utredning - Statens Haverikommission

ande regler eller inte förmår nå upp till den säkerhetsnivå som krävs måste
fångas upp så att bristerna kan rättas till.
2.2 MTO-metodik
Händelseförloppet, dess orsaker och barriärer m.m., har bl.a. analyserats ur
ett MTO-perspektiv (MTO = Samspelet Människa–Teknik–Organisation).
MTO-metodiken innebär att händelseförloppet beskrivs och förklaras med
utgångspunkt från psykologiska kunskaper om felhandlingar och dess
orsaker i olika situationer.
Syftet med MTO-analysen är att förstå och förklara hur den i händelsen
inblandade personalen har hanterat situationen i relation till hur de uppfattade
denna och till de förutsättningar som givits dem, t.ex. i form av utbildning
och arbetsredskap. I MTO-analysen har också frågor om betydelsen
av organisation, säkerhetsstyrning, säkerhetskultur och attityder m.m.
och dessa faktorers påverkan på händelseförloppet ingått.
I en MTO-analys ingår:
• Händelser
• Avvikelser och förhållanden som påverkat förloppet
• Barriärer och dess funktion
2.3 Uppkomst av brand
Såvitt har kunnat utredas började branden i baren/frukostmatsalen på eller
i omedelbar anslutning till den del av bardisken som var närmast Trädgårdsgatan.
Ingenting har framkommit i undersökningen som tyder på
någon annan startplats för branden.
Brandorsaken har inte kunnat fastställas. Olika tänkbara möjligheter
finns.
Det var vanligt att personalen i samband med förberedelser för frukost
tände värmeljus som sedan placerades ut på borden i baren/frukostmatsalen.
Det finns vittnesuppgifter om att det ska ha tänts ljus den aktuella
morgonen och att de sannolikt glömdes bort. Men det har inte kunnat slås
fast att så skedde. Personalen som skulle börja sitt arbete under morgonen
anlände till hotellet efter det att branden startat. Nattvakten, som vistades i
hotellet under natten, har berättat att han har en minnesbild av att han
väcktes av själva branden.
De försök som genomförts på uppdrag av SHK visar att om värmeljus
varit tända och placerade på baren så kan dessa inte uteslutas som orsak till
en brand av det slag som blev fallet.
Den förstärkare som fanns under bardiskens arbetsbänk hade funnits där
i ca 20 år. Den hade hela tiden elektriciteten tillslagen. Även en elektrisk
kylkompressor fanns i bardisken. Det är väl känt att tekniska fel i apparater
med nätanslutning kan starta bränder. Det har dock inte framkommit att fel
i förstärkaren eller kylkompressorn utgjort brandorsaken.
2.4 Brandförlopp
2.4.1 Allmänt
Sedan det börjat brinna i baren har brandgaser spridit sig därifrån till
hotellkorridoren på plan 2 och gjort det omöjligt för hotellgästerna att använda
korridoren för utrymning. Mycket täta brandgaser (mindre än 1 m
sikt) konstaterades av hotellgästerna i rum nr 9 och 15 när utrymningslarmets
aktiverades andra gången kl. 06:30–06:35. Branden och spridningen
av brandgaser utvecklades så snabbt att hotellkorridoren på plan 2 fylldes
48