"Akut kirurgi och urologi" som pdf - Produktionssamordning
"Akut kirurgi och urologi" som pdf - Produktionssamordning
"Akut kirurgi och urologi" som pdf - Produktionssamordning
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
32 | LILLA KIRURGIN LILLA KIRURGIN | 33<br />
Smärtlindring<br />
Oftast räcker det med lokalbedövning, men ibland kan peroral eller parenteral<br />
smärtlindring behövas.<br />
Vid lokalanestesi (LA) ges lidokain (Xylocain) eller mepivakain (Carbocain adrenalin).<br />
Adrenalin kan användas <strong>som</strong> komplement för längre duration <strong>och</strong> minskad blödning, men<br />
får ej ges i områden försörjda av ändartärer (t.ex. fingrar, tår eller penis).<br />
De huvudsakliga metoderna för LA är nervblockad (t.ex. finger <strong>och</strong> tå-skador) <strong>och</strong><br />
infiltration. Infiltration kan göras direkt via sårkanterna eller parallellt med sårkanterna via<br />
instick i huden.<br />
Den förstnämnda tekniken orsakar mindre smärta, men är förbehållen relativt<br />
okontaminerade sår.<br />
Rengöring<br />
Synliga partiklar plockas bort med pincett, eller torkas bort. Sköljning med eller utan<br />
sårspruta bör ske, <strong>och</strong> vanligt kranvatten räcker (förutsatt att det är taget ur en kran <strong>som</strong><br />
används, i annat fall sker tillväxt av bakterier i kranen). Mekanisk rengöring med t.ex.<br />
borste kan tillämpas vid kraftig förorening.<br />
Exploration<br />
Målet är att kartlägga sårets subkutana omfattning, avlägsna främmande föremål <strong>och</strong><br />
identifiera eventuella skador på djupare strukturer.<br />
Revision<br />
Indikationerna för revision är<br />
• att avlägsna främmande material <strong>och</strong> kontaminerad vävnad<br />
• trimma oregelbundenheter i sårkanterna<br />
• förbättra sårets konfiguration<br />
• debridera död vävnad.<br />
Att avgöra vad <strong>som</strong> är vital <strong>och</strong> icke vital vävnad i det akuta skedet är svårt, varför man<br />
ska vara ytterst återhållsam med revidering. Detta kan göras i ett senare skede. Eventuell<br />
underminering av sårkanter kan göras om det föreligger svårigheter att adaptera<br />
sårkanterna, <strong>och</strong> bör då ske med dissektion i planet mellan subcutis <strong>och</strong> muskelfascian (bör<br />
undvikas i ansiktet). Principen är att underminera lika mycket åt båda sidor om såret <strong>som</strong><br />
såret är brett.<br />
Förslutning<br />
Ta ställning till om såret ska primärförslutas, lämnas öppet för sekundärläkning eller s.k.<br />
fördröjd suturering.<br />
Primärförslutning kan göras med suturer, stapler, lim eller tejp. Valet av metod bör baseras<br />
på skadans lokalisation <strong>och</strong> omfattning (se tabell).<br />
Sår <strong>som</strong> inte uppstått under sterila betingelser bör betraktas <strong>som</strong> kontaminerade, varför<br />
tidsaspekten är avgörande. Primärförslutning av ett okomplicerat sår inom 6–8 timmar är<br />
acceptabelt, men kan variera från 3 timmar vid ett förorenat sår på foten, till 24 timmar för<br />
en ren laceration i ansiktet. Dock kan sår primärförslutas om de har rengjorts noggrant,<br />
reviderats till frisk blödande vävnad <strong>och</strong> inte är synligt kontaminerade.<br />
Exempel på sår <strong>som</strong> bör lämnas för sekundär läkning är abscesser, ulcerationer, små<br />
kosmetiskt obetydliga bitsår eller skrubbsår. Det kosmetiska resultatet blir oftast sämre om<br />
dessa sutureras.<br />
Fördröjd suturering bör tillämpas vid sår <strong>som</strong> betraktas vara alltför kontaminerade<br />
för primärförslutning, men <strong>som</strong> inte är devitaliserade. Initialt genomförs noggrann<br />
rengöring <strong>och</strong> revision, varefter såret packas med fuktade kompresser <strong>och</strong> täcks med<br />
torrt absorberande förband. Efter 4–5 dagar kan såret slutas om inga tecken till infektion<br />
föreligger. Tiden till suturtagning är densamma <strong>som</strong> efter primärförslutning.<br />
Regionala aspekter<br />
Skalpen<br />
På grund av den rika vaskulariseringen är den initiala blödningen ofta stor. För att stilla<br />
blödning räcker det oftast med lokalanestesi <strong>och</strong> att adaptera hudkanterna med stora tag<br />
<strong>och</strong> grov sutur. Om sårskadan går ända ner till periostet ska detta palperas <strong>och</strong> inspekteras<br />
för att utesluta skada, vidare bör större skador på galean repareras. Madrassuturer eller<br />
stapling är användbara alternativ i skalpen.<br />
Öra<br />
Vid suturering av skador på ytteröra är det viktigt att allt brosk är täckt av hud,<br />
annars finns risk för uppkomst av kondrit. Skadan adapteras genom suturering av den<br />
ovanliggande huden. Hematom på ytterörat ska dräneras då det obehandlat kan ge upphov<br />
till blomkålsöra. <strong>Akut</strong> remiss till ÖNH-akuten för dränering.<br />
Näsa<br />
Här är det <strong>som</strong> vid öronskador viktigt att allt brosk täcks av hud <strong>och</strong> suturering sker<br />
enligt samma princip. Vid misstanke om okomplicerad näsbensfraktur behöver röntgen<br />
ej utföras. Patienten förses med en remiss till ÖNH-akuten, för bedömning där om 3–5<br />
dagar vid kvarstående näsdeviation. Vid näsfraktur ska alltid septumhematom uteslutas<br />
(fluktuation vid palpation med bomullspinne). Detta kräver akut handläggning av ÖNHspecialist.<br />
Läppar<br />
Sårskador <strong>som</strong> omfattar övergången mellan huden <strong>och</strong> det läppröda är ur kosmetisk<br />
synpunkt viktiga att adaptera korrekt. Enklast är att markera övergången mellan hud <strong>och</strong><br />
läpp på båda sidor om såret med penna före bedövning. Sätt inga suturer i det läppröda!<br />
Dessa skador bör vid tveksamhet handläggas av erfaren kirurg alternativt remitteras till<br />
ÖNH/plastikkirurg.<br />
Ögonlock<br />
Skador på mediala ögonlockskanten kan innebära skada på tårkanal <strong>och</strong> ska handläggas av<br />
ögonspecialist.<br />
Ansikte<br />
Noggrann revision av devitaliserad vävnad. Fin tråd (5–0 eller 6–0) <strong>och</strong> tidig suturtagning<br />
minskar risken för missprydande ärr. Omfattande eller kraftigt förorenade sår med risk för<br />
s.k. tatuering bör handläggas av erfaren kirurg eller plastikkirurg.
Change language