"Akut kirurgi och urologi" som pdf - Produktionssamordning

58 | KIRURGI KIRURGI | 59
Accidentell dislokation av PEG
NGI
ICD-kod: Z43.1
Bakgrund
PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) inläggs endoskopiskt via bukväggen till
patientens magsäck, änden av sonden är försedd med en ballong, gummikopp eller platta.
En yttre fästplatta närmast huden håller sonden på plats.
Indikationer för PEG är bland annat sväljningssvårigheter till följd av hjärnblödning/
hjärninfarkt, esofaguscancer och nutrition efter trauma samt vid långa postoperativa
förlopp. Det är vanligt att PEG-katetrarna dislokeras. Den yttre fästplattan kan också
släppa. Då läcker det bredvid och katetern måste backas. Vanligen är bukväggen 2–4 cm
tjock.
Vid dislokation av PEG söker patienten ofta på akutmottagningen för snabb åtgärd,
alternativt ringer personal från annan vårdinrättning om detta, och då kan man med fördel
instruera personalen att själva handlägga problemet enligt nedan. Om PEG satts nyligen
är det brådskande att föra in en Foley-kateter alternativt en ny PEG, då stomat snabbt drar
ihop sig.
Handläggning
I det akuta skedet sprutas bedövningsgel i stomat, och om möjligt införs en ny PEG annars
en 14–16 Ch Foley-kateter ca 1 dm. Kuffen fylls försiktigt med 10 ml kranvatten, varefter
katetern backas tills kuffen tar emot på insidan. Kontrollera funktionen genom att spola
och aspirera med kranvatten. Tejpa eller sy fast. Om det gått mer än 4 veckor sedan PEGinläggning
brukar det gå lätt. Om ovanstående misslyckas, ta kontakt med mer erfaren
kollega.
Radiologisk lägeskontroll om Foley-kateter använts när det gått mindre än 3–4 veckor från
PEG.
Vid mindre än 3 veckor från PEG till dislokationen gör man klokt i att låta läkare med
erfarenhet av gastrostomier bedöma och lösa problemet.
Efter att patienten fått en ersättningskateter ska han/hon planeras för en snar tid till
endoskopienheten, där man på lämpligaste sätt ersätter Foley-katetern med en ny PEG.
Författare: Fariba Kamran, Jonas Leo och Rebecka Zacharias, St: Görans
Sjukhus
Akut tarmischemi
ICD-kod: I74.8
Bakgrund
Misstänk alltid akut mesenteriell ischemi (AMI) hos äldre patienter med svåra buksmärtor.
AMI kan uppstå i hela mag-tarmkanalen men är vanligast i tunntarm och högerkolon efter
trombo-embolisk ocklusion av a. mesenterica superior. Tillståndet drabbar framförallt
äldre människor, men kan förekomma hos yngre med riskfaktorer, som exempelvis
förmaksflimmer. Den kliniska diagnosen av AMI är erkänt svår och ställs ofta för sent,
när tarmen blivit irreversibelt ischemisk, vilket innebär en mycket hög mortalitet. Det är
viktigt att alltid ha diagnosen i åtanke eftersom snabb kärlkirurgisk intervention kan rädda
tarmen från att gå i gangrän och påtagligt förbättra överlevnaden.
Ett mer ovanligt tillstånd är ischemisk kolit efter ocklusion av a. mesenterica inferior som
kan uppstå spontant eller efter operation av aortaaneurysm. Venös ischemi orsakad av
trombos i v. mesenterica superior är också ovanligt (10 procent av AMI) och kan orsakas av
inflammatoriska tillstånd i buken eller hos patienter med koagulationsrubbningar.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Den klassiska symtomtriaden vid AMI är svåra buksmärtor (pain out of proportion),
beskedligt bukstatus, kräkning/diarré, ofta med blod. Ofta kärlsjuka patienter eller med
känd embolikälla (t.ex. förmaksflimmer).
Status
Värdera allmäntillstånd och cirkulationspåverkan. Hjärtauskultation och puls. Finns
förmaksflimmer? Bukstatus ofta beskedligt men tyst buk utan tarmljud är vanligt.
Rektalpalpation för att upptäcka blod.
Lab
D-dimer, laktat, CRP, blodstatus, elektrolytstatus, blodgruppering, bastest.
Röntgen
Vid misstanke om AMI ska CT med iv. kontrast göras snarast möjligt. Denna undersökning
kan värdera om stopp finns i a. mesenterica superior och om det finns tecken till nedsatt
perfusion i tunntarmen.