"Akut kirurgi och urologi" som pdf - Produktionssamordning

74 | KIRURGI KIRURGI | 75
Handläggning
• Optimera patientens behandling beträffande bakomliggande orsak (infektion,
hypovolemi, hypoxi etc.).
• Sätt ut eventuella opiater, anti-kolinerg medicinering.
• Mobilisera patienten om möjligt.
• Konservativ behandling är acceptabel upp till 72 timmar om caecums vidd understiger
10 cm och det inte finns kliniska tecken till ischemi eller perforation. Vid längre anamnes
eller om caecum är vidare än 10 cm, rådfråga kirurg.
• I första hand ska farmakologisk dekomprimering prövas (se nedan), som ofta ger
resultat.
• Om farmakologisk dekomprimering misslyckas bör endoskopisk dekomprimering
utföras.
• I sista hand ska kirurgisk dekomprimering övervägas då farmakologisk eller endoskopisk
dekomprimering misslyckats eller vid misstanke på tarmischemi eller perforation.
• Underskatta inte risken för ischemi i caecum med perforation och peritonit. Vid minsta
misstanke om detta ska kirurg tillkallas för skyndsam handläggning och operation.
Farmakologisk dekomprimering
Neostigmin 2 mg ges iv. under 3–5 min. Effekt ses oftast inom 10–20 min. Vid utebliven
eller partiell effekt kan denna dos upprepas en gång 4 timmar efter första dos.
Patienten måste övervakas i samband med behandlingen då det finns risk för bradykardi
och hypotension. Atropin ska finnas till hands för reversering vid ogynnsamma effekter.
Kontraindikationer
Bradykardi < 60 slag/min, systoliskt blodtryck < 90 mm hg, aktiv bronkospasm, mekanisk
ileus, tarmperforation.
Vanliga biverkningar
Magkramper (17 procent), ökad salivation (13 procent), bradykardi (6 procent), svettning
(4 procent), illamående och kräkning (4 procent).
Endoskopisk dekomprimering
Koloskopi andra linjens terapi vid utebliven effekt av Neostigmin enligt ovan.
Randomiserade studier saknas. Viss ökad risk för perforation föreligger.
Prognos
Mortaliteten varierar mellan 0–32 procent i olika studier beroende på bakomliggande
sjukdomstillstånd/kirurgi. Ischemi/perforation, som inträffar i cirka 15 procent av fallen,
innebär 50 procent ökad mortalitetsrisk. Försenad dekomprimering innebär en ökad
mortalitetsrisk: 15 procent hos patienter med dekomprimering < 4 dagar efter initial
konsultation, 27 procent hos patienter med dekomprimering 4–7 dagar efter initial
konsultation och 73 procent hos patienter med dekomprimering > 7 dagar efter initial
konsultation.
Författare: Anna Martling och Torbjörn Holm, KS Solna
PROKTOLOGI
Analabscess (perianal abscess)
ICD-kod: K61.0
Bakgrund
Analabscess är infektion i en anal körtel. I medeltal finns 6 sådana. De tömmer sig i anala
sinus i linea dentata. Körtlarna sitter ofta intersfinkteriskt. Infektionen anses bero på
nedsatt/upphävt flöde i körtelgången till anus. Vanligt tillstånd, dock vanligare hos män än
hos kvinnor. Inflammatoriska tarmsjukdomar, diabetes mellitus, immunosuppression och
aids predisponerar men i de flesta fall saknas sådana faktorer.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Smärta, ibland feber, lokal ömhet. Smärtan tilltar, förvärras vid gång etc. Ofta svår smärta i
samband med och efter avföring.
Status
Ofta böld vid sidan om anus. Intensiv ömhet i området. Rodnad, svullnad, värmeökning,
smärta. Om bölden sitter längre in och inte orsakat rodnad eller värmeökning, palpera det
perianala området så kan abscessen ibland kännas men framförallt utlöser palpationen
smärta. Viktig manöver för att sidobestämma abscessen inför operation och framförallt för
att skilja tillståndet från analfissur som inte gör ont vid sådan perianal palpation. Undvik