Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundvall ...

Vårdprogram för ätstörningsvård
vid Länssjukhuset Sundvall-Härnösand
oktober 2011
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 1

Innehållsförtackning
1. Inledning……………………………………………………………………….4
2. Sammanfattning……………………………………………………………….5
3. Beskrivning av befintlig vård…………………………………………………6-7
Psykiatriska kliniken
Barn- och ungdomsmedicinska kliniken
Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken
Övriga somatiska kliniker
Primärvård
Skolhälsovård
Ungdomsmottagning
4. Sjukdomsdefinition……………………………………………………………7-8
Allmänt
Anorexia nervosa (AN)
Bulimia nervosa (BN)
Ätstörning utan närmare specifikation ( Ätstörning UNS)
5. Uppkomst och utveckling av ätstörning…………………………………......9-10
Multifaktoriellt synsätt
Förekomst
Könsskillnader
Kulturella skillnader
6. Klinisk utredning …………………………………………..............................10-14
Differential diagnostik och samsjuklighet
Somatiska tillstånd
Psykiatriska tillstånd
Somatisk undersökning och utredning
Somatiska fynd vid AN
Somatiska fynd vid BN
Somatiska fynd hos barn och tonåringar
Svältens påverkan
7. Behandling...........................................................................................................15-20
Allmänt om behandling och bemötande
Det tvärprofessionella teamarbetet
Nutritionsbehandling
Somatisk behandling av komplikationer
Psykofarmakologisk behandling
Psykologisk/psykoterapeutisk behandling
Guidad självhjälp via Internet
Sjukgymnastisk behandling
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 2

8. Särskilda överväganden.......................................................................................... 20-22
Behandling av barn
Heldygnsvård
Tvångsvård enligt LPT
Långvarig ätstörning
Gynekologi
Graviditet
9. Samsjuklighet ......................................................................................................... 23-26
Depression och ångest
Neuropsykiatriska funktionshinder
Missbruk
Personlighetsstörningar och självskadebeteende
Övervikt
Diabetes mellitus
10 Utmaningar för framtidens ätstörningsvård ....................................................... 27
Referenslista
11 Förkortningar ........................................................................................................ 28
Bilagor
1. Diagnoskriterier
2. Refeedingsyndrom
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 3

Inledning
I november 2008 påbörjades ett arbete för att skapa regionala vårdprogram för ätstörningsvård i
Norra regionen. Vårdprogrammet har utarbetats i samarbete med Stockholms Centrum för Ätstörningar,
SCÄ.
Vårdprogrammet har utformats i samarbete mellan psykiatriska kliniken, barn- och ungdomspsykiatriska
kliniken och barn- och ungdomsmedicinska kliniken i Sundsvall/ Härnösand.
Följande personer har deltagit:
Beatrice Abrahamsson, leg sjuksköterska, psykiatriska kliniken
Bengt Backlund, behandlingsassistent, psykiatriska kliniken
Malin Engman, leg psykolog, psykiatriska kliniken
Eva Jonsson, leg sjuksköterska, enhetschef, barn- och ungdomspsykiatriska kliniken
Eva Landgren, överläkare, barn- och ungdomsmedicinska kliniken
Karin Sandström Rytte, socionom, leg psykoterapeut, barn- och ungdomspsykiatriska kliniken
Fredrik Svensson, ST-läkare, psykiatriska kliniken
Valeria Varkonyi, överläkare, barn- och ungdomspsykiatriska kliniken
Allmänt
Ätstörningar är ett allvarligt tillstånd, som oftast debuterar hos ungdomar/unga vuxna och kan förstöra
unga människors liv under många viktiga år. Risken att dö en för tidig död är dessutom ökad.
Patienter med ätstörningar har ofta långa sjukdomsperioder då skola och arbete inte fungerar och
påfrestningen på anhöriga kan bli extremt tung.
Syfte
Syftet med detta vårdprogram är att beskriva ätstörningsvården inom Härnösands Medelpads sjukvårdsförvaltning
samt ge riktlinjer för hur vården bör bedrivas. Ätstörningsbehandling bedrivs
i första hand inom följande verksamheter vid Länssjukhuset Sundsvall Härnösand: psykiatriska
kliniken, barn- och ungdomspsykiatriska kliniken (BUP) i samarbete med barn- och ungdomsmedicinska
kliniken (BUM).
Historik
Stört ätbeteende har en lång historia som relativt sent blivit beskriven som ett medicinskt tillstånd.
Extrema former av fasta har länge varit kända som en form av kroppslig och andlig rening. Självsvält
som en form av protest mot orättvisor finns också beskrivna. Under medeltiden fanns en
extrem form av självsvält bland kvinnor som kallades ”anorexia mirabilis”, den mirakulösa aptitlösheten.
Denna form av stört ätbeteende beskrivs hos flera av den tidens helgonförklarade kvinnor
som exempelvis Sankta Katarina av Siena. Där beskrivs extrema livshotande former av fasta,
självplågeri i samband med försök att nå högre andlighet.
Ätstörningens psykiatriska historia är ung. Under början av 1900-talet betraktades anorexia nervosa
ofta som ett resultat av hypofysär dysfunktion. Under 1940-talet ansågs sjukdomen härstamma från
bortträngda sexuella fantasier och på 1970-talet och 1980-talet betonades betydelsen av familjedynamiken.
Det finns inte några enkla förklaringar till ätstörningssjukdomars uppkomst och idag
arbetar kliniker och forskare utifrån multifaktoriell utgångspunkt.
Målgrupp
Målgruppen för vårdprogrammet är enheter som bedriver ätstörningsvård inom BUM, BUP och
Vuxenpsykiatri samt andra enheter som möter ätstörningspatienter inom t.ex Primärvård, Skolhälsovård
och på Ungdomsmottagning.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 4

Sammanfattning
Ätstörningar är vanliga och allvarliga tillstånd som drabbar främst unga kvinnor under en viktig,
identitetsskapande del av livet. Anorexia Nervosa (AN) anses som den mest allvarliga sjukdomen
medan Bulimia Nervosa (BN) och Ätstörning UNS (UNS) är de vanligaste.
Patienter med ätstörningar kommer i kontakt med många olika vårdenheter och kommunala verksamheter.
Föräldrar men också lärare, skolsköterskor, personal på ungdomsmottagningar och allmänläkare
är nyckelpersoner för att upptäcka, stödja och remittera personer med ätstörning till
adekvat behandling.
Många patienter med ätstörning har också en annan psykiatrisk diagnos. Samsjuklighet hos vuxna
är ca 65% och hos barn ca 40%.De vanligaste formerna av samsjuklighet är: ångest, depression,
missbruk, bipolär sjukdom, personlighetsstörning,OCD samt olika typer av neuropsykiatriska
tillstånd. Somatisk samsjuklighet är inte ovanligt, vilket gör samarbete mellan olika vårdenheter
nödvändigt.
Rekommendationer och riktlinjer i sammanfattning
• All behandling bör i så hög grad som möjligt vila på evidensbaserade behandlingsmetoder.
• Patienter med svåra ätstörningstillstånd ska erbjudas konkret matstöd och nutritionsbehandling
som ett komplement till annan psykosocial behandling.
• Patienter med ätstörningsdiagnos och annan psykiatrisk samsjuklighet ska erbjudas hjälp från
psykiatrin, barnpsykiatrin och beroendevården som samarbetar i
professionella nätverk.
• Tidig intervention gentemot nydebuterade unga patienter ska prioriteras.
• Heldygnsvård ska endast användas i undantagsfall vid svåra svälttillstånd och långvarig inläggning
ska undvikas.
• Barn och ungdomar och deras familjer ska erbjudas familjebaserad behandling med fokus på
ätstörningen.
• Vuxna patienter med bulimia nervosa bör i första hand erbjudas ett evidensbaserat självhjälpsprogram.
I nästa steg bör patienten erbjudas kognitiv beteendeterapi (KBT) eller interpersonell
terapi (IPT).
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 5

Beskrivning av befintlig vård
Patienter med ätstörningsdiagnoser finns idag inom flera olika specialiteter och vårdnivåer.
Basansvaret för att utreda, diagnostisera och behandla personer med ätstörningar finns inom barnoch
ungdomspsykiatriska kliniken samt inom psykiatriska kliniken, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand.
Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken
År 1997 startade ett projekt för specialiserad ätstörningsbehandling vid BUP i Sundsvall.
Projektets rekommendation blev att
• Samla behandling av ätstörningspatienter i ett specialistteam
• Utökat samarbete med barn- och ungdomsmedicinska kliniken och psykiatriska kliniken.
• Ingen väntetid för ätstörningspatienter.
• Kontinuitet och trygghet i behandlingen
Man rekommenderade att inom BUP tillsammans med BUM bygga upp ett nätverk av personer som
arbetar med och är intresserade av denna patientgrupp och som gemensamt strävar efter ett professionellt
bemötande samt gott samarbete kring ätstörningspatienterna. Målet är att få till stånd en
flexibel vårdform som kan anpassas efter patientens och familjens behov och som erbjuder ett brett
spektrum av bahandlingsalternativ. För att detta skall vara möjligt bör kompetens och kunskap på
området vara hög.
Ätstörningsteamet har sedan dess haft mottagning en dag/vecka med för närvarande fyra terapeuter
en sjukgymnast och ansvarig läkare. Dagvårdsverksamheten har program för denna patientgrupp.
Psykiatriska kliniken
Inom psykiatriska kliniken i Sundsvall ökade antalet patienter med ätstörningsproblematik i början
av 1990-talet. Mot bakgrund av detta tillsattes 1993 en vårdutvecklingsgrupp med representanter
från olika öppenvårdsmottagningar.
Rekommendationen blev:
• erbjuda konsultation till övriga enheter på kliniken samt utveckla särskild kompetens för denna
patientgrupp
• följa forskning på området samt utveckla behandlingsmetoder
• kontinuerlig utvärdering
• genomföra patient- samt anhöriginformation
• samarbeta med tandvård och andra vårdgivare för målgruppen.
Hösten 2004 skedde den senaste omorganisationen från sektoriserad till subspecialiserad allmänpsykiatri.
Ätstörningspatienter 18 – 25 år behandlas huvudsakligen vid enheten för unga vuxna. Övriga
patienter med ätstörningar behandlas huvudsakligen i öppen vård vid affektiva enheten. Vid öppenvårdsmottagningen
i Härnösand går samtliga patienter med ätstörning oavsett ålder. Ett mindre antal
patienter med allvarlig ätstörning vårdas i dagvård alternativt slutenvård.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 6

Barn- och ungdomsmedicinska kliniken
Barn och ungdomar med ätstörning utreds initialt på barn och ungdomsmottagningen för att utesluta
somatiska orsaker. Regelbunden uppföljning av det somatiska tillståndet görs vid behov. Korta
perioder med slutenvård kan behövas vid mycket allvarliga tillstånd.
Övriga somatiska kliniker
Vuxna patienter med svår svält där allmäntillståndet är allvarligt påverkat läggs ibland under kortare
perioder in på i somatisk vårdavdelning exempelvis invärtesmedicinsk, när avancerad medicinsk
övervakning och behandling är nödvändig.
Primärvård
Primärvården bör identifiera, utreda och diagnostisera för att sedan remittera vidare för behandling.
De somatiska kontrollerna kan därefter ske inom primärvården.
Skolhälsovård
Skolhälsovårdens uppdrag är att förebygga ohälsa. Förebyggande insatser och stöd kan ibland vara
tillräckligt för att förhindra utveckling av ätstörning. Tidig upptäckt och tidig insatt behandling är
avgörande för prognosen och här har skolhälsovården en viktig funktion.
Ungdomsmottagning
Även ungdomsmottagningarna har en viktig uppgift i att identifiera patienter med ätstörningar och
vid behov remittera för behandling. Viss ätstörningsproblematik kan behandlas vid dessa mottagningar,
Sjukdomsdefinition
Allmänt
Ätstörningar innefattar i huvudsak diagnoserna Anorexia nervosa (AN), Bulimia nervosa (BN)
och Ätstörningar utan närmare specifikation (UNS). AN och BN är de mest extrema uttrycken för
stört förhållande till mat och den egna kroppen. Detta visar sig i en extrem rädsla för att bli tjock
och ansträngningar att begränsa matintaget alternativt göra sig av med det man ätit. Den som lider
av bulimi förlorar ibland kontrollen, hetsäter och kompenserar exempelvis med kräkning. UNSdiagnosen
innefattar gruppen ospecificerade ätstörningar dvs alla diagnoskriterier är inte uppfyllda.
Prepubertala flickor liksom pojkar/män kan få diagnos AN trots att inte alla kriterier är uppfyllda, då
amenorré ej är aktuellt.
Anorexia nervosa (AN)
AN börjar oftast med en önskan om att gå ner i vikt ofta utlöst av en stressande händelse.
Tillståndet börjar ofta smygande med minskade portioner och reduktion av fett i maten eller övergång
till vegetarisk kost. Allt mer tid och energi går åt till tankar på mat, vikt och utseende. Kroppsoch
viktfixering förvärras med sjunkande vikt. Man undviker måltider i familjen och i skolan. Till
symtombilden hör ofta tvångsmässigt överdrivet motionerande. Varje måltid är förknippad med
stark ångest och skräck för att gå upp i vikt. Självkänslan blir direkt kopplad till hur man lyckas
kontrollera ätande och vikt. Om man kan avstå från mat trots betydande hunger, känner man sig
nöjd med sig själv och självkänslan ökar. Personen blir alltmer självupptagen, tvångsmässig och
socialt isolerad.
Sömnsvårigheter, ångest, koncentrationssvårigheter och depression är vanliga psykiska symtom.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 7

Den låga vikten leder också till somatiska symtom som trötthet, frusenhet, perifer cyanos samt torr
och sprucken hud. Menstruationerna försvinner ofta relativt tidigt i sjukdomsförloppet. En allvarlig
omständighet som kräver särskild uppmärksamhet är när en person med anorexi kombinerar svält
med kräkning.
Se bilaga 1.
Bulimia nervosa (BN)
Personer med BN har också patologisk fixering vid mat, vikt och utseende. Rädslan för att gå upp i
vikt styr livet. Till skillnad från en anorektisk person, som har total kontroll över matintaget, brister
kontrollen hos en bulimiker. Hetsätning fungerar spänningsreducerande och upplevs nästan alltid
som ett misslyckande. För många uppstår sedan en intensiv ångest, som utlöser ett kompensatoriskt
beteende.
Det vanligaste kompensatoriska beteendet är kräkning, men användning av laxer- och urindrivande
medel förekommer också. Tvångsmässigt motionerande hör ofta till symtombilden. Den bulimiska
personen har ofta känslor av äckel, skam, ångest och maktlöshet, vilket kan leda till social isolering.
Självbilden är negativ och det är vanligt med samtidig förekomst av depression. Hetsätning kan leda
till ekonomiska svårigheter, eftersom matkostnaderna ökar kraftigt.
Se bilaga1.
Ätstörning utan närmare specifikation (ätstörning UNS)
En person med UNS har vissa anorektiska eller bulimiska symtom, men uppfyller inte alla kriterier
för någon av de specifika ätstörningarna. Symtomen kan också vara mera atypiska, t ex att personen
tuggar och spottar ut maten. Ätstörning UNS uppfattas ofta som en lindrigare form av ätstörning,
men innebär i allmänhet ett lika stort lidande för personen.
Vid ätstörning hos barn bör man ta hänsyn till ålder och utvecklingsnivå vid diagnostisering samt
till att barn inte alltid uttrycker de klassiska symtomen som viktfobi och störd kroppsuppfattning.
Att använda BMI-gränser rekommenderas ej före 16 års ålder. Det är säkrare att följa längd/viktkurvan
hos skolhälsovården. Stillastående vikt hos barn som växer kan vara tecken på begynnande
ätstörning.
Se bilaga 1.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 8

Uppkomst och utveckling av ätstörning
Ätstörningar utvecklas i ett komplext sammanhang med stora individuella skillnader där biologiska,
psykologiska och sociokulturella faktorer samverkar med predisponerande, utlösande och vidmakthållande
faktorer.
Multifaktoriellt synsätt
Predisponerande faktorer
Familj och uppväxt
Biogenetik
Sociokultur
Bantning
Vidmakthållande
faktorer
”Viktfobi” - kontrollbehov
Utlösande
faktorer
Svält
Bantning
Kräkning
Hetsätning
Ett multifaktoriellt synsätt ger en tydlig bild av komplexiteten i orsaker till och utvecklingen av
ätstörningssjukdomar.
Predisponerande faktorer kan vara genetisk sårbarhet, personlighetsdrag präglade av osäkerhet,
ängslan och perfektionism samt familjekulturella faktorer. Dessa kan vid olika tidpunkter samspela
med utlösande faktorer, t. ex traumatiska livshändelse, separationer i familjen eller mobbing, och
framkalla debut av ätstörning. I ett sådant sammanhang kan missnöje med kroppen och vikten utlösa
bantning, vilket är centralt vid sjukdomsutbrottet och en viktig vidmakthållande faktor.
Förekomst.
Academy för Eating Disorders, den största intresseorganisationen för professionella på området
sammanfattar på sin hemsida följande om förekomst av ätstörningar: ”Det är allmänt accepterat att
incidensen av ätstörningar har ökat under de senaste 30 – 40 åren. Ungefär ½ till 1% av kvinnor i
övre tonåren eller vuxenåldern uppfyller kriterierna för diagnosen AN. Ungefär 1 till 2% av kvinnor
i övre tonåren och vuxenåldern uppfyller kriterierna för diagnosen BN. Nyare forskning talar för
att atypiska former av ätstörning är mycket vanliga i samhället. Vid varje tidpunkt rapporterar 10%
eller fler unga kvinnor symtom på ätstörningar. Även om dessa symtom inte uppfyller alla diagnostiska
kriterier skapar de ofta lidande och funktionsnedsättning. Insatser för dessa individer kan
förebygga utveckling av allvarligare symtom.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 9

Könsskillnader
Ätstörning är långt vanligare hos kvinnor än män: Förhållandet är 10:1 i vuxen ålder för diagnoserna
AN och BN. Mindre extrema skillnader finns bland barn/ungdomar. Långt färre pojkar/män
söker specialiserad vård.
Mycket är okänt om pojkar/män och ätstörning. Symtomen är relativt lika och prognosen likaså,
även om vissa studier antyder ett något allvarligare förlopp hos tonårsflickar jämfört med pojkar.
Anledningen till de stora könsskillnaderna vet man relativt lite om. Vissa personlighetsdrag är vanligare
hos flickor än pojkar t ex emotionell känslighet och tillbakadragenhet vilket kan predisponera
för ätstörning.
Kulturella skillnader
Tvärtemot vad man tidigare trott antyder nyare forskning att det inte är i de högindustriella västländerna
som förekomsten av ätstörningar och stört ätbeteende är störst. Istället verkar det som den
ostasiatiska kulturen i t ex Korea, Japan och Thailand utgör en större risk för ätstörningsproblem. I
Europa är förekomsten av upplevd övervikt och bantningsförsök lägst i Medelhavsländerna, medan
det inte verkar vara någon större skillnad mellan övriga delar av Europa och USA.
Klinisk utredning
Differentialdiagnostik och samsjuklighet
Låg vikt och dåligt allmäntillstånd förekommer vid flera olika somatiska och psykiatriska sjukdomar.
Eftersom behandling vid ätstörningar skiljer sig väsentligt från behandling vid andra sjukdomstillstånd,
är det viktigt att noggrant särskilja diagnoserna. Det är emellertid vanligt med både
somatisk och psykiatrisk samsjuklighet vid ätstörningar.
Somatiska tillstånd
Det finns ett flertal somatiska tillstånd som i
sin debut kan ge symtom i form av ätproblem
och viktminskning. Det är därför viktigt att det
i undersökning och utredning av ätstörningar
ingår en noggrann anamnes och somatisk undersökning.
Somatiska differentialdiagnoser
• hypertyreos
• diabetes mellitus
• binjurebarksinsufficiens (Addison)
• hypofysinsufficiens
• inflammatorisk tarmsjukdom
• celiaki
• hjärntumör
• allvarlig infektionssjukdom
• gastro/esofagal reflux
Psykiatriska tillstånd
Det finns även psykiatriska tillstånd som kan
ge ätstörningssymtom och viktminskning. Det
är också vanligt med psykiatrisk samsjuklighet
vid ätstörningar.
Psykiatriska differenstialdiagnoser/
samsjuklighet
• depression
• bipolär sjukdom
• social fobi (även kräkfobi)
• generaliserad ångest
• tvångssyndrom
• missbruk
• neuropsykiatriska tillstånd
• (framför allt ADHD och Aspergers
syndrom)
• personlighetsstörningar
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 10

Somatisk undersökning och utredning.
Somatisk undersökning ska alltid genomföras vid misstanke om ätstörning. Då patienten ofta döljer
sin magerhet med många lager kläder, bör undersökningen ske i endast underkläder. Det är viktigt
att komma ihåg att det alltid är den kliniska bilden som utgör den väsentliga bedömningsgrunden,
då man inte alltid får utslag på laboratorieprover. Centralt i den somatiska undersökningen är kontroll
av blodtryck och puls och temp, vilka oftast är låga hos avmagrade patienter. Dessa bör följas
med olika intervall beroende på patientens allmäntillstånd.
Somatiska fynd vid AN
I början av viktminskningen reduceras underhudsfettet och försvinner så småningom helt. Senare
reduceras även muskelmassan framför allt i extremiteterna och benknotorna framträder tydligt vid
axlar, höfter och knän. Huden är ofta torr och sprucken med infekterade sår framför allt på fötterna
och i munvinkelragaderna. Håret är tunt och sprött med tecken på betydande håravfall. Många
anorektiska patienter har skavsår på ryggen efter frekventa situps eller sår på ovansidan av händerna
efter framkallande av kräkningar. Hudtemperaturen är oftast nedsatt med iskalla händer och fötter
och perifer cyanos.
Hos gravt avmagrade patienter kan man se en fin behåring (lanugobehåring) i ansikte, nacke och
rygg. Hos en del patienter kan man notera perifera ödem, som kan vara tecken på cirkulationssvikt.
Ödem kan också uppstå då patienten åter börjar äta. Patienter som kräks kan få svullna spottkörtlar,
vilket ibland kan dölja intrycket av magerhet. Allmäntillståndet blir successivt försämrat.
Många patienter med AN har mag-/tarmsymtom. Det är vanligt att patienten klagar på magsmärtor,
uppkördhet och förstoppning. Ibland förekommer fekalom- och diarréproblem. Man bör palpera
buken med tanke på gastrointestinala diagnoser (tumörer) och för att avslöja ”vattenvikt”, vilket
innebär att patienten har druckit stora mängder vatten och låtit bli att tömma blåsan inför vägning
och undersökning.
Vid långdragen svält får patienten en alltmer nedsatt kardiovaskulär funktion med minskning av
muskulaturen i vänsterkammaren. Stigande och normaliserade mätvärden är regel när tillräcklig
energitillförsel har upprättats, men snabbt stigande puls – eventuellt tillsammans med sjunkande
blodtryck – kan vara tecken på hjärtsvikt. Man ska också lyssna efter rubbningar i hjärtrytmen, nytillkomna
blåsljud och tecken på pneumoni, vilket kan vara allvarliga komplikationer vid allvarlig
anorexi.
Kombinationen låg vikt och frekventa kräkningar kan ge allvarliga biverkningar på hjärta och cirkulation.
Det kan då vara av värde att kontrollera vätskebalansstatus, elektrolyter och EKG. Hypokalemi,
hypokalcemi och hypomagnesemi kan resultera i livshotande hjärtrytmrubbningar hos patienter
med anorexi. EKG visar förutom bradykardi, ST-sänkningar, avflackad T-våg, högerställd QRS-axel
och förlängt QT-intervall. Det är framför allt QT-förlängningen som kan orsaka ventrikulära takykardier
och hjärtstillestånd.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 11

Laboratoriefynd vid anorexia nervosa
• anemi
• leukopeni
• trombocytopeni
• granulocytopeni
• elektrolytrubbningar
• förhöjda kreatininvärden
• hypoglykemi
• B12-brist
• Folsyre-brist
• tyreoideapåverkan (sänkta T3- och T4-värden)
• leverpåverkan (förhöjda värden av ASAT och ALAT)
• sänkta värden på LH och FSH (vid amenorré)
• låga magnesium- och zinkvärden
• EKG-förändringar (ST-sänkningar, avflackad T-våg, förlängd QT-intervall)
Förslag på provtagning vid nybesök (gäller även primärvården, barnmottagning,
psykiatri/barnspsykiatri)
• Blodstatus (Hb, vita, poly, mono och Tpk)
• Natrium, Kalium, Calcium, Fosfat, Albumin, Klorider
• ASAT, ALAT, GT (tonåringar och vuxna patienter)
• Krea
• Amylas/pankreasamylas (vid kräkningar eller misstanke om kräkningar)
• TSH, F-T4, F-T3
• P-Glukos
• EKG
• Urinsticka (glukos, protein)
Somatiska fynd vid BN
Vid BN, är patientens vikt oftast normal, men det kan även förekomma en måttlig övervikt eller
undervikt. Menstruationerna kan vara oregelbundna eller ha upphört helt. Många bulimiska patienter
har dock normala menstruationer. Somatiska komplikationer till bulimi är i allmänhet kopplat till
kompensatoriska beteenden, d v s kräkning och laxermedelsmissbruk. Bulimiska patienter med omfattande
hetsätnings-och kräkningsbeteende får ibland svullna spottkörtlar. Skavsår på handryggen
efter självframkallade kräkningar är ett typiskt tecken, liksom symtom i form av munvinkelragader,
slemhinneförändringar i svalg och matstrupe.
Patienter som långvarigt använder stora mängder laxermedel kan få allvarliga komplikationer i form
av försämrad tarmperistaltik, svåra buksmärtor och elektrolytrubbningar. Vid långvarigt missbruk
av laxermedel kan det vara svårt att sluta på grund av ihållande förstoppning och vätskeretention.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 12

Vanliga undersökningsfynd vid bulimiska symtom
• faryngit
• esofagit
• erosionsskador på tänderna
• svullna spottkörtlar
• buksmärtor
Fynd vid somatisk utredning av bulimiska symtom
• förhöjt S-Amylas
• hypokalemi
• hypokloremi
• hypokalcemi
• hypokloremisk alkalos
Somatiska fynd hos barn och tonåringar
Barn och yngre tonåringar skiljer sig från äldre tonåringar och vuxna på en del punkter
när det gäller fysiska aspekter av ätstörningar. Barn och ungdomar som fortfarande växer
riskerar att få irreversibla skador av långdragen svält i högre omfattning än vuxna patienter.
Detta gäller framför allt längdtillväxt och bentäthet. Ett barn blir också fortare påverkat av
svält eftersom deras näringsdepåer är sämre utvecklade och på grund av större energibehov
i samband med snabb tillväxt. Vid bedömning av pulsen ska man väga in att normal vilopuls
är högre hos barn, ju yngre barnet är, samt att barn har mer uttalad fysiologisk respiratorisk
arytmi än vuxna.
Förändringar hos barn i svält
• snabbare svältpåverkan och risk för snabb viktnedgång
• långsamt debuterande ätstörningar kan identifieras av att deras längdtillväxt upphör
• långvarig svält ger upphov till tillväxthämning och försenad pubertal utveckling som
kan få konsekvenser längre fram i livet med kortvuxenhet och osteopeni/osteoporos.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 13

Svältens påverkan på kroppen
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 14

Behandling
Allmänt
Tidig upptäckt och tidigt insatt behandling är gynnsamt för prognosen. Nyckelpersoner för tidig
upptäckt är föräldrar, lärare, idrottsledare samt personal inom skolhälsovård, ungdomsmottagningar
och tandvård.
Vid lindriga ätstörningar kan somatiska kontroller och stödjande samtal hos skolsköterska, skolläkare
eller distriktsläkare vara tillräckligt för att nå ett gott resultat. Det är mycket vunnet om man
tidigt kan få patienten motiverad till behandling och fortsatt samarbete. Att normalisera ätande och
vikt är alltid första steget. Fokusering på bakomliggande orsaker är sällan meningsfullt i ett initialt
skede.
För många vuxna patienter har ätstörningssymtomen blivit ett sätt att upprätthålla självbilden samt
reglera psykiska symtom. Patientens ambivalens och rädsla för förändring kan finnas med under
mycket lång tid och kräver oftast ett ständigt pågående motivationsarbete. Som behandlare ska man
förmedla hopp. Att möta patienten med trygghet, respekt och förståelse, men också med kunskap
och erfarenhet behövs för en god behandlingskontakt.
Ätstörningar är tillstånd med utdragna och varierande förlopp. Återfall hos förbättrade patienter,
liksom övergångar mellan olika ätstörningsdiagnoser, är mycket vanligt. Att beskriva resultatet av
behandling är därför svårt.
Flera nyare svenska långtidsuppföljningar antyder att prognosen för patienter med AN som kommer
i behandling redan under tonåren är god, åtminstone avseende ätstörningsproblemen.
Ny svensk forskning har identifierat negativ självbild och perfektionism som viktiga orsaker till
sämre prognos hos patienter över 18 år.
Det tvärprofessionella teamarbetet
God ätstörningsvård bygger på att det finns ett väl fungerande samarbete mellan olika kliniker och
yrkesgrupper runt patienten. Oavsett diagnos behöver patienten oftast hjälp på flera olika sätt samtidigt
och/eller i följd. Läkare, sjuksköterskor, psykologer, psykoterapeuter, dietister och sjukgymnaster
är nyckelpersoner. Valet av behandling styrs framför allt av patientens symtom, svårighetsgrad
och ålder. Behandlingen kan ske i form av gles stödkontakt i öppenvård till behandling på intensivvårdsavdelning.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 15

Nutritionsbehandling
Alla med någon form av ätstörningsdiagnos
har problem med sitt födointag
och behöver nutritionsbehandling. Inte
bara den avmagrade patienten utan även
den normalviktiga bulimiska patienten
kan ha ett extremt ensidigt och dåligt
födointag och kan lida stor brist på vissa
näringsämnen. Inte sällan svälter sig
bulimiska patienter under hela dagen
för att senare under kvällen vräka i sig
stora mängder kolhydrater och fett. Den
onormala måltidsordningen underhåller
ätstörningssymtomen och är därför en
av de primära saker man behöver ta itu
med i behandlingen.
Behandling av ätstörningar
vilar på tre grundprinciper
Teamarbete
Omvårdnad
Teamarbete
Somatisk/farmakologisk
behandling
En noggrann kostanamnes ska alltid ingå vid bedömning av patienter med ätstörningar. Man bör
fråga om mängden mat vid olika måltider. Vad klarar patienten att äta och vad undviker hon/han
(kolhydrater, protein, fett)? Man bör också fråga om vätskeintaget och eventuellt om alkoholintag.
Många patienter har tvångsmässiga rutiner och ritualer före och under måltiden. Det är viktigt att
fråga om detta och likaså hur lång tid en måltid tar.
Ett av målen i nutritionsbehandling är att få till välfungerande måltider i ett socialt sammanhang.
Behandlingen syftar till att stimulera till ett normalt födointag fördelat på sex måltider (frukost,
mellanmål, lunch, mellanmål, middag och kvällsmål. Fasta tider och tydlig begränsning av måltidens
längd ( 30 – 45 min) rekommenderas. Det behövs ibland ett konkret stöd i matsituationerna
av anhörig eller behandlare. Matdagbok och pedagogiska måltider är också värdefulla instrument i
behandlingen.
Födans innehåll av energi ska fördelas så att cirka 15 % består av protein, 30 % av fett och 55 %
av kolhydrater. En patient som befinner sig i uttalad svält behöver ett högre energiintag än normalt
under viktuppgången. Det finns beräkningar som visar att antalet kcal som behövs utöver basbehovet
(cirka 2 000 kcal/dag) för att ge en viktökning på 1 kg/vecka är cirka 7 000 kcal. Fördelas de
över en tid av en vecka (7 dagar) ger det ett totalt energiintag på 3 000 kcal/dag (2 000 kcal + 1 000
kcal).
Det kan ibland vara svårt för patienten att öka matmängderna i sådan omfattning att det ger tillräcklig
viktuppgång. Tillägg av näringsdrycker kan då bli nödvändigt. Näringsdrycker bör ges som ett
tillägg mellan huvudmålen. När det gäller barn bör man ta hänsyn till ålder, kön, målvikt och fysisk
aktivitet. Om patienten har övergått till att äta vegetarisk kost, bör patienten motiveras att övergå till
den normalkost hon/han hade före ätstörningen. Kött och fisk innehåller viktiga beståndsdelar i vår
näringskedja. Vegankost är inte ett tillrådligt alternativ då det inte innehåller tillräckligt med proteiner
och essentiella aminosyror för att bygga upp en kropp i svält.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 16

Somatisk behandling av komplikationer
Nedan en beskrivning av behandlingar vid somatiska problem som kan kvarstå efter långvariga
svälttillstånd.
Kortvuxenhet/ försenad pubertetsutveckling
Vid tidig debut (före puberteten) av AN finns risk för irreversibel kortvuxenhet särskilt om tillståndet
är långdraget. Det är därför viktigt med tidig upptäckt av ätstörningen, samt tidigt insatt behandling,
så att man kan uppnå ett normalt energiintag och normal vikt så snabbt som möjligt innan
tillväxtzonerna har slutit sig. Lågt energiintag medför också hormonella rubbningar som resulterar
i försenad pubertet. Detta bidrar till dålig uppbyggnad av skelettet och kan medföra infertilitet hos
både kvinnor och män i vuxen ålder.
Benskörhet
Energibristen och hormonrubbningarna medför att nedbrytningen av benvävnad går fortare än uppbyggnaden.
Höga kortisolnivåer, som en effekt av svälttillståndet, påskyndar också nedbrytningen.
Benskörheten vid anorexi kan bli mycket allvarlig framför allt i ländrygg och bäckenregionen och
är ofta inte helt reversibel. Benuppbyggnaden pågår under uppväxten fram till cirka 25-årsåldern.
Efter denna tid har man byggt det skelett man ska använda resten av livet. Den viktigaste behandlingen
är därför att normalisera vikt och energiintag.
Bentäthetsmätning, DEXA (Dual energy X-ray absorptiometry) bör göras efter 1 års amenorré och
följas en gång årligen om svälttillståndet kvarstår. Tillskott med calcium och D-vitamin (finns i
kombinationspreparat t ex 1 brustablett Cal-D-vita/dag) kan vara av värde när patienten har börjat
äta tillräckligt.
Fysisk träning med belastning är en viktig åtgärd vid kvarstående osteoporos trots normaliserat
ätande och vikt. Östrogen har ingen effekt under pågående svält och ska aldrig ges till kortvuxna
flickor som fått sin anorexi tidigt (sluter tillväxtzonerna). Östrogensubstitution kan möjligen övervägas
till vuxna kvinnor som håller på att tillfriskna. Behandling med bisfosfonater rekommenderas
inte och är dessutom kontraindicerat vid kräkningar på grund av risken för esofagit.
Mag/tarmbesvär
Mag-/tarmbesvär kan bli långvariga och påfrestande både för patienter med AN och BN. Problemen
kan också kvarstå lång tid efter att de aktiva sjukdomstillstånden är över.
Förstoppning, gasbildning, diarréer, känsla av uppkördhet och buksmärtor är vanliga symtom.
Gastroesofagal reflux förekommer ofta hos patienter som kräkts. Den viktigaste behandlingen är ett
regelbundet födointag rikt på fibrer och tillräckligt med vätska. Patienter som laxerat regelbundet
under lång tid kan vara svåra att hjälpa till en normal tarmreglering. Utsättningsschema under lång
tid, rikligt med vätsketillförsel och byte till ett mildare tarmreglerande medel som t ex Lactulos 20
mg dagligen bör prövas.
Mun- och tandproblem
Patienter med anorektiska eller bulimiska symtom drabbas ofta av omfattande orala symtom och
sjukdomar. Det innebär besvär av både estetisk och funktionell karaktär. De tandskador som drabbar
patienter med ätstörningar är irreversibla och följer därför patienten i ett livslångt perspektiv. För att
förhindra eller minska de orala följderna är en tidig, rutinmässig och god kontakt med tandvården
av yttersta vikt.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 17

De orala komplikationerna drabbar både slemhinna och tänder. Avvikande kostvanor och ett kräkningsbeteende
medför en kraftigt ökad risk för skador i munnen som förvärras av en nedsatt salivsekretion
och förändrad salivsammansättning som en följd av ätstörningen. En stor konsumtion av
sura drycker och frukt ökar risken för erosionsskador på tänderna. Tandborstning efter kräkningar
ökar också risken för erosionsskador. Högt intag av kolhydrater i kombination med en lång konsumtionstid
ökar risken för karies.
Vid osteoporos drabbas även käkbenet och medför i kombination med sämre nutritionsstatus/munhygien
en ökad risk för tandlossning. Patienter med ätstörningar drabbas också ofta av bettfysiologiska
spänningstillstånd och huvudvärk.
Vanliga undersökningsfynd på tänder och tandkött vid ätstörningar
• Muntorrhet
• Förändrad salivsammansättning
• Karies
• Erosionsskador på tänderna
• Tandköttsinflammation
• Bakteriebeläggningar
• Bettfysiologiska besvär
• Munblåsor/aftösa lesioner
För att förebygga tandskador bör varje patient med ätstörningsproblem remitteras till tandläkare
eller tandhygienist med specialistkunskap inom detta område. En ökning av karies, gingiviter och
erosionsskador kan allvarligt försämra patientens tandhälsa och därmed svårigheter att äta. Dessutom
kan det innebära enorma ekonomiska konsekvenser för patienten om det inte åtgärdas i tid.
Järnbristanemi och andra bristsymtom
Leukopeni och trombocytopeni är vanligt vid pågående svälttillstånd som ett uttryck för en allmän
benmärgshypoplasi. Däremot ser man sällan järnbristanemi eller andra bristtillstånd i det akuta skedet
av svälten. Efter långvarig svält eller otillräckligt/ensidigt ätande ser man ibland järnbristanemi
och tömda järndepåer. Det kan då vara nödvändigt att behandla patienten med järnpreparat t ex
Ferroglycinsulfatkomplex (Niferex) 100 mg. Man behandlar tills Hb har normaliserats. Brist på B12
och Folsyra kan också förekomma efter långvarigt svälttillstånd/ensidigt ätande. Detta kan också
behöva substitueras om man inte kan uppnå ett fullgott näringsintag. Patienter som regelbundet
kräks kan få en uttalad hypokalemi som är viktig att substituera med kalium. Substitutionen måste
ofta pågå dagligen så länge patienten kräks.
Psykofarmakologisk behandling
Läkemedelsbehandling vid ätstörningstillstånd används på flera olika indikationer, inte sällan för att
behandla sekundära symtom såsom depression, ångest och tvång. Omfattningen av läkemedelsbehandling
påverkas också av patientens ålder, svårighetsgrad och föräldrars inställning till läkemedelsbehandling.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 18

För AN finns ingen evidens för enbart medicinering. Några små studier ger ett visst stöd för positiva
effekter på viktutveckling och tvångssymtom med neuroleptika t.ex. risperidon (1-2mg) och olanzapin
(2,5-5 mg),men detta får dock gälla f.f.a svårt sjuka anorexipatienter. Några studier har även
visat att fluoxetin minskar återfall hos patienter som redan ökat i vikt. Ångest i samband med måltider
är vanligt. Man kan pröva med Theralen(10 mg) eller Atarax (25mg) en halvtimme före måltid.
Det finns vetenskapligt stöd för att behandla BN med SSRI, och bör ges som ett komplement till
annan behandling. Man brukar använda Fluoxetin i dosen 60mg som bör pågå i minst 6 månader.
Psykologisk/psykoterapeutisk behandling
Motiverande inslag i behandling är vanligt då patienten ofta är negativ till behandling.
I akuta lägen, t ex då patienten är i akut svält eller då den psykiatriska bilden domineras av akut
ångest, är psykoterapeutiska insatser sällan motiverade eller meningsfulla. Istället är terapimotiverande
och/eller pedagogiska insatser nödvändiga, som kan medverka till att bryta det akuta läget
och lägga grunden för mera långsiktiga och läkande behandlingsinsatser.
Pedagogiska inslag är nödvändiga i all ätstörningsbehandling, då kunskap om hur kroppen fungerar
och hanterar maten är viktig. Ett annat viktigt inslag i all ätstörningsbehandling är pedagogiska måltider.
Detta innebär att personalen sitter tillsammans med patienten, individuellt eller i grupp, och
äter. Ibland kan även anhöriga vara med. Syftet med detta är att personalen ska fungera som stöd
och modell för patienten.
För yngre patienter med AN är familjeterapi den enda psykoterapeutiska behandling som har något
vetenskapligt stöd. Det handlar då framförallt om former av familjeterapi som syftar till att återställa
och styrka föräldraauktoriteten vid viktrestitution. När det gäller psykoterapeutisk behandling av
barn och ungdomar med en ätstörning i allmänhet talar mycket för att det är oerhört viktigt att tidigt
engagera patientens familj i arbetet. Detta behöver inte alltid ske i form av familjeterapi, utan via
anhörigutbildningar eller stödgrupper för anhöriga.
Det är här viktigt att notera att det skett en markant omsvängning i synen på föräldrars/anhörigas
plats i behandlingen. För 20-30 år sedan sågs de huvudsakligen som problem som måste hanteras
och eventuellt isoleras från patienten, medan man idag ser dem som den viktigaste resursen i behandlingen.
Ett allt större intresse noteras också för familjebaserat arbete med kategorin unga vuxna
patienter.
Psykoterapeutisk behandling individuellt eller i grupp riktar sig framförallt till patienter från övre
tonåren och uppåt. De psykoterapeutiska modeller som har ett tydligt stöd i vetenskaplig evidens är
kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi (IPT) vid ätstörningar med hetsätningssymtom.
Många tror att dessa modeller kommer att visa sig fungera bra även för restriktiva (anorexiliknande)
ätstörningar.
Sedan Christoffer Fairburn 1981 utkom med sin modell för Kognitiv beteendeterapi för ätstörningspatienter
med hetsätning har detta blivit den normgivande modellen förbehandling av denna typ av
ätstörningar. För några år sedan kom en utveckling av modellen, KBT-E, som ska kunna användas
för samtliga patienter med olika typer av ätstörningar.
Ett problem med dessa psykoterapeutiska modeller är att det råder brist på utbildade terapeuter, varför
det i dagsläget är omöjligt att erbjuda dessa behandlingar i tillräckligt stor utsträckning.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 19

I praktiken arbetar många psykoterapeuter så att man plockar samman tekniker och interventioner
från lika psykoterapeutiska inriktningar och skapar en arbetsmodell som passar de egna erfarenheterna.
Många psykoterapeuter är från början psykodynamiskt skolade och deras psykoterapeutiska
arbetssätt blir därför ofta eklektiskt. Att kombinera behandlingar parallellt eller sekventiellt, har
preliminär evidens för att öka effektiviteten utöver vad de enskilda behandlingarna uppnår.
Psykoterapeutisk behandling av patienter med ätstörningar blir ofta en utdragen process, särskilt för
de cirka 20 % av patienterna som utvecklar mycket långdragna tillstånd. Även om de psykoterapeutiska
behandlingsmodeller som förespråkas (t ex KBT och IPT) ofta är av fokuserad korttidskaraktär
krävs ofta långvariga behandlingskontakter. Patienter kan komma och gå upprepade gånger,
prova olika behandlingar, tillfriskna och återfalla under flera års tid. Mycket talar för att alltför
symptomfokuserade psykoterapeutiska behandlingar inte hjälper de svårast sjuka patienterna.
Guidad självhjälp via Internet
Så kallad guidad självhjälp (GSH) blir allt vanligare som behandling vid ätstörningar med hetsätning.
Patienten går själv igenom ett program bestående av informativa texter och övningar med
endast minimalt stöd av en behandlare, ofta i form av e-postkontakt någon gång per vecka. Självhjälpsprogrammet,
som oftast bygger på KBT-principer, kan vara i form av en bok eller IT-baserat i
någon form.
Den viktigaste fördelen med GSH är tillgängligheten för patienten som när som helst kan koppla
upp sig på sin dator eller plocka fram sin bok och jobba med de olika övningarna och uppgifterna
eller hämta stöd och råd. GSH är ofta inte tillräcklig som ensam behandlingsinsats, utan ska snarare
ses som ett första behandlingssteg, ett behandlingskomplement eller ett uppföljande stöd.
Sjukgymnastisk behandling
Störd kroppsuppfattning är en central del i diagnostiken av ätstörningar. Därför är också sjukgymnastisk
behandling en del i det totala behandlingsutbudet. Behandlingen är riktad mot ökad kroppskännedom
för att förbättra patientens upplevelse och inställning till kroppen. Den fokuserar på
attityd, upplevelse och rörelseaspekter. Behandlingen sker både individuellt och i grupp. För att nå
ökad kroppskännedom kan flera metoder användas, t ex basal kroppskännedom, autogen träning,
avspänning i rörelse, koncentrativ rörelseterapi och massagetekniker. Mag/tarmproblem är vanligt
både hos patienter med anorexi och bulimi. Både massage och andningsgymnastik kan hjälpa patienten
att få en bättre tarmmotorik.
Särskilda överväganden
Behandling av barn
Barn och ungdomar med AN bör diagnostiseras och behandlas så snabbt som möjligt. Tidig diagnos
är prognostiskt gynnsamt. Viktförlust och somatisk försämring kan gå mycket snabbt hos yngre
personer.
Vid behandling av barn och ungdomar är föräldrarna en viktig resurs. I dessa familjer har matsituationerna
ofta blivit kaotiska och känslomässigt laddade. Behandlingen syftar till att stötta föräldrarna
att återta sin föräldraroll och sitt självförtroende. Därmed blir samarbetet med föräldrarna
centralt i behandlingen. Vårdplan upprättas angående måltider och viktökningstakt. Om undervikten
är stor kan det vara nödvändigt med tillskott av näringsdryck mellan måltiderna.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 20

När viktökningen är tillfredsställande och symtomen i övrigt har minskat, kan ansvaret gradvis
återlämnas till barnet. För vissa barn/ungdomar kan det vara värdefullt att få en individuell kontakt.
Behandling med kognitiv inriktning och deltagande i gruppverksamhet kan vara andra exempel på
verksamma behandlingar.
Många gånger måste någon av föräldrarna vara hemma för att stötta och hjälpa sitt barn under sjukdomsperioden.
Heldygnsvård
Heldygnsvård kan bli nödvändig framför allt för patienter med AN som är gravt undernärda och där
det föreligger medicinsk fara.
När heldygnsvård är nödvändig bör den vara kort och tidsbegränsad då ätstörningsbehandling för
flertalet fungerar bäst i öppenvård.
Under de första veckorna på vårdavdelningen bör man noggrant kontrollera tryck, puls, temperatur,
laboratorieprover och EKG. Vårdplan görs vid inläggning och bör innehålla planering för viktökning
och regelbundna måltider baserade på normalkost. Den skall dessutom innehålla ramar för
patientens fysiska aktivitet, vägning, vila, permissioner, deltagande i terapeutiska aktiviteter samt
social träning utanför sjukhusmiljön. Om patienten har stora svårigheter att äta eller ta näringsdryck
kan det bli nödvändigt med sondnäring under en kortare tid. Det rekommenderas att man om möjligt
undviker liggande sond. Man bör vara ytterst försiktig med intravenös nutrition på grund av
risken att överbelasta hjärta och cirkulation. Vid gravt katabola näringstillstånd ökar risken för s.k
refeedingsyndrom.
Se bilaga 2.
Under vårdtiden har den anorektiska patienten ofta svårt att stå ut med sin ångest över att gå upp
i vikt och sin rädsla för att tappa kontrollen. Det är viktigt att personalen är medveten om dessa
mekanismer och inte reagerar med irritation och ökad kontroll, vilket patienten lätt upplever som
en bestraffning. Man bör istället klargöra behandlingskontraktet och patientens eget ansvarstagande
samt öka det stöd som patienten kan behöva för att hantera sin ångest.
Fysisk träning bör inte tillåtas när patienten är underviktig, däremot kan en daglig promenad eller
lättare fysisk aktivitet tillsammans med personal vara motiverad för att belasta skelettet. Daglig vila
ingår också i behandlingen på en vårdavdelning. 30-60 minuters vila efter lunch och middag rekommenderas.
Tvångsvård enligt LPT
Vid enstaka tillfällen kan det bli nödvändigt att använda tvångsvård enligt LPT (Lagen om psykiatrisk
tvångsvård; SFS 1991:1128). Det gäller framför allt patienter med AN som är gravt undernärda
och där det föreligger medicinsk fara. Tvångsvård kan endast tillämpas om patienten motsätter sig
frivillig vård. Tvångsvård är framför allt aktuellt om patienten vägrar att inta föda och man tvingas
att ge sondnäring.
Långvarig ätstörning
Hos cirka 10-12 % av patienter med ätstörningssjukdom blir tillståndet kroniskt. Det gäller framför
allt ätstörningar som har varat mer än 10 år. Några av skälen till att tillståndet blivit kroniskt
kan vara att personen aldrig sökt vård och behandling eller att den behandling som erbjudits aldrig
fungerat. Det senare gäller framför allt personer med psykiatrisk samsjuklighet. Det är en utmaning
att behandla patienter med en kronisk ätstörning. Behandlingen och målen måste anpassas till
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 21

en realistisk nivå där man oftast får avstå från målsättningen att patienten ska bli helt frisk. Många
patienter med en kronisk AN och låg vikt lider också av ständig depression, tvångsmässighet och
social tillbakadragenhet. Behandlingen bör huvudsakligen inrikta sig på att stödja patientens sociala
färdigheter och därmed uppnå en bättre livskvalitet. Depression och tvång bör naturligtvis
också behandlas med adekvat medicinering. Även kroniskt sjuka patienter med anorexi bör ha en
regelbunden kontakt med läkare eller sjuksköterskor som kan bedöma det somatiska tillståndet och
ställningstagande till sjukhusvård. Det kan vara bra att tillsammans med patienten göra upp somatiska
kriterier när inläggning kan bli nödvändigt. Patienter med långdragna ätstörningstillstånd bör
också ha kontakt med tandläkare som har kunskaper om hur dessa tillstånd allvarligt kan påverka
tandhälsan. Även patienter med mycket långvarig ätstörning kan tillfriskna!
Gynekologi
Ätstörningar kan genom att påverka hypothalamus-, hypofys- och gonadaxeln (HPG-axeln) medföra
en obalans i könshormonerna. Ätstörningar är vanligt förekommande vid menstruationsrubbningar.
Nära 2/3 av tonårsflickor med längre menstruationsbortfall har visat sig ha en ätstörning.
Det handlar om ett betydande antal då förekomsten av längre menstruationsbortfall har rapporterats
till närmare 10 % hos tonårsflickor. Hos kvinnor med oregelbunden gles menstruation har ätstörning
konstaterats hos cirka 1/3.
Barnmorskor som träffar kvinnor för preventivmedelsrådgivning har en möjlighet att i tidigt skede
hitta en ätstörning, dels genom att uppmärksamma kvinnor som har menstruationsrubbningar och
dels genom viktkontroll vid förskrivning av preventivmedel. Under- och övervikt samt kraftiga
viktförändringar bör rapporteras till ansvarig läkare för bedömning.
Kvinnor accepterar inte alltid behandling med hormoner. Vanliga anledningar är oro för viktuppgång,
för att få menstruation och mer kvinnliga former. Vid grav svält inriktar sig all terapi på att
häva näringsbristtillståndet. För många kvinnor återkommer menstruationen regelbundet snart efter
viktuppgång till normalvikt och innebär ett tecken på en återgång till en hormonell balans. Kvinnor
med fortsatt utebliven menstruation bör ha kontakt med gynekolog för hormonell bedömning och
ställningstagande till substitutionsbehandling. Det gäller såväl för kvinnor som återgått till normal
vikt som för de som har en kronisk ätstörning med fortsatt undervikt.
Graviditet
Ätstörningar pre- och postpartum innebär svåra problem under en mycket känslig period av livet för
både modern och barnet. Fertiliteten hos dessa kvinnor är tidvis nedsatt, och kvinnor med ätstörning
söker ibland gynekologisk hjälp på grund av infertilitet. Vissa antar också att de inte kan bli gravida
och använder därför inte preventivmedel effektivt.
Många kan uppleva symtomförbättring under graviditeten, men återfallsrisken bör förväntas vara
förhöjd särskilt inom det första halvåret efter förlossningen. Lägre födelsevikt, minskat huvudomfång
och mikrocefali är risker vid ätstörning, liksom förhöjd risk för kejsarsnitt, missfall och
postpartumdepression. Det kan också finnas svårigheter för mödrarna att amma och relatera till sina
barn, vilket i sin tur kan öka barnets psykiska sårbarhet.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 22

Samsjuklighet
Den psykiatriska samsjukligheten är hög hos patienter med ätstörningar. Man kan anta att 40-70
% har någon annan psykiatrisk diagnos. Ångest och depressiva symtom är dessutom ofta en del i
själva ätstörningstillståndet som kan variera med graden av svält och viktfobi.
Personlighetsstörningar förekommer också relativt ofta, cirka 40 %, hos patienter med ätstörningar
och ställer ofta till behandlingssvårigheter. Personer med neuropsykiatriska tillstånd (ADHD och
Aspergers syndrom) kan ha perioder med svåra ätstörningssymtom där sedvanlig ätstörningsvård
inte fungerar optimalt.
Missbruk hos patienter med ätstörningar är betydligt vanligare än man ser hos patienter som går i
behandling för sin ätstörning beroende på att personer med pågående missbruk ofta exkluderas vid
ätstörningsenheterna. Även somatisk samsjuklighet som diabetes och övervikt förekommer och
komplicerar både ätstörningsbehandlingen och den somatiska behandlingen.
För att hjälpa patienter med ätstörningar och annan samsjuklighet måste vi samordna behandlingsinsatserna
i betydligt högre grad än vi tidigare har gjort. Ett antal studier har visat att integrerad
behandling mellan olika specialiteter/subspecialiteter ger bättre resultat än en behandling i taget. I
nätverksmöten mellan berörda enheter görs ansvarsfördelningen upp så att flera behandlingsinsatser
kan pågå samtidigt. Samverkan bör ske genom gemensamma vårdplaner.
Depression och ångest
Depression och ångesttillstånd bör behandlas integrerat med övrig ätstörningsvård.
Vårdprogram för förstämningssjukdomar kan med fördel också tillämpas för patienter med komorbid
ätstörning. Vid ätstörning uppmärksammas idag allt oftare tillstånd inom det bipolära spektrat.
För dessa patienter kan reglering av matintaget bli ett sätt att reglera spänningsläge.
Behandlingsråd vid samsjuklighet med depression och ångest
• Behandling på sedvanligt sätt med SSRI, t ex Sertralin 50-150 mg.
• Fluoxetin bör undvikas vid anorexi med hänsyn till risk för viktnedgång.
• Då depression och suicidalitet är huvudproblemet bör patienten behandlas inom psykiatrin.
• Vid bipolära tillstånd bör stämningsstabiliserande behandling användas.
• Vid litiumbehandling bör man vara speciellt observant på kompensatoriskt beteende i form
av kräkning och laxering som påverkar serumkoncentrationen.
Neuropsykiatriska funktionshinder
En studie från USA visar att flickor med ADHD löpte 3,6 gånger större risk att uppfylla kriterier för
en ätstörning än kontrollgruppen.
Vissa författare betonar att det störda ätbeteendet är en slags självmedicinering som blivit befäst på
grund av den biokemiska effekten. Kolhydratrik kost, socker och fett ger en snabb känsla av lugn
med minskad rastlöshet som följd. På grund av impulskontrollbristen ökar risken att individen äter
utan att tänka eller ha överblick över hur mycket hon ätit.
Fallstudier visar att hetsätning och kräkning minskat drastiskt eller upphört helt efter behandling
med centralstimulantia Ätstörningar och ADHD kan ha samband.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 23

Behandlingsråd vid samsjuklighet med ADHD
ADHD utredning skall alltid göras vid anamnestiska uppgifter som tyder på det.
Kom ihåg att flickor med ADHD skiljer sig symtommässigt från pojkar.
• Mer pedagogiska inslag
• Kortare sessioner
• Tydliga scheman
• Mer upprepning
• Instruktioner både verbalt och skriftligt
• Korta delmål (patienten måste snabbt få veta att hon/han lyckas)
• Medicinering med centralstimulantia om patienten inte är för mager
En studie från Göteborg visade att 7/100 skolflickor med autismspektrumtillstånd hade ätstörningar
jämfört med kontrollgruppen 1/60. En annan studie har visat att AN är överrepresenterat i familjer
med autism.
Barn med autismspektrumtillstånd uppvisar olika sorters mat- och ätproblem under uppväxten, såväl
svårigheter med amning och att suga, matvägran som selektivt ätande. Rigiditet i tänkande och
beteende med stort motstånd mot förändring som följd, försvårar varierade kostvanor och flexibelt
ätande.
Flera författare har påvisat gemensamma drag och svårigheter hos personer med AN och Aspergers
syndrom såsom tvångsmässighet, ”svart eller vitt” tänkande, svagare social förmåga, perfektionism,
konkret tänkande och en upptagenhet av detaljer . Ibland kan anorektiska symtom ingå som en del
av de ritualer som personer med autistiska drag ofta har.
Behandlingsråd vid samsjuklighet med Aspergers syndrom
• Pedagogiskt upplagd behandling
• Konkret information om mat, ätande och kroppens energibehov
• Tydliga regler om normal måltidsordning
• Muntlig och skriftlig information/kan behöva upprepas
• Förmedla kunskap om att matlagning inte är någon exakt vetenskap
• Ny mat måste introduceras gradvis (pga extrem motvilja mot förändring)
• Begränsad målsättning beträffande förmågan att äta varierad mat.
Vårdprogram för ADHD, autismspektrumtillstånd och utvecklingsstörning hos barn, ungdomar och
vuxna kan med fördel användas också vid samsjuklighet med ätstörningar.
Missbruk
Det är väl känt att det finns en korrelation mellan missbruk och ätstörningar. I en review från 1994
där man gick igenom 51 olika studier fann man att cirka 10 % av kvinnorna med restriktiv anorexia
nervosa och 41 % av kvinnorna med bulimia nervosa hade någon form av missbruk.
Även om graden av missbruk och vad som missbrukas varierar stort hos personer med olika typer
av ätstörningssymtom så finns ett klart samband med en ökad förekomst av alkohol- och drogmissbruk.
Det finns många psykologiska personlighetsdrag och underhållsmekanismer som är gemensamma
för patienter med ätstörningar och missbruk.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 24

Behandlingskonsekvenser vid samsjuklighet med missbruk
Det är viktigt att undersöka och upptäcka olika typer av missbruk hos personer med ätstörningar.
Behandlingen ska fokuseras på både ätstörningen och missbruket samtidigt.
Fokusera på gemensamma faktorer som underhåller både missbruket och ätstörningssymtomen.
Psykopedagogiska insatser för att upptäcka högrisksituationer är av stor vikt.
Det har också visat sig värdefullt att terapeutiskt arbeta med affekter (affektskola) för att hjälpa
personen att hantera impulsivitet, stress och ångest.
Personlighetsstörningar och självskadebeteende
Man har hos personer med ätstörningsdiagnoser funnit att personlighetsstörningar är mer vanligt
förekommande än i normalbefolkningen. Framför allt finns det en koppling mellan borderlinepersonlighetsstörning
och bulimi. Personer med ätstörning och personlighetsstörning karaktäriserades
av kronicitet och låg funktionsnivå jämfört med personer utan personlighetsstörning. Detta innebär
att man dels inom ätstörningsvård behöver ta hänsyn till och identifiera denna patientgrupp eftersom
dessa patienter annars riskerar att bli en svårbehandlad och mer kronisk patientgrupp. På motsvarande
sätt behöver man inom allmänpsykiatrin bli bättre på att identifiera ätstörningsproblematik
eftersom närmare var tredje patient med personlighetsstörning kan förväntas ha en behandlingskrävande
ätstörning av något slag.
Cirka 25 % av patienter med ätstörningar uppvisar självskadebeteende. Samtidigt missbruk och/eller
personlighetsstörning (framför allt borderlinetyp) ökar risken.
Behandlingsråd vid samsjuklighet med personlighetsstörning
Identifiera patienter med samtidig förekomst av personlighetsstörning och ätstörning eftersom behandlingsinsatser
enbart riktade mot ätstörningsproblematiken riskerar att misslyckas.
Behandlingsprogram som utarbetats för patienter med borderlinepersonlighetsstörning och självskadebeteende
har visat sig även fungera väl för patienter med samtidig ätstörning. Det gäller både
dialektisk beteendeterapi (DBT) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT)
Övervikt
Det finns en stor grupp överviktiga personer som också har ätstörningsrelaterade problem, i form
av antingen fullt utvecklad ätstörning enligt DSM-IV eller allvarliga ätstörningssymtom, vanligen
i form av återkommande hetsätningar. 15-30 % av personer som söker behandling för sin övervikt
uppvisar sådana problem. Ätstörningar betraktas som psykiatriska sjukdomar och behandlas inom
psykiatrin, medan överviktsbehandlig oftast sker vid en medicinklinik. Detta gör att patientgruppen
överviktiga med ätstörning ofta ”faller mellan stolarna” i vårdsystemet, då varken överviktsenheter
eller ätstörningsspecialiserad vård anser att man har den kompetens och de resurser som krävs för
att behandla dem.
Diabetes mellitus
Ätstörningar, inkluderande både AN och BN, är vanligare hos diabetiker under förpuberteten och
puberteten jämfört med icke diabetiker i samma åldersgrupp. Vissa undersökningar har visat på en
förekomst på cirka 14-17 % i åldersgruppen 11-19 år. Hos diabetiker med ätstörningar är det van-
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 25

ligt med både dålig kontroll av blodsockernivån och manipulation av insulinintaget för att kontrollera
vikten. Detta resulterar i ökad risk för diabeteskomplikation. Studier har visat att 86 % av unga
flickor som har en svår form av ätstörning utvecklar en diabetesretinopati redan 5 år efter sjukdomsdebuten
jämfört med 24 % hos dem som har ett normalt ätbeteende.
Man får låga blodsockervärden av att äta för lite och höga blodsockertoppar av att hoppa över
insulindoser. Den som har diabetes kan inte heller på samma sätt klara att svälta sig på grund av
insulinets blodsockersänkande effekt. Det är dessutom mycket farligt för en tonåring med diabetes
att framkalla upprepade kräkningar och/eller laxeringar. Kroppen kommer lätt i obalans, speciellt
om man försöker att mixtra med insulindoseringarna och detta kan resultera i en allvarlig ketoacidos
som kräver sjukhusvård för att hävas. Om man har en dålig metabol kontroll med höga HbA1cvärden
har man en ökad risk för framtida diabeteskomplikationer.
Vid BN med återkommande episoder av hetsätning, självframkallad kräkning eller laxering för att
hålla vikten, finns en känsla av bristande kontroll och impulsivitet som kan vara svår att kombinera
med den regelbundenhet som diabetessjukdomen kräver. Detta beteende kan resultera i allvarliga
elektrolytrubbningar som är speciellt farliga för personer med diabetes.
Patienter med både diabetes och ätstörning kan vara svårbehandlade och kräver ett nära samarbete
mellan endokrinolog och ätstörningsspecialister. Det är viktigt att följa upp patienten med täta besök
och kontroller på grund av den ökade risken för diabeteskomplikationer. Många av dessa patienter
med ätstörning och diabetes har ett psykologiskt förnekande av sin diabetessjukdom. Det är ofta
viktigt att komma tillrätta med detta, innan man kan få resultat av ätstörningsbehandlingen.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 26

Utmaningar för framtidens ätstörningsvård
Ny epidemiologisk kunskap om ätstörningar och förändrade diagnostiska kriterier för barn och unga
leder till behov av:
• Ökad utbildning om ätstörningar och stöd till nyckelpersoner, tex inom skolhälsovården, för att
förbättra tidig upptäckt.
• Ökade satsningar på tidig intervention för nydebuterade unga patienter.
• Förbättra utvärderingen av ätstörningsvården för att evidenspröva de behandlingsmetoder som
används.
• Utveckla alternativ till långa vårdperioder i heldygnsvård.
• Implementera internetbaserad självhjälp för patienter med hetsätning som ett interventionsalternativ
i första linjens sjukvård.
• Utveckla anpassade behandlings/stödformer för ”äldre” långtidssjuka patienter med ätstörningar.
• Brygga över klyftan mellan överviktsvård och ätstörningsvård för att förbättra omhändertagandet
av överviktiga patienter med ätstörningar.
• Mera forskningsbaserade kunskaper om:
- Klassifikation av ätstörningar och gränsdragningen mot ”normalitet”.
- Förekomsten av ätstörningar i Sverige.
- Matchningen av behandlingsinsatser till den enskilda patientens förutsättningar och behov
- Kartlägga förekomst av ätstörningar i samband med barnafödande, samt utveckla och utvärdera
identifikations och behandlingsstrategier, via ett utökat samarbete mellan den specialiserade
ätstörningsvården och mödra- och barnavården.
Referenslista
Stockholms Centrum för Ätstörningar SCÄ : Regionalt Vårdprogram för Ätstörningar. Stockholm
2009
Svenska Psykiatriska Föreningens arbetsgrupp för ätstörningar. Ätstörningar-kliniska riktlinjer för
utredning och behandling. Svensk Psykiatri, nr 8. Stockholm: Svenska Psykiatriska Föreningen
2005.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 27

Förkortningar och förklaringar ( i alfabetisk ordning )
ABK - Anorexi/Bulimi Kontakt
ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder
AN - Anorexia Nervosa
BED - Binge Eating Disorder ( hetsätningsstörning )
BMI - Body Mass Index
BN - Bulimia Nervosa
BUP - Barn- och ungdomspsykiatri
DEXA - Dual energy X-ray absorptiometry
DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Disorders
GSH - Guidad självhjälp
HSL - Hälso- och sjukvårdslagen
HPG – Axeln - Hypothalamus-, hypofys- och gonadaxeln
IPT - Interpersonell terapi
ICD - International Classification of Diseases
KBT - Kognitiv beteendeterapi
KBT-E - Utökad kognitiv beteendeterapi
LPT - Lagen om psykiatrisk tvångsvård
MBT - Mentaliseringsbaserad terapi
OCD - Obsessiv Compulsive Disorder
PTSD - Posttraumatiskt stressymtom
Refeedingsyndrom - Återuppfödningssyndrom
Riksät - Nationellt kvalitetsregister
SSRI - Selektiv Serotoninåterupptagshämmare
Stepwise - Internetbaserat bedömnings- och uppföljningssystem
UNS - Utan närmare specifikation
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 28

Diagnoskriterier
Bilaga 1
Anorexia nervosa, F50.0
A. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd ( t.ex.
viktnedgång som leder till att kroppsvikten konstant är mindre än 85% av den förväntade.
Ökar inte i vikt trots att kroppen fortfarande växer, vilket leder till att kroppsvikten är mindre
än 85% av den förväntade)
B. Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller hon är
underviktig.
C. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av
kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten.
D. Amenorre hos menstruerande kvinnor, d.v.s. minst 3 på varandra följande menstruationer
uteblir. ( En kvinnas menstruation anses ha upphört om hon endast menstruerar till följd av
hormonbehandling, t.ex. med östrogen)
Specificera typ:
1. Med enbart självsvält: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har personen
inte egelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder ( d.v.s självframkallade
kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang.
2. Med hetsätning/självrensning: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har
personen regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder åtgärder (d.v.s
självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang.
Bulimia nervosa F50.2
A. Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av 1) och 2):
(1)personen äter under en avgränsad tid (t.ex. inom 2 timmar ) en väsentligt större mängd
mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter
(2) personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden ( t.ex. en känsla
av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter)
B. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t.ex. självfram
kallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra läkemedel,
fasta eller överdriven motion.
C. Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt
minst två gånger i veckan under tre månader.
D. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt.
E. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa.
Specifera typ:
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 29

Med självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen regelmässigt ägnat
sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang.
Utan självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen använt andra
olämpliga kompensatoriska beteenden som fasta eller överdriven motion, men har inte regelmässigt
ägnat sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang.
Ätstörning UNS F50.9
Denna kategori används vid ätstörningar som inte uppfyller kriterierna för någon av de specifika
ätstörningarna, t.ex. följande.
1. För kvinnor alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att menstruationen är
regelbunden.
2. Alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att personens vikt ligger inom ett
normalintervall trots en betydande viktnedgång.
3. Alla kriterier för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och de olämpliga kom
pensatoriska beteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller under en kortare
period än 2 månader.
4. En normalviktig patient som regelmässigt använder kompensatoriskt beteende efter att ha
ätit endast små mängder mat (t.ex. självframkallad kräkning efter att ha ätit två småkakor).
5. En person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ned, stora
mängder mat.
6. Hetsätning: Personen har återkommande episoder av hetsätning, men uppvisar inget av de
olämpliga kompensatoriska beteenden som annars karaktäriserar bulimia nervosa.
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 30

Refeedingsyndrom
Bilaga 2
Orsak
• Ökad risk vid grav undervikt
• Ökad risk de två första veckorna av vid alltför snabb återuppfödning
• Orsakad av minskad hjärtkapacitet och elektrolytrubbningar (hypofosfatemi)
Symtom
• Förhöjt blodtryck
• Ödem
• Krampanfall
• Koma
Förebyggande åtgärder
• Näringstillförseln startar med 20 kcal/kg kroppsvikt och dygn
• Öka med 200 kcal/var tredje dag
• Blodstatus och elektrolyter, inklusive fosfat och magnesium kontrolleras varje eller var annan
dag
Behandling vid refeedingsymtom
• Kontakt med medicinklinik
Vårdprogram för ätstörningsvård vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 31