vårdprogram för bakteriella CNS-infektioner - Infektion.net

88
isoniazid som licenspreparat Nydrazid® och ethambutol som Myambutol®.
Intravenöst amikacin är att föredra före ethambutol på grund av att det i dessa fall är
svårt med synundersökningar. Då det finns mixturer av isoniazid och rifampicin kan
dessa även ges i sond.
Alternativa TB-behandlingar vid resistens.
OBS! Behandling av TBM vid utökad resistens enligt nedan skall alltid ske efter
kontakt med nationell expertis avseende TB-resistens. I första hand kan ordförande
för nationella panelen för MDR-TB kontaktas; för närvarande Jerker Jonsson, SMI.
Definitioner:
SDR (single drug resistant) tuberculosis = resistens mot isoniazid eller rifampicin.
MDR (multi drug-resistant) tuberculosis = resistens mot isoniazid och rifampicin
XDR (extensively drug-resistant) tuberculosis = MDR + resistens mot kinoloner och
ett eller flera av amikacin, capreomycin eller kanamycin.
Vid isoniazid eller rifampicin monoresistens byts dessa preparat mot kinolon
(levofloxacin 750 mg x 1 eller moxifloxacin 400 mg x 1). Dessutom rekommenderas
att pyrazinamid ges under hela behandlingtiden som i dessa fall alltid skall vara
12 månader. Om isoniazidresistensen är låggradig kan man dock överväga att ändå
behandla med isoniazid, pga isoniazids goda CNS-penetration vilket gör att likvorkoncentrationen
även vid låggradig resistens kan överstiga MIC. Rifampicin och
pyrazinamid ges under dessa förhållande tillsammans med isoniazid under totalt
12 månader. Etambutol utsätts efter 2 månaders initial behandling.
När det gäller evidensen för behandling av MDR-TB hos patienter med TBM så
baseras den mestadels på enstaka fallrapporter och fallserier. Få studier har utrett
relationen mellan resistens och behandlingsframgång. Det finns dock studier som
visar att det vid isoniazidresistens tar betydligt längre tid att sterilisera likvor, men om
pyrazinamid användes under hela behandlingen sågs ingen försämrad prognos (16).
WHO rekommenderar amikacin eller capreomycin intravenöst + ethionamid, pyrazinamid
och kinolon (moxifloxacin eller levofloxacin) för behandling av lung-tuberkulos
orsakat av MDR-bakterier. Det finns få data angående CNS-penetration för dessa
läkemedel men ethionamid, cykloserine och prothionamid penetrerar ganska bra och
åtminstone tidigt i behandlingen går också kinoloner in bra i CNS. Intratekal behandling
med amikacin i kombination med levofloxacin har också prövats med framgång.
När det gäller XDR så minskar de möjliga läkemedelskombinationerna ytterligare.
Då den definitiva diagnosen av MDR kan komma sent pga att det tar lång tid innan
resultaten av resistensbestämning blir klar är det mycket viktigt att misstänka MDR
om epidemiologiska förhållanden kan tala för detta och/eller om behandlingen inte
har effekt.