Slutrapport RL 2013:11 Allvarligt tillbud mellan luftfartygen PH-DCI ...

241.18.3 Vidtagna åtgärder efter det tidigare tillbudetEnligt intervju med en gruppchef ATCC Stockholm i juli 2012 hade ett nytttrafikledningssystem driftsatts i Malmö. Förändringar hade gjorts som uppgavsinnebära att en stor del av okynneslarmen i CARD och FLEG kommer att försvinna.Vidare nämndes att arbete pågick med presentationen av STCA, dåinförandet av ett ljudlarm ställer särskilda krav på parametersättningen så attlarmet blir effektivt och inte ger upphov till många okynneslarm och därmedriskerar att trubba av flygledarna.En viss uppstyrning sades ha skett av P-positionens öppethållande för attminska antalet avlösningar och förbättra flygsäkerheten. I sektor K, skulleP-positionen vara öppen under tid då militär sektorbeläggning äger rum. I sektor1, 2 och 3 var styrningen av P-positionens öppethållande reglerad till klockslagunder helgfria vardagar. Vid särskilda händelser som reducerar efterfråganunder pågående skift kunde Watch Supervisor eller taktisk skiftledare beslutaatt göra avsteg, vilket oftast sades ske i samråd med operatören.Ljudlarm för STCA är numera infört på ATCC Malmö (februari 2013) ochATCC Stockholm (april 2013).1.18.4 MiljöaspekterInte aktuellt.1.19 Särskilda eller verkningsfulla utredningsmetoderInte aktuellt.2. ANALYS2.1 InledningHändelsen har analyserats ur ett MTO-perspektiv (Samspel Människa-Teknik-Organisation). Syftet med analysen har varit att identifiera förhållanden sompåverkat händelseförloppet och systemets säkerhetsbarriärer eller säkerhetsnät.Med barriärer/säkerhetsnät avses de tekniska, administrativa och mänskligaarrangemang som är tänkta att stoppa upp ett händelseförlopp så att en olyckainte inträffar. Dessa förhållanden redovisas nedan.2.2 Bidragande faktorer till att Golden 551 inte uppmärksammadesTidigare under flygledarens skift hade trafiksituationen varit mer intensiv. Arbetsbelastningenunder det aktuella passet bedömdes av flygledaren vara låg.Från det att Golden 551 anmälde sig tills det att nästa flygning, Golden 552,anmälde sig var det fem minuter. Det är känt att minnesfel, till skillnad frånandra operationella fel, ökar signifikant i situationer med en snabbt minskandemental arbetsbelastning 15 . Den relativt snabbt minskade mentala arbetsbelast-15 Endsley M.R. & Smolensky M.W. Situation awareness in air traffic control: The picture. I M.W. Smolensky& E.S. Stein (Eds.) Human factors in air traffic control. London: Academic Press Ltd, 1998.24