Slutrapport RL 2013:11 Allvarligt tillbud mellan luftfartygen PH-DCI ...

InnehållRapport RL 2013:11 ........................................................................ 61. FAKTAREDOVISNING ........................................................... 81.1 Redogörelse för händelseförloppet ............................................................ 81.2 Personskador........................................................................................... 91.3 Skador på luftfartyget .............................................................................. 91.4 Andra skador .......................................................................................... 91.5 Besättningarna samt ATS-personal ......................................................... 101.5.1 Befälhavaren luftfartyg A 101.5.2 Biträdande föraren luftfartyg A 101.5.3 Befälhavaren luftfartyg B 101.5.4 Biträdande föraren luftfartyg B 101.5.5 Förarnas tjänstgöring 111.5.6 Flygledarens tjänstgöring 111.6 Luftfartygen ........................................................................................... 111.6.1 Luftvärdighet och underhåll 111.6.2 Beskrivning av del eller system relaterat till incidenten 121.6.3 Tillgänglighet och användbarhet av TCAS 121.7 Meteorologisk information ..................................................................... 131.8 Navigationshjälpmedel .......................................................................... 131.9 Radiokommunikationer ......................................................................... 141.10 Flygfältsdata ......................................................................................... 151.11 Färd- och ljudregistratorer ...................................................................... 151.12 Plats för händelsen ................................................................................ 151.12.1 Plats för händelsen 151.12.2 Luftrummets indelning och separationsregler 151.12.3 Ansvar och föreskrifter i det aktuella luftrummet 161.13 Medicinsk information ............................................................................ 171.14 Brand .................................................................................................... 171.15 Överlevnadsaspekter............................................................................... 171.16 Särskilda prov och undersökningar .......................................................... 171.16.1 Intervju med flygledaren 171.16.2 Beskrivning av flygtrafikledningens system 181.16.3 TCAS träningsprogram för flygledare 191.16.4 Studier angående störd sömn och trötthet 191.17 Företagets organisation och ledning ........................................................ 201.17.1 LFV 201.17.2 Flygtrafikledningscentralen (ATCC Stockholm) 201.17.3 Drifthandböcker 201.17.4 Flygledarens arbetsplats 211.18 Övrigt ................................................................................................... 231.18.1 Jämställdhetsfrågor 231.18.2 Tidigare tillbud vid flygtrafikledningscentralen 231.18.3 Vidtagna åtgärder efter det tidigare tillbudet 241.18.4 Miljöaspekter 241.19 Särskilda eller verkningsfulla utredningsmetoder ..................................... 242. ANALYS ............................................................................. 242.1 Inledning .............................................................................................. 242.2 Bidragande faktorer till att Golden 551 inte uppmärksammades ............... 242.3 Barriärer/säkerhetsnät ............................................................................ 253 UTLÅTANDE ....................................................................... 273.1 Undersökningsresultat ........................................................................... 273.2 Orsaksfaktorer ...................................................................................... 273.3 Riskfaktorer .......................................................................................... 274. REKOMMENDATIONER ....................................................... 27