Extravasering - the European Oncology Nursing Society

Bilaga 8. Dokumentationsmall 33Patientens initialer:Extravasering av cytostatika – Dokumentation (I)Födelsedatum:Dag – Månad – ÅrKanyl som använts:● Butterfly® ● Venflon® ● Annan ....................................................................................Diameter......................................GKanylen fäst med: ..............................................................................................................................................................................................................Punkteringsställe:● Vänster arm● Underarm● Höger arm● Armveck● Handrygg● System med subcutan venport● Central venkateter● Handled● Annat ....................................................................................................................................Behövde samma extremitet punkteras mer än en gång?● Ja● NejVar – i förhållande till det första insticks stället – punkterades venen?● Proximalt ● Distalt ● Medialt/lateraltHar patienten något av följande symptom: Lymfödem (samma arm): ● Ja ● Nej Hematom (samma arm): ● Ja ● Nej Annat: ● Ja ● NejOrdningsföljd för cytostatika införselMängd Ämnets namn Volym Extravaserad mängd1. mg i ml ● extravasalt2. mg i ml ● extravasalt3. mg i ml ● extravasalt4. mg i ml ● extravasalt5. mg i ml ● extravasaltUppskattad volym läkemedel som extravaserat: ................................................ mlAdministrerings form ● i.v. ● i.a.● Bolus ● Infusion ● InfusionspumpSupplement till Mader m.fl., Extravasation of Cytotoxic Agents. © Springer-Verlag Wien 2003Innehålls förteckning37