önsöz
önsöz
önsöz
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
T.C.<br />
SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
ĐSTANBUL GÖZTEPE EĞT. VE ARAŞ. HASTANESĐ<br />
RADYOLOJĐ KLĐNĐĞĐ<br />
KLĐNĐK ŞEFĐ: DR. D.ALPER HAYIRLIOĞLU<br />
ÜRETER TAŞLARI TANISINDA 16 KESĐT BĐLGĐSAYARLI<br />
TOMOGRAFĐ VE ULTRASONOGRAFĐ BULGULARININ<br />
KARŞILAŞTIRILMASI<br />
(UZMANLIK TEZĐ)<br />
DR. HÜDAVERDĐ KARADEMĐR<br />
ĐSTANBUL - 2008
ÖNSÖZ<br />
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, her konuda<br />
ilgi ve desteklerini gördüğüm klinik şefim, değerli hocam Rad. Dr. D. Alper<br />
HAYIRLIOĞLU’na,<br />
Bizleri her zaman öğrenmeye teşvik edip, çözüm bulmakta zorlandığımız<br />
durumlarda bizleri destekleyen, bilgi ve birikimlerini her zaman bizimle paylaşan klinik<br />
koordinatörümüz, değerli hocam Rad. Dr. L. Đhsan KURU’ya,<br />
Hastane Başhekimimiz sayın Prof. Dr. Hamit OKUR’a,<br />
Her zaman ve her konuda desteklerini bizden esirgemeyen kliniğimiz uzman<br />
hekimlerine,<br />
Birçok şeyi beraberce öğrendiğimiz asistan doktor arkadaşlarıma,<br />
Kliniğimizde çalışan tüm teknisyen ve personel arkadaşlarıma, sonsuz teşekkür<br />
eder; saygı ve sevgilerimi sunarım.<br />
Dr. Hüdaverdi KARADEMĐR
ĐÇĐNDEKĐLER<br />
GĐRĐŞ………………………………………………………………………….. 1<br />
GENEL BĐLGĐLER……………………………………………………….….. 2<br />
MATERYAL ve METOD………………………………………………….… 41<br />
BULGULAR……………………………………………………………….…. 43<br />
OLGU ÖRNEKLERĐ……………………………………………………….... 48<br />
TARTIŞMA…………………………………………………………………… 55<br />
SONUÇ……………………………………………………………………….. 61<br />
ÖZET………………………………………………………………………….. 62<br />
KAYNAKLAR………………………………………………………….…….. 63
GĐRĐŞ<br />
Üriner sistem taş hastalığı toplumda nisbeten sık görülen ve acil servise sık<br />
başvuru nedenlerinden birisidir. Obstrüksiyona bağlı böbrek toplayıcı sistemi ve<br />
üreterin gerilmesiyle oluşan kolik tarzı ağrı taş hastalığının en sık ve önemli<br />
semptomlarındandır. Üriner kolikli hastalarda öykü, fizik muayene ve laboratuar tetkikleri<br />
tanıda yardımcı olmakla beraber; kesin tanı için ĐVP, USG ve bilgisayarlı tomografi<br />
kullanılmaktadır.<br />
Uzun yıllardır bu hastalarda Intravenöz Piyelografi (IVP) kullanılmıştır. Ancak<br />
küçük taşlarda ve nonopak taşlarda duyarlılığının düşük olması, kontrast maddeye<br />
ihtiyaç duyması ve kontrast maddenin yan etki potansiyelinin bulunması, tetkikin<br />
uzun sürmesi, tetkik öncesi hazırlık gerektirmesi, özellikle obez hastalarda ve gaz<br />
distansiyonu olan hastalarda optimal görüntülemenin yapılamaması gibi dezavantajları<br />
da bulunmaktadır.<br />
Ultrasonografi (US) hastaların değerlendirilmesinde sık kullanılan tanı yöntemi<br />
olup; noninvaziv ve radyasyon etkisi olmaması nedeniyle sık tercih edilmektedir. Ayrıca<br />
günümüzde ultrasonografi cihazları çok yaygınlaşmış, ulaşılması kolay olup, çok<br />
zaman ilk tanı modalitesi durumundadır. Ancak tanı değeri uygulayıcının tecrübesine<br />
ve hastanın obesite, gaz distansiyonu gibi fiziki durumuna bağlı olarak değişmektedir.<br />
Çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi (ÇDBT), son yıllarda geliştirilen, hızlı ve<br />
doğru sonuç veren yöntem olup; üriner sistem taş hastalığının tanısında kullanımı giderek<br />
artmaktadır. Kontrast kullanımı gerekmemekte ve abdomen incelemeleri tek bir nefes<br />
tutulması süresinde tamamlanabilmektedir (yaklaşık 20 sn). Bu sayede nefes<br />
tutamamaktan kaynaklanan artefaktlar ortadan kalkmış ve çok hızlı bir inceleme<br />
yapma mümkün olmuştur. Üreter taşlarının saptanmasında kontrastsız multi slice<br />
bilgisayarlı tomografi yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olması yanında, akut<br />
ağrıya yol açan diğer patolojilerin gösterilmesi açısından da önem kazanmaktadır.<br />
Araştırmamızın amacı üreter taşı öntanılı olguların tanısında ultrasonografi<br />
ve 16 kesit bilgisayarlı tomografi tetkiklerinin tanı değerlerinin karşılaştırılması ve<br />
buna bağlı olarak başvuran hastaları doğru ve hızlı şekilde yönlendirmektir.<br />
1
GENEL BĐLGĐLER<br />
ÜRĐNER SĐSTEM EMBRĐYOLOJĐSĐ<br />
Fetal dönemde fetus üriner sisteminin gelişimi, genital sistem gelişimi ile<br />
oldukça yakın ilişkilidir. Erken fetal dönemde üriner sistem kanalları erkek genital<br />
sistemi ile birleşik durumdadır. Bu gelişimsel birliktelik bazı doğumsal anomalilerin<br />
neden her iki sistemi birden etkilediğini açıklar. (1)<br />
Anne karnında çocuğun 2. ayın sonuna kadar olan dönemine embriyon,<br />
ondan sonra doğuma kadar olan dönemine fetüs denir.<br />
Üriner sistemin gelişimi nefrik sistem ve vezikoüreteral sistem olarak iki<br />
bölümde incelenebilir. (2)<br />
Đnsan embriyosunda nefrik sistem yukarıdan aşağıya doğru üç gelişim<br />
aşamasından oluşur;<br />
• Pronefron: Rudimenter ve non-fonksiyone kısım<br />
• Mezonefron: Đyi gelişmiş fonksiyone kısım<br />
• Metanefron: Kalıcı böbreklerin geliştiği kısım<br />
Pronefroz dönemi embriyonun 3. haftasının sonu ile 5. haftasının<br />
başlangıcına rastlar, sonra pronefroz yavaş yavaş geriler.<br />
Mezonefron kalıcı böbrekler gelişene kadar ki ara dönem için kullanılan<br />
terimdir. Mezonefrik kanallar kloakaya açılır. Her iki tarafta gonadlar<br />
mezonefronun medialinde gelişir. Mezonefron dejenere olduktan sonra tubuluslar<br />
birleşerek erkek genital sistemini oluşturur, kızlarda ise tubuluslar kaybolur.<br />
Mezonefroz 7. haftanın sonunda biter ve gerilemeye başlar. Mezonefrik veya<br />
wolffian kanalların erkekte birkaç erişkin türevleri vardır.<br />
Metanefron kalıcı böbrekler olup, 5. haftada gelişmeye başlar. Đki<br />
kaynaktan gelişir:<br />
• Üreter tomurcuğu, mezonefrik kanalın kloaka açılma yerine yakın<br />
kısmından gelişir. Üreter, renal pelvis, kaliksler ve toplayıcı tubuluslar üreter<br />
2
tomurcuğundan oluşur. Toplayıcı tubuluslar çok sayıda dal oluşturur ve<br />
mezodermin metanefrik kitlesinde mezenkimal hücre kümeleri oluşumunu uyarır.<br />
Sonrasında metanefrik tubuluslar oluşur ve tubuluslar nefronları oluşturmak için<br />
gelişmeye devam eder.<br />
• Ara dönem mezodermin metanefrik kitlesi. Nefronlar bu metanefrik<br />
kitleden türerler. Fetal böbrekler, karakteristik fetal lobulasyonu oluşturan loblara<br />
ayrılır. Đnfantil dönemde nefronların sayısı arttıkça ve büyüdükçe bu fetal<br />
lobulasyon geriler.<br />
Başlangıçta kalıcı böbrekler pelviste birbirine yakın pozisyonda yerleşir.<br />
Batın büyüdükçe böbrekler de yukarı doğru hareket eder ve birbirlerinden<br />
uzaklaşırlar. 3. ay sonunda 2. ya da 3. lomber vertebra düzeyinde, doğumda<br />
torakal 12 ve lomber 1. vertebra düzeyinde bulunur. Sonuçta böbrekler posterior<br />
batın duvarında retroperitoneal alanda yerleşir. Böbrekler yükselirken önce<br />
üreteropelvik bileşim öndedir, sonra böbrek uzun çapı çevresinde 90 derece<br />
dönerek birleşim içe ve normal yerine geçer. Yükselme esnasında kanlanma<br />
başlangıçta orta sakral arterden, sonra iliak arterden, inferior mezenterik arterden<br />
ve son olarak ta aortadan sağlanır. (3)<br />
Böbrekler yukarı doğru yer değiştirdikçe giderek daha fazla kan alırlar ve<br />
sonuçta aortadan beslenirler. Bu artan kanlanma ihtiyacının, birden fazla renal<br />
arter gelişiminin de nedeni olduğu düşünülmektedir.<br />
Böbrekler adrenal glandlar ile temas edince yukarı doğru yer değiştirme<br />
durur. Böbreklerin yükselmesi yaklaşık 9. gestasyonel haftada tamamlanır. (4)<br />
Böbrek anomalileri %3-4 sıklıkla görülür ve genellikle sayı, rotasyon ve<br />
pozisyon anomalileri şeklindedir.<br />
3
ANATOMĐ<br />
BÖBREKLER<br />
Böbrekler karın arka duvarının en üst kısmında retroperitoneal alanda<br />
yerleşmiş, spinal kolonun her iki tarafında yer alan, solid yapıda oval şekilli birer<br />
organdır. Paravertebral alanda torakal 12 ile lomber 3. vertebra boyunca uzanırlar.<br />
Vertebraya tam parelel olmayıp; üst polleri orta hatta daha yakın, alt polleri orta<br />
hattan daha uzaktadır. Yani üst ucu arkaya, alt ucu batın anterioruna yakındır.<br />
Karın boşluğunun sağ üst kısmında karaciğerin bulunması nedeniyle, sağ böbrek<br />
sol böbrekten 1-3 cm kadar daha aşağıda bulunur. Alt uçları krista iliakadan 2-5<br />
cm yükseklikte olup; sağda daha fazla olmak üzere her iki börek solunumla 1-4 cm<br />
kadar hareketlidir. Bu hareketlilik zayıf kişilerde daha belirgindir. (5)<br />
Böbreklerin uzun çapı 9-13 cm, dış-iç enine çapı 5-6 cm, ön-arka çapı<br />
ortalama 3-4 cm kadardır. Vertical uzunluk daha çok olgunun boyu ile ilişkili olup,<br />
ileri yaşlarda parankimal incelmeye bağlı olarak böbrek boyutları azalır. (6)<br />
Genellikle sağ böbrek soldan 0.5-1.5 cm kadar daha küçüktür. Ağırlığı<br />
erişkin erkellerde 125-170 gr, kadınlarda 115-155 gr kadar olup, erkek böbrekleri<br />
kadın böbreklerinden biraz daha büyük ve ağırdır. Đki böbreğin toplam ağırlığı<br />
vücut ağırlığının yaklaşık 1/240'ı kadardır. Yeni doğan bebeklerde bu oran üç kat<br />
daha büyüktür. Böbrek boyutları magnifikasyon oluşumu ve damar yoluyla verilen<br />
kontrast maddenin böbreklerden atılımı esnasında böbreklerin 1-2 cm kadar<br />
genişlemeleri nedeniyle radyografilerde ultrasonografiye göre daha büyük<br />
çıkmaktadır. (7)<br />
Böbreklerin stenik, orta ve astenik olmak üzere üç çeşidi vardır. Stenik<br />
böbrekler kısa ve geniştir. Astenik böbrekler ise uzun ve ince olup, kaliksleri de<br />
uzundur.<br />
Böbreklerin facies anterior ve facies posterior olmak üzere iki yüzü, margo<br />
medialis ve margo lateralis olmak üzere iki kenarı, ektremite superior ve extremite<br />
inferior olmak üzere iki de kutbu vardır. (8) Margo lateralis konvekstir, sinüs renalis<br />
ile pelvis renalisin bulunduğu margo medialisi ise konkavdır. Margo medialisin bu<br />
şekli ile böbrekler bir fasülyeye benzetilebilir.<br />
4
Facies anterior: Böbreklerin ön yüzleri konveks görünümdedir. Öne ve biraz<br />
da dışa doğru bakarlar. Sağ ve sol böbrekte bu yüzün komşuları farklıdır. Sağ<br />
böbreğin ön yüzünün yukarıda kalan küçük bir sahası sağ böbreküstü bezi ile,<br />
bunun aşağısına kalan geniş saha flexura coli dextra ile ve iç kenarına yakın şerit<br />
şeklindeki dar bir saha duodenum'un ikinci bölümü ile komşuluk yapar. Genellikle<br />
alt ucun medial bölümü ince barsak kıvrımlarıyla komşuluk yapar. Sadece karaciğer ve<br />
ince bağırsaklar ile sağ böbrek arasında periton bulunur. Diğer komşuları ile aralarında<br />
periton bulunmaz, dolayısıyla bunlar fascia renalis'e yapışık durumdadırlar.<br />
Sol böbreğin ön yüzünün medial kenara yakın olan bölümünün üst kısmı gl.<br />
suprarenalis sinistra ile dış kenara yakın geniş bir saha dalak ile böbrek hilusunun<br />
yukarısında ve bu iki saha arasında kalan bölüm mide ile böbrek hilusuna komşu<br />
bölüm pankreas ile alt ucun lateral yarısı flexura coli sinistra ile, medial yarısı da<br />
jejunum kıvrımları ile komşuluk yapar. Bu komşulardan sadece dalak ve jejunum<br />
periton aracılığı ile komşuluk yapar. Diğer komşular ile aralarında periton<br />
bulunmaz, dolayısıyla bunlar fascia renalis'e yapışık durumdadırlar.<br />
Facies posterior: Böbreklerin arkaya ve biraz da iç tarafa bakan arka<br />
yüzleri, gevşek yağ-bağ dokusundan oluşan bir yastık içerisine oturmuş<br />
durumdadır. Böbrekler retroperitoneal organlar olması nedeniyle, arka yüzlerinde<br />
peritoneum bulunmaz. Her iki böbreğin arka yüzleri diaphragma, m. psoas major,<br />
m. guadratus lumborum ve m. transversus abdominis'in üzerine oturur. Bu kaslar<br />
ile böbrek arasında a. subkostalis, ilk bir veya iki a.lumbalis, n. Subcostalis, n.<br />
iliohypogastricus ve n. ilioinguinalis bulunur. Sağ böbreğin üst ucu 12. kosta ile sol<br />
böbreğin üst ucu ise 11. ve 12 kostalar ile komşuluk yapar. Böbreklerle pleura’nın<br />
en alt kısmı olan recessus costodiaphragmaticus arasında diaphragma bulunur.<br />
Margo lateralis: Karın duvarının arka dış kısmına yönelmiş olup dışa, biraz da<br />
arkaya ve yukarı bakar. Sol böbreğin dış kenarının üst kısmı dalak ile komşudur.<br />
Margo medialis: Böbreğin iç kenarının orta kısmı konkav, her iki ucu ise<br />
konvekstir. Bu kenar mediale, birazda öne ve aşağıya bakar. Konkav olan orta<br />
kısmında vertikal yönde bulunan yarığa hilum renale denilir. Buradan damarlar,<br />
sinirler ve pelvis renalis (bazen ureter) geçer.<br />
5
Hilum renale'de bulunan yapıların pozisyonları önemlidir. Bunlar önden<br />
arkaya doğru v. renalis, a. renalis'in 2-3 dalı, üreter ve a renalis'in bir dalı şeklinde<br />
dizilir.<br />
Extremite superior: Alt ucuna oranla daha kalın, daha künt ve birbirine daha<br />
yakındırlar. Gl. suprarenalis üst uca ve biraz da ön yüze doğru oturur.<br />
Extremite inferior: Alt uçları üst uçlarına oranla daha küçük ve birbirinden daha<br />
uzakta bulunurlar.<br />
Böbreği saran kılıflar: Böbreği içten dışa doğru capsula fibrosa, capsula<br />
adipoza ve fascia renalis olmak üzere üç kılıf sarar.<br />
Capsula fibrosa: Böbreğe dıştan gevşek olarak yapışık olan ve onu saran,<br />
ince fakat sağlam bir kılıftır. Böbrek hilusuna geldiğinde iki yaprağa ayrılır. Bu<br />
yapraklardan birisi böbrek hilusunda bulunan yapıların üzerine geçerek, onların<br />
adventisiası olarak devam eder. Diğer yaprak ise hilum renale'den içeri girer ve<br />
papillalar hariç olmak üzere, sinüs renalis'in iç yüzünü döşer. Capsula fibrosa,<br />
sağlam kollagen liflerden yapılmıştır. Kollagen liflerin uzama kabiliyetinin çok<br />
sınırlı olması nedeniyle, böbreğin bazı hastalıklarında capsula fibrosa<br />
genişleyemez ve bu nedenle de çıkarılması gerekebilir.<br />
Capsula adiposa (perirenal yağ tabakası): Capsula fibrosayı dıştan saran<br />
bir yağ tabakasıdır. Ekstraperitoneal yağ tabakasından köken alır. Bu yağ<br />
tabakasının kalınlığı şahsın şişmanlık durumuna bağlı olarak değişir. Ancak<br />
böbreğin ön yüzünde, diğer yüz ve kenarlarına oranla daha az miktarda bulunur.<br />
Bu yağ dokusu böbrek hilusundan geçerek sinüs renalise girer ve sinüs<br />
renalis'deki yapılar arasında kalan boşlukları doldurur.<br />
Fascia renalis (Gerota fasiası): Karın duvarındaki fascia subserozanın capsula<br />
adiposa'yı dıştan saran bölümüne fascia renalis denilir. Peritoneum ile fascia<br />
endoabdominalis arasında fascia subserosa böbreğin dış kenarı yakınında<br />
yoğunlaşır ve iki yaprağa ayrılır. Bu yapraklardan birisi böbreğin ön, diğeri ise arka<br />
tarafından geçerek mediale doğru uzanır.<br />
Corpus adiposum pararenale: fasya renalisin dışında bulunur. Bu yağ<br />
tabakası böbreğin arka yüzünde daha çok bulunur. Solunum hareketleri sırasında<br />
böbreğin de bu hareketlere uyumunu sağlayan perirenal ve pararenal yağ<br />
dokusudur.<br />
6
Fascia renalis’ten kaynaklanan, böbrek damarları ile üreter boyunca<br />
uzanan ve corpus adiposum perirenale’den geçen kollajen bantlar, böbrekleri<br />
pozisyonda tutar. Fascia renalis yukarıda böbrek üstü bezini sarar, aşağıda ise<br />
gevşek bağ dokusuna dönüşerek parietal peritonu karın arka duvarına bağlar.<br />
Böbreklerin Yapısı<br />
Böbrekler, böbrek parankimi ve ve böbrek sinüsünden oluşur. Parankimde<br />
böbrek korteksi ve medullası, böbrek sinüsünde böbrek damarları, boşaltıcı sistem<br />
(major kaliksler-pelvis) ve yağ dokusu vardır.<br />
Medulla renalis: Medulla renalis'i, pyramis renalis (Malpighi piramitleri)<br />
denilen 8-10 adet (bazen 18-20 adet) koni şeklindeki yapılar oluşturur. Bu<br />
piramitlerin basis pyramidis denilen taban kısımları böbreğin dış yüzüne, papilla<br />
renalis denilen tepe ksımları sinüs renalis'e yönelmiştir. Pyramis renalis'ler<br />
birbirlerine değmeyecek şekilde sinüs renalis etrafında dizilmişlerdir. Bunların<br />
aralarında columna renalis (Bertin sütunları) denilen kortikal cevher uzantıları<br />
bulunur. Üç boyutlu olarak düşünüldüklerinde, bir pyramis renalis'in sadece papilla<br />
renalis kısmı hariç olmak üzere, diğer yüzleri tamamen kortikal cevherle sarılıdır.<br />
Cortex renalis: Papillaları hariç olmak üzere, pyramis renalis'lerin her<br />
tarafını saran böbrek dokusudur. Kortikal cevherin iki bölümü vardır. 6 mm<br />
kalınlığındaki birinci bölümü, böbreği bir kabuk gibi sarar. Bu bölüm, capsula<br />
fibrosa ile pyramis renalis'lerin taban kısımları arasında bulunur. Đkinci bölüm ise<br />
böbrek piramitleri arasında bulunur. Sinus renalis'e kadar uzanan bu ikinci bölüm<br />
kesitlerde pyramis renalis'ler arasında bir sütun şeklinde görülürler.<br />
Sinüs renalis: Hilum renale böbrek içinde böbrek şeklinde olan sinüs renalis<br />
denen boşlukla devam eder. Sinüs renalisde pelvis renalis'in üst bölümü, calix<br />
renalisler, böbrek damarlar ve bunlar arasındaki boşlukta da yağ dokusu bulunur.<br />
Böbreğin damarları: A. renalis'ler her iki tarafta 1. ve 2. Lomber vertebralar<br />
arasındaki discus intervertebralis hizasında dik açı ile aorta'dan ayrılır. Ancak<br />
böbreklerin pozisyonundan dolayı, sol arter sağ arterden biraz daha yukarıda<br />
bulunur. A. renalis'ler böbreğin hacmine göre kalın damarlardır. Bu da kısa<br />
zamanda böbrekten fazla miktarda kanın geçmesini sağlar. Bu damarlar böbreğin<br />
hem fonksiyonel damarları, hemde besleyici damarlarıdır. Böbrekler aşağı<br />
7
sarktıkları zaman a. renalis'ler de aşağı çekilerek uzar ve daralırlar. Bu nedenle<br />
böbreklerden kanın geçişi zorlaşabilir. A. renalis'ler hilum renalis'e gelince böbrek<br />
segmenti sayısınca genellikle beş dala ayrılırlar. A. segmantalis denilen bu<br />
dalların çoğu, pelvis renalis'in ön tarafindan geçer. A. segmentalis'ler sinüs<br />
renalis'de tekrar dallarına aynlarak calix renalis minor'ların çevresinde columna<br />
renalis'lere girerler. Böbrek lobları arasında uzanan bu dallara a. interlobaris<br />
denilir. A. interlobaris'ler kortikal ve medullar cevher hizasında yan tarafa kıvrılarak<br />
iki cevher arasında bir kavis şeklinde uzanırlar. A. arcuata denilen bu arterler<br />
birbirleriyle anastomoz yapmazlar. A. arcuata'lardan dik olarak çıkan ince dallara,<br />
böbrek lobcukları arasında uzanımlan nedeniyle a.interlobularis adı verilir.<br />
A.interlobularis'lerden yan taraflara uzanan ince dallara arteriola glomerularis<br />
afferens denilir. Bunlar capsula glomerularis'in (Bowman kapsülü) damar<br />
kutbundan girerek içeride rete capillare glomerulare denilen kılcal damar yumağını<br />
oluşturur. Bu kılcal damar yumağı, tekrar birleşerek arteriola glomerularis<br />
efferens'i oluşturur. Bu da, arterin girdiği kutuptan v.interlobularis'e açılır. V.<br />
interlobularis de arterleri takip ederek sırasıyla v. arcuata, v. interlobaris, v.<br />
segmentalis ve sonuçta v. renalis olarak v. cava inferiora açılır. Sağ renal venin<br />
seyri kısadır ve doğrudan vena kava inferiora girer. Sol renal ven genellikle sol<br />
gonadal veni, sol sürrenal veni ve sol lomber venleri de toplar.<br />
Renal toplayıcı sistem: Bir böbrekte 4 ile 18 arasında renal papilla bulunur.<br />
Her bir papilla minör kaliksler tarafından sarılır. Gelişim esnasında sıklıkla bazı<br />
renal piramitler birleşir ve buna birleşik palilla (compaund papilla) denir. Bu durum<br />
daha çok üst ve alt kutupta görülür. Birleşik palilla varlığında intrarenal reflü<br />
sonucu oluşabilen bakteriyel enfeksiyonlara bağlı renal skar gelişimi sıktır. Minör<br />
kaliksler daralarak boyun veya infindubulumları oluşturur ve bunların birkaçı<br />
birleşerek 2 veya 3 majör kaliksi meydana getirir. Toplayıcı sistem anatomisi<br />
kişiden kişiye, hatta bir kişinin her iki böbreğinde bile çok büyük farklılıklar<br />
gösterebilmektedir. Kişinin her iki böbrek toplayıcı sistemi birbirinin tıpa tıp aynısı<br />
değildir. (9)<br />
Majör kalikslerin birleşmesi ile pelvis oluşur. Renal pelvis küçük ve<br />
tamamen böbrek içine yerleşimli olabileceği gibi, daha hacimli ve ekstrarenal<br />
yerleşimli de olabilir. Renal pelvisler üreter ile devam eder.<br />
8
ÜRETERLER<br />
Üreteropelvik bileşimden başlayan, üreterovezikal bileşimde ve intramural<br />
bölümü ile mesane ile birleşen, ortalama 25-30 cm uzunluğunda, lomber vertebra<br />
transvers prosesleri üstlerinden geçerek uzanan boşaltıcı kanallardır. Sağ böbrek<br />
sola göre daha aşağıda olduğu için, sağ üreter sola göre 1 cm kadar daha kısadır.<br />
Üreterler m. psoas major'un önünde ve peritonun arkasında olmak üzere, lomber<br />
vertebra transvers prosesleri boyunca yukarıdan aşağıya ve biraz da mediale<br />
doğru seyir göstererek a. Đliaca communis’in iki’ye ayrıldığı yerden hemen sonra<br />
a.iliaca externa’yı çaprazlar. Sonra da pelvisin lateral duvarı boyunca ilerleyerek<br />
mesaneye girer.<br />
Üreter, pars abdominalis ve pars pelvica olmak üzere iki bölümden oluşur.<br />
Bu bölümler hemen hemen birbirine eşit uzunluktadır.<br />
Pars abdominalis: Üreter'in pelvis renalis ile linea terminalis arasında<br />
uzanan bölümüdür. Bu bölüm m. psoas major'un medial yarısı ile peritoneum<br />
arasında, fascia subserosa içerisine gömülü olarak bulunur.<br />
Sag ureter, v. cava inferior'un hemen lateralinde uzanır. Ön yüzü yukarıdan<br />
aşağıya doğru pars desendens duodeni, a.colica dextra, a.ileocolica, radix<br />
mesenterii ve ileum'un son bölümleri ile komşudur.<br />
Sol Üreter a. testicularis (ovarica), a.colica sinistra, colon sigmoideum ve<br />
mesocolon sigmoideum ile komşudur.<br />
Pars pelvica: Üreter'in linea terminalis ile mesane arasında uzanan<br />
bölümüdür. Önce, pelvis'in lateral duvarında, inc.ishiadica major'un ön kenarı<br />
boyunca aşağıya doğru uzanır. Spina ishiadica hizasında yön değiştirerek,<br />
mediale doğru uzanır ve mesanenin fundus kısmına girer. Üreter burada<br />
erkeklerde vesicula seminalis'in üst bölümünün ön tarafında bulunur ve ductus<br />
deferens'i arkadan çaprazlar. Vesikülo seminalislerin uç kısımlarının önünden<br />
mesaneye girer. Kadında ise, a. uterinaları çaprazlayarak lig. latum içine girer.<br />
Serviks uteri ve vagina forniks'lerinin yanından geçerek mesane arka duvarına<br />
girer.<br />
Üreter'in son bölümü mesane venleri tarafından sarılmış durumdadır. Üreter<br />
mesane duvarlarına oblik olarak girerler ve hemen hemen 2 cm kadar mesane<br />
9
duvarı içindedir. Mesanenin iç yüzündeki trigonum vesici'nin dış köşesinde<br />
bulunan yarık şeklindeki ostium ureteris aracılığı ile mesaneye açılır. Üreterin<br />
mesaneye açıklığı valv şeklindedir. Bu valv idrarın mesaneden üreterlere geri<br />
dönmesini önler.<br />
Üreterin Fizyolojik Darlıkları<br />
Üreter kalibrasyonu uniform olmayıp, renal pelvis ile mesane arasındaki yol<br />
boyunca 3 yerde darlık gösterir.<br />
Birinci darlık; üreteropelvik bileşke olup 2-3 mm genişliğindedir. Burası<br />
üreterin en dar yeri olmakla birlikte kolayca dilate olabilir.<br />
Đkinci darlık; iliak arterlerle çaprazlaştığı noktadır (Genişlik: 4 mm).<br />
Üçüncü darlık intramural üreterdir (Genişlik: 3-4 mm).<br />
Darlık bölgeleri, üreter taşlarının takılma noktalarıdır.<br />
Üreter'in yapısı: Tunica mukoza, tunica muscularis ve tunica adventitia<br />
olmak üzere üç tabakadan oluşur. Renal kalisiyel yapılar, renal pelvis ve üreterler<br />
düz kas ile sarılı olup; bu düz kaslar iç tabakada longitüdinal, dış tabakada sirküler<br />
ve oblik olarak seyrederler. Böbrekte üretilen idrar aktif peristaltik hareketlerle<br />
mesaneye iletilir. Üreterleri saran ince adventisyal tabaka üreteral kan damarları<br />
ve lenfatikleri içerir.<br />
Arterleri: Üreter'i besleyen esas dallar a.renalis, a. testicularis (a.ovarica) ve<br />
pars abdominalis aorta'dan gelen dallardır (rr.ureterici). Ayrıca a. iliaca interna, a.<br />
uterina, a. vesicalis superior, a. vesicalis inferior'dan (erkekte) beslenir.<br />
Venleri: Üreter etrafında bir ağ oluşturur ve arterleri takip ederler.<br />
Üreterlerin sinirleri: üreterlerin sinirleri komşu olduğu plexsus renalis, plexus<br />
aorticus abdominis, plexus hypogastricus superior, plexus hypogastricus<br />
inferiordan gelir. Afferent (ağrı) lifleri ise sempatik liflere katılarak medulla<br />
spinalis’in T12 ile L1veya L2 segmentlerine bağlanır.<br />
10
MESANE (VESĐCA URĐNERĐA)<br />
Mesane yerleşim olarak pelvis inferiorunda, peritoneal kavite anteriorunda<br />
ve pubik kemiklerin hemen arkasında yer alır. (10)<br />
Mesanenin şekli ve büyüklüğü ihtiva ettiği idrar miktarına ve yaşa gore<br />
değişir. Bebeklerde ve çocuklarda mesane ekstrapelvik olma eğilimindedir. (11)<br />
Erişkinde maksimum hacmi yaklaşık 500 cc’dir. Mesane orta hat organıdır<br />
ve idrar ile dolduğunda simetrik olarak genişler. Özellikle üst kısmında uterusun ve<br />
sigmoid kolonun basısına ait çökme görülür. Mesane içinde trigon olarak<br />
adlandırılan alanda üretral orifis ve üreterik orifisler bulunur. Üretral orifis mesane<br />
boynu olarak bilinen alanda yer alır. Mesane boynunun ve trigonun şekli ve<br />
pozisyonu sabit iken, diğer mesane alanlarının şekli ve pozisyonu mesanedeki<br />
idrar miktarına bağlı olarak değişebilmektedir. Mesane superior-anterioru periton<br />
ile kaplıdır. Periton mesane yüzeyine gevşek bir şekilde tutunur ve subserozanın<br />
bağ dokusu mesanenin adventisya tabakasını oluşturur. Adventisyanın altında 3<br />
katmanlı muskularis tabakası yer alır.<br />
1- Dış veya longütidinal kas tabakası<br />
2- Orta veya sirküler kas tabakası<br />
3- Đnternal longitüdinal kas tabakası<br />
En iç’te mukozal tabaka yer alır. Mesane duvarı normalde düz ve eşit<br />
kalınlıkta olup; duvar kalınlığı mesane distansiyonu arttıkça azalır. (12)<br />
Mesanenin erkelerde lig. puboprostaticum, kadınlarda da lig.<br />
pubovesicale’ye tutunan collum vesicae’si hariç olmak üzere; ekstraperitoneal yağ<br />
dokusu içinde nisbeten hareketlidir. Normalde pelvis minörde yerleşmiş olan<br />
mesane dolduğu zaman karı ön duvarının ekstraperitoneal yağ dokusu içinde<br />
yukarıya doğru yükselerek, pelvis majora girer. Dolu mesane göbek seviyesine<br />
kadar yükselebilir. Mesanede her zaman bir miktar idrar bulunur, bu da organa<br />
tam ya da tama yakın yuvarlak bir şekil verir.<br />
Bir kadavranın boş ve kasılı mesafesinin facies süperior, fasies<br />
inferolateralisler ve facies posterior olmak üzere dört yüzü, apex vesicae, corpus<br />
vesicae, fundus vesicae, collum (servix) vesicae ve uvula vesicae olmak üzere<br />
beş bölümü bulunur.<br />
11
Apex vesicae (ön uç); mesanenin symphysis pubica’nın üst kenarına doğru<br />
uzanan uç kısmıdır.<br />
Corpus vesicae; apex ve fundus vesicae arasında kalan bölümdür.<br />
Fundus vesicae; arka duvarda bulunan ve biraz konveks olan bölümdür.<br />
Fundus vesicae kadınlarda vagina’nın, erkeklerde ise rektum’um ön duvarı<br />
ile komşuluk yapar.<br />
Collum vesicae (servix vesicae); fundus vesicae ile facies inferolateralislerin<br />
birleştiği yerdir.<br />
Uvula vesicae; trigonum vesicae’nin ostium urethrae internum’un arka<br />
duvarına uzanan kısmındaki hafif kabarık yerdir.<br />
Mesane, os pubis’ler, m. Obturatorius internus ve m. Levator ani ile arkada<br />
da rektum veya vejina tarafından oluşturulan yatak üzerine oturur.<br />
Mesane fascia vesicalis denen gevşek bağ dokusu ile çevrelenmiştir.<br />
Mesanenin duvarlarının esasını m. Detrusor vesicae oluşturur. M. detrusor<br />
vesicae’nin erkeklerde collum vesicae’ye doğru uzanan lifleri istemsiz çalışan m.<br />
sphincter urethrae internus’u oluşturur. Işın tarzında dağılan bazı lifler de ostium<br />
urethrae’nın oluşmasına katılırlar. Collum vesicae’daki kas lifleri erkeklerde<br />
prostatın fibromusküler dokusu içinde devam eder. Kadınlarda collum vesicae’de<br />
m. sphincter ürethra internus yoktur. Kas lifleri uzunlamasına seyreder ve ürethra<br />
duvarındaki kas lifleri ile devamlılık gösterir. Trigonum vesicae’nin köşelerinde<br />
ostium üreteris ve ostium ürethrae internum bulunur. Üreterler mesane duvarında<br />
aşağı-içe doğru oblik olarak uzanırlar. Mesane içi basıncın artması üreterin<br />
intramural bölümünün duvarlarına basınç yaparak birbirine yaslar ve artan<br />
basıncın etkisiyle idrarın üreterlere geçmesine engel olur.<br />
Mesanenin mukoza, submukoza, muskularis ve seroza tabakaları bulunur.<br />
Arterleri: mesaneyi besleyen başlıca arterler a. Đliaca internanın dallarıdır.<br />
A.vesicalis süperior mesanenin ön-üst bölümünü besler. Fundus ve collum<br />
vesicae’yi erkeklerde a.vesicalis inferior, kadınlarda ise a. vesicalis inferior yerine<br />
a. vaginalis’in ince dalları besler. Mesaneyi ayrıca a. obturatoria ve a. glutea<br />
inferior” un dalları da besler.<br />
12
Venleri: Mesanenin venleri, mukoza altmda, kasların arasında ve dışında<br />
bulunan üç ven ağından gelen kanı toplar. V. iliaca interna’ya dökülen mesanenin<br />
venleri arterlerine eşlik eder ve aynı ismi alırlar.<br />
Lenf nodları: Her iki cinsiyette de mesanenin üst yüzünden gelen lenf<br />
damarları nodi iliaci externi’ye açılırken, fundus vesicae’den gelenler nodi iliaci<br />
interni’ye açılırlar. Collum vesicae’den gelen bazı lenfatikler nodi sacralis ve nodi<br />
iliaci communis’e dökülürler.<br />
Mesanenin innervasyonu: mesanenin parasempatik lifleri nn. Splanchnici<br />
pelvici’den gelirler. Bu lifler mesane duvarındaki m. detrusor vesicae’ye motor<br />
inervasyon sağlar ve erkeklerde m. sphincter urethra internusu inhibe eder.<br />
Mesanenin gerilmesiye uyarılan visceral afferent lifler, parasempatik merkezi<br />
uyararak, her iki cinsiyette mesane duvarına kontraksiyon yaptırırken, erkeklerde<br />
m. sphincter urethrae internus’u da gevşeterek idrarın üretrhraya geçmesini<br />
sağlar. Yetişkinlerde bu refleks idrar yapmaya uygun zamana kadar beyin<br />
tarafından baskılanır.<br />
ÜRETHRA<br />
Erkek üretrası; mesanedeki idrarı ostium ürethrae internum’dan alarak,<br />
glans penis’in ucundaki ostium ürethrae externum aracılığı ile dışarıya taşıyan kas<br />
yapılı tüptür. Pars intramuralis (pars preprostatica), pars prostatica, pars<br />
intermedia (pars membranacea) ve pars spongiosa olmak üzere dört bölümde<br />
incelenir.<br />
Kadın üretrası: Kısa olan kadın üretrası mesanenin ostium ürethrae<br />
internum’undan öne-aşağıya doğru symphysis pubicanın once arkasında, daha<br />
sonar da aşağısında ilerler ve vestibulum vaginae’de bulunan ostium ürethrae<br />
externum’da sonlanır.<br />
13
Şekil: 1 Şekil: 2<br />
Şekil 1 ve 2: Böbrekler ve komşulukları (1: arkadan, 2: önden görünüş)<br />
Şekil 3: Böbreğin ortadan kesiti; sinüs renaliste bulunan damarlar ve yağ<br />
uzaklaştırılmış (Sobotta anatomi atlasından)<br />
14
Şekil 4 (üstte): Üreterlerin son kısımları ile birlikte mesane<br />
Şekil 5 (altta): Mesanenin uzunlamasına ortadan açılmış durumda önden<br />
görünüşü (Sobotta anatomi atlasından)<br />
15
ÜRĐNER SĐSTEM TAŞ HASTALIĞI<br />
Üriner sistem enfeksiyonları ve prostat patolojilerinden sonra üriner sistemi<br />
en çok etkileyen patoloji taş hastalığıdır. Önemli bir acile başvuru sebebidir. Taşı<br />
kimyasal bileşimi, yapısı hakkında çok detaylı bilgiler olmasına rağmen, taş<br />
hastalığı etiyolojisi mutlak anlamda aydınlatılamamıştır.(13)<br />
Üriner sistem taş hastalığı toplumun %10-15’ini etkileyen bir durum olup;<br />
erkeklerde 1.5-3 kat daha fazla görülmektedir. (14)<br />
Türkiye’de taş hastalığı insidansı yaklaşık %15 olarak bulunmuştur ve en<br />
sık görülme yaşı 45 ila 55 yaşları arasındadır. En sık prevalans Güneydoğu<br />
Anadolu Bölgesi’ndedir.<br />
Ailesinde taş öyküsü olanlarda taş hastalığı görülme olasılığı iki kat daha<br />
artmaktadır ve bunlarda erken nüks görülme insidansı daha yüksektir.<br />
Böbrek taşı olan hastalarda tekrarlama oranı ilk taş oluşumundan itibaren 5<br />
yıllık bir süre içinde % 50'den yüksek olarak bildirilmektedir.<br />
Đdrardaki sitrat miktarının yüksek olması üriner sistem taş hastalığı<br />
açısından koruyucu kabul edilir. Sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda taş<br />
oranı daha yüksek olup, sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda mesane taşı,<br />
sanayileşmiş ülkelerde böbrek taşı sık görülür. (15)<br />
Sıcak iklimlerde yaşayan bireylerde dehidratasyon nedeniyle ürik asit<br />
taşlarının görülme insidansı artar.<br />
Edinsel veya doğumsal ciddi iskelet deformitesi olan hastalarda, immobil<br />
hastalarda taş görülme sıklığı artar. Obezite üriner taşlar için bir risk faktörüdür.<br />
Böbrek malformasyonları (ektopik böbrek, atnalı böbrek gibi) idrar drenajını<br />
bozarak üriner sistem taşlarının oluşumuna zemin hazırlar.<br />
Beslenmenin de taş hastalığı oluşumu üzerine etkileri vardır. Taş<br />
hastalığının dünyada artmasının protein ve karbonhidrattan zengin, liften fakir<br />
beslenme sonucu olabileceği düşünülmektedir. Lifli gıdalar barsakta kalsiyumu<br />
bağladıkları için idrarda kalsiyum konsantrasyonu azalır. Özellikle gıdalardaki<br />
sodyum içeriği barsaktan kalsiyum emilimini artırdığından taş oluşumunu<br />
artırmaktadır.<br />
16
Hiperparatiroidizm,<br />
Hiperkalsiüri (absorptif, renal, rezorptif),<br />
Hiperoksalüri ( diyete bağlı, primer hiperoksalüri, enterik hiperoksalüri),<br />
Hiperürikozüri ( proteinden zengin gıdalarla beslenme, gut hast., glikojen<br />
depo hast., myeloprolifetratif hastalıklar ve kemoterapisi, çeşitli maligniteler),<br />
Hipositratüri ( idiopatik, distal renal asidozis. Kr. Diare sendromu),<br />
Hipomagnezüri,<br />
Sistinüri (heterozigot tip, homozigot tip: çok önemli),<br />
Ksantinüri (ksantin oksidaz enzim yetersizliği),<br />
Üriner obstrüksiyon,<br />
Üriner sistemdeki yabancı cisimler,<br />
Üriner sistemle iştiraki olan fistüller,<br />
Üriner sistem tümörleri,<br />
Nekrotik doku parçaları,<br />
Üreterdeki konjenital veya akkiz obstrüksiyonlara sekonder (üreterovezikal<br />
darlık, üreterosel, ektopik üreter, üreteral darlıklar, tümörler, yabancı cisim), ve<br />
üriner enfeksiyonlar taş hastalığı için etiyolojik faktörlerdir.<br />
Taşlar idrar yollarının boşaltıcı kanalları içerisinde oluşurlar ve inorganik ve<br />
organik öğelerden meydana gelirler. Đnorganik elementler; kalsiyum, magnezyum,<br />
oksalat, fosfat, ürik asit, sistin ve ksantindir. Organik öğeler ise büyük moleküllü<br />
mukopolisakkaritlerdir. Taş oluşumunda taşı oluşturan maddelerin idrarda<br />
yoğunluğunun artması önemlidir. Taşların çekirdeğini büyük oranda<br />
mukopolisakkaritler oluşturur. ayrıca kan pıhtısı, dökülmüş epitel gibi yabancı<br />
maddeler de çekirdek oluşturabilir.<br />
Yapılarına Göre Taş Çeşitleri<br />
Kalsiyum oksalat taşları: En sık görülen taşlardır ve tüm taşların ortalama<br />
1/3’ünü katkısız oksalat taşları ve ortalama 1/3’ünü kalsiyum oksalat ve apatit<br />
karışımı taşlar oluşturur. Bu durumda üriner taşların yaklaşık %70’i oksalat<br />
taşlarıdır. Kalsiyum oksalat taşları, kalsiyum fosfat ve kalsiyum karbonat<br />
taşlarından sonra üçüncü derecede ışınyoğun taşlardır.<br />
17
Apatit (bazik kalsiyum fosfat) taşları: apatit taşlarının katkısız ve karışık<br />
çeşitleri vardır. Bu taşlar kalsiyum fosfat bileşimlerinin karışımından oluşurlar.<br />
Magnezyum amonyum fosfat taşları: (strüvit, enfeksiyon) taşları: karışık<br />
yada katkısız çeşitte olur. Işınyoğunluğu kalsiyum bulunan taşlardan daha<br />
düşüktür. Stoghorn taşlar oluşur. Üre parçalayan proteus türü mikroorganizma ile<br />
idrar alkali olur, magnezyum amonyum fosfat taşları oluşur. Daha çok kadınlarda<br />
görülür. Struvit (enfeksiyon) taşları kadınlarda bakteriyel enfeksiyonun<br />
geçmemesinin başlıca nedenidir. Taşların içinde yaşayan bakteriler vardır. Strüvit<br />
taşları üriner taşların yaklaşık %15 kadarını oluşturur. (16)<br />
Kalsiyum hidrojen fosfat taşları: %2 oranında bulunur.<br />
Kalsiyum karbonat taşları: genellikle fosfat taşları ile karışık olarak<br />
bulunurlar. Işınyoğunlukları çok yüksektir.<br />
Ürik asit taşları: katkısız ya da karışık şekilde bulunurlar. Katkısız ürik asit<br />
taşlarının yoğunluğu düşüktür. Karışık ürik asit taşları kalsiyum oksalat ya da apatit<br />
içerirler. Ürik asit taşları tüm üriner sistem taşlarının % 5-10’unu oluşturur.<br />
Sistin taşları: Enzim eksikliği nedeniyle sistin atılımı arttığında sistinüri ve<br />
taş oluşumu meydana gelir. %1-2 oranında görülür.<br />
Ksantin taşları: Çok seyrek görülen taşlardır. Metabolizma bozukluğu<br />
sonucu oluşur.<br />
Matriks taşları: Matriks özdeklerinden oluşurlar. Bu taşlarda yeryer dağınık<br />
kalsifikasyonlar vardır. Matriks taşları varlığında toplayıcı sistemde kitle<br />
görünümleri bulunur. Bulunduğu yerin biçimini alıp, koraliform görünümü<br />
oluşturabilirler. (17)<br />
Üriner sistem taşlarının büyük bölümü radyoopaktır. Sistin taşları yarı opak, saf<br />
ürik asit ve ksantin taşları ise radyolüsendir.<br />
ÜRĐNER TAŞ HASTALIĞINDA SEMPTOMLAR<br />
AĞRI: Eğer böbrek taşı tıkayıcı nitelikte ise kolik tarzında ağrı oluşturur.<br />
Renal pelviste, kalikslerde yerleşmiş taşlar kısmi tıkanma yaparsa lomber bölgede<br />
künt tarzda bir ağrıya neden olur. Renal kolik, üreter ile toplayıcı sistemin<br />
18
gerilmesi ve hiperperistaltizm nedeniyle oluşur. Böbrek kapsülünün gerilmesi<br />
nedeniyle kolik tarzında olmayan künt ağrı oluşur.<br />
Akut kolik tarzda yan ağrısı olan hastaların %60-95’inde üreteral kalkül vardır.<br />
(18)<br />
Mukozal irritasyon, inflamasyon, ödem, hiperperistaltizm gibi lokal olaylar<br />
da ağrıya neden oluşturur. Özellikle ödem, serbest sinir uçlarının gerilmesine bağlı<br />
olarak kolik tarzında ağrı yapabilir. Üreter taşları, taşın üreterin herhangi bir<br />
bölümüne yerleşmesiyle semptom verir. Ağrı ve semptomlar taşın bulunduğu<br />
bölgeye göre değişken olabilir. Proksimal üreter taşlarında aralıklı lomber ağrı<br />
(kolik) görülür. Taşın distalde pelvise doğru inmesiyle ağrı karın bölgesine yayılır.<br />
Distal üreter taşlarında ağrı aynı taraf kasık ve genital alana yayılır. Üreterovezikal<br />
bileşke taşlarında vezikal irritabilite semptomları görülebilir.<br />
HEMATÜRĐ: Taşın kaliks veya pelvis mukozasında travmatize etkisi<br />
sonucu hematüri görülür. Hastaların çoğunda mikroskobik hematüri görülür.<br />
Makroskopik hematüri aralıklı makroskobik hematüri veya çay renginde idrar<br />
şeklinde kendini gösterebilir.<br />
ENFEKSĐYON: Magnezyum amonyum fosfat (stürvit) taşları enfeksiyon<br />
taşlarıdır. Kalsiyum fosfat taşları da üriner enfeksiyonla birlikte görülebilir. Tıkanma<br />
varlığında tüm taşlar staz sonrası enfeksiyona sebep olabilir. Enfeksiyonun<br />
gelişmesi duyulan ağrıda da farklılıklara yol açar. Üropatojen bakteriler ürettikleri<br />
endotoksinler ve ekzotoksinler nedeniyle üreterin peristaltizmini değiştirir.<br />
ATEŞ: Đdrar yollarında taş ile birlikte görülen ateş ürolojik acil durumlardandır.<br />
Ateş, taşikardi, hipotansiyon ve ciltte vazodilatasyon görülmesi ürosepsisi gösteren<br />
klinik belirtilerinden biri olabilir.<br />
BULANTI-KUSMA: Otonom sinir sistemine ve böbreklerle midenin çölyak<br />
ganglion aracılığı ile olan ortak innervasyonuna bağlı olarak, renal kolik esnasında<br />
bulantı ve kusma sık izlenmektedir.<br />
TAŞ HASTALIĞINDA FĐZĐK MUAYENE: Taş hastalarının büyük kısmı renal<br />
kolik nedeni ile başvurur. Renal koliği olan hastalar rahat edebilecekleri bir pozisyon<br />
bulamazlar. Taş hastalannda sıklıkla terleme, taşikardi ve takipne bulunur.<br />
Rahatsızlığa bağlı tansiyon yükselmesi görülebilir. Obstrüksiyona enfeksiyon eşlik<br />
etmiyorsa ateş yükselmesi olmaz. Akut üst idrar yolu tıkanıklığında görülen<br />
19
kostovertebral açı hassasiyeti uzun süreli tıkanıklıklarda görülmeyebilir. Bu gibi<br />
durumlarda gelişen hidronefroza bağlı olarak böbrek ele gelen bir kitle olarak<br />
hissedilebilir.<br />
LABORATUAR BULGULARI: Taş hastalığında idrar tahlilleri ve gerekirse<br />
kültürleri yapılr. Sıklıkla mikroskobik hematüri gözlenir. Enfeksiyonun birlikte<br />
bulunduğu hastalarda idrarda lökositlerde artma, taş tamamıyla tıkayıcı olmadıkça<br />
piyüri ve bakteriüri saptanır. Eğer kristalüri varsa taşın etyolojisi hakkında bilgi<br />
verir (sistin, kalsiyum oksalat, ürik asit gibi). Idrar pH'sı da önemlidir. Yirmidört<br />
saatlik idrarın toplanması metabolik olarak taşın değerlendirilmesi için kullanılır.<br />
Kan biyokimyası ile de serumda kalsiyum, fosfor, ürik asit, kreatinin, üre, protein ve<br />
alkalen fosfataz bakılır.<br />
AYIRICI TANI: Üriner taşlar diğer retroperitoneal ve peritoneal patolojileri<br />
taklit edebilir. Akut batına ilişkin komple bir ayırıcı tanı listesi gerekir.<br />
• Akut apandisit<br />
• Peptik ülser<br />
• Tıkayıcı olan veya olmayan safra taşları<br />
• Akut renal arter embolizmi<br />
• Abdominal aort anevrizması<br />
• Ektopik veya farkına varılmayan gebelik<br />
• Over kist torsiyonu ve benzeri over patolojileri<br />
• Kadın pelvik patolojileri<br />
• Divertikül hastalığı<br />
• Barsak tıkanıklığı<br />
• Lomber disk hernisi<br />
• Abdominal tümörler<br />
• Boğulmuş inguinal herniler<br />
• Epididimit<br />
• Orşit<br />
20
Taş Hastalığının Komplikasyonları<br />
• Enfeksiyon<br />
• Hidronefroz<br />
• Ksantogranülomatöz pyelonefrit<br />
• Böbrek yetmezliği<br />
• Skuamöz hücreli karsinom<br />
ÜRĐNER OBSTRÜKSĐYON<br />
En sık olarak taşlar üriner sistem obstrüksiyonu nedenidir. Radyolojinin rolü<br />
obstrüksiyonun yeri, derecesi ve etiyolojisinin belirlenmesidir. Obstrüksiyon; akut,<br />
subakut veya kronik, devamlı veya aralıklı, tam veya kısmi, intrarenal, postrenal,<br />
supravezikal veya infravezikal, unilateral veya bilateral olabilir. Renal pelvis ve<br />
kalikslerdeki genişlemeye pelvikaliektazi denir. Birlikte renal parankimde basınç atrofisi<br />
de varsa bu tablo hidronefroz olarak adlandinhr. Aslında patolojik bir terim olan<br />
hidronefroz radyolojide, parankim atrofisi olsun veya olmasın toplayıcı sistem dilatasyonu<br />
için kullanılmaktadır. Hidronefroz, pelvikaliektazinin derecesine göre hafif, orta ve şiddetli<br />
olarak derecelendirilir ve dört greyde ayrılarak değerlendirilir. Greyd 1'de kalisiyel<br />
sistemde minimal küntleşme görülür. Greyd 2'de kalisiyel sistemde hafif genişleme<br />
ile birlikte kalisiyel fomikslerde belirgin küntleşme vardır, fakat papillaların negatif gölgeleri<br />
kaliks içerisinde görülmeye devam eder. Papilla gölgelerinin görülmediği yuvarlaklaşmış<br />
kalisiyel sistem greyd 3'ü gösterir. Greyd 3 te parankimal incelme de vardır. Aşırı<br />
derecede kalisiyel balonlaşma, parankimde ileri derecede incelme, şiddetli<br />
malfonksiyon veya nonfonksiyon greyd 4 olarak değerlendirir. (19)<br />
Hidronefrozu Taklit Eden Durumlar<br />
* Ekstrarenal pelvis<br />
* Parapelvik kistler<br />
* Reflü<br />
* Konjenital megakaliksler<br />
* Papiller nekroz<br />
* Persistan diürezis<br />
21
* Renal arter anevrizması<br />
* Arteriovenöz malformasyonlar. (20)<br />
Üreterdeki genişlemeye hidroüreter denir. Obstrüktif veya nonobstrüktif olabilir.<br />
Üreterde, iliak arteri çaprazladığı kesimin proksimalinde genellikle segmental fuziform<br />
bir genişleme görülebilir.<br />
ÜRETER OBSTRÜKSĐYONU NEDENLERĐ<br />
Đntralüminal nedenler;<br />
• taş<br />
• pıhtı<br />
• papiller nekrozda dökülmüş papilla<br />
• fungus topu (candida)<br />
• yabancı cisim (stent parçası)<br />
Üreter duvarı ile ilişkili nedenler;<br />
• konjenital üreteropelvik bileşke darlığı<br />
• yeni düşürülmüş taşa bağlı ödem<br />
• enflamatuar striktür ve ödem<br />
• benign ve malign tümörler<br />
• Üreterosel<br />
Ekstralüminal nedenler;<br />
• retroperitoneal fibrosis<br />
• endometriozis<br />
• pelvic lipomatozis<br />
• gebelik<br />
• ekstrensek tümör invazyonu<br />
• anormal damarlar veya anevrizmaya bağlı vasküler bası<br />
ÜRĐNER TAŞ HASTALIĞINDA RADYOLOJĐK GÖRÜNTÜLEME<br />
DĐREK RADYOGRAFĐ: Üriner sistem taşlarının direk grafide saptanmaları<br />
için radyoopak olmaları gerekir. Çok yoğundan aza doğru üriner sistem taşları;<br />
kalsiyum fosfat, kalsiyum karbonat, kalsiyum oksalat, magnezyum amonyum<br />
22
fosfat, sistin taşları, ürat taşları ve matriks taşlarıdır. Strüvit taşları buzlu cam<br />
görünümünde olurlar, laminasyon gösterirler ve koralliform taşların içeriğinde de<br />
bulunurlar.<br />
Ürik asit taşları ya hiç görünmez ya da çok silik gölge verirler. Sistin taşları<br />
silik görünürler. Matriks taşları düz grafide saptanamaz. Düz grafide üriner taşların<br />
%60 kadarı saptanabilmektedir.<br />
Büyük taşlar kolaylıkla görülebildiği halde, fekal materyal, bağırsak gazı, ve<br />
kemiklere ait yapıların (vertebraların transvers proçesleri ve sakrum)<br />
süperpozisyonu nedeniyle küçük taşlar gözden kaçabilir. (21)<br />
Flebolitler ya da kalsifiye mezenterik lenf nodlarını DÜSG’de çoğu zaman<br />
üreteral kalkülden ayırt etmek zordur. Bu dezavantajlarının yanı sıra ürolitiazis<br />
şüphesi olan hastalarda direkt üriner sistem grafisi (DÜSG) genellikle hasta<br />
tanısında ucuz, ilk basamak yöntem olarak kullanılmaktadır. Üriner kalkülün tanısı<br />
bilgisayarlı tomografi gibi başka bir modalite ile yapılmış olsa bile; direkt radyografi<br />
kalkülün progresyonunun takibinde kullanılabilir. (22)<br />
Çapı 5 mm’ den büyük ve BT atenüasyon değeri 300 HU’ nün üzerinde olan<br />
üriner kalküller direk radyografide saptanabilir. (23)<br />
Hasta acil değilse bir gün önceden pürgatif verilerek barsak temizliği<br />
yapılması tanı değerini artıracaktır. Hasta masada supin pozisyonda, kaset<br />
hastanın sırt tarafında, tüp ön tarafta olarak ksifoidden simfiz pubise kadar olan<br />
kısım grafiye dahil olacak şekilde, kaset alt ucu simfizis pubis’in üst kenarının 4 cm<br />
kadar altına gelecek şekilde, maksimum yumuşak doku kontrastı için düşük voltaj<br />
kullanılarak (60-65 kV), 30x40 cm veya 35x43 cm’lik kasete grafi alınır. (24)<br />
Grafide böbreğin yeri, büyüklüğü ve pozisyonu, mesane, psoas kaslarının<br />
konturları, aksiyal iskeletin büyük bölümü, patolojik ve fizyolojik kalsifikasyonlar,<br />
batın içi intestinal gaz dağılımı ile akciğer bazalleri değerlendirilir. (25)<br />
Üriner sistem dışı kalsifikasyonlar taşla karışabilir. Bunlardan en çok<br />
görüleni flebolit ve kalsifiye mezenterik lenf nodlarıdır. Flebolitler, tipik olarak<br />
santralinde lüsent alanı bulunan yuvarlak konfigürasyonda kalsifikasyonlar olup,<br />
gerçek pelvis içerisindedirler. Çoğu 1 cm’den küçüktür. Ancak çok sık<br />
izlendiğinden ureter taşlarından ayırt etmek imkansız olabilmektedir. Mezenterik<br />
lenf nodları ise tipik noktasal kalsifikasyon gösterirler.<br />
23
ĐNTRAVENÖZ PYELOGRAFĐ (ĐVP)<br />
Venöz yolla dolaşıma verilen kontrast maddenin böbreklerde konsantre olup<br />
toplanması ve böbreklerin toplayıcı sistemine atılması ile böbrek fonksiyonu ve anotomisi<br />
hakkında bilgi veren bir tetkiktir. Venöz yoldan verilen noniyonik düşük osmolariteli<br />
kontrast maddeler, iyonik ve yüksek osmolariteli olanlara göre daha güvenlidir ve hasta<br />
tarafından daha kolay tolere edilmektedir. Verilen kontrast maddenin üriner<br />
sistemden atılımı glomerüler filtrasyon ile olmaktadır. ĐVP tetkiki sırasında böbrekte<br />
kontrast maddenin izlenmesinin nefrografik ve pyelografik fazları vardır. Nefrogram<br />
fazının mevcut olması, obstrüksiyon olsun ya da olmasın böbreğin fonksiyone<br />
olduğunu gösterir. Böbreğin glomerüler filtrasyon hızı ve verilen kontrast maddenin<br />
dozu nefrogramı etkiler. Kontrast maddenin kalikslere atılımı pyelogramı oluşturur.<br />
Kontrast maddelere aşırı duyarlılık, gebelik, renal yetmezlik ile birlikte olan<br />
diabetes mellitusu olan olgularda ĐVP kontrendikedir. (26)<br />
Orta veya ileri derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda; atılımın büyük<br />
oranda azalması ve geçikmesi nedeniyle yeterli bilgi alınamaması ve kontrast<br />
maddenin böbrek yetersizliğini artırma etkisi nedeniyle ĐVP yapılmaması gerekir.<br />
Hafif böbrek yetmezliklerinde yeterli hidrasyonla beraber yapılır. (27)<br />
IVP'de verilen kontrast maddenin yaklaşık %98'i böbreklerden (24 saat içinde),<br />
%2'si karaciğer ve barsaklardan atılır.<br />
Tetkik öncesinde kolonun temizlenmesi için bir önceki gece laksatif<br />
uygulanması yapılır. Tetkik öncesi 12 saatlik sıvı kısıtlaması ve aç olunması<br />
gerekmektedir. Barsakların temizlenmiş olması küçük üriner sistem taşlarının gözden<br />
kaçmasını önler. Sıvı kısıtlaması ise üriner sistemde kontrast madde konsantrasyonunu<br />
artırır. Đncelemeden önce mesane boşaltılır. Çekim işlemine hasta sırtüstü yatarken<br />
elde edilen DÜSG ile başlanır. Üriner taşlar bu grafi ile gösterildiği için DÜSG<br />
çalışma için mutlaka gereklidir. Kemik yapılar, yumuşak dokular, opasiteler ve karın içi<br />
gaz görünümleri değerlendirilir. Üriner sistem taşlarının yaklaşık %90'ı radyoopak, %10'u<br />
ise radyolüsendir. Ürik asit taşı gibi lüsent taşlar direk grafî ile görülmediğinden<br />
toplayıcı sistemlerde dolum defekti şeklinde izlenirler. Kontrast madde barsaklar<br />
yeteri kadar temizlenmişse verilmelidir. Kontrast madde hızlı, bolus enjeksiyon<br />
şeklinde, hastanın kilosuna göre verilir. Böbreklerin optimal görüntülenmesi<br />
24
çalışmanın erken dönemindedir. 1 ile 3 dakika içinde kontrast madde<br />
enjeksiyonundan sonra kontrast glomerüllerden filtre olur, nefronları doldurur ve<br />
renal parankimde belirgin opasifikasyona neden olur. Bu faz nefrogram fazıdır.<br />
(28)<br />
Kontrast maddenin kalikslere atılımı pyelogramı oluşturur.<br />
Akut Obstrüksiyon<br />
Akut obstrüksiyonun en sık nedeni impakte üreter taşıdır.<br />
Akut obstrüksiyonun ürografik bulguları<br />
• Gittikçe yoğunluğu artan obstrüktif tip nefrogram,<br />
• Hastaların yaklaşık yarısında böbreklerde büyüme,<br />
• Gecikmiş kalisiyel opasifikasyon,<br />
• Toplayıcı sistem ve üreterde hafif dilatasyon.<br />
• Spontan pyelosinüs ekstravazasyonu (%5-17).<br />
Obstrüktif tip nefrogramda nefrografik dansite 3-6 saat arasında en yüksek<br />
yoğunluğa çıkar ve daha sonra gittikçe azalarak kaybolur. Ancak bazı olgularda<br />
24-48 saat sonra bile devam eden yoğun nefrogram izlenebilir. (29)<br />
Obstrüksiyonun olduğu tarafta kalisiyel sistemin vizüalizasyonu gecikir.<br />
Ürografide obstrüksiyonun seviyesinin tespiti için geç röntgenogramlar alınmalıdır.<br />
Kontrast madde enjeksiyonundan 15 dakika sonra elde olunan röntgenogramda<br />
kalisiyel sistem görülmüyorsa; ikinci grafi en az 2 saat sonra alınmalıdır.<br />
Obstrüksiyonun yeri tamamen belirleninceye veya kontrast madde tamamen<br />
boşalıncaya kadar film çekimi sürdürülmelidir. (30)<br />
Akut obstrüksiyonda pelvikalisiyel dilatasyon minimaldir.<br />
Toplayıcı sistemde basınç artımı pyelotübüler geri akıma veya en zayıf<br />
nokta olan kalisiyel fornikslerde rüptüre neden olabilir. Belli bir neden olmadan<br />
normalde de görülebilen bu durum, genellikle renal kolik sırasında yapılan ĐVP’de<br />
ortaya çıkar. Kontrast madde renal sinüse geçer. Buna piyelosinüs<br />
ekstravazasyonu denir. Buradan da dağılım yollarının röntgenolojik görünümüne<br />
göre piyelointerstisyel, piyelovenöz ve piyelolenfatik ekstravazasyon terimleri ile<br />
tanımlanır.<br />
25
Kronik obstrüksiyon<br />
Kronik obstrüksiyonun ürografik bulguları<br />
• Obstrüktif nefrogram görülmez<br />
• Böbrek büyük veya küçük olabilir<br />
• Toplayıcı sistemde belirgin dilatasyon<br />
• Nefrogram fazında negatif piyelogram<br />
• Parankim kalınlığında azalma (hilal ya da kabuk şeklinde parankim)<br />
• Üreterde genişleme ve kıvrımlı görünüm (aşağı obstrüksiyonlarda).<br />
Ürografide nefrogram fazında kontrast madde kalisiyel sisteme girmeden<br />
önce idrarla dolu genişlemiş kalisiyel sistem, opak parankim içerisinde radyolüsen<br />
alanlar şeklinde görülür. Hidronefrozun bulgusu olan bu görünüme negatif<br />
piyelogram denir.<br />
Obstrüksiyon kalktıktan sonra fonksiyonun maksimuma çıkması için aylar<br />
geçmesi gerekir. Şiddetli postobstrüktif atrofi gelişen böbrekler genellikle<br />
normalden küçüktürler. Hafif veya orta derecede kalisiyel küntleşme ve<br />
parankimde değişik derecelerde incelme görülür. Küçük taşlar üreter içerisinde<br />
uzun eksenleri üretere parelel şekilde yerleşirler. ĐVP’nin taş hastalığı şüphelenilen<br />
olgulardaki fonksiyonu; düz grafideki kalsifikasyonların toplayıcı sistem ile<br />
ilişkisinin gösterilmesi ve obstrüksiyonun derecesinin belirlenmesidir. Kalsiyum<br />
taşlarının çoğu itrah edilen kontrast madde ile aynı dansitede olduğundan; taşın<br />
lokalizasyonunun doğru yapılabilmesi için DÜSG ile dikkatlice karşılaştırılmalıdır.<br />
Ürik asit taşı gibi radyolüsen taşlar direk grafi ile görülmeyip, toplayıcı sistemlerde<br />
dolum defekti şeklinde izlenirler. Toplayıcı sistem anatomisi böbrek taşının<br />
ilerlemesinde veya geçişin olmayışında etkilidir. Kalisiyel divertikül, infundubuler<br />
darlığa bağlı fokal genişleme taşın spontan ilerlemesine engel olur. Üreteropelvik<br />
bileşke obstrüksiyonu veya üreterin pelvise yüksekten girişi gibi durumlarda taş<br />
pelviste kalarak üretere geçemez. Üreteral darlık da taşın üreter içerisinde<br />
ilerlemesine engel olur. Anatomik bakımdan toplayıcı sistemin normal olduğu<br />
hastalarda, böbrek taşları renal pelvis içerisinde, üreterlerin iliak veni çaprazladığı<br />
noktada veya üreterovezikal bileşkede kalırlar. Taşlar kalikste, infundubulumda<br />
veya üreter boyunca herhangi bir düzeyde obstrüksiyona yol açabilir. Eğer taşlar<br />
26
infundubulumda impakte olurlarsa; kalikslerde dilatasyona ve bunların üzerindeki<br />
böbrek parankiminde incelmeye sebep olur. Bu nedenle reflüye sekonder kronik<br />
atrofik pyelonefritte de izlenen skarlaşma ile karışabilir.<br />
ĐVP‘ nin Avantaj ve Dezavantajları<br />
Avantajları: Tüm üriner sistemi birlikte değerlendirmesi, toplayıcı sistemleri<br />
ayrıntılı göstermesi, obstrüksiyona hassas olması, kalsifikasyonları göstermesi ve<br />
relatif ucuz oluşudur.<br />
Dezavantajları: Bağırsak gazı ve kemik yapıların süperpozisyonu,<br />
radyolüsen taşları gösterememe, böbrek fonksiyonuna bağımlı olması, parankimin<br />
iç yapısını, ön ve arka yüzünü göstermemesi, radyasyon mevcudiyeti ve kontrast<br />
madde kullanımıdır. (31)<br />
ULTRASONOGRAFĐ<br />
Tanısal ultrasonografide kullanılan enerji, yüksek frekanslı sestir. Vücuda<br />
gönderilen ses doku yüzeylerinden yansır. Görüntüler yansıyan bu sesin<br />
amplitüdü ve dönüş süresi ile oluşturulur. X ışını kullanılarak yapılan görüntüleme<br />
yöntemlerinden farklı olarak enerjinin dokulardaki atenüasyonu değil yansıması<br />
prensibine dayalı bir yöntemdir. Bu prensip ses üreten kristalden yayılan kısa<br />
süreli bir ses demetinin dokuya çarpması, ses ve dokular arasındaki etkileşmeler<br />
sonucunda ekonun oluşması ve ekonun bir bölümünün transducer'e geri dönmesi<br />
şeklinde özetlenebilir. Ultrasonografi taşınabilir, ucuz, kontrast madde<br />
gerektirmeyen, noninvaziv ve bilinen zararlı bir etkisi olmayan bir inceleme<br />
yöntemidir. Bu özellikleri nedeniyle genellikle radyolojide ilk uygulanan yöntem<br />
konumundadır. Bir yumuşak doku ve parankimal doku inceleme yöntemidir. Kemik<br />
ve hava US incelemeleri için engel teşkil eder. Bu belirtilen anatomik yapıların<br />
hem diffüz hem de fokal patolojilerinde çok başarılı biçimde kullanılmaktadır.<br />
Özellikle fokal patolojiler arasında yer alan kistik ve solid yapıların birbirlerinden<br />
ayırd edilmesinde USG'den sıkça yararlanılmaktadır. Organa ve potoloji türüne<br />
göre özgüllük ve duyarlılığı değişmekle birlikte, üriner sistemi oluşturan organların<br />
tümü incelenebilmektedir. Yöntemin başlıca dezavantajı ise uygulayıcıya göre değişen<br />
27
sonuçlar alınabilmesi, yani subjektivitesidir. US yönteminin teknik sınırlamalarının en<br />
önemlisi ses dalgalarının kemik dokuyu geçememesidir. Bu nedenle vücudun kemik ile<br />
kaplı kesimleri US ile izlenememektedir. Abdomende ise, barsakların gaz içeriği<br />
incelemeyi olumsuz biçimde etkilemektedir. Abdominal incelemelerin 6-8 saat açlık<br />
döneminden sonra yapılması, sindirim etkinliğini azaltarak bu sınırlamayı bir ölçüde<br />
giderebilmektedir. Böbrek US incelemesi sırasında hastanin nefesini tutması gerekir. Đletişim<br />
problemi bulunan hastalarda (bilinci kapalı hastalar ya da entellektüel düzeyi çok<br />
düşük hastalar) inceleme teknik olarak yetersiz kalabilir. Üriner taş hastalığında taşın<br />
içeriği, ultrasonografik görünümü pek fazla etkilememektedir. Her türlü taş<br />
ultrasonografik yüzey ekojenitesi ve arkasında meydana gelen akustik gölge ile<br />
kolayca saptanabilir. Bu şekilde lüsent böbrek taşlarının kan pıhtısı veya tümöre<br />
bağlı dolum defektine neden olan diğer patalojilerden ayırımı sağlanır. Yer<br />
kaplayan lezyonlar, kalisiyel sistemdeki taşlar, pelvikalisiyel dilatasyon, böbrek boyut ve<br />
konturları US ile çok iyi değerlendirilir. US cihazının rezolüsyonu, saptanabilen taş<br />
boyutunu etkileyebilen bir faktördür. Milimetrik boyutlu taşlarda posterior akustik gölge<br />
izlenmeyebilir. Taşın toplayıcı sistem veya parankimal yerleşimli olduğu da US ile<br />
saptanabilir. Renal taş hastalığı ile birlikte taşın üreteropelvik bileşke veya üreter trasesi<br />
boyunca obstrüksiyon oluşturup oluşturmadığını da US ile belirlemek gerekir.<br />
Genişleme göstermeyen normal üreterler US'de görülemez. Üreterin geniş olması<br />
durumunda, US ile geniş üreter obstrüksiyon düzeyine kadar takip edilmeli ve neden<br />
ortaya konulmalıdır. Bununla birlikte üreterlerin US ile takip edilmeleri uygulayıcı<br />
deneyimi gerektirir. Ayrıca obezite ve aşırı barsak gazı nedeniyle işlem başarısız<br />
olabilir. Normal böbrekte parankim komşu organlara göre (karaciğer ve dalak)<br />
daha düşük ekojenitede, sinüs belirgin hiperekojen olara görülür. Sinüs<br />
hiperekojenitesi içinde anekoik vasküler yapılar izlenir. Normalde pelvikalisiyel<br />
sistem görüntülenmez. Toplayıcı sistem dilatasyonlarında ise sinüs içerisinde<br />
pelvis-kaliks sistemine uyar şekilde anekoik yapıların izlenmesiyle hidronefroz<br />
kolayca tanınır. US parankimal patolojileri ve kitlesel lezyonları da göstermesi,<br />
kistleri net ayırt edebilmesi, non-opak kalkülleri saptayabilmesi gibi avantajlarına<br />
karşılık, üreteral patolojilerin tesbiinde ve obstrüksiyonun tayininde yetersiz<br />
kalabilen yöntemdir.<br />
28
Ultrasonografi Fiziği: Ses elastik madde içerisinde sıkışma ve gevşeme<br />
periyotları ile yayılan mekanik bir enerjidir. Bir sıkışma ve bir gevşeme periyodu bir<br />
ses dalgasıdır. Sesin yayılma hızı yayıldığı maddeye göre değişir. Hızın değişmesi<br />
sesin dalga boyundaki değişikliğe bağlıdır, frekansı değişmez. Sesin frekans birimi<br />
Hertz’dir (Hz). Hertz saniyedeki dalga sayısıdır. Saniyede 1 dalga 1 hertz, 1000<br />
dalga 1 kiloHertz (KHz), 1 milyon dalga ise 1 megaHertz’dir (MHz). Kulağımız 15<br />
Hz-20 kHz aralığındaki sesleri duyar. Tanıda kullanılan ultrasonun frekansı genel<br />
olarak 2-15 MHz arasındadır. Đntravasküler US gibi özel uygulamalar için daha<br />
yüksek frekanslar kullanılır. Sesin dokudaki hızını maddenin sertliğini ve<br />
sıkıştırılmaya direncini gösteren elastiklik derecesi ve dansite belirler. Ses demeti<br />
madde içerisinde ilerlerken sese davranışı farklı olan dokuların yüzeylerinden<br />
yansır, kırılır ve saçılır. Ses ile madde arasındaki etkileşimi maddenin akustik<br />
direnci belirler. Akustik direnci dokunun yoğunluğu ile elastisitesi belirler. Ultrason<br />
demeti dokuda ilerlerken zayıflar (atenüasyon). Bu zayıflamanın başlıca nedeni<br />
soğurulmadır. Soğurulma ses enerjisinin ısı enerjisine dönüşümüdür.<br />
Soğurulmayla dokuda ölçülemeyecek kadar küçük ısı artışı olur. Absorbsiyonun en<br />
dramatik etkisi derinden dönen ekolar üzerindedir. Bu etkiyi kompanse etmek için<br />
alıcının "gain" i derinden gelen ekolan logaritmik olarak artıracak şekilde ayarlanır.<br />
Bu yolla farklı derinliklerden sinyal şiddetleri kompanse edilerek görüntünün<br />
uniform olması sağlanır. Bu "time-gain" kompansasyonu, basamaklar şeklinde<br />
operator tarafından ayarlanabilir. "Time-gain" kompansasyonun uygun bir şekilde<br />
ayarlanmaması artefakt görüntülere veya lezyonların örtülmesine neden olabilir.<br />
US incelemelerinde kullanıla ses piezo-elektrik olayı ile üretilir. Piezo-elektrik olayı;<br />
quartz gibi bazı kristalllerin, alternatif akım uygulandığında kasılıp gevşeyerek<br />
mekanik titreşimle ses üretmesi, basınç uygulandığında da olayın tersine dönüp,<br />
elektrik üretmesidir. Olay mekanik ve elektrik enerjilerinin birbirine çevrilmesidir.<br />
Bu şekilde enerji çevirici maddelere transdüser (çevirici) adı verilir. US aygıtlarında<br />
kullanılan transdüserler elektromekanik (piezo-elektrik) özellikli seramik<br />
elemanlardır. En çok kullanılan eleman kurşun zirkonat titanattır.<br />
Ultrasonografinin ilk klinik uygulamaları ‘compound’ skenner denilen<br />
aygıtlarla yapılmıştır. Sonra sekansiyal aktivasyonlu transdüserler, faz<br />
aktivasyonlu transdüserler kullanılmış, günümüzde dijital teknolojili multifrekans<br />
29
(geniş band) transdüserler kullanılmaktadır. Ses demeti bilgisayar destekli<br />
elektronik düzeneklerle oluşturulur ve alınır. Modern bir US aygıtında bulunan ana<br />
düzenekler şunlardır;<br />
1- Demet şekillendirici:<br />
2- Pulser<br />
3- Verici-alıcı anahtar<br />
4- Ön yükseltici<br />
5- Analog-dijital çevirici<br />
6- Eko alımı<br />
7- Alıcı<br />
8- Tarama çeviricisi<br />
US görüntülemesi için vücuda gönderilen ses demeti çok kısa atımlar<br />
(pulslar) şeklindedir. US görüntüleme temelde, dokuların nükleer veya atomik<br />
özellikleri değil mekanik özelliklerindeki değişiklikleri inceleyen bir radyolojik<br />
görüntüleme yöntemidir. Dokuda hücre seviyesinde görülen yapısal bir çok<br />
değişiklik ve dokunun akustik impedansı da dahil, dokunun akustik özelliklerinde<br />
değişikliklere neden olur. Bu değişiklikleri değerlendiren ölçek sesin dalga boyu ile<br />
mukayese edilebilir boyutta olduğundan ultrasonografi, yumuşak doku lezyonlarını<br />
görüntülemede çok başarılı bir yöntemdir.<br />
US ekipmanında değişik derinliklerden gelen ekoların intensitelerinin<br />
ayarlanmasında değişik kontrol mekanizmaları bulunmaktadır. Bunlar:<br />
Zaman-kazanç kontrolü (Time-Gain Compansation. TGC): Belirli bir<br />
derinlikten gelen eko sinyallerini güçlendirmeye yönelik bir kontrol<br />
mekanizmasıdır.<br />
Delay: TGC'nın hangi derinlikten itibaren zayıf sinyalleri güçlendireceğini<br />
belirler.<br />
Đntensite: Pulsun daha güçlü ekolardan oluşmasını sağlayan bir<br />
mekanizmadır.<br />
Kaba Gain: Belirli bir derinliğe yönelik olmaksızın tüm imaj üzerindeki<br />
amplitüdü kontrol eden mekanizmadır. Her derinlikten gelen eko, sistem<br />
tarafından orantılı bir şekilde kuvvetlendirilir.<br />
Reject: Görüntü oluşumuna yararı olmayan düşük şiddetteki ekolanın<br />
30
ortadan kaldırılmasını sağlar.<br />
Yakın/Uzak Gain: Güçlü yüzeysel ekoların bastırılarak görüntüye yansıması<br />
ve derinden gelen ekoları örtmesi yakın gain, bu olayın tersi ise uzak gain kontrolü<br />
ile sağlanır.<br />
Enhancement: Ekoları güçlendirmeye yöneliktir.<br />
Günümüzde 2 boyutlu görüntülerden bilgisayar teknolojileri ile 3 boyutlu<br />
imajlar ve bunların real-time oluşturulmasıyla 4 boyutlu görüntüler elde edilmekte<br />
ve obstetrik incelemelerde kullanılmaktadır.<br />
BĐLGĐSAYARLI TOMOGRAFĐ<br />
Bir x ışını yöntemidir. Vücudu kesitler şeklinde görüntüler (tomografi).<br />
Röntgenogramlarda üst üste düşme (süperpozisyon) ortadan kaldırılmıştır.<br />
Yöntemde X- ışını çok iyi kolime edildiği (sınırlandırıldığı) için saçılma minimale<br />
indirilmiş dolayısıyla doku yoğunluğu farklılıkları daha belirgin hale gelmiştir. Yani<br />
kontrast resolüsyonu artırılmıştır. Bir röntgen filmi üzerindeki yoğunluk farkı 20 iken, BT'de<br />
2000'e kadar çıkmaktadır. Bu nedenle de röntgen filminde seçilemeyen yoğunluk<br />
farklılıkları (ödem, hematom vb.) BTde çok iyi belirlenir ve dansiteleri ölçülebilir.<br />
Görüntüleri röntgenden çok daha ayrıntılıdır. Bütün organ ve dokuları ayırım<br />
yapmadan görüntüleyebilmesi yöntemin üstünlüğüdür. Dijital olması nedeniyle<br />
toplanan verilerden, ilgilenilen yapıları daha iyi gösteren değişik düzlemlerde<br />
görüntüler oluşturabilir (rekonstrüksiyon).<br />
BT x ışınının bilgisayar teknolojisi ile birleşmesinin ürünüdür. Bilgisayarlı<br />
tomografinin ilk matematik prensipleri 1917 yılında Avusturyalı matematikçi Radon<br />
tarafından ileri sürülmüştür. BT'nin teorisi Amerikalı fizik profesörü A. M. Cormak<br />
tarafından geliştirilmiştir. Đngiliz fizikçi Dr. G. N. Hounsfield'in 1972 yılında tanı<br />
alanına soktuğu ve X- ışının keşfinden bu yana radyolojideki en büyük ilerleme<br />
olarak kabul edilen bu yöntem, iki bilim adamına da tıp dalında 1979 Nobel<br />
ödülünü kazandırmıştır.<br />
Yöntem ilk olarak beynin incelenmesinde kullanılmış ve adına Komputerize<br />
Aksiyal Tomografi (CAT) denilmiştir. Ülkemizde ilk defa 1975 yılında Hacettepe<br />
Üniversitesi'nde uygulanmaya başlanan bu yönteme Bilgisayarli Beyin Tomografisi<br />
31
(BBT) adı verilmiştir. Tüm vücudu inceleyebilen aygıtların geliştirilmesi ile<br />
yöntemin adı tüm vücut BT (whole body CT) veya daha yaygın kullanımıyla<br />
Bilgisayarlı Tomografi (BT) olmuştur. Günümüze ulaşana kadar BT cihazlarında bir<br />
dizi değişiklikler olmuştur. Spiral tarama 1989 yılında geliştirilmiş, 1991'de 1 mm'nin<br />
altında kesit alabilen cihazlar üretilmiştir. Yine 1991 de bugünkü ÇDBT teknolojisinin<br />
öncüsü ikiz dedektörlü spiral BT de geliştirilmiştir. 1993'te gerçek zamanlı BT'nin<br />
kullanıma girmesiyle BT floroskopi altında biyopsi işlemlerinin yapılabilmesi, damar<br />
yapıları ya da organlar içindeki kontrastlanmanın monitörizasyonu (otomatik bolus<br />
yakalama programları) mümkün hale gelmiştir. Gantri rotasyon zamanlarının 1 sn'nin<br />
altına inmesi 1995'te mümkün olmuştur. 1998 yılında da ilk çok kesitli BT sistemleri<br />
kullanıma girmiştir. (32)<br />
Bir BT kesiti oluşturabilmek için, kesit düzlemindeki her noktanın x-ışınını<br />
zayıflatma değerini bilmek gerekir. Bu amaçla kesit düzleminin her yönünden x<br />
ışını geçirilir. Yapılan ölçümler güçlü bilgisayarlarla işlenir. Bulunan sayısal<br />
değerler karşılığı olan gri tonlarla boyanarak kesit görüntüleri elde edilir.<br />
BT görüntüsü vücüdun bir diliminin BT numaralarında meydana gelmiş bir<br />
haritasıdır. Đki boyutlu olan bu resim aslında üç boyutludur. Üçüncü boyutu dilimin<br />
kalınlığı yapar. Röntgenden farklı olarak üçüncü boyut çok incedir (genellikle 1-10<br />
mm) ve resmin her tarafında eşittir. Görüntü resim elementi (piksel) denilen minik<br />
karelerin yan yana dizilimi ile oluşturulur. Pikselin yüzeyinin kesit kalınlığı ile ortaya<br />
çıkan hacme, hacim elementi anlamına gelen voksel adı verilir. Pikseller<br />
voksellerin ortalama x-ışını zayıflatma değerini temsil eder.<br />
BT AYGITININ GELĐŞĐMĐ<br />
BT aygıtları x-ışını ile bilgisayar teknolojilerinin birleşmesinin ürünüdür ve x-<br />
ışını/jeneratör sistemlerini, x-ışını dedektörlerini, motorlu kontrol sistemlerini, çok<br />
güçlü bilgisayar teknolojilerini ve gelişmiş karmaşık rekonstrüksiyon algoritmlerini<br />
içerir.<br />
Tarama ünitesi X-ışını tüpü ve dedektörlerin bulunduğu, ortasında<br />
incelenecek kesimi içine alan bir açıklığı bulunan "gantry" ile gantry açıklığı<br />
içerisine girip çıkabilen, üzerine hastanın uzandığı hareketli masadan ibarettir.<br />
32
Röntgen tüpü ve dedektörler her taramada hastanın çevresinde birbirine bağlı<br />
olarak dönerler. X-ışını kolime edilmiştir. Bu kolimasyon kesit kalınlığına uygun<br />
olarak operator tarafından seçilir. Kesitin alınacağı seviye gantry'nin içinde<br />
bulunan ışıklı bir gösterge ile işaret edilir. Dedektörler hastadan geçen X-ışnının<br />
attenüasyonunu (zayıflamasını) ölçer. Aygıtlarda dedektör olarak sodyum iodid<br />
kristalleri kullanılmıştır. Günümüzde dedektör materyali olarak genellikle<br />
sıkıştırılmış Xenon gazı veya solid materyal kullanılmaktadır.<br />
Günümüzde en gelişmiş BT aygıtları çok sıralı dedektör bloklarına sahiptir<br />
ve x-ışını tüpü ve dedektör bloğu devamlı dönerken hasta masası kaydırılarak<br />
(helikal) veri toplanır. Günümüze gelene kadar BT cihazlarında değişik<br />
jenerasyonlar mevcuttur.<br />
1. JENERASYON: ince bir ışın demeti kullanılmıştır ve iki ayrı kesit için bilgi<br />
toplayan iki ayrı NaI (sodyum iodid) dedektörü vardır. Birbirine bağlı olan x-ışını ve<br />
dedektörler aksiyel planda kayarak görüntülenecek alanı tek bir ışın demeti ile<br />
birbirine parelel çizgiler şekilde tarar. Bu aygıtlar sadece kranial inceleme yapar.<br />
Bir çift görüntü elde etmek yaklaşık 5 dakika kadar sürmektedir.<br />
2. JENERASYON: Bu jenerasyonda tarama teknolojisi değişmemiştir<br />
(rotate-translate). Fark ışın geometrisinde ve dedektör sayısındadır. Işın demeti<br />
yaklaşık 10 derecelik bir yelpaze şeklindedir (yelpaze ışın geometrisi) ve karşısına<br />
30 kadar dedektör sıralanmıştır. x-ışınından yararlanma oranı ilk jenerasyon<br />
makinalara göre 30 kat artmıştır, ancak saçılma da artmıştır. Bir kesit yaklaşık 18<br />
sn’de oluşturulmaktadır.<br />
3. JENERASYON: Bu jenerasyon BT cihazlarında tarama teknolojisi<br />
değişmiş, ışın yelpazesi genişlemiş ve dedektör sayısı artmıştır. Tüp ve ona bağlı<br />
yaklaşık 800 dedektör hastanın çevresinde 360 derece dönerek veri toplar<br />
(‘’rotate-rotate’’ teknoloji). X-ışını yelpazesi tüm görüntüleme alanını kapsayacak<br />
kadar genişlemiş, tarama (translation) ortadan kalkmıştır; her projeksiyonda tüm<br />
ölçümler aynı anda yapılır. Üçüncü kuşak cihazlarda sürekli rotasyon yapan x-ışını<br />
tüpünün ışın yelpazesi ve karşısında halkasal şekilde dizilmiş çok sayıda dedektörden<br />
oluşan bir ark (yay) mevcuttur. Hastayı geçen ışın değerleri, referans dedektörlerle<br />
karşılaştırılarak x-ışınlarının zayıflaması hesaplanır. Dedektör zincirinin kenarına<br />
yerleştirilmiş referans dedektörler ışın yelpazesinin içinde fakat görüntü alanının<br />
33
dışındadır. Ölçüm yapan dedektörlerle referans dedektörleri ayrıdır. Kesit elde etme<br />
süresi bu cihazlarda birkaç saniyeye kadar düşerek, BT inceleme gerçekten pratik hale<br />
getirildi. Bu gelişmeden sonra tomografi yaygın kullanıma girdi. Ayrıca inceleme bölgeleri<br />
de genişleyerek tüm vücut BT kullanılır oldu.<br />
4. JENERASYON: Bu sistemde yaklaşık 4800 dedektör gantri açıklığı çevresine<br />
bir halka şeklinde sabit olarak yerleştirilmiştir. Tüp bu dedektör halkası içinde döner. Tüp<br />
hareketli, dedektörler sabit olduğu için bu teknolojiye ‘’ rotate/stationary’’ adı verilmiştir.<br />
Referans ölçümü ve transmisyon ölçümü aynı dedektörle yapılır. Kesit süresi 2 saniyenin<br />
altına inmiştir.<br />
5. JENERASYON: kardiyak çalışmalar için geliştirilmiştir. Bu sistemde x-ışını tüpü<br />
yoktur. Bir elektron tabancasından çıkan elektronlar hasta çevresinde sabit olarak<br />
yerleştirilmiş tungsten anota çarptırılarak x-ışını üretilir. Sistem bu nedenle elektron<br />
demetli tarayıcı olarak da isimlendirilir. Tarama süresi 50 milisaniyeye düşürülmüştür ve<br />
kalbin çalışırken kesit görüntüsünü canlı olarak izlemek mümkündür (sine görüntü).<br />
Sistemde hareket eden bir parça olmadığı için bu teknoloji ‘’stationary/stationary’’ olarak<br />
adlandırılır. Sistem istenirse konvansiyonel BT gibi de çalıştırılabilir.<br />
6. JENERASYON: Helikal (spiral) BT’dir. Helikal BT ‘’slipring’’ teknolojisini kullanır.<br />
Tüpün devamlı dönmesi sürecinde hasta masası kayar. Tüp tam dairesel döner, ancak<br />
hasta masası devamlı kaydığı için x-ışını demetinin incelenen vücut bloğunda izlediği yol<br />
zorunlu olarak helikaldir. Böylece kısa sürede gerçek bir hacimsel tarama yapılmış<br />
olmaktadır.<br />
Torakal veya abdominal bölgenin taraması tek bir nefes tutma ile<br />
tamamlanabilmektedir. Bu hız hareket artefaktını önler, verilen kontrast madde miktarını<br />
azaltır.<br />
7. JENERASYON: 6. jenerasyondan farkı birden çok dedektör sırası<br />
kullanılmasıdır. (MDBT). Aynı zamanda çok sayıda kesit alır. Bu nedenle çok kesitli BT<br />
(multislices BT) tanımı daha çok kullanılır. Bu sistemde kesit kalınlığını x-ışınının<br />
kolimasyonu değil, dedektör açıklığı belirler. Tüpten çıkan x-ışını kalınlığı kullanılan<br />
dedektör sırasınca belirlenen kalın bir yelpaze şeklindedir. Bu ışın şekline açık ışın<br />
geometrisi (open beam geometry) denir. Tüpten çıkan ışının en yüksek oranda<br />
kullanıldığı geometri budur. Đnceleme süresi çok kısalmıştır. Günümüzde dedektör sayısı<br />
gittikçe artmaktadır. Multislice teknolojisinin öncüsü 1993 yılında geliştirilen 2 kesitli BT<br />
34
cihazı kabul edilir. Đlk gerçek multislice BT’ler 4x1 mm kesitli olarak 1998 yılında kliniğe<br />
girmiştir. Bunu 2000 yılında 8, 2001’de 16 ve daha sonra 32, 2003’te de 64 kesitli<br />
sistemler izlemiştir. Tüpün dönüş süresinin 0.5 sn ve altında olduğu bu sistemlerde kesit<br />
kalınlıkları da 1 mm’nin altına düşmüştür. Bugün ülkemizde 128 slice cihaz kullanan<br />
klinikler mevcuttur. Son zamanlarda buna ilaveten birden fazla x-ışını kaynağı kullanan<br />
sistemler geliştirilmiştir. Multislice BT yöntemi ile z aksındaki (longitüidinal aks)<br />
çözümleme artmış, inceleme süresi kısalmış, incelenen hacim artmış ve üretilen x-<br />
ışınından yararlanma oranı artmıştır. BT’nin elektronik ve software teknolojisi hızla<br />
ilerlemektedir. Günümüzdeki 64 kanallı dedektör sistemlerinin dedektör boyutları 1<br />
mm’nin altına düşmüştür ve hepsi birbirine eşit boyuttadır. Böyle bir sistemde bir defada<br />
64 kesit almak mümkündür. 256 kanallı dedektör sistemlerinin prototipleri piyasaya<br />
sunulmuştur.<br />
35
Şekil 6: BT aygıtının gelişimi (Tuncel E., Klinik radyoloji. Nobel and Güneş, 2007, 2.<br />
Baskı)<br />
36
X-IŞINI TÜPÜ: BT’de yüksek voltaj, yüksek mA ve 0.5-2 sn’lik tarama zamanı<br />
kullanılır. Sabit voltaj ve amper değerleri sağlaması için yüksek frekanslı güç kaynakları<br />
gerekir. BT tüplerinin ısı yüklenmesi genellikle yüksektir ve anot ısı kapasitesinin yüksek<br />
olması gerekir. Modern aygıtlarda ısı kaybetme hızı yüksektir. X-ışını tüpleri inceleme<br />
düzlemine dik yerleştirilir. X-ışını sertleşme artefaktını azaltmak için bakır ve alüminyum<br />
filtreler kullanılır.<br />
VERĐ TOPLAMA<br />
KESĐT KALINLIĞI: tek sıra dedektörlü sistemde kesit kalınlığı ışın demetinin<br />
kolimasyonu ile ayarlanır. Kesit kalınlığı arttıkça kesite düşen foton miktarı da aynı oranda<br />
artar. Dedektörlerin birleştirilerek tek dedektör gibi fonksiyone edilebildiği çok sıralı<br />
dedektör sistemlerinde kesit kalınlığını dedektör grubunun genişliği belirler. Artefakt etkisi<br />
azalır, hastanın aldığı doz biraz artar.<br />
KESĐT KONUMU: Tek tek ardışık kesit alan konvansiyonel sistemlerde kesitlerin<br />
birbirine göre konumu masanın hareketi ile belirlenir. Masa iki kesit arasındaki kesit<br />
kalınlığı kadar hareket ediyorsa kesitleri birbirine sırtsırta dayanır, aralı veya üstüste<br />
binme yoktur. Bu tip taramaya devamlı ‘’continue’’ tarama adı verilir. Masanın hareketi<br />
kesit kalınlığında az ise kesitler üstüste biner; üstüste binme ‘’overlapping’’ şeklinde<br />
tarama adı verilir. Masanın hareket i kesit kalınlığından fazla arada taranmamış kesim<br />
kalıyor demektir. Bu tarama şekline de aralıklı tarama denir. Reformasyon görüntülerinin<br />
kaliteli olması için ince kesitlerle üstüste tarama yapılmalıdır. Helikal taramalarda ise kesit<br />
konumunu tanımlamak için kolimatör alanı (pitch) faktörü tanımlanmıştır. Alan hastanın<br />
aldığı radyasyon dozunu, görüntü kalitesini ve inceleme süresini belirler. Alan faktörü<br />
0.75-1.5 arasında değişir. 1.0 kesintisiz, birden küçük değerler üstüste binme şeklinde,<br />
birden büyük değerler ise parsiyel tarama demektir. Alan faktörü arttıkça hız artar,<br />
hastanın aldığı doz düşer. Önemli bir veri kaybı olmadan yapılacak taramanın alan değeri<br />
1.5’tir.<br />
KESĐT YAPMA: (Tomografik rekonstrüksiyon): BT görüntüleri dokunun x-<br />
ışınlarını çizgisel zayıflatma katsayısının haritasıdır. Toplanan verilerden bir görüntü<br />
oluşturmak için görüntü matriksi içerisindeki her vokselin çizgisel zayıflatma katsayısını<br />
saptamak gerekir. Bu değer BT numarası (veya HÜ) olarak ifade edilir. Bir BT kesiti için<br />
37
toplanan verilerin, rekonstrüksiyon yapılmadan önceki iki boyutlu görüntüsüne sinogram<br />
denir.<br />
Đnterpolasyon (Helikal): helikal hareket nedeniyle kesit verileri tam dairesel olarak<br />
toplanamaz. BT rekonstrüksiyon algoritmi bu hareketi helikal değil, sirküler (tam dairesel)<br />
olarak kabul eder. Bu uyumsuzluk helikal verilerin interpolasyonu (ortalaması) ile<br />
çözümlenir.<br />
Geri projeksiyon rekonstrüksiyonu: sinogramın görüntüye çevrilmesi yöntemidir.<br />
Yöntemin esası veri toplama basamaklarının geriye çevrilerek uygulanmasıdır.<br />
BT numarası (Hounsfield ünüti, HÜ): geri projeksiyon rekonstrüksiyonu sonucu<br />
görüntüdeki her piksel küsüratlı sayılarla doldurulur. Birçok bilgisayar bu küsüratlı sayıları<br />
tam sayılara çevirerek görüntüler yapılır. Bu sayılara BT numarası adı verilir. BT<br />
numaraları pratikte lezyonların dansitelerini ölçmemizi sağlar. Numaralar referans olarak<br />
su dansitesine göre belirlenir. BT numaraları bir ucunda beyaz, diğer ucunda<br />
siyahın bulunduğu gri bir ölçekle boyanarak görüntü oluşturulur. BT numarası cetveli<br />
(Hounsfield ölçeği) -1000 (hava) ile başlar, 3000 ‘e kadar çıkar. Su 0, yumuşak dokular -<br />
300 ile 100 değerleri arasındadır.<br />
GÖRÜNTÜ ĐŞLEME<br />
Hastadan veriler toplanıp kesit görüntü rekonstrüksiyonu yapıldıktan sonra, elde<br />
edilen görüntünün tanıya yardım etmek amacıyla işlenmesidir (post-processing). Bu<br />
işlemler pencereleme gibi elde edilen görüntünün işlenmesi olabileceği gibi, hacim<br />
verilerinden yeni görüntüler oluşturmak veya görüntüleri farklı şekillerde yeniden<br />
yapılandırmak şeklinde de olabilir.<br />
Pencereleme: pencerelemenin esası tüm gri tonları incelenecek alanda kullanmak<br />
ve incelenen bölgedeki dokular arasındaki kontrastı artırmaktır. Pencere genişliği<br />
daraldıkça incelenen kesimin kontrastı artar. Pencere değerlerinin dışındaki yapılar<br />
arasında kontrast kalmaz, beyaz ve siyah tonlar içerisinde kaybolurlar.<br />
Değişik Düzlemlerde Yeniden Yapma (Multiplanar Reformasyon-MPR)<br />
Z aksının çözümlemesi kesit kalınlığı ile sınırlı olduğu için MPR görüntüsünün<br />
uzaysal çözümlemesi düşüktür. Uzaysal çözümlemesi yüksek bir reformasyon<br />
yapılacaksa z değeri düşürülmelidir (örneğin 1 mm). Koronal, sagital, oblik yada kavisli<br />
38
düzlemlerde reformasyon yapılabilir. BT cihazlarında gantry, vertikal planda 25-30<br />
derecelik pozitif ve negatif açı yapabilecek şekilde düzenlenmiştir. Bu özellik tam<br />
aksiyal olmayan planlarda kesit almaya yarar. Örneğin lumbosakral diskten kesit<br />
geçirebilmek için gantriye açı vermek zorunludur ve kranyumun tam bir koronal<br />
kesitinin alınabilmesi için gantrinin belirli bir açıda olması gerekir.<br />
Üç boyutlu gösterim (hacim rekonstrüksiyon teknikleri): kraniofasiyal cerrahi,<br />
radyoterapi, aortik stentleme gibi işlemlerin planlanmasında kullanılır. Đki yöntemi vardır;<br />
hacim hesaplama (volüm rendering) ve reprojeksiyon.<br />
Daha çok kullanılmakta olan reprojeksiyon yönteminde belirlenen bakış<br />
açılarından radyografik projeksiyonlara benzer görüntüler elde edilir. Volüm veri setinden<br />
bakış açısına göre vokseller seçilir ve o yöndeki tüm voksel değerleri toplanır. Genellikle<br />
her ‘ray’’in azami BT numarası görüntülenir, bu nedenle bu yönteme azami intensite<br />
projeksiyon-MIP adı verilir. Benzer şekilde düşük BT numarası taşıyan vokseller de<br />
görüntülenebilir (asgari intensite projeksiyonu). Değişik açılarda yapılan görüntüler sine<br />
modunda gösterilerek 3 boyutluluk sağlanmış olur. Bu tekniklerin en önemli klinik<br />
uygulaması BT anjiografi (BTA) adı verilen bu yöntemde kontrastlı damar kesitlerinden<br />
MĐP yöntemi ile anjiografik görüntüler elde edilir. BT anjiografi ile aorta ile birlikte alt<br />
ekstremite arterleri, torakoabdominal aorta, arkus aortadan intraserebral sirkülasyona<br />
kadar olan karotit arterler kesintisiz olarak incelenebilmektedir. Aynı zamanda aort<br />
anevrizma ve diseksiyonları, ekstremite arterlerindeki stenozlar, renal arter patolojileri,<br />
mezenter iskemiler, karaciğer transplantasyonları öncesinde hepatik arteriyel, hepatik<br />
ve portal venöz anatominin değerlendirilmesinde olanak sağlar. (33)<br />
Üç boyutlu reformasyonun diğer kullanım alanları; kranium ve pelvis gibi küresel<br />
kemik yapıların kırıklarına bağlı deformasyonların gösterilmesi ve sanal endoskopilerdir.<br />
Mukozal yüzeyin gösterildiği sanal kolonoskopi ve bronkoskopi incelemeleri yapılır.<br />
Çok Dedektörlü Bilgisayarlı Tomografi teknolojisi; koroner arterlerde stenoz<br />
varlığının belirlenmesinde, plakların görüntülenmesinde, myokardiyal perfüzyonun<br />
değerlendirilmesinde noninvaziv bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Akut inmeli<br />
hastalarda; rutin BT incelemelerinde patolojinin belirlenemediği ilk 6 saatlik dönemde,<br />
ÇDBT teknolojisi sayesinde software desteği ile serebral kan akımı, serebral kan volümü<br />
ve ortalama geçiş zamanı değerlendirilerek beyin perfüzyonunun değerlendirilmesi<br />
39
olanaklı hale gelmiştir. (41). Renal pelvis ve mesane değerlendirilmesinde sanal<br />
endoskopi ile duvar değerlendirilmesi yapılabilmektedir.<br />
Üriner Sistem Taş Hastalığında BT<br />
Radyografide radyolüsen oan ürik asit içeren taşlar da dahil olmak üzere<br />
tüm taş tipleri BT’de opak olarak görülmektedir. BT’nin radyografiden daha çok<br />
küçük kasifikasyonları ayırt etme özelliği mevcuttur. Taş dansitesi normal böbrek<br />
parankiminden, kan pıhtısından veya üreter tümöründen daha yüksektir. Đn vitro<br />
yapılan çalışmalarda BT'nin dansite ölçümüne göre taş tiplerini ayırt etmediği<br />
gösterilmiştir. Bunun nedeni de overlopping değerleridir. Dansitesi en yüksek olan<br />
kalsiyum oksalat taşlarıdır ve dansitleri 800-1000 HU arasındadır. Ürik asit<br />
taşlarının dansitesi en az olup; 300-900 HU arasındadır. Üreterde taş saptanması<br />
diagnostic olmakla birlikte, ikincil bulgular da büyük önem taşımaktadır. Böbrekte<br />
üriner ekstravazasyon, böbrek boyutlarında artış, üreteral dilatasyon, perirenal ve<br />
periüreteral fasial planlarda kalınlaşma obstrüksiyona ikincil bulguları oluşturur.<br />
Renal kolikli hasta yakın zamanda taş düşürmüş ise ya da BT'de tespit<br />
edilemeyecek kadar küçük ise bu bulgular taş hastalığının tek ipucu olabilir. Bunlar<br />
tek başına ele alındığında spesifik olmaz. Ancak aynı tarafta üreter dilatasyonu ve<br />
perinefrik yağ dokuda yumuşak doku çizgileşmesi mevcutsa akut ureter<br />
obstrüksiyonu için sensitif ve spesifiktir. Bu uygulamada en önemli problem<br />
pelviste distal üreter taşları ile karışabilen flebolitlerdir. Bu ayrımı yapabilmek için<br />
ureter çok dikkatli izlenmelidir. Burada özellikle önemli olan distal üreter taşlarının<br />
etrafında görülen tipik duvar kalınlaşmasıdır. Bu bulgu çoğunlukla flebolitlerde<br />
yoktur. (34)<br />
40
MATERYAL ve METOD<br />
Bu çalışmada şubat 2008 ile haziran 2008 tarihleri arasında S.B.Göztepe<br />
Eğitim ve Araştırma Hastanesi üroloji kliniğine ve acil servise akut yan ağrısı<br />
şikayeti ile başvurup, klinik ve lab. olarak ürolithiazis ön tanısıyla ilgili kliniklerce<br />
gönderilen 59 erişkin hastaya üriner sistem ultrasonografisi ve kontrastsız üst ve<br />
alt batın BT incelemesi yapıldı. Olgulara öncelikle yapılacak işlemler hakkında bilgi<br />
verilip, yazılı onayları alındı. Đçebildikleri kadar oral sıvı alımını takiben, miksiyon<br />
ihtiyacı hissettiklerinde ilk önce üriner sistem ultrasonografi incelemesi yapıldı.<br />
Ultrasonografi incelemeleri aynı radyolog tarafından Toshiba applio cihazında 3.75<br />
MHz konveks prob kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Hastalara uygun supin, dekübit<br />
pozisyonlar verilerek, böbrekler, üreter ve mesanenin görüntülenmesi<br />
sağlanmıştır. Böbrekler transvers ve longitudinal olarak değerlendirilmiştir.<br />
Longitudinal planda böbreğin lateral, orta ve medial kesimleri, transvers planlarda<br />
böbreğin superior, orta ve inferior kesimleri incelenmiştir. Böbrek lokalizasyonu,<br />
boyutları, parankim ekojenitesi, parankim kalınlığı, parankim-sinüs oranları,<br />
pelvikalisiyel sistemi incelenmiştir. Bunun sonrasında ultrasonografik incelemede<br />
üreterler ve mesane de görüntülenmiş olup, üreter, bilateral üreterovezikal bileşke<br />
değerlendirilmiştir. USG incelemeleri yaklaşık 15-20 dakika kadar sürmüştür. USG<br />
incelemelerinde renal taş, üreter taşı olup olmadığı, taş saptanan olgularda taşın<br />
lokalizasyonu (üreter proksimali, orta kesim, ureter distali ve üreterovezikal<br />
bileşke), hidronefroz, hidroüreter varlığı, taşın boyutu, sayısı yönünden<br />
değerlendirme yapıldı. Ayrıca pelvikalisiyel sistem ve mesane taşı varlığı,<br />
böbreklerdeki taş dışı anormallikler de incelendi. Daha sonra hastaların mesane<br />
doluluğu devam ederken başka bir hazırlık yapılmadan kliğimizde mevcut 16 kesit<br />
GE Medical system bilgisayarlı tomografi ile IV, oral herhangi bir kontrast madde<br />
verilmeden üst ve alt batın BT incelemesi yapılmıştır. BT çekim parametreleri olarak<br />
kesit kalınlığı 10 mm seçilmiş ve 1.25 mm inceltme yapılmıştır. Pitch faktör 1 mm, tüp<br />
voltajı ortalama 120 kv, mA 250, masa hızı 16 mm/rot, görüntü alanı (FOV) 450 mm ve<br />
bits rekonstrüksiyon matriks değerleri 512x1024 olarak seçildi. Đncelemeye<br />
tomografi masasında kolları başının üzerinde sırtüstü yatan hastanın, gantri açısı<br />
sıfırlandıktan sonra ön-arka topogramı alınarak başlandı. Elde edilen pilot görüntü<br />
41
üzerinde böbrek üst polü (yaklaşık T12 vertebra) ile mesane tabanı (simfizis pubis)<br />
arasını içerecek bölge ayarlanarak çekim planı oluşturulmuştur. Skenogram<br />
üzerinde torakal 12.vertebra - simfizis pubis arasındaki mesafe helikal modda tarandı.<br />
Volümetrik tarama, hastaların tek nefes tutma süresinde tek aşamada ortalama 20<br />
saniyede gerçekleştirildi. Ham görüntüler çekim bilgisayarı ortamında düzenlenip, elde<br />
edilen BT kesitleri Fujifilm DryPıx 7000 marka day-light banyo sistemiyle 16 veya<br />
20 format seçilerek filme basılmıştır. Mevcut veriler başka bir odada bulunan work<br />
station’da (hpworkstationxw8200) radyolog tarafından değerlendirilip, mevcut<br />
program yardımıyla gerektiğinde sagital, koronal reformat görüntüler de<br />
oluşturulup incelenerek raporlanmıştır. Değerlendirmede böbreklerin lokalizasyonları,<br />
boyutları, parankim kalınlığı, pelvikalisiyel sistem, pararenal alanlar, böbrek anomalileri,<br />
üreter traseleri, taş lokalizasyonu, taş sayısı, taş boyutu, hidronefroz mevcudiyeti, taş<br />
çevresinde üreter duvarı tarafından oluşturulan "tissue rim sign" varlığı, mesane<br />
patolojileri araştırıldı. Kesitlerde üriner sistem harici diğer batın organları da patolojiler<br />
açısından değerlendirildi. Üreterolitiazis tanısı taşın direk üreter içerisinde<br />
görülmesiyle konuldu. Work stationda ekrandan bilgisayar yardımıyla görüntüler<br />
büyültülerek taş çapları oldukça hassas şekilde kürsörler yardımıyla ölçüldü.<br />
Kontrastsız MDBT'de üreter taşı için kriter; üreter lümeni içinde yüksek dansitede kalkülün<br />
gözlenmesidir. Tıkanıklık olsun ya da olmasın üreter taşı bulunduğu zaman her hasta<br />
karşı tarafla karşılaştırılarak ikincil bulgular olarak adlandırılan, hidronefroz, hidroüreter,<br />
üreter çevresinde "doku halka bulgusu" (tissue rim sign), perinefrik yağ dokusunda<br />
çizgilenme (lineer-sirküler dansite artışı) açısından değerlendirildi. Sonuçlar US bulguları<br />
ile karşılaştırıldı. Filmleri raporlanan hastaların takip ve tedavi planı üroloji kliniği<br />
tarafından yapılmıştır.<br />
42
BULGULAR<br />
Üroloji kliniği ve acil servis tarafından üreter taşı ? öntanısıyla üriner sistem<br />
ultrasonografisi ve kontrastsız batın BT istemiyle gönderilen 59 hastadan 40’ında<br />
(%67.7) üreter taşı tespit edildi. Bu hastalardan üreter taşı saptanmayan iki kadın<br />
olguda (%3.4) hemorajik over kisti, bir erkek olguda (%1.7) akut enflame apendisit<br />
ile uyumlu sonografik ve tomografik bulgular tespit edildi. Cerrahi olarak apendisit<br />
tanısı doğrulandı. Bir hastada (%1.7) safra kesesi taşı, dört hastada (%6.7) üreter<br />
taşı olmadan sadece böbrek taşı bulundu. Geri kalan taş saptanamayan 11 olguda<br />
(%18.6) da sonografik ve tomografik olarak belirgin patoloji saptanmadı. Verilen<br />
nonspesifik tedavi sonrası hasta şikayetlerinin kaybolduğu öğrenildi. Üreter taşı<br />
bulunan 40 olgu çalışmaya alındı. Üreter taşı tespit edilen hastalardan 26’sı erkek<br />
(%65), 14’ü (%35) kadındı. Erkeklerin yaş aralığı 20 ile 77 arasında değişmekte<br />
olup yaş ortalaması 46.4, kadınların yaş aralığı 22 ile 65 arasında değişmekte olup<br />
yaş ortalaması 43.5 bulundu. 16 kesit multislice BT incelemesinde 40 hastada<br />
tespit edilen üreter taşı ultrasonografi incelemesinde 26 hastada bulundu.<br />
Bilgisayarlı tomografi incelemesinde taşlardan 8 tanesi proksimal üreterde, 3<br />
tanesi orta üreterde, 13 tanesi distal üreterde ve 16 tanesi de üreterovezikal<br />
bileşkede izlendi. Olguların 21’inde taş sağ üreterde, 19’unda sol üreterde<br />
bulundu. Ultrasonografi incelemesinde taşlardan proksimal üreterde 5 tane, orta<br />
üreterde 1 tane, distal üreterde 6 tane ve üreterovezikal bileşkede ise 12 tanesi<br />
tesbit edilebilmiştir. Ortalama taş boyutları ultrasonografi incelemesinde; proksimal<br />
üreterde 9.86 mm, orta üreterde 8 mm, distal üreterde 9.38 mm ve üreterovezikal<br />
bileşkede 7.39 mm ölçüldü. Bilgisayarlı tomografi incelemesinde ise ortalama taş<br />
boyutları; proksimal üreterde 7.6 mm, orta üreterde 6.66 mm, distal üreterde 7.08<br />
mm ve üreterovezikal bileşkede 6.79 mm ölçüldü. Obstrüksiyona bağlı hidronefroz<br />
oranı ultrasonografi incelemesinde 29 olguda (%72.5), bilgisayarlı tomografi<br />
incelemesinde 30 olguda (%75) saptandı. Bilgisayarlı tomografi incelemesinde<br />
üreter taşlarında doku halka bulgusu (tissue rim sign) 23 olguda mevcut olup<br />
(%57.5) pozitif bulundu. Üreter taşı saptanan bu 40 olgunun 8’ine üreteroskopik<br />
girişim, 8 hastaya ESWL yapıldı. Diğer 24 hastaya medikal tedavi uygulandı.<br />
Medikal tedavi olarak üriner sisteme yönelik antibiyotik, üriner antiseptik,<br />
43
antienflamatuar ilaçlar verildi. Bu hastaların takibinde taş düşürme anamnezinin<br />
yanında gerekli görülenler DÜS grafisi ile takip edildi.<br />
Çalışmamızda üreter taşları tanısında kontrastsız 16 kesit multi dedektör<br />
bilgisayarlı tomografi 40 hastanın hepsinde tanı sağladığı için betimsel istatistiksel<br />
yöntemle duyarlılık %100, özgüllük %100, doğruluk %100 olarak bulundu. Ultrasonografi<br />
40 hastadan 24’ünde tanı sağladığı için duyarlılığı %60, özgüllüğü %100 olarak bulundu.<br />
Çalışmamızı taş lokalizasyonuna göre değerlendirdiğimizde; sonografi ile<br />
proksimal üreter taşlarında 8 olgudan 5’ini (%62.5), orta kesim üreter taşlarında 3<br />
olgudan 1’ini (%33), distal kesim taşlarında 13 olgudan 6’sını (%46) ve<br />
üreterovezikal bölge taşlarında 16 olgudan 12’sini (%75) tespit ettik.<br />
44
Tablo 1: Tüm olguların tespit edilen BT ve US bulguları<br />
Olgu<br />
Yaş<br />
Cinsiyet<br />
Taraf<br />
Üreter taşı<br />
lokalizasyonu<br />
US<br />
taş<br />
çapı<br />
BT<br />
taş<br />
çapı<br />
US'de<br />
hidronefroz<br />
BT'de<br />
hidronefroz<br />
Üriner sistem diğer bulgular<br />
Diğer bulgular<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14<br />
15<br />
16<br />
17<br />
18<br />
19<br />
20<br />
49<br />
52<br />
39<br />
25<br />
53<br />
77<br />
44<br />
37<br />
46<br />
31<br />
53<br />
36<br />
43<br />
58<br />
32<br />
44<br />
40<br />
35<br />
60<br />
26<br />
E<br />
K<br />
E<br />
E<br />
K<br />
E<br />
E<br />
K<br />
E<br />
E<br />
E<br />
K<br />
E<br />
K<br />
E<br />
E<br />
K<br />
E<br />
K<br />
E<br />
sol<br />
sağ<br />
sol<br />
sağ<br />
sağ<br />
sol<br />
sağ<br />
sol<br />
sol<br />
sol<br />
sol<br />
sağ<br />
sağ<br />
sağ<br />
sol<br />
sağ<br />
sağ<br />
sağ<br />
sağ<br />
sağ<br />
distal orifis<br />
distal<br />
distal orifis<br />
distal orifis<br />
distal<br />
proksimal<br />
orta<br />
proksimal<br />
distal<br />
distal<br />
proksimal<br />
orta<br />
distal orifis<br />
proksimal<br />
distal orifis<br />
distal<br />
distal<br />
proksimal<br />
distal orifis<br />
distal orifis<br />
9<br />
6.5<br />
9.1<br />
14.2<br />
8<br />
9.6<br />
8.5<br />
5.5<br />
5<br />
8.7<br />
6.5<br />
9<br />
9.2<br />
4.4<br />
6.4<br />
9.3<br />
4.6<br />
14.5<br />
6.6<br />
8.2<br />
5.5<br />
9.3<br />
8.7<br />
5.2<br />
5.7<br />
7.3<br />
5.2<br />
8.8<br />
4.5<br />
6.6<br />
4.2<br />
8.8<br />
var<br />
var<br />
var<br />
var<br />
yok<br />
var<br />
var<br />
var<br />
yok<br />
var<br />
var<br />
yok<br />
yok<br />
var<br />
var<br />
var<br />
yok<br />
var<br />
yok<br />
var<br />
var<br />
var<br />
var<br />
var<br />
yok<br />
var<br />
var<br />
var<br />
var<br />
var<br />
var<br />
yok<br />
yok<br />
var<br />
var<br />
var<br />
yok<br />
var<br />
yok<br />
var<br />
0<br />
sağ böbrek konturlarında lobulasyon<br />
atnalı böbrek<br />
sağ böbrekte atrofi<br />
0<br />
sağ renal kortikal kist<br />
0<br />
0<br />
sol böbrekte hafif rotasyon anomalisi<br />
sağ böbrekte taş<br />
atnalı böbrek<br />
0<br />
0<br />
sağ renal kortikal kist<br />
bilateral küçük renal taş<br />
sağ renal kortikal kist<br />
0<br />
0<br />
sağ renal taş<br />
0<br />
0<br />
hepatosteatoz<br />
0<br />
0<br />
0<br />
arteryel cidar kalsifikasyonları<br />
0<br />
follikül kisti<br />
0<br />
aksesuar dalak<br />
arteryel cidar kalsifikasyonları<br />
0<br />
0<br />
s.kesesi taşı<br />
0<br />
0<br />
RĐA<br />
0<br />
flebolit<br />
0<br />
45
Olgu<br />
21<br />
22<br />
23<br />
24<br />
25<br />
26<br />
27<br />
28<br />
29<br />
30<br />
31<br />
32<br />
33<br />
34<br />
35<br />
36<br />
37<br />
38<br />
39<br />
40<br />
Yaş<br />
50<br />
38<br />
29<br />
20<br />
22<br />
49<br />
76<br />
63<br />
42<br />
64<br />
49<br />
52<br />
62<br />
51<br />
40<br />
55<br />
48<br />
35<br />
46<br />
44<br />
Cins.<br />
E<br />
K<br />
E<br />
E<br />
K<br />
E<br />
E<br />
E<br />
K<br />
E<br />
E<br />
K<br />
E<br />
E<br />
K<br />
E<br />
E<br />
K<br />
E<br />
K<br />
Taraf<br />
sol<br />
sağ<br />
sol<br />
sol<br />
sağ<br />
sol<br />
sol<br />
sol<br />
sağ<br />
sol<br />
sağ<br />
sağ<br />
sol<br />
sağ<br />
sol<br />
sağ<br />
sol<br />
sağ<br />
sağ<br />
sol<br />
Üreter taşı<br />
lokalizasyonu<br />
distal<br />
proksimal<br />
proksimal<br />
distal<br />
distal orifis<br />
distal<br />
proksimal<br />
distal<br />
distal<br />
distal orifis<br />
distal orifis<br />
orta<br />
distal orifis<br />
distal orifis<br />
distal<br />
distal orifis<br />
distal orifis<br />
distal<br />
distal orifis<br />
distal orifis<br />
US<br />
taş<br />
çapı<br />
6.5<br />
15<br />
12<br />
8.2<br />
9<br />
8<br />
7.6<br />
6.6<br />
7.5<br />
7.3<br />
6.7<br />
8.2<br />
BT<br />
taş<br />
çapı<br />
5.2<br />
4.3<br />
6.2<br />
5.3<br />
6.3<br />
16<br />
12<br />
8.4<br />
5.4<br />
8.9<br />
5<br />
8.2<br />
7.7<br />
6.5<br />
7.6<br />
5.5<br />
4.8<br />
7.1<br />
6.9<br />
8.3<br />
US'de<br />
hidronefroz<br />
var<br />
yok<br />
var<br />
yok<br />
var<br />
var<br />
var<br />
var<br />
var<br />
var<br />
yok<br />
var<br />
var<br />
var<br />
var<br />
yok<br />
yok<br />
var<br />
var<br />
var<br />
BT'de<br />
hidronefroz<br />
var<br />
yok<br />
var<br />
yok<br />
var<br />
var<br />
var<br />
var<br />
var<br />
var<br />
yok<br />
var<br />
var<br />
var<br />
var<br />
yok<br />
var<br />
var<br />
yok<br />
var<br />
Üriner sistem diğer bulgular<br />
0<br />
sol böbrekte ekstrarenal pelvis<br />
0<br />
0<br />
0<br />
bilateral renal kalkül<br />
bilateral renal kistler<br />
sağ böbrek kisti, parankimde incelme<br />
0<br />
0<br />
0<br />
sağ renal kalkül<br />
0<br />
0<br />
0<br />
sol renal kist<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
Diğer bulgular<br />
arteryel cidar kalsifikasyonları<br />
hepatosteatoz<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
arteryel cidar kalsifikasyonları<br />
arteryel cidar kalsifikasyonları<br />
flebolit<br />
arteryel cidar kalsifikasyonları<br />
0<br />
ciltaltı lipom<br />
dalakta kalsifikasyon<br />
0<br />
myoma uteri<br />
prostat büyümesi+mesane duvar kalınlaşması<br />
0<br />
karaciğerde kalsifikasyon<br />
0<br />
RĐA<br />
46
Tablo- 2: Bilgisayarlı tomografide taş tespit edilen olguların bulguları<br />
Üreter taşı lokalizasyonu Olgu sayısı Yüzdesi<br />
Ortalama taş<br />
çapı (mm)<br />
BT'de<br />
hidronefroz<br />
Proksimal üreter 8 20 7.6 7<br />
Orta üreter 3 7.5 6.66 2<br />
Distal üreter 13 32.5 7.08 10<br />
Üreterovezikal 16 40 6.79 11<br />
Toplam 40 100 7.03 30<br />
Tablo 3: Sonografik olarak taş tespit edilen olguların bulguları<br />
Üreter taşı lokalizasyonu Olgu sayısı Yüzdesi<br />
Ortalama taş<br />
çapı (mm)<br />
US'de<br />
hidronefroz<br />
Proksimal üreter 5 20.8 9.86 5<br />
Orta üreter 1 4.2 8 2<br />
Distal üreter 6 25 9.38 5<br />
Üreterovezikal 12 50 7.39 11<br />
Toplam 24 100 8.65 23<br />
Tablo 4: Taş lokalizasyonuna göre ultrasonografi bulguları<br />
Üreter taşı lokalizasyonu<br />
Toplam olgu<br />
sayısı US ile tesbit edilen Yüzdesi<br />
Proksimal üreter 8 5 62,5<br />
Orta üreter 3 1 33<br />
Distal üreter 13 6 46<br />
Üreterovezikal 16 12 75<br />
Toplam 40 24 60<br />
47
OLGU ÖRNEKLERĐ<br />
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Resim 1: Sol üreter distal kesiminde üreter taşı olan erkek olgunun a)<br />
bilgisayarlı tomografi, b) ultrasonografi görüntüsü. Taşın oluşturduğu<br />
obstrüksiyon nedeniyle sol böbrekte hidronefroz olduğu izleniyor (c).<br />
48
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Resim 2: 22 yaşında sol üreterovezikal bileşkesinde taş olan bayan olgunun<br />
a) bilgisayarlı tomografi, b) ultrasonografi görüntüsü. Sağ böbrekte minimal<br />
hidronefroz izlenmekte (c).<br />
49
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Resim 3: Sol üreter distal kesim taşı olan olgunun a) bilgisayarlı tomografi,<br />
b) ultrasonografi görüntüsü. Sol üreterin (d) ve sol böbrek kalisiyel<br />
sisteminin hidroüreteronefrozla uyumlu dilate olduğu izleniyor.<br />
50
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Resim 4: Sağ üreter distal kesim taşı olan olgunun a) bilgisayarlı tomografi,<br />
b) ultrasonografi görüntüsü. Böbreklerin toplayıcı sistemleri normal olup,<br />
hidronefroz izlenmiyor.<br />
51
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Resim 5: Sol üreter distalinde üreterovezikal bileşke yakınında taşı olan<br />
olgunun a) bilgisayarlı tomografi, b) ultrasonografi görüntüsü. Böbrek<br />
toplayıcı sistemleri normal olup; hidronefroz izlenmiyor.<br />
52
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Resim 6: Sol üreter proksimalinde 8 mm çaplı taşı olan 37 yaşında bayan<br />
olgunun a) bilgisayarlı tomografi, b) ultrasonografi görüntüsü.<br />
53
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Resim 7: Sağ üreter proksimalinde taşı olan olgunun a) bilgisayarlı<br />
tomografi, b) ultrasonografi görüntüsü. Taş proksimalinde üreter ve böbrek<br />
toplayıcı sisteminde tomografi ve ultrasonografi kesitlerinde<br />
hidroüreteronefroz izleniyor.<br />
54
TARTIŞMA<br />
Üreter taşlarına bağlı olarak oluşan üriner kolik, önemli bir acil servise ve<br />
üroloji kliniğine başvuru sebebidir. Akut ağrı taşların hareketine ve üreter taşının<br />
yaptığı obstrüksiyona bağlı olarak toplayıcı sistem ve üreterin gerilmesi nedeniyle<br />
meydana gelmektedir. Üriner sistem taşlarının ilk ataktan sonraki 5 yıl içinde %40-<br />
50, 10 yıl içinde 50-60 oranında tekrarlama ihtimali bildirilmektedir, (22)<br />
Akut üriner kolikli hastaların değerlendirilmesinde hastanın anamnezi, fizik<br />
muayene, lab. tetkikleri önemli bilgi sağlamakla birlikte; ayırıcı tanının<br />
yapılmasında ve kesin tanı konmasında görüntüleme yöntemleri önem<br />
kazanmaktadır. Benzer bulgu veren apendisitten, pyelonefritten tümöre kadar pek<br />
çok durumun ekarte edilmesi ve kesin tanının konulması gerekmektedir.<br />
Görüntüleme ile ağrı nedeni, taşın lokalizasyonu, boyutu, obstrüksiyon durumu<br />
açıklığa kavuşturulmaya çalışılır. Radyolojik olarak bu hastaların<br />
değerlendirilmesinde DÜSG, ĐVP, US ve BT gibi metodlar kullanılabilir.<br />
Direk üriner sistem grafisi taş hastalığı şüphesi olan olgularda ilk tetkik<br />
olarak çoğunlukla kullanılmaktadır. Çünkü üriner sistem taşlarının %90’a büyük<br />
kısmı radyoopak karakterdedir. Ancak barsak gazı, intestinal içerik ve kemik<br />
yapılar taşın görülmesini engellemekte olup, özellikle küçük taşlar kolayca gözden<br />
kaçabilmektedir. Yapılan bazı çalışmalar DÜSG ile duyarlılığı %45, özgüllüğü<br />
%58-77 arası bulmuştur.<br />
ĐVP taş nedeniyle oluşan obstrüksiyonu ortaya koymada 1923’ten beri<br />
kullanılan önemli bir görüntüleme tekniği olmuştur. Tetkik üriner sistemin anatomik<br />
yapısı hakkında bilgi verdiği gibi, hem de fonksiyonel bilgi vermektedir. DÜSG ile<br />
tespit edilen opasitenin üriner sistem ile ilişkisini ortaya koyar. Ayrıca DÜSG’te<br />
görülemeyen radyolüsen taşlar ĐVP de dolum defekti ortaya çıkarabilir. ĐVP’nin<br />
%85-95 oranında relative yüksek duyarlılığı olmakla beraber; küçük taşlarda ve<br />
nonopak taşlarda duyarlılığı düşüktür. Ayrıca obezite ve gaz distansiyonu önemli<br />
bir kısıtlılık nedenidir. Bunun dışında başka dezavantajları da mevcuttur. Kontrast<br />
madde kullanılması gerektiğinden bu maddelere bağlı oluşabilecek yan etkiler<br />
önemlidir. Kontrast madde reaksiyonu insidansı %5-10 olarak bildirilmekte olup,<br />
çoğunlukla hafif reaksiyonlar (bulantı, kusma, ürtiker, enjeksiyon yerinde ağrı gibi)<br />
55
meydana gelmektedir. Hayatı tehdit eden bronkospazm, anaflaksi, kalp ve<br />
solunumun durması gibi reaksiyonlar daha nadir oluşmaktadır. Orta ve ciddi<br />
böbrek yetmezliği durumlarında kontrast maddenin nefrotoksisite riski mevcuttur.<br />
ĐVP tetkiki öncesi hastaya ön hazırlık ta yapılması gerekir. Bu nedenle batın<br />
temizliği için laksatif ilaç kullanılır, 10-12 saat sıvı alımı kısıtlanır ve hasta aç<br />
olmalıdır. Bütün bunlardan özellikle laksatif kullanımı, hastayı rahatsız etmekte ve<br />
zaman kaybına neden olmaktadır. Yeterli ön hazırlık yapılmadan tetkik yapılınca da<br />
hatalı değerlendirmeler ortaya çıkmaktadır. Ayrıca ĐVP incelemesi zaman gerektiren<br />
bir yöntemdir. Çünkü obstrüksiyon durumunda etkilenen tarafta böbrek süzmesinde<br />
gecikmeye bağlı olarak inceleme belli zaman aralıklarında tekrarlanma gerektirmekte<br />
ve saatlerce sürebilmektedir. Eğer üreter taşı nonopak ise DÜSG’te görülmez ve<br />
pasajın tam kapalı olmaması durumunda da tanı yanlışlıklarına sebep olabilir.<br />
Üriner kolikli hastaların değerlendirilmesinde ĐVP'ye alternatif diğer<br />
görüntüleme yöntemi ultrasonografidir. Yöntemin kolay ulaşılır olması, invazif<br />
olmaması, maliyetinin düşük olması, bugüne kadar insan vücudu üzerinde<br />
kanıtlanmış belirgin bir zararlı etkisinin bulunmaması US'nin en önemli<br />
avantajlarıdır. Radyasyona maruz kalınmadan ve kontrast madde kullanılmadan<br />
üriner sistemin anatomik detayları incelenir. Bundan dolayı pediatrik hastalarda<br />
öncelikle tercihtir. Ayrıca iyonize radyasyon etkisi olmadığı, fetüs için herhangi bir<br />
yan etkisi olmadığından gebelerde en önemli tanı yöntemidir. (35)<br />
Üriner sistem taşlarında tanı; böbrek toplayıcı sistemi, üreter ve masane<br />
lümeni icerisinde posterior gölgesi olan hiperekojen yapının görülmesi ile konulur.<br />
Tüm üriner taşlar içeriği farketmeksizin hiperekojen olup, büyüklüklerine göre<br />
posterior akustik gölge verirler. Milimetrik taşlar gölge vermeyebilirler. Üriner<br />
sistemde gelişecek akut obstrüksiyonun ve hidronefrozun değerlendirilmesinde US<br />
çok kullanışlı bir görüntüleme yöntemidir. Bazı çalışmalarda acil servis şartlarında<br />
klinik olarak önemli ölçüde taşı destekler bulguların varlığında, akut yan ağrısında,<br />
kolay uygulanabilirliği nedeniyle öncelikle US inceleme önerilmekte ve taş<br />
görülemese dahi hidronefroz varlığının ürolithiazis lehine değerlendirilmesi<br />
gerektiği ve konservatif tedavi (analjezik ve hidrasyon) başlanabileceği<br />
belirtilmektedir. (36-37)<br />
56
Ultrasonografi incelemesinin nisbeten fazla vakit alması, üreterlerin takip<br />
edilmesinin zor ve üreter taşlarının gösterilmesinin her zaman mümkün olmaması,<br />
küçük taşların gösterilmesinin zorluğu (özellikle 5 mm’den küçük taşlar), üreter<br />
dilatasyonu olmadığında taşların gösterilme oranının düşüklüğü, bazen barsak gaz<br />
süperpozisyonu nedeniyle optimal değerlendirme yapılamaması, hasta<br />
hidrasyonunun yetersizliği ve mesanenin boş olması gibi durumlar US<br />
incelemesinin dezavantajlarını oluşturmaktadırlar. Ultrasonografide özellikle üreter<br />
orta kesim taşlarının saptanma oranı düşük olup; diğer çalışmalarla uyumlu olarak<br />
bizim çalışmamızda %33 olarak bulundu. Sonografinin diğer bir dezavantajı ise<br />
uyugulayıcıya göre değişen sonuçlar alınabilmesi, kişiye bağlı subjektivitesinin<br />
yüksek olabilmesidir.<br />
Sheafor ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada US'nin üreter taşının<br />
saptanmasında sensitivitesi %61, Sinclair ve arkadaşlarının çalışmasında %64<br />
olarak bulunmuştur. (38-39)<br />
Bizim çalışmamızda üreter taşlarının tanısında US’nin duyarlılığı %60<br />
bulunmuş olup, diğer çalışmalara benzer orandadır.<br />
Üreter taşı düşünülen akut lomber ağrılı hastalarda kontrastsız multislice BT<br />
üreter taşının tanısında yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Taşların tespit<br />
edilmesinde yüksek duyarlılık, özgüllük ve kesinlik sağlamakla beraber; aynı<br />
zamanda taşın lokalizasyonu ve büyüklüğünü belirleyerek tedavinin<br />
planlanmasında da önemli veriler sunar. Hem direk radyografi ve ĐVP’de<br />
görülemeyen radyolüsen taşlar, hem de radyoopak taşlar BT’de tesbit edilebilir. BT<br />
için lokalizasyon önemli olmayıp, tüm lokalizasyonlardaki taşlarda yüksek duyarlılığa<br />
sahiptir. (40)<br />
Diğer modaliteler için sınırlamalara neden olan gaz ve obezite gibi hastaya ait<br />
faktörlerden BT tetkiki etkilenmemektedir. Hatta yağ dokusu fazlalığı tomografik görüntü<br />
kalitesini artırarak daha güzel görüntü alınmasını sağlamaktadır. BT çekim süresi çok kısa<br />
olduğundan, kooperasyon kurulamayan uyumsuz hastalarda ve çocuk yaş<br />
grubunda da inceleme minimum artefaktla tamamlanabilmektedir. Üriner kolikli<br />
hastalarda taş dışında üriner sistemle ilgili; piyelonefrit, renal hücreli karsinom,<br />
transizyonel hücreli karsinom, dublike toplayıcı sistem, mesane çıkışı obstrüksiyonu ve<br />
üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu mevcut olabileceği gibi; genitoüriner sistem dışında;<br />
57
adneksiyal kitleler, apandisit, divertikülit, crohn hastalığı, pankreatit, kolesistit, lenfoma,<br />
dalak rüptürü, renal arter anevrizması, vertebral kitleler ve adrenal kitleler de üriner koliği<br />
taklit edebilir. Bunlar gibi üriner sistem ve harici patolojilerin tanısında da BT önemli role<br />
sahiptir. Bazı çalışmalarda üriner taşlarda BT'nin sensitivitesi %100'leri bulmakla<br />
beraber, ek olarak %10-16 oranında üriner sistem dışı hastalık saptanabildiği<br />
bildirilmiştir. (41)<br />
Kontrastsız MDBT incelemesi daha sonra yapılacak olan görüntüleme<br />
yöntemlerine engel teşkil etmez. Mevcut kontrastsız inceleme üriner sistemde taş<br />
dışı patoloji veya üriner sistem dışı patoloji tespit etmişse, gereklilik halinde oral<br />
kontrast madde ve intravenöz kontrast madde enjeksiyonunu takiben inceleme<br />
tekrarlanabilir.<br />
Ayrıca; MDBT ile taranan kesitler inceltilip, sonrasında görüntü planları değiştirilerek<br />
koronal ve sagittal multiplanar reformasyonlar ve üç boyutlu görüntülerin optimal görüntü<br />
kalitesiyle elde edilmesi mümkün olmaktadır. Böylelikle lezyon oryantasyonu ve tedavi<br />
planlamasında ek katkı elde edilebilmektedir. (42)<br />
MDBT’de bir milimetre çapa kadar olan üriner taşları bile gösterebilmek mümkün<br />
olabilmektedir.<br />
BT’de radyasyona maruziyet IVP’ye göre yüksek olmakla beraber;<br />
obstrüksiyon durumlarında ĐVP’de pasajın gecikmesine bağlı tekrarlanan grafilerle<br />
alınan doz miktarı BT’ye yaklaşmaktadır. BT incelemesinin IVP’ye göre bir avantajı da<br />
tetkikin çok kısa sürede tamamlanmasıdır. ĐVP’de gereken ön hazırlık BT için<br />
gerekmemektedir. Kontrastsız MDBT incelemede kontrast madde kullanılmadığı için<br />
kontrast maddeye bağlı allerjik reaksiyon riski bulunmamaktadır. Kontrast madde<br />
kullanılmadığı için tetkikin maliyeti de düşmektedir. Kontrastsız MDBT üreter içerisinde<br />
taş varlığını göstermekle birlikte, ĐVP'ye göre dezavantajlarından biri böbrek<br />
fonksiyonları hakkında bilgi vermemesidir. Ayrıca BT de distal üreter taşları ile tromboza<br />
bağlı ven duvarındaki kalsifikasyon demek olan flebolitlerin birbirinden ayırdedilmesi sık<br />
karşılaşılan zorluklardandır. Böyle durumlarda taş-flebolit ayırımı yapılamayan<br />
hastalarda "tissue rim sign" (periüreterik yumuşak doku halkası) mevcut ise üreter<br />
taşı lehine anlamlıdır. Küçük çaplı taşlarda daha sık izlenen doku halka işareti, büyük<br />
üreter taşlarında üreter duvarının gerilerek incelmesine bağlı olarak daha az sıklıkta<br />
58
görülür. Bizim çalışmamızda doku halka belirtisi 23 olguda mevcut olup (%57.5), birçok<br />
çalışmayla benzer oranda izlendi.<br />
Kılınç ve arkadaşlarının 41 hastayı kapsayan çalışmasında; yan ağrısıyla<br />
başvuran hastaların değerlendirilmesinde ultrasonografi ve kontrastsız bilgisayarlı<br />
tomografi bulguları değerlendirilmiş ve üreter taşı tanısında ultrasonografi ve<br />
bilgisayarlı tomografi bulguları karşılaştırılmıştır. Ultrasonografinin duyarlılığı<br />
%64.3, BT’nin duyarlılığı %96.4 ve her iki görüntüleme yönteminin özgüllüğü %100<br />
olarak bulunmuştur. (43)<br />
Bizim çalışmamızda da ultrasonografinin duyarlılığı %60, 16 kesit MDBT’nin<br />
duyarlılığı %100 ve her iki yöntemin özgüllüğü %100 olarak saptanmış olup;<br />
belirtilen çalışmaya ve birçok benzer çalışmaya yakın oranlar bulunmuştur.<br />
BT, US ve IVP’nin karşılaştırılmış olduğu Yılmaz ve arkadaşlarının yaptığı<br />
çalışmada, üreter taş tanısında, duyarlılık ve özgüllük değerleri BT için %94-97,<br />
US için %19-97 ve IVP için %52 ile 94 olarak bildirilmiştir. Bu çalışmada maliyet,<br />
radyasyon maruziyeti gibi nedenlerle BT'nin US ve IVÜ'de tanı konamayan<br />
olgularda kullanılması önerilmiştir. (44)<br />
Smith ve arkadaşları 292 olguyu içeren çalışmalarında üreter taşı için<br />
kontrastsız spiral BT'nin duyarlılığını %97, özgüllüğünü %96 olarak bildirmişlerdir.<br />
(45)<br />
Benzer şekilde 100 olguluk çalışmalarında Fieldink ve arkadaşları BT için %98<br />
duyarlılık ve %100 özgüllük değerleri saptamıştır. (46)<br />
Catalano ve arkadaşlarının üreter taşı bulunan 82 hastada yaptığı<br />
çalışmada BT ile US+düz grafinin tanı değerleri karşılaştırması yapılmıştır. BT'nin<br />
duyarlılığı %92 iken, US+düz grafi duyarlılığı %77 bulunmuştur. Yine benzer bir<br />
çalışmada BT'nin duyarlılığı %93 iken US+düz grafi duyarlılığı %79 olarak tespit<br />
edilmiştir (47-48)<br />
Sudah ve arkadaşlarının çalışmasında üreter taşı tanısında BT’nin<br />
duyarlılığı %90, özgüllüğü %100 olarak bildirilmiştir. (49)<br />
Çalışmamızda ultrasonografinin üreter taşlarında duyarlılığı %60 olarak<br />
bulunmakla birlikte, ilk basamak olarak yan ağrısında radyografi ile birlikte<br />
kullanılmasının birçok olguda BT kullanımına gerek bırakmayacağını düşünüyoruz.<br />
Kontrastsız MDBT ise çalışmamızda üreter taşlarında %100 duyarlılık ve<br />
59
özgüllüğe sahip bulunmuş olup, klinik olarak kesin tanısı konulmamış akut üriner<br />
kolikli hastaların değerlendirilmesinde ideal bir yöntemdir. Taşın lokalizasyonunu,<br />
büyüklüğünü kesin olarak gösterip, spontan pasaj veya ilave tedavi gerekip<br />
gerekmeyeceğine karar verilmesi açısından oldukça önemlidir. Đnceleme<br />
neticesinde üreter taş hastalığının kesin olarak teşhis edilmesinin yanında,<br />
olabilecek diğer patolojileri de ortaya çıkarır.<br />
Örmeci ve arkadaşları yaptıkları çalışma sonucunda ‘’avantajları ve<br />
dezavantajları göz önüne alındığında kontrastsız BT’nin, US ve DÜSG ile tanı<br />
konulamayan olgularda kullanılmasının daha uygun olduğu’’ görüşünü<br />
bildirmişlerdir. (50)<br />
60
SONUÇ<br />
Toplumda sık görülen üreter taş hastalığında DÜSG, ĐVP, US ve BT<br />
kullanılan görüntüleme yöntemleridir. US’nin farklı çalışmalarda ve bizim<br />
çalışmamızda üreter taş hastalığı için duyarlılığı orta düzeyde bulunmakla birlikte;<br />
maliyet, acil şartlarda bulunabilirlilik ve iyonize radyasyon içermemesi<br />
avantajlarından dolayı üriner kolik ön tanılı hastalarda ilk basamak ve tarama<br />
yöntemi olarak kullanılabilir.<br />
Çalışmamızda 16 kesit MDBT incelemesinin üreter taşlarının tanısında<br />
%100 doğruluğa sahip olduğu sonucunu tespit ettik. Bugüne kadarki çalışmalarda<br />
da benzer yüksek tanı oranları bildirilmektedir. MDBT ile çok hızlı şekilde, herhangi<br />
bir ön hazırlık ve kontrast maddeye gereksinim olmadan, objektif şekilde<br />
ürolithiazis tanısı konmakta ve hastalar buna göre yönlendirilebilmektedir. BT ek<br />
patolojileri tespit etmede de başarılıdır. Đonizan radyasyon etkisi nedeniyle;<br />
sonografik ve radyografik olarak olarak çözülemeyen üriner kolik olgularında BT<br />
zorunlu hale gelen bir inceleme yöntemidir.<br />
61
ÖZET<br />
Çalışmamızın amacı üreter taşı hastalığının tanısında 16 kesit bilgisayarlı<br />
tomografi ve ultrasonografi bulgularının karşılaştırılmasıdır. Bu amaçla yaklaşık 5<br />
aylık süre içersinde üroloji kliniği ve acil servisden üriner sistem ultrasonografisi ve<br />
kontrastsız bilgisayarlı tomografi istemiyle gönderilen olguların sonuçları araştırıldı.<br />
Çalışmamızda bilgisayarlı tomografinin duyarlılığı %100, ultrasonografinin<br />
duyarlılığı %60, her iki yöntemin özgürlüğü %100 olarak bulundu. Bu sonuçlar<br />
literatür değerleriyle uyumlu olarak izlendi.<br />
62
KAYNAKLAR<br />
1) Bruyn rose de, Pediatric Ultrasound, Churchıll Lıvıngstone. Çev. Tunacı A,<br />
Yekeler E, Đstanbul Medikal Yayıncılık, Đstanbul 2007. 1. Baskı s: 39.<br />
2) Medikal embriyoloji, Petorak Đ. Beta Basımevi, Đstanbul, 1984 s: 212-218.<br />
3) Kelalis P, Clinical Pediatric Urology, W.B. Saunders, Philadelphia Third<br />
Edition, 1992 p: 500-501.<br />
4) Cochlin LI Dennis, Dubbins A Paul, Goldberg B Barry, Halpern J Ethan.<br />
Urogenital Ultrasound, Taylor and Francis. Çev. Kadıoğlu A, Đstanbul<br />
Medikal Yayıncılık, istanbul 2008, 1. Baskı s: 23.<br />
5) Dere F. Anatomi. Okullar Pazarı Kitabevi. 1990 Adana 2. baskı. S: 655-672.<br />
6) Emamian SA, Nielsen MB, Pedersen JF et al; Kidney dimension at<br />
sonography; correlation with age, sex and habitus in 660 adult volunteers;<br />
AJR 1993; 1603-86.<br />
7) Mettler Fred. A. Essentials of Radiology, Elsevier Saunders Çev. Güney Ş.<br />
Đstanbul Tıp Kitabevi, Đstanbul 2008 1. Baskı, s: 213.<br />
8) Elhan A. Temel Klinik Anatomi. Güneş Kitabevi Ankara 2006, Üçüncü<br />
baskı. s: 180-181<br />
9) Sanıpaio F J B: Surgical anatomy of the kidney. In: Smiht A, Badlani G,<br />
Bagley D, Clayman R, Jordan G, Kavoussi L, Lingeman J, Preminger G,<br />
Segura J. Eds Smith's Texbook of endourology. St Louis. Missouri Quality<br />
medical publishing; 1996: 153-184.<br />
10) Netter FH; Anatomy, structure and embryology In Kidneys Ureters and<br />
Unirary Bladder. The CIBA Collection of Medical Đllustration, CIBA<br />
Pharmaceutical CO Vol 6;1987; 2-35.<br />
11) Kılıçözlü Đ., Üriner sistem radyolojisi, Nobel Tıp Kitabevleri 1993: s: 5.<br />
63
12) Carol M Rumack, Stephaine R Wilson, C Wiliam Charboneau. Diagnostic<br />
Ultrasound, Volum 1; 1997: 329-397.<br />
13) Özkeçeli K, Satar N, Doran Ş ve ark. (Üriner sistem taş hastalığı. Anafarta<br />
K, Göğüş O, Bedük Y, Ankan N (eds.) Temel Üroloji. Güneş Kitabevi.<br />
Ankara 1998, 1. baskı, s: 561-603.<br />
14) Stoller M L, Bolton M D, Bolton D M, Fracs M D: Üriner taş hastalığı, in:<br />
Tanagho E A, Mc Aninch J W. Eds. Çeviri: Kazancı G. Smith Genel Üroloji.<br />
Nobel Tıp Kitabevleri.1999; 276-30.<br />
15) Resnick M I, Spirnak J P: Surgery of kidney and ureteral stones. in: Resnick<br />
M I, Pak C Y C. Eds. Urolithiasis A Medical and Surgical Reference.<br />
Philadeiphia. W. B. Saunders Company. 1990; 201-252.<br />
16) Dahnert W. Radiology Rewiev Manuel. Lippincott Williams and Wilkins,<br />
Fifth edition 2003 Philadelphia, p.980.<br />
17) Altınkök M, Đdrar Yolları Işınbilimi (Üroradyoloji), Nobel Tıp Kitabevleri,<br />
Đstanbul 2002, s: 230.<br />
18) Federle P M, Fishman E, Jeffrey B R, Anne S V. Pocket radiolologistabdominal.<br />
Amirsys-W.B.Saunders Company. Çev: Başak M, Ertürk M. Nobel<br />
Tıp Kitabevleri Đstanbul 2004, s: 305.<br />
19) Talner LB. Obstructive uropathy In: Pollack (ed) Clinical urography.<br />
Saunders, Philadelphia 1990 pp 1535-1536.<br />
20) Hagen L Sandra -Ansert, Textbook of Diagnostic Ultrasonography, Çev.<br />
Akhan O, Güneş Kitabevi, 2005 Đstanbul, s: 280.<br />
21) Dunnick RN, Sandler CM, Newhouse JH, Amis ES, Jr. Nephrocalcinosis<br />
and nephrolithiasis In: Textbook of uroradiology. 3rd ed. Philadelphia, Pa:<br />
Lippincott Williams &Wilkins 2001; 178-194.<br />
64
22) Levine JA, Neitlicht J, Verga M, Dalrymple N, Smith RC. Ureteral calculi in<br />
patients with flank pain: correlation of plain radiography with unenhanced<br />
helical CT. Radiology 1997; 204: 27-31.<br />
23) Zagoria RJ, Khatod EG, Chen MYM. Abdominal radiography after CT<br />
reveals urinary calculi: a method to predict usefulness of abdominal<br />
radiography on the basis of size and CT attenuation of calculi. AJR 2001;<br />
176: 1117-1122.<br />
24) Ceydeli N. Kontrastlı radyolojik tetkikler. Ceydeli N (Editör). Radyolojik<br />
görüntüleme tekniği. Đzmir 2000.s: 171-6.<br />
25) Kabala J, Whittlestone T, Grier D, Robinson PJA. The urogenital tract:<br />
anatomy and investigations. In: Sutton D (Ed.). Textbook of radiology and<br />
imaging 7th ed. London: Churchill Livingstone; 2003. p.890-4.<br />
26) Kaya T. Temel Radyoloji Tekniği. Güneş ve Nobel tıp kitabevleri Đstanbul<br />
1997, 1.Baskı s: 292.<br />
27) Papanicolaou N. Urinary tract imaging and intervention: basic principles. In:<br />
Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, eds. Campbell's Urology. 7 th<br />
ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1998; 170-260.<br />
28) M.Y.M. Chen, Pope L. Thomas, Pope, Jr, Ott J. David, Basic Radiology.<br />
Çev. Tiryaki B. Nobel Tıp Kitabevleri Đstanbul 2007, 1. baskı, s: 225.<br />
29) Tuncel E. Klinik radyoloji. Güneş & Nobel, Bursa 2002, ikinci baskı, s: 399.<br />
30) Ödev K. Üriner Sistem Radyolojisi. Atlas Tıp Kitabevi, Konya 1992, 1.<br />
baskı. s: 370.<br />
31) Cronan JJ. Contemporary concepts in imaging urinary tract obstruction.<br />
Radiol Clin North Am 1991; 26: 527-542.<br />
32) Katada K. Half-second, half millimeter real time multislice helical CT: CT diagnosis<br />
using Aquillon. Medical Review 68: 1-8.<br />
65
33) Hoon J, Jeffrey D, Koenraad J, Walter W, Pablo R. Hepatic imaging with<br />
multidetector CT. RadioGraphics 2001; 21: p: 71-80.<br />
34) Heneghan JP, Dalrymple NC, Verga M, et al. Soft-tissue 'rim' sign in the<br />
diagnosis of ureteral calculi with use of unenhanced helical CT. Radiology<br />
1997; 202: 709-711.<br />
35) Boridy IC, Maklad N, Sandier CM. Suspected urolithiasis in pregnant<br />
women: imaging algorithm and literature review. AJR Am J Roentgenol<br />
1996;167: 869-875.<br />
36) Henderson SO, Hoffner RJ, Aragona JL, Groth DE, Esekogwu VI, Chan D.<br />
Bedside emergency department ultrasonography plus radiography of the<br />
kidneys, ureters, and bladder vs intravenous pyelography in the evaluation<br />
of suspected ureteral colic. Acad Emerg Med 1998; 5: 666-671.<br />
37) Rosen CL, Brown DF, Sagarin MJ, Chang Y, McCabe CJ, Wolfe RE.<br />
Ultrasonography by emergency physicians in patients with suspected<br />
ureteral colic. J Emerg Med 1998; 16: 865-870.<br />
38) Sheafor DH, Hertzberg BS, Freed KS, et al. Nonenhanced helical CT and<br />
US in the emergency evaluation of patients with renal colic: prospective<br />
comparison. Radiology 2000;217: 792-797.<br />
39) Sinclair D, Wilson S, Toi A, Greenspan L. The evaluation of suspected renal<br />
colic: ultrasound scan versus excretory urography. Ann Emerg Med<br />
1989;18: 556-559.<br />
40) Ripolles T, Errando J, Agramunt M, Martinez MJ. Ureteral colic: US versus<br />
CT. Abdom Imaging. 2004; 29: 263-6.<br />
41) Chen MY, Zagoria RJ. Can noncontrast helical computed tomography<br />
replace intravenous urography for evaluation of patients with acute urinary<br />
tract colic. J Emerg Med 1999;17: 299-303<br />
66
42) Michael MM, Mandenudeep KK, Dustyant VS, Jar MD, Stephania R. Tecniques,<br />
Clinical Aplication and Limitations of 3D Recontruction Abdomen. Korean Journal of<br />
Radiology 2004 ; 5: 55-67.<br />
43) Kılınç Đ ve ark. Üreter Taş Hastalığı Tanısında Ultrasonografi ve Kontrastsız<br />
Spiral Bilgisayarlı Tomografi Bulgularının Karşılaştırılması Dicle Tıp Dergisi,<br />
2007 Cilt: 34, Sayı: 2, (82-87)<br />
44) Yilmaz S, Sindel T, Arslan G, et al. Renal colic: comparison of spiral CT, US<br />
and IVU in the detection of ureteral calculi. Eur Radiol 1998; 8: 212-217.<br />
45) Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, et al. Acute flank pain: comparison of<br />
non-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology 1995;<br />
194: 789-794.<br />
46) Fielding JR, Steele G, Fox LA, et al. Spiral computerized tomography in the<br />
evaluation of acute flank pain: a replacement for excretory urography. J<br />
Urol 1997; 157: 2071-2073.<br />
47) Catalano O, Nunziata A, Altei F, Siani A. Suspected ureteral colic: primary<br />
helical CT vs selective helical CT after unenhanced radiography and<br />
sonography. AJR 2002; 178: 379-387.<br />
48) Ripolles T, Agramunt M, Errando J, Martinez MJ, Coronel B and Morales M.<br />
Suspected ureteral colic: plain film and sonography vs unenhanced helical<br />
CT. A prospective study in 66 patients. Eur Radiol. 2004;14: 129-36.<br />
49) Sudah M, Vannien L.R, Partanen K,et al. Patients with Acute Flank Pain:<br />
Comparison of MR Urography with Unenhanced Helical CT, Radiology<br />
2002; 223: 98.<br />
50) Örmeci T, Güney S, Kiremit M C, Sönmez N C, Arısan S, Başak M. Akut<br />
yan ağrılı hastalara yaklaşım, Türk Üroloji Dergisi: 31 (1): 123-128, 2005.<br />
67
Change language