gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerde cox-2 ekspresyon
gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerde cox-2 ekspresyon
gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerde cox-2 ekspresyon
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
T.C.<br />
SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ<br />
PATOLOJİ LABORATUVARI<br />
Klinik şefi ve tez danışmanı: Doç. Dr. Önder Peker<br />
GASTROENTEROPANKREATİK NÖROENDOKRİN<br />
TÜMÖRLERDE COX-2 EKSPRESYONUNUN<br />
İMMUNHİSTOKİMYASAL OLARAK ARAŞTIRILMASI,<br />
KLİNİK VE HİSTOPATOLOJİK DEĞİŞKENLERLE<br />
KARŞILAŞTIRILMASI<br />
UZMANLIK TEZİ<br />
Dr. Serkan TOSUN<br />
İstanbul-2005<br />
1
TEŞEKKÜR :<br />
Asistanlık eğitimimim süresince yetişmemde çok emek sarfeden, bilgi<br />
ve tecrübesiyle daima yol gösterici hocam ve tez danışmanım Doç. Dr. Önder<br />
Peker’e, eğitimimin ilk gününden itibaren tüm asistanlığım boyunca<br />
değerli bilgilerinden yararlandığım şef yardımcılarımız Uz. Dr. Dilek<br />
Benek, Uz. Dr. Fügen Aker, başasistanımız Uz. Dr. Güray Kılıç,<br />
uzmanlarımız Uz. Dr. Murat Erkan, Uz. Dr. Nilgün Özdemir, Uz. Dr.<br />
Pembegül Güneş ve Uz. Dr. Gülistan Gümrükçü’ye birlikte çalışmaktan<br />
büyük mutluluk duyduğum tüm asistan arkadaşlara, bu çalışmanın<br />
oluşmasını sağlayan, çok değerli katkılarından dolayı Uz. Dr. Ali<br />
Tüzün İnce’ye, vakaların sağlanmasındaki katkılarından dolayı sayın<br />
Doç. Dr. Çiğdem Ataizi Çelikel, Prof. Dr. Süha Göksel ve Doç. Dr. Ümit<br />
İnce’ye, immunohistokimyasal çalışma sırasında gösterdiği sabrı için<br />
Pınar Vatandaşlar ’a, benden sevgilerini ve desteklerini esirgemeyen<br />
her zaman yanımda olan aileme; en içten teşekkürlerimi sunuyorum.<br />
Dr.Serkan Tosun<br />
2
Kısaltmalar:<br />
GEP-NET: Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümör<br />
DES: Diffüz endokrin sistem<br />
NSAİİ: Nonsteroid antiinflamatuar ilaç<br />
COX-2: Siklooksigenaz-2<br />
WHO: Dünya sağlık örgütü<br />
MEN: Multipl endokrin neoplazi<br />
NET: Nöroendokrin tümör<br />
ECL: Enterochromaffin-like<br />
PPAR: Peroxisome proliferator-activated receptor<br />
VEGF: Vascular endothelial growth factor<br />
FAP: Familyal adenomatöz polipozis<br />
3
İÇİNDEKİLER<br />
I) ÖZET -------------------------------------------------------------------------<br />
1<br />
II) ABSTRACT ----------------------------------------------------------------- 2<br />
GİRİŞ VE AMAÇ -----------------------------------------------------------3<br />
II)<br />
GENEL BİLGİLER --------------------------------------------------------5<br />
IV.1. GASTROENTEROPANKREATİK NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER ------<br />
5<br />
IV.2. COX-2 YAPISI, FONKSİYONU -------------------------------------------24<br />
IV.3. COX-2’nin KARSİNOGENEZE KATKISI ---------------------------------<br />
28<br />
MATERYAL METHOD ------------------------------------------------- 33<br />
BULGULAR ---------------------------------------------------------------- 36<br />
TARTIŞMA-------------------------------------------------------------------45<br />
VIII)<br />
SONUÇLAR-----------------------------------------------------------------<br />
52<br />
164. RESİMLER ------------------------------------------------------------------54<br />
165. KAYNAKLAR --------------------------------------------------------------59<br />
4
I. ÖZET<br />
AMAÇ: Siklooksigenaz (COX) araşidonik asidin prosanoidlere dönüştürülmesinde<br />
anahtar rol oynayan bir enzimdir. İki farklı COX geni klonlanmıştır. COX-2 mRNA’sı ve<br />
proteininin bazı insan malignitelerinde ve hayvan karsinogenezi modellerinde arttığı<br />
gösterilmiştir. COX-2 inhibitörlerinin kanser önleyici etkisi özellikle gastrointestinal<br />
kanserlerde gösterilmiştir. Bu etkinin altında yatan mekanizma henüz tam olarak<br />
anlaşılamamıştır. Çalışmamızın amacı COX-2 proteini <strong>ekspresyon</strong>un varlığını<br />
<strong>gastroenteropankreatik</strong> nöroendokrin tümörlerde araştırmak ve bu <strong>ekspresyon</strong>un çeşitli<br />
klinikopatolojik değişkenlerle ilişkisini incelemektir.<br />
MATERYAL-METHOD: İstanbul’da 4 patoloji merkezinden elde edilen, formalinde<br />
fikse edilmiş, parafine gömülmüş 37 hastaya ait <strong>gastroenteropankreatik</strong> nöroendokrin<br />
tümör bloğuna immunhistokimyasal çalışma yaptık. Olguların histolojik tanıları WHO 2000<br />
endokrin tümör klasifikasyon sistemine uyumlu hale getirildi.<br />
BULGULAR: COX-2 proteini istatistiksel analiz yapılan hastaların %75’inde<br />
(27/36) saptanmıştır. COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u tümör hücrelerinin sitoplazmalarında ve nükleer<br />
membranlarında gözlendi. COX-2 proteini <strong>ekspresyon</strong>u bazı olgularda tümöre eşlik eden<br />
nonneoplastik hücrelerde de gözlendi. (mukozal epitel hücreleri, myofibroblastik hücreler,<br />
inflamatuar hücreler, düz kas hücreleri) COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u adenokarsinom komponenti<br />
olan mikst endokrin nonendokrin karsinomlarda iyi diferansiye nöroendokrin tümör ve iyi<br />
diferansiye nöroendokrin karsinomlardan fazla bulundu.(p =0.016) COX-2<br />
overekpresyonu ile lenfatik/vasküler invazyon varlığı arasında anlamlı bir ilişki gözlendi.<br />
(p=0.029) COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u ile cinsiyet, tümör lokalizasyonu, tümör çapı, muskularis<br />
propria invazyonu, lenf düğümü metastazı gibi klinikopatolojik parametreler arasında ise<br />
anlamlı bir ilişki bulunamadı.<br />
SONUÇLAR: Elde edilen bulgular COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun <strong>gastroenteropankreatik</strong><br />
nöroendokrin tümörlerin gelişiminde rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Bu rolün<br />
öneminin ve prognoza etkisinin ortaya çıkarılması ve siklooksigenaz isoenziminin bu<br />
tümörlerin tedavisinde hedef olup olmayacağının gösterilebilmesi için bundan sonra<br />
yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.<br />
5
II. ABSTRACT<br />
PURPOSE: Cyclooxygenase (COX) is the key enzyme in conversion of<br />
arachidonic acid to prostanoids. Two COX genes have been cloned, and expression of<br />
COX-2 mRNA and protein has been shown to be elevated in several human malignancies<br />
and in animal models of carcinogenesis. COX-2 inhibitors demonstrate preventive effects<br />
on cancer, especially on gastrointestinal cancers. The underlying mechanism is not<br />
completely understood. The purpose of this study is to investigate COX-2 protein<br />
expression in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors and to examine the<br />
relationship of its expression to various clinicopathological parameters.<br />
METHODS: We used immunohistochemical analysis of formalin fixed, paraffinembedded<br />
blocks of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors of 37 patients,<br />
obtained from four pathology centers in İstanbul. The histologic diagnoses of tumors were<br />
adapted to WHO 2000 endocrine tumors classification system.<br />
RESULTS: The COX-2 protein was detected in 75 % (27/36) of cases which are<br />
statistically analyzed. Expression of COX-2 was observed in the cytoplasm and nuclear<br />
membranes of tumor cells. COX-2 expression was also observed in nonneoplastic<br />
adjacent cells (mucosal epithelial cells, myofibroblastic cells, inflammatory cells, smooth<br />
muscle cells) of some cases. COX-2 expression in mixed endocrine nonendocrine<br />
carcinomas, which have adenocarcinoma component, were significantly higher than well<br />
differentiated neuroendocrine tumors and well differentiated neuroendocrine carcinomas.<br />
(p = 0.016) We observed a significant association between COX-2 overexpression and<br />
lymphatic/vascular invasion. (p= 0.029) However, no significant correlation was found<br />
between COX-2 expression and various clinicopathological parameters, including sex,<br />
tumor localization, size, muscularis propria invasion, lymph node metastasis<br />
CONCLUSIONS: These results suggest that COX-2 expression may play a role in the<br />
evolution of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. However, further studies are<br />
needed to determine the importance of these role, prognostic relevance, and whether<br />
cyclooxygenase isoenzyme can be a target for treatment in these tumors.<br />
6
III. GİRİŞ VE AMAÇ<br />
Gastrointestinal sistemin ve pankreasın endokrin hücreleri diffüz endokrin sisteme<br />
aittir. Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlere (GEP-NET) ait hücreler fenotipik<br />
olarak diffüz endokrin sistemin (DES) hücrelerine benzerler. GEP-NET’lerin diffüz<br />
endokrin sistem hücrelerinden köken aldıkları düşünülmektedir. Tümör hücrelerinin<br />
endokrin natürü, endokrin diferansiyasyon markerlarının kullanılmasıyla gösterilebilir.<br />
GEP-NET’ler nadir tümörlerdir. Son 3 dekatta insidanslarının arttığı saptanmıştır.<br />
(1) Bu artışın tümör insidansındaki gerçek bir artıştan ziyade, tümörler hakkında<br />
bilinenlerin artmasına, ortak klasifikasyon kriterlerinin kullanılmasına ve tanısal<br />
yaklaşımların gelişmesine bağlı olduğu düşünülmektedir.<br />
GEP-NET’lerin nadir görülmesi, bu tümörler hakkında yeterli sayıda prospektif<br />
klinik çalışmanın yapılmasını ve evrensel olarak kabul edilmiş tanı ve tedavi standartların<br />
oluşmasını engellemiştir.<br />
Son zamanlarda normal endokrin hücre, endokrin tümör hücresi biyolojisi ve tümör<br />
davranışı hakkında bazı yeni bulgular elde edilmiş, <strong>gastroenteropankreatik</strong> endokrin<br />
tümörogenezin kompleks moleküler ve genetik zemini daha fazla araştırılmıştır. Bu<br />
tümörler kompleks bir tümör antitesini gösterirler. Endokrin tümörlerin klinik davranışları<br />
benign/düşük dereceli malign potansiyelli iyi diferansiye tümör/karsinomlardan, malignite<br />
potansiyeli çok yüksek olan az diferansiye karsinomlara kadar değişir.<br />
Son iki dekatta romatoid artritli hastaların takipleriyle yapılan çalışmalar, bu hastalarda<br />
gastrointestinal kanserinin daha az görüldüğünü ortaya çıkartmıştır.(2, 3, 4). Bu olguların<br />
ortak özellikleri yaygın olarak NSAİİ (nonsteroid antiinflamatuar ilaç) kullanmalarıdır. Bu<br />
sebeple NSAİİ’ların bu olgulardaki kolon kanseri insidansınıdaki azalıştan sorumlu<br />
olabileceği düşünülmüştür. NSAİİ’ların antineoplastik etkileri gözlemsel ve kontrollü<br />
olarak yapılan, kolorektal kanser riskini % 40-50 oranında azalttığını gösteren<br />
epidemiyolojik çalışmalarla desteklenmiştir.(5, 6, 7) NSAİİ’ların bu etkisi sadece<br />
kolorektal kanserlerle sınırlı değildir. Aspirin kullanımı özofagus ve mide kanseri<br />
insidensini de azaltmaktadır.(8, 9, 10, 11, 12, 13). NSAİİ’ların bu fonksiyonlarının<br />
mekanizması henüz tam olarak aydınlatılmamış, kanser hücrelerinde neoplastik büyümeyi<br />
7
inhibe edebilme özellikleri halen yoğun olarak araştırılmaktadır. NSAİİ’ların en iyi bilinen<br />
farmakolojik özelliklerinden birisi prostaglandin sentezini katalizleyen siklooksigenaz<br />
(COX) enzimini inhibe etmeleridir. Bu enzim prostaglandin sentezini katalizler. COX-2<br />
siklooksigenaz enziminin bir izoformudur. Son çalışmalar COX-2’nin karsinogenezde<br />
önemli rol oynadığını düşündürmektedir .(14, 15, 16, 17)<br />
COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun hücrelerarası adezyonunu azalttığı, anjiyogenezi arttırdığı, hücre<br />
proliferasyonu arttırdığı ve apopitozisi azalttığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. (18, 19,<br />
20, 21) NSAİİ’ların kemopreventatif etkisinin temel olarak COX-2 inhibisyonu sonucunda<br />
oluştuğu düşünülmektedir. Bazı çalışmalar NSAİİ’larının COX inhibisyonundan bağımsız<br />
başka yollarla da apoptozisi arttırabileceğini düşündürmektedir.<br />
COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u pek çok tümörde araştırılmış, gastrointestinal sistem dışı bazı organ<br />
kanserlerinde de overeksprese edildiği saptanmıştır. Literatürde <strong>gastroenteropankreatik</strong><br />
nöroendokrin tümörlerde (GEP-NET) COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unu araştıran kapsamlı bir<br />
çalışma bulunmamaktadır. GEP-NET’lerde COX <strong>ekspresyon</strong>unun immunoblotting<br />
yöntemiyle incelendiği, bu konuda yapılmış tek diyebileceğimiz 3 olgulu, (iki pankreatik,<br />
bir kolorektal nöroendokrin tümörü kültürü) invitro bir çalışmada COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u<br />
saptanmıştır.(22) Bu çalışmadaki amacımız pek çok tümörde overeksprese edildiği ve<br />
epidemiyolojik çalışmalarda NSAİİ’lar ile inhibisyonunun kolon, özofagus ve mide kanseri<br />
insidansını azalttığı saptanan COX-2’nin <strong>ekspresyon</strong>unu GEP-NET’lerde<br />
immunhistokimyasal olarak araştırmak, elde ettiğimiz sonuçları klinik ve histopatolojik<br />
değişkenlerle karşılaştırmaktır.<br />
8
IV. GENEL BİLGİLER<br />
IV.1. GASTROENTEROPANKREATİK NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER<br />
Diffüz endokrin sistemin normal hücreleri:<br />
Gastrointestinal sistemin ve pankreasın endokrin hücreleri diffüz endokrin sisteme aittir.<br />
Gastrointestinal sistemde en az 14 değişik endokrin hücre tipi, bulundukları bölgeye göre<br />
çeşitli hormonlar üretirler. Bu endokrin hücreler sekresyonlarını geniş dens kor<br />
veziküllerinden (LDCV) yada synaptic-like mikroveziküllerden (SLMV) sentezlerler.<br />
Gastrointestinal endokrin hücreler bazı genel endokrin markerlarla tanınırlar. Bunlar<br />
LDCV markerı kromogranin A, SLMV markerı sinaptofizin, sitozolik markerlar nöron<br />
spesifik enolaz (NSE) ve protein gene product 9.5’dir (PGP 9.5). Spesifik endokrin hücre<br />
tipleri ise eksprese ettikleri hormonlara göre tanımlanır. Gastrointestinal sistemin endokrin<br />
hücreleri özelleşmiş mukozal hücre subpopulasyonudur. Endokrin hücre homeostazisinin<br />
endokrin özellikleri olan yeni hücrelerin diferansiyasyon yoluna girmesi ve bu ara<br />
hücrelerin, dokuya özel fizyolojik stimuluslar ve transforme edici ajanlar gibi faktörler<br />
vasıtasıyla modifiye olarak, bulunduğu dokuya adapte olarak değişmesiyle oluştuğu<br />
düşünülmektedir.<br />
Gasteroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerin orijinleri ve fenotipik<br />
diferansiyasyonları:<br />
Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümör (GEP-NET) hücreleri fenotipik olarak<br />
benzedikleri diffüz endokrin sistemin (DES) hücrelerinden hücrelerden köken almışlardır.<br />
Feyter bu hücreler için “Helle Zellen” (clear hücreler), Pears ise “APUD (amine precursor<br />
uptake and decarboxylation) hücreleri” terimlerini kullanmıştır (23). Endokrin hücreler<br />
gastrointestinal sistemin mukozası boyunca bulunurlar. Pankreasta Langerhans adacıklarını<br />
oluştururlar. Endokrin tümörler biyoaktif bazı ürünleri üretmelerine bağlı olarak ortak<br />
fenotipik özellikler gösterirler. Nöroendokrin terimi bu tümörlerin nöral hücrelerle ilişkili<br />
sinaptofizin, nöron-spesifik enolaz ve kromogranin A gibi proteinleri eksprese etmesinden<br />
gelmiştir. Bu proteinler genellikle hücre-spesifik hormon üretiminden bağımsız ve ortak<br />
olarak eksprese edildikleri için GEP-NET’lerin klinik ve morfolojik tanısında genel<br />
markerlar olarak kullanılabilir. Kural olarak iyi diferansiye tümörler (karsinoidler) genel<br />
9
endokrin markerların hepsini sentezlerler. Az diferansiye endokrin karsinomlarda ise genel<br />
olarak geniş dens kor vezikülleri olmadığından kromogranin A sentezi yoktur veya zayıftır.<br />
Fakat sinaptofizin ve nöron spesifik enolaz (NSE), protein gene product 9.5 (PGP) gibi<br />
sitozolik endokrin markerları sıklıkla sentezlerler. Normal ve neoplastik nöroendokrin<br />
hücrelerin spesifik markerları GEP-NET’lerde oluşan hormonlardır. Gastrointestinal sistem<br />
ve pankreasta en az 14 değişik endokrin hücre tipi tanımlanmıştır. Bunlar bulundukları<br />
bölgeye göre, farklı hormonlar üretirler. Bu hormonların yarısından azı GEP-NET’lerde<br />
sentezlenmektedir. Hormon <strong>ekspresyon</strong>ları aynı olan tümörlerin (örn: duodenal ve<br />
pankreatik gastrinomalar) malignite potansiyelleri birbirinden oldukça farklı farklı<br />
olabilmektedir. Spesifik markerlar ve elektron mikroskopisinde izlenen hücre tipine özgü<br />
spesifik granül profili endokrin hücre tipinin belirlenmesini sağlamaktadır.<br />
Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerin epidemiyolojik ve klinik<br />
özellikleri :<br />
GEP-NET’lerle ilgili bilinen epidemiyolojik özellikler oldukça sınırlıdır. Bu tümörlerin<br />
nadir görülmesi, patolojik tanılarında ortak tanı kriterleri kullanılmaması ve sıklıkla<br />
asemptomatik seyretmesi epidemiyolojik çalışmaları güçleştirmiştir. Buna ek olarak<br />
yapılan çalışmaların çoğuna az diferansiye nöroendokrin karsinomlar dahil edilmemiştir.<br />
Mevcut epidemiyolojik istatistiksel çalışmalar genellikle 2000 yılı öcesi, Dünya Sağlık<br />
Örgütü’nün yeni endokrin tümör klasifikasyonu yayınlanmasından önce yapılmıştır. GEP-<br />
NET’ler batılı ülkelerde nispeten nadir olarak görülürler. İnsidansları 1-2/100.000<br />
civarındadır. Kadınlarda üreme çağında GEP-NET görülme sıklığı erkeklerden biraz daha<br />
fazladır. Yaşla birlikte her iki cinsiyette de görülme sıklıkları artar. Gastrointestinal<br />
nöroendokrin tümörler farklı serilerde değişmekle beraber en sık kolorektumda ve ince<br />
barsakta bulunur. Bunu appendiks takip eder. Midede diğer lokalizasyonlara göre daha<br />
nadirdirler. Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsünün SEER (Surveillance, Epidemiology, and<br />
End Results) programına ait analizlerde, karsinoid tümörlerin anatomik lokalizasyonları<br />
değerlendirilmiştir. (TABLO 1) Bu analize göre tüm karsinoid tümörlerin % 74’ü<br />
gastrointestinal sistemde, % 25’i ise bronkopulmoner sistemde lokalizedir. Gerikalan % 1’i<br />
ise vücudun diğer (over, safra kesesi, timus, testis, karaciğer, serviks, dalak, meme, larinks)<br />
herhangi bir organında olabilir. Geniş kapsamlı bir otopsi çalışmasında karsinoid tümör<br />
insidensi 8.4/100000 olarak saptanmıştır. Bu vakaların % 90’ı otopsi ile tanı konan<br />
insidental olgulardır (24).<br />
10
TABLO 1: Gasrointestinal karsinoid tümörlerin organlara göre karakteristik<br />
özellikleri:<br />
Tüm<br />
karsinoidler<br />
Tüm<br />
karsinoidlere<br />
göre oran<br />
Tanı<br />
esnasındaki<br />
ortalama<br />
yaş<br />
Senkronize ya<br />
da<br />
metakronize<br />
nonkarsinoid<br />
tümör<br />
Bölgese<br />
lyayılım<br />
Uzak<br />
metastaz<br />
5 yıllık<br />
sağkalım<br />
- - 13 25.7 19.6 50.3<br />
Mide 3.2 63.8 7.8 10.3 20.6 48.6<br />
İnce barsak 26.5 65.1 16.6 39.3 31.4 55.4<br />
Appendiks 18.9 42.2 14.6 26.8 8.5 85.9<br />
Kolon 9.9 65.6 13.1 33.4 37.8 41.6<br />
Rektum 11.4 58.2 9.2 7.1 7.1 72.2<br />
*) Yaş dışındaki sütunlardaki sonuçlar yüzdelik oranları yansıtmaktadır<br />
**) Oranlar Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), 1973-1991 bulgularından<br />
yararlanılarak hazırlanan Modlın IM ve Sandor A’nın: An analysis of 8305 carcinoid tumors. Cancer<br />
79: 813-829, 1997 adlı makalesinden adapte edilmiştir.<br />
Semptomatik GEP-NET’li olgularda abdominal ağrı, bulantı, kusma, kilo kaybı,<br />
gastrointestinal kan kaybı gibi nonspesifik şikayetler görülebilir. Bazen olgular tümör<br />
tarafından sekrete edilen hormonların etkisiyle ortaya çıkan karsinoid sendrom kliniğiyle<br />
prezente olurlar. Bu hastalarda tipik olarak sulu diyare, flushing, bronkospazm ve trikuspit<br />
regurjitasyonu gibi semptomlar bulunur. Karsinoid sendrom genellikle primer tümörün<br />
karaciğere metastazı ile ilişkilidir. Bu durumda metastatik tümörün sentezlediği seratonin<br />
metabolize olmadan kana karışmakta ve tipik karsinoid sendroma bulguları ortaya<br />
çıkmaktadır. Bazen GEP-NET’li olgularda üretilen ana biyoaktif maddeye bağlı olarak<br />
başka klinik sendromlar da ortaya çıkabilir (TABLO 2).<br />
11
TABLO 2: GEP-NET’ler; hücre tipleri, muhtemel bölgeler ve hiperfonksiyonel<br />
sendromlar<br />
Tümör<br />
Tipi<br />
Ana Hücre<br />
Tipi<br />
Ana Ürün<br />
Pa<br />
İnce<br />
Kalın<br />
Mide<br />
Ap<br />
Barsak<br />
Barsak<br />
KF An D J İ K R<br />
Sendrom<br />
B İnsülin + PHH<br />
A Glukagon + Glukagonoma<br />
PP PP + -<br />
D Somatostatin + + + Somatotastinoma<br />
EC 5-HT /* + + + + + + + + + Karsinoid<br />
ECL Histamin + Atipik karsinoid<br />
G Gastrin + + + + + ZES<br />
L PYY/GLI + + + + + + + -<br />
İyi-<br />
Difer<br />
ansiy<br />
e<br />
Az-<br />
Diferan<br />
siye<br />
K/İ<br />
Hücreler<br />
+ + + + + + + +<br />
GEP: <strong>gastroenteropankreatik</strong>; +: tümör varlığı; *: substans P, nörokinler, opioidler, guanilin ve diğer<br />
peptidler; - : henüz tanımlanmadı; 5-Ht: 5-Hidroksitriptamin; An: antrum; Ap: appendiks; K: kolon; KF:<br />
korpus-fundus; D: duodenum; EC: enterokromaffin hücresi; ECL: enterochromaffın-like cell; GLI: glucagonlıke<br />
immunoreactantlar (glicentin, glucagon-37, glucagon-29); İ: ileum; J: jejunum; Pa: pankreas; PHH:<br />
persistant hiperinsülinemik hipoglisemi; PP: pankreatik polipeptide;<br />
PYY: polipeptide-like peptide with N-terminal tyrosin amide; R: rektum; K/İ: küçük intermediate hücreler; ZES: Zollinger-<br />
Ellison sendromu(25)<br />
Gastroenteropankreatik tümörlerde genetik :<br />
12
Genel olarak gastrointestinal sistemi endokrin tümörlerinin moleküler temeli ile ilgili<br />
çalışmalar oldukça sınırlıdır. Çünkü seyrek olarak rastlanan bu tümörlerle ilgili çok az<br />
sayıda gen ve kromozom bölgesi analiz edilmiştir. İyi diferansiye gastrik nöroendokrin<br />
tümörlerde MEN1 geninde heterozigosite kaybı sık olarak gözlenmiştir.(26, 27) MEN1<br />
geninde allelik kayıp gastrointestinal az diferansiye endokrin karsinomlarda ve pankreatik<br />
NET’lerde de sıktır. (28, 29, 30) Pankreatik endokrin hücre transformasyonunda<br />
kromozom 3p, 9p, 17p, 18q ve X’in rol oynadığını destekleyen bulgular mevcuttur. (31,<br />
32, 33, 34, 35, 36, 37) İyi diferansiye ve az diferansiye tümörlerin potansiyel<br />
transformasyon mekanizmalarını inceleyen çalışmalar az diferansiye nöroendokrin<br />
kanserlerde p53 geninin rolünün olabileceğini düşündürmektedir. (38)<br />
Terminoloji: karsinoidden nöroendokrin tümöre:<br />
Oberndorfer ilk defa 1907 yılında karsinoid tümör terimini, relatif olarak monoton yapı<br />
sergileyen ve karsinomlardan daha az aggresif seyreden epitelyal tümörler için<br />
kullanmıştır.(39) 1963 yılında Williams ve Sadler (40) karsinoid tümörleri embriyolojik<br />
orijinlerine göre foregut (akciğer, mide, duodenum, proksimal jejunum ve pankreas),<br />
midgut (distal jejunum, ileum, appendiks, çekum) ve hindgut (kolon, rektum) karsinoidleri<br />
olarak sınıflandırmıştır. Bu klasifikasyon GEP-NET’leri oluşturan tümör grupları<br />
arasındaki klinikopatolojik farklılıkları ilk defa vurgulamıştır. Ancak bu sınıflandırma rutin<br />
pratikte çok fazla kabul görmemiştir. Çünkü zamanla tümör gruplarından herbirinin kendi<br />
içinde de biyolojik özelliklerinin birbirinden çok farklı olduğu gözlenmiştir.(41) Örnek<br />
olarak foreguta ait nöroendokrin tümörler kendi içlerinde morfolojik, fonksiyonel ve<br />
biyolojik olarak oldukça farklılıklar gösterirler. Endokrin tümörler için yapılan ilk WHO<br />
klasifikasyonu, 1980 yılında yayınlanmıştır. Bu sınıflandırmada çoğu nöroendokrin<br />
tümörler için karsinoid terimini kullanılmıştır. Pankreasın ve tiroidin endokrin tümörleri,<br />
paragangliomalar, küçük hücreli akciğer karsinomları ve merkel hücreli deri tümörleri<br />
karsinoidlerden farklı olarak gruplandırılmıştır. 1980 WHO terminolojisi uygulanırken<br />
klinisyenler ve patologlar arasında yanlış anlaşılmalar sonucu bazı sıkıntılar ortaya<br />
çıkmaktaydı. Yanlış anlaşılmaların başlıca nedenlerinden biri patologların nöroendokrin<br />
özellik gösteren tüm tümörlere karsinoid tümör tanısı vermesi, klinisyenlerin de karsinoid<br />
tümörleri, seratonin üreten, dolayısıyla karsinoid sendroma yol açan tümörler olarak<br />
anlaması idi. Son zamanlardaki çalışmalarda bu tümörlerin heterojeniteleri daha fazla<br />
vurgulanmaya başlanmıştır. Artık midenin karsinoid tümörleri ile, ileum yada rektumun<br />
13
karsinoidlerini farklı gruplara koyma, ya da atipik özellikler gösteren morfolojisi klasik<br />
karsinoid morfolojisinden oldukça farklı olan tümörleri klasik karsinoidden ayırma<br />
gereksinimi ortaya çıkmıştır. 2000 yılında WHO tüm endokrin tümörleri yeniden klasifiye<br />
etmiştir. Bu klasifikasyonda GEP-NET’ler için nöroendokrin tümör ve nöroendokrin<br />
karsinom terimi kullanılmıştır.(42) Benign davranış gösteren yada malignite potansiyelleri<br />
belli olmayanlar iyi diferansiye nöroendokrin tümör; düşük derecede malignite potansiyeli<br />
olanlar iyi diferansiye nöroendokrin karsinom; yüksek dereceli malignite gösterenler az<br />
diferansiye (genellikle küçük hücreli) nöroendokrin karsinom olarak gruplandırılmıştır.<br />
(TABLO 3)<br />
TABLO 3: Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerinin klasifikasyonu:<br />
1A<br />
İyi-diferansiye nöroendokrin tümör<br />
1B<br />
İyi-diferansiye nöroendokrin karsinom<br />
2<br />
Az diferansiye nöroendokrin karsinom<br />
WHO 2000 klasifikasyonunda yanlış anlaşılmalardan kaçınmak için karsinoid tümör<br />
terimi terminolojiden henüz tamamen çıkarılmamıştır. Gastrointestinal nöroendokrin<br />
tümörlerde karsinoid terimi iyi diferansiye nöroendokrin tümörle, malign karsinoid terimi<br />
ise iyi diferansiye nöroendokrin karsinom ile eşanlamlı olarak kullanılmaktadır.<br />
Tablo 3’te yer alan ana klasifikasyon terminolojisini temel alarak, tümörler lokalizasyon<br />
ve biyolojik özelliklerine göre daha detaylı prognostik parametreler verebilmek amacıyla<br />
lokalizasyonlarına göre mide, duodenum(ve proksimal jejunum), ileum (distal jejunum<br />
dahil), appendiks, kolon, rektum ve pankreasın nöroendokrin tümörleri olarak alt gruplara<br />
ayrılmıştır.<br />
GEP-NET’ lerin klasifikasyonunda kullanılan morfolojik / biyolojik kriterler histolojik<br />
diferansiyasyona ek olarak; tümör çapı, anjiyoinvazyon varlığı, proliferatif aktivite,<br />
metastaz varlığı, invazyon derinliğidir. Klasifikasyonda kullanılan biyolojik parametreler<br />
ise tablo 4-8 de belirtildiği gibi klinik sendrom ve hastalıklarla ilişkili hormonal aktivitedir.<br />
Böylece GEP-NET antiteleri prognostik değişkenlerle de uyumlu hale gelmiştir. Aşağıda<br />
WHO 200O klasifikasyonunu özetlerken, miksed endokrin ve eksokrin tümörlerden<br />
14
(appendiksin goblet hücreli karsinoidi ve mide hariç) ve EL (enterochromaffin-like) hücre<br />
hiperplazisi gibi tümör benzeri lezyonlardan bahsetmeyeceğiz.<br />
Midenin nöroendokrin tümörleri:<br />
Mide nöroendokrin tümörlerinin gastrointestinal GEP-NET’ler içinde insidansı<br />
artmaktadır. Bunun gerçek bir artıştan mı, yoksa endoskopi kullanımının<br />
yaygınlaşmasından mı kaynaklandığı kesinlik kazanmamıştır. Midede 4 farklı<br />
nöroendokrin tümör tanımlanmıştır. (43, 44) Tip 1 en sık görülendir. Mide NET’lerinin %<br />
70-80’ini oluşturur. İkinci en sık görülen tip ise tip 3’ tür. Tip 2 ve tip 4 ise diğerlerine göre<br />
daha nadirdir.<br />
Tip 1 gastrik nöroendokrin tümörler:<br />
Genellikle küçük çaplı multifokal tümörlerdir. Endoskopide küçük, geniş tabanlı,<br />
yuvarlak, polipoid, mukozal, multifokal tümörler olarak görülürler. Çapları 0.5-1 cm’dir.<br />
Tipik olarak mide korpusunda bulunurlar. Klinik olarak bu tümörler genellikle herhangi bir<br />
semptom yaratmazlar. Genellikle kadınlar etkilenir.( % 70-80) Histolojik olarak tümörler<br />
iyi diferansiyedirler. Mukoza ve submukozayı sıklıkla aşmazlar. Tümör yaygın olarak<br />
kromogranin A pozitif, ECL (enterochromaffın-like) hücrelerden oluşur. Bu hücreler<br />
spesifik bir marker olan VMAT2 (vesiküler monoamin transporter 2 ) ile tanınabilirler.<br />
(45, 46)<br />
Tip 1 gastrik NET otoimmun kronik atrofik gastritlilerde görülmektedir. Bu olgularda<br />
parietal hücrelerin kaybı ile intrinsik faktörün üretimini azalır. Bu sebeple B12 vitaminin<br />
emilimini azalır. Hidroklorik asid üreten parietal hücrelerin azalması sonucunda midede<br />
aklorhidri ortaya çıkar. Antral G hücreleri, gastrin üretmek için stimule olur ve persistant<br />
hipergastrinemi ortaya çıkar. Hipergastineminin korpus mukozasında ECL hücrelerinin<br />
çoğalmasını uyardığı, böylece diffüz yada mikronodüler ECL hücresi hiperplazisi gibi öncü<br />
lezyonların geliştiğini düşünülmektedir. (47) Tip 1 tümörlerin sadece parsiyel atrofik<br />
gastritlerde oluşabildiğinin gösterilmesi, TGF-α, bFGF ve BCL-2 gibi büyüme faktörlerinin<br />
(47) saptanması bu tümörlerin gelişiminde, hipergastrinemiden başka faktörlerin de rol<br />
oynadığını düşündürmektedir. Tip 1 tümörlerin prognozu genellikle iyidir. Küçük tümörler<br />
endoskopik olarak da çıkartılabilir. (48) Lokal lenf düğümlerine metastaz nadirdir.<br />
Metastatik olgularda primer tümör genellikle 2 cm’den çapta ve muskularis propriayı<br />
infiltre etmiştir<br />
15
Tip 2 gastrik nöroendokrin tümörler :<br />
Tip 2 gastrik NET’ler multipl endokrin neoplazi tip 1 (MEN-1) ile ilişkilidir. MEN-1<br />
sendromu otozomal dominant bir bozukluktur. Bu sendromda Zollinger-Ellison sendromu<br />
gelişir. Tip 2 gastrik NET’ler erkek ve kadınlarda eşit oranda görülür. Tip 1 NET’ler gibi<br />
genellikle multifokaldirler. ECL hücresi hiperplazisi zemininde, mide korpusunda<br />
multifokal olarak gelişmiş, çapları genellikle 1.5 cm’den az, invazyonları çoğunlukla<br />
mukoza ve submukoda sınırlı lezyonlar şeklinde görülürler. Anjiyoinvazyon varlığı, tümör<br />
çapının 2 cm den büyük olması halinde tümörün metastaz yapmış olma olasılıkları<br />
yüksektir. MEN-1 ile ilişkili genetik değişiklikler (kromozom 11q13’daki MEN-1<br />
genindeki mutasyonlar) sonucu ortaya çıkan gastrinoma ile ilişkili hipergastrineminin bu<br />
tümörün patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir.<br />
Tip 3 gastrik( sporadik) nöroendokrin tümörler:<br />
Otoimmun kronik aktif gastrit yada MEN-1 ile ilişkili değildirler. Erkeklerde daha sık<br />
görülürler. Midede özel bir lokalizasyonları olmayan soliter tümörler şeklinde prezente<br />
olurlar. Olguların 1/3’ünde tanı anında tümör çapı 2 cm’den fazladır. Histolojik olarak bu<br />
tümörler iyi diferansiyedirler. Genellikle ECL hücrelerinden seyrek olarak da EC<br />
(seratonin) yada gastrin hücrelerinden oluşurlar.(44) Eğer tümör çapının 2 cm’den büyük,<br />
muskularis propriayı infiltre etmiş, anjiyoinvazyon var ise metastaz yapmış olma olasılığı<br />
yüksektir. (48)<br />
Tip 4 gastrik nöroendokrin tümörler:<br />
Küçük ve orta büyüklükte hücrelerden oluşan indiferansiye solid karsinom grubunu<br />
oluştururlar. Erkeklerde kadınlardan daha sık görülürler. Otoimmun kronik aktif gastrit<br />
yada MEN-1 ile ilişkileri yoktur. Tanı sırasında genellikle ileri evrededirler. 4 cm’den<br />
büyük çaplarıyla ve yaygın metastazlarla prezente olurlar. İmmunhistokimyasal olarak<br />
sinaptofizin ile pozitif boyanırlarken, kromogranin A ile çoğunlukla fokal, zayıf pozitif<br />
boyanma gösterirler. Tip 4 NET’ler gastrik adenokarsinomlar gibi tedavi edilirler.<br />
Midenin mikst endokrin ve nonendokrin tümörleri:<br />
Gastrik epitelin tüm hücre tiplerinin aynı kök hücreden köken almasından dolayı gelişen<br />
tümörün farklı hücre tipleri içermesi sürpriz değildir. Lewin (49) tarafından gastrointestinal<br />
16
tümörler için önerilen sisteme göre endokrin ve epitelyal komponenti olan tümörler<br />
aşağıdaki gibi klasifiye edilmiştir:<br />
A) Nonendokrin hücreler içeren karsinoid tümör: Bazı karsinoid tümörler glanduler<br />
yada asiner arkitektüre sahip olup müsin üreten alanlar içerirler. Bu tümörler<br />
klasik karsinoid tümörden farklı klinik seyir göstermezler.<br />
B) Endokrin hücreler içeren adenokarsinom: Gastrik karsinomlarda endokrin hücre<br />
varlığı literatürde iyi tanımlanmış bir konudur. Bu hastalarda sistemik hormonal<br />
bir sendrom gözlenmez. Argentaffın hücreler intestinal kanserlerin %2’sinde;<br />
diffüzlerin % 8’inde gözlenmektedir. Argirofil hücreler intestinal kanserlerin %<br />
6’sında, diffüz gastrik kanserlerin ise % 33’ünde bulunmaktadır .(50)<br />
C) Komposit ve “collision” tümörler: Komposit tümörlerde adenokarsinom ve<br />
nöroendokrin tümör/karsinom birarada bulunur. Komposit tümörlerin<br />
histogenezi henüz aydınlatılamamıştır. Bu tümörlerin multipotent ortak bir<br />
prekürsör hücreden veya farklı hücrelerin diferansiyasyonu ile oluştuklarına dair<br />
hipotezler vardır. “Collision” tümörlerde birbirine yakın alanlarda gelişen<br />
adenokarsinom ve nöroendokrin tümör / karsinomlardan biri diğerinin<br />
infiltrasyon gösterdiği lokalizasyona infiltre olmakta ve tümörler içiçe<br />
geçmektedir. Bu tip tümörlerde tümörün adenokarsinom ve nöroendokrin<br />
tümör/karsinom komponenti herhangi bir diferansiyasyon derecesinde olabilir.<br />
Komposit ve “collision” tümörleri birbirinden histolojik olarak ayırmak güç<br />
olabilir. Komposit tümör metastazlarında olanlarda, tümörün endokrin ve<br />
ekzokrin komponenti biraradayken, “collision” tümör metastazlarında tümörün<br />
sadece bir komponenti mevcuttur .(51)<br />
D) Ampikrin tümörler: Epitel ve endokrin hücre tiplerine dual diferansiyasyon<br />
sergileyen sergileyen tümörler<br />
E) Yukarıda tarif edilen özelliklerin kombinasyonlarına sahip olan tümörler<br />
Duodenum ve üst jejunumun nöroendokrin tümörleri:<br />
Duodenumun 5 tip nöroendokrin tümörü tanımlanmıştır. Bunlar duodenal NET’lerin<br />
2/3’ünü oluşturan gastrinomalar, duodenal somatostatinomalar, fonksiyon göstermeyen<br />
17
(hormonal sendroma yol açmazlar) seratonin, gastrin yada seratonin üreten tümörler, az<br />
diferansiye tümörler (özellikle ampulla yerleşimli nöroendokrin karsinomlar) ve duodenal<br />
gangliositik paragangliomalardır. (52, 53, 54) Son zamanlarda xenin duodenal NET’lerin<br />
markerı olarak kullanılmaktadır. Xenin tümörlerin fonksiyonel aktivitesinden ve hormonal<br />
üretimlerinden bağımsız, duodenal NET’lere spesifik olarak eksprese edilmektedir. (55)<br />
Duodenal gastrinoma: Sporadik veya MEN-1 ile ilişkili olabilirler. Zollinger Ellison<br />
sendromuna yol açarlar. Çapları genellikle 1 cm’den küçüktür. Sıklıkla da duodenumun üst<br />
kısmında lokalizedirler. Histolojik olarak trabeküler/psödoglandüler paternde, gastrin ile<br />
pozitif boyanan hücrelerden oluşurlar. MEN-1 ile ilişkili gastrinomalar sporadiklerin<br />
aksine multipldırlar. Küçük çaplarına ve duodenal mukoza yada submukozada sınırlı<br />
olmalarına rağmen tanı esnasında bölgesel lenf düğümlerinde metastazları sıktır. Metastaz<br />
çapları genellikle primer tümörden büyüktürler. Peripankreatik metastazlar, bazen primer<br />
pankreatik tümör ile karışabilir.<br />
Duodenal somatostatinoma: Duodenal NET’lerin % 15’ini oluşturmaktadırlar. Genelde<br />
papilla vater ve periampuller bölgelerde lokalizedir. Muskularis propriaya invaze ise<br />
paraduodenal lenf düğümü metastazı sıktır. Histolojik olarak psammoma cisimlerinin<br />
izlendiği tipik glandüler paternde tümörlerdir. İmmunhistokimyasal olarak somatostatin<br />
hemen tüm tümörlerde saptanabilir. Pankreatik somatostatinomaların aksine somatostatin<br />
sendromuna (diabet, kolelitiazis, diyare) yol açmaz. Nörofibromatozis tip 1 ile sıklıkla<br />
ilişkilidirler. Bu durumda olgularda eşlik eden bilateral feokromasitoma da bulunabilir<br />
Nonfonksiyonel duodenal NET’ler: Genellikle seratonin üreten, bazen de gastrin yada<br />
kalsitonin pozitif hücrelerden oluşurlar. Nonfonksiyonel tümörlerin prognozu Zollinger-<br />
Ellison sendromu ile ilişkili gastrinomalar yada ampuller somatostatinomalardan daha<br />
iyidir. Nonfonksiyonel duodenal NET’ler submukozayı aşmadıkça metastaz yapmış olma<br />
olasılığı düşüktür.<br />
Az diferansiye duodenal nöroendokrin karsinomlar: En sık papilla vater bölgesinde<br />
bulunurlar. Hormonal olarak inaktifler. Tanı anında sıklıkla lokal lenf düğümlerine ve<br />
karaciğere metastaz bulunur. Histolojik olarak bu tümörler en sık indiferansiye küçük<br />
hücreli karsinomlar şeklindedirler. Güçlü sinaptofizin pozitifliği izlenirken, kromogranin A<br />
ise zayıf pozitif veya negatiftir.<br />
18
Duodenal gangliositik paragangliomalar: Papilla vatere yakın olarak bulunurlar. Çapları<br />
sıklıkla 2 cm’den büyüktür. Muskularis propriayı invaze ederler. Ancak genelde benign<br />
seyirlidirler. Histolojik olarak iyi diferansiye nöroendokrin hücrelerin yanında, gangliositik<br />
komponent de bulunur. İmmunhistokimyasal olarak genellikle somatostatin, pankreatik<br />
polipeptid ve S-100 sentezlerler.<br />
Appendiksin nöroendokrin tümörleri:<br />
Appendiksin NET’leri ileum ile birlikte en sık görülen GEP-NET’lerdendir. Prognozları<br />
ileumdakilerden daha iyidir. Primer olarak appendiksin tipinde yerleşirler. Tümörlerin<br />
çoğunlukla muskularis propriayı geçerek mezoappendiksin yağlı dokusunu az veya çok<br />
invaze ederler. Bununla birlikte lokal lenf düğümü metastazı yapmış olma olasılığı, tümör<br />
çapı 2.5 cm’i geçmeden nadirdir. Histolojik ve immunohistokimyasal olarak solid yapılar<br />
oluşturmaları ve seratonin ve substans P pozitiflikleriyle ileal NET’lere benzerler.<br />
Seratonin üretenleri pratik olarak karaciğere metastaz yapmadıkları için karsinoid sendrom<br />
gelişme olasılığı çok azdır. Klasik appendiks karsinoidleri, nadir görülen mikst endokrin ve<br />
ekzokrin tümör olan goblet hücreli karsinoidlerden ayrılmalıdır. Çünkü bu olguların<br />
prognozu klasik formundan daha kötü seyredebilir. Şu ana kadar appendikste az diferansiye<br />
malign NET tanımlanmamıştır<br />
İleumun nöroendokrin tümörleri:<br />
En sık terminal ileumda, ileoçekal valvda ve bu kısımlara yakın çekumda görülürler.<br />
Histolojik olarak solid (ada benzeri) yapılar oluştururlar. Tanı esnasında genellikle 2<br />
cm’den büyük çapta, muskularis propriayı invaze etmiş ve de lokal lenf düğümlerine<br />
metastaz yapmışlardır. Yüzde 40’a yakın olgu multipldır. İmmunohistokimyasal olarak<br />
seratonin, substans P, katekolamin ve kallikrein sentezlerler. Lokal lenf düğümlerine<br />
metastazı olan olguların % 20’sinde karaciğer metastazı da vardır. Bu tip olgularda<br />
karsinoid sendrom gelişebilir. İleumda gelişmiş az diferansiye malign NET<br />
tanımlanmamıştır.<br />
Kolon ve rektumun nöroendokrin tümörleri:<br />
19
Kolonun NET’leri oldukça nadirdir. Tanı esnasında çoğunlukla metastaz yaptıkları için<br />
prognozları kötüdür. (56) İmmunohistokimyasal olarak genellikle sinaptofizin pozitiftirler.<br />
Arada tek tek seratonin ve somatostatin pozitif tümör hücreleri içerebilirler.<br />
Rektal NET’ler kolon NET’lerinden daha sık görülürler. Prognozları kolondakilerden daha<br />
iyidir. Endoskopide çoğunlukla küçük (1 cm’den küçük çapta), hareketli, submukozal<br />
kitleler olarak görülürler. Metastazlar genelde çapı 2 cm’den büyük ve muskularis<br />
propriayı invaze etmiş tümörlerde görülür. İmmunohistokimyasal olarak glukagon,<br />
glisentin ve/veya pankreatik polipeptid (PP) pozitifliği sıktır. Rektumda ve kolonda az<br />
diferansiye nöroendokrin karsinomlar gelişebilir. Bunların prognozları oldukça kötüdür.<br />
Pankreasın nöroendokrin tümörleri:<br />
Pankreasın endokrin tümörlerinin çoğu iyi diferansiye nöroendokrin tümör veya iyi<br />
diferansiye nöroendokrin karsinom şeklindedir. Bu tümörlerin % 50-60’ı fonksiyonel<br />
olarak aktiftirler Aktif olmalarının sebebi kontrolsüz olarak çok miktarda sekrete ettikleri<br />
insulin, gastrin, vasoaktif intestinal peptid (VİP), glukagon ve daha nadir olarak sekrete<br />
ettikleri adrenokortikotropik hormon (ACTH) ve growth hormon (GH) gibi maddelerdir.<br />
Bu maddeler hipoglisemi, Zollinger Ellison, Verner-Morrison, glukagonoma, Cushing gibi<br />
sendromlara ve akromegaliye yol açabilir. Baskın hormon sekresyonlarına göre bu tümörler<br />
insulinoma, gastrinoma, glukagonoma, vipoma gibi isimler de alırlar. Hormonal<br />
semptomları olmayan pankreatik endokrin tümörler eskisinden daha sık görülmektedir. Bu<br />
artış muhtemelen tanısal methodların gelişmesine ve rezeksiyon oranlarının artışına<br />
bağlıdır. Nonfonksiyonel nöroendokrin tümörler insidental olarak bulunabilirler yada genel<br />
neoplastik semptomlarıyla prezente olabilirler. Pankreatik nöroendokrin tümörler<br />
çocuklarda çok nadirdir. Yetişkinde ise her yaşta görülebilir. Erkek ve kadında eşit oranda<br />
görülürler. Makroskopik olarak iyi sınırlı, genellikle soliter, yuvarlakça tümörlerdir.<br />
Çapları 1-4 cm arasında değişebilir.Pankreasın her yerinde yerleşebilirler. Hormonal<br />
sendrom ortaya çıktığında, sendroma yol açan hormon immıunohistokimyasal olarak da<br />
tetkik edilebilir. Pankreatik NET’ler genelde histolojik olarak iyi diferansiye olmalarına<br />
rağmen insulinomalar hariç sıklıkla malign seyrederler. Malign seyir özellikle gastrinoma,<br />
vipoma, glukagonoma ve nonfonksiyonel tümörler için geçerlidir. Malignite için karaciğer<br />
ve bölgesel lenf düğümlerine metastaz ve çevre organlara invazyondan başka en önemli<br />
kriterler 2 cm’den büyük tümör çapı, anjiyoinvazyon varlığı ve proliferatif aktivitenin %<br />
2’nin üstünde olmasıdır. (42, 57) Son çalışmalar anjiyoinvazyonun WHO 2000<br />
20
klasifikasyonunda belirtilenden daha fazla öneme sahip bir prognostik parametre olduğunu<br />
düşündürmektedir. (58) Bu yüzden anjiyoinvazyon gösteren pankreatik NET’leri, başka<br />
hiçbir malignite kriteri olmasa da malign olarak kabul etmek gerekmektedir.<br />
Fonksiyonel tümörler içinde en sık olanı insulinomalardır. % 95’i 1-2 cm arası çaptadır.<br />
Sıklıkla benigndirler. Multipl insulinomalar ve MEN-1 ile ilişkili insulinomalar ise % 10<br />
oranındadır. İmmunhistokimyasal olarak insulin ve proinsulin tümörün diferansiyasyon<br />
derecesine göre değişik oranlarda saptanabilir. Pankreatik gastrinomaların çapları genelde 2<br />
cm’den fazladır. Tanı esnasında % 60’dan fazlası metastaz yapmıştır. Duodenal<br />
gastrinomalardan farklı olarak MEN-1 ile nadiren birliktelik gösterirler. Hormonal<br />
sendromlara yol açan diğer nadir tümörler vipomalar, glukagonomalar, ACTH-üreten<br />
tümörler ve growth hormon üreten tümörlerdir. Bu tümörler tanı sırasında genellikle 2<br />
cm’den büyük çapta ve metastaz yapmışlardır.<br />
GEP-NET’ler için hazırlanmış 2000 WHO klasifikasyonu kriterleri tümör<br />
lokalizasyonlarına göre aşağıda tablolar halinde özetlenmiştir. (TABLO 4-8) (59)<br />
TABLO 4: Midenin nöroendokrin tümörlerinin klasifikasyonu<br />
21
1. İyi diferansiye nöroendokrin tümör (karsinoid)<br />
Benign: nonfonksiyonel, mukoza-submukozada sınırlı, damar invazyonu: yok,<br />
1–2 cm<br />
- ECL hücreli tümör ( CAG yada MEN-1 sendromu ile beraber yada<br />
sporadik<br />
- Serotonin üreten yada gastrin-üreten(çok nadir) tümör<br />
2. İyi diferansiye nöroendokrin karsinom (malign karsinoid):<br />
Düşük derecede malign(*): muskularis propria veya muskularis propriayı aşan<br />
invazyon, metastaz varlığı yada tümör çapı >2 cm<br />
- Nonfonksiyonel : genellikle sporadik ECL hücreli karsinom şeklinde<br />
(nadiren CAG/MEN-1’le birarada yada serotonin yada gastrin üretirler)<br />
- Fonksiyonel: serotonin-üreten karsinom (atipik karsinoid sendromu)<br />
yada gastrin-üreten karsinom (gastrinoma)<br />
3. Az diferansiye nöroendokrin karsinom:<br />
Yüksek derecede malign<br />
(*) low grade malignant<br />
TABLO 5: Duodenum ve üst jejunumun nöroendokrin tümörlerinin klasifikasyonu<br />
22
1. İyi diferansiye nöroendokrin tümör (karsinoid)<br />
Benign: nonfonksiyonel, mukoza-submukozada sınırlı, damar invazyonu: yok,<br />
Tümör çapı 1 cm veya altında<br />
- Gastrin-üreten tümör (duodenumun üst kısmında)<br />
- Serotonin-üreten tümör<br />
- Gangliositik paraganglioma (tümör büyüklüğü ve tümörün<br />
invazyonundan bağımsız , periampullar)<br />
Benign ya da düşük derecede malign(*) (uncertain malignant potential):<br />
Mukoza-submukozada sınırlı, damar invazyonu var ya da yok, veya tümör<br />
çapı >1 cm büyük<br />
- Fonksiyonel gastrin üreten tümör (gastrinoma), sporadik yada<br />
MEN-1 ile ilişkili<br />
- Nonfonksiyonel somatostatin-üreten tümör (ampullar bölge)<br />
nörofibromatozis tip 1 ile beraber veya değil<br />
- Fonksiyonel olmayan serotonin-üreten tümör<br />
2. İyi-diferansiye nöroendokrin karsinom (malign karsinoid):<br />
Düşük derecede malign(*): Muskularis propria veya muskularis propriayı aşan<br />
invazyon yada metastaz varlığı<br />
- Fonksiyonel gastrin-üreten karsinom (gastrinoma), sporadik yada<br />
MEN-1 ile ilişkili<br />
- Nonfonksiyonel somatostatin-üreten karsinom (ampullar bölge):<br />
nörofibromatozis tip 1 ile beraber veya değil<br />
- Karsinoid sendromla beraber giden nonfonksiyonel yada<br />
fonksiyonel karsinom<br />
- Malign gangliositik paraganglioma<br />
3. Az diferansiye nöroendokrin karsinom:<br />
Yüksek derecede malign<br />
(*) low grade malignant<br />
TABLO 6: Appendiksin nöroendokrin tümörlerininin klasifikasyonu<br />
23
1. İyi diferansiye nöroendokrin tümör (karsinoid)<br />
Benign: nonfonksiyonel, appendiks duvarında sınırlı, damar invazyonu: yok<br />
Tümör çapı 2 cm veya altında<br />
- Serotonin-üreten tümör<br />
- Enteroglukagon-üreten tümör<br />
Benign yada düşük derecede malign(*) (uncertain malignant potential):<br />
Nonfonksiyonel, mezoappendiksi infiltre etmiş, damar invazyonu var, tümör<br />
çapı: >2 cm<br />
2. İyi diferansiye nöroendokrin karsinom (malign karsinoid)<br />
Düşük derecede malign(*): mezoappendikse derin invazyon, tümör çapı: >2.5 cm<br />
yada metastaz varlığı<br />
- Nonfonksiyonel yada fonksiyonel serotonin üreten karsinom (karsinoid<br />
sendromla beraber)<br />
3. Mikst eksokrin-nöroendokrin karsinom<br />
Düşük derecede malign(*)<br />
- Goblet hücreli karsinoid<br />
(*) low grade malignant<br />
24
TABLO 7: İleum, çekum, kolon ve rektumun nöroendokrin tümörlerinin<br />
klasifikasyonu<br />
1. İyi diferansiye nöroendokrin tümör (karsinoid)<br />
Benign: nonfonksiyonel, mukoza ve submukozada sınırlı, damar invazyonu yok,<br />
Tümör çapı 1 cm veya altında (ileum); tümör çapı 2 cm veya altında (kolonrektum)<br />
- Serotonin-üreten tümör<br />
- Enteroglukagon-üreten tümör<br />
Benign yada düşük derecede malign(*) (uncertain malignant potential):<br />
Nonfonksiyonel, mukoza-submukozada sınırlı, damar invazyonu var, tümör çapı :<br />
>1 cm (ileum) yada tümör çapı : >2 cm (kolon-rektum)<br />
- Serotonin-üreten tümör<br />
- Enteroglukagon-üreten tümör<br />
2. İyi-diferansiye nöroendokrin karsinom (malign karsinoid)<br />
Düşük derecede malign(*): muskularis propria ve muskularis propriayı aşan invazyon<br />
yada metastaz varlığı<br />
- Nonfonksiyonel yada fonksiyonel serotonin-üreten karsinom (karsinoid<br />
sendrom ile beraber)<br />
- Nonfonksiyonel enteroglukagon-üreten karsinom<br />
3. Az diferansiye nöroendokrin karsinom:<br />
Yüksek derecede malign<br />
(*): low grade malignant<br />
25
TABLO 8: Pankreasın nöroendokrin tümörlerinin klasifikasyonu<br />
1. İyi-diferansiye nöroendokrin tümör<br />
Benign: pankreasta sınırlı, tümör çapı
TABLO 9: Gastrointestinal sistemin nöroendokrin tümörlerinin prognozunu<br />
belirlemede kullanılabilecek kriterler<br />
Biyolojik<br />
davranış<br />
Benign<br />
Benign ya<br />
da düşük<br />
dereceli<br />
malign<br />
Düşük<br />
derecede<br />
malign<br />
Yüksek<br />
derecede<br />
malign<br />
Metastaz<br />
M.propria<br />
invazyonu<br />
Histolojik<br />
diferansiyasyon<br />
- - İyi diferansiye<br />
- - İyi diferansiye<br />
Tümör<br />
çapı<br />
1 cm ya<br />
da daha<br />
az(*)<br />
2 cm ya<br />
da daha<br />
az<br />
Damar<br />
invazyonu<br />
Ki-67<br />
indeksi<br />
Hormonal<br />
sendrom<br />
- 2% +<br />
+ + Az diferansiye<br />
Herhangi<br />
bir çapta<br />
+ >30% -<br />
(*) çapları genellikle 1 cm’den küçük olan ve submukozayı aşmamış malign duodenal gastrinomalar hariç<br />
(**) appendiksin benign nöroendokrin tümörleri genellikle muskularis propriayı invaze ederler<br />
TABLO 10: Pankreasın nöroendokrin tümörlerinin prognozunu belirlemede<br />
kullanılabilecek kriterler(*)<br />
Biyolojik<br />
davranış<br />
Metastaz<br />
İnvazyon<br />
(*)<br />
Histolojik<br />
diferansiyasyon<br />
Tümör<br />
çapı<br />
Damar<br />
invazyonu<br />
Ki-67<br />
indeksi<br />
Hormon<br />
al<br />
sendrom<br />
Benign - - İyi diferansiye 1 cm yada - 2 cm -/+ 3 cm + >2% +(***)<br />
Yüksek<br />
dereceli malign<br />
+ + Az diferansiye Herhangi<br />
bir çapta<br />
(*) çevre organlara invazyon ( örn.: duodenum, mide)<br />
(**) insulinomalar<br />
(***) insulinomalar ve diger fonksiyonel tümörler<br />
+ >30% -<br />
27
IV.2. COX-2 YAPISI, FONKSİYONU:<br />
Prostaglandinlerin sentezi:<br />
Araşidonik asid hücre membranı fosfolipidlerinin içinde ester olarak bulunan 20 karbonlu<br />
bir poliansatüre yağ asisididir. Prostaglandinlerin prekürsörüdür. Prostaglandin sentezinde<br />
ilk basamak fosfolipaz A2 ile fosfolipidlerinin hidrolizi ve araşidonik asidin salınımıdır.<br />
İkinci reaksiyon ise COX (siklooksigenaz) tarafından katalizlenir. COX prostaglandin<br />
sentezinin hız sınırlayıcı enzimidir. Bu anahtar reaksiyonda, moleküler oksijen araşidonik<br />
asidin içine katılır ve prostaglandin G2 (PGG2) adlı kararsız ara ürün oluşur. Prostaglandin<br />
G2 (PGG2) COX’ın peroksidaz aktivitesi sayesinde hızlıca prostaglandin H2 (PGH2) ye<br />
dönüşür. Bundan sonra spesifik izomerazlar PGH2’yi farklı prostaglandinlere ve<br />
tromboksanlara dönüştürür. PGH2’den derive olan her maddenin kendine özgü önemli<br />
biyolojik aktiviteleri vardır. (ŞEKİL 1)<br />
ŞEKİL 1: Eikosanoidlerin sentezi<br />
Membran fosfolipidleri<br />
Fosfolipaz A2<br />
+<br />
Çeşitli stimuluslar, angiotensin II, bradikinin,<br />
trombin, epinefrin<br />
Araşidonik asit<br />
-<br />
Siklooksigenaz aktivitesi<br />
Antiinflamatuar kortikosteroidler<br />
Lipooksigenaz<br />
Lökotrienler<br />
(aspirin<br />
gibi)<br />
PGG2<br />
Peroksidaz aktivitesi<br />
PGH2<br />
PGE2 PGF2α PGD2 PGI2 TXA2<br />
COX<br />
-<br />
NSAİ<br />
ve indometasin<br />
28
Siklooksigenaz 2 (COX-2) nin keşfi:<br />
1971 yılında John Vane aspirinin kobay domuz akciğerinde siklooksigenaz enzimini<br />
invitro ortamda irreversibl olarak inhibe ettiğini rapor etti. Daha sonra Smith ve Willis<br />
insan trombositlerinde benzer sonuçlara ulaştı. (60, 61) Bu bulgular NSAİİ’ların<br />
antiinflamatuar ve istenmeyen bazı yan etkilerinin prostaglandin sentezinin baskılanması<br />
yoluyla oluştuğu hipotezini kuvvetlendirdi. Ancak bu klasik teori NSAİİ’ların tüm<br />
dozlarındaki etkilerini açıklamıyordu.(62) Örneğin izole hücrelerde inflamasyonun tedavisi<br />
için gereken terapotik ilaç konsantrasyonu, prostaglandin sentezini inhibe edecek ilaç<br />
konsantrasyonundan daha fazladır. Buna ek olarak çoğu NSAİİ’ın antiinflamatuar dozu,<br />
analjezik dozundan daha fazladır. Bu nedenlerle NSAİİ’ların etkilerinde başka<br />
mekanizmaların da rol oynuyor olabileceği düşünüldü. Bazı çalışmalar inflamatuar<br />
stimuluslarla de novo sentezlenen ikinci bir siklooksigenaz izoenziminin var olduğunu<br />
düşündürdü. (63, 64, 65, 66) 1992 yılında ikinci COX isoformu moleküler olarak<br />
klonlandı. COX-2 adı verilen bu isoformun moleküler özellikleri tanımlandı.<br />
COX-1 ve COX-2’nin temel özellikleri :<br />
COX’un iki farklı isoformu vardır. (COX-1 ve COX-2) (67-68) Bu iki isoform birçok<br />
açıdan birbirinden farklıdır. (TABLO 11) COX-1 vücudun hemen her dokusunda sürekli<br />
olarak eksprese edilir. Gastrik mukozanın bütünlüğünün sürdürülmesi, böbrek kan akışının<br />
düzenlenmesi, trombosit fonksiyonları gibi normal fizyolojik fonksiyonları kontrol eden<br />
prostaglandinlerin üretiminde aracılık eder. COX-1 <strong>ekspresyon</strong>u stimuluslarla 2-4 kat<br />
artabilir, glikokortikoidlerle COX-1 düzeyleri çok az etkilenir COX-2 ise bazal durumlarda<br />
çoğu dokuda saptanamayacak kadar az miktardadır. İnflamatuar sitokinlerle, growth<br />
faktörlerle ve endotoksinlerle <strong>ekspresyon</strong>unu pek çok hücrede (makrofaj, fibroblast,<br />
kondrosit, epitelyal ve endotel hücreleri) 10 – 80 misli artabilir. (69, 70, 71) Sonuç olarak<br />
COX-2 patolojik ve inflamatuar doku proçeslerde rol alan, üretimi hızlı indüklenebilen,<br />
regülasyonu sıkı olarak düzenlenen bir maddedir. COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unu vücutta<br />
onkogenlerin, büyüme faktörlerinin ve tümör promotörlerinin indüklediğini gösterilmiştir.<br />
(67, 72, 73, 74, 75) COX-2 nin bunun dışında bazı noninflamatuar dokularda da eksprese<br />
edilebilir. (76) (TABLO 12).<br />
29
TABLO 11: COX-1 ve COX –2’ nin temel özelliklerin karşılaştırılması<br />
Özellik COX-1 COX-2<br />
Ekspresyon Sürekli İndüklenebilir<br />
Protein<br />
büyüklüğü<br />
SDS-PAGE’de tek SDS-PAGE’de çift band, molekül ağırlıkları 72 kDa<br />
band, yaklaşık 72 ve 74kDa<br />
kda<br />
Gen büyüklüğü 22 kb 8.3 kb<br />
Kromozom<br />
numarası<br />
mRNA<br />
büyüklüğü<br />
Lokalizasyon<br />
9 1<br />
2.7 kb 4.5 kb; çok sayıda AU’dan zengin bölgeler içerir<br />
Endoplasmik<br />
retikulum, çekirdek<br />
Endoplazmik retikulum, çekirdek zarı<br />
zarı<br />
Hücre ve doku Trombositler, mide, Beynin bazı bölgeleri, böbrek, aktive makrofajlar,<br />
<strong>ekspresyon</strong>u<br />
böbrek, kolon, pek inflamasyon sırasında sinoviyositler, malign epitelyal<br />
çok doku<br />
hücreler, TNFα, interlökin 1β, büyüme faktörleri<br />
( örn: EGF), tümör promotörleri<br />
(örn: safra asitleri) ile stimulasyon sonrası pek çok<br />
doku veya hücreden<br />
SDS-PAGE: sodıum dodecyl sulphate polyacrilamide gel electrophoresis; TNFα : tumour<br />
necrosis factor alpha; EGF: epidermal growth factor<br />
30
TABLO 12: Noninflamatuar doku fonksiyonlarında COX-2’nin rolü<br />
Doku COX-2 ekpresyonu Olası fonksiyon(lar)<br />
Böbrek<br />
Beyin<br />
Kemik<br />
Uterus<br />
Gastrointestinal<br />
trakt<br />
Makula densa<br />
(juxtalomerular aygıt)<br />
Henlenin kortikal kalın<br />
çıkan loopu<br />
Endotelyal hücreler Ateş cevabı (?)<br />
Kortikal nöronlar<br />
Osteoblastlar<br />
Embriyo implantasyonu<br />
İntravasküler volüm regülasyonu<br />
Nöronlar arası bağlatı<br />
SSS gelişimi<br />
Öğrenme ve hafıza<br />
Osteoblastik diferansiyasyon<br />
Kemik remodeling’inin regülasyonu<br />
İntestinal epitel Mukozal sıvı salgılanması,<br />
Gastrik ülserler<br />
bakterilerden temizlenme<br />
Ülser iyileşmesi<br />
COX-1 ve COX-2’ nin biyolojik özellikleri ve regülasyonu:<br />
70-kDa büyüklüğündeki COX isoformları farklı kromozomlarda (COX-1 geni kromozom<br />
9, COX-2 geni kromozom 1) yer alan genlerin ürünleridir. (77, 78) COX-2 geninin<br />
promotor bölgeleri TATA sekuansı ve inflamatuar aracılara duyarlı transkripsiyon faktörü<br />
taşırlar. Bu sayede hızlıca indüklenebilir. (79) COX-1 geninde TATA sekuansı ve erken<br />
hızlı cevap elemanları yoktur. COX-1 geninin regülasyonu henüz çok fazla anlaşılamıştır.<br />
COX-2 mRNA’sı, COX-1 mRNA’sından daha az stabildir. Glukokortikoidler COX-2 nin<br />
<strong>ekspresyon</strong>unu transkripsiyonel düzeyde inhibe edilebilir, yada stabilitesi değiştirebilir.<br />
(80, 81) COX-2 nin indüklenebilirliği COX-2 geninin 59-flanking bölgesinde çok sayıda<br />
cis-acting elemanlarının varlığı ile de kısmen açıklanabilir. (82) COX-2 mRNA’sının<br />
stabilitesinin artması da COX-2 indüksiyonuna yol açabilir. (83) Bu bulgular COX-1’in<br />
homeostatik fonksiyonlarda ( örneğin gastrik mukoza bütünlüğünün korunması, trombosit<br />
fonksiyonları, renal kan akımının düzenlenmesi) bazal olarak transkribe edilen,<br />
“housekkeeping gene” ürünü olması; COX-2’nin ise patolojik ve inflamatuar doku<br />
proçeslerde rol alan, hızlı indüklenebilen, regülasyonu sıkı olarak düzenlenen bir madde<br />
olmasıyla uyumludur.<br />
31
COX-1 ve COX-2 enzimleri birbirine yapı olarak oldukça benzeyen uzun ince bir kanal<br />
yapısına sahiptir. COX-1 ve COX-2 proteinlerinin aktif bölgeleri birbirine çok benzer<br />
olmasına karşın COX-2’nin selektif inhibisyonu sağlanabilir. Bu özellik iki enzim arasında<br />
anahtar rol oynayabilecek farklılıklardan kaynaklanır. COX-1’ in aminoasit dizisinde 120.<br />
sıradaki izolösinin yerini COX-2 de daha küçük bir aminosit olan valin almakta, bu<br />
değişiklik COX-2’deki merkezi kanalın etrafında kullanılmayan geniş hacimli “yan cep”<br />
olarak adlandırılan bir aktif alan yaratmaktadır. Bu ek alana bağlanmak üzere tasarlanan<br />
bileşikler potent ve selektif COX-2 inhibitörleridir .(84, 85)<br />
IV.3. COX-2’nin KARSİNOGENEZE KATKISI:<br />
1990’lı yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar romatoid artritli hastalarda<br />
gastrointestinal kanserlerin insidensinin az olduğunu ortaya çıkarmıştır. (3, 4) Bu hastaların<br />
ortak özellikleri NSAİİ kullanmalarıdır. Bu yüzden NSAİİ’ların bu olgulardaki kolon<br />
kanseri insidansının düşüklüğünden sorumlu olabileceği hipotezi öne sürülmüştür.<br />
NSAİİ’ların antineoplastik etkileri uzun süreli aspirin ve diğer bazı NSAİİ’ların<br />
kullanımının kolorektal kanser riskini % 40-50 düşürdüğünü gösteren gözlemsel ve<br />
epidemiyolojik çalışmalarla desteklenmiştir. (5, 10) Son zamanlarda yapılan çalışmalarda,<br />
düzenli aspirin kullanımının özofagus ve mide kanseri insidansını da azalttığı saptanmıştır.<br />
(8, 9, 10, 11, 12, 13)<br />
NSAİİ’lar ve aspirinin iyi bilinen ortak özellikleri COX-1 ve COX-2 enzimlerini bloke<br />
ederek araşidonik asidin inflamatuar mediatörlere dönüşmesini engellemeleridir. COX-1<br />
fizyolojik süreçlerde rol alarak sürekli şekilde eksprese edilirken, COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun<br />
pek çok premalign dokuda ve malign tümörlerde sıklıkla arttığı gösterilmiştir. (TABLO 13)<br />
TABLO 13: COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun arttığı malign ve premalign durumlar<br />
Kolorektal adenom ve kanser (16)<br />
32
Gastrik intestinal metaplazi ve kanser (86)<br />
Barrett özofagusu ve özofagus kanseri (20,87)<br />
Kronik hepatit ve hepatosellüler karsinom (88, 89)<br />
Pankreatik kanser (90)<br />
Oral lökoplaki ve baş-boyun kanseri (91)<br />
Atipik adenomatöz hiperplazi ve non-small cell akciğer kanseri (92, 93)<br />
Duktal karsinoma in situ ve meme kanseri (94)<br />
Prostatik intraepitelyal neoplazi ve prostat kanseri (95, 96)<br />
Mesane displazisi ve kanseri (97, 98)<br />
Servikal displazi ve kanser (99)<br />
Endometrial kanser (100)<br />
Aktinik keratoz ve deri kanseri (101)<br />
Gliom(102)<br />
NSAİİ’ların tümör kemopreventasyonu ve tümörlere etkileriyle ilgili en geniş kapsamlı<br />
bulgular familyal adenomatöz polipozisli (FAP) insanlar ve FAP’ın deneysel hayvan<br />
modelleriyle yapılan çalışmalardan gelmiştir.(103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110) FAP<br />
genetik olarak iletilen bir kolorektal kanser sendromudur. APC tümör supressör geninin<br />
kaybı veya inaktivasyonu sonucunda, bu hastalarda yaşamın 2. veya 3. onyılında yüzlerce<br />
veya binlerce kolorektal tümör oluşmaktadır.(111) Bu poliplerden bazıları kolon<br />
kanserlerine ilerlemektedir. İnsanlarda yapılan çift kör plasebo kontrollü çalışmalarda<br />
NSAİ bir ilaç olan sulindakın FAP’lı olgularda kolorektal adenomların büyüklüğünü<br />
küçülttüğü, sayısını % 60 oranında azalttığı gösterilmiştir.(105, 107) Son yıllarda<br />
gastrointestinal yan etkileri olmayan spesifik COX-2 inhibitörü NSAİİ’lar üretilmiştir.<br />
Steinbach ve arkadaşlarının yaptığı çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada cele<strong>cox</strong>ib adlı<br />
spesifik COX-2 inhibitörünü kullanan FAP’lı hastalarda duodenal polip gelişme sıklığının<br />
33
% 30 azaldığı gösterilmiştir. (112) Min mouse APC geninde mutasyon izlenen bir denek<br />
hayvanıdır. Bu denekler pek çok çalışmada FAP’ın deneysel modeli olarak kullanılmıştır.<br />
Min mice’da da insanlardaki gibi intestinal adenomlar gelişir. Sulindak uygulanması fare<br />
deneklerde tümör gelişimini dramatik olarak azalmıştır. (83, 113, 114, 115) Bunun yanında<br />
diğer aspirin (116), piroksikam (117), rofe<strong>cox</strong>ib (COX-2 selektif inhibitör) (118) gibi<br />
NSAİİ’lar da Min mice’da tümör gelişimini azaltmıştır. Kimyasal olarak kolon kanseri<br />
indüklenmiş farelerde çeşitli NSAİİ’lar tümörogenezi engellemiş ve tümörü dramatik<br />
olarak küçütmüşlerdir.(119, 120) COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun hücrelerde malign<br />
transformasyonun gerçekleşmesine nasıl katkıda bulunduğu moleküler düzeyde henüz tam<br />
olarak bilinmemektedir. COX-2 over<strong>ekspresyon</strong>u karsinogenezde önem taşıyan pek çok<br />
hücresel mekanizmayı etkilemektedir. COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun apoptozisi ve hücrelerarası<br />
adezyonu azaltan; anjiyogenezi ve proliferasyonu arttıran etkileri vardır.(19, 20, 21, 121)<br />
COX-2’nin karsinogenezde etkilediği bazı mekanizmalar şunlardır :<br />
Ksenobiyotik mekanizma: COX siklooksigenaz ve peroksidaz aktiviteleri olan<br />
bifonksiyonel bir enzimdir.COX siklooksigenaz aktivitesiyle araşidonik asidi PGG2’ye<br />
oksitler. Peroksidaz aktivitesiyle de PGG2’yi PGH2’ye çevirir. COX-2 aynı zamanda<br />
peroksidaz aktivitesiyle, bazı prokarsinojenleri (örn.: Benzo[a]piren) karsinojenlere<br />
çevirebilir.(122) Karaciğerde bu tip oksidatif olaylar sitokrom P450s tarafından<br />
katalizlenir. Karaciğer dışında mesela kolon gibi bir organda P450s ve diğer<br />
monooksigenazların konsantrasyonları düşüktür. Bu durumda bazı ksenobiyotikler<br />
COX’un peroksidaz aktivitesi sayesinde mutajenlere ko-okside olabilirler. Bu etki özellikle<br />
tütün karsinojenlerine maruz kalınan akciğer, oral kavite, mesane gibi organ bölgeleri için<br />
geçerlidir. Bunlara ek olarak COX’un araşidonik asidi metabolize etmesiyle bazı<br />
mutajenler oluşur. Araşidonik asidin oksidasyon ürünleri, örneğin malondialdehit oldukça<br />
reaktiftir. Bu madde DNA’da hasara yol açabilir.(123) COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u<br />
prokarsinojenlerle de indüklenebilir. Örneğin benzo[a]piren adlı tütün dumanında ve ızgara<br />
yapılmış gıdalarda bulunan bir polisiklik aromatik hidrokarbon COX-2 transkripsiyonunu<br />
stimule edebilir.(124) COX-2 benzo[a]piren-7,8-diolü DNA’ya direkt bağlanan benzo[a]<br />
piren-7,8-diol-9,10-epokside çevirir. Bu bulgular benzo[a]piren kaynaklı COX-2<br />
indüksiyonunun, bu maddenin kendisinin benzo[a]piren-7,8-diol-9,10-epokside dönüşünü<br />
katalizlediğini, COX-2 inhibisyonunun tütün dumanı gibi benzo[a]piren içeren maddelerin<br />
yol açtığı kanserlerin önlenmesinde etkili olabileceğini düşündürmektedir.<br />
34
Anjiyogenez: Tümörün büyümesinde en önemli faktörlerden birisi kanlanmasıdır. Tümör<br />
hücreleri sentezledikleri vasküler endotelyal growth faktör (VEGF) gibi faktörlerle kendi<br />
beslenmelerini kolaylaştırır. Kolon kanser hücrelerinde, COX-2 over<strong>ekspresyon</strong>unun<br />
vasküler endotel hücrelerininin kollajen matrikse göç etmelerini sağladığı, bunun da in<br />
vitro ortamda kapiller yapıları arttırdığı gözlenmiştir. (125) Bu etkiler NS-398 adlı selektif<br />
COX-2 inhibitörüyle bloke edilebilir. Yapılan çalışmalarda tümör büyümesi COX-2 (-/-)<br />
farelerde, wild tip ya da COX-1 (-/-) farelerden daha az olarak izlenmektedir. Vasküler<br />
dansite COX-2 (-/-) farelerde, COX-1 (-/-) farelerden daha azdır. Buna ek olarak COX-2<br />
nin genetik kaybı veya farmakolojik inhibisyonu VEGF üretiminde azalmaya yol<br />
açmaktadır. Bu durum COX-2 (-/-) farelerde tümör büyümesindeki azalmayı muhtemelen<br />
açıklayabilir.(126) Diğer bir çalışmada fare anjiyogenezis modeli ele alınmış, cele<strong>cox</strong>ib<br />
adlı selektif COX-2 selektif inhibitörü korneal damar oluşumunu inhibe ettiği rapo<br />
edilmiştir. (127)<br />
Apoptozis: Bir hücre popülasyonunun büyüklüğü, hücre proliferasyonuyla hücre ölümü<br />
arasındaki dengeye bağlıdır. Azalmış apoptozis premalign ve malign süreçlerde<br />
izlenmektedir. Apoptozisi pek çok faktör regüle eder. İnsan organizmasında apoptozisi<br />
düzenleyen faktörlerden birisi olan BCL-2’dir. COX-2’yi overeksprese etmek için genetik<br />
olarak değiştirilmiş farelerin intestinal epitel hücrelerinde COX-2 ile beraber antiapoptotik<br />
bir madde olan BCL-2 düzeyi de kararlı bir şekilde artar. Bu hücreler bütiratla stimule<br />
edilmiş apopitozise dirençli hale gelirler.(121) COX- 2 over<strong>ekspresyon</strong>u transgenik<br />
farelerde meme karsinogenezi için yeterli olmaktadır. Bu esnada tümörlü meme dokusunda<br />
BCL-2 artarken, proapopitotik proteinler BAX ve BCLxl azalmaktadır. (128).<br />
İnflamasyon ve immunsupresyon: Kronik inflamasyon epitelyal karsinogenez için<br />
önemli bir risk faktörüdür. Kronik inflamasyon olan bölgelerde sitokin kaynaklı COX-2<br />
indüksiyonu sayesinde prostaglandinler artar. Bu durumun kronik inflamasyonda kanser<br />
riskinin arttırmasının nedenlerinden birisi olduğunu düşünülmektedir. Tümörlerin<br />
büyümesi tipik olarak immunsupresyon ile ilişkilidir.(129) Tümör hücrelerinden salgılanan<br />
koloni stimule edici faktörler, monosit ve makrofajlardan prostaglandin E2 (PGE2)<br />
sentezini uyarır. PGE2 immunregülatuar lenfokinlerin üretimini, T ve B hücre<br />
proliferasyonunu, doğal katil hücrelerin sitotoksik aktivitelerini inhibe eder. PGE2 aynı<br />
zamanda tümör nekroz faktörünü de inhibe eder, immünsupresif etkisi olan interlökin 10’u<br />
aktive eder. (130) Selektif COX-2 inhibisyonunun interlökin 10 ve interlökin 12 arasındaki<br />
35
dengeyi düzenleyerek antitümör aktivitesini arttırdığı düşünülmektedir.(131) COX-2<br />
inhibitörleri de bunlara paralel olarak tümör kaynaklı immunsupresyonun azalmasını<br />
sağlar.(132).<br />
İnvazyon: COX-2 insan kanser hücrelerinin invaziv özelliklerini düzenlemede önemli bir<br />
proteindir. COX-2 kanser hücrelerinde sabit olarak overeksprese edildiğinde prostaglandin<br />
sentezi artmakta ve hücreler daha invazif hale gelmektedir. Tsujii ve DuBois artmış<br />
invazivite ile membran metalloproteinaz-2 arasında ilişki olduğu bulmuştur.(133). Bu<br />
enzim bazal membranın kollajen matriksini sindirir. Böylece tümör hücrelerinin dokudaki<br />
invazivitesi artar. Başka bir çalışmada ise COX-2 over<strong>ekspresyon</strong>u, artmış CD44 ile ilişkili<br />
bulunmuştur.(134) Hyalüronat için hücre yüzey reseptörü ve CD44 ün spesifik blokajı<br />
tümör hücre invazyonunu belirgin olarak azaltmıştır.(134)<br />
Peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR): COX-2 kaynaklı prostaglandinler<br />
tarafından aktive edilen eikosanoid reseptörleri hakkındaki bilinenler son zamanlara kadar<br />
oldukça sınırlıydı. Peroxisome proliferator-activated reseptörler (PPAR) COX-2 kaynaklı<br />
bazı endojen prostaglandinler tarafından da aktive edilebilen nükleer hormon süperailesine<br />
ait transkripsiyon faktörleridir. 3 PPAR izotipi tanımlanmıştır (α, δ, and γ). PPAR’ların<br />
lipid metabolizması, immunite, sellüler diferansiyasyonda fizyolojik rolleri vardır. PPAR’<br />
lar ve kanser arası ilişki son zamanlarda giderek artan bir merak konusudur. PPARγ’nın<br />
hücre siklusunun kontrolünde ve tümör büyümesinini inhibisyonunda rol oynadığı<br />
düşünülmektedir.(135, 136). PPARδ mRNA’sının normal ve tümörlü örneklerde, COX-2<br />
ile beraber upregüle olduğu saptanmıştır. PPAR’lar ve COX-2 arasındaki ilişki daha da<br />
aydınlatıldığında, COX-2’nin fonksiyonel özelliklerinin mekanizması daha iyi<br />
anlaşılacaktır.<br />
36
V. MATERYAL METOD<br />
Olgu seçimi:<br />
1988- 2004 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi (15 olgu), Haydarpaşa<br />
Numune Hastanesi(9 olgu), Cerrahpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi (7 olgu) ve Oruç Patoloji<br />
Laboratuvarı’nda (6 olgu) TABLO 13’ de belirtilen endokrin özellikli tümör tanılarından<br />
birisini alan toplam 37 olgu değerlendirmeye alındı. Olgulardan 32 tanesi gastrointestinal<br />
sistem tümörü, 2’si pankreas tümörü, 2’si omentum-mezentere tümör infiltrasyonu; 1<br />
tanesi de intraabdominal lenf düğümüne gastrointestinal nöroendokrin tümör metastazıdır.<br />
Orijinal patoloji raporlarından elde edilen klinik ve histopatolojik bilgiler, H.E. ile<br />
boyanmış lamlarının tekrar değerlendirilmesiyle elde edilen histopatolojik verilerle<br />
biraraya getirilerek olgulara WHO 2000 endokrin tümör klasifikasyon (42, 59) sistemine<br />
göre yeni tanılar verildi. (TABLO 14) Patoloji raporlarından ve H.E ile boyalı preparatların<br />
tekrar değerlendilmesiyle elde edilen klinik ve histopatolojik özellikler (yaş-cinsiyet,<br />
multipl tümör varlığı, tümör çapı, lenfatik/vasküler invazyon, bölgesel lenf düğümüne<br />
metastaz, muskularis propria invazyonu) diğer parametreler olarak ele alındı. İlgili tümör<br />
için parametre/parametrelerden bilinmeyenler var ise (örneğin lenf nodu diseksiyonu<br />
yapılmayan appendiks tümörlerinde lenf düğümü metastazı varlığı/yokluğu, bazı<br />
endoskopik biyopsilerde tümör çapı, rezeksiyon yapılmamış bazı olgularda multipl tümör<br />
varlığı); veya parametre/parametreler ilgili tümör için uygun değilse (örneğin pankreas<br />
tümöründe muskularis propria invazyonu, omentum biyopsilerinde lenfatik/vasküler<br />
invazyon varlığı gibi) bu özellikler ilgili olgular için istatistiksel çalışmada<br />
değerlendirmeye alınmadı.<br />
İmmunhistokimyasal inceleme:<br />
- İmmunhistokimyasal inceleme için nöroendokrin tümör içeren HE ile boyalı<br />
kesitler incelendi. İmmunhistokimyasal inceleme için uygun olan bloklara aşağıda<br />
belirtilen işlemler sıra ile uygulandı.<br />
- “poly-l-lysine” ile kaplanmış lam üzerinde 3 mikron kalınlığında kesitler alındı.<br />
- Fiziksel deparafinizasyon için kesitler bir gece 37 C’de etüvde bekletildi.<br />
- Kimyasal deparafinizasyon:3x10 dk. ksilen + 3x10 dk. % 96’lık alkol<br />
37
- Lamlar deiyonize distile su içinde 5 dk. bekletildi.<br />
- Endojen enzim blokajı: lamlar % 3’lük H2O2 solusyonunda 20 dk. bekletildi.<br />
- Lamlar deiyonize distile su içinde 5 dk. bekletildi.<br />
- Antijen retrıeval:sitrat buffer(ph:6) mikrodalga fırında kaynatıldı. Sıcak distile su<br />
içinde bekletilen lamlar sitrat buffer (ph:6) solusyonuna alındı . Mikrodalga fırında<br />
800 Watt’a şoklandı.. İlk kaynama olduğu anda enerji 150-200 watt’a düşürülerek<br />
15 dk. kademeli şoklama yapıldı. Süre sonunda enerji kesilir ve lamlar 30 dk.<br />
soğumaya bırakıldı.<br />
- Yıkama( 2x5 dk. PBS ile)<br />
- Lamlardaki dokuların etrafı Pap-pen ile çizildi<br />
- Protein blokajı: 5 dk. Blocking Reagent-ultra v blok, “ready to use”, Labvision ile)<br />
- Primer antikor ile inkübasyon: solusyon lam yüzeyinden uzaklaştırılır. Lamlar<br />
primer antikor [(COX-2 (Takara, Japonya; monoklonal, 1:100)] çözeltisi ile<br />
37C’de etüvde, lamın kuruması engellenecek şekilde inkübe edildi.<br />
- Yıkama( 2x5 dk. PBS ile)<br />
- Sekonder antikor (linking) ile inkübasyon (20 dk. Biotinylated goat anti-polyvalentlabvision<br />
ile)<br />
- Yıkama( 2x5 dk. PBS ile)<br />
- Streptavidin peroksidaz ( labelling) ile inkübasyon ( 20 dk. Labvision ile)<br />
- Yıkama( 2x5 dk. PBS ile)<br />
- Kromojen ile inkübasyon: aminoetil karbazol-AEC (Labvision ile)<br />
- Mayer’s hemotoksilen ile zemin boyanması ( 4 dk)<br />
- Distile su ile yıkama<br />
- Aques Medium ile kapama<br />
38
İmmunreaktivitenin değerlendirilmesi:<br />
İmmunhistokimyasal COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u, ışık mikroskobunda tümör hücrelerinde<br />
boyanma oranı ve boyanma şiddeti açısından değerlendirildi. Eksternal kontrol olarak 2<br />
adet gastrointestinal adenokarsinom ele alındı. İnternal olarak bazı normal mukoza epitel<br />
hücreleri, myofibroblastik hücreler, iltihap hücreleri ve düz kas hücrelerinde değişen şiddet<br />
ve oranlarda boyanma saptandı. Boyanma neoplastik hücrelerde sitoplazmik ve nükleer<br />
membran boyanması şeklinde gözlendi. Pozitif boyanan tümör hücrelerinin boyanma oranı<br />
semikantitatif olarak gradelendirilerek aşağıdaki kategorilerden birine dahil edildi 0: (0-4<br />
%), 1:(5-29 %), 2: (30-59 %), 3: (60-100 %). Boyanmanın şiddeti: 0: negatif; 1+: (zayıf),<br />
2+: (orta derecede); 3+: (kuvvetli boyanma). İmmunreaktif skor: pozitif boyanan hücrelerin<br />
oranı ve boyanma şiddetlerinden elde edilen skorların birbiriyle çarpımından oluşmaktadır.<br />
İstatistiksel İncelemeler:<br />
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS<br />
(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma<br />
verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma)<br />
yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Mann Whitney U test kullanıldı.<br />
Parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde ise Spearman korelasyon testi kullanıldı.<br />
Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p
VI. BULGULAR<br />
37 olgulu çalışmamızda, TABLO 14’deki 3 no’lu olgu, az diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom tanılı tek olgu olduğundan istatistiksel analizleri kolaylaştırma amacıyla tüm<br />
istatistiksel analizlerden çıkarılmış, istatistiksel çalışmalar diğer 36 olgu ile yapılmıştır. Bu<br />
olgunun klinik ve histopatolojik özellikleri ve immunreaktif skoru ayrıca TABLO 24’te<br />
mevcuttur. Olguların yaşları 20 ile 96 arasında değişmekte olup ortalama yaş<br />
51,9416,93’dür. Olguların 14’ü (% 38,9) erkek; 22’si (% 61,1) kadındır. Çap ise 0,10 cm<br />
ile 12 cm arasında değişmekte olup ortalama 3,173,29’dur. COX-2 immunreaktivitesi tüm<br />
olguların % 75’inde (27/36), organlara göre ise; midede % 91.6 (11/12), ileumda % 40<br />
(2/5), kalın barsakta % 80 (4/5), appendiste % 62.5 (5/8), pankreasta % 50(1/2) oranında,<br />
jejunum(1 olgu), omentum-mezo(2 olgu) ve lenf düğümü metastazı(1 olgu) olgularının<br />
tamamında saptanmıştır. Ortalama immunreaktif skor 2,832,91 olarak bulunmuştur.<br />
40
Tablo 14: Demografik ve histopatolojik bulgular<br />
No Cins Prot. No Yaş Lokalizasyon Multipl<br />
NET<br />
varlığı<br />
Tümör Orijinal tanı<br />
çapı (cm)<br />
Yeni tanı<br />
1 E 1593-01 69 Mide Yok 5.0 Nöroendokrin komponentli Mikst endokrin ve nonendokrin<br />
adenokarsinom<br />
karsinom<br />
2 K 2031-01 50 Omentum-mezo Yok 10.0 Nöroendokrin komponentli Mikst endokrin ve nonendokrin<br />
adenokarsinom<br />
karsinom<br />
3 E 2129-01 65 Mide Yok 8.0 Nöroendokrin karsinom Az diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
4 E 6246-01 54 Mide Var 0.15 Nöroendokrin tümör benign ya da İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
düşük dereceli malign<br />
5 E 6342-01 74 Mide Yok 9.0 Mikst endokrin-ekzokrin karsinom Mikst endokrin ve nonendokrin<br />
karsinom<br />
6 E 10818-04 96 Kalın barsak Yok 12.0 Mikst endokrin-ekzokrin karsinom Mikst endokrin ve nonendokrin<br />
karsinom<br />
7 E 19939-03 44 İleum Var 0.7 İyi diferansiye endokrin karsinom İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
8 K 1942-88 71 Appendiks Yok 1.0 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
9 K 138-92 39 Mide Var 0.5 Multipl atipik karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
10 E 2184-92 57 Pankreas Yok 3.0 Nöroendokrin neoplazi( islet cell İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
tümörü)<br />
11 K 3149-97 66 Mide * * Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
12 K 2241-97 57 Omentum-mezo * * Karsinoid tümör infiltrasyonu İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
13 K 312-98 68 Kalın barsak * * Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
14 K 2310-98 48 Kalın barsak Yok 7.0 Atipik karsinoid İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
15 K 4003-98 38 Appendiks Yok 0.7 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
16 E 2917-00 62 İleum Var 3.0 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
17 K 2318-01 69 Kalın barsak Yok 5.0 Karsinoid tümör(nöroendokrin İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom)<br />
karsinom<br />
18 E 3997-01 *** Jejunum Yok 8.0 Malign karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
19 K B24-01 30 Appendiks Yok 2.0 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
20 E B-323 67 Lenf düğümü ** ** Karsinoid tümör metastazı İyi diferansiye nöroendokrin<br />
(metastaz)<br />
karsinom<br />
21 K Vb48-03 67 Mide * 2 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
22 E 5823-03 67 Kalın barsak Yok 0.1 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
23 K 1131-03 42 İleum Var 2.5 Multipl karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
24 K 609-04 41 Appendiks Yok 0.8 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
25 E 968-04 39 Mide Yok 8.0 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
26 E 3547-04 25 Appendiks Yok 0.8 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
27 K 7676-04 32 Mide * 0.4 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
28 E 3287-00 45 Pankreas Yok 5.0 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
29 K 586-03 46 Mide * 0.125 İntramukozal mikrokarsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
30 E 8854-98 34 Appendiks Yok 1.0 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
31 K 11928-00 58 İleum Yok 2.0 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
32 K 3973-98 35 Appendiks Yok 1.4 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
33 K 2936-99 75 İleum Yok 3.5 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
34 K 5790-98 50 Mide * 0.2 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
35 K 7697-01 50 Mide Yok 5.0 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
36 K 12252-04 33 Mide Var 0.8 İyi diferansiye nöroendokrin İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
karsinom<br />
37 K 13104-04 20 Appendiks Yok 0.8 Karsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
(*) ilgili tümörlerde tümör çapı ve/veya multipl NET varlığı bilinmemektedir.<br />
(**) rezeksiyondan 10 yıl sonra lenf düğümüne gastrointestinal NET metastazı izlenen olguda<br />
primer tümörün çapı ve tümörün multipl olup olmadığı bilinmemektedir.<br />
(***) 18 nolu olgunun yaşı bilinmemektedir.<br />
41
Tablo 15: Tüm olguların çalışmaya dahil edilen parametreler açısından<br />
değerlendirmesi<br />
N %<br />
Mikst endokrin ve nonendokrin<br />
karsinom<br />
4 11,1<br />
Tanı<br />
İyi diferansiye nöroendokrin<br />
tümör<br />
15 41,7<br />
İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
17 47,2<br />
Mide 12 33,3<br />
Omentum-mezo 2 5,6<br />
Kalın barsak 5 13,9<br />
Organ<br />
İleum 5 13,9<br />
Appendiks 8 22,2<br />
Pankreas 2 5,6<br />
Jejunum 1 2,8<br />
Lenf düğümü(metastaz) 1 2,8<br />
Multipl nöroendokrin tümör varlığı 6 21,4<br />
Lenfatik vasküler invazyon 19 55,8<br />
Bölgesel lenf düğümüne metastaz 12 70.5<br />
Muskularis propria invazyonu 22 81,4<br />
Tablo 16: Tanılara göre immünreaktif skor dağılımı<br />
Tanılar<br />
Mikst endokrin ve nonendokrin<br />
karsinom<br />
İyi diferansiye nöroendokrin<br />
tümör<br />
İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
İmmünreaktif skor<br />
n Ortalama SD P değeri<br />
4 7,75 2,50<br />
15 2,20 2,39<br />
17 2,23 2,35<br />
* p
Kalın barsak 5 2,80 3,63<br />
İleum 5 0,60 0,89<br />
Appendiks 8 1,62 2,06<br />
Pankreas 2 1,50 2,12<br />
Jejunum 1 2,00 -<br />
Lenf düğümü(metastaz) 1 4,00 -<br />
Tablo 18: Multipl nöroendokrin tümör varlığı, lenfatik/vasküler invazyon, bölgesel<br />
lenf düğümüne metastaz, muskularis propria invazyonu varlığına göre immünreaktif<br />
skor dağılımı<br />
Multipl tümör<br />
varlığı<br />
Lenfatik/vasküler<br />
invazyon<br />
Bölgesel lenf<br />
düğümüne<br />
metastaz<br />
Muskularis<br />
propria invazyonu<br />
İmmünreaktif skor<br />
N Ortalama SD P değeri<br />
Var 6 3,50 2,81<br />
Yok 22 2,95 3,29<br />
0,609<br />
Var 19 3,89 3,28<br />
Yok 15 1,53 1,92<br />
0,029*<br />
Var 12 3,67 3,47<br />
Yok 5 4,60 1,95<br />
Var 22 2,86 3,03<br />
Yok 5 3,20 3,03<br />
0,554<br />
0,447<br />
* p0,05).<br />
Lenfatik/vasküler invazyon olan olguların immünreaktif skorları, lenfatik/vasküler<br />
invazyon olmayan olguların immünreaktif skorlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde<br />
yüksektir (p0,05).<br />
Muskularis propria invazyonu varlığına göre olguların immünreaktif skorları<br />
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).<br />
43
Tablo 19: Cinsiyete göre immünreaktif skor dağılımı<br />
Cinsiyet<br />
İmmünreaktif skor<br />
N Ortalama SD P değeri<br />
Erkek 14 4,00 3,30<br />
0,224<br />
Kadın 22 2,09 2,43<br />
Erkek ile kadın olguların immünreaktif skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir<br />
farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).<br />
Tablo 20: Yaş ve tümör çapı ile immünreaktif skor ilişkisi<br />
İmmünreaktif skor<br />
N r P değeri<br />
Yaş 35 0,037 0,846<br />
Çap 32 0,159 0,385<br />
Yaş ve boyut ile immünreaktif skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki<br />
bulunmamaktadır (p>0,05).<br />
Tablo 21: Tanı gruplarında; organlara göre immünreaktif skor dağılımı<br />
Tanı grupları<br />
Mikst endokrin ve<br />
nonendokrin<br />
karsinom<br />
İyi diferansiye<br />
nöroendokrin tümör<br />
Organlar<br />
İmmünreaktif skor<br />
N Ortalama SD<br />
Mide 2 6,50 3,53<br />
Omentum-mezo 1 9,00 -<br />
Kalın barsak 1 9,00 -<br />
Mide 5 4,20 2,05<br />
Kalın barsak 2 0,50 0,71<br />
Appendiks 7 1,57 2,22<br />
Pankreas 1 0,00 -<br />
44
İyi diferansiye<br />
nöroendokrin<br />
karsinom<br />
Mide 5 3,80 3,63<br />
Omentum-mezo 1 1,00 -<br />
Kalın barsak 2 2,00 -<br />
İleum 5 0,60 0,89<br />
Appendiks 1 2,00 -<br />
Pankreas 1 3,00 -<br />
Jejunum 1 2,00 -<br />
Lenf düğümü 1 4,00 -<br />
Tablo 22: Tanı gruplarında; multipl nöroendokrin tümör varlığı, lenfatik/vasküler<br />
invazyon ve muskularis propria invazyonu varlıklarına göre immünreaktif skor<br />
dağılımı<br />
İmmünreaktif skor<br />
Mikst endokrin ve<br />
nonendokrin karsinom<br />
İyi diferansiye<br />
nöroendokrin tümör<br />
İyi diferansiye<br />
nöroendokrin karsinom<br />
Mikst endokrin ve<br />
nonendokrin karsinom<br />
N Ortalama SD P değeri<br />
Multipl NET Var 0 - -<br />
Multipl NET Yok 4 7,75 2,50<br />
Multipl NET Var 2 6,00 0,00<br />
Multipl NET Yok 9 1,33 2,00<br />
Multipl NET Var 4 2,25 2,63<br />
Multipl NET Yok 9 2,44 2,70<br />
L/V inv.(*) Var 4 7,75 2,50<br />
L/V inv. Yok 0 - -<br />
-<br />
-<br />
0,752<br />
-<br />
45
İyi diferansiye<br />
nöroendokrin tümör<br />
İyi diferansiye<br />
nöroendokrin karsinom<br />
Mikst endokrin ve<br />
nonendokrin karsinom<br />
İyi diferansiye<br />
nöroendokrin tümör<br />
İyi diferansiye<br />
nöroendokrin karsinom<br />
(*): L/V inv.: lenfatik/vasküler invazyon<br />
L/V inv. Var 4 3,50 2,89<br />
L/V inv. Yok 11 1,73 2,15<br />
L/V inv. Var 11 2,64 2,69<br />
L/V inv. Yok 4 1,00 1,15<br />
Mus. Propria inv. Var 3 7,33 2,89<br />
Mus. Propria inv.<br />
Yok<br />
0 - -<br />
Mus. Propria inv. Var 7 1,57 2,22<br />
Mus. Propria inv.<br />
Yok<br />
4 4,00 2,83<br />
Mus. Propria inv. Var 12 2,50 2,58<br />
Mus. Propria inv.<br />
Yok<br />
1 0,00 -<br />
0,138<br />
0,226<br />
-<br />
0,203<br />
-<br />
İyi diferansiye nöroendokrin karsinom tanısı konan olgularda; multiple varlığına<br />
göre immünreaktif skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık<br />
bulunmamaktadır (p>0,05).<br />
İyi diferansiye nöroendokrin tümör tanısı konan olgularda; lenfatik/vasküler invazyon<br />
varlığına göre immünreaktif skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir<br />
farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).<br />
İyi diferansiye nöroendokrin karsinom tanısı konan olgularda; lenfatik/vasküler<br />
invazyon varlığına göre immünreaktif skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı<br />
bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05)<br />
İyi diferansiye nöroendokrin tümör tanısı konan olgularda; muskularis propria<br />
invazyon varlığına göre immünreaktif skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı<br />
bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).<br />
Tablo 23: Tanı gruplarında; tümör çapı ile immünreaktif skor ilişkisi<br />
Mikst endokrin ve nonendokrin<br />
karsinom<br />
İmmünreaktif skor<br />
N r P değeri<br />
Çap 4 0,000 1,000<br />
46
İyi diferansiye nöroendokrin<br />
tümör<br />
İyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom<br />
Çap 14 -0,465 0,094<br />
Çap 14 0,383 0,177<br />
Mikst endokrin ve nonendokrin karsinom tanısı konulan olgularda; tümör çapı ile<br />
immünreaktif skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır<br />
(p>0,05).<br />
İyi diferansiye nöroendokrin tümör tanısı konulan olgularda; tümör çapı ile<br />
immünreaktif skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır.<br />
(p>0,05).<br />
İyi diferansiye nöroendokrin karsinom tanısı konulan olgularda; tümör çapı ile<br />
immünreaktif skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır<br />
(p>0,05).<br />
Tablo 24: İstatistiksel çalışmalara alınmayan 3’nolu olgunun; klinik ve histopatolojik<br />
özellikleri ve immunreaktif skoru:<br />
Organ Multiplite Çap Yeni tanı<br />
Lenfatik Bölgesel lenf<br />
İmmunreaktif<br />
M.Propria<br />
vasküler düğümlerine<br />
skor<br />
invazyonu<br />
invazyon Metastaz<br />
Mide Yok 8.0 Az diferansiye<br />
nöroendokrin<br />
karsinom<br />
9 var var var<br />
47
VII. TARTIŞMA<br />
1990’lı yıllarda yapılan epidemiyolojik araştırmalar, düzenli olarak nonsteroid<br />
antiinflamatuar ilaç (NSAİİ) kullanan insanlarda, başta kolorektal kanserler olmak üzere<br />
tüm gastrointestinal kanserlere az rastlanıldığını ortaya çıkarmıştır. (3, 4, 8, 9, 10, 11, 12,<br />
13) NSAİİ’lar ve aspirinin iyi bilinen ortak özellikleri COX-1 ve COX-2 enzimlerini bloke<br />
ederek araşidonik asidin inflamatuar mediatörlere dönüşmesini engellemeleridir. Daha<br />
sonra COX-2 ekpresyonunun başta gastrointestinal kanserler olmak üzere, pek çok malign<br />
tümörde ve premalign süreçte arttığı saptanmıştır. (TABLO 13) COX-2 proteinin<br />
antikanser fonksiyonları tümörlerde hücrelerarası adezyonu ve apoptozisi azaltıcı,<br />
anjiyogenezi, invaziviteyi ve proliferasyonu arttırıcı özelliklerinden kaynaklanmaktadır.<br />
(19, 20, 21, 121)<br />
Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerde (GEP-NET) bildiğimiz kadarıyla COX-2<br />
<strong>ekspresyon</strong>unu henüz immunhistokimyasal olarak araştırılmamıştır. NSAİİ’ların<br />
nöroendokrin tümör hücrelerine etkisini araştıran bir çalışmada, COX-2 selektif (NS398)<br />
ve selektif olmayan (sulindak ve indometasin) NSAİİ’ların 3 adet nöroendokrin tümör<br />
hücre kültürüne (2 pankreas, 1 kolorektal nöroendokrin) etkisi invitro şartlarda moleküler<br />
düzeyde incelenmiştir. (22) Immunoblotting yöntemiyle her üç hücre kültürlerinde de<br />
COX-1 ve COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u saptanmıştır. NSAİİ’lar hücre kültürlerinde tümör hücre<br />
proliferasyonunu hızlı ve sürekli şekilde azaltmıştır. Olgularda flow sitometri ile hücre<br />
siklusu redistrübisyonu incelendiğinde, tümör hücrelerinde büyüme inhibisyonunun<br />
nedeninin G1 arresti olduğu gösterilmiştir. Bu çalışma sınırlılığına rağmen GEP-NET’lerde<br />
48
saptanan NSAİİ kaynaklı antiproliferatif aktivitenin gastrointestinal tümörlerdeki(özofagus,<br />
mide,kolon) gibi temel olarak apoptozis indüksiyonundan dolayı değil, CDK-2 (cyclindependent<br />
kinase) aktivitesininin inhibisyonuna bağlı G1 arrestinden kaynaklandığını<br />
düşündürmektedir. Ayrıca bu üç hücre kültüründe NSAİİ kaynaklı antiproliferatif aktivite<br />
COX-2 inhibisyonu için gerekli ilaç konsantrasyonundan (EC50) çok daha fazladır. Bu da<br />
NSAİİ’ların GEP-NET’lere antiproliferatif etkilerinde COX-2 inhibisyonunun temel<br />
mekanizma olmayabileceğini düşündürmektedir.<br />
Çalışmamızda nadir görülen ve heterojen tümör antitelerinden oluşan<br />
<strong>gastroenteropankreatik</strong> nöroendokrin tümörlerde (GEP-NET) COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u varlığını<br />
immunhistokimyasal olarak araştırdık. COX-2 proteini <strong>ekspresyon</strong>u immunhistokimyasal<br />
olarak olgularımızın % 75’inde (27/36) saptanmıştır. COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u sadece tümör<br />
hücrelerinde değil, bazı olgularda düz kas hücrelerinde, inflamatuar hücrelerde,<br />
fibroblastlarda ve gastrointestinal mukoza epitel hücrelerinde de saptanmıştır. Non tümöral<br />
boyanma, mide adenokarsinomu ve mesane transizyonel hücreli karsinomuyla yapılmış<br />
bazı çalışmalarda da gözlenmiştir. (98, 139, 140)<br />
Klinikopatolojik değişkenlerden yaş, cinsiyet, tümör çapı, multipl nöroendokrin<br />
tümör varlığı, lokal lenf düğümü metastazı ve tümör yerleşimi ile COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u<br />
arasında anlamlı ilişki saptanmadı. COX-2 immunreaktivitesinin düzeyinin tanı grupları<br />
için ve lenfatik/vasküler invazyon açısından istatistiksel olarak anlamlı olduğunu saptadık.<br />
Mikst endokrin ve nonendokrin karsinom tanılı olguların immunreaktif skorları, iyi<br />
diferansiye nöroendokrin tümör tanısı ve iyi diferansiye nöroendokrin karsinom tanısı<br />
konulan olguların immünreaktif skorlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir.<br />
(p=0,016) Bu istatistiksel sonucu değerlendirirken, mikst endokrin ve nonendokrin<br />
karsinomların morfolojik ve biyolojik özelliklerinin iyi diferansiye nöroendokrin tümör ve<br />
iyi diferansiye nöroendokrin karsinomlardan oldukça farklı olduğu gözönünde<br />
bulundurulmalıdır. İyi diferansiye nöroendokrin tümörler, benign yada düşük dereceli<br />
malign; iyi diferansiye nöroendokrin karsinomlar, düşük dereceli malign seyirlidirler.<br />
Çalışmamızda iyi diferansiye nöroendokrin tümör ve iyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinomların immunreaktif skor ortalamaları arasında anlamlı bir farklılık bulunmaması,<br />
49
COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun iyi diferansiye nöroendokrin tümörlerin, karsinoma progresyonu<br />
sırasında önemli miktarda değişmediğini düşündürmektedir.<br />
Çalışmamızda lenfatik/vasküler invazyon olan olguların immünreaktif skorları,<br />
lenfatik/vasküler invazyon olmayan olguların immünreaktif skorlarından istatistiksel olarak<br />
anlamlı düzeyde yüksek çıkmıştır.(p=0,029) Bu sonuçta mikst endokrin ve nonendokrin<br />
karsinomların immunreaktif skor ortalamasının, iyi diferansiye nöroendokrin tümör ve iyi<br />
diferansiye nöroendokrin karsinomlardan yüksek olması ve bu olguların tümünün<br />
lenfatik/vasküler invazyon göstermesi etkili olmuştur. İyi diferansiye nöroendokrin tümör<br />
ve iyi diferansiye nöroendokrin karsinom tanısı konan olgu gruplarında lenfatik/vasküler<br />
invazyon varlığına göre immünreaktif skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı<br />
bir farklılık bulunmamaktadır. (TABLO 22) Ancak iyi diferansiye nöroendokrin tümör ve<br />
iyi diferansiye nöroendokrin karsinom grupları içinde lenfatik/vasküler invazyon<br />
gösterenlerin immunreaktif skor ortalamasının, göstermeyenlerin immunreaktif skor<br />
ortalamalarından fazla oluşu dikkat çekicidir. Olgu sayısı arttırıldığında iyi diferansiye<br />
nöroendokrin tümör ve iyi diferansiye nöroendokrin karsinom gruplarında,<br />
lenfatik/vasküler invazyon gösteren olguların COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u, lenfatik/vasküler<br />
invazyon göstermeyen olguların COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unundan istatistiksel olarak anlamlı<br />
derecede yüksek olabilir. Bu yükseklik de artmış metastaz potansiyeli, dolayısıyla da daha<br />
kötü prognozla ilişkili olabilir. Mide nöroendokrin tümörlerinin çoğunda (11/12; % 91.6)<br />
COX-2 proteini <strong>ekspresyon</strong>unun izlenmesi dikkat çekicidir. Tanı gruplarında organlara<br />
göre immunreaktif skor dağılımını ( TABLO 21) incelediğimizde, midenin iyi diferansiye<br />
nöroendokrin tümör ve iyi diferansiye nöroendokrin karsinomlarında, immunreaktif skor<br />
ortalamasının ileum, jejunum, appendiks ve kalın barsağın immunreaktif skor<br />
ortalamasından daha yüksek olduğu görülmektedir. Organlara göre immunreaktif skor<br />
dağılımında elde edilebilecek daha güvenilir istatistiksel sonuçları olgu sayısı azlığı<br />
kısıtlamıştır.<br />
COX-2 proteini over<strong>ekspresyon</strong>unun çeşitli organ kanserlerinde klinikopatolojik<br />
değişkenlerle ilişkisi incelendiği bazı çalışmalarda COX-2 proteini <strong>ekspresyon</strong>u ile hiçbir<br />
klinikopatolojik değişken arasında anlamlı bir ilişki bulunmazken, bazı çalışmalarda<br />
COX-2 proteini over<strong>ekspresyon</strong>u, ilgili tümörün prognozunu kötüleştiren parametrelerle<br />
ilişkili bulunmuştur. COX-2 <strong>ekspresyon</strong>ununun klinikopatolojik parametrelerle ilişkisi en<br />
ayrıntılı olarak gastrointestinal tümörlerde incelenmiştir. COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun<br />
50
çalışmamızla aynı immunreaktif skorlama yöntemiyle değerlendirildiği, 104 olgulu mide<br />
adenokarsinomu serisinde, COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u olguların tümünde saptanırken,<br />
immunreaktif skor olguların % 72’sinde 9 olarak saptanmıştır.(140) Protein düzeyi<br />
Western blotting yöntemiyle normal mukoza ile karşılaştırıldığında olguların tamamında<br />
COX-2 up-regülasyonu doğrulanmıştır. COX-2 ekpresyonu ile yaş, cinsiyet, tümörün<br />
histolojik diferansiyasyonu, lenfatik invazyon, lokal lenf düğümü metastazı, tümör evresi,<br />
rekürrens ve ölüm oranları gibi klinikopatolojik parametreler arasında anlamlı bir ilişki<br />
bulunmamıştır. Çalışmamızda immunreaktif skor ortalaması 2,832,91 olarak<br />
bulunmuştur. Bu sonuç COX-2 ekpresyonunun gasteroenteropankreatik nöroendokrin<br />
tümorogenezde rolünün mide adenokarsinomundan daha az olabileceğini<br />
düşündürmektedir. Ancak mide adenokarsinomlarında immunhistokimyasal olarak COX-<br />
2 <strong>ekspresyon</strong>unun daha az sıklıkta görüldüğünü bildiren çalışmalar da mevcuttur. Yapılan<br />
bir çalışmada COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u intestinal tip mide adenokarsinomlu olguların %<br />
58’inde immunhistokimyasal olarak saptanırken, diffüz tip mide adenokarsinomlu<br />
olguların sadece % 6’sında saptanmıştır.(141) Elde edilen farklı sonuçlar kullanılan farklı<br />
COX-2 antikorlarına, uygulanan standart olmayan boyama protokollerine, doku takibindeki<br />
farklılıklara ve gözlemci farklılıklarına bağlı olabilir.<br />
Tomozawa ve arkadaşları 63 kolorektal adenokarsinomlu olgu ile yaptıkları<br />
çalışmada, COX-2 immunreaktivitesi ile yaş, cinsiyet, tümör büyüklüğü, tümör yerleşimi,<br />
tümörün histolojik tipi, invazyon derinliği ve lenfatik/vasküler invazyon arasında anlamlı<br />
bir ilişki bulamazken, COX-2 immunreaktivitesinin nüks ve hematojen metastaz varlığıyla<br />
istatistiksel olarak uyumlu olduğunu göstermişlerdir.(142) Bir diğer çalışmada COX-2<br />
proteini <strong>ekspresyon</strong>u kolorektal adenokarsinom olgularının % 70’inde (42/60)<br />
saptanmışken, histolojik grade, çap, uzak metastaz varlığı, evre gibi parametrelerle<br />
<strong>ekspresyon</strong> düzeyi arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır.(143) Fujita ve arkadaşları<br />
kolorektal adenokarsinomlarda COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u düzeyinin yüksekliği ile, tümörün<br />
çapının büyüklüğü ve tümör invazyonunun daha derin olması arasındaki ilişkinin anlamlı<br />
olduğunu bulmuştur.(144) Kolorektal karsinogenezin değişik gelişim aşamalarında COX-2<br />
<strong>ekspresyon</strong>u düzeylerinin birbiriyle karşılaştırıldığı bir başka çalışmada, COX-2<br />
<strong>ekspresyon</strong>u düzeyinin ileri evre karsinomlarda, erken evre kaarsinom ve adenomlarından<br />
yüksek olduğu bulunmuştur. (145). Bu çalışmada ayrıca COX-2 proteini over<strong>ekspresyon</strong>u<br />
postoperatif olgularda tek başına kötü prognostik risk faktörü olarak saptanmıştır.<br />
51
Kolorektal adenokarsinomlu olgularda COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun, tümör<br />
neovaskülarizasyonuyla ilişkisinin araştırıldığı bir çalışmada(146), artmış COX-2<br />
<strong>ekspresyon</strong>u düzeyi tümör çapı, tümör diferansiyasyonu, metastatik lenf düğümü sayısı ve<br />
hastaların sağkalımı gibi parametrelerle istatistiksel olarak uyumlu bulunmuştur. Ayrıca bu<br />
çalışmada olguların kötü prognozuyla ilişkili mikrovasküler damar dansite artışı ile COX-2<br />
<strong>ekspresyon</strong> düzeyi artışı birbiriyle uyumlu olarak bulunmuştur.(146) Mide kanserinde<br />
COX-2 proteini over<strong>ekspresyon</strong>un anjiyogenezdeki rolü, VEGF(vascular endothelial<br />
growth factor) <strong>ekspresyon</strong>u ve mikrovasküler dansite ile ilişkisi üzerinden incelendiğinde<br />
(147), COX-2 pozitif hücrelerde VEGF <strong>ekspresyon</strong>u ve mikrovasküler dansite COX-2<br />
negatif olgulardan anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur. Ancak bu çalışmada COX-2<br />
proteini <strong>ekspresyon</strong>u ile klinikopatolojik özellikler arasında anlamlı bir ilişki<br />
bulunmamıştır. COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u vektörü ile transfekte edilen insan kolon kanser<br />
hücreleriyle (CACO-2) yapılan bir çalışmada, CACO-2 hücrelerinde COX-2<br />
eskpresyonuyla beraber metalloproteinaz-2 düzeyi ve membran tip metalloproteinaz<br />
RNA’sının arttığı saptanmıştır.(133) Kolon kanser hücrelerinde bu artış kolon kanserinde<br />
invazyon artışını dolayısıyla da metastatik potansiyel için risk artışını düşündürmektedir.<br />
(133) Bundan sonra yapılacak çalışmalarda tümörlerde yeni damar oluşumununda etkili<br />
olan VEGF ve invazyonu kolaylaştıran metalloproteinaz gibi maddelerle GEP-NET’lerin<br />
invazifliği ve metastaz yapma potansiyeli arasındaki ilişki araştırılabilir.<br />
Bir başka çalışmada COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u immunhistokimyasal olarak<br />
kolanjiyokarsinom olgularının % 52’sinde (53/102) saptanmıştır. Ancak COX-2<br />
<strong>ekspresyon</strong>u ile; yaş, cinsiyet, lenf düğümlerine ve karaciğere metastaz gibi parametreler<br />
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.(137) Oral skuamoz hücreli<br />
karsinomlarda COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u immunhistokimyasal olarak olguların % 77.8’inde<br />
(35/45) saptanmış, ancak COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u ile tümörde lokalizasyon, histolojik grade,<br />
çap, lenf düğümü metastazı ve yaş arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.(149) COX-2<br />
ekpresyonunun immunhistokimyasal olarak akciğer kanseri olgularının % 31’inde<br />
saptandığı bir çalışmada, COX-2 pozitif grupta yaşam beklentisinin COX-2 negatif gruptan<br />
istatistiksel olarak anlamlı derecede kısa olduğu gösterilmiştir. (150)<br />
Son yıllarda COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun meme karsinogenezinde de önemli rol<br />
oynadığı saptanmıştır. İnvaziv duktal karsinom ve duktal karsinoma in situlu olgularla<br />
yapılan bir çalışmada, COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u invaziv duktal karsinomlu olguların %<br />
52
36.7’sinde, duktal karsinoma in situlu olguların ise % 54.5’unda saptanmıştır.(151) Bu<br />
çalışmada COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u ile meme kanseri için tanımlanmış prognostik<br />
klinikopatolojik parametreler arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Bazı bulgular<br />
meme karsinomunda artmış COX-2 ekpresyonunun büyük tümör çapı, aksiller lenf<br />
düğümü metastazı varlığı, tümörde HER2 pozitifliği gibi daha aggresif meme kanseri<br />
parametreleriyle ilişkili olduğunu düşündürmektedir.(152)<br />
İmmunhistokimyasal olarak endometrial kanserlerde COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun<br />
incelendiği 152 olgulu bir çalışmada, olguların 27’sinde (% 17.8) COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u<br />
saptanmıştır. Bu çalışmada COX-2 pozitifliği ile tümörün histolojik tipi, FIGO evresi, lenf<br />
düğümü metastazı, derin myometrial invazyon varlığı gibi klinikopatolojik parametreler<br />
arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. (153) Artmış COX-2 eksresyonunun over<br />
karsinomunda tek başına olguların sağkalımını olumsuz yönde etkileyen olumsuz<br />
prognostik bir faktör olduğu gösterilmiştir. (154)<br />
COX inhibitörü NSAİİ’ların kanser oluşumunu önleyici etkileriyle etkileriyle ilgili<br />
saptanan en iyi kanıtlanmış sonuç kolorektal kanserin kemopreventasyonudur. COX-2<br />
<strong>ekspresyon</strong>unun tümör hücre proliferasyonunu arttırıcı, apoptozise rezistans oluşturan ve<br />
anjiyogenezi arttırıcı etkileri sadece gastrointestinal kanserlerde sınırlı değildir. Bu yüzden<br />
COX-2 inhibitörlerinin meme, akciğer ve deri gibi kanserlerinin oluşumunu önleyici<br />
etkilerini araştırmak için yapılan klinik çalışmalar halen devam etmektedir. COX-2<br />
inhibitörü cele<strong>cox</strong>ibin fare onkojenik spontan meme kanseri modelinde etkisinin<br />
incelendiği invivo preklinik bir araştırmada cele<strong>cox</strong>ib(selektif COX-2 inhibitörü) tümör<br />
hücrelerinde apoptozisi arttırıcı, proliferasyonu azaltıcı etkileriyle tümör büyümesini<br />
azaltmaktadır.(155) Bu çalışmada ortaya çıkan antineoplastik etkiyle uyumlu olarak<br />
cele<strong>cox</strong>ibin proapoptotik protein Bax <strong>ekspresyon</strong>unu arttırdığı, antiapoptotik protein Bcl-<br />
2’yi azalttığı, proanjiyojenik faktör VEGF düzeyini azalttığı saptanmıştır. Cele<strong>cox</strong>ibin<br />
metastatik meme kanserlerinde kullanılan adjuvant ve neoadjuvant tedavilerle kombine<br />
edildiği bir çalışmada cele<strong>cox</strong>ibin bu tedavi modellerine sinerjik etki yarattığı gözlenmiştir.<br />
(156) Halen meme kanseri için yüksek riskli kadınlarda, meme kanseri<br />
kemopreventasyonunda aromataz inhibitörü Exemetane’in tek başına ve COX-2 inhibitörü<br />
cele<strong>cox</strong>ible beraber kullanıldığı klinik çalışma devam etmektedir.(156) Roche-Nagle ve<br />
arkadaşları primer meme karsinomlu farelerin tümörlerinin eksizyonu sonrası, vene tümör<br />
hücresi enjeksiyonu ile oluşturulan deneysel metastaz modelinde, COX-2 inhibitörü (SC-<br />
53
236) ile tedavi edilen gruptaki farelerde, metastaz sayısı ve metastatik tümör boyutlarının<br />
tedavi edilmeyen gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede daha az olduğunu<br />
göstermiştir. Pek çok tümörde olduğu gibi, COX-2 akciğer kanserlerinde de sık olarak<br />
overeksprese edilmektedir.(92,93) Hayvan modelleriyle yapılan preklinik çalışmalar<br />
siklooksigenaz inhibitörlerinin akciğer tümörlerini küçülttüğünü göstermiştir.(157) Bu<br />
sonuçlar NSAİİ’ların COX-2 bağımlı ve COX-2’den bağımsız mekanizmaları etkisiyle<br />
olabilir. Bazı epidemiyolojik çalışmalar NSAİİ kullanan insanlarda akciğer kanserinin daha<br />
az görüldüğünü düşündürmektedir. Akciğer kanserinde COX-2 inhibitörü (cele<strong>cox</strong>ib) ile<br />
yapılan faz 2 klinik çalışmalar cele<strong>cox</strong>ibin, kemoterapiye ve radyoterapiye verilen<br />
sitotoksik cevabı sinerjik etkiyle arttırdığını göstermiştir. (158) COX-2 inhibitörlerinin<br />
akciğer kanserlerinin tedavisinde kullanımıyla ilgili klinik çalışmalar halen devam<br />
etmektedir. COX-1 ve COX-2 inhibisyonunun kombine olarak sağlandığı bir çalışmada,<br />
COX-1 (catechin) ve COX-2 (NS398) inhibitörleriyle sağlanan sinerjik etkinin mesane ve<br />
prostat kanseri hücrelerini invitro ortamda kuvvetli olarak inhibe ettiğini gösterilmiştir.<br />
(159) COX-2 inhibitörü rofe<strong>cox</strong>ibin klasik kemoterapotik temozolomide ile beraber<br />
kullanımıyla güçlenen antianjiyojenik etkinin, anjiyogenik bir tümör olan glioblastomun<br />
tedavisini kolaylaştırdığı hastaların sürvisini uzattığı izlenmiştir (160).<br />
COX-2 proteininin pek çok tümörün karsinogenezinde rolü olduğu kanıtlanmış olsa da,<br />
mekanizması henüz tam olarak açıklanamamıştır. Çalışmamızda COX-2 ekpresyonu<br />
<strong>gastroenteropankreatik</strong> nöroendokrin (GEP-NET) tümör olgularımızın önemli bir<br />
bölümünde(%75) saptanmıştır. Bildiğimiz kadarıyla daha önce GEP-NET’lerde COX-2<br />
<strong>ekspresyon</strong>unu immunhistokimyasal olarak araştırılmamıştır. Çalışmamız bundan sonra<br />
GEP-NET’lerde COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun inceleneceği immunhistokimyasal ve moleküler<br />
çalışmalara ışık tutabilir. Olgu sayısının azlığı özellikle tanı gruplarında ve organlara göre<br />
tümör dağılımında COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun klinikopatolojik parametrelerle istatistiksel<br />
olarak karşılaştırılmasını zorlaştırmıştır. Daha geniş serilerle yapılacak çalışmalar ile GEP-<br />
NET’lerde COX-2 proteini <strong>ekspresyon</strong>ununun klinikopatolojik parametrelerle ilişkisi<br />
hakkında daha kapsamlı ve daha kesin bulgular verebilir. Ancak yapılacak çalışmalarda, bu<br />
tümörlerin heterogenitesi gözönüne alınmalıdır. COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun GEP-NET’lerin<br />
patogenez ve progresyonundaki rolüyle ilgili yapılacak çalışmalar, COX-2 proteini<br />
inhibisyonunun bu tümörlerde potent terapotik etkisi olup olmayacağı hakkında faydalı<br />
bilgiler verebilir. NSAİİ’ların GEP-NET hücre kültürlerine etkisinin araştırıldığı bir invitro<br />
54
çalışmada, NSAİİ’ların tümör hücrelerinde büyüme inhibisyonu için gerekli ilaç<br />
konsantrasyonunun COX enzimi inhibisyonu için gerekli ilaç konsantrasyonundan çok<br />
daha fazla olduğunu gösterilmiştir.(22) Bu sonuç NSAİİ’lar ile GEP-NET hücre<br />
kültürlerinde ortaya çıkan antiproliferatif etkide, temel mekanizmanın COX enzimi<br />
inhibisyonu olmayabileceğini düşündürmektedir. Son çalışmalar NSAİİ’ların COX<br />
inhibisyonundan bağımsız başka mekanizmalarla da antitransformasyon, antiproliferatif ve<br />
proapoptotik rolleri olduğunu desteklemektedir (161, 162, 163, 164, 165).<br />
İmmunhistokimyasal olarak GEP-NET’lerin önemli bir kısmında eksprese edildiği<br />
saptadığımız COX-2’nin bu tümörlerin büyüme ve progresyonuna etki mekanizmaları<br />
bundan sonra yapılacak çalışmalarla incelenmelidir. COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun<br />
klinikopatolojik değişkenlerle ilişkisi ve prognostik önemi daha geniş serilerle yapılacak<br />
çalışmalarla aydınlatılmalıdır. Pek çok tümörde NSAİİ’larla ortaya çıkan antikanser etkinin<br />
yavaş proliferasyon kinetiği gösteren, bu tümörlerde etkili olup olmadığı, olası<br />
antiproliferatif etkinin NSAİİ’ların COX-2 inhibisyonuna bağımlı ve bağımsız<br />
mekanizmaları araştırılmalıdır.<br />
VIII. SONUÇLAR<br />
1) Çalışmamızın ana hedefi nadir görülen ve heterojen tümör antitelerinden oluşan<br />
gastroentropankreatik nöroendokrin tümörlerde(GEP-NET) COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u<br />
varlığını immunhistokimyasal olarak araştırmaktır. COX-2 proteini <strong>ekspresyon</strong>u<br />
immunhistokimyasal olarak olgularımızın % 75’inde (27/36) saptanmıştır.<br />
2) Organlara göre COX-2 immunreaktivitesi; midede % 91.6 (11/12), ileumda %40 (2/5),<br />
kalın barsakta % 80 (4/5), appendikste % 62.5 (5/8), pankreasta %50 (1/2) oranında<br />
olguda; jejunum (1 olgu), omentum-mezo(2 olgu) ve metastatik lenf düğümü(1 olgu)<br />
olgularının ise tümünde saptanmıştır. İmmunreaktif skor ortalaması 2,832,91 olarak<br />
bulunmuştur.<br />
55
3) COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u olgularımızın sadece tümör hücrelerinde değil, bazı olgularda düz<br />
kas hücrelerinde, inflamatuar hücrelerde, fibroblastlarda ve gastrointestinal mukoza<br />
epitel hücrelerinde de saptanmıştır.<br />
4) Klinikopatolojik değişkenlerden yaş, cinsiyet, tümör çapı, multipl nöroendokrin tümör<br />
varlığı, lokal lenf düğümü metastazı ve tümör yerleşimi ile COX-2 immunpozitivitesi<br />
arasında anlamlı ilişki saptanmadı.<br />
5) Adenokarsinom komponenti olan mikst endokrin ve nonendokrin karsinom tanılı<br />
olguların immunreaktif skorları, iyi diferansiye nöroendokrin tümör ve iyi diferansiye<br />
nöroendokrin karsinom tanısı konulan olguların immünreaktif skorlarından istatistiksel<br />
olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,016). İyi diferansiye nöroendokrin tümör ve iyi<br />
diferansiye noröendokrin karsinomların immunreaktif skorları arasında ise istatistiksel<br />
olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı.<br />
6) Lenfatik/vasküler invazyon olan olguların immünreaktif skorları, lenfatik/vasküler<br />
invazyon olmayan olguların immünreaktif skorlarından istatistiksel olarak anlamlı<br />
düzeyde yüksektir (p=0,029).<br />
7) İyi diferansiye nöroendokrin tümör ve iyi diferansiye nöroendokrin karsinom tanısı<br />
konan olgu grupları içinde lenfatik/vasküler invazyon varlığına göre immünreaktif skor<br />
ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır<br />
(p>0,05). Ancak iyi diferansiye nöroendokrin tümör ve iyi diferansiye nöroendokrin<br />
karsinom grubunda lenfatik/vasküler invazyon gösterenlerin immunreaktif skor<br />
ortalamasının, göstermeyenlerin immunreaktif skor ortalamalarının fazla oluşu dikkat<br />
çekicidir.<br />
8) Daha geniş kapsamlı çalışmalarda <strong>gastroenteropankreatik</strong> tümörlerde COX-2<br />
<strong>ekspresyon</strong>u incelenmeli, COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun tümörün büyüme ve progresyonuna<br />
etkisi ve bunun mekanizması araştırılmalıdır.<br />
56
IX. RESİMLER:<br />
Resim 1: Mide, mikst endokrin ve nonendokrin karsinom: neoplastik hücrelerde yaygın<br />
ve şiddetli COX-2 immunoreaktivitesi .Boyanma nükleer membranlarda ve sitoplazmada<br />
granüler tarzda gözlenmektedır. (vaka no:2, prot.no: 2031/01, 40X)<br />
Resim 2: Mide, az diferansiye nöroendokrin karsinom: COX-2 immunoreaktivitesi<br />
neoplastik alanların(sol taraf) dışında bazı vakalarda nonneoplastik epitelde ve lamina<br />
propriadaki bazı iltihabi hücrelerde(sağ üst taraf) de gözlenmektedir. (vaka no:3,<br />
prot.no: 2129/01, 4X)<br />
57
Resim 3: Mide, az diferansiye nöroendokrin karsinom: resim 2’deki vakanın<br />
nonneoplastik epitelinde, lamina propriadaki bazı iltihabi hücrelerde ve stromal<br />
hücrelerde COX-2 immunreaktivitesi (vaka no:3, prot.no: 2129/01, 40X)<br />
A B<br />
C<br />
Resim 4: Kolon, iyi diferansiye nöroendokrin karsinom: A) neoplastik hücrelerde ve<br />
noneoplastik kripta epitelinde zayıf COX-2 immunreaktivitesi (10X), B) neoplastik<br />
alanın büyük büyütme görünümü(40X), C) submukozal lenfatik invazyon alanında<br />
COX-2 immunreaktivitesi(40X) (vaka no:14, prot.no: 2310/98)<br />
58
A<br />
B<br />
Resim 5: Appendiks, iyi diferansiye nöroendokrin karsinom: A) iyi diferansiye<br />
nöroendokrin tümör hücreleri tüm duvar katlarını aşıp mesoappendikste derin<br />
infiltrasyon göstermekte (10X), B) tümör hücrelerinin bazılarında zayıf sitoplazmik<br />
boyanma (40X ) (vaka no:19, prot.no: b24/01)<br />
A<br />
B<br />
Resim 6: Lenf düğümü, iyi diferansiye nöroendokrin karsinom: A) lenf düğümünün<br />
normal arkitektürünü ortadan kaldıran iyi diferansiye nöroendokrin tümör metastazı<br />
(10X), B) büyük büyütmede tümör hücrelerinde orta şiddete COX-2 immunreaktivitesi<br />
varken rezidü lenfoid alanda(sağ taraf) immunreaktivite saptanmadı (40X) (vaka no:20,<br />
prot.no: b323)<br />
59
A<br />
B<br />
Resim 7: İleum, iyi diferansiye nöroendokrin karsinom: A) neoplastik hücrelerde<br />
immunreaktivite yokken, yüzeyel kısmı ülsere mukozadaki inflamatuar hücrelerde ve<br />
kriptalarda izlenen immunreaktivite (10X), B) büyük büyütmede tümör hücrelerinde<br />
immunreaktivite yokken, arada kalan normal kripta epitelinde kuvvetli immunreaktivite<br />
saptandı (40X ) (vaka no:23, prot.no: 1131-03)<br />
A<br />
B<br />
Resim 8: Mide, iyi diferansiye nöroendokrin karsinom: A, B) serozaya kadar<br />
infiltrasyon gösteren neoplastik tümör hücrelerinde yaygın ve orta derecede kuvvette<br />
COX-2 immunreaktivitesi (4,10X) (vaka no:25, prot.no: 968-04)<br />
60
A<br />
B<br />
Resim 9: Mide, iyi diferansiye nöroendokrin karsinom: A ,B) mide duvarında<br />
infiltrasyon gösteren neoplastik hücrelerde yaygın COX-2 <strong>ekspresyon</strong>u (10,40X) (vaka<br />
no:36, prot.no: 12252-04)<br />
A<br />
B<br />
Resim 10: Appendiks, iyi diferansiye nöroendokrin tümör: A, B) appendiks duvarında<br />
infiltrasyon gösteren nöroendokrin tümör hücrelerde COX-2 immunreaktivitesi yokken,<br />
kriptalarda zayıf COX-2 immunreaktivitesi izlenmekte (10,40X) (vaka no:37, prot.no:<br />
13104-04)<br />
61
X) KAYNAKLAR<br />
1. Levi F, Te V-C, Radimbison l, Rindi G, La Vecchia C. Epidemiology of carcinoid<br />
neoplasm in Vaud, Switzerland, 1997. Br. J. Cancer 83, 952-955 (2000)<br />
2. Isomaki, H.A., Hakulinen T., and Joutsenlahti, U. Excess risk of lymphomas, leukemia,<br />
and myeloma in patients with rheumatoid arthritis. J. Chronic Dis., 31: 691-696, 1978<br />
3. Laakso, M., Mutru, O., Isomaki, H., and Koota, K. Cancer mortality in patients with<br />
rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 13:522-526, 1986<br />
4. Gridley, G., McLaughlin, J.K., Ekbom, A., Klareskog, L., Adami, H-O., Hacker, D.G.,<br />
Hoover, R., and Fraumeni, J.F., Jr. İncidence of cancer among patients with<br />
rheumatoid arthiritis. J.Natl.Cancer Inst.,85: 307-311, 1993<br />
5. Thun, M.J. Aspirin, NSAIDs, and digestive tract cancers. Cancer Metastasis Rev.,<br />
13:269-288, 1994<br />
6. Gıardiello, F.M., Offerhaus, G.J.A., and DuBois, R.N. The role of nonsteroidal<br />
antiinflamatory drugs in colorectal cancer prevention Eur. J. Cancer, 31a: 1071-1076,<br />
1995<br />
7. IARC. Aspirin. IARC Handbooks on Cancer Prevention, vol. 1: Non-steroidal anti<br />
inflamatory drugs. IARC Scientific Publ., Lyon, France: IARC, 1997<br />
8. Thun, M.J., Namboodiri, M.M, Calle, E.E., Flanders, W.D., and Heath, C.W., Jr<br />
Aspirin use and risk of fatal cancer. Cancer Res., 53:1322-1327, 1993<br />
9. Funkhoser, E.M. and Sharp, G.B. Aspirin and reduced risk of esophageal carcinoma.<br />
Cancer (phila.), 76: 1116-1119, 1995<br />
10. Farrow D.C., Vaughan, T.L., Hansten, P.D., Stanford, J.L., Risch, H.A., Gamon, M.D.,<br />
Chow, W.H., Dubrow, R., Ahsan, H., Mayne, S.T, Schoenberg, J.B., West, A.B.,<br />
Rotterdam, H., Fraumeni, J.F.Jr., and Blot, W.J. Use of aspirin and other nonteroidal<br />
antiinflammatory drugs and risk of esophageal and gastric cancer. Cancer Epidemiol.<br />
Biomark. Prev., 7:97-102, 1998<br />
11. Zaridze D., Borisova, E., Maximovitch, D., and Chkhikvadze, V., Aspirin protects<br />
against gastric cancer: Results of a case control study from Moscow, Russia. Int. J.<br />
Cancer, 82: 473-476, 1999<br />
62
12.Coogan P.F., Rosenberg L., Palmer J.R., Strom B.L., Zauber A.G., Stolley P.D.<br />
and Shapiro S., Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of digestive cancers at<br />
sites other than the large bowel. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev., 9: 119-123, 2000<br />
13. Langman MJ, Cheng KK, Gilman EA, Lancashire RJ. Effect of anti-inflammatory<br />
drugs on overall risk of common cancer: case-control study in general practice<br />
research database. BMJ. 2000 Jun 17; 320(7250): 1642-6.<br />
14. Eberhart CE, Coffey RJ, Radhika A, Giardiello FM, Ferrenbach S, DuBois RN. Upregulation<br />
of cyclooxygenase 2 gene expression in human colorectal adenomas and<br />
adenocarcinomas. Gastroenterology. 1994 Oct;107(4):1183-8<br />
15. Reddy BS, Rao CV, Seibert K. Evaluation of cyclooxygenase-2 inhibitor for potential<br />
chemopreventive properties in colon carcinogenesis. Cancer Res. 1996 Oct 15; 56(20):<br />
4566-9<br />
16. Sano H, Kawahito Y, Wilder RL, Hashiramoto A, Mukai S, Asai K, Kimura S, Kato H,<br />
Kondo M, Hla T. Expression of cyclooxygenase-1 and -2 in human colorectal cancer.<br />
Cancer Res. 1995 Sep 1; 55(17): 3785-9.<br />
17. Zimmermann KC, Sarbia M, Weber AA, Borchard F, Gabbert HE, Schror K.<br />
Cyclooxygenase-2 expression in human esophageal carcinoma. Cancer Res. 1999 Jan<br />
1; 59(1): 198-204<br />
18. Kakiuchi Y, Tsuji S, Tsujii M, Murata H, Kawai N, Yasumaru M, Kimura A, Komori<br />
M, Irie T, Miyoshi E, Sasaki Y, Hayashi N, Kawano S, Hori M. Cyclooxygenase-2<br />
activity altered the cell-surface carbohydrate antigens on colon cancer cells and<br />
enhanced liver metastasis. Cancer Res. 2002 Mar 1; 62(5): 1567-72<br />
19. Morris CD, Armstrong GR, Bigley G, Green H, Attwood SE. Cyclooxygenase-2<br />
expression in the Barrett's metaplasia-dysplasia-adenocarcinoma sequence. Am J<br />
Gastroenterol. 2001 Apr; 96(4): 990-6<br />
20. Jones MK, Wang H, Peskar BM, Levin E, Itani RM, Sarfeh IJ, Tarnawski AS.<br />
Inhibition of angiogenesis by nonsteroidal anti-inflammatory drugs: insight into<br />
mechanisms and implications for cancer growth and ulcer healing. Nat Med. 1999<br />
Dec; 5(12): 1418-23<br />
21. Souza RF, Shewmake K, Beer DG, Cryer B, Spechler SJ. Selective inhibition of<br />
cyclooxygenase-2 suppresses growth and induces apoptosis in human esophageal<br />
adenocarcinoma cells. Cancer Res. 2000 Oct 15; 60(20): 5767-72<br />
63
22. Detjen KM, Welzel M, Wiedenmann B, Rosewicz S. Nonsteroidal anti-inflammatory<br />
drugs inhibit growth of human neuroendocrine tumor cells via G1 cell-cycle arrest. Int<br />
J Cancer. 2003 dec 10; 107(5): 844-53.<br />
23. Klöppel, G. & P.U. Heitz. 1981. Die disseminierten (diffusen) endokrinen Zellen. In<br />
Spezielle pathologische Anatomie, Bd 14. W. Doerr & G. Seifert, Eds.: 1079-1135.<br />
Springer. Berlin.<br />
24. Veenhof CH, de Wit R, Taal BG, Dirix LY, Wagstaff J, Hensen A, Huldij AC, Bakker<br />
PJ. A dose-escalation study of recombinant interferon-alpha in patients with a<br />
metastatic carcinoid tumour. Eur J Cancer. 1992; 28(1): 75-8.<br />
25. Rindi G. Capella C, Solcia E. Pathobiology and classification of digestive endocrine<br />
tumors. In: Recent Advances in the Pathophysiology of Inflammatory Bowel Disease<br />
and Digestive Endocrine Tumors. Mignon Mi Colombel JF(Eds.), John Libbet<br />
Eurotext, Monrouge-London-Rome, 177-191 (1999)<br />
26. Rindi G, Luinetti O, Cornaggia M, Capella C, Solcia E. Three subtypes of gastric<br />
argyrophil carcinoid and the gastric neuroendocrine carcinoma: a clinicopathologic<br />
study. Gastroenterology. 1993 Apr; 104(4): 994-1006<br />
27. Rindi G, Azzoni C, La Rosa S, Klersy C, Paolotti D, Rappel S, Stolte M, Capella C,<br />
Bordi C, Solcia E. ECL cell tumor and poorly differentiated endocrine carcinoma of<br />
the stomach: prognostic evaluation by pathological analysis. Gastroenterology. 1999<br />
Mar; 116(3): 532-42.<br />
28. Fujii T, Kawai T, Saito K, Hishima T, Hayashi Y, Imura J, Hironaka M, Hosoya Y,<br />
Koike M, Fukayama M. MEN1 gene mutations in sporadic neuroendocrine tumors of<br />
foregut derivation.Pathol Int. 1999 Nov; 49(11): 968-73.<br />
29. Bordi C, Falchetti A, Azzoni C, D'Adda T, Canavese G, Guariglia A, Santini D,<br />
Tomassetti P, Brandi ML.Aggressive forms of gastric neuroendocrine tumors in<br />
multiple endocrine neoplasia type I. Am J Surg Pathol. 1997 Sep; 21(9): 1075-82.<br />
30. D'Adda T, Keller G, Bordi C, Hofler H. Loss of heterozygosity in 11q13-14 regions in<br />
gastric neuroendocrine tumors not associated with multiple endocrine neoplasia type 1<br />
syndrome. Lab Invest. 1999 Jun; 79(6): 671-7<br />
31. D'Adda T, Candidus S, Denk H, Bordi C, Hofler H.Gastric neuroendocrine neoplasms:<br />
tumour clonality and malignancy-associated large X-chromosomal deletions. J Pathol.<br />
1999 Nov; 189(3): 394-401.<br />
64
32. Rigaud G, Missiaglia E, Moore PS, Zamboni G, Falconi M, Talamini G, Pesci A,<br />
Baron A, Lissandrini D, Rindi G, Grigolato P, Pederzoli P, Scarpa A. High resolution<br />
allelotype of nonfunctional pancreatic endocrine tumors: identification of two<br />
molecular subgroups with clinical implications. Cancer Res. 2001 Jan 1; 61(1):285-92<br />
33. Speel EJ, Richter J, Moch H, Egenter C, Saremaslani P, Rutimann K, Zhao J,<br />
Barghorn A, Roth J, Heitz PU, Komminoth P. Genetic differences in endocrine<br />
pancreatic tumor subtypes detected by comparative genomic hybridization. Am J<br />
Pathol. 1999 Dec; 155(6): 1787-94.<br />
34. Bartsch DK, Kersting M, Wild A, Ramaswamy A, Gerdes B, Schuermann M, Simon B,<br />
Rothmund M. Low frequency of p16(INK4a) alterations in insulinomas. Digestion.<br />
2000;62(2-3): 171-7.<br />
35. Moore PS, Orlandini S, Zamboni G, Capelli P, Rigaud G, Falconi M, Bassi C,<br />
Lemoine NR, Scarpa A. Pancreatic tumours: molecular pathways implicated in ductal<br />
cancer are involved in ampullary but not in exocrine nonductal or endocrine<br />
tumorigenesis. Br J Cancer. 2001 Jan; 84(2): 253-62<br />
36. Beghelli S, Pelosi G, Zamboni G, Falconi M, Iacono C, Bordi C, Scarpa A. Pancreatic<br />
endocrine tumours: evidence for a tumour suppressor pathogenesis and for a tumour<br />
suppressor gene on chromosome 17p. J Pathol. 1998 Sep;186(1):41-50<br />
37. Nikiforova MN, Nikiforov YE, Biddinger P, Gnepp DR, Grosembacher LA,<br />
Wajchenberg BL, Fagin JA, Cohen RM. Frequent loss of heterozygosity at<br />
chromosome 3p14.2-3p21 in human pancreatic islet cell tumours. Clin Endocrinol<br />
(Oxf). 1999 Jul; 51(1): 27-33.<br />
38. Rindi G, Alberizzi P, Candusso ME, LaRosa S, Capella C, Solcia E. Loss of<br />
heterozygosity for chromosome 17p, p53 gene and chromosome 18q, DCC gene, in<br />
aggresive endocrine tumors of the stomach. Gastroenterology 116, G2156(1999)<br />
(abstract)<br />
39. Oberndorfer, S. 1907. Karzinoide Tumoren des Dünndarms. Frankf. Z. Pathol. 1: 426-<br />
432<br />
40. Williams, E.D. & M. Sandler. 1963. The classification of carcinoid tumours. Lancet 1:<br />
238-239.<br />
41. Klöppel, G., P.U. Heitz, C. Capella, et al. 1995. The spectrum and classification of<br />
gastric and duodenal neuroendocrine tumours. Curr. Diag. Pathol. 2: 10-14.<br />
65
42. Solcia, E., G. Klöppel, L.H. Sobin, et al. 2000. Histological typing of endocrine<br />
tumours. 2nd Ed. WHO International Histological Classification of Tumours.<br />
Springer. Berlin.<br />
43. Bordi, C., C. Azzoni, T. D'Adda, et al. 1997. Neuroendokrine Tumoren des Magens.<br />
Pathologe 18: 313-321<br />
44. Klöppel, G. & A. Clemens. 1996. The biological relevance of gastric neuroendocrine<br />
tumors. Yale J. Biol. Med. 69: 69-74<br />
45. Eissele, R., M. Anlauf, M.K.H. Schäfer, et al. 1999. Expression of vesicular monoamine<br />
transporters in endocrine hyperplasia and endocrine tumors of the oxyntic stomach.<br />
Digestion 60: 428-439<br />
46. Rindi, G., D. Paolotti, R. Fiocca, et al. 2000. Vesicular monoamine transporter 2 as a<br />
marker of gastric enterochromaffin-like cell tumors. Virchows Arch. 436: 217-223<br />
47. Bordi, C., T. D'Adda, C. Azzoni, et al. 1998. Gastrointestinal endocrine tumors: recent<br />
developments. Endocr. Pathol. 9: 99-115<br />
48. Rappel, S., A. Altendorf-Hofmann & M. Stolte. 1995. Prognosis of gastric carcinoid<br />
tumours. Digestion 56: 455-462.<br />
49. Lewin KJ, appelman HD. Tumors of the Esophagus and Stomach. Washington DC:<br />
Armed Forces Institute of Pathology, 1996<br />
50. Nevalainen TJ., Lauren PA. Endocrine cells in gastric carcinoma. Tumor Res 1984;<br />
19-21<br />
51. Ulich TR, Kollin M, Lewin KJ. Composite gastric carcinoma. Report of a tumor of the<br />
carcinoma-carcinoid spectrum. Arch Pathol Lab Med. 1988 Jan; 112(1): 91-3.<br />
52. Capella, C., P.U. Heitz, H. Höfler, et al. 1995. Revised classification of<br />
neuroendocrine tumours of the lung, pancreas and gut. Virchows Arch. 425: 547-560<br />
53. Klöppel, G., P.U. Heitz, C. Capella, et al. 1996. Pathology and nomenclature of<br />
human gastrointestinal neuroendocrine (carcinoid) tumors and related lesions. World<br />
J. Surg. 20: 132-141.<br />
54. Bordi, C., T. D'Adda, C. Azzoni, et al. 1998. Gastrointestinal endocrine tumors: recent<br />
developments. Endocr. Pathol. 9: 99-115.<br />
55. Feurle, G.E., M. Anlauf, G. Hamscher, et al. 2002. Xenin-immunoreactive cells and<br />
extractable xenin in neuroendocrine tumors of duodenal origin. Gastroenterology 123:<br />
1616-1626<br />
66
56. Grabowski, P., J. Schönfelder, G. Ahnert-Hilger, et al. 2002. Expression of<br />
neuroendocrine markers: a signature of human undifferentiated carcinoma of the<br />
colon and rectum. Virchow's Arch. 441: 256-263<br />
57. Heymann, M.F., M. Joubert, J. Nemeth, et al. 2000. Prognostic and<br />
immunohistochemical validation of the Capella classification of pancreatic<br />
neuroendocrine tumours: an analysis of 82 sporadic cases. Histopathology 36: 421-<br />
432<br />
58. La Rosa, S., F. Sessa, C. Capella, et al. 1996. Prognostic criteria in nonfunctioning<br />
pancreatic endocrine tumours. Virchows Arch. 429: 323-333.<br />
59. Kloppel G, Perren A, Heitz PU.The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell system<br />
and its tumors: the WHO classification. Ann N Y Acad Sci. 2004 Apr; 1014: 13-27<br />
60. Smith JB, Willis AL. Aspirin selectively inhibits prostaglandin production in human<br />
platelets. Nat New Biol. 1971 Jun 23; 231(25): 235-7.<br />
61. Vane JR, Botting RM. A better understanding of anti-inflammatory drugs based on<br />
isoforms of cyclooxygenase (COX-1 and COX-2). Adv Prostaglandin Thromboxane<br />
Leukot Res. 1995; 23: 41-8.<br />
62. Abramson SB, Weissmann G. The mechanisms of action of nonsteroidal<br />
antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum. 1989 Jan; 32(1): 1-9<br />
63. Raz A, Wyche A, Needleman P. Temporal and pharmacological division of fibroblast<br />
cyclooxygenase expression into transcriptional and translational phases. Proc Natl<br />
Acad Sci U S A. 1989 Mar; 86(5): 1657-61<br />
64. Raz A, Wyche A, Siegel N, Needleman P. Regulation of fibroblast cyclooxygenase<br />
synthesis by interluekin-1. J Biol Chem. 1988 Feb 25; 263(6): 3022-8.<br />
65. Fu JY, Masferrer JL, Seibert K, Raz A, Needleman P. The induction and suppression of<br />
prostaglandin H2 synthase (cyclooxygenase) in human monocytes. J Biol Chem. 1990<br />
Oct 5; 265(28): 16737-40<br />
66. Needleman P, Isakson PC. The discovery and function of COX-2. J Rheumatol Suppl.<br />
1997 Jul; 49:6-8.<br />
67. Herschman HR. Prostaglandin synthase 2. Biochim Biophys Acta. 1996 Jan 5; 1299<br />
(1): 125-40<br />
68. Funk CD, Funk LB, Kennedy ME, Pong AS, Fitzgerald GA. Human<br />
platelet/erythroleukemia cell prostaglandin G/H synthase: cDNA cloning, expression,<br />
and gene chromosomal assignment. FASEB J. 1991 Jun; 5(9): 2304-12<br />
67
69. Habib A, Creminon C, Frobert Y, Grassi J, Pradelles. P, Maclouf J. Demonstration of<br />
an inducible cyclooxygenase in human endothelial cells using antibodies raised<br />
against the carboxyl-terminal region of the cyclooxygenase-2. J Biol Chem. 1993 Nov<br />
5; 268(31) :23448-54.<br />
70. O'Sullivan MG, Chilton FH, Huggins EM Jr, McCall CE. Lipopolysaccharide priming<br />
of alveolar macrophages for enhanced synthesis of prostanoids involves induction of a<br />
novel prostaglandin H synthase. J Biol Chem. 1992 Jul 25; 267(21): 14547-50.<br />
71. O'Sullivan MG, Huggins EM Jr, Meade EA, DeWitt DL, McCall CE.<br />
Lipopolysaccharide induces prostaglandin H synthase-2 in alveolar macrophages.<br />
Biochem Biophys Res Commun. 1992 Sep 16; 187(2): 1123-7.<br />
72. Subbaramaiah K, Telang N, Ramonetti JT, Araki R, DeVito B, Weksler BB,<br />
Dannenberg AJ Transcription of cyclooxygenase-2 is enhanced in transformed<br />
mammary epithelial cells. Cancer Res. 1996 Oct 1; 56(19): 4424-9<br />
73. Inoue H, Yokoyama C, Hara S, Tone Y, Tanabe T. Transcriptional regulation of<br />
human prostaglandin-endoperoxide synthase-2 gene by lipopolysaccharide and<br />
phorbol ester in vascular endothelial cells. Involvement of both nuclear factor for<br />
interleukin-6 expression site and cAMP response element. J Biol Chem. 1995 Oct 20;<br />
270(42): 24965-71<br />
75. Sheng H, Shao J, Dixon DA, Williams CS, Prescott SM, DuBois RN, Beauchamp RD.<br />
Transforming growth factor-beta1 enhances Ha-ras-induced expression of<br />
cyclooxygenase-2 in intestinal epithelial cells via stabilization of mRNA. J Biol Chem.<br />
2000 Mar 3; 275(9): 6628-35.<br />
76. Dannenberg AJ, Altorki NK, Boyle JO, Dang C, Howe LR, Weksler BB, Subbaramaiah<br />
K. Cyclo-oxygenase 2: a pharmacological target for the prevention of cancer. Lancet<br />
Oncol. 2001 Sep; 2(9): 544-51.<br />
77. Crofford LJ. COX-1 and COX-2 tissue expression: implications and predictions.<br />
J Rheumatol Suppl. 1997 Jul; 49: 15-9<br />
78. Goppelt-Struebe M Regulation of prostaglandin endoperoxide synthase<br />
(cyclooxygenase) isozyme expression. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 1995<br />
Apr; 52(4): 213-22.<br />
79. Copeland RA, Williams JM, Giannaras J, Nurnberg S, Covington M, Pinto D, Pick S,<br />
Trzaskos JM. Mechanism of selective inhibition of the inducible isoform of<br />
prostaglandin G/H synthase. Proc Natl Acad Sci U S A. 1994 Nov 8; 91(23): 11202-6<br />
68
80. Masferrer JL, Isakson PC, Seibert K. Cyclooxygenase-2 inhibitors: a new class of antiinflammatory<br />
agents that spare the gastrointestinal tract. Gastroenterol Clin North<br />
Am. 1996 Jun; 25(2): 363-72.<br />
81. Smith WL, Meade EA, DeWitt DL. Pharmacology of prostaglandin endoperoxide<br />
synthase isozymes-1 and -2. Ann N Y Acad Sci. 1994 Apr 18; 714: 136-42<br />
82. Inoue H, Yokohama C, Hara S, et al. Transcriptional regulation of human<br />
prostaglandin-endoperoxide synthase-2 gene by lipopolysaccharide and phorbol ester<br />
and cAMP response element. J Biol Chem 1995; 270: 24965-71<br />
83. Chiu CH, McEntee MF, Whelan J. Sulindac causes rapid regression of preexisting<br />
tumors in Min/+ mice independent of prostaglandin biosynthesis. Cancer Res. 1997<br />
Oct 1; 57(19): 4267-73.<br />
84. Dizdar Y., Kolon kanserinde COX-2 <strong>ekspresyon</strong>unun histopatolojik parametrelerle<br />
korelasyonu ve tedavideki prognostik önemi. Uzmanlık Tezi, İstanbul Üniversitesi<br />
Sağlık Bilimleri Enstitüsü Temel Onkoloji Anabilim Dalı Onkolojik Biyoloji ve<br />
İmmunoloji Bilim Dalı, İstanbul 2003<br />
85. Williams CS, DuBois RN. Prostaglandin endoperoxide synthase: why two isoforms?<br />
Am J Physiol. 1996 Mar; 270(3 Pt 1): G393-400.<br />
86. Ristimaki A, Honkanen N, Jankala H, Sipponen P, Harkonen M. Expression of<br />
cyclooxygenase-2 in human gastric carcinoma. Cancer Res. 1997 Apr 1; 57(7): 1276-<br />
80.<br />
87. Wilson KT, Fu S, Ramanujam KS, Meltzer SJ. Increased expression of inducible nitric<br />
oxide synthase and cyclooxygenase-2 in Barrett's esophagus and associated<br />
adenocarcinomas. Cancer Res. 1998 Jul 15; 58(14): 2929-34.<br />
88. Kondo M, Yamamoto H, Nagano H, Okami J, Ito Y, Shimizu J, Eguchi H, Miyamoto A,<br />
Dono K, Umeshita K, Matsuura N, Wakasa K, Nakamori S, Sakon M, Monden M.<br />
Increased expression of COX-2 in nontumor liver tissue is associated with shorter<br />
disease-free survival in patients with hepatocellular carcinoma. Clin Cancer Res. 1999<br />
Dec; 5(12): 4005-12.<br />
89. Koga H, Sakisaka S, Ohishi M, Kawaguchi T, Taniguchi E, Sasatomi K, Harada M,<br />
Kusaba T, Tanaka M, Kimura R, Nakashima Y, Nakashima O, Kojiro M, Kurohiji T,<br />
Sata M.Expression of cyclooxygenase-2 in human hepatocellular carcinoma: relevance<br />
to tumor dedifferentiation. Hepatology. 1999 Mar; 29(3): 688-96.<br />
69
90. Tucker ON, Dannenberg AJ, Yang EK, Zhang F, Teng L, Daly JM, Soslow RA,<br />
Masferrer JL, Woerner BM, Koki AT, Fahey TJ 3 rd .Cyclooxygenase-2 expression is upregulated<br />
in human pancreatic cancer.Cancer Res. 1999 Mar 1; 59(5) :987-90.<br />
91. Chan G, Boyle JO, Yang EK, Zhang F, Sacks PG, Shah JP, Edelstein D, Soslow RA,<br />
Koki AT, Woerner BM, Masferrer JL, Dannenberg AJ. Cyclooxygenase-2 expression is<br />
up-regulated in squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer Res. 1999 Mar<br />
1; 59(5): 991-4.<br />
92. Wolff H, Saukkonen K, Anttila S, Karjalainen A, Vainio H, Ristimaki A. Expression of<br />
cyclooxygenase-2 in human lung carcinoma. Cancer Res. 1998 Nov 15; 58(22): 4997-<br />
5001.<br />
93. Soslow RA, Dannenberg AJ, Rush D, Woerner BM, Khan KN, Masferrer J, Koki AT.<br />
COX-2 is expressed in human pulmonary, colonic, and mammary tumors. Cancer.<br />
2000 Dec 15;89(12): 2637-45.<br />
94. Parrett ML, Harris RE, Joarder FS, et al. Cyclooxygenase-2 gene expression in<br />
human breast cancer. İnt J Oncol 1997; 10: 503-7<br />
95. Uotila P, Valve E, Martikainen P, Nevalainen M, Nurmi M, Harkonen P. Increased<br />
expression of cyclooxygenase-2 and nitric oxide synthase-2 in human prostate cancer.<br />
Urol Res. 2001 Feb; 29(1): 23-8.<br />
96. Gupta S, Srivastava M, Ahmad N, Bostwick DG, Mukhtar H. Over-expression of<br />
cyclooxygenase-2 in human prostate adenocarcinoma. Prostate. 2000 Jan; 42(1): 73-<br />
8.<br />
97. Shirahama T. Cyclooxygenase-2 expression is up-regulated in transitional cell<br />
carcinoma and its preneoplastic lesions in the human urinary bladder. Clin Cancer<br />
Res. 2000 Jun;6(6): 2424-30.<br />
98. Mohammed SI, Knapp DW, Bostwick DG, Foster RS, Khan KN, Masferrer JL,<br />
Woerner BM, Snyder PW, Koki AT. Expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) in human<br />
invasive transitional cell carcinoma (TCC) of the urinary bladder. Cancer Res. 1999<br />
Nov 15; 59(22): 5647-50.<br />
99. Kulkarni S, Rader JS, Zhang F, Liapis H, Koki AT, Masferrer JL, Subbaramaiah K,<br />
Dannenberg AJ. Cyclooxygenase-2 is overexpressed in human cervical cancer. Clin<br />
Cancer Res. 2001 Feb; 7(2): 429-34.<br />
70
100. Tong BJ, Tan J, Tajeda L, Das SK, Chapman JA, DuBois RN, Dey SK. Heightened<br />
expression of cyclooxygenase-2 and peroxisome proliferator activated receptor-delta<br />
in human endometrial adenocarcinoma. Neoplasia. 2000 Nov-Dec; 2(6): 483-90.<br />
101. Muller-Decker K, Reinerth G, Krieg P, Zimmermann R, Heise H, Bayerl C, Marks F,<br />
Furstenberger G. Prostaglandin-H-synthase isozyme expression in normal and<br />
neoplastic human skin. Int J Cancer. 1999 Aug 27; 82(5): 648-56.<br />
102. Joki T, Heese O, Nikas DC, Bello L, Zhang J, Kraeft SK, Seyfried NT, Abe T, Chen<br />
LB, Carroll RS, Black PM. Expression of cyclooxygenase 2 (COX-2) in human glioma<br />
and in vitro inhibition by a specific COX-2 inhibitor, NS-398. Cancer Res. 2000 Sep 1;<br />
60(17): 4926-31<br />
103. Giardiello FM, Hamilton SR, Krush AJ, Piantadosi S, Hylind LM, Celano P, Booker<br />
SV, Robinson CR, Offerhaus GJ. Treatment of colonic and rectal adenomas with<br />
sulindac in familial adenomatous polyposis.N Engl J Med. 1993 May 6; 328(18):<br />
1313-6.<br />
104. Labayle D, Fischer D, Vielh P, Drouhin F, Pariente A, Bories C, Duhamel O,<br />
Trousset M, Attali P. Sulindac causes regression of rectal polyps in familial<br />
adenomatous polyposis. Gastroenterology. 1991 Sep; 101(3): 635-9.<br />
105. Nugent KP, Farmer KC, Spigelman AD, Williams CB, Phillips RK. Randomized<br />
controlled trial of the effect of sulindac on duodenal and rectal polyposis and cell<br />
proliferation in patients with familial adenomatous polyposis. Br J Surg. 1993 Dec;<br />
80(12): 1618-9.<br />
106. Rigau J, Pique JM, Rubio E, Planas R, Tarrech JM, Bordas JM. Effects of long-term<br />
sulindac therapy on colonic polyposis. Ann Intern Med. 1991 Dec 15; 115(12): 952-4.<br />
107. Thorson AG, Lynch HT, Smyrk TC. Rectal cancer in FAP patient after sulindac.<br />
Lancet. 1994 Jan 15; 343 (8890): 180.<br />
108. Waddell WR, Ganser GF, Cerise EJ, Loughry RW. Sulindac for polyposis of the<br />
colon. Am J Surg. 1989 Jan; 157(1): 175-9.<br />
109. Winde G, Gumbinger HG, Osswald H, Kemper F, Bunte H. The NSAID sulindac<br />
reverses rectal adenomas in colectomized patients with familial adenomatous<br />
polyposis: clinical results of a dose-finding study on rectal sulindac administration.<br />
Int J Colorectal Dis. 1993 Mar; 8(1): 13-7.<br />
110. Winde G, Schmid KW, Schlegel W, Fischer R, Osswald H, Bunte H. Complete<br />
reversion and prevention of rectal adenomas in colectomized patients with familial<br />
71
adenomatous polyposis by rectal low-dose sulindac maintenance treatment.<br />
Advantages of a low-dose nonsteroidal anti-inflammatory drug regimen in reversing<br />
adenomas exceeding 33 months. Dis Colon Rectum. 1995 Aug; 38(8): 813-30<br />
111. Kinzler KW, Nilbert MC, Su LK, Vogelstein B, Bryan TM, Levy DB, Smith KJ,<br />
Preisinger AC, Hedge P, McKechnie D, et al. Identification of FAP locus genes from<br />
chromosome 5q21. Science. 1991 Aug 9; 253(5020): 661-5.<br />
112. Steinbach G, Lynch PM, Phillips RK, Wallace MH, Hawk E, Gordon GB,<br />
Wakabayashi N, Saunders B, Shen Y, Fujimura T, Su LK, Levin B. N Engl J Med.<br />
2000 Jun 29; 342(26): 1946-52. N Engl J Med. 2000 Jun 29; 342(26): 1946-52.<br />
113. Beazer-Barclay Y, Levy DB, Moser AR, Dove WF, Hamilton SR, Vogelstein B, Kinzler<br />
KW. Sulindac suppresses tumorigenesis in the Min mouse. Carcinogenesis. 1996 Aug;<br />
17(8) :1757-60.<br />
114. Mahmoud NN, Boolbol SK, Dannenberg AJ, Mestre JR, Bilinski RT, Martucci C,<br />
Newmark HL, Chadburn A, Bertagnolli MM. The sulfide metabolite of sulindac<br />
prevents tumors and restores enterocyte apoptosis in a murine model of familial<br />
adenomatous polyposis. Carcinogenesis. 1998 Jan; 19(1): 87-91.<br />
115. Boolbol SK, Dannenberg AJ, Chadburn A, Martucci C, Guo XJ, Ramonetti JT,<br />
Abreu-Goris M, Newmark HL, Lipkin ML, DeCosse JJ, Bertagnolli MM.<br />
Cyclooxygenase-2 overexpression and tumor formation are blocked by sulindac in a<br />
murine model of familial adenomatous polyposis. Cancer Res. 1996 Jun 1; 56(11):<br />
2556-60.<br />
116. Mahmoud NN, Dannenberg AJ, Mestre J, Bilinski RT, Churchill MR, Martucci C,<br />
Newmark H, Bertagnolli MM. Aspirin prevents tumors in a murine model of familial<br />
adenomatous polyposis. Surgery. 1998 Aug; 124(2): 225-31.<br />
117. Jacoby RF, Marshall DJ, Newton MA, Novakovic K, Tutsch K, Cole CE, Lubet RA,<br />
Kelloff GJ, Verma A, Moser AR, Dove WF. Chemoprevention of spontaneous<br />
intestinal adenomas in the Apc Min mouse model by the nonsteroidal antiinflammatory<br />
drug piroxicam. Cancer Res. 1996 Feb 15; 56(4): 710-4.<br />
118. Oshima M, Murai N, Kargman S, Arguello M, Luk P, Kwong E, Taketo MM, Evans<br />
JF. Chemoprevention of intestinal polyposis in the Apcdelta716 mouse by rofe<strong>cox</strong>ib, a<br />
specific cyclooxygenase-2 inhibitor. Cancer Res. 2001 Feb 15; 61(4): 1733-40.<br />
72
119. Moorghen M, Ince P, Finney KJ, Sunter JP, Appleton DR, Watson AJ. A protective<br />
effect of sulindac against chemically-induced primary colonic tumours in mice. J<br />
Pathol. 1988 Dec; 156(4): 341-7.<br />
120. Skinner SA, Penney AG, O'Brien PE. Sulindac inhibits the rate of growth and<br />
appearance of colon tumors in the rat. Arch Surg. 1991 Sep; 126(9): 1094-6.<br />
121. Tsujii M, DuBois RN. Alterations in celluler adhesion and apoptosis in epithelial<br />
cells overexpressing prostaglandin endoperoxide synthase 2. Cell 1995; 83: 493-501<br />
122. Wiese FW, Thompson PA, Kadlubar FF. Carcinogen substrate specificity of human<br />
COX-1 and COX-2. Carcinogenesis. 2001 Jan; 22(1): 5-10.<br />
123. Plastaras JP, Guengerich FP, Nebert DW, Marnett LJ. Xenobiotic-metabolizing<br />
cytochromes P450 convert prostaglandin endoperoxide to hydroxyheptadecatrienoic<br />
acid and the mutagen, malondialdehyde. J Biol Chem. 2000 Apr 21 ;275(16): 11784-<br />
90.<br />
124. Kelley DJ, Mestre JR, Subbaramaiah K, Sacks PG, Schantz SP, Tanabe T, Inoue H,<br />
Ramonetti JT, Dannenberg AJ. Benzo[a]pyrene up-regulates cyclooxygenase-2 gene<br />
expression in oral epithelial cells. Carcinogenesis. 1997 Apr; 18(4): 795-9.<br />
125. Tsujii M, Kawano S, Tsuji S, Sawaoka H, Hori M, DuBois RN. Cyclooxygenase<br />
regulates angiogenesis induced by colon cancer cells. Cell. 1998 May 29; 93(5): 705-<br />
16.<br />
126. Williams CS, Tsujii M, Reese J, Dey SK, DuBois RN. Host cyclooxygenase-2<br />
modulates carcinoma growth. J Clin Invest. 2000 Jun; 105(11): 1589-94.<br />
127. Masferrer JL, Leahy KM, Koki AT, Zweifel BS, Settle SL, Woerner BM, Edwards DA,<br />
Flickinger AG, Moore RJ, Seibert K. Antiangiogenic and antitumor activities of<br />
cyclooxygenase-2 inhibitors. Cancer Res. 2000 Mar 1; 60(5): 1306-11.<br />
128. Liu CH, Chang SH, Narko K, Trifan OC, Wu MT, Smith E, Haudenschild C, Lane TF,<br />
Hla T. Overexpression of cyclooxygenase-2 is sufficient to induce tumorigenesis in<br />
transgenic mice. J Biol Chem. 2001 May 25; 276(21): 18563-9. Epub 2001 Mar 07.<br />
129. Balch CM, Dougherty PA, Cloud GA, Tilden AB. Prostaglandin E2-mediated<br />
suppression of cellular immunity in colon cancer patients. Surgery. 1984 Jan; 95(1):<br />
71-7.<br />
130. Kambayashi T, Alexander HR, Fong M, Strassmann G. Potential involvement of IL-<br />
10 in suppressing tumor-associated macrophages. Colon-26-derived prostaglandin E2<br />
73
inhibits TNF-alpha release via a mechanism involving IL-10. J Immunol. 1995 Apr 1;<br />
154(7): 3383-90.<br />
131. Stolina M, Sharma S, Lin Y, Dohadwala M, Gardner B, Luo J, Zhu L, Kronenberg M,<br />
Miller PW, Portanova J, Lee JC, Dubinett SM. Specific inhibition of cyclooxygenase 2<br />
restores antitumor reactivity by altering the balance of IL-10 and IL-12 synthesis. J<br />
Immunol. 2000 Jan 1; 164(1): 361-70.<br />
132. Plescia OJ, Smith AH, Grinwich K. Subversion of immune system by tumor cells and<br />
role of prostaglandins. Proc Natl Acad Sci U S A. 1975 May; 72(5): 1848-51.<br />
133. Tsujii M, Kawano s, DuBois RN. Cyclooxygenase-2 expression in human colon<br />
cancer cells increases metastatic potential. Proc natl acad sci usa 1997; 94: 3336-40.<br />
134. Dohadwala M, Luo J, Zhu L, Lin Y, Dougherty GJ, Sharma S, Huang M, Pold M,<br />
Batra RK, Dubinett SM. Non-small cell lung cancer cyclooxygenase-2-dependent<br />
invasion is mediated by CD44. J Biol Chem. 2001 Jun 15; 276(24): 20809-12. Epub<br />
2001 Apr 24.<br />
135. Kersten S, Desvergne B, Wahli W. Roles of PPARs in health and disease. Nature.<br />
2000 May 25;405(6785):421-4.<br />
136. Xin X, Yang S, Kowalski J, Gerritsen ME. Peroxisome proliferator-activated receptor<br />
gamma ligands are potent inhibitors of angiogenesis in vitro and in vivo. J Biol Chem.<br />
1999 Mar 26; 274(13): 9116-21.<br />
137.Kim HJ, Lee KT, Kim EK, Sohn TS, Heo JS, Choi SH, Choi DI, Lee JK, Paik SW, Rhee<br />
JC. Expression of cyclooxygenase-2 in cholangiocarcinoma: correlation with<br />
clinicopathological features and prognosis. J Gastroenterol Hepatol. 2004 May;19<br />
(5):582-8.<br />
138. Vane JR, Bakhle YS, Botting RM. Cyclooxygenases 1 and 2. Annu Rev Pharmacol<br />
Toxicol. 1998; 38: 97-120.<br />
139. Jang TJ. Expression of proteins related to prostaglandin E(2) biosynthesis is<br />
increased in human gastric cancer and during gastric carcinogenesis. Virchows Arch.<br />
2004 Dec; 445(6): 564-71. Epub 2004 Dec<br />
140. Lim HY, Joo HJ, Choi JH, Yi JW, Yang MS, Cho DY, Kim HS, Nam DK, Lee KB, Kim<br />
HC. Increased expression of cyclooxygenase-2 protein in human gastric carcinoma.<br />
Clin Cancer Res. 2000 Feb; 6(2): 519-25.<br />
141. Saukkonen K, Nieminen O, Rees B, Vilkki S, Harkonen M, Juhola M, Mecklin J-P,<br />
Sipponen P, Ristimaki A. Expression of Cyclooxygenase-2 in Dysplasia of the Stomach<br />
74
and in Intestinal-type Gastric Adenocarcinoma. Clin Cancer Res. 2001 July, 7: 1023-<br />
1931<br />
142. Tomozawa S, Tsuno NH, Sunami E, Hatano K, Kitayama J, Osada T, Saito S, Tsuruo<br />
T, Shibata Y, Nagawa H. Cyclooxygenase-2 overexpression correlates with tumour<br />
recurrence, especially haematogenous metastasis, of colorectal cancer. Br J Cancer.<br />
2000 Aug; 83(3): 324-8.<br />
143. Joo YE, Kim HS, Min SW, Lee WS, Park CH, Park CS, Choi SK, Rew JS, Kim SJ.<br />
Expression of cyclooxygenase-2 protein in colorectal carcinomas. Int J Gastrointest<br />
Cancer. 2002; 31(1-3): 147-54.<br />
144. Fujita T, Matsui M, Takaku K, Uetake H, Ichikawa W, Taketo MM, Sugihara K. Sizeand<br />
invasion-dependent increase in cyclooxygenase 2 levels in human colorectal<br />
carcinomas Cancer Res. 1998 Nov 1; 58(21): 4823-6.<br />
145. Zhan J, Liu JP, Zhu ZH, Yao HR, Chen CY. Relationship between COX-2 expression<br />
and clinicopathological features of colorectal cancers. Chin Med J (Engl). 2004 Aug;<br />
117(8): 1151-4<br />
146. Masunaga R, Kohno H, Dhar DK, Ohno S, Shibakita M, Kinugasa S, Yoshimura H,<br />
Tachibana M, Kubota H, Nagasue N. Cyclooxygenase-2 expression correlates with<br />
tumor neovascularization and prognosis in human colorectal carcinoma patients. Clin<br />
Cancer Res. 2000 Oct; 6(10): 4064-8.<br />
147. Koga T, Shibahara K, Kabashima A, Sumiyoshi Y, Kimura Y, Takahashi I, Kakeji Y,<br />
Maehara Y. Overexpression of cyclooxygenase-2 and tumor angiogenesis in human<br />
gastric cancer. Hepatogastroenterology. 2004 Nov-Dec; 51(60): 1626-30.<br />
148. Kim HJ, Lee KT, Kim EK, Sohn TS, Heo JS, Choi SH, Choi DI, Lee JK, Paik SW,<br />
Rhee JC. Expression of cyclooxygenase-2 in cholangiocarcinoma: correlation with<br />
clinicopathological features and prognosis. J Gastroenterol Hepatol. 2004 May; 19<br />
(5): 582-8.<br />
149. Pannone G, Bufo P, Caiaffa MF, Serpico R, Lanza A, Lo Muzio L, Rubini C, Staibano<br />
S, Petrucci M, De Benedictis M, Tursi A, De Rosa G, Macchia L. Cyclooxygenase-2<br />
expression in oral squamous cell carcinoma. Int J Immunopathol Pharmacol. 2004<br />
Sep-Dec; 17(3): 273-82.<br />
150. Zhang HZ, Lu ZQ, Xie DR, Li HG, Xiong LH, Zhang H, Chen XB. Effect of<br />
cyclooxygenase-2,and matrix metalloproteinase-2 expression on prognosis of lung<br />
cancer. Ai Zheng. 2004 Oct; 23(10): 1190-3.<br />
75
151. Ranger GS, Jewell A, Thomas V, Mokbel K. Elevated expression of cyclooxygenase-2<br />
in breast cancer and ductal carcinoma in situ has no correlation with established<br />
prognostic markers. J Surg Oncol. 2004 Nov 1; 88(2): 100-3.<br />
152. Ranger GS, Thomas V, Jewell A, Mokbel K. Elevated cyclooxygenase-2 expression<br />
correlates with distant metastases in breast cancer. Anticancer Res. 2004 Jul-Aug; 24<br />
(4): 2349-51<br />
153. Jeon YT, Kang S, Kang DH, Yoo KY, Park IA, Bang YJ, Kim JW, Park NH, Kang SB,<br />
Lee HP, Song YS. Cyclooxygenase-2 and p53 expressions in endometrial cancer.<br />
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004 Sep; 13(9): 1538-42.<br />
154. Denkert C, Kobel M, Pest S, Koch I, Berger S, Schwabe M, Siegert A, Reles A,<br />
Klosterhalfen B, Hauptmann S. Expression of cyclooxygenase 2 is an independent<br />
prognostic factor in human ovarian carcinoma. Am J Pathol. 2002 Mar; 160(3): 893-<br />
903<br />
155. Basu GD, Pathangey LB, Tinder TL, Lagioia M, Gendler SJ, Mukherjee P.<br />
Cyclooxygenase-2 Inhibitor Induces Apoptosis in Breast Cancer Cells in an In vivo<br />
Model of Spontaneous Metastatic Breast Cancer. Mol Cancer Res. 2004 Nov;2(11):<br />
632-42.<br />
156. Arun B, Goss P. The role of COX-2 inhibition in breast cancer treatment and<br />
prevention. Semin Oncol. 2004 Apr;31(2 Suppl 7):22-9.<br />
157. Sandler AB, Dubinett SM. COX-2 inhibition and lung cancer. Semin Oncol. 2004<br />
Apr;31(2 Suppl 7):45-52.<br />
158. Abou-Issa H, Alshafie G. Cele<strong>cox</strong>ib: a novel treatment for lung cancer. Expert Rev<br />
Anticancer Ther. 2004 Oct;4(5):725-34.<br />
159. Farivar-Mohseni H, Kandzari SJ, Zaslau S, Riggs DR, Jackson BJ, McFadden DW.<br />
Synergistic effects of Cox-1 and -2 inhibition on bladder and prostate cancer in vitro.<br />
Am J Surg. 2004 Nov;188(5):505-10.<br />
160. Tuettenberg J, Grobholz R, Korn T, Wenz F, Erber R, Vajkoczy P. Continuous lowdose<br />
chemotherapy plus inhibition of cyclooxygenase-2 as an antiangiogenic therapy<br />
of glioblastoma multiforme. J Cancer Res Clin Oncol. 2005 Jan;131(1):31-40. Epub<br />
2004 Sep 28.<br />
161. Elder DJ, Halton DE, Hague A, Paraskeva C. Induction of apoptotic cell death in<br />
human colorectal carcinoma cell lines by a cyclooxygenase-2 (COX-2)-selective<br />
76
nonsteroidal antiiflammatory drug: independence from COX-2 protein expression.<br />
Clin Cancer Res 1997; ns12:<br />
162. Grosch S, Tegeder I, Niederberger E, Brautigam L, Geisslinger G. COX-2<br />
independentinduction of cell cycle arrest and apoptosis in colon cancer cells by the<br />
selective COX-2 inhibitor cele<strong>cox</strong>ib. FASEB J 2001;15:2742 –4.<br />
163. Richter M, Weiss M, Weinberger I, Furstenberger G, Marian B. Growth inhibition<br />
and induction of apoptosis in colorectal tumor cells by cyclooxygenase inhibitors.<br />
Carcinogenesis 2001;22:17 –25.<br />
166. Waskewich C, Blumenthal RD, Li H, Stein R, Goldenberg DM, Burton J. Cele<strong>cox</strong>ib<br />
exhibits the greatest potency amongst cyclooxgenase (COX) inhibitors for growth<br />
inhibition of COX-2-negative hematopoietic and epithelial cell lines. Cancer Res<br />
2000;60:6045-51<br />
167. Rigas B, Shiff SJ. Is inhibition of cyclooxygenase required for the chemopreventive<br />
effect of NSAIDs in colon cancer?A model reconciling the current contradiction.Med<br />
Hypotheses 2000;54:210 –5.<br />
77
Change language