Adrenal ve Gonadal HastalÄ±klar KÄ±lavuzu - TÃ¼rkiye Endokrinoloji ...

ISBN: 978-605-4011-12-4 

GENİŞLETİLMİŞ VE GÜNCELLEŞTİRİLMİŞ 5. BASKI

ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR 

KILAVUZU 

HAZIRLAYANLAR 

(Soyad alfabetik sırasına göre) 

Ersin Akarsu 

Hulusi Atmaca 

Mustafa Kemal Balcı 

Erol Bolu 

Ramis Çolak 

Berrin Demirbaş 

Rıfat Emral 

Melek Eda Ertörer 

Gül Gürsoy 

Ayşe Nur İzol 

Pınar Kadıoğlu 

Nur Kebapçı 

Fahrettin Keleştemur 

İlhan Tarkun 

Fatih Tanrıverdi 

Kürşad Ünlühızarcı 

Murat Yılmaz 

Adrenal ve Gonadal Hastalıklar Çalışma Grubu tarafından hazırlanmıştır. 

2011 - ANKARA

ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU 

© Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği • 2011 

ISBN: 978-605-4011-12-4 

TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ ve 

METABOLİZMA DERNEĞİ 

Meşrutiyet Cad., Ali Bey Apt. 29/12 

Kızılay 06420, Ankara 

Tel. (0312) 425 2072 

Faks (0312) 425 2098 

E-posta: president@temd.org.tr 

www.temd.org.tr 

Grafik Tasarım ve Yayın Hizmetleri 

BAYT Bilimsel Araştırmalar 

Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti. 

Ziya Gökalp Cad. 30/31 

Kızılay 06420, Ankara 

Tel. (0312) 431 3062 

Faks (0312) 431 3602 

Baskı 

Miki Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti. 

Matbaacılar Sitesi 560. Sk. No: 27, 

İvedik, Ankara 

Tel. (0312) 395 21 28 

Baskı Tarihi: Ekim 2011

“BÜYÜK İŞLER, MÜHİM TEŞEBBÜSLER; 

ANCAK, MÜŞTEREK MESA-İ İLE KABİL-İ TEMİNDİR.” 

MUSTAFA KEMAL ATATÜRK, 1925

SUNUM 

5 

Değerli Meslektaşlarım, 

Tanı ve tedavi rehberleri, özellikle günümüz çalışma koşullarında güncel literatürü 

devamlı ve ayrıntılı izleme fırsatı bulamayan meslektaşlarımıza, kanıta dayalı verilerin 

değerlendirmesiyle ülkemiz koşullarına da uygun olabilecek bir öneriler paketi 

sunmayı hedeflemektedir. 

Her hasta için ayrılan sürenin kısıtlı olduğu çalışma şartlarında bu rehberlere başvurmak 

işlerimizi çoğu zaman kolaylaştırmakta ve hata riskini azaltmaktadır. 

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Çalışma grupları üyelerinin özverili çalışmaları 

ile hazırlanan bu rehberler, tamamen derneğimiz olanakları ile hazırlanmış 

ve yayımlanmış bulunmaktadır. Gıda ve ilaç endüstrisi gibi başka bir kaynaktan destek 

alınmadığından bir çıkar çatışması bulunmamaktadır. 

Yararlı olması dileği ile katkıda bulunan tüm üyelerimize teşekkür ederim. 

Saygılarımla, 

Prof. Dr. A. Sadi Gündoğdu 

TEMD Başkanı

6 ÖNSÖZ 

Değerli Meslektaşlarım, 

Adrenal bezler ve gonadlar hayati öneme sahip ve neslin devamıyla ilgili hormonların 

sentez ve salınım yerleri olmaları nedeniyle hiç şüphe yok ki endokrinolojinin 

en ilgi çekici ve önemli salgı bezlerindendir. Öte yandan sekonder hipertansiyonun 

endokrin nedenleri denince ilk akla gelen organ da adrenal bezlerdir. Son yıllarda 

endokrinolojinin her alanında olduğu gibi adrenal bez ve gonad hastalıkları ile ilgili 

konularda da pek çok yeni gelişmeler ortaya çıkmıştır. Özellikle rastlantısal saptanan 

adrenal kitlelerin klinik pratikte giderek daha sık görülmeye başlaması, diğer yandan 

bu kitlelerin düşük düzeylerde hormon salgılayarak subklinik sendromlara neden olabildiklerinin 

anlaşılması, konuyu daha da karmaşık ama bir o kadar da ilgi çeker hale 

getirmiştir. Yine gonad hastalıkları çeşitlenmiş, örneğin transseksüalizm ve transseksüel 

kişilerin seks hormon tedavilerinin de endokrinoloji tarafından yönlendirilmesinin 

zorunluluğu, bu alandaki perspektifi de ister istemez değiştirmiştir. 

Bütün bu nedenlerden ötürü, artık adrenal bez hastalıkları denildiğinde yalnız Addison 

hastalığı, feokromositoma, Conn sendromu ya da adrenal Cushing sendromundan, veyahut 

gonad hastalıkları denildiğinde yalnız hipogonadizmden bahsediyor değiliz. Konular 

hem farklılaştı, hem de karmaşık hale geldi. Bu yüzden her konuyu kendi başlığı 

altında konunun uzmanlarından dinlemek de gereklilik oldu. İşte bu Adrenal Bez ve 

Gonad Hastalıkları Kılavuzu da bu gereklilikten hareketle çalışma grubumuzun değerli 

üyelerinin katkılarıyla hazırlandı. Elbette eksik bırakılan konular olmuştur. Zaman içinde 

konulara yenileri eklendikçe ve gerektikçe kılavuz da Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma 

Derneği’nin katkılarıyla yenilenecektir. Bu vesileyle kılavuzun hazırlanmasında 

katkı sağlamış olan tüm Adrenal ve Gonadal Hastalıklar Çalışma Grubu üyelerine teşekkür 

ediyorum. Saygı ve sevgilerimle. 

Prof. Dr. Rıfat EMRAL 

Adrenal ve Gonadal Hastalıklar Çalışma Grubu Başkanı

İÇİNDEKİLER 

7 

HİPOTALAMUS-HİPOFİZ-ADRENAL AKSIN DEĞERLENDİRİLMESİ 9-11 

ACTH STİMULASYON TESTLERİ 12-15 

UZUN SÜRELİ GLUKOKORTİKOİD TEDAVİSİNİN KESİLMESİ 16 

PRİMER ADRENAL YETMEZLİK (ADDİSON HASTALIĞI) 17-20 

ADRENAL İNSİDENTALOMALAR 21-29 

MİNERALOKORTİKOİD HİPERTANSİYON (MH) 30-35 

CUSHİNG SENDROMU 36-44 

FEOKROMOSİTOMA 45-59 

ADRENAL KARSİNOMA 60-62 

HİPOTALAMUS-HİPOFİZ-GONADAL AKSIN DEĞERLENDİRİLMESİNDE 

TANISAL YAKLAŞIM 63-67 

ERKEK HİPOGONADİZMİ 68-75 

ANDROJEN YETMEZLİĞİ DÜŞÜNÜLEN ERKEK OLGUNUN TANI VE 

DEĞERLENDİRMESİ 76-80 

KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ 81-84 

POLİKİSTİK OVER SENDROMU 85-93 

İNFERTİLİTE 94-113 

CİNSEL KİMLİK BOZUKLUKLARI VE TRANSSEKSÜALİZM 114-119 

JİNEKOMASTİ 120-124

ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU 2011 

9 

HİPOTALAMUS-HİPOFİZ-ADRENAL AKSIN DEĞERLENDİRİLMESİ 

Hipotalamus-hipofiz-adrenal (HHA) aksın değerlendirilmesinde farklı testler kullanılmaktadır. Her 

bir testin kendisine göe avantajları ve dezavantajları vardır. Hipotalamus-hipofiz-adrenal aksın uygun 

zamanda uygun test ile değerlendirilmesi hastanın gerekli replasman tedavisini almasında veya 

gereksiz glukokortikoid tedaviden korunmada son derece önemlidir. Hipotalamus-hipofiz-adrenal 

aksı değerlendiren en önemli test insulin hipoglisemi testidir, bu testindışında HHA aksı değerlendiren 

diğer testler ise ACTH stimulasyon testleri (1 ve 250 mg), glukagon testi, metirapon testi ve 

CRH testidir. 

İnsulin hipoglisemi testi (IHT) 

İnsulin tolerans testi olarak da adlandırılır ve altın standart test olarak kabul edilmektedir. İnsulin 

hipoglisemi testi hastalar tarafından tolerasyonu bazen zor olan, test sırasında sağlık personeli tarafından 

gözlem gerektiren, iskemik kalp hastalığı, aritmi, epilepsi hastalarında uygulanmaması gereken, 

yaşlılarda ise çok dikkatli olunması gereken komplike bir testir. Ancak HHA aksı bir bütün olarak 

değerlendirmesi nedeni ile de önemli bir testtir. Bir diğer avantajı ise aynı zamanda büyüme hormonu 

(GH) aksını da değerlendirmeye imkan vermesidir. Hastada suni olarak oluşturulan hipogliseminin 

CRH, ACTH ve kortizol salınımını uyarması prensibine dayanır. Hipotalamus-hipofiz-adrenal 

aks için hipoglisemi oldukça kuvvetli bir uyarıcıdır. 

Testin hazırlığı ve uygulanması: Gece yarısından sonra hastanın aç kalması gerekir, hasta su içebilir. 

Sabah damar yolu açılır, 0.1-0.15 U/kg kristalize insulin intravenöz yolla uygulanır, Cushing sendromu, 

akromegali gibi insulin direnci ile seyreden hastalıklarda insulin dozu 0.3U/kg’a kadar çıkılabilir. 

Hipogliseminin belirtileri gözlemlenirken 15 dakikada bir kan şekeri ölçülür. Kan şekeri 40 mg/ 

dl (2.2mmol/l) altına indiği an başlangıç anı (0. dakika) kabul edilerek 30-45-60-75-90. dakikalarda 

kortizol (ve gerekirse GH ölçümü) için kan alınır. İlk insulin enjeksiyonundan 45 dakika sonra hipoglisemi 

meydana gelmez ise başlangıçta verilen doz kadar insulin tekrar verilir. Test süresince bu 

konuda tecrübeli bir sağlık personelinin hastayı gözlem altında tutması gerekir, hastada ciddi hipoglisemi 

semptomları çıkarsa oral veya parenteral glukoz verilebilir, glukoz vermek testin güvenilirliğini 

etkilemez, çünkü hipoglisemi ile HHA aksı uyarılmış durumdadır. Test bittikten sonra hasta birkaç 

saat gözlemlenmelidir. 

Testin yorumlanması: Hipoglisemik değer elde edilmiş hastada hipoglisemi anı sıfırıncı dakika olarak 

alınmalıdır ve bu süreçte HHA aks uyarılmış durumdadır. Test sırasında 20 mg/dl (550 nmol/L) 

üzerinde kortizol seviyesi aksın yeterli olduğunun göstergesi kabul edilir. Bazı yayınlar ise 18 mg/dl 

(500 nmol/L)’yi normal cevap olarak kabul ederler. 

ACTH Stimulasyon testleri 

Adrenal yetmezliğin değerlendirilmesinde en yaygın kullanılan testtir. Kullanılan sentetik ACTH analoğu, 

insan ACTH 1-39 molekülünün 1-24 aminoasid dizilimine sahiptir ve ACTH 1-39 molekülünün 

tüm biyolojik aktivitesini oluşturur. Uzun yıllardır dünyada kullanılan, İHT’inde görülen yan etkilerin 

olmaması ve daha kolay olması nedeni ile sık kullanılan bir test olmuştur. Özellikle son 10 yılda 

250 mg ACTH uyarımının farmakolojik dozda bir uyarı olduğu, 1 mg ACTH ile uyarımın ise daha 

fizyolojik düzeylerde ACTH uyarımını taklit ettiği gösterilmiştir ve günümüzde bu iki doz ile de testler 

yapılmaktadır. Bunun dışında uzun ACTH stimulasyon testi de nadir bazı durumlarda kullanılabilir.

10 ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR ÇALIŞMA GRUBU 

Standard (250 mg) ACTH stimulasyon testi: Test öncesi açlık şart olmamakla birlikte yaygın olarak 

açlık ve sabah saatleri tercih edilir. 250 mg ACTH intravenöz yolla kullanılır ve bunun öncesi ile 

enjeksiyondan 30-60-90 dakika sonra kortizol ölçümü yapılır. Bazı araştırıcılar 30 veya 60 dakikalık 

testin yeterli olduğunu düşünürler ama son yıllarda yapılan çalışmalar göstermiştir ki 60 dakikada 

testi sonlandırmak %11 vakada yanlış olarak adrenal yetmezlikle uyumlu sonuçlar verebilmektedir. 

Düşük (1 mg) doz ACTH testi: Son yıllarda yaygın bir şekilde kulanılmaya başlanmıştır. Bir microgram 

ACTH’nın adrenal bezi maksimal uyaracak kapasitede olduğu gösterilmiştir. Testin yapılma 

şekli standard doz ACTH testi ile aynıdır. En önemli endikasyonu (hipofiz cerrahisi sonrası erken 

dönem gibi) erken dönemdeki sekonder adrenal yetmezliklerdir. Önemli problem hazır 1 mg ACTH 

yokluğudur, 250 mg ACTH’dan dilusyonla hazırlanmaktadır. Hazırlanan solusyon buzdolabında 4 

ay kadar muhafaza edilebilmektedir. 

Yorum: Düşük doz ve standard doz ACTH stimulasyon testi ile adrenal yetmezlik tanısı konabilir, ancak 

olayın primer mi yoksa sekonder mi olduğu ise plazma ACTH düzeyi ile belirlenir. ACTH stimulasyon 

testlerinde herhangi bir anda kortizol düzeyinin 18-20 mg/dl’den büyük olması yeterli cevap olarak 

kabul edilir. Ancak düşük doz ACTH testi için kortizol cut-off değerinin 12 mg/dl olduğunu gösteren 

ülkemizde yapılmış yayınlar da vardır. Standard doz veya düşük doz ACTH testine yeterli cevap veren 

bir kişi çeşitli stres olayları karşısında glukokortikoid ihtiyacı göstermez, ancak ACTH eksikliği yeni 

başlamışsa (erken dönem hipofiz cerrahisi gibi), adrenal bezlerin atrofiye uğraması için yeterli zaman 

geçmemiş olacağından standard doz ACTH testi yanlış olarak normal cevap ortaya çıkarabilir. Böyle 

durumlarda düşük doz test veya (kontendikasyon yok ise) İHT daha uygundur. 

Glukagon testi 

Subkutan veya intramuskuler kullanımı ile HHA aksı değerlendirmede kullanılan bir testtir. Bir 

gecelik açlığı takiben intramuskuler olarak 1 mg glukagon uygulanır ve uygulama öncesi ile enjeksiyondan 

sonraki 90-120-180-210-240. dakikalarda kortizol için kan alınır. En sık yan etki olarak 

bulantı görülebilir, oldukça güvenilir bir testtir. Sağlıklı gönüllülerde yapılan çalışmalarda glukagon 

testi ile en düşük kortizol değerinin 9.1 mg/dl olduğu gösterilmiştir. 

Metirapon test 

Metirapon, hipofiz ve adrenal rezervi birlikte değerlendirebilen, bu nedenle primer ve sekonder adrenal 

yetmezlik tanısında kullanılabilen bir testtir. Metirapon 11 beta hidroksilaz enzimini inhibe 

ederek kortizol biyosentezini azaltır, buna bağlı olarak ACTH uyarımı olur ve inhibe olan 11 beta 

hidroksilaz enziminin proksimalindeki hormon (11 deoksikortizol) artar. Metirapon testine normal 

cevap alınması kişinin stresi kaldırabileceğini gösterir. Primer adrenal yetmezlik şüphesi kuvvetli olan 

hastalarda metirapon testi yapılmamalı, ACTH testi tercih edilmelidir. Metirapon testinin en çok 

tercih edildiği yer sekonder adrenal yetmezlik düşünülen ama ACTH testine normale yakın cevap 

veren hastalardır. 

Testin yapılışı: Gece tek doz 30 mg/kg metirapon az bir gıda ile alınır, sabah saat 08:00’da 11 deoksikortizol 

ve kortizol için kan alınır. Normal hipofiz adrenal aksı olanlarda sabah plazma 11 deoksikortizol 

düzeyi > 7 mg/dl olur. Fenitoin kullananlar, metiraponu hızlı metabolize edenler ve %4 kadar sağlıklı 

insanlarda yeterince enzim inhibisyonu olmamasına bağlı yanlış sonuç çıkabilir, bunu önlemek için eş 

zamanlı kortizol ölçümü yapılır. Sabah kortizolünün < 10 mg/dl olması yeterli inhibisyon demektir.


11 

CRH testi 

İnsan veya ovine CRH kullanılır, ovine CRH yarı ömrünün uzun olması nedeni ile tercih edilir. 

Doğrudan hipofizi uyararak ACTH ve kortizol ölçümü prensibine dayanır. Genel olarak adrenal yetmezlik 

tanısında uygun bir test değildir, bu konuda bazal kortizol, ACTH ölçümü ve ACTH testleri 

daha faydalıdır. Daha ziyade Cushing sendromu’nun farklı etiyolojilerin araştırılmasında kullanılır 

(Detaylar için bakınız Cushing sendromu). 

Kaynaklar 

1. Grinspoon SK, Biller BM. Clinical review 62: laboratory assessment of adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol 

Metab 79: 923-931, 1994. 

2. Hurel SJ, Thompson CJ, Watson MJ, Harris MM; Baylis PH, Kendall-Taylor P. The short Synacthen test 

and insulin stress test in the assessment of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Clin Endocrinol 44: 

141-146, 1996. 

3. Dickstein G, Shechner C, Nicholson WE, Rosner I, Shen-Orr Z, Adawi F, Lahav M. Adrenocorticotropin 

stimulation test: effects of basal cortisol level, time of day, and suggested new sensitive low dose test. J Clin 

Endocrinol Metab 72: 773-778, 1991 

4. Dökmetaş HS, Çolak R, Keleştimur F, Selçuklu A, Ünlühızarcı K, Bayram F. A comparison between the 

1 mg adrenocorticotropin (ACTH) test, the short ACTH (250 mg) test, the insulin tolerance test in the 

assessment of hypothalamo-pituitary adrenal axis immediately after pituitary surgery. J Clin Endocrinol 

Metab 85: 3713-3719, 2000 

5. Can basal cortisol measurement be alternative to the insulin tolerance test in the assessment of the 

hypothalamic-pituitary-adrenal axis before and after pituitary surgery. Eur J Endocrinol 163: 377-382, 

2010. 

6. Karaca Z, Lale A, Tanrıverdi F, Kula M, Ünlühızarcı K, Keleştimur F. The comparison of low and standard 

dose ACTH and glucagon stimulation tests in the evaluation of hypothalamo-pituitary-adrenal axis in 

healthy adults. Pituitary 14: 134-140, 2011


ACTH STİMULASYON TESTLERİ 

Hipokortizolizm şüphesi olan hastaları değerlendirmek için en yaygın olarak kullanılan test ACTH 

stimulasyon testidir. Bu testte kullanılan sentetik ACTH analoğu, insan ACTH 1-39 molekülünün 

1-24 aminoasid dizisine sahiptir ve ACTH 1-39 molekülünün tüm biyolojik aktivitesini oluşturur. 

ACTH stimulasyon testi uzun yıllardır tüm dünyada kullanılmaktadır ve nispeten iyi standardize 

edilmiştir. İnsülin hipoglisemi testine (İHT) kıyasla etkilerinin olmaması, daha ucuz ve daha kolay 

olması, ACTH stimulasyon testini İHT’ye alternatif bir test haline getirmiştir. 

Sabah saat 08.00’deki kortizol düzeyi tanı için yeterli olabilir. Kortizol sekresyonunun sirkadyen 

ritmisitesi sebebiyle standardizasyonu sağlamak için günün belli saatlerinde kan örneği alımı önemlidir. 

Eğer saat 08.00’deki kortizol düzeyleri tekrarlanan örnekte 80-110 nmol/L’den düşükse adrenal 

yetmezlik ihtimali yüksek demektir ve destek tedavisi önerilmesi doğru olur. Bunun aksine 500 

nmol/L’nin (18μg/dl) üzerindeki değerler adrenal yetmezliği ekarte eder. Eğer ölçülen değer bu sınırlar 

arasında ise o zaman uyarı testlerine ihtiyaç duyulur. Fizyolojik reaksiyon için eşik değer; cerrahi, 

myokard infarktüsü veya sepsis sırasında ulaşılan maksimal kortizol değerine kıyaslanarak türetilmiştir. 

Çoğu yayınlar eşik değer olarak pik kortizol seviyesini 500nmol/L olarak da kabul eder, fakat 

hastalığın kronik seyriyle kortizol cevabının fonksiyonu arasındaki ilişki belirsizdir. 

Testin Yapılışı 

ACTH testinde, 250 mikrogram ACTH 1-24 intravenöz olarak verilir ve serum kortizol seviyesi 

30-60 dakika sonra ölçülür. 

ACTH stimulasyon testi üç şekilde uygulanabilir: 

1. Standard, kısa veya hızlı ACTH stimulasyon testi (SDT) 

2. Düşük doz veya fizyolojik doz ACTH stimulasyon testi (DDT) 

3. Uzun ACTH stimulasyon testi 

Standard doz ACTH stimulasyon testi 

Test öncesi açlık şart olmamakla birlikte, genel olarak açlık durumu tercih edilir. Test sabah yapılmalıdır. 

250 μg Synacten i.v. veya i.m. olarak uygulanabilir. Ancak en çok i.v. yol kullanılmaktadır. 

Synacten verilmeden önce (0. Dakika) ve verildikten 30 dakika ve 60 dakika sonra plazma kortizol 

ölçümleri yapılır. Bazı araştırıcılar sadece 30. Dakika kortizol ölçümünün yeterli olduğunu kabul 

ederler. Ancak bazı vakalarda en yüksek kortizol cevabına 60. Dakikada ulaşılabileceği unutulmamalıdır. 

SDT’de kullanılan ACTH dozu farmakolojiktir. 

Düşük doz ACTH stimulasyon testi (DDT) 

Son yıllarda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. DDT’de kullanılan 1 μg’lık ACTH’nın adrenal 

bezi maksimal bir şekilde uyaracak en düşük fizyolojik doz olduğuna inanılmaktadır. Testin 

yapılması SDT ile aynıdır. Bu test SDT kadar iyi standardize edilmemiştir. Testin en önemli endikasyonu 

erken sekonder adrenal yetmezlik düşünülen vakalardır ( hipofiz cerrahisinden hemen 

sonraki erken dönem gibi). Bu vakalarda DDT’nin İHT ve SDT’den daha iyi sonuçlar verdiği 

bildirilmiştir. En önemli problemlerden birisi henüz 1μg’lık dozun 250 μg’lık ACTH’dan hazırlanması 

gerekmesidir.


13 

Uzun ACTH stimulasyon testi 

Günümüzde kullanım alanı çok azdır. Verilen doz aşırı farmakolojik bir dozdur. Bu yöntemle 1 mg 

Synacten i.m. olarak yapıldıktan sonra (yapılmadan hemen önce bazal kortizol tayini için kan alınır) 

30, 60,120. Dakikalarda ve daha sonra 4,8,12 ve 24 saatlere kortizol ölçümleri yapılır. Nadiren test 

48 hatta 72 saate kadar uzatılabilir. Primer adrenal yetmezlikte kortizol düzeyi düşüktür ve yükselme 

göstermez. Fakat sekonder adrenal yetmezlikte 1. Saatte normal kortizol düzeyi elde edilmediği halde 

4. Saatte artış tespit edilebilir. 

Normal Değerler 

Radyoimmunasssay yöntemle yapılan plazma kortizol ölçümlerinde test esnasında herhangi bir anda 

18 veya 20 μg/dl üzerinde değerler normal adrenal fonksiyonu gösterir. Testin beklenmeyen yan etkileri 

yoktur. Bazı olgularda enjeksiyon yerinde kızarıklık, kaşıntı, ürtiker, dispne ve fenalık hissi oluşabilir. 

Yorum 

Bir saatlik ACTH stimulasyon testine subnormal kortizol cevabı adrenal yetersizlik için tanı koydurucudur. 

Normal cevaplar adrenal yetersizliği ekarte ettirir. Bu testler primer veya sekonder adrenal 

yetersizlik arasında ayırıcı tanı yapılmasını sağlamaz. Ama teste cevap yetersizse, bazal plazma ACTH 

düzeyinin ölçülmesi yardımcı olabilir. ACTH seviyesi yüksekse hastada primer adrenal yetersizlik 

mevcuttur; tersine ACTH düşükse, bu durumda tanı sekonder ya da tersiyer adrenal yetersizliktir. 

Ancak birçok vakada ACTH düzeyi yardımcı olmayabilir. 

Bir saatlik standart ACTH testinin, strese (ör; major cerahi) yeterli cevabın olup olmayacağını ortaya 

koymadaki güvenilirliliği halen tartışma konusudur. SDT ile parsiyel adrenokortikal yetmezliği maskeleyebilen 

suprafizyolojik uyarı oluşturulmaktadır. Bu durumdaki bazı hastalar ACTH stimulasyon 

testine normal yanıt verirler, buna karşılık bu hastalarda İHT ve DDT ile alınan cevap ise yetersiz 

bulunacaktır. 

SDT ve DDT’e normal cevap veren bir kişi, cerrahi veya bir başka stres karşısında glukokotrikoid 

desteğine ihtiyaç göstermez. Bunun bir istisnası , hipofizektomi yapılan bir hastada olduğu gibi 

akut olarak ACTH eksikliği oluşan kişidir. ACTH sekresyonu kesildikten sonraki birkaç gün içinde 

adrenaller farmakolojik dozlarda eksojen ACTH’ ya normal olarak cevap verebilirler, ama İHT veya 

DDT’e ise yetersiz cevap alınır. Dolayısıyla bu gibi durumlarda SDT’e güvenmek gerekir. 

Glukagon stimülasyon testi 

Glukagon subkutan(sk) ve intramuskuler (i.m.) yollardan uygulandığında ACTH salgısını etkin bir 

şekilde artırarak HPA aksın değerlendirilmesini sağlamaktadır. Teste cevap olarak ACTH salgılanmaktadır. 

ACTH salgılanma mekanizması halen bilinmemekle birlikte glukagona bağlı katekolamin 

salgısı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. 

Prosedür ve teste bağlı yan etkiler 

Hastaya bir gecelik açlıktan sonra 1 mg Glukagon im. (90 kg’dan ağır hastalara 1,5 mg glukagon) 

olarak uygulanır. Glukagon enjeksiyonundan önce (0. Dk) ve enjeksiyon sonrası 90,120, 150, 180 

ve 240. dakikalarda kortizol ölçümü için kan alınır.


Glukagon stimülasyon testinin tolerabilitesi iyidir ve teste bağlı önemli bir kontrendikasyon ve yan 

etki bildirilmemiştir. En sık bildirilen yan etkiler bulantı( yaklaşık %20 hastada bildirilmiş) ve daha 

az sıklıkta kusma ve karın kramplarıdır. Sık olmamakla birlikte testin ilk 3 saatinde rebound hipoglisemi 

yönünden dikkatli olmak gereklidir. 

Sonuçların yorumlanması 

Literatürdeki çalışmalar temel alındığında pik kortizol düzeyi 500 nmol/l (18 μg/dl) veya 550 nmol 

(20 μg/dl) altında ise yetersiz cevap olarak değerlendirilir. Her ne kadar çalışmalarda cut-off değerler 

önerilse de ideal olanı her merkezin kendi laboratuarında ve kendi normallerinden elde ettiği değerleri 

kullanmasıdır. 

Non klasik konjenital adrenal hiperplazide ACTH testi 

1) Tanım: Kortizol biyosentez basamağındaki enzim ( en sık 21 hidroksilaz ve 11 beta hidroksilaz) 

aktivitelerinde meydana gelen defektler sonucu artan ACTH’ya bağlı olarak adrenal andojenlerin 

dolaşımda yükselmesi ile karakterize genetik bir hastalıktır. 

2) Prevelans: Farklı toplumlarda 21 hidroksilaz ve 11 beta hidroksilaz eksikliği için değişik rakamlar 

bildirilmiştir. Ortalama olarak hirsut populasyonun %1-8’ini oluşturmaktadır. 

3) Klinik bulgular: Peripubertal başlangıçlı hirsutizm, oligo-amenore, akne, infertilitenin bir veya 

bir kaçı bir aradadır. 

4) Hormonal tanı: Sabah aç olarak test yapılmalıdır. Bazal kan örneği alınmalı, ardından 250 μg 

ACTH i.v. uygulanmalı ve 30 ve 60 dakika kan öreği alınmalıdır. 

4a) 21 hidroksilaz eksikliği : Bazal 17-OHP düzeyi >2 ng/ml olanlarda genellikle ACTH stimulasyon 

testi (250 μg i.v.) önerilir. Test sırasında herhangi bir dakikada 17-OHP düzeyi >30 

nmol/L olması hormonal olarak 21 hidroksilaz eksikliği için tanı koydurucudur. 

4b) 11 b hidroksilaz eksiklği: ACTH stimulasyon testinde 11-deoksikortizol cevabı kontrol grubunda 

elde edilen değerin 95 persentilinden 3 misli veya daha fazla artış göstermesi ile tanı konur. 

Türk toplumunda ACTH stimulasyon testine 11-deoksikortizol cevabının 95 persentili 12.2 

nmol/L olarak bulunmuştur. Test sırasında herhangi bir dakikada 11-deoksikortizol düzeyi >36 

nmol/L olması hormonal olarak 11 b hidroksilaz eksikliği için tanı koydurucudur.


15 

Kaynaklar 

1. Erturk E, Jaffe CA, Barkan AL. Evaluation of the integrity of the -hypothalamic-pituitary-adrenal axis by 

insulin hypoglycemia test. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:2350–2354. 

2. Hagg E, Asplund K, Lithner F. Value of basal plasma cortisol assays in the assessment of pituitary-adrenal 

insufficiency. Clin Endocrinol (Oxf) 1987;26:221–226. 

3. Jones SL, Trainer PJ, Perry L, et al. An audit of the insulin tolerance test in adult subjects in an acute investigation 

unit over one year. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;41:123–128. 

4. Keleştimur F, Sahin Y, Ayata D, Tutuş A.The prevalence of non-classic adrenal hyperplasia due to 11 

beta-hydroxylase deficiency among hirsute women in a Turkish population. Clin Endocrinol (Oxf). 1996 

Oct;45(4):381-4. 

5. Lindholm J. The insulin hypoglycaemia test for the assessment of the hypothalamic-pituitary-adrenal function. 

Clin Endocrinol (Oxf) 2001;54:283–286. 

6. Pfeifer M, Kanc K, Verhovec R, Kocijancic A. Reproducibility of the insulin tolerance test (ITT) for assessment 

of growth hormone and cortisol secretion in normal and hypopituitary adult men. Clin Endocrinol 

(Oxf) 2001;54:17–22. 

7. Vestergaard P, Hoeck HC, Jakobsen PE, Laurberg P. Reproducibility of growth hormone and cortisol 

responses to the insulin tolerance test and the short ACTH test in normal adults. Horm Metab Res. 

1997;29:106–110. 

8. Borm K, Slawik M, Beuschlein F, et al. Low-dose glucose infusion after achieving critical hypoglycemia 

during insulin tolerance -testing: effects on time of hypoglycemia, neuroendocrine stress -response and 

patient’s discomfort in a pilot study. Eur J Endocrinol. 2005;153:521–526. 

9. Maghnie M, Uga E, Temporini F, et al. Evaluation of adrenal function in patients with growth hormone 

deficiency and hypothalamic–pituitary disorders: comparison between insulin-induced hypoglycemia, lowdose 

ACTH, standard ACTH and CRH stimulation tests. Eur J Endocrinol. 2005;152:735–741. 

11. Abdu TA, Elhadd TA, Neary R, Clayton RN. Comparison of the low dose short synacthen test (1 microg), 

the conventional dose short synacthen test (250 microg), and the insulin tolerance test for -assessment 

of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in patients with pituitary disease. J Clin Endocrinol Metab. 

1999;84:838–843. 

12. Nye EJ, Grice JE, Hockings GI, et al. Adrenocorticotropin stimulation tests in patients with hypothalamicpituitary 

disease: low dose, standard high dose and 8-h infusion tests. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;55:625– 

633.


UZUN SÜRELİ GLUKOKORTİKOİD TEDAVİSİNİN KESİLMESİ 

Cushing sendromu veya eksojen glukokortikoid kullanımına bağlı olarak HPA aksın baskılandığı 

durumlar görülebilmektedir. Pratikte en sık karşılaşılan durum farklı nedenlerle (romatolojik hastalıklar, 

astma bronşiale vb.) steroid kullanımı sonrasında steroidin nasıl kesileceğidir. HPA aksın baskılanması 

kullanılan steroid dozuna ve süresine bağlıdır. Kullanılan doz ve süre arttıkça HPA aksının 

baskılanma olasılığı da artmaktadır. Bir diğer önemli faktör kullanılan glukokortikoid preparatıdır. 

Deksametazon gibi uzun etkili steroidler, prednisolona göre daha kuvvetli baskılanma yaparlar. Kortizol 

salgılayan adrenal adenomalar da diğer adrenal bezin atrofiye uğraması nedeniyle, adenomun 

cerrahi olarak çıkarılmasını takiben çok uzun süreler (bazen 1 yıla kadar) HPA aks baskılanması 

gösterebilirler. Baskılanan HPA aksın geri dönüşümü (recovery) de sırayla (hipotalamus-hipofizadrenal) 

olmaktadır. Bu nedenle aksın normale gelmesi düşüncesi ile ACTH enjeksiyonu yapmanın 

faydası yoktur. 

Steroid Kesilme Sendromu klasik adrenal yetmezlik semptomlarını gösteren bir klinik tablodur. En 

sık iştahsızlık, bulantı, halsizlik, kas ve eklem ağrıları olabilir. Bununla birlikte steroid tedavisinin 

verilmesine vesile olan hastalığın semptomları kliniği komplike hale getirebilir. 

Steroid kesilme protokolü 

a) Hastanın aldığı toplam steroid dozu günlük azaltılarak fizyolojik dozlara kadar inmesi sağlanır. 

Bu süreçte steroid tedavisi verilmesine vesile olan hastalığın nüksü yönünden de dikkat edilir. 

b) Bazal koertizol < 3 mg /dl : adrenal yetmezliktir, fizyolojik replasman dozuna devam edilir ve 4-6 

hafta sonra bazal kortizol tekrarlanır. 

c) Alınan toplam günlük doz 20-30 mg hidrokortizon (veya 5-7.5 mg prednisolon) olduğunda 

HPA aksı değerlendirilmelidir. Bu amaçla sabah dozunu almadan bazal kortizol ölçülmelidir: 

Bazal kortizol > 10 mg/dl ise günlük hayatta steroid desteğine ihtiyaç yoktur, ancak cerrahi öncesi 

gibi durumlarda ACTH testi yapma imkanı yoksa perioperatif koruyucu steroid verilmelidir. 

d) ACTH stimulasyon testine normal cevap var ise aks normal çalışmaktadır. Bu durumun istisnası 

hipofizer Cushing nedeniyle opere olan vakalar ve yakın zamanda hipofiz cerrahisi geçirenlerdir. 

Bu vakalarda ACTH testi sonucu yanıltıcı olabilir ve bu vakalarda kontendike değilse insülin 

hipoglisemi testi yapılmalıdır. 

Literatür 

1) Doherty JM, Nieman LK, Culter GB et al. Time to recovery of the hypothalamic pituitary adrenal axis 

following curative resection of adrenal tumors in patients with Cushing’s syndrome. Surgery 108: 1081090, 

1990 

2) Gomez MT, Magiakou MA, Mastorakos G et al. The pituitary corticotroph is not the rate limiting step in 

the postoperative recovery of the hypothlamic pituitary adrenal axis in patients with Cushing’s syndrome. J 

Clin Endocrinol Metab 77: 173-178, 1993


17 

PRİMER ADRENAL YETMEZLİK (ADDİSON HASTALIĞI) 

Kronik primer adrenal yetmezlik (Addison Hastalığı) ilk kez 1855 yılında Thomas Addison tarafından 

tarif edilmiştir. Hastalığın yaygınlığı batı ülkelerinde milyonda 40-120 olarak bildirilmektedir. Thomas 

Addison hastalığı tarif ettiğinde en sık neden tüberküloz iken, günümüzde otoimmünite hastalığın en 

sık nedenidir. Primer adrenal yetmezlik (PAY) nedenleri Tablo 1’ de gösterilmiştir. İmmün mekanizma 

çoğu kez adrenal bezlerle birlikte diğer endokrin bezlere de karşı aktive olur (poliglandüler otoimmün 

sendromlar). Poliglandüler sendromların bir parçası olarak adrenal yetmezlik kadınlarda daha sık görülür, 

izole otoimmün adrenal yetmezlik ise genç erkeklerde daha sıktır. Streoid sentezinde rol alan 

enzimlere karşı gelişen antikorlar (en sık 21 hidroksilaz) genellikle adrenal bezin üç histolojik katmanını 

da etkiler. İnfeksiyöz nedenler içinde tüberküloz hala gelişmekte olan ve az gelişmiş ülkelerde önemini 

korumaktadır. Yaygın tüberküloz saptanan vakarlın %10’ unda adrenal yetmezlik gelişebilir. Tüberküloza 

bağlı gelişen adrenal yetmezlikte, sürrenal bezler adrenal BT’ de büyük ve kalsifiye görülür. 

Klinik 

Kronik primer adrenal yetmezlik tanısı alan hastalarda glukokortikoid, mineralokortikoid ve androjen 

hormonların eksikliğine bağlı çeşitli belirti ve bulgular gelişir. Sık görülen belirti, bulgu ve 

laboratuar anormallikleri ile sıklıkları Tablo 2’de gösterilmiştir. 

Hastaların hemen tümünde kronik yorgunluk, halsizlik, isteksizlik, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi özgül 

olmayan belirtiler mevcuttur. Bulantı, mide-bağırsak sistemiyle ilgili en sık rastlanan belirtidir. Bazı 

hastalarda kusma ve karın ağrısı da gözlenebilir. Birçok hastada kan basıncı düşüktür ancak bazılarında 

sadece postural hipotansiyon saptanır. Hipotansiyon çoğunlukla aldosteron eksikliğine bağlıdır. 

Tablo 1. Primer adrenal yetmezlik nedenleri 

Otoimmün 

- Sporodik 

- Otoimmün poliglandüler sendrom tip 1(OPS tip1): Addison hastalığı, hipoparatiroidizm, 

mukokütanöz kandidiazis, primer gonadal yetmezlik, malabsorbsiyon 

- Otoimmün poliglandüler sendrom tip 2 (OPS tip 2, Schmidt sendromu): Addison hastalığı 

otoimmün tiroid hastalıkları, primer gonodal yetmezlik, hipoparatiroidizm, tip 1 diabetes mellitus 

İnfeksiyonlar 

- Tüberküloz 

- Yaygın mantar enfeksiyonları 

- HIV 

Metastatik tümörler (Akciğer, meme, gastro-intestinal, vb.) 

Bilateral adrenal kanama (meningokoksemik sepsis, anti-koagulan kullanımı) 

İlaçlar ( aminoglutatamide, etomidate, ketakonazol, metyropone, mitotone) 

İnfiltratif hastalıklar (amiloidoz, sarkoidoz) 

Adrenolökodistrofi 

ACTH direnç sendromları 

Konjenital adrenal hiperplazi 

Bilateral adrenalektomi


Hiponatremi hastaların % 85–90’ nında saptanır. Bazı hastalarda aşırı tuz yeme isteği belirgindir. 

Hastaların % 60–65’ inde ise hafif bir hiperkloremik asidoz ile birlikte hiperkalemi saptanır. Hipoglisemi 

genellikle uzun açlık dönemlerinden sonra görülür. Erişkinlerde enfeksiyon, ateş veya alkol 

alımı gibi kolaylaştırıcı bir etken olmaksızın hipoglisemi nadiren görülür. 

Hiperpigmentasyon kronik primer adrenal yetmezlikli hastaların hemen tümünde saptanan karakteristik 

bir fizik muayene bulgusudur. Ciltte melanin artışına bağlıdır. En sık güneşe maruz kalan 

bölgelerde (yüz, boyun, ellerin arka yüzleri) ve sürtünmeye maruz kalan bölgelerde (dirsekler, dizler, 

bel ve omuzlar) saptanır. Ayrıca dudakların iç yüzlerinde ve bukkal mukozada da hiperpigmente 

alanlar saptanır. Bunun dışında ariola, perineum, aksilla ve umbilikus bölgeleride pigmentasyonun 

belirgin olduğu alanlardır. 

Özellikle kadın hastalarda androjen eksikliğine bağlı koltuk altı ve pubik kıllarda dökülme ve libido 

kaybı görülür. Erkeklerde androjen üretimi esas olarak testislerde gerçekleştiğinden bu belirtiler belirgin 

değildir. Yaygın myalji ve artralji sık rastlanan bir bulgudur. Erkek hastalarda auriküler kartilaj kalsifikasyonu 

görülebilir. Hastaların pek çoğunda unutkanlık, depresyon ve psikoz gibi psikiyatrik belirtiler 

saptanır. Otoimmün nedenli adrenal yetmezlikli hastaların %10-20’ sinde vitiligo görülebilir. 

Tanı 

1. Serum kortizol düzeyi: Sağlıklı kişilerde sabah serum kortizol düzeyi genellikle 10–20 μg/dl düzeyindedir. 

Sabah kortizol düzeyinin 3 μg/dl’ nin altında bulunması adrenal yetmezliği düşündürür 

ancak testin tanıdaki duyarlılığı düşüktür. Benzer şekilde, sabah kortizolünün 18–20 μg/dl 

(500–550 nmol/L) üzerinde bulunması da tanıdan uzaklaştırır. 

2. ACTH uyarı testi: Adrenal yetmezlik düşünülen her hastada, bazal kortizol seviyesi 20 μg/dl 

üzerinde saptanmadığı sürece, uygulanması gereken bir testtir. Sentetik ACTH (1,24) 250 μg 

şeklinde IV veya IM olarak uygulandıktan sonra, 30 ve 60. dakikalarda kan kortizol düzeyi ölçülür. 

Zirve kortizol düzeyi, 18-20 μg/dl üzerinde saptanırsa primer adrenal yetmezlik tanısı dışlanır. 

Testin 1 μg ACTH ile uygulanmasının, özgünlüğü ve duyarlılığı artırdığına dair çalışmalar 

vardır. Ancak bu dozda ticari formun olmayışı, klinik uygulamaya girmesini zorlaştırmaktadır. 

Uzun ACTH uyarı testi ve ACTH tayini, genellikle primer-sekonder adrenal yetmezlik ayırıcı 

tanısında kullanılır. 

3. İnsülin tolerans testi: Hipofizer-adrenal aks değerlendirilmesinde “altın standard” test olarak 

kabul edilmektedir. Ancak yaşlı hastalarda, koroner kalp hastalığı veya serebro-vasküler olay 

hikâyesi bulunan kişilerde ciddi yan etkilere neden olabilir. Test 8–10 saat açlık sonrası 0.1-0.15 

U/kg insülinin IV yoldan verilmesi sonrası oluşacak hipoglisemi esnasında ölçülen serum kortizol 

düzeylerinin değerlendirilmesi esasına dayanır. Hipoglisemi esnasında kortizol düzeylerinin 

18–20 μg/dl üzerine çıkması beklenir. 

Bunların dışında günümüzde metyropone testi, CRH uyarı testi gibi tanısal testlere nadiren gerek 

duyulmaktadır.


19 

Tablo 2. Primer adrenal yetmezlikte görülen belirti, bulgu ve laboratuar anormallikleri ve görülme 

sıklıkları 

Belirti, bulgu ve laboratuar anormallikleri Sıklık ( % ) 

Güçsüzlük, çabuk yorulma, halsizlik 100 

İştahsızlık 100 

Mide-bağırsak sistemi belirtileri 92 

Bulantı 86 

Kusma 75 

Kabızlık 33 

Karın ağrısı 31 

İshal 16 

Tuz açlığı 16 

Baş dönmesi 12 

Kas ve eklem ağrısı 6-13 

Kilo kaybı 100 

Hiperpigmentasyon 94 

Hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 110 mm Hg) 88-94 

Vitiligo 10-20 

Auriküler kalsifikasyon 5 

Elektrolit bozuklukları 92 

Hiponatremi 88 

Hiperkalemi 64 

Hiperkalsemi 6 

Azotemi 55 

Anemi 40 

Eozinofili 17


Tedavi 

Tedavide yaklaşım, eksik olan glukokortikoid, mineralokortikoid ve gerekirse androjenleri yerine 

koymaktır. Primer AKY tedavisinde ideal bir glukokortikoid tedavisi; 

- endojen kortizol ritmini taklit edebilmeli, 

- metabolizması esnasında, bireyler arası değişkenlik az olmalı, 

- kolay doz ayarlaması yapılabilmeli, 

- yan etkileri mümkün olduğunca az olmalıdır. 

Kısa etkili (hidrokortizon) ve uzun etkili (prednizolon, dekzametazon) glukokortikoid replasman 

tedavilerinin başa baş karşılaştırmalı çalışmaları ne yazık ki yoktur. Ülkemizde kısa etkili glukokortikoid 

ürünleri bulunmadığından, tedavide uzun etkili glukokortikoidler tercih edilmektedir. Hastalar 

genellikle günlük 2.5-7.5 mg prednizon veya 0.25-0.75 mg dekzametazona ihtiyaç duyarlar. Diurnal 

ritmi taklit etmek amacıyla, günlük dozun ⅔ si sabah, ⅓ ü öğleden sonra uygulanır. Glukokortikoidlerin, 

osteoporoz gibi yan etkilerini engellemek için mümkün olan en düşük doz tercih edilmelidir. 

Doz ayarının ACTH veya idrar serbest kortizolüne bakılarak yapılması önerilmez. Adrenal yetmezlik 

belirtilerinde düzelme dozun yeterli olduğunu, cushingoid bulguların oluşmaya başlaması ise aşırı 

dozu işaret eder. Uzun süreli tedaviyle hiperpigmentasyonda azalma beklenir. Yerine koyma tedavisi 

esnasında araya giren üst solunum yolu enfeksiyonu, gastro-enterit gibi hafif hastalıklarda kullanılan 

glukokortikoid dozu 2-3 misline çıkılmalıdır. Ancak ciddi enfeksiyonlar veya ameliyatlar esnasında 

doz 10 misline kadar artırılır ve paranteral tedaviye geçilir. 

Mineralokortikoid replasmanında genellikle sentetik bir mineralokortikoid olan fludrokortizon 

0.05-0.2 mg/gün dozunda kullanılır. Aşırı terleme nedeniyle su ve tuz kaybının olduğu yaz aylarında 

mineralokortikoid dozunu artırmak gerekebilir. Tedavi etkinliği, postural hipotansiyon bulgularının 

olmaması, ayakta ve yatarak ölçülen kan basınçlarının normal seviyede bulunması, serum K düzeylerinin 

normal sınırlarda olması ile değerlendirilir.


21 

ADRENAL İNSİDENTALOMALAR 

Adrenal insidentaloma, belirgin adrenal hastalık kuşkusu yok iken, çeşitli sebepler ile yapılan batın 

görüntüleme yöntemleri veya abdominal laparotomi esnasında tesadüfen saptanan adrenal kitlelere 

denilir. Adrenal insidentalamo radyolojik muayene sırasında tesadüfen bulunan 1 cm’den daha büyük 

kitle lezyonlarıdır. Görüntüleme yöntemlerindeki teknolojik gelişmeye ve bu yöntemlerin yaygınlaşmasına 

bağlı olarak insidentalomalar giderek artan oranda karşımıza çıktığından, günümüzde 

klinik endokrinologların sıklıkla karşılaştığı- problemlerden biri olmuştur. Bu kitlelerin büyük çoğunluğu 

fonksiyon özelliği göstermeyen adenomlar oluşturmasına rağmen, potansiyel letal bir kanser 

veya fonksiyon gösteren endokrin bir tümör olabilir. Adrenal kitleli bir kişi ile karşılaşıldığında 

çözülmesi gereken temel iki problem vardır. Adrenal kitle benign mi yoksa malign midir Hormon 

aktif mi yoksa değil midir 

Prevalansı 

Adrenal kitle prevalansı, çalışmaya alınan grubun özelliklerine ve kabul edilen tanı kriterlerine göre 

değişiklik gösterebilmektedir. Otopsi serilerinde %1 ile 8.7 olarak bildirilmektedir. Klinik çalışmalarda 

ortaya yaş grubunda %4 civarında olduğu, yaşlı populasyonda %10’un üzerinde olabileceği 

tahmin edilmektedir. . Uygulanan tekniğin yanı sıra adrenal insidentaloma vakalarında prevalans yaş 

ile birlikte artmaktadır. Genç yaşlarda % 0,2, orta yaşlarda %3, ileri yaşlarda %10 kadardır. İnsidental 

adrenal kitleler otopsi serilerinde daha fazladır. 739 otopsilik bir seride 2 mm ile 4 cm arasında 

adrenal kitle normotensif hastaların % 9’unda ve hipertansif hastaların % 12’ sinde bildirilmektedir. 

Adrenal insidentalomalar 5. ve 7. dekadlarda en fazla tespit edilir. Adranal kitleler vakaların %50- 

60’ında sağ adrenal bezde, %30-40 sol adrenal bezde ve %10-15 bilateral olarak tespit edilir. Cinsiyet 

farkı genel olarak yoktur. 

Etiyoloji 

Adrenal insidentaloma vakalarında tanısı cevaplanması gereken en önemli soru kitlenin malign benign 

ayırımı ve fonksiyonel olup olmadığıdır. Adrenal insidentalomaların çoğunluğu benign kitlelerdir. 

Farklı çalışmalarda Feokromositoma sıklığı %1.5-23 olarak bildirilirken, Adrenokortikal 

karsinom %1.2-12 olarak bildirilmektedir. Adrenal bezlerde akciğer kanseri, meme kanseri, böbrek 

kanseri, melanoma ve lenfoma gibi değişik primer kanserler metastazları görülebilir. Onkoloji serilerinde 

adrenal metastazlar %50-75 olarak bildirilmektedir. Adrenal insidentalamoların %15 kadarı 

bilateral adrenal kitlelerdir. Bunların çoğunluğu adrenal bezlerin metastatik veya infiltratif hastalıkların 

tutulumu, konjenital adrenal hiperplazi, bilateral kortikal adenomalr ve ACTH bağımsız makronodüler 

adrenal hiperplazilerdir. .Adrenal insidentaloma nedenleri Tablo 1’de gösterilmektedir. 

Benign non fonksiyone adenomlar 

Benign non fonksiyone adenomların prevalansı onkoloji dışı ve genel hasta populasyonunda %36- 

94 gibi geniş bir aralıkta bildirilmektedir. 3868 vakalık adrenal insidentalamo serisinde non fonksiyonel 

kitle oranı %71.2 olarak bulunmuştur. 1004 vakalı İtalyan serisinde kitlelerin %85’i non 

fonksiyone,%9.2’i subklinik Cushing, % 4.2’ü feokromositoma ve %1.6’i aldosteronoma tespit 

edilmiştir. Adrenalektomi uygulanan 380 vakanın %52’si kortikal adenom, %12 kortikal karsinom, 

%11 feokromositoma bulunmuştur.


A. Adrenomedüller Tümörler: Feokromositoma 

Adrenal insidentalomalı hastaların yaklaşık % 3-10’unda feokromositoma bulunabilir. Adrenal kitlesi 

olanlarda klinik olarak sessiz feokromositoma olabileceğinden bütün hastalarda feokromositoma 

endokrin testlerle mutlaka ekarte edilmelidir. Feokromositoma vakarlının çoğunluğu (%86) sporadiktir. 

%14 ailesel sendromlarla birlikte olabilir. 

%10 vakada bilateral yerleşimli olabilir. Feokromositoma tanısı 24 saatlik idrarda serbest katokolaninler 

(norepinefrin ve epinefrin) veya katokalamin metabolitlerinin (vanilmandelik asit (VMA), serbest veya 

total metanefrinler) artmış seviyeleri ile gösterilebilir. Sensivitesinin düşüklüğü ve yanlış pozitif sonuç 

oranının yüksekliği nedeniyle plazma katokalamin ölçümü önerilmemektedir. Görüntüleme yöntemlerinde 

subklinik feokromositoma şüphesi yüksek, fakat 24 saatlik idrar analizlerinde sonuç normal 

geliyorsa fraksiyone serbest plazma metanefrinlerinin ölçümü faydalı olabilir. Yüksek plazma fraksiyone 

metanefrinlerinin feokromositoma için sensivitesinin yüksek olmasına rağmen (%98–100) spesivitesi 

düşüktür (%85–89). Fraksiyone plazma metanefrin ölçümü sadece yüksek feokromositoma şüphesi 

olan hastalarda, yanlış pozitif sonucu en aza indirmek amacıyla önerilmektedir. 

Feokromositomalar sporadik olabilecekleri gibi herediterde olabilir. Herediter feokromositomalar 

Multibl Endokrin Neoplazi Tip 2, nörofibromatozis ve von Hippel Lindau birlikte olabilir. Bu nedenle 

aile hikâyesi dikkatli bir şekilde alınmalıdır. 

B. Adrenal korteks lezyonları 

Adrenal korteks lezyonları non-fonksiyone olabildiği gibi kortizol, aldosteron salgılayabilir. Androjen 

salgılayan adrenal insidentalomalar nadir görülür ve genellikle maligndir. Asemptomatik insidental 

adrenal kitlelerin büyük çoğunluğunu adenomlar oluştururlar. 

1. Primer aldosteronism 

Adrenal korteksin aldosteron salgılayan tümörleri genellikle 2 cm.den küçüktür. Adrenal insidentalamoların 

%1.6–3.8’nün oluşturur. Adrenal kitlesi olan hipertansiyonlu hastalarda primer hiperaldosteronizm 

araştırılmalıdır. Hipertansiyonu olan vakalarda plazma K ve renin aldosteron düzeyine 

bakılmalıdır. Plazma aldosteron/plazma renin aktivitesi oranı 30 ve üzerinde ve plazma aldosteron 

düzeyi 0,5 nmol/l ve üzerinde olan vakalarda otonom aldosteron salınımı olduğu düşünülmelidir. 

2. Kortizol aşırı yapımı: Subklinik Cushing Sendromu 

Cushing sendromunun (CS) klinik bulguları olmaksızın hafif hiperkortizoleminin olduğu bir durumdur. 

Adrenal insidentalomalarda tespit edilen fonksiyonel anormalliklerin en sık olanıdır (%5– 

8). Subklinik CS da biyokimyasal olarak CS vardır, ancak klinik olarak bulgu yoktur. Subklinik CS’li 

hastalarda Cushing sendromunun yaygın belirtilerinin çoğunun olmamasına rağmen devamlı endojen 

kortizol salgılanmasının bazı klinik yansımaları vardır. Subklinik CS hastalarda hipertansiyon 

obezite, dislipidemi, Diabetes Mellitus, ateroskleroz gibi metabolik durumlar aynı yaş ve cins normal 

popülâsyona göre daha fazla görülür. Adrenal insidentalamoya bağlı subklinik CS tespit edilen 28 vakanın, 

100 normal hasta ile karşılaştırıldığı bir çalışmada; Subklinik CS’li hastalarda hipertansiyon, 

dislipidemi, bozulmuş glikoz toleransı veya Tip 2 Diabetes Mellitus ve aterosikleroz bulguları daha 

fazla bulunduğu bildirilmektedir.


23 

Tanı: Asemptomatik adrenal insidentalomalı hastalarda idrar serbest kortizolü, gece tükrük kortizolü 

ve/veya deksametazon süpresyon testi (1 mg ve 2 mg) tarama olarak kullanılır. Bazı otörler baskılanmış 

plazma kortizol seviyesi için limit değerini 5 alırken, hassasiyeti artırmak için diğer bazıları 

1,8 μg/dl sınırını tercih etmektedirler. DST sonrası kortizol 5 μg/dl Sub klinik Cushing düşünülebilir. Eğer DST sonrası kortisol 1.8-5 

μg/dl arasında gelmişse klinik bulgulara göre değerlendirmek gerekir. Subklinik Cushing şüphesi 

varsa ilave testler yapmak gerekir. Bazı merkezler yanlış pozitifliği azaltmak için daha yüksek doz 

deksametazon (3 mg) kullanmaktadırlar. Bu durumda kortizol sınırını 3 μg/dl alınması önerilmektedir. 

Cushing sendromu tanısı için henüz bir görüş birliği yoktur. Eğer test sonucu pozitif çıkmış ise 

otonomiyi doğrulamak içim düşük (2 gün 2 mg) ve yüksek doz (8 mg tek doz) supresyon testlerinin 

de yapılması gerekir. Adrenal insidentalomalı geniş bir seride; subklinik CS’lu hastaların hormonal 

değerlendirmede: %79’unda düşük bazal ACTH sekresyonu, %73’ünde 1 mg deksametazondan 

sonra kortizolda yetersiz baskılanma, %75’inde subnormal üriner kortizol sekresyonu, % 43 ünde 

bozulmuş kortizol sirkadiyen ritmi ve %55’ inde CRH’ya körelmiş ACTH cevabı bildirilmektedir. 

Subklinik Cushingli hastalar unilateral adrenaloktomiye verilmeli midir Subklinik CS’lu hastaların 

ameliyatları konusunda mutlak bir fikir birliği yoktur. Hiperkortizoleminin uzun süreli komplikasyonlarından 

korumak için hastaların opere edilmeleri düşünülebilir. Ancak hangi hastaların ileride 

aşikâr CS’na dönüşeceğini belirlemek mümkün değildir. Farklı görüşler olmakla birlikte genç 

hastalarda ve otonom glukokortikoid sekresyonununa katkıda bulunacak hastalığı (son zamanlarda 

başlayan hipertansiyon, diyabet, obesite ve düşük kemik kitlesi gibi) olanlar ve gecelik deksametazon 

süpresyon test ve iki günlük yüksek doz deksametazon süpresyon testinde yetersiz baskılanması olanlarda 

adreneloktemi düşünülebilir. 

Subklinik CS’lu hastalar adrenal yetmezlik, hemodinamik krizler ve ölüm riskleri nedeniyle perioperatif 

glukokortikoid koruması yapılmalı ve hipotalamo hipofizer adrenal aksı toparlanıncaya kadar 

izlenmelidir. 

3. Adrojen salgılayan adrenal tümörler 

Oldukça nadirdir. Benign veya malign olabilir. Klinik olarak virilizasyon bulguları vardır. Dehydroepiandrosteron 

sulfat adrenal androjen salınımını gösteren en önemli testtir. Adrenal insidentsaloma 

vakalarında DHEAS düzeyinin mutlaka ölçülmesi gerektiği düşünülmektedir. 

4. Adrenal Karsinom 

Normal populasyonda insidansı milyonda 0,6–2’ dir. Tedavi edilmeyen adrenal karsinomun prognozu 

kötüdür (5 yıllık yaşam beklentisi %20’ den azdır) Tüm kanser nedenleri ile ölümlerin % 0.02–0.22’sini 

oluşturur. Tedavi seçenekleri sınırlıdır. Bu nedenle bu tümörlerin erken evrede tanınması önemlidir. Birinci 

ve beşinci dekadlarda pik yapar. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülür (2.5/1). Adrenokortikal 

karsinom hormon sentezi ve klinik özelliklerine göre fonksiyonel ve non-fonksiyonel olabilir. Adrenokortikal 

karsinomların %80’i fonksiyoneldir. Yaklaşık %45’i sadece glukokortikoid, %45’i glukokortikoid 

ve androjenler veya sadece androjenleri salgılar. İzole mineralokortizolizm nadirdir (


Tablo 1. Adrenal İnsidentalona nedenleri ve sıklığı 

Ortalama( %) 

Dağılım 

Klinik Çalışmalar 

Adenom 80 33-96 

Non fonksiyone 75 71-84 

Kortizol sekrete eden 12 1.0-29 

Aldosteron sekrete eden 2.5 1.6-3.3 

Feokromositoma 7.0 1.5-14 

Karsinoma 8.0 1.2-11 

Metastaz 5.0 0-18 

Cerrahi Çalışmalar 

Adenom 55 49-69 

Non fonksiyone 69 52-75 

Kortizol sekrete eden 10 1.0-15 

Aldosteron sekrete eden 6.0 2.0-7.0 

Feokromositoma 10 11-23 

Karsinoma 11 1.2-12 

Miyelolipom 8.0 7.0-15 

Kist 5.0 4.0-22 

Ganglionöroma 4.0 0-8.0 

Metastaz 7.0 0-21 

Metaztatik hastalıklarda adrenalleri etkileyebilir. Lenfoma, akciğer, meme karsinomları adrenal metastazların 

çoğunu oluşturur. Böbrek, melanom, over karsinomları da adrenal beze metastaz yaparlar. 

6. Bilateral Adrenal insidentalomalar 

İki tane geniş adrenal insidentalamo serininin analizlerinde (887 ve 202 hastalık) bilateral adrenal kitle 

vakaların %10-15’inde bildirilmektedir. Bilateral adrenal kitleler metastatik hastalık, konjenital adrenal 

hiperplazi, kortikal adenomlar, lenfoma, infeksiyon (tüberküloz, fungal), hemoraji, ACTH-bağımlı 

Cushing, feokromositoma, amiloidozis, adrenal bezin infiltratif hastalıkları ve ACTH-bağımsız bilateral 

makronodular adrenal hiperplazi olabilir. Bir çalışmada, 208 adrenal insidentalomalı hastanın 

19’unda adrenal metastaz tespit edilirken, bunlarında 10 tanesinde bilateral tutulum mevcutmuş.


25 

Tanısal Yaklaşımlar 

Adrenal insidentalomalar için henüz en uygun tanısal yaklaşımda fikir birliği yoktur. Bununla beraber 

tanıya dikkatli bir hikâye ve fizik muayene ile başlanmalı, adrenal hiperfonksiyone veya malign 

hastalıklara odaklanmalı ve hormonal testler yapılmalıdır. 

Klinik değerlendirme: Dikkatli bir klinik değerlendirme ile insidentaloma hakkında önemli bir fikir 

sahibi olunabilir. Klinik değerlendirmede detaylı bir anamnez ile altta yatan feokoromositoma veya 

kortizol fazlalığına bağlı semptomlar tespit edilebilir. Ailesel geçişli hastalıklar için aile hikâyesine 

odaklanılmalıdır. Dikkatli bir fizik muayene yapılmalıdır. 

Fonksiyonel değerlendirme: Adrenal insidentaloma vakalarında değerlendirilmesi gereken diğer bir 

soru da ise kitlenin fonksiyonel olup olmadığıdır. Adrenal insidentalamoların büyük çoğunluğu non 

fonksiyonel iken, %15 kadarı fonksiyoneldir. Adrenal adenomlar feokromasitoma, aldosteronoma, 

Cushing sendromu, hiperandrojenizm klinik tabloları oluşturacak hormon aktivitesi gösterebilirler. 

Retrospektif çok merkezli bir çalışmada, 1096 adrenal insidentelamo vakasında kitlelerin %85’i nonfonksiyonel 

iken, % 9 kortizol sekrete eden ve subklinik CS’na neden olan adenom, %4 feokromasitoma, 

%2 aldosteronoma bulunduğu bildirilmektedir. İnsidentalomalı bir olguda bu klinik tablolar 

araştırılmalıdır ancak hormonal aktivitesine karar vermek için yapılacak araştırmaların cost-effective 

olması gerekir. Bu nedenle insidentalomalı hastalara adrenal bez ile ilgili tüm laboratuar testleri 

yerine klinik şüphe durumuna göre hormonal değerlendirme yapılmalıdır. Bu amaçla öncelikle 24 

saatlik idrarda kortizol, katekolaminler, plazma aldosteron ve renin ölçümleri genellikle yeterlidir. 

Klinik bulgulara ve bazal hormon sonuçlarındaki şüphe durumuna göre Cushing sendromu, feokromositoma, 

aldosteronoma, androjen salgılayan adenoma tanıları için daha hassas dinamik testler 

yapılmalıdır. Adrenal metastazlı hastalar eğer vasküler değilse veya feokromositoma kliniği yoksa 

rutin 24-saatlik idrar fraksiyone metanefrinlerin ve katokolominlerin ölçülmesi önerilmiyor 

Malignite için değerlendirme 

Primer adreno kortikal karsinom oldukça nadirdir. Fakat diğer kanserler, özellikle akciğer kanserler, 

adrenal beze metastaz yapabilir. Kitlenin boyutu ve görüntü özellikleri tümörün malign veya benign 

olup olmadığını belirlemede yardımcı olabilir. 

Boyut: Adrenal kitlenin maksimum çapı malignensi için belirleyici olabilir. 887 adrenal insidentalamolu 

hastanın değerlendirildiği bir çalışmada; kitle boyutunun 4 cm’den daha fazla olması adrenokortikal 

karsinomlarları %90 sensisivite ile tespit ettiği görülürken daha düşük spesifisiteye sahip olduğu 

bildirilmektedir. Bu nedenle, adrenal kitle boyutu, tedavi kılavuzu olarak tek parametre olarak 

kullanılmamalıdır. Özellikle, kitlenin radyolojik özellikleriyle birlikte değerlendirilmelidir. 

Radyolojik bulgular: — Malign-benign ayırımında görüntüleme yöntemlerinden elde edilen bulgulardan 

yararlanılmalıdır 

Bilgisayarlı Tomografi (BT), Magnetik Rezonans (MR): MRI veya BT de 3 veya 5 mm’ lik kesitler 

adrenal tümörün histolojik tipini tespitinde kullanılabilir. BT adrenal bezi görüntülemede ideal bir yöntemdir. 

Tomografide kontur düzensizliği, komşu dokulara invazyon, retroperitoneal lenf nodu varlığı 

adrenal karsinom için önemli ipuçlarıdır. Tespit edilen kitlenin yağ oranı tomografik dansiteyi belirler. 

Yağ oranı arttıkça tomografik dansite düşer (Hounsfield ünitesi, HU). Benign kitlelerde yağ oranı yüksek, 

malign oluşumlarda ise yağ içeriği oldukça düşük olur; bu gerçekten yola çıkarak yapılan analizlerde, 

literatürde bugüne kadar 0 HU dansitesinin altında hiç bir adrenal malignansinin rapor edilmediği 

dikkat çekmiştir. Kitlenin dansitesi ortalama 10 HÜ’den küçük ise; “adenom” olarak kabul edilir.


10 HÜ sınır değer; %71 sensitivite, %98 spesifiteye sahiptir Adenomların %30’u 10 HÜ’den fazla 

dansitededir. Bu nedenle; diğer lezyonlardan ayırımı yapılamaz. Kontrastsız BT’de; 10 HÜ ve altındaki 

dansitede olan homojen lezyonlar %98 oranında benigndir. Yapılan çalışmalarda dansitesi 20 HU’nun 

üzerinde olan adrenal kitleleri malign kabul etmek gerektiği görüşü savunulmaktadır. Fakat bazı benign 

adrenal kitlelerde (kanamalar, özellikle akut fazda) tomografik dansite oldukça yüksek olabileceği unutulmamalıdır.. 

Bugün için net bir görüş birliği olmamakla birlikte radyologlar tomografik dansitesi 4 

-20 HU arası vakaları şüpheli olarak değerlendirmekte ve MR önermektedirler. MR’ da doku özgüllüğü 

daha yüksektir. MR ile adrenal-karaciğer, adrenal-dalak, adrenal- kas kitlesi sinyal intensite oranları 

hesaplanabilir. Bu oranlar adrenal kitlenin natürü hakkında bilgi verebilir. Fakat genelde kitle boyutu 

4–6 cm olan vakalarda malign-benign ayırımında görüntüleme yöntemleri hassas değildir. Daha büyük 

kitleler için ise görüntüleme bulgularından bağımsız olarak cerrahi tavsiye edilmelidir. 

Görüntüleme özellikleri 

Benign adenomlar: Oval veya yuvarlak, genellikle soliter, unilateral, homojen yapıda, düzgün konturlu, 

sınırları belirgin, 4 cm den küçük kitlelerdir. Kontrastsız BT’de lezyon < 10 HU ise lipitten 

zengin adenom olduğu düşünülür. Kontrastsız BT’de dansite >10 HU ise %10–40 olasılıkla lipitten 

fakir adenom olabilir veya adenom dışı bir kitledir. Bu durumda ayırıcı tanı için kontrastlı BT 

gereklidir. İntravenöz kontrast madde sonrası dansite 20 HU, 30. dakikadaki geç çekimlerde >40 HU’dir. Hipervaskularizasyon nedeni ile 

kontrastı yoğun olarak tutar. BT’ nin adrenal feokromositoma tayininde sensitivitesi % 93-100’ dür. 

MR’ da sinyal kaybına uğramaz. T2’de karaciğere göre hiperintenstir. 

Adrenokortikal Karsinomlar: Yoğun, soliter, unilateral, heterojen, düzensiz konturlu, büyüklüğü 

genellikle 4 cm büyük kitlelerdir. Komşu dokuları invaze edebilir. Kalsifikasyon, nekroz ve hemoraji 

görülebilir. Dansitesi; kontrastsız BT’de >10 HU, 30. dakikadaki geç çekimlerde >40 HU’ dir. MR’ 

da T2’ de karaciğere göre hiperintenstir ve MR’ da sinyal kaybına uğramazlar 

Metastazlar: Düzensiz ve homojen olmayan yapıya sahiptirler. Sıklıkla 3cm’den küçük ve bilateraldir. 

Dansitesi; kontrastsız BT’de >10 HU, 30. dakikadaki geç çekimlerde >40 HU’ dir. MR’da sinyal 

kaybına uğramaz. T2’ de karaciğere göre hiperintenstir. 

Ultrasonografi (USG): Sensitivitesi BT ve MR’ a göre düşüktür. Altmış bir hastadan oluşan bir seride 

3 santimetreden büyük olan tüm adrenal kitleler USG ile saptanmış, 3 cm’den küçük olanların ise 

% 65’i saptanabilmiştir. Adrenal kitlenin çap ölçümü USG ve BT’de korelasyon gösterir. Bu nedenle 

adrenal kitlelerin büyüklüğünün takibinde kullanılabilir. 

Sintigrafi: Adrenokortikal morfoloji ve fonksiyonel durumun değerlendirilmesinde131; I-6-β (-iodomethylnorcholesterol 

(NP-59) ve 75 Se-Selonomethyl-19- norcholesterol kullanılır. 123I-MIBG 

ve 131I-MIBG, 111In Octreotid; feokromositoma ve diğer sempatomeduller hastalıkların tanımlanması 

ve lokalizasyonunda kullanılır. MIBG’nin feokromositomayı taramadaki sensitivitesi % 80–90, 

spesifitesi % 90-100’dür. Adrenal insidentalomalarda sintigrafik tetkikler malign veya bilateral feokromositoma 

şüphesi olan vakalarla sınırlandırılmalıdır. 

Positron Emisyon Tomografisi (PET): Malign tümörlerde deoxyglucose tutulumunun artması ne-


27 

deni ile glikolitik metabolizma hızlanmıştır. Adrenal kitlede tutulumun fazla olması testin pozitif 

olduğu anlamına gelir ve benign/malign ayrımı için faydalı bir testtir. BT ve MR bulguları ile karar 

verilemeyen vakalarda değerlidir. 

İğne Aspirasyon Biyopsisi (İAB) Benign adrenal kitlerle adrenal karsinom ayırımını yapamaz. Adrenal 

tümör ile adrenal metastaz ayrımını yapabilir. İAB adrenale dışarıdan metastaz şüphesi olduğunda 

veya bilinen bir kanserin evrelendirmesinin yapılmasında endikasyonu vardır. Maligniteyi 

göstermedeki sensitivitesi % 81–100, spesifisitesi %83–100’ dür. Feokromositoma ekarte edilmeden 

önce İAB yapılmamalıdır. 

Tedavi 

Adrenal insidentalomada cerrahi tedavi kararı lezyonun malignite risk faktörleri ve fonksiyonel durumuna 

göre karar verilir (Şekil 1). 

Tek taraflı adrenal kitleler: Feokromositomalı ve primer aldosteronizmli bütün hastalar cerrahiye 

verilmelidir. Subklinik Cushingli hastaların ameliyatları konusunda mutlak bir fikir birliği yoktur. 

Hiperkortizoleminin uzun süreli komplikasyonlarından korumak için hastaların opere edilmeleri 

düşünülebilir. Ancak hangi hastaların ileride aşikâr CS’na dönüşeceğini belirlemek mümkün değildir. 

Farklı görüşler olmakla birlikte genç hastalarda ve otonom glukokortikoid sekresyonununa katkıda 

bulunacak hastalığı olanlar (son zamanlarda başlayan hipertansiyon, diyabet obesite ve düşük 

kemik kitlesi gibi) ve gecelik deksametazon süpresyon testi ve iki günlük yüksek doz deksametazon 

süpresyon testinde yetersiz baskılanması olanlarda adreneloktemi düşünülebilir. Şüpheli görüntüleme 

imajı bulunan veya 4 cm den büyük olan adrenal kitlerde adrenokortikal karsinom ihtimali 

nedeniyle rezeksiyon düşünülmelidir. Klinisyenlerin çoğu adrenal insidentalomada cerrahi kararında 

hastanın yaşı ve 4 cm’yi cut off değeri alarak tedavi planını belirlemektedir. Örneğin 23 yaşında bir 

kadın hastada 2,7 cm uniform hipodens kitlede cerrahi rezeksiyonu önerirken, 83 yaşında 4,7 cm 

hipodens bir kitlesi olan hastada seri görüntüleme yöntemleri ile takibi önermektedir. Cerrahiden 

önce bütün hastalara fonksiyonel tümörler için uygun testler yapılmalıdır. 

4 cm’ den küçük nonfonksiyonel kitleli vakalar benign bir görüntüleme imajına sahipse, bu konuda 

yeterli veri olmamasına rağmen ilk yıl üç veya altı aylık aralarla izlenmeleri, tümörde boyut artışı 

yoksa yılda bir tekrarlayan taramalar önerilmektedir. 

Takiplerde tümör boyutunda herhangi bir büyüme tespit edilirse cerrahi olarak çıkartılmalıdır. 75 

hastanın dört yıllık takip edildiği bir seride kitledeki büyümenin kümülatif riski birinci yılda %8 ve 

beş yılda %18 bulunurken, karsinoma hiçbir hastada gelişmemiştir. Bu hastalarda hiperfonksiyone 

durum gelişme riski %4 ve 10 bulunmuştur. 

Bilateral adrenal kitleler: Bilateral adrenal kitlelerin tedavisi unilateral kitlelerden farklıdır. Örnek 

subklinik ACTH bağımsız bilateral makronodüler adrenal hiperplazili vakada boyut cerrahi için 

endikasyon değildir. 

Adrenal kitlelerin rezeksiyonu için acık veya laporaskopik adrenaloktomi kabul edilebilir bir işlemdir. 

Takip 

Adrenal insidentalomalo hastaların nasıl takip edileceği tartışmalıdır. 

Radyolojik değerlendirme: Cerrahi olmayan vakalar tanıdan sonraki 3-6. ayda ve daha sonra 1-2 yıl


boyunca yılda bir radyolojik olarak izlenmelidir. Günümüzde stabil kalan non fonksiyone kitlelerin 

5 yıl sonraki takiplerinin nasıl olması gerektiği konusu netlik kazanmamıştır. 

Hormonal inceleme: Tanı anında ve sonra yılda bir (5 yıl),1 mg DXM supresyon testi, Katekolaminler 

veya metabolitleri (24 saat idrarda) bakılmalıdır. Tümörün 3-4 yıldan sonra hipersekresyon 

riski plato çizer. NIH 4 yıl yıllık idrar katekolemin ve metabolitlerinin ölçümü ve 1 mg DST gecelik 

taranmasını öneriyor. Tanı anındn sonra 6-12 ay sonra CT tekrarlanır lezyonda büyüme gözlenmezse 

lezyonun radyolojik değerlendirlmesi kesilebileceğini öneriyor. AACE/AAES klavuzlarında cerrahi 

kriterleri tam karşılamayan hastalarda radyolojik tekrar değerlendirmeyi 3-6 ay sonra ve 1-2 yıl için 

yıllık olarak yapılmasını önermektedir. Hormonal değerlendirmeyi tanıdan sonra 5 yıl yıllık olarak 

yapılamasını önermektedir. Bazı ötörler tekrar görüntülemeyi 6-12 ve 24. ayda yapılmasını önermektedir. 

Küçük (


29 

· Nieman KLApproach to the Patient with an Adrenal Incidentaloma J Clin Endocrinol Metab, September 

2010, 95(9):4106–4113 

· Terzolo M, Bovio S, Reimondo G Management of adrenal incidentaloma Best Practice & Research Clinical 

Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 233–243


MİNERALOKORTİKOİD HİPERTANSİYON (MH) 

Gerçek sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Esansiyel hipertansiyonun % 10’nunda MH olduğu 

tahmin edilmektedir. Mineralokortikoid fazlalığının prematür vasküler hastalıklar oluşturduğunun 

gösterilmesi (serebrovasküler hastalıklar, kardiyak fibrozis, ve vasküler inflamasyon) önemini daha 

da arttırmıştır. MH’da distal nefrondan Na geri emilimi artar, sonucunda da volum homeostasisi 

nedeniyle plazma renin aktivitesi suprese olur. Primer hiperaldosteronizmde(PH) hipokalemi varken 

hipertansiyon olmaması nadir görülür. 

Beş tipi vardır; 

· Aldosteron üreten adenom (APA; Conn Sendromu); Sıklık MH içinde % 65’tir.. Tek taraflı 

aldosteron sekrete eden adonom varlığıdır. Hastaların % 50’sinde hipokalemi vardr. Familyal 

hiperaldosteronizm tip II’nin bir kısmında görülebilir. Tedavisi cerrahidir. 

· Bilateral adrenal hiperplazi (BAH); MH’nun %30-40’nı oluşturur. Familyal hiperaldosteronizm 

tip II’nin bir kısmında görülebilir. Normal düzeydeki angiotensin II’ye karşı adrenal kortekste artmış 

bir yanıt vardır. Adrenal korteksteki angiotensin 2 reseptör mutasyonları ile gelişebileceği ileri 

sürülmektedir. Tek adrenal veya her iki adrenal etkilenebilir. Hipokalemi oranı %17’dir. 

· Glukokortikoid ile düzeltilebilir hiperaldosteronizm (GDH): (Sıklık % 1-3) (Ailesel hiperaldosteronizm 

tip 1); 11 beta hidroksilaz geninin aldosteron sentetaz geni ile füzyonu sonrası, 

aldosteron sentezinin ACTH ile uyarılabilmesinden gelişir. Plazma renin aktivitesi supresedir. 

Ailede 35 yaşın altında gelişen serebral kanama hikâyesi vardır.. 

· Unilateral adrenal hiperplazi (UAH); BAH’nin tek adrenalde görülen şeklidir. 

· Adrenal karsinom (AK); Genellikle teşhis anında 5 cm’den büyüktür. 

· Ektopik aldosteron üreten tümörler 

Cushing sendromu, renovasküler hipertansiyon, renin sekrete eden tümörlerde hipertansiyon ve hipokalemi 

yanında diğer klinik ve laboratuvar özellikleriyle tanı konabilir. 

Diğer renin supresyonu ile giden hiperaldosteronizm nedenleri 

Liddle sendromu sodyum geri emilimini sağlayan renal tübüllerin apikal yüzeyindeki sodyum pompasındaki 

otozomal dominant mutasyonla sürekli sodyum emilmesiyle gelişir. Tedavisi triamterene 

veya amiloridtir. 

Mineralokortikoid reseptör mutasyonu ile sürekli aktive olmuş reseptör gelişebilir. 

Görüntüde mineralokortikoid fazlalığı; 11 beta hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2 (11B-HSD2) 

enziminde gelişen, otozomal resesif olarak geçen fonksiyon kaybıdır. Bu enzim mineralokortikoid 

reseptörlere (nonselektiftir) kortizolün bağlanmasını önlemek için kortizolü böbrekte inaktive eder. 

Licorice alımıda benzer etki gösterir. Tedavi kortizolü suprese etmek için deksametazon, veya yüksek 

doz spironolakton/amiloride dir. 

Konjenital adrenal hiperplazisi ;(KAH), KAH’ta beraberinde kadınlarda virilizasyon vardır. 

MH araştırılacak hastalar 

A) Hipertansiyonla birlikte hipokalemi varlığı; Spontan veya diüretik ile uyarılmış aşırı hipokalemi 

(O andaki tedavi de kullanılan düşük doz diüretik varlığında dahi)


31 

B) Şiddetli, dirençli veya nispeten akut hipertansiyon; 3’lü antihipertansifle kontrol edilemeyen hipertansiyon 

(Sistolik kan basıncı≥160 mmHg veya diyastolik kan basıncı ≥100mmHg) 

C) Hipertansiyonla birlikte adrenal insidentaloma varlığı, 

D) 30 yaşın altında; obezitesi olmayan, ailevi hipertansiyonu olmayan genç hastalarda hipertansiyon 

varlığında, 

E) Hipertansiyonu olanlarda; aile üyelerinde erken yaşta hipertansiyon veya 40 yaş altında stroke 

gelişmiş ise, 

F) Primer hiperaldosteronizmi olan kişilerin 1.derece yakınlarında, 

Hipertansiyon hastalarında MH oranı % 1,3- 10 arasındadır. Her hastada plazma aldosteron 

düzeyi(PAD) ve plazma renin aktivitesine (PRA) bakarak oranlar uygunsa araştırma gereksinimi 

duyulması yukarıda bahsettiğimiz kriterlerin bazı MH vakalarında yeterli olmamasındandır. Bu 

oranlara bakılarak yapılan değerlendirmeler sonrası PH tanı oranı hipertansif hastalarda % 5-10’lara 

çıkmıştır. Bunlara rağmen yaşlı, antihipertansif tedavi ile kan basıncı kontrol altında olan normokalemik 

hastalarda ve tedavi seçeneği değişmeyecek hastalarda araştırma yapılmamalıdır. 

Teşhis 

Rastgele, aynı anda PAD’nin PRA’ne oranına bakarak ilk değerlendirme başlar. Normalde PAD (ng/ 

dl) ‘nin PRA ‘ne (ng/ml/saat) oranı 20/1 veya altında olmalıdır (Tablo 1, Şekil 1). Bu oranın yüksekliği 

yanında PAD’nin 20 ng/dl’nin üzerinde olması PH tanısı için yüksek belirleyiciliğe sahiptir. 

PAD’nin normal aralıkta fakat üst çeyrekte olması yanında PAD/PRA oranının 20’nin üzerinde 

olmasıyla primer hiperaldosteronizm (PH) belirleyicilik oranı % 90’nın üzerindedir. PAD/PRA düzeyinin, 

Na alımına ve antihipertansif kullanıma hiç bakılmaksızın PH belirleyicilik oranı % 70’in 

üzerindedir. PRA’nin


Hipertansiyon ve 

Hipokalemi 

PAD/PRA 

(ng/dl)/(ng/ml) 

Oran>20 

PAD>15 ng/dl 

PAD ve PRA düşük 

Primer 

Hiperaldosteronizmi 

Araştır 

Araştırılması Gerekenler 2 

PAD ve PRA yüksek, 

oran


33 


a) Renovasküler hipertansiyon 

b) Diüretik kullanımı 

c) Renin sekrete eden tümörler 

d) Malign faz hipertansiyon 

e) Aorta koarktasyonu 


a) Konjenital Adrenal Hiperplazi 

b) Eksojen mineralokortikoid 

c) DOC üreten tümör 

d) Cushing Sendromu 

e) 11 beta OHSD eksikliği 

f) Aldosteron metabolizma değişiklikleri 

g) Liddle sendromu 

Testler öncesi ve sonrası 

Tarama testi öncesi ve test yorumunda öneriler 

· PAD ve PRA oranına bakmak için yapılan ilk taramada sabah 8-10 arası yapılacak örnek alımı 

yeterlidir. Bu test için postur değişimi önemli değildir. Mineralokortikoid reseptör antagonistleri 

(spiranolakton ve eplerenon), renin inhibitörleri ve yüksek doz amiloride alımı(5 mg/gün üzerinde) 

PH tanısı tarama testi değerlendirmesinde önemlidir ve 6 hafta önce kesilmelidir. Yalnız bu 

orana bakılırken hastaların hipopotasemileri düzeltilmelidir. 

· ACE inhibitörleri(ACEi), Anjiotensin reseptör blokörleri (ARB) ve diüretikler PRA’ni yükseltebilirler. 

Bu ilaçları kullanırken elde edilen PRA daha yüksek olabilir, PAD/PRA bu nedenle daha düşük 

olabilir. Fakat bu ilaçları alırken PRA’nin düşük olması PH tanısı olasılığını arttırır. PAD/PRA 

oranı adrenerjik inhibitör kullananlarda yüksek çıkabilir, fakat PAD düzeyi 15 ng/dl’nin altındadır. 

· PH’li hastaların tamamına yakınında PRA düzeyi 1 ng/ml-saatin altındadır, 

· Sekonder Hiperaldosteronizmde oran 10’un altındadır. 

Ayırıcı tanı testleri için öneriler 

· PAD/PRA oranı sonrası PH düşünülen tüm hastalarda ayırıcı tanı ve kesinleştirici testler yapılmalıdır. 

· Hastaların tamamını testleri etkileyebilecek ilaçlardan arındırmak mümkün değildir, 

· Aldosteron ve renin sekresyonunu değiştiren ilaçlar kullanılmamalıdır, 

· Hipokalemi aldosteron sekresyonunu inhibe eder, düzeltilmelidir, 

· Etkileyecek ilaçlar; ACEI, Beta blokörler, spironolaktone, ve eplerenone renin inhibitörleri, yüksek 

doz amiloride; (6 hafta önce kesilmelidir), 

· Etkisi olmayan antihipertansifler; Alfa blokörler, kalsiyum kanal antagonistleri(verapamil),


Primer Hiperaldosteronizmde ayırıcı tanı 

Dinamik testler 

A) İV. serum fizyolojik supresyon testi; Bir gece açlık sonrası test yapılır. % 0.9 NaCl, 2 lt, 500 

cc/saatde, 4 saat süresiyle, hasta yatar pozisyonda iken İV infüze edilir. Hastaların kardiyak fonksiyonları 

normal olmalı, test sırasında kan basıncı ve kalp hızı izlenmelidir. Test bitiminde PAD 

ölçümü için kan alınır. Normal kişilerde PAD 139 pmol/L (5 ng/dl) altına düşer, otonomik aldosteron 

üretimi varlığında PAD 277 pmol/L (10 ng/dl) üzerindedir. Ara değerler ise şüphelidir, 

fakat PH için yüksek oranda şüphe oluşturur. 

B) Oral tuz yükleme testi; Oral olarak 3 gün, 218 mmol sodyum verilmesi veya 3x1 gram (12.8 

gr. NaCl’e eş) tuz verilmesi ile uygulanır. Şiddetli hipertansiyonu olan hastalarda artmış sodyum 

alımının riskleri ve potasyum kaybına dikkat edilmelidir. Testin 3. günü 24 saat idrar toplanır. 

Toplanan idrarda aldosterone, kreatinin, ve sodyum düzeyine bakılır. 39 nmol/gün (14 mikrogram/gün)’den 

fazla aldosteron varlığı yanında idrar Na atılımının 200 mmol/24 saatde olması 

yeterli sodyum alımını gösterir. İdrar aldosteron düzeyinin 2 mikrogram/24 saat (>33nmol/gün) 

üzerinde olması otonom aldosteron sekresyonunu gösterir. PH tanısı için % 96 sensitif, % 93 

spesifiktir. Ayaktan yapılması nedeniyle daha kolaydır. Kan basıncı yükselme riski, veya hipokaleminin 

uyarılma riski varsa hasta yatırılarak izlenmelidir. 

C) Kaptopril Uyarı testi; Kaptopril 25-50 mg verildikten 60-90 dakika sonra PAD/PRA oranına 

bakılır. 

D) Fludrokortizon supresyon testi, Postür değişimine PAD ve PRA yanıtlarıda uygulanabilen 

testlerdir. Fakat ayırıcı tanıda doğrulukları tartışmalıdır. 

Etiyolojik tanının belirlenmesi 

PH tanısı kesinleşince etiyoloji belirlenmelidir. 

APA, BAH ve GRA ayırımı mutlaka yapılmalıdır. Cerrahi tedavinin APA’da hipertansiyonu düzeltmesi 

oranı %30–69 arasındadır, beraberinde hipokalemide düzelir, bu nedenle cerrahi tercih edilir. 

BAH’da ise cerrahi sonrası hipertansiyonda kür oranı % 19’dur. Bu nedenle cerrahi tercih edilmez, 

medikal tedavi verilir. 

APA’yı düşündürenler 

· 50 yaştan küçük olma, 

· Şiddetli hipokalemi ( 700 pmol/L veya 25 ng/dl 

· Yüksek idrar aldosteron yüksekliği> 30 mikrogram/24 

· 18 hidroksikortikosteronun düzeyinin 100 ng/dl üzerinde olması (% 82 sensitivite) 

· Adrenal CT; 3 mm’den ince kesitlerle; APA’yı göstermesi açısından önemli (1/3-1/2 hastada, 

biyokimyasal tanı olsada görüntü negatiftir). Biyokimyasal tanı yanında 1 cm’den büyük tek 

taraflı lezyon varlığında, diğer adrenal normalse cerrahi uygulanabilir. CT 1cm’den küçük 

lezyon veya patoloji gösteriyorsa, ya da hiçbir patoloji yoksa ve hastaya cerrahi düşünülüyorsa 

adrenal ven örneklemesi yapılmalıdır.


35 

Adrenal ven örneklemesi 

Sağ ve sol adrenal ven örnekleri, inferior vena kava örnekleri ile kıyaslanır; Aldosteron ve kortizole 

bakılır. Adrenal venden alındığının göstergesi vena kavaya göre 10 kat daha yüksek kortizol oranı varlığıdır. 

Sürekli ACTH infüzyonu sonrası ölçümlerin tanıda daha etkili olabileceği ifade edilmektedir. 

Sağ ve sol adrenal venden alınan aldosteron oranlarınının 4’den fazla olması APA’yı düşündürürken, 

3’den düşük olması BAH’ı düşündürür. 

Tedavi 

Amaç hipertansiyon, hipokalemi ve kardiyovasküler hasarı ortadan kaldırmaktır. Sadece kan basıncının 

düşürülmesi yeterli değildir. Aldosteron düzeyide düşürülmelidir (Aldosteronun kardiyovasküler 

toksik etkisi; Fibrozis arttırıcı etkisi nedeniyle). 

1) APA ve UAH’de ilgili taraf adrenalektomisi, cerrahi sonrası hipertansiyon devam ediyorsa 1.basamak 

antihipertansif tedavi, 

2) BAH ve GDH’de medikal tedavi; Tedavi seçiminde spironolakton mutlaka olmalıdır. Fakat jinekomasti, 

impotants veya menstrual düzensizlikler sorun oluşturabilir. Eplerenone bu konuda 

çalışmaların sonucuna göre bir alternatif olabilir. 

Kaynaklar 

1. Young FW, Kaplan NM, Rose BD; Bölüm editörleri Lacroix A, Bakris GL Approach to the patient with 

hypertension and hypokalemia; UpToDate 19.3; 2011 

2. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five 

continents. Mulatero P; Stowasser M; Loh KC; Fardella CE; Gordon RD; Mosso L; Gomez-Sanchez CE; 

Veglio F; Young WF Jr; J Clin Endocrinol Metab 2004 Mar;89(3):1045-50 

3. Steward PM; Mineralocorticoid hypertension; Meet the professor handouts;27; ENDO 2006 

4. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary 

aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3266. 

5. Young WF; Primary Hiperaldosteronism; Meet the professor& case management forum handouts 2010; 

p33.


CUSHİNG SENDROMU 

Tanım, etiyoloji ve patofizyoloji 

Çeşitli sebeplere bağlı olarak gelişen kronik glukokortikoid fazlalığı Cushing Sendromu (CS) olarak 

adlandırlır (1). CS’nun yıllık insidansı milyonda 2 olarak bildirilmiştir (2). Ancak bu düşük insidans 

normal populasyon taramaları sonucu ortaya çıkmıştır. Oysa yüksek riskli (obezite, kötü kontrollü 

diyabet ve adrenal insidentaloma) populasyonların taranması sonucunda %2 gibi daha yüksek oranlar 

bulunmuştur (3). 

Egzojen glukokortikoid kullanımı dışlandığında CS kortikotropin (ACTH) bağımlı veya ACTH bağımsız 

olarak sınıflandırılır. ACTH bağımlı CS olguların %60-80’inde neden hipofizer bir mikroadenomdur 

ve buna Cushing hastalığı denir. Bir diğer neden çeşitli tümörlerden salgılanan ACTH’ya bağlı 

olarak gelişen ektopik ACTH sendromudur (EAS). EAS’a en sık neden olan hastalık küçük hücreli 

akciğer kanseridir. EAS olgularının hipofizer hastalıkla karışması tanısal bir sorun teşkil eder. ACTH 

bağımsız CS ise genelde adrenalden kaynaklanır ve adrenal CS’nun sebepleri ise adrenal adenom, karsinom 

ve nadiren primer nodüler adrenal hiperplazidir. Bir diğer CS nedeni ise kronik glukokortikoid 

kullanımına bağlı gelişen iyatrojenik CS’dur ve glukokortikoid tedavisi kesilince tablo geriler. 

Cushing sendromunda belirti ve bulgular 

Yüksek riskli gruplarda CS insidansının normal topluma göre daha yüksek bulunması, riskli grupların 

CS açısından taranması gerektiğini göstermiştir. Bu nedenle bazı semptom ve bulgular ile bazı 

klinik tanılar söz konusu ise CS’nun taranması önerilmektedir (Tablo 1). 

1) Cushing Sendromuna spesifik bulgu ve semptomlar: En önemlisi santral tipte obezitedir. Santral 

obezite çok sık görülmektedir ve olguları klinik olarak CS’dan ayırmak güç olduğundan bu olguların 

taranması önerilmektedir. Bunun dışında steroidlerin katabolik etkisine bağlı olarak cilt ve cilt 

altı dokunun incelmesi ve sonucunda gelişen pletorik yüz ve kolay berelenme, aynı mekanizmayla 

gelişen menekşe-mor strialar da dikkati çekmelidir. 

2) Hiperkortizolizmle ilişkili olabilecek klinik tablolar: CS metabolik sendromun obezite, hipertansiyon, 

diyabet ve gonadal bozukluk gibi tüm özellikleriyle karşımıza çıkabilir. Glukokortikoidlerin 

glukoz kullanımını bozması nedeniyle insülin direnci ortaya çıkar. CS olgularının %30-60’ında 

bozulmuş glukoz toleransı görülürken, aşikar diyabet görülme oranı %25-50’dir (5). Özellikle kötü 

kontrollü diyabet olgularında klinisyen uyanık olmalıdır (3). CS’da hipertansiyon genelde hafif derecelidir. 

Metabolik sendromda olduğu gibi CS’da da LDL yüksek, HDL düşüktür ve bunun sonucunda 

total kolesterol ve trigliserit düzeyleri yüksektir. 

CS hastalarında da polikistik over sendromu (PKOS) olgularında olduğu gibi adet düzensizliği ve 

infertilite görülebilir. Altmışbeş yaşın altında, nedeni açıklanamayan osteoporoz olgularında da CS 

olasılığı düşünülmelidir. Adrenal insidentaloma olgularında %6-10 oranında subklinik endojen hiperkortizolizm 

görüldüğünden, bu grup hastalarda da CS taranmalıdır (6). 

3) Cushing Sendromu ile ilişkili olabilecek, spesifik olmayan belirti ve bulgular: 

CS’da depresyon, anksiyete ve mani dahil olmak üzere birçok nörokognitif fonksiyon bozukluğu 

görülebilir. Retro-orbital yağ birikimine bağlı egzoftalmus da nadir rastlanan bulgular arasındadır.


37 

Tablo 1: Cushing sendromu açısından taranması gereken olgular (4). 

Bulunduğu yaşa göre anormal özellikleri olan hastalar 

Erken başlayan osteoporoz 

Genç yaşta başlayan hipertansiyon 

Cushing Sendromuna daha spesifik özellikleri olan hastalar 

Kolay berelenme 

Pletorik yüz 

Mor renkli stria 

Proksimal kas güçsüzlüğü 

Çocuklarda kilo artışı ile beraber büyüme hızında yavaşlama 

Çok sayıda ve ilerleyici özelliği olan hastalar 

Örneğin santral tipte obezite ile beraber; 

Supraklaviküler ve dorsoservikal yağ dokuda artış 

Artmış lanugo tipi kıllarda artış 

Spesifik klinik tanısı olan hastalar 

İnsidental adrenal kitle 

Polikistik over sendromu 

Vertebral fraktürün eşlik ettiği osteoporoz 

Cushing sendromunda tarama ve tanı 

CS şüphesi durumunda hastaların ilk değerlendirmesinde yüksek sensitivitesi olan testlerden bir ya 

da ikisi ile tarama yer alır. Ancak CS nadir bir hastalık olduğundan tarama testleri ile gerçek pozitif 

sonuçlardan daha fazla yanlış pozitif sonuç alma olasılığı akılda tutulmalıdır. Tanı için ise spesifitesi 

yüksek olan testlere gereksinim vardır. Başlangıç tarama testlerinden birinde anormallik olan hastanın 

bir endokrinoloji uzmanına yönlendirilmesi gerekir. 

Tarama testleri 

Yenilenmiş kılavuzlar taramaya gece tükürük kortizolü, deksametazon supresyon testi ve 24 saatlik 

idrar serbest kortizolü testlerinden biri ile başlanmasını önermektedir (7). 

a) Gece tükürük kortizolü: Normal bir uyku düzenine sahip hastalarda tarma için kullanılan sensitivite 

ve spesifitesi oldukça yüksek bir testtir. Tükürük akımının özelliklerinden, bağlayıcı protein 

düzeyini etkileyen durumlardan ve yaştan etkilenmemesi önemli avantajdır. Örnekler özel tüpler 

aracılığı ile alınır. Ülkemiz için laboratuvar olarak yaygın çalışılmaması bir dezavantajdır. Gece 

çalışan kişiler, gebelik, alkol bağımlılığı ve psikiyatrik bozukluğu olan kişilerde yanlış pozitiflik 

olasılığı artar (4).


b) Supresyon testleri: Yeterli ve düşük dozda deksametazon normal hipofiz dokusundan ACTH 

salınımını baskılar. Ancak kortikotrop adenom, ektopik ACTH ve adrenal kaynaklı endojen kortizol 

fazlalığı olgularında bu baskılanma söz konusu değildir. CS olgularını dışlamakta iki günlük 

ve diğer düşük doz deksametazon supresyon testleri (DDDST) de yetersiz kalabilmektedir (8). 

Buna rağmen en yaygın kullanılan tarama testidir. 1 mg deksametazon için sınır 1.8 mg/dL (50 

nmol/L) kabul edilmiştir ve baskılanma izlenmeyen olgularda ileri değerlendirme önerilmektedir. 

c) İdrar serbest kortizolü: CS’da idrar serbest kortizolünün arttığı yönündeki öngörü “Endojen hiperkortizolizm 

varsa kortizolün renal atılımı da artacaktır.” savına dayanmaktadır (9). Bu nedenle 

CS olgularında 24 saatlik idrar kortizolü de artacaktır. Bu testte en önemli tanısal sorun yetersiz 

idrar toplanması ve gece olan hafif kortizol yüksekliklerini saptayamamasıdır. Ölçüm için altın 

standart yüksek performanslı likit kromatografi (HPLC) yöntemidir. Ancak, hastaların çapraz 

reaksiyon veren karbamazepin ve fenofibrat gibi ilaçları kullanıp kullanmadığı yönünden dikkat 

edilmelidir. Bir diğer sorun idrar kortizolünün psödo-Cushing koşullarında (alkol bağımlılığı, 

yeme bozuklukları, depresyon) da artmasıdır (10). Diğer tarama testleriyle karşılaştırıldığında 

idrar kortizolünün sensitivite ve spesifitesi ideal değildir (11). 

d) Kortizol sirkadyan ritmi: Gece kortizolünün yüksek saptanması, etiyoloji ne olursa olsun CS için 

spesifite ve sensitivitesi oldukça yüksek bir testtir (11). Sınırlayıcı en önemli sorun rutin uygulama 

zorluğudur. Bu nedenle gece tükürük kortizolü ölçümü önerilmiştir (9). 24 saatlik idrarın sensitivitesinden 

kuşku duyulduğunda tükürük kortizolü tarama amacı ile kullanılabilir (11). 

e) Stimülasyon testleri: ACTH salgısı başlıca kortizolün negatif kontrolü altında olsa da, hipotalamustan 

salınan CRH ve vazopressin tarafından da uyarılır. Buradan yola çıkılarak, ACTH 

bağımlı hafif CS olgularının ayırt edilmesinde CRH ve desmopressin testleri kullanılmıştır (12, 

13). Kortikotrop adenomlar CRH’ya abartılı yanıt verir, ancak testin sensitivite ve spesifitesi 

ideal oranlarda değildir. 

f) Testlerin birlikte kullanılmasının tanısal değeri: Testlerin her birinin tanısal değeri sınırlı olduğundan, 

DDDST ile CRH testi ve gece yarısı tükürük kortizolü ile DDDST birlikte yapılarak 

sensitivite ve spesifite arttırılmaya çalışılmıştır. CRH ve DDDST’nin beraber uygulanma nedeni, 

hafif CS olgularını ayırt etmede her iki testin de tanısal potansiyelini arttırmaktır. Kortikotrop 

adenom söz konusu ise bu adenom deksametazonla suprese olsa bile CRH’ya anormal yanıt verir. 

CS olan hemen tüm olgularda tükürük kortizolü artsa da psödo-CS olgularında da yükselebilir. 

DDDST’nin sensitivitesi düşük olsa da spesifitesi daha iyidir. DDDST sonrası alınan tükürük 

kortizol ölçümü, serum kortizol ölçümünden daha iyi sonuçlar vermektedir (11). 

Mevcut testler karşılaştırılacak olursa en sensitif ve spesifik olanı gece yarısı tükürük kortizolüdür. 

24 saatlik idrar kortizolünün tanısal değeri DDDST’den daha iyidir. Tüm bu veriler ışığında CS’da 

önerilen güncel tanısal yaklaşım Şekil 1’de özetlenmiştir. 

Cushing sendromunda ayırıcı tanı 

Endojen bir kortizol yüksekliği kanıtlandıktan sonra tanının ikinci aşaması kortizol yüksekliğinin 

kaynağının tespit edilmesidir. Bunun için çeşitli testler ve laboratuvar yöntemleri kullanılabilir. 

Bazal plazma ACTH düzeyi: ACTH bağımlı CS olgularını ACTH bağımsız olgulardan ayırmakta


39 

kullanılır (11). ACTH baskılanmış ise (15 

pg/mL) düzeyleri ise ACTH bağımlı CS lehinedir. Orta derecede ACTH düzeyleri (5-15 pg/mL) de 

ACTH bağımlı CS’nu gösterir, ancak baskılanmamış bir ACTH düzeyi Cushing hastalığı ile EAS 

ayırıcı tanısında tek başına yeterli değildir. 

ACTH bağımlı CS olgularında ayırıcı tanıda kullanılan testler 

Hipokalemi: Hipokalemi EAS tanısını destekleyen bir bulgudur. Hipokaleminin nedeni kortizolü 

inaktive eden renal tubuler 11-b-hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2 (11-bHSD2) enziminin doygunluğa 

ulaşması ve sonucunda biriken kortizolün mineralokortikoid etkisidir (14). 

Yüksek doz deksametazon supresyon testi (YDDST): Kortikotrop hücreler yüksek doz deksametazona 

rağmen negatif kontrol yanıtını korur, ancak EAS’da bu yanıt yoktur. İki gün 8 mg deksametazon 

supresyon testinin Cushing hastalığını %65-100 sensitivite ile yakalayabildiği ve EAS veya 

adrenal hastalık için spesifitesinin ise %67-100 olduğu bildirilmiştir (15). Ancak YDDST’nin EAS 

ile hipofizer olguları ayırt etmekte tek başına kullanılması uygun değildir. 

CRH stimülasyon testi: Hipofiz adenomuna bağlı Cushing hastalığında CRH ile stimülasyona 

yanıt alındığı halde, EAS olguları bu teste yanıt vermez. Değişik çalışmalarda kullanılan kriterin 

ACTH ya da kortizol olmasına göre testin sensitivite ve spesifitesi farklılık gösterir (13, 16, 17). EAS 

ve hipofizer olguları ayırt etmekte tek başına önerilmemektedir. 

İnferior petrozal sinüs örneklemesi (İPSÖ): ACTH bağımlı CS ayırıcı tanısında tek başına en iyi 

testtir (18). Her iki petrozal sinüs kateterize edilip, CRH uygulaması öncesi ve sonrasında her iki 

sinüs ve periferik kandan örnek alınarak ACTH gradiyenti hesaplanır. Cushing hastalığında santralperiferik 

gradiyent yüksek iken, bu yüksek gradiyent EAS’da görülmez. Başlıca komplikasyonları 

arasında venöz tromboz, pulmoner emboli, kraniyal sinir felci ve beyin sapı vasküler yapılarında 

zedelenme sayılabilir. Gradiyent üçten büyük ise Cushing hastalığı lehinedir. Hipofiz görüntülemesinde 

tümörü olan, CRH testi Cushing hastalığı ile uyumlu olan veya yüksek doz deksametazon ve 

CRH testi Cushing hastalığı ile uyumlu olan olgularda İPSÖ gereksizidir. Bunun dışında ACTH 

bağımlı tüm CS olgularında İPSÖ önerilmektedir. Ancak İPSÖ’nün tümörü lateralize etmede yeterli 

olmadığı bildirilmiştir. 

Jugüler venöz örnekleme (JVÖ): İPSÖ’ye göre daha güvenli bir alternatiftir. CRH testiyle beraber 

tanısal doğruluğunun artacağı bildirilmektedir (19). İPSÖ tanısal değeri daha yüksek olan bir testtir, 

ancak deneyimsiz merkezlerde JVÖ önerilmektedir. JVÖ negatifse, deneyimli bir merkezde İPSÖ 

yapılması önerilmektedir. 

Kavernöz sinüs örneklemesi (KSÖ): Kavernöz sinüsler hipofize petrozal sinüsten daha yakındır. 

Bu nedenle ACTH bağımlı CS ayırıcı tanısı için KSÖ’de CRH testi gerekmeksizin daha yüksek bir 

santral-perifer ACTH oranı elde edilebilir. Ancak tanısal açıdan İPSÖ’ye üstün değildir. 

Görüntüleme yöntemleri 

Hipofiz: Tüm ACTH bağımlı CS olgularında hipofiz manyetik rezonans görüntüleme (MRG) önerilmektedir. 

Tipik kortikotrop adenomlar MRG’de hipodenstir ve kontrast tutmaz. Klasik klinik 

bulgu ve dinamik testlerin hipofizer hastalığı gösterdiği, 6 mm’den büyük adenomu olan olgularda 

invaziv testler gereksizdir ve MRG tek başına tanısaldır (11).


Adrenal: ACTH’dan bağımsız CS’da, adrenalin ince kesitli bilgisayarlı tomografi (BT) ve MRG ile 

görüntülenmesi tanının son aşamasıdır (11). Adrenal karsinom ayırıcı tanısında her iki yöntem de 

yararlıdır. Otonom bir tümör varsa karşı taraf adrenal bez atrofiktir. 

Ektopik ACTH sendromu: Tümörün lokalizasyonu için BT, MRG ve nükleer tıp yöntemleri kullanılır. 

EAS’a en sık neden olan tümörler akciğer, bronş, pankreas ve timusun karsinoid tümörleridir. 

Ayırıcı tanıda medüller tiroid kanseri, feokromasitoma ve küçük hücreli akciğer kanseri de düşünülmelidir. 

Bu tümörlerin çoğu somatostatin reseptörü taşır ve somatostatin reseptör sintigrafisi 

(SRS) ile görüntülenebilir. Ancak SRS’nin 1 cm çapın altındaki tümörlerde sensitivitesi sınırlıdır ve 

saptanan en küçük tümör çapı 0.6 cm olarak bildirilmiştir (20). 

Cushing sendromunda tedavi 

Tedavi yaklaşımı etiyolojiye göre değişir ve tedavi alternatifleri cerrahi tedavi, radyoterapi ve medikal 

tedavidir. 

Hipofizer adenomektomi: Etiyoloji hipofizer Cushing hastalığı ise ilk tercih trans-sfenoidal adenomektomidir 

ve ilk kez Hardy tarafından uygulanmıştır. Cerrahi öncesi endokrin testlerle hiperkortizoleminin 

kaynağının hipofiz olduğunun mutlaka doğrulanması gereklidir. Selektif adenomektomi 

ile Cushing hastalığı olgularında tam remisyon başarısı %64-93 olarak bildirilmiştir ve başarı oranları 

mikroadenomlarda daha yüksektir (21). 

Hipofizer radyoterapi: Persistan veya rekürren Cushing hastalığı olgularında bir tedavi alternatifi 

olup en önemli avantajı invaziv olmamasıdır (22). Günümüze kadar en yaygın radyoterapi yöntemi 

geleneksel bölünmüş dozlarla yapılırken, günümüzde başlıca lineer akseleratör ve gamma knife olmak 

üzere stereotaktik radyocerrahi yöntemleri yaygınlaşmıştır. 

Medikal tedavi: Kortizol sentezini önlemek amacıyla ketokonazol, metirapon, mitotan, aminoglutetimid, 

trilostan ve etomidat gibi ajanlar kullanılabilir. Küçük bir hasta gurubunda bromokriptin, 

kabergolin, siproheptadin, valproat ve oktreotid gibi ACTH’yı baskılayan ajanların da yararı gösterilmiştir 

(23). Tüm bu ilaçlarla adrenal yetmezlik gelişme riski vardır ve dikkatli doz titrasyonu, 

gerekirse kortikosteroid replasmanı önerilmektedir. 

Adrenal kökenli CS’da tedavi: Tüm adrenal otonom kortizol sekresyonu durumlarında adrenalektomi 

(unilateral adenom ya da karsinomda tek, bilateral mikronodüler ve makronodüler hastalıkta 

iki taraflı adrenalektomi) endikasyonu vardır. Deneyimli merkezlerde laparoskopik adrenalektomi de 

uygulanmaktadır. Tek taraflı adrenalektomi olgularına hipofiz-adrenal aks düzelinceye dek, bilateral 

adrenalektomi olgularına ise ömür boyunca kortikosteroid replasman tedavisi gerekir. 

Endojen hiperkortizolemi kaynağı ortadan kaldırıldıktan sonra hastalar sıklıka kendilerini daha kötü 

hissederler. Operasyon sonrasında ciltte soyulma, eklem ağrıları, letarji ve mood değişiklikleri görülebilir 

ve bu rahatsız edici semptomların düzelmesi haftalar hatta bazen aylar sürebilir. 

Cushing sendromu olgularında remisyonun tayin edilmesi ve takip 

CS olgularında remisyonun tayininin zamanlaması ve remisyonun tayininde kullanılması gereken 

testler konusu halen tartışmalıdır. CS nadir bir hastalık olduğundan, remisyonun tayini için değişik 

merkezlerde farklı zamanlarda, farklı değerlendirme yöntemleri uygulandığından, bu değişen yaklaşımlardan 

yola çıkılarak ortak bir değerlendirme testi ve zamanlaması belirlemek oldukça güçtür.


41 

Hastaların tedaviden yarar görüp görmediğinin belirlenmesinde hipofiz-adrenal aksı farklı merezlerde 

kortizol ve ACTH diürinal ritmi, deksametazon supresyon testleri, 24 saatlik idrar serbest kortizol 

düzeyleri, CRH stimülasyon testi ve loperamid testi ile değerlendirilmiştir (24-26). Postoperatif 48. 

saatte bakılan erken dönem serum kortizol düzeyleri büyük ölçüde fikir verse de, yanlış pozitif ve 

negatif sonuçları nedeniyle hastanın remisyona girip girmediğinin tayininde geç dönemde tekrarlanan 

ölçümlere ihtiyaç vardır (26). Hastanın postoperatif altıncı ayda halen kortikosteroid replasman 

tedavisine ihtiyaç duyması, steroid replasman ihtiyacı olmayan hastalarda ise endojen hiperkortizoleminin 

olmadığının gösterilmesi hastanın tamamen iyileştiğini gösteren bir kriter olarak kabul edilmektedir. 

Ancak yine de erken postoperatif dönemde bakılan kortizol değerinin


takip sırasında fonksiyonunu yitirebildiği de bildirilmiştir. Tüm bu veriler kortizol salgı özelliğinin 

zaman içerisinde değişiklik gösterebileceğine işaret etmektedir. Günümüzde yıllık deksametazon 

supresyon testi ile takip önerilmektedir (20). 

Tedavi yaklaşımı 

Metabolik olarak etkilenmiş olgularda cerrahi seçeneği gündeme gelmelidir (31). Hastaların adrenal 

yetmezlik riski nedeniyle steroid tedavisi ile operasyona verilmesi ve adrenalektomi sonrası kortizol 

ekseninin düzeldiği gösterilene dek steroid replasmanına devam edilmesi gerekir (20). Cerrahi tedavi 

mümkün değilse metabolik etkilere yönelik agresif ilaç tedavisi önerilir. 

Kaynaklar 

1. Boscaro M, Barzon L, Fallo F ve ark. Cushing’s syndrome The Lancet 2001(357);783-91. 

2. Lindholm J, Juul S, Jorgensen JO ve ark. Incidence and late prognosis of Cushing’s syndrome: a population 

based study. J Clin End Metab 2001;86(1):117-23. 

3. Findling JW, Raff H. Diagnosis and differential diagnosis of Cushing’s syndrome. Endocrinol Metab Clin 

N Am 2001; 30(3):729-47. 

4. Caroll TB, Findling JW. The diagnosis of Cushing’s syndrome. Rev Endocr Metab Disord 2010;11:147- 

153. 

5. Biering H, Knappe G, Gerl H ve ark. Prevalence of diabetes in acromegaly and Cushing’s syndrome. Acta 

Med Austriaca 2000;27(1):27-31. 

6. Invitti C, Giraldi FP, de Martin M ve ark. Diagnosis and management of Cushing’s syndrome: results of an 

Italian multi-centre study. Study Group of the Italian Society of Endocrinology on the Pathophysiology of 

the Hypotalamic-Pituitary-Adrenal Axis. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(2) 440-8. 

7. Nieman LK, Biller BM, Findling JW ve ark. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society 

Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008;931526-40. 

8. Findling JW, Raff H, Aron DC. The low-dose dexamethasone suppression test: a reevaluation in patients 

with Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(3):1222-6. 

9. Raff H. Salivary cortisol: a useful measurement in the diagnosis of Cushing’s syndrome and the evaluation 

of the hypothalamic-pititary-adrenal axis. Endocrinologist 2000;10:9-17. 

10. Papanicolaou DA, Yanovski JA, Cutler GB Jr, Chrousos GP, Nieman LK. A single midnight serum cortisol 

measurement distinguishes Cushing’s syndrome from pseudo-Cushing states. J Clin Endocrinol Metab 

1998;83(4):1163-7. 

11. Findling JW, Raff H. Screening and diagnosis of Cushing’s syndrome. Endocriol Metab Clin N Am 

2005;43:385-402. 

12. Raff H, Homar PJ, Burns EA. Comparison of two methods for measuring salivary cortisol. Clin Chem 

2002;48(1):207-8. 

13. Pecori Giraldi F, Invitti C, Cavagnini F. Study Group of the Italian Society of Endocrinology on the Pathophysiology 

of the Hypothalamic-pituitary-adrenal axis. The corticotropin-releasing hormone test in the 

diagnosis of ACTH-dependent Cushing’s syndrome: a reappraisal. Clin Endocrinol 2001;54(5):601-7.


43 

14. Torpy DJ, Mullen N, Ilias I ve ark. Association of hypertension and hypokalemia with Cushing’s syndrome 

caused by ectopic ACTH secretion: a series of 58 cases. Ann N Y Acad Sci 2002;970:134-44. 

15. Aron DC, Raff H, Findling JW. Effectiveness versus efficacy: the limited value in clinical practice of high 

dose dexamethasone suppression testing in the differential diagnosis of adrenocorticotropin-dependent 

Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1997;82(6):1780-5. 

16. Invitti C, Giraldi FP, de Martin M ve ark. Diagnosis and management of Cushing’s syndrome: results of an 

Italian multi-centre study. Study Group of the Italian Society of Endocrinology on the Pathophysiology of 

the Hypotalamic-Pituitary-Adrenal Axis. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(2): 440-8. 

17. Newell-Price J, Morris DG, Drake WM ve ark. Optimal response criteria for the human CRH test in the differential 

diagnosis of ACTH-dependent Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(4):1640-5. 

18. Lindsay JR, Nieman LK. Differential diagnosis and imaging in Cushing’s syndrome. Endocrinol Metab 

Clin N Am 2005;34:403-21. 

19. Ilias I, Chang R, Pacak K ve ark. Jugular venous sampling: an alternative to petrosal sinus sampling for the 

diagnostic evaluation of adrenocorticotropic hormone-dependent Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol 

Metab 2004;89(8):3795-800. 

20. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD. Management of the clinically inapparent adrenal 

mass(incidentaloma). Ann Inern Med 2003;138(5):424-9. 

21. Laws ER, Reitmeyer M, Thapar K ve ark. Cushing’s disease resulting from pituitary corticotrophic microadenoma. 

Treatment results from transsphenoidal microsurgery and gamma knife radiosurgery. Neurochirurgie 

2002;48: 294-299. 

22. Vance ML. Pituitary radiotherapy. Endocrinol Metab Clin N Am 2005;34:479-87. 

23. Miller JW, Crapo L. The medical treatment of Cushing’s syndrome. Endocr Rev 1993;14(4):443-58. 

24. Cannavo S, Almoto B, Dall’Asta C ve ark. Long-term results of treatment in patients with ACTH-secreting 

pituitary macroadenomas. Eur J Endocrinol 2003;149(3):195-200. 

25. Chee GH, Mathias DB, James RA ve ark. Transsphenoidal pituitary surgery in Cushing’s disease: can we 

predict outcome Clin Endocrinol 2001;54:617-626. 

26. Yap LB, Turner HE, Adams BT ve ark. Undetectable post-operative cortisol does not always predict long 

term remission in Cushing’s disease, even in good surgical hands. Clin Endocrinol 2002; 56:25-31. 

27. Patil CG, Prevedello DM, Lad SP ve ark. Late reccurences of Cushing’s disease after initial successful transsphenoidal 

surgery. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:358-62. 

28. Romanholi DJ, Machado MC, Pereira CC, et al. Role for postoperative cortisol response to desmopressin 

in predicting the risk for recurrent Cushing’s disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2008;69:117–22. 

29. Carrasco CA, Coste J, Guignat L et al (2008) Midnight Salivary Cortisol Determination for Assessing the 

Outcome of Transsphenoidal Surgery in Cushing’s Disease. J Clin Endocrinol Metab. 

30. Terzolo M, Bovio S, Reimondo G ve ark. Subclinical Cushing’s syndrome in adrenal incidentalomas. Endocrinol 

Metab Clin N Am 2005; 34: 423-39. 

31. Mansmann G, Lau J, Balk E ve ark. The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management. 

Endocr Rev 2004;25(2):309-40.


CS şüphesi 

Egzojen glukokortikoid kullanımının dışlanmasından sonra 

1) Gece tükürük kortizolü 

2) 1 mg deksametazon supresyon testi 

3) 24 saatlik idrarda serbest kortizol testlerinden biri ile tarama 

(-) (+) 

CS dışlanabilir 

Fizyolojik hiperkortizolemi 

nedenlerinin dışlanması 

(+) çıkan testin tekrarı ile doğrulama ve bir veya iki başka test ile 

endojen hiperkortizoleminin desteklenmesi 

CS dışlanabilir 

CS tanısı 

CS ayrıcı tanısına yönelik testler


45 

FEOKROMOSİTOMA 

Adrenal medüllanın kromaffin dokusundan kaynaklanan tümörlerdir. Paraganglioma ise adrenal dışı 

yerleşimli sempatik veya parasempatik zincirin kromaffin hücreli tümörüdür. Parasempatik kökenli 

paragangliomalar nadiren (%5’ten az) aşikar katekolamin sentezi yaparak klinik belirtilere yol açarlar. 

Bu nedenle feokromositoma veya paraganglioma denildiğinde genellikle sırasıyla adrenal medülla ve 

ekstra adrenal sempatik ganglia kaynaklı tümör akla gelir. Klinik tanı ve tedavi yaklaşımı genellikle 

benzer olduğu için bu bölümde her iki antite “feokromositoma” olarak anılacaktır. Katekolamin 

(başlıca epinefrin ve norepinefrin) salgılayan feokromositoma ve paragangliomalar çeşitli belirtilere 

ve ciddi hipertansif krizlere neden olabilirler. Tümörlerin yaklaşık %95’i intra-abdominaldir. Bunların 

%85-90’nı intra-adrenal yerleşimlidir. %5-10’nu multipldir. Ayrıca %10-15’i ekstra adrenal 

yerleşimlidir (paraganglioma). 

Sempatik paragangliomalar sıklıkla göğüs, karın ve pelviste lokalizedirler. Malignite sıklığı feokromositomalara 

göre daha yüksektir. Parasempatik paragangliomalar başlıca baş ve boyunda (karotid 

cismi, glomus vagale gibi) bulunurlar. Malignite sıklığı %10’dan azdır. Retroperitoneal paragangliomalarda 

malignite ihtimali artar. 

Epidemiyoloji 

Hipertansiyonun %0,5’inden sorumlu ve tedavi edilebilir bir sebebidir. Yıllık insidansı 2-8/1.000.000 

(yetişkin) kişidir. Otopsi serilerine göre prevalans %0.1’dir. Hipertansif popülasyondaki prevalansı 

%0.2-0.6’dır. Erkek ve kadında sıklığı eşittir. Her yaşta görülebilmesine karşılık ortalama tanı yaşı 

40’tır. Feokromositomalar için bilinen yüzde onlar kuralı (%10 bilateral, %10 ekstra-adrenal, %10 

malign) sporadik vakalar için geçerlidir. Ailesel feokromositomda malignite %26-35’tir. Tümörün 

daha erken yaşlarda ortaya çıkması, bilateral, ekstra-adrenal, multifokal olma ve rekürrens sıklığı 

sporadik vakalara göre genellikle (farklı ailesel tiplerine göre değişmekle beraber) artmıştır. Malignbenign 

ayrımında güvenilir histolojik kriterler yoktur. Maligniteyi belirleyen en önemli bulgu metastaz 

varlığıdır. Metastaz tümörün rezeksiyonundan yıllar sonra bile oluşabilir. Ayrıca çevre dokuya 

invazyon ve tümörün büyük (>5 cm) olması malignite riskini artırır. 

Etyoloji ve Genetik 

Vakaların yaklaşık %15-20’sini ailesel feokromositoma oluşturur. Geri kalanlar sporadik vakalar olarak 

bilinir. Bu zamana kadar otozomal dominant geçiş gösteren 6 gen mutasyonu tanımlanmıştır: 

RET, VHL, NF1, SDHB, SDHC, SDHD genlerinde germline mutasyonları. 

1. Multipl Endokrin Neoplazi Tip 2 (MEN): RET proto-onkogen aktivasyonu mevcuttur. MEN- 

2’de sadece %25 vakada feokromositoma ilk prezentasyon şeklidir. Geri kalan vakalardaher zaman 

tiroid medüller kanser (TMC) daha önce tanı alır. On yaşından önce genellikle feokromositoma 

tanısı konmaz. Feokromositoma hemen daima adrenal bezde lokalizedir, hastaların yarısına 

yakınında bilateraldir ve sıklıkla asenkronik gelişirler. İster profilaktik ister hastalık (TMC) varlığı 

nedeniyle total tiroidektomi yapılacaksa öncesinden mutlaka feokromositoma ekarte edilmelidir. 

Malign feokromositoma nadirdir. Diğer herediter feokromositoma vakalarından farklı olarak 

baskın olarak epinefrin salgılanır.


MEN Tip 2A 

TMC (%100) +Feokromositoma (%50)+Paratiroid hiperplazi/adenom (%10-20) 

MEN Tip 2B 

TMC (%100)+Feokromositoma (%50)+Mukozal/intestinal nörinomlar (%95-100) (7) 

2. Von Hippel-Lindau Hastalığı (VHLH): VHL gen mutasyonu mevcuttur. Feokromositoma sıklıkla 

2. dekatda ortaya çıkar, ilk ve tek belirtisi de olabilir. O halde VHL taşıyıcıları görünüşte 

sporadik vaka olarak ortaya çıkabilir. Feokromositomaların yarısı bilateraldir ve çoğu norepinefrin 

salgılar. 

Retinal anjiomlar + Hemanjioblastom (MSS) + Renal kistler + Epididimal kistadenom + Feokromositoma 

(% 20) 

Tanı: Aile öyküsü+ SSS hemanjioblastoma+ Feokromositoma veya Renal karsinoma 

Aile öyküsü yoksa; 

-İki veya daha fazla sayıda SSS hemanjioblastoma veya 

-Bir adet SSS hemanjioblastoma +Visseral tümör (kistler hariç) 

3. Nörofibromatozis tip 1 (NF1) (Von Recklinghausen Hastalığı) : NF1 gen mutasyonu mevcuttur.Feokromositoma 

sıklığı % 1 civarındadır. Fakat hipertansif NF1’li hastalarda feokromositoma 

sıklığı %20-50’dir. Feokromositomaların %90’nı benigndir, %84’ü tektir ve sıklıkla yetişkinde 

görülür. Baskın olarak norepinefrin salgılanır. NF1 tanısı için aşağıdakilerden ikisinin varlığı 

gereklidir: 

- Altı veya daha çok Cafeau-lait lekeleri 

- İki veya daha çok kutanöz nörofibroma/pleksiform nörofibroma 

- İki veya daha çok benign iris hamartomu (Lish nodülü) 

- En az 1 tane optik sinir glioması 

- İnguinal/aksiler çillenme 

- Sfenoid kemiğin displazisi veya psödoartrozu 

- Birinci derecede akrabada NF1 tanısı 

4. Familyal feokromositoma /paraganglioma sendromları: Mitokondri kompleksi II’ye ait suksinat 

dehidrogenaz subünitini kodlayan genlerdeki (SDHB, SDHC, SDHD) mutasyonlar sonucu 

oluşurlar. SDHB ile ilişkili tümörde malignite riski artmıştır. Otozomal dominant geçiş 

gösterirler. Katekolamin sekresyonu tümörün lokalizsyonu ile ilişkilidir. Baş ve boyun paragangliomalarının 

%5’i ve abdominal paragangliomaların %50’sinden fazlası katekolamin sekresyonu 

yapar. Paraganglioma saptanan tüm hastalara mutasyon analizleri yapılmalıdır: Analize; baş ve 

boyun paragangliomasında SDHD ve SDHC mutasyonları ile, boyun altındaki paragangliomalarda 

ise SDHB mutasyonları ile başlanır. 

Kimlere genetik tarama yapılmalıdır 

Herediter feokromositoma ve paraganglioma bu tanımlanan germline mutasyonlarından birinin sonucu 

olarak meydana gelebilir. Vakaların %7.5-27’sinde aşikar sendromik bir belirti olmadan veya 

aile öyküsü yokken germline mutasyonları saptanır. Bu nedenle özellikle 50 yaşın altında olan tüm 

hastalara sendromik veya familyal özellik gösterip göstermediğine bakılmaksızın mutasyon analizi


47 

yapılması gerektiği ileri sürülmüştür. Buna rağmen çoğu otör aşağıda sıralanan kriterlerden birine 

veya daha fazlasına sahip olan hastalara genetik test yapılması gerektiği konusunda hemfikirdir: 

• Ailede feokromositoma veya paraganglioma öyküsü olması: Familyal vakalar otozomal dominant 

(değişen penetranslarıyla) geçiş gösterdiği için etkilen bireyin çocuklarında mutasyon 

şansı %50’dir. Aile öyküsü yoksa ailede ani ölüm öyküsü dikkatle sorgulanmalıdır. 

• Bilateral feokromositoma 

• Paraganglioma 

• Feokromositomanın erken yaşta prezentasyonu (


Asemptomatik vakalar 

Görüntüleme tekniklerinin daha yaygın kullanılmasıyla vakaların bir kısmı adrenal insidentaloma 

olarak tespit edilmektedir. Adrenal insidentalomaların yaklaşık %5’inin feokromositoma olduğu 

tespit edilmiştir. Ayrıca herediter formların tanınmasıyla diğer aile bireylerinde yapılan taramalar 

sayesinde vakalar henüz semptomatik olmadan erken safhada yakalanabilmektedir. Diğer bir gözlem 

de VHLH ve MEN-2 sendromlu hastaların yarısına yakının asemptomatik olabileceğidir. Klinik olarak 

sessiz feokromositomalar da tehlikeli olabilir. Bu nedenle adrenal insidentalomalı tüm vakalarda 

feokromositoma açısından biyokimyasal tarama yapılmalıdır. 

Kimler feokromositoma için araştırılmalıdır 

• Feokromositoma belirti ve bulgusu olanlarda (hiperadrenerjik ataklar) 

• Dirençli hipertansiyon 

• Ailede feokromositoma veya MEN-2, VHL sendromu, NF 1 öyküsü 

• Adrenal insidentaloma varlığı 

• Anestezi, entübasyon, cerrahi, gebelik, anjiografi sırasında hipertansif atak ve açıklanamayan 

şok 

• Genç yaşta hipertansiyon (


49 

rinin spesifitesi plazma metanefrin ölçümüne göre belirgin düşüktür (%69 a %89) . plazmada serbest 

metanefrin ölçümü bazı avantajlar sunar. Bunlar; üriner örnek toplamak için 24 saate ihtiyaç duymaz, 

sempatoadrenal uyarıdan daha az etkilenir ve diğer tanısal biyokimyasal parametrelerden daha yüksek 

bir sensitiviteye sahiptir. Bu avantajlarının yanında plazmada serbest kortizol ölçümünün sorunları 

da vardır. Bunlar; plazmada serbest metanefrin konsantrasyonlarının çok düşük olması ve serbest 

metanefrinin yapıca diğer katekolaminlerden rahatlıkla ayrılacak benzersiz bir yapısal karakteristiğinin 

olmaması olarak özetlenebilir. Metanefrinler plazmada çok düşük konsantrasyonlarda bulunurlar 

ve genel olarak likid kromatografi ile ölçülürler. Göreceli olarak geniş örnek volümü gerektirirler ve 

örnek hazırlanması uzun sürer ve yine kromatografik analiz zamanı da uzundur. Bu sorunlar günümüzde 

kullanım alanı bulan tandem MASS spektrometri ile likid kromatografinin birlikte kullanımıyla 

(LC-MS/MS) büyük ölçüde giderilmiştir. LC-MS/MS ve offline solid phase extraction (SPE) 

un birlikte kullanımı diğer testlerden kaynaklanabilecek analitik kusurların çözümünü sağlamaktadır. 

Böylece plazmadaki serbest metanefrinlerin sensitivite ve spesifitesi artırılmıştır. SPE ve LC-MS/MS 

nin kullanımı endojen plazma bileşenlerinden gelen matriks etkisinden kaçınılmada kritik bir öneme 

sahiptir. LC-MS/MS ile kombine edilebilen isopropanol protein presipitasyon yöntemi de kullanışlı 

olduğu düşülen ancak klinik geçerliliği tam olarak test edilmemiş bir yöntemdir. Son dönemde tam 

otomatize online SPE sistemi ile LC-MS/MS ile kombinasyon, offline SPE sistemindeki kısıtlamaları 

(örneğin geniş volüm ihtiyacı, solvent evoporasyon gibi) ortadan kaldırmaktadır. 

Uygun şartlarda yapıldığında günümüzde mevcut olan testlerle %95’ten fazla vakada tanı konabilmektedir. 

Hormon sekresyon özellikleri ve metabolizmaları farklı olan heterojen tümörler olduğundan 

tanısal doğruluğu yüksek olan multipl testler uygulanmalıdır. Tümörün hormonal aktivitesi 

fluktuasyonlar gösterir ve bu durum seri katekolamin ölçümlerinde önemli değişikliklere yol açar. 

Kriz sırasında veya hemen sonrasında yapılan ölçümler daha değerlidir. Farklı testlerin kombinasyonu 

sensitivite ve spesifiteyi artırır. Fraksiyone katekolaminler (epinefrin, norepinefrin, dopamin) ve 

fraksiyone metanefrinler (metanefrin, normetanefrin) günümüzde HPLC (high-performance liquid 

chromatography) veya tandem mass spectroscopy ile oldukça güvenilir şekilde ölçülmektedir. Bu 

teknikler sayesinde (örneğin ilaçlara bağlı meydana gelebilen) yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuç 

riski azalmıştır. Hangi metotla ölçülürse ölçülsün değerlerde 2-3 katı yükselme tanı için çok anlamlıdır. 

Fraksiyone metanefrinlerin idrar veya plazmada ölçümü katekolaminlere göre daha yüksek sensitiviteye 

sahiptir. İdrarda (24 saatlik) fraksiyone metanefrinlerin ve katekolaminlerin ölçümlerinin 

sensitivitesi ve spesifitesi %98’dir. Plazma fraksiyone metanefrinlerin sensitivitesi %96-100 ve spesifitesi 

%85-89’dur (60 yaşından sonra spesifite %77’lere düşer). Ayrıca hipertansif hastalarda yanlış 

pozitif sonuç riski yüksektir. O halde normal plazma fraksiyone metanefrin düzeyi feokromositoma 

tanısından uzaklaştırmakla beraber yüksek değerler aynı derecede yönlendirici olamaz. 

İdrar testleri sıklıkla başlangıç testi olarak kullanılan testlerdir. Yeterli idrar biriktirildiğinden emin olmak 

için birlikte idrar kreatinin ölçümü yapılır. Ancak plazma testleri ölçümü daha kolay ve pratiktir. 

İdrar VMA ölçümü en yüksek yanlış negatif oranına (%14) sahiptir ve tarama testi olarak önerilmez. 

Bununla birlikte tüm bu testler yükseldiklerinde mükemmel spesifiteye sahiptirler. 

Yanlış pozitiflik sıklığı yeni ölçüm metotları ile azalmış olmasına rağmen stres (egzersiz, akut MI, hipoglisemi 

gibi), ilaçlar (levodopa, labetolol, trisiklik antidepressanlar, sempatomimetikler gibi), uygunsuz 

örnekleme hataları ve diyet faktörleri gibi katekolamin artışı durumlarına dikkat edilmelidir. 

Antihipertansifler içinde ölçümlerle en az etkileşen selektif α 1 

-bloker (doksazosin) ve kalsiyum kanal 

blokerleridir. Bu testlerde sınırda yükseklik genellikle yanlış pozitifliği gösterir. Böyle durumlarda test


özellikle farklı metotlarla tekrar edilir. İdeal olarak test sırasında ölçümleri etkileyebilecek ilaçlar kesilir 

(Tablo 4). 

Böbrek yetmezliğinde plazmada serbest metanefrinlere bakılır. Yükselen katekolaminin tipi lokalizasyonda 

yardımcıdır. Çoğunlukla epinefrin ve norepinefrin kombine sekrete edilir. Bazen tümör 

baskın olarak norepinefrin ve çok daha nadir olarak epinefrin sekrete eder. Epinefrin/metanefrin 

predominant bir tümör adrenal medüllada veya Zuckerkandl organında lokalize olacaktır. Norepinefrin/ 

normetanefrin predominant bir tümör ise hem adrenal medülla hem ekstra-adrenal kaynaklı 

olabilir. Dopamin sekrete eden tümörler genellikle normotansif seyrederler. Bu tümörler nadirdir 

ve genellikle ekstra-adrenaldir. Tanı için idrar dopaminine bakılmaz. Plazma serbest metoksitiramin 

veya dopamin ölçülür. Dopamin için alınan kan buz içinde taşınıp hemen santrifüje edilmelidir. 

Provakatif (glukagon, histamin ve metoklopramid testleri) veya supresyon (klonidin testi) testleri 

gibi farmakolojik testler artık uygulanmamaktadır. 

Normotansif ve asemptomatik bir hastada normal plazma katekolamin düzeyleri feokromositoma 

tanısını ekarte ettirmez, fakat hipertansif ve semptomatik bir hastada tanıdan büyük ölçüde uzaklaştırır. 

Diğer bir deyişle, tipik ataklar tanımlayan bir hastada söz konusu atakların sebebi feokromositoma 

ise o hastada biyokimyasal testlerin normale göre çok (örneğin >10 kat) artmış olması gereklidir. 

Ayrıca semptomatik bir hastada tümör çapı tipik olarak 4.5 cm’in üzerindedir. Semptomatik bir 

hastada tümör lokalize edilemiyorsa tanı tekrar gözden geçirilmeli ve biyokimyasal anormallikler için 

diğer sebepler araştırılmalıdır. İnsidentalomalı asemptomatik bir hastada (henüz prebiyokimyasal 

safhada iken) tüm biyokimyasal tester normal olabilir. 

Serum kromogranin-A (CgA) feokromositoma tanısında alternatif bir test olarak önerilmiştir. Antihipertansif 

ilaç kullanımı CgA ölçümlerini etkilemez. Klirensi böbrekler yoluyla olduğu için orta 

derecede renal bozukluk anlamlı derecede artışına neden olur. Bu nedenle CgA rölatif olarak sensitif 

(%86) olmasına rağmen tanısal spesifitesi düşüktür. Diğer nöroendokrin tümörlerde de artar. 

Kreatinin klirensi > 80 ml/dk olanlarda artmış plazma katekolaminlerle birlikte kombine edildiğinde 

tanısal spesifitesi artar. 

B) Lokalizasyon çalışmaları 

Feokromositoma biyokimyasal olarak kanıtlandıktan sonra lokalize edilmelidir. Bunun için anatomik 

görüntüleme bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR) ve fonksiyonel görüntüleme 

(nükleer tıp metotları) uygulanır. Tümörün lokalizasyonunda hastaya ait bilgiler çok önemlidir. 

Altmış yaş üstü olanlarda tümörler nadiren ekstra-adrenal olur. Familyal sendromlarda bilateral veya 

multipl olabilirler. Tümörün katekolamin sekresyon özellikleri de dikkate alınabilir. 

Anatomik görüntüleme 

En sık BT ve MR kullanılır. Sensitiviteleri yüksek (%95-100) fakat spesifiteleri daha düşüktür (%50- 

70). Feokromositomaların %90’dan fazlası adrenal bezlere lokalizedir ve %98’i abdomen ve pelviste 

yer alır. Bu nedenle ilk önce abdomen görüntüleme yapılır. Paragangliomaların çoğu paraaortik 

alanda veya renal hilum çevresinde olur. Sporadik tümörlerin çoğu 3 cm’den büyük oldukları için 

BT veya MR ile kolaylıkla saptanabilirler. Yuvarlak veya oval görünümde ve çevre dokudan ayrılmalarını 

sağlayan belirgin sınırları vardır. Ayrıca hemorarjik ve kistik alanların yaygın olduğu heterojen 

görüntüye sahiptirler.


51 

BT: Radyokontrast ajan krizi presipite edebileceğinden işlem öncesi α-blokajı sağlanmalıdır. Düşük 

osmolar kontrast kullanımının güvenli olabileceği belirtilmiştir. Batın ve pelvis BT normalse göğüs 

ve boyun BT çekilir. Küçük toraks tümörlerini saptamak için spiral BT tercih edilir. Kontrassız 

BT’de dansite 10 Haunsfield (genellikle >25) üstündedir. Kontraslı BT’de genellikle vaskülerdirler 

ve kontrast verildikten 10 dakika sonra washout %50’nin altında (adrenal adenomların aksine) kalır. 

MR: Ekstra-adrenal feokromositoma tanısında BT’ye göre daha değerlidir. Radyasyon maruziyetinin 

olmaması çocuklarda ve gebelerde tercih nedenidir. Kontrast madde gerektirmez. Feokromositoma 

T2-ağırlıklı görüntülerde karaciğere göre belirgin hiperintens görüntü verir. 

Fonksiyonel görüntüleme 

Biyokimyasal olarak feokromositoma tanısı konan bir hastada BT veya MR ile tek taraflı adrenal 

kitle tespit edildiğinde (metastaz veya multifokal tümör şüphesi yoksa) kitlenin fonksiyonel olarak 

görüntülenmesine gerek yoktur. Ancak abdominal görüntülemeler negatif ise veya malignite, 

metastatik hastalık veya multipl tümör şüphesi (büyük kitle, paraganglioma, familyal feokromositoma 

gibi) varsa veya böyle durumların ekarte edilmesi gereken bir vaka söz konusu ise fonksiyonel 

görüntüleme yapılarak tüm vücut feokromositoma spesifik taramaya tabi tutulur. En çok tercih 

edilen metaiodobenzylguanidine (131I-MIBG ve 123I-MIBG) sintigrafileri ve positron emission 

tomografi (PET) yöntemleridir. 123I MIBG sintigrafinin sensitivitesi %83-100 ve spesifitesi %95- 

100’dür. 131I MIBG’nin ise sensitivitesi %77-90 ve spesifitesi %95-100’dür. MIBG negatifse PET 

görüntüler kullanılır. Özellikle 18F-fluorodeoxyglucose tarama metastatik alanların saptanmasında 

yardımcı olur. 123I-MIBG normal adrenal doku tarafından ve genellikle asimetrik olarak tutulur. 

Tecrübesiz bir nükleer tıp uzmanı sol adrenali (sol adrenal daha kolay görünür) şüpheli olarak rapor 

edebilir. Böyle bir yorum BT veya MR ile desteklenmedikçe adrenalektomi yapılmamalıdır. Şekil 

1.de tanı algoritması yer almaktadır. 

Tedavi 

Feokromositomada temel tedavi tümörün cerrahi rezeksiyonudur. Tümörlerin çoğu benigndir ve 

eksize edilebilirler. 

Medikal Tedavi: Feokromositomada cerrahi öncesi hazırlık için, akut hipertansif krizde ve metastatik 

hastalıkta primer tedavi olarak medikal tedaviden yararlanılır. Preoperatif tedaviden amaç; kan 

basıncı, kalp hızı, kan volümü ve diğer organ fonksiyonlarının normalleştirilmesidir. Böylece hasta 

anestezi veya cerrahinin neden olabileceği katekolamin krizinden korunmuş olur. Preoperatif hazırlık 

sadece feokromositoma cerrahisini kapsamaz. Başka bir sebeple hasta cerrahiye verilecekse, biyopsi, 

endoskopi ve radyofrekans ablasyonu gibi aşırı katekolamin salınımına neden olabilecek durumlar 

öncesinden de gerekli hazırlıklar yapılmalıdır. 

Cerrahi Tedavi: Tanı konan vakalarda tümör lokalize edildikten sonra uygun hazırlık sonrası tümörün 

çıkarılmasıdır. Cerrahi tedavi ile sıklıkla kür sağlanır. 

Medikal Tedavi 

1) Kan basıncı kontrolü 

• Fenoksibenzamin (Dybenzyline): İrreversibl, uzun etkili nonspesifik α-adrenerjik antagonistidir.


• 2x10 mg oral başlanır. Kan basıncı kontrolleri yapılarak doz 2-3 günde bir 10-20 mg olarak artırılır. 

Günlük ortalama doz 20-100 mg’dır. Tedaviye cerrahiden 7-10 gün önce başlanır. Ancak 

yeni miyokard infarktüsü geçiren, katekolamin kardiyomiyopatisi olan, barsak hareketi disfonksiyonu 

ve katekolaminlere bağlı vasküliti olan hastalarda tedaviye daha önce başlanır. Doz ayarlanırken 

ortostatik hipotansiyon ve refleks taşikardi açısından dikkat edilir. Diğer yan etkiler; 

miyozis, nazal konjesyon, ejakulasyon inhibisyonu, diyare ve yorgunluktur. 

• α-bloker tedavisinden 2-3 gün sonra (kalp veya böbrek yetmezliği yoksa) volüm ekspansiyonunu 

sağlamak ve α-blokerlere bağlı gelişebilecek ortostazisi önlemek amacıyla yüksek sodyum 

diyeti (> 5000 mg/gün) başlanır. 

• Selektif α 1 

-antagonistleri: Prazosin, Doksazosin, Terazosin 

• Fenoksibenzaminin aksine refleks taşikardi yapmazlar ve etki süreleri daha kısadır. Bu sayede daha 

hızlı doz ayarı yapılabilir ve postoperatif hipotansiyon süresini azaltırlar. Günde tekdoz kullanılır. 

İlk doz hipotansiyon etkisinden kaçınmak için gece tedaviye başlanır. Yan etki profili açısından 

daha iyi olmaları nedeni ile metastatik feokromositoma gibi uzun kullanım endikasyonlarında 

tercih edilirler. Fakat preoperatif hazırlıkta yetersiz α blokajı nedeniyle bu ajanlar tercih edilmez. 

• Sonuç olarak etkili α blokajı ile refleks taşikardi ve hipotansiyon oluşturmaksızın kan basıncı kontrol 

edilir ve aşırı α-adrenerjik vazokonstruksiyon önlenerek kan volümü ekspansiyonu sağlanır. 

• Kalsiyum kanal blokerleri yeterli kontrol sağlanamayan hastalarda tek başlarına veya selektif 

α 1 

-antagonistleri ile kombine kullanılırlar. Katekolaminlerin neden olduğu koroner vazospazmda 

da etkilidirler. Preoperatif hazırlıkta en sık kullanılan kalsiyum kanal blökeri nicardipindir, 

başlangıç dozu 2x30 mg’dır. Ayrıca amlodipin 10-20 mg/gün, nifedipin 30-90 mg/ gün ve verapamil 

180-540 mg/gün verilebilir. 

• Kombine α+β adrenoreseptör antagonistleri: Bu ajanların tercih edilebilmesi için α/β antagonist 

aktivitesinin en az 4:1 (etkili antihipertansif etki için) olması gereklidir. Bu nedenle gerek labetolol 

ve gerekse carvedilol mecbur kalınmadıkça preoperatif adrenoreseptör blokaji için önerilmezler. 

• Katekolamin sentez inhibitörü: α-Metil tirozin (Demser); Tirozin hidroksilaz enzimini bloke 

ederek katekolamin sentezini önlerler. Yeterli α ve β blokaji sağlanamayan durumlarda bu ilaçtan 

yararlanılabilir. α ve β -blöker tedaviye bağlı yan etki gelişirse, hasta tolere edemezse veya 

kan basıncı kontrolü sağlanamazsa veya intraoperatif olarak tümörün fazla manipulasyonu yapılacaksa 

α-Metil tirozin başlanabilir. Ayrıca metirozin tedavisi; rezeksiyon güç olacaksa (malign 

feokromositoma) veya destrüktif tedavi planlanıyorsa (hepatik metastazların radyofrekans ablasyonu) 

α ve β -blöker tedavi ile kombine edilebilir. Preoperatif hazırlık için; 1. gün:4x250 mg, 

2. gün 4x500 mg, 3. gün: 4x750 mg, 4. gün (operasyondan önceki gün): 4x1000 mg ve 5. gün 

(operasyon sabahı) son doz olarak 1000 mg metirozin verilir. Bu kısa süreli tedavide başlıca yan 

etkisi aşırı uyuklama halidir. α-Metil tirozin kan-beyin bariyerini kolay geçtiği için sedasyon, 

somnolans, ekstrapiramidal belirtiler, kabus görme, anksiyete ve depresyona neden olabilir. Ayrıca 

diyare, galaktore, kristalüri ve ürolitiazis yapabilir. 

• Hipertansiyon kontrol edilemediğinde ACE inhibitörü ilave edilebilir 

• Normotansif hastalara da preoperatif α-adrenoreseptör veya kalsiyum kanal blöker tedavi verilmelidir. 

Ancak katekolamin üretmeyen parasempatik kökenli baş ve boyun paragangliomalarında 

ve sadece dopamin salgılayan tümörlerde α-blokaj tedavisine gerek yoktur. 

2) Hidrasyon 

• Serum fizyolojik verilerek intravasküler volüm artırılır, çünkü aşırı katekolamin etkisiyle hipovolemi 

vardır. Hidrasyonla α-blokerlere bağlı postural hipotansiyon önlenir. Diğer taraftan


53 

yüksek katekolaminlerin neden olduğu α-adrenerjik vazokonstruksiyonun α-blöker tedavisi ile 

önlenmesi de kan volümünün düzelmesine katkıda bulunur. Katekolamin fazlalığının neden 

olduğu vazokonstriktör etki operasyon sonrası ortadan kalktığı için cerrahi öncesinde olduğu 

gibi cerrahi sonrası da plazma volüm ihtiyacı artmıştır. 

• Bunu önlemek amacıyla operasyon öncesi başlanarak hidrasyona devam edilir. 

3) Taşikardi ve aritmi tedavisi 

• Taşikardi ve aritmilerin önlenmesi için yeterli α-blokajından sonra (aksi halde α hiperstimulasyon 

sonucu ciddi hipertansif kriz gelişir) b bloker tedavisi başlanır (α-blöker tedavisinden 

2-3 gün sonra). Astım veya kalp yetmezliği olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Uzun dönem 

katekolamin fazlalığı miyokardiyopatiye neden olabilir ve böyle hastalarda b-blöker tedavisi akut 

pulmoner ödeme neden olabilir. Bu nedenle çok düşük dozla başlanır. Örneğin ProHPA KILA- 

VUZU 2009 33 pranolol (α-blöker tedavisinden 4-7 gün sonra) 3-4x10 mg başlanır ve günlük 

60 mg doz genellikle yeterli olur (hedef kalp hızı 60-80/dk. dir). 

• Aritmi için ayrıca lidokain (50-100 mg IV) veya esmolol (50-200 mg/kg/dk İV) kullanılabilir. 

4) Glukoz intoleransını tedavi etmek 

• Katekolamin fazlalığının neden olabileceği hiperglisemi açısından operasyon öncesi ve intraoperatif 

takip yapılır ve gerekli önlemler alınır. Postoperatif hipoglisemi riski açısından da takip 

yapılır. 

5) Hipertansif kriz tedavisi 

• Gerek operasyon öncesi gerek intraoperatif (entübasyonda, tümörün manipulasyonu ile) hipertansif 

kriz olabilir. 

• Fentolamin (Regitine amp. 10 mg/ml) (α1+α2 adrenerjik bloker): Kısa etkili non selektif 

α-adrenerjik blökeridir. Test dozu 1 mg yapıldıktan sonra gerekli olursa 2.5-5 mg i.v. bolus 

yapılır. Yarı ömrü kısa olduğu için hipertansiyon kontrol altına alınana kadar bu doz 5 dk.da bir 

tekrarlanır. Bolus enjeksiyonundan sonra ilaca maksimal yanıt 2-3 dk. içinde olur ve ilacın etkisi 

10-15 dk. sürer. Veya sürekli infüzyon yapılır: 100 mg fentolamin+500 ml %5 Dekstroz olarak 

kan basıncına göre doz ayarlanır. 

• Na-nitroprussid alternatif olarak kullanılır: 500 ml %5 Dekstroz içine 100 mg konarak 0.5- 5 

μg/kg/dk İV infüzyonla verilebilir. Tiyosiyanat toksisitesi riski nedeniyle infüzyon süresi uzayacaksa 

doz 3 μg/kg/dk’dan fazla olmamalıdır. 

• Nicardipin İV infüzyon kullanılabilir. İnfüzyon hızı 5 mg/saat olarak başlanır ve 15 dakikada bir 

doz 2.5 mg/saat artırılır. Maksimum doz 15 mg/saattir. 

• Şekil 2. de preoperatif tedavi özetlenmiştir. 

Cerrahi Tedavi 

Operasyon öncesi 1-3 gün süreyle 1-2 L/gün %0.9 NaCL ile hidrasyon yapılır. Geçmişte açık cerrahi 

ile rezeksiyon yapılırken günümüzde tek taraflı adrenal feokromositomalarda laparoskopik adrenalektomi 

tercih edilen prosedürdür (8-10 cm’den küçük tümörlerde). Böyle bir prosedür için postoperatif 

hospitalizasyon süresi ortalama 2-3 gündür. Tümör adrenal glandın içinde ise adrenal bez 

tümüyle çıkarılır. Zor diseksiyon, invazyon, adezyon veya cerrahın tecrübesizliği söz konusu ise işlem 

açık adrenalektomiye dönüştürülür. Tümör malign ise mümkün olduğu kadar çıkarılır. Özellikle


bilateral adrenal feokromositomada adrenal korteksin korunduğu cerrahi yaklaşım da uygulanmaktadır. 

Ancak MEN-2 hastalarında olduğu gibi rezidü adrenal medülla dokusunun kalabileceği ve 

böylece rekürrens riskinin artabileceği endişesi de vardır. Böyle bir prosedür uygulanmışsa operasyon 

sonrası ACTH stimülasyon testi yapılmalıdır. Cerrahiden hemen sonra hipotansiyon gelişebilir. 

Sıvı tedavisi ve gerekirse aralıklı olarak düşük dozlarda pressör tedavi verilebilir. Preoperatif yeterli 

α-blokajı yapılan ve volüm ekspansiyonu sağlanan hastalarda postoperatif hipotansiyon gelişme riski 

azdır. Cerrahi esnasında her iki adrenal bez manipüle edilmişse ve operasyon sonrası hipotansiyon 

gelişmişse adrenal yetmezlik te akla gelmelidir. Postoperatif dönemde geçici hipoglisemi riski olduğundan 

kan şekerleri takip edilmeli ve verilen sıvılar %5 dekstroz içermelidir. Başarılı bir operasyon 

sonunda genellikle kan basıncı normale döner. Fakat bazı hastalarda 4-8 hafta kadar hipertansiyon 

devam eder. Persistan hipertansiyon; nüks veya rezidü tümör değilse, baroreseptörlerin yeniden regülasyonuna, 

hemodinamik değişikliklere, kan damarlarındaki yapısal değişikliklere, renal fonksiyonel 

veya yapısal değişikliklere veya eş zamanlı var olan esansiyel hipertansiyona atfedilir. 

Takip 

Postoperatif 1-2 haftadan sonra 24 saatlik idrar fraksiyone metanefrinler ve katekolaminler ölçülür. 

Ölçümler normal çıkarsa tümörün tam olarak çıkarıldığı anlaşılır. Aksi halde rezidü tümör, ikinci 

bir odak veya metastaz düşünülür. Bilateral adrenalektomi yapılırsa ömür boyu glukokortikoid ve 

mineralokortikoid replasman tedavisi gereklidir. Daha sonra ömür boyu yıllık idrar metanefrinleri 

ve katekolaminleri ve plazma metanefrinleri ile hasta takip edilir. Bu şekilde hasta metastaz, multipl 

primer tümörün gecikmiş prezentasyonu veya rekürrens açısından takip edilir. Familyal hastalıkta ve 

paragangliomada rekürens riski en fazladır. Katekolaminler ve metanefrinler yüksek saptanmadıkça 

ve orijinal tümör fonksiyone ise takipte BT veya MR gerekli değildir. Eğer biyokimyasal iyileşme sağlanmadıysa 

123I MIBG sintigrafisi yapıldığında uzak metastaz saptanabilir (primer tümörün daha 

yüksek metabolik aktivitesi nedeniyle cerrahi öncesi olası metastatik odağın MIBG uptake’i maskelenebilir). 

Benign feokromositomada prognoz genellikle mükemmeldir ve hastaların yaşam beklentisi 

sağlıklı kontrollerle aynıdır. Fakat feokromositoma tekrarlayabildiği için hastalar ömür boyu takip 

edilmelidir. Familyal hastalıkta, ekstra-adrenal, bilateral, sağ yerleşimli veya büyük tümörlerde tekrarlama 

riski artar. Malign feokromositomada 5 yıllık sürvi %30-60’tır. 

Gebelikte feokromositoma 

Feokromositoma hem anne hem de fetüs için çok risklidir. Pre-eklamsi ile karıştırılabilir. Tanı, preoperatif 

hazırlık ve hipertansif kriz tedavisi gebe olamayanlardaki gibidir. Ancak görüntülemede MR 

tercih edilir. Ayrıca gebelere nitroprussid verilmemelidir. Fenoksibenzamin genel olarak fetüs için 

güvenli kabul edilir. En uygun tedavi konusunda farklı görüşler olmasına rağmen, feokromositoma 

1. ve 2. trimestirde tespit edilmişse cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Eğer medikal tedavi tercih edilmişse 

ve hasta 3.trimestirde ise sezeryan ve kitlenin çıkarıldığı tek operasyon uygulanır. Spontan vaginal 

doğumdan kaçınılmalıdır.


55 

Tablo 1. Feokromositomada atakları başlatan faktörler 

Spontan 

Mesane kateterizasyonu veya miksiyon 

Mesane paragangliomalarında 

Anestezi indüksiyonu 

Operasyon 

Emasyonel stres, anksiyete 

Doğum 

Pozisyonla (tümörde bası etkisi ile) 

Diyet (tiraminden zengin gıdalar) 

İlaçlar 

Eğilmek, egzersiz, yük kaldırma 

Defekasyon 

Batın palpasyonu 

Peynir, şarap, bira, et 

Histamin, morfin, saralasin, apresolin, Droperidol, 

amfetamin, glukagon, Metoklopramid, iyonik kontraslar 

Guanetidin, tiramin, kokain, opiatlar 

Trisiklik antidepresanlar MAO inhibitörleri, 

Dekonjestanlar, β-blokerler 

Tablo 2. Feokromositomada klnik bulgular 

Kan basıncı değişiklikleri (% 

98) 

Kardiyak bulgular 

Nörolojik Bulgular 

Diğer bulgular 

Sürekli HT (% 50) 

Paroksismal HT (%45) (Hipotansiyon ataklarıyla) 

Ortostatik hipotansiyon 

Fiziksel manevraların HT’ na yol açmaları 

Bazı antihipertansif ilaçlara paradoksal cevap 

Anesteziye ciddi pressör cevap 

Normotansif (%5-15) 

Şok (vasküler tonusun kaybı, aritmi, düşük plazma volümü veya 

kardiyak hasar sonucu olur) 

Miyokardit 

Dilate veya hipertrofik kardiyomiyopati 

Kardiyak aritmi (atrial veya ventriküler ) 

Pulmoner ödem (kardiyak veya non-kardiyak) 

Akut miyokard infarktüsü 

Taşikardi, bradikardi 

Mental durum değişikliği 

Strok (serebral infarkt, emboli veya intrakranial hemorarjilere bağlı) 

Fokal nörolojik belirtiler 

Hipertansif ensefalopati 

Yüzde solgunluk daha nadir olarak flushing 

Tremor 

Hipertansif retinopati 

Endişeli / panik görünüm 

Livedo retikularis, raynaud fenomeni


Tablo 3. Feokromositoma ayırıcı tanısı 

Endokrin sebepler 

Tirotoksikoz 

Menopoz 

Medüller tiroit kanseri 

İnsulinoma 

Hipoglisemi 

Kardiyovasküler sebepler 

Labil esansiyel hipertansiyon 

Kalp yetersizliği 

Pulmoner ödem 

Senkop 

Ortostatik hipotansiyon 

Paroksismal kardiyak aritmi 

Anjina 

Renovasküler hastalık 

Psikolojik 

Anksiyete ve panik atak 

Somatizasyon bozuklukları 

Hiperventilasyon 

Factitious (bazı ilaçlar, valsalva) 

Farmakolojik 

Adrenerjik inhibitörlerin kesilmesi 

MAO-inhibitör + dekonjestan 

Sempatomimetikler 

İllegal ilaç kullanımı (kokain, PCP, LSD) 

Klorpropamid-alkol flush 

Vankomisin (“red man syndrome”) 

Nörolojik 

Postural ortostatik taşikardi sendromu (POTS) 

Otonomik nöropati 

Migren 

Diensefalik epilepsi (autonomic seizures) 

İnme 

Serebrovasküler yetmezlik 

Diğer 

Açıklanmayan flushing nöbetleri 

Mast hücre hastalığı 

Karsinoid sendrom 

Rekküren idiopatik anaflaksi 

Tablo 4. Katekolamin ve metanefrinlerde artışa yol açabilecek ilaçlar 

Trisiklik antidepresanlar 

Levodopa 

Adrenerjik reseptör agonisti içeren ilaçlar (dekonjestanlar) 

Amfetaminler 

Buspiron ve psikoaktif ajanların çoğu 

Proklorperazin 

Rezerpin 

Klonidin kesilmesi 

Etanol 

Asetaminofen


57 

Sonuçları etkileyebilecek şüpheli 

ilaçlar kesilir 

Klinik şüphe 

Yüksek 

Düşük 

24 saat idrar: 

-Fraksiyone metanefrinler 

-Fraksiyone katekolaminler 

Plazma fraksiyone metanefrinler 

24 saat idrar: 

-Fraksiyone metanefrinler 

Normal 

Atak sırasında 

tekrarla 

Normal 

Diğer etyolojileri 

araştır 

İdrar katekolaminlerde > 2 kat ↑ veya 

İdrar metanefrinlerde ↑ (NM>900μg, MN>400 μ veya 

Fraksiyone plazma metanefrinlerde anlamlı artış 

Tipik adrenal veya 

para-aoritik kitle 

Lokalizasyon: 

-Abdominal MR veya 

-Abdominal CT 

Negatif 

Normal 

123I-MIBG sintigrafi istenir 

(Aşağıdaki durumlar varsa) 

- >10 cm adrenal kitle 

-Paraganglioma 

Tanıyı gözden geçir 

Aşağıdaki tetkikler yapılır: 

-123I-MIBG sintigrafi 

-In-III pentetreotid tarama 

-Tüm vücut MRI taraması 

-PET tarama 

Genetik tarama açısından değrelendirilir 

Preoperatif α ve β adrenerjik blokaj tedavisi 

Tümör tespit 

edilir 

Şekil 1. Feokromositomada tanı algoritması 

Kitlenin cerrahi rezeksiyonu


α-adrenoreseptör blöker 

(tercihen fenoksibenzamin) 

Doz kan basıncına göre ayarlanır 

Taşikardi varsa 

β-adrenoreseptör eklenir 

(α-blokajından 2-3 gün sonra başlanır) 

α-Metil tirozin 

(gerekirse ilave edilir) 

Ayaktan takip 

(7-14 gün) 

Kalsiyum kanal blöker eklenir 

(hala kan basıncı kontolü sağlanamazsa) 

Kan basıncı ve kalp hızı monitörizasyonu 

Sıvı replasmanı 

Antihipertansif ilaçlara devam edilir 

Hospitalizasyon 

(1-3 gün) 

Sıvı replasmanına devam edilir 

Preoperatif son doz ilaçlarını alır 

(sabah erken saatte) 

Operasyon 

Şekil 2. Feokromositomada preoperatif hazırlık algoritması


59 

FEOKROMOSİTOMA 

(VHL, RET, SDHB, SDHC, SDHD) 

Test önceliği 

Ekstra-adrenal 

Adrenal 

Multipl 

Malign 

⇓ 

⇓ 

⇓ 

⇓ 

SDHB 

RET, VHL 

SDHD, VHL 

SDHB 

PARAGANGLİOMA 

(SDHB, SDHC, SDHD) 

Test önceliği 

Tek 

⇓ 

SDHB 

Multipl 

⇓ 

SDHD 

Malign 

⇓ 

SDHB 

Şekil 3. Feokromositoma ve paragangliomalı hastalarda genetik taramaya şekildeki önceliğe 

göre başlanır ve ilgili tarama negatif çıkarsa hastanın klinik özelliklerine göre spesifik gen 

mutasyonları taramasına devam edilir.


ADRENAL KARSİNOMA 

Primer adrenal kortikal karsinoma nadir, genellikle kötü prognozlu yüksek derecede malign bir tümördür. 

Tüm kanser ölümlerinin %0.2’sinin nedenidir. İnsidansı yaklaşık olarak yılda milyonda 1-2 

civarındadır. Vakaların çoğu 30-50 yaş arası ortaya çıkmakla birlikte bimodal yaş dağılımı gösterir: 

5 yaş öncesi ve 4.-5. dekatlar arası. Hastaların hayat beklentisini başlıca erken tanı ve tedavi belirler. 

Genel olarak erişkinlerde çocuklardan daha agresif seyreder. 

Patogenez= Adrenal kanserin etyolojisi belli olmamakla birlikte bazı vakalarda adrenal tümöregenez 

için önemli bir faktör olan tümör baskılayıcı genlerde mutasyon olduğu ve herediter kanser sendromlarıyla 

birliktelik gösterdiği saptanmıştır. Li-Fraumeni sendromu, Beckwith-Wiedemann sendromu, 

MEN tip 1 bu sendromlardandır. Bu vakalarda çeşitli genotipler tespit edilmiş ve hastalık hem 

erişkinlerde hem de çocuklarda bulunmuştur. 

Klinik prezentasyon= Adrenokortikal karsinomaların yaklaşık %60’ı fonksiyonludur. Fonksiyonlu 

adrenokortikal karsinomanın erken tanısı steroid hormon üreten tümöre bağlı ortaya çıkan klinik 

tablonun tanınmasına dayanmaktadır. Bunların ortaya kıçarttıkları metabolik tablolar nedeniyle tanınmaları 

daha kolaydır. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) 

tümörü lokalize etme, lokal veya uzak metastazlarının varlığını ortaya koyma bakımından yardımcı 

yöntemlerdir. Geri kalan %50 fonksiyonsuz tümörler ise karın bölgesinden kaynaklanan özgün 

olmayan şikayetlerin araştırılması sırasında rastlantısal olarak saptanırlar. Ya da tümör çok büyük 

boyuta ulaştığı veya metastaz yaptığı için saptanmaları mümkün olabilir. 

Cushing sendromu erişkin hastalarda en sık gözlenen klinik prezentasyondur (%45). Genel olarak 

bu hastalarda kortizol fazlalığına bağlı klinik bulgular 3-6 ay gibi oldukça kısa bir sürede ortaya çıkar. 

Bu vakalarda sıklıkla artmış androjen salgısı da görülmektedir. Bunun sonucunda kadınlarda hirsutizm, 

akne, düzensiz mensler veya amenore ortaya çıkarken androjenlerin artışı hiperkortizoleminin 

katabolik etkilerini maskeleyebileceğinden bu vakalarda cilt ve kaslarda atrofi daha hafif olabilir. 

Metastatik hastalığı olanlarda ise kilo alımından ziyade anoreksi ve kilo kaybı gözlenir. Seks hormonu 

üreten karsinomlar her iki cinsde farklı bulgulara yol açar. Erkeklerde androjen fazlalığı daha az 

dikkat çekicidir. Prepubertal erkek çocuklarda ise testis büyümesi olmaksızın erken puberta gelişebilir. 

Kadınlarda androjen artışı virilizasyonla seyredebilir. Östrojen salgılayan tümörler kadınlarda 

memelerde gerginlik ve disfonksiyonel uterus kanamalarına, erkeklerde ise jinekomasti, memelerde 

gerginlik, testiküler atrofi ve libido azalmasına neden olmaktadır. Prepubertal kız çocuklarında erken 

menarş görülebilir. 

Hormonal değerlendirme= Adrenokortikal tümörü olan hastalarda tümörün sekretuvar kapasitesini 

değerlendirmek için sırasıyla şu testler yapılmalıdır: açlık kan şekeri, serum potasyum, 24 saatlik idrar 

serbest kortizolu, dekzametazon baskılama testleri, serum östradiol ve adrenal adrojenler, plazma 

aldosteron ve renin düzeyleri. Fonksiyonsuz görülen adrenokortikal karsinomalarda da hormonal 

profile bakılmalıdır, zira bu tümörlerden bazıları progesteron ve 11-deoksikortizol gibi steroid hormon 

ara ürünlerini salgılayabilirler. Bunların tedavi öncesi tespitleri, daha sonra takipte biyokimyasal 

belirteç olarak kullanılmalarına olanak verir. 

Rastlantısal olarak saptanan adrenal kitlelerin benign mi malign mi olduklarının ortaya konulmasında 

birkaç önemli nokta vardır. Özellikle kitlenin boyutu bu açıdan yol göstericidir. Ebadı 3 cm.nin altında 

olan kitleler genel olarak benign kabul edilirler. Kitlenin boyutu özellikle 6 cm. ve üstündeyse malign 

olma olasılığı ciddi olarak artmıştır. Malign kitleler BT’de genellikle 5 cm.nin üstünde, nekroz alanları


61 

da içerdikleri için iç yapısı non-homojen yapıda olan tümörlerdir. Tümör sıklıkla yandaş böbreğin üst 

polüne ve alt kaval vene invazyon gösterir. Lipid zengin bir doku olan adrenal bezin tümörleri benign 

ise bu özelliklerini koruyacakları için düşük yoğunluğa sahip olacaklardır. Bu amaçla Hounsfield ünitesi 

(HU) kullanılır. Benign tümörlerde HU +10’un altındadır. Rakkam ne kadar büyür ise malignite olasılığı 

o kadar artmaktadır. Kontrast madde verilerek yapılan ölçümlerde HU’nun +30 üstünde olması 

malign bir kitle olduğunu %95 duyarlılık ve %100 özgünlükle ortaya koyar. Ultrason her ne kadar bu 

kitlelerin değerlendirilmesinde uygun değilse de karışık eko yapısına sahip, nekroz, hemoraji ve kalsifikasyon 

alanları içeren kitlelerin malign oldukları söylenebilir. Malign adrenal kitleler MRG’de T-1 ağırlıklı 

kesitlerde karaciğere göre hipointens, T-2 ağırlıklı kesitlerde ise hiperintens olarak görülür. Ayrıca 

MRG ile lokal organ invazyonu ve karaciğer metastazları gösterilebilir. Malign adrenal kitlelerin ayırıcı 

tanısı için bir başka yöntem de 131 I–6β-iyodometilnorkolesterol sintigrafisidir. Çoğu adrenokortikal 

karsinomalar bu radyonüklidi almadıklarından sintigrafide tümörlü taraf gözlenmez. Fluorodeoksiglukoz 

ile yapılan PET skan de bu açıdan yeni ve değerli bir yöntemdir. 

Evreleme= Adrenokortikal karsinoma, tümörün boyutu ve bölgesel ya da uzak tümör tutulumuna 

dayanılarak yapılmış MacFarlane sınıflamasının Sullivan tarafından modifiye edilmiş formuna göre 

evrelendirilebilmektedir. Bu sınıflama aşağıdaki tablo 1’de gösterilmiştir. En sık metastaz yerleri akciğer, 

karaciğer, lenf nodları ve kemiktir. 

Tablo 1. Adrenokortikal karsinomada MacFarlane sınıflandırması 

Evre Boyut Lenfadenopati Lokal invazyon Metastaz 

I 5 cm - - - 

III Tüm boyutlar + + - 

IV Tüm boyutlar + + + 

İnce iğne aspirasyon biyopsisi= Sitoloji adrenal tümörlerde benign-malign ayırımında yararlı değildir. 

Fakat adrenal tümörü metastatik tümörlerden ayırt etmede kullanılabilir. Dolayısıyla adrenal 

beze metastaz düşünülen durumlarda uygulanması söz konusudur. 

Prognoz= Kanserin evresi prognozu da belirler. Evre I, II ve III için 40 aylık sağkalım oranı %50 iken 

evre IV tümörü olanlarda bu oran sadece %10’dur. 

Tedavi ve izlem= Adrenokortikal karsinomlu hastanın tedavisinde halen geçerli yöntemler cerrahi, 

radyoterapi ve özgün olmayan kemoterapi rejimiyle mitotanı içermektedir. Cerrahi tedavide hedef 

tümör kitlesinin mümkün olduğunca tümünün çıkarılmasıdır. Yandaş dokulara lokal yayılımın olduğu 

vakalarda tümörün tamamen çıkarılması mümkün değilse bile olabildiğince tümör dokusunun 

çıkartılmasına çalışılmalıdır. Tümörün üst böbrek kutbuna komşuluğu ve bu nedenle sıklıkla böbreğe 

invazyonu nedeniyle yandaş böbreğin de tümörlü adrenal bezle birlikte çıkarılması sıklıkla gerekmektedir. 

Karaciğer metastazlarında kısmi lobektominin uzun dönem remisyon şansını arttırdığı 

gösterilmiştir. Adrenokortikal karsinomun radyoterapiye dirençli olduğu bilinmektedir. Bu yüzden 

ancak lokal hastalıkta geçici küçülmeye yarar. Özgün olmayan kemoterapötiklerin kullanımı sınırlı 

yarar sağlamaktadır. Bu amaçla adriamisin, sisplatin, etoposid, taksol, 5-florourasil, onkovin, siklo-


fosfamid ve suramin kullanılabilmektedir. Özellikle adrenal korteks üzerinde özgün etkinliğe sahip 

adrenolitik bir ajan olan mitotan metastatik adrenal kortikal karsinomanın tedavisinde kullanılmaktadır. 

Mitotanla adrenal kanserli hastaların %33’ünde kısmi veya tam cevap alındığı tespit edilmiştir. 

Primer tümör ekzisyonu veya lokal yayılım ya da metastazdan önce adjuvan mitotan tedavinin 

sağkalımı uzattığı gösterilmiştir. Mitotanın suramin ile kombine kullanımı her iki ilacın tek başına 

yaptıkları etkilerden daha büyük yarar sağlamaktadır. 

Adrenokortikal karsinomada uzun dönem tedavi sonuçları= Adrenokortikal karsinomada medikal 

tedavinin etkinliği sınırlıdır. Medikal tedaviyle kombine uygulanan cerrahi tedavi ise özellikle lokalize 

tümörü olanlarda, evre I-III hastalarda daha başarılı sonuçlar vermektedir. Cerrahi tedaviyle 70 

aylık sağkalım oranı %50 iken, yalnız medikal tedavi alanlarda bu oran %10 kadardır.


63 

HİPOTALAMUS-HİPOFİZ-GONADAL AKSIN DEĞERLENDİRİLMESİNDE 

TANISAL YAKLAŞIM 

1. Tanım 

Hipotalamus-hipofiz-gonadal (HHG) aksta herhangi bir seviyede oluşan patoloji sonucu erkek ve 

kadında seks steroidlerin (testosteron veya östrojen) sentezlenememesi durumu hipogonadizm olarak 

tanımlanır. 

Hipogonadizm hipotalamus veya hipofiz düzeyinde oluşan fonksiyonel veya anatomik bir bozukluk 

sonucu ortaya çıkarsa hipogonadotropik hipogonadizm (sekonder hipogonadizm) olarak adlandırılır. 

Hipogonadizm testis veya overde yani gonadlarda oluşan fonksiyonel veya anatomik bir bozukluk 

sonucu ortaya çıkarsa hipergonadotropik hipogonadizm (primer hipogonadizm) olarak adlandırılır. 

2. Klinik belirti ve bulgular 

Erkek hastalar 

Primer veya sekonder hipogonadizmin klinik belirti ve bulguları erkekte androjen eksikliğine bağlıdır. 

Ayrıca hipogonadizmin puberte öncesi veya sonrası başlaması klinik bulguların en önemli belirleyicisidir. 

Başlıca belirti ve bulgular Tablo-1 de özetlenmiştir. Özellikle erişkin hastada başlayan 

hipogonadizmin fizik muayene bulguları belirgin olmadığı için tanısı gecikebilir ve hastalar genellikle 

infertile veya impotans şikayeti ile başvururlar. Ayrıca hipofiz-hipotalamus patolojilerine bağlı 

sekonder hipogonadizmi olan hastalarda diğer hipofizer hormon eksikliklerine bağlı klinik bulgular 

hakim olabilir. Klinefelter sendromu erkeklerde en sık görülen primer hipogonadizm nedenlerinden 

biridir. Son yılarda kafa travmasına bağlı hipofiz yetmezliği görülme sıklığı %15-20 civarlarında 

gösterilmiştir ve kronik dönemde gonadotrpin eksikliği bu hastaların bir kısmında tanımlanmıştır. 

Bu nedenle özellikle ağır kafa travması hikayesi olan tüm hastalarda bu durumun hipogonadotropik 

hipogonadizm nedeni olabileceği akılda tutulmalıdır. 

Tablo 1. Erkek hastalarda hipogonadizmin başlıca klinik özellikleri: 

Puberte öncesi başlayan hipogonadizmdeki belirti ve bulgular: 

· Küçük testis hacmi (


Kadın hastalar 

Primer veya sekonder hipogonadizm, kadınların çoğunda oligo/amenore veya infertilite şikayetlerine 

neden olur. Eğer puberte öncesi herhangi bir seviyede HPG aksta bir patoloji gelişmiş ise hastalarda 

sekonder seks karakterlerinde gelişmeme (özellikle meme gelişimi olmaması veya yetersiz olması) ve 

amenore ile başvurabilirler. 

Onaltı yaşa kadar menarş olunmaması primer amonore, önceden menstruasyon olan bir kadında 

3 siklüsten fazla amonore olursa sekonder amenore olarak tanımlanır. Primer amenorenin başlıca 

nedenleri olarak gonadal disgenezis (kromozal anomalilere bağlıdır ve hipergonadotropik hipogonadizm 

grubunda sınıflanır) ve fonksiyonel hipotalamik amenore (hipogonadotropik hipogonadizm 

grubunda sınıflanır) görülmektedir. Sekonder amenore ile gelen bir kadında öncelikle gebeliğin betahCG 

düzeyine bakılarak ekarte edilmesi gereklidir. Yine fonksiyonel hipotalamik amenore sekonder 

amenorenin en sık sebeplerinden biridir. Over disfonksiyonu ve hiperprolaktinemi de önemli 

sekonder amenore nedenlerindendir. “Hiperprolaktinemi” her iki cinste de GnRH sekresyonunu 

baskılayarak sekonder hipogonadizme neden olur. 

Meme gelişimi östrojen etkisini göstermesi bakımından ayırıcı tanıda önemli bir göstergedir. Ayrıca 

uterus ve overler gibi internal genital organların görüntüleme yöntemleriyle tespit edilip edilememesi 

özellikle kromozom anomalilerine bağlı primer amenore nedenlerinin ayırıcı tanısında yol göstericidir. 

Her iki cinste de HPG aksın değerlendirilmesinde hikaye ve klinik bulgular tanı ve ayırıcı 

tanıda önemli bir yere sahip olmakla birlikte, kesin tanı ve ayırıcı tanı için periferik kandan 

yapılan ve aşağıda ana hatlarıyla özetlenen hormonal analizler gereklidir. 

3. Tanısal yaklaşım ve dinamik endokrin testler 

Bazal hormon düzeyleri 

HPG aks hastalıklarının tanısı ve ayırıcı tanısında son yıllarda önerilen ilk yaklaşım bazal gonadotrpinlerin 

(FSH ve LH) ve hedef organlardan (erkekte testis, kadında over) salgılanan seks steroidlerinin 

(erkekte testosteron ve kadında östrojen) ölçümü şeklindedir. Klinik pratikte erişkin 

hastada HPG hastalıklarının çoğunun tanısı ve primer-sekonder hipogonadizm ayırımı bu şekilde 

bazal hormonların ölçümü ile yapılabilmektedir. Bazı özel durumların ayırıcı tanısı dışında, dinamik 

testler (özellikle GnRH uyarı testi) günümüzde çok sık kullanılmamaktadır. 

** Serum seks steroidleri düzeyleri referans aralığın alt sınırından düşük iken FSH ve/veya LH düzeyleri 

üst sınırdan yüksek ise primer hipogonadizm (hipergonadotropik hipogonadizm), serum seks 

steroidleri düzeyleri referans aralığın alt sınırından düşük iken FSH ve/veya LH düzeyleri normal 

referansın alt sınırından düşük veya uyumsuz olarak normal referans aralıkta ise sekonder hipogonadizm 

(hipogonadotropik hipogonadizm) tanısı konur. 

** Klinikte dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta gonadotropin ve seks steroid normal değerleri her 

iki cinste yaşa, uygulanan laboratuar yöntemine, ve kadınlarda menstrual siklusun evrelerine ve menopoz 

durumuna göre değişkendir. Bazal hormon yorumları yapılırken bu farklılıklara dikkat edilmelidir. 

** Klinik pratikte erkekte seks steroid olarak genellikle total testosteron ölçümü yeterlidir. Diurnal 

bir ritmi olduğu için sabah saat 11.00’den önce ölçülmelidir ve tanı mutlaka ikinci bir ölçüm ile 

teyit edilmelidir. Ancak seks hormon binding globulin (SHBG) düzeyini etkileyen obezite gibi bir


65 

hastalık veya ilaç kullanımı hikayesi gibi bir durum var ise serbest testosteron ölçümü de gerekebilir. 

** Ayırıcı tanıda önemli olan ve HPG aksı etkileyen “prolaktin ve TSH” serum düzeylerinin her iki 

cinste de ilk planda ölçülmesi uygun olur. 

** Düzenli menstruasyon olan kadınlarda HPG aksın normal olduğu kabul edilir ve herhangi bir 

hormonal ölçüm gerekli değildir. 

Dinamik testler 

a. GnRH (gonadotrophin releasing hormone) uyarı testi 

Testin kullanımı ve yorumlanması 

Daha önce de bahsedildiği gibi GnRH testi erişkin hipogonadizmi tanısında çok nadiren kullanılmaktadır. 

Bazal hormonlarla tanı netleşmediği zaman kullanılabilir. Pediatrik endokrinoloji kliniklerinde 

en sık puberte prekoks tanısında kullanılmaktadır . Ayrıca sekonder hipognadizm ve gecikmiş 

puberte ayırımının yapılamadığı durumlarda GnRH testi kullanılabilir ancak ayrıcı tanıda her zaman 

yeterli olmayabilir. 

GnRH uyarı testinin temel prensibi hipofizdeki gonadotrop hücreleri uyararak rezervi belirlemektedir. 

GnRH testi ile hipogonadizm tanısı konmaz. Ayrıca bu test HPG aks patolojisinin yerini (özellikle 

hipofizer veya hipotalamik hasar ayırımını) değerlendirmekte yetersiz kalabilir. Normal yanıt hipogonadizmin 

hipofizer olmadığını düşündürür ancak reddettirmez çünkü hafif hipogonadotropik 

hipogonadizmi olan hastada normal yanıt olabilir. Teste yanıt alınamaması gonadotrop hücrelerde 

harabiyeti veya uzun süreli GnRH eksikliğini gösterir. Primer hipogonadizmi olan hastalarda ise aşırı 

FSH/LH cevabı gözlenir. 

Testin yapılışı ve normal değerler 

· Test insulin hipoglisemi testi ve TRH testi ile kombine edilebilir. Kombine edilmeyecek ise açlık 

gerekli değildir. GnRH testinin herhangi bir yan etkisi yoktur ve kontrendikasyon bildirilmemiştir. 

· Test öncesi FSH/LH düzeyi ölçümü için kan alınır (0. dakika) ve 100 mg GnRH iv olarak verilir. 

Ardından 30, 60, 90 ve 120. dakikalarda FSH/LH ölçümü için kan alınır. 

· FSH, GnRH uyarısı sonrası LH’dan daha geç ve daha az uyarılır. 

· Normal yanıt: Kadınlarda folliküler fazda LH pikinde bazal değere göre 2 kattan fazla artış (LH 

piki > 2 x bazal), FSH piki ise >1.5 x bazal olarak kabul edilmektedir. Erkeklerde ise LH piki > 

3-6 x bazal, FSH piki >1.5-2 kat bazal değerler normal yanıt olarak kabul edilmektedir. 

b. Klomifen sitrat çekilme testi 

Testin kullanımı ve yorumlanması 

Klomifen testi rutin uygulamada sık kullanılmayan bir testtir. Klomifen sitrat günümüzde sıklıkla 

ovülasyon indüksiyonu için kullanılmaktadır. Klomifen sitrat zayıf östrojenik aktivite sahiptir ve 

hipotalamusta anti-östrojenik etki ile endojen östradiolün negatif feedback etkisinin ortadan kalkmasına 

neden olur. Sonuçta GnRH ve FSH/LH artışı gözlenir. Erkeklerde testis kaynaklı androjenler 

feedback kontrolde östradiole dönüşerek etki ettiği için bu test her iki cinste de kullanılabilir.


Klomifen testi HPG akta özellikle hipofizdeki gonadotrop hücre rezervi konusunda bilgi verir. Bu 

nedenle muhtemel gonadotropin eksikliği tanısı olan hastada tanıyı netleştirmek için kullanılabilir. 

En sık adolesan dönemde kilo ile ilişkili hipogonadizm ve idiopatik gecikmiş puberte ayırımında 

kullanılmaktadır. 

LH ve FSH yanıtının olmaması hipofiz veya hipotalamus hasarına bağlı gonadotropin eksikliğini düşündürür. 

Ağır anorektik kişiler klomifene yanıt vermeyebilir fakat kilo alımı sonrası yanıt normale 

geri döner. Bazı kaynaklarda klomifen testine testosteron veya östrojen cevabı bakılması önerilmişse 

de, genel yaklaşım seks steroid cevabı bakılmaması yönündedir. Çünkü Klomifen sitrat her iki hormonun 

serum düzeylerini SHBG’yi etkileyerek yükseltir ve yanlış yorumlara neden olabilir. 


· Depresif hastalarda kullanılması kontrendikedir. En önemli yan etkisi ilaç kullanırken görme 

alanında santral holalar oluşabilir ancak ilaç kesilince düzelir. 

· Test öncesi (0. gün) serum FSH/LH düzeyi ölçümü için kan alınır. 

· Kadında 100 mg/gün dozunda 5 gün (adet gören kadında siklusun 5. günü başlanır) klomifen 

sitrat verilir. Erkekte ise 100 mg, günde 2 kez 7-10 gün klomifen sitrat verilir. 

· Testin sonunda tekrar FSH/LH düzeyi ölçümü için kan alınır. 

· Normal yanıt: kadında klomifen alımının 5. gününde FSH/LH düzeylerinin normal referans 

değerin üzerine çıkması, erkekte ise ilaç alımından 1 hafta sonra LH düzeyinin bazale göre 2 kat 

artması olarak kabul edilir. (erkekte FSH, LH’ya göre daha az artış gösterir) 

c. Human Koryonik Gonadotropin (hCG) uyarı testi 

Testin kullanımı ve yorumlanması: 

hCG, LH benzeri aktivite gösteren glikoprotein yapıda bir homondur. HCG testi erkeklerde özellikle 

primer hipogonadizmin ayırıcı tansında halen klinik kullanımı olan bir testtir. Primer hipogonadizm 

tanısında yeri yoktur çünkü yukarıda bahsedildiği gibi primer hipogonadizm tanısı bazal hormonal 

değerler ile konulabilmektedir. Uygulamasını takiben Leydig hücrelerinde LH reseptörüne bağlanır 

ve testosteronun sentezi ve salınımını uyarır. 

Genellikle testiküler fonksiyonu değerlendirmek amacıyla bu test uygulanır. En önemli kullanım 

yerlerinden birisi anorşi ve kriptorşidizm ayırıcı tanısıdır. Anorşide hCG’ye testosteron cevabı hiç 

olmaz, kriptorşidzm de ise subnormal ya da normal yanıt alınabilir. Primer hipogonadizmi olan 

erkeklerde test sonrası testosteron yanıtı olmaz , ancak sekonder hipognadizmi olan hastada normal 

yanıt beklenir. Ancak uzun süreli sekonder hipoonadizmi olan bir hastada leydig hücrelerinde atrofi 

gelişebileceği için kısa süreli hCG uyarısına testosteron yanıtı bir miktar azalmış olabilir, hCG uyarı 

süresi uzayınca cevap normale döner. Gonadotropin tedavisi planlanan sekonder hipogonadizmli bir 

erkek hastada hCG’ye testosteron yanıtının iyi olması tedavinin uygunluğunun indirekt bir göstergesidir, 

fakat bu amaçla rutinde her hastaya tedavi öncesi test uygulanması gerekli değildir.


67 


Testin yapılış protokolü faklı şekillerde tanımlanmıştır ve en sık kullanılan 2 protokol şu şekildedir: 

· Dört gün boyunca günde 2000-4000 IU hCG i.m. uygulanır. Öncesi ve sonrasında testosteron 

düzeyi ölçüm için kan alınır; veya 

· Erişkinlerde 5000IU/1.7 m 2 (1500-5000 IU), çocuklarda 100 IU/kg tek doz i.m. olarak uygulanır. 

Test öncesi, ve hCG’den 72 ve 96 saat sonra serum testosteron düzeyi için kan alınır. 

· Normal yanıt: Bazal serum testosteron düzeyinin en az 2 kat artmasıdır. 

Kaynaklar 

1. Williams Textbook of Endocrinology, 11th edition, Eds: Kronenberg H.M., Melmed S. 

2. Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 8th edition, Eds: Gardner D. 

3. Hipogonadizm Tanı ve Tedavisi, Bolu E., Türkiye Klinikleri J Endocrin-Special Topics, 2011; 4(1): 43-56. 

4. High Risk Of Hypopituitarism after Traumatic Brain Injury: A Prospective Investigation of Anterior Pituitary 

Function In The Acute Phase and 12 Months after Trauma, Tanriverdi F. et al., J Clin Endocrinol 

Metab, 2006; 91: 2105-2111. 

5. The Bart’s Endocrine Protocols, Trainer PJ., 1995 (Churchill Livingstone)


ERKEK HİPOGONADİZMİ 

Endokrin cemiyeti erkek hipogonadizmini; hipotalamo – hipofizer –gonadal aksta bir veya daha çok 

seviyede bozukluk sonucu testisin fizyolojik düzeyde testosteron sentezleyememesi ve spermatozoa 

sayısında azalma ile karakterize bir sendrom olarak belirlemiştir. 

AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) ve Avrupa androloji ve üroloji derneği 

farklı şekillerde tanımlamışlardır. Bu nedenle farklı görüşlere göre erkek hipogonadizme bir çok 

isimler verilmiştir. 

Erkek hipogonadizm de terminoloji 

· Andropoz 

· ADAM (androgen deficiency in the ageing male) 

· Androjen eksikliği sendromu 

· Geç başlayan hipogonadizm (late onset hypogonadism) 

· Erkek menopozu 

· Yaşla birlikte parsiyel androjen düzeyinde azalma (partial androgen decline in the ageing 

male=PADAM) 

· Testosteron eksikliği sendromu 

Ögonadal bir erkekte testosteron regülasyonu 

Androjen, erkekte seksüel fonksiyonun sağlanması ve devamı için gerekli hormondur. Ögonadal erkekte 

testosteron üretiminin regülasyonu hipotalamo hipofizer gonadal aksa (HPG) dayanır (Şekil1). 

Hipotalamustan gonadotropin releasing hormon (GnRH) salgılanır ve ön hipofizden LH ve FSH 

salgılatır. LH testisin interstisyel Leydig hücrelerinden testosteron üretimini sağlar, FSH ise spermatagonezi 

ve sertoli hücre fonksiyonunu uyarır. 

Testosteronun %95’ i hipofizer LH ve lokal parakrin faktörlerin etkisi ile testiste sentezlenir. Testosteronun 

sadece % 1-2’ si dolaşımda serbest halde bulunur. %98-99’u albumine (%40-50) ve 

SHBG’ne (%50-60’ı) bağlanır. Testosteron SHBG’ne kuvvetli bağlanır. Serbest fraksiyonu ve albumine 

bağlı testosteron biyolojik aktivite gösterir. Bu nedenle albumine bağlı testosteron ve serbest 

testosteron biyoyararlanımı olan testosteron olarak adlandırılır. 

HPG aks negatif feedback mekanizma ile regüle edilir. Testosteron GnRH nın hipotalamustan salınım 

sıklığını ve amplitüdünü inhibe eder. Ayrıca LH nın hipofizden sekresyonunu inhibe eder. Testisteki 

Sertoli hücreleri spermatogenezi stimule ederken glukoprotein hormon olan inhibin hormonu 

sentezlenir ve inhibin hipofiz üzerine negatif feedback etkilidir, FSH’ nın sekresyonunu inhibe eder. 

Testosteron hedef dokuda 5 alfa reduktaz enzimi ile dihidrotestosterona , aromataz enzimi ile estradiole 

döner. Testosteron ve dihidrotestosteron androjen reseptörüne bağlanarak biyolojik etkilerini 

gösterirler. Dihidrotestosteronun %20’si dolaşımda oluşurken %80’ni periferal dokuda testosterondan 

dönüşür.


69 

HİPOTALAMUS 

GnRH 

ÖN HİPOFİZ 

FSH 

LH 

Sertoli hücrresi 

LEYDİG HÜCRELERİ 

TESTİS 

SEMİNÜFER TUBULUS 

SPERMATOZOA 

TESTOSTERON 

Prostat, üreme sistemi ve ciltte 5 alfa reduktaz enzimi vardır. Karaciğerde, yağ dokusunda ve beyinde 

aromataz enzimi bulunur. 

Androjen seviyesi 40 yaşından itibaren her yıl % 1 azalır ve SHBG ni yaşla birlikte artmakta ve biyoyararlanımı 

olan testosteronda azalma olmaktadır. 

Erkek hipogonadizmi testiküler fonksiyonda anormallikle (primer hipogonadizm) , hipotalamik 

veya hipofizer kusura bağlı ( sekonder hipogonadizm) veya androjenin hedef dokusunda yetersizlik 

sonucu (androjen insensitivite) oluşabilir. 

Primer hipogonadizm düşük testosteron, bozulmuş spermatogenez ve artmış LH ve FSH ile karakterizedir. 

Bu nedenle hipergonadotropik hipogonadizm olarak da bilinir.


Sekonder hipogonadizm (hipogonadotropik hipogonadizm) hipotalamus veya hipofizer hastalıklar 

sonucu ortaya çıkar ve düşük testosteron ve düşük veya uygunsuz normal LH ve FSH konsantrasyonu 

ile seyreder. Androjen eksikliği primer ve sekonder olarak klasifiye etmenin klinik önemi vardır 

çünkü sekonder hipogonadizm de gonadotropin veya pulsatil GnRH tedavisi ile fertilite mümkündür. 

Buna karşılık primer testiküler yetersizlikte spontan fertilite mümkün değildir. 

Erkek hipogonadizmin nedenleri Tablo 1’de verilmiştir. 

Tablo 1. Erkek hipogonadizmin nedenler 

Primer hipogonadizm (Testiküler) 

· Konjenital anorşizm 

· Kriptorşidizm 

· Kabakulak orşiti 

· Genetik ve gelişimsel durumlar 

o Klinefelter sendromu 

o Androjen reseptör veya enzim defektleri 

o Sertoli cell only sendromu 

o Radyoterapi/Kemoterapi 

o Testiküler travma 

o Otoimmün sendromlar (anti Leydig hücre hastalıkları) 

Sekonder hipogonadizm (hipotalamo-hipofizer) 

· Genetik durumlar 

o Kallmann’s sendromu 

o Prader-Willi sendromu 

· Hipofizer tümörler, granülomlar, abseler 

· Hiperprolaktinemi 

· Kranial travma 

· Radyoterapi 

· İlaçlar (Östrojenler, psikoaktif ilaçlar, metoklopramid, opioidler ) 

Primer ve sekonder birlikte nedenler 

· Yaşlanma 

· Alkolizm 

· Kronik enfeksiyon (HIV) 

· Kortikosteroid tedavisi 

· Sistemik hastalıklar 

o Karaciğer yetmezliği 

o Üremi, 

o Orak hücre hastalığı 

· Hemokromatozis 

· Malnutrisyon 

Hipogonadizmde klinik bulgular ve tanı 

Hipogonadizm tanısında düşük testosteron konsantrasyonu ile ilişkili bir çok semptom ve bulgu 

vardır. Endokrin cemiyeti ve AACE bu konu ile ilgili klavuz hazırlamıştır. Hipogonadizm semptom 

ve bulgularından her birini gösteren hastada total testosteron düzeyine bakılması önerilmektedir. 

Hipogonadizm semptom ve bulguları 

Primer semptomlar 

· Libidonun azalması 

· PDES İinhibitörlerinin erektil disfonksiyonda etkili olmaması


71 

· Depresif mood 

· Enerjinin azalması, yorgunluk artışı 

· Osteoporoz veya düşük kemik kitlesi 

Düşük testosterona ait diğer semptom ve bulgular 

· Yetersiz seksuel gelişim, önikoidizm, aspermi 

· Spontan ereksiyonda azalma 

· Memede rahatsızlık, jinekomasti 

· Vücut kıllarının azalması (aksiler ve pubik kıllar azalır, tıraş sıklığı azalır) 

· Çok küçük veya küçülmüş testis (özellikle


Hipogonadotropik hipogonadizme neden olan diğer tüm nedenler ekarte edildikten sonra idyopatik 

hipogonadotropik hipogonadizm akla gelmelidir. 

Semptom ve bulgu +, 

anamnez ve FM 

Sabah total T ölçülür 

Total T< 250 ng/dl 

250


73 

· Formülasyona spesifik yan etkiler 

o Testosteron enantate , cypionate veya undeconat 

§ Mood ve libidoda fluktuasyon 

§ Enjeksiyon yerinde ağrı 

§ Özellikle yaşlı hastalarda ciddi eritrositozis 

o Transdermal patch 

§ Uygulama yerinde cilt reaksiyonu 

o Transdermal gel 

§ Partnere geçiş 

§ Ciltte irritasyon 

o Buccal testosteron 

§ Tad alma duyusunda değişme 

§ Diş eti irritasyonu 

o Pellet inplantı 

§ Enfeksiyon ve pelletten dışarı çıkma 

o Oral tablet 

§ Karaciğer ve kolesterol üzerine etki. 

Hipogonad erkekte testosteron tedavisi kontrendikasyonları 

· Prostat kanseri 

· Meme kanseri 

· Hematokritin > % 50 

· Ciddi alt üriner sistem semptomlarının olması 

· Prostat nodülü olan erkeklerde ürolojik muayene sonrası testosteron tedavisi düşünülür. 

· Kontrol altında olmayan konjestif kalp yetmezliği 

· Miyokard infarktüsü, akut koroner olaylar, koroner revaskularizasyon posedürü 

· Tedavi edilmemiş ciddi obstruktif uyku apnesi 

Testosteron tedavisi prostat kanseri olan grupta kontrendike olarak bilinirse de lokalize prostat Ca 

olup radikal prostatektomi olan ve PSA düzeyi 2 yıl boyunda ölçülemez düzeyde olan gruba verilmiş 

ve rekurrens çok düşük oranda tespit edilmiştir. Yine de bu konu ile ilgili randomize çalışma olmayıp 

prostat Ca sı olan hastaya testosteron tedavisi önerilmemektedir. 

Testosteron tedavisi alan hastanın takibi 

· Hasta yan etkileri açısından önce 3-6 aylık aralıklarla daha sonra yıllık takip edilir. 

· Tedavide hedef testosteron düzeyinin normal aralığın ortasında olması hedeflenir 

o Enjektabl testosteron enantat veya cypionate alan hastanın serum testosteron düzeyi her iki 

enjeksiyonun ortasında ölçülür. Eğer testosteron düzeyi > 700 ng/dl (24.5 nmol/L) veya 


Testosteron (T) formulasyonlarının klinik farmakolojisi 

Formülasyon Rejim Farmakokinetik profil DHT ve E2 

T enantate 

150-200 mg/2 haftada 

bir veya 75-100 mg/hf 

Enjeksiyon sonrası serum 

T düzeyi suprafizyolojik 

düzeye çıkar, doz intervali 

sonunda hipogonadal 

düzeye iner 

T:DHT ve T:E2 oranı 

değişmez. 

%1 transdermal 

gel 

5-10 gr T gel , her gün 

50-100 mg T uygulanır. 

Serum T ve E2 düzeyini 

fizyolojik düzeyde tutar. 

Serum DHT düzeyi artar, 

DHT:T oranı sağlıklı 

ögonadal erkeklerden daha 

yüksek düzeye çıkar. 

Transdermal T 

patch 

1 veya 2 patch , 5-10 mg 

T her gün uygulanır. 

Serum T, DHT ve E2 

düzeyini fizyolojik 

aralıkta tutar. 

T:DHT ve T: E2 oranını 

fizyolojik düzeyde tutar 

Buccal T tablet 

30 mg kontrollü 

salınım tab günde 2 kez 

kullanılır 

Buccal mukozadan emilir. 

Serum T ve DHT nu 

normalize eder. 

T pellet 

3-6 pellet SC inplante 

edilir 

Serum T 1. ayda pik 

yapar ve 3-6 ayda normal 

aralığa iner. 


değişmez 

17 α metil T 17 α alkile formu 

potansiyel karaciğer 

toksisitesi nedeni ile 

kullanılmamalıdır. 

Oral aktifdir. 

Oral T 

undeconate 

Yemeklerle birlikte 

günde 2-3 kez 40-80 mg 

kullanılır. 

T düzeyi normal düzeyde 

tutulur. 

DHT:T oranı artar. 

Enjectable 

uzun etkili T 

undeconate 

1000 mg IM ve 6 hafta 

sonra tekrarlanır ve daha 

sonra 10-14 haftada bir 

uygulanır. 

T düzeyi normal düzeyde 

tutulur 

DHT ve E2 düzeyi 

T düzeyi ile birlikte 

artar.T:DHT ve T:E2 oranı 

değişmez. 

Adheziv matrix 

patch T 

2X60 cm2 patch 4.8 

mg/gün T sağlar. 

Serum T, DHT ve E2 yi 

fizyolojik aralıkta tutar. 


fizyolojik düzeyde tutar. 

o Buccal testosteron kullananlarda testosteron düzeyi hemen uygulamadan sonra ölçülmelidir. 

o Transdermal jel kullananlarda testosteron düzeyi her an bakılabilir ve normal düzeyde tutulmalıdır. 

o Testosteron pellet kullanan hastanın testosteron düzeyine doz aralığının sonunda bakılır. Pellet 

sayısı ve/veya doz intervali serum testosteron düzeyi normal olacak şekilde ayarlanır. 

o Oral testosteron undeconate kullanımında testosteron monütorizasyonu alımdan 3-5 saat 

sonra yapılır. 

o Enjektabl testosteron undeconat kullanımında serum testosteron düzeyi her enjeksiyon öncesi 

ölçümlenir ve normal aralıkta tutulur.


75 

· Hematokrit değerine 3. ve 6. ayda , daha sonra yılda bir bakılır ve %54 üzerinde olursa tedavi 

hematokrit değeri güvenli aralığa inene dek sonlanır. Hastalar hipoksi, ve uyku apnesi açısından 

sorgulanır. 

· KMD ölçümü osteoporozu veya küçük travma fraktürü olan hastada tedavinin 1-2. yılında yapılr. 

· 40 yaş veya üstündeki hastalarda PSA ölçümü 0.6 ng/ml üzerinde ise , rektal tuşe yapılır. PSA 

düzeyi 3-6 . aylarda ölçülür. Daha sonra prostat kanser tarama kılavuzuna göre davranılır. 

· 12. ayda serum PSA konsantrasyonundaki artış >1.4 ng/ml ve FM de prostata anormallik varsa 

üroloji konsültasyonu istenir. 

· Her vizitte tedavi protokolü ile ilgili spesifik yan etkiler açısından hasta gözden geçirilir. 

Kaynaklar 

1. Dandona P, Rosenberg MT. A practical guide to male hypogonadism in the primary care setting. Int Clin 

Pract may 2010, 64 (6); 682-696. 

2. Bhasin B, Glein R et al. Testosteron therapy in men with androgen deficiency syndromes: An Endocrine 

society clinical practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab , June 2010, 95(6), 2536-2559. 

3. Bhasin S, Basaria S. Diagnosis and treatment of hypogonadism in men. Best practice & Research Clinical 

Endocrinology and Metabolism 2011, 25, 251-270 

4. Bhasin S. Williams Texbook of Endocrinology, 11th edition. Androgen deficiency syndromes. 2008, 653- 

670. 

5. Arianayagam R. Androgen deficiency in the aging man. Australian family physian vol 39, no: 10, october 

2010. 

6. Barkin J. Erectil dysfunction and hypogonadism. Can J urol 2011, apr, 18, suply 2-7 

7. Basil N, Morley JE. Late –life onset hypogonadism : a review. Clin Geriatr MED, 2010, May, 26 (2), 197- 

222. 

8. Robert I. McLachan. Certainly More Guidelines than rules. J Clin Endocrinol Metab, june 2010, 95 (6): 

2610-2613. 

9. Krausz C. Le infertility: Pathogenesis and clinical diagnosis.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2011 

apr 25 (2) 271-285. 

10. Wu FC, Tajar A et al. Identifıcation of late onset hypogonadism in middle aged and elderly men. The New 

England journal of medicine. 2010. 363, 2, 123-135. 

11. Umbas R, Sugiono M. Testosteron replacement therapy in prostate cancer. Acta Med Indones Inter Med , 

2010; 42 (3): 171-175


ANDROJEN YETMEZLİĞİ DÜŞÜNÜLEN ERKEK OLGUNUN TANI VE 

DEĞERLENDİRMESİ 

1.1 Androjen yetmezliği tanısı uygun semptom ve bulgular ile uyumlu düşük testosteron düzeyleri 

varlığında yapılmalıdır. Tablodaki yakınmaları olanlarda serum testosteron düzeyleri bakılmalıdır. 

Tablo 1. Erkeklerde androjen yetmezliği düşündürecek semptom ve bulgular 

A. Özgün semptom ve bulgular 

İnkomple veya gecikmiş seksüel gelişim, önokoidizm 

Libido ve seksüel aktivite azalması, 

Spontan ereksiyon azalması 

Jinekomasti, memede huzursuzluk 

Vücut kıllanmasında (aksiler ve pubik), traş olma sıklığında azalma, 

Küçük veya küçülmüş testis (


77 

Hipofiz kitlesi, hipofiz bölgesine radyoterapi veya sella bölgesinin diğer hastalıkları 

Testosteron yapım veya metabolizmasını etkileyecek ilaçlar ile yapılan tedaviler( Örn: glukokortikoid 

ve Opioidler) 

HIV’a bağlı kilo kaybı 

Son dönem böbrek yetmezliği ve devam eden hemodiyaliz tedavisi, 

Orta düzeyden- ilewri düzeye kronik obstrüktif akciğer hastalığı, 

Osteoporoz veya düşük travmalı fraktür özellikle genç erkeklerde 

Tip 2 diabetes mellitus. 

Tanı 

Adolesanlarda testosteron genellikle normalin alt sınırlarında veya daha da düşüktür. Normalin üzerindeki 

FSH ve/veya LH yükseklikleri primer hipogonadizmi, düşük veya uyumsuz olarak normal 

saptanması sekonder hipogonadizmi düşündürmelidir. 

Serum total testosteron ölçümü en önemli testtir. SHBG değişikliğine yol açan bir başka hastalık var 

ise (obezite gibi) serbest testosterone ölçülebilir. Total testosteronun genç erkeklerde saat 08.00’de 

en yüksek iken saat 20.00’de yaklaşık olarak %70 azalma gösteren diurnal bir ritmi olduğundan kan 

örneğinin sabah saatlerinde saat 11.00’den önce kan örneği verilmelidir. 

Serum FSH ve LH konsantrasyonları hipogonadizmin primer mi sekonder mi olduğunu ortaya 

koyacaktır. GnRH uyarı testi pitüiter hipotalamik hastalık ayırıcı tanısını tam ortaya koyamaz. hCG


uyarı testi ise özellikle testislerin fonksiyon görüp göremeyeceği ve tedavinin gonadotropinler ile 

yapılabileceğini göstermesi nedeniyle sekonder hipogonadizmde önemli yeri olan bir testtir. 

Klinefelter sendromu tanısın da periferik lökosit karyotiplemesi, sekonder hipogonadizm düşünülen 

hastalarda sella ve hipotalamik bölgenin magnetik rezonans görüntülemesi yapılmalıdır. 

Özellikle erişkinlerde gözlenen hipogonadizmde spermiyogram ile hastanın değerlendirilmesi unutulmamalıdır. 

Tedavi 

Prepubertal ve yetişkin hipogonadizminde tedavinin hedefleri; 

· Seksüel fonksiyon, libido, sağlık durumu ve davranışının iyileştirilmesi 

· Virilizasyonun sağlanması ve sürdürülmesi 

· Kemik dansitesinin artırılması ve osteoporozun önlenmesi 

· Gelecekteki kardiyovasküler hastalık riskini azaltmak 

· Fertiliteyi sağlamak olmalıdır.


79 

Ülkemizdeki testosteron preparatları 

İLAÇLAR Doz Yan Etkiler 

Testosteron undecanoate (Virigen) 40 mg kaps. 3-4/gün/PO Hepatik yan etkiler, androjen yanıtı 

zayıf 

Testosteron (Testogel transdermal 

jel) 

Testosteron propiyonat 30mg 

Testosteron fenpropionat 60mg 

Testosteron izokaproat60mg, 

Testosteron dekanoat 100 mg 

(Sustanon 250) 

50 mg/5gr. 1-2 kez/gün Partnere geçiş riski, 

2-4 haftda bir İM Farmakokinetiği fizyolojik değil, 

ucuz 

Testosteron undecanoate (Nebido) 

250mg/ml /4 ml (1000 mg) 

8-12 haf. bir İM 

İnjeksiyonlar ağrılı, farmakokinetiği 

fizyolojik değil 

Metiltestosterone (Afro tb.) 25mg. Tb x2-3 kez/gün Lokal reaksiyonu, partnere geçiş 

Androjen eksikliğinde gonadotropin tedavisi 

• Başlangıç hCG rejimi genellikle bir haftada 2-3 kez İM. Uygulanan 1000-2000 İÜ dür. 

• Klinik yanıt takip edilir ve T düzeyleri her 2-3 ayda bir ölçülür. 

• hCG’nin T’na üstünlüğü bazı erkekler için önemli olabilen testiküler büyümenin uyarılmasıdır. 

• hCG kullanımı T düzeylerinin daha büyük oranda stabilizasyonuna ve hipogonadal semptomlarda 

daha az dalgalanmalara da neden olabilir. 

• İlave olarak hCG tedavisi spermatogenezin başlaması için yeterli intratestiküler T’nun uyarımı 

için gereklidir. 

• hCG’nin dezavantajları daha sık enjeksiyonlardır. 

• Göreceli olarak fiyatları ucuzlamış olan bu preparatlardaki son yıllardaki en önemli problem ise 

bu ilaçların temininde yaşanan güçlüklerdir. 

Spermatogenezin uyarımı için gonadotropin tedavisi : 

• Prepubertal Hipogonadotropik hipogonadizmde 

• Kısmi gonadotropin eksikliği olan veya peripubertal hCG ile stimüle olan erkeklerde hCG tedavisi 

tek başına sperm üretimini başlatabilir, 

• Fertilite sperm sayısı fertil olduğunu düşündüren değerlerden çok aşağı olduğunda da mümkündür. 

• hCG ile tedavi genellikle 1000-2000 İÜ, 2-3 /hafta olarak başla, T aylık takip et-doz ayarla 

• Sperm sayısı da bir yıllık period boyunca aralarla ölç. 

• Tek başına yeterli olabilir.


• Başlangıç testis volümü başarıda etkendir. 

• hCG 6-12 ay kullandıktan sonra hMG (FSH) ekle, 

• Çalışmalar kombine pürifiye FSH ve T’nun LH veya hCG olmaksızın gerçek hipogonadotropik 

erkeklerde spermatogenezi stimüle edemeyeceğini gösterdi. 

• Eğer spermatogenez hCG veya LH ile tedavinin 6-12. ayları sonuna kadar başlamazsa hCG enjeksiyonları 

ile birlikte haftada 3 kez İM. 75 İÜ dozda FSH preperatları başlanmalıdır. 

• 6 ay sonra doz, diğer 6 ay için haftada üç kez İM. 150 İÜ ‘ye artırılmalıdır. 

• Tedavi rejimi, hamilelik oluşursa takip eden potansiyel hamilelikler için spermatogenezin devamını 

sağlamak için sadece hCG’e ile değiştirilmelidir. 

• hCG’ye karşı antikorlar oluşabilir ve tedaviye yanıtı önler. 

• hLH seçilmiş hastalarda kullanılabilir. 

Takip 

Testosteron replasman tedavisinin takibinde tavsiyeler: 

Başlangıç -Tavsiyeler 

Miksiyon hikayesini sorgula veya standart sorgulama yap, Uyku apnesi hikayesi sorgula, 

Dijital rektal muayene yap 

Bazal testosteron , PSA ve Hb, Hct seviyelerini ölç, 

PSA seviyeleri 4ng/ml den yüksek veya dijital rektal muayene anormal ise prostat biyopsisi uygula 

Takip-Tavsiyeler 

Suboptimal cevap varsa ilk 1-2 ay doz ayarlaması için iyi değerlendirme yap 

İlk yılda 6 ayda bir sonra yıllık kontrol testleri tekrarla 

Üriner semptomları değerlendir, jinekomasti ve uyku apnesinde artışı değerlendir. 

Dijital rektal değerlendirme yap, 

Testosteron , PSA ve Hb, Hct seviyelerini ölç, 

Dijital rektal muayenede değişiklik varsa ve PSA da anlamlı artış varsa prostat biyopsisi uygula.


81 

KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ 

Konjenital adrenal hiperplazi (KAH), bozulmuş kortizol senteziyle karakterize otozomal resesif geçişli 

bir hastalıklar grubudur. İnsidansı 1/10000-1/20000 dir. 21 hidroksilaz eksikliğinde ve 11 beta 

hidroksilaz (CYP11B1) eksikliğinde virilizasyon oluşurken, 3 beta hidroksisteroid dehidrogenaz tip 

2, 17 alfa hidroksilaz (CYP17) eksikliğinde kortizol ve seks steroidleri blokoja uğrar.KAH ın en yaygın 

formu CYP21A2 genindeki mutasyon nedeniyle olanıdır. Bu gen adrenal steroid 21 hidroksilaz 

enzimini (P450c21) kodlar. Bu enzim 17 alfa hidroksiprogesteronu, 11 deoksikoritozole ve progesteronu 

da deoksikortikosterona dönüştürür. Bu maddeler sırasıyla kortizol ve aldosteronun öncülüdür. 

Bu enzimin defekti KAH ın yaklaşık %95 inden sorumludur. Kortizol sentezinin blokajı ACTH 

salınmasına yol açar ve adrenal korteks ACTH ile uyarılır. Böylece kortizol öncüllerinin birikimi ve 

seks hormon biyosentezinde farklı yöne kayma meydana gelir. 

21 hidroksilaz eksikliğinin tipleri, klinik özellikleri ve laboratuar özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. 

Tablo 1. 21 hidroksilaz eksikliğinin klinik ve laboratuar özellikleri 

fenotip 

özellik Klasik Tuz kaybettirici Klasik basit virilizan Non-klasik form 

Tanı yaşı Erkek: doğum- 6 ay 

Dişi: doğum -1 ay 

Erkek: 1,5-4 yaş 

Dişi: doğum -2 yıl 

Erkek: çocuk-erişkin 

Dişi: çocuk erişkin 

Genitalya 

Erkek: normal 

Dişi: ambigus genitalya 

Erkek: normal 

Dişi: ambigus genitalya 

Erkek: normal 

Dişi: ambigus+kliteromegali 

Aldosteron düşük Normal normal 

Renin yüksek Yüksek olabilir normal 

Kortizol düşük düşük normal 

17 oh >20 ng/mL >10-20 ng/mL 1,5-10 ng/mL 

progesteron 

Testosteron Erkek: sadece pübertede 

yüksek 

Dişi: yüksek 

Erkek: sadece 

pübertede yüksek 

Dişi: yüksek 

Erkek: sadece pubertede değişik 

derecelerdeyüksek 

Dişi: değişik decelerde yüksek 

tedavi 

Glukokortikoid+minera 

lokortikoid +sodyum 

Glukokortikoid+miner 

alokortikoid 

Semptomatikse Glukokortikoid 

Yeni doğan kızlarda klasik yada ciddi virilizan KAH’ın ana görünümü genital belirsizliktir. Eğer 

hastalık tanınmazsa ve tedavi edilmezse hem kız hem de erkek çocukta postnatal hızlı büyüme ve 

seksüel prekoksisiteye gider veya ciddi enzim defekti olanlarda neonatal tuz kaybı ve ölüm oluşabilir. 

Klasik KAH’lıların yaklaşık %75’i tuz kaybettiren aldosteron eksikliği nedeniyle tonus kaybı ve potansiyel 

şok geliştirme eğilimindedirler. Klasik tuz kaybettiren ve basit virilizan KAH’ a ek olarak 

hafif non-klasik form vardır.Bunlar değişken derecelerde post natal anormallik gösteren fakat bazen 

de tamamen asemptomatik olabilen bir grubu oluşturur. 

Non-klasik KAH lı hastalarda hafif subklinik kortizol sentezi bozukluğu genelde addison krizine yol


açmaz. KAH’ın tipleri içinde non-klasik form daha sık görülür ( genel popülasyonda %0,1-0,2). 

Hastalığın ciddiyeti gendeki alel varyasyonunun varlığıyla koreledir. Farklı bireylerdeki genotipleme 

kromozom 6p21.3 deki CYP21A2 geninde bilinen 100 den fazla mutasyon nedeniyledir. Fakat 

enzim aktivitesini tahrip edecek kuvvetteki büyük delesyonlar ve splicing mutasyonlar klasik KAH 

allellerinin yaklaşık %50 sini kapsar. 

Enzim fonksiyonunun yaklaşık %1-2 sini sağlayan ekson- 4 deki nonkonservatif aminodesteği (ıle- 

172Asn) basit virilizan KAH ile ilişkilidir. Enzim fonksiyonun %20-50 sini sağlayan ekson -7 deki 

nokta mutasyonu (Val281Leu) mutasyonu non-klasik KAH allellerinin yaklaşık %70 inden sorumludur. 

Birçok hasta iki veya daha fazla farklı CYP21A2 allel mutasyonu ile heterozigot olduğu için 

geniş bir fenotip spektrumu gözlenebilir. 

Non-klasik KAH da düzensiz mensi ve aknesi olan adelosan hastalarda semptomlar glukokortikoid 

tedavi ile genelde 3 ayda normale döner. Oysaki hirsutizmin remisyonunu elde etmek glukokortikoid 

monoterapisi ile daha zordur. Diğer androjenik hastalıklarda olduğu gibi hirsutizmin tedavisinde 

oral kontraseptif ve /veya antiandrojen desteği ile daha iyi sonuç alınmaktadır. 

Normal kadın ve erkeklerin yaklaşık %1-4 ünde adrenal bezde kitle tespit edilmektedir. Otopsi 

örneklerindeki adrenal kitle prevalansı yaşla birlikte artmaktadır ( genç erişkinde %0,2 iken ,70 yaş 

üzerinde %7 dir ).Özellikle yetersiz glukokortikoid tedavisi alan KAH lı erişkinlerde CT görüntülemelerde 

bening adrenal kitlelerin prevalansı yüksek gözlenmiştir. Erişkin KAH lı hastalarda adrenal 

karsinom son derece nadirdir. Dolayısıyla KAH lı hastalarda rutin adrenal görüntülemeyi önermek 

için yetersiz veri vardır. Eğer KAH a sahip olduğu bilinmeyen bir hastada adrenal insidentiloma 

tespit edilirse KAH ın tüm formları uygun testlerle taranmalıdır. 2-18 yaş arasındaki klasik KAH lı 

erkeklerde testiküler adrenal kitlelerin prevalansı %21-28 dir. Fakat non-klasik KAH lı hastalar için 

böyle bir veri yoktur. Testiküler adrenal rest tümörler genelde iyi huyludur ve sıkça suboptimal tedavi 

ile ilişkilidir ve bunların sıklığının glukokortikoid tedavinin yeterli miktarda verilmesiyle azaldığı 

saptanmıştır. KAH lı çocuklarda testiküler kitleler genelde bilateral ve 2 cm den küçük olduğundan 

elle palpe edilmesi zordur. Bu yüzden USG ile tetkikleri uygun olur. Yetersiz tedavi edilen klasik 

KAH lı kadınlarda irregüler menstrüel siklus sıktır. Non-klasik KAH da menstrüel düzensizlik tipik 

olarak önde gelen bulgulardan biridir. İyi kontrollü KAH lılarda ise irregüler menstrüasyonun Polikistik 

Over Sendromu kaynaklı olabileceği de hatırlanmalıdır. Bu bireylerde hiperandrojenizm ve 

menstrüel düzensizlik için ilave oral kontraseptif (OKS) tedavisinin faydası görülebilir. 

Erişkinde non-klasik KAH tanısı sabahın erken saatlerinde 17 alfa hidroksiprogesteron bakılarak 

ve gerektiğinde kısa ACTH stimulasyon testi ile konfirme edilmesi yoluyla konulmaktadır. Bazal 

foliküler faz erken sabah 17 alfa hidroksiprogesteron testi KAH tespitinde kullanılabilir fakat normal 

kesme değerleri kullanılan laboratuar yöntemlerine bağlı olarak 200-400 ng/dl arasında değişir. 

Konjenital Adrenal Hiperplazi’nin Tedavisi 

Önemli derecede hiperandrojenizmi ve infertilite problemi olanların tedavisi önerilmektedir. 

Non-klasik KAH lı erkeklerde günlük glukokortikoid verilmesi önerilmez. Non-klasik KAH ın değişik 

tedavi seçenekleri ile ilgili randomize ve kontrollü yayınlanmış bir çalışma yoktur. Fakat günlük 

0,25 mg deksametazon uygulanmasının aknenin ve düzensiz mensin düzeltilmesinde 3 ay içinde etkili 

olabildiği hirsutizm için ise bu sürenin 30 aya kadar uzadığı gözlenmiştir. Klasik KAH da fertilite 

azalmasına rağmen non-klasik KAH lı kadınlarda glukokortikoid tedavisinin hastanın gebe kalması 

için gerekli olmadığı düşünülmektedir. Klasik KAH lı tedavi edilmemiş veya yetersiz alan kadınlarda


83 

spontan abortus daha sık bulunmuştur. Sınırlı veriler ışığında tüm non-klasik KAH lı kadınlarda 

glukokortikoid tedavinin gerekliliği hakkında sonuca varmak zor olsa da infertil veya düşük öyküsü 

olan non-klasik KAH lı kadınlarda glukokortikoid tedavinin faydası olabilir. 

Testiküler adrenal rest tümörler klasik KAH lılarda sık ancak non-klasik KAH lılarda nadirdir. Bu 

nedenle non-klasik KAH lı erkeklerde bu amaçla glukokortikoid tedavi verilmemelidir. Non-klasik 

KAH da klinik olarak belirgin kortizol defekti yoktur. Ciddi stres sırasında daha önceden tedavi 

verilmemiş hastalara glukokortikoid tedavi ancak ACTH uyarı testinde bozukluk varsa verilmelidir. 

Klasik KAH lı hastalarda kadınlarda hiperandrojenizm, ses değişiklikleri ve infertilite varlığında, 

erkeklerde ise testiküler adrenal tümör varlığında hidrokortizon yada uzun etkili glukokortikoidlerle 

tedavi önerilir. Klasik KAH lı hastalarda her iki cinste adrenal kortikal yetmezliğin semptomlarından 

kaçınmak için tedavi verilir. Bununla birlikte glukokortikoidlerle aşırı tedavi cushingoid görünüm, 

mineralokortikoidlerle tedavi ise hipertansiyona neden olabilir. 

Erişkin KAH lıların glukokortikoid tedavi dozları için Avrupa pediatrik endokrinologlarının %36 sı 

hidrokortizonu ortalama 13,75 mg/m2 dozda, %14 ü prednizolon u ortalama 4,75 mg/gün ve %33 

ü de deksametazonu ortalama 0,5 mg/gün dozunda kullanmaktadır. Çocuklarda tercih edilmeyen 

uzun etkili glukokortikoidler erişkinde kullanılabilmektedir. 

Glukokortikoidlerle aşırı tedavi osteoporoza yol açabilir. Osteopeni veya osteoporozun ciddiyeti 

KAH ın fenotipi veya genotipi ile ilişkili değildir ve muhtemelen aşırı tedavi ile ilişkilidir. Gestasyonel 

diyabet KAH lı kadınlarda kontrol grubuna göre artmış olarak bulunur. Genç kızlarda hiperandrojenik 

semptomların kontrolü antiandrojenik ilaçlar ve OKS gibi ek tadaviler gerektirebilir. 

İnfant ve çocuklarda olduğu gibi erişkinlerde de fludrokortizonun optimal dozu net olarak belli 

değildir. Mineralokortikoid ihtiyacı yaş ile azalır. Çünkü serum aldosteronu yaşla yükselir ve renal 

mineralokortikoid reseptör mRNA sı doğumda düşüktür ve yaşla artar. Mineralokortikoid ve /veya 

tuz desteğinin derecesi kan basıncı ve kandaki renin ölçümü ile izlenmelidlir. 

Takip 

Glukokortikoid ve mineralokortikoid monitörizasyonu en az yılda bir defa fizik muayene ve hormon 

ölçümleri ile yapılmalıdır. Erişkin KAH lı hastalarda glukokortikoid desteği virilizasyonun baskılanmasını 

ve menstrüal bozukluğun düzelmesini hedeflemelidir. Erkekler de ise testislerdeki adrenal rest 

tümörün süpresyonu tedavinin amacıdır. Yine her iki cinste gonadotropin sekresyonundaki düzensizliğin 

giderilmesi de bir diğer amaçtır. Aşırı tedavi cushingoid semptomlara yol açarken yetersiz 

tedavi ise adrenal yetersizlik benzeri semptomlara yol açar. Erişkin KAH lı hastalarda glukokortikoid 

monitörizasyonun esasları çocuklardaki gibidir. 17 alfa hidroksi progesteron ve androstenedionun tedavi 

ile olması gereken optimal düzeyleri tanımlanmamıştır. Testesteron düzeyleri erkeklerde normal 

olarak adrenal fonksiyondan ziyade gonadal fonksiyonları gösterdiğinden tedavinin takibinde değeri 

yoktur. 17 alfa hidroksi progesteron gece yükselebilir dolayısıyla mutlaka sabah ki düzeyi ölçülmelidir. 

Dolayısıyla tükürükte 17 alfa hidroksiprogesteronun evde monitörizasyonuyla ölçülmesi daha 

fazla bilgi verici olabilir. Testislerde büyük adrenal kitlesi olan erkeklerde zayıf leyding hücre fonksiyonu 

sebebiyle düşük sabah testesteron düzeyleri olabilir. KAH kadınlar sıklıkla aşırı kiloludur ve 

kardiyovasküler risk faktörlerine sahiptir. 30 yaş üstü KAH lı kadınlarda bel/kalça oranı kontrollere 

göre daha fazladır. 

KAH lılarda en belirgin metabolik anormallik gestasyonel diyabet olup prevelansı %20 dir.


Genetik Danışma 

KAH lı çocuk doğuran ebeveynlere ve adelosandan erişkine geçen hastalara genetik danışma verilmelidir. 

KAH otozomal resesif bir hatalıktır. Klasik KAH lının 1/120 olasıkla klasik KAH lı bir çocuğu 

olacaktır. KAH lı kardeşler genellikle benzer semptomlar ve virilizasyon derecesine sahiptirler. KAH 

lının kardeşinde %25 olasılıkla KAH olacaktır ve %50 oranında da asemptomatik taşıyıcılık olasılığı 

vardır. Non-klasik KAH lıların ise yaklaşık 2/3 ünde heterozigotluk vardır. Bunlar bir klasik KAH a 

birde non-klasik KAH a neden olacak allel taşırlar ve burada hafif mutasyon fenotipi belirler dolayısıyla 

non-klasik KAH lı bir çiftin klasik KAH lı bir çocuk doğurma riski 1/240 dır. Genetik danışma 

gelecekte çocuk sahibi olmak isteyenler için önemlidir. KAH lı erkeklerde testiküler adrenal rest tümör 

varlığı yaşla birlikte artar ve fertiliteyi bozabilir. Tespit edilmemiş adrenal rest tümörler büyüyerek 

seminifer tubulleri tıkayıp infertiliteye yol açabilirler. Bu tümörler steroid tedavisine yanıt vermez 

ise testis koruyucu cerrahi yaklaşım gerekir. Ancak bu durumda fertilite belirsiz olduğundan semen 

sprem bankasında koruma altına alınmalıdır. Eğer yeterli dozda glukokortikoid verilmezse fertilite 

adrenal steroidler tarafından gonodotropin sekresyonunun süpresyonu nedeniyle de bozulabilir. 

Gebelikte Konjenital Adrenal Hiperplazi 

Gebelik ve doğum oranları KAH lılarda düşüktür. KAH lı kadından doğan çocuk sayısı KAH genotipi 

ile ilişkilidir. Gebelik sırasında seks hormonu bağlayan globulin ve kortizol bağlayan globulinler 

arttığı için gebelik boyunca androjen ve kortizol düzeyleri artar. Bağlayıcı globulinlerin yüksek miktarı 

ve plasental aromatizasyon tipik olarak fetüsü maternal androjenlerin virilizan etkisinden korur. 

Maternal 17 alfa hidroksiprogesteron gebelikte yüksek olduğundan tedavinin monitörizasyonunda 

kullanılamaz. Yine gebelikte yüksek progesteron düzeyleri mineralokortikoid reseptörüne bağlanmada 

mineralokortikoidlerle yarışır ve fludrokortizon dozunun yükseltilmesini gerektirebilir. Plasental 

11 beta hidroksi steroid dehidrogenaz 2 tarafından inaktive edilemeyen deksametazon ve benzeri diğer 

steroidler KAH lı gebe kadınların tedavisinde kullanılmamalıdır. Adrenal yetmezlik klasik KAH 

lı kadınlarda nadiren gelişir. Eğer böyle bir durum oluşursa glukokortikoid dozları artırılmalıdır. Travay 

ve doğum boyunca glukokortikoidler stres dozda verilmelidir. Gestasyonel diyabet riski yüksek 

olduğundan glukoz değerleride monitörize edilmelidir. 

Kaynaklar 

1. Ambroziak U, Bednarczuk T, Malinowska M G et al. Congenital adrenal hyperplasia due to 21 hydroxylase 

deficiency-management in adults.Polish Journal of Endocrinology 2010;61:144-154 

2. Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21 hydroxylase deficiency.An Endocrine Society Clinical 

Practice Guideline.JClin Endocrinol Metab 2010;95:4133-4160 

3. Auchus R J. Management of the Adult with Congenital adrenal hyperplasia. İnternational Journal of Pediatric 

Endocrinology 2010;10:1-9


85 

POLİKİSTİK OVER SENDROMU 

PKOS kadınlarda görülen en yaygın endokrinopati olup reprodüktif dönemdeki kadınların % 5-10’unu 

etkiler. PKOS infertiliye yola açan anovulatuvar bozuklukların yaklaşık % 75’ini, oligomenoreli kadınların 

% 90’ınını, hirsutismuslu olguların % 90’dan fazlasını ve kalıcı akneli olguların % 80’inden sorumludur. 

Hirsutismus, adet düzensizliği, obezite ve klasik polikistik overlerin görüntülenmesiyle tanı 

kolaylıkla konulur. PKOS tanımı için günümüzde 3 tane farklı tanı ölçütü konulmuştur. 

1990 yılında NIH tarafından tanımlanan ölçütlere göre PKOS tanısı 

Oligomenore yada anovulasyonlu adet düzensizliği 

Hiperandrojeniminin klinik (hirsutismus, akne, erkek tipi saç dökülmesi) yada laboratuar bulguları 

Hiperandrojeniminin diğer nedenlerinin dışlanmasıyla konulur 

2003 yılında Rotterdam’da yapılan toplantıda farklı tiplerde PKOS fenotipleri tanımlanmıştır. 

Bu tanımlama ölçütlerinde 

1. Oligo yada anovulasyon 

2. Polikistik over görünümü 

3. Hiperandrojeniminin klinik (hirsutismus, akne, erkek tipi saç dökülmesi) yada laboratuar bulguları 

ve hiperandrojeniminin diğer nedenlerinin dışlanması 

Rotterdam tanı ölçütlerinde 3 bulgudan 2 tanesinin olması PKOS tanısını koydurur. 

Androjen Excess Society PKOS tanısındaki çelişkiyi ortadan kaldırmak için 2006 yılında yeni bir 

tanı ölçütü tanımlamıştır. 

Hiperandrojeniminin klinik (hirsutismus, akne, erkek tipi saç dökülmesi) yada laboratuar bulguları 

Oligo / anovulasyon ve / yada Polikistik over görünümü 

Hiperandrojeniminin diğer nedenlerinin dışlanması 

Öneri 

PKOS tanısı için AES ‘in tanımladığı tanı ölçütleri kullanılması uygundur 

Klinik 

Polikistik over sendromunun 3 ana özelliği vardır: 

1) Ovulatuvar ve menstruel disfonksiyon 

2) Hiperandrojenemi ve hiperandrojeneminin klinik bulguları 

3) Polikistik overler 

1. Ovulatuvar ve Menstruel disfonksiyon 

PKOS’lu olguların yaklaşık %75-85’inde menstruel disfonksiyon vardır. Sıklıkla oligomenore (yılda 

9 dan az menstruel siklus) ve amenore şeklinde görülür. Polimenore sıklığı göreceli olarak azdır ve 

sıklığı %1-5 oranındadır. Menstruel düzensizlik tipik olarak peripubertal dönemde başlar ve menarş


gecikebilir. Bazı olgularda menarşla beraber kısa bir süre normal menstruel siklus vardır ve daha 

sonra oligomenore ya da amenore görülür. PKOS’lu olguların yaklaşık %20-%25’inde normal menstruel 

sikluslar görülebilir. Bununla beraber bu sikluslar genel olarak anovulatuvardır. Anovulatuar 

menstruel sikluslu PKOS’lu olgularda şişkinlik, duygu durum değişiklikleri ve göğüs hassasiyeti gibi 

premenstruel semptomlar bulunmaz. Ayrıca bu olgular menstruel siklusun 20-24. günleri arasında 

serum progesteron düzeyi ölçümüyle kolaylıkla tanınabilir. Laboratuvarlara göre değişiklik göstermekle 

beraber serum progesteron düzeyi 3-4 mg/ml den düşük ise bu siklus anovulatuvar olarak 

değerlendirilir. Arka arkaya iki siklus anovulatuvar ise kronik anovulasyon olarak kabul edilir. 

2. Hiperandrojenemi ve hiperandrojeneminin klinik belirtileri 

PKOS’lu olguların çoğunda klinik yada biyokimyasal hiperandrojenemi vardır. Hirsutismus, akne 

ve erkek tipi saç dökülmesi hiperandrojenimin en önemli klinik bulgularıdır, virilizm oldukça ender 

görülür. 

a)Serum androjen düzeyleri 

PKOS’lu olguların %50-90 ında androjen düzeyleri artmıştır. Serbest testosteron düzeyinin yüksek 

olması hiperandrojenemi varlığını ortaya koyan en duyarlı testdir. Bununla beraber bir çok serbest testosteron 

ölçüm yöntemi güvenli değildir. % %60- 70 olguda serbest testosteron düzeyi ve %20-30 olguda 

ise DHEA-S düzeyi artmıştır. %20-40 olguda ise serum androjen düzeyleri normal olarak saptanır 

b) Hiperandrojeneminin klinik bulguları 

Hirsutismus: PKOS’lu olguların % 65-75’ inde F-G skoru 8 ve üzeri tanı ölçütü olarak alındığında 

hirsutismus saptanır 

Akne: PKOS’lu olguların %15-%25’inde akne vardır 

Androjenik alopesi: PKOS’lu olguların %10-40’ında androjenik alopesi saptanır 

3. Polikistik overler 

PKOS’lu olguların % 80’in den fazlasında pokistik over saptanır. USG de polistik over görünümü 

her bir overde 2-9 mm çapında 12 yada daha fazla periferik yerleşimli folikül olması ve/yada over volümünün 

artması > 10 ml olması olarak tanımlanır. Bir overdeki PKO görünümü tanı için yeterlidir. 

Transvajinal olarak yapılan ultrasonografide folikül dağılımı, stromal ekojenitenin artması ve volüm 

artışı tanı ölçütü olarak kullanılır. 

Etiyoloji-fizyopatoloji 

PKOS’un etyolojisi ve fizyopatolojisi tam olarak bilinmiyor. KVH, tip 2 DM gibi kompleks genetik 

kalıtım gösterir. Sorumlu olarak gonadotropin sekresyonunu ve etkisini düzenleyen genler, insülin 

salgısını ve etkisini düzenleyen genler, kilo ve enerji düzenleyen genler, androjen biyosentez ve etkisini 

düzenleyen genler düşünülmektedir. Bununla beraber sorumlu olabilecek tek gen olarak 19. 

kromozomda fibrilin 3 genindeki mutasyon gösterilmiştir. PKOS bazı ailelelerde yoğunlaşmaktadır, 

PKOS’lu olguların birinci derece akrabalarında PKOS sıklığı normal topluma göre 6 kat daha yüksektir. 

Genetik yatkınlık söz konusu olmakla beraber çevresel etkenler de söz konusudur. Olgular 

fertil dönemin herhangi bir zamanında yüksek androjen düzeyine maruz kalabilirler. Kız fetüsün 

intraabdominal dönemde yüksek androjene maruz kalması önem kazanan bir etyolojik hipotezdir.


87 

PKOS’un fizyopatolojisinde hiperandrojenminin mi yoksa insülin direncinin mi birincil sorumlu 

olduğu tartışma konusu olmakla beraber, birincil rolün hiperandrojenemide olduğu görüşü ağırlık 

kazanmaktadır. 

Anormal ovaryan morfoloji 

PKOS’lu olguların overlerinde normal overlere göre pre-antral ve küçük antral foliküller 6-8 kat daha 

fazladır. Gelişimleri sırasında 2-9 mm boyutunda arrest olurlar, düşük atrezi hızına sahiplerdir ve 

egzojen FSH ‘a oldukça duyarlıdırlar. Stromal volüm artmıştır ve toplam over volümü 10 ml’nin üzerindedir. 

Androjen düzeyindeki artış anormal over morfolojisinde ana rol oynar. Androgenler primer 

foliküllerin preantral ve küçük antral foliküllere gelişimine neden olur ve bu durum normal overlere 

göre daha hızlıdır. Buna ek olarak follistatin, epidermal growth faktör, ve anti müllarian hormon gibir 

FSH’ın endojen aktivasyonunu inhibe eden etkenlerin düzeyi de artmıştır. Çeşitli antiapoptotik 

(BCL-2) maddelerin düzeyi de PKOS’lu olgularda artmıştır. Bütün bu etkenler polikistik overlerin 

tipik görünümünün oluşmasına katkıda bulunurlar. 

Overlerde androjen sentezinin artması 

Hiperandrojenizm PKOS’un ana özelliğidir. Hiperandrojeniminin kaynağı birincil olarak overdir 

bununla beraber adrenal korteksde de androgen sentezi artmıştır. PKOS’da hiperinsülinizm hiperandrojenizmle 

ilişkili olsada insülin direnci tek başına PKOS gelişimi için yeterli değildir. Overlerde 

artmış androjen sentesi PKOS gelişiminde çok önemli rol oynar. Polikistik overlerdeki her enzimatik 

reaksiyon androjen sentezini arttırır. Hem insülin hem de LH androjen üretimini hızlandırır. 

PKOS’lu olguların yaklaşık %50-75 inde serum total- serbest testosteron düzeyi ve DHEAS düzeyi 

yüksektir. PKOS’da ovaryan androjen sentezinin artmasının yanı sıra adrenal bezde de androjen 

sentezi artmıştır. 

Hiperinsülinemi ve insülin direnci 

İnsülin direnci ve hiperinsülinemi PKOS’lu olguların yaklaşık %60-80’inde bulunur, obez PKOS’lu 

olgularda ise %95 oranında bulunur. İnsülin direnci postreseptör düzeydedir ve PKOS için özgündür. 

PKOS’da postreseptör düzeyde insülin sinyal iletim bozukluğu adipozitlerde ve iskelet kası 

hücrelernde gösterilmiştir. Buna ek olarak deri fibroblast hücrelerinde postresptör düzeyde insülin 

tirozin kinaz reseptör aktivitesindeki bozukluk ve serin kinaz aktivitesinin artması sonucu insülinin 

metabolik etkilerinde selektif direnç oluşur. İnsülin direnci obezite ile doğru orantılı olarak artar. 

İnsülin teka hücrelerinde androjen salgısını arttırır ve KC de SHBG sentezini engeller, bunun sonucu 

olarak androjen düzeyi artar. PKOS’lu over teka hücrelerinin insülinin androjen üzerine etkisine 

duyarlığı artmıştır Anovulasyon ve hiperandrojenemi oluşumunda önemli rol oynar. PKOS’unda insülin 

direncine ek olarak pankreas beta hücre fonksiyonunda bozukluk gösterilmiştir, bunun sonucu 

olarak glukoz intoleransı ve tip 2 DM gelişir. 

Gonadotropin salgı bozuklukları 

PKOS’lu olguların yaklaşık % 70’inde serum LH düzey, LH puls sıklığı ve amplitüdü artmıştır. 

Bununla beraber serum FSH düzeyi genellikle normal olmasına karşın FSH’un intrinsik etkisinde 

azalma vardır. Overlerde LH’ın etkisi artmıştır, polikistik overlerin ganüloza ve teka hücrelerinde LH


reseptörü overeksprese olur. PKOS’lu olgularda LH beta subünitin genetik varyantları gösterilmiştir. 

Normal kilolu kadınlarda obez olgulara göre serum LH düzeyi daha yüksektir. Serum PRL düzeyi 

hafif düzeyde artmıştır. Normal koşullar altında teka hücrelerinde androjen üretimi LH’un kontrolü 

altındadır. Androjenler aromataz enzim aracılığı ile birincil olarak östradiole aromatize olurlar. FSH 

granüloza hücrelerinde folikül oluşumunu ve aromataz etkisini uyarır. PKOS’ta ise LH düzeyindeki 

artış teka hücrelerinde androjen salgısını arttırır, Asiklik FSH salgısı nedeniyle folikül gelişimi duraklar 

ve aromataz aktivitesi azalır, androjenlerin östradiole aromatizasyonu azalır. 

Çevresel etkenler 

Yaşam şekli PKOS’un fenotipik ekspresyonunda önemlidir. Kilo alımı PKOS’unda metabolik ve 

reproduktif anormalillikleri kötüleştirir.Total ve abdominal obezite insülin direnci menstruel düzensizlik 

ve hiperandrojenemi şiddetini arttırmaktadır.Puberteden sonra abdominal obezite ve kilo artışı 

PKOS gelişimi ile ilişkili bulunmuştur. Kilo kaybı ile serum androjen ve insülin düzeyleri azalırken, 

hirsutismus, menstruel ve ovulatuvar bozuklukta düzelmeye neden olur. Bisfenol A gibi yaygın olarak 

kullanılan östrojenize endüstriel plastik maddesi gibi endokrin sistemi bozan çevresel etkenlerde 

PKOS oluşumuna neden olabilirler. PKOS’lu olgularda bisfenol A birikimi karaciğerde androjen 

klirensini azaltarak serum androjen düzeyini arttırırlar. 

İlişkili metabolik hastalıklar 

Diabetes Mellitus 

PKOS’lu olgularda glukoz intoleransı ve tip 2 DM sıklığı normal topluma göre artmıştır. PKOS’lu 

olguların yaşamlarının dördüncü dekatlarında tip 2 DM yada bozulmuş glukoz toleransı geliştirme 

olasılığı yaklaşık %40’dır. Bir çalışmada klasik PKOS’lu olguların 8 yıl içinde tip 2 DM geliştirme 

olasılığı yaklaşık 5 kat artmıştır, normal kilolu olgularda ise BGT gelişme olasılığı ise yaklaşık %12 

dir. 

Öneriler 

1. PKOS’lu tüm olgular 75 gr OGTT ile glukoz intoleransı yönünden taranmalıdır 

2. OGTT sonrası normal saptanan olgular risk faktörü yoksa 2 yılda bir tekrar glukoz intoleransı 

yönünden taranmalıdırlar. 

3. Glukoz intoleranslı olgular Tip2 DM gelişimi açısından yılda bir taranmalıdırlar 

Dislipidemi 

PKOS’lu olgularda dislipidemi sıklığı %70’ e kadar çıkmaktadır. Trigliserit, Total ve LDL-K düzeylerinde 

artma ve HDL-K düzeyinde azalma saptanır. 

Metabolik sendrom 

PKOS’lu olgularda metabolik sendrom normal topluma göre daha yüksek bulunur. Toplumdan topluma 

farklılık göstermekler beraber sıklığı % 18-%43 arasındadır.


89 

Kardiyovasküler Hastalıklar 

PKOS’lu olgularda ilk yapılan çalışmalarda ölümcül yada ölümcül olmayan kardiyovasküler hastalık 

(KVH) hastalık sıklığında bir artış görülmemiştir, buna karşılık ölümcül olmayan serebrovasküler 

hastalık sıklığında artış saptanmıştır. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda PKOS’lu olgularda 

KVH sıklığının arttığı gösterilmiştir. WISE ( Women’s ischemi evaluation study) çalışmasında 

PKOS’lu olgularda KVH sıklığı %39 iken,PKOS’lu olmayan olgularda %25 bulunmuştur. Aynı 

çalışmada PKOS’lu olgularda inme sıklığında da artış saptanmıştır. 

PKOS’da KVH risk etkenleri 

Obezite (abdominal) 

Sigara içme 

Hipertansiyon 

Dislipidemi 

Subklinik KVH 

BGT 

Ailede erken KVH hastalık öyküsü ( erkek < 55 yaş, kadın 65 yaş


Tanısal değerlendirme 

Hirsutismus, menstruel düzensizlik, rastlantısal olarak saptanan ultrasonografik polikistik overler, 

alopesi ya da akneli olgular PKOS açısından değerlendirilmelidir. PKOS’un klinik özellikleri saptanmalı 

ve hiperandrojenizmin diğer nedenleri dışlanmalıdır. 

1) Hipotiroidi-hipertiroidi 

2) Hiperprolaktinemi 

3) Konjenital adrenal hiperplazi -21 OH laz eksikliği (NKAH) 

4) Cushing hastalığı 

5) Androjen salgılayan tümörler 

6) İdiopatik hirsutismus 

7) HAIR-An sendromu 

PKOS’unun labarotuvar incelemesinde mestruel siklusun 3-5 günleri arasında serum FSH,LH, 17 

–OHPG, serbest testosteron, DHEA-S düzeylerine bakılmalıdır. Obez olsun yada olmasın tüm olguların 

açlık kan şekeri düzeyi ve 75 gr OGTT testleri yapılmalıdır. Açlık lipid profiline bakılmalıdır. 

NKAH 17OH PG ölçümü ile dışlanır. NKAH foliküler dönemde sabah ölçülen 17 OH PG düzeyi 

ile dışlanır. 17 OHPG düzeyi 6 nmol/l den fazla ise kısa ACTH uyarı testi yapılır. Eğer 17 OH PG 

düzeyi 30 nmol/L den fazla ise NKAH tanısı konulur. Serum TSH düzeyi tiroid disfonksiyonunu, 

serum PRL düzeyi ise hiperprolaktinemiyi dışlamak için istenir. Luteal fazda 22-24. günlerde serum 

progesteron düzeyi normal menstruel sikluslu hirsutismuslu kadınlarda ovulasyonu değerlendirmek 

için istenir. Serum total testosteron düzeyi > 7 nmol /L ya da DHEAS düzeyi >16 μmol/L den fazla 

ise androjen salgılayan adenom araştırılmalıdır. Androjen salgılayan adenomlarda klinik belirtiler 

daha değerlidir. Eğer Cushing sendromunun klinik belirti ve bulguları var ise serum kortizol düzeyi 

ve 1 mg deksametazon supresyon testi yapılır 

Tedavi 

PKOS’lu olgularda tedavi bireyselleştirilmelidir. PKOS’lu olgularda tedavi anovulatuvar uterin kanama 

(endometrial hiperplazi, kanser ve anemi riski), dermatolojik belirtiler (hirsutismus, akne, alopesi), 

metabolik disfonksiyon (Artmış tip 2 DM ve KVH riski) ve anovulatuvar infertilite tedavilerini 

içerir. 

Menstruel düzensizlik 

Menstruel düzensizlik tedavisinde ilk basamak kilo kaybıdır. Yaşam tarzı değişikliği beraber eğer 

olgular beden ağırlıklarının % 5-10’unu kaybederlerse menstruel düzensizlikte düzelme saptanır. 

Anovulatuvar uterin kanama östrojen etkisinin progesteron tarafından karşılanamaması sonucu oluşan 

endometrial proliferasyonun neden olduğu kalın, frajil endometriumla ilişkilidir. Östrojen- progesteron 

için kombine oral kontraseptifler, siklik yada sürekli progestojenler medroksiprogesteron 

asetat 5-10 mg/g, noretindron asetat 2.5-10 mg/g, mikrojenize projesteron 200 mg, günde 2-3 kere) 

ile tedavi edilir. Metformin insülin duyarlılığını arttırarak ve over teka hücrelerinde androjen sentezini 

azaltarak hem hiperinsülinemiyi hem de serum androjen düzeylerini azaltmaktadır. Metformin 

1500- 2000 mg/gün dozunda kullanılmalıdır. Gastrointestinal sistem ayn etkilerinden dolayı doz 

yavaş yavaş arttırılmalıdır. Randomize kontrollü çalışmalarda metformin menstruel düzensizlikte 

önemli oranda düzelmeye yol açtığı ve serum androjen düzeylerini azalttığı gösterilmiştir.


91 

Öneriler 

1. Menstruel düzensizlik tedavisinde ilk basamak kilo kaybıdır 

2. Kombine OKS ve metformin menstruel düzensizlik tedavisinde kullanılabilir 

Hirsutismus ve akne 

Normalden fazla kilolu ve obez olgularda ilk basamak kilo kaybıdır. %5-10’luk kilo kaybı ilk 6 ay 

içinde hirsutismusun düzelmesinde rol oynar. 

Ciproteron asetat (2 mg/gün) ve etinil östradiol (35 mg/g) siklik olarak kullanılır.Akne ve hirsutismusda 

3- 9 ayda azalma olur. Ağır hirsutismuslu olgularda 5 -100 mg/gün ciproteron asetatla 

kombinasyon daha etkilidir. 

Spironolakton 100-200 mg, flutamid 62.5-250 mg ve finasterid 2.5 -5 mg dozunda verilebilir. Antiandrojen 

ilaçlar OKS ile mutlaka kombine edilmelidirler. Metforminin çeşitli çalışmalarda hirsutismus 

skorunu düşürdüğü gösterilmiştir, ancak hirsutismus tedavisinde birincil olarak kullanılmamalıdır. 

%13.5 eflornithin hCL gibi topikal kıl büyümesini engelleyici ilaçlar kullanılabilir. Elektroliz ve lazer 

epilasyon ve diğer mekanik tedaviler öneriliebilir. 

Akne oral kontraseptif ilaçlar, lokal yada sistemik antibioterapi ile tedavi edilir. 

Androjenik alopesi antiandrojen tedavi ve minoksidil gibi topikal saç büyültücü ilaçlarla tedavi edilir. 

Öneriler 

1. Kilo kaybı hiperandrojeniminin klinik belirtilerinin tedavisinde birinci basamak tedavidir 

2. Hirsutismus tedavisinde oral kontraseptifler ilk seçenek ilaçtır. 

3. Spironolakton, flutamid ve finasterid gibi antiandrojen ilaçlar OKS kombine olarak kullanmalıdır. 

4. Metformin birincil olarak hirsutismus tedavisinde kullanılmamalıdır. Menstruel disfonksiyon 

nedeniyle kullanıldığında hirsutizm derecesinde azalmaya neden olur. 

Anovulasyon ve infertilite 

Ovulasyon indüksiyonu için ilk basamak kilo kaybıdır. Tıbbi beslenme tedavisi ve egzersizle yaşam 

tarzı değişikliği PKOS’lu olgularda kilo vermede önemlidir. % 5 yada daha fazla kilo kaybı hirsutismus 

ve akne şiddetinde azalmaya, menstruel disfonksiyonda ve anovulasyonda önemli oranda 

düzelmeye neden olur. Obez olgularda %5-10’luk kilo kaybı tip 2 DM gelişmesinin önlenmesinde 

ve dislipidemin düzelmesinde önemli rol oynar. 

Ovulasyon indüksiyonu için ilk seçenek klomifen sitratdır. Klomifen sitrat ilk 5 hün 50 mg/gün 

dozunda başlanır ve önerilen maksimum doz 150mg/gündür. FDA’ın önerdiği doz toplam her siklus 

başına 750 mg/dır. PKOS’lu olguların %75-80’inde ovulasyon meydana gelir. Tedavi genellikle 6 

siklusla sınırlanır ancak bireysel özellikler dikkate alınarak 12 aya kadar uzatılabilir. 6 siklusa kadar 

toplam canlı doğum başarı oranı %50-60’dır. Sıcak basması, baş ağrısı ve görme sorunları gibi yan 

etkileri olmakla beraber ilaç genellikle iyi tolere edilir.Çoğul gebelik oranı %10’ dan azdır ve hiperstimulasyon 

sendromu ender olarak görülür. USG yada progesteron takibi rutin olarak yapılmamalıdır. 

Klomifen sitrat tedavisi alan olgularda her siklus başına konsepsiyon oranı yaklaşık % 22 ‘dir.


Klomifen sitrata yanıt vermeyen olgularda ikinci seçenek gonodatropin tedavisi yada LOS’dur. Her 

iki yönteminde avantaj ve dezavantajları vardır. Tedavi seçimi hastaya bırakılmalıdır. 

Gonadotropin tedavisi 

Gonadotropin tedavisi iki farklı şekilde verilebilir. Kronik düşük doz ya da step down yöntemleri 

uygulanır. Kronik düşük doz basamak tedavisinin amacı tek folikül yakalamaktır. Bu yöntem ile over 

hiperstimulasyon sendromu (OHSS) riski azalır ve çoğul gebelik riski %6’ dan azdır. İlk siklusda ilk 

14 gün değişmeyen dozda 37.5-50 IU FSH verilir. Eğer human koriogonadotropin (hCG)verilmesi 

için gerekli olan koşul oluşmazsa folikül gelişimi başlayana kadar her 7 günde bir doz başlangıç dozunun 

%50’si kadar arttırılır. Bir folikül 10 mm’yi geçene kadar; hCG verilme koşulunu sağlayana 

kadar aynı dozda devam edilir. Çoğul gebelik riskini azaltmak için folikül 16 mm yi geçene kadar 

hCG verilmez. Bir diğer uygulamada ise fizyolojik ilkelerden yola çıkarak ortaya konulan step down 

yönteminde ise ilk 5 gün 150 IU FSH ile verilir, eğer gerekirse folikül 10 mm‘yi geçene kadar doz 3 

günde bir 37.5 mg arttırılır, daha sonra doz hCG verilene kadar 3 günde bir 37.5 IU azaltılır. 

Kronik düşük doz yöntemi step down protokolüyle karşılaştırıldığında OHSS riskinin düşük olması, 

monofoliküler ovulasyon oranının 2 kat yüksek olması ve yüksek ovulasyon oranı nedeniyle daha 

fazla tercih edilir. Düşük doz rejimde monofoliküler ovulasyon oranı %70, gebelik oranı %20 ve 

çogul canlı doğum oranı %5.7 dir. OHSS ise %1 den azdır. Gonadotropin tedavisi en fazla 6 siklus 

verilmelidir. 

Laparaskopik over cerrahisi (LOS) 

Ovulasyon indüksiyonu için cerrahi tedavi geleneksel wedge rezeksiyondan günümüze laparaskopik 

ovaryan diyatermi yada lazer gibi minimal invaziv tekniklere kaymıştır. Diyatermi yada lazerle overde 

çok sayıda delik açılması ovaryan drilling olarak adlandırılır. LOS ta başarı oranı % 50 den azdır ve 

eğer işlemden 12 hafta sonra ovulasyon gerçekleşmemişse tekrar ovulasyon indüksiyonu gerekebilir. 

LOS da monofoliküler ovulasyon oranı yüksektir, OHSS riski yoktur. Sık USG takibi olanağı olmayan 

olgular için uygun bir tedavi seçeneğidir. LOS infertilite dışı tedavilerde kullanılmamalıdır. 

Klomifen sitrat , gonadotropin tedavisi ve LOS tedavisine yanıt vermeyen olgularda ovulasyon indüksiyonu 

için üçüncü seçenek IVF tedavisidir. 

Ovulasyon indüksiyonunda alternatif tedavi selektif aromataz inhibitörleri (anastrazol , letrazol) ovulasyon 

indüksiyonu için kullanılmaktadırlar. Letrazol hipotalamus pituiter aksında östrojen sentezini 

inhibe ederek GnRH ve FSH salınımını uyarır. Yapılan çalışmalarda letrazolün ovulasyon indüksiyonunda 

klomifen sitrata yakın başarı oranı gösterdiği saptanmıştır. Ancak gebelik ve canlı doğum 

üzerine etkisini araştıracak güçlü çalışmalara gereksinim vardır. 

Metformin biguanid grubu bir oral antiyiabetik ilaçtır. KC de glukoz üretimini ve çevresel dokularda 

insülinin etkisini arttırarak etki eder.Bununla beraber metformin overlerde teka hücrelerinde CYP 

17 enzim sistemi üzerinden insülin düzeyini azaltmasından bağımsız olarak androjen sentezini azaltmaktadır. 

PKOS’lu olgularda serum androjen düzeylerini azaltır,insülin direncini azaltır ve menstruel 

disfonksiyon - anovulasyonda düzelmeye neden olur. Metforminle yapılan çalışmalara ovulasyon, 

gebelik ve canlı doğum oranları ile ilgili olarak çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Bazı çalışmalarda klomifen 

sitratla kombine olarak kullanıldığında ovulasyon, canlı doğum ve gebelik oranlarını arttırdığı, 

bazılarında ise bir farklılık olmadığı gösterilmiştir. Aynı şekilde klomifen sitrata dirençli olgularda da


93 

benzer sonuçlar elde edilmiştir. 2008 yılında Selanik’te yapılan konsensus toplantısında metformin 

ovulasyon induksiyonunda birinci tercih ilaç olarak kullanılmayacağı bildirilmiştir. Metformin yakın 

zamanda gebelik isteği olmayan kadınlarda metabolik, kardiyovasküler olumlu etkilerinden dolayı 

yaşam tarzı değişikliği ile beraber ovulasyon induksiyonu için kullanılabilir. Ayrıca orta vade gebelik 

isteği olan kadınlarda klomifen sitrat tedavisinden önce kullanılabilir 

Öneriler 

1. Ovulasyon indüksiyonu için ilk basamak kilo kaybıdır. 

2. Klomifen sitrat ovulasyon indüksiyonu için ilk seçenek ilaçtır 

3. Klomifen sitrata yanıt vermeyen olgularda gonadotropin tedavisi ve LOS ikinci seçenektir. 

Tedavi seçimi hastaya göre planlanmalıdır 

4. Ovulasyon induksiyonu için üçüncü seçenek IVF tedavisidir. 

5. Metformin ovulasyon indüksiyonu için birincil amaçla kullanılmamalıdır,bununla beraber 

uzun sürede gebelik düşünen olgularla ve glukoz intoleranslı olgularda ovulasyon indüksiyonu 

için tercih edilebilir. 

Metabolik bozukluklar ve KVH tedavisi 

Tip 2 DM’un önlenmesi 

Tip 2 DM’un önlenmesinde birincil yöntem yaşam tarzı değişikliğidir. Glukoz intoleransı olan olgularda 

yaşam tarzı değişikliğine ek olarak 1700- 2000 mg metformin verilebilir. 

KVH önlenmesi 

KVH önlenmesinde birincil yöntem yaşam tarzı değişikliğidir. Bununla beraber kan basıncı ve serum 

lipid düzeyleri hedef değerlerde tutulmalıdır. 

Kaynaklar 

1. Goodarzi MO, Dumesic DA, Chazenbalk G, Azziz R.Polycystic ovary syndrome: etiology, pathogenesis 

and diagnosis. Nat Rev Endocrinol. 2011;7:219-31. 

2. Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group Consensus on infertility treatment 

related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2008;23:462-77. 

3. Homburg R.Polycystic ovary syndrome.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Apr;22:261-74 

4. Diamanti-Kandarakis E, Christakou CD, Kandaraki E, Economou FN.Metformin: an old medication of 

new fashion: evolving new molecular mechanisms and clinical implications in polycystic ovary syndrome. 

Eur J Endocrinol. 2010 ;162:193-212 

5. Salley KE, Wickham EP, Cheang KI, Essah PA, Karjane NW, Nestler JE.Glucose intolerance in polycystic 

ovary syndrome--a position statement of the Androgen Excess Society.J Clin Endocrinol Metab. 

2007;92:4546-56 

6. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, Janssen 

OE, Legro RS, Norman RJ, Taylor AE, Witchel SF; Androgen Excess Society. Positions statement: criteria 

for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess 

Society guideline.J Clin Endocrinol Metab. 2006 ;91:4237-45


İNFERTİLİTE 

İnfertilite 1 yıl süresince korunmasız, sık cinsel ilişkiye rağmen gebeliğin oluşmaması olarak tanımlanmaktadır. 

Bu deyim; 1 yıllık korunmasız koitustan sonra % 85-93’den fazla çiftte hamileliğin sağlanması 

gerçeğinden gelmektedir, böylece reprodüktif çağdaki çiftlerin %7-15’inde hamileliğin gerçekleşmediği 

ortaya çıkmaktadır. Yine de infertilite terimi, çiftlerin hiçbir zaman başarılı olamayacakları anlamına 

gelmemektedir, bu nedenle subfertilite teriminin daha doğru olacağı belirtilmektedir. Bir toplumda 

fertilite potansiyelinin gerçekliği için fekundabilite veya fekundite terimi de kullanılmaktadır. Bu terim; 

bir menstruel siklusta gebeliğin gerçekleşme ihtimalidir ki, normal çiftlerde bu oran %25’dir. Sterilite 

ise, reverzibl veya irreverzibl olarak hamileliğin sağlanmasındaki total imkansızlık halidir. 

İnfertilitenin %25’i erkek, %58’i kadın faktörlerine bağlanabilir; % 17’sinin nedeni bulunamamaktadır. 

Hem erkek, hem de kadına ait faktörlerin infertiliteden sorumlu olması az rastlanan bir durum 

değildir. İnfertilite nedenleri Şekil 1’de özetlenmiştir. 

İnfertilite ile müracaat eden çiflerde ilk değerlendirme, doğru zamanlama, sigara, alkol, kafein ve 

obezite gibi modifiye edilebilir risk faktörlerinin tesbitini kapsar. Daha sonra yapılacak olan infertilitenin 

primer nedeninin kadına mı, erkeğe mi yoksa her ikisine mi ait olduğunun araştırılmasıdır. 

Ne yazık ki bazen gerçekleştirilen yoğun araştırmalar sonucunda spesifik bir neden saptanamayıp 

infertilite bilinmeyen nedenlere bağlanmaktadır. 

İnfertilite 

Kadına ait nedenler 

%58 

Erkeğe ait nedenler 

%25 

Bilinmeyen 

%17 

Primer 

hipogonadizm 

%30-40 

Sekonder 

hipogonadizm 

%2 

Sperm transport 

sorunları 

%10-20 

Bilinmeyen 

nedenler 

%40-50 

Amenore/ 

ovulatuvar 

disfonksiyon 

%46 

Tubal defekt 

%38 

Endometriyozis 

%9 

Diğerleri 

%7 

Hipotalamik/ 

pitüiter nedenler 

%51 

Polikistik over 

sendromu 

%30 

Prematür ovaryen 

yetmezlik 

%12 

Uterus veya 

outflow traktus 

anomalileri 

%7 

Şekil 1. İnfertilite nedenleri


95 

Kadın infertilitesi 

Kadın yaşı ile fertilite arasında ters ilişki mevcuttur. 20-24 yaşlar arasında fertilite en yüksek düzeydedir. 

25-29 yaşlarda fertilite oranı % 4-8 azalırken, 30-34 yaşlarında %15, 35-39 yaşlarında %26-46, 

40-45 yaşlarında %95 azalmaktadır. Artan yaşla, azalan follikül sayısı ile birlikte yaşlı folliküllerin 

gonadotropin stimülasyonuna daha az duyarlı hale geldikleri gösterilmiştir. 

Kadın infertilitesinin en sık sebebi menstruel fonksiyon anormallikleridir. Ovulatuvar disfonksiyon 

uterus ile outflow traktus anormalliklerini kapsayan bu tip bozukluklar kendini amenore veya irregüler 

veya kısa menstruel siklus ile kendini gösterir. Dikkatli bir anamnez ile fizik muayene ve az sayıda 

laboratuvar tetkikleri ile aşağıdaki tanılar konabilir (Şekil 2): 

1) Hipotalamik veya pitüiter nedenler ( Artmış prolaktin (PRL) var/ yokken düşük follikül 

stimüle edici hormon (FSH), lüteinizan hormon (LH) ve östrojen) 

2) Polikistik over sendromu (Diğer aşırı androjen nedenleri olmadan hiperandrojenizm ve irregüler 

sikluslar ) 

3) Ovaryen yetmezlik ( Artmış FSH ile düşük östrojen) 

4) Uterus ve outflow traktus anormallikleri 

Amenore/Oligomenore 

Normal 

Uterus ve outflow traktus 

Anormal 

Gebelik + β-HCG 

- 

Androjen 

insensitivitesi 

Mülleryen agenezis, 

servikal stenozis, 

vajinal septum, 

imperforat himen 

Asherman 

sendromu gibi 

uterusa ait 

nedenler 

Hiperandrojenizm 

↑ testosteron 

Tümör 

21 hidroksilaz 

eksikliği 

Polikistik over 

sendromu 

Artmış 

İlaçlar, ↑TSH 

MRI 

FSH 

Normal / düşük 

PRL 

Normal 

Primer amenore, 

kısa boy 

Nöroanatomik anormallik/idyopatik hipogonadotropik 

hipogonadizm 

Artmış 

Primer ovaryen 

yetmezlik 

Sekonder 

amenore 

Diyet egzersiz, 

↑TSH, stres 

Hipotalamik 

amenore 

Şekil 2: Amenore/oligomenore değerlendirmesi. β-HCG: Human koryonik gonadotropin, PRL: prolaktin, 

FSH: Follikül stimüle edici hormn, MRI: magnetik rezonans görüntülemesi, TSH: tiroid stimüle edici 

hormon.


Kadın infertilitesinin değerlendirilmesi 

Kadın infertilitesinin tanısı anamnez ve fizik muayeneden başlar, daha sonra sebebe yönelik değerlendirmelere 

geçilir. 

1) Ovulatuvar disfonksiyon 

Düzenli menstruel siklusu olan kadınlarda ilk yapılması gereken ovulasyon mevcudiyetinin araştırılmasıdır. 

Buna ek olarak oositlerin tükenmesi, yaşlanması ve prematür ovaryen yetmezliğin dışlanması 

için over rezervi araştırılmalıdır. 

Ovülasyonun doğrulanmasında bazal vücut sıcaklığı basit bir testtir. Kadının vücut sıcaklığı, her 

sabah uyanınca herhangi bir aktivitede bulunmadan ölçülür. Ovülasyon sonrasında progesteron seviyesinin 

artması, hipotalamik termojenik etki ile bazal vücut sıcaklığını yaklaşık 0.22 derede C 

arttırmaktadır. Progesterondaki yükselme ovülasyondan 2 gün önce ve 1 gün sonraki dönemde herhangi 

bir zamanda ortaya çıkabileceğinden, sıcaklıktaki yükselme ovülasyon zamanını kesin olarak 

öngörmekten ziyade geriye dönük olarak ovülasyonun gerçekleştiğini doğrular. 11 günden daha kısa 

süren sıcaklık artışı, tanı koydurucu olmasa da luteal faz bozukluğunu düşündürmelidir. 

Midluteal dönemde progesteron düzeyi ovülasyonu değerlendirmede diğer bir testtir. 19-23. günler 

arasında alınan kan örneğinde konsantrasyonun 3.0 ng/ mL üzerinde olması ovülasyon ile uyumlu 

iken 10 ng/mL üzerinde olması yeterli luteal desteğin varlığını gösterir. 

İdrarda günlük LH takibi, evde kullanılabilen kitlerle ovülasyonun takibini sağlar. Konsantrasyon 

eşiği olan 40 mIU/mL esas alınarak değerlendirilen testin pozitif olması ovülasyonu tetikleyen LH 

dalgası ile korele olarak gösterilse de %7-8 yanlış pozitif sonuç verdiği belirtilmektedir. 

35 yaş üstündeki kadınlarda ovulatuvar siklus varlığında bile ovaryen rezervin değerlendirilmesi 

için siklusun 3. gününde veya östrojen antagonisti olan klomifene cevap olarak FSH tetkiki tavsiye 

edilmektedir. Siklusun 3. gününde


97 

3) Endometriyozis 

Endometriyozis, endometriyal kavite ve uterus kasları dışında endometriyal gland veya stromanın 

varlığıdır. Tanısı ağrılı ilişki hikayesi, sıklıkla mensten önce başlayan şiddetli dismenore, pelvik inceleme 

sırasında kalınlaşmış rektovajinal septum ve serviks deviasyonu ile konabilir. Endometriyozis 

ile ilişkili infertilite patogenezinde yapışıklıklar dışında normal endometriyum üzerine etkilerden de 

bahsedilmektedir. Klinik olarak sessiz olduğunda laparoskopi gerekebilir. 

4) Servikal faktör infertilitesi 

Servikal faktör infertilitesinin dışlanması için yapılan postkoital test (PCT) ya da Huhner testi, sperm 

ile servikal mukus etkileşiminin doğrudan değerlendirilmesine dayanır. Test 48 saatlik cinsel perhiz 

sonrası östrojen düzeyinin en üst düzeyde olduğu menstruel siklusun 12-14 ve 28-30 günlerinde 

yapılmalı, mukus 2-8 saat içinde incelenmelidir. Yorumlanması subjektif olduğundan değeri tartışılmaktadır. 

Her yüksek büyütme alanında 5-10 hareketli spermatozoanın ve Spinnbarkeit testinin (2 

lam arasında mukusun uzama derecesi) 8 cm olduğu asellüler mukusun bulunması genellikle servikal 

faktörü dışlamaktadır. Anormal PCT’nin en sık nedeni zamanlamanın hatalı olmasıdır. Servikal stenoz, 

hipoplazik servikal kanal, koital disfonksiyon ve erkek faktörleri neden olarak sayılabilir. Örnek 

ayrıca pH, mukusun hücre içeriği, lökosit ve ferning (eğrelti otu) testi açısından değerlendirilebilir. 

Spermlerin kümelenmesi ve ileri hareket etmeden sadece flagella hareketi yapması sıklıkla antisperm 

antikorlarının varlığını düşündürmelidir. 

5) Histerosalpingogram (HSG) 

Uterus ve tubaların sınırlarını ve tuba açıklığını değerlendirir, erken folliküler fazda mens kanamasının 

kesilmesinden itibaren bir hafta içinde uygulanır, böylece gebeliğin bozulma riski en aza indirilmiş 

olur. İşlem serviksten radyoopak madde enjekte edilmesiyle gerçekleşir, fluoroskopi altında 

çekilen grafilerde tubaların durumu görülür. 

6) Tanısal laparoskopi 

Endometriyozis, pelvik adezyonlar gibi peritoneal ve tubal faktörler değerlendirilir ve eş zamanlı cerrahi 

uygulanabilir. Laparoskopi folliküler fazda yapılmalıdır. HSG bulguları laparoskopi bulgularıyla 

%60-70 uyum gösterir. İndigo karmen boyası laparoskopi sırasında tubaların açık olup olmadığını 

gösterir. 

7) Endometriyal biyopsi ve luteal faz defekti 

Endometriyal biyopsi endometriyumun progesterona yanıtını değerlendirir. 28 günlük menstruel 

siklusun 24-26 günleri arasında veya beklenen adetten 2-4 gün önce yapılır. Biyopsi desudualize olan 

stromayı göstererek ovülasyon olduğunu kanıtlar, endometrit varlığını denetler ve endometriyumun 

siklusun kaçıncı gününde olduğunu belirler. Biyopsi artık pek tercih edilmemektedir. 

8) İmmünolojik faktörlere bağlı infertilite 

Bazı çiftlerde immünolojik uyumsuzluk mevcuttur. İnfertilite nedeni olarak kadında sperm aglütine 

edici ve immobilize edici antikorların ve erkekte otoimmünitenin varlığı sorumlu olabilir.


9) İleri tetkikler 

Transvajinal ultrasonografi ve sonohistografi, sonohisterosalpingografi, histeroskopi, transvajinal 

hidrolaparoskopi ve fertiloskopi ismi geçen ileri tetkiklerdir. 

Kadın infertilitesinin tedavisi 

Tedavi tüm infertilite faktörlerinin tesbitinden sonra düşük riskli müdahelelerden invaziv yüksek 

riskli müdahelelere geçiş şeklinde planlanmalıdır. Önce medikal tedavi, sonra intrauterin inseminasyon 

(IUI), daha sonra da in vitro fertilizasyon (IVF) gibi yardımlı üreme teknolojileri (YÜT) 

denenmelidir. İnfertilite tedavisi şu şekilde sıralanabilir; 

1) Ovulatuvar disfonksiyon 

Ovulasyon disfonksiyonunun tedavisi öncelikle mümkünse bozukluğun tayinine dayanır. Düşük 

veya yüksek vücut ağırlığı veya aşırı egzersiz ile stres hipotalamustan GnRH salınımını etkileyebileceğinden 

yaşam tarzı değişiklikleri tavsiye edilir. Hiperprolaktinemide bromokriptin gibi dopamin 

agonistleri kullanılır. 2-3 ay içinde yanıt beklenmekte, hastaların %80’inde gebelik görülmektedir. 

Tedaviye başladıktan sonra ovulasyon gerçekleşmezse klomifen eklenebilir. Hem hipo, hem hipertiroidi 

infertiliteye neden olabileceğinden uygun şekilde tedavi edilmelidir. Ovülasyon indüksiyonu 

için kullanılan medikasyonlar; klomifen sitrat, gonadotropinler ve pulsatil GnRH’ı kapsar. 

Klomifen sitrat hipotalamusta östrojenin negatif feed-back etkisini bloke edip GnRH ile FSH ve lüteinizan 

hormon (LH) seviyelerini arttıran nonsteroidal östrojen antagonistidir. Hipotalamus-hipofizover 

aksının sağlam olduğu vakalarda en yararlıdır. Aşırı kilolu ve hiperandrojenik kadınlarda yanıt 

az olur. Polikistik over sendromlu (PCOS) kadınların %60’dan fazlasında ovülasyonu sağladığı için 

ilk tedavi seçeneğidir. İnsülin seviyesini modifiye eden metformin ile kombine edilebilir. Hipogonadotropik 

hipogonadizmde daha az başarılıdır. 

Gonadotropinler, hipogonadotropik hipogonadizm, endometriyozis, PCOS’da ve sebebi belli olmayan 

infertilite ile yaşlı reprodüktif çağdaki kadınlarda multipl yumurta toplanmasında kullanılmaktadırlar. 

FSH esas ilaç olmasına rağmen LH veya insan koryonik gonadotropin (HCG) ilavesi ile en 

çok hipogonadotropik hastalarda olmak üzere, daha iyi sonuçlar alınmaktadır. 

Pulsatil GnRH, hipotalamik amenoreli hastalarda ovülasyonun sağlanmasında oldukça efektiftir. Gonadotropinlerle 

kıyaslandığında gebelik yüzdesi eşit olsa da multipl gebelik daha azdır ve ovaryen hiperstimülasyon 

riski yoktur. Bu metotların hiçbiri primer ovaryen yetmezlikte efektif değildir, donör 

oosit tavsiye edilmektedir. 

2) Tubal hastalık 

Tubal hastalık tanısı konduğunda rekonstrüksiyon olarak, tubanın kanülizasyonu, mikrocerrahi yoluyla 

tubokornual reanastomoz yapılabilir, ama sıklıkla IVF denenir. Düzeltici cerrahinin başarısı 

hastalığın yaygınlığına bağlıdır. Bu hastalar sıklıkla ektopik gebelik riski altındadırlar. 

3) Endometriyozis 

Hafif endometriyozisi mevcut olan kadınların % 60’ı tedavisiz 1 yıl içinde hamile kalsalar da laparaskopik 

rezeksiyon veya ablasyon gebelik ihtimalini arttırır. Endometriyozisin medikal tedavisinin,


99 

semptomların kontrolünde kullanılmakla birlikte fertiliteyi arttırdığı gösterilememiştir. Orta ve ciddi 

endometriyoziste konservatif cerrahi sırasıyla %50 ve %39 gebelik oranlarıyla sonuçlanmaktadır. 

Bazı hastalarda IVF tedavi seçeneği olabilir. 

4) Luteal faz defektleri 

Hem fertil, hem de infertil kadınlarda görülebilir ve tedavisi tartışmalıdır. Siklusun ovülasyon sonrası 

döneminde ve gebelik oluşursa luteoplasental geçiş sağlanana kadar intramüsküler veya intravajinal 

progesteron ile tedavi uygulanır. 

5) Uterin faktörler 

Submüköz leiyomyomlar, intrauterin sineşiler (Ashermen sendromu), uterin anomaliler veya septumların 

tedavisi cerrahidir. 

6)Genital traktus enfeksiyonları 

Kadın ve erkekte görülebilen enfeksiyonlardan Clamidya ve N. Gonore ana patojenlerdir. Ureaplasma 

urealitikum ve mikoplazma hominis minör patojenler olarak bildirilmektedirler. Uygun tedavilerinin 

fertiliteyi arttırdığı gösterilmiştir. 

7)İnseminasyon 

Semenin kadın genital sistemine özel bir kanül ile verilmesi işlemidir. İşlem servikal, uterin, tubal 

veya intraperitoneal lokalizasyonlara uygulanabilir, ama bugün tercih intrauterin inseminasyon yönündedir. 

Kullanılan sperm eşe ait olabileceği gibi donör spermi de kullanılabilir. Toplanan semen 

taze semen, split ejekülat ( ejekülatın ilk birkaç damlası) veya işlenmiş olarak (yıkama, fitrasyon ve 

kullanıma uygun spermleri ayırma yöntemlerini kapsar) insemine edilir. İnseminasyonun zamanlaması 

önemlidir. Gebelik oranlarının en fazla artmış olduğu zaman peryodu, ovülasyon öncesi 3 gün 

ile ovülasyon sonrası ilk 24 saat içindeki dilim olarak gösterilmiştir. Seçilmiş olgularda ucuz, uygulanması 

kolay, üst düzeyde kalifiye ekip ve ekipman gerektirmeyen bir yöntem olup ileri teknoloji ve 

donanım gerektiren tekniklere başvurmadan önceki bir adım olarak kabul edilmelidir. 

8) Yardımlı üreme teknolojileri 

İlk defa 1978 yılında gerçekleştirilen IVF sonrası başarılı doğumdan sonra infertilitenin üstesinden 

gelmek için pek çok teknik geliştirilmiştir. 

I) Tipleri 

a) Gamet intrafallopian transfer (GIFT): Oositlerin ekstraksiyonunun ardından laparoskopi yoluyla 

normal tuba uterina içine gametler (sperm ve oosit) transfer edilir. GIFT genel anestezi gerektir ve 

fertilizasyonun gerçekleştiğinden görsel olarak emin olunamaz. Gebelik oluşmadığında başarısızlığın 

fertilizasyondan mı, yoksa implantasyondan mı kaynaklandığını ayırt etmek mümkün değildir. 

Başarı kriteri olarak değerlendirilen canlı doğum/ oosit toplama oranı %25.4 olarak verilmektedir. 

b) Zigot intrafallopian transfer (ZIFT): Oosit toplanması ve fertilizasyon sonrası laparoskopi yoluyla 

embriyoların tuba içerisine yerleştirilmesidir. Canlı doğum/ oosit toplama oranı %26.3 olarak 

verilmektedir.


c) IVF: Kontrollü ovaryen hiperstimülasyon ve ultrasonografi rehberliğinde oositlerin aspirasyonu 

sonrası, hazırlanan spermlerle laboratuar ortamında fertilizasyon, embriyo kültürü ve elde edilen 

embriyoların uterus içine transservikal transferi demektir. IVF yöntemlerinin çoğunda hastadan 

alınan taze oositlerin kullanılmasına rağmen donmuş oositlerin transferi ve donör oositlerin kullanılması 

de seçenekler arasındadır. İntrasitoplazmik sperm injeksiyonu (ICSI) kullanılmayan 

IVF’de canlı doğum/ oosit toplama oranı %34.4 olarak verilmektedir. 

ICSI, her oositin içine tek bir spermatozoaonın mikroskopik olarak enjekte edilmesi, oluşan embriyonun 

uterusa transservikal olar transferidir. ICSI’ın ortaya çıkışı IUI ve IVF’e refrakter erkek 

infertilitesinin mevcut olduğu çiftlerde devrim yaratmıştır. 

IVF endikasyonları şöyle sayılabilir: 

A) Tubal hastalıklar: Büyük hidrosalpinksler, fimbriaların yokluğu, ciddi yapışıklıklar, tekrarlayan 

ektopik gebelikler, başarısız rekonstrüktif cerrahi tedaviler. 

B) Endometriyozis 

C) Nedeni bilinmeyen infertilite 

D) Erkek faktör infertilitesi: Düşük sperm sayısı ve motilitesi, anormal morfoloji 

E) Uterin malformasyonlar: Dietilstilbesterole maruziyet 

F) HIV açısından uyumsuz çiftler: ICSI veya sperm yıkama yöntemi ile HIV negatif kadınlar HIV 

pozitif partnerlerinin spermleri ile gebe kalabilirler. 

G) Fertilite korunmasını isteyenler: Kemoterapi veya pelvik bölge ışınlanması sonrası fertilite korunması 

isteyen kadın ve erkekler gamet, embriyo veya over dokularının, daha sonra kullanıllmak 

üzere dondurulmasını isteyebilirler. 

H) Preimplantasyon genetik tanı (PDG) isteyen çiftler: İlk defa 1990 yılında PDG kullanımı ile 

ebeveynlerin genetik bozukluklarının bebeklerine aktarımı önlenmiş, geleneksel prenatal tanı 

ile gebeliğin sonlandırılmasının yol açtığı kaygılar ve etik ikilemlerden kaçınılmıştır. PDG işlemi, 

IVF’teki bölünme evresindeki (2-3 gün) embriyonun 1-2 blastomeri, kontrollü ovaryen 

hiperstimülasyon sonrası metafaz evresindeki oositten alınan polar cisim biyopsisi ve blastokist 

evresindeki (5. gün) embriyodan alınan trofoektoderm dokusunun genetik analizini kapsar. 

Kistik fibrozis, musküler distrofi ve Huntington Hastalığı gibi tek gen hastalıkları tarandığı gibi, ileri 

reprodüktif çağda tekrarlayan gebelik kaybı hikayesi olan ve IVF uygulanan kadınlarda veya birçok 

başarısız IVF siklusu geçiren kadınlarda translokasyon, anöplodi ve kromozomal bozuklukların tayininde 

kullanılmaktadır. Fanconi anemisinden etkilenen kardeşiyle HLA eşleşmesi olan implantasyon 

öncesi bir embriyonun seçilmesinde kullanılmıştır. Y kromozomu için selektif tarama yapılarak cinsiyet 

seçimi mümkün olmuşsa da konunun ahlaki yönü tartışmaya açıktır. 

II) Kontrollü ovaryen stimülasyon ve IVF protokolleri: 

Bu amaçla arasında en sık klomifen, gonadotropinler, GnRH agonistleri ve GnRH antagonistleri 

kullanılmaktadır. 

Klomifen menstruel siklusun 5-9. günlerinde verilir. Yanıt, bazal vücut sıcaklığı ölçümü, ultrason ve 

LH ile östrojen düzeylerinin tayini ile takip edilir. Ucuzdur ve ovaryen hiperstimülasyon sendromu 

açısından düşük risk oluşturur. Buna karşılık IVF’de iptale neden olan sık LH dalgaları ve siklus


101 

başına bir veya iki gibi az sayıda oosit elde edilmesi sonucu IVF’de düşük oranda gebelik oluşmasına 

neden olabilir. Human koryonik gonadotropin (HCG), LH dalgasını uyarmak için tedaviye eklenebilir. 

Gonadotropinler, klomifenle gebelik elde edilmediğinde ikinci tercih olmaktadır. Multipl gebelik ve 

hiperstimülasyon sendromu gibi dezavantajları vardır. Human menapozal gonadotropin (HMG) 

LH ve FSH kombinasyonu olup genellikle 2-7 gün süreyle verilir. Klomifene oranla pahalıdır ve 

ovaryen hiperstimülasyon sendromu riski fazladır. HMG’nin LH komponentinin zarar verme olasılığının 

en aza indirilmesi için yapılan girişimler, saflaştırılmış üriner FSH ve rekombinan FSH 

üretimini sağlamıştır. Kontrollü ovaryen hiperstimülasyon sırasında follikül maturasyonu ultrason 

ve seri östradiol düzeyleri ile takip edilir. Oosit matürasyonunu tamamlamak için HCG folliküller 

17-18 mm çapa ulaştığında verilmelidir. 

GnRH agonistleri, (GnRHa) Flare-up protokolü veya luteal faz protokolüyle kullanılır. Flare-up protokolü, 

ilk 4 günde FSH’da artışa yol açar, bu da oosit seçilmesini(recruitement) arttırır, 5 günlük 

uygulamadan sonra GnRHa prematür lüteinizasyon ve spontan LH dalgasını önlemek için hipofizi 

down-regüle eder. Lüteal faz protokolü, IVF’den önceki siklusta, menstrüasyonun 17-21. gününde 

GnRHa verilmesi ile başlar. GnRHa siklus başına elde edilen oositlerin sayısı, kalitesi ve senkronizasyonunu 

arttırır, böylece fertilizasyon oranı, embriyo sayısı ve gebelik oranı artar. 

GnRH antagonistleri; LH sekresyonunu ve siklus iptaline neden olan prematür LH dalgalarını bloke 

eder. Menstruasyonun 8. gününde tek doz veya 4 gün düşük doz uygulanır. Periovulatuvar LH 

dalgasını bloke ettiğinden ovülasyonu stimüle etmek için daha az gonadotropine ihtiyaç duyulur ve 

yan etkileri daha azdır. 

III) Oosit toplanması, fertilizasyon ve transfer: 

Oosit toplanması ultrason rehberliğinde follikül aspirasyonu veya laparoskopik oosit toplanması şeklindedir. 

İlki en çok kullanılan yöntemdir. 

Oosit toplanması, HCG enjeksiyonundan 34-36 saat sonra gerçekleştirilir. Spermler seyreltildikten 

sonra santrifüj edilirler. İnkübe edilmeden önce 50,000-100,000 hareketli sperm her biri oosit içeren 

Petri kabına konur. Fertilizasyon, 2 pronukleus varlığı ve 24 saatte ikinci polar cisimciğin atılması 

ile kanıtlanır. Bu evrede embriyoların çoğu %75 sağkalım oranı ile sınırsız süreyle dondurulup saklanabilir. 

Embriyo transferi, en sık 4-10 hücre evresinde toplama işleminden 72 saat sonra gerçekleştirilir. Transfer 

edilen embriyoların asıl sayısı kişinin yaşına ve çoğul gebelik için diğer faktörlere bağlı olmakla birlikte 

çoğul gebelik riskini sınırlamak ve gebelik oranını optimize etmek için genellikle 2 embriyodan fazlası 

transfer edilmez. Genel uygulamada luteal faz, oosit salınımının başladığı günden gebeliğin 12. haftasına 

dek süren vajinal suppozituvar olarak uygulanan progesteron ile desteklenmektir. 

IV) YÜT’ün yan etkileri: 

a) Ovaryen hiperstimülasyon sendromu: Abdominal, şişkinlik, asit, idrar çıkışında azalma, hemokonsantrasyon, 

hiperkoagülabilite, hidrotoraks, respiratuvar distres sendromu, elektrolit dengesizliği 

ve çoklu organ yetersizliği ile kendini gösterebildiği gibi ölümle de sonuçlanabilir. Bu sendromun 

tetikte olmak ile tamamen önlenebilen iyatrojenik bir durum olduğu unutulmamalıdır.


b) Çoğul gebelik: Belirgin maternofetal ve yenidoğan sekellerine yol açabilir. 

c) Heterotopik gebelik: YÜT sonrası gebeliklerin %1’inde görülür. 

d) IVF etkileri: Yeni doğan morbidite riski, doğumsal bozuklular, gelişim bozuklukları ve çocukluk 

çağı kanserleri arasında ilişki olduğuna dair kanıtlar tartışılmaktadır. Düşük doğum ağırlığı riskinde 

artış konusu daha fazla taraftar bulmuş durumdadır. 

e) ICSI etkileri: Seks ve otozomal kromozom bozuklukları, Beckwith-Widemann, Angelman sendromu 

riskinde artıştan bahsedilmektedir. 

9) İmmünolojik faktörlere bağlı infertilite 

Kadına ait immunolojik faktörlerde. 2-6 aylık seksüel abstinens veya kondom kullanımının antikor 

titresini düşürdüğü gösterilmiştir. İntrauterin inseminasyon ve IVF esas tedavidir. 

10) Yeni tedaviler 

PKOS hastalarında bir B kompleks vitamini olan Myo-inozitolün verilmesi, hem insülin sensitivitesini 

arttırması sayesinde testosteron seviyesinin düşürülmesi hem de ovulatuvar fonsiyonda düzelme 

ile sonuçlanmıştır. IVF sonrası oosit kalitesinde ve toplanan oosit sayısında artma da gösterilmiştir. 

Hipotalamik amenorede leptin ve ovülasyon indüksiyonunda aromataz inhibitörü anastrozolun kullanımı 

tartışılmaktadır. 

Erkek infertilitesi 

Gebeliğin oluşması için spermatogenezin normal olması, kanallardan transport sırasında spermin 

maturasyonunu tamamlaması, volüm ve besleyici elementlerin sağlanması açısından seminal plazmanın 

yeterli miktarda eklenmesi ve erkeğin kadın serviksine semeni bırakmakta başarılı olması gerekir. 

Ayrıca spermatozoanın servikal mukusa penetre olabilmesi ve konsepsiyonun gerçekleşeceği uterusa 

varabilmesi de şarttır. 

Erkek infertilitesi nedenleri Tablo 1’de verilmiştir. Hipotalamus, pitüiter, adrenal ve tiroid hastalıkları 

erkek infertilitesi sebeplerinin %4’ünü kapsar. Seks kromozom anormallikleri, kriptorşizm, adult 

seminifer tübül yetmezliği ve diğer primer testiküler yetmezlik nedenleri %15 infertil erkekte saptanır. 

Konjenital ve akkiz duktal problemler %6 vakada, yetersiz koital teknik, seksüel disfonksiyon, 

ejekülasyon sorunları ve hipospadias gibi anatomik bozukluklar %4-5 vakada mevcuttut. %40’dan 

fazla vaka idyopatik infertilite tanısını alır. Bu hastaların bazılarında hafif androjen reseptör defektleri, 

Y kromozomun mikrodelesyonu veya kistik fibrozis geninde mutasyon saptanmaktadır. Sperm 

aglütinasyonu veya immobilizasyonuna neden olan otoimmün hastalıklar hastaların çok az bir kısmında 

görülür. İdyopatik infertilite olarak sınıflanan vakların %25-40’ında varikosel saptanmaktadır. 

Bu bulgunun önemi tartışılmaktadır, çünkü genel popülasyondaki erkeklerin %8-20’sinde de 

varikosel vardır.


103 

Tablo 1. Erkek infertilitesi nedenleri 

1) Endokrin 

- Hipotalamik pitüiter hastalıklar 

- Testiküler bozukluklar 

- Androjen aksiyon defektleri 

- Hipertiroidizm 

- Hipotiroidizm 

- Adrenal yetmezlik 

- Konjenital adrenal hiperplazi 

2) Sistemik hastalıklar 

3) Spermatogenez defektleri 

- İmmotil silia sendromu 

- İlaçlar 

- Adult seminfer tübül yetmezliği 

- Y kromozomunda mikrodelesyonlar 

4) Duktal obtrüksiyon 

- Konjenital 

- Akkiz 

5) Seminal vezikül hastalığı 

6) Prostatik hastalık 

7) Varikosel 

8) Retrograt ejekülasyon 

9) Sperm veya seminal plazmaya karşı antikorlar 

10) Peniste anatomik defektler 

11) Yetersiz koital teknik 

12) Seksüel disfonksiyon 

13) İdyopatik 

Erkek infertilitesinin değerlendirilmesi 

İnfertilite açısından erkekte temel değerlendirme medikal ve üreme hikayesi alınması, fizik muayene 

yapılması ve bir aydan az olmayan aralıklarla semen analizinin yapılmasıyla başlamalıdır. Daha sonra 

sıra spesifik problemlere yönelik testlere gelmelidir. 

1) Anamnez 

Erkek faktör infertilitesi araştırılırken üreme hikayesi içinde şu konulara dikkat çekilmelidir: 

1) Cinsel ilişki sıklığı ve zamanlaması: Çocuk isteme süreleri, korunmasız koit süresi, koit sıklığı 

kaydedilmelidir. Seyahat gibi peryodik ayrılık, çiftlere ait stres nedenleri araştırılmalıdır. Kadının 

aynı veya önceki eşinden olan gebelik hikayesi ve bu nedenlerle aldığı tedavi önemlidir. 

2) İnfertilite süresi ve önceki fertilite durumu, varsa kullanılmış kontrasepsiyon metodları ve 

süreleri 

3) Ailenin üreme hikayesi: Diğer aile bireylerinde hipogonadizm ve genetik hastalıklar sorulmalıdır. 

4) Çocukluk hikayesi: 

Çocukluk hastalıkları araştırılmalıdır. İn utero dietlstilbesterona maruziyet testiküler, epididimal 

ve penil anormalliklere neden olabilir. 

5) Puberte gelişimi: Pubertenin başlangıcı, ses değişiklikleri ve sakal çıkması kaydedilmelidir. 

İnmemiş testis hikayesi ve bunda kullanılan tedavi şekilleri önemlidir.


6) Geçirilmiş hastalıklar (Diyabet, hipertansiyon, karaciğer ve böbrek hastalıkları gibi), alerji ve 

ameliyatlar soruşturmalıdır. Sık bronşit ve sinüzüt atakları Kartagener sendromu (situs inversus 

ile birlikte silier defekt), Young sendromu (immotil silia sendromu) ve kistik fibrozisi akla 

getirir. Orşit, epididimit androjen yetmezliğine neden olabilir. 

7) Cinsel yaşam: Performans azalması, sakal çıkmaması veya traş sıklığının azalması, ereksiyon 

sıklığı ve rijiditesi, libido azalması araştırılmalıdır. 

8) Cinsel yolla geçen hastalıklar: Sifiliz, gonore ve AIDS ve tedavileri öğrenilmelidir. 

9) İlaç kullanımı: Sulfasalazin, siklofosfamid gibi alkilleyici ajanlar, arsenik, yüksek doz aspirin, 

simetidin, kolşisin, kurşun, medroksi progesteron, testosteron, nitrofurantoin, fenitoin, antihipertansifler, 

antibiyotikler, spironolakton, anabolik hormonlar, steroidler infertilite nedeni 

olabilir. Özellikle birden fazla ilaç alımı androjen eksikliği ve fertiliteye etkiyi arttırır. 

Her iki tarafta ağrılı ilişkiye neden olabilen lubrikasyon sorunları için kullanılan lubrikanların 

çoğu spermisiddir. 

10) Gonadal toksinlere maruziyet: Aşırı sıcak, hatta düzenli sıcak banyo, sauna veya buhar banyosu 

spermatogenezi etkileyebilir. Sigara, marihuana, kahve ve alkol alışkanlıkları araştırılmalıdır. 

Gonadotoksinler arasında pestisitler, organofosfatlar, DDT gibi organoklorokinler, 

fumigatlar, herbisitler ve fungisitler, diş hekimliğinde kullanılan nitrozoksit, erkek kontrasepsiyonunda 

kullanılan nifurtimoks, kuru temizleme ve çözücü olarak kullanılan perkloretin, 

kurşun, manganez, kobalt, kadmiyum sayılabilir. 

11) Cerrahi hikaye: 

İngüinal herniografi çocukta ve bilateral olduğunda vaz deferens zedelenmesi ile sonuçlanabilir. 

Ureter, mesane, mesane boynu ve uretra cerrahileri ejekülasyon sorunlarına, retroperitoneal 

cerrahi ve major pelvik müdaheleler retrograt ejekülasyona neden olabilir. 

12) Atletik aktiviteler ve özel alışkanlıklar: 

Aşırı bisiklete binme, aşırı egzersiz, sık masturbasyon sorgulanmalıdır. 

2) Fizik muayene 

Genel fizik muayeneye ek olarak şu konulara dikkat edilmelidir: 

a) Penis 

Hipogonadizm puberteden önce gelişmişse penis infantil kalır, puberteden sonra gelişmişse peniste 

boyut değişikliği gözlenmez. Normal ereksiyonda penis boyutları 11-15 cm’dir. Üretra ağzının açıldığı 

yere dikkat etmek gerekir, çünkü hafif hipospadias bile infertiliteye neden olur. Prepisyum geri 

çekilerek fimozis araştırılmalı, ilişkiye engel olabilecek penis eğriliklerine dikkat edilmelidir. 

b) Testisler 

FSH ve LH uyarımı kaybolduğunda normalde sıkı yoğunluğu olan testisler yumuşar ve küçülürler. 

Sert, küçük testisler Klinefelter sendromunu, flüktüasyonlu gevşek elastik testisler hidroseli düşündürmelidir. 

2 taraf arasında volüm farkı tümörü akla getirmelidir. Testis boyutları ultrasonografiyle 

(USG) ölçüldükten sonra 3 boyut 0.52 ile çarpılarak volüm hesaplanır. Normal testis 4x2.5 cm 

boyutlarındadır, volümü 18 ml olup, 12-30ml arasında değiştiği belirtilmektedir. 

İnmemiş testis ve anorşi tesbit edilmelidir. Kriptorşidizmde testisler karın içinde ve retroperitoneal 

bölgede ingüinal kanalın yukarılarında lokalize olup palpe edilemezler. Retraktil testisler ingüinal 

halka hizasında bulunup zaman zaman skrotuma inerler, cinsel ilişki sırasında ve soğukta iki yer


105 

arasında yer değiştiriler. İngüinal testisler ingüinal kanalda yerleşmiş olup, ektopik testisler normal 

iniş yolu dışında tesbit edilen testislerdir. 

Testisler hasta ayakta iken palpe edilmelidirler, palpe edilemiyor veya zor ediliyorsa supin poszisyonda 

muayene yapılabilir. Kremasterik reflekse neden olup testisleri yukarı kaçırmamak için ortamın 

soğuk olmasından ve hastayı irrite etmekten kaçınmak gerekir. Palpe edilemeyen testislerde USG, 

manyetik rezonans inceleme (MRI) veya anorşiyi ekarte etmek için anti-Mülleryen hormon (AMH) 

veya HCG testi yapılmalıdır. 

c) Vaz deferensler 

Vaz deferenslerin gelişmemesi obstrüktif tipte azospermiye neden olabilir. Bu tip azospermi infertilite 

kliniklerine başvuran erkeklerin %2’sine bulunmaktadır. Tanı için cerrahi eksplorasyon gerekebilir. 

d) Epididimler 

Normalde testislerin posterolateralinde yerleşmiş yumuşak bezdir, distal obstrüksiyonunda kistik 

distansiyon gelişir. Gonore ve epididimite bağlı obstrüksiyonda üzerinde sertlik palpe edilir. Spermatosel 

gergin, elastik, küresel oluşumlardır. Ağrılı epididim şişlikleri inflamasyonu, yumuşak tümöral 

oluşumlar tüberkülomu düşündürmelidir. 

e) Pampiniform pleksus 

Pampiniform venöz pleksusun dilatasyonu ile karakterize olan varikosel, sıklıkla sol tarafta ortaya 

çıkar. Hasta ayaktayken palpe edildiği gibi, Valsalva manevrası sırasında karın içi basıncın artmasıyla 

venlerde dilatasyon olduğunda daha belirginleşir. 

f) Prostat ve seminal veziküller 

Rektal muayenede prostat düzgün yüzeyli at kestanesi şekli ile palpe edilir. Hipogonadizmde bu 

organ küçük kalır. Hamur gibi yumuşak yoğunluğu prostatite, bütün halinde düzgün büyümesi benign 

hiperplaziye, düzensiz ve sert nodül palpasyonu prostat kanserine işaret eder. Prostat ve seminal 

veziküllerin detaylı tetkiki transrektal USG ile yapılır. 

g) Vücut oranları, iskelet yapısı ve yağ dağılımı 

Androjen eksikliğinde epifizlerin kapanması gecikeceğinden ve uzun kemikler insülin benzeri büyüme 

faktörü (IGF-1) ve diğer büyüme faktörleri sayesinde uzayacağından önükoid yapıda uzun 

ekstremitelere sahip bir vücut yapısıyla karşılaşılır. Üst ekstremite (kollar arası mesafe) boydan en 

aşağı 5 cm uzundur, ayrıca bacak boyu da gövdeden daha uzundur. Böylece oturur pozisyonda boy 

kısa, ayakta ise uzun olarak değerlendirilir (Oturan cüce, ayakta duran dev). Sağlıklı bir erkekte üst 

segmentin (baş-pubis) alt segmente (pubis- zemin) oranı 1’in üstündeyken bu hastalarda 1’in altındadır. 

Normalde 2 kol arası mesafenin boya oranı ortalama 0.96’dır. Patolojiye tiroid ve büyüme 

hormonları da eklenmişse boy kısadır, ama bu durumda da ekstremite oranları aynıdır. Androjen 

eksikliği puberte sonrası ortaya çıkmışsa vücut oranları değişmez ama kas atrofisi görülür. 

Uzun süreli androjen eksikliğinde osteoporoz, lumbago, vertebralarda eğrilik, kalça ve femur boynu 

kırıkları görülebilir. Cilt altı yağ dokusu artmadan kadın tipi yağ dağılımı görülür, kalça ve alt abdomen 

yağlanması artar, vücut kas kitlesi azalır.


h) Ses, koku algılaması, saç, deri değişiklikleri 

Puberteden önce hipogonadizm gelişmişse, larinks gelişimi de geri kalacağından, erkek ses tonu oluşmaz. 

Alın saç çizgisi düz kalır, sakal çıkmaz veya az çıkar. Pubik kıllanma kadın tipinde veya düz 

hat şeklindedir. Şakaklarda saç dökülmesi veya androjenik kellik ortaya çıkmaz. Sekonder seksüel 

kıllanma ve vücut kılları azalır. 

Ağız çevresi ve göz etrafında ince kırışıklıklar belirir, yağ bezlerinin uyarımı azaldığından cilt kurudur. 

Ciltte kan dolaşımında azalma nedeniyle hastalar solukturlar. Hiposmia ya da anosmia varlığında 

Kalmann sendromu akla gelmelidir. 

i) Jinekomasti 

Erkekte meme bezlerinin aşırı gelişimidir. Göğüsler dokunmakla hassas olabildikleri gibi genellikle 

bulgu vermezler. Normalde pubertede sıklıkla jinekomasti görülür ve 2-3 yılda kaybolur. Yaşlanan 

erkekte de görülebilir. Birlikte küçük sert testislerin varlığı Klinefelter sendromunu düşündürmelidir. 

Androjen eksikliğinde mevcuttur. Hiperprolaktinemideki jinekomasti, hormonun kendisinden çok 

hipogonadizme bağlıdır. 

Jinekomasti hızlı gelişmişse testis tümörü akla gelmelidir. Karaciğer sirozu, böbrek yetmezliği, hipertiroidizm 

ve bazı ilaçlar jinekomastiye neden olabilir. 

3) Semen analizi 

Hastanın değerlendirilmesi için en az 2 semen analizi gerekir. 2-3 günlük perhiz sonrası alınır. Masturbasyon 

sonrası veya sperme zararlı olduğu bilinen lateks kauçuk gibi maddeler içermeyen özel 

kondomlar kullanılarak toplanabilir. Bir saat içinde incelenmesi gerekir. Eğer transportu gerekiyorsa 

vücut ısısına yakın tutulması gerekir (Gömlek cebi gibi). Azospermi tanısı için 3000 hızda 15 dakika 

santrifüjden sonra hiç sperm hücresinin görülmemesi gereklidir. Semen analizinin minimal standartları 

Tablo 2’de verilmiştir. 

Tablo 2. Semen analizinde yeterlilik için minimal standartlar: 

Ejekülat volümü 

1.5-5.0 ml 

Sperm dansitesi 

>20 milyon/mL 

Motilite > %50 

İleri hareket > 2.0 (0-4) 

Morfoloji 

> % 14 normal morfoloji 

ve 

Önemli sperm aglütinasyonu yok 

Önemli piyospermi yok 

Hiperviskozite yok 

Semen analizi sırasında incelenen ek parametreler şunlardır: 

a) Renk: Normalde opal karakterde grimsi renktedir. 

b) Koagülasyon: Bu olay ejekülasyondan hemen sonra olur. 

c) Likefaksiyon: Ejekülasyondan 5-30 dakika sonra olur. 

d) Viskozite: Bu parametre koagülasyon ve likefaksiyon olduktan sonra semenin yoğunluğu ile 

ilgilidir. Eğer semen damla damla akıtılabiliyorsa vizkozite normaldir.


107 

e) pH: Normalde 7.2-8.0 arasındadır. Düşük pH seminal vezikül ile ilgili bir sorunu düşündürür, 

sonuçta semen asidik prostatik sıvıdan ibarettir. 

f) Früktoz: Seminal vezikül tarafından früktoz üretilmektedir. Früktozun yokluğu, vaz deferens 

ve seminal vezikül yokluğuna, ejekülatör kanal obstrüksiyonuna veya seminal vezikül disfonksiyonuna 

işaret eder. 

g) Sperm morfolojisi: Spermin baş, gövde ve kuyruk kısımlarının tam boyut ve şekil karakteristiği 

değerlendirilir. Ejekülattaki spermin %14’ünün normal olması, IVF başarısı ile koreledir. 

h) Sperm kromatin analizi: Sperm kromatin yapısı (DNA bağımlı proteinler) semen analizinden 

bağımsızdır. Bu test sperm DNA-kromatin kompleksine boyama veya asit uygulaması gibi 

kimyasal stres sonrası oluşan DNA fragmantasyonu derecesini değerlendirir. Fertil erkeklerde 

anormal fragmante DNA nadiren bulunur. Genelde reversibl DNA fragmantasyon nedenleri; 

tütün kullanımı, hipertermi, hava kirliliği, enfeksiyonlar ve varikoseli içerir. 

i) Semene ait spesifik testler: Açıklanamayan infertilite olgularında erkek faktörünü ekarte etmek 

için bazı özel testlere gereksinim duyulabilir. Bunlar arasında; semende lokosit konsantrasyon 

tayini, sperm vitalite testleri, sperm-servikal mukus etkileşim testleri, antisperm 

antikor tayini, sperm yüzeyinde mannoz reseptör tayini sayılabilir. 

4) Hormonal inceleme 

Erkekte istenecek temel hormonlar FSH, LH, Testosteron, östradiol ve prolaktindir. Serum hormonları 

ve klinik durum arasındaki ilişki Tablo 3 de özetlenmiştir. 

Tablo 3. Serum hormonları ve klinik durum arasındaki ilişki 

Klinik durum FSH LH Testosteron PRL 

Normal N N N N 

Hipogonadotropik hipogonadizm ↓ ↓ N 

Spermatogenez bozukluğu ↑/N N N N 

Hipergonadotropik hipogonadizm ↑ ↑ N/↓ N 

Prolaktinoma N/↓ N/↓ ↓ ↑ 

FSH: Follikül stimüle edici hormon. LH: Lüteinizan hormon, PRL: Prolaktin, N: Normal. 

Hipotalamo-hipofizer-gonadal yolun fizyolojisini kontrol etmek amacı ile dinamik testler uygulanabilir. 

Bu testler GnRH ve HCG testleridir. GnRH testinde 100 μg GnRH bolus tarzında enjekte 

edilir; 0,30,60,90 dakikalarda LH ölçülür, LH bazalin 2 katından fazla, FSH %50 artarsa test normal 

kabul edilir. Ayırımı yapılamadığında 4 saatlik GnRH testi uygulanabilir, bu sürede dakikada 0.25 

μg infüzyon şeklinde verilir ve LH ölçümleri yapılır. 

HCG testi ile testislerden testosteron salgılanması incelenir. İntramusküler 1500-5000 IU HCG uygulamadan 

önce ve 24, 48, 72, 120 saat sonra testosteron düzeyi ölçülür. Başka bir tetkik yöntemi 3 

günlük 1500 IU HCG enjeksiyonu ve son dozdan 24 saat sonra testosteron ölçümüdür. 2 kat fazla 

yükselme normal olarak değerlendirilir. Prepuberter çocuklarda testosteronun > 150ng/dL olması 

testiküler dokunun varlığına işaret eder.


Yapılan hormonal tetkikler ile hiper ve hipogonadotropik hipogonadizm yanında nadir hastalıklara ait 

tanılar da konabilir. İzole LH yetersizliği, önükoid vücut yapısı, büyük testisler, az sayıda sperm içeren 

düşük ejakülat hacmi ile seyreder. İzole FSH yetersizliğine bağlı oligo veya azospermi gözlenebilir. Androjen 

fazlalığı; eksojen androjen alımı, testiküler ve adrenal androjen üreten tümörlerde, bazı konjenital 

adrenal hiperplazi tiplerinde görülebilir; aşırı androjen hipotalamus, hipofiz seviyesinde gonadotropinleri 

baskılar. Kısa boy, erken puberte görülebilir, penis hızla büyür ama gonadotropin eksikliği nedeniyle 

testisler küçük kalır. Sertoli ve Leydig hücreli testis tümörü olanlarda, obez ve karaciğer hastalığı 

olanlarda östrojen fazlalığına bağlı gonadotropin eksikliği gözlenebilir. Androjen sentezinde, testosteronun 

5α redüktaz yetersizliğine bağlı dihidrotestosterona dönüşümünde ve androjen reseptör anormalliklerinde 

infertilite görülebilir. Bu son durumlarda genital organ gelişim bozuklukları görülebilir. 

5) Ejekülasyon sonrası idrarda sperm aranması 

Bilateral vaz deferens agenezi veya hipogonadizm bulguları olmayan erkekte ejekülat volümü < 1ml 

ise ejekülasyon sonrası idrarda sperm aranır. Azospermi veya aspermik hastada idrar 300 hızda 10 dakika 

santrifüj edilir, 400 büyütmede mikroskopta sperm görülmesi retrograt ejekülasyona işaret eder. 

6) Transrektal ultrasonografi (TRUS) 

Vaz deferensleri palpe edilen, ejekülat volümü azalmış azospermik erkeklerde ejekülatör kanal tıkanıklığını 

araştırmak amacıyla TRUS uygulanır. Seminal veziküllerde, ejekülatör kanallarda dilatasyon 

ve/veya prostat içinde orta hatta kist saptanması parsiyel veya total ejekülatör kanal tıkanıklığını 

düşündürür. 

7) Skrotal USG/ renkli Doppler USG 

Testislerin yukarı pozisyonda lokalize olduğu, küçük skrotumu olan ve fizik muayene bulguları şüpheli 

durumlarda, skrotum ve spermatik kordon muayenesini engelleyen hidrosel veya diğer anatomik 

anormalliklerde ve testis kitlelerinde skrotal USG faydalıdır. Muayeneyle saptanamayan varikosellerde 

renkli Doppler USG’den faydalanılabilir. 

8) Vazografi 

İntraoperatif transkrotal vazografi, obstrüksiyon için cerrahi öncesi abdominal vaz deferens, seminal 

vezikül ve ejekülatuar kanal açıklığını belirlemede kullanılır. 

9)Genetik araştırma 

Genetik bozukluklar sperm yapımını bozarak veya taşınmasını engelleyerek etkili olabilirler. Erkek 

infertilitesiyle ilgili 3 genetik faktör bilinmektedir: 

a) Konjenital vaz deferens agenezi nedeni olan kistik fibrozis gen mutasyonları 

b) Testis fonksiyonlarını bozan kromozom anomalileri 

c) Spermetogenez defekti yapan Y kromozom mikrodelesyonları. 

10) Testis biyopsisi 

Tanısal amaçlı testis biyopsisi, obstrüktif patoloji ile testiküler yetmezliğin ayırt edilmesinde ve ICSI 

için sperm varlığının araştırılmasında endikedir. Biyopsinin histopatolojik değerlendirilmesinde; nor-


109 

mal spermatogenez, matürasyon duraklaması, hipospermetogenez, tübüler hyalinizasyon, germ hücresi 

yokluğu (‘Sertoly cell only’ sendromu), germ hücre deskuamasyonu, intestisyel değişiklikler, intratübüler 

germ hücresi neoplazisi gözlenebilir. Tedavi amaçlı biyopsi ise ICSI’de kullanılmak üzere sperm elde 

etmek içindir. Obstrüktif olmayan azospermide testiste sperm matür veya immatür halde bulunabilir. 

Böyle olgularda sperm elde etmek için testiküler sperm ekstraksiyonu (TESE), ya da testiküler sperm 

aspirasyonu (TESA) işlemine başvurulur. Obstrüktif azospermide mikroskopik epididimal sperm aspirasyonu 

(MESA) veya perkutan epididimal sperm aspirasyonu (PESA) yöntemi ile epididimal sperm 

elde edilir. Obstrüktif vakalarda bu yöntemlerle sperm elde edilemezse TESE veya TESA kullanılabilir. 

11) Erkekte immünite 

Spermatazoa yapımının başlaması, immün sistemin matürasyonunu tamamlamasından çok sonradır. 

Testisler immünolojik olarak lenfosit ve makrofajların girişinin mümkün olmadığı korunmuş özel 

bir alandır. Böylelikle normalde erkek genital sistemi spermatozoaya karşı antikorların oluşumuna 

izin vermez. Spermin neden kadın ve erkekte normal genital sistemde immün yanıt ortaya çıkarmakta 

yetersiz kaldığı sorusu halen cevaplanamamıştır. Bununla birlikte sperme karşı immün yanıt 

oluştuğunda antijen spermin yüzeyindedir. 

Bazı infertil çiftlerde otoimmünite ve infertilite arasında korelasyon bulunmuş olmasına rağmen, 

sperme karşı antikorların varlığının her zaman fertiliteyi etkilemediği akılda tutulmalıdır. Bununla 

birlikte, antisperm antikorlar ve infertilite ilişkisi birkaç mekanizma ile açıklanmaktadır: 

1) Ejekülatta spermin spontan aglütinasyonu 

2) Servikal mukusun penetrasyonundaki yetersizlik 

3) Kompleman aktivitesi ile sperm yüzeyinin hasarlanması 

4) Spermin zona pellusidaya bağlanmasının bozulması 

5) Sperm oosit ilişkilerinde bozukluk 

Antisperm antikorların varlığı için direkt ve indirekt immunobead testi, mikst aglütinasyon testi 

(MAR) ve ELISA testi kullanılır. 

Bu erkeklerin çoğunda Klamidya, prostatit ve kabakulak orşiti gibi genital traktus enfeksiyonu, vazektomi 

veya vazektomi geri döndürücü cerrahiler, genital yolun obstrüktif lezyonları, testis travması, 

torsiyonu ve biyopsisi, otoimmün hastalıklar ve homoseksüalite raporlanmıştır 

Erkek infertilitesinin tedavisi 

Tedavi tanıya yöneliktir, düzeltilebilir lezyonların cerrahi müdahelesi veya infeksiyon varlığında antibiyotiklerin 

kullanılması gibi, ama idyopatik infertilitede ampirik tedavi uygulanabilir. Tedavi şekilleri 

şöyle sıralanabilir. 

1) Cerrahi 

Obstrüksiyonlar, anatomik bozukluklar gibi cerrahi tedavi gerektiren vakalarda uygulanır. Palpabl 

olmayan ultrasonla saptanan varikosel için varikoselektominin faydası olmadığı yayınlanmıştır. 

2) GnRH 

Eksojen GnRH gonadotropin yapımını arttırır ve spermatogenezi uyarır. Bu tedavi hipogonadotro-


pizmde ve idyopatik infertilitede kullanılmaktadır. Hipotalamus-pitüiter gonad aksının uyarılmasında 

gonadotropinlere göre daha fazla fizyolojik etkiye sahiptir. Kısa biyolojik yarı ömrü nedeniyle sık 

parenteral uygulama gerektirir. Tedavi, intranazal sprey, subkutan enjeksiyon veya pulsatil infüzyonlar 

için pompa ile yapılabilir. İntranazal kullanımında 0.1-0.5 mg/gün, subkutan olarak 6 ay süreyle 

haftada iki kez 1-10 μg, pompada 1-2 saatte 4-40 μg dozlarında verilir. Hipogonadotropik hipogonadizmdeki 

başarı oranları idyopatik oligospermik erkeklerdekinden daha yüksektir. 

3) Gonadotropinler 

İdyopatik oligospermide kullanımının mantığı, hipogonadotropik hipogonadizmli olgulardaki başarılı 

sonuçlara ve gonadotropik hormonların biyoaktivitesinin serum radyoimmünolojik aktiviteleri 

ile korele olmamasına dayanmaktadır. Eksojen gonadotropin tedavisi insan HCG ve HMG tedavisini 

içerir. HCG (Profasi, Pregnyl gibi) LH ile benzerdir, hem testosteron hem de östradiol sekrete 

eden Leydig hücrelerini stimüle etmesinin yanı sıra negatif feed back ile FSH’ı suprese etmektedir. 

3-6 ay süreyle haftada 2-3 kez IM veya SC 1000-5000 IU HCG verilir. HMG (Pergonal, Humegon 

gibi) hem LH, hem de FSH aktivitesine sahiptir. Dozu 3-6 ay süreyle haftada 2-3 kez 75-150 IU 

arasındadır. Rekombinan FSH yeni kullanıma başlanmış bir preperattır (Gonal F), günlük 150 IU 

dozda 12 hafta süreyle verilir. 

4) Düşük doz androjenler 

Androjenik aktivitenin azlığında sperm miktarı ve/veya niteliğinin bozulabileceği düşünülmektedir. 

Bu olası mekanizma göz önüne alınarak ampirik testosteron tedavisi denenmiştir, fakat eksojen androjen 

kullanımı hipotalamus ve hipofizde feed-back inhibisyona neden olabilir. Oral, suppozituvar, 

nazal sprey formları olduğu gibi testiküler implantasyon şekli de vardır. Semen parametreleri ve 

gebelik oranlarına etkisi çok iyi değildir. Antiöstrojen ile androjen kombinasyonunun sonuçları biraz 

daha ümit vaat edici olarak bildirilmektedir. 

5) Testosteron rebound tedavisi 

Yüksek doz testosteron gonadotropin sekresyonunu ve testosteron üretimini durdurur ve spermatogenezi 

bozar. Bu tedavide testosteron enantat ve siprionat parenteral 5 ay, 20 günde bir verildikten 

sonra tedavinin birden bırakılmasıyla spermatogenezin tekrar başlaması amaçlanmaktadır. Tedavinin 

başarısı tartışmalı olduğu gibi %4-8 vakada kalıcı azospermi gözlenebilmektedir. 

6) Antiöstrojenler 

Tedavide kullanımlarındaki amaç steroidlerin negatif feed-back mekanizmasını baskılayarak FSH 

ve LH sekresyonunu arttırmaktır. Klomifen sitrat, tamoksifen sitrat ve testolakton ve anastrazol gibi 

aromataz inhibitörleri kullanılmaktadır. 

a) Klomifen 

Hafif östrojenik etkisi olmakla birlikte esas etkisini hipotalamus ve hipofizdeki östrojen reseptörlerine 

bağlanarak östrojen negatif feed back’ini önler ve GnRH, FSH, LH sekresyonunu arttırır. Günde 

15-50mg 3-6 ay kullanılır. Tedavi sırasında testosteronun normal olması gerekir, yüksek testosteron 

spermatogenezi baskılayabilir. Etkisinin sperm motilitesinden çok sayısına olduğu belirtilmektedir.


111 

b) Tamoksifen 

Etki mekanizması bakımından klomifene benzemekle birlikte östrojenik etkisi daha azdır. 12 satte 

bir 10-15 mg olarak 3-6 aylık kullanımı tavsiye edilmektedir. Sperm parametreleri ve gebelik üzerine 

pozitif etkisinden bahsedilmektedir. 

c) Aromataz inhibitörleri 

Testosteronun östrojene dönüşümünü sağlayan enzimin blokürleri, testosteronun serum ve intratestiküler 

seviyelerini arttırırlar. Testolakton günlük 2 gr dozunda 6-12 saatte bir kullanılır, anastrazol 

günde 1mg, lestrazol 2.5 mg kullanılmaktadır. 

7) Hiperprolaktinemi 

Prolaktinin GnRH salınımını bozduğu ve Leydig hücrelerine LH bağlanmasını inhibe ettiği düşünülmektedir. 

2,5-10mg dozda bromokriptin veya haftada 1 mg kabergolin tavsiye edilmektedir. PRL 

seviyesi normal olan vakalarda bile kullanılabileceği belirtilmekle birlikte başarısı tartışmalıdır. 

8) Konjenital adrenal hiperplazi 

21 hidroksilaz yetersizliği kortizol üretiminde azalmaya adreneokortikotropik hormon (ACTH) artışına 

neden olmaktadır. ACTH artışı adrenal androjenleri yükseltmekte ve hipofizer gonadotropin 

sanlımı azaltmakta, spermatogenezi baskılanmaktadır. Glukokortikoidlerle tedavi edilir. 

9) Anabolik steroid kullanımı 

Genç atletler tarafında sıkça kullanılan bu ilaç yüzünden LH salınımı baskılanmaktadır. İlacın kesilmesi 

ile düzelebilir veya gonadotropinler, klomifen sitrat, tamoksifen veya anastrozol tedaviye eklenebilir. 

10) Hipotiroidizm 

Erkek indfertilitesinin % 0.6’sından sorumludur, testiküler ve epididimal enzim üretimini bozduğundan 

bahsedilmektedir. 

11) Büyüme hormonu 

Büyüme hormonu, normal spermetogenez için otokrin veya parakrin büyüme faktörü olan IGF-1’in 

testislerden salınımını sağlar. Oligospermide 2-6 IU SC kullanılmakta olup etkinliğinin gösterilmesi 

için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. 

12) Lökospermi 

Semende yüksek konsantrasyonda lökositin görülmesi klamidya trakomatis, üroplazma ürealitikum 

veya mikoplazma, gonore gibi semen ile bulaşan infeksiyonların varlığını düşündürebileceği gibi immünolojik 

bir yanıt sonucu olabilir. En sık epididimit nedenlerinden biri olan gonorede tedavi, tek 

doz IM 250 mg seftriakson ile 10 gün günde 2 kez 100mg doksosiklin, ikinci neden olan klamidyada 

tedavi10 gün günde 2 kez 100mg doksosiklindir. 

İdyopatik infertilitede gizli enfeksiyon düşünülerek antibiyotikler verilebilir.


13) İmmünolojik infertilite 

Eşlerin siklusun 1-10. günleri arasında günde 4 kez 20-40 mg prednizolon ve 11-14. günleri arasında 

4 kez 4 mg prednizolon kullanımı önerilmektedir. Steroidlere alternatif olarak siklosporin kullanılabilir. 

İntrauterin inseminasyonda sperm yıkama tekniklerinin başarısı kısıtlı olduğundan ICSI’nın 

IVF ile birlikte daha etkili olduğu belirtilmektedir. 

14) Diğer tedavi şekilleri 

a) Antioksidanlar 

İdyopatik infertil erkeklerin %40’ının semeninde reaktif oksijen radikallerinin arttığı gösterilmiştir. 

Reaktif oksijen radikallerinin sperm membranına yapışarak lipid peroksidasyonuna yol açtıkları ve 

spermatozoaya zarar verdikleri düşünülmektedir. Yüksek doz vitamin E ve C vitaminlerinin motiliteyi 

düzeltmediği görülmüş olmakla birlikte özellikle sigara tiryakilerinde sperm üzerindeki oksidatif 

stresi azalttığı gösterilmiştir. Oksidatif stres için glutatyon, selenyum, karoten, demir ve demir bağlayıcı 

proteinler denemektedir. 

b) Karnitin 

Asetil karnitin membran stabilizasyonunda, L-karnitin ve asetil karnitin yağ asidi oksidasyonu ve sentezinde 

önemlidir. Karnitinin motilite için spermatozoal enerji içerdiği düşünülmektedir. Epididimal 

sıvıda L-karnitin konsantrasyonu plazmadan 2000 kat daha fazladır. Seminal plazmada L-karnitinin 

%50’si asetil formdadır. 3gr/gün 4-6 ay verildiğinde sperm motilitesinde artış gözlenmiştir. 

c) Kallikrein 

Sperm motilitesinin uyarılması ve düzenlenmesinde, testis kan akımında artışta, Sertoli hücresi fonksiyonlarının 

stimülasyonunda, akesesuar seks bezlerinin sekresyonlarının artışında, spermin servikal 

mukusa penetrasyon ve migrasyonunda rolü gösterilmiştir. 6-12 ay günde 3 kez 200 IU tavsiye 

edilmektedir. 

d) Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) 

Prostaglandinlerin testiküler steroidogenez ve sperm motilitesini inhibe ettikleri bilinmektedir. 

NSAİİ prostaglandin sentezini inhibe ederek sperm motilite ve kalitesini arttırabilirler. İndometazin 

ve ketoprofen 150/mg/ gün 3-4 ay tavsiye edilmektedir. 

e) Metil ksantin deriveleri 

Kafein, teofilin ve pentoksifilin ejekülattaki spermi stimüle ettiği gösterilmiştir. En çok kullanılan 

pentoksifilin, fosfodiesteraz inhibitörüdür, cAMP’nin yıkımını önler, suda iyi çözüldüğünden bu 

tedaviler içinde sperm motilitesine en etkili ajan olduğu bildirilmektedir.Oral tabletlerinin 3 kez 

400mg/gün 3-6 ay kullanımı önerilmektedir. 

f) Alfa blokürler 

Arteryel düz kas duvarında rölaksasyon sağlayarak testis mikrosirkülasyonunu arttırdığı düşünülmektedir. 

Terazosin 2 mg/gün 6 ay verildikten sonra sperm motilitesinde artış gözlenmiştir.


113 

g) Mast hücre blokürleri 

İnfertil erkeklerin testis dokularında mast hücrelerinin artışının gözlenmesi mast hücre blokürlerinin 

tedavide kullanımını gündeme getirmiştir. Mast hücre proliferasyonu ile kan testis bariyerinin 

disfonksiyonu arasında bir ilişki olduğu düşünülmektedir. Mast hücre blokürleri histamin ve diğer 

vazoaktif ürünlerin salınımını inhibe ederler, ayrıca intaratestiküler fibrozisi önlerler ve interlökin 6 

ve triptaz gibi zararlı mast hücre ürünlerinin yapımını azaltırlar. Ketotifen günde 2 kez 1 mg, tranilast 

günde 300mg 3 ay tavsiye edilmektedir. Etkinlikleri halen tartışılmaktadır. 

g) Çinko, folinik asit, magnezyumun sperm motilitesi üzerine etkileri halen araştırılmaktadır. 

h)Non-medikal tedavi 

İdyopatik infertilitenin ampirik tedavisinde prostatik masaj tavsiye edilmektedir. Jokey şorttan boksör 

şorta geçişin semen paramatrelerini düzelttiği konusunda yayınlar vardır. Spesifik vitamin ve diyet 

alışkanlıklarının fertilite üzerine belirgin etkileri gösterilememiş olmakla birlikte kullanılmaktadırlar; 

i) Üremeye yardımcı tedavi yöntemleri 

İnseminasyon ve YÜT başarılı tedavi yöntemleri olarak kullanılmaktadırlar.


CİNSEL KİMLİK BOZUKLUKLARI VE TRANSSEKSÜALİZM 

Tanım 

Cinsel kimlik bireyin kendi bedeni ve kimliğini belli bir cinsiyet içinde algılayışı, kabullenişidir. Yani 

kişinin kendini erkek, kız, cinsiyetsiz ya da iki cinsiyetli olarak algılamasıdır. Cinsel kimlik gelişimi, 

doğumla başlayan, süt çocukluğu ve çocukluk dönemlerinde ebeveynleri, akranları ve çevreleriyle 

olan ilişkileriyle yetişkinliğe kadar devam eden bir süreçtir (1). 

Cinsel kimlik bozukluğu psikiyatrik bir tanımdır; günümüzde geçerli olan psikiyatrik tanılar sınıflama 

sisteminde (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV-TR: DSM-IV-TR) yer 

almaktadır (1). Cinsel kimlik bozukluğu kişinin kendisini karşı cinse ait hissetmesidir. Bu his sürekli 

ve çok güçlüdür. Kişi toplum içinde cinsiyetinin gerektirdiği cinsel rolü kendisine uygun görmediği 

için gerçekleştiremez, sahip olduğu cinsiyet ve bedenden kurtulma isteğiyle sürekli acı çekebilir. 

Transseksüel kişi kendisini karşı cinse ait olarak hisser, toplumun kendisini böyle kabul etmesini ister. 

Biyolojik olarak erkek olan ama kadın olarak yaşamak isteyen transseksüeller (E→K) ve biyolojik 

olarak kadın olup erkek olarak yaşamak isteyen transseksüeller (K→E) vardır (1,2). 

Tarihçe 

Bu durum 20 yy başlarında erkek ve kadınlarda “yanlış bedene hapsolma” gerekçesiyle sosyal bir 

uyanış, ve 1907’de Harry Benjamin ve Magnus Hirschfeld’in sorunlarına çare arayan olgulara tıbbi 

yaklaşımda bulunmalarıyla dikkati çekmiştir. 

1923’de Hirschfeld kişinin cerrahi tedaviyle kendini hissettiği cinsiyete uygun yaşam sürebilmesi, 

“transseksüalizm” tanımını ortaya konmuştur. 

Bu alanda ilk kez 1979’da kurulan dernek (The Harry Benjamin International Gender Dysphoria 

Association diğer bilinen adıyla World Proffesional Association of Transgender Health: WPATH) 

cinsel kimlik bozukluklarına ait takip ve tedavi standartlarını yine ilk kez 1979’da yayınlamıştır. 

Aynı dernek takip ve tedavi standartlarının 6. da yayınlanmak üzeredir. 2009 yılında Avrupa 

Endokrinoloji Derneği, Avrupa Pediatrik Endokrinoloji Derneği, Lawson Wilkins Pediatrik Endokrinoloji 

Derneği ve WPATH transseksüel kişilerde endokrin tedavi konusunda bir kılavuz 

yayınlamışlardır (1,2). 

Etyoloji 

Prenatal androjenlere maruz kalanlarda cinsel kimliğin erkek yönünde gelişebileceği öne sürülmüştür. 

Ancak 46XY olup kız çocuk olarak büyütülenlerde veya prenatal androjenlere maruz kalanlarda 

cinsel kimlik gelişimi erkek yönünde olmamıştır. Diğer yandan 46XX olup prenatal androjenlere 

maruz kalan kızlarda erkeksi davranış görülse de sahip oldukları cinsiyetten dolayı huzursuzluk yoktur. 

Cinsel kimlik bozukluğu olan ve olmayanlar arasında hormon düzeyleri açısından fark bulunmamıştır. 

K→E transseksüellerde hiperandrojemiyle seyreden polikistik over sendromunun daha 

sık görüldüğüne dair az sayıda yayın vardır (3,4). Özetle biyolojik değerlendirmelerde cinsel kimlik 

bozukluğuna neden olabilecek tatminkar bir sonuç elde edilmemiş, CKB psikiyatrik bir tanı halini 

almıştır.


115 

Sıklık 

Batı dünyasında transseksüel erişkinlerde erkek: kadın oranı orijinal cinsiyetlerine göre 3:1’dir. Çocukluk 

döneminde puberteye kadar erkeklerde daha sık görülebilir. Puberte öncesi CKB tanısı alan 

çocukların pubertede %75-80 düzelebileceği, adolesan dönemde transseksüel olma taleplerinin ortadan 

kalktığı bildirilmiştir (1). Adolesan dönemde erkek: kadın oranı 1:1 olarak bildirilmiştir, erişkin 

dönmede erkek:kadın oranının artması geç ortaya çıkan cinsel kimlik bozukluklarının erkeklerde 

daha sık görülmesiyle açıklanmıştır (2). 

Tanı ve tedavi süreci 

Beş aşamadan oluşur ve multidisipliner yaklaşımı gerektirir: 

1- Tanı amaçlı değerlendirme 

2- Psikoterapi 

3- Gerçek yaşam deneyimi (GYD) 

4- Hormon tedavisi 

5- Cerrahi tedavi 

Cinsel kimlik bozukluklarında ideal olan bu özelliklere sahip olan bir merkezin olguları değerlendirmesidir. 

1-Tanı amaçlı değerlendirme ve 2- Psikoterapi 

CKB psikiyatrik problemlerle birlikte ortaya çıkabilir bu nedenle olguların ebeveynleriyle birlikte 

genel ve psikososyal gelişimleri, güncel durumları psikiyatri uzmanları tarafından değerlendirilmeli 

ve tanıları DSM-IV-TR veya ICD-10 kriterlerine göre konulmalıdır. Tanı konduktan sonra olgulara 

cinsiyet değişiminden dolayı karşılaşabileceği kısıtlamalar, tedavilerden gerçekçi olmayan sonuçların 

beklenmemesi gereği, tedavinin olası istenmeyen sonuçları anlatılmalıdır. Kişide saptanan bir psikopatoloji 

varsa öncelikle bu tedavi edilmelidir. 

3-Gerçek yaşam deneyimi (GYD) 

GYD, bireyin, hormonal ve geri dönüşümsüz fiziksel tedaviler başlamadan önce, tercih ettiği cinsel 

kimliğe uygun olan cinsel rolü yaşamasıdır. Süre 12 ay olarak önerilmektedir. GYD bireyin niyetini, 

tercih ettiği cinsiyete uyumlu fonksiyon görme kapasitesini sınamak için önemlidir. Bu deneyim süreci 

hem tanıyı koyan psikiatri uzmanı hem de hormonal tedaviyi verecek olan endokrin uzmanına 

rehber olur. 

4-Hormon tedavisi 

Psikiyatri ve endokrinoloji uzmanlarınca GYD süreci sonunda bireyin cinsiyet değişimi için uygun 

ve hazır olduğuna kanaat getirilirse hormon tedavisi başlanmalıdır. Klinik kanıtlar pubertenin ilk 

bulgularının ortaya çıkmasından sonra CKB’ın daha güvenilir değerlendirilebileceği yönündedir, bu 

nedenle hormon tedavisi en erken 16 yaşından büyük adolesanlara başlanabilir. Tedavi öncesi bireye 

hormon tedavisinin geri dönebilen ve kalıcı etkileri anlatılmalı, fertilite açısından bilgi verilmelidir. 

Hormon tedavisi adolesan ve erişkinde farklıdır. Erişkinlerde hormon tedavisi en az 3 ay GYD sürecini 

tamamladıktan sonra veya psikiyatri uzmanınca bireye ilk değerlendirmeyi takiben başlanan 

psikoterapiden sonra başlanması uygundur.


5-Cerrahi tedavi 

Transseksüel kişiler, endokrin geçiş dönemini takip eden endokrinoloji uzmanı ve psikiyatrist tarafından 

cerrahi girişim önerildiği takdirde operasyona verilmelidir. Operasyon en az 1 yıllık GYD’ini 

tamamlamış olan ve bunun en az 3 ayında hormon tedavisi kullanmış olan 18 yaşından büyüklere 

önerilebilir. Cerrahi tedavi geri dönülmez değişiklikler oluşturur. 18 yaş sınırı cerrahi girişim için 

bireyin uygun hale geldiğini ifade eder, cerrahi girişim indikasyonu değildir. Hormonal tedaviyle 

desteklenen GYD, bireyde yeterli bir sosyal rol değişikliği yapmadıysa, birey hormonal etkiden 

yeterince tatmin olmadıysa ve cerrahi girişim için kararsızsa, birey cerrahi tedavi için sevk edilmemelidir. 

Transseksüel cerrahi geçiren olguların uzun dönem takibinde intihar girişimi ve psikiyatrik 

morbiditeler daha sık görülebilir, K→E transseksüellerde suç oranı daha fazladır. Cerrahi girişimin 

sadece biyolojik cinsiyete olan öfkeyi ortadan kaldırdığı ama transseksüalizmin tedavisinde yeterli 

olmadığını bildirilmiştir (5). 

Transseksüel Erişkinlerde Hormon Tedavisi 

Hormon tedavisinin iki amacı vardır: 

1. Bireyde endojen hormon seviyesini azaltmak, dolayısıyla biyolojik cinsiyetine ait sekonder 

seks karakterlerini geriletmek, 

2. Bireyin olmak istediği cinsiyetin endojen seks hormonlarını hipogonadal hastalarda uygulandığı 

gibi uygulamak. 

Transseksüel birey eğer cerrahi tedavi istemiyorsa 3 aylık GYD sonrasında hormon tedavisi başlanabilir, 

takipte herhangi bir komplikasyon saptanmazsa ömür boyu kullanabilir. 

Cerrahi tedavi planlanan bireylerde ise 3 aylık GYD sonrasında hormon tedavisi başlanarak en az 

12 aylık GYD’ini tamamlamaları istenir. Bu süreç sonunda psikiyatri ve endokrinoloji uzmanları 

bireyin cerrahi tedaviye uygunluğunu ve ameliyata kendisini hazır hissedip hissetmediğini değerlendirmelidirler. 

Bireylerde endojen seks hormonlarının azalmasına bağlı veya karşı cinsin hormonunu kullanmakla 

ortaya çıkabilecek durumlar gözden geçirilmelidir (tablo 1). Hormon tedavisinde transseksüel bireyde 

hedeflenen hormon düzeyleri o cinse ait normal fizyolojik düzeylerdir. 

K→E Transseksüel Bireylerde Hormon Tedavisi 

Bu bireylerde maskülinizasyonu uyarmak sekonder seks karakterlerini değiştirmek amacıyla erkek hipogonadizm 

tedavisindeki genel ilkelere uygun olarak tedavi uygulanır (Tablo 2). Erkeklerdeki normal 

testosteron düzeyine (320-1000ng/dl) ulaşmak amacıyla parenteral veya transdermal preparatlar 

kullanılabilir. Androgen tedavisi hipogonad erkeklerde bindiği gibi kas kitlesini arttırır, yağ dokusunu 

azaltır, yüzde kıllanma artar, akne, erkek tipi saç dökülmesi ve libido artışı ortaya çıkar. K→E transseksüel 

bireylere has olarak kliteromegali, fertilitenin azalması, sesin kalınlaşması, menseslerin kesilmesi 

ortaya çıkar. Eğer mensesler kesilmezse testosteronun yanına progestin veya endometriumun ablasyonu 

düşünülebilir. Testosteron tedavisinden önce GnRH analogları veya depo medroksiprogesterone hem 

mensesleri kesmek hem de estrogeni erkeklerdeki düzeye indirmek için uygulanabilir. 

E→K Transseksüel Bireylerde Hormon Tedavisi 

Bu bireylerde antiandrogenler estrogenlerle birlikte uygulanabilir (tablo 2). Antiandrogenler endogen


117 

Tablo 1. Karşı cinsin hormonunu kullanmaya bağlı ortaya çıkabilecek tıbbi durumlar 

E→K Transseksüel: Estrojen 

-Çok yüksek riskli durumlar: 

Tromboemboli 

-Orta-yüksek riskli durumlar: 

Makroprolaktinemi 

Karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk (transaminazlar normalin 3 katına çıkabilir) 

Meme kanseri 

Koroner kalp hastalığı 

Serebrovasküler hastalık 

Şiddetli migren 

K→E Transseksüel: Testosteron 

-Çok yüksek riskli durumlar: 

Meme veya endometrium kanseri 

Eritrositoz (Htc>%50) 

-Orta-yüksek riskli durumlar: 

Karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk (transaminazlar normalin 3 katına çıkabilir) 

testosteron düzeylerini etkin olarak düşürür, dolayısıyla estrogen tam olarak etkisini gösterebilir. Antiandrogenik 

etkisi olan progestinler ve GnRH analogları kullanılır. Estrogen tedavisi, konjuge estrogenler, 

veya 17β-estradiol, transdermal estrogen veya parenteral estrogen esterleri olarak kullanılabilir. 

Tablo 2. Transseksüellerde Hormon Tedavisi 

Doz 

E→K Transseksüel 

Estrogen: 

Oral: estradiol 

Transdermal: estradiol peç 

Parenteral: estradiol valerate 

veya cypionate 

Antiandrogenler 

Spironolakton 

Cyproterone acetate 

GnRH Agonistleri 

K→E Transseksüel 

Testosteron 

Oral: testosterone undecanoate 

160-240 mg/gün 

Parenteral 

-Testosterone enanthate veya cypionate 

-Testosterone undeconate 

Transdermal 

- Testosterone gel %1 2.5-10 g/gün 

- Testosterone peç 2.5-7.5 mg/gün 

2.0-6.0 mg/gün 

0.1-0.4 mg, haftada 2 kez 

5-20 mg İM, 2 haftada bir 

2-10 mg İM, her hafta 

100-200 mg/gün 

50-100 mg/gün 

3.75 mg SC, ayda bir 

100-200 mg İM, 2 haftada bir 

100 mg, her 12 haftada bir


Oral, transdermal ve İM estradiol veya esterlerinin takibinde serum esradiol düzeyleri ölçülebilir. 

Konjuge estrogen veya sentetik estrogen kullanımında kan testi ile takip yapılamaz. Serum estradiol 

düzeyi normal premenapozal kadınlardaki gibi olmalıdır (


119 

Tablo 4. Testosteron Kullanan K→E Transseksüel Bireylerin Takibi 

1- İlk yıl her 2-3 ayda bir, sonra yılda 1-2 kez uygun virilizasyon bulguları ve yan etki gelişimi açısından 

değerlendirilmeli 

2- Her 2-3 ayda bir serum testosteronu sağlıklı erkeklerdeki düzeye gelene kadar ölçülmeli 

-Testosteron enanthate/cypionate enjeksiyonu yapılanlarda serum testosteron düzeyi ortalarda olmalı, 

>700 ng/dl veya


JİNEKOMASTİ 

Jinekomasti erkekte glandular meme dokusunun iyi huylu gelişimini anlatır. Bu gelişim, lipomasti ya 

da psodöjinekomasti denen adipoz dokunun memedeki aşırı birikiminden ayırt edilmelidir. Histolojik 

olarak, fibröz bir konnektif dokunun içinde gelişmiş meme duktus proliferasyonu ile karakterizedir. 

Erişkin kadın memesinde izlenen gerçek terminal asini yapıları jinekomastide çok nadir olarak 

gözlenir, çünkü bu yapılar hem östrojene, hem de progesterona ihtiyaç gösterir. 

Jinekomasti, genellikle iki yanlı ve simetriktir, ancak tek yanlı da olabilir. Yenidoğanda, ergenlik döneminde 

ve yaşlılarda sıklıkla izlenebilir. Erkek çocuklarının %70 kadarında ergenliğe geçişte, geçici 

jinekomasti görülebilir. Bir çalışmada, 60 yaşın üzerindeki erkeklerin yaklaşık %20’sinde, 80 yaş üstü 

erkeklerin %50’sinde saptanmıştır. Otopsi serilerinde ise, erkeklerin yaklaşık yarısında jinekomasti 

izlenmiştir. 

Fizyopatoloji 

Östrojenler meme dokusunun gelişimini sağlarken, androjenler aksi yönde görev yapar. Jinekomasti, 

genellikle östrojen ve androjen hormonlarının ya oransal, ya etkinlik, ya da hem oransal, hem de 

etkinlik olarak östrojen lehine olan dengesizliğinden kaynaklanır. Bu dengesizlik; östrojenin meme 

dokusunda artmış etkisi ile olabilir, azalmış androjen etkisi ile gerçekleşebilir, meme dokusunun 

östrojen reseptörü sayısının artması ile artmış yanıt olarak izlenebilir, ya da ilaçlara veya reseptör 

mutasyonlarına bağlı olarak dokunun androjenlere azalmış yanıtıyla oluşabilir. Aynı olguda dengesizliğe 

sebep olabilecek birden fazla bozukluk bir arada bulunabilir. Yaşlılıkta izlenen jinekomasti 

bu durum için gösterilebilecek iyi bir örnektir. Artan yaşla, erkekte testosteron üretimi azalır, seks 

hormon bağlayıcı globülin (SHBG) düzeyleri artar, testosteronun SHBG’e bağlanma afinitesi artar. 

Erkekte, dolaşımdaki östradiolun (E 2 

) %85’inden fazlası, östronun (E 3 

) %95’ten fazlası testosteron 

veya androstenedionun yağ dokuda aromatizasyonu ile gerçekleşir. Androjenlerin östrojenlere aromatize 

olduğu ana organ yağ dokudur. İlerleyen yaşla birlikte yağlanma (adipozite) artar ve yaşlıda 

genç erkeklere oranla testosteronun periferik aromatizasyon hızı artar. Kural olarak, yaşlanma ve 

vücut kütle indeksi artışına paralel olarak, adipoz dokuda aromataz aktivitesi artar ve jinekomasti 

prevalansı yükselir. Yaşlı erkekte, tüm bahsedilen faktörlere, kullanılan birtakım ilaçlar da eklenince 

(örneğin, bu yaş grubunda sık izlenen prostat kanserinin tedavisinde kullanılan anti-androjen ajanlar 

gibi..) klinikte çok faktörle oluşmuş jinekomasti izlenebilir. 

Plasenta yoluyla anneden geçen östrojen etkisi ile yenidoğan döneminde geçici meme büyümesi %20 

-30 oranında izlenmektedir. Testislerden testosteron üretimi tam olarak gerçekleşmeye başlamadan 

önce, ergenliğin erken dönemlerinde, yüksek östrojen/ androjen dengesine bağlı olarak erkek çocuklarında 

da jinekomasti izlenebilir. Pubertenin ilerlemesi ile jinekomasti genellikle geriler ve kaybolur. 

Tablo 1’de fizyopatolojik açıdan jinekomasti nedenleri sıralanmaktadır. Human koryonik gonadotropin 

(HCG) üreten trofoblastik tümörler östrojen öncüllerini östradiole dönüştürebilme yeteneğindedir. 

Jinekomasti böyle bir tümörün ilk bulgusu olabilir. Feminizan adrenokortikal tümörler ve 

Leydig hücreli tümörler direkt olarak östrojen salgılayabilir. Leydig hücrelerinin hipofizer gonadotropinlere 

akut ya da kronik dönemde aşırı maruziyeti, steroidojenik yolakları değiştirir ve testosteron 

üretimi yerine östrojen ve östrojen öncüllerinin üretimini sağlar. Bu mekanizma, Kleinefelter sendromu 

ve erişkin Leydig hücre yetmezliğinde gözlenen jinekomastiden sorumludur. Malnütrisyonu ya 

da kronik hastalığı olan erkekler, yeniden beslenmeye başlayınca veya altta yatan hastalıkları tedavi


121 

edilince jinekomasti geliştirebilirler. Bu durumlar, gonadotropin salgısında azalma ile birliktedir ve 

düzelme döneminde, artan gonadotropinler, Leydig hücrelerini aşırı bir şeklide uyararak testosterona 

göre daha fazla östrojen üretimine neden olurlar. Prolaktin salgılayan hipofiz tümörleri ve hiperprolaktinemi 

jinekomastiye neden olabilir, ancak mekanizma net olarak açıklanamamıştır. 

Jinekomasti histolojik olarak üç evreye ayrılır. İlk olarak izlenen florid fazda, memede tomurcuklanan 

duktus sayısında artma, duktal epitelde proliferasyon, periduktal ödem ve zeminde selüler 

fibroblastik bir stroma izlenir. Son olarak izlenen fibröz fazda, dilate duktuslar, duktus epitelde minimal 

proliferasyon izlenir, periduktal ödem kaybolmuştur ve tamamen aselüler fibröz bir stroma 

mevcuttur. Bu iki faz arasında her iki fazın özelliklerinin izlenebildiği “Ara faz” gözlenir. Patolojik 

görünümü belirleyen jinekomastinin süresidir. Zaman geçtikçe bağ doku daha yoğun ve fibrotik bir 

görünüm alır. Genellikle, dört ay ve altında jinekomasti sorunu olan olguların %75’i florid fazda, bir 

yıl ve daha fazla süredir sorunu olanların %90’ından fazlası fibröz fazdadır. Histolojik görünüm ile 

jinekomasti sebebi arasında bir ilişki yoktur. Florid faz geri-dönüşümlü iken, fibröz fazdaki jinekomasti 

medikal tedaviye yanıt vermez, ancak mastektomi ile yok edilebilir. 

Tablo 1. Fizyopatolojik açıdan jinekomasti nedenleri 

1. Östrojen fazlalığı 

a. Endojen sebepler; Östrojen öncüllerinin artmış üretimi 

-Testislerden östrojen salgılayan tümörler; Leydig hücreli, Sertoli hücreli tümörler 

- Östrojen salgılayan adrenal bez tümörleri 

b. Eksojen sebepler: 

-İlaçlar: 

-Direkt östrojenik aktivitesi olanlar: Oral kontraseptifler, fitoöstrojenler, dijital 

-Östrojen aktivitesini artıranlar: İzoniazid 

-Östrojenle beslenen hayvanların et, süt ve diğer ürünleri tüketimi 

-Östrojen içeren kremler, kozmetiklerle temas, farkında olmadan mesleki temas 

-Östrojene aromatize olan anabolizan steroidlerin kullanımı (vücut geliştirme için) 

2. Androjenlerden östrojenlere artmış aromatizasyona sebep olan durumlar 

Normal dokuda artmış aktivite: Yaşlılık, obezite 

Aromataz enzim regülasyonunda bozulma: Ailevi aromataz artış sendromu, Östrojen üretimi yapan 

neoplaziler: Sertoli hücreli tümör (izole, Peutz-Jegher’s sendromu, Carney kompleksi), HCG 

üreten trofoblastik tümörler, Adrenal feminizan karsinoma, Hepatoselüler karsinoma, Alkolik siroz, 

Hipertiroidizm 

3. Azalmış androjen üretimine ya da etkisine bağlı olarak testosteron/östrojen oranında dengesizlik 

a. Birincil/ikincil hipogonadizm (Travma, Hastalık, Radyasyon, İlaçlara bağlı Androjen duyarsızlık 

sendromu, 5-α-redüktaz eksikliği, Kleinefelter sendromu 

b. Androjen reseptörünün sayısı veya fonksiyonu ile ilgili farklanmalar 

c. Diğer: Ergenlik, Beslenme jinekomastisi, Renal yetmezlik, Siroz, Diyaliz, Hipertiroidizm, İlaçlar 

(Spironolakton, flutamid, siproteron asetat, ketokonazol, simetidin, gibi…) 

Klinik değerlendirme 

Hastanede yatan erkeklerin neredeyse yarısında bulunduğu ve etkilenen erkeklerin çoğunluğunda iyi 

huylu olduğu için jinekomasti ile kliniğe başvuran her olgunun detaylı irdelenmesi gerekmez. Asemptomatik 

sağlıklı bir erkekte, uzun zamandır bulunduğu ifade edilen durağan jinekomastinin, detaylı 

öykü ve fizik muayene sonrası, bulgular doğal ise, incelenmesi gerekmez. Benzer şekilde, yaşı ile uyumlu 

fiziksel ve cinsel gelişimi olan ergenlik döneminde bir erkek de, dikkatli bir öykü ve muayene sonrası, 

laboratuar incelemesi yapılmadan izlenebilir ve bunlarda jinekomasti sıklıkla kendiliğinden geriler.


Jinekomastide meme dokusunun tek taraflı veya iki taraflı konsantrik büyümesi gözlenir. El muayenesinde 

meme serttir ve fibroz kordonlar içerir. Tek taraflı ele gelse de, histolojik incelemede genellikle 

diğer tarafın da etkilenmiş olduğu bulunacaktır. Meme başında, memede hassasiyet olabilir 

ve genellikle bir yıldan az sürer. Kronik dönemde, jinekomasti asemptomatiktir ve kozmetik sorun 

yaratır. Galaktore çok ağır jinekomastiye bile eşlik etmez. 

Her dört erişkin jinekomasti olgusunun birinde sorumlu faktör kullanılan ilaçlardır, bu nedenle 

detaylı bir öykü alınmalıdır. Öyküde ayrıca; jinekomastinin süresi, hassasiyetin varlığı, eşlik eden 

hastalık varlığı (hipertiroidi, kronik karaciğer veya böbrek hastalığı, hipogonadizm, prostat kanseri, 

gibi), olası kimyasal maruziyeti mutlaka sorgulanmalıdır. Sistemik fizik muayene, özellikle meme, 

testis ve sekonder seks karakterlerinin muayenesi mutlaka yapılmalıdır. 

Akut başlangıçlı, hızlı ve aşırı büyüyen, hassasiyeti olan ve zayıf erkeklerde izlenen jinekomasti incelenmelidir. 

Özellikle sert, asimetrik, cildi, cilt altı yapıları veya meme başını fikse eden kitleler, eşlik 

eden ülserasyon ve/veya meme başı akıntısı, koltuk altı lenf bezi varlığı maligniteyi işaret edebilir, 

değerlendirilmelidir. 

Ayırıcı tanıda lipom, nörofibrom, meme kanseri unutulmamalıdır. Bu kitleler genellikle tek taraflıdır. 

Jinekomasti gibi subaerolar bölgeden başlayıp konsantrik olarak büyümezler, genellikle asentriktirler. 

Bazen, jinekomastiyi obeziteye bağlı yağ dokusu artışından; lipomastiden ayırt etmek zor 

olabilir. Bu durumda hastayı sırtüstü yatar pozisyona getirerek başparmak ve işaret parmağı ile meme 

başını sıvazlamakla meme dokusu fark edilebilir. 

Laboratuar 

Pubertal ve ilaç ilintili jinekomasti dışlandıktan sonra incelemeye başlanmalıdır. Böbrek, karaciğer 

ve tiroid fonksiyon testleri yapılmalıdır. Serum testosteron, östradiol, androstenedion, luteinizan 

hormon (LH) ve HCG düzeyleri ölçülmelidir. Jinekomasti ile başvuran erkeklerin çoğunda hiperprolaktinemi 

izlenmediği gibi, hiperprolaktinemisi olan pek çok erkeğin de jinekomasti geliştirmediği 

bilinmektedir. Bu nedenle, serum prolaktin düzeylerinin ölçümünü rutinde tavsiye edenler ve etmeyenler 

bulunmaktadır. Östrojen/androjen düzeylerindeki değişiklik silik olabileceği için pek çok 

olguya tanı konamayabilir. Mevcut ticari östrojen kitleri normal sınırlar içinde olabilen bu değişiklikleri 

tespit edemeyebilir. 

Eğer testisler küçük ise, Kleinefelter sendromu’nu ekarte etmek için mutlaka karyotip analizi yapılmalıdır. 

Memede malignitesinden şüpheleniliyorsa, meme ultrasonografisi, mamografi yapılabilir. 

Rutin meme görüntülemesi önerilmemektedir. Adrenal kitle şüphesi varlığında, batın tomografisi, 

testis tümörü kuşkusunda testis ultrasonografisi yapılmalıdır. 

Meme büyümesi ile başvuran erkeğe yaklaşım algoritmi Şekil 1’de özetlenmektedir. 

Jinekomasti ve meme kanseri riski 

Kleinefelter sendromu’na eşlik eden jinekomastide meme kanseri riski normal erkeklere göre 20 kat 

artmıştır. Bu sendrom dışında, jinekomasti varlığı meme kanseri riskini artırmaz. Erkekte obezite 

yine meme kanseri için önemli bir risk faktörüdür.


123 

Şekil 1. Meme büyümesi ile başvuran erkeğe yaklaşım algoritmi 

Tedavi 

Asemptomatik sağlıklı erkekte uzun süredir var olan jinekomastiyi tedavi etmek gerekli değildir. 

Etyolojik faktör varlığında, etken tespit edilip düzeltilirse, meme büyümesi genellikle birkaç ay içinde 

geriler. Ancak eğer jinekomasti 1 yıldan uzun sürmüşse, medikal tedavi ile tamamen düzelmesi 

mümkün değildir ve cerrahi gerektirir. Psikolojik ve kozmetik sorun yaratması, büyüme eğilimi, 

meme dokusunda devam eden hassasiyet ve malignite şüphesi operasyon için gerekçe olabilir. 

Pubertal jinekomasti, ağrılı ise, ergende endişe ve sosyal strese neden oluyor ise, anti-östrojenlerle, arotmataz 

inhibitörleri ile ya da androjenlerle (danazol gibi) tedavi edilmesi düşünülebilir. En iyi tecrübe, 

meme dokusuna anti-östrojenik etki yapan selektif östrojen reseptör modülatörü (SERM) olarak anılan 

tamoksifen ve raloksifen ile bulunmaktadır. Üç ile dokuz ay süresince, günde 10-20mg tamoksifen ya 

da 60mg raloksifen verilmesi ile olguların yaklaşık %90’ında belirgin düzelme bildirilmiştir. 

Cerrahi adayı olmayan ağrılı jinekomasti olgularında tamoksifen gibi antiöstrojen tedavinin olguların 

üçte ikisinde ağrıyı gerilettiği ve meme doku boyutunu azalttığı izlenmiştir. Tamoksifen, 

antiandrojen tedavi alması planlanan prostat kanseri olgularında da meme ağrısını ve büyümesini 

engellemiştir. 

Artmış aromataz aktivitesi olan olgular için aromataz inhibitörlerinin yararlı olabileceğine dair yayınlar 

mevcuttur. Testolakton ile pubertal jinekomastide meme boyutunda küçülme izlenmişse de, aynı 

başarı idiopatik jinekomastide izlenmemiştir. Bu ajanlar, jinekomastinin erken proliferatif fazında 

etkilidir, ancak ileri evrelerinde fibrozis geliştikten sonra meme boyutunu küçültmede etkili değildirler. 

Aromataz inhibitörleri ile ilgili çalışmaların küçük hasta grupları ile yapılmış olması önemli 

kısıtlayıcı faktörleridir.


Zayıf bir androjen olan danazol verilmesi ile gonadotropların baskılanmasına bağlı olarak, testiküler 

östrojen üretimi baskılanabilir, jinekomasti gerileyebilir. Ancak bazı olgularda tersi olabilir. 

Prostat kanseri için anti-androjen tedavi alması planlanan erkeklere, tedavi öncesi memeye proflaktik 

radyoterapi önerilebilir. Bu yöntem getirdiği radyasyona bağlı malignite riski nedeni ile genç olgulara 

pek önerilmemektedir. 

Kaynaklar 

1. Bhasin S. Gynecomastia. In: Williams Textbook of Endocrinology, (11th Edition/ Kronenberg HM, Melmed 

S, Polonsky KS, Larsen PR). Sauders Elservier, Philadelphia, USA, 2008; pp. 669-671. 

2. Narula Singh Harmeet, Carlson HE. Gynecomastia. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36: 497- 

519. 

3. Carlson HE. Approach to the patient with gynecomastia. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 15-21. 

4. Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med 2007; 357: 1229-37.

NOTLAR 

125

126 NOTLAR

NOTLAR 

127

128 NOTLAR

Adrenal ve Gonadal HastalÄ±klar KÄ±lavuzu - TÃ¼rkiye Endokrinoloji ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?