tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu - Türkiye Endokrinoloji ...
tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu - Türkiye Endokrinoloji ...
tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu - Türkiye Endokrinoloji ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
TİROİD HASTALIKLARI TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU© Türkiye <strong>Endokrinoloji</strong> <strong>ve</strong> Metabolizma Derneği • 2012TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZUISBN NO: 978-605-4011-15-5TÜRKİYE TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>METABOLİZMA DERNEĞİ DERNEĞİMeşrutiyet Cad., Ali Bey Apt. 29/12Kızılay 06420, Ankara, TürkiyeTel. : (0312) 425 2072Faks : (0312) 425 2098www.temd.org.trYayınevi Aysun / Publishing Yayıncılık HouseMahatma Gandi Caddesi No: 105/3GOP- Çankaya – AnkaraTel: 0312 436 44 00Fax: 0312 447 54 59www.aysunyayincilik.com
“BÜYÜK İŞLER, MÜHİM TEŞEBBÜSLER; ANCAK,MÜŞTEREK MESA-İ İLE KABİL-İ TEMİNDİR.”MUSTAFA KEMAL ATATÜRK, 1925
SUNUMDeğerliDeğerliMeslektaşlarım,Meslektaşlarım;Tanı <strong>ve</strong> <strong>tedavi</strong> rehberleri, özellikle günümüz çalışma koşullarında güncel literatürüdevamlı <strong>ve</strong> ayrıntılı izleme fırsatı bulamayan meslektaşlarımıza, kanıtadayalı <strong>ve</strong>rilerin değerlendirmesiyle ülkemiz koşullarına da uygun olabilecekbir öneriler paketi sunmayı hedeflemektedir.Her hasta için ayrılan sürenin kısıtlı olduğu çalışma şartlarında bu rehberlerebaşvurmak işlerimizi çoğu zaman kolaylaştırmakta <strong>ve</strong> hata riskini azaltmaktadır.Türkiye <strong>Endokrinoloji</strong> <strong>ve</strong> Metabolizma Derneği Çalışma grupları üyelerinin öz<strong>ve</strong>riliçalışmaları ile hazırlanan bu rehberler, tamamen derneğimiz olanaklarıile hazırlanmış <strong>ve</strong> yayımlanmış bulunmaktadır. Gıda <strong>ve</strong> ilaç endüstrisigibi başka bir kaynaktan destek alınmadığından bir çıkar çatışması bulunmamaktadır.Yararlı olması dileği ile katkıda bulunan tüm üyelerimize teşekkür ederim.Saygılarımla,Prof. Dr. Ahmet Sadi GündoğduTEMD BaşkanıProf. Dr. M. Faruk AlagölYazım Komitesi <strong>ve</strong>Tiroid Çalışma Grubu adına
ÖNSÖZDeğerli Meslektaşlarım;Tiroid hastalıkları dünyada <strong>ve</strong> ülkemizde yaygın olarak rastlanan bir hastalıkgrubudur. Bu konuda yapılan çalışmalar Türkiye’de toplumun önemli bölümünde<strong>tiroid</strong> hastalığı <strong>ve</strong>ya riski bulunduğunu ortaya koymaktadır. On yılı aşkın sürediruygulanan iyot profilaksisi ile iyot alımında düzelmenin sağlandığı, ancak sorunundevam ettiği anlaşılmaktadır. Bununla birlikte iyot replasmanının, otoimmun <strong>tiroid</strong>hastalıkları, <strong>tiroid</strong> kanserleri gibi bazı <strong>tiroid</strong> hastalıklarının dağılımında değişikliklereyol açması beklenmelidir.Tiroid hastalıklarının tanı <strong>ve</strong> <strong>tedavi</strong>sinde endokrinoloji uzmanlarının ortak görüşesahip olması arzu edilen ancak her zaman tam olarak sağlanamayan bir hedeftir.Konu ile ilgili <strong>ve</strong>rileri değerlendirirken toplumun özelliklerini <strong>ve</strong> olanaklarını göz ardıetmemek gerekir. Üstelik <strong>tiroid</strong> hastalıklarının tanı <strong>ve</strong> <strong>tedavi</strong>sine her aşamadakatkıda bulunan Tiroid cerrahisi, Nükleer Tıp, Patoloji, Oftalmoloji gibi bilim dallarınınbu ortak görüşü asgari ölçüde paylaşmaları istenmelidir. Size takdim ettiğimiz bukitapçığı hazırlarken bahsedilen konulara özen göstermeye çalışıldı, en genişbiçimde tartışılması <strong>ve</strong> görüş birliği sağlanması amaçlandı.Tiroid Hastalıkları Tanı <strong>ve</strong> Tedavi Klavuzu, güncel bilgiler, konuyla ilgili yayınlar <strong>ve</strong> bukonuda yayımlanmış önceki kılavuzlar gözden geçirilerek hazırlandı. Ana başlıklar<strong>ve</strong> konu ile ilgili özet bilgi sonrasında <strong>ve</strong>rilmek istenen mesaj “TEMD Önerisi”çerçe<strong>ve</strong>si ile sunuldu.Kitapçığın hazırlanması sırasında yazım kurulunda görev yapan, defalarcatoplanarak titiz bir mesai sergileyen değerli bilim adamı arkadaşlarıma minnetduygularımı ifade etmek isterim. İlk baskı ile ilgili eleştiriler mutlaka olacaktır. Bu,daha iyisini yapmak için ivme kazandırır. Tiroid Çalışma Grubu üyelerinin bu baskıyayaptıkları olumlu katkının devamını dilerim.Sağlıklı <strong>ve</strong> başarılı bir yaşam dileğiyle.Prof. Dr. M. Faruk AlagölYazım Komitesi <strong>ve</strong>Tiroid Çalışma Grubu adına
Prof. Dr. Ersin AKARSUProf. Dr. Faruk ALAGÖLProf. Dr. Betül ALTUNProf. Dr. Ferihan ARALProf. Dr. Göksun AYVAZProf. Dr. Harika BOZTEPEProf. Dr. Nuri ÇAKIRProf. Dr. Berrin ÇETİNARSLANYAZIM KOMİTESİProf. Dr. Neşe ÇOLAKProf. Dr. Gürbüz ERDOĞANProf. Dr. Murat ERDOĞANProf. Dr. Sevim GÜLLÜProf. Dr. Alper GÜRLEKDoç. Dr. Alptekin GÜRSOYProf. Dr. Refik TANAKOLProf. Dr. Dilek YAVUZTiroid Çalışma GrubuAhmet DirikoçAhmet Sadi GündoğduAlev AltınovaAli Rıza ÇimenArif Bayram HacihasanoğluArif YönemAşkın Gün GüneşAydan UsmanAyhan ArınıkAyhan ZengiAysen AkalınAyşe ArduçAyşe ÇarlıoğluAyşe Nur TorunAyşen AkkurtAyşenur ÖzderyaAyşin ÖgeAyten OğuzBanu Aktaş YılmazBanu Kale KöroğluBarış Önder PamukBekir ÇakırBelgin EfeBerçem Ayçiçek DoğanBerna Rukiye TemelBirsen Ünsal KoyuncuBülent CanbazCanan Çiçek DemirCevdet AydınCihangir EremCüneyd AnılSinem Küçüksaraç KıyıcıDemet ÇorapçıoğluDeniz Engin GökDeniz GökalpDerun Taner ErtuğrulDilek BerkerDilek Karakaya ArpacıDilek TüzünDilek YazıcıEce HarmanEkrem AlgünElif TuranEmre BozkırlıEnder ArıkanEngin GüneyErcan TuncelErdal KanErman ÇakalErsin AkarsuErtuğrul TaşanEsra Nur AdemoğluEşref Mesut ÖzerFatma Dilek DellalFatma Neslihan ÇuhacıFatma SağlamFerhan MantarFerhat DenizFerzan TelatarFevzi BalkanFeyza Yener ÖztürkFiliz Ekşi HaydardedeoğluFulya AkınFüsun Baloş TörünerGonca ÖrükGonca TamerGökçen Ünal KocabaşGökhan ÖzgenGönül KoçGülhan AkbabaGülhan CavlakGülsüm GönülalanGülşah ElbükenGürcan KısakolGü<strong>ve</strong>n Barış CansuHakkı YılmazHalil Dinçer AzizlerliHaluk SargınHandan BekdemirHasan Ali AltunbaşHasan AydınHatice Sebila DökmetaşHayati AyaktaHüsrev Hatemiİffet Dağdelenİlknur Öztürk Ünsalİnan Anaforoğluİsmet AydınKader UğurKağan GüngörKamile GülKerem SezerLe<strong>ve</strong>nt ÖzsarıLeyla Yilmaz GürbüzMazhar TunaMehmet Ali UçarMehmet AşıkMehmet BaştemırMehmet ÇalanMehmet ErdoğanMehtap ÇakırMelek TezcanMer<strong>ve</strong> YılmazMetin AlişMetin ÖzataMithat BahçeciMurat SuherMustafa ŞahinMustafa KoçakMustafa KulaksızoğluMustafa ÜnübolMutlu NiyazoğluMücahit ÖzyazarMüge ÖzsanMüjdat KaraMüjde AktürkNecmiye Tijen ErdemNeşe Ersöz GülçelikNevzat BilalNezaket AdalarNurdan GülNurhan CaneroğluOğuz DikbaşOğuz Kaan ÜnalOsman SonOya TopaloğluÖzcan KaramanÖzgür DemirÖzkan SandalcıÖzlem Sezgin MeriçlilerÖzlem Soyluk SelçukbiricikÖzlem Turhan İyidirRamazan GenReyhan ErsoySabriye Özkaya KafesçilerSeda SancakSelçuk CanSelim KurtoğluSema ÇiftçiSema YarmanSemra AytürkSena YeşilSerpil Çenesiz SalmanSevim GüllüSibel ErtekSibel GüldikenSoner CanderSüleyman Hilmi İpekçiŞazi İmamoğluŞebnem AktaranŞule TemizkanTayfun GaripTaylan KabalakTevfik DemirTevfik SabuncuÜmit KarayalçınYalçın AralYalçın YavuzYasemin TütüncüYavuz Selim DemirYurdaer SermezYusuf AydınYusuf BozkuşYusuf ÖzkanYüksel AltuntaşZehra CandanZerrin KirZeynel BeyhanZiynet Alphan ÜçZüleyha Karaca
KısaltmalarADH: Antidiüretik HormonAF: Atrial FibrilasyonALT: Alanin AminotransferazAnti Tg: Anti TiroglobülinAnti TPO: Anti<strong>tiroid</strong> Peroksidaz AntikorAST: Aspartat AminotransferazAT: Amiodaron TirotoksikozuATİ: Anti<strong>tiroid</strong> İlaçCA: KanserCEA: Karsinoembriyojenik AntijenCPK: Kreatinin FosfokinazCRP: C-reaktif ProteinFDG PET: [18F]-fluorodeoksiglukoz Positron Emisyon TomografisiGO: Gra<strong>ve</strong>s OftalmopatiICCIDD: International Council for the Control of Iodine Deficiency DisordersIgG: İmmünglobülin Gİ: İyotİ 131: İyot 131İİAB: İnce İgne Aspirasyon BiyopsisiİV: İntra<strong>ve</strong>nözKS: KortikosteroidLAP: Lenfadenopati (Lenfadenomegali)MEN: Multipl Endokrin NeoplaziMMI: MetimazolMNG: Multinodüler GuatrMRG: Magnetik Rezonans GörüntülemeOTN: Otonom Toksik NodülPET-CT: Pozitron emisyon tomografisi- Kompütarize TomografiPTU: PropiltiyourasilRAI-131: Radyoaktif iyot 131RAI: Radyoaktif İyotRhTSH: Rekombinan TSHrhTSH: Rekombinant human TSHSSKI: Sature Potasyum IyodürsT4: Serbest T4sT3: Serbest T3T3: TriiyodotreoninT4: TetraiodotreoninTBAb: TSH Reseptörü Blokan AntikoruTBG: Tiroid Bağlayıcı Globülin.TEMD: Türkiye <strong>Endokrinoloji</strong> <strong>ve</strong> Metabolizma DerneğiTg: TiroglobülinTip 1 DM: Tip 1 Diyabetes MellitusTm: TümörTMNG: Toksik Multinodüler GuatrTRB: Tiroid Beta ReseptörüTRH: Tirotropin Salgılatıcı HormonTSH: Reseptörü Stimülan Antikoru (TSAb)TSH: Tiroid Stimulan HormonTVT: Tüm Vücut TaramasıUSG: UltrasonografiVKİ: Vücüt Kitle İndeksiWHO: World Heath Organization
İÇİNDEKİLERSUNUM ..............................................................................................................................................IVÖNSÖZ ................................................................................................................................................ VTİROİD ÇALIŞMA GRUBU .............................................................................................................VIKISALTMALAR .................................................................................................................................VIITİROİD FONKSİYON TESTLERİ VE DEĞERLENDİRMESİ ........................................................ 1TSH YÜKSEKLİĞİ .............................................................................................................................. 7İLAÇLARIN TİROİDE ETKİSİ .........................................................................................................11SUBKLİNİK HİPOTİROİDİ .............................................................................................................13HİPOTİROİDİ ...................................................................................................................................16SUBKLİNİK HİPERTİROİDİ ...........................................................................................................19TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ ..................................................................................................21GRAVES ORBİTOPATİSİ ................................................................................................................31TİROİDİTLER ....................................................................................................................................38SUBAKUT TİROİDİT .......................................................................................................................40AĞRISIZ POSTPARTUM TİROİDİT .............................................................................................41AĞRISIZ SPORADİK TİROİDİT (Sessiz Sporadik Tiroidit,Subakut Lenfositik Tiroidit) .......................................................................................................42RİEDEL TİROİDİTİ ...........................................................................................................................43AKUT SÜPÜRATİF (infeksiyöz) TİROİDİT ................................................................................44GEBELİK VE TİROİD HASTALIKLARI ..........................................................................................45İYOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM ...............................................49ÖTİROİD DİFFÜZ GUATR .............................................................................................................58TİROİD NODÜLÜ ............................................................................................................................60TİROİD TÜMÖRLERİ ......................................................................................................................6513.1. İYİ DİFERANSİYE TİROİD KANSERLERİ ..........................................................................6513.2. MEDÜLLER TİROİD KANSERİ ...........................................................................................7513.3. AZ DİFERANSİYE TİROİD KARSİNOMU ........................................................................8113.4. ANAPLASTİK TİROİD KARSİNOMU ................................................................................8213.5. TİROİD LENFOMASI............................................................................................................83ÖTİROİD HASTA SENDROMU ....................................................................................................84TİROİD ULTRASONOGRAFİSİ .....................................................................................................85MİKSÖDEM KOMASI ....................................................................................................................95
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹Tan›m: Tiroid fonksiyonlar›n› de€erlendirmede ilk yap›lacak testler TSH <strong>ve</strong> ST4 olmal›d›r.TSH üst s›n›r› yafla göre:Sa€l›kl› genç popülasyonda 4 mIU/LGebelik planlayanlarda <strong>ve</strong> gebelerde 2,5 mIU/L70-79 yafl aras› 6 mIU/L80 yafl üzeri 7,5 mIU/L1.1 GENEL BİLGİLERSerum <strong>tiroid</strong> hormonlar› ile TSH aras›nda ters iliflki vard›r; serum <strong>tiroid</strong> hormonlar›ndaki çokküçük de€ifliklikler bile TSH’de büyük oynamalara yol açar. Bu sebeple sensitif immunometrikassay kullan›larak yap›lan TSH ölçümü <strong>tiroid</strong> fonksiyonunu de€erlendirmede tarama testiolarak kullan›labilir.Hiper<strong>tiroid</strong>i tan›s›nda da en hassas yöntem TSH ölçümüdür. Çok nadir görülen TSH salg›layanadenomlarda yüksek <strong>tiroid</strong> hormonlar› ile birlikte uygunsuz normal TSH düzeyleri saptanabilir.Tiroid hormon rezistans sendromu da ayn› uygunsuzlukla kendini gösterir. Bilinmesi gerekenen önemli nokta TSH düflük oldu€unda hiper<strong>tiroid</strong>i d›fl›nda baz› durumlar›n söz konusuolabilmesidir. Örne€in ö<strong>tiroid</strong> hasta sendromu, akut psikiyatrik hastal›klar, açl›k <strong>ve</strong> kilo kayb›,gebelik, glukokortikoidler, dopamin, hipotalamik <strong>ve</strong> hipofizer yetersizlikler, yafll›l›k düflük TSHdüzeylerine yol açabilirler. Serum TSH konsantrasyonu 0,5 mIU/L’den daha düflük <strong>ve</strong> serbestT3 <strong>ve</strong> serbest T4 normal s›n›rlarda ise subklinik hiper<strong>tiroid</strong>i söz konusu olabilir.Sistemik ciddi bir hastal›k olmad›kça normal bir TSH konsantrasyonu, primer hipo<strong>tiroid</strong>i <strong>ve</strong>hiper<strong>tiroid</strong>iyi d›fllamada %99 negatif prediktif de€ere sahiptir. TSH ölçümlerinde bafll›caimmunometrik assay kullan›lmaktad›r. Primer hipo<strong>tiroid</strong>i varsa serbest T4 düflük, buna karfl›l›kTSH yüksektir. Sekonder hipo<strong>tiroid</strong>ide serbest T4 düflük, TSH normal <strong>ve</strong>ya düflüktür. Hipo<strong>tiroid</strong>itan›s›nda T3 hormonu ölçümü yararl› de€ildir. Subklinik hipo<strong>tiroid</strong>ide serbest <strong>tiroid</strong> hormonlar›normal düzeyde olmas›na ra€men TSH düzeyi normal sınırların üzerindedir. Yafl ile birlikte TSHdüflmektedir, çünkü TRH sekresyonu azalmaktad›r.Afla€›daki durumlar›n varl›€›nda hastanın bir endokrin merkezine yönlendirilmesi önerilir:Çocuklukta anormal <strong>tiroid</strong> fonksiyon testleriAilevi <strong>tiroid</strong> hastal›klar›Klinik ile uyumlu olmayan <strong>tiroid</strong> testleriT4 <strong>ve</strong> T3 uyumsuzlu€uTSH’nin ölçülebilir oldu€u durumda, serbest T3 <strong>ve</strong> serbest T4 yüksekli€iTiroid fonksiyonlar›nda tedrici de€iflikliklerT‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹1
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹fiekil 1: TSH düzeylerine göre ay›r›c› tan›TSHDüflük Normal YüksekFT4Normal DüflükT3NormalSellar-hipotalamikpatoloji, <strong>tiroid</strong> d›fl›hastal›kYüksekYüksekPrimer <strong>tiroid</strong> hastal›€› yokSekonder <strong>ve</strong>ya tersiyer <strong>tiroid</strong>hastal›€› d›fllanamazHiper<strong>tiroid</strong>iTirotoksikozDüflükAflikarhipo<strong>tiroid</strong>iFT4NormalSubklinikhipo<strong>tiroid</strong>iYüksekSekonder <strong>ve</strong>yatersiyer hiper<strong>tiroid</strong>iTiroid hormonrezistans›Subklinikhiper<strong>tiroid</strong>iT3 toksikozu21.2. T‹ROTROP‹N (TSH)TSH’nin diurnal ritmi vard›r (akflam TSH daha yüksek). Sekonder <strong>ve</strong> tersiyer hipo<strong>tiroid</strong>ide TSH’nininaktif formlar› sal›nabilir. Bunlar TSH ölçümlerinde yüksek TSH düzeylerine yol açabilir.Heterofilik antikor mevcudiyeti de yanl›fl TSH ölçümüne sebep olabilir.Tiroid hormonu alanlarda TSH süpresyonu meydana gelirse, replasman kesildikten sonra<strong>tiroid</strong> hormonlar› normal düzeylere, hatta normalin alt›na inse bile, TSH düflüklü€ü 5 haftayakadar devam edebilir.Sadece TSH ile de€erlendirme hatalara yol açabilir. Hipofizer hipo<strong>tiroid</strong>i, hiper<strong>tiroid</strong>i (TSH’sisüprese olan hastalar, <strong>tedavi</strong> alt›nda ö<strong>tiroid</strong> hale geldiklerinde bile, TSH bir süre daha düflükkalabilir.), TSHoma, <strong>tiroid</strong> hormon rezistans›, <strong>tiroid</strong> d›fl› hastal›klarda tek başına TSH ölçümüyan›lt›c› olabilir . Bu nedenle bu hastal›klar düflünüldü€ünde ST4 düzeyleri de ölçülmelidir.1.2.1. TSH Üst S›n›r›:Gebelik planlayanlarda TSH üst s›n›r› ilk trimester için 2,5 mIU/L, ikinci <strong>ve</strong> üçüncü trimester için3.0 mIU/L olarak kabul edilmelidir.Sa€l›kl› genç popülasyonda TSH üst s›n›r› 4 mIU/L olarak belirlenmifltir.Yaflla TSH düzeyi azalabilmekle birlikte, toplum taramalar›n›n sonuçlar›na göre:70-79 yafl aras› TSH üst s›n›r›n›n 6 mIU/l; 80 yafl üzeri TSH üst s›n›r›n›n 7,5 mIU/L olarak kabuledilebilece€i bildirilmektedir.1.2.2. Serbest T4 <strong>ve</strong> Serbest T3 ÖlçümüÇeflitli hastal›klar, gebelik gibi fizyolojik durumlar <strong>ve</strong> ilaçlar, <strong>tiroid</strong> hormonlar›n› ba€layanproteinlerin düzeylerini de€ifltirebildiklerinden <strong>ve</strong>ya T4 <strong>ve</strong> T3’ün proteinlere ba€lanmalar›n›önleyebildiklerinden total T4 <strong>ve</strong> total T3 düzeyleri yan›lt›c› olabilir. Serbest T4 ölçümünün alt›n
standard› “equilibrium” diyalizi olmakla beraber özel laboratuvarlar d›fl›ndayap›lamamaktad›r. Klinik pratikte serbest T4 immunometrik yöntemlerle ölçülür. Kandakiserbest T4 düzeyleri, serbest tiroksin indeksi (FT4I) <strong>ve</strong>ya <strong>tiroid</strong> hormon ba€lanma oran›(THBR) ile de hesaplanabilmektedir. Direkt serbest T4 ölçümlerinin baz› durumlarda yan›lt›c›olabilece€ini bilmek gerekir. Örne€in familyal disalbüminemik hipertiroksinemide (FDH)yanl›fl sonuçlar elde edilebilir.1.2.3. Total TT3 Ölçüm Endikasyonlar›Total T3 düzeyleri <strong>tiroid</strong> fonksiyonlar›n›n de€erlendirilmesinde ilk istenilecek testlerden de€ildir.Ancak <strong>tiroid</strong> hiperfonksiyonu saptand›ktan sonra takip amaçl› olarak <strong>ve</strong>ya Gra<strong>ve</strong>s hastal›€›n›(T3/T4 oran› yüksek), subakut <strong>tiroid</strong>itlerden (T3/T4 oran› düflük) ay›rt etmek için <strong>ve</strong>ya TSH’nindüflük olup, serbest T4’ün normal oldu€u T3 toksikozu durumlar›nda istenebilir.Ölçülemeyecek kadar düflük serum TSH de€eri, serbest T4 düzeyleri normal bile olsa, otonom<strong>tiroid</strong> fonksiyonuna iflaret eder. Bu durumda <strong>tiroid</strong> sintigrafisine baflvurmak gerekir.1.2.4. TT3 Ölçüm Endikasyonlar›• Hiper<strong>tiroid</strong>i-tirotoksikoz ay›r›m›: Hiper<strong>tiroid</strong>ide T3 (ng/dl)/T4 (μg/dl) oran›>20• Baz› Gra<strong>ve</strong>s’lilerde T4 normalleflmesine ra€men T3 normale inmeyebilir.• FDH gibi hastal›klar <strong>ve</strong>ya amiodaron, propranolol gibi T4’ün T3’e dönüşümünde blokajyapan ilaçlarda T4 yüksek, T3 normaldir.• Tiroid d›fl› hastal›kta T3 düflük bulunur.• Amiodaron tirotoksikozunda T3 normal <strong>ve</strong>ya artm›fl olabilir.• ‹yot yetersizli€inde TSH normal, T4 düflük, T3 yüksek olabilir. Hasta bu durumda ö<strong>tiroid</strong>dir.1.2.5. Total T4 Ölçüm Endikasyonlar›• Gebelikte serbest T4 yöntemleri gü<strong>ve</strong>nilir de€ildir. Total T4 ölçümü tercih edilmelidir.Gebelikte serbest T4 <strong>ve</strong> serbest T3 düzeylerinin normal referans de€erleri belirli de€ildir.Total T4 <strong>ve</strong> TT3’ün 1,5 kattan fazla art›fl› patolojik olarak kabul edilmektedir.Kritik <strong>tiroid</strong> d›fl› hastal›kta FT4 yöntemlerine gü<strong>ve</strong>nilmez. Heparin, furosemid gibi, T4 ileba€lay›c› proteinler için yar›flan maddeler kanda bulundu€u zaman serbest hormonlaryüksek ç›kaca€› için total hormonlar ölçülmelidir.T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹Tiroid Testleri TEMD Önerisi• Tıroid tarama testi olarak 3. <strong>ve</strong>ya 4. jenerasyon (ultrasensitif) TSH ölçümü yeterlidir.• TSH’nin üst s›n›r›n› 4 mIU/L olarak almak gerekir.• Gebelik planlayan kad›nlarda TSH’nin üst s›n›r› 2,5 mIU/L olarak hedeflenmelidir.• Gebelikte sT4 <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya total T4 bakılmalıdır. sT4, ölçüm hatalarına açık olduğu içintotal T4 ölçümü tercih edilmelidir.• Tiroid hastal›€› olan <strong>ve</strong>ya <strong>tiroid</strong> hastal›€› mevcudiyetinden klinik <strong>ve</strong> laboratuvar olarakçok kuv<strong>ve</strong>tle flüphe edilen hastalarda TSH, serbest T4 <strong>ve</strong> total T3 (<strong>ve</strong>ya serbest T3)en az bir kez bak›lmal›d›r.• Primer hipo<strong>tiroid</strong>i takibinde TSH kullan›lmal›d›r. Tiroid hormon replasman› yap›lanhastalar›n monitorizasyonu 4-6 haftada bir yap›lan TSH ölçümleri ile düzenlenmelidir.• Sekonder hipo<strong>tiroid</strong>i takibinde serbest T4 ölçülmelidir. Sekonder hipo<strong>tiroid</strong>idereplasman yap›l›rken TSH ölçümleri takipte yararl› de€ildir.3
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹1.3. T‹RO‹D OTOANT‹KORLARITiroid antikoru ölçülmesi gereken durumlar: TSH > 4 olan kiflilerSerum anti TPO <strong>ve</strong> anti Tg düzeylerinin ölçülmesi kronik otoimmun <strong>tiroid</strong>it tan›s› konulmas›n›sa€lar. Düflük derecede anti Tg titrelerine yafll›larda <strong>ve</strong> baflka otoimmun hastal›klar› olanlardarastlanabilir. Otoimmün <strong>tiroid</strong> hastal›€› olan <strong>ve</strong> anti TPO pozitifli€i bulunan hemen tümhastalarda anti Tg de yüksek bulunaca€›ndan bu antikor tan›ya fazla bir katk›sa€lamamaktad›r. Anti TPO düzeyi düflük olup, anti Tg düzeyi yüksek olan otoimmun <strong>tiroid</strong>hastal›€› s›kl›€› %5 civar›ndad›r. Buna karfl›l›k <strong>tiroid</strong> kanseri takibinde tiroglobulin ölçümleri ilebirlikte mutlaka anti Tg düzeyi de ölçülmelidir.Anti TPO <strong>ve</strong> anti Tg, otoimmun <strong>tiroid</strong>itte (Hashimoto <strong>tiroid</strong>iti) %95-100 oran›nda, Basedow-Gra<strong>ve</strong>s hastal›€›nda %60-90 oran›nda pozitiftir. Normal popülasyonda <strong>ve</strong> otoimmun olmayan<strong>tiroid</strong> hastal›klar›nda da düflük titrede bulunabilirler. Gebelikte anti TPO tespit edilmesi ö<strong>tiroid</strong>kiflilerde bile artm›fl düflük riski ile birliktedir. Bu sebeplerle gebelikte antikor pozitifli€inde <strong>tiroid</strong>hormon <strong>tedavi</strong>sine bafllama efli€i daha düflüktür. Anti TPO pozitif <strong>ve</strong> TSH
Tiroglobulin TEMD Önerisi• Tiroglobulin ölçümü 2 ana nedenle kullan›lmal›d›r. Diferansiye <strong>tiroid</strong> kanseri takibi <strong>ve</strong>"thyrotoxicosis factitia"nın ayırıcı tanısı. Di€er <strong>tiroid</strong> hastal›klar›nda tiroglobulinölçümünün tan› de€eri yoktur.Günümüzde 0,1 ng/ml düzeyine kadar hassasiyetle tiroglobulin ölçülebilmektedir. Ancakdiferansiye <strong>tiroid</strong> kanseri takibinde, yüksek Anti Tg titrelerinin varl›€›nda tiroglobuline gü<strong>ve</strong>nilemez.Bu sebeple tiroglobulin ile birlikte mutlaka Anti Tg de bak›lmal›d›r. Tirotoksikozis faktisian›n di€ertirotoksikozlardan (örne€in sessiz <strong>tiroid</strong>it) ay›rt edilmesinde de tiroglobulin yard›mc›d›r.1.5. TSH RESEPTÖR ANT‹KORUTSH reseptör antikorlar› (TSHRAb) de€iflik biyolojik aktiviteye sahip immunoglobulinlerdenmeydana gelir. TSH’nin reseptörüne ba€lanmas›n› inhibe eden (TB‹‹) antikorlar ilk olarak <strong>tiroid</strong>hücre membranlar› kullan›larak ölçülüyordu <strong>ve</strong> çok spesifik de€ildi. ‹kinci jenerasyonkemiluminesan <strong>ve</strong> radyoizotop iflaretli olanlar daha spesifiktir. Genellikle 1,5 IU/l üzerindekide€erler pozitif olarak kabul edilmektedir. TB‹‹ içinde hem uyar›c›, hem de bloke edici antikorlarbulunmaktad›r. Üçüncü jenerasyon ölçüm yöntemlerinde insan monoklonal TSH reseptörüstimülan antikoru (TSAb) kullan›lmaktad›r. Bu yüzden sensitivite %95-97, spesifite %100’e ç›km›flt›r.Bazen zor vakalarda Gra<strong>ve</strong>s hastal›€› tan›s›n›n konulmas›nda bu antikorlara baflvurulabilirse degenellikle klinik bulgular tan›n›n konulmas›nda yeterli olmaktad›r. Bioassay’lerde antikorlar›nbiyolojik etkinli€i ölçülmektedir. Hücre dizilerinde cAMP üretimi araflt›r›lmaktad›r. TSAb, cAMPüretimini art›r›rken, TSH reseptörü blokan antikoru (TBAb) inhibisyona yol açmaktad›r.1.5.1. T‹RO‹D ST‹MÜLAN HORMON ANT‹KORLARI ÖLÇÜM İNDİKASYONLARI:1. Egzoftalmi ay›r›c› tan›s› (ö<strong>tiroid</strong> Gra<strong>ve</strong>s hastal›€›, unilateral ekzoftalmi)2. Pretibial miksödem ay›r›c› tan›s›3. Nodüllü Gra<strong>ve</strong>s ile nodüler toksik guatr ay›r›c› tan›s› (<strong>tedavi</strong> karar›)4. Non-otoimmun tirotoksikoz ay›r›c› tan›s›5. Gebelikte Gra<strong>ve</strong>s hastal›€› (neonatal tirotoksikoz riski bak›m›ndan)6. Anti<strong>tiroid</strong> <strong>tedavi</strong> sonras› Gra<strong>ve</strong>s hastal›€›n›n remisyonu aç›s›ndan karar <strong>ve</strong>rmedeBununla birlikte Gra<strong>ve</strong>s hastal›€›nda TSHRAb düzeyinin düşük olması hastal›€›n nüksetmeyece€ianlam›na gelmez. Gebelikte Gra<strong>ve</strong>s hastal›€› ortaya ç›kt›€›nda erken dönemde bak›lan TSHRAb,gestasyonel tirotoksikozdan ay›rt etmede yardımcıdır. Fetus 20. haftaya kadar TSAb’ye yan›tl›de€ildir. Bu dönemden sonra bu antikor fetusa geçer. Yirmisekizinci haftadan itibaren TSHRAbkanda yüksek düzeylerde bulunuyorsa neonatal tirotoksikoz aç›s›ndan uyar›c›d›r. E€er annedeGra<strong>ve</strong>s hastal›€› daha önce radyoaktif iyot ile <strong>ve</strong>ya cerrahi olarak <strong>tedavi</strong> edilmiflse gebeli€in ilktrimestrinde <strong>ve</strong> 20-24. haftada TSHRAb ölçümü istenmelidir.1.6. HETEROF‹L ANT‹KORLARHeterofil antikorlar, hayvan immunoglobulinlerine karfl› insanda geliflmifl olan antikorlard›r.Özellikle fare monoklonal antikorlar›n›n kullan›ld›€› hormon ölçüm yöntemlerinde interferansa yolaçarlar. Hayvanlarla u€raflan <strong>ve</strong>ya tan› / <strong>tedavi</strong> amaçl› fare monoklonal antikoru uygulananinsanlarda heterofil antikorlar geliflebilir. ‹mmunometrik yöntemlerde antijeni yakalayan <strong>ve</strong>iflaretleyen iki antikor kullan›lmaktad›r. Heterofil antikorlar her iki antikor ile reaksiyona girerekantijen olmad›€› halde, yüksek antijen varm›fl gibi gösterirler. Nadiren ölçülen antijenin düflükgörünmesine sebep olurlar. Özellikle <strong>tiroid</strong> kanserlerinde tiroglobulin ölçümlerinin yalanc›yüksekliklerine, gereksiz radyoaktif iyot <strong>tedavi</strong>lerinin yap›lmas›na neden olurlar. Heterofil antikors›kl›€› %0,05 ile %3 aras›ndad›r. Heterofil antikorlar chemiluminesans assay ile interferansa sebepolarak TSH, tiroglobulin, T4, T3, ST4’ün yüksek bulunabilmesine yol açarlar. Bu antikorlar› elimineetmenin en pratik yolu, hasta serumu ile non-immünize fare serumunu inkübe etmektir (1 saatoda s›cakl›€›nda). PEG presipitasyonu <strong>ve</strong>ya anti-immun immunoglobulin eklenmesi demümkündür. Heterofil antikor bloke edici tüp (fare IgG) kullan›lmas› daha da hassas bir yöntemdir.T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹5
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹Tab lo 2: Serum T4 düzeylerinin <strong>tiroid</strong> hastal›klar› ile iliflkisiYÜKSEK SERUM T4 DÜfiÜK SERUM T4 NORMAL SERUM T4T‹ROTOKS‹K Hiper<strong>tiroid</strong>i, subakut Triiodotironin ile Düflük TBG,<strong>tiroid</strong>it, faktisiöz meydana gelen T3 toksikozu (özellikletirotoksikoz, “struma ovarii”, faktisiöz tirotoksikoz iyot eksikli€inde),<strong>tiroid</strong> hormonuna dirençtirotoksikoz nüksündesendromu, TSH sekrete edenhipofiz tümörleriÖT‹RO‹D TBG art›fl›, familyal Düflük TBG, Normal durumdisalbüminemikendojen T4 antikorlar›,hipertiroksinemi, “transthyretin” T3 replasman›,anomalisi, endojen T4 antikorlar›, iyot eksikli€i, T4<strong>tiroid</strong> hormonunaba€lay›c› proteinler iledirenç sendromuyar›flan ilaçlarH‹POT‹RO‹D‹ A€›r <strong>tiroid</strong> hormonuna Primer, sekonder, Yüksek TBG,direnç sendromu tersiyer <strong>tiroid</strong> deiodinaz defekti,yetersizli€itransporter defektiTab lo 3: Ö<strong>tiroid</strong> hipertiroksinemi <strong>ve</strong> TBG iliflkisiTBG AZALMASINA BAĞLIÖTİROİD HİPOTİROKSİNEMİKonjenitalAndrojenler‹laçlar (fenitoin, L-asparaginaz, nikotinik asit)GlukokortikoidlerHipoproteinemi, malnutrisyon, nefrotik sendrom,protein kaybettirici enteropati, a€›r hastal›klar,renal dializ, sirozTBG ARTIŞINA BAĞLIÖTİROİD HİPERTİROKSİNEMİHerediter ( X-linked)Östrojen, gebelik, tamoksifen, raloksifenEroinKlofibrat, fenotiazin, 5-florourasilÖstrojen salg›layan tmHepatit (akut, kronik, aktif)HIVTab lo 4: TSH, serbest T3 <strong>ve</strong> serbest T4 düzeyleri <strong>ve</strong> hastalık ilişkisi6YÜKSEK ST4 VE ST3 NORMAL ST3 <strong>ve</strong> ST4 DÜŞÜK ST3 VE ST4DÜfiÜK TSH Hiper<strong>tiroid</strong>i, <strong>tiroid</strong>itler, Subklinik hiper<strong>tiroid</strong>i, Tiroid d›fl› hastal›k,struma ovarii, İyot (Jod) tiroksin doz afl›m›, hiper<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>siBasedow, gestasyonel steroid <strong>tedavi</strong>si, s›ras›nda, hipofiztirotoksikoz, akti<strong>ve</strong> edici dopamin, dobutamin, hastal›€› (sekonderTSH reseptör mutasyonlar› <strong>tiroid</strong> d›fl› hastal›k, hipo<strong>tiroid</strong>i)Cushing sendromu Konjenital TSH<strong>ve</strong>ya TRH eksikli€iYÜKSEK TSH Anti –T4 <strong>ve</strong> anti -T3 Subklinik hipo<strong>tiroid</strong>i, Primer hipo<strong>tiroid</strong>i,mevcudiyeti, familyal heterofil antikor post RA‹,disalbüminemik hipertiroksinemi mevcudiyeti, replasman post-<strong>tiroid</strong>ektomi,(T3 normal), amiodaron (T3 s›ras›nda hasta uyum sessiz <strong>tiroid</strong>itlerinnormal <strong>ve</strong>ya düflük), bir eksikli€i, malabsorpsiyon, geçici hipo<strong>tiroid</strong>ikerede fazla tiroksin almak <strong>tiroid</strong> d›fl› hastal›kta safhas›, interferon,(T3 normal), akut psikiyatrik nekahat dönemi, IL-2, GM-CSF <strong>tedavi</strong>si,hastal›k (flizofreni, amfetamin TSH rezistans›, TSH amiodaron, lityum,ba€›ml›l›€›, afektif psikoz), reseptör defektleri ‹yot eksikli€i <strong>ve</strong>yaTSH salg›layan adenom,fazlal›€›, <strong>tiroid</strong><strong>tiroid</strong> hormon direncidisgenezisi, N‹S <strong>ve</strong>ya(<strong>tiroid</strong> hormon reseptörmutasyonlar›)<strong>tiroid</strong> peroksidaz enzimmutasyonlar›,konjenital tiroglobulinsentez defektleri, TSHrezistans›, Pendredsendromu
fiekil 2: En S›k Karfl›lafl›lan Tiroid Hormon Uyumsuzluklar›Subklinik hiper<strong>tiroid</strong>i, yeni bafllanm›flhiper<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>si, ilaçlar (steroid,dopamin), <strong>tiroid</strong> d›fl› hastal›ksT4 <strong>ve</strong>sT3 normal,TSH düflüksT4 <strong>ve</strong> sT3normal,TSH yükseksT4/ sT3düflük, TSHnormal<strong>ve</strong>ya düflüksT4, ST3yüksek, TSHyüksek <strong>ve</strong>yanormalSantral hipo<strong>tiroid</strong>iTiroid d›fl› hastal›kT‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹Subklinik hipo<strong>tiroid</strong>i,Tiroksin <strong>tedavi</strong>sine uyumsuzluk,malabsorbsiyon,ilaç (örn: amiodaron),‹nterferans (hererofil antikorlar)‹nterferans( heterofil antikorlar)Düzensiz tiroksin almak‹laç (heparin)Tiroid d›fl› hastal›kTSH sekrete eden adenomTiroid hormon rezistans›1.7. H‹POT‹RO‹D‹ TEDAV‹S‹ SIRASINDA T‹ROKS‹N REPLASMANINA RA⁄MENTSH YÜKSEKL‹⁄‹• TSH yüksek, FT4 yüksek: Düzensiz ilaç kullanan hastan›n testten hemen önce tiroksinalmas›• Yetersiz levotiroksin replasman›• Çöliak hastal›k• Levotiroksin ile birlikte kolestiramin, demir, alüminyum hidroksit, kalsiyumsuplementasyonu al›nmas›• H›zlanm›fl hormon metabolizmas› (fenitoin, karbamazepin, rifampisin)• Tabletleri k›ramay›p ezmek• Levotiroksin <strong>tedavi</strong>si yap›l›rken 6 haftadan önce TSH ölçmek1.8. GEBEL‹KGebelik s›ras›nda <strong>tiroid</strong> fizyolojisinde çok önemli de€ifliklikler olmaktad›r. TBG bu dönemde çokartmakta <strong>ve</strong> dolayısıyla proteine ba€l› T3 <strong>ve</strong> T4 düzeyleri de artmaktad›r. Bununla berabergebeli€in ilk trimesterinde serbest T4 düzeyleri normal s›n›rlar içinde kalmakla birlikte birazartar <strong>ve</strong> TSH düzeyi düflüktür (
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹gösterildi€i gibi serbest T4 normal referans de€erlerinin üzerine ç›kmaktad›r. Üçüncü trimesterdeise serbest T4 normal referans de€erlerinin %30 alt›na kadar inebilmektedir. Her laboratuvar,trimester-spesifik serbest T4 referans de€erlerini kendi belirlemelidir <strong>ve</strong>ya total T4’ün %150’sireferans de€eri olarak al›nmal›d›r. Buna göre normal T4 de€eri (5-12 μg/dl) ikinci <strong>ve</strong> üçüncütrimesterde 1,5 ile çarp›larak gebelik referans de€erleri olarak kullan›labilir. Yeni yap›lan birçal›flmada total T4 <strong>ve</strong> serbest T4 indeksi ölçümlerinin gebelikte daha gü<strong>ve</strong>nilir sonuçlar <strong>ve</strong>rdi€inigöstermifltir. Gebelikte TSH için de normal referans de€erleri kullan›lamaz. Çünkü insan koriyonikgonadotropininin özellikle ilk trimesterde art›fl›, TSH düzeylerinin bask›lanmas›na sebep olur. Busebeple bask›l› TSH yanl›fll›kla subklinik hiper<strong>tiroid</strong>i san›labilir <strong>ve</strong>ya hafif yüksek TSH yanl›fl olarak“normal” gibi alg›lanabilir. Trimester spesifik TSH de€erleri belirlenmifltir. ‹lk trimesterde TSH’ninnormal alt s›n›r› 0,1 mIU/L olup, ikinci <strong>ve</strong> 3.trimesterde 0,2 <strong>ve</strong> 0,3 mIU/l olarak bildirilmiştir. Bazınormal gebelerde TSH 0,01 mIU/l dahi olabilir. Birinci trimesterde 2,5 mIU/L; ikinci <strong>ve</strong> üçüncütrimesterde 3,0 mIU/L üzerindeki TSH de€erleri subklinik hipo<strong>tiroid</strong>i olarak de€erlendirilmelidir.Gebelerde <strong>ve</strong> postpartum dönemde nadir bir hipo<strong>tiroid</strong>i sebebi olan lenfositik hipofizit düflük <strong>tiroid</strong>hormonlar› ile birlikte düflük TSH’ye neden olabilir.Erken gebelikte fliddetli kusma, a€›rl›€›n›n %5’ini kaybetme, ketozis <strong>ve</strong> dehidratasyonu olankad›nlarda hiperemesis gravidarum düflünülmelidir. Bu dönemde TSH zaten normal s›n›rlar›nalt›na bask›lanm›flt›r. Ancak hiperemesisli kad›nlar›n %30-60’›nda serbest <strong>tiroid</strong> hormonlar›yükselmifltir. Ancak serbest T3 indeksi normal bulunmaktad›r. Bu kad›nlar›n ço€undahiper<strong>tiroid</strong>i belirtileri yoktur. Gra<strong>ve</strong>s Hastal›€›ndan ay›rt etmek için TSH reseptörünü uyar›c›antikorlara bak›lmal›d›r. Gerçek Gra<strong>ve</strong>s hastal›€›n›n aksine hiperemesis gravidarumda buantikorlar negatifdir <strong>ve</strong> bu hastalar›n büyük ço€unlu€u <strong>tedavi</strong> edilmeksizin gebeli€in 15-18.ay›nda iyileflirler. E€er Gra<strong>ve</strong>s hastal›€› varsa gebeli€in 1. <strong>ve</strong>ya 2. trimesterinde TSH reseptörantikoru (stimülan) ölçülmeli, e€er antikor varsa 3.trimesterde de ölçülerek yeni do€andahiper<strong>tiroid</strong>i riskine karfl› uyan›k olunmal›d›r. Gebelikte TSH reseptör antikorlar› <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong>otoantikorlar› ile ilgili daha genifl bilgi yukar›daki ilgili bölümlerde <strong>ve</strong>rilmifltir.Gebeli€in ilk trimesterinde Anti TPO -pozitifliği- saptanan kad›nlar postpartum <strong>tiroid</strong>ityönünden do€umdan 3 <strong>ve</strong> 6 ay sonra izlenmelidir. Çünkü antikor negatifli€i saptanankad›nlarda postpartum <strong>tiroid</strong>it ihtimali %0,6 oldu€u halde, anti TPO pozitifli€i saptanankad›nlar›n %40-60’›nda postpartum <strong>tiroid</strong>it geliflmektedir. Postpartum <strong>tiroid</strong>it saptanankad›nlar tirotoksik <strong>ve</strong> hipo<strong>tiroid</strong>ik dönemler bak›m›ndan periyodik olarak takip edilmeli,sekel olarak kal›c› hipo<strong>tiroid</strong>i geliflip geliflmedi€i de€erlendirilmelidir. Tip 1 diabetesmellituslu hastalarda postpartum <strong>tiroid</strong>it riski 3 kat fazlad›r. Do€um sonras›nda Tip 1diyabetli hastalar›n <strong>tiroid</strong> fonksiyonlar›n›n taranmas› önerilir. Postpartum <strong>tiroid</strong>it geçirenhastalarda kal›c› hipo<strong>tiroid</strong>i riski artt›€› için daha sonra her y›l TSH bak›lmal›d›r.Günümüzde tüm gebe kad›nlar›n <strong>tiroid</strong> taramas›n›n yap›lmas› kabul görmemektedir. Ancakrisk grubu olarak kabul edilenlerin taranmas› uygun görülmektedir. Sadece yüksek riskligebeler <strong>tiroid</strong> hastal›€› aç›s›ndan taranmal›d›r:Yüksek Risk Kriterleri:Ailede <strong>ve</strong>ya kendisinde <strong>tiroid</strong> hastal›€› anamnezi (hiper<strong>tiroid</strong>i <strong>ve</strong>ya hipo<strong>tiroid</strong>i, postpartum <strong>tiroid</strong>it)Daha önce <strong>tiroid</strong> ameliyat› geçirmifl olmakTip 1 DM <strong>ve</strong>ya di€er otoimmun hastal›klar›n mevcudiyetiTiroid hastal›€› düflündüren klinik bulgular›n mevcudiyeti, guatrOtoimmün <strong>tiroid</strong>it varlığıAnemi, kolesterol yüksekli€i, hiponatremiBafl boyun radyoterapisi alm›fl kad›nlar‹nfertilite <strong>tedavi</strong>si görmüfl olanlarDaha önce düflük <strong>ve</strong>ya ölü do€um hikayesi olanlar8
Gebelikte Tiroid Testleri TEMD Önerisi• Maternal <strong>ve</strong> fetal hipo<strong>tiroid</strong>inin fetus üzerinde ciddi olumsuz etkileri vard›r.• Risk grubunda bulunan gebe kad›nlar›n en az bir kez <strong>tiroid</strong> testlerinin <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong>otoantikorlar›n›n bak›lmas› gereklidir.• Otoimmün <strong>tiroid</strong> hastal›€› olan bir anne gebeli€in erken döneminde ö<strong>tiroid</strong> olsa bilegebeli€in ilerlemesi ile hipo<strong>tiroid</strong> hale gelebilir. Bu nedenle periyodik olarak 4-6haftada bir TSH takibi gerekir.• Risk taşıyan kadınlarda planlanan gebelik öncesi TSH mutlaka ölçülmelidir. Herkadında planlanan gebelik öncesi ya da ilk prenatal vizitte TSH bakılması tavsiyeedilir. (sT3,sT4).• TSH ölçümü, infertilite araflt›rmas›n›n bir parças› olmal›d›r.• Tiroid otoantikor pozitifli€i olan kad›nlar <strong>ve</strong> Tip 1 diabetes mellituslu hastalar›npostpartum 3 <strong>ve</strong> 6. ayda TSH kontrolleri gereklidir.1.9. T‹RO‹D HORMON D‹RENC‹ (THD) <strong>ve</strong> TSH SALGILAYAN H‹POF‹Z ADENOMUTHD yüksek T4 <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya yüksek T3 ile birlikte süprese olmam›fl TSH ile karakterizedir. Buhastalarda genellikle rT3 <strong>ve</strong> tiroglobulin de yüksektir. Öncelikle dilüsyon yap›larak TSHölçümünün lineer iliflki içinde olup olmad›€›na bak›l›r. Lineer iliflki korunmuflsa TSH ölçümüdo€rudur. Bu durumda THD ay›r›c› tan›s›nda TSH salg›layan hipofiz adenomu yer al›r.Birinci derece akrabalar aras›nda benzer <strong>tiroid</strong> hormon de€iflikliklerinin olmas›, hipofizgörüntülemesinin normal bulunmas›, TSH serum alfa-glikoprotein subünite de€erlerininartmam›fl olmas› <strong>tiroid</strong> hormon direnci lehinedir. THD’de T3 süpresyon testine yan›t al›n›r.Üç gün 50 μg, 3 gün 100 μg, 3 gün de 200 μg L-T3 sonras›, TSH süprese olur (TSH1 oldu€undan uygulanamaz.T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹T4/T3 yüksek, ölçülebilir TSHsT4, sT3 yüksek, ölçüm hatalarıdişlandıktan sonra ölçülebilir TSHHay›rYüksekYüksekLezyonHay›rHay›rHayırAkrabalarda var m›?Alfa subünit/ TSH oran›SHBGHipofiz MRITRH cevab›T3 süpresyonuTRß gen analiziE<strong>ve</strong>tNormalNormalLezyon yokNormal/abart›l›E<strong>ve</strong>t%85-90 mutasyonTSH AdenomuTiroid Hormon Direnci9
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹Kaynaklar1. Mitchell A, Pearce SHS. How should we treat patients with low serum thyrotropin concentrations? ClinEndocrinol Metab 2010;72:292.2. Todd CH. Management of thyroid disorders in primary care: challenges and contro<strong>ve</strong>rsies. Postgrad Med J2009;85:655.3. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP,Sullivan S, Wiersinga W. Guidelines of American Thyroid Association for the diagnosis and management ofthyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21:1081.4. Weetman AP. Abnormal thyroid stimulating hormone le<strong>ve</strong>ls: when and who to treat? Clin Med 2008;8:208.5. Stockigt JR, Lin C-F. Medications that distort in vitro tests of thyroid function with particular reference toestimates of serum free thyroxine. Best Prac Res Clin Endocrinol Metab 2009;23:753.6. Haugen BR. Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Best Prac Res Clin Endocrinol Metab2009;23:793.7. Peeters RP. Thyroid hormones and aging. Hormones 2008;7:28.8. ‹smail Y, ‹smail A. Erroneous laboratory results: what clinicians need to know. Clin Med 2007;7:357.9. Stockigt JR. Thyroid function tests and the effects of drugs. In: Wass JA, Shalet SM, eds. Oxford Textbook ofEndocrinology and Diabetes; Oxfors OUP; 2002;p:306.10. Ghosh S, Howlett M, Boag D, Malik I, Collier A. Interference in free thyroxine immunoassay. Eur J Int Med2008;19:221.11. Wu AHB. Quality specifications: from theory to practice. International conference on laboratory medicine. ClinChim Acta 2004;346:73.12. Kricka LJ. Human anti-animal antibody interferences in immunological assays. Clin Chem 1999;45:942.13. Stockigt J. Assessment of thyroid function : towards an integrated laboratory- clinical approach. Clin BiochemRev 2003;24:110.14. Toubert M, Chevret S, Cassinat B, Schalagater M, Beressi J, Rain J. From guidelines to hospital practice:reducing inappropriate ordering of thyroid hormone and antibody tests. Eur J Endocrinol 2000;142:605.10
‹LAÇLARIN T‹RO‹DE ETK‹S‹Tiroid hormon metabolizmas› ile etkileflen ilaçlar›n etki mekanizmas› Tablo 1’de gösterilmifltirH‹POT‹RO‹D‹ZME NEDENOLAN ‹LAÇLARTiroid Hormon Sentez <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>yaSal›n›m›n›n İnhibisyonuTionamidler, lityum,amiodaron,Radyografik ajanlar, perkloratPotasyum iyodür, betadin,Ekspektoranlar, talidomidT4’ün AbsorbsiyonununAzalmas›Kolestiramin, raloksifenKolestipol, omeprazolAlüminyum hidroksit,Lansoprazol, kalsiyumKarbonat, krom,Sukralfat, malabsorbsiyonSendromlar›, demir sülfat‹mmündisregülasyon‹nterferon-alfainterlökin-2TSH SupresyonuGlukokortikoidler, dobutaminDopamin, somatostatinAnaloglar›Destrüktif <strong>tiroid</strong>itMetforminT4 Klirensinde Art›fl <strong>ve</strong> TSHSupresyonuBexarotenMultikinaz İnhibitörleriH‹PERT‹RO‹D‹ZME NEDENOLAN ‹LAÇLARTiroid Hormon Sentez<strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya Sal›n›m›n›nstimülasyonu‹yod, amiodaron‹mmündisregülasyon‹nterferon-alfa ,Denilökin diftitoks,İnterlökin-2Multikinaz İnhibitörleriT‹RO‹D D‹SFONKS‹YONUOLMAKSIZIN T‹RO‹DFONKS‹YON TESTLER‹N‹NBOZULMASINA NEDENOLAN ‹LAÇLARTBG Düzeyini DüflürenİlaçlarAndrojenler, nikotinik asitDanazol,L-asparaginazGlukokortikoidlerTBG Düzeyini Art›ranİlaçlarÖstrojenler, 5-florourasilTamoksifen, klofibratRaloksifen, eroin,Methadon, mitotanT4’ün TBG’eBa€lanmas›nda AzalmaSalisilatlar, heparin,Salsalat, baz›Non-steroidAntiinflamatuvar ilaçlarFurosemidT4 Klirensinde Art›flFenitoin, rifampin,Karbamazepin,FenobarbitalT4’ün T3’eDönüflümünde BozulmaAmiodaron,Propiltiyourasil,Glukokortikoidler,Propranolol, iopanoikAsit, nadolol, sodyumİpodat, tiropanoat,AmiodaronTiroid HormonuEmilimini Etkileyen İlaçlarProton pompaİnhibitörleri,Kolestiramin, kalsiyumKarbonat, alüminyumHidroksit, demir sülfatBileflikleri <strong>ve</strong> sükralfat‹LAÇLARIN T‹RO‹DE ETK‹S‹11
‹LAÇLARIN T‹RO‹DE ETK‹S‹2.1. ‹YOT VE ‹YOT ‹ÇEREN ‹LAÇLAR‹yodlu radyokontrast maddeler <strong>ve</strong> iyotlu ilaçlar ( amiodaron, iyotlu ekspektoranlar vb) <strong>tiroid</strong>hormon sekresyonunun azalmas› <strong>ve</strong>ya artmas›na neden olabilir. ‹yodun inhibitör etkisispontan olarak birkaç günde normale dönerken, serbest T4 <strong>ve</strong> TSH düzeyleri akut iyot yükünütakiben 1-2 haftada normale döner. ‹yoda ba€l› uzun süren hipo <strong>ve</strong> hiper<strong>tiroid</strong>izm nadirenoluflur.Amiodarona ba€l› tirotoksikoz, özellikle iyot eksikli€i bölgelerinde <strong>ve</strong> nodüler otonomi ya daGra<strong>ve</strong>s hastal›€› gibi altta yatan <strong>tiroid</strong> hastal›€› olanlarda daha s›k olmas›na ra€men,patogenezi heterojendir. Amiodarona ba€l› tirotoksikozun iki tipi tan›mlanm›flt›r.a) Tip 1, daha önce <strong>tiroid</strong> hastal›€› olanlarda iyota ba€l› hormon sentez art›fl›. RA‹uptake’i düflük <strong>ve</strong>ya normal bulunabilir.b) Tip 2, daha önce <strong>tiroid</strong> hastal›€› olmayanlarda, muhtemelen amiodaronun direksitotoksik etkisine ba€l› afl›r› hormon sal›n›m›. Destrüktif <strong>tiroid</strong>ite benzer. RA‹ uptake’idüflüktür.Yüksek doz iyot hipo<strong>tiroid</strong>izme neden olabilir. Normal <strong>tiroid</strong> follikül hücreleri iyot fazlal›€› karfl›s›ndakoruyucu mekanizmalar gelifltirir. Normal <strong>tiroid</strong> bezinde yüksek konsantrasyonda iyot al›m›durumunda, tiroglobüline iyot ba€lanmas›n› <strong>ve</strong> MIT <strong>ve</strong> DIT ten T3 <strong>ve</strong> T4 oluflumunu <strong>ve</strong> proteolizinibloke eder (Wolff-Chaikoff etkisi). ‹yodun bloke edici etkisi maksimum 2 hafta içinde azal›r.‹yodun kal›c› hipoitoridi etkisi <strong>tiroid</strong> içi iyot metabolizmas› yaratan durum varl›€›nda (Hashimoto<strong>tiroid</strong>iti, cerrahi, radyoaktif iyot <strong>tedavi</strong>si) izlenebilir.2.1.1. L‹TYUMLityuma ba€l› tirotoksikoz uzun süre kullan›mdan sonra <strong>ve</strong> nadir olarak gözlenir. Mekanizmaaç›k olmasa da, otoantikorlar›n indükledi€i, otoimmün <strong>ve</strong>ya destrüktif <strong>tiroid</strong>itlere benzerdir.Lityum kullanan hastalarda subklinik <strong>ve</strong>ya aflikar hipo<strong>tiroid</strong>izm geliflebilir <strong>ve</strong> uzun y›llar<strong>tedavi</strong>den sonra bile, ani olarak ortaya ç›kabilir.Lityumun <strong>tiroid</strong>in iyot yakalama, eflleflme <strong>ve</strong> sal›n›m fonksiyonu üzerine inhibitör etkisi tan›mlanm›flolmas›na ra€men, esas olarak bu inhibitör etki hormon sekresyon seviyesinde oluflur.2.1.2. S‹TOK‹NLERÇeflitli sitokinler <strong>tiroid</strong> hormon sekresyon <strong>ve</strong> metabolizmas›n› de€ifltirir. ‹nterferonlar,interlökinler <strong>ve</strong> granülosit-makrofaj koloni stimulan faktör <strong>ve</strong>rilmesi, oldukça s›k, geçici hipo <strong>ve</strong>hiper<strong>tiroid</strong>izme yol açar.Tiroid otoantikoru pozitif olan kiflilerde sitokin <strong>tedavi</strong>si s›ras›nda <strong>tiroid</strong>disfonksiyonu geliflme riski daha yüksektir.Sitokin <strong>tedavi</strong>si planlanan kiflilerin, <strong>tiroid</strong>fonksiyonlar› <strong>ve</strong> otoantikorlar› aç›s›ndan taranmas› tavsiye edilebilir. ‹nterferon-alfa <strong>ve</strong>interlökin-2 kal›c› <strong>ve</strong> geçici hipo<strong>tiroid</strong>izme neden olabilir.Tiroid Hormon Metabolizmas›n› Etkileyen ‹laç Kullan›m›TEMD Önerisi12• Aç›klanamayan <strong>tiroid</strong> fonksiyon testi bozukluklar›nda ayr›nt›l› ilaç öyküsü al›nmal›d›r.• Tiroid metabolizmas›n› etkileyen ilaç (levotiroksin, anti<strong>tiroid</strong>) bafllanmas›ndan önceTSH, sT4 düzeylerinin de€erlendirilmesi önerilir.• Uzun süreli kullan›mda 3-6 ayl›k aral›klarla TSH <strong>ve</strong> sT4 ile <strong>tiroid</strong> fonksiyonununde€erlendirmesi önerilir.• Levotiroksin <strong>tedavi</strong>si alan kiflilerde emilimi etkileyen ilaçlar kullan›ld›€›nda bu ilaçlar›nkullan›m› 4 saat aral›kla olmal›d›r.• T4 katabolizmas›n› artt›ran ilaçlar›n kullan›ld›€› durumlarda Levotiroksin <strong>tedavi</strong>sinindozunu artt›rmak gerekebilir.
SUBKL‹N‹K H‹POT‹RO‹D‹Tan›m: T3, T4 düzeylerinin normal, TSH düzeyinin yüksek (>4 mIU/L) <strong>ve</strong> aflikarhipo<strong>tiroid</strong>inin klinik bulgular›n›n olmad›€› durumdur.Hafif subklinik hipo<strong>tiroid</strong>i: TSH: 4-10 mIU/LA€›r subklinik hipo<strong>tiroid</strong>i: TSH >10 mIU/LSUBKL‹N‹K H‹POT‹RO‹D‹3.1. TANISubklinik hipo<strong>tiroid</strong>inin nedenleri aflikar hipo<strong>tiroid</strong>i nedenleri ile ayn›d›r. Genellikle tipikhipo<strong>tiroid</strong>i semptom <strong>ve</strong> bulgular› yoktur.Otuz beş yafl üstü olanlarda her 5 y›lda bir TSH bak›lmas› önerilir. Bafllang›ç TSH’s› ne kadaryüksekse aflikar hipo<strong>tiroid</strong>iye gidifl o kadar fazlad›r. Aflikar hipo<strong>tiroid</strong>iye gidifl hastal›€›n nedenibazal TSH seviyesi <strong>ve</strong> hastan›n yafl› ile ilgilidir. Çocuk <strong>ve</strong> adölesanlarda aflikar hipo<strong>tiroid</strong>iyegidifl daha az <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong> fonksiyonlar›n›n düzelmesi daha s›kt›r.Gebelik düflünenlerde <strong>ve</strong> gebelerde afla€›daki risk faktörlerinden en az birinin varl›€›nda TSHbakılmalıdır.l Hiper<strong>tiroid</strong>i, hipo<strong>tiroid</strong>i, postpartum <strong>tiroid</strong>it, radyoaktif iyot <strong>tedavi</strong>si <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong> cerrahisiöyküsü olanlarl Ailede <strong>tiroid</strong> hastal›€› öyküsü olanlarl Guatr› olanlarl Bilinen <strong>tiroid</strong> antikor pozitifli€i olanlarl Hipo <strong>ve</strong> hiperfonksiyonlar› olanlarl Anemi, kolesterol yüksekli€i, hiponatremil Tip 1 diyabet <strong>ve</strong> di€er otoimmun hastal›€› olanlarl ‹nfertilitesi olanlarl Bafl-boyun radyoterapisi alanlarl Düflük, erken do€um öyküsü olanlarSubklinik Hipo<strong>tiroid</strong>i Tan›s›TEMD Önerisi• 35 yaş üstü kişilerde her 5 yılda bir TSH ölçülmelidir.• Subklinik hipo<strong>tiroid</strong>i tan›s›nda, TSH de€eri üç ayl›k dönem içinde en az iki kezölçülerek TSH yüksekli€inin kal›c› oldu€una karar <strong>ve</strong>rilmelidir• 35 yafl üstü kişilerde her 5 y›lda bir TSH ölçülmelidir.• Gebelerde <strong>ve</strong> gebelik düflünenlerde risk faktörü varsa TSH ölçümü mutlakayap›lmal›d›r.• Risk faktörü taşımasa da gebe <strong>ve</strong>ya gebelik planlayan kadınlarda en az bir kez TSHölçümü tavsiye edilir.13
SUBKL‹N‹K H‹POT‹RO‹D‹3.2. TEDAVİTedavi karar› <strong>ve</strong>rilmeden önce <strong>tiroid</strong> fonksiyon bozuklu€unun geçici <strong>ve</strong>ya kal›c› olupolmad›€›na karar <strong>ve</strong>rilmelidir.Tedavi karar› flu faktörler d›flland›ktan sonra <strong>ve</strong>rilmelidir:l Ölçüm yöntemi ile ilgili problemler, heterofil antikor varl›€›l Tiroid d›fl› hastal›ktan iyileflme dönemil Santral hipo<strong>tiroid</strong>il Tiroid hormon direncil Postpartum sessiz <strong>tiroid</strong>itTSH > 10 mIU/L <strong>ve</strong> T3 –T4 normal olan tüm vakalar <strong>tedavi</strong> edilmelidir.TSH: 4-10 mIU/L <strong>ve</strong> T3-T4 normal olan hastalar flu durumlarda <strong>tedavi</strong> edilmelidir:l Gebe <strong>ve</strong> gebelik planlayanlar ovulatuar disfonksiyon <strong>ve</strong> infertilitesi olanlarl Tiroid antikorlar› (anti TPO <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya anti Tg) pozitif olan hastalar3.3. TEDAVİLevotıroksin ile yap›lmal›d›r. 25-75 μg/gün gibi dozlar yeterli olur. Yatrojenik hiper<strong>tiroid</strong>idenkaç›nmak gerekir.3.3.1. Levotiroksin Replasman Tedavisinde TSH Hedefil Risk tafl›mayan gençlerde TSH “0.5-2.5 mIU/L” tur.l Kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde, ileri osteoporozu olanlarda, AF varl›€›ndaTSH : 1-4 mIU/Ll Gebelikte ilk trimesterde TSH 0.5- 2.5 mIU/L, ikinci <strong>ve</strong> üçüncü trimester için 0.5-3 mIU/Ll Popülasyon çal›flmalar›nda ileri yaflta TSH n›n artt›€›, TSH üst s›n›r›n›n 70-79 yafl için6 mIU/L , >80 yafl için 7.5 mIU/L oldu€u hat›rlanmal› <strong>ve</strong> replasman dozu ayarlan›rkenbu eflik de€erler göz önüne al›nmal›d›r.3.3.2. Tedavi Takibil Hedeflenen TSH de€erine var›l›ncaya kadar 6- 8 haftal›k dönemler ile takip edilmesigerekirse doz titrasyonu yap›lmas› önerilir.l Hedeflenen TSH de€erine ulafl›ld›ktan sonra 6-12 ayl›k dönemler ile kontrol edilmelidir.3.3.3. Erken TSH takibi yap›lmas› gereken durumlar:Cerrahi, gebelik, araya giren hastal›klar, ilaç de€iflimi, <strong>tiroid</strong> metabolizmas›n› etkileyenilaçlar›n kullan›m›, VKI ‘de h›zl› de€ifliklikler.14
Subklinik Hipo<strong>tiroid</strong>i Tedavisinde TEMD Önerisi• Tedavi karar› <strong>ve</strong>rilmeden önce <strong>tiroid</strong> fonksiyon bozuklu€unun kal›c› oldu€unakarar <strong>ve</strong>rilmelidir. Tedaviye karar <strong>ve</strong>rirken, hastanın yaşı <strong>ve</strong> komorbiditelerdikkate alınmalıdır.• Tedavi :TSH > 10 mIU/L <strong>ve</strong> T3-T4 normal olan tüm vakalar <strong>tedavi</strong> edilmelidirTSH 4-10 mIU/L <strong>ve</strong> T3-T4 normal olan vakalarda afla€›daki faktörlerinbirinin varl›€›nda <strong>tedavi</strong> edilmelidir:Guatr varl›€›Gebeler, ovulatuar disfonksiyonu, infertilitesi olan hastalarTiroid antikorlar› (Anti TPO <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya Anti Tg) pozitifli€i olan hastalarTSH de€eri giderek artan hastalarTSH de€eri iki kez 8 mIU/L bulunmufl olan hastalarBipolar duygu durum bozuklu€u olan hastalar• Tedavi için levotiroksin tercih edilmelidir. Levotiroksin 25-75 μg/gün gibi dozlaryeterli olur.• Bafllang›ç levotiroksin dozu 25 μg/gün al›n›p hedef TSH düzeyine ulaflanakadar 6-8 haftal›k periodlar ile 12.5 μg/gün olacak flekilde artt›r›lmas› önerilir.Yaşa uygun TSH üst sınırı, hedef TSH düzeyi belirlenirken dikkate alınmalıdır.• Hedeflenen TSH de€erine ulafl›ld›ktan sonra 6-12 ayl›k dönemler ile kontroledilmelidir.SUBKL‹N‹K H‹POT‹RO‹D‹Kaynaklar1. Andersen S, Pedersen KM, Brunn NH, Laurberg P. Narrow individual variations in serum T4 and T3 in normalsubjects: A clue to understanding of subclinical thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1068.2. Klein I and Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Eng J Med 2001;344:501.3. Razvi S, Ingoe LE, McMillan CV, Wea<strong>ve</strong>r JU. Health status in patients with subclinical hypothyroidism. Eur JEndocrinol 2005;152:713.4. Chu JW, Crapol LM. The treatment of subclinical hypothyroidism is seldom necessary. J Clin Endocrinol Metab2001;86:4591.5. Bernadette B, David SC. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endoc Rev 2008;29:76.6. Fatourechi V. Subclinical hypothyroidism: an update for primary care physicians. Mayo Clin Proc 2009;84:65.7. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, Stagnaro-GreenManagement of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical PracticeGuideline. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(8 Suppl):S1.15
H‹POT‹RO‹D‹H‹POT‹RO‹D‹Tan›m: Hipo<strong>tiroid</strong>i,doku düzeyinde <strong>tiroid</strong> hormonu yetersizli€i <strong>ve</strong>ya nadirenetkisizli€i sonucu ortaya ç›kan bir hastal›kt›r.Primer Hipo<strong>tiroid</strong>i: Tiroid bezi yetersizliğinden kaynaklanan nedenlere ba€l›Sekonder Hipo<strong>tiroid</strong>i: TSH yetersizliğine ba€l› hipo<strong>tiroid</strong>iTersiyer Hipo<strong>tiroid</strong>i: TRH yetersizliğine ba€l› hipo<strong>tiroid</strong>iPrimer hipo<strong>tiroid</strong>i tan›s› TSH düzeylerine göre konurTSH 0.5- 4 mIU/L normal (gebelik hariç)TSH >4 mIU/L T3, T4 normal: subklinik hipo<strong>tiroid</strong>iTSH >10 mIU/L T4 <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya T3 düflük: aflikar hipo<strong>tiroid</strong>iTSH >10 mIU/L, T3, T4 düflük <strong>ve</strong> organ yetersizli€i: miksödem koma4.1. TANIHipo<strong>tiroid</strong>i <strong>ve</strong> subklinik hipo<strong>tiroid</strong>iye sık rastlan›r. Yafllanma ile <strong>ve</strong> kad›n cinsiyetinde s›kl›€›yükselir. Primer hipo<strong>tiroid</strong>inin en s›k nedenleri: süregen otoimmün <strong>tiroid</strong>it (Hashimoto<strong>tiroid</strong>iti), <strong>tiroid</strong>ektomi <strong>ve</strong>ya radyoaktif iyot <strong>tedavi</strong>si sonras›, ilaçlar (bak›n›z sayfa 39) <strong>ve</strong><strong>tiroid</strong>ittir.Hipo<strong>tiroid</strong>i tan›s› laboratuvar <strong>ve</strong>riler ile konulur Yüksek TSH, düflük T4 aflikar hipo<strong>tiroid</strong>i içinesast›r. Subklinik hipo<strong>tiroid</strong>ide, ST4 düzeyi normal olabilir. Klinik belirti <strong>ve</strong> bulgular hipo<strong>tiroid</strong>ininciddiyetine <strong>ve</strong> süresine ba€l›d›r.4.1.1. Klinik Tan›Halsizlik, yorgunluk, kilo alma, unutkanl›k, konsantrasyon zorlu€u, cilt kurulu€u, saçlardadökülme, üflüme, kab›zl›k, seste kabalaflma, düzensiz <strong>ve</strong> yo€un adet kanamalar›, infertilite,kas sertli€i, kas a€r›lar›, karpal tünel sendromu, depresyon, demans görülebilir.Kuru, soluk cilt, seyrek kaba saçlar, bo€uk kaba ses, bradikardi, refleks gevflemesindeyavafllama, miksödem (gode b›rakmayan), karpal tünel sendromu, guatr tespit edilebilir.Ender perikard s›v›s›na rastlanabilir.Kronik otoimmün <strong>tiroid</strong>ite (Hashimoto) ba€l› olarak geliflen hipo<strong>tiroid</strong>ilerde, vitiligo, Pernisiyözanemi, romatoid artrit Tip 1 diabetes mellitus, Addison hastal›€› gibi otoimmün hastal›klar efllikedebilir.Hipo<strong>tiroid</strong>i/subklinik hipo<strong>tiroid</strong>i, tan›s› konmuş vakalarda etiyolojiye yönelik tan› için, Anti TPOantikoru ölçülmelidir. Prognozu belirlemede faydal› olur. Tiroid muayenesinde patolojik bulgusaptanm›flsa USG ile de€erlendirme önerilir. Hipo<strong>tiroid</strong>i tan›s›nda USG <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong> sintigafisininyeri yoktur.Sekonder <strong>ve</strong> tersiyer hipo<strong>tiroid</strong>i de TSH düzeyi normal <strong>ve</strong>ya düflük olabilir. Klinik bulgular›nyan›s›ra T4 düflüklü€ü bulgusu esat›r.16Laboratuvar bulgusu olarak, hiponatremi (uygunsuz ADH) , kreatinin yükselmesi,hiperlipidemi, CPK yüksekli€i AST /ALT yüksekli€i tabloya efllik edebilir.4.2. PRİMER AŞIKAR HİPOTİROİDİKal›c› hastal›€› olanlarda <strong>tedavi</strong> hayat boyudur. Tedavide T4 preparat›, Levotiroksin kullan›l›r.<strong>tiroid</strong> ekstresi <strong>ve</strong> T3 kullan›lmamal›d›r.
Ortalama yerine koyma dozu 1,6 μg/kg olmakla beraber, (1.4-1.8 µg/kg) kifliden kifliye uygundozlar de€ifliklik göstermektedir. Bafllang›ç dozu,hipo<strong>tiroid</strong>inin süresine, ciddiyetine, birliktebulunan di€er hastal›klara ba€l›d›r. Tedavide bafllang›ç dozu, hastan›n yafl›, hastal›€›n süresi,hastal›€›n ciddiyetine ba€l›d›r.Kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde 12,5 μg/gün düflük dozla bafllay›p 4-6 haftal›kdönemler ile doz ayarlamas› yap›larak hedeflenen TSH düzeyine ulafl›lmal›d›r. Riski olmayangenç olgularda yar› dozda bafllan›p 4-6 hafta içinde tam doza ç›k›labilir.4.2.1. Levotiroksin Replasman Tedavisinde TSH Hedefi• Risk tafl›mayan gençlerde TSH 0.5-2.5 mIU/L’tur.• Kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde, 65 yafl üzerinde ,ileri osteoporozu olanlarda,atriyal fibrilasyon varl›€›nda TSH: 1-4 mIU/LGebelerde TSH: ilk trimester 0.1- 2.5 mIU/L, ikinci trimester için 0.2-3 mIU/L <strong>ve</strong> üçüncütrimester için 0.3-3 mIU/L’dir4.2.2. Tedavi TakibiGünlük önerilen doza ulaştıktan sonra, dozun uygun olup olmad›€›n›n de€erlendirilmesi için,TSH düzeyine bak›lmal›d›r. Doz ayarlamas› ile 6-8 haftal›k periodlar ile yap›lmal›. Doz artt›makgerekiyorsa 12.5-25 µg/kg art›fllar yap›lmal›d›r.Serum TSH düzeyi nomalleflinceye kadar izlemler 6-8 haftal›k intervalller ile yapılmalıdır.Hedeflenen aral›€a ulafl›p sabitleştikten sonra 6 ay -1 y›ll›k periodlar ile TSH takibi yap›lmal›d›r.Erken TSH takibi yap›lmas› gerektiren durumlar: cerrahi, gebelik, araya giren hastal›klar, ilaçde€iflimi, <strong>tiroid</strong> metabolizmasını etkileyen ilaçlar›n kullan›m›, VKI h›zl› de€iflikliklerdir.Levotiroksin sabah aç karn›na al›nmal›d›r. ‹laç günde tek seferde ezilmeden su ile al›nmal›d›r.İlaç aç karn›na alınmalı en erken 30 dk sonra yemek yenilmeli <strong>ve</strong> di€er ilaçlarla birlikteal›nmamal›d›r. Levotiroksin prepatlar› ayni dozlarda, ayni <strong>tedavi</strong> edici etkinli€i göstermedi€iiçin, <strong>tedavi</strong>ye ayni preparatla devam etmek önemlidir. Ticari Preparat de€iflikli€inde dozunyeterli olup olmad›€› 6-8 hafta içinde kontrol edilmelidir.Tiroid hormon emilimi, hastan›n yafl›, levotiroksin preparatlar› asit ortamda çözüldü€ündenproton pompa inhibitörleri, çöliak hastal›€› <strong>ve</strong> malabsorbsiyondan etkilenebilir. Emilimdekide€ifliklikler, subklinik, klinik hipo<strong>tiroid</strong>i <strong>ve</strong>ya hiper<strong>tiroid</strong>i ile sonuçlanabilir. ‹laç etkileflimleri deönemlidir; demir bileflikleri, kolestiramin, sükralfat, kalsiyum, alüminyum hidroksit gibiantiasitler, levotiroksin emilimini etkileyebilir. Bu tür ilaçlar levotiroksin dozundan en az 4 saatsonra al›nmal›d›r.Hipokortizolemi (santral <strong>ve</strong>ya primer) kuflkusu varsa öncelikle adrenal rezerv de€erlendirilmeliadrenal yetmezli€i olanlarda önce kortizol replasman› ard›ndan (1 hafta sonra) levotiroksinreplasman› yap›lmal›d›r.Subklinik hipo<strong>tiroid</strong>i <strong>ve</strong> miksödem koma <strong>tedavi</strong>si için iligili bölümlere bak›n›z.4.3. Sekonder Hipo<strong>tiroid</strong>ide TedaviSekonder hipo<strong>tiroid</strong>ide levotiroksin replasman <strong>tedavi</strong> prensipleri <strong>ve</strong> <strong>tedavi</strong> hedefleri aynıdır.İzlemde, TSH düzeyi ölçülmemeli, serum sT4 düzeyi ile takip edilmelidir. Takiplerde ST4 değerinormal aralık ortası <strong>ve</strong> 1/3 üst sınırda olmalıdır.H‹POT‹RO‹D‹17
H‹POT‹RO‹D‹Primer Aşikar Hipo<strong>tiroid</strong>i Tedavisi TEMD Önerisi• Hipo<strong>tiroid</strong>ide replasman <strong>tedavi</strong>si levotiroksin ile yap›lmal›d›r• Kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde levotiroksin 12,5 μg/gün düflük dozlabafllay›p 6-8 haftal›k intervaller ile doz ayarlamas› yap›larak hedeflenen TSHdüzeyine ulafl›lmal›d›r. Riski olmayan genç olgularda levotiroksin yar› dozdabafllan›p 4-6 hafta içinde tam doza ç›k›labilir.• Levotiroksin replasman <strong>tedavi</strong>sinde TSH hedefi:Risk tafl›mayan gençlerde “0.5-2.5 mIU/L” tur.Kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde, 65 yafl üzerinde ,ileri osteoporozuolanlarda, AF varl›€›nda TSH: 1-4 mIU/L• Toplum çal›flmalar›nda ileri yaflta TSH n›n artt›€› , TSH üst s›n›r›n›n 70-79yafl için 6 mIU/L, >80 yafl için 7.5 mIU/L oldu€u hat›rlanmal› <strong>ve</strong> replasmandozu ayarlan›rken bu eflik de€erler göz önüne al›nmal›d›r.• Tedaviye bafllad›ktan 6-8 hafta sonra, dozun uygun olup olmad›€›n›n de€erlendirilmesiiçin, TSH düzeyine bak›lmal›d›r• Doz ayarlamas› ile 6-8 haftal›k periodlar ile yap›lmal›. Doz artt›mak gerekirse12.5-25 µg/kg art›fllar yapılmalıdır.• Serum TSH düzeyi hedeflere ulaşıncaya kadar izlemler 6-8 haftal›karalıklar ile yap›lacakt›r. Hedeflenen aral›€a ulafl›p stabillefltikten sonra6 ay-y›ll›k aralıklarla TSH takibi yap›lmal›d›r.Kaynaklar1. Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL; American Association of ClinicalEndocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice forthe evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002;8:457.2. Roti E, Minelli R, Gardini E, Bra<strong>ve</strong>rman LE. The use and misuse of thyroid hormone. Endocr Rev 1993;14:401.3. Gillett M. Subclinical Hypothyroidism: Subclinical Thyroid Disease: Scientific Review and Guidelines forDiagnosis and Management JAMA 2004;291:228.4. Clinical Practice Guideline. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: AnEndocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 2007:92 (8 Suppl):S1.5. Thyroid function disorders - Guidelines of theNetherlands Association of Internal Medicine. Neth J Med2008;66:134.6. ATA Guidelines.Available at. http://thyroidguidelines.net/18
SUBKL‹N‹K H‹PERT‹RO‹D‹Tan›m: Tiroid hormonlar›n›n normalin üst s›n›r›, TSH düzeyinin normalinalt›nda (TSH
SUBKL‹N‹K H‹PERT‹RO‹D‹Subklinik Hiper<strong>tiroid</strong>i TedavisindeTEMD Önerisi• TSH: 0.1< TSH
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİTan›m: Tirotoksikoz: Kayna€› ne olursa olsun <strong>tiroid</strong> hormon fazlal›€›n› ifadeeden genel terimdir.Hiper<strong>tiroid</strong>i: Tiroid bezinden <strong>tiroid</strong> hormon yap›m›n›n artmas›ndan kaynaklanan<strong>tiroid</strong> hormon fazlal›€›n› ifade eder.Subklinik hiper<strong>tiroid</strong>i: Bask›lanm›fl TSH (
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİHiper<strong>tiroid</strong>i Tan›s›TEMD Önerisi• Hiper<strong>tiroid</strong>i tan›s› baskılı TSH, yüksek T3,T4 düzeyleri ile konulur.• Hiper<strong>tiroid</strong>i ayırıcı tanısında kuşku varsa RAIU (<strong>ve</strong>ya 99mTc uptake) ölçülmelidir.• Uptake yap›lamad›€› durumlarda <strong>tiroid</strong> sintigrafisi (zemin aktivitesi ile k›yaslanarak)kullan›labilir.• Otoimmün <strong>tiroid</strong> hastal›€› düflünüldü€ünde anti TPO ölçülmelidir.• Tiroglobülin ölçümü faktisiyöz hiper<strong>tiroid</strong>i ay›r›c› tan›s›nda önemlidir. Düflük/ölçülemez tiroglobülin düzeyleri d›flar›dan fazla <strong>tiroid</strong> hormon al›m›na iflaret eder.6.2. Gra<strong>ve</strong>s Hastal›€›nda TedaviGra<strong>ve</strong>s hastal›€›na ba€l› hiper<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>sinde anti<strong>tiroid</strong> ilaç (AT‹), radyoaktif iyot (RAI-131)<strong>ve</strong> cerrahi seçenekleri söz konusudur. Her <strong>tedavi</strong> seçene€inin olumlu <strong>ve</strong> olumsuz yanlar›vard›r. Hiçbiri ideal bir <strong>tedavi</strong> yöntemi olarak kabul edilemez. Bu yöntemlerin her hastayagöre gözden geçirilmesi <strong>ve</strong> daha sonra uygulanmas› en do€ru olan›d›r. Tedavi yollar›hastaya ayr›nt›l› olarak anlat›lmal›, iyi <strong>ve</strong> kötü yanlar› belirtilmeli, bu seçimde onay›al›nmal›d›r.6.2.1. Anti<strong>tiroid</strong> İlaç (AT‹)AT‹ olarak metimazol, özel durumlarda propiltiyourasil kullan›lmal›d›r. Propiltiyourasilgebelikte seçilmesi gereken ilaçt›r. Etkisini metimazole metabolize (10 mg/6 mg) olarakgösteren karbimazol ise ülkemizde bulunmamaktad›r.AT‹, primer <strong>tedavi</strong> olarak uzun süreli (1-1.5 y›l) kullan›labildi€i gibi, ablatif <strong>tedavi</strong>ye haz›rl›kdöneminde, geçici olarak da kullan›labilir. Metimazol <strong>ve</strong> propiltiyourasilin immun sistemüzerine do€rudan etkisi uzun süreli remisyon ihtimaline katk›da bulunur. Böylelikle hastalar1-2 y›l AT‹ alt›nda ö<strong>tiroid</strong> tutularak otoimmun olay›n azalmas› beklenir. Metimazol (MMI) 10-40 mg/gün, propiltiyourasil (PTU) 100-300 mg/gün ortalama dozlar›nda kullan›l›r. Seyrekolarak daha yüksek dozlara ç›k›lmas› gerekebilir. Uzun süreli AT‹ ile <strong>tedavi</strong> karar› <strong>ve</strong>rilenhastalarda bafllang›çta 3-6 hafta aral›klarla kontrol edilerek doz azalt›lmas› yap›l›r, en etkinen ufak doz bulunmaya çal›fl›l›r. Daha sonra 1.5-2 ayl›k aral›klarla takibe devam edilir.AT‹ kullan›m› s›ras›nda baz› yan etkiler görülebilir. Kafl›nt›, deri döküntüsü, artralji gibi minör yanetkiler yan›nda agranulositoz, toksik hepatit (PTU), kolestatik sar›l›k (MMI), vaskülit gibi dahaönemlileri de ortaya ç›kabilir. Hastalara olas› yan etkiler konusunda bilgi <strong>ve</strong>rilmeli, baz› belirtileriçin uyar›lmal›d›r. ‹lac› kullan›rken bo€az a€r›s› <strong>ve</strong> atefl oldu€unda ilac›n› keserek hekiminiaramas› tembih edilmelidir.22AT‹ ile uzun süreli <strong>tedavi</strong> yap›lan hastalarda ortalama ilaç kullan›m süresi 1-2 y›ld›r. Baz›hastalarda (aktif oftalmopatisi olanlar, genç hastalar (
RAI-131 Tedavisi: Hiper<strong>tiroid</strong>i (Gra<strong>ve</strong>s) <strong>tedavi</strong>sinde uzun y›llard›r baflar› ile kullan›lan bir ablatifyöntem olan RAI-131 <strong>tedavi</strong>si Kuzey Amerika’da öncelikle tercih edilir. Gebelik <strong>ve</strong> emzirmedönemi, RAI-131 uygulama için mutlak kontrendikasyon teflkil eder. Daha göreceli çekinceleraras›nda ileri oftalmopati, büyük guatr, intratoraksik guatr, mutlak cerrahi gerektiren(malignite kuflkusu, bas› belirtisi gibi) durumlar, 20 yafl alt›ndaki hastalar say›labilir. Ablatif<strong>tedavi</strong> karar› <strong>ve</strong>rilen hastalarda, RAI-131 <strong>ve</strong>ya cerrahi tercihi, hasta görüflü <strong>ve</strong> onay› al›narak,hastalar›n di€er özellikleri gözden geçirilerek, bireysel düzeyde yap›lmal›d›r.RAI-131 uygulamas›, genellikle ayaktan, baz› flartlarda (yafll›, kardiyovasküler hastal›klar›olanlar) yat›r›larak yap›labilir. RAI-131 <strong>tedavi</strong>sini takiben, 3-4 gün içerisinde boyunda a€r› <strong>ve</strong>flifllik ile birlikte akut <strong>tiroid</strong>it geliflebilir. Seyrek bir durum olan bu komplikasyonu önlemedeantienflamatuvar ilaçlar <strong>ve</strong> gerekirse kortikosteroid <strong>tedavi</strong>si <strong>ve</strong>rilir. RAI-131 <strong>tedavi</strong>sini izleyerek<strong>tiroid</strong> dokusunun destrüksiyonuna ba€l› olarak haz›r <strong>tiroid</strong> hormonlar›n›n kana s›zmas› ilek›sa süreli hiper<strong>tiroid</strong>i alevlenmesi görülebilir. Radyoaktif iyot <strong>ve</strong>rilmesinden sonraki 1-2 haftaiçinde geliflen bu durum yafll› <strong>ve</strong> kardiyovasküler hastal›€› olanlarda önem tafl›r. Hiper<strong>tiroid</strong>ibulgu <strong>ve</strong> belirtilerin artmas›na <strong>ve</strong> kalp hastal›€›n›n dekompansasyonuna yol açabilir. RAI-131sonras› hiper<strong>tiroid</strong>i alevlenmesinin sorun yarataca€› hastalar <strong>ve</strong> a€›r hiper<strong>tiroid</strong>isi bulunanlar<strong>tedavi</strong>den önce birkaç hafta AT‹ ile haz›rlanarak ö<strong>tiroid</strong> hale getirilir. Genç <strong>ve</strong> hafif hiper<strong>tiroid</strong>hastalara AT‹ ile haz›rl›k yap›lmadan RAI-131 <strong>tedavi</strong>si <strong>ve</strong>rilebilir. RAI <strong>tedavi</strong>si planlananhastalarda, PTU RAI’un etkisine direnç oluflmas›na sebep olabildi€i için tercih edilmemelidir.AT‹, RAI <strong>tedavi</strong>sinden en az 5 gün önce, ilac›n kesilmesinin riskli oldu€u vakalarda ise 48saat öncesinden kesilmelidir. Hastalar›n büyük k›sm›nda RAI-131 <strong>ve</strong>rilmesini izleyerek birsüre daha AT‹ <strong>tedavi</strong>sine devam edilir. RAI <strong>tedavi</strong>si sonras›nda, kesilmesi riskli oldu€u içinAT‹’a <strong>tedavi</strong>den ancak 48 saat önce ara <strong>ve</strong>rilmifl olan hastalarda, yine 48 saat sonra AT‹<strong>tedavi</strong>sine bafllanmal›d›r. Riski düflük kiflilerde AT‹ <strong>tedavi</strong>sine RAI-131 <strong>ve</strong>rilmesinden 5 günsonra bafllanabilece€i gibi, tekrar AT‹ bafllanmayarak hasta takibe de al›nabilir.Ö<strong>tiroid</strong>i/subklinik hipo<strong>tiroid</strong>i bafllad›ktan sonra AT‹ dozu azalt›larak kesilir. RAI <strong>tedavi</strong>sininetkisi 6-8 hafta içinde görülmeye bafllar. Bu nedenle <strong>tedavi</strong>nin etkinli€inin belirlenmesi için<strong>tiroid</strong> testlerinin de€erlendirilmesi ifllemden 2 ay sonra yap›lmal›d›r. Kal›c› hipo<strong>tiroid</strong>igerçekleflmesi ile birlikte <strong>tedavi</strong>ye Levotiroksin replasman› eklenir.‹kinci doz RAI-131 <strong>tedavi</strong>si en erken 6 ay sonra <strong>ve</strong>rilmelidir. (Bir önceki RAI <strong>tedavi</strong>sinin etkinli€inide€erlendirmek için).Oftalmopati varl›€›nda kortikosteroid <strong>tedavi</strong> korumas› ile RAI-131 <strong>ve</strong>rilebilir. Genç yaflhiper<strong>tiroid</strong>isinin <strong>tedavi</strong>sinde RAI-131 <strong>ve</strong>ya cerrahi seçimi, hasta <strong>ve</strong> hekimin birlikte alaca€› birkarard›r.6.2.2. CerrahiHiper<strong>tiroid</strong>i (Gra<strong>ve</strong>s) <strong>tedavi</strong>sinde ablatif <strong>tedavi</strong> karar› <strong>ve</strong>rildikten sonra RAI-131 <strong>ve</strong> cerrahiaras›nda bir seçim yap›l›r. Büyük <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya intratorasik guatr, bas› belirtisi, nodül varl›€›,nodülde kanser kuflkusu, AT‹ yan etkisi, AT‹ <strong>tedavi</strong>sinin yetersiz kald›€› <strong>ve</strong>ya kullan›lamad›€›gebelik hiper<strong>tiroid</strong>isi, RAI-131 <strong>tedavi</strong>sini reddetme cerrahi seçiminin endikasyonlar›n›oluflturur. A€›r Gra<strong>ve</strong>s oftalmopatisi <strong>ve</strong> genç yafl (
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİGra<strong>ve</strong>s Hastalığında Tedavi Seçimi TEMD Önerisi• Tedavi seçeneklerinin olumlu <strong>ve</strong> olumsuz yönleri hastaya ayr›nt›l› olarakanlat›lmal›, karar birlikte <strong>ve</strong>rilmelidir.• ‹lk baflvuruda her üç <strong>tedavi</strong> için gerekli olan endikasyonlar (gebelikte AT‹kullan›m›, büyük <strong>ve</strong>ya nodüllü guatrda cerrahi seçimi gibi) d›fl›nda AT‹, RAI-131<strong>ve</strong> cerrahi tercih s›ras› tavsiye edilir.• Yeterli süre AT‹ kullan›m› sonras›nda nüks geliflti€inde s›ras› ile RAI-131 <strong>ve</strong>cerrahi <strong>tedavi</strong> önerilir.• AT‹ <strong>tedavi</strong>si s›ras›nda takip bafllang›çta 3-6 haftal›k aralıklar ile, sonras›nda2 ayda bir TSH <strong>ve</strong> sT4, sT3 ile yap›lmal›d›r.• Tedavi öncesinde tam kan say›m› AST/ALT bak›lmal›d›r. Testlerde bozuklukvarsa takip edilmelidir.• Yüksek ATİ dozlarında AST, ALT takibi yapılmalıdır6.2.3.1. AT‹ Yan Etkisi Olufltu€unda TedaviAT‹ kullan›m›na ba€l› minör yan etkiler, önemsiz deri bulgular›, artralji, gastrointestinalbulgular, tad alma bozukluklar› genellikle <strong>tedavi</strong>yi engellemez. AT‹ kullan›m› s›ras›nda %1-2 oranda ilaç kesilmesini gerektiren yan etkiler (agranulositoz, poliartrit, ANCA+ vaskülit,hepatit, kolestaz) görülebilir. En korkulan yan etki olan agranulositoz (mutlak granulositsay›s›
Gra<strong>ve</strong>s Hastal›€›nda AT‹ Yan Etkisi Gösteren Vakalarda TedaviTEMD Önerisi• AT‹ ile geliflebilecek önemli yan etkiler yak›ndan takip edilmelidir.Agranulositoz riski için hastalara “bo€az a€r›s› <strong>ve</strong> atefl” oldu€unda hekiminiaramas› <strong>ve</strong> ilac› kesmesi gerekti€i anlat›lmal›, bu ifade AT‹ reçetesine yaz›lmal›d›r.• AT‹ ‘a ba€l› hayat› tehdit eden komplikasyon varl›€›nda ilaç kesilmeli baflka birAT‹ kullan›lmamal›d›r.• AT‹ kesildi€inde ö<strong>tiroid</strong> olan hastalar vakit geçirmeden RAI-131 <strong>ve</strong>ya cerrahi ilekesin <strong>tedavi</strong>ye yönlendirilmelidir.• ATI <strong>tedavi</strong>si kesildikten sonra hiper<strong>tiroid</strong>inin devam etmekte oldu€u hastalardaRAI-131 <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya takiben stabil iyot kullan›m› (5-7 gün sonra bafllamak üzereSPİ 1-3 damla/gün, yaklafl›k 1 ay süreyle) planlanmal›d›r.• Hafif hiper<strong>tiroid</strong>isi olan vakalarda beta bloker <strong>ve</strong> destek <strong>tedavi</strong> ile haz›rlan›panestezi uyar›larak cerrahi uygulanabilir.• A€›r/dirençli vakalarda kesin <strong>tedavi</strong> öncesi, (cerrahi <strong>ve</strong>ya RAI) ö<strong>tiroid</strong>izminsa€lanmas›nda plazmaferez kullan›labilir.TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ6.3. YAfiLI HASTADA H‹PERT‹RO‹D‹Yafll› hastalarda da en s›k hiper<strong>tiroid</strong>izm nedeni Gra<strong>ve</strong>s hastalığı <strong>ve</strong> TMNG’dir. . Ancakgenç hastalarda daha seyrek görülebilecek di€er hiper<strong>tiroid</strong>i nedenlerine bu hastalardadaha s›k rastlanabilir. Toksik multinodüler guatr, özellikle iyot al›m›n›n yetersiz oldu€ubölgelerde, Gra<strong>ve</strong>s hastal›€›n›n peflinden önemli bir hiper<strong>tiroid</strong>izm sebebi olarak yer al›r.Bu yafl diliminde, önceden multinodüler guatr› bulunan hastalar›n, yüksek iyot içeren,amiodaron gibi ilaçlar <strong>ve</strong>ya radyo kontrast maddeler ile karfl›laflmalar› TMNG gelifliminderol oynar. Yafll› hastalarda replasman <strong>ve</strong>ya süpresyon amac› ile <strong>tiroid</strong> hormonu kullan›m›s›ras›nda yatrojenik tirotoksikoz bulgular› ortaya ç›kabilir. Sessiz <strong>tiroid</strong>it, subakut<strong>tiroid</strong>it <strong>ve</strong>ya daha seyrek görülen hiper<strong>tiroid</strong>i/tirotoksikoz nedenlerine bu grupta darastlanabilir.Yafll› hastalarda hiper<strong>tiroid</strong>izmin tan› <strong>ve</strong> <strong>tedavi</strong>sinde baz› farkl›l›klar vard›r. Hiper<strong>tiroid</strong>ininkolay tan›nabilmesini sa€layan baz› bulgu <strong>ve</strong> belirtilerin görülmemesi <strong>ve</strong> durgun ifade,yafll›da hiper<strong>tiroid</strong>iyi tarif eden “apatetik hiper<strong>tiroid</strong>i” tan›m›n›n ortaya ç›kmas›na yolaçm›flt›r. Yafll›larda hiper<strong>tiroid</strong>izmin hiperadrenerjik <strong>ve</strong> hipermetabolik etkilerine daha azrastlan›r. Aksine böyle hastalar, bafll›ca atrial fibrilasyon <strong>ve</strong> kalb yetersizli€i gibi kalbhastal›€› bulgular› <strong>ve</strong> aç›klanamayan kilo kayb› ile baflvururlar. Hiper<strong>tiroid</strong>i tan›s›ndabask›lanm›fl TSH, tek bafl›na yeterli olmayabilir. Baz› ilaçlar (glukokortikoid, dopamin gibi)<strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong> d›fl› hastal›klar hiper<strong>tiroid</strong>i olmaks›z›n TSH düflüklü€üne neden olabilir. Düflük TSHolan bir hastada ST4 <strong>ve</strong> T3/ST3 bak›lmal›d›r. Genellikle T3 <strong>ve</strong> T4 birlikte yükseldi€i halde,sadece T3 yüksekli€i (T3 toksikozu) <strong>ve</strong>ya bafll›ca iyot içeren ilaçlar›n kullan›ld›€› hastalardagörülen, sadece T4 yüksekli€inin (T4 toksikozu) hakim oldu€u hiper<strong>tiroid</strong>i flekillerinerastlanabilir. Hiper<strong>tiroid</strong>i tan›s› kesinlefltikten sonra Gra<strong>ve</strong>s d›fl› nedenleri belirleyebilmekiçin RAIU (<strong>ve</strong>ya 99 mTc uptake) <strong>ve</strong> gerekirse USG yap›lmal›d›r. ‹ntratorasik guatr flüphesiolan seçilmifl hastalarda BT (kontrasts›z yap›lmas› tercih edilir) <strong>ve</strong>ya MRG araflt›rmalistesine eklenebilir.Yafll› hiper<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>sinde, hastal›€›n ciddiyeti, hastan›n genel durumu <strong>ve</strong> hiper<strong>tiroid</strong>i nedenidikkate al›nmal›d›r. Geçici tirotoksikoz d›flland›ktan sonra, AT‹ (metimazol tercih edilir)bafllanarak hastalar›n h›zla ö<strong>tiroid</strong> hale getirilmesi gerekir. Ö<strong>tiroid</strong>izm sa€land›ktan sonraGra<strong>ve</strong>s <strong>ve</strong> TMNG’ye ba€l› hiper<strong>tiroid</strong>inin kesin <strong>tedavi</strong>sinde öncelikle RAI-131 düflünülmelidir.Büyük <strong>ve</strong> bask› yapan ya da intratorasik yerleflimli TMNG varlığında <strong>ve</strong> habaset kuşkusunda,hastan›n genel durumu izin <strong>ve</strong>riyorsa cerrahi tercih edilebilir. Kesin <strong>tedavi</strong> yap›lam›yor <strong>ve</strong>yahasta taraf›ndan reddediliyorsa, uzun süreli küçük doz AT‹ kullan›labilir.25
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİYafll› Hastalarda Hiper<strong>tiroid</strong>i Tan› <strong>ve</strong> Tedavisi TEMD Önerisi• Yafll› hastada hiper<strong>tiroid</strong>i tan›s› düflük TSH, yüksek T4 <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya yüksek T3ile konur. Tan›y› de€erlendirirken TSH düflüklü€ü yaratan ilaçlar (özellikle iyotluilaçlar) <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong> d›fl› hastal›k olas›l›€› ak›lda tutulmal›d›r.• Hastalar›n h›zl› bir flekilde AT‹ ile (bafll›ca metimazol) ö<strong>tiroid</strong> hale gelmeleri sa€lanmal›d›r.• Toksik adenomlar için, ö<strong>tiroid</strong>izm sonras› RAI-131 <strong>ve</strong> seçilmifl hastalarda cerrahi ile kesin<strong>tedavi</strong> düflünülmelidir.• Kesin <strong>tedavi</strong>yi istemeyen <strong>ve</strong> genel durumu buna izin <strong>ve</strong>rmeyen hastalarda uzunsüreli düflük AT‹ bir seçenek olabilir.6.4. AM‹ODARON T‹ROTOKS‹KOZU/H‹PERT‹RO‹D‹S‹ (AT)Amiodaron, yayg›n olarak kullan›lan <strong>ve</strong> iyot içeren antiaritmik bir ilaçt›r. A€›rl›€›n›n %37’sikadar iyot içerir. Yaklafl›k 75 mg iyot bulunduran 200 mg’l›k tabletin al›nmas› sonras›günde 6 mg iyot sal›n›m› gerçekleflir. Yar›lanmas› 50-60 gündür <strong>ve</strong> bafll›ca ya€ dokusundadepo edildi€inden kesildikten sonra da etkisi devam edebilir. Amiodaron kullananhastalar›n %14-18’inde <strong>tiroid</strong> fonksiyon bozuklu€u geliflebilir. ‹yot yeterli bölgelerdehipo<strong>tiroid</strong>iye, iyot yetersiz bölgelerde hiper<strong>tiroid</strong>iye daha s›k rastlan›r. Amiodaronhiper<strong>tiroid</strong>isi iki farkl› klinik tablo gösterir: iyot hiper<strong>tiroid</strong>isine (jod Basedow etkisi) benzer birklinik flekil olan tip I <strong>ve</strong> sessiz <strong>tiroid</strong>it benzeri destrüktif tirotoksikoz, tip II (Tablo 2). Her iki tipteTablo 2: Tip I <strong>ve</strong> II Amiodaron tirotoksikozunun karşılaştırmalı özellikleri*AT- IAT-IIPatogenez İyot hiper<strong>tiroid</strong>isi Destrüktif tirotoksikozAnamnezde <strong>tiroid</strong> hastalığı E<strong>ve</strong>t HayırTiroid antikorları Sık SeyrekFizik muayene Diffüz <strong>ve</strong>ya nodüler guatr Bazen ufak guatrRAIU Düşük-normal Düşük-sıfıra yakınDopler sonografi Damarlanma normal-artmış Damarlanma azalmış99mTc-Sesta MIBI “uptake” Artış AzalmaSpontan remisyon olasılığı Nadir VarTakipte hipo<strong>tiroid</strong>i olasılığı Nadir VarTedavi seçeneklerine yanıt Perklorat <strong>ve</strong> tiyonamid Prednizolon*Kaynak 5 <strong>ve</strong> 6 dan yararlanılarak hazırlanmıştır26Amiodorona Ba€l› Tirotoksikoz TedavisiTEMD Önerisi• Altta yatan hastal›k izin <strong>ve</strong>riyorsa amiodaron kesilmelidir.• Tip I AT’nde metimazol <strong>ve</strong> perklorat <strong>ve</strong> tip II’de spontan remisyon geliflmiyorsakortikosteroid <strong>ve</strong>rilmelidir.• Ço€unlukla oldu€u gibi ay›r›m yap›lam›yorsa, perklorat,metimazol <strong>ve</strong>kortikosteroid ile birlikte <strong>ve</strong>rilmeli, yeterli cevap al›namayan hastalarda 4-6 haftasonra kortikosteroid azalt›larak kesilmeli <strong>ve</strong> metimazol ile devam edilmelidir.Amiodaronun kesilemedi€i <strong>ve</strong>ya yeniden bafllama ihtiyac› olan hastalardaablatif <strong>tedavi</strong> imkan› araflt›r›lmal›d›r.
de sT4 <strong>ve</strong> T3 yüksek (T4 ön planda, T3/T4 oran› azalm›fl), TSH bask›l›d›r. RAIU, tip II’de dahabelirgin olmak üzere, her ikisinde de düflüktür. Doppler ultrasonografi ile tip I AT’da artm›fldamarlanma görülmesine karfl›n, tip II’de bu bulguya rastlanmaz. Hastalar›n bir k›sm›ndas›n›fland›rma yap›lamaz. Böyle bir durumda her iki tipin bir arada oldu€u kabul edilebilir.Tip I amiodaron hiper<strong>tiroid</strong>isinde metimazol (ortalama 20-30 mg/gün) <strong>ve</strong> perkloratkullan›l›r. Bafllang›çta birkaç hafta süreyle perklorat (< 1 g, 2-3 doza bölünmüfl olarak)<strong>ve</strong>rilmesi iyileflmeyi h›zland›r›r. Ülkemizde bulunmayan Na-perklorat (300 mg/1 ml)maksimum 1 ay <strong>ve</strong>rilebilir. Yüksek dozda 1 aydan uzun süre kullan›lmamal›d›r. Potasyumperklorat eczaneye haz›rlat›labilir (kaflede 250 mg ). Perklorat kullan›l›rken böbrek <strong>ve</strong> kemikili€i ile ilgili yan etkilere dikkat edilmelidir. Tip II AT’da ise, e€er hafif bir klinik tablo varsa, birsüre spontan remisyon beklenebilir. Yeterli düzelme görülmüyorsa <strong>ve</strong>ya bafllang›çta dahaciddi bir klinik söz konusu ise kortikosteroid (prednisolon 20-40 mg/gün) <strong>tedavi</strong>si bafllan›r.‹lk baflvuruda, kar›fl›k (tipI+tip II) flekil oldu€u düflünülürse metimazol <strong>ve</strong> KS birlikte<strong>ve</strong>rilmelidir. E€er KS ile 4-6 hafta sonra yeterli cevap al›namaz ise KS azalt›larak kesilir <strong>ve</strong>AT‹ ile <strong>tedavi</strong>ye devam edilir. Altta yatan hastal›k izin <strong>ve</strong>rirse amiodaron kesilmelidir.Kesilemiyorsa AT‹ ile <strong>tedavi</strong>ye devam edilir. Amiodaronun kesilemedi€i hastalarda <strong>ve</strong>yayeniden bafllanmas› ihtimali söz konusu oldu€unda, cerrahi <strong>tedavi</strong> <strong>ve</strong>ya seçilmiflhastalarda RAI-131 uygulamas› planlanmal›d›r.6.5. GEBEL‹KTE H‹PERT‹RO‹D‹ TEDAV‹S‹Gebelikte hiper<strong>tiroid</strong>inin tan›nmas› belirtilerinin gebelik belirtileri ile kar›flabilmesi yüzünden zorolabilir. Göz bulgular› d›fl›nda birçok bulgu <strong>ve</strong> belirti her ikisinde de görülebilir. Tan› düflük TSH <strong>ve</strong>yüksek ST4/ST4 indeksi <strong>ve</strong> ST3 ile kesinleflir. Gebelikte TT4’ ün üst s›n›r› normalin 1.5 kat› olarakal›nmal›d›r. Normal gebeli€in ilk 3 ay›nda TSH düflüklü€ünün beklenen bir bulgu oldu€uunutulmamal›d›r. Tedavide küçük dozlarda propiltiyourasil (PTU) tercih edilir. Amaç hastan›n hafifhiper<strong>tiroid</strong> ( ST4 gebelik d›fl› normal aral›€›n üst s›n›r›) durumda tutulmas›d›r. Metimazolün (MMI),mutlak bir kontrendikasyon teflkil etmemesine ra€men, plasentay› daha kolay geçti€i <strong>ve</strong> azsay›da bildirilen yan etkisi (aplasia cutis gibi) nedeni ile kullan›lmas› önerilmez. Gerekirse ikincitrimestrden itibaren kullan›lmas›n› öneren yazarlar vard›r. Takip, hastal›€›n <strong>ve</strong> hastan›n durumunagöre 4-6 haftal›k aral›klarla yap›l›r. Gebeli€in olumlu etkisi ile di€er otoimmun hastal›klarda oldu€ugibi, gebeli€in ilerleyen aylar›nda hiper<strong>tiroid</strong>i genellikle hafifler <strong>ve</strong> hatta AT‹ <strong>tedavi</strong>sinin kesilmesimümkün olabilir. Hastalar, yeni do€an›n <strong>tiroid</strong> hastal›klar› bak›m›ndan uyar›lmal› <strong>ve</strong> bebe€in <strong>tiroid</strong>hormon düzeyleri ile geçici <strong>tiroid</strong> hastal›klar› için araflt›rma yap›lmal›d›r. Do€umdan 6 hafta sonrahiper<strong>tiroid</strong>inin alevlenmesi ihtimali göz önünde bulundurularak <strong>tiroid</strong> hormon takibi yap›lmal›d›r.Kontrol edilemeyen <strong>ve</strong>ya yüksek doz AT‹ gereksinimi gösteren hastalarda fetusun yaflam›n›tehlikeye atmayacak dönemde (ikinci trimestrden sonra ) cerrahi <strong>tedavi</strong> düflünülebilir.TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİGebelikte Hipertirodi Tan› <strong>ve</strong> Tedavisi-TEMD Önerisi• Gebelikte hiper<strong>tiroid</strong>i tanısı düşük TSH, yüksek T4/sT4, sT4 indeksi <strong>ve</strong> yüksek sT3düzeylerine göre konulur.• Gebelikte Total T4’ün üst s›n›r› normalin 1.5 kat› olarak kabul edilmelidir.• Geçici gestasyonel tirotoksikoz ay›r›m› ilk 12 hafta için yap›lmal›d›r . On iki haftadanuzun hiper<strong>tiroid</strong>isi olan vakalar hiper<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>si aç›s›ndan de€erlendirilmelidir.• Gebelikte hiper<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>si, tan›s› kesinlefltikten <strong>ve</strong> özellikle geçici gestasyoneltirotoksikoz ile ay›r›c› tan›s› yap›ld›ktan sonra PTU (150-300 mg/gün) ile yap›lmal›d›r.• Amaç hastan›n hafif hiper<strong>tiroid</strong>/ö<strong>tiroid</strong> durumda tutulmas›d›r. S›k aral›klarla(4 hafta) kontrol yap›lmal›, hipo<strong>tiroid</strong>iye (T4’ün düflmesine) izin <strong>ve</strong>rilmemelidir.• ‹dame yüksek doz ( PTU >150 mg/gün) ihtiyac› gösteren a€›r hiper<strong>tiroid</strong>ide uygundönemde cerrahi <strong>tedavi</strong> düflünülebilir.• PTU tercih edilmelidir.• Gestasyonel tirotoksikozu ekarte etmek <strong>ve</strong> neonatl hiper<strong>tiroid</strong>i riskini azaltmak içiniçin 2. Tirimesterda TSH reseptör antikoru bak›lmal›d›r.• Perinatoloji takibi sa€lanmal›d›r27
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ6.6. GRAVES OFTALMOPAT‹S‹NDE H‹PERT‹RO‹D‹ TEDAV‹S‹Gra<strong>ve</strong>s hastal›€›nda ciddi oftalmopati oran› %5 civar›ndad›r. Hafif <strong>ve</strong> orta derecedeoftalmopati varl›€›nda hiper<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>sinde genel kurallar uygulanabilir. AT‹ <strong>ve</strong> cerrahi<strong>tedavi</strong>nin, hipo<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>sinin erken yap›lmas› flart› ile, oftalmopati seyrinde olumsuz etkisibeklenmez. Hastan›n cerrahi sonras› hipo<strong>tiroid</strong> kalmas›na izin <strong>ve</strong>rilmemelidir. RAI-131<strong>tedavi</strong>sinin oftalmopati seyrine etkisi ise tart›flmal›d›r. Özellikle sigara içenlerde RAI-131 sonras›göz bulgular›nda a€›rlaflma <strong>ve</strong>ya yeni göz bulgusu oluflmas› ihtimali artmaktad›r. Birliktekortikosteroid kullan›lmas› radyoaktif iyodun olumsuz etkisini ortadan kald›rmaktad›r. A€›roftalmopatide hiper<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>sinin seçimi yine hastan›n kat›l›m› ile belirlenmelidir. Her üç<strong>tedavi</strong>nin oftalmopati seyrindeki etkileri anlat›lmal›, seçim birlikte yap›lmal›d›r.Gra<strong>ve</strong>s Oftalmopatisinde Hiper<strong>tiroid</strong>i Tedavisi-TEMD Önerisi• Sigara kesilmelidir.• Erken dönemde bu konuda deneyimli bir oftalmolo€un takibi sa€lanmal›d›r.• Aktif <strong>ve</strong> a€›r Gra<strong>ve</strong>s oftalmopatisi varl›€›nda hiper<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>si her üçyöntemle de yap›labilir, ancak AT‹ ilk tercihtir.• GO hafif <strong>ve</strong> aktif olan <strong>ve</strong> RAI-131 <strong>tedavi</strong>si yap›lacak hastalarda, profilaksi amac› ilekortikosteroid <strong>tedavi</strong> kullan›lmal›d›r. RAI <strong>tedavi</strong>sinden 1-3 gün sonra bafllamaküzere 0.3 -0.5 mg/kg oral prednisolon toplam 3 ay boyunca <strong>ve</strong>rilmelidir.• A€›r GO olan vakalarda RAI <strong>tedavi</strong>si zorunlu olmad›kça <strong>ve</strong>rilmemelidir6.7. TOKSİK MULT‹NODÜLER GUATR (TMNG), OTONOM TOKS‹KNODÜL (OTN)TMNG <strong>ve</strong> OTN’de hiper<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>si kal›c› (ablatif) <strong>tedavi</strong> olmal›d›r. Kal›c› <strong>tedavi</strong> öncesi haz›rl›kamac› ile ö<strong>tiroid</strong>i sa€lan›ncaya kadar AT‹ <strong>ve</strong>rilmelidir. Genç <strong>ve</strong> sa€l›kl› eriflkinlerde, büyük <strong>ve</strong>intratorasik guatr› <strong>ve</strong>ya kanser kuflkusu bulunan hastalarda cerrahi <strong>tedavi</strong> seçilmesi dahauygundur. Tek nodül bulunan <strong>ve</strong> bas› belirtisi olmayan hastalarda RAI-131 <strong>ve</strong>rilebilir. Cerrahi<strong>tedavi</strong> için riskli olan <strong>ve</strong>ya cerrahi <strong>tedavi</strong>yi kabul etmeyen hastalarda ‹‹AB sonras› RAI-131kullan›labilir. ‹leri yaflta ablatif <strong>tedavi</strong>yi kabul etmeyen <strong>ve</strong>ya kardiyolojik sorunu bulunanhastalarda, ufak dozlara inilebiliyorsa, AT‹ ile <strong>tedavi</strong>yi sürdürmek mümkündür. Böylehastalarda 3-4 ayl›k aral›klarla <strong>tiroid</strong> hormonlar› bak›larak takip yap›lmal›d›r.Toksik Multinodüler Guatr <strong>ve</strong> Otonom Nodül Tedavi Yaklafl›m›TEMD Önerisi• TMNG <strong>ve</strong> OTN’de hiper<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>si kal›c› (ablatif) <strong>tedavi</strong> olmal›d›r.• TMNG <strong>tedavi</strong>si, AT‹ ile ö<strong>tiroid</strong>i sa€land›ktan sonra cerrahi <strong>ve</strong>ya RAI-131 ileolmal›d›r. Hasta <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya hastal›€›n durumuna göre iki <strong>tedavi</strong>den biri öncelik kazanabilir.• Genç, asemptomatik,hafif hiper<strong>tiroid</strong>isi olan vakalar ATİ almadan RAI <strong>tedavi</strong>si alabilirler• Kal›c› <strong>tedavi</strong> öncesi haz›rl›k amac› ile ö<strong>tiroid</strong>i sa€lan›ncaya kadar AT‹ <strong>ve</strong>rilebilir.• Genç <strong>ve</strong> sa€l›kl› eriflkin, büyük <strong>ve</strong> intratorasik guatr <strong>ve</strong>ya kanser kuflkusu bulunanhastalarda cerrahi <strong>tedavi</strong> seçilmesi daha uygundur.• Tek <strong>ve</strong>ya s›n›rl› say›da hiperaktif nodül varl›€›nda <strong>ve</strong> bas› belirtisi olmayan hastalardaRAI-131 <strong>ve</strong>rilebilir.28
6.8. TİROİD KRİZİ (TİROİD FIRTINASI)Tiroid krizi <strong>ve</strong>ya kriz tehdidi, hipertioidi bulgularının daha belirgin olduğu <strong>ve</strong> yeterli <strong>tedavi</strong>yapılmadığı takdirde yüksek morbidite <strong>ve</strong> mortalite taşıyan bir durumdur. Tirotoksikoz <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong>krizi (<strong>tiroid</strong> fırtınası) arasındaki ayırım genellilkle hekimin kararına bağlıdır. Bu ayırımı daha objektifolarak yapabilmek amacı ile Burch&Wartofsky tarafından bir puanlama sistemi geliştirilmiştir.Tanıyı kesinleştirmek için böyle bir değerlendirme yapılabilir. Ancak, tirotoksikoz belirti <strong>ve</strong>bulguları daha ciddi olan hastalarda, klinik olarak karar <strong>ve</strong>rilmesi <strong>ve</strong> kriz tehdidi dikkate alınarak,<strong>tedavi</strong>de hızlı davranılması daha akılcı bir yaklaşımdır.Hastalar›n erken dönemde tan›nmas› <strong>ve</strong> <strong>tedavi</strong>lerinin planlanmas› sayesinde <strong>tiroid</strong> krizinins›kl›€›nda belirgin azalma olmufltur. Tiroid krizi genellikle Gra<strong>ve</strong>s hastal›€›na ba€l› hiper<strong>tiroid</strong>idegörülmesine ra€men di€er hiper<strong>tiroid</strong>i flekillerinde de ortaya ç›kabilir. Tan›s› <strong>ve</strong> bulgular›hiper<strong>tiroid</strong>i ile benzerlik gösterir. Tiroid krizinde belirti <strong>ve</strong> bulgular daha abart›l› düzeydedir. Atefl,bulant›, kusma, fluur bulan›kl›€› gibi bulgu <strong>ve</strong> belirtiler eklenebilir. Tan›y› kesinlefltirecek, hiper<strong>tiroid</strong>itan›s›nda kullan›lanlardan farkl›, ek bir laboratuvar bulgusu yoktur. Tam geliflmifl <strong>tiroid</strong> krizine azrastlan›lmakla birlikte kriz tehdidi tafl›yan <strong>ve</strong> a€›r hiper<strong>tiroid</strong>i bulgular› gösteren hastalarlakarfl›laflmak daha olas›d›r. Böyle bir durumda daha h›zl› davranmal›, klinik tan›da kuflku yoksakriz <strong>tedavi</strong>sine bafllanmal›d›r.TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİTablo 3: Tiroid krizi <strong>tedavi</strong>siHiper<strong>tiroid</strong>i etkisini azaltan <strong>tedavi</strong>1) Anti<strong>tiroid</strong> <strong>tedavi</strong> (yeni hormon yapımını önlemek amacı ile)Propiltiyourasil, 200-400 mg, po 6-8 saatte bir <strong>ve</strong>yaMetimazol, 20-25 mg, po 6 saatte bir2) Tiroid hormon salgılanmasının azaltılmasıSatüre potasyum iyodür (SPİ), 3-5 damla, po 6 saatte birLugol solüsyonu, 4-8 damla, po 6-8 saatte birSodyum ipodat (308 mg/500 mg tablet) 1-3 g/gün poİyopanoik asit, 1 g po 8 saatte bir 24 saat süreyle, sonra 500 mg po 12 saatte bir3) Beta adrenerjik blokajPropranolol, 60-80 mg 6 saatte birAtenolol, 50-200 mg po/gündeMetoprolol, 100-200 mg po/gündeNadolol, 40-80 mg po/gündeEsmolol (İV), 50-100 ug/kg/dakDestek <strong>tedavi</strong>1) Kolaylaştırıcı (altta yatan) hastalık <strong>tedavi</strong>si2) Sıvı <strong>ve</strong> elektrolit desteğiAteş düşürücü-sedatif-antibiyotik (gereğinde)3) Glukokortikoid <strong>tedavi</strong>Hidrokortizon, 50-100 mg İV 6-8 saatte bir <strong>ve</strong>ya eşdeğeri4) Ek <strong>tedavi</strong>lerLityum karbonat, 300 mg po 8 saatte birKolestramin, po 4 g/günde 4 kezPlazmaferezpo, ağız yolu ile29
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİTirotoksikozun ağırlaşmasına, <strong>tiroid</strong> krizi <strong>ve</strong>ya kriz tehdidine dönüşmesine, genelliklekolaylaştırıcı bir faktör yol açar (infeksiyonlar, diyabetik ketoasidoz, miyokard infarktüsü,cerrahi, travma, serebrovasküler olaylar, pulmoner tromboembolizm, doğum). Tiroid kriziATİ <strong>tedavi</strong>sinin kesilmesi, büyük miktarda iyot alımı, radyoaktif iyot <strong>tedavi</strong>si, bazı ilaçların(aspirin, psödoefedrin gibi) kullanımı sonrasında da tarif edilmiştir. Ancak infeksiyonlar,kolaylaştırıcı olaylar içinde en önemli yeri tutmaktadır.Tedavi, destek <strong>tedavi</strong>si <strong>ve</strong> hiper<strong>tiroid</strong>inin etkilerini azaltmaya yönelik <strong>tedavi</strong>ler olarak ikigruba ayr›labilir. S›v› <strong>tedavi</strong>si, gerekirse antibiyotik, atefl düflürücüler, kolaylaflt›r›c› hastal›€ayönelik <strong>tedavi</strong>ler <strong>ve</strong> kortikosteroid <strong>tedavi</strong> destek <strong>tedavi</strong>leridir. Farmakolojik <strong>tedavi</strong> olarak<strong>tiroid</strong> hormon sentezini azaltan ilaçlar [AT‹ (PTU <strong>ve</strong>ya MMI)], <strong>tiroid</strong> hormon salg›lanmas›n›azaltan potasyum iyodür 3-5 damla/günde 3 defa (1 damlas›nda 38 mg iyot), lugol 4-8damla / günde 3 defa (1 damlada 6-8 mg iyot), iopanoik asit <strong>ve</strong> sodyum ipodat, lityum gibiilaçlar <strong>ve</strong> beta bloker kullan›l›r. ‹yot <strong>ve</strong>rilecek hastalarda AT‹ dozunun en az 1 saat öncedenal›nmas›na dikkat edilmelidir.Tiroid Krizinde Tedavi TEMD Önerisi• Hiper<strong>tiroid</strong>i krizinden süphe edildi€inde <strong>tedavi</strong>ye i<strong>ve</strong>dilikle bafllanmal›d›r• Hiper<strong>tiroid</strong>i krizi <strong>ve</strong>ya kriz tehdidi tafl›yan hastalarda destek <strong>tedavi</strong>si olarak yeterli s›v›,kortikosteroid, sedatif <strong>ve</strong>rilmeli, varsa altta yatan hastal›kla mücadele edilmelidir.• Yüksek doz AT‹ (PTU 200-400 mg, po 6-8 saatte bir, MMI 20-25 mg,po 6 saatte bir),• AT‹ <strong>ve</strong>rilmesinden en az 1 saat sonra sature potasyum iyodür,3-5 damla/günde 3 defa <strong>ve</strong>ya Lugol 4-8 damla/günde 3 defa <strong>ve</strong> beta bloker <strong>ve</strong>rilmelidir.• Non selektif beta bloker (propranolol) tercih edilmelidir.Kaynaklar1. Bahn SR, Burch BH, Cooper SD, Garber RJ, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall R, Montori MV, RivkeesAS, Ross JA and Stan MN. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines ofthe American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists.Thyroid 2011;21:1169.2. Bindu N, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 2007;36:617.3. Bindu N, Burman K. Thyrotoxicosis and Thyroid Storm. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35:663.4. Davies TF, Larsen R. Thyrotoxicosis. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR (Eds) WilliamsTextbook of Endocrinology. Saunders, Philadelphia, 2008;p:333.5. Eskes SA, Wiersinga WM. Amiodarone and thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009;23:735.6. Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Bra<strong>ve</strong>rman LE. The effects of amiodarone on the thyroid. Endocr Rev2001;22:240.30
7.1. TANI7.1.1. Klinik Tan›GRAVES ORBİTOPATİSİTan›m: Gra<strong>ve</strong>s Orbitopati (GO) retroorbital dokular›n otoimmün bir hastal›€›d›r.GO genellikle hiper<strong>tiroid</strong>i tan›s› ile birlikte <strong>ve</strong>ya hiper<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>si baflland›ktan sonra ortayaç›kar; vakalar›n az bir k›sm›nda ise hiper<strong>tiroid</strong>i tan›s›ndan önce ya da hasta ö<strong>tiroid</strong> iken degeliflebilir.Hastalar›n büyük k›sm›nda göze kum kaçma hissi, fotofobi, afl›r› göz yaflarmas› gibi hafif gözsemptomlar›, %70’inde belirti olarak görüntüde de€ifliklik vard›r. Bu de€ifliklik daha çok gözkapa€› retraksiyonu, proptozis <strong>ve</strong>ya periorbital fliflmeye ba€l› olarak ortaya ç›kar. En s›k bulguüst göz kapa€› retraksiyonudur (%90-98) <strong>ve</strong> e€er yoksa tan› yeniden sorgulanmal›d›r. Gözkapa€› genellikle laterale do€ru retrakte olur <strong>ve</strong> bu GO için patognomoniktir. Kullan›lan teflhisyontemine gore insidans <strong>ve</strong> prevalans de€iflebilir. Hastalar›n %3-5’inde görmeyi tehdit edenciddi göz tutulumu (distroid optik nöropati <strong>ve</strong>ya korneal ülser) mevcuttur. Çift görme, orbitala€r›, görmede bulan›klaflma, renk alg›lamas›nda bozulma gibi semptomlar distroid optiknöropatinin habercisi olabilir.7.1.2. Klinik De€erlendirmeGO’de hastal›€›n derecelendirilmesinde “aktivite” <strong>ve</strong> “fliddet” kavramlar› vard›r. GO genel seyriitibar›yla farkl› dönemlerden geçer. ‹lk olarak inflamasyonun efllik etti€i, göz belirti <strong>ve</strong>bulgular›nda kötüye gidiflin oldu€u “bafllang›ç dönemi” görülür. Bu dönemi, bulgu <strong>ve</strong>belirtilerin stabil kald›€› “plato dönemi” izler. Bundan sonra tedrici bir “iyileflme dönemi” bafllarfakat baz› belirti <strong>ve</strong> bulgular kal›c›d›r. Son dönemde ise inflamasyon düzelmifl, ödem çözülmüfl<strong>ve</strong> ilerleme durmufltur.Hastal›k Aktivitesi: inflamasyonun varl›€›na <strong>ve</strong> fliddetine iflaret etmektedir.Hastal›€›n Şiddeti: Hastal›k dönemlerinden herhangi birinde hastadaki fonksiyonel <strong>ve</strong>yakozmetik de€ifliklerin derecesini tan›mlar.Hastal›k Aktivitesinin De€erlendirilmesi: Akti vi te de €er len dir me sin de “Kli nik Ak ti vi teSkoru” (KAS) kullan›larak inflamasyon bulgular› de €erlendirilir. KAS hastan›n ilk muayenesindede €erlendirilir.GRAVES ORBİTOPATİSİ31
GRAVES ORBİTOPATİSİHas ta l›k ak ti vi te si nin de €er len di ril me si:Has ta l›k ak ti vi te si nin de €er len di ril me si:Aktivite de €erlendirmesinde “Klinik AktiviteSkoru” (KAS) kullan›larak inflamasyon bulgular›de €erlendirilir. KAS hastan›n ilk muayenesindede €erlendirilir. Takip eden muayenelerdesonradan ortaya ç›kan belirti <strong>ve</strong>bulgular da üzerine eklenerek ilerleme varsabelirlenmifl olur.Her bir kri ter 1 pu an ol mak üze re 5 yu mu -flak do ku bul gu su <strong>ve</strong> 2 be lir ti top lam 7 pu -anla de €erlendirilir. Yedi puan üzerinden 3<strong>ve</strong> daha fazlas›n›n saptanmas› aktif hastal›-€a ifla ret eder.GO de kli nik ak ti vi te sko ruKli nik ak ti vi te sko ru (KAS)• Spontan retrobulber a€r›• Yukar› ya da afla €› bak›flla a€r›• Göz kapaklar›nda k›zar›kl›k• Konjuktivada k›zar›kl›k• Göz kapaklar›nda fliflme• Karünkül <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya plika inflamasyonu• Konjunktival ödemGO hastal›k fliddetinin de€erlendirilmesi:GO hastal›k fliddetinin de€erlendirilmesi:TEMD fliddet de€erlendirmesinde EuropeanGroup On Gra<strong>ve</strong>s' Orbitopathy(EUGOGO) son olarak yay›nlanan konsensusraporunda afla€›daki kriterlerin kullan›m›n›önermektedir. Hastal›k fliddeti aç›s›ndan üçgruptan birine dahil edilmesi klinik kullan›mkolayl›€› sa€lamaktad›r.GO fliddet de€erlendirme kriterleri• Kapak aç›kl›€› (milimetre cinsindenkapak kenarlar› aras›ndaki uzakl›k)• Göz kapaklar›nda flifllik (yok/müphem, orta, ciddi)• Göz kapaklar›nda k›zar›kl›k (yok/var)• Konjuktivada k›zar›kl›k (yok/var)• Konjunktival ödem (yok/var)• Karünkül <strong>ve</strong>ya plika inflamasyonu(yok/var)• Egzoftalmus (ayn› hasta için ayn› Hertelekzoftalmometre <strong>ve</strong> ayn› interkantalmesafe kullan›lalarak milimetrecinsinden ölçüm)• Subjektif diplopi skoruo 0= diplopi yoko 1= aral›kl› diplopi, ör. yorgunkenya da uyand›ktan sonra primerbak›fl pozisyonunda gelifleno 2= sabit olmayan diplopi, ör. Uçbak›fllarda diplopio 3= sürekli diplopi, ör. primer yada okuma pozisyonunda sürekli)• Göz kaslar›nda etkilenme (derececinsinden göz hareketleri)• Korneal etkilenme(yok/punktat keratopati/ülser)• Optik sinirde etkilenme[düzeltmeden sonra görme keskinli€i,renkli görme, optik disk, relatif afferentpupiller defekt (yok/var), optik sinir kompresyonundan flüpheleniliyorsa görmealan›]32
7.1.3. Hastal›k Şiddetine Göre GO S›n›flamas›Hafif GO:Günlük hayat› etkileyen yak›nmas› immünsupresif <strong>tedavi</strong>yi <strong>ve</strong>ya cerrahi müdahaleyigerektirmeyecek kadar hafif olan hastalar.Bu hastalarda genelde flu durumlardan en az biri mevcuttur:• Minör kapak retraksiyonu (
GRAVES ORBİTOPATİSİ7.2.2.1. ATI Tedavisi: Anti<strong>tiroid</strong> ilaç <strong>tedavi</strong>sinin en büyük dezavantaj› ilaç kesilmesinden sonrahiper<strong>tiroid</strong>izmin s›kl›kla nüks etmesidir.7.2.2.2.RAI Tedavisi: Büyük guatr› <strong>ve</strong>ya nonfonksiyonel nodülleri olan hastalarda <strong>ve</strong>çocuklarda tercih edilmemektedir, gebelerde ise kesinlikle kontrendikedir.RAI <strong>tedavi</strong>sinin, özellikle takip eden 6 ay içerinde, yeni GO geliflimi ya da mevcut GO’nin seyriüzerine olumsuz etkisi oldu€u düflünülmektedir.• Bu konuda yap›lm›fl olan az say›daki randomize çal›flmada RAI <strong>tedavi</strong>si sonras›ndahastalar›n %15-37’sinde GO progresyonunda art›fl izlenmifltir [5-7]. Bu risk art›fl› özellikleRAI <strong>tedavi</strong>si öncesi orbitopatisi olan, sigara içen, fliddetli hiper<strong>tiroid</strong>isi olan, TSH <strong>ve</strong>ya TSHreseptör antikoru düzeyleri yüksek hastalar için söz konusudur.• RAI <strong>tedavi</strong>si <strong>ve</strong>rilecek tüm hastalarda öncelikle anti<strong>tiroid</strong> ilaçlarla ö<strong>tiroid</strong>i sa€lanmal›<strong>ve</strong> hastalara sigara b›rakt›r›lmal›d›r.• Aktif GO olup RAI <strong>ve</strong>rilmesi planlanan hastalara proflaktik steroid <strong>tedavi</strong>si <strong>ve</strong>rilmesiRAI’un GO üzerine olan olumsuz etkisini engelleyebilir. Proflaktik steroid <strong>tedavi</strong>si RAI<strong>tedavi</strong>sinden 1-3 gün sonra oral prednizolon 0.3-0.5 mg prednizon/kg/gün fleklindebafllanarak 3 ayda azalt›larak kesilmelidir. Daha k›sa süreli (1-2 ay) <strong>tedavi</strong>nin deeflit düzeyde koruyucu olabilece€i düflünülmektedir. RAI <strong>ve</strong>rilmesinden 1 gün sonrabafllanarak 6 hafta süreyle daha düflük dozda (0.2 mg/kg predinizolon)• ‹naktif GO olan hastalar ise RAI <strong>tedavi</strong>si sonras› hipo<strong>tiroid</strong>iden kaç›n›ld›€› <strong>ve</strong> sigarakullan›m› gibi risk faktörleri olmad›€› sürece steroid <strong>ve</strong>rilmeden RAI <strong>tedavi</strong>si alabilirler.• Hipo<strong>tiroid</strong>iden kaç›nmak için hastalara RAI <strong>tedavi</strong>sinden 2 hafta sonra <strong>tiroid</strong>hormon düzeylerine bak›larak levotiroksin <strong>tedavi</strong>si bafllanmal›d›r.7.2.2.3.GO’de Semptomatik Tedavi:Yeterli kapak kapanmas› olmay›p korneas› aç›kta kalan <strong>ve</strong>ya göz kurulu€u semptomlar› olanhastalarda lubrikan göz damlalar› <strong>ve</strong>ya merhemler, uykuda gözlerin bantla kapat›lmas›,Fotofobi <strong>ve</strong> rüzgar <strong>ve</strong>ya so€uk havaya karfl› günefl gözlü€ü kullan›lmas›, K›sa süreli steroid yada non-steroid göz damlalar›, semptomatik diplopisi olan hastalarda prizma gözlük, geceyatarken yast›k bafl›n›n yükseltilmesi (periorbital ödemin azalt›lmas›na yard›mc› olur; bukonuda diüretik <strong>tedavi</strong>nin faydas› oldu€u düflünülmemektedir) gibi uygulamalar semptomatik<strong>tedavi</strong>de kullan›labilir.7.3. GO’DA TEDAVI YAKLAfiIMI7.3.1. Hafif GO TedavisiHastalar›n ço€unda uygun olan yaklafl›m yak›n takiptir. Riskleri faydalar›ndan çok daha fazlaolmas› nedeniyle steroid <strong>tedavi</strong>si önerilmez. Hayat kalitesinde ciddi bozulma olan nadirhastalarda <strong>tedavi</strong> düflünülebilir.7.3.2. Orta-Ciddi GO TedavisiAktif hastal›k varl›€›nda ilk basamak <strong>tedavi</strong> medikal <strong>tedavi</strong> (steroid) ± orbital irradiasyon (OR),inaktif hastal›k varl›€›nda ise cerrahi <strong>tedavi</strong>dir.7.3.3. Steroid Tedavisi:Aktif hastal›kta ilk basamak <strong>tedavi</strong> steroid <strong>tedavi</strong>sidir. Tercih edilen yol steroidlerin yüksekdozda intra<strong>ve</strong>nöz olarak <strong>ve</strong>rilmesidir. Yumuflak doku inflamasyonunu en iyi kontrol edenyöntem IV steroid <strong>tedavi</strong>sidir <strong>ve</strong> birçok randomize çal›flmada oral steroid <strong>tedavi</strong>ye üstünoldu€u daha az yan etki ile iliflkili oldu€u gösterilmifltir. Ayr›ca IV steroid <strong>tedavi</strong>si ile 1-2 haftaiçerisinde yan›t de€erlendirilebilmekte <strong>ve</strong> yan›ts›z hastalarda erken dönemde, Cushingbulgular› geliflmeden <strong>tedavi</strong> de€iflikli€i yap›labilmektedir.34
Intra<strong>ve</strong>nöz (IV) steroid <strong>tedavi</strong>siyle ilgili genel prensipler flunlard›r:Birbirini takip etmeyen günlerde <strong>ve</strong> tek seferde tercihen 500 mg/gün olacak flekildeuygulanmas› önerilmektedir.• IV steroid <strong>tedavi</strong>nin dezavantaj› yan etki olarak hepatik yetmezlik geliflebilmeihtimalidir. Fakat bu nadiren <strong>ve</strong> total dozun 8 gramı geçti€i hastalarda izlenmektedir.Dolay›s›yla kümülatif metilprednizolon dozunun 8 gram› geçmemesi önerilmektedir.• Yüksek doz IV steroid <strong>ve</strong>rilecek olan hastalar karaci€er disfonksiyonu, hipertansiyon,peptik ülser hikayesi, diyabet, idrar yolu enfeksiyonu <strong>ve</strong> glokom, tüberküloz varl›€›aç›s›ndan taranmal› <strong>ve</strong> <strong>tedavi</strong> sonras› geliflebilecek yan etkiler aç›s›ndan izlenmelidir.Diyabet <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya hipertansiyon steroid <strong>tedavi</strong>si için kontrendikasyon kabul edilmemelidir.Tedaviye başlamadan önce hepatit B <strong>ve</strong> C serolojisi değerlendirilmeli; gerekiyorsaGastroenteroloji bölümünden görüş alınmalıdır. IV steroid <strong>tedavi</strong>si için yap›lan çal›flmalardaetkinli€i gösterilmifl farkl› uygulama protokolleri mevcuttur . Farkl› protokol uygulamalar›ndadikkat edilmesi gereken kümülatif dozun 8 gram› geçmemesidir. S›k kullan›lan bir protokol 6hafta boyunca haftada bir kez metilprednizolon 500 mg, takiben 6 hafta boyunca haftada birkez metilprednizolon 250 mg (kümülatif doz 4.5 gram), ard›ndan oral steroid ile devamedilmesi fleklindeki uygulamad›r.Oral steroid <strong>tedavi</strong>sinde bafllang›ç dozu 1 mg/kg/gün prednizolon <strong>ve</strong>ya eflde€eridir. Steroiddozunun hangi h›zla azalt›laca€› klinik yan›ta göre belirlenmekle birlikte Bu dozun 2 hafta sureile kullan›lmal› ard›ndan azlat›larak 2-3 ay içinde kesilmesi önerilir. Genel olarak haftada 5-10mg’l›k azaltmalar gü<strong>ve</strong>nli görünmektedir. Oral steroidlerin etkin olabilmeleri için yüksekdozlarda (genelde > 40 mg prednizon/gün) <strong>ve</strong> uzun süreli <strong>ve</strong>rilmelidir.Uzun süreli (>3 ay) oral steroid (ortalama günlük doz 5 mg prednizon <strong>ve</strong>ya eflde€eri)kullan›lacak hastalarda bisfosfonat kullan›m› önerilmektedir. IV steroid kullan›m›ndabisfosfonatlar›n yeri konusunda yeterince <strong>ve</strong>ri olmamakla birlikte kullan›m›n önerilmesimant›kl› görünmektedir.Retrobülbar <strong>ve</strong>ya subkonjuktival steroid enjeksiyonlar›n›n oral ya da IV steroid <strong>tedavi</strong>sineüstünlü€ü yoktur, ayr›ca göz küresine hasar riski tafl›r. Bu nedenlerle önerilmezler.7.3.3.1. Orbital ‹rradiasyon (OR)Diplopisi <strong>ve</strong>ya gözde hareket k›s›tl›l›€› (ekstraoküler kas tutulumu) geliflen aktif hastalarda ORdüflünülmelidir. Düflük kümülatif dozlardaki OR’nun (10 Gy) daha yüksek dozlardakine (20 Gy)benzer etkisi oldu€u <strong>ve</strong> daha iyi tolere edilebilece€i düflünülmektedir. >20 Gy dozlarönerilmemektedir.35 yafl›ndan genç hastalarda potansiyel malignite geliflim riski göz önünde bulundurulmal›d›r.Diyabetik retinopati <strong>ve</strong> ciddi hipertansiyon retinal mikrovasküler de€ifliklikleri artt›rabilece€i içinOR için kesin kontrendikasyon kabul edilmektedir. Retinopatisi olmayan diyabet konusundayeterli kan›t olmamas› nedeniyle OR için rölatif kontrendikasyon kabul edilmektedir.Oral steroid ile OR kombinasyonu her iki <strong>tedavi</strong>nin tek bafl›na etkisine üstündür.7.3.3.2.Cerrahi TedaviDiyabet <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya hipertansiyon cerrahi <strong>tedavi</strong> için kontrendikasyon kabul edilmemelidir.Rehabilitatif cerrahi en az 6 ayd›r inaktif hastal›€› olan kiflilerde uygulanmal›d›r. Cerahi yöntemhastan›n ihtiyac›na göre seçilmeli <strong>ve</strong> belirli bir s›ra dahilinde uygulanmal›d›r (s›rayla orbitaldekompresyon, flafl›l›k cerrahisi <strong>ve</strong> kapak cerrahisi).GRAVES ORBİTOPATİSİ35
GRAVES ORBİTOPATİSİ7.4. GÖRMEYİ TEHDİT EDEN GOBu durum acil <strong>tedavi</strong> gerektirmektedir.7.4.1. Görmeyi Tehdit Eden Korneal ÇatlamaKornea İyileflene Kadar: S›k topikal lubrikan uygulanmas›, nem odas› yaratan gözlükler,blefarorafi, tarsorafi <strong>ve</strong> di€er geçici tedbirler,Bu <strong>tedavi</strong>ler yetersiz kal›rsa sistemik steroid <strong>ve</strong>yacerrahi dekompresyon düflünülebilir.Korneal perforasyon/ciddi ülserasyon geliflmesi durumunda: antibiyotik <strong>tedavi</strong>, acilyap›flt›rma, kalkan olarak amniyon membran uygulanmas› <strong>ve</strong>ya korneal graftlemeKorneal çatlama kontrol alt›na al›nd›ktan sonra kapak kapanmas›n› iyilefltirici (kornealçatlaman›n tekrarlanmas›n› önleyici) <strong>tedavi</strong>7.4.2. Dis<strong>tiroid</strong> Optik NöropatiDis<strong>tiroid</strong> optic nöropati olan hastalarda etkinli€i kan›tlanm›fl <strong>tedavi</strong>ler steroid kullan›m› <strong>ve</strong>cerrahi dekompresyondur.Ilk tercih edilen <strong>tedavi</strong> yüksek doz IV steroidlerdir. ‹ki hafta içerisinde IV steroidlere yetersiz yan›tya da yan›ts›zl›k durumunda <strong>ve</strong>ya steroid dozu/süresi ciddi yan etki ortaya ç›kard›ysa acilcerrahi dekompresyon yap›lmal›d›r.7.4.3. Görmeyi Tehtid Eden GO Hastalar›n YönlendirilmesiHastalar›n GO konusunda tecrübesi olan endokrinolog <strong>ve</strong> oftalmologlar›n bulundu€umerkezlere yönlendirilmesi önerilir.Gra<strong>ve</strong>s hastal›€› öyküsü olup GO belirti ya da bulgusu olmayan hastalar›n oftalmolojik aç›dandaha ileri de€erlendirmeye ihtiyac› olmamakla birlikte s›ra d›fl› bulgular› olan tüm hastalar›n(unilateral GO <strong>ve</strong>ya ö<strong>tiroid</strong> GO) belirti <strong>ve</strong> bulgular› ne kadar hafif olursa olsun tecrübelimerkezlere yönlendirilmesi önerilir.36Afla€›dakilerden herhangi biri varsa acilolarak yönlendir:• Semptomlar• Görmede aç›klanamayan bozulma• Bir ya da her iki gözde renkli görmeyo€unlu€u ya da kalitesinde de€ifliklik• Gözde ani d›flar› f›rlama öyküsü(göz küresi subluksasyonu)• Bulgular• Belirgin korneal opasite• Göz kapaklar› kapat›ld›€›ndakornean›n halen görünebilir olmas›• Optik diskte fliflmeAfla€›dakilerden herhangi biri varsa acilolmayacak flekilde yönlendir:• Semptomlar• Gözlerde ›fl›€a afl›r› hassasiyet(rahats›zl›k <strong>ve</strong>ren <strong>ve</strong>ya son 1-2 ayiçerisinde art›fl gösteren)• 1 haftal›k topikal lubrikan<strong>tedavi</strong>ye ra€men düzelmeyenafl›r› kumlu göz• Göz içi <strong>ve</strong>ya arkas›nda a€r›(rahats›zl›k <strong>ve</strong>ren <strong>ve</strong>ya son 1-ayiçerisinde art›fl gösteren)• Son 1-2 ay içerisinde göz <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya gözkapaklar›n›n görünümünde ilerleyicide€ifliklik• Gözün görünümünde hastay›endiflelendiren de€ifliklik• Çift görme• Bulgular• Rahats›zl›k <strong>ve</strong>rici göz kapa€› retraksiyonu• Göz kapa€› <strong>ve</strong>ya konjuktivadaanormal fliflme ya da k›zar›kl›k• Göz hareketlerinde k›s›tl›l›k<strong>ve</strong>ya aflikar strabismus• Çift görmeyi önlemek için bafl›ne€ilmesi
GO Tan› <strong>ve</strong> TedavisiTEMD Önerisi• Tan› do€rulanmal›• Hastal›k aktivite <strong>ve</strong> fliddeti belirlenmeli• Tedavi yöntemine hastal›k aktivitesine gore karar <strong>ve</strong>rilir.• Tedavi ihtiyac› <strong>ve</strong> acil müdahale gereklilik karar› hastal›€›n fliddetine göre karar<strong>ve</strong>rilmelidir.• Sigaray› b›rakmalar› sa€lanmal›d›r• Ö<strong>tiroid</strong>i sa€lanmal›d›r• Hiper<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>si için ATI <strong>ve</strong>ya Cerrahi (hipo<strong>tiroid</strong>i oluflturmamak kayd› ile)yap›lmal›d›r• RAI <strong>tedavi</strong>si GO aktif olanlarda steroid <strong>tedavi</strong>si ile birlikte kullan›lmal›d›r.• Acil dekompresyon gerektiren durumlar d›fl›nda aktif hastal›k öncelikle medikal <strong>tedavi</strong>ile kontrol alt›na al›nmal›d›r <strong>ve</strong> bu noktada seçkin <strong>tedavi</strong> IV pulse steroid <strong>tedavi</strong>sidir.• Gerek medikal gerek cerrahi gerekse di€er <strong>tedavi</strong>lerin seçilmesi <strong>ve</strong> uygulanmas›tecrübe gerektiren konulard›r <strong>ve</strong> hastalar›n <strong>Endokrinoloji</strong> merkezlerineyönlendirilmesi önemlidir.GRAVES ORBİTOPATİSİKaynaklar1. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ, Eckstein A, Kendall-Taylor P, Marcocci C, Mourits MP, Perros P, BoboridisK, Boschi A, Currò N, Daumerie C, Kahaly GJ, Krassas G, Lane CM, Lazarus JH, Marinò M, Nardi M, Neoh C,Orgiazzi J, Pearce S, Pinchera A, Pitz S, Salvi M, Si<strong>ve</strong>lli P, Stahl M, von Arx G, Wiersinga WM. Consensus statementof the European group on Gra<strong>ve</strong>s' orbitopathy (EUGOGO) on management of Gra<strong>ve</strong>s' orbitopathy. Thyroid2008;18:333.2. Prummel MF, Wiersinga WM. Smoking and risk of Gra<strong>ve</strong>s' disease. JAMA, 1993;269:479.3. Pfeilschifter J, Ziegler R. Smoking and endocrine ophthalmopathy: impact of smoking se<strong>ve</strong>rity and current vslifetime cigarette consumption. Clin Endocrinol (Oxf) 1996;45:477.4. Bartalena L. The dilemma of how to manage Gra<strong>ve</strong>s' hyperthyroidism in patients with associated orbitopathy. JClin Endocrinol Metab 2011;96:592.5. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell'Unto E, Bruno-Bossio G, Nardi M, Bartolomei MP,Lepri A, Rossi G, Martino E, Pinchera A. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Gra<strong>ve</strong>s'ophthalmopathy. N Engl J Med 1998;338:73.6. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, Lepri A, Pinchera A. Use of corticosteroids to pre<strong>ve</strong>ntprogression of Gra<strong>ve</strong>s' ophthalmopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med 1989;321:1349.7. Tallstedt L, Lundell G, Tørring O, Wallin G, Ljunggren JG, Blomgren H, Taube A. Occurrence of ophthalmopathyafter treatment for Gra<strong>ve</strong>s' hyperthyroidism. The Thyroid Study Group. N Engl J Med 1992;326:1733.8. Lai A, Sassi L, Compri E, Marino F, Si<strong>ve</strong>lli P, Piantanida E, Tanda ML, Bartalena L. Lower dose prednisone pre<strong>ve</strong>ntsradioiodine-associated exacerbation of initially mild or absent gra<strong>ve</strong>s' orbitopathy: a retrospecti<strong>ve</strong> cohort study.J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1333.9. Kahaly GJ, Pitz S, Hommel G, Dittmar M. Randomized, single blind trial of intra<strong>ve</strong>nous <strong>ve</strong>rsus oral steroidmonotherapy in Gra<strong>ve</strong>s' orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5234.10.Kauppinen-Mäkelin R, Karma A, Leinonen E, Löyttyniemi E, Salonen O, Sane T, Setälä K, Viikari J, Heufelder A,Välimäki Ml. High dose intra<strong>ve</strong>nous methylprednisolone pulse therapy <strong>ve</strong>rsus oral prednisone for thyroidassociatedophthalmopathy. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:316.11. Macchia PE, Bagattini M, Lupoli G, Vitale M, Vitale G, Fenzi G. High-dose intra<strong>ve</strong>nous corticosteroid therapy forGra<strong>ve</strong>s' ophthalmopathy. J Endocrinol In<strong>ve</strong>st 2001;24:152.12. Zang S, KA Ponto, GJ Kahaly. Clinical review: Intra<strong>ve</strong>nous glucocorticoids for Gra<strong>ve</strong>s' orbitopathy: efficacy andmorbidity. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:320.37
T‹RO‹D‹TLERT‹RO‹D‹TLERTan›m: Tiroidin inflamasyon <strong>ve</strong>ya inflamasyon benzeri tablo ile seyreden birgrup hastal›€›d›r.TEMD klinik kullan›m›ndaki kolayl›k nedeni ile <strong>tiroid</strong>itler için afla€›daki s›n›flamay› önermektedirTiroidit s›n›flamas›• Kronik otoimmün <strong>tiroid</strong>it (Hashimoto <strong>tiroid</strong>iti)• A€r›l› <strong>tiroid</strong>itSubakut granülomatöz <strong>tiroid</strong>it‹nfeksiyöz <strong>tiroid</strong>itRadyasyon <strong>tiroid</strong>itiTravmaya ba€l› <strong>tiroid</strong>it• A€r›s›z <strong>tiroid</strong>itSubakut lenfositik <strong>tiroid</strong>it (sessiz <strong>tiroid</strong>it)Postpartum <strong>tiroid</strong>it‹laca ba€l› <strong>tiroid</strong>it (IFN-α, IL-6, amiodaron)Tiroidit: Efl Anlaml› Tan›mlamalarFibröz <strong>tiroid</strong>it (Riedel <strong>tiroid</strong>iti)Tiroidit tipiHashimoto <strong>tiroid</strong>itiPostpartum <strong>tiroid</strong>itSubakut <strong>tiroid</strong>itAğrısız sporadik <strong>tiroid</strong>itİnfeksiyöz <strong>tiroid</strong>itEş anlamlıKronik lenfositik <strong>tiroid</strong>it, kronik otoimmün<strong>tiroid</strong>itAğrısız postpartum <strong>tiroid</strong>it, subakutlenfositik <strong>tiroid</strong>itAğrılı subakut <strong>tiroid</strong>it,De Quervain <strong>tiroid</strong>iti,dev hücreli <strong>tiroid</strong>itsubakut granülomatöz <strong>tiroid</strong>itpsödogranülomatöz <strong>tiroid</strong>itSessiz sporadik <strong>tiroid</strong>itSubakut lenfositik <strong>tiroid</strong>itSüpüratif <strong>tiroid</strong>it, akut süpüratif <strong>tiroid</strong>it,piyojenik <strong>tiroid</strong>it, bakteriyel <strong>tiroid</strong>itRiedel <strong>tiroid</strong>itiTravmaya bağlı <strong>tiroid</strong>itFibröz <strong>tiroid</strong>itPalpasyon <strong>tiroid</strong>iti, boyun cerrahisi sonrası<strong>tiroid</strong>it38
Kronik Otoimmün Tiroidit, HASHIMOTO T‹RO‹D‹T‹Tan›m: Tiroid bezinin kronik otoimmün destrüktif inflamasyon ile seyredenhastal›€›d›r.T‹RO‹D‹TLER8.4. TANITüm toplumlarda çok s›k görülür. Tiroid bezinde geniflleme ile bafllar hipoi<strong>tiroid</strong>i ile sonuçlan›r.Genellikle asemptomatiktir. fiu flekillerde prezante olabilir: Ö<strong>tiroid</strong>i <strong>ve</strong> guatr, subklinik hipo<strong>tiroid</strong>i<strong>ve</strong> guatr, hipo<strong>tiroid</strong>i, adolesan guatr.Hashimoto <strong>tiroid</strong>iti, Addison hastal›€›, diabetes mellitus tip 1, hipogonadizm, hipopara<strong>tiroid</strong>i,pernisiyöz anemi ile birlikte tip 2 otoimmun poliglandüler sendromun bir komponenti olarakizlenebilir.8.4.1. KlinikTirotoksikoz bulgular› olmaks›z›n <strong>tiroid</strong> bezinde difüz (piramidal lobu da içeren) genifllemetipik klinik bulgudur. Ultrasonografi incelemesinde <strong>tiroid</strong> gland›nda büyüme, düflük ekojenitekarakteristiktir. İyi s›n›rl› olmayan yalanc› nodüller izlenebilir.Tan› klinik <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong> fonksiyonlar›n›n de€erlendirilmesine dayan›r .a- Klinik bulgular: Di€er nedenler (guatr) ekarte edildikten sonra <strong>tiroid</strong> bezinin difüzgenifllemesi.b- Laboratuvar Bulgular›: Anti-<strong>tiroid</strong> peroksidaz antikor pozitifli€i, anti-tiroglobülin antikorpozitifli€i.Hashimoto <strong>tiroid</strong>iti tan›s› için klinik <strong>ve</strong> laboratuvar bulgulardan en az bir tanesinin varl›€›yeterlidir. Klasik prezantasyon büyük <strong>tiroid</strong> bezi, anti-TPO /anti-TG antikor pozitifli€i <strong>ve</strong> ö<strong>tiroid</strong>/hipo<strong>tiroid</strong> metabolik tablodur.8.4.2. Hashimoto Hastal›€›ndan fiüphelenilecek Durumlar:• Di€er nedenlere ba€lanamayan hipo<strong>tiroid</strong>i• Tiroid disfonksiyonu /guatr olmadan anti-TPO <strong>ve</strong>ya anti-TG pozitifli€i• Tiroid lenfoma flüphesi olan vakalar• Ultrasonografik incelemede hipoekoik, heterojen patern8.4.3. TedaviÖ<strong>tiroid</strong> vakalarda <strong>tedavi</strong> gerekli de€ildir. TSH’›n yüksek oldu€u durumda levotiroksinreplasman <strong>tedavi</strong>si gündeme gelebilir (bknz hipo<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>si, subklinik hipo<strong>tiroid</strong>i <strong>tedavi</strong>si).Genç <strong>ve</strong> büyük guatrl› vakalarda lokal bas› semptomlar› mevcut ise metabolik tabloyabakmaks›z›n levotiroksin <strong>ve</strong>rilebilir. Birkaç ayl›k <strong>tiroid</strong> hormon <strong>tedavi</strong>si ile <strong>tiroid</strong> volümündeküçülme olabilir ( replasman dozu <strong>ve</strong> TSH hedeflenmelidir). Hashimoto <strong>tiroid</strong>iti oldu€u bilinenbir hastada <strong>tiroid</strong> bezinde ani büyüme lenfoma aç›s›ndan araflt›rmay› gerektirir.39
T‹RO‹D‹TLERTEMD Tan› <strong>ve</strong> Tedavi Önerisi• Hashimoto <strong>tiroid</strong>iti tan›s› için klinik kriter <strong>ve</strong> laboratuvar bulgular›ndan en az birtanesinin varl›€› yeterlidir.a- Klinik bulgular: Di€er nedenler ekarte edildikten sonra <strong>tiroid</strong> bezinin difüzgenifllemesi.b- Laboratuvar bulgular›: Anti-<strong>tiroid</strong> peroksidaz antikor pozitifli€i, anti-tiroglobülinantikor pozitifli€i. Tan› için USG gerekli de€ildir. Gerçek nodül varl›€›nda genelnodül yaklafl›m› uygulan›r• Ö<strong>tiroid</strong> vakalarda <strong>tedavi</strong> gerekli de€ildir. TSH’n›n yüksek oldu€u durumdalevotiroksin replasman <strong>tedavi</strong>si gündeme gelebilir.• Tiroid gland›nda h›zl› büyüme lenfoma kuflkusu yönünde de€erlendirilmelidir.SUBAKUT T‹RO‹D‹TTan›m: Tiroid bezinin spontan remisyon ile sonuçlanan inflamasyonudur.Granülomatöz <strong>tiroid</strong>it <strong>ve</strong>ya De Quervain <strong>tiroid</strong>iti olarak da adland›r›l›r.408.3. TANISeyrek olmayarak görülür. Viral sebepler gösterilmekle birlikte tüm vakalar için tek bir viralpatojen gösterilebilmifl de€ildir. Mevsimsel da€›l›m gösterir, ilkbahar-sonbahar aylar›ndas›kl›€› artar.8.3.1. KlinikTiroid gland›n›n tümü hastal›ktan etkilenir, radyoaktif iyot uptake’inde azalma ,geçicihipertiroksinemi, tiroglobülin düzeylerinde <strong>ve</strong> eritrosit sedimantasyon h›z›nda art›fl ilekarakterizedir. Klinik tablo haftalar, en geç aylar içinde spontan olarak geriler ancaktekrarlama olas›l›€› vard›r.Klinik olarak <strong>tiroid</strong> bezi üzerinde fliddetli a€r› <strong>ve</strong> hassasiyet karakteristiktir. Tiroid bezi normalin 2-3 kat› genifllemifltir bazen büyüme tek lob ile s›n›rl› kalabilir. A€r› <strong>tiroid</strong> bezi içinde gezici olabilir.Yutmada güçlük, ses k›s›kl›€› olabilir. Halsizlik, kas a€r›s›, artralji genellikle lokal semptomlara efllikeder. Hafif-orta atefl beklenen semptomlardand›r. Tipik olarak semptomlar 3-4 gün devam eder<strong>ve</strong> bir hafta içinde kaybolur. Vakalar›n yar›s›nda tirotoksikoz semptomlar› (sinirlilik, çarp›nt›,taflikardi, tremor, terleme) hastal›€›n ilk haftas›nda mevcuttur. Semptomlar akut dönemde <strong>tiroid</strong>bezindeki inflamasyon nedeni ile oluflan harabiyetten afl›r› <strong>tiroid</strong> hormonunun kanakar›flmas›ndan kaynaklan›r. Hastal›€›n klasik seyri do€al seyri tirotoksikoz (6-8 hafta)-ö<strong>tiroid</strong>i- hafifhipoi<strong>tiroid</strong>i (2-4 ay) <strong>ve</strong> ard›ndan ö<strong>tiroid</strong>idir. Tan› s›ras›ndaki gecikmeler nedeni ile hasta hipo<strong>tiroid</strong>halde endokrinolo€a gelir. Tekrarlayan vakalarda kal›c› hipo<strong>tiroid</strong>i geliflebilir.Subakut <strong>tiroid</strong>it sebebi bilinmeyen atefl etyolojsinde yer almalıdır. Düflük radyoiyod uptakeeflli€inde hafif lökositoz, yüksek sedimantasyon (100 mm/s) yüksek CRP, T3,T4 <strong>ve</strong> tiroglobülindüzeyleri, düflük <strong>ve</strong>ya negatif <strong>tiroid</strong> antikorlar› subakut <strong>tiroid</strong>it için CRP, T3 karakteristiktir.Hastal›€›n akut döneminde Doppler Ultrasonografi de€erlendirmesinde vaskülarizasyonyoklu€u izlenir.8.3.2. TedaviSemptomlar› hafif seyreden vakalarda <strong>tedavi</strong>ye ihtiyaç olmayabilir. A€r› için nonsteroidantiinflamatuar (NSA‹) ajanlar <strong>ve</strong>ya aspirin kullan›labilir. Steroid kullan›m›ndan mümkünoldu€unca kaç›n›lmal› ancak a€r› <strong>ve</strong> inflamasyonun fliddetli oldu€u vakalardakullan›lmal›d›r.
NSA‹ <strong>tedavi</strong>sine yan›t al›nmayan vakalarda steroid düflünülebilir. Steroid <strong>tedavi</strong>sine genellikletek yüksek dozla bafllan›r. 40 mg prednizolon bafllan›p 1 hafta sonra doz azalt›larak birkaçhafta içinde kesilir. Steroide klinik yan›t dramatiktir. Steroid kullanma ihtiyac› olan vakalardaprednizolon <strong>tedavi</strong>si kesildikten sonra relaps olabilir. Subakut <strong>tiroid</strong>it vakalar›n›n %90’› spontan<strong>ve</strong> tam remisyon ile sonuçlan›r.T‹RO‹D‹TLERSubakut Tiroidit Tan› <strong>ve</strong> TedavisindeTEMD Önerisi• Tan›da klinik <strong>ve</strong> laboratuvar <strong>ve</strong>riler birlikte kulllan›lmal›d›r.• Tiroid bezinde a€r›, hassasiyet, büyüme, radyoaktif iyot /Tc uptake azalmas›,geçici hipertiroksinemi, T3/T4 oran›nda destrüksiyona uyar flekilde azalma,tiroglobülin düzeylerinde <strong>ve</strong> eritrosit sedimantasyon h›z›nda ciddi art›fl karakteristiktir.• Spontan remisyon kurald›r bu nedenle <strong>tedavi</strong> semptomatiktir.• A€r› için nonsteroid antiinflamatuar ajanlar <strong>ve</strong>ya aspirin kullan›labilir.(Naproksen 1000 -1500 mg /gün, ‹buprofen 1200-3200 mg/gün,Aspirin maksimum 2600 mg/gün (serbest hormon düzeyini artt›rabilir),Hiper<strong>tiroid</strong>i döneminde beta bloker kullan›labilir• A€r› <strong>ve</strong> inflamasyon semptomlar› fliddetli olan, semptomatik <strong>tedavi</strong>ye dirençlivakalarda prednizolon kullan›labilir. Steroid <strong>tedavi</strong>sine 40-60 mg prednizolon ilebafllan›p 1 hafta sonra doz azalt›larak 1-3 ay içinde hafta içinde kesilmelidir.• Subakut <strong>tiroid</strong>it varlığında <strong>tiroid</strong> nodülü değerlendirilmesi, remisyon sonrasınabırakılmalıdır.A⁄RISIZ POSTPARTUM TİROİDİTTan›m: Gebelik öncesi bilinen <strong>tiroid</strong>i hastal›€› olmayan kad›nlarda postpartumilk 1 y›l içinde izlenen <strong>tiroid</strong>in inflamasyonudur .8.1. Klinik BulgularKlinik seyir geçici hiper<strong>tiroid</strong>i, geçici hipo<strong>tiroid</strong>i olarak izlenebilmekle birlikte klasik klinik seyirgeçici hiper<strong>tiroid</strong>iyi (1-2 ay) takip eden geçici hipo<strong>tiroid</strong>idir (4-6 ay). Birinci y›l›n sonundaVakalar›n %80’i ö<strong>tiroid</strong> olarak izlenir.Kal›c› hipo<strong>tiroid</strong>i belirteçleri akut fazda hipo<strong>tiroid</strong>i olmas›, yüksek titrede anti TPO antikorpozitifli€i, ultrasonda hipoekoik paternFizik muayenede <strong>tiroid</strong> bezi a€r›s›z sert <strong>ve</strong> küçük palpe edilir.LaboratuvarAnti TPO %80 vakada pozitiftir. Sedimentasyon normaldir.Radyoaktif iyot uptake azalm›flt›r.Tedavi: Hiper<strong>tiroid</strong> dönemde semptomatik <strong>tedavi</strong> olarak propranonol kullan›labilir. Dozsemptomlara göre titre edilmelidir. Tedavinin ortalama süresi 2 ayd›r.Hipo<strong>tiroid</strong> dönemde <strong>tedavi</strong> karar› hipo<strong>tiroid</strong>inin düzeyi <strong>ve</strong> yeni gebelik iste€ine göre <strong>ve</strong>rilir. TSH4-10 mIU/ml <strong>ve</strong> gebelik planlamayanlara <strong>tedavi</strong> <strong>ve</strong>rilmeyebilir, 4-8 haftal›k periyodlar ile takipedilmelidir.TSH 4-10 mIU/ml ise semptomatik <strong>ve</strong>ya gebelik planlanmas› söz konusu ise levotiroksin ile<strong>tedavi</strong> edilmelidir. TSH > 10 mIU/ml vakalar levotiroksin ile <strong>tedavi</strong> edilmelidir.Postpartum birinci y›l sonunda levotiroksin dozu azalt›larak ö<strong>tiroid</strong>i olup olmad›€›de€erlendirilmelidir. Ö<strong>tiroid</strong> vakalar y›lda bir kez TSH ile takip edilmelidir.41
T‹RO‹D‹TLERTakipUzun dönemde vakalr›n %20-64 ü kal›c› hipo<strong>tiroid</strong>i gelifltirebilir. Bu nedenle uzun dönemlitakip önerilir. Y›lda bir kez TSHPostpartum Tiroidit Tan› <strong>ve</strong> Tedavi Önerisi• Tan› postpartum ilk 1 y›l içerisinde geçici <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>ya geçici hipo<strong>tiroid</strong>i tespiti ile konulur.Yüksek riskli kad›nlar tip 1 diyabet, postpartum <strong>tiroid</strong>it öyküsü olanlar, Anti TPO pozitifli€iolanlar, düflük öyküsü olanlar, postpartum depresyon öyküsü olanlar ,aile öyküsü, di€erotoimmün hastal›€› olanlar post partum 3. ayda <strong>tiroid</strong>it aç›s›ndan de€erlendirilmelidir.• Hiper<strong>tiroid</strong> dönemde propranolol ile semptomatik <strong>tedavi</strong> yap›lmal›d›r (propranolol10-20 mg 4x1) ATI kullan›lmamal›d›r.• Tip 1 diyabetiklerde ,Anti TPO antikoru pozitif olan kad›nlarda postpartum 3. <strong>ve</strong>6. ayda TSH ölçülmelidir.• TSH < 10 mIU/ml, asemptomatik ,gebelik planmayan vakalara levotiroksin<strong>tedavi</strong>si bafllanmayabilir ancak 4-8 haftal›k periyodlar ile takip edilmelidir.• TSH 10 mIU/ml olan tüm vakalara levotiroksin <strong>tedavi</strong>si <strong>ve</strong>rilmelidir.• Ö<strong>tiroid</strong> vakalar uzun dönemde hipo<strong>tiroid</strong>i geliflme riski yüksek oldu€undan y›ldabir kez TSH ile takip edilmelidir.A⁄RISIZ SPORADİK TİROİDİT (Sessiz Sporadik Tiroidit , Subakut Lenfositik Tiroidit)Tan›m: Tiroidin otoimmün a€r›s›z inflamasyonudur. Klinik <strong>ve</strong> patolojik olarakpostpartum <strong>tiroid</strong>ite benzer.Klinik BulgularKad›nlarda <strong>ve</strong> iyot eksikli€i olan bölgelerde s›kt›r. Hiper<strong>tiroid</strong>i (3-4 ay),hipo<strong>tiroid</strong>i <strong>ve</strong> ö<strong>tiroid</strong>idönemlerinden oluflur. Hastal›€›n total süresi 1 y›ldan azd›r.Sporadik Tiroidit TEMD Tedavi Önerisi• Hiper<strong>tiroid</strong>i döneminde semptomatiktir.• Proranolol (10-20 mg 3-4x1) hipo<strong>tiroid</strong>i döneminde TSH > 10 mIU/ml vakalardalevotiroksin <strong>tedavi</strong>sine bafllanılmal›d›r.• 1 y›l›n sonunda levotiroksin dozu azalt›l›p ö<strong>tiroid</strong>i kontrol edilmelidir.42
RİEDEL T‹RO‹D‹T‹Tan›m: Tiroidin fibrosis ile karakterize, çevre dokular›n da etkilenebildi€i kronikinflamatuar bir hastal›€›d›r.T‹RO‹D‹TLER8.2. TANIKronik sklerozan <strong>tiroid</strong>it olarak da adland›r›l›r. Çok ender görülür. Befl – alt›nc› dekadda <strong>ve</strong>kad›nlarda erkeklerden 3 kat daha s›k izlenir. Tiroid bezinin total destrüksiyonu <strong>ve</strong> boyundabas› semptomlar› ile karakterizedir. Tiroid bezi normal <strong>ve</strong>ya simetrik büyümüfl olabilir <strong>ve</strong> çokserttir.8.2.1. KlinikBüyüyen <strong>ve</strong> sertleflen <strong>tiroid</strong> bezinin yapt›€› lokal bask› sonucunda disfaji, dispne, ses k›s›kl›€›görülebilir. Ender olarak para<strong>tiroid</strong> bezlerinin fibrotik olaydan etkilenmesi hipopara<strong>tiroid</strong>i ilesonuçlanabilir. Fibrotik olay tüm <strong>tiroid</strong> bezini etkiledi€inde hipo<strong>tiroid</strong>i semptomlar› ortaya ç›kar.Tiroidin fibrozisi trakea <strong>ve</strong> özofagusa bask› yapabilir. Di€er fibrozis sendromlar› ile birliktegörülebilir (retroperitoneal fibrozis vb. )8.2.2. LaboratuvarTiroid fonksiyon testleri normal <strong>ve</strong>ya hipo<strong>tiroid</strong> s›n›rlarda olabilir. Sedimantasyon normaldir.Lökositoz izlenmez. Anti<strong>tiroid</strong> antikorlar› vakalar›n %67 sinde pozitiftir. Tiroid MRI da gadoliniumtutulumunun düflük olmas› Gra<strong>ve</strong>s <strong>ve</strong> subakut <strong>tiroid</strong>it ay›r›c› tan›s›nda de€erlidir.8.2.3. TedaviKontrollü çal›flma bulunmamaktad›r. Spesifik bir <strong>tedavi</strong> yoktur. Steroidlerin aktif inflamasyonunbask›n oldu€u vakalarda etkili oldu€u gösterilmifltir. Spontan remisyon ender oldu€undan tan›konuldu€unda steroid <strong>tedavi</strong>si bafllanmas› önerilir.Prednizolon 100 mg/gün ile bafllanabilir. Steroid <strong>tedavi</strong>sinin dozu <strong>ve</strong> süresi hastal›€›n klinikseyrine bak›larak düzenlenir. Steroid <strong>tedavi</strong>sine cevap <strong>ve</strong>rmeyenlerde tamoksifen denenebilir.Tamoksifen <strong>ve</strong> steroid kombinasyonunun da etkili oldu€u gösterilmifltir.Cerrahi: Trakea <strong>ve</strong>ya özofagus bas›s› söz konusu oldu€unda gündeme gelir. Unilateralhastal›k için serbestlefltirici cerrahi yap›l›r.Riedel Tiroiditi Tanı <strong>ve</strong> TedavisiTEMD Önerisi• Tanıda klinik esastır. Çok sert <strong>ve</strong> büyük <strong>tiroid</strong> bezi patognomoniktir.• Ayırıcı tanıda <strong>tiroid</strong> MRG’inde gadolinum tutulumunun azalması tipiktir.• Riedel <strong>tiroid</strong>i tanısı alan vakalar sistemik sklerotik hastalıklar aranmalıdır.• Tanı için açık biyopsi gerekebilir.• Spontanremisyon ender olduğundan Prednisolon 1mg/kg/gün ile başlanması,hastalık aktivasyonu <strong>ve</strong> süresi gözönüne alınarak steroid doz <strong>ve</strong> süresine karar<strong>ve</strong>rilmelidir.• Steroid <strong>tedavi</strong>sine yanıtsızlık durumunda <strong>tedavi</strong>ye tamoksifen eklenebilir.• Trakea <strong>ve</strong>ya özafagus tamoksifen baskısı söz konusu olduğunda cerrahi uygulanır.43
T‹RO‹D‹TLERAKUT SÜPÜRATİF (infeksiyöz) TİROİDİTTan›m: Tiroidin bakteriyel/fungal infeksiyöz iltihabıdır.8.1. Klinik BulgularTiroid bezinin etkilendi€i alanda (s›kl›kla sol lobda) a€r›, flifllik, s›cakl›k art›fl›, hassasiyet olur.Boyun hareketleri a€r› nedeni ile k›s›tlanabilir.Yutma s›ras›nda a€r›, ,atefl, bakteriyemi olursaüflüme-titreme görülür. Süpüratif <strong>tiroid</strong>it toraks içine ilerleyip nekrotizan mediastinit <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>yaperikardit oluflturabilir.Boyunda a€r› yönlendirici bir semptomdur. Beraberinde <strong>tiroid</strong> fonksiyon bozuklu€u izlenmez.Sistemik infeksiyon bulgular› oldu€u gibi, infeksiyöz <strong>tiroid</strong>it sistemik bir infeksiyonun seyrindede geliflebilir. Subakut <strong>tiroid</strong>it ile ay›r›c› tan›y› gerektirir. ‹yod uptake subakut <strong>tiroid</strong>itte azalm›fl,lokalize bakteriyel <strong>tiroid</strong>itte ise normaldir. Tiroid USG de lokalize lezyon izlenirse i€neaspirasyonu ile patolojik <strong>ve</strong> mikrobiyolojik de€erlendirme için örnek al›nmaya çal›fl›lmal›d›r.Abseyi lokalize etmek için BT incelemesine nadiren ihtiyaç duyulur.8.1.2. TedaviAntibiyotik seçimi mikrobiyolojik incelemeden sonra yap›lmal›d›r. Tiroidden materyal al›m›n›nultrasonografi eflli€inde yap›lmas› önerilir. Ultrason abse direnaj› için de kullan›labilir. Tedavihastan›n immün durumuna göre planlanmal›d›r.‹nfeksiyöz Tiroidit Tan› <strong>ve</strong> TedaviTEMD Önerisi• İnfeksiyöz <strong>tiroid</strong>it tanısında klinik esastır.• Tiroidde ağrı olabilir <strong>tiroid</strong> fonksiyonu genellikle normaldir.• Tiroidde ağrı, hassasiyet durumunda <strong>tiroid</strong> sintigrafisi yapılması subakut <strong>tiroid</strong>it ileayırıcı tanı için önerilir.• TSH, T4, sedimentasyon hızı, lökosit, CRP takip edilmelidir.• Varsa abse drenajı yapılmalıdır.• Geniş spektrumlu bir antibiyotikle <strong>tedavi</strong>ye başlanıp, kültür <strong>ve</strong> antibiyogramsonucuna göre değişiklik yapılabilir.Kaynaklar1. Stagnora Green A. Postpartum Thyroiditis J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4042.2. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, Stagnaro-Green A.Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical PracticeGuideline. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(8 Suppl):S1.3. Pearce EN, Farwell AP , Bra<strong>ve</strong>rman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646.4. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, Smith SA, Daniels GH, Cohen HD. American ThyroidAssociation guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000;160:1573.5. Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL; American Association of ClinicalEndocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for theevaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002;8:457.44
GEBELİK VE TİROİD HASTALIKLARITan›m: Gebelikte <strong>tiroid</strong> fonksiyonlar›n›n de€erlendirmesinde TSH <strong>ve</strong> TT4ölçümleri kullan›lmal›d›r.9.1. GEBELİKTE DEĞİŞEN TİROİD FİZYOLOJİSİTiroid bezi fonksiyonlar› gebelikle de€iflikli€e u€ramakta, <strong>tiroid</strong> hastal›klar›n›n seyrindede€ifliklikler meydana gelmektedir. Gebeli€in erken dönemlerinde, insan koryonikgonadotropini (hCG)’nin TSH benzeri aktivitesi nedeniyle serbest T4 artmakta, TSHazalmaktad›r Gebeli€in geç dönemlerinde ise serbest T4 azalma göstermektedir. Bude€ifliklikler, örne€in erken dönemde hipo<strong>tiroid</strong>iyi maskelemekte <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong> fonksiyon testlerininyorumunu güçlefltirebilmektedir.Tüm gebelerde rutin <strong>tiroid</strong> fonksiyon testlerinin yap›lmas› uygun görülmektedir.9.2.1. Gebelikte Tiroid Hastal›€› İçin Risk Faktörleri1. Ailede <strong>ve</strong>ya kendisinde <strong>tiroid</strong> hastal›€› anamnezi (hiper<strong>tiroid</strong>i <strong>ve</strong>ya hipo<strong>tiroid</strong>i,postpartum <strong>tiroid</strong>it)2. Daha önce <strong>tiroid</strong> ameliyat› geçirmifl olmak3. Tip 1 DM <strong>ve</strong>ya di€er otoimmün hastal›klar›n mevcudiyeti4. Tiroid hastal›€› düflündüren klinik bulgular›n mevcudiyeti, guvatr5. Daha önceden <strong>tiroid</strong> otoantikorlar›n›n varl›€›6. Anemi, kolesterol yüksekli€i, hiponatremi7. Bafl boyun radyoterapisi alm›fl kad›nlar8. ‹nfertilite <strong>tedavi</strong>si görmüfl olanlar9. Daha önce düflük <strong>ve</strong>ya ölü do€um hikayesi olanlarGEBEL‹K VE T‹RO‹D HASTALIKLARITEMD ÖnerisiGebelikte <strong>tiroid</strong> fonksiyonlar›n›n de€erlendirmesinde TSH <strong>ve</strong> TT4 ölçümlerikullan›lmal›d›r. Gebelikte TSH ölçümlerinde alt <strong>ve</strong> üst s›n›rlar› afla€›dakiflekilde de€erlendirilmelidir.TSH alt s›n›r›TSH üst s›n›r›1. Trimester 0.1 mIU/L 2.5 mIU/L2. Trimester 0.2 mIU/L 3 mIU/L3. Trimester 0.3 mIU/L 3 mIU/L9.2. HİPOTİROİDİ VE GEBELİKGebelikte hipo<strong>tiroid</strong>i görülmesinin en önemli sebebi iyot yeterli bölgelerde otoimmün <strong>tiroid</strong>hastal›€›d›r. ‹yot eksikli€i olan bölgelerde ise iyot eksikli€idir. Cerrahi <strong>ve</strong> radyoiyot ablasyon<strong>tedavi</strong>leri <strong>ve</strong> daha öncesinde levotiroksin replasman› alan kad›nlarda, baflta demir <strong>ve</strong>kalsiyum olmak üzere levotiroksin emilimini bozan ilaçlar›n kullan›m› gebelikte hipo<strong>tiroid</strong>iyeyol açan di€er nedenler aras›ndad›r.45
GEBEL‹K VE T‹RO‹D HASTALIKLARI46Otoimmun <strong>tiroid</strong>itli hastalarda gebeli€in ilerlemesiyle, bafllang›çta ö<strong>tiroid</strong> olan vakalardasubklinik <strong>ve</strong> aflikar hipo<strong>tiroid</strong>i geliflme riski artmaktad›r. Bu nedenle bu gebeler, <strong>tiroid</strong>fonksiyonlar› aç›s›ndan tüm gebelik boyunca izlenmelidirler.Hipo<strong>tiroid</strong>inin varl›€›, fertiliteyi olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle gebeli€e haz›rlanankad›nlar›n öncelikle ö<strong>tiroid</strong> hale getirilmesi gerekmektedir. E€er gebelikte hipo<strong>tiroid</strong>i (subklinik<strong>ve</strong>ya aflikar) <strong>tedavi</strong> edilmezse, düflük, anemi, preeklampsi, plasental ayr›lma <strong>ve</strong> erken do€umriski artmaktad›r. Yenido€an›n akut solunum yetersizli€i sendromu da <strong>tedavi</strong>siz kalm›flhipo<strong>tiroid</strong> gebelerde daha s›k oluflmaktad›r. Bu nedenle, sorun saptan›r saptanmaz <strong>tedavi</strong>yeen erken dönemde bafllanmas› büyük önem tafl›maktad›r.Hipo<strong>tiroid</strong>inin saptan›p <strong>tedavi</strong> edilmemesi, fetusun nörolojik geliflimini de olumsuz yöndeetkilemekte, kognitif <strong>ve</strong> entellektüel performans düflüklüklerine yol açmaktad›r. Geç gebelikdöneminde tespit edilen hipo<strong>tiroid</strong> gebelerde gebeli€in sonland›r›lmas› önerilmemektedir. Buvakalarda i<strong>ve</strong>dilikte tam replasman dozu ile levotiroksin <strong>tedavi</strong>sine bafllanmal› <strong>ve</strong> olas›komplikasyonlar hakk›nda aileye bilgi <strong>ve</strong>rilmelidir.9.2.1. Gebelikte Hipo<strong>tiroid</strong>inin TedavisiGebelik öncesi hipo<strong>tiroid</strong>isi zaten bilinen olgular›n TSH’s› konsepsiyon öncesi 2,5 mIU/Lseviyesinin alt›na getirilmelidir. Otoimmun <strong>tiroid</strong> hastal›€› olanlarda da ayn› eflik de€eral›nabilir. Levotiroksin replasman› alan <strong>ve</strong> TSH de€eri gebelik i öncesi önerildi€i flekilde 2,5 mIU/L bulunan kad›nlarda daha fazla doz art›fl› gerekebilir.Hashimoto <strong>tiroid</strong>iti olanlarda daha az art›fl gerekece€i öngörülebilir.Gebelik olufltuktan sonra hasta görülmüflse TSH hemen bak›lmal› <strong>ve</strong> levotiroksin dozuayarlanmal›d›r. Hasta <strong>tedavi</strong>ye baflland›ktan 4-6 hafta sonra yeniden de€erlendirilmeli <strong>ve</strong>sonra her 4-6 haftada bir görülmelidir. TSH hedefi, daha once de belirtildi€i flekilde ilk trimesteriçin
Gra<strong>ve</strong>s hastal›€› olan gebeler gebelikleri boyunca anti<strong>tiroid</strong> ilaçlarla <strong>tedavi</strong> edilebilirler.Propiltiyourasil (PTU) daha az transplasental geçifli <strong>ve</strong> metimazol kullan›m› ile iliflkilendirilenembriyopati riskinin daha az olmas› nedeni ile tercih edilmelidir. Ancal PTU da doza ba€›ml› birflekilde plasentay› geçebilir. Ayr›ca T4’den T3 dönüflümünü bask›lay›c› özelli€i nedeniyle ö<strong>tiroid</strong>isa€lanmas› PTU ile daha h›zl› olabilir. Tedavi s›ras›nda, bebe€e yeterince <strong>tiroid</strong>hormon transferi olabilmesi için hasta hafif hiper<strong>tiroid</strong> tarafta kalmal›, mümkün olan en düflükdoz ilaç <strong>ve</strong>rilmelidir.PTU için bafllang›ç dozu hastal›€›n fliddetine ba€l›d›r. Bafllang›ç dozu 50-300 mg/gün olmal›;bafllang›ç <strong>tedavi</strong>sinde 200 mg/gün den yüksek dozlar, fetüsta hipo<strong>tiroid</strong>i <strong>ve</strong> guvatr geliflmeriskini azaltmak aç›s›ndan, 2 haftadan uzun süre kullan›lmamal›d›r. ‹dame dozu hastay› hafifhiper<strong>tiroid</strong>ik (serbest T4 gebelik d›fl› normal aral›€›n üst s›n›r›nda kalacak flekilde ) tutulmal›d›r.Tedavi bafllad›ktan sonar, en k›sa sürede idame doza (bafllang›c›n yar›s›na) inilip 2-4 haftal›kperiodlar ile hasta takip edilmelidir. Tiroid hormonlar› ile birlikte AST, ALT, total bilirubin <strong>ve</strong>hemogram takibi önerilir.‹htiyac› olan vakalarda beta bloker olarak propranonol 20-40mg/gün <strong>ve</strong>rilebilir.Propranonolun uzun kullan›lmas› fetal büyüme bozuklu€u <strong>ve</strong> neonatal hipoglisemiye yolaçaca€›ndan mümkün oldu€unca k›sa (2-6 hafta) kullan›lmal›d›r.A€›r vakalarda yüksek doz ilaçla yeterli kontrolün sa€lanamad›€› durumlarda 2. trimesterdecerrahi <strong>tiroid</strong>ektomi yap›labilir. Cerrahiye haz›rl›k için iyot kullan›lmamal›d›r. Radyoaktif iyotkontrendike oldu€undan e€er planlan›yorsa gebelik sonuna ertelenmelidir.Gebelik s›ras›nda aktif Gra<strong>ve</strong>s hastal›€› mevcut olup <strong>tedavi</strong> edilen ya da Gra<strong>ve</strong>s hastal›€›öyküsü olup remisyonda olan kad›nlarda, fetusa geçip, fetal <strong>tiroid</strong> dokusunu uyararakneonatal hiper<strong>tiroid</strong>iye yol açabilen TSH reseptör antikorlar› konsantrasyonu 20.-24. gebelikhaftas›nda ölçülmelidir. Antikorun pozitif bulundu€u gebelerde fetus intaruterin <strong>ve</strong> neonatalhiper<strong>tiroid</strong>i aç›s›ndan takip edilmelidir.9.4. GEBELİKTE ‹YOT EKSIKLİĞİ‹yot durumunun en iyi göstergesi olan idrar iyodu gebede >100-200 mcg/L aras›nda olmal›,bunu sa€lamak için iyodlu tuz, deniz ürünleri <strong>ve</strong> iyoddan zengin g›dalar <strong>ve</strong> g›da ekleri ilegünlük ortalama 250-300 mcg iyot al›nmas› sa€lanmal›d›r . ‹yod eksikli€i düzeltilmezse, a€›rl›kderecesiyle ba€lant›l› olarak fetal IQ düflüklü€ünden kretenizme (a€›r nörolojik bozukluklar,geliflme gerili€i vs) giden tablolar ortaya ç›kabilir .9.5. SUBAKUT AĞRILI TİROİDİTTanisinda boyunda a€r›, tirotoksikoz bulgular› <strong>ve</strong> akut faz reaktanlar›nda yükselmeyard›mc›d›r, sintigrafik korelasyon yap›lmamal›d›r. Tedavi semptomatik olup, hafif vakalarsadece izlenmelidir. A€›r vakalarda propranolol 20-40 mg/gün <strong>ve</strong> a€r› kontrolüsa€lanamayan vakalarda düflük doz kortikosteroid geçici olarak <strong>ve</strong>rilebilir .9.6. TİROİD NODÜLLERİÖ<strong>tiroid</strong> vakalarda çap› 1 cm’den küçük <strong>ve</strong> sonografik malignite kriterleri tafl›mayanlarnodüllerde sadece izlem yeterlidir. Sonografik malignite kriterleri (mikrokalsifikasyon, internalkanlanma art›fl›, hipoekojenite vs) mevcut <strong>ve</strong> çap >1 cm ise, h›zl› büyüme öyküsü varsa i€neaspirasyonu yap›lmal›d›r. Malign sonuç gelirse 2. trimesterde ameliyat edilebilir. Selim sonuçelde edilirse izlenir. Diferansiye <strong>tiroid</strong> kanseri için operasyonun gebelik sonras›na b›rak›lmas›<strong>tiroid</strong> kanseri seyrini olumsuz etkilememektedir. Toksik adenom <strong>ve</strong> toksik multinodüler guatrda<strong>tedavi</strong> prensipleri Gra<strong>ve</strong>s hastal›€› ile benzerdir. Tan›da sintigrafi kullan›lmamal›d›r.9.7. TİROİD KANSERLERİPalpabl nodüllü hastaya yaklafl›m aynen gebe olmayan kad›nlardaki gibidir. ‹kinci <strong>ve</strong> 3.trimesterde tan› konmuş, lokalize, diferansiye epitelyal kanserlerde cerrahi <strong>ve</strong> radyoaktif iyot<strong>tedavi</strong>leri gebelik sonuna ötelenebilir. Yap›lan çal›flmalar bunun gebelik seyrini <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong> kanseriaç›s›ndan genel prognozu etkilemedi€ini ortaya ç›karm›flt›r. Ancak az indiferansiye ya daGEBELİK VE TİROİD HASTALIKLARI47
GEBEL‹K VE T‹RO‹D HASTALIKLARIindiferansiye <strong>tiroid</strong> kanseri <strong>ve</strong> medüller <strong>tiroid</strong> kanseri kuflkusu varsa ya da farkl›laflm›fl <strong>tiroid</strong>kanserinde <strong>tiroid</strong> d›fl› yay›l›m bulgusu varsa, tercihan 2. trimesterde cerrahi <strong>ve</strong> gerekti€indelenf nodu disseksiyonu yap›l›p hasta takibe al›nmal›d›r. Gebelik süresince postoperatifdönemde iyot taramas› yap›lmamal›, TSH < 0.1 olacak levotiroksin bafllanmal›, hasta serumtiroglobulin tayini ile takibedilmelidir. TSH’y› afl›r› bask›lay›p hastay› tirotoksik hale getirecek afl›r›doz uygulamalardan kaç›n›lmal›d›r. ‹yot tarama <strong>ve</strong> radyoiyot ablasyon <strong>tedavi</strong>leri postpartumdöneme ertelenmelidir.Gebelik öncesi <strong>tiroid</strong> kanseri oldu€u bilinen vakalarda risk derecelendirmesine göre seçilenhedef TSH gebelik süresince sürdürülmelidir.TEMD Önerisi• Gebelik planlanan yüksek riskli kiflilerde TSH bak›lmal›d›r.• Gebelik planlayan <strong>ve</strong>ya gebe kadınlarda en az bir kez TSH ölçümü tavsiye edilir.• Gebelik öncesi hipo<strong>tiroid</strong>isi zaten bilinen olgularda konsepsiyon öncesi TSH
‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM10.1. İYOT METABOLİZMASI‹yot <strong>tiroid</strong> hormonlar›n üretimi için esansiyel bir elemand›r. UNICEF’in 2008 y›l›ndaki raporunagöre 1990’da dünyada hanelerde iyotlu tuz tüketimi 1/5 oran›nda iken günümüzde iyotlu tuztüketimi anlaml› olarak artm›flt›r. Hanelerin iyotlu tuz tüketimi için hedef % 95 olarak tespitedilmifltir. Ancak halen ülkeler, k›talar aras›nda ciddi farklar vard›r. Bu koruma program› içindeTürkiye’nin yeri birçok Avrupa ülkesinden ileridedir .‹yot eksikli€ine <strong>tiroid</strong>in uyumu: ‹yodun hemen hemen tümü vücudumuza oral yoldan al›n›r.‹nce ba€›rsaklardan I- fleklinde emilir. ‹yot eksikli€i durumunda <strong>tiroid</strong> hormon sentezi dahaaktif olan T3 taraf›na kayar. TSH <strong>tiroid</strong> hormon sentezi basamaklar›n›n hemen tümünüetkileyebilmektedir. Böylece TSH’nin etkisi ile <strong>tiroid</strong> bezinin iyot yakalama <strong>ve</strong> Tg sentez kabiliyetiartar , <strong>tiroid</strong> hormon sal›n›m› artar <strong>ve</strong> bez iyodu daha efektif olarak kullanabilir. ‹yot durumu dabezin fonksiyonlar›n› önemli derecede etkiler . Tiroid bezi membrana ba€l› mekanizmalarlaiyodun dolafl›mdan al›nmas›n› ciddi derecede art›rma yetene€ine sahiptir. ‹yot eksikli€indeMIT sentezi DIT sentezine göre artar <strong>ve</strong> sentez T4 den T3 taraf›na kayar. ‹yot eksikli€idurumunda bezde tipik olarak iyot dönüflümü artm›flt›r. Kolloid birikimi azalm›flt›r <strong>ve</strong>sentezlenen hormon h›zla kana kar›flmaktad›r.‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUMİYOT DÖNGÜSÜ500 μg 120 μgİyotHavuzu60 μgTiroid(8000 μg)48 μgDokular60 μgT 4+ +T 3-T 4 +T 3Havuz(600 μg)12 μg(GAİTA)488 μgİDRARİyot vücuda bafll›ca oral yoldan al›n›r <strong>ve</strong> idrarla at›l›r. Dolafl›mda fazla kalmaz <strong>ve</strong> bafll›ca <strong>tiroid</strong>havuzunda tekrar tekrar kullan›larak gere€inden fazlas› da idrarla at›l›r. Fekal at›l›m ihmaledilebilecek kadar azd›r. O halde üriner iyot konsantrasyonlar› kiflilerin son 24 saat içindaald›€› iyot miktar› konusunda gayet iyi fikir <strong>ve</strong>rebilir <strong>ve</strong> WHO-ICCIDD nin toplumlardaki iyotdurumunu belirlemek için taramalarda kullan›lmas›n› özellikle tavsiye etti€i yöntemdir.Tablo 1-2-3’de yafl gruplar›na göre tavsiye edilen günlük iyot al›m› <strong>ve</strong> bu ihtiyaçlar›n karfl›l›€›olan üriner iyot konsantrasyonlar› görülmektedir. ‹E incelenen toplulukta yeterli birörneklemden elde edilen medyan de€erlere göre hafif, orta <strong>ve</strong> ileri olarak s›n›fland›r›labilir.49
‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUMTablo 1: ICCIDD taraf›ndan tavsiye edilenMedyan U‹ Gerekli iyot al›m›‹yot durumu(μg/L)(μg /gün)100-199 150-299 ideal iyot durumu200-299 300-449 normalden fazla>299 >499 belirgin olarak fazlaTablo 2: WHO-ICCIDD taraf›ndan tavsiye edilen günlük iyot al›m› ( 2007)• 90 μg/gün (0-59 aylar)• 120 μg/gün (6-12 y›l)• 150 μg/gün ( Yetiflkin >12 y›l)• >250 μg/gün ( Gebede <strong>ve</strong> laktasyonda)*Tablo 3: Toplum taramalar›nda saptanan median üriner iyot konsantrasyonuna göre incelenengurupta iyot durumunun belirlenmesiMedian Ü‹K (μg/L) ‹yot al›n›m› ‹yot durumu300 Fazla Otoimmünite artmaya>500 Kesin olarak fazla ‹yoda ba€l› hiper<strong>tiroid</strong>iriski, otoimmün <strong>tiroid</strong>hastal›klar›nda art›fl10.2. ‹YOT EKS‹KL‹⁄‹N‹N SONUÇLARIGebe olmayan <strong>ve</strong> süt <strong>ve</strong>rmeyen yetiflkinlerin günde 150 μg kadar iyot almas› gereklidir.Gebelerde <strong>ve</strong> süt <strong>ve</strong>renlerde bu rakam 250 μg’›n üzerindedir. Bu miktarlarda iyotal›nmad›€›nda bireyler, özellikle fetus, yeni do€an <strong>ve</strong> çocuklar iyot eksikli€i hastal›klar› (‹EH) içinrisk alt›ndad›r. Bu hastal›klar Tablo 4’de gösterilmifltir.Tablo 4: T‹yot Eksikli€i Hastal›klar›(‹EH) Spektrumu50FetusYeni Do€anÇocukluk <strong>ve</strong> ergenlik dönemiTüm YafllarDüflük, ölü do€umKonjenital anomalilerArtm›fl perinatal mortaliteArtm›fl çocuk ölüm h›z›Nörolojik kretenizmMiksödemli kretenizmPsikomotor defektlerNeonatal hipo<strong>tiroid</strong>izmMental <strong>ve</strong> fiziksel geliflme gerili€iGuatrHipo<strong>tiroid</strong>iBozulmufl mental fonksiyonlarNükleer radyasyona maruziyet riskinde art›fl
Tablo 4’den de anlafl›labilece€i üzere ‹EH lar› genel kan›n›n aksine , sadece guatr <strong>ve</strong>komplikasyonlar› ile k›s›tl› de€ildir. Çok çeflitli <strong>ve</strong> bir tak›m irre<strong>ve</strong>rsibl nörolojik bozukluklar dahilolmak üzere çok da önemli hastal›klard›r. Öte yandan iyot fazlal›€› da toplumda otoimmün<strong>tiroid</strong> hastal›klar›n›n s›kl›€›n›n art›fl› ile birliktedir. Bu durumda toplumlar›n iyot düzeyini belli dars›n›rlarda tutmak büyük önem kazanmaktad›r. Bu da medyan Ü‹K lar›na göre 100-200 μg/Laral›€› olarak tavsiye edilmektedir. ‹yot eksikli€i için en kritik periyot beyin gelifliminin büyükoranda tamamland›€› ikinci trimestr ile üç yafl aral›€›d›r.10.2.0.1. Gebelikte Tiroid Fonksiyonlar›, ‹yot ‹htiyaçlar› <strong>ve</strong> Gebeli€e Fizyolojik AdaptasyonGebelik süreci <strong>tiroid</strong> fonksiyonlar›nda fizyolojik de€iflikliklere neden olur. Gebelikte <strong>tiroid</strong>hormonu <strong>ve</strong> iyot metabolizmas› ile ilgili de€iflikliklerin iyi bilinmesi <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong> fonksiyon testlerininiyi de€erlendirilmesi gerekir (fiekil 2).Gebelikle birlikte artan human corionic gonadotropin (hCG) ayn› zamanda tirotropik etkiyesahiptir <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong> bezini uyar›r. Artan östrojenlerin etkisi ile tiroksin ba€lay›c› globulin (TBG)düzeyi de artar. Bunun sonucunda total <strong>tiroid</strong> hormonu düzeyleri artarken serbest <strong>tiroid</strong>hormonu düzeylerinde rölatif bir azalma gerçekleflir. Bu durum TSH uyar›s›n›n art›fl›na yolaçacakt›r. Ayr›ca gebelikte periferik hormon metabolizmas›ndaki art›fl <strong>ve</strong> T4’ ün plasentaldeiyodinasyonu da dolayl› olarak TSH uyar›s›na neden olacakt›r. Tiroid bezi artan uyar›ya <strong>tiroid</strong>hormon sentezi ile yan›t <strong>ve</strong>rir. Tiroid hormon sentezi için yeterli iyot al›m› gereklidir. Eriflkinlerdegünlük iyot ihtiyac› 100-150 μg iken gebelikte renal iyot klirensinin art›fl›, plasental iyot geçifli <strong>ve</strong>fizyolojik de€iflikliklere ba€l› olarak artan ihtiyaç nedeniyle günlük iyot al›m›n›n artmas›gereklidir (>250 μg/gün). Yeterli iyot alan gebede fizyolojik adaptasyon sa€lanacak, anne <strong>ve</strong>fetus için yeterli <strong>tiroid</strong> hormonu üretilecektir.Gebelikte <strong>tiroid</strong> bezi fonksiyonlar›n› %30-50 civar›nda artt›rmak zorundad›r.Normalde gebelerde <strong>tiroid</strong> volümü %20-30 civar›nda artar. Bu art›fl do€umdan sonragenellikle k›smen de olsa normale döner, ancak iyot eksikli€i durumunda , relatif bir T4düflüklü€ü ortaya ç›kacak <strong>ve</strong> bu durum bez üzerinde ek bir guatrojenik uyar› oluflturacakt›r. Birtak›m kal›c› patolojik de€ifliklikler ortaya ç›kabilecek <strong>ve</strong> her do€um bez için potansiyel birguatrojenik faktör olarak rol oynayabilecektir. O halde gebenin yeterli iyot almas› hem kendisihem de fetus için son derece önemlidir.10.3. TÜRKIYE’NİN İYOT DURUMU VE ELİMİNASYON ÇALIŞMALARI:10.3.1 Geçmiflteki İyot Taramalar›n›n K›sa Özeti <strong>ve</strong> Genel BilgilerTürkiye’de endemik guatr <strong>ve</strong> iyot eksikli€i (‹E) önemli bir halk sa€l›€› problemidir. T.C. Sa€l›kBakanl›€› Aile <strong>ve</strong> Çocuk Sa€l›€› <strong>ve</strong> Aile Planlamas› (AÇSAP) Genel Müdürlü€ü <strong>ve</strong> UNICEFTürkiye Temsilcili€i’nin de€erli katk›lar› ile daha önceki çal›flmalar›m›zda, WHO/ICCIDDtaraf›ndan önerilen sonografik <strong>tiroid</strong> volümleri (STV) <strong>ve</strong> üriner iyot konsantrasyonlar› (Ü‹K) gibigü<strong>ve</strong>nilir <strong>ve</strong> do€rudan iyot eksikli€i göstergeleri kullan›larak, endemik bölgelerde endemietyolojisi <strong>ve</strong> 9-11 yafl aras›ndaki okul ça€› çocuklar›nda (OÇÇ) guatr pre<strong>ve</strong>lans›n› belirlemifltik.Bu amaçla 1997-1998 <strong>ve</strong> 1998-1999 ö€retim y›llar›nda 20 il merkezinde toplam 5948 OÇÇ’daSTV <strong>ve</strong> Ü‹K ölçülmüfl idi. Seçilen iller daha önce palpasyon <strong>ve</strong>rileri ile guatr›n endemik oldu€ubilinen illerimizdi. Bölgelerinde incelenen OÇÇ’n›n önemli bir k›sm›n›n <strong>tiroid</strong> volümleriWHO/ICCIDD taraf›ndan ayn› yafl <strong>ve</strong> cins için önerilen s›n›r de€erlerin üzerinde bulunmufltu<strong>ve</strong> çal›flma sonucunda 20 bölge için OÇÇ aras›nda guvatr pre<strong>ve</strong>lans› %31,8 olarakhesaplanm›fl idi (Tablo 1). ‹drarlardaki medyan iyot konsantrasyonlar› ise 14 ilimizde orta-ciddiderecede, 6 ilimizde ise hafif derecede iyot eksikli€ine (‹E) iflaret etmekte idi. Yirmi ilimizdenhiçbirisinde Ü‹K lar› yeterli düzey olan medyan 100 μg/L üzerinde bulunmam›fl idi (Tablo 5).Bu çal›flma ülke çap›nda bilinçli, kontrollü <strong>ve</strong> etkili bir iyot profilaksi program›n›n zorunlu oldu€unugöstermekle kalmay›p böyle bir programa bilimsel <strong>ve</strong> epidemiyolojik temel <strong>ve</strong>riler sa€lam›flt›r.Ülkemizde tüm sofra tuzlar›n›n zorunlu olarak iyotlanmas› için gerekli yasal düzenlemelerTemmuz 1999’da tamamlanm›fl <strong>ve</strong> 2000’li y›llarda ülkemizde iyotlu tuz kullan›m›yayg›nlaflt›r›lm›flt›r. AÇSAP Genel Müdürlü€ü’nün 2002 y›l›nda ülke çap›nda il merkezlerindetamamlad›€› bir hane halk› çal›flmas›nda hanelerin %63,9’da iyotlu tuz kullan›ld›€› gösterilmifltir.‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM51
‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM1997-1999 y›llar› aras›nda iyot durumlar› saptanan <strong>ve</strong> tümünde ciddi-orta <strong>ve</strong>ya hafif derecede‹E saptanan 20 bölgede sofra tuzlar›ndaki zorunlu iyotlama ile proflaksi bafllad›ktan 3-5 y›lsonraki iyot durumunu saptamak için 2002-2003 y›llar›nda OÇÇ’lar›na ulaflan iyot miktar›n›objektif olarak de€erlendirmek <strong>ve</strong> profilaksinin üretim, market, hane zincirindeki ifllerli€initekrar de€erlendirmek amac›yla daha önce taranan 20 bölgenin ilkö€renim okullar›ndan,toplam 4128, 9-11 yafl aras›ndaki OÇÇ dan idrar örnekleri al›narak, Ü‹K’lar› monitörizeedilmifltir. Çal›flma sonucunda 20 bölgeden ikisinde (Trabzon, Kastamonu) medyan Ü‹K lar›n›n100 μg/L olan yeterli düzeyin üzerine ç›kt›€›; yedisinde ( Ankara, Samsun, Konya, Isparta,Bayburt, Bursa, Edirne) 1997-1999’daki de€erlere göre anlaml› geliflme saptanmas›nara€men henüz yeterli düzeylere eriflilemeyip hafif-orta derecede ‹E’ nin devam etti€i; yedibölgede (Ayd›n, Burdur, Erzurum, Kayseri, Kütahya, Bolu, Erzincan) anlaml› de€iflim olmad›€›;dört (Çorum, Van, Diyarbak›r, Malatya) bölgede ise ne yaz›k ki 1997-1999 de€erlerine göreanlaml› düflüfller oldu€u saptanm›flt›r (Tablo 6).Tablo 5: Türkiye iyot taramalar› çerçe<strong>ve</strong>sinde 1997-1999 y›llar›nda taranan 20 bölgedesonografik guatrl› Okul Ça€› Çocuklar› (OÇÇ) yüzdesi <strong>ve</strong> medyan <strong>ve</strong> mean±sd. üriner iyotkonsantrasyonlar› (Ü‹K)BÖLGE-KOD ÖRNEK ÖNGÖRÜLEN BULUNAN Ü‹K Ü‹KSAYISI GUATR GUATR Mean±s. MedyanPREVALANSI % PREVALANSI % (μg/l) (μg/l)ANKARA-1 303 20 25** 32±58 25,5 ••KASTAMONU-2 303 30 40*** 77±134 30.5 ••BAYBURT-3 306 30 42*** 33±70 16 •••TRABZON-4 314 30 39*** 35±62 14 •••BURDUR-5 394 20 27** 38±51 21 ••ISPARTA-6 394 20 25** 55±70 28 ••KONYA-7 187 35 15* 53±49 41 ••ERZ‹NCAN-8 394 20 22** 82±89 48 ••ERZURUM-9 383 20 33*** 40±55 19 •••VAN-10 386 20 17* 59±70 37 ••D‹YARBAKIR-11 243 30 17* 60±59 43.5 ••MALATYA-12 151 45 45*** 97±80 78 •SAMSUN-13 151 40 34*** 58±12 20 ••ÇORUM-14 230 30 8* 84±77 61,5 •BOLU-15 187 35 5* 85±90 53 •KÜTAHYA-16 178 35 6* 76±65 59.5 •BURSA-17 385 20 7* 73±74 51.0 •ED‹RNE-18 384 20 42*** 93±77 78 •AYDIN-19 394 20 56*** 78±75 46,5 ••KAYSER‹-20 288 25 33*** 44±51 25,5 ••TOPLAM 5954Üriner ‹yot Konsantrasyonlar›:Sonografik Guatr Prevalans›50-100 μg/l *hafif derecede ‹E, % 5-19.9 • hafif derecede ‹E20-49 μg/l **orta derecede ‹E, % 20-29.9 •• orta derecede ‹E0-19 μg/l ***ciddi derecede ‹E, % >30 ••• ciddi derecede ‹E52
Tablo 6: Türkiye iyot taramalar› çerçe<strong>ve</strong>sinde 1997-1999 <strong>ve</strong> 2002 y›llar›nda 20 bölgedetaranan okul ça€› çocuklar›n›n medyan üriner iyot konsantrasyonlar› (Ü‹K) <strong>ve</strong> iyotdurumundaki de€iflikliklerBÖLGE-KOD n Ü‹K Ü‹K n Ü‹K Ü‹K BölgeMean±s.d. Medyan Mean±sd Medyan içinde(μg/l) (μg/l) (μg/l) (μg/l) taramalararas›ndafark(p100 μg/l yeterli konsantrasyon* Mann-Whitney test‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUMYine 2002-2003 y›llar›nda da bir baflka proje ile Türkiye’de nüfuslar› yüksek olan ancakdaha önce iyot durumu aç›s›ndan uluslararas› kriterlere uygun olarak de€erlendirilmeyen,aralar›nda ‹stanbul, ‹zmir <strong>ve</strong> Antalya gibi büyük flehirlerin de bulundu€u, yaklafl›k 13milyonluk bir nüfusu yans›tan, on büyük flehir merkezinin iyot durumu,7006 OÇÇ’nun Ü‹Ksaptanarak de€erlendirilmifl <strong>ve</strong> incelenen on ilimizin dördünde (‹stanbul, Tekirda€,Eskiflehir, Artvin) medyan Ü‹K lar› 100μg/l olan yeterli düzeyleri geçmifl <strong>ve</strong> optimum seviyeolan 100 ile 200 μg/l aral›€›nda kalm›flt›r. Üç bölgemizde hafif derecede ‹E saptanm›fl(‹zmir, Yozgat, Hatay). Antalya’da orta derecede, Kahramanmarafl <strong>ve</strong> Bitlis’de ciddiderecede ‹E bulunmufltur (Tablo 7).53
‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUMTablo 7: Türkiye iyot taramalar› çerçe<strong>ve</strong>sinde 2002 <strong>ve</strong> 2003 taramalar› ile 10 bölgedeki9-11 yafl Okul Ça€› Çocuklar›’n›n(OÇÇ) saptanan iyot durumlar›BÖLGE - KOD PLANLANAN TARANAN Ü‹K Ü‹KÖRNEKLEM SAYISI OÇÇ SAYISI Mean±sd Medyan(μg/l) (μg/l)‹STANBUL-21 1824 1813148±112 122TEK‹RDA⁄-22 383 390 129±99 107‹ZM‹R-23 1823 1823 107±87 94•ESK‹fiEH‹R-24 384 392 130±97 110YOZGAT-25 382 392 87±92 56•ANTALYA-26 863 866 81±97 47••HATAY-27 288 300 97±94 70•K.MARAfi-28 384 351 31±58 19•••ARTV‹N-29 285 299 174±129 150B‹TL‹S-30 381 380 31±52 19•••Toplam 6997 7006Medyan Üriner ‹yot Konsantrasyonlar› (Ü‹K): 50-100 μg/l hafif iyot eksikli€i• 20-49 μg/l orta derecede iyot eksikli€i•• 0-19 μg/l ciddi derecede iyot eksikli€i (‹E)••• >100 μg/l yeterli konsantrasyon54Öte yandan bir ülkede yeterli iyot proflaksisi yap›ld›€›n› gösteren <strong>ve</strong> WHO-ICCIDD taraf›ndanaranan kriterler afl€›da <strong>ve</strong>rilmifltir;l Taranan popülasyonda median U‹K en az 100 μg /gün olmal›l ÜIK 50 μg /L alt›nda kalan bireyler tüm tarama popülasyonunun %20 sinden azolmal›d›r.l Evde kullan›lan tuzlar›n %95 inde an az 15 ppm <strong>ve</strong> üzerinde iyot olmal›l Son ülke çap›ndaki tarama 2 y›l içinde olmal›.10.3.2. 2007 Y›l› Taramalar›na Ait Özet Bilgiler2007 y›l›nda TIM <strong>ve</strong> TDB k›saltmalar› ile iki ayr› tarama gerçeklefltirilmifltir. 2007 Y›l› Türkiye ‹yotMonitorizasyon (T‹M) çal›flmas› ile daha önce iyot durumu bilinen illerdeki k›s›tl› say›da OÇÇdan, sadece idrar örnekleri alarak (30 il merkezi) (n= 2280) bu il merkezlerinde ulafl›lan sondurumu monitörize etmek amaçlanm›flt›r. Türkiye Durum Belirleme (TDB) çal›flmas›nda iseyeni bir durum belirleme yap›lm›fl <strong>ve</strong> bu çal›flmada, 30x30=900 deneklik bir örneklem ile ‘PPSsampling and randomization’ yöntemi ile 24 il-ilçe-belde okullar›ndan 900 idrar <strong>ve</strong> tuz örne€içal›fl›lm›flt›r.10.3.3. TDB’de bulunan sonuçlar afla€›da özetlenmifltir10.3.3.1. Tuz ÖrnekleriAfla€›da hanelerden getirilen tuzlar›n titrasyon yöntemi ile iyot analiz sonuçlar› <strong>ve</strong>rilmifltir. ‹kiyüz elli alt› ( 28) tuz örne€inin KI ile, 406 (%45) tuz örne€inin ise KIO3 ile iyotland›€› saptanm›flt›r.Çal›flma tarihindeki yürürlükteki kodekse göre de€erlendirildi€inde KI ile iyotlanan tuzlar›n 141(%55,1) inin kodekse uygun aral›kta (50-70mg/kg) iyotland›€›, 15 (%5,9) inde kodeksden fazla(>70mg/kg) iyot oldu€u, 100 (%39) ünün ise kodeksden az iyotlanm›fl (
de€erlendirildi€inde 60 denekte 15 ppm üzerinde iyot oldu€u da saptanm›flt›r. KIO3’l› tuzlar›nise; 246 (%60,6) s› kodekse uygun (25-40 mg/kg) olarak iyotlanm›fl, 46 (%11,3) s› kodeksdenfazla (>40 mg/kg) iyotlanm›fl, 114’ ünün (%28,1) ise kodeksden az (
‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM56fiekil 3’de Ü‹K lar›nn frekans da€›l›m› görülmektedir. Bu da€›l›ma göre grubun median Ü‹K107 μg/L olarak saptanm›fl olsa da (>100 μg/L) da€›l›m›n çan e€risine uymad›€› <strong>ve</strong> deneklerin%27,8 nin ciddi-orta derecede iyot eksikli€ini yans›t›r flekilde Ü‹K lar›n›n 50μg/L’nin alt›ndakald›€› dikkat çekicidir. Ayr›ca deneklerin %3’nün de 500 μg/L ile iyot fazlal›€› göstermektedir.10.3.3.3. Üriner ‹yot Konsantrasyonlar› (Ü‹K) <strong>ve</strong> titrasyonla bulunan tuzlardaki iyot miktar› iliflkisiDe€iflkenlerin hiçbiri normal da€›lmad›€›, ayr›ca logaritmik dönüflümle de normale uymad›klar›için deneklerin Ü‹K lar› ile, evden getirdikleri tuzlardaki iyot miktarlar› aras›ndaki iliflki nonparametriktest ile de€erlendirilmifltir. U‹K ile tuzlardaki KI düzeyleri aras›nda r=0,285, p
Bütün bunlar›n yan›nda tuz üreticilerinin üretim yerinde kontrolü, lisanss›z tuz üretiminin önünegeçilmesi de program›n gelece€i için son derece de önemlidir.Üriner iyot <strong>ve</strong>rileri: Medyan de€erler TDB <strong>ve</strong> T‹M <strong>ve</strong>rilerine göre 100 mg/L nin üzerindebulunmas›na ra€men özellikle TDB <strong>ve</strong>rilerinde da€›l›m idealden uzakt›r. Kentlerde durum oldukçaiyi oldu€una göre bu <strong>ve</strong>ri küçük yerleflim birimlerinde halen iyotlu tuz kullan›m›n›n yetersizoldu€unu göstermektedir. Birçok flehir merkezinde istenilen da€›l›m <strong>ve</strong> medyanlar yakalanm›flt›rancak halen Türkiye’nin %27,8’ inde ciddi-orta derecede ‹E devam etmektedir <strong>ve</strong> bu oran›n önemlibir kesimi k›rsal alandan kaynaklanmaktad›r. K›rsal bölgelerde sadece iyotlu tuz kullan›m›n›nartt›r›lmas› <strong>ve</strong> kodekse uyumun daha iyi kontrolü ile problem çözülebilir gibi gözükmektedir.10.4 .SONUÇLARSon 10-15 y›l içerisinde iyot profilaksisi program›nda ciddi yol al›nm›flt›r. 2007 y›l›na kadaral›nan yol hiç de az›msanamayacak düzeydedir. Bu tarihte ço€u il merkezinde problemçözülmüfl gözükmektedir. Az say›da il merkezinde problem sürmektedir. Ancak k›rsal alandadurum farkl›d›r, sadece iyotlu tuz kullan›m›n›n artt›r›lmas› <strong>ve</strong> kodekse uyumun daha iyi kontrolüile k›rsalda da problem çözülecek gibi gözükmektedir. 2012 y›l› <strong>ve</strong>rileri 2007-2012 aras›ndaözellikle k›rsalda ne kadar yol al›nabildi€i konusunda son derecede önemlidir.Gebe <strong>ve</strong> laktasyondaki kad›nlar için <strong>ve</strong>rilerimiz yetersizdir. Ancak elimizdeki <strong>ve</strong>riler ile bu riskgrubunun, gebelik <strong>ve</strong> laktasyonda artan iyot gereksinimi düflünüldü€ünde sadece iyotlu tuzile bunun karfl›lanamayaca€›n› göstermektedir. O halde bu risk grubunun günde 100-150 μgiyot süplementasyonu almas› gereklidir. Bu konuda taramalar da mutlak gereklidir.Özellikle büyük flehirler için iyotlu tuz d›fl›ndaki kaynaklardan da iyot al›m› söz konusudur.Yüksek de€erlere (%2-3) dikkat edilmeli, ancak bunun profilaksiye engel teflkil etmemesinede önem <strong>ve</strong>rilmelidir. Özellikle ‹stanbul gibi, medyanlar›n 200 mg/L civar›na yaklaflt›€›bölgelerde besin zenginlefltirmede kullan›lan iyoda dikkat edilmeli <strong>ve</strong> gereksiz iyotsüplementasyonu yap›lmamal›d›r.Süreklili€in sa€lanmas› son derecede önemlidir. Unutulmamal›d›r ki bulundu€umuzco€rafyada do€ada iyot eksikli€i devam etmektedir <strong>ve</strong> profilaksi b›rak›ld›€› anda y›llariçerisinde bafllad›€›m›z yere dönece€imiz aç›kt›r.Ülkemizde gebeli€in ilk trimestrinde izole hipotiroksinemi varl›€›nda iyot eksikli€i aranmal›d›r.‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM‹yot Al›m› TEMD ÖnerisiGünlük iyot ihtiyac›:90 μg/gün (0-59 aylar)120 μg/ gün (6-12 y›l)100-150 μg/ gün (Yetiflkin >12 y›l)250-300 μg/gün (Gebede <strong>ve</strong> laktasyonda)Kaynaklar1. Urganc›o€lu ‹. Hatemi, Nükleer T›p Bilim Dal›, Türkiye’de endemik guvatr. Cerrahpafla T›p Fak; ‹stanbul; 1987.2. Erdoğan G, Erdoğan MF, Delange F, Sav H, Güllü S, Kamel N. Moderate to se<strong>ve</strong>re iodine deficiency in threeendemic goitre areas from the Black sea region and the Capital of Turkey. Eur J Epidemiol 2001;16:1131.3. Erdo€an G , Erdo€an MF, Emral R, Bafltemir M, Sav H, Haznedaro€lu D, Üstünda€ M, Köse R. Iodine statusand goiter prevalence in Turkey before mandatory iodization. J Endocrinol In<strong>ve</strong>st 2002;25:224.4. Türkiye ‘de iyotlu tuz kullan›m›, hane halk› araflt›rmas›. ODTÜ, Sa€l›k Bakanl›€› AÇSAP Genel Müdürlü€ü,Nisan 2002.5. Erdo€an MF, A€baht K, Altunsu T, Özbafl S, Yücesan C, ‹lbe€ ‹, Artik N, Köse R, Erdo€an G. Current Iodine Statusin Turkey. J Endocrinol In<strong>ve</strong>st 2009;32:617.6. WHO/NHD/01.1 Assessment of IDD and monitoring their elimination, a guide for programme managers,second edition, WHO/NHD/01.17. Unicef report 2008, IDD Newsletter 30(4) No<strong>ve</strong>mber 2008.57
ÖTİROİD D‹FFÜZ GUATRÖTİROİD DİFFÜZ GUATRTan›m: Guatr <strong>tiroid</strong> bezinin büyümüfl olmas› demektir. Bu büyüme difüzoldu€unda, yani nodül oluflumu yoksa <strong>ve</strong> hiper<strong>tiroid</strong>i bulunmuyorsaö<strong>tiroid</strong> (non-toksik) difüz guatr olarak adland›r›l›r. Bu tabloya basit guatr,kolloid ö<strong>tiroid</strong> da denilmektedir.Toplumun %10’undan fazlas›nda <strong>ve</strong>ya 6-12 y okul ça€› çocuklar›n›n %5’indeguatr bulundu€unda endemik guatr olarak adlandırılır.11. TANI11.1. Guatr S›n›fland›rmas›Evre 0Evre 1Evre 2Palpasyon <strong>ve</strong> inspeksiyonla guatr yokNormal durufl s›ras›nda <strong>tiroid</strong> palpe edilebilir ancak d›flar›dan görülmezNormal durufl s›ras›nda <strong>tiroid</strong> palpe edilebilir <strong>ve</strong> görülür(WH0 klinik uygulamada kullan›lmak üzere yukar›daki s›n›flamay› önermektedir)11.2. Non Toksik Difüz Guatr NedenleriNon endemik guatrİyot fazlalığı (sahil guatrı)DishormonegenezEndemik guatrİyot eksikliğiGuatrojenlere bağlı11.3. EtyolojiNon-toksik difüz guatr›n en s›k nedeni iyot eksikli€idir. ‹yot eksikli€i varl›€›nda yeterli <strong>tiroid</strong> hormonusentezini sa€layabilmek için <strong>tiroid</strong> bezinde kompansatuvar bir büyüme ortaya ç›kmaktad›r.Afl›r› iyot al›m› da guatr sebebi olabilir (sahil guatr›). Guatr kad›nlarda erkeklere nazaran daha s›kt›r.Do€ada bulunan guatrojenler lahana (brassica) cinsine ba€l› turpgiller (cruciferae)ailesinden bitkilerde tespit edilmifltir. Anti<strong>tiroid</strong> etkileri içerdikleri tiyoglusidlere ba€l›d›r.Tiyoglusidler sindirim s›ras›nda tiyosiyanatlar <strong>ve</strong> izotiyosiyanatlar›n ortaya ç›kmas›na yolaçarlar. Bir tiyoglukozid olan goitrin (L-5-vinil-2-tiyookzazolidon) en etkili guatrojeniksubstratt›r. Sar› flalgamlarda <strong>ve</strong> lahana tohumlar›nda bulunur. Tiroid hormonu sentezinitiyonamidlere benzer flekilde inhibe eder. ‹yot al›m› yeterli ise, g›dalarda <strong>ve</strong> içme suyundabulunan bu guatrojenlerin guatr oluflturucu etkileri çok hafif olmaktad›r.Afrika’da cassava (manyok) bol miktarda tiyosiyanat içermekte <strong>ve</strong> iyot eksikli€i bölgelerindeguatr oluflumunu kolaylaflt›rmaktad›r.Tiyosiyanat sigarada da bol miktarda bulunur.Flavonoidler birçok mey<strong>ve</strong> <strong>ve</strong> sebzenin yap›s›nda yer al›rlar Subtropikal <strong>ve</strong> kurak bölgelerdedaha fazla bulunurlar. Özellikle dar›n›n yap›s›nda yer al›r ,dar› ile beslenen hayvanlar›n eti <strong>ve</strong>sütüne geçebilirler. ‹yot eksikli€i bölgelerinde guatr oluflumunu kolaylaflt›r›rlar.58
Bir baflka guatrojen grup fenollerdir. Suda bol miktarda bulunurlar. Yüksek konsantrasyonlaraulaflmalar› çok nadirdir. Böyle yüksek konsantrasyonlarda fetal <strong>ve</strong> neonatal geliflmeyiengellerler.Polivinilflorür ürünleri fitalat esterleri içerir <strong>ve</strong> bunlar›n yüksek konsantrasyonlarda s›çanlardaguatra neden oldu€u gösterilmifltir.Selenyum normal <strong>tiroid</strong> bezinde yüksek konsantrasyonda (0.72 ug/g) bulunur. Tiroid bezindebulunan <strong>ve</strong> H2O2 gibi toksik oksijen türevlerinin detoksifiye edilmesinden sorumlu olanglutatyon peroksidaz <strong>ve</strong> superoksit dismutaz enzimlerinin yap›s›nda bulunmaktad›r. Buna ekolarak T4’ün T3’e dönüflmesinde görev alan 5’ deiyodinazlar›n yap›s›nda da yer al›r. Selenyumeksikli€i glutatyon peroksidaz eksikli€ine <strong>ve</strong> böylece H2O2 birikmesine yol açmaktad›r. Bu datirosit harabiyetine <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong> bezinde fibrozis geliflmesine neden olur. Ayr›ca T4’ün T3’edönüflmesi de bozulmaktad›r. Tüm bu etkiler selenyum eksikli€ine ek olarak iyot eksikli€ivarl›€›nda ortaya ç›kmaktad›r.Non-toksik difüz guvatr <strong>tiroid</strong> hormonu yap›m›ndaki kal›t›msal bozukluklara da ba€l› olabilir.Tiroid hormonu sentezinin her aflamas›nda (iyodun tafl›nmas›, Tg sentezi, organifikasyon)bozukluklar bulunabilir <strong>ve</strong> guatr ortaya ç›kabilir.11. 4. KLİNİKFizik muayenede difüz olarak büyümüfl <strong>tiroid</strong> bezi ele gelir. TSH <strong>ve</strong> T4 normal s›n›rlardad›r.Ay›r›c› tan›da Anti TPO önemlidir: Otoimmün <strong>tiroid</strong> hastal›€› varl›€›nda pozitif bulunabilir.‹yot eksikli€ine ba€l› endemik guatr tablosunda T4 düflük, T3 normal-yüksek <strong>ve</strong> TSH normal yada üst s›n›ra yak›n olabilir. Tiroid sintigrafisi çekilmesine gerek yoktur. Tiroid bezi ele geliyorsaUSG ile de€erlendirilmelidir.ÖTİROİD D‹FFÜZ GUATRNon Toksik Difüz Guatr: Tan› <strong>ve</strong> TedaviTEMD Önerisi• Guatrojen bar›nd›rd›€› bilinen besinlerin tüketimine s›n›rlama önerilmemektedir.• Non toksik difüz guatrda <strong>tiroid</strong> sintigrafisine gerek yoktur.• Nodül kuflkusu durumunda USG ile de€erlendirilmelidir.• ‹yot eksikli€ine ba€l› difüz guatr profilaksisinde iyotun önemi aç›kt›r.• Levotiroksin supresyon <strong>tedavi</strong>si önerilmemektedir. Çocukluk <strong>ve</strong> adölesan dönemindeiyot eksiki€ine ba€l› guatr›n <strong>tedavi</strong>sinde levotiroksin supresyonu kullan›labilir.• Büyük substernal, trakea/özofagus bas›s› yapan non toksik guatr varl›€›nda cerrahidüflünülmelidir.• Cerrahi endikasyonu oldu€u halde opere olamayan vakalarda <strong>tiroid</strong> beziniküçültmek amac› ile RAI <strong>tedavi</strong>si kullan›labilir.59
TİROİD NODÜLÜTİROİD NODÜLÜTan›m: Çevre <strong>tiroid</strong> parankiminden farkl› <strong>ve</strong> radyolojik olarak ayr›labilenlezyonlara <strong>tiroid</strong> nodülü denir.12.1. TANIPalpe edilebilen nodül s›kl›€› %3 ila 7 iken, klinik olarak saptanamayan ancak ultrasonografidetespit edilen nodül s›kl›€› %20 ila 76 aras›nda rapor edilmektedir.Tiroid nodülleri hastan›n kendisi <strong>ve</strong>ya hekimin fizik muayenesi s›ras›nda boyunda kitle elegelmesi bazen de yap›lan görüntüleme incelemesi s›ras›nda tesadüfen bulunur. Nodülgörülme s›kl›€› yaflla birlikte art›fl gösterir. Klinik pratikte <strong>tiroid</strong>de bir nodül saptand›€›nda en çokkorkulan bunun malign olabilece€idir. Ancak bu lezyonlar›n ço€unun benign oldu€u <strong>ve</strong> iyi birde€erlendirmeden sonra hastan›n basitçe takip edilece€i unutulmamal›d›r. Tiroid nodülleri tek<strong>ve</strong>ya çok say›da, solid, kistik <strong>ve</strong>ya kar›fl›k yap›da, fonksiyonlu ya da fonksiyonsuz olabilir.Boyutlar› de€iflkenlik gösterir <strong>ve</strong> küçük insidentalomalardan semptomatik büyük kitlelerekadar de€iflik boyutlarda saptanabilirler. Tiroid nodüllerinin nedenleri Tablo 1’de özetlenmifltir.Tablo 1: Tiroid nodülünde ayırıcı tanıBenign nodüler guatrFokal <strong>tiroid</strong>itlerBasit <strong>ve</strong>ya hemorajik kistlerFolliküler adenomPapiller karsinomFolliküler karsinomHurthle hücreli karsinomKötü diferansiye karsinomMedüller karsinomAnaplastik karsinomPrimer <strong>tiroid</strong> lenfomas›Nadir primer maligniteler (Sarkom, teratom <strong>ve</strong> di€er tümörler)Metastatik tümörler60Bir <strong>tiroid</strong> nodülü saptand›€›nda en önemli yaklafl›m nodülün benign ya da malign oldu€ununtespit edilmesidir. Nodüllerde malignite görülme ihtimali %5’dir. Tek nodüllü ya da çok nodüliçeren guatrda malignite prevalans› benzerdir. Çocuklarda, radyasyona maruz kalm›flkiflilerde, ailede <strong>tiroid</strong> kanseri varl›€›nda mevcut nodülün malign olma ihtimali artar. So€uknodüllerde malignite olas›l›€› %15’lere ulafl›rken, s›cak nodüller benign olarak kabul edilirler.Sıcak nodüllerde habaset oranı < %1 dir.12.3. KLİNİKNodül saptanan bir hastada yap›lmas› gerekli tan›sal ifllemler flunlard›r:- Anamnez <strong>ve</strong> fizik muayene- Tiroid fonksiyon testleri (TSH <strong>ve</strong> sT4)- Ultrasonografi
- Tiroid ince i€ne aspirasyon biopsisi (T‹‹AB) (riskli nodüllere)- Tiroid sintigrafisi (yanl›zca TSH bask›l› olanlarda)Tiroid nodülü saptanan her hastada hikayede çocukluk döneminde bafl-boyun bölgesineradyoterapi, kemik ili€i transplantasyonu için tüm vücut ›fl›nlamas›, <strong>tiroid</strong> kanseri aile hikayesi(medüller <strong>ve</strong>ya papiller) <strong>ve</strong>ya birinci derece akrabalar›n birinde <strong>tiroid</strong> kanser sendromuhikayesi (örn. Cowden Sendromu, familyal polipozis, Gardner Sendromu, Carney kompleksi,multipl endokrin neoplazi-MEN, Werner sendromu), çocukluk ya da adölesan dönemdeiyonize radyasyona maruz kalma (nükleer kazalar) sorgulanmal›d›r. Ayr›ca nodülün h›zl›büyümesi <strong>ve</strong> ses k›s›kl›€›, nefes darl›€›, yutma güçlü€ü <strong>ve</strong> öksürük gibi bas› bulgular› hikayesiaraflt›r›lmal›d›r. Nodül saptanan hastan›n yafl› <strong>ve</strong> cinsiyeti önemlidir. Çocukluk <strong>ve</strong>ya adölesandönemde saptanan <strong>tiroid</strong> nodüllerinin malignite riski 3 ila 4 kat yüksektir. Ayr›ca erkek cins <strong>ve</strong>ileri yafl da risk faktörleridir. H›zl› büyüyen kitle maligniteyi düflündürmelidir ancak <strong>tiroid</strong>malignitelerinin ço€unun y›llarca <strong>tiroid</strong> bezi içerisinde sessiz nodül olarak kald›€›unutulmamal›d›r. Büyüme h›z›, kitle boyutu <strong>ve</strong> çevreye invazyonla iliflkili semptomlar <strong>ve</strong>maligniteyi düflündürür ancak ço€u malign nodülün hiçbir semptoma yol açmayaca€›,hastalar›n nodül varl›€› d›fl›nda asemptomatik olacaklar› ak›lda tutulmal›d›r.Fizik incelemede <strong>tiroid</strong> bezi <strong>ve</strong> servikal lenf nodlar› dikkatlice incelenmelidir. Nodül ya danodüllerin k›vam›, yeri <strong>ve</strong> boyutlar› saptanmal› <strong>ve</strong> kaydedilmelidir. Sert nodül <strong>ve</strong> çevre dokularafikse nodül maligniteyi düflündürür. Vokal kord paralizisi, servikal lateral lenfadenopati varl›€›,di€er bas› bulgular› yine maligniteyi düflündürmelidir. Malign nodül a€r›l› olabilirse de baflkanedenlerle de nodülde <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong>de a€r› <strong>ve</strong> hassasiyet oluflabilece€i unutulmamal›d›r. Tek nodül<strong>ve</strong>ya multinodüler guatrda malignite riski benzerdir. Fizik incelemede mukozal nörinomlar <strong>ve</strong>Marfanoid yap› gibi bulgular MEN 2B’yi akla getirmelidir.12.3.1. Laboratuvar Tan›Tiroid nodülü saptanan tüm hastalarda serum TSH düzeyi mutlaka ölçülmelidir. TSH düzeyidüflükse <strong>ve</strong>ya yüksekse hipo <strong>ve</strong>ya hiper<strong>tiroid</strong>i için ileri değerlendirme yap›lmal›d›r. TSH düflükolan vakalarda ay›r›c› tan› için <strong>tiroid</strong> sintigrafisi yapılmalıdır. Yüksek TSH düzeyleri <strong>ve</strong> yüksek antiTG düzeyleri malignite riski ile iliflkili bulunmufltur. Tiroglobülin nodül değerlendirilmesindetümör markeri olarak kullanılmamalıdır.12.3.2. KalsitoninTiroid nodüllerinin takibinde en az bir kez kalsitonin ölçümü de€erli olabilir. Tiroid cerrahisiöncesi bazal kalsitonin seviyesinin ölçülmesi yararl›d›r. Medüller <strong>tiroid</strong> kanseri <strong>ve</strong>ya MEN 2flüphesi varsa kalsitonin ölçümü mutlaka yap›lmal›d›r. Kalsitonin düzeyi yüksek bulunursatekrarlanmalıdır. Kalsitonin düzeyinin >100 pg/ml olmas› medüller kanser için diagnostiktir.12.3.3. Ultrasonografi (US)Tiroid ultrasonografisi genel toplum taramas› için önerilen bir test de€ildir. Palpasyonda normal<strong>tiroid</strong> bezi olan ya da <strong>tiroid</strong> kanser riski düflük bireylerde de tarama amaçl› kullan›lmamal›d›r.Baz› palpe edilebilen lezyonlar ultrasonografide nodül olarak gösterilemezler bu nedenlemuayenede <strong>tiroid</strong>de anormallik saptanan her hastaya ultrasonografik inceleme yap›lmal›d›r.Ayr›ca palpasyon normal olsa bile <strong>tiroid</strong> malignitesi riski olan <strong>ve</strong>ya boyunda lenfadenomegalisaptanan her bireye ultrasonografi uygulanmal›d›r ultrasonografide art›k fizik muayenenin birparças› olarak kullan›lmaktad›r. USG incelemesi gerçekten palpe edilen yap› nodül mü,baflka nodül var m›, nodül özellikleri neler <strong>ve</strong> lenfadenomegali var m› rahatl›klade€erlendirilebilmektedir. BT <strong>ve</strong>ya MR’da tesadüfen saptanan <strong>tiroid</strong> nodülleri yine USG ile tekrarde€erlendirilmelidir. Tiroid ultrasonografi raporunda nodülün (lerin) yerleflim, flekil, boyut,s›n›rlar, içerik, ekojenik yap› <strong>ve</strong> kanlanma özellikleri <strong>ve</strong>rilmelidir. Nodüllerin malign olmaihtimalini art›ran ultrasonografi bulgular› hipoekojenik yap›, düzensiz s›n›rlar,mikrokalsifikasyonlar, kaotik intranodüler vasküler alanlar <strong>ve</strong> trans<strong>ve</strong>rs pozisyonda nodülünyüksekli€inin eninden fazla olmas›d›r. Multinodüler guatr varl›€›nda en büyük nodüllerin yan›s›ra malignite flüphesi olan nodüllerin de detayl› özellikleri incelenmelidir.TİROİD NODÜLÜ61
TİROİD NODÜLÜ12.3.4. Tiroid Sintigrafisi <strong>ve</strong> Radyoaktif İyot Yakalama (RAIU testi)Rutin de€erlendirmede yeri yoktur TSH düflük <strong>ve</strong>ya düflük normal bulundu€u vakalardahiperitoridi ay›r›c› tan›s›nda kullan›labilir.12.3.5. Manyetik Rezonans Görüntüleme <strong>ve</strong> Bilgisayarl› TomografiTiroid nodülünün rutin de€erlendirmesinde kullan›lmaz. Ancak hava yolu bas›s›, çevreye invazyonderecesinin de€erlendirilmesi ya da retrosternal uzan›m gösteren guatrlarda yard›mc› olurlar.Tablo 2: Tiroid Nodülünde malignite riskiKlinik Fizik Bulgu Sonografik ÖzelliklerAilede <strong>tiroid</strong> kanser hikayesi Sert k›vam Büyük nodül (>4 cm)(özellikle medüller Ca) Çevre dokulara fiksasyon MikrokalsifikasyonBafl-boyun radyasyon hikayesi Ses k›s›kl›€› ‹ntranodüler hipervaskülariteH›zl› büyüyen kitle (vokal kord paralizisi) (Doppler ile)Bölgesel LAPHipoekojeniteBas› bulgular›Düzensiz s›n›r(disfaji,dispne,öksürük) Halo olmamas›Bölgesel LAMElastosonografi’de sert nodül6212.4. TİROİD İNCE İĞNE ASPİRASYON BİOPSİSİUltrasonografide 1 cm’den büyük her nodule biyopsi yap›lmal›d›r.12.4.1. Biyopsi Yap›lmas› Gereken Nodüller:Solid: Hipoekoik > 1 cm <strong>ve</strong>ya >5 mm risk grubunda hasta <strong>ve</strong>ya flüpheli USG bulgular›‹zo-hiperekoik: 1-1,5 cmKar›fl›k <strong>ve</strong>ya süngerimsi: > 1,5-2 cmSaf kistik: Biopsi gereksiz, Büyükse boflalt›lmal›Multinodüler: En büyük nodül <strong>ve</strong> USG olarak flüpheli di€er nodüllerÖnde yerleflik, büyük, rahatça palpe edilen, solid nodülde palpasyonla biopsi yap›labilir. ‹lkbiopsi yetersiz gelmiflse, küçük palpe edilemeyen nodüllerde, kistik-solid kar›fl›k nodüllerde(solid alandan yapmak için), bezde derin yerleflmifl nodüllerde, difüz glandüler hastal›ktanodül varl›€›nda <strong>ve</strong> palpasyonu zorlaflt›ran boyun yap›s›na sahip hastalarda USG eflli€indebiopsi yap›lmal›d›r. Solid <strong>ve</strong> hipoekoik nodüllere mutlaka uygulanmal›d›r. Metastatik lenfnodu ya da ekstrakapsüler yay›l›m› düflündüren ultrasonografik özelllikleri olan nodüllere debiopsi yap›lmal›d›r. Özellikle çocukluk <strong>ve</strong> adölesan dönemde boyuna radyoterapiuygulananlarda, iyonize radyasyona maruz kalanlarda (nükleer kazalar-s›z›nt›lar), birinciderece akrabalar›nda PTK, MTK <strong>ve</strong>ya MEN 2 olanlarda, daha önce kanser nedeniyle <strong>tiroid</strong>cerrahisi geçirenlerde <strong>ve</strong> yüksek kalsitonin düzeyi saptananlarda nodül boyutu ne olursaolsun biopsi yap›lmal›d›r. Risk faktörü olmasa da yine ultrasonografik olarak maligniteyidüflündüren iki <strong>ve</strong>ya daha fazla özelliklere sahip nodülü olanlarda da boyut 1 cm’den küçükolsa bile biopsi yap›l›r. Eriflkinlerde s›cak nodüllere biopsi uygulanmamal›d›r.12.4.2. Multinodüler guatrda biopsiEn büyük nodüle <strong>ve</strong> ultrasonografik olarak flüpheli nodüllere biopsi yap›lmal›d›r. Yine flüpheliLAP varl›€›nda bu noda da biopsi yap›lmal›d›r.12.4.3. Kar›fl›k (solid-kistik) nodüle biopsiSolid k›s›mdan mutlaka ultrasonografi eflli€inde örnek al›nmal›d›r. Boflalt›lan s›v›n›n tümüsitolojik inceleme için gönderilmelidir.
12.4.4. Tiroid insidentalomalar›nda biopsi‹nsidental saptanan nodüllerde de di€er <strong>tiroid</strong> nodül kurallar›na göre de€erlendirilmeli <strong>ve</strong>gerekti€inde biopsi yap›lmal›d›r. BT ya da MR görüntülemesi s›ras›nda saptanan nodüllereöncelikli olarak mutlaka ultrasonografik de€erlendirme yap›lmal›d›r. PET-CT ile saptanannodüllerin malign olma ihtimali yüksek oldu€u için USG incelenmesi <strong>ve</strong> USG eflli€inde biopsiyap›lmal›d›r.12.4.5. Sitolojik RaporlamaTiroid biopsileri <strong>tiroid</strong> hastal›klar› ile özel ilgilenen bir sitopatolog taraf›ndande€erlendirilmelidir. Sitolojik rapor detayl› olmal›d›r <strong>ve</strong> mümkünse bir tan› konulmal›d›r. Sitolojiktan› befl s›n›fta bildirilmelidir:Sitolojik terminoloji:Tan› için yetersiz (nondiagnostik)BenignÖnemi belirsiz atipiFolliküler neoplazi için flüpheliHürthle Hücreli neoplazi için flüpheliMalignite için flüpheli (genellikle papiller Ca)MalignTİROİD NODÜLÜ12.5. BENİN TİROİD NODÜLLERİNDE TEDAVİLevotiroksin <strong>tedavi</strong>si: Rutin levotiroksin (TSH bask›lama) <strong>tedavi</strong>si önerilmemektedir. Genç, iyotyetersiz bölgede yaflayan, küçük nodüler TSH guatr› olan ö<strong>tiroid</strong> bir hastada levotiroksin<strong>tedavi</strong>si belirli bir süre denenebilir.Tablo 3: Sitolojik tan›, malignite ihtimali <strong>ve</strong> <strong>tedavi</strong> seçenekleriKategori Malignite riski (%) Genel <strong>tedavi</strong>Tan› için yetersiz 1-4 ‹‹AB tekrar›/USG eflli€inde(3 ay sonra)Benign
TİROİD NODÜLÜTiroid Nodüllerinde Tan›TEMD Önerisi• Tiroid nodüllerinin evaluasyonunda TSH <strong>ve</strong> sT4 istenmelidir• Tiroid nodüllerinin takibi değerlendirilmesinde şüpheli sonografik özellikleri olan,tekrarlayan biyopsilerde yetersiz materyal tespit edilen, uzun süreli takibi planlanannodüllerde kalsitonin düzeyi bir kez ölçülmelidir.• Tiroid ultrasonografisi: genel toplum taramas› için önerilen bir test de€ildir.Muayenede <strong>tiroid</strong>de anormallik saptanan her hastaya ultrasonografik incelemeyap›lmal›d›r. Ayr›ca palpasyon normal olsa bile <strong>tiroid</strong> malignitesi riski olan <strong>ve</strong>yaboyunda LAP saptanan her bireye de ultrasonografik de€erlendirme yap›lmal›d›r.• Tiroid ultrason raporunda nodülün (lerin) yerleflim, flekil, boyut, s›n›rlar, içerik,ekojenik yap› <strong>ve</strong> kanlanma özellikleri de€erlendirilmelidir . Nodüllerin malign olmaihtimalini art›ran ultrason bulgular›: hipoekojenik yap›, düzensiz s›n›rlar, mikrokalsifikasyonlar,kaotik intranodüler vasküler alanlar <strong>ve</strong> nodülün yüksekli€inin enindenfazla olmas›d›r. Multinodüler guatr varl›€›nda en büyük nodüllerin yan› s›ra maligniteflüphesi olan nodüllerin de detayl› özellikleri <strong>ve</strong>rilmelidir.• fiu <strong>tiroid</strong> nodüllerine biyopsi yap›lmal›d›r:Solid: Hipoekoik > 1 cm <strong>ve</strong>ya >5 mm risk grubunda hasta <strong>ve</strong>yaflüpheli US bulgular›‹zo-hiperekoik: 1-1,5 cmKar›fl›k <strong>ve</strong>ya süngerimsi: > 1,5-2 cmSaf kistik: Biopsi gereksiz, Büyükse boflalt›lmal›Multinodüler: En büyük nodül <strong>ve</strong> USG olarak flüpheli di€er nodüller• Tiroid sintigrafisinin rutin nodül de€erlendirmesinde yeri yoktur. TSHn›n düflük <strong>ve</strong>yadüflük normal bulundu€u vakalarda hipertioridi ay›r›c› tan›s›nda kullan›labilir.12.5.1. CerrahiLokal bas› bulgusu olan büyük guatr olmas›, sürekli büyüyen nodül, radyasyona maruz kalm›flbireyde multinodüler guatr varl›€›, flüpheli US özellikleri <strong>ve</strong>ya kozmetik nedenler cerrahiendikasyonlar›d›r. Tek nodül varsa lobektomi <strong>ve</strong> art› istmusektomi yap›lmal›, multinodülerguatrda ise total <strong>ve</strong>ya totale yak›n <strong>tiroid</strong>ektomi tercih edilmelidir.12.5.2. Radyoaktif iyot <strong>tedavi</strong>siTirotoksikoz olmasa bile büyük <strong>ve</strong> semptomatik guatr varl›€›nda özellikle yüksek cerrahi risk sözkonusu ise düflünülebilir. RA‹ öncesinde flüpheli nodüllere ultrason eflli€inde ‹‹AB yap›lmal›d›r.Toksik olmayan guatrda RA‹ öncesinde iyot tutulumunu artt›rmak amac› ile rekombinan insanTSH ile uyar› yap›labilir. RA‹ <strong>ve</strong>rilmeden genç kad›nlarda gebelik testi yap›lmal›d›r.Kaynaklar1. Cibas ES, Ali SZ.The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2009 Nov;19):1159.2. Crippa S, Mazzucchelli L, Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for reporting thyroid fine-needle aspirationspecimens. Am J Clin Pathol 2010;134:343.3. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated ThyroidCancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McI<strong>ve</strong>r B, Pacini F,Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM. Revised American Thyroid Association managementguidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167.64
TİROİD TÜMÖRLERİTEMD Tiroid tümörleri s›n›flamas›nda 2004 y›l› WHO “Tiroid Tümörleri” s›n›flamas› önermektedir.T‹RO‹D TÜMÖRLERİTiroid Karsinomlar›Papiller karsinomFoliküler karsinomAz differansiye karsinom‹ndifferansiye (anaplastik) karsinomMedüller karsinomSkuamöz hücreli karsinomMukoepidermoid karsinomEozinofiller içeren sklerozanmukoepidermoid kanserMüsinöz karsinomMedüller-foliküler mikst tümörFüziform hücreli tümör (timus tipi diferansiye)Tiroid Adenomu <strong>ve</strong> benzer tümörlerFoliküler adenomMikro/makro/normofolikülerOnkositikTafll› yüzük hücreliBerrak hücreliLipoadenomAtipik adenomHyalinize trabeküler adenomDi€er Tiroid TümörleriTeratomPrimer lenfoma <strong>ve</strong> plazmositomEktopik timomaAnjiosarkomDüz kas tümörleriPeriferik sinir k›l›f› tümörleriParagangliomaSoliter fibröz tümörFoliküler dendritik hücreli tümörLangerhans hücreli histiyositozisSekonder <strong>tiroid</strong> tümörleri13.1. İYİ DİFERANSİYE TİROİD KANSERLERİTiroid follikül epitelinden kaynaklanan karsinomlar papiller <strong>ve</strong> folliküler ana guruplarındasınıflandırılır. Bu başlıkta papiller <strong>ve</strong> foliküler <strong>tiroid</strong> kanserleri <strong>ve</strong> bunların alt gruplarıdeğerlendirilecektir.Papiller karsinomun, foliküler, onkositik, yüksek silendrik hücreli (tall-cell),insüler, solid,prizmatik (kolumnar) hücreli, berrak hücreli, difüz sklerozan tip gibi alt grupları mevcuttur.Foliküler kanserin, minimal invazif <strong>ve</strong> yaygın invazif alt grupları vardır.Kötü prognoz göstergesi olan alt gruplar, papiller kanser için yüksek silendrik hücreli,kolumnar hücreli, insüler, solid, difüz sklerozan tip; foliküler kanser için yaygın invazif alt gruplarolarak tanımlanmıştır.65
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ13.1.1 TanıKlinik başvuru bulgusu genellikle <strong>tiroid</strong> nodülü şeklinde olur. Tiroid kanseri kadınlarda dahasık görülür <strong>ve</strong> en sık rastlanan endokrin malignitedir. Tüm nodüllerin ortalama %5’i kanserdir.Preoperatif Değerlendirmeİnce iğne aspirasyon biyopsisi sonucu malignite ile uyumlu bulunan, ya da “Bethesta 2007”klasifikasyonuna göre, foliküler neoplazi için kuşkulu, Hurtle hücreli neoplazi için kuşkulu yada malignite açısından kuşkulu bulunan hastalarda operasyon seçilmelidir. Papiller <strong>tiroid</strong>kanserinde hastaların ortalama %50 (20-90) sinde servikal lenf ganglionu metastazıolduğunu, ATA 2009 kılavuzuna göre tümör evresi T3-T4 olanlarda profilaktik santraldiseksiyonun önerildiğini dikkate alarak, preoperatif dönemde her hasta, metastatik servikallenf ganglionlarını araştırmaya yönelik boyun ultrasonografisi (USG) ile incelenmelidir.Şüpheli lenf ganglionları varlığında lenf ganglionundan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB)<strong>ve</strong> iğne aspirasyon materyalinde tiroglobülin (Tg) ölçümü metastatik tutulum hakkında fikir<strong>ve</strong>recektir. İğne aspirasyon materyalinde Tg ölçümü, dolaşımda anti-Tg antikorları pozitifolan hastalarda da kıymetlidir. Lenf ganglionu tutulumunu preoperatif belirlemek,uygulanacak cerrahinin sınırlarını çizmede önemlidir. Lokal yayılım, bası bulguları ya damediastinal uzanım şüphesinde sınırların <strong>ve</strong> komşuluğun değerlendirilmesi açısındanbilgisayarlı tomografi (BT)/ manyetik rezonans görüntüleme (MR) istenebilir. Daha seyrekolarak, preoperatif dönemde uzak metastazların değerlendirilmesi için pozitron emisyontomografisi (PET-BT) incelemesine ihtiyaç duyulabilir. Bilgisayarlı tomografi için kontrastmadde kullanımının, sonraki radyoaktif iyot <strong>tedavi</strong>sinde 2-3 aylık bir gecikmeye nedenolabileceği hatırlanmalıdır. Büyük, invazif tümörü olanlarda ya da tekrarlayan cerrahi girişimöyküsü olanlarda, “nervus recurrens” tutulumunun değerlendirilmesi amacıyla operasyonöncesi “Kulak Burun Boğaz” kliniğinde değerlendirme gerekebilir.TEMD Önerisi• Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi ile malignite ya da malignite için kuşkulu sitolojiktanısı olanlarda <strong>tedavi</strong> cerrahidir• Hasta operasyon öncesi boyun <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong> USG ile de€erlendirilmelidir.13.1.2. Cerrahİ TedavİCerrahi <strong>tedavi</strong>nin amacı tümör dokusunun tamamını çıkarmaktır. Tiroid glandının tamamı ilebirlikte tutulan lenf ganglionları da çıkarılmalıdır. Total (tüm <strong>tiroid</strong> dokusunun çıkarılması)seçilecek <strong>tedavi</strong> yaklaşımıdır.Malignite kuşkusu olmadan opere edilip lobektomi uygulanmış kişilerde düşük riskli (unifokal,kötü prognoza işaret eden histolojik alt grup tanısı olmayan, metastazı olmayan, baş-boyunayönelik radyoterapi öyküsü olmayan, intra<strong>tiroid</strong>al <strong>ve</strong> 10 mm), multifokal tümör, <strong>tiroid</strong> dışı yayılım,vasküler invazyon, lenf ganglionu metastazı, uzak metastaz, baş-boyuna yönelik radyoterapianamnezi, olumsuz prognoza işaret eden histolojik alt gruplar söz konusu ise, tamamlayıcı<strong>tiroid</strong>ektomi, gereken vakalarda lenf ganglionu disseksiyonu ile yapılmalıdır.66
Cerrahi sırasında, santral ya da lateral boyun kompartmanlarında operasyon öncesikanıtlanmış metastatik tutulum varlığında, kompartmanlara yönelik, terapötik kompartmandisseksiyon önerilmektedir. Preoperatif gösterilebilir metastatik lenf ganglionu yoksa, T3-T4tümörlerde, profilaktik santral (6. seviye) kompartman disseksiyon önerilmektedir. Fakatproflaktik santral disseksiyon yaklaşımı hala tartışmalıdır. Tiroid kanseri cerrahisinde,metastatik lenf ganglionlarını tek tek çıkarmak değil, fonksiyonel kompartman disseksiyonyapmak, seçilecek cerrahi yaklaşım olmalıdır.T‹RO‹D TÜMÖRLERİİyi Diferansiye Tiroid Karsinomlarında Cerrahi TedaviTEMD Önerisi• Papiller/foliküler <strong>tiroid</strong> kanseri patolojik tan›s› bulunan vakalarda total <strong>tiroid</strong>ektomiseçilecek cerrahi <strong>tedavi</strong> yöntemidir.• Malignite kuflkusu olmadan opere edilip lobektomi uygulanm›fl düflük riskli(unifokal, kötü prognoza iflaret eden histolojik alt grup tan›s› olmayan,metastaz› olmayan, bafl-boyuna yönelik radyoterapi öyküsü olmayan, intra<strong>tiroid</strong>al<strong>ve</strong> 2 cm < 4 cm (<strong>tiroid</strong>e sınırlı)T3> 4 cm (<strong>tiroid</strong>e sınırlı) /minimal <strong>tiroid</strong> dışı yayılım)T4a<strong>tiroid</strong> kapsülü dışına, larinks, trakea, özofagusa uzanımT4bpre<strong>ve</strong>rtebral fasya, karotis, mediastene uzanımT4a-anaplastik intra<strong>tiroid</strong>al-rezektablT4b-anaplastik ekstra<strong>tiroid</strong>al-nonrezektablNxbilinmiyorN0bölgesel lenf nodu metastazı yokN1a“seviye VI” a metastazN1bunilateral, bilateral, kontralateral servikal/mediastinal metastazMxbilinmiyorM0uzak metastaz yokM1uzak metastaz67
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ13.1.2.2. Cerrahi Sonrası Risk DeğerlendirmesiTİROİD KANSERİNDE EVRELEME - TNM- 2002Papiller <strong>ve</strong> foliküler < 45 yaşEvre I T1-4 N0-1 M0Evre II T1-4 N0-1 M1Papiller <strong>ve</strong>ya foliküler > 45 yaşEvre I T1 N0 M0Evre II T2 N0 M0Evre III T3 N0 M0T1 N1a M0T2 N1a M0T3 N1a M0Evre IVa T4a N0 M0T4a N1a M0T1 N1b M0T2 N1b M0T3 N1b M0T4a N1b M0Evre IVb T4b N1ab M0Evre IVc T1-4 N1ab M1Prognozu kestirme yanında, cerrahi sonrasındaki radyoaktif iyot <strong>tedavi</strong>sine karar <strong>ve</strong>rmede deyol göstericidir. Evreleme <strong>ve</strong> histopatolojik alt gruba göre (ETA <strong>ve</strong> ATA kılavuzlarınıda dikkatealarak) risk değerlendirmesini TEMD, şu şekilde önermektedir:Gra<strong>ve</strong>s hastalığı olanlarda <strong>tiroid</strong> kanseri seyrinin daha olumsuz olduğuna dair <strong>ve</strong>ribulunmadığından Gra<strong>ve</strong>s zemininde gelişmiş <strong>tiroid</strong> kanserlerinde yaklaşım diğerlerinden farklıdeğildir.Düflük riskli :• Cerrahi tam rezeksiyon ,• ‹yi prognoza iflaret eden histolojik alt grup• T < 1 cm N0M0 (unifokal/multifokal), <strong>tiroid</strong> d›fl›na mikroskopik ya damakroskopik yay›l›m yok (<strong>tiroid</strong> kapsül invazyonu yüksek riske işaret etmez)• Ailevi <strong>tiroid</strong> kanseri olmayanYüksek riskli :• T1 > 1 cm• Uzak metastaz,• ‹nkomplet tümör rezeksiyonu (makroskopik <strong>ve</strong> mikroskopik (yumuşak doku,vasküler invazyon) olarak cerrahi s›n›rlar d›fl›nda tümör varl›€›), T3-T4 tümörler(komplet tümör rezeksiyonu yapılsa da)• Lenf ganglionu metastaz›/ kötü prognozlu histolojik alt guruplar›n varl›€›(Papiller: yüksek silendirik,kolumnar,difüz sklerozan; foliküler: yayg›n invazif• Ailevi <strong>tiroid</strong> kanseri öyküsü68
Cerrahi Sonrası Risk DeğerlendirmesiTEMD Önerisi• Cerrahi sonras› <strong>ve</strong> RAI <strong>tedavi</strong>sinden önce risk de€erlendirmesi yap›lmal›d›r.• Cerrahi sonras› TSH de€erinin 30 mIU/L üzerine ç›kmamas› bakiye dokununvarl›€›n› gösterir.• TEMD risk de€erlendirmede düflük <strong>ve</strong> yüksek risk s›n›flamas›n› önermektedir.• Düflük riskli tümörlerde RAI <strong>tedavi</strong>si gerekmez.• Yüksek riskli vakalarda RAI <strong>ve</strong>rilmelidir.• Multifokal fakat tüm odaklarda tümör çap›
T‹RO‹D TÜMÖRLERİRemnant ablasyonu amacıyla önerilen doz 30-100 mCi dir. Rezidüel tümör varlığında iseönerilen dozlar 100-200 mCi dir. Genellikle lenf ganglionu metastazı varlığında 150 mCi, organmetastazı varlığında 200 mCi dozlar seçilmektedir. Daha kötü prognoza sahip histolojikaltgrupların varlığında ya da <strong>tiroid</strong> dışına invazyon/vasküler invazyon varlığında da > 100 mCidozlar seçilebilir. Rezidüel hastalık varlığında, tümör kitlesini, tümörün iyot “uptake” ini, akciğer<strong>ve</strong> kemik iliğinde tutulacak dozu hesaba katacak şekilde dozimetri ile de etkili fakat gü<strong>ve</strong>nlimaksimum dozlar hesaplanabilir.Radyoaktif iyot <strong>tedavi</strong>sine bağlı erken dönemde gelişebilecek komplikasyonlar, radyasyon<strong>tiroid</strong>itine ek olarak, tat duyusunda değişiklik ya da kayıp, sialadenit, radyasyon hastalığınabağlı bulantı, kusma olarak özetlenebilir. Hidrasyon, RAI <strong>ve</strong>rilmesinden 24 saat sonra tükrüksekresyonunu artıran limon suyu, limonlu şeker kullanımı, konstipasyonun laksatif kullanımı ileengellenmesi, antiemetikler, hem semptomların gerilemesine hem de mesane, gonadlar,tükrük glandları <strong>ve</strong> kolonun maruz kaldığı radyoaktivite miktarının azalmasına yardımcıdırlar.Multifokal 1 cm kücük tm lerin uzun dönemde, unifokal tümörler ile kıyaslandığında metastaz,nüks <strong>ve</strong> mortaliteye olumsuz etkisi bilinmektedir. Fakat RAI <strong>tedavi</strong>si ile bu risklerin azaldığınadair yeterli <strong>ve</strong>ri yoktur. Bu durumda yeni kanıtlar elde edilene dek, multifokal <strong>tiroid</strong> kanserivakalarında RAI <strong>tedavi</strong>si için risk değerlendirmesi ayrıntılı yapılıp hastaya göre karar<strong>ve</strong>rilmelidir. Uzun dönemde nüks <strong>ve</strong> mortaliteye RAI etkisi belirli olmadığından RAI <strong>tedavi</strong>sikararı hasta <strong>ve</strong> hekime bırakılmalıdır. Seçilmiş vakalara RAI <strong>tedavi</strong>si <strong>ve</strong>rilmesi önerilir.Radyoaktif İyot TedaviTEMD Önerisi• TEMD, özel durumlar d›fl›nda, cerrahi <strong>tedavi</strong> sonras›nda RAI <strong>tedavi</strong>sininendojen hipo<strong>tiroid</strong>i ile <strong>ve</strong>rilmesini önermektedir.(Hipo<strong>tiroid</strong>inin istenmedi€i özel durumlar: sekonder hipo<strong>tiroid</strong>i, konjestif kalp yetersizliği, ileri yafl- 75yafl üstü, kronik böbrek hastal›€›, karaci€er sirozu, hiponatremi , psikotik hastal›klar• Radyoaktif iyot <strong>tedavi</strong>si, cerrahi sonras›nda 4-6. haftadan itibaren uygulanabilir. Budurumda cerrahi sonras›nda 2-4 hafta 2x25 ya da 3 x25 μg/gün T3 kullan›lmas› <strong>ve</strong>takiben 2 hafta kesilmesi <strong>ve</strong>ya LT4 ün 3 hafta kesilmesi ile endojen hipo<strong>tiroid</strong>ioluflturulabilir• Cerrahi eksizyonun yeterlili€ini <strong>ve</strong> kal›nt› doku miktarını (tümöral ya da nontümöral)de€erlendirme amac› ile hipo<strong>tiroid</strong> durumda iken radyoaktif iyot <strong>tedavi</strong>si öncesi, iyot“uptake” i, TSH, Tg <strong>ve</strong> anti-Tg ölçümleri yap›lmal›d›r• Remnant ablasyonu amac›yla genellikle 100 mCi RAI <strong>ve</strong>rilmektedir.Vasküler invazyon, <strong>tiroid</strong> d›fl› yay›l›m, lenf ganglionu metastaz› ya da uzak metastazvarl›€›nda 150-200 mCi dozlar seçilebilir• Tedavi dozundaki RAI dozundan 5-8 gün sonra tüm vücut taraması yap›lmal›d›r.• Rekombinant TSH uyarısı ile yapılacak RAI <strong>tedavi</strong>si ya da TVT için levotiroksinkesilmesine <strong>ve</strong> iyottan fakir beslenmeye gerek yoktur.7013.1.4. TakipErken Dönem: Cerrahi <strong>ve</strong> radyoaktif iyot sonrasında L-tiroksin dozu supresyon yapacak şekildeayarlanmalıdır. Başlangıç <strong>tedavi</strong>si sonrasında levotiroksin dozunu ayarlamada ilk yıl için hedef,TSH düzeyini
hastalarda, daha yüksek TSH düzeyleri hedef olarak seçilebilir. Başlangıç için önerilen TSHsupresyonunun amacı, tümörde TSH artışına bağlı büyüme potansiyelini baskılamaktır.Farklılaşmış <strong>tiroid</strong> kanserinde serum Tg konsantrasyonu, tümör belirteci olarakkullanılmaktadır. Dolaşımda anti-Tg antikorlarının varlığında, ölçüm yöntemiyle etkileşimnedeniyle, yanlış negatif ya da ya yanlış pozitif sonuçlar alınabilir. Cerrahi ya da cerrahi +RAI sonrasında total <strong>tiroid</strong> ablasyonu gerçekleştiğinde serum Tg konsantrasyonlarınınölçülemeyecek kadar düşük olması beklenir. TSH uyarısı altında Tg düzeylerinin ölçümününduyarlılığı daha yüksektir. Takip sırasında TSH uyarısı altında ya da TSH baskılı iken Tgdüzeylerinin ölçülebilir hale gelmesi nüks göstergesidir. Başlangıç <strong>tedavi</strong>si sonrasındaserum Tg düzeyleri bir süre ölçülebilir halde kalabilir. O nedenle başlangıç <strong>tedavi</strong>sinden 3ay sonra ölçülmesi önerilmektedir. Başlangıçta anti-Tg antikoru pozitif olan hastalarda,takip sırasında <strong>tiroid</strong> dokusu ablasyonu ile antikor düzeylerinin azalması <strong>ve</strong> kaybolmasıbeklenir. Süregelen anti-Tg antikor pozitifliği, devam eden hastalık ya da nüks işareti olarakyorumlanmalıdır. Anti-Tg antikoru pozitif olan hastalar, periodik olarak I 131 TVT <strong>ve</strong> boyunUSG ile değerlendirilmelidirler. Metastaz kuşkusunda, FDG-PET, bilgisayarlı tomografi,magnetik rezonans görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Takip sırasında hastanın riskderecesine göre Tg düzeyleri, anti-Tg ile birlikte 6-12 ay aralıklarla ölçülmelidir.Takip sırasında endojen hipo<strong>tiroid</strong>i ya da rekombinant TSH stimulasyonu ile başlangıç radyoaktifiyot <strong>tedavi</strong>sinden sonra en erken 9. ayda, sıklıkla 9,12. aylarda 2-5 mCi ile gerçektirilen I 131 TVTyapılır. Bu işlem sırasında TSH> 30 mIU/L iken ölçülen Tg konsantrasyonları (uyarılmış tg) <strong>tiroid</strong>ablasyonunu değerlendirmek amacıyla kullanılmaktadır.TSH 30 mIU/L iken Tg düzeyleri ölçülebilir (>2 ng/mL) bulunan, fakat I 131 TVT de tutulumtespit edilmeyen hastalar, daha ileri görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmelidirler. Buyöntemler arasında FDG-PET, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntülemesayılabilir. Bahsedilen görüntüleme yöntemleri ile patolojik bulgu tespit edilmesi, tümörüniyot alımından sorumlu sodyum-iyodür simporter sentezini yapamadığı ya da lezyonunboyutlarının küçük olması <strong>ve</strong> lokalizasyonu nedeniyle I 131 taramasının duyarlı olmadığışeklinde yorumlanabilir.İleri görüntüleme yöntemleri ile de odak bulunmaması durumunda ampirik olarak yüksekdozda (100 mCi) RAI <strong>ve</strong>rilip, <strong>tedavi</strong> dozu sonrası taramada patolojik RAI tutulumu olupolmadığı değerlendirilebilir. Bu, daha sonraki <strong>tedavi</strong> seçeneklerini belirlemesi açısındanönemlidir. Yüksek dozda RAI sonrasında da tutulum olmayan hastaların, bundan sonraRAI <strong>tedavi</strong>sinden yararlanmayacağı düşünülmelidir. Uyarılmış Tg düzeyleri 1-2 ng/mLarasında bulunan, fakat TVT da tutulum tespit edilmeyen, boyun USG normal sınırlardaolan hastaların, Tg düzeyleri ile takip edilebileceği bildirilmektedir. Bu hastalarda takipsırasında uyarılmış ya da TSH baskılı iken ölçülen Tg düzeylerinde artış, aktif hastalıkvarlığına işaret eder.Primer RAI <strong>tedavi</strong>si sonras›nda total ablasyonu tan›mlamada, TSH stimulasyonu iletiroglobulin düzeylerinin tespit edilemeyecek kadar düflük (< 1 ng/mL), boyun USG ninnormal bulunmas› <strong>ve</strong> TVT de tutulum olmamas› gereklidir. Bafllang›ç <strong>tedavi</strong>sinden sonra 3-6. ayda, ard›ndan y›ll›k boyun USG, özellikle yüksek riskli hastalar›n takibinde gereklidir.13.1.4.2. Uzun Dönemde TakipDiferansiye <strong>tiroid</strong> kanserinin uzun dönem takibi, yıllık, fizik muayene, levotiroksin <strong>tedavi</strong>sialtında TSH, Tg <strong>ve</strong> anti-Tg ölçümleri <strong>ve</strong> boyun USG ile yapılır. Bu parametrelerde, lokal nüks yada uzak metastaza işaret edecek değişikliklerin varlığında, ileri görüntüleme yöntemlerinin ( 131TVT tekrarı, BT/MR, PET) <strong>ve</strong>rilerine göre, cerrahi, RAI, radyoterapi gibi <strong>tedavi</strong> seçenekleri hastayagöre değerlendirilir.Yüksek riskli grupta fakat, ilk <strong>tedavi</strong>den sonra, 9-12 ay arasında yapılan I 131 TVT <strong>ve</strong> busırada değerlendirilen uyarılmış (endojen hipo<strong>tiroid</strong>i ile TSH >30 mIU/L iken ya darekombinant TSH uyarısı ile) Tg düzeyine göre remisyonda olduğu kabul edilen hastalarda,supresyon <strong>tedavi</strong>sinin 3-5 yıl süre ile sürdürülmesi önerilmektedir (“European ThyroidAssociation”-(ETA) önerisi).T‹RO‹D TÜMÖRLERİ71
T‹RO‹D TÜMÖRLERİDüflük riskli grupta ise, bafllang›ç <strong>tedavi</strong>sinden sonra yap›lan de€erlendirme ile remisyondo€rulanm›fl ise, nüks oran›n›n
TEMD Önerisi• Uyar›lm›fl Tg düzeyi > 10 ng/mL bulunan <strong>ve</strong> TVT de tutulum olmayan hastalarda,PET-BT lezyon lokalizasyonunu de€erlendirmede kullan›labilir.•Düflük riskli <strong>ve</strong> remisyonda olan grupta TSH 0,5-1,0 mIU/L aras›nda tutulabilir.•I 131 TVT, uyar›lm›fl Tg <strong>ve</strong> boyun USG bulgular›na göre remisyondaoldu€u tespit edilen, fakat bafllang›çtaki de€erlendirmeye göre yüksek risklioldu€u bilinen hastalarda TSH 3-5 y›l süre ile < 0,1 tutulmal›d›r. Ard›ndanremisyonda kalan hastalarda 0,1-0,5 mIU/L aras›nda tutulmal›d›r.• Metastatik hastal›€› olanlarda TSH < 0.1 mIU/L tutulmal›d›r.• Radyoaktif iyot <strong>tedavi</strong>si sonras›nda TVT, boyun USG <strong>ve</strong> uyar›lm›fl Tgsonuçlar›na göre remisyonda oldu€u belirlenen hastalarda, rutin takip s›ras›nda,TSH bask›l› iken bak›lan Tg düzeylerinde ya da takip boyun ultrasonografilerindeyeni bir bulgu belirmedikçe, I 131 TVT tekrar› gerekli de€ildir.T‹RO‹D TÜMÖRLERİ13.1.5. TEKRARLAYAN VE METASTATİK HASTALIĞI OLANLARBoyun bölgesindeki nüksün <strong>tedavi</strong>sinde cerrahi <strong>ve</strong> I 131 RAI <strong>tedavi</strong> seçenekleri kullanılabilir.Cerrahi eksizyonun mümkün olamadığı hastalarda, tümör dokusunda RAI “uptake” i düşükseözellikle45 yaş üzerinde- eksternal radyoterapi uygulanabilir.Akciğer metastazları varlığında, I 131 “uptake”i olduğu sürece RAI <strong>ve</strong>rmek önerilmektedir.Seçilecek dozlar 200 mCi ya da “dozimetri” ye göre hesaplanan daha yüksek <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nlidozlar olabilir. İyot “uptake”i devam ettiği sürece, yeni dozların ilk 2 yıl için 6 aydan önce<strong>ve</strong>rilmemesi önerilmektedir. Ardından daha seyrek (bir yıl) aralıklarla <strong>ve</strong>rilebilir. Yüksek dozsonrası TVT, takip sırasında Tg ölçümleri, makrometastazı olanlarda diğer görüntülemeyöntemleri ile metastaz boyutlarının takibi, <strong>tedavi</strong>ye cevabı belirlemede <strong>ve</strong> RAI <strong>tedavi</strong>sinindevamına karar <strong>ve</strong>rmede önemlidirler. Bu hastalarda tanı amaçlı I 131 TVT nin anlamı yoktur.Çünkü <strong>tedavi</strong> endikasyonunda değişiklik oluşturmayacaktır. I 131 <strong>tedavi</strong>sinin toplam üst dozsınırı yoktur. Radyoaktif iyot tutulumu olduğu <strong>ve</strong> yarar tespit edildiği sürece uygulanabilir. Bazıhastalarda >1000 mCi RAI <strong>ve</strong>rmek gerekebilmektedir. Fakat 600 mCi sonrasında lösemi <strong>ve</strong>sekonder kanserlerin sıklığında artış olduğu bilinmelidir. Tükrük bezi hasarı ya da nazolakrimalkanal obstrüksiyonu, tekrarlayan RAI dozlarından sonra daha sıktır. Tekrarlayan dozlarınhipospermiye yol açabileceği dikkate alınarak, tekrarlayan <strong>tedavi</strong> öncesi erkek hastalardasperm kadınlarda ovum örneği saklanması öneriebilir. Kadınlarda tekrarlayan dozlardamenopozun daha erken başladığı bildirilmektedir.RAI <strong>tedavi</strong>si sonrası gebelik 6 ay-1 yıl sonra planlanmalıdır.Diffüz akciğer metastazları varlığında, kısa sürelerle tekrarlayan RAI <strong>tedavi</strong>si <strong>ve</strong>rilen hastalardaradyasyon fibrozisi gelişebilir.Kemik metastazlarının <strong>tedavi</strong>sinde I 131 , ya da palyatif amaçla <strong>ve</strong> ağrı kontrolü için eksternalradyoterapi uygulanabilir. Kemik metastazlarında eğer lezyon cerrahi eksizyon için uygun <strong>ve</strong>izole ise cerrahi, bifosfonat injeksiyonları, embolizasyon ya da sement injeksiyonu da seçilebilir.Beyin metastazları seyrektir. Uygun olduğunda cerrahi eksizyon, cerrahi olarak çıkarılamayan<strong>ve</strong> RAI tutmayanlarda eksternal radyoterapi seçilebilir. Bası semptomları oluşturması mümkünkemik ya da beyin metastazlarında RAI ya da eksternal radyoterapi sırasında glukokortikoiduygulanması önerilir.I 131 tutmayan tümörler, sıklıkla yüksek Tg düzeyleri olan, diagnostik ya da terapötik amaçlıTVT’ları negatif bulunan fakat PET/BT de tutulum tespit edilen hastalardır. rTSH uyarısı altındayapılan PET/BT ile yöntemin duyarlılığı arturılabilir. Tümör farklılaşmasının kaybolduğuvakalarda, iyot “uptake”inin kaybolmasına ek olarak, Tg sentezi de azalabilir. Bu durumda kitleboyutları küçülmeden Tg seviyeleri düşer. Bu durum takip <strong>ve</strong> <strong>tedavi</strong>de yanılgılara yol açabilir.73
T‹RO‹D TÜMÖRLERİCerrahi ile kontrol edilemeyen progressif hastalığı olanlarda, I 131 tutulumu negatif ise,doksorubisin ya da doksorubisin + sis-platin kombinasyonları (cevap oranı %10-20)uygulanabilir. Günümüzde tirozin kinaz inhibitörlerini, anjiogenez inhibitörlerini,immünmodülatör ilaçlar, apoptoz tetikleyicileri kullanan deneysel çalışmalar <strong>ve</strong> gen<strong>tedavi</strong>si çalışmaları devam etmektedir.Metastatik Hastal›€› OlanlardaTEMD Önerisi• Persistant ya da metastatik hastal›kta, multidispliner yaklafl›m gerkekir.• Radyoaktif iyot tutan lezyonlar›, Tg ölçümlerine göre <strong>ve</strong> radyolojik olarak faydagösterildi€i taktirde tekrarlayan radyoaktif iyot dozlar›yla <strong>tedavi</strong> etmek gerekir.• Soliter, cerrahi olarak ç›kar›labilecek metastatik lezyonlarda cerrahi yaklafl›m,ç›kar›lamayan lezyonlarda adjuvan olarak eksternal radyoterapi önerilir.• Progresyon gösteren, radyoaktif iyot ya da eksternal radyoterapiden yararlanmayantümörlerde, kemoterapi ya da klinik çal›flmalar› devam eden yeni ilaçlar kullan›labilir.Kaynaklar1. DeLellis R. Tumours of the thyroid and parathyroid. Tumors, Pathology and Genetics of Endocrine Organs;WHO Blue Books Lyan IARC Press; 2004.2. Schlumberger MJ. Papillary and folicular thyroid carcinoma. N Eng J Med 1998;338:297.3. Shaha AR. TNM classification of thyroid carcinoma. Worl J Surg 2007;31:879.4. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JWA, Wiersinga W, the European Thyroid Cancer Task Force.European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicularepithelium. Eur J Endocrinol 2006;154:787.5. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated ThyroidCancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McI<strong>ve</strong>r B, Pacini F,Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM. Revised American Thyroid Association managementguidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167.6. Hay ID, Hutchinson ME, Gonzalez-Losada T, McI<strong>ve</strong>r B, Reinalda ME, Grant CS, Thompson GB, Sebo TJ, GoellnerJR. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 900 cases obser<strong>ve</strong>d in a 60-year period. Surgery2008;144:980.74
13.2. MEDÜLLER TİROİD KANSERİTiroidin kalsitonin salgılayan (parafoliküler) C hücrelerinden kaynaklanan medüller <strong>tiroid</strong>kanseri, tüm <strong>tiroid</strong> kanserlerinin %4’ünü oluşturur. Hastaların %20-25’inde medüller <strong>tiroid</strong>kanseri, otozomal dominant geçişli bir tabloya işaret etmektedir (MEN sendromları). Genetikgeçişli tablodan sorumlu olan, RET protoonkogeninde “germ-line” akti<strong>ve</strong> edici mutasyonlardır.Medüller <strong>tiroid</strong> kanserinde prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörler: tanı sırasında ileri yaş,tanı sırasında büyük primer tümör kitlesi,çok yüksek kalsitonin düzeyleri, tanı sırasında lenfganglionu metastazı <strong>ve</strong> uzak metastaz varlığıdır. “TNM sınıflamasına göre tümör evrelemesiaşağıda gösterilmiştir (1).13.2.1. TNM sınıflaması (American Joint Committee on Cancer 2002)Primer Tümör (T)T0primer tümör bulgusu yok.T1tümör < 2 cm (<strong>tiroid</strong>e s›n›rl›)T1atümör < 1 cmT1btümör > 1 cm < 2cmT2> 2 cm ≤4 cm (<strong>tiroid</strong>e s›n›rl›)T3> 4 cm (<strong>tiroid</strong>e s›n›rl›) /minimal <strong>tiroid</strong> d›fl› yay›l›mT4atümör herhangi bir çapta fakat <strong>tiroid</strong> kapsülü d›fl›na,cilt alt› yumuflakdokuyu, larinksitrakeay›, özofagusu <strong>ve</strong>ya nervusrecurrens’i infiltre edecek flekilde uzanm›flT4btümörün pre<strong>ve</strong>rtebral fasyay›, karotis arterlerini,mediastinal damarlar› içine alacak flekilde invazyonuBölgesel Lenf Ganglionlar› (N)NxbilinmiyorN0bölgesel lenf nodu metastaz› yokN1bölgesel lenf ganglionu metastaz›N1a“seviye VI” a metastazN1bunilateral, bilateral, kontralateral servikal/superiormediastinal metastazUzak Metastaz (M)MxbilinmiyorM0uzak metastaz yok,M1uzak metastazT‹RO‹D TÜMÖRLERİ75
T‹RO‹D TÜMÖRLERİMedüller Tiroid kanserinde Evreleme 10 y›ll›k sa€kal›m oranlar›Evre I T1N0M0 %100Evre II T2N0M0 %93Evre III T3N0M0 %71T1N1aM0T2N1aM0T3N1aM0Evre IV %21Evre IVaT4aN0M0T4aN1aM0T1N1bM0T2N1bM0T3N1bM0T4aN1bM0Evre IVbT4b, herhangi bir N, M0Evre IVcHerhangi bir T, herhangi bir N, M113.2.3. Ailevi Medüller Tiroid KanseriMEN 2A (% 80) MEN 2B (% 20)Medüller <strong>tiroid</strong> Ca (%90) Medüller <strong>tiroid</strong> Ca (%100)Feokromositoma (%50) Feokromositoma (%50)Primer hiperpara<strong>tiroid</strong>i (% 10-20) Mukozal ganglionöroma (%50)Varyant FormlarMarfanoid habitus (≅%100)1. MEN 2A+ Hirschsprung hastal›€›2. MEN 2A + kütanöz liken amiloidoz3. Familyal medüller <strong>tiroid</strong> kanseri (izole)MEN 2B’de gözlenen medüller <strong>tiroid</strong> kanseri en agresif seyirli formdur. Bu sendromdayaflam›n ilk y›l›nda bile metastaz tan›mlanm›flt›r. Ailevi sendromlardan en iyi seyirli olan, izolefamilyal medüller <strong>tiroid</strong> kanseridir.Medüller <strong>tiroid</strong> kanseri %65-75 oran›nda sporadiktir. Sporadik medüller <strong>tiroid</strong> kanseri, RETprotoonkogeninde “germ-line” mutasyonlarla, C hücre hiperplazisi ile, ailede medüller <strong>tiroid</strong>kanseri öyküsü ile birlikte de€ildir. Bu vakalarda somatik RET protoonkogen mutasyonlar›hastalar›n %40-50 sinde tan›mlanm›flt›r. Fakat sporadik oldu€u düflünülen vakalar›n %6-7sinin herediter hastal›€a iflaret eden “germ-line” RET mutasyonu tafl›d›€› bilinmelidir.MEN 2A <strong>ve</strong> 2B klinik tan›s›yla izlenen hastalar›n %95’inde, izole ailevi medüller <strong>tiroid</strong> kanseritan›s›yla izlenen hastalar›n %88’inde “germ-line” RET mutasyonu tespit edilebilmektedir.RET onkogen polimorfizmlerinin maligniteye yol açt›€›na dair <strong>ve</strong>ri yoktur.76
RET PROTOONKOGENİNDE “GERM-LİNE” MUTASYONLAR <strong>ve</strong> FENOTİP İLİŞKİSİ (2)Ailevi Sendromlar Ekzon MutasyonAilevi modüller <strong>tiroid</strong> kanseri 5- G321R8- G533C, R600Q, K603E, Y606C10- C609R/G/S/YC611R/G/F/S/W/YC618R/GF/S/YC620R/G/F/SW/YC630R/F/S/Y11- C634R/GF/S/W/YS649L, K666E, E768D, Q781R13- L790F, Y791F, N777S14- V804L/M15- S891A16- R912PMEN 2A 10- C609R/G/S/YC611R/G/F/S/W/YC618R/G/F/S/YC620R/G/F/S/YC620R/G/F/S/W/YC630R/F/S/Y11- C634R/G/F/S/W/YK666E, E768D13- L790F, Y791F14- V804L/M15- S891AMEN 2A+Hirschprung hastalığı 10- C609R/G/S/YC611R/G/F/S/W/YC618R/G/F/S/YC620R/G/F/S/W/YMEN 2A+liken amiloidoz 11- C634R/G/F/S/W/YMEN 2B 15- A883F16- M918TT‹RO‹D TÜMÖRLERİ77
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ78Agresif seyir aç›s›ndan çok yüksek riskli mutasyonlar, MEN 2B ile birlikte olan kodon 883 <strong>ve</strong> 918mutasyonlar›d›r. Bunun d›fl›nda V804M+E805K (ekzon 14), V804M+Y806C (ekzon 14) <strong>ve</strong> V804M+S904C (ekzon14 <strong>ve</strong> 15) mutasyonlar› da en yüksek riske sahip mutasyonlar olarak bildirilmektedir.Bu mutasyonlar› tafl›yan bireylerin, yaflam›n ilk y›llar›nda proflaktik total <strong>tiroid</strong>ektomi ile <strong>tedavi</strong>edilmesi önerilmektedir. Yafl› 6 aydan büyük olanlarda, klinik ya da radyolojik olarak lenf ganglionumetastaz› yoksa, <strong>tiroid</strong> nodülleri
13.2.4. Uzak Metastazlar›n Varl›€›nda TedaviRadyoterapi, inoperabl boyun/mediasten kitlesi ya da kemik metastaz› olanlarda palyasyonamaçl› uygulanabilir. Litik kemik metastazlar›nda i.v. bifosfonatlar›n kullan›labilir GünümüzdeRET protoonkogen ürününü hedef alan tirozin kinaz inhibitörleri metastatik medüller <strong>tiroid</strong>kanserinin takip <strong>ve</strong> <strong>tedavi</strong>sinde umut vadetmektedir.T‹RO‹D TÜMÖRLERİMedüller Tiroid Kanseri TedavisiTEMD Önerisi• Preoperatif <strong>tiroid</strong> nodülü de€erlendirmesinde ince i€ne aspirasyon biyopsisi ilemedüller <strong>tiroid</strong> kanseri tespit edilen hastalar, operasyon öncesi deneyimli ellerdeyap›lan <strong>tiroid</strong> USG ile servikal lenf ganglion metastaz› aç›s›ndande€erlendirilmelidirler.• Bu hastalarda preoperatif de€erlerlendirme, 1)kalsitonin <strong>ve</strong> CEA ölçümlerini, 2)feokromositoma <strong>ve</strong> hiperpara<strong>tiroid</strong>i aç›s›ndan klinik <strong>ve</strong> laboratuvar incelemeyi(sporadik görünen vakalar›n %6-7 oran›nda genetik geçiflli medüller <strong>tiroid</strong> kanserisendromlar›n›n indeks vakas› olabilece€ini dikkate alarak) içermelidir.• Ailede medüller <strong>tiroid</strong> kanseri öyküsü olmasa da her vakada RET protoonkogeni“germ-line” mutasyonlar aç›s›ndan incelenmelidir.• “Germ-line” mutasyonun tespit edilmesi durumunda, indeks vakan›n tüm birinciderece akrabalar›nda, genetik dan›flma <strong>ve</strong> RET mutasyon analizi gerçeklefltirilmelidir.Bu durumda asemptomatik aile bireylerinde tespit edilen mutasyonun riskderecesine (tercihan profilaktik <strong>tiroid</strong>ektomi yafl s›n›r›ndan önce gerçeklefltirilenmutasyon analizine) göre proflaktik <strong>tiroid</strong>ektomi (<strong>ve</strong> proflaktik santral lenf gangliondisseksiyonu) planlanmal›d›r. Mutasyon analiz için TEMD ile bağlantı kurulabilir(www.temd.org.tr).• TEMD eriflkin yaflta asemptomatik olup RET protoonkogen analizine göre proflaktik<strong>tiroid</strong>ektomi yap›lmas› planlanan hastalarda profilaktik santral lenf ganglionudisseksiyonunun da yap›lmas›n› önermektedir.• Çocukluk ça€›nda uygulanan profilaktik <strong>tiroid</strong>ektomide, (1 yafl üzerinde çok yüksekriskli hastalar d›fl›nda), kalsitonin seviyesi < 40 pg/mL ise, radyolojik olaral lenfganglion metastaz› bulgusu yoksa <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong> nodüllerinin boyutu < 5 mm iseproflaktik santral disseksiyon önerilmez.• Feokromositoma <strong>ve</strong> hiperpara<strong>tiroid</strong>iye efllik eden mutasyonlar› tafl›yan hastalarday›ll›k feokromositoma <strong>ve</strong> hiperpara<strong>tiroid</strong>i taramalar› yap›lmal›d›r.• Preoperatif serum kalsitonin seviyesi > 400 pg/mL bulunanlarda metastatik hastal›€›de€erlendirmeye yönelik, servikal <strong>ve</strong> toraks BT, karaci€ere yönelik BT/MR, kemiksintigrafisi <strong>ve</strong> elde edilecek <strong>ve</strong>rilere göre metastaz› kan›tlamak için ileri incelemeleryap›lmal›d›r.• PET/BT’nin medüller <strong>tiroid</strong> kanserinde evrelemede yeri tam olarak kan›tlanamam›flt›r.• Medüller <strong>tiroid</strong> kanseri için kür sa€lay›c› tek yaklafl›m cerrahi tam rezeksiyondur. Bunedenle planlanan servikal giriflim öncesi, boyun d›fl› tümör yükünün tespiti, boyuncerrahisinin s›n›rlar›n› belirlemek aç›s›ndan önemlidir. Uzak metastaz nedeniyle,servikal giriflimin kür sa€lamas›n›n mümkün olmad›€› vakalarda, daha s›n›rl› cerrahigiriflimler seçilebilir.• Boyunda, tam eksizyonun mümkün olamad›€› yayg›n invazyon tespit edilmeyen,klinik ya da radyolojik olarak servikal lenf ganglionu metastaz› <strong>ve</strong> uzak metastazolmayan hastalarda, total <strong>tiroid</strong>ektomi + proflaktik santral (seviye 6) lenf gangliondisseksiyonu yap›lmal›d›r. Lateral boyun disseksiyonu, preoperatif de€erlendirmedemetastaz tespit edilen hastalarda uygulan›r.79
T‹RO‹D TÜMÖRLERİMedüller Tiroid Kanseri TedavisiTEMD Önerisi• Santral <strong>ve</strong> lateral boyun bölgelerinde lenf ganglion metastaz› tespit edilenhastalarda <strong>tedavi</strong> amaçl› santral + lateral boyun disseksiyonu uygulanmas› gerekir.• Postoperatif kalsitonin <strong>ve</strong> CEA ölçümü 2-3. aylarda yap›lmal›d›r. Kalsitonin seviyesi %20 art›flgöstermesi durumunda, boyun USG, kalsitonin seviyesinin > 150 pg/mL eulaflmas› durumunda di€er incelemeler yap›lmal›d›r.Kaynaklar1. American Thyroid Association Guidelines Task Force, Kloos RT, Eng C, Evans DB, Francis GL, Gagel RF, GharibH, Moley JF, Pacini F, Ringel MD, Schlumberger M, Wells SA Jr. Medullary thyroid cancer: managementguidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2009;19:565.2. Jimenez C, Hu MI-N, Gagel RF. Management of medullary thyroid carcinoma. Endocrinol Metab Clin North Am2008;37:481.3. Sherman SI. Advances in chemotherapy of differentiated epithelial and medullary thyroid cancers. J ClinEndocrinol Metab 2009;94:1493.80
13.3.1. Tanım13.3. AZ D‹FERANS‹YE T‹RO‹D KARS‹NOMUAz diferansiye <strong>tiroid</strong> karsinomu, diferansiye <strong>tiroid</strong> karsinomu <strong>ve</strong> anaplastik <strong>tiroid</strong> karsinomuaras›nda bir prognoza sahiptir.Evreleme için yukar›nda belirtilen TNM s›n›flamas› kullan›l›r.13.3.1. TedaviPrimer <strong>tedavi</strong> cerrahidir. Preoperatif ince i€ne aspirasyon biyopsisinin az diferansiye <strong>tiroid</strong>karsinomuna iflaret etmesi durumunda, tümorün agresif davran›fl› dolay›s› ile diferansiye <strong>tiroid</strong>kanserinden farkl› olarak daha genifl cerrahi rezeksiyon (rutin santral disseksiyon, metazstazvarsa lateral disseksiyon) seçilebilir (kan›t yok).Bu tümörler RAI “uptake”i yapabilirler. Bu nedenle postoperati<strong>ve</strong> dönemde her hastaya RAI<strong>ve</strong>rilmelidir. Bu tümörlerde, cerrahi sonras›nda RAI tutulumu oldu€u sürece, tekrarlayan <strong>ve</strong>metastatik hastal›€›n <strong>tedavi</strong>sinde RAI önerilir.Bu tümörlerin RAI tutmad›€›na karar <strong>ve</strong>rmeden önce iyot kontaminasyonu ekarte edilmelidir.Gerekirse idrar iyot atımı ölçülerek iyot kontaminasyonu araflt›r›l›r. Spot idrarda iyot at›l›m› >300mg/g/kreatinin olanlarda iyot kontaminasyonu düflünülür.Radyoaktif iyot tutulumu olmayan hastalarda, tümör evresi >T3 olanlarda ya da lenf ganglionmetastaz› varl›€›nda, boyuna yönelik radyoterapi önerilir. Radyoaktif iyot tutmayan uzakmetastazlar›n varl›€›nda yaklafl›m, diferansiye <strong>tiroid</strong> kanserlerinde oldu€u gibi, ç›kar›labileceksoliter metastazlar için cerrahi, lokalize radyoterapi, yayg›n hastal›k varl›€›nda sistemikkemoterapi şeklindedir.T‹RO‹D TÜMÖRLERİAz Diferansiye Tiroid KarsinomuTEMD Önerisi• ‹nce i€ne aspirasyon biyopsisi ile az diferansiye <strong>tiroid</strong> karsinomu tan›s› konulanvakalarda, cerrahi öncesi, primer tümörün boyutlar› <strong>ve</strong> lenf ganglionu tutulumu,deneyimli ellerde yap›lan boyun USG ile de€erlendirilmelidir. Preoperatifnervus rekürrens tutulumu aç›s›ndan de€erlendirme yap›lmal›d›r.• Az differansiye <strong>tiroid</strong> karsinomunun primer <strong>tedavi</strong>si cerrahidir. Cerrahi yaklafl›m,total <strong>tiroid</strong>ektomi + proflaktik santral diseksiyon, lenf ganglionu tutulumuolan vakalarda, <strong>tedavi</strong> amaçl› lateral disseksiyon fleklindedir.• Tiroid cerrahisi sonras›nda az differansiye <strong>tiroid</strong> karsinomu tan›s› konulan vakalarda,makroskopik olarak total tümör rezeksiyonunu takiben, her hastaya RAI <strong>ve</strong>rilmelidir.• Nüks /rezidü /metastaz varl›€›nda RAI tutulumu gösteren az diferansiyetümörlerde, tutulum oldu€u sürece tekrar RAI <strong>tedavi</strong>si uygulan›r.• Radyoaktif iyot tutmayan <strong>ve</strong> primer tümör evresinin > T3 oldu€u tümörlerde, lenfganglionu metastaz› varl›€›nda, komplet eksizyonu mümkün olamayan tümörlerde,cerrahi rezeksiyon sonras›nda boyuna yönelik radyoterapi önerilir.• Progresyon gösteren, radyoaktif iyot ya da eksternal radyoterapiden yararlanmayantümörlerde, kemoterapi ya da klinik çal›flmalar› devam eden kinaz inhibitörlerininkullanımı önerilir.• Levotiroksin supresyonu yüksek riskli farkl›laflm›fl <strong>tiroid</strong> karsinomu hastalar›ndakigibidir.• PET-BT, radyoaktif iyot tutmayan tümörlerde, hastal›k yay›l›m›n› de€erlendirmedekullan›lmal›d›r.81
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ13.4. ANAPLAST‹K T‹RO‹D KARS‹NOMUAnaplastik <strong>tiroid</strong> karsinomu, en sald›rgan seyre sahip tümörlerden birisidir. Seyrekrastlanmakla birlikte, <strong>tiroid</strong> kanserine ba€l› ölümlerin yar›s›ndan sorumlu oldu€ubildirilmektedir. Klinik baflvuru s›kl›kla <strong>tiroid</strong> lojunda h›zl› büyüyen kitle iledir.Tedavide hava yolu aç›kl›€›n› sa€lamaya yönelik palyatif cerrahi giriflim a€›rl›k kazan›r.Bununla birlikte son y›llarda erken tan› konmufl <strong>ve</strong> küratif cerrahi rezeksiyonun mümkünolabildi€i vakalarda, daha genifl cerrahi rezeksiyonun sa€kal›ma katk› sa€lad›€›bildirilmektedir.Operasyon öncesi radyoterapi + kemoterapi ile tümör kitlesinin küçültülmesi, ard›ndan geniflrezeksiyon ya da bas› semptomlar›n› gidermeye yönelik s›n›rl› cerrahi sonras›nda radyoterapi+ kemoterapi tekrar› önerilmektedir. Yeni kemoterapötik ajanlar›n (paclitaxel yada anjiojenezinhibitörleri gibi) olumlu etkileri s›n›rl› say›da vakada bildirilmektedir.Yukar›da belirtilen <strong>tedavi</strong> yaklafl›mlar›na ra€men, prognoz kötüdür. Tan› sonras›nda mediansa€ kal›m oran› 4-12 ay olarak bildirilmektedir.Anaplastik Tiroid KarsinomuTEMD Önerisi• Anaplastik <strong>tiroid</strong> karsinomunun <strong>tedavi</strong>sinde multidisipliner yaklafl›m gereklidir.Tan› s›ras›nda yayg›n lokal hastal›€› olanlarda ya da uzak metastaz› mevcutolanlarda, hava yolu aç›kl›€›n› sa€lamaya, bas› semptomlar›n› gidermeye yönelikpalyatif cerrahi giriflimler tercih edilmelidir.• Tam rezeksiyonun morbidite yaratmayaca€› düflünülen vakalarda, daha geniflcerrahi giriflim tercih edilir.• Proflaktik trakeostomi tercih edilmez. Hava yolu obstrüksiyonu varl›€›ndauygulanmal›d›r.• Anaplastik <strong>tiroid</strong> karsinomunun radyasyona dirençli oldu€unun bildirilmesinera€men, cerrahi giriflim, öncesinde <strong>ve</strong> sonras›nda boyuna yönelik radyoterapiuygulanabilir.• Yayg›n hastal›€› olanlarda, sistemik kemoterapi denenebilir. Sistemik kemoterapiradyoterapi ile preoperatif <strong>ve</strong> postoperatif dönemde kombine edilebilir.Kaynaklar1. Sanders AM, LiVolsi VA, Brierly J, Shin J, Randolph GW. An evidence-based review of poorly differentiatedthyroid cancer. Worl J Surg 2007;31:934.2. Chandrakanth A, Saha AR. Anaplastic thyroid carcinoma: biology, pathogenesis, prpgnostic factors andtreatment approaches. Ann Surg Oncol 2006;13:453.3. Patel KN, Shaha AR. Poorly differentiated and anaplastic thyroid cancer. Cancer Control 2006;13:119.82
13.5. TİROİD LENFOMASIPrimer Tiroid lenfoması (PTL), sadece <strong>tiroid</strong>i ya da <strong>tiroid</strong> <strong>ve</strong> bölgesel lenf ganglionlarını tutanlenfomadır. Seyrek rastlanır. Tüm <strong>tiroid</strong> malignitelerinin %5’ini; non-Hodgkin ekstranodallenfomaların %3’ünü oluşturur. Seyrek rastlanmasına rağmen, <strong>tedavi</strong>nin diğer <strong>tiroid</strong>karsinomlarından çok farklı olması nedeniyle doğru tanı konulması önemlidir. Tedaviyaklaşımı kemoterapi protokollerine dayanır. Bu nedenle geniş cerrahi girişimler- doğrutanı konulduğunda- gerekli değildir.Genellikle kronik <strong>tiroid</strong>it zemininde gelişir. Kadınlarda <strong>ve</strong> 60 yaşından sonra daha sıkrastlanır. Klinik başvuru sıklıkla hızlı büyüyen boyun kitlesi iledir. Otoimmün <strong>tiroid</strong>it varlığı,primer <strong>tiroid</strong> lenfoması için iyi bilinen bir risk faktörüdür. Primer <strong>tiroid</strong> lenfoması, sıklıkla Bhücresi kaynaklıdır. “Mucosa-associated lymphoid tissue” MALT kapsamında yer alır.Tanı, <strong>tiroid</strong> ince iğne aspirasyon biyopsisi ya da açık (cerrahi) biyopsi ile konur. Tiroidotoantikorları %60-80 oranında pozitiftir. Histopatolojik/sitolojik tanı sonrasında FDG-PETile evreleme yapılması önerilir.Non-hodgkin lenfoma <strong>tedavi</strong>sinde, sadece boyuna lokalize hastalık varlığında (evre 1E),cerrahi, radyoterapi ya da cerrahi+ radyoterapi, daha yaygın hastalık varlığında sistemikkemoterapi protokolleri uygulanır.T‹RO‹D TÜMÖRLERİKaynaklarTiroid LenfomasıTEMD Önerisi• Altmış yaşından sonra <strong>ve</strong> bilinen otoimmün <strong>tiroid</strong> hastalığı olanlarda hızlabüyüyen boyun kitelsi varlığında primer <strong>tiroid</strong> lenfoması düşünülmelidir.• Tanı <strong>tiroid</strong> biyopsisi (iğne biyopsisi ya da açık biyopsi) ile konulur.• Tanı sonrası FDG-PET ile evreleme gereklidir.• Boyuna lokalize hastalık varlığında cerrahi <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya radyoterapi uygulanır.• Daha ileri evrelerde, hematoloji/onkoloji bölümleri ile işbirliği yapılarak sistemikkemoterapi uygulanır.1. Sakorafas GH, Kokoris P, Farley DR. Primary thyroid lymphoma. Diagnostic and therapeutic dilemma. SurgOncol 2010;19:e124.83
ÖT‹RO‹D HASTA SENDROMU14.1. KLİNİKÖT‹RO‹D HASTA SENDROMUTan›m: Tiroid d›fl› hastal›klarda <strong>tiroid</strong> hastal›€› olmaks›z›n oluflan <strong>tiroid</strong>hormon de€ifliklikleridir.Ciddi sistemik sorunlar nedeniyle hastanede yatarak takip edilen hastalarda s›k görülen birdurumdur. Ö<strong>tiroid</strong> hasta sendromuna yol açabilen <strong>tiroid</strong> d›fl› akut <strong>ve</strong> kronik sistemikhastal›klara flu durumlar örnektir: Ateflli hastal›klar, travmalar (özellikle cerrahi travma),beslenme bozukluklar› (açl›k, karbonhidrattan fakir beslenme, anoreksia nervoza), anesteziuygulanmas›, yüksek doz kortikosteroid <strong>ve</strong>rilmesi, yo€un bak›m koflullar›nda takip gerektirenpatolojiler, a€›r stres, psikiyatrik hastal›klar, kronik karaci€er <strong>ve</strong> böbrek hastal›klar›, ketoasidozayol açm›fl diabetes mellitus, miyokard infaktüsü, akut solunum yetersizli€i.14.2. TANITan› laboratuvar bulgular›na dayan›r. Sendroma özgü laboratuvar bulgular›: düflük total(<strong>ve</strong> serbest) T3, normal ya da düflük total T4, artm›fl “re<strong>ve</strong>rse” T3 konsantrasyonlar› ilekarakterizedir. TSH konsantrasyonu s›kl›kla normal aral›klar içinde bulunur. Ö<strong>tiroid</strong> hastasendromuna neden olan patoloji öncesinde hipo<strong>tiroid</strong>i ya da hiper<strong>tiroid</strong>i varl›€› tan›y› zorlaflt›rabilir.Serum total T3 <strong>ve</strong> T4 düzeylerinin birlikte düflük olmas› kötü prognoz göstergesidir. Ö<strong>tiroid</strong>hasta sendromunda serbest T4 düzeyleri s›kl›kla normal s›n›rlardad›r.Fakat altta yatanpatolojiye ba€l› olarak düflük ya da hafifçe yüksek bulunabilir. Özellikle akut psikiyatriktablolarda geçici bir süre için total T4 düzeyleri yüksek bulunabilir. Bir grup hastada TSHdüzeyleri düflük bulunabilir. Altta yatan hastal›€›n iyileflme döneminde TSH düzeyleri geçiciolarak > 20 mIU/L e varabilecek flekilde yükselebilir.Ötioid hasta sendromu geliflmesi beklenen bir hastada T3 düzeylerinin yüksek bulunmas›hiper<strong>tiroid</strong>i düflündürmelidir.Santral hipo<strong>tiroid</strong>iye yol açabilecek hipotalamo-hipofizer sistem hastal›€› olanlarda ay›r›c›tan›da klinik bulgular <strong>ve</strong> laboratuvar bulgular› göz önüne al›nmal›d›r.14.3. TEDAVİTiroid hormonu replasman›n›n etkili oldu€una dair yeterli <strong>ve</strong>ri yoktur. Tiroid hormon replasman›önerilmemektedir.Ö<strong>tiroid</strong> Hasta Sendromunda Tan› <strong>ve</strong> Tedavi TEMD Önerisi• Tan›da total <strong>ve</strong> serbest T3 düzeylerinin düflük olmas› esast›r.• Tiroid hormon replasman› önerilmemektedir. TSH konsantrasyonu sıklıkla normalaralıklar içinde bulunur. Küçük bir grup hastada TSH <strong>ve</strong> T4 düşük bulunabilir.• Altta yatan hastal›€›n düzelmesinden sonra <strong>tiroid</strong> fonksiyonlar› de€erlendirilmelidir.• Ayırıcı tanıda santral hipo<strong>tiroid</strong>i düşünülmelidir.Kaynaklar841. Warner MHI, Beckett GJ. Mechanisms behind the non-thyroidal illness syndrome: an update. J Endocrinol2010;205:1.2. Bello G, Ceaichisciuc I, Silva S, Antonelli M. The role of thyroid dysfunction in the critically ill: a review of theliterature. Minerva Anestesiol 2010;76:919.3. Adler SM, Wartofsky L. The nonthyroidal illness syndrome. Endocrinol Metab Clin N Am 2007;36:657.4. Chopra IJ. Clinical review 86: Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin Endocrinol Metab 1997;82:329.
TİROİD ULTRASONOGRAFİSİTiroid ultrasonografisi (TUSG), <strong>tiroid</strong> hastal›lar›n›n tan› <strong>ve</strong> <strong>tedavi</strong>sinde s›k olarak kullan›lan, <strong>ve</strong>giderek muayenenin ayr›lmaz bir parças› haline gelen bir görüntüleme yöntemidir. <strong>Endokrinoloji</strong>e€itiminin, TUSG <strong>ve</strong> USG eflli€inde ince i€ne aspirasyon biyopsisini kapsamas› tavsiye edilir.TUSG uygulan›rken, hasta yatar durumda bulunmal› (flekil 2), boyun ekstansiyonda olmal›d›r.Küçük bir yast›kla boyunun desteklenmesi, <strong>tiroid</strong> bezi alt pollerinin daha iyi görünür halegelmesini sa€lar. Bu uygulama, özellikle dar boyunlu <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong> bezi gö€üs kafesine do€ruuzanan hastalarda yararl› olur. TUSG s›ras›nda trans<strong>ve</strong>rs <strong>ve</strong> longitüdinal görüntüler al›n›r <strong>ve</strong>ölçümler yap›l›r (Şekil 3 <strong>ve</strong> Şekil 4).T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹fiekil 1: Trans<strong>ve</strong>rs kesitde al›nm›fl bir ölçüm <strong>ve</strong> baz› anatomik yap›lar(Ankara Üni<strong>ve</strong>rsitesi T›p fakültesi, <strong>Endokrinoloji</strong> <strong>ve</strong> Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)BoyunönükaslarTrakeaSol <strong>tiroid</strong> lobuKarotisTerminolojiAfla€›da TUSG için s›k kullan›lan <strong>ve</strong> okuyucunun aflina oldu€u baz› terimler özetlenmifltir.Akustik gölge (‘sonic tail’): Sesin lezyon arkas›nda kayb›, lezyon arkas›nda siyah bir kuyrukolarak izlenir.Homojen eko: Eko da€›l›m› ayn›, benzer olan yap›lar için kullan›l›r.Heterojen eko: Eko da€›l›m› farkl›, benzer olmayan, yap›lar için kullan›l›r.Anekoik (ekolusen): Eko yans›mas› olmayan yap›lar.Kompleks (kar›fl›k) eko paterni: Hem kistik hem solid yap›lar içeren heterojen yap›Hiperekojen( ekojenik): Ekolar› yans›tabilen yap›lar. Beyaz, parlak , aç›k tonlar.Hipoekoik (ekopenik): Ekolar› çok az yans›tabilen yap›lar. Siyah Koyu tonlar.Izoekoik: Çevre doku ile benzer eko yo€unlu€una sahip yap›Kalsifikasyonlar: Dokuda kalsiyum çökmesine ba€l› bembeyaz <strong>ve</strong> genellikle arkas›nda sonikkuyruklar› olan parlak beyaz yap›lar (mikro-noktasal- lineer- yumurta kabu€u)85
T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹Tiroidin Renkli Ak›m Doppler UltrasonografisiKonvansiyonel gri skala ultrasonografi <strong>tiroid</strong>in boyu <strong>ve</strong> ekojenik yap›s› ile ilgili bilgi sa€lar ancakfonksiyonel de€erlendirmede katk›s› yoktur. Renkli ak›m doppler ultrasonografi (RADU) isestandart ultrasonografinin gri skala görüntüsünü kan ak›m›n›n renkli görüntüsü ile birlefltirenbir tekniktir. Bu yöntem <strong>tiroid</strong> fonksiyonunun dolayl› bir özelli€i olan <strong>tiroid</strong> vaskülaritesinininde€erlendirilmesine olanak sa€lamaktad›r. Kolay, invazif olmayan <strong>ve</strong> h›zl› bir teknik olan RADUile de€erlendirilen doppler flekilleri <strong>ve</strong> tepe sistolik h›z ölçümleri (peak systolic <strong>ve</strong>locity, PSV)<strong>tiroid</strong> durumu ile ilgili bilgi sa€lar.Tiroid Nodüllerinde UltrasonografiTiroid ultrasonografi (USG) <strong>tiroid</strong> nodüllerinin tespitinde en hassas yöntemdir. Tiroid USG, nodültespit edilen tüm hastalara, nodülün <strong>ve</strong> sevikal lenf nodlar›n›n de€erlendirilmesi içinyap›lmal›d›r. Yüksek rezolüsyonlu <strong>tiroid</strong> sonografi 2-3 mm nodülleri dahi gösterebilir. Tiroidnodül USG, tek bafl›na fizik muayeneye göre daha üstün bir yöntemdir. Yap›lan bir çal›flmada,USG’nin palpasyonla soliter <strong>tiroid</strong> nodülü saptanan hastalar›n %44’ünde, takip <strong>ve</strong> <strong>tedavi</strong>fleklini de€ifltirdi€i saptanm›flt›r.Tiroid ultrasonografinin yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanmas›ndan sonra, klinik olarak aflikarolmayan çok say›da <strong>tiroid</strong> nodülü rastlant›sal olarak saptanmaya bafllanm›flt›r. Bu tipnodüllerin büyük ço€unlu€u palpasyon ile tespit edilemeyen boyutta <strong>ve</strong> yerleflimdenodüllerdir. Bir çok araflt›rmada rastlant›sal olarak <strong>ve</strong>ya palpe edilemeyen nodüllerdemalignite riski palpasyon ile saptanan nodüllerle benzer saptanm›flt›r.Tiroid Nodülünün Ultrasonografik ÖzellikleriTiroid nodülü çevre parankimden, sonografik olarak ay›rt edilebilen lezyon olarak tariflenir. Birnodülün sonografik özeliklerinin belirlenmesi için gri skala <strong>ve</strong> Doppler USG yap›lmal›d›r. Her birnodül için; boyut, yap› (kistik, solid <strong>ve</strong>ya kar›fl›k), ekojenite (hipoekoik, hiperekoik, isoekoik),kalsifikasyon (kaba-, mikro-, periferik- kalsifikasyon), halo, kenar düzensizli€i <strong>ve</strong> nodül Dopplerkan ak›m› de€erlendirmesi yap›lmal›d›r. Bu USG özelliklerinin de€erlendirilmesi, bir nodülünbenign <strong>ve</strong>ya malign olup olmad›€›n›n tahmin edilebilmesi için gereklidir. Klinisyen, <strong>tiroid</strong>nodülü için yap›lan USG’de bu özelliklerin de€erlendirildi€inden emin olmal›d›r. Fakatunutulmamal›d›r ki nodüle ait tek <strong>ve</strong>ya kombine USG özelli€i, bir nodülün benign <strong>ve</strong>ya malignoldu€unu göstermez. Tiroid nodül USG, malignite de€erlendirmesinde, tek bafl›na, <strong>tiroid</strong> incei€ne aspirasyon biyopsisi (‹‹AB) yerine kullan›lamaz.Nodüle ait malignite riskini art›ran USG özellikleri flekil 1’de <strong>ve</strong>rilmifltir. Fakat, bu özelliklerinduyarl›l›k, özgüllük, pozitif <strong>ve</strong> negatif prediktif de€eri çal›flmadan çal›flmaya büyük farkl›l›klargöstermektedir. Hiçbir USG nodül özelli€i, bir nodülün malign <strong>ve</strong>ya benign oldu€una dairkesin de€erlendirmeye olanak sa€lamaz.USG özelli€iMedianSensitivite [aral›k]MedianSpesifisite [aral›k]HipoekoikMikrokalsifikasyonDüzensiz s›n›rHalo yoklu€u‹ntranodüler kan ak›m›Uzunluk >genifllik%80 [%49–90] %53 [%36–66]%50 [%26–73] %85 [%69–96]%55 [%17–77] %76 [%63–85]%66 [%46–91] %54 [%30–72]%67 [%57–74] %81 [%49–89]%33 %9386
BoyutNodül boyutu malignite riskini tahmin etmek aç›s›ndan yarars›zd›r. Bir nodüldeki kanser riskinodül boyutundan ba€›ms›zd›r. Mevcut <strong>tiroid</strong> nodüllerinin her biri için üç boyutlu ölçüm yap›l›p,nodül hacminin hesaplanmas› gerekir (ön-arka çap x genifllik x uzunluk x /6) (fiekil 2).fiekil 2: Üç boyutlu olarak <strong>tiroid</strong> nodül boyutu ölçümü (ön-arka çap x genifllik x uzunluk)(Ankara Üni<strong>ve</strong>rsitesi T›p fakültesi, <strong>Endokrinoloji</strong> <strong>ve</strong> Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹Nodül Yap›s›Tiroid USG’de nodüller yap›lar›na göre, solid, kistik <strong>ve</strong>ya kar›fl›k (kistik-solid) olarak adland›r›l›r.Gerçek-zaman USG’de kistlerin büyük ço€unlu€unun kal›n bir duvara sahip oldu€u <strong>ve</strong> kistiçeri€i olarak da hücresel at›klar› içeren bir s›v› oldu€u izlenir. Kistlerin bu özelli€i <strong>tiroid</strong>nodülünün önceleri solid oldu€unu, zamanla kistik nekroz (dejenerasyon) <strong>ve</strong>ya kanamasonucu kistleflti€ini gösterir. Saf kistik (ince duvarl›) nodüller oldukça nadirdir. Benzer flekilde birçok solid nodül kistik bileflen içerir (fiekil 3, 4).Nodüllerin büyük bir ço€unlu€u kar›fl›k nodüllerdir; de€iflen oranlarda solid <strong>ve</strong> kistik alanlariçerir. E€er ince duvarl› basit <strong>tiroid</strong> kisti söz konusu ise kist s›v›s› aspire edilir. Basit <strong>tiroid</strong> kistis›kl›kla tekrar etmez <strong>ve</strong> her zaman benign bir lezyondur. Di€er kistik nodül tiplerinde kist içeri€iaspire edilir. Ard›ndan solid bileflenden USG eflli€inde biyopsi yap›l›r (fiekil 5, 6).fiekil 3: Solid yap›da <strong>tiroid</strong> nodülü-‹çerisinde s›v› içeri€i (kistik) içermeyen <strong>ve</strong> tümü ile kat›görünümde olan nodüllerdir87
T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹fiekil 4: Kistik yap›da <strong>tiroid</strong> nodülü-Kistik s›v› USG’de anekoik bir yap› olarak görüntülenir. Budurum ses dalgalar›n›n tümünün iletilmesi ile iliflkilidir <strong>ve</strong> beraberinde kistik yap›n›nposteriorunda “akustik ço€alma” ile karakterizedir. 1.5–2 cm üzeri saf <strong>tiroid</strong> kistleri nadirdir,tüm <strong>tiroid</strong> nodüllerinin
EkojeniteNodül ekojenitesi normal <strong>tiroid</strong> dokusuna göre de€erlendirilir. Nodülün eko sinyali çevre <strong>tiroid</strong>dokusundan daha yo€un ise hiperekoik nodül olarak adland›r›l›r. Nodülde, daha az yo€uneko sinyali söz konusu ise hipoekoik nodül, benzer eko sinyali söz konusu ise izoekoik nodülismi <strong>ve</strong>rilir. Kistik nodüller anekoik yap›lard›r. Tiroid maligniteleri s›kl›kla hipoekoik yap›lard›r.Tiroid kanserleri, hipoekoik nodül olarak görülmekle birlikte benign <strong>tiroid</strong> nodüllerinin de büyükço€unlu€u hipoekoiktir. Hiperekoik nodüllerde malignite riski çok azd›r (
T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹fiekil 12: Düzensiz kenarfiekil 13: Düzenli kenar(Ankara Üni<strong>ve</strong>rsitesi T›p fakültesi, <strong>Endokrinoloji</strong> <strong>ve</strong>Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)HaloNodülü çevreleyen, hipoekoik <strong>ve</strong>ya sonolusent ince çizgilenme halo olarak adland›r›l›r. Halovarl›€› nodülün benign oldu€unu düflündürür. Fakat nadir de olsa kapsüllü <strong>tiroid</strong>malignitelerinde de (Foliküler <strong>ve</strong>ya Hürthle hücreli karsinom, enkapsüle papiller kanser) halosaptanabilir. Malignite ile iliflkili halo daha kal›n olarak izlenir. Halo varl›€›n›n nodül etraf›ndakompresyona u€ram›fl kan damarlar› ile iliflkili oldu€u düflünülür (fiekil 14-17).fiekil 14: ‹nce halofiekil 15: Kompresyona u€rayan kan damarlar›n›noluflturdu€u ince halofiekil 16: Kal›n halofiekil 17: Hürthle hücreli karsinom(Ankara Üni<strong>ve</strong>rsitesi T›p fakültesi, <strong>Endokrinoloji</strong> <strong>ve</strong>Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)Nodül Doppler Kan Ak›m›Nodüle ait kan ak›m›n›n renkli Doppler USG kullan›larak de€erlendirilmesinin, malignite riskinibelirlemede yararl› oldu€u öne sürülmüfltür. Nodülün periferinde olan kanlanma benign,nodülün merkezinde olan kanlanma malign nodülü düflündürür. Nodüller, Doppler kanlanmaözelliklerine göre; kanlanma yok, perinodüler kanlanma, intranodüler kanlanma <strong>ve</strong> nodülüntamam›nda kanlanma olarak s›n›fland›r›l›r. ‹ntranodüler tip kanlanman›n, nodülde maligniteriskini art›rd›€› öne sürülmüfltür. Bir k›s›m çal›flma, nodülün Doppler kan ak›m›n›nde€erlendirilmesini yararl› bulurken, bir k›s›m çal›flmada tan›sal do€rulu€u art›rmad›€›gösterilmifltir (fiekil 18-20).90
fiekil 18: Tip 1. Avasküler nodülfiekil 19: Tip 2. Perifereal kanlanmaT‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹fiekil 20: Tip 3. ‹ntranodüler kanlanma(Ankara Üni<strong>ve</strong>rsitesi T›p fakültesi, <strong>Endokrinoloji</strong> <strong>ve</strong>Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)Ön-arka Çap›n Trans<strong>ve</strong>rs Çapa Oran›Ön-arka çap›n trans<strong>ve</strong>rs çapa oran›n›n ‡ 1 olmas› malignite riski ile iliflkilendirilmifltir. Yüzeyalan›n›n hacime oran› sferik yap›l› nodüllerde en yüksektir. Tümör hücrelerinin besineulaflmas›n›n bu sayede en kolay oldu€u düflünülür (fiekil 21, 22). Sferik yap›l› nodüllerinmalignite riskinin yüksek oldu€u öne sürülmüfltür. Fakat bu de€erlendirmenin geçerlili€inindaha ileri çal›flmalar ile desteklenmesi gerekir.fiekil 21: Ön-arka çağı artmış nodülfiekil 22: 22 Ön-arka çapı korunmuş nodül(Ankara Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp fakültesi, <strong>Endokrinoloji</strong> <strong>ve</strong> MetabolizmaHastalıkları Bilim Dalı Arşivi)91
T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹Difüz/Otoimmün Troid Hastal›klar›nda UltrasonografiTiroid ultrasonografi otoimmün <strong>tiroid</strong> hastal›€› olanlarda <strong>tiroid</strong> dokudaki eko de€iflikliklerinigösterir. Histopatolojide yer alan <strong>tiroid</strong> foliküler yap›n›n bozulmas›, lenfositik infiltrasyon <strong>ve</strong>de€iflen derecede fibrozise ba€l› olarak ultrasonografide fokal <strong>ve</strong>ya difüz hipoekojenite,hipoekoik “mikronodüler” (psödonodüler) görünüm, izole yama tarz›nda hipoekojenite <strong>ve</strong>hiperekoik septasyonlar görülebilir (flekil 3). Otoimmün <strong>tiroid</strong> hastal›€›nda süre <strong>ve</strong> fonksiyonelanormalli€in derecesine göre, ultrasonografi görüntüsü hastalar aras›nda belirgin farkgösterebilir. Tiroid dokusunun yap›s›n›n bozulmas›na ba€l› olarak ekojenite azal›r. ‹sthmuskal›nlaflm›fl, normalde hiperekojen düzgün olarak izlenebilen <strong>tiroid</strong> kapsülü kesintili <strong>ve</strong>düzensiz hale gelir (flekil 4). Karakteristik US bulgular› aflikar (özellikle fibrozis) <strong>tiroid</strong>disfonksiyonu geliflim riskinin belirlenmesi aç›s›ndan yararl›d›r. Hashimoto <strong>tiroid</strong>iti <strong>ve</strong> Gra<strong>ve</strong>shastal›€›n›n sonografik bulgular› benzerdir.fiekil 3: Otoimmün <strong>tiroid</strong> hastalıklarında ortaya çıkan histopatolojik değişiklikler ile ultrasonografikgörünüm parellelik gösterir. Erken evrelerde foliküler yapının bozulması <strong>ve</strong> lenfositik infiltrasyon,ultrasonografide hipoekojenik alanlar şeklinde kendini gösterir. İleri evrelerde hipoekojenitedaha yaygın bir hal alır <strong>ve</strong> <strong>tiroid</strong> bezindeki fibrozise denk düşen hiperekoik bir yapılanma gözeçarpar. (Ankara Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp fakültesi, <strong>Endokrinoloji</strong> <strong>ve</strong> Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Arşivi)Boyun Lenf Nodüllerinin Ultrasonografi ile MuayenesiTiroid USG yap›l›rken, boyunda bulunan di€er oluflumlar›n, özellikle hastal›€a efllik eden lenfbezlerinin araflt›r›lmas› muayeneyi tamamlay›c› bilgiler <strong>ve</strong>rir.92
fiekil 5: Boyundaki lenf bezlerinin sonografik <strong>ve</strong> cerrahi olarak lokalizasyonunu sağlayanseviyeler5231T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹64Vücudumuzdaki yaklafl›k 1200 üzerindeki lenf bezinin, 300 civar›nda olanlar› boyundabulunur, sistematik fonksiyonel bir boyun disseksiyonunda bir tarafdan ortalama 50-60 lenfnodu ç›kar›lmal›d›r (Seviye 2,3,4,5). Santral seviye (seviye 6) da lenf bezi say›s› çok de€iflkenolmakla birlikte o bölgenin disseksiyonunda da 6-7 civar›nda bez ç›kmas› gerekir.Tiroid kanserlerinin metastazlar› öncellikle <strong>ve</strong> s›kl›kla, santral seviyeye (seviye 6) olmakla birliktelaterallerde seviye 4,3 <strong>ve</strong> 2 de tutulabilmektedir. Seviye 1 <strong>ve</strong> 5 izole olarak <strong>tiroid</strong> metastazlar›n›ngörülmedi€i bölgelerdir ancak daha önce disseksiyon geçiren <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya seviye 2,3,4metastazlar› olan vakalarda bu bölgeler de dikkatle incelenmelidir.Normal lenf bezleri boyunda genellikle 7-8 mm alt›nda , ortas›nda ray görünümlü hilusu olanovoid ekopenik oluflumlard›r. Korteksleri lenfoid follikülerden olufltu€u için dopplergörüntülerde, kuv<strong>ve</strong>tli cihazlarda hiler kanlanma d›fl›nda kanlanma izlenmez, ancaktömöral infiltrasyonlarda lenf bezinin korteksine do€ru da düzensiz kanlanma izlenebilir.Lenf bezlerini de€erlendirirken boyutlar, flekil, hilus yap›s›, ekojenite gibi bir çok kriter birarada de€erlendirilmelidir.fiekil olarak ovoid olan lenf bezlerinin yuvarlaklaflmas› tümöral infiltrasyon lehinedir. Önarka/trans<strong>ve</strong>rsçap›n oran› >0,5 ise bu özellik malignite lehine düflündürücüdür. Hilusgenellikle 4-5 mm üzerindeki lenf bezlerinde güçlü cihazlarla kesintisiz birbirine paralel ikiekojenik bant olarak izlenir. Ekojenik hilusun olmay›fl›, biçiminin bozuk olmas› <strong>ve</strong>ya bas›k,düzensiz olarak izlenmesi malignite lehine düflünülebilir. Ayr›ca ekstrakapsüler büyüme, etrafdokuya infiltrasyon, aralar›nda yumuflak doku olmadan bir gurup lenf bezinin konglameratoluflturmas› gibi bulgular malignite lehine ciddi bulgulard›r. Normal lenf bezleri kaslara göredaha hipoekojendir. Metastatik bezlerde hipoekojenite belirgindir, ancak papiller kansermetastazlar› hiperekoik de olabilir. Heterojen kistik alanlar, lenf bezi içerisinde makro <strong>ve</strong>yamikrokalsifikasyonlar ciddi anlamda metastazlara delalet ederler.93
T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹fiekil 6: Normal <strong>ve</strong> değişik metastatik özellikleri olan lenf bezlerinden örnekler.Çift ray fleklinde hilusu olan bir lenf beziOvoid flekli bozulmufl hilusu izlenemeyen <strong>ve</strong> hilusu deforme metastatik lenf bezleriPapiller kanser metastazlar› için patognomonik kistik alanlar içeren metastatik lenf bezleriNoktasal kalsifiye alanlar içeren lenf bezleri papillerkanser metastaz› için tipik bir görünüm94
MİKSÖDEM KOMASIMiksödem koması, uzun süre <strong>tedavi</strong> edilmemiş hipo<strong>tiroid</strong>inin nadir görülen komplikasyonudur.Miksödem komasında, hipo<strong>tiroid</strong>inin ağır klinik bulgu <strong>ve</strong> belirtilerinin yanı sıra ilerleyici mentalbozukluk da vardır. Günümüzde hipo<strong>tiroid</strong>i erken tanınıp <strong>tedavi</strong> edildiği için miksödem komasınadir görülmektedir. Ancak çok iyi <strong>tedavi</strong> edilse bile mortalite %20 civarındadır. Ortaya çıkmasınıkolaylaştıran faktörler vardır (Tablo. 1).MİKSÖDEM KOMASITablo 1. Miksödem komasını presipite eden nedenler• Hastanın soğuğa maruz kalması• Bazı ilaçlar: Fenotiazinler, narkotikler, anestetikler, diüretikler, dijital preparatları• Myokard infarktüsü• Enfeksiyonlar• Kan kaybı• Cerrahi müdahelelerHipo<strong>tiroid</strong>izmin semptom <strong>ve</strong> bulgularına eşlik eden stupor, konfüzyon <strong>ve</strong>ya koma <strong>ve</strong> hipotermivarlığında miksödem koması akla gelmelidir. Fizik muayenede bradikardi, hipo<strong>ve</strong>ntilasyon,azalmış kardiak kontraktilite, azalmış intestinal motilite, paralitik ileus <strong>ve</strong> megakolon bulgularıolabilir. Vakaların çoğunda perikardial effüzyon olabilir. Hipotermi <strong>ve</strong> bradikardi komayı presipiteeden bir enfeksiyona ait klinik bulguları maskeleyebilir. Bu nedenle enfeksiyon varlığı konusundadikkatli olunmalıdır.Miksödemde en önemli klinik bulgu vücut sıcaklığının düşük olabilmesidir. Hiponatremihastaların yarısında olabilir <strong>ve</strong> uygunsuz ADH salınımına bağlı serbest su atılımında bozuklukolmasından dolayı kolaylıkla gelişebilir.Hipo<strong>ve</strong>ntilasyon, hipoksi <strong>ve</strong> hiperkapniye cevabın azalması ile santral olarak ortaya çıkar. Kasgüçsüzlüğü <strong>ve</strong> büyük dilin oluşturduğu mekanik obstrüksiyon da vardır.Hipoglisemi yalnız hipo<strong>tiroid</strong>iye <strong>ve</strong>ya daha sıklıkla beraberindeki adrenal yetersizliğe bağlıolarak gelişebilir.Miksödem Koması TedavisiMiksödem koması yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Yaşlı <strong>ve</strong> kardiak komplikasyonu olanlarbüyük risk altındadır. Solunum açısından mekanik <strong>ve</strong>ntilasyon gerekebilir. Tedavinin esasları;<strong>tiroid</strong> hormonu <strong>ve</strong>rilmeli, hipotermi, hipotansiyon, hiponatremi, hipoglisemi <strong>ve</strong> hiperkalsemi gibimetabolik bozukluklar düzeltilmelidir. Presipite eden faktör varsa <strong>tedavi</strong> edilmelidir. Plazmasodyum konsantrasyonundaki daha fazla düşmeyi önlemek için hiponatremik hastalarda dilüesıvılardan kaçınılmalıdır. Hipoterminin düzelmesi için ısıtıcı battaniyeler ile yapılan pasif ısıtmatercih edilmelidir. Aktif ısıtma vazodilatasyon <strong>ve</strong> hipotansiyonu kötüleştirme riski taşır.95
MİKSÖDEM KOMASIMiksödem Koması Tedavisi-TEMD ÖnerisiDestekleyici <strong>tedavi</strong>• Mekanik <strong>ve</strong>ntilasyon• Sıvı <strong>ve</strong> vazopressör ilaçlarla hipotansiyonun düzeltilmesi• Pasif ısıtma• İntra<strong>ve</strong>nöz dekstroz• Stres dozunda glukokortikoid• Ampirik antibiyotik <strong>tedavi</strong>si• Aritmiler için monitorizasyon <strong>ve</strong> gereğinde <strong>tedavi</strong>Spesifik <strong>tedavi</strong>• Levotiroksin 200-300 μg (4 μg/kg ) IV olarak <strong>ve</strong>rilir. 100-50 μg günlük dozlar ile takipedilir.• Alternatif bir yol olarak T3, 5-20 μg IV <strong>ve</strong>rilir <strong>ve</strong> daha sonra 5-10 μg T3 her 8 saattebir IV <strong>ve</strong>rilerek takip edilir.• Bir başka yol T4 <strong>ve</strong> T3 ün birlikte kullanımı olabilir. Bu durumda başlangıçtaLevotiroksin, 4 μg/kg IV ilk gün <strong>ve</strong>rilip, 50-100 μg /gün ile devam edilirken, T3 10 μgdozunda 8-12 saate bir IV eklenir. Bu uygulama hasta oral dozları alabilir halegelene dek sürdürülür.• Ülkemizde <strong>tiroid</strong> hormonlarının IV preparatı bulunmamaktadır. Bu nedenle IV dozun,ilaç kinetiği gözetildiğinde 1,5 katını oral yoldan <strong>ve</strong>rmek mantıklı görünmektedir.Kaynaklar1. Wiersinga WM. Hypothyroidism and myxedema coma. Endocrinology Adult and Pediatric. Ed:J. LarryJameson, Leslie J. deGroot. 6th Edition 2010;p:1607.2. Brent GA, Larsen PR, Davies TF. Hypothyroidism and Myxedema Coma. Williams Textbook of Endocrinology.11th edition 2008;p:377.3. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, Mukhopadhyay P, Roychowdhury P, Pandit K, Mukhopadhyay S, ChowdhuryS. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. J Thyroid Res 2011;2011:493462.96
Change language