Boğaziçi Tıp Dergisi

Mehmet Akif Sargın ve ark.
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2017; 4 (1): 40-44
Kemoterapi daha çok gebelik dışı GBM’de
tercih edilmektedir. Çünkü bir çok kullanılan
kemoterapi ajanı 600 kd dan daha küçük boyutlu
olduğundan plasentadan kolayca geçebilir
(10). Artmış hepatik oksidasyon, artmış böbrek
klirensi ve ilacın serum albümine bağlanma düzeyinin
azalması gibi gebeliğin bazı fizyolojik
değişikliklerine bağlı olarak kemoterapötiklerin
farmakokinetik ve farmakodinamik davranışlarının
daha karmaşık bir hale gelebilir. En
sık kullanılan kemoterapi ilaçları temozolomid,
bevacizumab, prokarbazin, lomustin ve vinkristindir.
Bevacizumab, tekrarlayan GBM tedavisinde
ilk basamak ajan olarak kullanılan bir
anjiyogenez inhibitörüdür. Gebelik kategorisi
C olarak değerlendirilir. Gebelik boyunca kemoterapi
uygulanması özellikle ilk trimesterde
riskli olup hem anne hem de fetus için zararlı
etkiler bırakabilir. Son öneriler hayvan deneyleri
ve epidemiyolojik çalışmalar üzerine kuruludur
(3, 11). Fetus için özellikle organogenez
döneminde major konjenital anomali, organ
toksisitesi, spontan düşük, büyüme gelişme geriliği,
düşük doğum ağırlıklı doğum, prematüre
doğum, ölü doğum nedeni olabilir (8, 12, 13).
Zararın büyüklüğü genelde gestasyonel
yaşa ve ilaca maruziyet süresine bağlıdır. Ayrıca
doğum sonrası neonatal kemik iliği depresyonu/karsinogenezis,
uzun dönemde sterilite,
nörolojik ve davranışsal bozukluklara neden
olabilir (13).
Radyoterapi GBM tedavisinin önemli bir
bölümünü teşkil etse de 1 yıldan daha az süre
verilmesi mümkün değildir. Gebelikte radyoterapinin
zararlı etkileri fetüsün absorbe ettiği
iyonizan radyasyon dozu ve gebelik haftasına
bağlıdır (14). Radyoterapinin başlıca fetal etkileri;
malformasyon, büyüme gelişme geriliği,
zeka geriliği, onkojenik etki ve in utero
fetal ölümdür (14). Radyoterapinin etkileri de
hayvan deneyleri ve epidemiyolojik çalışmalar
üzerine kuruludur. Ayrıca Hiroshima and
Nagasaki’ye atılan atom bombalarından sonra
iyonizan radyasyonun etkilerine maruz kalan
gebelerin doğan çocuklarında zeka geriliği,
düşük IQ skoru, lösemi ve çocukluk çağı kanserlerinde
artışa neden olmuştur (15). Radyoterapinin
gebelikte GBM tedavisinde kullanımı
bazı yazarlar tarafından geç ikinci veya üçüncü
trimester gebelerde ilerleyici nörolojik defisitin
palyatif tedavisinde önerilmiştir (16). Bizim
olgularımıza da doğum sonrası dönemde radyoterapi
uygulanmıştır.
- 43 -
Cerrahi tedavi ve doğum zamanlaması tartışmalı
olmakla beraber nörolojik semptomların
ciddiyetine ve gebelik haftasına göre karar
verilmesi önerilmektedir. Tewari ve ark., birinci
trimester veya erken ikinci trimesterde tespit
edilen, nörolojik bozukluk belirtisi olmayan
stabil durumdaki gebelere cerrahi müdahale
yapılmadan gebeliğin izlenmesini önermişlerdir
(16). Genel durumu stabil olmayan ve beyin
herniasyon bulguları olan hastalarda, gebelik
kaybı göz ardı edilerek kraniyotomi yapılması
gerektiğini de vurgulamışlardır (16). Özellikle
asemptomatik hastalarda geç ikinci trimester
ve üçüncü trimester gebelerde, artmış maternal
intravasküler hacime bağlı intrakranial hemoraji
riskinden dolayı cerrahiden kaçınılması
önerilmiştir. Bu haftalardaki gebelerin stabil
olanlarında rutin gebelik izlemi ile fetal maturasyonun
beklenmesi önerilirken, genel durum
bozukluğu olan gebelerde ise ilerleyici nörolojik
defisit görülüyorsa radyoterapi uygulanması
önerilmiştir. Fetal maturasyonun tamamlandığı
gebelerde, genel durum bozukluğu ve beyin
herniasyon riski/bulgusu varsa genel anestezi
altında sezeryan doğum ve ardından karaniyotomi
ile dekompresyon cerrahisi uygulanması
önerilmiştir (16). Bizim olgularımızın MR görüntülerinde
orta hat şift ve herniasyon bulguları
izlendiğinden acil kraniyotomi gerekliliği
doğmuştur. Stabil olan gebelerde vajinal doğum,
doğumun ikinci evresinin kısa sürmesi
şartıyla denenebilir. Çünkü vajinal doğumda
intrakranial basınç artışından kaçınılması gerekmektedir
(16). Lynch ve ark. her trimesterde
cerrahi yapılıp malign tümörün çıkarılmasını
önermişlerdir (12). Bodiabaduge ve arkadaşları
ise cerrahinin mümkün oldukça ilk trimesterden
sonra, erken ikinci trimesterden itibaren
yapılmasını önermişlerdir (17).
Olgularımız miad gebelikte izlendiğinden
doğum yönetimleri açısından güçlük yaşanmamıştır.
Klinikler arası yapılan konsültasyonlar
sonrası hastaların ikisine de önce sezeryan doğum
yaptırılıp akabinde orta hat şifti ve herniasyon
bulguları nedeniyle kraniotomi ile dekompresyon
cerrahisi uygulanmıştır.
SONUÇ
GBM en sık görülen primer malign beyin
tümörüdür. Gebelikte yönetim daha karmaşıktır
ve multidisipliner olmalıdır. Tanı konulduktan
sonraki gebelik haftası, gebelik takibi için
olası riskler ve tedavilerin komplikasyonları
açısından gebenin ve eşinin detaylı olarak bilgilendirilmesi
gerekmektedir. Tedavi şeklini
belirleyen başlıca parametreler gebelik haftası,
hastanın stabilite durumu, nörolojik semptomların
varlığı ve hastalığın progresyonudur. Doğum
şekli olarak intrakraniyal basınç artışından
kaçınmak için sezeryan doğum veya doğumun
ikinci evresinin kısa sürmesi şartıyla vajinal
doğum denenebilir.