HBV'de Tedavi - EKMUD

Grafik & Tasarım 

BİLİMSEL TIP YAYINEVİ 

Bükreş Sokak No: 3/20 Kavaklıdere-ANKARA 

Tel: +90 (312) 426 47 47 • Faks: +90 (312) 426 93 93 

e-posta: bilimsel@tr.net • www.bilimseltipyayinevi.com 

Baskı Tarihi: 22 Şubat 2011 

Genel Koordinatör: Ecz. İbrahim ÇEVİK 

Tel: +90 (532) 622 13 23 • e-posta: cevik_ibrahim@hotmail.com

DÜZENLEME KURULU 

Platform Başkanı 

Haluk Vahaboğlu 

Başkan Yardımcısı 

Hürrem Bodur 

Genel Sekreter 

Hakan Leblebicioğlu 

Sayman 

Dilek Arman 

Üyeler 

Özlem Kandemir 

Yaşar Bayındır 

Oğuz Reşat Sipahi 

Bilimsel Destek Kurulu 

BİLİMSEL SEKRETERYA ORgAnİzASYOn SEKRETERYASI 


Canan Ağalar 

Filiz Akata 

Ayhan Akbulut 

Hayrettin Akdeniz 

Deniz Akduman 

Esragül Akıncı 

Hasan Salih Zeki Aksu 

Hande Arslan 

Turan Aslan 

Mehmet Bakır 

İsmail Balık 

H. Şener Barut 

Nurhayat Bayazıt 

Mehmet Bitirgen 

Nejat Ali Coşkun 

Nedim Çakır 

İlhami Çelik 

On do kuz Ma yıs Üni ver si te si Tıp Fa kül te si, 

En fek si yon Has ta lık la rı ve 

Kli nik Mik ro bi yo lo ji Ana bi lim Da lı, SAM SUN 

Tel : +90 (0312) 467 67 45 

Faks : +90 (0312) 467 67 46 

e-posta : hakanomu@yahoo.com 

web : www.ekmud.org 

www.ekmudplatform2011.org 

Nefise Öztoprak Çuvalcı 

Ali Pekcan Demiröz 

Neşe Demirtürk 

Mehmet Doğanay 

Başak Dokuzoğuz 

İlyas Dökmetaş 

İlknur Erdem 

Mustafa Ertek 

Can Polat Eyigün 

Muzaffer Fincancı 

Serap Gençer 

Mehmet Faruk Geyik 

Levent Görenek 

Sibel Gündeş 

Rahmet Güner 

Kenan Hızel 

Salih Hoşoğlu 

Yayınevi 

Ayten Kadanalı 

Oğuz Karabay 

Ali Kaya 

S. Sırrı Kılıç 

Sesin Kocagöz 

Volkan Korten 

Ö. Faruk Kökoğlu 

İftihar Köksal 

Şükran Köse 

Halil Kurt 

Latife Mamıkoğlu 

Mustafa Namıduru 

Yusuf Önlen 

Serdar Özer 

Onur Özgenç 

Nail Özgüneş 

Recep Öztürk 

Özde Yeniçeri 

BİLİMSEL TIP YAYINEVİ 

Bükreş Sokak No: 3/20 Kavaklıdere-ANKARA 

Tel: +90 (312) 426 47 47 • Faks: +90 (312) 426 93 93 

e-posta: bilimsel@tr.net • www.bilimseltipyayinevi.com 

Genel Koordinatör: Ecz. İbrahim ÇEVİK 

Tel: +90 (532) 622 13 23 • e-posta: cevik_ibrahim@hotmail.com 

Mehmet Parlak 

Jale Aytaç Sarıdoğan 

Fatma Sırmatel 

Emine Sönmez 

Mustafa Sünbül 

İrfan Şencan 

Fehmi Tabak 

Yeşim Taşova 

Mehmet Taşyaran 

Emin Tekeli 

Hüseyin Turgut 

Özlem Tünger 

Rüçhan Türkyılmaz 

Sercan Ulusoy 

Gaye Usluer 

Neziha Yılmaz 

Cumhuriyet Caddesi Ergenekon Mahallesi 

No: 157 Kat: 7 Daire: 7 Seyran Apartmanı 

Harbiye, Şişli-İSTANBUL 

Tel : +90 (212) 444 35 27 

Faks : +90 (212) 343 53 80 

e-posta : ekmud2011@flaptour.com.tr 

web : www.flaptour.com.tr

Değerli Meslektaşlarımız, 

3. Türkiye EKMUD Bilimsel Platformu 1-5 Mart 2011 tarihlerinde İstanbul’da Grand Cevahir Otel 

ve Kongre Merkezi’nde gerçekleşecektir. 

Bu Platforma çok önem veriyoruz. Başta Türkiye EKMUD Yönetim Kurulu üyeleri olmak üzere çok 

sayıda değerli meslektaşımız meslek pratiğimize daha çok katkı sağlayacak, ülkemizin ve bizlerin 

ulusal ve uluslararası saygınlığını artıracak yeni bir konseptin artık çoğumuza alışılageldik, 

sıradan ve dolayısıyla sıkıcı gelen toplantı formatlarının yerini alması gerektiğini düşünerek çalışıyor. 

Amacımız sizlere, katılmakla ne iyi ettiğinizi düşündürecek, bilimsel düzeyi yüksek, evrensel olduğu 

kadar yerel bilginin de paylaşıldığı, günlük sorunlarımıza çözüm önerileri sunabilen ve gelecek 

için de perspektif oluşturan bir ortam hazırlayabilmek. 

Tüm uğraşımız bu amaçlara ulaşmak için. Ancak yine de hepimiz şunun bilincindeyiz: bir toplantıyı 

asıl değerli kılan katılımcılar ve onların katkılarıdır. 

Uzmanlık alanımızın birçok sorununu aştığı bu günlerde, varsa meslektaşlar arasındaki kırgınlıkları 

da unutarak, geleceğe ve ülkemizin, insanlarımızın refahına yapabileceğimiz katkıya el ele 

odaklanmamız gerektiği düşüncesindeyiz. 

Türkiye EKMUD Bilimsel Platformu sizin toplantınızdır. 

Bu duygularla İstanbul’da bir arada olmayı diliyoruz. 

Saygı ve sevgilerimizi sunarız. 

Prof. Dr. Haluk VAHABOĞLU 

Türkiye EKMUD Başkanı

ABDİ İBRAHİM 

BRISTOL-MYERS SQUIBB 

GEN İLAÇ ve SAĞLIK ÜRÜNLERİ 

GILEAD 

İ.E. ULAGAY-MENARINI GROUP 

JANSSEN 

KOÇAK FARMA 

MERCK SHARP DOHME 

MUSTAFA NEVZAT 

NOVARTIS 

PFIZER 

ROCHE 

Firma isimleri alfabetik olarak sıralanmıştır. 

Sponsorluk yapan firmalara teşekkür ederiz.

09:00-09:15 AÇILIŞ 

09:15-10:00 

10:00-10:30 KAHVE ARASI 

10:30-12:00 

2 Mart 2011, Çarşamba 

KONFERANS: Profilaksi ve tedavide doğru bilinen yanlışlar 

Oturum Başkanı: Prof. Dr. Sercan Ulusoy 

Konuşmacı: Prof. Dr. İftihar Köksal 

SALON A 

PANEL: Antimikrobiyal direnç 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Filiz Akata, Prof. Dr. Cafer Eroğlu 

Direnç neden gelişiyor? 

Yrd. Doç. Dr. Mesut Yılmaz 

Direnç saptanmasında kullanılan moleküler yöntemler 

Doç. Dr. Barış Otlu 

Farmakokinetik/Farmakodinamik özelliklere göre ilaç seçimi 

Prof. Dr. Sibel Gündeş 

SALON B 

PANEL: Tüberküloz 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Emin Tekeli, Uzm. Dr. Engin Seber 

Dirençli tüberküloz tedavisi 

Doç. Dr. Tuba Turunç 

Yan etki yönetimi 

Doç. Dr. İlknur Erdem 

Profilaksi 

Uzm. Dr. Ferhat Arslan 

12:00-13:30 UYDU SEMPOZYUM / JANSSEN 

ÖĞLE YEMEĞİ 

13:45-14:45 

SALON A 

TARTIŞMALI OTURUM: HBV’de tedavi 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Hasan Salih Zeki Aksu, Prof. Dr. S. Sırrı Kılıç 

İnterferon kullanılmalı 

Prof. Dr. Mustafa Sünbül, Prof. Dr. Reşat Özaras 

Nükleoz(t)id kullanılmalı 

Doç. Dr. Tansu Yamazhan, Prof. Dr. Kenan Hızel 

SALON B 

SÖZLÜ BİLDİRİLER: Antimikrobiyal tedavi 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Halil Kurt, Prof. Dr. Salih Hoşoğlu 

S01-S07 

14:45-15:15 KAHVE ARASI

15:15-16:45 

17:45-19:00 

09:15-10:00 

10:30-12:00 

SALON A 

PANEL: Transplant enfeksiyonları 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Mehmet Bakır, 

Uzm. Dr. Başak Dokuzoğuz 

Fungal enfeksiyonlar 

Prof. Dr. Hande Arslan 

Viral enfeksiyonlar 

Prof. Dr. Yeşim Taşova 

Bakteriyel enfeksiyonlar 

Doç. Dr. Yaşar Bayındır 

SALON B 

PANEL: Kemik eklem enfeksiyonlarında yaklaşım ve tedavi 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Özlem Kandemir, 

Prof. Dr. Mehmet Faruk Geyik 

Spondilodiskit 

Yrd. Doç. Dr. İbrahim Erayman 

Protez enfeksiyonları 

Doç. Dr. Hanefi Cem Gül 

Kronik osteomiyelit 

Doç. Dr. Üner Kayabaş 

16:45-17:45 UYDU SEMPOZYUM / MERCK SHARP DOHME 

PANEL: EHKM uzmanlığı: Geleceğe yansımalar 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Hakan Leblebicioğlu, Doç. Dr. Hürrem Bodur 

EHKM uzmanlığının tarihçesi 

Doç. Dr. Vedat Turhan 

EHKM uzmanlık eğitiminin kanıta dayalı irdelenmesi 

Doç. Dr. Hakan Erdem 

19:00 AÇILIŞ KOKTEYLİ 

3 Mart 2011, Perşembe 

08:30-09:15 UYDU SEMPOZYUM / GILEAD 


KONFERANS: Future of antibiotic treatment 

Oturum Başkanı: Prof. Dr. Haluk Vahaboğlu 

Konuşmacı: Prof. David Livermore 

AÇIK OTURUM: EHKM alanında sorunlar 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Recep Öztürk, Prof. Dr. İlyas Dökmetaş 

EHU/SUT; Sağlıkta dönüşüm; Malpraktis sigortası; 

Döner sermaye; Hukuksal sorunlar 

Tüm katılımcılar 



13:45-14:45 

SALON A 

KISA PANEL: HIV/AIDS 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Latife Mamıkoğlu, Uzm. Dr. Muzaffer Fincancı 

Fırsatçı enfeksiyonların profilaksisi 

Yrd. Doç. Dr. Behice Kurtaran 

Antiretroviral tedavi 

Doç. Dr. M. Arzu Yetkin

13:45-14:45 

SALON B 

SÖZLÜ BİLDİRİLER: Hastane enfeksiyonları 1 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Sercan Ulusoy, Doç. Dr. Hanefi Cem Gül 

S08-S13 


15:15-16:45 

SALON A 

PANEL: Antimicrobial resistance and antibiotic use in our region 

Oturum Başkanı: Prof. Dr. Salih Hoşoğlu 

Emergence and trends of antimicrobial use and resistance in Saudi 

Arabia 

Prof. Dr. Ziad A. Memish 

Molecular epidemiology of antimicrobial resistance among 

gram-negative bacteria in Tehran 

Doç. Dr. Mohammad Mehdi Feizabadi 

Quality of antibiotic use in Pakistan hospitals 

Doç. Dr. Ejaz A. Khan 

SALON B 

İNTERAKTİF OLGU SUNUMLARI 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Mehmet Parlak, 

Doç. Dr. Kutbettin Demirdağ 

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonu 

Doç. Dr. Murat Dizbay 

Dirençli hastane enfeksiyonları 

Doç. Dr. Nur Yapar 

Kronik hepatit B 

Prof. Dr. Mustafa Namıduru 

Kronik hepatit C 

Doç. Dr. Ayten Kadanalı 

16:45-17:45 UYDU SEMPOZYUM / PFIZER 

SALON A 

SÖZLÜ BİLDİRİLER: Olgu sunumları 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Ali Mert, Doç. Dr. Elif Doyuk Kartal 

S14-S27 

17:45-19:15 

SALON B 

SÖZLÜ BİLDİRİLER: Mikrobiyolojik testler ve antimikrobiyal direnç 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Nedim Çakır, Prof. Dr. Bülent Beşirbellioğlu 

S28-S37 

4 Mart 2011, Cuma 

08:30-09:15 UYDU SEMPOZYUM / NOVARTIS 

SALON A 

KISA PANEL: Biyolojik ajanlarla tedavi 

Oturum Başkanları: Doç. Dr. Turan Aslan, Prof. Dr. Mehmet Taşyaran 

Biyolojik ajanların yapısı ve etki mekanizması 

Doç. Dr. Mehmet Özden 

09:15-10:15 

Tedavi öncesi tarama ve yan etki yönetimi 

Prof. Dr. Ali Mert 

SALON B 

SÖZLÜ BİLDİRİLER: Viral hepatitler ve influenza 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Fehmi Tabak, Doç. Dr. Tansu Yamazhan 

S38-S44 

10:15-10:30 KAHVE ARASI

10:30-12:00 

SALON A 

PANEL: Antibiyotik kullanım politikaları 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Fehmi Tabak, Prof. Dr. Dilek Arman 

Doğru antibiyotik kullanımında kamu otoritesinin rolü 

Prof. Dr. İrfan Şencan 

Doğru bilgilendirmede derneklerin rolü 

Doç. Dr. Oğuz Karabay 

Antibiyotik kullanımı: İsveç deneyimi 

Prof. Dr. Hakan Hanberger 

SALON B 

PANEL: Vankomisine dirençli enterokok enfeksiyonları 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Hayrettin Akdeniz, Doç. Dr. Nail Özgüneş 

Tedavi 

Prof. Dr. Özlem Tünger 

Korunma 

Doç. Dr. Nazif Elaldı 

Klinik ne zaman kapatılmalı ve tekrar ne zaman açılmalı 

Prof. Dr. Deniz Akduman 

12:00-13:30 UYDU SEMPOZYUM / PFIZER 


SALON A 

TARTIŞMALI OTURUM: Erişkinde aşılama 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Dilek Arman, Prof. Dr. Emine Sönmez 

Pnömokok aşısı: Bakteremi riski olanlar 

Doç. Dr. Esragül Akıncı 

Pnömokok aşısı: Pnömoni riski olanlar 


13:45-14:45 İnfluenza aşısı: Herkese 

Prof. Dr. Neziha Yılmaz 

İnfluenza aşısı: Risk gruplarına 

Doç. Dr. Gönül Şengöz 

SALON B 

SÖZLÜ BİLDİRİLER: Diğer enfeksiyon hastalıkları 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Mehmet Faruk Geyik, Doç. Dr. İlhami Çelik 

S45-S51 


SALON A 

PANEL: Biyoterörizm 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Canpolat Eyigün, 

Prof. Dr. Mehmet Doğanay 

15:15-16:45 

Tarihçe 

Prof. Dr. Levent Görenek 

Etken bakteriler 


Etken toksin ve virüsler 

Doç. Dr. İsmail Yaşar Avcı 

Karşı savunma ve hazırlık 

Yrd. Doç. Dr. Ali Acar

15:15-16:45 

SALON B 

PANEL: Enfeksiyon dışı ateş 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Hüseyin Turgut, Doç. Dr. Onur Özgenç 

Yoğun bakım 

Doç. Dr. Dilara İnan 

Nötropenik hasta 

Prof. Dr. Serpil Erol 

Postoperatif 

Doç. Dr. F. Şebnem Erdinç 


19:30 GALA YEMEĞİ 

08:30-09:15 

09:15-10:15 

5 Mart 2011, Cumartesi 

SALON A 

LİTERATÜR 2011 

Oturum Başkanı: Prof. Dr. Ayhan Akbulut 

Viral hepatitler 

Yrd. Doç. Dr. Gürdal Yılmaz 

Hastane enfeksiyonları 

Doç. Dr. Ömer Faruk Kökoğlu 

SALON B 

LİTERATÜR 2011 

Oturum Başkanı: Prof. Dr. Ali Kaya 

Antimikrobiyal direnç 

Yrd. Doç. Dr. Ayşe Ertürk 

Antimikrobiyal tedavi 

Uzm. Dr. Ediz Tütüncü 

SALON A 

KISA PANEL: GSBL-Karbapenemaz üreten gram-negatif 

mikroorganizma enfeksiyonları 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Bülent Beşirbellioğlu, 

Doç. Dr. Oğuz Reşat Sipahi 

Direnç ve epidemiyoloji 

Laurent Poirel, PhD 


Doç. Dr. Hüsnü Pullukçu 

SALON B 

SÖZLÜ BİLDİRİLER: Hastane enfeksiyonları 2 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Sibel Gündeş, Doç. Dr. Nurcan Baykam 

S52-S58 


SALON A 

PANEL: Enfeksiyon önlem paketleri 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. İsmail Balık, 

10:30-12:00 

Prof. Dr. Ali Pekcan Demiröz 

Ventilatörle ilişkili pnömoni 

Prof. Dr. Şaban Esen

10:30-12:00 

Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları 

Doç. Dr. Rahmet Güner 

Üriner sistem enfeksiyonları 

Yrd. Doç. Dr. Aslıhan Candevir 

SALON B 

PANEL: Sorun enfeksiyonlarda yaklaşım ve tedavi 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Fatma Sırmatel, Doç. Dr. İlhami Çelik 

Batı Nil virüsü 

Doç. Dr. Selma Tosun 

Hantavirüs 

Uzm. Dr. Nefise Öztoprak Çuvalcı 

Tularemi 

Prof. Dr. Sedat Kaygusuz 

12:00-13:30 EMEK / ÖĞLE YEMEĞİ 

13:45-14:45 

SALON A 

KISA PANEL: Febril nötropeni 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Canan Ağalar, Prof. Dr. Semra Tunçbilek 

Ampirik antifungal tedavi 

Prof. Dr. Halil Kurt 

Preemptif antifungal tedavi 

Prof. Dr. Sesin Kocagöz 


15:15-16:45 

16:45-17:45 KAPANIŞ 

SALON B 

SÖZLÜ BİLDİRİLER: Akılcı ilaç kullanımı 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Haluk Vahaboğlu, Prof. Dr. Zafer Güney 

S59 

SALON A 

PANEL: Tedavi rehberleri 2011 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Nedim Çakır, Doç. Dr. Yusuf Önlen 

Karın içi enfeksiyonlar 

Yrd. Doç. Dr. Şebnem Şenol 

Kateter ilişkili enfeksiyonlar 

Yrd. Doç. Dr. Funda Yetkin 

Nozokomiyal pnömoni 

Doç. Dr. Serap Gençer 

SALON B 

PANEL: Asinetobakter enfeksiyonları 

Oturum Başkanları: Prof. Dr. Ahmet Kalkan, Doç. Dr. Mustafa Ertek 

Direnç epidemiyoloji 

Doç. Dr. Davut Özdemir 

Korunma 

Doç. Dr. Elif Doyuk Kartal 


Doç. Dr. Nurcan Baykam

1 Mart 2011, Grand Cevahir Otel ve Kongre Merkezi, İstanbul 

Kurs Koordinatörü 


09:15-09:30 Kursun tanıtımı Hakan Leblebicioğlu 

09:30-09:50 Neden makale yazılır? Oğuz Karabay 

09:50-10:10 Kimler makalede yer almalıdır? Yeşim Taşova 

10:10-10:30 Özet yazımı Oğuz Reşat Sipahi 

10:30-10:50 Başlık ve giriş yazımı Esragül Akıncı 

10:50-11:20 ARA 

11:20-11:40 Gereç ve yöntem yazımı Hande Arslan 

11:40-12:00 Bulguların yazımı Oğuz Karabay 

12:00-12:20 Tablo ve şekillerin kullanımı Rahmet Güner 

12:20-14:00 ÖĞLE ARASI 

14:00-14:20 Tartışma yazımı Şaban Esen 

14:20-14:40 Referansların kullanımı Haluk Vahaboğlu 

14:40-15:00 Makale hangi dergiye gönderilmelidir? Murat Dizbay 

15:00-15:30 ARA 

15:30-16:00 Editör ve eleştirmenler nelere dikkat eder? Dilek Arman 

16:00-16:20 Eleştirmen görüşlerine nasıl yanıt verilmelidir? Reşat Özaras 

16:20-18:20 Pratik: Örneklerle makale yazımı ve 

değerlendirme Hakan Leblebicioğlu 

18:20-18:30 KAPANIŞ 

MAKALE YAZMA KURSU

TIPTA İLETİŞİM BECERİLERİ KURSU 

1 Mart 2011, Grand Cevahir Otel ve Kongre Merkezi, İstanbul 

09:15-18:30 

Kurs Koordinatörü 

Dilek Arman 

Eğiticiler 

Deniz Yamaç 

Nesrin Demirsoy 

Bölüm I: Temel iletişim becerileri 

Davranış penceresi 

Kabul çizgisi 

Sorun penceresi 

Etkin dinleme 

İletişim engelleri 

Empati 

Ben dili, Sen dili 

Bölüm II: Hasta hekim görüşmesi 

Biyopsikososyal model 

Kötü haber verme 

Bölüm III: Stres yönetimi 

Stres tanımı ve etkileri 

ABC modeli 

Düşünce hataları 

Stresle baş etme

İçindekiler 

Konferans: 

Profilaksi ve Tedavide Doğru Bilinen Yanlışlar .................................................................................... 1 

Prof. Dr. İftihar Köksal 

Antimikrobiyal Direnç: 

Direnç Neden Gelişiyor? ................................................................................................................... 3 


Direnç Saptanmasında Kullanılan Moleküler Yöntemler .................................................................... 7 


Tüberküloz: 

Dirençli Tüberküloz Tedavisi ........................................................................................................... 13 


Yan Etki Yönetimi .......................................................................................................................... 19 


Profilaksi .................................................................................................................................... 27 


HBV’de Tedavi: 

Nükleoz(t)id Kullanılmalı ................................................................................................................ 31 

Doç. Dr. Tansu Yamazhan 

Nükleoz(t)id Kullanılmalı ................................................................................................................ 35 

Prof. Dr. Kenan Hızel 

Transplant Enfeksiyonları: 

Fungal Enfeksiyonlar ..................................................................................................................... 39 

Prof. Dr. Hande Arslan

Bakteriyel Enfeksiyonlar ................................................................................................................. 43 


Kemik Eklem Enfeksiyonlarında Yaklaşım ve Tedavi: 

Protez Enfeksiyonları ..................................................................................................................... 51 


Kronik Osteomiyelit ....................................................................................................................... 59 


EHKM Uzmanlığı: Geleceğe Yansımalar: 

EHKM Uzmanlığının Tarihçesi ......................................................................................................... 61 


HIV/AIDS: 

Fırsatçı Enfeksiyonların Profilaksisi .................................................................................................. 65 


Antiretroviral Tedavi ....................................................................................................................... 71 

Doç. Dr. M. Arzu Yetkin 

Biyolojik Ajanlarla Tedavi: 

Biyolojik Ajanların Yapısı ve Etki Mekanizması ................................................................................. 75 


Antibiyotik Kullanım Politikaları: 

Doğru Antibiyotik Kullanımında Kamu Otoritesinin Rolü ................................................................. 83 


Doğru Bilgilendirmede Derneklerin Rolü ......................................................................................... 87 


Vankomisine Dirençli Enterokok Enfeksiyonları: 

Tedavi ........................................................................................................................................... 93 


Korunma ....................................................................................................................................... 99 


Klinik Ne Zaman Kapatılmalı ve Tekrar Ne Zaman Açılmalı ............................................................107 


Erişkinde Aşılama: 

Pnömokok Aşısı: Bakteremi Riski Olanlar ...................................................................................... 113 


Pnömokok Aşısı: Pnömoni Riski Olanlar ........................................................................................ 117 


İnfluenza Aşısı: Herkese ............................................................................................................... 121 


İnfluenza Aşısı: Risk Gruplarına .................................................................................................... 125 

Doç. Dr. Gönül Şengöz

Biyoterörizm: 

Tarihçe ........................................................................................................................................ 129 


Etken Bakteriler ........................................................................................................................... 131 


Etken Toksin ve Virüsler ............................................................................................................... 139 


Karşı Savunma ve Hazırlık ............................................................................................................ 151 

Yrd. Doç. Dr. Ali Acar 

Enfeksiyon Dışı Ateş: 

Yoğun Bakım ............................................................................................................................... 157 


Nötropenik Hasta ........................................................................................................................ 163 


Postoperatif ................................................................................................................................ 167 


Literatür 2011: 

Viral Hepatitler ............................................................................................................................ 171 


Antimikrobiyal Direnç .................................................................................................................. 173 


Antimikrobiyal Tedavi .................................................................................................................. 177 


GSBL-Karbapenemaz Üreten Gram-Negatif Mikroorganizma Enfeksiyonları: 

Tedavi ......................................................................................................................................... 179 


Enfeksiyon Önlem Paketleri: 

Ventilatörle İlişkili Pnömoni .......................................................................................................... 189 

Prof. Dr. Şaban Esen 

Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonları .................................................................................... 193 


Üriner Sistem Enfeksiyonları ......................................................................................................... 197 


Sorun Enfeksiyonlarda Yaklaşım ve Tedavi: 

Batı Nil Virüsü ............................................................................................................................. 203 


Hantavirüs ................................................................................................................................... 213 


Tularemi ...................................................................................................................................... 217 

Prof. Dr. Sedat Kaygusuz

Febril Nötropeni: 

Ampirik Antifungal Tedavi ............................................................................................................221 


Preemptif Antifungal Tedavi ......................................................................................................... 231 


Tedavi Rehberleri 2011: 

Karın İçi Enfeksiyonlar .................................................................................................................. 233 


Kateter İlişkili Enfeksiyonlar .......................................................................................................... 239 


Nozokomiyal Pnömoni ................................................................................................................. 245 


Asinetobakter Enfeksiyonları: 

Direnç Epidemiyoloji .................................................................................................................... 249 


Korunma ..................................................................................................................................... 257 


Tedavi ......................................................................................................................................... 263 

Doç. Dr. Nurcan Baykam 

SÖZLÜ BİLDİRİLER 

Antimikrobiyal Tedavi .................................................................................................................. 269 

S01-S07 

Hastane Enfeksiyonları 1 ............................................................................................................. 275 

S08-S13 

Olgu Sunumları .......................................................................................................................... 281 

S14-S27 

Mikrobiyolojik Testler ve Antimikrobiyal Direnç ............................................................................ 291 

S28-S37 

Viral Hepatitler ve İnfluenza ........................................................................................................ 297 

S38-S44 

Diğer Enfeksiyon Hastalıkları ....................................................................................................... 303 

S45-S51 

Hastane Enfeksiyonları 2 ............................................................................................................ 309 

S52-S58 

Akılcı İlaç Kullanımı ...................................................................................................................... 315 

S59 

YAZAR İNDEKSİ ........................................................................................................................... 317

3. Türkiye EKMUD Bilimsel Platformu 

1-5 Mart 2011, Grand Cevahir Otel ve Kongre Merkezi, İstanbul 

Konferans: 

Profilaksi ve Tedavide 

Doğru Bilinen Yanlışlar 

Prof. Dr. İftihar Köksal 

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 

Trabzon 

1

Konferans: 

Profilaksi ve Tedavide Doğru Bilinen Yanlışlar 

Antibiyotik kullanımında bazı hatalar, yanlış 

yorumlamalar ve inançlar olabilmektedir. 

Antibiyotikler elde edilmesinden klinik kullanıma 

girinceye kadar çok sayıda mikrobiyolojik, 

farmakolojik deneysel araştırmalardan geçmesine 

rağmen çoğu kişisel kararların sonucu 

olan farklı uygulamalara rastlanabilmektedir. 

Örneğin; hastanelerin, ameliyathanelerin olumsuz 

koşulları antibiyotiklerle giderilmeye çalışılmaktadır. 

Kılavuz önerileri veya ülkemiz 

dışından yapılan kullanım önerileri, ülkemiz 

koşullarına uymadığı gerekçesi ile farklı şekillerde 

yapılabilmektedir. Cerrahi profilaksiler 

günlerce sürebilmektedir. Acil servislere başvuran 

ve meningokoksik menenjit şüphesi olan 

bir hastayı uzaktan yakından gören bütün acil 

servis personeli profilaksi alabilmektedir. 

Ya da antibiyogramda zon çapı en büyük olan 

antibiyotik diski en etkili antibiyotik olarak 

yorumlanabilmektedir. Yıllarca streptokoksik 

tonsillofarenjit tedavisinde 10 gün prokain 

penisilin verilmiştir. Viral olduğunu bile bile 

solunum yolu enfeksiyonlarında az mı antibiyotik 

kullanılmaktadır? 

2 

Yıllarca ciddi enfeksiyonların tedavisinde bakterisidal 

antibiyotikler, daha hafif enfeksiyonların 

tedavisinde bakteriyostatik ilaçlar önerilmiştir. 

Ancak günümüzde ilaçların sidal etkilerinin 

bakteriye göre değiştiği bilinmektedir. Apsenin 

tedavisinde altı-sekiz hafta antibiyotik tedavisine 

yanıt alınamazsa cerrahi önerilirken, günümüzde 

apsenin tedavisinde erken drenajın 

önemi bilinmektedir. Protez ve kateter uygulamalarında 

antibiyotik profilaksisinin yerini sterilizasyon 

kurallarına dikkat etmek almıştır. 

Hastane infeksiyonlarını tedavi etmenin yerini 

korunmak almıştır. Antibiyotikleri rastgele kullanmanın 

yerini antibiyotikleri dikkatli kullanmak 

almıştır. 

Alternatif tıp ve destek tedavileri konusunda 

bilinen yanlışlara örnek olarak, solunum yolu 

enfeksiyonlarında C vitamini, sistit tedavisinde 

cranberry suyu bugün etkinliği tartışılan önerilerdir. 

Çoğumuzun bildiği veya karşılaştığı bu 

örneklerin sayısını artırmak mümkündür. 

3. Türkiye EKMUD Bilimsel Platformu




Direnç Neden Gelişiyor? 


İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi 


İstanbul 

3



Başarılı bir ilacın geliştirilmesi ve kullanılmasının 

hemen ardından ilaca tolerans ve 

direnç gelişmesi bu duruma gölge düşürür. Bu 

durum sadece bakteri, mantar, parazit ve viral 

hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar için 

değil, diyabet, kanser gibi kronik hastalıkların 

tedavisinde kullanılan ilaçlar için de geçerlidir. 

Direnç gelişiminden çok sayıda biyokimyasal ve 

fizyolojik mekanizma sorumludur. Antibakteriyel 

ajanlar konusunu biraz daha derinleştirirsek, 

aslında dirençli mikroorganizmaların oluşmasını 

önleme ve kontrol etmedeki başarısızlığımızın 

en önemli nedeni direnç gelişiminin temel 

ögelerini kavrayamayışımız olsa gerek. 

Uluslararası birçok kuruluş, ulusal dernek ve 

organizasyonlar direnç sorununu kabul etmiş, 

çözüm önerileri sunmuş olsalar da, faydasız; 

direnç gelişiminin merhameti yoktur. 

Elbette en çarpıcı ve morbidite, mortalite açısından 

en külfetli örnekler bakterilerle ilgili 

olanlardır. Bakterilerin 19. yüzyılın sonlarında 

keşfiyle, tedavi imkanları araştırılmaya başlanmıştı, 

ancak başarılı tedavi sonuçları görmek 

yaklaşık 50 yıl sonra mümkün oldu. Hiç şüphesiz 

antibiyotiklerin keşfi tıp tarihinde bir devrim 

olmuş, sayısız hayatlar kurtarılmıştır. Bu 

ajanların kullanılmaya başlanmasıyla hızla 

direnç gelişimi görülmüştür. Günümüzde antibiyotik 

öncesi çağa dönüş senaryoları konuşulmaktadır. 

Bazı verilere göre 400’den fazla türde 

20.000 civarı direnç geni (r geni) bulunmaktadır. 

Neyse ki, bu genlerin içinde fonksiyonel 

olanların sayısı çok daha azdır. 

Yakın zamana kadar gerek farmakolojik endüstride 

gerekse akademik çevrede yeni antibakteriyel 

madde ve direnç çalışmak çok verimliydi. 

Penisilin 1928 yılında keşfedildi, ancak basit 

molekül yapısının aydınlatılması 1949 yılında, 

sentezlenebilmesi 1959 yılında oldu. Halen 

antibiyotiklerin nasıl çalıştığını iyi bilmiyoruz 

ve bu küçük molekülün makromoleküler reseptörüyle 

olan ilişkisine çok sınırlı sayıda örnekler 

verebiliyoruz. 

Antibiyotiklere tüm dünya çapında büyük ihtiyaç 

duyulması beraberinde çevresel felaketleri 

de getirmiştir. İlk üretilmeye başlanmasından 

sonra geçen 60 yılda milyonlarca ton antibiyotik 

üretilmiş, çeşitli amaçlar için kullanılmıştır. 

Üretim teknolojilerindeki gelişmelerle maliyet 

4 

giderek azalmış, reçetesiz ve gereksiz kullanılmalarına 

olanak sağlanmıştır. Öyle ki, çok sık 

kullanılan antibiyotiklerin maliyetinin en önemli 

kısmını paketleme giderleri oluşturmaktadır. 

Gezegenimiz bu toksik moleküllerle dolmuş, 

elbette dirençli suşların seçilmesinde önemli 

katkı sağlamıştır. Bugün boğuştuğumuz dirençli 

suşların biyosfere yayılımının en önemli nedeni 

insanoğlunun yıllar süren hatalı, aşırı kullanımından 

doğan selektif baskı uygulamalarıdır. 

Bu doğal bir süreç olmayıp insan tarafından 

doğaya dayatılmıştır ve muhtemelen Darwin’in 

seçilme ve sağkalma nosyonlarına verilebilecek 

örneklerden biridir. 

1937 yılında ilk etkili antibiyotikler olan sülfonamidlerin 

kullanılmaya başlamasından kısa 

süre sonra 1930’lu yılların sonunda direnç bildirilmiş, 

aynı mekanizma 70 yıldır güncelliğini 

korumaktadır. Penisilin 1928 yılında Fleming 

tarafından keşfedilmiş, ancak 1940 yılında 

henüz penisilin terapötik olarak kullanılmaya 

başlamadan yıllar önce penisilinaz tanımlanmıştır. 

Penisilin yaygın olarak kullanılmaya başlandıktan 

sonra dirençli suşlar da yayılmış ve penisilinin 

kimyasal yapısının penisilinazdan etkilenmeyecek 

şekilde değiştirilebilmesi için çalışmalar 

başlamıştır. Penisilinin kullanımından 

önce penisilinazın keşfedilmiş olması ve aradan 

geçen yıllarda edinilen bilgi birikimiyle bugün 

şu gerçeği çok iyi anlıyoruz; büyük sayılarda 

direnç geni doğal (vahşi) mikrobiyal popülasyon 

içinde zaten yer almaktadır. 

Öyleyse asıl soru şu: 

Hangisi daha önce geldi, antibiyotik mi yoksa 

direnç mi? 

Ülkemiz gerçeklerinden biri olan tüberküloz 

tedavisinden kısaca bahsedelim. Streptomisin 

1944 yılında tüberküloz tedavisinde kullanılmaya 

başlamasından sonra, antibiyotiğin terapötik 

konsantrasyonlarında mutant Mycobacterium 

tuberculosis suşlarına tedavi sırasında rastlanmıştır. 

Diğer antibiyotikler için de benzer örnekler 

vermek mümkün. Genetik olarak aktarılabilir 

direncin 1950’li yılların ortasında Japonya’dan 

bildirilmesi tüm resmi baştan aşağı değiştirdi. 

Artık bakteriyel konjugasyonla neredeyse her 

cins bakteri direnç geni kazanabilecekti. 

Bakterilerin evrimleri boyunca yıllardır gen alışverişinde 

bulundukları çok yakın geçmişte gös- 


terilmiştir. Ökaryot genomunda bilinen bakteri 

sekanslarına rastlanması ise genom evriminde 

horizontal gen transferi farkındalığını artırmıştır. 

Patojenite genleri taşıyan gen adacıklarının 

tanımlanması bu olaya ayrı bir boyut kazandırır. 

Sonuçta, plazmid aracılı antibiyotik direnç nakli 

pratik önemi nedeniyle yıllardır üstünde çalışılan 

temel konulardan biri haline gelmiştir. 

Süperbakteriler ve Süperdirenç 

İnsanlarda hastalık oluşturabilen bakterilerin 

çoğu yıllar içinde çoğul dirençli hale gelmiştir. 

Örneğin; M. tuberculosis hem gelişmiş hem de 

gelişmekte olan ülkelerde çoğul dirençli hale 

gelmiştir. Tüm dünya nüfusunun üçte birini 

enfekte etmiştir. Maalesef şu an XDR (extremely 

drug-resistant) bir yana TDR (totally drug resistant) 

suşlardan bahsediliyor. M. tuberculosis 

direncinde horizontal gen transferinin rolü gösterilememiştir 

ve bilinen tüm direnç spontan 

mutasyonla gerçekleşir. Sık karşılaşılan ve hastaneden 

kazanılan diğer ciddi enfeksiyon etkenlerine 

Acinetobacter baumannii, Burkholderia 

cepacia, Campylobacter jejuni, Citrobacter freundii, 

Clostridium difficile, Enterobacter spp., 

Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, 

Escherichia coli, Haemophilus influenzae, 

Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, 

Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., 

Serratia spp., Staphylococcus aureus, 

Staphylococcus epidermidis, Stenotrophomonas 

Enzim sayısı 

1000 

900 

800 

700 

600 

500 

400 

300 

200 

100 

0 

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 

Yıllar 

Şekil 1. Antibiyotik çağında tanımlanan beta-laktamazlar. 

Mesut Yılmaz 

maltophilia ve Streptococcus pneumoniae örnek 

gösterilebilir. Bu bakterilere “süperbakteri” denmesinin 

nedeni artan direnç faktörlerine paralel 

seyreden morbidite ve mortaliteleridir. 

E. coli ve K. pneumoniae gibi sık karşılaşılan 

patojenlerin tedavisinde son 50 yılda kullanılan 

ilaçlar (beta-laktamlar) ve direnç (beta-laktamazlar) 

ilişkisi güçlü bir korelasyon göstermektedir. 

Söz konusu beta-laktamazların sayısı 

günümüzde 1000’i bulmuştur (Şekil 1). 

Horizontal gen transferi beta-laktam antibiyotiklere 

karşı gelişen dirençte ön plandadır. 

P. aeruginosa hastanede yanık enfeksiyonu etkeni 

olmaktan her türlü hastane enfeksiyonu etkeni 

olma yolunda evrilmiştir. Yeni antibiyotikler 

devreye girdikçe (beta-laktamlar ve aminoglikozidler 

gibi) direnç gelişmiş en etkili tedavi yöntemlerini 

etkisiz kılmıştır. 

Ülkemizde neredeyse her yoğun bakım ünitesinin 

sorunu haline gelen A. baumannii direnç 

genleri bakımından en donanımlı bakterilerdendir. 

Bunun özelliği birçok ortamda ayakta kalabilme 

yeteneklerine, DNA transferi için doğal 

kompetan olma ve yüksek hızlı doğal transformasyon 

yeteneğine bağlanmaktadır. 

Süperbakterilerden en meşhuru olan S. aureus 

insanlarla yıllardır içiçe yaşar; insanların %30’u 

burunlarında etkeni taşıyabilir. Penisilinin keşfi 

ve bu etkenden tamamen kurtulunabileceği 

2005 2010 2015 

3. Türkiye EKMUD Bilimsel Platformu 5



ümidi kısa sürede hayal kırıklığı ile sonlanmış 

olsa da, 1959 yılında metisilinin keşfi yeniden 

ümitleri yeşertmiştir. Üç yıl gibi kısa bir süre 

sonra metisiline dirençli S. aureus tanımlanmış, 

günümüzde ise toplum kökenli enfeksiyonların 

temel etkenlerinden biri olmuştur. 

6 

İnsanlardan kaynaklanan aktivitelerin antibiyotik 

direnç rezervuarı oluşturduğu tartışmasızdır. 

1940’lı yıllardan beri giderek artan antibiyotik 

kullanımı ve yükü (üretilen, tüketilen, çevreye 

salınan) dirençli suşlar üstünde selektif baskı 

oluşturmuştur. 





Direnç Saptanmasında Kullanılan 

Moleküler Yöntemler 


İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 

Malatya 

7


Direnç Saptanmasında Kullanılan Moleküler Yöntemler 

Antimikrobiyaller ilk kez 1930’lu yıllarda 

tanıtılmış ve kullanıma girmelerinden kısa 

bir süre sonra direnç problemleri ortaya çıkmaya 

başlamıştır. Geliştirilen her antimikrobiyal 

ajanla birlikte, yeni direnç mekanizmaları ortaya 

çıkmış ve antimikrobiyallerin seçici baskısı 

altında çevreye yayılmıştır. Antimikrobiyal 

direncin yayılması; morbidite, mortalite ve sağlık 

bakım maliyetleri üzerindeki etkisi nedeniyle 

insan sağlığı için önemli bir risk oluşturmaktadır. 

Antimikrobiyal direncin genetik temelinde, 

hücresel genlerdeki mutasyonlar veya horizontal 

gen transferi ile direnç genlerinin kazanılması 

yer almaktadır. Antimikrobiyallere karşı 

direnç; antimikrobiyal ajanı inaktive edecek 

enzimlerin üretimi, antimikrobiyal ajanın etki 

edeceği hedefin aşırı üretilmesi ya da yerine 

alternatifinin üretilmesi, antimikrobiyal ajanın 

bağlanacağı hedefin değişmesi, antimikrobiyal 

ajanın hedefine ulaşmasının engellenmesi ve 

antimikrobiyal ajanın aktif pompa sistemi ile 

dışarı çıkarılması gibi çeşitli mekanizmalarla 

gelişebilmektedir. 

Bakteriyel patojenlerin antimikrobiyal duyarlılık 

testlerinin yapılması, klinik mikrobiyoloji 

laboratuvarlarının en önemli görevlerinden 

biridir. Antimikrobiyal direncin tespit edilmesi, 

enfekte hastaların optimal tedavilerinin sağlanması 

ve direncin toplum içinde yayılmasının 

önlenmesi açısından oldukça önemlidir. 

Ampirik tedavi şemaları; bölgesel, yerel veya 

ulusal düzeyde toplanan duyarlılık testi verilerine 

dayanmaktadır. Dirençli bakterilerin saptanması; 

enfeksiyon kontrol önlemleri ve antimikrobiyal 

sürveyans çalışmaları için temel 

sağlar. 

Direncin belirlenmesinde kullanılan fenotipik 

metodlar, yeni gelişen moleküler tekniklerle 

karşılaştırıldıklarında halen “altın standart” 

olarak kabul edilmektedir. Fenotipik yöntemler, 

bakteri türlerine göre değerlendirme standartları 

önceden belirlenmiş, uygulaması kolay 

yöntemlerdir. Ancak bu yöntemler bazı dezavantajlarından 

dolayı, her zaman doğru sonuç 

vermeyebilir. Örneğin; bakteri popülasyonlarında 

direnç genlerinin varlığı/ekspresyonu 

heterojen olabileceğinden ya da bazen indüklenmesi 

gerekebildiğinden direncin varlığı her 

8 

zaman tam olarak gösterilemeyebilir. Aynı 

zamanda, direnç ekspresyonunu etkileyebilecek 

kültür şartları veya inokülum miktarı bu testlerin 

performanslarını etkileyip hatalı sonuçlara 

yol açabilir. Fenotipik yöntemlerle antimikrobiyal 

duyarlılık testleri için, klinik örneklerden 

bakterinin saf olarak izole edilmesi zorunludur. 

Bu işlemler sırasında subkültürler de gerekebildiğinden 

antimikrobiyal direnç sonuçları gecikebilmektedir. 

Zaman faktörü özellikle yavaş ve 

güç üreyen bakteriler için daha da önemli hale 

gelmektedir. Direncin tespit edilmesinde geç 

kalınması veya hatalı sonuçlar, dirençli suşların 

tedavisini ve kontrolünü zorlaştırmaktadır. 

Nükleik asit amplifikasyon testleri, dizi analizi, 

DNA mikroçip (DNA microarray) teknolojileri 

gibi moleküler metodlardaki son gelişmeler; 

çoğul gen mutasyonlarının ve eksprese olan 

sekansların karşılaştırmalı analizlerinin yapılmasına 

olanak sağlamıştır. Moleküler yöntemlerle 

direnç genlerinin gösterilmesi, fenotipik 

yöntemlerin doğrulanmasını sağlayabileceği 

gibi fenotipe yansımayan direncin tespit edilmesine 

de olanak sağlar: 

Antibiyotik direncinin moleküler yöntemlerle 

genotipik olarak saptanmasının bazı avantajları 

şunlardır; 

• Dirence neden olan genetik faktörün bulunup 

bulunmadığı yanıtını net bir şekilde verir. 

• Duyarlılık, orta düzey duyarlılık ve direnç gibi 

ülkeden ülkeye değişebilen fenotipik kategorilere 

bağımlı değildir. 

• Düşük düzeyde dirence neden olan mekanizmaları 

saptamak daha kolaydır. 

• Klinik örneklerden direkt olarak çalışılabilmesi 

tespit süresini kısaltır (özellikle kültürde zor 

üretilen mikroorganizmalar için önemlidir). 

• Kolay ve hızlı yorumlanabilir sonuçlar, etkin 

antimikrobiyal tedavinin başlanmasını sağlar. 

• Yoğun olarak bakteri kültürüne ihtiyaç duyulmadığından 

biyolojik tehlike riski daha düşüktür. 

• Direncin yayılmasında önemli olan genetik 

elementler (integron, plazmid ve transpozonlar) 

ancak moleküler yöntemlerle saptanabilir. 

Moleküler yöntemler, sağladıkları tüm bu avantajların 

yanında bazı dezavantajlara da sahiptir; 


• Bu yöntemlerle antimikrobiyal direnç genleri 

tespit edilmektedir. Oysa antimikrobiyal tedavi 

seçimi, duyarlılığın saptanmasına göre yapılır. 

• Sadece bilinen direnç genleri araştırılabilir, 

yeni direnç mekanizmaları tespit edilemez. 

• Sessiz gen ve psödogenler hatalı pozitif sonuca 

neden olabilir. 

• Primer bağlanma bölgelerindeki mutasyonlar 

polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) amplifikasyonunu 

engelleyerek hatalı negatif sonuçlara 


• Karışık flora içeren örnekler, nükleik asit 

amplifikasyonunun inhibisyonuna ya da duyarlılığın 

azalmasına neden olur. 

• Gen ekspresyonunu etkileyen mutasyonlar, 

genin ifadelenmesini sağlayan özgül mRNA’ların 

tespiti hedeflenmedikçe saptanamaz. Direncin 

bu tipi özellikle Stenotrophomonas maltophilia, 

Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter türleri 

gibi çoğul dirençli nonfermentatif gram-negatif 

bakterilerde görülmektedir. 

Bu nedenlerden dolayı günümüzde kullanılan 

moleküler testler, antimikrobiyal duyarlılık saptamada 

kullanılan rutin fenotipik metodların 

yerini henüz alamamıştır. Fenotipik yöntemlerle 

tespit edilebilen en tanınmış direnç mekanizmaları; 

gram-negatif bakterilerde genişlemişspektrumlu 

beta-laktamaz (GSBL) ve metallobeta-laktamazlar 

(MBL), gram-pozitif bakterilerde 

(stafilokok ve enterokok) transfer edilebilen 

yüksek düzey glikopeptid direnci ve P. 

aeruginosa’daki 16S rRNA metilaz geniyle ilişkili 

olan geniş spektrumlu yüksek düzey aminoglikozid 

direncidir. Klinik açıdan oldukça önemli 

olan bu direnç profilleri fenotipik yöntemlerle 

saptanabildiğinden, geleneksel duyarlılık testleri 

önemini korumaya devam etmektedir. 

Direncin tespitinde genotipik ve fenotipik yöntemlerin 

birlikte değerlendirilmesi, yöntemlerin 

dezavantajlarını giderirken sonuçların doğrulanmasını 

da yardımcı olur. Ayrıca, fenotipte 

görülen bir direnç profilinin, genotipik olarak 

tespit edilememesi yeni direnç mekanizmalarının 

fark edilmesini de sağlar. 

Nükleik asit amplifikasyon ve hibridizasyon 

tekniklerindeki gelişmeler; antimikrobiyal 

direnç genlerinin tespit edilmesi ve gen ekspres- 

Barış Otlu 

yonlarının gösterilmesini kolaylaştırmıştır. Her 

iki yöntemde de, prob ve primer dizaynı için 

veri bankalarındaki sekans bilgileri temel alınır. 

Antimikrobiyal direnç genlerinin yer aldığı bölgenin 

doğru seçilmesi ve uygun primer, prob 

dizaynının yapılması testin analitik duyarlılığı 

ve özgüllüğü için önemlidir. Seçilecek prob ve 

primerler; tanımlanmış bir direnç genine ya da 

bir mutasyonu göstermek için belirli bir baz 

pozisyonunda meydana gelen tek nükleotid 

değişikliklerine özgü olabilir. Primer ve prob 

dizaynı için internetteki çeşitli kaynaklar/programlar 

kullanılabilir. 

Antimikrobiyal genleri saptamada en sık kullanılan 

nükleik asit amplifikasyon yöntemi 

PCR’dir. Bu yöntem, direnç genlerini araştıran 

diğer birçok moleküler teknik için de temel 

oluşturmaktadır. Konvansiyonel PCR için, birçok 

antimikrobiyal direnç geni hedef olarak 

tanımlanmıştır. Örneğin; Staphylococcus aureus’larda 

metisilin direncinin tespiti için “Clinical 

and Laboratory Standards Institute (CLSI)” 

tarafından önerilen birçok fenotipik yöntem 

olmasına rağmen konvansiyonel PCR yöntemiyle 

dirençten sorumlu mecA geninin gösterilmesi, 

“altın standart” yöntem olarak kabul edilmektedir. 

Çünkü direncin ekspresyonu çoğunlukla 

heterojendir ve özellikle düşük düzey metisilin 

direncine sahip izolatlar, kültür şartlarından 

etkilenebilir. Metisiline dirençli S. aureus 

(MRSA), hayatı tehdit eden enfeksiyonlara ve 

nozokomiyal salgınlara neden olan önemli bir 

patojendir. Bu patojenin doğru ve hızlı tanısı 

enfeksiyon kontrol programları için kritik önem 

taşır. Moleküler yöntemlerle kan kültürü ve 

endotrakeal aspirat gibi örneklerden direkt olarak 

da MRSA tespiti yapılabilmektedir. 

Bakteriler arasında direncin hızla yayılmasının 

bir nedeni de, direnç genlerinin integron gibi 

mobil genetik elementler üzerinde taşınmasıdır. 

İntegronlar, integraz geni (intI) ve rekombinasyon 

bölgelerini (attI) içerir. İntegronlar, integraz 

genlerindeki sekans farklılığına göre sınıflandırılmışlardır. 

Moleküler yöntemler, direncin 

yayılmasında önemli olan bu genetik faktörleri 

göstermekte rakipsizdir. Konvansiyonel 

PCR ile yapılan çalışmalar, Enterobacteriaceae 

üyelerinde, aminoglikozid ve trimetoprim 

direncini kodlayan gen kasetlerinin sınıf-1, 2, 3 

integronlarda, MBL’leri kodlayan (IMP, VIM, 




SPM-1 ve GIM-1) genlerinin ise özellikle sınıf-1 

integronlar üzerinde baskın olduğunu ortaya 

koymuştur. 

Streptococcus pneumoniae’da penisilin direnci 

giderek artmaktadır. Penisilin G diski ile yapılan 

fenotipik direnç testlerinde güçlükler yaşandığından 

bu amaçla oksasilin diski kullanılmaktadır. 

Ancak yapılan çalışmalarda, oksasilin diski 

kullanılarak yapılan disk difüzyon testlerinde 

dirençli bulunan suşların da, mutlaka dilüsyon 

yöntemleriyle doğrulanması gerektiği bildirilmektedir. 

S. pneumoniae’da altı penisilin bağlayan 

protein (PBP) bulunmaktadır. Bunlardan; 

PBP-1a, PBP-2b ve PBP-2X’i kodlayan genlerde 

oluşan “mozaik mutasyonlar” penisilin direncine 

neden olmaktadır. Gillespie ve arkadaşlarının 

yaptığı bir çalışmada; dirence neden olan 

mutasyonların varlığı, PCR-RFLP (restriction 

fragment lenght polymorphism) yöntemi ile 

araştırılmıştır. Bu yöntemde, PCR ürünleri HinfI 

enzimi ile kesilerek oluşan fragmanların büyüklüğüne 

ve sayısına göre penisilin direncine 

neden olan mutasyonlar belirlenmiştir. PCR- 

RFLP yöntemi, Helicobacter pylori’de klaritromisin 

(23S rRNA genindeki nokta mutasyonlar), 

Salmonella enterica serovar Typhi’de florokinolon 

direnci (gyrA genindeki nokta mutasyonlar) 

ve Serratia marcescens GSBL tiplerinin 

tespit edilmesi gibi daha birçok farklı çalışmada 

kullanılmıştır. 

Farklı antimikrobiyal direnç genlerini aynı anda 

saptamak için, tek reaksiyonda birden fazla hedefin 

çoğaltılmasına olanak sağlayan multipleks 

PCR yöntemleri geliştirilmiştir. Bu yöntemlerin 

kullanımı ile; hedef DNA, zaman ve maliyetten 

kazanç sağlanmaktadır. Özellikle dirençten 

sorumlu birden fazla gen olduğunda bu PCR yöntemi 

tercih edilmektedir. En çok antimikrobiyal 

direnç araştırılan bakterilerden biri de vankomisine 

dirençli enterokoklardır Vankomisine dirençli 

enterokokların, kültür ve duyarlılık testleri 

kullanarak saptanması MRSA’ya oranla daha zordur. 

Özellikle düşük düzeyde direnci saptamak 

bu bakterilerde daha güçtür. Ayrıca, karışık floralı 

örneklerden, fenotipik yöntemlerle doğru 

tanımlama yapmak zaman alıcıdır (4-6 gün). 

Depardieu ve arkadaşları yaptıkları çalışmada; 

stafilokok ve enterokoklardaki vankomisin 

direnç genlerini araştırmak için multipleks PCR 

yöntemini kullanmışlardır. Geliştirdikleri yön- 

10 

temde 10 farklı primer çiftini tek bir reaksiyonda 

kullanarak, aynı anda hem bu bakterilerin 

tür düzeyinde ayırımını yapmış (S. aureus, S. 

epidermidis, Enterococcus faecalis, Enterococcus 

faecium), hem de altı farklı glikopeptid direncini 

(vanA-E) tespit edebilmişlerdir. Multipleks PCR 

yöntemleri geliştirilirken, primerlerin benzer 

erime derecelerine sahip ve birbirleri ile etkileşme 

olasılıklarının düşük olmasına dikkat edilmelidir. 

Ayrıca, amplifikasyon ürünlerinin, jel 

elektroforezi ile birbirlerinden açık bir şekilde 

ayırt edilebilir olmaları gereklidir. 

“Real-time” PCR yöntemlerinin geliştirilmesi, 

tanısal mikrobiyolojinin her alanında olduğu 

gibi antimikrobiyal direnç genlerinin tespitinde 

de birçok avantajı beraberinde getirmiştir. 

Klasik nükleik asit çoğaltma yöntemlerinden 

daha hızlı ve daha duyarlı olan “real-time” PCR 

yöntemlerinde, amplikonun analizi için reaksiyon 

tüpünün açılması gerekmediğinden çapraz 

kontaminasyon riski daha azdır. Bu yöntemlerde 

çoğaltılan amplikonlar; floresan işaretli probların 

kullanıldığı TaqMan, molecular beacons, 

FRET (floresans rezonans enerji transfer), 

Scorpions, AmplifluorTM gibi yöntemler ile 

özgül olarak, SYBR Green I, YO-PRO-1 ve etidyum 

bromür gibi DNA’ya bağlanabilen boyalar 

ile özgül olmayarak gösterilebilir. Farklı floresan 

moleküllerin, farklı dalga boylarında ışıma 

yapmaları birden fazla hedefin saptanabildiği 

multipleks PCR uygulamalarının yapılmasına 

da olanak sağlar. Kazuko ve arkadaşları, geliştirdikleri 

“real-time” multipleks PCR yöntemi ile 

pnömokoklarda, penisilin ve makrolid direncini 

birlikte göstermişlerdir. Bu çalışmada, penisilin 

direncine neden olan pbp1a, pbp2b, pbp2X genleri 

ile makrolid direncine neden olan ermB 

(23S rRNA metilasyonu) ve ermA (aktif pompa 

sistemini kodlar) genleri, aynı reaksiyonda gerçek 

zamanlı olarak tespit edilmiştir. 

DNA dizi analizi yöntemleri rutin mikrobiyoloji 

laboratuvarlarında; bakteri tanımlanması ve 

direnç genlerinin araştırılmasında kullanılmaktadır. 

Günümüzde Sanger’in zincir sonlandırma 

temeline dayanan, dideoksinükleotid yöntemi 

yaygındır. Son yıllarda geliştirilen, hızlı bir baz 

dizi analizi yöntemi olan “pyrosequencing” sistemi, 

özellikle tek nokta mutasyonuna bağlı 

antimikrobiyal direncin saptanmasını kolaylaştırmıştır. 

DNA dizi analizi ile antimikrobiyal 


direnç belirleme çalışmaları, özellikle 

Mycobacterium tuberculosis, H. pylori gibi yavaş 

ya da güç üreyen mikroorganizmalar üzerinde 

yoğunlaşmıştır. Tüberküloz basilinde direncin 

fenotipik olarak tayini, örneğin laboratuvara 

ulaşmasından itibaren 8-10 haftayı bulabilmektedir. 

Direncin hızla belirlenmesi, çoğul ilaca 

dirençli (multi-drug resistance; MDR) ve yaygın 

ilaç dirençli (extremely drug resistance; XDR) 

M. tuberculosis suşlarının yayılmasının önlenmesi 

açısından oldukça önemlidir. DNA dizi 

analizi, dirence neden olan mutasyonların tespit 

edilmesinde “altın standart” yöntem olarak kullanılmaktadır. 

Ancak antimikrobiyal dirence 

neden olan mutasyonlar birden fazla gen bölgesinde 

bulunabilir. Bu durumda her bir direnç 

geni için ayrı DNA analizi gerektirmesi yöntemin 

önemli dezavantajıdır. Buna karşın, rifampin 

direncine neden olan rpoB gen bölgesi gibi, 

kısa bir bölgede sınırlı olan direnç genlerinin 

saptanmasında, DNA dizi analizi ideal bir tekniktir. 

M. tuberculosis suşlarındaki antimikrobiyal 

direnci saptamak için; katı faz hibridizasyon 

testleri, heterodupleks analizi, mutasyona özgü 

primerler ile amplifikasyon, “real-time” PCR 

gibi birçok moleküler test sıklıkla kullanılmaktadır. 

Son yıllarda geliştirilmiş olan DNA mikroçip 

teknolojisi, antimikrobiyal direnç genlerinin ve 

mutasyona bağlı direncin tespitinde umut verici 

bir yöntem olarak gösterilmektedir. Bu yöntem, 

PCR ile elde edilen floresanla işaretli amplikonların 

çok sayıda farklı oligonükleotid prob içeren 

katı yüzeylerde, kendisine uyan probla hibridize 

olması temeline dayanmaktadır. Yüzeye 

bağlı problarla hibridize olan işaretli amplikonların 

yaydığı floresan sinyaller, daha sonra optik 

tarayıcı ile saptanarak bilgisayar ortamında 

değerlendirilmektedir. Otomatize olma potansiyeli 

taşıyan bu teknoloji, aynı anda çok sayıda 

direnç mekanizmasının araştırılmasını imkanlı 

hale getirmiştir. Friedrich ve arkadaşlarının toplam 

157 prob kullandıkları çalışmada, 

Enterobacteriaceae ailesi üyeleri hem tür düzeyinde 

tanımlanmış hem de aminoglikozid, tetrasiklin 

ve beta-laktam gibi önemli antimikrobiyallere 

karşı direnç genleri aynı araştırılmıştır. 

Diğer bir çalışmada gram-negatif bakterilerde; 

TEM, SHV ve CTX-M gibi GSBL tipleri araştırılmıştır. 

Bu çalışmada, 156 aminoasit değişikliği- 

Barış Otlu 

ni tespit edebilecek 618 prob kullanılmış ve 

GSBL’ye neden olabilecek genler beş saatte tespit 

edilebilmiştir. 

Antimikrobiyal direncin saptanmasında moleküler 

yöntemlerin kullanılması, geliştirilen yeni 

yöntemlerle birlikte giderek artmaktadır. 

Özellikle bazı mikroorganizmalarda bu yöntemler 

öne çıkmaktadır. Ancak beklentinin aksine, 

bugün için rutin fenotipik yöntemlerin yerine 

geçebilecek ideal bir moleküler test yoktur. Her 

iki yöntemin birlikte kullanılması hem direncin 

doğru tespit edilmesini hem de direnç mekanizmalarının 

daha iyi anlaşılmasını sağlayacaktır. 

KAYNAKLAR 

1. Abdelaal A, El-Ghaffar HA, Zaghloul MH, El Mashad N, 

Badran E, Fathy A. Genotypic detection of rifampicin and 

isoniazid resistant Mycobacterium tuberculosis strains by 

DNA sequencing: a randomized trial. Ann Clin Microbiol 

Antimicrob 2009;8:4. 

2. Arnold C. Rapid analysis of resistant mutant genotypes 

using pyrosequencing. Methods Mol Biol 2010;642:217- 

23. 

3. Bozdoğan B. Gram pozitif bakterilerde fenotipik ve genotipik 

direnç saptama yöntemleri. Bakterilerde antimikrobiyal 

direncin belirlenmesinde moleküler yöntemlerin kullanımı. 

Kurs kitabı. İzmir, 2008:38-40. 

4. Depardieu F, Perichon B, Courvalin P. Detection of the van 

alphabet and identification of enterococci and staphylococci 

at the species level by multiplex PCR. J Clin 

Microbiol 2004;42:5857-60. 

5. Durmaz R. Direnç gelişimini önlemede moleküler mikrobiyolojinin 

katkısı. ANKEM 2009;23(Ek 2):111-5. 

6. Fluit AC, Schmitz FJ. The use of molecular techniques to 

detect antimicrobial resistance in clinical bacterial isolates. 

Microbiologytoday 2001;28:14-5. 

7. Fluit AC, Visser MR, Schmitz FJ. Molecular detection of 

antimicrobial resistance. Clin Microbiol Rev 2001;14:836- 

7. 

8. Friedrich T, Rahmann S, Weigel W, Rabsch W, Fruth A, 

Ron E, et al. High-throughput microarray technology in 

diagnostics of enterobacteria based on genome-wide 

probe selection and regression analysis. BMC Genomics 

2010;11:591. 

9. Fukushima KY, Yanagihara K, Hirakata Y, Sugahara K, 

Morinaga Y, Kohno S, et al. Rapid identification of penicillin 

and macrolide resistance genes and simultaneous 

quantification of Streptococcus pneumoniae in purulent 

sputum samples by use of a novel real-time multiplex PCR 

assay. J Clin Microbiol 2008;46:2384-8. 

10. Garneau P, Labrecque O, Maynard C, Messier S, Masson 

L, Archambault M, et al. Use of a bacterial antimicrobial 




12 

resistance gene microarray for the identification of resistant 

Staphylococcus aureus. Zoonoses Public Health 

2010;57 (Suppl 1):94-9. 

11. Garza-Ramos U, Morfin-Otero R, Sader HS, Jones RN, 

Hernández E, Rodriguez-Noriega E, et al. Metallo-betalactamase 

gene bla(IMP-15) in a class 1 integron, In95, 

from Pseudomonas aeruginosa clinical isolates from a 

hospital in Mexico. Antimicrob Agents Chemother 

2008;52:2943-6. 

12. Genetic methods for detection of antimicrobial resistance. 

APMIS 2004;112:815-37. 

13. Ho SL, Tan EL, Sam CK, Goh KL. Clarithromycin resistance 

and point mutations in the 23S rRNA gene in Helicobacter 

pylori isolates from Malaysia. J Dig Dis 2010;11:101-5. 

14. Ivanova D, Markovska R, Hadjieva N, Schneider I, Mitov I, 

Bauernfeind A. Extended-spectrum beta-lactamase-producing 

Serratia marcescens outbreak in a Bulgarian hospital. 

J Hosp Infect 2008;70:60-5. 

15. Japoni A, Gudarzi M, Farshad S, Basiri E, Ziyaeyan M, 

Alborzi A, et al. Assay for integrons and pattern of antibiotic 

resistance in clinical Escherichia coli strains by PCR- 

RFLP in Southern Iran. Jpn J Infect Dis 2008;61:85-8. 

16. Karahan ZC, Atalay F, Uzun M, Erturan Z, Atasever M, 

Akar N. Sequence analysis of rpoB mutations in rifampinresistant 

clinical Mycobacterium tuberculosis isolates 

from Turkey. Microb Drug Resist 2004;10:325-33. 

17. Kayacan ÇB. Gram negatif basillerde fenotipik ve genotipik 

direnç saptama yöntemleri. Bakterilerde antimikrobiyal 

direncin belirlenmesinde moleküler yöntemlerin kullanımı. 

Kurs kitabı. İzmir, 2008:41-4. 

18. Leinberger DM, Grimm V, Rubtsova M, Weile J, Schröppel 

K, Wichelhaus TA, et al. Integrated detection of extended-spectrum-beta-lactam 

resistance by DNA microarraybased 

genotyping of TEM, SHV, and CTX-M genes. J Clin 

Microbiol 2010;48:460-71. 

19. Mäkinen J, Marttila HJ, Marjamäki M, Viljanen MK, Soini 

H. Comparison of two commercially available DNA line 

probe assays for detection of multidrug-resistant 

Mycobacterium tuberculosis. J Clin Microbiol 

2006;44:350-2. 

20. Saniç A. Mycobacterium tuberculosis’de direnç ve patogenezin 

araştırılmasında moleküler yöntemlerin yeri. 

Durmaz R (editör). Uygulamalı Moleküler Mikrobiyoloji 

Kurs Kitabı. 2007:163-76, Malatya. 

21. Sundsfjord A, Simonsen GS, Haldorsen BC, Haaheim H, 

Hjelmevoll SO, Littauer P, Dahl KH. 

22. Woodford N, Sundsfjord A. Molecular detection of antibiotic 

resistance: when and where? J Antimicrob 

Chemother 2005;56:259-61. 




Tüberküloz: 

Dirençli Tüberküloz Tedavisi 


Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Adana 

13

Tüberküloz: 


Tüberküloz, dünyada halen oldukça yaygın 

bir enfeksiyon hastalığıdır. Tüberküloz 

basili ilk defa 1882 yılında Robert Koch tarafından 

izole edilmiştir. 

1945 yılında streptomisinin bulunmasıyla 

tüberkülozda kemoterapi dönemi başlamıştır. 

Ancak sonrasında streptomisinin tek başına 

kullanılmasıyla bu ilaca direnç geliştiği ve 

tüberkülozun monoterapi ile tedavi edilmeyeceği 

anlaşılmıştır. 1964 yılında ilk intermittan 

tedavi ile izoniazid ve streptomisin enjeksiyonu 

ayaktan başvuran hastalara uygulanmıştır. 

Böylece, günümüzde doğrudan gözetimli tedavi 

stratejisi (DGTS)’ne temel oluşturacak gözetim 

komponenti ilk kez uygulamaya girmiştir. 1967 

yılında rifampisinin keşfi ile tüberküloz tedavi 

süresinde kısalma ve tedavi başarısında artış 

sağlanmıştır. 

İzoniazid, pirazinamid ve rifampisinin birlikte 

kullanılmasıyla kısa süreli kemoterapi diye 

adlandırılan tedavi rejimleri oluşturulmuş ve 

tüberküloz tedavi süresi 18-24 aydan altı aya 

indirilerek, yeni bir dönem başlamıştır. 1991 

yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 2000 yılı 

için hedefler belirlemiştir. Bu hedefler bulaştırıcı 

hastaların %85’inin kür edilmesi, %70’inin 

bulunmasıdır. 

DSÖ bu deneyimler sonucunda DGTS’yi önermiştir. 

2002 yılında ise etkin tüberküloz kontrolü 

için genişletilmiş DGTS çerçevesini yayınlamıştır. 

Ancak zaman içerisinde düzensiz ya da 

yetersiz ilaç kullanımı, kötü yönetilen tüberküloz 

kontrol programları ilaca dirençli tüberkülozun 

artışına yol açmıştır. Bu nedenle ilaç 

direnci, bir ülkedeki tüberküloz tedavi programının 

iyi bir göstergesi olarak kabul edilmiştir. 

Tüberküloz Tedavi İlkeleri 

Tüberküloz tedavisinin başlıca dört amacı vardır: 

1. Balgam kültürlerini en kısa sürede negatifleştirmek, 

2. İlaç direnç gelişimini önlemek, 

3. Relaps olmaksızın tam kür sağlamak, 

4. Toplumda enfeksiyonun yayılmasını önlemek. 

14 

Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS) 

DGTS beş unsurdan oluşur: 

1. Tüberküloz kontrolünün sürekliliğini ve 

bütünlüğünü sağlamak için hükümetin kararlılık 

içinde olması, 

2. Sağlık kurumlarına başvuran semptomlu 

hastalarda balgam yayma mikroskopisi ile pasif 

olgu bulma, 

3. Gözetim altında kısa süreli kemoterapiyi; 

bütün yayma pozitif yeni olgulara en azından 

başlangıç fazında, rifampisin içeren tüm rejimlere 

ve yeniden tedavi rejimi verilen tüm hastalara 

uygulama, 

4. Gerekli bütün antitüberküloz ilaçların düzenli 

kesintisiz sağlanması, 

5. Her hasta için olgu özelliklerini, tedavi 

sonuçlarını ve tüberküloz kontrol programının 

performansını değerlendirebilecek bir standart 

kayıt ve bildirim sistemi. 

DGTS-Artı (DOTS-Plus) 

Çok ilaca dirençli tüberkülozun önemli boyutlarda 

olduğu bölgelerde ve ülkelerde önerilen 

stratejidir. DGTS’nin başarıyla uygulanmasına 

ek olarak ikinci grup tüberküloz ilaçlarının kullanılmasını 

içeren bir yaklaşımdır. Bu yaklaşımla 

var olan çok ilaca dirençli tüberküloz olgularını 

tedavi ederken, yeni çok ilaca dirençli 

tüberküloz olgularının ortaya çıkmasının önlenmesi 

amaçlanır. DOTS-Plus 1999 yılında DSÖ 

tarafından, çok ilaca dirençli tüberkülozun global 

kontrolünü sağlayabilmek için oluşturulmuştur. 

TÜBERKÜLOZDA İLAÇ DİRENCİ 

İlaç Direnci ile İlgili Tanımlar 

İlaca dirençli olgu: En az bir tüberküloz ilacına 

karşı dirençli olgudur. 

Yeni olgularda ilaç direnci (önceki adlandırması: 

Primer ilaç direnci): Daha önce tüberküloz 

ilacı kullanmamış ya da bir aydan daha kısa 

süre kullanmış hastada görülen ilaç direncidir. 

Tedavi almış olgularda ilaç direnci (önceki 

adlandırması: Sekonder ilaç direnci): Hastanın 

daha önce bir aydan uzun süre kullanmış olduğu 

ilaca karşı saptanan dirençtir. 


Çok ilaca direnç: İzoniazid ve rifampisine 

direnç olmasıdır. 

Tüberkülozda İlaç Direnci Gelişimi 

Çok ilaca dirençli tüberküloz insan ürünü bir 

fenomendir. Tüberküloz basilinin spontan 

mutasyonlara uğrayarak dirençli basillerin oluşmasına 

yol açtığı in vitro olarak gösterilmiştir. 

Başlangıçta ilaca duyarlı basillerin yetersiz, 

düzensiz ya da uygun olmayan tedavi sonucu 

zamanla ilaca dirençli hale gelmesi, tedavi almış 

olgularda ilaç direncinin temelini oluşturur. 

İlaca dirençli suşların, daha önce tüberküloz 

tedavisi görmemiş hastalara bulaşmasıyla da 

yeni olgularda ilaç direnci sorunu karşımıza 

çıkar. 

İLAÇ DİRENCİ SEBEPLERİ 

Önceki Tüberküloz Tedavisi ile İlişkili 

Faktörler 

Daha önce tüberküloz tedavisi verilen hastalarda, 

hiç tedavi görmemiş hastalara göre herhangi 

bir tüberküloz ilacına karşı direnç riski dört kat 

yüksek iken, çok ilaca dirençli tüberküloz riski 

10 kat fazladır. 

Yetersiz, uygunsuz tedavi: Çok ilaca dirençli 

tüberkülozu düşündüren en önemli prediktör 

hastanın tüberküloz öyküsüdür. Tüberküloz 

tedavisi sırasında, tek tüberküloz ilacıyla tüberkülozu 

tedavi etmeye çalışma, başarısız rejime 

ilaç ekleme, tedaviye başlarken hastanın durumunu 

bilmeme, yetersiz bir tüberküloz rejimi 

oluşturma, koruyucu izoniazid tedavisinin 

uygunsuz kullanımı ve tüberküloz ilaçlarının 

biyoyararlanımındaki farklılıklar; hastada çok 

ilaca dirençli tüberküloz gelişimine neden olabilen 

faktörlerdir. 

Tedaviye uyumsuzluk: Verilen tedaviye uymama, 

klinisyenin her zaman tahmin etmesinin 

mümkün olmadığı bir durumdur. Batıda yaş, 

cinsiyet, medeni durum, eğitim durumu ve sosyoekonomik 

düzey gibi demografik özelliklerin 

tedavi uyumuyla ilgili olmadığı saptanmıştır. 

Diğer taraftan psikiyatrik hastalık, alkolizm, ilaç 

bağımlılığı ve evsizlik gibi faktörlerin de tedaviye 

uyumsuzluğa yol açabileceği görülmüştür. 

Özellikle bu hastalarda doğrudan gözetimli 

tedavinin tüberküloz kontrolünde etkili olabileceği 

açıktır. 

Tuba Turunç 

Lojistik durum: Birçok ülkede güvenilir laboratuvarların 

eksikliği doğru ilaç duyarlılık testlerinin 

yapılmasına engeldir. Bu durumda tedavi 

kararları önceki tedavi öyküsüne ve algoritmalara 

dayanılarak verilir. Ancak tedavisi başarısız 

olan hastalarda programatik yaklaşımın eksikliği 

göze çarpmaktadır. DOTS, tüberküloz kontrolünün 

temel yolu olsa da, ilaca dirençli olgulara 

daha erken yakalama ve uygun tedaviyi 

verme konusunda modifikasyonlar yapılmalıdır. 

Organizmanın virülansı: Tüberküloz basili 

çok ilaca dirençli hale gelirken, hayatta kalma 

kapasitesi ve virülansı daha düşük olan forma 

dönüşür. Bu genotip ilk olarak 1995 yılında 

W-Beijing olarak tanımlanmıştır. W-Beijing 

genotipi Asya’nın bazı bölgelerinde ve Doğu 

Avrupa’da örneğin; Estonya, Azerbaycan ve 

Rusya’da oldukça yaygındır. W-Beijing ailesine 

ait suşlar IS6110 RFLP (restriction fragment 

length polymorphism) profili ile büyük benzerlik 

gösterir. W-Beijing genotipi hızlı yayılması, 

farklı coğrafyalarda büyük salgınlar oluşturması 

ve çok ilaca dirençli tüberküloz ile yakından 

ilişkili olması yönüyle önemlidir. Beijing suşunun 

Hindistan’da görülmesi ve dünyadaki 

tüberküloz hastalarının %20’sinin orada bulunması 

düşünülecek olursa, ortaya çıkacak sonuçlar 

düşündürücüdür (ancak bu konuda kesin 

yorumlar yapabilmek için daha büyük çalışmalara 

ihtiyaç vardır). 

Host genetik faktörleri: Host genetik predispozisyonun 

çok ilaca dirençli tüberküloz gelişiminde 

rol oynadığına dair birtakım kanıtlar 

vardır. HLA-DRB1*1, DRB1*14 ve HLA- 

DRB1*0803 haplotiplerinin çok ilaca dirençlitüberküloz 

ile ilişkili olduğu öne sürülür. Bu 

konuda ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. 

Epidemiyoloji 

DSÖ 2010 yılı raporuna göre toplam 440.000 

çok ilaca dirençli tüberküloz olgusu saptanmış 

ve bunlardan 150.000’inin ölümle sonuçlandığı 

belirlenmiştir. Yine aynı raporda en yüksek çok 

ilaca dirençli tüberküloz olgusunun kuzey batı 

Rusya’da olduğu belirtilmiş ve bu bölgede her 

dört yeni tüberküloz olgusundan birinde çok 

ilaca direnç tespit edilmiştir. 


Tüberküloz: 


Türkiye’de Verem Savaşı Dispanserlerine 

2008 Yılında Kayıt Edilen Hasta Sayıları 

Toplam hasta: 18.452 

• Olgu hızı: 25.8/100.000 nüfus 

• 2007 yılına göre olgu hızında değişme: 

-%7.5 

Yeni olgular: 16.760 (%91) 

Tedavi görmüşler: 1692 (%9) 

Erkek hastalar: 11.476 (%62) 

Kadın hastalar: 6976 (%38) 

Türkiye’de Verem Savaşı Dispanserlerine 

2008 Yılında Kayıt Edilen Hastalarda 

Bakteriyoloji 

TOPLAM AKCİĞER TÜBERKÜLOZU: 12.813 

• Mikroskopi yapılan: 11.418 (%89.1) 

• Mikroskopi pozitif: 8073 (%63.0) 

• Kültür yapılan: 8050 (%62.8) 

• Kültür pozitif: 6545 (%51.1) 

• İlaç duyarlılık testi yapılan: 4963 

• Çok ilaca dirençli tüberküloz: 263 (%5.3) 

Türkiye 2006 Yılı Çok İlaca Dirençli 

Tüberküloz Hastalarının 24. Ay Tedavi 

Sonuçları 

Tedavi sonucu Sayı % 

Tedavi başarısı 177 71.1 

Tedaviyi terk 20 8.1 

Tedavi başarısızlığı 2 0.8 

Nakil giden 3 1.2 

Ölüm 23 9.2 

Halen tedavide 24 9.6 

TOPLAM 249 100 

Avrupa’da Tüberküloz Sürveyansı 2008 

Raporunda, 2006 yılında Türkiye’nin de yer 

aldığı 53 ülkeden oluşan DSÖ Avrupa Bölgesinde 

çok ilaca dirençli tüberküloz hastalarında ortalama 

tedavi başarısı %54.5 olarak saptanmıştır. 

ÇOK İLACA DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZ 

TANISI 

Çok ilaca dirençli tüberküloz tanısında başlıca 

İki yaklaşım; daha önce tüberküloz tedavisi 

16 

alan hastalarda tüberküloz tedavi öyküsünü 

almak ve ilaç direnç testini yapmaktır. Yeniden 

tedavi rejimi alan, tedavi terki, tedavi başarısızlığı 

öyküsü olan hastalarda, daha öncesinde 

çeşitli tüberküloz tedavileri alan kronik olgularda 

bir ya da birden fazla tüberküloz ilacına 

direnç olası bir durumdur. Bu hastalarda direnç 

paternini belirlemek için önceki tüberküloz 

tedavilerinin ayrıntılı anamnezini almak ve ilaç 

duyarlılık testlerini yapmak üzere iki temel yola 

başvurulur. 

İlaç duyarlılık testi aşağıdaki hastalara yapılmalıdır: 

• Kronik tüberküloz olguları: Retreatment rejiminin 

sonunda halen balgamda basil pozitif 

bulunan hastalardır. Bu hastalar en fazla çok 

ilaca dirençli tüberküloz saptanan hasta grubu 

oluşturur. 

• Bilinen çok ilaca dirençli tüberküloz hastasıyla 

yakın maruziyeti olan olgular: Çalışmalarda 

görülmüştür ki çok ilaca dirençli tüberküloz 

hastalarıyla yakın temas bulunanlarda çok ilaca 

dirençli tüberküloz riski oldukça fazladır. O 

yüzden bu hastalarda ilaç duyarlılık testi yapılması 

önerilir. 

• Kategori 1 olgularda tedavi başarısızlığı olanlar: 

Tüberküloz tedavisinin beşinci ayında ve 

sonrasında basil pozitif bulunan hastalara da 

ilaç direnç testi yapılmalıdır. Bu hastalarda çok 

ilaca dirençli tüberküloz görülmesi idame fazında 

rifampisinin kullanılıp kullanılmadığı, tedavinin 

doğrudan gözetim altında verilip verilmediği 

gibi pek çok faktöre bağlıdır. 

Yapılan ilaç duyarlılık testlerinin her zaman 

doğru sonuç vermemesi ve güvenilir olmaması 

önemli bir sorundur. Bu yüzden ilaç duyarlılık 

testleri nasyonel veya supranasyonel referans 

laboratuvarlarında ya da bu laboratuvarlar tarafından 

denetlenen merkez laboratuvarlarında 

yapılmalıdır. 

İkinci sıra tüberküloz ilaçlarına karşı ilaç duyarlılık 

testleri, zorluğu, maliyeti ve güvenilirlik 

sorunu olması nedeniyle sistematik olarak 

yapılmamalıdır. Ancak ikinci sıra ilaçlarda kinolon 

ve ofloksasine karşı direnç testi yapılması, 

yardımcı ve güvenilir olabilir. 

Sonuç olarak; laboratuvardan alınan ilaç duyarlılık 

raporunda en az izoniazid ve rifampisin 


direncinin gösterilmesi ve doğrudan gözetim 

altında yeniden tedavi rejimi (iki ay HRZES + 

bir ay HRZE + beş ay HRE) verilen hastada tedavi 

sonunda halen basil pozitifliğinin bulunması 

durumunda yüksek çok ilaca dirençli tüberküloz 

şüphesi doğar. Başarısızlık kararı bakteriyolojik 

olmalıdır. Bu durumda hasta bu konuda 

özelleşmiş merkeze yönlendirilmelidir. 


TEDAVİSİ 

Retreatment rejimi ile başarısız olunan ve en az 

izoniazid + rifampisin direnci gösterilen hastalarda, 

bundan sonraki en önemli aşama hastanın 

nasıl tedavi edileceğidir. Çok ilaca dirençli 

tüberküloz hastaları bu konuda özelleşmiş merkezlerde, 

uzman hekimlerce tedavi edilmelidir. 

Çünkü çok ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde 

ikinci sıra tüberküloz ilaçlar kullanılması gerekmektedir 

ve bu ilaçlar birinci sıra ilaçlara göre 

daha az etkili, daha çok yan etkiye sahip ve daha 

pahalı ilaçlardır. 

Çok ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde, hastanın 

daha önce hiç kullanmamış olduğu en az 

üç yeni ilaç (ikinci sıra tüberküloz ilacı) yer 

almalı ve tedavi süresi en az 18-24 ay olmalıdır. 

Çok ilaca dirençli tüberküloz rejiminin streptomisin 

dışında bir enjektabl ilaç, bir florokinolon 

ve grup dörtten etionamid ve sikloserin gibi iki 

ilaç, tercihan beş ilaçtan oluşturulması önerilir. 

Tedavide, duyarlı olduğu gösterilen birinci sıra 

ilaçlar mümkün olduğunca kullanılmalıdır 

çünkü bu ilaçlar daha etkili, daha kolay tolere 

edilebilen ve daha rahat bulunabilen ilaçlardır. 

Pirazinamid daha önce kullanılmış olmasına 

rağmen, direnç gelişme olasılığı düşük olduğundan 

kombinasyonda yer alabilir. İkinci sıra ilaçları 

içeren rejimin uygulanmasında iki farklı 

yaklaşım vardır: Standart ve individualize uygulama. 

Standart rejimde, ikinci sıra ilaçlara karşı ilaç 

duyarlılık testi yapılmadan, aynı ilaçlardan oluşan 

standart bir tedavi verilir. Bu kombinasyonda 

en iyi bilinen, daha az toksik olan, bulunması 

daha kolay olan ilaçlar yer alır. Bu ilaçlar 

çoğunlukla kanamisin, ofloksasin, etionamid ve 

sikloserindir. Pek çok düşük gelirli ülkede ikinci 

sıra ilaçlar nadiren kullanılır, bu ilaçlara 

direncin pek olmayacağı düşünülür ve bu ilaçla- 

Tuba Turunç 

ra direnç testi yapılmadan, standart rejimde 

verilir. 

İndividualize tedavi rejimi ise ilaç duyarlılık test 

sonucundaki direnç paternine göre oluşturulur. 

Çok ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde, etkili 

beş-altı ilaç kullanma, tedavi başarısını artırır, 

ancak yan etkilerin ve tedavi terki olasılığının 

artması nedeniyle yakın izlem gerektirir. 


TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 

Geleneksel olarak antitüberküloz ilaçları birinci 

sıra ve ikinci sıra tüberküloz ilaçları olarak 

ayrılsa da günümüzde bu ilaçlar beş gruba ayrılır: 

Grup 1: Birinci Sıra Antitüberküloz İlaçlar 

İzoniazid (H) 

Rifampisin (R) 

Etambutol (E) 

Pirazinamid (Z) 

Grup 2: Enjektabl Antitüberküloz İlaçlar 

Streptomisin (S) 

Kanamisin (Km) 

Amikasin (Am) 

Kapreomisin (Cm) 

Viomisin (Vi) 

Grup 3: Florokinolonlar 

Siprofloksasin (Cfx) 

Ofloksasin (Ofx) 

Levofloksasin (Lfx) 

Moksifloksasin (Mfx) 

Gatifloksasin (Gfx) 

Grup 4: Oral Bakteriyostatik İkinci Sıra 

Antitüberküloz İlaçlar 

Etionamid (Eto) 

Protionamid (Pto) 

Sikloserin (Cs) 

Terizidon (Trd) 

p-aminosalisilik asit (PAS) 

Tiasetazon (Th) 


Tüberküloz: 


Grup 5: Etkinliği Netlik Kazanmamış (DSÖ 

Tarafından Çok İlaca Dirençli Tüberküloz 

Hastalarında Rutin Kullanımı Önerilmeyen) 

Antitüberküloz İlaçlar 

Klofazamin (Cfz) 

Amoksisilin-klavulanik asit (Amx/Clv) 

Klaritromisin (Clr) 

Linezolid (Lzd) 

KAYNAKLAR 

1. Global Plan to Stop Tüberküloz 2006-2015, Actions for 

Life, StopTüberküloz Partnership, WHO, 2006. 

2. Global Tuberculosis Control 2009: epidemiology, strategy, 

financing, World Health Organization (WHO/HTM/ 

Tüberküloz/2009.411). 

18 

3. Global Tuberculosis Control: a short update to the 2009 

report, World Health Organization (WHO/HTM/ 

Tüberküloz/ 2009.426). 

4. Karagöz T. Akciğer Tüberkülozunda Kısa Süreli Tedaviler. 

İstanbul: Koçak Yayınları, 1998. 

5. Multidrug and extensively drug-resistant Tüberküloz (M/ 

XDR-Tüberküloz): 2010 global report on surveillance and 

response.WHO/HTM/Tüberküloz/2010.3 

6. Özkara Ş. Tüberkülozda İlaç Direnci Gelişiminin Nedenleri. 

Toraks Derneği 2. Yıllık Kongresi Tüberküloz Kurs Notları. 

Antalya, 1998:69-72. 

7. Tahaoğlu K. Tüberküloz. Türk Toraks Derneği 6. Kış Okulu, 

2007:48-57. 

8. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. 

Türkiye de Tüberküloz Kontrolü İçin Başvuru Kitabı. 

Ankara, 2003. 




Tüberküloz: 

Yan Etki Yönetimi 


Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Tekirdağ 

19

Tüberküloz: 


Tüberküloz tedavisinde amaç tüberküloz 

hastasını tedavi etmek ve sağlıklı bireylere 

tüberküloz basilinin bulaşma olasılığını en aza 

indirmektir. Başarılı bir tüberküloz tedavisinde, 

hastalığın tanısı ve uygun bir tedavi rejiminin 

başlanması yeterli değildir. Hastanın tüm tedavi 

süresince yakından izlenmesi ve ilaçlarını 

düzenli alması sağlanmalıdır. Tüberküloz tedavisindeki 

ilaç rejimleri son derece etkili olmasına 

rağmen, antitüberküloz ilaçlar arasında ya 

da antitüberküloz ilaçlar ile diğer ilaçlar arasında 

etkileşimler, değişen derecede ciddiyeti olan 

yan etkiler gibi istenmeyen etkiler olabilir. 

İlaç etkileşimleri, bir veya daha fazla ilaç bir 

arada kullanıldığında, bir ilacın diğerinin etkisini 

tedavide planlananın dışında artırması veya 

azaltmasıdır. Etkileşim sonu tedavide yetersizlik, 

farmakolojik etkide artış, toksik etki hatta 

ölüm görülebilir. İlaç yan etkileri tedavi yetersizliği 

ve/veya tedavi uyumsuzluğuna yol açarak 

tedavide başarısızlığı oluşturabilir. 

Antitüberküloz ilaçların yan etkileri hastanın 

yaşı, beslenme durumu, altta yatan hastalığın 

varlığı ya da alkolizm, karaciğer fonksiyon 

bozukluğu, böbrek fonksiyon bozukluğu, insan 

immünyetmezlik virüsü (HIV) koenfeksiyonu 

gibi çeşitli faktörlerle ilişkilidir, bu reaksiyonların 

temel belirleyicisi ilacın verilme zamanı ve 

dozdur. 

Antitüberküloz tedavide kullanılan standart 

rejimde (2RHZ/4RH) hafif ya da orta yan etki 

sıklığı %5-20 arasındadır. Bu, standart rejimlerde 

değişiklik yapmayı gerektirmez. Majör ya da 

ciddi reaksiyonlar daha az olup, yaklaşık %2 

civarındadır. Antitüberküloz ilaçlar ile minör 

yan etkiler bulantı, kusma, epigastrik ağrı, 

karın ağrısı, artralji, artrit, periferik nöropati, 

kaşıntı, baş ağrısı, anksiyete, öfori ve libido 

azalması gibi yan etkilerdir. Majör yan etkiler 

ise döküntü, vertigo, psikoz ve hepatotoksisite 

(karaciğer fonksiyon testlerinde değişiklik, 

hepatit)’dir. 

Tüberküloz hastasında tedaviye başlamadan 

önce tam kan sayımı ve trombosit sayımı, karaciğer 

enzimleri, bilirubin ve serum kreatinin 

düzeyleri mutlaka incelenmelidir. Pirazinamid 

kullanan hastalarda ürik asit incelemesi, etambutol 

kullananlarda görme keskinliği ve renk 

körlüğü muayenesi yapılmalı, hasta görme alanı 

muayenesi için aylık izlenmelidir. Elli yaş üstü 

20 

hastalarda streptomisin daha düşük dozlarda 

verilmeli, tedaviye başlamadan önce işitme ve 

denge fonksiyonları araştırılmalıdır. Yaşlılar, 

alkolikler ve daha önce karaciğer hastalığı olanlar 

hepatit gelişimi açısından özellikle ilk üç ay 

yakından izlenmelidir. Hepatotoksisite riski 

yüksek olan hastalarda karaciğer enzim düzeyleri 

aylık ya da ayda iki kez izlenmelidir. 

ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLAR, YAN ETKİ ve 

ETKİLEŞİMLERİ 

İzoniazid (INH) 

İzonikotinik asidin hidrazididir. 1952 yılından 

beri kullanılmakta olan en önemli tüberküloz 

ilaçlarındandır. Çoğalan basiller üzerine bakterisidal, 

dormant basiller üzerine bakteriyostatik 

etkilidir. Plazma ve serebrospinal sıvı konsantrasyonları 

yakındır. Karaciğer ve böbrek bozukluğu 

olanlarda, yavaş asetilleyicilerde ve HIV 

enfeksiyonu olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. 

Gebelik kategorisi C’dir. 

Minör yan etkiler: 

Bulantı, kusma, epigastrik ağrı: Sık olmamakla 

beraber daha çok INH kemoprofilaksisinde rastanılmaktadır, 

ranitidin ya da omeprazol kullanımı 

gibi semptomatik yaklaşımlarla hasta 

rahatlatılabilir. 

Karaciğer enzim düzeylerinde artış: INH alan 

hastaların yaklaşık %10-20’sinde karaciğer 

enzimlerinde üç kata kadar varan artış görülebilir. 

Hastalar asemptomatiktir, tedavinin devamı 

sırasında enzim değerleri düzelir. 

Artralji: Nadir bir komplikasyondur. Nonsteroid 

antienflamatuvar ilaçlara iyi yanıt verir. 

Diğer: Davranış değişiklikleri (baş ağrısı, insomnia, 

öfori, ajitasyon, anksiyete, somnolens), 

akne, kütanöz kaşıntı ve ateş diğer minör yan 

etkilerdir. 

Majör yan etkiler: 

Psikoz, konvülziyon, konfüzyon ve koma: INH 

alan hastalarda nörolojik ve psikiyatrik yan etkiler 

daha azdır, daha ciddidir ve tanı koymak da 

genellikle zordur. 

Hematolojik değişiklikler ve vaskülit: INH verilmesinin 

nadir bir komplikasyonudur, hipersensitivite 

ile ilişkilidir. 


Periferik nöropati: INH ile tedavi edilenlerin 

yaklaşık %20’sinde oluşur. Doz ile ilişkili bir yan 

etkidir. 300 mg/gün üzeri uygulanan dozlarda 

daha sık görülür. İleri yaş, diabetes mellitus, 

alkolizm, beslenme bozukluğu, düşük asetilleyici 

fenotip, HIV enfeksiyonu, böbrek yetmezliği, 

gebelik ve emzirme durumlarında risk artar. 

Bu durumdaki hastalara profilaktik olarak 25-50 

mg/gün dozunda piridoksin verilmelidir. 

Klinik hepatit: INH’ye bağlı %0.6 olarak bildirilen 

hepatit insidansı rifampin ile kombinasyonda 

daha da artmaktadır (%2.7). Hepatit gelişme 

riski yaşla artmakta, 50-65 yaş grubunda bu 

oran %2’lere varmaktadır. Önceden karaciğer 

hastalığı olanlar, alkol kullananlar ve postpartum 

dönemdeki kadınlarda bu risk daha da artmaktadır. 

Fatal hepatit oldukça nadirdir 

(%0.023’ten daha az). INH hepatitinde tedavi 

kesilmelidir, çoklu ilaç kullanılan rejimlerde ise 

neden olan ilaç tanımlanmalıdır. 

Lupus benzeri sendrom: INH kullanım sürecinde 

antinükleer antikorlar gelişebilir. Sistemik 

lupus eritematozisli hastalarda klinik tablo daha 

kötü olabilir. 

Etkileşimler: 

Yiyecek: INH aç karnına alınmalıdır, absorbe 

olması için asit ortam gerekir. Özellikle karbonhidratlar 

emilimini azaltabilir. Aşırı glukoz ya da 

laktoz içeren sıvılarla da alınmamalıdır. Tiramin, 

histaminden zengin besinler ve özellikle kırmızı 

şarap olmak üzere alkol ile alınması durumunda 

çarpıntı, terleme, flushing, baş ağrısı, ishal, eritem 

ve kaşıntı gibi belirtiler görülebilir. 

İlaç: INH bazı ilaçların plazma konsantrasyonlarını 

toksik düzeylere varacak kadar artırabilir. 

Fenitoin ve karbamazepin gibi antikonvülzanlar, 

benzodiazepinler, teofilin, valproik asit, 

disülfiram, asetaminofen ve oral antikoagülanların 

INH ile kullanımında plazma konsantrasyonları 

artabilir. 

Rifampin (RIF) 

1967 yılından beri kullanılmakta olan tüberküloz 

tedavisindeki en önemli ilaçtır. DNA’ya 

bağımlı RNA polimerazı inhibe ederek etki gösterir. 

Bakterisidaldir, hem hızlı çoğalan hem de 

dormant basillere etkilidir. İlacın yaklaşık %85’i 

karaciğerde metabolize olur. %60-65’i safra yolu 

İlknur Erdem 

ile atılır. Karaciğer yetmezlikli hastalarda kullanımında 

RIF klerensi bozulabilir. Ancak RIF 

tüberküloz tedavi rejiminde önemli bir ilaçtır. 

Bu nedenle hasta çok yakından izlenmelidir. 

Gebelik kategorisi C’dir. Gebelikte kullanılmış 

ve teratojenik etki bildirilmemiştir. Emziren 

anneler sarılık açısından izlenmelidir. 


Gastrointestinal reaksiyonlar: RIF ile tedavi 

olan hastalarda bulantı, kusma ve karın ağrısı 

oluşabilir. Ancak bu belirtiler nadir görülür ve 

genellikle ilacın kesilmesini gerektirecek kadar 

ciddi boyutlara varmaz. INH kullanımında 

olduğu gibi ranitidin ve omeprazol kullanılabilir. 

İdrar, ter ve gözyaşında portakal rengi oluşması: 

Hastalar vücut sıvılarında renk değişimine karşı 

uyarılmalıdır. 

Deri reaksiyonları: RIF alan hastaların yaklaşık 

olarak %6’sında eritemli ya da eritemsiz kaşıntı 

olabilir. Bu reaksiyon genellikle hafiftir. Topikal 

ya da sistemik antihistaminik verilmesi genellikle 

yeterli olur, bazı olgularda steroid verilmesini 

gerektirebilir. 

Flu like sendrom: Nadirdir ve intermittant 

rejimlerde görülür. 

Diğer: Halsizlik, baş dönmesi, baş ağrısı, dispne 

ve ataksi RIF kullananlarda görülen diğer yan 

etkilerdir. 


Ekzantem: Tedavi kesilmeli ve neden olan ilaç 

tanımlanıncaya kadar, ilaç basamak basamak 

artırılarak verilmelidir. 

Hepatotoksisite: RIF ile tedavi edilen hastaların 

yaklaşık %5’inde serum bilirubin düzeyleri ve 

karaciğer enzimlerinde geçici ya da asemptomatik 

artışlar olabilir. Bu düzeyler genellikle ilaç 

tedavisini kesmeyi gerektirmez ve normale 

döner. Ancak INH ve RIF kombinasyonu alan 

hastaların %2.7’sinde ve RIF ile diğer antitüberküloz 

ilaç alanların %1.1’inde kolestatik hepatit 

oluşabilir. 

İmmünolojik reaksiyonlar: Trombositopeni, 

lökopeni, eozinofili, hemolitik anemi, agranülositoz, 

vaskülit ve akut interstisyel nefrit oluşabilir. 

Bu reaksiyonlar nadirdir ve hastaların 


Tüberküloz: 


%0.1’inden azında görülür. Ancak bu reaksiyonlar 

ciddidir ve rejimde değişiklik yapmayı gerektirir. 


Yiyecek: Aç karnına alınmalıdır. Besinler absorpsiyonunu 

azaltabilir. 

İlaç: Antiasitler emilimini geciktirebilir. RIF 

CYP450 indükleyici olduğu için oral hipoglisemik 

ajanlar, proteaz inhibitörleri, nonnükleozid 

revers transkriptaz inhibitörleri, oral antikoagülanlar, 

antidepresanlar, benzodiazepinler, betaadrenerjik 

blokerler, steroidler, oral kontraseptifler, 

siklosporin, digoksin, fenitoin, nifedipin, 

simvastatin, kinin, flukonazol, itrakonazol ve 

makrolidler gibi ilaçlar ile etkileşime girer ve bu 

ilaçların plazma konsantrasyonlarında azalma 

olur. RIF kullanan hastalarda ilaçlar en az 12 

saat arayla verilmelidir. 

Pirazinamid (PRZ) 

Nikotinik asit derivesidir, moleküler yapısı INH’ 

ye benzer. Hem dormant hem de çoğalan mikobakteriler 

üzerine etkilidir. Karaciğerde metabolize 

olur ve %70’i idrar ile atılır. Böbrek yetmezliği 

olan hastalarda kreatinin klerensine göre 

dozu ayarlanmalıdır. İlaç kan-beyin bariyerini 

geçer ve plazma ve serebrospinal sıvı konsantrasyonu 

benzerdir. Gebelik kategorisi C’dir. 


Gastrointestinal reaksiyonlar: Bulantı, kusma 

ve iştahsızlık gibi gastrointestinal semptomlar 

PRZ tedavisi alanlarda sıktır. 

Hiperürisemi ve artralji: Hiperüriseminin 

mekanizması ürik asidin renal tübüler sekresyonunu 

inhibe etmesiyle ilişkilidir. Genellikle 

hasta asemptomatiktir. Artralji nonsteroid antienflamatuvar 

ilaçlara iyi yanıt verir. 

Ekzantem ve kaşıntı: Antihistaminik verilmesini 

gerektirebilir. 

Dermatit: PRZ tedavisi fotosensitivite dermatitine 



Ciddi ekzantem ve kaşıntı: Ciddi ekzantem ve 

kaşıntı oluşursa PRZ kesilmelidir. 

Miyoglobulinüri ile birlikte rabdomiyoliz ve 

renal yetmezlik: PRZ’nin nadir bir komplikas- 

22 

yonudur ve bu durumda PRZ kesilmelidir. 

Gutlu hastalarda akut artrit: PRZ tedavisinde 

gutlu hastalar hariç artrit nadirdir. Allopürinol 

kullanımı ve diyet değişiklikleri gerektirebilir. 

Hepatotoksisite: PRZ en hepatotoksik ilaç olduğundan, 

dozu hastanın kilosuna göre ayarlanmalıdır. 

Maksimum günlük dozu 35 mg/kg’dır. 

PRZ’nin indüklediği hepatitlerde PRZ tedavisine 

geçici ara vermeli ve sonra tekrar devam 

etmelidir. Karaciğer yetmezliği olan hastalar çok 

yakın takibe alınmalıdır. 


Yiyecek: Besinler ile etkisi çok azdır. 

İlaç: Antiasit emilimine etki etmez. Zidovudin 

ile kombinasyonunda PRZ’nin etkisi azalabilir. 

PRZ siklosporin konsantrasyonunu azaltabilir. 

Etambutol (ETB) 

Bakteriyostatik bir ilaçtır, etki mekanizması tam 

olarak bilinmemektedir. Olasılıkla D-arabinozun 

arabinogalaktona dönüşümünü engellemektedir. 

Asıl hızlı gelişen basillere etkilidir. 

Karaciğerde metabolize olur, %50-80’i idrarla, 

%20’si dışkıyla atılır. Karaciğer yetmezliğinde 

doz ayarlaması gerekmez. Hemodiyalize giren 

ya da kreatinin klerensi 30 mL/dakika az olan 

hastalarda haftada üç kez 15-20 mg/kg verilmelidir. 

Gebelik kategorisi B’dir. 

Yan etkiler: ETB genellikle iyi tolere edilir. 

Çoğu yan etkisi doz ilişkilidir, 15 mg/kg’ın üzeri 

dozlarda görülür. 

Retrobulber nörit: Genellikle reversibldır. Doz 

ve verilme zamanı ile ilişkilidir. Bulanık görme, 

görme keskinliğinde azalma, yeşil renk görme 

kaybı (bazı durumlarda kırmızı) olur. Retrobulber 

nörit riski 15 mg/kg/gün alanlarda %1’den azdır. 

Ancak iki aydan fazla 35 mg/kg/ gün doz alan 

hastalarda bu risk %15-18’dir. Bu durumda ilaç 

hemen kesilmelidir. Genç çocuklara görme aktivitesini 

değerlendirmek zor olduğundan ETB 

vermekten kaçınılmalıdır. 

Periferik nörit: Nadir bir yan etkidir, piridoksin 

verilmesinden sonra düzelir. 

Diğer: Gastrointestinal semptomlar (bulantı, 

kusma, karın ağrısı, hepatotoksisite), hematolojik 

semptomlar (eozinofili, nötropeni, trombositopeni), 

kardiyovasküler belirtiler (miyokardit, 


perikardit), nörolojik belirtiler (baş ağrısı, sersemlik, 

konfüzyon), hiperürisemi, hipersensitivite 

(deri döküntüsü, artralji, ateş) nadiren 

görülen diğer yan etkilerdir. 

Etkileşim: 

Yiyecek: Besinlerin absorpsiyonunda minimal 

etkisi vardır. 

İlaç: Antiasitler ile birlikte verilmemelidir, konsantrasyonunu 

azaltabilir. 

Aminoglikozidler (Streptomisin, Amikasin, 

Kanamisin) 

Aminoglikozidler tamamen böbrekler ile atıldığından 

kreatinin klerensi 30 mL/dakikanın 

altında olan hastalarda 12-15 mg/kg/gün haftada 

iki-üç kez olacak şekilde verilmelidir. İlaç periton 

diyalizi ya da hemodiyaliz ile uzaklaştırıldığından 

işlem sonrası dozu tekrarlanmalıdır. 

Karaciğer yetmezliğinde kullanılabilir, ancak 

hepatorenal sendrom açısından hastalar araştırılmalıdır. 

Gebelikteki kategorisi D’dir. Gebelikte 

kontrendikedir. Emzirme döneminde de sakınmak 

gerekir. 

Yan etkiler: 

Ototoksisite: Aminoglikozidler tarafından oluşturulan 

en ciddi yan etkidir. Sekizinci kraniyal 

sinirde vestibüler ve kohlear hasara bağlı olarak 

işitme kaybı gelişir. Ototoksisite riski yaş, uzun 

süreli tedavi ile artar. Ayrıca, birlikte diüretik 

(furusemid, etakrinik asit) kullanımında da risk 

artar. Vestibüler hasar kohlear hasardan daha 

sık görülür ve daha erken oluşur. Streptomisin 

kullananlarda amikasin kullananlardan daha sık 

görülür. İlacın hemen kesilmesi gerekir. 

Nefrotoksisite: Aminoglikozidler renal tübüllerde 

birikim sonucu renal toksik etki yapabilir. Bu 

etki daha çok yaşlılarda ve önceden böbrek hastalığı 

olanlarda görülür. Nefrotoksisitenin klinik 

ve laboratuvar belirtileri oligüri, proteinüri, 

kreatinin klerensinde azalma, serum üre ve kreatinin 

değerlerinde artmadır. Nefrotoksisite 

amikasin kullanımında daha çok görülür (%3.4- 

8.7). İlacın kesilmesi tavsiye edilir. 

Nöromusküler blokaj: Aminoglikozidler solunum 

yetmezliği ile sonuçlanabilen nöromusküler 

blokaja neden olabilir. İlacın intravenöz hızlı 

ilaç verilmesi, aynı anda anestezik ya da nöro- 

İlknur Erdem 

musküler blokaj yapıcı (kürar ya da süksinil 

kolin) ilaç kullanımı, masif kan transfüzyonu 

yapılan durumlarda oluşabilir. Kalsiyum tuzları 

bu etkiyi azaltabilir, mekanik ventilasyon gerekebilir. 

Hipersensitivite: Nadir bir yan etkidir. 


İlaç: Amfoterisin B, vankomisin, sefalosporin, 

sisplatin ve loop diüretikler ile verilmesi ototoksisite 

ve nefrotoksisite etkisini güçlendirebilir. 

Nöromusküler blokaj yapan ajanlar ile birlikte 

verilmesi solunum depresyonuna neden olabilir. 

Miyastenia gravis, botulizm, hipokalsemi, hipokalemi 

ya da hipomagnezemili hastalar özellikle 

bu tür yan etkilere duyarlıdır. 

Kinolonlar 

1985 yılından beri tüberküloz kurtarma tedavisinde 

kullanılmaktadır. Bakterisidaldir. Tüberküloz 

tedavisinde en etkili kinolonlar moksifloksasin 

ve gatifloksasindir, bu kinolonları levofloksasin, 

ofloksasin ve siprofloksasin izler. Etki mekanizması 

Mycobacterium tuberculosis DNA giraz aktivitesi 

ya da topoizomeraz 2 aktivitesini inhibe 

ederek olur. Ciddi karaciğer hastalığı olanlarda 

yakın izlem gerekir. Böbrek yetmezliğinde doz 

ayarlaması gerekir. Gebelik kategorisi C’dir. 

Yan etkiler: 

Gastrointestinal etkiler: Kinolonların en sık 

görülen yan etkisidir (bulantı, kusma, anoreksi, 

ishal). Hastaların %3-17’sinde görülür. 

Santral sinir sistemi etkileri: Baş ağrısı, sersemlik, 

insomnia, tremor ve ruhsal bozukluk gibi 

yan etkiler kinolon tedavisi alan hastaların yaklaşık 

%0.9-22’sinde görülür. Halüsinasyonlar, konvülziyonlar 

nadirdir. Yaşlı, teofilin ve nonsteroid 

antienflamatuvar ilaç kullananlarda dikkatli 

olmak gerekir. 

Deri reaksiyonları ve allerji: Kinolon ile tedavi 

edilen hastaların %0.4-2.2’sinde eritem, kaşıntı 

ve döküntü oluşabilir. Ultraviyole ışığına maruz 

kalanlarda fototoksisite görülebilir. Ürtiker, 

anjiyoödem, anafilaktik reaksiyonlar ve vaskülit 

daha nadir görülen diğer yan etkilerdir. 

Musküloskeletal etki: Artropati ve kartilaj erozyonu 

özellikle uzun süreli ya da yüksek dozlar- 


Tüberküloz: 


da kinolon kullanılan genç hayvanlarda gözlenmiştir. 

Bu nedenle çocuklarda kinolon kullanımı 

kısıtlandırılmıştır. Ancak kinolonların kullanıldığı 

özel durumlarda olguların yalnızca 

%2’sinde artralji görülmüş ve reversibl olduğu 

bildirilmiştir. 

Kardiyovasküler etki: Kinolonlar ile tedavi edilen 

hastalarda nadir de olsa QT aralığında 

uzama görülebilir. Bu doz bağımlı bir etkidir. 

Biyokimyasal etkileri: Olguların %1’inden azında 

lökopeni ve eozinofili, %1-3’ünde karaciğer 

enzimlerinde artış oluşabilir. Bu değişikliklere 

bağlı olarak ilaç kesilmesi nadirdir. 


Antiasitler: Kalsiyum, alüminyum ya da magnezyum 

içeren antiasitler kinolonların absorpsiyon 

ve konsantrasyonunu azaltabilir. Antiasitler 

ilacın alınmasından sonra iki saat kadar alınmamalıdır. 

Diğer ilaçlar: Çinko ya da demir içeren vitaminler 

kinolonların gastrointestinal absorpsiyonunu 

azaltır. Kinolonlar teofilin, glibenklamid 

ve siklosporinin serum düzeylerini artırır. 

Probenesid ve simetidin kinolonların serum 

düzeyini artırabilir. Kinolonların nonsteroid 

antienflamatuvar ilaçlar ile aynı anda verilmesi 

santral sinir sistemi stimülasyonu yapabilir, 

konvülziyon görülebilir. 

Sikloserin/Terizidon 

1952 yılında sentezlenmiştir. D-alanine aminoasidin 

strüktürel analoğudur. Biyoyararlanımı 

%70-90’dır. Başlıca atılım yolu böbreklerdir. 

Serum ve beyin omurilik sıvısı (BOS) düzeyi 

yakındır. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmalıdır. 

Kreatinin klerensi 30 mL/dakikanın altında 

tavsiye edilen dozu 150 ya da 500 mg/gün 

haftada üç kezdir. İlacın %50’si hemodiyaliz ile 

uzaklaştırıldığından hemodiyaliz sonrası 500 

mg verilmelidir. Gebelik kategorisi C’dir. 

Yan etkiler: 

Santral sinir sistemi etkileri: Baş ağrısı, baş 

dönmesi, dizartri, somnolans, konvülziyon, 

konfüzyon, depresyon, intihar gibi yan etkiler 

özellikle 500 mg üzeri dozlarda görülür. 

Piridoksin ile birlikte verilmesi nörotoksik etkilerini 

önleyebilir. Öyküsünde epilepsi olanlar, 

24 

ciddi mental bozukluğu olanlar, intihar eğilimi 

olanlar ya da alkolizm durumlarında hastalar 

yakından izlenmelidir. Konvülziyon durumunda 

ilaç geçici olarak kesilmeli, antikonvülzan 

başlanmalı ve sonra daha düşük dozlarda yeniden 

başlanmalıdır. Psikotik semptomların varlığında 

ise ilaç bir-dört hafta kesilmeli, semptomlar 

kontrol edilene kadar antipsikotik verilmelidir. 

Deri etkileri: Nadir olmasına rağmen döküntü 

ve Stevens-Johnson sendromu oluşabilir. 


Yiyecekler: Besinler ile alındığında konsantrasyonu 

azalabilir. Mümkünse ilaç yemeklerden 

önce ya da sonra alınmalıdır. 

İlaçlar: Etionamid ve INH ile birlikte verildiğinde 

nörotoksik etki artabilir. Fenitoin ve oral 

antikoagülanların serum düzeyini artırabilir. 

Kinolonlar ile kullanıldığında santral sinir sistemi 

etkisi daha kötüye gidebilir. 

Etionamid 

1956 yılından beri tüberküloz tedavisinde ikinci 

seçenek ilaç olarak kullanılmaktadır. Karaciğerde 

metabolize olur, böbreklerle atılır. BOS ve plazma 

düzeyleri benzerdir. Kreatinin klerensi 30 

mL/dakikanın altında olanlarda doz 250-500 

mg’a azaltılmalıdır. İlaç hemodiyaliz ile uzaklaştırılmaz. 

Gebelik kategorisi C’dir. Yüksek dozlarında 

rodentlerde teratojenik etki gösterilmiştir. 

Yan etkiler: 

Gastrointestinal etkiler: Ağızda metalik tat, 

bulantı, kusma, iştahsızlık ve karın ağrısı görülebilir. 

Hepatotoksisite: Hastaların yaklaşık %4.3’ünde 

(özellikle karaciğer hastalığı olanlar ya da alkoliklerde) 

görülür. İlaç kesildikten sonra hepatotoksisite 

düzelir. Karaciğer hastalığı olanları çok 

yakından izlemek gerekir. 

Nörotoksisite: Hastaların %1-2’sinde periferik 

nöropati, optik nörit, diplopi, irritabilite, anksiyete, 

depresyon, halüsinasyonlar, konvülziyon 

ve psikoz bildirilmiştir. 50-100 mg piridoksin 

ile nörolojik etkiler azaltılabilir. 

Endokrin etkiler: Jinekomasti, alopesi, hipotiroidizm, 

impotans ve menoraji gelişebilir. Diyabetli 

hastalarda glisemik kontrolü zorlaştırabilir. 


Deri reaksiyonları: Akne, fotosensitivite ve 

ekzantem oluşabilir. Trombositopeni ve purpura 

çok nadir görülen yan etkilerdendir. 


Yiyecekler: Besinlerin biyoyararlanımına etkisi 

minimaldir. 

İlaçlar: Antiasitler absorpsiyonuna etki etmez. 

Etionamidin terizidon ya da INH ile aynı anda 

kullanılması nörotoksik etkiyi artırabilir. Paraaminosalisilik 

asit (PAS) ile birlikte verilmesi 

hepatotoksite riskini artırabilir. Alkol ile alınması 

psikotik reaksiyonlara neden olabilir. 

Kapreomisin 

Bir polipeptid antibiyotiktir. Antibakteriyel aktivite 

ve yan etkileri aminoglikozidlere benzer. 

Oral iyi absorbe olmaz, intramusküler verilmelidir. 

Gebelik kategorisi C’dir. 

Yan etkiler: En sık görülen yan etkileri nefrotoksisite 

(hastaların %25-50’sinde), renal tübüler 

hasar, elektrolit bozukluğu, ürtiker ve makülopapüler 

döküntüdür. Ototoksisite, uygulama 

yerinde ağrı ve ödem nadir yan etkilerindendir. 

Karaciğer yetmezliğinde doz ayarlaması gerekmez. 

Etkileşimler: Nöromusküler blokaj yapan ajanlar, 

aminoglikozidler ve polimiksin B ile birlikte 

verilmemelidir. 

Para-Aminosalisilik Asit 

Folik asit sentezini bozarak mikobakterilerin 

üremesini inhibe eder. Karaciğer ve bağırsaklarda 

metabolize olur, %80’den fazlası böbreklerle 

atılır. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması 

gerekmez. Karaciğer hastalığı olanlarda dikkatli 

olmalıdır. Bakteriyostatik etkilidir. Menenjit 

varlığında BOS konsantrasyonu plazma konsantrasyonunun 

%10-50’sine ulaşır. Gebelik 

kategorisi C’dir. 

Yan etkiler: Gastrointestinal etkiler iştahsızlık, 

ishal, bulantı, kusma ve hipotiroidizm özellikle 

etionamid ile birlikte kullanıldığında en sık 

görülen yan etkidir. Hepatit (%0.3-0.5), allerjik 

reaksiyonlar (ateş, döküntü, kaşıntı), hemolitik 

anemi, agranülositoz, lökopeni, trombositopeni 

ve malabsorpsiyon sendromu nadir görülen yan 

etkilerdir. 

İlknur Erdem 

Etkileşimler: Yiyecekler PAS’ın emilimini artırır. 

İlaç su, portakal suyu ile alınmalıdır. 

Antiasitler absorpsiyonuna etki etmez. Digoksin 

absorpsiyonunu azaltabilir. Etionamid PAS ile 

tedavi edilen hastalarda hepatotoksisite ve hipotiroidizm 

riskini artırabilir. INH PAS’ın serum 

düzeyini artırabilir. Anjiyotensin dönüştürücü 

enzim inhibitörleri ile kullanıldıklarında antihipertansif 

etkiyi azaltabilir. Kalsiyum kanal blokerleri 

ile kullanımı antikoagülan etkisini artırabilir. 

Sistemik steroidler ile kullanımı yan 

etkileri artırabilir. PAS loop diüretiklerin etkisini 

azaltabilir. Diklofenak hariç nonselektif nonsteroid 

antienflamatuvar ilaçlar PAS’ın yan etkilerini 

artırabilir. Sülfonilüre grubu ilaçların hipoglisemik 

etkisini artırabilir. 

KAYNAKLAR 

1. Arbex MA, Varella MCL, Siqueira HL, Mello FAF. 

Antituberculosis drugs. Drug interactions, adverse 

effects,and use in special situaitons. Part l: first-line drugs. 

J Bras Pneumol 2010;36:626-40. 

2. Arbex MA, Varella MCL, Siqueira HL, Mello FAF. 

Antituberculosis drugs. Drug interactions, adverse 

effects,and use in special situaitons. Part ll: second-line 

drugs. J Bras Pneumol 2010;36:641-56. 

3. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind 

SC, Friedman LN, et al. American Thoracic Society/ Center 

for Disease Control and Prevention/Infectious Disease 

Society of America: treatment of tuberculosis. Am J 

Respir Crit Care Med 2003;167:603-62. 

4. Inge LD, Wilson JW. Update on the treatment of tuberculosis. 

Am Fam Physician 2008;78:457-65. 

5. McIlleron H, Meintjes G, Burman WJ, Maartens G. 

Complications of antiretroviral therapy in patients with 

tuberculosis: drug interactions, toxicity, and immune 

reconstitution inflammatory syndrome. J Infect Dis 2007; 

196:63-75. 

6. Pai MP, Momary KM, Rodvold KA. Antibiotic drug interactions. 

Med Clin North Am 2006;90:1223-55. 

7. Peloquin CA. Therapeutic drug monitoring in the treatment 

of tuberculosis. Drugs 2002;62:2169-83. 

8. Wallace RJ, Griffith DE. Antimycobacterial agents. In: 

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas, 

and Bennett’s Principles and Practice of Infectious 

Diseases. 7 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 

2009:533-48. 

9. World Helth Organization. The treatment of tuberculosis 

guidelines. Geneva. World Helth Organization; 2010. 

10. Yee D, Valiquette C, Pelletier M, Parisien I, Rocher I, 

Menzies D. Incidence of serious side effects from first-line 

antituberculosis drugs among patients treated for active 

tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1472-7. 




Tüberküloz: 

Profilaksi 


SB Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği 

İstanbul 

27

Tüberküloz: 

Profilaksi 

Tüberküloz, halen tüm dünyada önemli bir 

halk sağlığı sorunudur ve büyük bir küresel 

tehdit oluşturmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü 

(DSÖ)’ne göre, dünya nüfusunun olasılıkla 

üçte biri (2 milyar insan) Mycobacterium tuberculosis 

ile enfektedir. 2009 yılı DSÖ verilerine 

göre dünya genelinde 9 milyon yeni tüberküloz 

olgusu ortaya çıkmış, yaklaşık 1.7 milyon insan 

tüberküloz nedeniyle yaşamını yitirmiştir. 

“Dünya Sağlık Örgütü Küresel Tüberküloz 

Kontrolü 2009 Raporu” verilerine göre 

Türkiye’nin tüberküloz insidansı 100.000’de 

30’dur. DSÖ, tüberküloz kontrol programlarının 

başarı göstergesi olarak prevalansı esas 

almaktadır. DSÖ Avrupa Bölgesi’nde 2008 yılı 

tüberküloz nokta prevalansı 100.000’de 39 

iken, Türkiye için bu rakam 100.000’de 22’dir. 

2008 yılı verilerine göre hastalık en sık Marmara 

bölgesinde, daha sonra ise Karadeniz bölgesinde 

görülmektedir. Marmara bölgesindeki tüberküloz 

insidansı yüksekliğinin 100.000’de 48.6 

olan insidansı ile İstanbul verilerinden kaynaklandığı 

tespit edilmiştir. BCG’nin kitlesel olarak 

uygulandıgı ülkemizde, tüberküloz enfeksiyon 

oranı ve yıllık enfeksiyon riskinin ölçümü güçtür. 

Bu zorluk nedeniyle, enfeksiyon havuzunun 

nüfusu tam olarak bilinememektedir. 

Yapılan çalışmalarda 1959 yılında nüfusun 

%56’sı enfekte iken, 1982 yılında %25’inin 

enfekte olduğu gösterilmiştir. Ülkemizde geniş 

çaplı yeni çalışmalar olmamasına rağmen tahmini 

olarak 20 milyon latent tüberküloz olgusu 

olduğu düşünülmektedir. 

Tüberküloz kontrolünde aktif enfeksiyonlu 

hastayı tedavi etmek kadar latent tüberkülozlu 

hastaları teşhis ve tedavi etmek de önemli bir 

yer tutmaktadır. Geçmiş yıllarda kullanılagelen 

birincil ve ikincil kemoprofilaksi kavramları 

günümüzde latent tüberküloz tedavisi olarak 

değiştirilmiştir. Latent tüberküloz enfeksiyonu, 

tüberküloz hastalığı etkeni (M. tuberculosis)’nin 

radyolojik bulgu ve klinik belirtiler vermeksizin 

organizmada bulunması durumudur. 

Kavernli akciğer tüberkülozlu basil saçan bir 

hasta yakın çevresindeki 20 sağlıklı kişiyi 

enfekte edebilmektedir. Kaynak olgunun bulaştırıcılık 

özelliklerine, temas edenin bağışıklık 

sistemi durumuna, temasın yoğunluğuna ve 

süresine bağlı olarak enfeksiyon riski değişebilmektedir. 

Basil saçan bir tüberküloz hastasıyla 

28 

temas eden sağlıklı bir kişi için latent enfeksiyon 

olasılığı %95, ilk iki yıl içinde aktif tüberküloz 

gelişme olasılığı %5’tir. Latent enfeksiyon 

gelişenlerin ise %5’i yaşamlarının geri kalan 

bölümünde reaktivasyon tüberkülozu olmaktadır. 

Yaşam boyu toplam risk %10 olarak değerlendirilse 

de bu hasta grubunda gelişecek 

immünsüpresyon (örn. AIDS) reaktivasyon 

tüberkülozu riskinin yıllık %10’lara çıkmasına 

neden olabilmektedir. Aktif tüberküloz hastalığı 

tanısında kültür ve mikroskobik inceleme ön 

planda iken, özellikle kültür negatif olan çocuk 

hastalar ve latent tüberküloz tanısında tüberkülin 

cilt testi (TCT) önemli bir test olmaya devam 

etmektedir. Bu amaçla TCT, latent tüberküloz 

enfeksiyonu saptandığında tedaviden yarar 

görecek olan tüberküloz gelişme riski yüksek 

olan hedeflenmiş gruplara yapılır. Testin yapılması 

uygun hastalar; yeni tüberküloz enfeksiyonu 

riski taşıyanlar ve tüberküloz reaktivasyon 

riski olanlar olarak iki ana gruba ayırılabilir. 

Yeni tüberküloz enfeksiyonu riski aktif tüberküloz 

hastası ile yakın (örn. ev içi) ve normal 

temaslılar (örn. sağlık çalışanı) için özellikle 

temas sonrası ilk yıllar içinde aktif tüberküloz 

olarak tanımlanmıştır. Bu risk edinilmiş ve 

doğal immünitenin yaş ile ilişkisinden dolayı 

(erken çocukluk döneminde risk daha fazla) 

yaşa bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. 

Yakın temas sonrası TCT temastan 8-12 hafta 

sonra, sağlık çalışanlarında ise yıllık tekrar 

değerlendirilmeli ve TCT dönüşümü gerçekleşenler 

latent tüberküloz açısından tedavi edilmelidir. 

Latent tüberkülozlu sağlıklı bireyin reaktivasyon 

tüberküloz geliştirme olasılığı yıllık %0.1 

olmakla beraber bireyin altta yatan hastalıkları 

veya aldığı ilaçlara bağlı olarak bu risk yıllık 

%1-2’lerden (hemodiyaliz, solid organ transplantı) 

%10’lara [insan immünyetmezlik virüsü 

(HIV) enfeksiyonu] kadar değişen bir aralıkta 

artabilmektedir. 

Latent tüberküloz tanısında, tüberküloz spesifik 

ve nonspesifik antijenlerine karşı gelişmiş hücresel 

immünitenin değerlendirildiği in vitro ve 

in vivo testler mevcuttur. 

Tüberkülin Cilt Testi 

M. tuberculosis enfeksiyonunun belirlenmesinde 

en yaygın kullanılan testtir. Bu test basilin belir- 


li antijenik bileşenlerinin, tüberküloz basili ile 

enfekte olan kişilerde geç tip bir aşırı duyarlılık 

yapması temeline dayanır. TCT intradermal olarak 

ön kola uygulanır (Mantoux tekniği). Test 

sonrası 48-72 saatte oluşan endürasyon çapı 

değerlendirilir. TCT değerlendirilmesinde 

bugün kabul edilen kriterler T.C. Sağlık 

Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı tarafından 

belirlenmiştir (Tablo 1). 

TCT özgüllüğü ve duyarlılığı düşük bir testtir. 

Çünkü yalancı pozitiflik ve yalancı negatiflik 

oranları oldukça yüksektir. Yalancı pozitifliğe 

neden olan en önemli faktörler tüberküloz dışı 

mikobakterilerle geçirilmiş enfeksiyonlar ve 

BCG aşılamasıdır. Yalancı negatiflik ise konağa, 

kullanılan tüberküline, uygulama yöntemine, 

okuma ve kayıt yöntemine bağlı faktörler nedeniyle 

oluşmaktadır. 

Tüberküloz enfeksiyonunu yıllar önce geçiren 

ve geç tip hipersensitivite yanıtı zayıflayan kişilere 

TCT yapıldığında başlangıçta saptanan 

yalancı negatif sonucun ilk testten bir hafta-bir 

yıl arası bir sürede (önerilen bir-üç hafta sonra) 

yapılan ikinci testte pozitif sonuç alınması 

durumuna booster fenomeni adı verilmektedir. 

Yine son iki yılda, bu arada BCG aşısı yapılmamış 

olmak koşuluyla, daha önce negatif olan 

Tablo 1. Ülkemizde TDT reaksiyonunu değerlendirme kriterleri 

(Türkiye'de Tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabından alınmıştır) 

BCG'lilerde 

0-5 mm Negatif 

6-14 mm BCG pozitifliği 

15 mm ve üzeri Pozitif, enfeksiyon (+) 

BCG'sizlerde 

0-5 mm Negatif 

6-9 mm Şüpheli reaksiyon; 1 hafta sonra test tekrarı, 

6-9 mm negatif 

>10 mm Booster fenomeni* 

10 mm ve üzeri Pozitif 

Bağışıklığa baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir** 

Ferhat Arslan 

TCT’nin en az 6 mm artış göstermesi ve pozitifleşmesi 

durumuna TCT dönüşümü adı verilmektedir. 

İnterferon Gamma (IFN-γ) 

Salınım Testleri 

TCT’de kullanılan PPD özgül olmayan antijenlerin 

yerine M. tuberculosis’e daha özgül olan 

ESAT-6, CFP-10, TB 7.7 antijenleri ile yapılan in 

vitro IFN-γ salınımının değerlendirildiği testlerdir. 

Kullanılan antijenler BCG ve nontüberküloz 

mikobakterilerde bulunmayan (M. kansasii, M. 

szulgai , M. marinum, M. flavescens hariç) M. 

tuberculosis genomunun RD1 (region of difference-1) 

bölgesindeki genler tarafından kodlanır. 

Bugün için birçok ülkede T-SPOT- 

Tüberküloz (Oxford Immunotec, Abingdon 

UK), Quantiferon tüberküloz Gold-In tube 

(QFT-GIT) (Cellestis, Victoria Australia) testleri 

kullanılmaktadır. T-SPOT-tüberküloz testinde 

IFN-γ salgılayan T hücrelerinin sayısı tespit edilirken, 

Quantiferon tüberküloz Gold-In tube 

(QFT-GIT) testinde salınan IFN-γ miktarı ölçülmektedir. 

IFN-γ salınım testlerinin latent tüberküloz 

tanısında özgüllükleri %95 ve üzerinde, 

duyarlılığı ise %80-90 arasında değişmektedir. 

Aktif tüberküloz tanısında ise hem özgüllük 

* Booster olayı: Tek bir TDT ile ufak bir endürasyon oluşabilir, fakat önceden oluşmuş bir bağışıklık yanıtını 

uyarabilir; böylece, 1 haftadan bir yıla kadar bir sürede yapılacak ikinci TDT ile daha büyük yanıt oluşur. Konversiyondan 

ayırımı için 1 haftadan sonra (en erken dönemde) TDT yapılmalıdır. 

* * Bağışıklığı baskılanmış kişiler: Kızamık veya boğmaca geçirenler, HIV, AIDS, diyabet, lenfoma ve lösemi gibi 

hematolojik bozukluklar, kronik peptik ülser, kronik malabsorbsiyon sendromları, orofarenks ve üst gastrointestinal 

sistem karsinomları, gastrektomi, bağırsak rezeksiyonu, kronik alkolizm, silikozis, pnömokonyoz, 

kronik böbrek yetmezliği, uzun süre yüksek doz kortikosteroid ve diğer bağışıklığı baskılayıcı tedavi gerektiren 

durumlar (2-4 hafta süreyle, günde 15 mg ve üstü prednizon dozuna eşdeğer steroid dozları yeterli yüksek 

doz kabul edilmektedir). 


Tüberküloz: 

Profilaksi 

(hastaların çoğu latent tüberküloz olduğu için) 

hem de duyarlılık (akut enfeksiyonda gelişen 

anerjik durum) çok düşük olduğundan bu testlerin 

kullanımı önerilmemektedir. “Centers for 

Disease Control and Prevention (CDC)”ın 2010 

IGRA (Interferon-Gamma Release Assays) rehberinde 

TCT testinin kullanıldığı tüm durumlarda 

IFN-γ testlerinin kullanılabileceği belirtilmiştir. 

Özellikle BCG ile karşılaşmış (örn. aşı, 

kanser kemoterapisi ile) olanlarda IFN-γ testlerinin, 

beş yaş altındaki çocuklarda da TCT’nin 

tercih edilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Ancak 

bu öneriler bizim gibi tüberküloz açısından orta 

endemik olan ve rutin BCG aşısı uygulanan 

ülkeler için ne kadar geçerli sayılabilir, tartışmaya 

açık bir konudur. 

IFN-γ testlerinin yüksek duyarlılık ve özgüllük 

değerlerine karşın pahalı olmaları, uygun laboratuvar 

ve eğitimli personele ihtiyaç duyulması, 

kan örneklerinin uygun koşullarda taşınması ve 

değerlendirilmesinin zorluğu, çocuklarda latent 

tüberküloz aramasında yeterli kanıt düzeyinin 

olmaması, tekrarlanan testlerde belirlenmiş eşik 

değerin olmayışı dezavantajları olarak değerlendirilebilir. 

Latent tüberküloz tedavisi başlanmadan önce 

mutlaka hastanın aktif tüberküloz olmadığı 

belirlenmelidir. Bunun için semptom sorgulaması 

(ateş, gece terlemesi, kilo kaybı) ve akciğer 

grafisi ile mutlaka değerlendirme yapılmalıdır. 

Latent tüberküloz tedavisinde kullanılan ana 

ilaç izoniazid (INH)’dir. INH’nin kullanılamadığı 

durumlarda rifampisin (RIF), çok nadiren de 

RIF-pirazinamid (PZA) kombinasyonu kullanılmaktadır. 

INH tedavisinin latent tüberküloz 

önleme etkinliği çalışmalarda %60-90 oranında 

gösterilmiştir. Optimal tedavi süresi ise dokuz 

ay olarak belirlenmiştir. Tedavide 600 mg/gün 

veya 900 mg/haftada iki kez şeklinde önerilmektedir. 

En çok korkulan yan etkisi olan hepatit 

%0.1 oranında görülmektedir. Hepatotoksisite 

oranı, yaş ve alkol kullanımı ile birlikte daha da 

artabilmektedir. Hepatotoksisite açısından bazı 

özel hasta gruplarının (altta yatan karaciğer hastalığı, 

gebe ve lohusalar, HIV enfeksiyonu, alkolik 

ve hepatotoksik ilaç kullananlar) yakın 

takibi önerilmektedir. Özellikle diabetes mellitus, 

kronik böbrek yetmezliği, malnütrisyon ve 

HIV enfeksiyonu tanılı hastalarda tedaviye pri- 

30 

doksin eklenmesi ilaç ilişkili nöropati engellenmesi 

açısından vurgulanmaktadır. 

RIF tedavisinin aktif tüberküloz insidansını 

azalttığına dair yeterli kanıt düzeyinde çalışma 

bulunmasa da INH’ye eş değer olduğu kabul 

edilmektedir. RIF ilaç tolerabilitesi, düşük hepatotoksisitesi 

ve dört aylık kısa süreli tedavi 

imkanı ile INH’ye üstün olsa da RIF direncinin 

yayılması, fiyatı ve etkinliği açısından tartışmalı 

durumdadır. RIF ve PZA kombinasyon tedavisi 

ise kısa süre (iki ay) olmasına karşın bildirilen 

ciddi hepatotoksisite ve ölümler nedeniyle kullanımı 

çok kısıtlanmış bir tedavi rejimi olarak 

görülmektedir. 

Latent tüberküloz tanısı ve tedavisi hem hekim 

hem de hasta için zorluklar taşımaktadır. 

Herhangi bir yakınması olmayan bir hastaya iyi 

bir risk değerlendirmesi yapmak, dokuz ay sürecek 

bir tedavi başlamak ve hastanın bu tedaviye 

uyum sağlamasını beklemek çok zorlu bir 

süreçtir. Bu süreçte başarılı olmak için hastaya 

neden tedaviye aday olduğunu, taşıdığı riskin 

kendisi ve toplum sağlığı açısından önemini 

sabırla ve dikkatle anlatmalıyız. 

KAYNAKLAR 

1. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American 

Thoracic Society/Centers for Disease Control and 

Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment 

of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 

167:603. 

2. Comstock GW. How much isoniazid is needed for prevention 

of tuberculosis among immunocompetent adults? 

Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:847-50. 

3. Global tuberculosis control: a short update to the 2009 

report. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/ 

TB/2009.426). 

4. Aspler A, Long R, Trajman A, Dion MJ, Khan K, 

Schwartzman K, et al. Impact of treatment completion, 

intolerance and adverse events on health system costs in 

a randomised trial of 4 months rifampin or 9 months 

isoniazid for latent TB. Thorax 2010;65:582-7. 

5. Sester M, Sotgiu G, Lange C, Giehl C, Girardi E, Migliori 

GB, et al. Interferon-{gamma} release assays for the diagnosis 

of active tuberculosis: a systematic review and 

meta-analysis. Eur Respir J 2010. 

6. Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health 

Care Providers. Developed in partnership with the New 

Jersey Medical School Global Tuberculosis Institute 2010. 





Nükleoz(t)id Kullanılmalı 

Doç. Dr. Tansu Yamazhan 

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 


İzmir 

31



HBeAg pozitif kronik hepatit B’li hastaların 

tedavisinde ilk seçenek nükleoz(t)id analogları 

olmalıdır. Bu yaklaşım Türkiye için 

geçerli olan temel bir nedene; ülkemizdeki baskın 

hepatit B virüsü (HBV) genotipi olan D 

genotipine dayanmaktadır. Dünyada A ve B 

genotiplerine sahip ülkelerde kronik HBV 

enfeksiyonlarının tedavisinde pegile interferonlar 

önemli tedavi seçeneklerinden birisidir ve 

oldukça yüksek kalıcı viral yanıt oranları bildirilmektedir. 

Ülkemizde ise durum farklıdır. 

Uzun yıllardır klasik ya da pegile interferon 

tedavisi uyguladığımız hastalarda hem Batı hem 

de Doğu literatürlerine uymayan düşük kalıcı 

yanıt oranlarımızın nedeninin D genotipine 

bağlı olduğu artık bilinen bir gerçektir. 

Günümüzde, klasik ya da pegile interferon 

tedavisine yanıt kriterleri içinde en değerli 

parametrelerden birinin genotip farklılığı olduğu 

gösterilmiştir. 

Dünyada son üç yıl içerisinde pegile interferon 

tedavisi ile ilgili olarak beş tane randomize 

kontrollü çalışma sonucu yayınlanmıştır. Bu 

yayınların dört tanesi HBeAg pozitif hastalarla 

ilgilidir. Çok merkezli ve çok uluslu olarak 

tasarlanan bu çalışmalarda hastaların büyük 

çoğunluğu genotip B ve C hastalarıdır. Bu çalışmaların 

ilkinde 48-52 hafta süre ile pegile interferon 

uygulaması sonrası, kalıcı yanıt oranları 

(HBeAg serokonversiyonu, HBV-DNA < 

500.000 kopya/mL ve ALT normalleşmesi) 

genotip C’de %66, genotip B’de %32’dir. Lau 

çalışmasında genotip A’da kalıcı yanıt oranı 

%52 iken, genotip D hastalarında bu oran yarıya 

(%22) düşmektedir. Janssen ve arkadaşlarının 

çalışmasında, hastaların %34’ü genotip A, 

%39’u ise genotip D hastalarından oluşmuştur. 

Elli iki haftalık pegile interferon tedavisi sonrası 

HBeAg kaybına bakıldığında, genotip A’da 

%47, genotip B’de %44, genotip D’de ise %25 

oranlarında bir kayıp söz konusudur. Pegile 

interferon tedavisi ile hedeflenen yanıt yani, 

HBsAg kaybı ilişkisinin incelendiği bir yayında, 

48 haftalık tedavi sonrası genotip A ve D’de 

yanıt oranları sırasıyla; %14 ve %2’dir. Yine 

HBsAg kaybının değerlendirildiği çalışmalarda 

bu iki genotip arasında neredeyse iki katı kadar 

HBsAg kaybı farkı söz konusudur (%20’ye karşı 

%11). 

32 

HBV tedavisinde genotipin, tedavi sonucunu 

belirlemede önemli bir faktör olduğu bireysel 

çalışmalardan sonra EASL, APASL ve AASLD 

rehberlerinde de yer almaya başlamıştır. Bu rehberlerde 

genotipin tedavi şeklini belirlemede 

tek faktör olmadığı ancak genotip A ve B’nin C 

ve D’ye göre interferon tedavisine yanıtta daha 

avantajlı olduğu belirtilmektedir. Daha bölgesel 

rehberler olan Alman, İsveç ve Hollanda tedavi 

rehberlerinde bu konunun önemine vurgu yapılarak 

“tedavi öncesi genotipin belirlenmesi ve 

genotip A veya B olmadığı sürece interferon 

temelli tedavilerden kaçınılması” gerektiği bildirilmiştir. 

İlerleyen yıllarda öneri olarak bahsedilen 

bu yaklaşımın, kanıt düzeyi bildirilerek 

diğer rehberlerde de yer alacağı düşünülmektedir. 

HBV genotiplerinin tedavi yanıtı üzerine 

etkisinin incelendiği bir havuz analizi çalışmasında 

bu konudaki üç geniş serili kohort çalışması 

değerlendirilmiştir. Multivaryant analizde, 

genotip, HBeAg durumu, etnik köken, siroz 

varlığı gibi faktörlerin tedavi yanıtı üzerine etkileri 

araştırılmış ve kalıcı viral yanıtı belirleyen 

en güçlü faktörün genotip olduğu sonucu ortaya 

çıkmıştır. Yine bu çalışmada prekor mutantların 

interferon temelli tedaviye HBeAg pozitiflere 

oranla daha iyi yanıt verdikleri sonucuna 

ulaşılmıştır. Bu çalışmada genotip D hastalarında 

kalıcı viral yanıt HBeAg pozitiflerde %15 

iken, prekor mutantlarda %21’dir 

Genotipler ve bunların interferon temelli tedavilerdeki 

önemi ile ilgili çalışmalar Türkiye’den 

de bildirilmeye başlanmıştır. Bu konudaki ilk 

çalışmalardan biri Sünbül ve arkadaşlarının 

Türkiye’nin değişik bölgelerinden 88 kronik 

HBV hastasının genotiplerini ve interferon tedavisine 

yanıtlarını değerlendirdikleri çalışmadır. 

Bu çalışmadan hastaların %89’unun D genotipine 

sahip olduğu sonucu ortaya çıkmıştır. 

Hastalara altı ay süre ile klasik interferon uygulanmış 

ve tedavi sonu altı ay süre ile izlenmiştir. 

Tedavi bitimi altıncı ayda değerlendirildiğinde, 

HBeAg pozitif hastalarda kalıcı viral yanıtın 

%18 olduğu, prekor mutant grupta ise oranın 

%30 olduğu bildirilmiştir. Bu çalışma, Türkiye’de 

interferon temelli tedavilere düşük yanıt oranının, 

sadece D genotipinden kaynaklanmadığı, 

prekor mutant kökenlerle enfeksiyon oranının 

yüksek olmasının da önemli bir faktör olduğunu 

göstermesi açısından anlamlıdır. 


Şentürk ve arkadaşlarının 2010 yılında yayınlanan 

çalışmalarında, D genotipine sahip HBeAg 

pozitif kronik HBV hastalarında interferon tedavisine 

kalıcı yanıt oranını düşük bulduklarını 

belirtmişlerdir. Yetmiş bir naiv hastaya altı ay 

süre ile interferon tedavisi uyguladıktan sonra 

ortalama 152 ay (123-181 ay) izlemişlerdir. 

Tedavi sonu yanıt oranının %39 olduğunu, 

ancak tedavi bitimi relaps oranının %84’e ulaştığını 

bildirmişlerdir. Çalışma sonucunda, HBeAg 

pozitif kronik HBV hastalarında, interferon 

tedavisine kalıcı yanıt oranının %9.8 olduğu 

söylenmiştir. 

Son olarak İzmir ve Adana bölgesini kapsayan 

bir çalışmada, bir yıl süre ile pegile interferon 

tedavisi uygulanan 112 hasta tedavi bitimi birinci 

yılda kalıcı viral yanıt açısından tekrar değerlendirilmiş 

ve tüm hastalarda tedavi bitimi 

birinci yıldaki kalıcı yanıt %23 bulunmuştur. 

Ancak 34 HBeAg pozitif hastanın 31’i primer 

yanıtsız, ikisi sekonder yanıtsız, biri tedavi bitimi 

yanıtlı olarak bulunmuştur. Ancak bu bir 

hasta da tedavi bitiminden sonraki birinci yılda 

nüks etmiştir. 

Sonuç olarak Türkiye’deki HBeAg pozitif kronik 

HBV hastalarında ilk seçenek tedavi nükleoz(t) 

id analogları olmalıdır. Oral antivirallerin uygulama 

kolaylığı, düşük yan etki profili ve artık 

entekavir ve tenofovir gibi direnç sorununu da 

ortadan kaldıran güçlü antivirallerin varlığı bu 

ilaçları tercih etmemizin en önemli nedenleri 

değildir. Buradaki konu, ülkemizde interferon 

tedavi tercihini sorgulamakla ilgilidir. Çünkü, 

klasik ya da pegile interferon ve Türkiye kav- 

Tansu Yamazhan 

ramları yan yana konulduğunda, özellikle de 

HBeAg pozitif kronik HBV hastalarında, %10 

civarlarında kalıcı viral yanıt oranını bilerek 

interferon tedavisi uygulamanın gerçekçi bir 

yaklaşım olamayacağı ortadadır. 

KAYNAKLAR 

1. Cooksley WGE. Do we need to determine viral genotype 

in treating chronic hepatitis B? J Viral Hepatitis 

2010;17:610-10. 

2. Flink HJ, Van Zonneveld M, Hansen BE, de Man RA, 

Schalm SW, Janssen HL. Treatment with Peg-interferon 

alfa 2b for HBe antigen positive chronic hepatitis B: 

HBsAg loss is associated with HBV genotype. Am J 

Gastroenterol 2006;101:297-303. 

3. Janssen HLA, Van Sonneveld M, Senturk H, et al. 

Pegylated interferon alfa 2b alone or in combination with 

lamivudine for HBe antigen positive chronic hepatitis B: a 

randomised trial. Lancet 2005;365:123-9. 

4. Lau GKK, Piratvisuth T, Luo KY, et al. Peginterferon alfa2a 

as monotherapy and in combination with lamivudine 

versus lamivudine monotherapy in patients with HBeAg 

positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2005;352:2682- 

95. 

5. Senturk H, Baysal B, Tahan V, Zerdali H, Ozaras R, Tabak 

F, et al. Long-term effect of interferon therapy in patients 

with HBeAg positive chronic hepatitis B infection. Dig Dis 

Sci 2011;56:208-212. 

6. Sunbul M, Leblebicioglu H. Distribution of hepatitis B 

virus genotypes in patients with chronic hepatitis B in 

Turkey. World J Gastroenterol 2005;11:1976-80. 

7. Yamazhan T, Kurtaran B, Pullukçu H, Yuksel E, Ozkaya D, 

Tasbakan M, et al. Results of the PEG-IFN treatment in the 

HBeAg positive and negative chronic hepatitis B patients: 

post treatment one year results of three Turkish centers 

(2011 EASL poster bildirisi olarak yollandı). 






Prof. Dr. Kenan Hızel 

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Ankara 

35



Kronik hepatit B enfeksiyonu HBsAg pozitifliği 

ile birlikte serumda HBV-DNA varlığıyla 

karakterizedir. Bu göstergelerle birlikte 

HBeAg pozitifliği de olabilmesine karşın 

Türkiye dahil olmak üzere Akdeniz ülkelerindeki 

kronik hepatit B hastalarının çoğu HBeAg 

negatif HBV mutantları ile enfektedir. Bu 

mutantların özelliği HBe epitopu ile taşınan 

proteinleri (HBeAg) yeterince üretememeleridir. 

HBe proteininin görevi hala tam anlaşılamamakla 

birlikte konağın immün mekanizmalarını 

etkilediği düşünülmektedir. HBeAg negatif 

olgularda enfekte hepatositlere karşı daha güçlü 

bir immün yanıtın geliştiği ve bu durumun 

karaciğer hücrelerinde yıkım-yapım döngüsünü 

hızlandırdığı saptanmıştır. 

HBeAg negatif HBV mutantlarıyla enfekte olguların 

HBeAg pozitif suşlarla enfekte olanlara 

göre başlıca farklılıkları; konağın daha uzun 

süredir HBV ile enfekte olması, bu süreç içinde 

gelişen virüsle konak arasındaki mücadele 

sonucu karaciğerde daha ağır nekroenflamasyon 

gözlenmesi, siroz ve karaciğer kanseri 

gelişme olasılığının daha yüksek olmasıdır. 

Tedaviye daha güç yanıt vermeleri ve tedavi 

sonu kalıcı yanıtın daha az gözlenmesi HBe 

negatif olguların diğer özellikleridir. 

Kronik HBV enfeksiyonunun tedavisinde günümüzde 

cilt altı uygulanan pegile interferon 

(PEG-IFN) alfa 2a ve 2b ile ağızdan alınan 

nükleoz(t)id analogları (lamivudin, telbivudin, 

entekavir, adefovir ve tenofovir) kullanılmaktadır. 

PEG-IFN bir yandan enfekte hücrenin içindeki 

virüse karşı geliştirdiği antiviral etkiyi 

artırırken, diğer yandan enfekte hepatositleri 

doğrudan hedef alan hücresel immüniteyi uyarmaktadır. 

Konağın immün sistemine uyarıcı 

etkisi olmayan nükleoz(t)id analogları ise virüsün 

revers transkriptazını inhibe ederek HBV 

replikasyonunu engellemektedir. Bu ilaçların 

hiçbirisinin HBV enfeksiyonunun süregenliğini 

sağlayan “covalently closed circular DNA 

(cccDNA)”ya doğrudan etkisi olmadığından 

tedavideki amaç DNA replikasyonunun, serumda 

HBV-DNA saptanamayacak derecede baskı 

altına alınmasıdır. 

Uluslararası kılavuzlarda HBeAg negatif olgular 

için PEG-IFN ya da nükleoz(t)id analogları 

önerilmektedir. Ancak tedaviye viral replikas- 

36 

yonu en hızlı ve güçlü şekilde baskılayacak 

ilaçlarla başlanması gerektiği vurgulanmaktadır. 

Bu özelliğe sahip ilaçların da entekavir ve tenofovir 

olduğu belirtilmektedir. Bu kılavuz önerilerine 

kaynak oluşturan çalışma sonuçlarında 

bir yıllık tedaviyle HBV-DNA negatifliğine PEG- 

IFN ile %63, entekavir ve tenofovir ile sırasıyla 

%90 ve %91 oranında ulaşıldığı bildirilmiştir. 

2010 yılında yayınlanan bir meta-analizde de 

bir yıllık monoterapilerin sonuçları karşılaştırılmış 

ve PEG-IFN’nin plaseboya göre üstün olmasına 

karşın tüm nükleoz(t)id analoglarına göre 

daha düşük oranda virolojik ve biyokimyasal 

yanıta neden olduğu gözlenmiştir. Aynı çalışmada 

en başarılı virolojik, biyokimyasal ve histolojik 

yanıtın entekavir ve tenofovir ile alındığı 

vurgulanmıştır. 

HBV-DNA’nın uzun süre pozitif kalmasının siroz 

ve karaciğer kanseri riskini artırdığı bilinmektedir. 

Bu nedenle hangi ilaç seçilirse seçilsin HBV- 

DNA’yı negatifleştirmek ve bu durumu sürdürmek 

gerekmektedir. Nükleoz(t)id analoglarının 

uzun süreli virolojik yanıt açısından da daha 

başarılı olduğu belirtilmektedir. HBV-DNA 

negatifliği (≤ 400 kopya/mL) bir yıllık PEG-IFN 

tedavi sonrası üçüncü yılda olguların %18’inde 

saptanırken, tenofovirin dördüncü yılında bu 

oran %84’tür. Yirmi dört ay lamivudin tedavisi 

alan ve direnç geliştirmemiş olgularda tedavi 

sonu %86 olan HBV-DNA kaybının, ilaç kesildikten 

60 ay sonra %47.4 olguda sürdüğü saptanmıştır. 

HBeAg negatif olgularda PEG-IFN tedavi başarısının, 

HBeAg pozitif olgulara göre daha az olduğu 

saptanmıştır. Bu durumun nedenlerinden 

biri, HBeAg negatifliğine neden olan mutasyonun 

özellikle HBV genotip D’de görülmesidir. 

Ülkemizdeki enfekte olguların çoğundan 

sorumlu suş genotip D olup, HBV C ve D genotipleri, 

A ve B’ye göre PEG-IFN tedavisine daha 

kötü yanıt vermektedir. PEG-IFN’nin sağladığı 

virolojik yanıt genotip A’da %34 iken, genotip 

D’de %21 olarak saptanmıştır. Farklı genotiplerin 

nükleoz(t)id analogları tedavisine yanıtı 

değiştirdiği hakkında kanıt ise henüz yoktur. 

Nükleoz(t)id analoglarının uzun süre kullanım 

dezavantajlarına karşın istenmeyen etki geliştirme 

potansiyelleri oldukça azdır. Nükleoz(t)id 

analogları kullananların yaklaşık %2’sinde uzun 


dönemde kreatinin yüksekliği, laktik asidoz 

ortaya çıkabilmektedir. Oral antiviralleri en sık 

bırakma nedenleri baş ağrısı ve üst solunum 

yolu yakınmalarıdır. PEG-IFN başta nötropeni 

olmak üzere pek çok istenmeyen etkiye sahiptir. 

Psikolojik sorunlar geliştirmesi de azımsanmayacak 

kadar çoktur. Tüm tedavilerin karşılaştırıldığı 

bir meta-analizde; depresyon en sık (%5) 

PEG-IFN tedavisi alan HBV hastalarında gözlenmiştir. 

Aynı çalışmada istenmeyen etkiler 

nedeniyle tedaviyi bırakma sıklıkları sırasıyla 

PEG-IFN (%5), lamivudin (%2.8), entekavir 

(%1.8), tenofovir (%1) ve adefovir (%1) olarak 

bildirilmiştir. Karaciğer enzimlerinde dalgalanmalar 

ise sırasıyla entekavir (%1), telbivudin 

(%1), adefovir (%2), lamivudin (%4), tenofovir 

(%6), lamivudun + adefovir (%7) ve PEG-IFN 

(%8) olarak saptanmıştır. 

PEG-IFN’nin özellikle kadın, genç, yüksek ALT 

ve düşük HBV-DNA değerine sahip ve komorbid 

hastalığı olmayanlarda daha başarılı olduğu bildirilmektedir. 

Ancak bu hasta gruplarında 

nükleoz(t)id analoglarına göre özel bir üstünlüğü 

bulunmamaktadır. PEG-IFN, nükleoz(t)id 

analoglarından farklı olarak, dekompanse sirozda 

kontrendikedir ve kompanse siroz, gebe ve 

immünyetmezlik durumlarında kullanılmaları 

önerilmemektedir. 

Sonuç olarak; olası tedavi seçeneklerini etkinlik, 

güvenlik, direnç geliştirme riski ve tedavi maliyeti 

açısından değerlendirmek ve tedaviye başlarken 

mutlaka hastanın özelliklerini de hesaba 

katmak en akılcı yöntemdir. 

KAYNAKLAR 

1. Bárcena Marugán R, García Garzón S. DNA-guided hepatitis 

B treatment, viral load is essential, but not sufficient. 

World J Gastroenterol 2009;15:423-30. 

2. European Association for the Study of the Liver. EASL 

Clinical Practice Guidelines: management of chronic 

hepatitis B. Journal of Hepatology 2009;50:227-42. 

Kenan Hızel 

3. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, et al. A treatment algorithm 

for the management of chronic hepatitis B virus 

infection in the United States: 2008 update. Clin 

Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-41. 

4. Marcellin P, Bonino F, Lau GK, et al. Sustained response of 

hepatitis B e antigen-negative patients 3 years after treatment 

with peginterferon alfa-2a. Gastroenterology 

2009;136:2169-79. 

5. Marcellin P, Buti M, Krastev Z, et al. Continued efficacy 

and safety through 4 years of tenofovir disoproxil fumarate 

(TDF) treatment in HBeAg-negative patients (HBeAg-) 

with chronic hepatitis B (Study 102). Program and abstracts 

of the 61 st Annual Meeting of the American 

Association for the Study of Liver Diseases; October 

29-November 2, 2010; Boston, Massachusetts. Abstract 

476. 

6. Nguyen MH, Keeffe EB. Are hepatitis B e antigen 

(HBeAg)-positive chronic hepatitis B and HBeAg-negative 

chronic hepatitis B distinct diseases? Clin Infect Dis 

2008;47:1312-4. 

7. Paik YH, Kim JK, Kim do Y, et al. Clinical efficacy of a 

24-months course of lamivudine therapy in patients with 

HBeAg negative chronic hepatitis B: a long-term prospective 

study. J Korean Med Sci 2010;25:882-7. 

8. Papatheodoridis GV, Lampertico P, Manolakopoulos S, 

Lok A. Incidence of hepatocellular carcinoma in chronic 

hepatitis B patients receiving nucleos(t)ide therapy: a 

systematic review. J Hepatol 2010;53:348-56. 

9. Perrillo R. Benefits and risks of interferon therapy for 

hepatitis B. Hepatology 2009;49(Suppl 5):S103-S11. 

10. Ribeiro RM, Germanidis G, Powers KA, et al. Hepatitis B 

virus kinetics under antiviral therapy sheds light on differences 

in hepatitis B e antigen positive and negative 

infections. J Infect Dis 2010;202:1309-18. 

11. Shouval D, Lai CL, Chang TT, Cheinquer H, Martin P, 

Carosi G, et al. Relapse of hepatitis B in HBeAg-negative 

chronic hepatitis B patients who discontinued successful 

entecavir treatment: the case for continuous antiviral 

therapy. J Hepatol 2009;50:289-95. 

12. Woo G, Tomlinson G, Nishikawa Y, et al. Tenofovir and 

entecavir are the most effective antiviral agents for chronic 

hepatitis B: a systematic review and Bayesian metaanalyses. 

Gastroenterology 2010;139:1218-29. 

13. Wu IC, Lai CL, et al. Efficacy of entecavir in chronic hepatitis 

B patients with mildly elevated alanine aminotransferase 

and biopsy-proven histological damage. Hepatology 

2010;51:1185-9. 





Fungal Enfeksiyonlar 

Prof. Dr. Hande Arslan 

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Ankara 

39



Transplantasyon cerrahisinde sağlanan gelişmeler 

sayesinde son yıllarda solid organ 

transplantasyonu (SOT) hastalarında invaziv 

fungal enfeksiyon (İFE) oranları düşmüştür. 

Buna karşın erken tanı güçlükleri ve mortalite 

oranlarının yüksek olması nedeniyle İFE bu 

hastalar için halen en önemli enfeksiyonların 

başında gelmektedir. Bu grupta en sık rastlanan 

enfeksiyonlar aspergilloz ve kandidozdur. Daha 

az oranda kriptokokoz, zigomikoz, Pnemocystis 

jiroveci enfeksiyonları da gözlenebilir. 

Transplantasyon sonrasında gelişen mantar 

enfeksiyonlarının türü ve insidansını, transplante 

edilen organın tipi ve immünsüpresyonun 

net durumu belirler. Transplantasyon tipi 

ve mantar enfeksiyonlarının insidansı Tablo 

1’de verilmiştir 

ASPERGİLLOZ 

SOT alıcılarında görülme insidansı %1-15’tir. 

İnvaziv aspergilloz bu hasta grubunda da önemli 

bir mortalite ve morbidite (%65-92) nedenidir. 

Transplantasyondan sonraki ilk yıl içinde 

görülen ölümlerin %9.3-16.9’undan invaziv 

aspergillozun sorumlu olabileceği tahmin edilmektedir. 

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri 

İmmünsüpresyonun yoğunluğu SOT hastalarında 

invaziv aspergilloz gelişimini belirleyen 

majör risk faktörüdür. Buna karşın transplante 

edilen organa göre değişen risk faktörleri de 

vardır. 

Tab lo 1. Transplant tipi ve mantar enfeksiyonlarının 

insidansı 

Transplant 

tipi 

40 

İFE insidansı 

(%) 

Etken 

Kalp 3-21 Aspergillus %70-90 

Karaciğer 4-42 Aspergillus %9-34 

Candida %35-91 

Kalp/ 

akciğer 

10-44 Aspergillus %25-50 


Pankreas 6-38 Candida %97-100 

Böbrek 1-14 Aspergillus %7-19 


İnce 

bağırsak 

40-59 Candida %90 

İyi tanımlanmış risk faktörleri içinde retransplantasyon 

ve renal yetmezlik önem kazanmaktadır. 

Diğer risk faktörleri; fulminan hepatik 

yetmezlik nedeniyle transplantasyon yapılmış 

olması, sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonu, 

yoğun bakım ünitesinde uzun kalıştır. 

Tanı 

Balgam ve bronkoalveoler lavaj (BAL) kültürlerinin 

tanı değerleri oldukça sınırlıdır. 

Pozitif bir kültür sonucu kolonizasyonu gösterebildiği 

gibi, enfekte bazı hastalarda invaziv 

aspergillozun ileri dönemlerinde balgamda 

üreme olabilmektedir. Hava yolu örneklerinde 

üreme saptanmasının önemi de yapılan transplatasyon 

tipine göre değişmektedir. Karaciğer 

transplantasyonu yapılan hastaların hava yolu 

örneklerinden Aspergillus izolasyon oranı 

(%1.5) çok düşük iken, bunun pozitif prediktif 

değeri (PPD) yüksektir (%41-72). Buna karşın 

Aspergillus akciğer transplant alıcılarında daha 

sık izole edilir (%25-39) ancak bu hastalarda bu 

bulgunun hastalığı predikte etme (ön görme) 

değeri düşüktür. Bu hastalarda hava yolu örneklerinden 

Aspergillus izole edilmesi durumunda, 

trakeobronşit tanısının konulabilmesi için, 

bronkoskopik inceleme gerekmektedir. Kalp 

transplant alıcılarında ise kültür pozitifliğinin 

invaziv aspergilloz için PPD’si %60-70’tir. 

Aspergillus fumigatus için bu PPD daha yüksek 

iken, diğer türler için hemen hemen hiç yoktur. 

Galaktomannan testinin duyarlılığı SOT alıcılarında 

tartışmalıdır. Bu konuda yeterli kanıt 

sağlayacak çalışmalar henüz yoktur. Bu konudaki 

en yetkin çalışmalardan biri olan ve 27 çalışma 

ve 4000 hastalık seriye ulaşan bir meta-analizde 

galaktomannan düzey takibinin hematolojik 

malignitesi olan hastalar veya kemik iliği 

transplantasyon hastalarında daha yararlı olduğu, 

SOT hastalarında ise bu tetkikin %22 duyarlı 

ve %84 özgül bulunduğu bildirilmiştir. 

Bununla birlikte SOT alıcılarında galaktomannanın 

BAL’da araştırılmasının duyarlılığı artıracağını 

bildiren çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalarda 

“cut-off” değeri ≥ 1 olarak belirlenmiş; 

duyarlılık %67, %100 ve özgüllük %98, %91 

bulunmuştur. 

1-3 b glukan testinin SOT hastalarında invaziv 

aspergilloz tanısı için önemi tam olarak tanımlanmamıştır. 


Polimeraz zinzir reaksiyonu yöntemine dayalı 

moleküler tanı testleri ticari olarak bulunmadığından 

ve henüz standardize edilmediğinden 

tanı ve tedavideki yeri henüz kesinleşmemiştir. 

Görüntüleme yöntemlerinden yüksek çözünürlüklü 

bilgisayarlı tomografide halo ve hilal 

belirtilerinin SOT grubunda tanı değeri sınırlıdır. 

Bu hastalarda invaziv aspergilloz akciğerlerde 

her türlü infiltratif görüntü ile seyredebilmektedir. 

Akciğer infiltrasyonunun tipi ve lokalizasyonuna 

göre bilgisayarlı tomografi rehberliğinde 

örnek alımı; boya kültür ve sitolojik tekniklerle 

tanı konması önemini korumaktadır. 


SOT hastalarında invaziv aspergilloz tedavi 

prensipleri nötropenik olmayan diğer hasta 

gruplarında önerilenden farklı değildir. 

KANDİDA ENFEKSİYONLARI 

Solid organ alıcılarında en sık rastlanan İFE 

olup, İFE’lerin yaklaşık %50’sini oluşturur. 

İnvaziv kandidoz diğer mikozlara oranla daha 

erken dönemde (genellikle ilk üç ayın içinde) ve 

klasik bir nozokomiyal enfeksiyon tablosunda 

gelişir. Bu durumun istisnaları bazı karaciğer ve 

ince bağırsak alıcılarıdır. Kandida tür dağılımına 

bakılacak olursa transplantasyon alıcılarında 

%50 izolat C. albicans’dır. Non-albicans türler 

arasında en sık; Candida glabrata, Candida tropicalis, 

Candida parapsilosis saptanır. 

Risk Faktörleri 

İnvaziv kandidoz gelişmesine neden olan risk 

faktörleri transplantasyonun ve anastomozun 

tipine göre değişir. Karaciğer alıcılarında kaynak 

genellikle endojenken (bağırsaklar), kalp ve 

akciğer alıcılarına bulaş donör organ aracılıklı 

olabilir. Abdominal kavite transplantasyonu 

yapılan hastalarda en sık intraabdominal kandida 

enfeksiyonları saptanmaktadır. Risk faktörleri 

primer graft yetmezliği, retransplantasyon, 

uzamış cerrahi, erken cerrahi reeksplorasyon, 

cerrahi sırasına çok sayıda kan ve kan ürünü 

tüketimi, renal yetmezlik ve CMV enfeksiyonu, 

Candida spp. ile erken kolonizasyondur. 

Tanı 

Kesin tanı kan, plevral sıvı, intraabdominal sıvı 

veya apse materyali gibi steril bir vücut bölge- 

Hande Arslan 

sinden mikroorganizmanın izole edilmesidir. 

Ancak kan kültürü örneğinde olduğu gibi steril 

bölgelerden Candida spp. izolasyonunun duyarlılığı 

düşüktür. Yeni kültür yöntemleriyle bile 

kanda kandida izolasyonunun duyarlılığı %70’in 

üzerine çıkamamıştır. 

Kültür dışı yöntemlerden 1-3 b glukan testi 

yapılan çalışmalarda %70 duyarlılık ve %87 

özgüllükle güvenilir bir yöntem gibi görünmektedir. 

Günümüzde bu yöntem tanıya yardımcı 

bir test olarak önerilmektedir. 

İzole edilen mantarın tür düzeyinde tayini de 

özellikle seçilecek tedavi alternatiflerinin belirlenmesi 

açısından önemlidir. Bu nedenle C. 

albicans tanısının germ tüp yöntemi gibi ucuz ve 

kolay bir yöntemle yapılabilmesi oldukça önemli 

bir şanstır. Diğer türlerin saptanmasında PNA- 

FISH veya özel besiyerleri (kromojenik besiyerleri 

gibi) kullanılabilir. 


SOT hastalarında invaziv kandidoz tedavi prensipleri 

nötropenik olmayan diğer hasta gruplarında 

önerilenden farklı değildir. 

KRİPTOKOK ENFEKSİYONLARI 

Kriptokokoz SOT alıcılarında üçüncü sıklıkta 

görülen İFE’dir ve İFE’lerin yaklaşık %8’inden 

sorumludur. Organ alıcılarında görülme insidansı 

%0.35’tir. Kriptokokoz tipik olarak bir geç 

dönem enfeksiyonu olup genellikle transplantasyon 

sonrası 16-21. aylar arasında görülmektedir. 

Solid organ alıcılarının önemli bir kısmında 

kriptokokozun transplantasyon öncesi alınan 

enfeksiyonun reaktivasyonu olduğunu gösteren 

deliller mevcuttur. Bu hastalarda posttransplant 

enfeksiyon gelişme süresi transplantasyon sonrası 

primer kriptokok enfeksiyonu geçirenlerden 

daha kısadır. 

Solid organ alıcılarında immünsüpresif olarak 

kalsineürin inhibitörleri kullanılmasıyla kriptokok 

enfeksiyon oranlarında değilse bile klinik 

tablolarda değişiklikler gözlenmektedir. 

Kalsineürin inhibitörü alan hastalarda dissemine 

enfeksiyon daha az görülmektedir. Bu durum 

kalsineürin inhibitörlerinin antikriptokokal 

etkisine bağlanmaktadır. Kriptokokoz için SOT 




hastalarında tanımlanmış risk faktörleri ALA ve 

alemtuzumab kullanımıdır. 

Olguların %53-72’si disseminasyon ya da santral 

sinir sistemi tutulumu ile gider. Kriptokokoz 

gelişen hastaların yaklaşık %33’ünde fungemi 

saptanır. Olguların %33’ünde ise hastalık akciğerlerle 

sınırlıdır. Tablo asemptomatik pulmoner 

tutulumdan akut solunum yetmezliğine 

kadar değişebilir. Kütanöz kriptokokoz ise, 

papüler, nodüler, ülseratif lezyonlar ve selülit 

olarak karşımıza çıkabilir. Günümüzde genel 

mortalite %14’tür. 

Tanı 

Asıl amaç; tedaviyi etkileyeceği için nörolojik 

tutulumun olup olmadığının, nörolojik tutulum 

yoksa pulmoner tutulumun lokal olup olmadığının 

gösterilmesidir. 

Kriptokokozdan şüphelenilen tüm hastalardan 

beyin omurilik sıvısı, kan, idrar kültürleri ve 

akciğer grafisinde pulmoner tutulumdan şüphelenilmişse; 

BAL ve gerekirse biyopsi örnekleri 

alınmalıdır. Kan ve beyin omurilik sıvısında 

kriptokok antijeni çalışılmalıdır. Kriptokok 

antijeni beyin omurilik sıvısı için kültür ve 

boyama yöntemlerinden daha duyarlıdır. Tanıda 

kanda kriptokok antijeninin varlığının saptanması 

da oldukça güvenilir bir yöntemdir ancak 

42 

pozitiflik titresi genelde HIV pozitif hastalarda 

saptanan değerlerden düşüktür (< 1/1024). 

Ayrıca, kan antijen düzeyinin takibi tedaviye 

yanıt açısından da yol göstericidir. 


Tedavi hastalığın disseminasyon oranına, 

immünsüpresyon düzeyinin azaltılıp azaltılmayacağına 

bağlıdır. SOT hastalarına spesifik randomize 

kontrollü çalışmalar olmamakla birlikte 

IDSA tedavi önerileri bu hasta grubunda da 

geçerlidir. Tedaviye başlamadan önce hastalığın 

dissemine olup olmadığını belirlemek gerekir. 

Bu nedenle tüm hastalara lomber ponksiyon 


Fungal Tedavi Ajanlarının ve İmmünsüpresif 

Ajanların Etkileşimi 

Birçok diğer antimikrobiyal ajan gibi antifungal 

ajanlar da immünsüpresiflerin farmakokinetiği 

üzerinde değişikliğe neden olur. Bu etkileşim 

bazen çok ciddi boyutlara ulaşabilir ve bu ajanların 

birlikte kullanımı yarardan çok zarar verebilir. 

Bu nedenle SOT hastalarında sadece kullanılacak 

antifungalin farmakokinetik ve farmakodinamik 

özelliklerini bilmek yeterli değildir. 

Aynı zamanda ilaç-ilaç etkileşimi de mutlaka 

her hasta için yeniden değerlendirilmelidir. 





Bakteriyel Enfeksiyonlar 




Malatya 

43



Son dönem organ yetmezliklerinin tek tedavi 

şansı olan solid organ transplantasyonu 

(SOT) alanında son 20-30 yılda kayda değer bir 

ilerleme olmamıştır. Cerrahi teknik, operasyon 

öncesi ve sonrası bakım, immünsüpresif tedavi 

seçenekleri ve profilaksi uygulamalarındaki 

gelişmelere rağmen, enfeksiyon ve rejeksiyon 

hala hastaların yaşam süresini kısaltan en 

önemli iki nedendir. Transplantasyondan sonra 

her dönemde çeşitli enfeksiyonlar görülmekle 

beraber, erken dönemde (ilk bir ay) en fazla 

görülen enfeksiyonlar, bakteriyel enfeksiyonlardır. 

Örneğin; transplantasyondan sonra 

görülen bakteremilerin yarısının ilk üç ay içerisinde 

meydana geldiği ve septik şok varlığında 

mortalitenin yaklaşık %50 olduğu gösterilmiştir. 

Bununla beraber gerek toplum gerekse hastane 

kökenli bakteriyel enfeksiyonlar transplantasyondan 

sonra herhangi bir dönemde 

görülebilir. 

Enfeksiyonların türü ve sıklığı transplante edilen 

organa göre değişmektedir. Örneğin; böbrek 

transplantasyonunda üriner sistem enfeksiyonları, 

karaciğer transplantasyonunda abdominal 

enfeksiyonlar, akciğer transplantasyonunda ise 

akciğer enfeksiyonları daha sık görülmektedir. 

Transplantasyon öncesi hasta durumunun 

bozukluğu, teknik olarak zor bir ameliyatın 

yapılmış olması ve uzun süre immünsüpresif 

tedavi alma zorunluluğu bakteriyel enfeksiyonlara 

yatkınlığa neden olmaktadır. Tanı ve tedavide 

gecikme mortaliteyi artırmaktadır. SOT 

hastalarında enfeksiyon semptomları, rejeksiyonu 

taklit edebilir veya bakteriyel kolonizasyonla 

enfeksiyonu birbirinden ayırmak her 

zaman mümkün olmayabilir. Ayrıca, bu hastalarda 

antimikrobiyal tedaviye yanıt almak zor 

olduğu gibi, tedavide kullanılan antimikrobiyallerin 

toksik etkileri ve immünsüpresif ilaçlarla 

etkileşimleri tedavide yaşanan diğer zorluklardır. 

SOT hastalarında görülen bakteriyel enfeksiyonlar; 

alıcı kaynaklı, verici kaynaklı, nozokomiyal 

veya toplum kökenli olabilir. 

1. Alıcı Kaynaklı Enfeksiyonlar 

Transplantasyon öncesi alıcıdaki aktif enfeksiyonlar, 

transplantasyon sonrası immünsüpresyona 

bağlı alevlenmelere neden olacağından 

transplantasyon öncesi tedavi edilmelidir. 

Kişisel epidemiyolojik öz geçmiş, enfeksiyonu 

44 

önleme stratejilerine de kılavuzluk yapmaktadır. 

Örneğin; endemik bölgelerdeki transplant alıcılarında 

normal popülasyona göre tüberküloz 

aktivasyonu 50 kat artmaktadır. Enfeksiyonlara 

bağlı olarak vasküler anastomoz harabiyeti, 

mikotik anevrizma oluşumu, enfektif endokardit 

ve sepsis gelişebilir. Transplantasyon öncesi dikkatli 

bir tarama ile bu enfeksiyonların operasyon 

sonrası dönemde görülme sıklığı azaltılabilir. 

2. Verici Kaynaklı Enfeksiyonlar 

Uygun organ vericilerinin az olması organ transplantasyonundaki 

en önemli engeldir. Arz ve 

talep arasındaki dengesizlik transplant ile uğraşan 

hekimleri marjinal vericilerden organ transplantasyonuna 

yönlendirmiştir. Bu vericilerde 

genellikle ileri yaş, ciddi hemodinamik bozukluk, 

uzun süre yoğun bakım ünitesinde kalma 

ve enfeksiyon gibi risk faktörleri bulunmaktadır. 

Bu konuda kesin bir kanıt bulunmamakla 

beraber, olumlu ve olumsuz görüş bildiren 

çalışmalar bulunmaktadır. Yeni bir çalışmada 

enfekte vericiden alıcıya bakteriyel enfeksiyonun 

geçiş oranı %1.7 olarak bildirilmiştir. Son 

yıllarda hemodinamik olarak stabil olan ve tedavisi 

başlanan enfeksiyonlu vericiler kabul edilerek, 

verici havuzu artırılmaya çalışılmaktadır. 

Ancak verici rutin cerrahi antimikrobiyal profilaksiye 

dirençli bakterilerle enfekte olabilir ve 

alıcıda aktif enfeksiyona neden olabilir. 

Vankomisine dirençli enterokoklar (VRE), çoğul 

dirençli gram-negatif bakteriler ve azol dirençli 

kandidalarla alıcıda enfeksiyon gelişebilir. 

Sepsis gibi ciddi bir enfeksiyon organ naklini 

engelleyebilmektedir. Acil hastalarda durum 

değerlendirmesi yapmak, acil olmayan hastalarda 

mümkünse ertelemek daha uygundur. Alıcıya 

profilaksi uygulaması sırasında vericideki etkenler 

de göz önünde tutulmalıdır. 

3. Nozokomiyal Enfeksiyonlar 

Transplantasyon için bekleyen hastalar metisiline 

dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), VRE, 

flukonazole dirençli Candida türleri, Clostridium 

difficile, çoklu antibiyotik dirençli gram-negatif 

bakteriler veya Aspergillus spp. gibi mikroorganizmalarla 

kolonize olabilirler. Pnömoni, kateter 

enfeksiyonları, cerrahi yara ve üriner sistem 

enfeksiyonları başta olmak üzere diğer cerrahi 

uygulanan hastalarda görülen tüm nozokomiyal 

enfeksiyonlar SOT hastalarında da görülebilir. 


4. Toplum Kökenli Enfeksiyonlar 

Normal konağın her zaman maruz kalabildiği 

etkenler, transplantasyon yapılmış hastalarda 

çok daha ciddi enfeksiyonlara neden olabilir. 

Operasyondan sonra geçen süreye bağlı olarak 

bakteriyel enfeksiyon etkenleri değişmektedir. 

Hastalar ampirik tedavi için değerlendirilirken, 

laboratuvar sonuçları çıkana kadar bu durum 

göz önünde tutulmalıdır. 

Transplantasyon sonrası görülen enfeksiyonlar 

cerrahi faktörler, immünsüpresyon seviyesi ve 

çevresel temasa göre üç dönem halinde değerlendirilmektedir. 

Transplantasyon Sonrası Erken Dönem 

(0-1 Ay) 

Ağır bir immünsüpresyon olmadığından transplantasyondan 

sonraki ilk bir ay içerisinde fırsatçı 

enfeksiyonlar pek görülmemektedir. İlk bir 

aylık dönemde bakteriyel enfeksiyonlar genellikle 

cerrahi ve teknik komplikasyonlarla veya 

hasta bakımı ile ilişkilidir. Cerrahi alan enfeksiyonları, 

pnömoni, üriner sistem enfeksiyonu, 

damar içi kateter ilişkili sepsis, safra yolu, göğüs 

ve diğer drenaj kateter veya alet ilişkili enfeksiyonlar 

görülmektedir. Etkenler ve direnç 

durumları transplante edilen organa, hastaya ve 

hastaneye göre değişebilmektedir. Bu enfeksiyonlar 

diğer cerrahi operasyon geçirmiş veya 

yoğun bakımda yatan hastalarda gelişen enfeksiyonlarla 

benzerlik göstermektedir. İlk bir ay 

içinde yoğun bakımda uzun süre yatan hastalarda 

C. difficile koliti, çoklu ilaca dirençli gramnegatif 

bakteriler ile MRSA ve VRE gibi dirençli 

gram-pozitif bakteri enfeksiyonları da görülebilmektedir. 

Transplantasyon Sonrası Ara Dönem 

(1-6 Ay) 

Transplantasyondan sonra 1-6 ay arası dönemde 

ateş epizotlarının büyük çoğunluğunun nedeni, 

immünsüpresyonun en ağır olduğu dönem 

olduğundan dolayı fırsatçı patojenlerdir. 

Trimetoprim/sülfametoksazol profilaksisi genel 

olarak birçok üriner sistem enfeksiyonu ile 

Pneumocystis jiroveci pnömonisi, listeriyoz, toksoplazmoz 

ve nokardiyoz gibi fırsatçı enfeksiyonları 

önleyebilmektedir. Ayrıca, toplum 

kökenli enfeksiyonlar ve tüberküloz reaktivasyonu 

bu dönemde görülebilir. 


Transplantasyon Sonrası Geç Dönem 

(6 Aydan Sonra) 

Altı aydan sonra immünsüpresif tedavi giderek 

azaltıldığından fırsatçı enfeksiyon riski azalırken, 

toplum kökenli enfeksiyon riski azalmamaktadır. 

Toplum kökenli solunum yolu ve 

üriner sistem bakteriyel enfeksiyonlarına sıklıkla 

rastlanmaktadır. Ancak altı aydan sonraki 

dönemde bazen hastalarda akut rejeksiyon 

nedeniyle immünsüpresif tedavi dozu artırılabilir 

veya kronik rejeksiyon nedeniyle uzun süre 

daha yüksek doz immünsüpresif tedavi uygulanabilir. 

Bu dönemde 1-6 ay arası sık görülen 

enfeksiyonlarda tekrar bir artış görülebilir. 

TRANSPLANTASYONA GÖRE 

SIK GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR 

SOT’dan sonraki herhangi bir dönemde karaciğer 

transplant alıcılarında %33-68, kalp alıcılarında 

%21-30, pankreas alıcılarında %35, böbrek 

alıcılarında %47 ve akciğer alıcılarında %54 

oranında bakteriyel enfeksiyonların görüldüğü 

bildirilmiştir. Ancak, görülen bu enfeksiyonların 

ciddiyeti, sıklığı ve etkenleri açısından hastalar, 

merkezler ve birimler arasında farklılıklar 

görülebilmektedir. 

Solid organ transplant alıcılarında çoklu ilaca 

dirençli bakteri enfeksiyonları giderek artış göstermekte, 

allograft kaybına, morbidite ve mortalite 

artışına neden olmaktadır. Beta-laktamaz 

üreten enterobakteriler veya çoklu ilaca dirençli 

Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonları sıklıkla 

görülmekte iken, Acinetobacter baumannii başta 

olmak üzere karbapenemlere de dirençli 

Acinetobacter’ler, MRSA’lar ve VRE’ler de deri ve 

yumuşak doku enfeksiyonları, üriner sistem 

enfeksiyonları, kateterle ilişkili kan dolaşımı 

enfeksiyonları ve ventilatörle ilişkili pnömonilere 

neden olabilmektedir. Transplantasyon türüne 

ve hastaların özelliğine göre enfeksiyonlar ve 

bakteriyel etkenler değişkenlik gösterebilmektedir. 

Karaciğer Transplantasyonu 

Karaciğer transplant alıcılarının %30-70’i operasyon 

sonrası ilk yıl içinde en az bir bakteriyel 

enfeksiyon atağı geçirmektedir. Operasyon süresinin 

uzun olması, operasyonun büyüklüğü, 

biliyer ve enterik kontaminasyon riskinin fazla 

olması, operasyon öncesi hastanın kötü durum- 




da olması, acil cerrahi gereksinimi ve uzun süre 

yoğun bakımda kalma enfeksiyon riskini artırmaktadır. 

Son yıllarda canlıdan canlıya karaciğer 

transplantasyonunun yaygınlaşmasına rağmen, 

enfeksiyon riskinin bu operasyonda daha 

yüksek olduğu dikkat çekmektedir. Karaciğer 

transplantasyonu sonrası en sık görülen bakteriyel 

enfeksiyonlar safra yolları, periton, kan 

dolaşımı ve cerrahi yara enfeksiyonlarıdır. Bu 

enfeksiyonların çoğu operasyondan sonraki biriki 

ay içinde, safra kaçağı veya tıkanıklık gibi 

teknik nedenlere bağlı olarak gelişmektedir. 

Karaciğer apseleri ise, sıklıkla hepatik arter 

trombozuna bağlı allograftın iskemisi ile ilişkilidir. 

Nadiren biliyer darlığa bağlı olarak da gelişmektedir. 

Etkenler genellikle flora bakterileridir. 

Koliform basiller, Enterobacteriaceae, nadiren 

Pseudomonas türleri olmak üzere gramnegatif 

basiller, enterokoklar, anaeroplar ve stafilokoklar 

en sık enfeksiyona neden olan bakterilerdir. 

Birçok merkezde çok ilaca dirençli veya 

panrezistan gram-negatif bakteriler ve VRE 

ciddi bir sorun teşkil etmektedir. 

İntraabdominal enfeksiyonlardan sonra karaciğer 

transplant alıcılarında ikinci en sık görülen 

enfeksiyon, akciğer enfeksiyonlarıdır. 

Pseudomonas spp. ve Staphylococcus spp. en sık 

görülen etkenlerdir. Legionella spp. ve Nocardia 

spp. enfeksiyonları ve tüberküloz daha nadir 


Karaciğer transplant alıcılarında bakteriyel 

enfeksiyonlar için risk faktörleri, sitomegalovirüs 

enfeksiyonu, akut rejeksiyon, uzamış hospitalizasyon, 

artmış intraoperatif transfüzyon 

gereksinimi, uzamış cerrahi süresi, rejeksiyon, 

reoperasyon, yüksek kreatinin seviyesi, retransplantasyon 

ve yüksek bilirubin seviyeleri sayılabilir. 

“Roux-en-Y” koledokojejunostomi de sepsis 

riskini, karaciğer biyopsisi ilişkili enfeksiyöz 

komplikasyonları, enterokok ve psödomonas 

bakteremi sıklığını artırmaktadır. Bu durumlarda 

enterik patojenlerin biliyer sisteme, oradan 

da transplante edilen karaciğere ulaşma olasılığı 

artmaktadır. 

Cerrahi alan enfeksiyonu veya intraabdominal 

apse varlığında ateş, abdominal ağrı, yara 

dudaklarının ayrılması ve yarada pürülan drenaj 

görülebilir. Klinik ve laboratuvar bulgular transplant 

hastalarında her zaman yol gösterici olmayabilir, 

bu durumda radyolojik incelemeler yardımcıdır. 

Kolanjitte ateş, sağ üst kadran ağrısı, 

46 

palpasyonla rebaund ve hassasiyet mevcuttur. 

Lökositoz, bilirubin, transaminaz ve alkalen 

fosfataz yüksekliği saptanır. 

Böbrek Transplantasyonu 

Böbrek transplant alıcılarında taburcu sonrası 

%28-90 arasında üriner sistem enfeksiyonu 

görülmektedir. Böbrek yetmezliği, uygunsuz 

beslenme, üriner sistem epiteli boyunca akan 

idrar miktarında azalma, diyaliz uygulanması, 

altta yatan diyabet, polikistik böbrek hastalığı 

gibi faktörler enfeksiyon riskini artırmaktadır. 

Pankreas transplantasyonu ile birlikte yapılan 

böbrek transplantasyonunda da risk artmaktadır. 

Pankreatik egzokrin sekresyonlarına bağlı 

olarak idrar PH’sındaki değişiklik ve diyabete 

bağlı idrarda glukozüri bu hastalarda üriner sistem 

enfeksiyonlarının sık görülmesine neden 

olmaktadır. 

Böbrek transplant alıcılarında görülen üriner 

sistem enfeksiyonlarına enterokoklar, stafilokoklar, 

P. aeruginosa ve sık görülen enterik 

gram-negatif bakteriler neden olmaktadır. 

Corynebacterium urealyticum ise, strüvit taşlarına 

neden olabilir. Böbrek transplant alıcılarında 

cerrahi alan enfeksiyonları da görülebilir. 

Yüksek kreatinin seviyesi ve uzamış üriner kateterizasyon 

başlıca risk faktörlerini oluşturmaktadır. 

Pankreas Transplantasyonu 

Pankreas transplantasyonu sonrası en yaygın 

görülen bakteriyel enfeksiyonlar, cerrahi alan ve 

intraabdominal enfeksiyonlardır. Bir çalışmada 

34 erişkin pankreas transplant alıcısında intraperitoneal 

apse, peripankreatik ve pelvik apse, 

ağır selülit, peritonit ve perirektal apseden oluşan 

altı cerrahi alan enfeksiyonu bildirilmiştir. 

Etkenler en sık gram-pozitif bakterilerdir, ancak 

gram-negatif basiller ve anaeroplar da etken 

olabilir. Ekzokrin sekresyonların üriner sisteme 

akıtıldığı hastalarda üriner sistem enfeksiyonları 

da sık görülmektedir. 

Akciğer Transplantasyonu 

Akciğer transplantasyonu sonrasında, en sık 

akciğer enfeksiyonlarına rastlanmaktadır ve 

diğer SOT hastalarına göre daha fazla oranda 

görülmektedir. Vericiden akciğerin çıkarılmasıyla 

birlikte akciğer ve hava yollarının dener- 


vasyonuna bağlı olarak öksürük refleksi kaybolmaktadır. 

Ayrıca, mukosiliyer aktivite bozulmaktadır. 

Rejeksiyon hava yolu enflamasyonuna 

neden olur, kolonizasyon ve enfeksiyon riski 

artar. Anastomozlar ve sütür materyalleri lokal 

enflamasyonu tetikleyebileceğinden lokal patojen 

kolonizasyonu kolaylaşmaktadır. Enfeksiyon 

verici akciğerinden kaynaklanabildiği gibi, tek 

taraflı transplantasyonda otokontaminasyonla 

doğal akciğerden de kaynaklanabilir. Bir çalışmada 

transplantasyondan sonra ilk iki hafta 

içinde alıcıların %38’inde akciğer enfeksiyonunun 

geliştiği ve en yaygın patojenlerin, Klebsiella 

pneumoniae, P. aeruginosa, Escherichia coli, S. 

aureus ve Enterobacter cloacae olduğu bildirilmiştir. 

Burkholderia cepacia ile enfekte kistik 

fibrozisli hastalarda postoperatif enfeksiyöz 

komplikasyonlar ve kötü klinik sonuçlar bildirilmektedir. 

Bu nedenle birçok merkez B. cepacia 

enfeksiyonu olan hastalarda akciğer transplantasyonunun 

kontrendike olduğunu kabul 

etmektedir. Ayrıca, akciğer transplant alıcılarında 

P. aeruginosa ve B. cepacia ile kolonizasyonun 

bronşiyolitis obliterans sendromu ile ilişkili 

olabileceğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır. 

Cerrahi tekniklerdeki gelişmelere bağlı olarak 

çok nadir görülmesine rağmen, hava yolu 

anastomozlarından minimal kaçaklara bağlı olarak 

mediastinit riski de bulunmaktadır. Altta 

yatan primer ve sekonder pulmoner hipertansiyon, 

stenoz veya kaçak gibi komplikasyonların 

varlığı akciğer enfeksiyonları için diğer risk 

faktörleridir. 

Kalp Transplantasyonu 

Pnömoni, kalp transplantasyonu hastalarında 

da özellikle ilk üç ayda baskın olan enfeksiyondur. 

Ayrıca, orta hat sternotominin etkilerine 

bağlı olarak yara enfeksiyonları, mediastinit, 

sıklıkla kateter kaynaklı olmak üzere bakteremiler 

ve üriner sistem enfeksiyonları da görülebilir. 

Nadiren endokardit bildirilmektedir. 

İnce Bağırsak Transplantasyonu 

İnce bağırsak transplant alıcılarında en sık intraabdominal 

ve cerrahi alan enfeksiyonları 

görülmektedir. Dokuz hastanın dahil edildiği 

bir çalışmada beş bakteremi epizodunun bakteriyel 

translokasyona bağlı olabileceği ve rejeksiyonun 

erken belirtisi olarak ortaya çıkabileceği 


bildirilmiştir. Bu çalışmada sadece bir cerrahi 

alan enfeksiyonu saptanmıştır. Hastalarda en sık 

Enterococcus spp., daha sonra S. aureus ve E. 

cloacae izole edilmiştir. 

NADİR GÖRÜLEN BAKTERİYEL 

ENFEKSİYONLAR 

Solid organ transplant alıcılarında sık görülen 

bakteriyel enfeksiyonların yanında Legionella 

spp., Nocardia spp., C. difficile, Salmonella spp. 

ve Listeria monocytogenes ile daha nadiren 

Mycoplasma hominis, Rhodococcus equi gibi bakterilere 

bağlı enfeksiyonlar da görülebilmektedir. 

Bu hastaların tanı, tedavi ve yönetimi diğer 

hastalarda olduğu gibidir. 

L. monocytogenes, çevrede yaygın olarak bulunmakta 

ve başlıca kontamine besinlerle bulaşmaktadır. 

Listeriyoz, grip benzeri hafif hastalıktan, 

hayatı tehdit eden sepsis ve meningoensefalit 

tablosuna kadar değişik klinik formlarda 

ortaya çıkabilir. Hastalık özellikle yenidoğanlarda, 

gebe kadınlarda, yaşlılarda ve immünyetmezlikli 

hastalarda görülmekle beraber, SOT 

hastalarında da listeriyoz olguları bildirilmiştir. 

Legionella spp., toplum kökenli ve nozokomiyal 

enfeksiyonların önemli bir nedeni olup, SOT 

hastalarında çoğunlukla pnömoniye neden 

olmaktadır. İmmünsüpresif ilaçlara bağlı hücresel 

immün fonksiyonlar bozulmakta ve 

Legionella enfeksiyonlarının tam olarak insidansının 

bilinmemesine rağmen özellikle SOT sonrası 

erken dönemde görüldüğü tahmin edilmektedir. 

Legionella pneumophila, enfeksiyonların 

çoğuna neden olmasına rağmen, SOT hastalarında 

diğer Legionella türleri de pnömoni yapmaktadır. 

Alveoler infiltrasyonu veya nadiren 

bir kaviter lezyonu olan antibakteriyel tedaviye 

rağmen kliniği düzelmeyen hastalarda 

Legionella pnömonisinden şüphelenilmelidir. 

Transplantasyon hastalarında mortalite çok 

yüksek olduğundan, şüphelenildiğinde tedaviye 

hemen başlanmalıdır. 

C. difficile gram-pozitif, sporlu ve anaerop bir 

basildir. Toksin A ve B sayesinde enflamatuvar 

ishal ve mukozal hasara neden olmaktadır. C. 

difficile enfeksiyonu SOT hastalarında sık görülen 

bir problemdir ve insidansı giderek artmaktadır. 

İnsidans diğer postoperatif hastalara benzer 

olmasına rağmen SOT hastalarında risk 




faktörlerinin fazla olması nedeniyle daha ciddi 

seyreden bir hastalık görülmektedir. 

Antimikrobiyal maruziyet, ileri yaş, immün sistem 

disfonksiyonu veya immünsüpresyon ve 

gastrik asit baskılanması önemli risk faktörleridir. 

Karaciğer alıcılarında %3-7, böbrek alıcılarında 

%3.5-16, pankreas-böbrek alıcılarında 

%1.5-7.8, ince bağırsak alıcılarında %9, kalp 

alıcılarında %15, akciğer alıcılarında %7-31 

olduğu tahmin edilmektedir. Hastane ortamında 

daha fazla kalma, daha sık antibiyotik maruziyeti 

ve ağır immünsüpresyona bağlı postoperatif 

ilk üç ayda insidans en yüksektir. İshali olan 

SOT hastalarının dışkısında C. difficile toksini 

araştırılmalıdır. Başka bir nedenle açıklanamayan 

ateş, karın ağrısı ve lökositoz varlığında 

ishal olmasa bile SOT hastalarında C. difficile 

enfeksiyonu düşünülmelidir. 

Nocardia spp., immünsüprese hastalarda fırsatçı 

enfeksiyonlara neden olabilir. Çevrede bulunan 

bakteriler inhalasyonla alınmakta ve akciğerde 

enfeksiyonlar gelişmektedir. Sitomegalovirüs 

hastalığı, greft rejeksiyonu ve hipogamaglobulinemide 

risk daha da artmaktadır. Hastalara P. 

jiroveci profilaksisi için trimetoprim-sülfametoksazol 

kullanıldığından erken dönemde nadiren 

nokardiyoz görülmektedir. SOT yapılan 

hastalarda Nocardia spp. enfeksiyonlarının sıklığı 

%0.7-3 arasında bildirilmektedir. Kalp, böbrek 

ve karaciğer alıcılarında daha az sıklıkta da 

akciğer alıcılarında görülmektedir. Akciğerde 

kavite, difüz infiltrasyon ve plevral efüzyona 

neden olan düzensiz, nodüler lezyonlar şeklinde 

ortaya çıkar.

3. Deusch E, End A, Grimm M, Graninger W, Klepetko W, 

Wolner E. Early bacterial infections in lung transplant 

recipients. Chest 1993;104:1412-6. 

4. Dorman S, Subramanian A; AST Infectious Diseases 

Community of Practice. Nontuberculous mycobacteria in 

solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2009; 

9(Suppl 4):S63-S9. 

5. Dubberke ER, Riddle DJ; AST Infectious Diseases 

Community of Practice. Clostridium difficile in solid organ 

transplant recipients. Am J Transplant 2009;9(Suppl 4): 

S35-S40. 

6. Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. 

N Engl J Med 2007;357:2601-14. 

7. Green M, Avery RK. Legionella. Am J Transplant 2004;4 

(Suppl 10):S25-S7. 

8. Hafkin J, Blumberg E. Infections in lung transplantation: 

new insights. Curr Opin Organ Transplant 2009;14:483-7. 

9. Hlava N, Niemann CU, Gropper MA, Melcher ML. 

Postoperative infectious complications of abdominal solid 

organ transplantation. J Intensive Care Med 2009;24: 

3-17. 

10. Holt CD, Winston DJ. Infections after liver transplantation. 

In: Busuttil RW, Klintmalm GK (eds). 2 nd ed. 

Philadelphia: Elsevier Inc, 2005:963-94. 

11. Kalil AC, Dakroub H, Freifeld AG. Sepsis and solid organ 

transplantation. Curr Drug Targets 2007;8:533-41. 

12. Len O, Gavaldà J, Blanes M, et al. Donor infection and 

transmission to the recipient of a solid allograft. Am J 

Transplant 2008;8:2420-5. 

13. Linares L, García-Goez JF, Cervera C, et al. Early bacteremia 

after solid organ transplantation. Transplant Proc 

2009;41:2262-4. 


14. Lumbreras C, Fernandez I, Velosa J, Munn S, Sterioff S, 

Paya CV. Infectious complications following pancreatic 

transplantation: incidence, microbiological and clinical 

characteristics, and outcome. Clin Infect Dis 1995;20: 

514-20. 

15. Mizuno S, Zendejas IR, Reed AI, et al. Listeria monocytogenes 

following orthotopic liver transplantation: central 

nervous system involvement and review of the literature. 

World J Gastroenterol 2007;13:4391-3. 

16. Patel R, Paya CV. Infections in solid-organ transplant recipients. 

Clin Microbiol Rev 1997;10:86-124. 

17. Reyes J, Abu-Elmagd K, Tzakis A, et al. Infectious complications 

after human small bowel transplantation. 

Transplant Proc 1992;24:1249-50. 

18. Riddle DJ, Dubberke ER. Clostridium difficile infection in 

solid organ transplant recipients. Curr Opin Organ 

Transplant 2008;13:592-600. 

19. Snydman DR. Infection in solid organ transplantation. 

Transpl Infect Dis 1999;1:21-8. 

20. Stosor V. Infections in transplant recipients. In: Stuart FP, 

Abecassis MM, Kaufman DB (eds). Organ Transplantation. 

2 nd ed. Georgetown, Texas: Landes Bioscience, 2003:399- 

425. 

21. Subramanian A, Dorman S; AST Infectious Diseases 

Community of Practice. Mycobacterium tuberculosis in 

solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2009; 

9(Suppl 4):S57-S62. 

22. Wyner LM. The evaluation and management of urinary 

tract infections in recipients of solid-organ transplants 

Semin Urol 1994;12:134-9. 




Kemik Eklem Enfeksiyonlarında 

Yaklaşım ve Tedavi: 

Protez Enfeksiyonları 


Gülhane Askeri Tıp Akademisi 


Ankara 

51



Çeşitli nedenlere bağlı olarak hasar görmüş 

eklemlerdeki ağrının azaltılması ve hareketliliğinin 

artırılması amacıyla uygulanan 

eklem replasman operasyonları günümüzde sık 

yapılan cerrahi prosedürler içinde yer almaktadır. 

Otuz-kırk yıl öncesine göre teknik ve cerrahi 

gelişmeler sonucunda protez enfeksiyonları 

riski oldukça azalmıştır. Birçok merkezde kalça 

protez operasyonu sonrası %0.5-1, diz replasman 

operasyonu sonrası %0.5-2, omuz protez 

replasmanı sonrası %1’den az enfeksiyon oranları 

ile karşılaşılmaktadır. 

PROTEZ ENFEKSİYONLARININ 

SINIFLANDIRILMASI 

İlk olarak 1970 yılında yapılmış olan protez 

enfeksiyonları sınıflaması halen günümüzde 

kullanılmaktadır. Bu sınıflamaya göre protez 

enfeksiyonları; başlangıç zamanına, başlangıç 

zamanı ve klinik faktörlere göre iki kısımda 

incelenir. Her iki sınıflama da günümüzde kullanılmaktadır. 

Başlangıç zamanına göre protez enfeksiyonları 

üç kısma ayrılır: 

1. Erken enfeksiyon: Eklem replasmanı yapıldıktan 

sonraki ilk üç ay içinde görülen enfeksiyonlar. 

2. Gecikmiş enfeksiyon: Eklem replasmanından 

sonraki 3-24 ay içinde gelişen enfeksiyonlar. 

3. Geç enfeksiyon: Eklem replasmanından 24 

ay sonra ortaya çıkan enfeksiyonlar. 

Başlangıç zamanı ve klinik faktörlere göre protez 

enfeksiyonları dörde ayrılır: 

1. Pozitif intraoperatif kültür: Operasyon 

sırasında alınan en az iki kültürde aynı mikroorganizmanın 

üremesi. 

2. Erken postoperatif enfeksiyon: Operasyon 

sonrası bir ay içinde gelişen enfeksiyon. 

3. Geç kronik enfeksiyon: Operasyondan bir 

ay sonrası gelişen, subakut ve sinsi klinik 

semptomlarının bulunduğu enfeksiyon. 

4. Akut hematojen enfeksiyon: Fonksiyonu iyi 

olan bir eklemde akut enfeksiyon semptomlarının 

bulunduğu enfeksiyon. 

52 

Tablo 1. Protez eklem enfeksiyonlarına neden 

olan mikroorganizmalar 

Etken % 

Koagülaz-negatif stafilokoklar 30-43 

Staphylococcus aureus 12-23 

Karışık flora 10-11 

Streptokoklar 9-10 

Enterokoklar 3-7 

Gram-negatif basil 3-6 

Anaeroplar 2-4 

Hiçbir mikroorganizma 11 

MİKROBİYOLOJİ 

Birçok mikroorganizma protez enfeksiyonlarına 

neden olabilir. En sık karşılaşılan etken stafilokoklardır. 

Tablo 1’de en sık karşılaşılan etkenler 


Erken, gecikmiş ve geç protez enfeksiyonlarında 

üreyen mikroorganizmalar farklılıklar gösterebilir. 

Erken gelişen enfeksiyonlarda en sık etken 

S. aureus ve gram-negatif basil iken, gecikmiş 

enfeksiyonlarda koagülaz-negatif stafilokoklar, 

geç protez enfeksiyonlarında ise S. aureus, 

Staphylococcus epidermidis, gram-negatif basil 

özellikle de Escherichia coli en sık etken olarak 

karşımıza çıkmaktadır. 

Protez enfeksiyonlarında çok nadir olarak 

Mycobacterium tuberculosis ve hızlı üreyen 

mikobakteriler de üreyebilmektedir. 

PATOGENEZ 

Protez eklem enfeksiyonlarının patogenezinde 

mikroorganizma, protez ve konak arasındaki 

ilişki önemli rol oynar. 

Yabancı cisim ile ilişkili tüm enfeksiyonların 

patogenezindeki birinci basamak protez materyali 

gibi solid yüzeylere bakterinin yapışmasıdır. 

S. epidermidis’in yapışması çoğu kez yüzey gerilim, 

hidrofobi ve elektrostatik güçler gibi faktörlerle 

veya adezinler aracılığıyla olur. S. aureus 

yapışması ise fibronektin, fibrinojen ve kollajen 

gibi maddelerle olur. 

Yapışan bakteriler çoğalarak glikokaliks olarak 

bilinen ekzopolisakkaridleri oluşturur. Sonuçta 

bakterinin mikrokolonileri biyofilm olarak bilinen 

yapıyı oluşturmak için glikokaliks birikintilerini 

örter. Biyofilm yüzeyine yakın bakteriler 


genellikle metabolik olarak aktif ve biyofilm 

yüzeyinin daha üst tabakasına yayılmış olan 

besinlere erişebilmelerine rağmen biyofilmin 

derinlerinde yer alan mikroorganizmalar metabolik 

olarak inaktif veya uyku halinin çeşitli 

evrelerindedir ve konak savunma sistemlerinden 

korunur. Bu tür mikroorganizmalar tipik 

olarak antimikrobiyal ajanlara karşı yüksek 

dirence sahiptir. Biyofilmdeki mikroçevre antimikrobiyal 

aktivite mekanizmalarını da ters olarak 

etkileyebilir ve antimikrobiyal ajanın biyofilm 

tabakaya difüzyonunu yavaşlatır ve sınırlar. 

RİSK FAKTÖRLERİ 

Daha önce yapılan eklem artroplastisi, eklem 

protezini içermeyen cerrahi alan enfeksiyonu ve 

“National Nosocomial Infections Survelliance 

(NNIS)” sistemin cerrahi hasta risk indeksi 2 ve 

3 olan hastalar, protez eklem enfeksiyonlarında 

en önemli risk faktörleridir. Diabetes mellitus, 

önceden geçirilmiş eklem enfeksiyonları, şişmanlık, 

beslenme yetersizliği, cilt hastalıkları ve 

romatoid artrit gibi dejeneratif eklem hastalıkları 

bulunan hastalar diğer risk grupları arasında 

sıralanabilir. 

PROTEZ EKLEM ENFEKSİYONLARINDA 

KLİNİK 

Erken Eklem Protez Enfeksiyonlarında 

Klinik Bulgular 

Erken protez enfeksiyonlarında yara yerinde 

akıntı, ateş, implant bölgesinde ağrı, efüzyon ve 

endürasyon en sık gözlenen bulgulardır. Bu bulgulara 

hematom veya yara bölgesinde yüzeysel 

nekroz eşlik edebilir. Tedavi edilmeyen enfeksiyonlar 

kronik sinüslere neden olabilir. Ayrıca 

bakteremi ve sepsis de görülebilir. 

Gecikmiş Eklem Protez Enfeksiyonlarında 


Gecikmiş tip enfeksiyonlarda klasik belirti ve 

bulgular daha az sıklıkla gözlenir. İmplant kaybıyla 

veya implant kaybı olmaksızın ısrarcı 

eklem ağrısı en sık görülen bulgudur. Yapılan 

bir çalışmada gecikmiş tip protez enfeksiyonuna 

sahip hastalarda %50’den az oranda ateş, yaklaşık 

%10 oranında lökositoz saptanmıştır. 

Gecikmiş protez eklem enfeksiyonu ile protez 

eklemin aseptik yetmezliğini birbirinden ayırmak 

oldukça güçtür. 

Hanefi Cem Gül 

Geç Eklem Protez Enfeksiyonlarında 


Deri, üriner sistemden kaynaklanan mikroorganizmalarca 

hematojen yayılım sonucunda gelişir. 

Normal fonksiyona sahip protezli eklemde 

akut enfeksiyon bulguları gelişir. Eklem hareket 

kısıtlılığı, efüzyon, ağrı ve ateş gibi semptomlar 

görülebilir. 


TANI 

Protez eklem enfeksiyonlarının tanısında özgüllüğü, 

duyarlılığı yüksek olan, tek başına kesin 

tanı koydurabilecek klinik ve laboratuvar yöntemi 

gösterilmemiştir. 

Alınan iki veya daha fazla sinoviyal sıvı veya 

protez çevresi kültüründe aynı mikroorganizmanın 

üremesi veya tek bir kültürde S. aureus 

gibi virülan bir mikroorganizma üremesi enfeksiyon 

olarak kabul edilir. Koagülaz-negatif stafilokok 

gibi tek bir mikroorganizma üremesi cilt 

kontaminasyonu olarak kabul edilir. İmplant 

bölgesinde veya sinoviyal sıvıda pürülan görünüm 

olması, protez bölgesinden yapılan patolojik 

incelemelerde akut enflamasyon bulgularının 

olması, protez bölgesinden dışa açılan sinüsün 

gözlenmesi gibi kriterlerin varlığı enfeksiyonun 

güçlü kanıtıdır. Buna rağmen bazı hastalarda 

protez enfeksiyonu olmasına rağmen bu 

kriterler bulunmayabilir (L22). 

Laboratuvar Testleri 

Protez enfeksiyonlarında sedimentasyon ve 

C-reaktif protein (CRP) gibi akut faz reaktanları 

yükselebilir. Ancak bu reaktanlar romatoid artrit 

gibi eşlik eden çeşitli kronik hastalığı bulunan 

hastalarda da yüksek olabileceğinden spesifik 

değildir. Diğer bir risk ise erken ve gecikmiş 

olarak başlayan protez enfeksiyonlarında geçirilmiş 

operasyona bağlı olarak bu reaktanların 

yüksek olmalarıdır. 

Görüntüleme Yöntemleri 

Direkt radyografi: Özellikle gecikmiş olarak 

gelişen eklem protez enfeksiyonlarında protez 

eklemin gevşemesine bağlı radyolusent alanlar 

sıklıkla görülmesine rağmen erken ve hematojen 

yayılım sonrası gelişen protez enfeksiyonlarında 

da görülebilmektedir. Mekanik nedenlere 

bağlı aseptik eklem gevşekliği görülebildiğinden 

bu bulgu enfeksiyonlara spesifik değildir. 




Periostal yeni kemik oluşumu enfeksiyonun 

önemli göstergelerinden biri olmasına karşın sık 

karşılaşılan bir durum değildir. 

Sintigrafi: Özellikle Teknisyum99m ( 99mTc) kemik sintigrafisi ve 99mTc işaretli lökosit sintigrafisi 

protez eklem enfeksiyonlarının tanısında 

yardımcı olabilir. Duyarlılığı %99, özgüllüğü 

%30-40 arasındadır. Özellikle erken enfeksiyonların 

tanısında sık kullanılması önerilmez. 

Bunun en önemli nedeni enfekte olmayan hastalarda 

ameliyat sonrası hafta ve aylarda sintigrafide 

tutulum gözlenmesidir. 

Pozitron emisyon tomografi (PET): Sık kullanılan 

bir yöntem olmamakla birlikte protez 

eklem enfeksiyonlarının tanısında kullanılan 

yöntemlerdendir. Duyarlılığı sintigrafiden daha 

az olmakla birlikte, özgüllüğü direkt radyografiden 

çok yüksektir. 

Tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme: 

Metalik impantlar nedeniyle görüntülerde 

artefaktlara neden olduğu için sınırlı kullanımları 

vardır. Günümüzde titanyun ve tantalyumdan 

yapılan implantlarda protez enfeksiyonunun 

tanısında manyetik rezonans görüntüleme 

tanıda güvenle kullanılabilir. 

Eklem Sıvısı Aspirasyonu 

Protez eklem enfeksiyonlarında önemli tanı 

yöntemlerindendir. Duyarlılığı %57-93, özgüllüğü 

%88-100’dür. Yalancı negatif sonuç genellikle 

uygunsuz tekniğe ve aspirasyonla eş 

zamanlı antibiyotik alımına bağlı olabilir. 

Yalancı pozitif sonuçlar ise kontaminasyona 

bağlı olabilir. 

Hücre Sayımı 

Enfekte eklem sıvısı değerlendirildiğinde genellikle 

pürülan ve lökosit sayısı artmış olarak 

gözlenir. Lökosit sayısı genellikle 50.000- 

150.000/µL olup nötrofil ağırlıklıdır. 

Gram Boyama 

Protez eklem enfeksiyonlarının tanısında Gram 

boyama %25’ten az duyarlılığa sahip olmasına 

karşın %97’den fazla özgüllüğe sahiptir. 

Biyopsi 

Eklem sıvısının mikrobiyolojik tanısı yapılamıyorsa 

ve klinik olarak yüksek enfeksiyon riski 

54 

varsa sinoviyal veya protez çevre dokusunun 

biyopsisi gerekebilir. Histopatolojik inceleme 

yapılıp en az üç örnek aerobik ve anaerobik 

kültür gönderilmelidir. 

Histopatoloji 

Histopatolojik inceleme duyarlılık ve özgüllük 

yönünden akut enflamasyonu göstermesi açısından 

mükemmeldir. 

Frozen İnceleme 

Enfeksiyon tanısının konulmasında yararlanılan 

yöntemlerden bir tanesidir. Preoperatif sedim ve 

CRP yüksekliğinde veya intraoperatif incelemede 

eklemin kötü olduğu durumlarda frozen 

oldukça faydalıdır. 

Doku Kültürü 

Duyarlılığı %65-94 arasında değişmektedir. 

Kültür alımından önce antibiyotik kullanımı, 

uygunsuz kültür alımı, örneğin laboratuvara geç 

ulaşması sonucunda yalancı negatif sonuçlar 

oluşabilir. 

Çıkartılan Protezin Sonikasyonu 

Rutin olarak uygulanan bir yöntem olmamakla 

birlikte protez eklem enfeksiyonu bulunan hastalarda 

özgüllüğü yüksek bir yöntemdir. 

Çıkartılan protezin ses dalgalarına maruz bırakılarak 

özellikle biyofilm tabakasındaki mikroorganizmalarının 

elde edildiği bir yöntemdir. 


TEDAVİ 

Günümüzde protez eklem enfeksiyonlarının 

tedavisinde sıklıkla tercih edilen yöntem cerrahi 

ve medikal tedavinin beraber uygulandığı kombine 

prosedürlerdir. Tedavi ortopedi, plastik 

cerrahi, enfeksiyon ve mikrobiyoloji kliniklerinin 

içinde olduğu multidisipliner bir takım 

çalışmasını gerektirir. 

Cerrahi Tedavi 

Erken protez enfeksiyonlarında tedavi: İlk üç 

ay içinde gelişen enfeksiyonlarda cerrahi debridman 

sonrası uzun süreli antibiyotik tedavisi ile 

%25-33 arasında yanıt alınmaktadır. Bu yanıt 

oranı implantta herhangi bir gevşeklik yoksa, 

yumuşak dokular iyi durumda ise ve enfeksiyon 

başlar başlamaz tedaviye başlanmış ise geçerlidir. 


Gecikmiş ve geç başlayan protez enfeksiyonlarında 

tedavi: Bu enfeksiyonların tedavisinde 

protezin çıkartılması tedavi için önemlidir. 

Protez gevşeklik varsa ve enfekte ise debridman 

tedavisi yeterli olmaz. Bu durumda protezin 

yenilenmesi (replasman artroplasti) şarttır. 

Replasman artroplastisi birinci ve ikinci basamak 

olmak üzere iki şekilde uygulanır. 

Birinci basamak replasman artroplastisi: Eş 

zamanlı olarak enfekte protez çıkartılıp, o bölge 

debride edilir, yeni protez takılır ve antimikrobiyal 

tedaviye başlanılan bir yöntemdir. Yapılan 

bir çalışmada bu tür operasyonlarda %80’den 

fazla başarı elde edilmesine rağmen, çalışmaların 

yetersiz olması nedeniyle her hastaya uygulanması 

önerilmez. 

İkinci basamak replasman artroplastisi: Bu 

yöntemde önce enfekte olmuş protez çıkartılır, 

kemik ve protez çevresi doku debride edilip 

kültür alınır. Daha sonra antibiyotikli çimento 

içeren alet (spacer) ile eklem stabilize edilir. 

Daha sonra üreyen mikroorganizmalara karşı 

damar yolundan altı hafta antibiyotik tedavisi 

verilir. Antibiyotik tedavisinin bitiminden iki ay 

veya daha sonrası yeni ptotez takılır. 

Artrodez: Fonksiyonel artroplasti için yeterli 

dokunun olmaması ve kötü bir cilt, cilt altı 

dokusu bulunan hastalarda artrodez (eklem füzyon) 

operasyonu uygulanır. Başarılı bir ameliyat 

sonrası ağrıda dramatik bir azalma gözlenir. 

Buna karşın ayak kısalığı, günlük aktivitelerde 

zorluk gibi dezavantajları da vardır. 

Antibiyotik Tedavisi 

Antibiyotik uygulamada en önemli nokta süre 

ve veriliş yollarıdır. Sistemik ve lokal olarak 

uygulanabilir. 

Lokal antibiyotik uygulaması; operasyon sırasında 

çimento içeren alet (spacer) ile uygulanır. 

Daha çok ikinci basamak replasman artroplastisinde 

uygulanmaktadır. Tek başına antibiyotikli 

çimento uygulamalarında kan antibiyotik düzeyi 

nadir olarak anlamlı düzeye ulaşır, daha çok 

etkisi lokal kalır. 

Birinci basamak replasman artroplastisi; operasyon 

sonrası kültür sonuçları beklenene kadar 

geniş spektrumlu antibiyoterapi verilir. Kültür 

sonuçları geldikten sonra spesik tedaviye geçilir. 


Tedavi genellikle altı hafta süre ile damar içinden 

uygulanır. Oral biyoyararlanımı yüksek ilaç 

varsa bir-iki haftalık damar içi tedaviden sonra 

orale geçilebilir. Tedavi sırasında enfeksiyon 

bulgularının veya enflamatuvar laboratuvar bulguların 

yükselmesi ısrarcı bir enfeksiyonu gösterebilir. 

Bu durumda mutlaka yeniden debridman 

yapılması gereklidir. Birinci basamak replasman 

artroplastisinde antibiyotik tedavi süresi 

tam olarak bilinmemekle birlikte yapılan çalışmalarda 

bir haftadan birkaç aya kadar önerilmektedir. 

Protez eklem enfeksiyonlarında antibiyotiklerin 

kullanım süreleri kalça protez enfeksiyonlarında 

üç ay, diz protez enfeksiyonlarından sonra ise 

altı ay olarak belirlenmiştir. Altı aydan uzun 

antibiyotik kullanımı tedavi başarı şansını 

anlamlı şekilde artırmamaktadır. Ancak bazı 

özel hasta gruplarında tedavi süresi iki yıla veya 

daha fazla süreye uzatılabilir. 

Baskılayıcı antibiyotik tedavisi: Tek başına 

uzun süreli baskılayıcı antibiyotik tedavisi çok 

nadir kullanılan bir yöntemdir. Genel anestezi 

alınımın kontrendike olduğu, enfekte protezin 

debride edilmesine veya protezin çıkartılmasına 

engelin olduğu daha çok yaşlı hastalarda uygulanan 

bir tedavidir. Yaşlı hastalarda baskılama 

tedavisi sıklıkla başarısız olmasına rağmen kullanılmaktadır. 

Ampirik antibiyotik tedavisi: Protez eklem 

enfeksiyonu ile beraber sepsis veya kültür sonucunun 

beklenmesinin hastaya zarar verebileceği 

durumlarda nadir olarak ampirik antibiyotik 

tedavisi başlanabilir. 

Spesifik antibiyotik tedavi: 

S. aureus: Metisiline duyarlı S. aureus (MSSA) 

olgularında altı saatte bir 2 g uygulanan nafsilin 

veya oksasilin en etkili tedavidir. Sekiz saatte 

1-2 g intravenöz verilen sefazolin, özellikle hastane 

dışı uygulamalarda kullanılabilir. Penisiline 

allerjisi olan hastalarda klindamisin veya vankomisin 

uygulanabilir. 

Vankomisin daha çok metisiline dirençli S. aureus 

(MRSA) olguları ve beta-laktam allerjisi olan hastalar 

için kullanılmalıdır. Vankomisin, beta- laktam 

antibiyotiklere duyarlı S. aureus suşlarında, 

beta-laktam antibiyotiklere göre daha az efektiftir, 

bu da yavaş bakterisidal etkiye neden olur. 




Linezolid MRSA’ya bağlı protez eklem enfeksiyonlarında 

duyarlı olmasına rağmen yan etkileri 

nedeniyle uzun süre kullanımı önerilmez. 

Linezolidin MRSA enfeksiyonlarında tek başına 

kullanımı teikoplanin kadar etkili bulunmasına 

rağmen iyi tolere edilememiştir. 

Teikoplanin tek başına kullanıldığında MRSA 

sayısının azaltılmasında vankomisin kadar etkili 

bulunmamıştır. Bundan dolayı özellikle rifampisin 

ile kombine kullanımı önerilir. 

Daptomisin, vankomisin ve beta-laktam antibiyotiklere 

allerjik hastalarda veya metisiline ve 

vankomisine dirençli S. aureus suşları ile enfekte 

olmuş hastalarda kullanılabilir. 

Rifampisin, oral biyoyararlanımı mükemmel ve 

biyofilmlerde yüksek konsantrasyona sahip bir 

ajandır. Rifampisin tek başına kullanıldığında 

veya stafilokoklara etkinliği düşük bir antibiyotik 

ile kombine edildiği zaman hızlı bir 

şekilde direnç gelişimine neden olur. Bazı 

araştırmacılar MRSA veya MRSA protez enfeksiyonlarının 

başlangıç tedavisi olarak rifampisin 

(2 x 300 mg oral) ile vankomisin (2 x 1 g) 

veya nafsilini kombine olarak başlayıp devamında 

rifampisin ile siprofloksasin (2 x 750 

mg) veya levofloksasin (1 x 750 mg) oral olarak 

üç veya altı aya tamamlamaktadırlar. 

Stafilokoklarda florokinolon direnci nadir 

görüldüğünden bu kombinasyon ile başarılı 

sonuçlar alınmaktadır. Kinolonlara dirençli 

MRSA enfeksiyonlarında rifampisin ile trimetoprim, 

fusidik asit, linezolid ve daptomisin 

kombinasyonları uygulanabilir. 

Streptokok: Streptokokal protez eklem enfeksiyonlarında 

penisilin veya ampisilin parenteral 

olarak uygulanabilir. Günlük total 18 milyon 

ünite kristalize penisilin, 4 x 2 g ampisilin kullanılır. 

Seftriakson 1 x 2 g intravenöz, beta-laktam 

antibiyotiklere allerjen hastalarda klindamisin 

3 x 900 mg intravenöz kullanılır. 

Enterokok: Enterokok türleri ile oluşan protez 

eklem enfeksiyonları çok nadir görülür. Kültür 

sonuçlarında üreme olduğu zaman ise bunun 

kontaminasyona mı, enfeksiyona mı bağlı olduğunu 

anlamak oldukça zordur. Yapılan çalışmalarda 

kombinasyon veya monoterapi tedavileri 

arasında fark görülmemiştir. 

56 

Gram-negatif basil: Kinolonlara duyarlı gramnegatif 

basil enfeksiyonlarında siprofloksasin 2 

x 500-750 mg kullanılır. Ancak P. aeruginosa 

enfeksiyonlarının tedavisi oldukça güçtür. 

Duyarlı olan suşlarda siprofloksasin (2 x 750 

mg), seftazidim (3 x 2 g/gün) veya piperasilin 

(4 x 3 g/gün) gibi antipsödomonal beta-laktamlar 

veya gentamisin, tobramisin gibi aminoglikozidlerle 

beta-laktam antibiyotik kombinasyonları 


Kültür negatif enfeksiyonlar: Bu hastaların yaklaşık 

yarısında kültür alınmadan önce antibiyotik 

kullanım hikayesi mevcuttur. Kültür negatif 

hastalarda genellikle vankomisin-siprofloksasin 

veya siprofloksasin-sefazolin kombinasyonu 

gibi gram-negatif ve gram-pozitif mikroorganizmalara 

yönelik geniş spektrumlu antibiyotik 

kullanımı mevcuttur. Protez eklem enfeksiyonlarında 

tedavi Tablo 2’de gösterilmiştir. 

PROTEZ EKLEM ENFEKSİYONLARININ 

ÖNLENMESİ 

Protez eklem enfeksiyonlarının önlenmesinde 

preoperatif antimikrobiyal profilaksi tüm hastalara 

uygulanan bir yöntemdir. Antimikrobiyal 

profilaksi genellikle ilk kesiden 60 dakida önce 

verilmelidir. En çok önerilen ajan sefazolindir. 

Tablo 2. Protez enfeksiyonlarında tedavi 

seçenekleri 

Etken İlk seçenek Alternatif Süre 

S. aureus 

(MSSA) 

MRSA 

Streptococcus 

spp. 

Nafsilin 

Sefazolin 

Vankomisin 

Penisilin G 

Ampisilin 

Seftriakson 

Ampisilinsulbaktam 

Teikoplanin 

Linezolid 

Vankomisin 

Klindamisin 

P. aeruginosa Seftazidim Sefepim 

Meropenem 

Siprofloksasin 

Diğer gram- 

negatif 

çomaklar 

MRSA: Metisiline dirençli S. aureus, 

MSSA: Metisiline duyarlı S. aureus. 

Seftriakson Sefotaksim 

Siprofloksasin 

İmipenem 

Meropenem 

2 hafta 

4-6 

hafta 

4-6 

hafta 

4-6 

hafta 

2 

hafta 


Genellikle 80 kg’dan hafif hastalara 1 g intravenöz, 

80 kg’dan ağır hastalara 2 g intravenöz 

olarak uygulanır veya sefuroksim 1.5 g intravenöz 

uygulanabilir. Operasyon sırasında fazla 

kan kaybının olması veya normal renal fonksiyonlara 

sahip hastalarda tekrarlayan doz uygulaması 

yapılır. Sefazolin ve sefuroksim operasyon 

sonrası iki doz daha tekrarlanır. 

Beta-laktam allerjisi olan hastalarda vankomisin 

1 g başlanır ve postoperatif 12 saat sonra tekrarlanır. 

Vankomisin MRSA için yüksek riskli hastalarda 

veya hastanenin MRSA oranları yüksek 

ise kullanılmalıdır. Vankomisini tolere edemeyen 

veya beta-laktam allerjisi olan hastalarda 

diğer bir seçenek klindamisindir. Operasyondan 

bir saat önce 600-900 mg intravenöz uygulanır 

ve operasyon sonrası iki doz daha tekrarlanır. 

Antimikrobiyal profilakside dikkat edilmesi 

gereken en önemli konu profilaksinin süresinin 

24 saati geçmemesidir. 

Protez eklem enfeksiyonlarının önlenmesinde 

ameliyat öncesi sistemik hasta muayenesi oldukça 

önemlidir. Vücudun herhangi bir bölgesinde 

fronkül, üst solunum yolu enfeksiyonu, üriner 

sistem enfeksiyonu gibi enfeksiyonların bulunması 

operasyonun ertelenmesini gerektirir. 

Hasta diyabetik ise mutlaka iyi bir şeker regülasyonu 

yapılmalıdır. Yine üriner sistem enfeksiyonları 

açısından mutlaka operasyon öncesi tam 

idrar ve idrar kültürü tetkikleri yapılmalıdır. 

Ameliyathanelerde laminar hava akımı uygulamaları, 

özel cerrahi elbise kullanımı ve operasyonlarda 

antibiyotik emdirilmiş çimento kullanımı 

ve bu gibi diğer teknikler protez eklem 

enfeksiyon gelişmesini önleyen yöntemlerdir. 

Protez ekleme sahip hastalarda ürolojik ve dental 

girişimler öncesi profilaksi uygulamaları tartışmalıdır. 

Yapılan çalışmalarda dental uygulamalar öncesi 

profilaksi verilmesi kalça ve diz eklem protez 

eklem enfeksiyonu gelişme riskini azaltmamıştır. 

Amerikan diş cemiyeti ve ortopedik cerrahi 

akademisi bakteremi riski yüksek hastalar haricinde 

profilaksiyi önermemektedir. Diş çekimi, 

periodental uygulamalar, implant uygulamaları 

ve kanal tedavisi gibi durumlarda profilaksi 

önerilir. Burada uygulanan profilaksi bakteriyel 

endokardit profilaksisi gibidir. 


Ürolojik girişimler için benzer uygulamalar 

bulunmaktadır. Birçok hastada antibiyotik profilaksisi 

gerekmez. İmmün sistemi baskılanmış 

bakteremi riski yüksek hastalarda profilaksi 

gerekebir. Özellikle litotripsi ve bağırsak segmentini 

de içeren cerrahi uygulamalar öncesi 

profilaksi önerilir. 

KAYNAKLAR 

1. American Dental Association, American Academy of 

Orthopedic Surgeons. Antibiotic prophylaxis for dental 

patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 

2003;134:895. 

2. American Academy of Orthopedic Surgeons Information 

Statement: antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients 

with joint replacements. February 2009. Available at: 

http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp 

3. Atkins BL, Athanasou N, Deeks JJ, et al. Prospective evaluation 

of criteria for microbiological diagnosis of prosthetic-joint 

infection at revision arthroplasty. The OSIRIS 

Collaborative Study Group. J Clin Microbiol 1998; 

36:2932. 

4. Berbari EF, Osmon DR, Duffy MC, et al. Outcome of prosthetic 

joint infection in patients with rheumatoid arthritis: 

the impact of medical and surgical therapy in 200 episodes. 

Clin Infect Dis 2006;42:216. 

5. Berbari EF, Marculescu C, Sia I, et al. Culture-negative 

prosthetic joint infection. Clin Infect Dis 2007;45:1113. 

6. Brandt CM, Duffy MC, Berbari EF, et al. Staphylococcus 

aureus prosthetic joint infection treated with prosthesis 

removal and delayed reimplantation arthroplasty. Mayo 

Clin Proc 1999;74:553. 

7. Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention 

and surgical care improvement projects: national initiatives 

to improve outcomes for patients having surgery. Clin 

Infect Dis 2006;43:322. 

8. Byren I, Bejon P, Atkins BL, et al. One hundred and twelve 

infected arthroplasties treated with 'DAIR' (debridement, 

antibiotics and implant retention): antibiotic duration and 

outcome. J Antimicrob Chemother 2009;63:1264. 

9. Cuckler JM, Star AM, Alavi A, Noto RB. Diagnosis and 

management of the infected total joint arthroplasty. 

Orthop Clin North Am 1991;22:523. 

10. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: 

a common cause of persistent infections. Science 

1999;284:1318. 

11. Coventry MB. Treatment of infections occurring in total 

hip surgery. Orthop Clin North Am 1975;6:991. 

12. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: 

a common cause of persistent infections. Science 

1999;284:1318. 

13. Drancourt M, Stein A, Argenson JN, et al. Oral rifampin 

plus ofloxacin for treatment of Staphylococcus-infected 




58 

orthopedic implants. Antimicrob Agents Chemother 

1993;37:1214. 

14. El Helou OC, Berbari EF, Marculescu, CE et al. Outcome 

of enterococcal prosthetic joint infection: is combination 

systemic therapy superior to monotherapy? Clin Infect Dis 

2008;47:903. 

15. Hsieh PH, Shih CH, Chang YH, et al. Two-stage revision 

hip arthroplasty for infection: comparison between the 

interim use of antibiotic-loaded cement beads and a 

spacer prosthesis. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:1989. 

16. Kanafani ZA, Sexton DJ, Pien BC, et al. Postoperative joint 

infections due to Propionibacterium species: a case-control 

study. Clin Infect Dis 2009;49:1083. 

17. Kraemer WJ, Saplys R, Waddell JP, Morton J. Bone scan, 

gallium scan, and hip aspiration in the diagnosis of infected 

total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1993;8:611. 

18. Kurtz SM, Ong KL, Lau E, et al. Prosthetic joint infection 

risk after TKA in the Medicare population. Clin Orthop 

Relat Res 2010;468:52. 

19. Levine DP, Fromm BS, Reddy BR. Slow response to vancomycin 

or vancomycin plus rifampin in methicillin-resistant 

Staphylococcus aureus endocarditis. Ann Intern Med 

1991;115:674. 

20. Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 

1998;339:520. 

21. Moran E, Byren I, Atkins BL. The diagnosis and managenent 

of prosthetic joint infections. J Antimicrob 

Chemother 2010;65(Suppl):45-54. 

22. Nguyen S, Pasquet A, Legout L, et al. Efficacy and tolerance 

of rifampicin-linezolid compared with rifampicincotrimoxazole 

combinations in prolonged oral therapy 

for bone and joint infections. Clin Microbiol Infect 

2009;15:1163. 

23. Owen RJ, Harper WM, Finlay DB, Belton IP. Isotope bone 

scans in patients with painful knee replacements: do they 

alter management? Br J Radiol 1995;68:1204. 

24. Pandey R, Berendt AR, Athanasou NA. Histological and 

microbiological findings in non-infected and infected 

revision arthroplasty tissues. The OSIRIS Collaborative 

Study Group. Oxford Skeletal Infection Research and 

Intervention Service. Arch Orthop Trauma Surg 2000; 

120:570. 

25. Robbins GM, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP. Primary 

total hip arthroplasty after infection. Instr Course Lect 

2001;50:317. 

26. Sculco TP. The economic impact of infected total joint 

arthroplasty. Instructional Course Lectures 1993;42:349- 

51. 

27. Sendi P, Rohrbach M, Graber P, et al. Staphylococcus 

aureus small colony variants in prosthetic joint infection. 

Clin Infect Dis 2006;43:961. 

28. Sperling JW, Kozak TK, Hanssen AD, Cofield RH. Infection 

after shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 

2001;206. 

29. Tigges S, Stiles RG, Roberson JR. Appearance of septic 

hip prostheses on plain radiographs. AJR Am J Roentgenol 

1994;163:377. 

30. Tsukayama DT, Estrada R, Gustilo RB. Infection after total 

hip arthroplasty. A study of the treatment of one hundred 

and six infections. J Bone Joint Surg Am 1996;78:512. 

31. Widmer AF. New developments in diagnosis and treatment 

of infection in orthopedic implants. Clin Infect Dis 

2001;33(Suppl 2):S94. 

32. Zimmerli W, Widmer AF, Blatter M, et al. Role of rifampin 

for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal 

infections: a randomized controlled trial. Foreign- 

Body Infection (FBI) Study Group. JAMA 1998; 279:1537. 




Kemik Eklem Enfeksiyonlarında 

Yaklaşım ve Tedavi: 

Kronik Osteomiyelit 




Malatya 

59


Kronik Osteomiyelit 

Kronik osteomiyelit kemik nekrozu, ölü 

kemik dokusu (sekestr) ve fistül oluşumu 

ile karakterize kemik dokusunun enfeksiyonudur. 

Semptomlar kronik ağrı, üşüme ve hafif 

ateştir, ancak genellikle belirsizdir. Fizik muayenede 

lokal şişlik ve akıntılı lezyon saptanabilir. 

Kronik osteomiyelitin tanısı hastalık hikayesi, 

laboratuvar bulguları ve görüntüleme tekniklerine 

dayanır. Laboratuvar incelemede 

kandaki lökosit sayısı normalken, eritrosit sedimentasyon 

hızı ve C-reaktif protein düzeyi 

yüksek saptanabilir. Tanı için direkt röntgen 

grafileri, bilgisayarlı tomografi ve manyetik 

rezonans görüntüleme gibi radyolojik yöntemlerden 

yararlanılır. Bunun yanı sıra Teknesyum- 

99m ile işaretlenmiş lökosit sintigrafileri ayırıcı 

tanıda yardımcı olurken; kemik kültürleri antimikrobiyal 

seçiminde yol göstericidir. 

Osteomiyelitin sınıflandırılmasında çeşitli sınıflandırma 

sistemleri kullanılmaktadır. Bunlardan 

Lee-Waldvogel sınıflandırmasına göre osteomiyelit 

süreye göre akut ve kronik; enfeksiyonun 

oluş mekanizmasına göre de hematojen ve 

sekonder bir enfeksiyon odağına bağlı gelişen 

olarak ayrılmaktadır. Cierny-Mader sınıflamasına 

göre hastanın bağışıklık durumu ve kemikteki 

tutuluma göre sınıflandırma yapılmaktadır. 

Kronik osteomiyelitin standart tedavisi uygun 

cerrahi girişim ve antibiyotik tedavisini içerir. 

Cerrahi girişim olmadan kronik osteomiyelit 

genellikle ortadan kaldırılamaz. Kronik osteomiyelitin 

standart cerrahi tedavisi ise debridman 

ve debridman sonrası oluşan ölü boşluğun 

yumuşak doku ile kapatılmasıdır. 

Kronik osteomiyelit tedavisi için antibiyotik 

seçilirken; kemik dokuya penetrasyonu, belirlenebilmişse 

etkenin duyarlılığı, doz aralıkları 

ve uygulama yolları, toksisiteleri ve maliyeti 

göz önünde bulundurulması gereken önemli 

yönlerdir. Doğru antibiyotiğin seçimi, mikroorganizmanın 

doğru tanımlanması ve duyarlılık 

durumlarının doğru belirlenmesiyle mümkündür. 

Kronik osteomiyelitli hastalarda etyolojik 

ajanı belirlemede sinüs traktından alınan kültürlerin 

yerine intraoperatif kemik doku kültürlerinin 

alınması, etkenin doğru belirlenmesinde 

daha yararlıdır. Kronik osteomiyelitli bir 

hastada etken saptanmadığında geniş spektrumlu 

ampirik antimikrobik tedavi verilmelidir. 

Kronik osteomiyelitte kemik debridmanından 

sonra doku revaskülarizasyonu üç-dört hafta- 

60 

dan kısa olmadığı için, antimikrobiyal tedavinin 

süresi en az dört-altı hafta olmalıdır. Betalaktamların 

kullanıldığı tedavilerde sıklıkla iki 

hafta yüksek doz parenteral kullanımın ardından, 

üç-dört hafta oral kullanım önerilebilmektedir. 

Antibiyotik emdirilmiş kemik çimentoları 

ve boncukların, çoğunlukla sistemik antibiyotiklerle 

birlikte, kronik osteomiyelitlerin tedavisinde 

kullanılabileceği belirtilmektedir. 

Gram-negatif bakterilere bağlı osteomiyelitin 

tedavisinde, eğer etken duyarlı ise, florokinolonlar 

yüksek kemik penetrasyonları, oral tedaviye 

olanak sağlamaları nedeniyle mükemmel 

antibiyotiklerdir. Stafilokoklara bağlı osteomiyelitin 

patofizyolojisinde biyofilm tabakası 

oldukça önemlidir. Biyofilm içindeki bakterilere 

karşı aktiviteleri nedeniyle rifampin bazı araştırmalarda 

önerilmesine karşın, bazı araştırmalarda 

bu konuda yeterli kanıt olmadığı ileri sürülmektedir. 

Osteomiyelit tedavisinde tek başına 

rifampin kullanımı ile hızlı direnç gelişimi 

olduğu için, diğer bir antimikrobiyal ile birlikte 

kullanılmalıdır. Metisiline duyarlı Staphylococcus 

aureus’a bağlı gelişen osteomiyelit tedavisi için 

parenteral başlanan antimikrobiyal tedaviye oral 

antibiyotiklerle devam edilebilir. 

Hiperbarik oksijen tedavisi ve negatif basınçlı 

yara tedavisi osteomiyelit için destekleyici tedavilerdir. 

KAYNAKLAR 

1. Akinyoola AL, Adegbehingbe OO, Aboderin AO. 

Therapeutic decision in chronic osteomyelitis: sinus track 

culture versus intraoperative bone culture. Arch Orthop 

Trauma Surg 2009;129:449-53. 

2. Haas DW, McAndrew MP. Bacterial osteomyelitis in 

adults: evolving considerations in diagnosis and treatment. 

Am J Med 1996;101:550-61. 

3. Haidar R, Der Boghossian A, Atiyeh B. Duration of postsurgical 

antibiotics in chronic osteomyelitis: empiric or 

evidence-based? Int J Infect Dis 2010;14:e752-8. 

4. Lazzarini L, Lipsky BA, Mader JT. Antibiotic treatment of 

osteomyelitis: what have we learned from 30 years of 

clinical trials? Int J Infect Dis 2005;9:127-38. 

5. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004; 

364:369-79. 

6. Rao N, Ziran BH, Lipsky BA. Treating osteomyelitis: antibiotics 

and surgery. Plast Reconstr Surg 2011;127(Suppl 

1):S177-S87. 

7. Shuford JA, Steckelberg JM. Role of oral antimicrobial 

therapy in the management of osteomyelitis. Curr Opin 

Infect Dis 2003;16:515-9. 




EHKM Uzmanlığı: 

Geleceğe Yansımalar: 

EHKM Uzmanlığının Tarihçesi 


Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi 

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi 

İstanbul 

61



Osmanlı Devletinde müstakil olarak ilk tıp 

okulunun açılışı ülkede batıya yönelimin 

başladığı III. Selim devrindedir. Rum öğrenciler 

için Kuruçeşme’de, aynı dönemlerde 

Kasımpaşa Taşkızak tersanesinde Türk öğrenciler 

için tıp eğitimi veren birer okul açılmıştır. 

Sonraları Kuruçeşme’deki okul Mora’daki Rum 

isyanı sırasında kapatılmış, Kasımpaşa’daki 

okul ise 1822 yılında çıkan bir yangınla yok 

olmuştur. Sultan II. Mahmut döneminde batılılaşma 

hareketi daha da hız kazanmıştır. Bu 

dönemin Hekimbaşısı Mustafa Behçet Efendi 

padişaha 26 Ocak 1826 tarihinde sunduğu bir 

öneri ile, islam hekimlerinin yeterli tıbbi bilgi 

ve yabancı dil bilgisinden yoksun olduklarını, 

askerlerimizin sağlığını gayrimüslim hekimler 

yerine iyi yetiştirilmiş kendi hekimlerimize 

emanet etmenin gerekli olduğunu ifade etmiştir. 

Sultan II. Mahmut’un teklifi uygun görmesiyle 

1827 yılında “Tıbhane” ve beş yıl kadar 

sonra da “Cerrahhane” açılmıştır. 

1839 yılında iki okul birleştirilerek bugün 

Galatasaray Lisesinin olduğu binada Sultan II. 

Mahmud tarafından “Mekteb-i Tıbbiye” olarak 

açılmış ve öğrencilerine Sultan Mahmut tarafından 

üstünlük işareti olan nişanlar verilerek 

zamanın en iyi şartları sağlanmıştır. 

II. Abdülhamid’in padişahlığı döneminde sağlıkla 

ilgili konulara da önem verilmiş ve zamanın 

en modern tıp fakültesi ve hastanelerinin 

kurulması hedeflenmiştir. Avrupa’daki tıp ve 

bilim alanındaki gelişmeler çok yakından takip 

edilerek en kısa sürede ülkeye getirilmeye çalışılmıştır. 

Kuduz aşısının Pasteur tarafından 

keşfinden birkaç yıl sonra İstanbul’da üretilebilir 

ve hatta yurt dışına satılabilir hale gelmesi 

bunun en güzel örneklerinden birisidir. Yine 

Abdülhamid tarafından önce 1898 (Gülhane) 

yılında kurulan ve daha sonra da 1903 yılında 

Haydarpaşa-İstanbul’da yeniden tesis edilen 

Tıbbiye-i Şahane (Askeri Tıbbiye) ülkemizdeki 

modern tıbbın çekirdek kurumlarından birini 

teşkil etmiştir. Tıbbiye-i Şahane 1914-1918 

yılları arasında yalnızca askeri hastane olarak 

görev yapmıştır. 1918 yılında Gülhane müdürlüğüne 

Dr. Süleyman Numan Paşa getirilmiştir. 

Savaş sonrası, İstanbul yabancı ordular tarafından 

ele geçirilince, Aralık 1918 yılında Gülhane 

de Fransızlar tarafından işgal edilmiştir. Üç gün 

içinde hastane, sargı ve komprime yapım yerle- 

62 

ri ile birlikte Gümüşsuyu Asker Hastanesine 

taşınmak zorunda kalmış, Süleyman Numan 

Paşa da tutuklanıp Malta’ya sürülmüştür. 

Yaklaşık beş yıl sonra büyük zafer sonrası 2 

Ekim 1923 günü Gümüşsuyu’ndan tekrar kendi 

binalarına taşınmıştır. 

Türkiye Cumhuriyeti kurulduktan sonra 1941 

yılında Cebeci-Ankara’ya taşınan askeri tıbbiye 

1947 yılında GATA (Gülhane Askeri Tıp 

Akademisi) adını almıştır. Bu kurumda görev 

yapan Abdülkadir Noyan (1943-1946) ve Behiç 

Onul (1946-1949) gibi hocalar daha sonra 

AÜTF’nin kuruluşu / EHKM kürsüsünün kuruluşunda 

da görev almışlardır. Aynı şekilde; 

• Prof. Dr. Ö. Fethi TEZOK 

• Prof. Dr. Fethi SERTER 

• Prof. Dr. Kaya KILIÇTURGAY 

• Prof. Dr. Kazım KURTAR 

• Prof. Dr. Kemal BİROL 

• Prof. Dr. Sedat ARITÜRK 

• Prof. Dr. İbrahim BAYDAR 

• Prof. Dr. Alaaddin PAHSA 

Gülhane Askeri Tıp Akademisi EHKM’deki hizmetlerini 

takiben UÜTF, EÜTF, GÜTF, DÜTF, 

Gaziantep ÜTF vb. tıp fakültelerinin EHKM’de 

de kurucu öğretim üyesi/üst düzey yönetici olarak 

görev almışlardır. 

Osmanlı tarihinde, Kırım Savaşı’na (1854) kadar 

enfeksiyon hastalıkları ile ilgili herhangi bir atılıma 

rastlanmamaktadır. Bu savaşta çok sayıda 

asker ve sivilin tifo ve tifüs salgını nedeniyle 

kaybedilmesinden sonra bulaşıcı hastalıklarla 

ilgili eksikliklerin farkına varılmış ve bu konuyla 

ilgilenilmeye başlanılmıştır. 

Birinci Dünya Savaşı sırasında ordular yalnızca 

birbirleriyle değil, kimi zaman birbirlerinden 

daha öldürücü bir düşmanla, salgın hastalıklarla 

mücadele etmek zorunda kalmışlardır. Özellikle 

kötü beslenme ve olumsuz hava ve barınma 

koşulları hem askerlerin hem de sivil nüfusun 

kolera, tifüs, dizanteri, hatta grip gibi hastalıklar 

neticesinde ölümlerine yol açmıştır. Örneğin; 

1918 yılında Fransa-Almanya sınırındaki siperlerde 

başlayan grip salgını kısa zamanda tüm 

kıtayı sarmış, hatta ABD’ye ulaşmış ve yüzbin- 


lerce insanın ölümüne yol açmıştır. Benzer bir 

biçimde 1914 kışında Rus ordusunu çekilmeye 

zorlamak üzere gerçekleştirilen Sarıkamış harekatında 

binlerce Osmanlı askeri tifüs salgını 

nedeniyle hayatını kaybetmiştir. Hekimlerimiz 

pek çok cephede çeşitli düşman ordularına karşı 

devam eden savaşların da olumsuz etkisiyle tifo, 

kolera, dizanteri gibi bulaşıcı hastalıklara yönelik 

aşı faaliyetlerinde önemli ilerlemeler kaydetmişlerdir. 

Bunların en dikkat çekeni ve önemlisi 

ise tifüs aşısının başarı ile üretimi ve yaygın 

olarak uygulanması ile elde edilen başarılar tüm 

dünyaya örnek olacak nitelikte olmuştur. 

• Dr. Hüsamettin Şerif (Kural) (1879-1945) ilk 

bakteriyoloji (Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik 

Mikrobiyoloji) hocası olarak kabul edilebilir. 

Ülkemizde Osmanlı devleti zamanında bağımsız 

bir branş olarak EHKM mevcut değildi. Bugünkü 

bağımsız pek çok branş gibi iç hastalıkları 

(dahiliye) branşının içinde yer almaktaydı. 

1926 yılında da Dr. Kemal Hüseyin 

PLEVNELİOĞLU’nun önerileri ile bakteriyoloji 

branşının iç hastalıkları kliniğinden 

ayrılmasına karar verilmiştir. Gülhane’de 

(1925) Türkiye Cumhuriyeti’nin ilk Enfeksiyon 

Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji hocası 

unvanını almıştır. Daha sonra AÜTF’ye geçerek 

(1945) sivil tıp kurumlarımızdaki ilk Enfeksiyon 

Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji profesörü 

unvanını kazanmıştır. 

Dr. Reşat Rıza (KOR), Dr. Süleyman Numan 

Paşa, Dr. Hüsamettin Şerif, Dr. Kemal Hüseyin 

Plevnelioğlu, Dr. Mustafa Hilmi Sağlam, Prof. 

Dr. Tevfik Sağlam, Ord. Prof. Dr. Abdülkadir 

Noyan, Prof. Dr. Ekrem Kadri Unat ve pek çok 

hekimimiz savaşların, olumsuz ekonomik 

koşulların dolayısıyla bulaşıcı enfeksiyon hastalıklarının 

kol gezdiği salgın dönemlerinde çok 

büyük fedakarlıklarla çok sayıda başarılara imza 

atmışlardır. Bu hastalıklardan bir kısmı aşağıda 

liste halinde verilmiştir. 

• Kolera 

• Sarı menenjit 

• Lekeli tifo (lekeli humma = tifüs) 

• Tifo (karahumma) salgını 

• İshaller 

• Hummai-Racia 

• Veba 

• Amipli dizanteri 

• Basilli dizanteri 

• Kala-azar intanı 

• Zührevi hastalıklar ve frengi 

• Çiçek 

• Letharjik ensefalit 

• Ruam 

• Malarya 

• Pnömoni 

T.C. Tababet ve Uzmanlık Tüzükleri ve 

Branşımızın Seyri 

1928: Bakteriyoloji 

1947: Bakteriyoloji ve İntani Hastalıklar 

1983: Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik 

Mikrobiyoloji 

Vedat Turhan 

Türkiye Cumhuriyeti’nin ilk tababet tüzüğünde 

(1928) “Bakteriyoloji” olarak geçen uzmanlık 

dalımız bir sonraki tüzükte “Bakteriyoloji ve 

İntani Hastalıklar” adını almıştır. Böylece tek 

başına “Bakteriyoloji” diye bir branş kalmıyor. 

Otuz altı yıl sonraki tüzükte (1983) ise branşımız 

“Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik 

Mikrobiyoloji” olarak tanımlanıyor ve bugünkü 

son şeklini alıyor. 

1947 yılı öncesinde mevcut olan az sayıdaki 

“Bakteriyoloji” (o zamanki adıyla) uzmanı 

hekim, bugünkü anlamda birer “Enfeksiyon 

Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji (EHKM)” 

uzmanı gibi hizmet görmekteydi. Hem bizzat 

enfeksiyon olgularının teşhisi (Mikrobiyoloji 

Laboratuvar faaliyetleri) hem de bu hastaların 

tedavisini üstlenmişlerdi. Yani EHKM dalı zaten 

var olan iki ayrı dalın günün birinde birleşmesiyle 

oluşmuş “birleşik” bir uzmanlık dalı değildir. 

“Türkiye’de Sağlık ve İnsan Gücü Raporu- 

2010”a göre günümüzde ülkemizde 1102 EHKM 

uzmanı bulunmaktadır. Bunun 718’i 




Üniversitelerde, 195’i üniversitelerde, 189’u ise 

özel sağlık kuruluşlarında hizmet vermektedir. 

Türkiye’de EHKM uzmanı hekimler kronik viral 

hepatitler, hastane enfeksiyonları, toplum 

kökenli enfeksiyonlar gibi sürekli uğraşılarının 

yanı sıra Kırım-Kongo kanamalı ateşi, influenza 

gibi epidemiler, hantavirüs, Batı Nil virüsü ensefaliti, 

tatarcık humması (Sandfly fever) gibi 

enfeksiyöz epidemilerin, nedeni bilinmeyen 

ateşlerin erkenden teşhis edilmesi, tanımlanması, 

korunma ve ülke ve uluslararası düzeyde 

koordinasyon gibi konularda da çok önemli hizmetleri 

yerine getirmeye devam etmektedirler. 

64 

KAYNAKLAR 

1. Ahmet Tetik. “4'üncü Ordu Komutanlığı'nın Bölgesinde 

Salgın Hastalıklarla Mücadele ve İnsani Yardım 

Çalışmaları”. ERMENİ ARAŞTIRMALARI, Sayı 30, 2008. 

http://www.eraren.org/index.php?Lisan=tr&Page=DergiIc 

erik&IcerikNo=573 

2. Armağan M. Abdülhamit’in kurtlarla dansı. 2006, İstanbul. 

3. Doğanay M. 70’lerden Günümüze Türkiye’de Enfeksiyon 

Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Alanının 

Tarihçesi". (Konferans). EKMUD 2010 Kongresi, Bilkent- 

Ankara. 

4. http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/ichastaliklari/tanitim/default.asp?sayfa=tarihce 

5. http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/enfeksiyon/tarihce. 

htm 

6. http://www.haydarpasanumune.gov.tr/Tarihcemiz.aspx 

7. Klimik Bülteni (10),Ocak/Şubat/Mart 2001. http://www. 

klimik.org.tr/pdfs/bulten10.pdf 

8. Ord. Prof. Dr. Abdülkadir Noyan. Son Harplerde Salgın 

Hastalıklarla Savaşlarım. Ankara: Ankara Tıp Fak Yay 

1956;54. 

9. Türkiye’de Sağlık ve İnsan Gücü Raporu- Sağlık Bakanlığı, 

YÖK, 2010. 




HIV/AIDS: 

Fırsatçı Enfeksiyonların 

Profilaksisi 


Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Adana 

65

HIV/AIDS: 

Fırsatçı Enfeksiyonların Profilaksisi 

Antiretroviral tedavi (ART)’nin kullanıma 

girmesiyle birlikte fırsatçı enfeksiyon sıklığında 

belirgin azalma meydana gelmiştir. 

Özellikle sitomegalovirüs (CMV) ve 

Mycobacterium avium complex (MAC) enfeksiyonları, 

ART öncesi döneme göre 1/10’dan daha 

az sıklıkta görülmeye başlamıştır. ART ile, yalnız 

enfeksiyonların sıklığında değil, seyrinde de 

değişiklikler meydana gelmiştir. AIDS’in epidemik 

olduğu önceki yıllarda, AIDS tanımlayıcı 

hastalık tanısı sonrası yaşam iki-üç yıl iken, bu 

süre 15 yıl ve daha uzun sürelere ulaşmıştır. 

Ancak yeni gelişmelere karşın, fırsatçı enfeksiyonların 

yönetimi ile ilgili pek çok sorun çözülebilmiş 

değildir. Örneğin; progresif multifokal 

lökoensefalopati (PML) ve kriptosporidiyozun 

uygun tedavisi mevcut değildir. Diğer bir sorun 

Pneumocystis carinii pnömonisi (PCP) gibi bazı 

fırsatçı enfeksiyonların tedavi direncinin giderek 

artmasıdır. Aynı zamanda ART, her zaman 

hızlı düzelmeye neden olamamakta, bazen de 

immün rekonstitüsyon inflamatuvar sendrom 

(IRIS) gibi durumu komplike edici atipik tablolara 

neden olabilmektedir. 

Fırsatçı enfeksiyonların önlenmesinde temel 

yaklaşım, immün durumun yani CD4 sayısının 

bilinmesidir. Bu hem fırsatçı enfeksiyonların 

dışlanmasını sağlar hem de profilaktik yaklaşımlara 

zemin hazırlar. Tablo 1’de CD4 sayısı ile 

beklenen fırsatçı enfeksiyonların listesi yer 

almaktadır. 

PNEUMOCYSTİS CARİNİİ PNÖMONİSİ 

PCP hayatı tehdit eden ve fatalite oranı yüksek 

bir hastalıktır. Pnömosistis enfeksiyonlarının 

ekstrapulmoner tutulumu nadirdir ancak herhangi 

bir organı tutabileceği unutulmamalıdır. 

CD4 sayısı 200/µL’nin altında PCP riski artmaktadır. 

Profilakside ilk tercih edilecek ilaç trime- 

66 

toprim-sülfametoksazoldür. Günlük doz uygulamaları 

(480 mg), haftada üç gün (960 mg) 

uygulamadan biraz daha fazla etkilidir. 

Trimetoprim-sülfametoksazol allerjisi durumunda, 

birkaç hafta süre ile desensitizasyon 

mümkündür. Pediatrik trimetoprim-sülfametoksazol, 

desensitizasyon için kullanılabilir. Doz 

480 mg’lık tabletin %12.5, %25, %37.5, %50 ve 

%75-100’ü olacak şekilde altı gün içinde artırılarak 

uygulanır. Bu şekilde hastaların 3/4’ü tedaviyi 

yeniden tolere edebilir. Alternatif ilaçlar 

olarak pentamidin, dapson, dapson + primetamin 

ve atovakon kullanılabilir. 

SEREBRAL TOKSOPLAZMOZ 

Sıklıkla latent enfeksiyonun reaktivasyonu 

sonucu oluşur. Toksoplazmanın serebral dışı 

tutulumu oldukça nadirdir ve otopsi sırasında 

belirlenir. Yaşamı tehdit edicidir ve tedavisi 

komplikedir, bu nedenle önlenmesi çok önemlidir. 

Relapslar ya da sekellerin tedaviye rağmen 

görülmesi nadir değildir. Toksoplazmozu belirlenen 

hastaların sıklıkla, ART ya da profilaksi 

almadıkları gözlenmiştir. 

Temas Profilaksisi 

IgG’si negatif olan hastaların çiğ ya da iyi pişmemiş 

et yememeleri primer enfeksiyondan korunmada 

önemlidir. Genel görüşe karşın, kanıtlanmamış 

bir başka bulaş da kedi temasıdır. Bu 

konuda görüş birliği yoktur, ancak kesin olan, 

katı hijyen kurallarının (kedi kumlarının temizlenmesinde 

eldiven kullanılması gibi) uygulanmasıdır. 

Primer Profilaksi 

CD4 sayısı 100/µL’nin altında olan IgG pozitif 

hastalara primer profilaksi verilmelidir. Tercih 

edilen ilaç trimetoprim-sülfametoksazoldür. 

Allerji durumunda desensitizasyon uygulanma- 

Tablo 1. CD4 sayısı ile AIDS ilişkili hastalıkların ilişkisi 

CD4 sayısı Hastalıklar 

Sınır değer yok Kaposi sarkomu, pulmoner tüberküloz, HZV, bakteriyel pnömoni, NHL 

< 250/µL PCP, özefageal kandidoz, PML, HSV 

< 100/µL Serebral toksoplazmoz, kriptokokoz, miliyer tüberküloz 

< 50/µL CMV retinit, atipik mikobakteriyoz 

HZV: Herpes-zoster virüs, NHL: Non-Hodgkin lenfoma, PCP: Pneumocystis carinii pnömonisi, PML: Progresif multifokal lökoensefalopati, 

HSV: Herpes simpleks virüs, CMV: Sitomegalovirüs. 


lıdır. Dapson + primetamin ya da yüksek doz 

dapson alternatif tedavi ilaçlarıdır. Primer profilaksi 

CD4 sayısı en az üç ay süre ile 200/µL’nin 

üzerine çıkarsa güvenle kesilebilir. 

Sekonder (İdame Tedavi) Profilaksi 

İmmün rekonstitüsyonun olmadığı durumlarda 

yaşam boyu profilaksi gerekebilir. Doz, akut 

tedavide uygulanan dozun yarısı şeklinde planlanır. 

Tedavide sülfadiazin + primetamin, klindamisin 

+ primetamin ya da atovakon + primetamin 

kullanılır. Manyetik rezonansın normal 

olması ya da lezyonun kontrast tutması şartı ile, 

CD4 sayısının altı ay süre ile 200/µL’nin üzerine 

çıkması durumunda idame tedavisi kesilebilir. 

CMV RETİNİT 

CD4 sayısının 50/µL’nin altına düştüğü durumlarda 

CMV enfeksiyonunun reaktivasyonu söz 

konusudur, sıklıkla retinit şeklinde bulgu verir. 

Geçmişte, AIDS ilişkili hastalıklar arasında en 

sık görülen hastalıktı ve %30 hastada körlük ile 

sonuçlanmaktaydı. CMV’nin diğer tutulumları 

(pnömoni, özefagusta ülser, kolit, ensefalit ve 

sinüzit) nadirdir (%15). Tanısı zordur ve sıklıkla 

histolojik olarak tanıya gidilir. 

Primer Profilaksi 

Primer profilaksi tartışmalıdır ve önerilmemektedir. 

Ancak, CD4 sayısı 200/µL’den az olan 

hastaların üç ayda bir fundoskopik muayenesi 

yapılmalıdır. Özellikle hastaların ART’ye başlamadan 

önce muayene edilmesi, tedavi sonrası 

immün yanıtla büyüyebilecek lezyonların erken 

görülmesini sağlayacaktır. 

Sekonder Profilaksi 

Akut tedavinin üç haftasından sonra ancak lezyonun 

skar formasyonundan en erken zamanda, 

tercihan azaltılmış doz valgansiklovir ile sekonder 

profilaksi (idame tedavi) başlanmalıdır. Bu 

tedavinin gansiklovire benzer şekilde miyelotoksik 

olduğu akılda tutulmalıdır. Sekonder 

profilaksi mümkün olduğunca erken kesilmelidir. 

Kesilme için CD4 sayısının altı aydan fazla 

süre ile > 100-150/µL olması önerilmektedir. 

Oral valgansiklovir altında olan relapslarda, foskarnet 

ya da sidofovir ile reindüksiyon ve idame 

tedavisi planlanmalıdır. 

Behice Kurtaran 

KANDİDOZ 

İyi immün durumda bile, ART başlanmasına 

sebep olabilecek bir tablodur. Özefageal kandidoz 

ve oral mukozit diğer fırsatçı enfeksiyonları 

takiben meydana gelmektedir. İmmün sistem iyi 

ise, alkolizm ve steroid tedavisi araştırılmalıdır. 

Vajinal kandidoz kadında önemli bir sorundur. 

Kandidemi, ciddi immünyetmezliğe karşın 

insan immünyetmezlik virüsü (HIV) enfekte 

bireylerde nadirdir. 

Kandida profilaksisinin yaşam üzerine yararı 

gösterilmemiştir. Uzun süreli profilaksi dirençli 

suşların seçimine de neden olabilmektedir. Her 

immünyetmezlikli hastanın, mutlaka her vizitte 

ağız muayenesi yapılmalıdır. 

TÜBERKÜLOZ 

Tüm dünyada en önemli olarak kabul edilen 

fırsatçı enfeksiyondur. HIV enfekte hastaların 

%8’inde meydana gelir. HIV negatif bireylere 

göre sıklığı sekiz kat fazladır. Yine dirençli 

(MDR) tüberküloz sıklığı da diğer popülasyona 

göre oldukça yüksektir. Tüberküloz, CD4 sayısından 

bağımsız olarak enfeksiyonun her evresinde 

meydana gelebilir. Ancak dissemine tüberküloz 

sıklığı, ileri immünyetmezlikte daha fazladır. 

AIDS ilişkili ölümlerin üçte birinden 

sorumludur. 

Latent Tüberküloz Enfeksiyon Tedavisi 

Latent tüberküloz enfeksiyonu, aktif tüberküloz 

yokluğunda tüberkülin deri testi (TST) ya da 

IGRA ile pozitif immün yanıt olarak tanımlanmaktadır. 

Pozitif immün yanıtı olan bireylerin 

ne kadarının gerçekte canlı bakteri ile enfekte 

olduğu bilinememektedir. Ancak, pozitif immün 

yanıtı olan tüm HIV enfekte bireylerin, aktif 

hastalığın önlenmesi için tedavi alması önerilmektedir. 

“Centers for Disease Control and 

Prevention (CDC)” 2007 rehberine göre TST ≥ 

5 mm olan HIV enfekte kişilere latent enfeksiyon 

tedavisi verilmelidir. ELISPOT (T-SPOT TB 

test), düşük CD4 sayılı hastalarda, TST ve 

ELISA (Quantiferon-Gold tüp testi)’dan üstün 

görünmektedir. 

Dokuz ay süre ile izoniazid 300 mg/gün dozunda 

ya da 600 mg/gün dozunda rifampisin önerilmektedir. 

Alternatif olarak iki ay süre ile rifampisin 

+ pirazinamid kullanılabilmekte ancak hepatotoksisitesi 

nedeniyle önerilmemektedir. 


HIV/AIDS: 

Fırsatçı Enfeksiyonların Profilaksisi 

ATİPİK MİKOBAKTERİYOZ 

MAC enfeksiyonları ile sinonim olarak kullanılan 

bir tanımdır. MAC doğada, canlı-cansız 

ortamlarda sık bulunmaktadır ve temas profilaksisi 

mümkün değildir. Asemptomatik hastaların 

balgam ve dışkı örneklerinde bulunmasına 

karşın, ileri immünyetmezliği olan ve CD4 sayısı 

50/µL olanlarda hastalık oluşturmaktadır. 

ART olmadığı dönemlerde wasting sendromuna 

eşlik eden kronik, dissemine hastalık oluştururken, 

ART tedavisi ile birlikte daha lokalize bir 

tablo sergilemektedir. 

Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde plasebo 

kontrollü çalışmalar, makrolidlerin (azitromisin, 

klaritromisin), rifabutin kadar, MAC morbidite 

ve mortalitesini azalttığını göstermişlerdir. 

Ancak hastalık Avrupa’da daha nadirdir ve 

uyum sorunları ve direnç potansiyeli nedeniyle 

MAC profilaksisi kullanımı ABD’den daha azdır. 

CD4 sayısı < 50/µL olanlarda makrolid ile (azitromisin 

1200 mg/haftada bir ya da klaritromisin 

2 x 500 mg/gün) önerilmektedir. İdame tedavisi 

ise rifabutinsiz makrolid + etambutol şeklinde 

olmaktadır. Primer ve sekonder profilaksi CD4 

sayısı altı aydan uzun süre 100/µL’nin üzerinde 

seyrettiğinde sonlandırılabilir. 

HERPES SİMPLEKS 

Ciddi immünsüpresyon durumunda (CD4 sayısı 

< 100/µL) kronik enfeksiyonları sıktır. Ciddi 

olgularda özefagusta ülser, ensefalit, keratit, 

keratokonjunktivit, pnömoni ve bronşit gözlenebilir. 

Bu olgular ile lezyonun dört haftadan 

uzun sürmesi durumunda herpes simpleks 

enfeksiyonu AIDS tanımlayıcı hastalık olarak 

kabul edilmektedir. 

Primer profilaksi önerilmemektedir. Bununla 

birlikte bir meta-analizde asiklovirin hem HSV, 

hem de HZV riskini %70’den fazla, mortaliteyi 

ise %22 azalttığı gösterilmiştir. Ancak ART ile 

bu bilgilerin değişmiş olduğu düşünülmektedir. 

Bugün bile, persistan, tekrarlayan enfeksiyonların 

asiklovir ya da valasiklovir ile düşük doz, 

uzun süre tedavisi akla yatkın gelmektedir. 

HERPES ZOSTER 

HZV reaktivasyonu immünsüpresiflerde sık karşılaşılan 

bir durumdur. Ayrıca, jeneralize olma- 

68 

ya da eğilimlidir. Hastalığın nörolojik komplikasyonları 

(ensefalit, miyelit ve kafa çifti tutulumları) 

söz konusudur. 

Varisella aşılaması önceleri önerilmese de, plasebo 

kontrollü çalışmalarda CD4 sayısı > 400/ 

µL olanlarda etkili ve oldukça güvenli olduğu 

gösterilmiştir. VZV serolojisi negatif olan bireylere 

önerilebilir. Serolojisi negatif olan ve yüksek 

riskli temas sonrasında VZV hiperimmünglobulini 

2 mg/kg intravenöz olarak uygulanabilir. 

Uzun süreli primer profilaksi önerilmese de 

bazı otörler, persistan tekrarlayan epizodu olan 

hastalara düşük doz ile uzun süreli profilaksi 

önermektedir. 

PROGRESİF MULTİFOKAL 

LÖKOENSEFALOPATİ 

Santral sinir sisteminin ağır demiyelinizan hastalığıdır 

ve JC virüs denilen bir polyoma virüs 

tarafından oluşturulur. Beyaz cevheri tutan multifokal 

demiyelinizasyonla giden bir hastalıktır 

ve CMV ve MAC enfeksiyonundan farklı olarak, 

her zaman hastalığın son dönemi ile bağlantısı 

yoktur. Sıklıkla CD4 sayısı 100/µL’nin altında 

oluşsa da daha yüksek CD4 sayılarında da meydana 

gelebilir. 

Profilaksisi ve tedavisi yoktur ancak deneysel 

tedavi yaklaşımları söz konusudur. 

BAKTERİYEL PNÖMONİ 

Göreceli olarak iyi immün durumlarda (CD4 > 

200/µL) da oluşmasına karşın, radyolojik ve 

klinik olarak tekrarlayan (12 ayda > 1) akut 

pnömoniler, AIDS tanımlayıcı hastalık olarak 

kabul edilmektedir. İntravenöz madde bağımlılarında 

daha sık görülmektedir. 

Pnömokok aşılaması etkili bir koruma sağlamaktadır. 

İmmün durumu yeterli (CD4 > 200/ 

µL) olan HIV enfekte bireylerde kullanılabilir. 

Yeni veriler CD4 sayısından bağımsız olarak 

pnömokokal hastalığa karşın etkili olduğunu 

bildirmektedir. 

KRİPTOSPORİDİYOZ 

Fekal-oral yolla bulaşan bir parazitik intestinal 

hastalıktır. İmmün sistemi sağlam bireylerde 

kısa süreli ishal oluştururken, AIDS’te sıklıkla 

kronik ishal nedeni olmaktadır. Özellikle CD4 

sayısı < 50/µL bireylerde, yaşamı tehdit eden su 


ve elektrolit kayıplarına neden olur. Kronik 

form AIDS tanımlayıcı hastalıktır. 

Genel kabul görmüş profilaksisi yoktur. 

Retrospektif çalışmalar, rifabutin ve klaritromisinin 

koruyucu etkisini göstermektedir. En 

önemli koruyucu yaklaşım, iyi hijyen ve musluk 

sularının içilmemesidir. Ayrıca, enfekte hastaların, 

diğer immünsüprese hastalar ile aynı odada 

kalmaması da önerilmektedir. 

KRİPTOKOKOZ 

En önde gelen AIDS tanımlayıcı hastalıktır. 

İnhalasyon yolu ile Cryptococcus neoformans’ın 

ana rezervuarı olan kuşlardan bulaşır. Sıklıkla 

enfeksiyonu ağır immünyetmezlik ile birliktedir 

ve tedavi edilmezse fataldir. Sıklıkla CD4 sayısı 

< 100/µL olanlarda görülür. 

Temas kesin olarak önlenememektedir. Primer 

profilaksi endemik bölgelerde bile önerilmemektedir. 

Flukonazol (200-400 mg/gün), sekon- 

Behice Kurtaran 

der profilakside (idame tedavisi) önerilmektedir 

ve itrakonazole üstündür. CD4 sayısı > 200/µL 

üç ile altı ay arasında olduğunda flukonazol 

kesilebilir. 

SALMONELLA SEPTİSEMİSİ 

Tekrarlayan nontifoidal Salmonella septisemisi, 

AIDS tanımlayıcı hastalık olarak kabul edilmektedir. 

ART ile riski belirgin şekilde azalmıştır. 

Profilaksi sadece relaps gösteren olgularda önerilmektedir. 

Altı ile sekiz ay süre ile siprofloksasin 

(2 x 500 mg) kullanılmaktadır. 

KAYNAKLAR 

1. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic 

infections in HIV-infected adults and adolescents. MMWR 

2009;58:1-207. 

2. Hoffmann C. Opportunistic infections. In: Hoffmann C, 

Rockstroh JK (eds). HIV 2009. Hamburg, 2009:330-408. 




HIV/AIDS: 

Antiretroviral Tedavi 

Doç. Dr. M. Arzu Yetkin 

SB Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 

2. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği 

Ankara 

71

HIV/AIDS: 

Antiretroviral Tedavi 

Antiretroviral tedavi (ART)’de kullanılan 

ilaçların 1990’lı yılların ortasından itibaren 

kombine edilerek kullanılmaya başlanılmasından 

sonra insan immünyetmezlik virüsü 

(human immunodeficiency virus; HIV) enfeksiyonlarına 

bağlı gelişen mortalite ve morbilitede 

azalma olmuştur. Günümüzde ART amacıyla 

kullanılan ilaçlar HIV üzerine ciddi anlamda 

etkili baskılama uygulamalarına karşılık, HIV’ın 

vücuttan tamamen eradikasyonu henüz mümkün 

olmamıştır. Bu nedenledir ki, ART ömür 

boyu sürecek bir tedavidir. ART’nin uygulanmasının 

başlıca amacı HIV’a bağlı gelişecek 

morbiditeyi azaltarak kişinin yaşam kalitesini 

ve dolayısıyla yaşam süresini uzatmaktır. Bunun 

yanı sıra kişinin immün sistemini kuvvetlendirmek 

ve HIV yayılımını azaltmak da ART’nin 

diğer amaçları arasındadır. Bu etkilerini de başlıca 

HIV replikasyonunu engelleyerek göstermektedir. 

Tıpta tedavi amacıyla uygulanan diğer rejimlerde 

olduğu gibi ART başlamadan evvel tedaviyle 

elde edilecek kazanç ile kişinin tedavi nedeniyle 

karşılaşabileceği ilaç toksisitesi, direnci, diğer 

ilaçlarla etkileşimi, maliyeti ve ömür boyu sürecek 

tedavi olması gibi riskler tam olarak değerlendirilip, 

daha sonra tedavi kararı alınmalıdır. 

Bu nedenledir ki, ART başlanacağı zaman bazı 

soruların yanıtlandırılmasında fayda vardır. 

ART’nin kime, ne zaman ve hangi ilaçlar kullanılarak 

başlanacağına karar vermek tedavi başarısının 

en önemli adımlarından birisidir. Tedavi 

başarısında bir başka önemli nokta da tedaviye 

uyumdur, bu da tedavi başlanacak hastanın 

hayat boyu sürecek olan bu tedaviyi istiyor 

olmasıdır. Antiretroviral ilaçlar ilk geliştirildiği 

zamandan beri, AIDS belirleyici hastalığı olan 

ve/veya CD4 sayısı < 200/mm3 olan hastalara 

ART uygulanmaktadır. ART’deki yeni gelişmeler 

nedeniyle tedavinin yarar zarar dengesi 

erken tedaviye başlama şeklinde değişmektedir. 

ART’ye bağlı oluşacak riskler azalmakta buna 

karşılık tedavi almayan hastalardaki kontrolsüz 

HIV replikasyonu ve immün yanıttaki aktivasyon 

sonucunda gelişen kronik enflamasyonun 

organ hasarına ve komorbid hastalıklara yol 

açtığının anlaşılmasıyla tedaviye erken başlama 

görüşü ağırlık kazanmıştır. Özellikle, son 20 

yılda yapılan randomize kontrollü klinik çalışmalar 

sonucunda CD4 T hücre sayısı ≤ 350 

hücre/mm 3 olan HIV pozitif kişilerin ART’den 

72 

yarar gördüğü kanıtlanmıştır. Bu nedenledir ki 

bu hasta grubuna da ART önerilmektedir. Ancak 

ART’nin CD4 sayısı daha yüksek olan taşıyıcılarda 

yararlı olup olmayacağına dair kesinleşmiş 

öneriler bulunmamaktadır. Buna karşılık HIV 

tedavisi uygulayan çoğu merkezin ART’nin CD4 

sayısı yüksek bu hastalarda AIDS ve AIDS dışı 

morbidite ve mortaliteyi azalttığına dair ciddi 

gözlemsel deneyime dayanarak, son yıllarda 

çıkan kılavuzlarda CD4 sayısı 350-500/mm 3 

olan hastalara da tedavi başlanılmasına dair 

kanıt düzeyi yüksek önerilerde bulunulmaktadır. 

CD4 sayısı > 500/mm 3 olan hastalarda tedavi 

uygulanıp uygulanmayacağı konusunda 

görüş birliği bulunmamaktadır. 

ART başlanmasına karar verilen hastalarda tedavi 

öncesinde yapılması gereken birtakım laboratuvar 

testleri bulunmaktadır. Bunlar arasında 

CD4 sayısının belirlenmesi, serum HIV-RNA 

düzeyinin ölçülmesi ve bakılabiliyorsa kemokin 

reseptör tropizmi varlığının araştırılması gerekmektedir. 

ART, yapılan direnç testi sonucuna, 

kullanılacak ilacın yan etki profiline, tolere edilebilme 

potansiyeline, ilaç yükü olup olmamasına, 

dozlam sıklığına ve kişinin altta yatan başka 

bir hastalığının olup olmamasına veya başka bir 

nedenden dolayı ilaç kullanması gerekiyorsa 

ART kullanılacak ilaçlarla ilaç-ilaç etkileşiminin 

olup olmaması gibi faktörler göz önüne alınarak 

başlanmalıdır. Halen günümüzde ART’de kullanılabilecek, 

HIV üzerinde altı farklı bölgeye etki 

eden ilaç grubu bulunmaktadır. Bunlar; nükleozid/nükleotid 

revers transkriptaz inhibitörleri 

(NRTİ), nonnükleozid revers transkriptaz inhibitörleri 

(NNRTİ), proteaz inhibitörleri (Pİ), 

füzyon inhibitörleri (Fİ), CCR5 antagonistleri 

ve integraz transfer inhibitörleri (İNSTİ)’dir. 

Günümüzde, daha önceden tedavi almamış hastalarda 

tedaviye başlarken kombinasyon tedavisi 

tercih edilmektedir. Bu genellikle üçlü ilaç 

kombinasyonu şeklinde olmaktadır. İki NRTİ 

tedavinin ana ögesini oluştururken, üçüncü ilaç 

olarak NNRTİ, ritonavir destekli-Pİ veya integraz 

inhibitörü olabilmektedir. NRTİ olarak tercih 

edilen kombinasyonlar arasında tenofovir ve 

emtrisitabin kombinasyonu veya abakavir ve 

lamivudin kombinasyonu bulunmaktadır. 

ART’de yıllardan beri kullanılan zidovudin ve 

lamivudin kombinasyonu tenofovir ve abakavirin 

kullanılamadığı durumlarda tercih edilmeli- 


dir. Bu ilaçların hem doğal virüse hem de kısıtlı 

oranda dirençli virüse etkileri bulunmaktadır. 

NNRTİ olarak kullanılabilecek birkaç seçenek 

bulunmaktadır. Bunlar arasından efavirenz ve 

nevirapin son yıllarda en çok tercih edilendir. Pİ 

arasından ise özellikle ritonavir destekli olan Pİ 

tercih edilmektedir. Kendisi de bir Pİ olan ritonavir, 

aynı zamanda Pİ metabolize eden 

P450CYP3A enziminin de güçlü bir inhibitörüdür. 

Düşük dozlarda diğer Pİ eklendiği zaman 

eklendiği Pİ’nin etkinliğini çok artırmaktadır. Pİ 

arasında atazanavir, lopinavir ve darunavir ritonavirle 

desteklenmiş preparatları bulunmaktadır. 

İntegraz inhibitörlerinden raltegravir, bu 

enzimi güçlü bir şekilde inhibe etmektedir ve 

bu nedenledir ki ART amacıyla ilk sırada önerilecek 

kombinasyonlar arasına girmiştir. 

ART başlanması ile birlikte amaçlanan virüsün 

baskılanmasıdır. Baskılanmanın gerçekleşip gerçekleşmediği 

belirli aralarla yapılan serum viral 

yük tayinleri ile değerlendirilmelidir. ART uygulanımı 

ile 24 haftalık tedavi sonrasında virüs 

yükünün 50 kopya/mL’nin altına inmesi hedeflenmektedir. 

Amaçlanan hedefe ulaşılamadığı 

durumlarda yani virolojik yanıtsızlık varlığında 

tedavi değişikliği düşünülmelidir. Virolojik 

yanıtsızlık genellikle tedaviye uyum eksikliğine 

bağlı veya başlangıçta olan ilaç direncine bağlı 

olmaktadır. Virolojik yanıtsızlık durumunda 

tedavi değişikliği uygulanacak yöntemdir. 

Kişinin HIV hastalık evresi, CD4 sayısı, altta 

yatan hastalık varlığı, tedavi öyküsü ve ilaç 

direnç paterni yeni tedavinin planlanmasında 

rol oynayan faktörlerdir. En az iki veya mümkünse 

üç ilacın da değiştirilmesidir. Değiştirilen 

ilaçların yerine yeni grup ilaçlar tercih edilmelidir. 

Hastalarda virolojik yanıtsızlığın yanı sıra 

immünolojik yanıtsızlık da gelişebilmektedir. 

İmmünolojik yanıtsızlık kendisini CD4 hücre 

sayısında artışın olmaması ile gösterebilmektedir, 

bunun sonucunda da hastalarda AIDS veya 

AIDS’e bağlı mortalitede artış olmaktadır. 

İmmünolojik yanıtsızlık daha çok başlangıç 

CD4 sayısı < 200/mm3 olan hastalarda veya yaşlı 

hastalarda gözlenmektedir. İmmünolojik yanıtsızlık 

saptandığı durumlarda da tedavi değişikliği 

planlanmalıdır. NNRTİ’ye karşı bir direnç 

gelişmesi durumunda tedaviye ritonavir destekli 

Pİ ile veya raltegravir veya maravirok ile 

değiştirilmesi önerilmektedir. 

M. Arzu Yetkin 

Sonuç olarak; HIV asemptomatik dönemde bile 

immün sisteme zarar verebilen bir hastalıktır. 

Günümüzde uygulanan uzun süreli ART HIV 

enfeksiyonları kronik hastalık haline gelmiştir. 

ART başarılı bir şekilde uygulandığında oldukça 

etkili bir tedavi yöntemi olmasına karşılık tedavide 

halen bazı sorunlar bulunmaktadır. ART ile 

HIV tamamen ortadan kaldırılamamakta sadece 

baskılanmaktadır, bu nedenle ART ömür boyu 

devam edecek bir tedavidir. Bu durum tedaviye 

uyum veya kullanılan ilaçların oluşturduğu 

zararlı yan etkiler gibi birtakım istenmeyen 

durumları da beraberinde getirmektedir. Ayrıca, 

tedavi altındayken bile devam eden kronik 

düşük seviyeli enflamasyon sonucunda immün 

sistemde bozukluklara yol açabilmektedir. 

Bunun yanı sıra, tedavi başlangıcında ve/veya 

tedavi sırasında gelişebilecek direnç ART’de kullanılabilecek 

yeni ilaçların geliştirilmesine ihtiyaç 

duyulmaktadır. 

KAYNAKLAR 

1. BHIVA Treatment Guidelines Writing Group British HIV 

association guidelines for treatment of HIV-1 positive 

adults with antiretroviral therapy 2008. HIV Medicine 

2008;9:563-608. 

2. DHHS. Guidelines for the use of antiretroviral agents in 

HIV-1 infected adults and adolescents. http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf 

Erişim tarihi: 25.01.2011. 

3. EACS Euroguideline of Clinical management and treatment 

of HIV infected adults in Europe. www.europeanaidsclinicalsociety.org/Guidelines/G2.htm 

Erişim tarihi;25.01.2011. 

4. Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, et al. Antiretroviral 

treatment of adult HIV infection. 2010 recommendations 

of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 

2010;304:321-33. 

5. Volberding PA, Deeks SG. Antiretroviral therapy and 

management of HIV infection. Lancet 2010;376:49-62. 





Biyolojik Ajanların Yapısı 

ve Etki Mekanizması 


Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Elazığ 

75


Biyolojik Ajanların Yapısı ve Etki Mekanizması 

İmmün sistem, kanserler, otoimmün hastalıklar 

ve enfeksiyon hastalıkları da dahil olmak 

üzere çeşitli hastalıkların yeni tedavilerinin 

geliştirilmesinde önemli rol oynamaktadır. 

Biyolojik yanıt düzenleyicileri olarak da bilinen 

immünmodülatörlerin tedavide kullanılmaya 

başlanması ve yeni ajanların ortaya çıkmasıyla 

birlikte hastalıkların tedavisinde önemli değişiklikler 

ve başarılar elde edilmiştir. Bu başarılara 

rağmen bu ilaçların immün sistem üzerindeki 

belirgin etkileri nedeniyle başta enfeksiyonlar 

olmak üzere malignite, kemik iliği süpresyonu 

ve nefrotoksisite, metabolik değişiklikler 

ve diğer toksik tablolar gibi yan etkiler 

ortaya çıkmaya başlamıştır. 

İmmünmodülatörler; immün yanıt mekanizmaları 

üzerindeki çeşitli faktörlere etki ederek 

immün yanıtı düzenlemektedir. Başlıca immün 

yanıt mekanizmaları şunlardır: 

1. Antijen sunumu: Antijen işlenmesi ve sunumu, 

MHC, interlökin (IL-1) üretimi. 

2. Antijen sunan hücreler ile T hücre aktivasyonu: 

T hücre reseptör kompleks, CD4 kompleks 

ve interlökin üretimi. 

3. T ve B hücrelerinin klonal büyümesi: T hücre 

sitokin üretimi, T hücre proliferasyonu, B hücre 

proliferasyon ve farklılaşması. 

4. Yabancı mikroorganizma ya da greft hasarı: 

Kompleman aktivasyonu, antikor bağımlı hücre 

aracılı toksisite (ADCC), sitotoksik T hücre. 

İmmünmodülatörler, bu mekanizmalar üzerinde 

yapısal ve fonksiyonel değişikliklere neden 

olarak enfeksiyöz etkenlere karşı konak savunmasının 

zayıflamasına, allerji veya otoimmünitenin 

indüklenmesine neden olabilir. 

İmmünmodülatörlerin başlıca etkileri şu şekilde 

özetlenebilir: 

1. İmmünstimülan: İmmün sistem efektör 

mekanizmaların aktivasyonu. 

2. İmmünsüpresyon: Azalmış immün fonksiyon. 

3. İmmüntolerans: İmmünolojik desensitizasyon. 

4. Otoimmünite ve immünolojik yerine koyma: 

Öz antijenlere immün reaksiyon. 

Biyolojik Ajanlar 

1. Endojen kaynaklı proteinler (bakteri, fungus 

veya memeli hücre kültürleri): 

76 

a. Sitokin 

b. Eritropoietin 

c. İnsülin 

d. İnterferon 

e. Granülosit-koloni stimülan faktör (G-CSF) 

f. Growth hormon 

g. Enzimler 

h. Doku plazminojen aktivatör (tPA) ve antikoagülan 

proteinler 

2. Monoklonal antikorlar (memeli hücre kültürü-rekombinant) 

3. İmmünglobulinler 

4. İmmünsüpresifler (glikokortikoid, siklosporin 

ve sitotoksik ilaçlar) 

5. Sentetik bileşikler 

6. Aşılar: Canlı ve inaktive virüs ve bakteri aşıları, 

subünit ve rekombinant aşılar 

7. Gen tedavi ürünleri: Viral ve nonviral 

Sitokinler konağın immün yanıtına etki eden 

önemli proteinlerdir. Kanser tedavisinde kullanılan 

IL-2, antijen sunan hücrelerden bir sinyal 

alındıktan sonra immün yanıt sırasında olgun T 

hücreleri tarafından salınan, T ve B hücre 

growth faktörü olarak da bilinen bir polipeptiddir. 

Tümör hücreleri IL-2 ile kültüre edildiğinde 

tümör infiltratif lenfositler prolifere olmakta ve 

bu lenfositler IL-2 ile birlikte hastaya verilmektedir. 

IL-2, “Natural Killer (NK)” hücreleri ve 

antijen spesifik sitotoksik T lenfositlerinin sitolitik 

aktivitesini ve perforin ve granzim gibi 

sitotoksik granüllerin litik komponentlerini 

kodlayan gen ekspresyonunu artırarak antitümöral 

aktivite göstermektedir. Özellikle IL-2, 

lenfosit aktive killer (LAK) hücrelerinin aktivasyon 

ve ekspansiyonunu artırarak tüm tümör 

hücre dizilerinin öldürülmelerinden sorumlu 

tutulmaktadır. Yine aktive lökositlerin tümör 

endoteline ve tümör hücrelerine bağlanmasını 

adezyon moleküllerinin ekspresyonunu artırarak 

kolaylaştırmaktadır. 

Koloni stimülan faktörler GM-CSF (sargramostim) 

ve G-CSF (filgrastim), kemik iliği progenitör 

hücrelerinin büyümesini ve farklılaşmasını 

uyaran faktörlerdir. Olgun granülosit ve monositlerin 

fonksiyonlarını artırarak savunma sistemine 

katkı sağlayan ajanlardır. Kanser kemotera- 


pisinde gelişebilen lökopeni ve granülositopeninin 

tedavisinde kullanılmaktadırlar. Eritropoietin 

de böbrek peritübüler hücreleri tarafından üretilen 

ve anemi tedavisinde kullanılan bir hematopoietik 

growth faktördür. İnterferonlar (IFN), 

antiviral aktiviteye sahip glikoproteinlerdir. 

Reseptörlere bağlanarak gen transkripsiyonunu 

aktive ederler. IFN’ler antiproliferatif etki, diferansiyasyon, 

immünmodülasyon ve tümör hücre 

yüzey antijen ekspresyonunda değişiklik, onkojen 

aktivasyonunun inhibisyonu ve antianjiyogenez 

gibi antitümöral etki gösteren glikoproteinlerdir. 

IFN-γ’nın DNA fragmantasyonu ve apopitotik 

hücre ölümünü artırdığı gösterilmiştir. 

Hem IFN-γ hem de a, tümör nekroz faktörü 

(TNF)’nün tümör sitotoksisitesini potansiyalize 

etmektedir. IFN aracılığıyla tümör hücre yüzeylerinde 

MHC ekspresyonunun indüksiyonu, 

konak hücresel immünite ve tümör eliminasyonunun 

etkinliğini artırmaktadır. Viral enfeksiyonları 

takiben makrofaj ve lenfositlerden alfa 

interferon, fibroblast ve epitelyum hücrelerinden 

ise beta interferonlar üretilmektedir. Gama 

interferonlar CD4+, CD8+ T lenfositler, NK ve 

LAK hücreleri tarafından üretilen ve güçlü bir 

makrofaj aktive edici faktör olarak immün sistem 

aktive eden glikoproteinlerdir. Alfa interferonlar, 

“hairy cell” lösemi, kronik miyeloid 

lösemi ve non-Hodgkin lenfoma tedavilerinde 

antiproliferatif aktivite göstermektedir. Ayrıca 

Kaposi sarkomu, kondilomata, kronik hepatit 

tedavilerinde de kullanılmaktadır. Alfa ve beta 

interferonlar viral enfeksiyonlarda erken üretilirken 

gama interferonlar daha geç üretilmektedir. 

Regülatör T hücreleri (Treg), CD25+ FoxP3+ 

olup CD4+ T hücrelerinin %5-10’unu oluşturan 

ve immün yanıtı çeşitli yönlerden düzenleyen 

hücrelerdir. Romatoid artritte doğal olarak oluşan 

Treg’lerin zayıflamış fonksiyonu, sitotoksik 

T lenfosit-4 (CTLA-4)’ün azalmış ekspresyonu 

ile ilişkilidir. TNF-a inhibitörleri ile tedavi bu 

azalmayı önlemez, ancak güçlü baskılayıcı özelliklere 

sahip yeni Treg popülasyonunu indükler. 

Preklinik ve klinik çalışmalar TNF-a ve IL-6’nın 

enflamatuvar sinovitte kritik role sahip sitokinler 

olduğunu ortaya koymaktadır. TNF birçok 

enfeksiyöz uyarana yanıt olarak aktif makrofajlardan, 

T lenfositlerden ve immün sistemin 

diğer bazı hücrelerinden salınan bir sitokindir. 

Mehmet Özden 

Hücre içi patojenlerle oluşturulan enfeksiyonlarda 

makrofajlar ve lenfositleri enfeksiyon bölgesinde 

toplayarak, enfeksiyonu fiziksel olarak 

sınırlayan granülomların oluşumunda ve sürdürülmesinde 

en önemli rolü oynarlar. TNF-a’nın 

etkisini engelleyen (TNF-a inhibitörleri) ilaçlar 

(infliksimab, etanersept ve adalimumab) bazı 

otoimmün hastalıkların (psöriyazis, Crohn hastalığı, 

ankilozan spondilit, psöriyatik artrit, 

romatoid artrit, sarkoidoz ve ülseratif kolit) 

tedavisinde kullanılmaktadır. Bu ilaçlar TNFa’ya 

yüksek afinite ile bağlanıp TNF-a’nın, 

reseptörüne bağlanmasını engelleyen ilaçlardır. 

Romatizmal hastalıklarda yeni kuşak kinolonların 

klinik ve biyolojik rolleri bulunmaktadır. 

IL-1 süperailesi (IL-18 ve IL-33), IL-12 süperailesi 

(IL-27 ve IL-35), IL-2 süperailesi (IL-15 ve 

IL-21) ve IL-17 bu anlamda önem kazanan sitokinlerdir. 

Rekombinant monoklonal antikorlar, insan 

antikorunun yapısal kısımları ve fare antikorlarının 

elementlerinin rekombinant teknoloji ile 

tanınmasıyla elde edilen antikorlardır. İnsanda 

yabancı bir protein olarak tanınmazlar. Spesifik 

antijenlerine bağlanarak immün efektör fonksiyonları 

aktive ederler ve kompleman aracılı 

sitotoksisite ve antikor bağımlı hücre aracılı 

toksisite ile malign hücrelerin harabiyetini 

kolaylaştırırlar. Nötrofil, monosit ve makrofajların 

fagositozunu artırırlar ve tümör hücre lizisinden 

sorumlu moleküllerin salınmasını sağlarlar. 

Bir antivasküler endotelyal growth faktör 

(VEGF) olan ve rekombinant monoklonal antikor 

olarak kullanılan bevasizumab metastatik 

melonamanın tedavisinde onay almıştır. VEGF, 

tümör gelişimi için önemli olan vasküler proliferasyonu 

regüle eden, anjiyogenetik ve permeabiliteyi 

indükleyen bir ajandır. Aynı zamanda 

endotelyal hücreler için bir antiapopitotiktir. 

Antilenfositik globulin, T hücre harabiyetine 

neden olarak immünsüpresyonu indükler. 

Transplantasyonda özellikle steroide dirençli 

rejeksiyonlarda kullanılır. OKT-3 (muromonab- 

CD3) CD3 T hücre reseptörlerinin sigma zincirine 

karşı oluşan monoklonal antikorları içerir. 

T hücre reseptörünün hızlı internalizasyonunu 

sağlayarak T hücrelerinin kandan ve lenfoid 

organlardan deplesyonu ve ekstravazasyonuna 

neden olur. T hücrelerine sitotoksik etki göste- 




rir ve renal allograft rejeksiyonunda kullanılır. 

Rho(D) immünglobulin, Rho(D) eritrosit antijenlerine 

özgü immüntolerans sağlayan insan 

antiserumu olup, eritroblastozis fetalis denilen 

ve annede Rho(D) pozitif kana karşı immün 

yanıt gelişmesini önleyen bir ajandır. Bir diğer 

monoklonal antikor olan trastuzumab 

(Herceptin, anti-Her2), meme kanserlerinde 

%30 oranında yüksek bulunan hücre yüzey 

antijeni Her2/Neu’ya karşı oluşan bir antikordur. 

Her2-pozitif meme kanserlerinin tedavisinde 

sitostatik olarak kullanılmaktadır. Diğer bir 

rekombinant antikor, rituksimab (Rituxan, anti- 

CD20), non-Hodgkin lenfomaların %90’ında 

eksprese edilen B hücre yüzey antijeni CD20’ye 

karşı oluşan bir antikordur. CD20 hücrelerinin 

apopitozisini indüklediği, in vitro olarak B 

hücre lizisi, kompleman bağımlı sitotoksisite ve 

antikor bağımlı hücre aracılı toksisite oluşturarak 

B hücre non-Hodgkin lenfoma tedavisinde 

ve metotreksat ile kombine olarak romatoid 

artritte kullanılmaktadır. Anti-CD25 (anti-IL-2 

reseptör) daklizumab ve basiliksimab, anlamlı 

azalmaya neden olmadan aktive T hücreleri 

inhibe etmektedir. Akut transplant rejeksiyon 

profilaksisinde kullanılmaktadır. Edrekolomab, 

akciğer, gastrointestinal sistem, pankreas ve 

prostat gibi organların skuamöz olmayan epitelyumlarının 

yüzeylerinde bulunan bir glikoprotein 

olup Ep-CAM ekstraselüler epitopunu tanıyan 

bir IgG2a monoklonal antikordur. Kolon ve 

rektum kanserlerinde kullanılmaktadır. 

Setuksimab, çoğu epitelyal hücre tümörlerinde 

ileri derecede eksprese edilen EGFR’ye (c-erb1 

veya HER1) karşı oluşan bir monoklonal antikordur. 

EGFR’nin reseptör bölgesine ekstraselüler 

bağlanır ve bu sayede intraselüler tirozin 

kinaz aracılığıyla fosforilasyon ve dimerizasyonu 

engeller. 

Antiidiyotip antikorlar, gerek tek başına gerekse 

diğer immünmodülatörlerle birlikte non- 

Hodgkin lenfoma ve diğer bazı malignitelerin 

tedavisinde denenmişlerdir. CAMPATH-1 antikorları, 

T ve B lenfositler ve monositlerde yüksek 

oranda eksprese edilen bir glikopeptid olan 

CD52 antijenine karşı oluşmuş bir antidiyotip 

antikordur. 

Radyoaktif işaretli antikorlar veya radyoimmünoterapinin, 

radyasyon duyarlı hematolojik 

malignitelerin tedavisinde etkin olduğu göste- 

78 

rilmiştir. Tositumomab (anti-BI), I131 ile işaretli 

bir monoklonal antikordur. Epratuzumab 

(LL2), B hücre gelişimi sırasında yaygın olarak 

eksprese edilen ve non-Hodgkin lenfoma olgularının 

çoğunda bulunan CD22 antijenine 

(transferin reseptörü) karşı oluşan IgG2a yapısında 

bir antikordur ve I131 ile işaretli olarak 

kullanılmaktadır. Anti-CD33 antikoru (HuM195), 

IgG yapısında olup miyeloid lösemi hücrelerinde 

eksprese edilen CD33 antijenine karşı oluşan 

bir rekombinant monoklonal antikordur. Bu 

antikor I131 ile işaretlenerek akut miyeloid 

lösemide kullanılmıştır. İbritumomab tiuksetan 

(IDEC-2B8), CD20 antijenine karşı hedeflenen 

bir IgG1 monoklonal antikordur. 90Y(IDEC- Y2B8) veya 111In (IDEC-In2B8) ile işaretlenmiş 

ve non-Hodgkin lenfomada kullanılmıştır. 

İnsan plazmasından elde edilen antikordan zengin 

gamaglobulin fraksiyonu preparatları primer 

ve sekonder immünyetmezliklerde, bakteriyel 

ve virütik hastalıkların tedavisinde, sepsiste 

hümoral immüniteyi güçlendirmek için kullanılır. 

Abatacept (Orencia), ekstraselüler reseptör 

bölgesine yapışan insan immünglobulinlerinden 

oluşan bir füzyon proteinidir. Naiv T hücrelerinin 

tam olarak aktivasyonu için B7-1/2 

(CD80/CD86) aracılığıyla CD28 kostimülasyonu 

gereklidir. Abatacept bu kostimülasyonu 

önlemekte ve potansiyel olarak toleransı indüklemektedir. 

Metotreksat ve anti-TNF’ye yanıt 

vermeyen romatoid artrit tedavisinde önerilmektedir. 

Sitotoksik ajanlar; B ve T hücrelerinin proliferasyonunu 

bloke eden immünsüpresif ajanlardır. 

Siklofosfamid, organ transplant profilaksisinde 

ve çeşitli otoimmün hastalıklarda kullanılan 

alkilleyici bir ilaçtır. Azatioprin (Imuran), 

organ transplantasyonu ve ciddi dirençli romatoid 

artritte kullanılmaktadır. Aktif metaboliti 

ksantin oksidaz aracılığıyla metabolize olan 

merkaptopürindir. Pürin sentezini inhibe ederek 

hücre proliferasyonuna neden olur. 

Metotreksat ise dihidrofolat redüktaz inhibitörüdür. 

Ciddi dirençli romatoid artritte ve dirençli 

psöriyaziste kullanılmaktadır. 

Glukokortikoidlerin immün sistem üzerinde 

birçok etkileri mevcuttur. Antijen spesifik T 

hücre stimülasyonunun erken evrelerinde herhangi 

bir etki oluşturmazken, sitotoksik T lenfositleri, 

IL-1 (gen transkripsiyonu aracılığıyla) 


ve IL-2 üretiminin bloke edilmesi, dolaşan lenfositlerin 

azaltılması gibi etkileri vardır. Bu sayede 

steroidler IL-2 üretimini baskılayarak T 

hücre proliferasyonunu ve efektör sitotoksik T 

lenfosit inhibisyonunu sağlarlar. Lenfositleri 

ekstravasküler bölgeye yönlendirerek doğrudan 

lenfosit lizisine neden olabilirler. Yine B lenfositlerin 

antikor oluşturma yeteneğini inhibe 

ederler. Ayrıca, makrofajlar tarafından lökotrien 

ve prostaglandin yapımı ile birlikte TNF ve nitrik 

oksit gibi enflamasyonda rol alan mediyatörlerin 

de yapımı engellenir. Kompleman sisteminin 

aktivasyonunu engeller. Çeşitli otoimmün 

hastalıklarda ve sitotoksik ajanlarla birlikte 

organ transplantasyonlarında kullanılmaktadır. 

Ayrıca, steroidlerin lenfosit ve makrofajların 

enfeksiyon veya aşırı duyarlılık bölgelerine 

göçünü de engellediği bilinmektedir. 

Siklosporin, 11 aminoasit siklik polipeptid içeren 

bir fungal üründür. T hücre gen transkripsiyon 

programının aktivasyonundan sorumlu 

selüler proteinler olan immünofilinlere yüksek 

afinite ile bağlanarak, T hücre aktivasyonu ve 

sitokin (IL-2), kalsinörin üretimini inhibe 

etmekte, organ ve kemik iliği transplantasyonunda, 

çeşitli otoimmün hastalıklarda profilaktik 

olarak kullanılmaktadır. Takrolimus 

(FK506), siklosporine benzer fonksiyonel özelliklere 

sahip funguslardan elde edilen bir makrolid 

antibiyotiktir. Spesifik bir immünofilin 

olan FK506 bağlayıcı proteine (FKBP) bağlanır 

ve karaciğer transplant rejeksiyonunda kullanılır. 

Yine aynı bölgeye bağlanan rapomisin (sirolimus), 

IL-2 reseptör azalması ile sitokinlere T 

hücre yanıtını bloke eder. Ayrıca, sirolimus- 

FKBP 12 kompleksi hücre siklusunda anahtar 

bir enzim olan protein kinaz MTOR (memeli 

rapamisin hedefi) inhibisyonuna neden olur. 

Kalsinörin T hücrelerin aktivasyonu sonucunda 

tetiklenen sinyal yolağında yer alan bir moleküldür. 

Kalsinörin yolağı, başta NFAT ve NF-kB 

gibi birçok enflamatuvar mediyatörlerin üretiminden 

sorumlu transkripsiyon faktörlerinin 

aktivasyonunda ve FasL gibi moleküllerin yer 

değiştirmesinde rol alır. Kalsinörin yolağının 

bloke edilmesi ile T hücre aktivasyonu bloke 

edilmekte ve IL-2 sentez inhibisyonu ile T hücre 

ve CTL ekspansiyonu önlenmektedir. Ayrıca 

antijenlere yanıt olarak antikor üretimi de 

bozulmaktadır. 

Mehmet Özden 

B hücre hedefli tedavilerin otoimmün hastalıklarda 

özellikle sistemik lupus eritematozusda 

kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. B hücreleri 

antikor bağımlı ve antikor bağımsız fonksiyonları 

ile otoimmüniteyi inhibe etmekte ya da 

tetiklemektedir. B hücre hedefli tedaviler patojenik 

B hücrelerini elimine etmekte veya koruyucu 

B hücrelerinin fonksiyonlarını ve yayılmalarını 

artırmaktadır. B hücrelerini hedef alan birçok 

yeni strateji bulunmaktadır. Bunlar arasında, 

deplete antikorlar kullanılarak doğrudan 

öldürme, B hücrelerinin farklılaşma veya hayatta 

kalmasından sorumlu faktörlerin inhibisyonu, 

B hücre inhibitör reseptörlerinin indüksiyonu, 

B hücre reseptör veya kostimülatör reseptörleri 

aracılığıyla sinyallerin kesilmesi ve antijen 

spesifik otoreaktif B hücrelerinin fonksiyonel 

inaktivasyonu veya delesyonudur. Alternatif bir 

strateji de regülatör B hücrelerinin (B reg) ekspansiyonunu 

ve indüksiyonunu içeren bir stratejidir. 

B reg hücreler, IL-10 ve TGF-b olası 

diğer immünregülatör sitokinleri üreten ve Th 

hücrelerin veya dendritik hücrelerin proenflamatuvar 

fonksiyonları inhibe etme yeteneği 

olan hücreler olarak tanımlanmaktadır. 

Belimumab kullanılarak B hücre aktive edici 

faktörü bloke ederek kazanılan seçici B hücre 

deplesyonu klinik yararları gösterilmiş bir tedavidir. 

B hücre deplase eden antikorlar anti- 

CD20, anti-CD19, anti-CD22, B hücre reseptör 

inhibisyonu yapan Syk, PI3K53-55, proliferasyon 

indükleyen ligand ya da TNF ligand süperailesi 

13 olarak bilinen BAFF (anti-BAFF- 

Belimumab) veya APRIL’ın (anti-APRIL-Atacicept) 

indüklediği B hücre stimülasyonunun 

inhibisyonu, anti-tip 1 IFN ve anti-IL-21 ve IL-6 

gibi ajanlardır. 

Enfeksiyon riski açısından ele alındığında 

immünmodülatörlerden özellikle immünsüpresifler 

öne çıkmaktadır. T ve B hücrelerinin anti- 

CD3 veya anti-CD20 antikorları ile tamamen 

yok edilmesi, kemoterapi ve kalsinörin inhibitörleri 

özellikle steroidler immünsüpresyona 

neden olan başlıca faktörlerdir. Mikofenolat 

mofetil (cellcept), guanin nükleotid sentezinde 

bir enzimdir. T ve B hücre guanin nükleotid 

sentezine yüksek düzeyde bağlı olduğundan, 

MPA, T ve B hücre proliferasyonu ve antikor 

üretimini inhibe eder. Özellikle transplant rejeksiyonunu 

önlemede steroid ve kalsinörin inhibi- 




törleri ile kombine kullanılmaktadır. Antitimosit 

globulin (timoglobulin), pürifiye gamaglobulin 

fraksiyonu olup CD2, CD3, CD4, CD8, CD11a, 

CD18, CD25, CD45 ve MHC sınıf I ve II’ye bağlanan 

sitotoksik antikorları içermektedir. Renal 

transplant rejeksiyonlarında kullanılmaktadır. 

Diğer biyolojik ajanlardan, efalizumab (Raptiva) 

LFA-1 üzerinden T hücre adezyon ve aktivasyonunu 

bloke etmektedir. Anakinra (Kineret) IL-1 

reseptör antagonisti olup romatoid artritte kullanılmaktadır. 

Alefacept ise psöriyaziste önerilen 

CD2 hedefli füzyon proteinidir. CAMPATH- 

1H (alemtuzumab), insan anti-CD52 antikoru 

olup T, B hücreleri, makrofajlar ve NK hücrelerini 

azaltan ilaçlardır ve renal transplantasyonda 

önerilmektedir. Multipl sklerozda kullanılan 

immünmodülatör ilaçlar IFN-b, glatiramer asetat 

(Copaxone) ve natalizumab, immünsüpresif 

ilaçlar ise steroid ve siklofosfamiddir. IFN-b T 

hücre proliferasyonunu baskılar ve santral sinir 

sistemine T hücre göçünü azaltır. Copaxone ise 

“myelin basic protein (MBP)”i taklit eden dört 

aminoasit (glutamik asit, lizin, alanin ve tirozin) 

polimerinden oluşan bir ajandır. MBP gibi miyelin 

epitopları ile çapraz reaksiyona girebilecek 

reaktif poliklonal antikorları oluşturduğu ve 

MBP’ye toleransı indüklediği bilinmektedir. 

Ayrıca, glatiramer asetatın reaktif Th2 tip regülatör 

hücrelerini indüklediği ve Th2 sitokin 

yanıtına neden olduğu saptanmıştır. 

Natalizumab, bir a4 integrine karşı oluşan 

rekombinant IgG4 antikoru (anti-VLA-4 monoklonal 

antikoru) olup, T hücre yüzey reseptörlerine 

bağlanarak beyin dokusuna dolaşımdan 

göçü engellemektedir. Multipl skleroz yanında 

Crohn hastalığında da önerilmektedir. 

Hematolojik malignitelerde kullanılan immünmodülatör 

ilaçlar, talidomid ve onun analogları 

tümör hücrelerinin büyüme, yaşam ve progresyonlarını 

engelleme yeteneği ile ilgili fonksiyonel 

etkilerin geniş bir yelpazesine sahiptir. Bu ajanlar 

TNF-a ve COX-2’yi inhibe ederek antienflamatuvar 

aktivite göstermektedir. İmmünmodülatör 

ilaçların immün hücreler, tümör hücreleri, kemik 

iliği stromal hücreler ve hematopoietik kök hücreler 

üzerine doğrudan etkileri bulunmaktadır. 

Antitümöral özellikleri, hücre siklusunun kırılması, 

antianjiyojenik, antiproliferatif ve apopitozisin 

indüklenmesiyle birliktedir. Talidomid 

ve analogları G1 fazında hücre büyümesini 

80 

durdurarak, NF-kB ve apopitoz inhibitör protein 

reseptör azalması ve kaspaz 8 aktivasyonu ile 

apopitozise neden olur. VEGF ve IL-6 gibi proanjiyojenik 

faktörlerin ekspresyonunu azaltarak 

anjiyogenezi önler. Ayrıca bu ajanlar, çeşitli 

adezyon markırlarının ekspresyonunu inhibe 

ederek miyeloma hücrelerinin stromal hücrelere 

adezyonunu engeller. Diğer taraftan miyeloma 

hücrelerinin proliferasyonunu önleyen proenflamatuvar 

sitokinlerin (özellikle IL-6) salınımını 

bloke eder. Özetle hematolojik malignitelerde 

kullanılan immünmodülatör ilaçlar, T hücre 

reseptör aracılı uyarılma sırasında T hücre aktivasyonunu 

artırabilmekte ve NK hücre aktivasyonuna 

neden olmaktadır. İn vitro ve in vivo 

çalışmalarda bu ajanların, NK hücrelerinin sayı 

ve fonksiyonlarını uyararak ve IL-2 ve IFN-γ 

düzeylerini artırarak multipl miyeloma hücre 

lizisini indüklediği gösterilmiştir. Bu ajanlardan 

talidomid, lenalidomid, bortezomib, arsenik 

trioksidinin kemik iliği ve miyeloma hücrelerini, 

IkB kinaz inhibitör, p38 MAP kinaz (mitojen 

aktive protein) inhibitör ve TGF-b reseptör 

inhibitörünün kemik iliğini, VEGF reseptör 

tirozin kinaz inhibitör, Farnesyl transferaz inhibitör, 

“heat shock protein-90” inhibitör ve Bcl-2 

antisens oligonükleotidinin miyeloma hücrelerinin 

büyüme ve canlılığını, TNF-ilişkili apopitoz-indükleyen 

ligand, IGF-1 (insülin growth 

faktör-1) reseptör inhibitör ve anti-CD20 antikorlarının 

ise hücre yüzey reseptörlerini hedef 

aldığı düşünülmektedir. 

Anjiyogenez inhibitörleri, tümörlerin metastaz, 

invazyon ve büyümesinde gerekli olan anjiyogenezi 

önleyen biyolojik ajanlardır. Başlıca proanjiyojenik 

growth faktörleri; VEGF, fibroblast 

growth faktör (FGF), trombosit-derive growth 

faktör (PDGF), TNF-a, anjiyopoietin 1,2 ve 

keratinosit growth faktör (KGF)’dür. 

Antianjiyogenetik faktörler ise IL-12, IFN (a, b, 

γ), trombosit faktör 4 (endostatin ve trombospondin-1) 

ve metalloproteinaz doku inhibitörleridir 

(TIMP). 

Tirozin kinaz inhibitörleri (TKİ); epidermal 

growth faktör reseptör (EGFR) tirozin kinaz 

reseptörleri ile ilişkili reseptör ailesinin bir üyesidir. 

EGFR, baş-boyun, over, kolorektal, meme 

ve mesane kanserlerinde yüksek düzeyde eksprese 

edilmektedir. Spesifik ligandına bağlanarak 

homodimer oluşturur ve hücre proliferas- 


yon ve yaşamında rol alan sinyal yolunu aktive 

eder. İmatinib, geftinib ve erlotinib oral olarak 

kullanılan aktif tirozin kinaz inhibitörleridir. 

EGFR’nin sinyal yolağını inhibe eder ve kinaz 

fosforilasyonunu bloke ederler ve kronik miyeloid 

lösemi ile skuamöz olmayan akciğer kanserlerinde 

kullanılır. 

Allerjik immünoterapi (desensitizasyon); tip 1 

allerjiye dayanan allerjik hastalıkların tedavisi 

için hastaya ufak dozda spesifik antijen (allerjen) 

uygulamak suretiyle yapılır. İmmüntolerans 

oluşturdugu için immün allerjik yanıtı süprese 

eder. 

Çeşitli tümör ilişkili veya tümör spesifik antijenlerin 

identifikasyonu, in vivo olarak antitümör 

immünolojik yanıtı indükleme olasılığını 

kolaylaştırmaktadır. Kanser aşılarının çoğu 

tümör ilişkili antijenlere karşı hücresel immün 

yanıtı aktive etmeye yönelik tasarlanmıştır. 

Antitümör aşıları peptid içeren aşılardır. Genetik 

olarak modifiye edilmiş organizmalarla yapılan 

veya genetik olarak değiştirilebilir otolog tümör 

hücrelerinin işlenmesiyle oluşturulan aşılardır. 

Aşılarda bulunan tümör ilişkili antijenler DNA, 

RNA veya diğer proteinlerdir. Gen teknolojisiyle 

hazırlanan ve subkütan uygulanan aşılar olup 

kanser hastalarında kullanılırlar. CD8+ sitotoksik 

T lenfositlerinin (CTL), Fas-Fas ligand aracılığıyla 

apopitozisi indükleyerek, fagosit ve NK 

hücrelerini aktive ederek tümör hücrelerini 

öldürmede önemli etkileri gösterilmiştir. Sitokin 

gen tedavisi ve dendritik hücre aşılaması kanser 

hastalarının etkin aşılamasında araştırılmış 

tedavi yöntemleridir. Dendritik hücreler GM-CSF, 

TNF-a ve diğer sitokinlerle aktive edilerek T 

hücre aktivasyonunu artırır. Yine IL-12 sekrete 

ederek CD8+ T lenfositlerinin aktivasyonu ile 

IFN-γ ve IL-2 üretimini sağlarlar. Sonuç olarak 

tümör hücre harabiyetine neden olurlar. 

Metastatik prostat kanserinin tedavisinde gündeme 

gelen Sipuleucel-T, otolog prostatik asit 

fosfataz yüklü dendritik hücre immünoterapötiği 

olup immüntoleransı azaltan bir özelliğe 

sahiptir. 

MikroRNA’lar (miRNA), birçok hedef genin 

ekspresyonunu düzenleyen kısa kodlanmamış 

RNA molekülleridir. Hematopoietik hücrelerde 

miRNA düzeyleri immün yanıtın seyri ve farklılaşması 

sırasında dinamik olarak düzenlenmektedir. 

Romatoid artritli hastalarda ve hematolo- 

Mehmet Özden 

jik malignitelerde miRNA’nın anormal düzeyde 

eksprese olduğu gösterilmiştir. Bu bulgular 

miRNA’nın immünmodülatör ilaç gelişiminde 

kritik bir hedef olduğunu ve miRNA bazlı gen 

tedavilerinin metabolik bozukluklar, kanserler 

ve immün hastalıkların tedavisinde bir seçenek 

olma potansiyelleri olduğunu göstermektedir. 

Mezenkimal kök hücreler, osteoblast, miyosit, 

kondrosit ve adipositlere farklılaşabilen multipotent 

hücrelerdir. Genel etkileri immün yanıtı 

antienflamatuvar/toleran fenotipe çevirme, 

Th1’den Th2’ye dönüşüm, NK hücrelerinden 

IFN-γ üretiminin baskılanması, B hücrelerinden 

antikor üretiminin azaltılmasıdır. İnsan mezenkimal 

kök hücrelerinin immünsüpresif özelliği 

allojenik bireylerde hücre tedavisi için onları 

aday yapan önemli bir özelliktir. Özellikle doku 

onarımında kullanılması olasılığını gündeme 

getirmiştir. 

Çeşitli patojenlerden identifiye edilen immünmodülatörler, 

doğal ya da kazanılmış immün 

sistemi düzenler. Bu moleküller, enfeksiyonun 

istenen etkilerini taklit ederler ve immünmodülatör 

olarak tedavide kullanılırlar. Bunlar arasında 

miksoma ve poks virüsten elde edilen proteaz 

inhibitörleri Serp1’in akut koroner sendromda 

enflamasyonu inhibe ettiği gösterilmiştir. 

Yine kompleman aktivasyonunu bloke eden 

vaccinia virüs kaynaklı vaccinia kompleman 

kontrol proteini (VCP), sitokin ve kemokin analogları 

ve hücre sinyal yolağını düzenleyen 

Vaccinia virüs ve Yersinia kökenli immünmodülatörler 

bulunmaktadır. Ayrıca BCG aşısı, inaktive 

Corynebacterium parvum suşları, bazı probiyotikler 

enfeksiyon hastalıkları veya kanserlerde 

adjuvan olarak kullanılabilen immünmodülatörlerdir. 

Bakteri ekstreleri tekrarlayan enfeksiyonlarda 

kullanılmış bakteriyel lizatlardır. Kistik 

fibroziste kullanılan deoksiribonükleaz 1 ve 

Flavobacterium spp. kaynaklı alginat liyaz kistik 

fibrozisde kullanılan akciğer viskozitesini azaltan 

rekombinant proteinlerdir. Antisense RNA 

ve antisense oligonükleotidler, mRNA’ya bağlanan 

ve translasyonu bloke eden nükleik asit 

kökenli terapötiklerdir. 

Çeşitli hastalıkların primer tedavisinde başarılı 

ve yaygın kullanım şansı bulan biyolojik ilaçlar, 

immün sistem gibi karmaşık bir yapının modülasyonu 

sonucu enfeksiyonlara artmış eğilim 

gibi beklenmeyen ve istenmeyen yan etkileri 




beraberinde getirmiştir. Bu yan etkiler biyolojik 

tedavinin uygulanma zamanı ve dozuna bağlı 

olarak değişebilmektedir. İmmünmodülatör 

ilaçları kullanan hastaların olası yan etkiler 

yönünden dikkatli izlenmesi gerekmektedir. 

KAYNAKLAR 

1. Ahmed S, Anolik JH. B-cell biology and related therapies 

in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North 

Am 2010;36:109-30. 

2. Antonarakis ES, Drake CG. Current status of immunological 

therapies for prostate cancer. Curr Opin Urol 

2010;20:241-6. 

3. Bringmann A, Erika Held SA, Heine A, Brossart P. RNA 

vaccines in cancer treatment. Journal of Biomedicine and 

Biotechnology 2010;ID:623-87. 

4. Davis J, Wofsy D. Immunomodulators. In: Parslow TG, 

Stites DP, Terr AI, Imboden JB (eds). Medical Immunology. 

10 th ed. New York: Mc Graw-Hill Companies, 2001:757- 

60. 

5. Dilillo DJ, Horikawa M, Tedder TF. B-lymphocyte effector 

functions in health and disease. Immunol Res 2010. DOI: 

10.1007/s12026-010-8189-3. 

6. Ehrenstein MR, Notley CA. The importance of natural 

IgM: scavenger, protector and regulator. Nat Rev Immunol 

2010;10:778-86. 

7. Gabay C, McInnes IB. The biological and clinical importance 

of the “New Generation” cytokines in rheumatic 

diseases. Arthritis Research & Therapy 2009;11:1-14. 

8. Ghezzi A, Grimaldi LM, Marrosu MG, Pozzilli C, Comi G, 

et al. MS-SIN Study Group. Natalizumab therapy of multiple 

sclerosis: recommendations of the Multiple Sclerosis 

Study Group-Italian Neurological Society. Neurol Sci 

2011. DOI: 10.1007/s10072-010-0469-0. 

9. Bartlett JB, Battiwalla M, Chanan-Khan A, et al. 

Immunomodulatory drugs: The emerging treatment 

paradigm for hematologic malignancies highlights from a 

symposium held during the 10 th congress of the European 

Hematology Association which took place on thursday, 

2005, Sweden. 

10. John LR. B cell-targeted therapies for systemic lupus erythematosus: 

an update on clinical trial data. Drugs 

2010;70:529-40. 

82 

11. Kathleen Hawker. B cells as a target of immune modulation. 

Ann Indian Acad Neurol 2009;12:221-5. 

12. Kode JA, Mukherjee S, Joglekar MV, Hardikar AA. 

Mesenchymal stem cells: immunobiology and rolein 

immunomodulation and tissue regeneration. Cytotherapy 

2009;11;4:377-91. 

13. La Cava A. Anticytokine therapies in systemic lupus erythematosus. 

Immunotherapy 2010;2:575-582. 

14. La Cava A. Targeting B cells with biologics in systemic 

lupus erythematosus. Expert Opin Biol Ther 2010;10: 

1555-61. 

15. Maloney D, Levy R, Miller R. Monoclonal anti-idiotype 

therapy of B cell lymphoma. Biol Ther Cancer 1992;2: 

1-10. 

16. Mitsiades N., Mitsiades CS, Poulaki V, et al. Apoptotic 

signaling induced by immunomodulatory thalidomide 

analogues in human multiple myeloma cells: therapeutic 

implications. Blood 2002;99:4525-30. 

17. Notley CA, Ehrenstein MR. The yin and yang of regulatory 

T cells and inflammation in RA. Nat Rev Rheumatol 

2010;6:572-7. 

18. Reang P, Gupta M, Kohli K. Biological Response Modifiers 

in Cancer. From Medscape General Medicine. 

19. Sanz I, Lee FE. B cells as therapeutic targets in SLE. Nat 

Rev Rheumatol 2010;6:326-37. 

20. Shlomchik MJ. Activating systemic autoimmunity: B’s, T’s, 

and tolls. Curr Opin Immunol 2009;21:626-33. 

21. Thouvenot E, Hillaire-Buys D, Bos-Thompson MA, Rigau 

V, Durand L, Guillot B, et al. Erythema nodosum and 

glatiramer acetate treatment in relapsing-remitting multiple 

sclerosis. Mult Scler 2007;13:941-4. 

22. Tili E, Michaille JJ, Costinean S, Croce CM. MicroRNAs, 

The immune system and rheumatic disease. Nat Clin 

Pract Rheumatol 2008;4:534-41. 

23. Yan Q. Immunoinformatics and systems biology methods 

for personalized medicine. Methods Mol Biol 2010; 

662:203-20. 

24. Zondor SD, Medina PJ. Bevacizumab: an angiogenesis 

inhibitor with efficacy in colorectal and other malignancies. 

Ann Pharmacother 2004;38:1258-64. 





Doğru Antibiyotik Kullanımında 

Kamu Otoritesinin Rolü 


SB Tedavi Hizmetleri Genel Müdür Vekili 

Ankara 

83


Doğru Antibiyotik Kullanımında Kamu Otoritesinin Rolü 

Antibiyotiklerin gereksiz kullanımı direnç 

gelişimini hızlandırmaktadır. Bu durum 

hem hastaların tedavisini etkilemekte hem de 

hastane ortamında sorunlara yol açmaktadır. 

Hastanelerde dirençli bakterilerin ortaya çıkması, 

seçilmesi ve yayılması önemli bir hasta 

güvenliği sorunudur. Antibiyotiğe dirençli bir 

bakteri ile enfeksiyon, hem hasta morbidite ve 

mortalitesinde, hem de hastanede yatma süresinde 

artışa yol açar. Antibiyotik direnci, sıklıkla 

uygun antibiyotikle tedavinin gecikmesine 

neden olur. Ciddi enfeksiyonu olan hastalarda 

uygun olmayan ya da gecikmiş antibiyotik 

tedavisi hastalığın gidişatını kötüleştirir, hatta 

bazen ölüme yol açar. 

Antibiyotik kullanımı, Avrupa’da tüm ilaçlar 

arasında dördüncü veya beşinci sırada iken, 

ülkemizde birinci sırada yer almaktadır. Bunun 

%40-50’si gereksiz kullanıma bağlıdır. Bu 

durum antibiyotiklere karşı direnç gelişimi 

bakımından riskli davranış biçimine işaret 

etmektedir. Ek olarak, tüm ilaç masraflarından 

antienfektiflere harcanan pay, dünya ortalamasında 

%9.9 iken, ülkemizde %26’dır. Bu harcama 

yılda yaklaşık 1 milyar dolar olup ekonomik 

yük de getirmektedir. 

Antibiyotiklere direnç tüm dünyanın sorunudur, 

uygun antibiyotik kontrol programları ile 

direnç sorunu engellenebilir. Antibiyotik kontrol 

programlarını başarıyla uygulayan ülkeler 

vardır. Amerika Birleşik Devletleri Oregon eyaletinde 

vankomisin kullanımının %40 oranında 

uygunsuz olduğu belirlenmiş ve ilaç kullanım 

politikasının uygulamaya konulmasıyla vankomisin 

kullanımının etkilenip etkilenmediği 

incelenmiştir. Sonuçta kısıtlamanın, grampozitif 

enfeksiyonların tedavisi ve profilaksisinde 

uygunsuz kullanımı oldukça azalttığı görülmüştür. 

Sağlık Bakanlığının 2003 yılında uygulamaya 

koyduğu antibiyotik kısıtlama politikası 

öncesi ve sonrası ardışık üç günlük antibiyotik 

kullanım yoğunluğu, maliyeti ve enfeksiyon 

hastalıkları konsültasyon hizmetinin etkisi bir 

kadın hastalıkları ve doğum kliniğinde incelenmiştir. 

Bu çalışmada, antibiyotik kullanımının 

azaldığı enfeksiyon hastalıkları konsültasyonunun 

ise arttığı görülmüştür. Yine 2003 yılında 

uygulamaya konulan düzenlemenin etkisini 

incelemek üzere, bu uygulamadan önce ve 

uygulama başladıktan altı ay sonra ülke gene- 

84 

linde 15 hastanede antibiyotik kullanım miktarı 

100 hasta günü için tanımlanmış günlük doz 

(DDD/100 patient days) olarak karşılaştırılmıştır. 

Bu çalışmada antibiyotik kullanım miktarının 

%26.4 azaldığı görülmüştür. 

Kamunun antibiyotik kullanımı konusunda 

düzenleme yapmasına farklı açılardan bakanlar 

da olmuştur. Hekim örgütleri ve meslek kuruluşlarından 

konuya farklı yorumlar yapılmış ve 

hukuka uygunluk veya kamunun reçete yazılması 

konusunda düzenleme yapıp yapamayacağı 

yönünden değerlendirme yapılmıştır. 

“25.05.2007 tarih ve 26532 sayılı Resmi Gazete’de 

yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık 

Uygulama Tebliği ve Maliye Bakanlığı Tedavi 

Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği’nin kimi 

hükümlerinin iptali ve yürütmesinin durdurulması 

talebi ile Birliğimizce Danıştay nezdinde dava 

açılmıştır. Dava metni … 

D. KONUSU: Resmi Gazete’nin 25.05.2007 tarih 

ve 26532 (mükerrer) sayılı nüshasında yayımlanarak 

yürürlüğe girmiş olan Sosyal Güvenlik 

Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin aşağıda 

belirtilen hükümlerinin iptali ve yürütmesinin durdurulması, 

…… 

Hukuka aykırı düzenlemeler ve ………iptali istenilen 

düzenlemeleri sonuçları bakımından aşağıdaki 

başlıklar altında toplayabiliriz: 

1-2- 3- ……4 Toplumun çoğunluğu tarafından sık 

karşılaşılan birçok hastalıkta, hastalığın tedavi 

süresinin zorunlu kıldığı miktarda ilacın hasta 

tarafından alınması hakkı özellikle antibiyotikler 

bakımından ortadan kaldırılmıştır. 

Hekimin görev ve yetkisinin düzenlendiği 1219 

sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı 

İcrasına Dair Kanun ….. .. 8. maddesinde, 

“Türkiye’de hekimlik yapmak için bu yasada gösterilen 

nitelikleri haiz olanların genel olarak hastalıkları 

tedavi hakkı vardır” …….. Aynı şekilde 

19.2.1960 gün ve 4/12578 Sayılı Tıbbi Deontoloji 

Tüzüğü’nün 6. maddesinde de: “Tabip(...), sanat ve 

mesleğini icra ederken, hiçbir tesir ve nüfuza 

kapılmaksızın, vicdanı ve mesleki kanaatına göre 

hareket eder. ….Tabip(...), tatbik edeceği tedaviyi 

tayinde serbesttir.” 

Dava konusu Tebliğde bilimsel gerekliliklere aykırı 

olarak birçok ilacın yazılabilmesinde uzman/ 


pratisyen hekim ayrımı yapılmış, pratisyen hekimlerin 

reçete yazma yetkilerine kısıtlama getirildiği 

gibi, bazı uzmanlık dalları da kendi uzmanlık 

alanındaki hastalıkların tedavisi ile ilgili ilaçları 

yazamaz hale gelmiştir. …….Davalı İdarenin 

hazırladığı Tebliğde iptalini istediğimiz hükümlerle 

getirilen ayrımın bilimsel nedenleri olmadığı 

gibi İdarenin böylesi bir düzenlemeyi yapma 

yetkisi de bulunmamaktadır.” 

Sonuç olarak tüm bu farklı bakış açılarını değerlendirdiğimizde, 

antibiyotik kullanımı konusunda 

bir kılavuzluk ihtiyacının gerekli ve 

yararlı olduğu açıktır. Ancak kamunun doğrudan 

düzenleme yapmak yerine doğru uygulama 

kılavuzlarına erişimi ve uygulanmasını teşvik 

etmesi daha uygun olacaktır. 

KAYNAKLAR 

İrfan Şencan 

1. Çelen MK, Özcan Y, Akdeniz N, Kale A, Ayaz C, Gül T. 

Antibiyotik kısıtlama politikasının kadın hastalıkları ve 

doğum kliniğindeki etkisi. Turkiye Klinikleri J Gynecol 

Obst 2006;16:180-4. 

2. Hoşoğlu S, Esen S, Ozturk R, Altindis M, Ertek M, 

Kaygusuz S, et al. The effect of a restriction policy on the 

antimicrobial consumption in Turkey: a country-wide 

study. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:727-31. 

3. Thomas AR, Cieslak PR, Strausbaugh LJ, Fleming DW. 

Effectiveness of pharmacy policies designed to limit 

inappropriate vancomycin use: a population-based 

assessment. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:683- 

8. 





Doğru Bilgilendirmede 

Derneklerin Rolü 


SB Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi 


Sakarya 

87


Doğru Bilgilendirmede Derneklerin Rolü 

Antibiyotikler geçen yüzyılın en önemli 

buluşlarındandı. Ancak direnç nedeniyle 

günümüzde hastane ve toplum kökenli bazı 

enfeksiyonların tedavisi problemli bir hale gelmiştir. 

Antibiyotiklerin uygunsuz kullanımı 

dirençli bakterilerle kolonizasyona ve enfeksiyona 

neden olmaktadır. Antibiyotiklere dirençli 

bakteriler toplum sağlığını tehdit etmektedir. 

Antibiyotikler çoğu zaman uygun olmayan 

şekilde kullanılmaktadır. Son yıllarda üretilen 

antibiyotik sayısı azalmıştır. Eğer yeni antibiyotikler 

bulunamazsa birçok hasta dirençli enfeksiyonlardan 

dolayı kaybedilecektir. 

Ülkemizde ve birçok ülkede antibiyotikler 

gereksiz kullanılmakta ve çoğu zaman antibiyotik 

tedavisi bir kanıta dayandırılmadan verilebilmektedir. 

Bütün iyileştirme çabalarına rağmen 

hastanelerde bile antibiyotiklerin en az 

yarısı uygunsuz kullanılmaktadır. Hastanelerde 

antibiyotikler bazen endikasyonsuz, bazen 

zamansız ve bazen de gecikmiş şekilde başlanabilmektedir. 

Hastanede ve toplumda kullanılan 

antibiyotikler bazen bir kanıta dayandırılmadan 

verilebilmektedir. Toplumda endikasyonsuz 

kullanımın en sık olduğu durum üst solunum 

yolunun viral (grip, soğuk algınlığı) enfeksiyonlarıdır. 

Dünya Sağlık Örgütü ilaçların rasyonel 

kullanımını “hastaların ilaçları klinik gereksinimlere 

uygun biçimde, gerekli dozlarda, yeterli 

zaman diliminde, kendilerine ve topluma en düşük 

maliyette almaları için uyulması gereken kurallar 

bütünü” olarak tanımlamıştır. 

Antibiyotiklerin uygun kullanımının sağlanması 

için konuyla ilgili aktörlere önemli görevler 

düşmektedir. Antibiyotiklere yönelik hekimlerdeki 

ve toplumdaki bilgi eksikliği bu ilaçların 

uygunsuz kullanılma sıklığını artırmaktadır. 

Bilgi eksikliğini azaltmada doğru algının oluşması 

için doğru bilgilendirme de önemlidir. 

Akılcı antibiyotik kullanımının başarılması 

adına uzmanlık derneklerine önemli sorumluluklar 

düşmektedir. Antibiyotiklere yönelik bilgilendirme 

aşamasında Enfeksiyon Hastalıkları 

ve Klinik Mikrobiyoloji Derneklerine önemli 

görevler düşmektedir. Bilgilendirme toplumun 

farklı kesimlerine farklı materyaller ve eğitim 

araçları kullanılarak yapılmalıdır. Antibiyotiklere 

yönelik bilgilendirmede hastanede çalışan 

hekimlere yönelik bilgilendirme, birinci basa- 

88 

mak hekimlerine yönelik bilgilendirme ve topluma 

yönelik bilgilendirme olmak üzere üç ayrı 

gruba yapılması önemlidir. 

TOPLUM NASIL BİLGİLENDİRİLEBİLİR ve 

DERNEKLER NE YAPABİLİR? 

Toplumun antibiyotikler hakkındaki bilgi düzeyi, 

antibiyotik tüketimini şekillendirmede 

önemlidir. Örneğin; İskandinav ülkelerinde 

antibiyotik tüketimi sınırlı düzeydeyken, İran 

ve Yunanistan gibi ülkelerde çok fazladır. 

Antibiyotik kullanımı aynı ülke içinde bile bölgesel 

farklılıklar gösterebilmektedir. Bu durumun 

nedenleri; 

1. Bazı toplumlarda hastada ateş varlığı mutlak 

enfeksiyon olarak yorumlanmakta, antibiyotik 

kullanılabilmektedir. 

2. Hasta ya da hasta yakınının antibiyotiklere ait 

algısı nedeniyle antibiyotik beklentisi ön planda 

olabilmektedir. Hastalar bu nedenle hekimin 

karşısına geldiğinde, çoğu zaman şikayetlerini 

abartmaktadır. 

3. Antibiyotik beklentisi içinde olan hastalar, 

beklentisi olmayanlara göre, şikayetlerinin daha 

ciddi ve daha uzun zamandır olduğunu, ayrıca 

antibiyotikle daha çabuk iyileştiklerini ifade 

etmektedirler. 

4. Çoğu zaman hastalar zaten antibiyotiği 

almakta ve sadece reçete edilerek sosyal güvenlikten 

faydalanmak için hekime başvurabilmektedir. 

5. Az gelişmiş ülkelerde antibiyotik yazılmadığında 

hastalar hekime baskı yapabilir ve özellikle 

anneler tedavi kararı ve antibiyotik yazma 

konusunda hekime telkinde bulunurlar. 

Örneğin; Kuzey Avrupa ülkelerinde düşük sıklıkta 

antibiyotik tüketimi varken, Güney 

Avrupa’da, Orta Doğu ülkelerinde ve Kuzey 

Amerika’da tüketim oldukça fazladır. Ülkemizde 

de Doğu ve Güneydoğu illerindeki antibiyotik 

tüketimi batı illerine göre fazladır. Aynı tarz 

farklı ülkelerde de görülebilmektedir. 

Toplumun doğru antibiyotik tüketmesinde halkı 

yönetenlere ve derneklere büyük bir sorumluluk 

düşmektedir. Toplumda yüksek sıklıkta 

antibiyotik tüketimi antibiyotiklere dirençli 

bakteri sıklığını artırmaktadır. Örneğin; Fransa, 

birinci basamak hizmeti 54.000 pratisyen 


hekimle sürdürülmüş ve 2000 yılında 

62.000.000 nüfusa hizmet verilmiştir. Bu tarihlerde 

Fransa’da pnömokokların neredeyse 

%50’si penisilinlere dirençli bulunmuştu ve 

Avrupa’nın en çok antibiyotik tüketen ülkesi 

idi. Ülke Avrupa’nın hatta dünyanın en fazla 

antibiyotik tüketen ülkelerinden biri oldu. 

Ülkede dirençli bakterilerin hızla artması üzerine 

Fransız hükümeti 2001 yılında ulusal bir 

kampanya başlattı. Kampanyada %25 antibiyotik 

tüketiminin azaltılması hedeflendi. 

Çalışmada üst solunum yolu enfeksiyonlarının 

en fazla görüldüğü ekim-mart döneminde viral 

üst solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik 

yazılmasının önüne geçilmesi hedeflendi. 

“Gripte antibiyotik otomatik değil” kampanyası 

başlatılarak, aynı sezonda antibiyotik tüketimi 

%40 azaltıldı. 

Antibiyotikler hakkında toplumun bilgi eksikliği 

çeşitli çalışmalarla ortaya konulmuştur. Bu 

nedenle toplumun antibiyotiklere ilişkin bilinç 

düzeyi yükseltilmelidir. Toplumun bilgilendirilmesinde 

dernekler ana rol üstlenmeli, antibiyotik 

tüketimini ilgilendiren gruplarda (birinci 

basamakta çalışan doktor, hasta, eczacı, sektör, 

geri ödeme kurumu, bakanlık, idari birimler 

vb.) akılcı antibiyotik tüketimine ilişkin iş birliği 

sağlanmalıdır. Antibiyotik tüketimine ait 

doğru bilgilendirme sırasında derneklere düşen 

başlıca görevler; 

1. Akılcı antibiyotik kullanımına yönelik halk 

eğitimleri yapmalıdır. Bu eğitimde hedefe odaklı 

spot bilgiler verilmelidir. Örneğin; 

• “Antibiyotiklere direnç halk sağlığını tehdit 

ediyor” 

• “Gripte antibiyotik kullanılmaz” 

• “Soğuk algınlığı antibiyotiklerle iyileşmez” 

• “ Antibiyotiklere direnç gelişirse işe yaramazlar” 

gibi spot ama dikkat çeken ve hafızaya yerleşen 

başlıklarla sunum yapılmalıdır. 

2. Doğru ve etkin bilgilendirmede basın çok 

etkin bir rol üstlenebilmektedir. Basının konuyla 

ilgilenmesi sağlanmalı, antibiyotik kullanımına 

ait doğru bilgiler içeren spot bilgiler, en çok 

izlenen saatlerde televizyon ve radyoda konuyla 

ilgili bilgilendirmeler yapılmalıdır. İnternet, 

yazılı basın ve televizyon programları sayesinde 

gerekli bilgilendirme yapılmalıdır. Basın yoluyla 

Oğuz Karabay 

sıkça haber yapılmalı ve konunun güncelliği 

sağlanmalıdır. 

3. Antibiyotik kullanımına ait veriler, basın 

yoluyla halk ve birinci basamakta sağlık hizmetini 

sunanlarla paylaşılmalıdır. 

4. Bilgilendirme amacıyla sosyal paylaşım siteleri 

aktif olarak kullanılmalıdır. 

5. Akılcı antibiyotik kullanımı başarılamazsa 

bundan tüm toplumun etkileneceği vurgusu 

işlenmeli ve antibiyotik direncine ait tehlike 

hakkında sivil irade ve idarecilerin bilgilendirilmesi 


6. Halkın sıklıkla bulunduğu yerlere dönemler 

halinde stantlar açılmalı, eğitim çadırları kurulmalı 

ve buralarda görünür materyaller kullanılmalı, 

mümkünse bire bir eğitim verilmelidir. 

7. Her fırsatta konuya hakim ve dernek tarafından 

seçilmiş ve profesyonel olarak hazırlanmış 

eğitim dokümanlarıyla halkı bilgilendiren 

mesajlar verilmelidir. 

8. Dernekler içinde antibiyotik direnciyle mücadeleyi 

amaç edinmiş bu konuyla ilgilenen profesyonel 

bir grup olmalı ve bu grubun önderliğinde 

toplumda antibiyotik kullanımını ölçen, 

düzenleyen etkin çalışmalar yapılmalı ve bu 

çalışmaların sonuçları halkla paylaşılmalıdır. 

9. Her ilde özellikle ilköğretim çağındaki çocuklara 

yönelik kısa ama akılda kalıcı eğitimlerle 

akılıcı antibiyotik kullanım ilkeleri eğitimi 

verilmelidir. 

10. Konuyla ilgili basının ve sorulara yanıt verebilecek 

bir birimin her zaman adresi internet 

sitesinde hazır olmalıdır. 

11. İnternette ulaşılması kolay ve kolayca anlaşılır 

mesajları olan standart eğitim materyalleri 

bulunmalıdır. Bu materyallerde olabildiğince 

çok görseller kullanılmalı, hareketli videolar ve 

animasyonlardan oluşturulmalıdır. 

12. Toplum sağlığını kendine misyon edinmiş 

diğer sivil toplum kuruluşları bu sorunu sahiplenmeli 

ve karşılıklı iş birliği içinde olunmalıdır. 

13. Sivil iradenin ve yöneticilerin konuyla ilgili 

duyarlaşmasına çalışılmalı ve onların desteği 

alınmalıdır. 




14. Antibiyotik farkındalık günleri iyi kullanılmalı 

ve bugünlerde basına daha fazla haber 

yapılmak üzere girişimlerde bulunulmalı ve 

halkın sıklıkla bulunduğu yerlere stantlar açılmalı, 

görünür afişler kullanılarak farkındalık 

oluşturulmalıdır. 

15. Çocukların ve gençlerin bilgilendirilmesi 

gelecek nesiller adına önemlidir. Üniversitelerde 

ve bazı seçilmiş bölgelerde lise düzeyinde eğitimler 

planlanmalıdır. 

16. Her fırsatta konuya hakim ve dernek tarafından 

seçilmiş eğitmenler tarafından hazırlanan 

videolarla halkı bilgilendirecek mesajlar verilmelidir. 

90 

Halka Hangi Mesajlar Verilmeli 

Halka verilecek mesajlarda genel mesajlar yerine 

bireysel risk vurgulanmalıdır. Toplumda 

antibiyotiklerin kullanıldığı her durum değil de 

antibiyotiklerin en sık uygunsuz kullanıldığı 

durumlar hakkında bilgilendirme hedefleri 

oluşturulmalıdır. 

Aşağıda verilmesi önerilen bazı bilgi hedefleri 

özetlenmiştir. 

1. Antibiyotiği ne zaman almalısınız? 

a. Soğuk algınlığı ve grip virüslerle olur. 

Antibiyotikler virüslere etkisizdir. “Grip geçer 

otomatik, gereksizdir antibiyotik” gibi akılda 

kalan spot mesajlarla farkındalık artırılmalıdır. 

b. Antibiyotikler sadece bakteriyel enfeksiyonlarda 

kullanılır. Hangi antibiyotiğin kullanılacağına 

da doktorunuz karar vermelidir. 

c. Grip ya da soğuk algınlığında antibiyotik 

almanızın hiç faydası olmayacağı gibi sizin 

dirençli bakterileri kazanmanıza neden olacaktır. 

d. Gereksiz kullandığınız antibiyotikler sizde 

ishal gibi yan etkilere neden olabilir. 

2. Uygunsuz alınan antibiyotikler 

neden tehlikeli 

a. Antibiyotikler direnç nedeniyle her geçen gün 

etkilerini kaybediyor. 

b. Antibiyotik direnci bu hızla devam ederse 

dirençli bakteriler birçok ölüme neden olacaktır. 

c. İleride bir gün antibiyotiğe gerçekten ihtiyacın 

olduğunda onlar etkisiz kalabilecektir. Tüm 

bunlara engel olmak için gereksiz antibiyotik 

kullanımına son ver. 

BİRİNCİ BASAMAK HEKİMLERİ NASIL 

BİLGİLENDİRİLEBİLİR? 

Birinci basamakta çalışan meslektaşlarımıza ve 

ülkemizde birinci basamak sağlık hizmeti sunan 

eczacıların antibiyotiklere yönelik bilgilendirilmesi 

oldukça önemlidir. Birinci basamakta 

çalışan hekimler fakülteden mezun olduktan 

sonra çoğu zaman antibiyotiklere yönelik bilgilendirme 

almamakta ve yıllar içinde antibiyotiklere 

yönelik bilgi eksiklikleri oluşmaktadır. 

Benzer durum eczacılar için de geçerlidir. 


Birinci basamak tedavi hizmetlerinde antibiyotik 

reçetelerinin yaklaşık %80’i solunum yolu 

enfeksiyonları için düzenlenmektedir. Birçok 

solunum yolu enfeksiyonu olgusunda antibiyotiklerin 

gerekli olmadığına ve hastanın bağışıklık 

sisteminin basit enfeksiyonlarla mücadele 

edebilecek yeterlilikte olduğuna ilişkin kanıtlar 

mevcuttur. 

Birinci basamakta gereksiz antibiyotik yazmamak 

için hastalarla iyi iletişim çok önemlidir. 

Araştırmalar, birinci basamak tedavi hizmetlerinin 

yürütüldüğü ortamlardaki hasta memnuniyetinin 

antibiyotikten ziyade, etkili iletişime 

bağlı olduğunu göstermektedir. Üst solunum 

yolu enfeksiyonları için yazılan antibiyotiklerin, 

hastanın yeniden başvuru oranını düşürmediğini 

göstermiştir. Doktorların hastalarına verdikleri 

tıbbi bilgiler ve tavsiyeler, hastanın hastalık 

süreçlerini doğru algılamasını, beklentilerinin 

değişmesini ve antibiyotik isteğini etkilemektedir. 

Üstelik bu durum yüksek oranda hasta 

memnuniyetini sağlarken bunun ortalama aynı 

danışmanlık süresi içerisinde yapılabileceğini 

göstermiştir. 

Birinci Basamağa Yönelik Bilgilendirmede 

Başlıca Hedefler 

1. Ülkemizde birinci basamakta çalışan hekimlerin 

antibiyotiklerin etki, yan etki ve endikasyonlarıyla 

ilgili mezuniyet sonrası eğitim kursları 

düzenlenmelidir. Bu kursların düzenlenmesinde 

birinci basamağa yönelik çalışan dernekler 

ve bakanlıkla iş birliği içinde olunulmalıdır. 

2. Birinci basamaktaki hekimlere ve eczacılara 

“gereksiz antibiyotik tüketimini durdur” 

mesajları kısacık bilgilendirme kartlarıyla ya da 

internet yoluyla vurgulu spotlarla verilmelidir. 

3. Soğuk algınlığı ve grip antibiyotiklerin en sık 

endikasyonsuz kullanıldığı durumlardır. Birinci 

basamak hekimlerine bu hastalıkların tanı ve 

tedavisine ilişkin mezuniyet sonrası eğitimler 

verilmelidir. 

4. Her türlü görsel ve yazılı medya aracı, internet 

olanakları, dernek internet siteleri etkin 

şekilde kullanılarak bilgilendirme yapılmalıdır. 

5. Birinci basamakta çalışan hekimlerin antibiyotik 

direncine ait ülke ve dünya geneli hakkında 

bilgi sahibi olması gereklidir. Bu bilgilendir- 

Oğuz Karabay 

me de dernek tarafından doğrudan birinci basamak 

hekimlerine ve eczacılara klasik mektuplarla 


6. Gereksiz yere yazılan antibiyotikler için 

olumsuz performans puanı uygulaması getirilmelidir. 

7. Bu bilgilendirmede başlıca verilecek mesajlar; 

a. Bakteriyel dirençteki durum bildirilmeli ve 

tehlike hakkında farkındalık oluşturulmalıdır. 

b. Gripli ve rinitli hastalara gereksiz antibiyotik 

kullanılmaktadır. Bu durum hastanelerde ve 

toplumda dirençli bakterilerin artmasına neden 

olmaktadır. 

c. Artan antibiyotik direncinin günümüzde ve 

gelecekte antibiyotiklerin etkinliğini tehdit ettiği 

anlatılmalı ve direncin antibiyotiğe maruziyetle 

ilişkili olduğu vurgulanmalıdır. 

HASTANEDE ÇALIŞAN HEKİMLERE 

YÖNELİK BİLGİLENDİRME 

1. Hastanede çalışan hekimlere “Sağlık bakımı 

ile ilişkili enfeksiyonlar” hakkında mezuniyet 

sonrası eğitim verilmelidir. Cerrahlara da cerrahi 

profilaksi uygulamalarıyla ilgili bilgilendirme 


2. Hastane çalışanlarına antibiyotiklerin etki, 

yan etki ve direnç profili hakkında bilgilendirme 


3. Hastanede çalışan hekimlere öncelikle problemin 

ne kadar büyük olduğu gösterilmeli, hastanelerde 

metisiline dirençli Staphylococcus aureus, 

vankomisine dirençli enterokok, çok ilaca 

dirençli gram-negatif basillerin dünya ve ülke 

genelindeki epidemiyolojisi anlatılmalıdır. 

Çoklu ilaca dirençli türler dahil olmak üzere 

antimikrobiyal dirençli mikroorganizmalar 

çoğunlukla sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonlardan 

sorumlu olduğu, ayrıca hastane dışındaki 

hastalarda görülen enfeksiyonlardan da direnç 

problemi yaşandığı vurgulanmalıdır. 

Bilgilendirmede izlenebilecek başlıca yollar; 

1. Dernek ve hastane enfeksiyon kontrol komitesi 

iş birliğiyle il veya bölge bazında eğitim 

planları yapılmalıdır. Bu eğitimde yoğun bakımlar 

ve cerrahi profilaksiye ait eğitimler ana hedef 

olmalıdır. 




2. Cerrahi profilakside kılavuzlar hatırlatılmalı 

ve dernek tarafından geliştirilen rehberlerin 

internet erişim adresi gösterilmelidir. 

3. Yoğun bakımlarda saptanan başlıca patojenlerin 

bölge için ve mümkünse hastaneye yönelik 

direnç verileri basit grafiklerle gösterilmelidir. 

4. Hastanede çalışan hekimlere antibiyotik yazmadan 

önce aşağıdaki başlıklar hatırlatılmalıdır: 

a. Antibiyotikler dikkatle kullanılmalıdır. 

Uygunsuz kullanılan antibiyotikler dirence yol 

açar. 

b. Hedefe yönelik antibiyotik tedavisi yapılmalıdır; 

antibiyotik tedavisine başlamadan önce 

kültür alınması gereklidir. 

c. Eğer geniş spektrumlu bir antibiyotik kullanacaksanız 

enfeksiyon hastalıkları uzmanı konsülte 

etmelidir. 

Sonuç olarak; birçok ülkede antibiyotikler endikasyonsuz, 

zamansız, gereksiz ve bir kanıta 

dayandırılmadan kullanılmaktadır. Uygunsuz 

kullanım dirence neden olmakta ve bugün 

direnç nedeniyle antibiyotik çağı bitmektedir. 

Antibiyotik direncinin önüne geçilmesi için 

başta antibiyotiklerin akılcı kullanımını sağlamak 

olmak üzere alınması gereken birçok önlem 

vardır. Bunun için başta enfeksiyon hastalıkları 

dernekleri olmak üzere mesleki örgütlere büyük 

bir sorumluluk düşmektedir. Dernekler bu 

büyük sorumlulukta diğer sivil toplum kuruluşları, 

sağlık idarecileri, basın, sağlık çalışanları ve 

halkla iş birliği içinde olmalıdır. 

92 

KAYNAKLAR 

1. Amanda LG. Hans VH. Flora MH. Intervention research 

in rational use of drugs: a review. Healt Policy 

and Planning 1999;14:89-102. 

2. Bilthoven, Netherlands: National Institute for Public 

Health and the Environment, 2007. 

3. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, 

Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic 

prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane 

Database Syst Rev 2005(4):CD003543. 

4. ECDC, EMEA. ECDC/EMEA Joint Technical Report: the 

bacterial challenge: time to react 2009. 

5. European Antimicrobial Resistance Surveillance 

System. EARSS Annual Report 2006. 

6. European Antimicrobial Resistance Surveillance 

System . RIVM. 2009 [cited March 30, 2010]. 

7. Gyssens IC, van den Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster Y, 

van der Meer JW. Optimizing antimicrobial therapy. A 

method for antimicrobial drug use evaluation. J 

Antimicrob Chemother 1992;30:724-7. 

8. http://ecdc.europa.eu/en/eaad/Pages/ToolkitHospital 

Prescribers_KeyMessages.aspx#problem 

9. http://www.antibiyotikfarkindalik.org/Anasayfa/antbiyotikfarkindalik 

10. Karabay O. Birinci basamakta antibiyotik kullanımında 

Türkiye’de durum. ANKEM 2007;21(Ek 2):252-6. 

11. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, 

Spanu T, Pan A, et al. Antibiotic usage and risk of 

colonization and infection with antibiotic-resistant 

bacteria: a hospital population-based study. 

Antimicrob Agents Chemother 2009;53:4264-9. 

12. Willemsen I, Groenhuijzen A, Bogaers D, Stuurman A, 

van Keulen P, Kluytmans J. Appropriateness of antimicrobial 

therapy measured by repeated prevalence surveys. 








Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Manisa 

93



Enterokoklar çevre şartlarına dayanıklı olmaları, 

çeşitli antibiyotiklere intrensek dirençli 

olmaları ve yeni direnç geliştirme yeteneklerinden 

dolayı, son 10 yılda hastane enfeksiyonlarının 

önemli nedenleri arasında yer almışlardır. 

İlk kez 1988 yılında İngiltere’de Uttley ve 

arkadaşları tarafından vankomisine dirençli bir 

Enterococcus faecium suşu soyutlanmış, daha 

sonra bu direnç Amerika Birleşik Devletleri 

(ABD), Avrupa, Asya ve Güney Amerika’ya 

hızla yayılmıştır. ABD’de vankomisine dirençli 

enterokok (VRE) suşlarının oranı 1995 yılında 

%12.8 iken, bu oran 2000 yılında %25.9’a yükselmiştir. 

ABD’de “Centers for Disease Control 

and Prevention (CDC)” tarafından 2006-2007 

yıllarında yapılmış olan sürveyans sonuçlarına 

göre hastane kaynaklı enfeksiyonların 

%12.5’inin enterokoklara bağlı olduğu, bunların 

da %30’unun VRE olduğu gösterilmiştir. 

Avrupa’da da VRE oranları başta Yunanistan, 

İngiltere ve Portekiz olmak üzere giderek artmakta, 

hastane kaynaklı enterokok enfeksiyonlarındaki 

VRE oranı ise %3’e yaklaşmaktadır. 

Hastanede uzun süreli yatan hastalarda enterokoklar 

gastrointestinal sistemde kolonize olabilmekte, 

bu kolonizasyon da antibiyotik kullanımının 

yoğun olduğu hastane ortamında 

direnç gelişiminde önemli bir rol oynamaktadır. 

VRE enfeksiyonlarının hem mortalitesi, rekürrensi 

ve maliyeti daha fazla, hem de tedavi seçenekleri 

daha kısıtlıdır, bu nedenlerden dolayı 

VRE enfeksiyonlarının tedavisi oldukça zordur. 

Ancak VRE izole edilen hastalarda tedaviye başlamadan 

önce, bu bakterinin gastrointestinal 

sistem, üriner sistem ve deri gibi anatomik bölgelerde 

kolonize olabilmesi nedeniyle, kolonizasyon-enfeksiyon 

ayırımının iyi yapılması 

gerekmektedir. Lokal veya sistemik enfeksiyon 

bulgusu olmayan bir hastada yüzeyel alanlardan, 

değiştirilen intravasküler kateterlerden, 

intraperitoneal ve safra drenlerinden ve piyüri 

olmayan idrardan VRE izole edildiğinde, kolonizasyon 

olabileceği düşünülmelidir. 

TEDAVİ SEÇENEKLERİYLE İLGİLİ 

İN VİTRO DUYARLILIK SONUÇLARI 

ABD, Avrupa ve Asya ülkelerinde 2000 yılından 

sonra yürütülen sürveyans çalışmalarında VRE 

enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilen 

ampisilin, kloramfenikol, tetrasiklin, yüksek 

doz aminoglikozid, teikoplanin, linezolid, tige- 

94 

siklin, kinupristin-dalfopristin ve daptomisin 

gibi antibiyotiklerin in vitro etkinlikleri araştırılmıştır. 

Bu çalışmalarda tüm VRE suşları için 

en etkili antibiyotiklerin linezolid ve daptomisin 

olduğu gösterilmiştir. E. faecium suşları için 

linezolid ve daptomisin, Enterococcus faecalis 

suşları için ise ampisilin, linezolid ve daptomisin 

en etkili antimikrobiyal olarak bildirilmiştir. 

Ampisilin E. faecalis suşlarına etkin saptanırken, 

E. faecium suşlarına etkili bulunmamıştır. 

E. faecalis ve E. faecium suşları arasındaki en 

büyük farklılık ampisilin ve kinupristin-dalfopristin 

etkinliği arasında saptanmış, kinupristindalfopristinin 

E. faecalis suşlarına hiç etkili 

olmadığı, E. faecium suşlarında da direnç oranlarının 

özellikle Avrupa ve Asya ülkelerinde 

giderek arttığı bildirilmiştir. Tüm VRE suşlarında 

kinupristin-dalfopristinin duyarlılık oranı 

yaklaşık %70 olarak bildirilmiştir. Aynı şekilde 

E. faecium suşlarında ampisilin ve kinolon 

direncinin de giderek arttığı gözlenmiştir. 

Ayrıca, bu sürveyans çalışmalarında eski antibiyotiklerden 

kloramfenikolün E. faecium suşlarına 

etkinliğinin iyi olduğu, bunu doksisiklin ve 

yüksek doz aminoglikozidin izlediği gösterilmiştir. 

VRE TEDAVİSİNDE ESKİ 

TEDAVİ SEÇENEKLERİ 

VRE enfeksiyonlarında tedavi etkinliğinin 

değerlendirilmesi, altta yatan diğer ağır hastalık 

tabloları, cerrahi operasyon gibi tedavi başarısını 

etkileyebilecek diğer klinik durumların bulunabilmesi 

nedeniyle oldukça zordur. 

Etkin antimikrobiyallerin olmadığı dönemlerde 

bazı hastaların antibiyotik tedavisi verilmeden 

sadece yabancı cismin çıkartılması, debridman 

veya cerrahi drenaj gibi yöntemler uygulanarak 

tedavi edilebildiği bildirilmiştir. Bu nedenle hastaların 

tedavisinde antibiyotiklere ek olarak bu 

tedavi yöntemlerinin de uygulanması önemlidir. 

Linezolid ve kinupristin-dalfopristin gibi antibiyotiklerin 

“Food and Drug Administration 

(FDA)” onayı almasından önce VRE tedavisinde 

etkinliği kısıtlı olan antibiyotikler ile kombinasyon 

tedavisi uygulanmakta idi ve yapılan çalışmalar 

daha çok hayvan deneyi ya da olgu raporları 

şeklinde idi. 


Ampisilin, Ampisilin-Sulbaktam, 

Aminoglikozidler 

Ampisiline duyarlı VRE suşlarında ampisilin ya 

da ampisilin-sulbaktam tek başına ya da aminoglikozidler 

ile kombine edilerek kullanılabilir. 

Ampisilin minimum inhibitör konsantrasyonu 

(MİK) değeri 16-64 µg/mL ise yüksek doz 

(20-24 g/gün) ampisilin veya ampisilin-sulbaktam 

(30 g/gün) uygulanabilir. Eğer teikoplanine 

duyarlılık söz konusu ise (VanB ve VanC tipi 

dirençte olduğu gibi) teikoplanin-aminoglikozid 

kombinasyonu verilebilir, ancak teikoplanin 

tedavisi alan hastalarda tedavi sırasında direnç 

gelişme riski akılda bulundurulmalıdır. 

Gentamisin ve streptomisine yüksek düzey 

direnç (MİK > 2000 µg/mL) varsa aminoglikozid 

kombinasyon tedavisi ile yeterli bakterisidal 

etkinlik sağlanamaz. Aynı şekilde ampisiline 

yüksek düzey direnç söz konusu ise ampisilin 

kullanımı da kısıtlanmış olur. 

Kloramfenikol, Fosfomisin, Nitrofurantoin, 

Tetrasiklin-Doksisiklin, Novobiyosin ve 

Basitrasin 

Daha az sıklıkta kullanılan bu eski ilaçların VRE 

tedavisinde kullanımları kombinasyon tedavileri 

şeklinde olmuştur. İçlerinde VRE suşlarına in 

vitro etkinliği en iyi olan kloramfenikoldür ve 

yeni tedavi seçeneklerinin gündemde olmadığı 

dönemlerde kan dolaşımı enfeksiyonlarına ilişkin 

klinik çalışmalarda başarılı sonuçlar elde 

edilmiştir. Bununla birlikte, direnç gelişme 

potansiyeli ve güvenilirliği bu antibiyotiğin kullanımını 

kısıtlayan önemli faktörlerdir. 

Nitrofurantoin ve fosfomisin komplike olmamış 

idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılabilir. 

Yapılan in vitro çalışmalarda VRE suşlarına fosfomisinin 

%90’dan, nitrofurantoinin ise %80’den 

fazla etkili olduğu bildirilmiştir, ancak yeterli 

klinik çalışma yoktur. Aslında bu antibiyotiklerin 

uygun endikasyonda kullanımları yeni antimikrobiyallerin 

kullanımını ve dolayısıyla bunlara 

direnç gelişme riskini de azaltacaktır. 

Fosfomisine mutasyonel direnç gelişimi sıktır, 

ancak komplike olmamış idrar yolu enfeksiyonlarında 

kısa süreli oral tedavi uygulaması direnç 

açısından bir problem yaratmayacaktır. Ancak 

fosfomisinin ciddi enfeksiyonlarda intravenöz 

kullanımında direnç gelişimi olabilir. 

Nitrofurantoin ve fosfomisinin VRE enfeksiyon- 


larında kullanımı komplike olmamış idrar yolu 

enfeksiyonları ile sınırlıdır. Tetrasiklindoksisiklin, 

basitrasin ve novobiyosinin VRE 

enfeksiyonlarında kullanımına ilişkin in vitro ve 

klinik çalışmalar ise oldukça sınırlıdır. 

Tetrasiklin veya doksisiklinin VRE suşlarına 

duyarlılık oranları oldukça değişkendir, bazı 

serilerde %50’nin altında bildirilmiştir. 

VRE TEDAVİSİNDE 

YENİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ 

Kinupristin-Dalfopristin 

Pristinamisinden elde edilmiş, parenteral kullanılan 

semisentetik bir streptogramin bileşiğidir. 

Ülkemizde halen piyasaya girmemiş bir antimikrobiyaldir. 

Aslında Avrupa’da 1980 yılından 

bu yana oral ve topikal antistafilokokal bir antibiyotik 

olarak kullanılmaktadır. Bu antibiyotiğin 

VRE enfeksiyonlarında kullanımına ilişkin 

klinik ilgi 1990’lı yılların ortalarında başlamış, 

2000’den fazla hastayı kapsayan klinik çalışmalardan 

sonra 1999 yılında FDA onayı almıştır. 

Bu antibiyotiğin kullanımını kısıtlayan en önemli 

özelliklerinden birisi E. faecalis suşlarına 

etkinliğinin iyi olmaması, diğeri de trombofilebit 

ve miyalji-artralji gibi yan etkilerinin olmasıdır. 

VRE enfeksiyonuna ilişkin karşılaştırmalı olmayan 

dört büyük klinik çalışmada 1222 hastaya 

kinupristin-dalfopristin tedavisi uygulanmıştır. 

Bunların üçü prospektif planlanmış, biri ise acil 

kullanım gerektiren hastalar üzerinde yürütülmüştür. 

Bu çalışmalarda vankomisine dirençli E. 

faecium (VREF) kaynağının intraabdominal 

bölge, deri ve yumuşak doku ve idrar yolu olduğu 

gözlenmiştir. Olguların 330’unda herhangi 

bir kaynak saptanamamış, primer bakteremili 

bu olguların %90’ında tedaviye başladıktan 

48-72 saat sonra bakteriyel eradikasyon sağlanmıştır. 

VRE bakteremilerine ilişkin yapılan kohort 

çalışmalarda kinupristin-dalfopristin ile novobiyosin, 

doksisiklin, aminoglikozid ve kinolon 

gibi eski antibiyotikler klinik başarı ve bakteriyolojik 

eradikasyon açısından karşılaştırılmış, 

kinupristin-dalfopristin alan hastalarda VRE ile 

ilişkili mortalite oranı belirgin olarak daha 

düşük bulunmuştur. 

VREF enfeksiyonlarının tedavisinde kinupristin-dalfopristinin 

etkinliği ve güvenilirliğine 




ilişkin 396 hastalık geniş serili bir çalışmada 

klinik başarı oranı %73.6, bakteriyolojik eradikasyon 

oranı ise %70.5 olarak saptanmıştır. 

Linezolid 

Bir oksazolidinon bileşiğidir. VREF enfeksiyonu 

olan 145 hastayı içeren doz karşılaştırmalı bir 

klinik çalışma sonrası 2000 yılında FDA onayı 

almıştır. Bu çalışmaya VREF’ye bağlı intraabdominal 

enfeksiyonlar, komplike deri ve yumuşak 

doku enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonları 

ve primer bakteremi olguları dahil edilmiştir. Bu 

çalışmada tedavi başarısı 12 saatte bir 600 mg 

tedavi uygulanan olgularda %67, 12 saatte bir 

200 mg uygulananlarda ise %52 olarak bildirilmiştir. 

Linezolidin kullanımını kısıtlayan en 

önemli yan etki miyelosüpresyondur. 

Gerek kinupristin-dalfopristin gerekse linezolidin 

VRE enfeksiyonlarında kullanımına ilişkin 

yapılmış klinik çalışmalarda tedavi başarı oranları 

%70-90 arasında bildirilmiştir. Kanser hastaları 

ve febril nötropeni hastalarında tedavi 

başarı oranları yaklaşık %50 olarak saptanmıştır. 

Tedavi başarı oranlarındaki bu farklılığın 

immünsüpresyon, sepsis, çoklu organ yetmezliği, 

polimikrobiyal enfeksiyon gibi altta yatan 

klinik durumun ciddiyeti ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. 

VRE bakteremisi olan 113 hasta üzerinde retrospektif 

olarak yapılan klinik bir çalışmada linezolid 

(71 hasta), kinupristin-dalfopristin (20 

hasta) ve eski antibiyotik kombinasyonları (22 

hasta) karşılaştırılmıştır. Ölüm oranları linezolid 

alan grupta anlamlı olarak daha az saptanmakla 

birlikte, tedavi seçeneği bağımsız bir risk 

faktörü olarak tanımlanmamıştır. 

Her iki antibiyotiğin VRE enfeksiyonlarındaki 

etkinliğine ilişkin randomize kontrollü tek bir 

klinik çalışma vardır. VRE enfeksiyonu olan 40 

kanser hastasının dahil edildiği bu çalışmada 

klinik başarı oranı linezolid alan grupta %58, 

kinupristin-dalfopristin alan grupta %43 olarak 

saptanmıştır (p= 0.6). Kinupristin-dalfopristin 

kullanan hastaların %33’ünde ilaca bağlı miyalji-artralji, 

linezolid alan hastaların ise %11’inde 

ilaca bağlı trombositopeni gözlenmiştir. Relaps 

oranı ise linezolid alan hastalarda iki kat yüksek 

bulunmakla birlikte aradaki fark istatistiksel 

olarak anlamlı değildir. 

96 

Kinupristin-dalfopristin ve linezolid, VRE 

enfeksiyonlarının tedavisinde yeni tedavi seçenekleri 

olmakla birlikte en önemli dezavantajları 

bakterisidal etkili olmamalarıdır. Bunun yanı 

sıra direnç gelişimi de önemli bir sorun olarak 

karşımıza çıkmaktadır. Birçok ülkede 2001 

yılından bu yana yapılan çalışmalarda VRE suşlarında 

linezolid tedavisinden sonra direnç 

(MİK > 4 µg/mL) geliştiği bildirilmiş, nozokomiyal 

enfeksiyonlarda klonal yayılım olduğu 

saptanmıştır. Çalışmaların bazılarında linezolid 

kullanım süresi direnç gelişiminde önemli bir 

risk faktörü olarak saptanırken, bazı çalışmalarda 

linezolid kullanımı olmadan da VRE suşlarında 

direnç olabildiği gösterilmiştir. Mutasyonel 

olan bu direnç polimeraz zincir reaksiyonu ile 

doğru bir şekilde saptanabilir. Ancak fenotipik 

yöntemler kullanıldığında yanlış sonuçlar elde 

edilebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. 

Yapılan in vitro duyarlılık çalışmalarında otomatize 

sistemler ile %20-40, disk difüzyon test 

ve E-test kullanıldığında ise %7 oranlarında 

yanlış sonuçlar olabileceği bildirilmiştir. 

Kinupristin-dalfopristin direnci (MİK > 2 µg/ 

mL) ise linezolid direncinin aksine daha çok 

toplum kaynaklıdır. Özellikle kümes hayvanları 

ve domuz çiftliklerinden elde edilen E. faecium 

suşlarında yüksek düzeyde direnç olduğu gözlenmiştir. 

Yapılan bir çalışmada vejeteryan 

olmayan hastalarda %38 oranında direnç geni 

saptanırken, vejeteryan hastalarda dirençli E. 

faecium suşu izole edilmemiştir. Başka bir çalışmada 

ise kinupristin-dalfopristin direnci ile 

hayvanların büyümesini artırmak için kullanılan 

bir streptogramin olan virjinyamisin kullanımı 

arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. 

Daptomisin 

Gram-pozitif mikroorganizmalara hızlı bakterisidal 

etkinliği olan lipopeptid bir antibiyotiktir. 

İn vitro çalışmalarda hem E. faecalis hem de E. 

faecium suşlarına etkinliğinin iyi olduğu saptanmıştır. 

MİK değerlerinin belirlenmesinde ortamdaki 

kalsiyum oranlarının göz önünde bulundurulması 

gerektiği unutulmamalıdır. Bununla 

birlikte, VRE enfeksiyonlarında kullanımına 

ilişkin klinik çalışmalar olgu raporları ve küçük 

seriler şeklindedir. Bunlardan febril nötropenik 

hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada (9 hasta) 

klinik başarı oranı %44, bakteremik hastalarda 


(34 hasta) yapılan başka bir çalışmada ise %91 

olarak bildirilmiştir. Yeterli klinik veri olmadığı 

için VRE bakteremileri için henüz FDA onayı 

almamıştır. Bunların yanı sıra tedavi sırasında 

direnç gelişimi olabilir. 

Tigesiklin 

Glisilsiklin grubunda yer alan bu antibiyotiğin 

de VRE enfeksiyonlarında kullanımına ilişkin 

klinik çalışmalar oldukça sınırlıdır. VRE’ye karşı 

in vitro duyarlılık sınırları tam olarak belirlenememiştir. 

Özellikle VRE’ye bağlı intraabdominal 

enfeksiyonlarda tigesiklinin klinik başarısının 

iyi olduğuna dair olgu raporları vardır. 

Linezolid veya kinupristin-dalfopristin kullanımı 

ile yanıt alınamayan ciddi VRE enfeksiyonlarında 

yüksek doz daptomisin, tigesiklin veya 

kombinasyon tedavisi kullanılabilir. Kinupristindalfopristin 

dışındaki diğer antibiyotikler ülkemizde 

de ruhsatlandırılmıştır. 

Yeni Glikopeptidler 

Oritavansin, dalbavansin, telavansin gibi yeni 

glikopeptidler VRE suşlarına karşı bakterisidal 

etkili antibiyotiklerdir. Teikoplaninden türetilen 

dalbavansin özellikle komplike deri ve yumuşak 

doku enfeksiyonlarında etkili yarılanma ömrü 

uzun olan bir antibiyotiktir, ancak teikoplanin 

gibi VanA direnci olan suşlarda etkili değildir. 

Semisentetik bir glikopeptid olan oritavansin 

ise, dalbavansin ve telavansine göre VanA ve 

VanB suşlarına daha iyi etkilidir. Hem E. faecium 

hem de E. faecalis suşlarına bakterisidal etkilidir. 

VRE suşlarına karşı ampisilin ile birlikte 

sinerjistik etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak 

uzun yarılanma ömrü, proteinlere yüksek oranda 

bağlanması ve spontan direnç gelişimi kullanımını 

kısıtlayan önemli özellikleridir. Uzun 

etkili bir lipopeptid olan telavansin komplike 

deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında standart 

tedavi seçenekleri ile benzer etkinlikte 

bulunmakla birlikte, VRE enfeksiyonlarında 

kullanımına ilişkin veri yoktur. 

Sonuç olarak; VRE enfeksiyonlarının tedavisi, 

altta yatan ağır klinik durumu olan hastalarda 

gelişmeleri, ciddi seyirli olmaları, vankomisin 

dışında diğer ilaçlara da dirençli olmaları ve 

dolayısıyla tedavi seçeneklerinin az olması gibi 

nedenlerle oldukça zordur. Eldeki in vitro ve 


klinik çalışmaların sonuçlarına göre VRE enfeksiyonlarının 

tedavisinde ilk basamak olarak 

kinupristin-dalfopristin, linezolid ve daptomisin 

iyi bir seçenek gibi görülmektedir. Bununla 

birlikte bazı suşlarda suboptimal dozlarda kalmaları, 

serum düzeylerinin düşük olması, yan 

etki ve direnç gelişimi gibi önemli dezavantajları 

vardır. Diğer tedavi seçeneklerine ilişkin yapılan 

in vitro testler, hayvan deneyleri ve klinik 

çalışmalardan elde edilen sonuçlar daha çok 

ampirik gözlem ve ön görülere dayanmaktadır. 

Yeni tedavi seçenekleri ile tekli ya da kombinasyon 

tedavilerine ilişkin, randomize, kontrollü 

klinik çalışmalara gereksinim vardır. 

KAYNAKLAR 

1. Arias CA, Contreras GA, Murray BE. Management of 

multidrug-resistant enterococcal infections. Clin Microbiol 

Infect 2010;16:555-62. 

2. Bagga B, Shenep JL. Management of infections caused by 

vancomycin-resistant gram-positive bacteria. Pediatr 

Infect Dis J 2010;29:662-4. 

3. Cantón R, Ruiz-Garbajosa P, Chaves RL, Johnson AP. A 

potential role for daptomycin in enterococcal infections: 

what is the evidence? J Antimicrob Chemother 

2010;65:1126-36. 

4. Cetinkaya Y, Falk P, Mayhall G. Vancomycin-resistant 

enterococci. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. 

5. Erlandson KM, Sun J, Iwen PC, Rupp ME. Impact of the 

more-potent antibiotics quinupristin-dalfopristin and linezolid 

on outcome measure of patients with vancomycinresistant 

Enterococcus bacteremia. Clin Infect Dis 

2008;46:30-6. 

6. Kvirikadze N, Suseno M, Vescio T, et al. Daptomycin for 

the treatment of vancomycin resistant Enterococcus faecium 

bacteremia. Scand J Infect Dis 2006;38:290-2. 

7. Linden PK. Optimizing therapy for vancomycin- resistant 

enterococci (VRE). Semin Respir Crit Care Med 

2010;31:769-80. 

8. Linden P, Pasculle AW, McDevitt D, et al. Effect of quinupristin-dalfopristin 

on the outcome of vancomycin-resistant 

Enterococcus faecium bacteremia: comparison with 

a control cohort. J Antimicrob Chemother 1997;39(Suppl 

A):145-51. 

9. Mazuski JE. Vancomycin-resistant enterococcus: risk factors, 

surveillance, infections, and treatment. Surg Infect 

2008;9:567-71. 

10. Moellering RC, Linden PK, Reinhardt J, et al. The efficacy 

and safety of quinupristin-dalfopristin for the treatment 

of infections caused by vancomycin-resistant Enterococcus 

faecium. J Antimicrob Chemother 1999;44:251-61. 




11. Raad I, Hachem R, Hanna H, et al. Prospective, randomized 

study comparing quinupristin-dalfopristin with linezolid 

in the treatment of vancomycin-resistant 

Enterococcus faecium infections. J Antimicrob Chemother 

2004;53:646-9. 

12. Sood S, Malhotra M, Das BK, Kapil A. Enterococcal infections 

and antimicrobial resistance. Indian J Med Res 

2008;128:111-21. 

98 

13. Swoboda S, Hoppe-Tichy T, Geiss HK, et al. Septic shock 

due to vancomycin-resistant enterococci infection tigecycline 

monotherapy. Anaesthesist 2007;56:169-74. 

14. Wang JL, Hsueh PR. Therapeutic options for infections 

due to vancomycin-resistant enterococci. Expert Opin 

Pharmacother 2009;10:785-96. 





Korunma 


Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Sivas 

99


Korunma 

Günümüzde antibiyotik direnci dünyada en 

önemli problemler arasında yer almakta, 

dirençli mikroorganizmalarla olan enfeksiyonların 

prevalansı giderek artmaktadır. Bunlar 

arasında metisiline dirençli Staphylococcus 

aureus (MRSA)’lar, vankomisine dirençli enterokoklar 

(VRE), Pseudomonas aeruginosa, 

Escherichia coli ve Klebsiella spp. gibi çoklu 

ilaca dirençli gram-negatif basiller ilk akla 

gelenlerdir. Enterokoklar, diğer bakteri türlerindeki 

birçok virülans faktöre sahip olmamalarına 

rağmen, çevre şartlarına dayanıklı olmaları, 

çeşitli antibiyotiklere içsel dirençli olmaları 

ve direnç geliştirme yeteneklerinden dolayı 

hastane enfeksiyonlarının önemli nedenleri 

arasında yer alır. Amerika Birleşik Devletleri 

(ABD)’nde hastane kökenli bakteremi etkenleri 

arasında üçüncü, cerrahi alan ve üriner sistem 

enfeksiyonlarında ikinci sırada yer almaktadır. 

Enterokoklarda vankomisin direnci ilk kez 

Avrupa’da 1986 yılında, ABD’de ise 1987 yılında 

tanımlanmış, daha sonra bu suşlar tüm dünyada 

yaygın hale gelmiştir. ‘‘National 

Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) 

System’’ verilerine göre VRE oranı 1989 yılında 

%0.3 iken, 1993 yılında %7.9’a yükselmiştir. 

ABD’de Ekim 2004 tarihinde yayınlanan NNIS 

raporuna göre sisteme dahil hastanelerin yoğun 

bakım ünitesi (YBÜ)’nde enfeksiyon etkeni 

olarak izole edilen enterokokların %28.5’i VRE 

olup, 2003 yılında 1998-2002 dönemine göre 

%12’lik bir artış olduğu bildirilmektedir. 

Türkiye’de ilk VRE izolasyonu 1998 yılında 

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından 

bildirilmiş olup, günümüzde buna yeni merkezler 

eklenmiştir. Ülkemizde hastane suşları 

arasında VRE prevalansının %0-10 arasında 

olduğu belirtilmektedir. İstanbul Kartal Eğitim 

ve Araştırma Hastanesi YBÜ’lerinde 2004 yılından 

itibaren toplam bir yıl süreyle yatan hastalardan 

yatışı takiben ilk 72 saatte ve yatış süresince 

haftalık perirektal sürüntü örnekleri alınarak 

VRE taşıyıcılığı araştırılmış, toplam 226 

hastaya ait 528 perirektal kültür örneğinden 

sadece 2 (%0.9)’sinde VRE kolonizasyonu saptanmıştır. 

Diğer bir araştırmada da 2005 yılında 

İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma 

Hastanesi Süt Çocuğu Ünitesi, Beyin Cerrahi 

YBÜ ve Reanimasyon Ünitesinde yatan toplam 

250 hastadan alınan rektal sürüntü örnekleri- 

100 

nin 38 (%15)’inde VRE pozitifliği saptandığı 

bildirilmiş ve bu hastaların birçoğunun vankomisin 

dahil çeşitli antibiyotik aldıkları belirtilmiştir. 

Görüldüğü gibi VRE kolonizasyon oranları 

hastaneden hastaneye değişmektedir. 

Mensubu bulunduğum Sivas Cumhuriyet 

Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde günümüze 

kadar 2005 yılında başka bir üniversite 

hastanesinde hematolojik malignansi nedeniyle 

uzun süre yatarak tedavi gören bir, 2011 yılı 

Ocak ayı içinde antibiyotik alan iki, toplam 

sadece üç çocuk hastanın dışkı kültürleri ile bu 

çocuklara bakım veren annelerden birinin ellerinde 

VRE kolonizasyonu tespit edilmiş olup, 

toplam 1050 yatağa sahip hastanede VRE enfeksiyonu 

gözlenmemiştir. 

Salgınlarda Olası VRE Kaynakları 

ABD’nin aksine, Avrupa’da tavukların insanlarda 

hastane enfeksiyonlarına sebep olan VRE 

suşları için potansiyel kaynak olduğu ortaya 

konmuştur. ABD’de ise VRE kolonizasyonu hastanelerde 

olmaktadır. Hayvanlarda gelişmeyi 

artırmak için yemlere katılan avoparsin, vankomisin 

ile aynı grupta bulunmaktadır. Bundan 

dolayı avoparsin ilave edilmiş yemlerle beslenen 

hayvanların dışkıları ile bu hayvanlardan elde 

edilen gıdalardan VRE izole edilmektedir. 

Avoparsinin hayvan yemlerinde kullanımı 

Türkiye’de 1999, Avrupa Birliği’nde ise 1997 

yılında yasaklanmış ve sonradan hayvanlarda 

VRE kolonizasyonlarında azalma gözlenmiştir. 

Örneğin; bir Avrupa Birliği ülkesi olan 

Danimarka’da yasaklamadan önce et tavuğu 

kaynaklı Enterococcus faecium izolatlarının %60- 

80’i, yasaktan sonra ise %5-35’inin VRE olduğu 

bildirilmektedir. Türkiye’de ise yasaktan hemen 

sonra kanatlı hayvan kaynaklı VRE oranı %13- 

14 iken, 2005 yılında %0.25 gibi çok düşük 

değerlere düşmüştür. Aynı yılda yapılan başka 

bir araştırmada ise 400 kanatlı hayvana ait kloakal 

sürüntü örneğinin yalnızca 1 (%0.25)’inde 

VRE izole edilmiştir. Toplumda VRE ile kolonize 

hasta ne kadar çoksa hastaneye yatan hastalar 

arasında da o kadar çok VRE pozitif hasta olacaktır. 

Hastanelerdeki VRE salgınlarında enfeksiyon 

kaynağının genellikle yatan hastaların 

dışkıları olduğu bilinmektedir. Bir sürveyans 

çalışmasında enfekte/kolonize hasta oranının 

1/10 olduğu, son bir yıl içinde antibiyotik kullanmayan 

sağlıklı bireylerde %28, oral glikopep- 


tid antibiyotik kullananlarda ise %64 oranında 

VRE kolonizasyonu olduğu bildirilmektedir. 

VRE kolonizasyonu geliştiğinde en az üç ay 

süreyle devam etmektedir. Hasta odasındaki 

kolonize eşyalar ve tıbbi cihazlar (tansiyon aletleri, 

elektronik termometreler, EKG monitörleri, 

intravenöz sıvı pompaları vb.) saptanan diğer 

VRE kaynaklarıdır. Değişik çalışmalardan elde 

edilen VRE enfeksiyonu ve kolonizasyonu için 

risk faktörleri Tablo 1’de verilmiştir. 

Tablo 1. VRE enfeksiyon ve kolonizasyonu için 

risk faktörleri* 

Hastaya ait faktörler 

1. Kronik böbrek yetmezliği 

2. Malignite 

3. Nötropeni 

4. Diabetes mellitus 

5. Geçirilmiş intraabdominal cerrahi 

6. Organ transplantasyonu 

7. APACHE II skoru 

Hastaneye ait faktörler 

1. Hastanede yatış süresinin uzun olması 

2. Yoğun bakım, diyaliz, transplantasyon ve 

hematoloji-onkoloji ünitelerinde yatma 

3. VRE ile kontamine ekipmanlara maruziyet 

4. VRE’li hastalarla temas veya VRE ile kontamine 

olmuş tıbbi aletlere maruz kalmak 

5. Enteral beslenme 

6. Kortikosteroid kullanımı 

7. Antineoplastik tedavi uygulanması 

8. Sükralfat kullanımı 

Antibiyotik kullanımı 

1. Vankomisin 

2. İkinci-üçüncü kuşak sefalosporin 

3. Metronidazol 

4. Klindamisin 

5. İmipenem 

6. Tikarsilin-klavulanik asit 

* 19 nolu kaynaktan alınmıştır. 

VRE: Vankomisine dirençli enterokok. 

Nazif Elaldı 

VRE Kontrolüne Yönelik Sürveyans Yapılması 

Yeni ortaya çıkan patojenlerin belirlenmesi, epidemiyolojik 

eğilimleri, kontrol programlarının 

etkinliği ancak sürveyans sayesinde bilinebilir. 

Pek çok sürveyans metodu ortaya konulmuştur. 

Bunlar klinik mikrobiyoloji laboratuvarı sonuçlarının 

takibinden asemptomatik kolonizasyonun 

belirlenmesine kadar değişmektedir. Çeşitli 

klinik çalışmalar, sürveyansla MRSA ve VRE ile 

kolonize hastaların tespit edildiğini, kolonize 

hasta olduğunda temas önlemlerinin uygulanması 

ile sağlık personellerinin elleriyle çevre 

kontaminasyonunun ve de kolonize ve enfekte 

hasta sayılarının önemli oranda azaltıldığını 

göstermektedir. VRE ile kolonize hastalar semptomsuz 

olduğundan kolayca tanınmayabilirler. 

Hastanelerdeki en önemli VRE kaynağı hastaların 

bağırsakları olduğundan yüksek riskli hastalardan 

sürveyans kültürleri alınarak VRE kaynağı 

ve bu kaynağın büyüklüğünün saptanması 

gerekir. Bir merkezde fekal VRE taşıyıcılığı veya 

enfeksiyonu fazla ise o merkezde immün düşkün 

hasta, ciddi operasyon öyküsü, damar içi 

kateter varlığı, YBÜ’de yatma ve VRE’li hasta ile 

15 günden fazla temas gibi predispozan faktörleri 

de vardır. Bir birimde VRE kolonizasyonu ve 

fekal taşıyıcılık oranı %20’nin üzerinde ise 

sürekli sürveyans, düşük ya da hiç saptanmamışsa 

da sadece riskli hastalarda nokta prevalans 

ile VRE taraması yapılması gerekir. 

VRE Enfeksiyonlarında Korunma ve Kontrol 

Herşeyden önce dirençli mikroorganizmaların 

yayılımının önlenmesi ve korunmasının uygun 

kateter kullanımı ve bakımı, entübe hastalarda 

solunum sistemi enfeksiyonlarının önlenmesi, 

enfeksiyon etkenlerinin doğru ve hızlı tanımlanması, 

uygun antimikrobiyal ilaç seçimi gibi 

rutin uygun klinik yaklaşımlar ile mümkün 

olacağı akıldan çıkarılmamalıdır. Literatürde el 

hijyeninin geliştirilmesi, temas önlemleri, aktif 

sürveyans, eğitim, artırılmış çevre temizliği ve 

hastalarla sağlık çalışanları arasında iletişimin 

geliştirilmesi gibi müdahalelerle dirençli mikroorganizmaların 

yayılımının önlendiği konusunda 

çalışmalar bulunmaktadır. Her ne kadar 

enterokoklar insanlarda mide-bağırsak ve 

kadınlarda genital sistemde kolonize olup kaynak 

oluştursalar da sağlık personellerinin kontamine 

elleri, yüzeyler veya tıbbi cihazlar ile 



Korunma 

hastadan hastaya direkt veya indirekt olarak 

bulaştırılabildiğinden, bu mikroorganizmalarla 

oluşan enfeksiyonlardan korunma ve kontrol de 

genellikle bu konulara odaklanmış, değişik yıllarda 

değişik rehberler oluşturulmuştur. 

Bunlardan ilki 1995 yılında ABD’de ‘‘Centers for 

Disease Control and Prevention (CDC)’’ ve 

‘‘Hospital Infection Control Practices Advisory 

Committee (HICPAC)’’ tarafından oluşturulan 

“Recommendations for Preventing the Spread of 

Vancomycin Resistance Recommendations of 

the Hospital Infection Control Practices 

Advisory Committee” başlıklı rehber olup, 

günümüzde dünyada hala bu konuda başvurulan 

en önemli rehberlerden birisidir. Diğerleri 

1997 yılındaki CDC rehberi, 1997 yılındaki 

‘‘Society for Healthcare Epidemiology of America 

(SHEA)’’ ve ‘‘Infectious Diseases Society of 

America (IDSA)’’ tarafından oluşturulan 

“Guidelines for the Prevention of Antimicrobial 

Resistance in Hospitals” başlıklı rehberi, yine 

2003 yılında SHEA tarafından oluşturulan 

“SHEA Guideline for Preventing Nosocomial 

Transmission of Multidrug-Resistant Strains of 

Staphylococcus aureus and Enterococcus” başlıklı 

rehber, 2006 yılında CDC/HICPAC tarafından 

hazırlanan “Management of Multidrug-Resistant 

Organisms in Healthcare Settings, 2006” başlıklı 

rehber ve 2008 yılında Kanada’da yayınlanan 

“Provincial Infection Control Network-British 

Columbia” tarafından oluşturulan “Antibiotic 

Resistant Organisms Prevention and Control 

Guidelines” başlıklı rehberlerdir. Günümüzde 

dirençli mikroorganizmalarla olan enfeksiyon 

ve kolonizasyonun önlenmesinde izolasyon 

önemli bir yer tuttuğundan ABD’de CDC ve 

HICPAC 1996 yılında “Guideline for Isolation 

Precautions in Hospitals” başlıklı rehberi 2007 

yılında revize ederek Haziran 2007 tarihinde 

“Guideline for Isolation Precautions: Preventing 

Transmission of Infectious Agents in Healthcare 

Settings 2007” başlığı ile yayınlamıştır. 

ABD’de hastanelerde dirençli mikroorganizmaların 

yayılmasının önlenmesi için en kapsamlı 

öneriler 2003 tarihli “SHEA Guideline for 

Preventing Nosocomial Transmission of 

Multidrug-Resistant Strains of Staphylococcus 

aureus and Enterococcus” başlıklı rehber ile 2006 

tarihli CDC/HICPAC “Management of 

Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare 

102 

Settings, 2006” başlıklı rehberler tarafından 

verilmiş, dolayısıyla bu iki rehber daha yaygın 

olarak kullanılmaktadır. Bu iki rehber de diğer 

dirençli bakteriler de dahil sıklıkla MRSA’ların 

yayılımını önlemeye odaklanmış olup, SHEA 

rehberi MRSA ve VRE açısından yüksek riskli 

hastaların aktif sürveyansını önermektedir. Her 

ne kadar CDC/HICPAC 2006 rehberinde dirençli 

mikroorganizmaların kontrolü veya eradikasyonu 

için kullanılan önlemler idari destek, eğitim, 

antimikrobiyallerin uygun kullanımı, sürveyans, 

standart ve temas önlemleri, çevresel 

önlemler ve dekolonizasyon gibi yedi başlıkta 

toplanmışsa da genellikle bu konu dört ana başlıkta 

toplanabilir: 

• Sistemik antimikrobiyal ilaçlar ve vankomisinin 

uygun kullanımı 

• Hastane personelinin eğitimi 

• Mikrobiyoloji laboratuvarının etkin kullanımı 

• Kontrol önlemlerinin uygulanması 

SİSTEMİK ANTİMİKROBİYAL İLAÇLAR ve 

VANKOMİSİNİN UYGUN KULLANIMI 

Antibiyotik kullanımı ile direnç gelişimi arasındaki 

ilişki iyi bilinmektedir. Dirençli bakterilerin 

varlığı durumunda bir klinikte antibiyotik 

kullanımının kesilmesiyle dirençli suşun yayılımı 

kontrol edilebilmektedir. Bu yüzden mümkün 

olan dar spektrum, kontaminasyondan 

ziyade enfeksiyonun tedavisi, antibiyotiklerin 

uzun süreli kullanımından kaçınma ve patojen 

bilinmiyorsa veya uygun antibiyotik yokluğunda 

daha potent ya da daha geniş spektrumlu 

antibiyotiklerin kullanımının sınırlandırılması 

gerekir. ABD’de vankomisin kullanılmaya başlamadan 

önce enterokoklarda vankomisin direnci 

bilinmiyordu. Bununla birlikte VRE’nin etkin 

kontrolünde yalnızca vankomisin kullanımının 

kısıtlanması diğer kontrol önlemleri olmadan 

etkili değildir. VRE kolonizasyonunun önlenmesi 

için enterokoklara etkisi olmayan üçüncü 

ve dördüncü kuşak sefalosporin kullanımının 

azaltılması gerekir. Aynı şekilde VRE ile kolonize 

hastalarda bakteri yoğunluğunun artırılmaması 

için anaeroplara etkili antibiyotik kullanımının 

azaltılması gerekir. 

HASTANE PERSONELİNİN EĞİTİMİ 

VRE yayılımının önlenmesinde devamlı eğitim 

büyük önem taşır. Eğitimler esas olarak davra- 


nış kültürü oluşturmaya yönelik olmalıdır. 

Davranış değişikliği konusunda cesaretlendiren, 

direnç probleminin daha iyi anlaşılmasına yarayan 

ve kontrol önlemleri konusunda bilgilendiren 

tarzda olmalıdır. Devamlı eğitimin hemşire, 

laboratuvar personeli, eczacı, konsültan hekimler 

ve asistanlar, öğrenciler, temizlik işlerinden 

sorumlu personel ve hasta bakımı ile ilgili diğer 

tüm personeli kapsayacak şekilde yürütülmesi 

gereklidir. Eğitim programında öncelikle VRE’nin 

neden önemli olduğu (maliyet, tedavi güçlüğü 

vb.) açıklanmalı, ayrıca VRE epidemiyolojisi ve 

kontrol yöntemleri hakkında bilgi verilmelidir. 

MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARININ 

ETKİN KULLANIMI 

Mikrobiyoloji laboratuvarının standart mikrobiyolojik 

yöntemler kullanarak VRE’leri hızla 

tanımlaması ve hastanenin enfeksiyon kontrol 

komitesi (EKK) ile hastanın bulunduğu birime 

bildirmesi gerekir. Bu VRE’nin yayılımı ve 

enfeksiyonların önüne geçilmesi açısından 

önemlidir. Yalnız VRE suşları değil, diğer dirençli 

suşların da tanımlandıktan sonra ileride köken 

tipleme metodlarında kullanılmak üzere saklanması 

gerekir. Vankomisin için minimum inhibitör 

konsantrasyonu (MİK) değerleri agar dilüsyon, 

agar gradient dilüsyon veya manuel broth 

mikrodilüsyon yöntemlerinden biriyle saptanmalı 

ve inkübasyon süresi 24 saat olmalıdır. 

Disk difüzyon yöntemini kullanan laboratuvarlarda 

da plakların 24 saat süreyle inkübe edilmesi 

ve inhibisyon zonları ışık altında okunmalıdır. 

Vankomisin MİK değeri bir kez daha tekrarlanmalı 

ama bu arada kliniğe ve EKK’ya da 

haber verilip hastanın izolasyonunun sağlanması 

gerekir. Vankomisin direncinin (özellikle 

VanB) saptanmasında tam otomatize yöntemlerin 

hepsi aynı ölçüde güvenilir değildir. VanA 

tipi direncin saptanmasında ise tüm yöntemler 

aynı güvenilirliğe sahiptir. Enterokoklardaki 

vankomisin direnci polimeraz zincir reaksiyonu 

(PCR) kullanılarak da saptanabilir. PCR, özellikle 

düşük düzeyde vankomisin direnci taşıyan 

enterokok suşlarındaki (VanC veya VanB) direncin 

saptanması için yararlı bir yöntemdir. 

Dışkıda PCR ile vankomisin direnci taraması 

ucuz ve etkin bulunmuştur. Köken tipleme yöntemleriyle 

VRE yayılımının klonlandırılması 

Nazif Elaldı 

enfeksiyon kontrol önlemlerine yardımcı olur. 

‘‘Pulsed field gel electrophoresis (PFGE)’’ ve 

plazmid analizi bu amaçla kullanılabilir. 

KONTROL ÖNLEMLERİNİN UYGULANMASI 

ABD’de SHEA, dirençli bakterilerin ve VRE’nin 

yayılımının kontrolü için yüksek riskli hastalarda 

daha hastaneye başvuruda aktif sürveyans 

kültürleri ile temas önlemlerinin birlikte kullanılmasını 

önermektedir. Aynı kurum, periyodik 

(haftalık) sürveyans kültürlerini ise VRE kolonizasyonu 

için yüksek riskli hastalarda (YBÜ’de 

yatan, antibiyotik kullanan, altta yatan hastalığı 

olan, uzun süre hastanede yatan) önermektedir. 

VRE’de sürveyans kültürleri için hastaların dışkı 

ve rektal veya perirektal bölgelerden alınan 

sürüntü örneklerinin kullanılması önerilir. VRE 

ile enfekte veya kolonize (VRE pozitif) olan 

hastalar tek kişilik odalara ya da diğer VRE 

pozitif hastalarla birlikte aynı odaya yerleştirilebilir 

(kohort). Eğer bu yapılamıyorsa VRE için 

risk taşımayan başka bir hasta kohortlanabilir. 

Salgın olduğunda hasta kohortu olabildiği gibi 

personel kohortu da olabilir. Son tedbir olarak, 

ünitenin veya yatakların yeniden düzenlenmesi 

hatta kapatılması da gerekebilir. Enfeksiyon 

tedavi edilse bile hastanın bir veya daha fazla 

vücut alanında VRE kolonizasyonu sürebilir. Bu 

durumda temas izolasyonuna devam edilip edilmeyeceği 

tam olarak çözülmemiş bir konudur. 

1995 HICPAC rehberi VRE’de temas önlemlerini 

sonlandırmak için VRE açısından bir hafta 

aralıkla üç negatif dışkı veya perianal sürüntü 

kültürü olması gerektiğini belirtmektedir. Bu 

güvenli bir yol olmakla beraber VRE taşıyıcılığı 

bir yıla kadar sürebilir. Taburcu olduklarında 

VRE pozitifliği devam eden hastaların hastane 

kayıtlarına uyarı eklenmesi, bu hastaların yeniden 

aynı veya başka hastaneye başvurması durumunda 

izole edilebilmeleri açısından önem taşır. 

Dirençli bakterilerle enfekte ya da kolonize hastaların 

evde bakımlarında eğer açık yarası, dreni 

ve dışkı inkontinansı olduğu durumlarda standart 

önlemlerin alınması, mümkünse tek kullanımlık 

ekipmanların kullanılması gerekir. 

Hastaya kullanılan stetoskop gibi kritik olmayan 

ekipmanlar hasta odasından dışarı çıkartılmadan 

önce düşük ya da orta düzey bir dezenfektanla 

dezenfekte edilebilir. Evde bakımlarda 

rutin eldiven ve önlük kullanımı konusu belli 



Korunma 

değildir. Hemodiyaliz ünitelerinde daha önce 

belirlenmiş olan kontrol önlemleri alınmalıdır 

(Recommendations to Prevent Transmission of 

Infections in Chronic Hemodialysis Patients). 

Bariyer Önlemleri 

Aslında bütün hastaların takibinde standart 

önlemler, dirençli bakterilerin yayılımın önlenmesinde 

ise enfeksiyon kontrol önlemleri alınmalıdır. 

VRE ile enfekte veya kolonize olan ya 

da olduğu düşünülen hastaların odalarına girerken 

mutlaka eldiven, önlük ve maske giyilmelidir. 

Bu özellikle sekresyonlara, bası ülserlerine, 

yaralara, dışkıya ve ostomi tüplerine temas olasılığı 

durumlarında daha da önemlidir. Dirençli 

bakterilerle kolonize ve enfekte ama dreni, ishali 

ve sekresyonları olmayan hastalar için standart 

önlemler alınarak kontrollü “ortak dolaşma 

alanları” oluşturulabilir. Eldiven ve önlüğün 

hasta odasını terk etmeden hemen önce çıkartılması 

ve eller yıkandıktan sonra da odadaki 

yüzeylerin hiçbiriyle tekrar temas edilmemesi 

gerekir. VRE pozitif hastalar için kullanılan stetoskop, 

tansiyon aleti ve rektal termometre gibi 

aletler diğer hastalar için kullanılmamalı, odalar 

arasında eşya transferi yapılmamalı, ortak kullanım 

ya da transfer gereken durumlarda alet ya 

da eşya temizlenmeli, dezenfekte edilmelidir. 

Yeni saptanan bir VRE olgusu ile varsa aynı 

odada yatan hastadan dışkı kültürü veya perirektal 

kültür ile VRE kolonizasyonu araştırılmalıdır. 

Bariyer önlemleri arasında en önemlisi el 

temizliğidir. Sağlık personelinin ellerinde gözle 

görünür bir kirlenme, kan ve hastaya ait sıvı 

bulaşması varsa su ve sabunla yakınması, yoksa 

antiseptikli el losyonuyla temizlemesi gerekir. 

Sağlık personelinin el temizliğine uyumunun 

takip edilmesi önemlidir. El temizliğine uyumun 

çok yüksek (%80) olduğu durumlarda bile 

VRE kültür pozitifliği %25 oranında düşürülebilmekte 

ve %20 temasta el temizliği yapılmaması 

sadece bu yolla bulaşın azaltılamayacağını 

göstermektedir. 

Çevresel Önlemler ve Çevre Temizliği 

Enterokoklar çevresel yüzeylerde uzun süre 

canlılıklarını sürdürebildiklerinden bu yüzeyler 

personelin elleri ve diğer hastalar için kaynak 

oluşturmaktadır. VRE ile enfekte hastaların 

bulunduğu yerlerde kontamine olması muhte- 

104 

mel yüzeylerin temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi 

gerekir. Çevresel örneklerden sürveyans 

kültürleri alınması ve çevrenin VRE ile kontamine 

olduğunun ortaya konulmasının personelin 

daha dikkatli temizlik yapmasında önemli 

olduğu söylenilmekle birlikte rutin kültür önerilmemektedir. 

Hasta çevresinin VRE ile kontaminasyonunun 

en önemli sebebi rutin temizlik 

prosedürlerine uyulmamasıdır. MRSA ve VRE 

yüzey dezenfektanı olarak kullanılan maddelere 

duyarlı olmalarına rağmen, VRE salgını olduğunda 

dezenfektan madde yüzeylere en az 10 

dakika süreyle uygulanmalıdır. 

Artırılmış Çevresel Önlemler 

Temizlik personelinin çevre temizlik politikalarına 

uyumu ve eğitiminin artırılması gerekir. 

Çevre temizliği ve dezenfeksiyon hizmetlerinin 

geliştirmesi için hedeflenen hasta bakım alanlarına 

yeni personel atanmalıdır. Hasta veya sağlık 

personeli tarafından yatak rayları, arabalar, 

komidin, kapı kolları ve musluk başlıkları gibi 

dokunulabilen çevre ve yüzeylerin temizliği ve 

dezenfeksiyonunun uygun yapılıp yapılmadığı 

denetlenmelidir. Eğer VRE bulaşı için kaynak 

olduğuna dair epidemiyolojik kanıt varsa çevresel 

yüzeyler ve ortak ekipmanlardan sürveyans 

kültürleri alınmalıdır. Çevre yüzeyleri bakteri 

için kaynak olmaya devam ediyorsa yoğun 

temizlik önlemleri ve uygulamalar için kliniğin 

kapatılması gerekir. 

Dekolonizasyon İşlemi 

HICPAC 2006 rehberinde VRE ve gram-negatif 

bakteriler için kabul edilen bir dekolonizasyon 

prosedürü bulunmamakta ve bu konu çözülmemiş 

olarak belirtilmektedir. Topikal antimikrobiyal 

ilaçlar ve antiseptiklerin kullanılmasıyla 

dekolonizasyon işlemi daha çok MRSA’da ve 

ABD’den daha çok Kuzey Avrupa ülkelerinde 

kullanılan yöntem olagelmiştir. Bununla birlikte 

%2’lik klorheksidin emdirilmiş bezler ile hastaların 

cildinin temizlenmesi su ve sabuna göre 

ciltteki VRE yoğunluğunda, sağlık çalışanlarının 

ellerinde ve çevredeki VRE kontaminasyonu 

ve kolonizasyonunda azalmaya yol açmıştır. 

ABD’de SHEA rehberinde hastanın psikolojik 

durumunun düzeltilmesi için, enfeksiyon kontrolü 

için ve tedavi masraflarının azaltılması için 

dekolonizasyon yapılabileceği belirtilmektedir. 


Artırılmış Enfeksiyon Kontrol Önlemleri 

Rutin önlemler ve uygulamalarla birimdeki 

dirençli bakterinin enfeksiyon ve kolonizasyon 

insidans ve prevalans oranları düşürülemiyorsa 

daha sıkı önlemler uygulanabilir. Kontrol önlemlerinin 

etkinliğinin ölçülmesi için birime özgül 

aralıklı kültür takip sistemi oluşturulmalı, 

dirençli bakteri geçişi azalıncaya veya duruncaya 

kadar haftalık, daha sonra da nokta prevalans 

ile bakteri kolonizasyonu araştırılmalı ve bildirilmelidir. 

Nokta prevalans takibi rutin aralıklarla 

veya hasta taburculuğu ve transferinde 

bakteri geçişi duruncaya kadar devam ettirilmelidir. 

Sürveyans kültürleri kolonize veya enfekte 

hastalara bakım veren personeller ve hastalardan 

alınabilir. Eğer VRE enfeksiyon ve kolonizasyonu 

hala önlenemiyorsa hastaya özel personel 

ve hemşireler tahsis edilebilir. Eğer artırılmış 

enfeksiyon kontrol önlemleri ile de yayılım 

kontrol edilemiyorsa birime hasta alımı sonlandırılmalıdır. 

KAYNAKLAR 

1. Aarestrup FM. Occurrence of glycopeptide resistance 

among Enterococcus faecium isolates from conventional 

and ecological poultry farms. Microb Drug Resist 1995;1: 

255-7. 

2. Aygün H, Memikoğlu OK, Tekeli A, Azap A, Yörük F. 

Hastanede yatan riskli hasta gruplarında vankomisine 

dirençli enterokok kolonizasyonun sürveyansı. Türk Anest 

Rean Der Derg 2008;36:168-73. 

3. Bates J, Jorden JZ, Griffiths DT. Farm animals as putative 

reservoir for vancomycin-resistant enterococcal infection 

in man. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:781-5. 

4. Bonten MJM, Willems R, Weinstein RA. Vancomycin resistant 

enterococci: why they are here, and where do they 

come from? Lancet Infect Dis 2001;1:314-25. 

5. Boyce CM. Vancomycin-resistant enterococcus. Infect Dis 

North Am 1997;11:367-82. 

6. Boyle JF, Soumakis SA, Rendo A, et al. Epidemiologic 

analysis and genotypic characterization of a nosocomial 

outbreak of vancomycin-resistant enterococci. J Clin 

Microbiol 1993;31:1280-5. 

7. CDC. Recommendations to prevent transmission of ınfections 

in chronic hemodialysis patients. MMWR 

2001;50(RR-05):1-43. 

8. Ceylan N, Çiftçi İ, İlhan Z. Büyütme faktörü antibiyotiklere 

alternatif yem katkılarının etlik piliçlerde besi performansı 

ve bağırsak mikroflorası üzerine etkileri. Turk J Vet Anim 

Sci 2003;27:727-33. 

9. Çelik S. Hayvan kökenli enterokok suşlarının virülens faktörleri. 

Doktora Tezi, Ankara Üniv Sağlık Bil Enst, 2001. 

Nazif Elaldı 

10. Çetinkaya Y. Vankomisin dirençli enterokoklar: Epidemiyoloji 

ve kontrol. FLORA 2000;1:24-33. 

11. Çetinkaya Y. Vankomisine dirençli enterokoklara bağlı 

hastane infeksiyonlarının epidemiyolojisi ve kontrolü. 

Ulusoy S, Leblebicioğlu H (editörler). Önemli ve Sorunlu 

Gram Pozitif Bakteri İnfeksiyonları. Ankara: Bilimsel Tıp 

Yayınevi, 2004:171-85. 

12. DeLisle S, Perl TM. Vancomycin-resistant enterococci: a 

road map on how to prevent the emergence and transmission 

of antimicrobial resistance. Chest 2003;123:504- 

18. 

13. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. 

The Hospital Infection Control Practices Advisory 

Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53- 

80. 

14. Gürler N. Sorun mikroorganizmalar ve DAS yönetimi 

(VRE, MRSA, MR Gram-negatif çomaklar ve salgınlarda 

DAS yönetiminin rolü, yetki ve sorumlulukları). 5. Ulusal 

Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi-2007, Kongre Özet 

Kitabı. Antalya, 4-8 Nisan 2007. Ankara: Bilimsel Tıp 

Yayınevi, 2007:277-86. 

15. Herwaldt A, Wenzel RP. Dynamics of hospital-acquired 

infection. Manual of Clinical Microbiology. 6 th ed. 

Washington DC: American Society for Microbiology, 

1995:169-81. 

16. HICPAC. Recommendations for preventing the spread of 

vancomycin resistance. Recommendations of the Hospital 

Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). 

MMWR Recomm Rep 1995;44(RR-12):1-13. 

17. Huskins WC. Interventions to prevent transmission of 

antimicrobial-resistant bacteria in the intensive care unit. 

Curr Opin Crit Care 2007;13:572-7. 

18. Jarvis WR. The epidemiology of colonization. Infect 

Control Hosp Epidemiol 1996;17:47-52. 

19. Karagöz G. Yoğun bakım ünitesinde vankomisin dirençli 

enterokok taşıyıcılığının araştırılması. Tıpta Uzmanlık Tezi. 

T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lüfti Kırdar Kartal Eğitim ve 

Araştırma Hastanesi, 2005. 

20. Klevens RM, Edwards JR, Tenover FC, et al. Changes in 

the epidemiology of methicillin resistant Staphylococcus 

aureus in intensive care units in US hospitals, 1992-2003. 

Clin Infect Dis 2006;42:389-91. 

21. Moellering RC. Emergence of Enterococcus as a significant 

pathogen. Clin Infect Dis 1992;14:1173-8. 

22. Moellering RC. The enterococcus: a classic example of the 

impact of antimicrobial resistance on therapeutic options. 

J Antimicrob Chemother. 1991;28:1-12. 

23. Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, et al. SHEA guideline 

for preventing nosocomial transmission of multidrugresistant 

strains of Staphylococcus aureus and 

Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 

24:362-386. Available at: http://www.ajicjournal.org/ 

article/S0196-6553(07)00739-0/abstract (Erişim tarihi: 

02.02.2011). 



Korunma 

24. NNIS System. National Nosocomial Infections Surveillance 

(NNIS) System Report, data summary from January 1992 

through June 2004, issued October 2004. Am J Infect 

Control 2004;32:470-85. 

25. Nollet L. EU close to a future without antibiotic growth 

promoters. World Poultry 2005;21:14-5. 

26. Phillips I, Casewell M, Cox T, Groot B, Friis C, Jones R, et 

al. Does the use of antibiotics in food animals pose a risk 

to human health? A critical review of published data. J 


27. Provincial Infection Control Network-British Columbia. 

Antibiotic Resistant Organisms Prevention and Control 

Guidelines. 2008. Available at: http://picnetbc.ca//sites/ 

picnetbc2/files/Guidelines/ARO_Guidelines_final_ 

November2008.pdf (erişim tarihi: 02.02.2011) 

28. Rubin LG, Tucci V, Cercenado E, et al. Vancomycinresistant 

E. faecium in hospitalized children. Infect 


29. Sayıner HS. Hastanemizde sürveyansla saptanan VRE’lerin 

dağılımı, antibiyotik duyarlılıkları ve kolonize hastalarda 

risk faktörlerinin değerlendirilmesi. Tıpta Uzmanlık Tezi. 

T.C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma 

Hastanesi, 2008. 

30. SHEA/IDSA Joint Committee on the Prevention of 

Antimicrobial Resistance: Guidelines for the Prevention of 

Antimicrobial Resistance in Hospitals. Infect Control Hosp 

Epidemiol 1997;18:275-91. 

31. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the 

Healthcare Infection Control Practices Advisory 

106 

Committee, 2007. Guideline for Isolation Precautions: 

Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare 

Settings, June 2007. Available at: http://www.cdc.gov/ 

ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf (erişim tarihi: 02.02.2011) 

32. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. Management of 

multidrug-resistant organisms in healthcare settings, 

2006. CDC/HICPAC. Am J Infect Control 2007;35:S165- 

193. 

33. Şencan İ. Vankomisine dirençli enterokok. III. Türkiye 

EKMUD Kongresi, Kongre Özet Kitabı. 12-16 Mayıs 

2010, Ankara. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2010:165-8. 

34. Uttley AH, George RC, Naidoo J, et al. High-level vancomycin-resistant 

enterococci causing hospital infections. 

Epidemiol Infect 1989;103:173-81. 

35. Ünal N, Dilik Z, Yıldırım M. Türkiye’de ticari broyler işletmelerinden 

vanA pozitif Enterococcus faecium izolasyonu. 

Kafkas Univ Vet Fak Derg 2010;16:127-9. 

36. Vernon MO, Hayden MK, Trick WE, et al. Chlorhexidine 

gluconate to cleanse patients in a medical intensive care 

unit: the effectiveness of source control to reduce the 

bioburden of vancomycin-resistant enterococci. Arch 

Intern Med 2006;166:306-12. 

37. Vural T, Şekercioğlu AO, Öğünç D. Vankomisin dirençli 

Enterococcus faecium suşu. ANKEM 1999;13:1. 

38. Weinstein J W, Tallapragada S, Farrel P, et al. Comparison 

of rectal and perirectal swabs for detection of colonization 

with vancomycin-resistant enterococci. J Clin Microbiol 

1996;34:210-2. 





Klinik Ne Zaman Kapatılmalı ve 

Tekrar Ne Zaman Açılmalı 


Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Zonguldak 

107


Klinik Ne Zaman Kapatılmalı ve Tekrar Ne Zaman Açılmalı 

Vankomisine dirençli enterokoklar (VRE) 

ilk kez 1980’li yılların ortalarında hastane 

kaynaklı patojenler olarak Avrupa’da tanımlanmışlar, 

ardından hızla tüm dünyaya yayılmışlardır. 

2009 Avrupa Antimikrobiyal Direnç 

Sürveyans Sistemi (EARSS) verilerine göre 

Enterococcus faecium izolatlarında vankomisine 

direnç oranları < %1 (Norveç, Romanya, Bulgaristan, 

İsveç, Estonya, Fransa, Finlandiya) ile %25 

(Yunanistan, İrlanda, Lüksemburg) arasında 

değişmektedir. Amerika Birleşik Devletleri 

(ABD)’nde hastanelerden izole edilen enterokoklarda 

VRE prevalansı yıllar içerisinde artarak 

1989 yılında %0.3’ten 1999 yılında %25’lere 

ulaşmıştır. 1995-2002 yılları arasında yapılan 

bir sürveyans çalışmasında nozokomiyal kan 

dolaşımı enfeksiyonlarının %9’unun enterokoklara 

bağlı geliştiği ve bu izolatlar arasında 

Enterococcus faecalis türlerinde %2, E. faecium 

türleri arasında ise %60 oranında vankomisin 

direnci saptandığı bildirilmiştir. 2003 yılında 

“National Nosocomial Infections Surveillance 

(NNIS)” yoğun bakım ünitelerinden izole edilen 

enterokoklar arasında VRE oranı %28.5 

olarak bildirilmiştir. Nozokomiyal VRE salgınlarının 

çoğu ABD’de görülmektedir. Sağlıklı 

insanlarda asemptomatik taşıyıcılık ise 

Avrupa’da sık olup, ABD’de nadirdir. 

Ülkemizde VRE’ye bağlı enfeksiyon, salgın ve 

kolonizasyon halen nadir olup, VRE prevalansı 

ile ilgili veriler sınırlıdır. 

Vankomisin direnci, enterokokal bakteremide 

ölüm için bağımsız risk faktörü olarak tanımlanmış, 

VRE artmış mortalite, uzamış hospitalizasyon, 

yoğun bakım ünitesine yatış ve cerrahi 

girişim gereksinimi ve hastane maliyetinde artış 

ile ilişkili bulunmuştur. Hastanede VRE açısından 

riskli bölümler yoğun bakım üniteleri, 

onkoloji servisleri ve hemodiyaliz üniteleri olarak 

bildirilmektedir. 

VRE genellikle gastrointestinal traktusta ve ciltte 

kolonize olur. Kolonizasyon süresinin çok 

uzun olabileceği (yedi hafta-üç yıl) bildirilmektedir. 

Kuru çevresel yüzeylerde yedi gün-dört 

aya kadar değişen sürelerde canlılığını koruyabilir. 

VRE çapraz kolonizasyon ile hastane içerisinde 

yayılır. Bulaş, kolonize veya enfekte 

hasta ile direkt temas veya sağlık çalışanlarının 

elleri ve kontamine çevresel yüzeylerden ve 

108 

tıbbi aletlerden indirekt olarak gerçekleşebilir. 

VRE ile kolonizasyon için majör risk faktörleri 

altta yatan ağır hastalık, debilizan durum, yüksek 

APACHE II skoru, organ transplantasyonu, 

böbrek yetmezliği, malignite, uzamış hospitalizasyon, 

yoğun bakımda kalış süresinin uzaması, 

hastane içi ve hastaneler arası transferler, ishal, 

enteral beslenme, kolonizasyon baskısı veya 

yakınında izolasyon uygulanmayan VRE pozitif 

bir hasta varlığı, geniş spektrumlu antibiyotik 

kullanımı (üçüncü kuşak sefalosporinler, antianaerop 

ajanlar, vankomisin), steroid ve antiasit 

veya sükralfat tedavisi, geçirilmiş cerrahi operasyon 

varlığı, düşük albumin düzeyleri, ileri 

yaş, karaciğer transplantasyonu sonrası reeksplorasyon 

olarak sayılabilir. Bir çalışmada daha 

önce VRE taşıyıcısı hastaya ait yoğun bakım 

odasında kalan hastalarda VRE bulaş riskinin 

%40 daha fazla olduğu bildirilmiştir. Yaş, cinsiyet, 

komorbidite, yoğun bakım öncesi hospitalizasyon 

süresi, daha önceki oda sahibinin kalış 

süresi ve odanın hasta yatışı öncesindeki boş 

kalım süresi gibi faktörler ayarlandıktan sonra 

da daha önce VRE taşıyıcısı hastaya ait bir 

odada kalmanın, VRE geçişi açısından halen 

anlamlı bir ön belirteç olduğu gösterilmiştir. 

Kolonizasyon baskısı, başvuru veya yatış sırasında 

kolonize olmayan bir hasta VRE ile kolonize 

olana veya taburcu olana kadar olan günlük 

VRE nokta prevalansıdır. Çapraz kolonizasyon 

oranı kolonizasyon prevalansından etkilenmektedir. 

Bir çalışmada kolonizasyon baskısı 

VRE geçişi açısından en önemli değişken olarak 

bulunmuştur. VRE kolonizasyonuna kadar 

geçen ortalama süre antibiyotik baskısı ve kolonizasyon 

baskısı %25 oranındayken 19 gün, 

kolonizasyon baskısı %75, antibiyotik baskısı 

%25 olduğunda ise altı gün olarak saptanmıştır. 

Kolonizasyon baskısındaki her %1’lik artışın 

VRE kazanım riskini %3.2 oranında artırdığı 

gösterilmiştir. Klinik kültürlerden VRE izole 

edilen her bir hastaya karşılık en az 10 kolonize 

hasta olduğu tahmin edilmektedir. Saptanmayan 

asemptomatik kolonize hastalar hastane içerisinde 

VRE yayılımında rol oynarlar. Enterokoklar 

gastrointestinal patojenler olarak değerlendirilmediğinden 

sorunun boyutunu ortaya koyabilmek 

için VRE saptamaya yönelik hedeflenmiş 

sürveyans ve selektif izolasyon gereklidir. 

Çapraz kolonizasyonun sık görülmesi enfeksiyon 

kontrol önlemlerine uyumun yeterli olma- 


ması, yüksek antibiyotik kullanımı, yetersiz 

personel sayısı, uzamış hospitalizasyon, çevresel 

kontaminasyon oranının yüksek oluşu, kolonize 

hastaların yatırılması gibi nedenlere bağlıdır. 

Enfeksiyon kontrol önlemlerine uyumun derecesi 

nozokomiyal patojen bulaşı ile bağlantılı 

olup, %100’lük uyum oranları gerçekçi değildir. 

Bunun sağlanması halinde dahi kontamine çevresel 

kaynaklardan VRE bulaş ihtimali söz 

konusudur. Kolonizasyon baskısının yüksek 

olduğu hallerde çapraz kolonizasyonun minimuma 

indirilebilmesi, kontrolün sağlanabilmesi 

için en az %50’lik bir uyum gereklidir. El hijyeni 

kurallarına uyum en az %50-60 oranında olmalıdır. 

Kolonize ve nonkolonize hastalar arasında 

sağlık personelinin hareketi engellenmeli, hastalar 

ve sağlık personeli kohortlanmalıdır. 

Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır. 

VRE’li hastaların izole edilememesi ya da 

kohortlamanın yapılamaması ile yeni olguların 

ortaya çıkışı arasında anlamlı bir ilişki gösterilmiştir. 

Başka bir çalışmada da el yıkama ve personel 

kohortlaması en etkili kontrol önlemleri 

olarak saptanmıştır. Çeşitli araştırmacılar kontrolün 

sağlanması için, hasta ve personelin 

kohortlanmasının, VRE’li hastaların ayrılmış 

yatak veya ayrı ünitelerde takip edilmesinin, 

hatta ünitenin kapatılmasının gerekli olduğunu 

bildirmişlerdir. Bazı yayınlarda VRE’li hastaların 

ayrılmış yatak veya ayrı üniteleri de takip edilmesi 

ve ünitenin kapatılmasının kontrolün sağlanmasında 

dönüm noktası olduğu bildirilmiştir. 

VRE kontrolüne yönelik ilk rehber 1994 yılında 

CDC “Hospital Infection Control Practices 

Advisory Committee (HICPAC)” tarafından 

yayınlanmıştır. Bu rehberde çapraz kolonizasyonun 

önlenmesine yönelik olarak: Vankomisin 

kullanımında kısıtlama, hastane personelinin 

eğitimi (el hijyeni için, el dezenfektanı kullanılması 

veya antiseptik sabun ile ellerin yıkanması 

konusunu da içerecek şekilde), klinik izolatlar 

arasında vankomisin direncinin rutin olarak 

taranması, VRE’li hastalara temas izolasyonu 

uygulanması (tek kişilik odaya alınması veya 

kohortlama yapılması, odaya girerken eldiven 

ve önlük giyilmesi, hasta odasından çıkarken 

eldiven ve önlüklerin çıkartılması, stetoskop, 

tansiyon aleti, rektal termometre gibi kritik 

olmayan aletlerin sadece o hastaya ait olması) ve 

rektal sürveyans kültürlerinin alınması önerilerinde 

bulunulmuştur. 

Deniz Akduman 

HICPAC rehberinde öneriler standart yaklaşım 

önerileri ve artırılmış önlemler başlıkları altında 

yapılmıştır. Bu rehberde çoklu ilaca dirençli 

mikroorganizma (MDRO) bulaşının önlenmesine 

yönelik standart yaklaşım önerileri kolonize 

veya enfekte hastalara temas izolasyonu uygulanması, 

tüm hasta temaslarında standart 

önlemlere uyulması, tek kişilik odaların öncelikli 

olarak kolonize veya enfekte hastalara 

ayrılmasını içerir. Standart yaklaşıma rağmen 

devam eden bulaş söz konusuysa ve standart 

yaklaşım önerilerine rağmen hedef MDRO insidans 

ve prevalansı o merkez için kabul edilebilir 

sınırların üzerine çıkmışsa ve/veya epidemiyolojik 

açıdan önem taşıyan MDRO’nun o merkezde 

ilk kez izole edilmesi söz konusuysa artırılmış 

önlemlerin uygulanması önerilmektedir. 

Artırılmış önlemler, başvuru anında tüm riskli 

hastaların (örn. ishali veya drene yarası olan 

hastalar, yanık ünitesi ve yoğun bakımda yatan 

hastalar veya hemodiyaliz hastaları) taranmasını, 

MDRO izole edilen hastaların mümkünse 

tek kişilik odada takibini, aynı MDRO’ya sahip 

hastaların ayrılmış bir alanda kohortlanmasını, 

bulaşın devam etmesi halinde hemşirelerin 

kohortlanmasını, bulaşın tüm bu artırılmış 

önlemlere rağmen devam etmesi halinde ünitenin 

yeni hastalara kapatılmasını, temas izolasyon 

önlemlerinin uygulanmasını, tarama kültür 

sonuçları belli olana kadar preemptif temas 

izolasyonu yapılmasını, eldiven ve önlük kullanılmasını 

içerir. Daha sonra “Society for 

Healthcare Epidemiology of America 

(SHEA)”nın yayınladığı rehberde ise yapılan 

önerilerde standart yaklaşım, artırılmış önlemler 

şeklinde bir ayırım olmayıp, HICPAC rehberinde 

yer alan öneriler tekrar vurgulanmış rutin 

asemptomatik taşıyıcılığın saptanmasına yönelik 

olarak aktif sürveyans kültürlerinin alınması 

önerilmiştir. Bu rehber, tüm riskli hastaların 

[metisiline dirençli Staphylococcus aureus 

(MRSA), VRE ile kolonize olma ihtimali yüksek 

hastalar, daha önce hospitalizasyon öyküsü 

olanlar ve daha önce kolonizasyon veya enfeksiyon 

saptanmış hastalar] başvuru anında taranmasını 

ve uzun süre yatanlarda periyodik olarak 

taramanın devam ettirilmesini, enfekte ve kolonize 

hastalara temas izolasyonu uygulanmasını, 

bunun bir parçası olarak her zaman eldiven ve 

önlük kullanılmasını, kolonize ve enfekte hastaların 

kohortlanmasını, ilk örneklemede preva- 




lansın yüksek bulunması halinde hastane genelinde 

sürveyans kültürlerinin alınmasını önermektedir. 

İki rehber arasındaki en önemli fark, tarama 

kültürlerinin SHEA rehberinde standart olarak 

başvuru anında tüm riskli hastalarda uygulanmasının, 

HICPAC rehberinde ise artırılmış 

önlemlerin bir parçası olarak başvuru anında 

riskli hastalara uygulanmasının önerilmesidir. 

Aktif sürveyans VRE’ye yönelik enfeksiyon 

kontrolünün önemli bir bileşenidir. Duyarlılık 

analizleri aktif sürveyansın, hastaneye yatış sırasında 

VRE prevalansının ve hastane içi bulaşın 

yüksek olduğu merkezlerde daha etkili olduğunu 

göstermektedir. Bir matematik modelinde, 

sürveyans yapılmaması veya sadece pozitif kültür 

sonuçlarının dikkate alınması ile karşılaştırıldığında 

yatış sırasında aktif sürveyans ve 

kolonize hastalara sıkı izolasyon uygulanmasının 

kolonizasyon oranında %40’lık bir azalma 

sağladığı gösterilmiştir. Aktif sürveyans ile 

VRE’li hastaların erken saptanması ve preemptif 

temas izolasyonu kolonizasyon ve enfeksiyon 

insidansında azalma, hastane maliyetinde azalma 

sağlar. Başvuru anında VRE prevalansının 

düşük olduğu yerlerde VRE taraması yapılacak 

grubun belirlenmesi için risk indeksi oluşturulması 

faydalı olabilir. Bir çalışmada, son bir yıl 

içerisinde MRSA izole edilmiş olması (4 puan), 

uzun süredir hemodiyaliz hastası olmak (3 

puan), bakımevinden veya başka bir hastaneden 

geliyor olmak (3 puan), son bir ay içerisinde iki 

veya daha fazla antibiyotik maruziyeti (3 puan), 

son bir yıl içerisinde hospitalizasyon varlığı (3 

puan), 60 yaşından büyük olmak (2 puan) şeklinde 

altı bağımsız değişkeni içeren risk skorlama 

indeksinde başvuru anında 10 puan ve üzerindeki 

hastaların taranmasının duyarlılığı %44, 

özgüllüğü %98, pozitif prediktif değeri %81, 

negatif prediktif değeri %90 olarak bulunmuştur. 

Bu yöntemin başvuru anında hastaların 

%10’dan fazlasının 10 ve üzerinde skora sahip 

olduğu ve VRE kolonizasyonu bulunduğu merkezlerde 

daha etkili olacağı belirtilmiştir. 

HICPAC rehberinde kolonize bir hastada bir 

hafta ara ile alınan dışkı/perianal kültürlerin üç 

kez üst üste negatif saptanması halinde temas 

izolasyonunun sonlandırılabileceği belirtilmektedir. 

VRE kültür yöntemlerinin duyarlılığının 

sınırlı olması nedeniyle negatif sonuçlar eradi- 

110 

kasyondan ziyade saptanamayan düzeydeki 

VRE veya intermittant kolonizasyon ile ilişkili 

olabilir. Tekrar örneklemeler ile bu durumun 

üstesinden gelinebilmekle beraber, ardı ardına 

üç negatif kültürün her zaman VRE eradikasyonunu 

göstermeyebileceği akılda tutulmalıdır. 

Genel olarak ishali, drene yarası, gastostomisi, 

kolostomisi bulunmayan bir hastada HICPAC 

önerisi mantıklıdır ancak, salgın durumlarında 

hospitalizasyon süresi boyunca temas izolasyonuna 

devam edilmesi daha doğru olabilir. 

Uygun çevresel dekontaminasyon, VRE’ye yönelik 

artırılmış enfeksiyon kontrol önlemlerinin 

önemli bir parçasıdır. Çeşitli salgınlarda kontamine 

çevresel kaynağın elimine edilmesiyle 

VRE bulaşında azalma sağlamıştır. Çeşitli çalışmalarda 

artırılmış çevresel temizlik önlemleri 

ile VRE bulaşında %26-34 oranında bir azalma 

sağlanmış, diğer enfeksiyon kontrol önlemleri 

ile birlikte uygulandığında VRE salgınının sonlandırılmasında 

majör faktör olarak saptanmıştır. 

VRE kazanan hastaların, kontrol grubuna 

oranla daha fazla oranda persistan çevresel VRE 

kontaminasyonun olduğu odada kalmış olduğu, 

gerektiği gibi temizlenmeyen odaların VRE 

bulaşında kaynak rolü oynadığı tespit edilmiştir. 

Deterjan-dezenfektan ile yapılan artırılmış 

temizliğin çevresel ve ellerdeki kontaminasyonu 

azalttığı buna bağlı olarak da VRE bulaşını 

azalttığı gösterilmiştir. VRE hastanelerde rutinde 

kullanılan dezenfektanlara duyarlıdır. Bir 

çalışmada standart malzemeler ve yöntemler 

kullanılarak, temizlik personelinin eğitimi, 

temizlik faliyetlerinin monitörizasyonu yoluyla 

çevresel kontaminasyonun azaltılabildiği saptanmış, 

temizlenen bölge oranındaki %10’luk 

artışın VRE prevalansında %6’lık azalma sağladığı 

gösterilmiştir. Persistan çevresel kontaminasyonun 

kullanılan ürün veya yöntemden çok 

temizlik personelinin performansı ile ilgili olduğu 

gösterilmiştir. Çevresel temizlik işlemlerinin 

mevcut önerilere uygun yapılıp yapılmadığının 

monitörizasyonu MDRO geçişinin kontrol altına 

alınmasında önemli bir determinanttır. 

Hastane ortamında VRE ile en sık kontamine 

olan yüzeyler yatak kenarları, yatak başındaki 

masa veya etajer, tansiyon aleti manşonu ve yer 

olarak sayılabilir. Daha az sıklıkla kontamine 

olan kısımlar ise, idrar kapları, intravenöz pompalar, 

yatak kumanda ve hemşire çağrı düğmele- 


i ve pulse oksimetre cihazlarıdır. Ayrıca, kontamine 

elektronik termometre rektal, kulak probları 

çeşitli VRE salgınlarında kaynak olarak 

saptanmıştır. HICPAC’ın 2006 yılında yaptığı 

güncellemede MDRO’ların rutin kontrolü ve 

önlenmesine yönelik genel önlemler arasında 

çevresel temizlik için kritik olmayan aletlerin 

MDRO ile enfekte ve kolonize hastalara özel 

olması, öncelikli olarak temas önlemleri altındaki 

hastalara ait odaların temizliğine önem 

verilmesi özellikle sık dokunulan yatak kenarı, 

yatak başı masa veya etajeri, hasta odasındaki 

banyo ve kapı kollarının temizliğine özen gösterilmesi 

önerilmektedir. MDRO kontrolüne 

yönelik artırılmış önlemler arasında ise kritik 

olmayan aletlerin MDRO ile enfekte ve kolonize 

hastalara özel olması, MDRO kontrolüne yönelik 

olarak artırılmış enfeksiyon kontrol önlemlerinin 

uygulandığı bölgeleri temizleyen temizlik 

personeline yoğunlaştırılmış eğitim verilmesi 

önerilmekte, bazı merkezlerin sadece bu hedef 

bölge temizliğinden sorumlu temizlik personeli 

çalıştırılmasını tercih edebileceği belirtilmektedir. 

Sık dokunulan bölgelerin düzenli olarak 

uygun şekilde temizlik ve dezenfeksiyonunun 

sağlanması için temizlik faaliyetlerinin monitörizasyonu 

önerilmektedir. Çevresel kültürlerin 

sadece epidemiyolojik olarak çevreden bulaş 

düşünüldüğünde alınması önerilmektedir. 

Çevresel bulaşın bütün bu önlemlere rağmen 

engellenemediği durumlarda ünitenin boşaltılarak 

çevresel araştırma yapılması ve artırılmış 

temizlik uygulanması önerilmektedir. 

Rutin olarak kullanılan dezenfektanlar VRE’ye 

etkili olmakla birlikte temizliğin “yüzeyin 

dezenfektanla ıslatılması” veya “aktif nemli fırçalama” 

şeklinde yapılmasının, aynı dezenfektanın 

spreyleme ve ardından bezle silme şeklinde 

yapılan temizlik ile karşılaştırıldığında VRE’yi 

ortamdan daha iyi uzaklaştırdığı gösterilmiştir. 

SONUÇ 

Doğru uygulandığı zaman bütün enfeksiyon 

kontrol önlemleri VRE kolonizasyon ve enfeksiyon 

prevalansının azalmasında fayda sağlamakla 

birlikte ne zaman uygulanacakları ve hangisinin 

en etkili olduğu kesinlik kazanmamıştır. Eldeki 

veriler en iyi kontrolün multidisipliner yaklaşım 

ile sağlanacağını göstermektedir. 

Deniz Akduman 

Optimal yaklaşımın sağlanabilmesi için endemisitenin 

alta yatan mekanizması belirlenmelidir. 

Kontrolün sağlanması için; 

• El hijyeni kompliyansının en az %50-60 oranında 

olması hedeflenmelidir. 

• Akılcı antibiyotik kullanımı sağlanmalıdır. 

• Kolonize ve enfekte hastalar kohortlanmalı ve 

izole edilmelidir. 

• Uygun çevresel temizlik, temizlik ve sağlık 

personelinin eğitimi sağlanmalıdır. 

• Enfeksiyon kontrol önlemlerine uyum monitörize 

edilmelidir ve personele geri bildirim 


• Lokal ekolojiye göre yüksek riskli servislerdeki 

hastalar ve/veya başvuru anında tüm hastalar 

hedeflenmiş sürveyans kültürleri ile taranmalıdır. 

• Kolonizasyon veya enfeksiyon durumu hasta 

dosyasına kaydedilerek sistemin başvuru anında 

elektronik uyarı vermesi sağlanmalıdır. 

KAYNAKLAR 

1. Anderson RL, Carr JH, Bond WW, Favero MS. Susceptibility 

of vancomycin-resistant enterococci to environmental 

disinfectants. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:195- 

9. 

2. Armeanu E, Bonten MJM. Control of Vancomycinresistant 

enterococci: one size fits all? Clin Infect Dis 

2005;41:210-6. 

3. Austin DJ, Bonten MJ, Weinstein RA, Slaughter S, 

Anderson RM. Vancomycin-resistant enterococci in intensive 

care hospital settings: transmission dynamics, persistence, 

and the impact of infection control programs. Proc 

Natl Acad sci USA 1999;96:6908-13. 

4. Bonten M, Hayden MK, Nathan C, et al. Epidemiology of 

colonization of patients and environment with vancomycin-resistant 

enterococci. Lancet 1996;348:1615-9. 

5. Bonten MJM, Slaughter S, Ambergen AW, Hayden MK, 

van Voorhis J, Nathan C, et al. The role of “colonization 

pressure” in the spread of vancomycin-resistant enterococci. 

An important infection control variable. Arch Intern 

Med 1998;158:1127-32. 

6. Boyce JM. Vancomycin-resistant Enterococcus: detection, 

epidemiology, and control measures. Infect Dis Clin North 

Am 1997;11:367-84. 

7. Brooks S, Khan A, Stoica D, et al. Reduction in vancomycin-resistant 

Enterococcus and Clostridium difficile infections 

following change to tympanic thermometers. Infect 





8. Byers KE, Durbin LJ, Simonton BM, Anglim AM, Adal KA, 

Farr BM. Disinfection of hospital rooms contaminated 

with vancomycin-resistant Enterococcus faecium. Infect 


9. Carmeli Y, Eliopoulos G, Mozaffari E, Samore M. Health 

and economic outcomes of vancomycin-resistant enterococci. 

Arch Intern Med 2002; 28;162:2223-8. 

10. Chenoweth CE. Enterococcus species. In: Mayhall CG 

(ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 3 rd ed. 

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:529-44. 

11. Comert FB, Kulah C, Aktas E, Ozlu N, Celebi G. First isolation 

of vancomycin-resistant enterococci and spread of 

a single clone in a university hospital in Northwestern 

Turkey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26:57-61. 

12. D’Agatha EMC, Gautam S, Gren WK, Tang YW. High rate 

of false negative results of the rectal swab culture method 

in detection of gastrointestinal colonization with 

vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis 2002; 

34:167-72. 

13. European Antimicrobial Resistance Surveillance System. 

Susceptibility results for E. faecium isolates in 2009. 

http://www.rivm.nl/earss/database/ 

14. Falk PS, Winnike J, Woodmansee C, Deasi M, Mayhall 

CG. Outbreak of vancomycin-resistant enterococci in a 

burn unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:575-82. 

15. Hayden MK, Bonten MJ, Blom DW, Lyle EA, van de Vijver 

DA, Weinstein RA. Reduction in acquisition of vancomycin-resistant 

Enterococcus after enforcement of routine 

environmental cleaning measures. Clin Infect Dis 

2006;42:1552-60. 

16. Hota B, Blom DW, Lyle EA, Weinstein RA, Hayden MK. 

Interventional evaluation of environmental contamination 

by vancomycin-resistant enterococci: failure of personel, 

product, or procedure? J Hosp Infect 2009;71:123- 

31. 

17. Huang SS, Datta R, Platt R. Risk of acquiring antibioticresistant 

bacteria from prior room occupants. Arch Intern 

Med 2006;166:1945-51. 

18. Lai KK, Kelley AL, Melvin ZS, Belliveau PP, Fontecchio SA. 

Failure to eradicate vancomycin-resistant enterococci in a 

university hospital and the cost of barrier precautions. 

Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:647-52. 

19. Leclercq R, Derlot E, Duval J, Courvalin P. Plasmidmediated 

resistance to vancomycin and teicoplanin in 

Enterococcus faecium. N Engl J Med 1988;319:157-61. 

20. Livornese LL, Dias S, Samel C, et al. Hospital-acquired 

infection with vancomycin-resistant Enterococcus faecium 

transmitted by electronic thermometers. Ann Intern 

Med 1992;117:112-6. 

21. Martinez JA, Ruthazer R, Hansjosten K, Barefoot L, 

Syndman DR. Role of environmental contamination as a 

risk factor for acquisition of vancomycin-resistant enterococci 

by inpatients treated in a medical intensive care 

unit. Arch Intern Med 2003;163:1905-12. 

22. Morris-Downes M, Smyth EG, Moore J, Thomas T, 

Fitzpatrick F, Walsh J, et al. Surveillance and endemic 

vancomycin-resistant enterococci: some success in control 

is possible. J Hosp Infect 2010;75:228-33. 

112 

23. Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, Richet HM, Jarvis 

WR, Boyce JM, et al. SHEA guideline for preventing nosocomial 

transmission of multidrug-resistant strains of S. 

Aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 

2003;24:362-86. 

24. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system 

report, data summary from January 1992-April 2000, 

issued June 2000. Am J Infect Control 2000;28:429-48. 

doi: 10.1067/mic.2000.110544. 

25. NNIS. Am J Infect Control 2003;31:481-98. 

26. Perencevich EN, Fisman DN, Lipsitch M, Haris AD, Morris 

JG, Smith D. Projected benefits of active surveillance for 

vancomycin-resistant enterococci in ICU settings. Clin 

Infect Dis 2004;38:1108-15. 

27. Porwancher R, Sheth A, Remphrey S, Taylor E, Hinkle C, 

Zervos M. Epidemiological study of hospital acquired 

infection with vancomycin-resistant Enterococcus faecium: 

possible transmission by an electronic ear-probe 

thermometer. Infect Contol Hosp Epidemiol 1997;18:771-3. 

28. Recommendations for preventing the spread of vancomycin 

resistance recommendations of the Hospital 

Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). 

CDC MMWR Recomm Rep 1995;44(RR-12):1-13. 

29. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the 

Healthcare Infection Control Practices Advisory Comittee. 

Management of multidrug-resistant organisms in health 

care settings, 2006. Am J Infect Control 2007;35:S165- 

93. 

30. Slaughter S, Hayden MK, Nathan C, et al. A comparison 

of the effect of universal gloves and gowns with that of 

glove use alone on acquisition of vancomycin-resistant 

enterococci in a medical intensive care unit. Ann Intern 

Med 1996;125:448-56. 

31. Smith TL, Iwen PC, Olson SB, Rupp ME. Environmental 

contamination with vancomycin-resistant enterococci in 

an outpatient setting. Infect Control Hosp Epidemiol 

1998;19:515-8. 

32. Tacconelli E, Cataldo MA. Vancomycin-resistant enterococci 

(VRE): transmission and control. Int J Antimicrob 

Agents 2008;31:99-106. 

33. Tacconelli E, Karchmer AW, Yokoe D, D’Agatha EMC. 

Preventing influx of vancomycin-resistant enterococci 

into health care institutions by use of a simple validated 

prediction rule. Clin Infect Dis 2004;39:964-70. 

34. Tornieporth NG, Roberts RB, John J, et al. Risk factors 

associated with vancomycin-resistant Enterococcus faecium 

infection or colonization in 145 matched case patients 

and control patients. Clin Infect Dis 1996;767-72. 

35. Wisplinghof H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, 

Edmond MB. Nosocomial bloodstream infections in US 

hospitals: analysis of 24179 cases from a prospective nationwide 

surveillance study. Clin Infect Dis 2004;39:309-17. 





Pnömokok Aşısı: 

Bakteremi Riski Olanlar 




Ankara 

113


Pnömokok Aşısı: Bakteremi Riski Olanlar 

Pnömokokal polisakkarid aşı 30 yıldan uzun 

süredir klinik kullanıma sunulduğu halde, 

halen daha kullanımı yaygın değildir. Bunun 

çeşitli nedenleri ileri sürülmekle birlikte, başta 

gelen nedeni aşının etkin olup olmadığı konusunda 

belirsizliklerin olmasıdır. Aşı kullanıma 

girdiğinden beri etkinliği konusunda tartışmalar 

devam etmektedir. Halen bazıları aşının ileri 

yaştaki erişkinlerde yeterli immüniteyi sağlamadığını 

düşünmektedirler. 

Aşılama konusundaki temel yaklaşımlar 10 yıldan 

uzun süredir belirlenmiş ve halen daha 

değiştirilmemiştir. Değişen konu ise son yıllarda 

yapılan klinik çalışmalar ve meta-analizlerden 

aşının etkinliği konusunda elde edilen bilgiler 

ve bunların neden olduğu tartışmalardır. 

Birçok ülkede pnömokok aşısı, ileri yaştakilere 

(65 ve üzeri) ve yüksek riskli erişkinlere invaziv 

pnömokokal enfeksiyonları önlemek amacıyla 

önerilmektedir. İnvaziv pnömokok enfeksiyonu, 

bakterinin kan, beyin omurilik sıvısı 

(BOS) gibi steril vücut sıvılarında üretilmesi 

olarak tanımlanmakta ve büyük bir kısmını 

bakteremiler oluşturmaktadır. 

Modern pnömokok aşısı ilk kez Güney 

Afrika’da altın işçileri ve Papua Yeni Gine’de 

köylüler üzerinde yapılan randomize kontrollü 

çalışmalarla değerlendirildi. Çalışma sonuçları 

aşının etkili olduğunu göstermekle birlikte, 

yaşlı ve yüksek riskli erişkinlerdeki sonuçları 

hakkında bilgi vermemektedir. Bu sorunun 

yanıtını vermek amacıyla, gelişmiş ülkelerde 

yaşlılar üzerinde prospektif klinik araştırmalar 

yapıldı. Bu çalışmalardan bazılarının sonuçları 

cesaret verici olmakla birlikte, çoğu çalışmada 

yaşlı ve risk grubundakilerde aşı başarısız 

olmuştur. Aşının etkinliğini daha iyi değerlendirmek 

amacıyla meta-analizler yayınlanmıştır. 

Ancak bunların çoğunda da aşının ileri yaşta 

pnömokokal enfeksiyonları önlemediği ortaya 

çıkmıştır. 

On dört valanlı polisakkarid aşının 1977 yılında 

lisans alması, Güney Afrika’da, pnömokokal 

enfeksiyon riski yüksek olan altın madeninde 

çalışan genç erişkin işçilerde aşının etkinliğinin 

gösterildiği klinik çalışma sonuçlarıyla desteklenmiştir. 

Ancak bu sonuçlar yaşlılar ve altta 

114 

yatan kronik hastalığı olanlar için genellenemez. 

Bu nedenle, aşılanması hedeflenen kitlede 

aşının etkinliği ile ilgili araştırmalar aşı lisans 

aldıktan sonra yapılmıştır. Bu çalışmalar arasında 

olgu kontrollü ya da kohort çalışmalar gibi 

gözlemsel çalışmalar da vardır. Bunların çoğu 

invaziv pnömokokal hastalıklarda (kan, BOS 

gibi steril sıvı ya da dokularda pnömokok üretilmesi) 

aşının etkili olduğunu göstermektedir. 

Klinik çalışmalar ise daha çok pnömoniler üzerine 

yapılmıştır. 

Prospektif Çalışmalar 

Randomize kontrollü klinik çalışmalarda, sağlıklı 

gençlerde polisakkarid aşının pnömokokal 

bakteremi ve pnömonilerde koruyucu olduğu 

gösterilmiştir. Aşının hedef kitlesi olan ileri 

yaştakilerde ve yüksek risk grubu üzerinde 

yapılan klinik çalışmaların bazılarında ise aşının 

etkisiz olduğu gösterilmiştir. Ancak bu 

çalışmalarda metodolojik problemler (çalışmaya 

alınan popülasyon küçük, tanıda kullanılan 

serolojik testlerin tanı değeri ve güvenilirliği 

düşük vb.) vardır. Bu nedenle bu çalışma 

sonuçlarının olumsuz olmasının, aşının etkisiz 

olduğu şeklinde yorumlanmaması gerektiği 

vurgulanmaktadır. 

Retrospektif Çalışmalar 

1984 yılında Clemens ve Shapiro, retrospektif 

çalışmaların randomize kontrollü çalışmalara 

iyi bir alternatif olduğunu ortaya atmışlardır. 

Özellikle olgu-kontrollü retrospektif çalışmalar, 

pratik uygulamada sağladığı yararlardan ötürü 

geniş çapta kabul görmektedir. Retrospektif 

çalışmaların bilimsel değeri randomize kontrollü 

prospektif çalışmalar kadar olmasa da bazı 

avantajları vardır. Bunlar arasında, lojistik ve 

etik kolaylıklar, subgruplarda koruma derecesinin 

ve süresinin saptanabilmesi sayılabilir. 

Ayrıca, retrospektif çalışmalar tıbbi uygulamalardaki 

gerçek ortamı yansıtmaktadır ve sonuçları 

farklı şartlarda uygulanabilmektedir. 

Altı olgu kontrollü çalışma ve bir kohort araştırmada, 

pnömokokal bakteremi ya da invaziv 

pnömokokal hastalıkların önlenmesinde aşının 

etkinliği araştırılmış ve biri dışında diğer tüm 

çalışmalarda pnömokok aşısının invaziv hasta- 


lıkları önlemede %50-80 etkili olduğu gösterilmiştir. 

Başarısız olunan çalışmada, kontrol 

seçiminde ve çalışmaya alınan kişilerin aşı bilgilerinin 

toplanmasında eksiklik söz konusudur. 

En ikna edici çalışma ise Shapiro’nun 

çalışmasıdır. 

Sonuç olarak bu retrospektif çalışmalarda, pnömokok 

aşısının altta yatan hastalığı olan immünkompetan 

ileri yaş grubunda invaziv pnömokok 

enfeksiyonlarını önlemede etkili olduğu gösterilmiştir. 

İnvaziv Pnömokokal Hastalıklarda Etkisi 

Gözlemsel çalışmalar immünkompetan yaşlılarda 

polisakkarid aşının invaziv enfeksiyonları 

önlemede etkili olduğunu göstermiştir. Bu veriler, 

polisakkarid aşının yaşlılara ve altta yatan 

kronik hastalığı olan erişkinlere önerilmesini 

sağlayan temel dayanaktır. En geniş olgu kontrollü 

çalışma Shapiro tarafından yapılmış, 983 

invaziv enfeksiyon değerlendirilmiş ve immünkompetan 

yaşlılarda aşının aşı serotiplerine 

bağlı invaziv hastalık riskini %56 oranında 

azalttığı gösterilmiştir. Bu sonuç yaşlılarda yapılan 

diğer olgu kontrollü ya da kohort çalışmaların 

çoğu ile uyumludur. Ancak invaziv hastalık 

riski yüksek olan immünkompromize yaşlılarda 

yapılan gözlemsel çalışmalar, aşının invaziv hastalıklara 

karşı koruyucu etkisi olduğunu desteklememektedir. 

İmmünkompetan yaşlılarda aşı etkinliğinin, yaş 

ve aşıdan sonra geçen süre arttıkça azaldığı gösterilmiştir. 

Başka bir kohort çalışmada 50 yaş 

üzerinde aşı sonrası süre arttıkça aşı etkinliğinin 

stabil olduğu gösterilmesine rağmen, zamanla 

pnömokokal kapsüler antikor seviyesinin azaldığı 

ve yaşlılarda zamanla aşı etkinliğinin de 

azalacağı bildirilmektedir. 

İnvaziv Pnömokok Enfeksiyonlarında 

Değişen Epidemiyoloji 

Konjuge aşının (7 valanlı) çocuklarda klinik 

kullanıma girmesinden sonra, yaşlı popülasyonda 

da invaziv enfeksiyonlarda belirgin oranda 

düşme görülmüştür. Yıllar içerisinde 7 serotipin 

etken olduğu enfeksiyon oranlarında düşüş gözlenmiştir. 

Ancak aşı suşu olmayan serotiplerle 

oluşan invaziv enfeksiyonlarda artış olmuştur. 

Esragül Akıncı 

Ayrıca yaşlılarda, polisakkarid aşıda bulunan 23 

serotip ile oluşan invaziv enfeksiyonlarda da 

azalma olmuştur. Yedi valanlı aşının çocuklarda 

kullanılmasından sonra erişkinlerde görülen bu 

azalmanın, bu serotiplerin çocuklardan erişkinlere 

bulaşındaki azalmayla ilişkili olduğu düşünülmektedir. 

Gelişmiş Ülkelerde İnvaziv Pnömokokal 

Hastalıkların Önemi ve Aşının Maliyet 

Etkinliği 

Gelişmiş ülkelerde invaziv pnömokokal hastalık 

insidansı benzerdir. Tüm popülasyonda 

100.000’de en az 15-20, 65 yaş ve üzerinde en 

az 100.000’de 50-60 olgudur. Aşının maliyet 

etkinliğini hesaplamak için invaziv pnömokokal 

hastalık insidansını dikkate almak anlamlıdır. 

Sisk çalışmasında, yaşlıların aşılanmasının bakteremi 

riskini azaltmada maliyet-etkin olduğunu 

göstermiştir. Bu sonuç retrospektif çalışma 

sonuçları ile birlikte değerlendirildiğinde aşının 

invaziv enfeksiyonların önlenmesinde klinik 

olarak etkili olduğu sonucuna varılabilir. 

Sonuç 

Polisakkarid aşı, kullanıma girdikten sonra 

uzun bir süre ihmal edilmiş, yeterince kullanılmamıştır. 

Ancak son yıllarda dünyada genel 

olarak aşı kullanımında bir artış olduğu görülmektedir. 

Bunda invaziv enfeksiyonların önlenmesinde 

aşı etkinliğinin gösterilmesinin önemli 

rolü olduğu düşünülmektedir. 

Genç erişkinlerde 1970’li yıllarda yapılan randomize 

kontrollü çalışmalarda pnömokok aşısının 

pnömoni ve bakteremilerin önlenmesinde 

etkinliği gösterilmiştir. Ancak daha sonra 

yapılan 10 prospektif randomize kontrollü 

çalışma, ileri yaştakilerde ve yüksek riskli erişkinlerde 

aşının etkili olduğunu göstermede 

başarısız olmuştur. Bu konuya açıklık getirmek 

ve net yanıtı bulmak için yapılan meta-analizler 

de beklenen sonucu vermemiştir. 

Retrospektif çalışmalar ise ileri yaş grubunda 

aşının invaziv enfeksiyonları önlemede %50-80 

etkili ve maliyet-etkin olduğunu göstermektedir. 

Bu sonuç, aşı geliştirme çalışmalarının 

önünü açmıştır. 



Pnömokok Aşısı: Bakteremi Riski Olanlar 

KAYNAKLAR 

1. Fedson DS. The clinical effectiveness of pneumococcal 

vaccination: a brief review. Vaccine 1999;17(Suppl 1): 

S85-S90. 

2. Fedson DS, Liss C. Precise answers to the wrong question: 

prospective clinical trials and the meta-analyses of pneumococcal 

vaccine in elderly and high-risk adults. Vaccine 

2004;22:927-46. 

116 

3. Jackson LA, Janoff EN. Pneumococcal vaccination of 

elderly adults: new paradigms for protection. Clin Infect 

Dis 2008;47:1328-38. 

4. Moore RA, Wiffen PJ, Lipsky BA. Are the pneumococcal 

polysaccharide vaccines effective? Meta-analysis of the 

prospective trials. BMC Fam Pract 2000;1:1. 

5. Whitney CG, Schaffner W, Butler JC. Rethinking recommendations 

for use of pneumococcal vaccines in adults. 






Pnömokok Aşısı: 

Pnömoni Riski Olanlar 


Kasımpaşa Asker Hastanesi 


İstanbul 

117


Pnömokok Aşısı: Pnömoni Riski Olanlar 

Kapsül polisakkaridinden üretilen pnömokok 

aşısı tıp tarihindeki önemli dönüm 

noktalarından birisidir. Polisakkarid antijenler 

serotipe özgün antikor oluşumuna neden olarak 

opsonizasyon, fagositoz ve pnömokok ölümüne 

yol açmaktadır. İlk kez 1945 yılında 

kullanıma giren tetravalan pnömokok aşısı, ne 

yazık ki penisilinin kullanıma girmesiyle gözden 

düşmüştür. Ancak, günümüzde giderek 

artan antibiyotik direnci, toplum kökenli pnömonilerin 

hala önemli bir mortalite nedeni 

olması özellikle yüksek riskli popülasyon açısından 

aşılamayı tekrar gündeme taşımıştır. 

Robert Austrian 1970’li yıllarda 14 valan polisakkarid 

aşıyı üretmeyi başarmıştır. Ardından 

1983 yılında en sık enfeksiyon etkeni olan 

serotiplerden üretilen 23-valan aşı (PPV-23) 

kullanıma girmiştir. Polisakkarid aşıların iki 

yaş altı popülasyonda etkili olmaması nedeniyle 

2000 yılında 7 valan protein konjugat aşı 

üretilmiştir. 2010 yılında ise Amerika Birleşik 

Devletleri (ABD)’nde 13 valan aşı çocuklarda 

kullanılmak üzere onay almıştır. Günümüzde, 

arayışlar devam etmekle birlikte, konjugat aşılar 

erişkin popülasyonda kullanım alanı bulamamıştır. 

ABD’de aşı ile önlenebilen hastalıklar içinde en 

fazla ölümün pnömokoksik enfeksiyonlardan 

kaynaklandığı görülmüştür. Pnömokok menenjitlerinde 

bu oran %20-35 arasında değişmektedir. 

Bu açıdan aşının önemi ısrarla vurgulanmaktadır. 

Pnömonilerden korunma açısından 

veriler çelişkili görünmektedir. Pek çok çalışmada 

toplam pnömoni ya da pnömokoksik 

pnömoni oranlarında bir azalmadan bahsedilmemektedir. 

Ancak prospektif bir kohort çalışmada 

yaşlı popülasyonda bariz düşüş gösterilmiştir. 

Cochrane grup tarafından 2008 yılında 

yapılan ve PPV23 etkinliğini irdeleyen bir metaanalizde 

şu sonuçlar elde edilmiştir: 

1. İnvaziv pulmoner enfeksiyonun önlenmesine 

yönelik kanıt güçlü (OR 0.26, %95 GA 0.15- 

0.46), 

2. Tüm pnömoni nedenleri açısından bariz 

anlam yok, 

3. Tüm ölüm nedenleri açısından anlamlı değil. 

Ancak bu meta-analizden sonra, hospitalizasyon 

gerektiren 3415 toplum kökenli pnömoni 

118 

olgusu üzerinde yapılan bir çalışmada önceden 

aşılanan olgularda mortalitede ve yoğun bakıma 

girişlerde %40 oranında azalma olduğu ortaya 

konmuştur. Öte yandan, toplum kökenli pnömoni 

tanısı ile hospitalize edilen 2950 erişkini 

beş yıl süreyle takip eden bir kohort çalışmada, 

hospitalizasyon ve tüm nedenlere bağlı mortalite 

oranlarında bir değişiklik saptanamamıştır. 

PPV-23 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 

12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F ve 

33F serotiplerden oluşmaktadır. Bu aşı kapsamının 

ABD’de %85-90 arasında olduğu bilinmektedir. 

Ülkemizde ise 23 valan aşı enfeksiyon 

etkeni olan pnömokok izolatlarının %79’unu 

kapsamaktadır. Eğer aşı formülasyonunda yer 

alan 11A, 12F, 15B, 22F ve 33F içerik 6A, 9A, 

9L, 19C ve 23B ile yer değiştirirse o zaman aşı 

kapsamı %91’e yükselecektir. Dolayısıyla ülkemizde 

aşı etkinliği ve kapsamının düzenli bir 

sürveyans aktivitesi ile ortaya konulması, epidemiyolojik 

verilerle uyumlu aşı formülasyonunun 

belirlenmesi çok önemlidir. 

KAYNAKLAR 

1. Austrian R, Douglas RM, Schiffman G, Coetzee AM, 

Koornhof HJ, Hayden-Smith S, et al. Prevention of pneumococcal 

pneumonia by vaccination. Trans Assoc Am 

Physicians 1976;89:184-94. 

2. de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with 

bacterial meningitis. N Engl J Med 2002;347:1549-56. 

3. Erdem H. An update on invasive pneumococcal antibiotic 

resistance in Turkey, 2008. J Chemother 2008;20:697- 

701. 

4. Erdem H, Pahsa A. Antibiotic resistance in pathogenic 

Streptococcus pneumoniae isolates in Turkey. J Chemother 

2005;17:25-30. 

5. Erdem H, Kilic S, Coskun O, Ersoy Y, Cagatay A, Onguru 

P, et al. Community-acquired acute bacterial meningitis in 

the elderly in Turkey. Clin Microbiol Infect 2010;16:1223- 

9. 

6. Erdem H, Pahsa A, Oncu S. Antimicrobial therapy in pneumococcal 

meningitis: an epidemiological assessment 

from Turkey. Int J Infect Dis 2006;10:262-3. 

7. Erdem H, Sener B. Pneumococcal seroepidemiology in 

Turkey: implications for vaccine coverage. Vaccine 

2008;26:1271-3. 

8. Gardner P, Schaffner W. Immunization of adults. N Engl J 

Med 1993;328:1252-8. 

9. Huss A, Scott P, Stuck AE, Trotter C, Egger M. Efficacy of 

pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis. 

CMAJ 2009;180:48-58. 


10. Jackson LA, Janoff EN. Pneumococcal vaccination of 

elderly adults: new paradigms for protection. Clin Infect 

Dis 2008;47:1328-38. 

11. Johnstone J, Marrie TJ, Eurich DT, Majumdar SR. Effect of 

pneumococcal vaccination in hospitalized adults with 

community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 

2007;167:1938-43. 

12. Johnstone J, Eurich DT, Minhas JK, Marrie TJ, Majumdar 

SR. Impact of the pneumococcal vaccine on long-term 

morbidity and mortality of adults at high risk for pneumonia. 


13. Macleod CM, Hodges RG, Heidelberger M, Bernhard 

WG. Prevention of pneumococcal pneumonia by immunization 

with specific capsular polysaccharides. J Exp Med 

1945;82:445-65. 

Hakan Erdem 

14. Moberley SA, Holden J, Tatham DP, Andrews RM. 

Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. 

Cochrane Database Syst Rev 2008(1):CD000422. 

15. Ortqvist A, Hedlund J, Burman LA, Elbel E, Hofer M, 

Leinonen M, et al. Randomised trial of 23-valent pneumococcal 

capsular polysaccharide vaccine in prevention 

of pneumonia in middle-aged and elderly people. 

Swedish Pneumococcal Vaccination Study Group. Lancet 

1998;351:399-403. 

16. Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, Hospital I, Ansa X, 

Vilanova A, Rodriguez T, et al. Protective effects of the 

23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in the 

elderly population: the EVAN-65 study. Clin Infect Dis 

2006;43:860-8. 





İnfluenza Aşısı: Herkese 


Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Yozgat 

121



Gribin belirli bir türüne karşı uzun süreli 

bağışıklık elde etmenin en iyi yolu, o virüs 

türü ile enfekte olmaktır. Enfeksiyonu geçiren 

ve potansiyel komplikasyonları gelişen kişide, 

gribin bu türüne karşı gelişen bağışıklık ömür 

boyu kalır. Bugüne kadar dolaşan H1N1 suşu 

ile çeşitli grip salgınları yaşanmıştır. Yaşam 

boyu bağışıklık nedeniyle geçen yıl görülen 

2009 H1N1 salgınında bu virüse dayanıklılık 

yaşlılarda daha fazla olduğundan yaşlılarda 

ölüm oranının daha az olduğu görüldü. 

Enfeksiyon etkenine karşı bağışıklık elde etmek 

için hastalık oluşturulmasında sorun etkenin 

bulaşıcılığının yüksek olması nedeniyle salgın 

ve ölümle sonuçlanmasıdır. Dolaşımdaki influenza 

türü, toplumun bağışıklık düzeyi ile ilişkili 

olarak ölümlere ve ciddi hastalığa neden olabilir. 

Bu nedenle influenzanın önlenmesinde 

aşılama daha iyi bir seçenektir. 

Aşılamanın etkileri, basit bir aşı almaktan daha 

fazla olup, sadece grip olmamak değildir. 

Aşılamanın birçok potansiyel etkileri vardır. 

Grip olmamak aşı etkinliğinin tek bir ölçütü 

olup çok boyutlu koruyucu etkisini göstermek 

için yeterli değildir. Bireysel aşılama laboratuvarca 

doğrulanmış infeksiyonu, semptomatik 

hastalığı, enfekte bireylerin bulaştırıcılığını 

veya bunların kombinasyonunu içeren bir dizi 

sonuçları azaltabilir veya önleyebilir. 

Aşı, aşıda bulunan suşlara karşı oluşan yüksek 

titreli antikor genellikle koruyucudur. Aşıya 

karşı oluşan immün yanıt doğal enfeksiyon 

kadar güvenilir olmadığı için grip aşısı %100 

etkili değildir. 

Aşı ve virüs homotipik olduğunda influenza 

A’ya karşı koruma oranı %96 iken, aşı suşu ve 

virüs heterotipik olduğunda, koruma %70-100 

arasında değişmektedir. Aşı ile homotipik salgın 

sırasında enfeksiyondan korunma oranı 

geriye dönük olarak %95; heterotipik salgın 

sırasında grip hastalığından korunma oranı 

%50-87 olarak bulunmuştur. Aşı olanlarda orta 

şiddetli çoğunlukla ateşsiz üst solunum belirtileri 

saptanırken kontrol grubunda daha şiddetli, 

çoğunlukla ateşle seyreden bulgular görüldü. 

Enfeksiyona yol açan virüs sekresyonunun, 

aşısız kontrollerde daha sık olduğu görüldü. 

Aşı ile gribin önlenemediği durumlarda bile, 

hastalık daha hafif seyretmekte virüs atılımı ve 

122 

hastalık yayılımı daha az olmaktadır ki, bulaşıcı 

bir hastalığın yayılmasının azalması küçümsenecek 

birşey değildir. 

Aşıdaki en büyük sorun, her yıl dolaşımda bulunan 

suşların değişmesi ve salgından aylarca 

öncesinden aşıda bulunması gereken suşların 

belirlenmiş olması gerekliliğidir. Aşı suşları 

bazen dolaşımdaki suşlarla iyi bir antijenik benzerlik 

oluştururken, bazen bu benzerlik yeterince 

oluşturulamaz. Aşı suşlarındaki antijenik 

benzerlik aşıların etkinliğinde değişikliğe sebep 

olur. 

Grip aşısının etkinliği sadece o enfeksiyonu 

önlemek olmayıp aynı zamanda mükerrer aşılamalardan 

kaynaklanan çapraz bağışıklık oluşturmak 

suretiyle gelecekteki grip olgularının 

daha hafif seyretmesini sağlamaktır. 1976 yılında 

domuz gribi aşısı olanlarda 2009 H1N1 suşuna 

karşı bağışıklık olduğu görüldü. 

Toplumların aşılanması hastalık ve hastalık 

nedeniyle ölümlerde azalmaya yol açar. Grip 

aşısı ile ilgili tüm çalışmalarda gribin yayılmasını 

önlemek ve gripten korunmak için gerekli 

toplum bağışıklığına ulaşmak için aşılanma 

oranlarının %90-95 olması gerektiği ortaya konmuştur. 

Bir toplumda grip aşısı yapılan kişi sayısı ne 

kadar fazla olursa grip mevsimi boyunca görülen 

ölüm sayısı o kadar az olur. Kanada 

Ontario’da bütün nüfusun aşılanması planlandı. 

İnfluenza aşısının, hastalığın önlenmesinde az 

etkili, ancak ölüm, hastaneye yatış ya da antibiyotik 

kullanımı gibi ikincil sonuçların azalmasında 

daha fazla etkin olduğu saptandı. Bu tür 

çalışmalarla ilgili birçok sorun bulunmakla birlikte 

nüfusa dayalı müdahalelerin halk sağlığına 

etkilerini değerlendirmek için uygundur. 

Ontario’da influenza aşılama oranı diğer illere 

göre daha fazla idi. 1996-1997 yıllarında 

Ontario’da “Universal Influenza Immunization 

Program (UIIP)” sonrasında UIIP öncesi influenza 

aşılama oranı ≥ 12 yaş hane halkı nüfusunda 

%20 (%18-38), diğer illerde %11 (%13-24) 

oranında artış göstermiştir (p< 0.001). 

Ontario’da diğer illere göre aşılama oranında 

artış ≥ 75 yaş için daha fazla iken < 65 yaş için, 

daha az bulunmuştur. Tüm yaş gruplarında diğer 

illere göre daha yüksek aşılama oranları elde edilmiştir. 


UIIP’den sonra, genel nüfus için grip ilişkili 

mortalite Ontario’da %74 (RR= 0.26, %95 GA, 

0.20-0.34), diğer illerde %57 azaldı (RR= 0.43, 

%95 GA, 0.37-0.50) (RR= 0.61, p= 0.002). Yaşa 

özel analizlerde, Ontario’da mortalitedeki azalma 

daha fazla bulunmuş olup mortalitedeki 

azalma ≥ 85 yaş istatistiksel olarak anlamlı 

bulunmuştur. 

Genel olarak, griple ilişkili sağlık hizmetinde 

hastaneye yatış (RR= 0.25’e karşı 0.44, RR= 

0.58, p< 0.001 oranı), acil servis başvuru (RR= 

0.31’e karşı 0.70, RR= 0.45, p< 0.001) ve doktor 

ofisini ziyaret (RR= 0.21’e karşı 0.53, RR= 0.41, 

p< 0.001) oranı Ontario’da daha fazla azalmıştır. 

Yaşa özel analizlerde < 65 yaş grubundaki bu 

azalmalar Ontario’da daha fazla gözlenmiştir. 

Yaşlılar için, 65-84 yaş arasında hastaneye yatış 

ve 65-74 yaş arasında acil kliniğe başvuru kullanımındaki 

azalma Ontario’da daha fazla gözlenmiştir. 

Çocuklarda aşılama oranlarının artırılması, 

toplumdaki grip olgularında azalma sağlar. 

Kanıtlar toplum bağışıklığının grip kontrolünde 

etkin olduğunu göstermektedir. Michigan, 

Tecumseh’da, okul çağındaki 3159 çocuğun 

%85’ine dört gün içinde TIV verilerek aşı verilmeyen 

Adrian’daki benzer özellikteki toplum ile 

karşılaştırıldı. Adrian’da tüm yaş grupları arasında 

Tecumseh’dan üç kat daha fazla grip benzeri 

hastalık oluşmuştur. 

Gripten ölüm riski yüksek olan gruplardan 

biri olan hamile kadınların grip aşısı ile aşılanması 

bebeklerde grip ve hastanede yatışı 

da azaltır. 

Grip aşısı, kısmen, vasküler olaylardan kaynaklanan 

ölümleri engelleyebilir: Sadece kısa 

dönem mortalite artışı olmaması, aynı zamanda 

uzun dönemde mortaliteyi artıran ve hastaneye 

yatış gerektiren şiddetli enfeksiyonları olan kişilerde 

ölüm nedeni iyi anlaşılamamıştır. Ancak 

pnömoniden sonra ölenlerde enflamatuvar göstergelerde 

artış olduğu saptanmıştır. Enflamasyon 

bir protrombotik durum olup akut enfeksiyonlu 

hastalarda daha fazla inme, kalp krizi ve akciğer 

embolizm görülmektedir. Vasküler olay riski bir 

yıla kadar yükselmiş olabilir ve agresiv bir diş 

temizliği bile vasküler olay riskini artırabilir. 

Vasküler olay oranında, invaziv dental tedaviden 

sonraki ilk dört hafta içinde anlamlı derecede 

artış oldu [insidans oranı 1.50 (%95 GA, 

Neziha Yılmaz 

1.09-2.06)] ve kademeli olarak altı ay içinde 

normale döndüğü gösterilmiştir. Enfeksiyon da 

vasküler olaylar durdurulduğunda, vasküler 

olay kaynaklı ölümlerin sayısı azalabilir. Bu grip 

ve pnömokok aşısı kombinasyonu ile gerçekleşebilir. 

Toplam 36.636 kişiden, 7292’si hem PPV hem 

TIV aldı, 2076’sı yalnız TIV aşısı, 1875’i yalnız 

PPV aşısı aldı ve 25.393’ü aşılanmadı. 45.834 

kişi bir yıl takip edildi. Başlangıç özellikleri, 

PPV ve TIV grubunda daha az erkek hasta ve 

aşılanmamış kişiler arasında eşlik eden daha az 

sayıda kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlar 

dışında gruplar arasında eşleştirme iyi idi. 

Çalışmanın başlangıcından itibaren 64. haftada 

çift aşılı bireylerde aşılanmamış bireylere göre 

daha az ölüm (HR 0.65, %95 GA, 0.55-0.77; p< 

0.001) ve daha az olguda pnömoni (HR 0.57, 

%95 GA, 0.51-0.64; p< 0.001), iskemik inme 

(HR 0.67, %95 GA, 0.54-0.83, p< 0.001) ve akut 

miyokard enfarktüsü (HR 0.52, %95 GA, 0.38- 

0.71; p< 0.001) görülmüştür. Aşılanmamış kişiler 

ile karşılaştırıldığında çift aşılama, daha az 

koroner (HR 0.59, %95 GA, 0.44-0.79, p< 

0.001) ve yoğun bakım kabulü (HR 0.45, %95 

GA, 0.22-0.94; p= 0.03) ile sonuçlandı. 

Aşının yararlı etkileri aşı alındıktan sonra 64 

haftaya kadar sürdü. Aşı, enfeksiyonların sürekli 

zararlı enflamatuvar etkilerini engeller böylece 

grip aşısı grip sezonu dışındaki ölümlerden 

makul ölçüde koruma sağlayabilir. 

H1N1 aşısı, sağlıklı nüfusta iyi bir eşleştirme 

gribe karşı mükemmel ve güvenli koruma sağlamıştır. 

Hastane tabanlı aktif sürveyans yoluyla, 

kitlesel aşılamadan sonraki 10 hafta içinde 27’si 

Guillain-Barre sendromu olmak üzere 362 nörolojik 

hastalık olgusu saptandı. Nörolojik koşulların 

hiçbirisinde aşılanma öyküsü bulunmamaktaydı. 

Kitlesel aşılamaya 245 okuldan 

25.037 öğrenci katıldı ve 244.091 kişiye aşı 

yapılmadı. 9 Ekim-15 Kasım 2009 tarihleri arasında, 

100.000 öğrenci başına doğrulanan 2009 

H1N1 virüsü enfeksiyonu olgu insidansı aşılanan 

öğrenciler arasında 35.9 (9/25.037); aşısız 

öğrenciler arasında 281.4 (687/244.091) idi. 

Böylece, tahmini aşı etkinliği %87.3 (%95 GA, 

75.4-93.4) idi. İnaktif aşıların milyonda 1.6 oranında 

Guillain-Barré sendromuna yol açtığı 

tahmin edilmekle birlikte kanıtları sınırlıdır. Bu 

grip aşısının etkinliğinin çok faktörlü olduğunu 

gösteren birçok çalışmadan bazılarıdır. 




Dolaşımdaki virüsün aşı virüsü ile eşleşmesinin 

nispeten iyi olduğu nadir durumda aşılanan 

kişilerin %1’inde, aşılanmamış kişilerin %4’ünde 

grip belirtileri [risk farkı (RD) %3, %95 GA, %2- 

5] gözlenirken aşı ve dolaşımdaki virüs eşleşmesinin 

iyi olmadığı durumlarda ise bu rakamların 

%1 ve %2 (RD 1, %95 GA %0-3) olduğu görülmüştür. 

Bu farklılıkların tesadüfi olmadığı aşının 

iş gücü kaybına ılımlı etkisi olduğu ve hastaneye 

yatış ve komplikasyon oranlarını ise 

etkilemediği gösterilmiştir. Grip aşılarının grip 

belirtileri azaltmada ve iş gücü kayıplarını azaltmada 

ılımlı bir etkisi vardır. 

Grip aşısı iyi müdahale yöntemi gibi görünmekle 

birlikte bu müdahalenin topluma yararlı 

olup olmadığını anlamak için müdahale uygulandıktan 

sonra kalite-ayarlanmış yaşam yılı 

hesaplanmalıdır. Maliyet-etkinlik değerlendirmesi 

tahmine dayalıdır. ABD için kaliteye göre 

düzeltilmiş yaşam yılı başına 50.000 dolar 

civarında maliyet kabul edilebilir bir müdahaledir. 

Aşılama tüm yaş grupları ve coğrafi alanlarında 

maliyet tasarrufu sağlamış olup sağlık 

giderlerini azaltmakta ve sağlığı düzeltmektedir. 

Altmış beş yaş ve üzeri kişiler için, aşılama 

kişi başına 8.27 dolar ve 1.21 kalite-ayarlanmış 

gün kazandırmıştır. 1993 yılında aşılanmamış 

23 milyon yaşlı insanın aşılanması 78.000 sağlıklı 

yaşam yılı ve 194 milyon dolarlık tasarruf 

sağlamıştır. Tek değişkenli duyarlılık analizinde, 

yaşayanların olabilecek tıbbi giderleri ve 

daha düşük aşı etkinliği gibi aşılama maliyetini 

ikiye katlayan maliyetler dışında aşı maliyetetkin 

bulunmuştur. Aşılama ilgili olumsuz varsayımlara 

rağmen kaliteye göre düzeltilmiş 

yaşam yılı başına maliyet 85 yaş ve üzeri için 

598.487 dolar; 65-74 yaş arasında ise 35.822 

dolar olarak tespit edilmiştir. 

124 

KAYNAKLAR 

1. Challenge versus natural infection as an index or protection 

after influenza immunization. Dev Biol Stand 1977;39:149- 

54. 

2. Effect of vaccination of a school-age population upon the 

course of an A2-Hong Kong influenza epidemic. Bull World 

Health Organ 1969;41:537-42. 

3. Estimating Influenza Vaccine Efficacy From Challenge 

and Community-based Study Data Oxford Journals 

Medicine American Journal of Epidemiology Volume 

168, Issue 12 pp. 1343-52. 

4. Inflammatory response predict long-term mortality risk in 

community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2010 [Epub 

ahead of print] 

5. Benowitz I, Esposito DB, Gracey KD, Shapiro ED, Vázquez 

M. Influenza vaccine given to pregnant women reduces 

hospitalization due to influenza in their infants. Clin Infect 

Dis 2010;51:1355-61. 

6. Invasive dental treatment and risk for vascular events: a 

self-controlled case series. Ann Intern Med 2010;153:499- 

506. 

7. Prevention of acute myocardial infarction and stroke 

among elderly persons by dual pneumococcal and influenza 

vaccination: a prospective cohort study. Clin Infect 

Dis 2010;51:1007-16. 

8. Recipients of vaccine against the 1976 "swine flu" hav 

enhanced neutralization responses to the 2009 novel 

H1N1 influenza virus. Clin Infect Dis 2010;50:1487-92. 

9. Safety and effectiveness of a 2009 H1N1 vaccine in Beijing. 

N 

Engl J Med 2010;363:2416-23. 

10. The effect of universal influenza immunization on mortality 

and health care use. PLoS Med 2008;5:e211. 

11. Truthiness. http://en.wikipedia.org/wiki/Truthiness 





İnfluenza Aşısı: Risk Gruplarına 

Doç. Dr. Gönül Şengöz 

SB Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 


İstanbul 

125


İnfluenza Aşısı: Risk Gruplarına 

Tarih boyunca enfeksiyon hastalıkları insanlığın 

gündemini meşgul etmiştir. Önce 

düşünme, sonra gözlemleme, sonra da kanıtlama 

birbirini izlemiştir. Kanıta dayalı tıp, bugün 

bir teoremi savunurken ya da karşı çıkarken 

oluşan büyük bilgi birikimini değerlendirmeyi 

öngörmektedir. Ama bazen bütün bilim dallarında 

olduğu gibi bazı beklenmedik sonuçların 

beklenmedik hamlelere bağlı olduğu da unutulmamalıdır. 

Aşılama çalışmaları her zaman öngörülen 

sonuçları doğurmamıştır. Viral etkenlere yönelik 

aşılar, tek ya da az sayıda antijenik varyasyonun 

olduğu durumlarda, oluşan koruyuculuğun 

ömür boyu sürmesi nedeniyle çok başarılı 

olmuştur. Toksoid aşılar, insanlığı tehdit eden 

büyük hastalıkların önlenmesi için hala tek 

silahımızdır. Henüz gerçekten koruyucu ve 

güvenli bir aşının üretilemediği hastalıkların 

yanı sıra aşısı olup aşılama üzerine tartışmalarının 

sürdüğü durumlar da mevcuttur. 

Aşı, sadece kişiyi hastalıktan korumakla kalmaz 

ayrıca toplumları da hastalıklardan korur. 

Aşılama programları denince dünyanın her 

yerinde, gelişmiş ya da geri kalmış, çocukluk 

çağı aşılamaları kastedilmektedir. Oysa erişkin 

yaş grubu da artık pek çok aşı ile aşılanmaktadır. 

Bu nedenle son birkaç yıldır ülkemizde 

çeşitli gruplar tarafından erişkin aşılama programları 

oluşturulmaktadır. Sağlık Bakanlığı da 

artık kendi internet sayfasında erişkin aşılama 

şeması yayınlamaktadır. Bilinmektedir ki günümüzde 

erişkinler, halen aşı ile önlenebilir hastalıklardan 

ölebilmektedir. Bunun nedenleri; aşılamanın 

çocuklardaki gibi erişkin bakımının 

bir parçası olarak görülmemesi, kişilerin aşıların 

etkinliği ve yan etkileri konusunda şüpheleri 

nedeniyle aşı olmamaları, erişkin immünizasyonu 

ile ilgili bir sağlık politikasının olmayışı 

ve aşı maliyetinin kişi ve hükümetlere getirdiği 

yük nedeniyle kaçınılmasıdır. Dünyada erişkinlerde 

hedeflenen grupların ancak %10-20’si 

aşılanabilmektedir. 

Çocukluk çağında sık rastlanılan ve o yaş grubunda 

morbiditesi ve mortalitesi yüksek olan 

bu hastalıklarda aşılama gereklidir. Bu konuda 

yapılan kampanyalar ya da rutin aşılama programları 

ile yüksek aşılama oranlarına ulaşılabilmekte 

ve herd bağışıklık sağlanarak etkenin 

126 

toplumda dolaşması durdurulabilmektedir. 

Toplumda ve ebeveynlerde bu konuda -çocukların 

aşılanmasının gerekliliği- var olan farkındalık 

ve gereklilik erişkin yaş grubu için de vardır 

denilemez. 

İnfluenza için aşılama, salgın dönemleri ve mevsimsel 

bağışıklama olarak iki parçada değerlendirilmelidir. 

Mevsimsel influenzadan yılda 

350.000-500.000 kişinin öldüğü, üç ile beş 

milyon kişinin hastalığı geçirdiği tahmin edilmektedir. 

Antijenik şift ve drift nedeniyle her yıl 

aşı olunması gereklidir. Mevsimsel bağışıklamada 

tüm dünyada risk gruplarının aşılanmasının 

maliyet-etkin olduğu yönündeki kanıya bağlı 

olarak aşılama önerileri mevcuttur. Özellikle 

aşılanması istenen grup; 65 yaş üstü sağlıklı 

popülasyon, kronik hastalığı olanlar ve sağlık 

çalışanlarıdır. Hemen tüm ülkelerde bu grupların 

aşılanması sosyal güvence altına alınmıştır. 

Ancak yapılan analizler göstermektedir ki aşının 

her yıl yapılması gerekliliği, yapıldığı yıllarda 

da tüm ataklardan korumuyor olması, diğer 

virüslerin benzer klinik tablolar oluşturabilmesi 

nedeniyle aşı olması önerilen gruplarda aşılanma 

oranları istenen düzeylere ulaşmamaktadır. 

Oysa bilinmektedir ki mevsimsel influenza aşısı 

ile hastaneye yatış ve ölümlerde azalma tespit 

edilmiştir. Risk grupları aşılanmalıdır, çünkü 

hastalıkların sonuçları ağır olabilir ve aşılama 

bu gruplarda maliyet-etkindir. 

Salgın dönemleri ise farklı değerlendirilmelidir. 

Salgının atak hızı, virüsün neden olduğu mortalite 

ve morbidite, etkilediği popülasyon değerlendirilmeli 

ve toplumun düzeninin devamı için 

gerekli tüm grupların aşılanması amaçlanmalıdır. 

Ancak son yaşanan salgın göstermiştir ki 

halkın iyi bilgilendirilemediği, farkındalığın 

yaratılamadığı durumlarda aşılama oranları çok 

düşük kalmaktadır. Son salgında izlenen aşıyı 

red nedenleri tüm dünyada incelendi. Sağlık 

çalışanlarında aşıyı red oranı yüksekti ve aşı yan 

etkileri konusundaki şüpheler ve aşının gerekliliğinin 

sorgulanması ile ilişkili bulundu. Sağlık 

çalışanlarının aşıyı kabul etmeyişi negatif bir 

etki yarattı. Aşılanma hızları ülkeler ve gruplar 

arasında çok büyük farklılıklar gösterdi (%1-44) 

ve genel olarak tüm dünyada istenen aşılanma 

oranlarına ulaşılamadı. 

Sonuç olarak; başlangıçta hedefe odaklanmak 

ve iyi bilgilendirme yapmak ve bu yolla risk 


gruplarını ve hastalık zincirini kırmak için 

gerekli olan grubu aşılamak hem daha kolay, 

hem daha maliyet-etkin hem de daha başarılı 

olacaktır. Bu yüzden özellikle mevsimsel influenza 

için kısıtlı risk gruplarının aşılanması 

yeterlidir. 

KAYNAKLAR 

1. Beyazova U, Aktaş F. Çocukluk çağı aşılamaları ve erişkin 

bağışıklaması. Gazi Tıp Dergisi 2007;18:47-65. 

2. Dünyada ve ülkemizde H1N1 pandemisinin seyri. T.C. 

Sağlık Bakanlığı Koordinasyon Birimi, 2010. 

3. Guide to vaccine contraindications and precautions. 

Departmant of Health & Human Services-USA. 

4. Hacımustafaoğlu M. Çocuklarda influenza infeksiyonları. 

ANKEM 2005;19:101-6. 

5. Hançerli S, Somer A, Salman N, Elshana H, Demirkol D, 

Kanturvardar M ve ark. Pandemik influenza; İstanbul'da 

bir üniversite hastanesine yatan çocuk vakaların klinik ve 

epidemiyolojik değerlendirilmesi. Çocuk Enf Derg 2010; 

4:104-9. 

6. Köksal İ, Usluer G. Erişkinde aşılama. ANKEM 2006; 

20:239-45. 

7. Lee VJ, Tok MY, Chow VT, Phua KH, Ooi EE, Tambyah PA, 

et al. Economic analysis of pandemic vaccination strategies 

in Singapore. Plos One 2009;4:e7108. 

Gönül Şengöz 

8. Mereckiene J, Cotter S, Ancona FD, Giambi C, Nicoll A, 

Levy-Bruhl D, et al. Differences in national influenza vaccination 

policies across the European Union, Norway and 

Iceland 2008-2009. Euro Surveill 2010;15: pii: 19700. 

9. Oğuztürk H. Domuz gribi (İnfluenza A/H1N1). Acil Tıp 

Dergisi 10.4170/JAEM, 2009. 

10. Sayan M, Genç S, Yüce A, Uçan ES, Yulığ N. İnfluenza 

virus aşısı ile aşılanmış bireylerde ELISA ile serokonversiyonun 

gösterilmesi. İnfeksiyon Dergisi 2005;19:25-29. 

11. Siriwardena AN, Gwini SM, Coupland CAC. Influenza 

vaccination, pneumococcal vaccination and risk of acute 

myocardial infarction: matched case-control study. 

Canadian Medical Association Journal 2010;182. 

12. Torun SD, Torun F, Catak B. Healthcare workers as 

parents: attitudes toward vaccinating their children against 

pandemic influenza A/H1N1. BMC Public Health 

2010;10:596. 

13. Vaux S, Van Cauteren D, Guthmann JP, Strat YL, Vaillant 

V, de Valk H, et al. Influenza vaccination coverage against 

seasonal and pandemic influenza and their determinants 

in France: a cross-sectional survey. BMC Public Health 

2011;11:30. 

14. Zeybek Y, Tokalak İ, Boyacıoğlu S. Altmış beş yaş ve üzeri 

erişkinlerde aşılanma durumu. Türk Geriatri Dergisi 

2004;7:152-4. 





Tarihçe 


GATA Haydarpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi 


İstanbul 

129


Tarihçe 

Biyolojik savaş veya biyoterörizm; insanlarda 

veya diğer canlılarda hastalık yaparak onların 

ölmelerine, sakat kalmalarına veya iş göremez 

hale gelmelerine neden olan mikroorganizmaları, 

onların toksinlerini silah olarak kullanarak 

yapılan savaş veya terör olayları olarak 

tanımlanmaktadır. Biyolojik savaşın tarihi 

insanlık tarihi kadar eskidir. İnsanlar arasında 

çekişmeler ve kavgaların başlamasıyla bir ölçüde 

bu tür saldırı araçları da ortaya çıkmaya 

başlamıştır. 

Biyolojik ajanların kendilerinin veya onlardan 

elde edilen toksinlerin biyolojik savaş ajanı olarak 

kullanımı çok eskilere kadar uzanmaktadır. 

Biyolojik ajanların ilk kullanımı Romalılar 

dönemine dayanmaktadır. Romalılar insan ölüleri 

veya hayvan leşlerini şehrin su kaynaklarına 

atarak suları enfekte etmek suretiyle biyolojik 

savaşın ilk örneklerini vermişlerdir. 

Orta Çağ’da vebadan ölmüş insanların cesetlerini 

düşman su kaynaklarına veya mancınıklarla 

düşman kaleleri içerisine atmak suretiyle hastalık 

bulaştırıldığına dair belgeler görmekteyiz. 

Ukrayna Kaffa’da Tatar askerleri, vebadan 

ölmüş insan cesetlerini mancınıklarla şehrin 

surlarından içeri atarak salgın oluşturmuşlardır. 

1754-1767 yıllarında Kuzey Amerika’daki 

İngiliz kuvvetlerinin çiçek virüsü ile kontamine 

olmuş battaniye ve mendilleri Kızılderililere 

vererek çiçek salgınına neden olması ve sonuçta 

Kızılderililerden çok sayıda kişinin ölmesi bilinen 

tarihi öneme sahip olaylardandır. Romanya 

Rusya’ya ihraç ettikleri koyunları Bacillus anthracis 

ve Burkholderia mallei ile enfekte etmeyi 

planlamıştır. 

Yirminci yüzyılda belki de biyolojik savaşın ilk 

belirlendiği alan hayvanların birinci dünya 

savaşı sırasında ruam etkeni ile enfekte edilmesi 

olmuştur. İtalya’da kolera salgınının birinci 

dünya savaşında görülmesi de bir biyolojik 

savaş olarak değerlendirilmiştir. İkinci dünya 

savaşında; şarbon, veba, çiçek, tularemi, ruam, 

kolera gibi çeşitli enfeksiyon hastalıkları etkeni 

130 

biyolojik savaş ajanı olarak denenmiştir. 1918 

yılında ilk olarak arsenik içeren deriye toksik 

olabilecek ajanlar Almanya tarafından kullanılmıştır. 

Biyolojik silahların kullanımını 1925 

yılında Cenevre Protokolü imzalanarak yasaklamıştır. 

1935-1936 yıllarında İtalyanlar Etopya’da 

göz yaşartıcı gaz ve mustard gazı kullanmışlardır. 

1940-1944 yıllarında Japon güçleri Çinlilere 

ve Çin ordusuna karşı kolera ve veba etkenlerini 

kullanarak üstünlük sağlamışlardır. 1941-1942 

yıllarında İngilizler, Greenad adalarında şarbon 

sporları bırakmışlar ve adada 36 yıl boyunca 

şarbon sporlarıyla kalmasına neden olmuşlardır. 

Adanın temizlenmesinde 280 ton formaldehid 

kullanılmış, çalışmalar 1979 yılında başlamış ve 

ancak 1987 yılında bitmiştir. 1979 yılında 

Rusya’da birçok kişi şarbon basilinin havaya 

yayılması sonucu akciğer ödeminden ölmüştür. 

Biyolojik etkenler dışında kimyasal etkenler de 

kullanılmıştır. 1983-1988 İran ve Irak savaşlarında 

sinir gazı ve sarin gazı kullanılmıştır. 1984 

yılında gıdalara kasıtlı olarak Salmonella typhimurium 

bulaştırılmış ve 751 ishal olgusu oluşmuştur. 

Bu olguların ise 45 tanesi durumlarının 

ağır olması nedeniyle hastaneye yatırılarak tedavi 

edilmiştir. 1995 yılında Japonya’da sarin gazı 

saldırısı metro istasyonuna yapılmış ve pek çok 

insan ölmüştür. 2001 yılında Amerika Birleşik 

Devletleri’nde şarbon sporları konmuş mektuplar 

tespit edilmiştir. Bu olaylar sonucunda da 15 

kişide hastalık oluştuğu belirlenmiştir. 

KAYNAKLAR 

1. Baysallar M. 5. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon 

Kongresi, Kongre Kitabı. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 

2007:521-39. 

2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 

Update: Investigation of bioterrorism-related anthrax- 

Connecticut, 2001. MMWR 2001;50:1077. 

3. Szinicz L. History of chemical and biologic warfare. 

Toxicology 2005;214:167-81. 

4. Tucker JB. Historical trends related to bioterrorism: an 

empirical analysis. Emerg Infect Dis 1999;5:498. 





Etken Bakteriler 




İstanbul 

131



Genetik mühendisliği öldürücülüğü artırmak 

için daha fazla patojen veya toksin 

üreten genlerin geliştirilmesi için potansiyel 

yaratmıştır. Bu şekilde normal halinden 100 

defa daha fazla patojen olan ve toksin üreten 

hücreler elde edilmiştir. Enfeksiyonu yayarken 

etkinliği geliştirebilmek ancak genetik olarak 

güçlendirilmiş ajanlarla mümkündür. Bu şekilde 

kurumaya, ultraviyole ışınlarına, ısınmaya 

karşı patojenlerin dirençli olmaları sağlanarak 

sağlık üzerine olumsuz etkinlikleri artırılabilir. 

Biyolojik savaş ajanları başlıca dört grupta toplanabilir: 

• Bakteriyel ajanlar, 

• Viral ajanlar, 

• Riketsiyal ajanlar, 

• Toksinler. 

Bakteriyel ajanlar, dokuya penetrasyon ve/veya 

toksinleri aracılığıyla hastalığa neden olur. Özel 

koşullarda bakteri spor formuna dönüşür. 

Bakterinin spor formu ısıya ve neme dayanıklı 

olduğundan dolayı biyolojik ajan olarak daha 

etkilidir. 

Biyolojik savaşta hedef grubu enfekte etmek 

amacıyla büyük miktarda enfeksiyöz ajanlar 

kullanılır. Dolayısıyla biyolojik savaşlarda aranan 

bazı özellikler vardır. Biyolojik silah etkenlerinin 

en önemli özelliği canlılarda çoğalabilmeleridir. 

İdeal biyolojik savaş etkenleri öldürücülüğü 

yüksek, dayanıklı, büyük miktarlarda 

kolayca üretilebilen, kolayca yayılabilen ve 

akciğere penetrasyonu iyi olan (1-5 µm partikül), 

aerosol ile yayılan ve insandan insana 

kolayca bulaşan, standart antibiyotiklere 

dirençli olan ve aşı ile tam olarak korunulamayan 

ajanlardır. 

Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Hastalıkları 

Kontrol ve Önleme Merkezi (Centers for 

Disease Control and Prevention; CDC) bakteriyel 

ajanları hastalık oluşturma, yayılma ve 

öldürücü özelliklerini göz önüne alarak A, B ve 

C olmak üzere üç kategoride toplamıştır. 

Bakteriyel ajanlar toplum sağlığı üzerine etkisinin 

ciddiyeti ve insandan insana bulaşma riski, 

silah olarak yayılma potansiyeli, mikroorganizmaya 

karşı hazırlanmış aşı veya ilaçların depolanması 

için özel hazırlık gereksinimi veya izo- 

132 

lasyon için özel laboratuvar tekniklerinin gerekmesi, 

toplumda korku veya terör oluşturması 

göz önüne alınarak listelere dahil edilmiştir. Bu 

ajanlar içerisinde en tehlikeli olan mikroorganizmalar 

A kategorisinde yer alanlardır. Biyolojik 

silah etkeni olarak kullanılabilecek mikroorganizmaların 

laboratuvar koşullarında genetik 

müdahalelerle tüm aşılara ve ilaçlara dirençli 

hale getirilebilecekleri de akılda tutulmalıdır. 

Kategori A’daki Bakteriyel Etkenler 

• Bacillus anthracis (şarbon) 

• Yersinia pestis (veba) 

• Clostridium botulinum (botulismus) 

• Francisella tularensis (tularemi) 

Kategori B’deki Bakteriyel Etkenler 

• Coxiella burnetii (Q ateşi) 

• Brucella türleri (bruselloz) 

• Burkholderia mallei/pseudomallei (ruam ve 

melidioz) 

• Salmonella türleri (tifo) 

• Shigella dysenteriae (dizanteri) 

• Escherichia coli (O157:H7, EHEC) 

• Vibrio cholerae (kolera) 

• Rikettsia prowazekii (tifüs) 

Kategori C’deki Bakteriyel Etkenler 

• Mycobacterium tuberculosis (tüberküloz/ 

verem) 

Bruselloz 

Hastalık ortaya çıkınca ateş, baş ağrısı, kas, 

eklem, sırt ağrıları, terleme ayrıca depresyon, 

zihinsel ve ruhsal durum değişiklikleri vardır. 

Ölümler yaygın değildir. İnsandan insana geçiş 

nadirdir. Dolayısıyla izolasyon önerilmez. 

Kontamine materyallere karşı standart enfeksiyon 

kontrol önlemleri önerilmektedir. Enfekte 

elbiseler ve materyaller otoklavda veya standart 

dezenfektanlarla (hipoklorid, peroksid, %70 

etanol, fenol, kuaterner amonyum) dezenfekte 

edilmelidir. Hayvanlara yönelik aşı bulunmaktadır 

ancak insanlar için henüz aşı mevcut değildir. 

Hastalığın erken döneminde tedavi başlanırsa 

altı hafta oral doksisiklin ve rifampisin veya 

altı hafta oral doksisiklin ile birlikte üç hafta 

streptomisin tedavide başarılıdır. Kronik enfeksiyonda 

tedavi süresi uzun olmalıdır. 


Veba 

Bir-altı günlük kuluçka süresinden sonra başlayarak 

yüksek ateş, titreme, baş ağrısını takiben 

kanlı balgamlı öksürük, ilerleyen solunum güçlüğü, 

zorlu ve sesli solunum, morarma ve sindirim 

sistemi ile ilgili şikayetler vardır. Ölüm 

solunum ve dolaşım yetmezliğinden ya da kanama 

bozukluklarından olur. 

Pnömonik vebada sıkı hava yolu tedbirleri 

uygulanmalıdır. Hasta izole edilmelidir. Hasta 

ve hastaya bakım verenler cerrahi maske takmalıdır. 

Eğer izolasyon odası yoksa pnömonik 

vebası olanlar aynı odada takip edilebilir. 

Enfekte elbiseler ve materyaller otoklavda veya 

standart dezenfektanlarla (hipoklorid, peroksid, 

%70 etanol, fenol, kuaterner amonyum) dezenfekte 

edilmelidir. 

Veba aşısı salgın durumunda sadece kontamine 

materyallerle uğraşan yüksek riskli gruba (sağlık 

personeli ve laboratuvar personeli) önerilir. 

Greer firması tarafından üretilen aşı “Food and 

Drug Administration (FDA)” onaylıdır. Uzun 

süreli koruyuculuk sağlayamıyor. Yersinia 

pestis’e karşı hazırlanmış ölü ve canlı aşıların 

koruyuculuğu bubonik vebada orta düzeydedir 

ancak pnömonik vebaya karşı koruyucu değildir. 

Ölü aşının koruyuculuğu kısa sürelidir 

(3-12 ay). Bu nedenle periyodik aşılama (her 

altı ayda bir 0.2 mL) önerilmektedir. Bağışıklığın 

gelişimi için bir aya ihtiyaç olması ve ilk aşıdan 

sonra altı ay ara ile iki adet booster doz aşı yapılması 

gerektiğinden dolayı veba salgınında profilakside 

aşılama nadiren kullanılır. Ayrıca, ağır 

enfeksiyonda aşı ile kazanılmış bağışıklık yetersiz 

kalır. Dolayısıyla enfekte hastaya veya kontamine 

materyallerle yakın temasta olanlarda son 

maruziyetten sonra bir hafta antimikrobiyal 

profilaksi önerilir. Doksisiklin ve siprofloksasin 

profilakside kullanılabilir. Antimikrobiyal tedavi 

hastalığın erken döneminde başlanılmalı ve 

ateş düştükten sonra en az üç gün süre ile verilmelidir. 

Tedavide streptomisin, gentamisin, tetrasiklin, 

doksisiklin, kloramfenikol ve siprofloksasin 

kullanılabilir. Biyoterör olaylarında 

laboratuvarda üretilen çoğul dirençli suşların 

kullanılabileceği unutulmamalıdır. 

Q Ateşi 

Coxiella burnetii’nin oluşturduğu, akut bir 

enfeksiyon hastalığıdır. Sporadik veya epidemik 

formlarda olabilen hastalığın, en önemli hayvan 

Vedat Turhan 

kaynağı koyun, keçi ve sığırlardır. Enfekte hayvanların 

dışkıları ile kontamine olmuş havanın 

solunması ile insana bulaşır. 

Tipik klinik tablo titreme ile yükselen ateş, şiddetli 

baş ağrısı, göz dibi ağrısı, bitkinlik ve kas 

ağrıları ile seyreder. Akciğer tutulumu sıktır. 

Klinik olarak dört tablo ile karşımıza çıkar. 

1. Belirtisiz enfeksiyon, 

2. Akut ateşli hastalık, 

3. Pnömonik form, 

4. Akciğer dışı yerleşim (hepatit, endokardit, 

osteomiyelit, nörolojik tutulum). 

Pnömonik formda 20 günlük (14-39 gün) en 

erken ise 10 günlük kuluçka döneminden sonra 

titremeyle yükselen ateş, şiddetli baş ağrısı, şiddetli 

halsizlik, kas ağrıları olmaktadır. Bunlara 

ek olarak göğüs ağrısı, öksürük, bulantı, kusma 

ve ishal gelişebilir. Hastalar genellikle hayati 

tehlike açısından kritik durumda olmazlar. 

Hastalık iki gün ile iki hafta arasında sürer. 

Hastaların izolasyonu önerilmez. Enfekte elbiseler 

ve materyaller otoklavda veya standart 



edilmelidir. İnaktive aşı laboratuvar çalışanları 

ve diğer yüksek riskliler için önerilir. Semptomlar 

başlamadan önce tetrasiklin veya doksisiklin 

başlanılması önerilir. 

Tularemi 

Solunum, sindirim veya cilt yoluyla mikropla 

karşılaşmadan bir-iki gün sonra başlayan lenf 

bezlerinde büyüme, ciltte yara, ateş baş ağrısı, 

halsizlik, öksürük ve yara açılması söz konusudur. 

Hastaların karantinaya alınması ve temas 

edenlerin aşılanması önerilmez. Açık yara ve 

ülserlerden drenaj oluyorsa standart enfeksiyon 

kontrol önlemleri uygulanmalıdır. Enfekte elbiseler 

ve materyaller otoklavda veya standart 



edilmelidir. 

Solunum ve inhalasyon yolu ile kazanılan enfeksiyonda 

intradermal uygulanan canlı aşılar 

koruyucudur. Antimikrobiyal profilakside oral 

doksisiklin veya siprofloksasin 14 gün önerilir. 

Tedavide streptomisin günde iki kez 15 mg/kg 

dozunda 10 gün süre ile önerilir. Diğer tedavi 




seçenekleri gentamisin, doksisiklin veya siprofloksasindir. 

Burkholderia mallei (Ruam) 

Burkholderia mallei tarafından oluşturulur. 

İnsanlara genellikle hayvanlardan bulaşır ve 

akut veya kronik seyredebilir. Aslında tek tırnaklı 

hayvanların (at, eşek, deve, inek vb.) ve 

kedilerin hastalığıdır. İnsandan insana bulaşı 

son derece azdır. 1-10 mikroorganizma hastalık 

tablosunun oluşması için yeterlidir. Genel 

durum bozukluğu, eklem ve baş ağrısı, nazal 

mukozada lezyonlar ile ortaya çıkar. İki haftalık 

inkübasyon periyodunu izleyen ateş, bronkopnömoni, 

lenfadenopati ve cilt lezyonları ortaya 

çıkar. Hastalığın 5-7. günlerinde cilt altı ve kas 

dokusunda içi püy dolu şişlikler görülür. 

Aşısı yoktur. Drene olan lezyonlar, kan, kontamine 

sekresyon veya diğer materyaller için standart 

enfeksiyon kontrol önlemleri önerilir. 

Enfekte elbiseler ve materyaller otoklavda veya 

standart dezenfektanlarla (hipoklorid, peroksid, 

%70 etanol, fenol, kuaterner amonyum) dezenfekte 

edilmelidir. 

Tedavide sülfadiazin ve sülfadizim önerilir. 

Bakteri aynı zamanda tetrasiklin, siprofloksasin, 

streptomisin, novobiyosin, gentamisin, sülfonamidler 

veya imipenem ve doksisiklin kombinasyonuna 

da duyarlıdır. Uzamış antibiyoterapiye 

rağmen relapslar izlenebilir. 

Burkholderia pseudomallei (Melioidiyoz) 

Drene olan lezyonlar, kan, kontamine sekresyon 

veya diğer materyaller için standart enfeksiyon 

kontrol önlemleri önerilir. Enfekte elbiseler ve 

materyaller otoklavda veya standart dezenfektanlarla 

(hipoklorid, peroksid, %70 etanol, 

fenol, kuaterner amonyum) dezenfekte edilmelidir. 

Aşısı yoktur. Ağır melioidiyoz tedavisinde 

parenteral imipenem veya seftazidim 10 gündört 

hafta süre ile önerilir. Daha sonra ise oral 

amoksisilin-klavulanik asit veya TMS ve doksisiklin 

kombinasyonu ile tedavi 10-18 haftaya 

tamamlanır. 

Rickettsia prowazekii (Epidemik Tifüs) 

Hastaların izolasyonu önerilmez. Hastalarla 

yakın temasta olanlar 15 gün ateş açısından göz- 

134 

lenmelidir. Bitlere karşı insektisidlerin kullanılması 

önerilir. Doksisiklin profilakside ve tedavide 

etkilidir. 

Bacillus anthracis (Şarbon) 

B. anthracis ciltte siyah kömür renginde lezyonlara 

sebep olmasından dolayı Yunanca’da kömür 

anlamına gelen “anthrakis” kelimesinden türetilmiştir. 

B. anthracis aerobik, gram-pozitif, 

sporlu, hareketsiz bir “Bacillus” türüdür. 

Flagellasız vejetatif form 1-8 µm uzunluğunda, 

1-1.5 µm genişliğinde olmak üzere büyükçe bir 

yapıya sahiptir. Spor büyüklüğü ise yaklaşık 

olarak 1 µm’dir. Sporlar 37°C’deki rutin laboratuvar 

plaklarında kolaylıkla üremektedir. Tipik 

olarak bambu kamışı görüntüsü (mikroskobik) 

ve kıvrımlı saç görüntüsü (koloni görüntüsü) 

söz konusudur. Koyun kanlı agarda hemoliz 

yapmaz. Şarbon sporları insan ya da hayvan 

konakçıları gibi aminoasit, nükleozidler ve glukoz 

gibi yapıtaşlarından zengin ortamlara ulaştığında 

germinasyon gösterir ve hızlıca çoğalmaya 

başlar. Besin kaynakları bittiğinde ise spor 

oluşturma eğilimindedir. Şarbon basilinin tam 

virülans gösterebilmesi için antifagositer özellikteki 

kapsülünün intakt olması ve beraberinde 

üç adet toksin komponentinin (koruyucu antijen, 

lethal faktör ve ödem faktörü gibi) olmasına 

ihtiyaç vardır. Vejetatif bakteri formu insan ya 

da hayvan konaklarının dışında hayatta kalması 

zorlaşmaktadır. Örneğin; su içerisine inoküle 

edilen şarbon basilleri 24 saat içerisinde süratle 

azalmakta ve saptanamaz hale gelmektedir. Öte 

yandan şarbon sporlarının dış ortamda onlarca 

yıl yaşamını devam ettirebilmesi bu bilgilerle bir 

paradoks oluşturmaktadır. 

Akciğer (İnhalasyon) Şarbonu 

Akciğer şarbonu 1-5 µm boyutlarındaki sporlu 

partiküllerin alveoler boşluğa yerleşmeleri 

sonucunda gelişir. Makrofaj sporları fagosite 

eder, bir kısmı lizise uğrar ve tahrip olur. 

Yaşayan sporlar lenfatik kanallar aracılığıyla 60 

gün sonrasına kadar jerminasyonun görülebileceği 

mediastinal lef nodlarına taşınır. Sporların 

vejetatif forma gecikmiş transformasyonundan 

sorumlu mekanizma tam çözülememiş olmakla 

birlikte oldukça iyi dokümante edilmiş durumdadır. 

Sverdlovsk faciasında olguların maruziyetten 

2-43 gün sonra çıktığı bilinmektedir. 


Deney hayvanlarında (maymun), fatal hastalığın 

58 güne kadar ortaya çıkabildiği ve maruziyetten 

sonra 98. güne kadar ortaya çıktığı görülmüştür. 

Maymunlarda maruziyetten 100 gün 

kadar sonrasında mediastinal lenf nodlarında 

viabl sporların varlığı gösterilmiştir. Jerminasyon 

oluştuktan sonra hastalık süratle ortaya çıkar. 

Çoğalan bakteriden hemoraji, ödem ve nekroza 

yol açan toksinler salgılanır. Deneysel hayvan 

çalışmalarında toksin üretimi kritik seviyeye 

geldiğinde kan dolaşımının sterilitesi antibiyotiklerle 

sağlansa bile ölüm ortaya çıktığı gösterilmiştir. 

İnhalasyonel antraks terimi hastalığın 

kazanılma yolunu yansıtan bir terimdir. Antraks 

(şarbon) pnömonisi terimi ise yanıltıcıdır. Tipik 

olarak bir bronkopnömoni değildir. Sverdlovsk’ta 

akciğer şarbonu nedeniyle ölen kişilerin postmortem 

patolojik incelemelerinde tüm hastalarda 

“hemorajik torasik lenfadenit” ve “hemorajik 

mediastinit” saptanmıştır. Hastaların yarıya 

yakınında hemorajik menenjit de görülmüştür. 

Otopsisi yapılan hastaların hiçbirinde “bronkoalveoler 

pnömonik proçes” görülmemiştir. Yine 

otopsisi yapılan 42 hastadan 11’inde fokal, 

hemorajik, nekrotizan pnömonik lezyon (tüberküloz 

ile assosiye Ghon kompleksine analog) 

kanıtları elde edilmiştir. 

İnhalasyonel antraksın erken dönemde şüphe 

edilmediği sürece teşhis edilmesi zordur. Klinik 

tecrübeler son derece sınırlıdır. Özellikle 

Sverdlovsk kazası ve “Amerithrax” olgularından 

elde edilen bilgilere göre iki safhalı bir klinik 

söz konusudur. Başlangıçta nonspesifik semptomlar 

olarak ateş, dispne, öksürük, baş ağrısı, 

üşüme-titreme, halsizlik, karın ağrısı ve göğüs 

ağrısı görülebilir. Laboratuvar bulgularının da 

nonspesifik olduğu bu safha birkaç saatten birkaç 

güne kadar uzayabilmektedir. Bazı hastalarda 

kısa süreli bir iyilik hali gözlenmiştir. Pek 

çok hastada ise direkt olarak hastalığın fulminan 

safhası (ikinci safha) ortaya çıkmıştır. 

Sverdlovsk şarbon faciasında 79 inhalasyon antrakslı 

hastadan 68’inde ölüm gerçekleşmiştir. 

Antraks basilleri salıverildikten 30 ya da daha 

fazla gün sonra ortaya çıkan hastalar daha erken 

hastalanan kişilere göre daha yüksek bir hayatta 

kalma şansına sahiptir. Etkilenen bölgedeki halkın 

bir kısmına patlamadan bir süre sonra antibiyotikler, 

antiantraks globulini ve aşı uygulanmıştı 

ancak kimlere ve ne zaman uygulandığı 

Vedat Turhan 

bilinmemektedir. Ölümcül olgularda semptomların 

başlaması ile ölüm arasında geçen ortalama 

süre üç gün kadardır. Bu süre ise deneysel 

maymun olgularındaki süre ile benzerdir. 

Hayvan modellerindeki ciddi şarbon enfeksiyonlarının 

fizyolojik sekelleri hipokalsemi, 

hiperkalemi, depresyon ve solunum merkezinin 

depresyonu, hipotansiyon, anoksi, solunumsal 

alkaloz ve terminal asidozdur. Bu hayvan çalışmaları; 

• Erken dönemde hemen başlanılan antibiyotik 

tedavisine ek olarak, 

• Elektrolit bozukluklarının ve asit baz imbalansının 

düzeltilmesi, 

• Glukoz infüzyonları, 

• Erken mekanik ventilatör desteği ve 

• Vazopresör uygulamalarının sürviyi iyileştireceğini 

göstermiştir. 

Cilt Şarbonu 

Cilt şarbonu basillerin özellikle daha önceden 

var olan kesi ya da sıyrıkların olduğu ve enfeksiyona 

duyarlı cilt içerisine doğru yerleşmesini 

takiben ortaya çıkar. Kollar, eller, yüz ve boyun 

bölgesi gibi dışa açık alanlar en sık etkilenen 

uzuvlardır. Cilt şarbonunda uzamış inkübasyonu 

destekleyen çok fazla veri yoktur. Sverdlosk 

olayında cilt şarbonları orijinal aerosol salınımından 

yalnızca 12 gün kadarlık bir süre sonunda 

ortaya çıkmıştır. Sporların cilt dokusu içerisinde 

jerminasyonundan sonra toksin üretimi 

lokal ödem teşekkülü ile sonuçlanmıştır. 

Başlangıçta prüritik bir makül ya da papül şeklinde 

olan lezyon genişleyerek ikinci günden 

itibaren yuvarlak bir ülsere dönüşür. Takiben 

1-3 mm çapındaki veziküller gözükebilir ve 

Gram boyamada görülebilen çok sayıda mikroorganizma 

içeren berrak veya serosanginöz 

renkli bir akıntı olabilir. Ağrısız, çöküntülü, 

siyah renkli bir eskar dokusunun gelişimi sıklıkla 

yaygın bir lokal ödemle birliktedir. Kabuk 

zamanla kurur, incelir, bir-iki hafta içerisinde de 

düşer. Kalıcı bir skar genellikle söz konusu 

olmaz. Lenfanjitis ve ağrılı lenfadenopati sıklıkla 

sistemik semptomlarla birlikte olabilir. 

Antibiyotik tedavisi eskar dokusunun gelişimini 

ve iyileşmesini önleyememekle birlikte sistemik 

hastalığın varlığını azaltır. Antibiyotik tedavisi 




olmaksızın mortalite oranı %20 gibi yüksek 

olduğu buna karşılık antibiyoterapi sayesinde 

cilt şarbonunun nadir olduğu bilinmektedir. 

Gastrointestinal Şarbon 

Gastrointestinal şarbon sporların üst ya da alt 

gastrointestinal sistemde yerleşmesi ve takiben 

jerminasyonu sonucunda gelişir. Önceki halde 

şarbonun orofarengeal formu gelişir. Oral ya da 

özefageal ülser bölgesel lenfadenopati, ödem ve 

sepsisle sonuçlanır. Sonraki halde daha çok terminal 

ileum ya da çekumda gözüken primer 

intestinal lezyonlarla sonuçlanır. Primer intestinal 

tutulum başlangıçta bulantı, kusma ve bitkinlikle 

kendini gösterir ve hızla kanlı ishal, 

akut abdomen veya sepsise ilerler. Masif asit 

bazı gastrointestinal sistem şarbon olgularında 

müşahade edilmiştir. Akciğer ya da cilt şarbonunda 

gözüken sepsis sendromuna benzer 

şekilde ilerlemiş enfeksiyon tablosu gastrointestinal 

sistem şarbonunda da gözükebilir. Bazı 

otörler inhalasyon (akciğer) şarbonunda olduğu 

gibi agresif medikal girişimlerin mortaliteyi 

azaltabileceğini öngörmüşlerdir, ancak erken 

tanı güçlükleri ile birlikte ölüm hemen hemen 

kaçınılmazdır. 

Teşhis 

• Öncelikle belirtmek gerekir ki, doğal şarbon 

enfeksiyonlarının son derece azaldığı bir ortamda 

şarbon enfeksiyonunun hele hele bir tek 

akciğer şarbonunun bile görülmesi son derece 

şüphe ile karşılanmalı ve biyolojik savaş riski 

konusunda uyarıcı olmalıdır. 

• Bir bölgede ya da şehirde çok sayıda akut başlangıçlı 

%80 ya da daha fazla olgu fatalite oranları 

ile birlikte grip benzeri olguların görülmesi 

ve tüm ölümlerin yarıya yakınının 24-48 saat 

içinde görülmesi şarbon ya da vebaya bağlı pnömoni 

olma olasılığını akla getirmelidir. 

Günümüzde antraks sporları içeren aerosol 

bulutlarını etkili bir şekilde saptayan uyarı sistemleri 

henüz mevcut değildir. 

Şarbonun teşhisinde kullanılabilecek hızlı tanısal 

testler olarak koruyucu antijene yönelik 

geliştirilmiş ELISA ve polimeraz zincir reaksiyonu 

testleri ülkemiz de dahil olmak üzere bazı 

referans laboratuvarlarında mevcuttur. 

136 

İlerlemiş şarbon hastalığında bakteriyel yük çok 

artabilir ve primat çalışmalarında da görüldüğü 

şekli ile santrifüje edilmemiş periferik kan yaymasının 

Gram ile boyanmış preparatlarında 

antraks basilleri görülebilir. Günümüzde çok 

yaygınlaşmış olan tam kan cihazlarına mahkum 

olunmuşsa bu imkanımızı kaybetmişiz demektir. 

En faydalı mikrobiyolojik yöntem altı ila 24 saat 

içerisinde üremenin gerçekleştiği standart kan 

kültürleridir. Eğer laboratuvar şarbon olasılığı 

konusunda uyarılmışsa biyoşimik çalışmalar ve 

koloni morfolojisinin incelenmesi 12-24 saat 

sonrasında ön teşhisi sağlamalıdır. Kesin tanı 

bir-iki gün ilave süre gerektirir ancak bu birkaç 

ulusal referans laboratuvarında mümkün olur. 

Bununla birlikte laboratuvar şarbon konusunda 

uyarılmamışsa B. anthracis tam olarak identifiye 

edilemeyebilir. Rutin laboratuvar prosedürleri 

içerisinde Bacillus türleri kan kültürlerinden 24 

saatte izole edilebilir fakat çoğu laboratuvardan 

istekte bulunulmadığı sürece ileri identifikasyona 

gitmez. ABD’deki izole edilen Bacillus türlerinin 

çoğu Bacillus cereus’a aittir. Laboratuvar ve 

klinisyen bu izolasyonun örneğin kontaminasyonundan 

kaynaklanıp kaynaklanmadığına 

karar vermelidir. Kan kültüründe B. anthracis 

pozitifliği uzun yıllardır saptanmamasına rağmen 

biyolojik savaş aracı olarak şarbonun kullanılması 

halinde erken tanı da hayati öneme 

haiz olduğundan laboratuvar prosedürleri olası 

B. anthracis izolasyonuna yönelik modifiye edilmelidir. 

Balgam kültürü ve Gram boyama pnömoni 

olguları dışında tanısal bir öneme sahip değildir. 

Cilt şarbonu söz konusu ise veziküler sıvının 

Gram boyaması ve kültürü tanının kesinleştirilmesine 

imkan tanır. 

Akciğer şarbonunun hızlı giden ve fatal sonlanan 

özelliği nedeniyle çoğu kez ancak postmortem 

incelemelerle tanı konulabilmektedir. 

Sağlıklı bir yetişkinde gelişen torasik hemorajik 

nekrotizan lenfadenit ve hemorajik nekrotizan 

mediastinit varlığı akciğer şarbonunun tanısı 

açısından patognomoniktir. Hemorajik menenjitin 

varlığı da şarbon şüphesi açısından ciddi 

bir belirtidir. 


Şarbon Aşısı 

Şarbondan korunmaya yönelik canlı spor aşıları, 

Çin ve Rusya dışında insanlarda kullanılmamakta 

sadece hayvanların aşılanmasında kullanılmaktadır. 

B. anthracis protektif antijenleri ile 

hazırlanmış aşılar ise sadece İngiltere ve 

Amerika’da lisans almıştır. Deneysel çalışmalarda 

her iki aşının da inhalasyon şarbonunun 

gelişimini önlediği gösterilmiştir. 


Antibiyoterapi deri şarbonunda ve inhalasyon 

şarbonunda eğer semptomlar başlamadan önce 

veya hemen sonra başlanırsa etkilidir. Eğer toksin 

düzeyleri vücutta yüksek düzeylere ulaşırsa 

antimikrobiyal tedavi etkinliğini kaybeder. B. 

anthracis sporlarına hava yolu ile maruz kalan 

kişilerde de profilaktik antibiyoterapi önerilir. 

Antibiyoterapi sporlara etkili değildir. 

Dolayısıyla akciğerlerde biriken sporların inaktivasyonu 

ve temizlenmesi için tedavi süresi 

uzun olmalıdır. Nadiren uzamış inkübasyon 

süresi olduğu için antibiyoterapi süresi 60 gün 

önerilmektedir. Antibiyotik ile beraber aşı uygulandığında 

süre 40 gün olabilir. Doğal olarak 

gelişen şarbonda penisilin ilk seçenektir. 

Biyoterörizm sonucu gelişen şarbon olgularında 

ilk seçenek siprofloksasin olarak önerilmektedir. 

Biyoterör eylemlerinde tedavi ve profilaksi 

politikası, ilk hastalardan izole edilen B. anthracis 

suşlarının antibiyotik duyarlıklıklarına göre 

belirlenmelidir. Maruziyet sonrası profilakside 

protektif antijenden hazırlanmış aşı ve antibiyoterapinin 

birlikte kullanılması akılcı bir yaklaşım 

olarak gözükmektedir. 

Biyolojik Savaş Etkeni Kullanıldığı Nasıl 

Anlaşılır? 

• Bitki ve hayvanlarda alışılmışın dışında belirtiler, 

anormal renk değişiklikleri olması, 

• Hayvanlarda ani ve aşırı sayıda ölüm görülmesi, 

• Çevrede normalde o bölgede görülmeyen 

mantarların ve böceklerin ortaya çıkması, 

• İnsanlarda hızla artan ateş, öksürük ve ishal 

vb. durumların görülmesi, 

• Yaşa, coğrafyaya, mevsimlere uygun olmayan 

bir hastalığın ortaya çıkması. 

Vedat Turhan 

Biyolojik Savaş Etkenlerine Karşı Ne Gibi 

Tedbirler Alınmalıdır? 

İlk kural panik yapmama ve paniğe fırsat vermemedir. 

Zira biyolojik savaştan medet umanların 

en önemli hedeflerinden birisi verecekleri direkt 

zarardan daha çok lokal toplumda ya da dünyada 

dikkatleri çekmek ve medyanın da aracılığıyla 

korku ve panik oluşturmaktır. Biyolojik savaş 

etkenlerinin kullanılması halinde sağlık personeline 

çok önemli görevler düşmektedir. Böyle 

bir durumda bir salgın sırasında yapılacak bütün 

uygulamalar ve veriler sistemli olarak yerine 

getirilmelidir. Etkenin bulaşma yolu (hava, su, 

gıda ve hayvanlar yoluyla veya kişiden kişiye 

temasla) belirlenmeli, ilk görülen olgudan sonra 

onunla temas eden kişilerde de aynı hastalık 

bulgularının çıkıp çıkmadığı izlenmelidir. 

Etkene ne zaman maruz kalındığı mümkünse 

belirtilerin ne kadar sürede ortaya çıktığı soruşturulmalıdır. 

Etkeni belirleyebilmek amacıyla 

gerekli incelemeleri yapmak üzere hasta kişilerden 

inceleme materyali (kan, idrar, dışkı, boğaz, 

yara sürüntüleri gibi) alınmalıdır. Eğer hastalık 

aniden başlayıp pek çok kişide görüldü ise tek 

kaynak salgınından kuşkulanılmalıdır. Biyolojik 

savaşta olguların epidemiyolojik özellikleri tanı, 

tedavi ve tedbir almada çok önemli ipuçları sağlar. 

Halk ishal, ateş ve öksürük gibi belirtilerin 

ortaya çıktığı durumlarda almaları gereken tedbirler 

hakkında eğitilmelidir. 

KAYNAKLAR 

1. Alp E, Doğanay M. Biyoterörizm.Yoğun Bakım Dergisi 

2006;6:135-46. 

2. Anthrax case not closed: panel reviews Bruce Ivins, mail 

probe. http://www.usatoday.com/tech/science/2009-08- 

03-anthrax-ivins_N.htm 

3. http://www.usamriid.army.mil/education/bluebook.html 

4. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/Bio/13apr99APIC- 

CDCBioterrorism.pdf 

5. Inglesby, TV, Henderson DA, Bartlett JG, et al, for the 

Working Group on Civilian Biodefense: anthrax as a biological 

weapon: medical and public health management. 

JAMA 1999;281:1735-45. 

6. Pahsa A. Veba. İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik 

Mikrobiyoloji. Yenen OŞ, Eraksoy H (editörler). Nobel Tıp 

Kitabevleri, 2000:319-27. 

7. Tularemia as a Biological weapon. JAMA 2001;285:2763- 

73. 





Etken Toksin ve Virüsler 


Gülhane Askeri Tıp Akademisi 


Ankara 

139



Biyoterörizm; kişiler, gruplar veya hükümetler 

tarafından gerek ideolojik, gerekse politik 

veya finansal kazanç sağlamak amacıyla 

hastalık yaratıcı patojenlerin açık veya gizli 

şekilde yayılması olarak tanımlanabilir. 

Biyolojik silah tanımı başkalarına zarar vermek 

amacıyla maksatlı olarak kullanılan enfeksiyöz 

ajanlar ana unsur olmakla birlikte sıklıkla biyolojik 

olarak oluşan toksin ve zehirleri de kapsamaktadır. 

Bu ajanların bazıları yüksek derecede 

öldürücüdür. Diğerleri de daha çok güçsüz 

bırakıcı, kapasite bozucu rol oynamaktadır. 

Biyolojik silahlar yüksek düzeyde harabiyet 

vericidir. Kitlesel yıkım silahları olarak da 

adlandırılır. Uygun ortamlarda kendilerini 

çoğaltır, kalıcı hale getirebilirler. Tüm koruyucu 

önlemleri etkisiz kılacak şekilde mutasyona 

uğrayabilirler. İkincil bulaşları en önemli özellikleridir. 

Hastalıkları Kontrol ve Önleme 

Merkezi (Centers for Disease Control and 

Prevention; CDC) biyoterörizm etkenlerini 

yayılım özellikleri, ölümcüllükleri ve toplumsal 

etkileri açısından üç ana kategoriye ayırmıştır. 

Kategori A 

Ulusal güvenlik için risk oluşturan etkenler 

olup, kolayca yayılabilmekte ya da insandan 

insana geçebilmektedir. Bu kategorideki etkenler 

yüksek mortalite oranlarına ve halk sağlığı 

üzerine önemli etki yapma özelliğine sahiptir. 

Panik ve karmaşaya neden olabilirler. Toplum 

sağlığının korunması için özel hazırlık ve eylem 

planlarına gereksinim vardır. 

Kategori B 

Bu kategoride toplum sağlığı açısından ikinci 

öncelikli etkenler yer almakta olup, orta düzeyde 

bulaşıcıdır. Morbiditesi kısmen daha az ve 

mortalitesi düşüktür. Ancak tanı amaçlı kapasite 

artırımı ve gelişmiş sürveyans sistemi gerekmektedir. 

Kategori C 

Bu kategoride yer alan etkenler arasında gelecekte 

kitlesel yayılım tehdidi oluşturabilecek 

etkenler yer almaktadır. Bu etkenler kolay elde 

edilebilir, üretimleri ve yayılımları kolaydır ve 

yüksek morbidite ve mortalite oranı potansiyeli 

ile önemli sağlık etkileri olabilir. 

140 

VİRÜSLER 

Çiçek Virüsü = Smallpox (Variola Major) 

Çiçek hastalığının biyolojik silah olarak ilk kez 

Kuzey Amerika’da İngilizler tarafından kullanıldığı 

bilinmektedir. Amerikan yerlilerine dağıttıkları 

enfekte battaniyeler ile çiçek virüsünü 

bulaştırmışlardır. Aşılama öncesi dönemde çiçek 

hastalığı tüm dünyayı tehdit eden bir hastalık 

olmuştur. Variola major ve daha hafif formu 

olan variola minor (alastrim) olmak üzere iki 

formu vardır. Çiçek hastalığının eradike edilmediği 

dönemlerde bu iki tablo sadece klinik olarak 

ayırt edilebilirken, şimdilerde virolojik olarak 

da ayırt edilebilmektedir. 

Çiçek hastalığının biyolojik silah olarak kullanılma 

ihtimalinin yüksek olmasının en önemli 

nedeni insandan insana bulaşmasıdır. Enfeksiyöz 

doz bilinmemekle beraber çok az virion ile 

bulaşmanın olabileceği tahmin edilmektedir. 

Bulaşma temelde damlacıklar veya aerosollerle 

olmasına karşın direkt temas ile de bulaşma 

olabilmektedir. Kontamine giysiler ve çarşaflar 

virüsü yayabilir. 

Bilinen hayvan rezervuarı ve vektörü yoktur. 

Hastalık 12-14 (17 güne kadar uzayabilir) günlük 

bir kuluçka döneminden sonra ateş, halsizlik, 

bitkinlik ile birlikte baş ağrısı ve sırt ağrısıyla 

başlar. Bazen ciddi karın ağrısı ile deliryum 

gelişebilir. Önce ağız ve farenks mukozasında, 

yüzde ve kollarda makülopapüler döküntüler 

oluşmaya başlar, sonra tüm vücuda yayılır. 

Püstüller karakteristik olarak yuvarlak, gergin 

ve dermise kadar derinliğe inmektedir. 

Döküntüler 8-9. günde kabuklanmaya başlar ve 

iz bırakarak iyileşir. 

Tükürükteki virüs miktarı hastanın en bulaştırıcı 

olduğu birinci haftada en üst düzeydedir. 

Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar pek sık 

görülmemekte ve ölüm dolaşan immün kompleksler 

ile solubl variola antijenlerinin birlikte 

olduğu toksemi nedeniyle ve büyük çoğunlukla 

da ikinci haftada görülmektedir. Olguların %90’ı 

kolayca tanınsa da hemorajik ve malign formlarına 

kolay tanı konulamamaktadır. Lezyonlar 

yüz ve ekstremitelerde daha yoğundur (sentrifugal 

dağılım). Lezyonların hepsi aynı gelişimi 

gösterir. 


Çiçek hastalığının laboratuvar doğrulamasının 

yapılması çok önemlidir. Bu amaçla örnek alma 

işlemini yakın dönemde aşılanmış (ya da o gün 

aşılanmış) bir personel yapmalıdır. Bu işlemi 

yaparken de mutlaka maske ve eldiven kullanmalıdır. 

Çiçek saldırısı = salgını çok önemli bir halk sağlığı 

sorunudur. Kitlesel aşılama veya olguların 

ve yakın temasta bulunanların kesin izolasyonu 

sağlanmadan salgının kontrol altına alınması 

mümkün değildir. Etken ile karşılaşmadan sonraki 

ilk dört gün içinde yapılan aşılamanın 

enfeksiyonun gelişimini önlemede bir miktar 

etkisi olmakla birlikte belirgin bir şekilde ölümden 

korumaktadır. 

Aşı komplikasyonları arasında postvaksinal ensefalit, 

progresif vaksinya (Vaccinia Gangrenosa), 

egzama vaksinatum, jeneralie vaksinya ve hatalı 

inokülasyonlar sayılabilir. Egzama benzeri cilt 

lezyonu olanlar, immün sistemi baskılanmış 

olanlar, HIV ile enfekte olanlar, kalıtsal immünyetmezliği 

olanlar ile hamileler aşı komplikasyonları 

için risk grubunu oluşturmaktadır. 

Virüs aerosol tarzında ortama salınır ve ultraviyole 

ışığa maruz kalmazsa ise 24 saat hatta 

uygun şartlarda daha uzun süre kalabilmektedir. 

Yüksek hava ısısında (31-33°C) ve nemde (%80) 

aerosol olarak salınan virüs altı saat içinde 

hemen hemen tamamıyla yok olur. Daha düşük 

ısı (10-11°C) ve nemli (%20) ortamlarda 24 saat 

kadar canlı kalabilir. 

Viral Ensefalit Yapan Etkenler 

Spesifik etkenler: 

• Eastern equine encephalitis virus 

• Japanese encephalitis virus 

• Lymphocytic choriomeningitis virus 

• Rift valley fever virus 

• Russian Spring-Summer encephalitis virus 

• Tick-borne encephalitis virus 

• Venezuelan equine encephalitis virus 

• West Nile virus 

• Western equine encephalitis virus 

Ensefalite neden olan bu viral ajanların her biri 

bir arbovirüs olup böcekler veya örümcekgiller 

tarafından bulaştırılır. Bu vektörler Culicidae 

ailesinden sivrisinekler ya da kenelerdir. 

İsmail Yaşar Avcı 

Diğer nedenler: Ayırıcı tanıda aşağıda yer alan 

virüsler dahil diğer birçok viral ve bakteriyel 

etken de yer almalıdır. 

• Adenovirüs, 

• Herpes simpleks, 

• Varisella-zoster, 

• Sitomegalovirüs, 

• Epstein-Barr virüs, 

• Measles virüs, 

• Neisseria veya Haemophilus menenjiti. 

Hemorajik ateş virüsleri ile inmeler de ayırıcı 

tanıda diğer nedenler arasında yer almalıdır. 

Risk grupları: Ergenlik öncesi dönem çocuklar 

ile yaşlılar mortalite ve komplikasyonlar açısından 

en riskli gruptadır. Bu gruplar için Batı Nil 

virüsü ile oluşan ensefalit tablosu çok daha 

belirgin mortalite ve komplikasyon riski oluşturmaktadır. 

At ensefaliti virüsü için özel riskli 

yaş grubu bulunmazken, atlar ile yakın temasta 

olanlar daha fazla enfeksiyon riski taşır. 

İlk ipucu: Baş ağrısı nedeniyle işe ya da okula 

devamsızlık veya şiddetli ve sürekli baş ağrısı ile 

müracaat edenlerin sayılarındaki artış saldırı 

için ilk ipucu olabilir. 

Artış dönemi: Kuluçka dönemi 3-21 gün olmasına 

karşın olguların çoğunda bulaş sonrası 

5-15. günlerde hastalık ortaya çıkar. Saldırı sonrasında 

ilk olgudan 2-3 gün sonra olgu sayısında 

artışın başlaması ve 7-10 gün içinde de olgu 

sayısının tepe noktaya ulaşması beklenir. Enfekte 

vektörlerin salınımı kontrollü bir şekilde yapılırsa 

artış gecikebilir ve daha uzun sürebilir. 

Hayvan göstergeleri: 

• At ensefalit virüsü ve Batı Nil virüsü atları 

etkiler. 

• Batı Nil virüsü ötücü kuşları ve rezervuar olan 

benzerlerini etkiler. 

• Japon ensefalit virüsü domuzları rezervuar 

olarak kullanır. 

• Lenfositik koriyomenenjit virüsü fareleri 

rezervuar olarak kullanır. 

Viral ensefalit virüsleri ile olan salgınlarda = saldırılarda 

başarılı olabilmek için halk sağlığı, 

tarım, veterinerlik ve yaban hayatı ile ilgili birimlerin 

çok iyi koordinasyon yapması zorunludur. 




Temel tedavi: Bu gruptaki hiçbir virüs için spesifik 

tedavi bulunmadığından tedavi tamamen 

semptomatik destek tedavisidir. 

Temel tıbbi malzemeler: 

• Analjezikler, 

• Antienflamatuvarlar, 

• Elektrolitler, 

• Antikonvülzanlar. 

Semptomlar: Viral ensefalit virüslerinin klinik 

tablosunun şiddeti çok değişkenlik göstermektedir. 

Olguların %1’inden daha az bir grupta 

klinik olarak önemli semptomlar ortaya çıkabildiği 

(Japon ensefalit virüsü) gibi bazı olgularda 

(at ensefaliti virüsü) ölümcüllük %10’lara varabilir. 

Bu nedenle ilk ağır olgu ortaya çıktığında 

baş ağrısı ve grip benzeri yakınmaları nedeniyle 

işe ya da okula devamsızlık yapanlar ile subklinik 

olguların insidansını incelemek gerekir. 

Hafif olgularda baş ağrısı ve nonspesifik grip 

benzeri semptomlar görülürken ve orta şiddetli 

olgularda ateş, bulantı, yüzde solukluk ve baş 

dönmesi ve iştahsızlık görülür. Büyük ölçekli 

salgınlarda bu olgular bilgilendirilmek kaydı ile 

tedavi edilmeden evlerine gönderilebilir. Böylece 

tıbbi kaynaklar daha ciddi olgulara ayrılmış 

olur. 

Ciddi olgularda kusma, ishal, dezoryantasyon, 

ense sertliği, aseptik menenjit, letarji ve meningoensefalit 

bulgular bulunur. Çok şiddetli ve 

ölümcül olgularda ise ciddi nörolojik bulgular 

saptanır. Bu bulgular arasında koma, konvülziyon, 

aşırı terleme, hipertermi, huzursuzluk, 

parezi ve paraliziler, uykuya meyil, taşipne ve 

tremor olarak sayılabilir. 

Sekel: Ciddi viral ensefalit olguların sağ kalanlarında 

nörolojik veya psikiyatrik sekellere sık 

rastlanmaktadır. 

Sağlık personeli için öneriler: İlk saldırıda 

etkilenen olgulardan diğer insanlara ikincil 

bulaş nispeten az görülmektedir. Bu nedenle 

hastalara yaklaşımda standart ya da evrensel 

önlemlerin alınması yeterli olabilir. 

Yayılımı artırmamak için laboratuvar tanı için 

alınacak biyolojik örnekler ve vücut sıvıları en 

üst düzey güvenlik tedbirleri ile taşınmalıdır. 

142 

Vektör kontrolü: Bu etkenlerin büyük çoğunluğu 

sivrisinek ya da kenelerle taşınmaktadır. 

Salgın başlar başlamaz örnek toplama ve inceleme 

yapılmasına başlanmalıdır. Lenfositik koriyomenenjit 

görüldüğünde ise kemiriciler incelenmelidir. 

Görsel ve işitsel medya aracılığı ile 

topluma sivrisinek ve kene ısırıklarının azaltılması 

için eğitici bilgiler verilmelidir. 

Viral Hemorajik Ateş Etkenleri 

Viral hemorajik ateş etkenleri ve semptomlar 

Tablo 1’de görülmektedir. 

Ayırıcı tanı: Olguların çoğunda sıtma elimine 

edilmelidir. Baş ağrısı yapan birçok hastalık ayırıcı 

tanıda mutlaka yer almalıdır (borelyoz, 

hemorajik çiçek, influenza, leptospiroz, kızamık, 

psittakoz, riketsiyozlar, salmonelloz, gramnegatif 

sepsisler, septisemik veba, şigelloz, stafilokokal 

sepsis, toksik şok sendromu, tripanozomiyaz; 

viral hepatitler). 

Pıhtılaşma bozuklukları, lösemiler ve konnektif 

doku hastalıkları da ayırıcı tanıda yer almalıdır. 

Risk grupları: Spesifik yaş ve risk grubu bulunmamaktadır. 

İlk ipucu: Belirgin bir nedene bağlı olmaksızın 

işe ya da okula devamsızlık, miyalji, baş ağrısı ve 

genel vücut kırgınlığı sıklıkla belirtilmiştir. 

Devamsızlık zemininde sarılık ya da kanlı kusma 

gelişimi viral hemorajik ateş virüsleri ile yapılmış 

bir saldırıyı = salgını düşündürmelidir. 

Artış dönemi: Kuluçka dönemi 2-21 gün olmasına 

karşın olguların çoğunda bulaş sonrası 

3-10. günlerde hastalık ortaya çıkar. Saldırı sonrasında 

ilk olgudan iki-üç gün sonra olgu sayısında 

artışın başlaması ve 7-10 gün içinde de 

olgu sayısının tepe noktaya ulaşması beklenir. 

Enfekte vektörlerin salınımı kontrollü bir şekilde 

yapılırsa artış gecikebilir ve daha uzun sürebilir. 

Tedavi: Tüm viral hemorajik ateş olguları etyoloji 

kesinleşinceye kadar ribavirin ile tedavi 

edilmelidir. Arenavirüs ya da bunyavirüs dışında 

bir etken saptanırsa kesilmelidir. 30 mg/kg ya 

da en fazla 2 g yükleme dozu sonrası 10 gün 

süre ile 1 g/gün kullanılması önerilmektedir. 


Tab lo 1. Viral hemorajik ateş etkenleri ve semptomlar 

Etken 

Filoviridae Arenaviridae Bunyaviridae Flaviviridae 

Ebola virus 

Marburg virus 

Karın ağrısı Var 

Kanama Sık 

Santral sinir 

sistemi bulguları 

Flexal virus 

Guanarito virus 

Junin virus 

Lassa ateşi virüs 

Machupo virus 

Sabia virus 

Var (Yeni dünya 

arenavirüslerinde) 

Semptomlar 

Kırım-Kongo kanamalı ateşi 

virüsü 

Rift vadisi ateşi 

Hantavirüs 


Dengue virus 

Kyasanur forest disease virus 

Omsk kanamalı ateşi virüsü 

Sarı humma virüsü 

Omsk hemorajik ateşi 

virüsünde nadir 

Konjunktivit Var Sarı humma virüsünde 

konjunktiva içine de girer. 

Diğerlerinde konjunktivit gelişir. 

Öksürük Var Var 

DİK Sık 

Ateş Yüksek Kademeli artar Var Var 

Yüzde kızarma Var 

Baş ağrısı Var 

Hepatit İkterik (Omsk) 

Sarılık Var 

İştah kaybı Var 

Lenfadenopati Servikal (Lassa), 

Jeneralize (diğerleri) 

Jeneralize (Omsk) 

Meningoensefalit Kyasanur forest disease virus 

Miyalji Var Var Var 

Bulantı Kademeli artar 

Perikardiyal efüzyon Var (Lassa) 

Plevral efüzyon Var (Lassa) 

Peteşi Sık 

Farenjit Eksüdalı 

Fotofobi Var 

Pnömoni Nadiren (Omsk) 

Yorgunluk Aşırı 

Döküntü Makülopapüler Yumuşak damakta 

papüloveziküler (Omsk) 

Geçici (Dengue) 

Retinit Var 

(%10 Rift vadisi ateşi) 

Retroorbital ağrı Var 

Boğaz ağrısı Var (Lassa) Var (Omsk) 

Splenomegali 

Ülserleşme Yanak mukozası (Lassa) 

Kusma Kanlı (Sarı humma) 

DİK: Dissemine intravasküler koagülopati. 




Olgu sayısı az ise intravenöz yolla verilebilir. 

Toplu etkilenmelerde oral yoldan verilir. Destek 

tedavisinde kan ve kan ürünleri ile elektrolit 

desteği önemli yer tutar. Kateter etrafından 

kanama riski nedeniyle olabildiğince oral yol 

kullanılmalıdır. 

Sağlık personeli için öneriler: Bariyer önlemleri 

uygulanmalı ve mümkünse negatif basınçlı 

odaya alınmalıdır. İkincil bulaşlar söz konusu 

olabileceği için sağlık personeli; koruyucu malzeme 

kullanımı öncesi ve sonrası el yıkama 

kuralını çok katı uygulamalıdır. Çift eldiven, 

geçirgen olmayan önlük, göz koruyucu, galoş ve 

bacak örtücü malzeme, maske, özel-tek kullanımlık 

tıbbi malzeme kullanmalı, yüzeyler sık 

sık dezenfekte edilmelidir. 

Yayılımı artırmamak için laboratuvar tanı için 

alınacak biyolojik örnekler ve vücut sıvıları en 

üst düzey güvenlik tedbirleri ile taşınmalıdır. Bu 

materyali taşıyanlar da özel eğitimli olmalıdır. 

Aşılar: Sadece sarı humma virüsü için aşı 

bulunmaktadır. 

Vektör kontrolü: Arenavirüs spesifik kemiriciler 

tarafından, bunyavirüs kene ve Culicidae 

ailesinden sivrisineklerle, flavivirüs kene ve 

sivrisineklerle taşınır. Filovirüs için rezervuar 

ve vektör bilinmemektedir. 

Hayvan tutulumu ve göstergeleri: Rift vadisi 

ateşi virüsü çiftlik hayvanlarını etkiler ve ölümlere 

neden olur. Bu nedenle karantina uygulaması 

gerekebilir. Kırım-Kongo, Dengue, 

Hantaan, Omsk, Rift vadisi ve Sarı humman 

memelileri etkileyebilir. 

144 

TOKSİNLER 

Bakteri Kaynaklı Toksinler 

a. Botulinum toksini (Botulinum toxins): 

Sendrom adı Botulizm 

Semptomlar Baş bölgesinde başlayıp vücuda 

ilerleyen çift taraflı bir flask paralizi 

mevcuttur. Paralizi; pitoz, güçsüzlük, 

baş dönmesi, ağız ve boğaz 

kuruluğu, bulanık ve çift görme, 

koordinasyon kaybı, solunum güçlüğü 

olarak görülür. Semptomların 

bu kadar şiddetli olmasına karşın 

hastanın bilinci yerindedir ve ateşi 

yoktur. 

Semptomların 

ortaya çıkışı 

Tipik olarak maruziyetten 24-36 

saat sonra ortaya çıkar. Düşük doz 

semptomların ortaya çıkışını geciktirirken 

semptomların 12 saatten 

daha önce ortaya çıkması yüksek 

doz ve kötü prognoz göstergesidir. 

Hızlı tanı testi Vücut sıvılarında toksini saptayan 

bir test olmakla birlikte aerosol 

yolu ile olan zehirlenmelerde tanıya 

yardımcı olmamaktadır. 

Antidot Mevcut antitoksinler en sık 3 toksin 

formuna etkili olup bilinen 7 toksin 

varyantını kapsamamaktadır. 

Destek 

tedavisi 

Solunum desteği ve trakeostomi 

gerekebilir. 

Korunma İnaktif toksin içeren toksoid aşısı 

mevcuttur. 

İnaktivasyon Formaldehid veya hipoklorid ile 

inaktive edilebilir. Toksin ısıya duyarlı 

olup kontamine nesneler 10 

dakika kaynatılabilir. Su ve sabun 

da etkilidir. 


. Clostridium perfringens toksinleri: 

Sendrom adı Clostridium perfringens enteriti 

Enterotoksemi 

Semptomlar Şiddetli abdominal kramplar ve 

gazla birlikte seyreden ishal 

Semptomların 


8-12 saat 

Hızlı tanı testi ELISA testi geliştirilmiştir. 

Antidot Yok 

Destek 

tedavisi 

Sıvı desteği, potasyum desteği, 

elektrolitlerin izlenmesi 

İnaktivasyon Su ve sabun etkilidir. Toksini ısıya 

duyarlıdır. 

c. Mikrosistinler [Microcystins 

(Cyanginosins)]: 

Sendrom adı Yok 

Semptomlar İshal, kusma, ürperme, güçsüzlük, 

solukluk 

Hepatotoksik olup karaciğerin 

normal ağırlığı kadar kan göllenmesine 

neden olur, hepatonekroz 

yapar. 

Semptomların 


Ölümcül doz alındığında 1-2 

saat 

Hızlı tanı testi ELISA, florimetrik ve enzim inhibisyon 

yöntemleri ile saptayan 

ticari kitleri bulunmaktadır. 

Antidot Yok 

Destek tedavisi Karaciğer hasarı hızlı ve geri 

dönüşsüzdür. Tek etkin tedavi 

diyaliz ve karaciğer naklidir. 

Hayvan deneylerinde rifampin 

koruyucu etkiye sahiptir. Gerçek 

saldırı tehlikesinde profilaktik 

olarak kullanılabilir. 

İnaktivasyon Su, hava ve güçlü ışıkta 

stabildir. Yüksek doz klor ile 

inaktive edilebilir. 

d. Shiga toksin veya verotoksin: 


Sendrom adı Dizanteri, hemorajik kolit, hemolitik 

üremik sendrom (etkene 

ve semptomlara bağlı 

değişir) 

Semptomlar Ciddi ishal, karın ağrısı, kusma, 

idrarda kan (hemolitik 

üremik sendromda) 

Semptomların 


Doza bağımlı, birkaç saat içinde 

olabilir. 

Hızlı tanı testi İmmünassay yöntemle toksin 

araştırılabilir. 

Antidot Yok 

Destek tedavisi Sıvı ve elektrolit desteği, böbrek 

fonksiyonlarının izlenmesi 

İnaktivasyon Buhar, oksijenli su, gluteraldehid 

benzeri reaktif sterilizan 

maddeler 

e. Stafilokokal enterotoksin B: 

Sendrom adı Stafilokokal enterotoksin 

B zehirlenmesi 

Semptomlar Aniden 39-41°C’ye yükselen ateş, 

titreme, baş ağrısı, halsizlik ve 

nonprodüktif öksürük. Bazı olgularda 

nefes darlığı ve retrosternal 

ağrı olabilir. Ateş 2-5 gün sürer ancak 

öksürük 4 haftaya kadar sürebilir. 

Toksinin oral yoldan alınması 

durumunda hastalarda bulantı, 

kusma ve ishal bulunabilir. Stres altındaki 

bireylerde (savaşan askerler 

gibi) klinik tablo daha ağır olabilir. 

Genelde ölümcül olarak kabul edilmese 

de 40-60 saat içinde vazodilatasyon 

ve kan basıncındaki düşme 

ile şok ve ölümle sonuçlanabilir. 

Diğer stafilokokal toksinler toksinin 

etkisini artırabilir. 

Semptomların 


Aerosol tarzı saldırıdan 3-12 saat 

sonra 

Hızlı tanı testi Presipitasyon testleri vardır 

(SMART) 

Antidot Yok 

Destek 

tedavisi 

İnaktivasyon 

Solunum desteği, sıvı elektrolit 

takibi, antipiretik ve antitüssif 





Deniz Kaynaklı Toksinler 

f. Anatoksin a: 


Semptomlar Solunum zorluğu, aritmi ve organofosfat 

zehirlenmesi bulguları 

Semptomların 


146 

Dakikalar içinde (5 dakikadan az) 

Hızlı tanı testi Yok (su incelemesi için hızlı ve 

güvenilir testler bulunmaktadır) 

Antidot Yok (hayvan deneylerinde 2-PAM 

ve fizostigmin etkili) 

Destek 

tedavisi 

Solunum desteği ve semptomatik 

İnaktivasyon Güçlü güneş ışığı 

g. Konotoksinler: 


Semptomlar Ağrı, baş ağrısı, kollarda yanma 

ve şişme, hızla tüm vücuda yayılabilen 

duyu kayıpları, ilerleyici 

güç kayıpları, koordinasyon bozuklukları, 

pitoz, yüzeyel solunum, 

bulantı, mide krampları, 

nefes darlığı olabilir. Ancak bu 

olgular genelde tamamen iyileşirler. 

Ölümcül olgularda ağrısız 

duyu kaybı, dudaklarda sertleşme, 

bulanık görme, paralizi ve 

koma gözlenir. 

Semptomların 


Hızlı tanı testi Yok 

Antidot Yok 

Destek 

tedavisi 

Enjeksiyondan hemen sonra 

Solunum desteği ve semptomatik 

İnaktivasyon Gluteraldehid ve formaldehid 

gibi dezenfektanlar ile inaktive 

olur. Aerosol tarzında kullanıldığında 

BAL (British anti-Lewisite) 

işe yarayabilir. 

h. Palitoksin: 


Semptomlar Anjina benzeri göğüs ağrısı, 

astım benzeri nefes darlığı, taşikardi, 

hipotansiyon ve hemoliz 

gözlenir. Elektrokardiyografide 

T dalgalarında yükselme izlenir. 

Semptomların 



Dakikalar içinde hızla ortaya 

çıkar. 

Antidot Vazodilatörler (papaverin ve 

izosorbid dinitrat) direkt kalbe 

enjekte edilirse etkilidir. Saldırı 

bekleniyorsa birkaç saat öncesinde 

hidrokortizon uygulanması 

etkili olabilir. 

Destek tedavisi Özellikle koroner spazmı önleyici 

destek tedavi gerekmektedir. 

İnaktivasyon Deniz suyunda ve düşük alkolde 

toksin stabildir. 

i. Saksitoksin: 

Sendrom adı Paralitik su kabuklusu zehirlenmesi 

Semptomlar Çınlama, duyu kaybı, güçsüzlük, 

eklem paralizileri bulunur. Bu 

semptomlarsa sıklıkla botulizm, 

Ciguatera [Gambierdiscus toxicus 

adında bir mikroorganizma 

tarafından oluşturulan toksin 

içeren bazı zehirli balıkların (Carangue, 

Barracuda, Congre) 

yenmesiyle meydana gelen ve 

tropikal bölgelerde rastlanılan 

zehirlenme] zehirlenmesi, gastroenterit, 

insektisid zehirlenmesi 

ve Fugu (tetrodotoksin) zehirlenmesi 

ile sık karışır. 

Semptomların 



Antidot Yok 

Hemen ortaya çıkar. Solunum 

yolu ile alındığında tedavi 

edilmezse ise birkaç dakikada 

öldürür. 

Destek tedavisi Solunum desteği çok önemlidir. 

İnaktivasyon Güçlü alkaliler ile inaktive olur. 


j. Tetrodotoksin: 

Sendrom adı Kirpi balığı zehirlenmesi, 

fugu zehirlenmesi, balon balığı 

zehirlenmesi 

Semptomlar Çınlama, his kaybı, güçsüzlük, 

solgunluk, solunum 

güçlüğü, siyanoz, aritmi ve 

ölümle sonlanabilir. 

Semptomların 



Antidot Yok 

20 dakika ile 3 saat arasında 

değişmektedir. 

Destek tedavisi Solunum desteği çok önemlidir. 

İnaktivasyon Bilinmiyor. 

Mantar Kaynaklı Toksinler 

(Mikotoksinler) 

k. Aflatoksinler: 

Sendrom adı Aflatoksikoz 

Semptomlar Doza bağımlı olarak çok geniş 

spektrumda zehirlenme olmaktadır. 

Kusma, karın ağrısı, pulmoner 

ödem, yağlı değişiklikler gösteren 

akut karaciğer hasarı, sindirim 

kanalının fonksiyon bozuklukları, 

konvülziyonlar, beyin ödemi ve 

ölüm 

Semptomların 


Oldukça yavaş (8 hafta sonra) 

Hızlı tanı testi Yok (gıda incelemesi için hızlı analitik 

testler bulunmaktadır) 

Antidot Oral alındıktan hemen sonra yüksek 

doz aktif karbon tozu kullanılabilir. 

Antioksidanlar (ellagic acid) 

ve indole-3-carbinol gibi sitokrom 

P450 indükleyicileri koruyucu etki 

gösterebilir. 

Destek 

tedavisi 

Karaciğer fonksiyonlarının izlenmesi, 

diyaliz, transfüzyon ve 

semptomatik tedavi yapılabilir. 

İnaktivasyon Çok kolay inaktive olmasına karşın 

bu maddeler (konsantre amonyak 

veya sodyum bisülfit) vücut dışında 


l. Trikotekenes: 


Tahılların hastalığı olarak bilinen “scab = kabuklanma” 

özellikle Fusarium türü mantarlarla 

oluşmaktadır. Bu gıdaların yenmesi atları zehirlemektedir. 

Daha sonra çiftlik hayvanları, balık 

ve mantar ile kontamine gıdaları yiyen insanlarda 

da zehirlenme oluştuğu gözlenmiştir. 

Japonya’da bozuk pilavdan geniş çaplı zehirlenme 

(1955) sonrasında pilavda birçok mantar ve 

adı konmamış bir toksin saptanmıştır. Bu toksinin 

karın ağrısı, bulantı, kusma, ürperme ve 

ishal semptomlarına neden olduğu gözlemlenmiştir. 

Bu toksin hücresel düzeyde de etkili olup 

özellikle hızla çoğalan ince bağırsak ve kemik 

iliği hücrelerini etkilemektedir. Birçok olguda 

kemik iliği etiklenmesi sorun oluşturmazken, 

bazı olgularda kemik iliği yetersizliği ile anemi 

ve hemorajiler gözlenmiştir. Bu tablo radyasyon 

zehirlenmesine çok benzemektedir. 

m. Satratoksin H: 

Sendrom adı Stakibotrotoksikoz 

Semptomlar Ağız ve burunda kabarma ve 

yanma, sulu dermatite dönüşen 

döküntüler, burun kanaması, 

göğüs ağrısı, pulmoner hemoraji, 

hipertermi, baş ağrısı, yorgunluk 

ve ishal görülmektedir. 

Semptomların 



Antidot Yok 

Oldukça yavaş (dakikalar ve 

saatlar içinde) 

Destek tedavisi Süperaktif karbon ile oral yoldan 

alınan toksinin uzaklaştırılması 

ve semptomatik tedavi 

yapılabilir. 

İnaktivasyon Su ve sabun ile dekontamine 

edilebilir. 




n. T-2 toksin: 


Semptomlar Ciltte tahriş, organ (kemik iliği, 

lenf düğümleri, ince bağırsaklar, 

dalak, timus) fonksiyonlarında 

kayıp, Alimentary Toxic 

Aleukia (8 hafta içinde ani başlayan 

semptomlarla), sindirim 

sisteminde yanma hissi, kusma, 

taşikardi, lökopeni, ciltte nekroza 

giden peteşiyal hemorajiler, 

iç kanamalar bulunabilir. 

Semptomların 


148 

Cilt bulguları mustard gibi 20 

dakikadan önce bir süre içinde 

ortaya çıkarken, sistemik bulgular 

daha geç (8-12 saat sonra) 

ortaya çıkmaktadır. 

Hızlı tanı testi Yok, tahıllarda toksini araştırma 

imkanı mevcuttur. 

Antidot Yok 

Destek tedavisi Süperaktif karbon ile oral yoldan 

alınan toksinin uzaklaştırılması 

ve semptomatik tedavi 

yapılabilir. 

İnaktivasyon Su ve sabun ile dekontamine 

edilebilir. 

Bitki Kaynaklı Toksinler 

o. Risin: 


Semptomlar Oral yoldan alındığında; karın 

ağrısı, kusma, ishal, kanlı ishal, 

majör organ (karaciğer, böbrek, 

dalak) hasarı görülürken; inhalasyon 

yolu ile alındığında güçsüzlük, 

ateş, eklem ağrıları, nefes 

darlığı, öksürük ve pulmoner 

ödem gelişir. 

Semptomların 


Oral yoldan alındığında birkaç 

saat içinde semptomlar ortaya 

çıkmaya başlarken, inhalasyon 

yolu ile alındığında 18-24 saati 

bulmaktadır. Letal doz alındığında 

birkaç gün içinde ölüm gerçekleşmektedir. 

Hızlı tanı testi ELISA ile toksin saptanabilmektedir. 

Saldırı sırasında benzer 

semptomlara sahip olguların görülmesi 

ilk ipucu olabilir. İnhalasyon 

yolu ile alındığında şarbon, 

Q ateşi, tularemi, stafilokokal 

enterotoksin B ve fosgen zehirlenmesi 

ekarte edilerek tanı konabilir. 

Antidot Yok. Risin toksinin hedefine bağlanmasını 

engelleyecek şeker 

analogları ile katalitik subüniti 

inhibe eden AZT gibi ilaçlar olası 

antidotlar arasında yer almaktadır. 

Destek 

tedavisi 

Semptomatik tedavi genel yaklaşım 

olmakla birlikte solunum 

yolu ile alındığında solunum 

desteği ve pulmoner ödem tedavisi 

ön plana çıkarken oral 

yoldan alındığında emilimi 

azaltmak için süperaktif karbon 

kullanılırken sindirim sistemini 

temizlemek için de katarktikler 

kullanılmalıdır. 

İnaktivasyon Dilüe çamaşır suyu veya su ve 

sabun ile dekontaminasyon yapılabilir. 


KAYNAKLAR 

1. Anders W, Sosch J. Die Pockenausbrucke 1961/61 in 

Nordrhein-Westfalen. Bundesgesundheitsblatt 

1962;17:265-9. 

2. Chapin CV, Smith J. Permanency of the mild type of 

smallpox. J Prev Med 1932;1:1-29. 

3. Dixon CW. Smallpox. London, England: J & A Churchill, 

1962:1460. 

4. Esposito JJ, Knight JC. Orthopox DNA: a comparison of 

restriction profiles and maps. Virology 1985;143:230-51. 

5. Fenner F, Henderson DA, Arita I, Jezek Z, Ladnyi ID. 

Smallpox and Its Eradication. Geneva, Switzerland: World 

Health Organization, 1988:1460. 

6. Harper GJ. Airborne micro-organisms: survival test with 

four virüses. J Hyg 1961;59:479-86. 

7. Henderson DA, Inglesby TV, Bartlett JG, Ascher MS, 

Eitzen E, Jahrling PB, et al. Smallpox as a biological weapon: 

medical and public health management. Working 

Group on Civilian Biodefense. JAMA 1999;281:2127-37. 


8. http://emergency.cdc.gov/agent/agentlist-category.asp 

Erişim tarihi: 01.02.2011. 

9. http://www.cbwinfo.com/Biological/BWList.shtml#Toxins 

Erişim tarihi: 01.02.2011 

10. http://www.cbwinfo.com/Biological/Pathogens/ 

Encephalitis.html Erişim tarihi: 01.02.2011 

11. Klietmann WF, Ruoff KL Bioterrorism: implications for the 

clinical microbiologist. Clin Microbiol Rev 2001;14:364- 

81. 

12. Stearn EW, Stearn AE. The Effect of Smallpox on the 

Destiny of the Amerindian. Boston, Mass: Bruce 

Humphries, 1945. 

13. Wehrle PF, Posch J, Richter KH, Henderson DA. An airborne 

outbreak of smallpox in a German hospital and its 

significance with respect to other recent outbreaks in 

Europe. Bull World Health Organ 1970;43:669-79. 





Karşı Savunma ve Hazırlık 

Yrd. Doç. Dr. Ali Acar 



İstanbul 

151



Biyolojik savaş/terörizm amacıyla çok sayıda 

mikroorganizma, toksin veya sentetik biyolojik 

ajanlar kullanılabilir. Biyolojik silahların 

çok gelişmiş olmasına gerek olmayan orta 

düzeydeki laboratuvarlarda kolay ve ucuz olarak 

üretilebilmesi ve saklanabilmesi, biyolojik 

silahları bazı ülkelerin ve terörist grupların en 

önemli silahı haline getirmiştir. 1925 yılında 

Cenevre protokolü ile biyolojik ve kimyasal 

silahların kullanımı tüm dünyada yasaklanmışsa 

da, ikinci dünya savaşı esnasında birçok 

ülkenin bu ajanları ürettiği ve kullandığı ortaya 

çıkmıştır. Bunun yanında “Bakteriyolojik 

(Biyolojik) ve Toksin Yapısındaki Silahların 

İmali, Geliştirilmesi ve Depolanmasını 

Yasaklayan ve İmhasını Söz Konusu Eden 

Konvansiyon’’ Birleşmiş Milletler nezdinde 

kabul edilerek 26 Mart 1975 tarihinde yürürlüğe 

girmiştir. Ancak 1979 yılında, bu anlaşmayı 

imzalayan ülkelerden biri olan Rusya’nın 

Sverdlovsk (günümüzdeki ismi Yekaterinburg) 

şehrindeki biyolojik silah üretim tesisinde meydana 

gelen kaza sonucu şimdiye kadar bilinen 

en büyük akciğer (inhalasyon) şarbonu salgını 

ortaya çıktı. Bu da göstermektedir ki uluslararası 

anlaşmalara taraf olan ülkeler dahi biyolojik 

silah üretimini ve saklanmasını sürdürmektedir. 

Biyolojik silahlar temininin ve depolanmasının 

kolay olmasının yanında etkilerinin ortaya 

çıkıp anlaşılması için belirli bir zaman gerektiğinden 

saldırganlar açısından konvansiyonel 

silahlara göre avantaj sağlamaktadır. Bu durum 

askeri amaçlar dışında doğrudan terörist gruplarca 

veya bir ülkeyi insan gücü ve ekonomik 

yönden zayıflatmak amacıyla düşman ülkelerin 

terörist grupları kullanmak suretiyle biyolojik 

silahlardan yararlanmaları riskini gün geçtikçe 

artırmaktadır. Gerçekten de terörist grupların 

son yıllarda tespit edilebilen ciddi saldırıları 

olmuştur. Tokyo’da 1995 yılında terörist örgüt 

tarafından sekiz defa şarbon ve botulismus ile 

saldırı girişiminin olduğu ortaya konmuştur. 

Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde 11 Eylül 

2001 sonrası terörist gruplarca şarbon sporları 

ile kontamine edilmiş mektuplarla saldırılar 

olmuş ve (ABD) beş kişi inhalasyon şarbonundan 

hayatını kaybetmiştir. 

Ülkemizin jeopolitik önemi ve sınır komşumuz 

durumundaki bazı ülkelerin biyolojik silah 

152 

geliştirme çabası içinde olduğu gerçeği dikkate 

alındığında bir gün karşımıza çıkma ihtimali 

olan bu silahlara karşı bilgi sahibi ve hazırlıklı 

olmak gerekir. 

BİYOTERÖRİZME KARŞI SAVUNMADA 

ORGANİZASYON 

Biyolojik silahlarının kullanılmasını önlemek 

veya kullanıldığında bunların etkilerini azaltmak 

veya yok etmek amacıyla alınan önlemlere 

biyolojik savunma diyebiliriz. Etkili bir savunma 

için iyi eğitilmiş asker ve sivil personele, 

etkili haber alma birimlerine, erken tespit araç 

ve gereçlerine, belirli stok seviyesini koruyacak 

şekilde koruyucu malzeme teminine, güçlü bir 

haberleşme ağına, etkili bir şekilde organize 

olmuş ve anında reaksiyon verebilen sağlık 

örgütlerine ve güvenilir sağlık istatistiklerine 

ihtiyaç vardır. 

Biyolojik silahlara karşı savunma tedbirlerinden 

sorumlu makam Sağlık Bakanlığıdır. Ancak 

diğer ilgili kuruluşlar da kendi hizmet sorumlulukları 

dahilinde gerekli savunma tedbirlerini 

almak durumundadır. 

ÜLKEMİZDEKİ BİYOTERÖRİZME KARŞI 

MEVCUT YAPILANMA 

Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha 

Merkezi Başkanlığı (RSHMB) bünyesinde 08 

Mayıs 2007 tarihinde Kimyasal, Biyolojik, 

Radyasyon ve Nükleer Tehlikeli Maddeler 

(KBRN) birimi kurulmuştur. Bu birim ülkemizdeki 

sivil kamu kuruluşları arasında kurulan ilk 

KBRN birimidir. Amacı, KBRN konusunda 

çalışmalar yapan birimler, kurum ve kuruluşlar 

arasında bilgi ve iletişim desteği sağlamaktır. 

Çeşitli illerde KBRN planlama semineri ve tatbikatı 

düzenlenmiştir. 

Ülkemizde afet ve acil durumlar ile sivil savunmaya 

ilişkin hizmetleri yürütmek üzere 5902 

sayılı ‘‘Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığının 

Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun’’ 17 

Haziran 2009 tarihinde 2726 sayılı Resmi 

Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. 

Buna göre başbakanlığa bağlı ‘‘Afet ve Acil 

Durum Yönetimi Başkanlığı’’ kurulmuştur. Bu 

kanun ile biyolojik savaş ve biyoterörizmde 

dahil olmak üzere afet ve acil durumlar ile sivil 


savunmaya ilişkin hizmetlerin ülke düzeyinde 

etkin bir şekilde gerçekleştirilmesi için gerekli 

önlemlerin alınması ve olayların meydana gelmesinden 

önce hazırlık ve zarar azaltma, olay 

sırasında yapılacak müdahale ve olay sonrasında 

gerçekleştirilecek iyileştirme çalışmalarını 

yürüten kurum ve kuruluşlar arasında koordinasyonun 

sağlanması ve bu konularda politikaların 

üretilmesi ve uygulanması planlanmıştır. 

Afet ve acil durum yönetim başkanlığı teşkilat 

yapısı aşağıdaki hizmet birimlerinden oluşturulmuştur: 

a. Planlama ve Zarar Azaltma Dairesi Başkanlığı 

b. Müdahale Dairesi Başkanlığı 

c. İyileştirme Dairesi Başkanlığı 

ç. Sivil Savunma Dairesi Başkanlığı 

d. Deprem Dairesi Başkanlığı 

e. Yönetim Hizmetleri Dairesi Başkanlığı 

Müdahale Dairesi Başkanlığının görevlerinden 

biri de illerde ‘‘Acil Durum ve Yönetim Merkezi’’ 

açılmasını ve yönetimini sağlamaktır. Buna göre 

illerde; İl Afet ve Acil Durum Müdürlükleri ve 

Sivil Savunma ve Kurtarma Birlik Müdürlükleri 

merkezde Afet ve Acil Durum Yönetim 

Başkanlığına, illerde ise İl Özel İdaresi bünyesinde 

valiye bağlı olarak kurulması kanun kapsamında 

yer almaktadır. Bu kanun ve İl Özel 

İdareleri Kanununun 69. Maddesi (Resmi 

Gazete: 04.03.2005, Sayı: 25745) ile Belediye 

Kanununun 53. Maddesinde (Resmi Gazete: 

13.07.2005, Sayı: 25874) de yer aldığı üzere afet 

ve acil durumlarda gerekli yetkiler il mülki 

amiri ve yerel yönetimlere verilmiştir. Sonuç 

olarak her il, ‘‘İl Afet ve Acil Durum 

Müdürlükleri’’ başkanlığında kendi KBRN 

savunması risklerini tespit ettikten sonra gerekli 

müdahale mekanizmasını oluşturmak ve sistemlerini 

kurmak, ilgili kurum ve kuruluşlar 

arasında iş birliği ve koordinasyonu sağlamak 

durumundadır. Konuyla ilgili kurum ve kuruluşlar; 

valilik, afet işleri müdürlüğü, il sağlık 

müdürlüğü, il itfaiye birlikleri, il emniyet birimleri 

(polis, jandarma), TSK unsurları, il çevre ve 

orman müdürlüğü, il tarım müdürlüğü, il meteoroloji 

müdürlüğü, belediye birimleri, ilde 

bulunan üniversiteler, il sanayi odası, mahalle 

gönüllüleri dernekleri ve diğer sivil toplum 

kuruluşlarıdır. KBRN savunması olaylarında her 

Ali Acar 

kurum ve kuruluş; kendi özel konumları ve 

almış olduğu görevler itibarıyla sadece önceden 

belirlenmiş faaliyetleri yerine getirir. “Afet ve 

Acil Durum Yönetimi Kanunu’’ gereği, bu organizasyon; 

İl Afet ve Acil Durum Müdürlükleri 

tarafından yürütülecek ve yönetilecektir. 

Bunun dışında KBRN olayına yönelik olarak 

TSK bünyesinde de çeşitli oluşumlar vardır. 

Bunlar GATA Komutanlığı bünyesindeki KBRN 

bilim dalı ve KBRN İlk Yardım ve Kurtarma 

Ekibi ile KBRN Okulu ve Eğitim Merkez 

Komutanlığı ve KBRN Savunma Taburu 

Komutanlığıdır. GATA KBRN ilk yardım ve kurtarma 

ekibi uzman doktor, hemşire ve dekontaminasyon 

personelinden oluşan özelleşmiş personelden 

teşkil eder. Bu ekip gerektiğinde olay 

yerine en hızlı şekilde giderek tıbbi ilk yardım, 

acil tedavi ve tıbbi dekontaminasyon işlemlerini 

yerine getirme imkan ve kabiliyetindedir. Yine 

GATA Acil Tıp Anabilim Dalı ve Enfeksiyon 

Hastalıkları Kliniği biyolojik etkenlere maruz 

kalanlara yeterli tedavi ve takip imkanı sağlama 

kapasitesinde birimlerdir. 

Başbakanlık bünyesinde kurulan Afet ve Acil 

Durum Yönetim Başkanlığı amaç ve görevlerine 

bakıldığında biyolojik savunmaya ilişkin kurulacak 

teşekküllerin ve yasal mevzuatların yeterli 

seviyede olduğu anlaşılmaktadır. Afet ve acil 

durum hallerinde bilgileri değerlendirmek, alınacak 

önlemleri belirlemek, uygulanmasını sağlamak 

ve denetlemek, kurum ve kuruluşlar ile 

sivil toplum kuruluşları arasındaki koordinasyonu 

sağlama görevi 5902 sayılı kanun ile Afet 

ve Acil durum Koordinasyon Kuruluna verilmiştir. 

Ancak tüm bu yasal mevzuatlarda 

kurumlar arasında iş birliği ve koordinasyonun 

önemi ve esasları vurgulansa da ülke düzeyinde 

tatbikatlar yapılmadıkça bu planlamaların pratikteki 

geçerliliğini tahmin etmenin güç olduğu 

kanısındayım. 

KARŞI SAVUNMA ve HAZIRLIK 

YÖNTEMLERİ 

Savunma yöntemlerini aktif ve pasif savunma 

tedbirleri olarak iki başlık altında sınıflandırabiliriz. 

Aktif savunma; düşmanın veya terörist 

grupların biyolojik silah araştırma, geliştirme ve 

üretim tesislerinin tespit edilerek imha edilmesi 

veya ülke içine sokulmasını engelleyecek sınır 




ve hava güvenliğinin sağlanması ile biyolojik 

silahlar kullanılmadan bertaraf edilmesidir. 

Pasif savunma; saldırıya maruz kalındıktan 

sonra, neden olacağı zararı en az düzeyde tutmaya 

yönelik alınan önlemler bütünüdür. 

Biyolojik silahların çok küçük miktarlarda dahi 

etkili olmaları, farklı özellikte biyolojik ajan 

sayısının fazla olması, bunların hangisinin ne 

zaman kullanılacağının bilinememesi, inkübasyon 

süresine bağlı olarak etkilerinin geç ortaya 

çıkması, tanının zaman alıcı ve özel cihaz ve 

uzman personele ihtiyaç duyulması gibi sebepler 

bu ajanların saptanması özellikle de önemli 

olan erken saptama ve tanımlamayı güçleştirmektedir. 

Bu zorluklara rağmen biyolojik saldırıyı 

en erken şekilde tespit etmek savunmanın 

en önemli unsurunu oluşturur. 

Biyolojik bir saldırının tespiti istihbarata dayalı 

bilgiler, kişi veya özel eğitimli ünitelerin gözlemi, 

epidemiyolojik veriler ve çeşitli otomatize 

cihazlar vasıtasıyla yapılabilir. Genellikle ilk 

fark edilme sağlık merkezlerinde nadir görülen 

bir hastalığın tespit edilmesi veya çok sayıda 

başvurusuyla olmaktadır. Bu nedenle sağlık personelinin 

eğitimi ve sağlık kuruluşlarının biyoterörizme 

hazırlıklı olmaları korunmada oldukça 

önem arz etmektedir. 

Biyolojik saldırıdan şüphelenildiğinde derhal 

sürveyans çalışması başlatılmalı, diğer yandan 

gerekli örnekler alınıp etken saptanmalıdır. 

Etkenin yayılma yönteminin saptanması ve kirlenmenin 

genişliği tespit edilmeye çalışılır. 

Maruz kalan personele dekontaminasyon, profilaksi 

ve gerekli durumda tedavi başlanır. 

Sağlık Kuruluşlarında Hazırlık 

Her bir sağlık kurumu kendi imkan ve kabiliyetleri 

çerçevesinde geniş çaplı karşı savunma 

ve hazırlık planı oluşturmalıdır. Bunu yaparken 

plan ve talimatların yerel ve ulusal (Sağlık 

Bakanlığı) sağlık otoritesi ile iş birliği içerisinde 

olacak şekilde hazırlanması gerekir. 

Biyoterörizme karşı savunma planlaması mevcut 

afete hazırlık ve diğer acil durum yönetim 

planları içine dahil olabilir. Ayrıca, bu tür bir 

hazırlık doğal sebeplerle ortaya çıkan epidemi 

ve pandemi gibi geniş çaplı salgınların tespiti ve 

müdahalesi açısından da faydalıdır. Her bir sağlık 

kuruluşu geniş ve kapsamlı haberleşme ve 

154 

yönetim ağının altyapısının oluşturulmasından, 

hastaların sağlık kuruluşuna kabulü ve gerektiğinde 

bir üst merkeze transferi konularını da 

içerecek şekilde imkan ve kabiliyetlerini belirlemeli 

ve buna göre planlama yapmalıdır. 

Sağlık kuruluşlarının şüpheli bir salgın durumunda 

önlem ve kontrol tedbirlerini uygulamaya 

ve acil eylem planını devreye sokmaya yetkili 

görev tanımı iyi yapılmış KBRN komitesi 

olmalıdır. Biyoterörist saldırı şüphesi olduğunda 

sağlık kuruluşunun kendi personeli, il ve 

ulusal sağlık otoritesi, 112 acil servis merkezi, 

RSHM ve il referans merkezleri ile iletişimi sağlayan 

haberleşme ağı devreye sokulmalıdır. 

Sürveyans 

Saldırı erken dönemde fark edilir ve etken tespit 

edilirse temas edenlere uygun tedavi başlanması 

ve bu arada maruziyet ihtimali olanlara da profilaktik 

tedavi veya aşı uygulanması söz konusu 

olabilir. Bu nedenle erken tanı önemlidir ve 

erken tanı ve tespit aktif sürveyansı gerektirir. 

Bu bakımdan hastaneler, acil servis kayıtları, 

laboratuvar, eczane ve okul devamsızlığı gibi 

kayıtların incelendiği aktif sürveyans başlatılmalıdır. 

Beklenmedik bir salgının ortaya çıkması 

veya salgın tarzında olmasa dahi ender rastlanan 

veya daha önce görülmeyen bir hastalığın 

(çiçek) görülmesi biyolojik bir saldırıyı düşündürmelidir. 

Etkenin Saptanması 

Uygun biyogüvenlik donanıma sahip ve moleküler 

mikrobiyoloji yöntemlerini uygulayabilen 

laboratuvarlara ihtiyaç vardır. Ülkemiz için 

RSHM laboratuvarı bu altyapıya sahiptir. Ayrıca, 

bazı üniversite hastanelerinin laboratuvarları da 

bu ihtiyacı karşılayacak düzeydedir. Ancak il ve 

bölgelere göre referans laboratuvarları belirlenmelidir. 

Ayrıca, örnek alma yöntemleri ve transport 

özelliklerinin belirlendiği laboratuvar 

kabul formları oluşturulmalı ve referans laboratuvarlarla 

internet ağı tesis edilmelidir. 

Dekontaminasyon 

Biyolojik maddelere maruz kalan bir kişinin 

elbiseleri ve kişisel eşyaları plastik bir torbaya 

konulmalı ve kendisi bol su ve sabunla yıkanarak 

temizlenmelidir. Gerekli ise kirli eşyaların 

sabunlu veya deterjanlı sıcak suyla yıkanması 


yeterlidir. Şarbon sporları ile kontamine mektuba 

temas edilmiş ise mektup ve mektubun 

temas ettiği yüzey ve kişisel eşyalar %0.5 hipoklorid 

ile dekontamine edilmelidir. 

Tedavi-Profilaksi-Aşı 

Biyolojik saldırı sonrası henüz etken tespit edilememiş 

ise hastalara destek tedavisi uygulanır. 

Etken tespit edildikten sonra spesifik tedavi 

başlanır. Epidemiyolojik veriler ışığında etkene 

maruziyet riski bulunanlara kemoprofilaksi başlanabilir. 

İnhalasyon şarbonunda temas sonrası 

kemoterapiyle birlikte pasif immünizasyon 

uygulanması önerilmektedir. 

Enfeksiyon Kontrolü 

Biyoterörizm ajanları genellikle insandan insana 

bulaşmaz. Sağlık birimlerinde şüpheli veya 

kanıtlanmış biyoterörizm kaynaklı hastalığı 

olanlara karşı ve bu hastalarda kullanılan ekipmanlarda 

standart önlemler yeterlidir. Çiçek, 

pnömonik veba gibi solunum bulaş riski yüksek 

olan hastalıklarda solunumsal izolasyon önlemlerinin 

alınması gerekir. 

KAYNAKLAR 

Ali Acar 

1. Baysalar M, Öztuna A. Biyolojik silahlar. Willke A, Söyletir 

G, Doğanay M (editörler). Enfeksiyon Hastalıkları ve 

Mikrobiyolojisi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2008:2649- 

55. 

2. Centers for Disease Control and Prevention. Biological 

and chemical terrorism: strategic plan for preparedness 

and response. Recommendations of the CDC Strategic 

Planning Workgroup. MMWR 2000;49(RR-4):1. 

3. Cundiff, JF, Cundiff, MY, Malone, JD, et al. Bioterrorism 

Readiness Plan: A Template for Healthcare Facilities. 

Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 

1999. 

4. Kaufmann, AF, Meltzer, MI, Schmid, GP. The economic 

impact of a bioterrorist attack: are prevention and postattack 

intervention programs justifiable? Emerg Infect Dis 

1997;3:83. 

5. Smith CG, Veenhuis PE, MacCormack JN. Bioterrorism. A 

new threat with psychological and social sequelae. NC 

Med J 2000;61:150. 





Yoğun Bakım 


Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Antalya 

157


Yoğun Bakım 

Yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’nde yatan hastalarda 

gelişen ateş önemli ve sık saptanan bir 

anormal bulgudur. Ateşin sebebi enfeksiyöz 

veya nonenfeksiyöz olabilmekte, fakat sebep ne 

olursa olsun ateşin varlığı hastanın tedavisinde 

değişikliklere yol açmaktadır. Ancak bazı 

YBÜ’lerde yeni saptanan ateş otomatik olarak 

pek çok testin istemini tetiklemekte, bu durum 

hem zaman alıcı, hem maliyeti artırıcı, hem de 

hasta ve personel için karışıklığa yol açabilecek 

şekilde gelişmektedir. Şüphesiz hasta da bundan 

etkilenmekte; gereksiz yere radyasyon alabilmekte, 

YBÜ’nün kontrollü ortamından çıkarılarak 

tetkikler için farklı bölümlere nakil edilebilmekte, 

gün içinde birkaç kez önemli miktarda 

kan alınabilmekte ve bu durum günlük 

olarak tekrarlanabilmektedir. Bütün bu nedenlerde 

YBÜ hastasında yeni saptanan ateş ihtiyatlı 

ve maliyet-etkin bir şekilde değerlendirilmelidir. 

ATEŞİN TANIMI 

Literatüre bakıldığında ateş tanımının biraz 

keyfi ve ne için tanımlandığına bağlı olarak 

farklı olabildiği görülmektedir. Bazı literatürlerde 

iç ısının 38oC’nin üzerinde olması ateş olarak 

tanımlanmaktadır. Buna karşın diğer bazı 

kaynaklarda; ardışık iki kez ölçülen 38.3oC ateş 

olarak kabul edilmektedir. Nötropenik hastalarda; 

ağızdan ölçülen ısının bir kez 38.3oC saptanması 

veya vücut ısısının bir saatten uzun 

38oC’nin üzerinde saptanması ateş olarak 

tanımlanmaktadır. Normal vücut ısısı genellikle 

37.0oC olarak kabul edilmektedir. Sağlıklı bireylerde 

bu ısı günlük sirkadyen ritm ve menstrüel 

siklusa göre 0.5-1.0oC değişebilmektedir. 

Yoğun bakım hastasında pek çok çevresel faktör 

vücut ısısını değiştirebilmektedir. Bunlar arasında; 

özel battaniyeler, sıcak lambalar, havalandırma 

sistemi, kardiyopulmoner by-pass, 

peritoneal lavaj, diyaliz, sürekli hemofiltrasyon 

vd. bulunmaktadır. Ayrıca, bazı ilaçlar da termoregülatuar 

merkezi bozabilmekte veya santral/otonom 

sinir sistemine hasar verebilmektedir. 

Bu nedenlerle, hastalardaki ısı değişikliklerinin 

fizyolojik süreç, ilaçlar veya çevresel faktörlere 

bağlı olup olmadığını belirlemek sıklıkla 

güçtür. 

Sonuçta bir genelleme yapıldığında, yoğun 

bakım hastasında vücut ısısı 38.3oC ve üzerin- 

158 

de saptandığında hasta ateşli kabul edilmeli, 

nedeninin enfeksiyon olup olmadığını tanımlamak 

adına çaba sarf edilmelidir. Öte yandan 

immünsüpresif hastalarda daha düşük dereceler 

anlamlı kabul edilebilir, çünkü bu hastalar, 

bağışıklık sistemi normal hastalara göre benzer 

ateş yanıtı oluşturamamaktadır. Ancak ateşli 

kabul edilen yoğun bakım hastalarında laboratuvar 

testleri, öncelikle ayrıntılı bir klinik değerlendirme 

yapıldıktan sonra saptanan duruma 

yönelik olarak istenmelidir. 

VÜCUT ISISININ ÖLÇÜM YERİ ve YÖNTEMİ 

Vücut ısısı güvenilir, tekrarlanabilir, emniyetli 

ve pratik bir ölçüm sağlayan bir yöntemle ölçülmelidir. 

Ölçüm için hangi alet kullanılıyorsa 

kalibre olmalı ve periyodik olarak kontrol edilmelidir. 

Pek çok otör tarafından, pulmoner arter 

kateter termistörleri, vücut iç ısısını ölçmekte 

diğer yöntemlere kıyasla “altın standart” kabul 

edilmektedir. Ancak her hastaya bu termistörlerin 

yerleştirilmesi mümkün değildir. Mümkün 

olsa bile, bu termistörler teknik performans anlamında 

eşit değildir. Mesaneye yerleştirilen sonda 

termistörleri intravasküler yerleştirilenlere eşit 

ölçümler sağlamaktadır. Daha az invaziv, sürekli 

okuma ve stabil ölçümler sağlamakta, idrar akış 

hızından etkilenmemektedir; ancak pahalıdır ve 

monitör gerektirmektedir. Özefagusun distal 

üçte birine yerleştirilen özefageal problar intravasküler 

ve mesane kateter termistörlerine benzer 

ölçümler sağlamaktadır. Ancak doğru yere 

yerleştirildiğini doğrulamak güçtür, çünkü radyoopak 

değillerdir. Ayrıca, uyanık ve spontan 

soluyan hastalarda rahatsızlık vericidir. Uzun 

süre takılı kalan hastalarda erozyon ve perforasyon 

riski olduğu için kritik hastalarda kullanımı 

pek pratik gözükmemektedir. 

Cıvalı veya elektronik prob şeklinde olabilen 

rektal termometreler yoğun bakım hastasında 

kullanılan geleneksel ölçüm yöntemidir. Rektal 

ısı vücut iç ısısına göre birkaç ondalık değer 

yüksek olabilmektedir. Hastalar açısından sıklıkla 

rahatsızlık vericidir. Rektuma yerleştirilebilmesi 

hastanın pozisyonu nedeniyle kısıtlanabilir. 

Ayrıca, özellikle nötropenik, koagülopatik 

ve yakın zamanda rektal ameliyat geçirmiş hastalar 

açısından düşünüldüğünde rektum travması 

veya perforasyonu düşük de olsa bulunmaktadır. 


Ağızdan ısı ölçümü uyanık ve koopere hastalarda 

güvenli, kullanışlı ve rahat bir yöntemdir. 

Oral problar ağız mukozasını zedeleyebilmektedir, 

özellikle travma, termal hasar, enfeksiyon, 

cerrahi, kanser ve sitotoksik ilaçlara bağlı ağız 

mukozası hasarlanmış olan hastalarda sorun 

olabilmektedir. Kritik hastalarda entübasyon 

veya hasta kooperasyonun bozuk olabilmesi 

nedeniyle ağızdan ısı ölçümü pratik değildir. 

Timpanik membran ısısının hipotalamustaki 

ısıyı dolayısıyla vücut iç ısısını yansıttığı düşünülmektedir. 

Timpanik membrandan direkt 

ölçüm prob gerektirir, uyanık hastada oldukça 

ağrılıdır ve timpanik membranın perforasyon 

riski vardır. İnfrared kulak termometreleri ise 

timpanik membranın yaydığı radyan enerjiyi 

saptar. Kanalda veya membranda enflamasyon 

varsa veya eksternal kanalda tıkanma varsa 

doğru ölçüm yapamaz. Pek çok çalışmada infrared 

kulak termometreleriyle pulmoner arter 

kateter ölçümleri arasında uyum olmadığı gösterilmiştir. 

Temporal arter yüksek arteryel perfüzyon oranına 

sahip olduğu için cilt üzerinden ısısının 

ölçümü basit ve iç ısıyı noninvaziv ölçen bir 

yöntemdir. Ancak çevre ısısı ve terlemeden etkilendiğinden 

rektal ve özefageal ölçümlere kıyasla 

güvenilir değildir. Yoğun bakım hastasında 

temporal ve aksiller ölçüm önerilmemektedir. 

Benzer şekilde uygun ölçüm sağlamadığı için 

plastik strip termometrelerin de yoğun bakım 

hastasında kullanımı önerilmemektedir. Yoğun 

bakım hastasında vücut ısısı ölçümünde kullanılan 

yöntemler Tablo 1’de gösterilmiştir. 

Tablo 1. Yoğun bakım hastasında vücut ısısı 

ölçümünde kullanılan yöntemler 

En uygun yöntemler 

Pulmoner arter termistörü 

Mesane kateteri termistörü 

Özefageal prob ile ölçüm 

Rektal prob ile ölçüm 

Diğer kabul edilebilen yöntemler 

Oral prob ile ölçüm 

İnfrared kulak termometresi 

Önerilmeyen yöntemler 

Temporal arter termometresi 

Aksiller termometre 

Plastik strip 

Dilara İnan 

Ölçüm için hangi yöntem seçilirse seçilsin kullanılan 

aletlerin kalibrasyonu üretici firma önerileri 

dikkate alınarak mutlaka yapılmalı ve 

takip edilmelidir. 

YOĞUN BAKIM HASTASINDA ATEŞ 

Yoğun bakım hastasında yeni başlayan ≥ 38.3oC vücut ısısı hastanın klinik olarak değerlendirilmesi 

için sınır değer olarak kabul edilmelidir. 

Laboratuvar ve radyolojik incelemeler ancak 

klinik değerlendirme sonucunda gerek görülürse 

yapılmalıdır. Benzer şekilde < 36oC vücut 

ısısı da hipotermi olarak kabul edilmeli, hasta 

klinik olarak değerlendirilmelidir. 

Her zaman geçerli olmasa da, enfeksiyon dışı 

sebeplerin 38.9oC’nin üzerinde ateşe sebep 

olmayacağı belirtilmektedir. Vücut ısısı bu değeri 

geçtiğinde, ateşin nedeni olarak enfeksiyöz 

etyoloji düşünülmelidir. Ancak ilaç ateşi, kan 

transfüzyonuna sekonder ateş gibi enfeksiyon 

dışı durumlarda da vücut ısısı 38.9oC’yi aşabilmektedir. 

YOĞUN BAKIM HASTASINDA ENFEKSİYON 

DIŞI ATEŞ NEDENLERİ 

Yoğun bakım hastasında enfeksiyon dışı ateş 

nedenleri Tablo 2’de sunulmuştur. 

İlaç ateşi; yoğun bakım hastasında nonenfeksiyöz 

ateşin sık görülen sebeplerinden 

birisidir. Her ilaç hipersensitivite yoluyla ateşe 

sebep olabilir. Hipersensitivite reaksiyonu sadece 

ateş oluşumundan hayatı tehdit eden reaksiyonlara 

(nevirapin, abakavir) değişebilir. Bazı 

ilaçlar veriliş yerinde sebep oldukları enflamasyon, 

bazıları dağıtım sıvılarının içerdiği pirojenler, 

bazıları ateş oluşumunu tetikleyerek veya 

termoregülasyonu değiştirerek ateşe sebep 

olmaktadır. 

İlaç ateşine sebep olan ilaç grupları içinde en sık 

antimikrobiyaller, antiepileptikler, antiaritmikler 

ve antihipertansifler gelmektedir. Bu ilaçların 

sebep olduğu ateşin belirli bir karakteristiği 

yoktur. Ateş, genellikle ilaç verildikten hemen 

sonra görülmez, günler sonra ortaya çıkar. Bir 

çalışmada sorumlu ilaç ile ateş arasında ortalama 

21 gün (ortanca sekiz gün) olduğu gösterilmiş, 

sorumlu ilaç kesildikten bir-üç gün sonra 

ateşin normale döndüğü bazen bu sürenin yedi 

güne uzayabildiği gösterilmiştir. 



Yoğun Bakım 

Tablo 2. Yoğun bakım hastasında enfeksiyon 

dışı ateş nedenleri 

Akut miyokard enfarktüsü 

Adrenal yetmezlik 

ARDS’nin fibroproliferatif fazı 

Dressler sendromu 

Felç 

Gastrointestinal kanama 

Gut 

Hematom 

Heterotopik ossifikasyon 

İlaç ateşi 

İmmün rekonstrüksiyon inflamatuvar sendromu 

İntrakraniyal kanama 

İskemik bağırsak 

Jarisch-Herxheimer reaksiyonu 

Kan ürünleri transfüzyonu 

Pankreatit 

Pulmoner enfarktüs 

Pnömonitis (enfeksiyon olmadan) 

Siroz (peritonit olmadan) 

Sitokin aracılı ateş 

Taşsız kolesistit 

Tiroid fırtınası 

Transplant reddi 

Tümör lizis sendrom 

Venöz tromboz 

Yağ embolisi 

ARDS: Akut solunum sıkıntısı sendromu. 

İlaç ateşinin tanısı genellikle ateş ile başlanan ve 

kesilen ilaç arasındaki ilişkinin gözlenmesiyle 

konur. Hasta klinik olarak nispeten iyidir. 

Laboratuvar bulguları olarak; lökositoz, sola 

kayma, eozinofili, sedimentasyonda artış, AST/ 

ALT’de hafif ve geçici yükselmeler saptanabilir, 

ancak bu bulguların görülmesi şart değildir. 

Yoğun bakım hastalarında iki önemli sendroma 

dikkat edilmelidir; malign hipertermi ve nöroleptik 

malign sendrom. Her ikisinde de ateş çok 

yüksektir ve tedavi edilmezlerse öldürücü olabilmektedirler. 

Malign hipertermi yoğun bakımdan 

çok ameliyathanede rastlanan bir durumdur 

ancak özellikle hasta steroid alan bir hastaysa 

başlangıcı 24 saate kadar gecikebilir. En sık 

sorumlu ilaç süksinilkolin ve halotan başta 

160 

olmak üzere inhale anestetiklerdir. Nöroleptik 

malign sendrom ise nadir ancak yoğun bakım 

hastalarında malign hipertermiye göre daha sık 

görülen bir durumdur. Antipsikotik nöroleptik 

ilaçlarla (fenotiazinler, tioksantenler ve butirifenonlar) 

ilişkilidir. Yoğun bakım hastalarında en 

çok bildirilen ilaç haloperidoldür. Kas rijiditesi, 

jeneralize ateş ve kreatinin fosfokinaz seviyelerinde 

artma görülür. 

Bazı ilaçların kesilmesi de ateşe sebep olabilmektedir. 

Alkol, opiyatlar (metadon), barbitüratlar 

ve benzodiazepin bu tür febril sendromlarla 

bir arada olabilmektedir. Hasta yoğun 

bakıma başvurduğunda bu tür ilaçları aldığına 

dair öyküye ulaşmak mümkün olmayabilir. 

Çekilme ve buna bağlı ateş başvurudan saatler 

veya günler sonra gelişebilir. 

Kan ürünlerinin transfüzyonu sonrası ateş 

%0.5 oranında görülmektedir ve en fazla trombosit 

transfüzyonu sonrası gelişmektedir. Ateş 

genellikle kan ürünü transfüzyonu başladıktan 

30 dakika-iki saat sonra başlar, 2-24 saat sürebilir 

ve üşüme-titremeye sebep olur. 

ARDS’nin kronik fazına ilerleyen hastalar pulmoner 

fibroproliferasyon ve ateş ile karakterizedir. 

Steroid tedavisi mortaliteyi düşürmektedir. 

Ancak bazı otörler steroid tedavisi öncesinde 

açık akciğer biyopsisi yapılmasını, ARDS’nin 

fibroproliferatif fazının histolojik bulgularının 

elde edilmesini ve enfeksiyonun ekarte edilmesini 

önermektedir. 

Taşsız kolesistit yoğun bakım hastalarının 

%1.5’inde görülmektedir. Nadir görülmesine 

rağmen önemli enfeksiyon dışı ateş sebeplerindendir. 

Sıklıkla tanınmaz ve hayatı tehdit edebilir. 

Eğer varsa sağ üst kadran ağrısı klinisyeni 

uyarır ama genellikle bulunmaz. Ateşin yanı sıra 

bulantı ve kusma görülebilir. Tanının konabilmesi 

ancak şüphelenilmesiyle mümkündür. 

Ultrasonla duvar kalınlığının gösterilmesi tanıya 

götüren en önemli bulgudur. 

Derin ven trombozu olan hastalarda ateş görülebilmektedir 

ancak venöz trombozun diğer bulguları 

olmadan sadece ateş görülmesi beklenen 

bir durum değildir. Bu nedenle sadece ateşi olan 

yoğun bakım hastalarında rutin venografi başlangıç 

tanısal incelemeleri içinde önerilmemektedir. 


Atelektazinin ateş sebepleri arasındaki rolü açık 

değildir, pulmoner enfeksiyon olmadan ateşe 

sebep olmadığı düşünülmektedir. 

ATEŞİ OLAN YOĞUN BAKIM HASTASINA 

GENEL YAKLAŞIM 

Açık bir şekilde enfeksiyon odağı olan hastalarda 

(pürülan burun akıntısı, karın hassasiyeti, 

belirgin ishal gibi) odağa yönelik tanısal çalışmalar 

başlatılmalıdır. Ancak hastada klinik olarak 

belirgin bir enfeksiyon odağı yoksa ve hastanın 

klinik olarak kötüleştiğine dair bulgular 

(kan basıncında düşme, idrar çıkışında azalma, 

bilinçte değişiklik, serum laktat seviyesinde 

yükselme, trombosit sayısında düşme) yoksa ve 

ateş 39o C’nin üzerinde değilse kan kültürleri 

alınarak ileri tetkikler yapılmadan ve ampirik 

antibiyotik tedavisi başlanmadan hastanın 48 

saat gözlenmesi önerilmektedir. Bu gözlem 

süresinin sonunda ateş devam ediyorsa, tüm 

olası odaklara yönelik kültürler alınarak ve 

ampirik antibiyotik tedavisi başlanarak ileri tetkiklerle 

hasta değerlendirilmelidir. 

Dilara İnan 

KAYNAKLAR 

1. Cunha BA. Drug fever: the importance of recognition. 

Postgrad Med 1986;80:123-9. 

2. Cunha BA. Fever in the intensive care unit. Intensive Care 

Med 1999;25:648-51. 

3. Laupland KB, Shahpori R, Kirkpatrick AW, et al. 

Occurrence and outcome of fever in critically ill adults. 

Crit Care Med 2008;36:1531-5. 

4. Marik PE. Fever in the ICU. Chest 2000;117:855-69. 

5. O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Guidelines for 

evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 

update from the American College of Critical Care 

Medicine and the Infectious Diseases Society of America. 

Crit Care Med 2008;36:1330-49. 

6. Ryan M, Levy MM. Clinical review: fever in intensive care 

unit patients. Crit Care 2003;7:221-5. 





Nötropenik Hasta 


Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Erzurum 

163


Nötropenik Hasta 

Nötrofiller konak savunma mekanizmalarının 

en önemli komponentlerinden biridir. 

Nötropeni varlığında enfeksiyon riskinin arttığı 

ilk kez 1966 yılında Bodey ve arkadaşları tarafından 

gösterilmiştir. Bu hastalarda enfeksiyon 

riski nötropeninin süresine ve derinliğine paralel 

olarak artmaktadır. Nötropenik hastalarda 

enflamasyon yanıtı azaldığından ateş çoğu kez 

enfeksiyonun tek belirtisi olarak karşımıza çıkmaktadır. 

Bu nedenle bu hastalarda enfeksiyona 

bağlı ve enfeksiyon dışı ateş ayırımını yapmak 

çoğu kez mümkün olmamaktadır. Nötropenik 

hastalardaki enfeksiyonların tedavisindeki 

gecikmeler ciddi mortalite artışına neden olduğundan 

genellikle ateşin nedeninin enfeksiyon 

olup olmadığına bakılmaksızın bu hastalarda 

uygun antibiyotik tedavilerine zaman kaybedilmeden 

başlanılmaktadır. Bununla birlikte hastaların 

ancak %50-60’ında ateş nedeni olarak 

klinik ve mikrobiyolojik olarak ortaya konmuş 

enfeksiyonlar gösterilmektedir. Yaklaşık %40’lık 

bir hasta grubunda ise enfeksiyon odağı ve 

etkeni saptanamamaktadır. Retrospektif bir 

çalışmada hematopoietik kök hücre nakli veya 

kemoterapi için başvuran hastada hospitalizasyon 

periyodunda ortaya çıkan 143 ateş atağının 

27’sinde invaziv bakteriyel, beşinde fungal, 

üçünde viral, 20’sinde olası enfeksiyon, 20’sinde 

graft versus host hastalığı, 22’sinde ilaçlar, yedisinde 

transfüzyon reaksiyonu ateş nedeni olarak 

saptanmış, 39 atakta ateş etyolojisi belirlenememiştir. 

Özellikle persistan veya tekrarlayan 

ateşi olanlarda dirençli patojenlerle meydana 

gelen enfeksiyonlar ve fungal enfeksiyonlara 

ek olarak enfeksiyon dışı nedenler düşünülmeli 

ve araştırılmalıdır. Bu hasta grubunda enfeksiyon 

dışı ateş nedeni olarak bleomisin ve sitozin 

arabinozid gibi sitotoksik kemoterapi ajanları, 

vankomisin, amfoterisin, biyolojik yanıt düzenleyiciler 

(interferon, IL-2, koloni stimüle edici 

faktörler vb.) gibi ilaçlar, trombofilebit, transfüzyon 

reaksiyonları, hastalığın kendisi, hematom 

rezorbsiyonu en sık karşılaşılanlardır. 

Hodgkin hastalığı, lösemiler, lenfomalar, böbrek 

kanserleri, kemik kanserleri, sürrenal kanserler 

ve hipotalamus tümörleri sıklıkla ateşe 

neden olur. Meme, akciğer ve kolon kanserleri 

de karaciğer metastazı yaptıklarında ateş ortaya 

çıkabilir. Bağırsak, mide, idrar yolu veya solunum 

sistemini tıkayan herhangi bir tümör de 

ateşe yol açabilir. Bu hastalarda ateş periyodik 

164 

nöbetler halinde gelebileceği gibi, ara sıra veya 

günün belli bir saatinde de ortaya çıkabilir ya da 

günler ve haftalar boyunca hiç yükselmeyebilir. 

Ayrıca, graft versus host hastalığı, tümör embolizasyonu, 

eşlik eden diğer hastalıklar; kollajen 

doku hastalıkları, santral sinir sisteminde kanama 

veya inme gibi hastalıklar da ateş nedeni 

olabilir. 

Nötropenik hastalarda ateş etyolojisini araştırırken 

dikkatli bir öykü alınmalı, fizik inceleme 

yapılmalıdır. Tüm vücut sistemleri dikkatlice 

gözden geçirilmeli ve eşlik eden başka hastalıklar 

sorgulanmalıdır. Ancak buna rağmen ateş 

nedenini ortaya koymak çoğu zaman mümkün 

olmamaktadır. Ateş paterni enfeksiyöz ve enfeksiyon 

dışı sebeplerin ayırt edilmesinde işe yaramaz. 

CRP, proenflamatuvar sitokinler ve solubl 

adezyon moleküllerinin serum ve plazma 

düzeylerinin enfeksiyöz ve enfeksiyon dışı 

nedenlerin ayırt edilmesindeki rolüne ilişkin 

veriler ise çelişkilidir. Buna karşın serum prokalsitonin 

düzeyleri bakteriyel ve fungal enfeksiyonlarda, 

viral enfeksiyonu, enfeksiyon dışı 

ateşi veya nedeni bilinmeyen ateşi olan hastalara 

göre daha yüksek bulunmaktadır. Ancak 

noninvaziv lokal enfeksiyonların, enfeksiyon 

dışı ateş nedenlerinden ayırt edilmesinde prokalsitoninin 

IL-6 ve C-reaktif proteine üstünlüğü 

gösterilememiştir. Neoplastik ateşi enfeksiyon 

ateşinden ayırmada naproksen testi de 

yararlı olabilir. 

Sonuç olarak; ateşi olan nötropenik hastalarda 

ateş her zaman enfeksiyon göstergesi olmamasına 

karşın, enfeksiyon dışı nedenlerin ortaya 

konmasındaki zorluklar ve enfeksiyon tedavisindeki 

gecikmelerin bu hasta grubunda yol 

açacağı önemli sonuçlar dikkate alındığında 

ateş etyolojisini araştırırken aynı zamanda 

uygun ampirik antienfektif tedaviye de zaman 

kaybetmeden başlanması akılcı bir yaklaşımdır. 

KAYNAKLAR 

1. Alejandria MM. Utility of naproxen in the differential 

diagnosis of fever of undetermined orgin in patients with 

cancer: a commentary. Phil J Microbiol Infect Dis 

1999;28:73-4. 

2. Arber C, Passweg JR, Fluckiger U, et al. C reactive protein 

and fever in neutropenic patients. Scand J Infect Dis 

2000;32:515-20. 


3. Bodey GB, Buckley M, Sahte YS, Freireich EJ. Quantitative 

relationships between circulating leukocytes and infection 

in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 

1966;64:328-40. 

4. Bodey GP, Rolston KVI. Management of fever in neutropenic 

patients. J Infect Chemother 2001;7:1-9. 

5. Cleary JF. Fever and sweats: including the immunocompromised 

hosts. In: Berger A, Portenoy RK, Weissman DE 

(eds). Principles and Practice of Supportive Oncology. 

Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:119-31. 

6. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical practice 

guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic 

patients with cancer: 2010 update by Infectious 

Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;52:e56e93, 

doi:10.1093/cid/cir073. 

Serpil Erol 

7. Sakr Y, Tuche SF, Reinhart BK. The role of procalcitonin in 

febril neutropenic patients: review of literature. Infection 

2008:396-47. 

8. Serody JS, Kelley M, Cohen MS. Infection in the immunocompromised 

host. In: Brilmann C, Quenzer RW (eds). 

Infectious Diseases in Emergency Medicine. 2 nd ed. 

Philadelphia: Little Brown, 1998:317-37. 

9. Sudhoff T, Giagounidis A, Karthaus M. Serum and plasma 

parameters in clinical evaluation of neutropenic fever. 

Antibiot Chemother 2000;50:10-9. 





Postoperatif 


SB Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi 


Ankara 

167


Postoperatif 

İnsanlarda normal vücut ısısı termoregülatuar 

sistem tarafından 37°C civarında korunmaktadır. 

Termoregülasyonda, vazokonstrüksiyon, 

titreme, terleme ya da vazodilatasyon gibi 

mekanizmalar bulunmaktadır ve genel anestezi 

durumunda bu mekanizmalarda birtakım 

hasarlar oluşabilir. Genel anestezinin söz konusu 

mekanizmalar üzerindeki baskılayıcı etkisi 

çoğunlukla doza bağımlı olup perioperatif 

hipotermi ile sonuçlanmaktadır. Perioperatif 

hipotermi hastanın genel anestezi sırasında ısıtılması 

ile engellenebilir. Bu dönemde ateş 

vücut ısısının kontrollü bir artışı olarak tanımlanmaktadır 

ve sıkça görülmektedir. Bu nedenle 

erken dönemde gelişen ateş nadiren enfeksiyon 

nedenlidir. 

Postoperatif dönemde gelişen ateş çoğunlukla 

tanıya yönelik bir dizi girişim ile sonuçlanır. 

Özellikle elektif şartlarda uygulanan operasyonlarda, 

erken dönemde gelişen ateş, genel bir 

hasta başı değerlendirme ile aydınlatılabilmektedir. 

Nedenin enfeksiyon olmadığı anlaşıldığında 

ise genellikle atelektazi düşünülmektedir. 

Bu yaygın kabul gören bilginin aksine, bir çalışmada, 

kardiyak operasyon sonrası vücut ısısı ve 

atelektazi açısından günlük izlenim uygulanan 

100 hastanın değerlendirilmesi sonunda, ateş 

ve atelektazi arasında anlamlı bir ilişki olmadığı 

saptanmıştır. 

Enfeksiyon kaynaklı ateş, eğer hastada başka 

bir enfeksiyon odağı yoksa genellikle üçüncü 

günden sonra ortaya çıkar. Enfeksiyon dışı ateşin 

nedenleri arasında ise ameliyat travması, 

hematom, dikiş reaksiyonu, ilaçlar, transfüzyon 

reaksiyonları, pulmoner emboli, derin ven 

trombozu ve intestinal iskemi söz konusudur. 

Postoperatif ateş değerlendirmesinde en önemli 

sorun ateşin, enfeksiyon ve enfeksiyon dışı 

nedenlerinin ayırımının kolay yapılamamasıdır. 

Zaman ile ilişkisi değerlendirilerek farklı sınıflandırmalar 

yapılmakta ve olası nedenleri ateşin 

geliştiği süreye göre öngörülmeye çalışılmaktadır. 

Bu sınıflandırmalardan biri erken 

(operasyondan saatler sonra), akut (1 hafta), 

subakut (1-4 hafta) ve geç dönem (1aydan 

sonra) olarak yapılmıştır. Erken dönemde gelişen 

ateşin enfeksiyon dışı nedenleri arasında 

travma, ilaçlar ve malign hipertermi yer almaktadır. 

Akut sınıfında ise pankreatit, miyokardi- 

168 

yal enfarkt, pulmoner emboli, trombofilebit ve 

akut gut bulunmaktadır. Subakut ateşin nedenleri 

ise trombofilebit, antibiyotik ilişkili ishal ve 

ilaçlar olabilirken, geç dönem ateş çoğunlukla 

enfeksiyon nedenli görülmektedir. 

Bir başka sınıflandırmada ilk 48 saat içinde gelişen 

enfeksiyon dışı ateş nedenleri arasında ilaçlar, 

malign hipertermi, miyokardiyal enfarkt, 

operasyon dokusunun enfarktı, operasyona 

karşı gelişen enflamatuvar yanıt, transfüzyon 

reaksiyonu, hiperakut transplant reddi, hematom, 

dikiş reaksiyonu, hipertiroidi ve feokromositoma 

yer almaktadır. Operasyon sonrası 3-7 

gün içinde ise ilaçlar, alkol yoksunluğu, yağ 

embolisi, kavernöz sinüs trombozu, miyokardiyal 

enfarkt, geç transfüzyon reaksiyonu, gut, 

pankreatit, adrenal yetmezlik, hipertiroidi ve 

dikiş reaksiyonu olabilmektedir. Bir haftadan 

sonra derin ven trombozu, pulmoner emboli, 

kavernöz sinüs trombozu, akut transplant reddi 

veya altta yatan malign hastalık nedenli ateş 


Ateş ile ilişkili olabilecek ilaçlar; 

Antimikrobiyal ilaçlar 

Beta-laktamlar 

Florokinolonlar 

Glikopeptidler 

Sülfonamidler 

Nitrofurantoin 

Rifampin 

Amfoterisin B 

Kardiyovasküler ilaçlar 

Tiazid diüretikler 

Furosemid 

Spironolakton 

Hidralazin 

Kinidin 

Alfa metildopa 

Antikonvülzan 

Fenitoin 


Diğer 

Heparin 

Salisilatlar 

Nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar 

Allopürinol 

Propiltiyourasil 

Enfeksiyon saptanamayan durumlarda, enfeksiyon 

dışı olası nedenler düşünülürken ateşin 

görülme zamanı tanıya yardımcı olabilecek bir 

öngörü sağlayabilir. Ancak kimi araştırmacılar 

ateşin başlama zamanını öncelikli olarak dikkate 

almayı ve erken dönemde gelişen ateş durumunda 

enfeksiyon varlığını değerlendirmek 

amacıyla gereksiz çok sayıda tetkik yapılmamasını 

vurgulamaktadır. Her durumda hastalarda 

iyi bir fizik inceleme yapılması ön planda önerilmektedir. 

Bu şekilde hastalarda gereksiz antibiyotik 

kullanımı da engellenmiş olacaktır. 

Ateşin nedeninin tam olarak saptanmadığı 

durumlarda antibiyotik tedavisi hem gerçek 

nedenin tedavisini engellemekte hem de hekime 

yalancı bir güven hissi vermektedir. 

Operasyon uygulanan hastalarda postoperatif 

antipiretik kullanımı, müdahale yapılmadan 

gelişen ateş ve nedenleri yaklaşımını karmaşık 

hale getirebilir. Bu nedenle ateş izleminde hastaya 

uygulanan ilaç tedavileri de dikkate alınmalıdır. 

Postoperatif ateşi olan hastadan çok sayıda tetkik 

istenmeden önce iyi bir öykü ve fizik inceleme 

yapılması sıkça vurgulanan bir yaklaşımdır. 

Bu tür hastalara yaklaşımda ateşin önemli ve 

çabuk müdahale gerektirecek bir nedeninin 

olup olmadığının açığa kavuşturulması, enfeksiyon 

dışı nedenlerin de düşünülmesini zorunlu 

kılmaktadır. 

F. Şebnem Erdinç 

Ateşin nedeninin enfeksiyon olduğunun gösterilmesi 

tedaviyi doğru yönde destekleyecektir. 

Enfeksiyon ayrımında kullanılan C-reaktif protein, 

kan lökosit sayısı gibi laboratuvar testleri 

operasyon travmasına bağlı da artış gösterebileceğinden 

tanıya spesifik olarak katkı sağlamamaktadır. 

Son yıllarda enfeksiyon tanısında 

sıkça adı geçen prokalsitoninin postoperatif 

hastalarda gelişen ateşin değerlendirilmesinde 

de kullanılabileceği ileri sürülmektedir. Bir 

çalışmada elektif kardiyak cerrahi uygulanan 

100 hasta izlenmiş, 16’sında postoperatif enfeksiyon 

saptanmıştır. Bu hastalarda prokalsitonin 

düzeylerinin üçüncü günde pik yaptığı ve 

C-reaktif protein ve lökositoza göre anlamalı 

oranda yüksek olduğu görülmüştür. 

Prokalsitonin, postoperatif ikinci günden sonra 

1.5 ng/mL’den yüksek olduğunda, enfeksiyon 

için %93 duyarlı, %80 özgül bulunmuştur. 

Enfeksiyon dışı neden söz konusu olduğunda 

buna yönelik tedavi yapılması gerekecektir. Bu 

şekilde, farklı bir tedavi gerektiren önemli ve 

acil sorunlar ertelenmemiş olacaktır. 

KAYNAKLAR 

1. Ballestas HC. Postoperative fever: to what is the body 

really responding? AORN J 2007;86:983-8. 

2. Engoren M. Lack of association between atelectasis and 

fever. Chest 1995;107:81-4. 

3. Frank SM, Kluger MJ, Kunkel S. Elevated thermostatic 

setpoint in postoperative patients. Anesthesiology 2000; 

93:1426-31. 

4. Jebali MA, Hausfater P, Abes Z, Aouni Z, Riou B, Ferjani 

M. Assessment of the accuracy of procalcitonin to diagnose 

postoperative infection after cardiac surgery. 

Anesthesiology 2007;107:232-8. 

5. Lenhardt R. The effect of anesthesia on body temperature 

control. Front Biosci (Schol Ed) 2010;2:1145-54. 

6. Pile JC. Evaluating postoperative fever: a focused approach. 

Cleveland Clin J Med 2006;73:(Suppl 1): S62-S6. 





Viral Hepatitler 


Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Trabzon 

171


Viral Hepatitler 

Kliniği ilk olarak Hipokrat tarafından tarif 

edilen viral hepatit etkenlerinin [hepatit A 

virüsü, hepatit B virüsü (HBV), hepatit C virüsü 

(HCV), hepatit D virüsü, hepatit E virüsü, 

hepatit G virüsü…..] günümüzde tanı, tedavi 

ve klinik önemleri konusunda çalışmalar olanca 

hızıyla devam etmektedir. Neden oldukları 

ciddi karaciğer hastalıklarından (fulminan 

hepatit, siroz, karaciğer yetmezliği, hepatoselüler 

karsinom) yılda 1 milyondan fazla kişinin 

öldüğü tahmin edilmektedir. 

Viral hepatit için PubMed veri tabanında son 

bir yılda 3223 makalenin yayınlandığı görülmüştür. 

Bu yayınların 25’i Türkiye’den yapılmıştır. 

Yayınlar değerlendirildiğinde sekizinin 

kılavuz, 20’sinin meta-analiz, 84’ünün randomize 

kontrollü çalışma, 297’sinin derleme ve 

164’ünün klinik çalışma olduğu görülmüştür. 

Araştırmaların içeriği incelendiğinde daha çok 

viral hepatitlerin yeni tanı yöntemleri ile ilgili 

yayınların ön planda yer aldığı gözlenmiştir. 

Özellikle karaciğer fibrozisinin göstergeleri olabilecek 

biyomarkırlar ve FibroScan üzerine 

çalışmalar mevcuttur. Ayrıca, mevcut tedavilerin 

etkinliği ile ilgili çalışmalar ve yeni tedavi 

seçenekleri ile ilgili çalışmalar dikkati çekmektedir. 

Liu ve arkadaşlarının Şubat 2011 tarihinde Gut 

dergisinde yayınladıkları ve bazı hastalarda 

antiviral direnç saptanamamasına rağmen 

neden tedavi yanıtsızlığı olduğunu araştırdıkları 

“Evolutionary patterns of hepatitis B virus 

quasispecies under different selective pressures: 

correlation with antiviral efficacy” başlıklı çalışmalarında, 

entekavir tedavisinin erken dönemlerinde 

yanıtlı ve kısmi yanıtlı kronik hepatit B 

hastaları arasında farklı quasispecies’in varlığından 

söz etmektedirler. Tedavinin ilk dört 

haftası boyunca HBV quasispecies’deki değişikliklerin 

uzun dönem virolojik yanıtı tahmin 

ettirebileceğini bildirmişlerdir. Yine benzer olarak 

farklı nükleozid analoğu alan kısmi yanıtlı 

ve yanıtsız hastalarda HBV revers transkriptaz 

quasispecies’in ilaç direncinin yeni bir mekanizması 

olabileceğini ve bu konuda daha fazla 

araştırmalara gerek olduğunu belirtmişlerdir. 

172 

Woo ve arkadaşları Gastroenterology dergisi 

Ekim 2010 139. sayıda “Tenofovir and entecavir 

are the most effective antiviral agents for chronic 

hepatitis B: a systematic review and Bayesian 

meta-analyses” başlıklı tedavi-naiv kronik hepatit 

B’li hastalarda tüm hepatit B ilaçlarının etkinliklerini, 

seçilen randomize kontrollü klinik 

çalışma sonuçlarına göre karşılaştıran bir metaanalizi 

yayınlamışlardır. Bu meta-analizde yazarlar 

mevcut hepatit B tedavilerini (entekavir, 

tenofovir, adefovir, lamivudin, telbivudin, pegile 

interferon) HBV-DNA, ALT normalleşmesi, 

histolojik iyileşme, HBeAg serokonversiyonu ve 

HBsAg kaybı açısından karşılaştırmışlardır. 

Çalışmanın sonucunda HBeAg-pozitif kronik 

HBV’li hastalar için entekavir ve tenofovirin en 

etkili tedaviler olduğunu vurgulamışlardır. 

Kronik HCV enfeksiyonu tedavisi ile ilgili 

yayınlar incelendiğinde ise şu anda mevcut 

tedavi rejimleri ile hastaların %50’sinden daha 

azında kalıcı virolojik yanıtın alındığı görülmektedir. 

Kalıcı virolojik yanıtın düşük olması 

yeni tedavi arayışlarına neden olmaktadır. Son 

bir yıl içinde bu konuda birçok yayının olduğu 

görülmektedir. Kwo ve arkadaşlarının Lancet 

Ağustos 2010 376. sayıda “Efficacy of boceprevir, 

an NS3 protease inhibitor, in combination 

with peginterferon alfa-2b and ribavirin in treatment-naive 

patients with genotype 1 hepatitis C 

infection (SPRINT-1): an open-label, randomised, 

multicentre phase 2 trial” başlıklı çalışmalarında 

PEG-IFN alfa-2b + ribavirin tedavisine 

eklenen boseprevirin etkinliğini test etmişlerdir. 

Çalışmanın sonucunda kronik hepatit C enfeksiyonlarında 

dört hafta PEG-IFN + ribavirin 

tedavisi sonrası eklenen boseprevir ile toplam 

48 haftalık tedavi, yüksek kalıcı virolojik yanıt 

oranı ve düşük breakthrough ve relapsla oldukça 

etkin olarak belirtilmiştir. 

Sonuç olarak; diğer alanlarda olduğu gibi, viral 

hepatitlerde de güncel literatürü takip etmek 

yeni yaklaşımlar açısından zorunlu ve önemlidir. 





Antimikrobiyal Direnç 


Rize Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Rize 

173



Antimikrobiyal direnç ve buna ilişkin araştırmalara 

yoğun bir şekilde devam edilmektedir. 

Bu sunuda antimikrobiyal dirence 

ilişkin makaleler arasından seçilen, ikisi 2010 

yılında ve biri 2011 yılında yayınlanan toplam 

üç makale kısaca özetlenmeye çalışılmıştır. 

Bunlardan ilki Lambert ve arkadaşları tarafından 

yapılmış, kesitsel bir araştırmadır. Bu çalışma 

yoğun bakım ünitelerinde bulunan hastaların 

sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonlar açısından 

yüksek risk altında oldukları, bu enfeksiyona 

yol açan patojenlerin bazılarının tedaviye 

direnç gösterdikleri esası üzerine kurulmuş 

olup, çalışmada yoğun bakım ünitelerinde kan 

yoluyla yayılan enfeksiyonlar ve pnömoni gelişimi 

nedeniyle artmış mortalite ve uzamış hastanede 

kalış sürelerinin değerlendirilmesi esas 

alınmıştır. 

Çalışmada, yoğun bakım ünitelerinde kalan, 

hasta bakımı ile ilişkili sürveyans raporları 

Avrupa standartlarında hazırlanmış olan raporlar 

analiz edilmiş, en sık saptanan ajan patojenler 

esas alınmıştır. 

Direnç kavramı olarak; Acinetobacter ve 

Pseudomonas için seftazidime direnç, Escherichia 

coli için üçüncü kuşak sefalosporine direnç, 

Staphylococcus aureus için oksasiline direnç varlığı 

kabul edilmiştir. Yirmi farklı maruz kalma 

şekli tanımlanmış ve bu tanımlamalarda enfeksiyon 

sahası, mikroorganizma ve direnç durumu 

esas alınmıştır. İstatistiksel analiz olarak 

zaman bağımlı regresyon analizi kullanılmış, 

hastaların maruz kalma ve maruz kalmama 

durumlarındaki sonuçları karşılaştırılmıştır. 

01 Ocak 2005-31 Aralık 2008 tarihleri arasındaki 

sürede, Avrupa’daki 10 ülkenin yoğun 

bakım ünitelerinde 2-537 gün boyunca kalan 

toplam 119.699 hastanın sonucuna ulaşılmıştır. 

Pnömoni için risk; ilaca duyarlı S. aureus için 

1.7 kat artmış (%95 GA 1.4-1.9), ilaca dirençli 

Pseudomonas aeruginosa için 3.5 kat artmış olarak 

bulunmuştur (2.9-4.2). Kan yoluyla yayılan 

enfeksiyonlar için risk; ilaca duyarlı S. aureus 

için 2.1 kat (1.6-2.6), ilaca dirençli P. aeruginosa 

için 4.0 kat artmış olarak bulunmuştur (2.7- 

5.8). Çalışmada antimikrobiyal dirence bağlı 

ölüm riski; pnömoni için 1.2 kat (1.1-1.4), kan 

yoluyla yayılan enfeksiyonlarda (her dört etken 

patojen için de) 1.2 kat (0.9-1.5) artmış olarak 

bulunmuştur. İçlerinde en yüksek risk S. aureus 

174 

için bulunmuştur. S. aureus’un; pnömoni için 

1.3 kat (1.0-1.6), kan yoluyla yayılanlar için 1.6 

kat (1.1-2.3) artmış riske yol açtığı saptanmıştır. 

Çalışmada yoğun bakımda kalış süresi ile antimikrobiyal 

direnç arasında anlamlı bir risk artışı 

ilişkisi bulunmamıştır. Yine çalışmada, taburcu 

etme, yaşam ya da ölüm parametreleri açısından, 

ilaca duyarlı mikroorganizmalar ile ilaca 

dirençli mikroorganizmalar karşılaştırıldığında 

risk (hazard) oranları pnömoni için 1.05 (0.97- 

1.13), kan yoluyla yayılan enfeksiyonlar için 1.02 

(0.98-1.17) olarak bulunmuştur. P. aeruginosa 

sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonlar içinde 

hem ilaca duyarlı hem de ilaca dirençli patojenler 

içinde yüksek prevalans ve patojenite açısından 

en ciddi hasara yol açan etken patojen olarak 

bulunmuştur. 

Araştırmacılar sonuç olarak şunları söylemektedir; 

1. Sağlık bakımı ile ilişkili kan yoluyla yayılan 

enfeksiyonlar ve pnömoni, yüksek mortaliteye 

neden olmakta, pnömoni yoğun bakımda uzun 

süreli kalmayla sonuçlanmaktadır. 

2. Diğer antimikrobiyal dirence bağlı ilave etkiler 

görece düşük bulunmuştur. 

3. Sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonlar kritik 

olarak hasta olanlarda yüksek mortalite riski 

taşımaktadır. 

4. Bu mortalite oranlarına salt antimikrobiyal 

direnç varlığı görece daha az etkili olmaktadır. 

5. Tüm dört mikroorganizma için de ölçümler 

göstermiştir ki; pnömoni ölüm riskini iki kat, 

kan yoluyla yayılan enfeksiyonlar ölüm riskini 

üç kat artırmakta, antimikrobiyal direnç varlığı 

pnömonili olguların yalnızca 1/5 (%20)’inde 

olumsuz şekilde etkili olmaktadır. 

6. Antimikrobiyal direnç yoğun bakımdaki kalış 

süresini etkilememektedir. 

7. Yoğun bakım ünitelerinde seftazidime dirençli 

ve duyarlı P. aeruginosa türleri, S. aureus’tan 

daha yüksek oranlarda zararlı sonuçlara yol 

açmaktadır. 

Yazarlar çalışmanın tartışma kısmında şu 

yorumları yapmışlardır; bu çalışmada yoğun 

bakımda kazanılan pnömoninin (tüm patojenler 

için), yoğun bakımda kalış süresini uzattığı, 

bu sürenin antimikrobiyal direnç bulunsun ya 

da bulunmasın, her iki durumda da geçerli 


olduğu gösterilmiştir. Geç başlangıçlı pnömoninin 

daha mortal seyretmesine ve ölümle sonuçlanmasına 

karşın, erken başlangıçlı pnömoninin, 

geç başlangıçlı pnömoniye oranla daha 

uzun süreyle yoğun bakımda kalışa yol açtığı 

bulunmuştur. Örneğin; erken başlangıçlı pnömoninin 

en sık etkeni olan metisiline duyarlı 

S.aureus (MSSA)’un en düşük oranlarda fatal 

seyrettiği bulunmuştur. 

Dirençli E. coli’nin neden olduğu enfeksiyonların 

hastanede kalış süresinin uzunluğunun 

anlamlı bulunmayışı örneklemin küçüklüğü ile 

ilişkili olabilir. MSSA dışında kalan, kan yoluyla 

yayılan enfeksiyonların, maruz kalmış ve kalmamış 

olanlar arasında, hastanede kalış süreleri 

açısından anlamlı düzeyde etkilemedikleri, 

MSSA’nın da etkisinin küçük boyutlu olduğu 

saptanmıştır. Bununla birlikte dirençli E. coli’nin 

hastanede kalış süresi üzerine olan etkisi örneklemin 

küçüklüğü nedeniyle değerlendirilememiştir. 

Kan yoluyla yayılan enfeksiyonların her 

dört ajan patojen için de hastanede kalış süresini 

etkilemediği bulunmuştur. Yazarların önerisi, 

ölçümlerin değerlendirilmesinde aslolan unsurlar 

sadece hastaların karakteristikleri değil, aynı 

zamanda enfeksiyonun zamanlaması gibi hususların 

değerlendirilmesinde kullanılacak olan 

ortak standart değerlendirmelerin oluşturulup 

kullanılmasıdır. En iyi istatistiksel yaklaşımın 

ne olduğu halen tartışmalıdır ve ileri çalışmalarla 

açıklanmaya ihtiyaç vardır. 

Burada sunulacak ikinci çalışma Mauldin ve 

arkadaşları tarafından South Caroline Üniversitesi 

Tıp Fakültesi Hastanesinde yapılan tek merkezli 

bir retrospektif gözlemsel karşılaştırmalı 

kohort çalışmadır. “Hastanede kalış süresi ve 

maliyetinin analizi hem hasta, hem bu hizmeti 

verenler hem de bu hizmetin karşılığını ödeyenler; 

hasta bakımı ve kaynakların sağlanması 

açısından rasyonel ve yapılandırılmış kararların 

alınması için önemlidir” esası üzerine dizayn 

edilen çalışmada, antibiyotiğe dirençli gramnegatif 

bakterilerin neden olduğu sağlık bakımı 

ile ilişkili enfeksiyonların hasta yatış süreleri ve 

hastane maliyeti üzerine olan etkileri incelenmiştir. 

Ocak 2000-Haziran 2008 tarihleri arasındaki 

sürede, yoğun bakımda ya da genel hastane 

ortamında tedavi gören, gram-negatif etkenli 

“Acinetobacter spp., Enterobacter spp., E. coli, 

Ayşe Ertürk 

Klebsiella spp. ya da Pseudomonas spp. patojenlerinden 

birinin neden olduğu” nozokomiyal 

enfeksiyon tanısı konmuş, yenidoğandan 93 

yaşına kadar olan yaş grubundaki toplam 662 

hastanın verileri değerlendirilmiştir. 

Patojenler beş bölümde kabul edilmiştir; 

1. Acinetobacter spp., 

2. E. coli, 

3. Enterobacter spp., 

4. Klebsiella spp., 

5. Pseudomonas spp. 

Muhtemel risk faktörleri ve varyantları olarak; 

1. Çoklu dirençli gram-pozitif mikroorganizma, 

2. Yaş, 

3. Cinsiyet, 

4. Pnömoni, 

5. Yoğun bakım ünitesinde kalma, 

6. Nötropeni varlığı, 

7. Santral venöz kateter varlığı, 

8. Kemoterapi alıyor olma, 

9. Foley kateter varlığı, 

10. Total parenteral nütrisyon alma, 

11. Mekanik ventilasyon kullanımı, 

12. Transplantasyon varlığı kabul edilmiştir. 

Sağlık bakımı ile ilgili enfeksiyonlar olarak; 

1. Kan yoluyla yayılan enfeksiyonlar, 

2. Cerrahi müdahale bölgesinin enfeksiyonu, 

3. Diğer enfeksiyonlar (idrar yolu enfeksiyonu 

ve diğerleri) kabul edilmiştir. 

Antibiyotik duyarlılığı tanımlaması yapılırken; 

duyarlı, orta derecede, dirençli ve test edilmemiş 

olarak sınıflandırılmıştır. 

Maliyet analizi yapılırken, hastaların hastaneden 

taburcu edilirken toplanan maliyet esas 

alınmıştır. Maliyet; ilaçların, laboratuvar ve 

medikal testlerin ve diğer bakım ürünlerinin 

toplam maliyetini yansıtmaktadır. Maliyetin 

tamamı 2008 yılı dolar kuru üzerinden yapılmıştır. 

Aşağıdaki ilaçlardan birine direnç varsa o patojen 

dirençli kabul edilmiştir; florokinolon (siprofloksasin, 

levofloksasin, ofloksasin, moksifloksasin, 

gatifloksasin), piperasilin (piperasilin, 

piperasilin-tazobaktam), karbapenem (imipenem, 

meropenem), geniş spektrumlu sefalospo- 




rinler (seftriakson, seftazidim, sefotaksim, sefepim). 

Patojenler iki ya da daha çok ilaca dirençli 

bulunmuşsa bunlar da çoklu ilaç direnci olan 

patojenler olarak kabul edilmiştir. 

Antibiyotik dirençli gram-negatifler nedeniyle 

sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonların total hastane 

masraflarına ve yatış süresi üzerine ilave 

etkisi belirlenmiş, antibiyotik duyarlı gramnegatifler 

nedeniyle oluşan sağlık bakımı ilişkili 

enfeksiyonlu kontrol grubu ile hastane masrafları 

ve yatış süresi karşılaştırılmıştır. Sağlık bakımı 

ile ilişkili enfeksiyonların %29’u antibiyotiğe 

dirençli gram-negatif patojenler olup, bunun 

%16’sını çoklu ilaca dirençli gram-negatif patojenler 

oluşturuyor bulunmuştur. Bu çalışmada 

açıkça gösterilmiştir ki, gram-negatif patojenlerin 

yol açtığı enfeksiyonda tedaviye direnç 

varsa, tedaviye duyarlı olanlarınkiler ile karşılaştırıldığında 

hastanede kalış %23.8 oranında 

(p< 0.0001; %95 GA, 16.23-42.35), toplam 

maliyet %29.3 oranında (p< 0.0003; %95 GA, 

11.01-36.56) artmaktadır. Çok değişkenli analizde 

önemli varyantlar (değişkenler); 12 yaş ve 

üzeri olmak, pnömoni varlığı, yoğun bakım 

ünitesinde kalış süresi ve nötropeni varlığı olarak 

saptanmıştır. 

Antibiyotiğe dirençli gram-negatif patojenlerin 

neden olduğu sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonlar, 

antibiyotiğe duyarlı olanlarına göre anlamlı 

derecede yüksek toplam hastane maliyetleri ve 

artan yatış süresi ile ilişkili bulunmuştur. 

Yazarlar, çalışmadan elde edilen bu bilgilerin, 

sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesini 

hedefleyen müdahalelerin maliyet-etkinlik 

potansiyelinin değerlendirilmesinde kullanılabileceğine 

vurgu yapmaktadır. 

Burada sunulacak son araştırma Holmes ve 

Williams tarafından St. Elizabeth Health Center 

adlı merkezin cerrahi bölümünde retrospektif 

olarak yapılmıştır. Bu çalışma “Yoğun bakımlarda 

metisiline dirençli S. aureus (MRSA)’un saptanması 

bunun sürveyansını değerlendirme ve 

eradikasyon stratejilerinin geliştirilmesine yol 

açmaktadır” esası üzerine kurulmuş, çalışmaya 

merkezin cerrahi yoğun bakım ünitelerinde 

bulunan ve burun kültürlerinde MRSA araştırılması 

yapılıp, eğer pozitif ise eradikasyon tedavisi 

uygulanan hastalar alınmıştır. 

176 

Ekim 2008-Ekim 2009 tarihleri arasındaki sürede 

toplam 12 yataklı olan cerrahi yoğun bakım 

ünitesinde tedavi gören toplam 145 hastanın 

burun kültürleri yapılmıştır. Pozitif bulunan 

hastalara nazal swaplar ile günde iki kez mupirosin 

tedavisi uygulanmıştır. 

Hastaların tümünde balgam kültürleri alınarak 

pnömoni varlığı araştırılmıştır. Sonuçlara göre 

hastalar burun kültürü pozitif, negatif ve balgam 

kültürü pozitif, negatif şeklinde sınıflandırılarak 

verileri karşılaştırılmıştır. 

Çalışma sonucunda burun kültürü pozitif gelenlerin 

oranı %21 (30/145), balgam kültürü pozitif 

olanların oranı %18 (26/145) olarak bulunmuştur. 

Burun kültürü pozitif olanların 

%63’ünde eradikasyon başarı ile yapılmıştır. 

Burun kültürü pozitif olanların %36 (9/25)’sında 

balgam kültürü de pozitif olarak saptanmıştır. 

Burun kültürü negatif olanların %10 

(12/115)’unda balgam kültürü pozitif olarak 

bulunmuştur (p= 0.003). 

Balgam kültürü pozitif olanların hastanede kalış 

süresi, negatif olanlarınkine göre anlamlı olarak 

daha uzun bulunmuştur (18 ± 12 gün balgam 

kültürü pozitif olan toplam 23 hasta; 10 ± 9 gün 

balgam kültürü negatif olan toplam 69 hasta, p= 

0.0002). 

Bu çalışma bulgularına göre cerrahi yoğun 

bakım üniteleri hem burun hem de balgam 

örneklerinde MRSA patojenini yüksek oranlarda 

taşımaktadır. Yazarlar, burun kolonizasyonlarının 

eradikasyonu pnömoni gelişimini önleyebilir 

ve hastanede uzun süreli kalma riskini 

azaltabilir, şeklinde yorum yapmışlardır. 

KAYNAKLAR 

1. Holmes JW, Williams MD. Methicillin-resistant 

Staphylococcus aureus screening and eradication in the 

surgical intensive care unit: is it worth it? Am J Surg 

2010;200:827-31. 

2. Lambert ML, Suetens C, Savey A, Palomar M, Hiesmayr 

M, Morales I, et al. Clinical outcomes of health-care associated 

infections and antimicrobial resistance in patients 

admitted to European intensive-care units: a cohort 

study. Lancet Infect Dis 2011;11:30-38. 

3. Mauldin PD, Salgado CD, Hansen IS, Durup DT, Bosso JA. 

Attributable hospital cost and length of stay associated 

with health care-associated infections caused by antibiotic-resistant 

gram-negative bacteria. Antimicrob Agents 

Chemother 2010;54:109-15. 





Antimikrobiyal Tedavi 


SB Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi 


Ankara 

177



Yeni antienfektiflerin geliştirilmesi zaman 

alıcı ve pahalı bir süreçtir. Bir molekülün 

faz I çalışmadan ilaç olarak onay almasına 

kadar geçen süre 10-12 yılı, harcanan para ise 

550 milyon paundu bulmaktadır ve klinik çalışmalarına 

başlanan ortalama 16 molekülden 

sadece biri antibakteriyel olarak onaylanmaktadır. 

“Food and Drug Administration (FDA)” 

verileri, 1983 yılından bu yana beş yıllık periyotlarla 

incelendiğinde, onay alan antibakteriyellerin 

sayısının belirgin biçimde gerilediğini 

ortaya koymaktadır. 

Seftobiprol “beşinci kuşak” olarak tanımlanan 

ve anti-metisiline dirençli Staphylococcus aureus 

(MRSA) etkisi ile önceki kuşaklardan ayrılan 

yeni bir sefalosporindir. Önceki yıllarda iki 

büyük faz III çalışma ile komplike deri ve 

yumuşak doku enfeksiyonlarında etkinliği gösterilen 

seftobiprolün, 2010 yılında hastane 

kökenli pnömonide yürütülen faz III çalışmasının 

sonuçları açıklanmıştır. Buna göre; seftobiprol 

hastane kökenli pnömoni tanısı alan 

olgularda linezolid-seftazidim kombinasyonu 

ile karşılaştırılmış ve ventilatörle ilişkili olmayan 

hastane kökenli pnömoni olgularında benzer 

etkinlikte bulunmuştur. Yapılan alt analizlerde 

ventilatör ilişkili pnömoni olgularında ise 

karşılaştırıldığı ilaçlardan daha az etkili olduğu 

belirlenmiştir. 

MRSA üzerine etkili bir diğer yeni sefalosporin 

olan seftarolin ile seftriaksonun toplum kökenli 

pnömoni olgularında karşılaştırıldığı FOCUS 

çalışmasının sonuçları da bu yıl yayınlanmıştır. 

Bu çalışmada 2 x 600 mg intravenöz yolla yedi 

gün süreyle kullanıldığında seftarolinin etkinliğinin, 

karşılaştırma kolunda yer alan seftriakson 

tedavisinin etkinliğinden az olmadığı; aynı 

zamanda iyi tolere edildiği ve güvenli olduğu 


Lipoglikopeptid sınıfı bakterisidal bir antibiyotik 

olan telavansin 2009 yılında FDA tarafından 

komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında 

onaylanmıştır. Epitelyal sıvı ve alveoler 

makrofajlara iyi penetre olduğu bilinen telavansinin 

gram-pozitif etkenlerin neden olduğu 

178 

hastane kökenli pnömoni olgularında vankomisin 

ile karşılaştırıldığı çalışmanın sonuçları 

2011 yılı Ocak ayında yayınlanmıştır. Toplam 

1503 hastanın randomize edildiği bu çalışmada, 

telavansinin gram-pozitif etkenlere bağlı hastane 

kökenli pnömoni olgularında vankomisinle 

benzer etkinlikte olduğu ortaya konulmuştur. 

Dünya Sağlık Örgütü, ilki 2006 yılında yayınlanan 

“Sıtma Tedavi Kılavuzu”nun ikincisini geçtiğimiz 

yıl yayınlamıştır. Daha önceki kılavuzdan 

farklı olarak, yeni kılavuzda, komplikasyonsuz 

seyreden falsiparum sıtmasının tedavisinde 

artemisinin bazlı kombinasyonların sülfadoksin-primetamin 

ile amodiakin kombinasyonuna 

tercih edilmesi gerektiği ve dihidroartemisinin 

ile piperakin kombinasyonunun tüm 

dünyada ilk sıra tedavi alternatiflerinden birisi 

olduğu vurgulanmaktadır. Ayrıca, yetişkinlerde 

ciddi seyirli falsiparum sıtmasının tedavisinde 

artesunatın kinine tercih edilmesi yönünde bir 

öneri bulunmaktadır. Kılavuzdaki bir diğer 

değişiklik ise klorokine dirençli Plasmodium 

vivax’ın endemik olduğu bölgelerde amodiakinprimakin 

kombinasyonu yerine artemisinin 

bazlı kombinasyonlar kullanılması yönündedir. 

KAYNAKLAR 

1. A phase 3, randomized, double-blind study of ceftobiprole 

medocaril versus linezolid plus ceftazidime in the 

treatment of nosocomial pneumonia. URL: http://download.veritasmedicine.com/PDF/CR005032_CR005140_ 

CSR.pdf (Erişim tarihi 1/2/2011) 

2. File MT, Low DE, Eckburg PB, et al. Integrated analysis of 

FOCUS 1 and FOCUS 2: randomized, double-blinded, 

multicenter phase 3 trails of the efficacy and safety of 

ceftaroline fosamil versus ceftriaxone in patients with 

community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2010;51: 

1395-405. 

3. New anti-infectives. Postnote 2008;311:1-4. 

4. Rubinstein E, Lalani T, Corey GR, et al. Telavancin versus 

vancomycin for hospital-acquired pneumonia due to 

gram-positive pathogens. Clin Infect Dis 2011;52:31-40. 

5. WHO Guidelines for the treatment of malaria. Second 

addition. URL: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547925_eng.pdf 

(erişim tarihi: 

1/2/2011) 




GSBL-Karbapenemaz Üreten 

Gram-Negatif Mikroorganizma Enfeksiyonları: 



Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 


İzmir 

179



Son yıllar içerisinde genişlemiş spektrumlu 

beta-laktamaz (GSBL) ve karbapenemaz 

üreten etkenlerle gelişen enfeksiyonlar, özellikle 

hastanede yatmakta olan hastalarda ve altta 

yatan immünsüpresyon vb. gibi hastalığı olanlarda 

ciddi tedavi sorunlarına neden olmaktadır. 

Son yıllarda yayınlanmış olgu serilerine 

bakıldığında enfeksiyon sebebiyle kaybedilen 

solid organ transplantasyonu uygulanmış ya da 

başka nedenlerle bağışıklığı baskılanmış hastalarda 

GSBL ve karbapenemaz yapan etkenlerin 

artmakta olduğu görülmektedir. İntraabdominal 

cerrahi geçiren hastalarda da GSBL üreten 

Escherichia coli sıklığı artmaktadır. Risk faktörleri 

ise hastanede kalış süresi, nozokomiyal 

kaynaklı enfeksiyon olması, santral venöz kateterizasyon, 

cerrahi girişim, bir haftadan uzun 

süreli antibiyotik kullanımı olarak sıralanabilir. 

Bu enfeksiyonlarda antibiyotik seçenekleri 

oldukça kısıtlıdır. Üstelik GSBL üreten etkenlerde 

bunun dışında kinolon, aminoglikozid ve 

trimetoprim-sülfametoksazol direnci de görülmektedir. 

Son yıllarda gündeme gelecek bir 

yeni antibiyotik grubu da görülmemektedir. 

Tedaviyi planlamak için önce enfeksiyon odağının 

belirlenmesi, hastanın genel durumunun ve 

sistemik bulguların değerlendirilmesi ve kullanılabilecek 

antibiyotiklerin gözden geçirilmesi 

bunların sonucuna göre tedavi ve uygulama 

yolunun seçilmesi uygun olacaktır. 

Bu bölümde GSBL ve karbapenemaz üreten 

bakterilerle oluşan enfeksiyonlarda kullanılabilecek 

antibiyotikler ayrı gruplar halinde ve 

enfeksiyon odağına göre irdelenecektir. 

BETA-LAKTAM ANTİBİYOTİKLER 

Sefamisinler GSBL’leri inaktive etmesine rağmen 

tedavide kullanılmaz. Çünkü enterik basillerin 

bir kısmı kromozomal beta-laktamaz sentezleyerek 

bu ajanları hidrolize eder. Klebsiella 

spp. ise tedavi sırasında porin kaybına bağlı 

direnç geliştirir. 

Sefepim özellikle SHV tipi GSBL’lerde etkilidir, 

ancak artan beta-laktamaz etkinliği karşısında 

inokülum etkisine maruz kalarak inaktive edilmektedir. 

GSBL pozitif mikroorganizmalarla 

gelişen enfeksiyonlarda, sefepim kullanımı 

sonucu tedavi başarısızlığı veya GSBL pozitif 

suşların seçilmesi mümkündür. Mevcut verilere 

180 

göre sefepimin GSBL pozitif mikroorganizmalarla 

oluşan ciddi enfeksiyonlarda kullanılması 

önerilmemektedir. Ayrıca, sefepimin çok kullanımının 

GSBL salgınlarına yol açabileceği unutulmamalıdır. 

CXA-101, faz II çalışmaları sürmekte olan yeni 

bir sefalosporindir. İn vitro olarak çoklu ilaç 

direnci olan karbapenemlere dirençli olanlar da 

dahil potent antipsödomonal aktivitesi bulunmaktadır. 

Temosilin (6-a-methoxy-ticarcillin) 30 yıldır 

terk edilmiş bir antibiyotiktir. Gram-pozitif, 

antipsödomonal ve antianaerop etkinliği azdır. 

Enterik bakterilerle, özellikle GSBL üreten, gelişen 

enfeksiyonların tedavisinde karbapenemlere 

alternatif olarak önerilmektedir. GSBL’ler dahil 

beta-laktamazların hidrolizine dayanıklıdır. 

Haduch ve arkadaşları karbapenemaz ve betalaktamaz 

üreten Klebsiella pneumoniae (n= 30) ve 

E. coli (n= 3) kökenlerinde temosilin için agar 

dilüsyon yöntemiyle minimum inhibitör konsantrasyonu 

(MİK) değerlerini araştırmışlardır. 

K. pneumoniae için MİK değerleri 16-64 µg/mL 

arasında (MİK 

90 = 32 µg/mL), E. coli için ise MİK 

değerleri 8-16 µg/mL arasında bildirilmiştir. 

İngiliz Antimikrobiyal Kemoterapi Birliği (British 

Society for Antimicrobial Chemotherapy) üriner 

sistem enfeksiyonu etkeni Enterobacteriaceae’da 

temosilin için duyarlılık sınırlarını ≤ 8 µg/mL ve 

≤ 32 µg/mL olarak değerlendirmektedir. 1 g olarak 

uygulanan temosilinin serum pik konsantrasyonu 

yaklaşık olarak 160 µg/mL iken, 500 mg 

temosilin uygulanması sonrası üriner konsantrasyon 

yaklaşık 500 µg/mL olmaktadır. Bu farmakokinetik 

özellikler karbapenemaz veya 

GSBL üreten enterik bakterilerle gelişen hafif ve 

orta dereceli üriner sistem enfeksiyonlarında 

temosilinin kullanılabileceğini desteklemektedir. 

Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörleri 

GSBL üreten mikroorganizmalarla yapılan hayvan 

deneylerinde beta-laktam/beta-laktamaz 

inhibitörleri karbapenemlerden daha etkisiz 

bulunmuştur. Beta-laktamaz inhibitörlerinin 

penisilin bağlayan proteinlere afinitesi daha 

yüksek olan oksimino sefalosporinler ile kombinasyonları 

GSBL tedavisinde etkin olabilir. 

Kanada’da yapılmış olan bir çalışmada ampirik 

tedavi başlanıp daha sonra GSBL üreten E. coli 

ya da K. pneumoniae üremesi olan hastalar 


değerlendirilmiştir. Karbapenem tedavisi başlanan 

hastalarla beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörleri 

ve diğer grup antibiyotiklerin kullanıldığı 

hastalarda mortalite açısından bir fark 

bulunmamıştır. Ancak bu çalışmadaki hastaların 

hemen hepsi yaşlı ve bakımevinden getirilen 

hastalardır. Diğer yaş gruplarında ve immünyetmezlik 

vb. hasta gruplarıyla ilgili veri bulunmamaktadır. 

Yine GSBL üreten Klebsiella türlerinin 

etken olduğu bakteremili 48 hastanın, kontrol 

grubundaki 99 hasta ile karşılaştırıldığı bir 

çalışmada sefalosporin kullanılan 17 hastanın 

hepsinde tedavi başarısızlığı görülürken, betalaktam/beta-laktamaz 

inhibitörü alan sekiz hastanın 

ikisinde tedavi başarısızlığı bildirilmiştir. 

GSBL üreten E. coli ve Klebsiella spp. bakteremisinin 

değerlendirildiği çok merkezli başka bir 

çalışmada piperasilin-tazobaktam için MİK 

değeri ≤ 16 mg/L olan ve üriner sistem dışı bir 

enfeksiyonu olan 11 hastanın 10’unda klinik 

başarı görülürken, MİK değeri > 16 mg/L olan 

beş hastanın sadece birinde başarılı sonuç alınmıştır. 

Üriner sistem enfeksiyonu olan beş hastada 

MİK değerine bakılmaksızın klinik başarı 

olduğu belirtilmiştir. Diğer yandan yüksek 

oranda beta-laktamaz yapımı, diğer beta-laktamazların, 

özellikle inhibitör dirençli beta-laktamazlar 

(IRT)’ın veya porin defektinin birlikte 

olması gibi durumlarda beta-laktamaz inhibitörlü 

antibiyotikler etkisiz kalabilir. Tazobaktam 

CTX-M turu GSBL’leri klavulanik aside göre 10 

kat daha fazla inhibe eder. Ancak enterik bakterilerde 

artan piperasilin-tazobaktam direnci de 

önemlidir. Mevcut bilgiler ışığında GSBL üreten 

suşlarla oluşan ciddi enfeksiyonların tedavisinde 

beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleri kullanılmamalı, 

eğer kullanılacaksa MİK değerleri 

göz önünde bulundurulmalıdır. AmpC türü 

beta-laktamazlar, beta-laktamaz inhibitörleri ile 

inhibe edilmediklerinden bu enzimi üreten bakterilerin 

oluşturduğu enfeksiyonların tedavisinde 

beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörlü antibiyotiklerin 

yeri yoktur. 

Karbapenemler (meropenem, imipenem, ertapenem, 

doripenem) GSBL pozitif mikroorganizmalarla 

gelişen enfeksiyonların tedavisinde ilk 

seçenek antibiyotiklerdir. IDSA intraabdominal 

enfeksiyonlar rehberinde hastane ilişkili enfeksiyonlarda, 

GSBL üreten mikroorganizmalarla 

gelişen enfeksiyonlarda, psödomonaslar için 

Hüsnü Pullukçu 

seftazidime %20’nin üzerinde direnç bulunduğunda 

karbapenem kullanımı birinci sırada 

önerilmektedir. Bakteri eradikasyon oranları 

imipenem ve meropenemde son derece yeterlidir. 

Her iki antibiyotik arasında tercih yapmak 

güçtür. Yapılan çalışmalara bakıldığında; karbapenemler 

arasında GSBL üreten kökenler için 

hem in vitro hem de in vivo etkinlik farkı olmadığı 


Son yıllarda kullanıma girmiş olan ertapenem ve 

doripenem de benzer etkinliklere sahiptir. 

Ertapenemin nonfermentatif bakterilere etkinliği 

iyi değildir, bazılarında ise hiç etkinliği yoktur. 

Ancak günde tek sefer kullanımı ve kolay 

uygulanması nedeniyle üriner sistem enfeksiyonları, 

toplum kökenli pnömoni ve batın içi 

enfeksiyonlarda tercih edilmektedir. 

Doripenem yeni bir karbapemdir. Doripeneme 

duyarlı patojenlerin neden olduğu komplike 

intraabdominal enfeksiyonlar, komplike üriner 

sistem enfeksiyonları, hastane kökenli pnömoni 

ve VİP tedavisinde yeri vardır. Çoğul dirençli 

gram-negatif bakterilere bağlı postnöroşirürjikal 

menenjit tedavisindeki etkinliği, doripenemin 

araştırılmayı bekleyen bir başka potansiyel endikasyonunu 

oluşturmaktadır. Çoğul dirençli 

Pseudomonas aeruginosa izolatlarının önemli bir 

bölümü doripenemin uzatılmış infüzyonlarıyla 

inhibe edilebilmesi, bu yeni karbapeneme ilişkin 

klinik beklentileri de artırmaktadır. 

Doripenemin P. aeruginosa ile gelişen VİP ve 

intraabdominal enfeksiyonlarda kullanımıyla 

ilgili faz III çalışmalarından dördünün metaanalizinde 

klinik başarı hızları, karşılaştırılan 

ilaçlarınkinden belirgin olarak daha yüksek 

bulunmuştur. 

Doripenem meropenem gibi, dereprese AmpC 

beta-laktamazlar ve GSBL’lerce parçalanmaya 

karşı yüksek bir dayanıklılık gösterir. İmipenem 

ve meropeneme dirençli olan (MİK ≥ 16 µg/mL) 

kimi P. aeruginosa suşları doripeneme duyarlı 

olabilir. Doripenem, yabanıl tipteki Acinetobacter 

baumannii’nin %75.8’ine etkiliyken, karbapeneme 

dirençli Acinetobacter türlerinin %20.8’ine 

(sırasıyla MİK 

90 16 µg/mL ve > 32 µg/mL) karşı 

etkin bulunmuştur, ancak MİK değerlerinde 

herhangi bir farklılık saptanmamıştır. 

Ancak karbapenemlerin yaygın kullanımıyla 

metallokarbapenemaz sentezleyen mikroorga- 




nizmalarda artma, kromozomal serin proteaz 

sentezleyen suşlarda artma, K. pneumoniae’da 

porin mutasyonlarının olabileceği, karbapenemlere 

dirençli Acinetobacter spp. ve 

Pseudomonas spp. oranlarında artma, gramnegatif 

bakterilerde karbapenem MİK değerlerinde 

artma görülebileceği akılda tutulmalıdır. 

AMİNOGLİKOZİDLER 

Aminoglikozidler uygun endikasyonlarda, 

duyarlı GSBL üreten veya karbapenemaz yapan 

etkenlerin tedavisinde kullanılabilir. Genellikle 

kombinasyon tedavilerinde tercih edilirler. 

Ülkemizde 1997-2007 döneminde yayınlanan 

çalışmaların havuz analizi ile değerlendirildiği 

çalışmada E. coli kökenlerinde 18.106 poliklinik 

hastasında gentamisine %13.6, amikasine 

%6.1, netilmisine %5 oranlarında direnç saptanırken, 

GSBL oranı %12.4 olarak belirtilmektedir. 

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi polikliniklerinden 

2007 yılında gönderilen kültürlerden 

soyutlanan E. coli kökenlerinde (n= 1328): 

GSBL oranı %27, amikasine %21, gentamisine 

%31 direnç saptanmıştır. 2008 yılında İzmir 

ilindeki merkezlerin katılmış olduğu çok merkezli 

bir çalışmada 4534 olguda kinolonlara 

%41, trimetoprim-sülfametoksazole %45.8, 

amikasine %9.5, gentamisine %28.4 direnç 

belirlenirken, GSBL oranı %20.2 olarak bildirilmiştir. 

Ancak en önemli sorun bu direnç paternine 

sahip etkenlerde aminoglikozid, kinolon 

ve trimetoprim-sülfametoksazol direncinin de 

birlikte bulunmasıdır. Üç yüz kırk dört GSBL 

üreten E. coli’nin direnç durumunun değerlendirildiği 

bir çalışmada siprofloksasine %76.5, 

amikasine %11, trimetoprim-sülfametoksazole 

%74.4 oranında direnç bildirilmiştir. Sistemik 

ve bakteremi ile seyreden enfeksiyonlarda tek 

başlarına kullanılmaları halinde aminoglikozidler 

ile başarısızlık yaşanabileceği de akılda tutulmalıdır. 

Yeni bir aminoglikozid (ACHN-490)’in karbapenemaz 

üreten kökenlere, özellikle MDR 

Klebsiella’lara karşı iyi in vitro etkinlik gösterdiği 

bildirilmiştir. Üriner sistem enfeksiyonlu 

hastalarla faz II çalışmaları devam etmektedir. 

ACHN-490 bilinen aminoglikozid modifiye 

eden enzimlere dirençli olduğu için Proteus’lar 

haricinde Enterobacteriaceae üyelerine karşı 

etkilidir (≤ 4 µg/mL). Başka bir çalışmada da E. 

182 

coli ve K. pneumoniae kökenleri için MİK 90 ≤ 1 

µg/mL olarak bulunmuş, aminoglikozid modifiye 

edici enzimlere dayanıklı olduğu, ancak dış 

membran geçirgenliğindeki değişiklikler ve 

efluks sistemleriyle duyarlılıkta azalma olabileceği 


KİNOLONLAR 

Kinolonlar GSBL pozitif mikroorganizmalarla 

gelişen enfeksiyonların tedavisinde eğer etken 

duyarlı ise kullanılabilecek antibiyotiklerdir. 

Ancak GSBL kökenlerde genellikle kinolon 

direnci de birlikte görüldüğü için bu imkan 

ortadan kalkmaktadır. Normalde artan kinolon 

direncinin yanı sıra GSBL pozitif suşlarda %10- 

40 arasında değişen kinolon direncinin görülmesi, 

kinolonların kullanımını kısıtlamaktadır. 

Ege Üniversitesinde GSBL üreten E. coli kökenlerinde 

siprofloksasin direnci %76.5 olarak bildirilmiştir. 

Özellikle in vitro duyarlı bulunması durumunda 

GSBL üreten mikroorganizmaların etken 

olduğu üriner sistem enfeksiyonlarında kinolonlar 


SON YILLARDA KULLANIMA GİREN ya da 

YENİDEN GÜNDEME GELEN 

ANTİBİYOTİKLER 

Tigesiklin 

Tigesiklin, yeni bir antibiyotik sınıfı olan glisilsiklinlerin 

ilk üyesidir. Bakterilerde protein 

sentezini ribozom düzeyinde inhibe eder. Geniş 

etki spektrumuna sahip olup gram-pozitif, 

gram-negatif, atipik ve anaerobik bakterilere 

karşı etkilidir. Metisiline dirençli Staphylococcus 

aureus ve Staphylococcus epidermidis, vankomisine 

dirençli enterokoklar gibi dirençli grampozitiflere; 

ayrıca GSBL üreten E. coli ve K. 

pneumoniae gibi gram-negatiflere ve çoğul 

dirençli Acinetobacter türlerine etkilidir. Proteus 

mirabilis, Morganella morganii ve P. aeruginosa 

kökenlerinin ise tigesikline duyarlılığı oldukça 

düşük oranlardadır. 

Dirençli mikroorganizmalarda kullanılmak 

üzere geliştirilen tigesiklin, dokulardaki konsantrasyonu 

göz önüne alınarak, komplike deri 

ve yumuşak doku ve komplike batın içi enfeksiyonlarda 

kullanım onayı almıştır. Ülkemizde 

yapılmış çalışmalara bakıldığında GSBL veya 


karbapenemaz üreten enterik bakterilerde tigesikline 

duyarlılık %100 civarındadır. Ancak 

özellikle MDR Acinetobacter kökenlerinde 

duyarlılıkta azalma mevcuttur. 

Tigesiklinin en sık görülen üriner sistem enfeksiyonu, 

kan dolaşımı enfeksiyonu, pnömoni 

gibi sorunlu nozokomiyal enfeksiyonlarda kullanımı 

için ruhsatı bulunmamaktadır. Ancak 

MDR kökenlerle oluşan enfeksiyonlarda zorunlu 

olarak kullanımı ile ilgili yayınlar bulunmaktadır. 

Otuz beşi yoğun bakımda yatmakta olan 

21 VİP, 10 kan dolaşımı, 14 cerrahi alan enfeksiyonu 

olan 45 hastaya (MDR ya da panrezistan 

kökenler olan 28 A. baumannii ve 23 K. pneumoniae 

ile gelişen enfeksiyon altı hastada çoklu 

etken) tigesiklinin tek başına verildiği bir çalışmada; 

MİK değerleri A. baumannii için 1-8 

mg/L, K. pneumoniae için 0.5-3 mg/L bulunmuştur. 

VİP/ nozokomiyal pnömonide klinik yanıt 

Acinetobacter’de %90.5, Klebsiella’da %80 olarak 

bulunmuş, toplam klinik yanıt %80 iken mikrobiyolojik 

yanıt oranı 110 hastada 13 tekrarlayan 

enfeksiyon nedeniyle daha düşük olarak belirtilmiştir. 

Ege Üniversitesinde yapılan çalışmada 

solunumsal yoğun bakım ünitesinde takip edilen 

MDR A. baumannii pnömonili 40 olguda 

tigesiklinin yanı sıra 15 hastada sefoperazonsulbaktam, 

sekiz olguda amikasin, yedi olguda 

netilmisin, altı olguda imipenem kullanılmıştır. 

Mikrobiyolojik eradikasyon sağlanamayan 14 

hastanın hepsi eksitus olmuş, mikrobiyolojik 

eradikasyon sağlanan 26 hastanın ise 10’u eksitus 

olmuştur. Gordon ve arkadaşları yine MDR 

A. baumannii nedeniyle tigesiklin alan 34 hastayı 

değerlendirmişler, 22 hastada klinik olarak 

iyileşme gözlemlerken bunların 10 (%30.3) 

tanesinde mikrobiyolojik eradikasyon bildirmişlerdir. 

Toplam mortalite 14 (%41) hastadır. 

Üç hasta tigesiklin tedavisi altındayken gramnegatif 

bakteremi atağı geçirmiş, bir hastada 

dirençli hale gelen köken olduğu belirtilmiştir. 

Onaylı endikasyonlarının azlığı, bakteremik 

seyreden hastalarda tedavi başarısının net olmaması, 

bazı bakterilerde duyarlılık-direnç belirlenmesinde 

güçlükler yaşanması dezavantajı 

olmasına rağmen kullanılabilecek az sayıda ilaç 

arasında yer alması, geniş spektrumlu olması 

nedeniyle tigesiklin akılda tutulması gereken 

ajanlardan birisidir. 


Nitrofurantoin 

Artan direnç oranları bu eski antibiyotiğin 

yeniden kullanımını gündeme getirmiştir. 

Nitrofurantoin idrar yolları için spesifik bir 

antibakteriyel maddedir. Düşük konsantrasyonlarda 

bakteriyostatik, bunun üzerindeki 

konsantrasyonlarda bakterisidal etki gösterir. 

Oral yoldan verildiğinde hızla absorbe olur, 

%60 oranında plazma proteinlerine bağlanır, 

karaciğerde metabolize olur ve verilen dozun 

%30-50’si süratle idrar ile atılır. Oral dozu takiben 

30 dakika içinde idrarda 50-150 mg/mL’lik 

bir konsantrasyon sağlanır. Türkiye’deki preparatı 

maliyet olarak ucuzdur. Bunların yanı sıra 

50-100 mg’lık dört dozda verilmesi, idrar ve 

böbrek dışındaki dokularda yeterli konsantrasyonlara 

ulaşmaması gibi dezavantajları da 

bulunmaktadır. Bizim yapmış olduğumuz çalışmada 

E. coli için GSBL negatif kökenlerde %4.4, 

GSBL pozitif kökenlerde %21.4 oranlarında 

direnç saptanmıştır. Kliniğimizde yapılan, ülkemizdeki 

çalışmaların havuz analizi yöntemiyle 

derlendiği çalışmada 6182 E. coli kökeninde nitrofurantoin 

direnci %19.1 olarak belirlenmiştir. 

Taşbakan ve arkadaşları GSBL üreten E. coli 

kökenlerinin etken olduğu üriner sistem enfeksiyonu 

olan ve nitrofurantoin alan 54 hastada 

klinik başarıyı %66.6 (36/54), mikrobiyolojik 

başarıyı %70.4 (38/54) oranlarında saptamışlardır. 

Bu çalışmada mikrobiyolojik başarılı olan 

38 hastanın 20’sine tedavi bitiminden 28-31. 

günlerde kültür yapılmıştır. On altı hastanın 

kültüründe üreme saptanmazken, iki hastada 

reenfeksiyon, iki hastada ise relaps görülmüştür. 

Bu çalışmalar neticesinde sistemik bulgusu 

olmayan olgularda GSBL üreten E. coli’nin etken 

olduğu üriner sistem enfeksiyonlarında nitrofurantoin 

kullanımının hem etkinlik hem de maliyet 

yönünden uygun olduğu görülmektedir. 

Kolistin 

1947’li yıllarda keşfedilen polimiksin grubu 

antibiyotiklerdir (kolistin polimiksin E’dir). 

Kolistin sülfatın tablet, şurup ve pudra formu 

bulunmaktadır. Kolistin methanesülfonatın 

(Colistimethate sodium) parenteral kullanım 

için preparatları mevcuttur. 

Kolistin in vitro olarak Enterobacteriaceae (karbapenemaz 

üreten kökenler dahil), Haemophilus 




influenzae, Legionella pneumophila, MDR P. aeruginosa 

ve Acinetobacter spp., Stenotrophomonas 

maltophilia ve panrezistan (PDR) kökenlere 

etkilidir. 

Kolistinin dirençli kökenlerle gelişen enfeksiyonlarda 

kullanımı ile ilgili yeterli klinik çalışma 

bulunmamaktadır. Yayınlanmış çalışmaların 

ise geneli retrospektif, kontrol grubu bulunmayan 

çalışmalardır. 1999-2005 yıllarında yayınlanmış 

retrospektif yedi çalışmanın irdelendiği 

bir çalışmada, 12-22 gün süreyle 3 MU/gün IV 

kolistin kullanılan 300 VİP’li hastada klinik 

yanıt %57-73, mortalite oranı %20-62 olarak 

bildirilmiştir. Ancak bu çalışmalar retrospektif, 

kontrol grubu olmayan, aynı anda beraberinde 

kullanılan antibiyotiklerin dikkate alınmadığı, 

doz ve sürelerin farklı olduğu, tedavi sırasında 

ve sonunda direnç gelişip gelişmediğinin kontrol 

edilmediği çalışmalardır. 

2007 yılında yayınlanan çalışmalarda; 31 VİP 

hastasında kolistin tek başına, 30 VİP hastasında 

imipenem/meropenem tek başına kullanılmış 

mortalitede fark gözlenmemiştir (%51.6’ya 

karşı %45.1). Başka bir çalışmada kolistin ve 

karbapenem grubuna 60’ar hasta alınmıştır. 

Klinik yarar A. baumannii için %51.6’ya karşı 

%61.7, P. aeruginosa için %48.4’e karşı %38.3 

olarak bulunmuştur. Hastaların yaklaşık 

1/3’ünün nötropenik olduğu MDR PSA ile 

enfekte 95 hastada kolistin diğer antipsödomonal 

antibiyotiklerle karşılaştırılmış, kolistin 

monoterapisinin klinik ve mikrobiyolojik yanıtı 

daha yüksek bulunmuştur (sırasıyla %52’ye 

%31, %48’e %41). Bu çalışmada da yeterli ve 

uygun tedavinin başlanma süresi ile ilgili yeterli 

açıklama görülmemektedir. Bir meta-analizde 

kolistinin tek başına kullanımı ile meropenem, 

piperasilin-tazobaktam ya da ampisilin-sulbaktam 

kombinasyonları arasında tedavi oranları 

açısından fark görülmemiştir. 

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Solunumsal 

Yoğun Bakım Ünitesinde kolistin kullanılan 

dokuz VİP tanılı (beş A. baumannii, dört P. aeruginosa) 

hastanın altısında mikrobiyolojik eradikasyon 

sağlanmıştır. Kolistin bu hastalarda 

etkin ve güvenilir bulunmuştur. Eradikasyon 

sağlanamayan üç hasta (ikisi P. aeruginosa, biri 

A. baumannii ile enfekte) eksitus olmuştur. 

184 

Kolistin ile; 

1. Rifampisin (OXA-58 karbapenemaz yapan 

MDR A. baumannii kökenlerinde), 

2. Minosiklin (imipeneme dirençli A. baumannii 

kökenlerinde), 

3. Meropenem (P. aeruginosa ve A. baumannii 

kökenlerine karşı) ile sinerji bildirilmiştir. 

Kolistinin santral sinir sistemi enfeksiyonu 

tedavisinde başarılı olduğunu bildiren olgu serileri 

mevcuttur. Cascio ve arkadaşları kolistimetat 

sodyumu günde 2.5-5.0 mg/kg IV ya da 

12-24 saatte bir 3.5-10 mg intratekal ve 5-20 

mg/gün intraventriküler olarak kullanmışlar, 32 

hastanın 30’unda kür sağlamışlardır.BOS’un steril 

hale gelmesi 1-6 gün almış (median 4.1 gün), 

tedavi 15-63 gün verilmiştir. 

İnhale kolistin uygulaması ile ilgili yeterli veri 

bulunmamaktadır. 

Kolistin kullanımı sırasında görülen en önemli 

sorun nefrotoksisitedir (%50’ye kadar bildirilmiş). 

Nörotoksisite bir diğer sık görülen yan 

etkidir. Her iki yan etki de doz bağımlı ve geri 

dönüşümlüdür. İnhale kullanım sırasında bronkospazm 

yapabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. 

On iki günün üzerinde tedavi alan 

hastalarda Serratia ve Proteus gibi kolistine intrensek 

dirençli kökenlerle yeni enfeksiyonlar 

gelişebileceği akılda tutulmalıdır. 

Fosfomisin 

Fosfomisin, bakteri hücre duvarı sentezini inhibe 

ederek etkili olan bakterisidal bir antibiyotiktir. 

Etkisini, bakteri hücre duvar sentezinin ilk 

basamağında rol alan sitoplazmik bir enzim 

olan piruvil transferazı inhibe ederek ve bakterinin 

üriner sistem epiteline tutunmasını önleyerek 

yapmaktadır. Tek doz 3 gram olarak uygulanmaktadır. 

Oral alımından sonra hızla metabolize 

olarak idrarda değişmeden yüksek konsantrasyonda 

atılır. 

Eski bir antibiyotik olmasına rağmen 2004 

yılından beri ülkemizde kullanılan bu antibiyotik 

için oldukça düşük direnç oranları bildirilmektedir. 

2004 yılında Ege Üniversitesi Tıp 

Fakültesinde yapılan çalışmada 72 kökende, 

2007 yılında Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesinde 

174 kökende direnç saptanmazken, Kocatepe 


Üniversitesi Tıp Fakültesinde 168 kökenden 

birinde direnç gözlenmiştir. Ancak GSBL üreten 

kökenler ayrı olarak değerlendirildiğinde fosfomisine 

karşı %3.5 oranında direnç olduğu 

görülmektedir. GSBL üreten E. coli kökenlerle 

ilgili yapılmış yeterli klinik çalışma bulunmamaktadır. 

Bizim yapmış olduğumuz çalışmada 

sistemik bulgusu olmayan GSBL üreten E. coli 

ile enfekte 52 hastaya gün aşırı (üç gün) tek doz 

olarak fosfomisin verilmiş %94.3 mikrobiyolojik, 

%78.5 klinik başarı sağlanmıştır. Yine kliniğimizde 

yapılan çalışmada fosfomisin ile diğer 

antibiyotikler maliyet-etkinlik açısından karşılaştırılmış 

ve daha maliyet-etkin bulunmuştur. 

Fosfomisin MDR psödomonas kökenlerine karşı 

da etkindir. Ancak asinetobakter ve diğer nonfermentatiflerin 

fosfomisine dirençli oldukları 

görülmektedir. Ayrıca fosfomisin aztreonam, seftazidim, 

karbapenem, aminoglikozid ve siprofloksasin 

ile MDR psödomonas kökenlerine karşı 

sinerjistik etki göstermiştir. Elektronmikroskopi 

bakısında siprofloksasine dirençli psödomonas 

kökenlerine, siprofloksasin + fosfomisin kombinasyonunun 

bakteriyoliz yaptığı görülmüştür. 

Beta-laktam antibiyotikler ve aminoglikozidlerin 

fosfomisin ile kombinasyonunda antagonistik 

etki olabileceği akılda tutulmalıdır. Yine 

kullanılma oranları arttıkça fosfomisine karşı 

direnç oranlarının artabileceği göz önünde 

bulundurulmalıdır. Diğer yandan karbapenemlerin 

korunması açısından fosfomisin önemli bir 

tedavi alternatifi olduğu görülmektedir. 

KAYNAKLAR 

1. Adams-Haduch JM, Potoski BA, Sidjabat HE, Paterson DL, 

Doi Y. Activity of Temocillin against KPC-Producing 

Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli (Letter). 


2. Aggen JB, Armstrong ES, Goldblum AA, Dozzo P, Linsell 

MS, Gliedt MJ et al. Synthesis and spectrum of the neoglycoside 

ACHN-490. Antimicrob Agents Chemother 

2010;54:4636-42. 

3. Aydemir Ş, Pullukçu H, Taşbakan M, Sipahi OR, Tünger A, 

Çilli F ve ark. İdrar kültürlerinden izole edilen Escherichia 

coli kökenlerinin çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları. 

ANKEM 2008; 22 (Ek 1): 22. 

4. Bazan JA, Martin SI, Kaye KM. Newer beta-lactam antibiotics: 

doripenem, ceftobiprole, ceftaroline, and cefepime. 

Infect Dis Clin North Am 2009;23:983-96. 

5. Betriu C, Gómez M, López-Fabal F, Culebras E, Rodríguez- 

Avial I, Picazo JJ. Activity of doripenem against extended- 


spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae 

and Pseudomonas aeruginosa isolates. Eur J Clin Microbiol 

Infect Dis 2010;29:1179-81. 

6. Cascio A, Conti A, Sinardi L, Iaria C, Angileri FF, Stassi G, 

et al. Post-neurosurgical multidrug-resistant Acinetobacter 

baumannii meningitis successfully treated with intrathecal 

colistin: a new case and a systematic review of the 

literature.J Infect Dis 2010;14:e572-9. 

7. Chaubey VP, Pitout JD, Dalton B, Ross T, Church DL, 

Gregson DB. Clinical outcome of empiric antimicrobial 

therapy of bacteremia due to extended-spectrum betalactamase 

producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. 

BMC Res Notes 2010;3:116. 

8. Demirdag K, Hosoglu S. Epidemiology and risk factors for 

ESBL-producing Klebsiella pneumoniae: a case control 

study. J Infect Dev Ctries 2010;4:717-22. 

9. Endimiani A, Hujer KM, Hujer AM, Armstrong ES, 

Choudhary Y, Aggen JB, et al. ACHN-490, a neoglycoside 

with potent in vitro activity against multidrugresistant 

Klebsiella pneumoniae isolates. Antimicrob Agents 

Chemother 2009;53:4504-7. 

10. Esen Ş. GSBL ve IBL yapan enterik bakteriler: Klinik 

Önemi, Tedavi. ANKEM 2008;22(Ek 2):28-35. 

11. Falagas ME, Kastoris AC, Karageorgopoulos DE, Rafailidis 

PI. Fosfomycin for the treatment of infections caused by 

multidrug-resistant non-fermenting Gram-negative bacilli: 

a systematic review of microbiological, animal and clinical 

studies. Int J Antimicrob Agents 2009;34:111-20. 

12. Falagas ME, Rafailidis PI, Ioannidou E, Alexiou VG, 

Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, et al. Colistin therapy 

for microbiologically documented multidrug-resistant 

Gram-negative bacterial infections: a retrospective 

cohort study of 258 patients. Int J Antimicrob Agents 

2010;35:194-9. 

13. Gavin PJ, Suseno MT, Thomson RB Jr, Gaydos JM, Pierson 

CL, Halstead DC. Clinical correlation of the CLSI susceptibility 

breakpoint for piperacillin-tazobactam against 

extended-spectrum-beta-lactamase-producing 

Escherichia coli and Klebsiella species. Antimicrob Agents 

Chemother 2006;50:2244-7. 

14. Giamarellou H. Multidrug-resistant gram-negative bacteria: 

how to treat and for how long. Int J Antimicrob 

Agents 2010;36 (Suppl 2):S50-4. 

15. Giamarellou H. Colistin: the loss of the last frontier? 

APUA Newsletter 2007;25:5. 

16. Gordon NC, Wareham DW. A review of clinical and microbiological 

outcomes following treatment of infections 

involving multidrug-resistant Acinetobacter baumannii 

with tigecycline. J Antimicrob Chemother 2009 ;63:775- 

80. 

17. Hachem RY, Chemaly RF, Ahmar CA, Jiang Y, Boktour MR, 

Rjaili GA, et al. Colistin is effective in treatment of infections 

caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa 

in cancer patients. Antimicrob Agents Chemother 

2007;51:1905-11. 




18. Hawser SP, Bouchillon SK, Hoban DJ, Badal RE, Cantón R, 

Baquero F. Incidence and antimicrobial susceptibility of 

Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae with extended-spectrum 

beta-lactamases in community- and hospital-associated 

intra-abdominal infections in Europe: 

results of the 2008 Study for Monitoring Antimicrobial 

Resistance Trends (SMART). Antimicrob Agents 

Chemother 2010;54:3043-6. 

19. http://www.bsac.org.uk/ 

20. Juan C, Zamorano L, Pérez JL, Ge Y, Oliver A; Spanish 

Group for the Study of Pseudomonas; Spanish Network 

for Research in Infectious Diseases. Activity of a new 

antipseudomonal cephalosporin, CXA-101 (FR264205), 

against carbapenem-resistant and multidrug-resistant 

Pseudomonas aeruginosa clinical strains. Antimicrob 

Agents Chemother 2010;54:846-51. 

21. Kallel H, Hergafi L, Bahloul M, Hakim A, Dammak H, 

Chelly H, et al. Safety and efficacy of colistin compared 

with imipenem in the treatment of ventilatorassociated 

pneumonia: a matched case-control study. Intensive Care 

Med 2007;33:1162-7. 

22. Kaniga G, Flamm R, Tong SY, Lee M, Friedland I, Redman 

R. Worldwide experience with the use of doripenem 

against extended-spectrum-beta-lactamase-producing 

and ciprofloxacin-resistant Enterobacteriaceae: analysis 

of six phase 3 clinical studies. Antimicrob Agents 

Chemother 2010;54:2119-24. 

23. Karlı Ş, Ceran C, Genç İ, İnan A, Öztürk D, Taşdemir C ve 

ark. Toplum ve hastane kaynaklı infeksiyonlardan izole 

edilen GSBL pozitif Escherichia coli suşlarında tigesiklin 

duyarlılığının araştırılması. ANKEM 2010;24:209-14. 

24. Kayaalp O. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji. 

7. baskı. Ankara: Güneş Kitabevi, 1994:894-9. 

25. Köken G, Aşık G, Çiftçi İH, Çetinkaya Z, Aktepe OC, 

Yılmazer M. Toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlu 

etkeni Escherichia coli suşlarında fosfomisin trometamol 

etkinliği. ANKEM 2008;22:23-27. 

26. Landman D, Babu E, Shah N, Kelly P, Bäcker M, Bratu S, 

et al. Activity of a novel aminoglycoside, ACHN-490, 

against clinical isolates of Escherichia coli and Klebsiella 

pneumoniae from New York City. J Antimicrob Chemother 

2010;65:2123-7. 

27. Linares L, Garcia-Goez JF, Cervera C, Almela M, 

Sanclemente G, Cofán F, et al. Early bacteremia after solid 

organ transplantation. Transplant Proc 2009;41:2262-4. 

28. Linares L, Cervera C, Hoyo I, Sanclemente G, Marco F, 

Cofán F, et al. Klebsiella pneumoniae infection in solid 

organ transplant recipients: epidemiology and antibiotic 

resistance. Transplant Proc 2010;42:2941-3. 

29. Mathers AJ, Cox HL, Bonatti H, Kitchel B, Brassinga AK, 

Wispelwey B, et al. Fatal cross infection by carbapenemresistant 

Klebsiella in two liver transplant recipients. 

Transpl Infect Dis 2009;11:257-65. 

30. Öztürk CE, Kaya AD, Göçmen Ş, Arslan E. Toplum kaynaklı 

idrar yolu infeksiyonu etkeni olan Escherichia coli 

izolatlarının fosfomisin ile idrar yolu infeksiyonlarında sık 

186 

kullanılan antibiyotiklere duyarlılıkları. ANKEM 

2008;22:81-84. 

31. Poulakou G, Kontopidou FV, Paramythiotou E, Kompoti 

M, Katsiari M, Mainas E, et al. Tigecycline in the treatment 

of infections from multi-drug resistant Gramnegative 

pathogens. J Infect 2009;58:273-84. 

32. Pullukcu H, Aydemir S, Tasbakan MI, Cilli F, Tunger A, 

Ulusoy S. Susceptibility of Extended-Spectrum Beta- 

Lactamase-Producing Escherichia coli Urine Isolates to 

Fosfomycin, Ciprofloxacin, Amikacin and Trimethoprim- 

Sulfamethoxazole. Turk J Med Sci 2008;38:175-80. 

33. Pullukçu H, Aydemir Ş, Taşbakan MI, Sipahi OR, Çilli F, 

Ulusoy S. Nitrofurantoinin idrar kültürlerinden soyutlanan 

Escherichia coli suşlarına invitro etkinliği. İnfeksiyon 

Dergisi 2007;21:197-200. 

34. Pullukcu H, Tasbakan M, Sipahi OR, Yamazhan T, Aydemir 

S, Ulusoy S. Fosfomycin in the treatment of extended 

spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli-related 

lower urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 

2007;29:62-5. 

35. Pullukçu H, Ulusoy S. Tigesiklin. FLORA 2008;13(Ek 3):3- 

16. 

36. Rios FG, LunaCM, Maskin B, Saenz Valiente A, Lloria M, 

Gando S, et al. Ventilatorassociated pneumonia due to 

colistin susceptible-only microorganisms. Eur Respir J 

2007;30:307-13. 

37. Senol S, Tasbakan M, Pullukcu H, Sipahi OR, Sipahi H, 

Yamazhan T et al. Carbapenem versus fosfomycin tromethanol 

in the treatment of extended-spectrum betalactamase-producing 

Escherichia coli-related complicated 

lower urinary tract infection. J Chemother 2010;22:355- 

7. 

38. Slocombe B, Basker MJ, Bentley PH, Clayton JP, Cole M, 

Comber KR, et al. BRL 17421, a novel beta-lactam antibiotic, 

highly resistant to beta-lactamases giving high and 

prolonged serum levels in humans. Antimicrob Agents 

Chemother 1981;20:38-46. 

39. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, 

Goldstein EJ, Baron EJ et al. Diagnosis and management 

of complicated intra-abdominal infection in adults and 

children: guidelines by the Surgical Infection Society and 

the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect 

(Larchmt) 2010;11:79-109. 

40. Souli M, Rekatsina PD, Chryssouli Z, Galani I, Giamarellou 

H, Kanellakopoulou K. Does the activity of the combination 

of imipenem and colistin in vitro exceed the problem 

of resistance in metallo-b-lactamase-producing Klebsiella 

pneumoniae isolates? Antimicrob Agents Chemother 

2009;53:2133-5. 

41. Stachyra T, Levasseur P, Péchereau MC, Girard AM, 

Claudon M, Miossec C, et al. In vitro activity of the 

b-lactamase inhibitor NXL104 against KPC-2 carbapenemase 

and Enterobacteriaceae expressing KPC carbapenemases. 

J Antimicrob Chemother 2009;64:326-9. 

42. Tan TY, Ng LS, Tan E, Huang G. In vitro effect of minocycline 

and colistin combinations on imipenem-resistant 


Acinetobacter baumannii clinical isolates. J Antimicrob 

Chemother 2007;60:421-3. 

43. Tasbakan M, Pullukcu H, Sipahi OR, Yamazhan T, Ulusoy 

S. Nitrofurantoin in the treatment of Extended-spectrum 

Beta-lactamase (ESBL) producing E. coli related lower 

urinary tract infection (LUTI). 48.ICAAC&46. IDSA, 2008, 

poster L494. 

44. Taşbakan M, Pullukçu H, Yamazhan T, Arda B, Ulusoy S. 

Toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlarından soyutlanan 

Escherichia coli suşlarına fosfomisinin invitro etkinliğinin 

diğer antibiyotiklerle karşılaştırılması. ANKEM 

2004;18:216-9. 

45. Taşbakan MI, Pullukçu H, Sipahi OR, Yamazhan T, Arda B, 

Ulusoy S. Pooled analysis of resistance patterns of 

Escherichia coli Strains isolated from urine cultures in 

Turkey: Comparison of 1997-2001 and 2002-2007 

Periods. Turkish Medical Science (basımda). 

46. Tasbakan MS, Pullukcu H, Ekren PK, Oz AT, Midilli M, 

Aydemir S, et al. Colistin use in ventilator-associated pneumonia 

due to panresistant Pseudomonas aeruginosa 

and Acinetobacter baumannii. Mikrobiyol Bul 2009;43:61- 

70. 

47. Tasbakan MS, Pullukcu H, Sipahi OR, Tasbakan M, 

Aydemir S, Bacakoglu F. Tigecycline in the treatment of 

multidrug-resistant Acinetobacter baumannii pneumonia. 

20th European Congress of Clinical Microbiology and 

Infectious Diseases (ECCMID), 2010, Vienna, oral presentation 

510. 


48. Tripodi MF, Durante-Mangoni E, Fortunato R, Utili R, 

Zarrilli R. Comparative activities of colistin, rifampicin, 

imipenem and sulbactam/ampicillin alone or in combination 

against epidemic multidrug-resistant Acinetobacter 

baumannii isolates producing OXA-58 carbapenemases. 

Int J Antimicrob Agents 2007;30:537-40. 

49. Tumbarello M, Spanu T, Sanguinetti M, Citton R, Montuori 

E, Leone F, et al. Bloodstream infections caused by extended-spectrum- 

beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae: 

risk factors, molecular epidemiology, and clinical 

outcome. Antimicrob Agents Chemother 2006; 

50:498-504. 

50. Tunçcan ÖG, Keten DT, Dizbay M, Hızel K. Hastane kaynaklı 

Escherichia coli ve Klebsiella suşlarının ertapenem ve 

diğer antibiyotiklere duyarlılığı. ANKEM 2008;22:188- 

192. 

51. Yamada S, Hyo Y, Ohmori S, Ohuchi M. Role of ciprofloxacin 

in its synergistic effect with fosfomycin on drugresistant 

strains of Pseudomonas aeruginosa. 

Chemotherapy 2007;53:202-9. 

52. Yilmaz N, Agus N, Yurtsever SG, Pullukcu H, Gulay Z, 

Coskuner A, et al. Prevalence and antimicrobial susceptibility 

of Escherichia coli in outpatient urinary isolates in 

Izmir, Turkey. Med Sci Monit 2009;15:PI61-5. 





Ventilatörle İlişkili Pnömoni 

Prof. Dr. Şaban Esen 

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Samsun 

189


Ventilatörle İlişkili Pnömoni 

Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) yoğun 

bakımda gelişen enfeksiyonlar içinde mortalitesi 

en yüksek olandır, tedavi maliyeti de 

çok yüksektir. İnsidansı %9 ile %68 arasında 

değişmektedir. Mortalitesi ve morbiditesi yüksek 

olan VİP’den korunmak tedaviden daha 

kolaydır ve maliyeti de daha düşüktür. Korunma 

önlemleri ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye, 

bazen de üniteden üniteye değişmektedir. 

Hatta bazı öneriler birbiriyle çelişmektedir. 

Amerika Birleşik Devletleri’nde “The Institute 

for Healthcare Improvement (IHI)” 2004 yılında, 

açık kolayca uygulanabilen üç-beş önlemi 

içeren VİP önlem paketini tanımlamıştır. 

Etkinlik için paketin tüm bileşenleri her hastaya 

eksiksiz uygulanmalıdır. İlk tanımlanan 

paketin bileşenleri: 

a. Yatak başının 30-45° olacak şekilde tutulması, 

b. Günlük sedasyon tatili ve ekstübasyon açısından 

hastanın değerlendirilmesi, 

c. Derin ven trombozu profilaksisi, 

d. Mide ülseri profilaksisi. 

Birçok merkezde uygulamaya konulan bu 

paketle VİP’de anlamlı azalma sağlanmıştır 

(Tablo 1). 

Daha sonra bazı merkezler bu pakete eklemeler 

yapmışlardır. İlk pakette belirtilenlerin yanı sıra 

ventilasyon devrelerinin bakımına ve solunan 

gazların nemlendirilmesine de özen gösterilmelidir. 

Hasta bakım sırasında solunum sekresyonlarının 

güvenli aspirasyonu da bakımın 

önemli bir parçasıdır. IHI Mayıs 2010 tarihinde 

ilk tanımladığı pakete klorheksidinli ağız bakımını 

eklemiştir. Subglottik sekresyonların drenajının 

sağlanmasının paketlerde yer alması 

gerektiğini savunanlar vardır. 

Tab lo 1. İlk tanımlanan paketin uygulanmasının sonuçları 

Yazar Yıl Ülke Pakete uyum Sonuç* 

Resar ve ark. 2005 ABD ve Kanada 35 merkezin 

21’inde %95 uyum 

Önce 6.6 sonra 2.7 

Berriel-Cass ve ark. 2006 ABD Belirtilmemiş Önce 8.2 sonra 3.3 

Youngquist ve ark. 2007 ABD %100 uyum Önce 6.01 sonra 2.66 

Unahalekhaka ve ark. 2007 Tayland Belirtilmemiş Bazal 13.3 sonra 8.3 

* 1000 mekanik ventilatör gününe enfeksiyon oranı. 

190 

Yatak başının 30-45° olacak şekilde tutulması: 

Mekanik ventilasyon uygulanan hastada 

kontamine sekresyonların aspirasyonu pnömoninin 

en önemli nedenidir. Hastanın yarı oturur 

pozisyonda tutulmasıyla mide içeriğinin, orofarenks 

sekresyonlarının ve nazofarenks sekresyonlarının 

aspirasyonu ile pnömoni gelişmesi 

engellenmiş olur. Yapılan bir çalışmada yatar 

pozisyon ve enteral beslenme VİP için bağımsız 

risk faktörü olarak bulunmuştur. Özellikle enteral 

beslenen hastalar yarı oturur pozisyonda 

olmalıdır. 

Sedasyon tatili: Erken ekstübe edilen hastalarda 

VİP riskinin azaldığı gösterilmiştir. Sedasyon 

tatili, planlanmış bir şekilde günlük olarak hastanın 

uyandırılmaya çalışılmasıyla olur. Hasta 

uyandırıldığında da ekstübasyon açısından 

değerlendirilmelidir. Birçok merkezde hastalar 

ekstübasyon açısından subjektif olarak değerlendirilmektedir. 

Bazı hastalar ekstübe edilebilecekken 

entübe kalmaya devam etmekte bu 

nedenle de VİP riski artmaktadır. Bir çalışmada 

sürekli sedasyon infüzyonu alan hastalar ile 

günlük sedasyon tatili yapılan hastalar karşılaştırılmış, 

sedasyon tatili yapılan hastalarda yoğun 

bakımda kalış süresinin kısa olduğu (6.2-9.9 

gün), mekanik ventilasyon süresinin daha kısa 

olduğu (4.8-7.3 gün) ve yoğun bakım komplikasyonlarının 

daha az olduğu görülmüştür. 

Başka bir çalışmada da standardize protokol 

çerçevesinde uygulanan günlük uyandırma ile 

VİP oranı kontrol grubunda %15 iken, uyandırma 

uygulanan grupta %5’e düşürülmüştür. 

Erken ekstübasyon sonucu tekrar entübasyon 

da pnömoni riskini artırmaktadır. Hastaya erken 

trakeostomi açılarak sedasyon takibi daha kolay 

yapılabilir ve ihtiyaç duyulması halinde tekrar 

entübasyondan kaçınılabilir. 


Peptik ülser profilaksisi: Pakete dahil edilmesine 

rağmen VİP’i önlemede özel bir strateji 

değildir. Pakete dahil edilmesinin nedeni ventilatör 

gibi önemli bir stres nedeniyle mukoza 

oluşmasının önlenmesidir. Gastrointestinal 

kanama için iki bağımsız risk faktörü tanımlanmıştır. 

Bunlar; solunum yetmezliği ve koagülopatidir. 

Bu iki risk faktörü birlikte varsa ciddi 

kanama oranı %3.7 iken, bu iki faktörün yokluğunda 

kanama oranı %0.1 olarak bildirilmiştir. 

Kanayan grupta mortalite oranı %48.5 iken 

kanama gelişmeyen grupta %9.1 olarak rapor 

edilmiştir. VİP önleme paketinde stres ülser profilaksisinin 

olması doğrudan VİP’e yönelik değil 

kanamayı önlemeye yöneliktir. Erken enteral 

beslenme ile stres ülseri oluşması engellenebilir. 

Bazı uzmanlar yoğun bakıma kabul edildikten 

sonraki altı saat içinde enteral beslenmeye başlanılması 

gerektiğini savunmaktadır. 

Derin ven trombozu profilaksisi: Sedasyon 

uygulanan hastalarda derin ven trombozu riski 

artmaktadır. Stres ülseri profilaksisinde olduğu 

gibi derin ven trombozu profilaksisi de direkt 

olarak VİP’i önlemeye yönelik değil mekanik 

ventilasyon uygulanan hastalarda gelişecek ve 

mortalite ile seyredebilecek diğer komplikasyonlardan 

hastayı korumak amaçlıdır. 

Klorheksidinli ağız bakımı: Mekanik ventilatöre 

bağlı hastalarda çiğneme fonksiyonu ve 

tükürüğün yıkayıcı etkisi olmadığından dişler 

üzerinde plak gelişimi kolaylaşmakta, gelişen 

diş plaklarına da solunum yolu patojenleri yerleşebilmektedir. 

Dental plak oluşumunu engellemek 

için klorheksidin uzun yıllardır kullanılmaktadır. 

Önerilen klorheksidin konsantrasyonu 

% 0.12’dir. 2007 yılında yapılan bir metaanalizde 

oral dekontaminasyon ile VİP ve mortalitenin 

azaltıldığı, klorheksidinli ağız bakımı 

ile de VİP riskinin azaldığı gösterilmiştir. 

Şaban Esen 

Solunan havanın uygun nemlendirilmesi: 

Solunan havanın nemlendirilmesi ile sekresyonların 

yoğunlaşması engellenir. Nemlendirme 

sırasında solunum devrelerinde yoğunlaşan 

buhar sıvı olarak birikebilir ve bu sıvının içinde 

mikroorganizmalar kolaylıkla çoğalabilir. Bu 

sıvının aspirasyonu da VİP’e neden olur. Isı-nem 

değiştirici filtreler hastanın kendi solunumu ile 

ısı ve nemini kullanarak sıvı oluşmasını engeller 

böylece VİP’i azaltır. Isı nem değiştiriciler kirlenmediği 

sürece 48 saat süreyle kalabilir. 

KAYNAKLAR 

1. Berriel-Cass D, Adkins FW, Jones P, et al. Eliminating 

nosocomial infections at Ascension Health. Jt Comm J 

Qual Patient Saf 2006;32:612-20. 

2. Chan EY, Ruest A, O’Meade M, Cook DJ. Oral decontamination 

for prevention of pneumonia in mechanically 

ventilated adults: systematic review and meta-analysis. Br 

Med J 2007;10:1136. 

3. Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, et al. The occurrence of ventilator-associated 

pneumonia in a community hospital: Risk 

factors and clinical outcomes. Chest 2001;120:555-61. 

4. Institute for Healthcare Improvement. http://www.ihi.org 

5. Resar R, Pronovost P, Haraden C, et al. Using a bundle 

approach to improve ventilator care processes and reduce 

ventilator-associated pneumonia. Jt Comm J Qual 

Patient Saf 2005;31:243-8. 

6. Unahalekhaka A, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V, et 

al. Using a collaborative to reduce ventilator-associated 

pneumonia in Thailand. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007; 

33:387-94. 

7. Youngquist P, Carroll M, Farber M, et al. Implementing a 

ventilator bundle in a community hospital. Jt Comm J 

Qual Patient Saf 2007;33:219-25. 

8. Wip C, Napolitano L. Bundles to prevent ventilator-associated 

pneumonia: how valuable are they? Curr Opin 

Infect Dis 2009;22:159-66. 





Kateter İlişkili Kan Dolaşımı 

Enfeksiyonları 


SB Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 


Ankara 

193


Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonları 

Ulusal hastane enfeksiyonları sürveyans 

verilerimize bakıldığında (hastane enfeksiyonları 

sürveyans verilerini bildiren 2006 yılında 

937, 2007 yılında 1113 yataklı tedavi kurumu 

verilerine dayalı olarak) kateter ilişkili kan 

dolaşımı enfeksiyonu (KDE) hızı ortanca değerlerinin 

yoğun bakım ünitesi tipine göre değişmekle 

birlikte 2006 yılında 0-26, 2007 yılında 

0-10.9 arasında olduğu görülmektedir. Amerika 

Birleşik Devletleri (ABD) ulusal sürveyans sistemi 

(NHSN) raporlarında ise kateter ilişkili 

KDE hızının 1.3-5.5 arasında değiştiği, ülkemizden 

merkezlerin de dahil olduğu gelişmekte 

olan ülkelerde yürütülen (INICC) sürveyans 

çalışmasında ise kateter ilişkili KDE hızının 

1000 santral venöz kateter gününde 7.6 olduğu 

saptanmıştır. Yüksek mortalite oranı, morbiditesi 

ve maliyeti ile kateter ilişkili KDE’lerin 

önlenmesine yönelik çalışmaların ön plana 

çıkarılmasının gerekli olduğu açıktır. 

ABD’de Sağlık Hizmetlerinin İyileştirilmesi 

Enstitüsü (Institute for Healthcare Improvement) 

100.000 Yaşam Kampanyasında kateter ilişkili 

KDE’lerin önlenmesini de hedeflemiştir. Bu 

amaçla uygulanması gereken uygulamalar paket 

“bundle” önlemler olarak tanımlanarak, hepsinin 

bir arada eksiksiz olarak kateter takılacak 

her hastada uygulanması durumunda kateter 

ilişkili KDE’lerin tamamen önlenebileceği vurgulanmıştır. 

Burada önemli olan husus, bu 

önlemlerden herhangi birinin uygulanmadığı 

durumda hiçbir önlem alınmamış kabul edilmesi 

gerektiğidir. Yani bu durumda “Ya hep ya 

hiç” kuralının benimsenmesi gereklidir. 

Kateter ilişkili KDE’lerin önlenmesinde paket 

önlemler: 

• El hijyeni, 

• Kateter takılması sırasında maksimum bariyer 

önlemlerinin alınması (bone, maske, steril 

önlük, steril eldiven takılması ve sadece kateter 

takılacak alanın açıkta kalmasını sağlayacak 

şekilde hastanın baştan ayağa geniş steril örtü 

ile örtülmesi), 

• Kateter takılacak alana klorheksidin glukonat 

ile cilt antisepsisi uygulanması ve cilt antiseptiği 

uygulamasından sonra kurumasının beklenmesi 

(< 2 aylık bebeklerde klorheksidin glukonat 

kullanımı önerilmemektedir. Ayrıca, klor- 

194 

heksidin kullanımına kontrendike bir durum 

varsa iyot solüsyonları, %70 alkol solüsyonu 

kullanılabilir), 

• Optimum kateter takılma bölgesinin seçilmesi 

(subklavyen bölgenin ilk olarak, bu mümkün 

değil ise juguler bölgenin tercih edilmesi, femoral 

bölgeye kateter takılmasından olabildiğince 

kaçınılması), 

• Günlük olarak santral venöz kateter gereksiniminin 

değerlendirilmesi başlıklarını içerir. 

Kateter ilişkili KDE uygulamasında bu adımların 

hepsinin uygulandığını belirlemek amacıyla 

bir kontrol listesi oluşturulması gereklidir. 

Kateter takılması planlanan her hastada kateter 

gerekliliği detaylı bir şekilde değerlendirilmeli, 

takiben kateter takılmadan önce kontrol listesi 

gözden geçirilerek alınması gereken önlemlere 

uyum kontrol edilmelidir. Ayrıca, tutulan bu 

kayıtlar eşliğinde enfeksiyon oranları geri dönük 

bilgilendirmede kullanılarak, uyumun artması 


Kontrol listesinde paket önlemlere ilaveten günlük 

olarak kateter endikasyonunun değerlendirilmesi 

ve gereksiz kateterlerin en kısa sürede 

çekilmesi de yer almalıdır. Yapılan çalışmalarda 

kateterlerin gereğinden uzun sürelerle kaldığı 

ve enfeksiyon oranlarının buna bağlı olarak arttığı 


Eğitim çalışmaları ile paket önlemlerin ilgili 

personele anlatılması, kateter takılırken bu 

önlemlere uyumun kontrolü ve geri dönük bildirimlerle 

kateter ilişkili KDE oranlarının azaltılması 

mümkün olmuştur. 

Kateter ilişkili KDE’lerin önlenmesinde kateter 

takılması kadar, takıldıktan sonra bakımı, kontrolü 

de son derece önemlidir. Kateter ile ilgili 

herhangi bir uygulama öncesi eller mutlaka 

yıkanmalı veya el antiseptiği ile ovulmalı ve 

santral veya arteryel katetere yapılacak uygulamalarda 

mümkünse steril eldiven giyilmesi tercih 

edilmelidir. Kateter giriş yeri gazlı bez veya 

şeffaf yarı geçirgen örtüler ile kapatılmalıdır. 

Hastada terleme, kanama veya kateter etrafından 

sızıntı varsa gazlı bez kullanımı tercih edilmelidir. 

Kateter giriş yeri örtüleri, nemlenme, 

gevşeme, bütünlük bozulması, gözle görülür 

kirlenme durumunda mutlaka değiştirilmeli, 

bunların herhangi birinin olmadığı durumlarda 


erişkin ve adölesanda en az haftada bir, kısa 

süreli kateterlerde gazlı bez örtüler iki günde 

bir, yarı şeffaf örtüler ise yedi günde bir değiştirilmelidir. 

Santral venöz kateterler belli aralıklarla rutin bir 

şekilde değiştirilmemelidir. Periferik vasküler 

kateterler erişkinde 72-96 saat sonra değiştirilmelidir. 

Çocuklarda ise rutin değiştirilmesine 

gerek yoktur. Ancak kateter takılması sırasında 

asepsi koşullarından şüphe duyulan bir durum 

varsa en kısa sürede değiştirilmelidir. 

Kateter ilişkili KDE şüphesi yoksa infüzyon setleri 

ve bağlantıları 72 saatten önce değiştirilmemeli, 

kan, kan ürünleri, lipid infüzyonunda 

kullanılan setler 24 saat, dekstroz ve aminoasit 

infüzyonunda kullanılan setler 72 saat, propofol 

infüzyonunda kullanılan setler ise 6-12 saat ara 

ile değiştirilmelidir. 

Enjeksiyon portları kullanılmadan önce %70 

alkol veya iyodofor solüsyonu ile silinmeli, giriş 

portuna yapılacak uygulamada kullanılacak alet 

mutlaka steril olmalı, kullanılmayan bütün üçlü 

musluklar kapalı tutulmalıdır. 

Bu önlemleri içeren eğitim uygulamaları ile 

yapılan ölçümlerde kateter ilişkili KDE oranlarının 

azaltılabildiği, geri dönük bildirimlerin ve 

performansın ödüllendirilmesi ile enfeksiyon 

oranlarındaki azalmanın çok daha belirgin olduğu 

çalışmalarda gösterilmiştir. Paket önlemlere 

uyum konusunda hemşirelerin yetkilendirilerek, 

kurallara uyum olmadığı durumda işleme 

son vermeleri halinde enfeksiyon oranlarındaki 

azalmanın çok daha yüksek oranda olduğu saptanmıştır. 

Hatta yapılan çalışmalarda kateter 

ilişkili KDE’lerin sıfırlanabildiği kanıtlanmıştır. 

Gelişmekte olan ülkelerde, kateter ilişkili KDE 

hızı gelişmiş ülkelere göre yüksek oranda saptanmaktadır. 

Kısıtlı imkanlar, özellikle yeterli 

sayıda eğitimli insan gücünün olmayışı, enfeksiyon 

kontrol kurallarına uyum düşüklüğü, 

enfeksiyon kontrol sürveyansı ve hastane akreditasyonunun 

zorunlu olmaması, el hijyenine 

uyum oranının düşüklüğü bu durumdan sorumlu 

en önemli başlıklar arasındadır. Ancak paket 

önemlerin uygulamaya sokulması ve uygulamaların 

kontrolü enfeksiyonların kontrolü için son 

derece önemlidir. 

KAYNAKLAR 

Rahmet Güner 

1. Edwards JR, Peterson K, Mu Y, et al. National Healthcare 

Safety Network (NHSN) report: Data summary for 2006 

through 2008, issued December 2009. Am J Infect 

Control 2009;37:783-805. 

2. Frasca D, Dahyot-Fizelier C, Mimoz O. Prevention of central 

venous catheter-related infection in the intensive care 

unit. Crit Care 2010;14:212. 

3. Kallen AJ, Patel P, O’Grady N. Preventing catheter-related 

bloodstream infections outside the intensive care unit: 

expanding prevention to new settings. Clin Infect Dis 

2010;51:335-341. 

4. Lobo RD, Levin AS, Oliveira MS, et al. Evaluation of interventions 

to reduce catheter-associated bloodstream 

infection: continuous tailored education versus one basic 

lecture. Am J Infect Control 2010;38:440-8. 

5. Marra AR, Cal RG, Durão MS, et al. Impact of a program 

to prevent central line-associated bloodstream infection 

in the zero tolerance era. Am J Infect Control 2010;38:434- 

9. 

6. Rey C, Alvarez F, De-La-Rua V, et al. Intervention to reduce 

catheter-related bloodstream infections in a pediatric 

intensive care unit. Intensive Care Med 2011 [Epub ahead 

of print]. 

7. Rosenthal VD. Central line-associated bloodstream ınfections 

in limited-resource countries: a review of the literature. 


8. Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, et al. International 

Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, 

data summary for 2003-2008, issued June 2009. Am J 

Infect Control 2010;38:95-104.e2. 

9. Rosenthal V, Maki D, Rodrigues C, et al. Impact of 

International Nosocomial Infection Control Consortium 

(INICC) strategy on central line-associated bloodstream 

ınfection rates in the intensive care units of 15 developing 

countries. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31. 

doi: 10.1086/657140. 

10. Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Raporu 2006- 

2007. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2009;13:215-69. 





Üriner Sistem Enfeksiyonları 


Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Adana 

197



Üriner enfeksiyonlar sağlık bakımı ile ilişkili 

en sık görülen enfeksiyonlardır ve tüm 

nozokomiyal enfeksiyonların yaklaşık %40’ını 

oluşturarak ciddi morbidite, mortalite ve maliyet 

sebebidir. Nozokomiyal üriner enfeksiyonların 

hemen tamamı kateterle ilişkilidir ve 

oldukça sık uygulanır. Hastanede yatan hastaların 

yaklaşık %15-20’sinde üriner kateterizasyon 

uygulanır. Diğer risk faktörleri arasında ise sistoskopi 

ve diğer ürolojik işlemler gelir. Bunun 

yanında nozokomiyal bakteremilerin %17’den 

fazlasında da neden üriner kateterizasyondur, 

sadece santral venöz kateterizasyon, daha fazla 

bakteremiye neden olur. 

Kateterlerin kalış süresi kateter ilişkili üriner 

enfeksiyon gelişiminde en önemli risk faktörüdür. 

Genel olarak kateterin kalış süresi akut 

bakım kliniklerinde iki-dört gündür ve hastaların 

%70’inde ilk yedi gün içinde çıkarılır. Kapalı 

drenaj sistemleri ise günlük yeni enfeksiyon 

gelişme insidansını azaltır. Bu sistem kullanıldığında 

enfeksiyonun gelişme zamanı ortalama 

30 gün iken, açık sistemlerde bu süre ortalama 

dört gündür. Üriner sistem enfeksiyonlarını asıl 

azaltan girişim gereksiz ve uygunsuz kateter 

kullanımının önlenmesi ve kateterlerin en kısa 

zamanda çıkarılmasıdır. Yapılan çeşitli çalışmalarda 

acil servise ve kliniklere başvuran hastaların 

beşte birine kateter takıldığı ve bu kateterlerin 

de yaklaşık yarısının gereksiz yere takıldığı 

yine yarısında da endikasyon olmadığı halde 

kateterin çıkarılmadığı gösterilmiştir. 

1992 yılında “Centers for Disease Control and 

Prevention (CDC)”ın yaptığı çalışmada üriner 

enfeksiyonların maliyeti incelenmiş ve yıllık 

900.000’den fazla üriner enfeksiyonun 600 

milyon dolar ekstra harcamaya neden olduğu 

gösterilmiştir. Bu oran hastane enfeksiyonlarının 

toplam faturasının yaklaşık olarak %14’ünü 

oluşturmaktadır. Yapılan bir başka çalışmada 

ise üriner enfeksiyonların ortalama 3.8 gün fazladan 

yatış süresi ve 3803 dolar ile ilişkili olduğu 

bulunmuştur. 

Üriner enfeksiyonlara atfedilen mortalite hala 

kesin değildir ancak en önemli ölüm nedenlerinden 

biri olarak karşımıza çıkan baktereminin 

bu hasta grubunda %0.9-3.9 oranında gerçekleştiği 

bilinmektedir. Amerika Birleşik 

Devletleri’nde sekonder baktereminin kaba 

198 

mortalite hızı %30, bir başka çalışmada ise üriner 

enfeksiyona bağlı bakteremiye atfedilen 

mortalite oranı %12.7 olarak bildirilmiştir. 

Kateter ilişkili üriner enfeksiyonlar çeşitli enfeksiyöz 

ve nonenfeksiyöz komplikasyonlar ile de 

ilişkili bulunmuştur. Enfeksiyöz komplikasyonlar 

arasında paranefritik, vezikal ve üretral apse, 

epididimit, prostatit, orşit gelirken diğer, komplikasyonları 

ise vezikoüretral reflü, böbrek taşı, 

hemorajik psödopolip, skuamöz metaplazi ve 

mesane kanseridir. 

Üriner kateter ilişkili enfeksiyonlar vücuda yerleştirilen 

yabancı cisimlerle ilgili olan ve büyümekte 

olan bir problemin parçalarında biri olarak 

karşımıza çıkmaktadır. İnvaziv araç ilişkili 

enfeksiyonlar olarak adlandırdığımız bu grup 

enfeksiyonlar en kolay önlenebilen nozokomiyal 

enfeksiyonlar arasında yer almaktadır. 

CDC’nin “Study on Efficacy of Nosocomial 

Infection Control (SENIC)” çalışması nozokomiyal 

enfeksiyonların önlenebilirliğine ait ilk 

verileri sunmuştur. Bu çalışmaya göre 250 yatağa 

en az bir enfeksiyon kontrol profesyoneli ile 

üriner enfeksiyonlar %33 oranında azaltılabilmiştir. 

Yaklaşık 20 yıl önce CDC üriner enfeksiyonların 

önlenmesi için bir kılavuz yayınlamış ve 

2009 yılında bu kılavuz yenilenmiştir. Üriner 

enfeksiyonların önlenmesi alanında başka kılavuzlar 

da yayınlanmıştır. Tüm kılavuzlardaki 

ortak öneriler genel olarak dört başlıkta toplanabilir; 

kateterin gerekliliğinin değerlendirilmesi, 

kateter seçimi, kateter yerleştirilmesi sırasında 

aseptik teknik kullanımı ve kateter bakımı. 

Ancak kılavuzların kullanımı ile ilgili sıkıntı 

çok geniş ve ayrıntılı oldukları için gelişen 

uygulama zorluğu ve uyumun takibinin yapılamamasıdır. 

Birçok hastane bu zorluklar nedeniyle 

kanıta dayalı bu teknikleri hayata geçirmemektedir. 

Sağlık bakımında kalite geliştirme amacıyla 

“Institude of Health Improvement (IHI)”, Aralık 

2004 tarihinde “100.000 hayat” kampanyasını 

başlattı. Amaç hasta güvenliği ve sağlığın geliştirilmesi 

için ulusal bir hareket başlatarak 

100.000 hayat kurtarmak idi ve bu amaca ulaşmak 

için 18 aylık bir süre belirlendi. Kampanya, 

içinde enfeksiyon kontrolünün de bulunduğu 

(santral kateter ilişkili enfeksiyonların önlen- 


mesi, cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesi, 

ventilatörle ilişkili pnömoninin önlenmesi) altı 

alanda iyileştirmeler içermekteydi. Her alan 

dört-beş maddeden oluşan paketler içermekteydi 

ve tüm maddelerin bir arada uygulanması 

gerekliydi. Bu girişimlere uyum ve hastanelerin 

gösterdikleri gelişme takip edildi, internet sitesinde 

paylaşıldı. Bu hareket birçok kurum tarafından 

desteklendi. Kampanya planlanandan 

erken 100.000 hayatın kurtarılmasıyla sona erdi. 

Bu kampanyanın başarısının ardından çok daha 

fazla hayatın kurtarılabileceği ortaya çıktı ve 

yeni hedefler eklenerek 2006-2008 yılları arasında 

“5 milyon hayat” kampanyası başlatıldı. 

IHI tarafından “önlem paketi” konseptinin ortaya 

konulmasından sonra çeşitli kurumlarda 

çeşitli önlem paketleri kullanılmaya başlandı. 

Bir arada uygulandığında tek başlarına uygulanmalarına 

oranla daha iyi sonuçların elde edildiği 

bir grup müdahaleye önlem paketi denilmektedir. 

Önlem paketleri sepsis gibi komplike medikal 

durumların tedavisinde, kateter ilişkili kan 

dolaşımı enfeksiyonu, ventilatörle ilişkili pnömoni 

gibi enfeksiyonların önlenmesinde geliştirilmiştir. 

Birçok merkezde üriner enfeksiyonları 

önlemeye diğer enfeksiyonlara oranla daha az 

önem verilmektedir hatta bazı merkezlerde üriner 

kateter ilişkili üriner enfeksiyonlar sürveyans 

programlarından çıkarılmıştır. Bu nedenle 

kateter ilişkili üriner enfeksiyonların önlem 

paketleri ile ilgili çok fazla yayın bulunmamaktadır. 

Bu konuda literatürde bulunabilen ilk 

çalışma, Qutaishat ve arkadaşlarına aittir. Bu 

çalışmada önerilen paketteki maddeler; 

1. Üriner kateterlerin çıkarılması için günlük 

değerlendirme, 

2. İdrar torbasını mesane altında tutmak, 

3. Kapalı drenaj sistemlerinin kullanımı, 

4. Kateterin hareket etmesini önlemek için 

güvenlik araçları kullanımıdır. Paketin uygulanmasından 

önce bir eğitim programı düzenlenmiş, 

uygulama sırasında da enfeksiyon hızları ve 

pakete uyum takip edilmiştir. Sonuç olarak 

önlem paketi başarılı bir şekilde geliştirilmiş ve 

uygulanmıştır. Bunun yanında personelin üriner 

enfeksiyonların önlemi hakkındaki farkındalığı 

artırılmış ve personel ile enfeksiyon kontrol 

profesyonelleri arasındaki iş birliği geliştirilmiştir. 

Aslıhan Candevir 

IHI Eylül 2009 tarihinde 100.000 hayat ve 5 

milyon hayat kampanyalarının başarısı üzerine, 

bu iki kampanyanın devamı niteliğinde ve içinde 

kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonlarının 

önlenmesini de içeren 70 başlığın bulunduğu 

“Gelişme Haritası”nı hayata geçirdi. IHI 

gelişme haritasının kateter ilişkili üriner sistem 

enfeksiyonlarının önlenmesi başlığı dört madde 

içermektedir; gereksiz üriner kateterden kaçının, 

üriner kateterleri aseptik teknik kullanarak 

yerleştirin, kateter bakımını güncel rehberler 

ışığında yapın ve üriner kateter gerekliliğini 

günlük değerlendirin. Bu çalışmaların başarılı 

olması için yapılması gerekenlerin başında 

ölçümler gelmektedir. IHI paketleri uygulamaya 

getirirken bir sonuç ölçümü (kateter ilişkili üriner 

enfeksiyon hızı= semptomatik kateter ilişkili 

üriner enfeksiyon sayısı/üriner kateter günü x 

1000) ve iyi bir plan eşliğinde “Ağustos sonuna 

kadar %50 azalma” gibi net bir amaç belirlenmesini 

önermektedir. Üriner enfeksiyon hızının 

takibinin yanında pakete uyumun da takip edilebilmesi 

için gereksiz kateter oranı ve gereksiz 

kateter günü gibi ölçütler de kullanılmaktadır. 

Bu önerilerin yanında IHI internet sitesinde her 

türlü yardımcı aracı yayınlamakta ve katılımcı 

kurumları hem bu konuda hem de sonuçlarını 

paylaşmaları konusunda desteklemektedir. 

Birçok merkez bu amaçla siteyi kullanarak programa 

katılmış ve başarı öykülerini paylaşmıştır. 

Kateter ilişkili üriner enfeksiyonların önlenmesi 

alanında en geniş çalışma Saint ve arkadaşlarının 

2009 yılında yayınlanan çalışmasıdır. Eyalet 

genelinde bir kalite kontrol programının parçası 

olarak bu araştırma çalışmasını düzenlemişlerdir. 

Amaç, şu anda yapılan uygulamayı değerlendirmek 

ve kanıtlı enfeksiyon kontrol ve hasta 

güvenliği uygulamalarının hayata geçirilmesi 

için pratik stratejiler ortaya koymaktır. 

Uygulama içindeki “mesane paketi” öncelikle 

kateterlerin uygun kullanımını sağlayarak kateter 

ilişkili üriner enfeksiyonların önlenmesine 

odaklanmaktaydı. Bu çalışmada mesane paketini 

hayata geçirmek üzere kateter yerleştirme ve 

bakım konusunda hemşirelerin anahtar rol 

oynaması planlanmıştır. Başlangıçta bir eğitim 

programı verilmiş, sonrasında en az bir şampiyon 

hemşire belirlenmesi sağlanıp bu hemşirenin 

mesane paketi takımını kurması ve girişimi 

yönetmesi istenmiştir. Takım oluşturulduktan 




sonra hedef üniteler belirlenmiş girişim öncesi 

değerlendirme (gereksiz kateter kullanımının 

ölçülmesi vb.) yapılmıştır. Bu değerlendirmeler 

daha sonra doğru kateter endikasyonları gibi 

eğitimlerde kullanılmıştır. Girişim devam ederken 

günlük hasta vizitleri ile kateterlerin kullanım 

endikasyonları takip edilmiş ve hastaneler, 

üriner kateter hatırlatıcı kullanımı, hemşire 

tabanlı durdurma protokolleri, üriner kateterizasyona 

alternatif yöntemler, mesane ultrason 

görüntülemesi gibi daha aktif üriner enfeksiyon 

kontrol önlemleri konusunda yüreklendirilmiştir. 

En son ise girişim sonrası dönemde enfeksiyon 

hızları, gereksiz kateter kullanım oranları 

hesaplanmaya devam edilip diğer dönemler ile 

karşılaştırma yapılmıştır. Çalışmaya katılan bazı 

hastanelerde çalışma tamamlanmışken, bazılarında 

ise yeni başlamıştır ve çalışma sonuçları 

henüz yayınlanmamıştır. 

Sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesi 

konusunda önlem paketi yaklaşımını kullanan 

bir başka çalışma da Venkatram ve arkadaşları 

tarafından 2010 yılında yayınlanmıştır. 

Bu çalışma invaziv araç ilişkili enfeksiyon önlem 

paketlerini içermekte ve girişim öncesi ve girişim 

sonrası dönemdeki hızlar ve araç kullanım 

oranlarının karşılaştırılmasını içermektedir. 

Üriner kateter önlem paketi kateter çıkarılması 

için günlük değerlendirme, yerleştirme sırasında 

aseptik teknik, güvenli kateter kullanımı, 

gümüş kaplı kateter kullanımı ve idrar torbalarının 

mesane altında tutulması maddelerini 

içermekteydi. Sonuç olarak tüm enfeksiyon 

hızlarında kullanım oranlarıyla beraber istatistiksel 

olarak anlamlı düşme tespit edilmiştir. 

Kullanım oranlarına göre ayarlanmış enfeksiyon 

hızlarına bakıldığında da anlamlı düşüş görülmüştür. 

Bu da enfeksiyon hızlarındaki azalmanın 

sadece araç kullanım oranlarındaki azalmaya 

bağlı olmadığını, önlem paketi uygulamasının 

başarısını göstermektedir. 

Sonuç olarak; üriner enfeksiyonlarda önlem 

paketi kullanımı diğerlerinde olduğu gibi faydalıdır 

ve CDC, IHI gibi kurumlarca desteklenmektedir. 

Önlem paketi uygulamasında kanıta 

dayalı birkaç önemli girişimin bir araya getirilmesi 

ve uygulamaya geçilirken de bir lider eşliğinde 

multidisipliner bir yaklaşım ile ekip çalışması 

enfeksiyon hızlarını azaltmada ve hasta 

güvenliğinde anahtar rol oynamaktadır. 

200 

KAYNAKLAR 

1. Berwick DM, Calkins DR, McCannon CJ, Hackbarth AD. 

The 100,000 lives campaign: setting a goal and a deadline 

for improving health care quality. JAMA 2006;295:324-7. 

2. Bryan CS, Reynolds KL. Hospital-acquired bacteremic 

urinary tract infection: epidemiology and outcome. J Urol 

1984;132:494-8. 

3. Burke JP, Yeo TW. Nosocomial urinary tract infection. In: 

Mayhall GC (ed). Hospital Epidemiology and Infection 

Control. 3 rd ed. Philadelphia, 2004:267-86. 

4. Center for Disease Control. Public health focus: surveillance, 

prevention, and control of nosocomial infections. 

MMWR 1992;41:783-7. 

5. Dieckhaus KD, Garibaldi RA. Prevention of catheter-associated 

urinary tract ınfections. In: Abrutytn E, Goldmann DA, 

Scheckler WE (eds). Saunders Infection Control Reference 

Service. Philadelphia: WB Saunders, 1998:169-74. 

6. Gardam MA, Amihod B, Orenstein P, Consolacion N, 

Miller MA. Overutilization of indwelling urinary catheters 

and the development of nosocomial urinary tract infections. 

Clin Perform Qual Health Care 1998;6:99-102. 

7. Garibaldi RA, Mooney BR, Epstein BJ, Britt MR. An evaluation 

of daily bacteriologic monitoring to identify preventable 

episodes of catheter-associated urinary tract infection. 

Infect Control 1982;3:466-70. 

8. Gold JA. The 5 million lives campaign: preventing medical 

harm in Wisconsin and the nation. WMJ 2008;107:270-1. 

9. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues 

DA; Healthcare Infection Control Practices Advisory 

Committee. Guideline for prevention of catheter-associated 

urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp 

Epidemiol 2010;31:319-26. 

10. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues 

DA, Healthcare Infection Control Practices Advisory 

Committee (HICPAC). Guideline for prevention of catheter-associated 

urinary tract infections 2009. Atlanta (GA): 

Centers for Disease Control and Prevention (CDC); 2009:67. 

11. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, 

Munn VP, et al. The efficacy of infection surveillance and 

control programs in preventing nosocomial infections in 

US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182-205. 

12. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings 

SE, Rice JC, et al; Infectious Diseases Society of America. 

Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated 

urinary tract infection in adults: 2009 International 

Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases 

Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:625-63. 

13. http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/mentor_ 

registry_cauti.htm, 2.2.2011 tarihinde erişildi. 

14. Jain P, Parada JP, David A, Smith LG. Overuse of the indwelling 

urinary tract catheter in hospitalized medical 

patients. Arch Intern Med 1995;155:1425-9. 

15. Kass EH, Sossen HS. Prevention of infection of urinary 

tract in presence of indwelling catheters; description of 

electromechanical valve to provide intermittent drainage 

of the bladder. J Am Med Assoc 1959;169:1181-3. 


16. Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. Urinary tract etiology of 

bloodstream infections in hospitalized patients. J Infect 

Dis 1983;148:57-62. 

17. Panknin HT, Althaus P. Guidelines for preventing infections 

associated with the insertion and maintenance of 

short-term indwelling urethral catheters in acute care. J 

Hosp Infect 2001;49:146-7. 

18. Pellowe CM, Pratt RJ, Harper P, Loveday HP, Robinson N, 

Jones S, et al; the Guideline Development Group: Mulhall 

A, Smith G, Bray J, Carroll A, Chieveley Williams S, 

Colpman D, Cooper L, McInnes E, McQuarrie I, Newey JA, 

15.Peters J, Pratelli N, Richardson G, Shah PJR, Silk D, 

Wheatley C. Infection Control: prevention of healthcare 

-associated infection in primary and community care. 

Simultaneously published in: Journal of Hospital Infection 

2003;55(Suppl 2):1-127 and British Journal of Infection 

Control 2003;(Suppl):4;1-100. 

19. Rello J, Lorente C, Bodí M, Diaz E, Ricart M, Kollef MH. 

Why do physicians not follow evidence-based guidelines 

for preventing ventilator-associated pneumonia?: a survey 

based on the opinions of an international panel of 

intensivists. Chest 2002;122:656-61. 

20. Qutaishat SS, Muhle K, Kallman C, Roehrs VD. Prevention 

of catheter-associated urinary tract infections: successful 

development and ımplementation of a urinary catheter 

bundle. Am J Infect Control 2007;35:E63. 

21. Saint S. Clinical and economic consequences of nosocomial 

catheter-related bacteriuria. Am J Infect Control 

2000;28:68-75. 

Aslıhan Candevir 

22. Saint S, Kowalski CP, Forman J, Damschroder L, Hofer TP, 

Kaufman SR, et al. multicenter qualitative study on preventing 

hospital-acquired urinary tract infection in US 

hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:333-41. 

23. Saint S, Olmsted RN, Fakih MG, Kowalski CP, Watson SR, 

Sales AE, et al. Translating health care-associated urinary 

tract infection prevention research into practice via the bladder 

bundle. Jt Comm J Qual Patient Saf 2009;35:449-55. 

24. Scheckler WE. Nosocomial infections in a community 

hospital: 1972 through 1976. Arch Intern Med 

1978;138:1792-4. 

25. Tambyah PA, Knasinski V, Maki DG. The direct costs of 

nosocomial catheter-associated urinary tract infection in 

the era of managed care. Infect Control Hosp Epidemiol 

2002;23:27-31. 

26. Venkatram S, Rachmale S, Kanna B. Study of device use 

adjusted rates in health care-associated infections after 

implementation of "bundles" in a closed-model medical 

intensive care unit. J Crit Care 2010;25:174.e11-8. 

27. Warren DK, Cosgrove SE, Diekema DJ, Zuccotti G, Climo 

MW, Bolon MK, et al. Prevention Epicenter Program. A 

multicenter intervention to prevent catheter-associated 

bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol 

2006;27:662-9. 





Batı Nil Virüsü 


SB Manisa Devlet Hastanesi 


Manisa 

203



Batı Nil virüsü (BNV) insanlar, atlar, kuşlar 

ve vahşi hayvanlarda çeşitli nörolojik semptomlara 

neden olan ve artropotlarla bulaşan 

arbovirüs ailesinden bir enfeksiyon etkenidir. 

Arbovirüsler arasında Togaviridae, Flaviviridae, 

Bunyaviridae, Rhabdoviridae ve Reoviridae virüs 

familyalarında yer alan 500’den fazla virüs yer 

almaktadır. Batı Nil virüsü de zarflı bir RNA 

virüsü olup arbovirüs grubunda yer almakta; 

Dengue, Japon ensefaliti virüsü, kene ensefaliti 

virüsü ve sarı humma virüslerinin bulunduğu 

Flaviviridae ailesinde sınıflandırılmaktadır. Bu 

virüs insan, köpek, at, kuş gibi çeşitli hayvanlarda 

hafif ateşli hastalıklardan menenjit, ensefalit 

veya ölüme kadar uzanan farklı klinik 

tablolara yol açmaktadır. 

BNV’nin hayat döngüsü doğada özellikle Culex 

cinsi sivrisinekler ile kuşlar arasında gerçekleşmektedir. 

Bu döngü sırasında insanlar ve diğer 

memeliler de geçici konaklar olabilir. İnsanlar 

en çok sivrisinek sokması sonucu enfekte olurlar. 

Aynı zamanda, kan nakli, organ nakli ya da 

emzirme ile anneden bebeğe bulaş da mümkün 

olabilmektedir. 

Enfeksiyon spektrumunda insanlar başta olmak 

üzere özellikle atlar, köpekler, vahşi ve evcil 

kanatlı hayvanlar, koyunlar, develer ile deney 

hayvanları yer almaktadır. BNV enfeksiyonlarında 

etkenin doğal transmisyonu, artropod 

-enfekte kuşlar- siklusu yolu ile olur. Genel 

olarak özellikle Culex cinsi sivrisineklerle yabani 

ve evcil kuşlar arasındaki sirkülasyon enfeksiyonu 

yaymaktadır. 

Etkenin insanlarda ve atlarda neden olduğu 

nörolojik bozukluklar 1950’li yılların sonlarında 

bildirilmiştir. BNV’nin ilk kez 1937 yılında 

Uganda’nın bir köyünde yüksek ateşi olan bir 

hastanın kan örneğinde gösterilmesinden sonra 

1999 yılına kadar çok sayıda salgın ve olgu bildirimi 

yapılmıştır. Salgınlar arasında uzun 

zaman aralıkları bulunması nedeniyle, önceleri 

bu hastalık önemli bir sağlık sorunu olarak 

kabul edilmemiştir. 

Son yıllarda özellikle Amerika Birleşik Devletleri 

(ABD), Asya, Afrika, Orta-Doğu, Balkanlar, 

Doğu ve Güney-Avrupa’da insanlar, atlar, köpekler 

ve kanatlı hayvanlarda ölümlerle sonuçlanan 

BNV enfeksiyonlarına rastlanmaktadır. Bu 

durumla ilgili olarak 1996 yılında Fas, 1998 

204 

yılında İtalya, 1999 yılında ABD’de New York’da, 

2000 yılında Fransa’da ve İsrail’de viral ensefalit 

salgınlarına ve öldürücü BNV epidemilerine 

rastlanması üzerine sağlık otoriteleri bu hastalık 

üzerinde durmaya başlamışlardır. 

Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (Centers 

for Disease Control and Prevention; CDC) tarafından 

1999 yılından sonra Kuzey ve Güney 

Amerika, Afrika, Orta Doğu, Avrupa ve Asya’dan 

bildirilen 24.000’den fazla olgu doğrulanmıştır. 

Sonuç olarak BNV, Afrika, Asya, Amerika ve 

Avrupa’da birçok ülkede tespit edilmiş ve epidemilere 

neden olmuştur. 

Atlarda BNV enfeksiyonu ilk olarak 1960’lı yıllarda 

Mısır ve Fransa’da, 1971 yılında Portekiz’de 

ve takip eden yıllarda, 1996 yılında Fas, 1998 

yılında İtalya ve 2000 yılında tekrar Fransa ve 

İsrail’de ölümle sonuçlanan epidemilere yol 

açmıştır. Fas’ta 1996 yılında 94 olgudan 42 

(%44)’si, 1998 yılında İtalya’da 14 olgudan 6 

(%43)’sı, Fransa’da 2000 yılında 76 olgudan 21 

(%28)’i atlarda ölümle sonuçlanan epidemilerin 

bazılarıdır. 

Yapılan çalışmalar özellikle kuru ve sıcak yaz 

mevsiminde ve sonbaharda insanlarda ve atlarda 

BNV enfeksiyonunun arttığını doğrulamaktadır. 

Dünyanın farklı bölgelerinde yapılan çalışmalarda 

BNV seroprevalansı değişiklik göstermektedir. 

Gana’da yaşayan erişkinlerde %27.9 olarak 

bildirilen seropozitiflik, sivrisinek temasının 

daha az görüldüğü, sağlık ve hijyen koşullarının 

daha iyi olduğu ABD’nin Nebraska eyaletinde 

%9.5 oranında saptanmıştır. Bu çalışmada aynı 

zamanda sivrisineklerde BNV pozitifliğinin yüksek 

olduğu bölgelerdeki insanlarda seropozitifliğin 

de yüksek olduğu vurgulanmıştır. 

Hastalığın Avrupa ülkelerindeki insidansı ise 

birkaç salgın dışında pek bilinmemektedir. Çek 

Cumhuriyeti’nde %2.1 iken, İtalya’da sağlıklı 

bireylerde seropozitiflik saptanmamıştır. 

İspanya’da plak redüksiyon nötralizasyon 

(PRNA) testi ile 504 sağlıklı bireyin serum 

örnekleri araştırılmış, özellikle kırsal kesimde 

yaşayanların serumlarında olmak üzere %0.6 

oranında pozitiflik bulunmuştur. Avrupa ve 

Akdeniz ülkelerinde 1994-2001 yılları arasında 

çıkan çeşitli salgınlarda 1474 kişinin hastalandığı 

belirlenmiştir. 


BNV’nin Türkiye’deki aktivitesine ilişkin ilk 

veri 1971 yılında yapılan bir çalışmada elde 

edilmiş; Ankara ve Hatay bölgelerinde koyunlarda 

BNV’ye karşı nötralizan antikorlar saptanmıştır. 

Ülkemizde bu virüsle ilgili insan maruziyeti ise; 

Ari ve Meço tarafından hemaglutinasyon inhibisyon 

testi kullanılarak yapılan çalışmalarda 

araştırılmış, sonuçlar gruba özgül antikor varlığı 

şeklinde rapor edilmiştir. Meço ve arkadaşları 

1970’li yıllarda Güneydoğu Anadolu Bölgesinde 

937 kişinin serum örneklerinde BNV seropozitifliğini 

hemaglutinasyon inhibisyon yöntemiyle 

%42.8 gibi oldukça yüksek olarak bulmuşlar ve 

bu çalışmada seropozitifliğin yaşla birlikte arttığını 

vurgulamışlardır. Ancak bu çalışmalarda 

elde edilen sonuçların, flavivirüsler arasında 

izlenen ve hemaglutinasyon inhibisyon yöntemi 

gibi gruba özgül testlerde ortaya çıkan antijenik 

çapraz reaksiyonlara bağlı olması kuvvetle muhtemeldir. 

Serter tarafından 1980 yılında yapılan Ege 

Bölgesi kaynaklı çalışmada aynı yöntemle 1074 

kişinin %29.1’inde BNV antikorları saptanmış, 

bunun %74’lük bir bölümü de nötralizasyon 

testiyle doğrulanmıştır. 

Özkul ve arkadaşları 2006 yılında BNV seropozitifliğini 

büyükbaş hayvanlarda %4, katırlarda 

%2.5, sığırlarda %4, köpeklerde %37.7, atlarda 

%13.5, koyunlarda %1 ve insanlarda %20.4 olarak 

bildirmişlerdir. Bu çalışmada, aralarında 

Hatay, Adana, Antalya, Muğla, İzmir, Şanlıurfa, 

Bursa ve Ankara’nın da yer aldığı farklı illerden 

toplanan örnekler incelenmiş, böylece ülkemizin 

çeşitli bölgelerinde birçok memeli türünde 

virüs maruziyeti doğrulanmıştır. 

Güneydoğu Anadolu Bölgesinde Şanlıurfa ve 

Siverek’de 2007 yılında yapılan bir başka çalışmada 

ise, 181 sağlıklı kişiden alınan serum 

örneklerinin %16’sında indirekt immün floresan 

antikor testiyle pozitiflik bulunmuş, bu seropozitifliklerin 

%9.5’i PRNA ile doğrulanmıştır. 

Sonuç olarak; ülkemizin değişik bölgelerinde 

BNV aktivitesinin varlığı çeşitli seroepidemiyolojik 

çalışmalarla doğrulanmıştır. Ancak ülkemizde 

semptomatik BNV enfeksiyonlarına ait 

bildirimler çok azdır. Bunlardan ilki, Arpacı ve 

arkadaşları tarafından rapor edilmiş olan kemik 

iliği transplantasyonu sonrasında nedeni açıkla- 

Selma Tosun 

namayan yüksek ateş ve nörolojik bulguların 

ortaya çıkması sonucu değerlendirilerek kanda 

BNV RT-PCR (reverse transcription polymerase 

chain reaction) pozitif olarak saptanan bir 

olgudur. 

Ergünay ve arkadaşlarının retrospektif bir çalışmasında 

ise 87 nedeni bilinmeyen santral sinir 

sistemi enfeksiyonu olgusu değerlendirilmiş, 

sonuçta 2 (%2.3) olgu muhtemel BNV enfeksiyonu 

olarak tanımlanmıştır. 

Ülkemizde ilk BNV olgu bildirimleri Manisa 

Devlet Hastanesinden yapılmış olup 2010 yılı 

Ağustos ayında Manisa Devlet Hastanesine yüksek 

ateş, bilinç bulanıklığı, konfüzyon (bazı 

olgularda aynı zamanda ishal, bulantı-kusma, 

vücutta döküntü) yakınmalarıyla getirilen, 

başka bir nedenle açıklanamayan ve ensefaliti 

düşündüren bulguları olan olgular Refik Saydam 

Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığına bildirilmiş ve 

yapılan ileri tetkikler sonucu bazı olguların 

BNV tanısı kesinleşmiştir. Bunu takiben oluşturulan 

algoritm ve değişik illerden gönderilen 

şüpheli olguların örneklerinin incelenmesi 

sonucu 2010 yılında ülke genelinde toplam 47 

olguya BNV tanısı konulmuş, bu olgulardan 

12’si Avrupa Birliği olgu tanımına göre kesin, 

diğerleri olası olgu olarak tanımlanmıştır. 

KLİNİK BELİRTİ ve BULGULAR 

Virüs, sivrisinek ısırmasıyla vücuda girer, viremi 

ve sonuçta sistemik enfeksiyon oluşur. 

İnkübasyon süresi 2-15 gün arasında olup genel 

olarak 1-6 gündür. İnkübasyon özellikle immünsüpresiflerde 

uzun olabilir. Olguların %80’inde 

enfeksiyon asemptomatik seyreder, virüsle 

enfekte olan kişilerin yaklaşık %20’sinde ise 3-7 

günlük bir inkübasyon dönemini takiben hastalık 

belirtileri ortaya çıkar. Başlıca yakınmalar; 

ateş, halsizlik, kırıklık, baş ağrısı, kas ve eklem 

ağrısı, retroorbital ağrı, titreme, bulantı, kusma 

ve ishal şeklindedir. Hastaların büyük çoğunluğunda 

lenfadenopati saptanır. 

Daha şiddetli olgularda baş ağrısı ile birlikte 

görülen yüksek ateş, vücut kaslarında zayıflık, 

boynu dik tutamama, uyuşukluk, zihinsel karışıklık, 

koma, kas titremeleri, konvülziyonlar ve 

paralizi gelişebilir. Baş ağrısı BNV için çoğu 

zaman önde gelen bulgu olabilir. BNV menenjiti 

genellikle ateş, baş ağrısı ve ense sertliğine yol 




açar. Bilinç değişikliği fazla görülmez, olduğunda 

da ılımlıdır; bazen letarjiyle, nadiren de konfüzyon 

veya komayla sonuçlanabilir. Santral 

sinir sistemi tutulumu olduğunda baş ağrısından 

aseptik menenjite ve ensefalite kadar değişen 

klinik tablolar görülebilir, genellikle diğer 

benzeri viral sendromlardan ayırt edilemez. 

Kişilerin %60-75’inde mental durum değişikliği 

veya fokal nörolojik bulgularla karakterize olan 

ensefalit veya meningoensefalit bildirilmektedir. 

Ensefalit daha çok yaşlılarda ve bu virüsle yeni 

tanışan toplumlarda görülür. 

Nöroinvaziv BNV olgularının %25-35’inde ensefalit 

bulgusu olmaksızın menenjit görülmektedir. 

Kol ve bacak paralizisi gibi fokal nörolojik 

defisitler, optik nörit, ataksi ve ekstrapiramidal 

belirtiler, konvülziyon, poliradikülit, miyelit, 

bazen flask paraliziler, mental durum değişikliği 

ve kraniyal sinir felçleri görülebilir. Olguların 

%1’den azında ise ölüme neden olabilen nöroinvaziv 

hastalık gelişmektedir. Nöroinvaziv tutulum 

yüksek mortalite göstergesidir. Ölümcül 

BNV enfeksiyonunun patolojik bulguları beyinde 

yaygın bir enflamasyon ve spinal kordda 

küçük hemorajilerle karakterize bir nöral dejenerasyondur. 

Ayrıca, tremor ve hareket bozuklukları 

da bildirilmiştir. BNV’ye bağlı miyelit 

tablosu, BNV’ye eşlik eden flask paralizi sendromu 

olarak gözlenebilir ama menenjit ya da 

ensefalitten daha az sıklıktadır. Bu sendrom 

genellikle akut gelişir, duyu kaybı olmaksızın 

asimetrik şekilde kol ve bacaklarda güçsüzlük 

veya paralizi ile seyreder. Ağrı bazen paraliziden 

önce gelir. Duyu muayenesi normal olmasına 

rağmen akut asimetrik flask paralizi gözlemlenen 

hastalarda BNV ensefalit ve menenjiti akılda 

tutulmalıdır. Ayrıca, elektrofizyolojik çalışmalar 

ve nörogörüntüleme tanıya yardımcı olur. 

Flask paralizi görülen hastaların çoğunda kraniyal 

sinirler tamamen sağlamdır. Duyu muayenesi 

normaldir ya da minimal etkilenmiştir. 

Hastalara yanlışlıkla Guillain-Barré sendromu 

tanısı konulabilmesine rağmen, yapılan detaylı 

elektrofizyolojik çalışmalar sonucunda herhangi 

bir demiyelinizan nöropati tespit edilememiştir. 

Hastaların yaklaşık %10’unda akut asimetrik 

flask paralizi gözlendiği bildirilmiştir. Özellikle 

spinal kord ön boynuz nöronlarını tutarak bu 

tabloya neden olmaktadır. Hastada kas güçsüzlüğü 

gelişmeden bir-iki hafta önce baş ağrısı, 

206 

ateş, cilt döküntüleri ve gastrointestinal sistem 

irritasyonu gibi semptomlar gözlenir, ancak 

hastaların yarısında bu prodromal dönem görülmemektedir. 

Ateş, baş ağrısı veya diğer semptomlar olmaksızın 

da paralizi görülebilir. Bazen, solunum kaslarının 

tutulması sonucu akut solunum yetmezliği 

görülebilir. Az sayıda hastada ense, gövde, 

kollar veya bacaklarda görülen makülopapüler 

veya morbiliform döküntüler olabilir. Döküntüler 

bir hafta kadar devam eder ve kaşıntısızdır. 

Hepatomegali %20, splenomegali %10 civarında 

gözlenir. Çok yaygın olmamakla birlikte hepatit, 

pankreatit, miyokardit, orşit ve üveit gibi 

klinik tablolar da gözlemlenebilir. Akut fazda 

diğer menenjit ve ensefalit etkenlerinden ayırıcı 

tanısı zordur. Ensefalit gelişmeyen hastalarda 

günler ya da aylar içinde tam iyileşme görülürken, 

Batı Nil ensefaliti ya da menenjiti gelişen 

hastalarda sonuç daha kötüdür, hayatta kalan 

hastalarda ise sekel olarak motor defisit görülür. 

BNV olgularında rastlanan klinik bulgularla 

ilgili olarak yapılan çalışmalar incelendiğinde 

2000 yılında ABD’de yapılan bir çalışmada, 19 

BNV enfeksiyonu olgusunda ateş %90, baş ağrısı 

%58, boynu dik tutamama %21, durumda 

değişiklik %58, kaslarda zayıflık %42, serebellar 

anomaliler ise %11 oranında saptanmıştır. 

İsrail’de 2000 yılında saptanan 417 BNV olgusunda, 

hastaneye yatırılan 233 olguda yüksek 

ateş %98.3, baş ağrısı %57.9, koma durumu 

%16.7, gastrointestinal semptomlar %18.5, 

nörolojik semptomlar %9.4 oranında saptanmış; 

hastalardaki mortalite oranının %14.1 olduğu 

ve ölen hastaların %87.9’unun 70 ve üzeri yaş 

grubunda olduğu bildirilmiştir. 

Ülkemizde 2010 yılında tanı konan olgu sayısı 

toplam 47 olup %66’sı erkek, %34’ü kadındır. 

Bu olgularda saptanan semptomların dağılımı 

şu şekildedir: Ateş %95.2, baş ağrısı %78.6, 

bulantı-kusma %71.4, bilinç değişikliği %52.4, 

kişilik değişikliği %14.3, konvülziyon %14.3, 

deri döküntüsü %7.3. 

BNV enfeksiyonu en sık yaşlılarda görülür, 

çocuklar ve genç erişkinlerde nadirdir. Genel 

olarak yaz sonu-sonbahar başı dönemde açıklanamayan 

ensefalit veya menenjit görülen 50 yaş 

üzeri erişkin olgular varsa BNV ve diğer arbovi- 


üs enfeksiyonlarından şüphelenilebilir. 

Mortalite oranı %3-15 arasında değişmektedir. 

Yüksek mortalite genellikle yaşlı insanlarda (50 

yaş ve üzeri) görülmektedir. 

LABORATUVAR TANI 

BNV enfeksiyonlarının tanısında virüsün izolasyonu, 

viral antijenler ya da nükleik asidin saptanması 

ve virüse karşı oluşan özgül immün 

yanıtın gösterilmesi yöntemlerinden yararlanılmaktadır. 

Tanıda altın standart virüsün izolasyonu olmakla 

birlikte, yüksek viremi izlenen vektörler ve 

kuşlar dışında, insanlarda ortaya çıkan viremi 

düşük düzeyde olduğundan virüs izolasyon 

çalışmaları genellikle başarılı olmamaktadır. 

Arbovirüsler genellikle hastalığın ilk günlerinde, 

özellikle klinik belirtilerden önce kanda ve 

beyin omurilik sıvısı (BOS)’nda bulunur. Ancak 

bu dönemdeki hastaları belirlemek ve örnek 

almak çok güç/genellikle olanaksız olduğundan, 

ayrıca bu materyallerde virüs miktarı az olduğundan, 

virüs izolasyon olasılığı çok azalmaktadır. 

Bu nedenle virüs izolasyonu daha çok bu ön 

tanı ile ölen hastalardan alınan beyin ve medulla 

spinalis örneklerinden yapılabilir. Alınan 

materyal uygun in vitro (hücre kültürü) ya da in 

vivo (yeni doğmuş beyaz fare beynine inokülasyon) 

yöntemlerle üretilmeye çalışılır. Eğer bu 

şekilde üretilebilirse serolojik testler ve eldeki 

bilinen antiserumlar kullanılarak virüsün kesin 

tanımlaması yapılabilir. 

Viral RNA’nın RT-PCR yöntemiyle saptanması 

tanı ve tarama amacıyla sıklıkla kullanılmaktadır. 

Ancak özellikle insanlarda gelişen BNV 

enfeksiyonlarında vireminin erken dönemde ve 

kısa süreli olması; immün yanıtın ortaya çıkmasıyla 

birlikte azalarak ortadan kalkması nedeniyle 

nükleik asit testlerinin tanı etkinliği virüse 

maruziyetin genellikle ilk yedi günüyle sınırlı 

olmaktadır. 

BNV antikorlarının saptanması için IgM-antikor 

yakalama enzim immünassay (MAC-ELISA), 

indirekt IgG ELISA, indirekt floresan antikor 

testi (IFAT) ve PRNT gibi yöntemler kullanılmaktadır. 

Ayrıca, hemaglutinasyon inhibisyon, kompleman 

birleşmesi reaksiyonu gibi testler de kulla- 

Selma Tosun 

nılabilir, ancak bu testlerin gruba özgül ve total 

antikorları saptamaları, ayrıca duyarlılıklarının 

daha düşük olması nedeniyle kullanımları yaygın 

değildir. Bunların yanı sıra ELISA ve IFAT 

yöntemine dayanan birçok ticari test sistemi de 

geliştirilmiştir. PRNT yöntemi ise, virüsün 

hücre kültürlerinde oluşturduğu sitopatik etkinin 

önlenmesi esasına dayalı bir doğrulama 

testidir ve antikor özgüllüğünün belirlenmesinde 

kullanılmaktadır. Yeni tanı testlerinin geliştirilmesine 

de devam edilmektedir. 

Klinik olarak BNV düşünülen olgulardan alınan 

serum ve BOS örneklerinde MAC-ELISA yöntemiyle 

IgM antikorlarının saptanması durumunda 

bu sonuçlar, akut BNV enfeksiyonunu gösteren 

önemli bir bulgu olarak kabul edilmektedir. 

Semptomatik olan BNV enfeksiyonlarının 

büyük bir kısmında sekizinci gün ve sonrasında 

IgM antikorları pozitif olarak saptanır. 

Santral sinir sistemi tutulumu olan olgularda ise 

nörolojik bulguların ortaya çıktığı dönemde 

genellikle IgM antikorları da pozitiftir. IgG türü 

antikorlar ise IgM’nin ardından yaklaşık dördüncü 

günde pozitifleşmektedir. IgA antikorları 

da IgM ile benzer zamanlarda ortaya çıkar. 

BOS’da IgM antikorlarının saptanması genellikle 

enfeksiyon lehine yorumlanmaktadır. 

Ensefalit ve menenjit tanısında BOS’da IgM tespit 

edilmesi önemlidir. Ayrıca, PCR yöntemiyle 

virüs RNA’sı da taranabilir. BOS’da artmış lenfosit 

sayısı (> %50) ve protein konsantrasyonu 

tanıyı destekler. 

Bununla birlikte BNV enfeksiyonlarının serolojik 

test sonuçlarının değerlendirilmesinde çeşitli 

güçlükler izlenmektedir. Bunlardan en önemlisi, 

genel olarak flavivirüsler, ayrıca aynı serogrup 

üyeleri arasında izlenen antijenik benzerliğe 

bağlı serolojik çapraz reaksiyonlardır. 

IgG antikorları için daha sık olarak izlenen çapraz 

reaksiyonların ekarte edilerek antikor spesifitesinin 

doğrulanması, virüse karşı nötralizan 

antikorların PRNT yöntemi ile gösterilmesiyle 

mümkündür. 

Bir diğer sorun ise, BNV’ye karşı sentezlenen 

antikorların enfeksiyon sonrasındaki uzun süreli 

persistansıdır. Enfekte kişilerde serumda IgM 

ve IgA antikorlarının ve BOS’da IgM antikorlarının 

uzun süreler varlığını devam ettirerek tanı- 




sal testlerde reaktif sonuç verdikleri ortaya 

konulmuştur. 

Serumda IgM ve IgA antikorlarının özellikle ilk 

200 gün boyunca persistans gösterebildiği, ayrıca 

IgM antikorlarının 12 ayı aşacak süreler pozitifliğini 

sürdürebildiği saptanmıştır. Akut ya da 

yakın zamanda geçirilen enfeksiyonların önceki 

maruziyetlerden ayrılması amacıyla IgG avidite 

testleri ya da akut ve konvalesan dönemde alınan 

serumlarda nötralizan antikor titre artışının 

PRNT ile saptanması yaklaşımları uygulanmaktadır. 

PRNT, IgM pozitif örneklerde de özgüllüğün 

konfirmasyonu amacıyla kullanılmaktadır. 

IgM antikorları kan beyin bariyerini geçemediği 

için BOS’da IgM varlığı santral sinir sistemi 

enfeksiyonunu kuvvetle düşündürür. Yakın bir 

süre önce yellow fever, Japon ensefaliti, deng 

ateşi gibi Flaviviridae ailesindeki virüslerle 

enfekte olmuş veya bu virüslerden korunmak 

için aşılanmış olan kişilerde EIA sonuçları pozitif 

çıkabilir. Ancak aşılanmayla veya santral sinir 

sistemi dışı enfeksiyonlarla BOS’da IgM oluşmadığı, 

ayrıca örneğin; Japon ensefaliti aşısında 

olduğu gibi ölü aşıların IgM oluşturmadığı 

hatırda tutulmalıdır. Hastaların serumundaki 

IgM antikorları, ancak semptomların gerilediği 

sekiz gün boyunca kanda tespit edilebilir, dolayısıyla 

negatif bir sonuç tanıdan uzaklaştırmamalıdır. 

ABD’de CDC ve Avrupa Birliği’nde ECDC tarafından 

BNV enfeksiyonlarında kılavuz alınacak 

güncel tanı kriterleri, bölgesel epidemiyoloji ve 

diğer faktörler göz önüne alınarak duyurulmaktadır. 

Sonuç olarak; BNV’de serolojik testlerin doğru 

olarak yorumlanabilmesi için, enfeksiyonun 

bölgesel epidemiyolojisi, kişinin önceden geçirdiği 

flaviviral enfeksiyonlar ve aşılamalar, endemik 

bölgelere seyahat öyküsü gibi çeşitli faktörler 

test sonuçlarıyla birlikte değerlendirilmeli; 

tanı klinik bulgular ve doğrulama testleriyle 

desteklenmelidir. 

BNV enfeksiyonunun kan nakliyle de kişiden 

kişiye bulaşabileceği bilinmektedir. Bu nedenle 

özellikle hastalığın endemik olarak görüldüğü 

bölgelerde kan vericilerinin serumlarında moleküler 

yöntemlerle araştırma yapılması önerilmektedir. 

208 

Olguların diğer laboratuvar bulguları belirgin 

bir özellik göstermemektedir. Periferik kandaki 

total lökosit sayısı genellikle normaldir veya 

lenfositopeni olabilir, ayrıca anemi görülebilir. 

Bazen hiponatremi olabilir (özellikle ensefalitli 

hastalarda). BOS bulguları pleositoz gösterir ve 

genellikle lenfosit hakimiyeti vardır. Protein 

genellikle yükselmiştir. Kan şekeri normaldir. 

Bilgisayarlı tomografi genellikle yararlı değildir, 

bununla birlikte diğer akut meningoensefalit 

etyolojilerini dışlamak açısından yararlıdır. 

Beyin manyetik rezonans sıklıkla normaldir, 

fakat bazen leptomeningeal enhancement veya 

sinyal değişiklikleri görülebilir. Manyetik rezonans 

görüntüleme (MRG) çoğu hastada normal 

olmasına rağmen, beyaz cevherde, talamusta, 

ponsta T2 ağırlıklı sekanslarda artmış sinyal 

dansiteleri önemli görüntüleme bulgularıdır. 

Flask paralizi gözlemlenen hastalarda spinal 

kordun MRG ile yapılan görüntülemesinde T2 

ağırlıklı sekanslarda ön boynuzda dansite artışları 

tespit edilmektedir. Ayırıcı tanıda Guillain- 

Barré sendromunun yanı sıra, miyopati, nöromusküler 

bileşke bozuklukları ve diğer virüslere 

bağlı motor nöron hastalıkları akılda bulundurulmalıdır. 

TEDAVİ 

BNV enfeksiyonunun bilinen bir tedavisi yoktur. 

Bu nedenle enfeksiyonun tedavisi öncelikle 

destek tedavisi şeklinde olmalıdır. Şiddetli olgularda 

sıklıkla hastaneye yatmayı gerektiren destek 

tedavi, intravenöz sıvı verilmesi, solunum 

desteği ve sekonder enfeksiyon gelişmesinin 

önlenmesi temel yapılacak uygulamalardır. 

BNV ensefaliti olan hastalar hastaneye yatırılmalı 

ve tedavi edilebilir santral sistemi lezyonları 

ortadan kaldırılmalıdır. Olgular, nörolog, 

enfeksiyon hastalıkları hekimi, yoğun bakım 

hekimi ve gerektiğinde psikiyatrist ile birlikte 

izlenmelidir. 

Hastaneye yatırılan hastalarda öneriler; 

• Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması için intravenöz 

sıvı, 

• Solunum yetersizliğinde ventilatör desteği, 

• Serebral ödem takibi, 

• Konvülziyonlar açısından takip ve gerekirse 

tedavi, 


• Duyu kaybı ile birlikte olan ve olmayan motor 

paralizi açısından değerlendirme yapılması şeklindedir. 

Analjezikler ve antipiretikler hastalığın ılımlı 

seyrettiği durumlarda yararlı olabilir. BNV ensefalitinde 

en sık ölüm nedeni nöron ölümü ve 

dejenerasyonu sonucu beyin ödemi oluşmasıdır. 

Steroid ve ozmotik solüsyonlar bazı olgularda 

beyin ödemini azalttığı için beyin ödemi ve herniasyona 

karşı kısa süreli kullanımları önerilmektedir. 

BNV tedavisinde bilinen etkin bir antiviral yoktur. 

Bununla birlikte interferon-alfa-2b (IFN-a- 

2b) ve ribavirinle değişik çalışmalar yapılmıştır. 

İnsan interferonu (a-2b) ile ribavirinin BNV’deki 

etkisinin araştırıldığı bir çalışmada “vero cell” 

doku kültürüne ribavirin veya IFN-a-2b eklenmiş, 

bu uygulamadan 1.5-2 saat önce ve sonra 

ortama Culex pipiens eklenmiş, sonuçta IFN-a- 

2b koruyucu ve tedavi edici bulunmuştur. Bu 

çalışmada ribavirin in vitro olarak koruyucu 

bulunmuş ama tedavi edici etkisinin olmadığı 

bildirilmiştir. Sonuç olarak bu çalışmada IFN-a- 

2b, ribavirine göre daha etkin bulunmuş, kombine 

kullanım için ise HCV tedavisinde olduğu gibi 

ileri çalışmalara gerek olduğu vurgulanmıştır. 

Odelola ve arkadaşları virüs inokülasyonundan 

sonra intraperitoneal olarak 1.5 mg ribavirin 

uygulanması sonucu BNV ile enfekte farede sağkalım 

oranının %83, kontrol grubunda ise %25 

olduğunu bildirmişlerdir. Daha yakın tarihli bir 

çalışmada Jordan ve arkadaşları in vitro olarak 

insan oligodendroglial hücrelerindeki enfeksiyonun 

yüksek doz ribavirinle (200 mg) inhibe 

olduğunu bildirmişlerdir. 

Bir başka çalışmada da farelerde spinal kord 

dokularının BNV inoküle edilmeden önce alfa 

ve beta interferonla korunduğunu bildirmişlerdir. 

Rusya’da yapılan bir başka fare deneyinde 

ribavirinle hayvanların %85’inde sağkalım sağlandığı 


BNV tedavisinde IFN-a-2b’nin başarılı olduğunu 

bildiren az sayıda çalışmanın yanı sıra başarısız 

olduğunu bildiren ve yine az sayıda olgu 

içeren çalışmalar bulunmaktadır. Farklı bir 

çalışmada BNV enfeksiyonunun endemik olduğu 

İsrail’de donörlerden elde edilen BNV 

immünglobulini ile yapılan fare deneylerinde 

oldukça başarılı sonuçlar bildirilmiştir. 

Selma Tosun 

Sonuç olarak BNV olgularının tedavisinde temel 

amaç destek tedavi olup halen bilinen etkili ve 

spesifik bir tedavi bulunmamaktadır. 

BNV Enfeksiyonundan Korunmak İçin 

Alınacak Önlemler 

Dış ortamlara dayanıklı olmayan BNV ısı, lipid 

çözücüler veya deterjan içeren dezenfektanlar 

içinde süratle inaktive olur. 

BNV enfeksiyonundan korunmak için öncelikle 

sivrisineklerden korunmak ve çevrede sivrisinek 

barınma olasılığını en az hale getirmek 

önemlidir. Bunun için yapılması önerilenler 

şunlardır; 

• İçine sivrisineklerin yumurtlayabileceği, içinde 

su birikebilen teneke kutu, araba tekerleği, 

kova vb. eşyalar ortadan kaldırılmalıdır. 

• Yine benzer nedenle çevrede biriken kutular, 

plastik kaplar, seramik saksılar ya da benzer su 

biriktirmiş kaplar atılmalı ya da içerisinde biriken 

sular çok fazla bekletmeden düzenli olarak 

dökülmelidir. Evinde, yakın çevresinde saksı 

bitkisi yetiştirenler saksı alt tabağında su birikintisi 

olmadığından emin olmalı ya da delikli 

alt tabak kullanmalıdır. Bitkilerle kaplanmış 

kaplar gözden kaçırılmamalıdır. 

• Özellikle yapraklar vs. olukları tıkayabilir, bu 

nedenle tıkanan çatı olukları yıllık olarak temizlenmelidir. 

Çatı olukları genelde göz ardı edilir 

ancak bu alanlarda her mevsim milyonlarca 

sivrisinek üreyebilmektedir. Teras ve çatılarda 

biriken suyun drenajını sağlayan boruların tıkanıklığı 

kontrol edilerek buralarda su birikmesi 

engellenmelidir. 

• Plastik seyyar havuzlar kullanılmadığı zaman 

ters çevrilmelidir. Düzenli olarak kullanılmayan 

bir seyyar havuz sivrisinek yuvası haline gelir. 

• El arabaları ters çevrilmeli ve kuş kaplarında 

suların durgun halde birikmesi önlenmelidir. 

Aksi takdirde, sivrisinekler için ideal üreme 

ortamı oluşur. Kuş kapları ve seyyar havuzlardaki 

sular her hafta değiştirilmelidir. 

• Çöp kutusu, branda ve suyu biriktiren kap ve 

oyuncaklardaki sular boşaltılmalıdır. 

• Evcil hayvan ve büyükbaş hayvan su teknelerindeki 

su haftada iki kez değiştirilmelidir. 




• Kapların altında su birikmeyecek şekilde delikler 

açılmalı ya da birikmiş sular tahliye edilmelidir. 

• Kuş banyolarındaki su haftada bir değiştirilmelidir. 

• Süs havuzlarında sivrisinek balığı, kırmızı 

balık, küçük renkli balık veya golyan balığı gibi 

sivrisinek yiyen balıklar bulundurulmalıdır. 

• Açılan kapı ve pencerelere sineklik yapılmalıdır. 

Sineklik yaptırırken boşluk kalmadığına 

dikkat edilmeli, sürgülü modeller tercih edilmelidir. 

Fırçalı olanlar çabuk bozulabilir. Buna 

rağmen fırçalı olacaksa sıfır oturmalıdır ve hiç 

gözenek kalmamalıdır. 

• Hem kene hem de sivrisineği aynı anda kovan 

repellent kullanılmalıdır. Bu amaçla insan sağlığı 

için zararsız olduğu bildirilen DEET (N,Ndietil-m-toluamid) 

içeren repellentler önerilmektedir. 

• Sivrisineklerin aktif olduğu saatlerde (şafak 

vakti ve gün batımında) dışarı çıkılmamalıdır. 

• Bahçede ölü kuş görülürse çıplak elle dokunulmamalıdır. 

Eldiven ile iki ayrı kalın poşete 

koyarak ana çöpe atılmalıdır. Eldiven çamaşır 

suyu ile dezenfekte edilmelidir. 

• Bahçedeki kuru yaprak ve birikmiş çalılıklar 

toplanıp atılmalıdır. 

• Komşuların da aynı tedbirleri alması sağlanmalıdır. 

• Riskli alanlarda açık renkli, mümkün olduğunca 

kapalı giysiler giyilmelidir. 

• Bahçe düzenlenirken su birikintisi olacak 

düzenlemelerden kaçınılmalıdır. 

Aşı 

Atlar için yapılan aşılarda lisans aşamasına 

gelinmesine rağmen sağlıklı gönüllülerle yapılan 

klinik çalışmalar halen devam etmektedir. 

KAYNAKLAR 

1. Allwinn R, Doerr HW, Emmerich P, et al. Cross-reactivity 

in flavivirus serology: new implications of an old finding? 

Med Microbiol Immunol 2002;190:199-202. 

2. Anderson JF, Rahal JJ. Efficacy of interferon alpha-2b and 

ribavirin against West Nile virus in vitro. Emerg Infect Dis 

2002;8:107-8. 

210 

3. Ari A. Studies on activity and and ecology of arboviruses 

in Turkey. Turk Hij Tec Biyol Derg 1972;32:134-43. 

4. Arpaci F, Cetin T, Kubar A, et al. West Nile virus infection 

in a patient with acute graft-versus-host disease. 

Haematologica 2009;94(S2):687. 

5. Asnis DS, Conetta R, Teixeira AA, Waldman G, Sampson 

BA. The West Nile virus outbreak of 1999 in New York: 

the Flushing Hospital experience. Clin Infect Dis 2000;30: 

413-8. 

6. Autorino LG, Battisti A, Deubel V, et al. West Nile virus 

epidemic in horses, Tuscany Region, Italy. Emerg Infect 

Dis 2002;12:1372-8. 

7. Ben-Nathan D, Gershoni-Yahalom O, Samina I, et al. 

Using high titer West Nile intravenous immunoglobulin 

from selected Israeli donors for treatment of West Nile 

virus infection. BMC Infect Dis 2009;9:18. 

8. Bernabeu-Wittel M, Ruiz-Pérez M, del Toro MD, et al. 

West Nile virus past infections in the general population 

of Southern Spain. Enferm Infec Microbiol Clin 

2007;25:561-5. 

9. Blair DC, Adelman NZ, Olson EK. Molecular strategies for 

interrupting artropod-borne virus transmission by mosquitoes. 

Clin Microbiol Rev 2000;12:651-61. 

10. Blitvich JB, Salas FI, Cordero CFJ, et al. Serologic evidence 

of West Nile virus infection in horses, Coahuila State, 

Mexico. Emerg Infect Dis 2003;7:853-6. 

11. Busch MP, Caglioti S, Robertson EF, et al. Screening the 

blood supply for West Nile virus RNA by nucleic acid 

amplification testing. N Engl J Med 2005;353:460-7. 

12. Busch MR, Kleinman SH, Tobler LH, et al. Virus and antibody 

dynamics in acute West Nile virus infection. J Infect 

Dis 2008;198:984-93. 

13. Centers for Disease Control and Prevention guidelines for 

surveillance, prevention, and control of West Nile virus 

infection-United States. MMWR 2000;49:25-8. 

14. Centers for Disease Control and Prevention. Arboviral 

encephalitis. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/ 

dvbid/arbor/ Accessed: August 21, 2007. 

15. Centers for Disease Control and Prevention. Detection of 

West Nile virus in blood donations-Puerto Rico, 2007. 

MMWR 2008;57:577-80. 

16. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemic/ 

Epizootic West Nile Virus in the United States: Revised 

Guidelines for Surveillance,Prevention, and Control, 

2003, http://www.cdc.org/ncidod/dubid/westnile/lab_ 

guidance.htm 

17. Centers for Disease Control and Prevention. West Nile 

virus transmission through blood transfusion-South 

Dakota, 2006. MMWR 2007;56:76-9. 

18. Chan-Tack KM, Forrest G. Failure of interferon alpha-2b 

in a patient with West Nile virus meningoencephalitis and 

acute flaccid paralysis. Scand J Infect Dis 2005;37:944-6. 


19. Chowers YM, Lang R, David BD. Clinical characteristics of 

the West Nile Fever outbreak, Israel, 2000. Emerg Infect 

Dis 2001;7:675-8. 

20. Diamond SM. Evasion of innate and adaptive immunite 

by flavivirus. Immunol Cell Biol 2003;81:196-206. 

21. Duran B, Chevalier V, Pouillot R, Labie J, Marendat I, 

Murgue B, et al. West Nile virus outbreak in horses, 

Southern France, 2000. Results of serosurvey. Emerg 

Infect Dis 2002;8:777-82. 

22. Erdem H, Pahsa A. Yeni bir pandemi mi? Batı Nil virüs 

enfeksiyonu. İnfeksiyon Dergisi 2003;17:245-9. 

23. Ergünay K, Aydoğan S, Menemenlioğlu D ve ark. Ankara 

bölgesinde nedeni bilinmeyen merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarında 

Batı Nil virüsünün araştırılması. Mikrobiyol 

Bul 2010;44:255-62. 

24. Ergunay K, Ozer N, Us D, et al. Seroprevalence of West 

Nile virus and tick-borne encephalitis virus in southeastern 

Turkey: first evidence for tick-borne encephalitis virus 

infections. Vector Borne Zoonotic Dis 2007;7:157-61. 

25. Ergünay K. Batı Nil virüsü: Viroloji, Epidemiyoloji ve 

Mikrobiyolojik tanı. III. Türkiye Zoonotik Hastalıklar 

Sempozyumu (1-2 Kasım 2010), Ankara, Türkiye, 

2010:142-60. 

26. Ertürk A. Batı Nil virüsü enfeksiyonunda korunma ve 

kontrol. III. Türkiye Zoonotik Hastalıklar Sempozyumu 

(1-2 Kasım 2010), Ankara, Türkiye, 2010:166-73. 

27. Fox JL, Hazell SL, Tobler LH, Busch MR. Immunoglobulin 

G avidity in differentiation betvveen early and late antibody 

responses to West Nile virus. Clin Vaccine Immunol 

2006;13:33-6. 

28. Giladi M, Cotter ME, Martin AD, et al. West Nile encephalitis 

in Israel 1999: the New York connection. Emerg 

Infect Dis 2001;7:659-61. 

29. Hayes EB, Sejvar JJ, Zaki SR, et al. Virology, pathology and 

clinical manifestations of West Nile virus disease. Emerg 

Infect Dis 2005;11:1174-9. 

30. http://ec.europa.eu/health/ph_threats/com/ 

docs/1589_2008_en.pdf 

31. http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/clinicaltrials. 

htm West Nile Virus: Treatment Information and Guidance 

for Clinicians http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/ 

clinicians 

32. http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/index.htm 

33. Hubálek Z, Savage HM, Halouzka J, Juricová Z, Sanogo 

YO, Lusk S. West Nile virus investigations in South 

Moravia, Czechland. Viral Immunol 2000;13:427-33. 

34. Huhn DG, Montgomery PS, Dworkin SM. West Nile in the 

United States: an update on an emerging infectious disease. 

Am Fam Physician 2003;68:653-60. 

35. Jordan I, Briese T, Fischer N, Lau JYN, Lipkin WI. Ribavirin 

inhibits West Nile virus replication and cytopathic effect 

in neural cells. J Infect Dis 2000;182:1214-7. doi: 

10.1086/315847. 

Selma Tosun 

36. Kalaycıoğlu H. Türkiye’de görülen West Nile vakalarının 

epidemiyolojisi. III. Türkiye Zoonotik Hastalıklar 

Sempozyumu (1-2 Kasım 2010), Ankara, Türkiye, 

2010:174-83. 

37. Kapoor H, Signs K, Somsel P, et al. Persistance of West 

Nile virus (WNV) IgM antibodies in cerebrospinal fluid 

from patients with CNS disease. J Clin Virol 2004; 

31:289-91. 

38. Khabbaz RF, Ostroff SM, Leduc JW, et al. Emerging and 

reemerging infectious disease threats. In: Mandell GL, 

Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of 

Infectious Diseases. 7 th ed. Philadelphia: Churchill 

Livingstone Elsevier, 2010:199-219. 

39. Kılıç A, Doğancı L. Batı Nil virus. Türk Mikrobiyol Cem 

Derg 2003;33:284-90. 

40. Kramer LD, Li J, Shi PY. West Nile virus. Lancet Neurol 

2007;6:171-81. 

41. Lewis M, Amsden JR. Successful treatment of West Nile 

virus infection after approximately 3 weeks into the disease 

course. Pharmacotherapy 2007;27:455-8. 

42. Leysson P, De Clercq E, Neyts J. Perspectives for the treatment 

of infections with flaviviridae. Clin Microbiol Rev 

2000;13:67-82. 

43. Loginova SIa, Borisevich SV, Pashchenko IuA, Bondarev 

VP. Ribavirin prophylaxis and therapy of experimental 

West Nile fever. Antibiot Khimioter 2009;54:17-20. 

44. Meço O. West Nile arbovirus antibodies with hemagglutination 

inhibition (Hl) in residents of 

45. Murgue B, Murri S, Zientara S, Durand B, Durand RJ, 

Zeller H. West Nile outbreak in horses in Southern France. 

The return arter 35 years. Emerg Infect Dis 2000;7:692-6. 

46. Niedrig M, Donoso-Mantke O, Altmann D, Zeller H. First 

international diagnostic accuracy study for the serological 

detection of West Nile virus infection. BMC Infect Dis 

2007;7:72. 

47. Niedrig M, Sonnenberg K, Steinhagen K, Pavveska JT. 

Comparison of ELISA and immunoassays for measurement 

of IgG and IgM antibody to West Nile virus in 

humans against virus neutralization. J Virol Methods 

2007;139:103-5. 

48. Nosal B, Pellizzari R. West Nile virus. CMAJ 2003;168: 

1443-4. 

49. Odelola HA. Antiviral activity of Virazole on replication of 

viruses isolated in Nigeria. In: Siegenthaler W, Luthy R 

(eds). Current chemotherapy (Proc 10th International 

Congress of Chemotherapy, Zurich). Vol. 1. Washington: 

American Society of Microbiology, 1978;1:3343-5. 

50. Ozkul A, Yildirim Y, Pinar D, Akcali A, Yilmaz V, Colak D. 

Serological evidence of West Nile virus (WNV) in mammalian 

species in Turkey. Epidemiol Infect 2006;134:826-9. 

51. Perl S, Fiette L, Lahav D, Sheicat N, 2002. West Nile virus 

encephalitis. Isr J Vet Med Ass www.isrvma.org/article/57_2_2 

htm 

52. Petersen LR, Hayes EB. West Nile virus in the Americas. 

Med Clin North Am 2008;92:1307-22. 




53. Petersen LR, Roehring TJ. West Nile virus: a reemerging 

global pathogen. Emerg Infect Dis 2001;4:611-4. 

54. Pino LAM, Blitvich JB, Ale FAJ, Puerto IF, Bianco MJ, 

Marleen LN, et al. Serologic evidence of West Nile virus 

infection in horses, Yucatan State, Mexico. Emerg Infect 

Dis 2003;9:857-9. 

55. Prince HE, Tobler LH, Yeh C, et al. Persistence of West Nile 

virus-specific antibodies in viremic blood donors. Clin 

Vaccine Immunol 2007;14:1228-30. 

56. Radda A. Antibodies against group A and B arboviruses 

in domestic animals from Turkey. EU Tıp Fak Mec 

1971;10:227-9. 

57. Sampathkumar P. West Nile virus: epidemiology, clinical 

presentation, diagnosis and prevention. Mayo Clin Proc 

2003;78:1137-44. 

58. Schweitzer BK, Kramer WL, Sambol AR, Meza JL, Hinrichs 

SH, Iwen PC. Geographic factors contributing to a high 

seroprevalence of West Nile virus-specific antibodies in 

humans following an epidemic. Clin Vaccine Immunol 

2006;13:314-8. 

59. Serter D. Arbovirüs enfeksiyonları. Turkiye Klinikleri J Int 

Med Sci 2006;2:25-41. 

60. Serter D. Arbovirüs enfeksiyonlarında tanı ilkeleri. Vektör 

Kaynaklı İnfeksiyonlar paneli, XIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji 

ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 14-18 Mart 2007, 

Antalya. 

61. Serter D. Present status of arbovirus sero-epidemiology in 

the Aegean region of Turkey. In: Vesenjak-Hirjan J, 

Caliserh C (eds). Arboviruses in the Mediterranean 

Countries. Germany: Stutgart Gustav Fischer Verlag, 

1980:155-61. 

62. Shahar A, Lustig S, Akov Y, Schneider P, Levin R. Different 

pathogenicity of encephalitic togaviruses in organotypic 

cultures of spinal cord slices. J Neurosci Res 1990;25:345- 

52. doi: 10.1002/jnr.490250311. 

63. Shi PY, Kramer LD. Molecular detection of West Nile virus 

RNA. Expert Rev Mol Diagn 2003;3:357-66. 

212 

64. Shi PY, Wong SJ. Serologic diagnosis of West Nile virus 

infection. Expert Rev Mol Diagn 2003;3:733-41. 

65. Shimoni Z, Niven J, Pitlick S, Bulvik S. Treatment of West 

Nile virus encephalitis with intravein immunoglobulin 

(Letters). Emerg Infect Dis 2001;7:759. 

66. Spataro P, Scoglio ME, Di Pietro A, et al. Seroprevalence 

study on the diffusion of the West Nile virus among 

blood donors, healthcare workers, jockeys, grooms and 

fowlers, veterinary surgeons and hunters in Messina 

(Italy). J Prev Med Hyg 2008;49:22-5. 

67. Tardei G, Ruta S, Chitu V, et al. Evaluation of immunoglobulin 

M (IgM)and IgG enzyme immunoassays in serological 

diagnosis of West Nile infection. J Clin Microbiol 

2000;38:2232-9. 

68. Tosun S. Batı Nil virüsü enfeksiyonunda klinik ve tedavi. III. 

Türkiye Zoonotik Hastalıklar Sempozyumu (1-2 Kasım 

2010), Ankara, Türkiye, 2010:161-5. 

69. Wang W, Sarkodie F, Danso K, et al. Seroprevalence of 

West Nile virus in Ghana. Viral Immunol 2009;22:17-22. 

70. Weiss D, Carr D, Kellachan J, et al. Clinical findings of 

West Nile virus infection in hospitalized patients, New 

York and New Jersey 2000. Emerg Infect Dis 2001;7: 

654-9. 

71. Wong SJ, Demarest VL, Boyle RH, et al. Detection of 

human anti-flavivirus antibodies with a West Nile virus 

recombinant antigen microsphere immunoassay. J Clin 

Microbiol 2004;42:65-72. 

72. Yazıcı Z. Batı Nil virusu infeksiyonu. İnfeksiyon Dergisi 

(Turkish Journal of Infection) 2005;19:139-43. 

73. Zeller HG, Schuffenecker I. West Nile virus: an overview 

of its spread in Europe and the Mediterranean basin in 

contrast to its spread in the Americas. Eur J Clin Microbiol 

Infect Dis 2004;23:147-56. 





Hantavirüs 


SB Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi 


Antalya 

213


Hantavirüs 

Hantavirüsler Bunyaviridae ailesinin 

Hantavirus genusunda yer alan zarflı bir 

RNA virüsüdür. Virüs bazı kemirici ve böcek 

yiyen memeliler aracılığıyla taşınır. İnsanlara 

bulaş enfekte hayvanların idrar, dışkı ve tükürükleriyle, 

etrafa yayılan virüsle kontamine 

olmuş aerosollerin inhalasyonuyla, su veya 

gıdaların alınmasıyla veya virüsün hasarlanmış 

deriden mukoz membranlardan direkt inokülasyonuyla 

gerçekleşir. Bu nedenle fare gibi 

kemirgenlerle temas olasılığı daha yüksek olan 

çiftçiler, hayvancılıkla uğraşanlar, liman işçileri 

gibi meslek grupları daha çok risk altındadır. 

İnsandan insana bulaş Güney Amerika’da görülen 

Andes virüs dışındaki Hantavirüsler için 

bildirilmemiştir. 

Hantavirüs insanlarda iki tip hastalık tablosu 

oluşturur. Bunlardan ilki ülkemizde görülen 

böbrek yetmezliği ile seyreden kanamalı ateş, 

diğeri ise Hantavirüs kalp-akciğer sendromudur. 

Hastalık tablosu ve prognozu Hantavirüs 

tipi ile ilişkili olarak değişmektedir. Amerika 

Birleşik Devletleri’nde bulunan Hantavirüs tipleri 

kalp-akciğer sendromuna neden olurken, 

ülkemizde görülen tiplerin de dahil olduğu 

Avrupa ve Asya’da bulunan Hantavirüs tipleri 

ise böbrek yetmezliği ile seyreden kanamalı ateş 

tablosuna yol açar. 

Hastalığın kuluçka süresi bir-üç hafta arasındadır. 

Kuluçka süresinin sonunda ani başlayan 

yüksek ateş, üşüme-titreme, halsizlik, yaygın 

adale ağrıları, baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, 

kusma, ishal gibi şikayetler ortaya çıkmaktadır. 

Bu şikayetlerin başlamasından kısa bir süre 

sonra kan trombosit sayısında azalma ve böbrek 

işlevlerinde bozulma görülmektedir. Hastalık 

çok hafif şikayetlerle seyredip kendiliğinden 

iyileşebileceği gibi diyaliz gerektiren ciddi böbrek 

yetmezliğine de sebep olabilir. 

Hantavirüs enfeksiyonlarının tanısında en sık 

kullanılan tanı yöntemleri serolojik testlerdir 

[indirekt immünfloresan (IFA), enzim immünotest 

(EIA) ve immünblot test]. Serotiplendirme 

için altın standart nötralizasyon testidir. Daha 

az kullanılan diğer yöntem ise kan veya idrar 

sedimentinden hantaviral genin RT-PCR ile 

klonlanması ve dizi analizi ve hasta örneklerinden 

Hantavirüsün izole edilmesi yöntemleridir. 

214 

Serolojik yöntemlerle Hantavirüs enfeksiyonundan 

şüphe edilen hastadan alınan ardışık serumlarda, 

bunların eş zamanlı çalışılması sonucunda 

IFA veya kantitatif EIA ölçümü ile özgül IgG 

yanıtında > 4 kat titre artışının gösterilmesi akut 

enfeksiyon tanısını koydurur. IgG yanıtının 

gelişmesi, etkenle ilk karşılaşmadan sonra bazen 

haftalar alabilmektedir, bu nedenle enfeksiyon 

şüphesi bulunan hastalarda ilk taramaların spesifik 

IgM gösterilerek konulması uygundur. 

Ülkemizde ilk Hantavirüs salgını Mart 2009 

tarihinde Zonguldak ve Bartın illerinde saptandı. 

Yaklaşık 50 olgu benzer özellikler taşıyordu. 

Bunların 23 tanesinde kesin pozitiflik saptandı. 

Bu salgın sırasında yapılan olası, kuvvetli olası 

ve kesin olgu tanımları şöyleydi: 

a. Olası olgu: Son iki ay içerisinde Zonguldak 

ve Bartın il sınırları içerisinde yaşayan veya 

bulunmuş, daha önceden bilinen bir kan hastalığı 

ve bilinen bir böbrek fonksiyon bozukluğu 

bulunmayan kişilerde yüksek ateş (hastanın 

öyküsünde üşüme-titreme veya yüksek ateş 

tanımlaması veya vücut ısısının koltuk altından 

38°C’nin üzerinde ölçülmesi), ishal, karın 

ağrısı, bulantı-kusma, adale ağrısı, şuur değişikliği, 

cilt veya mukozalarda kanama şikayetlerinden 

ikisinin varlığına ilaveten, trombositopeni 

(trombosit sayısı < 150.000/mm 3 ) tespit edilen 

olgular. 

b. Kuvvetli olası olgu: Olası olgu tanımına 

uyan kişilerde üre ve kan kreatinin değerlerinde 

artış (üre > 40 mg/dL ve kan kreatinin > 1.6 mg/ 

dL) olan olgular. 

c. Kesin olgu: Alınan numunelerde uygun yöntemle 

Hantavirüs varlığı gösterilen olgular. 

Hantavirüs enfeksiyonlarından korunmada hastalığı 

önlemeye yönelik etkili bir aşı yoktur. 

Korunmada en önemli unsur, insanların ev, iş 

yeri gibi yaşam alanlarında kemirici kontrolünün 

sağlanmasıdır. Bu amaçla konunun uzmanları 

tarafından önerilen mücadele yöntemleri 

kullanılmalıdır. Özellikle dikkat edilmesi gereken 

bazı noktalarda halkın bilinçlendirilmesi 

çok önemlidir. Kemiriciler kesinlikle canlı olarak 

yakalanmaya çalışılmamalıdır. Çünkü kemiricinin 

ısırması veya tırmalaması yoluyla hastalık 

bulaşabilir. Ölü bir kemiriciye çıplak elle 


temas etmek uygun değildir. Mutlaka eldiven 

giyilmeli veya maşa gibi bir araç kullanılmalıdır. 

Ölü kemiriciler ortalıkta bırakılmamalı, derince 

açılmış bir çukura gömülmelidir. Bu işlemlerden 

sonra eller mutlaka su ve sabunla yıkanmalıdır. 

Yiyecek ve içecekler mutlaka kemiricinin 

giremeyeceği kapalı dolaplarda saklanmalıdır. 

Yiyecek-içecek kaplarının ağzı kapalı bırakılmalıdır. 

Kemiricinin idrar ve dışkısı ile kirlenmiş 

yüzeyler %10’luk çamaşır suyu kullanılarak 

Nefise Öztoprak Çuvalcı 

silinmelidir. Kemiricilerin idrar ve dışkısıyla 

kirlenmiş yüzeylerden havalanan tozların solunum 

yoluyla alınmasıyla insanlara hastalık 

bulaşabilir. Bu nedenle fare idrar veya dışkısıyla 

kirlenmiş riskli alanların temizliği yapılırken 

süpürge, elektrik süpürgesi gibi toz kaldıran 

temizlik yöntemlerinden kaçınılmalıdır. Bu tür 

riskli alanlar öncelikli olarak %10’luk çamaşır 

suyu ile nemlendirilmeli ve sonrasında silme 

veya yıkama gibi yöntemler kullanılmalıdır. 





Tularemi 

Prof. Dr. Sedat Kaygusuz 

Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Kırıkkale 

217


Tularemi 

Tularemi Francisella tularensis’in yol açtığı 

enfeksiyöz bir hastalık olup, organizmaya 

karşı aktif çok sayıda antibiyotiğin varlığına 

rağmen, günümüzde halen mortalite ve morbiditesini 

sürdürmektedir. 

Enfeksiyon dünyada esasen kuzey yarım kürede 

görülen bir zoonozdur. Yıllık görülen tularemi 

olgu sayısı 500.000 civarında tahmin edilmektedir. 

Ülkemizde ilk olguların görüldüğü 

Marmara bölgesi dışında (1936 yılında 150 

olguluk Trakya salgını) sırasıyla 1945 yılında 

Trakya’dan 18 hasta, 1953 yılında Antalya’dan 

200 hasta, 1988 yılında Bursa’dan 61 hasta, 

1998 yılında Ankara’dan 16 hasta, 2001 yılında 

Düzce’den 21 hasta, 2002 yılında Balıkesir’den 

126 hasta, 2004 yılında Suluova’dan 41 hasta, 

2005 yılında Gölcük’ten 134 hasta ve 2005 

yılında Zonguldak, Bartın ve Kastamonu illerinden 

61 hasta bildirilmiştir. Bunlardan başka 

Karadeniz Bölgesinde, İç Anadolu Bölgesinde 

başta Kırşehir ve Kırıkkale olmak üzere civar 

illerde de 2010 yılında salgınlar görülmüştür ve 

halen devam etmektedir. 

F. tularensis gram-negatif bir bakteri olup, 0.2 

ila 0.2-0.7 µm ebatlarında, aerop, pleomorfik, 

katalaz pozitif bir kokobasil olup hareketsiz ve 

sporsuzdur. F. tularensis türe göre coğrafik dağılımları 

ve virülansları farklılık gösteren dört alt 

türe sahiptir (F. tularensis tularensis, holarctica, 

novicida, mediasatica). F. tularensis subsp. 

holarctica (tip B) ülkemizdeki salgınlara neden 

olan tür olup virülansı tip A’dan daha zayıftır. 

Etkenin doğal rezervuarları genellikle yabani 

tavşan, rakun, kunduz, sincap, fare, geyik, keçi, 

koyun, vahşi kemirgenler, kedi, köpek gibi hayvanlar 

ile kene, sivrisinek, geyik piresi gibi artropodlardır. 

F. tularensis subsp. tularensis alt 

türü, özellikle tavşanlar ve insanlarda yüksek 

virülansı nedeniyle fatal seyredebilen hastalığa 

neden olmaktadır. Dezenfektanlara karşı duyarlı 

olan bakteri dış ortamlarda (su, çamur vs.) 

uzun süre canlılığını sürdürebilmektedir. 

Etkenin insanlara bulaşması sindirim (kontamine 

ve iyi pişmemiş etlerinin yenmesi, kontamine 

suların içilmesi), inhalasyon (kontamine 

aerosol veya tozların), kontaminasyon ve inokülasyon 

(enfekte tatarcık, kene, sinek ya da 

sivrisinek ısırması, kontamine hayvan ürünleriyle 

temas, enfekte hayvanların ısırması, tırmalaması) 

gibi dört yolla olmaktadır. 

218 

Enfeksiyon daha çok avcı, kasap, aşçı, çiftçi, 

veteriner gibi meslek grupları ile kırsal alanda 

yaşayanlarda görülmektedir. 

Francisella lipidden zengin kapsüle sahip olup, 

yokluğunda virülansında azalma gözlenebilir. 

Parenteral (cilt ve mukoza) 10-50, oral 108 bakteri 

enfeksiyonu başlatabilmektedir. İnoküle 

olan etken ortalama üç-beş gün sonra giriş 

yerinde önce bir papül sonra da ülser oluşturur. 

Monosit ve makrofajlarda hücre içi uzun süre 

yaşayabilen bakteri daha sonra lenfohematojen 

yolla Retiküloendotelyal Sistem (RES) organlarına 

yayılarak karaciğer, dalak, kemik iliği, akciğer, 

miyokard ve böbreği de tutabilen granülomlar 

oluşturur. Ayrıca, hastalıkta nadiren erken 

dönemde bakteremi olur. Bakteri insandan insana 

bulaşmaz. Bakterinin protein yapılarına karşı 

oluşan hücresel immün yanıt konağın hastalıktan 

iyileşmesinde asıl rol alır. 

Klinik bulgular bakterinin virülansına, inokülum 

kaynağı ve miktarına, giriş yoluna, sistemik 

tutulumun yaygınlığına ve konağın immün 

durumuna bağlı olarak değişmektedir. 

İnkübasyon süresi ortalama üç-beş gündür 

(1-21 gün). Hastalık akut olarak ateş, üşüme, 

titreme, halsizlik, kırgınlık, iştahsızlık, baş ve 

kas ağrıları ile başlayıp, öksürük, nefes darlığı, 

boğaz ve karın ağrısı, ishal, bulantı ve kusma 

gibi şikayetlerle devam edebilmektedir. 

Tulareminin altı farklı klinik formu görülebilmektedir. 

En sık görülen ve en kolay fark edilen şekli ülseroglandüler 

formudur. Bu formda bakteri deri 

ve mukozadan girmekte, giriş yerinde ağrılı bir 

papül oluşmakta, daha sonra burası ülserleşip 

skar bırakarak iyileşmektedir. Hastada yakın 

bölgesel lenfadenopatiler ve ateş, titreme, halsizlik, 

baş ağrısı gibi genel semptomlar gelişir. 

Lenfadenopatiler giderek büyüyüp spontan olarak 

drene olur. Tedavisiz olgularda ülser kalıcı 

skar bırakarak haftalar sonra iyileşmekte olup, 

mortalitesi %3’ten azdır. 

Glandüler formda deri ülseri olmadan lenf nodlarında 

spontan süpürasyon gözlenebilmektedir. 

Oküloglandüler form, bakterinin kontamine 

parmaklar, kontamine su ve aerosol ile konjunktivaya 

yerleşmesi sonucu genellikle de tek 

taraflı görülmektedir. Tulareminin en az olgu 

görülen (%0-5) formu olup, fotofobi, artmış 


lakrimasyonu, göz kapağında ödem, eksüda, 

pitoz, periorbital selülit konjunktivit ve konjunktivada 

ülser gelişebilmektedir. Preauriküler, 

submandibuler ve servikal bölgedeki lenfadenopatiler 

başlıca bulgularındandır. Orofarengeal 

formda, F. tularensis enfekte su ve gıdalar veya 

inhalasyon yoluyla orofarenksten girer. Ateş, 

şiddetli boğaz ağrısı ve eksüdatif tonsillofarenjitle 

birlikte yine bölgesel olan servikal, preparotit 

veya retrofarengeal lenfadenopati saptanabilir. 

Lenfadenopatiler zamanla süpüre olur, 

boşaltılmazsa spontan olarak drene olmaktadır. 

Türkiye’de en sık bu form görülmektedir. Tifoid 

form, bakterinin giriş yerinin belli olmadığı ve 

ülser veya lenfadenopatinin görülmediği klinik 

şeklidir. Bu formda titreme ile birlikte yüksek 

ateş, baş ağrısı, kas ağrısı, boğaz ağrısı, bulantı, 

kusma, karın ağrısı, öksürük ve sistemik bulgular 

ile seyredip, akut solunum sıkıntısı sendromu, 

dissemine intravasküler koagülopati, şok 

tablosu da görülebilir. Hasta toksik görünümdedir 

ve tanısı en zor konulan tularemi formudur. 

Pnömonik form, patojenin inhalasyonu veya 

hematojen yolla bulaşması sonrası akut respiratuar 

bir hastalık ile seyretmektedir. Hastalarda 

ateş, öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve 

nadiren hemoptizi şikayetleri olmaktadır. Apikal 

veya miliyer infiltrasyon, konsolidasyon, plevral 

efüzyon ve hiler lenfadenopati gibi bulgular 

saptanabilir. Balgam incelemesinin tanıda fayda 

sağlamadığı görülmüştür. Tüm bu formlara rağmen, 

hastalık karışık bir şekilde klinik tablolarla 


Hastalığın tanısı daha çok öykü ve fizik muayene 

ile birlikte klinik şüpheye dayanmaktadır. 

Hastanın hikayesinde; endemik bölgede yaşama 

ya da ziyaret, katıldığı doğa etkinlikleri, hayvan 

teması, hobileri, mesleği, kontamine su içmesi 

gibi etkenler değerlendirilmelidir. Rutin laboratuvar 

tetkikleri genellikle spesifik değildir. 

Kesin tanı, mikroorganizmanın kültürde üretilmesidir. 

Bakteriyi kültürde üretmek zor olup, 

üretilmesi için yüksek güvenlik düzeyi gereklidir. 

Üretilmesi için sistein veya sistin içeren 

defibrine tavşan ya da insan kanı ile zenginleştirilmiş 

besiyerlerine ihtiyaç duyulmaktadır. En 

iyi 35 °C’de üremektedir. Otomatize sistemler 

etken üretilmesini mümkün kılmaktadır. 

Tanı serolojik olarak konulabilir. Tüp aglütinasyonu, 

mikroaglütinasyon, hemaglütinasyon ve 

Sedat Kaygusuz 

ELISA testleri kullanılabilir. Mikroaglütinasyon 

testi tüp aglütinasyon testine nazaran yaklaşık 

100 kat daha duyarlıdır, daha ucuzdur ve daha 

erken dönemde pozitif sonuç vermektedir. 

Tularemi antikorları genellikle hastalığın başlangıcında 

negatif iken, ikinci haftasından sonra 

pozitifleşir ve 4-5. haftalarda da pik yapar. Tüp 

aglütinasyon yöntemi ile tek seferde bakılan 

1/160 ve üzeri ya da mikroaglütinasyon yöntemi 

ile bakılan 1/128 ve üzerindeki titre sonuçları 

tanıyı desteklemektedir. Kesin serolojik tanı 

serokonversiyonda dört kat ya da daha fazla 

titre artışıdır. Son yıllarda polimeraz zincir reaksiyonu 

ile bakteri tanımlaması erken ve doğru 

tanı için önemli bir tanı yöntemi olmuştur. 

Tip A tularemide son yıllardaki tedavideki iyileşmelere 

rağmen hala fatal sonuçlar söz konudur. 

Tip B tularemi, tip A’dan daha az virülan 

olmasına rağmen, sıklıkla süpüratif komplikasyonlarla 

birliktedir ve iyileşme süreci oldukça 

uzamaktadır. Uzamış nedeni bilinmeyen ateşli 

hastalarda sıklıkla bir beta-laktam antibiyotik 

ile ampirik tedaviler başlanmaktadır. Bu, F. 

tularensis’e etkisiz olduğu gibi hastalığın tedavisine 

etkisi yoktur. Halen aşısı olmayan hastalığın 

erken tanısı ve uygun tedavisi gerekmektedir. 

Erişkinlerde hastaneye yatmayı gerektiren ciddi 

olgularda parenteral aminoglikozidler tedavi 

için ilk seçenek olmalıdır. Gentamisin 5 mg/kg 

günlük ikiye bölünmüş dozlarda monitörize 

edilerek tercih edilebilir. Alternatif olarak bölünmüş 

dozlarda streptomisin 2 g (7.5-10 mg/kg) 

günlük olarak intramusküler yoldan 10 gün 

süreyle verilebilir. Ciddi olgularda tedavi periyodu 

klinik yanıta bağlıdır ve süre gerektiğinde 

uzatılabilir. Streptomisin tedavisinin ilk günlerinde 

nadiren de olsa Jarish-Herxheimer benzeri 

reaksiyonlar görülebilir. Bu iki ilacın beyin 

omurilik sıvısına geçişi zayıf olduğundan tularemik 

menenjitte bu tedavi seçenekleri yetersizdir. 

Menenjit olgularında streptomisin, kloramfenikol 

ile birlikte verilmektedir. Daha hafif 

olgularda oral siprofloksasin veya tetrasiklin 

tedavisi tercih edilebilir. Siprofloksasin bölünmüş 

dozlarda günlük 800-1000 mg intravenöz 

veya oral verilebilir. Tedavi süresi 10-14 gün 

olmalıdır. Bir alternatif tedavi olan doksisiklin 

aminoglikozidlerle kıyaslandığında daha yüksek 

nüks oranına sahiptir. Bölünmüş dozda 200 



Tularemi 

mg en az 15 gün süreyle verilmelidir. Tedavide, 

tetrasiklinler gibi kloramfenikol de önerilmektedir. 

Ancak bakteriyostatik olmalarından ötürü 

relaps oranları yüksektir. 

Çocuk hastalarda hastaneye yatış gerekli ise tercih 

bir parenteral aminoglikozid olmalıdır. 

Tercih gentamisin 5 mg/kg, alternatif olarak ise 

streptomisin 15 mg/kg/gün olarak bölünmüş 

dozlarda ve monitörize edilerek uygulanmalıdır. 

Daha az virülan olan tip B tulareminin endemik 

olduğu alanlarda, daha hafif olgularda, siprofloksasin 

15 mg/kg günlük iki dozda (maksimum 

1 g/gün) uygulanabilir bir alternatiftir. 

Tedaviye en az 10 gün süreyle devam edilmelidir. 

Tedaviye zamanında başlanması etkili olup, 

geç başlanması durumunda tedavi sonrasında 

lenf bezlerinde spontan drenaj görülebilmektedir. 

F. tularensis enfeksiyonlarında mortalite 

zamanında ve uygun yapılmayan tedavilerle 

%5-15’lere kadar çıkabilmekteyken, bu oran 

uygun tedaviyle %1’in altına düşürülmüştür. 

Özellikle tifoid ve pnömoni ile seyreden formlarda 

%30-60 gibi değişen oranlarda mortalite 


Ölü F. tularensis bakterilerinden hazırlanan aşılar 

etkisiz olup, korunmada canlı aşı kullanılmaktadır. 

Bu aşılar da risk grubundaki laboratuvar 

çalışanları ve patojene tekrarlayan maruziyeti 

olan kişilere uygulanabilmektedir. 

KAYNAKLAR 

1. Arikan OK, Koc C, Bozdogan Ö. Tularemia presenting as 

tonsillopharyngitis and cervical ymphadenitis: a case 

report and review of the literature. Eur Arch 

Otorhinolaryngol 2003;260:298-300. 

2. Broekhuijsen M, Larsson P, Johansson A, et al. Clinical 

characteristics of tularemia in Bulgaria. J Infect Dev Ctries 

2010;4:689-94. 

3. Celebi G, Baruönü F, Ayoğlu F, et al. Tularemia, a reemerging 

disease in Northwest Turkey: epidemiological investigation 

and evaluation of treatment responses. Jpn J 

Infect Dis 2006;59:229-34. 

4. Centers for Disease Control and Prevention. Tularemia- 

Missouri, 2000-2007. MMWR 2009;58:744-8. 

5. De Carvalho I, et al. Francisella tularensis, Portugal. 

Emerg Infect Dis 2007;13:666-7. 

6. Eliasson H, Broman T, Forsman M, Bäck E. Tularemia: 

current epidemiology and disease management. Infect 

Dis Clin North Am 2006;20:289-311. 

7. Eliasson H, Sjostedt A, Back E. Clinical use of a diagnostic 

PCR for diagnosis of ulceroglandular tulaeremia. Scand J 

Infect Dis 2005;37:833-7. 

220 

8. Feldman KA, et al. Tularemia on Martha’s Vineyard: 

seroprevalence and occupational risk. Emerg Infect Dis 

2003;9:350-4. 

9. Gurcan S et al. An outbreak of tularemia in Western 

Black Sea region of Turkey. Yonsei Medical Journal 2004; 

45:17-22. 

10. Helvaci S, Gedikoğlu S, Akalin H, Oral HB. Tularaemia in 

Bursa, Turkey: 205 cases in 10 years. Eur J Epidemiol 

2000;16:271-6. 

11. Hofinger DM, Cardona L, Mertz GJ, Davis LE. Tularemic 

meningitis in the United States. Arch Neurol 2009;66: 

523-7. 

12. Johansson A Berglund L, Gothefors L, Sjöstedt A, Tärnvik 

A. Ciprofloxacin for treatment of tularemia in children. 

Pediatr Infect Dis J 2000;19:449-53. 

13. Karadenizli A, et al. Outbreak of tularaemia in Golcuk, 

Turkey in 2005: Report of 5 cases and an overview of the 

literature from Turkey. Scandinavian Journal of Infectious 

Diseases 2005;37:712-6. 

14. Kugeler KJ, et al. Real-time subspecies-specific PCR for 

Francisella tularensis type A and type B. Emerg Infect Dis 

2006;12:1799-801. 

15. McLendon MK, Apicella MA, Allen LA. Francisella tularensis: 

taxonomy, genetics, and immunopathogenesis of 

a potential agent of biowarfare. Annu Rev Microbiol 

2006;60:167-85. 

16. Meric M, Willke A, Finke EJ, et al. Evaluation of clinical, 

laboratory, and therapeutic features of 145 tularemia 

cases: the role of quinolones in oropharyngeal tularemia. 

APMIS 2008;116:66-73. 

17. Nigrovic LE, Wingerter SL. Tularemia. Infect Dis Clin North 

Am 2008;22:489-504. 

18. Penn RL. Francisella tularensis (tularemia). In: Mandell GL 

Bennett J, Dolin R (eds). Principles and Practice of 

Infectious Diseases. Philadelphia: Elsevier-Churchill 

Livingstone, 2005:2674-281. 

19. Petersen JM, et al. Methods for the enhanced recovery of 

Francisella tularensis cultures. Applied and Environmental 

Microbiology 2004;70:3733-5. 

20. Schmitt P, et al. A novel screening ELISA and a confirmatory 

Western blot useful for diagnosis and epidemiological 

studies of tularemia. Epidemiology and Infection 

2005;133:759-66. 

21. Staples JE, Kubota KA, Chalcraft LG, Mead PS, Petersen 

JM. Epidemiologic and molecular analysis of human tularemia, 

United States, 1964-2004. Emerg Infect Dis 2006; 

12:1113-8. 

22. Tarnvik A, Chu MC. New approaches to diagnosis and 

therapy of tularemia. Ann N Y Acad Sci 2007;1105:378- 

404. 

23. WHO Guidelines on tularaemia (2007). Epidemic and 

pandemic alert and response http://www.who.int/csr/ 

resources/publications/WHO_CDS_EPR_2007_7.pdf 





Ampirik Antifungal Tedavi 


Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi 


Ankara 

221



İnvaziv fungal enfeksiyonlar (İFE), 40 yılı 

aşan süredir uzamış nötropenisi olan hastalarda 

morbidite ve mortalitenin en büyük 

nedenlerindendir. İFE’nin erken tanısındaki 

güçlük nedeniyle İFE’nin önlenmesi ve tedavisinde 

çeşitli stratejiler geliştirilmiştir. Ampirik 

antifungal tedavi, antibakteriyel tedaviye yanıt 

vermeyen uzamış nötropenik ateşli hastalarda 

(genellikle 4-7 gün) antifungal tedavi başlanması 

veya modifikasyonu olarak tanımlanmaktadır. 

Birçok antifungal ilaç (amfoterisin B, 

itrakonazol, vorikonazol ve kaspofungin) ampirik 

olarak çalışılmış ve İFE’nin insidansını 

azaltmada yararlı olduğu gösterilmiş, fakat 

bugüne kadar küflere etkili antifungal profilaksisi 

alan hastalarda ampirik antifungal tedavi 

çalışılmamıştır. 

Yoğun kemoterapi alan yüksek riskli hematolojik 

malignitesi olan hastalar, İFE açısından risk 

altındadır. Klinik olarak stabil olmayan veya 

fungal enfeksiyon şüphesi olan hastalarda antifungal 

tedavi daha erken başlanmalıdır. Cho ve 

arkadaşlarının 1966-1975 yılları arasında 10 

yıllık dönemde 1204 kanser hastasının otopsi 

çalışmasında %7.1 fungal enfeksiyon saptanmıştır. 

En sık fungal enfeksiyon etkeni kandidi- 

222 

Aspergillus %55 

A. fumigatus %1 

A. flavus %5 

A. terreus %5 

Kültür negatif %43.6 

1990-1999 

(n= 163 otopsi) 

Pnömosistis %4 

Endemik funguslar %1 

Fusarium %7 

Mucorales 

(Zygomycetes) %7 

Candida %40 

C. albicans %11 

C. krusei %4 

C. glabrata %7 

C. tropicalis %6 

Diğer %13 

yaz (%52.2), bunu takiben aspergilloz (%31.1) 

olarak bildirilmiştir. Japonya’da yapılan benzer 

bir çalışmada 1170 otopsiden 40 (%3) olguda 

derin mikoz bulunmuş, derin mikozun %23’ü 

hematolojik malignite ile, %2’si ise solid tümörler 

ile ilişkili bulunmuştur. Mikozların %68’i 

aspergilloz, %35’i kandidiyaz olarak bildirilmiştir. 

Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu 

(EORTC)’nun çalışmasında, sistemik kandidiyaz 

ile ilişkili ölüm oranı %39 olarak bulunmuştur. 

Lin ve arkadaşlarının çalışmasında, hematopoietik 

kök hücre nakli yapılanlarda, aspergilloz ile 

ilişkili olgu ölüm oranı %86.7 olarak bildirilmiştir. 

Otopsi çalışmaları, sistemik kandidiyaz 

enfeksiyonlarının yaklaşık %15’inin yaşam 

esnasında teşhis edilemediğini göstermektedir. 

Chamilos ve arkadaşlarının çalışmasında hematolojik 

maligniteli hastalarda 1017 otopsinin 

314 (%31)’ünde İFE tespit edilmiş ve İFE’nin 

%75’inde yaşam esnasında teşhis konulmamıştır. 

M.D. Anderson Kanser Merkezinde lösemili 

hastaların otopsilerinde İFE’lerin sıklığı ve dağılımına 

göre son yıllarda aspergilloz daha artan 

oranda görülmektedir (Şekil 1). 

Aspergillus %58 

A. fumigatus %12 

A. flavus %9 

A. terreus %9 

Kültür negatif %32 

2000-2008 

(n= 57 otopsi) 

* note: some patients had multiple pathogens, therefore total % exceeds 100 

Endemik funguslar %5.3 

Fusarium %5.3 

Mucorales 

(Zygomycetes) %9 

Candida %26 

C. albicans %4 

C. krusei %5 

C. glabrata %9 

C. tropicalis %4 

Diğer %13 

Şekil 1. Houston, M.D. Anderson Kanser Merkezinde lösemili hastaların otopsilerinde, İFE’lerin epidemiyolojik 

değerlendirilmesi. 


Antilla ve arkadaşlarının çalışmasında, 1980- 

1993 yılları arasında akut lösemili 562 hastadan 

38 (%6.8)’inde hepatosplenik kandidiyaz tespit 

edilmiştir. Hepatosplenik kandidiyaz; akut 

miyeloid lösemi (AML)’de %5.1, akut lenfoblastik 

lösemi (ALL)’de ise daha yüksek %11.3 oranında 

görülmüştür. Bu hastalarda sistemik profilaktik 

antifungal kullanılmamıştır. Hepatosplenik 

kandidiyaz tanısı alan 38 hastanın 11 (%29)’inde 

otopsi ile tanı konulmuştur. Çalışmada, ALL 

hastalarında kullanılan yüksek doz steroidin, 

kandida yayılmasında majör faktör olduğu bildirilmektedir. 

Akut lösemi ve hepatosplenik 

kandidiyazlı hastaların prognozunu iyileştirmek 

için, daha etkili profilaktik ve terapötik antifungal 

tedaviye ihtiyaç duyulduğu vurgulanmaktadır. 

Cornely’nin çalışmasında; indüksiyon kemoterapisi 

almakta olan AML ve miyelodisplastik 

sendromlu hastalarda verilen posakonazol profilaksisinin, 

İFE gelişmesinde flukonazol ve 

itrakonazole göre daha etkili olduğu, ampirik 

tedavi kullanımını da önemli ölçüde azalttığı 

(%34’ten %22’ye) vurgulanmaktadır. Avrupa 

Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu 

(EORTC)’nun çalışmasında, nötropenik ateşli 

hastalarda antibiyotik tedavisine rağmen ateşi 

düşmeyen nötropenik hastalarda erken başla- 

Kümülatif insidans, % 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Antifungal ampirik tedavi 

Antifungal preemptif tedavi 

İFE (preemptif tedavi) 

İFE (ampirik tedavi) 

Nötropeni süresi, günler 

Şekil 2. Nötropeni esnasında antifungal tedavi ve invaziv fungal enfeksiyon insidansı. 

Halil Kurt 

nan ampirik amfoterisin B tedavisinin yararlı 

olduğu ortaya konmuştur. 

Ampirik tedaviye karşı preemptif tedavinin karşılaştırıldığı 

bir, tedavi edilmeyen grupla karşılaştırıldığı 

altı çalışmanın değerlendirildiği 

meta-analizde; ampirik antifungal tedavi, 

İFE’leri önemli ölçüde azaltmış, ancak mortalitede 

önemli farklılık görülmemiştir. 

Cordonnier’in çalışmasında, ampirik ve preemptif 

tedavi gruplarında sağkalım açısından 

farklılık görülmemiştir. İFE ise preemptif tedavi 

grubunda ampirik tedavi grubuna göre önemli 

ölçüde yüksek bulunmuştur. Antifungal kullanımı 

ise preemptif tedavi grubunda önemli 

ölçüde düşük bulunmuştur. İndüksiyon tedavisi 

alan hastaların alt grup analizinde, ampirik 

tedavi uygulananlarda preemptif tedavi uygulananlara 

kıyasla İFE gelişime sıklığının daha az 

olduğu, sağkalım açısından ise anlamlı farklılık 

olmadığı tespit edilmiştir. Konsolidasyon tedavisi 

alan grupta ise, hem İFE gelişimi hem de 

sağkalım açısından preemptif ve ampirik tedavi 

yaklaşımları açısından bir farklılık tespit edilmemiştir. 

Bunun gerekçesi olarak da konsolidasyon 

tedavisi alan grupta medyan nötropeni 

süresinin 12 gün, indüksiyon tedavisi alan grupta 

ise 26 gün olması gösterilebilir (Şekil 2). 

Gray test, p< .0001 

Gray test, p< .02 

0 10 20 30 40 




Freemantle’nin meta-analizinde, ampirik ve preemptif 

antifungal tedavinin etkinliğiyle ilgili iki 

çalışmanın analizinde tüm nedenlere bağlı mortalitede 

ampirik tedavi lehine bir farklılık 

olmakla bereber, bu farklılık istatistiksel olarak 

anlamlı bulunamamıştır (Şekil 3). Ayrıca, ampirik 

tedavi yapılan çalışmaların karma analizinde 

kaspofungin, sağkalım üzerine etkisi amfoterisin 

B deoksikolat, lipozomal amfoterisin B, 

amfoterisin B lipid kompleks ve vorikonazolden 

istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek 

bulunmuştur. Fakat hiçbir antifungal ilacın 

tedavi yanıtı üzerine birbirine üstünlüğü bulunamamıştır. 

IDSA 2008 aspergilloz rehberine göre, antibakteriyel 

tedaviye rağmen uzamış ateşi olan nötropenik 

hastalar ve olası invaziv aspergilloz tedavisinde, 

ampirik antifungal tedavide lipid formülasyonlu 

amfoterisin B, itrakonazol, vorikonazol 

veya kaspofungin önerilmektedir (AI). 

İFE varlığını gösteren diğer bulgular olmadıkça, 

nötropeni süresi kısa olması beklenen (nötropeni 

süresi < 10 gün) hastalarda ampirik antifungal 

tedavi önerilmemektedir (BIII). Bu rehberde 

lipid formülasyonlu amfoterisin B önerilmesi, 

Walsh ve arkadaşlarının randomize, çift-kör, 

224 

Odds ratio meta-analysis plot (fixed effects) 

Cordonnier 2009 1.88 (0.46, 8.93) 

Hebart 2009 

Combined (fixed) 

0.2 0.5 1 2 5 

10 

Odds ratio (95% confidence interval) 

Şekil 3. Preemptif tedaviye karşı ampirik tedavide mortalite. 

çok merkezli çalışması kanıtına dayanmaktadır. 

Bu çalışmada, nötropeni ve persistan ateşi olan 

hastalarda ampirik olarak lipozomal amfoterisin 

B (3 mg/kg) ve amfoterisin B deoksikolat (0.6 

mg/kg) verildiğinde, lipozomal amfoterisin B 

tedavisinin amfoterisin B deoksikolat tedavisi 

kadar etkin olduğu, ancak lipozomal amfoterisin 

B tedavisinde daha az nefrotoksisite olması 

ve İFE sıklığının daha az olduğu görülmüştür. 

IDSA 2009 kandidiyaz rehberine göre, antibakteriyel 

tedaviye rağmen dört gün sonra ateşi 

devam eden ve invaziv kandidiyaz için riski 

olan kritik hastalarda ampirik antifungal tedavi 

başlanması önerilmektedir. Lipozomal amfoterisin 

B 3-5 mg/kg gün, kaspofungin ilk gün 70 mg 

yükleme dozu, sonra 50 mg gün (AI) veya vorikonazole 

ilk gün (6 mg/kg) 2 x 400 mg doz, 

ikinci gün (3 mg/kg) 2 x 200 mg dozunda (BI) 

önerilmektedir. Flukonazol 800 mg (12 mg/kg)/ 

gün yükleme dozu, takiben 400 mg (6 mg/kg)/ 

gün ve itrakonazol solüsyon 200 mg (3 mg/kg) 

2 x 1 alternatiftir (BI). Amfoterisin B deoksikolat 

etkili bir alternatiftir, fakat lipozomal amfoterisin 

B’den daha yüksek toksisitesi vardır (AI). 

Azol profilaksisi alan hastaların ampirik tedavisinde 

azoller kullanılmamalıdır (BII). 

0.99 (0.56, 1.74) 

1.10 (0.68, 1.78) 


Hematolojik hastalarda İFE’ler ciddi morbidite 

ve yüksek mortalite ile ilişkilidir. Avrupa 

Lösemik Enfeksiyonlar Konferansı-3 (ECIL-3 

2009)’te, nötropenik hastalarda ampirik antifungal 

tedavide lipozomal amfoterisin B ve kaspofungin 

AI, amfoterisin B lipid kompleks veya 

kolloidal dispersiyon, itrakonazol ve vorikonazol 

BI, amfoterisin B deoksikolat renal toksisite 

riski yoksa B/varsa D (başlangıç bozulmuş böbrek 

fonksiyonu, allojenik hematopoietik kök 

hücre nakil (HKHN) hastalarında siklosporin 

veya takrolimus kombinasyonu, aminoglikozid 

antibiyotik kombinasyonu) olarak önerilmektedir 

(Tablo 1). 

IDSA 2011 rehberine göre, persistan febril nötropenik 

yüksek riskli hastalarda, ampirik ve 

preemptif antifungal tedavi kullanımı algoritması 

Şekil 4’te özetlenmektedir. 

Ampirik antifungal tedavisi ve İFE araştırması, 

nötropeni süresi > 7 gün beklenen ve 4-7 gün 

antibiyotik tedavisinden sonra devam eden veya 

tekrarlayan ateşli hastalarda düşünülmelidir 

(AI). Halen küflere etkili antifungal profilaksi 

alan hastalarda spesifik bir antifungal ilaç öner- 

Tablo 1. Ampirik tedavide antifungal ilaçlar 

(Update ECIL-3 2009) 

Antifungal Doz Etkinlik Güvenlik Öneri 

Lipozomal 

AmB 

3 mg/kg I I A 

Kaspofungin 50 mg I I A1 ABLC 5 mg/kg I I B2 ABCD 4 mg/kg I I B2 Vorikonazol 2 x 3 mg/ 

kg IV 

I I B1,3,4 İtrakonazol 200 mg IV I I B1,4 Mikafungin 100 mg II II B (Yeni) 

AmB 

deoksikolat 

0.5-1 mg/ 

kg 

I I B 2 D 5 

Flukonazol 400 mg IV I I C1,4,6 1 Mukorale etkili değil. 

2 İnfüzyonla ilişkili toksisite (ateş, titreme, hipoksi). 

3 VRC FDA onayı yok, fakat aspergilloz için ilk seçenek, kandidiyazda 

etkili, breakthrough İFE'nin önlenmesinde etkili. 

4 Azol profilaksisi alan hastalarda etkisi sınırlı olabilir. 

5 Renal toksisite riski yoksa B/varsa D (başlangıç bozulmuş böbrek 

fonksiyonu, allojenik HKHN hastalarında siklosporin veya takrolimus 

kombinasyonu, aminoglikozid antibiyotik kombinasyonu). 

6 Aspergillus ve diğer küflere etkisiz. 

Halil Kurt 

mek için çalışmalar yetersizdir, fakat küflere 

etkili IV yoldan farklı bir antifungal ilaca geçilmesi 

düşünülmelidir (BIII). 

Çoğu uzmanlar, uzamış (> 7 gün süre) ve derin 

nötropeni (mutlak nötrofil sayısı ≤ 100 hücre/ 

mm3 ) beklenen ve/veya hipotansiyon, pnömoni, 

yeni başlangıçlı karın ağrısı, nörolojik değişiklikler 

şeklinde önemli eşlik eden medikal 

durumları olanları yüksek riskli hastalar olarak 

düşünmektedir Yüksek riskli hastalar başlangıçta 

IV ampirik tedaviyi hastanede almalıdırlar. 

(AII). Resmi risk sınıflandırması, “The 

Multinational Association for Supportive Care 

in Cancer (MASCC)” skor sistemi kullanarak 

yapılabilmektedir. MASCC skoru < 21 olan hastalar 

yüksek riskli hastalardır. MASCC skoru ≥ 

21 olan hastalar ise düşük riskli hastalardır (BI). 

Ateş ve nötropenisi olan hastalarda aşağıdaki 

kriterlerden herhangi biri ciddi komplikasyonlar 

açısından yüksek riskli olarak düşünülmektedir: 

• > 7 gün sürmesi beklenen derin nötropeni 

(mutlak nötrofil sayısı ≤ 100 hücre/mm3 ), 

• Aşağıdaki eşlik eden hastalıklardan birisinin 

varlığı: 

- Hemodinamik bozukluk, 

- Oral veya gastrointestinal mukozit (yutmayı 

engeller veya ciddi ishale neden olur), 

- Gastrointestinal semptomlar (karın ağrısı, 

bulantı ve kusma veya ishal), 

- Nörolojik ya da yeni başlangıçlı zihinsel 

durum değişiklikleri, 

- İntravasküler kateter enfeksiyonu, özellikle 

kateter tünel enfeksiyonu, 

- Yeni pulmoner infiltrat veya hipoksemi veya 

altta yatan kronik akciğer hastalığı. 

• Karaciğer (aminotransferaz düzeyleri > 5 x 

normal değer) veya böbrek yetmezliği (kreatinin 

klerensi < 30 mL/dakika) bulgusu olanlar. 

Preemptif antifungal tedavi, yüksek riskli nötropenik 

hastalarda ampirik antifungal tedaviye 

alternatif olarak kabul edilmektedir. Geniş 

spektrumlu antibiyotik tedavisinden 4-7 gün 

sonra ateşi devam eden fakat klinik olarak stabil 

olanlar, fungal enfeksiyonun klinik veya göğüs/ 




Şekil 4. Persistan febril nötropenik yüksek riskli hastalarda, ampirik ve premptif antifungal tedavi kullanımı. 

sinüs BT bulguları olmayanlar, İFE’nin delili 

serolojik testi negatif olanlar ve herhangi vücut 

bölgesinden mantar (Candida veya Aspergillus 

türleri) üretilemeyenlere antifungal ilaç verilmeyebilir 

(BII). Düşük riskli hastalarda İFE 

riski düşüktür ve ampirik antifungal tedavi kullanımı 

rutin olarak önerilmemektedir (AIII). 

Azol profilaksisi (primer olarak flukonazol), 

bazı yüksek riskli kanser hastalarında İFE sıklığını 

önemli ölçüde azaltmış fakat azol dirençli 

suşlara bağlı ortaya çıkan enfeksiyonlar görülebilmektedir. 

Flukonazol, invaziv küf enfeksiyonlarına 

da etkisizdir. İnvaziv küf enfeksiyonlarından 

aspergilloz (en yaygın invaziv küf 

enfeksiyonu), zigomikoz ve fusaryoz, hemen 

hemen sadece 10-15 günden daha uzun süren 

derin nötropenili (< 100 hücre/mm3 ) yüksek 

riskli hastalarda görülmektedir. En büyük risk, 

AML için tedavi edilen hastalardır. AML’de inva- 

226 

ziv küf enfeksiyonu, lenfoma ve multipl miyelomada 

görülenden 20 kat daha fazladır. 

Kanserli nötropenik hastaların %22-34’ü ampirik 

olarak bir antifungal ilaç almaktadır, fakat 

bunların sadece %4’ünde İFE gösterilmiştir. 

Ateş, İFE için özellikle nonspesifik bir özelliktir, 

bu nedenle devam eden ateşi olan her nötropenik 

hastada ihtiyaç duyulan antifungal tedavinin 

gerçek yararı sorgulanmalıdır. Ampirik antifungal 

ilacın seçiminde, muhtemel fungal patojenler, 

toksisite ve maliyet göz önünde bulundurulmalıdır. 

Eğer hasta antifungal profilaksi 

almıyor ise kandidemi başlangıç olarak en 

büyük endişedir. Flukonazol profilaksisi alanlarda 

flukonazole dirençli kandida enfeksiyonları 

(Candida krusei, Candida glabrata) veya 

küfe etkili olmayan ilaçlar nedeniyle invaziv küf 

enfeksiyonları daha olası düşünülmelidir. 


Son 30 yılı aşan sürede amfoterisin B deoksikolat, 

standart ampirik seçenek olmuştur. Bununla 

birlikte diğer antifungal ilaçlar, amfoterisin B 

kolloidal dispersiyon, amfoterisin B lipid kompleks, 

itrakonazol veya vorikonazol ve kaspofunginin 

rolleri birçok çalışma ile ortaya konmuştur. 

Bu alternatiflerin hiçbirinin orijinal temel 

ilaç olan amfoterisin B deoksikolattan daha az 

toksik olmaları dışında yararlı bir avantajı kanıtlanmamıştır. 

Vorikonazol, lipozomal amfoterisin 

B ile kıyaslandığında istatistiksel olarak 

noninferiorite çalışmasında başarısız bulunmuş 

Halil Kurt 

olmasına rağmen, çoğu klinisyen vorikonazole 

güvenilir bir alternatif olarak bakmaktadır. Şu 

anda küflere karşı profilaksi alan hastalar için 

spesifik ampirik antifungal seçimine yönelik 

yeterli veri yoktur, fakat farklı antifungal sınıfından 

küflere etkili IV bir ajana geçilmesi 

makul görülmektedir. Bu öneri, vorikonazol 

veya posakonazol oral olarak verildiği zaman 

yetersiz serum düzeyleri ile ilişkili breakthrough 

fungal enfeksiyon olabileceği kanıtına 

dayanmaktadır. BT’de belirgin değişiklik yok ise 

ve küflere karşı verilen azol profilaksisinin 

Tablo 2. Ampirik antifungal tedavi maliyeti (70 kg hasta için/Ocak 2011 SUT 2D) 

Birim fiyat Günlük tedavi maliyeti 

Fungizone (Amp-B deoksikolat) 

50 mg IV 11 (7.94) 

1 mg/kg/gün (70 mg) x2 kutu 22 (15.88) 

Amphotec (Amp-B kolloidal dispersiyon) 

50 mg 153.59 (118.26) 

4 mg/kg/gün (280 mg) x6 kutu 921.54 (709.56) 

Abelcet (Amp-B lipid kompleks) 

100 mg IV 234.92 (153.02) 


Ambisome (Amp-B lipozomal) 

50 mg IV 343.21 (210.26) 


Cancidas (kaspofungin) 

70 mg IV 906.99 (808.10) 906.99 (808.10) 

50 mg IV 701.2 (624.00) 701.2 (624.00) 

Vfend (vorikonazol) 

200 mg IV 289.46 (177.33) 

1. gün 2 x 6 mg/kg/gün (2 x 420: 840) x4 kutu 1157.84 (709.32) 

İdame 2 x 4 mg/kg/gün (2 x 280: 560) x4 kutu 1157.84 (709.32) 

200 mg tablet 14 tablet 1112.06 (856.29) 

> 40 kg 2 x 200 mg oral 2 x 1 

(2 x 48.66) 

158.86 (97.32) 

Sporanox (itrakonazol flakon) 

IV 200 mg 242.62 (148.64) 

İlk 2 gün 2 x 200 mg yükleme 242.62 (148.64) 485.24 (297.28) 

Yüklemeden sonra 1 x 200 mg 

Yükleme + idame (14 gün) (16 kutu) 

242.62 (148.64) 242.62 (148.64) 

İtrakonazol oral solüsyon 150 cc 

(Sporanox oral solüsyon) 10 mg/mL 

117.55 

2 x 200 mg (ardışık tedavi) (40 cc) 47.02 (36.20) 




serum düzeyleri yeterli ise, aynı küfe etkili profilaksiye 

devam etmek alternatif olarak kabul 

edilebilir. 

İFE’ler, son 20 yıl içerisinde özellikle HKHN 

olgularında ve hematolojik malignansi nedeniyle 

tedavi gören hastalarda önemli bir morbidite 

ve mortalite nedeni haline gelmiştir. Bu 

enfeksiyonlarda etken olan mantarların epidemiyolojisi 

çeşitli faktörlere bağlı olarak önemli 

değişikliklere uğramaktadır. Bu açıdan, her 

merkezde lokal epidemiyolojinin izlenmesi, 

tedavi planında lokal epidemiyoloji verilerinin 

göz önüne alınması ve mümkün olduğunca 

hedefe yönelik antifungal yaklaşımların uygulanması 

gereklidir. 

İFE’lerin erken tanısındaki güçlük nedeniyle, 

hastane ile ilişkili epidemiyolojik verilere dayanarak 

uygun ampirik veya preemptif tedaviyi 

seçmek oldukça önemlidir. Preemptif tedavi 

yaklaşımlarına artmakta olan odaklanmaya rağmen 

ampirik antifungal tedavi hala kabul edilen 

bir uygulamadır. Antifungal tedaviyi başlarken, 

İFE’lerin arka planındaki risk faktörleri, eşlik 

eden ilaçlar ile reaksiyonlar ve onların toksisiteleri, 

önceden antifungal kullanımı ve önerilecek 

antifungal ilacın maliyeti dikkate alınmalıdır. 

Yapılan çalışmalar ve rehberler ışığında, etkinlik 

ve yan etki yanında mevcut antifungal ilaçların 

tedavi maliyetleri de, rasyonel antibiyotik kullanımı 

açısından değerlendirilmesi uygun görülmektedir 

(Tablo 2). Ampirik tedavide kullanılan 

bu ilaçların IV günlük tedavi maliyetlerine 

göre sıralanması şu şekildedir. Amfoterisin B 

deoksikolat 15.88, itrakonazol 148.64, amfoterisin 

B lipid kompleks 612.08, kaspofungin 

624.00, vorikonazol 709.32, amfoterisin B kolloidal 

dispersiyon 709.56, amfoterisin B lipozomal 

841.04. Ülkemizde, perakende satış fiyatı 

5.24 TL üzerinde olan ilaçlar, 20 ülkenin perakende 

ilaç satış ortalamasına göre hesaplanmakta, 

iki-üç ayda bir güncellenmektedir. Parantez 

içindeki fiyatlar hastanelerin eline geçen miktardır. 

Bu fiyat hesaplanırken, (perakende satış 

fiyatı x ilk iskonto%- = x ikinci iskonto%- =) 

formülü ile SGK’nın hastanelere ödediği KDV 

dahil fiyat ortaya çıkmaktadır (SUT 2011 Ek 

2D). Bu ücret üzerinden (%1 maliye katkı payı 

+ %5 üniversite fonu kesintisi) düşülünce üniversite 

hastanelerinin eline geçen miktar ortaya 

çıkmaktadır. 

228 

KAYNAKLAR 

1. Anttila VJ, Elonen E, Nordling S, Sivonen A, Ruutu T, 

Ruutu P. Hepatosplenic candidiasis in patients with acute 

leukemia: incidence and prognostic implications. Clin 

Infect Dis 1997;24:375-80. 

2. Arıkan Akdağlı S. İnvaziv mantar infeksiyonlarının epidemiyolojisi: 

Nereden nereye. ANKEM 2010;24(Ek2):132-4. 

3. Bodey G, Bueltmann B, Duguid W, et al. Fungal infections 

in cancer patients: an international autopsy survey. 

European Journal of Clinical Microbiology & Infectious 

Diseases 1992;11:99-109. 

4. Chamilos G, Luna M, Lewis RE et al. Invasive fungal infections 

in patients with hematologic malignancies in a tertiary 

care cancer center: an autopsy study over a 15-year 

period (1989-2003). Haematologica, Vol 91, Issue 7, 

986-989, Copyright © 2006 by Ferrata Storti Foundation. 

5. Cho SY, Choi HY Opportunistic fungal infection among 

cancer patients. A ten-year autopsy study. Am J Clin 

Pathol 1979;72:617-21. 

6. Cordonnier C, Pautas C, Maury S, et al. Empirical versus 

preemptive antifungal therapy for high-risk, febrile, neutropenic 

patients: a randomized, controlled trial. Clin 

Infect Dis 2009;48:1042-51. 

7. Cornely OA, Maertens J, Winston DJ, et al. Posaconazole 

vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients 

with neutropenia. N Engl J Med 2007;356:348-59. 

8. Freemantle N, Tharmanathan P, Herbrecht R. Systematic 

review and mixed treatment comparison of randomized 

evidence for empirical, pre-emptive and directed treatment 

strategies for invasive mould disease. J Antimicrob 

Chemother 2011;66 (Suppl 1):i25-35. 


guideline for the use of antimicrobial agents in 

neutropenic patients with cancer: 2010 update by the 

Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 

2011;52:e56-93. 

10. Goldberg E, Gafter-Gvili A, Robenshtok E, Leibovici L, Paul 

M. Empirical antifungal therapy for patients with neutropenia 

and persistent fever: systematic review and metaanalysis. 

European Journal of Cancer 2008:2192-203. 

11. Leventakos K, Lewis RE, Kontoyiannis DP. Fungal infections 

in leukemia patients: how do we prevent and treat 

them? Clin Infect Dis 2010;50:405-15. 

12. Lin SJ, Schranz J, Teutsch SM. Aspergillosis case-fatality 

rate: systematic review of the literature. Clin Infect Dis 

2001;32:358-66. 

13. Maertens J, Marchetti O, Herbrecht R, et al. European 

guidelines for antifungal management in leukemia and 

hematopoietic stem cell transplant recipients: summary 

of the ECIL 3-2009 Update. Bone Marrow Transplantation 

2010:1-10. 

14. Nikolaos G. Almyroudisa and Brahm H. Segala,b. Prevention 

and treatment of invasive fungal diseases in neutropenic 

patients. Curr Opin Infect Dis 2009;22:385-93. 


15. No authors listed. Empiric antifungal therapy in febrile 

granulocytopenic patients. EORTC International 

Antimicrobial Therapy Cooperative Group. Am J Med 

1989;86:668-72. 

16. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice 

Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 

Update by the Infectious Diseases Society of America. 


17. Tsuta K, Tsubura A, Saiki S, Furukawa K. Analysis of 

deep mycoses in autopsy cases. Nippon Rinsho 2000; 

58:969-76. 

18. Viscoli C, Girmenia C, Marinus A, et al. Candidemia in 

cancer patients: a prospective, multicenter surveillance 

study by the Invasive Fungal Infection Group (IFIG) of the 

European Organization for Research and Treatment of 

Cancer (EORTC). Clin Infect Dis 1999;28:1071-9. 

Halil Kurt 

19. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al. Treatment of 

Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the 


2008;46:327-60. 

20. Walsh TJ, Finberg RW, Arndt C, et al. Liposomal amphotericin 

B for empirical therapy in patients with persistent 

fever and neutropenia. National Institute of Allergy and 

Infectious Diseases Mycoses Study Group. N Engl J Med 

1999;340:764-71. 





Preemptif Antifungal Tedavi 


Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi 


İstanbul 

231


Preemptif Antifungal Tedavi 

Nötropenik hastalarda immün yanıttaki 

yetersizlik nedeniyle enfeksiyon geliştiğinde 

klinik belirtiler ile bulgular tanıda yararlı 

olamamaktadır. Genellikle bu olgularda ateş 

enfeksiyonun tek bulgusu olarak saptanmaktadır. 

Ancak ateş varlığının enfeksiyöz kaynaklı 

olup olmadığı, şayet enfeksiyöz ise de etkenin 

saptanması zordur. Febril nötropeni olgularının 

ancak %60 kadarında ateşin nedeni kanıtlanabilmektedir. 

Özellikle bu olgularda mortalite 

nedeni, şayet erken tedavi edilmezse enfeksiyonlardandır. 

Bu nedenle ateşi yükselen tüm 

nötropenik hastalara laboratuvar sonuçları 

çıkıncaya kadar geniş spektrumlu antibiyoterapinin 

hemen başlanması gerekmektedir. Ancak 

nötropenik hastalarda ateşin saptanmasından 

sonra vakit kaybetmeden başlanmış olan geniş 

spektrumlu antibiyotik tedavisine rağmen hala 

ateşin devam etmesi ve odak bulunamaması 

durumlarında, standart yaklaşım son yıllarda 

ampirik antifungal tedavinin otomatik olarak 

başlanmasıdır. Ancak invaziv fungal enfeksiyonun 

erken tanısı kolay değildir. Hastada ateş 

dışında klinik bulgu olmayabilir. Bu hasta grubunda 

nötropeni nedeniyle enflamasyon belirtileri 

de halen tam değildir. Bu nedenle enfeksiyon 

odağının tespiti çoğu zaman mümkün olamamaktadır. 

Hastanın durumu hızla bozulup 

tedavideki gecikmeler mortaliteye neden olduğu 

için ampirik başlanan tedavi yaklaşımı ile 

fungal etkene bağlı olmayan ateşlere de tedavi 

başlanarak “aşırı tedavi” edilmektedir. Ayrıca, 

özellikle yeni antifungal ajanlar ile ampirik yaklaşım 

tedavi maliyetlerinde artışa yol açmakta 

ek olarak yan etki insidanslarında, ilaç etkileşimlerinde 

de olumsuz sonuçların oluşma riskini 

artırmaktadır. Bir başka durum da ampirik 

yaklaşımdaki kanıtların yetersizliği, özellikle 

allojenik kök hücre nakli yapılanlar dışında 

invaziv fungal enfeksiyon sıklığının düşük 

olması, özellikle son yıllarda tanıya yönelik 

tekniklerdeki gelişmeler ampirik yaklaşımı tartışmalı 

hale getirmiştir. 

Hem gereğinden fazla tedavi ya da eksik tedavi 

kaygısı yeni bir tedavi yaklaşımını ortaya koymuştur. 

Bu yaklaşım “preemptif tedavi” yaklaşımıdır. 

Preemptif antifungal tedavi yaklaşımı da 

invaziv fungal enfeksiyonun erken tanınması ve 

tedaviye erken başlanması esasına dayanır. Bu 

yaklaşımda nötropenik ateşli hastada invaziv 

fungal enfeksiyonun başlangıç dönemi ile klinik 

belirti ve bulguların ortaya çıkışı arasındaki 

sürede daha hiçbiri çıkmadan önce hızlıca 

232 

tanımlama testleri yapılarak erkenden kanıtların 

toplanarak bu kanıtlara göre tedavinin oluşturulması 

hedeflenmektedir. 

Son yıllarda kültüre-dayanmayan hızlı mikrobiyolojik 

tanı yöntemlerinin hem geliştirilmiş 

olması hem de yaygın kullanıma girmeleri bu 

yaklaşımda önemli rol oynamaktadır. Bu tanı 

yöntemleri ya fungal DNA’nın polimeraz zincir 

reaksiyonu (PCR) ile ya da fungal antijenlerinin 

saptanması [galaktomannan antijeni, (1,3)-beta- 

D-glukan] ve radyolojik tanımlanmalara yöneliktir. 

Ancak preemptif tedavi yaklaşımında birtakım 

zorluklar mevcuttur. Özellikle ağır nötropenik 

olgularda klinik ve radyolojik bulguların 

geç ortaya çıkması, radyolojik tanımlamada fikir 

birliğinin olmaması ve bu bulguların tanımlamada 

çok tipik olmamasıdır. Mikrobiyoloji bazlı 

tanımlama testlerinden fungal antijen testlerinden 

galaktomannan testinin Aspergillus dışı 

fungal etkenleri tanımlayamaması veya bu testin 

yalancı pozitiflik oranları ile DNA testlerinin 

duyarlılıklarının sınırlı oluşu tanıda zorluk 

oluşturmaktadır. Ancak çeşitli çalışmalar sonucunda 

profilaksi ve ampirik tedavi almadan 

kültür, PCR ve antijen testlerinin pozitiflik 

sonuçlarına göre preemptif tedavi başlanmış 

hastalarda tedavi ve sağkalım oranları incelendiğinde 

hatta ateş yanıtı olmayan nötropenik hastaların 

invaziv fungal enfeksiyon tanımlanmasında 

güvenle uygulanabilecek bir yaklaşm 

olduğu saptanmıştır. 

KAYNAKLAR 

1. Cordonnier C, Pautas C, Maury S, et al. Empirical versus preemptive 

antifungal therapy for high-risk, febrile, neutropenic 

patients: a randomized, controlled trial. Clin Infect Dis 

2009;48:1042-51. 

2. Kandemir Ö, Şahin E, Tiftik N, Kaya A. Febril nötropenik 

kanser hastalarında gözlenen hastalarında gözlenen infeksiyonlar 

ve tedavi başarısını etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi. 

ANKEM 2006;20:98-102. 

3. Lin MT, Lu HC, Chen WL. Improving efficacy of antifungal 

therapy by polymerase chain reaction-based strategy among 

febrile patients with neutropenia and cancer. Clin Infect Dis 

2001;33:1621-7. 

4. Maertens J, Theunissen K, Verhoef G, et al. Galactomannan 

and computed tomography based preemptive antifungal 

therapy in neutropenic patients at high risk for invasive fungal 

infection: a prospective feasibility study, Clin Infect Dis 

2005;41:1242-50. 

5. Rintala E. Incidence and clinical significance of positive blood 

cultures in febrile episodes of patients with hematological 

malignancies. Scand J Infect Dis 1994;26:77-84. 

6. Uzun Ö. Preemptif antifungal tedavi. ANKEM 2007;21(Ek 

2):220-3. 





Karın İçi Enfeksiyonlar 


Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi 


İzmir 

233



İntraabdominal enfeksiyonlar yoğun bakımlarda 

ikinci en sık ölüm nedenidir. Özellikle 

cerrahi sonrası karşımıza çıktığında mortalitesi 

ve morbiditesi son derece yüksektir. 

İntraabdominal enfeksiyonlar, antibiyotik kullanımının 

yanı sıra cerrahi ve/veya radyolojik 

prosedürler ile tedavi edilir. Tedavi rehberleri 

enfeksiyonun ciddiyetine göre tedavi önerilerinde 

bulunmak için düzenlenmiştir. 1992 

yılında ilk kez Cerrahi İnfeksiyon Derneği 

(Surgical Infection Society-SIS) tarafından bir 

rehber yayınlanmıştır. 2000 yılında revize edilen 

bu rehber 2002 yılında yeniden düzenlenerek 

yayınlanmış, 2009 yılında SIS ve Amerikan 

İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (Infectious 

Diseases Society of America-IDSA) son veriler 

ile rehberi yenilemiştir. 

Rehberler hastanın tedavisi için birebir uygulanacak 

reçeteler önermemektedir. Sadece kullanıcı 

için şu sorulara yanıt vermektedir: 

• Hangi hasta intraabdominal enfeksiyon tedavisi 

gerektirir? 

• Tedavi ne kadar devam etmelidir? 

• Hangi tedavi rejimi enfeksiyona uygun olacaktır? 

• Tedaviyi hangi risk faktörleri etkilemektedir? 

Komplike olmayan intraabdominal enfeksiyon, 

gastrointestinal kanalın intramural enflamasyonu 

ile ilişkilidir ve uygun tedavi edilmediğinde 

komplike enfeksiyon gelişme olasılığı yüksektir. 

Komplike intraabdominal enfeksiyon (KİE) 

yaygın rastlanan bir sorundur. Amerika Birleşik 

Devletleri’nde tek başına apandisit yaklaşık 

yılda 300 milyon kişide görülmektedir ve bir 

Tab lo 1. Tedavi rehberlerinde uygulanan önerilerin gücü ve kanıt kalitesi 

Değerlendirme 

Önerinin gücü 

Kanıt tipi 

Grade A Kullanım için önerilmesini destekleyen iyi kanıt 

Grade B Kullanım için önerilmesini destekleyen orta derecede kanıt 

Grade C 

Kanıt kalitesi 

Kullanım için önerilmesini destekleyen zayıf derecede kanıt 

Düzey 1 Uygun şekilde tasarlanmış, randomize kontrollü en az bir çalışmadan elde edilen kanıt 

Düzey 2 Randomize olmayan, iyi tasarlanmış en az bir klinik çalışma, kohort ya da olgu-kontrol analitik 

çalışmalarda ya da kontrolsüz deneylerde elde edilen çarpıcı sonuçlar 

Düzey 3 Saygın yazarların klinik deneyimleri ya da uzman komitelerinin bildirilerine dayanan kanıt 

234 

milyondan fazla hastanede yatış gününden 

sorumludur. Destekleyici yoğun bakım hizmetleri, 

tanısal görüntüleme, minimum invaziv 

girişimler ve antimikrobiyal tedavi ile ilgili ilerlemeler, 

bu enfeksiyonlara yönelik yaklaşım 

konusunda önemli gelişmeler sağlamıştır. Bu 

kılavuz, KİE’lere yaklaşımı kapsayan bir çerçeve 

oluşturmak amacıyla tasarlanmıştır. 

Tedavi rehberlerinde uygulanan önerilerin gücü 

ve kanıt kalitesi Tablo 1’de görülmektedir. 

Yazının bu bölümünde IDSA-SIS’ın 2010 yılında 

yayınlanan KİE tanı ve tedavisine ilişkin önerilerinden 

bir kısmı yer almaktadır. 

KİE Tanısında Öneriler 

1. Rutin öykü, fizik muayene ve laboratuvar 

incelemeleriyle, daha ileri değerlendirme tedavi 

gerektiren KİE kuşkulu olguların çoğu saptanabilmektedir 

(A-II). 

2. Mental durum bozukluğu ya da omurilik 

zedelenmesi, bağışıklığı baskılanmış olgular 

gibi fizik muayene bulguları güvenilir olmayan 

hastalar ile kaynağı belirsiz enfeksiyon bulguları 

ile başvuran hastada KİE olasılığı düşünülmelidir 

(B-III). 

3. Difüz peritonit bulguları bariz olan ve acil 

cerrahi girişim düşünülen hastalarda, tanıya 

yönelik başka görüntüleme incelemelerine 

gerek yoktur (B-III). 

4. Hemen laparotomi yapılmayacak olan hastalarda 

KİE varlığı ve kaynağını belirlemede tercih 

edilen görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografi 

incelemesidir (A-II). 


KİE Kuşkusu ya da Tanının Doğrulanması 

Durumunda Antibiyotik Tedavisi Ne Zaman 

Başlanmalıdır? 

1. Antibiyotik tedavisi, KİE tanısı konulduğunda 

ya da KİE olasılığı durumunda başlanmalıdır. 

Septik şoktaki hastaya mümkün olduğu kadar 

çabuk başlanmalıdır (A-III). 

2. Septik şok bulgusu olmayan hastada, antibiyotik 

tedavisi acil biriminde başlanmalıdır 

(B-III). 

3. Kaynak kontrolü girişimi sırasında yeterli 

antibiyotik ilaç düzeyi korunmuş olmalıdır 

(A-I). 

Yeterli Kaynak Kontrolü Sağlanmasında 

Hangi İşlemler Yapılmalıdır? 

1. Enfekte odakların drenajı ya da rezeksiyonu, 

süregelen peritoneal kontaminasyonun engellenmesi, 

anatomik ve fizyolojik fonksiyonun 

yeniden sağlanması tüm KİE’li hastalarda önemlidir 

(B-II). 

2. Difüz peritoniti olan hastalarda acil cerrahi 

girişim yapılmalıdır (B-II). 

3. Apseler ve diğer iyi lokalize sıvı birikintilerinin 

perkütan drenajı, cerrahi drenaja tercih 

edilir (B-II). 

4. Akut organ yetmezliği olmayan, hemodinamik 

açıdan stabil olan hastalarda, uygun antibiyotik 

tedavisi verilmesi şartı ile girişim 24 saat 

ertelenebilir (B-II). 

5. Şiddetli peritonit, pasajın kesintiye uğraması, 

karın duvarının kapatılmasını engelleyen fasiya 

kaybı ya da intraabdominal hipertansiyon 

bulunmadığında; yeniden laparotomi yapılması 

önerilmez (A-II). 

6. Peri apendiküler ya da peri kolonik flegmon 

olguları gibi, iyi sınırlanmış enfeksiyon odağı 

olan seçilmiş hastalarda, yakın klinik izlem şartı 

ile kaynak kontrolü işlemi yapılmadan sadece 

antimikrobiyal ilaçlarla tedavi edilebilir (B-II). 

Mikrobiyolojik Örnekler Ne Zaman ve 

Nasıl Alınmalıdır? 

1. Toplum kökenli KİE olgularında kan kültürleri 

ek bilgi sağlamaz ve rutin önerilmez (B-III). 

Şebnem Şenol 

2. Toksik görünen ya da bağışıklığı baskılanmış 

hastada, bakteremi olup olmadığının bilinmesi, 

antibiyotik tedavi süresinin belirlenmesinde 

yardımcı olabilir (B-III). 

3. Toplum kökenli enfeksiyonlarda, enfekte 

materyale rutin Gram boyama yapılmasının 

yararı kanıtlanmamıştır (C-III). 

4. Sağlık bakımı kökenli enfeksiyonlarda, Gram 

boyama, maya bulunduğunu saptamada yararlı 

olabilir (C-III). 

5. Toplum kökenli enfeksiyonu olan düşük risk 

altındaki hastalarda, rutin aerop ve anaerop kültür 

yapılması, isteğe bağlıdır. Ancak bu uygulama, 

toplum kökenli KİE patojenlerinin direnç 

paternlerindeki epidemiyolojik değişikliklerin 

saptanmasında yardımcı olabilir (B-II). 

6. Toplumda yaygın bulunan bir etkende (örn. 

Escherichia coli) yerel olarak sık kullanılan bir 

antibiyotiğe önemli ölçüde direnç varsa (izolatların 

%10-20’si dirençli) perfore apandisit ve 

diğer KİE hastalarında rutin olarak kültür ve 

duyarlılık incelemeleri yapılmalıdır (B-III). 

7. Ampirik anaerobik tedavi veriliyor ise toplum 

kökenli KİE’de anaerop kültüre gerek yoktur 

(B-II). 

8. Yüksek risk altındaki hastalarda, daha önceden 

antibiyotiklere maruz kalmış ise, dolayısıyla 

dirençli patojen olasılığı fazla olanlarda, enfeksiyon 

yerinden rutin kültür yapılmalıdır (A-II). 

9. Enfeksiyonun intraabdominal odağından alınan 

örnek, klinik enfeksiyonla ilişkili olan 

materyali temsil edecek nitelikte olmalıdır 

(B-III). 

Toplum Kökenli Hafif-Orta Şiddetli KİE’de 

(TKKİE) Hangi Antimikrobiyaller 

Uygulanmalıdır? 

1. TKKİE tedavisinde kullanılan antibiyotiklerin, 

enterik gram-negatif aerop ve fakültatif 

basiller ve enterik gram-pozitif streptokoklara 

karşı aktivitesi olmalıdır (A-I). 

2. İleum, apendiks ya da kolondan kaynaklanan 

enfeksiyonlarda, tıkanma ya da paralitik ileus 

varlığında, daha proksimaldeki perforasyonlarda 

zorunlu anaerop basilleri de kapsayan tedavi 

uygulanmalıdır (A-I). 




3. Hafif-orta şiddetli TKKİE’de erişkin hastada 

tikarsilin-klavulanik asit, sefoksitin, ertapenem, 

moksifloksasin ya da tigesiklinin tekli kullanımı 

tavsiye edilir veya metronidazol ile birlikte sefazolin, 

sefuroksim, seftriakson, sefotaksim, levofloksasin 

ya da siprofloksasinden birinin kombinasyonu, 

antipsödomonal tedaviye tercih edilir 

(A-I). 

4. Toplum kökenli E. coli’de direnç oranı yüksek 

olduğundan ampisilin-sulbaktam önerilmez 

(B-II). 

5. Bacteroides fragilis grubunda artan dirençten 

dolayı, sefotetan ve klindamisin önerilmez 

(B-II). 

6. Aynı derecede etkili olan ve daha az toksik 

olan ajanlar kullanılabileceğinden, erişkinlerde 

TKKİE’de aminoglikozidlerin rutin kullanımı 

önerilmez (B-II). 

7. TKKİE olan hastalarda ampirik tedavide enterokoklara 

karşı aktivitesi olan bir antibiyotik 

seçmek gereklidir (A-I). 

8. TKKİE’de erişkin ve pediatrik hastalarda 

ampirik antifungal tedavi önerilmez (B-II). 

9. Yüksek şiddetli TKKİE ya da sağlık bakımı 

kökenli enfeksiyonlar için uygun ajanlar, hafiforta 

TKKİE’de önerilmez. Çünkü toksisite artar 

ve daha dirençli mikroorganizma gelişimine 

neden olur (B-II). 

10. Akut divertikülit ve çeşitli apandisit formları 

dahil toplum kökenli hafif-orta şiddetli olgularda, 

kaynak kontrol işlemi yapılmayacak olanlarda, 

erken oral tedaviye geçiş olanağı sağlayan, 

hafif-orta TKKİE olguları için önerilen antibiyotik 

listesi önerilir (B-III). 

11. APACHE II skoru > 15 olan ya da yüksek 

şiddetteki TKİAE olgularında; tekli tedavide 

meropenem, imipenem-silastatin, doripenem, 

piperasilin-tazobaktam ya da metronidazol ile 

kombinasyon şeklinde seftazidim, sefepim 

dahil, gram-negatif geniş etki spektrumu olan 

ampirik tedavi önerilir (A-I). 

12. Kinolona dirençli E. coli yaygındır ve hastane 

sürveyansları E. coli’nin kinolon duyarlılığı > 

%90 olduğu gösterilmedikçe, kinolonlar kullanılmamalıdır 

(A-II). 

13. Alternatif bir tedavi, aztreonam + metronidazoldür, 

ancak gram-pozitif koklara etkili bir 

ajan eklenmesi önerilir (B-III). 

236 

Hangi Hastalara Oral ya da Ayaktan 

Antimikrobiyal Tedavi Düşünülmelidir? 

1. Enfeksiyon belirti ve semptomlarının giderilmiş 

olduğu çocuk ve erişkinde, başka antibiyotik 

tedavisine gerek yoktur (B-III). 

2. İntraabdominal enfeksiyonlarda iyileşme 

döneminde olan hastalarda moksifloksasin, siprofloksasin, 

levofloksasin + metronidazol oral 

formları ya da metronidazol ile bir oral sefalosporin 

ya da amoksisilin-klavulanik asit tercih 

edilebilir (B-II). 

3. Duyarlılık testlerinde sadece intravenöz tedaviye 

duyarlı mikroorganizma saptandığında, bu 

tedavi hastane dışında uygulanabilir (B-III). 

4. Çocuklarda; ateşin düşmesi, ağrının azalması, 

oral alımın iyi olması ve ayağa kalkabilir durumda 

olmasına rağmen, intraabdominal enflamasyona 

ait semptomların devam etmesi durumunda 

APAT düşünülebilir (B-II). 

5. Çocuklarda oral tedavinin basamaklı olarak 

azaltılmasında en dar spektrumlu, en iyi tolere 

edilen en güvenli oral tedavi uygulanması için 

drenaj işlemi sırasında intraabdominal örnekten 

kültür yapılması önerilir (B-II). 

6. Eğer izole edilirse, gram-negatif aerop ve 

fakültatif mikroorganizma duyarlılık sonuçları, 

çocuklarda ve erişkinde ilaç seçiminde kullanılmalıdır 

(B-III). 

7. Birincil kaynak kontrolü yapılmayan hastalar 

ayaktan tedavi edildiğinde, önerilen oral tedavi, 

başlangıçtaki intravenöz tedavinin ardından 

basamaklı azaltma tedavisi olarak uygulanabilir 

(B-III). 

Tedavi Başarısızlığı Düşünülüyorsa 

Yaklaşım Nasıl Olmalıdır? 

1. Dört-yedi günlük tedaviden sonra persistan 

ya da yineleyen KİE klinik kanıtları olması 

halinde, bilgisayarlı tomografi ya da ultrasonografi 

ile tanıya yönelik inceleme yapılmalıdır. 

Başlangıçta izole edilen mikroorganizmaya karşı 

tedaviye devam edilmelidir (A-III). 

2. Başlangıçta verilen uygun ampirik antibiyotik 

tedavisine rağmen klinik yanıt elde edilemeyenlerde 

ekstraabdominal enfeksiyon ya da enfeksiyöz 

olmayan durumlar araştırılmalıdır (A-II). 


3. Tedaviye yanıt vermeyen ve enfeksiyon odağının 

ortadan kalkmadığı olgularda anaerop kültürler 

yapılmalıdır (C-III). 

Sonuç olarak; enfeksiyon rehberleri uygulayıcı 

hekimi hukuksal olarak koruyan, kanıta dayalı 

tıp için önemli araçlardır. Ancak yerel direnç ve 

etkenler, yerel tedavi uygulamaları gerektirebilir. 

Ülkemizde birden fazla kliniği ilgilendiren 

rehberleri hazırlamak güç gibi görünmektedir. 

Bu nedenle rehberlerin tavsiyelerini dikkate alarak 

ancak yerel sürveyans sonuçlarını takip 

ederek ayrıca cerrahların taleplerini karşılayacak 

tedavi kararları vermek enfeksiyon hastalıkları 

uzmanlarının deneyimine kalmaktadır. 

KAYNAKLAR 

Şebnem Şenol 

1. Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB. The Surgical 

Infection Society Guidelines on Antimicrobial Therapy for 

Intra-Abdominal Infections: an Executive Summary 

Surgical Infections Volume 3, Number 3, 2002 

2. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS. Diagnosis and management 

of complicated intra-abdominal infection in 

adults and children: Guidelines by the Surgical Infection 

Society and the Infectious Diseases Society of America. 


3. Swenson BR, Metzger R, Hedrick TL, et al. Choosing antibiotics 

for intra-abdominal infections: what do we mean 

by “high risk”? Surg Infect (Larchmt) 2009;10:29-39. 





Kateter İlişkili Enfeksiyonlar 



Turgut Özal Tıp Merkezi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 

Malatya 

239



Damar içi kateterler modern sağlık bakımı 

uygulamalarında giderek artan sıklıkta 

kullanılan araçlardan olup, sıvı replasman tedavileri, 

ilaç uygulamaları, kan ve kan ürünlerinin 

transfüzyonu, parenteral beslenme, hemodinamik 

izleme ve hemodiyaliz uygulamaları gibi 

pek çok yararlar sağlamaktadır. Bununla birlikte 

kateter uygulamaları mekanik (tromboemboliler, 

kanama, pnömotoraks vb.) ve enfeksiyöz 

pek çok soruna neden olabilmektedir. Damar 

içi kateterlerin en önemli enfeksiyöz komplikasyonları 

selülit, septik trombofilebit, apse 

oluşumu, kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu 

(KİKDE), endokardit ve metastatik enfeksiyonlardır. 

Damar içi kateterlerle ilişkili enfeksiyonlar 

için risk, kateterin tipine, kullanım 

amacına, yerleşim bölgesine, kalış süresine; 

hastanenin büyüklüğüne, üniteye; kateteri 

takan kişinin eğitimi ve tecrübesine, kateter 

takma girişimindeki sıklığa, kanıtlanmış önleyici 

stratejilere uyuma göre değişir. Kateterle 

ilişkili enfeksiyonlar morbidite ve mortalitenin 

önemli bir nedeni olarak karşımıza çıkar. 

Ayrıca, hastanede kalış süresinde uzama ve 

tedavi maliyetinde artış ile de ilişkilidir. 

Perkütanöz yerleşimli, kafsız kateterlerde sıklık 

sırasına göre koagülaz-negatif stafilokoklar, 

Staphylococcus aureus, Candida türleri ve enterik 

gram-negatif basiller en sık sorumlu mikroorganizmalardır. 

Cerrahi olarak implante edilen 

kateterler ve periferik yerleşimli santral venöz 

kateterlerde ise koagülaz-negatif stafilokoklar, 

enterik gram-negatif basiller, S. aureus ve 

Pseudomonas aeruginosa en sık etkenlerdir. 

Kateterle İlişkili Enfeksiyonların Tedavisine 

Genel Yaklaşım 

Kateterle ilişkili enfeksiyonların tedavisinde, 

kan ve kateter örneklerinin uygun kültürleri 

yapıldıktan sonra klinik ipuçları, akut hastalığın 

şiddeti, altta yatan hastalık, enfeksiyon için 

risk faktörleri ve etken olabilecek mikroorganizmalar 

göz önüne alınarak ampirik antibiyotik 

tedavisi başlanmalıdır. Bununla birlikte 

belirli bir ampirik tedavi seçimini destekleyen 

veri bulunmamaktadır. Gram-pozitif bakterilerdeki 

direnç artışı nedeniyle sıklıkla bir glikopeptid 

antibiyotik tercih edilmektedir. Eğer 

minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) ≥ 2 

µg/mL ise vankomisin metisiline dirençli S. 

aureus (MRSA) bakteremisinin tedavisinde 

240 

düşük bir klinik başarı oranına sahiptir. Bir 

kurumda MRSA izolatlarının çoğunluğunda 

vankomisin için MİK değerleri ≥ 2 µg/mL ise 

tedavide daptomisin gibi alternatif ilaçlar kullanılmalıdır. 

KİKDE’den şüphelenilen, fakat 

kanıtlanmamış hastalarda ampirik tedavide 

linezolid kullanımı önerilmez. 

Nötropenik hastalarda, sepsisle birlikte ciddi 

hastalığı olanlarda ya da çok ilaca dirençli gramnegatif 

bir basil ile kolonize olduğu bilinen 

hastalarda gelişen KİKDE’de ampirik antibiyotik 

kombinasyonu P. aeruginosa gibi gramnegatif 

basilleri de kapsamalıdır. Bu durumlarda 

kültür ve duyarlılık sonuçları elde edilince antibiyotik 

tedavisinin de-eskalasyonu yapılabilir. 

Gram-negatif basiller için ampirik tedavi lokal 

antimikrobiyal duyarlılık verilerine ve hastalığın 

şiddetine dayanmalıdır (bir aminoglikozid 

ile birlikte ya da tek başına dördüncü kuşak 

sefalosporin, karbapenem ya da beta-laktam/ 

beta-laktamaz kombinasyonu). 

Kritik bir hastada femoral kateter ile ilgili 

KİKDE’den şüpheleniliyorsa ampirik tedavi 

gram-pozitif etkinlik yanında, gram-negatifbasiller 

ve Candida türlerine etkinliği de içermelidir. 

Total parenteral beslenme, geniş spektrumlu 

antibiyotiklerin uzun süreli kullanımı, 

hematolojik malignite, kemik iliği ya da solid 

organ nakli, femoral kateterizasyon ya da pek 

çok bölgede Candida türlerinin neden olduğu 

kolonizasyon gibi risk faktörlerinden birisinin 

olduğu septik hastalarda kateterle ilişkili kandidemi 

için, ekinokandinler ya da son üç ayda 

azol maruziyeti olmayan ve Candida krusei ve 

Candida glabrata riski çok düşük olan hastalarda 

flukonazol ampirik tedavide uygulanmalıdır. 

Kateter çıkarıldıktan sonra, 72 saatten daha 

uzun süre fungemi ya da baktereminin devam 

ettiği hastalarda antibiyotik tedavisi dört-altı 

hafta uygulanmalıdır. Enfektif endokardit, 

süpüratif trombofilebit, pediatrik hastalarda 

osteomiyelit varlığında dört-altı hafta tedavi 

verilirken, erişkin hastalardaki osteomiyelitte 

tedavi altı-sekiz hafta olmalıdır. 

KİKDE’lerin yönetiminde, kateteri çıkarma ya 

da koruma kararının verilmesi; süpüratif trombofilebit, 

endokardit, osteomiyelit, olası metastatik 

odaklar içeren komplike KİKDE ile komplike 

olmayan KİKDE ayırımının yapılması esas- 


tır. Aşağıdaki durumlardan birisi ile ilişkili 

KİKDE’de uzun süreli kateterler çıkarılmalıdır: 

Ciddi sepsis, süpüratif trombofilebit, endokardit, 

etken olan mikroorganizmanın duyarlı 

olduğu antimikrobiyal ile tedavi süresinin 72 

saatten daha uzun olmasına rağmen kan dolaşımı 

enfeksiyonunun devam etmesi; S. aureus, P. 

aeruginosa, mantar ya da mikobakterilerin 

neden olduğu enfeksiyonlar. Kısa süreli kateterler 

ise gram-negatif basil, S. aureus, enterokok, 

mantar ya da mikobakterilerin neden olduğu 

KİKDE’de çıkarılmalıdır. Kateterin kurtarılmaya 

çalışıldığı KİKDE olan hastalarda, ilave kan kültürleri 

alınmalıdır ve eğer uygun tedavinin başlanmasından 

72 saat sonra alınan kan örneklerinde 

kan kültür sonuçları pozitif kalmaya 

devam ediyorsa kateter çıkarılmalıdır. Daha 

düşük virülanslı mikroorganizmaların (Bacillus 

türleri, Micrococcus türleri ya da Propionibacteria) 

neden olduğu KİKDE’yi ortadan kaldırmak zordur. 

En az bir kan kültür örneğinin periferik 

venden alındığı çok sayıda pozitif kültür sonuçlarına 

dayanarak, kan kültür kontaminasyonu 

dışlandıktan sonra kateter çıkarılmalıdır. S. 

aureus, P. aeruginosa, Bacillus türleri, Micrococcus 

türleri, Propionibacteria, mantar ve mikobakterilerin 

dışındaki diğer patojenlerin neden olduğu, 

uzun süreli kateterlere bağlı komplike olmayan 

KİKDE’de kateter çıkarılmadan tedavi denenebilir. 

Ayrıca, ürokinaz ve diğer trombolitik ilaçlar 

KİKDE’de ek tedavi olarak önerilmemektedir. 

Kısa Süreli Periferik Venöz Kateter İlişkili 

Enfeksiyonlarda Tedavi 

Periferik intravenöz kateterlerde ağrı, endürasyon, 

eritem ya da eksüda varsa kateter çıkarılmalıdır. 

Böyle kateterlerde gelişen filebit sıklıkla 

kateter ilişkili enfeksiyona neden olmaz ve 

süpüratif trombofilebit olsun ya da olmasın 

KİKDE riski çok düşüktür. 

Tünelli Olmayan Santral Venöz Kateterler 

ve Arteryel Kateterler ile İlişkili 


Yoğun bakımda yatan, yeni başlayan ateşi olan 

fakat ciddi sepsis ya da kan dolaşımı enfeksiyonu 

kanıtı olmayan hastalarda, rutin kateter çıkarılması 

gerekmez. Bu hastalarda kateterden kan 

kültürü örneği, eğer varsa kateterin “hub” kısmından 

ve yerleşim yerinden kültür için örnek- 

Funda Yetkin 

ler alınmalıdır. Açıklanamayan sepsis ya da 

kateter yerleşim yerinde aşırı derecede eritem ya 

da giriş yerinde pürülans varsa kateter çıkarılmalı 

ve kültüre gönderilmelidir. Açıklanamayan 

ateşi olan bir hastada kan kültür sonuçları pozitif 

ise kateter bir rehber tel üzerinden değiştirilebilir. 

Çıkarılan kateterin ucu kültüre gönderilmeli 

ve kateter uç kısmında anlamlı bir üreme 

varsa, yeni yerleştirilen kateter de sıklıkla bakteriyel 

kolonizasyon gelişeceğinden değiştirilmelidir. 

Hemodiyaliz Kateterleri Dışındaki Uzun 

Süreli Santral Venöz Kateterler ya da 

İmplante Kateterler ile İlişkili 


Tünel enfeksiyonu ya da port apsesi olan hastalarda 

kateterin çıkarılması, eğer endikasyon 

varsa insizyon ve drenaj gereklidir. Eşlik eden 

bakteremi ya da kandidemi yoksa 7-10 gün süre 

ile antibiyotik tedavisi yeterlidir. Sistemik bulguların, 

pozitif kan kültür sonuçlarının ya da 

pürülansın olmadığı komplike olmayan çıkış 

yeri enfeksiyonlarında kültür sonuçlarına dayanarak 

topikal antimikrobiyal tedavi verilebilir 

(S. aureus enfeksiyonu için mupirosin merhem, 

Candida enfeksiyonu için ketokonazol ya da 

lotrimin merhem). Topikal tedavi ile iyileşme 

başarısız olursa ya da pürülan drenaj varsa, 

etkenin duyarlılığına göre sistemik antibiyotikler 

uygulanmalıdır. Sistemik antibiyotiklerle de 

tedavi başarısız olursa kateter çıkarılmalıdır. 

Diğer vasküler bölgeler kullanılamaz olduğunda 

ve/veya hastalarda kanama diyatezleri için artmış 

bir risk varsa, komplike olmayan KİKDE’de 

enfekte kateter bir rehber tel üzerinden değiştirilebilir. 

Pediatrik Hastalarda Kateterle İlişkili 


Küçük çocuklarda kateterlerin yerleştirilmesi ya 

da rehber tel üzerinden değiştirilmesi güçtür ve 

tanısal amaçla kateterin çıkarılması venöz girişin 

kaybedilmesi sorununu doğurmaktadır. Bu 

nedenle çocuklarda başka bir venöz girişin elde 

edilmesinin zorluğuna karşın, kateterin çıkarılmasının 

yararları değerlendirilmelidir. Kateter 

çıkarılmadan tedavi edilen çocuklar ek kan kültürleri 

ve klinik değerlendirme ile yakından 

izlenmeli, klinikte bir bozulma olduğunda ya da 




inatçı, tekrarlayan KİKDE varsa kateter çıkarılmalıdır. 

İnfant ve çocuklar için uygun antimikrobiyal 

ilaçlar hastanın yaşına ve ağırlığına göre 

doz ayarlaması yapılarak uygulanır. 

Antibiyotikler etkilenen kateter içerisinden 

uygulanmalıdır. Antifungal tedavi, bir kan kültüründe 

maya izole edildiğinde ya da yüksek 

fungemi şüphesinde başlanmalıdır. Uygun bir 

antifungal ilacın seçimi, izole edilen mikroorganizma, 

ilacın pediatrik doz bilgilerinin bulunması, 

toksisitesi, uygulanma yolu ve formülasyonlarını 

içeren özelliklere dayanmalıdır. 

Kateterle ilişkili enfeksiyonu olan, kateteri çıkarılan 

ya da çıkarılmayan çocuklarda kabul edilen 

optimal bir tedavi süresi yoktur. Bu nedenle 

KİKDE olan pediatrik hastalarda tedavi süresi 

önerileri erişkin hastalarınkinin yansımasıdır. 

Kateter Yoluyla Hemodiyaliz Uygulanan 

Hastalarda Gelişen Kateterle İlişkili 

Enfeksiyonların Tedavisi 

KİKDE olan ve diyaliz uygulanan hastaların 

önemli bir kısmı ayaktan başarılı bir şekilde 

tedavi edilebilir. Hastaneye yatış sadece ciddi 

sepsisi ya da metastatik enfeksiyonu olan hastalarda 

endikedir. Uzun süreli kateterlere bağlı 

KİKDE olan hemodiyaliz hastalarında dört tedavi 

seçeneği vardır: 

1. Tek başına intravenöz antibiyotikler, 

2. Kateterin derhal çıkarılması ve yeni, uzun 

süreli bir kateterin yerleştirilmesinin ertelenmesi, 

3. Enfekte kateterin bir rehber tel aracılığı ile 

yenisiyle değiştirilmesi, 

4. Sistemik antibiyotiklerin kullanımı ve mevcut 

kateterde antibiyotik kilit tedavisi. 

İntravenöz antibiyotiklerin tek başına uygulanması 

yeterli bir yaklaşım değildir, çünkü antibiyotik 

tedavisinin tamamlandığı hastaların 

çoğunda kan dolaşımı enfeksiyonu tekrarlar. 

Hemodiyaliz hastalarında S. aureus, Pseudomonas 

türleri ya da Candida türlerinin neden olduğu 

KİKDE’de enfekte kateter her zaman çıkarılmalıdır 

ve tünelli olmayan, geçici bir kateter başka 

bir anatomik bölgeye yerleştirilmelidir. Kan 

kültürlerinde negatif sonuçlar elde edildiğinde 

uzun süreli bir hemodiyaliz kateteri takılabilir. 

Kateter yerleştirmek için başka bir alternatif 

bölge yoksa enfekte kateter bir rehber tel üzerinden 

değiştirilebilir. Koagülaz-negatif stafilo- 

242 

koklar, Pseudomonas türleri dışındaki gramnegatif 

basiller gibi diğer patojenlerin yol açtığı 

hemodiyaliz KİKDE olan hastalarda, kateter 

çıkarılmadan ampirik intravenöz antibiyotik 

tedavisi başlanabilir. Eğer semptomlar devam 

ederse ya da bir metastatik enfeksiyon kanıtı 

varsa kateter çıkarılmalıdır. Semptomlar antibiyotik 

tedavisi başladıktan sonraki iki-üç gün 

içinde hızla düzeliyorsa ve metastatik enfeksiyon 

yoksa, enfekte kateter yeni, uzun süreli bir 

hemodiyaliz kateteri ile bir rehber tel üzerinden 

değiştirilebilir. Kateter çıkarılma endikasyonu 

olmayan hastalarda, ek olarak antibiyotik kilit 

tedavisi 10-14 gün süre ile her diyaliz seansından 

sonra uygulanabilir. Kateterin kaldığı 

KİKDE’de antibiyotik tedavisinin tamamlanmasından 

bir hafta sonra kontrol kan kültürleri 

alınmalıdır. Eğer kan kültürlerinde pozitif 

sonuçlar varsa kateter çıkarılmalıdır ve alınan 

ilave kan kültürlerinde negatif sonuçlar alındıktan 

sonra yeni, uzun süreli bir diyaliz kateteri 

yerleştirilmelidir. 

Antibiyotik seçimi farmakokinetik özelliklere 

dayanarak yapılmalıdır, özellikle her bir diyaliz 

seansından sonra uygulanmaya izin veren (vankomisin, 

seftazidim ya da sefazolin gibi) ya da 

diyalizden etkilenmeyen antibiyotikler (seftriakson 

gibi) kullanılmalıdır. Ampirik antibiyotik 

tedavisi vankomisini ve lokal verilere dayanarak 

gram-negatif basillere etkili ilaçları (üçüncü 

kuşak sefalosporin, karbapenem, beta-laktam/ 

beta-laktamaz kombinasyonu) kapsamalıdır. 

Ampirik vankomisin verilen hastalarda metisiline 

duyarlı S. aureus’un etken olduğu saptanırsa, 

tedavi sefazolin ile değiştirilmelidir. Vankomisine 

dirençli enterokokların yol açtığı KİKDE olan 

diyaliz hastaları daptomisin (her diyaliz seansı 

sonrasında 6 mg/kg) ya da oral linezolid (12 

saatte bir 600 mg) ile tedavi edilebilir. 

Hemodiyaliz kateteri çıkarıldıktan sonra > 72 

saat geçmesine rağmen bakteremi ya da fungemi 

devam ediyorsa; endokardit ya da süpüratif 

trombofilebit varsa antibiyotikler dört-altı hafta 

boyunca verilmelidir. Erişkinlerde osteomiyelit 

tedavisinde ise altı-sekiz hafta tedavi uygulanmalıdır. 

Şüpheli KİKDE için kan kültürleri alınan 

ve antibiyotik tedavisi başlanan hastalarda, 

kan kültürleri negatif olarak sonuçlanırsa ve 

tanımlanmış başka bir enfeksiyon odağı yoksa 

antibiyotik tedavisi sonlandırılabilir. 


Nötropenik Hastalarda Kateterle İlişkili 

Enfeksiyonların Tedavisi 

S. aureus, P. aeruginosa, mantar ya da mikobakterilerin 

neden olduğu KİKDE’de en az 14 gün 

sistemik antimikrobiyal tedaviye ek olarak kateterin 

çıkarılması önerilir. Ayrıca tünel enfeksiyonu, 

port enfeksiyonu, septik tromboz, endokardit, 

hemodinamik bozukluğun eşlik ettiği 

sepsis, uygun antibiyotik tedavisinde ≥ 72 saat 

geçmesine rağmen kan dolaşımı enfeksiyonunun 

devam etmesi durumlarında da kateterin 

çıkarılması gereklidir. Koagülaz-negatif stafilokokların 

neden olduğu KİKDE’de antibiyotik 

kilit tedavisi ile birlikte ya da tek başına sistemik 

tedavi uygulanarak kateter korunabilir. 

Derin doku enfeksiyonu, endokardit, septik 

tromboz, uygun antibiyotik tedavisi alan hastalarda 

kateter çıkarıldıktan sonra 72 saat geçmesine 

rağmen bakteremi ya da fungeminin devam 

etmesi durumları komplike KİKDE olarak 

tanımlanır ve bu durumlarda dört-altı hafta 

kadar uzamış tedavi önerilir. 

Antibiyotik Kilit Tedavisi 

Çıkış yeri enfeksiyonu ya da tünel enfeksiyonu 

bulguları olmayan, uzun süreli kateterlere bağlı 

KİKDE’de kateteri kurtarmak için antibiyotik 

kilit tedavisi endikasyonu vardır. İki haftadan 

daha kısa süreli kateterler sıklıkla ekstraluminal 

yolla enfekte olur ve bu durumda antibiyotik 

kilit tedavisinin etkinliği söz konusu değildir. S. 

aureus ve Candida türlerinin neden olduğu 

KİKDE’de de kateterin kalması ve antibiyotik 

kilit tedavisinin yerine, kateterin çıkarılması 

önerilir. Antibiyotik kilit tedavisi etken mikroorganizmanın 

duyarlı olduğu bir antibiyotiğin 

kateter lümeninde yüksek konsantrasyonda yerleştirilmesiyle 

sağlanır. Antibiyotik kilit solüsyonlarının 

kalış süreleri 48 saati aşmamalıdır, 

tercihan femoral kateteri olan ayaktan hastalarda 

her 24 saatte yeniden yerleştirme yapılmalıdır. 

Hemodiyaliz hastalarında ise kilit solüsyonları 

her diyaliz seansı sonrasında yenilenmelidir. 

KİKDE için antibiyotik kilit tedavisi tek başına 

kullanılmamalı, sistemik antibiyotik tedavisi ile 

birlikte kullanılmalıdır. Her iki rejim 7-14 gün 

uygulanmalıdır. Kan kültürleri negatif olduğunda, 

sepsis bulguları düzeldiğinde, bazı hastalarda 

sistemik antimikrobiyal tedavi oral olarak 

verilebilir. İyi emilen oral bir antibiyotik (florokinolon 

ya da linezolid gibi) ile 24-48 saat kate- 

Funda Yetkin 

ter içinde bırakılabilen bir antibiyotik kilit 

tedavisinin kombinasyonu, koagülaz-negatif 

stafilokokların neden olduğu KİKDE olan hastalarda 

ayaktan tedavide kullanışlı olabilir. 

Kateteri olan semptomatik hastalarda kateterden 

alınan çok sayıda kan kültürü koagülaz- negatif 

stafilokoklar ya da gram-negatif basiller için 

pozitif olup, aynı zamanda alınan periferik kan 

kültürleri negatif olabilir. Böyle hastalarda intraluminal 

kolonize kateter düşünülmelidir. Bu 

kolonize kateter çıkarılamıyorsa, sistemik tedavi 

olmaksızın antibiyotik kilit tedavisi 10-14 gün 

süre ile etkilenmiş kateter içine uygulanabilir. 

KAYNAKLAR 

1. Allon M. Treatment guidelines for dialysis catheter-related 

bacteremia: an update. Am J Kidney Dis 2009;54:13-7. 

2. Beekmann SE, Henderson DK. Infections caused by percutaneous 

intravascular devices. In: Mandell GL, Bennett 

JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious 

Diseases. 7 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 

2010:3697-715. 

3. Bishop L, Dougherty L, Bodenham A, et al. Guidelines on 

the insertion and management of central venous access 

devices in adults. Int Jnl Lab Hem 2007;29:261-278. 


guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic 

patients with cancer: 2010 update by the Infectious 

Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;52:e56e93. 

5. Glover S, Brun-Buisson C. Infections associated with intravascular 

lines, grafts and devices. In: Cohen J, Powderly 

WG, Opal SM (eds). Infectious Diseases. 3 rd ed. MOSBY. 

2010:492-503. 

6. Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines 

for the diagnosis and management of intravascular 

catheter-related infection: 2009 update by the 


2009; 49:1-45. 

7. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the 

management of intravascular catheter-related infections. 


8. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Guidelines for 

the managements of candidiasis: 2009 update by the 


2009;48:503-35. 

9. Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, et al. Vancomycin 

therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations 

from the Infectious Diseases Society of 

America, the American society of health-system pharmacists, 

and society of infectious diseases pharmacists. Clin 

Infect Dis 2009;49:325-7. 





Nozokomiyal Pnömoni 


SB Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 


İstanbul 

245


Nozokomiyal Pnömoni 

Hastane kökenli pnömoni (HKP), ikinci en 

sık nozokomiyal enfeksiyondur. HKP’ye 

sebep olan patojenler artan şekilde eski ilk 

seçenek antibiyotiklere direnç kazanmaktadır. 

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. gibi 

çoklu antibiyotik dirençli (MDR) gram-negatif 

bakteriler ve metisiline dirençli Staphylococcus 

aureus (MRSA) artan şekilde önemli patojenler 

haline gelmektedir. HKP ve ventilatörle ilişkili 

pnömoni (VİP), yüksek morbidite ve mortalite 

ile ilişkilidir. Mortaliteyi antibiyotik kullanımı 

ile en az %29 azaltmak mümkündür. Bu yüzden 

en uygun tedaviyi başlamak ve olgu yönetimini 

doğru yapmak büyük önem taşımaktadır. 

Uygun tedaviyi yönlendirecek çeşitli uluslararası 

rehberler yayınlanmıştır. 

TANIMLAR 

Amerikan Toraks Derneği (American Thoracic 

Society; ATS) ve Amerika İnfeksiyon Hastalıkları 

Derneği (Infectious Disease Society of America; 

IDSA)’nin ortak hazırladıkları 2005 rehberinde 

üç farklı tanım yer almaktadır. Hastaneye yatıştan 

48 saat sonra gelişen pnömoni HKP; endotrakeal 

entübasyondan 48 saat sonra gelişen 

pnömoni VİP olarak adlandırılmaktadır. 

Hastanede yatmayan ancak aşağıdaki özelliklerden 

birine sahip kişilerde gelişen pnömoni 

sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni olarak adlandırılmaktadır: 

Son 30 gün içinde intravenöz 

tedavi, yara bakımı veya intravenöz kemoterapi 

uygulaması; uzun süreli bakımevinde kalma; 

son 90 gün içinde iki gün veya daha fazla hastanede 

yatma öyküsü; son 30 gün içinde bir 

hastane veya hemodiyaliz merkezine devam 

etme. Kanada (2008) ve İngiliz (2008) rehberlerinde 

sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni tanımı 

kullanılmamaktadır. Türk Toraks Derneğinin 

2009 rehberinde bir önceki rehberinden farklı 

olarak HKP terminolojisi yerine Hastanede 

Gelişen Pnömoni terimi tercih edilmektedir. 

KANITA DAYANMA 

ATS/IDSA, Kanada ve İngiliz rehberlerinde 

kanıta-dayalı derecelendirme sistemi bulunmaktadır. 

TANI 

HKP ve VİP tedavisinde genel yaklaşımlar tüm 

rehberlerde benzerdir; erken, uygun antimikrobiyal 

tedaviye başlanması ve mikrobiyolojik 

246 

kültür sonuçları ve klinik yanıta göre başlangıç 

tedavide deeskalasyon yapılması önerilmektedir. 

Tanı koymada kantitatif kültüre mutlak ihtiyaç 

olduğunu önermek için yeterli kanıt bulunmamakla 

beraber genel eğilim kantitatif kriterin 

gerçek pnömoniyi tanımada daha özgül olduğudur. 

Tedavi başlanmadan veya değiştirilmeden 

önce kültür için alt solunum yolu örneği alınması, 

klinik seyrin sürekli izlenmesi ve kültür 

sonuçlarına göre hareket edilmesi konusunda 

bir konsensus vardır. Ancak, kültür için örnek 

alınması antibiyotik başlanmasını geciktirmemelidir. 

Yeni veya progresif pulmoner infiltratla birlikte 

ateş, lökositoz veya pürülan balgamdan en az 

ikisinin varlığı klinik tanı kriteri olarak tanınmaktadır. 

Bu kriteri daha iyileştirmek için 

potansiyel tedbirlerden biri “Klinik Pulmoner 

İnfeksiyon Skoru (KPİS)”nda olduğu gibi tüm 

özelliklerin tek bir skorun içine birleştirilmesidir. 

Bu skorlama mekanik ventilasyon alan pnömonili 

hastaları pnömonisi olmayanlardan ayırmada 

kesindir. Bu skorlamada ateş, lökositoz, 

solunum sekresyonlarının pürülansı, radyolojik 

anormallikler ve oksijenizasyon bulgu ve parametrelerinden 

her biri bir skala (0’dan 2’ye) 

üzerinde ölçülmektedir. Bu yaklaşımla, KPİS ≥ 6 

olanlarda pnömoni daha olasıdır. 

ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ 

Tedaviye başlamadan önce klinik prezentasyon, 

başvuruya göre başlangıç zamanı ve önceden 

antibiyotik kullanımı, hastane yatışı ve sağlık 

bakımı verilen bir yerle temas gibi çoklu antibiyotik 

dirençli patojenler için potansiyelini 

değerlendiren risk sınıflaması yapılır. Hastanın 

dirençli bir patojenle enfekte olma riski ve lokal 

direnç paternleri dikkate alınarak tedavi başlanır. 

Çoklu ilaç direnci riski yoksa monoterapi, 

varsa kombinasyon tedavisi önerilir. Genelde 

İngiliz rehberlerinde daha dar spektrumlu 

rejimler önerilmektedir. Hastanede kalış süresi 

beş günden kısa, önceden antibiyotik kullanımı 

yok ve komorbidite yoksa İngiliz rehberi amoksisilin-klavulanik 

asit veya sefuroksim önermekteyken, 

diğer rehberlerde üçüncü veya dördüncü 

kuşak sefalosporinler, piperasilin-tazobaktam, 

karbapenemler veya florokinolonlar 

önerilmektedir. Çoklu ilaç direnci için risk 

varsa İngiliz rehberinde sefotaksim veya sefu- 


oksim, florokinolon veya piperasilin-tazobaktam 

önerilmekte ancak o ünitenin direnç paternleri 

dikkate alınmalıdır derken, diğer rehberlerde 

antipsödomonal beta-laktam + antipsödomonal 

florokinolon veya aminoglikozid, MRSA 

riski de bulunuyorsa linezolid veya glikopeptid 

ilavesi önerilmektedir. 

Tüm rehberler 48-72. saatte klinik yanıtın 

değerlendirilmesi ve uygun kültürlerin sonuçlarından 

sonra deeskalasyon yapılarak başlangıç 

spektrumun daraltılmasını önermektedir. 

Rehberlerdeki standart tedavi süresi birçok 

patojen için iyi bir klinik yanıt alınmış olması 

şartıyla yedi-sekiz gün, nonfermentatif gramnegatif 

basiller için daha uzun olup sıklıkla 14 

gündür. 

KAYNAKLAR 

Serap Gençer 

1. Brink A, Feldman C, Duse A, et al; South Aftrican 

Thoracic Society. Guideline for the management of nosocomial 

infections in South Africa. S Afr Med J 2006; 

96:642-52. 

2. Froes F, Paiva JA, Amaro P, et al; Portuguese Society of 

Pulmonology and Intensive Care Society. Consensus 

document on noscomial pneumonia [in Portuguese]. 

Revisia Portuguisa de Pneumologia 2007;13:419-86. 

3. Kılınç T, Ece T, Arman D, et al. Türk Toraks Derneği 

Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi 

Uzlaşı Raporu. Türk Toraks Derg 2009;10(Ek 6). 

4. Masterton RG, Gaooloway A, French G, et al. Guidelines 

for the management of hospital-acquired pneumonia in 

the UK: report of the working party on hospital-acquired 

pneumonia of the British Society for Antimicrobial 

Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2008;62:5-32. 

5. Niederman MS, Craven DE, Bonten MJ, et al. American 

Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of 

America Guidelines for the management of adults with 

hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated 

pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 

171:388-416. 

6. Rotstein C, Evans G, Born A, et al. Clinical practice guidelines 

for hospital-acquired pneumonia and ventilatorassociated 

pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med 

Microbiol 2008;19:19-53. 

7. Thomas M. File, Jr. Recommendations for treatment of 

hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 

review of recent international guidelines. Clin Infect Dis 

2010;51(S1):S42-S7. 





Direnç Epidemiyoloji 


Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Düzce 

249



EPİDEMİYOLOJİ 

Acinetobacter türleri; üremesi için gerekli olan 

şartların basit olduğu, canlı ve cansız objelerde 

uzun süre yaşayabilen bakterilerdir. Toprak ve 

su örneklerinin hemen hemen tamamında bu 

bakteri ürer. Pastörize süt, dondurulmuş gıdalar, 

dondurulmuş kümes hayvanları, dökümhane 

ve hastane havaları, buhar aygıtlarının 

buharları, su muslukları, peritoneal diyalizatlar, 

yatak başı idrar kapları, havlular, anjiyografi 

kateterleri, ventilatörler, laringoskoplar, duodenoskoplar, 

multidoz medikasyonlar, plazma 

protein fraksiyonları, hastane yastıkları ve 

sıvı sabunluklardan izole edilebilir. 

Acinetobacter’ler cilt, balgam, idrar, dışkı ve 

vajinal sekresyonlarda üreyebilir. Ayaktan yetişkin 

insanların %25 kadarında cilt kolonizasyonu, 

yetişkin ve çocukların %7’sinde geçici 

farengeal kolonizasyon olabilir. Hastane personelinin 

elinde en sık persistan olan gramnegatif 

bakteridir. Yatan hastaların trakeostomi 

kenarlarında kolonizasyon sık görülür. 

Günümüze kadar 31 veya 33 genotür tanımlanmıştır. 

Genotür 1 Acinetobacter calcoaceticus, 

genotür 2 Acinetobacter baumannii’dir. Genotür 

1, 2, 3 ve 13 sensu Tjenberg ve Ursing (13TU) 

A. calcoaceticus-A. baumannii komplex olarak 

adlandırılır. Genotür 3 doğal ortamlarda ve klinik 

örneklerde bulunur. Bu tür Hong Kong, 

İsveç ve İrlanda’da Acinetobacter türleri arasında 

en sık görülen türdür. Genomik tür 1 hariç 

diğerleri nozokomiyal enfeksiyon etkeni olabilir. 

Genomik tür 1 genelde ortam bakterisidir ve 

ciddi enfeksiyonlara neden olmaz. İnsanda en 

sık A. baumannii hastalık yapar. Diğer 

Acinetobacter türlerine göre Acinetobacter lwoffii 

menenjite daha çok neden olur. 

Acinetobacter bakterileri sıklıkla; immünsüprese, 

altta yatan hastalığı olan, invaziv girişim 

yapılan, geniş spektrumlu antibiyotik kullanmış, 

yoğun bakımda yatan hastalarda enfeksiyona 

neden olabilen fırsatçı patojenlerdir. 

Yoğun bakımlarda ventilatörle ilişkili pnömoni 

(VİP), üriner sistem enfeksiyonu, bakteremi ve 

daha az sıklıkla komplike deri ve yumuşak 

doku enfeksiyonları, abdominal ve santral sinir 

sistemi enfeksiyonlarına neden olur. Kolonize 

veya enfekte hasta rezervuardır. A. baumannii’nin 

asıl geçiş yolu başlıca vektör olan hastane çalışanlarının 

elleri ve direkt temastır. Ayrıca, hava 

250 

yoluyla da geçiş gösterilmiştir. Son zamanlarda 

savaş yaralarında majör etken olarak karşılaşılmaktadır. 

Kore ve Vietnam Savaşı sonrası 

Amerikan askerlerinde kan dolaşımı ve yara yeri 

enfeksiyonu etkeni olarak Acinetobacter’ler 

tanımlanmıştır. Yakın zamanda Irak ve 

Afganistan’da yaralanan askerlerde de enfeksiyon 

etkeni olarak görülmüşlerdir. Bunlarda 

sadece %35 imipenem duyarlılığı bulunmuştur. 

Griffith ve arkadaşları Irak’taki 102 askerden 

303 deri kültürü almış bunlarda yaralanma 

öncesi kolonizasyona ait bulguya rastlamamıştır. 

Bir salgın araştırmasında Irak’taki yedi sahra 

hastanesinde çevreden bakteri izole edilmiş, 

enfekte askerlerden sekiz farklı klon 16 direnç 

geni bulunmuştur. 

Savaş yanında doğal felaketlerin görüldüğü, tropikal 

veya ılıman yerlerde de bu enfeksiyonlar 

sık görülmektedir. Tsunami sonrası Güneydoğu 

Asya’dan, Bali’deki bombalama sonrası buradan 

Avrupa’ya götürülen hastaların yaralarında 

Acinetobacter spp. tespit edilmiştir. 1999 

Marmara depremi sonrası Gülhane Askeri Tıp 

Akademisi Haydarpaşa Eğitim ve Araştırma 

Hastanesine yatırılan 220 hastada hastane 

enfeksiyonu etkeni olarak en sık Acinetobacter 

spp. izole edilmiştir. Mc Donald ve arkadaşları, 

1987-1996 yılları arasında tespit edilen 3447 

asinetobakter enfeksiyonunun %50’den fazlasının 

temmuz-ekim ayları arasında ortaya çıktığını 

rapor etmişlerdir. Bu muhtemelen bakterinin 

sıcak ve nemli havayı tercih etmesinden kaynaklanmaktadır. 

Uzun süre hastanede kalmak, 

cerrahi yaralar, daha önceki enfeksiyon (önceki 

antibiyotik kullanımından bağımsız), 

Acinetobacter türleri ile fekal kolonizasyon, 

geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, santral 

venöz kateter ve üriner kateter yerleştirilmesi, 

yanık ünitesi ve yoğun bakıma yatış, parenteral 

nütrisyon, mekanik ventilasyon, enfeksiyon 

kontrol önlemlerine uymama nozokomiyal 

enfeksiyonlar için başlıca risk faktörleridir. 

Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde yapılan 

bir çalışmada, asinetobakter bakteremilerinin 

yatıştan sonra ortalama 26. günde ortaya çıktığı 

ve sürenin diğer bakterilerle oluşan bakteremi 

sürelerinden daha uzun olduğu bulunmuştur. A. 

baumannii dışındaki asinetobakter bakteremilerinin 

mortalitesi yüksek değildir. Mortaliteyi, altta 

yatan hastalıklardan dolayı A. baumannii’ye de 

bağlamak zordur. 


Avustralya, ABD ve Asya’dan nadiren toplum 

kökenli enfeksiyonlar bildirilmiştir. Bu enfeksiyonlar; 

farengeal taşıyıcılığı olan, kanser olan, 

alkol ve sigara kullanan, diabetes mellitus ve 

kronik karaciğer hastalığı olan, dökümhanelerde 

çalışma hikayesi olan kişilerde ortaya çıkmış 

ve yüksek mortalite ile seyretmiştir. Bu enfeksiyonlar 

pnömoni şeklinde seyretmiştir. Hastaların 

önemli bir kısmında bakteremi, akut solunum 

sıkıntısı sendromu (ARDS) ve dissemine intravasküler 

koagülopati (DİK) tabloları görülmüştür. 

Acinetobacter’in klinik izolatlardaki prevalansı 

ülkelere ve örneklere göre değişmekle birlikte 

son iki dekaddır dünya genelinde artmaktadır. 

Gerek ülkemizde, gerekse Avrupa ve Asya 

Pasifik ülkelerinde; merkezler ve ülkeler arası 

klonal farklılıklar bakterinin epidemik potansiyelini 

göstermektedir. 2002-2005 yılları arasında, 

ülkemizden hastanemiz de dahil 12 merkezden 

(11’i üniversite hastanesi) 13 yoğun bakım 

ünitesinin dahil edildiği ve alet ilişkili yoğun 

bakım enfeksiyonlarının incelendiği bir çalışmada; 

VİP’lerin %29.2, santral venöz kateter 

(SVK) ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının 

%23.2, kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonlarının 

%5.3 nedeninin Acinetobacter spp. olduğu 

tespit edilmiştir. VİP ve SVK ilişkili kan 

dolaşımı enfeksiyonlarında etken olarak birinci 

sıradadır. 

“Centers for Disease Control and Prevention 

(CDC)” “National Nosocomial Infection 

Surveillance” verilerine göre ABD’de 2003 yılında 

yoğun bakım kan dolaşımı enfeksiyonlarının 

%2.4’ünden, cerrahi alan enfeksiyonlarının 

%2.1’inden, nozokomiyal üriner sistem enfeksiyonlarının 

%1.6’sından, nozokomiyal pnömonilerin 

%6.9’undan (1975 yılında %3) Acinetobacter 

spp. sorumludur. 

1992 yılında Avrupa’daki yoğun bakım ünitelerinde 

üçüncü sıklıkta karşılaşılan patojen A. 

baumannii olmuştur. Aynı çalışmanın 2007 

yılında beş kıtada 75 ülkede yapılan EPIC II 

ayağında A. baumannii beşinci sırada yer almıştır. 

Daha uzun süre yoğun bakım ünitesinde 

kalanlarda asinetobakter enfeksiyonu oranları 

daha yüksek bulunmuştur. 

Bir defa bakteri hastaneye girdikten sonra çeşitli 

suşlarla, çeşitli defalar salgınlar olur. Bazen 

Davut Özdemir 

aynı hastanede birkaç klon da beraber görülebilir. 

Ancak bunlardan bir tanesi baskındır. Bazen 

de tek bir klonla pek çok hastaneyi tutan salgınlar 

olabilir. Bu klonlar genellikle yüksek antibiyotik 

direnci gösterir. Belli bir klon içinde bile 

antibiyotik duyarlılıkları farklılık gösterebilir. 

ABD’de Chicago ve komşularında OXA karbapenemaz 

üreten monoklonal suşla salgın rapor 

edilmiştir. Farklı hastanelerde aynı klonla salgın 

olması; hasta, personel veya gıda ve ekipman ile 

bakterinin hastaneler arası taşındığını düşündürmektedir. 

DİRENÇ 

Türler arasında antibiyotik duyarlılığı açısından 

fark olabilir. A. lwoffii diğer türlerden daha 

duyarlıdır. Acinetobacter türlerinde iki tip intrensek 

beta-laktamaz vardır: TEM1 beta-laktamaz 

klinik izolatların %16’sında, AmpC sefalosporinaz 

suşların %98’inde bulunur. AmpC betalaktamaz 

kromozomal bir sefalosporinazdır ve 

bazal seviyede salgılanır. Klinik olarak anlamlı 

bir dirence neden olmaz. Seftazidime direnç 

olurken, karbapenemlere direnç olmaz. Ancak 

ampC genine ISAAba1 dizisinin girmesi sefalosporinlerle 

tedaviyi kısıtlayan dirence neden olan 

beta-laktamazlarda artışa neden olur. 

Acinetobacter spp. genetik değişime yatkın bir 

türdür ve gram-negatif bakteri sınıfının doğal 

olarak transforme olma özelliği olan tek üyesidir. 

Bu nedenle Acinetobacter’ler pek çok farklı 

mekanizma ile pek çok antibiyotiğe karşı direnç 

gösterebilir. Türe, izolasyon yapılan bölge ve 

ülkeye göre direnç değişmekle birlikte genel 

olarak Acinetobacter’lere karşı direnç artmaktadır 

ve bu direncin önemli bir kısmı çok antibiyotiğe 

direnç (MDR) şeklindedir. Pek çok farklı 

tanım kullanılmakla beraber bir tanıma göre; 

MDR A. baumannii, karbapenemler hariç pek 

çok antibiyotiğe dirençli olmasıdır. Bu suşlar 

kolistin ve tigesikline duyarlıdır. Ancak nadiren 

kolistin direnci de olabilir. Sulbaktama duyarlılık 

değişkendir. Başka bir tanımda; MDR kavramı, 

farklı mekanizmalarla etki eden kinolon, 

sefalosporin, karbapenem gibi antibiyotik sınıfından 

üç veya daha fazla sınıfa direnci ifade 

eder. Panrezistan kavramı ise kolistin hariç standart 

tüm antibiyotiklere direnç için kullanılır. 

Başka bir tanımda ise tigesiklin ve kolistin dışındaki 

tüm antibiyotiklere direnç için “extreme- 




resistance, extensive resistance (XDR)” terimi 

benimsenmiştir. Tigesiklin ve kolistin dahil var 

olan tüm antibiyotiklere direnç için ise panrezistan 

(PDR) terimi kullanılmaktadır. 

Hastane kaynaklı MDR A. baumannii salgınları 

ile ilgili yayınlar Avrupa, Kuzey Amerika, 

Arjantin, Brezilya, Çin, Tayvan, Hong Kong, 

Japonya, Kore gibi ülkeler ve Güney Pasifik’teki 

Tahiti gibi bölgelerden yapılmıştır. Bu suşlar 

şehirler, ülkeler ve kıtalar arasında salgınlara 

neden olabilir. MDR A. baumannii suşlarının 

yüksek antibiyotik direnci olan ülkelerden, 

düşük direnç olan İspanya, Norveç gibi ülkelere 

girdiği gösterilmiştir. Son zamanlarda ABD ve 

İngiltere’de Irak ve Afganistan’dan dönenlerde 

görülen Acinetobacter’lerde, MDR gözlenmektedir. 

Acinetobacter türleri klorheksidin gibi biyosidlere; 

uygunsuz dilüsyonda ve uygunsuz süre bunların 

kullanılması, ortamda biyolojik debris 

bulunması veya bakterinin multipl dirençli 

Acinetobacter olması durumunda dirençli olabilir. 

BAZI ANTİBİYOTİKLERE DİRENÇ 

MEKANİZMALARI 

Beta-Laktamlara Direnç 

Beta-laktamazla hidroliz, penisilin bağlayan 

proteinler (PBP)’de değişiklik, antibiyotiğin 

bakteri içine girmesini sağlayan porinlerin yapı 

ve sayısında değişim (sonuçta antibiyotiğin bakteri 

içine girmesinde azalma) ve efluks pompası 

aktivitesiyle olur. 

A Sınıfı Beta-Laktamazlar 

TEM-1 beta-laktamazların A. baumannii’de 

olduğu bilinmekle beraber, genişlemiş spektrumlu 

beta-laktamaz (GSBL)’lar son zamanlarda 

bulunmuştur. A. baumannii suşları PER-1 adı 

verilen, GSBL taşır. Bu penisilinlere ve geniş 

spektrumlu sefalosporinlere yüksek düzey 

dirence neden olur. Neyse ki PER-1 A. 

baumannii’de karbapenem direncine neden 

olmaz. PER-1 Türkiye, Kore, Fransa, Belçika ve 

Bolivya’daki A. baumannii suşlarında yaygındır. 

Son zamanlarda ABD’de de tanımlanmıştır. 

Diğer GSBL’lerden integron kaynaklı olan VEB-1 

Fransa ve Belçika, SHV-12 ESBL Çin ve 

Danimarka, TEM-116 Danimarka, TEM-92 

252 

İtalya, CTX-M-2 (seftriakson ve sefotaksimi 

hidrolize eden bir GSBL) Japonya ve Bolivya’daki 

A. baumannii suşlarından izole edilmiştir. A. 

baumannii’deki GSBL’ler standardize edilmemişlerdir 

ve kromozomal sefalosporinazlarla birlikte 

bulunmaları direnci karışık hale getirmektedir. 

Klinik izolatların pek çoğu seftazidim ve 

sefepime dirençlidir. 

B Sınıfı Beta-Laktamazlar 

Metallo-beta-laktamazlar (MBL) diğer beta-laktamlar 

(aztreonam hariç) kadar karbapenemleri 

de hidrolize eden B sınıfı beta-laktamazlardır. 

Bunlar A ve D sınıfı beta-laktamazlardan iyon, 

özellikle de çinko taşımaları ile ayrılır. MBL’lerin 

sayısının artması, A. baumannii suşlarında betalaktamlara 

karşı dünya çapında artmış dirence 

neden olmaktadır. 

A. baumannii’deki IMP MBL’ler genelde sınıf 1 

integronun parçası olarak bulunur. MBL’ler A. 

baumannii’deki predominant karbapenemazlar 

olmamakla birlikte pek çok (IMP-1, IMP-2, 

IMP-4, IMP-5, IMP-6 ve IMP-11) MBL tanımlanmıştır. 

MBL’ler ilk defa Hong Kong’da bulunsa 

da, Japonya’da A. baumannii’de pek çok IMP 

beta-laktamaz tanımlanmıştır. IMP tip MBL 

kaynaklı karbapenem direnci Kore ve Pasifik 

ülkelerindeki Acinetobacter’lerde büyük problemdir. 

İngiltere ve Brezilya’da IMP MBL bildirilmiştir. 

Verona integron kodlanmış MBL (VIM- 

2) A. baumannii’de rapor edilmiştir. Seul’de yeni 

bir MBL olan Seul imipenemaz (SIM-1) tanımlanmıştır. 

C Sınıfı Beta-Laktamazlar 

Bunlar kromozomal beta-laktamazlardır. 

Acinetobacter spp.’deki kromozomal ampC genlerinin 

birbirleriyle yakınlığı diğer bakterilerde 

olanlardan daha çoktur. Bunlara beta-laktamazların 

farklı bir ailesi Acinetobacter derived sefalosporinaz 

denmesi önerilmektedir. Bu beta-laktamazlar; 

penisilinleri, dar ve geniş spektrumlu 

sefalosporinleri hidrolize ederken, sefepim ve 

karbapenemleri hidroliz etmez. 

D Sınıfı Beta-Laktamazlar 

Acinetobacter’lerde en sık bulunan karbapenemazlar 

sınıf D beta-laktamazlardır. Bu sınıfta 

OXA beta-laktamazlar vardır. Bunlar genelde 

dirençli beta-laktamazlar (oksasilinaz)’dır. Bazı 


OXA’lar GSBL, bazıları karbapenemazdır. Böyle 

bir karbapenemaz klinik izolatlardan ilk defa 

İskoçya’da 1985 yılında, karbapenemler henüz 

kullanıma girmeden OXA-23 olarak bulunmuştur. 

Genetik analizlerde OXA karbapenemazlar 

sekiz farklı gruba ayrılmıştır. OXA karbapenemazların 

bir kısmı kromozomal, bir kısmı plazmid 

kaynaklıdır. OXA-51 ve OXA-58 çoğunlukla 

plazmid kaynaklıyken, OXA-23 ve OXA-24 

hem plazmid kaynaklı hem de kromozomaldir. 

Bunlar genelde A. baumannii’de tanımlanmakla 

birlikte genomik tür 3’te, genotür 13TU ve 

Acinetobacter phenon 6/ct13TU’da da tanımlanmıştır. 

Ancak A. calcoaaceticus’ta İspanya’dan 

bildirilene kadar tanımlanmamıştır. İspanya’daki 

bir salgın sırasında plazmidler aracılığı ile 

bla OXA-24 ’ün A. baumannii’den A. calcoaceticus’a 

geçtiği, karbapenemaz genlerinin hastane ortamında 

Acinetobacter türleri arasında yayılabileceği 

belirtilmiştir. OXA-58 taşıyan plazmidlerin 

OXA-51 taşıyan klonlar arasında kolayca yayılabileceği 

gösterilmiştir. OXA-58; Fransa, 

İngiltere, Arjantin, İspanya, Türkiye, Romanya, 

Avusturya, Yunanistan, İskoçya ve Kuveyt’te 

bulunmuştur. ABD’de OXA-40 ve OXA-58 taşıyan 

Acinetobacter’ler ile salgın oluşması bu karbapenemazların 

batı yarım küreye yayıldığını 

göstermektedir. İtalya’daki bir salgında daha 

önce (2004-2005) en sık OXA-58 salgılayan suş 

baskınken daha sonra (2005-2009) aynı bölgedeki 

salgında OXA-23 salgılayan suş baskın 

olmuştur. OXA-58 enzimi imipenemi meropenemden 

daha iyi hidrolize eder. Bu çalışmada 

OXA-58 salgılayan suşlarının %35’inde meropenem 

aktivitesi imipeneme üstün bulunmuştur. 

Salgınlardaki suş değişiminin nedeni olarak 

meropenemin daha fazla kullanımı gösterilmiştir. 

CDC verilerine göre A. baumannii’de karbapenem 

direnci 1995 yılında %9 iken, 2004 

yılında %40’a çıkmıştır. “Meropenem Yearly 

Susceptibility Test Information Collection 

(MYSTIC)” 2007 sonuçlarına göre; 

Acinetobacter’lerde karbapenem duyarlılığı 

%74.1, tobramisin duyarlılığı %73.3’tür. 

Duyarlılıklar 2006 sonuçlarına göre artmış 

görünmektedir. Bunun nedeni olarak Türkiye 

ve Yunanistan’ın son araştırmaya dahil edilmemesi 

görülmektedir. Ülkemiz dahil beş kıtadan 

25 ülkeden 173 yoğun bakım ünitesinin (ülkemizden 

bizim merkezin yoğun bakımları dahil 

29 ünite) katıldığı 2003-2008 yıllarını içeren 


çalışmada; Acinetobacter spp.’de imipenem veya 

meropenem direnci; santral kateter ilişkili bakteremide 

%46.3, VİP’de %52.4, kateter ilişkili 

üriner sistem enfeksiyonlarında %38.9 bulunmuştur. 

ABD’de santral kateter ilişkili bakteremide 

Acinetobacter spp.’deki imipenem veya 

meropenem direnci %29.2’dir. 2007 yılındaki 

HİTİT çalışmasında ülkemizde, sefoperazonsulbaktama 

%52, imipeneme %55.5 direnç tespit 

edilmiştir. Merkezimizdeki 2008 ve 2009 

yılları yoğun bakım enfeksiyonlarının karşılaştırıldığı 

araştırmada; 2009 yılında yoğun bakım 

enfeksiyonu etkeni olan Acinetobacter spp.’de 

imipenem direnci %35.3, amikasin direnci 

%54.5, sefoperazon-sulbaktam direnci %50 

bulunmuş, bir önceki yıla göre amikasin duyarlılığında 

anlamlı artış, imipenem ve sefoperazon-sulbaktam 

duyarlılığında anlamlı düşüş tespit 

edilmiştir (yayınlanmamış veri). 

OMP ve PBP’LERDE DEĞİŞİKLİK 

Pek çok faklı “Opening of the outer-membrane 

protein (OMP)” ve PBP vardır. OMP kaybını 

kesin olarak anlamak zor olduğundan OMP 

kaybının Acinetobacter’lerdeki antibiyotik direncine 

katkısını anlamak da zordur. Bakteriyel 

porinler çok bulunmasalar da, porinlerde azalmaya 

neden olan mutasyonlar da dirence neden 

olur. New York’taki epidemik karbapeneme 

dirençli A. baumannii suşlarında 37, 44, 47 

kDa’luk OMP’lerin az olduğu, sınıf C sefalosporinazların 

fazla olduğu bulunmuştur. İspanya’da 

22 ve 33 kDa’luk OMP kaybı ile OXA-24 üretiminin 

birlikte olması karbapenem direnciyle 

sonuçlanmıştır. Karbapeneme dirençli A. 

baumannii’de PBP-2 ekspresyonunda da düşme 

vardır. Son zamanlarda A. baumannii’de OprD 

(sıklıkla P. aeruginosa’da imipenem direncine 

neden olan porin) a homolog 43 kDa’luk protein 

tanımlanmıştır. CarO kanal formasyonu, 29 

kDa’luk OMP A. baumannii’de imipenem ve 

meropenem direncine neden olmaktadır. 

EFLUKS POMPALARI 

Bu mekanizma ile birkaç farklı antibiyotik sınıfına 

direnç gelişir. Bu pompalar antibiyotikler 

de dahil bakteri hücre duvarına toksik maddeleri 

bakteri dışına atarlar. Farklı bakteri türlerinde 

farklı efluks pompası aileleri bulunur. A. baumannii’deki 

AdeABC efluks pompası; aminogli- 




kozidler, sefotaksim, tetrasiklinler, eritromisin, 

kloramfenikol, trimetoprim ve florokinolonları 

dışarı atar. Efluks pompalarıyla uyum içinde 

çalışan ilave direnç mekanizmaları da vardır. 

Efluks pompaları genelde ampC beta-laktamaz 

veya karbapenemazlarla birlikte etki gösterir. 

AdeABC efluks pompalarının aşırı ekspresyonu 

karbapenem hidrolize eden enzimlerle birlikte 

yüksek seviyede karbapenem direncine neden 

olur. Bu pompaların ekspresyonu adeR ve adeS 

genleri kontrolündedir. Bunlardaki tek bir nokta 

mutasyonu efluks pompalarının ekspresyonunda 

artışa neden olur. Son zamanlarda AbeM adı 

verilen yeni bir MDR efluks pompası bulunmuştur. 

Bu pompa, antibiyotik substrat olarak sadece 

florokinolonları kullanıyor görünmektedir. 

Multidrug efluks pompası periplazmik aralıkta 

dezenfektanlar ve tigesiklin seviyelerini de 

düşürebilir. 

AMİNOGLİKOZİDLERE DİRENÇ 

AdeABC efluks pompasına ilave olarak aminoglikozid 

modifiye edici enzimlerle (AMEs) direnç 

gelişebilir. Bu enzimler aminoglikozid fosfotransferaz, 

aminoglikozid asetiltransferaz, aminoglikozid 

nükleotidil transferazdır. Bu enzimler 

dünyanın farklı yerlerinde görülebilir. 

Birbirleriyle ilişkisiz A. baumannii suşlarında 

benzer AMEs bulunabilir. Günümüze kadar A. 

baumannii’de birden çok aminoglikozid sınıfını 

modifiye edebilen fonksiyonel enzim bulunmamıştır. 

KİNOLONLARA DİRENÇ 

DNA girazdaki yapısal değişikliğe ve efluks 

pompasına bağlı olarak direnç gelişir. 

Klinafloksasin, gatifloksasin, gemifloksasin, 

moksifloksasin gibi bazı kinolonların siprofloksasine 

göre A. baumannii’ye biraz daha fazla 

etkisinin nedeni aydınlatılamamıştır. 

TETRASİKLİNLERE DİRENÇ 

Tetrasiklinlere ya efluks pompası ya da tetrasiklin 

etkisinden korunmuş ribozomal proteinler 

aracılığıyla direnç gelişir. TetA ve TetB transpozon 

aracılıklı efluks pompalarıdır. TetB hem 

tetrasiklinler hem de minosiklin efluksuna 

neden olurken, TetA sadece tetrasiklin efluksuna 

neden olur. Koruyucu protein ribozomları 

tetrasiklin, minosiklin ve doksisiklinin etkisin- 

254 

den korur. Tigesiklin tetrasiklinlerle akraba bir 

glisiklindir. Bu ilaca karşı yüksek oranda olmasa 

da gerek ülkemizde gerekse dünyadaki A. baumannii 

klinik izolatlarında direnç vardır. Ruzin 

ve arkadaşları AdeABC efluks pompasının tigesikline 

dirençte rol aldığını doğrulamışlardır. Bu 

pompa substrat olarak tigesiklin, gentamisin, 

levofloksasin ve kloramfenikolü kullanır. 

AdeABC ekspresyonunu regüle eden AdeRS sistemine 

ISAba1 girerek bunun yapısını bozar. Bu 

durum tigesikline dirençli suşlarda varken tigesikline 

duyarlı suşlarda sistem intaktır. Tigesiklin 

TetX (plazmid kaynaklı flavin bağımlı 

monooksidaz)’in substratı olmasına rağmen bu 

enzim A. baumannii klinik izolatlarında bulunamamıştır. 

Koruyucu proteinler tigesiklin direncine 

neden olmamaktadır. 

POLİMİKSİNLERE DİRENÇ 

2001 yılında polimiksine dirençli A. baumannii 

rapor edilmiştir. Heterorezistans da bildirilmiştir 

ve bu izolatların tespiti de zordur. Kolistin 

direncinde dış membran lipopolisakkaridlerinde 

değişim, ilacın proteolitik yıkılması ve geniş 

spektrumlu efluks pompası sorumlu tutulmaktadır. 

Polimiksin kullanımının artması ile kolistin 

direncinin artmasından korkulmaktadır. 

İtalya’da 2004-2009 yılları arasında kolistin 

duyarlılığının %100 olarak devam ettiği bulunmuştur. 

Ülkemizde ve dünyada az da olsa kolistin 

direnci bildirilmektedir. Nadiren kolistine 

dirençli, diğer antibiyotiklere duyarlı suşlar da 

olabilmektedir. 

KAYNAKLAR 

1. Allen DM, Hartman BJ. Acinetobacter species. In: Mandell 

GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas, and 

Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 

7 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010:2881-5. 

2. Çalışkan A. Acinetobacter’lerde Direnç ve Klonal İlişkinin 

Araştırılması Uzmanlık Tezi. T.C. İnönü Üniversitesi Tıp 

Fakültesi. Malatya 2008. 

3. D'Arezzo S, Principe L, Capone A, Petrosillo N, Petrucca 

A, Visca P. Changing carbapenemase gene pattern in an 

epidemic multidrug-resistant Acinetobacter baumannii 

lineage causing multiple outbreaks in central Italy. J 


4. Garnacho-Montero J, Amaya-Villar R. Multiresistant 

Acinetobacter baumannii infections: epidemiology and 

management. Curr Opin Infect Dis 2010;23:332-9. 


5. Gur D, Hascelik G, Aydin N, Telli M, Gultekin M, Ogulnc 

D, et al. Antimicrobial resistance in gram-negative hospital 

isolates: results of the Turkish HITIT-2 Surveillance 

Study of 2007. J Chemother 2009;21:383-9. 

6. Huang LY, Lu PL, Chen TL, Fung CP, Siu LK. Molecular 

characterization of beta-lactamase genes and their genetic 

structures in Acinetobacter genospecies 3 isolates in 

Taiwan. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2699- 

703. 

7. Kuşcu F, Öztürk DB, Tütüncü EE, Uslu M, Gürbuz Y, Gülen 

G, Şencan İ. Çoğul antibiyotik dirençli Acinetobacter baumannii 

izolatlarında tigesiklin duyarlılık oranlarının E-TestR 

yöntemiyle araştırılması. Klimik Dergisi 2009;22:48-51. 

8. Leblebicioglu H, Rosenthal VD, Arikan OA, Ozgültekin A, 

Yalcin AN, Koksal I, et al.; Turkish Branch of INICC. 

Device-associated hospital-acquired infection rates in 

Turkish intensive care units. Findings of the International 

Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). J Hosp 

Infect 2007;65:251-7. 

9. Lim YM, Shin KS, Kim J. Distinct antimicrobial resistance 

patterns and antimicrobial resistance-harboring genes 

according to genomic species of Acinetobacter isolates. J 

Clin Microbiol 2007;45:902-5. 

10. Mansur A, Kuzucu Ç, Ersoy Y, Yetkin F. İnönü Üniversitesi 

Turgut Özal Tıp Merkezinde 2008 yılında yatan hastalardan 

izole edilen Acinetobacter suşlarının antibiyotik 

duyarlılıkları. ANKEM 2009;23:177-81. 

11. Mendes RE, Bell JM, Turnidge JD, Castanheira M, Jones 

RN. Emergence and widespread dissemination of OXA- 

23, -24/40 and -58 carbapenemases among Acinetobacter 

spp. in Asia-Pacific nations: report from the SENTRY 

Surveillance Program. J Antimicrob Chemother 

2009;63:55-9. 

12. Merino M, Acosta J, Poza M, Sanz F, Beceiro A, Chaves F, 

et al. OXA-24 carbapenemase gene flanked by XerC/ 

XerD-like recombination sites in different plasmids from 

different Acinetobacter species isolated during a nosocomial 

outbreak. Antimicrob Agents Chemother 

2010;54:2724-7. 

13. Munoz-Price LS, Weinstein RA. Acinetobacter infection. N 

Engl J Med 2008;358:1271-81. 


14. Oh JY, Jeong YW, Joo HS, Chong WS, Lee JC, Tamang 

MD, et al. Distribution of genomic species and antimicrobial 

susceptibility in Acinetobacters isolated from Gangjin 

Bay, Korea Journal of Bacteriology and Virology 

2009;39:247-56. 

15. Oncul O, Keskin O, Acar HV, Kucukardali Y, Evrenkaya R, 

Atasoyu EM, et al. Hospital-acquired infections following 

the 1999 Marmara earthquake. J Hosp Infect 2002;51: 

47-51. 

16. Özdemir M, Erayman İ, Gündem NS, Baykan M, Baysal B. 

Hastane infeksiyonu etkeni Acinetobacter suşlarının çeşitli 

antibiyotiklere duyarlılıklarının araştırılması. ANKEM 

2009;23:127-32. 

17. Perez F, Hujer AM, Hujer KM, Decker BK, Rather PN, 

Bonomo RA. Global challenge of multidrug-resistant 

Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother 

2007;51:3471-84. 

18. Turner PJ. MYSTIC Europe 2007: activity of meropenem 

and other broad-spectrum agents against nosocomial 

isolates Diagn Microbiol Infect Dis 2009;63:217-22. 

19. Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, Medeiros EA, Todi 

SK, Gomez DY, et al.; INICC Members. International 

Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, 

data summary for 2003-2008, issued June 2009. Am J 

Infect Control 2010;38:95-104. 

20. Saltoğlu N. A. baumannii İnfeksiyonları ve Tedavisi. XIII. 

Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları 

Kongresi kitabı. Antalya, 2007:204-7. 

21. Vahaboglu H, Ozturk R, Aygun G, Coskunkan F, Yaman 

A, Kaygusuz A, et al. Widespread detection of PER-1-type 

extended-spectrum beta-lactamases among nosocomial 

Acinetobacter and Pseudomonas aeruginosa isolates in 

Turkey: a nationwide multicenter study. Antimicrob 

Agents Chemother 1997;41:2265-9. 

22. Vahaboglu H, Budak F, Kasap M, Gacar G, Torol S, 

Karadenizli A, et al. High prevalence of OXA-51-type 

class D beta-lactamases among ceftazidime-resistant clinical 

isolates of Acinetobacter spp.: co-existence with 

OXA-58 in multiple centres. J Antimicrob Chemother 

2006;58:537-42. 

23. Vahaboğlu H. Acinetobacter infeksiyonları. ANKEM 

2008;22(Ek 2):44-45. 





Korunma 


Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi 


Eskişehir 

257


Korunma 

Acinetobacter türleri sıklıkla çoklu dirençli 

olup, son yıllarda artan oranlarda birçok 

salgın rapor edilmiştir. Salgın türleri hastanede 

endemik olabilmektedir. Acinetobacter’ler hem 

kuru yüzeylerde hem de suda uzun süre yaşayabilir. 

Salgınlarda çevresel kontaminasyon %3-50 

oranında rapor edilmiştir. Kolonize yüzeyler 

yatak parmaklıkları, komidinler, ventilatör 

yüzeyleri, lavabolar, küvetler, vakum ekipmanı, 

yataklar, resüsitasyon ekipmanı, perdeler, hastanın 

tutunduğu askılar, paspaslar, kovalar, 

kapı kolları, stetoskoplar, inkübatörler ve bilgisayar 

klavyelerini içermektedir. Formika yüzeylerde 

bir-iki hafta ve daha uzun süre canlılığını 

koruyabilir. Respiratör sistem ekipmanının 

kolonizasyonu sıktır. Sağlık çalışanlarının ellerinde 

de kolonizasyon gösterilmiştir (Tablo 1). 

Hastane ortamındaki bu mikroorganizmanın 

persistansı ve geçişi; seçici antibiyotik baskısı, 

kolonize ya da enfekte çok sayıda hastadan 

geçiş potansiyelinde artma (kolonizasyon 

basıncı), korunma önlemlerine uyumsuzluk ve 

duyarlı hastaların var olmasıyla mümkündür. 

Kolonize ya da enfekte hasta olduğunda çevresel 

kolonizasyon artar. Hastalar taburcu edildikten 

13 gün sonra bile çevresel kontaminasyonun 

devam ettiği gösterilmiştir. Özellikle 

altta yatan medikal durumun konak defansını 

bozduğu ciddi hastalığı olanlar, yoğun antimikrobiyal 

kullanımı olan, yakın zamandaki cerrahi 

girişim veya santral-üriner kateter, endotrakeal 

tüp, mekanik ventilasyon gibi medikal 

araçların kullanıldığı hastalar kolonizasyon ve 

enfeksiyona duyarlı hastalardır (Tablo 2). 

Tablo 1. Acinetobacter baumannii salgınlarında 

çevresel kontaminasyon göstergeleri 

Vakum ekipmanı 

Lavabolar 

Yatak baş ucu 

Yatak ayak ucu 

Masa 

Ventilatör 

İnfüzyon pompaları 

Küvet 

Su tutan/nem çeken bandajlar 

Yastıklar 

Yatak 

Hasta duş yatağı 

Resüsitasyon ekipmanı 

Paslanmaz çelik servis arabası 

258 

Tablo 2. Acinetobacter baumannii enfeksiyon/ 

kolonizasyon risk faktörleri 

Prematürite 

Girişimler (cerrahi, kateterizasyon, mekanik ventilasyon 

ve süresi) 

Önceki antimikrobiyal tedavi öyküsü (karbapenemler, 

florokinolonlar, üçüncü kuşak sefalosporinler, 

aminoglikozidler) 

Kan ürünleri alımı 

Kontamine parenteral solüsyonlar 

Enteral beslenme 

Hastane koşulları (yatış uzunluğu, fazla iş yükü, 

enfekte/kolonize hastaların yoğun bulunduğu 

kliniklere yatma) 

Literatür kayıtlarına bakıldığında başlıca yoğun 

bakımlarda çok sayıda asinetobakter salgını 

rapor edilmiştir. Bu çalışmalarda genel anlamda 

risk faktörleri araştırılmış olup enfeksiyon kontrol 

önlemleri bu risk faktörlerine odaklanmıştır. 

Romanelli ve arkadaşlarının çalışmalarında kültür 

sürveyansı, temas önlemleri, kohortlama, 

kaynak saptama ve çevresel kontrolün önemli 

olduğu, salgın süresince hastane enfeksiyon 

kontrol komitesi tarafından sistematik olarak 

önlemlerin uygulanıp uygulanmadığının izlenmesi 

gerektiği vurgulanmıştır. Bir ‘‘yardımcı 

takım’’ salgın verileri, mikrobiyolojik sonuçlar 

ve kontrol önlemleri konusunda direkt bilgi 

sahibi olmalıdır. Sağlık çalışanlarının önlemlere 

uyumu en önemli konudur. Enfeksiyon kontrol 

önlemleri asla kesintiye uğramamalıdır. Konu 

ile ilgili ve önerileri içeren broşürler hazırlanarak 

tüm uzmanlara dağıtılmalı, ayrıca hastane 

enfeksiyon kontrol komitesi antimikrobiyal kullanımını 

denetlemeli, mikroorganizmanın 

direncinin ortaya çıkmasını önlemek amacıyla 

A-I kanıt düzeyinde antimikrobiyal tedavi protokolleri 

hazırlamalıdır. Araştırmacılar en önemli 

korunma yollarından birinin karbapenem kullanımından 

kaçınmak ve endikasyonu olduğunda 

mümkünse alternatif olarak polimiksin kullanılmasını 

önermişlerdir. 

Rose ve arkadaşlarının yakın zamanda yapmış 

oldukları bir çalışmada asinetobakter salgınında, 

yoğun bakıma özel olarak tahsis edilmiş 

enfeksiyon kontrol hemşiresi liderliğinde, çoklu 

önlemlerin salgın kontrolünde etkisi araştırılmıştır. 

Ölçüm parametreleri; asinetobakter 

kolonizasyon oranı, el hijyenine uyum ve el 


hijyeni solüsyon kullanımı miktarları ve diğer 

nozokomiyal enfeksiyonların laboratuvar saptamasıdır. 

Salgının ilk 12 ayında aylık kolonizasyon 

oranı 3.1 olgu/100 yatış günü iken (önceki 

ayda 0.5 iken artmıştı), kontrol programını 

takip eden 20 ayda aylık kolonizasyon oranı 1.5 

olgu/100 yatış gününe düşmüştür. İlk altı ayda 

el hijyeni uyumu %33’ten %49’a çıkarılmış, 

ancak ikinci 12 ay sonunda tekrar %39’a düşmüştür. 

Ortalama el antiseptiği kullanım miktarı 

1000 yatış günü için 24 L’den 148 L’ye çıkmıştır. 

Çalışmanın sonucunda asinetobakter kolonizasyonunun 

azaltılmasında haftanın yedi 

günü yoğun bakıma tahsis edilmiş enfeksiyon 

kontrol hemşiresinin liderliğinde çoklu biçimli 

enfeksiyon kontrol programları en etkili strateji 

olarak belirlenmiştir. 

La Forgia ve arkadaşları 38 aylık periyotta sunulan 

raporlarında, bir yoğun bakımda ortaya 

çıkan çoklu dirençli Acinetobacter baumannii 

salgınını haftada bir sodyum hipokloridle püskürtme 

protokolü ile çevresel dezenfeksiyon 

uygulayarak durdurabildiklerini belirtmişlerdir. 

Yazarlar A. baumannii salgınında çevresel rezervuarın 

sistematik olarak araştırılması ve takiben 

dekontaminasyonun önemini vurgulamışlardır. 

Bir cerrahi kliniği ve bir yoğun bakımdaki eş 

zamanlı salgının araştırmasında ise tek kullanımlık 

aletlerin (respiratuar ekipman) standartların 

altında iyi temizlenmeden tekrar kullanıldığı 

fark edilip salgın kaynağı olarak gösterilmiştir. 

Birçok kontrol önleminin birlikte uygulanımı 

ile salgın kontrol altına alınabilmiştir. 

Enoch ve arkadaşları araştırmalarında yoğun 

bakımda karbapeneme dirençli bir A. baumannii 

salgınında alınan çevresel örneklerde yoğun 

kontaminasyon olduğu gözlenmiştir. İdarenin 

erken katılımı, hastaların ayrılması, çevre ve 

hastaların taranması, çevresel temizlik ile el hijyeninde 

artma, klinik olarak teyakkuzda olma 

sayesinde salgın kontrol altına alınabilmiştir. 

Yazarlar salgının kontrol altına alınmasında 

multidisipliner yaklaşımın zorunlu olduğunu 

vurgulamışlardır. 

Yoğun bakımın kapatılması ile kontrol altına 

alınabilen salgın olguları da bulunmaktadır. 

“Centers for Disease Control and Prevention 

(CDC)” 2006 yılında sağlık bakım kurumlarında 

çoklu dirençli mikroorganizmaların yönetimi 

Elif Doyuk Kartal 

ile ilgili kılavuz hazırlamıştır. Buna göre çoklu 

dirençli mikroorganizmalardan korunma ve 

kontrolün ana başlıkları şu şekildedir: 

1. Enfeksiyonların önlenmesi, 

2. Çoklu dirençli mikroorganizmaların geçişinin 

kontrolü ve önlenmesi, 

3. Kontrol müdahaleleri. Yedi kategoride toplanmıştır: 

a. İdari önlemler, 

b. Akılcı antimikrobiyal kullanımı, 

c. Sürveyans (rutin ve artırılmış), 

d. Standart ve temas önlemleri, 

e. Çevresel önlemler, 

f. Eğitim, 

g. Dekolonizasyon. 

Yönetim desteği, ana hatları ile; 

1. Daha etkin bir iletişim sistemi ve sistemde 

gerekli değişiklikleri hızla yapmak (daha önceden 

çoklu dirençli bakterilerle kolonize ya da 

enfekte olan hastaları tekrar yatışta tanımlayan 

bilgisayar uyarı sistemi), 

2. Yeterli alkol bazlı en dezenfektanları-dispersırları 

sağlamak ve gerekli yerlere, gerekli sayıda 

lavabo yerleştirmek, 

3. Yeterli personeli sağlamak, 

4. Çoklu dirençli mikroorganizmalar için önerilen 

enfeksiyon kontrol uygulamalarına uyumun 

artırılması (el hijyeni, standart ve temas önlemleri) 

ve sağlık personelinin uyumunun kontrol 

edilmesini (gözle izlem, kamera yerleştirme, 

denetleyici ekip) içermektedir. 

Eğitimde hedeflenen çoklu dirençli mikroorganizma 

probleminin kavranması ile ilgili davranışsal 

değişiklikleri sağlamaktır. İlgili ünitelerle 

birlikte rehberler hazırlamak, ortak-sık toplantılar 

yapmak, birebir ve sürekli eğitim çalışmaları 

sağlamak önerilmektedir. Verilen eğitimin 

ölçme, değerlendirme ve geri bildirimi yapılmalıdır. 

Akılcı antibiyotik kullanımı; eğitim, kısıtlı formüller, 

önceki onaylı programlar, otomatik sonlanan 

orderler, ilaç firmalarının baskısına karşı 

akademik girişimler, dönüşümlü antibiyotik 

kullanımı, bilgisayar destekli programlar ve 



Korunma 

gereksiz kombinasyonların önüne geçmek gibi 

konuları içermektedir. 

Sürveyans; çoklu dirençli mikroorganizma üreyen 

hastaların listesi çıkarılmalı, antibiyotik 

duyarlılık paternleri izlenmelidir. Dirençli mikroorganizmaların 

sıklığı (organizma spesifikalet 

ilişkili insidans dansite hızı, organizma 

spesifik, girişim spesifik insidans dansite hızı) 

takip edilmelidir. Kültür sonuçları enfeksiyon, 

kolonizasyon sıklığı açısından değerlendirilmelidir. 

Çoklu dirençli izolatların moleküler tiplemesi 

klonal geçişi doğrulamak için yapılabilir. 

Kültür almak için en uygun zaman; kültür 

intervalleri henüz tam olarak tanımlanmamıştır. 

Birçok raporda kültürler hastaneye başvuru 

zamanında veya müdahale odasında veya belirlenmiş 

ünitelerden başka bir üniteye ya da tam 

tersi transfer zamanında elde edilmiştir. Bazı 

hastanelerde periyodik (haftalık) kültürler tercih 

edilmektedir. Diğerleri ise çoklu dirençli 

bakteriyle kolonize hasta ile temas, antibiyotik 

teması, yüksek riskli ünitede uzun süre yatma 

gibi risk faktörleri varlığında izlem kültürleri 

almaktadır. Gram-negatif bakterilerin saptanmasında 

perirektal ya da rektal sürüntü tek 

başına ya da orofarengeal, endotrakeal, inguinal 

veya yara kültürleri ile birlikte kullanılır. Ancak 

birçok gram-negatif basil için standardize edilmiş 

besiyeri olmaması bir dezavantajdır. 

Standart ve temas önlemleri; CDC 1996 yılından 

beri çoklu dirençli bakteriler için standart 

ve temas önlemlerinin kullanımını önermektedir. 

Çoklu dirençli gram-negatif mikroorganizmalar 

ile kolonize olgularda temas önlemlerinin 

uygulama süresi VRE ve MRSA’da olduğu gibi 

henüz çözümlenmemiş bir konudur. Çünkü 

çoklu dirençli gram-negatif mikroorganizmalar 

ile enfeksiyon ya da kolonizasyon sıklıkla bir 

salgın ile ilişkilidir. Yapılan çalışmalardan elde 

eldilen bazı ipuçlarına göre bir salgın durumunda 

alınan tedbirler bilinen kolonize olgular ve 

daha önceden enfekte tüm olgular için süresiz 

devam etmelidir. Hedef çoklu dirençli mikroorganizmalar 

için bir haftayı aşan izlem süresinde 

üç ya da daha fazla alınan kültür negatif gelirse 

veya özellikle akıntılı yarası, yoğun solunum 

sekresyonu olmayan, çoklu dirençli mikroorganizma 

pozitifliği devam eden bir hasta ile temas 

delili olmayan ve birkaç haftadır antimikrobiyal 

tedavi almayan bir hastada iki kültürün tekrar 

260 

tekrar negatif gelmesi durumunda temas önlemleri 

bırakılabilir. 

Çevresel önlemler; bu mikroorganizmalar çevresel 

yüzeylerde ve medikal aletlerde sıklıkla 

bulunmaktadır. Ancak rutin çevresel kültür 

önerilmemektedir. Ancak salgın durumunda 

kaynak araştırılması durumunda uygulanabilir. 

Dekolonizasyon MRSA gibi bası spesifik çoklu 

dirençli mikroorganizmalarda kullanılmaktadır. 

Ancak rutin kullanımda önerilmemektedir. 

Çoklu dirençli gram-negatif mikroorganizmalar 

için bir öneri bulunmamaktadır. 

Aktif ve Pasif Bağışıklama 

Çok az virülans faktörü tanımlanmış olması 

nedeniyle A. baumannii için bir aşı gelişimi çok 

zor görünmekle birlikte yakın zamanda yapılan 

bir çalışmada A. baumannii inaktive tam hücre 

(IWC) aşısı aktif ve pasif immünizasyonu bir 

fare sepsisi modelinde değerlendirilmiştir. 

Aşının çoklu A. baumannii’ye karşı korumayı 

gösteren antikor yanıtını güçlü bir şekilde sağladığı 

gösterilmiştir. Ayrıca, serum ile yapılan 

pasif immünizasyonla antikor düzeyinin artırılması 

ile takip eden enfeksiyona karşı koruma 

sağladığı gösterilmiştir. Sonuçta inaktive tam 

hücre aşısı kullanılarak yapılan aktif ve pasif 

immünizasyonun A. baumannii enfeksiyonlarından 

korunmada etkili bir yaklaşım olabileceği 

rapor edilmiştir. Başka bir çalışmada A. 

baumannii’nin bakteriyel membranından elde 

edilen çoklu yüzey antijenlerini içeren bir dış 

membran kompleks aşısı yine fare sepsis modelinde 

denenmiştir. Aşılama postenfeksiyon bakteriyel 

yükü azaltabilen, serumda postenfeksiyon 

proenflamatuvar sitokin düzeylerini azaltabilen 

hümoral ve hücresel yanıtı sağlamıştır ve 

insan klinik izolatlarından elde edilen A. baumannii 

ile oluşturulan enfeksiyondan fareleri 

koruyabilmiştir. Tek bir doz aşı immünizasyon 

sonrası sadece altı gün koruyucu immünite sağlayabilmiştir. 

İlave olarak antiserum enfeksiyonlu 

naiv farelerin terapötik olarak kurtarılmasında 

başarılı bir şekilde kullanılmıştır. Bu çalışmanın 

sonucu göstermiştir ki profilaktik aşılama 

ve dış membran kompleks aşı temelinde oluşturulan 

antikor temelli tedaviler bu patojenin 

neden olduğu morbidite ve mortalitenin önlenmesinde 

uygulanabilir yaklaşımlar olabilir. 


Sonuç olarak; Acinetobacter özellikle yoğun 

bakımlarda çevresel yüzeylerde uzun süre yaşama 

kapasitesine sahip bir mikroorganizma olup 

tüm dünyada özellikle yoğun bakımlarda yatan 

hastalar için önemli bir tehdit olmaya devam 

etmektedir. Ulusal ve uluslararası koruma, 

önlem önerilerinin yanı sıra bu mikroorganizmaların 

epidemiyolojik özellikleri ve risk faktörleri 

her hastane ve her yoğun bakımda tekrar 

tekrar gözden geçirilerek korunma için gerekli 

önlemler alınmalıdır. Bu önlemlerin başında 

sürveyans, kaynağın erken saptanması, el hijyeninin 

iyileştirilmesi ve çevresel kontaminasyonun 

önlenmesi ve alınacak önlemlerin uygulanımının 

denetlenmesi ve devamlılığının sağlanması 

gelmektedir. Aşı çalışmaları henüz yeni 

başlamış olup sonuçları yakından izlenmelidir. 

KAYNAKLAR 

1. Aygün G, Demirkan O, Utku T, et al. Environmental contamination 

during a carbapenem-resistant Acinetobacter 

baumannii outbreak in an intensive care unit. J Hosp 

Infect 2002;52:259-62. 

2. Castro Romanelli RM, Jesus LA, Clemente WT, et al. 

Outbreak of resistant Acinetobacter baumannii-measures 

and proposal for prevention and control. The Brazil J 

Infect Dis 2009;13:341-7. 

3. Cohen AL, Calfee D, Fridkin SK, et al. Recommendations 

for metrics for multidrug-resistant organism in healthcare 

settings: SHEA/HICPAC position paper. Infect Control 

Hosp Epidemiol 2008;29:901-13. 

4. Enoch DA, Summers C, Brown NM, et al. Investigation 

and management of an outbreak of multidrug-carbapenem-resistant 

Acinetobacter baumannii in Cambridge, 

UK. J Hosp Infect 2008;70:109-18. 

5. Falagas ME, Koterides P. Risk factors for the isolation of 

multidrug-resistant Acinetobacter baumannii and 

Pseudomonas aeruginosa; a systematic review of the 

literature. J Hosp Infect 2006;64:7-15. 

Elif Doyuk Kartal 

6. Fournier PE, Richer H. The epidemiology and control of 

Acinetobacter baumannii in health care facilities. Clin 

Infect Dis 2006;42:692-9. 

7. Garcia-Ortega L, Arch O, Perez-Canosa C, et al. Control 

measures for Acinetobacter baumannii: a survey of 

Spanish hospitals. Eferm Infecc Microbiol Clin 

2010;29(Epub ahead of print). 

8. La Forgia C, Franke J, Hacek DM, et al. Management of a 

multidrug-resistant Acinetobacter baumannii outbreak in 

an intensive care unit using novel environmental disinfection: 

a-38-month report. Am J Infect Control 2010;38: 

259-63. 

9. McConnell MJ, Doniguez-Herrera J, Smani Y, Lopez-Rojas 

R, Docobo-Perez F, Pachon J. Vaccination with outher 

membrane complexes elicits rapid protective immunity to 

multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Infect 

Immun 2011;79:518-26. 

10. McConnell MJ, Pachon J. Active and passive immunization 

against Acinetobacter baumannii using an inactivated 

whole cell vaccine. Vaccine 2011:1-5. 

11. Pimentel JD, Low J, Styles K, Haris OC, Hughes A, Athan 

E. Control of an outbreak of multidrug-resistant 

Acinetobacter baumannii in an intensive care unit and a 

surgical ward. J Hosp Infect 2005;59:249-53. 

12. Rose L, Rogel K, Redl L, Cade JF. Implementation of a multimodal 

infection control program during an Acinetobacter 

outbreak. Intens Crit Care Nurs 2009;25:57-63. 

13. Siegel JD, Rhinehard E, Jackson M, Chiarelllo L; Healthcare 

Infection Control Practices Advisory Commitee. 

Management of multidrug-resistant organism in healthcare 

setting, 2006. http//www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ 

pdf/ar7mdroGuideline2006 

14. Towner KJ. Acinetobacter: an old friend, but a new 

enemy. J Hosp Infect 2009;73:355-63. 

15. Villegas MV, Harstein AI. Acinetobacter outbreaks, 1077- 

2000. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:284-95. 

16. Wilks M, Wilson A, Warwick S, et al; Healthcare Infection 

Control Practices Advisory Commitee. Control of an outbreak 

of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii-calcoaceticus 

colonization and infection in an intensive care 

unit (ICU) without closing the ICU or placing patients in 

isolation. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:654-8. 






Doç. Dr. Nurcan Baykam 



Ankara 

263



Acinetobacter türleri gram-negatif, nonfermentatif, 

oksidaz negatif kokobasiller olup 

dış ortamda günlerce canlı kalabilirler ve kuruluğa 

dirençlidirler. Acinetobacter baumannii sıklıkla 

bakteremi, hastane kökenli pnömoni veya 

ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP), kateter ilişkili 

enfeksiyonlar, üriner sistem enfeksiyonları 

ve nadiren de endokardite yol açar. Hastane 

enfeksiyon etkenleri arasında sıklığı giderek 

artmaktadır. Birçok çalışmada A. baumannii’nin, 

başta yoğun bakım üniteleri (YBÜ) olmak 

üzere, birçok salgının tespit edilen etkeni olduğu 

gösterilmiştir. Asinetobakter enfeksiyonları 

için YBÜ’de yatma, mekanik ventilasyon ve 

geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı en 

önemli risk faktörleridir. Bütün dünyada hastane 

kökenli enfeksiyon etkeni olarak gittikçe 

daha büyük bir problem haline gelen ve yüksek 

mortalite ile seyreden enfeksiyonlara yol açan 

A. baumannii, birçok antibiyotiğe karşı geliştirdiği 

direnç ile tedavi konusunda da biz hekimleri 

oldukça zor durumda bırakmaktadır. 

Hastalardan izole edilen her Acinetobacter, 

enfeksiyon etkeni olarak kabul edilmemeli, 

kolonizasyon olabileceği mutlaka değerlendirilmelidir. 

Kolonize hastada tespit edilen 

Acinetobacter tedavi gerektirmez ancak diğer 

taraftan A. baumannii’ye bağlı gelişen herhangi 

bir nozokomiyal enfeksiyon da hızla patojenin 

duyarlı olduğu antibiyotiklerle tedaviyi gerektirir. 

A. baumannii ile gelişen enfeksiyon tedavisinde 

sıklıkla kullanılan ve etkin olan tedavi seçenekleri 

içinde seftazidim, karbapenemler, sulbaktam, 

piperasilin-tazobaktam, kinolonlar (örn. 

levofloksasin), sefepim, polimiksin E ve B, minosiklin, 

doksisiklin ve tigesiklin bulunmaktadır. 

Diğer taraftan A. baumannii suşlarının birçoğunun 

penisilinler, ampisilin, karbenisilin, makrolidler, 

ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinler, 

siprofloksasin ve kloramfenikol gibi birçok antimikrobiyal 

ajana dirençli olduğu bilinmektedir. 

Dahası, tüm aminoglikozidlere karşı da hızla 

direnç gelişmektedir. Asya ve Avrupa ülkelerinde 

Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nden çok 

daha fazla olarak Acinetobacter’lerde aminoglikozid 

ve piperasilin-tazobaktam direnci bildirilmektedir. 

Tedavi sırasında gelişen florokinolon 

direnci de bildirilmektedir. Bu durum efluks 

pompasının aktivasyonu sonucu direnç gelişen 

diğer antibiyotik gruplarında da direnç gelişme- 

264 

sine yol açmaktadır. Antibiyotik kullanımı ile de 

ilişkili olan ve gittikçe artan oranda karşımıza 

çıkan çoklu ilaca dirençli (ÇİD) A. baumannii 

enfeksiyonlarının tedavisi için kullanabileceğimiz 

antibiyotiklerden çok az seçenek kalmıştır. 

Sulbaktam 

Beta-laktamaz inhibitörü olan sulbaktam ÇİD 

asinetobakter enfeksiyonlarında bir seçenek 

olarak karşımıza çıkmaktadır. Sulbaktam, penisilin 

bağlayan proteine olan afinitesi sonucu 

birçok ÇİD Acinetobacter tipine “in vitro” spesifik 

intrensek bakterisidal aktiviteye sahip bir 

beta-laktamaz inhibitörüdür. Sulbaktamın yarılanma 

ömrü ortalama bir saattir. Sulbaktamın 

orta düzeyde imipeneme dirençli A. baumannii 

izolatlarına karşı etkin olduğu gösterilmiştir. 

Beraberinde beta-laktam bulunması sulbaktam 

aktivitesini artırmamaktadır. Birçok ülkede 

piyasada bulunan, ampisilin ile kombinasyon 

formudur. Normal böbrek fonksiyonu olan kişilerde 

2/1 oranda ampisilin/sulbaktam, altı saatte 

bir kullanılmaktadır. İlk yapılan çalışmalarda 

ÇİD olanlar dahil olmak üzere A. baumannii 

izolatlarında sulbaktam veya sulbaktam ampisiline 

yüksek düzeyde duyarlılık bildirilmekteydi. 

Sulbaktam/ampisilin kombinasyonu nozokomiyal 

A. baumannii enfeksiyonlarında hem etkin 

hem de ucuz olması nedeniyle öne sürülmüştür. 

Ancak son çalışmalarda başta karbapeneme 

dirençli izolatlar olmak üzere sulbaktamın A. 

baumannii’ye karşı antimikrobiyal duyarlılığının 

azaldığı bildirilmektedir. Yine de sulbaktam, 

karbapeneme dirençli A. baumannii suşlarının 

bir kısmına karşı sahip olduğu antimikrobiyal 

etkinlik nedeniyle tedavi seçeneklerinden biridir. 

Karbapenemler 

Karbapenemler (imipenem, meropenem, doripenem) 

son yıllarda karbapeneme dirençli A. 

baumannii izolatlarının bildirilmesine kadar A. 

baumannii enfeksiyonları tedavisinin en önemli 

tedavi ajanları idi. Ancak tüm dünyada hızla 

artan karbapeneme dirençli suşların bildirilmesi 

ile tedavide seçenekler büyük ölçüde azalmıştır. 

Polimiksinler 

Diğer tedavi seçenekleri arasında polimiksinler, 

tigesiklin ve aminoglikozidler bulunmaktadır. 


Polimiksin E (kolistin) ve polimiksin B, ÇİD A. 

baumannii enfeksiyonlarının tedavisinde sıklıkla 

kullanılan ajanlardır. Birçok klinik çalışma 

polimiksin B’den ziyade kolistinin bu enfeksiyonlardaki 

etkinliğini araştırmaktadır. 

ÇİD A. baumannii izolatları büyük oranda polimiksinlere 

duyarlı bulunmaktadır. Bu nedenle 

yıllar önce kullanımda olan ancak yan etkileri 

nedeniyle gündemden düşen polimiksinler, ÇİD 

gram-negatif enfeksiyon problemi nedeniyle 

günümüzde tekrardan gündeme gelmiştir. Tüm 

dünyada yoğun bakımlardaki hastane kökenli 

ÇİD A. baumannii enfeksiyonlarında intravenöz 

kolistin yaygın olarak kullanılmaktadır. Kolistin, 

katyonik bir polipeptid olup birçok gramnegatif 

basile karşı aktivitesi olan güçlü bir antimikrobiyal 

ajandır. 

Normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda 2.5- 

5.0 mg/kg/gün dozunda, günde genellikle üçe 

bölünerek önerilmektedir. 

Nozokomiyal ÇİD A. baumannii enfeksiyonlarının 

tedavisinde intravenöz kolistinin etkinliğine 

ve güvenilirliğine yönelik çok sayıda çalışma 

bulunmaktadır. Retrospektif olarak yoğun 

bakımda edinilmiş ÇİD A. baumannii veya 

Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu (çoğunluğu 

VİP ve bakteremi) olan 43 ağır seyirli hastanın 

irdelenmesinde olguların %74.4’ünde iyi 

klinik yanıt alındığı gösterilmiştir. Bu seride 

kolistin tedavisi süresince %18.6 olguda böbrek 

fonksiyon bozukluğu geliştiği bildirilmiştir. Bu 

olguların çoğunluğunun da öncesinde böbrek 

yetmezliği öyküsü olduğu tespit edilmiştir. 

Nedene bağlı mortalite %27.9 olarak bildirilmiştir. 

Son çalışmalar muhtemelen daha düşük doz 

kullanımı, farklı ilaç formülasyonları ve dikkatli 

yoğun bakım monitörizasyonu nedeniyle daha 

düşük oranda toksisite bildirmektedir. 

Kolistinin en önemli yan etkileri nefrotoksisite, 

nörotoksisite ve solunum yetmezliğine yol açabilen 

nöromusküler blokajdır. Ancak birçok 

yeni klinik çalışma geçmişte bildirildiğinden 

çok daha az nefrotoksisite ve nöroroksisite bildirmektedir. 

Tigesiklin 

ÇİD A. baumannii enfeksiyonlarının tedavisinde 

etkin bir tedavi ajanı olan tigesiklin, yeni bir 

glisilsiklin olarak dikkatleri üzerine toplamıştır. 

Nurcan Baykam 

Geniş sürveyans çalışmaları sonucu in vitro olarak 

A. baumannii’nin tigesikline büyük oranda 

duyarlı olduğu gösterilmiş olmasına rağmen 

klinik çalışmalar çok tatmin edici değildir. 

Tigesiklin; minosiklin ve imipeneme dirençli 

izolatlar da olmak üzere birçok A. baumannii 

klinik suşlarına mükemmel in vitro aktivite göstermektedir. 

Tigesiklin, nozokomiyal ÇİD A. 

baumannii enfeksiyonlarının tedavisinde genellikle 

kombinasyon tedavisinin bir parçası olarak 

yer almaktadır. Unutulmaması gereken şey, tigesiklinin 

sadece komplike intraabdominal enfeksiyonlar, 

komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonları 

ve toplum kökenli pnömoni tedavisi 

için “Food and Drug Administration (FDA)” 

onayı almış olmasıdır. Etkene in vitro olarak 

duyarlı olsa da endikasyonu dışı kullanımlarda 

klinik başarısızlık olasılığının yüksek olabileceği 

unutulmamalıdır. 

Son zamanlarda imipeneme dirençli Acinetobacter 

izolatlarında tigesiklinin etkin olabileceği gösterilmiştir. 

Ancak tigesikline dirençli Acinetobacter 

izolatlarını bildiren çalışmalar da mevcuttur. 

Tigesikline dirençli Acinetobacter suşlarının bildirilmesi, 

tigesiklinin öncelikle Acinetobacter’in 

duyarlı olduğu diğer ajanlarla birlikte kombine 

olarak kullanılması gerektiğini düşündürmektedir. 

Tigesiklinin ÇİD A. baumannii enfeksiyonlarında 

kullanılmasını önerebilmek için daha 

fazla klinik veriye ihtiyaç vardır. 

Kombinasyon Tedavisi 

Birçok çalışma ile ÇİD A. baumannii’nin çeşitli 

antimikrobiyallerin sinerjistik kombinasyonlarına 

olan in vitro duyarlılığı araştırılmış ve 

sonuçlar bildirilmiştir. Bu kombinasyonlarda 

öncelikle karbapenemler, kolistin, rifampisin, 

ampisilin-sulbaktam kullanılmış ve test edilmiştir. 

Çalışmalar sonucunda ÇİD A. baumannii 

izolatlarının karbapenemler, kolistin, rifampisin 

ve piperasilin-tazobaktam gibi çeşitli sinejistik 

kombinasyonlara in vitro duyarlı oldukları gösterilmiştir. 

Karbapenemler birlikte sinerjistik etki gösterdiklerinden 

genellikle aminoglikozidler ve 

kolistin ile kombinasyon halinde kullanılmaktadırlar. 

Karbapenem, sulbaktam, tigesiklin gibi 

antimikrobiyaller aminoglikozid, kolistin veya 

rifampisin ile kombine edildiklerinde bakterisi- 




dal sinerji gelişmektedir. A. baumannii’ye karşı 

bildirilen bu sinerji in vitro çalışmalarda gösterilmiştir. 

Beta-laktam ajanların kombinasyonu 

ile sinerji artışı gösterilmemiştir. Ancak, asinetobakter 

enfeksiyonlarının tedavisinde kombinasyon 

tedavisinin monoterapiden daha etkin 

olup olmadığı kesin değildir. Hastanın belirgin 

bir komorbiditesi yoksa monoterapi yeterli olabilir. 

Bakteriyofaj Tedavisi 

Son raporlar A. baumannii’nin faj tedavisine 

duyarlı olduğunu göstermektedir. Acinetobacter 

türlerine yönlendirilen bakteriyofaj, in vitro ve 

in vivo belirgin litik aktivite göstermektedir. 

Ancak ÇİD asinetobakter enfeksiyon tedavisine 

yönelik randomize, kontrollü çalışma bulunmadığı 

bilinmelidir. 

KAYNAKLAR 

1. Bassetti M, Righi E, Esposito S, et al. Drug treatment for 

multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. 

Future Microbiol 2008;3:649-60. 

2. Bassetti M, Repetto E, Righi E, et al. Colistin and rifampicin 

in the treatment of multidrug-resistant Acinetobacter 

baumannii infections. J Antimicrob Chemother 

2008;61:417-20. 

3. Dauner DG, May JR, Steele JCH. Assessing antibiotic therapy 

for Acinetobacter baumannii infections in an academic 

medical center. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 

2008;27:1021-4. 

266 

4. Falagas ME, Karveli EA, Siempos II. Acinetobacter infections: 

a growing threat for critically ill patients. Epidemiol 

Infect 2008;136:1009-19. 

5. Falagas ME, Kasiakou SK. Toxicity of polymyxins: a systematic 

review of the evidence from old and recent studies. 

Crit Care 2006;10:R27. 

6. Jones RN, Ferraro MJ, Reller LB, et al. Multicenter studies 

of tigecycline disk diffusion susceptibility results for 

Acinetobacter spp. J Clin Microbiol 2007;45:227-30. 

7. Kallel H, Bahloul M, Hergafi L, et al. Colistin as a salvage 

therapy for nosocomial infections caused by multidrugresistant 

bacteria in the ICU. Int J Antimicrob Agents 

2006;28:366-9. 

8. Michalopoulos A, Falagas ME. Treatment of Acinetobacter 

infections. Expert Opin Pharmacother 2010;11:779-88. 

9. Michalopoulos A, Tsiodras S, Rellos K, et al. Effectiveness 

and safety of colistin treatment in patients with ICUacquired 

infections due to multiresistant gram-negative 

bacteria: the renaissance of an old antibiotic. Clin 

Microbiol Infect 2005;11:115-21. 

10. Murray CK, Hospenthal DR. Treatment of multidrug resistant 

Acinetobacter. Curr Opin Infect Dis 2005;18:502-6. 

11. Mushtaq S, Ge Y, Livermore DM. Comparative activities 

of doripenem versus isolates, mutants, and transconjugants 

of Enterobacteriaceae and Acinetobacter spp. with 

characterized beta-lactamases. Antimicrob Agents 

Chemother 2004;48:1313-9. 

12. Zhanel GG, DeCorby M, Nichol KA, et al. Antimicrobial 

susceptibility of 3931 organisms isolated from intensive 

care units in Canada: Canadian National Intensive Care 

Unit Study, 2005/2006. Diagn Microbiol Infect Dis 

2008;62:67-79. 




Sözlü Bildiriler 





S01-S07 


270 

S01 

Bir Üniversite Hastanesinde Yatan Hastalarda Antibiyotik 

Tüketimi ve Maliyeti 

Şerife Akalın 1 , Selmin Çaylak 1 , Güneş Özen 1 , Hüseyin Turgut 1 

1 Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Denizli 

AMAÇ: Bu çalışmada Pamukkale Üniversitesi Hastanesinde yatan hastalarda antibiyotik kullanımının tek günlük maliyeti 

ve tüketimini değerlendirmeyi amaçladık. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Hastanede yatmakta olan ve antibiyotik kullanan tüm hastalar 28 Ocak 2010 tarihinde enfeksiyon 

hastalıkları araştırma görevlileri tarafından ziyaret edilerek kişisel bilgiler, hastalıklarına ait bilgiler, çalışma günü 

kullanmış oldukları antibiyotikler ve dozları hasta dosyası ve hemşire gözlem kağıtları incelendikten sonra bir forma 

kaydedilmiştir. Bir hafta sonra ikinci kez ziyaret edilerek eksik bilgiler tamamlanmıştır. Hastaların antibiyotik kullanım 

maliyetleri Türk Lirası olarak hesaplanmış ve daha sonra çalışma gününe ait merkez bankası kuru esas alınarak 

Amerikan Dolarına çevrilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenmiş tanımlanmış gün-doz (TGD) değerleri baz 

alınarak çalışma gününe ait TGD miktarı ve antibiyotik kullanım oranı Antibiyotik Tüketim İndeksi (ATİ) hesaplanmıştır. 

BULGULAR: Çalışma gününde 316 hastanın 167 (%52.8)’sinin antibiyotik kullandığı saptanmıştır. Antibiyotikler 80 

(%47.9) hastada ampirik, 18 (%10.8) hastada kanıta dayalı, 61 (%36.5) hastada cerrahi profilaksi ve 8 (%4.8) hastada 

medikal profilaksi amaçlı kullanılmıştır. Çalışma gününde hastanede yatmakta olan hastaların %25.9’una hastane 

enfeksiyonu tanısı konulmuştur. En sık kullanılan antibiyotiklerin sırasıyla sefalosporinler, beta-laktamaz inhibitörlerinin 

de dahil olduğu penisilin kombinasyonları, karbapenemler ve glikopeptidler olduğu görüldü. Bu antibiyotiklerin 

tüketim indeksleri sırasıyla 24.14 TGD/100 hasta-gün, 14.34 TGD/100 hasta-gün, 7.1 TGD/100 hasta-gün ve 4.75 

TGD/100 hasta-gün olarak hesaplandı. Pamukkale Üniversitesi Hastanesinde bir günlük TGD 222.66 ve ATİ değeri 

70.46 TGD/100 hasta-gün bulunmuştur. Antibiyotik kullanımı servislere göre değerlendirildiğinde yoğun bakım ünitelerinde 

100.28, cerrahi servislerde 97.98 ve medikal servislerde 47.58 TGD/100 hasta-gün olarak bulundu. Hastane 

günlük antibiyotik kullanım maliyeti 6077.92 dolar (enfekte hasta başına 36.4 dolar), antifungal kullanım maliyeti 

1319.65 dolar (enfekte hasta başına 131.97 dolar) olarak hesaplanmıştır. 

SONUÇ: Hastanelerin antibiyotik tüketim oranı ve maliyetinin hesaplanması diğer hastanelerle karşılaştırma olanağı 

sağlayacaktır. Böylece antibiyotik kullanım politikaları yeniden gözden geçirilebilecektir. 

S02 

Beyin Cerrahisi Operasyonu Sonrası Metisiline Dirençli 

Stafilokokal Menenjitin Tedavisinde Linezolidin Etkinliği: 17 Olgu 

Selin Bardak Özcem 1 , Oğuz Reşat Sipahi 1 , Tuncer Turhan 2 , Bilgin Arda 1 , Hüsnü Pullukçu 1 , 

Mete Ruksen 2 , Şöhret Aydemir 3 , Tayfun Dalbastı 2 , Taşkın Yurtseven 2 , Mehmet Zileli 2 , 

Sercan Ulusoy 1 

1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir 

2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir 

3 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir 

AMAÇ: Linezolid, beyin omurilik sıvısı (BOS)’na geçişi iyi olan bakteriyostatik bir antibiyotiktir. Bu çalışmanın amacı 

metisiline dirençli stafilokokal [metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) veya koagülaz-negatif stafilokok 

(MRKNS)] menenjitin tedavisinde linezolidin etkinliğini değerlendirmektir. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Ocak 2006 ve Eylül 2010 tarihleri arasında, hastanemizde BOS kültüründe MRSA veya MRKNS 

üreyen, tedavide linezolid kullanılmış olan metisiline dirençli stafilokok menenjitli erişkin (> 18 yaş) hastaların verileri 

kullanılmıştır. Demografik, klinik ve laboratuvar bilgileri, predispozan faktörler, tedaviye yanıt, tedavi sonu sonuçlar 

düzenli olarak yapılan vizitlerde kaydedilmiştir. MRKNS menenjiti için BOS direkt muayenesinde 250 hücre/mm 3 olması 

ve iki ayrı BOS örneğinde aynı etkenin üremesi kriterleri kullanılmıştır. 

BULGULAR: Linezolid ile tedavi edilmiş ve yukarıdaki kriterlere uyan toplam 17 hastada etkenler 9’unda MRKNS, 

7’sinde MRSA, bir hastada MRKNS ile birlikte MRSA şeklindeydi. Tüm hastalar, beyin cerrahisi operasyonu geçirmişti ve 


CDC kriterlerine göre hastane kaynaklı menenjit olarak değerlendirildi. On hastada şant enfeksiyonu vardı ve bunlara 

antibiyotiğin yanında ekstraventriküler drenaj ve tekrar şant operasyonu da uygulandı. Linezolit ile tedavinin beşinci 

gününde mikrobiyolojik başarı oranı %88 (MRSA için 7/8, MRKNS için 9/10) olarak saptandı. Linezolide yanıtsız 

MRKNS menenjiti vankomisin ve rifampisin kombinasyonu ile başarılı şekilde tedavi edilirken, yanıtsız MRSA menenjiti 

daptomisin eklenmesine rağmen kaybedildi. Linezolid ile ilişkili ciddi yan etki olmadı. Altı aylık sağkalım MRSA menenjitinde 

2/8, MRKNS menenjitinde 5/10’du. Takipte tekrarlayan menenjite rastlanmadı. 

SONUÇ: Hayati tehlikesi olan, beyin cerrahisi girişimleri sonrası gelişen hastane kaynaklı MRSA ve MRKNS’ye bağlı 

merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarının tedavisinde linezolid başarıyla kullanılabilir. 

S03 

Mukormikoz: 12 Olgunun Değerlendirilmesi 

Bilgin Arda 1 , Aytaç Erdem 1 , Oğuz Reşat Sipahi 1 , Meltem Işıkgöz Taşbakan 1 , 

Hüsnü Pullukçu 1 , Mehmet Sezai Taşbakan 2 , Naim Ceylan 3 , Dilek Yeşim Metin 4 , 

Raşit Midilli 5 , Tansu Yamazhan 1 , Sercan Ulusoy 1 

1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir 

2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir 

3 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir 

4 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir 

5 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, İzmir 

AMAÇ: Mukormikoz nadir görülen ve sıklıkla yüksek mortalite ile seyreden invaziv bir mantar enfeksiyonudur. Pulmoner 

mukormikoz ve yaygın formu bağışıklığı baskılanmış olgularda, rinoserebral formu ise diyabetli olgularda daha sık 

görülmektedir. Bu makalede hastanemizde izlenen mukormikoz olgularının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 2007 ile 2010 yılları arasında takip edilen erişkin 

(yaş > 18) mukormikoz olguları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Mukormikoz tanısı “European Organization 

for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group (EORTC/MSC)” kriterlerine göre konulmuştur. Olgular, 

demografik özellikler, altta yatan hastalıklar, laboratuvar, klinik ve tedavi sonuçları açısından değerlendirilmiştir. 

BULGULAR: Toplam 12 mukormikoz (6 kadın, 6 erkek yaş ortalaması 50.83 ± 18.27) olgusu değerlendirilmiştir. 

EORTC/MSG kriterlerine göre on olgu kesin, iki olgu ise yüksek olası mukormikoz tanısı almıştır. Klinik olarak altı olgu 

rinoorbital, dört olgu rinoserebral, bir olgu pulmoner, bir olgu ise hem rinoserebral hem de pulmoner formda idi. Altta 

yatan hastalıklar açısından değerlendirildiğinde altı olguda hematolojik hastalık, üç olguda ise diyabet bulunmaktaydı. 

Hematolojik hastalığı bulunan üç olguda vorikonazol profilaksisi risk faktörü olarak saptanmıştır. Yüksek ateş, yüzde 

ve gözde ödem en sık görülen semptom ve bulgulardır. Çalışmaya katılan olgularda mortalite oranı %50 olarak bulunmuştur. 

Olguların tümüne sistemik antifungal tedavi uygulanmasına karşın ancak beş olguda cerrahi girişim uygulanabilmiştir. 

Ortalama antifungal tedavi süresi 60.8 ± 47.4 gündür. Cerrahi tedavi alan olgularda mortalite oranları 

daha düşük olmakla beraber fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (2/5 vs. 4/7, p> 0.05). 

SONUÇ: Çalışmamızda mukormikozlu olgularda hematolojik hastalıklar ve diabetes mellitus en sık altta yatan hastalık 

olarak dikkati çekmektedir. Hematolojik hastalığı bulunan 3 olguda vorikonazol profilaksisi altındayken mukormikoz 

gelişmesi ilgi çekicidir. Mukormikoz hızlı ve yüksek oranda mortaliteye sebep olan bir enfeksiyon olduğundan özellikle 

risk gruplarını iyi değerlendirmek, erken tanı ve tedavi için tüm imkanları kullanmak gereklidir. Çalışmamız, ülkemizden 

bildirilen tek merkezden sunulan en geniş seri olması ve posakonazol ile tedavi edilen ilk mukormikoz olgularını 

içermesi nedeniyle önemlidir. 


272 

S04 

Yeni Kurulan Bir Üniversite Hastanesinde Cerrahi Antibiyotik 

Profilaksisinin Değerlendirilmesi 

İlknur Erdem 1 

1 Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Tekirdağ 

AMAÇ: Antibiyotiklerin en sık kullanıldığı alanlardan birisi cerrahi antibiyotik profilaksisidir. Cerrahi antibiyotik profilaksisi, 

antibiyotiklerin veya antimikrobiyal ajanların perioperatif dönemde enfeksiyon olmadan veya gelişmeden önce 

enfeksiyon gelişmesini önlemek amacıyla uygulanmasıdır. Temiz-kontamine ve protez uygulanan temiz girişimlerin 

tümünde profilaksi endikasyonu vardır. Cerrahi antibiyotik profilaksisinde yapılan yanlış uygulamalar hastaya gereksiz 

yere antibiyotik verilmesine, antibiyotik direnci gelişmesine ve maliyet artışına neden olmaktadır. Bu bildiride hastanemizde 

cerrahi antibiyotik profilaksisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Namık Kemal Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesinde 01 Ekim-31 Aralık 2010 tarihleri 

arasında topikal antibiyotik uygulaması yapılan ve kontamine veya kirli operasyonlar dışında, opere edilen 235 hastanın 

cerrahi antibiyotik profilaksi uygulaması değerlendirilmiştir. Hastanemizde ameliyathaneler açılmadan önce Enfeksiyon 

Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ve Enfeksiyon Kontrol Komitesi olarak tüm cerrahi birimlere 

cerrahi antibiyotik profilaksi uygulaması ile ilgili bilgilendirme yapılmıştır. Opere edilen tüm hastalar Enfeksiyon Kontrol 

Komitesi tarafından düzenlenmiş olan cerrahi girişim günlük takip formu ile izlenmektedir. 

BULGULAR: Çalışmaya dahil edilen 235 hastanın 158 (%67)’ine cerrahi antibiyotik profilaksisi uygulanmıştı. Operasyonların 

45 (%19.2)’i baş-boyun, 44 (%18.8)’ü jinekolojik-obstetrik, 44 (%18.8)’ü genel (gastrointestinal, tiroid, 

meme, fıtık), 34 (%14.5)’ü ürolojik, 28 (%11.9)’i ortopedik, 20 (%8.6)’si pediatrik, 9 (%3.9)’u nöroşirürjikal, 9 

(%3.9)’u plastik ve rekonstrüktif, 1 (%0.4)‘i oftalmik cerrahi idi. Operasyonların 106’sı temiz, 129’u temiz-kontamine; 

profilaksi uygulama süresi ortalama 1.8 gün idi. 24 (%15) hastada tek doz, 53 (%34) hastada 24 saat, 47 (%30) 

hastada 2 gün, 18 (%11) hastada 3 gün, 13 (%8) hastada 4 gün, 2 (%0.9) hastada 5 gün, 1 (%0.4) hastada 6 gün 

antibiyotik uygulanmış idi. En uzun profilaksi süresi bir hasta ile 6 gün idi. En sık kullanılan antibiyotik sefazolin (%84) 

olup, bu antibiyotiği seftriakson (%5.7), sulbaktam-ampisilin (%5), metronidazol (%2.5), sefuroksim aksetil (%1.2), 

amoksisilin-klavulanik asit (%1.2), klindamisin (%0.6), siprofloksasin (%0.6) izlemekte idi. 232 (%98.7) hastada tek 

antibiyotik kullanılmış iken, 3 (%1.3) hastada birden fazla antibiyotik kullanılmıştı. Tüm hastalarda antibiyotikler parenteral 

yolla ve ameliyattan 30-60 dakika önce veya anestezi indüksiyonu esnasında, uygun dozlarda verilmişti. 146 

(%92) hastada profilaktik antibiyotik seçimi uygun idi. 25 (%16) hastada endikasyonu olmayan cerrahi antibiyotik 

profilaksi uygulaması vardı. 

SONUÇ: Hastanemizde cerrahi antibiyotik profilaksi uygulamasında bazı hatalar olduğu görülmektedir. En sık yapılan 

hatalar %21 oranı ile cerrahi antibiyotik süresinin uzunluğu ve %16 oranı ile gereksiz profilaksi uygulamasıdır. 

Uygunsuz profilaksiyi önlemek için cerrahi birimlerde “Antibiyotik Profilaksi Talimatı”nın oluşturulması ve antibiyotik 

profilaksisinin endike olduğu durumlarda uygulanması sağlanmalıdır. 

S05 

Toplum Kökenli Komplike Olmayan Selülit Olgularının 

Tedavisinde Ampisilin-Sulbaktam, Klindamisin ve Sefazolinin 

Etkinliğinin Karşılaştırılması 

İsmail Yunus Çelebi 1 , Meltem Avcı 1 , Onur Özgenç 1 

1 SB İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir 

AMAÇ: Kliniğimizde yatarak tedavi edilen selülit olgularının demografik özelliklerinin, eşlik eden predispozan faktörlerin, 

fizik bakı ve laboratuvar bulgularının ve sık kullanılan antibiyotiklerden ampisilin-sulbaktam, klindamisin ve 

sefazolinin etkinliğinin irdelenmesi amaçlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: 2007-2009 yılları arasında hastanemiz acil servis ve enfeksiyon hastalıkları polikliniğine başvuran 

hastalardan, toplum kökenli, komplike olmayan, selülit tanısı alan ve enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji 

servisine yatırılan 104 hasta retrospektif olarak incelendi. Klinik ve laboratuvar olarak enflamasyon bulguları 3-5. günlerde 

düzelen veya gerileyen olgular, tedaviye yanıtlı olarak değerlendirildi. 


BULGULAR: Olguların %65’i erkek olup, yaş ortalaması 54.2 ± 17.5 (16-98) idi. En sık başvuru yakınmaları ağrı, 

şişlik, kızarıklık ve hassasiyetti. Alt ekstremite (%87) en sık saptanan yerleşim bölgesiydi. Tinea pedis (%49), diabetes 

mellitus (%25), travma (%17) ve venöz yetmezlik (%16) predispozan faktörlerin çoğunluğunu oluşturmaktaydı. 

Başlangıç ateş ortalaması 37.5 ± 1.01ºC olup, olguların %42’sinde ateşin 38ºC ve üstünde olduğu saptandı. Elli bir 

olguya ampisilin-sulbaktam (4 x 1.5 g IV), 32 olguya klindamisin (3 x 600 mg IV) ve 21 olguya sefazolin (3 x 1 g IV) 

başlandı. Başlangıç ampirik antibiyotik tedavisine yanıt değerlendirildiğinde; ampisilin-sulbaktam başlanan hastaların 

36 (%71)’sının, klindamisin başlanan hastaların 24 (%75)’ünün, sefazolin başlanan hastaların 15 (%71)’inin tedaviye 

olumlu yanıt verdiği görüldü. Tedavi etkinliği açısından gruplar arasında fark saptanmadı (p> 0.05). Ampirik antibiyotik 

tedavilerine, toplamda %28 oranında yanıt alınamadı. Başlangıç tedavisine klinik iyileşme yanıtı vermeyen hastalarda; 

ateş, CRP, kan lökosit ortalamalarının, tedaviye yanıt veren hastalara göre, daha yüksek olduğu gözlendi (p< 0.05). 

SONUÇ: Bu veriler ışığında ampisilin-sulbaktam, klindamisin veya sefazolin ile tedaviye başlanan ve özellikle başlangıç 

ateş, CRP, kan lökosit değerleri yüksek olan hastaların tedaviye yanıt yönünden yakından izlenmesi ve olumlu tedavi 

yanıtı alınamayan hastalarda, tedavi değişikliğine gidilmesinin uygun olacağı sonucuna varıldı. 

S06 

Pandrug Dirençli A. baumannii ve P. aeruginosa 

Enfeksiyonlarında Doripenem Deneyimi 

Şaban Esen 1 , İsmail Hakkı Horoz 1 , Ahmet Dilek 1 , Fatma Ülger 1 , Hava Yılmaz 1 , 

Mustafa Sünbül 1 , Hakan Leblebicioğlu 1 

1 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Samsun 

AMAÇ: Dirençli gram-negatif bakterilerin etken olduğu enfeksiyonlar yoğun bakımlarda tedavi güçlüğüne ve mortaliteye 

neden olmaktadır. Ülkemizde yeni kullanıma giren bir karbapenem olan doripenemin nozokomiyal pnömoni ve 

bakteriyemi olgularındaki kullanımına ait deneyimin paylaşılması amaçlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Mayıs 2010-Ocak 2011 arası yoğun bakımda gelişen enfeksiyonlar nedeni ile doripenem kullanılan 

18 erişkin hastanın verileri retrospektif olarak değerlendirildi. 

BULGULAR: Hastaların 10’u erkekti, 17’si nozokomiyal pnömoni (16’sı ventilatör ilişkili pnömoni), 1’i bakteriyemi, 

1’i de nozokomiyal pnömoni tanısı almıştı. Ventilatör ilişkili pnömonili olguların 7’sinde aynı zamanda bakteriyemi 

mevcuttu. Hastaların 6’sında Pseudomonas aeruginosa, 6’sında Acinetobacter baumannii, 6’sında da P. aeruginosa 

ile birlikte A. baumannii etken olarak izole edildi. A. baumannii izolatlarının hepsi pandrug dirençli (sadece kolistin 

duyarlı), P. aeruginosa izolatlarının da 6 tanesi pandrug dirençli idi. Tedavide doripeneme ilave olarak 9 hastaya kolistin, 

3 hastaya amikasin, 1 hastaya tigesiklin, 1 hastaya sefoperazon-sulbaktam, 1 hastaya da levofloksasin verildi. 

Doripenem intravenöz yolla 4 saatlik infüzyon şeklinde verildi. On sekiz hastanın 7’si öldü (%39), bu hastaların 4’ünde 

P. aeruginosa (3’ü pandrug dirençli), 2’sinde A. baumannii (hepsi pandrug dirençli), birinde de her iki mikroorganizma 

birlikte etkendi. Ölenlerden sadece birinde duyarlı P. aeruginosa etkendi. Ölen hastaların 3’ünde kan kültür pozitifliği 

vardı. Pandrug dirençli olan 14 olgunun 6 (%43)’sı öldü. 

SONUÇ: Pandrug dirençli A. baumannii ve P. aeruginosa’nın etken olduğu yoğun bakım enfeksiyonlarında doripenem 

diğer antibiyotikler ile kombine olarak kullanılabilecek bir ajandır. 


274 

S07 

C Grubu Streptokok Enfeksiyonlarının Değerlendirilmesi 

Meltem Avcı 1 , Onur Özgenç 1 , Seher Ayten Coşkuner 1 , Altan Gökgöz 1 


AMAÇ: C grubu streptokoklar sıklıkla hayvanlarda hastalık oluşturmakla birlikte, insanlarda nadiren fırsatçı ve hastane 

kaynaklı enfeksiyon etkenidirler. Bu çalışmada C grubu streptokok enfeksiyonlarında, epidemiyolojik, klinik ve mikrobiyolojik 

özelliklerin, tedavi ve prognozunun değerlendirilmesi amaçlandı. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Hastanemize 2005-2010 yılları arasında başvuran, C grubu streptokok enfeksiyonu tanısı alan 

14 erişkin hasta retrospektif olarak incelendi. Streptokok izolatları Lancefield grup lateks aglütinasyon testi ile (Streptococcal 

Grouping Kit; BD BBL, ABD) karşılaştırıldı. API Rapid ID 32 Strep sistemi (bioMérieux, Fransa) kullanılarak suşlar 

tanımlandı. 

BULGULAR: Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 64.21 ± 19.17 (26-87) olup, %71’i erkekti. Olguların %43’ü 

enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji kliniğinde, %29’u diğer dahili kliniklerinde yatmaktaydı. Olguların beşi 

deri ve yumuşak doku enfeksiyonu, ikisi yüzeyel cerrahi alan enfeksiyonu ve ikisi farenjitti. Diğer olgular menenjit, 

prepatellar bursit, solunum sistemi enfeksiyonu, kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu ve peritonit olarak belirlendi. 

Hastane kaynaklı enfeksiyon oranı %21 olarak saptandı. Olguların tümünde altta yatan hastalık vardı. En sık saptanan 

altta yatan hastalık; kalp hastalığı (%79) olarak bulundu. Hastalık oluşturan türlerin sıklık sırasıyla S. equisimilis (%86), 

S. zooepidemicus (%7) ve S. equi (%7) olduğu saptandı. Menenjit olgusu dışında tüm olgular iyileşme ile sonuçlandı. 

C grubu streptokok türlerinde penisiline, ampisiline, üçüncü kuşak sefalosporinlere ve vankomisine direnç gözlenmedi. 

SONUÇ: C grubu streptokok enfeksiyonları çoğunlukla yaşlı, erkek ve altta yatan hastalığı olan hastalarda görüldü. 

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, en sık saptanan enfeksiyon tipi, S. equisimilis en sık izole edilen tür olarak gözlendi. 

Menenjit gibi invaziv ve mortalitesi yüksek enfeksiyonlara yol açan C grubu streptokokların önemi vurgulandı. 




Hastane Enfeksiyonları 1 

S08-S13 


276 

S08 

Mustafa Kemal Üniversitesi Araştırma Hastanesi 

Hastane Enfeksiyonları Sürveyansı 2010 Yılı Sonuçlarının 

Değerlendirilmesi 

Ömer Evirgen 1 , Vicdan Köksaldı Motor 1 , Yusuf Önlen 1 , Melek İnci 2 , Şule Şahin 1 

1 Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Hatay 

2 Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Hatay 

AMAÇ: Bu çalışmada Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesinde hastane enfeksiyonlarının izlenmesi 

ve uygun önlemlerin alınması amacıyla yapılan sürveyans çalışmalarının 2010 yılı sonuçları değerlendirildi. 

GEREÇ ve YÖNTEM: 1 Nisan 2010-31 Aralık 2010 tarihleri arasında 12 yataklı karma yoğun bakım ünitesinde hasta temelli, aktif, 

prospektif sürveyans yapıldı. Hastane enfeksiyonları tanılarının konulmasında Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) tanı kriterleri 

kullanıldı. İzole edilen mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI) kriterlerine 

göre disk difüzyon yöntemi ve VİTEK 2 Compact (bioMérieux, Fransa) otomatize tanımlama sistemi ile incelendi. 

BULGULAR: 2010 yılı Nisan-Aralık ayları arasında toplam 292 hasta yatırılarak 2942 hasta günü izlendi. Bu sürede 74 hastane enfeksiyonu 

tanısı konuldu ve hastane enfeksiyonu insidans dansitesi binde 25.15 olarak hesaplandı. Ventilatör kullanım oranı %64, 

ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) hızı binde 7.94; üriner kateter kullanım oranı %92, kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyon (Kİ-ÜSE) 

hızı binde 8.88, santral venöz kateter (SVK) kullanım oranı %42 idi. Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (Kİ-KDE) saptanamadı. 

Tüm hastane enfeksiyonlarının %41.9’u kan dolaşımı enfeksiyonu (KDE), %32.4’ü Kİ-ÜSE, %20.3’ü VİP ve %5.4’ü de pnömoniydi. 

Hastane enfeksiyonu tanısı konulan hastalardan 74 mikroorganizma izole edildi. Bunların sırasıyla %35.1 Acinetobacter baumannii, 

%21.6 Candida spp., %16.2 Escherichia coli, %8.1 Pseudomonas aeruginosa, %6.8 koagülaz-negatif stafilokok (KNS), %6.8 Enterococcus 

faecalis, %5.4 Staphylococcus aureus idi. S. aureus suşlarında metisilin direnci %50, KNS’lerde metisilin direnci %100, E. 

coli suşlarında genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) pozitifliği %66.7, P. aeruginosa suşlarında karbapenem direnci %33.3 ve 

A. baumanni suşlarında karbapenem direnci %80.8 olarak bulunurken, enterokok suşlarında vankomisin direnci görülmedi. Candida 

spp.’lerde çalışılan antifungallere direnç saptanmadı. 

SONUÇ: 2010 verilerimiz Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans sonuçları ile karşılaştırıldığında üriner kateter enfeksiyon oranlarımızın 

çok yüksek olduğu, ayrıca SVK ve ventilatör kullanım oranlarımızın yüksek olmasına karşın Kİ-KDE ve VİP hızlarımızın daha 

düşük olduğu görülmektedir. Yoğun bakımımızda Acinetobacter türleri ise en fazla görülen etkendir. Bu sonuçlar hastane enfeksiyonu 

tanısı koymada eksiğimiz olduğunu ve hastanemiz yoğun bakım ünitesinde enfeksiyon kontrol önlemleri konusunda yetersizlik 

olduğunu düşündürmektedir. 

S09 

Yeni Açılan Bir Otelde Görülen Lejyoner Hastalığı 

Salgınının Analizi 

Haluk Erdoğan 1 , Hande Arslan 1 

1 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara 

AMAÇ: Bu çalışmada Alanya’da yeni açılan bir otelde görülen lejyoner hastalığına bağlı küçük bir salgının analizi 

yapılmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Altı yüz yatak kapasiteli yeni bir otel 15 Mayıs 2009 tarihinde açılmıştır. İlk Lejyoner hastası tanısı 21 

Mayıs’da konmuştur. Hastane kayıtlarımızda aynı otelde konaklayan ve toplum kaynaklı pnömoni tanısıyla izlenen başka 

bir hasta olduğu öğrenilmiş ve bu hastanın da lejyoner hastası olduğu doğrulanmıştır. Antalya Sağlık İl Müdürlüğü ve Otel 

yöneticileri Lejyoner hastalığı kümeleşmesi hakkında bilgilendirilmiştir. Yeni olguları erken tespit etmek ve erken tedavilerini 

başlamak için olgu bulma çalışmaları yanında otelde lejyoner hastalığını önlemek için T.C. Sağlık Bakanlığı Lejyoner hastalığı 

kontrol programının uygulanması sağlanmıştır. Lejyoner hastalığının kesin tanısında idrarda Legionella antijen testi kullanılmıştır. 

Balgam alınabilen hastalarda Legionella kültürü yapılmış ve serumlarında Legionella pneumophila serogrup 1-6 karşı 

antikor araştırılmıştır. 

BULGULAR: Salgın süresince toplam 5 kesin ve 1 olası Lejyoner hastası tespit edilmiştir. Hastalardan birisi hayatını kaybetmiştir. 

Salgın süresince hastanemizde yüksek ateşi olup pnömoni saptanmayan 26 olgunun daha tedavisi yapılmıştır. Otelin 

su sistemlerinde Legionella bakterisi araştırmak için alınan 13 su örneğin 11’inde L. pneumophila serogrup 1 izole edilmiştir. 

SONUÇ: Bu salgın yeni açılan otellerin su sisteminin de Legionella kolonizasyonu açısından risk taşıdığını göstermektedir. Bu 

nedenle, otellerin açılmasından önce Legionella bakterisine yönelik bir kontrol programı mutlaka uygulanmalıdır. 


S10 

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 2010 

Yılında Saptanan Hastane Enfeksiyonları 

M. Arzu Yetkin 1 , Dilek Kanyılmaz 2 , Pınar Öngürü 1 , Ayşe But 1 , Esragül Akıncı 1 , 

Şenol Kurşun 3 , Nebahat Avcı 2 , İffet Çınarbaş 2 , Neriman Aksu 3 , Hürrem Bodur 1 

1 SB Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara 

2 SB Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Kontrol Komitesi, Ankara 

3 SB Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara 

AMAÇ: Sağlık kuruluşlarında etkili enfeksiyon kontrol programları oluşturmak için güvenilir sürveyans sonuçlarına 

ihtiyaç vardır. Çalışmamızda 1180 yataklı hastanemizde 2010 yılında saptanan hastane enfeksiyonları, sık karşılaşılan 

etkenler ve antibiyotik direnci değerlendirilmiştir. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Hastanemizde yoğun bakım ünitelerinde hastaya dayalı, dahili ve cerrahi kliniklerde laboratuvara 

dayalı aktif sürveyans yöntemi ile hastane enfeksiyonları izlenmektedir. Hastane enfeksiyonlarının tanımlanmasında 

“Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” kriterleri kullanılmıştır. Etken mikroorganizmaların tanımlanmasında 

konvansiyonel yöntemler ve otomatize sistem (Vitec-2 /Biomerioux, Fransa) kullanılmıştır. 

BULGULAR: Hastanemizde 2010 yılında 29.146 hasta toplam 201.293 hasta gününde yatmıştır. Bu hastalarda 835 

hastane enfeksiyonu saptanmıştır. Hastane enfeksiyon dansitesi bin hasta gününde 4.15 olarak hesaplanmıştır. Hastane 

enfeksiyonlarının %72.9’u yoğun bakımda yatan hastalarda saptanmıştır. Sistem tutulumuna göre ilk sırada 

solunum sistemi (%30.6), ikinci sırada üriner sistem (%25.9) ve üçüncü sırada kan dolaşımı enfeksiyonları (%22.2) 

geldiği görülmüştür. Hastane genelinde 2010 yılında 957 etken saptanmış; bunların arasında ilk sırada Acinetobacter 

spp. (%29.4), ikinci sırada Pseudomonas spp. (%17.7) ve üçüncü sırada kandidalar (%12.3), daha sonra Klebsiella 

spp. (%11.1) ve Staphylococcus spp. (%9.8) yer almıştır. Hastane enfeksiyonu etkeni Acinetobacter suşlarında çeşitli 

antibiyotiklere karşı direnç oranları şöyledir; netilmisin %33.3, piperasilin-tazobaktam %99.6, imipenem ve meropenem 

direnci %95.3’tür. Bu suşların hiçbirinde kolistin direnci saptanmamıştır. Staphylococcus aureus suşlarında metisilin 

direnci %85.1 olarak bulunmuştur. İzole edilen Klebsiella spp.’de genişlemiş spekturumlu beta-laktamaz direnci 

%83.9’da görülmüştür. 

SONUÇ: Hastanemizde görülen gram-negatif mikroorganizmalardaki direnç yüksekliği enfeksiyon kontrol programlarının 

oluşturulması ve yürütülmesinin önemini ortaya koymaktadır. 

S11 

Nozokomiyal Acinetobacter spp. Enfeksiyonları: Dört Yıllık 

Değerlendirme 

M. Arzu Yetkin 1 , Dilek Kanyılmaz 2 , Pınar Öngürü 1 , Selim Sırrı Eren 1 , Esragül Akıncı 1 , 

Şenol Kurşun 3 , Nebahat Avcı 2 , İffet Çınarbaş 2 , Neriman Aksu 3 , Hürrem Bodur 1 




AMAÇ: Son yıllarda nozokomiyal Acinetobacter spp. enfeksiyonlarının sayısında artış bildirilmektedir. Bu çalışmada 

sağlık sistemi ilişkili Acinetobacter baumannii enfeksiyonlarının epidemiyolojik özellikleri ve antibiyotik duyarlılık değişikliklerinin 

incelenmesi planlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Ocak 2007 ile Aralık 2010 tarihleri arasında Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 

yatan hastalardan hastane enfeksiyon etkeni olan Acinetobacter spp. çalışmaya alınmıştır. Hastanemizde servislerde 

aktif prospektif laboratuvara dayalı ve yoğun bakım ünitelerinde hastaya dayalı aktif sürveyans yapılmaktadır. Nozokomiyal 

enfeksiyonların tanısı CDC kriterlerine göre konulmuştur. İzole edilen Acinetobacter suşlarının tanımlanmasında 

konvansiyonel yöntemler ve otomatize sistem (Vitec-2 /Biomerioux, Fransa) kullanılmış ve antibiyotik duyarlılık testleri 

disk difüzyon yöntemiyle ve otomatize sistemde yapılmıştır. 


BULGULAR: Çalışmamızda 2007 yılında hastane enfeksiyonu etkeni olarak toplam 1006 mikroorganizma izole edilmiş 

olup bunların %15.2’si Acinetobacter spp. oluşturmaktadır. Acinetobacter spp.’nin 2008, 2009 ve 2010 yıllarındaki 

izolasyon oranları sırasıyla; %15.1, %29.1 ve %29.8’dir. Hastane enfeksiyon etkeni Acinetobacter spp.’nin 

izolasyon oranları yıllar içerisinde istatistiksel olarak anlamlı artış gözlenmiştir (p< 0.05). Hastane enfeksiyonu etkeni 

Acinetobacter spp. arasında A. baumannii’nin oranı %68’dir. Etkenin bölgelere göre dağılımı incelendiğinde ilk sırada 

solunum sistemi enfeksiyonu (%47), daha sonra cerrahi alan enfeksiyonu (%20.5) ve üçüncü sırada kan dolaşımı 

enfeksiyonu (%14.6) görülmüştür. İzole edilen Acinetobacter spp.’nin %73.9’u yoğun bakımda yatan hastalardan 

üremiştir. İzole edilen suşlara karşı 2007 yılında en etkili antibiyotiklerin netilmisin, gentamisin ve karbapenemler iken 

2010 yılında karbapenemlere karşı istatistiksel olarak da anlamlı direnç artışı bulunmuştur (p< 0.001). 

SONUÇ: A. baumannii hastanemizde yoğun bakım hastalarında öncelikli sorun mikroorganizmadır. Bu suşlarda görülen 

karbapenem direnci hastaların tedavi seçeneklerini kısıtlamaktadır. 

278 

S12 

Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Yoğun Bakım 

Ünitelerinde Alet İlişkili Enfeksiyon Hızlarının 


M. Arzu Yetkin 1 , Dilek Kanyılmaz 2 , Pınar Öngürü 1 , Ayşe But 1 , Esragül Akıncı 1 , 

Feride Alaca Coşkun 3 , Nebahat Avcı 2 , İffet Çınarbaş 2 , Neriman Aksu 3 , Hürrem Bodur 1 




AMAÇ: Sağlık sistemi ilişkili enfeksiyonlarının en çok görüldüğü bölümlerin başında yoğun bakım üniteleri (YBÜ) 

gelmektedir. Bu çalışmada hastanemizde bulunan YBÜ’lerde görülen invaziv alet ilişkili enfeksiyonları saptamak amaçlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Bu çalışma hastanemizde bulunan üç ayrı YBÜ’de 2007 ile 2010 yılları arasında gerçekleştirilmiştir. 

Hastanemizde yoğun bakım ünitesinde yatan hastalara aktif prospektif hastaya dayalı sürveyans uygulanmaktadır. 

Hastalara nozokomiyal enfeksiyon tanısı CDC kriterlerine göre konulmuş ve alet ilişkili enfeksiyon hızları ve alet 

kullanım oranları hesaplanmıştır. 

BULGULAR: Dört yıllık çalışma süresince YBÜ’lerde 7646 hasta, toplam 60.529 yoğun bakım hasta gününde yatmıştır. 

Bu hastalarda 1207 invaziv araç ilişkili enfeksiyon saptanmış ve enfeksiyon dansitesi 1000 yoğun bakım hasta günü 

için 19.94 olarak hesaplanmıştır. Karma YBÜ, Cerrahi ve Dahili YBÜ’de saptanan ventilatör ilişkili pnömoni (VİP), üriner 

katater ilişkili üriner sistem enfeksiyon (ÜK-ÜSE), santral venöz kateter ilişkili kan dolaşım enfeksiyonu (SVK-KDE) hızları 

Tablo 1’de sunulmuştur. Yoğun bakımlar birbirleri ile karşılaştırıldığında VİP hızı açısından karma YBÜ, cerrahi YBÜ 

ve dahili YBÜ arasında fark saptanmamışken, ÜK-ÜSE hızı ve SVK-KDE hızı karma YBÜ’de cerrahi YBÜ’ye göre daha 

yüksek saptanmıştır (p< 0.05). Alet kullanım oranları incelendiğinde; ventilatör kullanım oranının en yüksek karma 

YBÜ, üriner kateter kullanım oranının en yüksek cerrahi YBÜ ve santral venöz katater kullanım oranının en yüksek 

karma YBÜ’de olduğu görülmüştür (p< 0.05). Bu hızlar NHSN verileri ile karşılaştırıldığında özellikle VİP hızının bütün 

YBÜ’lerde yüksek olduğu görülmüştür. 

Tablo 1. YBÜ’lerde saptanan VİP, ÜK-ÜSE, SVK-KDE hızlarının karşılaştırılması 

Karma YBÜ Cerrahi YBÜ Medikal YBÜ p 

VİP Hızı 20.92 19.84 17.24 0.403 

ÜK-ÜSE Hızı 7.68 5.13 5.42 0.007 

SVK-KDE Hızı 3.95 2.24 2.03 0.042 

SONUÇ: Hastanemizde bulunan YBÜ’lerde saptanan alet ilişkili enfeksiyon hızlarını incelediğimiz bu çalışmamız sonucunda 

alet ilişkili enfeksiyon hızlarının bütün YBÜ’lerde yüksek olduğu görülmüştür. Bu sonuçlar enfeksiyon kontrol 

önlemlerine uyumun artırılması gerektiğini göstermektedir. 


S13 

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 

2007-2010 Yılları Arasında Hastane Enfeksiyon Etkeni 

Enterokok İzolatlarının Değerlendirilmesi 

Dilek Kanyılmaz 1 , M. Arzu Yetkin 2 , Pınar Öngürü 2 , Selim Sırrı Eren 2 , Esragül Akıncı 2 , 

Feride Alaca Coşkun 3 , Nebahat Avcı 1 , İffet Çınarbaş 1 , Neriman Aksu 3 , Hürrem Bodur 2 




AMAÇ: Enfeksiyon oluşturma potansiyeli düşük bir mikroorganizma olan enterokoklar günümüzün önemli hastane enfeksiyonu 

etkenleri arasında yer almaktadır. Bu çalışmada hastanemizde enterokok türlerinin sorumlu olduğu hastane enfeksiyonlarının (HE) 

epidemiyolojik özellikleri ve antibiyotik dirençlerinin incelemesi amaçlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Ocak 2007 ile Aralık 2010 tarihleri arasında Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yatmış olan 

hastalarda gelişen enterokok türlerinin etken olduğu HE retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastanemizde servislerde aktif prospektif 

laboratuvara dayalı ve yoğun bakım ünitelerinde hastaya dayalı aktif sürveyans yapılmaktadır. Bu enfeksiyonların tanımlanmasında 

“Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” kriterleri kullanılmıştır. Enterokok türlerinin izolasyon ve identifikasyonu 

konvansiyonel yöntemler ve otomatize sistem (Vitec-2,Biomerioux, Fransa) ile yapılmıştır. İzole edilen enterokokların ampisilin, gentamisin, 

vankomisin, teikoplanin ve linezolid duyarlılıkları incelenmiştir. 

BULGULAR: Çalışmamızda 2007 ve 2010 yılları arasında hastanemizde, toplam 131.701 hasta yatarak tedavi görmüştür. Hastane 

enfeksiyon dansitesi izlenen yıllara göre 1000 hasta gününde sırasıyla 4.51, 4.30, 3.48 ve 4.13 olarak ölçülmüştür. 2007 yılında hastane 

enfeksiyonu etkeni olarak toplam 1006 mikroorganizma izole edilmiştir. Toplam izole edilen mikroroganizma sayısı diğer yıllar 

için sırasıyla, 1248, 932 ve 939’dur. Bu hastalarda 2007 yılında gelişen HE’lerin %11.67’si enterokoklar etken olarak saptanırken 

bu oran 2010 yılında %8.68 olarak tespit edilmiştir (p< 0.05). Dört yıllık süre içerisinde izole edilen toplam 338 enterokok suşunun 

%53.3’ü yoğun bakımlarda yatan hastalarda üretilmiştir. Etkenin bölgelere göre dağılımı incelendiğinde ilk sırada kan dolaşımı enfeksiyonunun 

geldiği (%44.7), bunu üriner sistem (%26.9) ve cerrahi alan enfeksiyonunun (%26.4) izlediği görülmüştür. 2008-2010 

yılları arasında izole edilen enterokok suşlarının %29.8’i Enterococcus faecium, %18.9’u Enterococcus faecalis’dir. 2007 yılında izole 

edilen suşların hepsi glikopeptid grubu antibiyotiklere duyarlı iken 2010 yılında izole edilen 12 suşta vankomisine direnç saptanmıştır 

(p< 0.005). 

SONUÇ: Hastanemizdeki HE olarak enterokok enfeksiyonlarında azalma olmasına karşılık bu suşlardaki vankomisin direncinin artışı 

dikkat çekicidir. 




Olgu Sunumları 

S14-S27 


282 

S14 

Kronik Hepatit B Olgusunda Arı Poleni Kullanımına Bağlı 

Olduğu Düşünülen Toksik Hepatit 

Aynur Engin 1 , Hatice Özer 1 , D. Sema Arıcı 2 , Ersin Tuncer 2 , Mustafa Gökhan Gözel 1 , 

Nazif Elaldı 1 , Mehmet Bakır 1 , İlyas Dökmetaş 1 

1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Sivas 

2 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Sivas 

AMAÇ: Bitkisel ürünlere hekimin dikkatini çekmek. Bilgilere dosya kayıtlarından ulaşıldı. 

OLGU: Kronik hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonu önemli bir sağlık sorunudur. Günümüzde çeşitli antiviral tedaviler 

mevcut olmasına rağmen halen HBV eradikasyonunu sağlayan kesin tedaviler bulunmamaktadır. Bu durum bazı hastaları 

bitkisel ürünler gibi alternatif tedavi seçeneklerine yöneltebilmektedir. Sık kullanılan bitkisel ürünlerden birisi de 

arı polenidir. Sekiz yıldır HBsAg pozitifliği olan ancak doktor kontrolünde olmayan 42 yaşında erkek hasta, yapılan 

tetkiklerinde alanin aminotransferaz (ALT) 409 IU/L ve aspartat aminotransferaz (AST) 138 IU/L bulunuyor. Serolojik 

testlerinde Anti-HAV IgM negatif, Anti-HDV total negatif, Anti-HCV negatif, Anti-HBc total pozitif, HBsAg pozitif, 

Anti-HBs negatif, HBeAg negatif ve Anti-HBe pozitif saptandı. HBV DNA değeri 91.483 IU/mL olan hastaya kronik 

hepatit B nedeniyle karaciğer biyopsisi yapıldı. Karaciğer biyopsisinin histopatolojik incelenmesinde modifiye histolojik 

aktivite indeksi 8/18 (İSHAK), fibrozis evre 2/6 (İSHAK) olarak saptanırken, %20 oranında makroveziküler yağlanma 

tespit edildi. Bunun dışında özellikle sentrlobüler lokalizasyonlu konfluent nekroz, submasif nekroz ve yaygın lobüler 

inflamasyonun varlığı B hepatitine ek olarak toksik karaciğer hasarını düşündürdü. Hastanın anamnezi derinleştirildi; 

herhangi bir ilaç kullanımının olmadığı ve alkol almadığı, ancak son 2-3 aydır günde yaklaşık 1 tatlı kaşığı arı poleni 

yediği öğrenildi ve arı poleni kullanımına bağlı olarak toksik hepatit gelişmiş olabileceği düşünüldü. Hasta arı poleni 

kullanımına son verdi. Yaklaşık 20 gün sonra AST değeri 29 IU/L, ALT değeri ise 81 IU/L düzeyine indi. Bu arada hastaya 

kronik hepatit B tedavisi için pegile interferon alfa 2a 180 mg/haftada bir SC başlandı. Bir yıl ilacını kullanan hastada 

tedavi sırasında yapılan izlemde karaciğer enzimlerinin normal seyrettiği tespit edildi. Literatürü incelediğimizde, arı 

poleni içerisinde hepatotoksik etki gösteren pyrrolizidine alkaloidinin bulunduğu ve arı poleni kullanımına bağlı olarak 

akut hepatit geliştiğini bildiren yayınlar saptadık. Toksik hepatitle uyumlu bulguları olan hastada, literatürde benzer 

hastaların olması ve toksik tabloya sebep olacak başka bir nedenin saptanmaması üzerine mevcut tablonun arı poleni 

kullanımına bağlı olabileceği düşünüldü. 

SONUÇ: Doğal olduğu düşündüğünden bu ürünlerin kullanıldığı genellikle hekimine söylenmemektedir. Kronik hepatit 

hastalarında bitkisel ürün kullanımına bağlı olarak gelişen karaciğer enzim yüksekliği zaman zaman kronik hepatitin 

akut alevlenmesi şeklinde değerlendirilebilmektedir. Ancak bu hastalarda bitkisel ürün kullanımı mutlak sorgulanmalıdır. 

S15 

İleri Yaş Hastada Nedeni Bilinmeyen Ateşe Sebep Olan 

Pansitopeni Yapan ve Anjioödemin Eşlik Ettiği Mediastinal 

Tbc Lenfadenit Olgusu 

Gürkan Mert 1 , Ümit Savaşçı 1 , Serhat Keşcioğlu 1 , Ömer Deniz 2 , Bülent Kurt 3 , 

Can Polat Eyigün 1 

1 GATA, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara 

2 GATA, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, Ankara 

3 GATA, Patoloji Anabilim Dalı, Ankara 

AMAÇ: Tüberküloz lenfadeniti akciğer dışı tüberkülozların 1/3’ünü, tüm tüberküloz olgularının ise %5’ini oluşturmaktadır. 

Bu çalışmamızda sebebi bilinmeyen ateş ile prezente olan bir primer mediastinal tbc lenfadenit olgusu sunmayı 

amaçladık. Güncel literatürü taradığımızda NBA ile prezente olan pansitopeni yapan mediastinal mtb lenfadenit 

olgusuna rastlamadık. Bu yönü ile bakıldığında olgumuz NBA nedeni olarak literatüre sunulan ilk mediastinal mtb 

lenfadenit olgusu özelliğini taşımaktadır. Biz bu çalışma ile nedeni bilinmeyen ateş ile prezente olan bir mtb lenfadenit 

olgusunu ortaya koyduk. 


OLGU: Yetmiş beş yaşında erkek hasta; 3 aydır 39°C’nin üzerinde seyreden ateş, kollarda ve bacaklarda döküntüleri 

olan hastaya anjioödem tanısı konuldu. Beyaz küre: 1700 %52 PMNL, kırmızı küre: 3.35, hb: 8.1, hct: 26.9, platelet 

78.000, sedim: 92, pansitopeni mevcuttu. PET, lenfoproliferatif sistemin malign infiltrasyonu ile uyumlu sonuçlandı. 

Yüksek rezonanslı toraks tomografisinde; mediastinal reseslerde pretrakeal ve paratrakeal alanlarda en büyüğü 1.5 

cm çok sayıda lenf nodları izlendi. Göğüs hastalıkları, lenf nodu eksizyonu önerdi. Göğüs cerrahisi hastaya, mediastinoskopi 

ile sağ paratrakeal lenf nodu eksizyonu uyguladı. Patoloji sonucu kazeifiye granülomatöz lenfadenit, aside 

dirençli basil izlendi. Morfolojik bulgular tüberküloz ile uyumlu saptandı. Hastaya anti-tbc tedavisi başlandı. Tedavi 

sonucu hastanın hiç ateşi olmadı. 

SONUÇ: Güncel literatürü taradığımızda NBA ile prezente olan pansitopeni yapan mediastinal mtb lenfadenit olgusuna 

rastlamadık. Bu yönü ile bakıldığında olgumuz NBA nedeni olarak literatüre sunulan ilk mediastinal mtb lenfadenit 

olgusu özelliğini taşımaktadır. Ülkemizdeki mtb lenfadenit olgularının daha çok genç ve orta yaşta ortaya çıkmasını 

beklemekteyiz. Olgumuzun 75 yaşında olduğu göz önünde bulundurulduğunda mediastinal mtb lenfadenit tanısının 

dikkat çekici olduğu düşünülmektedir. Sonuç olarak; bu çalışma bize mediastinal mtb lenfadenitin ileri yaşlarda da 

görülebileceğini ve NBA nedeni olabileceğini göstermektedir. 

S16 

Otoimmün Hepatit: Farklı Klinik Özellikleri Olan İki Olgu 

Sunumu 

Şua Sümer 1 , Nebahat Dikici 1 , Ertuğrul Kayaçetin 2 , Eda Katlanır 1 , Onur Ural 1 

1 Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Konya 

2 Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Konya 

AMAÇ: Otoimmün hepatit (OİH) kronik progresif bir karaciğer hastalığıdır. Bu bildiride, nadir olarak görülse de ayırıcı 

tanıda unutulmaması gereken, OİH tanısı almış, farklı klinik özellikleri bulunan iki olgu sunulmuştur. 

OLGU 1: Karın ağrısı, ateş, bulantı, kusma ve baş ağrısı şikayetleri olan 56 yaşındaki kadın hasta, batın USG ve MRG 

sonuçlarına göre, akut kolelitiyazis ön tanısı ile yatırıldı. Sağ üst kadranda hassasiyet ve hepatosplenomegalisi vardı. 

Karaciğer enzimlerinde 8-10 kat, ALP, GGT ile bilirubin düzeylerinde 1-2 kat yükseklik mevcuttu. Yatışından itibaren PT 

değerleri 1-2 kat yüksek olup trombositopenisi vardı. Seftriakson 2 g/gün tedavisi başlanan hastanın ateşi düştü fakat 

karaciğer enzimleri, ALP, GGT ve bilirubin yüksekliği devam etti. Karaciğer enzim yüksekliğine yönelik ayırıcı tanı yapıldı. 

Hastanın IgG düzeyi 3 kat yüksek ve ANA 1/100 (+) saptandı. AMA negatif olduğu için OİH ve primer biliyer siroz 

overlap sendromu düşünülmedi. Hastaya uluslararası OİH çalışma grubunun belirlediği skorlama sistemi ile tip 1 OİH 

tanısı konularak, gastroenteroloji kliniğine devredildi. PT yüksekliği ve trombositopeni nedeniyle biyopsi yapılamayan 

hastaya kombine tedavi başlandı. Takiplerinde klinik yanıt alındı. 

OLGU 2: Dış merkezde 5 aydır ara ara karaciğer enzimlerinde artış saptanan 54 yaşındaki kadın hasta, halsizlik, bulantı 

ve idrar renginde koyulaşma şikayetleriyle başvurdu. Hashimoto troiditi tanısı olan ve hormon replasman tedavisi alan 

hastanın karaciğer enzimlerinde 10-12 kat ve bilirubin düzeylerinde 2-3 kat artış saptandı. Hepatit etiyolojisi araştırılan 

hastanın, hepatit markırları ve ayırıcı tanıda değerlendirilen parametreleri negatif bulundu. Hastanın IgG düzeyi 3 kat 

yüksek, ANA 1/100 (+) ve ASMA (+) tespit edildi. Uluslararası OİH çalışma grubunun belirlediği skorlama sistemi ile tip 

1 OİH tanısı konulan ve gastroenteroloji kliniğine devredilen hastanın, karaciğer biyopsisi OİH ile uyumlu geldi. Tanısı 

kesinleşen hastaya başlanan kombine tedavi ile klinik düzelme saptandı. 

SONUÇ: OİH’nin kliniği genellikle ikinci olgumuzda olduğu gibi viral hepatite benzemekle birlikte, bazen birinci olgumuzda 

olduğu gibi kolestaz ile karakterize atipik seyir şeklinde görülebilmektedir. OİH tanısı, diğer kronik karaciğer 

hastalıklarının dışlanması ve OİH’yi destekleyici bulgular varlığında konulabilir. Nadir görülen bir karaciğer hastalığı 

olan OİH’nin, her zaman klasik klinik seyir göstermeyebileceği, bazen kolestaz ile karakterize bulgular ile karşımıza 

çıkabileceği unutulmamalı, kronik karaciğer hastalıklarının ayırıcı tanısında düşünülmelidir. 


284 

S17 

Florokinolon Tedavisine Bağlı Deliryum: 3 Olgu 

Filiz Sürücü 1 , Üner Kayabaş 1 , Sibel Toplu 1 , Şirvan Elmas Dal 1 , Serhat Murat Hopoğlu 1 , 

Funda Yetkin 1 , Yaşar Bayındır 1 

1 İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Malatya 

AMAÇ: Sentetik olarak elde edilen kinolonlar, bakterilerdeki DNA giraz ve topoizomeraz IV enzimlerini inhibe eden 

ve oldukça yaygın kullanılan antimikrobiyallerdir. Birçok sistemi ilgilendiren yan etkileri vardır. Santral sinir sistemi (SSS) 

yan etkileri ikinci sıklıkta saptanır. En sık SSS yan etkileri baş ağrısı, baş dönmesi ve sersemlik hissidir. Daha ender olarak, 

ajitasyon, deliryum, konfüzyon, psikoz ve görme bozukluğu gibi yan etkiler bildirilmiştir. 

Kinolonlarla ilişkili deliryum gelişen 3 olgu sunulmaktadır. Hastalara ait tıbbi bilgiler hasta kayıtlarından elde edilmiştir. 

OLGU 1: Pnömoni tanısı ile intravenöz moksifloksasin tedavisi başlanan 78 yaşındaki erkek hastada tedavinin ikinci 

günü deliryum gelişti. Hastanın moksifloksasin tedavisi kesilerek, aspirasyon pnömonisi ekarte edilemediğinden klindamisin 

ve seftriakson tedavisine geçildi. Tedavi kesildikten sonra deliryum tablosu gerileyen hastada GSBL pozitif E. 

coli’ye bağlı nozokomiyal üriner sistem enfeksiyonu geliştiği için antimikrobiyal tedavi meropenem olarak değiştirildi. 

Klinik ve laboratuvar bulguları düzelen hastanın tedavisi 14 güne tamamlanarak taburcu edildi. 

OLGU 2: Hipertansiyon, diabetes mellitus, diyabete bağlı nefropatisi olan 85 yaşındaki erkek hasta sol ayakta selülit 

ve pnömoni ön tanıları ile yatırıldı. Ampisilin/sulbaktam ve siprofloksasin tedavisi başlandı. Antibiyoterapinin 3. günü, 

klinik bulgularda düzelme olmaması nedeni ile klindamisin ve levofloksasin tedavisine geçildi. Bu tedavi ile hastanın 

ateşi geriledi, bacaktaki selülit bulgularında azalma saptanmasına karşın hastada deliryum gelişti. Levofloksasin tedavisi 

yerine seftriakson tedavisine geçilen hastanın deliryum tablosu düzeldi. Hasta bu tedavinin 8. günü oral klindamisin 

ve sefiksim başlanarak taburcu edildi. 

OLGU 3: KOAH ve pnömoni tanıları ile bir devlet hastanesinin göğüs hastalıkları kliniğine yatırılan ve levofloksasin 

paranteral tedavisi başlanan 69 yaşındaki kadın hasta, deliryum ön tanısı ile sevk edilmişti. PA akciğer grafisinde infiltrasyon 

saptanmayan hastada santral sinir sistemi enfeksiyonu açısından lomber ponksiyon yapıldı. Beyin omurilik 

sıvısı bulguları normal olan hastada santral sinir sistemi enfeksiyonu ekarte edildi. Göğüs hastalıkları kliniği tarafından 

sadece KOAH için önerilen tedavi verilen hasta yatışının üçüncü gününde taburcu edildi. 

SONUÇ: Florokinolon kullanımı sırasında özellikle yaşlı hastalarda santral sinir sistemi yan etkileri yönünden dikkatli 

olunmalıdır. Florokinolon kullanan bir hastada gelişen deliryum tablosunun ayırıcı tanısında, deliryumun ilaç yan etkisi 

olabileceği akılda bulundurulmalıdır. 

S18 

Pnömoni ve Spondilodiskit ile Seyreden Bir Bruselloz Olgusu 

Sibel Toplu 1 , Yaşar Bayındır 1 , Filiz Sürücü 1 , İnci Yılmaz 1 , Funda Yetkin 1 , Yusuf Aydın 1 , 

Üner Kayabaş 1 

1 İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Malatya 

AMAÇ: Bruselloz, dünya çapında en sık görülen zoonotik enfeksiyonlardan biridir. Vücutta herhangi bir organ sistemi 

tutulabilir. Brusellozda solunum sisteminin tutulumu ise nadirdir. Bruselloza bağlı solunum sistemi ve vertebra tutulumu 

olan bir olgu sunulmaktadır. Hastaya ait veriler hastanın tıbbi kayıtlarından elde edilmiştir. 

OLGU: Yetmiş dört yaşında kadın hasta, iki aydır süren bel ağrısı, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı ve ateş şikayetleri ile 

başvurdu. Taze peynir yeme öyküsü vardı. Fizik muayenesinde dinlemekle akciğer solda daha belirgin olmak üzere iki 

taraflı krepitan raller dışında patolojik bulgu saptanmadı. PA akciğer grafisinde sol bazalde heterojen dansite artışı 

vardı. Hastanın klinik ve radyolojik bulguları lumbal spondilodiskit varlığını da destekledi. Brusella tüp aglütinasyonu 

1/1280 saptanan hastaya kan kültürleri alındıktan sonra rifampisin ve doksisiklin tedavisi başlandı. İlk gün alınan iki 

kan kültüründe üreme olmazken tedavinin üçüncü gününde alınan kan kültüründe Brucella spp. üredi. Ayrıca, tedavinin 

üçüncü gününde akciğer dinleme bulgularında artış olması üzerine yüksek rezolüsyonlu akciğer BT çekildi. Sol alt 

segmentlerde milimetrik nodüller ve konsolidasyona gidiş gösteren alveoler infiltrasyon saptandı. Hastanın tedavisine 

seftriakson eklendi. Tedavinin 18. gününde gastrik yan etkiler nedeni ile doksisiklin, yerine trimetoprim-sülfametoksa- 


zole geçildi. Seftriakson ile birlikte uygulanan tedavisinin 14. gününde klinik bulguları düzelen hasta trimetoprim-sülfametoksazol 

ve rifampisin tedavisi ile taburcu edildi. Poliklinikten takip edilen hastanın klinik ve laboratuvar bulguları 

tedavinin devamını gerektirdi. Tedavinin 4. ayında hastada öksürük ve bel ağrısı şikayetlerinde tekrar artış gözlendi. 

Bu sırada 2-merkapto etanollü brusella tüp aglütinasyonunun 1/320’den 1/1280’e yükselmesi nedeni ile tedaviye 

ofloksasin eklendi. Rifampisin, trimetoprim-sülfametoksazol ve ofloksasin tedavine iki ay daha devam edildi. Şikayetleri 

düzelen hastanın kontrol toraks BT’de akciğerdeki lezyonların tamamen düzelmesi ve spondilodiskit bulgularının 

düzelmesi üzerine tedavi kesildi. 

SONUÇ: Brusellozda en sık tutulan sistem iskelet sistemidir ve brusellozda vertebralar ikinci sıklıkta tutulan kemikeklem 

bölgesidir. Brucella spp. ile kontamine aerosollerin inhalasyonu veya başka bir odaktan hematojen yolla yayılım 

sonucu bruselloza bağlı solunum sistemi tutulumu gelişebilmektedir. Bu hastalarda tedavi süresi tutulan organ ya da 

sistemlere ve klinik yanıta göre hasta temelli belirlenmelidir. 

S19 

Bir Nedeni Bilinmeyen Ateş Olgusu: Erişkin Still Hastalığı 

İbak Gönen 1 , Mustafa Yıldırım 1 , Mehmet Faruk Geyik 1 , Ali Kutlucan 2 , Hülya Coşkun 2 , 

Gökhan Celbek 2 

1 Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Düzce 

2 Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Düzce 

AMAÇ: Erişkin Still hastalığı (ESH) etyolojisi ve patogenezi tam olarak bilinmeyen sistemik enflamatuvar bir hastalıktır. 

Bu yazıda ateş etyolojisi araştırılmak üzere yatırılan ve ESH tanısı konan bir olgu sunulmuştur. 

OLGU: Yirmi üç yaşında kadın hasta yaklaşık 15 gün önce başlayan ateş, el parmakları ve dizlerinde ağrı, her iki alt 

ekstremite proksimalinde döküntü ve boğaz ağrısı şikayetleriyle yatırıldı. Hastanın 15 gün içerisinde 2 kez bu şikayetlerle 

başka merkezlerde hekime müracaat ettiği, moksifloksasin ve parasetamol türü ilaçlar kullandığı ancak şikayetlerinin 

gerilemediği öğrenildi. Ateşinin özellikle akşamları yükseldiği ve 40°C’ye kadar çıktığı, sabah saatlerinde ise 

daha düşük seyrettiği tespit edildi. Başvuru esnasında her iki alt ekstremite proksimalinde olan döküntüler gövde, üst 

ekstremiteler ve yüze yayıldı. Makülopapüler döküntüler özellikle ateş çıkınca artıyordu. Her iki diz ve el parmaklarında 

ağrı şikayetinin yanında sağ dizde şişlik mevcuttu. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde; WBC: 19.400/µL (%92 nötrofil), 

CRP: 16.2 mg/dL, AST: 81 IU/L, ALT: 87 IU/L, ferritin: 1823 ng/mL ve eritrosit sedimentasyon hızı: 95 mm/saat olarak 

saptandı. Kan kültürlerinde ve idrar kültüründe üreme olmadı. Boğaz kültüründe normal boğaz florası üredi. ANA, 

anti-dsDNA ve RF negatif idi. Monospot test, brucella tüp aglutinasyon testi, hepatit ve diğer enfeksiyon hastalıklarına 

ait serolojik testler negatif bulundu. Yamaguchi kriterlerine göre hastaya ESH tanısı kondu ve steroid (prednizolon 60 

mg/gün) ve indometazin tedavisi başlandı. Tedaviyle birlikte ateşleri düşme eğilimine girdi ve eklem şikayetleri azaldı. 

Tedavinin 3. gününde şikayetlerinde belirgin düzelme oldu. Döküntüleri ve eklem bulguları kayboldu. 

SONUÇ: ESH nadir görülen bir hastalık olmakla beraber, bu olguda olduğu gibi döküntü ve eklem bulguları olan ve 

nedeni açıklanamayan ateş olgularında akla gelmeli ve gerekli incelemeler yapılarak uygun tedavi verilmelidir. 


286 

S20 

Behçet Hastalığı Seyrinde Gelişen Multisistemik Bir Tüberküloz 

Olgusu 

İbak Gönen 1 , Mustafa Yıldırım 1 , Davut Özdemir 1 , Leyla Yılmaz Aydın 2 , Mustafa Özşahin 3 , 

Ahmet Şahin 1 

1 Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Düzce 

2 Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Düzce 

3 Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Düzce 

AMAÇ: Behçet hastalığı multisistemik enflamatuvar bir hastalıktır. Gerek hastalığının seyrinde görülen immünolojik 

değişiklikler gerekse tedavi amacıyla kullanılan immünsüpresif ajanlar bu hastaları çeşitli enfeksiyonlara duyarlı hale 

getirmektedir. Bu yazıda Behçet hastalığı nedeniyle immünsüpresif tedavi alan bir hastada gelişen multisistemik (miliyer 

tüberküloz, tüberküloz menenjit, testis tüberkülozu ve Pott hastalığı) bir tüberküloz olgusu sunulmuştur. 

OLGU: Yirmi üç yaşındaki erkek hasta ateş, baş ağrısı, halsizlik, sağ testis bölgesinde ağrı ve şişlik şikayeti ile başvurdu. 

Ateş ve baş ağrısının yaklaşık 10 gündür, testis bölgesindeki ağrı ve şişliğin 3 aydır devam ettiği öğrenildi. Hastanın öz 

geçmişinde 3 yıldır Behçet hastalığı olduğu ve prednizolon, azatioprin ve siklosporin-A gibi immünsüpresif ilaçlar kullandığı 

belirlendi. Fizik muayenede ateş: 39.8°C, ense sertliği minimal pozitif, sağ testiste şişlik ve hassasiyet mevcuttu. 

Laboratuvar tetkiklerinde; lökosit: 7400/mm 3 , ESH: 87 mm/saat, CRP: 13.4 mg/dL, BOS incelemesinde; hücre: 20/ 

mm 3 , protein: 200 mg/dL, glukoz: 27 mg/dL (kan glu: 94) ve BOS kültüründe üreme yoktu. Hastaya bakteriyel menenjit 

ön tanısıyla seftriakson 2 x 2 g IV tedavisi başlandı. Tedavinin 7. günü şikayetlerinde gerileme olmadı ve antibiyotik 

tedavisi kesildi. Testis ultrasonografisinde; testislerde multipl hipoekoik görünümler, sol epididim lokalizasyonunda 46 

x 16 mm boyutunda heterojen lezyon ve sağ epididim boyutlarında artış ve heterojen görünüm izlendi (epididimit?). 

Testisten aspire edilen materyalde bol lökosit görüldü (%90 lenfosit karakterinde) ve EZN boyamada ARB 3+ idi ve 

kültürde Mycobacterium tuberculosis üredi. Hastaya izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve streptomisin tedavisi başlandı. 

HRCT’de her iki akciğer parankimini tamamen kaplayan milimetrik boyutlarda simetrik nodüller izlendi (miliyer tüberküloz?). 

T9-12 vertebra korpuslarında yaygın litik lezyonlar ve T9-10 vertebra komşuluklarında sağda yumuşak doku şişliği 

gözlendi (Pott hastalığı?). Beyin MR postkontrast incelemede serebral ve serebellar multipl milimetrik kontrast tutan 

nodüler lezyonlar saptandı (Tbc granülom?). Hastada bu bulgularla Behçet hastalığı ve multisistemik tüberküloz (miliyer 

tüberküloz, tüberküloz menenjit, testis tüberkülozu ve Pott hastalığı) birlikteliği düşünüldü. Anti-tüberküloz tedavinin 8. 

gününde ateşleri düşen ve genel durumu düzelme eğilimine giren hastanın tedavisine devam edilmektedir. 

SONUÇ: Behçet hastalığı seyrinde tüberküloz enfeksiyonu görülebilmektedir. Hatta olgumuzda olduğu gibi miliyer 

tüberküloz, meningeal tüberküloz, testis tüberkülozu ve Pott hastalığı gibi ciddi tüberküloz formları ortaya çıkabilir. Bu 

tür enfeksiyöz komplikasyonların Behçet hastalığının organ tutulumları ile ayrılması, mikrobiyolojik incelemelerin ve 

ileri görüntüleme tetkiklerinin ivedilikle yapılmasının uygun tedavinin gecikmeden başlanması açısından gerekli olduğu 

kanaatindeyiz. 

S21 

Sternoklavikuler Artrit ve Biceps Tenosinoviti ile Seyreden Bir 

Bruselloz Olgusu 

Yeşim Alpay 1 

1 Avukat Cengiz Gökçek Devlet Hastanesi, Gaziantep 

AMAÇ: Bruselloz, ülkemizde sık görülen zoonotik bir hastalıktır. Büyük eklem tutulumu sık gözlenmekte ise de, farklı 

tutulumları ile de karşımıza çıkabilmektedir. Burada sternoklavikuler eklem tutulumuyla seyreden; tendinit (supraspinatus) 

ve tenosinovit (biceps) ile komplike olmuş bir bruselloz olgusu sunulmaktadır. 

OLGU: Kırk üç yaşında erkek, boyun sol tarafında şişlik, zaman zaman olan ateş, terleme şikayetleriyle polikliniğe 

başvurdu. Şikayetleri 6 ay önce başlamış, sonrasında omuz hareketlerinde kısıtlılık ve ağrı eklenmiş. Ortopedi başta 

olmak üzere çeşitli polikliniklere başvuruları olmuş ve nonsteroid antienflamatuvar ve kas gevşetici ilaçlar kullanmış, 

şikayetlerinde düzelme olmamış. Muayenesinde; sol sternoklavikuler eklem düzeyinde 4 x 4 cm boyutlarında, ödemli, 

fluktuasyon vermeyen, hiperemik alan ve sol omuz hareketlerinde kısıtlılık mevcuttu. Hayvancılıkla uğraşan hastanın 


ateşi 37°C, hepatosplenomegalisi yoktu. Laboratuvar testlerinde; Rose-bengal testi pozitif, Standart tüp aglütinasyon 

testi 1:160, CRP: 14.7, WBC: 7500, Sedim: 20 mm/saat olarak saptandı. Kan kültüründe Brucella spp. üredi. Yüzeyel 

USG: Cilt, cilt altı dokularda ödem, Sol omuz MR: Supraspinatus tendiniti ve biceps tendonu boyunca tenosinovit, 

Boyun MR: Sol sternoklavikuler sternal uçta kalınlaşma, sinyal kontrast madde tutan enflamatuvar proces belirlendi. 

Doksisiklin 200 mg/gün + Rifampisin 600 mg/gün kombinasyonu ile tedavisi başlanan hastanın 10 gün sonrasında 

şikayetlerinde gerileme olmaması üzerine tedaviye siprofloksasin 1000 mg/gün eklendi. Bu tedaviye hızla yanıt veren 

hastada, 6 gün sonrasında lezyonun tamamen gerilediği ve semptomlarının belirgin olarak azaldığı gözlendi. Tedavi 6 

haftaya tamamlanarak kesildi. 

SONUÇ: Brusellozda daha çok büyük eklem tutulumu gözlenmekte olup, olgumuzda olduğu gibi küçük eklem tutulumu 

ile seyreden olgularda tanı alana kadar uzun süreler geçebilmekte, enfeksiyon komplike hale gelerek tedavi 

güçleşebilmektedir. Küçük eklem tutulumu mevcut olgular özellikle anamnez ve klinik bulgular ile de destekleniyorsa 

bruselloz açısından dikkatle değerlendirilmelidir. 

S22 

Hepatoselüler Karsinomu Taklit Eden Fasciola Hepatica Olgusu 

Derya Seyman 1 , Nefise Öztoprak Çuvalcı 1 , Tülün Temizkan 1 , Ayhan Hilmi Çekin 2 

1 SB Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Antalya 

2 SB Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği, Antalya 

AMAÇ: Fasciola hepatica insanlarda nadiren hastalık oluşturan bir trematottur. Enfeksiyon metacercaria ile kontamine 

olmuş yeşilliklerin yenilmesi veya suların içilmesiyle insana bulaşır. Hastalığın klinik belirtileri hepatik ve kronik bilier faz 

evrelerine göre değişmektedir. Burada hepatosellüler karsinom (HCC) ön tanısı ile birçok tetkik ve invaziv müdahale 

uygulanan bir fasiola hepatica olgusu sunulmuştur. 

OLGU: Öyküsünde bilinen bir hastalığı olmayan 55 yaşındaki erkek hasta yaklaşık 2 aydır sağ üst kadranda ağrı, kilo 

kaybı ve gece terlemesi şikayetleriyle dış merkeze yatırılmış. Başvurduğu merkezde yapılan laboratuvar tetkiklerde 

beyaz küre 10.900/mm 3 (%45 nötrofil, %34 eozinofil), ALP 166 U/L, CRP 108 mg/L ve sedimentasyon hızı 102 mm/ 

saat saptanmış. Batın ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografisi incelemesinde karaciğer (KC) sağ lobda saptanan yaygın, 

düzensiz sınırlı, multipl kistik lezyonlar radyolojik olarak kolanjit veya mikro-apse olarak yorumlanmış ve hastaya 

seftriakson 2 x 1 g 10 gün verilmiş. Bu tedaviden fayda görmeyen hasta KC’de kitle ön tanısı ile onkoloji kliniğine sevk 

edilmiş. Burada yapılan ileri incelemelerde üst ve alt endoskopi normal, dinamik KC manyetik rezonans görüntülemede 

ise KC sağ lobda çevresinde kontrastlanmanın izlendiği yaygın nodüler lezyonlar saptanmış buradan biyopsi yapılarak 

hasta taburcu edilmiş. Karın ağrısı şikayeti artan hasta hastanemiz gastroenteroloji servisine yatırılmış. Burada vital 

bulguları stabilmiş, fizik muayenede sağ üst kadranda hassasiyet dışında özellik yokmuş. Laboratuvar incelemelerde 

beyaz küre 13.070/mm 3 (%36 PNL, %41 eozinofil), CRP 46.9 mg/L, sedimentasyon hızı 62 mm/saat, ALP 148 U/L (53- 

128) AST ve ALT normal sınırlarda olması üzerine kliniğimizce değerlendirildi ve KC tutulumu yapan paraziter enfeksiyonlar 

yönünden incelenmek üzere devir alındı. Dışkı parazit incelemelerinde özellik saptanmadı. KC’deki lezyondan 

alınan biyopsinin patolojik incelemesinde nekrotizan eozinofilik apse, parazitik granülom tespit edildi. Kist hidatik HA 

ve Toxocara canis IgG testleri negatif, Fasciola hepatica İHA 1/5120 pozitifti. Fasciola hepatica tanısı konan hastaya 

triklabendazol 10 mg/kg/gün PO iki gün süreyle uygulandı. İlaca bağlı bir yan etki gelişmeyen hastada tedavinin birinci 

ayında şikayetleri kaybolmuş, tam kan sayımında eozinofil düzeyi normale ulaşmıştı. 

SONUÇ: Fasciola hepatica enfeksiyonu tanısı için en önemli basamaklar; tam kan sayımında eozinofil hakimiyetinin olması, 

deneyimli radyolog tarafından spesifik radyolojik bulguların saptanması ve serolojik incelemedir. Özellikle hastalığın 

endemik olduğu bölgelerde KC’de kistik lezyonları olan hastalarda Fasciola hepatica ayırıcı tanıda düşünülmelidir. 


288 

S23 

Nedeni Bilinmeyen Ateş Etyolojisinde Temporal Arterit 

Tennure Ceylan 1 , Onur Kaya 1 , Füsun Zeynep Akçam 1 , Mehmet Şahin 2 

1 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Isparta 

2 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı, Isparta 

AMAÇ: Ateş enfeksiyon hastalıklarının en sık görülen bulgularından birisi olup haftalarca süren nedeni bilinmeyen 

ateş tablolarında tanıda zorluklar yaşanabilmektedir. Burada nedeni bilinmeyen ateş tanısı ile izlenip temporal arterit 

tanısı konulan bir olgu sunulmuştur. 

OLGU: Altmış sekiz yaşında erkek hasta yüksek ateş, iştahsızlık, halsizlik, sırt ve omuz ağrısı yakınması ile başvurdu. 

Başvurusundan yaklaşık 21 gün önce aralıklı olarak yükselen ateş yakınması vardı. Ateşi son 4 gündür özellikle akşam 

saatlerinde olan hastanın iştahsızlık, halsizlik ve miyalji dışında sistem sorgulamasında özellik yoktu. Hasta başvurusundan 

9 gün önce dış merkezde yatarak ismini bilmedikleri bir antibiyotik tedavisi almıştı. Dış merkezde yapılan tetkiklerinde 

herhangi bir patoloji saptanmayan hasta ateş etyolojisi araştırılmak üzere interne edildi. Öz geçmişinde özellik 

saptanmayan hastanın başlangıçta fizik muayenesinde ateş dışında patolojik bulgu yoktu. 

BULGULAR: Hastanın kabulünde WBC: 6900 mm 3 , Hg: 11.7 g/dL, platelet: 305.000/mm 3 , eritrosit sedimentasyon 

hızı (ESR): 102 mm/saat, C-Reaktif Protein (CRP): 188 mg/dL, AST: 58 IU/L, ALT: 66 IU/L, kan üre azotu, serum kreatinini, 

elektrolitleri normal değerlerdeydi. Olgudan kan ve idrar kültürleri alındı. Yatışından 2 gün sonra baş ağrısı yakınması 

başladı. Fizik muyenesinde her iki temporal arterde kalınlaşma ve palpasyonla minimal hassasiyet saptandı. Eritrosit 

sedimentasyon hızının yüksekliğinin de eşlik etmesi nedeni ile temporal arterit ön tanısı ile temporal arter doppler 

ultrasonografisi istendi. Temporal arter damar cidarında yaygın kalsifikasyonlar saptanması üzerine geçirilmiş temporal 

arteritle uyumlu bulundu. Romatoloji bölümü tarafından değerlendirilen hastaya temporal arter biyopsisi planlandı. 

Temporal arter biyopsisi alınan hastaya 1 mg/kg dozunda prednizolon tedavisi başlandı. Göz tutulumu açısından göz 

konsültasyonu istendi, vaskülitik bulguya rastlanmadı. Patoloji sonucu dev hücreli arterit olarak değerlendirilen hastanın 

steroid tedavisinin 1 ay süreyle kullanılmasına ve doz azaltılarak kesilmesine karar verildi. Taburculuk öncesi yapılan 

tetkiklerinde CRP: 8.6 mg/dL, ESR: 32 mm/saat düzeylerine geriledi. 

SONUÇ: Sonuç olarak temporal arterit özellikle yaşlı popülasyonda akılda tutulması gereken ve tanı konulamadığında 

görme ile ilgili ciddi morbiditeye yol açması nedeni ile erken tanının önemli olduğu bir hastalıktır. 

S24 

İntravenöz Drug Kullanımı Olan AIDS Olgusunda Mortal 

Seyreden Sağ Kapak Endokarditi 

Kadriye Kart Yaşar 1 , Filiz Pehlivanoğlu 1 , Sevtap Gürsoy 1 , Gönül Şengöz 1 

1 SB Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul 

AMAÇ: İntravenöz (IV) drug alışkanlığı bulunan AIDSli hastalarda enfektif endokardit, en önemli kardiyak komplikasyondur. 

Bu çalışmada, ülkemizde kaçak sığınmacı olarak bulunan ve ilerlemiş AIDS tablosundaki sağ kapak endokarditli 

erkek olgu sunulmuştur. 

OLGU: Türkmenistan uyruklu 30 yaşındaki erkek olgu, yüksekten düşmeye bağlı sağ ayakta kırık ve 20 gün sonra 

gelişen şuur değişikliğiyle başvurduğu sağlık kuruluşunda anti-HIV ve anti-HCV antikorları pozitif bulunarak kliniğimize 

sevk edilmiştir. Fizik muayenesinde; ateş, kaşeksi, yaygın peteşiyal döküntüler, hepatomegali, splenomegali ve 

akciğer bazallerinde krepitan raller mevcuttu. Laboratuvar tetkiklerinde; WBC: 19.500/mm 3 , Hb: 6.8, Htc: %19.2, PLT: 

67.000/mm 3 , ALT: 59 U/L, AST: 114 U/L, kreatin: 1.9, Na: 128 mmol/L, albumin: 1.9 g/dL, CD4 sayısı 99 hücre/mm 3 , 

HIV-RNA: 9.220.000 kopya/mL idi. Seftriakson ve siprofloksasin tedavisi başlanan ve IV ilaç kullanımı nedeniyle enfektif 

endokardit düşünülen olgunun ekokardiyografisinde, triküspit kapakta 16 x 12 mm’lik vejetasyon saptandı. Elektif 

şartlarda operasyon düşünülen hastanın tedavisine, sağ kapak endokarditi nedeniyle daptomisin eklendi. HRCT’de, 

yaygın pnömonik infiltrasyon, bilateral plevral efüzyon ve apikallerde kaviter lezyonları saptandı ve bu lezyonlar septik 

emboli olarak değerlendirildi. Batın USG’de ileri derecede hepatomegali (210 mm) ve splenomegali (180 mm) saptan- 


dı. Kan kültürlerinde üreme olmadı. Genel durumunda kısmen düzelme saptanan olguda, tedavinin 12. gününde üre, 

kreatin artışı ve asit gelişti. Albumin tedavisine rağmen, bilateral plevral sıvısı ve asiti gerilemeyen hastada günde 3 g’ı 

aşan proteinüri, HIV ile ilişkili nefrotik sendrom ve fokal segmenter glomerüloskleroza bağlandı. Hemodinamisi giderek 

bozulan ve hematokriti %16 saptanan hastada; idrar çıkışında azalma, asit ve plevral sıvıda masif artma (anazarka 

tarzı ödem), karaciğer enzimlerinde 10 katı geçen artış, hematüri ve solunum sıkıntısı gelişti. Multiorgan yetmezliği 

sonucu hasta kaybedildi. 

SONUÇ: Enfektif endokardit, IV ilaç kullanımı olan HIV enfeksiyonlularda sık görülür ve sıklıkla triküspit kapakla ilişkilidir. 

HIV enfeksiyonlularda sağ kapak endokarditinin seyri iyi olsa da; ilerlemiş AIDS tablosu olan ve düşük CD4 T 

lenfosit sayısı olan olgularda mortal seyredebileceği unutulmamalıdır. 

S25 

Parapnömonik Efüzyonun Eşlik Ettiği 

Brusella Pnömonili Bir Olgu 

Serdar Berk 1 , Aynur Engin 1 , Ömer Tamer Doğan 1 

1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Sivas 

AMAÇ: Brusella hastalığının pnömoni formunda seyredebileceğine dikkati çekmek. Polikliniğimize başvuran ve hastanemize 

yatan hastanın dosya kayıtlarına ulaşıldı. 

OLGU: Bruselloz, tüm dünyada yaygın olarak görülen gram-negatif bakterilerden Brucella türleri ile oluşan zoonotik 

bir hastalıktır. Genellikle multisistemik tutulum gösterir. Hastalık esas olarak kaynatılmadan veya pastörize edilmeden 

tüketilen süt ve süt ürünlerinin tüketilmesiyle bulaşır. Bulaşma yollarından biri de inhalasyon yolu olmasına rağmen akciğer 

tutulumu nadirdir. Köyde çobanlık yapan 20 yaşında erkek hasta askerlik hizmetinin 1. ayında yaklaşık 10 gündür 

devam eden öksürük, balgam çıkarma, batıcı tarzda sol göğüs ağrısı, gece terlemesi, iştahsızlık, aralıklı olarak yükselen 

ateş ve nefes darlığı yakınmaları nedeniyle göğüs hastalıkları kliniğimize başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde ateş 

38.4ºC, solunum sayısı 22/dakika idi, oskültasyonda iki taraflı akciğer bazallerinde inspiratuar raller tespit edildi. Diğer 

sistem muayenelerinde patoloji saptanmadı. Hastanın PA akciğer grafisinde; sağ orta zonda pnömonik infiltrasyon, sol 

alt zonda homojen dansite artışı saptandı. Toraks BT’de; her iki hemitoraksta 2 cm kalınlığa ulaşan plevral efüzyon, 

sağ akciğer üst lob anterior ve orta lob medial segment ile sol akciğer alt lobda pnömonik infiltrasyon izlendi. Balgam 

kültüründe üreme olmadı. Serumda M. pneumoniae IgM, C. pneumoniae IgM ve Legionella IgM antikorları negatif 

bulundu. İdrarda Legionella antijeni saptanmadı. Pnömoni ve parapnömonik efüzyon ön tanısıyla uygulanan nonspesifik 

antibiyotik tedavisinin 6. gününde düzelme olmadı. Kan kültürlerinde Brucella spp. üremesi üzerine bruselloza 

yönelik spesifik antibiyoterapi başlandı. Altı haftalık doksisiklin + rifampisin kombinasyonu tedavisinden sonra hastada 

klinik ve radyolojik olarak düzelme gözlendi. 

SONUÇ: Sonuç olarak, klinik bulguların fazla ve nonspesifik olması nedeniyle bruselloz pek çok hastalıkla karışabilmektedir. 

Nadiren de olsa brusellozun pulmoner tutumlumla seyredebileceği unutulmamalıdır. 


290 

S26 

Miyelofibrozis ve Akut Miyeloblastik Lösemi Kliniğini Taklit 

Eden Bruselloz Olgusu 

Osman Turgut Ertem 1 , Saygın Nayman Alpat 1 , Nurettin Erben 1 , İlhan Özgüneş 1 , 

Elif Doyuk Kartal 1 , Gaye Usluer 1 

1 Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir 

AMAÇ: Bu yazıda miyelofibrozis ve akut miyeloblastik lösemi (AML) kliniğini taklit eden bruselloz olgusu sunulmaktadır. 

OLGU: Yetmiş iki yaşında kadın hasta ateş, bel ağrısı, halsizlik şikayetleri ile Ocak 2011’de kliniğimize yatırıldı. Hastaya 4 ay 

önce anemi tanısı konmuş, miyelodisplastik sendrom (MDS) ön tanısı ile fakültemize yönlendirilmiş. Hastanın ateşi olması, 

MDS ön tanısı olması ve muayene bulgularında hepatomegali, splenomegali dışında patoloji saptanmaması nedeniyle ampirik 

piperasilin-tazobaktam 3 x 4.5 g tedavisi başlanmış. Kemik iliği incelemesinde promiyelosit hakimiyeti saptanan hastada 

ön tanı olarak akut miyeloblastik lösemi (AML) düşünülmüş. Febril nötropeni olarak değerlendirilen hastaya akciğer mantar 

enfeksiyonu açısından HRCT çekilmiş, mantar enfeksiyonu düşünülmemiş. Tekrar kemik iliği biyopsisi yapılan hastanın flow 

ve periferik yaymasında promiyelosit miktarında artış saptanmış, enfeksiyona sekonder olabileceği düşünülerek brusella aglütinasyonu 

çalışılmış, 1/640 bulunan hastanın tüm tedavisi kesilerek doksisiklin 2 x 100 mg ve rifampisin 1 x 600 başlanarak 

enfeksiyon hastalıkları kliniğine devir alındı. Kan kültüründe Brucella spp. ürediği öğrenildi. Tedavisinin 3. gününde ateşleri 

39.5°C olarak ölçülen hastanın tedavisine seftriakson 2 x 1 g eklendi. Rifampisin ve doksisiklin tedavisinin 10., seftriakson 

tedavisin 7. gününde ateş yanıtı alındı. Periferik yaymasında promiyelositleri devam eden hasta hematoloji bölümünce değerlendirildi. 

Öncelikle hematolojik malignansi düşünülmeyen hastanın bruselloz tedavisi sonlandığında tekrar değerlendirilmesi 

planlandı. 

SONUÇ: Brusella enfeksiyonlarının endemik olduğu bölgelerde, miyelofibrozisi olan olgularda, brusella enfeksiyonu birlikteliğinin 

araştırılmasının tanı ve tedavide yararlı olacağı düşünülmektedir. 

S27 

Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 2010-2011 

Sezonunda Mortal Seyreden İlk H1N1 Olgusu 

Derya Seyman 1 , Veli Günay 1 , Nefise Öztoprak Çuvalcı 1 , Ayhan Hilmi Çekin 2 


2 SB Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği, Antalya 

AMAÇ: İlk kez Nisan 2009 tarihinde Meksika’da izole edilen ve Pandemik İnfluenza A (H1N1) olarak adlandırılan influenza tipi tüm 

dünyaya hızla yayılmıştır. 2009-2010 yılında laboratuvar olarak doğrulanmış ve 16.000’e yakın ölümle sonuçlanan pandemik influenza 

olgusu bildirilmiştir. Ülkemizde de 2009-2010 yılında birçoğu ölümle sonuçlanan ciddi hastalık tabloları gelişmiştir. Burada 2011 

Ocak ayı itibariyle yeni tanı konulan diabetes mellitus dışında altta yatan başka bir hastalık öyküsü bulunmayan ve mortal seyreden 

ilk H1N1 olgusu sunulmuştur. 

OLGU: Kırk yaşında kadın hasta yaklaşık 3 gün önce başlayan üşüme-titreme, halsizlik, iştahsızlık, tüm vücut genelinde kas, eklem 

ağrısı ve öksürük şikayeti ile farklı günlerde olmak üzere iki kez hastanemiz acil servisine başvurmuş. Burada yapılan değerlendirmede 

bilinci açık, koopere ve bitkin görünümde olan hastanın TA 85/60 mmHg, ateş 37.5ºC, solunum sayısı 20/dakika olarak saptanmış, 

fizik muayenede patolojik muayene bulgusu yokmuş. Laboratuvar incelemesinde ise beyaz küre 14.590/mm 3 , Hgb 10 g/dL, glukoz 

585 g/dL, total protein 4.4 g/dL, albumin 2.5 g/dL, tam idrar tetkikinde bol PNL, 7-8 eritrosit, glukoz (+), aseton (+), lökosit (+++) 

dışında bir patoloji saptanmamış. Hasta diyabetik ketoasidoz ve üriner sistem enfeksiyonu tanısı ile dahiliye servisine yatırılmış. Sıvı 

elektrolit replasmanı, insülin infüzyonu ve ampirik seftiakson 2 x 1 g başlanan hastanın ateş yüksekliği devam etmiş. Yatışının ikinci 

günü hipotansif seyreden hastada akut dispne tablosu gelişince entübe edilerek dahiliye yoğun bakım ünitesine (YBÜ) alınmış. Burada 

aynı gün sepsis ön tanısıyla kliniğimiz tarafından değerlendirilen hastada bilateral alt zonlarda ral ve akciğer grafisinde bilateral 

difüz infiltrasyon saptandı. İnfluenza pnömonisi, atipik pnömoni ön tanılarıyla uygun kültür örnekleri alınarak oseltamivir, piperasilin-tazobaktam 

ve klaritromisin başlandı. Hastaya solunum izolasyonu da uygulandı. Bakteriyolojik kültürlerinde üreme olmayan 

hastanın nazal sürüntü örneğinde RT-PCR yöntemi ile H1N1 pozitif saptandı. Hasta YBÜ’ye yatışının 32. saatinde solunum arresti 

nedeniyle kaybedildi. 

SONUÇ: İnfluenza halen mortal seyredebilen bir hastalık olmaya devam etmektedir. İnfluenza salgını sırasında akut solunum yetmezliği 

gelişen hastalarda erken tanı ve tedavi influenza pnömonisine bağlı mortalitenin önlenmesi yönünden önemlidir. Bu olguda diyabet 

gibi altta yatan bir hastalık olmasına rağmen geç tanı konulmasının mortal seyir açısından önemli bir etken olduğunu düşünüyoruz. 




Mikrobiyolojik Testler ve 


S28-S37 


292 

S28 

Mycobacterium tuberculosis Suşlarının Antitüberküloz İlaçlara 

Direnç Oranlarının İki Farklı Dönemde Karşılaştırılması 

Tuba Turunç 1 , Şule Çolakoğlu 2 , Y. Ziya Demiroğlu 1 , Ebru Kurşun 1 , H. Eda Aliskan 2 


2 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara 

AMAÇ: Çalışmamızda hastanemiz mikrobiyoloji laboratuvarında izole edilen Mycobacterium tuberculosis kompleks suşlarının ikişer 

yıllık dönemlere ayrılarak son 4 yıllık ilk kuşak antitüberküloz ilaçlara in vitro duyarlılık durumlarının karşılaştırılması amaçlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Aralık 2006-Aralık 2010 tarihleri arasında hastanemiz mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilen 4775 örnekten 

izole edilen 145 M. tuberculosis kompleks suşu çalışmaya alındı. 

BULGULAR: Aralık 2006-Ocak 2008 tarihleri arası yani 1. dönemde toplam 1460 örnekten 45 (%3.08)’inde (26 balgam, 8 bronko- 

alveoler lavaj, 5 apse, 3 plevral mayii, 1 beyin omurilik sıvısı ve 2 idrar) örneklerinden M. tuberculosis kompleks izole edildi. Bu 

suşlardan 1 (%2.2)’inde izoniazid direnci, 2 (%4.4)’sinde rifampisin direnci, 5 (%11.1)’inde etambutol direnci, 1 (%2.2)’inde streptomisin 

direnci tespit edilirken ilk dönemde çok ilaca dirençli (ÇİD) suşa rastlanmadı. Ocak 2008-Aralık 2010 tarihleri arası yani 2. 

dönemde ise toplam 3315 örnekten, 100 (%3.01)’ünde (56 balgam, 13 bronkoalveoler lavaj, 18 apse, 6 plevral mayii, 3 periton, 2 

idrar, 2 beyin omurilik sıvısı) örneklerinden M. tuberculosis kompleks izole edildi. İkinci dönemde, ilk dönemden farklı olarak 4 suşta 

(%4) ÇİD saptanırken, izoniazid direnci (n= 3, %3), rifampisin direnci (n= 1, %1), etambutol direnci (n= 4, %4), streptomisin direnci 

(n= 4, %4) olarak bulundu. 

SONUÇ: Çalışmamız da M. tuberculosis kompleksin örneklerden izole edilme oranları benzer olmasına rağmen ilk dönemde gözlenmeyen 

ÇİD suşlar maalesef 2. dönemde tespit edilmiştir. Ayrıca izoniazid ve streptomisin direnç oranlarında da artış saptanmıştır. 

Bu nedenle merkezlerin kendi M. tuberculosis direnç oranlarını düzenli olarak belirlemesi, tüberküloz enfeksiyonu tedavisinde uygun 

stratejilerin belirlenmesine ve tüberküloz kontrol programlarının etkinliğinin değerlendirilmesine önemli katkıda bulunacaktır. 

S29 

Poliklinik Hastalarının İdrar Örneklerinden İzole Edilen 

Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae Suşlarındaki GSBL 

Oranı ve Antibiyotik Direnci 

Vildan Demiray 1 , Engin Karakeçe 1 , Oğuz Karabay 2 

1 SB Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Sakarya 

2 SB Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Sakarya 

AMAÇ: Üriner sistem enfeksiyonları en sık karşılaşılan toplum kaynaklı enfeksiyonlardır. Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) 

sıklığı, poliklinik hastalarında artmakta ve tedavinin planlanmasında sorun oluşturmaktadır. Bu çalışmada Kasım 2009-Mayıs 2010 

tarihleri arasında hastanemize üriner enfeksiyon ön tanısıyla başvuran hastaların idrar kültürlerinden izole edilen E. coli ve Klebsiella 

pneumoniae kökenlerindeki GSBL oranı ve antibiyotik dirençleri araştırıldı. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Veriler mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilen poliklinik hastalarına ait idrar örneklerinden izole edilen mikroorganizmalardan 

ve hastaların bilgi formlarından elde edilmiştir. GSBL varlığı disk difüzyon ve çift disk sinerji yöntemleri ile araştırıldı. 

GSBL pozitifliği tespit edilen bakterilerin gerçekten toplum kökenli olup olmadıklarını anlamak için hasta kartlarındaki anamnez bilgileri 

taranarak son 6 ay içerisindeki hastane yatış öyküsü araştırıldı. Bakteriler tanımlamada konvansiyonel yöntemler ve ticari hazır 

kitler kullanıldı, antibiyotik duyarlılıkları CLSI göre disk difüzyon yöntemi ile yapıldı. 

BULGULAR: İdrar örneklerinden 413 E. coli ve 23 K. pneumoniae olmak üzere toplam 436 köken elde edildi. İzole edilen 436 kökenin 

43 (%10.4)‘ünde GSBL tespit edildi. 413 E. coli’nin 36 (%8.7)’sında, 23 K. pneumoniae’nın 7 (%30.4)’sinde GSBL pozitifliği 

tespit edildi. Alınan dosya verilerinde 43 GSBL pozitif kökenin 18 (%4.12)’inde son altı ayda hastaneye yatış öyküsü yokken, 25’inde 

son altı ayda hastane yatışı öyküsü vardı. Saf toplum kökenli GSBL üreten E. coli sıklığı 16 (%3.8), saf toplum kökenli GSBL üreten K. 

pneumoniae sıklığı 2 (%8.6) olarak değerlendirildi. 

SONUÇ: Hastanemize ayaktan idrar yolu enfeksiyonu şikayeti ile başvuran hastalardan üretilen E. coli ve K. pneumoniae kökeninlerinde 

GSBL sıklığı %10.4 olarak tespit edilmiştir. Sonuçlarımıza göre GSBL üreten kökenlerde tedavi seçenekleri oldukça sınırlıdır. 

Sonuçlarımız yakın bir gelecekte üriner enfeksiyonların tedavisinde problemler yaşanacağını göstermektedir. Bunu önlemek akılcı 

antibiyotik kullanımını sağlayacak antibiyotik politikaları ile mümkündür. 


S30 

Klinik Candida krusei İzolatlarının Vorikonazol, Kaspofungin 

ve Amfoterisin B Duyarlılığının Üç Farklı Yöntemle 


Yasemin Öz 1 , Filiz Akşit 1 , Nuri Kiraz 2 , Abdurrahman Kiremitçi 1 

1 Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Eskişehir 

2 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul 

AMAÇ: Candida krusei intrensek olarak flukonazol dirençlidir ve birçok merkezden C. glabrata ve C. krusei gibi non-albicans Candida 

enfeksiyonlarının sıklığında artış bildirilmektedir. Amfoterisin B ve vorikonazol fungal hücre membran sterolü üzerinden etki göstermekteyken, 

kaspofungin farklı bir mekanizmayla, fungal hücre duvarı 1,3-b-D-glucan sentezini inhibe ederek etki göstermektedir. Bu 

çalışmanın amacı, vorikonazol, kaspofungin ve amfoterisin B’nin C. krusei izolatlarına etkinliğini üç farklı yöntemle değerlendirmekti. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Toplam 30 klinik C. krusei izolatı ve C. parapsilosis ATCC 22019 referans suşu çalışmaya alındı. Bütün izolatlar 

CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) M27-A2 kılavuzuna göre sıvı mikrodilüsyon, CLSI M44-A klavuzuna göre disk difüzyon 

ve Etest yöntemiyle duyarlılık testine alındı. Disk difüzyon testi için Whatman no 1 kağıtları ve besiyeri olarak glukoz ve metilen 

mavisi eklenmiş Mueller-Hinton agar kullanıldı, sonuçlar hem 24 hem de 48 saatlik inkübasyonda değerlendirildi. Etest yöntemi 

üreticinin önerilerine göre MOPS’la tamponlanmış RPMI 1640 agar kullanılarak yapıldı. 

BULGULAR: İzolatların minimal inhibitör konsantrasyon (MİK) değerleri sıvı mikrodilüsyon ve Etest ile sırasıyla vorikonazol için 0.25- 

0.50 µg/mL ve 0.094-0.5; amfoterisin B için 1.0-2.0 µg/mL ve 0.50-2.0 µg/mL; kaspofungin için 0.25-1.0 µg/mL ve 0.047-0.50 µg/ 

mL arasında bulundu. Disk difüzyon yöntemi ile tüm izolatların zon çapları vorikonazol için ≥ 18 mm, amfoterisin B için ≥ 18 mm ve 

kaspofungin için ≥ 25 mm tespit edilmiştir. Buna göre çalışmaya alınan C. krusei izolatlarının tümü her üç yöntemle vorikonazol ve 

kaspofungine duyarlı olarak saptandı. Amfoterisin B için izolatların %50’sinin MİK değeri 2 µg/mL olarak sonuçlandı. Sıvı mikrodilüsyon 

ve Etest yöntemleri arasındaki ±2 dilüsyon içinde gerçekleşen uyum oranı vorikonazol ve amfoterisin B için %100, kaspofungin 

için %83.3; üç yöntem arasındaki kategorik uyum vorikonazol ve kaspofungin için %100 olarak gerçekleşmiştir. 

SONUÇ: Sonuç olarak vorikonazol ve kaspofungin C. krusei izolatlarına karşı in vitro şartlarda etkili bulunmuştur, ancak amfoterisin 

B için elde edilen yüksek MİK değerleri dikkat çekicidir. Duyarlılık yöntemleri arasındaki yüksek uyum oranları nedeniyle agar testleri 

referans yönteme alternatif olabilir. 

S31 

Üropatojen Escherichia coli İzolatlarında Kinolon Direncinin 

Yıllar İçerisindeki Değişimin Araştırılması 

Sibel Doğan Kaya 1 , Serap Gençer 2 , Bülent Kaya 1 

1 SB Niğde Devlet Hastanesi, Niğde 

2 SB Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul 

AMAÇ: Üropatojen Escherichia coli izolatlarının hızla artan antibiyotik direnci karşısında her merkezin kendi direnç oranlarını takip 

etmesi önem kazanmaktadır. Hastanemiz üropatojen E. coli izolatlarının kinolon grubu antibiyotiklere direnç oranını 6 yıl içindeki 

değişimi ve diğer antibiyotik dirençleriyle korelasyonunu araştırmak amacıyla bu çalışma yapılmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarında Ocak 2003-Aralık 2008 

tarihleri arasında üropatojen olarak izole edilen E. coli izolatlarının antibiyotik duyarlılıkları retrospektif olarak değerlendirildi. Her 

hastanın ilk izolatı çalışmaya alındı. 

BULGULAR: Çalışmayı oluşturan 5543 izolatın %27’si siprofloksasine, %26.5’i ofloksasine, %21.4’ü gentamisine, %15.4’ü amikasine 

dirençli olup %11.9’u genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üretmekteydi. Siprofloksasin ve ofloksasin dirençleri 2003 

yılında sırasıyla %22.1 ve %21.6, 2004’te %20.4 ve %20.8, 2005’te %21.9 ve %22, 2006’da %25.5 ve %26.2 iken 2007 yılında 

%34.3 ve %35.5’e (her ikisi içinde p< 0.001), 2008’de %30.3 ve %30.6’ya yükselmiştir. GSBL oranlarıda 2003’te %4.3, 2004’te 

%4.2, 2005’te %5.9, 2006’da %10.1, 2007’de %19.8 ve 2008’de %19’a yükselmişti (p< 0.001). Ofloksasin dirençli izolatların 

%31’i siprofloksasin dirençli izolatların %32’si GSBL üretmekteydi. Florokinolon direnci ile diğer antibiyotik dirençleri arasında korelasyon 

mevcuttu. Poliklinik hastalarına ait izolatların direnç oranı yatan hastalara ait direnç oranından belirgin olarak daha düşüktü 

(p< 0.001). 

SONUÇ: Üropatojen E. coli izolatlarında florokinolonlar başta olmak üzere tüm antibiyotiklere karşı direnç oranlarında yıllar içersinde 

anlamlı artış görülmektedir. Gereksiz ve uygun olmayan florokinolon kullanımından kaçınmak ve endikasyon durumunda direnç 

verileri ışığında ampirik tedavileri yönlendirmek gerekmektedir. 


294 

S32 

Endemik Sahada Brusella Serolojik Tanı Testlerinin Analizi 

Filiz Arabacı 1 , Mehmet Oldacay 2 

1 SB Çorlu Devlet Hastanesi, Çorlu 

2 SB Çanakkale Devlet Hastanesi, Çanakkale 

AMAÇ: Çanakkale yöresinden 131 semptomatik hastanın serumları altı test ile (Rose Bengal test, Standard tüp Agglutinasyon 

testi, Brucella Coombs Test, BrucellaCapt, Brucella IgG ang IgM ELISA) brusella antikor pozitifliği için araştırılmıştır. 

Bu testlerin sensitivite, spesifitesi ile tanı koydurucu değerleri analiz edilmiştir. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Semptomatik 131 hasta ve nonsemptomatik 105 kan donöründe serolojik testler ile brusella 

araştırılmıştır. Semptomatik hastaların 49’u hospitalize edilmiş ve bunlardan alınan kan kültürlerinin 9’unda Brucella 

spp. izole edilmiştir. Tüm serum örnekleri Rose Bengal aglutinasyon, Standart tüp aglutinasyon, Brusella Coombs test, 

BrucellaCapt ve ELISA IgG -IgM testleri ile brusella antikor seropozitifliği yönünden araştırılmıştır. 

BULGULAR: BrucellaCapt testinin sensitivitesi en yüksek olarak bulunmuştur (%74.04). Coombs test sonuçları da 

buna benzerdir (%72.51). Rose Bengal testinin sensitivitesi %48.09 olarak bulunmuştur. ELISA IgG testi, ELISA IgM’ye 

göre bruselloz için daha sensitif bulunmuştur (%65.64 ve %49.61). İncelenen tüm testler brusella için %100 spesifik 

bulunmuş, sadece Rose Bengal test diğerlerinden daha az spesifik bulunmuştur (%96.19). 

SONUÇ: Tüm testlerin pozitif prediktif değeri 1 civarında bulunmuştur. Buna karşın negatif prediktif değerler (NPV) 

sadece Coombs ve Brucellacapt için anlamlı bulunmuştur (sırasıyla 0.744 ve 0.755). Diğer serolojik testler için NPV 

0.50’nin altında olup, negatif sonuçlar için kanıt değerleri düşük bulunmuştur. ELISA IgG ve IgM testleri diğer testlerden 

üstün bulunmamıştır. ROC analizi uygulandığında, Brucella Coombs ve Brucellacapt testleri endemik sahalarda 

brusellozisin serolojik tanısı için en değerli testler olarak saptanmıştır. 

S33 

Dört Farklı Bölgeden İzole Edilen Streptococcus pyogenes 

Suşlarının İn Vitro Antimikrobiyal Duyarlılığın Agar Dilüsyon 

Yöntemi ile Değerlendirilmesi 

Haluk Erdoğan 1 , Füsun Can 2 , Müge Demirbilek 3 , Şule Çolakoğlu 3 , Hale Turan 1 , 

Özlem Kurt Azap 1 , Hande Arslan 1 


2 Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul 

3 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara 

AMAÇ: Streptococcus pyogenes suşlarında penisilin direnci bildirilmemesine rağmen makrolidler, kinolonlar gibi betalaktam 

dışındaki antimikrobiyallere direnç oranları son yıllarda artmaktadır. Sürveyans çalışmaları antimikrobiyal direnç 

değişikliğini saptamak için önemlidir. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Alanya, Ankara, Adana ve Konya Araşatırma ve 

Uygulama Merkezlerinde Ocak 2007 ile Mayıs 2009 tarihleri arasında yürütülmüştür. Hastalardan izole edilen, PYR 

ve/veya lateks aglutinasyonu ile tiplendirilen ardışık 395 S. pyogenes suşu çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm suşlar çalışılana 

kadar -86°C saklanmıştır. Penisilin, seftriakson, vankomisin, eritromisin, azitromisin, klindamisin ve levofloksasin 

duyarlıklık testi “Clinical and Laboratory Standards Institute” kritelerine göre agar dilüsyon yöntemi ile çalışılmıştır. 

BULGULAR: Penisilin, seftriakson, vankomisin, eritromisin, azitromisin, klindamisin ve levofloksasin MİK düzeyi sı- 

90 

rasıyla 0.03, 0.25, 0.5, 0.25, 0.5, 0.25 ve 2 mg/L bulunmuştur. Penisilin, seftriakson ve vankomisin direnci saptanmamıştır. 

Eritromisin, azitromisin, klindamisin ve levofloksasin direnç oranları ise sırasıyla %6.4, %3.1, %5.6 ve %5.1 

olarak bulunmuştur. 

SONUÇ: Bu sonuçlar S. pyogenes suşlarında saptanan antimikrobiyal direncin ülkemiz için henüz sorun olmadığını 

göstermektedir. Bununla birlikte S. pyogenes suşların antimikrobiyal direnç değişikliğini saptamak için epidemiyolojik 

sürveyans çalışmalarının periyodik aralıklarla yapılması gerekmektedir. 


S34 

Kan Kültürlerinden Soyutlanan Streptococcus milleri Grubu ve 

Klinik Önemi 

Onur Özgenç 1 , Seher Ayten Coşkuner 1 , Meltem Avcı 1 , Melis Güngör 1 , 

Nalan Gülenç 1 , Fatma Bal 1 


AMAÇ: Streptococcus milleri grubu (SMG), solunum, bağırsak ve ürogenital traktüs kommensalidir. Steril bölgelerde translokasyon 

sonucu, pürülan enfeksiyon oluşturabilirler. Bu organizmalarla kan dolaşımı enfeksiyonları seyrektir. Bakteremilerden soyutlanan S. 

milleri grubu üyesi ile oluşan enfeksiyonların klinik önemine dikkat çekilmesi amaçlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: BACTEC ve/veya BacT/ALERT kan kültür sistemi ile 2005-2010 yılları arasında kan kültürü örneklerinden soyutlanan 

sekiz SMG izolatı klinik mikrobiyoloji laboratuvarı kayıtlarından araştırıldı. Kan kültür pasajları %5 koyun kanlı agarda %5 

CO 2 ’li ortamda 48 saat enkübe edildi. İzole edilen streptokoklar koloni morfolojisi, kokusu ve büyüklüğü (< 0.5 mm) göz önüne 

alınarak incelendi. İzolatlar Lancefield grup lateks aglütinasyon testi ile (Streptococcal Grouping Kit; BD BBL, ABD) karşılaştırıldı. API 

Rapid ID 32 Strep sistemi (bioMérieux, Fransa) kullanılarak, suşlar tanımlandı. S. milleri grubu olarak tanımlanan izolatlara ait hasta 

dosyaları değerlendirildi. 

BULGULAR: Sekiz kan kültürü SMG izolatına ait hasta bilgileri incelendi. Kan kültürlerinde SMG üreyen iki hasta enfeksiyon hastalıkları 

kliniğinde izlenmiş olup, biri enfektif endokardit, diğeri pürülan bakteriyel meningoensefalit tanısı almıştı. Üç olgu immünsüpresifti; 

hemodiyaliz, kronik miyelositer lösemi hastası ve solid organ transplant alıcısıydı. Bir olgu intraserebral hematom tanısıyla 

izlenmişti. Bir hastada trafik kazası sonucu multipl kraniyel fraktür mevcuttu. Anorektal bölgede apse saptanan bir olguya drenaj 

uygulanmıştı. 

SONUÇ: S. milleri grubu izolatları ile gelişen bakteremi, süpüratif enfeksiyon odağı araştırılması açısından klinisyeni uyarmalıdır. 

Streptococcus milleri grubu üyeleri ender olarak endokardit etkenidir. Bu etken ile oluşan enfeksiyonlarda immünsüpresyon ve komorbidite 

sıktır. 

S35 

E-Test Yöntemi ile 97 Brusella Suşunun Yıllar İçinde 

Duyarlılıklarında Oluşan Eğilimin Araştırılması 

Filiz Pehlivanoğlu 1 , Mehtap Şimşek 1 , Kadriye Kart Yaşar 1 , Mehmet Bakar 1 , Gönül Şengöz 1 


AMAÇ: Son yıllarda ülkemizde sıklığı artan, tanısı güç olabilen, tedavisi uzun ve kombine ilaç rejimleri gerektiren zoonotik bir hastalık 

olan brusellozda klasik tedavi rejiminde yer alan ilaçların E-test yöntemiyle duyarlılıklarının yıllar içindeki eğilimi araştırılarak MİK 

değerlerinde yükselme olup olmadığı irdelendi. 

GEREÇ ve YÖNTEM: 2003-2010 yılları arasında kan kültüründe üreyen brusella suşlarının antibiyotik duyarlılıkları E-test (AB Biodisk, 

Sweden) yöntemiyle araştırıldı. Kan kültürleri için BacT/ALERT 3D (BioMerieux, Fransa) otomatize kan kültür cihazı kullanıldı. İzole 

edilen suşların identifikasyonu klasik yöntemler ile yapıldı. Rifampisin, tetrasiklin, streptomisin ve siprofloksasin için antibiyotik duyarlılıkları, 

E-test yöntemi kullanılarak “Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI)” tarafından Haemophilus spp. için belirlenen 

sınırlara göre değerlendirildi. 

BULGULAR: İzole edilen brusella suşlarının MİK aralıkları rifampisin için 0.125-1.5, streptomisin için 0.025-4.0, tetrasiklin için 0.01- 

4.0 ve siprofloksasin için 0.019-3.0 mg/L saptandı. Suşlardan 2 tanesinin rifampisine, 1 tanesinin tetrasikline, 2 tanesinin siprofloksasine 

dirençli olduğu bulunurken suşların tamamının streptomisine duyarlı olduğu belirlendi. İzole edilen suşların 2003 ve 2009-2010 

yılı MİK değerlerine bakıldığında rifampisin için fark görülmezken streptomisin ve tetrasiklin için fark saptandı (sırasıyla RİF MİK 90 : 1.0, 

1.0; SM MİK 90 : 0.75, 4.0; TE MİK 90 : 0.032, 0.64). Siprofloksasin E-testi 2003 yılında bakılmadığından 2004 yılı ile 2009-2010 yıllarındaki 

suşların MİK değerleri karşılaştırıldı ve yükselme olduğu görüldü (sırasıyla CİP MİK 90 : 0.38, 2.0). Tetrasiklin ve siprofloksasine 

önceki yıllarda direnç görülmezken 2010 yılında izole edilen suşlarda direnç belirlenmiştir. 

SONUÇ: Brucella cinsi bakterilerde duyarlılık testlerine yönelik standartlar bulunmamaktadır. Ancak kısa zamanda ve kolay uygulanabilir 

bir yöntem olan E-test yöntemi duyarlılık araştırmalarında kullanılmaktadır. Çalışmamızda MİK değerleri kıyaslandığında streptomisin, 

tetrasiklin ve siprofloksasin için duyarlılığının azaldığı görülürken rifampisin duyarlılığında değişiklik görülmemiştir. Ülkemiz için 

sık görülen bir zoonoz olan Brucella enfeksiyonunda tedavi seçenekleri yanında hastalığın insanlara bulaşmasının önlenebilmesi için 

hayvanlarda ortadan kaldırılmasının gerekliliği kadar korunmaya yönelik eğitimler de ihmal edilmemesi gereken konulardır. 


296 

S36 

Son İki Dekatta Salmonella ve Shigella Cinsi Bakterilerle 

Oluşan Enfeksiyonlarda Saptanan Değişimler; Mevsimsel 

Dağılım, Direnç ve Tür Geçişleri 

Filiz Pehlivanoğlu 1 , Kadriye Kart Yaşar 1 , Mehmet Bakar 1 , Gönül Şengöz 1 


AMAÇ: Gastrointestinal patojenler arasında salmonella ve shigella bakterilerine bağlı olarak gelişen diyarelerdeki 

etkenin saptanması tedavi açısından önem taşımaktadır. Özellikle yıllar içinde tüm dünyada bu patojenlerde saptanan 

giderek artan direnç oranları tedavi başarısızlıklarını da birlikte getirmiştir. Bu çalışma ile son iki dekatta bu patojenlerde 

saptanan direnç eğilimleri incelenmiştir. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Laboratuvarımıza gönderilen dışkı kültürlerinden izole edilen laktoz negatif bakteriler konvansiyonel 

biyokimyasal ve serolojik yöntemlerle identifiye edilmiştir. Bakterilerin duyarlılıkları Mueller Hinton besiyerinde 

disk difüzyon yöntemi ile araştırılmıştır. 

BULGULAR: 1993-2010 yılları arasındaki dönemde 44.037 gaita örneğinden 1486 salmonella ve shigella cinsi bakteri 

izole edilmiş, 962’si salmonella, 524’ü shigella cinsi olarak isimlendirilmiştir. Başlangıçta eşit sayıda izole edilirken 

1998’den sonra hep salmonella cinsi bakterilerin hakimiyeti izlenmiş sadece 1994 yılında shigella izolasyonu öne 

geçmiştir. Shigella cinsi bakterilerin tür dağılımları incelendiğinde 322 S. flexneri, 157 S. sonnei, 27 S. boydii ve 18 

S. dysenteriae saptanmıştır. Süreç incelendiğinde S. flexneri hakimiyeti görülmüştür. 2005-2007 yılları arasında onlu 

rakamlara düşen izolasyon sayısı baskın tür S. Typhi olmak üzere 2008’den sonra tekrar artmıştır. Ancak bu artış shigellada 

görülmemiştir. Salmonella cinsi bakterilerde en sık S. Typhi (281 suş) ve ikinci olarak da S. Typhimurium (231 suş) 

görülmüştür. Birinci tedricen artarken ikinci azalmıştır. Mevsimsel dağılım izlendiğinde shigella bakterilerinin temmuz, 

ağustos ve eylül aylarında pik yaptığı, salmonellaların ise nisan-aralık arasında plato çizdiği saptanmıştır. S. Typhi, S. 

Typhimurium ve S. flexneri suşlarında ampisilin, ampisilin-sulbaktam ve kloramfenikol için direnç oranları sırasıyla; 

%13, %3, %2; %69, %49, %69; %61, %35 ve %64 olarak saptanmıştır. 

SONUÇ: Şehirlerin gelişmişlik ölçütleri içinde yer alan temiz su sunumu, tek rezervuarı insan olan ve gastrointestinal bir 

patojen olan S. Typhi gibi patojenlerin hastalık oluşturabilmesi ile de ölçülebilir. İstanbul’da son 2 yılda gözlenen aşırı 

yağışlar ve sellerin ardından görülen salmonella enfeksiyonları şehrin altyapısında sıkıntılar olduğunu göstermektedir. 

S37 

Yeni Break Point Değerlerine Göre BOS İzolatı Pnömokoklarda 

Penisilin Direnci Eğiliminin Son 15 Yıl İçin Araştırılması 

Filiz Pehlivanoğlu 1 , Kadriye Kart Yaşar 1 , Mehmet Bakar 1 , Gönül Şengöz 1 


AMAÇ: S .pneumoniae insanlardaki en önemli bakteriyel patojendir ve antibiyotik çağından sonra dahi hayatı tehdit 

eden enfeksiyonlara neden olabilmektedir. Son yıllarda pnömokok bakterilerinin direnci ve break point değerlerinde 

büyük değişimler yaşanmıştır. Bu değişimler ışığında son 15 yılın BOS izolatlarının MİK değerleri incelenmiştir. Bu 

çalışmada; 1997-2011 yıllarında, menenjit şüpheli hastaların beyin omurilik sıvısı (BOS) örneklerinden izole edilen 

pnömokok suşlarında penisilin duyarlılıklarının araştırılması amaçlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Pnömokokların identifikasyonları konvansiyonel yöntemlerle yapılmıştır. Tüm suşlarda penisilin 

G için MİK değerleri E test yöntemiyle araştırılmıştır. Tümü menenjitli hastalardan izole edilen pnömokok suşlarının MİK 

değerleri, 2008 yılından sonra CLSI’nın BOS izolatları için belirlediği değerlere göre (≤ 0.06 μg/mL duyarlı ve ≥ 0.12 

μg/mL dirençli) yorumlanmıştır. 

BULGULAR: Çalışma kapsamında 57 suş çalışılmıştır. 2000 ve 2002 yılları arasında pik yaptığı gözlenen S. pneumoniae 

suşlarında, penisilin için MİK aralığı 0.016-0.75 μg/mL arasında bulunmuştur. Suşların %75’i duyarlı olup sekiz 

suşta (%14) direnç tespit edilmiştir. 0.016 μg/mL olan MİK 50 değeri duyarlı, 0.19 μg/mL olan MİK 90 değeri ise dirençli 

saptanmıştır. İlk dirençli suş 2000 yılında saptanmış son yıl ise suşların üçü dirençli bulunmuştur. 

SONUÇ: Yaşamı tehdit eden bir enfeksiyon olan pnömokok menenjitlerinde penisilin direncinin bilinmesi ve takip 

edilmesi ampirik tedavi açısından büyük önem taşımaktadır. 




Viral Hepatitler ve İnfluenza 

S38-S44 


298 

S38 

İnfluenza Tedavisinde Oseltamivir ve Zanamivir Etkinlik ve 

Yan Etkilerinin Karşılaştırılması 

Nazan Tuna 1 , Oğuz Karabay 1 , Mehmet Yahyaoğlu 1 

1 SB Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Sakarya 

AMAÇ: 2009 yılında ülkemizin de etkilendiği grip pandemisi yaşanmış, hastalarda yaygın olarak oseltamivir ve zanamivir 

kullanılmıştır. Bu iki ilacın etkinlik ve yan etkilerini karşılaştıran araştırma sayısı sınırlıdır. Bu çalışmayla iki ilacın 

etkinlik ve yan etkilerinin retrospektif olarak karşılaştırılması amaçlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: 2009 ekiminde pandemik influenza nedeniyle hastanemiz enfeksiyon hastalıkları polikliniğine 

başvuran pandemik influenza tanısı alan hastalar çalışmaya dahil edildi. Oseltamivir veya zanamivir tedavisi başlanmış 

toplam 80 (40/40) hastanın bilgileri retrospektif derlenerek ilaçların etkinlik ve yan etkileri karşılaştırıldı. Çalışmaya 

kabul edilme kriterleri; ateşin ≥ 38˚C veya son üç gündür ateş öyküsünün olması ve boğaz ağrısı, baş ağrısı, miyalji, 

halsizlik, ishal, bulantı, kusma, öksürük, burun akıntısı, solunum sıkıntısı gibi semptomlardan en az birinin varlığı 

arandı. Hastalığın ilk 48 saati içinde oseltamivir ve zanamivir başlanan semptomatik ek tedavi verilmemiş (örn. antienflamatuvar, 

antipiretik, öksürük şurubu vs.) hastalar dahil edildi. Oseltamivir veya zanamivir alan hastaların 2. ve 5. gün 

kan testleriyle kontrol edildi. Çalışmaya alınma kriterleri; 

• Pandemik influenza tanısı almış ve yaşı 17 -70 yaş arasında olan, 

• Hastaneye yatması gerekmeden ayaktan takip edilebilen, 

• Ağırlaştırıcı risk faktörleri olmayan, 

• Obez olmayan (BMI < 30), 

• Gebe olmayan, 

• Astım bronşiyale, diabetes mellitus gibi kronik hastalığı olmayan hastalar çalışmaya kabul edildi. 

BULGULAR: Pandemi döneminde 44 erkek 36 kadın olmak üzere 80 hasta çalışmaya dahil edildi. E/K oranı 1.22 

idi. Hastaların yaş ortalaması 30.8 ± 11.6 (min: 17, ort: 28 max: 65) idi. Hastaların %96.2 sinde ateş, %97.5’inde 

halsizlik,%93.8’inde miyalji, %46.3’ünde bulantı, %23.8’inde ishal saptandı. Oseltamivir grubunda baş ağrısı olan 

hasta sayısı daha fazlaydı (p< 0.01). İlaçların etkinlik değerlendirilmesinde semptomların kaybı, işe başlama süresi, 

komplikasyon gelişimi açısından oseltamivir ve zanamivir arasında etkinlik farkı görülmedi. Her iki ilacın da etkinlikleri 

benzerdi (p> 0.05). Oseltamivir grubunda ateş düşmesi 50.4 saat iken, zanamivir alan hasta grubunda 43.2 saat 

idi (p< 0.01). Yan etkiler açısından karşılaştırıldığında en sık rastlanan yan etki her iki ilaçta da uyku bozukluğuydu. 

Zanamivir kullanan hastaların 5 (%13)’inde solunum sıkıntısı varken oseltamivir kullanan hastalarda solunum sıkıntısı 

gözlenmedi (p= 0.027). 

Parametre Oseltamivir Zanamivir p 

(saat) (saat) 

Ateş düşme süresi 50.4 43.2 = 0.01 

Semptomların kaybı 157.2 163.2 > 0.05 

İşe başlama süresi 158.4 145.2 > 0.05 

Komplikasyon gelişimi 0 0 > 0.05 

Parametre Oseltamivir Zanamivir p 

(saat) 

(saat) 

n % n % 

Solunum sıkıntısı 0 %0 5* %12.5 = 0.027 

Bulantı 10 %25 6 %15 > 0.05 

Baş ağrısı 11 %27.5 8 %20 > 0.05 

Uyku bozukluğu 15 %37.5 9 %22.5 > 0.05 

Baş dönmesi 9 %22.5 5 %12.5 > 0.05 

Psikiyatrik sorunlar 3 %7.5 2 % 5 > 0.05 

SONUÇ: Zanamivir ve oseltamivirin etkinliklerinin benzer olduğu, ciddi yan etkilerinin gözlenmediği, ancak zanamivir alanlarda solunum 

sıkıntısı açısından dikkat edilmesi gerektiği sonucuna varıldı. Zanamivir kullanan hastalarda ateş daha hızlı düşmüştü. 


S39 

Kronik Hepatit B Enfeksiyonunda Fibrozis ve 

Trombositopeni İlişkisi 

Oğuz Karabay 1 , Ali Tamer 1 , Tayfun Temiz 1 , Nazan Tuna 1 , Mehmet Yahyaoğlu 1 , 

Yusuf Durmaz 1 


AMAÇ: Çalışmamızda, kronik hepatit B hastalarının histopatolojik bulgularının hematolojik ve biyokimyasal parametrelerle 

ilişkisi araştırılmış ve fibrozisle ilişkili olabilecek parametrelerin ortaya konulması amaçlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniğinde 2009-2011 yılları arasında 

kronik viral hepatit B tanısı ile takip edilen ve karaciğer biyopsisi yapılan çalışmaya alınma kriterlerini karşılayan 

69 ardışık hastanın verileri retrospektif olarak dosya verilerinden elde edildi. 

Çalışmaya alınma kriterleri 

• Kronik HBV enfeksiyonu tanısı almış olmak, 

• Karaciğer biyopsisi yapılmış olmak, 

• 17-70 yaş arasında olmak, 

• HIV negatif olmak, 

• HCV negatif olmak, 

• Eşlik eden hepatit, delta hepatit olmamak, 

• Gebe olmamak, 

• Siroz, hepatoselüler kanser olmamak, 

• Hematolojik hastalığın olmaması, 

• Kolelitiyazis olmaması, 

• Alkolik hepatit olmaması, 

• Otoimmün, toksik hepatit olmamak. 

Dışlanma kriterleri: 

• 17 yaş altı, 

• 70 yaş üstü hastalar, 

• Akut hepatit B olmak, 

• HCV pozitif olmak, 

• Alkolik, toksik hepatit olmak, 

• Otoimmün hepatit olmak, 

• Siroz olmak, 

• Hepatoselüler kanser tanısı almak, 

• Hematolojik hastalık olmamak, 

• Kolelitiyazis olmaması, 

• Gebelik varlığı. 

Tüm hastaların hepatit belirteçleri, HBV DNA düzeyi, tam kan sayımı, biyokimya tetkikleri gözden geçirildi. Hastaların 

biyopsileri kliniğimizde yapıldı. Karaciğer histopatolojisine (Knodell sınıflaması ile) göre hastalar düşük (evre 0-3) ve 

yüksek (4 ve üzeri) fibrozis grubu olarak ikiye ayrıldı. 

Gruplar kendi aralarında serum ALT, GGT, HBV-DNA, MCV, RDW, ALBUMİN, TOTAL PROTEİN, PLATELET, WBC, HE- 

MOGLOBİN, PROTROMBİN ZAMANI, TOTAL BİLİRUBİN, HAİ SKORU düzeyleri temel alınarak karşılaştırıldı. 

BULGULAR: Olgularımızın 44 (%63.8)‘ü erkek, 25 (%36.2)‘i kadın, yaş ortalaması 35.98 (min: 24, max: 66) idi. 

Olgularımızın 3’ü HBeAg pozitif ve 66’sı Anti-HBe pozitifti. Olgular fibrozis skorlarına göre < 4 (64 olgu) ve ≥ 4 (5 

olgu) diye ayrıldığında her iki grup arasında GGT, MCV, RDW, bilirubin, lökosit ve hemoglobin, protrombin zamanı ve 

HBV DNA düzeyleri açısından anlamlı fark saptanmadı (p> 0.05). Ancak fibrozis skoru büyük grupta ALT yüksekliği, 

trombositopeni, yüksek HAİ skoru ve düşük albumin düzeyleri anlamlı oranda fazlaydı (p< 0.05). Olguların laboratuvar 

bulguları Tablo 1’de sunulmuştur. 


Tablo 1. Olguların fibrozis gruplarına göre laboratuvar bulguları 

Parametre Düşük fibrozis 

grubu (n= 64) 

300 

Yüksek fibrozis 

grubu (n= 5) 

p değeri 

GGT IU/L 30.40 57.4 0.10 

HBV-DNA IU/mL 33.301.757 32.668.350 0.49 

MCV fl 87.7 85.98 0.24 

RDW % 15.4 15.3 0.46 

T. protein g/dL 7.1 7.1 0.41 

Lökosit K/uL 6543 6172 0.34 

HB g/dL 13.7 13.46 0.46 

PT sec 11.9 12.98 0.08 

T. Bilirubin mg/dL 0.89 0.92 0.44 

HAİ SKORU 5.26 11.2 0.000000416 

ALT IU/L 38.50 65.6 0.016 

Trombosit K/uL 241.126 155.460 0.019 

Albumin g/dL 4.0 3.6 0.01 

SONUÇ: Kronik hepatit B nedeniyle izlenen hastalarda serum ALT yüksekliği, trombositopeni, düşük albumin düzeyi ve biyopside 

saptanan yüksek HAİ düzeyleri karaciğerde ilerlemiş fibrozisin habercisi olabileceği düşünüldü. Kronik hepatit B’li bir 

hastada bu parametrelerde bozukluk varsa erkenden tedavi için değerlendirilmesi gerektiği düşünüldü. 

S40 

Sağlık Personelinde İnfluenza Aşısı Yaptırma Konusundaki 

Tutumları ve Sonuçları (Anket Çalışması) 

Vedat Turhan 1 , Ergenekon Karagöz 1 , Gökhan Karahmetoğlu 1 , Levent Görenek 1 

1 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, İstanbul 

AMAÇ: İnfluenza aşıları influenza komplikasyonları açısından riskli gruplarda yapılma endikasyonu olan bir aşı olmakla birlikte 

yüksek riskli kişilere influenza bulaştırma risklerinin olması nedeniyle doktor, hemşire ve yardımcı sağlık personeli için 

de önemli aşılardandır. Çalışmamızda asli ve yardımcı sağlık personelinin grip aşısına karşı tutumlarının belirlenmesi ve bu 

tutumlarının gripe yakalanıp yakalanmama hususundaki etkilerinin ortaya konulması amaçlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: 2011 yılı 31 Ocak ve 8 Şubat tarihleri arasında hastanemizde bir anket çalışması gerçekleştirilmiş ve bu 

çalışmaya hekimler, hemşireler ve yardımcı sağlık personelleri davet edilmiştir. 

BULGULAR: Çalışmamıza 65’i hekim, 92’si hemşire ve 58’i yardımcı sağlık personeli olmak üzere toplam 215 personel denek 

olarak katılmıştır. Deneklerin %88’inin 2010-2011 influenza aşısını yaptırmadıkları (olumsuz) buna karşılık sadece %12 kadarının 

aşıyı yaptırdıkları (olumlu) saptanmıştır. İnfluenza aşısını (2010-2011) yaptıran personelin ise %30.75’i gripe yakalandığını 

ve buna karşılık %69.25’i gripe yakalanmadıklarını bildirmişlerdir. İnfluenza aşısını (2010-2011) yaptırmayan personel 

grubunda ise %67.72’sinin gribe yakalandığı ve buna karşılık %32.28’inin gribe yakalanmadığı belirtilmiştir. Deneklerin 

%62.32’si bir önceki sezonda (2009 H1N1) aşı olmadıkları, bunların da hemen tamamının (%94.77’sinin) 2010-2011 grip sezonunda 

da aşı olmadıkları kaydedilmiştir. Deneklerin %37.67’si ise 2009 H1N1 sezonunda aşı yaptırdıklarını ancak bunların 

da 2010-2011 sezonunda da aşı yaptıranlarının sadece %23.45 oranında olduğu dikkat çekmiştir. Sonuçta mevcut çalışma 

sonuçlarına göre iki yıl üst üste grip aşısı yaptırma oranı %8.83 gibi oldukça düşük bir oran olarak saptanmıştır. Aşı olmayan 

deneklerin ise %37.03’ünün influenza aşısının etkinliğine inanmadığı için, %20.63’ünün ise yan etkilerinden çekindikleri için 

(toplam %58) influenza aşısını yaptırmadıklarını beyan ettikleri görülmüştür. 

SONUÇ: Sağlık personeli arasında influenza aşısı yaptırma oranının beklenene göre son derece düşük olduğu görülmüştür. 

Bu oranın artırılması için öncelikle aşının etkinliği ve güvenilirliği konuları da dahil olmak üzere eğitim faaliyetleri ile sağlık 

merkezlerindeki yerinde aşı uygulamalarının tüm personele zamanında ve etkin bir şekilde duyurulmasının gerekliliği ortaya 

çıkmıştır. 


S41 

21. Yüzyılın İlk Pandemisi ve İstanbul Haseki Hastanesi Verileri 

Kadriye Kart Yaşar 1 , Gülten Çiçek 1 , Filiz Pehlivanoğlu 1 , Gönül Şengöz 1 


AMAÇ: 21. yüzyılın ilk grip pandemisi olan H1N1 pandemisi, ülkemiz dahil dünyanın hemen her bölgesini etkilemiştir. Bu 

çalışmada; Nisan 2009 ile Mart 2010 arası dönemde, kliniğimizde H1N1 gribi şüphesi ile yatırılarak izlenen olgulardan tanısı 

kesinleşmiş bulunan 46 olgunun klinik, laboratuvar ve radyolojik özellikleri değerlendirilmiştir. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Hastanemize, İstanbul Atatürk Havalimanından kendi bildirimi veya termal kamarada saptanarak gönderilen 

ya da toplumdan başvuran, ateşli ve “olası olgu” tanımına uygun olanlar yatırılarak izlendi. Alınan burun sürüntüsü örneğinde 

real time PCR ile influenza A H1N1 RNA pozitif saptanan 46 olgu, retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Olguların tamamına, 

5 gün oseltamivir ve bakteriyel süperenfeksiyon düşünülenlere nonspesifik antibiyotik tedavisi verilmiştir. 

BULGULAR: Olası olgu tanımına uygun olup yatırılarak izlenen 226 hastadan 46’sı kesin tanımlanmış olgu olarak kabul edildi. 

Kesin tanılı olguların 30’u kadın (%65), 16’sı erkek ve 10’u import olguydu (%22). Yaş aralığı 17-58 olan olgularda median yaş 

30.65 ± 10.21 idi. Altısı gebe (%13) olan olgularımızda; ateş, öksürük, boğaz ağrısı ve miyalji en sık saptanan bulgulardı. Tüm 

olgularda hastaneye başvurana dek geçen semptom süresi ortalama 3 gün, yatışla beraber toplam hastalık süresi ise ortalama 9 

gündü. Radyolojik bulgu olarak olguların büyük bir kısmında bilateral yaygın interstisyel pnömoni bulguları, buzlu cam görünümü 

vardı. Süperenfeksiyonun eşlik ettiği olgularda lober konsolidasyon ve plörezi gözlendi. Altta yatan hastalığı bulunan ve ağır 

seyirli olgulardan dördü, yoğun bakım ünitesine (YBÜ) sevkedildi (%9) ve üçü kaybedildi (%7). Hastaların tümünde oseltamivir 

kullanıldı. Bunun yanında antibiyotiğin de kullanıldığı hasta sayısı 23 (%50) idi. 

SONUÇ: Yeni bir influenza A H1N1 virüsüyle gelişen, akut solunum yolu enfeksiyonu beş kıtada 160 ülkeyi etkileyen bir H1N1 

pandemisine dönüşmüştür. Hastalık ülkemizde de en çok çocuk ve genç erişkin popülasyonda, normal erişkinler ve gebelerde 

görülmüştür. Ciddi pnömoni ve YBÜ ihtiyacı nedeniyle hastanelere başvuru ve yatış oranları artmış, altta yatan hastalığı bulunanlarda 

ciddi seyir ve ölüm gözlenmiştir. Bu nedenle riskli grupların aşılanması şarttır. Ancak daha önceki deneyimlere göre hastalığın 

mortalitesinin düşük olması, toplumsal aşılamada aşının halk tarafından reddine yol açmıştır ve aşı oranları tüm dünyada 

düşük seyretmiştir. Hastalığın bulaş zincirinin kırılmasında el yıkama gibi basit önlemler açısından toplum bilinçlendirilmelidir. 

S42 

Kronik Aktif Hepatit C Tedavisinde Kullanılan Pegile 

İnterferon-a2a + Ribavirin, Pegile İnterferon-a2b + Ribavirin 

ve Klasik İnterferon + Ribavirin Kombinasyon Tedavilerinin 

Yan Etkilerinin Karşılaştırılması 

Saygın Nayman Alpat 1 , Fatma Nilgün Can 1 , İlhan Özgüneş 1 , Nurettin Erben 1 , 

Elif Doyuk Kartal 1 , Gaye Usluer 1 

1 Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir 

AMAÇ: Klasik interferon ve pegile interferon alfa (PEG-IFN-a2a ve PEG-IFN-a2b) ile ribavirin kombinasyon tedavisi 

grip benzeri belirtilere, hematolojik, nöropsikiyatrik, otoimmün yan etkilere sebep olabilir. Bu çalışmada; kronik C hepatitli 

hastalarda tedavide kullanılan üç farklı tedavinin yan etkilerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Kliniğimizde izlenen 115 kronik hepatit C hastası çalışma kapsamına alındı. Kırk hastaya PEG- 

IFN-a2a ile ribavirin kombinasyonu, 51 hastaya PEG-IFN-a2b ile ribavirin kombinasyonu, 24 hastaya klasik interferon 

ile ribavirin kombinasyonu 48 hafta süre ile verildi. Hastalar tedavi sonrası retrospektif olarak değerlendirildi. 

BULGULAR: Her üç tedavi grubunda en sık grip benzeri belirtiler gözlendi. PEG-IFN-a2a ile ribavirin kombinasyon 

tedavisi alan hastalarda %10, PEG-IFN-a2b ile ribavirin kombinasyon tedavisi alan hastalarda %13.7, klasik interferon 

ile ribavirin kombinasyon tedavisi alan hastalarda %20.8 oranında yan etkiler nedeni ile tedavi erken sonlandırıldı. 

SONUÇ: Üç tedavi arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Döküntü (p= 0.03), farenjit (p= 0.02), anemi (p= 

0.01), kaşıntı (p= 0.004) ve lökopeni (p= 0.003) yan etkisi PEG-IFN-a2a ile ribavirin kombinasyon tedavisinde diğer 

tedavilere göre istatistiksel olarak anlamlı daha fazla bulundu Bunun yanı sıra ateş (p= 0.02), bulantı (p= 0.00), karın 

ağrısı (p= 0.03) ve kilo kaybı (p= 0.00) yan etkisi PEG-IFN-a2b ile ribavirin kombinasyon tedavisinde diğer tedavilere 

göre istatistiksel olarak anlamlı daha fazla bulundu. 


302 

S43 

Ülkemizde Genç Erkek Hasta Popülasyonunda HBV 

Enfeksiyonunun Demografik ve Sero-Klinik Bazı Özellikleri 

Vedat Turhan 1 , Hüsrev Diktaş 1 , Mustafa Hatipoğlu 1 , Ali Acar 1 , Abdullah Haholu 2 , 

Oral Öncül 1 , Levent Görenek 1 


2 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Patoloji Servisi, İstanbul 

AMAÇ: Bu çalışmada, kronik aktif HBV enfeksiyonu bulunan genç erkek hastaların epidemiyolojik, serolojik, histopatolojik ve 

tedavi kullanım ile ilgili bazı özellikleri araştırılmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Bu çalışmaya Ekim 2008 ile Mayıs 2010 tarihleri arasında 18-40 yaş aralığında 309 olgu dahil edilmiştir. Bu 

olgular doğum yerlerine göre ve Türkiye coğrafik olarak doğu, batı, kuzey, güney ve merkez (İç Anadolu Bölgesi) olacak şekilde 

beş bölgeye ayrılarak sınıflandırılmış ve incelenmiştir. Olguların HBsAg, HBeAg, Anti-HBe seropozitifliği ile karaciğer iğne biyopsi 

sonuçları ve hastanemize başvurmadan önceki kullanılan tedavi rejimleri gözden geçirildi. 

BULGULAR: Ortalama yaş 24.74 olarak saptandı. Coğrafik olarak ise olguların %6.1 (19 olgu)’i Kuzey, %12.62 (39 olgu)’si 

merkez, %11.65 (36 olgu)’i güney, %30.74 (95 olgu)’ü doğu ve %38.83 (120 olgu) ise batı bölgesinden tespit edildi. Bu olguların 

%66 (204 olgu)’sı naif olgulardı. Naif olgularda ise HBeAg pozitif olgu sayısı %52 (107 olgu) iken Anti-HBe pozitif olgu 

oranı %48 (97 olgu) olarak tespit edildi. Tüm hastalar içindeki oral antiviral veya interferon kullanım oranı ise %34 (105 olgu) 

idi. Oral antiviral kullanım oranı %65 (68 olgu) iken interferon kullanım oranı ise %35 (37 olgu) olarak saptandı. Ortalama AST 

düzeyi 43.712 ortalama ALT düzeyi ise 77.35 idi (normal değerler 5-40 U/L). Biz hastalarımızda karaciğerdeki hasar derecesini ve 

histolojik aktivite indeksini göstermek için Knodell klasifikasyon sistemini kullandık. Karaciğer iğne biyopsisi hastaların 177’ine 

uygulandı. Ortalama Knodell histolojik aktivite indeksi 4.04/18 iken fibrozis derecesi ise 1.16/6 idi. 

SONUÇ: Bu çalışma kronik aktif hepatit B virüs enfeksiyonlu genç erkek olguların demografik ve önemli sero-klinik özelliklerini 

yansıtmayı amaçlamıştır. Bu çalışma sonucunda Türkiye’nin doğu (%31) ve batı (%39) bölgelerindeki (İstanbul ve göç etkisi?) 

HBV insidansı açısından fark olmadığı gözlendi. Olguların 2/3’ü daha önce tedavi kullanmamış naif hastalar idi ve HBe-Ag ile 

Anti-HBe seropozitivite oranları birbirine çok yakındı. En çok kullanılan tedavi rejimi ise oral antiviral tedavi (tedavi alanların 

2/3’ü) idi. 

S44 

Kronik Hepatit B Virüs Enfeksiyonlu Olgularda “Sero- 

Sonografik Skorlama Sistemi-GATA”nın Karaciğer 

Histopatolojisi ile Karşılaştırılması 

Vedat Turhan 1 , Burak Kalaycıoğlu 2 , Hüsrev Diktaş 1 , Onur Sıldıroğlu 2 , Ali Acar 1 , 

Oral Öncül 1 , Eşref Kızılkaya 1 , Levent Görenek 1 


2 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Radyoloji Servisi, İstanbul 

AMAÇ: Bu çalışmada hepatik inflamasyon ve fibrozisin değerlendirilmesinde karaciğer iğne biyopsisine alternatif, noninvaziv 

bir yöntem olarak uygun ultrasonografik ve biyokimyasal yöntemlerin seçimi ve bir skorlama sistemi (sero-sonoğrafik skorlama 

sistemi)’nin geliştirilmesi amaçlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Prospektif olarak yapılan çalışmamızda kronik HBV enfeksiyonu ve kronik HCV enfeksiyonu bulunan 

28 olgu dahil edilmiştir. Doppler ultrason yöntemi kullanılarak üç ultrasonografik parametre analiz edilmiştir. Bu parametreler 

“portal ven çapı, hepatik parankimal eko paterni ve dalak büyüklüğü”dür. Bu veriler aynı zamanda “serum albumin düzeyi ve 

trombosit sayımı” ile kombine edilerek kullanılmıştır. Sonuçta bu parametreler kullanılarak yapılan puanlama sistemi ile histolojik 

aktivite indeksinin ve fibrozis düzeyinin tespit edilmesi amaçlanmıştır. 

BULGULAR: Çalışmamızda ilk kez uygulamaya başladığımız “sero-sonografik skorlama sistemi”nden elde ettiğimiz “olası HAİ 

ve fibrozis skorları” olgu serimizin total HAİ ve fibrozis skorları ile büyük benzerlik ve korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Ancak 

her bir olgunun karaciğer histopatolojik incelemelerinin sonuçları ile bireysel olarak karşılaştırıldığında bazı olguların HAİ sonuçları 

ile uyumsuzluklar gösterdiği bulunmuştur. 

SONUÇ: Hem ultrasonografik yöntemlerin hem de biyokimyasal tetkiklerin karaciğerdeki fibrozisi tahmin etmekte kendi avantajları 

ve dezavantajları vardır. Bu iki metodun kombine edilerek kullanılması ümit vadetmektedir. Çalışmamızdakine benzer 

sero-sonografik metodların modifikasyonları ile yapılacak geniş olgu serili çalışmalar viral hepatit tedavisi ve takibi ile ilgilenen 

klinisyenleri daha güvenilir, kolay ve non-invazif bir tanısal seçeneğe ulaştırabilir. 




Diğer Enfeksiyon Hastalıkları 

S45-S51 


304 

S45 

Kene Isırması Nedeniyle Başvuran 57 Olgunun İrdelenmesi 

Mesut Ortatatlı 1 , Ramazan Gümral 2 , Murat Eroğlu 3 , Hüseyin Üçkardeş 3 , Levent Kenar 1 

1 GATA KBRN Bilim Dalı, Ankara 

2 GATA Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara 

3 Mareşal Çakmak Asker Hastanesi, Erzurum 

AMAÇ: Çalışmamızda, intaniye ve acil polikliniklerine başvuru sayısı her yıl artış gösteren kene ısırması olgularının 

takibi ve dikkat edilmesi gereken hususların irdelenmesi amaçlandı. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Hastanemize 01 Ocak-31 Aralık 2008 tarihleri arasında kene ısırması ile başvuran 57 kişinin 

ayaktan, on gün boyunca, günaşırı klinik ve laboratuvar (lökopeni, trombositopeni, AST, ALT, GGT, LDH, CK, PTZ 

yüksekliği) yönden takibi yapıldı. Kişilerin cinsiyeti, yaşları, ısırılan bölge ve kenenin kim tarafından çıkarıldığı bilgileri 

kayıt edildi. 

BULGULAR: 2008 yılında hastanemiz intaniye ve acil polikliniğine 10 (%18)’u kadın, 47 (%82)’si erkek olmak üzere 

57 kişi kene ısırması şikayeti ile başvurdu. Aylara göre dağılım; mart ayında bir, nisan 4, mayıs 12, haziran 10, temmuz 

7, ağustos 15, eylül 4, ekim 4 olup, ocak, şubat, kasım ve aralık aylarında başvuru olmadı. Olguların 10 (%18)’u çocuk 

(< 10 yaş), 47 (%82)’si erişkin (> 15 yaş) idi. Başvuruların 21 (%37)’i şehir merkezinden, 36 (%63)’sı kırsaldan olup, 

ısırılanların 12 (%21)’sinde kene kendi imkanları ile, 25 (%44)’inde ise hastanede sağlık personeli tarafından çıkarıldı. 

Yirmi (%35) kişi ise üzerinde kene gördüğünü, ısırıp ısırmadığını bilmediğini ifade etti. Isırıkların 5 (%14)’i baş-boyun, 

9 (%24)’u gövde, 10 (%27)’u üst ekstremite, 13 (%35)’ü alt ekstremitede tespit edildi. Takip edilen hastaların hiçbirinde 

klinik olarak ateş, halsizlik, karın ağrısı, baş ağrısı, bulantı-kusma, ishal, yaygın vücut ağrısı, hemorajik semptomlar 

ve laboratuvar olarak lökopeni, trombositopeni, AST, ALT, GGT, PTZ yüksekliği görülmedi. On beş olguda (%26) CK 

yüksekliği ölçülürken, LDH yüksekliği tespit edilenlerin beşi de çocuktu. Takip edilen 57 kişide KKKA tablosu gelişmedi. 

SONUÇ: Ülkemizde 2002 yılından itibaren KKKA hastalığı çok sayıda kişiyi etkilemiş, ölümlere neden olmuş, toplumda 

kene ısırması konusunda büyük bir endişe yaratmıştır. Bu durum kene ısırması nedeniyle acil servislere başvuran hasta 

sayısını artırmıştır. Kreatinin fosfokinaz değerleri yüksek ölçülen 15 olgunun diğer laboratuvar ve klinik incelemesinde 

patoloji saptanmamış olup, yaptıkları ağır spor nedenli CK yükselmesi olarak değerlendirilmiştir. Kene ısırıklarının takibinin 

inkübasyon süresi göz önüne alınıp, on gün süreyle hem klinik hem de laboratuvar yönden beraber değerlendirilerek 

yapılması ile gelişecek KKKA erken tanımlanıp mortalitenin azaltılabileceği gibi, gereksiz ribavirin kullanımının 

da önleneceği değerlendirilmiştir. 

S46 

Türk Toplumunda Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Hastalığı ile 

HLA Antijenleri Arasındaki İlişkinin Araştırılması 

Hürrem Bodur 1 , Esragül Akıncı 1 , Uğur Muşabak 2 , Rahşan I. Sağkan 2 


2 GATA İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara 

AMAÇ: Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA), ülkemizde endemik olan kene kaynaklı zoonotik bir enfeksiyondur. Hastalığın 

etkeni, Bunyaviridae ailesinden Nairovirus genusuna ait bir RNA virüsüdür. Etkene maruz kalan kişilerde farklı 

şiddetlerde seyredebilen KKKA hastalığına karşı insanların genetik duyarlılığı henüz daha bilinmemektedir. İnsan lökosit 

antijen sistemi [the human leukocyte antigen (HLA) system], 6. kromozomun kısa kolu üzerinde bulunan oldukça 

polimorfik bir gen grubudur ve mikroorganizmalara karşı immün yanıtta anahtar rol oynar. Bu çalışmada, KKKA hastalığına 

karşı duyarlılıkta ve hastalığın şiddetinde HLA sisteminin bir rolü olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Çalışma, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik 

Mikrobiyoloji Kliniğinde KKKA tanısıyla takip edilen hastalarda yapıldı. Hasta grubu olarak KKKA tanısı konulan 57 

erişkin hasta (31 erkek, 26 kadın), kontrol grubu olarak organ vericisi olan 43 sağlıklı erişkin (22 erkek ve 21 kadın) ça- 


lışmaya alındı. Organ vericileri GATA’da organ nakli için tetkik edilen erişkinler arasından seçildi ve hastaların yaşadığı 

bölgelerden olmalarına dikkat edildi. HLA testleri (HLA-A, -B, -Cw, -DQ ve -DR) GATA İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları 

Bilim Dalı Doku Tipleme Laboratuvarında polimeraz zincir reaksiyonu-sekans spesifik oligonükleotid (PCR-SSO) tekniği 

kullanılarak yapıldı. Tüm hastalarda HLA alellerinin, haplotiplerin ve genotiplerin sıklığı belirlenerek kontrol grubu ile 

karşılaştırıldı. Daha sonra çalışmaya alınan hastalar, kliniği ağır olmayanlar (n= 37) ve kliniği ağır olanlar ya da ölen 

hastalar (n= 20) olmak üzere iki gruba ayrılarak karşılaştırıldı. Hastalık ağırlık kriterleri kliniğimizde yapılan bir çalışmaya 

göre belirlendi. Trombosit sayısı ≤ 20.000/mm 3 , melena, APTT ≥ 60 sn ve somnolans kriterlerinden birinin olması 

halinde ağır hasta olarak kabul edildi. Verileri karşılaştırmak amacıyla, Chi-square testi ve Yates düzeltmeli Fisher’s 

exact testi istatistik yöntemleri kullanıldı. p< 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 

BULGULAR: HLA-A lokusunda, hasta grubunda HLA-A*02 (%31.6) en sık alel iken, kontrol grubunda HLA-A*24 

(%17.4) en sık alel idi. Hasta ve kontrol grubunda diğer sık görülen HLA alelleri, HLA-B*35 (%15.8, %16.3), HLA- 

Cw*04, (%16.7, %24.4), HLA-DQB1*03 (%45.6, %52.3) ve HLA-DRB1*11 (%21.9, %29.1) idi. Hasta grubunda 

kontrol grubuna göre, HLA-A*02 alel sıklığı anlamlı derecede yüksek, HLA-B*27 alel sıklığı ise anlamlı derecede düşüktü 

(sırasıyla p= 0.021 ve p= 0.010). HLA-A*02 aleli için relatif risk (RR) 1.93 95% CI: 1.11 

SONUÇ: Bu çalışma göstermektedir ki KKKA hastalığında, HLA-A*02 hastalığa duyarlılığı sağlayan gen ve HLA-B*27 

hastalıktan koruyucu gen olabilir. Ayrıca hastalığın seyrinde de HLA gen polimorfizmi önemli rol oynayabilir. Nitekim, 

HLA-A*23 alel sıklığı ile hastalığın ağırlığı arasında anlamlı bir ilişkili bulunmuştur. 

S47 

Kliniğimizde 2005-2008 Yılları Arasında Takip Edilen 

161 Bruselloz Olgusunun Analizi 

Bircan Ünal Kayaaslan 1 , Esragül Akıncı 1 , Aliye Tanrıcı Baştuğ 1 , 

Selim Sırrı Eren 1 , Hürrem Bodur 1 


AMAÇ: Bruselloz ülkemizde endemik olan zoonotik bir enfeksiyon hastalığıdır. Bu çalışmada Ocak 2005-Aralık 2008 

tarihleri arasında kliniğimizde takip edilen bruselloz olgularının değerlendirilmesi amaçlandı. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Ocak 2005-Aralık 2008 tarihleri arasında kliniğimizde takip ve tedavi edilen bruselloz olguları 

prospektif olarak izlendi. Bruselloz tanısı klinik bulguların varlığında yüksek Brusella aglütinasyon titresi ve/veya kültürde 

etkenin üretilmesi ile konuldu. 

BULGULAR: Toplam 161 hasta takip edildi. Hastaların %39.8’i kadın, %60.2’si erkek, yaş ortalaması 47 ± 17 idi. 

Olguların %71.4’ünde hayvancılık öyküsü, %79.5’inde taze peynir yeme öyküsü mevcuttu. En sık semptomlar ateş 

(%77.7), terleme (%57.8) ve halsizlik (%56.5) idi. Hastaların %60.8’inde anemi, %18.6’sında lökopeni, %14.9’unda 

trombositopeni, %83.2’sinde CRP yüksekliği ve %62.1’inde sedimentasyon yüksekliği mevcuttu. Brusella standart tüp 

aglütinasyonu (STA), %97.5 hastada 1/160 ve üzerinde pozitifti. Hastaların 70’inde kan kültüründe üreme oldu. Kan 

kültürü pozitifliği ile STA yüksekliği, ateş ve akut bruselloz kliniği arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı idi. Bruselloza 

bağlı komplikasyon %41 oranında tespit edildi. En çok gelişen komplikasyon osteoartiküler tutulum (%31.1) idi. 

Sekiz hastada (%4.9) nörobruselloz, 7 hastada (%4) orşit, 1 hastada (%0.6) hepatit saptandı. Spondilit en sık görülen 

osteoartiküler tutulum olup, 37 hastada (%74.0) tespit edildi. Lomber bölge en fazla tutulan vertebra seviyesi idi. 

Komplikasyonlar, akut enfeksiyonda daha düşük oranda bulunurken subakut enfeksiyonda, relaps ve reenfeksiyonlarda 

daha yüksek oranda idi. Çok değişkenli analizde, ateş ve kan kültür pozitifliği ile komplikasyonlar arasındaki ilişki 

anlamlı bulundu. Tedavide en çok kullanılan kombinasyon %67.7 oranı ile rifampisin + doksisiklin kombinasyonu idi. 

Tedavisi tamamlanan hastalardan kontrole gelenlerde bir yıllık izlemde nüks görülmedi. 

SONUÇ: Ülkemizde endemik olan ve özellikle çiftçilik ile uğraşan kişilerde görülen bruselloz olgularının yaklaşık yarısında 

komplikayon gelişmektedir. Komplikasyonların akut dönemde daha az görülmesi, relaps ve reenfeksiyonlarda ise 

daha fazla tespit edilmesi erken ve uygun tedavinin önemini ortaya koymaktadır. 


306 

S48 

Kesin ve Klinik Tanılı Tüberküloz Menenjitli İki Grupta 

Thwaites Diagnostik Skorlamasının Karşılaştırılması 

Kadriye Kart Yaşar 1 , Filiz Pehlivanoğlu 1 , Mehmet Bakar 1 , Gönül Şengöz 1 


AMAÇ: Tüberküloz menenjitte (TBM) hızlı tanı ve erken tedavi, hastalığın prognozunu büyük ölçüde etkileyebilir. 

Ancak laboratuvara dayalı tanı yöntemleri bu konuda yetersizdir. Bu nedenle, klinik ve laboratuvar özelliklerinin kullanıldığı 

tanı kılavuzları ve standardizasyonu çabaları hala sürmektedir. Bu çalışmada, tüberküloz menenjit tanısında 

2002 yılında geliştirilmiş olan Thwaites’e ait diagnostik skorlama (TDS); kültür pozitif 59 olgu ile klinik olarak tanı 

alan 89 TBM’li olguya uygulanarak aralarında fark olup olmadığı ve ülkemiz verileri açısından bu skorlamanın değeri 

irdelenmiştir. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Löwenstein-Jensen besiyerinde Mycobacterium tuberculosis izole edilen kesin tanılı 59 TBM’li 

olgu ile TBM’yi tanımlayıcı klinik, laboratuvar ve radyolojik özelliklere sahip klinik tanılı 89 TBM’li olgu bu çalışmaya 

dahil edilmiştir. Yaş, semptom süresi, kan lökositi, BOS lökosit sayısı ve nötrofil oranının kullanıldığı bir skorlama sistemi 

olan TDS, her iki gruba uygulanmış ve sonuçlar değerlendirilmiştir. 

BULGULAR: Kültür pozitif 59 TBM’li olgunun tamamı, TBM için gerekli sınır değerin altındaydı. Olguların %68’inde 

skor değeri en anlamlı değer olan (-5), %95’inde ise ≤ 0 idi. Klinik tanılı 89 olgunun da tamamı sınır değer olan 4 ve 

altında bulunmuştur. Bu grupta (-5) değeri alanların oranı %58 iken, skor değeri 0 ve altında olanlar %89 idi. 

SONUÇ: TBM, klinik varyasyonlara sahip, tanısı zor bir klinik tablodur. Tedavi gecikmesi TBM için en önemli prognostik 

faktör olduğundan, erken tanıya yönelik faydalı bir yöntem olduğunu gözlemlediğimiz Thwaites skorlamasının, TBM 

tanısında kullanılabilecek rutin incelemeler arasında olabileceğini düşünmekteyiz. 

S49 

Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Kum Sineği Ateşi 

Nedeniyle Takip Edilen Olguların Değerlendirmesi 

Nefise Öztoprak Çuvalcı 1 , Derya Seyman 1 , Ahmet Özsancak 1 , Mustafa Yorulmaz 1 , 

Senay Dodanlı 1 , Veli Günay 1 , Figen Sarıgül 1 , Tülün Temizkan 1 


AMAÇ: Bunyaviridae ailesinin bir üyesi olan filebo virüsler, tatarcık humması (Phlebotomus fever), 3 gün ateşi veya 

kum sineği ateşi (sandfly fever) olarak adlandırılan klinik tablonun etkenidir. Enfeksiyon birkaç milimetre büyüklüğündeki 

küçük dişi tatarcık sineklerinin kan emmesi ile bulaşır. Hastalık özellikle ülkemizin Akdeniz bölgesinde endemik 

olmakla birlikte son yıllarda İç Anadolu bölgesinde de salgınlara neden olmuştur. Bu çalışmada kum sineği ateşi tanısı 

konulan 23 olgunun klinik ve laboratuvar özellikleri değerlendirilmiştir. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğine 

2010 yılı içinde sandfly fever -kum sineği ateşi tanısı ile yatırılan 23 olgunun verileri retrospektif incelenmiştir. 

BULGULAR: Olguların 12’si erkek, yaş ortalaması 29.4 (18-41) idi. Olguların tümünde ani başlayan ateş, baş ağrısı, 

halsizlik şikayeti vardı. Mevcut şikayetlere ek olarak olguların %60’ında bulantı-kusma, %26’sında karın ağrısı, %39 

‘unda gözlerde kızarma vardı. Baş ağrısı genellikle retroorbital ve frontal bölge yerleşimliydi. İki hastada ise çok şiddetli 

ve oksipital bölge yerleşimli baş ağrısı saptandı. Olgularda ateş ortalama 4 günde, bulantı- kusma 6 günde, halsizlik ise 

9 günde düzelmiştir. Hepsinde tatarcık ile temas öyküsü olmasına rağmen sadece %60’ında ısırık izi saptandı. Olguların 

laboratuvar incelemelerinde ortalama lökosit sayısı 3080/mm 3 (1230-5420), ortalama trombosit sayısı 122.000/ 

mm 3 (119.000-221.000), ortalama ALT 264 U/L (15-833) ve ortalama AST değerleri 238 U/L (5-845) olarak saptandı. 

Akut faz reaktanları (CRP, sedimentasyon) normal sınırlardaydı. 

SONUÇ: Sandfly fever virüsünün dört alt türü bulunmakta ve ülkemizde dört tür de görülmektedir. Özellikle yaz aylarında 

tatarcık ile temas öyküsü olan, ateş, miyalji-artralji ve baş ağrısı şikayetleri ile başvuran hastalarda kum sineği 

ateşi akla gelmelidir. 


S50 

Batı Nil Ensefaliti (BNE) Olgularının Klinik ve Laboratuvar 

Özelliklerinin Araştırılması 

Oğuz Karabay 1 , Nazan Tuna 1 , Mehmet Yahyaoğlu 1 , Gökçen Öztürk 1 


AMAÇ: Batı Nil virüsü (BNV) Amerika ve Avrupa’da insanlarda ve bazı memelilerde görülen Flaviviridae ailesine ait zarflı, tek 

sarmal RNA’lı bir virüstür. Hastalık son yıllarda bölgemizde Yunanistan ve Rusya’da görülmüş, ülkemizde de 2010 yılı içinde 

çeşitli illerden olgular saptanmıştır. Bu çalışmada ülkemizde birçok özelliklerini yeni öğrendiğimiz, Batı Nil ensefaliti tanısı 

laboratuvar verileriyle doğrulanmış beş olgunun retrospektif analizi yapılmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Çalışmaya alınan olgular hastanemize 2010 eylül-ekim arasında başvuran ve > 17 yaş , ateşi 38.5°C’nin 

üzerinde seyreden ve ELISA ile IgM pozitifliği veya IgG titresinde 4 kat artış (15 ile 20 gün içinde) saptanan ve ensefalit veya 

menenjit klinik bulguları olan hastalardan seçildi. Çalışmaya alınan beş olgudan dördüne lomber ponksiyon (LP) yapıldı. 

BULGULAR: Beş erkek olgu 1 Eylül -5 Ekim 2010 arasında BNE tanısı aldı. Bir olgu hariç (34 yaş) diğerleri 60 yaşın üzeri idi 

(min: 34, maks: 82).Olguların hiçbirinde ölüm gözlenmedi. Olguların hepsinde ateş ve genel durum bozukluğu görülürken, 

baş ağrısı ve bilinç bulanıklığı 4 (%80) olguda gözlendi. Hastaların %60’ının anamnezinde sivrisinek ısırığı vardı. Olgularımıza 

ait klinik ve laboratuvar bulguları Tablo 1’de, BOS bulguları Tablo 2’de özetlenmiştir. 

Tablo 1. Batı Nil ensefalitli olguların klinik ve laboratuvar bulguları 

Parametre Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Olgu 4 Olgu 5 Ortalama (min-maks) 

Yaş 65 78 34 82 72 66.2 34-82 

Cinsiyet (erkek/kadın) E E E E E 

Köy/şehir Ş K Ş Ş Ş 

WBC K/uL 2.9 12.9 11.4 8.1 11.3 9.3 2.9-12.9 

Hgb g/dL 12.9 15.4 14.6 14 12.6 13.9 12.6-15.4 

PLT K/uL 58.4 242 132 241 145 163.6 58.4-242 

CRP mg/dL 6 24.3 37.9 13.6 84.2 33.2 6-84.2 

Sedimentasyon 9 47 21 33 57 33.4 9-57 

% Lenfosit 22 28 20 14 34 23.6 14-34 

% Nötrofil 68 60 60 80 62 66 60-80 

Glukoz mg/dL 137 95 84 236 121 134.6 84-236 

T. protein g/dL 6.30 7.50 6.40 VY 6.40 6.65 6.30-7.50 

Albumin g/dL 3.6 3.4 3.5 3.7 3 3.4 3-3.7 

Na mmol/L 126.3 137.6 138.2 130.2 137 132.7 126.3-137.6 

Cl mmol/L 97.6 94.1 105 91 100 97.54 91-105 

AST IU/L 28 27 38 15 29 27.4 15-38 

ALT IU/L 22 11 27 11 28 19.8 11-28 

CK IU/L VY 2341 231 VY 124 898.6 124-2341 

GGT IU/L 21 11 VY 28 18 19.5 11-28 

Bilirubin mg/dL 0.9 0.9 2 0.9 1.4 1.22 0.9-2 

PT sn 11.3 11.1 12 11.6 VY 11.5 11-12 

Baş ağrısı Var Var Var Yok Var 

Miyalji Yok Var Var Yok Var 

Bilinç bulanıklığı Var Var Var Var Var 

Ateş Var Var Var Var Var 

Titreme Yok Var Yok Var Yok 

Farenjit Yok Yok Yok Yok Yok 

Konjunktival batma Yok Yok Yok Yok Yok 


Tablo 1. Batı Nil ensefalitli olguların klinik ve laboratuvar bulguları (devamı) 

Parametre Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Olgu 4 Olgu 5 Ortalama (Min-Maks) 

İshal Yok Yok Var Yok Yok 

Kusma Yok Yok Var Yok Yok 

Bulantı Yok Yok Var Yok Yok 

Sivrisinek ısırığı Var Yok Yok Var Var 

Diabetes mellitus Var Yok Yok Var Var 

Ense sertliği Yok Var Var Yok Var 

Ölüm 

VY: Veri yok. 

Yok Yok Yok Yok Yok 

Tablo 2. Batı Nil ensefalitli olguların beyin omurilik sıvısı bulguları* 

BOS bulguları Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Olgu 5 

Hücre 50 80 570 180 

Hücre karakteri Lenfosit Lenfosit Lenfosit Lenfosit 

Protein mg/dL 687 666 681 148 

Glukoz 87 45 59 113 

Na mmol/L 147.6 148.7 139.9 142 

Cl mmol/L 111.5 119.6 114.3 122 

* OLGU 4: Hastanın onayı olmadığı için LP yapılamadı. 

SONUÇ: BNE’li olgularda en dikkat çekici bulgu BOS sıvısında protein yüksekliği idi. Belirgin ensefalit tablosu olan 

olguların hepsinde ateş ve genel durum bozukluğu vardı. Yaz sonu ateş ve ensefalit tablosuyla başvuran hastaların 

ayrıcı tanısında, BNE düşünülmeli ve bu etkene yönelik testler yapılması gerektiği düşünülmüştür. 

308 

S51 

Kronik Hepatit C Tedavisi Sırasında Tiroid Fonksiyon 

Bozukluğu Gelişmesi Kalıcı Viral Yanıt Şansını Artırıyor 

Şener Barut 1 , Özgür Günal 1 , Ünal Erkorkmaz 2 , Feyza Yıldız 1 

1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Tokat 

2 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı, Tokat 

AMAÇ: Günümüzde ribavirinle kombine pegile interferon (PEG-IFN) kronik hepatit C (KHC) hastalığının standart tadavisini 

oluşturmaktadır. Ancak bu tedavi uzun sürelidir ve birçok yan etkileri vardır. İnterferon-alfa’nın immüniteyi indüklemesi 

sonucu otoimmüniteyle ilgili sorunlar ortaya çıkmakta; en sık da tiroid beziyle ilgili yan etkiler görülmektedir. Ancak 

tiroidle ilgili yan etkiler çoğu zaman hastanın antiviral tadavisini kesmeyi gerektirmemektedir. Bu çalışmada retrospektif 

olarak PEG-IFN ve ribavirin tedavisi alan hastalarda tiroidle ilgili yan etki gelişmesinin kalıcı viral yanıtla (KVY) ilişkisi araştırılmıştır. 

GEREÇ ve YÖNTEM: 2005 ve 2010 yılları arasında KHC nedeniyle PEG-IFN ve ribavirin verilen hastalar retrospektif olarak 

incelendi. Tedavi sırasında hastaların tiroid fonksiyon testleri düzenli olarak izlenmişti. Tedavi bitiminden 6 ay sonra 

HCV-RNA negatif bulunan hastalar KVY oluşmuş kabul edildi. 

BULGULAR: Hastaların ortalama yaşı 54.3 yıl ve %82.2’si kadın idi. Yüz on dokuz hastadan KVY ile ilgili verisi olan 103 

hastanın verileri analiz edildi. Bu hastaların 68 (%66)’inde KVY sağlandı ve 18 (%17.5)’inde tedavi sırasında tiroid fonksiyon 

bozukluğu gelişti. Tiroid fonksiyon bozukluğu gelişen hastaların %88.9’unda KVY elde edilmiştir, bu oran tiroid 

fonksiyon bozukluğu gelişmeyenlere göre istatistiksel olarak önemli derecede yüksektir (p< 0.05). 

SONUÇ: Bu bulgu, interferonun immüniteyi artırıcı etkisinin yararlı ve zararlı sonuçlarının bir arada oluşabileceğini düşündürmektedir. 

Ayrıca, tiroid yan etkisinin uygun şekilde tedavi edilerek hastanın yeterli antiviral tedavi almasının sağlanması 

hem hasta hem hekim için yüz güldürücü sonuçlar verecektir. 




Hastane Enfeksiyonları 2 

S52-S58 


310 

S52 

Sağlık Çalışanlarının Kesici-Delici Tıbbi Aletleri Güvenli 

Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği 

Nilüfer Uzunbayır Akel 1 , Aynur Esen 2 

1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir 

2 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir 

AMAÇ: Bu çalışmada; sağlık çalışanlarının kesici-delici tıbbi aletleri kullanımına yönelik tutumlarını ölçmek amacıyla geliştirilen “Sağlık 

Çalışanlarının Kesici-Delici Tıbbi Aletleri Güvenli Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği”nin aşamaları verilmiştir. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Bu ölçeği geliştirmek için konu ile ilgili literatür taraması yapılarak 54 maddelik beş dereceli likert tipi tutum 

ölçeği oluşturulmuştur. Kapsam geçerliği için ölçek 8 uzman görüşüne sunulmuştur. Uzman görüşünde, Waltz ve Bausell (1981) 

tarafından geliştirilmiş Kapsam Geçerlik İndeksi (Content Validity Index) kullanılmıştır. Görüş alınan uzmanlardan ikisi tıp fakültesi 

mikrobiyoloji alanında uzman olan öğretim üyesi, dördü hemşirelik alanında uzman olan öğretim üyesi, biri ölçme değerlendirme 

alanında uzman öğretim üyesi ve biri de uzman enfeksiyon kontrol hemşiresidir. Öneriler doğrultusunda maddeler değiştirilerek 54 

maddeden oluşan denemelik ölçek hazırlanmıştır. Ölçek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesinde çalışan 

(hekim, hemşire, tıbbi teknisyen, laborant) 414 sağlık çalışanına uygulanmıştır. Verilerin analizi SPSS 16.0 paket programı kullanılarak 

yapılmıştır. Doğrulayıcı Faktör Analizi için ise Lisrel 8.54 programı kullanılmıştır. Madde seçimi için yapılan açımlayıcı faktör analizi 

sonuçlarına göre madde-faktör yükü 0.40’tan küçük olan 29 madde ölçekten çıkarılmıştır. Böylece 25 maddelik nihai ölçek oluşturulmuştur. 

Ölçeğin kararlı ölçmeler yaptığının belirlenmesi için test-tekrar test güvenirliği için yeni oluşturulan 25 maddelik ölçek 12-14 

gün arayla 51 sağlık çalışanına tekrar uygulanmıştır. 

BULGULAR: Test-tekrar test güvenirliği için yapılan iki uygulamadan elde edilen puanlar arasında pearson korelasyon katsayısı hesaplanarak 

(0.96, p< 0.00) test-tekrar test güvenirliği yüksek bulunmuştur. Bölünmüş test güvenirliği için yapılan split-half testiyle ölçeğin 

iç tutarlılık katsayısı (Spearman-Brown) 0.74 bulunmuştur. İç tutarlılık güvenirliği ise Cronbach Alfa (a) katsayısı ile hesaplanmıştır. 

Cronbach Alfa değeri 0.80 bulunmuştur. Analizler ölçeğin yeterli derecede güvenilir bir ölçek olduğunu göstermiştir. Yapı geçerliliği 

için 25 maddelik nihai ölçeğe yapılan açımlayıcı faktör analizi ile maddelerin öz değerleri bulunmuştur. Birinci boyut varyansın %20 

.95’ini açıklamaktadır. Bu değer geliştirilen ölçek geçerliliği için yeterli ve yüksek bir değerdir. Ölçek tek boyutlu bir ölçektir. Uygulanan 

doğrulayıcı faktör analizi sonuçları da yapı geçerliliğinin sağlandığını göstermektedir. 

SONUÇ: Geliştirilen “Sağlık Çalışanlarının Kesici-Delici Tıbbi Aletleri Güvenli Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği” adlı ölçek sağlık 

çalışanlarının tıbbi alet kullanım tutumlarını ölçen geçerliği ve güvenirliği yüksek bir ölçektir. 

S53 

Renal Transplantasyon Uygulanan Hastalarda, GSBL Pozitif 

E. coli’ye Bağlı Gelişen Üriner Sistem Enfeksiyonlarının Risk 

Faktörleri 

Onur Özalp 1 , Ayşe Hande Arslan 1 , Özlem Kurt Azap 1 , Sema Aktaş 1 , Agah Tekindal 1 , 

Mehmet Haberal 1 

1 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara 

AMAÇ: Üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) renal transplantasyonlu hastalarda en sık karşılaşılan enfeksiyondur. Bu çalışmanın amacı 

genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten Escherichia coli ile gelişen ÜSE’lerin risk faktörlerini belirlemektir. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Çalışma 01 Ocak 2009 ile 01 Aralık 2010 tarihleri arasında ÜSE tanılı erişkin 51 renal transplantasyonlu hastanın 

demografik özellikleri, klinik ve laboratuvar değerleri, antibiyogram sonuçları retrospektif değerlendirilmiştir. GSBL pozitif E. coli 

suşları ile gelişen ÜSE risk faktörleri belirtilmiştir. 

BULGULAR: Elli bir hastada 61 ÜSE atağı tanısı konulmuştur. Yaşları 18-60 arası aralığa sahip hastaların %69’u kadın olup, 8 hastada 

birden fazla ÜSE atağı görülmüştür. En sık tespit edilen üç üropatojen E. coli, Klebsiella spp. ve enterokoktur. Kırk bir (%67) atakta 

E. coli tespit edilmiştir. Klebsiella spp. 11 (%18) atakta ve enterokok 5 (%8) atakta tespit edilmiştir. Yirmi bir (%51) E. coli izolatı 

GSBL pozitiftir. Tespit edilen risk faktörleri; son 1 ay içerisinde hastaneye yatmış olmak, tanı esnasında hastanede yatıyor olmak, yakın 

zamanda (son 1 ay içerisinde) antibiyotik kullanmak, üriner kateterizasyondur. 

SONUÇ: Renal transplantasyonlu hastalarda, GSBL üreten bakteriler ile meydana gelen ÜSE’lerin risk faktörleri diğer hasta grupları ile 

benzerdir, ama renal transplantasyonlu hastalarda üropatojen olarak tespit edilen E. coli suşlarının yarısına yakını GSBL pozitiftir. Bu 

yüksek oranda gözlenen dirençli patojen oranı, renal transplantasyonlu hastaların tedavisinde zorluklara neden olmaktadır. 


S54 

Alet İlişkili Hastane Enfeksiyonlarının Takibinde Aktif ve Pasif 

Sürveyans Yöntemlerinin Karşılaştırılması 

Salih Hoşoğlu 1 , Saim Dayan 1 , Mustafa Kemal Çelen 1 , Muhammed Bekçibaşı 1 , 

İrem Akdemir 1 , Celal Ayaz 1 

1 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Diyarbakır 

AMAÇ: Alet ilişkili enfeksiyon sürveyansında aktif ve pasif sürveyans metotları kullanılabilir. Pasif sürveyans daha kolay ve az 

zaman gerektirmektedir ancak duyarlılığı daha düşüktür. Bu çalışmada her iki yöntemin duyarlılığını karşılaştırmayı amaçladık. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Dicle Üniversitesi Hastanesinde alet kullanma sıklığı ve alet ilişkili hastane enfeksiyonları (AİHE) sürveyansı 

“pasif sürveyans” yöntemiyle yapılmaktadır. 2010 yılı Kasım ayında alet kullanımı ve alet ilişkili hastane enfeksiyon 

(AİHE) sürveyansı 16 yoğun bakım ünitesinde, Yanık ve Yenidoğan Ünitelerinde aktif ve pasif olarak yapıldı ve sonuçlar 

karşılaştırıldı. AİHE tanıları “Centers for Diseases Control and Prevention” kriterleri kullanılarak konuldu. AİHE hızları 1000 

alet-gün sayısına göre hesaplandı. Toplam olarak bir ayda 38 hastada AİHE tanısı konuldu. 

BULGULAR: Pasif sürveyans verilerine göre çalışılan bölümlerdeki toplam hasta gün sayısı idi 3780, üriner kateter (ÜK) kullanma 

oranı 0.55, ventilatör (V) kullanma oranı 0.16 ve santral venöz kateter (SVK) kullanma oranı 0.17 idi. Aktif sürveyans 

verilerine göre toplam hasta gün sayısı 3992, ÜK kullanma oranı 0.54, ventilatör kullanma oranı 0.20, SVK kullanma oranı 

0.19 idi. Pasif sürveyans sonucunda; 1000 alet kullanım gününe göre kateter ilişkili üriner enfeksiyon (KİÜE) hızı 3.7, ventilatör 

ilişkili pnömoni (VİP) hızı 15.0 ve santral venöz kateter ilişkili bakteriyemi (SVKİB) 24.1 idi. Aktif sürveyans sonucunda; 

1000 alet kullanım gününe göre KİÜE hızı 3.8, VİP hızı 19.8 ve SVKİB 27.3 idi. 

SONUÇ: Sonuç olarak alet ilişkili hastane enfeksiyon hızlarının takibinde aktif sürveyans yapılması düşük oranda duyarlılık 

artışına neden olmaktadır. Hastane imkanları kısıtlı ise alet ilişkili hastane enfeksiyonları pasif sürveyans ile takip edilebilirler. 

S55 

Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Beş Yıllık Hastane Kökenli 

Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonlarının Değerlendirilmesi 

Pınar Öngürü 1 , M. Arzu Yetkin 1 , Dilek Kanyılmaz 1 , Ayşe But 1 , Selim Sırrı Eren 1 , 

Esragül Akıncı 1 , Deniz Belen 2 , Hürrem Bodur 1 


2 SB Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beyin Cerrahisi Kliniği, Ankara 

AMAÇ: Santral sinir sistemi (SSS) enfeksiyonlarının etkenleri, risk faktörleri, tedavisi, mortalite ve morbiditesi; hastane veya toplum 

kökenli olmasına göre değişmektedir. Bu çalışmanın amacı, hastane kökenli SSS enfeksiyonlarının klinik görünümü, patojenleri ve 

mortalite için risk faktörlerinin belirlenmesidir. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Bu çalışmaya Ankara Numune Hastanesi, beyin cerrahisi kliniğinde 2006-2010 yılları arasında nozokomiyal 

SSS enfeksiyonu nedeni ile yatan hastalar alınmıştır. Retrospektif olarak Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK) tarafından tutulan kayıtlar 

incelenerek hastalar belirlenmiş, hastaların dosyaları hastane içi elektronik kayıt sistemi ile yaş, cinsiyet, tanı, altta yatan hastalık, 

operasyon süresi, profilaktik ve ampirik antibiyotik kullanımı; ekstra ventriküler araç (EVA) ve dren uygulanması, beyin omurilik sıvısı 

(BOS) kaçışı, ateş, mikroorganizma tipi, eşlik eden enfeksiyon ve bilinç durumu formlara kaydedilmiştir. 

BULGULAR: Nozokomiyal SSS enfeksiyonu nedeni ile takip edilen 46 hastanın yaş ortalaması 41.6 (3-80) olup 21 (%45.7) hasta kadın, 

25 (%54.3) hasta erkektir. Hastaların 24 (%52.2)’ü intrakraniyal kitle, 10 (%21.7)’u intrakraniyal kanama, 8 (%17.4)’i travma, 

4 (%8.7)’ü ise diğer nedenlerle hastanede yatmaktadır. Hastaların 23 (%59)’ünde altta yatan komorbid hastalık mevcut olup en sık 

saptanan hastalık (17 hasta, %37) tümördür. Ortalama operasyon süresi 5.1 (1-11) saattir ve opere edilen tüm hastalara profilaktik 

antibiyotik başlanmıştır. Profilaksi verilen 45 hastanın 36 (%80)’sına seftriakson ile metronidazol kombinasyonu verilmiştir. Hastaların 

23 (%50)’ünde EVA, 13 (%28.3)’ünde dren, 26 (%56.5)’sında da BOS kaçışı mevcuttur. En sık izole edilen mikroorganizma Acinetobacter 

baumannii’dir (18 hasta, %39.1). Ölen 28 (%60.9) hastanın 7’sinin bilinci açık ve mobil, 4’ünün bilinci açık ama mobil 

değil, 17’sinin ise bilinci kapalıdır. Ölenler ve sağkalanlar bilinç durumu açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark 

saptanmıştır (p= 0.027). Diğer predispoze faktörlerle prognozun karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. 

SONUÇ: Nozokomiyal SSS enfeksiyonlarında mortalite oranı yüksek olup özellikle bilinci kapalı hastalarda mortalite oranı artmaktadır. 


312 

S56 

Genel Cerrahi Servisinin Cerrahi Alan Enfeksiyonları, 

Enfeksiyon Hızı ve Dansitesi, Etken Dağılımı ve Antibiyotik 

Duyarlılıkları 

Bülent Durdu 1 , Yasemin Durdu 2 

1 Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul 

2 Esenyurt Devlet Hastanesi, İstanbul 

AMAÇ: Hastane enfeksiyonları (HE), gerek hasta açısından, gerekse ülke ekonomisi açısından radikal önlemlerin alınması 

gereken bir konudur. Sürveyans bize bu konuda yol göstericidir. 2009 yılında Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve 

Araştırma Hastanesinde yapmış olduğumuz sürveyans sonucu elde ettiğimiz verilerden, cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) 

hızı ve dansitesini, etken dağılımını ve antibiyotik duyarlılıklarını, ampirik tedavide yol gösterici olması açısından paylaşmayı 

uygun gördük. 

GEREÇ ve YÖNTEM: CAE tanımlamaları, sınıflaması CDC’ye uygun olarak yapıldı. Enfeksiyon hızı hesaplanmasında 

(enfeksiyon sayısı/yatan hasta) x 100 formülü, enfeksiyon dansitesi hesaplanmasında (enfeksiyon sayısı/ hasta günü) x 

1000 formülü kullanıldı. 

BULGULAR: Genel cerrahi servisindeki HE’nin %83’ünü CAE oluşturmaktadır. CEA, yüzeyel, derin ve organ/boşluk 

olarak incelendiğinde; derin CAE’nin daha fazla olduğu bulunmuştur. 

Tablo 1. CAE’ın irdelenmesi 

Genel cerrahi 

CAE 

Yatan hasta Hasta günü Enfeksiyon sayısı Enfeksiyon hızı 

(%) 

Enfeksiyon 

dansitesi 

Yüzeyel 3018 10.474 21 0.70 2.00 

Derin 3018 10.474 24 0.80 2.29 

Organ/boşluk 3018 10.474 4 0.13 0.38 

Etken dağılımına bakıldığında ise CAE’de gram-negatif basillerin (%82) ağırlıklı olduğu görülmektedir. E. coli başta 

olmak üzere diğer etkenlerin dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir. 

CAE etkeni olarak izole edilen 4 S. aureus suşundan 3’ü metisiline dirençli (%75) olup, gram-negatif basillerin genel 

antibiyotik duyarlılıkları Tablo 3’te gösterilmiştir. 

Tablo 2. Etken dağılım 

CAE n % 

E. coli 22 49 

Klebsiella spp. 8 18 

Pseudomonas spp. 5 11 

S. aureus 4 9 

Enterokok 3 7 

Proteus spp. 2 4 

Candida /diğer 1 2 

Tablo 3. Gram-negatif basillerin genel antibiyotik 

duyarlılıkları 

Gram-negatif basil n % 

Sefotaksim 7/20 35 

Seftazidim 14/24 58 

Sefoperazon-sulbaktam 14/22 64 

Sefepim 15/20 75 

Piperasilin-tazobaktam 22/23 96 

İmipenem 21/21 100 

Amikasin 25/26 96 

Gentamisin 24/25 96 

Siprofloksasin 12/22 55 

SONUÇ: Yapmış olduğumuz sürveyans sonucunda elde edilen etken dağılımı ve antibiyotik duyarlılıkları incelendiğinde 

hastanemizde CAE’lerinin ampirik tedavisinde piperasilin-tazobaktam veya karbapenem, vankomisin veya teikoplanin 

kombinasyonlarının uygun seçenekler olduğu görülmüştür. 


S57 

Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Sağlık Çalışanlarının 

Yaralanma Durumlarının Değerlendirilmesi 

Pınar Öngürü 1 , Meltem Arzu Yetkin 1 , Dilek Kanyılmaz 2 , Esragül Akıncı 1 , 

Gül Ruhsar Yılmaz 3 , Selim Sırrı Eren 1 , Asuman Ceylan 2 , Nebahat Avcı 2 , Hürrem Bodur 1 



3 SB Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara 

GİRİŞ: Sağlık çalışanlarında görülen mesleki kazalar en sık karşılaşılan sağlık problemi olup gelişmekte olan ülkelerde 

mesleki kaza oranının yüksek olması, çalışma koşullarının önemli göstergesidir. Bu çalışmanın amacı; hastanemizdeki 

üç yıllık kesici-delici alet ve mukozal yaralanmaların özelliklerini, neden ve sonuçlarını değerlendirmektir. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Hastanemiz üçüncü basamak eğitim ve araştırma hastanesi olup 2008-2010 yılları arasında 

enfeksiyon kontrol komitesi tarafından takip edilen hastane içi yaralanmaların kayıtları retrospektif incelenmiştir. Yaş, 

cinsiyet, meslek, çalıştığı birim, yeterli sağlık bilgisinin olup olmaması, yaralanmanın tipi, nöbet değişimine olan süre, 

aşılanma durumu değerlendirilmiştir. Hemşire, asistan doktor, uzman doktor ve sağlık memurunun yeterli sağlık bilgisi 

olduğu varsayılmıştır. 

BULGULAR: 2008-2010 yılları arasında yaralanan toplam 188 sağlık çalışanının 104 (%55.3)’ü kadın, 84 (%44.7)’ü 

erkektir. Yaş ortalaması 31 (16-61)’dir. Yaralanan sağlık çalışanlarının 57 (%30.3)’si dahili, 85 (545.2)’i cerrahi, 46 

(%46.5)’sı ise diğer kliniklerde çalışmaktadır. Yaralananların 49 (%26.1)’u hemşire, 29 (%15.4)’u öğrenci hemşire, 65 

(%34.6)’i temizlik personeli, 27 (%14.4)’si asistan doktor, 6 (%3.2)’sı uzman doktor, 6 (%3.2)’sı teknisyen, 6 (%3.2)’sı 

sağlık memuru olarak çalışmaktadır. Otuz yaşın altındaki 93 sağlık çalışanının 77’si perkütanöz yaralanırken, 30 yaşın 

üzerindeki 95 sağlık çalışanının 90’ı perkütanöz yaralanmıştır. Yaralanan kişilerin yaşları ile yaralanma tipleri arasında 

istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p= 0.01). Seksen sekiz (%46.8) kişinin yeterli sağlık bilgisi mevcutken 100 

(%53.2) kişinin sağlık bilgisi yeterli değildir. Yeterli sağlık bilgisi olmayan 100 çalışanın 93’ünde perkütanöz yaralanma 

mevcutken yeterli sağlık bilgisi olan 88 çalışanın 74’ünde perkütanöz yaralanma mevcuttur. Yapılan istatistiksel analizde 

her ikisi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p= 0.65). Yaralanan sağlık çalışanlarının yaralanma anının 

görev şiftine olan uzaklığının ≤ 4 saat olduğu 97 yaralanmanın 88’i perkütanöz yaralanma iken 9’u mukozal yaralanmadır. 

Bu sürenin > 4 saat olduğu 73 yaralanmanın 62’si perkütanöz yaralanma iken 11’i mukozal yaralanmadır. Her 

iki durum karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p= 0.33). Yeterli sağlık bilgisi 

olmayan 100 sağlık çalışanının 52’si daha önce hepatit B aşısı ile aşılı iken yeterli sağlık bilgisi olan 88 sağlık çalışanının 

ise 63’ü aşılıdır. Her iki grup karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p= 0.001). 

SONUÇ: Bu veriler ile sağlık çalışanlarının yaralanmalardan korunmasında eksiksiz aşılanmasının sağlanması ve yaralanma 

oranının düşürülmesi için farkındalık artırılmalı, verilen eğitimin devamlılığı sağlanmalıdır. 


314 

S58 

Karaciğer Transplantasyonu Sonrası Erken Dönemde 


Hande Arslan 1 , Onur Özalp 1 , Funda Timurkaynak 1 , Özlem Kurt Azap 1 , Sema Aktaş 2 , 

Mehmet Haberal 2 


2 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara 

AMAÇ: Karaciğer transplantasyonu uygulanan hastaların, transplantasyon sonrası erken dönemde karşılaştıkları bakteriyel 

enfeksiyon ajanlarının etyolojisini ve dağılımını belirlemektir. 

GEREÇ ve YÖNTEM: Retrospektif çalışmamıza, Başkent Üniversitesi Hastanesinde Ocak 2008-Ekim 2010 arası yapılan 

90 ortotopik karaciğer transplantasyonu hastası dahil edilmiştir. Çalışmada karaciğer transplantasyonu sonrası ilk 

ayda görülen bakteriyel enfeksiyonlar mikrobiyolojik olarak dokümante edilmiştir. 

BULGULAR: Transplantasyon operasyonu sonrası ilk 30 gün içerisinde 20 hastada 28 bakteriyel enfeksiyon atağı 

tanısı konulmuştur. On iki (%13) intraabdominal enfeksiyon (9 gram-negatif ve 3 gram-pozitif), 8 (%9) kateter ilişkili 

enfeksiyon (4 gram-negatif, 4 gram-pozitif), 6 (%6) üriner sistem enfeksiyonu (5 gram-negatif, 1 gram-pozitif), 2 

ventilatörle ilişkili pnömoni (1 gram-negatif, 1 gram-pozitif) izlenmiştir. Toplam olarak 19 gram-negatif bakteriye bağlı 

atak ve 9 gram-pozitif bakteriye bağlı atak izlenmiştir. Sadece kolistin ve tigesikline duyarlı suşlar ekstensif ilaç direncli 

(XDR) olarak tanımlanmıştır. İzole edilen gram-negatif bakterilerin 7 tanesi Klebsiella pneumoniae (2 GSBL pozitif, 2 

XDR suş), 6 tanesi Escherichia coli (4 GSBL pozitif suş), 4 tanesi Acinetobacter baumannii (3 XDR suş), 1 tanesi Pseudomonas 

aeruginosa şeklinde tespit edilmiştir. Gram-pozitif patojen dağılımı; 4 Enterococcus faecium (2 vankomisine 

dirençli suş), 3 metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilokok, 1 metisiline duyarlı S. aureus ve 1 metisiline dirençli S. 

aureus şeklindedir. Sekiz (%40) adet primer ve 12 (%60) adet sekonder olmak üzere toplamda 20 adet bakteremi 

atağı tespit edilmiştir. 

SONUÇ: Tüm dünyada çoklu antibiyotik dirençli bakteriler (özellikle gram-negatif suşlar) ile meydana gelen kolonizasyon 

ve enfeksiyon insidansı giderek artmaktadır. Transplantasyon hastalarını gösteren veriler sınırlıdır, ama şüphesiz bu 

hastalarda preoperatif ve postoperatif dönemde geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı zor tedavi edilen enfeksiyonları 

predispoze etmektedir. Çalışmada gösterilen erken postoperatif periyod enfeksiyon oranları önceki diğer çalışmalar ile 

karşılaştırılabilir ama yüksek çoklu ilaç dirençli suş oranları alarm verici sorundur. 




Akılcı İlaç Kullanımı 

S59 


316 

S59 

Türkiye’de Akılcı İlaç Kullanımının Yaygınlaştırılması 

Faaliyetleri 

Ahmet Akıcı 1, *, Zafer Güney 2, * 

1 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı, İstanbul 

2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı, Ankara 

* Akılcı İlaç Kullanımı Ulusal Programı, Bilimsel Danışmanı 

Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımlamasına göre akılcı ilaç kullanımı (AİK); “hastaların ilaçları klinik ihtiyaçlarına uygun 

şekilde kişisel gereksinimlerini karşılayacak dozlarda, yeterli zaman diliminde, kendilerine ve topluma en düşük maliyette 

almalarını gerektiren kurallar bütünüdür”. İlaca erişim ve onun akılcı kullanımı, günümüzde en temel insan haklarından 

birisi sayılan sağlıklı yaşama hakkının kazanılmasında önemli bir araçtır. Bu aracın, sayılan kurallara uyulmadan 

kullanılmaya çalışılması ise, akılcı olmayan ilaç kullanımı (AOİK) olarak anılmaktadır. AOİK’nin, tedavi amacına ulaşılamaması, 

ilaca bağlı istenmeyen etkilerle sık karşılaşılması, sağlık sistemine duyulan güvenin azalması, kemoterapötik 

ilaçlara karşı direnç gelişmesi, tedavi maliyetinin gereksiz artması, hastalıkların kontrol altına alınamaması veya etkin 

tedavi edilememesi gibi çok değişik sonuçları bulunmaktadır. AOİK evrensel bir sorun olmakla beraber, yaşandığı ülke 

veya bölgede çok değişik sebeplere bağlı olarak sorunun boyutları da farklılık göstermektedir. Birçok ülkede olduğu 

gibi son yıllarda Türkiye’de de AOİK sıkça tartışılmaya başlanmıştır. Bu sorunun çözümü için Sağlık Bakanlığı “Akılcı 

ilaç kullanımının Türkiye’de yaygınlaştırılması programı” çerçevesinde 2010 yılı itibariyle bir dizi faaliyeti başlatmıştır. 

Önümüzdeki günlerde bu kapsamda yapılacak faaliyetlere hız verilmesi ve Türkiye genelinde yaygınlaştırılması planlanmaktadır. 

Bu ulusal kampanyanın amacına ulaşması için AİK’nin önemli muhatapları arasında sayılan tıp mesleği ile 

ilgili derneklere ciddi sorumluluklar düşmektedir. Meslek örgütlerinden AİK’nin yaygınlaştırılmasına yönelik istenenlerin 

karşılanmasında başarılı olabilmenin yolu, şüphesiz muhataplarını bu faaliyetler ve beklentiler konusunda yeterince 

bilgilendirmekten geçmektedir. Bu oturumda AİK’nin yaygınlaştırılmasına yönelik ülkemizde yürütülen ve planlanan 

faaliyetlerden söz edilecek, ardından enfeksiyon hastalıkları özelinde başta akılcı antibiyotik kullanımı olmak üzere 

kemoterapötiklerin akılcı kullanımı üzerinde durulacak, bu uzmanlık alanının ülkemizde AOİK sorununun çözümünde 

gelecekte yapacağı katkılar tartışılacaktır. 




Yazar İndeksi 

317


A 

Acar A , 151, 302 

Akalın Ş, 270 

Akçam FZ, 288 

Akduman D, 107 

Akıcı A, 316 

Akıncı E, 113, 277, 278, 279, 304, 305, 311, 

313 

Akşit F, 293 

Aksu N, 277, 278, 279 

Aktaş S, 310, 314 

Alaca Coşkun F, 278, 279 

Aliskan HE, 292 

Alpay Y, 286 

Arabacı F, 294 

Arda B, 270, 271 

Arıcı DS, 282 

Arslan AH, 310 

Arslan F, 27 

Arslan H, 39, 276, 294, 314 

Avcı N, 277, 278, 279, 313 

Avcı İY, 139 

Avcı M, 272, 274, 295 

Aydemir Ş, 270 

Aydın Y, 284 

B 

Bakar M, 282, 295, 296, 306 

Bakır M, 282 

Bal F, 295 

Bardak Özcem S, 270 

Barut Ş, 308 

Bayındır Y, 43, 284 

Baykam N, 263 

Belen D, 311 

Berk S , 289 

Bodur H, 277, 278, 279, 304, 305, 311, 313 

But A , 277, 278, 311 

C-Ç 

Can F, 294 

Can FN, 301 

318 

Candevir A, 197 

Celbek G, 285 

Ceylan N, 271 

Ceylan A, 313 

Ceylan T, 288 

Coşkun H, 285 

Coşkuner SA, 274, 295 

Çaylak S, 270 

Çekin AH, 287, 290 

Çelebi İY, 272 

Çınarbaş İ, 277, 278, 279 

Çiçek G, 301 

Çolakoğlu Ş, 292, 294 

D 

Dal ŞA, 284 

Dalbastı T, 270 

Demiray V, 292 

Demirbilek M, 294 

Demiroğlu YZ, 292 

Deniz Ö, 282 

Dikici N, 283 

Diktaş H, 302 

Dilek A, 273 

Dodanlı S, 306 

Doğan ÖT, 289 

Doğan Kaya S, 293 

Dökmetaş İ, 282 

Doyuk Kartal E, 257, 290, 301 

Durdu B, 312 

Durdu Y, 312 

Durmaz Y, 299 

E 

Elaldı N, 99, 282 

Engin A, 282, 289 

Erben N, 290, 301 

Erdem A, 271 

Erdem H, 117 

Erdem İ, 19, 272 

Erdinç FŞ, 167 

Erdoğan H, 276, 294 


Eren SS, 277, 279, 305, 311, 313 

Erkorkmaz Ü, 308 

Eroğlu M, 304 

Erol S, 163 

Ertem OT, 290 

Ertürk A, 173 

Esen A, 310 

Esen Ş, 189, 273 

Evirgen Ö, 276 

Eyigün CP, 282 

G 

Gençer S, 245, 293 

Geyik MF, 285 

Gökgöz A, 274 

Gönen İ, 285, 286 

Görenek L, 129, 300, 302 

Gözel MG, 282 

Gül HC, 51 

Gülenç N, 295 

Gümral R, 304 

Günal Ö, 308 

Günay V, 290, 306 

Güner R, 193 

Güney G, 316 

Güngör M, 295 

Gürsoy S, 288 

H-I-İ 

Haberal M, 310, 314 

Haholu A, 302 

Hatipoğlu M, 302 

Hızel K, 35 

Hopoğlu SM, 284 

Horoz İH, 273 

Işıkgöz Taşbakan M, 271 

İnan D, 157 

İnci M, 276 

K-L 

Kalaycıoğlu B, 302 

Kanyılmaz D, 277, 278, 279, 311, 313 

Karabay O, 87, 292, 298, 299, 307 

Karagöz E, 300 

Karahmetoğlu G, 300 

Karakeçe E, 292 

Kart Yaşar K, 288, 295, 296, 301, 306 

Katlanır E, 283 

Kaya O, 288 

Kaya B, 293 

Kayaaslan BC, 305 

Kayabaş Ü, 59, 284 

Kayaçetin E, 283 

Kaygusuz S, 217 

Kenar L, 304 

Keşcioğlu S, 282 

Kiraz N, 293 

Kiremitçi A, 293 

Kızılkaya E, 302 

Kocagöz S, 231 

Köksal İ, 1 

Köksaldı Motor V, 276 

Kurşun E, 292 

Kurşun Ş, 277 

Kurt Azap Ö, 294, 310, 314 

Kurt B, 282 

Kurt H, 221 

Kurtaran B, 65 

Kutlucan A, 285 

Leblebicioğlu H, 273 

M-N 

Mert G, 282 

Metin DY, 271 

Midilli R, 271 

Muşabak U, 304 

Nayman Alpat S, 290, 301 

O-Ö 

Oldacay M, 294 

Ortatatlı M, 304 

Otlu B, 7 

Öncül O, 302 

Öngürü P, 277, 278, 279, 311, 313 




Önlen Y, 276 

Öz Y, 293 

Özalp O, 310, 314 

Özdemir D, 249, 286 

Özden M, 75 

Özen G, 270 

Özer H, 282 

Özgenç O, 272, 274, 295 

Özgüneş İ, 290, 301 

Özşahin M, 286 

Özsancak A, 306 

Öztoprak Çuvalcı N, 213, 287, 290, 306 

Öztürk G, 307 

P-R 

Pehlivanoğlu F, 288, 295, 296, 301, 306 

Pullukçu H, 179, 270, 271 

Ruksen M, 270 

S-Ş 

Sağkan RL, 304 

Sarıgül F, 306 

Savaşçı Ü, 282 

Seyman D, 287, 290, 306 

Sıldıroğlu O, 302 

Sipahi OR, 270, 271 

Sümer Ş, 283 

Sünbül M, 273 

Sürücü F, 284 

Şahin A, 286 

Şahin M, 288 

Şahin Ş, 276 

Şencan İ, 83 

Şengöz G, 125, 288, 295, 296, 301, 306 

Şenol Ş, 233 

Şimşek M, 295 

T 

Tamer A, 299 

Tanrıcı Baştuğ A, 305 

Taşbakan MS, 271 

320 

Tekindal A, 310 

Temiz T, 299 

Temizkan T, 287, 306 

Timurkaynak F, 314 

Toplu S, 284 

Tosun S, 203 

Tuna N, 298, 299, 307 

Tuncer E, 282 

Turan H 294 

Turgut H, 270 

Turhan T, 270 

Turhan V, 61, 131, 300, 302 

Turunç T, 13, 292 

Tünger Ö, 93 

Tütüncü E, 177 

U-Ü 

Ulusoy S, 270, 271 

Ural O, 283 

Usluer G, 290, 301 

Uzunbayır Akel N, 310 

Üçkardeş H, 304 

Ülger F, 273 

Y-Z 

Yahyaoğlu M, 298, 299, 307 

Yamazhan T, 31, 271 

Yetkin F, 239, 284 

Yetkin MA, 71, 277, 278, 279, 311, 313 

Yıldırım M, 285, 286 

Yıldız F, 308 

Yılmaz GR, 313 

Yılmaz İ, 284 

Yılmaz Aydın L, 286 

Yılmaz G, 171 

Yılmaz H, 273 

Yılmaz M, 3 

Yılmaz N, 121 

Yorulmaz M, 306 

Yurtseven T, 270 

Zileli M, 270

HBV'de Tedavi - EKMUD

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?