HBV'de Tedavi - EKMUD

Tüberküloz:
Profilaksi
(hastaların çoğu latent tüberküloz olduğu için)
hem de duyarlılık (akut enfeksiyonda gelişen
anerjik durum) çok düşük olduğundan bu testlerin
kullanımı önerilmemektedir. “Centers for
Disease Control and Prevention (CDC)”ın 2010
IGRA (Interferon-Gamma Release Assays) rehberinde
TCT testinin kullanıldığı tüm durumlarda
IFN-γ testlerinin kullanılabileceği belirtilmiştir.
Özellikle BCG ile karşılaşmış (örn. aşı,
kanser kemoterapisi ile) olanlarda IFN-γ testlerinin,
beş yaş altındaki çocuklarda da TCT’nin
tercih edilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Ancak
bu öneriler bizim gibi tüberküloz açısından orta
endemik olan ve rutin BCG aşısı uygulanan
ülkeler için ne kadar geçerli sayılabilir, tartışmaya
açık bir konudur.
IFN-γ testlerinin yüksek duyarlılık ve özgüllük
değerlerine karşın pahalı olmaları, uygun laboratuvar
ve eğitimli personele ihtiyaç duyulması,
kan örneklerinin uygun koşullarda taşınması ve
değerlendirilmesinin zorluğu, çocuklarda latent
tüberküloz aramasında yeterli kanıt düzeyinin
olmaması, tekrarlanan testlerde belirlenmiş eşik
değerin olmayışı dezavantajları olarak değerlendirilebilir.
Latent tüberküloz tedavisi başlanmadan önce
mutlaka hastanın aktif tüberküloz olmadığı
belirlenmelidir. Bunun için semptom sorgulaması
(ateş, gece terlemesi, kilo kaybı) ve akciğer
grafisi ile mutlaka değerlendirme yapılmalıdır.
Latent tüberküloz tedavisinde kullanılan ana
ilaç izoniazid (INH)’dir. INH’nin kullanılamadığı
durumlarda rifampisin (RIF), çok nadiren de
RIF-pirazinamid (PZA) kombinasyonu kullanılmaktadır.
INH tedavisinin latent tüberküloz
önleme etkinliği çalışmalarda %60-90 oranında
gösterilmiştir. Optimal tedavi süresi ise dokuz
ay olarak belirlenmiştir. Tedavide 600 mg/gün
veya 900 mg/haftada iki kez şeklinde önerilmektedir.
En çok korkulan yan etkisi olan hepatit
%0.1 oranında görülmektedir. Hepatotoksisite
oranı, yaş ve alkol kullanımı ile birlikte daha da
artabilmektedir. Hepatotoksisite açısından bazı
özel hasta gruplarının (altta yatan karaciğer hastalığı,
gebe ve lohusalar, HIV enfeksiyonu, alkolik
ve hepatotoksik ilaç kullananlar) yakın
takibi önerilmektedir. Özellikle diabetes mellitus,
kronik böbrek yetmezliği, malnütrisyon ve
HIV enfeksiyonu tanılı hastalarda tedaviye pri-
30
doksin eklenmesi ilaç ilişkili nöropati engellenmesi
açısından vurgulanmaktadır.
RIF tedavisinin aktif tüberküloz insidansını
azalttığına dair yeterli kanıt düzeyinde çalışma
bulunmasa da INH’ye eş değer olduğu kabul
edilmektedir. RIF ilaç tolerabilitesi, düşük hepatotoksisitesi
ve dört aylık kısa süreli tedavi
imkanı ile INH’ye üstün olsa da RIF direncinin
yayılması, fiyatı ve etkinliği açısından tartışmalı
durumdadır. RIF ve PZA kombinasyon tedavisi
ise kısa süre (iki ay) olmasına karşın bildirilen
ciddi hepatotoksisite ve ölümler nedeniyle kullanımı
çok kısıtlanmış bir tedavi rejimi olarak
görülmektedir.
Latent tüberküloz tanısı ve tedavisi hem hekim
hem de hasta için zorluklar taşımaktadır.
Herhangi bir yakınması olmayan bir hastaya iyi
bir risk değerlendirmesi yapmak, dokuz ay sürecek
bir tedavi başlamak ve hastanın bu tedaviye
uyum sağlamasını beklemek çok zorlu bir
süreçtir. Bu süreçte başarılı olmak için hastaya
neden tedaviye aday olduğunu, taşıdığı riskin
kendisi ve toplum sağlığı açısından önemini
sabırla ve dikkatle anlatmalıyız.
KAYNAKLAR
1. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American
Thoracic Society/Centers for Disease Control and
Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment
of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;
167:603.
2. Comstock GW. How much isoniazid is needed for prevention
of tuberculosis among immunocompetent adults?
Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:847-50.
3. Global tuberculosis control: a short update to the 2009
report. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/
TB/2009.426).
4. Aspler A, Long R, Trajman A, Dion MJ, Khan K,
Schwartzman K, et al. Impact of treatment completion,
intolerance and adverse events on health system costs in
a randomised trial of 4 months rifampin or 9 months
isoniazid for latent TB. Thorax 2010;65:582-7.
5. Sester M, Sotgiu G, Lange C, Giehl C, Girardi E, Migliori
GB, et al. Interferon-{gamma} release assays for the diagnosis
of active tuberculosis: a systematic review and
meta-analysis. Eur Respir J 2010.
6. Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health
Care Providers. Developed in partnership with the New
Jersey Medical School Global Tuberculosis Institute 2010.
3. Türkiye EKMUD Bilimsel Platformu