HBV'de Tedavi - EKMUD
HBV'de Tedavi - EKMUD
HBV'de Tedavi - EKMUD
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Tedavi</strong> Rehberleri 2011:<br />
Nozokomiyal Pnömoni<br />
Hastane kökenli pnömoni (HKP), ikinci en<br />
sık nozokomiyal enfeksiyondur. HKP’ye<br />
sebep olan patojenler artan şekilde eski ilk<br />
seçenek antibiyotiklere direnç kazanmaktadır.<br />
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. gibi<br />
çoklu antibiyotik dirençli (MDR) gram-negatif<br />
bakteriler ve metisiline dirençli Staphylococcus<br />
aureus (MRSA) artan şekilde önemli patojenler<br />
haline gelmektedir. HKP ve ventilatörle ilişkili<br />
pnömoni (VİP), yüksek morbidite ve mortalite<br />
ile ilişkilidir. Mortaliteyi antibiyotik kullanımı<br />
ile en az %29 azaltmak mümkündür. Bu yüzden<br />
en uygun tedaviyi başlamak ve olgu yönetimini<br />
doğru yapmak büyük önem taşımaktadır.<br />
Uygun tedaviyi yönlendirecek çeşitli uluslararası<br />
rehberler yayınlanmıştır.<br />
TANIMLAR<br />
Amerikan Toraks Derneği (American Thoracic<br />
Society; ATS) ve Amerika İnfeksiyon Hastalıkları<br />
Derneği (Infectious Disease Society of America;<br />
IDSA)’nin ortak hazırladıkları 2005 rehberinde<br />
üç farklı tanım yer almaktadır. Hastaneye yatıştan<br />
48 saat sonra gelişen pnömoni HKP; endotrakeal<br />
entübasyondan 48 saat sonra gelişen<br />
pnömoni VİP olarak adlandırılmaktadır.<br />
Hastanede yatmayan ancak aşağıdaki özelliklerden<br />
birine sahip kişilerde gelişen pnömoni<br />
sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni olarak adlandırılmaktadır:<br />
Son 30 gün içinde intravenöz<br />
tedavi, yara bakımı veya intravenöz kemoterapi<br />
uygulaması; uzun süreli bakımevinde kalma;<br />
son 90 gün içinde iki gün veya daha fazla hastanede<br />
yatma öyküsü; son 30 gün içinde bir<br />
hastane veya hemodiyaliz merkezine devam<br />
etme. Kanada (2008) ve İngiliz (2008) rehberlerinde<br />
sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni tanımı<br />
kullanılmamaktadır. Türk Toraks Derneğinin<br />
2009 rehberinde bir önceki rehberinden farklı<br />
olarak HKP terminolojisi yerine Hastanede<br />
Gelişen Pnömoni terimi tercih edilmektedir.<br />
KANITA DAYANMA<br />
ATS/IDSA, Kanada ve İngiliz rehberlerinde<br />
kanıta-dayalı derecelendirme sistemi bulunmaktadır.<br />
TANI<br />
HKP ve VİP tedavisinde genel yaklaşımlar tüm<br />
rehberlerde benzerdir; erken, uygun antimikrobiyal<br />
tedaviye başlanması ve mikrobiyolojik<br />
246<br />
kültür sonuçları ve klinik yanıta göre başlangıç<br />
tedavide deeskalasyon yapılması önerilmektedir.<br />
Tanı koymada kantitatif kültüre mutlak ihtiyaç<br />
olduğunu önermek için yeterli kanıt bulunmamakla<br />
beraber genel eğilim kantitatif kriterin<br />
gerçek pnömoniyi tanımada daha özgül olduğudur.<br />
<strong>Tedavi</strong> başlanmadan veya değiştirilmeden<br />
önce kültür için alt solunum yolu örneği alınması,<br />
klinik seyrin sürekli izlenmesi ve kültür<br />
sonuçlarına göre hareket edilmesi konusunda<br />
bir konsensus vardır. Ancak, kültür için örnek<br />
alınması antibiyotik başlanmasını geciktirmemelidir.<br />
Yeni veya progresif pulmoner infiltratla birlikte<br />
ateş, lökositoz veya pürülan balgamdan en az<br />
ikisinin varlığı klinik tanı kriteri olarak tanınmaktadır.<br />
Bu kriteri daha iyileştirmek için<br />
potansiyel tedbirlerden biri “Klinik Pulmoner<br />
İnfeksiyon Skoru (KPİS)”nda olduğu gibi tüm<br />
özelliklerin tek bir skorun içine birleştirilmesidir.<br />
Bu skorlama mekanik ventilasyon alan pnömonili<br />
hastaları pnömonisi olmayanlardan ayırmada<br />
kesindir. Bu skorlamada ateş, lökositoz,<br />
solunum sekresyonlarının pürülansı, radyolojik<br />
anormallikler ve oksijenizasyon bulgu ve parametrelerinden<br />
her biri bir skala (0’dan 2’ye)<br />
üzerinde ölçülmektedir. Bu yaklaşımla, KPİS ≥ 6<br />
olanlarda pnömoni daha olasıdır.<br />
ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ<br />
<strong>Tedavi</strong>ye başlamadan önce klinik prezentasyon,<br />
başvuruya göre başlangıç zamanı ve önceden<br />
antibiyotik kullanımı, hastane yatışı ve sağlık<br />
bakımı verilen bir yerle temas gibi çoklu antibiyotik<br />
dirençli patojenler için potansiyelini<br />
değerlendiren risk sınıflaması yapılır. Hastanın<br />
dirençli bir patojenle enfekte olma riski ve lokal<br />
direnç paternleri dikkate alınarak tedavi başlanır.<br />
Çoklu ilaç direnci riski yoksa monoterapi,<br />
varsa kombinasyon tedavisi önerilir. Genelde<br />
İngiliz rehberlerinde daha dar spektrumlu<br />
rejimler önerilmektedir. Hastanede kalış süresi<br />
beş günden kısa, önceden antibiyotik kullanımı<br />
yok ve komorbidite yoksa İngiliz rehberi amoksisilin-klavulanik<br />
asit veya sefuroksim önermekteyken,<br />
diğer rehberlerde üçüncü veya dördüncü<br />
kuşak sefalosporinler, piperasilin-tazobaktam,<br />
karbapenemler veya florokinolonlar<br />
önerilmektedir. Çoklu ilaç direnci için risk<br />
varsa İngiliz rehberinde sefotaksim veya sefu-<br />
3. Türkiye <strong>EKMUD</strong> Bilimsel Platformu
Change language