HBV'de Tedavi - EKMUD

Enfeksiyon Önlem Paketleri:
Ventilatörle İlişkili Pnömoni
Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) yoğun
bakımda gelişen enfeksiyonlar içinde mortalitesi
en yüksek olandır, tedavi maliyeti de
çok yüksektir. İnsidansı %9 ile %68 arasında
değişmektedir. Mortalitesi ve morbiditesi yüksek
olan VİP’den korunmak tedaviden daha
kolaydır ve maliyeti de daha düşüktür. Korunma
önlemleri ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye,
bazen de üniteden üniteye değişmektedir.
Hatta bazı öneriler birbiriyle çelişmektedir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde “The Institute
for Healthcare Improvement (IHI)” 2004 yılında,
açık kolayca uygulanabilen üç-beş önlemi
içeren VİP önlem paketini tanımlamıştır.
Etkinlik için paketin tüm bileşenleri her hastaya
eksiksiz uygulanmalıdır. İlk tanımlanan
paketin bileşenleri:
a. Yatak başının 30-45° olacak şekilde tutulması,
b. Günlük sedasyon tatili ve ekstübasyon açısından
hastanın değerlendirilmesi,
c. Derin ven trombozu profilaksisi,
d. Mide ülseri profilaksisi.
Birçok merkezde uygulamaya konulan bu
paketle VİP’de anlamlı azalma sağlanmıştır
(Tablo 1).
Daha sonra bazı merkezler bu pakete eklemeler
yapmışlardır. İlk pakette belirtilenlerin yanı sıra
ventilasyon devrelerinin bakımına ve solunan
gazların nemlendirilmesine de özen gösterilmelidir.
Hasta bakım sırasında solunum sekresyonlarının
güvenli aspirasyonu da bakımın
önemli bir parçasıdır. IHI Mayıs 2010 tarihinde
ilk tanımladığı pakete klorheksidinli ağız bakımını
eklemiştir. Subglottik sekresyonların drenajının
sağlanmasının paketlerde yer alması
gerektiğini savunanlar vardır.
Tab lo 1. İlk tanımlanan paketin uygulanmasının sonuçları
Yazar Yıl Ülke Pakete uyum Sonuç*
Resar ve ark. 2005 ABD ve Kanada 35 merkezin
21’inde %95 uyum
Önce 6.6 sonra 2.7
Berriel-Cass ve ark. 2006 ABD Belirtilmemiş Önce 8.2 sonra 3.3
Youngquist ve ark. 2007 ABD %100 uyum Önce 6.01 sonra 2.66
Unahalekhaka ve ark. 2007 Tayland Belirtilmemiş Bazal 13.3 sonra 8.3
* 1000 mekanik ventilatör gününe enfeksiyon oranı.
190
Yatak başının 30-45° olacak şekilde tutulması:
Mekanik ventilasyon uygulanan hastada
kontamine sekresyonların aspirasyonu pnömoninin
en önemli nedenidir. Hastanın yarı oturur
pozisyonda tutulmasıyla mide içeriğinin, orofarenks
sekresyonlarının ve nazofarenks sekresyonlarının
aspirasyonu ile pnömoni gelişmesi
engellenmiş olur. Yapılan bir çalışmada yatar
pozisyon ve enteral beslenme VİP için bağımsız
risk faktörü olarak bulunmuştur. Özellikle enteral
beslenen hastalar yarı oturur pozisyonda
olmalıdır.
Sedasyon tatili: Erken ekstübe edilen hastalarda
VİP riskinin azaldığı gösterilmiştir. Sedasyon
tatili, planlanmış bir şekilde günlük olarak hastanın
uyandırılmaya çalışılmasıyla olur. Hasta
uyandırıldığında da ekstübasyon açısından
değerlendirilmelidir. Birçok merkezde hastalar
ekstübasyon açısından subjektif olarak değerlendirilmektedir.
Bazı hastalar ekstübe edilebilecekken
entübe kalmaya devam etmekte bu
nedenle de VİP riski artmaktadır. Bir çalışmada
sürekli sedasyon infüzyonu alan hastalar ile
günlük sedasyon tatili yapılan hastalar karşılaştırılmış,
sedasyon tatili yapılan hastalarda yoğun
bakımda kalış süresinin kısa olduğu (6.2-9.9
gün), mekanik ventilasyon süresinin daha kısa
olduğu (4.8-7.3 gün) ve yoğun bakım komplikasyonlarının
daha az olduğu görülmüştür.
Başka bir çalışmada da standardize protokol
çerçevesinde uygulanan günlük uyandırma ile
VİP oranı kontrol grubunda %15 iken, uyandırma
uygulanan grupta %5’e düşürülmüştür.
Erken ekstübasyon sonucu tekrar entübasyon
da pnömoni riskini artırmaktadır. Hastaya erken
trakeostomi açılarak sedasyon takibi daha kolay
yapılabilir ve ihtiyaç duyulması halinde tekrar
entübasyondan kaçınılabilir.
3. Türkiye EKMUD Bilimsel Platformu