HBV'de Tedavi - EKMUD

Transplant Enfeksiyonları:
Fungal Enfeksiyonlar
Transplantasyon cerrahisinde sağlanan gelişmeler
sayesinde son yıllarda solid organ
transplantasyonu (SOT) hastalarında invaziv
fungal enfeksiyon (İFE) oranları düşmüştür.
Buna karşın erken tanı güçlükleri ve mortalite
oranlarının yüksek olması nedeniyle İFE bu
hastalar için halen en önemli enfeksiyonların
başında gelmektedir. Bu grupta en sık rastlanan
enfeksiyonlar aspergilloz ve kandidozdur. Daha
az oranda kriptokokoz, zigomikoz, Pnemocystis
jiroveci enfeksiyonları da gözlenebilir.
Transplantasyon sonrasında gelişen mantar
enfeksiyonlarının türü ve insidansını, transplante
edilen organın tipi ve immünsüpresyonun
net durumu belirler. Transplantasyon tipi
ve mantar enfeksiyonlarının insidansı Tablo
1’de verilmiştir
ASPERGİLLOZ
SOT alıcılarında görülme insidansı %1-15’tir.
İnvaziv aspergilloz bu hasta grubunda da önemli
bir mortalite ve morbidite (%65-92) nedenidir.
Transplantasyondan sonraki ilk yıl içinde
görülen ölümlerin %9.3-16.9’undan invaziv
aspergillozun sorumlu olabileceği tahmin edilmektedir.
Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri
İmmünsüpresyonun yoğunluğu SOT hastalarında
invaziv aspergilloz gelişimini belirleyen
majör risk faktörüdür. Buna karşın transplante
edilen organa göre değişen risk faktörleri de
vardır.
Tab lo 1. Transplant tipi ve mantar enfeksiyonlarının
insidansı
Transplant
tipi
40
İFE insidansı
(%)
Etken
Kalp 3-21 Aspergillus %70-90
Karaciğer 4-42 Aspergillus %9-34
Candida %35-91
Kalp/
akciğer
10-44 Aspergillus %25-50
Candida %43-72
Pankreas 6-38 Candida %97-100
Böbrek 1-14 Aspergillus %7-19
Candida %50-80
İnce
bağırsak
40-59 Candida %90
İyi tanımlanmış risk faktörleri içinde retransplantasyon
ve renal yetmezlik önem kazanmaktadır.
Diğer risk faktörleri; fulminan hepatik
yetmezlik nedeniyle transplantasyon yapılmış
olması, sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonu,
yoğun bakım ünitesinde uzun kalıştır.
Tanı
Balgam ve bronkoalveoler lavaj (BAL) kültürlerinin
tanı değerleri oldukça sınırlıdır.
Pozitif bir kültür sonucu kolonizasyonu gösterebildiği
gibi, enfekte bazı hastalarda invaziv
aspergillozun ileri dönemlerinde balgamda
üreme olabilmektedir. Hava yolu örneklerinde
üreme saptanmasının önemi de yapılan transplatasyon
tipine göre değişmektedir. Karaciğer
transplantasyonu yapılan hastaların hava yolu
örneklerinden Aspergillus izolasyon oranı
(%1.5) çok düşük iken, bunun pozitif prediktif
değeri (PPD) yüksektir (%41-72). Buna karşın
Aspergillus akciğer transplant alıcılarında daha
sık izole edilir (%25-39) ancak bu hastalarda bu
bulgunun hastalığı predikte etme (ön görme)
değeri düşüktür. Bu hastalarda hava yolu örneklerinden
Aspergillus izole edilmesi durumunda,
trakeobronşit tanısının konulabilmesi için,
bronkoskopik inceleme gerekmektedir. Kalp
transplant alıcılarında ise kültür pozitifliğinin
invaziv aspergilloz için PPD’si %60-70’tir.
Aspergillus fumigatus için bu PPD daha yüksek
iken, diğer türler için hemen hemen hiç yoktur.
Galaktomannan testinin duyarlılığı SOT alıcılarında
tartışmalıdır. Bu konuda yeterli kanıt
sağlayacak çalışmalar henüz yoktur. Bu konudaki
en yetkin çalışmalardan biri olan ve 27 çalışma
ve 4000 hastalık seriye ulaşan bir meta-analizde
galaktomannan düzey takibinin hematolojik
malignitesi olan hastalar veya kemik iliği
transplantasyon hastalarında daha yararlı olduğu,
SOT hastalarında ise bu tetkikin %22 duyarlı
ve %84 özgül bulunduğu bildirilmiştir.
Bununla birlikte SOT alıcılarında galaktomannanın
BAL’da araştırılmasının duyarlılığı artıracağını
bildiren çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalarda
“cut-off” değeri ≥ 1 olarak belirlenmiş;
duyarlılık %67, %100 ve özgüllük %98, %91
bulunmuştur.
1-3 b glukan testinin SOT hastalarında invaziv
aspergilloz tanısı için önemi tam olarak tanımlanmamıştır.
3. Türkiye EKMUD Bilimsel Platformu