HBV'de Tedavi - EKMUD

nış kültürü oluşturmaya yönelik olmalıdır.
Davranış değişikliği konusunda cesaretlendiren,
direnç probleminin daha iyi anlaşılmasına yarayan
ve kontrol önlemleri konusunda bilgilendiren
tarzda olmalıdır. Devamlı eğitimin hemşire,
laboratuvar personeli, eczacı, konsültan hekimler
ve asistanlar, öğrenciler, temizlik işlerinden
sorumlu personel ve hasta bakımı ile ilgili diğer
tüm personeli kapsayacak şekilde yürütülmesi
gereklidir. Eğitim programında öncelikle VRE’nin
neden önemli olduğu (maliyet, tedavi güçlüğü
vb.) açıklanmalı, ayrıca VRE epidemiyolojisi ve
kontrol yöntemleri hakkında bilgi verilmelidir.
MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARININ
ETKİN KULLANIMI
Mikrobiyoloji laboratuvarının standart mikrobiyolojik
yöntemler kullanarak VRE’leri hızla
tanımlaması ve hastanenin enfeksiyon kontrol
komitesi (EKK) ile hastanın bulunduğu birime
bildirmesi gerekir. Bu VRE’nin yayılımı ve
enfeksiyonların önüne geçilmesi açısından
önemlidir. Yalnız VRE suşları değil, diğer dirençli
suşların da tanımlandıktan sonra ileride köken
tipleme metodlarında kullanılmak üzere saklanması
gerekir. Vankomisin için minimum inhibitör
konsantrasyonu (MİK) değerleri agar dilüsyon,
agar gradient dilüsyon veya manuel broth
mikrodilüsyon yöntemlerinden biriyle saptanmalı
ve inkübasyon süresi 24 saat olmalıdır.
Disk difüzyon yöntemini kullanan laboratuvarlarda
da plakların 24 saat süreyle inkübe edilmesi
ve inhibisyon zonları ışık altında okunmalıdır.
Vankomisin MİK değeri bir kez daha tekrarlanmalı
ama bu arada kliniğe ve EKK’ya da
haber verilip hastanın izolasyonunun sağlanması
gerekir. Vankomisin direncinin (özellikle
VanB) saptanmasında tam otomatize yöntemlerin
hepsi aynı ölçüde güvenilir değildir. VanA
tipi direncin saptanmasında ise tüm yöntemler
aynı güvenilirliğe sahiptir. Enterokoklardaki
vankomisin direnci polimeraz zincir reaksiyonu
(PCR) kullanılarak da saptanabilir. PCR, özellikle
düşük düzeyde vankomisin direnci taşıyan
enterokok suşlarındaki (VanC veya VanB) direncin
saptanması için yararlı bir yöntemdir.
Dışkıda PCR ile vankomisin direnci taraması
ucuz ve etkin bulunmuştur. Köken tipleme yöntemleriyle
VRE yayılımının klonlandırılması
Nazif Elaldı
enfeksiyon kontrol önlemlerine yardımcı olur.
‘‘Pulsed field gel electrophoresis (PFGE)’’ ve
plazmid analizi bu amaçla kullanılabilir.
KONTROL ÖNLEMLERİNİN UYGULANMASI
ABD’de SHEA, dirençli bakterilerin ve VRE’nin
yayılımının kontrolü için yüksek riskli hastalarda
daha hastaneye başvuruda aktif sürveyans
kültürleri ile temas önlemlerinin birlikte kullanılmasını
önermektedir. Aynı kurum, periyodik
(haftalık) sürveyans kültürlerini ise VRE kolonizasyonu
için yüksek riskli hastalarda (YBÜ’de
yatan, antibiyotik kullanan, altta yatan hastalığı
olan, uzun süre hastanede yatan) önermektedir.
VRE’de sürveyans kültürleri için hastaların dışkı
ve rektal veya perirektal bölgelerden alınan
sürüntü örneklerinin kullanılması önerilir. VRE
ile enfekte veya kolonize (VRE pozitif) olan
hastalar tek kişilik odalara ya da diğer VRE
pozitif hastalarla birlikte aynı odaya yerleştirilebilir
(kohort). Eğer bu yapılamıyorsa VRE için
risk taşımayan başka bir hasta kohortlanabilir.
Salgın olduğunda hasta kohortu olabildiği gibi
personel kohortu da olabilir. Son tedbir olarak,
ünitenin veya yatakların yeniden düzenlenmesi
hatta kapatılması da gerekebilir. Enfeksiyon
tedavi edilse bile hastanın bir veya daha fazla
vücut alanında VRE kolonizasyonu sürebilir. Bu
durumda temas izolasyonuna devam edilip edilmeyeceği
tam olarak çözülmemiş bir konudur.
1995 HICPAC rehberi VRE’de temas önlemlerini
sonlandırmak için VRE açısından bir hafta
aralıkla üç negatif dışkı veya perianal sürüntü
kültürü olması gerektiğini belirtmektedir. Bu
güvenli bir yol olmakla beraber VRE taşıyıcılığı
bir yıla kadar sürebilir. Taburcu olduklarında
VRE pozitifliği devam eden hastaların hastane
kayıtlarına uyarı eklenmesi, bu hastaların yeniden
aynı veya başka hastaneye başvurması durumunda
izole edilebilmeleri açısından önem taşır.
Dirençli bakterilerle enfekte ya da kolonize hastaların
evde bakımlarında eğer açık yarası, dreni
ve dışkı inkontinansı olduğu durumlarda standart
önlemlerin alınması, mümkünse tek kullanımlık
ekipmanların kullanılması gerekir.
Hastaya kullanılan stetoskop gibi kritik olmayan
ekipmanlar hasta odasından dışarı çıkartılmadan
önce düşük ya da orta düzey bir dezenfektanla
dezenfekte edilebilir. Evde bakımlarda
rutin eldiven ve önlük kullanımı konusu belli
3. Türkiye EKMUD Bilimsel Platformu 103