HBV'de Tedavi - EKMUD
HBV'de Tedavi - EKMUD
HBV'de Tedavi - EKMUD
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
HBV’de <strong>Tedavi</strong>:<br />
Nükleoz(t)id Kullanılmalı<br />
Kronik hepatit B enfeksiyonu HBsAg pozitifliği<br />
ile birlikte serumda HBV-DNA varlığıyla<br />
karakterizedir. Bu göstergelerle birlikte<br />
HBeAg pozitifliği de olabilmesine karşın<br />
Türkiye dahil olmak üzere Akdeniz ülkelerindeki<br />
kronik hepatit B hastalarının çoğu HBeAg<br />
negatif HBV mutantları ile enfektedir. Bu<br />
mutantların özelliği HBe epitopu ile taşınan<br />
proteinleri (HBeAg) yeterince üretememeleridir.<br />
HBe proteininin görevi hala tam anlaşılamamakla<br />
birlikte konağın immün mekanizmalarını<br />
etkilediği düşünülmektedir. HBeAg negatif<br />
olgularda enfekte hepatositlere karşı daha güçlü<br />
bir immün yanıtın geliştiği ve bu durumun<br />
karaciğer hücrelerinde yıkım-yapım döngüsünü<br />
hızlandırdığı saptanmıştır.<br />
HBeAg negatif HBV mutantlarıyla enfekte olguların<br />
HBeAg pozitif suşlarla enfekte olanlara<br />
göre başlıca farklılıkları; konağın daha uzun<br />
süredir HBV ile enfekte olması, bu süreç içinde<br />
gelişen virüsle konak arasındaki mücadele<br />
sonucu karaciğerde daha ağır nekroenflamasyon<br />
gözlenmesi, siroz ve karaciğer kanseri<br />
gelişme olasılığının daha yüksek olmasıdır.<br />
<strong>Tedavi</strong>ye daha güç yanıt vermeleri ve tedavi<br />
sonu kalıcı yanıtın daha az gözlenmesi HBe<br />
negatif olguların diğer özellikleridir.<br />
Kronik HBV enfeksiyonunun tedavisinde günümüzde<br />
cilt altı uygulanan pegile interferon<br />
(PEG-IFN) alfa 2a ve 2b ile ağızdan alınan<br />
nükleoz(t)id analogları (lamivudin, telbivudin,<br />
entekavir, adefovir ve tenofovir) kullanılmaktadır.<br />
PEG-IFN bir yandan enfekte hücrenin içindeki<br />
virüse karşı geliştirdiği antiviral etkiyi<br />
artırırken, diğer yandan enfekte hepatositleri<br />
doğrudan hedef alan hücresel immüniteyi uyarmaktadır.<br />
Konağın immün sistemine uyarıcı<br />
etkisi olmayan nükleoz(t)id analogları ise virüsün<br />
revers transkriptazını inhibe ederek HBV<br />
replikasyonunu engellemektedir. Bu ilaçların<br />
hiçbirisinin HBV enfeksiyonunun süregenliğini<br />
sağlayan “covalently closed circular DNA<br />
(cccDNA)”ya doğrudan etkisi olmadığından<br />
tedavideki amaç DNA replikasyonunun, serumda<br />
HBV-DNA saptanamayacak derecede baskı<br />
altına alınmasıdır.<br />
Uluslararası kılavuzlarda HBeAg negatif olgular<br />
için PEG-IFN ya da nükleoz(t)id analogları<br />
önerilmektedir. Ancak tedaviye viral replikas-<br />
36<br />
yonu en hızlı ve güçlü şekilde baskılayacak<br />
ilaçlarla başlanması gerektiği vurgulanmaktadır.<br />
Bu özelliğe sahip ilaçların da entekavir ve tenofovir<br />
olduğu belirtilmektedir. Bu kılavuz önerilerine<br />
kaynak oluşturan çalışma sonuçlarında<br />
bir yıllık tedaviyle HBV-DNA negatifliğine PEG-<br />
IFN ile %63, entekavir ve tenofovir ile sırasıyla<br />
%90 ve %91 oranında ulaşıldığı bildirilmiştir.<br />
2010 yılında yayınlanan bir meta-analizde de<br />
bir yıllık monoterapilerin sonuçları karşılaştırılmış<br />
ve PEG-IFN’nin plaseboya göre üstün olmasına<br />
karşın tüm nükleoz(t)id analoglarına göre<br />
daha düşük oranda virolojik ve biyokimyasal<br />
yanıta neden olduğu gözlenmiştir. Aynı çalışmada<br />
en başarılı virolojik, biyokimyasal ve histolojik<br />
yanıtın entekavir ve tenofovir ile alındığı<br />
vurgulanmıştır.<br />
HBV-DNA’nın uzun süre pozitif kalmasının siroz<br />
ve karaciğer kanseri riskini artırdığı bilinmektedir.<br />
Bu nedenle hangi ilaç seçilirse seçilsin HBV-<br />
DNA’yı negatifleştirmek ve bu durumu sürdürmek<br />
gerekmektedir. Nükleoz(t)id analoglarının<br />
uzun süreli virolojik yanıt açısından da daha<br />
başarılı olduğu belirtilmektedir. HBV-DNA<br />
negatifliği (≤ 400 kopya/mL) bir yıllık PEG-IFN<br />
tedavi sonrası üçüncü yılda olguların %18’inde<br />
saptanırken, tenofovirin dördüncü yılında bu<br />
oran %84’tür. Yirmi dört ay lamivudin tedavisi<br />
alan ve direnç geliştirmemiş olgularda tedavi<br />
sonu %86 olan HBV-DNA kaybının, ilaç kesildikten<br />
60 ay sonra %47.4 olguda sürdüğü saptanmıştır.<br />
HBeAg negatif olgularda PEG-IFN tedavi başarısının,<br />
HBeAg pozitif olgulara göre daha az olduğu<br />
saptanmıştır. Bu durumun nedenlerinden<br />
biri, HBeAg negatifliğine neden olan mutasyonun<br />
özellikle HBV genotip D’de görülmesidir.<br />
Ülkemizdeki enfekte olguların çoğundan<br />
sorumlu suş genotip D olup, HBV C ve D genotipleri,<br />
A ve B’ye göre PEG-IFN tedavisine daha<br />
kötü yanıt vermektedir. PEG-IFN’nin sağladığı<br />
virolojik yanıt genotip A’da %34 iken, genotip<br />
D’de %21 olarak saptanmıştır. Farklı genotiplerin<br />
nükleoz(t)id analogları tedavisine yanıtı<br />
değiştirdiği hakkında kanıt ise henüz yoktur.<br />
Nükleoz(t)id analoglarının uzun süre kullanım<br />
dezavantajlarına karşın istenmeyen etki geliştirme<br />
potansiyelleri oldukça azdır. Nükleoz(t)id<br />
analogları kullananların yaklaşık %2’sinde uzun<br />
3. Türkiye <strong>EKMUD</strong> Bilimsel Platformu
Change language