HBV'de Tedavi - EKMUD
HBV'de Tedavi - EKMUD
HBV'de Tedavi - EKMUD
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Vankomisine Dirençli Enterokok Enfeksiyonları:<br />
Klinik Ne Zaman Kapatılmalı ve Tekrar Ne Zaman Açılmalı<br />
Vankomisine dirençli enterokoklar (VRE)<br />
ilk kez 1980’li yılların ortalarında hastane<br />
kaynaklı patojenler olarak Avrupa’da tanımlanmışlar,<br />
ardından hızla tüm dünyaya yayılmışlardır.<br />
2009 Avrupa Antimikrobiyal Direnç<br />
Sürveyans Sistemi (EARSS) verilerine göre<br />
Enterococcus faecium izolatlarında vankomisine<br />
direnç oranları < %1 (Norveç, Romanya, Bulgaristan,<br />
İsveç, Estonya, Fransa, Finlandiya) ile %25<br />
(Yunanistan, İrlanda, Lüksemburg) arasında<br />
değişmektedir. Amerika Birleşik Devletleri<br />
(ABD)’nde hastanelerden izole edilen enterokoklarda<br />
VRE prevalansı yıllar içerisinde artarak<br />
1989 yılında %0.3’ten 1999 yılında %25’lere<br />
ulaşmıştır. 1995-2002 yılları arasında yapılan<br />
bir sürveyans çalışmasında nozokomiyal kan<br />
dolaşımı enfeksiyonlarının %9’unun enterokoklara<br />
bağlı geliştiği ve bu izolatlar arasında<br />
Enterococcus faecalis türlerinde %2, E. faecium<br />
türleri arasında ise %60 oranında vankomisin<br />
direnci saptandığı bildirilmiştir. 2003 yılında<br />
“National Nosocomial Infections Surveillance<br />
(NNIS)” yoğun bakım ünitelerinden izole edilen<br />
enterokoklar arasında VRE oranı %28.5<br />
olarak bildirilmiştir. Nozokomiyal VRE salgınlarının<br />
çoğu ABD’de görülmektedir. Sağlıklı<br />
insanlarda asemptomatik taşıyıcılık ise<br />
Avrupa’da sık olup, ABD’de nadirdir.<br />
Ülkemizde VRE’ye bağlı enfeksiyon, salgın ve<br />
kolonizasyon halen nadir olup, VRE prevalansı<br />
ile ilgili veriler sınırlıdır.<br />
Vankomisin direnci, enterokokal bakteremide<br />
ölüm için bağımsız risk faktörü olarak tanımlanmış,<br />
VRE artmış mortalite, uzamış hospitalizasyon,<br />
yoğun bakım ünitesine yatış ve cerrahi<br />
girişim gereksinimi ve hastane maliyetinde artış<br />
ile ilişkili bulunmuştur. Hastanede VRE açısından<br />
riskli bölümler yoğun bakım üniteleri,<br />
onkoloji servisleri ve hemodiyaliz üniteleri olarak<br />
bildirilmektedir.<br />
VRE genellikle gastrointestinal traktusta ve ciltte<br />
kolonize olur. Kolonizasyon süresinin çok<br />
uzun olabileceği (yedi hafta-üç yıl) bildirilmektedir.<br />
Kuru çevresel yüzeylerde yedi gün-dört<br />
aya kadar değişen sürelerde canlılığını koruyabilir.<br />
VRE çapraz kolonizasyon ile hastane içerisinde<br />
yayılır. Bulaş, kolonize veya enfekte<br />
hasta ile direkt temas veya sağlık çalışanlarının<br />
elleri ve kontamine çevresel yüzeylerden ve<br />
108<br />
tıbbi aletlerden indirekt olarak gerçekleşebilir.<br />
VRE ile kolonizasyon için majör risk faktörleri<br />
altta yatan ağır hastalık, debilizan durum, yüksek<br />
APACHE II skoru, organ transplantasyonu,<br />
böbrek yetmezliği, malignite, uzamış hospitalizasyon,<br />
yoğun bakımda kalış süresinin uzaması,<br />
hastane içi ve hastaneler arası transferler, ishal,<br />
enteral beslenme, kolonizasyon baskısı veya<br />
yakınında izolasyon uygulanmayan VRE pozitif<br />
bir hasta varlığı, geniş spektrumlu antibiyotik<br />
kullanımı (üçüncü kuşak sefalosporinler, antianaerop<br />
ajanlar, vankomisin), steroid ve antiasit<br />
veya sükralfat tedavisi, geçirilmiş cerrahi operasyon<br />
varlığı, düşük albumin düzeyleri, ileri<br />
yaş, karaciğer transplantasyonu sonrası reeksplorasyon<br />
olarak sayılabilir. Bir çalışmada daha<br />
önce VRE taşıyıcısı hastaya ait yoğun bakım<br />
odasında kalan hastalarda VRE bulaş riskinin<br />
%40 daha fazla olduğu bildirilmiştir. Yaş, cinsiyet,<br />
komorbidite, yoğun bakım öncesi hospitalizasyon<br />
süresi, daha önceki oda sahibinin kalış<br />
süresi ve odanın hasta yatışı öncesindeki boş<br />
kalım süresi gibi faktörler ayarlandıktan sonra<br />
da daha önce VRE taşıyıcısı hastaya ait bir<br />
odada kalmanın, VRE geçişi açısından halen<br />
anlamlı bir ön belirteç olduğu gösterilmiştir.<br />
Kolonizasyon baskısı, başvuru veya yatış sırasında<br />
kolonize olmayan bir hasta VRE ile kolonize<br />
olana veya taburcu olana kadar olan günlük<br />
VRE nokta prevalansıdır. Çapraz kolonizasyon<br />
oranı kolonizasyon prevalansından etkilenmektedir.<br />
Bir çalışmada kolonizasyon baskısı<br />
VRE geçişi açısından en önemli değişken olarak<br />
bulunmuştur. VRE kolonizasyonuna kadar<br />
geçen ortalama süre antibiyotik baskısı ve kolonizasyon<br />
baskısı %25 oranındayken 19 gün,<br />
kolonizasyon baskısı %75, antibiyotik baskısı<br />
%25 olduğunda ise altı gün olarak saptanmıştır.<br />
Kolonizasyon baskısındaki her %1’lik artışın<br />
VRE kazanım riskini %3.2 oranında artırdığı<br />
gösterilmiştir. Klinik kültürlerden VRE izole<br />
edilen her bir hastaya karşılık en az 10 kolonize<br />
hasta olduğu tahmin edilmektedir. Saptanmayan<br />
asemptomatik kolonize hastalar hastane içerisinde<br />
VRE yayılımında rol oynarlar. Enterokoklar<br />
gastrointestinal patojenler olarak değerlendirilmediğinden<br />
sorunun boyutunu ortaya koyabilmek<br />
için VRE saptamaya yönelik hedeflenmiş<br />
sürveyans ve selektif izolasyon gereklidir.<br />
Çapraz kolonizasyonun sık görülmesi enfeksiyon<br />
kontrol önlemlerine uyumun yeterli olma-<br />
3. Türkiye <strong>EKMUD</strong> Bilimsel Platformu
Change language