HBV'de Tedavi - EKMUD
HBV'de Tedavi - EKMUD
HBV'de Tedavi - EKMUD
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Febril Nötropeni:<br />
Preemptif Antifungal <strong>Tedavi</strong><br />
Nötropenik hastalarda immün yanıttaki<br />
yetersizlik nedeniyle enfeksiyon geliştiğinde<br />
klinik belirtiler ile bulgular tanıda yararlı<br />
olamamaktadır. Genellikle bu olgularda ateş<br />
enfeksiyonun tek bulgusu olarak saptanmaktadır.<br />
Ancak ateş varlığının enfeksiyöz kaynaklı<br />
olup olmadığı, şayet enfeksiyöz ise de etkenin<br />
saptanması zordur. Febril nötropeni olgularının<br />
ancak %60 kadarında ateşin nedeni kanıtlanabilmektedir.<br />
Özellikle bu olgularda mortalite<br />
nedeni, şayet erken tedavi edilmezse enfeksiyonlardandır.<br />
Bu nedenle ateşi yükselen tüm<br />
nötropenik hastalara laboratuvar sonuçları<br />
çıkıncaya kadar geniş spektrumlu antibiyoterapinin<br />
hemen başlanması gerekmektedir. Ancak<br />
nötropenik hastalarda ateşin saptanmasından<br />
sonra vakit kaybetmeden başlanmış olan geniş<br />
spektrumlu antibiyotik tedavisine rağmen hala<br />
ateşin devam etmesi ve odak bulunamaması<br />
durumlarında, standart yaklaşım son yıllarda<br />
ampirik antifungal tedavinin otomatik olarak<br />
başlanmasıdır. Ancak invaziv fungal enfeksiyonun<br />
erken tanısı kolay değildir. Hastada ateş<br />
dışında klinik bulgu olmayabilir. Bu hasta grubunda<br />
nötropeni nedeniyle enflamasyon belirtileri<br />
de halen tam değildir. Bu nedenle enfeksiyon<br />
odağının tespiti çoğu zaman mümkün olamamaktadır.<br />
Hastanın durumu hızla bozulup<br />
tedavideki gecikmeler mortaliteye neden olduğu<br />
için ampirik başlanan tedavi yaklaşımı ile<br />
fungal etkene bağlı olmayan ateşlere de tedavi<br />
başlanarak “aşırı tedavi” edilmektedir. Ayrıca,<br />
özellikle yeni antifungal ajanlar ile ampirik yaklaşım<br />
tedavi maliyetlerinde artışa yol açmakta<br />
ek olarak yan etki insidanslarında, ilaç etkileşimlerinde<br />
de olumsuz sonuçların oluşma riskini<br />
artırmaktadır. Bir başka durum da ampirik<br />
yaklaşımdaki kanıtların yetersizliği, özellikle<br />
allojenik kök hücre nakli yapılanlar dışında<br />
invaziv fungal enfeksiyon sıklığının düşük<br />
olması, özellikle son yıllarda tanıya yönelik<br />
tekniklerdeki gelişmeler ampirik yaklaşımı tartışmalı<br />
hale getirmiştir.<br />
Hem gereğinden fazla tedavi ya da eksik tedavi<br />
kaygısı yeni bir tedavi yaklaşımını ortaya koymuştur.<br />
Bu yaklaşım “preemptif tedavi” yaklaşımıdır.<br />
Preemptif antifungal tedavi yaklaşımı da<br />
invaziv fungal enfeksiyonun erken tanınması ve<br />
tedaviye erken başlanması esasına dayanır. Bu<br />
yaklaşımda nötropenik ateşli hastada invaziv<br />
fungal enfeksiyonun başlangıç dönemi ile klinik<br />
belirti ve bulguların ortaya çıkışı arasındaki<br />
sürede daha hiçbiri çıkmadan önce hızlıca<br />
232<br />
tanımlama testleri yapılarak erkenden kanıtların<br />
toplanarak bu kanıtlara göre tedavinin oluşturulması<br />
hedeflenmektedir.<br />
Son yıllarda kültüre-dayanmayan hızlı mikrobiyolojik<br />
tanı yöntemlerinin hem geliştirilmiş<br />
olması hem de yaygın kullanıma girmeleri bu<br />
yaklaşımda önemli rol oynamaktadır. Bu tanı<br />
yöntemleri ya fungal DNA’nın polimeraz zincir<br />
reaksiyonu (PCR) ile ya da fungal antijenlerinin<br />
saptanması [galaktomannan antijeni, (1,3)-beta-<br />
D-glukan] ve radyolojik tanımlanmalara yöneliktir.<br />
Ancak preemptif tedavi yaklaşımında birtakım<br />
zorluklar mevcuttur. Özellikle ağır nötropenik<br />
olgularda klinik ve radyolojik bulguların<br />
geç ortaya çıkması, radyolojik tanımlamada fikir<br />
birliğinin olmaması ve bu bulguların tanımlamada<br />
çok tipik olmamasıdır. Mikrobiyoloji bazlı<br />
tanımlama testlerinden fungal antijen testlerinden<br />
galaktomannan testinin Aspergillus dışı<br />
fungal etkenleri tanımlayamaması veya bu testin<br />
yalancı pozitiflik oranları ile DNA testlerinin<br />
duyarlılıklarının sınırlı oluşu tanıda zorluk<br />
oluşturmaktadır. Ancak çeşitli çalışmalar sonucunda<br />
profilaksi ve ampirik tedavi almadan<br />
kültür, PCR ve antijen testlerinin pozitiflik<br />
sonuçlarına göre preemptif tedavi başlanmış<br />
hastalarda tedavi ve sağkalım oranları incelendiğinde<br />
hatta ateş yanıtı olmayan nötropenik hastaların<br />
invaziv fungal enfeksiyon tanımlanmasında<br />
güvenle uygulanabilecek bir yaklaşm<br />
olduğu saptanmıştır.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Cordonnier C, Pautas C, Maury S, et al. Empirical versus preemptive<br />
antifungal therapy for high-risk, febrile, neutropenic<br />
patients: a randomized, controlled trial. Clin Infect Dis<br />
2009;48:1042-51.<br />
2. Kandemir Ö, Şahin E, Tiftik N, Kaya A. Febril nötropenik<br />
kanser hastalarında gözlenen hastalarında gözlenen infeksiyonlar<br />
ve tedavi başarısını etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi.<br />
ANKEM 2006;20:98-102.<br />
3. Lin MT, Lu HC, Chen WL. Improving efficacy of antifungal<br />
therapy by polymerase chain reaction-based strategy among<br />
febrile patients with neutropenia and cancer. Clin Infect Dis<br />
2001;33:1621-7.<br />
4. Maertens J, Theunissen K, Verhoef G, et al. Galactomannan<br />
and computed tomography based preemptive antifungal<br />
therapy in neutropenic patients at high risk for invasive fungal<br />
infection: a prospective feasibility study, Clin Infect Dis<br />
2005;41:1242-50.<br />
5. Rintala E. Incidence and clinical significance of positive blood<br />
cultures in febrile episodes of patients with hematological<br />
malignancies. Scand J Infect Dis 1994;26:77-84.<br />
6. Uzun Ö. Preemptif antifungal tedavi. ANKEM 2007;21(Ek<br />
2):220-3.<br />
3. Türkiye <strong>EKMUD</strong> Bilimsel Platformu
Change language