HBV'de Tedavi - EKMUD

Sorun Enfeksiyonlarda Yaklaşım ve Tedavi:
Tularemi
Tularemi Francisella tularensis’in yol açtığı
enfeksiyöz bir hastalık olup, organizmaya
karşı aktif çok sayıda antibiyotiğin varlığına
rağmen, günümüzde halen mortalite ve morbiditesini
sürdürmektedir.
Enfeksiyon dünyada esasen kuzey yarım kürede
görülen bir zoonozdur. Yıllık görülen tularemi
olgu sayısı 500.000 civarında tahmin edilmektedir.
Ülkemizde ilk olguların görüldüğü
Marmara bölgesi dışında (1936 yılında 150
olguluk Trakya salgını) sırasıyla 1945 yılında
Trakya’dan 18 hasta, 1953 yılında Antalya’dan
200 hasta, 1988 yılında Bursa’dan 61 hasta,
1998 yılında Ankara’dan 16 hasta, 2001 yılında
Düzce’den 21 hasta, 2002 yılında Balıkesir’den
126 hasta, 2004 yılında Suluova’dan 41 hasta,
2005 yılında Gölcük’ten 134 hasta ve 2005
yılında Zonguldak, Bartın ve Kastamonu illerinden
61 hasta bildirilmiştir. Bunlardan başka
Karadeniz Bölgesinde, İç Anadolu Bölgesinde
başta Kırşehir ve Kırıkkale olmak üzere civar
illerde de 2010 yılında salgınlar görülmüştür ve
halen devam etmektedir.
F. tularensis gram-negatif bir bakteri olup, 0.2
ila 0.2-0.7 µm ebatlarında, aerop, pleomorfik,
katalaz pozitif bir kokobasil olup hareketsiz ve
sporsuzdur. F. tularensis türe göre coğrafik dağılımları
ve virülansları farklılık gösteren dört alt
türe sahiptir (F. tularensis tularensis, holarctica,
novicida, mediasatica). F. tularensis subsp.
holarctica (tip B) ülkemizdeki salgınlara neden
olan tür olup virülansı tip A’dan daha zayıftır.
Etkenin doğal rezervuarları genellikle yabani
tavşan, rakun, kunduz, sincap, fare, geyik, keçi,
koyun, vahşi kemirgenler, kedi, köpek gibi hayvanlar
ile kene, sivrisinek, geyik piresi gibi artropodlardır.
F. tularensis subsp. tularensis alt
türü, özellikle tavşanlar ve insanlarda yüksek
virülansı nedeniyle fatal seyredebilen hastalığa
neden olmaktadır. Dezenfektanlara karşı duyarlı
olan bakteri dış ortamlarda (su, çamur vs.)
uzun süre canlılığını sürdürebilmektedir.
Etkenin insanlara bulaşması sindirim (kontamine
ve iyi pişmemiş etlerinin yenmesi, kontamine
suların içilmesi), inhalasyon (kontamine
aerosol veya tozların), kontaminasyon ve inokülasyon
(enfekte tatarcık, kene, sinek ya da
sivrisinek ısırması, kontamine hayvan ürünleriyle
temas, enfekte hayvanların ısırması, tırmalaması)
gibi dört yolla olmaktadır.
218
Enfeksiyon daha çok avcı, kasap, aşçı, çiftçi,
veteriner gibi meslek grupları ile kırsal alanda
yaşayanlarda görülmektedir.
Francisella lipidden zengin kapsüle sahip olup,
yokluğunda virülansında azalma gözlenebilir.
Parenteral (cilt ve mukoza) 10-50, oral 108 bakteri
enfeksiyonu başlatabilmektedir. İnoküle
olan etken ortalama üç-beş gün sonra giriş
yerinde önce bir papül sonra da ülser oluşturur.
Monosit ve makrofajlarda hücre içi uzun süre
yaşayabilen bakteri daha sonra lenfohematojen
yolla Retiküloendotelyal Sistem (RES) organlarına
yayılarak karaciğer, dalak, kemik iliği, akciğer,
miyokard ve böbreği de tutabilen granülomlar
oluşturur. Ayrıca, hastalıkta nadiren erken
dönemde bakteremi olur. Bakteri insandan insana
bulaşmaz. Bakterinin protein yapılarına karşı
oluşan hücresel immün yanıt konağın hastalıktan
iyileşmesinde asıl rol alır.
Klinik bulgular bakterinin virülansına, inokülum
kaynağı ve miktarına, giriş yoluna, sistemik
tutulumun yaygınlığına ve konağın immün
durumuna bağlı olarak değişmektedir.
İnkübasyon süresi ortalama üç-beş gündür
(1-21 gün). Hastalık akut olarak ateş, üşüme,
titreme, halsizlik, kırgınlık, iştahsızlık, baş ve
kas ağrıları ile başlayıp, öksürük, nefes darlığı,
boğaz ve karın ağrısı, ishal, bulantı ve kusma
gibi şikayetlerle devam edebilmektedir.
Tulareminin altı farklı klinik formu görülebilmektedir.
En sık görülen ve en kolay fark edilen şekli ülseroglandüler
formudur. Bu formda bakteri deri
ve mukozadan girmekte, giriş yerinde ağrılı bir
papül oluşmakta, daha sonra burası ülserleşip
skar bırakarak iyileşmektedir. Hastada yakın
bölgesel lenfadenopatiler ve ateş, titreme, halsizlik,
baş ağrısı gibi genel semptomlar gelişir.
Lenfadenopatiler giderek büyüyüp spontan olarak
drene olur. Tedavisiz olgularda ülser kalıcı
skar bırakarak haftalar sonra iyileşmekte olup,
mortalitesi %3’ten azdır.
Glandüler formda deri ülseri olmadan lenf nodlarında
spontan süpürasyon gözlenebilmektedir.
Oküloglandüler form, bakterinin kontamine
parmaklar, kontamine su ve aerosol ile konjunktivaya
yerleşmesi sonucu genellikle de tek
taraflı görülmektedir. Tulareminin en az olgu
görülen (%0-5) formu olup, fotofobi, artmış
3. Türkiye EKMUD Bilimsel Platformu