HBV'de Tedavi - EKMUD

Vankomisine Dirençli Enterokok Enfeksiyonları:
Korunma
Günümüzde antibiyotik direnci dünyada en
önemli problemler arasında yer almakta,
dirençli mikroorganizmalarla olan enfeksiyonların
prevalansı giderek artmaktadır. Bunlar
arasında metisiline dirençli Staphylococcus
aureus (MRSA)’lar, vankomisine dirençli enterokoklar
(VRE), Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli ve Klebsiella spp. gibi çoklu
ilaca dirençli gram-negatif basiller ilk akla
gelenlerdir. Enterokoklar, diğer bakteri türlerindeki
birçok virülans faktöre sahip olmamalarına
rağmen, çevre şartlarına dayanıklı olmaları,
çeşitli antibiyotiklere içsel dirençli olmaları
ve direnç geliştirme yeteneklerinden dolayı
hastane enfeksiyonlarının önemli nedenleri
arasında yer alır. Amerika Birleşik Devletleri
(ABD)’nde hastane kökenli bakteremi etkenleri
arasında üçüncü, cerrahi alan ve üriner sistem
enfeksiyonlarında ikinci sırada yer almaktadır.
Enterokoklarda vankomisin direnci ilk kez
Avrupa’da 1986 yılında, ABD’de ise 1987 yılında
tanımlanmış, daha sonra bu suşlar tüm dünyada
yaygın hale gelmiştir. ‘‘National
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)
System’’ verilerine göre VRE oranı 1989 yılında
%0.3 iken, 1993 yılında %7.9’a yükselmiştir.
ABD’de Ekim 2004 tarihinde yayınlanan NNIS
raporuna göre sisteme dahil hastanelerin yoğun
bakım ünitesi (YBÜ)’nde enfeksiyon etkeni
olarak izole edilen enterokokların %28.5’i VRE
olup, 2003 yılında 1998-2002 dönemine göre
%12’lik bir artış olduğu bildirilmektedir.
Türkiye’de ilk VRE izolasyonu 1998 yılında
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından
bildirilmiş olup, günümüzde buna yeni merkezler
eklenmiştir. Ülkemizde hastane suşları
arasında VRE prevalansının %0-10 arasında
olduğu belirtilmektedir. İstanbul Kartal Eğitim
ve Araştırma Hastanesi YBÜ’lerinde 2004 yılından
itibaren toplam bir yıl süreyle yatan hastalardan
yatışı takiben ilk 72 saatte ve yatış süresince
haftalık perirektal sürüntü örnekleri alınarak
VRE taşıyıcılığı araştırılmış, toplam 226
hastaya ait 528 perirektal kültür örneğinden
sadece 2 (%0.9)’sinde VRE kolonizasyonu saptanmıştır.
Diğer bir araştırmada da 2005 yılında
İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Süt Çocuğu Ünitesi, Beyin Cerrahi
YBÜ ve Reanimasyon Ünitesinde yatan toplam
250 hastadan alınan rektal sürüntü örnekleri-
100
nin 38 (%15)’inde VRE pozitifliği saptandığı
bildirilmiş ve bu hastaların birçoğunun vankomisin
dahil çeşitli antibiyotik aldıkları belirtilmiştir.
Görüldüğü gibi VRE kolonizasyon oranları
hastaneden hastaneye değişmektedir.
Mensubu bulunduğum Sivas Cumhuriyet
Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde günümüze
kadar 2005 yılında başka bir üniversite
hastanesinde hematolojik malignansi nedeniyle
uzun süre yatarak tedavi gören bir, 2011 yılı
Ocak ayı içinde antibiyotik alan iki, toplam
sadece üç çocuk hastanın dışkı kültürleri ile bu
çocuklara bakım veren annelerden birinin ellerinde
VRE kolonizasyonu tespit edilmiş olup,
toplam 1050 yatağa sahip hastanede VRE enfeksiyonu
gözlenmemiştir.
Salgınlarda Olası VRE Kaynakları
ABD’nin aksine, Avrupa’da tavukların insanlarda
hastane enfeksiyonlarına sebep olan VRE
suşları için potansiyel kaynak olduğu ortaya
konmuştur. ABD’de ise VRE kolonizasyonu hastanelerde
olmaktadır. Hayvanlarda gelişmeyi
artırmak için yemlere katılan avoparsin, vankomisin
ile aynı grupta bulunmaktadır. Bundan
dolayı avoparsin ilave edilmiş yemlerle beslenen
hayvanların dışkıları ile bu hayvanlardan elde
edilen gıdalardan VRE izole edilmektedir.
Avoparsinin hayvan yemlerinde kullanımı
Türkiye’de 1999, Avrupa Birliği’nde ise 1997
yılında yasaklanmış ve sonradan hayvanlarda
VRE kolonizasyonlarında azalma gözlenmiştir.
Örneğin; bir Avrupa Birliği ülkesi olan
Danimarka’da yasaklamadan önce et tavuğu
kaynaklı Enterococcus faecium izolatlarının %60-
80’i, yasaktan sonra ise %5-35’inin VRE olduğu
bildirilmektedir. Türkiye’de ise yasaktan hemen
sonra kanatlı hayvan kaynaklı VRE oranı %13-
14 iken, 2005 yılında %0.25 gibi çok düşük
değerlere düşmüştür. Aynı yılda yapılan başka
bir araştırmada ise 400 kanatlı hayvana ait kloakal
sürüntü örneğinin yalnızca 1 (%0.25)’inde
VRE izole edilmiştir. Toplumda VRE ile kolonize
hasta ne kadar çoksa hastaneye yatan hastalar
arasında da o kadar çok VRE pozitif hasta olacaktır.
Hastanelerdeki VRE salgınlarında enfeksiyon
kaynağının genellikle yatan hastaların
dışkıları olduğu bilinmektedir. Bir sürveyans
çalışmasında enfekte/kolonize hasta oranının
1/10 olduğu, son bir yıl içinde antibiyotik kullanmayan
sağlıklı bireylerde %28, oral glikopep-
3. Türkiye EKMUD Bilimsel Platformu