Akutní medicína – vypracované otázky pro zkoušku ve FTN v Krči

Kraniocerebrální poranění v nemocniční péči
Klasifikace poranění: 1) Primární poškození: k primárnímu inzultu dochází v okamžiku působení
traumatických sil, fokální nebo difúzní poškození, - rozsah poškození je terapeuticky
neovlivnitelný. Poškození lebky – fraktury: 1) impresní zlomeniny: nejzávažnější, poranění cévní
stěny kostním úlomkem (nitrolební krvácení), při poranění tvrdé pleny - penetrující poranění
(chirug. elevace úlomků, sutura tvrdé pleny a toaleta raný). 2) zlomeniny báze lehni: otorey, rinorey,
brýlového hematomu, subkonjuktivámího krvácení, hematomu v mastoidní oblasti, hemotympanu,
krvácení z nosohltanu - hemoragický šok, dochází k poškození bazálních ganglií a mozkového
kmene s hlubokým bezvědomím. 3) lineární fraktury: možné indikátory sekund, nitrolebního
krvácení, poškození mozkové tkáně. V důsledku nárazu hlavy na pevný předmět nebo vlivem
akceleračně – deceleračních mechanismů, setrvačnými silami lineárními, rotačními a jejich
kombinacemi. Difúzní poškozeni: 1) komoce (otřes mozku) - funkční porucha bez anatom,
poškození mozku, krátkodobá porucha vědomí, amnézií a vegetat. sympomatologii, úprava
mozkových funkcí ad integrum. 2) difúzní axonální poškození - mechanické poškození axonámích
výběžků bílé hmoty mozkové způsobené mechanismem střižných sil, mikroskopické změny
mozkové tkáně (na rozhraní bílé a šedé hmoty- různá hustota), bezvědomí a negat. CT hned po
úrazu, po týdnech dochází k zániku gangliových bb. V okolí axonů, atrofie mozku. Ložiskové
poškození: 1) kontuze (zhmoždění) - zhmoždění tkáně vznikající v důsledku prudkého nárazu s
následným prokrvácením a nekrózou a vznikem perifokálního edému, při rozsáhlém poškození až
roztržení mozkové tkáně a obalů (lacerace mozku). Predilekční oblasti - frontobazální a
frontotemporální (par coup), opačná strana (par contrecoup). Následek: neurologický deficit podle
lokalizace. 2) Sekundární poškození: vyvoláno řadou intrakraniálních a extrakraniálních příčin
vznikajících v důsledku prim. poškození - terapeutická možnost ovlivnění. A) Intrakraniální příčiny:
Krvácení (epidurální, subdurámí, intracerebrámí). Zduření mozku (kongesce,vazogenní
turgescence). Edém mozku. Hydrocefalus. Infekce. Vazospasmy. B) Extrakraniální příčiny:
Hypoxie, hyprkapnie, hypotenze. Anémie, hypokapnie, hypergiykémie, hypoglykémie, poruchy
iontů, poruchy acidobaz. rovnováhy.
Péče při přijetí do nemocnice: nemocní s KCP vyžadují specializovanou péči. Vždy je nutné
posouzení stavu neurochirurgem. Základní postupy při přijetí: Posouzení vitálních funkcí a jejich
stabilizace. Kontrola všech opatření provedených v rámci přednemocniční péče (vstupy do řečiště,
intubace, fixace, analgezie). Zhodnocení neurologického nálezu. Diagnóza a iniciální vyšetření
přidružených poranění — se zaměřením na vyloučení závažného poranění páteře, hrudníku,
břicha,pánve, končetin: Ultrazvukové vyšetření břicha a hrudníku, popřípadě peritoneální laváž. -
Rtg srdce a plic, Rtg krční páteře, Rtg hrudní a bederní páteře, pánve a dalších částí skeletu podle
klinického nálezu. CT mozku a krční páteře (urgentní chirurgické výkony se provádějí přednostně
po CT vyšetření mozku, v případě nutnosti extrakraniálního urgentního výkonu se CT mozku
povede co nejdříve po ukončení výkonu). Zhodnocení CT mozku s ohledem na případnou indikaci
neurochirurgického výkonu: Významný epidurální, subdurální nebo intracerebrální hematom.
Expanzivně se chovající hemoragické kontuzní ložisko. Impresivní zlomenina - dekompresní
kraniotomie ( výjimečně ). Pozn.: Neodkladnou indikací k neurochirurgickému výkonu jsou
epidurální hematomy širší než 5 mm, intracerebrální hematomy o průměru větším než 2 cm,
expanzivně se chovající kontuzní ložiska. Urgentně, byť ne ihned, je nutné operačně řešit otevřené
pronikající tříštivé zlomeniny lebky, impresní zlomeniny o více než šířku kosti, únik mozkomíšního
likvoru. Definitivní zajištění nemocného: Kontrola zajištění dýchacích cest (poloha tracheami
rourky ap.). Centrální žilní katétr. Arteriální katétr. Močový katétr. Zavedení nazogastrické sondy
( při zlomenině lební báze je doporučeno zavedení ústy!). Péče na specializovaném oddělení.
Základním předpokladem úspěšnosti léčby nemocných s KCP je systémová stabilita a veškerá
opatření k jejímu dosažení mají vždy přednost před postupy zaměřenými výhradně na optimalizaci
intrakraniální homeostázy (»bez stability systému nemůže být dosaženo stability CNS«).
Monitorace nemocných s KCP: Součást kompletní péče o nemocné s KCP je monitorování
základních životních funkcí, hodnocení neurologického vývoje, sledování vybraných
biochemických parametrů a tzv. multimodální monitorace (standardní a speciální). Cíle monitorace:
včasné odhalení sekundárních inzulín, včasné zjištění vzestupu ICP a poklesu CPP, detekce
mozkové ischémie, kontrola účinnosti a sledování nežádoucích účinků zvolených terapeutických
16