glasilozdravni š kezborniceslovenije - Zdravniška zbornica Slovenije

57Z A N I M I V OPrizorišče Dializne šole, Brdo pri Kranju (psevdo) anevrizme, zlasti pogoste pri nativnih AVF, zaradi slabekakovosti žilne stene in velikih pretokov krvi s posledično visokimtlakom.V nadaljevanju je mag. V. Premru predaval o hemodializnih katetrih.Prednosti centralnih venskih katetrov (CVK) za hemodializo so hitrauvedba in takojšnja uporabnost, zanesljivost delovanja, zadosten pretokkrvi tudi ob nizkem krvnem tlaku, ohranitev žilja okončin in enostavnanega; pomanjkljivosti pa možni zapleti (pnevmotoraks, hematotoraks,punkcija arterije ob veni s posledično krvavitvijo, motnje srčnega ritma,venska tromboza, zračna embolija itd.), omejena trajnost, neugodjebolnika in težja uporaba pri malih otrocih. Pred vsako uvedbo CVKje potrebno oceniti bolnikove anatomske značilnosti in morebitnekontraindikacije, komorbidnosti (potreba po umetni ventilaciji in/alipo dodatnih venskih kanalih, sepsa), potrebo po stalnem žilnem pristopu(AVF, graft), predvideni čas uporabe CVK in nujnost za takojšnjouvedbo CVK.Za uvedbo CVK s predvidenim daljšim časom uporabe je mestoizbora desna jugularna vena, uvedbi v subklavijsko veno in uporabidvolumenskih CVK se izogibamo, kolikor je to le možno, izogibati se jetreba tudi uvajanju neposredno pred ali po hemodializi (HD), ob sepsiin ob hujših motnjah hemostaze. Za akutno uporabo je priporočljivauvedba CVK v femoralno veno, pri čemer je onemogočeno bolnikovogibanje. Ob uvajanju CVK v jugularno ali subklavijsko veno je potrebnouporabiti Trendelenburgov položaj, natančno lokalizirati žilje (tudi zUZ), se držati načel asepse, punktirati veno s tanko iglo za lokalizacijo,delati pod nadzorom EKG monitorja, polniti kateter s štiriodstotnimnatrijevim citratom in preveriti položaj z rtg p.c. Nadalje je potrebnoizvajati redno toaleto in oceno izstopišča ter redno spremljanje venskegatlaka in pretoka krvi med HD. Zdravljenje zapletov: pri slabšem delovanjuCVK je treba opraviti menjavo preko vodilne žice, pri trombozi CVKpa se eventuelno poslužiti lokalne trombolize, pri okužbi izstopišča jeindiciran antibiotik (bodisi lokalno ali sistemsko), pri okužbi tunela paodstranitev CVK in uvedba na drugem mestu.Pri bakteriemiji ali sepsi je potreben sistemski antibiotik, pri kateterskisepsi pa odstranitev CVK in HD preko femoralnega katetra, ki gapo HD odstranimo. Pri izvleku katetra je potreben razmislek o uvedbituneliziranega CVK. V delavnici, ki je sledila, smo se praktično seznaniliz različnimi tehnikami uvedbe CVK ter možnimi zapleti.Zgodovina in načela hemodialize (prof. A. Kandus). V klinični medicinipomeni hemodializa (HD) odstranjevanje (oziroma dodajanje)snovi iz telesnih tekočin skozi polprepustno membrano hemodializatorja,poleg tega pa HD nadomešča ekskretorno funkcijo zdravihledvic, vzdržuje ravnovesje vode in elektrolitov in je prvi uspešen poskusnadomestitve funkcije organa.Prvi, ki je s HD podaljšal življenje bolniku z uremijo, je bil leta 1943Kolff na Nizozemskem. V Ljubljani so prvo HD pri bolniku z akutnoledvično odpovedjo opravili leta 1958, leta 1970 so pričeli izvajati HDpri bolnikih s končno ledvično odpovedjo, leta 1983 pa še CAPD.Poznamo tri mehanizme transporta topljencev: difuzija (oziromakondukcija, odvisna od koncentracijskega gradienta, molekulske težetopljenca in lastnosti membrane), konvekcija (oziroma ultrafiltracija,ki pomeni sočasni prenos vode z delom snovi topljencev v njem) inadsorpcija (s katero odstranjujemo β2-mikroglobulin in komplementnefragmente). Učinkovitost HD glede odstranjevanja sečnine lahko najboljpovečamo s povečanjem pretoka krvi, v manjši meri s povečanjempretoka dializne raztopine, z uporabo zmogljivejšega hemodializatorja ins podaljšanjem trajanja HD. Pri kroničnem stabilnem dializnem bolnikugovorimo o ustrezni HD, če pride do zmanjšanja koncentracije sečninev krvi vsaj za 65 odstotkov.Prof. R. Ponikvar je nato predstavil problematiko dializatorjev in dializnihmonitorjev. Poznamo več vrst membran dializatorjev: celulozne,substituirane celulozne (proste hidroksilne skupine so kemično vezane naacetat), celulosintetične (celulozi so v tekoči fazi dodane amino skupine,npr. hemophan) in sintetične (polisulfon, poliamid, polimetilmetakrilatitd.). Dializatorje lahko steriliziramo z etilenoksidom, γ žarki, β žarki ins paro (ki ima najmanj neželenih učinkov). Predstavil je različne vrstedializatorjev in dializnih monitorjev ter njihove prednosti in pomanjkljivosti.Poudaril je, da gre razvoj membran in dializatorjev počasi v smerivečje učinkovitosti, biokompatibilnosti in dolgoročne neškodljivosti.CRRT monitorji po zmogljivostih ne dosegajo HD monitorjev, le-ti paso v razvoju najbolj napredovali, saj omogočajo profiliranje postop-Dializni centri v Slovenijijulij 2004 ISIS