22.12.2017 Views

Print 0мм ГОТОВ С ОБЛ

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

16+

The scientific and practical medical journal

Хирургия

Surgery

6)

17

6 (107)’ 2017


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» № 6 (107) / 2017

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

Решением Президиума ВАК журнал для

практикующих врачей «Практическая медицина»

включен в новую редакцию Перечня российских

рецензируемых научных журналов, в которых

должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертаций на соискание ученых

степеней доктора и кандидата наук (заключение

президиума от 01.12.2015)

За 2016 год импакт-фактор журнала «Практическая

медицина» – 0,481.

В рейтинге Science Index по тематике «Медицина

и здравоохранение» – 31 место.

Учредители:

16+

• Казанская государственная

медицинская академия –

филиал ФГБОУ ДПО

РМАНПО МЗ РФ

• Медицинский издательский

дом ООО «Практика»

Издатель: ООО «Практика»

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru

Выпускающий редактор: Г.И. Абдукаева /

abd.gulnara@mail.ru

Руководитель отдела рекламы:

Л.Ю. Рудакова/gmasternn@mail.ru

Адрес редакции и издателя:

420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26,

офис 219 «Д», а/я 142

тел. (843) 267-60-96 (многоканальный)

е-mail: mfvt@mfvt.ru

www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru

Любое использование материалов без разрешения

редакции запрещено. За содержание рекламы

редакция ответственности не несет. Свидетельство

о регистрации СМИ ПИ № ФС77-37467 от 11.09.2009 г.

выдано Федеральной службой по надзору в сфере

связи, информационных технологий и массовых

коммуникаций.

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих

врачей на специализированных выставках, тематических

мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических

учреждениях путем адресной доставки и подписки.

Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,

изделия медицинского назначения и медицинское оборудование

имеют соответствующие регистрационные удостоверения и

сертификаты соответствия.

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ:

В каталоге «Пресса России»

Агенства «Книга-Сервис» 37140

Отпечатано в тèïîãðàôèи:

«Orange Key»,

ã. Êàçàíü, ул. Галактионова, д.14

Дата подписания в печать: 30.08.2017

Дата выхода: 08.09.2017

Тираж 3 000 экз.

Главный редактор:

Мальцев Станислав Викторович — Заслуженный деятель науки РФ,

д.м.н., профессор,

maltc@mail.ru

Ответственный секретарь:

Г.Ш. Мансурова, к.м.н.,

gsm98@mail.ru

Научный консультант номера:

Д.М. Красильников, д.м.н., профессор

Редакционная коллегия:

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор

А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор

Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор

Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор

В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор

В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор

Н.А. Поздеева (Чебоксары), д.м.н.

А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор

Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор

Редакционный совет:

Р.И. Аминов (Дания), ст. науч. сотр., к.м.н.

А.Ю. Анисимов (Казань), д.м.н., профессор

И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор

Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор, член-корр. РАН

А. Бредберг (Мальме, Швеция), д.м.н., доцент

К.М. Гаджиев (Азербайджанская Республика, Баку), д.м.н., профессор

Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор

А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор

Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор

П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, академик РАН

Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор

С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор

В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор

В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор

Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор

К. Лифшиц (США, Хьюстон), к.м.н., профессор

В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор

А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН

И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор

Н.А. Мартусевич (Беларусь, Минск), к.м.н., доцент

М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор

С.Н. Наврузов (Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор

В.А. Насыров (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профессор

В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор

Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор

А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор

В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАН

В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор

Р.Ш. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор, член-корр. РАН

Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор

А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор

Е.Г. Шарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор

ХИРУРГИЯ


2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

СОДЕРЖАНИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

О.Ю. КАРПУХИН, Э.Р. ХАСАНОВ, Б.Ш. БИКБОВ

Трансплантация фекальной микробиоты в современной клинической практике .............

Г.Т. БАСИАШВИЛИ, И.Г. ГАТАУЛЛИН, Г.Р. ХАЙРУЛЛИНА, М.Ю. УЛЬЯНИН

Интра- и послеоперационные осложнения урологического характера при операциях

на органах малого таза........................................................................................................... 13

Н.В. ДАВЫДОВ, И.Г. ТРУХАНОВА

Возможности современной анестезии при абдоминальных операциях ............................

Е.В. ВОРОНЧИХИН, В.В. КОЖЕВНИКОВ, Л.Г. ГРИГОРИЧЕВА, В.В. ТИМОФЕЕВ

Роль артроскопии в комплексной диагностике последствий травм коленного сустава

у детей..................................................................................................................................... 22

А.М. ИМАМОВА, Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ, М.А. БОРОДИН, С.И. СПИРИДОНОВ, И.И. МАЛОВА

Чрескожные пункционные и дренирующие операции у пациентов с ранними послеоперационными

абдоминальными осложнениями .................................................................... 41

А.Г. ИЗМАЙЛОВ, С.В. ДОБРОКВАШИН, Д.Е. ВОЛКОВ, В.А. ПЫРКОВ, Р.Ф. ЗАКИРОВ,

Ш.А. ДАВЛЕТ-КИЛЬДЕЕВ, Р.Ф. АХМЕТЗЯНОВ

Концепция профилактики и лечения послеоперационных раневых осложнений у хирургических

больных.................................................................................................................... 50

Ю.А. КОВАЛЕНКО, Ю.О. ЖАРИКОВ, С.А. ТРИФОНОВ, Д.В. КАЛИНИН, А.Б. ВАРАВА, А.В. ЧЖАО

Новые возможности ранней диагностики воротной холангиокарциномы с помощью катетера

направленной биопсии TurboHawk................................................................................ 55

В.А. ГОРСКИЙ, М.В. ХОРЕВА, М.А. АГАПОВ, В.П. АРМАШОВ

Обоснование необходимости включения в комплексную терапию панкреонекроза препаратов,

обладающих цитокинингибирующей активностью................................................ 60

Е.В. МОЖАНОВ, О.Ю. КАРПУХИН, А.Ф. ШАКУРОВ, Р.Р. ЗАРИПОВ

Новый способ пластики межъягодичной складки в радикальном лечении эпителиального

копчикового хода................................................................................................................. 69

ХИРУРГИЯ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

В.А. ГОРСКИЙ, А.В. ВОЛЕНКО, Д.В. КРИВИХИН, А.М. ЧЕРЕВАТЕНКО, В.П. АРМАШОВ

Технические особенности назоинтестинальной декомпрессии при перитоните...............

И.А. КОЗЛОВ, В.А. ВИШНЕВСКИЙ, А.В. ЧЖАО, М.Д. БАЙДАРОВА

Выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита..................................

И.С. МАЛКОВ, В.А. ФИЛИППОВ, В.Н. КОРОБКОВ, М.Р. ТАГИРОВ

Распространенный перитонит: эволюция методов хирургического лечения.....................

Р.Р. ЯХИН, Л.Е. СЛАВИН

8-летний опыт применения однопортовой холецистэктомии..............................................

7

17

27

32

46

66


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3

Н.Р. АКРАМОВ, В.В. СИЗОНОВ, И.М. КАГАНЦОВ, А.К. ЗАКИРОВ, А.И. ГАЛЛЯМОВА, М.Е. ЗУЕВ

Первый опыт применения единого эндовидеохирургического доступа при лечении синдрома

непальпируемых яичек у детей................................................................................. 72

Е.П. КРИВОЩЁКОВ, Е.Б. ЕЛЬШИН, В.Е. РОМАНОВ

Патогенетическое лечение осложнений синдрома диабетической стопы........................

В.А. СТУПИН, К.А. КОРЕЙБА, А.Р. МИНАБУТДИНОВ

Диагностика и лечение первых признаков ишемии как профилактика развития синдрома

диабетической стопы........................................................................................................ 85

Р.Ф. ШАВАЛИЕВ, Г.Ш. МАНСУРОВА, И.В. РЯБЧИКОВ, И.Х. ВИЛЬДАНОВ, М.В. ВАСИЛЬЕВ, Б.А. ХАЙ-

ДАРОВ, Р.В. ТАЛАЛАЕВ, С.В. МАЛЬЦЕВ

Анализ показателей работы центра амбулаторной травматологии и ортопедии ДРКБ

МЗ РТ......................................................................................................................................

М.Л. ШТЕЙНЕР, Ю.И. БИКТАГИРОВ, Е.А. КОРЫМАСОВ, Е.П. КРИВОЩЁКОВ, А.В. ЖЕСТКОВ,

А.Д. ПРОТАСОВ

Инородные тела трахеобронхиального дерева: проблемы взрослой практики................

С.А. КАРПИЩЕНКО, А.А. ЗУБАРЕВА, С.В. БАРАНСКАЯ, А.А. КАРПОВ

Оценка данных конусно-лучевой компьютерной томографии для выбора оптимального

доступа к верхнечелюстной пазухе....................................................................................... 102

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

А.А. САГДАТОВА, Р.Х. ЗУЛКАРНЕЕВ, Э.К. ХУСНУТДИНОВА, А.Х. НУРГАЛИЕВА, Ш.З. ЗАГИДУЛЛИН

Многофакторная клинико-генетическая модель развития желчнокаменной болезни ....

Г.Р. АБРАМЯН

Клиническое значение определения проангиогенных и антиангиогенных факторов в

прогнозе течения беременности у пациенток после экстракорпорального оплодотворения...........................................................................................................................................

113

И.Г. АНДРЕЕВА, В.Н. КРАСНОЖЕН, Е.В. ЛУЧКИНА

Наш опыт тимпанопластики в рамках мастер-класса по отохирургии ..............................

С.А. РЫЖКИН, Г.З. ГАЛЕЕВА

Методы профилактики изменений в органе зрения у медицинского персонала, участвующего

в выполнении хирургических вмешательств под контролем рентгеновского излучения...................................................................................................................................

121

Р.И. ХИСАМУТДИНОВА, Ш.В. ТИМЕРБУЛАТОВ, Р.Б. САГИТОВ

Видеолапароскопические операции при прободных гастродуоденальных язвах............

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

А.М. ЗАЙНУТДИНОВ, И.С. МАЛКОВ, Г.Е. ЯРОШКЕВИЧ

Применение аппарата SONOCA-185 у пациента с панкреонекрозом..............................

77

89

96

108

118

127

131

ХИРУРГИЯ


4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

«PRACTICAL MEDICINE» № 6 (107) / 2017

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL

The decision of the Presidium of the HAC journal for

practitioners «Practical medicine» is included in the

new edition of the list of Russian refereed scientific

journals, which should be published basic research

results of dissertations for academic degrees of

doctor and candidate of sciences (decision of

presidium 01.12.2015)

In 2016 the impact factor of «Prakticheskaya

meditsina» («Practical Medicine») Journal was 0.481.

The Journal ranks 31 in «Medicine and Healthcare»

section of Science Index.

Founders:

16+

• Kazan State

Medical Academy –

Branch Campus

of the FSBEI FPE

RMACPE MOH Russia

• LLC «Praktika»

Publisher: LLC «Praktika»

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru

Publishing editor: G.I. Abdukaeva /

abd.gulnara@mail.ru

Head of advertising department:

L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru

Editorial office:

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,

office 219 «D», p/o box 142

tel. (843) 267-60-96

e-mail: mfvt@mfvt.ru,

www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru

This magazine extends among the broad audience of

practising doctors at specialized exhibitions, thematic

actions, in profile treatment-and-prophylactic

establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition,

products of medical destination and the medical

equipment have registration certificates and

certificates of conformity.

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

Any use of materials without the permission

of edition is forbidden. Editorial office does not

responsibility for the contents of advertising material.

The certificate on registration of mass-media ПИ

№ ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal

Service for Supervision in sphere of Communications,

Information Technology and Mass Communications.

SUBSCRIPTION INDEX:

37140 IN THE CATALOGUE

"PRESSA ROSSII"

OF KNIGA-SERVICE AGENCY

CIRCULATION: 3000 COPIES

Editor-in-chief:

S.V. Maltsev, Honored Scientist of the Russian Federation,

D. Med. Sc., Professor,

maltc@mail.ru

Editorial secretary:

G.S. Mansurova, PhD,

gsm98@mail.ru

Scietific consultant of issue:

D.M. Krasilnikov, D. Med. Sc., Professor

Editorial Board:

R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor

V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor

V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.

A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor

A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor

Editorial Counsil:

R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.

A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member

A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent

S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor

V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor

V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor

R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor

A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor

L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor

P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, Academician of the RAS

Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor

R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member

V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor

N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor

C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor

A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member

I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent

V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor

M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor

V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor

V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor

A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor

E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor

V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member

A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor

SURGERY


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5

CONTENT

LITERATURE REVIEWS

O.Yu. KARPUKHIN, E.R. KHASANOV, B.Sh. BIKBOV

Transplantation of fecal microbiota in modern clinical practice.................................................

G.T. BASIASHVILI, I.G. GATAULLIN, G.R. KHAIRULLIN, M.Yu. ULYANIN

Intra and postoperative urological complications of operations on the pelvic organs...............

N.V. DAVYDOV, I.G. TRUKHANOVA

Possibilities of modern anesthesia in major abdominal surgery...............................................

E.V. VORONCHIKHIN, V.V. KOZHEVNIKOV, L.G. GRIGORICHEVA, V.V TIMOFEEV

Role of arthroscopy in the comprehensive diagnosis of the consequences of injuries of the

knee joint in children.................................................................................................................

ORIGINAL ARTICLES

V.A. GORSKIY, A.V. VOLENKO, D.V. KRIVIKHIN, A.M. CHEREVATENKO, V.P. ARMASHOV

Technical features of nasointestinal decompression with peritonitis.........................................

I.A. KOZLOV, V.A. VISHNEVSKY, A.V. CHZHAO, M.D. BAYDAROVA

Choice of a method of surgical treatment of chronic pancreatitis.............................................

A.M. IMAMOVA, D.M. KRASILNIKOV, M.A. BORODIN, S.I. SPIRIDONOV, I.I. MALOVA

Transcutaneous puncture and drainage operations in patients with early postoperative

abdominal complications ..........................................................................................................

I.S. MALKOV, V.A. FILIPPOV, V.N. KOROBKOV, M.R. TAGIROV

Generalized peritonitis: evolution of surgical treatment methods.............................................

A.G. IZMAILOV, S.V. DOBROKVASHIN, D.E. VOLKOV, V.A. PYRKOV, R.F. ZAKIROV, S.A. DAVLET-KILDEEV,

R.F. AKHMETZYANOV

Concept of prevention and treatment of postoperative wound complications in surgical

patients.....................................................................................................................................

Yu.A. KOVALENKO, Yu.O. ZHARIKOV, S.A. TRIFONOV, D.V. KALININ, A.B. VARAVA, A.V. ZHAO

New possibilities for early diagnosis of hilar cholangiocarcinoma using the TurboHawk catheter

for directed biopsy ....................................................................................................................

V.A. GORSKIY, M.V. KHOREVA, M.A. AGAPOV, V.P. ARMASHOV

Justification the necessity of integrating drugs with cytokine-inhibiting action into complex

therapy of pancreatic necrosis..................................................................................................

R.R. YAKHIN, L.E. SLAVIN

8 year long experience of single-port cholecystectomy............................................................

E.V. MOZHANOV, O.Yu. KARPUKHIN, A.F. SHAKUROV, R.R. ZARIPOV

New method of intergluteal fold plasty in the radical treatment of pilonidal cyst.......................

7

13

17

22

27

32

41

46

50

55

60

66

69

SURGERY


6 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

N.R. AKRAMOV, V.V. SIZONOV, I.M. KAGANTSOV, A.K. ZAKIROV, A.I. GALLYAMOVA, M.E. ZUEV

First experience of the single endoscopic access in treatment of children with impalpable

testis.......................................................................................................................................... 72

E.P. KRIVOSHCHEKOV, E.B. ELSHIN, V.E. ROMANOV

Pathogenetic treatment of complications of diabetic foot syndrome.........................................

V.A. STUPIN, K.A. KOREYBA, A.R. MINABUTDINOV

Diagnosis and treatment of the first signs of ischemia as prevention of the development

of the diabetic foot syndrome....................................................................................................

R.F. SHAVALIEV, G.Sh. MANSUROVA, I.V. RYABCHIKOV, I.Kh. VILDANOV, M.V. VASILYEV, B.A. KHAYDAROV,

R.V. TALALAEV, S.V. MALTSEV

Analysis of performance indicators of the Center for Ambulatory Traumatology and Orthopedics

of Children's Republican Clinical Hospital................................................................................. 89

M.L. SHTEINER, Yu.I. BIKTAGIROV, E.A. KORYMASOV, E.P. KRIVOSHCHEKOV, A.V. ZHESTKOV,

A.D. PROTASOV

Foreign bodies in the tracheobronchial tree: practical issues in relation to adult patients........

S.A. KARPISCHENKO, A.A. ZUBAREVA, S.V. BARANSKAYA, A.A. KARPOV

Estimation of cone-ray computer tomography data for the selection of optimal access to the

maxillary sinus.......................................................................................................................... 102

ARTICLES BASED ON DISSERTATIONS

A.A. SAGDATOVA, R.Kh. ZULKARNEEV, E.K. KHUSNUTDINOVA, A.Kh. NURGALIEVA, Sh.Z. ZAGIDULLIN

Multiple-factor clinical-genetic model of the cholelithiasis development...................................

G.R. ABRAMYAN

Clinical significance of determination of pro-angiogenic and anti-angiogenic factors for

gestation course prognosis in patients after in vitro fertilization................................................ 113

I.G. ANDREEVA, V.N. KRASNOZHON, E.V. LUCHKINA

Our experience of tympanoplasty in a master class on otosurgery..........................................

S.A. RYZHKIN, G.Z. GALEEVA

Methods for preventing changes in the eyes of the medical personnel involved in performance

of surgical procedures under the control of X-ray radiation...................................................... 121

R.I. KHISAMUTDINOVA, Sh.V. TIMERBULATOV, R.B. SAGITOV

Videolaparoscopic operations for perforated gastroduodenal ulcers........................................

CLINICAL CASE

A.M. ZAINUTDINOV, I.S. MALKOV, G.E. YAROSHKEVICH

Using SONOCA-185 device in pancreonecrosis therapy......................................................... 131

77

85

96

108

118

127

SURGERY


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7

УДК 616-035.1:628.427.3

О.Ю. КАРПУХИН, Э.Р. ХАСАНОВ, Б.Ш. БИКБОВ

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Трансплантация фекальной микробиоты

в современной клинической практике

Карпухин Олег Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней № 1, тел. (843) 269-00-53,

e-mail:oleg_karpukhin@mail.ru

Хасанов Эльдар Равилевич — студент педиатрического факультета, тел. (937) 528-02-59, e-mail: khasael95@gmail.com

Бикбов Булат Шамилевич — студент педиатрического факультета, тел. (953) 495-99-63, e-mail: bulat1994bikbov@gmail.com

В статье представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной использованию трансплантации

фекальной микробиоты, оценке эффективности и безопасности применения метода при различных

заболеваниях. Клиническое разрешение патологического процесса после применения метода трансплантации фекальной

микробиоты отмечено при ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта. Эффективность метода при

болезни Крона была достигнута в 60,5 % клинических наблюдений, при псевдомембранозном колите — 90 %, а при

синдроме раздраженного кишечника достигает 100 %. Эффективность метода констатирована также при метаболическом

синдроме, хроническом запоре, ожирении. Кроме того, улучшение неврологического статуса отмечено

при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе и аутизме. Общее количество осложнений после проведения трансплантации

фекальной микробиоты составило 28,5 %. Наиболее часто они проявлялись диспепсическими расстройствами

(тошнотой, рвотой, диареей). Летальность, связанная с использованием метода, не превысила 0,01 % и

была обусловлена аспирацией донорского материала при рвоте в случае его введения peros. Трансплантация фекальной

микробиоты — достаточно эффективный и безопасный метод лечения ряда патологических состояний

человеческого организма, в патогенезе которых задействовано нарушение кишечной микрофлоры. В перспективе

метод можно рассматривать в качестве альтернативы традиционным способам лечения, но для этого необходимо

всестороннее его изучение с проведением многогранных клинических исследований.

Ключевые слова: трансплантация фекальной микробиоты, показания к применению, проведение процедуры,

осложнения.

O.Yu. KARPUKHIN, E.R. KHASANOV, B.Sh. BIKBOV

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Transplantation of fecal microbiota in modern clinical

practice

Karpuknin O.Yu. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases No. 1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru

Khasanov E.R. — student of Pediatric Faculty, tel. (937) 528-02-59, e-mail: khasael95@gmail.com

Bikbov B.Sh. — student of Pediatric Faculty, tel. (953) 495-99-63, e-mail: bulat1994bikbov@gmail.com

The article presents an overview of the Russian and foreign literature devoted to the fecal microbiota transplantation method,

assessment of its efficacy and safety in the treatment of various diseases. Clinical resolution of the pathological process after

application of this method was observed in a number of diseases of the gastrointestinal tract. Efficacy of the method in patients

with Crohn's disease was shown in 60.5 % of clinical observations, pseudomembranous colitis — 90 % and irritable bowel

syndrome — 100 %. Moreover, the effectiveness of the method was also found in metabolic syndrome, chronic constipation,

and obesity. Additionally, the neurological improvement was observed in Parkinson's disease, multiple sclerosis and autism. The

total number of complications after transplantation of fecal microbiota was 28.5 %. Most often, they manifested as dyspeptic

disorders (nausea, vomiting, diarrhea). Mortality associated with the use of microbiota transplantation did not exceed 0.01 %,

and was caused by aspiration the donor material by vomiting reflex in the case of microbiota introduction per os.

Transplantation of fecal microbiota is an effective and safe method for treatment the diseases with the violation of the

intestinal microbiota in their pathogenesis. In the future, the method can been considered as an alternative to some traditional

methods of treatment, but this requires a comprehensive study with multifaceted clinical research.

Key words: fecal microbiota transplantation, indications, procedure, complications.

ХИРУРГИЯ


8

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) —

метод лечения посредством введения раствора фекалий

от донора в желудочно-кишечный тракт реципиента,

имеющего показания для проведения

данной манипуляции [1]. Использование фекальной

микробиоты с лечебной целью имеет более чем

тысячелетнюю историю. Еще в Древнем Китае в 4

веке н. э. известный китайский целитель Гэ Хун

описал способ применения разбавленного фекального

материала для лечения больных с пищевыми

отравлениями и тяжелыми формами диареи. Несмотря

на то, что фекальная суспензия вводилась

через рот пациентам, до сих пор остается загадкой,

сталкивался ли Гэ Хун в своей практике со случаями

осложнений в виде тяжелой интоксикации, которая

могла возникнуть в результате попадания большого

количества патогенных бактерий и их токсинов

в верхние отделы пищеварительного тракта. Однако

следует заметить, что подобное лечение давало

положительные результаты и считалось медицинским

чудом того времени [2]. Первые упоминания

о применении фекальной микробиоты в современной

истории приходятся на вторую половину XX

века. Так, в 1958 году трансплантацию фекальной

микробиоты при помощи клизмы провела группа

американских исследователей под руководством

B. Eiseman четырем пациентам с псевдомембранозным

энтероколитом [3]. Следует отметить, что трое

из четырех пациентов находились в критическом

состоянии, однако проведенное лечение уже после

первого введения в течение нескольких часов привело

к исчезновению тяжелой клинической симптоматики.

В последнее десятилетие метод ТФМ находит все

более широкое применение в клинической практике.

При этом спектр заболеваний не ограничивается

патологией кишечника. При язвенном колите и

болезни Крона изменение микробиоты кишечника

непосредственно влияет на его функцию [4], в то

время как пересадка фекальной микробиоты от

здорового донора способствует ее восстановлению

и сглаживанию симптоматики. В мультицентровом

исследовании R.J. Colman (2014) обобщен опыт 18

клиник по применению ТФМ у пациентов с хроническими

воспалительными заболеваниями кишечника.

Проанализированы результаты 122 клинических наблюдений:

79 пациентов с язвенным колитом, 39 —

с болезнью Крона и 4 — с неуточненным вариантом

хронического воспаления кишечника. В целом

45 % пациентов достигли клинической ремиссии

после одно- или двукратного проведения процедуры.

При этом в подгруппе пациентов с язвенным

колитом клиническая ремиссия достигнута в 22 %

наблюдений, а при болезни Крона в 60,5 %. Вывод

систематического обзора — метод ТФМ у пациентов

с хроническими воспалительными заболеваниями

кишечника безопасен, т. к. ни в одном из случаев

не возникало серьезных осложнений и может рассматриваться

в качестве одной из альтернатив лечения

у данного контингента больных [5].

В 1978 году анаэробная, спорообразующая,

грамположительная бацилла C.difficile впервые

идентифицирована как причина псевдомембранозного

колита [6]. За последние несколько десятилетий

ТФМ получила широкое признание именно изза

эффективности лечения псевдомембранозного

колита данным методом. Исследование, проведенное

Van Nood E. с соавторами (2013), рассматривало

лечение 43 пациентов с псевдомембранозным

колитом посредством ТФМ. В рамках исследования

были рассмотрены 3 группы пациентов: в первой

при помощи назодуоденального зонда трансплантировали

фекальную микробиоту донора, во второй

назначали перорально ванкомицин в течение 2 недель,

в третьей также назначали ванкомицин, но

перед этим пациентам проводили промывание кишечника.

В результате констатировали разрешение

клинической симптоматики заболевания в течение

3 месяцев у 81 % пациентов первой группы, у 31 % –

второй и лишь у 23 % — третьей. Исследование

было прекращено досрочно, так как ТФМ была эффективнее,

более чем в два раза в разрешении симптомов,

чем антибиотикотерапия [7].

Установлено, что при синдроме раздраженного

кишечника (СРК) изменения в составе микрофлоры

запускают такие патологические механизмы,

как висцеральная чувствительность и нарушение

барьерной функции [8]. Поэтому одной из основных

задач в лечении СРК становится нормализация

кишечной микрофлоры. Активное применение

пересадки фекальной микробиоты при СРК описано

в ряде исследований и обзорных статей [9, 10].

В 1995 году данную методику Andrews P. с соавторами

применили в лечении 30 пациентов [9]. В

результате у 18 (60 %) пациентов наблюдали улучшение

клинической симптоматики: исчезновение

абдоминального болевого синдрома, вздутия живота

и нормализация частоты дефекаций. При этом в

ходе повторных наблюдений спустя 9 и 19 месяцев

эффект лечения сохранялся.

В 2010 году исследования с ТФМ проведено

у 3 пациентов с хроническим запором, в последующем

у них была ежедневная дефекация без приема

слабительных [10].

В экономически развитых странах ожирение является

одной из самых распространенных патологий

среди населения. По данным Ogden C.L. c соавторами

(2013), 35 % населения США в возрасте

старше 20 лет страдает ожирением [11]. В России

также наблюдается эта тенденция. Так, по данным

Г.А. Мельниченко и Т.И. Романцовой, не менее

30 % россиян имеют избыточную массу тела,

а 25 % из них страдают ожирением [12]. Исследование

показывает, что при ожирении микробный

состав кишечника претерпевает значительные изменения

[13]. В частности, отмечен выраженный

количественный сдвиг в соотношении бактерий

семейства Firmicutesи Bacteroidetes [14]. Другое

исследование констатирует повышенный уровень

продуктов метаболизма бактерий в плазме у лиц

с ожирением, что, вероятно, связано с увеличением

проницаемости кишечной стенки [15]. Одной из

наиболее частых причин развития ожирения является

метаболический синдром или синдром резистентности

к инсулину. Патогенез развития данного

синдрома заключается в снижении чувствительности

периферических тканей к инсулину, вследствие

чего возникает гиперинсулинемия и изменение

липидного, углеводного и пуринового обмена,

А как результат — увеличение массы висцерального

жира [16]. В 2004 году проводились исследования

на лабораторных мышах, где тучным особям, имеющим

метаболический синдром, трансплантировали

фекалии от худых здоровых особей, а здоровым —

от больных. Следует также отметить, что в микрофлоре

кишечника у больных особей преобладали

бактерии семейства Fermicutes, а количество бактерий

семейства Bacteroidetes было снижено. Спустя

месяц после проведения процедуры пересадки

кала у ранее здоровых особей наблюдалось увели-

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9

чение резистентности к инсулину и рост жировых

тканей в организме на 60 %, в то время как у больных

наблюдалась метаболическая перестройка, не

повлиявшая, однако, на снижение жировой ткани

особей [17]. Полученные результаты демонстрируют

способность донорской микрофлоры изменять

метаболический фенотип реципиента. Согласно

литературным данным, ТФМ достаточно редко используется

в клинической практике для коррекции

метаболического синдрома. A. Vrieze с соавторами

(2012) пересаживали фекальную микробиоту от

здоровых доноров через дуоденальный зонд лицам,

страдающим метаболическим синдромом на фоне

сахарного диабета 2-го типа [18]. В исследовании

сравнивали две группы пациентов: получавших

фекальную микробиоту посредством аллогенной

трансплантации (от здорового донора) и аутотрансплантации.

В каждую группу входило по 9 пациентов.

Несмотря на то, что никаких изменений индекса

массы тела исследуемых спустя шесть недель

после пересадки не было, следует отметить, что у

больных после аллогенной трансплантации значительно

повышалась чувствительность к инсулину,

что установлено определением средней скорости

элиминации глюкозы. Также у этих пациентов наблюдали

восстановление многообразия видов кишечной

микрофлоры. Полученные результаты обнадеживают

в плане использования ТФМ у больных

с метаболическим синдромом.

При болезни Паркинсона констипационный синдром

является неотъемлемой составляющей патологии

и, как правило, предшествует началу двигательных

расстройств более чем на 10 лет, что

наводит на мысль о том, что пусковой механизм

заболевания может быть связан с кишечником

[19]. Так, в 2011 году A. Ananthaswamy привел

следующее клиническое наблюдение: пациент с

мелкоразмашистым тремором рук, микрографией,

положительным симптомом «зубчатого колеса», а

также хроническим запором в качестве лечения получал

терапию, включающую антибиотики с целью

разрешения запора. После проведенной терапии

у больного восстановилась моторно-эвакуаторная

функция желудочно-кишечного тракта, а в течение

10 месяцев нормализовался также и неврологический

статус. Этот зарегистрированный случай лечения

антибиотиками болезни Паркинсона позволил

автору предположить, что в патогенезе заболевания

немаловажную роль играет изменение кишечной

микрофлоры [20]. Нормализация клинической

симптоматики при восстановлении бактериальной

микрофлоры толстой кишки у пациентов с болезнью

Паркинсона указывает на возможность использования

метода ТФМ в качестве альтернативы

применению антибиотиков, т. к. безопасность использования

пересадки микрофлоры выше, нежели

назначение антибиотиков.

В исследовании T.J. Borody и соавторов утверждается,

что патогенез рассеянного склероза связан

с изменениями кишечной микрофлоры. У трех

пациентов с рассеянным склерозом, перенесших

лечение запоров посредством ТФМ, достигнута

нормализация дефекации и практически полное

исчезновение неврологической симптоматики [21].

Аутизм является еще одной нервно-психической

патологией, в патогенезе которой участвует кишечная

микрофлора, что подтверждено научным

исследованием S.M. Finegold и соавторов. В рамках

данного исследования при клиническом наблюдении

больных аутизмом было описано наличие у них

учащенной дефекации, консистенция стула была

жидкой. Авторами было проведено исследование

кишечной микрофлоры у данных пациентов. В результате

было замечено, что семейства бактерий

Clostridium и Ruminococcus в кале детей, страдающих

аутизмом, превышали показатели количества

этих же бактерий у здоровых детей из группы

сравнения. Так, девять различных видов клостридий

были обнаружены у детей с аутизмом, в то

время как только три их вида — у здоровых детей.

В дальнейшем авторы изучали микробиологический

спектр биопсийного материала слизистой желудка

и двенадцатиперстной кишки, взятого у детей,

больных аутизмом. В результате зафиксировано

значительное превышение количества анаэробов

и микроаэрофильных бактерий [22]. Основываясь

на гипотезе, что патогенез аутизма включает изменение

кишечной микрофлоры, O.C. Aroniadis,

L.J. Brandt применен метод лечения с помощью

ТФМ, и, как следствие, наблюдалось исчезновение

симптомов расстройств аутистического спектра,

быстро достигалась ремиссия [23].

Следует отметить, что помимо вышеперечисленных

заболеваний существуют предпосылки использования

ТФМ при онкологических заболеваниях,

т. к. в ряде исследований показано влияние микробиоты

на эффективность применения противоопухолевого

лечения. Подобное влияние доказано

в эксперименте на мышах: у особей, имевших

признаки дезорганизации кишечной микрофлоры,

вызванной приемом антибиотиков, наблюдалось

снижение выработки фактора некроза опухоли и,

как следствие, снижение эффективности противоопухолевой

терапии, в то время как у особей с

нормальной микрофлорой эффективность лечения

прослеживалась [1].

Механизм действия трансплантированной кишечной

микробиоты не совсем ясен и подлежит дальнейшему

изучению. Отечественные исследователи

под руководством И.Ю. Чичерина (2013) показали,

что механизм стимуляции размножения собственной

микрофлоры у реципиента связан не с прямым

воздействием вводимой донорской микробиоты,

а скорее с действием экзометаболитов вводимых

бактерий. Среди метаболитов наибольшее влияние

оказывают короткоцепочечные жирные кислоты, в

особенности пропионовая кислота, которая обладает

антибактериальными свойствами, способствует

регуляции пролиферации эпителия, блокирует действие

патогенов к слизистой, участвует в энергообеспечении

эпителия и поддержании ионного обмена

наряду с остальными кислотами. Также большое

влияние оказывают бутират, поставляющий субстраты

липогенеза, бета-аланин — субстрат для

коферментов и γ-аминомасляная кислота с глутаматом,

регулирующие моторную активность кишечника.

Одной из задач данного исследования было

изучение того, какие именно компоненты вводимой

фекальной суспензии наиболее эффективны при

лечении антибиотик-ассоциированного дисбактериоза:

микробные клетки кишечной флоры донора

или жидкая среда фекальной суспензии, содержащая

продукты жизнедеятельности микроорганизмов.

В итоге экспериментального исследования

на лабораторных животных И.Ю. Чичерин пришел

к выводу, что положительный эффект процедуры

ТФМ обусловлен не самими микроорганизмами, а

продуктами их жизнедеятельности. Данный факт

объясняет случаи разрешения клинической симптоматики

в течение считанных часов при первичном

ХИРУРГИЯ


10

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

введении фекальной микробиоты реципиенту. Быстрый

эффект ТФМ подтверждается положительным

влиянием экзометаболитов и, как следствие, размножением

собственной микрофлоры реципиента и

отрицает размножение донорской микробиоты, поскольку

за столь короткий период вводимые микроорганизмы

не успевают размножаться, а часть из

них подвергается элиминации [24].

Требования к донорам при пересадке фекального

материала весьма высоки. Донор должен дать

информированное согласие и предоставить подробную

выписку из медицинской карты с подробной

информацией обо всех перенесенных ранее заболеваниях,

предоставить результаты бактериологического

анализа кала и серологического тестирования.

При этом доноров в основном выбирают из

людей, которые имеют родственную связь с реципиентом

(члены семьи, близкие родственники). Имеется

множество подтверждающих мнений о том, что

фекальный материал, взятый от родственников реципиента,

как правило, дает большую эффективность

в сравнении с теми случаями, когда материал

берется от неродственных доноров [25, 26].

Полученный от донора материал можно длительно

хранить в замороженном виде, так как использование

размороженного кала в приготовлении

фекальной суспензии абсолютно не сказывается

на эффективности действия микробиоты [27]. Данный

факт позволил в 2013 году открыть в Медфорде,

штат Оригон (США), банк человеческих фекалий

Open Biome, который поставляет донорский

материал 185 медицинским учреждениям по всей

стране [28].

Возраст донора варьируется в среднем от 18 до

70 лет, при этом влияние пола донора на результат

лечения с использованием фекального материала

не доказано [25]. При выборе донора необходимо

убедиться, что он не принимает антибиотики и иные

противоинфекционные лекарственные препараты в

последние три месяца; не болел ранее воспалительными

заболеваниями кишечника, аутоиммунными

и атопическими заболеваниями, не имел злокачественных

новообразований желудочно-кишечного

тракта, не принимал лекарств, воздействующих на

микрофлору кишечника (ингибиторов протонной

помпы, иммунодепрессантов, стероидов, аспирина,

пробиотиков). У донора не должно быть сахарного

диабета, различных инфекционных заболеваний,

констипационного и метаболического синдромов, и

он не должен иметь избыточной массы тела. Донор

не должен принимать наркотические средства, злоупотреблять

алкоголем [29].

Лабораторное обследование донора включает

общий клинический и биохимический анализ крови,

обследование на сифилис, анализы на носительство

вируса гепатитов А, В и С, иммунодефицита

человека (ВИЧ), цитомегаловируса, вируса

Эпштейна-Барра, Т-лимфотропного вируса человека

[25, 30, 31].

Фекальный материал донора исследуется на

наличие токсинов А и ВC.difficile (с помощью полимеразноцепной

реакции), на наличие бактериальных

семейств (Salmonella, Shigella, Campylobacter,

EsherichiacoliO157, Staphilococcusaureus,

Yersinia, Helicobacterpylori, Vibrioparahaemolyticus

etcholerae),Candidaalbigans, ротовирусов, антигена

Криптоспоридий, яйца глист и лямблии [29,

31]. Анализы донора должны быть сделаны не позже

1–2 недель до проведения процедуры трансплантации

фекальной микробиоты. Если у донора

за данный период времени появляются жалобы на

наличие поноса, то процедуру не проводят. Кроме

того, донор не должен употреблять продукты, на

которые у реципиента аллергия, за 5 дней до процедуры.

Одним из немаловажных моментов в технике

трансплантации фекальной микробиоты является

подготовка фекального материала. Большинство

специалистов, имеющих дело с пересадкой кала,

утверждают, что оптимальная масса фекалий, необходимая

для последующей трансплантации, 50–

60 грамм на 200–300 мл разбавителя [32]. Данные

конкретные показатели связаны с использованием

ТФМ при рецидивирущей клостридиальной инфекции,

т. к. по результатам данных исследований использование

фекалий 60 гр [27]. Некоторые специалисты, практикующие

ТФМ, используют в качестве разбавителя

физиологический раствор, другие — дистиллированную

воду или молоко, однако преимущество той

или иной субстанции не доказано [27].

Перед проведением забора материала донору дается

сухое, чистое судно, несколько емкостей для

сбора кала и одноразовый шпатель. Донору заранее

объясняется, что кал следует собирать с поверхности,

не касаясь ложечкой стенок судна [32].

Далее фекалии в течение 6 часов после забора

должны быть гомогенизированы вместе с физиологическим

раствором в жидкую суспензию [32]. Для

этого их помещают в электрический блендер, после

чего полученную массу фильтруют от твердых

частиц через металлическое сито, а отфильтрованную

гомогенную жидкую смесь используют в ближайшие

2 часа [30]. Однако следует учитывать, что

в ряде клинических случаев использование свежих

материалов донора не всегда возможно. Донорские

фекалии могут быть заморожены и разморожены

без потери эффективности, что позволяет длительно

хранить данные материалы. В данном случае полученные

от донора фекальные материалы можно

заморозить с добавлением глицерина при температуре

-80 ºС. В день проведения ТФМ замороженный

материал заранее размораживают за 2 часа до проведения

процедуры, смешивают с физиологическим

раствором, следуя той же тактике, что при использовании

свежих материалов. Следует отметить, что

результаты исследований подтвердили, что замороженные

донорские фекалии имеют одинаковую

эффективность в использовании по сравнению со

свежим фекальным материалом [27, 32].

Что касается объемов вводимой готовой фекальной

суспензии, то большие объемы (250–500 мл)

используют для ректального введения (через колоноскоп

или посредством клизмы), а небольшие

(50–75 мл) вводят через верхние отделы желудочно-кишечного

тракта (с помощью назогастроэнтерального

зонда) [30, 32].

В настоящее время стандартизированного метода

подготовки донора и реципиента к ТФМ нет, и

описанные ниже требования к участникам процедуры

основаны на опыте отдельных клиницистов,

имеющих дело с пересадкой кала [33]. Донору в

период после скрининга и непосредственно перед

проведением процедуры рекомендуется избегать

возможности любого инфицирования. Одним из

активно обсуждаемых вопросов, касающихся требований

к реципиентам, является вопрос о целесообразности

проведения курса антибиотикотерапии

перед процедурой. Безусловно, необходимость

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11

антибиотикотерапии во многом зависит от ряда

факторов: тяжести заболевания, состояния микрофлоры

кишечника, сопутствующих заболеваний и

т. д. Специалисты утверждают, что при хронических

воспалительных заболеваниях кишечника,

псевдомембранозном колите перед ТФМ курс антибиотикотерапии

необходим [30]. Однако экспериментальные

исследования на животных показали,

что предварительное использование антибиотиков

перед ТФМ зачастую приводит к серьезному дисбалансу

микрофлоры кишечника. В случае проведения

антибиотикотерапии реципиентам назначали

125 мг ванкомицина четыре раза в сутки, в течение

7 дней. Пациенты принимали препарат за 9 дней

до проведения процедуры ТФМ так, чтобы интервал

между курсом антибиотикотерапии и ТФМ составлял

2 дня [26]. Кроме того, за день до процедуры

пациентам назначали слабительные средства на

основе полиэтиленгликоля с целью удаления антибиотика

и фекалий [32].

ТФМ проводят как через верхние отделы желудочно-кишечного

тракта (при помощи назогастрального

зонда; фиброгастродуоденоскопа; капсул,

содержащих лиофилизированные материалы

донора), так и через нижние (с помощью клизмы

или колоноскопа). Но зачастую, при введении микробиоты

через верхние отделы пищеварительного

тракта при помощи назогастрального или назодуоденального

зонда могут возникать серьезные

осложнения при попадании большого количества

патогенных бактерий в верхние отделы пищеварительного

тракта, а также бронхолегочные осложнения

при рефлекторном забросе фекальной

донорской суспензии в дыхательные пути [33].

В связи с этим, ректальный способ введения материала

является более предпочтительным, так как

доставляет микрофлору донора в кишечник реципиента

напрямую. На сегодняшний день около

75 % трансплантаций фекальной микробиоты производят

через нижние отделы желудочно-кишечного

тракта и лишь 25 % — через верхние [32]. Результаты

анализа вариантов проведения процедуры

пересадки микробиоты показывают, что наиболее

эффективным считается путь введения perrectum

[27]. В свою очередь, из всех способов введения

микробиоты через нижние отделы желудочно-кишечного

тракта специалисты предпочитают колоноскопию,

так как при введении микробиоты при

помощи клизм субстрат, как правило, достигает

лишь левого изгиба ободочной кишки, тем самым

увеличивая риск неудержания пациентом фекального

материала [33]. При колоноскопии же фекальный

субстрат доводится до терминального отдела

слепой кишки, а распределение его в кишечнике

дозируется [34]. Проведенное в 2012 году исследование

показало, что у 77 пациентов с рецидивирующей

клостридиальной инфекцией использование

трансколоноскопической ТФМ было весьма успешным

(купирование симптоматики у 91 % пациентов)

[30]. Следует отметить, что L.J. Brandt, T.J. Borody,

J. Campbell (2011) предложили рассматривать ТФМ

через колоноскоп в качестве терапии первой линии

для лечения клостридиальной инфекции [35]. Во

многом успех трансколоноскопического введения

микробиоты связан с равномерным распределением

донорского материала по стенкам толстой кишки,

начиная с илеоцекального угла. Туда через биопсийный

канал колоноскопа вливается порядка 60

мл фекального материала, затем, продвигаясь в каудальном

направлении, вводят по 30 мл на каждые

5–10 см восходящей ободочной кишки. Следует

отметить, что большая глубина введения способствует

повторному прохождению введенного материала

из проксимальных отделов в дистальные,

что ведет к последовательному «орошению» стенок

толстой кишки и не вызывает у пациента сразу

после введения позыва на дефекацию, т. к. вливание

материала прекращается на уровне печеночного

изгиба [34].

После трансколоноскопического введения фекального

материала пациенту рекомендуется удерживать

его внутри в течение 4 часов, для предупреждения

возникновения позывов к дефекации

в редких случаях используют противодиарейное

средство лоперамид [31].

В систематическом обзоре возможных осложнений

ТФМ, написанном группой ученых под руководством

Sinan Wang,было рассмотрено 1 089 различных

клинических случаев пересадки проведения

ТФМ за период с 1998 по 2015 г. Время наблюдения

за состоянием пациентов колебалось от 2 недель до

68 месяцев (5 лет 8 мес.), возрастной диапазон —

от 1 года до 95 лет. Из 1 089 наблюдений у 831

пациента имела место рецидивирующая клостридиальная

инфекция (у 106 из них на фоне язвенного

колита и болезни Крона), у 235 пациентов имели

место только хронические воспалительные заболевания

кишечника, у 1 — недифференцированный

колит на ранней стадии заболевания, у 9 — антибиотик-ассоциированная

диарея, у 13 — синдром

раздраженного кишечника. По результатам проведенного

статистического исследования общий процент

осложнений в группе из 1 089 наблюдений

составил 28,5 % (310/1089). Случаи осложнений

у пациентов только с клостридиальной инфекцией

наблюдались в 28,0 % (233/831), при иной патологии

(хронические воспалительные заболевания,

синдром раздраженного кишечника, антибиотикассоциированная

диарея и ранний недифференцированный

колит) в 29,8 % (77/258). Летальные

исходы составили 1,01 % (11/1089), из них: пневмония

при аспирации донорского материала в ходе

проведения процедуры peros — 3 случая, облитерирующий

бронхиолит — 1, перитонит — 2, септический

шок с развитием полиорганной недостаточности

— 1, несвязанные с проведением ТФМ причины

смерти — 4. По результатам обзора, чаще осложнения

возникали при введении микробиоты через

верхние отделы желудочно-кишечного тракта, чем

через нижние (43,9 % против 20,6 %). Предположительно

причиной осложнений при введении материала

peros был рвотный рефлекс, приведший

к забросу микробиоты в респираторные пути. Осложнения

ТФМ характеризовались как развитием

симптоматики в виде диспепсических расстройств

(тошноты, рвоты, диареи), интоксикации (лихорадки),

запора и абдоминалгии, так и конкретных

нозологических форм: аппендицита — 9, инфекции

мочевых путей — 5, цитомегаловирусного колита —

2 [36].

Выводы

Высокий уровень эффективности и безопасности

позволяет рассматривать пересадку фекальной

микробиоты в качестве нового метода лечения для

широкого спектра патологий, чей патогенетический

процесс связан с дисбактериозом кишечника.

Следует также отметить, что несмотря на положительные

результаты при пересадке донорской

микробиоты, процесс ТФМ нуждается в дальнейшем

ХИРУРГИЯ


12

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

изучении, т. к. многие вопросы данной процедуры

остаются непознанными до сих пор. Основной проблемой

в проведении ТМФ следует считать отсутствие

стандартизированного подхода к проведению

процедуры и подбору доноров. Одним из перспективных

направлений в будущем является приготовление

лиофилизированных капсул, содержащих донорские

фекальные суспензии для более удобного

способа введения, решающего помимо патологических

проблем эстетические проблемы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Васильев А.Н. Трансплантация фекальной микробиоты: возможные

терапевтические подходы и вопросы правового регулирования

/ А.Н. Васильев, Д.В. Горячев, Е.В. Гавришина и др. //

Биопрепараты. Рецензируемый научно-практический журнал. —

2015. — № 2(54) — С. 15–23.

2. Zhang F. Should we standardize the 1700-year-old fecal

microbiota transplantation? / F. Zhang, W. Luo, Y. Shi et al. //

The American journal of Gastroenterology. — 2012. — № 107. —

P. 1755.

3. Eiseman B. Fecal enema as an adjunct in the treatment of

pseudomembranous enterocolitis / B. Eiseman, W. Silen, G.S. Bascom

et al. // Surgery. — 1958 — № 44. — P. 854.

4. Manichanh C. The gut microbiota in IBD / C. Manichanh,

N. Borruel, F. Casellas, et al. // Nature Reviews Gastroenterology

and Hepatology. — 2012. — № 9. — P. 599–608.

5. Colman R.J. Fecal microbiota transplantation as therapy for

inflammatory bowel disease: A systematic review and meta-analysis /

R.J. Colman, D.T. Rubin // Journal of Crohn’s and Colitis. — 2014. —

№ 8(12) — P. 69–81.

6. Bartlett J.G. Antibiotic-associated pseudomembranous

colitis due to toxin-producing clostridia / J.G. Bartlett, T.W. Chang,

M. Gurwith et al. // New England Journal of Medicine. — 1978. —

№ 298. — P. 531–534.

7. Van Nood E. Duodenal infusion of donor feces for recurrent

Clostridium difficile / Van Nood E., A. Vrieze, M. Nieuwdorp et al. //

New England Journal of Medicine. — 2013. — № 368. — P. 407–415.

8. Crouzet L. The hypersensitivity to colonic distension of IBS

patients can be transferred to rats through their fecal microbiota /

L. Crouzet, E. Gaultier, C. Del’Homme et al. // Neurogastroenterology

and Motility. — 2013. — № 25. — P. 272–282.

9. Andrews P. Bacteriotherapy for chronic constipation —

a long term follow-up / P. Andrews, T.J. Borody, N.P. Shortis et al //

Gastroenterology. — 1995. — № 108. — Issue 4. — P. 563.

10. Smits L.P. Therapeutic potential of fecal microbiota

transplantation / L.P. Smits, K.E. Bouter, W.M. de Vos et al. //

Gastroenterology. — 2013. — № 145. — Issue 5. — P. 946–953.

11. Ogden C.L. Prevalence of obesity among adults: United States,

2011–2012 / C.L. Ogden, M.D. Carroll, B.K. Kit et al. // National

Center for Health Statistics. — 2013. — № 131. — P. 1–8.

12. Мельниченко Г.А. Ожирение: эпидемиология, классификация,

патогенез, клиническая симптоматика и диагностика /

Г.А. Мельниченко, Т.И. Романцова // Ожирение. / под. ред.

И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Медицинское информационное

агентство, 2004. — С. 407–428.

13. Greenblum S. Metagenomic systems biology of the human

gut microbiome reveals topological shifts associated with obesity

and inflammatory bowel disease / S. Greenblum, P.J. Turnbaugh,

E. Borenstein // Proceedings of the National Academy of Science

of the United States of America. –2012. — № 109. — P. 594–599.

14. Armougom F. Monitoring bacterial community of human gut

microbiota reveals an increase in Lactobacillus in obese patients

and Methanogens in anorexic patients / F. Armougom, M. Henry,

B. Vialettes et al. // Public Library of Science ONE. — 2009. — № 4(9). —

doi: 10.1371/journal.pone.0007125.

15. Teixeira T.F. Potential mechanisms for the emerging link

between obesity and increased intestinal permeability / T.F. Teixeira,

M.C. Collado, C.L. Ferreira et al. // Nutrition Research. — 2012. —

№ 32. — Issue 9. — P. 637–647.

16. Дружинин П.В. Синдром «Х» — метаболический синдром

(состояние высокого риска). Методические рекомендации /

П.В. Дружинин, А.Ф. Новиков, С.В. Алешин. — М., 2005. —

С. 13–18.

17. Bäckhed F. The gut microbiota as an environmental factor

that regulates fat storage / F. Bäckhed, H. Ding, T. Wang et al. //

Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States

of America. — 2004. — № 101(44). — P. 15718–15723.

18. Vrieze A. Transfer of intestinal microbiota from lean donors

increases insulin sensitivity in individuals with metabolic syndrome /

A. Vrieze, E. Van Nood, F. Holleman et al. // Gastroenterology. —

2012. — № 143(4). — P. 913–916.

19. Ueki A. Life style risks of Parkinson’s disease: association

between decreased water intake and constipation / A. Ueki, M. Otsuka //

Journal of Neurology. — 2004. — № 251. — P. 18–23.

20. Ananthaswamy A. Faecal transplant eases symptoms of

Parkinson’s disease / A. Ananthaswamy // New Science. — 2011. —

№ 209. — P. 8–9.

21. Borody T.J. Fecal microbiota transplantation (FMT) in multiple

sclerosis (MS) [abstract] / T.J. Borody, S.M. Leis, J. Campbell et al.

// The American journal of Gastroenterology. — 2011. — № 106. —

P. 352.

22. Finegold S.M. Gastrointestinal microflora studies in late-onset

autism / S.M. Finegold, D. Molitoris, Y. Song et al. // Clinical Infectious

Diseases. — 2002. — № 35. — P. 6–16.

23. Aroniadis O.C. Fecal microbiota transplantation: past,

present and future / O.C. Aroniadis, L.J. Brandt // Current opinion in

Gastroenterology. — 2013. — № 29. — P. 79–84.

24. Чичерин И.Ю. Трансплантация фекальноймикробиоты /

И.Ю. Чичерин, И.П. Погорельский, И.А. Лундовских и др. // Журнал

инфектологии. — 2013. — Том 5. — № 2. — С. 82–88.

25. Gough E.K. Systematic review of intestinal microbiota

transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium

difficile infection / E.K. Gough, H. Shaikh, A.R. Manges // Clinical

infectious diseases. — 2011. — № 53. — P. 994–1002.

26. Manichanh C. Reshaping the gut microbiome with bacterial

transplantation and antibiotic intake / C. Manichanh, J. Reeder,

P. Gibert et al. // Genome research. — 2010. — № 20. P. 1411–1419.

27. Hamilton M.J. Standardized frozen preparation for

transplantation of fecal microbiota for recurrent Clostridium difficile

infection / M.J. Hamilton, A.R. Weingarden, M.J. Sadowsky et al. //

The American journal of Gastroenterology. — 2012. — № 107. —

P. 761–767.

28. Feltman R. «You can earn $13,000 a year selling your poop» /

R. Feltman // The Washington Post. — USA, Washington. – 29,

January 2015. – URL: https://www.washingtonpost.com/news/

speaking-of-science/wp/2015/01/29/you-can-earn-13000-a-yearselling-your-poop/?utm_term=.476ac1881130.

29. Шелыгин Ю.А. Трансплантация фекальной микробиоты —

перспективы применения при заболеваниях кишечника (обзор литературы)

/ Ю.А. Шелыгин, О.В. Головенко, А.О. Головенко и др. //

Колопроктология. — 2015. — № 4(54). — С. 65–73.

30. Brandt L.J. Long-term follow-up of colonoscopic fecal

microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection /

L.J. Brandt, O.C. Aroniadis, M. Mellow et al. // The American journal

of Gastroenterology. — 2012. — № 107. — P. 1079–1087.

31. Шрайнер Е.В. Трансплантация кишечной микробиоты: терапевтический

потенциал при болезнях органов пищеварения /

Е.В. Шрайнер, С.А. Курилович, М.Ф. Осипенко и др. // Российский

журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. —

2014. — № 5. — С. 63–67.

32. Brandt L.J. An overview of fecal microbiota transplantation:

techniques, indications, and outcomes / L.J. Brandt, O.C. Aroniadis //

Gastrointestinal Endoscopy. — 2013. — № 78. — P. 240–249.

33. Shi Y. Fecal Microbiota Transplantation for Ulcerative Colitis:

A Systematic Review and Meta-Analysis / Y. Shi, Y. Dong, W. Huang,

et al. // Public Library of Science ONE. — № 11(6). — doi: 10.1371/

journal.pone.0157259.

34. Brandt L.J. Fecal microbiota transplantation for recurrent

Clostridium difficile infection / L.J. Brandt, S.S. Reddy // Journal of

clinical Gastroenterology. — 2011. — № 45. — P. 159.

35. Brandt L.J., Borody T.J., Campbell J. Endoscopic fecal microbiota

transplantation: “first-line” treatment for severe clostridium difficile

infection? / L.J. Brandt, T.J. Borody, J. Campbell // Journal of the

clinical Gastroenterology. — 2011. — № 45. — P. 655–657.

36. Wang S. Systematic Review: Adverse Events of Fecal

Microbiota Transplantation / S. Wang, M. Xu, W. Wang et al. //

Public Library of Science ONE. — 2016. — № 11(8) — doi: 10.1371/

journal.pone.0161174.

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13

УДК 616.089:611.663:16.65-002-007.61

Г.Т. БАСИАШВИЛИ 1 , И.Г. ГАТАУЛЛИН 1 , Г.Р. ХАЙРУЛЛИНА 2 , М.Ю. УЛЬЯНИН 3

1

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,

ул. Бутлерова, д. 36

2

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

3

Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 420029, г. Казань,

ул. Сибирский тракт, д. 29

Интра- и послеоперационные осложнения

урологического характера при операциях

на органах малого таза

Басиашвили Георгий Териелович — аспирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, тел. +7-917-862-83-68,

e-mail: giga_2@icloud.com

Гатауллин Ильгиз Габдуллович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины,

тел. +7-903-306-03-59, e-mail: ilgizg@list.ru

Хайруллина Гузяль Равилевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. +7-987-296-92-29,

e-mail: bas.gulya@mail.ru

Ульянин Михаил Юрьевич — кандидат медицинских наук, врач-онколог, тел. +7-987-422-79-69, e-mail: mikhail45@mail.ru

В статье представлен обзор литературы, касающийся урологических осложнений после операций на органах

малого таза. Изучение российских и зарубежных исследований по данной теме показало, что эти осложнения связаны

с расширением показаний к оперативному лечению новообразований малого таза и с широким внедрением

лапароскопических и эндоурологических вмешательств. Основная причина всех осложнений заключается в тесных

анатомо-топографических взаимоотношениях, общих источниках кровоснабжения и иннервации. Таким образом,

остается актуальным вопрос разработки эффективных методов предупреждения интра- и послеоперационных

осложнений при операциях на органах малого таза.

Ключевые слова: ятрогенные осложнения, рак мочевого пузыря, рак шейки матки, рак прямой кишки, рак простаты.

G.T. BASIASHVILI 1 , I.G. GATAULLIN 1 , G.R. KHAIRULLIN 2 , M.Yu. ULYANIN 3

1

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str.,

Kazan, Russian Federation, 420012

2

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

3

Republican Clinical Oncology Center, 29 Sibirskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420029

Intra- and postoperative urological complications

of operations on the pelvic organs

Basiashvili G.T. — post-graduate student of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, tel. +7-917-862-83-68,

e-mail: giga_2@icloud.com

Gataullin I.G. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, tel. +7-903-306-03-59,

e-mail:ilgizg@list.ru

Khairullina G.R. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 2, tel. +7-987-296-92-29,

e-mail:bas.gulya@mail.ru

Ulyanin M.Yu. — Cand. Med. Sc., doctor-oncologist, tel. +7-987-422-79-69, e-mail: mikhail45@mail.ru

ХИРУРГИЯ


14

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

The article presents the literature review on urological complications after operations on pelvic organs. The study of the

Russian and foreign researches on the given subject matter showed that these complications are connected with expansion of

indications for operative treatment of pelvic neoplasms and with wider introduction of laparoscopic and endourology interventions.

The main cause of all complications consists in close anatomic-topographical relationships, common sources of blood

supply and innervations. The topical issue is development of effective methods for the prevention of intra- and postoperative

complications of operations on pelvic organs.

Key words: iatrogenic complications, bladder cancer, cervical cancer, rectal cancer, prostate cancer.

Проблема урологических осложнений после операций

на органах малого таза является актуальной

в хирургической и онкологической практике, так

как число этих осложнений в настоящее время не

имеет тенденции к уменьшению и составляет от 5 до

27 %. Одна из главных причин этого — разнообразные

урологические осложнения, которые проявляются

до лечения, в процессе лечения, в ближайшем

отдаленном периоде или в отдаленные сроки после

его окончания [1]. Самым частым урологическим

осложнением у женщин после гистерэктомии и у

мужчин после радикальной простатэктомии является

недержание мочи. По данным отечественных

и зарубежных исследователей, после операций на

органах малого таза недержание мочи регистрируют

в 30–40 % случаев. Многочисленные экспериментальные

и клинические работы показали, что

ведущим в генезе расстройств мочеиспускания после

операций на органах таза является нарушение

микроциркуляции, иннервации и травма сфинктерного

аппарата нижнего отдела мочевого тракта [2].

Значительно возросла частота ятрогенных повреждений

мочевого пузыря и мочеточников, которая,

по мнению специалистов, связана с расширением

показаний к оперативному лечению

злокачественных новообразований малого таза,

широким внедрением в практику лапароскопических

и эндоурологических вмешательств [3]. На

мочевой пузырь приходится более 50 % всех урологических

повреждений в хирургии органов малого

таза [4]. Повреждения мочеточников в общей

хирургической и гинекологической практике встречаются

в 12 % случаев. В онкологической практике

процент повреждений мочеточников составляет в

среднем 6–7 %, а при рецидиве рака с предшествующей

лучевой терапией он возрастает до 25 %.

Основная причина травмы мочеточников во время

оперативных вмешательств на органах брюшной

полости и на органах малого таза заключается в

тесных анатомо-топографических взаимоотношениях,

общих источниках кровоснабжения и иннервации,

а также специфической инфильтрации в парауретеральной

клетчатке [5].

Только у 20–25 % больных во время операции

диагностируется травма мочеточников [6]. В большинстве

случаев такие повреждения выявляются

после операции, в том числе и в отдаленные сроки

после ее выполнения. Ранение мочеточника

является серьезным осложнением и часто ассоциируется

со значительным риском для жизни пациента

[7]. Это обусловлено высокой вероятностью

формирования мочеточниковых свищей, мочевого

перитонита, уриномы, острого обструктивного пиелонефрита

на стороне поражения с последующей

утратой почечной функции [8]. Не существует методов

медикаментозного лечения ятрогенной травмы

мочеточника. В зависимости от типа, сроков и

локализации травмы мочеточника хирургическое

лечение варьируется от удаления лигатуры до выполнения

уретероцистоанастомоза или лоскутной

пластики мочеточника.

Одной из важных проблем современной онкологии

является лечение больных раком прямой

кишки. Озабоченность исследователей вызывает

тот факт, что доля местно-распространенной доли

колоректального рака с вовлечением в опухолевой

процесс соседних органов таза составляет 26–30 %

(14). При этом в 50,3–60,2 % наблюдений в патологический

процесс вовлекаются органы мочевыделительной

системы, в первую очередь мочевой

пузырь [9]. При этом специфическая инфильтрация

в парауретральной и паравезикальной клетчатке

вызывает изменения в мочевой системе.

Частота повреждений мочевых путей особенно

велика после брюшно-промежностной экстирпации

прямой кишки. Они проявляются в процессе лечения,

в ближайшем послеоперационном периоде или

в отдаленные сроки после его окончания. Многие

из этих больных излечиваются от основного заболевания,

но погибают от различных урологических

осложнений. Подобный высокий процент урологических

осложнений исследователи объясняют

тесными топографо-анатомическими взаимоотношениями

прямой кишки и урологических органов

(мочевого пузыря, мочеточников, уретры), большой

распространенностью опухолевого процесса, а

также ошибками хирурга во время операции [10].

Продолжает оставаться актуальной проблема поиска

рациональных методов деривации мочи и восстановления

мочеиспускания естественным путем

при сохранении принципов онкологического радикализма

[11]. В связи с этим ведутся исследования,

направленные на улучшение диагностики, хирургического

лечения, профилактики и прогнозирования

осложнений послеоперационного периода у

больных раком прямой кишки.

При операциях на аноректальной области частота

послеоперационной острой задержки мочеиспускания

достигает 44,5 % [12]. Острая задержка мочеиспускания

требует принятия неотложных мер,

поскольку при этом нарушается опорожнение не

только нижних, но и верхних мочевых путей, что

грозит развитием гнойно-воспалительного процесса

[13]. Тесная взаимосвязь с иннервацией, сосудистой

и лимфатической системой прямой кишки и

нижних отделов мочеполовой системы может объяснить

причину острой задержки мочеиспускания

после операций в аноректальной области у мужчин

и женщин [14].

В механизме нарушения уродинамики помимо

механического компонента существенное значение

приобретает динамический компонент, обусловленный

рефлекторным изменением тонуса

симпатической нервной системы, вызванной бо-

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15

левым синдромом в послеоперационном периоде.

Послеоперационную задержку вызывает также

энергетический дефицит в стенке мочевого пузыря,

обусловленный длительным перерастяжением

детрузора. Длительное перерастяжение стенки мочевого

пузыря приводит к нарушению микроциркуляции

и возникновению энергетического дефицита.

Снижение интенсивности кровотока ведет к развитию

гипоксии и нарушению метаболитического гомеостаза

в тканях.

Ввиду значимости возникающих осложнений у

больных, перенесших оперативное вмешательство

по поводу рака прямой кишки, является актуальной

проблемой и требует разработки новых мер и методов

профилактики.

Следующая актуальная проблема онкогинекологии

— рак шейки матки (РШМ), который является

одной из главных причин смерти среди женщин,

страдающих онкологическими заболеваниями [15].

На сегодняшний день максимально усовершенствована

диагностика РШМ, но по-прежнему более

40 % впервые выявленных больных обращаются в

специализированные учреждения уже в III–IV стадиях

заболевания [16].

Поздняя выявляемость онкологических заболеваний

делает невозможным применение радикальных

методов лечения, возникают необратимые процессы

в органах мочевой системы как результат

основного заболевания или осложнений лечения,

и тогда больные до конца жизни становятся пациентами

урологических клиник, так как требуют

замены стентов, нефростом, лечения хронической

почечной недостаточности и т. д. По мнению Е.Г.

Новиковой, лишь 1/3 умерших от РШМ погибает от

дальнейшей диссеминации рака, а 2/3 — от урологических

осложнений. По данным литературы,

осложнения со стороны мочевыводящей системы

являются основным видом осложнений у больных

раком шейки матки [17]. Среди урологических заболеваний

все чаще встречается обструкция дистального

и поясничного отделов мочеточника [18].

Причины развития обструкции тазового отдела мочеточников

при РШМ кроются как в клиническом

течении самого заболевания, так и в осложнениях,

возникших при его лечении, прежде всего комбинированном

[19]. Интраоперационное повреждение

мочеточников возникает в 1,0–1,5 % гинекологических

операций, а при вмешательствах по поводу

злокачественных заболеваний гениталий частота

ранений мочеточников возрастает до 30,0 % [20].

Широкое внедрение лапароскопического доступа

также ассоциируется с высоким риском повреждения

мочеточников и мочевого пузыря в результате

коагуляции или клипирования. Частота урологических

осложнений в лапароскопии в целом составляет

0,42–1,6 % [21]. Интраоперационная диагностика

случайных повреждений мочевых органов

составляет лишь 25,0–40,0 %, причем больше половины

этих повреждений выявляются в послеоперационном

периоде.

Характерными отсроченными осложнениями радикальной

гистерэктомии являются образование

мочеточниково-влагалищных и пузырно-влагалищных

свищей (1–2 %), гипо- и атония мочевого пузыря

и мочеточников (10 %) с развитием восходящей

инфекции (30–50 %), лимфоцеле (50–60 %) [22].

Обзор литературных данных позволяет предположить,

что истинная частота урологических осложнений

у больных РШМ неизвестна, поскольку

лечение подобных больных проводится в урологических,

общехирургических, проктологических,

гинекологических и онкологических стационарах, и

это затрудняет анализ результатов лечения. Выявление

факторов риска и создание прогностической

модели формирования уродинамических нарушений

еще до выполнения оперативных вмешательств

является актуальным и обеспечит индивидуальность

подхода в выборе способа операции с целью

профилактики подобных осложнений.

Следующей большой проблемой в онкохирургии

является увеличение частоты рака предстательной

железы (РПЖ), который занимает второе место в

мировой структуре онкологической заболеваемости

у мужчин и шестое — в структуре смертности мужчин

от онкопатологии [23].

Единственный способ лечения локализованного

РПЖ в настоящее время — удаление предстательной

железы, обеспечивающей преимущество в канцерспецифической

выживаемости по сравнению с

выжидательной тактикой [24]. Позадилонная радикальная

простатэктомия (РПЭ) является «золотым

стандартом» хирургического лечения РПЖ у пациентов

с ожидаемой продолжительностью жизни более

10 лет [25]. Но в то же время данная операция

остается одной из наиболее сложных в хирургии и

приводит к большому количеству осложнений, таких

как недержание мочи, эректильная дисфункция,

лимфоцеле.

Следует помнить, что РПЖ — заболевание мужчин

старшей возрастной группы, имеющих помимо

злокачественной опухоли еще и доброкачественную

гиперплазию простаты. Методом выбора для

оперативного лечения гиперплазии простаты является

трансуретральная резекция (ТУР), которая также

сопровождается интра- и послеоперационными

осложнениями. Из интраоперационных осложнений

наиболее часто отмечается кровотечение из зоны

резекции (1,7 %); в ближайшем послеоперационном

периоде чаще всего возникают воспалительные

заболевания мочевыводящих путей (15,8 %);

в отдаленном преобладают рубцовые изменения

нижних мочевых путей (11,4 %) — стриктура уретры

(7,6 %), рубцовая деформация шейки мочевого

пузыря (3,5 %). Среди всех послеоперационных осложнений

значительная часть приводит к рецидиву

инфравезикальной обструкции (ИВО). Возникновение

стриктур уретры остается одним из сложных и

актуальных вопросов современной урологии, так

как рубцово-склеротические изменения мочеиспускательного

канала обусловливают необходимость

повторных оперативных вмешательств [26].

Внедрение в последние годы в клиническую

практику рентгенорадиологической, ультразвуковой

и уродинамической аппаратуры дает возможность

получения более точной информации о состоянии,

топографоанатомических взаимоотношениях

и степени вовлечения в патологический процесс

органов мочевыделительной системы у конкретного

больного в дооперационном периоде. В то же время

некоторые авторы указывают на то, что дооперационная

оценка состояния органов мочевыделительной

системы не снижает риска интраоперационных

урологических осложнений [27].

Актуальным продолжает оставаться и вопрос

разработки эффективных методов предупреждения

ятрогенных повреждений. Таким образом, хирургическое

лечение больных со злокачественными

опухолями органов малого таза (рак прямой кишки,

рак шейки матки, рак предстательной железы),

учитывая частоту урологических осложнений,

ХИРУРГИЯ


16

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

представляет крайне сложную, во многом нерешенную

проблему современной онкоурологии. Это обусловливает

необходимость продолжения целенаправленных

научных изысканий по обсуждаемой

тематике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лоран О.Б. Особенности мочеиспускания у больных после

радикальной простатэктомии / О.Б. Лоран, Е.И. Велиев, Е.В. Пуздрач

// Consilium Medicum. — 2009. — № 4. — С. 30–32.

2. Аляев Ю.Г. Расстройства мочеиспускания / Ю.Г. Аляев,

З.К. Гаджиева // Литтерра, 2006. — 206 с.

3. Комяков Б.К. Риск, частота и предупреждение повреждений

мочеточника в клинической практике / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев //

Урология. — 2005. — № 3. — С. 66–69.

4. Федоров И.В. Урологические осложнения в лапароскопической

хирургии (обзор литературы) / И.В. Федоров, В.Н. Дубровин //

Эндоскопическая хирургия. — 2010. — № 3. — С. 54–59.

5. Аляев Ю.Г. Современные методы диагностики и лечения

ятрогенных повреждений мочеточников и мочеточниково-влагалищных

свищей / Ю.Г. Газимиев, М.А. Акопян [и др.]. // Андрология

и генитальная хирургия. — 2008. — № 4. — С. 35–38.

6. Комяков Б.К. Риск, частота и предупреждение повреждений

мочеточника в клинической практике / Б.К. Комяков // Урология. —

2005. — № 3. — С. 66–69.

7. Колонтарев К.Б. Роботический уретероцистонеоанастомоз

при травмах мочеточника / К.Б. Колонтарев, Д.Ю. Пушкарь,

П.И. Раснер, И.А. Рева // Медицинский совет. — 2014. — № 19. —

С. 46–94.

8. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической

урологии / Д.В. Кан // Медицина, 1986. — 254 с.

9. Давыдов М.И. Тактика оперативного лечения при местнораспространенных

опухолях органов малого таза с поражением

мочевого пузыря / М.И. Давыдов, Т.С. Одарюк, М.И. Нечушкин

[и др.] // Онкоурология. — 2006. — № 2. — С. 26–30.

10. Тимофеев Ю.М. Двухсторонний уретеростаз после экстирпации

прямой кишки / Ю.М. Тимофеев // Онкологическая колопроктология.

— 2012. — № 4. — С. 43–45.

11. Петров Л.О. Возможности реконструкции мочевыделительной

системы после тотальных экзентераций малого таза у пациентов

с местнораспространенными первичными и рецидивными

опухолями / Л.О. Петров, Б.Я. Алексеев, Д.В. Сидоров [и др.]. //

Онкоурология. — 2011. — № 1. — С. 95–100.

12. Тимербулатов В.М. Особенности уродинамики и урологические

осложнения у больных после оперативного лечения заболеваний

прямой кишки / В.М. Тимербулатов, А.А. Каримов,

В.Н. Павлов, И.М. Насибуллин // Проблемы экспертизы в медицине.

— 2007. — № 1. — С. 41

13. Аляев Ю.Г. Расстройства мочеиспускания / Ю.Г. Аляев,

З.К. Гаджиева // Литера, 2006. — 208 с.

14. Лихтер М.С. Лечение больных местно-распространенным

колоректальным раком с поражением органов мочевой системы

с точки зрения уролога / М.С. Лихтер // Урология. — 2012. —

№ 2. — С. 52–67.

15. Каприн А.Д. Осложнения со стороны верхних мочевых путей

при лучевой и химиолучевой терапии местно-распространенного

рака шейки матки / А.Д. Каприн, С.В. Гармаш, А.Г. Рерберг. //

Радиология — практика. — 2009. — № 1. — С. 41–48.

16. Чиссов В.И., . Результаты хирургического и комбинированного

лечения рака прямой кишки / В.И. Чиссов, Г.А. Франк,

Д.В. Сидоров и др. // Российский онкологический журнал. —

2012. — № 3. — С. 4–7.

17. Kenter G.G. Surgical treatment of low stage cervical carcinoma:

back to the old days? / G.G. Kenter, A.P. Heintz // Int. J. Gynecol.

Cancer. — 2002. — Vol. 12, № 5. — P. 429–434.

18. Онопко В.Ф. Особенности лечения обструкции дистального

отдела мочеточников у больных раком шейки матки / В.Ф. Онопко //

Сибирский медицинский журнал. — 2010. — № 8. — С. 150–152.

19. Городецкий Е.А. Факторы риска развития урологических

осложнений у больных раком шейки матки / Е.А. Городецкий,

А.Г. Косников, С.Я. Максимов, Е.А. Городецкий // 2002. — 189 с.

20. Dowling R.A. Iatrogenic ureteral injury / R.A. Dowling,

J.N. Corrierer, C.M. Sandler. // J. Urol. — 1986. — Vol. 135, № 5. —

P. 912–915.

21. Sadik S. Urinary tract injuries during advanced gynecologic

laparoscopy / S. Sadik, A.S. Onoglu, I. Mendilcioglu [et al.]. // J. Am.

Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2000. — Vol. 7. — № 4. — P. 569–572.

22. Васьковская О.В. Осложнения после расширенных онкогинекологических

операций / О.В. Васьковская, Р.И. Асабаев,

Л.К. Дигай [и др.]. // Современные проблемы науки и образования.

— 2013. — № 2. — С. 39.

23. Чиссов В.И. Результаты хирургического и комбинированного

лечения рака прямой кишки / В.И. Чиссов, Г.А. Франк,

Д.В. Сидоров [и др.]. // Российский онкологический журнал. —

2012. — № 3. — С. 4–7.

24. Глыбочко П.В. Диагностика и лечение локального рецидива

рака предстательной железы с использованием гистосканирования

и высокоинтенсивного фокусированного ультразвука у

пациентов после радикальной простатэктомии / П.В. Глыбочко,

Ю.Г. Аляев, Г.Е. Крупинов [и др.]. // Урология. — 2014. — № 5. —

С. 72–76

25. Алексеев Б.Я. Возможности и результаты реконструкции

мочевыделительной системы после тотальных экзентераций малого

таза у пациентов с местнораспространенными опухолями прямой

кишки / Б.Я. Алексеев, Д.В. Алексеев, А.В. Сидоров [и др.] //

Колопроктология. — 2011. — № 3. — С. 37.

26. Мартов А.Г. Опыт применения пролита супер септо в реабилитации

пациентов после выполнения эндоскопических операций

/ А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков // Урология. — 2014. — № 2. —

С. 60–64.

27. Printz H. Routine intravenous urography before colorectal

resections? / H. Printz, B. Greger, C. Nies // Dtsch Med. Wochenschr. —

1994. — Vol. 119. — № 22. — P. 791–795.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ»

АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17

УДК 615.211:616-089-059

Н.В. ДАВЫДОВ, И.Г. ТРУХАНОВА

Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

Возможности современной анестезии

при абдоминальных операциях

Давыдов Николай Викторович — аспирант кафедры анестезиологии, реаниматологии и СМП ИПО, тел. +7-917-948-23-80,

e-mail: dvt17914@yandex.ru

Труханова Инна Георгиевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии, реаниматологии и СМП ИПО,

тел. +7-927-651-23-65, e-mail: innasmp@yandex.ru

Анализ доступной литературы показал, что до настоящего времени, несмотря на растущую популярность метода

комбинированной спино-эпидуральной анестезии (КСЭА), с расширением эпидурального пространства (РЭП),

он не нашел должного применения в анестезиологическом обеспечении абдоминальной хирургии, в том числе в

герниологии в России. Тем не менее в литературе встречаются данные, позволяющие судить о перспективности

использования КСЭА с РЭП. Особенно часто этот метод используется в акушерстве и гинекологии, где он ценен

из-за уменьшения риска развития интраоперационной гипотонии, которая в равной степени угрожает матери и

плоду. Основываясь на полученных данных, можно сказать, что применение КСЭА с РЭП является перспективным

направлением обеспечения анестезиологического пособия в оперативном лечении грыж по сравнению со стандартными

методами анестезии.

Ключевые слова: абдоминальные операции, комбинированная спино-эпидуральная анестезия, расширение эпидурального

пространства.

N.V. DAVYDOV, I.G. TRUKHANOVA

Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099

Possibilities of modern anesthesia

in major abdominal surgery

Davydov N.V. — postgraduate student of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Ambulance Services, tel. +7-917-948-23-80,

e-mail: dvt17914@yandex.ru

Trukhanova I.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Ambulance Services, tel. +7-927-651-23-65,

e-mail: innasmp@yandex.ru

Analysis of available scientific and educational literature showed that to date, despite the growing popularity of the method,

combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) with the epidural volume extension (EVE), it is not properly used in anesthesia

of abdominal surgery, including hernia surgery in Russia. However, literature contains data proving the promising prospects of

using CSEA with EVE. Most often, this method is used in obstetrics and gynecology, where it is valuable for reducing the risk

of intraoperative hypotension, which threatens equally mother and fetus. Based on these data, we can say that the application

of CSEA with EVE is a promising method of anesthesia in the surgical treatment of hernias compared to standard methods of

anesthesia.

Key words: abdominal surgery, combined spinal-epidural anesthesia, epidural volume extension.

Существуют различные взгляды на варианты

проведения анестезии при выполнении хирургических

вмешательств на органах брюшной полости и

передней брюшной стенки. Общая анестезия с искусственной

вентиляцией легких (ИВЛ) надежно

зарекомендовала себя в качестве анестезии выбора

при лапароскопических и иных абдоминальных

операциях и имеет значительные преимущества.

Во-первых, в условиях полной миоплегии проводить

хирургическую операцию гораздо удобнее. Вовторых,

глубокий медикаментозный сон исключает

негативное влияние операции на эмоциональный

ХИРУРГИЯ


18

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

фон пациента. В-третьих, интубация трахеи обеспечивает

разграничение дыхательных и пищеварительных

путей для надежной ИВЛ. В-четвертых,

изменения в сердечно-сосудистой и дыхательной

системах, вызванные инсуффляцией углекислого

газа в брюшную полость, могут быть устранены изменением

режимов ИВЛ и оксигенации [1, 2, 3].

Имеются и отрицательные моменты. Использование

ИВЛ в условиях карбоксиперитонеума и положения

Тренделенбурга усугубляет их неблагоприятное

влияние на различные органы и системы, в

первую очередь сердечно-сосудистую и дыхательную

[4].

Введение фентанила во время длительных операций

в больших дозировках приводит к послеоперационной

тошноте и рвоте, а также ригидности

грудной клетки. Кроме того, высок риск развития

послеоперационных когнитивных нарушений при

применении кетамина, дроперидола, бензодиазепинов,

атропина и других препаратов [5].

Использование современных препаратов: пропофола

и севофлюрана связано с меньшим риском

проявления подобных нарушений и с более быстрым

периодом реадаптации. По мнению В.В. Лихванцева

и соавт. (2007), «… современная общая анестезия,

будь то тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на

основе пропофола и фентанила (лучше, ремифентанила)

или ингаляционная (изо– и севофлураны

в комбинации с наркотическими аналгетиками), —

нетоксична, не затягивает процесс пробуждения и

активизации больных и не вызывает (или по крайней

мере, не столь часто, как ей приписывают) развитие

послеоперационных осложнений» [6].

Установлено, что даже современные варианты

общей анестезии не могут полностью защитить пациента

от болевой стимуляции [7–9]. Традиционные

общие анестетики и мощные наркотические анальгетики

купируют осознанную боль, но не могут заблокировать

сигналы из ноцицептивных нейронов

задних рогов спинного мозга, что приводит к их

перевозбуждению, так называемой центральной

сенситизации, ведущей к возникновению сильного

и трудно купируемого послеоперационного болевого

синдрома.

Некоторые авторы предпочитают при данных

операциях внутривенную многокомпонентную анестезию

со спонтанным дыханием [10]. Однако в

практической медицине этот метод анестезии используют

крайне редко. В случаях его проведения

предпочтение отдают короткодействующим анестетикам

(мидазолам, пропофол, фентанил, дексмедетомидин).

Основные достоинства внутривенного наркоза:

быстрое, незаметное для больного засыпание, мягкое

наркотическое действие без явлений возбуждения,

раздражения слизистых и усиления секреции

желез, а при использовании разумных дозировок

препарата — быстрое пробуждение [11]. Но внутривенный

наркоз трудно управляем, при нем сохраняется

тонус мышц, что мешает работе хирургов.

Препараты, используемые для внутривенного

наркоза, обладают малой наркотической широтой

действия, как правило, угнетают дыхательный и

сосудодвигательный центры, а в нетоксических дозах

не обеспечивают достаточного обезболивающего

эффекта, они склонны к кумуляции, вследствие

чего малопригодны для анестезии при длительных

операциях [12].

Общеизвестно, что положение операционного

стола с опущенным головным концом (Тренделенбурга),

которое иногда нужно хирургам для лучшего

обзора операционной раны, ведет к смещению

органов брюшной полости в краниальном направлении

и грубым постуральным реакциям. Из-за этого

страдает экскурсия грудной клетки, которая изначально

угнетена препаратами для наркоза, что ведет

к снижению вентиляции легких из-за высокого

уровня стояния диафрагмы. Кроме того, в положении

Тренделенбурга на фоне высокого интраабдоминального

давления возрастает риск возникновения

регургитации и аспирационного синдрома [13].

Для снижения отрицательного влияния повышенного

интраабдоминального давления патогенетически

оправдано применение эпидуральной

анестезии. Положительным эффектом влияния эпидуральной

анестезии на состояние центральной

гемодинамики является снижение общего периферического

сосудистого сопротивления с увеличением

ударного объема. Так, В.И. Малярчук и соавт.

(2000) проводили операции под эпидуральной анестезией

с сохранением спонтанного дыхания [14].

Изучая параметры центральной гемодинамики и

спирометрические данные, исследователи получили

стабильные показатели на фоне хорошей релаксации

передней брюшной стенки при полном

сохранении подвижности и дыхательной функции

диафрагмы. Также авторы отметили, что применение

эпидуральной анестезии целесообразно не

только с целью обезболивания, но и с целью улучшения

функции миокарда, органов дыхания, что

предупреждает возникновение осложнений, но

только при кратковременных вмешательствах [2].

Применение эпидуральной анестезии с сохраненным

спонтанным дыханием позволяет не только

обеспечить адекватную анестезию с достаточной

оксигенацией на фоне масочной ингаляции О 2

, но

и сужает противопоказания к оперативному вмешательству

со стороны имеющейся у пациента сопутствующей

патологии дыхательной и сердечно-сосудистой

систем, обеспечивает раннюю активизацию

пациента, значительно удешевляет анестезиологическое

обеспечение за счет снижения расхода медикаментов

[15].

Однако проведение анестезии при абдоминальных

операциях у пациентов с сопутствующей патологией,

такой как морбидное ожирение, ХОБЛ

и др. в условиях спонтанной или масочной вентиляции,

на наш взгляд, рискованно. Депрессия

дыхания, вызванная анестезией, усугубляет вентиляционные

нарушения, а вспомогательная вентиляция

маской наркозного аппарата может привести

к развитию регургитации, чему способствует

высокое внутрибрюшное давление и положение

Тренделенбурга. Помимо этого, гипнотики и наркотические

анальгетики оказывают стимулирующее

действие на рвотный центр и могут вызвать

тошноту и рвоту [11, 16].

Как и любая анестезиологическая методика,

эпидуральная анестезия имеет свои недостатки.

При использовании эпидурального блока возможно

развитие резкой гипотензии. Ранее предлагаемая

преинфузия кристаллоидными растворами

приводит к временному увеличению венозного

возврата к сердцу и сердечного выброса и уже не

рассматривается как профилактика и лечение гипотонии

[17].

Частота артериальной гипотонии во время оперативного

вмешательства может быть уменьшена

при помощи иных средств, а именно при сочетании

брадикардии с гипотензией, В.Э. Хороненко и

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19

соавт. (2008) рекомендуют применять дофамин в

дозе 3–5 мкг/кг/мин [18].

Отличный результат получается от комбинации

регионарных методов обезболивания с контролируемой

седацией или общей анестезией [8, 12, 15, 19,

20–22]. Во многих странах с развитой медициной

мультимодальная, то есть нацеленная на разные

звенья генеза боли, комбинированная анестезия

фактически приобрела статус стандарта анестезиологического

обеспечения травматичных операций.

В настоящее время в мировой практике доминирует

комбинированная анестезия, основанная на

сочетании поверхностного наркоза современными

ингаляционными анестетиками и эпидуральной

анестезии. Важную роль в успешном применении

мультимодальной анестезии играет рациональный

выбор компонентов, а также их дозировок и

концентраций. Наиболее обоснованным является

использование малых дозировок препаратов, применяемых

для анестезии, но действующих синергично.

Суть мультимодального подхода заключается

в следующем. Во-первых, каждый препарат

действует на своем рецепторном поле, а анальгетическое

действие суммируется и потенцируется.

Во-вторых, применение малых доз препаратов приводит

к снижению частоты выраженности побочных

эффектов [13].

Этот принцип был положен в основу трехкомпонентной

эпидуральной анальгезии, предложенной в

1995 г. норвежскими исследователями H. Brevik и

G. Niemi [23, 24]. В качестве смеси они использовали

0,1 % бупивакаина или 0,2 % ропивакаина с добавлением

очень малых доз фентанила 2 мкг/мл и

крайне низких концентраций эпинефрина 2 мкг/мл.

Потенцирование анестезии осуществлялось ингаляцией

паров севофлюрана, а при необходимости периодически

болюсно в эпидуральное пространство

вводили по 5 мл 0,5 % бупивакаина.

В нашей стране модифицированную методику

мультимодальной комбинированной анестезии

(МКА) предложил Е.С. Горобец в 2009 г. [13]. Она

предусматривает применение трехкомпонентной

эпидуральной анестезии только малыми дозами и

концентрациями препаратов (0,2 % ропивакаина,

фентанила 2 мкг/мл, эпинефрина 2 мкг/мл) без использования

болюсного введения концентрированных

растворов местных анестетиков на фоне поверхностного

наркоза севофлюраном. Эпидуральная

анестезия вызывает лишь частичную блокаду симпатической

нервной системы, не лишая организм

пациента защитных симпатоадреналовых реакций,

которые жизненно необходимы для поддержания

периферического сосудистого сопротивления и сердечного

выброса. Отказ от глубокой эпидуральной

анестезии на травматичных этапах может быть легко

и быстро компенсирован временным повышением

концентрации севофлюрана и (или) дополнительным

введением фентанила [12, 13].

Несмотря на большое количество научных трудов,

посвященных анестезиологическому обеспечению

больных с сопутствующими патологиями со

стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других

систем, проблема выбора анестезиологического

пособия при абдоминальных операциях решена не

до конца. Исследований, в которых были бы одновременно

изучены все факторы (ожирение, повышение

внутрибрюшного давления, сопутствующая

патология, длительные абдоминальные операции,

мультимодальная анестезия на основе эпидуральной),

найти не удалось.

Результаты применения спино-эпидуральной

анестезии в абдоминальной хирургии.

Комбинированная спино-эпидуральная анестезия

СЭА) существенно расширяет диапазон регионарных

методов обезболивания. Она используется

во многих областях хирургии, травматологии, акушерстве

и гинекологии благодаря сочетанию положительных

качеств спинальной и эпидуральной

анестезии. Общая анестезия к настоящему времени

считается практически полностью изученной, отдельные

виды общей анестезии отличаются друг

от друга только применением различных наркотических

средств. В отличие от нее спинномозговая

и эпидуральная анестезии отличаются методикой

проведения, различными техническими приемами и

разнообразием других нюансов. Главными достоинствами

этих методов анестезии стали надежная сегментарная

анестезия, улучшенная миорелаксация,

полноценное послеоперационное обезболивание.

В литературе подробно освещены основные вопросы,

связанные с эпидуральной [22, 25, 26] и

спинномозговой [10, 27] анестезией. Однако к

настоящему времени в отечественной и мировой

практике абдоминальной хирургии все более широко

используется метод КСЭА. Этот метод можно

расценивать как реализацию достоинств и преимуществ

каждого из вариантов центральных сегментарных

блокад — спинальной (СА) и эпидуральной

анестезии (ЭА). Другой стороной объединения этих

методик регионарной анестезии является стремление

уменьшить нежелательные эффекты каждой из

них.

К главным достоинствам КСЭА анестезии при

применении в абдоминальной хирургии можно отнести

простоту техники, быстрое начало действия,

минимальное количество местноанестезирующих

препаратов, хорошее качество анестезии, хорошую

миорелаксацию, возможность продления времени

анестезии, аналгезию в послеоперационном периоде.

Показаниями к проведению КСЭА анестезии в

варианте модифицированной спинальной анестезии

являются все длительные оперативные вмешательства,

требующие продления сегментарной

блокады, при которых необходимый уровень спинальной

анестезии можно обеспечить из поясничного

доступа(L 2

-L 4

), а также есть необходимость в

послеоперационном эпидуральном обезболивании.

КСЭА характеризуется быстрым наступлением

анестезии, высокой надежностью, хорошей релаксацией

мышц, малой токсичностью, возможностью

расширения и продления анестезии, проведения

послеоперационного обезболивания, низким процентом

послепункционных головных болей [13].

Большой спектр возможностей КСЭА обусловлен

наличием двух компонентов — спинального и эпидурального.

Варьируя эти компоненты, анестезиолог

создает модель анестезиологического пособия,

необходимую каждому конкретному пациенту при

различных типах операций [18]. Успех и безопасность

этого метода определяют, помимо правильного

технического выполнения, несколько факторов:

1) соотношение спинального и эпидуральноrо компонентов,

т. е. варианты комбинированной техники;

2) выбор анестетика; 3) дозировка препарата.

При проведении КСЭА в варианте модифицированной

спинальной анестезии дозирование

местного анестетика для «вводной анестезии»,

т. е. спинального компонента, осуществляется

по общепринятым правилам. Принципы расчета

доз местных анестетиков при СА и сегментарной

ХИРУРГИЯ


20

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

дозировки при ЭА изложены в соответствующих

руководствах и инструкциях. При использовании

КСЭА в вариантах сбалансированного блока

и модифицированной эпидуральной анестезии

стремятся к минимизации доз анестетиков для

спинального и эпидурального компонентов, т. е.

дозы уменьшаются как минимум в два раза от

расчетных [28].

Техника сбалансированного сегментарного

блока предполагает проведение вводной анестезии

в два этапа и доведение ее до необходимого

уровня эпидуральными добавками под контролем

гемодинамических показателей. Эпидуральные

добавки предполагают применение доз местных

анестетиков, равных спинальным дозам, например,

3–4 мл 0,5 % раствора бупивакаина или 4–5

мл 2 % раствора лидокаина. Дробное введение

анестетика в эпидуральное пространство обеспечивает

большую стабильность гемодинамики,

т. к. удлинение индукции анестезии увеличивает

возможности для компенсации сердечно-сосудистой

системой гемодинамических сдвигов [28].

Число неудач центральных сегментарных блокад

составляет от 0,8–1,2 до 3–4 % при СА и до 5–11 %

при ЭА [10], что обусловлено теми же причинами,

что и при других центральных сегментарных блокадах,

однако при умелом ведении анестезии они

могут быть взаимно уменьшены.

КСЭА не реализуется при технических погрешностях

манипуляций, а также анатомических и

возрастных изменениях связочного аппарата позвоночника,

кифосколиозы, ожирение. По мнению

авторов, КСЭА обеспечивает надежную блокаду в

том случае, если не возникает серьезных трудностей

при спинальной пункции и эпидуральной катетеризации

[29]. Большую долю неудач КСЭА обусловливает

эпидуральный компонент (безуспешные

попытки катетеризации, неправильное положение

эпидурального катетера, выход его в паравертебральное

пространство, повреждение эпидуральных

вен, атипичное распространение анестетика).

Главным осложнением при использовании КСЭА

можно назвать интраоперационную гипотонию, которая

порой представляет серьезную опасность для

пациента.

Риск трудностей прямо пропорционален доле

менее надежного эпидурального компонента [30].

Следует отметить, что КСЭА не является просто методикой,

которая состояла бы из изолированной

СА, дополненной изолированной ЭА. Потенциальные

преимущества КСЭА заключаются и в возможности

снижения неудач, опасностей и побочных эффектов

традиционных ЭА и СА [31].

Частичным решением проблем, возникающих

при использовании КСЭА, стала ее модификация

— спинальная анестезия с расширением эпидурального

пространства (spinal anesthesia with

epidural volume extension — EVE). Главная идеология

этой анестезиологической техники заключается

в возможности использования низких доз местного

анестетика, вводимого в субарахноидальное

пространство, без уменьшения уровня сенсорного

блока, при этом существенно снижается риск возникновения

гипотонии. Расширение эпидурального

пространства изначально осуществлялось в виде

эпидурального введения местного анестетика после

выполнения спинальной анестезии с целью повышения

уровня сенсорного блока, если отмечался

его недостаточный уровень. В последние годы для

расширения объема эпидурального пространства

стали использовать физиологический раствор без

добавления местных анестетиков. Таким образом,

под методикой спинальной анестезии с расширением

эпидурального пространства в настоящее время

подразумевают выполнение спинальной анестезии

0,5 % раствором бупивакаина с последующим

введением в эпидуральное пространство от 5,0 до

15,0 мл физиологического раствора [32].

Применяя методику EVE при использовании низких

доз местного анестетика (5–7 мг), можно добиться

достаточно высокого уровня сенсорного

блока в связи с краниальным распространением

местного анестетика при расширении эпидурального

пространства. Этот аспект был подробно рассмотрен

в исследованиях Takiguchi T. et al. (1997)

с использованием миелографии. Авторы показали,

что при введении в эпидуральное пространство 10

мл 0,9 % раствора NaCl диаметр субарахноидального

пространства уменьшался на 65 %, что приводило

к краниальному распространению контрастного

вещества [33]. В более поздних исследованиях с

использованием МРТ было показано, что уменьшение

объема цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в

люмбосакральном отделе зависит от объема физиологического

раствора, введенного в эпидуральное

пространство. Японские исследователи с помощью

МРТ изучили изменения объема дурального мешка

в пояснично-крестцовой области до и после эпидурального

введения 5, 10 и 15 мл физиологического

раствора. Было выявлено достоверное снижение

объема ликвора во всех трех группах, однако при

использовании 15 мл уменьшение объема дурального

мешка было максимальным и составило около

17,5 %. Возвращение дурального мешка к исходному

объему занимало не менее 30 минут [34].

Противоречивые взгляды на решение данной

проблемы требуют дальнейшего изучения. На наш

взгляд, сочетанные, ступенчатые методики анестезии

являются наиболее предпочтительными у исследуемой

категории больных. Вероятнее всего,

они позволят уменьшить побочные эффекты, связанные

с агрессией абдоминальной хирургии (иммобилизация

больного, различные нарушения со

стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем,

адекватность послеоперационного обезболивания)

и сохранить компенсаторные симпатоадреналовые

реакции, которые жизненно необходимы для поддержания

сосудистого сопротивления и сердечного

выброса у больных со сниженными компенсаторными

возможностями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лихванцев В.В. Реальные и мнимые проблемы современной

общей анестезии. Сборник тезисов ежегодной конференции

«Проблемы безопасности в анестезиологии» / В.В. Лихванцев,

Ю.Э. Скрипкин, С.А. Федоров и др. — 2007. — С. 29.

2. Мороз В.В. Общая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием

через интубационную трубку / В.В. Мороз, В.В. Лихванцев,

С.А. Федоров и др. // Общая реаниматология. — 2010. — №4. —

С. 43–48.

3. Хеденштерна Г. Влияние положения тела на вентиляционно-перфузионное

соотношение / Г. Хеденштерна // Актуальные

проблемы анестезиологии и реаниматологии (Освежающий курс

лекций). Вып. 10 / под ред. Э.В. Недашковского. — Архангельск,

2005. — С. 256–262.

4. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких / О.Е. Сатишур.

— М.: Мед. лит., 2014. — С. 36–40.

5. Лихванцев В.В. Расстройства сознания после плановых

операций у больных с цереброваскулярной недостаточностью /

В.В. Лихванцев, Ю.В. Ильин, Е.А. Шмелева и др. // Общая реаниматология.

— 2015.– №1. — С. 39–53.

6. Лихванцев В.В. Реальные и мнимые проблемы современной

общей анестезии / В.В. Лихванцев, Ю.Э. Скрипкин, С.А. Федоров

и др // Сборник тезисов ежегодной конференции «Проблемы безопасности

в анестезиологии». 2007. — С. 29.

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21

7. Овечкин А.М. Послеоперационная боль и обезболивание:

современное состояние проблемы / А.М. Овечкин // Регионарная

анестезия и лечение острой боли. — 2006. — Т. 1. — С. 1–15.

8. Осипова Н.А. Средства периферического и сегментарного

уровней защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационного

обезболивания / Н.А. Осипова, В.В. Петрова,

С.В. Митрофанов и др. // Анестезиология и реаниматология. —

2002. — №4. — С. 14–19.

9. Осипова Н.А. Системная и регионарная антиноцицептивная

защита пациентов в хирургии: проблема выбора обезболивания /

Н.А. Осипова, В.В. Петрова, С.В. Митрофанов и др. // Анестезиология

и реаниматология — 2006. — № 4. — С. 12–16.

10. Шифман Е.М. Спинномозговая анестезия в акушерстве /

Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович. — Петрозаводск: ИнтелТек. —

2005. — С. 56–58, 131–135.

11. Морган-мл. Дж. Эдвард. Клиническая анестезиология: книга

1-я / Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Марри;

пер. с англ. — М.: Издательство БИНОМ, 2013. — Изд. 4-е,

испр. — С. 209–216.

12. Горобец Е.С. Севофлуран или пропофол в качестве компонента

мультимодальной комбинированной анестезии при операциях

по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны? /

Е.С. Горобец, А.Р. Шин // Вестник интенсивной терапии. — 2012. —

№ 1. — С. 37–40.

13. Горобец Е.С. Концепция мультимодальной комбинированной

анестезии — подход к обеспечению безопасности травматичных

операций / Е.С. Горобец // Вестник интенсивной терапии. — 2009. –

№ 2. — С. 51–56.

14. Малярчук В.И. Снижение риска осложнений при лапароскопической

холецистэктомии со стороны дыхательной и сердечнососудистой

систем у больных пожилого и старческого возраста /

В.И. Малярчук с соавт. // Эндоскопическая хирургия. — 2000. —

№ 2. — С. 42.

15. Воронин В.М. Опыт применения эпидуральной анестезии

при видеолапароскопических холецистэктомиях / В.М. Воронин,

А.А. Смирнов, А.Б. Шаманов и др. // Вестник Российского университета

дружбы народов. — 2002. — № 4. — С. 107–108.

16. Баскаков Д.С. Послеоперационная тошнота и рвота в онкохирургии.

Современные взгляды на решение старой проблемы.

Общая реаниматология / Д.С. Баскаков, В.Э. Хороненко. — 2013. —

№ 2. — С. 66–73.

17. Мороз В.В. Современные тенденции в развитии анестезиологии

/ В.В. Мороз, В.В. Лихванцев, О.А. Гребенников // Общая

реаниматология. — 2012. — N 4. — С. 118–122.

18. Хороненко В.Э. Выбор компонентов и метода анестезии и

гериатрических онкологических пациентов высокого сердечно-сосудистого

риска / В.Э. Хороненко, Н.А. Осипова, М.М. Шеметова //

Анестезиология и реаниматология. — 2009. — № 2. — С. 23–29.

19. Светлов В.А. Сбалансированная анестезия на основе регионарных

блокад: стратегия и тактика / В.А. Светлов, А.Ю. Зайцев,

С.П. Козлов // Анестезиология и реаниматология. — 2006. —

№4. — С. 4–12.

20. Шайкин В.А. Эпидуральная анестезия при лапароскопических

операциях в гинекологии / В.А. Шайкин, Г.К. Тен, Е.П.

Шапиро // Дальневосточный медицинский журнал. — 1999. —

№ 2. — С. 51–53.

21. Шипулин А.А. Сочетанная внутривенная и эпидуральная

анестезия при лапароскопических операциях / А.А. Шипулин с

соавт. // Анестезиология и реаниматология. — 1999. — № 6. —

С.65–66.

22. Шифман Е.М. Эпидуральная блокада в анестезиологическом

обеспечении лапароскопических операций в гинекологии /

Е.М. Шифман, А.В. Бутров, И.В. Федулова // Анестезиология и реаниматология.

— 2007. — № 2. — С. 65–68.

23. Breivik H. Optimal epidural analgesia: importance of drug

combinations and correct segmental site of injection. Breivik,

H. (Hrsg.): Postoperative Pain management. Bailliar`s clinical

anesthesiology: international practice and research. Bailliare Tindall.

London. — 1995. — Р. 493–513.

24. Breivik H. Safe and effective postoperative pain–relief :

introduction and continuous quality–improvement of comprehensive

post–operative pain management programmes // Best Practice and

Research Clinical Anaesthesiology. — 1995. — №9. — Р. –423–460.

25. Стаканов А.В. Системная гемодинамика и спланхнический

кровоток в условиях предоперационной эпидуральной анальгезии

на фоне абдоминальной гипертензии при острой толстокишечной

непроходимости / А.В. Стаканов // Общая реаниматология. —

2013. — № 2. — С. 39–45.

26. Wauric R. Update in thoracic epidural anesthesia and

analgesia and outcome / R. Wauric, H. Van Aken //Best Pract Res Clin

Anesthesiol. — 2005. Jun. — № 19 (2). — P. 201–213.

27. Mercier F. J. Maternal hypotension during spinal anesthesia

for caesarean delivery / F. J. Mercier // Minerva Anestesiology. 2013;

1: 62–73

28. Cook T.M. Combined spinal-epidural techniques / T.M. Cook //

Anaesthesia. 2000; 55: 42—64.

29. Brodsky J. Regional anesthesia and obesity / J. Brodsky,

H. Lemmens // Obes. Surg. 2007; 17: 1146–1149.

30. Эпштейн С.Л. Периоперационное анестезиологическое обеспечение

больных с морбидным ожирением при операциях билиопанкреатического

шунтирования / С.Л. Эпштейн и др. //Вестник

интенсивной терапии. — 2008. — № 3. — С. 69–73; № 4. —

С. 31–36.

31. Bellamy M. Anaesthesia for the overweight and obese patient /

M. Bellamy, M. Struys // Oxford University Press, 2007; 108.

32. Tyagi A. Epidural volume extension: a review / A. Tyagi //

Anaesthesia and Intensive Care Journal. 2012; 4: 604–613.

33. Takiguchi T. The effect of epidural saline injection on analgesic

level during combined spinal and epidural anesthesia assessed

clinically and myelographically / T. Takiguchi //Anesth Analg. 1997;

85: 1097–1100.

34. Tyagi A. Minimum effective volume of normal saline for

epidural volume extension / A. Tyagi // Journal of anaesthesiology,

clinical pharmacology. 2014; 30: 228–232.

ХИРУРГИЯ


22

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

УДК 616.001:611.728.3

Е.В. ВОРОНЧИХИН, В.В. КОЖЕВНИКОВ, Л.Г. ГРИГОРИЧЕВА, В.В. ТИМОФЕЕВ

Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования МЗ РФ, 656045, г. Барнаул,

ул. Ляпидевского, д. 1/3

Роль артроскопии в комплексной диагностике

последствий травм коленного сустава у детей

Ворончихин Евгений Владимирович — врач травматолог-ортопед детского травматолого-ортопедического отделения,

тел. +7-903-958-95-67, е-mail: voronchikhin@mail.ru

Кожевников Вадим Витальевич — кандидат медицинских наук, сотрудник детского травматолого-ортопедического отделения,

тел. +7-960-963-24-87, е-mail: vadim-barnaul@bk.ru

Григоричева Людмила Григорьевна — кандидат медицинских наук, главный врач, тел. (385-2) 297-501, е-mail: 297501@mail.ru

Тимофеев Валерий Владимирович — врач травматолог-ортопед детского травматолого-ортопедического отделения,

тел. +7-903-958-26-12, е-mail: tvv-barnaul@rambler.ru

В статье представлен обзор литературы, целью которого было оценить диагностическую значимость артроскопии

наряду с такими дополнительными методами обследования, как ультразвуковое, рентгенологическое исследование,

магнитно-резонансная и компьютерная томография при посттравматических изменениях внутрисуставных

структур коленного сустава у детей. Применение в диагностике повреждения коленного сустава лучевых

методов обследования, в трактовке нормы и патологии в основном основываются на существующих «взрослых»

критериях интерпретации результатов. До недавнего времени в спектр диагностических исследований, применяемых

для верификации посттравматических изменений внутрисуставных структур коленного сустава, входили

в основном только лучевые методы обследования. Артроскопия в педиатрической практике является методом

окончательной верификации патологии коленного сустава, а также малоинвазивным методом лечения последствий

травм коленного сустава у детей во всех возрастных группах.

Ключевые слова: артроскопия, коленный сустав, дети.

E.V. VORONCHIKHIN, V.V. KOZHEVNIKOV, L.G. GRIGORICHEVA, V.V TIMOFEEV

Federal Center for Traumatology, Orthopedics and Endoprosthesis Replacement, 1/3 Lyapidevsky Str.,

Barnaul, Russian Federation, 656045

Role of arthroscopy in the comprehensive diagnosis of

the consequences of injuries of the knee joint in children

Voronchikhin E.V. — doctor traumatologist-orthopedist of the Department of Pediatric Traumatology and Orthopedics, tel. +7-903-958-95-67,

e-mail: voronchikhin@mail.ru

Kozhevnikov V.V. — Cand. Med. Sc., staff member of the Department of Pediatric Traumatology and Orthopedics, tel. +7-960-963-24-87,

е-mail: vadim-barnaul@bk.ru

Grigoricheva L.G. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, tel. (3852) 297-501, е-mail: 297501@mail.ru

Timofeev V.V. — doctor traumatologist-orthopedist of the Department of Pediatric Traumatology and Orthopedics, tel. +7-903-958-26-12,

е-mail: tvv-barnaul@rambler.ru

The article presents a literature review estimating the diagnostic value of arthroscopy, along with such additional examination

techniques as ultrasonic, x-ray examination, magnetic resonance imaging and computed tomography in post-traumatic changes

of the intra-articular structures of the knee joint in children. The implementation of radiological examination for the diagnosis

of the knee lesions, as well as the interpretation of norm and pathology, are based largely on the existing "adult" criteria for

interpretation of results. Until recently, the spectrum of diagnostic tests used for verification of post-traumatic changes of the

intra-articular structures of the knee joint, included only radiation examination methods. Arthroscopy in pediatric practice is the

method of final verification of a knee joint pathology, and it is a minimally invasive method of treatment of the knee joint injuries

in children of all age groups.

Key words: arthroscopy, knee joint, children.

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23

Повреждения коленного сустава по статистике

составляют 10–25 % от числа всех повреждений

опорно-двигательного аппарата у пациентов детского

возраста [1, 2]. Воздействие на коленный

сустав травмирующего фактора может привести к

серьезным патологическим изменениям внутрисуставных

структур. Возраст пациентов, особенности

анатомического строения коленного сустава, затруднения

при выяснении анамнеза (коммуникативный

барьер между ребенком и врачом) снижают

диагностическую полноценность информации, необходимую

для выбора правильного подхода к коррекции

посттравматических изменений коленного

сустава [3]. В результате несвоевременной либо

неполноценной диагностики патологии коленного

сустава у детей возникают серьезные осложнения,

такие как посттравматические контрактуры или

нестабильность коленного сустава, повреждение

хряща, развитие вторичных воспалительных процессов,

приводящих к нарушению функции конечности,

что существенно сказывается на качестве

жизни молодого пациента [4]. Применение в диагностике

травматических повреждений коленного

сустава ультразвукового (УЗИ), рентгенологического

методов исследования, магнитно-резонансной

(МРТ) и компьютерной томографии (КТ), в трактовке

нормы и патологии, как правило, основывается

на существующих «взрослых» критериях интерпретации

результатов [1, 3].

Наиболее частой посттравматической патологией

коленного сустава у детей являются изолированные

и сочетанные повреждения менисков, которые

составляют 50–85 % повреждений коленного сустава

и занимают лидирующие позиции в структуре

внутрисуставной патологии коленного сустава в

подростковом возрасте [3, 5].

Рентгенологический метод обследования в связи

с неконтрастностью менисков не дает возможность

диагностировать их повреждение [6].

Ультразвуковой метод исследования менисков

является эффективным и с высокой степенью надежности

позволяет диагностировать их патологию.

Сравнительный анализ УЗИ коленного сустава

при повреждении и заболеваниях менисков с результатами

проведения инвазивных методов исследования

(оперативные вмешательства, артрография,

диагностическая артроскопия) показал

высокую чувствительность 92–95 % и специфичность

78–100 % данного диагностического теста

[7]. Однако при острой травме, протекающей на

фоне гемартроза, создаются помехи, которые препятствуют

оценке состояния менисков [4]. При ультразвуковом

исследовании наружного мениска диагностические

ошибки связаны с тем, что в полости

наружного отдела коленного сустава располагается

сухожилие подколенной мышцы, изображение которого

частично накладывается на изображение заднего

рога наружного мениска и расценивается как

его повреждение [8].

Наиболее информативным методом диагностики

повреждения менисков, по мнению ряда авторов,

является МРТ [9, 10]. Достоверность картины

магнитно-резонансной томографии, при верификации

ее показателей с данными артроскопии, составила

89 % [11]. У детей чувствительность метода

при данной патологии составляет 66–83 %, а

специфичность — 89–92 % [12]. По данным других

авторов, диагноз повреждения мениска, выставленный

на основании клинического исследования

и МРТ, в 60 % случаев не совпадает с изменениями,

выявленными при проведении диагностической

артроскопии [13]. R. Prejbeanu отмечает, что МРТ

является наиболее часто используемым методом

визуализации в диагностике внутренних повреждений

коленного сустава. Несмотря на высокую

чувствительность метода, при оценке состояния

менисков можно получить ложноположительный

результат [14].

Рядом авторов диагностическая артроскопия

рассматривается как «золотой стандарт» при выявлении

повреждения и верификации типов разрывов

менисков у детей, так как в сложных ситуациях

только с ее помощью можно установить правильный

диагноз и определить тактику дальнейшего лечения

[11, 14].

В настоящее время в связи с популяризацией

экстремальных видов спорта увеличилось число

пациентов детского и подросткового возраста

с повреждением передней крестообразной связки

(ПКС). В связи с наличием функционирующих

зон роста, повреждение пучков связки встречается

реже и проявляется в виде отрыва ее вместе с костным

фрагментом межмыщелкового возвышения, что

вызывает неоднозначное мнение о подходе к диагностике

и возможному восстановлению передней

крестообразной связки (ПКС) у детей и подростков

[2, 15, 16]. Диагностика перелома межмыщелкового

возвышения в остром периоде затруднена изза

общеклинических симптомов, характерных для

большинства повреждений внутрисуставных структур

коленного сустава, в частности, на фоне напряженного

гемартроза, а также у детей до 10 лет, у

которых оторванный фрагмент представлен хрящевой

тканью и не всегда определяется при дополнительных

методах обследования [4, 17]. Одним из

рентгенологических признаков повреждения ПКС

является «латеральный капсулярный симптом»,

однако в исследованиях В.В. Авраменко с соавторами

он был выявлен лишь в 2,5 % из общего числа

пациентов (n = 2057) [18]. Достоверно судить о

повреждении ПКС по рентгенологическим данным

возможно только в случае отрыва ее с фрагментом

межмыщелкового возвышения.

Выявление повреждения ПКС с помощью ультразвукового

метода обследования вызывает некоторые

затруднения, что обусловлено анатомическим

расположением и малой протяженностью

участка визуализации связки и не позволяет исследователю

иметь точное представление о ее состоянии

[7, 8].

По мнению Franchesca C., при подозрении на повреждение

передней крестообразной связки МРТ

является первостепенным методом обследования

[19]. Некоторые авторы применяют метод функциональной

МРТ с целью определения морфологической

основы передней нестабильности коленного

сустава и отмечают его высокую информативность,

как самостоятельного метода диагностики, так и в

сочетании с функциональной рентгенографией [20,

21]. Однако М.Л. Головаха с соавторами указывают,

что при диагностике повреждения крестообразной

связки МРТ не обладает столь высокой чувствительностью,

поскольку не всегда имеет место

дислокация связки в полости сустава. При застарелых

повреждениях в ряде случаев имеется регенерат

связки и при проведении МРТ он дает сигнал,

не всегда отличающийся от нормального, что

затрудняет оценку изображения, особенно когда

речь идет о частичном повреждении ПКС [9]. Оценивая

корреляцию данных МРТ и артроскопии при

ХИРУРГИЯ


24

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

травматических повреждениях коленного сустава,

М.Л. Головаха делает вывод, что МРТ обладает

преимуществами при диагностике повреждений

внесуставных связок коленного сустава, задней

крестообразной связки, оценке состояния менисков.

При определении же повреждения передней

крестообразной связки и хрящевого покрова трактовка

картины МРТ в ряде случаев затруднена, и

при окончательной установке диагноза возникает

необходимость в проведении диагностической артроскопии

[9].

Диагностическая артроскопия занимает доминирующую

позицию среди других методов при оценке

состояния ПКС [3,19]. При выполнении артроскопии

по поводу гемартроза, когда невозможно

рентгенологически диагностировать перелом межмыщелкового

возвышения большеберцовой кости

в остром периоде, помимо обнаружения повреждения

ПКС, устанавливается степень смещения оторванного

межмыщелкового возвышения и качество

адаптации отломка при пассивных движениях

в коленном суставе [17, 22]. При этом артроскопия,

по данным авторов, в 7 % случаев является

единственным методом выявления данной патологии

[17]. Около 50 % повреждений ПКС носит характер

частичного разрыва и не имеет типичных

клинических проявлений. В некоторых случаях

при полном повреждении ПКС хорошо развитая

инфрапателлярная складка может симулировать

на изображениях, полученных с помощью МРТ сохраненные

пучки ПКС. И постановка диагноза в

этих случаях возможна только после эндоскопического

обследования [21, 23, 24, 25].

Вывих надколенника встречается сравнительно

редко, от 0,4 до 1 % среди всех травматических

вывихов суставов. Данный вид патологии склонен

к возникновению рецидивов с последующей хронизацией

патологического состояния. В случае

формирования привычного вывиха надколенника,

в процессе роста ребенка формируются вторичные

деформации на уровне коленного сустава,

которые приводят к нарушению биомеханической

функции сустава [26]. В 24 % случаев вывихи носят

травматический характер. В 10,4 % случаев

вывихи сопровождаются хрящевыми переломами

со смещением фрагмента в полость коленного сустава.

Определить наличие фрагмента в данном

случае c помощью рентгенологического метода

обследования удается только в 18 % случаев

[27]. Рентгенологическое обследование для определения

децентрации надколенника проводится в

стандартных (прямой, боковой, тангенциальной)

проекциях с определением индексов и угловых

параметров надколенника по отношению к мыщелкам

бедра [28, 29].

Ультразвуковой метод обследования при вывихе

надколенника позволяет объективно оценить капсулу

сустава, состояние сухожилия четырехглавой

мышцы бедра, собственной связки надколенника,

препателлярной сумки и наличие в его полости

костно-хрящевых фрагментов. Ультразвуковое исследование

позволяет лоцировать увеличение угла

бедренной борозды, что является одним из признаков

дисплазии, которая относится к предрасполагающим

факторам для дислокации надколенника [29,

30].

КТ и МРТ проводятся для определения степени

хондральных повреждений надколенника и мыщелков

бедра, выявления выраженности повреждения

стабилизаторов надколенника.

Артроскопическая методика при вывихе надколенника

в основном носит лечебно-диагностический

характер, цель которой подтверждение выявленных

изменений лучевыми методами диагностики

и выполнение артроскопической стабилизации надколенника

в бедренно-надколенниковом сочленении

[31, 32].

Внутрисуставные переломы проксимального эпиметафиза

большеберцовой кости относятся к тяжелым

травмам опорно-двигательного аппарата и

составляют до 10 % всех внутрисуставных переломов.

Нередко данные переломы комбинируются

с разрывами ПКС и менисков. Неполноценная диагностика

данного вида повреждений приводит в последующем

к раннему развитию деформирующего

артроза. Диагностика «мыщелковых» переломов —

непростая задача. В настоящее время для диагностики

внутрисуставных переломов проксимального

эпиметафиза большеберцовой кости используется

рентгенологический метод, магнитно-резонансная

и компьютерная томография. Артроскопическая методика

при данных видах переломов направлена

на диагностику сопутствующих повреждений внутрисуставных

структур и для видеооссистенции при

корригирующих остеотомиях, репозициях и остеосинтезе

отломков [33].

Остеохондральные и хондральные внутрисуставные

переломы коленного сустава, по данным разных

авторов, встречаются достаточно часто от 5 %

до 24 % случаев среди всех переломов конечностей.

Рентгенологическое исследование, как правило,

не несет достаточной информации для подтверждения

диагноза, за исключением смещения

остохондральных рентгенпозитивных фрагментов.

Визуализация отделившегося фрагмента с хорошей

достоверностью определяется при проведении КТисследования,

хотя фрагменты хрящевой структуры

лоцируются не всегда, в этом случае МРТ исследование

будет более информативным. С помощью

артроскопического метода частота выявления остеохондральных

переломов составляет от 6 до 67 %

и играет значительную роль как метод визуализации

при фиксации и удалении свободных остеохондральных

и хондральных фрагментов из полости

сустава [34].

Одной из распространенных проблем коленного

сустава подросткового возраста является синдром

медиопателлярной складки (СМПС), который заключается

в утолщении и фиброзировании складки

в результате травм коленного сустава, повторяющихся

нагрузках, воспалительных процессов. На

фоне утолщенной фиброзированной складки создается

механическое воздействие на другие внутрисуставные

структуры, что приводит к реактивному

синовиту и истончению суставного хряща. Инструментальные

методы диагностики (рентгенография

в трех проекциях — прямой, боковой и тангенциальной,

УЗИ, МРТ), как правило, не позволяют достоверно

говорить о наличии СМПС. А клинические

проявления СМПС во многом схожи с проявлениями

других патологических состояний коленного сустава.

Именно артроскопия позволяет провести окончательный

дифференциальный диагноз, определить

степень повреждения (хондромаляции) хряща

и выполнить необходимую лечебную манипуляцию

[35].

Таким образом, рентгенологическое исследование

в диагностике патологии коленного сустава

имеет большую информативность только при определенных

видах повреждений — внутрисуставных

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25

переломах, наличии инородных тел или как метод

функциональной рентгенографии для определения

передней нестабильности коленного сустава. При

оценке рентгенограмм у детей учитываются возрастные

особенности оссификации костей, сроки

появления ядер окостенения и варианты развития

эпифизов и надколенника [4].

Ультразвуковой метод при диагностике патологии

коленного сустава представляется некоторыми авторами

достаточно привлекательным, что обусловлено

широким распространением диагностического

оборудования, относительной простотой исследования,

абсолютной неинвазивностью и возможностью

проведения исследования в режиме реального

времени. Однако при анализе литературных источников

не обнаружено исчерпывающих данных об

эффективности использования ультразвуковой диагностики

при травме коленного сустава в детском

возрасте [7, 8]. По мнению М.К. Тищенко, ценность

ультразвукового исследования увеличивается при

выполнении его всем пациентам с острой травмой

коленного сустава, что позволяет на догоспитальном

этапе произвести скрининговую оценку повреждения,

выявить наличие синовита различной

этиологии, но для определения дальнейшей диагностической

тактики предпочтение отдается МРТ и

артроскопии [10].

Магнитно-резонансная томография обладает высокой

диагностической эффективностью при визуализации

внутрисуставных структур и является основным

методом верификации повреждения связок.

Вместе с тем значительные трудности возникают

при обследовании именно детей и подростков. Это

связано с возрастными особенностями, влияющими

на формирование изображения коленного сустава,

а также с наличием поражений, присущих только

детскому возрасту, таких как перелом межмыщелкового

возвышения, остеохондропатии мыщелков

бедра и надколенника, синовиальные дисплазии

коленного сустава, изолированные и сочетанные

повреждения суставного хряща [9, 14].

Применение лечебно-диагностической артроскопии

в педиатрической практике позволяет осуществить

весь комплекс диагностических и лечебных

мероприятий при повреждении внутрисуставных

структур коленного сустава. При этом артроскопия

является методом окончательной верификации патологии

коленного сустава, а также методом малоинвазивного

лечения травм коленного сустава у детей

во всех возрастных группах.

До недавнего времени в спектр диагностических

исследований, применяемых для верификации

посттравматических изменений внутрисуставных

структур коленного сустава, входили рентгенологическое

и МРТ-исследования. Как показывает

анализ литературы и собственный опыт, на основании

перечисленных методов не всегда можно с

полной уверенностью говорить о том, какая внутрисуставная

структура была повреждена в результате

травмы. Внедрение и использование артроскопии в

педиатрической практике, наряду с дополнительными

методами обследования, позволяет расширить

возможности диагностики повреждения внутрисуставных

структур коленного сустава. Кроме

того, применение артроскопии является методом

хирургической малоинвазивной коррекции патологических

состояний коленного сустава у детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Брянская А.И. Артроскопическое лечение заболеваний коленного

сустава у детей / А.И. Брянская, А.Г. Баиндурашвили,

А.А. Архипова и др. // Ортопедия, травматология и восстановительная

хирургия детского возраста. — 2014. — Т. 2. — № 3. —

С. 18–23.

2. Авраменко В.В. Артроскопия при внутренних повреждениях

коленного сустава у детей и подростков (Обзор литературы) /

В.В. Авраменко, И.А. Кузнецов // Травматология и ортопедия России.

— 2011. — № 4. — С. 131–139.

3. Богатов В.Б. Отдаленные результаты артроскопических вмешательств

при травмах коленного сустава у детей / В.Б. Богатов,

Н.Х. Бахтеева, В.А. Митрофанов // Травматология и ортопедия

России. — 2010. — № 3. — С. 55–60.

4. Выборнов Д.Ю. Артроскопия коленного сустава у детей /

Д.Ю. Выборнов, М.А. Петров, И.Н. Исаев // Российский вестник

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2012. —

Т. 2. — № 1. — С. 102–110

5. Прохоренко В.М. Хирургическое лечение нестабильности

коленного сустава / В.М. Прохоренко, С.М. Фоменко, Р.О. Симагаев

// Современные проблемы науки и образования. — 2016. —

№ 2. — С. 60–68.

6. Герасименко М.А. Современные подходы к лечению повреждений

менисков в детском возрасте / М.А. Герасименко, А.О. Одинцов

// Медицинский журнал — 2011. — № 2. — С. 33–36.

7. Гаврилюк В.В. Ультразвуковая диагностика коленного сустава

/ В.В. Гаврилюк // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных

наук — 2012. — № 1. — С. 133–136.

8. Меркулов В.Н. Особенности ультразвуковой диагностики внутрисуставных

мягкотканных повреждений коленного сустава у детей

и подростков / В.Н. Меркулов, В.Г. Салтыкова, Б.Г. Самбатов //

Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2008. — № 4. —

С. 41–47.

9. Головаха М.Л. Корреляция данных магнитно-резонансной

томографии и артроскопии при травматических повреждениях коленного

сустава / М.Л. Головаха, А.Е. Лоскутов, В.Ф. Егоров //

Журнал травма. — 2011. — Т. 12. — № 2. — С. 99–105.

10. Тищенко М.К. Диагностическая ценность лучевых методов

обследования при острой травме коленного сустава у детей /

М.К. Тищенко, Т.А. Ахадов, Д.Ю. Петряйкин и др. // Электронный

сборник трудов «Здоровье и образование в XXI веке». — 2009. —

Т. 11. — № 12. — С. 498.

11. Абдуразаков У.А. Эффективность методов диагностики при

повреждении менисков коленного сустава / У.А. Абдуразаков,

А.У. Абдуразуков, Е.Е. Хасанов // Вестник АГИУВ. — 2012. — № 1. —

С. 62.

12. Досанов Б.А. Артроскопия в диагностике и лечении хронической

боли в коленном суставе у детей и подростков /

Б.А. Досанов, В.Н. Орловский, Р.Ю. Соколов // Травматология

жƏне ортопедия. — 2014. — № 3–4. — С. 179–181.

13. Герасименко М.А. Сравнительная характеристика внутрисуставных

повреждений коленного сустава у детей и взрослых /

М.А. Герасименко, А.В. Белецкий, В.Н. Гурко и др. // Военная медицина.

— 2007. — Т. 2. — № 1. — С. 51–53.

14. Prejbeanu R. Atlas of Knee Arthroscopy. Springer London

Heidelberg New York Dordrecht. — 2015. — Р. 24.

15. Jochymek J. Knee arthroscopy in children and adolescents with

trauma histories / J. Jochymek, S. Ondruš, J. Skvařil // Acta Chir

Orthop Traumatol Cech. — 2012. — Vol. 79. — № 2. — Р. 131–134.

16. Lyman S. Epidemiology of anterior cruciate ligament

reconstruction / S. Lyman, P. Koulouvaris, S. Sherman // J Bone Joint

Surg Am. — 2009. — № 12. — Р. 2321–2328.

17. Kwon O. Medial and lateral Segond fractures in a skeletally

immature patient: a radiographic marker for the multiply injured Knee /

O. Kwon, M. Park, F. Tjoumakaris // orthoSuperSite.com. — 2011. —

№ 34. — Р. 772–775.

18. Авраменко В.В. Роль артроскопии при повреждениях передней

крестообразной связки у детей / В.В. Авраменко, И.А. Кузнецов

// Х Юбилейный конгресс российского артроскопического

общества. Материалы конгресса. — 2013. — С. 67–68.

19. Francesca C. Anterior cruciate ligament injury: Diagnosis,

management, and prevention / C. Francesca, S. Bradford, S. Don //

American Family Physician. — 2010. — Vol. 82. — № 8. — Р. 917–922.

20. Чмутов А.М. Функциональная магнитно-резонансная томография

при передней нестабильности коленного сустава /

А.М. Чмутов, В.А. Соколова, Д.С. Астапенков // Травматология и

ортопедия России. — 2013. — № 2. — С. 84–87.

21. Ziebarth K. Anterior cruciate ligament injuries in children and

adolescents: a review of the recent literature / K. Ziebarth, D. Kolp,

S. Kohl, T. Slongo // Eur J Pediatr Surg. — 2013. Vol. 6. — № 23. —

Р. 464–472.

22. Меркулов В.Н. Повреждение передней крестообразной

связки у детей / В.Н. Меркулов, А.Г. Ельцин, Д.С. Минников //

Х Юбилейный конгресс российского артроскопического общества.

Материалы конгресса. — 2013. — С. 132–133.

23. Витько Н.К. Клиническое значение и МРТ-диагностика

синовиальных складок коленного сустава (обзор литературы) /

Н.К. Витько, П.А. Филистеев, С.П. Морозов // Медицинская визуализация.

— 2013. — № 4. — С. 103–110.

24. Ashraf A. Acute and subacute complications of pediatric and

adolescent knee arthroscopy / A. Ashraf, T. Luo, Ch., Christophersen

ХИРУРГИЯ


26

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

et al. // The journal of arthroscopic and related surgery. — 2014. —

Vol 30. — № 6. — Р. 710–714.

25. Temponi Е. Partial tearing of the anterior cruciate ligament:

diagnosis and treatment / Е. Temponi, L. de Carvalho Júnior,

В. Sonnery-Cottet et al. // RevistaBrasileira de Ortopedia (English

Edition). — 2015. — Vol. 50. — Issue 1. — P. 9–15.

26. Герасименко М.А. Современный подход к диагностике и лечению

острой и хронической латеральной нестабильности надколенника

в молодом возрасте / М.А. Герасименко // Практическая

медицина. — 2011. — Т. 53. — № 5. —С. 132–136.

27. Новиков Д.А. Анатомическое обоснование хирургического

метода пластики внутренней бедренно-надколенниковой связки

при привычном вывихе надколенника / Д.А. Новиков, Д.А. Маланин,

И.А. Сучилин // Медицинский альманах. — 2011. — № 6. —

С. 258–262.

28. Carol C. Hasler. Patella instability in children and adolescents /

Carol C. Hasler. // EFORT Open reviews. Instructional Lecture:

Paediatrics. EOR. — 2016. — Vol. 1. — Р. 160–166.

29. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика повреждений коленного

сустава при остром вывихе надколенника / К.В. Ватолин,

В.Н. Шеин, С.А. Дроздов и др. // Ультразвуковая и функциональная

диагностика. — 2012. — № 1. — С. 67–72.

30. Шумков П.С. Новые возможности изучения патологии феморопателлярного

сочлинения / П.С. Шумков, В.М. Ладейщиков,

С.Г. Литвиненко // Пермский медицинский журнал. — 2011. —

Т. 28. — № 2. — С 21–25.

31. Nelitz M. Anatomic reconstruction of the medialpatellofemoral

ligament in children and adolescents with open growth plates: surgical

technique and clinical outcome / M. Nelitz, J. Dreyhaupt, Н. Reichel

et al. // Am J Sports Med. — 2013. — Vol. 1. — № 41. — Р. 58–63.

32. Khormaee S. Evaluation and managementof patellar instability

in pediatric and adolescent athletes / S. Khormaee, D. Kramer, Y. Yen

et.al. // Sports Health. — 2015. — № 7. — Р. 115–123.

33. Медведчиков А.Е. Артроскопический опыт лечения внутрисуставных

переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой

кости / А.Е., Медведчиков, В.Ю. Жиленко, А.А. Ортнер и др. //

Успехи современного естествознания. — 2015. — № 9. С. 60–65.

34. Герасименко М.А. Внутрисуставные хондральные и остеохондральные

повреждения коленного сустава у пациентов молодого

возраста / М.А. Герасименко // Журнал: Новости хирургии. —

2010. —Т. 18. — № 2. — С. 137–141.

35. Витько Н.К. Клиническое значение и МРТ-диагностика

синовиальных складок коленного сустава (обзор литературы) /

Н.К. Витько, П.А. Филистеев, С.П. Морозов // Медицинская визуализация.

— 2013. — № 4. — С. 103–110.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

РОССИЙСКИЕ УЧЕНЫЕ РАЗРАБОТАЛИ БЕЗОПЕРАЦИОННЫЙ МЕТОД ЛИТОТРИПСИИ

Ученые Сибирского государственного медицинского университета разработали прибор и новый метод разрушения

камней в желчевыводящих протоках без полостной операции. Об этом сообщает официальный сайт Сиб-

ГМУ, речь идет о малоинвазивном электропульсном методе литотрипсии. Его можно применять во время обычной

процедуры эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Камень дробят электроимпульсным

электродом, который подключается к стандартному источнику питания. Электрод вплотную подходит к камню

и разрушает его, а раздробленные частицы извлекают специальной «корзинкой».«Дуоденоскоп через рот вводится

в двенадцатиперстную кишку, протоки заполняют контрастным веществом, так что на рентгеновских

снимках виден конкремент, его размеры, затем производят папиллотомию, — объясняет один из разработчиков

прибора Аркадий Кокорин. — Сейчас врачи на этом этапе часто останавливаются: если видят, что камень крупный,

а блок высокий и не удается разрешить ситуацию, то отправляют человека на операцию. С помощью нашего

прибора можно тут же камень раздробить и тем самым практически моментально разгрузить желчные протоки».

Сейчас идут доклинические испытания прототипа, ожидается, что через два года можно будет перейти к клиническим

испытаниям.

ХИРУРГИЯ

Источник: riaami.ru


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 616.381-002

В.А. ГОРСКИЙ 1 , А.В. ВОЛЕНКО 2 , Д.В. КРИВИХИН 1 , А.М. ЧЕРЕВАТЕНКО 1 , В.П. АРМАШОВ 1

1

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 117997,

г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

2

Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования, 123242, г. Москва,

ул. Баррикадная, д. 2/1, с. 1

Технические особенности назоинтестинальной

декомпрессии при перитоните

Горский Виктор Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой экспериментальной и клинической хирургии

медико-биологического факультета, тел. +7-903-218-81-81, e-mail: gorviks@yandex.ru

Воленко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной и общей хирургии, тел. +7-901-535-38-28,

e-mail: volenko.a@mail.ru

Кривихин Денис Вячеславович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического

факультета, тел. +7-916-353-45-54, e-mail: kdv25@mail.ru

Череватенко Александр Максимович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медикобиологического

факультета, тел. +7-903-668-25-45, e-mail: alexcher53@mail.ru

Армашов Вадим Петрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического

факультета, тел. +7-916-754-29-23, e-mail: armashovvp@mail.ru

В статье представлены технические особенности проведения назоинтестинальной интубации у больных распространенным

перитонитом. Описаны показания и противопоказания применения метода, а также техника интубации

кишки и ведение назоинтестинального зонда в послеоперационном периоде. На основании многолетнего

личного опыта авторы дают рекомендации по предотвращению возможных осложнений.

Ключевые слова: паралитическая кишечная непроходимость, распространенный перитонит, назоинтестинальная

интубация.

V.A. GORSKIY 1 , A.V. VOLENKO 2 , D.V. KRIVIKHIN 1 , A.M. CHEREVATENKO 1 , V.P. ARMASHOV 1

1

Pirogov Russian National Research Medical University, 1 Ostrovityanov Str., Moscow, Russian Federation,

117997

2

Russian Medical Academy for Postgraduate Education, 2/1 Barrikadnaya Str., buiding 1, Moscow,

Russian Federation, 123242

Technical features of nasointestinal decompression

with peritonitis

Gorskiy V.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-903-218-81-81,

e-mail: gorviks@yandex.ru

Volenko A.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Urgent and General Surgery, tel. +7-901-535-38-28, e-mail: volenko.a@mail.ru

Krivikhin D.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-916-353-45-54,

e-mail: kdv25@mail.ru

Cherevatenko A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-903-668-25-45,

e-mail: alexcher53@mail.ru

Armashov V.P. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-916-754-29-23,

e-mail: armashovvp@mail.ru

ХИРУРГИЯ


28

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

The article presents the technical characteristics of nasointestinal intubation in patients with diffuse peritonitis. The authors

describe the indications and contraindications of the method application, as well as the technique of the colon intubation and

the nasointestinal probe maintenance in the postoperative period. Based on years of personal experience, the authors give

recommendations for the prevention of possible complications.

Key words: paralytic ileus, diffuse peritonitis, nasointestinal intubation.

Паралитическая кишечная непроходимость закономерно

осложняет течение распространенного

перитонита [1, 2], она является компонентом полиорганной

недостаточности и в значительной степени

утяжеляет состояние больных. Переполнение

содержимым тонкой кишки и перерастяжение ее

стенки вызывает нарушение интрамурального кровообращения

и завершается развитием стойкого

нарушения моторики [3]. У большинства пациентов

с распространенными формами перитонита угнетение

моторно-эвакуаторной функции кишечника

превращается в основной патогенетический фактор

глубоких нарушений различных видов обмена,

усугубляя синдром эндогенной интоксикации за

счет всасывания энтеральных токсинов [4]. Парез

кишечника приводит к развитию компартмент-синдрома,

замыкая порочный круг патогенеза перитонита

[5, 6]. Поэтому большое значение в борьбе с

паралитической кишечной непроходимостью при

перитоните придается методам декомпрессии желудочно-кишечного

тракта, которые бывают открытыми

и закрытыми [7, 8, 9, 10].

К открытым методам декомпрессии относят введение

зондов через искусственно сформированные

свищи желудка и кишечника (гастростомия по Ю.М.

Дедереру, илеостомия по И.Д. Житнюку, цекостомия

по Зауэру, аппендикостомия). Считается, что

преимуществом открытых методов декомпрессии

является исключение осложнений со стороны органов

дыхания [11]. Эти методы находят все меньшее

применение из-за опасности отхождения кишки от

брюшной стенки и контаминации брюшной полости

кишечной микрофлорой, развития мацерации

кожи, необходимости повторного вмешательства

для закрытия стомы и т. д. [12]

Закрытые методы декомпрессии тонкой кишки

включают использование «сцеживания» кишечного

содержимого в другие отделы желудочно-кишечного

тракта, одномоментное опорожнение через энтеростомическое

отверстие, назоинтестинальную

интубацию (традиционную и эндоскопическую).

Постепенное перемещение содержимого антеградно

в толстую кишку или ретроградно в желудок довольно

травматично, что само по себе способствует

утяжелению паралитической кишечной непроходимости

в послеоперационном периоде [9, 10, 13].

Одномоментное опорожнение кишечника через энтеротомическое

отверстие также не предотвращает

дальнейшего развития пареза, зачастую приводит

к несостоятельности швов и прогрессированию перитонита

[12, 14].

Подобных недостатков лишен метод назоинтестинальной

интубации, позволяющий снять перерастяжение

кишечной стенки, способствующий быстрому

восстановлению перистальтики, позволяет

улучшить кровообращение и микроциркуляцию в

кишечнике, а также эвакуирует токсичное содержимое

[15]. Суммируя накопленный опыт применения

различных способов декомпрессии, считаем,

что назоинтестинальная интубация на данном

этапе является наиболее оптимальным методом для

борьбы с паралитической кишечной непроходимостью

при распространенных формах перитонита.

Обладая достаточно серьезным опытом проведения

данной манипуляции (более чем у 3000 пациентов)

и значительным методическим багажом, можем поделиться

техническими деталями выполнения назоинтестинальной

интубации с коллегами и помочь

избежать ряда ошибок и неудач в процессе освоения

метода.

Характеристика назоинтестинального зонда.

Оптимальными конструктивными характеристиками,

по нашему мнению, обладают зонды для

трансназальной интубации тонкой кишки следующей

конструкции (рис. 1). Зонд представляет собой

упругую термолабильную трубку с наружным

диаметром 0,8 см и внутренним 0,6 см. Длина зонда

300–350 см. На протяжении 150–200 см на трубке

в шахматном порядке на расстоянии 0,5 см друг от

друга нанесены 45–50 отверстий овальной формы

размерами 0,7 х 0,3 см. Проксимальный конец зон-

Рисунок 1.

Схематическое устройство назоинтестинального

зонда

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29

да отверстий не имеет. На дистальном конце зонда

имеется направительная олива, соединенная с зондом

посредством более тонкого, гибкого, но в то же

время упругого проводника. Проводник и олива так

же изготовлены из термолабильного пластика.

Направительная олива позволяет атравматично и

быстро проводить зонд по любому отделу желудочно-кишечного

тракта, особенно через физиологические

сужения и изгибы пищеварительной трубки, в

частности привратник и подкову 12-перстной кишки.

При подобной конструкции зонда отпадает необходимость

в применении различных направителей

для проведения его через 12-перстную кишку,

использование которых подчас приводит к большей

травматизации слизистой и другим осложнения.

Показания и противопоказания к назоинтестинальной

интубации

Назоинтестинальную интубацию следует проводить:

1) при наличии большого количества газа или

секвестрированной жидкости в просвете тонкой

кишки (при диаметре петель более 5 см);

2) выраженной инфильтрации стенки тонкой

кишки для обеспечения функционального покоя

воспаленного органа и профилактики возможных

осложнений;

3) наложении межкишечных анастомозов или

ушивании перфоративных отверстий в условиях

перитонита и паралитической кишечной непроходимости;

4) программированных ревизиях и санациях

брюшной полости;

Рисунок 2.

Правильное положение назоинтестинального

зонда

5) опасности возникновения ранней спаечной

кишечной непроходимости в послеоперационном

периоде.

Последнее показание условно, т. к. профилактическое

действие зонда при формировании ранней

спаечной кишечной непроходимости статистически

значимо не доказано. Абсолютных противопоказаний

к назоинтестинальной интубации, по нашему

мнению, не существует.

Относительными противопоказаниями являются:

1) анатомические особенности желудочно-кишечного

тракта, препятствующие проведению зонда;

2) выраженный спаечный процесс в верхнем этаже

брюшной полости, затрудняющий проведение

зонда (сложность и травматичность разделения

спаек у тяжелых больных);

3) хронические легочные заболевания в стадии

декомпенсации.

Техника назоинтестинальной интубации

Правильное выполнение назоинтестинальной

интубации позволяет избежать возможных осложнений

и лишней травматизации кишечника.

Правила проведения назоинтестинальной интубации:

– предварительная новокаиновая блокада корня

брыжейки тонкой кишки (80–100 мл 0,5 % р-ра новокаина);

– следует избегать насильственного проведения

зонда через 12-перстную и другие отделы тонкой

кишки;

– необходима мобилизация связки Трейтца при

трудности проведения зонда через дуоденоеюнальный

переход;

– недопустима колонизация тонкой кишки «фекальной»

микрофлорой;

– аспирация кишечного содержимого начинается

на операционном столе.

Техника интубации имеет ряд деталей, выполнение

которых существенно облегчает проведение

зонда. Интубацию тонкой кишки производят хирург

и анестезиолог. От их слаженных действий зависит

правильность и малая травматичность интубации.

В задачу анестезиолога входит проведение зонда

через носоглотку в желудок. Далеко не всегда это

осуществляется просто. В некоторых ситуациях

возникают сложности при проведении зонда через

носовые ходы. В подобных случаях после 2–3-кратной

неудачной попытки проведения зонда через

обе ноздри интубацию осуществляют через рот с

последующим перемещением дистального конца

зонда в носовой ход, как при задней тампонаде.

Сложности могут возникнуть и при введении зонда

в пищевод, когда зонд изгибается, «заламывается»

и не проходит в его просвет. В таких случаях

продвижение зонда не стоит форсировать из-за

опасности повреждения пищевода. При возникновении

подобной ситуации необходимо применить

следующий прием. Через рот в пищевод вводится

интубационная анестезиологическая трубка на всю

ее длину, а через ее просвет — назоинтестинальный

зонд. Данный способ существенно ускоряет и

упрощает проведение зонда в пищевод.

После заведения конца зонда в желудок оперирующий

хирург правой рукой захватывает оливу

зонда и направляет ее в антральный отдел для

того, чтобы провести зонд через привратник. Для

быстрого выполнения этого этапа привратник должен

быть фиксирован левой рукой, правой же ру-

ХИРУРГИЯ


30

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

кой хирург направляет конец зонда в 12-перстную

кишку. Проведение зонда через привратник является

одним из сложных моментов назоинтестинальной

интубации. В этот период действия хирурга и

анестезиолога должны быть максимально согласованными.

Если конец зонда упирается в стенку желудка,

то следует подтянуть зонд обратно, а затем

вновь продвигать его вперед.

После проведения через привратник хирург

определяет зонд левой рукой в луковице 12-перстной

кишки и продвигает его далее, в то время как

правой рукой под брыжейкой поперечной ободочной

кишки направляет оливу зонда в нижнегоризонтальную

ветвь кишки. Проведенный в этот участок

зонд, как правило, легко выходит за связку

Трейтца в тонкую кишку. В отдельных случаях при

ощущении препятствии в области дуоденоеюнального

перехода необходимо правой рукой направить

оливу зонда в нужном направлении. Форсированное

продвижение зонда при ощущаемом препятствии

недопустимо ввиду опасности перфорации

стенки 12-перстной кишки. При сложности заведения

зонда в тощую кишку можно рассечь связку в

области дуоденоеюнального перехода, после чего

манипуляция облегчается. По выхождение зонда

за связку Трейтца начинается наиболее легкий

этап назоинтестинальной интубации — проведение

по тонкой кишке. Интубация тонкой кишки ускоряется,

если оперирующий хирург постоянно продвигает

зонд в ее начальном отделе (синхронно

с анестезиологом), а ассистент направляет оливу

зонда и помогает его продвижению, расправляя

кишечные петли. Назоинтестинальная интубация

заканчивается при достижении оливой терминального

отдела подвздошной кишки. Заводить зонд в

слепую кишку не следует во избежание заброса

толстокишечного содержимого в тонкую кишку, что

может привести к контаминации толстокишечной

микрофлорой (рис. 2).

При интубации кишечника в случае сохраненной

моторной функции на каком-то участке продвижение

зонда, как правило, резко затрудняется из-за

спазма петель кишки. С целью купирования сегментарного

спазма в подобной ситуации в брыжейку

этого сектора кишки ближе к корню необходимо

ввести дополнительно 20–30 мл 0,5 % раствора новокаина.

Аспирацию застойного кишечного содержимого

осуществляют только после завершения интубации,

так как проведение зонда через раздутые

петли кишки менее травматично и занимает меньше

времени. Зонд, находящийся в тонкой кишке,

не должен иметь петель, натяжения и деформаций.

«Заламывание» зонда на каком-либо из отверстий

сведет на нет эффективность манипуляции. Признаком

хорошего функционирования назоинтестинального

зонда является быстрое опорожнение

кишечных петель после подключения проксимального

конца зонда к электроотсосу (рис. 3).

Еще одним важным моментом при проведении

назоинтестинальной интубации является расположение

последнего бокового отверстия в теле желудка.

Недопустимо его смещение в пищевод, так

как это может привести к аспирации содержимого

в дыхательные пути. Менее опасной ошибкой является

заведение последнего бокового отверстия

зонда в антральный отдел или 12-перстную кишку.

Свидетельствовать об этом будет рвота желудочным

содержимым при достаточно адекватном

функционировании назоинтестинального зонда.

Проблема устраняется дополнительной установкой

желудочного зонда.

По завершению назоинтестинальной интубации

необходимо фиксировать зонд к крылу носа.

Это достигается лейкопластырной фиксацией или

подшиванием лигатурой. Данную манипуляцию

необходимо производить в операционной, так как

при транспортировке пациента в отделение реанимации

возможно смещение или даже выпадение

зонда.

Методика назоинтестинальной интубации несколько

отличается при проведении операции резекции

тонкой кишки. В начале зонд проводится

до Баугиниевой заслонки по вышеописанной методике,

и кишечник опорожняется. Затем зонд подтягивается

выше места предполагаемой резекции,

после чего выполняется основной этап — удаление

нежизнеспособной кишки и наложение межкишечного

анастомоза. После этого зонд вновь низводится

до илеоцекального угла.

Ведение пациентов с назоинтестинальным

зондом в послеоперационном периоде. Сразу

же после поступления пациента из операционной в

отделение реанимации зонд следует подсоединить к

электроотсосу с постоянным разрежением 20–30 мм

водного столба. Активная аспирация необходима

для адекватного функционирования зонда, так как

при пассивном оттоке не удается полностью опо-

Рисунок 3.

Состояние тонкой кишки до и после зондирования с аспирацией содержимого

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31

рожнить кишечник, в просвет которого постоянно

секвестрируется жидкость. Промывание зонда требуется

только при подозрении на закупорку его

просвета плотными кишечными массами.

Активную аспирацию кишечного содержимого

необходимо проводить в течение 6–12 часов, после

чего отток по зонду должен осуществляться

пассивно. Период пассивного оттока кишечного содержимого

продолжается до полного восстановления

моторной деятельности кишечника. Критериями

для удаления зонда служат появление стойкой

перистальтической активности кишечника, регистрируемой

аускультативно и посредством электроэнтеромиографии,

отсутствие вздутия живота, отхождение

газов и кала, изменение качественных

характеристик кишечного отделяемого (оно приобретает

светло-желтый или зеленоватый цвет, исчезает

каловый запах).

При извлечении зонда следует соблюдать определенную

осторожность для исключения заброса

кишечного содержимого в дыхательные пути.

С этой целью необходимо удалять зонд максимально

быстро, безусловно, не причиняя больному

ненужной боли и травмы желудочно-кишечного

тракта, обязательно с подключенным к зонду работающим

отсосом.

В заключение следует отметить, что описанный

метод назоинтестинальной интубации является

высокоэффективным в борьбе с паралитической

непроходимостью у больных распространенными

формами перитонита, а строгое соблюдение методических

аспектов позволит избежать травматичности

манипуляции и предупредить возникновение

осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шуркалин Б.К. Назоинтестинальная интубация в лечении

больных распространенным перитонитом / Б.К. Шуркалин,

В.А. Горский, А.В. Воленко и др. // Сборник статей XII Съезда хирургов

России. — Ростов н/Д., 2015. — С. 174.

2. Андреев С.С. Повышение надежности швов тонкой кишки

в условиях перитонита: автореф. дис. … канд. мед. наук /

С.С. Андреев. — М., 2016. — С. 3.

3. Хендерсон М. Джозеф. Патофизиология органов пищеварения

/ Хендерсон М. Джозеф. — М: Бином. — 2010. — С. 12.

4. Юркин Е.М. Моторно-эвакуаторные нарушения у больных

с назоинтестинальной интубацией при распространенном гнойном

перитоните / Е.М. Юркин, Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов,

В.И. Миронов // Сибирский медицинский журнал. — 2009. — № 9. —

С. 171–173.

5. Papavramidis T.S. Abdominal compartment syndrome — Intraabdominal

hypertension: Defining, diagnosing and managing /

T.S. Papavramidis, A.D. Marinis, I. Pliakos et al. // J Emerg. Trauma

Shock. — 2011. — Vol. 4 (2). — P. 279–291.

6. Гаин Ю.М. Абдоминальный компартмент синдром /

Ю.М. Гаин, В.Г. Богдан, О.В. Попков // Новости хирургии. — 2009. —

№ 17. — C. 168–182.

7. Дедерер Ю.М. Кишечная интубация через гастростому с

целью устранения послеоперационной паралитической непроходимости

кишечника / Ю.М. Дедерер // Клиническая хирургия. —

1962. — № 7. — C. 41–45.

8. Житнюк И.Д. Метод дренирования тонкой кишки / И.Д. Житнюк

// Вестник хирургии. — 1965. — № 12. — C. 36–37.

9. Törer N. Effect of manual bowel decompression (milking) in the

obstructed small bowel / N. Törer, T.Z. Nursal, H Tufan // Am J Surg. —

2008. — Vol. 195 (6). — P. 807–813.

10. AysanЕ. Complications of intestinal milking experimental

model / Е. Aysan, M. Demir, E. Kinaci, F. Basak // ANZ J Surg. —

2005. — Vol. 75 (5). — P. 322–325.

11. Савельев В.С. Перитонит: практическое руководство /

В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонова. — М: Литтерра,

2006. — С. 78–80.

12. Ерохин И.А. Кишечная непроходимость: руководство для

врачей / И.А. Ерохин, В.П. Петров, М.Д. Ханевич. — СПб: Питер,

1999. — С. 443–448.

13. Нечаев Э.А. Дренирование тонкой кишки при перитоните и

кишечной непроходимости / Э.А. Нечаев, А.А. Курыгин, М.Д. Ханевич.

СПб., 1993. — С. 237–238.

14. Руммо О.О. Методические аспекты назогастроинтестинальной

интубации при острой кишечной непроходимости различной

этиологии / О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.В. Коротков // Медицинский

журнал. — Минск, 2010. — С. 102–107.

15. Горский В.А., Шуркалин Б.К., Гуляев А.А., Мусаев Н.Ш. Лечение

паралитической кишечной непроходимости / В.А. Горский,

Б.К. Шуркалин, А.А. Гуляев, Н.Ш. Мусаев // Советская медицина. —

1988. — № 9. — С. 93–96.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

КИТАЙСКИЕ ВРАЧИ УСПЕШНО ПЕРЕСАДИЛИ ВЫРАЩЕННОЕ НА РУКЕ УХО

Хирурги китайского города Сиань провели довольно необычную операцию, пересадив пострадавшему в автомобильной

катастрофе мужчине ухо, которое вырастили на его руке. Об уникальном случае сообщило агентство

«Синьхуа». Отмечается, что в страшную аварию, которая лишила его одного уха, житель КНР попал год

назад. Вернуть утраченный орган ему помогла процедура регенерации, которая проходила в несколько этапов:

сначала из его ребра взяли хрящ, который вживили в кожу на его руке. В процессе срастания новообразованному

органу придавали форму ушной раковины при помощи созданных на 3D-принтере имплантов. Собственно

операция по пересадке уха на голову пациента длилась около семи часов. Несмотря на всю сложность и инновационность

процедуры, ухо прижилось и, согласно прогнозам врачей, через две недели будет полноценно

функционировать. Разработчики этого метода возлагают на него большие надежды, утверждая, что ежегодно

таким образом можно вырастить до 500 ушных раковин.

Источник: MIGnews.com

ХИРУРГИЯ


32

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

УДК 616.37-002

И.А. КОЗЛОВ, В.А. ВИШНЕВСКИЙ, А.В. ЧЖАО, М.Д. БАЙДАРОВА

Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27

Выбор способа хирургического лечения

хронического панкреатита

Козлов Илья Анатольевич — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии № 2,

тел. (916) 390-93-64, e-mail: kozlov@ixv.ru

Вишневский Владимир Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением абдоминальной хирургии № 2,

тел. (499) 237-80-54, e-mail: vishnevskyVA@ixv.ru

Чжао Алексей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, тел. (499) 237-13-57,

e-mail: chzhao@ixv.ru

Байдарова Марина Дахировна — клинический ординатор отделения абдоминальной хирургии № 2, тел. (916) 390-93-64, e-mail: kozlov@ixv.ru

В статье представлен опыт хирургического лечения 646 больных хроническим панкреатитом за период 2005–

2014 гг. Операции дренирования протоковой системы поджелудочной железы (ПЖ) произведены 260 (40 %) больным

(панкреатоцистоеюноанастомоз на выключенной по Рупетле тонкой кишки — 101, продольный панкреатоеюноанастомоз

— 89, наружное дренирование постнекротических кист — 54; эндоскопическое внутреннее дренирование —

16 пациентам). Резекционные хирургические вмешательства произведены 344 (53,3 %) больным (операция Фрея —

90; бернский способ субтотальной резекции головки ПЖ — 65; операция Бегера — 53; резекция головки железы с

циркулярной резекцией нисходящей части ДПК — 13). Панкреатодуоденальная резекция произведена 69 больным.

Дистальная резекция ПЖ выполнена 48 больным, срединная резекция — 6 пациентам. При ложных аневризмах комбинированное

лечение (эндоваскулярное и хирургическое) произведено 23 больным, эндоваскулярное — 13. После

операции осложнения возникли у 179 (27,7 %) больных, умерло 10 (1,5 %) пациентов. Обследование в отдаленные

сроки (от 1 года до 12 лет) после различных типов оперативных вмешательств проведено 197 больным. Представленный

анализ свидетельствует о том, что проксимальная резекция ПЖ способна надежно устранить очаг

патологических изменений и подавить болевую симптоматику при ХП. Резекция головки железы с сохранением ДПК

при абсолютной радикальности вмешательства в большинстве случаев характеризуется более благоприятными

функциональными результатами в отдаленные сроки после операции, чем операция ПДР и панкреатоеюноанастомоз.

Ключевые слова: хронический панкреатит, резекция поджелудочной железы, панкреатоеюноанастомоз, панкреатодуоденальная

резекция.

I.A. KOZLOV, V.A. VISHNEVSKY, A.V. CHZHAO, M.D. BAYDAROVA

A.V. Vishnevsky Institute of Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation, 27 Bolshaya

Serpukhovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 117997

Choice of a method of surgical treatment

of chronic pancreatitis

Kozlov I.A. — D. Med. Sc., Senior Research Scientist of the Department of abdominal surgery № 2, tel. +7-916-390-93-64, e-mail: kozlov@ixv.ru

Vishnevsky V.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of abdominal surgery № 2, tel. (499) 237-80-54, e-mail: vishnevskyVA@ixv.ru

Chzhao A.V. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director for Science, tel. (499) 237-13-57, e-mail: chzhao@ixv.ru

Baydarova M.D. — resident physician of the Department of abdominal surgery № 2

The article describes the experience of surgical treatment of 646 patients with chronic pancreatitis for the period of years

2005-2014. Drainage of the ductal pancreatic gland (PG) system was performed in 260 (40%) patients (pancreatitis cystoanastomosis

in the P-loop of the small intestine — 101, longitudinal pancreatojunoanastomosis — 89, external drainage of postnecrotic

cysts — 54, endoscopic internal drainage — 16 patients). Pancreatic resections were performed in 344 (53.3 %) patients

(Frey procedure — 90, the Bernese method of pancreatic head resection — 65, Beger procedure — 53, and total pancreatic

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33

head resection with circular duodenal resection — 13). Pancreaticoduodenectomy was performed in 69 patients. Distal resection

of the PG was performed in 48 patients, medial pancreatectomy — 6 patients. With false aneurysms, combined treatment

(endovascular and surgical) was performed in 23 patients, endovascular — 13 patients. Complications occured in 179 (27.7 %)

patients after the operation, 10 (1.5 %) patients died. A survey in the long term (from 1 year to 12 years) after various types of

surgical interventions was conducted in 197 patients. The presented analysis indicates that proximal resection of the pancreas

can reliably eliminate the focus of pathological changes and suppress pain symptoms in chronic pancreatitis. Pancreatic head

resection with preservation of the duodenum at the absolute radical intervention in most cases is characterized by more favorable

functional results long after the operation than the operation of PDR and pancreaticojejunoanastomosis.

Key words: chronic pancreatitis, pancreas resection, pancreaticojejunoanastomosis, pancreaticoduodenal resection.

Хронический панкреатит (ХП) по частоте является

лидирующим заболеванием органов верхнего отдела

пищеварительного тракта [1, 2]. Заболеванию

свойственен полиморфизм патологических изменений

с фиброзной трансформацией ткани поджелудочной

железы (ПЖ), вызывающей стойкий болевой

синдром; расширением протока железы вследствие

его стриктур и вирсунголитиаза; образованием

постнекротических и ретенционных кист, свищей,

ложных аневризм артерий [3]. Тесный контакт ПЖ

с соседними органами предопределяет возможность

развития кистозно-фиброзного изменения стенки

двенадцатиперстной кишки (ДПК), так называемой

дуоденальной дистрофии; формирования стриктуры

общего желчного протока; тромбоза или экстравазальной

компрессии крупных вен портомезентериального

бассейна, приводящих к внепеченочной

портальной гипертензии [4, 5, 6, 7, 8].

Частое развитие осложнений и неэффективность

их терапии обусловливают необходимость хирургического

лечения больных ХП [9, 10], а разнообразие

патологических изменений определяет широкий

спектр оперативных вмешательств, необходимых

для их устранения [11, 12, 13, 14, 15].

Материал и методы

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в

2005–2014 гг. были оперированы 646 больных осложненным

хроническим панкреатитом. Преобладали

мужчины (86 %). Средний возраст пациентов

составил 45,8 ± 0,9 лет (от 19 до 76 лет), длительность

заболевания — от 1,5 до 20 лет. Этиологическое

воздействие алкогольного фактора отмечено в

90 % случаев. Ранее были оперированы 48 % больных.

Предоперационная диагностика ХП и его осложнений

основывалась на анализе клинических проявлений,

данных мультиспиральной компьютерной

и магнитно-резонансной томографии, ультразвукового

исс ледования с оценкой кровотока по магистральным

сосудам гепатопанкреатодуоденальной

зоны, эндосонографии, а также результатов эндоскопического,

рентгенологического исследований

верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Морфологическое исследование ткани и стенок

кист ПЖ произведено всем оперированным больным,

при необходимости оно дополнялось иммуногистохимическим

и электронно-микроскопическим

исследованиями.

Болевой синдром был основным показанием

(93 %) к хирургическому лечению. Признаки калькулезного

панкреатита имелись у 75 % пациентов.

Панкреатическая гипертензия обнаружена у 65 %

больных. Постнекротические кисты различного

размера и локализации выявлены у 54 % больных.

Стеноз ДПК отмечен у 16 % больных. Механическая

желтуха имелась у 19 %, но у 7 % пациентов была

устранена после эндоскопического стентирования

или чрескожного дренирования желчных путей.

Дуоденальная дистрофия, подразумевающая необратимые

кистозно-фиброзные изменения стенки

нисходящей части ДПК, была выявлена у 7 %

больных и сочеталась с нарушением эвакуации

из желудка, стенозом дистального отдела общего

желчного протока, дилатацией панкреатического

протока, кальцинатами, ретенционными кистами

или микроабсцессами ткани головки железы, что

требовало одномоментной хирургической коррекции

изменений ДПК и ПЖ.

Нарушения портальной гемодинамики выявлены

у 52 % больных, они были обусловлены в большинстве

случаев экстравазальной компрессией вен воротной

системы на подпеченочном сегменте и только

в 11 % — тромбозом магистральных вен. Ложные

аневризмы артерий обнаружены у 5,5 % больных

и являлись источником рецидивирующих кишечных

кровотечений.

Наружные панкреатические свищи после хирургического

лечения панкреонекроза наблюдались у

9,2 % больных. Панкреатогенный асцит или плеврит

имелись у 3 % больных. Сахарный диабет отмечен

у 43 % пациентов. Экзокринная недостаточность

ПЖ, сопровождающаяся прогрессирующим

похуданием, констатирована у большинства (67 %)

больных. У трети больных имело место сочетание

двух или трех осложнений ХП.

При выборе способа хирургического вмешательства

руководствовались общими принципами, основанными

на характере патологических изменений

ПЖ и прилегающих органов, которые указаны в

табл. 1. Для уточнения характера патоморфологических

изменений считаем необходимым проводить

интраоперационное гистологическое исследование

иссеченных участков стенки постнекротических

кист и ткани ПЖ.

Дренирующие операции выполнены 260 (40 %)

больным. Открытые операции внутреннего дренирования

(101) постнекротических кист выполнялись

при больших кистах (более 5 см) и наличии

подтвержденного (данными КТ, амилаземией) соустья

с панкреатическим протоком. При наличии

стриктур протока, блокирующих отток панкреатического

секрета из дистальных или проксимальных

отделов железы, одновременно со вскрытием просвета

кисты осуществлялось вскрытие протока ПЖ,

иссечение рубцовых стриктур и формирование общего

панкреатикоцистоеюноанастомоза на ширину

протока и рассеченной стенки кисты.

При тесном прилегании кисты к стенке ДПК или

желудка, отсутствии стриктур, кальцинатов по ходу

панкреатического протока и секвестрированных

некротических тканей в полости кисты, определялись

показания к эндоскопическому выполнению

внутреннего дренирования постнекротических кист

ХИРУРГИЯ


34

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

Таблица 1.

Выбор способа оперативного вмешательства

ХИРУРГИЯ

Характер патологических изменений

Выраженные фиброзновоспалительные

изменения

головки ПЖ

с увеличением ее размеров

(более 4-6 см)

Невыраженные фиброзно-воспалительные

изменения

головки ПЖ

с увеличением ее размеров

(не более 4 см)

Выраженные фиброзновоспалительные

изменения

тела ПЖ

Крупная солитарная киста

головки (более 2 см)

Крупная киста тела и

хвоста ПЖ

Выраженные фиброзновоспалительные

изменения

хвоста ПЖ

Киста хвоста ПЖ

стриктура проксимального

отдела ГПП (равномерное расширение

протока)

множественные стриктуры

дистального отдела ГПП

стриктура дистального отдела

холедоха

билиарная гипертензия (компрессия

холедоха увеличенной

головкой)

внепеченочная портальная

гипертензия (компрессия ВВ/

ВБВ увеличенной головкой)

дуоденальная дистрофия,

стеноз ДПК

независимо от выраженности

расширения,

наличия и локализации стриктур

ГПП

стриктура дистального отдела

холедоха

выраженный рубцовый перипанкреатический

инфильтрат

+

внепеченочная портальная

гипертензия (компрессия ВВ/

ВБВ увеличенной головкой)

единичная срединная

стриктура ГПП

множественные стриктуры

дистального отдела ГПП

стриктуры ГПП

без стриктур ГПП

без стриктур проксимального

отдела ГПП

со стриктурами проксимального

отдела ГПП

внепеченочная портальная

гипертензия (тромбоз селезеночной

вены), осложненная

варикозным расширением вен

желудка и пищевода

Способ наиболее вероятного оперативного

вмешательства

Субтотальная резекция головки

(операция Бегера или бернский способ)

+

ПЕА без продольного вскрытия ГПП

Субтотальная резекция головки

(операция Бегера или бернский способ)

+

ПЕА с продольным вскрытием ГПП

Субтотальная резекция головки

(операция Бегера или бернский способ)

+

холедохопанкреатикоеюностомия

Субтотальная резекция головки

(операция Бегера или бернский способ)

без вскрытия холедоха

Субтотальная резекция головки

(операция Бегера)

+

устранение перивазальных сращений

Тотальная резекция головки ПЖ

+

циркулярная резекция ДПК

или ПДР

Частичная резекция головки с продольным

ПЕА

(операция Фрея)

Частичная резекция головки с продольным

ПЕА (операция Фрея)

+

Холедохопанкреатикоеюностомия

Субтотальная резекция головки

(бернский способ)

Срединная резекция ПЖ с панкреатикоеюноанастомозом

с дистальной культей ПЖ

Частичная резекция головки с продольным

ПЕА (операция Фрея)

или

Цистопанкреатикоеюноанастомоз

Цистопанкреатикоеюноанастомоз

Цистоеюноанастомоз

Дистальная резекция ПЖ

с сохранением селезенки

Дистальная резекция ПЖ

с сохранением селезенки

+

ПЕА с продольным вскрытием ГПП

Дистальная резекция ПЖ

+

Спленэктомия

+

Аутотрансплантация селезенки


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35

Расширение ГПП с множественными

стриктурами

Изолированная форма

дуоденальной дистрофии

Подозрение на опухоль

ПЖ

ПЖ — поджелудочная железа,

ГПП — главный панкреатический проток,

ДПК — двенадцатиперстная кишка,

ВВ — воротная вена,

ВБВ — верхняя брыжеечная вена,

ЦЕА — цистоеюноанастомоз,

ПЦЕА — панкреатикоцистоеюноанастомоз,

ПЕА — панкреатикоеюноанастомоз,

ПДР — панкреатодуоденальная резекция

без увеличения головки ПЖ

отсутствие изменений головки

и дистальных отделов ПЖ

Продольный панкреатикоеюноанастомоз

Изолированная резекция ДПК

или

Радикальная дуоденопластика

ПДР?

или

Дистальная резекция ПЖ?

Рисунок 1.

Частичная резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатикоеюноанастомозом

(операция Фрея) (стрелками показана остающаяся ткань головки поджелудочной железы)

(16). Вскрытие и дренирование просвета кист через

стенку желудка или ДПК всегда выполняли под

контролем эндо-УЗИ, что позволяло определить

безопасную трассу для пункции и проведения дренажа.

Отсутствие сформированной стенки кисты, наличие

гнойного содержимого и выраженной перифокальной

воспалительной инфильтрации окружающих

тканей вынуждали ограничить вмешательство

наружным дренированием полости кисты (54).

Продольный панкреатикоеюноанастомоз (89)

легко выполним при непротяженной стриктуре

проксимального отдела и расширении панкреатического

протока более 0,5 см. Необходимым условием

для формирования соустья считаем отсутствие

фиброзно-воспалительных изменений в головке

ПЖ. После широкого вскрытия протока от хвоста до

головки железы создаются условия для его ревизии,

ликвидации протяженных стриктур и извлечения

внутрипротоковых конкрементов.

Резекционные вмешательства на ПЖ произведены

344 (53 %) больным, в том числе проксимальные

резекции ПЖ выполнены 290 (45 %) пациентам.

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) произведена

69 (11 %) больным (с сохранением привратника

— 49). Наличие механической желтухи, стеноза

двенадцатиперстной кишки, а также невозможность

исключения опухоли явились показанием к операции

ПДР у 45 пациентов. Выбор операции ПДР у

19 больных был обоснован наличием дуоденальной

дистрофии в сочетании с фиброзно-воспалительным

изменением головки поджелудочной железы

ХИРУРГИЯ


36

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

Рисунок 2.

Бернский способ субтотальной резекции головки

поджелудочной железы. Виден катетер,

выступающий из просвета общего желчного

протока, после иссечения ткани головки железы

(1 — остаток ткани головки поджелудочной

железы вдоль внутренней поверхности

стенки нисходящей части двенадцатиперстной

кишки; 2 — двенадцатиперстная кишка,

3 — срез дистальной культи поджелудочной

железы, 4 — высвобожденный мезентерикопортальный

венозный ствол)

Рисунок 3.

Субтотальная резекция головки поджелудочной

железы с пересечением перешейка

(операция Бегера) (1 — остаток ткани головки

поджелудочной железы вдоль внутренней

поверхности стенки нисходящей части

двенадцатиперстной кишки; 2 — двенадцатиперстная

кишка, 3 — срез дистальной культи

поджелудочной железы, 4 — высвобожденный

мезентерикопортальный венозный

ствол)

Рисунок 4.

Субтотальная резекция головки поджелудочной

железы с пересечением перешейка (операция

Бегера) (1 — остаток ткани головки

поджелудочной железы вдоль внутренней поверхности

стенки нисходящей части двенадцатиперстной

кишки; 2 — двенадцатиперстная

кишка, 3 — дистальная культя поджелудочной

железы со вскрытым протоком, 4 — высвобожденный

мезентерикопортальный венозный

ствол)

и панкреатической гипертензией. Еще у 5 больных

хроническим панкреатитом, перенесших ранее резекцию

желудка (3) или обходные билиодигестивные

(2) и гастроэнтероанастомозы (2), возникшие

сложные анатомические взаимоотношения органов

верхнего отдела пищеварительного тракта не позволили

выполнить органосберегающие операции.

У 208 (32 %) больных с преимущественным или

изолированным поражением головки ПЖ выполнили

проксимальную резекцию с сохранением ДПК

(операция Фрея — 90, бернский способ субтотальной

резекции головки железы — 65, операция Бегера

— 53).

Основным показанием к резекции вентральной

части головки ПЖ с продольным панкреатикоеюноанастомозом

на выключенной по Ру петле тонкой

кишки (операции Фрея) являлось наличие невыраженных

фиброзно-воспалительных изменений и

незначительного увеличения (не более 4 см) размеров

головки ПЖ, ретенционного расширения протоков

крючковидного отростка, а также формирование

протяженных стриктур протока дистального

отдела железы. Эти изменения свидетельствуют о

необходимости выполнения широкой декомпрессии

протоковой системы и, прежде всего, крючковидного

отростка головки ПЖ. При иссечении головки и

крючковидного отростка сохраняли прослойку ткани

железы, толщиной не более 0,5 см, прилежащей

к стенке ДПК, панкреатической части холедоха и

воротной вене (рис. 1).

Необходимым условием выбора вмешательства

считаем отсутствие признаков рубцовой стриктуры

дистального отдела общего желчного протока, механической

желтухи и стеноза ДПК.

Когда воспалительное увеличение (4–6 см) головки

ПЖ приводило к нарушению оттока панкреатического

секрета и билиарной гипертензии выполняли

бернский вариант субтотальной резекции

головки ПЖ. Объем удаляемой части головки ПЖ

увеличивали за счет большего иссечения ее ткани,

прилежащей к панкреатической части холедоха и

соединительнотканной пластинке «связующей фасции».

Толщину сохраняемой ткани головки железы

также старались минимизировать, стремясь иссечь

фиброзно-измененные ткани и освободить стенку

общего желчного протока, выполнив его декомпрессию.

Если стриктур дистального отдела холедоха

и протока ПЖ не выявляли, то на этом этапе

приступали к формированию панкреатикоеюноана-

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37

Рисунок 5.

Тотальная резекция головки поджелудочной

железы с циркулярной резекцией нисходящей

части двенадцатиперстной кишки (схема операции)

(выделены удаляемые органы)

Рисунок 6.

Тотальная резекция головки поджелудочной

железы с циркулярной резекцией нисходящей

части двенадцатиперстной кишки (схема

реконструктивного этапа) (1 — панкреатикогастроанастомоз,

2 — дуоденодуоденоанастомоз,

3 — холедоходуоденоанастомоз ниже

уровня дуоденодуоденоанастомоза)

стомоза по периметру резецированной головки. При

наличии рубцовой стриктуры желчного протока,

его вскрывали продольно на дне образовавшегося

дефекта головки, образовавшиеся боковые лоскуты

передней стенки протока подшивали к соединительнотканной

пластинке. В результате в сформированную

в головке ПЖ анастомотическую полость

открывался панкреатический и общий желчный

проток (рис. 2).

При необходимости устранения протяженных

стриктур дистального отдела панкреатического

протока его рассекали в направлении хвоста железы

и формировали панкреатикоеюноанастомоз аналогично

методике Фрея.

При выраженных фиброзно-воспалительных изменениях

головки ПЖ со значительным увеличением

ее размеров (более 5–6 см), сочетающимся с

билиарной и портальной гипертензией в качестве

альтернативы операции ПДР выполнялась субтотальная

резекция головки с поперечным пересечением

перешейка железы (операция Бегера). Для

устранения экстравазальной компрессии воротную

вену полностью выделяли из рубцового футляра,

сдавливавшего ее просвет. В результате иссечения

проксимального отдела сохранялась узкая (шириной

не более 0,5 см) полоска ткани головки железы,

располагающаяся вдоль стенки ДПК (рис. 3).

Дистальный отдел общего желчного протока высвобождался

из фиброзного инфильтрата. На петле

тонкой кишки, выключенной по Ру, формировались

дистальный и проксимальный панкреатикоеюноанастомозы

с культей дистальных отделов и остатками

ткани головки ПЖ вдоль стенки ДПК. При наличии

множественных стриктур панкреатического

протока его просвет широко вскрывался для формирования

бокового панкреатикоеюноанастомоза с

культей тела и хвоста железы (рис. 4).

При стриктуре дистального отдела общего желчного

протока стенка его рассекалась, и формировался

боковой общий холедохопанкреатикоеюноанастомоз

проксимальной культи железы с

выключенной по Ру петлей тонкой кишки.

Органосберегающие операции выполнены 24

больным c дуоденальной дистрофией. При отсутствии

изменений ПЖ у 6 больных со стенозированием

ДПК произведена дуоденопластика с сохранени-

ХИРУРГИЯ


38

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ем головки ПЖ. При сочетании фиброзно-кистозных

изменений головки ПЖ с дуоденальной дистрофией

выполнена резекция головки железы с циркулярной

резекцией нисходящей части ДПК (рис. 5).

Непрерывность ДПК восстановлена формированием

дуоденодуоденоанастомоза (18). У 7 больных

сформирован панкреатико- и холедохоеюноанастомоз,

у 11 — панкреатикогастро- и холедоходуоденоанастомоз

(рис. 6).

При наличии локальных фиброзно-воспалительных

(19) или фиброзно-кистозных (29) изменений

хвоста железы, а также при невозможности исключения

опухоли (13), у 48 больных выполнена дистальная

резекция ПЖ.

Срединная резекция ПЖ произведена 6 больным.

Показанием к операции явились панкреатические

свищи у 4 больных, подозрение на опухоль тела

ПЖ у 2 больных.

Комбинированное лечение больных ХП, осложненным

ложной аневризмой артерий, связанной с

панкреатическим протоком, применено у 23 больных.

Аневризмы в постнекротических кистах тела-хвоста

ПЖ исходили из селезеночной артерии

(14). При локализации аневризм в головке железы

их источником являлись желудочно- и поджелудочно-двенадцатиперстная,

печеночная или верхняя

брыжеечная артерии (9). Грозным проявлением заболевания

было рецидивирующее кишечное кровотечение,

приводившее к анемии, диспротеинемии,

истощению. Эндоваскулярные вмешательства для

«выключения» аневризмы из кровотока выполнялись

первым этапом. Затем производилась радикальная

резекция железы — проксимальная (9) и

дистальная (14). При аневризмах, не связанных с

протоком ПЖ (13), эндоваскулярная окклюзия приводила

к тромбированию аневризматической полости

и стойкой редукции кровотока.

Результаты и обсуждение

Морфологическое изучение операционных препаратов

после выполнения проксимальной резекции

ПЖ подтвердило, что основным проявлением

ХП во всех случаях является выраженный фиброз

ткани железы, в 78 % операционных препаратов

обнаружена периневральная воспалительная реакция.

В 9 % случаях выявлена резко выраженная

дисплазия протокового эпителия.

Осложненное течение послеоперационного периода

наблюдалось у 179 (28 %) оперированных

пациентов. Гнойно-воспалительные осложнения

после оперативных вмешательств возникли у 56

(26 %) больных ХП. У 42 (6,5 %) оперированных

больных отмечались признаки кровотечения в просвет

желудочно-кишечного тракта (21) и брюшную

полость (21). Повторно были оперированы 40 (6 %)

пациентов. Летальные исходы после операций отмечены

у 10 (1,5 %) пациентов.

Анализируя характер и частоту послеоперационных

осложнений, можно отметить, что статистически

значимые отличия касались, главным образом,

групп оперированных больных, которым были выполнены

резекционные и дренирующие вмешательства

на поджелудочной железе. Так, осложнения

после проксимальных резекций железы, подразумевающих

полное (ПДР, тотальная резекция головки

с циркулярных резекций ДПК) или субтотальное

(операция Бегера, бернский способ резекции) удаление

ее головки — 67 (34%), возникали чаще, чем

после операции Фрея и операций внутреннего дренирования

протоков ПЖ (панкреатикоеюно-, панкреатикоцистоеюноанастомозов)

— 17 (19%) и 16

(8%) соответственно (p


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39

После ПДР и тотальной резекции головки ПЖ с резекцией

ДПК кишечные кровотечения возникали из

зоны панкреатикогастроанастомоза (2).

Следует отметить, что частота внутрибрюшных

кровотечений и кровотечений из зоны панкреатикоеюноанастомоза

патогенетически обусловлена

наличием или отсутствием признаков портальной

гипертензии — 8% и 1,5 % соответственно.

Как правило, кровотечение возникало в сроки от

2 до 5 суток после операции и проявлялось симптомами

острой кровопотери и меленой. Рвота неизмененной

кровью или «кофейной гущей» была

нехарактерна. Косвенным подтверждением этого

осложнения являлось отсутствие при эндоскопическом

исследовании источника кровотечения в

пищеводе, желудке и ДПК. При интестиноскопии,

позволяющей осмотреть межкишечное соустье, обнаруживали

кровь, поступающую из изолированной

по Ру петли тощей кишки. Консервативная терапия

была эффективной у 6 больных. Повторные

операции с разобщением передней губы панкреатикоеюноанастомоза

и прошиванием кровоточащего

сосуда потребовались 10 больным. У 2 больных

была отмечена несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза.

Все больные выздоровели.

Резекционные вмешательства часто приводят к

послеоперационному панкреатиту, тяжесть которого,

в первую очередь, зависит от исходного функционального

состояния железы [16]. Чем больше

выражены фиброзные изменения ткани и снижена

секреторная функция органа, тем меньше вероятность

возникновения тяжелого послеоперационного

панкреатита.

Отечная форма острого панкреатита проявляется

повышением уровня амилазы в крови, кратковременным

нарушением моторной функции желудка и

ДПК, что соответствует физиологической реакции

железы на операционную травму и не может считаться

осложнением. Консервативное лечение позволяет

добиться хорошего эффекта на протяжении

первых суток после операции.

В то же время тяжелый послеоперационный панкреатит,

соответствующий панкреонекрозу, был

отмечен у 28 (4,3%) оперированных больных, из

которых только у 3 (1,2%) пациентов панкреонекроз

возник после операции внутреннего дренирования

протоковой системы железы или наружного

дренирования инфицированной постнекротической

кисты. В остальных 25 (8,4%) наблюдениях панкреонекроз

развился после резекционных вмешательств.

Панкреонекроз, в свою очередь, приводил

к каскаду осложнений — несостоятельности швов

анастомозов при резекциях головки (13) с последующим

аррозивным внутрибрюшным кровотечением

(5). У каждого больного с панкреонекрозом возникло

еще от 2 до 4 осложнений. Умерло 5 больных.

На наш взгляд, эндоскопическое дренирование

оправдано как первый этап лечения при «незрелых»

постнекротических кистах. При сохраняющейся

кистозной полости и панкреатической

гипертензии должно выполняться радикальное хирургическое

лечение. Абсолютным противопоказанием

к эндоскопическому дренированию является

невозможность исключить наличие кистозной опухоли

ПЖ.

У двух возникло кровотечение из просвета кисты,

в одном наблюдении — нагноение, что потребовало

хирургического лечения. Еще у одного

больного инфицирование полости кисты устранено

после проведения пункционно-дренажного лечения

под контролем УЗИ. В ближайшие 3 и 4 месяца

после эндоскопического дренирования 2 больных

были оперированы ввиду возобновления болевого

синдрома, обусловленного рецидивом кист.

Обследование в отдаленные сроки (от 1 года

до 12 лет) после различных оперативных вмешательств

проведено 197 больным. Констатировано,

что после ПДР умерло 15 (21 %) больных. В трети

случаев летальный исход прямо или косвенно

связан с прогрессированием ХП [17]. После продольной

панкреатикоеюностомии и внутреннего

дренирования постнекротических кист сохраняющиеся

фиброзно-воспалительные изменения могут

потенцировать возникновение дисплазии вплоть до

развития рака головки ПЖ (5 из 57 обследованных

больных), что определяет позднюю послеоперационную

летальность в 12 % случаев. В то же время

резекции головки ПЖ с сохранением ДПК не сопровождаются

увеличением поздней летальности

(5 %).

Проксимальная резекция железы как в объеме

ПДР, так и в объеме субтотальной резекции с сохранением

ДПК, статистически достоверно (p < 0,05)

устраняет боли у подавляющего большинства больных

— 87 % и 93 % соответственно. После продольной

панкреатикоеюностомии болевой синдром

отмечен у 47 % пациентов.

Большая частота (90,6 % случаев) расстройств

стула наблюдается у больных, перенесших ПДР, и

не коррелирует с выраженностью экзокринной недостаточности.

После резекции головки железы с

сохранением ДПК анатомические взаимоотношения

остаются нормальными, а частота подобных расстройств

ниже (23 %).

Наши данные свидетельствуют, что по частоте

впервые выявленного после оперативного вмешательства

сахарного диабета все резекционные способы

хирургического лечения ХП не имеют явных

отличий — 18 % случаев после ПДР и 14 % случаев

заболевания после субтотальной и частичной

резекции головки ПЖ. Однако инсулинозависимый

сахарный диабет (5 %) развивался только после

ПДР.

Частота сахарного диабета, возникшего после

продольной панкреатикоеюностомии, составила

22 % случаев. На наш взгляд, это обусловлено прогрессированием

атрофии ткани железы вследствие

сохраняющихся воспалительных изменений ее головки

и последующего рубцевания широкого анастомоза.

Клинические проявления (неустойчивый стул,

стеаторея, низкий индекс массы тела, диспепсические

расстройства) и показатели эластазного теста

у больных после ПДР и продольного панкреатикоанастомоза

свидетельствовали о тяжелой степени

экзокринной недостаточности ПЖ, требующей постоянной

заместительной ферментативной терапии.

Заключение

Таким образом, операция ПДР не может считаться

приемлемой в хирургическом лечении ХП

вследствие высокой частоты неблагоприятных последствий.

Операция продольной панкреатикоеюностомии

не устраняет патологические изменения

в головке железы и болевой синдром, а также имеет

высокий риск развития атипических изменений

ткани проксимального отдела железы. Проксимальная

резекция ПЖ способна надежно устранить очаг

патологических изменений и подавить болевую

симптоматику при ХП. Резекция головки железы с

ХИРУРГИЯ


40

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

сохранением ДПК при абсолютной радикальности

вмешательства характеризуется более благоприятными

функциональными результатами в отдаленные

сроки после операции, чем операция ПДР и

панкреатикоеюностомия.

Комплексное предоперационное обследование,

включающее УЗИ, КТ и МРТ с МР-ПХГ и эндо-УЗИ,

дает возможность всесторонне оценить характер

изменений ткани железы и стенки ДПК, состояние

желчной и панкреатической протокой системы, степень

выраженности портальной гипертензии, венозную

и сосудистую архитектонику, что позволяет

выбрать наиболее приемлемый способ резекции головки

железы. Показания к операции должны быть

веско аргументированы, а объем вмешательства

должен носить разумный органосохраняющий характер

и при этом нести минимальную угрозу возникновения

послеоперационных осложнений.

Наши данные свидетельствуют, что при правильном

выборе показаний и тщательном исполнении

резекция головки ПЖ с сохранением ДПК не ведет

к увеличению послеоперационной летальности и

числа осложнений. Однако при массивном воспалительном

инфильтрате, выраженной портальной гипертензии

произвести резецирующую операцию не

представляется возможным. В такой ситуации для

уменьшения риска периоперационных осложнений,

предпочтение следует отдавать дренирующим вмешательствам.

В этом плане перспективным может

явиться применение минимально инвазивных эндоскопических

и чрескожных вмешательств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В. Данилов,

В.Д. Федоров. — М.: Медицина, 1995. — 510 с.

2. Кубышкин В.А. Выбор способа хирургического лечения хронического

панкреатита с преимущественным поражением головки

поджелудочной железы / В.А. Кубышкин, И.А. Козлов, В.А. Вишневский

и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. —

Т. 13. — № 3. — С. 172.

3. Beger H.G. The Pancreas: an integrated textbook of basic

science, medicine and surgery / H.G. Beger, A. Warshaw, M. Buchler. —

2 nd edit. — Oxford: Blackwell Publishing, 2008. — 1006 p.

doi: 10.1002/bjs.6387.

4. Козлов И.А. Обоснование выбора способа хирургического

лечения хронического панкреатита / И.А. Козлов, В.А. Кубышкин,

Н.И. Яшина и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.

— 2008. — №7. — С. 44–49.

5. Козлов И.А. Ультразвуковая диагностика внепеченочной

портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом /

И.А. Козлов, Г.Г. Кармазановский, И.Е. Тимина, М.В. Петухова //

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. —

№7. — С. 44–52.

6. Федоров В.Д. Лечение больных с хроническим панкреатитом,

осложненным ложными аневризмами артерий бассейна чревного

ствола / В.Д. Федоров, А.Г. Кригер, В.Н. Цыганков и др. // Вестник

хирургии им. И.И. Грекова. — 2010. — №160. — С. 44–52.

7. Buchler M.W. A proposal for a new classification of chronic

pancreatitis / M.W. Buchler, M.E. Martignoni, H. Friess, P. Malfertheiner

// BMC Gastroenterol. — 2009. — Vol.9, Issue 1. — P.93-100.

doi: 10.1186/1471-230x-9-93.

8. Cunha J.E.M. Surgical and interventional treatment of

chronic pancreatitis / J.E.M. Cunha, S. Penteado, J. Jukemura

et al. // Pancreatol. — 2004. Vol.4. Issue 6. — P.540–550.

doi: 10.1159/000081560.

9. Sebastiano P. Management of chronic pancreatitis: conservative,

endoscopic, and surgical / P. Sebastiano, F.F. Di Mola, H. Friess //

Blumgart LH, editor. Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas.

— 4 th edit. — Philadelphia: WB Saunders Company. — 2007. —

P.728-738. doi: 10.1016/b978-1-4160-3256-4.50059-4.

10. Strate T. Chronic pancreatitis: etiology, pathogenesis,

diagnosis, and treatment / T. Strate, W.T. Knoefel, E. Yekebas,

J.R. Izbicki // Int J Colorectal Dis. — 2003. — Vol.18, № 2. —

P.97-106.

11. Beger H.G. Duodenum-preserving head resection in chronic

pancreatitis changes the natural course of the disease: a singlecenter

26-year experience / H.G. Beger, W. Schlosser, H.M. Friess,

M.W. Büchler // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230, Issue 4. —

P. 512-519. doi: 10.1097/00000658-199910000-00007.

12. Frey C.F. Comparison of local resection of the head of the

pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (Frey

Procedure) and Duodenum-Preserving Resection of the Pancreatic

Head (Beger Procedure) / C.F. Frey, K.L. Mayer // World J Surg. —

2003. — Vol.27, Issue 11. — P.1217-1230. doi: 10.1007/s00268-003-

7241-z.

13. Gloor B. A modified technique of the Beger and Frey procedure

in patients with chronic pancreatitis / B. Gloor, H., Friess, W. Uhl,

M.W. Buchler // Dig. Surg. — 2001. — Vol. 18, Issue 1. — P. 21–25.

doi: 10.1159/000050092.

14. Ho H.S. The Frey procedure: local resection of pancreatic

head combined with lateral pancreaticojejunostomy / H.S. Ho,

C.F. Frey // Arch. Surg. — 2001. — Vol.136, Issue 12. — P.1353-1361.

doi: 10.1001/archsurg.136.12.1353.

15. Koninger J. Duodenum preserving pancreatic head resection in

the treatment of chronic pancreatitis / J. Koninger, H. Friess, M. Muller //

Ann. Acad. Med. Bialostocensis. — 2004. — Vol.49. — P. 53–60.

16. Кригер А.Г. Послеоперационный панкреатит при хирургических

вмешательствах на поджелудочной железе / А.Г. Кригер,

В.А. Кубышкин, Г.Г. Кармазановский и др. // Хирургия. Журнал

им. Н.И. Пирогова. — 2012. — № 4. — С. 14–19.

17. Кубышкин В.А. Хирургическое лечение хронического

панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной

железы. Отдаленные результаты / В.А. Кубышкин,

И.А. Козлов, К.Д. Далгатов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.

— 2005. — № 5. — С. 57–62.

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41

УДК 616-089.168.1-06

А.М. ИМАМОВА 1 , Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ 1,2 , М.А. БОРОДИН 1 , С.И. СПИРИДОНОВ 1 , И.И. МАЛОВА 1,2

1

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138

2

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Чрескожные пункционные и дренирующие

операции у пациентов с ранними

послеоперационными абдоминальными

осложнениями

Имамова Антонина Михайловна — врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-917-268-25-98,

e-mail: tonechka.21@mail.ru

Красильников Дмитрий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1, руководитель

хирургической клиники, тел. (843) 231-21-66, e-mail: dmkras131@gmail.com

Бородин Михаил Анатольевич — кандидат медицинских наук, заведующий рентгеноперационным кабинетом № 4 отделения рентгенохирургических

методов диагностики и лечения, тел. (843) 231-20-67, e-mail: mikborodin@yandex.ru

Спиридонов Сергей Иванович — врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. (843) 231-20-67,

e-mail: sergei.spiridonov.83@mail.ru

Малова Ирина Ивановна — врач-хирург центра лазерной хирургии, аспирант кафедры хирургических болезней № 1, тел. (843) 231-21-66,

e-mail: irena.1981@mail.ru

В статье представлен сравнительный анализа результатов повторных операций у 405 пациентов с ранними

послеоперационными абдоминальными осложнениями. Из них 314 пациентов оперированы с использованием малоинвазивных

технологий под УЗ-наведением — основная группа, 91 пациенту производилась традиционная операция:

вскрытие сером, гематом, абсцессов брюшной стенки, брюшной полости — группа сравнения. С целью улучшенной

визуализации, эффективной эвакуации содержимого из жидкостных образований разработана, запатентована и

внедрена в практическую хирургию новая игла. При сравнительном анализе установлено значительное преимущество

малоинвазивных вмешательств при повторных вмешательствах.

Ключевые слова: ранние послеоперационные абдоминальные осложнения, серомы, гематомы, абсцессы, традиционные,

малоинвазивные операции под УЗ-наведением.

A.M. IMAMOVA 1 , D.M. KRASILNIKOV 1,2 , M.A. BORODIN 1 , S.I. SPIRIDONOV 1 , I.I. MALOVA 1,2

1

Republican Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420138

2

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Transcutaneous puncture and drainage operations

in patients with early postoperative abdominal

complications

Imamova A.M. — surgeon of the Department of Roentgen Surgery Methods of Diagnostics and Treatment, tel. +7-917-268-25-98,

e-mail: tonechka.21@mail.ru,

Krasilnikov D.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgical Diseases № 1, Head of Surgical Clinic, tel. (843) 231-21-66,

e-mail: dmkras131@gmail.com

Borodin M.A. — Cand. Med. Sc., Head of Roentgen Surgery Office № 4 of the Department of Roentgen Surgery Methods of Diagnostics and

Treatment, tel. (843) 231-20-67, e-mail: mikborodin@yandex.ru

Spiridonov S.I. — surgeon of the Department of Roentgen Surgery Methods of Diagnostics and Treatment, tel. (843) 231-20-67,

e-mail: sergei.spiridonov.83@mail.ru

Malova I.I. — surgeon of Laser Surgery Center, post-graduate student of the Department of Surgical Diseases № 1, tel. (843) 231-21-66,

e-mail: irena.1981@mail.ru

ХИРУРГИЯ


42

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

The article presents the results of comparative analysis of repeated operations of 405 patients with early postoperative

abdominal complications. The main group of 314 patients were operated using low-invasive technologies under ultrasound

guidance. The comparison group included 91 patients operated with the traditional method: opening of seromas, hematomas,

abscesses of the abdominal wall and abdominal cavity. For the purpose of improved visualization and effective evacuation of

contents from liquid formations, a new needle was developed, patented and introduced into practical surgery. Using of a new

needle allowed to reduce the incidence of complications 5 times. Comparative analysis revealed significant advantage of minimally

invasive interventions in repeated interventions.

Key words: early postoperative abdominal complications, seromas, hematomas, abscesses, traditional, minimally invasive

operations under ultrasound guidance.

Своевременная диагностика и выбор эффективных

способов повторных операций у пациентов с

ранними послеоперационными абдоминальными

осложнениями (РПАО) являются одной из самых

сложных и нерешенных проблем в хирургии [1, 2,

3, 4]. Это объясняется и тем, что в последние годы

отмечается значительное расширение показаний и

объема операций, производимых на органах брюшной

полости, как в плановой, так и в неотложной

хирургии, возрастает количество технических ошибок,

допускаемых хирургами, что способствует увеличению

частоты ранних осложнений [5, 6, 7]. Причем

необходимость в повторных вмешательствах

чаще возникает у пациентов в экстренной хирургии

[8]. Тем более если принять во внимание общее количество

пациентов и пострадавших, оперированных

на органах брюшной полости, то становится

очевидной актуальность данной проблемы [3].

К сожалению, выполнение релапаротомии не

всегда приводит к спасению жизни пациентов, в

связи с чем существует настойчивая необходимость

в разработке и внедрении новых, малотравматичных

методов хирургических вмешательств, способствующих

улучшению результатов оперативного

лечения, снижению послеоперационной летальности

[9, 10, 11, 12]. Как известно, в настоящее время

с высокой эффективностью в лечении пациентов с

панкреонекрозом, ложными кистами поджелудочной

железы, кистами и абсцессами печени, механической

желтухой применяются малоинвазивные

чрескожные пункционные и дренирующие методы

оперативных пособий под УЗ-наведением [13, 14].

Однако в лечении пациентов с РПАО данные методы

хирургических вмешательств используются недостаточно

[15, 16].

Цель исследования — улучшение результатов

операций у пациентов с ранними послеоперационными

абдоминальными осложнениями путем разработки

и внедрения малоинвазивных вмешательств

в комплексную программу лечения.

Материал и методы

В работе представлены данные сравнительного

анализа результатов повторных операций у 405

пациентов с РПАО, находившихся на стационарном

лечении в клинике хирургических болезней № 1

КГМУ на базе отделения абдоминальной хирургии

ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» за период с 1 января 2011 г. по

31 декабря 2015 г. Из них 314 пациентов были оперированы

с использованием малоинвазивных технологий

под УЗ-наведением (основная группа); 91

пациенту при развитии осложнений производилась

традиционная операция — релапаротомия, вскрытие

сером, гематом, абсцессов брюшной стенки и

брюшной полости, и они составили группу сравнения.

Данные осложнения возникали у пациентов,

оперированных по поводу заболеваний гепатобилиарной

зоны, желудочно-кишечного тракта, послеоперационных

вентральных грыж, повреждений

селезенки (табл. 1). В работе не изучали такие

осложнения, как внутрибрюшинные кровотечения

средней и тяжелой степени тяжести, несостоятельность

швов ЖКТ, желчеистечение с наличием рас-

Таблица 1.

Виды оперативных вмешательств, выполненные на органах брюшной полости в исследуемых

группах

Виды оперативных вмешательств Основная группа (МИВ) Группа сравнения (ТРАД)

Операции на гепатобилиарной зоне

(из них — холецистэктомия)

ХИРУРГИЯ

101 (76) 21 (18)

ПОВГ (с имплантацией сетки) 60 5

Операции на желудке

и тонкой кишке

35 17

Аппендэктомия 35 15

Операции на поджелудочной железе 25 9

Операции на толстой кишке 21 7

Спленэктомия 21 5

Операции при паховых грыжах

(осложненных)

16 2

Всего 314 91


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43

Таблица 2.

Распределение пациентов с отграниченными острыми скоплениями жидкости в зависимости

от локализации процесса

Локализация МИВ ТРАД

Предбрюшинно (в т. ч. в толще передней

брюшной стенки)

82 13

Поддиафрагмальное пространство 64 23

Забрюшинное пространство 50 9

Подпеченочное расположение 41 12

Паракольное пространство и в подвздошных

ямках

24 13

Между петлями кишечника 22 16

В полости малого таза 22 3

Полость малого сальника 9 2

Всего 314 91

Рисунок 1.

Медицинская дренажная игла для ультразвуковой

визуализации

пространенного перитонита, кишечных свищей,

ранней послеоперационной кишечной непроходимости,

при развитии которых единственно правильным

выходом является выполнение повторной традиционной

операции.

Вследствие специфики РКБ МЗ РТ 243 пациента

(60 %) составили жители сельской местности. Среди

исследуемых основной группы мужчин было 161

(51,3 %), женщин 153 (48,7 %). Возраст пациентов

находился в пределах от 15 до 87 лет, в среднем

50,7 ± 1,3 года. В группе сравнения мужчин было

56 (61,5 %), 35 женщин (38,5 %), средний возраст

45,4 ± 1,2 года. Виды оперативных вмешательств,

выполненных на органах брюшной полости, брюшной

стенки в изучаемых группах отражены в табл. 1.

В таблице 2 представлены данные по распределению

пациентов с жидкостными скоплениями и их

локализация.

Всем пациентам в раннем послеоперационном

периоде наряду с динамическим наблюдением, клиническими,

лабораторными, бактериологическими

и инструментальными исследованиями и до дня выписки

из стационара выполняли УЗИ, в случаях появления

признаков РПАО — ежедневно. При обнаружении

жидкостного образования в зависимости

от его локализации, размеров, общего состояния

пациента определялась дальнейшая тактика лечения.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного

пространства проводили на ультразвуковых диагностических

аппаратах Philips HD 15, Philips iU 22,

Sonosite Micromax при помощи датчиков 3,5-5- 7,5

— 9 МГц. Для выполнения чрескожно-пункционных

и дренирующих малоинвазивных вмешательств используем

пункционные иглы, пункционные устройства,

проводники, бужи, дренажи различных форм

и размеров. Применяли пункционные иглы типа

Chiba 14 — 21 G, а также разработанную нами

медицинскую дренажную иглу с улучшенной ультразвуковой

визуализацией, внутренним диаметром

5 мм (заявка № 2016112837 с приоритетом

от 04.04.2016, опубликована в 31 Официальном

Бюллетене РФ «Изобретения. Полезные Модели»

10.11.2016; рис. 1), прямые и J-образные проводники,

УДПО фирмы МИТ (В.Г. Ившина), дренажные

наборы фирм Optimed и Cook.

Результаты

Выбор метода операции при обнаружении острого

жидкостного образования брюшной стенки,

брюшной полости или забрюшинного пространства

зависит от его размера, расположения, инфицированности.

Противопоказаниями к выполнению

чрескожных вмешательств при жидкостных образованиях

брюшной полости являются несостоятельность

швов желудочно-кишечных, межкишечных,

билиодигестивных анастомозов с явлениями диффузного

или распространенного перитонита, продолжающееся

внутрибрюшинное кровотечение, не

корригируемое нарушение свертывающей системы

крови, ранняя послеоперационная кишечная непроходимость,

отсутствие безопасной траектории

проведения инструмента. Чрескожно-пункционные

вмешательства проводили под местной анестезией

с премедикацией либо под внутривенным обезболиванием.

В операционной использован Philips HD 15 —

ультразвуковой сканер премиум-класса. Для лучшей

визуализации использованы все спектры датчиков:

конвексный 5–1 МГц, линейный 12–3 МГц,

внутриполостной 8–4 МГц, что позволяет составить

более полную картину изображения патологического

очага. Лечебно-диагностическая пункция патологического

очага с целью уточнения характера

ХИРУРГИЯ


44

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

его содержимого, производится поисковой иглой 18

G длиной 11 см, при необходимости иглами длиной

15 см и 25 см. При получении содержимого оцениваем

его внешние признаки: характер жидкости,

признаки инфицирования, материал посылается на

бактериоскопическое и бактериологическое исследования.

При большом размере пунктируемого образования,

признаках инфицирования проводится

его дренирование, которое можно осуществлять по

одноэтапной методике комплексом стилет-катетер,

либо по методике Сельдингера.

Серомы при УЗИ выглядят как эхонегативные

образования различных локализаций, форм и размеров,

прослеживается тонкая капсула, могут быть

тонкие перегородки, но при первоначальном обнаружении

чаще это отграниченное скопление анэхогенной

жидкости без перегородок. Основная масса

всех визуализируемых нами сером — это простые

образования, с гомогенным анэхогенным содержимым,

с малозаметной капсулой. При отсутствии

клинических проявлений воспаления, болевого

синдрома и размерах образования не более 40 мм

в одной плоскости измерения, оставляем таких пациентов

на контроле, осуществляя динамическое

наблюдение и УЗИ 1 раз в 2–3 дня. После выписки

при сохранении жидкостного образования проводим

амбулаторное наблюдение, контроль УЗИ 1

раз в 1–2 недели. При появлении признаков воспаления,

локальной болезненности, увеличении

размеров образования по данным УЗИ, изменении

внутренней эхо-структуры, заключающееся в появлении

перегородок, неоднородности содержимого,

показана диагностическая пункция и санация. Существует

сложность в адекватной эвакуации содержимого

из таких скоплений, которая в первую очередь

заключается в невозможности опорожнения

отдельных камер. Эту задачу решали с помощью,

разработанной авторами в клинике медицинской

дренажной иглы с улучшенной УЗ-визуализацией

(рис. 1). При использовании иглы становится реальным

разрушение перегородок, перемещение из

«камеры» в «камеру» образования, свободная эвакуация

содержимого, благодаря большому диаметру

иглы. Особенно эффективна пункционная санация

нашей иглой жидкостных скоплений, расположенных

под сетчатым имплантатом, который при пункции

инструментом не повреждается. При больших

размерах сером производится их дренирование, в

77 (89,5 %) наблюдениях дренирование было краткосрочным,

дренаж сохранялся не более 3–5 дней.

Используем полиуретановые или полиэтиленовые

дренажи с заданной формой, типа свиной хвост

или изогнутые, реже прямые дренажи. После прекращения

поступления отделяемого по дренажу и

отсутствия по данным УЗИ дренированной полости

дренаж удаляли. При устойчивом поступлении отделяемого

из полости серомы дренаж сохраняли.

Максимальный срок дренирования сером составил 9

дней. Всего проведено санаций и дренирований 86

сером брюшной стенки, брюшной полости, забрюшинного

пространства, из них 25 (29,1 %) сером

были с большим количеством перегородок. В целом

было выполнено 121 оперативное вмешательство, в

их числе 54 с применением нашей иглы.

Гематомы при УЗИ характеризуются неоднородной

структурой образования с определенной

изменяющейся в динамике картиной, зависящей

от времени возникновения и наличия «подпитки».

В основном это изо- или гиперэхогенное, неоднородное

отграниченное скопление. Внутренняя

структура часто бывает «ячеистая» или сетчатая,

содержимое негомогенное в виде взвеси, при лизировании

гематомы становятся более однородными

и анэхогенными. При признаках лизирования или

инфицирования необходимо проведение пункционных

санаций, и в зависимости от размеров выполняется

дренирование. Пункцию гематомы мы также

предпочитаем проводить собственными иглами

для более адекватной санации полости от густого

содержимого и имеющихся сгустков. Выявленные

«организовавшиеся» гематомы подлежат динамическому

наблюдению. Для дренирования используем

полиуретановые или полиэтиленовые дренажи,

изогнутые с фиксирующей нитью или дренажи

с заданной формой типа свиной хвост, диаметром

10–12 Fr, для того чтобы иметь возможность отмывать

сгустки при проведении санации полости. Критерий

возможности удаления дренажей заключается

в отсутствии отделяемого и остаточной полости.

Дренаж в полости гематомы сохраняем не более 14

дней. С гематомами брюшной стенки, брюшной полости,

забрюшинного пространства оперировано 55

пациентов. Всего выполнено 87 оперативных вмешательств,

38 — с использованием нашей иглы.

Абсцессы в большинстве случаев формируются

в результате инфицирования острого жидкостного

скопления. Наиболее часто внутрибрюшные

абсцессы встречаются у пациентов после операций

на желчных путях и толстой кишке, по результатам

наших исследований в 32,2 % и 23,0 % случаев;

после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита,

перитонита в 11,1 % и в 16,5 %; после

операций на желудке и тонкой кишке в 11,1 % и

18,7 %.

При УЗИ наблюдаются все признаки абсцесса: наличие

полости с эхогенным содержимым, чаще неоднородным,

с эффектом дистального усиления от

задней стенки и боковыми акустическими тенями,

пузырьками газа с эффектом реверберации, разной

степени выраженности капсулой. Абсцессы даже

небольших размеров предпочитаем дренировать.

При невозможности установки дренажа, чаще при

небольших размерах абсцесса, менее 25 мм диаметром,

его расположении между петлями кишечника

проводим пункционную санацию, промывание растворами

антисептиков, по показаниям ежедневно.

При наличии густого содержимого производится его

тщательное размывание физиологическим раствором,

а в последующем промываем полость абсцесса

раствором антисептика, чаще диоксидином. Эвакуация

содержимого производится максимально, для

этого игла, под постоянным контролем ультразвука,

перемещается в полости. Преимущественно используем

одноэтапную методику дренирования стилет-катетером.

Устанавливаем дренажи не менее 10

Fr диаметром, при необходимости проводим установку

двух и более дренажей, особенно у пациентов

с большими, неправильной формы абсцессами,

либо не связанными между собой. После всех оперативных

вмешательств осуществляем ежедневный

УЗ-контроль, при этом основное внимание уделяем

размерам абсцесса, количеству и характеру отделяемого,

проводим санацию дренированной полости,

оцениваем адекватность проводимой санации полости

абсцесса, расположение дренажей, наличие не

дренируемых участков. При необходимости выполняем

фистулографию, РКТ. Пункционные санации и

дренирование проведены 173 (55,1 %) пациентам

с абсцессами брюшной стенки, брюшной полости,

забрюшинного пространства. Двухкратное опера-

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45

тивное вмешательство понадобилось в 48 (27,7 %)

наблюдениях, трех- и многократное вмешательство

— в 12 (7 %), всего выполнено 293 операции.

Чрескожные пункционные и дренирующие

операции оказались окончательным видом лечения

у 165 (95,4 %) пациентов. Этот метод неэффективен

при множественных «милиарных» абсцессах.

Обобщая данные собственных исследований,

следует отметить, что при РПАО у 314 пациентов

основной группы нами выполнено 501 малоинвазивное

оперативное вмешательство, из них 92 с использованием

инновационной иглы. Возникновение

осложнений при чрескожных пункционных и дренирующих

операциях наблюдали у 9 (2,8 %) пациентов,

при лечении традиционным методом — 10

(11,0 %). Средний койко-день пребывания в стационаре

в основной группе составил 9,9 дней (от 4

до 21), а в группе сравнения — 20,6 (от 7 до 44).

Летальных исходов после малоинвазивных вмешательств

не было, в группе сравнения 4 (4,4 %) летальных

исхода.

Заключение

Чрескожные пункционные и дренирующие операции

у пациентов с РПАО являются операцией выбора

при выявлении отграниченных жидкостных

скоплений. Традиционные операции у пациентов

с жидкостными образованиями брюшной полости

показаны при несостоятельности швов желудочно-кишечных,

межкишечных, билиодигестивных

анастомозов с явлениями диффузного или распространенного

перитонита, продолжающемся внутрибрюшинном

кровотечении, не корригируемом

нарушении свертывающей системы крови, ранней

послеоперационной кишечной непроходимости, отсутствии

безопасной траектории проведения инструмента.

Использование во время выполнения

чрескожных малоинвазивных вмешательств, разработанной

нами специальной пункционной иглы,

способствует улучшению результатов хирургического

лечения, позволяет снизить время пребывания

пациентов в стационаре в два раза, количество

послеоперационных осложнений — в пять раз.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алонцева Н.Н. Лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных

осложнений у больных пожилого и старческого возраста //

В.Е. Соболев, Н.Н. Алонцева, А.Л. Расюкевич // Вестник хирургии им.

И.И. Грекова. — 2004. — Т. 163. — № 4. — С. 49–53.

2. Андреев А.В. Ультразвуковая диагностика и миниинвазивные

методы лечения осложнений раннего послеоперационного периода

при заболеваниях печени и желчных протоков / А.В. Андреев,

А.Г. Приходько, В.А. Авакимян // Анналы хирургической гепатологии.

— 2008. — Т. 13. — № 3. — С. 20–24.

3. Шуркалин Б.К. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения

в неотложной хирургии / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер,

В.А. Горский. — М.: Колос, 2010. — 216 с.

4. Красильников Д.М. Несостоятельность швов желудочно-кишечного

тракта // Д.М. Красильников, Я.Ю. Николаев, М.М. Миннуллин.

— Казань: КГМУ, 2016 — 160 с.

5. Marano I. Computerized tomography-guided drainage of

postoperative abdominal fluid collections / I. Marano, P.P. Mainenti,

G. Selva et al. // Radiol. Med. (Torino), 1999. — Mar. 97 (3). —

P. 160–165.

6. Каншин Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного

перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов /

Н.Н Каншин. — М.: Профиль, 2004. — 64 с.

7. Лукьянов А.В. Миниинвазивные вмешательства в раннем послеоперационном

периоде под контролем ультрасонографии: автореф.

дис. …канд. мед. наук / А.В. Лукьянов. — М., 2007. — 24 с.

8. Ходжиев Д.Ш. Релапаротомия: современные принципы и

подходы к лечебно-диагностической тактике: автореф. дис. …

докт. мед. наук / Д.Ш. Ходжиев. — Ташкент, 2015. — 83 с.

9. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения

в хирургии органов брюшной полости / В.В. Жебровский.

— Краснодар: центр КГМУ, 2000. — 687 c.

10. Шкроб О.С. Ультразвуковое исследование и малоинвазивные

технологии под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных

отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости /

О.С. Шкроб, С.А. Дадвани, А.Н. Лотов и др. // Хирургия. — 2002. —

№ 2. — С. 10–13.

11. Чудных С.М. Комбинированные малоинвазивные вмешательства

при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза

/ С.М. Чудных, Ю.С. Кулезнева, Д.А. Мамонов и др. // Эндоскопическая

хирургия. — 2015. — № 21(1). — С. 13–19.

12. Красильников Д.М. Хирургическая тактика при панкреонекрозе

и его осложнениях / Д.М. Красильников, А.В. Абдульянов,

И.В. Зайнуллин и др. // Казанский медицинский журнал. — 2016. —

Т. 97. — № 6. —С. 898–903.

13. Бородин М.А. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым

наведением у больных с заболеваниями органов брюшной

полости и забрюшинного пространства / М.А. Бородин, Д.М.

Красильников, И.В. Зайнуллин // Эндоскопическая хирургия,

2006. — № 2. — С. 11–20.

14. Мурзагалин Т.Ш. Оптимизация диагностики и лечения ранних

послеоперационных внутрибрюшных осложнений в абдоминальной

хирургии: автореф. дис. …канд. мед. наук / Т.Ш. Мурзагалин.

— Уфа, 2008 — 24 с.

15. Арсланов Р.М. Миниинвазивное хирургическое лечение

абсцессов живота методом управляемой редукции гнойной полости:

автореф. дис. …канд. мед. наук / Р.М. Арсланов. — Иркутск,

2003. — 19 с.

16. Барсуков М.Г. Чрескожное дренирование абсцессов брюшной

полости под контролем ультразвукового сканирования: автореф.

дис. … канд. мед. наук / М.Г. Барсуков. — М., 2003. — 29 с.

ХИРУРГИЯ


46

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

УДК 616.381-002

И.С. МАЛКОВ 1 , В.А. ФИЛИППОВ 1 , В.Н. КОРОБКОВ 1 , М.Р. ТАГИРОВ 2

1

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,

ул. Бутлерова, д. 36

2

Городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Маршала Чуйкова, д. 54

Распространенный перитонит: эволюция методов

хирургического лечения

Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. (843) 233-34-82,

e-mail: ismalkov@yahoo.com

Филиппов Вячеслав Анатольевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, тел. +7-917-900-43-52,

e-mail: Vyacheslav_f@mail.ru

Коробков Владимир Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, тел. +7-904-669-38-47,

e-mail: Vladimir.korobcov@List.ru

Тагиров Марат Равилевич — кандидат медицинских наук, врач хирургического отделения № 2, +7-904-664-03-89,

e-mail: Tagirov72@yandex.ru

В статье представлены результаты лечения 331 больного в возрасте от 15 до 78 лет с распространенным перитонитом

различной степени тяжести. Дренирование брюшной полости выполнено 192 (58 %) больным, лапаростомия

— 11 (3,3 %), программируемые релапаротомии — 68 (20,6 %), лапароскопическая санация брюшной полости —

60 (18,1 %). Авторами предложена интегральная оценка тяжести перитонита, используя которую рекомендуют

определять метод завершения первичной операции. Для проведения этапных санаций разработано аппаратное

устройство дозированного сближения краев операционной раны. Показана эффективность выполнения этапных

санаций брюшной полости при распространенном перитоните, тяжесть которого по Маннгеймскому перитонеальному

индексу не превышала 29 баллов.

Ключевые слова: распространенный перитонит, программированная релапаротомия, лапаростомия, лапароскопическая

санация.

I.S. MALKOV 1 , V.A. FILIPPOV 1 , V.N. KOROBKOV 1 , M.R. TAGIROV 2

1

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,

Russian Federation, 420012

2

Municipal Clinical Hospital No. 7, 54 Marshal Chuikov Str., Kazan, Russian Federation, 420103

Generalized peritonitis: evolution of surgical

treatment methods

Malkov I.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgery, tel. (843) 233-34-82, e-mail: ismalkov@yahoo.com

Filippov V.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgery, tel. +7-917-900-43-52, e-mail: Vyacheslav_f@mail.ru

Korobkov V.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgery, tel. +7-904-669-38-47, e-mail: Vladimir.korobcov@List.ru

Tagirov M.R. — Cand. Med. Sc., doctor of the Department of Surgery No. 2, tel. +7-904-664-03-89, e-mail: Tagirov72@yandex.ru

The article presents the results of treatment of 331 patients, 15 to 78 years old, with widespread peritonitis with varying

degrees of severity. Drainage of abdominal cavity was performed to 192 (58 %) of the patients, open abdomen — 11 (3.3 %),

programmed relaparotomy — 68 (20.6 %), laparoscopic sanation of abdominal cavity — 60 (18.1 %). The authors propose the

integral estimation of peritonitis severity, which allows to determine the method of the primary operation completion. The efficiency

of gradual sanations of the abdominal cavity for diffuse peritonitis is shown, if the peritonitis severity does not exceed

29 points by Mannheim peritoneal index.

Key words: diffuse peritonitis, programmed relaparatomy, open abdomen, laparoscopic sanation.

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47

Лечение тяжелых форм перитонита до настоящего

времени продолжает оставаться одной из наиболее

сложных проблем современной клинической

медицины. Только в России ежегодно оперируют

более 300 000 больных с острыми хирургическими

заболеваниями и травмами органов брюшной полости,

течение которых в 15–25 % осложняется перитонитом.

В эволюции хирургического лечения перитонита

просматривается четкая закономерность.

То, что применяется сегодня, является повторением

используемых ранее технологий, только на более

совершенном уровне. До того, как оперативное лечение

перитонита стало общепризнанным, 90 %

больных с интраабдоминальной инфекцией умирали

от сепсиса. Только в начале ХХ столетия благодаря

использованию основных достижений в лечении

перитонита (трубчатого дренажа, марлевой

тампонады брюшной полости, эфирного наркоза и

асептики) удалось снизить летальность до 30 % и

хирургический метод был признан всеми хирургическими

школами. Наиболее впечатляющие достижения

в лечении перитонита были достигнуты на

первом этапе использования антибиотиков.

Что мы имеем на сегодняшний день? Летальность

при распространенном гнойном перитоните в зависимости

от тяжести заболевания стабильно удерживается

на уровне 19-70 % [1–4], что побуждает к

поиску новых путей в решении этой сложной проблемы.

Цель исследования — улучшение результатов

лечения больных распространенным перитонитом

путем оптимизации хирургического лечения.

Материал и методы исследования

Проведен анализ результатов лечения 331 больного

распространенным перитонитом в возрасте

от 15 до 78 лет. В исследование не включили

больных, причиной перитонита у которых были

злокачественные новообразования, мезентериальные

тромбозы, панкреонекрозы ввиду патогенетических

особенностей патологического процесса.

В реактивной стадии перитонита оперировано 109

(39,2 %) больных, в токсической — 117 (35,4 %) и

в терминальной — 105 (31,7 %). У 68 (20,5 %) во

время операции был обнаружен серозно-фибринозный

экссудат, у 218 (65,9 %) гнойный, у 30 (9,1 %)

желчный и у 15 (4,5 %) — каловый. Нозологическая

структура вторичного перитонита представлена

в табл. 1.

Наибольшие трудности возникали при выборе

оптимального для конкретной ситуации метода завершения

операции. Нами использовались следующие

варианты завершения операций у больных

распространенным перитонитом: дренирование

брюшной полости у 192 (58 %) больных, лапаростомия

у 11 (3,3 %), программируемые релапаротомии

у 68 (20,6 %), лапароскопическая санация

брюшной полости у 60 (18,1 %).

Наиболее часто (58 %) использовался полузакрытый

метод, когда брюшную полость дренировали,

а лапаротомную рану ушивали наглухо с

возможностью выполнения релапаротомии только

в экстренном порядке — «по требованию». Это

были пациенты, поступившие в реактивную, токсическую

и терминальную стадию перитонита. Закрытый

метод с глухим ушиванием лапаротомной

раны без дренирования брюшной полости мы не

применяли, хотя недостатки трубчатого дренажа

хорошо известны. Доказано, что практически все

внутрибрюшные дренажи забиваются окружающими

тканями в течение 24–48 ч. и по сути дренируют

сами себя. Спустя сутки вокруг дренажей образуются

сращения, и их основная функция утрачивается.

Б.К. Шуркалин с соавт. (2007) считают, что

дренирование брюшной полости при перитоните

не обеспечивает своего основного предназначения

и показано только в единичных случаях (ограниченная

гнойная полость, операции на внепеченочных

желчных путях, неуверенность в надежности

швов).

Мы не отказываемся от дренирования брюшной

полости в токсической и тем более терминальной

стадии распространенного перитонита. Обосновываем

это тем, что даже при благоприятном течении

заболевания после операции между складками

брюшины и в неудаленных наложениях фибрина

остается патогенная микрофлора, а также может

скапливаться значительный по объему токсический

экссудат [6]. В таких случаях не стоит переоценивать

всасывательные и защитные свойства брюшины,

а также эффективность антибактериальной

терапии, проводимой в первую неделю послеоперационного

периода эмпирически. Если использовали

вариант этапного лечения, дренировали только

малый таз и левое поддиафрагмальное пространство.

Показания к релапаротомии «по требованию»

при полузакрытом методе у 26 (13,5 %) больных

возникли в связи с прогрессированием интраабдоминального

инфекционного процесса, несостоятельностью

кишечных швов, острых перфораций

стенки тонкой кишки. Однако сложность диагностики

вялотекущего перитонита в послеоперационном

периоде привела к запоздалому решению о

необходимости релапаротомии. Цена неадекватно

выбранного метода завершения первичной операции

— летальный исход у 9 (34,6 %) пациентов.

Недостатки традиционной тактики лечения распространенного

перитонита признаются многими специалистами

[3–11]. К ним можно отнести:

1. Вероятность неполной санации брюшной полости

при первичной операции.

2. Поздняя диагностика развившихся осложнений.

3. Позднее выполнение релапаротомии.

Основной предпосылкой для развития активных

методов лечения тяжелых форм распространенного

перитонита явился прогресс, достигнутый в анестезиологии

и реаниматологии за последние десятилетия.

Этапные санации брюшной полости в настоящее

время рассматриваются как один из важнейших

компонентов комплексного лечения наиболее тяжелых

форм распространенного перитонита. В основе

метода лежит тактика damage control, показавшая

свою эффективность при тяжелой сочетанной травме

органов брюшной полости [12, 13].

Решение о запланированном повторном оперативном

вмешательстве принимает хирург во время

первой лапаротомии. Однако отсутствие четких показаний,

а также неопределенность в выборе интервалов

и кратности выполнения санационных

процедур ограничивают практическое применение

метода. На основании разработанной в клинике

комплексной оценки исходной степени тяжести перитонита

и прогноза заболевания по Маннгеймскому

перитонеальному индексу (МПИ) устанавливались

показания к этапным санациям брюшной полости.

Исследуемые критерии достаточно просто определяются

во время оперативного вмешательства, что

ХИРУРГИЯ


48

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

немаловажно в условиях экстренного дежурства.

Такими критериями явились: невозможность полной

ликвидации источника перитонита, наличие

аэробно-анаэробной контаминации брюшной полости

(определяется по характерному грязно-зеленому

экссудату с резким «ихорозным» запахом, в

котором плавают капельки жира, желеобразные фибринозные

наложения на брюшине), калового перитонита,

высокого риска эвентерации (тотальное

нагноение лапаротомной раны), интраабдоминальная

гипертензия (ИАГ) с риском развития синдрома

абдоминальной компрессии (ИАГ более 170 мм Н 2

О),

тяжелого абдоминального сепсиса (SIRS 4), когда

определяется четыре признака синдрома системной

воспалительной реакции (ССВР). Присутствие таких

признаков при первичном оперативном вмешательстве

служило показанием к выбору этапных санаций

в послеоперационном периоде (табл. 2).

Ключевым моментом программированной релапаротомии

является проведение нескольких оперативных

вмешательств. Поэтому проблема временного

закрытия лапаротомной раны приобретает важное

значение. Для этого предлагается множество вариантов:

ушивание лапаротомной раны через все

слои, только за кожу, используя швы, завязываемые

на бантик [7, 8], аппаратные конструкции [9],

застежка-молния [10, 11]. Популярным вариантом в

настоящее время является сведение краев раны при

помощи вентрофил (B. Braun-Dexon GmbH).

Принимая во внимание недостатки используемых

способов, мы разработали и успешно применили в

клинике аппарат для краевого сближения операционной

раны «АКСОР» (Патент РФ на полезную модель

№ 23752). Устройство позволяет дозированно

сводить края лапаротомной раны под контролем

внутрибрюшного давления. Компактность, надежность

и простоту конструкции также можно отнести

к достоинствам аппарата (рис. 1).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализируя эффективность лечения распространенного

перитонита различными методами, нельзя

не отметить сравнительно низкую послеоперационную

летальность (24,8 %), достигнутую полузакрытыми

методами и наибольший процент летальных

исходов (30,8 %) при использовании этапных

санаций. Однако, если последний метод лечения

распространенного перитонита применяли у наиболее

тяжелого контингента больных, то однократная

интраоперационная санация и дренирование брюшной

полости использовались в большинстве случаев

Рисунок 1.

Аппарат для краевого сближения операционной

раны «АКСОР»

при прободении язв желудка и 12-перстной кишки с

летальностью 8,8 %. Налицо явная неоднородность

сравниваемых групп. Для того, чтобы корректно

судить, насколько эффективен тот или иной метод,

все исследуемые больные были разделены по тяжести

состояния согласно Маннгеймскому перитонеальному

индексу (МПИ) на 3 подгруппы. Первой,

при значении МПИ до 15 баллов, соответствовало

легкое течение заболевания с благоприятным прогностическим

исходом (I степень), второй, при МПИ

от 16 до 29, — средняя тяжесть перитонита (II степень),

при МПИ более 29 баллов — тяжелое течение

патологического процесса с большой вероятностью

неблагоприятного исхода (III степень). По данной

системе оценок, лучшие результаты лечения перитонита,

тяжесть которого соответствовала II степени,

были достигнуты с использованием этапных

санаций, где летальность соответствовала 20 %.

В группе сравнения (полузакрытый метод) она равнялась

28,3 % (р < 0,01). Использование этапных

санаций в виде программированной релапаротомии

и лапаростомии привело к снижению случаев

(3,8 %) прогрессирующего в послеоперационном

периоде перитонита, образованию внутрибрюшных

абсцессов (1,9 %). В то же время этапные санации

сопровождались увеличением частоты формирования

кишечных свищей (15,4 %), что связано с травматичностью

проводимых манипуляций. Отмечался

также высокий процент раневых гнойно-воспалительных

осложнений (63,5 %).

Полученные результаты подтвердили необходимость

разработки новых методов в лечении распространенного

перитонита, которые по своему эффективному

воздействию на инфекционный процесс в

брюшной полости не уступают программированным

релапаротомиям, но являются более «щадящими»

и сопровождаются меньшим количеством осложнений.

К одному из таких методов можно отнести лапароскопию.

Она позволяет производить санацию

брюшной полости, заменять нефункционирующие

дренажные трубки, выполнять лечебные манипуляции

при возникших послеоперационных осложнениях.

По сути это перитонеальный лаваж, который

проводится под визуальным контролем, что значительно

повышает его эффективность.

Одним из наиболее трудоемких этапов лапароскопической

санации является промывание межкишечных

промежутков и эвакуация из них перитонеального

экссудата. Достигалось это отведением

большого сальника и обработкой кишечных петель

и брыжейки разработанным нами ирригационноаспирационным

аппаратом «БРЮСАН». Однако

между петлями кишечника могут образовываться

участки, которые вследствие задержки промывной

жидкости являются потенциальными источниками

формирования межкишечных абсцессов. С помощью

проведенных стендовых расчетов было установлено,

что, если в брюшной полости отсутствует

спаечный процесс, использование лапароскопической

санации не приводит к задержке в межпетлевых

пространствах кишечника промывной жидкости

и экссудата. Поэтому оптимальным интервалом

между этапными санациями мы считаем 24–48 часов,

когда адгезивный процесс не приводит к развитию

плотных сращений между складками брюшины.

К абсолютным противопоказаниям к лапароскопическим

санациям можно отнести:

1. Крайне тяжелое состояние больного, обусловленное

глубокими нарушениями функций жизненно

важных органов и систем;

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49

2. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение;

3. Несостоятельность кишечных швов;

4. Синдром интраабдоминальной гипертензии.

Обосновывая каждый пункт абсолютных и относительных

противопоказаний, мы руководствовались

реальными возможностями метода, который

в ряде случаев уступает по своей эффективности

программированным релапаротомиям.

Кратность проведения лапароскопических санаций

определялась динамикой течения перитонита в

послеоперационном периоде. Однократные сеансы

были выполнены у 32 (53,4 %) больных; 2-кратные —

у 17 (28,3 %); 3-кратные — у 8 (13,3 %), 4-кратные —

у 2 (3,3 %), 5-кратные — у 1 (1,7 %) больного.

В большинстве случаев (95 %) для разрешения

острого воспалительного процесса в брюшной полости

было достаточно 1–3 санаций. Четырех и пятикратные

санации были не эффективными ввиду

диагностируемой во время последней этапной санации

несостоятельности кишечных швов, что потребовало

выполнения релапаротомии. Всего выполнено

у 60 больных 103 санации.

Полученные результаты позволяют утверждать,

что использование лапароскопической санации

брюшной полости у больных с распространенным

перитонитом сопровождается достоверным снижением

по сравнению с программированными релапаротомиями

частоты раневых гнойно-воспалительных

осложнений (40 % и 63,5 %), образования

кишечных свищей (3,3 % и 15,4 %) и бронхолегочных

осложнений (30 % и 50 %). В то же время было

отмечено, что в условиях выраженной полиорганной

недостаточности метод этапных санаций, независимо

от способа их проведения, утрачивает свои

преимущества. Так, летальность в 3-й подгруппе

(III степень тяжести перитонита) достигала 45,5 %

при программированных релапаротомиях и 46,2 %

при лапароскопических санациях, несмотря на регрессивную

динамику перитонита.

Заключение

Использование новых хирургических концепций

в лечении распространенного перитонита, получивших

свое развитие в конце XX столетия, свидетельствует,

что адекватно выполненные оперативные

вмешательства в сочетании с антибактериальной

терапией позволяют в значительном проценте случаев

(95 %) справиться с инфекционным процессом

в брюшной полости. Основной причиной летальных

исходов у пациентов, тяжесть перитонита

у которых превышала 29 баллов по Маннгеймскому

перитонеальному индексу, является прогрессирующая

полиорганная недостаточность. Поэтому

дальнейшее улучшение результатов лечения таких

больных видится в прогрессе методов интенсивной

терапии и эфферентной медицины.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гостищев В.К. Распространенный гнойный перитонит: комплексный

подход к лечению / В.К. Гостищев // Врач. — 2001. —

No 6. — С. 32–37.

2. Костюченко К.В. Возможности хирургического лечения распространенного

перитонита / К.В. Костюченко // Вест. хирургии. —

2004. — Т. 163, No3. — С. 40–43.

3. Кригер А.Г. Результаты и перспективы лечения распространенных

форм перитонита / А.Г. Кригер, Б.К. Шуркалин, В.А. Горский

и др. // Хирургия. — 2001. — No8. — С. 8–12.

4. Перитонит: практическое руководство / под ред. В.С. Савельева,

Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. — М.: Литтерра,

2006. — 208 с.

5. Шуркалин Б.К. Хирургические аспекты лечения распространенного

перитонита / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский //

Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. — 2007. — №2. — С. 24–28.

6. Мартов Ю.Б. Распространенный перитонит. Основы комплексного

лечения / Ю.Б. Мартов, С.Г. Подолинский, В.В. Кирковский,

А.Т. Щастый. — М: Издательство «ТриадаХ», 1998. — 144 с.

7. Добряков Б.С. Комплексное лечение распространенного

гнойного перитонита / Б.С. Добряков, Б.В. Алексеев, В.В. Шестаков

и др. // Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных

кишечных свищей. — Иркутск, 1994. — С. 97–99.

8. Мильков Б.О. Метод санации брюшной полости при разлитом

гнойном перитоните / Б.О. Мильков, Ф.Г. Кулачек, Н.А. Смирнова

и др // Клиническая хирургия. 1985. — № 2. С. 60–61.

9. Брехов Е.И. Управляемая лапаростомия в хирургии перитонита

/ Е.И. Брехов, М.М. Шаферман, Н.И. Изимбергенов, В.М. Чегин,

А.Н. Серецев // Хирургия. — 1988. — № 12. — С. 23–28.

10. Гостищев В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин,

А.Л. Авдовенко. — М.: ГЭОТАР МЕД, 2002. — 240 с.

11. Teichmann W. Zipper as a new method oftemporary abdominal

wall closure in abdominal surgery / W. Teichmann et all. // Chirurgie,

1985. — № 3. — s. 173–178.

12. Гуманенко Е.К. Тактика «Damage control» при боевых повреждениях

живота / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, С.В. Гаврилин

// Международный хирургический конгресс «Новые технологии

в хирургии» (5–7 октября 2005 г. Ростов-на-Дону). — Ростов

н/Д., 2005. — С. 16.

13. Соколов В.А. Damage control — современная концепция лечения

пострадавших с критической политравмой / В.А. Соколов //

Вестн. травматол. и ортопедии. 2005; 1. С. 81–84.

WWW.PMARCHIVE.RU

САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

ХИРУРГИЯ


50

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

УДК 616.423-001.4

А.Г. ИЗМАЙЛОВ 1 , С.В. ДОБРОКВАШИН 1 , Д.Е. ВОЛКОВ 1 , В.А. ПЫРКОВ 2 , Р.Ф. ЗАКИРОВ 2 ,

Ш.А. ДАВЛЕТ-КИЛЬДЕЕВ 2 , Р.Ф. АХМЕТЗЯНОВ 2

1

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2

Госпиталь для ветеранов войн МЗ РТ , 420039, г. Казань, ул. Исаева, д. 5

Концепция профилактики и лечения

послеоперационных раневых осложнений

у хирургических больных

Измайлов Александр Геннадьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. +7-927-412-73-46,

e-mail: izmailov_alex@mail.ru

Доброквашин Сергей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, тел. (843) 557-39-46,

e-mail: gsurgery1@yandex.ru

Волков Дмитрий Евгеньевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. (843) 556-29-26,

e-mail: gsurgery1@yandex.ru

Пырков Вячеслав Андреевич — заведующий хирургическим отделением, тел. (843) 556-29-26, e-mail: pyrkovgvv@rambler.ru

Закиров Рустем Фаридович — кандидат медицинских наук, врач — хирург хирургического отделения, тел. (843) 556-29-26,

e-mail: zakmurat@yandex.ru

Давлет-Кильдеев Шамиль Анварович — врач — хирург хирургического отделения, тел. (843) 556-29-26, e-mail: i.fydfhsx51@yadex.ru

Ахметзянов Радик Фаязович — врач — хирург хирургического отделения, тел. (843) 556-29-26, e-mail: gsurgery1@yandex.ru

В статье представлен анализ результатов применения разработанных способов профилактики и лечения послеоперационных

раневых осложнений. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 95 (33,1 %) пациентов,

оперированных в плановом порядке, и 2-я группа — 192 (66,9 %) больных, оперированных по экстренным показаниям

по поводу ургентной патологии органов брюшной полости. Каждая группа была разделена на группу сравнения и

основную группу в зависимости от применения способов профилактики и лечения послеоперационных раневых осложнений.

В 1-й группе: из 53 (55,7 %) пациентов, к которым применялись традиционные методы профилактики и

лечения, послеоперационные раневые осложнения наблюдались у 7 пациентов. Из 42 (44,2 %) больных, к которым

применяли разработанные методы профилактики и лечения, послеоперационные раневые осложнения отмечены в

2 случаях. Нагноения послеоперационных ран не наблюдали. Во 2-й группе: из 98 (51,1 %) пациентов, к которым применялись

традиционные методы профилактики и лечения, послеоперационные гнойно-воспалительные раневые

осложнения наблюдались у 22 пациентов. Из 94 (48,9 %) пациентов, к которым применяли разработанные методы

профилактики и лечения, количество послеоперационных раневых осложнений отмечены в 9 случаях.

Ключевые слова: раневые осложнения, серома, дренажное устройство, клеевая паста.

A.G. IZMAILOV 1 , S.V. DOBROKVASHIN 1 , D.E. VOLKOV 1 , V.A. PYRKOV 2 , R.F. ZAKIROV 2 , S.A. DAVLET-KILDEEV 2 ,

R.F. AKHMETZYANOV 2

1

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2

Hospital for War Veterans, 5 Isayev Str., Kazan, Russian Federation, 420039

Concept of prevention and treatment of postoperative

wound complications in surgical patients

Izmailov A.G. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. +7-927-412-73-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru

Dobrokvashin S.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru

Volkov D.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-26, e-mail: gsurgery1@yandex.ru

Pyrkov V.A. — Head of the Surgery Department, tel. (843) 557-39-26, e-mail: pyrkovgvv@rambler.ru

Zakirov R.F. — Cand. Med. Sc., doctor of the Surgery Department, tel. (843) 557-39-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51

Davlet-kildeev S.A. — doctor of the Surgery Department, tel. (843) 556-29-26 i.fydfhsx51@yadex.ru 2

Akhmetzyanov R.F. — doctor of the Surgery Department, tel. (843) 556-29-26 e-mail: gsurgery1@yandex.ru

The article presents the analysis of the results of application of the developed methods of prevention and treatment of

postoperative wound complications. The patients were divided into 2 groups: group 1 — 95 (33.1 %) patients underwent a

planned operation and group 2 — 192 (66.9 %) patients operated on urgent indications for abdominal pathology. Each group

was divided into the comparison group and the main group, depending on the use of methods of prevention and treatment of

postoperative wound complications. In the 1st group: in 53 (55.7 %) patients who underwent traditional methods of prevention

and treatment, the number of postoperative wound complications was 7. In 42 (44.2 %) patients who were treated with the

developed methods of prevention and treatment, the postoperative wound complications were noted in 2 cases. Suppuration

of postoperative wounds was not observed. In the 2nd group: in 98 (51.1 %) patients who underwent traditional methods of

prevention and treatment, the number of postoperative wound complications was 22. In 94 (48.9 %) patients who were treated

with the developed methods of prevention and treatment, the postoperative wound complications were noted in 9 cases.

Key words: wound complications, seroma, drainage device, glutinous paste.

Профилактика и лечение послеоперационных

раневых осложнений остается одной из важнейших

проблем современной хирургии. В общей структуре

хирургических заболеваний инфекция наблюдается

у 35–45 % больных и протекает часто в

виде раневой инфекции посттравматических и послеоперационных

ран, а также в виде острых и хронических

гнойных заболеваний [1, 2, 3].

Частота послеоперационных гнойно-воспалительных

раневых осложнений варьируется в пределах

4–37 % в зависимости от типа оперативного

вмешательства и патологического процесса в

брюшной полости [4, 5, 6]. Около 40 % инфекций в

области хирургического вмешательства диагностируются

на постгоспитальном этапе лечения, являясь

основной причиной повторных госпитализаций

пациентов в стационар после амбулаторного долечивания

[7]. По мнению ряда авторов, хирургическое

вмешательство всегда сопровождается повреждением

и развитием вторичного воспаления

тканей с локальным высвобождением медиаторов,

которые синтезируют периферические ноцицепторы,

формируя первичную гиперанальгезию [8].

Отечественный и зарубежный опыт, основанный

на большом клиническом материале, показывает,

что уровень послеоперационных гнойных раневых

осложнений в плановой хирургии не имеет тенденции

к уменьшению и составляет в среднем до 10 %.

При плановых оперативных вмешательствах одним

из важнейших вопросов является избыточная травматизация

тканей. Для этого разработаны различные

способы, а именно устройства для сближения

краев раны, хирургические иглы, дренирование и

способы обработки послеоперационных ран, различные

фармакологические способы — клеевые

пасты и композиции с лекарственными включениями.

Однако вопросы профилактики и лечения послеоперационных

раневых осложнений полностью

не решены [9, 10].

Для профилактики суперинфекции используются

различные пластические материалы, композиции

на основе коллагена, однако они являются дорогостоящими,

поэтому разработка и совершенствование

местных способов защиты ран от вторичной

контаминации приобретает особое значение. Используемые

клеевые композиции и пасты обладают

недостатком, а именно слабым антимикробным действием,

а также зачастую вызывают или усиливают

местную аллергическую реакцию. Следует отметить,

что в последние годы все больше привлекает

внимание препарат пиримидинового ряда — ксимедон.

Доказаны его различные свойства: регенераторное,

антимикробное и антиоксидантное, поэтому

исследования препарата и его применение в хирургии

являются перспективными [11, 12].

Таким образом, в последние годы имеется тенденция

увеличения количества послеоперационных

раневых осложнений, поэтому существует необходимость

дальнейшего развития и совершенствования

медикаментозных и хирургических способов их

профилактики и лечения.

Материал и методы исследования

Проведен анализ результатов лечения 287 больных

в возрасте от 24 до 86 лет, которым проводилось

оперативное лечение по экстренным и плановым

показаниям. Пациенты были разделены на 2

группы: 1-я группа — 95 (33,1 %) пациентов, оперированных

в плановом порядке по поводу послеоперационных

вентральных грыж, лигатурных свищей

передней брюшной стенки, гангрены нижних

конечностей, вследствие облитерирующего атеросклероза

и хронической артериальной недостаточности

3–4-й степени за период с 2012 по 2016 год

в отделении плановой хирургии ГАУЗ «Госпиталь

для ветеранов войн», и 2-я группа — 192 (66,9 %)

больных, оперированных по экстренным показаниям

по поводу деструктивных форм аппендицита,

острой кишечной непроходимости неопухолевого

генеза, перфоративной язвы желудка и деструктивных

форм холецистита за период с 2007 по 2009 год

в отделении неотложной хирургии ГАУЗ «Госпиталь

для ветеранов войн» г. Казани. В 1-й группе пациентов

с послеоперационными вентральными грыжами

— 70 (73,7 %), после ампутации — 8 (8,4 %),

лигатурными свищами — 17 (5,9 %). Во 2-й группе

больных с деструктивными формами аппендицита —

107 (55,7 %), острой кишечной непроходимостью

неопухолевого генеза — 15 (7,8 %), перфоративными

язвами желудка — 5 (2,6 %) и деструктивными

формами холецистита — 65 (33,9 %).

Больные 1-й группы были разделены на группу

сравнения — 53 (55,7 %) пациента, которым применялись

способы профилактики и лечения по традиционным

методам (антибиотикопрофилактика,

асептические повязки, активные дренажи, иглы

для пункции) и основную группу — 42 (44,2 %),

которым применялись разработанные способы профилактики

и лечения (антибиотикопрофилактика

и метронидазол по показаниям, устройство для

ХИРУРГИЯ


52

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

обработки раневой поверхности, разработанное

дренажное устройство, клеевая паста на основе

препарата ксимедон и устройство для вскрытия полостных

образований) послеоперационных раневых

осложнений. Больные 2-й группы были также разделены:

группа сравнения — 98 (51,1 %) пациентов,

которым применялись способы профилактики

и лечения послеоперационных раневых осложнений

по традиционным методам, основная группа —

94 (48,9 %), где применялись разработанные способы

профилактики и лечения.

Из общего числа пациентов с вентральными грыжами

у 31 (44,3 %) больного имелись большие и

гигантские грыжи. Для оценки размеров грыжевых

выпячиваний использовали классификацию вентральных

грыж J.P. Chevrel and A.M. Rath [SWR —

classification] (1999) [13]. У 1 (1,4 %) больной закрытие

дефекта передней брюшной стенки выполнено

собственными тканями, у 69 (98,6 %) больных

герниопластика произведена с применением

полипропиленового сетчатого эндопротеза фирмы

«Линтекс» с тотально макропористой структурой.

В большинстве случаев эндопротез располагали

под или между мышечно-апоневротическими структурами.

Исключение составили больные с гигантскими

грыжами. В этих случаях применяли истинно

ненатяжную герниопластику с подшиванием протеза

в край дефекта.

С целью профилактики послеоперационных раневых

осложнений больным обеих групп проводили

традиционную антибиотикопрофилактику, которая

заключалась в применении цефалоспоринов 1–2-го

поколения по 1–2 г за 30–40 минут до операции

внутривенно. Профилактика тромбоэмболических

осложнений проводилась у больных с учетом факторов

риска и применением низкомолекулярных гепаринов

(фраксипарином или клексаном).

Для статистической обработки полученных данных

использовалась компьютерная программа

Statistica 6.0 [14]. Для оценки статистической значимости

различий при сравнении качественных эффектов

в парах распределений применяли точный

метод Фишера, при сравнении групп по количественному

признаку — критерий Манна-Уитни для

независимых выборок. Критическое значение уровня

значимости принималось как р ≤ 0,05.

Результаты исследования

В первой и второй группах (основной группы) с

целью дренирования послеоперационной раны и

профилактики гнойно-воспалительных осложнений

применялось дренажное устройство, разработанное

в нашей клинике, и оно представляет собой однопросветную

трубку с гофрированной поверхностью,

которую промывали 0,5 % раствором хлоргексидина

биглюконата (Патент РФ №2261699). Устройство

для санации в исходном состоянии после стерилизации

рабочей частью дренажной трубки (2)

устанавливают в дренируемой полости (рис. 1).

Проксимальный отдел отводящей трубки через контрапертуру

строго в нижнем полюсе полости выводят

наружу до места фиксации и прикрепляют

к коже с помощью шва (4). Установку трубчатого

дренажа проводили в нисходящем направлении

в нижней точке дренируемой полости в качестве

пассивного коллектора. При таком расположении

дренажа обеспечивается пассивный отток экссудата

по принципу силы его тяжести и капиллярности.

В верхнем полюсе полости между крайними, предварительно

наложенными швами (5) и (6), рыхло

вводят пропитанный 0,5 % раствором хлоргексидина

биглюконата марлевый тампон (7) с частичным

размещением его в просвете в торцевой части чехла

(3), что придает дренажу непрерывность. Швы

(5), (6) и остальные последовательно завязывают

(8), сближая края раны и следя за тем, чтобы не

было сдавливания чехла (3) рабочей части устройства

и марлевого тампона [15].

Дренажное устройство не вызывало сдавление

контактирующих тканей, принимало форму соответственно

конфигурации дренируемой полости,

длительно сохраняло свою основную функцию.

Послеоперационную рану через отводящий конец

устройства промывали антисептиком. Дренажное

устройство удаляли при отсутствии отделяемого

на 1–3-е сутки. Во время оперативного вмешательства

в основной группе применялось устройство

для обработки раневой поверхности, которое

способствовало снижению травматизации тканей

во время подготовки площадки для установки эндопротеза

при вентральных грыжах, удаление

тканей при лигатурных свищах, подготовки тканей

культи, после ампутации нижний конечности, для

ушивания (Патент РФ №2508137). По своей форме

и размеру разработанный инструмент приближен к

размерам концевых фаланг. Устройство надевают

на концевую фалангу 2-го пальца кисти. Фиксирующий

элемент за счет упругих колец позволяет

использовать инструмент при разной толщине

пальца, однако для повышения эргономичности

Рисунок 1.

Дренажное устройство

Рисунок 2.

Вид устройства для обработки раневой поверхности

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53

Рисунок 3.

Рисунок 4.

Эхограмма послеоперационной раны на 5-е Общий вид устройства для вскрытия полостных

образований

сутки после оперативного вмешательства.

Определяется гипоэхогенное образование более

4 см 3

Рисунок 5.

Схема устройства

возможно его изготовление различного типоразмера

(рис. 2) [16].

В первой и второй группах (основной группы) после

ушивания послеоперационной раны наносили

клеевую пасту с целью профилактики от вторичной

контаминации (Патент на изобретение №2343922)

[17], которая содержит в своем составе следующие

компоненты в мас. %: ксимедон, гидрокортизон

гемисукцинат, борную кислоту, цинка окись, глицерин,

желатин и дистиллированную воду. Процесс

приготовления композиции осуществлялся согласно

принятым весообъемным методам фармакопии.

Клеевую пасту применяли следующим образом.

После высушивания кожи марлевыми салфетками

рану протирали этиловым спиртом 70–90 % или

1–2 % спиртовым раствором йода: туалет раны,

кожу подсушивают салфеткой. Боковой стороной

хирургического инструмента (изогнутым зажимом,

шпателем) препарат наносили на рану, частично

захватывая и окружающую кожу на 1–1,5 см. В этом

случае послеоперационная рана герметично заклеена.

Клеевая паста применялась после ушивания

операционной раны и свою целостность сохраняла

на протяжении всего послеоперационного периода.

При необходимости клеевая паста наносилась повторно.

В послеоперационном периоде пациентам обеих

групп на 3-и, 5-е и 7-е сутки проводили ультразвуковой

метод исследования с целью контроля за течением

раневого процесса. При увеличении объема

образований (сером) более 4 см 3 проводили пункцию

под ультразвуковым контролем, а в основной

группе применяли пункцию с помощью разработанного

устройства для вскрытия полостных образований

(Патент РФ №2526246) [18] (рис. 3, 4, 5), включающее

в себя колюще-режущую иглу и емкость с

антисептиком, которые образуют единый герметичный

комплекс, дополнительно содержащий толкающую

площадку, опорную площадку и ручку, причем

емкость выполнена в виде иглы — скальпеля с продольным

каналом и отверстием у основания, жестко

прикрепленного к толкающей площадке сквозь

торцевую часть емкости. Устройство имеет емкость

15 мл. Полость емкости заполнена лекарственным

раствором, например, 0,5 % раствором хлоргексидина

биглюконата. После пункции раневое отделяемое

исследовали с помощью экспресс метода

окраски по Грамму. Данный метод позволял выявить

инфицированность отделяемого и определить

дальнейшую тактику лечения.

Заключение

В 1-й группе из 53 (55,7 %) пациентов, к которым

применялись традиционные методы профилактики

и лечения послеоперационных раневых осложнений,

серомы отмечены соответственно у 5 (9,4 %),

инфильтраты послеоперационных ран у 2 (3,7 %).

Из 42 (44,2 %) пациентов, к которым применяли

разработанные методы профилактики и лечения,

серомы отмечены в 2 случаях (4,8 %). Нагноения

послеоперационных ран не наблюдали.

Во 2-й группе из 98 (51,1 %) пациентов, к которым

применялись традиционные методы профилактики

и лечения гнойно-воспалительных раневых

осложнений, серомы и инфильтраты отмечены

у 16 (16,3 %). В 4 (4,1 %) случаях были гематомы,

которые успешно удалось разрешить консервативными

методами. В 2 (2,1 %) случаях было нагноение

ХИРУРГИЯ


54

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

послеоперационной раны. Из 94 (48,9 %) пациентов,

к которым применяли разработанные методы

профилактики и лечения, серомы и инфильтраты

отмечены в 8 (8,5 %) случаях. В 1 (1,1 %) случае

была гематома, которая успешно разрешилась консервативным

методом. Нагноения послеоперационных

ран не наблюдали.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гостищев В.К. Новые возможности профилактики послеоперационных

осложнений в абдоминальной хирургии /

В.К. Гостищев, М.Д. Дибиров, Н.Н. Хачатрян // Хирургия. — 2011. —

№ 5. — С. 56–60.

2. Глухов А.А. Клинико-морфологическое обоснование применения

гидропрессивной санации и поляризованного облучения

при лечении ран мягких тканей в эксперименте / А.А. Глухов,

Н.Т. Алексеева, А.В. Лобцов // Вестник экспериментальной и клинической

хирургии. — 2010. — № 2 (Т.3). — С. 133–146.

3. Leaper D. Evidence update on prevention of surgical siteinfection /

D. Leaper, K. Ousey // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2015. — № 2 (28). —

P. 158–163.

4. Логинов В.И. Современные механические способы интраоперационной

профилактики инфекций области хирургического вмешательства

/ В.И. Логинов, В.В. Паршиков, Р.Р. Касимов и соавт. //

Новости хирургии. Том. 23. — №5. — 2015. — С. 559–565.

5. Доброквашин С.В. Результаты лечения и пути профилактики

гнойно-септических осложнений у больных острой тонкокишечной

непроходимостью / С.В. Доброквашин, А.Г. Измайлов, Д.Е. Волков //

Практическая медицина. — 2013. — № 2(67). — С. 35–37.

6. Голуб А.В. Проблема инфекций области хирургического вмешательства

после традиционной аппендэктомии и эффективности

комплексного подхода к их профилактике / А.В. Голуб, Р.С. Козлов,

В.Г. Плешков // Хирургия. — 2016. — №6. — С. 68–76.

7. Хромова В.Н. Морфологическое обоснование выбора тактики

лечения рецидивирующих лигатурных осложнений передней

брюшной стенки // Фундаментальные исследования. — 2011. —

№ 10–2. — С. 400–402.

8. Верлан Н.В. Перспективы купирования послеоперационного

болевого синдрома: применения кеторолака / Н.В. Верлан // Амбулаторная

хирургия. — № 3 — 4(63–64). — 2016. — С. 6–10.

9. Чекмарева И.А. Морфофункциональные аспекты регенерации

ран при лечении йодсодержащими мазями / И.А. Чекмарева

[и др.] // Хирургия. — 2014. — № 1. — С. 54–58.

10. Измайлов С.Г. Применение внераневой программированной

вульностомии в лечении гнойных ран / С.Г. Измайлов, А.А. Ботяков,

В.В. Бесчастнов, О.В. Другова // Раны и раневая инфекция:

материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов

с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция

в хирургии» (14–15 мая 2007 г.). — Ярославль, 2007. —

С. 116–118.

11. Porter S. The role of the fibroblastin wound contraction and

healing / S. Poster // Wounds / — 2007. — Vol. 3 — P. 33–40.

12. Патент на изобретение №2348396. Композиция для лечения

гнойных ран / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, С.В. Доброквашин,

А.Г. Измайлов и соавт. // 10 марта 2009 г., выдано ФИПС

РФ, — М., 2009.

13. Chevrel J.P. Treatment of incisional by an overlapping

herniorrhaphy and onlay prosthetic implant / J.P. Chevrel, R. Bendavid

et al (eds). // Abdominal wall hernias: preinciples and management. —

New York: Springes-Verlag, 2001. — P. 500–503.

14. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных.

Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва.

— М.: МедиаСфера. — 2006.

15. Патент на изобретение №2261699. Средство, устройство и

способ лечения гнойных ран и полостей / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов,

В.С. Резник, С.В. Доброквашин и соавт. //. 10 октября

2005 г., выдано ФИПС РФ, — М., 2005.

16. Патент на изобретения РФ №2565832. Инструмент для обработки

раневой поверхности / С.Г. Измайлов, Е.Е. Лукоянычев,

А.Г. Измайлов и соавт. // 23 сентября 2015 г.

17. Патент на изобретение №2343922. Клейкая лечебно-профилактическая

паста / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, С.В. Доброквашин,

А.Г. Измайлов и соавт. // 20 января 2009 г., выдано

ФИПС РФ, — М., 2009.

18. Патент на изобретения РФ №2526246. Устройство для

вскрытия полостных образований / Е.Е. Лукоянычев, С.Г. Измайлов,

А.Г. Измайлов, В.Г. Синягина // 26 июня. 2014 г.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

ЗАРЯД УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ВОЛН СПОСОБЕН ПОБЕДИТЬ УПРЯМЫЕ РАНЫ, КОТОРЫЕ НЕ ХОТЯТ

ЗАТЯГИВАТЬСЯ

Заряд ультразвуковых волн способен победить «упрямые раны», которые никак не хотят затягиваться. Тесты

на животных показали: процесс заживления возможно сократить почти на треть. Теперь предстоит проверить

методику на людях, передает BBC. Напомним: ультразвук уже используют для лечения некоторых повреждений

костной ткани. На сей раз университеты Шеффилда и Бристоля взяли мышей с хроническими ранами, которые

часто заражались и долго не хотели закрываться. К подобным ранам относятся пролежни, диабетические

язвы. Нередко они образуются у пожилых людей, ведь у них снижена активность восстановительных систем

организма. Но высокочастотные звуковые волны заставляют клетки вибрировать в самой ране и вокруг. Это

будит клетки. Как было установлено в рамках тестов, волны помогали и старым животным, и мышам с диабетом.

Время регенерации сократилось с 9 до 6 дней. В целом показатели восстановления вернулись к уровню

молодых животных. Ученые, правда, обрабатывали раны до того, как те перешли в хроническую фазу. То есть

им требуется проверить ультразвук на ранах, которым уже несколько недель. Что важно, ученые использовали

приборы почти того же типа, что и в кабинетах УЗИ.

Источник: Meddaily.ru

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55

УДК 616.5-076

Ю.А. КОВАЛЕНКО, Ю.О. ЖАРИКОВ, С.А. ТРИФОНОВ, Д.В. КАЛИНИН, А.Б. ВАРАВА, А.В. ЧЖАО

Институт хирургии имени А.В. Вишневского Минздрава России, 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская,

д. 27

Новые возможности ранней диагностики воротной

холангиокарциномы с помощью катетера

направленной биопсии TurboHawk

Коваленко Юрий Алексеевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела абдоминальной хирургии, отделения хирургической

гепатологии и панкреатологии, тел. (499) 237-25-53, e-mail: kovalenkoya@rambler.ru

Жариков Юрий Олегович — аспирант отдела абдоминальной хирургии, отделения хирургической гепатологии и панкреатологии,

тел. +7-916-647-99-38, e-mail: dr_zharikov@mail.ru

Трифонов Сергей Александрович — клинический ординатор, тел. +7-985-811-23-23, e-mail: dr_zharikov@mail.ru

Калинин Дмитрий Валерьевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделом патологической анатомии с лабораторией электронной

микроскопии, тел. 8(499) 237-25-53, e-mail: dmitry.v.kalinin@gmail.com

Варава Алексей Борисович — младший научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения,

тел. +7-916-318-49-43, e-mail: varava@ixv.ru

Чжао Алексей Владимирович — профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (499) 237-25-53,

e-mail: chzhao@ixv.ru

Диагностика воротной холангиокарциномы на ранних стадиях заболевания остается проблемой современной

медицины. Изучены результаты диагностики воротной холангиокарциномы с помощью катетера направленной

биопсии TurboHawk. С 2014 по 2016 г. в Институте хирургии имени А.В. Вишневского 20 пациентам с подозрением

на воротную холангиокарциному выполнена биопсия опухоли желчных протоков при помощи устройства для

артерэктомии TurboHawk; 6 (30 %) пациентам с положительным результатом биопсии была выполнена гемигепатэктомия

с резекцией желчных протоков и формированием гепатикоеюноанастомоза; 9 (45 %) пациентам в связи

с нерезектабельностью опухоли выполнено наружно-внутреннее или наружное дренирование желчных протоков

с последующей химиолучевой терапией. 5 (25 %) пациентов с отрицательным результатом биопсии находятся

под динамическим наблюдением. Чувствительность метода составила 100 %, специфичность метода — 89 %,

прогностическая ценность метода — 92 %. Таким образом, биопсия с помощью катетера направленной системы

TurboHawk является высокоточным методом и позволяет с достоверностью 92 % подтвердить воротную холангиокарциному.

Однако для уточнения диагностической точности необходимы дальнейшие исследования.

Ключевые слова: воротная холангиокарцинома, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, внутрипротоковая

биопсия, устройство для артерэктомии TurboHawk.

Yu.A. KOVALENKO, Yu.O. ZHARIKOV, S.A. TRIFONOV, D.V. KALININ, A.B. VARAVA, A.V. ZHAO

A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, 27 Bolshaya Serpukhovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 117997

New possibilities for early diagnosis of hilar

cholangiocarcinoma using the TurboHawk catheter

for directed biopsy

Kovalenko Yu.A. – Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Abdominal Surgery, Department of Surgical Hepatology and Pancreatology,

tel. (499) 237-25-53, e-mail: kovalenkoya@rambler.ru

Zharikov Yu.O. – postgraduate student of the Department of Abdominal Surgery, Department of Surgical Hepatology and Pancreatology,

tel. +7-916-647-99-38, e-mail: dr_zharikov@mail.ru

Trifonov S.A. – clinical intern, tel. +7-985-811-23-23, e-mail: dr_zharikov@mail.ru

ХИРУРГИЯ


56

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

Kalinin D.V. – Cand. Med. Sc., Head of the Department of Pathological Anatomy with the laboratory of electronic microscopy, tel. (499) 237-25-53,

e-mail: dmitry.v.kalinin@gmail.com

Varava A.B. – Junior Researcher of the Department of Reontgen Surgical Diagnostics and Treatment Methods, tel. +7-916-318-49-43,

e-mail: varava@ixv.ru

Zhao A.V. – D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on academic work, tel. (499) 237-25-53, e-mail: chzhao@ixv.ru

Early diagnosis of hilar cholangiocarcinoma is still a challenge for modern medicine. We have studied the diagnostic results

of hilar cholangiocarcinoma with the TurboHawk catheter for directed biopsy. In 2014-2016 20 patients of A.V. Vishnevsky

Institute of Surgery with suspected hilar cholangiocarcinoma underwent biopsy of bile duct tumor with the TurboHawk device;

6 patients (30 %) were found positive for cholangiocarcinoma and underwent liver and bile duct resection with the formed

hepaticojejunostomy. 9 patients (45 %) had unresectable tumor and underwent external-internal or external drainage of bile duct

followed by chemioradial therapy. 5 (25 %) patients were found negative for cholangiocarcinoma and stayed under dynamic

observation. The method sensitivity was 100 %, specificity — 89 %, and prognostic value — 92 %. Thus, the directed biopsy

with the TurboHawk catheter is a high-precision method and allows to substantiate the hilar cholangiocarcinoma with 92 %

reliability. However, the diagnossticaccuracy has to be proved by further research.

Key words: hilar cholangiocarcinoma, percutaneous transhepatic cholangiostomy, intraductal biopsy, TurboHawk

atherectomy catheter.

В настоящее время диагностика воротной холангиокарциномы

на ранних стадиях заболевания

остается актуальной проблемой хирургической

гепатологии. При этом большое значение в первичной

диагностике этиологии блока билиарного

тракта играют неинвазивные методы визуализации

[1, 2].

Известна роль чрескожной чреспеченочной холангиографии

при новообразованиях проксимальных

внепеченочных желчных протоков, которая

заключается в оценке распространения опухолевого

процесса по желчным протокам и определении

возможной резектабельности опухоли. Кроме

того, контрастирование желчных протоков позволяет

провести билиарное дренирование, как

паллиативное вмешательство у неоперабельных

больных, так и предоперационную подготовку у

пациентов с потенциально резектабельными опухолями

[3, 4]. По данным Ф.Г. Назырова и соавт.,

чувствительность метода составляет 95,2 %, специфичность

— 87 %, корректность в оценке резектабельности

— 93 % [3].

На современном этапе развития медицины методики

с использованием прямого введения контрастных

препаратов в просвет желчных протоков —

анте и/или ретроградная холангиография — уточняют

характер и уровень стеноза и, кроме того, позволяют

получить материал для морфологической

верификации [5]. При этом вопрос необходимости

предоперационной морфологической верификации

диагноза остается нерешенным и подвергается постоянному

обсуждению.

Предоперационное выявление этиологии билиарной

стриктуры и блока желчеоттока остается в

некоторых случаях затруднительным, поэтому на

сегодняшний день в клинической практике в таких

случаях резекционные вмешательства на печени и

внепеченочных желчных протоках являются операцией

выбора [5, 6].

Однако приблизительно у 10–15 % больных, подвергшихся

оперативному лечению при подозрении

на воротную холангиокарциному, впоследствии

диагностируют доброкачественные новообразования

печени и внепеченочных желчных протоков [7,

8]. Такие же данные приводит и K.C. Soares (2014),

указывая, что в 15–20 % случаев обструкция проксимальных

отделов билиарного тракта обусловлена

воспалительными заболеваниями желчных протоков,

первичным склерозирующим холангитом,

желчнокаменной болезнью, а также раком желчного

пузыря с прорастанием в гепатодуоденальную

связку [2]. Таким образом, окончательный диагноз

и, следовательно, тактика лечения определяются

после морфологического исследования материала,

полученного из патологического очага.

По данным современной литературы, уровень

5-летней выживаемости после хирургического лечения

опухоли Клацкина составляет от 10 до 58 %

[2, 9]. При этом даже при выполнении R0-резекции

частота местных рецидивов опухоли достигает

39,4–70 % [10]. Проведение повторных оперативных

вмешательств, получение гистологического

материала эндоскопическим путем в таких случаях

крайне затруднено.

В последнее время появились устройства для направленной

катетерной артерэктомии — TurboHawk,

Silverhawk. Уже доказана высокая эффективность

этих систем при восстановлении проходимости артерий

нижних конечностей [11]. По данным литературы,

использование катетера направленной биопсии

позволяет получить столбик ткани из зоны

поражения в количестве, достаточном для полноценного

гистологического исследования, однако

изученные серии больных включают не более 10

пациентов, что определяет необходимость дальнейшего

анализа данной диагностической методики

[12, 13].

Цель работы: изучить результаты диагностики

воротной холангиокарциномы с помощью катетера

направленной биопсии TurboHawk при чрескожной

чреспеченочной холангиостомии.

Материал и методы

С 2014 по 2016 г. в Институте хирургии имени А.В.

Вишневского 20 пациентам с подозрением на воротную

холангиокарциному выполнена биопсия области

блока желчных протоков при помощи устройства

для проведения артерэктомии TurboHawk.

Среди включенных в исследование больных женщин

было 11 (55 %), мужчин — 9 (45 %). Возраст

пациентов составил от 26 до 67 лет, средний возраст

— 51 ± 14 лет. У всех пациентов, по данным

КТ и МРТ (включая режим МРХПГ), был выставлен

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57

предварительный диагноз «воротная холангиокарцинома».

У 11 неоперированных пациентов, по

данным обследования, диагностирован IIIb тип по

Bismuth-Corlette (1975) — 1 (9,1 %), IV тип — 10

(90,9 %). У 9 ранее оперированных пациентов по

поводу опухоли Клацкина (радикально и условнорадикально)

внутрипротоковая биопсия взята из

области ранее сформированного гепатикоеюноанастомоза.

Все пациенты поступали с симптомами механической

желтухи и уровнем билирубинемии более 100

мкмоль/л, а также билиарной гипертензией по данным

инструментальных методов диагностики.

Первичное дренирование желчных протоков с

забором материала для гистологического исследования

выполнено у 8 (40 %) пациентов, замена

транспеченочных дренажей — у 12 (60 %). Шести

пациентам с ранее установленными эндобилиарными

стентами и назобилиарными зондами забор

материала проводился одновременно с попыткой

восстановления проходимости билиарного тракта

путем формирования наружно-внутренней чрескожной

чреспеченочной холангиостомы с уста-

Рисунок 1.

Вверху общий вид устройства для направленной

артерэктомии TurboHawk с подсоединенным

моторным блоком (обозначен короткими

стрелками), ниже дистальная часть катетера

с режущей кромкой и контейнером; внизу —

вид режущего элемента устройства

новкой дренажа за область стриктуры. Право- или

левосторонний доступ был выбран с учетом клинической

картины и данных предоперационного инструментального

обследования. Всем больным при

проведении процедуры проводилась антибиотикопрофилактика

острого холангита.

Забор материала по ранее установленному каналу

с последующей заменой транспеченочного дренажа

был выполнен 12 пациентам. При выполнении

вмешательств использовались катетеры TurboHawk

EV 3 (США) размером LS-M (рис. 1). Доступ к внутрипеченочным

желчным протокам осуществляли

обычным способом при помощи иглы Shiba, проводника

Coupe и набора коаксиальных бужей NPAS

COOK (США). Перед началом биопсии NPAS меняли

на интродьюсер 8 Fr дистальнее стриктуры с выходом

в кишку, позиционировали 0,014" проводник,

по которому к месту стеноза желчного протока доставляли

систему TurboHawk. Режущий элемент системы

позиционировали на 1–2 мм проксимальнее

стриктуры (рис. 2). После активации устройства

осуществляли медленное его продвижение вдоль

зоны стриктуры билиарного тракта. При заполнении

контейнера устройство извлекалось, материал

фиксировали в 10 % растворе «забуференного»

формалина и отправляли на гистологическое исследование.

Для дренирования использовались дренажи фирмы

COOK (США) 8-12-Fr. Все операции были выполнены

на ангиографическом комплексе «Integris

Allura» фирмы Philips (Нидерланды).

Результаты.

В ходе вмешательства получали материал из области

опухолевой стриктуры желчных протоков. Во

всех случаях полученного субстрата было достаточно

для выполнения гистологического и иммуногистохимического

исследований. Макроскопически

биоптат выглядел как цилиндр ткани диаметром до

1–1,5 мм, а его объем составлял от 10 до 20 мм 3

Рисунок 2.

Катетер «TurboHawk» в окклюзированном

стенте гепатикохоледоха, верхней стрелкой

указан режущий элемент устройства, нижней –

дистальный его конец

ХИРУРГИЯ


58

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

Рисунок 3.

Вид биоптата, полученного из билиарного дерева

с устройства TurboHawk

(рис. 3). У всех 20 пациентов катетер-направленная

биопсия являлась основным методом установления

или исключения диагноза злокачественной

опухоли билиарного тракта. В то же время как

подтверждение ранее полученных результатов

цитологического анализа и данных методов визуализации,

опухоль была окончательно исключена

в пяти случаях. Средний уровень онкомаркера СА

19-9 при проведении внутрипротоковой биопсии

у этих больных был 30,9 Ед/мл по сравнению

с 301,7 Ед/мл у пациентов, среди которых результат

катетер направленной биопсии был положительным.

Лечебная тактика определялась после получения

данных планового гистологического исследования:

– 6 (30 %) пациентам с положительным результатом

биопсии (выявлены клетки аденокарциномы

протокового типа) была выполнена гемигепатэктомия

с резекцией желчных протоков и формированием

гепатикоеюноанастомоза;

– 9 (45 %) пациентам в связи с нерезектабельностью

опухоли выполнено наружно-внутреннее

или наружное дренирование желчных протоков с

последующей неоадъювантной химиолучевой терапией.

У двоих пациентов после оперативного вмешательства

подтвержден местный рецидив в зоне

гепатикоеюноанастомоза.

– 5 (25 %) пациентов с отрицательным результатом

биопсии находятся под динамическим амбулаторным

наблюдением (в течение 6–8 месяцев).

У 2 (10 %) пациентов после внутрипротоковой

биопсии возникли осложнения. У одной пациентки

развилось внутрипротоковое кровотечение, не потребовавшее

проведения эндоскопических и эндоваскулярных

методов гемостаза, у другого больного —

при проведении манипуляции произошел отлом

кончика биопсийного катетера, который успешно

был удален из желчных протоков.

Инфекционных осложнений не наблюдали. Чувствительность

метода составила 100 %, специфичность

метода — 89 %, прогностическая ценность

метода — 92 %.

Обсуждение.

В настоящее время в диагностике опухолевого

поражения билиарного тракта используется сочетание

диагностических методов. По данным современной

литературы, в диагностическом плане

при подозрении на поражение желчных протоков

используются мультиспиральная компьютерная томография

СКТ), магнитно-резонансная томография

(МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ),

антеградная и ретроградная холангиография [14,

15, 16].

Несмотря на то, что компьютерная и магниторезонансная

томография и серологические маркеры

остаются важнейшими компонентами мультимодального

подхода в диагностике воротной холангиокарциномы,

морфологическая оценка является

основной для определения последующего плана

лечения.

Во многих случаях окончательный диагноз основывается

на получении результатов внутрипросветной

brush-цитологии и щипковой биопсии, при

которой трудно определить различия между клеточной

дисплазией и истинно злокачественными

клетками [5, 13]. Учитывая это, а также в сочетании

с отсутствием единого мнения относительно диагностических

критериев, чувствительность метода

широко варьируется. Высокодифференцированные

опухоли, такие как муцинозный и папиллярный

типы, могут также привести к получению ложноотрицательного

результата, так как эти типы опухоли

трудно определить при онкоцитологии. Локализация

опухоли также может быть труднодоступна

для использования различных методов биопсии. В

итоге собранный материал может оказаться недостаточным

для анализа [13].

Таким образом, наиболее распространенными

методиками взятия образцов ткани для гистологического

исследования являются brush-цитология и

щипковая биопсия при эндоскопической ретроградной

холангиопанкреатографии. Однако, по данным

ряда авторов, чувствительность brush-цитологии в

выявлении злокачественных клеток составляет от

18 % до 60 %, чувствительность биопсии от 43 %

до 81 %. Итак, дифференциальный диагноз доброкачественных

стриктур и рака желчных протоков

остается в настоящее время трудной задачей, и,

следовательно, при подозрении на опухоль Клацкина

оперативное вмешательство должно быть основным

в лечебной тактике [5].

Следует отметить, что благоприятный результат

после резекции или ортотопической трансплантации

печени определяет раннее выявление и мультимодальный

подход к лечению этой группы больных.

Владение широким спектром диагностических

методик является залогом успеха. Анализ нашего

опыта показывает, что морфологическая диагностика

опухоли проксимальных желчных протоков

может осуществляться с использованием катетера

направленной биопсии TurboHawk через чрескожный

доступ, и этот метод имеет потенциально более

высокую диагностическую точность, чем обычные

методики взятия образцов ткани. Считаем целесообразным

использование метода в трудных случаях

диагностики, или когда локализация не позволяет

провести эндоскопическое взятие биопсийного материала.

Выводы

Использование катетера направленной биопсии

TurboHawk при воротной холангиокарциноме может

применяться у пациентов с целью первичной

морфологической верификации и подтверждения

диагноза. Ее можно рекомендовать пациентам с

нерезектабельными опухолями для получения образцов

ткани опухоли, а также как метод ранней

послеоперационной диагностики локального рецидива

у пациентов с уже проведенным оперативным

вмешательством для последующего назначения химиолучевой

терапии. Однако в связи с анализом

небольшой выборки пациентов необходимо проведение

дальнейших исследований.

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59

ЛИТЕРАТУРА

1. Бурякина С.А. Опухоль Клацкина: современные аспекты

дифференциальной диагностики / С.А. Бурякина, Г.Г. Кармазановский

// Анналы хирургической гепатологии. — 2012. — Т. 17. —

№1. — С. 100–109.

2. Soares K.C. Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis, treatment

options, and management / K.C. Soares, I. Kamel, D.P. Cosgrove et al. //

Hepatobiliary Surg Nutr. — 2014. — Vol. 3. — №1. —P. 18–34,

doi: 10.3978/j.issn.2304-3881.2014.02.05.

3. Назыров Ф.Г. Диагностика и тактика хирургического лечения

больных опухолями проксимальных отделов внепеченочных

желчных протоков / Ф.Г. Назыров, А.И. Икрамов, М.М. Акбаров

и др. // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. — 2010. —

№ 6. — С. 36–39.

4. Охотников О.И. Чрескожная холангиостомия при воротной

холангиокарциноме / О.И. Охотников, М.В. Яковлева, В.И. Пахомов

// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2016. — № 9. —

С. 21–27.

5. Nuzzo G. Improvement in perioperative and long-term outcome

after surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma: results of an

Italian multicenter analysis of 440 patients / G. Nuzzo, F. Giuliante,

F. Ardito et al. // Arch Surg. — 2012. — Vol. 147. — №1. — P. 26–34.

6. Гранов Д.А. Спорные вопросы диагностики и хирургического

лечения больных с подозрением на протоковую холангиокарциному

/ Д.А. Гранов, В.В. Боровик, И.В. Тимергалин // Анналы

хирургической гепатологии. — 2015. — Т. 20. — № 4. — С. 45–50.

7. Hadi Y.B. Autoimmune pancreatitis mimicking Klatskin tumour

on radiology / Y.B. Hadi, A.M. Sohail, Z. Haider // BMJ Case Rep. —

2015. — pii: bcr2014206749. doi: 10.1136/bcr- 2014-206749.

8. Miki A. Immunoglobulin g4-related sclerosing cholangitis

mimicking hilar cholangiocarcinoma diagnosed with following bile duct

resection: report of a case / A. Miki, Y. Sakuma, H. Ohzawa, et al. //

Int Surg. — 2015. — Vol.100. — №3. — P. 480–485. doi: 10.9738/

INTSURG-D-14-00230.1.

9. Sano T. One hundred two consecutive hepatobiliary resections

for perihilar cholangiocarcinoma with zero mortality / T. Sano,

K. Shimada, Y. Sakamoto, et al // Ann Surg. — 2006. — Vol. 244. —

№ 2. — P. 240–247.

10. Hirano S. Outcome of surgical treatment of hilar

cholangiocarcinoma: a special reference to postoperative morbidity

and mortality / S. Hirano, S. Kondo, E. Tanaka, et al. // J Hepatobiliary

Pancreat Sci. — 2010. — Vol. 17. — №4. — P. 455-462. doi: 10.1007/

s00534-009-0208-1.

11. Zeller T. Long-term results after directional atherectomy

of femoro-popliteal lesions / T. Zeller, A. Rastan, S. Sixt, et al. //

J Am Coll Cardiol. — 2006. — Vol. 48. — Issue 8. — P. 1573–1578.

12. Цыганков В.Н. Использование катетера направленной атерэктомии

TurboHawk для биопсии при чрескожной чреспеченочной

холангиостомии / В.Н. Цыганков, Р.Г. Ховалкин, А.Б. Варава //

Анналы хирургической гепатологии. — 2015. — Т.20. — №1. —

С. 96–99.

13. Schwartz J.J. Using the modern Silverhawk atherectomy

catheter to characterize biliary structures that appear malignant:

review of initial experience / J.J. Schwartz, H. Thiesset, F. Clayton,

et al. // HPB (Oxford). — 2011. — Vol.13. — №11. — P. 823–829.

doi:10.1111/j.1477-2574.2011. 00376.x

14. Измайлова Л.Г. Ультразвуковая диагностика гилюсной холангиокарциномы

/ Л.Г. Измайлова, А.Г. Приходько, А.В. Андреев

и др. // Медицинская визуализация. — 2011. — № 6. — С. 9–12.

15. Каштанова Н.Ю. Современный взгляд на проблему диагностики

опухоли Клатскина (обзор литературы) / Н.Ю. Каштанова,

В.Ю. Плетнёва, Ю.Ю. Гепалова // Медицинская визуализация. —

2016. — № 6. — С. 52–61.

16. Choi J.Y. Hilar cholangiocarcinoma: role of preoperative

imaging with sonography, MDCT, MRI, and direct cholangiography /

J.Y. Choi, M.J. Kim, J.M. Lee, et al // AJR Am J Roentgenol. — 2008. —

Vol.191. — №5. — P. 1448–1457. doi: 10.2214/AJR.07.3992.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

ВОЗ РАССКАЗАЛА, КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала новые рекомендации по профилактике инфекций

в области хирургического вмешательства. В Организации подчеркнули, что их соблюдение позволит сократить

расходы на здравоохранение и сдержать распространение лекарственно устойчивых микроорганизмов. По

данным ВОЗ, в странах с низким и средним доходом около 11 % хирургических вмешательств осложняется

послеоперационным развитием инфекции. При этом в Африке инфекция в области хирургического

вмешательства регистрируется у 20 % женщин, прошедших процедуру кесарева сечения. Что касается

развитых стран, то в США данная проблема влечет дополнительные расходы в размере 900 млн долларов в год.

«Глобальные рекомендации по предотвращению инфекции области хирургического вмешательства» включают

29 пунктов. Самым важным, отмечают эксперты, является применение антибиотиков строго до или во время

операции, а не после нее, как это часто происходит. В рекомендациях также напоминается о необходимости

принятия пациентом ванны или душа перед хирургическим вмешательством. При этом в ВОЗ предложили

отказаться от бритья места вмешательства, чтобы избежать появления микротравм кожи, которые могут стать

дополнительными входными воротами инфекции. Пилотное исследования эффективности опубликованных

рекомендаций в четырех странах Африки продемонстрировали, что их внедрение позволяет на 39 % сократить

частоту развития инфекций в области хирургического вмешательства.

Источник: www.remedium.ru

ХИРУРГИЯ


60

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

УДК 616.381-002:615.03

В.А. ГОРСКИЙ, М.В. ХОРЕВА, М.А. АГАПОВ, В.П. АРМАШОВ

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 117997,

г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Обоснование необходимости включения

в комплексную терапию панкреонекроза

препаратов, обладающих цитокинингибирующей

активностью

Горский Виктор Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой экспериментальной и клинической

хирургии медико-биологического факультета, тел. +7-903-218-81-81, e-mail: gorviks@yandex.ru

Хорева Марина Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры иммунологии медико-биологического факультета,

тел. +7-916-294-01-67, e-mail: markhoreva@yandex.ru

Агапов Михаил Андреевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического

факультета, тел. +7-916-365-79-20, e-mail: getinfo911@mail.ru

Армашов Вадим Петрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического

факультета, тел. +7-916-754-29-23, e-mail: armashovvp@mail.ru

Авторами были обнаружены существенные отличия в параметрах функциональной активности системы TLR

у больных ПН в зависимости от тяжести течения заболевания. Использование данных показателей возможно в

качестве мишеней для терапевтического воздействия. Антимедиаторная терапия НПВС «Лорноксикам» в исследовании

привела к существенному улучшению результатов лечения больных ПН.

Ключевые слова: панкреонекроз (ПН), цитокины, Толл-подобные рецепторы (TLR), антимедиаторная терапия.

V.A. GORSKIY, M.V. KHOREVA, M.A. AGAPOV, V.P. ARMASHOV

Pirogov Russian National Research Medical University, 1 Ostrovityanov Str., Moscow, Russian Federation,

117997

Justification the necessity of integrating drugs

with cytokine-inhibiting action into complex therapy

of pancreatic necrosis

Gorskiy V.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-903-218-81-81,

e-mail: gorviks@yandex.ru

Khoreva M.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Immunology, tel. +7-916-294-01-67, e-mail: markhoreva@yandex.ru

Agapov M.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-916-365-79-20, e-mail: getinfo911@mail.ru

Armashov V.P. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. 8-916-754-29-23,

e-mail: armashovvp@mail.ru

The authors have found significant variations in the functional activity parameters of the TLR system in patients with PN depending

on the disease severity. These indicators can be used as a target for therapeutic treatment. Antimediatory therapy with

NSAID “Lornoxicam” in the course of this research resulted in considerable improvement of the outcomes of medical treatment

of the patients with PN.

Key words: pancreatic necrosis (PN), cytokines, Toll-like receptors (TLR), NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs),

antimediatory treatment.

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61

Неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом,

особенно его деструктивными формами,

сохраняющаяся высокая частота летальных исходов,

неоднозначность подходов в вопросах лечебной

тактики и неудовлетворительные результаты

лечения обосновывают актуальность проблемы и

необходимость проведения исследований, направленных

на ее решение.

Цель исследования — обосновать необходимость

применения антимедиаторной терапии в комплексном

лечении больных панкреонекрозом (ПН).

Материал и методы

Исследование выполняли в клинике кафедры

экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического

факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Иммунологические исследования проводили

на кафедре иммунологии того же университета.

В рандомизированное проспективное исследование

включены 334 пациента ПН в возрасте от 25 до

68 лет. Мужчин было 211 (63,2 %), женщин 123

(36,8 %). Диагностическая и лечебная концепции

базировались на общепринятых методах, принятых

в г. Москве в соответствии с приказом № 320 Департамента

здравоохранения.

Пациенты были разделены на две группы. У 246

больных группы сравнения проводилась стандартная

общепринятая консервативная терапия. 88 пациентов

основной группы дополнительно в качестве

антимедиаторной терапии получали препарат лорноксикам.

Последний вводили внутривенно капельно

2 раза в день в течение пяти суток от момента

поступления в дозировке 32, 32, 24, 16 и 16 мг.

В соответствии с количеством баллов по шкале

APACHEII пациенты каждой группы были разделены

на 4 подгруппы (табл. 1). Это соотносится с рекомендациями

оценки тяжести острого панкреатита

M.S. Petrov, J.A. Windsor [2010].

Пациенты сравниваемых групп были сопоставимы

по полу, возрасту, длительности заболевания,

выраженности сопутствующей патологии и степени

тяжести состояния.

Для определения эффективности антимедиаторной

терапии оценивали следующие показатели:

тяжесть течения ПН по шкале APACHE II, экспрессию

матричной РНК (мРНК) толл-рецепторов (TLR2,

TLR4), поверхностную экспрессию TLR2, TLR4, уровень

цитокинов (ИЛ6, ИЛ8, ФНОα, ИЛ10), частоту

осложнений фазы панкреатогенной токсемии и количество

гнойно-деструктивных форм, общую летальность.

После забора периферической крови у больных

ПН проводили выделение суспензии мононуклеарных

клеток (МНК) по методу Boyum. Затем МНК

культивировали в полной среде RPMI 1640. В качестве

лигандов TLR использовали следующие стимуляторы:

липополисахарид (ЛПС), пептидогликан

(ПГ). Концентрацию цитокинов в полученных супернатантах

определяли методом ИФА с использованием

коммерческих наборов для иммуноферментного

анализа фирмы e-Biosciences. Экспрессию молекул

TLR2, TLR4 на поверхности клеток оценивали методом

цитофлуориметрии на проточном цитометре

FACSCan (Becton Dickinson, США). Для выделения

РНК из МНК периферической крови человека использовали

коммерческие наборы «RNeasy Plus Mini

Kit» производства фирмы QIAGEN. При проведении

реакции обратной транскрипции (ОТ-ПЦР) использовали

набор реагентов «High capacity RNA to cDNA

Master mix» производства Applied Biosystems. Полученную

кДНК использовали для проведения ПЦР.

Затем производили постановку полимеразной цепной

реакции с детекцией в режиме реального времени

(метод ∆∆Сt). Анализ проводили на приборе

7500, Applied Biosystems.

Статистическую обработку результатов исследований

производили в программном пакете Stat Soft

Statistica 6.0 с использованием непараметрических

критериев. Для сравнения групп по количественным

признакам использовали U-критерий Манна-

Уитни и критерий Вилкоксона. Различия показателей

в группах считали статистически значимым при

p < 0,05.

Результаты

У пациентов с легкой степенью тяжести исходного

состояния (n = 43) в обеих исследуемых группах

заболевание протекало достаточно благоприятно.

Осложнений не наблюдали. Летальных исходов не

было. Статистически значимых различий в баллах

по шкале APACHE II, а также в исследуемых показателях

в динамике заболевания между группами

больных не отмечено.

У больных при средней степени тяжести исходного

состояния (n = 182) в показателях экспрес-

Таблица 1.

Распределение больных по степени тяжести состояния (шкала APACHEII)

на момент поступления

Степень тяжести

(в баллах по APACHEII)

основная

(n = 88)

Группы больных

сравнения

(n = 246)

Всего

р

Легкая (6–9 баллов)

15

(17 %)

28

(11,4 %)

43

(12,8 %)

0,19

Средняя (10–14 баллов)

48

(54,5 %)

134

(54,5 %)

182

(54,5 %)

0,71

Тяжелая (15–18 баллов)

11

(12,6 %)

37

(15 %)

48

(14,4 %)

0,07

Крайне тяжелая

(19–23 балла)

14

(15,9 %)

47

(19,1 %)

61

(18,3 %)

0,44

Всего

88

(100 %)

246

(100 %)

334

(100 %)

ХИРУРГИЯ


62

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

сии мРНК TLR2 и TLR4, поверхностной экспрессии

TLR2, TLR4 статистически значимой разницы между

группами не обнаружено. При определении секреции

цитокинов наблюдали статистически значимое

снижение уровня ФНОα, ИЛ6, ИЛ8 у больных, получавших

антимедиаторную терапию на 3-и сутки

стационарного лечения.

С ухудшением тяжести состояния увеличивалось

число пациентов с осложнениями панкреатогенной

токсемии. В основной группе (n = 48) системные

осложнения панкреатогенной токсемии наблюдались

у 31 (64,6 %) больного, в группе сравнения

(n = 134) — у 93 (69,4 %) больных (р = 0,512).

Гнойно-деструктивные формы ПН при средней

степени тяжести исходного состояния в основной

группе отмечены у 1 (2,1 %), в группе сравнения —

у 7 (5,2 %) больных.

В основной группе были оперированы 13 пациентов

(27,1 %), в группе сравнения — 64 (47,8 %)

(р = 0,012). Основными видами оперативных вмешательств

в 1-й и 2-й группах в данной категории

больных были санационные лапароскопии (25 %) и

(40,3 %) соответственно и пункционно-дренирующие

вмешательства под УЗИ-контролем (7,5 %) во

2-й группе. В основной группе пункционно-дренирующие

вмешательства не выполнялись. Традиционные

открытые вмешательства выполнены по поводу

гнойно-деструктивных осложнений у 1 (2,1 %)

и 3 (2,3 %) больных 1-й и 2-й групп соответственно.

Летальных исходов в основной группе не было.

В группе сравнения умерло 3 больных (2,2 %).

У всех пациентов средней степени тяжести исходного

состояния группы сравнения летальные исходы

явились следствием системных осложнений панкреатогенной

токсемии.

На 7-е сутки стационарного лечения средний

балл по шкале APACHEII у больных основной группы

был статистически значимо ниже, чем в группе

сравнения (р = 0,012). Это свидетельствует о положительном

влиянии антимедиаторной терапии на

динамику заболевания.

У больных при тяжелой степени исходного состояния

(n = 48) экспрессия мРНК ТLR2 на 1-е сутки в

40 раз превышала показатели здоровых доноров.

В дальнейшем происходило ее снижение, причем

более интенсивно (р = 0,126) в группе больных, получавших

антимедиаторную терапию. Экспрессия

мРНК ТLR4 также характеризовалась повышением

во все временные промежутки, но статистически

значимых различий между группами не отмечено.

Единственное статистически значимое повышение

поверхностной экспрессии относительно нормы наблюдали

в группе сравнения на 3-и сутки для ТLR2

(р = 0,126).

При анализе уровня цитокинов на фоне проведения

антимедиаторной терапии отмечали статистически

значимое снижение секреции ФНОα, ИЛ8,

ИЛ6 на 3-е и 7-е сутки (р = 0,012).

У всех больных тяжелой степени исходного состояния

в ходе лечения отмечено развитие одного

или нескольких системных осложнений панкреатогенной

токсемии. Причем панкреатогенный шок,

как самое тяжелое из них, встречался у 1 (9,1 %) и

9 (24,3 %) больных 1-й и 2-й групп соответственно

(р = 0,016).

У 2 больных основной группы (18,2 %) развились

гнойно-деструктивные осложнения. Забрюшинная

флегмона диагностирована также у 2 (5,4 %) пациентов

группы сравнения.

В основной группе больных при тяжелой степени

были оперированы 7 (63,7 %), в группе сравнения —

23 (62,2 %) пациента. Основным вмешательством

была санационная лапароскопия, выполненная у 5

(45,5 %) больных основной группы и 18 (48,6 %)

группы сравнения. Пункционно-дренирующие операции

под контролем УЗИ произведены у 2 (18,2 %)

и 4 (10,8 %) 1-й и 2-й групп соответственно. Открытые

вмешательства выполнены у 2 больных

(18,2 %) в основной группе и у 3 пациентов (8,1 %)

в группе сравнения.

В основной группе при тяжелой степени тяжести

исходного состояния скончался 1 (9,1 %) больной.

В группе сравнения умерло 15 (40,5 %). Причиной

смерти пациента в основной группе явился панкреатогенный

шок, в группе сравнения у 9 (24,3 %) пациентов

развитие ПОН или панкреатогенного шока.

2 (5,4 %) больных скончались от гнойно-деструктивных

осложнений ПН. А у 4 (10,8 %) пациентов,

несмотря на асептическое течение ПН, смерть наступила

от хронической алкогольной интоксикации

с поражением органов мишеней.

Данные динамики среднего балла по шкале

APACHEII у пациентов с тяжелой степенью исходного

состояния свидетельствуют о наличии статистически

значимой разницы между группами уже на

7-е сутки стационарного лечения (р = 0,025), что

говорит о более благоприятном течении заболевания

у больных основной группы.

При анализе результатов лечения в обеих группах

пациентов с крайне тяжелой степени исходного

состояния (n = 61) обращала на себя внимание

высокая летальность в ранние сроки. Поэтому проследить

динамику исследуемых показателей в течение

всего периода наблюдений было не всегда

возможно.

В 1-е сутки стационарного лечения экспрессия

мРНК TLR2 была повышена более чем в 40 раз.

В динамике заболевания наблюдалось статистически

значимое снижение экспрессии мРНК TLR2 в

основной группе. Значимых различий в экспрессии

мРНК TLR4 в динамике заболевания не выявлено.

Интенсивность поверхностной экспрессии TLR2 и

TLR4 статистически значимо в группах не различалась.

Обращала внимание изначально низкая степень

поверхностной экспрессии TLR2 в обеих группах

больных по отношению к здоровым донорам.

При анализе уровня цитокинов отметили двукратное

повышение ФНОα, ИЛ6, ИЛ8 в первые сутки

заболевания в обеих группах. В дальнейшем секреция

ИЛ6 в основной группе статистически значимо

снижалась на 3-и ,7-е, а ФНОα и ИЛ8 на 12-е сутки

стационарного лечения.

Все пациенты обеих групп крайне тяжелой степени

имели комбинации 2 или более системных осложнений

панкреатогенной токсемии.

Полиорганная недостаточность (ПОН) возникла

у 5 (35,7 %) больных основной группы и у 20

(42,6 %) группы сравнения (р = 0,212). Различные

комбинации сердечно-сосудистой, дыхательной,

почечной и печеночной недостаточности наблюдали

у 3 (21,4 %) больных основой группы и у 9

(19,1 %) группы сравнения (р = 0,326).

Гнойно-деструктивные формы ПН отмечены у 2

(14,3 %) больных основной группы и 10 (21,3 %)

больных группы сравнения (р = 0,126).

Из всех больных крайне тяжелой степени оперированы

в основной группе 10 (71,4 %), в группе

сравнения 37 (78,7 %). Пункционно-дренирующие

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 63

вмешательства были выполнены у 1 (7,1 %) больного

основной группы и у 4 (8,5 %) группы сравнения.

Общая летальность в группе пациентов, в комплексном

лечении которых применялась антимедиаторная

терапия, составила 35,7 %. У всех 5 пациентов

основной группы причиной смерти была ПОН.

В группе сравнения умерло 35 (74,5 %) пациентов

(р = 0,003). Преобладающее количество летальных

исходов (у 31 пациента, что составило 65,9 %)

было связано с развитием системных осложнений

панкреатогенной токсемии.

При анализе изменений среднего балла по шкале

APACHEII оказалось, что статистически значимая

разница между группами появляется уже на

3-и сутки стационарного лечения. В дальнейшем

средний балл в группе сравнения был достоверно

выше, чем в основной группе. Это свидетельствует

о более благоприятном течении заболевания у

больных, получавших антимедиаторную терапию.

Осложнения панкреатогенной токсемии развились

у 172 (51,5 %) из 334 пациентов (табл. 2).

При этом ССН диагностирована у 61 пациента,

ОПоч.Н — у 127, интоксикационный делирий — у

51, недостаточность ЖКТ, проявившаяся парезом

кишечника, — у 146, респираторный дистресс-синдром,

потребовавший ИВЛ, — у 37, острая печеночная

недостаточность — у 80 больных. Общее количество

больных в основной группе с наличием тех

или иных осложнений панкреатогенной токсемии

составило 31 (35,2 %), а в группе сравнения — 141

(57,3 %). Данный показатель статистически значимо

различался между группами (p = 0,00034).

В основной группе от осложнений панкреатогенной

токсемии умерло 6 больных (6,8 %), во всех

случаях причиной смерти явилось развитие ПОН.

Во второй группе ПОН, приведшая к смерти, имела

место у 47 (19,1 %) пациентов. Иными словами,

между группами выявлено статистически значимое

различие (р = 0,006) в частоте развития фатальной

ПОН как осложнения панкреатогенной токсемии.

Гнойно-деструктивные осложнения ПН отмечены

у 25 (7,5 %) больных. При этом в основной группе

было 5 пациентов (5,7 %). У 4 больных имело место

развитие забрюшинной флегмоны, у 1 гнойный

перитонит. В группе сравнения гнойные формы ПН

зафиксированы у 20 больных (8,1 %).

Панкреатогенный абсцесс (ПА) был диагностирован

у 13 больных (1-я группа — 1 (1,1 %); 2-я — 12

(4,9 %)), что составило 3,9 % среди всех больных

ПН и 52 % среди больных с гнойными осложнениями

ПН.

ПА как единственное гнойно-деструктивное

осложнение наблюдался у 4 (30,8 %) больных,

умерших среди них не было. Характерным было

сочетание ПА с другими гнойно-деструктивными

осложнениями, в том числе с перитонитом — у 5

(38,5 %) больных, с аррозивным кровотечением —

у 3 (23,1 %). У одного умершего пациента наблюдался

прорыв ПА в брюшную полость с развитием

фибринозно-гнойного перитонита.

В частоте развития гнойно-деструктивных осложнений

между группами больных, статистически

значимые различия отсутствовали (р = 0,126). Поэтому

можно говорить о том, что проведение антимедиаторной

терапии не влияло на частоту развития

гнойно-деструктивных осложнений ПН.

В группе сравнения суммарно по всем категориям

степени тяжести общая летальность составила

21,5 % (53 больных). В основной группе умерло 6

больных (6,8 %) (р = 0,003). Основной причиной

наступления летальных исходов в обеих группах

были различные осложнения панкреатогенной токсемии.

Обсуждение

ПН всегда сопровождается выраженной в той или

иной степени системной воспалительной реакцией

[1]. На сегодняшний день известно, что ведущую

роль в патогенезе острого панкреатита играют медиаторы

воспаления: провоспалительные цитокины,

такие как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНОα, а также

циклооксигеназа (ЦОГ) и другие медиаторы [2].

Гепарин сульфат и панкреатическая эластаза могут

приводить к активации TLR, выбросу провоспалительных

цитокинов, что впоследствии может

усугубляться при присоединении инфекции [3].

Чрезмерная активация иммунной системы, гиперпродукция

провоспалительных цитокинов («цитокиновый

шторм») на первой неделе заболевания

Таблица 2.

Частота осложнений панкреатогенной токсемии

Вид осложнения

панкреатогенной токсемии

Основная группа

(n = 88)

Группа сравнения

(n = 246)

р

ССН 12 (13,6 %) 49 (19,9 %) 0,191

ОПоч.Н 28(31,8 %) 99 (40,2 %) 0,163

Интоксикационные расстройства сознания

9 (10,2 %) 42 (17,1 %) 0,126

КН 30 (34,1 %) 116 (47,2 %) 0,034

ОДН 9 (10,2 %) 28 (11,4 %) 0,767

ОПеч.Н 19 (21,6 %) 61 (24,8 %) 0,546

Панкреатогенный шок 6 (6,8 %) 30 (12,2 %) 0,276

Всего 31 (35,2 %) 141 (57,3 %) 0,00034

Летальность 6 (6,8 %) 47 (19,1 %) 0,006

ССН — сердечно-сосудистая недостаточность; ОПоч.Н — острая почечная недостаточность; ОПеч.Н —

острая печеночная недостаточность: ОДН — острая дыхательная недостаточность; КН — кишечная недостаточность

ХИРУРГИЯ


64

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

могут привести к развитию системной воспалительной

реакции, повреждению тканей и в тяжелых

случаях ПОН [1].

Идет активный поиск лекарственных средств, подавляющих

TLR-опосредованные сигнальные пути

[4]. Лорноксикам — нестероидный противовоспалительный

препарат группы оксикамов. Принципиальный

механизм его действия заключается в ингибировании

ЦОГ, ключевого фермента метаболизма

арахидоновой кислоты. Под влиянием лорноксикама

подавляются синтез простагландинов (ПГ), выработка

активных форм кислорода лейкоцитами и

другие механизмы воспалительного процесса [5].

Недавно показано, что лорноксикам внутриклеточно

ингибирует активацию ядерного фактора-κB,

т. е. фактора транскрипции, не позволяя выполнять

репликацию мРНК и производить новые TLR [6]. Тем

самым непосредственно и опосредованно препарат

уменьшает выброс цитокинов из клетки. Причем

действие препарата распространяется практически

на весь пул интерлейкинов [7].

Нашими исследованиями [8, 9] было установлено,

что у всех больных ПН до начала лечения

наблюдали повышение экспрессии мРНК TLR2 прямо

пропорционально исходной тяжести состояния.

При этом у больных, получавших антимедиаторную

терапию, экспрессия мРНК TLR2 снижалась уже на

3-и сутки. Экспрессия мРНК TLR4 статистически

значимо не менялась. Кроме того, была выявлена

одна особенность, указывающая на наличие собственных

внутриклеточных механизмов регуляции

интенсивности воспалительной реакции. Речь идет

о диссонансе в уровне повышения внутриклеточной

и поверхностной экспрессии в группах. Количество

мРНК TLR2 у больных ПН увеличивалось

примерно в 40 раз по отношению к здоровым донорам,

а количество TLR2 на поверхности увеличивалось

лишь в 2 раза. То есть клетка каким-то

образом препятствует встраиванию в мембрану

еще большего количества TLR2. Ведь теоретически,

чем больше TLR2 на поверхности клетки, тем

с большим количеством эндогенных лиганд может

произойти взаимодействие и тем большим выбросом

количества цитокинов это должно завершиться.

В чем причина такого несоответствия повышения

поверхностной и внутриклеточной экспрессии

TLR2, в рамках исследования нам установить не

удалось. Можно лишь предположить, что, кроме

TLR2, действующих на поверхности клетки, существуют

еще и внутриклеточные формы TLR, которые

пока для определения недоступны.

Начальный период ПН характеризовался повышением

секреции провоспалительных цитокинов

(ИЛ6, ИЛ8, ФНОα). У больных, получавших антимедиаторную

терапию, на 3-и сутки лечения отмечалось

статистически значимое снижение продукции

провоспалительных цитокинов. Статистически

значимых колебаний в секреции противовоспалительного

цитокина ИЛ10 в динамике заболевания

не получено.

В 1-е сутки фазы панкреатогенной токсемии наблюдали

значительное повышение спонтанной секреции

ФНОα и увеличение экспрессии мРНК TLR2.

Это соотносится с представлениями, что ФНОα является

одним из основных эффекторных цитокинов,

обладающих непосредственным воздействием

на ткани за счет активации апоптоза. Именно

избыточная концентрация данного цитокина обуславливает

тяжесть системных осложнений ПН

в начале заболевания. Уровень ФНОα у больных

группы сравнения на 3-и сутки достигал своего

максимума. То же наблюдали в отношении внутриклеточной

и поверхностной экспрессии TLR2.

Это можно объяснить улучшением в микроциркуляторном

русле на 3-е сутки и изменениями параметров

гемодинамики. Кровь начинает поступать в

зоны панкреатогенной деструкции, которые ранее

были малодоступны для перфузии. В результате

реперфузии в кровоток попадает большое количество

DAMP со всеми вытекающими последствиями.

Исходя из этих представлений пятидневный

курс антимедиаторной терапии является наиболее

оправданным. Кроме того, данный цитокин может

быть маркером выраженности ССВР, что позволяет

прогнозировать высокую вероятность развития

органной недостаточности. Снижение спонтанной

выработки ФНОα в динамике заболевания может

служить фактором благоприятного прогноза течения

ПН.

И наоборот, повышение внутриклеточной и поверхностной

экспрессии TLR2 является прогностически

неблагоприятным фактором риска возникновения

осложнений панкреатогенной токсемии.

Пациенты с изначально высоким уровнем экспрессии

мРНК TLR2 в большей степени подвержены

развитию системных осложнений. Снижение показателя

в динамике заболевания ассоциируется с

более благоприятным течением ПН, у таких пациентов

наблюдается быстрое купирование проявлений

ССВР. При этом применение антимедиаторной

терапии снижает частоту развития системных осложнений

и летальность в 2,8 раза.

Однако немаловажным является тот факт, что

при введении лорноксикама не наблюдается снижения

внутриклеточной и поверхностной экспрессии

TLR2 до показателей, полученных у здоровых

доноров. Таким образом, клетка сохраняет потенциал

для возможного ответа при появлении экзогенного

(микробного) фактора при нагноении.

То есть иммунная защита находится в паритете —

чрезмерное повышение внутриклеточной и поверхностной

экспрессии TLR2 опасно из-за возможности

развития чрезмерного по силе воспалительного

ответа, но и недостаток может привести

к формированию неполноценной защиты против

экзогенных факторов.

Значительное повышение спонтанной секреции

ИЛ-6 и снижение поверхностной экспрессии TLR2

в 1-е сутки является, по нашему мнению, прогностически

неблагоприятными факторами риска развития

гнойных осложнений. В нашем исследовании

антимедиаторная терапия статистически значимо

не влияла на частоту гнойных осложнений ПН.

Таким образом, в результате исследования были

обнаружены существенные отличия в параметрах

функциональной активности системы TLR между

пациентами с различным клиническим течением

ПН. Поэтому можно говорить о том, что интенсивность

поверхностной и внутриклеточной экспрессии

TLR на МНК, цитокиновый профиль, являются

существенными компонентами патогенеза панкреонекроза

и во многом определяют клиническое

течение заболевания. Использование данных показателей

возможно не только в качестве прогностических

критериев течения заболевания, но и в

качестве мишеней для терапевтического воздействия.

Поэтому диагностическая и лечебная тактика

у больных ПН должна строиться с учетом оценки

функциональной активности системы TLR, что

является эффективным не только в прогнозирова-

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 65

нии, но и в лечении данных пациентов. Антимедиаторная

терапия в нашем исследовании привела

к существенному улучшению результатов лечения

данной категории пациентов. Включение в комплекс

консервативных мероприятий антимедиаторной

терапии у больных ПН позволяет добиться

снижения количества осложнений панкреатогенной

токсемии и летальности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Weber C.K. From acinar cell damage to systemic inflammatory

response: current concepts in pancreatitis / C.K. Weber, G. Adler //

Pancreatology. — 2001. — Vol. 1. — P. 356–362.

2. Novovic S. Proinflammatory cytokines in alcohol or gallstone

induced acute pancreatitis. A prospective study / S. Novovic,

A.M. Andersen, A.K. Ersboll, O.H. Nielsen et al. // Journal of Pancreas. —

2009. — Vol. 10 (3). — P. 256–261.

3. Hietaranta A. Proinflammatory effects of pancreatic elastase

are mediated trough TLR4 and NF-kB / A. Hietaranta, H. Mustonen,

P. Puolakkainen, R. Haapiainen, E. Kemppainen // Biochem. Biophys.

Res. Commun. — 2004. — Vol. 323(1). — P. 192–196.

4. Hong-Geller E. Targeting toll-like receptor signaling pathways for

design of novel immuno therapeutics / E. Hong-Geller, A. Chaudhary,

S. Lauer // Curr. Drug. Discov. Technol. — 2008. — Vol. 5 (1). —

P. 29–38.

5. Berg J. The analgesic NSAID lornoxican inhibits cyclooxygenase

(COX)-1/2, inducible nitric oxide synthase (iNOS), and the formation

of interleukin(IL)-6 in vitro / J. Berg, H. Fellier, T. Christoph, J. Grarur,

D. Strimmeder // Inflamm. Res. — 1999. — Vol. 48. — P. 369–379.

6. Yin J. Lornoxicam suppresses recurrent herpetic stromal keratitis

through down-regulation of nuclear factor-kB: an experimental study

in mice / J. Yin, Z. Huang, Y. Xia et al. // Molecular Vision. — 2009. —

Vol. 15. — P. 1252–1259.

7. Gorsky V. Antimediator therapy as a part of the complex

treatment of acute destructive pancreatitis / V. Gorsky, M. Agapov,

M. Khoreva, I. Leonenko // Abstracte 43rd European Pancreatic Club

(EPC) Meeting, Magdeburg, June 22–25, 2011. — 2011. — Р. 178.

8. Ковальчук Л.В. Экспрессия TLR2 и TLR4 в мононуклеарных

клетках периферической крови больных острым деструктивным

панкреатитом / Л.В. Ковальчук, В.А. Горский, М.В. Хорева,

М.А. Агапов и др. // Цитокины и воспаление. — 2012. — Т. 11. —

№ 4. — С. 50–56.

9. Горский В.А. Оценка возможности влияния антимедиаторной

терапии на экспрессию матричной РНК в мононуклеарных клетках

крови больных острым деструктивным панкреатитом / В.А. Горский,

М.А. Агапов, М.В. Хорева, И.В. Леоненко // Вестник экспериментальной

и клинической хирургии. — 2012. — Т. 5. — № 2. —

С. 268–272.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

НОВЫЙ ТЕСТ ПОМОЖЕТ УЗНАТЬ, ПРИЖИВАЕТСЯ ЛИ ТРАНСПЛАНТАТ

В США каждый год проходит около 30 тысяч операций по пересадке органов. 20-50 % таких операций в течение

пяти лет «проваливаются». Во многих случаях это происходит потому, что иммунная система человека

не идентифицирует донорский орган как свой. В результате происходит отторжение трансплантата.

Исследователи из Школы медицины Перельмана Университета Пенсильвании (Perelman School of Medicine,

University of Pennsylvania) открыли способ, который поможет увидеть, идет ли в организме процесс отторжения

или нет. У новой методики есть два основных преимущества: во-первых, с ее помощью можно обнаружить, что

процесс уже идет, на более ранних сроках, во-вторых – она не так болезненна, как биопсия, для анализа достаточно

образца крови. Новый метод заключается в анализе концентрации и состава экзосом. Многие клетки

выделяют небольшие капсулы, которые содержат протеины и другие молекулы материнских клеток. Такие

капсулы называют экзосомами. Ученые не имеют точной информации, зачем они нужны, но известно, что

они могут влиять на клетки, находящиеся вокруг. На поверхности экзосом есть протеиновые маркеры – антигены

MHC (главного комплекса гистосовместимости). По этим антигенам иммунная система отличает «свои»

клетки от «чужих». Антигены MHC донора и реципиента отличаются, и именно на этом основана методика: чем

меньше донорских экзосом содержится в крови реципиента, тем больше вероятность, что процесс отторжения

находится в активной фазе. Дальнейшая работа показала, что экзосомы содержат инсулин и другие гормоны,

и этот «груз» менялся во время отторжения пересаженного органа. Исследователи заявили, что, возможно, эти

изменения могут быть показателем того, какой именно ущерб был нанесен организму. Кроме пересаженных

клеток поджелудочной железы, ученые также протестировали новый тест при пересадке почки, и экзосомы при

этом были обнаружены не только в крови, но и в моче.

Источник: Medportal.ru

ХИРУРГИЯ


66

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (107) сентябрь 2017 г.

УДК 616.366-089.87:616.381-072.1

Р.Р. ЯХИН 1,2 , Л.Е. СЛАВИН 1,2

1

Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а

2

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,

ул. Бутлерова, д. 36

8-летний опыт применения однопортовой

холецистэктомии

Яхин Рустем Рашитович — врач-хирург хирургического отделения, аспирант кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии,

тел. (843) 291-10-65, e-mail: rustemyahin@mail.ru

Славин Лев Ефимович — доктор медицинских наук, главный специалист по абдоминальной хирургии, профессор кафедры эндоскопии,

общей и эндоскопической хирургии, тел. +7-917-391-53-45, e-mail: Lev.s@rambler.ru

В статье представлен 8-летный опыт лапароскопической холецистэктомии из единого доступа в хирургическом

лечении пациентов с неосложненной желчекаменной болезнью в период с ноября 2009 года по март 2017. Статистическому

анализу были подвергнуты такие параметры, как пол, возраст, индекс массы тела, степень анестезиологического

риска, длительность операции, необходимость введения анальгетиков по сравнению с традиционной

лапароскопической холецистэктомией. Особое внимание уделено особенностям техники выполнения операции,

инструментальному обеспечению данного вида вмешательства. Изучены и продемонстрированы интраоперационные

и послеоперационные осложнения, конверсия — переход на классическую лапароскопическую холецистэктомию

или введения дополнительных троакаров и их причины. Показано, что выполнение однопортовой холецистэктомии

не сопровождается тяжелыми осложнениями и может быть выполнено при соответствующем отборе больных.

Ключевые слова: однопортовая лапароскопическая холецистэктомия, единый лапароскопический доступ, порт,

осложнения, конверсия, лапароскопическая холецистэктомия.

R.R. YAKHIN 1,2 , L.E. SLAVIN 1,2

1

Interregional Clinical-Diagnostic Center, 12 a Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101

2

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,

Russian Federation, 420012

8 year long experience of single-port

cholecystectomy

Yakhin R.R. — surgeon of the Surgery Department, post-graduate student of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery,

tel. (843) 291-10-65, e-mail: rustemyahin@mail.ru

Slavin L.E. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, Chief Specialist in abdominal surgery,

tel. +7-917-391-53-45, e-mail: Lev.s@rambler.ru

The article presents the results of 8 years of experience in laparoscopic cholecystectomy through single access in the treatment

of patients with uncomplicated gallstone disease from November 2009 to March 2017. Statistical analysis was performed

for such parameters as gender, age, body mass index, anesthesia risk degree, duration of surgical operation, need for analgesics

in comparison with traditional laparoscopic cholecystectomy. Special attention was paid to the peculiarities of surgical

technique and the type of instruments used in the procedure. The authors studied and demonstrated the intraoperative and

postoperative complications, conversion to the traditional laparoscopic cholecystectomy, or introduction of additional trocars

and causes of these changes in technique. It is shown that the use of single-port cholecystectomy is not accompanied with

severe complications and can be performed for appropriately selected patients.

Key words: single-port laparoscopic cholecystectomy, single-port laparoscopic access, port, complications, conversion,

laparoscopic cholecystectomy.

ХИРУРГИЯ


‘6 (107) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 67

Стремительное развитие в последние десятилетия

малоинвазивных технологий в лечении пациентов с

заболеваниями органов гепатобилиарной системы

обрело новые грани и возможности [1]. Золотым

стандартом хирургического лечения пациентов с

желчекаменной болезнью является лапароскопическая

холецистэктомия, однако предлагаются менее

инвазивные методы, в частности однопортовая

лапароскопическая холецистэктомия. При этом основным

вопросом при выборе доступа для выполнения

лапароскопической холецистэктомии является

адекватная визуализация, с одной стороны, а с

другой — возрастают требования к косметическому

результату у определенной категории пациентов

[2, 3]. Эволюция операционного доступа от лапаротомии

к 4-портовой лапароскопической холецистэктомии

логически продолжилось уменьшением

количества вводимых троакаров до единого доступа

[4, 5].

Цель работы — провести анализ результатов

выполнения лапароскопических холецистэктомий

из единого доступа.

Материал и методы

С октября 2009 года по март 2017 года на базе

МКДЦ выполнены 52 лапароскопические холецистэктомии

с использованием единого лапароскопического

доступа. В ходе оценки результатов исследования

получены следующие данные:

– преобладающее большинство пациентов —

женщины 50, что составило 95,8 %, 2 пациента —

мужчины (3,8 %);

– возраст пациентов от 17 до 45 лет, в среднем

составляет 29,8 лет;

– степень анестезиологического риска ASAI–24 %,

ASA-II — 76 %;

– индекс массы тела (ИМТ) от 15,97 до 29,62, в

среднем составляет 21,8;

– продолжительность операции от 40 до 145 минут,

в среднем составляет 74,68;

– длительность нахождения в стационаре — от 3

до 12 дней.

Всем пациентам выполнен полный комплекс диагностического

обследования, который включал общеклинический

анализ крови, общий анализ мочи,

биохимический анализ крови, коагулограмму, ультразвуковое

исследование гепатобилиарной системы

(УЗИ ГБС), фиброэзофагогастродуоденоскопию

(ФЭГДС).

По данным лабораторных исследований, какихлибо

значимых изменений не выявлено. При УЗИ

ГБС размеры желчного пузыря варьировались от

42 х 15 мм до 119 х 46 мм, диаметр холедоха от 2,6

до 6 мм.

Результаты ФЭГДС показали, что у 93 % пациентов

имеется хроническое поражение слизистой

оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного

тракта, в большинстве наблюдений хронический

гастродуоденит (73,0 %) и у 7 % пациентов, по данным

ФЭГДС, изменений не выявлено. Каких-либо

серьезных соматических заболеваний у пациентов

не наблюдалось, только в ряде случаев выявлялись

признаки хронической анемии, вегетососудистой

дистонии и гинекологической патологии.

Ранее перенесенные оперативные вмешательства

на органах малого таза не явились противопоказанием

для выполнения однопортовой лапароскопической

холецистэктомии. Так, у 7 пациентов

в анамнезе было кесарево сечение, 1 — резекция

правого яичника,1 — аппендэктомия.

Доступ осуществлялся через пупочное кольцо

разрезом кожи 3 см, что обеспечивает достаточную

визуализацию раны, а также высокий косметический

эффект. При выполнении кожного размера мы

использовали два варианта разреза, которые имеют

свои преимущества и недостатки и будут описаны

ниже.

На рубеже 2009–2010 гг., когда в наличии у нас

не было специальных устройств для создания единого

доступа, нами выполнены 3 (5,7 %) операции

по методике введения 3 троакаров через пупочное

кольцо. В последующем 4 (7,6 %) пациентам выполнена

лапароскопическая холецистэктомия с использованием

SILS-порта для создания мультидоступа

фирмы Covidien. 45 (86,7 %) однопортовых

лапароскопических холецистэктомий выполнены с

помощью порта фирмы «ППП», из них 15 (28,8 %)

операций с использованием порта, имеющего три

инструментальных канала, остальные 30 (57,6 %) —

с четырьмя инструментальными каналами, позволяющими

создать оптимальное операционное пространство

и правильную тракцию желчного пузыря.

Перед установкой портов накладывались 2 лигатуры

на апоневроз, который рассекали в поперечном

направлении, а в конце операции ушивали узловыми

швами.

Результаты

Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия

выполнялась пациентам с неосложненной

желчекаменной болезнью. Косметический эффект

операции достигался двумя принципиально не отличающимися

доступами в пупочной области. При

первом продольном трансумбиликальном разрезе

преимущество доступа заключается в