Print 0мм ГОТОВ С ОБЛ

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ
16+
The scientific and practical medical journal
Хирургия
Surgery
6)
17
6 (107)’ 2017

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1
«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» № 6 (107) / 2017
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Решением Президиума ВАК журнал для
практикующих врачей «Практическая медицина»
включен в новую редакцию Перечня российских
рецензируемых научных журналов, в которых
должны быть опубликованы основные научные
результаты диссертаций на соискание ученых
степеней доктора и кандидата наук (заключение
президиума от 01.12.2015)
За 2016 год импакт-фактор журнала «Практическая
медицина» – 0,481.
В рейтинге Science Index по тематике «Медицина
и здравоохранение» – 31 место.
Учредители:
16+
• Казанская государственная
медицинская академия –
филиал ФГБОУ ДПО
РМАНПО МЗ РФ
• Медицинский издательский
дом ООО «Практика»
Издатель: ООО «Практика»
Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru
Выпускающий редактор: Г.И. Абдукаева /
abd.gulnara@mail.ru
Руководитель отдела рекламы:
Л.Ю. Рудакова/gmasternn@mail.ru
Адрес редакции и издателя:
420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26,
офис 219 «Д», а/я 142
тел. (843) 267-60-96 (многоканальный)
е-mail: mfvt@mfvt.ru
www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru
Любое использование материалов без разрешения
редакции запрещено. За содержание рекламы
редакция ответственности не несет. Свидетельство
о регистрации СМИ ПИ № ФС77-37467 от 11.09.2009 г.
выдано Федеральной службой по надзору в сфере
связи, информационных технологий и массовых
коммуникаций.
ISSN 2072-1757(print)
ISSN 2307-3217(online)
Журнал распространяется среди широкого круга практикующих
врачей на специализированных выставках, тематических
мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических
учреждениях путем адресной доставки и подписки.
Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,
изделия медицинского назначения и медицинское оборудование
имеют соответствующие регистрационные удостоверения и
сертификаты соответствия.
ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ:
В каталоге «Пресса России»
Агенства «Книга-Сервис» 37140
Отпечатано в тèïîãðàôèи:
«Orange Key»,
ã. Êàçàíü, ул. Галактионова, д.14
Дата подписания в печать: 30.08.2017
Дата выхода: 08.09.2017
Тираж 3 000 экз.
Главный редактор:
Мальцев Станислав Викторович — Заслуженный деятель науки РФ,
д.м.н., профессор,
maltc@mail.ru
Ответственный секретарь:
Г.Ш. Мансурова, к.м.н.,
gsm98@mail.ru
Научный консультант номера:
Д.М. Красильников, д.м.н., профессор
Редакционная коллегия:
Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор
А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор
Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор
Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор
В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор
В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор
Н.А. Поздеева (Чебоксары), д.м.н.
А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор
Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор
Редакционный совет:
Р.И. Аминов (Дания), ст. науч. сотр., к.м.н.
А.Ю. Анисимов (Казань), д.м.н., профессор
И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор
Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор, член-корр. РАН
А. Бредберг (Мальме, Швеция), д.м.н., доцент
К.М. Гаджиев (Азербайджанская Республика, Баку), д.м.н., профессор
Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор
А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор
Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор
П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, академик РАН
Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор
С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор
В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор
В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор
Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор
К. Лифшиц (США, Хьюстон), к.м.н., профессор
В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор
А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН
И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор
Н.А. Мартусевич (Беларусь, Минск), к.м.н., доцент
М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор
С.Н. Наврузов (Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор
В.А. Насыров (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профессор
В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор
Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор
А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор
В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАН
В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор
Р.Ш. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор, член-корр. РАН
Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор
А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор
Е.Г. Шарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор
ХИРУРГИЯ

2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
СОДЕРЖАНИЕ
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
О.Ю. КАРПУХИН, Э.Р. ХАСАНОВ, Б.Ш. БИКБОВ
Трансплантация фекальной микробиоты в современной клинической практике .............
Г.Т. БАСИАШВИЛИ, И.Г. ГАТАУЛЛИН, Г.Р. ХАЙРУЛЛИНА, М.Ю. УЛЬЯНИН
Интра- и послеоперационные осложнения урологического характера при операциях
на органах малого таза........................................................................................................... 13
Н.В. ДАВЫДОВ, И.Г. ТРУХАНОВА
Возможности современной анестезии при абдоминальных операциях ............................
Е.В. ВОРОНЧИХИН, В.В. КОЖЕВНИКОВ, Л.Г. ГРИГОРИЧЕВА, В.В. ТИМОФЕЕВ
Роль артроскопии в комплексной диагностике последствий травм коленного сустава
у детей..................................................................................................................................... 22
А.М. ИМАМОВА, Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ, М.А. БОРОДИН, С.И. СПИРИДОНОВ, И.И. МАЛОВА
Чрескожные пункционные и дренирующие операции у пациентов с ранними послеоперационными
абдоминальными осложнениями .................................................................... 41
А.Г. ИЗМАЙЛОВ, С.В. ДОБРОКВАШИН, Д.Е. ВОЛКОВ, В.А. ПЫРКОВ, Р.Ф. ЗАКИРОВ,
Ш.А. ДАВЛЕТ-КИЛЬДЕЕВ, Р.Ф. АХМЕТЗЯНОВ
Концепция профилактики и лечения послеоперационных раневых осложнений у хирургических
больных.................................................................................................................... 50
Ю.А. КОВАЛЕНКО, Ю.О. ЖАРИКОВ, С.А. ТРИФОНОВ, Д.В. КАЛИНИН, А.Б. ВАРАВА, А.В. ЧЖАО
Новые возможности ранней диагностики воротной холангиокарциномы с помощью катетера
направленной биопсии TurboHawk................................................................................ 55
В.А. ГОРСКИЙ, М.В. ХОРЕВА, М.А. АГАПОВ, В.П. АРМАШОВ
Обоснование необходимости включения в комплексную терапию панкреонекроза препаратов,
обладающих цитокинингибирующей активностью................................................ 60
Е.В. МОЖАНОВ, О.Ю. КАРПУХИН, А.Ф. ШАКУРОВ, Р.Р. ЗАРИПОВ
Новый способ пластики межъягодичной складки в радикальном лечении эпителиального
копчикового хода................................................................................................................. 69
ХИРУРГИЯ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
В.А. ГОРСКИЙ, А.В. ВОЛЕНКО, Д.В. КРИВИХИН, А.М. ЧЕРЕВАТЕНКО, В.П. АРМАШОВ
Технические особенности назоинтестинальной декомпрессии при перитоните...............
И.А. КОЗЛОВ, В.А. ВИШНЕВСКИЙ, А.В. ЧЖАО, М.Д. БАЙДАРОВА
Выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита..................................
И.С. МАЛКОВ, В.А. ФИЛИППОВ, В.Н. КОРОБКОВ, М.Р. ТАГИРОВ
Распространенный перитонит: эволюция методов хирургического лечения.....................
Р.Р. ЯХИН, Л.Е. СЛАВИН
8-летний опыт применения однопортовой холецистэктомии..............................................
7
17
27
32
46
66

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3
Н.Р. АКРАМОВ, В.В. СИЗОНОВ, И.М. КАГАНЦОВ, А.К. ЗАКИРОВ, А.И. ГАЛЛЯМОВА, М.Е. ЗУЕВ
Первый опыт применения единого эндовидеохирургического доступа при лечении синдрома
непальпируемых яичек у детей................................................................................. 72
Е.П. КРИВОЩЁКОВ, Е.Б. ЕЛЬШИН, В.Е. РОМАНОВ
Патогенетическое лечение осложнений синдрома диабетической стопы........................
В.А. СТУПИН, К.А. КОРЕЙБА, А.Р. МИНАБУТДИНОВ
Диагностика и лечение первых признаков ишемии как профилактика развития синдрома
диабетической стопы........................................................................................................ 85
Р.Ф. ШАВАЛИЕВ, Г.Ш. МАНСУРОВА, И.В. РЯБЧИКОВ, И.Х. ВИЛЬДАНОВ, М.В. ВАСИЛЬЕВ, Б.А. ХАЙ-
ДАРОВ, Р.В. ТАЛАЛАЕВ, С.В. МАЛЬЦЕВ
Анализ показателей работы центра амбулаторной травматологии и ортопедии ДРКБ
МЗ РТ......................................................................................................................................
М.Л. ШТЕЙНЕР, Ю.И. БИКТАГИРОВ, Е.А. КОРЫМАСОВ, Е.П. КРИВОЩЁКОВ, А.В. ЖЕСТКОВ,
А.Д. ПРОТАСОВ
Инородные тела трахеобронхиального дерева: проблемы взрослой практики................
С.А. КАРПИЩЕНКО, А.А. ЗУБАРЕВА, С.В. БАРАНСКАЯ, А.А. КАРПОВ
Оценка данных конусно-лучевой компьютерной томографии для выбора оптимального
доступа к верхнечелюстной пазухе....................................................................................... 102
ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ
А.А. САГДАТОВА, Р.Х. ЗУЛКАРНЕЕВ, Э.К. ХУСНУТДИНОВА, А.Х. НУРГАЛИЕВА, Ш.З. ЗАГИДУЛЛИН
Многофакторная клинико-генетическая модель развития желчнокаменной болезни ....
Г.Р. АБРАМЯН
Клиническое значение определения проангиогенных и антиангиогенных факторов в
прогнозе течения беременности у пациенток после экстракорпорального оплодотворения...........................................................................................................................................
113
И.Г. АНДРЕЕВА, В.Н. КРАСНОЖЕН, Е.В. ЛУЧКИНА
Наш опыт тимпанопластики в рамках мастер-класса по отохирургии ..............................
С.А. РЫЖКИН, Г.З. ГАЛЕЕВА
Методы профилактики изменений в органе зрения у медицинского персонала, участвующего
в выполнении хирургических вмешательств под контролем рентгеновского излучения...................................................................................................................................
121
Р.И. ХИСАМУТДИНОВА, Ш.В. ТИМЕРБУЛАТОВ, Р.Б. САГИТОВ
Видеолапароскопические операции при прободных гастродуоденальных язвах............
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
А.М. ЗАЙНУТДИНОВ, И.С. МАЛКОВ, Г.Е. ЯРОШКЕВИЧ
Применение аппарата SONOCA-185 у пациента с панкреонекрозом..............................
77
89
96
108
118
127
131
ХИРУРГИЯ

4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
«PRACTICAL MEDICINE» № 6 (107) / 2017
SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL
The decision of the Presidium of the HAC journal for
practitioners «Practical medicine» is included in the
new edition of the list of Russian refereed scientific
journals, which should be published basic research
results of dissertations for academic degrees of
doctor and candidate of sciences (decision of
presidium 01.12.2015)
In 2016 the impact factor of «Prakticheskaya
meditsina» («Practical Medicine») Journal was 0.481.
The Journal ranks 31 in «Medicine and Healthcare»
section of Science Index.
Founders:
16+
• Kazan State
Medical Academy –
Branch Campus
of the FSBEI FPE
RMACPE MOH Russia
• LLC «Praktika»
Publisher: LLC «Praktika»
Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru
Publishing editor: G.I. Abdukaeva /
abd.gulnara@mail.ru
Head of advertising department:
L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru
Editorial office:
420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,
office 219 «D», p/o box 142
tel. (843) 267-60-96
e-mail: mfvt@mfvt.ru,
www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru
This magazine extends among the broad audience of
practising doctors at specialized exhibitions, thematic
actions, in profile treatment-and-prophylactic
establishments by address delivery and a subscription.
All medical products advertised in the given edition,
products of medical destination and the medical
equipment have registration certificates and
certificates of conformity.
ISSN 2072-1757(print)
ISSN 2307-3217(online)
Any use of materials without the permission
of edition is forbidden. Editorial office does not
responsibility for the contents of advertising material.
The certificate on registration of mass-media ПИ
№ ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal
Service for Supervision in sphere of Communications,
Information Technology and Mass Communications.
SUBSCRIPTION INDEX:
37140 IN THE CATALOGUE
"PRESSA ROSSII"
OF KNIGA-SERVICE AGENCY
CIRCULATION: 3000 COPIES
Editor-in-chief:
S.V. Maltsev, Honored Scientist of the Russian Federation,
D. Med. Sc., Professor,
maltc@mail.ru
Editorial secretary:
G.S. Mansurova, PhD,
gsm98@mail.ru
Scietific consultant of issue:
D.M. Krasilnikov, D. Med. Sc., Professor
Editorial Board:
R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor
V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor
V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.
A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor
A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor
Editorial Counsil:
R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.
A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member
A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent
S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor
V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor
V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor
R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor
A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor
L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor
P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, Academician of the RAS
Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor
R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member
V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor
N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor
C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor
A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member
I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent
V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor
M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor
V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor
V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor
A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor
E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor
V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member
A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor
SURGERY

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5
CONTENT
LITERATURE REVIEWS
O.Yu. KARPUKHIN, E.R. KHASANOV, B.Sh. BIKBOV
Transplantation of fecal microbiota in modern clinical practice.................................................
G.T. BASIASHVILI, I.G. GATAULLIN, G.R. KHAIRULLIN, M.Yu. ULYANIN
Intra and postoperative urological complications of operations on the pelvic organs...............
N.V. DAVYDOV, I.G. TRUKHANOVA
Possibilities of modern anesthesia in major abdominal surgery...............................................
E.V. VORONCHIKHIN, V.V. KOZHEVNIKOV, L.G. GRIGORICHEVA, V.V TIMOFEEV
Role of arthroscopy in the comprehensive diagnosis of the consequences of injuries of the
knee joint in children.................................................................................................................
ORIGINAL ARTICLES
V.A. GORSKIY, A.V. VOLENKO, D.V. KRIVIKHIN, A.M. CHEREVATENKO, V.P. ARMASHOV
Technical features of nasointestinal decompression with peritonitis.........................................
I.A. KOZLOV, V.A. VISHNEVSKY, A.V. CHZHAO, M.D. BAYDAROVA
Choice of a method of surgical treatment of chronic pancreatitis.............................................
A.M. IMAMOVA, D.M. KRASILNIKOV, M.A. BORODIN, S.I. SPIRIDONOV, I.I. MALOVA
Transcutaneous puncture and drainage operations in patients with early postoperative
abdominal complications ..........................................................................................................
I.S. MALKOV, V.A. FILIPPOV, V.N. KOROBKOV, M.R. TAGIROV
Generalized peritonitis: evolution of surgical treatment methods.............................................
A.G. IZMAILOV, S.V. DOBROKVASHIN, D.E. VOLKOV, V.A. PYRKOV, R.F. ZAKIROV, S.A. DAVLET-KILDEEV,
R.F. AKHMETZYANOV
Concept of prevention and treatment of postoperative wound complications in surgical
patients.....................................................................................................................................
Yu.A. KOVALENKO, Yu.O. ZHARIKOV, S.A. TRIFONOV, D.V. KALININ, A.B. VARAVA, A.V. ZHAO
New possibilities for early diagnosis of hilar cholangiocarcinoma using the TurboHawk catheter
for directed biopsy ....................................................................................................................
V.A. GORSKIY, M.V. KHOREVA, M.A. AGAPOV, V.P. ARMASHOV
Justification the necessity of integrating drugs with cytokine-inhibiting action into complex
therapy of pancreatic necrosis..................................................................................................
R.R. YAKHIN, L.E. SLAVIN
8 year long experience of single-port cholecystectomy............................................................
E.V. MOZHANOV, O.Yu. KARPUKHIN, A.F. SHAKUROV, R.R. ZARIPOV
New method of intergluteal fold plasty in the radical treatment of pilonidal cyst.......................
7
13
17
22
27
32
41
46
50
55
60
66
69
SURGERY

6 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
N.R. AKRAMOV, V.V. SIZONOV, I.M. KAGANTSOV, A.K. ZAKIROV, A.I. GALLYAMOVA, M.E. ZUEV
First experience of the single endoscopic access in treatment of children with impalpable
testis.......................................................................................................................................... 72
E.P. KRIVOSHCHEKOV, E.B. ELSHIN, V.E. ROMANOV
Pathogenetic treatment of complications of diabetic foot syndrome.........................................
V.A. STUPIN, K.A. KOREYBA, A.R. MINABUTDINOV
Diagnosis and treatment of the first signs of ischemia as prevention of the development
of the diabetic foot syndrome....................................................................................................
R.F. SHAVALIEV, G.Sh. MANSUROVA, I.V. RYABCHIKOV, I.Kh. VILDANOV, M.V. VASILYEV, B.A. KHAYDAROV,
R.V. TALALAEV, S.V. MALTSEV
Analysis of performance indicators of the Center for Ambulatory Traumatology and Orthopedics
of Children's Republican Clinical Hospital................................................................................. 89
M.L. SHTEINER, Yu.I. BIKTAGIROV, E.A. KORYMASOV, E.P. KRIVOSHCHEKOV, A.V. ZHESTKOV,
A.D. PROTASOV
Foreign bodies in the tracheobronchial tree: practical issues in relation to adult patients........
S.A. KARPISCHENKO, A.A. ZUBAREVA, S.V. BARANSKAYA, A.A. KARPOV
Estimation of cone-ray computer tomography data for the selection of optimal access to the
maxillary sinus.......................................................................................................................... 102
ARTICLES BASED ON DISSERTATIONS
A.A. SAGDATOVA, R.Kh. ZULKARNEEV, E.K. KHUSNUTDINOVA, A.Kh. NURGALIEVA, Sh.Z. ZAGIDULLIN
Multiple-factor clinical-genetic model of the cholelithiasis development...................................
G.R. ABRAMYAN
Clinical significance of determination of pro-angiogenic and anti-angiogenic factors for
gestation course prognosis in patients after in vitro fertilization................................................ 113
I.G. ANDREEVA, V.N. KRASNOZHON, E.V. LUCHKINA
Our experience of tympanoplasty in a master class on otosurgery..........................................
S.A. RYZHKIN, G.Z. GALEEVA
Methods for preventing changes in the eyes of the medical personnel involved in performance
of surgical procedures under the control of X-ray radiation...................................................... 121
R.I. KHISAMUTDINOVA, Sh.V. TIMERBULATOV, R.B. SAGITOV
Videolaparoscopic operations for perforated gastroduodenal ulcers........................................
CLINICAL CASE
A.M. ZAINUTDINOV, I.S. MALKOV, G.E. YAROSHKEVICH
Using SONOCA-185 device in pancreonecrosis therapy......................................................... 131
77
85
96
108
118
127
SURGERY

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7
УДК 616-035.1:628.427.3
О.Ю. КАРПУХИН, Э.Р. ХАСАНОВ, Б.Ш. БИКБОВ
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Трансплантация фекальной микробиоты
в современной клинической практике
Карпухин Олег Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней № 1, тел. (843) 269-00-53,
e-mail:oleg_karpukhin@mail.ru
Хасанов Эльдар Равилевич — студент педиатрического факультета, тел. (937) 528-02-59, e-mail: khasael95@gmail.com
Бикбов Булат Шамилевич — студент педиатрического факультета, тел. (953) 495-99-63, e-mail: bulat1994bikbov@gmail.com
В статье представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной использованию трансплантации
фекальной микробиоты, оценке эффективности и безопасности применения метода при различных
заболеваниях. Клиническое разрешение патологического процесса после применения метода трансплантации фекальной
микробиоты отмечено при ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта. Эффективность метода при
болезни Крона была достигнута в 60,5 % клинических наблюдений, при псевдомембранозном колите — 90 %, а при
синдроме раздраженного кишечника достигает 100 %. Эффективность метода констатирована также при метаболическом
синдроме, хроническом запоре, ожирении. Кроме того, улучшение неврологического статуса отмечено
при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе и аутизме. Общее количество осложнений после проведения трансплантации
фекальной микробиоты составило 28,5 %. Наиболее часто они проявлялись диспепсическими расстройствами
(тошнотой, рвотой, диареей). Летальность, связанная с использованием метода, не превысила 0,01 % и
была обусловлена аспирацией донорского материала при рвоте в случае его введения peros. Трансплантация фекальной
микробиоты — достаточно эффективный и безопасный метод лечения ряда патологических состояний
человеческого организма, в патогенезе которых задействовано нарушение кишечной микрофлоры. В перспективе
метод можно рассматривать в качестве альтернативы традиционным способам лечения, но для этого необходимо
всестороннее его изучение с проведением многогранных клинических исследований.
Ключевые слова: трансплантация фекальной микробиоты, показания к применению, проведение процедуры,
осложнения.
O.Yu. KARPUKHIN, E.R. KHASANOV, B.Sh. BIKBOV
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Transplantation of fecal microbiota in modern clinical
practice
Karpuknin O.Yu. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases No. 1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru
Khasanov E.R. — student of Pediatric Faculty, tel. (937) 528-02-59, e-mail: khasael95@gmail.com
Bikbov B.Sh. — student of Pediatric Faculty, tel. (953) 495-99-63, e-mail: bulat1994bikbov@gmail.com
The article presents an overview of the Russian and foreign literature devoted to the fecal microbiota transplantation method,
assessment of its efficacy and safety in the treatment of various diseases. Clinical resolution of the pathological process after
application of this method was observed in a number of diseases of the gastrointestinal tract. Efficacy of the method in patients
with Crohn's disease was shown in 60.5 % of clinical observations, pseudomembranous colitis — 90 % and irritable bowel
syndrome — 100 %. Moreover, the effectiveness of the method was also found in metabolic syndrome, chronic constipation,
and obesity. Additionally, the neurological improvement was observed in Parkinson's disease, multiple sclerosis and autism. The
total number of complications after transplantation of fecal microbiota was 28.5 %. Most often, they manifested as dyspeptic
disorders (nausea, vomiting, diarrhea). Mortality associated with the use of microbiota transplantation did not exceed 0.01 %,
and was caused by aspiration the donor material by vomiting reflex in the case of microbiota introduction per os.
Transplantation of fecal microbiota is an effective and safe method for treatment the diseases with the violation of the
intestinal microbiota in their pathogenesis. In the future, the method can been considered as an alternative to some traditional
methods of treatment, but this requires a comprehensive study with multifaceted clinical research.
Key words: fecal microbiota transplantation, indications, procedure, complications.
ХИРУРГИЯ

8
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) —
метод лечения посредством введения раствора фекалий
от донора в желудочно-кишечный тракт реципиента,
имеющего показания для проведения
данной манипуляции [1]. Использование фекальной
микробиоты с лечебной целью имеет более чем
тысячелетнюю историю. Еще в Древнем Китае в 4
веке н. э. известный китайский целитель Гэ Хун
описал способ применения разбавленного фекального
материала для лечения больных с пищевыми
отравлениями и тяжелыми формами диареи. Несмотря
на то, что фекальная суспензия вводилась
через рот пациентам, до сих пор остается загадкой,
сталкивался ли Гэ Хун в своей практике со случаями
осложнений в виде тяжелой интоксикации, которая
могла возникнуть в результате попадания большого
количества патогенных бактерий и их токсинов
в верхние отделы пищеварительного тракта. Однако
следует заметить, что подобное лечение давало
положительные результаты и считалось медицинским
чудом того времени [2]. Первые упоминания
о применении фекальной микробиоты в современной
истории приходятся на вторую половину XX
века. Так, в 1958 году трансплантацию фекальной
микробиоты при помощи клизмы провела группа
американских исследователей под руководством
B. Eiseman четырем пациентам с псевдомембранозным
энтероколитом [3]. Следует отметить, что трое
из четырех пациентов находились в критическом
состоянии, однако проведенное лечение уже после
первого введения в течение нескольких часов привело
к исчезновению тяжелой клинической симптоматики.
В последнее десятилетие метод ТФМ находит все
более широкое применение в клинической практике.
При этом спектр заболеваний не ограничивается
патологией кишечника. При язвенном колите и
болезни Крона изменение микробиоты кишечника
непосредственно влияет на его функцию [4], в то
время как пересадка фекальной микробиоты от
здорового донора способствует ее восстановлению
и сглаживанию симптоматики. В мультицентровом
исследовании R.J. Colman (2014) обобщен опыт 18
клиник по применению ТФМ у пациентов с хроническими
воспалительными заболеваниями кишечника.
Проанализированы результаты 122 клинических наблюдений:
79 пациентов с язвенным колитом, 39 —
с болезнью Крона и 4 — с неуточненным вариантом
хронического воспаления кишечника. В целом
45 % пациентов достигли клинической ремиссии
после одно- или двукратного проведения процедуры.
При этом в подгруппе пациентов с язвенным
колитом клиническая ремиссия достигнута в 22 %
наблюдений, а при болезни Крона в 60,5 %. Вывод
систематического обзора — метод ТФМ у пациентов
с хроническими воспалительными заболеваниями
кишечника безопасен, т. к. ни в одном из случаев
не возникало серьезных осложнений и может рассматриваться
в качестве одной из альтернатив лечения
у данного контингента больных [5].
В 1978 году анаэробная, спорообразующая,
грамположительная бацилла C.difficile впервые
идентифицирована как причина псевдомембранозного
колита [6]. За последние несколько десятилетий
ТФМ получила широкое признание именно изза
эффективности лечения псевдомембранозного
колита данным методом. Исследование, проведенное
Van Nood E. с соавторами (2013), рассматривало
лечение 43 пациентов с псевдомембранозным
колитом посредством ТФМ. В рамках исследования
были рассмотрены 3 группы пациентов: в первой
при помощи назодуоденального зонда трансплантировали
фекальную микробиоту донора, во второй
назначали перорально ванкомицин в течение 2 недель,
в третьей также назначали ванкомицин, но
перед этим пациентам проводили промывание кишечника.
В результате констатировали разрешение
клинической симптоматики заболевания в течение
3 месяцев у 81 % пациентов первой группы, у 31 % –
второй и лишь у 23 % — третьей. Исследование
было прекращено досрочно, так как ТФМ была эффективнее,
более чем в два раза в разрешении симптомов,
чем антибиотикотерапия [7].
Установлено, что при синдроме раздраженного
кишечника (СРК) изменения в составе микрофлоры
запускают такие патологические механизмы,
как висцеральная чувствительность и нарушение
барьерной функции [8]. Поэтому одной из основных
задач в лечении СРК становится нормализация
кишечной микрофлоры. Активное применение
пересадки фекальной микробиоты при СРК описано
в ряде исследований и обзорных статей [9, 10].
В 1995 году данную методику Andrews P. с соавторами
применили в лечении 30 пациентов [9]. В
результате у 18 (60 %) пациентов наблюдали улучшение
клинической симптоматики: исчезновение
абдоминального болевого синдрома, вздутия живота
и нормализация частоты дефекаций. При этом в
ходе повторных наблюдений спустя 9 и 19 месяцев
эффект лечения сохранялся.
В 2010 году исследования с ТФМ проведено
у 3 пациентов с хроническим запором, в последующем
у них была ежедневная дефекация без приема
слабительных [10].
В экономически развитых странах ожирение является
одной из самых распространенных патологий
среди населения. По данным Ogden C.L. c соавторами
(2013), 35 % населения США в возрасте
старше 20 лет страдает ожирением [11]. В России
также наблюдается эта тенденция. Так, по данным
Г.А. Мельниченко и Т.И. Романцовой, не менее
30 % россиян имеют избыточную массу тела,
а 25 % из них страдают ожирением [12]. Исследование
показывает, что при ожирении микробный
состав кишечника претерпевает значительные изменения
[13]. В частности, отмечен выраженный
количественный сдвиг в соотношении бактерий
семейства Firmicutesи Bacteroidetes [14]. Другое
исследование констатирует повышенный уровень
продуктов метаболизма бактерий в плазме у лиц
с ожирением, что, вероятно, связано с увеличением
проницаемости кишечной стенки [15]. Одной из
наиболее частых причин развития ожирения является
метаболический синдром или синдром резистентности
к инсулину. Патогенез развития данного
синдрома заключается в снижении чувствительности
периферических тканей к инсулину, вследствие
чего возникает гиперинсулинемия и изменение
липидного, углеводного и пуринового обмена,
А как результат — увеличение массы висцерального
жира [16]. В 2004 году проводились исследования
на лабораторных мышах, где тучным особям, имеющим
метаболический синдром, трансплантировали
фекалии от худых здоровых особей, а здоровым —
от больных. Следует также отметить, что в микрофлоре
кишечника у больных особей преобладали
бактерии семейства Fermicutes, а количество бактерий
семейства Bacteroidetes было снижено. Спустя
месяц после проведения процедуры пересадки
кала у ранее здоровых особей наблюдалось увели-
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9
чение резистентности к инсулину и рост жировых
тканей в организме на 60 %, в то время как у больных
наблюдалась метаболическая перестройка, не
повлиявшая, однако, на снижение жировой ткани
особей [17]. Полученные результаты демонстрируют
способность донорской микрофлоры изменять
метаболический фенотип реципиента. Согласно
литературным данным, ТФМ достаточно редко используется
в клинической практике для коррекции
метаболического синдрома. A. Vrieze с соавторами
(2012) пересаживали фекальную микробиоту от
здоровых доноров через дуоденальный зонд лицам,
страдающим метаболическим синдромом на фоне
сахарного диабета 2-го типа [18]. В исследовании
сравнивали две группы пациентов: получавших
фекальную микробиоту посредством аллогенной
трансплантации (от здорового донора) и аутотрансплантации.
В каждую группу входило по 9 пациентов.
Несмотря на то, что никаких изменений индекса
массы тела исследуемых спустя шесть недель
после пересадки не было, следует отметить, что у
больных после аллогенной трансплантации значительно
повышалась чувствительность к инсулину,
что установлено определением средней скорости
элиминации глюкозы. Также у этих пациентов наблюдали
восстановление многообразия видов кишечной
микрофлоры. Полученные результаты обнадеживают
в плане использования ТФМ у больных
с метаболическим синдромом.
При болезни Паркинсона констипационный синдром
является неотъемлемой составляющей патологии
и, как правило, предшествует началу двигательных
расстройств более чем на 10 лет, что
наводит на мысль о том, что пусковой механизм
заболевания может быть связан с кишечником
[19]. Так, в 2011 году A. Ananthaswamy привел
следующее клиническое наблюдение: пациент с
мелкоразмашистым тремором рук, микрографией,
положительным симптомом «зубчатого колеса», а
также хроническим запором в качестве лечения получал
терапию, включающую антибиотики с целью
разрешения запора. После проведенной терапии
у больного восстановилась моторно-эвакуаторная
функция желудочно-кишечного тракта, а в течение
10 месяцев нормализовался также и неврологический
статус. Этот зарегистрированный случай лечения
антибиотиками болезни Паркинсона позволил
автору предположить, что в патогенезе заболевания
немаловажную роль играет изменение кишечной
микрофлоры [20]. Нормализация клинической
симптоматики при восстановлении бактериальной
микрофлоры толстой кишки у пациентов с болезнью
Паркинсона указывает на возможность использования
метода ТФМ в качестве альтернативы
применению антибиотиков, т. к. безопасность использования
пересадки микрофлоры выше, нежели
назначение антибиотиков.
В исследовании T.J. Borody и соавторов утверждается,
что патогенез рассеянного склероза связан
с изменениями кишечной микрофлоры. У трех
пациентов с рассеянным склерозом, перенесших
лечение запоров посредством ТФМ, достигнута
нормализация дефекации и практически полное
исчезновение неврологической симптоматики [21].
Аутизм является еще одной нервно-психической
патологией, в патогенезе которой участвует кишечная
микрофлора, что подтверждено научным
исследованием S.M. Finegold и соавторов. В рамках
данного исследования при клиническом наблюдении
больных аутизмом было описано наличие у них
учащенной дефекации, консистенция стула была
жидкой. Авторами было проведено исследование
кишечной микрофлоры у данных пациентов. В результате
было замечено, что семейства бактерий
Clostridium и Ruminococcus в кале детей, страдающих
аутизмом, превышали показатели количества
этих же бактерий у здоровых детей из группы
сравнения. Так, девять различных видов клостридий
были обнаружены у детей с аутизмом, в то
время как только три их вида — у здоровых детей.
В дальнейшем авторы изучали микробиологический
спектр биопсийного материала слизистой желудка
и двенадцатиперстной кишки, взятого у детей,
больных аутизмом. В результате зафиксировано
значительное превышение количества анаэробов
и микроаэрофильных бактерий [22]. Основываясь
на гипотезе, что патогенез аутизма включает изменение
кишечной микрофлоры, O.C. Aroniadis,
L.J. Brandt применен метод лечения с помощью
ТФМ, и, как следствие, наблюдалось исчезновение
симптомов расстройств аутистического спектра,
быстро достигалась ремиссия [23].
Следует отметить, что помимо вышеперечисленных
заболеваний существуют предпосылки использования
ТФМ при онкологических заболеваниях,
т. к. в ряде исследований показано влияние микробиоты
на эффективность применения противоопухолевого
лечения. Подобное влияние доказано
в эксперименте на мышах: у особей, имевших
признаки дезорганизации кишечной микрофлоры,
вызванной приемом антибиотиков, наблюдалось
снижение выработки фактора некроза опухоли и,
как следствие, снижение эффективности противоопухолевой
терапии, в то время как у особей с
нормальной микрофлорой эффективность лечения
прослеживалась [1].
Механизм действия трансплантированной кишечной
микробиоты не совсем ясен и подлежит дальнейшему
изучению. Отечественные исследователи
под руководством И.Ю. Чичерина (2013) показали,
что механизм стимуляции размножения собственной
микрофлоры у реципиента связан не с прямым
воздействием вводимой донорской микробиоты,
а скорее с действием экзометаболитов вводимых
бактерий. Среди метаболитов наибольшее влияние
оказывают короткоцепочечные жирные кислоты, в
особенности пропионовая кислота, которая обладает
антибактериальными свойствами, способствует
регуляции пролиферации эпителия, блокирует действие
патогенов к слизистой, участвует в энергообеспечении
эпителия и поддержании ионного обмена
наряду с остальными кислотами. Также большое
влияние оказывают бутират, поставляющий субстраты
липогенеза, бета-аланин — субстрат для
коферментов и γ-аминомасляная кислота с глутаматом,
регулирующие моторную активность кишечника.
Одной из задач данного исследования было
изучение того, какие именно компоненты вводимой
фекальной суспензии наиболее эффективны при
лечении антибиотик-ассоциированного дисбактериоза:
микробные клетки кишечной флоры донора
или жидкая среда фекальной суспензии, содержащая
продукты жизнедеятельности микроорганизмов.
В итоге экспериментального исследования
на лабораторных животных И.Ю. Чичерин пришел
к выводу, что положительный эффект процедуры
ТФМ обусловлен не самими микроорганизмами, а
продуктами их жизнедеятельности. Данный факт
объясняет случаи разрешения клинической симптоматики
в течение считанных часов при первичном
ХИРУРГИЯ

10
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
введении фекальной микробиоты реципиенту. Быстрый
эффект ТФМ подтверждается положительным
влиянием экзометаболитов и, как следствие, размножением
собственной микрофлоры реципиента и
отрицает размножение донорской микробиоты, поскольку
за столь короткий период вводимые микроорганизмы
не успевают размножаться, а часть из
них подвергается элиминации [24].
Требования к донорам при пересадке фекального
материала весьма высоки. Донор должен дать
информированное согласие и предоставить подробную
выписку из медицинской карты с подробной
информацией обо всех перенесенных ранее заболеваниях,
предоставить результаты бактериологического
анализа кала и серологического тестирования.
При этом доноров в основном выбирают из
людей, которые имеют родственную связь с реципиентом
(члены семьи, близкие родственники). Имеется
множество подтверждающих мнений о том, что
фекальный материал, взятый от родственников реципиента,
как правило, дает большую эффективность
в сравнении с теми случаями, когда материал
берется от неродственных доноров [25, 26].
Полученный от донора материал можно длительно
хранить в замороженном виде, так как использование
размороженного кала в приготовлении
фекальной суспензии абсолютно не сказывается
на эффективности действия микробиоты [27]. Данный
факт позволил в 2013 году открыть в Медфорде,
штат Оригон (США), банк человеческих фекалий
Open Biome, который поставляет донорский
материал 185 медицинским учреждениям по всей
стране [28].
Возраст донора варьируется в среднем от 18 до
70 лет, при этом влияние пола донора на результат
лечения с использованием фекального материала
не доказано [25]. При выборе донора необходимо
убедиться, что он не принимает антибиотики и иные
противоинфекционные лекарственные препараты в
последние три месяца; не болел ранее воспалительными
заболеваниями кишечника, аутоиммунными
и атопическими заболеваниями, не имел злокачественных
новообразований желудочно-кишечного
тракта, не принимал лекарств, воздействующих на
микрофлору кишечника (ингибиторов протонной
помпы, иммунодепрессантов, стероидов, аспирина,
пробиотиков). У донора не должно быть сахарного
диабета, различных инфекционных заболеваний,
констипационного и метаболического синдромов, и
он не должен иметь избыточной массы тела. Донор
не должен принимать наркотические средства, злоупотреблять
алкоголем [29].
Лабораторное обследование донора включает
общий клинический и биохимический анализ крови,
обследование на сифилис, анализы на носительство
вируса гепатитов А, В и С, иммунодефицита
человека (ВИЧ), цитомегаловируса, вируса
Эпштейна-Барра, Т-лимфотропного вируса человека
[25, 30, 31].
Фекальный материал донора исследуется на
наличие токсинов А и ВC.difficile (с помощью полимеразноцепной
реакции), на наличие бактериальных
семейств (Salmonella, Shigella, Campylobacter,
EsherichiacoliO157, Staphilococcusaureus,
Yersinia, Helicobacterpylori, Vibrioparahaemolyticus
etcholerae),Candidaalbigans, ротовирусов, антигена
Криптоспоридий, яйца глист и лямблии [29,
31]. Анализы донора должны быть сделаны не позже
1–2 недель до проведения процедуры трансплантации
фекальной микробиоты. Если у донора
за данный период времени появляются жалобы на
наличие поноса, то процедуру не проводят. Кроме
того, донор не должен употреблять продукты, на
которые у реципиента аллергия, за 5 дней до процедуры.
Одним из немаловажных моментов в технике
трансплантации фекальной микробиоты является
подготовка фекального материала. Большинство
специалистов, имеющих дело с пересадкой кала,
утверждают, что оптимальная масса фекалий, необходимая
для последующей трансплантации, 50–
60 грамм на 200–300 мл разбавителя [32]. Данные
конкретные показатели связаны с использованием
ТФМ при рецидивирущей клостридиальной инфекции,
т. к. по результатам данных исследований использование
фекалий 60 гр [27]. Некоторые специалисты, практикующие
ТФМ, используют в качестве разбавителя
физиологический раствор, другие — дистиллированную
воду или молоко, однако преимущество той
или иной субстанции не доказано [27].
Перед проведением забора материала донору дается
сухое, чистое судно, несколько емкостей для
сбора кала и одноразовый шпатель. Донору заранее
объясняется, что кал следует собирать с поверхности,
не касаясь ложечкой стенок судна [32].
Далее фекалии в течение 6 часов после забора
должны быть гомогенизированы вместе с физиологическим
раствором в жидкую суспензию [32]. Для
этого их помещают в электрический блендер, после
чего полученную массу фильтруют от твердых
частиц через металлическое сито, а отфильтрованную
гомогенную жидкую смесь используют в ближайшие
2 часа [30]. Однако следует учитывать, что
в ряде клинических случаев использование свежих
материалов донора не всегда возможно. Донорские
фекалии могут быть заморожены и разморожены
без потери эффективности, что позволяет длительно
хранить данные материалы. В данном случае полученные
от донора фекальные материалы можно
заморозить с добавлением глицерина при температуре
-80 ºС. В день проведения ТФМ замороженный
материал заранее размораживают за 2 часа до проведения
процедуры, смешивают с физиологическим
раствором, следуя той же тактике, что при использовании
свежих материалов. Следует отметить, что
результаты исследований подтвердили, что замороженные
донорские фекалии имеют одинаковую
эффективность в использовании по сравнению со
свежим фекальным материалом [27, 32].
Что касается объемов вводимой готовой фекальной
суспензии, то большие объемы (250–500 мл)
используют для ректального введения (через колоноскоп
или посредством клизмы), а небольшие
(50–75 мл) вводят через верхние отделы желудочно-кишечного
тракта (с помощью назогастроэнтерального
зонда) [30, 32].
В настоящее время стандартизированного метода
подготовки донора и реципиента к ТФМ нет, и
описанные ниже требования к участникам процедуры
основаны на опыте отдельных клиницистов,
имеющих дело с пересадкой кала [33]. Донору в
период после скрининга и непосредственно перед
проведением процедуры рекомендуется избегать
возможности любого инфицирования. Одним из
активно обсуждаемых вопросов, касающихся требований
к реципиентам, является вопрос о целесообразности
проведения курса антибиотикотерапии
перед процедурой. Безусловно, необходимость
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11
антибиотикотерапии во многом зависит от ряда
факторов: тяжести заболевания, состояния микрофлоры
кишечника, сопутствующих заболеваний и
т. д. Специалисты утверждают, что при хронических
воспалительных заболеваниях кишечника,
псевдомембранозном колите перед ТФМ курс антибиотикотерапии
необходим [30]. Однако экспериментальные
исследования на животных показали,
что предварительное использование антибиотиков
перед ТФМ зачастую приводит к серьезному дисбалансу
микрофлоры кишечника. В случае проведения
антибиотикотерапии реципиентам назначали
125 мг ванкомицина четыре раза в сутки, в течение
7 дней. Пациенты принимали препарат за 9 дней
до проведения процедуры ТФМ так, чтобы интервал
между курсом антибиотикотерапии и ТФМ составлял
2 дня [26]. Кроме того, за день до процедуры
пациентам назначали слабительные средства на
основе полиэтиленгликоля с целью удаления антибиотика
и фекалий [32].
ТФМ проводят как через верхние отделы желудочно-кишечного
тракта (при помощи назогастрального
зонда; фиброгастродуоденоскопа; капсул,
содержащих лиофилизированные материалы
донора), так и через нижние (с помощью клизмы
или колоноскопа). Но зачастую, при введении микробиоты
через верхние отделы пищеварительного
тракта при помощи назогастрального или назодуоденального
зонда могут возникать серьезные
осложнения при попадании большого количества
патогенных бактерий в верхние отделы пищеварительного
тракта, а также бронхолегочные осложнения
при рефлекторном забросе фекальной
донорской суспензии в дыхательные пути [33].
В связи с этим, ректальный способ введения материала
является более предпочтительным, так как
доставляет микрофлору донора в кишечник реципиента
напрямую. На сегодняшний день около
75 % трансплантаций фекальной микробиоты производят
через нижние отделы желудочно-кишечного
тракта и лишь 25 % — через верхние [32]. Результаты
анализа вариантов проведения процедуры
пересадки микробиоты показывают, что наиболее
эффективным считается путь введения perrectum
[27]. В свою очередь, из всех способов введения
микробиоты через нижние отделы желудочно-кишечного
тракта специалисты предпочитают колоноскопию,
так как при введении микробиоты при
помощи клизм субстрат, как правило, достигает
лишь левого изгиба ободочной кишки, тем самым
увеличивая риск неудержания пациентом фекального
материала [33]. При колоноскопии же фекальный
субстрат доводится до терминального отдела
слепой кишки, а распределение его в кишечнике
дозируется [34]. Проведенное в 2012 году исследование
показало, что у 77 пациентов с рецидивирующей
клостридиальной инфекцией использование
трансколоноскопической ТФМ было весьма успешным
(купирование симптоматики у 91 % пациентов)
[30]. Следует отметить, что L.J. Brandt, T.J. Borody,
J. Campbell (2011) предложили рассматривать ТФМ
через колоноскоп в качестве терапии первой линии
для лечения клостридиальной инфекции [35]. Во
многом успех трансколоноскопического введения
микробиоты связан с равномерным распределением
донорского материала по стенкам толстой кишки,
начиная с илеоцекального угла. Туда через биопсийный
канал колоноскопа вливается порядка 60
мл фекального материала, затем, продвигаясь в каудальном
направлении, вводят по 30 мл на каждые
5–10 см восходящей ободочной кишки. Следует
отметить, что большая глубина введения способствует
повторному прохождению введенного материала
из проксимальных отделов в дистальные,
что ведет к последовательному «орошению» стенок
толстой кишки и не вызывает у пациента сразу
после введения позыва на дефекацию, т. к. вливание
материала прекращается на уровне печеночного
изгиба [34].
После трансколоноскопического введения фекального
материала пациенту рекомендуется удерживать
его внутри в течение 4 часов, для предупреждения
возникновения позывов к дефекации
в редких случаях используют противодиарейное
средство лоперамид [31].
В систематическом обзоре возможных осложнений
ТФМ, написанном группой ученых под руководством
Sinan Wang,было рассмотрено 1 089 различных
клинических случаев пересадки проведения
ТФМ за период с 1998 по 2015 г. Время наблюдения
за состоянием пациентов колебалось от 2 недель до
68 месяцев (5 лет 8 мес.), возрастной диапазон —
от 1 года до 95 лет. Из 1 089 наблюдений у 831
пациента имела место рецидивирующая клостридиальная
инфекция (у 106 из них на фоне язвенного
колита и болезни Крона), у 235 пациентов имели
место только хронические воспалительные заболевания
кишечника, у 1 — недифференцированный
колит на ранней стадии заболевания, у 9 — антибиотик-ассоциированная
диарея, у 13 — синдром
раздраженного кишечника. По результатам проведенного
статистического исследования общий процент
осложнений в группе из 1 089 наблюдений
составил 28,5 % (310/1089). Случаи осложнений
у пациентов только с клостридиальной инфекцией
наблюдались в 28,0 % (233/831), при иной патологии
(хронические воспалительные заболевания,
синдром раздраженного кишечника, антибиотикассоциированная
диарея и ранний недифференцированный
колит) в 29,8 % (77/258). Летальные
исходы составили 1,01 % (11/1089), из них: пневмония
при аспирации донорского материала в ходе
проведения процедуры peros — 3 случая, облитерирующий
бронхиолит — 1, перитонит — 2, септический
шок с развитием полиорганной недостаточности
— 1, несвязанные с проведением ТФМ причины
смерти — 4. По результатам обзора, чаще осложнения
возникали при введении микробиоты через
верхние отделы желудочно-кишечного тракта, чем
через нижние (43,9 % против 20,6 %). Предположительно
причиной осложнений при введении материала
peros был рвотный рефлекс, приведший
к забросу микробиоты в респираторные пути. Осложнения
ТФМ характеризовались как развитием
симптоматики в виде диспепсических расстройств
(тошноты, рвоты, диареи), интоксикации (лихорадки),
запора и абдоминалгии, так и конкретных
нозологических форм: аппендицита — 9, инфекции
мочевых путей — 5, цитомегаловирусного колита —
2 [36].
Выводы
Высокий уровень эффективности и безопасности
позволяет рассматривать пересадку фекальной
микробиоты в качестве нового метода лечения для
широкого спектра патологий, чей патогенетический
процесс связан с дисбактериозом кишечника.
Следует также отметить, что несмотря на положительные
результаты при пересадке донорской
микробиоты, процесс ТФМ нуждается в дальнейшем
ХИРУРГИЯ

12
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
изучении, т. к. многие вопросы данной процедуры
остаются непознанными до сих пор. Основной проблемой
в проведении ТМФ следует считать отсутствие
стандартизированного подхода к проведению
процедуры и подбору доноров. Одним из перспективных
направлений в будущем является приготовление
лиофилизированных капсул, содержащих донорские
фекальные суспензии для более удобного
способа введения, решающего помимо патологических
проблем эстетические проблемы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев А.Н. Трансплантация фекальной микробиоты: возможные
терапевтические подходы и вопросы правового регулирования
/ А.Н. Васильев, Д.В. Горячев, Е.В. Гавришина и др. //
Биопрепараты. Рецензируемый научно-практический журнал. —
2015. — № 2(54) — С. 15–23.
2. Zhang F. Should we standardize the 1700-year-old fecal
microbiota transplantation? / F. Zhang, W. Luo, Y. Shi et al. //
The American journal of Gastroenterology. — 2012. — № 107. —
P. 1755.
3. Eiseman B. Fecal enema as an adjunct in the treatment of
pseudomembranous enterocolitis / B. Eiseman, W. Silen, G.S. Bascom
et al. // Surgery. — 1958 — № 44. — P. 854.
4. Manichanh C. The gut microbiota in IBD / C. Manichanh,
N. Borruel, F. Casellas, et al. // Nature Reviews Gastroenterology
and Hepatology. — 2012. — № 9. — P. 599–608.
5. Colman R.J. Fecal microbiota transplantation as therapy for
inflammatory bowel disease: A systematic review and meta-analysis /
R.J. Colman, D.T. Rubin // Journal of Crohn’s and Colitis. — 2014. —
№ 8(12) — P. 69–81.
6. Bartlett J.G. Antibiotic-associated pseudomembranous
colitis due to toxin-producing clostridia / J.G. Bartlett, T.W. Chang,
M. Gurwith et al. // New England Journal of Medicine. — 1978. —
№ 298. — P. 531–534.
7. Van Nood E. Duodenal infusion of donor feces for recurrent
Clostridium difficile / Van Nood E., A. Vrieze, M. Nieuwdorp et al. //
New England Journal of Medicine. — 2013. — № 368. — P. 407–415.
8. Crouzet L. The hypersensitivity to colonic distension of IBS
patients can be transferred to rats through their fecal microbiota /
L. Crouzet, E. Gaultier, C. Del’Homme et al. // Neurogastroenterology
and Motility. — 2013. — № 25. — P. 272–282.
9. Andrews P. Bacteriotherapy for chronic constipation —
a long term follow-up / P. Andrews, T.J. Borody, N.P. Shortis et al //
Gastroenterology. — 1995. — № 108. — Issue 4. — P. 563.
10. Smits L.P. Therapeutic potential of fecal microbiota
transplantation / L.P. Smits, K.E. Bouter, W.M. de Vos et al. //
Gastroenterology. — 2013. — № 145. — Issue 5. — P. 946–953.
11. Ogden C.L. Prevalence of obesity among adults: United States,
2011–2012 / C.L. Ogden, M.D. Carroll, B.K. Kit et al. // National
Center for Health Statistics. — 2013. — № 131. — P. 1–8.
12. Мельниченко Г.А. Ожирение: эпидемиология, классификация,
патогенез, клиническая симптоматика и диагностика /
Г.А. Мельниченко, Т.И. Романцова // Ожирение. / под. ред.
И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Медицинское информационное
агентство, 2004. — С. 407–428.
13. Greenblum S. Metagenomic systems biology of the human
gut microbiome reveals topological shifts associated with obesity
and inflammatory bowel disease / S. Greenblum, P.J. Turnbaugh,
E. Borenstein // Proceedings of the National Academy of Science
of the United States of America. –2012. — № 109. — P. 594–599.
14. Armougom F. Monitoring bacterial community of human gut
microbiota reveals an increase in Lactobacillus in obese patients
and Methanogens in anorexic patients / F. Armougom, M. Henry,
B. Vialettes et al. // Public Library of Science ONE. — 2009. — № 4(9). —
doi: 10.1371/journal.pone.0007125.
15. Teixeira T.F. Potential mechanisms for the emerging link
between obesity and increased intestinal permeability / T.F. Teixeira,
M.C. Collado, C.L. Ferreira et al. // Nutrition Research. — 2012. —
№ 32. — Issue 9. — P. 637–647.
16. Дружинин П.В. Синдром «Х» — метаболический синдром
(состояние высокого риска). Методические рекомендации /
П.В. Дружинин, А.Ф. Новиков, С.В. Алешин. — М., 2005. —
С. 13–18.
17. Bäckhed F. The gut microbiota as an environmental factor
that regulates fat storage / F. Bäckhed, H. Ding, T. Wang et al. //
Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States
of America. — 2004. — № 101(44). — P. 15718–15723.
18. Vrieze A. Transfer of intestinal microbiota from lean donors
increases insulin sensitivity in individuals with metabolic syndrome /
A. Vrieze, E. Van Nood, F. Holleman et al. // Gastroenterology. —
2012. — № 143(4). — P. 913–916.
19. Ueki A. Life style risks of Parkinson’s disease: association
between decreased water intake and constipation / A. Ueki, M. Otsuka //
Journal of Neurology. — 2004. — № 251. — P. 18–23.
20. Ananthaswamy A. Faecal transplant eases symptoms of
Parkinson’s disease / A. Ananthaswamy // New Science. — 2011. —
№ 209. — P. 8–9.
21. Borody T.J. Fecal microbiota transplantation (FMT) in multiple
sclerosis (MS) [abstract] / T.J. Borody, S.M. Leis, J. Campbell et al.
// The American journal of Gastroenterology. — 2011. — № 106. —
P. 352.
22. Finegold S.M. Gastrointestinal microflora studies in late-onset
autism / S.M. Finegold, D. Molitoris, Y. Song et al. // Clinical Infectious
Diseases. — 2002. — № 35. — P. 6–16.
23. Aroniadis O.C. Fecal microbiota transplantation: past,
present and future / O.C. Aroniadis, L.J. Brandt // Current opinion in
Gastroenterology. — 2013. — № 29. — P. 79–84.
24. Чичерин И.Ю. Трансплантация фекальноймикробиоты /
И.Ю. Чичерин, И.П. Погорельский, И.А. Лундовских и др. // Журнал
инфектологии. — 2013. — Том 5. — № 2. — С. 82–88.
25. Gough E.K. Systematic review of intestinal microbiota
transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium
difficile infection / E.K. Gough, H. Shaikh, A.R. Manges // Clinical
infectious diseases. — 2011. — № 53. — P. 994–1002.
26. Manichanh C. Reshaping the gut microbiome with bacterial
transplantation and antibiotic intake / C. Manichanh, J. Reeder,
P. Gibert et al. // Genome research. — 2010. — № 20. P. 1411–1419.
27. Hamilton M.J. Standardized frozen preparation for
transplantation of fecal microbiota for recurrent Clostridium difficile
infection / M.J. Hamilton, A.R. Weingarden, M.J. Sadowsky et al. //
The American journal of Gastroenterology. — 2012. — № 107. —
P. 761–767.
28. Feltman R. «You can earn $13,000 a year selling your poop» /
R. Feltman // The Washington Post. — USA, Washington. – 29,
January 2015. – URL: https://www.washingtonpost.com/news/
speaking-of-science/wp/2015/01/29/you-can-earn-13000-a-yearselling-your-poop/?utm_term=.476ac1881130.
29. Шелыгин Ю.А. Трансплантация фекальной микробиоты —
перспективы применения при заболеваниях кишечника (обзор литературы)
/ Ю.А. Шелыгин, О.В. Головенко, А.О. Головенко и др. //
Колопроктология. — 2015. — № 4(54). — С. 65–73.
30. Brandt L.J. Long-term follow-up of colonoscopic fecal
microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection /
L.J. Brandt, O.C. Aroniadis, M. Mellow et al. // The American journal
of Gastroenterology. — 2012. — № 107. — P. 1079–1087.
31. Шрайнер Е.В. Трансплантация кишечной микробиоты: терапевтический
потенциал при болезнях органов пищеварения /
Е.В. Шрайнер, С.А. Курилович, М.Ф. Осипенко и др. // Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. —
2014. — № 5. — С. 63–67.
32. Brandt L.J. An overview of fecal microbiota transplantation:
techniques, indications, and outcomes / L.J. Brandt, O.C. Aroniadis //
Gastrointestinal Endoscopy. — 2013. — № 78. — P. 240–249.
33. Shi Y. Fecal Microbiota Transplantation for Ulcerative Colitis:
A Systematic Review and Meta-Analysis / Y. Shi, Y. Dong, W. Huang,
et al. // Public Library of Science ONE. — № 11(6). — doi: 10.1371/
journal.pone.0157259.
34. Brandt L.J. Fecal microbiota transplantation for recurrent
Clostridium difficile infection / L.J. Brandt, S.S. Reddy // Journal of
clinical Gastroenterology. — 2011. — № 45. — P. 159.
35. Brandt L.J., Borody T.J., Campbell J. Endoscopic fecal microbiota
transplantation: “first-line” treatment for severe clostridium difficile
infection? / L.J. Brandt, T.J. Borody, J. Campbell // Journal of the
clinical Gastroenterology. — 2011. — № 45. — P. 655–657.
36. Wang S. Systematic Review: Adverse Events of Fecal
Microbiota Transplantation / S. Wang, M. Xu, W. Wang et al. //
Public Library of Science ONE. — 2016. — № 11(8) — doi: 10.1371/
journal.pone.0161174.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13
УДК 616.089:611.663:16.65-002-007.61
Г.Т. БАСИАШВИЛИ 1 , И.Г. ГАТАУЛЛИН 1 , Г.Р. ХАЙРУЛЛИНА 2 , М.Ю. УЛЬЯНИН 3
1
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,
ул. Бутлерова, д. 36
2
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
3
Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 420029, г. Казань,
ул. Сибирский тракт, д. 29
Интра- и послеоперационные осложнения
урологического характера при операциях
на органах малого таза
Басиашвили Георгий Териелович — аспирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, тел. +7-917-862-83-68,
e-mail: giga_2@icloud.com
Гатауллин Ильгиз Габдуллович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины,
тел. +7-903-306-03-59, e-mail: ilgizg@list.ru
Хайруллина Гузяль Равилевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. +7-987-296-92-29,
e-mail: bas.gulya@mail.ru
Ульянин Михаил Юрьевич — кандидат медицинских наук, врач-онколог, тел. +7-987-422-79-69, e-mail: mikhail45@mail.ru
В статье представлен обзор литературы, касающийся урологических осложнений после операций на органах
малого таза. Изучение российских и зарубежных исследований по данной теме показало, что эти осложнения связаны
с расширением показаний к оперативному лечению новообразований малого таза и с широким внедрением
лапароскопических и эндоурологических вмешательств. Основная причина всех осложнений заключается в тесных
анатомо-топографических взаимоотношениях, общих источниках кровоснабжения и иннервации. Таким образом,
остается актуальным вопрос разработки эффективных методов предупреждения интра- и послеоперационных
осложнений при операциях на органах малого таза.
Ключевые слова: ятрогенные осложнения, рак мочевого пузыря, рак шейки матки, рак прямой кишки, рак простаты.
G.T. BASIASHVILI 1 , I.G. GATAULLIN 1 , G.R. KHAIRULLIN 2 , M.Yu. ULYANIN 3
1
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str.,
Kazan, Russian Federation, 420012
2
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
3
Republican Clinical Oncology Center, 29 Sibirskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420029
Intra- and postoperative urological complications
of operations on the pelvic organs
Basiashvili G.T. — post-graduate student of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, tel. +7-917-862-83-68,
e-mail: giga_2@icloud.com
Gataullin I.G. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, tel. +7-903-306-03-59,
e-mail:ilgizg@list.ru
Khairullina G.R. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 2, tel. +7-987-296-92-29,
e-mail:bas.gulya@mail.ru
Ulyanin M.Yu. — Cand. Med. Sc., doctor-oncologist, tel. +7-987-422-79-69, e-mail: mikhail45@mail.ru
ХИРУРГИЯ

14
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
The article presents the literature review on urological complications after operations on pelvic organs. The study of the
Russian and foreign researches on the given subject matter showed that these complications are connected with expansion of
indications for operative treatment of pelvic neoplasms and with wider introduction of laparoscopic and endourology interventions.
The main cause of all complications consists in close anatomic-topographical relationships, common sources of blood
supply and innervations. The topical issue is development of effective methods for the prevention of intra- and postoperative
complications of operations on pelvic organs.
Key words: iatrogenic complications, bladder cancer, cervical cancer, rectal cancer, prostate cancer.
Проблема урологических осложнений после операций
на органах малого таза является актуальной
в хирургической и онкологической практике, так
как число этих осложнений в настоящее время не
имеет тенденции к уменьшению и составляет от 5 до
27 %. Одна из главных причин этого — разнообразные
урологические осложнения, которые проявляются
до лечения, в процессе лечения, в ближайшем
отдаленном периоде или в отдаленные сроки после
его окончания [1]. Самым частым урологическим
осложнением у женщин после гистерэктомии и у
мужчин после радикальной простатэктомии является
недержание мочи. По данным отечественных
и зарубежных исследователей, после операций на
органах малого таза недержание мочи регистрируют
в 30–40 % случаев. Многочисленные экспериментальные
и клинические работы показали, что
ведущим в генезе расстройств мочеиспускания после
операций на органах таза является нарушение
микроциркуляции, иннервации и травма сфинктерного
аппарата нижнего отдела мочевого тракта [2].
Значительно возросла частота ятрогенных повреждений
мочевого пузыря и мочеточников, которая,
по мнению специалистов, связана с расширением
показаний к оперативному лечению
злокачественных новообразований малого таза,
широким внедрением в практику лапароскопических
и эндоурологических вмешательств [3]. На
мочевой пузырь приходится более 50 % всех урологических
повреждений в хирургии органов малого
таза [4]. Повреждения мочеточников в общей
хирургической и гинекологической практике встречаются
в 12 % случаев. В онкологической практике
процент повреждений мочеточников составляет в
среднем 6–7 %, а при рецидиве рака с предшествующей
лучевой терапией он возрастает до 25 %.
Основная причина травмы мочеточников во время
оперативных вмешательств на органах брюшной
полости и на органах малого таза заключается в
тесных анатомо-топографических взаимоотношениях,
общих источниках кровоснабжения и иннервации,
а также специфической инфильтрации в парауретеральной
клетчатке [5].
Только у 20–25 % больных во время операции
диагностируется травма мочеточников [6]. В большинстве
случаев такие повреждения выявляются
после операции, в том числе и в отдаленные сроки
после ее выполнения. Ранение мочеточника
является серьезным осложнением и часто ассоциируется
со значительным риском для жизни пациента
[7]. Это обусловлено высокой вероятностью
формирования мочеточниковых свищей, мочевого
перитонита, уриномы, острого обструктивного пиелонефрита
на стороне поражения с последующей
утратой почечной функции [8]. Не существует методов
медикаментозного лечения ятрогенной травмы
мочеточника. В зависимости от типа, сроков и
локализации травмы мочеточника хирургическое
лечение варьируется от удаления лигатуры до выполнения
уретероцистоанастомоза или лоскутной
пластики мочеточника.
Одной из важных проблем современной онкологии
является лечение больных раком прямой
кишки. Озабоченность исследователей вызывает
тот факт, что доля местно-распространенной доли
колоректального рака с вовлечением в опухолевой
процесс соседних органов таза составляет 26–30 %
(14). При этом в 50,3–60,2 % наблюдений в патологический
процесс вовлекаются органы мочевыделительной
системы, в первую очередь мочевой
пузырь [9]. При этом специфическая инфильтрация
в парауретральной и паравезикальной клетчатке
вызывает изменения в мочевой системе.
Частота повреждений мочевых путей особенно
велика после брюшно-промежностной экстирпации
прямой кишки. Они проявляются в процессе лечения,
в ближайшем послеоперационном периоде или
в отдаленные сроки после его окончания. Многие
из этих больных излечиваются от основного заболевания,
но погибают от различных урологических
осложнений. Подобный высокий процент урологических
осложнений исследователи объясняют
тесными топографо-анатомическими взаимоотношениями
прямой кишки и урологических органов
(мочевого пузыря, мочеточников, уретры), большой
распространенностью опухолевого процесса, а
также ошибками хирурга во время операции [10].
Продолжает оставаться актуальной проблема поиска
рациональных методов деривации мочи и восстановления
мочеиспускания естественным путем
при сохранении принципов онкологического радикализма
[11]. В связи с этим ведутся исследования,
направленные на улучшение диагностики, хирургического
лечения, профилактики и прогнозирования
осложнений послеоперационного периода у
больных раком прямой кишки.
При операциях на аноректальной области частота
послеоперационной острой задержки мочеиспускания
достигает 44,5 % [12]. Острая задержка мочеиспускания
требует принятия неотложных мер,
поскольку при этом нарушается опорожнение не
только нижних, но и верхних мочевых путей, что
грозит развитием гнойно-воспалительного процесса
[13]. Тесная взаимосвязь с иннервацией, сосудистой
и лимфатической системой прямой кишки и
нижних отделов мочеполовой системы может объяснить
причину острой задержки мочеиспускания
после операций в аноректальной области у мужчин
и женщин [14].
В механизме нарушения уродинамики помимо
механического компонента существенное значение
приобретает динамический компонент, обусловленный
рефлекторным изменением тонуса
симпатической нервной системы, вызванной бо-
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15
левым синдромом в послеоперационном периоде.
Послеоперационную задержку вызывает также
энергетический дефицит в стенке мочевого пузыря,
обусловленный длительным перерастяжением
детрузора. Длительное перерастяжение стенки мочевого
пузыря приводит к нарушению микроциркуляции
и возникновению энергетического дефицита.
Снижение интенсивности кровотока ведет к развитию
гипоксии и нарушению метаболитического гомеостаза
в тканях.
Ввиду значимости возникающих осложнений у
больных, перенесших оперативное вмешательство
по поводу рака прямой кишки, является актуальной
проблемой и требует разработки новых мер и методов
профилактики.
Следующая актуальная проблема онкогинекологии
— рак шейки матки (РШМ), который является
одной из главных причин смерти среди женщин,
страдающих онкологическими заболеваниями [15].
На сегодняшний день максимально усовершенствована
диагностика РШМ, но по-прежнему более
40 % впервые выявленных больных обращаются в
специализированные учреждения уже в III–IV стадиях
заболевания [16].
Поздняя выявляемость онкологических заболеваний
делает невозможным применение радикальных
методов лечения, возникают необратимые процессы
в органах мочевой системы как результат
основного заболевания или осложнений лечения,
и тогда больные до конца жизни становятся пациентами
урологических клиник, так как требуют
замены стентов, нефростом, лечения хронической
почечной недостаточности и т. д. По мнению Е.Г.
Новиковой, лишь 1/3 умерших от РШМ погибает от
дальнейшей диссеминации рака, а 2/3 — от урологических
осложнений. По данным литературы,
осложнения со стороны мочевыводящей системы
являются основным видом осложнений у больных
раком шейки матки [17]. Среди урологических заболеваний
все чаще встречается обструкция дистального
и поясничного отделов мочеточника [18].
Причины развития обструкции тазового отдела мочеточников
при РШМ кроются как в клиническом
течении самого заболевания, так и в осложнениях,
возникших при его лечении, прежде всего комбинированном
[19]. Интраоперационное повреждение
мочеточников возникает в 1,0–1,5 % гинекологических
операций, а при вмешательствах по поводу
злокачественных заболеваний гениталий частота
ранений мочеточников возрастает до 30,0 % [20].
Широкое внедрение лапароскопического доступа
также ассоциируется с высоким риском повреждения
мочеточников и мочевого пузыря в результате
коагуляции или клипирования. Частота урологических
осложнений в лапароскопии в целом составляет
0,42–1,6 % [21]. Интраоперационная диагностика
случайных повреждений мочевых органов
составляет лишь 25,0–40,0 %, причем больше половины
этих повреждений выявляются в послеоперационном
периоде.
Характерными отсроченными осложнениями радикальной
гистерэктомии являются образование
мочеточниково-влагалищных и пузырно-влагалищных
свищей (1–2 %), гипо- и атония мочевого пузыря
и мочеточников (10 %) с развитием восходящей
инфекции (30–50 %), лимфоцеле (50–60 %) [22].
Обзор литературных данных позволяет предположить,
что истинная частота урологических осложнений
у больных РШМ неизвестна, поскольку
лечение подобных больных проводится в урологических,
общехирургических, проктологических,
гинекологических и онкологических стационарах, и
это затрудняет анализ результатов лечения. Выявление
факторов риска и создание прогностической
модели формирования уродинамических нарушений
еще до выполнения оперативных вмешательств
является актуальным и обеспечит индивидуальность
подхода в выборе способа операции с целью
профилактики подобных осложнений.
Следующей большой проблемой в онкохирургии
является увеличение частоты рака предстательной
железы (РПЖ), который занимает второе место в
мировой структуре онкологической заболеваемости
у мужчин и шестое — в структуре смертности мужчин
от онкопатологии [23].
Единственный способ лечения локализованного
РПЖ в настоящее время — удаление предстательной
железы, обеспечивающей преимущество в канцерспецифической
выживаемости по сравнению с
выжидательной тактикой [24]. Позадилонная радикальная
простатэктомия (РПЭ) является «золотым
стандартом» хирургического лечения РПЖ у пациентов
с ожидаемой продолжительностью жизни более
10 лет [25]. Но в то же время данная операция
остается одной из наиболее сложных в хирургии и
приводит к большому количеству осложнений, таких
как недержание мочи, эректильная дисфункция,
лимфоцеле.
Следует помнить, что РПЖ — заболевание мужчин
старшей возрастной группы, имеющих помимо
злокачественной опухоли еще и доброкачественную
гиперплазию простаты. Методом выбора для
оперативного лечения гиперплазии простаты является
трансуретральная резекция (ТУР), которая также
сопровождается интра- и послеоперационными
осложнениями. Из интраоперационных осложнений
наиболее часто отмечается кровотечение из зоны
резекции (1,7 %); в ближайшем послеоперационном
периоде чаще всего возникают воспалительные
заболевания мочевыводящих путей (15,8 %);
в отдаленном преобладают рубцовые изменения
нижних мочевых путей (11,4 %) — стриктура уретры
(7,6 %), рубцовая деформация шейки мочевого
пузыря (3,5 %). Среди всех послеоперационных осложнений
значительная часть приводит к рецидиву
инфравезикальной обструкции (ИВО). Возникновение
стриктур уретры остается одним из сложных и
актуальных вопросов современной урологии, так
как рубцово-склеротические изменения мочеиспускательного
канала обусловливают необходимость
повторных оперативных вмешательств [26].
Внедрение в последние годы в клиническую
практику рентгенорадиологической, ультразвуковой
и уродинамической аппаратуры дает возможность
получения более точной информации о состоянии,
топографоанатомических взаимоотношениях
и степени вовлечения в патологический процесс
органов мочевыделительной системы у конкретного
больного в дооперационном периоде. В то же время
некоторые авторы указывают на то, что дооперационная
оценка состояния органов мочевыделительной
системы не снижает риска интраоперационных
урологических осложнений [27].
Актуальным продолжает оставаться и вопрос
разработки эффективных методов предупреждения
ятрогенных повреждений. Таким образом, хирургическое
лечение больных со злокачественными
опухолями органов малого таза (рак прямой кишки,
рак шейки матки, рак предстательной железы),
учитывая частоту урологических осложнений,
ХИРУРГИЯ

16
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
представляет крайне сложную, во многом нерешенную
проблему современной онкоурологии. Это обусловливает
необходимость продолжения целенаправленных
научных изысканий по обсуждаемой
тематике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лоран О.Б. Особенности мочеиспускания у больных после
радикальной простатэктомии / О.Б. Лоран, Е.И. Велиев, Е.В. Пуздрач
// Consilium Medicum. — 2009. — № 4. — С. 30–32.
2. Аляев Ю.Г. Расстройства мочеиспускания / Ю.Г. Аляев,
З.К. Гаджиева // Литтерра, 2006. — 206 с.
3. Комяков Б.К. Риск, частота и предупреждение повреждений
мочеточника в клинической практике / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев //
Урология. — 2005. — № 3. — С. 66–69.
4. Федоров И.В. Урологические осложнения в лапароскопической
хирургии (обзор литературы) / И.В. Федоров, В.Н. Дубровин //
Эндоскопическая хирургия. — 2010. — № 3. — С. 54–59.
5. Аляев Ю.Г. Современные методы диагностики и лечения
ятрогенных повреждений мочеточников и мочеточниково-влагалищных
свищей / Ю.Г. Газимиев, М.А. Акопян [и др.]. // Андрология
и генитальная хирургия. — 2008. — № 4. — С. 35–38.
6. Комяков Б.К. Риск, частота и предупреждение повреждений
мочеточника в клинической практике / Б.К. Комяков // Урология. —
2005. — № 3. — С. 66–69.
7. Колонтарев К.Б. Роботический уретероцистонеоанастомоз
при травмах мочеточника / К.Б. Колонтарев, Д.Ю. Пушкарь,
П.И. Раснер, И.А. Рева // Медицинский совет. — 2014. — № 19. —
С. 46–94.
8. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической
урологии / Д.В. Кан // Медицина, 1986. — 254 с.
9. Давыдов М.И. Тактика оперативного лечения при местнораспространенных
опухолях органов малого таза с поражением
мочевого пузыря / М.И. Давыдов, Т.С. Одарюк, М.И. Нечушкин
[и др.] // Онкоурология. — 2006. — № 2. — С. 26–30.
10. Тимофеев Ю.М. Двухсторонний уретеростаз после экстирпации
прямой кишки / Ю.М. Тимофеев // Онкологическая колопроктология.
— 2012. — № 4. — С. 43–45.
11. Петров Л.О. Возможности реконструкции мочевыделительной
системы после тотальных экзентераций малого таза у пациентов
с местнораспространенными первичными и рецидивными
опухолями / Л.О. Петров, Б.Я. Алексеев, Д.В. Сидоров [и др.]. //
Онкоурология. — 2011. — № 1. — С. 95–100.
12. Тимербулатов В.М. Особенности уродинамики и урологические
осложнения у больных после оперативного лечения заболеваний
прямой кишки / В.М. Тимербулатов, А.А. Каримов,
В.Н. Павлов, И.М. Насибуллин // Проблемы экспертизы в медицине.
— 2007. — № 1. — С. 41
13. Аляев Ю.Г. Расстройства мочеиспускания / Ю.Г. Аляев,
З.К. Гаджиева // Литера, 2006. — 208 с.
14. Лихтер М.С. Лечение больных местно-распространенным
колоректальным раком с поражением органов мочевой системы
с точки зрения уролога / М.С. Лихтер // Урология. — 2012. —
№ 2. — С. 52–67.
15. Каприн А.Д. Осложнения со стороны верхних мочевых путей
при лучевой и химиолучевой терапии местно-распространенного
рака шейки матки / А.Д. Каприн, С.В. Гармаш, А.Г. Рерберг. //
Радиология — практика. — 2009. — № 1. — С. 41–48.
16. Чиссов В.И., . Результаты хирургического и комбинированного
лечения рака прямой кишки / В.И. Чиссов, Г.А. Франк,
Д.В. Сидоров и др. // Российский онкологический журнал. —
2012. — № 3. — С. 4–7.
17. Kenter G.G. Surgical treatment of low stage cervical carcinoma:
back to the old days? / G.G. Kenter, A.P. Heintz // Int. J. Gynecol.
Cancer. — 2002. — Vol. 12, № 5. — P. 429–434.
18. Онопко В.Ф. Особенности лечения обструкции дистального
отдела мочеточников у больных раком шейки матки / В.Ф. Онопко //
Сибирский медицинский журнал. — 2010. — № 8. — С. 150–152.
19. Городецкий Е.А. Факторы риска развития урологических
осложнений у больных раком шейки матки / Е.А. Городецкий,
А.Г. Косников, С.Я. Максимов, Е.А. Городецкий // 2002. — 189 с.
20. Dowling R.A. Iatrogenic ureteral injury / R.A. Dowling,
J.N. Corrierer, C.M. Sandler. // J. Urol. — 1986. — Vol. 135, № 5. —
P. 912–915.
21. Sadik S. Urinary tract injuries during advanced gynecologic
laparoscopy / S. Sadik, A.S. Onoglu, I. Mendilcioglu [et al.]. // J. Am.
Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2000. — Vol. 7. — № 4. — P. 569–572.
22. Васьковская О.В. Осложнения после расширенных онкогинекологических
операций / О.В. Васьковская, Р.И. Асабаев,
Л.К. Дигай [и др.]. // Современные проблемы науки и образования.
— 2013. — № 2. — С. 39.
23. Чиссов В.И. Результаты хирургического и комбинированного
лечения рака прямой кишки / В.И. Чиссов, Г.А. Франк,
Д.В. Сидоров [и др.]. // Российский онкологический журнал. —
2012. — № 3. — С. 4–7.
24. Глыбочко П.В. Диагностика и лечение локального рецидива
рака предстательной железы с использованием гистосканирования
и высокоинтенсивного фокусированного ультразвука у
пациентов после радикальной простатэктомии / П.В. Глыбочко,
Ю.Г. Аляев, Г.Е. Крупинов [и др.]. // Урология. — 2014. — № 5. —
С. 72–76
25. Алексеев Б.Я. Возможности и результаты реконструкции
мочевыделительной системы после тотальных экзентераций малого
таза у пациентов с местнораспространенными опухолями прямой
кишки / Б.Я. Алексеев, Д.В. Алексеев, А.В. Сидоров [и др.] //
Колопроктология. — 2011. — № 3. — С. 37.
26. Мартов А.Г. Опыт применения пролита супер септо в реабилитации
пациентов после выполнения эндоскопических операций
/ А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков // Урология. — 2014. — № 2. —
С. 60–64.
27. Printz H. Routine intravenous urography before colorectal
resections? / H. Printz, B. Greger, C. Nies // Dtsch Med. Wochenschr. —
1994. — Vol. 119. — № 22. — P. 791–795.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА
«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ»
АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17
УДК 615.211:616-089-059
Н.В. ДАВЫДОВ, И.Г. ТРУХАНОВА
Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Возможности современной анестезии
при абдоминальных операциях
Давыдов Николай Викторович — аспирант кафедры анестезиологии, реаниматологии и СМП ИПО, тел. +7-917-948-23-80,
e-mail: dvt17914@yandex.ru
Труханова Инна Георгиевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии, реаниматологии и СМП ИПО,
тел. +7-927-651-23-65, e-mail: innasmp@yandex.ru
Анализ доступной литературы показал, что до настоящего времени, несмотря на растущую популярность метода
комбинированной спино-эпидуральной анестезии (КСЭА), с расширением эпидурального пространства (РЭП),
он не нашел должного применения в анестезиологическом обеспечении абдоминальной хирургии, в том числе в
герниологии в России. Тем не менее в литературе встречаются данные, позволяющие судить о перспективности
использования КСЭА с РЭП. Особенно часто этот метод используется в акушерстве и гинекологии, где он ценен
из-за уменьшения риска развития интраоперационной гипотонии, которая в равной степени угрожает матери и
плоду. Основываясь на полученных данных, можно сказать, что применение КСЭА с РЭП является перспективным
направлением обеспечения анестезиологического пособия в оперативном лечении грыж по сравнению со стандартными
методами анестезии.
Ключевые слова: абдоминальные операции, комбинированная спино-эпидуральная анестезия, расширение эпидурального
пространства.
N.V. DAVYDOV, I.G. TRUKHANOVA
Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099
Possibilities of modern anesthesia
in major abdominal surgery
Davydov N.V. — postgraduate student of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Ambulance Services, tel. +7-917-948-23-80,
e-mail: dvt17914@yandex.ru
Trukhanova I.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Ambulance Services, tel. +7-927-651-23-65,
e-mail: innasmp@yandex.ru
Analysis of available scientific and educational literature showed that to date, despite the growing popularity of the method,
combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) with the epidural volume extension (EVE), it is not properly used in anesthesia
of abdominal surgery, including hernia surgery in Russia. However, literature contains data proving the promising prospects of
using CSEA with EVE. Most often, this method is used in obstetrics and gynecology, where it is valuable for reducing the risk
of intraoperative hypotension, which threatens equally mother and fetus. Based on these data, we can say that the application
of CSEA with EVE is a promising method of anesthesia in the surgical treatment of hernias compared to standard methods of
anesthesia.
Key words: abdominal surgery, combined spinal-epidural anesthesia, epidural volume extension.
Существуют различные взгляды на варианты
проведения анестезии при выполнении хирургических
вмешательств на органах брюшной полости и
передней брюшной стенки. Общая анестезия с искусственной
вентиляцией легких (ИВЛ) надежно
зарекомендовала себя в качестве анестезии выбора
при лапароскопических и иных абдоминальных
операциях и имеет значительные преимущества.
Во-первых, в условиях полной миоплегии проводить
хирургическую операцию гораздо удобнее. Вовторых,
глубокий медикаментозный сон исключает
негативное влияние операции на эмоциональный
ХИРУРГИЯ

18
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
фон пациента. В-третьих, интубация трахеи обеспечивает
разграничение дыхательных и пищеварительных
путей для надежной ИВЛ. В-четвертых,
изменения в сердечно-сосудистой и дыхательной
системах, вызванные инсуффляцией углекислого
газа в брюшную полость, могут быть устранены изменением
режимов ИВЛ и оксигенации [1, 2, 3].
Имеются и отрицательные моменты. Использование
ИВЛ в условиях карбоксиперитонеума и положения
Тренделенбурга усугубляет их неблагоприятное
влияние на различные органы и системы, в
первую очередь сердечно-сосудистую и дыхательную
[4].
Введение фентанила во время длительных операций
в больших дозировках приводит к послеоперационной
тошноте и рвоте, а также ригидности
грудной клетки. Кроме того, высок риск развития
послеоперационных когнитивных нарушений при
применении кетамина, дроперидола, бензодиазепинов,
атропина и других препаратов [5].
Использование современных препаратов: пропофола
и севофлюрана связано с меньшим риском
проявления подобных нарушений и с более быстрым
периодом реадаптации. По мнению В.В. Лихванцева
и соавт. (2007), «… современная общая анестезия,
будь то тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на
основе пропофола и фентанила (лучше, ремифентанила)
или ингаляционная (изо– и севофлураны
в комбинации с наркотическими аналгетиками), —
нетоксична, не затягивает процесс пробуждения и
активизации больных и не вызывает (или по крайней
мере, не столь часто, как ей приписывают) развитие
послеоперационных осложнений» [6].
Установлено, что даже современные варианты
общей анестезии не могут полностью защитить пациента
от болевой стимуляции [7–9]. Традиционные
общие анестетики и мощные наркотические анальгетики
купируют осознанную боль, но не могут заблокировать
сигналы из ноцицептивных нейронов
задних рогов спинного мозга, что приводит к их
перевозбуждению, так называемой центральной
сенситизации, ведущей к возникновению сильного
и трудно купируемого послеоперационного болевого
синдрома.
Некоторые авторы предпочитают при данных
операциях внутривенную многокомпонентную анестезию
со спонтанным дыханием [10]. Однако в
практической медицине этот метод анестезии используют
крайне редко. В случаях его проведения
предпочтение отдают короткодействующим анестетикам
(мидазолам, пропофол, фентанил, дексмедетомидин).
Основные достоинства внутривенного наркоза:
быстрое, незаметное для больного засыпание, мягкое
наркотическое действие без явлений возбуждения,
раздражения слизистых и усиления секреции
желез, а при использовании разумных дозировок
препарата — быстрое пробуждение [11]. Но внутривенный
наркоз трудно управляем, при нем сохраняется
тонус мышц, что мешает работе хирургов.
Препараты, используемые для внутривенного
наркоза, обладают малой наркотической широтой
действия, как правило, угнетают дыхательный и
сосудодвигательный центры, а в нетоксических дозах
не обеспечивают достаточного обезболивающего
эффекта, они склонны к кумуляции, вследствие
чего малопригодны для анестезии при длительных
операциях [12].
Общеизвестно, что положение операционного
стола с опущенным головным концом (Тренделенбурга),
которое иногда нужно хирургам для лучшего
обзора операционной раны, ведет к смещению
органов брюшной полости в краниальном направлении
и грубым постуральным реакциям. Из-за этого
страдает экскурсия грудной клетки, которая изначально
угнетена препаратами для наркоза, что ведет
к снижению вентиляции легких из-за высокого
уровня стояния диафрагмы. Кроме того, в положении
Тренделенбурга на фоне высокого интраабдоминального
давления возрастает риск возникновения
регургитации и аспирационного синдрома [13].
Для снижения отрицательного влияния повышенного
интраабдоминального давления патогенетически
оправдано применение эпидуральной
анестезии. Положительным эффектом влияния эпидуральной
анестезии на состояние центральной
гемодинамики является снижение общего периферического
сосудистого сопротивления с увеличением
ударного объема. Так, В.И. Малярчук и соавт.
(2000) проводили операции под эпидуральной анестезией
с сохранением спонтанного дыхания [14].
Изучая параметры центральной гемодинамики и
спирометрические данные, исследователи получили
стабильные показатели на фоне хорошей релаксации
передней брюшной стенки при полном
сохранении подвижности и дыхательной функции
диафрагмы. Также авторы отметили, что применение
эпидуральной анестезии целесообразно не
только с целью обезболивания, но и с целью улучшения
функции миокарда, органов дыхания, что
предупреждает возникновение осложнений, но
только при кратковременных вмешательствах [2].
Применение эпидуральной анестезии с сохраненным
спонтанным дыханием позволяет не только
обеспечить адекватную анестезию с достаточной
оксигенацией на фоне масочной ингаляции О 2
, но
и сужает противопоказания к оперативному вмешательству
со стороны имеющейся у пациента сопутствующей
патологии дыхательной и сердечно-сосудистой
систем, обеспечивает раннюю активизацию
пациента, значительно удешевляет анестезиологическое
обеспечение за счет снижения расхода медикаментов
[15].
Однако проведение анестезии при абдоминальных
операциях у пациентов с сопутствующей патологией,
такой как морбидное ожирение, ХОБЛ
и др. в условиях спонтанной или масочной вентиляции,
на наш взгляд, рискованно. Депрессия
дыхания, вызванная анестезией, усугубляет вентиляционные
нарушения, а вспомогательная вентиляция
маской наркозного аппарата может привести
к развитию регургитации, чему способствует
высокое внутрибрюшное давление и положение
Тренделенбурга. Помимо этого, гипнотики и наркотические
анальгетики оказывают стимулирующее
действие на рвотный центр и могут вызвать
тошноту и рвоту [11, 16].
Как и любая анестезиологическая методика,
эпидуральная анестезия имеет свои недостатки.
При использовании эпидурального блока возможно
развитие резкой гипотензии. Ранее предлагаемая
преинфузия кристаллоидными растворами
приводит к временному увеличению венозного
возврата к сердцу и сердечного выброса и уже не
рассматривается как профилактика и лечение гипотонии
[17].
Частота артериальной гипотонии во время оперативного
вмешательства может быть уменьшена
при помощи иных средств, а именно при сочетании
брадикардии с гипотензией, В.Э. Хороненко и
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19
соавт. (2008) рекомендуют применять дофамин в
дозе 3–5 мкг/кг/мин [18].
Отличный результат получается от комбинации
регионарных методов обезболивания с контролируемой
седацией или общей анестезией [8, 12, 15, 19,
20–22]. Во многих странах с развитой медициной
мультимодальная, то есть нацеленная на разные
звенья генеза боли, комбинированная анестезия
фактически приобрела статус стандарта анестезиологического
обеспечения травматичных операций.
В настоящее время в мировой практике доминирует
комбинированная анестезия, основанная на
сочетании поверхностного наркоза современными
ингаляционными анестетиками и эпидуральной
анестезии. Важную роль в успешном применении
мультимодальной анестезии играет рациональный
выбор компонентов, а также их дозировок и
концентраций. Наиболее обоснованным является
использование малых дозировок препаратов, применяемых
для анестезии, но действующих синергично.
Суть мультимодального подхода заключается
в следующем. Во-первых, каждый препарат
действует на своем рецепторном поле, а анальгетическое
действие суммируется и потенцируется.
Во-вторых, применение малых доз препаратов приводит
к снижению частоты выраженности побочных
эффектов [13].
Этот принцип был положен в основу трехкомпонентной
эпидуральной анальгезии, предложенной в
1995 г. норвежскими исследователями H. Brevik и
G. Niemi [23, 24]. В качестве смеси они использовали
0,1 % бупивакаина или 0,2 % ропивакаина с добавлением
очень малых доз фентанила 2 мкг/мл и
крайне низких концентраций эпинефрина 2 мкг/мл.
Потенцирование анестезии осуществлялось ингаляцией
паров севофлюрана, а при необходимости периодически
болюсно в эпидуральное пространство
вводили по 5 мл 0,5 % бупивакаина.
В нашей стране модифицированную методику
мультимодальной комбинированной анестезии
(МКА) предложил Е.С. Горобец в 2009 г. [13]. Она
предусматривает применение трехкомпонентной
эпидуральной анестезии только малыми дозами и
концентрациями препаратов (0,2 % ропивакаина,
фентанила 2 мкг/мл, эпинефрина 2 мкг/мл) без использования
болюсного введения концентрированных
растворов местных анестетиков на фоне поверхностного
наркоза севофлюраном. Эпидуральная
анестезия вызывает лишь частичную блокаду симпатической
нервной системы, не лишая организм
пациента защитных симпатоадреналовых реакций,
которые жизненно необходимы для поддержания
периферического сосудистого сопротивления и сердечного
выброса. Отказ от глубокой эпидуральной
анестезии на травматичных этапах может быть легко
и быстро компенсирован временным повышением
концентрации севофлюрана и (или) дополнительным
введением фентанила [12, 13].
Несмотря на большое количество научных трудов,
посвященных анестезиологическому обеспечению
больных с сопутствующими патологиями со
стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других
систем, проблема выбора анестезиологического
пособия при абдоминальных операциях решена не
до конца. Исследований, в которых были бы одновременно
изучены все факторы (ожирение, повышение
внутрибрюшного давления, сопутствующая
патология, длительные абдоминальные операции,
мультимодальная анестезия на основе эпидуральной),
найти не удалось.
Результаты применения спино-эпидуральной
анестезии в абдоминальной хирургии.
Комбинированная спино-эпидуральная анестезия
(КСЭА) существенно расширяет диапазон регионарных
методов обезболивания. Она используется
во многих областях хирургии, травматологии, акушерстве
и гинекологии благодаря сочетанию положительных
качеств спинальной и эпидуральной
анестезии. Общая анестезия к настоящему времени
считается практически полностью изученной, отдельные
виды общей анестезии отличаются друг
от друга только применением различных наркотических
средств. В отличие от нее спинномозговая
и эпидуральная анестезии отличаются методикой
проведения, различными техническими приемами и
разнообразием других нюансов. Главными достоинствами
этих методов анестезии стали надежная сегментарная
анестезия, улучшенная миорелаксация,
полноценное послеоперационное обезболивание.
В литературе подробно освещены основные вопросы,
связанные с эпидуральной [22, 25, 26] и
спинномозговой [10, 27] анестезией. Однако к
настоящему времени в отечественной и мировой
практике абдоминальной хирургии все более широко
используется метод КСЭА. Этот метод можно
расценивать как реализацию достоинств и преимуществ
каждого из вариантов центральных сегментарных
блокад — спинальной (СА) и эпидуральной
анестезии (ЭА). Другой стороной объединения этих
методик регионарной анестезии является стремление
уменьшить нежелательные эффекты каждой из
них.
К главным достоинствам КСЭА анестезии при
применении в абдоминальной хирургии можно отнести
простоту техники, быстрое начало действия,
минимальное количество местноанестезирующих
препаратов, хорошее качество анестезии, хорошую
миорелаксацию, возможность продления времени
анестезии, аналгезию в послеоперационном периоде.
Показаниями к проведению КСЭА анестезии в
варианте модифицированной спинальной анестезии
являются все длительные оперативные вмешательства,
требующие продления сегментарной
блокады, при которых необходимый уровень спинальной
анестезии можно обеспечить из поясничного
доступа(L 2
-L 4
), а также есть необходимость в
послеоперационном эпидуральном обезболивании.
КСЭА характеризуется быстрым наступлением
анестезии, высокой надежностью, хорошей релаксацией
мышц, малой токсичностью, возможностью
расширения и продления анестезии, проведения
послеоперационного обезболивания, низким процентом
послепункционных головных болей [13].
Большой спектр возможностей КСЭА обусловлен
наличием двух компонентов — спинального и эпидурального.
Варьируя эти компоненты, анестезиолог
создает модель анестезиологического пособия,
необходимую каждому конкретному пациенту при
различных типах операций [18]. Успех и безопасность
этого метода определяют, помимо правильного
технического выполнения, несколько факторов:
1) соотношение спинального и эпидуральноrо компонентов,
т. е. варианты комбинированной техники;
2) выбор анестетика; 3) дозировка препарата.
При проведении КСЭА в варианте модифицированной
спинальной анестезии дозирование
местного анестетика для «вводной анестезии»,
т. е. спинального компонента, осуществляется
по общепринятым правилам. Принципы расчета
доз местных анестетиков при СА и сегментарной
ХИРУРГИЯ

20
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
дозировки при ЭА изложены в соответствующих
руководствах и инструкциях. При использовании
КСЭА в вариантах сбалансированного блока
и модифицированной эпидуральной анестезии
стремятся к минимизации доз анестетиков для
спинального и эпидурального компонентов, т. е.
дозы уменьшаются как минимум в два раза от
расчетных [28].
Техника сбалансированного сегментарного
блока предполагает проведение вводной анестезии
в два этапа и доведение ее до необходимого
уровня эпидуральными добавками под контролем
гемодинамических показателей. Эпидуральные
добавки предполагают применение доз местных
анестетиков, равных спинальным дозам, например,
3–4 мл 0,5 % раствора бупивакаина или 4–5
мл 2 % раствора лидокаина. Дробное введение
анестетика в эпидуральное пространство обеспечивает
большую стабильность гемодинамики,
т. к. удлинение индукции анестезии увеличивает
возможности для компенсации сердечно-сосудистой
системой гемодинамических сдвигов [28].
Число неудач центральных сегментарных блокад
составляет от 0,8–1,2 до 3–4 % при СА и до 5–11 %
при ЭА [10], что обусловлено теми же причинами,
что и при других центральных сегментарных блокадах,
однако при умелом ведении анестезии они
могут быть взаимно уменьшены.
КСЭА не реализуется при технических погрешностях
манипуляций, а также анатомических и
возрастных изменениях связочного аппарата позвоночника,
кифосколиозы, ожирение. По мнению
авторов, КСЭА обеспечивает надежную блокаду в
том случае, если не возникает серьезных трудностей
при спинальной пункции и эпидуральной катетеризации
[29]. Большую долю неудач КСЭА обусловливает
эпидуральный компонент (безуспешные
попытки катетеризации, неправильное положение
эпидурального катетера, выход его в паравертебральное
пространство, повреждение эпидуральных
вен, атипичное распространение анестетика).
Главным осложнением при использовании КСЭА
можно назвать интраоперационную гипотонию, которая
порой представляет серьезную опасность для
пациента.
Риск трудностей прямо пропорционален доле
менее надежного эпидурального компонента [30].
Следует отметить, что КСЭА не является просто методикой,
которая состояла бы из изолированной
СА, дополненной изолированной ЭА. Потенциальные
преимущества КСЭА заключаются и в возможности
снижения неудач, опасностей и побочных эффектов
традиционных ЭА и СА [31].
Частичным решением проблем, возникающих
при использовании КСЭА, стала ее модификация
— спинальная анестезия с расширением эпидурального
пространства (spinal anesthesia with
epidural volume extension — EVE). Главная идеология
этой анестезиологической техники заключается
в возможности использования низких доз местного
анестетика, вводимого в субарахноидальное
пространство, без уменьшения уровня сенсорного
блока, при этом существенно снижается риск возникновения
гипотонии. Расширение эпидурального
пространства изначально осуществлялось в виде
эпидурального введения местного анестетика после
выполнения спинальной анестезии с целью повышения
уровня сенсорного блока, если отмечался
его недостаточный уровень. В последние годы для
расширения объема эпидурального пространства
стали использовать физиологический раствор без
добавления местных анестетиков. Таким образом,
под методикой спинальной анестезии с расширением
эпидурального пространства в настоящее время
подразумевают выполнение спинальной анестезии
0,5 % раствором бупивакаина с последующим
введением в эпидуральное пространство от 5,0 до
15,0 мл физиологического раствора [32].
Применяя методику EVE при использовании низких
доз местного анестетика (5–7 мг), можно добиться
достаточно высокого уровня сенсорного
блока в связи с краниальным распространением
местного анестетика при расширении эпидурального
пространства. Этот аспект был подробно рассмотрен
в исследованиях Takiguchi T. et al. (1997)
с использованием миелографии. Авторы показали,
что при введении в эпидуральное пространство 10
мл 0,9 % раствора NaCl диаметр субарахноидального
пространства уменьшался на 65 %, что приводило
к краниальному распространению контрастного
вещества [33]. В более поздних исследованиях с
использованием МРТ было показано, что уменьшение
объема цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в
люмбосакральном отделе зависит от объема физиологического
раствора, введенного в эпидуральное
пространство. Японские исследователи с помощью
МРТ изучили изменения объема дурального мешка
в пояснично-крестцовой области до и после эпидурального
введения 5, 10 и 15 мл физиологического
раствора. Было выявлено достоверное снижение
объема ликвора во всех трех группах, однако при
использовании 15 мл уменьшение объема дурального
мешка было максимальным и составило около
17,5 %. Возвращение дурального мешка к исходному
объему занимало не менее 30 минут [34].
Противоречивые взгляды на решение данной
проблемы требуют дальнейшего изучения. На наш
взгляд, сочетанные, ступенчатые методики анестезии
являются наиболее предпочтительными у исследуемой
категории больных. Вероятнее всего,
они позволят уменьшить побочные эффекты, связанные
с агрессией абдоминальной хирургии (иммобилизация
больного, различные нарушения со
стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем,
адекватность послеоперационного обезболивания)
и сохранить компенсаторные симпатоадреналовые
реакции, которые жизненно необходимы для поддержания
сосудистого сопротивления и сердечного
выброса у больных со сниженными компенсаторными
возможностями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лихванцев В.В. Реальные и мнимые проблемы современной
общей анестезии. Сборник тезисов ежегодной конференции
«Проблемы безопасности в анестезиологии» / В.В. Лихванцев,
Ю.Э. Скрипкин, С.А. Федоров и др. — 2007. — С. 29.
2. Мороз В.В. Общая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием
через интубационную трубку / В.В. Мороз, В.В. Лихванцев,
С.А. Федоров и др. // Общая реаниматология. — 2010. — №4. —
С. 43–48.
3. Хеденштерна Г. Влияние положения тела на вентиляционно-перфузионное
соотношение / Г. Хеденштерна // Актуальные
проблемы анестезиологии и реаниматологии (Освежающий курс
лекций). Вып. 10 / под ред. Э.В. Недашковского. — Архангельск,
2005. — С. 256–262.
4. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких / О.Е. Сатишур.
— М.: Мед. лит., 2014. — С. 36–40.
5. Лихванцев В.В. Расстройства сознания после плановых
операций у больных с цереброваскулярной недостаточностью /
В.В. Лихванцев, Ю.В. Ильин, Е.А. Шмелева и др. // Общая реаниматология.
— 2015.– №1. — С. 39–53.
6. Лихванцев В.В. Реальные и мнимые проблемы современной
общей анестезии / В.В. Лихванцев, Ю.Э. Скрипкин, С.А. Федоров
и др // Сборник тезисов ежегодной конференции «Проблемы безопасности
в анестезиологии». 2007. — С. 29.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21
7. Овечкин А.М. Послеоперационная боль и обезболивание:
современное состояние проблемы / А.М. Овечкин // Регионарная
анестезия и лечение острой боли. — 2006. — Т. 1. — С. 1–15.
8. Осипова Н.А. Средства периферического и сегментарного
уровней защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационного
обезболивания / Н.А. Осипова, В.В. Петрова,
С.В. Митрофанов и др. // Анестезиология и реаниматология. —
2002. — №4. — С. 14–19.
9. Осипова Н.А. Системная и регионарная антиноцицептивная
защита пациентов в хирургии: проблема выбора обезболивания /
Н.А. Осипова, В.В. Петрова, С.В. Митрофанов и др. // Анестезиология
и реаниматология — 2006. — № 4. — С. 12–16.
10. Шифман Е.М. Спинномозговая анестезия в акушерстве /
Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович. — Петрозаводск: ИнтелТек. —
2005. — С. 56–58, 131–135.
11. Морган-мл. Дж. Эдвард. Клиническая анестезиология: книга
1-я / Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Марри;
пер. с англ. — М.: Издательство БИНОМ, 2013. — Изд. 4-е,
испр. — С. 209–216.
12. Горобец Е.С. Севофлуран или пропофол в качестве компонента
мультимодальной комбинированной анестезии при операциях
по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны? /
Е.С. Горобец, А.Р. Шин // Вестник интенсивной терапии. — 2012. —
№ 1. — С. 37–40.
13. Горобец Е.С. Концепция мультимодальной комбинированной
анестезии — подход к обеспечению безопасности травматичных
операций / Е.С. Горобец // Вестник интенсивной терапии. — 2009. –
№ 2. — С. 51–56.
14. Малярчук В.И. Снижение риска осложнений при лапароскопической
холецистэктомии со стороны дыхательной и сердечнососудистой
систем у больных пожилого и старческого возраста /
В.И. Малярчук с соавт. // Эндоскопическая хирургия. — 2000. —
№ 2. — С. 42.
15. Воронин В.М. Опыт применения эпидуральной анестезии
при видеолапароскопических холецистэктомиях / В.М. Воронин,
А.А. Смирнов, А.Б. Шаманов и др. // Вестник Российского университета
дружбы народов. — 2002. — № 4. — С. 107–108.
16. Баскаков Д.С. Послеоперационная тошнота и рвота в онкохирургии.
Современные взгляды на решение старой проблемы.
Общая реаниматология / Д.С. Баскаков, В.Э. Хороненко. — 2013. —
№ 2. — С. 66–73.
17. Мороз В.В. Современные тенденции в развитии анестезиологии
/ В.В. Мороз, В.В. Лихванцев, О.А. Гребенников // Общая
реаниматология. — 2012. — N 4. — С. 118–122.
18. Хороненко В.Э. Выбор компонентов и метода анестезии и
гериатрических онкологических пациентов высокого сердечно-сосудистого
риска / В.Э. Хороненко, Н.А. Осипова, М.М. Шеметова //
Анестезиология и реаниматология. — 2009. — № 2. — С. 23–29.
19. Светлов В.А. Сбалансированная анестезия на основе регионарных
блокад: стратегия и тактика / В.А. Светлов, А.Ю. Зайцев,
С.П. Козлов // Анестезиология и реаниматология. — 2006. —
№4. — С. 4–12.
20. Шайкин В.А. Эпидуральная анестезия при лапароскопических
операциях в гинекологии / В.А. Шайкин, Г.К. Тен, Е.П.
Шапиро // Дальневосточный медицинский журнал. — 1999. —
№ 2. — С. 51–53.
21. Шипулин А.А. Сочетанная внутривенная и эпидуральная
анестезия при лапароскопических операциях / А.А. Шипулин с
соавт. // Анестезиология и реаниматология. — 1999. — № 6. —
С.65–66.
22. Шифман Е.М. Эпидуральная блокада в анестезиологическом
обеспечении лапароскопических операций в гинекологии /
Е.М. Шифман, А.В. Бутров, И.В. Федулова // Анестезиология и реаниматология.
— 2007. — № 2. — С. 65–68.
23. Breivik H. Optimal epidural analgesia: importance of drug
combinations and correct segmental site of injection. Breivik,
H. (Hrsg.): Postoperative Pain management. Bailliar`s clinical
anesthesiology: international practice and research. Bailliare Tindall.
London. — 1995. — Р. 493–513.
24. Breivik H. Safe and effective postoperative pain–relief :
introduction and continuous quality–improvement of comprehensive
post–operative pain management programmes // Best Practice and
Research Clinical Anaesthesiology. — 1995. — №9. — Р. –423–460.
25. Стаканов А.В. Системная гемодинамика и спланхнический
кровоток в условиях предоперационной эпидуральной анальгезии
на фоне абдоминальной гипертензии при острой толстокишечной
непроходимости / А.В. Стаканов // Общая реаниматология. —
2013. — № 2. — С. 39–45.
26. Wauric R. Update in thoracic epidural anesthesia and
analgesia and outcome / R. Wauric, H. Van Aken //Best Pract Res Clin
Anesthesiol. — 2005. Jun. — № 19 (2). — P. 201–213.
27. Mercier F. J. Maternal hypotension during spinal anesthesia
for caesarean delivery / F. J. Mercier // Minerva Anestesiology. 2013;
1: 62–73
28. Cook T.M. Combined spinal-epidural techniques / T.M. Cook //
Anaesthesia. 2000; 55: 42—64.
29. Brodsky J. Regional anesthesia and obesity / J. Brodsky,
H. Lemmens // Obes. Surg. 2007; 17: 1146–1149.
30. Эпштейн С.Л. Периоперационное анестезиологическое обеспечение
больных с морбидным ожирением при операциях билиопанкреатического
шунтирования / С.Л. Эпштейн и др. //Вестник
интенсивной терапии. — 2008. — № 3. — С. 69–73; № 4. —
С. 31–36.
31. Bellamy M. Anaesthesia for the overweight and obese patient /
M. Bellamy, M. Struys // Oxford University Press, 2007; 108.
32. Tyagi A. Epidural volume extension: a review / A. Tyagi //
Anaesthesia and Intensive Care Journal. 2012; 4: 604–613.
33. Takiguchi T. The effect of epidural saline injection on analgesic
level during combined spinal and epidural anesthesia assessed
clinically and myelographically / T. Takiguchi //Anesth Analg. 1997;
85: 1097–1100.
34. Tyagi A. Minimum effective volume of normal saline for
epidural volume extension / A. Tyagi // Journal of anaesthesiology,
clinical pharmacology. 2014; 30: 228–232.
ХИРУРГИЯ

22
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
УДК 616.001:611.728.3
Е.В. ВОРОНЧИХИН, В.В. КОЖЕВНИКОВ, Л.Г. ГРИГОРИЧЕВА, В.В. ТИМОФЕЕВ
Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования МЗ РФ, 656045, г. Барнаул,
ул. Ляпидевского, д. 1/3
Роль артроскопии в комплексной диагностике
последствий травм коленного сустава у детей
Ворончихин Евгений Владимирович — врач травматолог-ортопед детского травматолого-ортопедического отделения,
тел. +7-903-958-95-67, е-mail: voronchikhin@mail.ru
Кожевников Вадим Витальевич — кандидат медицинских наук, сотрудник детского травматолого-ортопедического отделения,
тел. +7-960-963-24-87, е-mail: vadim-barnaul@bk.ru
Григоричева Людмила Григорьевна — кандидат медицинских наук, главный врач, тел. (385-2) 297-501, е-mail: 297501@mail.ru
Тимофеев Валерий Владимирович — врач травматолог-ортопед детского травматолого-ортопедического отделения,
тел. +7-903-958-26-12, е-mail: tvv-barnaul@rambler.ru
В статье представлен обзор литературы, целью которого было оценить диагностическую значимость артроскопии
наряду с такими дополнительными методами обследования, как ультразвуковое, рентгенологическое исследование,
магнитно-резонансная и компьютерная томография при посттравматических изменениях внутрисуставных
структур коленного сустава у детей. Применение в диагностике повреждения коленного сустава лучевых
методов обследования, в трактовке нормы и патологии в основном основываются на существующих «взрослых»
критериях интерпретации результатов. До недавнего времени в спектр диагностических исследований, применяемых
для верификации посттравматических изменений внутрисуставных структур коленного сустава, входили
в основном только лучевые методы обследования. Артроскопия в педиатрической практике является методом
окончательной верификации патологии коленного сустава, а также малоинвазивным методом лечения последствий
травм коленного сустава у детей во всех возрастных группах.
Ключевые слова: артроскопия, коленный сустав, дети.
E.V. VORONCHIKHIN, V.V. KOZHEVNIKOV, L.G. GRIGORICHEVA, V.V TIMOFEEV
Federal Center for Traumatology, Orthopedics and Endoprosthesis Replacement, 1/3 Lyapidevsky Str.,
Barnaul, Russian Federation, 656045
Role of arthroscopy in the comprehensive diagnosis of
the consequences of injuries of the knee joint in children
Voronchikhin E.V. — doctor traumatologist-orthopedist of the Department of Pediatric Traumatology and Orthopedics, tel. +7-903-958-95-67,
e-mail: voronchikhin@mail.ru
Kozhevnikov V.V. — Cand. Med. Sc., staff member of the Department of Pediatric Traumatology and Orthopedics, tel. +7-960-963-24-87,
е-mail: vadim-barnaul@bk.ru
Grigoricheva L.G. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, tel. (3852) 297-501, е-mail: 297501@mail.ru
Timofeev V.V. — doctor traumatologist-orthopedist of the Department of Pediatric Traumatology and Orthopedics, tel. +7-903-958-26-12,
е-mail: tvv-barnaul@rambler.ru
The article presents a literature review estimating the diagnostic value of arthroscopy, along with such additional examination
techniques as ultrasonic, x-ray examination, magnetic resonance imaging and computed tomography in post-traumatic changes
of the intra-articular structures of the knee joint in children. The implementation of radiological examination for the diagnosis
of the knee lesions, as well as the interpretation of norm and pathology, are based largely on the existing "adult" criteria for
interpretation of results. Until recently, the spectrum of diagnostic tests used for verification of post-traumatic changes of the
intra-articular structures of the knee joint, included only radiation examination methods. Arthroscopy in pediatric practice is the
method of final verification of a knee joint pathology, and it is a minimally invasive method of treatment of the knee joint injuries
in children of all age groups.
Key words: arthroscopy, knee joint, children.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23
Повреждения коленного сустава по статистике
составляют 10–25 % от числа всех повреждений
опорно-двигательного аппарата у пациентов детского
возраста [1, 2]. Воздействие на коленный
сустав травмирующего фактора может привести к
серьезным патологическим изменениям внутрисуставных
структур. Возраст пациентов, особенности
анатомического строения коленного сустава, затруднения
при выяснении анамнеза (коммуникативный
барьер между ребенком и врачом) снижают
диагностическую полноценность информации, необходимую
для выбора правильного подхода к коррекции
посттравматических изменений коленного
сустава [3]. В результате несвоевременной либо
неполноценной диагностики патологии коленного
сустава у детей возникают серьезные осложнения,
такие как посттравматические контрактуры или
нестабильность коленного сустава, повреждение
хряща, развитие вторичных воспалительных процессов,
приводящих к нарушению функции конечности,
что существенно сказывается на качестве
жизни молодого пациента [4]. Применение в диагностике
травматических повреждений коленного
сустава ультразвукового (УЗИ), рентгенологического
методов исследования, магнитно-резонансной
(МРТ) и компьютерной томографии (КТ), в трактовке
нормы и патологии, как правило, основывается
на существующих «взрослых» критериях интерпретации
результатов [1, 3].
Наиболее частой посттравматической патологией
коленного сустава у детей являются изолированные
и сочетанные повреждения менисков, которые
составляют 50–85 % повреждений коленного сустава
и занимают лидирующие позиции в структуре
внутрисуставной патологии коленного сустава в
подростковом возрасте [3, 5].
Рентгенологический метод обследования в связи
с неконтрастностью менисков не дает возможность
диагностировать их повреждение [6].
Ультразвуковой метод исследования менисков
является эффективным и с высокой степенью надежности
позволяет диагностировать их патологию.
Сравнительный анализ УЗИ коленного сустава
при повреждении и заболеваниях менисков с результатами
проведения инвазивных методов исследования
(оперативные вмешательства, артрография,
диагностическая артроскопия) показал
высокую чувствительность 92–95 % и специфичность
78–100 % данного диагностического теста
[7]. Однако при острой травме, протекающей на
фоне гемартроза, создаются помехи, которые препятствуют
оценке состояния менисков [4]. При ультразвуковом
исследовании наружного мениска диагностические
ошибки связаны с тем, что в полости
наружного отдела коленного сустава располагается
сухожилие подколенной мышцы, изображение которого
частично накладывается на изображение заднего
рога наружного мениска и расценивается как
его повреждение [8].
Наиболее информативным методом диагностики
повреждения менисков, по мнению ряда авторов,
является МРТ [9, 10]. Достоверность картины
магнитно-резонансной томографии, при верификации
ее показателей с данными артроскопии, составила
89 % [11]. У детей чувствительность метода
при данной патологии составляет 66–83 %, а
специфичность — 89–92 % [12]. По данным других
авторов, диагноз повреждения мениска, выставленный
на основании клинического исследования
и МРТ, в 60 % случаев не совпадает с изменениями,
выявленными при проведении диагностической
артроскопии [13]. R. Prejbeanu отмечает, что МРТ
является наиболее часто используемым методом
визуализации в диагностике внутренних повреждений
коленного сустава. Несмотря на высокую
чувствительность метода, при оценке состояния
менисков можно получить ложноположительный
результат [14].
Рядом авторов диагностическая артроскопия
рассматривается как «золотой стандарт» при выявлении
повреждения и верификации типов разрывов
менисков у детей, так как в сложных ситуациях
только с ее помощью можно установить правильный
диагноз и определить тактику дальнейшего лечения
[11, 14].
В настоящее время в связи с популяризацией
экстремальных видов спорта увеличилось число
пациентов детского и подросткового возраста
с повреждением передней крестообразной связки
(ПКС). В связи с наличием функционирующих
зон роста, повреждение пучков связки встречается
реже и проявляется в виде отрыва ее вместе с костным
фрагментом межмыщелкового возвышения, что
вызывает неоднозначное мнение о подходе к диагностике
и возможному восстановлению передней
крестообразной связки (ПКС) у детей и подростков
[2, 15, 16]. Диагностика перелома межмыщелкового
возвышения в остром периоде затруднена изза
общеклинических симптомов, характерных для
большинства повреждений внутрисуставных структур
коленного сустава, в частности, на фоне напряженного
гемартроза, а также у детей до 10 лет, у
которых оторванный фрагмент представлен хрящевой
тканью и не всегда определяется при дополнительных
методах обследования [4, 17]. Одним из
рентгенологических признаков повреждения ПКС
является «латеральный капсулярный симптом»,
однако в исследованиях В.В. Авраменко с соавторами
он был выявлен лишь в 2,5 % из общего числа
пациентов (n = 2057) [18]. Достоверно судить о
повреждении ПКС по рентгенологическим данным
возможно только в случае отрыва ее с фрагментом
межмыщелкового возвышения.
Выявление повреждения ПКС с помощью ультразвукового
метода обследования вызывает некоторые
затруднения, что обусловлено анатомическим
расположением и малой протяженностью
участка визуализации связки и не позволяет исследователю
иметь точное представление о ее состоянии
[7, 8].
По мнению Franchesca C., при подозрении на повреждение
передней крестообразной связки МРТ
является первостепенным методом обследования
[19]. Некоторые авторы применяют метод функциональной
МРТ с целью определения морфологической
основы передней нестабильности коленного
сустава и отмечают его высокую информативность,
как самостоятельного метода диагностики, так и в
сочетании с функциональной рентгенографией [20,
21]. Однако М.Л. Головаха с соавторами указывают,
что при диагностике повреждения крестообразной
связки МРТ не обладает столь высокой чувствительностью,
поскольку не всегда имеет место
дислокация связки в полости сустава. При застарелых
повреждениях в ряде случаев имеется регенерат
связки и при проведении МРТ он дает сигнал,
не всегда отличающийся от нормального, что
затрудняет оценку изображения, особенно когда
речь идет о частичном повреждении ПКС [9]. Оценивая
корреляцию данных МРТ и артроскопии при
ХИРУРГИЯ

24
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
травматических повреждениях коленного сустава,
М.Л. Головаха делает вывод, что МРТ обладает
преимуществами при диагностике повреждений
внесуставных связок коленного сустава, задней
крестообразной связки, оценке состояния менисков.
При определении же повреждения передней
крестообразной связки и хрящевого покрова трактовка
картины МРТ в ряде случаев затруднена, и
при окончательной установке диагноза возникает
необходимость в проведении диагностической артроскопии
[9].
Диагностическая артроскопия занимает доминирующую
позицию среди других методов при оценке
состояния ПКС [3,19]. При выполнении артроскопии
по поводу гемартроза, когда невозможно
рентгенологически диагностировать перелом межмыщелкового
возвышения большеберцовой кости
в остром периоде, помимо обнаружения повреждения
ПКС, устанавливается степень смещения оторванного
межмыщелкового возвышения и качество
адаптации отломка при пассивных движениях
в коленном суставе [17, 22]. При этом артроскопия,
по данным авторов, в 7 % случаев является
единственным методом выявления данной патологии
[17]. Около 50 % повреждений ПКС носит характер
частичного разрыва и не имеет типичных
клинических проявлений. В некоторых случаях
при полном повреждении ПКС хорошо развитая
инфрапателлярная складка может симулировать
на изображениях, полученных с помощью МРТ сохраненные
пучки ПКС. И постановка диагноза в
этих случаях возможна только после эндоскопического
обследования [21, 23, 24, 25].
Вывих надколенника встречается сравнительно
редко, от 0,4 до 1 % среди всех травматических
вывихов суставов. Данный вид патологии склонен
к возникновению рецидивов с последующей хронизацией
патологического состояния. В случае
формирования привычного вывиха надколенника,
в процессе роста ребенка формируются вторичные
деформации на уровне коленного сустава,
которые приводят к нарушению биомеханической
функции сустава [26]. В 24 % случаев вывихи носят
травматический характер. В 10,4 % случаев
вывихи сопровождаются хрящевыми переломами
со смещением фрагмента в полость коленного сустава.
Определить наличие фрагмента в данном
случае c помощью рентгенологического метода
обследования удается только в 18 % случаев
[27]. Рентгенологическое обследование для определения
децентрации надколенника проводится в
стандартных (прямой, боковой, тангенциальной)
проекциях с определением индексов и угловых
параметров надколенника по отношению к мыщелкам
бедра [28, 29].
Ультразвуковой метод обследования при вывихе
надколенника позволяет объективно оценить капсулу
сустава, состояние сухожилия четырехглавой
мышцы бедра, собственной связки надколенника,
препателлярной сумки и наличие в его полости
костно-хрящевых фрагментов. Ультразвуковое исследование
позволяет лоцировать увеличение угла
бедренной борозды, что является одним из признаков
дисплазии, которая относится к предрасполагающим
факторам для дислокации надколенника [29,
30].
КТ и МРТ проводятся для определения степени
хондральных повреждений надколенника и мыщелков
бедра, выявления выраженности повреждения
стабилизаторов надколенника.
Артроскопическая методика при вывихе надколенника
в основном носит лечебно-диагностический
характер, цель которой подтверждение выявленных
изменений лучевыми методами диагностики
и выполнение артроскопической стабилизации надколенника
в бедренно-надколенниковом сочленении
[31, 32].
Внутрисуставные переломы проксимального эпиметафиза
большеберцовой кости относятся к тяжелым
травмам опорно-двигательного аппарата и
составляют до 10 % всех внутрисуставных переломов.
Нередко данные переломы комбинируются
с разрывами ПКС и менисков. Неполноценная диагностика
данного вида повреждений приводит в последующем
к раннему развитию деформирующего
артроза. Диагностика «мыщелковых» переломов —
непростая задача. В настоящее время для диагностики
внутрисуставных переломов проксимального
эпиметафиза большеберцовой кости используется
рентгенологический метод, магнитно-резонансная
и компьютерная томография. Артроскопическая методика
при данных видах переломов направлена
на диагностику сопутствующих повреждений внутрисуставных
структур и для видеооссистенции при
корригирующих остеотомиях, репозициях и остеосинтезе
отломков [33].
Остеохондральные и хондральные внутрисуставные
переломы коленного сустава, по данным разных
авторов, встречаются достаточно часто от 5 %
до 24 % случаев среди всех переломов конечностей.
Рентгенологическое исследование, как правило,
не несет достаточной информации для подтверждения
диагноза, за исключением смещения
остохондральных рентгенпозитивных фрагментов.
Визуализация отделившегося фрагмента с хорошей
достоверностью определяется при проведении КТисследования,
хотя фрагменты хрящевой структуры
лоцируются не всегда, в этом случае МРТ исследование
будет более информативным. С помощью
артроскопического метода частота выявления остеохондральных
переломов составляет от 6 до 67 %
и играет значительную роль как метод визуализации
при фиксации и удалении свободных остеохондральных
и хондральных фрагментов из полости
сустава [34].
Одной из распространенных проблем коленного
сустава подросткового возраста является синдром
медиопателлярной складки (СМПС), который заключается
в утолщении и фиброзировании складки
в результате травм коленного сустава, повторяющихся
нагрузках, воспалительных процессов. На
фоне утолщенной фиброзированной складки создается
механическое воздействие на другие внутрисуставные
структуры, что приводит к реактивному
синовиту и истончению суставного хряща. Инструментальные
методы диагностики (рентгенография
в трех проекциях — прямой, боковой и тангенциальной,
УЗИ, МРТ), как правило, не позволяют достоверно
говорить о наличии СМПС. А клинические
проявления СМПС во многом схожи с проявлениями
других патологических состояний коленного сустава.
Именно артроскопия позволяет провести окончательный
дифференциальный диагноз, определить
степень повреждения (хондромаляции) хряща
и выполнить необходимую лечебную манипуляцию
[35].
Таким образом, рентгенологическое исследование
в диагностике патологии коленного сустава
имеет большую информативность только при определенных
видах повреждений — внутрисуставных
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25
переломах, наличии инородных тел или как метод
функциональной рентгенографии для определения
передней нестабильности коленного сустава. При
оценке рентгенограмм у детей учитываются возрастные
особенности оссификации костей, сроки
появления ядер окостенения и варианты развития
эпифизов и надколенника [4].
Ультразвуковой метод при диагностике патологии
коленного сустава представляется некоторыми авторами
достаточно привлекательным, что обусловлено
широким распространением диагностического
оборудования, относительной простотой исследования,
абсолютной неинвазивностью и возможностью
проведения исследования в режиме реального
времени. Однако при анализе литературных источников
не обнаружено исчерпывающих данных об
эффективности использования ультразвуковой диагностики
при травме коленного сустава в детском
возрасте [7, 8]. По мнению М.К. Тищенко, ценность
ультразвукового исследования увеличивается при
выполнении его всем пациентам с острой травмой
коленного сустава, что позволяет на догоспитальном
этапе произвести скрининговую оценку повреждения,
выявить наличие синовита различной
этиологии, но для определения дальнейшей диагностической
тактики предпочтение отдается МРТ и
артроскопии [10].
Магнитно-резонансная томография обладает высокой
диагностической эффективностью при визуализации
внутрисуставных структур и является основным
методом верификации повреждения связок.
Вместе с тем значительные трудности возникают
при обследовании именно детей и подростков. Это
связано с возрастными особенностями, влияющими
на формирование изображения коленного сустава,
а также с наличием поражений, присущих только
детскому возрасту, таких как перелом межмыщелкового
возвышения, остеохондропатии мыщелков
бедра и надколенника, синовиальные дисплазии
коленного сустава, изолированные и сочетанные
повреждения суставного хряща [9, 14].
Применение лечебно-диагностической артроскопии
в педиатрической практике позволяет осуществить
весь комплекс диагностических и лечебных
мероприятий при повреждении внутрисуставных
структур коленного сустава. При этом артроскопия
является методом окончательной верификации патологии
коленного сустава, а также методом малоинвазивного
лечения травм коленного сустава у детей
во всех возрастных группах.
До недавнего времени в спектр диагностических
исследований, применяемых для верификации
посттравматических изменений внутрисуставных
структур коленного сустава, входили рентгенологическое
и МРТ-исследования. Как показывает
анализ литературы и собственный опыт, на основании
перечисленных методов не всегда можно с
полной уверенностью говорить о том, какая внутрисуставная
структура была повреждена в результате
травмы. Внедрение и использование артроскопии в
педиатрической практике, наряду с дополнительными
методами обследования, позволяет расширить
возможности диагностики повреждения внутрисуставных
структур коленного сустава. Кроме
того, применение артроскопии является методом
хирургической малоинвазивной коррекции патологических
состояний коленного сустава у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брянская А.И. Артроскопическое лечение заболеваний коленного
сустава у детей / А.И. Брянская, А.Г. Баиндурашвили,
А.А. Архипова и др. // Ортопедия, травматология и восстановительная
хирургия детского возраста. — 2014. — Т. 2. — № 3. —
С. 18–23.
2. Авраменко В.В. Артроскопия при внутренних повреждениях
коленного сустава у детей и подростков (Обзор литературы) /
В.В. Авраменко, И.А. Кузнецов // Травматология и ортопедия России.
— 2011. — № 4. — С. 131–139.
3. Богатов В.Б. Отдаленные результаты артроскопических вмешательств
при травмах коленного сустава у детей / В.Б. Богатов,
Н.Х. Бахтеева, В.А. Митрофанов // Травматология и ортопедия
России. — 2010. — № 3. — С. 55–60.
4. Выборнов Д.Ю. Артроскопия коленного сустава у детей /
Д.Ю. Выборнов, М.А. Петров, И.Н. Исаев // Российский вестник
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2012. —
Т. 2. — № 1. — С. 102–110
5. Прохоренко В.М. Хирургическое лечение нестабильности
коленного сустава / В.М. Прохоренко, С.М. Фоменко, Р.О. Симагаев
// Современные проблемы науки и образования. — 2016. —
№ 2. — С. 60–68.
6. Герасименко М.А. Современные подходы к лечению повреждений
менисков в детском возрасте / М.А. Герасименко, А.О. Одинцов
// Медицинский журнал — 2011. — № 2. — С. 33–36.
7. Гаврилюк В.В. Ультразвуковая диагностика коленного сустава
/ В.В. Гаврилюк // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных
наук — 2012. — № 1. — С. 133–136.
8. Меркулов В.Н. Особенности ультразвуковой диагностики внутрисуставных
мягкотканных повреждений коленного сустава у детей
и подростков / В.Н. Меркулов, В.Г. Салтыкова, Б.Г. Самбатов //
Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2008. — № 4. —
С. 41–47.
9. Головаха М.Л. Корреляция данных магнитно-резонансной
томографии и артроскопии при травматических повреждениях коленного
сустава / М.Л. Головаха, А.Е. Лоскутов, В.Ф. Егоров //
Журнал травма. — 2011. — Т. 12. — № 2. — С. 99–105.
10. Тищенко М.К. Диагностическая ценность лучевых методов
обследования при острой травме коленного сустава у детей /
М.К. Тищенко, Т.А. Ахадов, Д.Ю. Петряйкин и др. // Электронный
сборник трудов «Здоровье и образование в XXI веке». — 2009. —
Т. 11. — № 12. — С. 498.
11. Абдуразаков У.А. Эффективность методов диагностики при
повреждении менисков коленного сустава / У.А. Абдуразаков,
А.У. Абдуразуков, Е.Е. Хасанов // Вестник АГИУВ. — 2012. — № 1. —
С. 62.
12. Досанов Б.А. Артроскопия в диагностике и лечении хронической
боли в коленном суставе у детей и подростков /
Б.А. Досанов, В.Н. Орловский, Р.Ю. Соколов // Травматология
жƏне ортопедия. — 2014. — № 3–4. — С. 179–181.
13. Герасименко М.А. Сравнительная характеристика внутрисуставных
повреждений коленного сустава у детей и взрослых /
М.А. Герасименко, А.В. Белецкий, В.Н. Гурко и др. // Военная медицина.
— 2007. — Т. 2. — № 1. — С. 51–53.
14. Prejbeanu R. Atlas of Knee Arthroscopy. Springer London
Heidelberg New York Dordrecht. — 2015. — Р. 24.
15. Jochymek J. Knee arthroscopy in children and adolescents with
trauma histories / J. Jochymek, S. Ondruš, J. Skvařil // Acta Chir
Orthop Traumatol Cech. — 2012. — Vol. 79. — № 2. — Р. 131–134.
16. Lyman S. Epidemiology of anterior cruciate ligament
reconstruction / S. Lyman, P. Koulouvaris, S. Sherman // J Bone Joint
Surg Am. — 2009. — № 12. — Р. 2321–2328.
17. Kwon O. Medial and lateral Segond fractures in a skeletally
immature patient: a radiographic marker for the multiply injured Knee /
O. Kwon, M. Park, F. Tjoumakaris // orthoSuperSite.com. — 2011. —
№ 34. — Р. 772–775.
18. Авраменко В.В. Роль артроскопии при повреждениях передней
крестообразной связки у детей / В.В. Авраменко, И.А. Кузнецов
// Х Юбилейный конгресс российского артроскопического
общества. Материалы конгресса. — 2013. — С. 67–68.
19. Francesca C. Anterior cruciate ligament injury: Diagnosis,
management, and prevention / C. Francesca, S. Bradford, S. Don //
American Family Physician. — 2010. — Vol. 82. — № 8. — Р. 917–922.
20. Чмутов А.М. Функциональная магнитно-резонансная томография
при передней нестабильности коленного сустава /
А.М. Чмутов, В.А. Соколова, Д.С. Астапенков // Травматология и
ортопедия России. — 2013. — № 2. — С. 84–87.
21. Ziebarth K. Anterior cruciate ligament injuries in children and
adolescents: a review of the recent literature / K. Ziebarth, D. Kolp,
S. Kohl, T. Slongo // Eur J Pediatr Surg. — 2013. Vol. 6. — № 23. —
Р. 464–472.
22. Меркулов В.Н. Повреждение передней крестообразной
связки у детей / В.Н. Меркулов, А.Г. Ельцин, Д.С. Минников //
Х Юбилейный конгресс российского артроскопического общества.
Материалы конгресса. — 2013. — С. 132–133.
23. Витько Н.К. Клиническое значение и МРТ-диагностика
синовиальных складок коленного сустава (обзор литературы) /
Н.К. Витько, П.А. Филистеев, С.П. Морозов // Медицинская визуализация.
— 2013. — № 4. — С. 103–110.
24. Ashraf A. Acute and subacute complications of pediatric and
adolescent knee arthroscopy / A. Ashraf, T. Luo, Ch., Christophersen
ХИРУРГИЯ

26
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
et al. // The journal of arthroscopic and related surgery. — 2014. —
Vol 30. — № 6. — Р. 710–714.
25. Temponi Е. Partial tearing of the anterior cruciate ligament:
diagnosis and treatment / Е. Temponi, L. de Carvalho Júnior,
В. Sonnery-Cottet et al. // RevistaBrasileira de Ortopedia (English
Edition). — 2015. — Vol. 50. — Issue 1. — P. 9–15.
26. Герасименко М.А. Современный подход к диагностике и лечению
острой и хронической латеральной нестабильности надколенника
в молодом возрасте / М.А. Герасименко // Практическая
медицина. — 2011. — Т. 53. — № 5. —С. 132–136.
27. Новиков Д.А. Анатомическое обоснование хирургического
метода пластики внутренней бедренно-надколенниковой связки
при привычном вывихе надколенника / Д.А. Новиков, Д.А. Маланин,
И.А. Сучилин // Медицинский альманах. — 2011. — № 6. —
С. 258–262.
28. Carol C. Hasler. Patella instability in children and adolescents /
Carol C. Hasler. // EFORT Open reviews. Instructional Lecture:
Paediatrics. EOR. — 2016. — Vol. 1. — Р. 160–166.
29. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика повреждений коленного
сустава при остром вывихе надколенника / К.В. Ватолин,
В.Н. Шеин, С.А. Дроздов и др. // Ультразвуковая и функциональная
диагностика. — 2012. — № 1. — С. 67–72.
30. Шумков П.С. Новые возможности изучения патологии феморопателлярного
сочлинения / П.С. Шумков, В.М. Ладейщиков,
С.Г. Литвиненко // Пермский медицинский журнал. — 2011. —
Т. 28. — № 2. — С 21–25.
31. Nelitz M. Anatomic reconstruction of the medialpatellofemoral
ligament in children and adolescents with open growth plates: surgical
technique and clinical outcome / M. Nelitz, J. Dreyhaupt, Н. Reichel
et al. // Am J Sports Med. — 2013. — Vol. 1. — № 41. — Р. 58–63.
32. Khormaee S. Evaluation and managementof patellar instability
in pediatric and adolescent athletes / S. Khormaee, D. Kramer, Y. Yen
et.al. // Sports Health. — 2015. — № 7. — Р. 115–123.
33. Медведчиков А.Е. Артроскопический опыт лечения внутрисуставных
переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой
кости / А.Е., Медведчиков, В.Ю. Жиленко, А.А. Ортнер и др. //
Успехи современного естествознания. — 2015. — № 9. С. 60–65.
34. Герасименко М.А. Внутрисуставные хондральные и остеохондральные
повреждения коленного сустава у пациентов молодого
возраста / М.А. Герасименко // Журнал: Новости хирургии. —
2010. —Т. 18. — № 2. — С. 137–141.
35. Витько Н.К. Клиническое значение и МРТ-диагностика
синовиальных складок коленного сустава (обзор литературы) /
Н.К. Витько, П.А. Филистеев, С.П. Морозов // Медицинская визуализация.
— 2013. — № 4. — С. 103–110.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
РОССИЙСКИЕ УЧЕНЫЕ РАЗРАБОТАЛИ БЕЗОПЕРАЦИОННЫЙ МЕТОД ЛИТОТРИПСИИ
Ученые Сибирского государственного медицинского университета разработали прибор и новый метод разрушения
камней в желчевыводящих протоках без полостной операции. Об этом сообщает официальный сайт Сиб-
ГМУ, речь идет о малоинвазивном электропульсном методе литотрипсии. Его можно применять во время обычной
процедуры эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Камень дробят электроимпульсным
электродом, который подключается к стандартному источнику питания. Электрод вплотную подходит к камню
и разрушает его, а раздробленные частицы извлекают специальной «корзинкой».«Дуоденоскоп через рот вводится
в двенадцатиперстную кишку, протоки заполняют контрастным веществом, так что на рентгеновских
снимках виден конкремент, его размеры, затем производят папиллотомию, — объясняет один из разработчиков
прибора Аркадий Кокорин. — Сейчас врачи на этом этапе часто останавливаются: если видят, что камень крупный,
а блок высокий и не удается разрешить ситуацию, то отправляют человека на операцию. С помощью нашего
прибора можно тут же камень раздробить и тем самым практически моментально разгрузить желчные протоки».
Сейчас идут доклинические испытания прототипа, ожидается, что через два года можно будет перейти к клиническим
испытаниям.
ХИРУРГИЯ
Источник: riaami.ru

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.381-002
В.А. ГОРСКИЙ 1 , А.В. ВОЛЕНКО 2 , Д.В. КРИВИХИН 1 , А.М. ЧЕРЕВАТЕНКО 1 , В.П. АРМАШОВ 1
1
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
2
Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования, 123242, г. Москва,
ул. Баррикадная, д. 2/1, с. 1
Технические особенности назоинтестинальной
декомпрессии при перитоните
Горский Виктор Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой экспериментальной и клинической хирургии
медико-биологического факультета, тел. +7-903-218-81-81, e-mail: gorviks@yandex.ru
Воленко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной и общей хирургии, тел. +7-901-535-38-28,
e-mail: volenko.a@mail.ru
Кривихин Денис Вячеславович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического
факультета, тел. +7-916-353-45-54, e-mail: kdv25@mail.ru
Череватенко Александр Максимович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медикобиологического
факультета, тел. +7-903-668-25-45, e-mail: alexcher53@mail.ru
Армашов Вадим Петрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического
факультета, тел. +7-916-754-29-23, e-mail: armashovvp@mail.ru
В статье представлены технические особенности проведения назоинтестинальной интубации у больных распространенным
перитонитом. Описаны показания и противопоказания применения метода, а также техника интубации
кишки и ведение назоинтестинального зонда в послеоперационном периоде. На основании многолетнего
личного опыта авторы дают рекомендации по предотвращению возможных осложнений.
Ключевые слова: паралитическая кишечная непроходимость, распространенный перитонит, назоинтестинальная
интубация.
V.A. GORSKIY 1 , A.V. VOLENKO 2 , D.V. KRIVIKHIN 1 , A.M. CHEREVATENKO 1 , V.P. ARMASHOV 1
1
Pirogov Russian National Research Medical University, 1 Ostrovityanov Str., Moscow, Russian Federation,
117997
2
Russian Medical Academy for Postgraduate Education, 2/1 Barrikadnaya Str., buiding 1, Moscow,
Russian Federation, 123242
Technical features of nasointestinal decompression
with peritonitis
Gorskiy V.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-903-218-81-81,
e-mail: gorviks@yandex.ru
Volenko A.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Urgent and General Surgery, tel. +7-901-535-38-28, e-mail: volenko.a@mail.ru
Krivikhin D.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-916-353-45-54,
e-mail: kdv25@mail.ru
Cherevatenko A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-903-668-25-45,
e-mail: alexcher53@mail.ru
Armashov V.P. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-916-754-29-23,
e-mail: armashovvp@mail.ru
ХИРУРГИЯ

28
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
The article presents the technical characteristics of nasointestinal intubation in patients with diffuse peritonitis. The authors
describe the indications and contraindications of the method application, as well as the technique of the colon intubation and
the nasointestinal probe maintenance in the postoperative period. Based on years of personal experience, the authors give
recommendations for the prevention of possible complications.
Key words: paralytic ileus, diffuse peritonitis, nasointestinal intubation.
Паралитическая кишечная непроходимость закономерно
осложняет течение распространенного
перитонита [1, 2], она является компонентом полиорганной
недостаточности и в значительной степени
утяжеляет состояние больных. Переполнение
содержимым тонкой кишки и перерастяжение ее
стенки вызывает нарушение интрамурального кровообращения
и завершается развитием стойкого
нарушения моторики [3]. У большинства пациентов
с распространенными формами перитонита угнетение
моторно-эвакуаторной функции кишечника
превращается в основной патогенетический фактор
глубоких нарушений различных видов обмена,
усугубляя синдром эндогенной интоксикации за
счет всасывания энтеральных токсинов [4]. Парез
кишечника приводит к развитию компартмент-синдрома,
замыкая порочный круг патогенеза перитонита
[5, 6]. Поэтому большое значение в борьбе с
паралитической кишечной непроходимостью при
перитоните придается методам декомпрессии желудочно-кишечного
тракта, которые бывают открытыми
и закрытыми [7, 8, 9, 10].
К открытым методам декомпрессии относят введение
зондов через искусственно сформированные
свищи желудка и кишечника (гастростомия по Ю.М.
Дедереру, илеостомия по И.Д. Житнюку, цекостомия
по Зауэру, аппендикостомия). Считается, что
преимуществом открытых методов декомпрессии
является исключение осложнений со стороны органов
дыхания [11]. Эти методы находят все меньшее
применение из-за опасности отхождения кишки от
брюшной стенки и контаминации брюшной полости
кишечной микрофлорой, развития мацерации
кожи, необходимости повторного вмешательства
для закрытия стомы и т. д. [12]
Закрытые методы декомпрессии тонкой кишки
включают использование «сцеживания» кишечного
содержимого в другие отделы желудочно-кишечного
тракта, одномоментное опорожнение через энтеростомическое
отверстие, назоинтестинальную
интубацию (традиционную и эндоскопическую).
Постепенное перемещение содержимого антеградно
в толстую кишку или ретроградно в желудок довольно
травматично, что само по себе способствует
утяжелению паралитической кишечной непроходимости
в послеоперационном периоде [9, 10, 13].
Одномоментное опорожнение кишечника через энтеротомическое
отверстие также не предотвращает
дальнейшего развития пареза, зачастую приводит
к несостоятельности швов и прогрессированию перитонита
[12, 14].
Подобных недостатков лишен метод назоинтестинальной
интубации, позволяющий снять перерастяжение
кишечной стенки, способствующий быстрому
восстановлению перистальтики, позволяет
улучшить кровообращение и микроциркуляцию в
кишечнике, а также эвакуирует токсичное содержимое
[15]. Суммируя накопленный опыт применения
различных способов декомпрессии, считаем,
что назоинтестинальная интубация на данном
этапе является наиболее оптимальным методом для
борьбы с паралитической кишечной непроходимостью
при распространенных формах перитонита.
Обладая достаточно серьезным опытом проведения
данной манипуляции (более чем у 3000 пациентов)
и значительным методическим багажом, можем поделиться
техническими деталями выполнения назоинтестинальной
интубации с коллегами и помочь
избежать ряда ошибок и неудач в процессе освоения
метода.
Характеристика назоинтестинального зонда.
Оптимальными конструктивными характеристиками,
по нашему мнению, обладают зонды для
трансназальной интубации тонкой кишки следующей
конструкции (рис. 1). Зонд представляет собой
упругую термолабильную трубку с наружным
диаметром 0,8 см и внутренним 0,6 см. Длина зонда
300–350 см. На протяжении 150–200 см на трубке
в шахматном порядке на расстоянии 0,5 см друг от
друга нанесены 45–50 отверстий овальной формы
размерами 0,7 х 0,3 см. Проксимальный конец зон-
Рисунок 1.
Схематическое устройство назоинтестинального
зонда
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29
да отверстий не имеет. На дистальном конце зонда
имеется направительная олива, соединенная с зондом
посредством более тонкого, гибкого, но в то же
время упругого проводника. Проводник и олива так
же изготовлены из термолабильного пластика.
Направительная олива позволяет атравматично и
быстро проводить зонд по любому отделу желудочно-кишечного
тракта, особенно через физиологические
сужения и изгибы пищеварительной трубки, в
частности привратник и подкову 12-перстной кишки.
При подобной конструкции зонда отпадает необходимость
в применении различных направителей
для проведения его через 12-перстную кишку,
использование которых подчас приводит к большей
травматизации слизистой и другим осложнения.
Показания и противопоказания к назоинтестинальной
интубации
Назоинтестинальную интубацию следует проводить:
1) при наличии большого количества газа или
секвестрированной жидкости в просвете тонкой
кишки (при диаметре петель более 5 см);
2) выраженной инфильтрации стенки тонкой
кишки для обеспечения функционального покоя
воспаленного органа и профилактики возможных
осложнений;
3) наложении межкишечных анастомозов или
ушивании перфоративных отверстий в условиях
перитонита и паралитической кишечной непроходимости;
4) программированных ревизиях и санациях
брюшной полости;
Рисунок 2.
Правильное положение назоинтестинального
зонда
5) опасности возникновения ранней спаечной
кишечной непроходимости в послеоперационном
периоде.
Последнее показание условно, т. к. профилактическое
действие зонда при формировании ранней
спаечной кишечной непроходимости статистически
значимо не доказано. Абсолютных противопоказаний
к назоинтестинальной интубации, по нашему
мнению, не существует.
Относительными противопоказаниями являются:
1) анатомические особенности желудочно-кишечного
тракта, препятствующие проведению зонда;
2) выраженный спаечный процесс в верхнем этаже
брюшной полости, затрудняющий проведение
зонда (сложность и травматичность разделения
спаек у тяжелых больных);
3) хронические легочные заболевания в стадии
декомпенсации.
Техника назоинтестинальной интубации
Правильное выполнение назоинтестинальной
интубации позволяет избежать возможных осложнений
и лишней травматизации кишечника.
Правила проведения назоинтестинальной интубации:
– предварительная новокаиновая блокада корня
брыжейки тонкой кишки (80–100 мл 0,5 % р-ра новокаина);
– следует избегать насильственного проведения
зонда через 12-перстную и другие отделы тонкой
кишки;
– необходима мобилизация связки Трейтца при
трудности проведения зонда через дуоденоеюнальный
переход;
– недопустима колонизация тонкой кишки «фекальной»
микрофлорой;
– аспирация кишечного содержимого начинается
на операционном столе.
Техника интубации имеет ряд деталей, выполнение
которых существенно облегчает проведение
зонда. Интубацию тонкой кишки производят хирург
и анестезиолог. От их слаженных действий зависит
правильность и малая травматичность интубации.
В задачу анестезиолога входит проведение зонда
через носоглотку в желудок. Далеко не всегда это
осуществляется просто. В некоторых ситуациях
возникают сложности при проведении зонда через
носовые ходы. В подобных случаях после 2–3-кратной
неудачной попытки проведения зонда через
обе ноздри интубацию осуществляют через рот с
последующим перемещением дистального конца
зонда в носовой ход, как при задней тампонаде.
Сложности могут возникнуть и при введении зонда
в пищевод, когда зонд изгибается, «заламывается»
и не проходит в его просвет. В таких случаях
продвижение зонда не стоит форсировать из-за
опасности повреждения пищевода. При возникновении
подобной ситуации необходимо применить
следующий прием. Через рот в пищевод вводится
интубационная анестезиологическая трубка на всю
ее длину, а через ее просвет — назоинтестинальный
зонд. Данный способ существенно ускоряет и
упрощает проведение зонда в пищевод.
После заведения конца зонда в желудок оперирующий
хирург правой рукой захватывает оливу
зонда и направляет ее в антральный отдел для
того, чтобы провести зонд через привратник. Для
быстрого выполнения этого этапа привратник должен
быть фиксирован левой рукой, правой же ру-
ХИРУРГИЯ

30
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
кой хирург направляет конец зонда в 12-перстную
кишку. Проведение зонда через привратник является
одним из сложных моментов назоинтестинальной
интубации. В этот период действия хирурга и
анестезиолога должны быть максимально согласованными.
Если конец зонда упирается в стенку желудка,
то следует подтянуть зонд обратно, а затем
вновь продвигать его вперед.
После проведения через привратник хирург
определяет зонд левой рукой в луковице 12-перстной
кишки и продвигает его далее, в то время как
правой рукой под брыжейкой поперечной ободочной
кишки направляет оливу зонда в нижнегоризонтальную
ветвь кишки. Проведенный в этот участок
зонд, как правило, легко выходит за связку
Трейтца в тонкую кишку. В отдельных случаях при
ощущении препятствии в области дуоденоеюнального
перехода необходимо правой рукой направить
оливу зонда в нужном направлении. Форсированное
продвижение зонда при ощущаемом препятствии
недопустимо ввиду опасности перфорации
стенки 12-перстной кишки. При сложности заведения
зонда в тощую кишку можно рассечь связку в
области дуоденоеюнального перехода, после чего
манипуляция облегчается. По выхождение зонда
за связку Трейтца начинается наиболее легкий
этап назоинтестинальной интубации — проведение
по тонкой кишке. Интубация тонкой кишки ускоряется,
если оперирующий хирург постоянно продвигает
зонд в ее начальном отделе (синхронно
с анестезиологом), а ассистент направляет оливу
зонда и помогает его продвижению, расправляя
кишечные петли. Назоинтестинальная интубация
заканчивается при достижении оливой терминального
отдела подвздошной кишки. Заводить зонд в
слепую кишку не следует во избежание заброса
толстокишечного содержимого в тонкую кишку, что
может привести к контаминации толстокишечной
микрофлорой (рис. 2).
При интубации кишечника в случае сохраненной
моторной функции на каком-то участке продвижение
зонда, как правило, резко затрудняется из-за
спазма петель кишки. С целью купирования сегментарного
спазма в подобной ситуации в брыжейку
этого сектора кишки ближе к корню необходимо
ввести дополнительно 20–30 мл 0,5 % раствора новокаина.
Аспирацию застойного кишечного содержимого
осуществляют только после завершения интубации,
так как проведение зонда через раздутые
петли кишки менее травматично и занимает меньше
времени. Зонд, находящийся в тонкой кишке,
не должен иметь петель, натяжения и деформаций.
«Заламывание» зонда на каком-либо из отверстий
сведет на нет эффективность манипуляции. Признаком
хорошего функционирования назоинтестинального
зонда является быстрое опорожнение
кишечных петель после подключения проксимального
конца зонда к электроотсосу (рис. 3).
Еще одним важным моментом при проведении
назоинтестинальной интубации является расположение
последнего бокового отверстия в теле желудка.
Недопустимо его смещение в пищевод, так
как это может привести к аспирации содержимого
в дыхательные пути. Менее опасной ошибкой является
заведение последнего бокового отверстия
зонда в антральный отдел или 12-перстную кишку.
Свидетельствовать об этом будет рвота желудочным
содержимым при достаточно адекватном
функционировании назоинтестинального зонда.
Проблема устраняется дополнительной установкой
желудочного зонда.
По завершению назоинтестинальной интубации
необходимо фиксировать зонд к крылу носа.
Это достигается лейкопластырной фиксацией или
подшиванием лигатурой. Данную манипуляцию
необходимо производить в операционной, так как
при транспортировке пациента в отделение реанимации
возможно смещение или даже выпадение
зонда.
Методика назоинтестинальной интубации несколько
отличается при проведении операции резекции
тонкой кишки. В начале зонд проводится
до Баугиниевой заслонки по вышеописанной методике,
и кишечник опорожняется. Затем зонд подтягивается
выше места предполагаемой резекции,
после чего выполняется основной этап — удаление
нежизнеспособной кишки и наложение межкишечного
анастомоза. После этого зонд вновь низводится
до илеоцекального угла.
Ведение пациентов с назоинтестинальным
зондом в послеоперационном периоде. Сразу
же после поступления пациента из операционной в
отделение реанимации зонд следует подсоединить к
электроотсосу с постоянным разрежением 20–30 мм
водного столба. Активная аспирация необходима
для адекватного функционирования зонда, так как
при пассивном оттоке не удается полностью опо-
Рисунок 3.
Состояние тонкой кишки до и после зондирования с аспирацией содержимого
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31
рожнить кишечник, в просвет которого постоянно
секвестрируется жидкость. Промывание зонда требуется
только при подозрении на закупорку его
просвета плотными кишечными массами.
Активную аспирацию кишечного содержимого
необходимо проводить в течение 6–12 часов, после
чего отток по зонду должен осуществляться
пассивно. Период пассивного оттока кишечного содержимого
продолжается до полного восстановления
моторной деятельности кишечника. Критериями
для удаления зонда служат появление стойкой
перистальтической активности кишечника, регистрируемой
аускультативно и посредством электроэнтеромиографии,
отсутствие вздутия живота, отхождение
газов и кала, изменение качественных
характеристик кишечного отделяемого (оно приобретает
светло-желтый или зеленоватый цвет, исчезает
каловый запах).
При извлечении зонда следует соблюдать определенную
осторожность для исключения заброса
кишечного содержимого в дыхательные пути.
С этой целью необходимо удалять зонд максимально
быстро, безусловно, не причиняя больному
ненужной боли и травмы желудочно-кишечного
тракта, обязательно с подключенным к зонду работающим
отсосом.
В заключение следует отметить, что описанный
метод назоинтестинальной интубации является
высокоэффективным в борьбе с паралитической
непроходимостью у больных распространенными
формами перитонита, а строгое соблюдение методических
аспектов позволит избежать травматичности
манипуляции и предупредить возникновение
осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шуркалин Б.К. Назоинтестинальная интубация в лечении
больных распространенным перитонитом / Б.К. Шуркалин,
В.А. Горский, А.В. Воленко и др. // Сборник статей XII Съезда хирургов
России. — Ростов н/Д., 2015. — С. 174.
2. Андреев С.С. Повышение надежности швов тонкой кишки
в условиях перитонита: автореф. дис. … канд. мед. наук /
С.С. Андреев. — М., 2016. — С. 3.
3. Хендерсон М. Джозеф. Патофизиология органов пищеварения
/ Хендерсон М. Джозеф. — М: Бином. — 2010. — С. 12.
4. Юркин Е.М. Моторно-эвакуаторные нарушения у больных
с назоинтестинальной интубацией при распространенном гнойном
перитоните / Е.М. Юркин, Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов,
В.И. Миронов // Сибирский медицинский журнал. — 2009. — № 9. —
С. 171–173.
5. Papavramidis T.S. Abdominal compartment syndrome — Intraabdominal
hypertension: Defining, diagnosing and managing /
T.S. Papavramidis, A.D. Marinis, I. Pliakos et al. // J Emerg. Trauma
Shock. — 2011. — Vol. 4 (2). — P. 279–291.
6. Гаин Ю.М. Абдоминальный компартмент синдром /
Ю.М. Гаин, В.Г. Богдан, О.В. Попков // Новости хирургии. — 2009. —
№ 17. — C. 168–182.
7. Дедерер Ю.М. Кишечная интубация через гастростому с
целью устранения послеоперационной паралитической непроходимости
кишечника / Ю.М. Дедерер // Клиническая хирургия. —
1962. — № 7. — C. 41–45.
8. Житнюк И.Д. Метод дренирования тонкой кишки / И.Д. Житнюк
// Вестник хирургии. — 1965. — № 12. — C. 36–37.
9. Törer N. Effect of manual bowel decompression (milking) in the
obstructed small bowel / N. Törer, T.Z. Nursal, H Tufan // Am J Surg. —
2008. — Vol. 195 (6). — P. 807–813.
10. AysanЕ. Complications of intestinal milking experimental
model / Е. Aysan, M. Demir, E. Kinaci, F. Basak // ANZ J Surg. —
2005. — Vol. 75 (5). — P. 322–325.
11. Савельев В.С. Перитонит: практическое руководство /
В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонова. — М: Литтерра,
2006. — С. 78–80.
12. Ерохин И.А. Кишечная непроходимость: руководство для
врачей / И.А. Ерохин, В.П. Петров, М.Д. Ханевич. — СПб: Питер,
1999. — С. 443–448.
13. Нечаев Э.А. Дренирование тонкой кишки при перитоните и
кишечной непроходимости / Э.А. Нечаев, А.А. Курыгин, М.Д. Ханевич.
— СПб., 1993. — С. 237–238.
14. Руммо О.О. Методические аспекты назогастроинтестинальной
интубации при острой кишечной непроходимости различной
этиологии / О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.В. Коротков // Медицинский
журнал. — Минск, 2010. — С. 102–107.
15. Горский В.А., Шуркалин Б.К., Гуляев А.А., Мусаев Н.Ш. Лечение
паралитической кишечной непроходимости / В.А. Горский,
Б.К. Шуркалин, А.А. Гуляев, Н.Ш. Мусаев // Советская медицина. —
1988. — № 9. — С. 93–96.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
КИТАЙСКИЕ ВРАЧИ УСПЕШНО ПЕРЕСАДИЛИ ВЫРАЩЕННОЕ НА РУКЕ УХО
Хирурги китайского города Сиань провели довольно необычную операцию, пересадив пострадавшему в автомобильной
катастрофе мужчине ухо, которое вырастили на его руке. Об уникальном случае сообщило агентство
«Синьхуа». Отмечается, что в страшную аварию, которая лишила его одного уха, житель КНР попал год
назад. Вернуть утраченный орган ему помогла процедура регенерации, которая проходила в несколько этапов:
сначала из его ребра взяли хрящ, который вживили в кожу на его руке. В процессе срастания новообразованному
органу придавали форму ушной раковины при помощи созданных на 3D-принтере имплантов. Собственно
операция по пересадке уха на голову пациента длилась около семи часов. Несмотря на всю сложность и инновационность
процедуры, ухо прижилось и, согласно прогнозам врачей, через две недели будет полноценно
функционировать. Разработчики этого метода возлагают на него большие надежды, утверждая, что ежегодно
таким образом можно вырастить до 500 ушных раковин.
Источник: MIGnews.com
ХИРУРГИЯ

32
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
УДК 616.37-002
И.А. КОЗЛОВ, В.А. ВИШНЕВСКИЙ, А.В. ЧЖАО, М.Д. БАЙДАРОВА
Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27
Выбор способа хирургического лечения
хронического панкреатита
Козлов Илья Анатольевич — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии № 2,
тел. (916) 390-93-64, e-mail: kozlov@ixv.ru
Вишневский Владимир Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением абдоминальной хирургии № 2,
тел. (499) 237-80-54, e-mail: vishnevskyVA@ixv.ru
Чжао Алексей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, тел. (499) 237-13-57,
e-mail: chzhao@ixv.ru
Байдарова Марина Дахировна — клинический ординатор отделения абдоминальной хирургии № 2, тел. (916) 390-93-64, e-mail: kozlov@ixv.ru
В статье представлен опыт хирургического лечения 646 больных хроническим панкреатитом за период 2005–
2014 гг. Операции дренирования протоковой системы поджелудочной железы (ПЖ) произведены 260 (40 %) больным
(панкреатоцистоеюноанастомоз на выключенной по Рупетле тонкой кишки — 101, продольный панкреатоеюноанастомоз
— 89, наружное дренирование постнекротических кист — 54; эндоскопическое внутреннее дренирование —
16 пациентам). Резекционные хирургические вмешательства произведены 344 (53,3 %) больным (операция Фрея —
90; бернский способ субтотальной резекции головки ПЖ — 65; операция Бегера — 53; резекция головки железы с
циркулярной резекцией нисходящей части ДПК — 13). Панкреатодуоденальная резекция произведена 69 больным.
Дистальная резекция ПЖ выполнена 48 больным, срединная резекция — 6 пациентам. При ложных аневризмах комбинированное
лечение (эндоваскулярное и хирургическое) произведено 23 больным, эндоваскулярное — 13. После
операции осложнения возникли у 179 (27,7 %) больных, умерло 10 (1,5 %) пациентов. Обследование в отдаленные
сроки (от 1 года до 12 лет) после различных типов оперативных вмешательств проведено 197 больным. Представленный
анализ свидетельствует о том, что проксимальная резекция ПЖ способна надежно устранить очаг
патологических изменений и подавить болевую симптоматику при ХП. Резекция головки железы с сохранением ДПК
при абсолютной радикальности вмешательства в большинстве случаев характеризуется более благоприятными
функциональными результатами в отдаленные сроки после операции, чем операция ПДР и панкреатоеюноанастомоз.
Ключевые слова: хронический панкреатит, резекция поджелудочной железы, панкреатоеюноанастомоз, панкреатодуоденальная
резекция.
I.A. KOZLOV, V.A. VISHNEVSKY, A.V. CHZHAO, M.D. BAYDAROVA
A.V. Vishnevsky Institute of Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation, 27 Bolshaya
Serpukhovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 117997
Choice of a method of surgical treatment
of chronic pancreatitis
Kozlov I.A. — D. Med. Sc., Senior Research Scientist of the Department of abdominal surgery № 2, tel. +7-916-390-93-64, e-mail: kozlov@ixv.ru
Vishnevsky V.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of abdominal surgery № 2, tel. (499) 237-80-54, e-mail: vishnevskyVA@ixv.ru
Chzhao A.V. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director for Science, tel. (499) 237-13-57, e-mail: chzhao@ixv.ru
Baydarova M.D. — resident physician of the Department of abdominal surgery № 2
The article describes the experience of surgical treatment of 646 patients with chronic pancreatitis for the period of years
2005-2014. Drainage of the ductal pancreatic gland (PG) system was performed in 260 (40%) patients (pancreatitis cystoanastomosis
in the P-loop of the small intestine — 101, longitudinal pancreatojunoanastomosis — 89, external drainage of postnecrotic
cysts — 54, endoscopic internal drainage — 16 patients). Pancreatic resections were performed in 344 (53.3 %) patients
(Frey procedure — 90, the Bernese method of pancreatic head resection — 65, Beger procedure — 53, and total pancreatic
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33
head resection with circular duodenal resection — 13). Pancreaticoduodenectomy was performed in 69 patients. Distal resection
of the PG was performed in 48 patients, medial pancreatectomy — 6 patients. With false aneurysms, combined treatment
(endovascular and surgical) was performed in 23 patients, endovascular — 13 patients. Complications occured in 179 (27.7 %)
patients after the operation, 10 (1.5 %) patients died. A survey in the long term (from 1 year to 12 years) after various types of
surgical interventions was conducted in 197 patients. The presented analysis indicates that proximal resection of the pancreas
can reliably eliminate the focus of pathological changes and suppress pain symptoms in chronic pancreatitis. Pancreatic head
resection with preservation of the duodenum at the absolute radical intervention in most cases is characterized by more favorable
functional results long after the operation than the operation of PDR and pancreaticojejunoanastomosis.
Key words: chronic pancreatitis, pancreas resection, pancreaticojejunoanastomosis, pancreaticoduodenal resection.
Хронический панкреатит (ХП) по частоте является
лидирующим заболеванием органов верхнего отдела
пищеварительного тракта [1, 2]. Заболеванию
свойственен полиморфизм патологических изменений
с фиброзной трансформацией ткани поджелудочной
железы (ПЖ), вызывающей стойкий болевой
синдром; расширением протока железы вследствие
его стриктур и вирсунголитиаза; образованием
постнекротических и ретенционных кист, свищей,
ложных аневризм артерий [3]. Тесный контакт ПЖ
с соседними органами предопределяет возможность
развития кистозно-фиброзного изменения стенки
двенадцатиперстной кишки (ДПК), так называемой
дуоденальной дистрофии; формирования стриктуры
общего желчного протока; тромбоза или экстравазальной
компрессии крупных вен портомезентериального
бассейна, приводящих к внепеченочной
портальной гипертензии [4, 5, 6, 7, 8].
Частое развитие осложнений и неэффективность
их терапии обусловливают необходимость хирургического
лечения больных ХП [9, 10], а разнообразие
патологических изменений определяет широкий
спектр оперативных вмешательств, необходимых
для их устранения [11, 12, 13, 14, 15].
Материал и методы
В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в
2005–2014 гг. были оперированы 646 больных осложненным
хроническим панкреатитом. Преобладали
мужчины (86 %). Средний возраст пациентов
составил 45,8 ± 0,9 лет (от 19 до 76 лет), длительность
заболевания — от 1,5 до 20 лет. Этиологическое
воздействие алкогольного фактора отмечено в
90 % случаев. Ранее были оперированы 48 % больных.
Предоперационная диагностика ХП и его осложнений
основывалась на анализе клинических проявлений,
данных мультиспиральной компьютерной
и магнитно-резонансной томографии, ультразвукового
исс ледования с оценкой кровотока по магистральным
сосудам гепатопанкреатодуоденальной
зоны, эндосонографии, а также результатов эндоскопического,
рентгенологического исследований
верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Морфологическое исследование ткани и стенок
кист ПЖ произведено всем оперированным больным,
при необходимости оно дополнялось иммуногистохимическим
и электронно-микроскопическим
исследованиями.
Болевой синдром был основным показанием
(93 %) к хирургическому лечению. Признаки калькулезного
панкреатита имелись у 75 % пациентов.
Панкреатическая гипертензия обнаружена у 65 %
больных. Постнекротические кисты различного
размера и локализации выявлены у 54 % больных.
Стеноз ДПК отмечен у 16 % больных. Механическая
желтуха имелась у 19 %, но у 7 % пациентов была
устранена после эндоскопического стентирования
или чрескожного дренирования желчных путей.
Дуоденальная дистрофия, подразумевающая необратимые
кистозно-фиброзные изменения стенки
нисходящей части ДПК, была выявлена у 7 %
больных и сочеталась с нарушением эвакуации
из желудка, стенозом дистального отдела общего
желчного протока, дилатацией панкреатического
протока, кальцинатами, ретенционными кистами
или микроабсцессами ткани головки железы, что
требовало одномоментной хирургической коррекции
изменений ДПК и ПЖ.
Нарушения портальной гемодинамики выявлены
у 52 % больных, они были обусловлены в большинстве
случаев экстравазальной компрессией вен воротной
системы на подпеченочном сегменте и только
в 11 % — тромбозом магистральных вен. Ложные
аневризмы артерий обнаружены у 5,5 % больных
и являлись источником рецидивирующих кишечных
кровотечений.
Наружные панкреатические свищи после хирургического
лечения панкреонекроза наблюдались у
9,2 % больных. Панкреатогенный асцит или плеврит
имелись у 3 % больных. Сахарный диабет отмечен
у 43 % пациентов. Экзокринная недостаточность
ПЖ, сопровождающаяся прогрессирующим
похуданием, констатирована у большинства (67 %)
больных. У трети больных имело место сочетание
двух или трех осложнений ХП.
При выборе способа хирургического вмешательства
руководствовались общими принципами, основанными
на характере патологических изменений
ПЖ и прилегающих органов, которые указаны в
табл. 1. Для уточнения характера патоморфологических
изменений считаем необходимым проводить
интраоперационное гистологическое исследование
иссеченных участков стенки постнекротических
кист и ткани ПЖ.
Дренирующие операции выполнены 260 (40 %)
больным. Открытые операции внутреннего дренирования
(101) постнекротических кист выполнялись
при больших кистах (более 5 см) и наличии
подтвержденного (данными КТ, амилаземией) соустья
с панкреатическим протоком. При наличии
стриктур протока, блокирующих отток панкреатического
секрета из дистальных или проксимальных
отделов железы, одновременно со вскрытием просвета
кисты осуществлялось вскрытие протока ПЖ,
иссечение рубцовых стриктур и формирование общего
панкреатикоцистоеюноанастомоза на ширину
протока и рассеченной стенки кисты.
При тесном прилегании кисты к стенке ДПК или
желудка, отсутствии стриктур, кальцинатов по ходу
панкреатического протока и секвестрированных
некротических тканей в полости кисты, определялись
показания к эндоскопическому выполнению
внутреннего дренирования постнекротических кист
ХИРУРГИЯ

34
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Таблица 1.
Выбор способа оперативного вмешательства
ХИРУРГИЯ
Характер патологических изменений
Выраженные фиброзновоспалительные
изменения
головки ПЖ
с увеличением ее размеров
(более 4-6 см)
Невыраженные фиброзно-воспалительные
изменения
головки ПЖ
с увеличением ее размеров
(не более 4 см)
Выраженные фиброзновоспалительные
изменения
тела ПЖ
Крупная солитарная киста
головки (более 2 см)
Крупная киста тела и
хвоста ПЖ
Выраженные фиброзновоспалительные
изменения
хвоста ПЖ
Киста хвоста ПЖ
стриктура проксимального
отдела ГПП (равномерное расширение
протока)
множественные стриктуры
дистального отдела ГПП
стриктура дистального отдела
холедоха
билиарная гипертензия (компрессия
холедоха увеличенной
головкой)
внепеченочная портальная
гипертензия (компрессия ВВ/
ВБВ увеличенной головкой)
дуоденальная дистрофия,
стеноз ДПК
независимо от выраженности
расширения,
наличия и локализации стриктур
ГПП
стриктура дистального отдела
холедоха
выраженный рубцовый перипанкреатический
инфильтрат
+
внепеченочная портальная
гипертензия (компрессия ВВ/
ВБВ увеличенной головкой)
единичная срединная
стриктура ГПП
множественные стриктуры
дистального отдела ГПП
стриктуры ГПП
без стриктур ГПП
без стриктур проксимального
отдела ГПП
со стриктурами проксимального
отдела ГПП
внепеченочная портальная
гипертензия (тромбоз селезеночной
вены), осложненная
варикозным расширением вен
желудка и пищевода
Способ наиболее вероятного оперативного
вмешательства
Субтотальная резекция головки
(операция Бегера или бернский способ)
+
ПЕА без продольного вскрытия ГПП
Субтотальная резекция головки
(операция Бегера или бернский способ)
+
ПЕА с продольным вскрытием ГПП
Субтотальная резекция головки
(операция Бегера или бернский способ)
+
холедохопанкреатикоеюностомия
Субтотальная резекция головки
(операция Бегера или бернский способ)
без вскрытия холедоха
Субтотальная резекция головки
(операция Бегера)
+
устранение перивазальных сращений
Тотальная резекция головки ПЖ
+
циркулярная резекция ДПК
или ПДР
Частичная резекция головки с продольным
ПЕА
(операция Фрея)
Частичная резекция головки с продольным
ПЕА (операция Фрея)
+
Холедохопанкреатикоеюностомия
Субтотальная резекция головки
(бернский способ)
Срединная резекция ПЖ с панкреатикоеюноанастомозом
с дистальной культей ПЖ
Частичная резекция головки с продольным
ПЕА (операция Фрея)
или
Цистопанкреатикоеюноанастомоз
Цистопанкреатикоеюноанастомоз
Цистоеюноанастомоз
Дистальная резекция ПЖ
с сохранением селезенки
Дистальная резекция ПЖ
с сохранением селезенки
+
ПЕА с продольным вскрытием ГПП
Дистальная резекция ПЖ
+
Спленэктомия
+
Аутотрансплантация селезенки

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35
Расширение ГПП с множественными
стриктурами
Изолированная форма
дуоденальной дистрофии
Подозрение на опухоль
ПЖ
ПЖ — поджелудочная железа,
ГПП — главный панкреатический проток,
ДПК — двенадцатиперстная кишка,
ВВ — воротная вена,
ВБВ — верхняя брыжеечная вена,
ЦЕА — цистоеюноанастомоз,
ПЦЕА — панкреатикоцистоеюноанастомоз,
ПЕА — панкреатикоеюноанастомоз,
ПДР — панкреатодуоденальная резекция
без увеличения головки ПЖ
отсутствие изменений головки
и дистальных отделов ПЖ
Продольный панкреатикоеюноанастомоз
Изолированная резекция ДПК
или
Радикальная дуоденопластика
ПДР?
или
Дистальная резекция ПЖ?
Рисунок 1.
Частичная резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатикоеюноанастомозом
(операция Фрея) (стрелками показана остающаяся ткань головки поджелудочной железы)
(16). Вскрытие и дренирование просвета кист через
стенку желудка или ДПК всегда выполняли под
контролем эндо-УЗИ, что позволяло определить
безопасную трассу для пункции и проведения дренажа.
Отсутствие сформированной стенки кисты, наличие
гнойного содержимого и выраженной перифокальной
воспалительной инфильтрации окружающих
тканей вынуждали ограничить вмешательство
наружным дренированием полости кисты (54).
Продольный панкреатикоеюноанастомоз (89)
легко выполним при непротяженной стриктуре
проксимального отдела и расширении панкреатического
протока более 0,5 см. Необходимым условием
для формирования соустья считаем отсутствие
фиброзно-воспалительных изменений в головке
ПЖ. После широкого вскрытия протока от хвоста до
головки железы создаются условия для его ревизии,
ликвидации протяженных стриктур и извлечения
внутрипротоковых конкрементов.
Резекционные вмешательства на ПЖ произведены
344 (53 %) больным, в том числе проксимальные
резекции ПЖ выполнены 290 (45 %) пациентам.
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) произведена
69 (11 %) больным (с сохранением привратника
— 49). Наличие механической желтухи, стеноза
двенадцатиперстной кишки, а также невозможность
исключения опухоли явились показанием к операции
ПДР у 45 пациентов. Выбор операции ПДР у
19 больных был обоснован наличием дуоденальной
дистрофии в сочетании с фиброзно-воспалительным
изменением головки поджелудочной железы
ХИРУРГИЯ

36
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Рисунок 2.
Бернский способ субтотальной резекции головки
поджелудочной железы. Виден катетер,
выступающий из просвета общего желчного
протока, после иссечения ткани головки железы
(1 — остаток ткани головки поджелудочной
железы вдоль внутренней поверхности
стенки нисходящей части двенадцатиперстной
кишки; 2 — двенадцатиперстная кишка,
3 — срез дистальной культи поджелудочной
железы, 4 — высвобожденный мезентерикопортальный
венозный ствол)
Рисунок 3.
Субтотальная резекция головки поджелудочной
железы с пересечением перешейка
(операция Бегера) (1 — остаток ткани головки
поджелудочной железы вдоль внутренней
поверхности стенки нисходящей части
двенадцатиперстной кишки; 2 — двенадцатиперстная
кишка, 3 — срез дистальной культи
поджелудочной железы, 4 — высвобожденный
мезентерикопортальный венозный
ствол)
Рисунок 4.
Субтотальная резекция головки поджелудочной
железы с пересечением перешейка (операция
Бегера) (1 — остаток ткани головки
поджелудочной железы вдоль внутренней поверхности
стенки нисходящей части двенадцатиперстной
кишки; 2 — двенадцатиперстная
кишка, 3 — дистальная культя поджелудочной
железы со вскрытым протоком, 4 — высвобожденный
мезентерикопортальный венозный
ствол)
и панкреатической гипертензией. Еще у 5 больных
хроническим панкреатитом, перенесших ранее резекцию
желудка (3) или обходные билиодигестивные
(2) и гастроэнтероанастомозы (2), возникшие
сложные анатомические взаимоотношения органов
верхнего отдела пищеварительного тракта не позволили
выполнить органосберегающие операции.
У 208 (32 %) больных с преимущественным или
изолированным поражением головки ПЖ выполнили
проксимальную резекцию с сохранением ДПК
(операция Фрея — 90, бернский способ субтотальной
резекции головки железы — 65, операция Бегера
— 53).
Основным показанием к резекции вентральной
части головки ПЖ с продольным панкреатикоеюноанастомозом
на выключенной по Ру петле тонкой
кишки (операции Фрея) являлось наличие невыраженных
фиброзно-воспалительных изменений и
незначительного увеличения (не более 4 см) размеров
головки ПЖ, ретенционного расширения протоков
крючковидного отростка, а также формирование
протяженных стриктур протока дистального
отдела железы. Эти изменения свидетельствуют о
необходимости выполнения широкой декомпрессии
протоковой системы и, прежде всего, крючковидного
отростка головки ПЖ. При иссечении головки и
крючковидного отростка сохраняли прослойку ткани
железы, толщиной не более 0,5 см, прилежащей
к стенке ДПК, панкреатической части холедоха и
воротной вене (рис. 1).
Необходимым условием выбора вмешательства
считаем отсутствие признаков рубцовой стриктуры
дистального отдела общего желчного протока, механической
желтухи и стеноза ДПК.
Когда воспалительное увеличение (4–6 см) головки
ПЖ приводило к нарушению оттока панкреатического
секрета и билиарной гипертензии выполняли
бернский вариант субтотальной резекции
головки ПЖ. Объем удаляемой части головки ПЖ
увеличивали за счет большего иссечения ее ткани,
прилежащей к панкреатической части холедоха и
соединительнотканной пластинке «связующей фасции».
Толщину сохраняемой ткани головки железы
также старались минимизировать, стремясь иссечь
фиброзно-измененные ткани и освободить стенку
общего желчного протока, выполнив его декомпрессию.
Если стриктур дистального отдела холедоха
и протока ПЖ не выявляли, то на этом этапе
приступали к формированию панкреатикоеюноана-
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37
Рисунок 5.
Тотальная резекция головки поджелудочной
железы с циркулярной резекцией нисходящей
части двенадцатиперстной кишки (схема операции)
(выделены удаляемые органы)
Рисунок 6.
Тотальная резекция головки поджелудочной
железы с циркулярной резекцией нисходящей
части двенадцатиперстной кишки (схема
реконструктивного этапа) (1 — панкреатикогастроанастомоз,
2 — дуоденодуоденоанастомоз,
3 — холедоходуоденоанастомоз ниже
уровня дуоденодуоденоанастомоза)
стомоза по периметру резецированной головки. При
наличии рубцовой стриктуры желчного протока,
его вскрывали продольно на дне образовавшегося
дефекта головки, образовавшиеся боковые лоскуты
передней стенки протока подшивали к соединительнотканной
пластинке. В результате в сформированную
в головке ПЖ анастомотическую полость
открывался панкреатический и общий желчный
проток (рис. 2).
При необходимости устранения протяженных
стриктур дистального отдела панкреатического
протока его рассекали в направлении хвоста железы
и формировали панкреатикоеюноанастомоз аналогично
методике Фрея.
При выраженных фиброзно-воспалительных изменениях
головки ПЖ со значительным увеличением
ее размеров (более 5–6 см), сочетающимся с
билиарной и портальной гипертензией в качестве
альтернативы операции ПДР выполнялась субтотальная
резекция головки с поперечным пересечением
перешейка железы (операция Бегера). Для
устранения экстравазальной компрессии воротную
вену полностью выделяли из рубцового футляра,
сдавливавшего ее просвет. В результате иссечения
проксимального отдела сохранялась узкая (шириной
не более 0,5 см) полоска ткани головки железы,
располагающаяся вдоль стенки ДПК (рис. 3).
Дистальный отдел общего желчного протока высвобождался
из фиброзного инфильтрата. На петле
тонкой кишки, выключенной по Ру, формировались
дистальный и проксимальный панкреатикоеюноанастомозы
с культей дистальных отделов и остатками
ткани головки ПЖ вдоль стенки ДПК. При наличии
множественных стриктур панкреатического
протока его просвет широко вскрывался для формирования
бокового панкреатикоеюноанастомоза с
культей тела и хвоста железы (рис. 4).
При стриктуре дистального отдела общего желчного
протока стенка его рассекалась, и формировался
боковой общий холедохопанкреатикоеюноанастомоз
проксимальной культи железы с
выключенной по Ру петлей тонкой кишки.
Органосберегающие операции выполнены 24
больным c дуоденальной дистрофией. При отсутствии
изменений ПЖ у 6 больных со стенозированием
ДПК произведена дуоденопластика с сохранени-
ХИРУРГИЯ

38
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ем головки ПЖ. При сочетании фиброзно-кистозных
изменений головки ПЖ с дуоденальной дистрофией
выполнена резекция головки железы с циркулярной
резекцией нисходящей части ДПК (рис. 5).
Непрерывность ДПК восстановлена формированием
дуоденодуоденоанастомоза (18). У 7 больных
сформирован панкреатико- и холедохоеюноанастомоз,
у 11 — панкреатикогастро- и холедоходуоденоанастомоз
(рис. 6).
При наличии локальных фиброзно-воспалительных
(19) или фиброзно-кистозных (29) изменений
хвоста железы, а также при невозможности исключения
опухоли (13), у 48 больных выполнена дистальная
резекция ПЖ.
Срединная резекция ПЖ произведена 6 больным.
Показанием к операции явились панкреатические
свищи у 4 больных, подозрение на опухоль тела
ПЖ у 2 больных.
Комбинированное лечение больных ХП, осложненным
ложной аневризмой артерий, связанной с
панкреатическим протоком, применено у 23 больных.
Аневризмы в постнекротических кистах тела-хвоста
ПЖ исходили из селезеночной артерии
(14). При локализации аневризм в головке железы
их источником являлись желудочно- и поджелудочно-двенадцатиперстная,
печеночная или верхняя
брыжеечная артерии (9). Грозным проявлением заболевания
было рецидивирующее кишечное кровотечение,
приводившее к анемии, диспротеинемии,
истощению. Эндоваскулярные вмешательства для
«выключения» аневризмы из кровотока выполнялись
первым этапом. Затем производилась радикальная
резекция железы — проксимальная (9) и
дистальная (14). При аневризмах, не связанных с
протоком ПЖ (13), эндоваскулярная окклюзия приводила
к тромбированию аневризматической полости
и стойкой редукции кровотока.
Результаты и обсуждение
Морфологическое изучение операционных препаратов
после выполнения проксимальной резекции
ПЖ подтвердило, что основным проявлением
ХП во всех случаях является выраженный фиброз
ткани железы, в 78 % операционных препаратов
обнаружена периневральная воспалительная реакция.
В 9 % случаях выявлена резко выраженная
дисплазия протокового эпителия.
Осложненное течение послеоперационного периода
наблюдалось у 179 (28 %) оперированных
пациентов. Гнойно-воспалительные осложнения
после оперативных вмешательств возникли у 56
(26 %) больных ХП. У 42 (6,5 %) оперированных
больных отмечались признаки кровотечения в просвет
желудочно-кишечного тракта (21) и брюшную
полость (21). Повторно были оперированы 40 (6 %)
пациентов. Летальные исходы после операций отмечены
у 10 (1,5 %) пациентов.
Анализируя характер и частоту послеоперационных
осложнений, можно отметить, что статистически
значимые отличия касались, главным образом,
групп оперированных больных, которым были выполнены
резекционные и дренирующие вмешательства
на поджелудочной железе. Так, осложнения
после проксимальных резекций железы, подразумевающих
полное (ПДР, тотальная резекция головки
с циркулярных резекций ДПК) или субтотальное
(операция Бегера, бернский способ резекции) удаление
ее головки — 67 (34%), возникали чаще, чем
после операции Фрея и операций внутреннего дренирования
протоков ПЖ (панкреатикоеюно-, панкреатикоцистоеюноанастомозов)
— 17 (19%) и 16
(8%) соответственно (p

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39
После ПДР и тотальной резекции головки ПЖ с резекцией
ДПК кишечные кровотечения возникали из
зоны панкреатикогастроанастомоза (2).
Следует отметить, что частота внутрибрюшных
кровотечений и кровотечений из зоны панкреатикоеюноанастомоза
патогенетически обусловлена
наличием или отсутствием признаков портальной
гипертензии — 8% и 1,5 % соответственно.
Как правило, кровотечение возникало в сроки от
2 до 5 суток после операции и проявлялось симптомами
острой кровопотери и меленой. Рвота неизмененной
кровью или «кофейной гущей» была
нехарактерна. Косвенным подтверждением этого
осложнения являлось отсутствие при эндоскопическом
исследовании источника кровотечения в
пищеводе, желудке и ДПК. При интестиноскопии,
позволяющей осмотреть межкишечное соустье, обнаруживали
кровь, поступающую из изолированной
по Ру петли тощей кишки. Консервативная терапия
была эффективной у 6 больных. Повторные
операции с разобщением передней губы панкреатикоеюноанастомоза
и прошиванием кровоточащего
сосуда потребовались 10 больным. У 2 больных
была отмечена несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза.
Все больные выздоровели.
Резекционные вмешательства часто приводят к
послеоперационному панкреатиту, тяжесть которого,
в первую очередь, зависит от исходного функционального
состояния железы [16]. Чем больше
выражены фиброзные изменения ткани и снижена
секреторная функция органа, тем меньше вероятность
возникновения тяжелого послеоперационного
панкреатита.
Отечная форма острого панкреатита проявляется
повышением уровня амилазы в крови, кратковременным
нарушением моторной функции желудка и
ДПК, что соответствует физиологической реакции
железы на операционную травму и не может считаться
осложнением. Консервативное лечение позволяет
добиться хорошего эффекта на протяжении
первых суток после операции.
В то же время тяжелый послеоперационный панкреатит,
соответствующий панкреонекрозу, был
отмечен у 28 (4,3%) оперированных больных, из
которых только у 3 (1,2%) пациентов панкреонекроз
возник после операции внутреннего дренирования
протоковой системы железы или наружного
дренирования инфицированной постнекротической
кисты. В остальных 25 (8,4%) наблюдениях панкреонекроз
развился после резекционных вмешательств.
Панкреонекроз, в свою очередь, приводил
к каскаду осложнений — несостоятельности швов
анастомозов при резекциях головки (13) с последующим
аррозивным внутрибрюшным кровотечением
(5). У каждого больного с панкреонекрозом возникло
еще от 2 до 4 осложнений. Умерло 5 больных.
На наш взгляд, эндоскопическое дренирование
оправдано как первый этап лечения при «незрелых»
постнекротических кистах. При сохраняющейся
кистозной полости и панкреатической
гипертензии должно выполняться радикальное хирургическое
лечение. Абсолютным противопоказанием
к эндоскопическому дренированию является
невозможность исключить наличие кистозной опухоли
ПЖ.
У двух возникло кровотечение из просвета кисты,
в одном наблюдении — нагноение, что потребовало
хирургического лечения. Еще у одного
больного инфицирование полости кисты устранено
после проведения пункционно-дренажного лечения
под контролем УЗИ. В ближайшие 3 и 4 месяца
после эндоскопического дренирования 2 больных
были оперированы ввиду возобновления болевого
синдрома, обусловленного рецидивом кист.
Обследование в отдаленные сроки (от 1 года
до 12 лет) после различных оперативных вмешательств
проведено 197 больным. Констатировано,
что после ПДР умерло 15 (21 %) больных. В трети
случаев летальный исход прямо или косвенно
связан с прогрессированием ХП [17]. После продольной
панкреатикоеюностомии и внутреннего
дренирования постнекротических кист сохраняющиеся
фиброзно-воспалительные изменения могут
потенцировать возникновение дисплазии вплоть до
развития рака головки ПЖ (5 из 57 обследованных
больных), что определяет позднюю послеоперационную
летальность в 12 % случаев. В то же время
резекции головки ПЖ с сохранением ДПК не сопровождаются
увеличением поздней летальности
(5 %).
Проксимальная резекция железы как в объеме
ПДР, так и в объеме субтотальной резекции с сохранением
ДПК, статистически достоверно (p < 0,05)
устраняет боли у подавляющего большинства больных
— 87 % и 93 % соответственно. После продольной
панкреатикоеюностомии болевой синдром
отмечен у 47 % пациентов.
Большая частота (90,6 % случаев) расстройств
стула наблюдается у больных, перенесших ПДР, и
не коррелирует с выраженностью экзокринной недостаточности.
После резекции головки железы с
сохранением ДПК анатомические взаимоотношения
остаются нормальными, а частота подобных расстройств
ниже (23 %).
Наши данные свидетельствуют, что по частоте
впервые выявленного после оперативного вмешательства
сахарного диабета все резекционные способы
хирургического лечения ХП не имеют явных
отличий — 18 % случаев после ПДР и 14 % случаев
заболевания после субтотальной и частичной
резекции головки ПЖ. Однако инсулинозависимый
сахарный диабет (5 %) развивался только после
ПДР.
Частота сахарного диабета, возникшего после
продольной панкреатикоеюностомии, составила
22 % случаев. На наш взгляд, это обусловлено прогрессированием
атрофии ткани железы вследствие
сохраняющихся воспалительных изменений ее головки
и последующего рубцевания широкого анастомоза.
Клинические проявления (неустойчивый стул,
стеаторея, низкий индекс массы тела, диспепсические
расстройства) и показатели эластазного теста
у больных после ПДР и продольного панкреатикоанастомоза
свидетельствовали о тяжелой степени
экзокринной недостаточности ПЖ, требующей постоянной
заместительной ферментативной терапии.
Заключение
Таким образом, операция ПДР не может считаться
приемлемой в хирургическом лечении ХП
вследствие высокой частоты неблагоприятных последствий.
Операция продольной панкреатикоеюностомии
не устраняет патологические изменения
в головке железы и болевой синдром, а также имеет
высокий риск развития атипических изменений
ткани проксимального отдела железы. Проксимальная
резекция ПЖ способна надежно устранить очаг
патологических изменений и подавить болевую
симптоматику при ХП. Резекция головки железы с
ХИРУРГИЯ

40
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
сохранением ДПК при абсолютной радикальности
вмешательства характеризуется более благоприятными
функциональными результатами в отдаленные
сроки после операции, чем операция ПДР и
панкреатикоеюностомия.
Комплексное предоперационное обследование,
включающее УЗИ, КТ и МРТ с МР-ПХГ и эндо-УЗИ,
дает возможность всесторонне оценить характер
изменений ткани железы и стенки ДПК, состояние
желчной и панкреатической протокой системы, степень
выраженности портальной гипертензии, венозную
и сосудистую архитектонику, что позволяет
выбрать наиболее приемлемый способ резекции головки
железы. Показания к операции должны быть
веско аргументированы, а объем вмешательства
должен носить разумный органосохраняющий характер
и при этом нести минимальную угрозу возникновения
послеоперационных осложнений.
Наши данные свидетельствуют, что при правильном
выборе показаний и тщательном исполнении
резекция головки ПЖ с сохранением ДПК не ведет
к увеличению послеоперационной летальности и
числа осложнений. Однако при массивном воспалительном
инфильтрате, выраженной портальной гипертензии
произвести резецирующую операцию не
представляется возможным. В такой ситуации для
уменьшения риска периоперационных осложнений,
предпочтение следует отдавать дренирующим вмешательствам.
В этом плане перспективным может
явиться применение минимально инвазивных эндоскопических
и чрескожных вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В. Данилов,
В.Д. Федоров. — М.: Медицина, 1995. — 510 с.
2. Кубышкин В.А. Выбор способа хирургического лечения хронического
панкреатита с преимущественным поражением головки
поджелудочной железы / В.А. Кубышкин, И.А. Козлов, В.А. Вишневский
и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. —
Т. 13. — № 3. — С. 172.
3. Beger H.G. The Pancreas: an integrated textbook of basic
science, medicine and surgery / H.G. Beger, A. Warshaw, M. Buchler. —
2 nd edit. — Oxford: Blackwell Publishing, 2008. — 1006 p.
doi: 10.1002/bjs.6387.
4. Козлов И.А. Обоснование выбора способа хирургического
лечения хронического панкреатита / И.А. Козлов, В.А. Кубышкин,
Н.И. Яшина и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.
— 2008. — №7. — С. 44–49.
5. Козлов И.А. Ультразвуковая диагностика внепеченочной
портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом /
И.А. Козлов, Г.Г. Кармазановский, И.Е. Тимина, М.В. Петухова //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. —
№7. — С. 44–52.
6. Федоров В.Д. Лечение больных с хроническим панкреатитом,
осложненным ложными аневризмами артерий бассейна чревного
ствола / В.Д. Федоров, А.Г. Кригер, В.Н. Цыганков и др. // Вестник
хирургии им. И.И. Грекова. — 2010. — №160. — С. 44–52.
7. Buchler M.W. A proposal for a new classification of chronic
pancreatitis / M.W. Buchler, M.E. Martignoni, H. Friess, P. Malfertheiner
// BMC Gastroenterol. — 2009. — Vol.9, Issue 1. — P.93-100.
doi: 10.1186/1471-230x-9-93.
8. Cunha J.E.M. Surgical and interventional treatment of
chronic pancreatitis / J.E.M. Cunha, S. Penteado, J. Jukemura
et al. // Pancreatol. — 2004. Vol.4. Issue 6. — P.540–550.
doi: 10.1159/000081560.
9. Sebastiano P. Management of chronic pancreatitis: conservative,
endoscopic, and surgical / P. Sebastiano, F.F. Di Mola, H. Friess //
Blumgart LH, editor. Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas.
— 4 th edit. — Philadelphia: WB Saunders Company. — 2007. —
P.728-738. doi: 10.1016/b978-1-4160-3256-4.50059-4.
10. Strate T. Chronic pancreatitis: etiology, pathogenesis,
diagnosis, and treatment / T. Strate, W.T. Knoefel, E. Yekebas,
J.R. Izbicki // Int J Colorectal Dis. — 2003. — Vol.18, № 2. —
P.97-106.
11. Beger H.G. Duodenum-preserving head resection in chronic
pancreatitis changes the natural course of the disease: a singlecenter
26-year experience / H.G. Beger, W. Schlosser, H.M. Friess,
M.W. Büchler // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230, Issue 4. —
P. 512-519. doi: 10.1097/00000658-199910000-00007.
12. Frey C.F. Comparison of local resection of the head of the
pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (Frey
Procedure) and Duodenum-Preserving Resection of the Pancreatic
Head (Beger Procedure) / C.F. Frey, K.L. Mayer // World J Surg. —
2003. — Vol.27, Issue 11. — P.1217-1230. doi: 10.1007/s00268-003-
7241-z.
13. Gloor B. A modified technique of the Beger and Frey procedure
in patients with chronic pancreatitis / B. Gloor, H., Friess, W. Uhl,
M.W. Buchler // Dig. Surg. — 2001. — Vol. 18, Issue 1. — P. 21–25.
doi: 10.1159/000050092.
14. Ho H.S. The Frey procedure: local resection of pancreatic
head combined with lateral pancreaticojejunostomy / H.S. Ho,
C.F. Frey // Arch. Surg. — 2001. — Vol.136, Issue 12. — P.1353-1361.
doi: 10.1001/archsurg.136.12.1353.
15. Koninger J. Duodenum preserving pancreatic head resection in
the treatment of chronic pancreatitis / J. Koninger, H. Friess, M. Muller //
Ann. Acad. Med. Bialostocensis. — 2004. — Vol.49. — P. 53–60.
16. Кригер А.Г. Послеоперационный панкреатит при хирургических
вмешательствах на поджелудочной железе / А.Г. Кригер,
В.А. Кубышкин, Г.Г. Кармазановский и др. // Хирургия. Журнал
им. Н.И. Пирогова. — 2012. — № 4. — С. 14–19.
17. Кубышкин В.А. Хирургическое лечение хронического
панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной
железы. Отдаленные результаты / В.А. Кубышкин,
И.А. Козлов, К.Д. Далгатов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.
— 2005. — № 5. — С. 57–62.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41
УДК 616-089.168.1-06
А.М. ИМАМОВА 1 , Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ 1,2 , М.А. БОРОДИН 1 , С.И. СПИРИДОНОВ 1 , И.И. МАЛОВА 1,2
1
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138
2
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Чрескожные пункционные и дренирующие
операции у пациентов с ранними
послеоперационными абдоминальными
осложнениями
Имамова Антонина Михайловна — врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-917-268-25-98,
e-mail: tonechka.21@mail.ru
Красильников Дмитрий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1, руководитель
хирургической клиники, тел. (843) 231-21-66, e-mail: dmkras131@gmail.com
Бородин Михаил Анатольевич — кандидат медицинских наук, заведующий рентгеноперационным кабинетом № 4 отделения рентгенохирургических
методов диагностики и лечения, тел. (843) 231-20-67, e-mail: mikborodin@yandex.ru
Спиридонов Сергей Иванович — врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. (843) 231-20-67,
e-mail: sergei.spiridonov.83@mail.ru
Малова Ирина Ивановна — врач-хирург центра лазерной хирургии, аспирант кафедры хирургических болезней № 1, тел. (843) 231-21-66,
e-mail: irena.1981@mail.ru
В статье представлен сравнительный анализа результатов повторных операций у 405 пациентов с ранними
послеоперационными абдоминальными осложнениями. Из них 314 пациентов оперированы с использованием малоинвазивных
технологий под УЗ-наведением — основная группа, 91 пациенту производилась традиционная операция:
вскрытие сером, гематом, абсцессов брюшной стенки, брюшной полости — группа сравнения. С целью улучшенной
визуализации, эффективной эвакуации содержимого из жидкостных образований разработана, запатентована и
внедрена в практическую хирургию новая игла. При сравнительном анализе установлено значительное преимущество
малоинвазивных вмешательств при повторных вмешательствах.
Ключевые слова: ранние послеоперационные абдоминальные осложнения, серомы, гематомы, абсцессы, традиционные,
малоинвазивные операции под УЗ-наведением.
A.M. IMAMOVA 1 , D.M. KRASILNIKOV 1,2 , M.A. BORODIN 1 , S.I. SPIRIDONOV 1 , I.I. MALOVA 1,2
1
Republican Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
2
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Transcutaneous puncture and drainage operations
in patients with early postoperative abdominal
complications
Imamova A.M. — surgeon of the Department of Roentgen Surgery Methods of Diagnostics and Treatment, tel. +7-917-268-25-98,
e-mail: tonechka.21@mail.ru,
Krasilnikov D.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgical Diseases № 1, Head of Surgical Clinic, tel. (843) 231-21-66,
e-mail: dmkras131@gmail.com
Borodin M.A. — Cand. Med. Sc., Head of Roentgen Surgery Office № 4 of the Department of Roentgen Surgery Methods of Diagnostics and
Treatment, tel. (843) 231-20-67, e-mail: mikborodin@yandex.ru
Spiridonov S.I. — surgeon of the Department of Roentgen Surgery Methods of Diagnostics and Treatment, tel. (843) 231-20-67,
e-mail: sergei.spiridonov.83@mail.ru
Malova I.I. — surgeon of Laser Surgery Center, post-graduate student of the Department of Surgical Diseases № 1, tel. (843) 231-21-66,
e-mail: irena.1981@mail.ru
ХИРУРГИЯ

42
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
The article presents the results of comparative analysis of repeated operations of 405 patients with early postoperative
abdominal complications. The main group of 314 patients were operated using low-invasive technologies under ultrasound
guidance. The comparison group included 91 patients operated with the traditional method: opening of seromas, hematomas,
abscesses of the abdominal wall and abdominal cavity. For the purpose of improved visualization and effective evacuation of
contents from liquid formations, a new needle was developed, patented and introduced into practical surgery. Using of a new
needle allowed to reduce the incidence of complications 5 times. Comparative analysis revealed significant advantage of minimally
invasive interventions in repeated interventions.
Key words: early postoperative abdominal complications, seromas, hematomas, abscesses, traditional, minimally invasive
operations under ultrasound guidance.
Своевременная диагностика и выбор эффективных
способов повторных операций у пациентов с
ранними послеоперационными абдоминальными
осложнениями (РПАО) являются одной из самых
сложных и нерешенных проблем в хирургии [1, 2,
3, 4]. Это объясняется и тем, что в последние годы
отмечается значительное расширение показаний и
объема операций, производимых на органах брюшной
полости, как в плановой, так и в неотложной
хирургии, возрастает количество технических ошибок,
допускаемых хирургами, что способствует увеличению
частоты ранних осложнений [5, 6, 7]. Причем
необходимость в повторных вмешательствах
чаще возникает у пациентов в экстренной хирургии
[8]. Тем более если принять во внимание общее количество
пациентов и пострадавших, оперированных
на органах брюшной полости, то становится
очевидной актуальность данной проблемы [3].
К сожалению, выполнение релапаротомии не
всегда приводит к спасению жизни пациентов, в
связи с чем существует настойчивая необходимость
в разработке и внедрении новых, малотравматичных
методов хирургических вмешательств, способствующих
улучшению результатов оперативного
лечения, снижению послеоперационной летальности
[9, 10, 11, 12]. Как известно, в настоящее время
с высокой эффективностью в лечении пациентов с
панкреонекрозом, ложными кистами поджелудочной
железы, кистами и абсцессами печени, механической
желтухой применяются малоинвазивные
чрескожные пункционные и дренирующие методы
оперативных пособий под УЗ-наведением [13, 14].
Однако в лечении пациентов с РПАО данные методы
хирургических вмешательств используются недостаточно
[15, 16].
Цель исследования — улучшение результатов
операций у пациентов с ранними послеоперационными
абдоминальными осложнениями путем разработки
и внедрения малоинвазивных вмешательств
в комплексную программу лечения.
Материал и методы
В работе представлены данные сравнительного
анализа результатов повторных операций у 405
пациентов с РПАО, находившихся на стационарном
лечении в клинике хирургических болезней № 1
КГМУ на базе отделения абдоминальной хирургии
ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» за период с 1 января 2011 г. по
31 декабря 2015 г. Из них 314 пациентов были оперированы
с использованием малоинвазивных технологий
под УЗ-наведением (основная группа); 91
пациенту при развитии осложнений производилась
традиционная операция — релапаротомия, вскрытие
сером, гематом, абсцессов брюшной стенки и
брюшной полости, и они составили группу сравнения.
Данные осложнения возникали у пациентов,
оперированных по поводу заболеваний гепатобилиарной
зоны, желудочно-кишечного тракта, послеоперационных
вентральных грыж, повреждений
селезенки (табл. 1). В работе не изучали такие
осложнения, как внутрибрюшинные кровотечения
средней и тяжелой степени тяжести, несостоятельность
швов ЖКТ, желчеистечение с наличием рас-
Таблица 1.
Виды оперативных вмешательств, выполненные на органах брюшной полости в исследуемых
группах
Виды оперативных вмешательств Основная группа (МИВ) Группа сравнения (ТРАД)
Операции на гепатобилиарной зоне
(из них — холецистэктомия)
ХИРУРГИЯ
101 (76) 21 (18)
ПОВГ (с имплантацией сетки) 60 5
Операции на желудке
и тонкой кишке
35 17
Аппендэктомия 35 15
Операции на поджелудочной железе 25 9
Операции на толстой кишке 21 7
Спленэктомия 21 5
Операции при паховых грыжах
(осложненных)
16 2
Всего 314 91

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43
Таблица 2.
Распределение пациентов с отграниченными острыми скоплениями жидкости в зависимости
от локализации процесса
Локализация МИВ ТРАД
Предбрюшинно (в т. ч. в толще передней
брюшной стенки)
82 13
Поддиафрагмальное пространство 64 23
Забрюшинное пространство 50 9
Подпеченочное расположение 41 12
Паракольное пространство и в подвздошных
ямках
24 13
Между петлями кишечника 22 16
В полости малого таза 22 3
Полость малого сальника 9 2
Всего 314 91
Рисунок 1.
Медицинская дренажная игла для ультразвуковой
визуализации
пространенного перитонита, кишечных свищей,
ранней послеоперационной кишечной непроходимости,
при развитии которых единственно правильным
выходом является выполнение повторной традиционной
операции.
Вследствие специфики РКБ МЗ РТ 243 пациента
(60 %) составили жители сельской местности. Среди
исследуемых основной группы мужчин было 161
(51,3 %), женщин 153 (48,7 %). Возраст пациентов
находился в пределах от 15 до 87 лет, в среднем
50,7 ± 1,3 года. В группе сравнения мужчин было
56 (61,5 %), 35 женщин (38,5 %), средний возраст
45,4 ± 1,2 года. Виды оперативных вмешательств,
выполненных на органах брюшной полости, брюшной
стенки в изучаемых группах отражены в табл. 1.
В таблице 2 представлены данные по распределению
пациентов с жидкостными скоплениями и их
локализация.
Всем пациентам в раннем послеоперационном
периоде наряду с динамическим наблюдением, клиническими,
лабораторными, бактериологическими
и инструментальными исследованиями и до дня выписки
из стационара выполняли УЗИ, в случаях появления
признаков РПАО — ежедневно. При обнаружении
жидкостного образования в зависимости
от его локализации, размеров, общего состояния
пациента определялась дальнейшая тактика лечения.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного
пространства проводили на ультразвуковых диагностических
аппаратах Philips HD 15, Philips iU 22,
Sonosite Micromax при помощи датчиков 3,5-5- 7,5
— 9 МГц. Для выполнения чрескожно-пункционных
и дренирующих малоинвазивных вмешательств используем
пункционные иглы, пункционные устройства,
проводники, бужи, дренажи различных форм
и размеров. Применяли пункционные иглы типа
Chiba 14 — 21 G, а также разработанную нами
медицинскую дренажную иглу с улучшенной ультразвуковой
визуализацией, внутренним диаметром
5 мм (заявка № 2016112837 с приоритетом
от 04.04.2016, опубликована в 31 Официальном
Бюллетене РФ «Изобретения. Полезные Модели»
10.11.2016; рис. 1), прямые и J-образные проводники,
УДПО фирмы МИТ (В.Г. Ившина), дренажные
наборы фирм Optimed и Cook.
Результаты
Выбор метода операции при обнаружении острого
жидкостного образования брюшной стенки,
брюшной полости или забрюшинного пространства
зависит от его размера, расположения, инфицированности.
Противопоказаниями к выполнению
чрескожных вмешательств при жидкостных образованиях
брюшной полости являются несостоятельность
швов желудочно-кишечных, межкишечных,
билиодигестивных анастомозов с явлениями диффузного
или распространенного перитонита, продолжающееся
внутрибрюшинное кровотечение, не
корригируемое нарушение свертывающей системы
крови, ранняя послеоперационная кишечная непроходимость,
отсутствие безопасной траектории
проведения инструмента. Чрескожно-пункционные
вмешательства проводили под местной анестезией
с премедикацией либо под внутривенным обезболиванием.
В операционной использован Philips HD 15 —
ультразвуковой сканер премиум-класса. Для лучшей
визуализации использованы все спектры датчиков:
конвексный 5–1 МГц, линейный 12–3 МГц,
внутриполостной 8–4 МГц, что позволяет составить
более полную картину изображения патологического
очага. Лечебно-диагностическая пункция патологического
очага с целью уточнения характера
ХИРУРГИЯ

44
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
его содержимого, производится поисковой иглой 18
G длиной 11 см, при необходимости иглами длиной
15 см и 25 см. При получении содержимого оцениваем
его внешние признаки: характер жидкости,
признаки инфицирования, материал посылается на
бактериоскопическое и бактериологическое исследования.
При большом размере пунктируемого образования,
признаках инфицирования проводится
его дренирование, которое можно осуществлять по
одноэтапной методике комплексом стилет-катетер,
либо по методике Сельдингера.
Серомы при УЗИ выглядят как эхонегативные
образования различных локализаций, форм и размеров,
прослеживается тонкая капсула, могут быть
тонкие перегородки, но при первоначальном обнаружении
чаще это отграниченное скопление анэхогенной
жидкости без перегородок. Основная масса
всех визуализируемых нами сером — это простые
образования, с гомогенным анэхогенным содержимым,
с малозаметной капсулой. При отсутствии
клинических проявлений воспаления, болевого
синдрома и размерах образования не более 40 мм
в одной плоскости измерения, оставляем таких пациентов
на контроле, осуществляя динамическое
наблюдение и УЗИ 1 раз в 2–3 дня. После выписки
при сохранении жидкостного образования проводим
амбулаторное наблюдение, контроль УЗИ 1
раз в 1–2 недели. При появлении признаков воспаления,
локальной болезненности, увеличении
размеров образования по данным УЗИ, изменении
внутренней эхо-структуры, заключающееся в появлении
перегородок, неоднородности содержимого,
показана диагностическая пункция и санация. Существует
сложность в адекватной эвакуации содержимого
из таких скоплений, которая в первую очередь
заключается в невозможности опорожнения
отдельных камер. Эту задачу решали с помощью,
разработанной авторами в клинике медицинской
дренажной иглы с улучшенной УЗ-визуализацией
(рис. 1). При использовании иглы становится реальным
разрушение перегородок, перемещение из
«камеры» в «камеру» образования, свободная эвакуация
содержимого, благодаря большому диаметру
иглы. Особенно эффективна пункционная санация
нашей иглой жидкостных скоплений, расположенных
под сетчатым имплантатом, который при пункции
инструментом не повреждается. При больших
размерах сером производится их дренирование, в
77 (89,5 %) наблюдениях дренирование было краткосрочным,
дренаж сохранялся не более 3–5 дней.
Используем полиуретановые или полиэтиленовые
дренажи с заданной формой, типа свиной хвост
или изогнутые, реже прямые дренажи. После прекращения
поступления отделяемого по дренажу и
отсутствия по данным УЗИ дренированной полости
дренаж удаляли. При устойчивом поступлении отделяемого
из полости серомы дренаж сохраняли.
Максимальный срок дренирования сером составил 9
дней. Всего проведено санаций и дренирований 86
сером брюшной стенки, брюшной полости, забрюшинного
пространства, из них 25 (29,1 %) сером
были с большим количеством перегородок. В целом
было выполнено 121 оперативное вмешательство, в
их числе 54 с применением нашей иглы.
Гематомы при УЗИ характеризуются неоднородной
структурой образования с определенной
изменяющейся в динамике картиной, зависящей
от времени возникновения и наличия «подпитки».
В основном это изо- или гиперэхогенное, неоднородное
отграниченное скопление. Внутренняя
структура часто бывает «ячеистая» или сетчатая,
содержимое негомогенное в виде взвеси, при лизировании
гематомы становятся более однородными
и анэхогенными. При признаках лизирования или
инфицирования необходимо проведение пункционных
санаций, и в зависимости от размеров выполняется
дренирование. Пункцию гематомы мы также
предпочитаем проводить собственными иглами
для более адекватной санации полости от густого
содержимого и имеющихся сгустков. Выявленные
«организовавшиеся» гематомы подлежат динамическому
наблюдению. Для дренирования используем
полиуретановые или полиэтиленовые дренажи,
изогнутые с фиксирующей нитью или дренажи
с заданной формой типа свиной хвост, диаметром
10–12 Fr, для того чтобы иметь возможность отмывать
сгустки при проведении санации полости. Критерий
возможности удаления дренажей заключается
в отсутствии отделяемого и остаточной полости.
Дренаж в полости гематомы сохраняем не более 14
дней. С гематомами брюшной стенки, брюшной полости,
забрюшинного пространства оперировано 55
пациентов. Всего выполнено 87 оперативных вмешательств,
38 — с использованием нашей иглы.
Абсцессы в большинстве случаев формируются
в результате инфицирования острого жидкостного
скопления. Наиболее часто внутрибрюшные
абсцессы встречаются у пациентов после операций
на желчных путях и толстой кишке, по результатам
наших исследований в 32,2 % и 23,0 % случаев;
после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита,
перитонита в 11,1 % и в 16,5 %; после
операций на желудке и тонкой кишке в 11,1 % и
18,7 %.
При УЗИ наблюдаются все признаки абсцесса: наличие
полости с эхогенным содержимым, чаще неоднородным,
с эффектом дистального усиления от
задней стенки и боковыми акустическими тенями,
пузырьками газа с эффектом реверберации, разной
степени выраженности капсулой. Абсцессы даже
небольших размеров предпочитаем дренировать.
При невозможности установки дренажа, чаще при
небольших размерах абсцесса, менее 25 мм диаметром,
его расположении между петлями кишечника
проводим пункционную санацию, промывание растворами
антисептиков, по показаниям ежедневно.
При наличии густого содержимого производится его
тщательное размывание физиологическим раствором,
а в последующем промываем полость абсцесса
раствором антисептика, чаще диоксидином. Эвакуация
содержимого производится максимально, для
этого игла, под постоянным контролем ультразвука,
перемещается в полости. Преимущественно используем
одноэтапную методику дренирования стилет-катетером.
Устанавливаем дренажи не менее 10
Fr диаметром, при необходимости проводим установку
двух и более дренажей, особенно у пациентов
с большими, неправильной формы абсцессами,
либо не связанными между собой. После всех оперативных
вмешательств осуществляем ежедневный
УЗ-контроль, при этом основное внимание уделяем
размерам абсцесса, количеству и характеру отделяемого,
проводим санацию дренированной полости,
оцениваем адекватность проводимой санации полости
абсцесса, расположение дренажей, наличие не
дренируемых участков. При необходимости выполняем
фистулографию, РКТ. Пункционные санации и
дренирование проведены 173 (55,1 %) пациентам
с абсцессами брюшной стенки, брюшной полости,
забрюшинного пространства. Двухкратное опера-
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45
тивное вмешательство понадобилось в 48 (27,7 %)
наблюдениях, трех- и многократное вмешательство
— в 12 (7 %), всего выполнено 293 операции.
Чрескожные пункционные и дренирующие
операции оказались окончательным видом лечения
у 165 (95,4 %) пациентов. Этот метод неэффективен
при множественных «милиарных» абсцессах.
Обобщая данные собственных исследований,
следует отметить, что при РПАО у 314 пациентов
основной группы нами выполнено 501 малоинвазивное
оперативное вмешательство, из них 92 с использованием
инновационной иглы. Возникновение
осложнений при чрескожных пункционных и дренирующих
операциях наблюдали у 9 (2,8 %) пациентов,
при лечении традиционным методом — 10
(11,0 %). Средний койко-день пребывания в стационаре
в основной группе составил 9,9 дней (от 4
до 21), а в группе сравнения — 20,6 (от 7 до 44).
Летальных исходов после малоинвазивных вмешательств
не было, в группе сравнения 4 (4,4 %) летальных
исхода.
Заключение
Чрескожные пункционные и дренирующие операции
у пациентов с РПАО являются операцией выбора
при выявлении отграниченных жидкостных
скоплений. Традиционные операции у пациентов
с жидкостными образованиями брюшной полости
показаны при несостоятельности швов желудочно-кишечных,
межкишечных, билиодигестивных
анастомозов с явлениями диффузного или распространенного
перитонита, продолжающемся внутрибрюшинном
кровотечении, не корригируемом
нарушении свертывающей системы крови, ранней
послеоперационной кишечной непроходимости, отсутствии
безопасной траектории проведения инструмента.
Использование во время выполнения
чрескожных малоинвазивных вмешательств, разработанной
нами специальной пункционной иглы,
способствует улучшению результатов хирургического
лечения, позволяет снизить время пребывания
пациентов в стационаре в два раза, количество
послеоперационных осложнений — в пять раз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алонцева Н.Н. Лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных
осложнений у больных пожилого и старческого возраста //
В.Е. Соболев, Н.Н. Алонцева, А.Л. Расюкевич // Вестник хирургии им.
И.И. Грекова. — 2004. — Т. 163. — № 4. — С. 49–53.
2. Андреев А.В. Ультразвуковая диагностика и миниинвазивные
методы лечения осложнений раннего послеоперационного периода
при заболеваниях печени и желчных протоков / А.В. Андреев,
А.Г. Приходько, В.А. Авакимян // Анналы хирургической гепатологии.
— 2008. — Т. 13. — № 3. — С. 20–24.
3. Шуркалин Б.К. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения
в неотложной хирургии / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер,
В.А. Горский. — М.: Колос, 2010. — 216 с.
4. Красильников Д.М. Несостоятельность швов желудочно-кишечного
тракта // Д.М. Красильников, Я.Ю. Николаев, М.М. Миннуллин.
— Казань: КГМУ, 2016 — 160 с.
5. Marano I. Computerized tomography-guided drainage of
postoperative abdominal fluid collections / I. Marano, P.P. Mainenti,
G. Selva et al. // Radiol. Med. (Torino), 1999. — Mar. 97 (3). —
P. 160–165.
6. Каншин Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного
перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов /
Н.Н Каншин. — М.: Профиль, 2004. — 64 с.
7. Лукьянов А.В. Миниинвазивные вмешательства в раннем послеоперационном
периоде под контролем ультрасонографии: автореф.
дис. …канд. мед. наук / А.В. Лукьянов. — М., 2007. — 24 с.
8. Ходжиев Д.Ш. Релапаротомия: современные принципы и
подходы к лечебно-диагностической тактике: автореф. дис. …
докт. мед. наук / Д.Ш. Ходжиев. — Ташкент, 2015. — 83 с.
9. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения
в хирургии органов брюшной полости / В.В. Жебровский.
— Краснодар: центр КГМУ, 2000. — 687 c.
10. Шкроб О.С. Ультразвуковое исследование и малоинвазивные
технологии под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных
отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости /
О.С. Шкроб, С.А. Дадвани, А.Н. Лотов и др. // Хирургия. — 2002. —
№ 2. — С. 10–13.
11. Чудных С.М. Комбинированные малоинвазивные вмешательства
при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза
/ С.М. Чудных, Ю.С. Кулезнева, Д.А. Мамонов и др. // Эндоскопическая
хирургия. — 2015. — № 21(1). — С. 13–19.
12. Красильников Д.М. Хирургическая тактика при панкреонекрозе
и его осложнениях / Д.М. Красильников, А.В. Абдульянов,
И.В. Зайнуллин и др. // Казанский медицинский журнал. — 2016. —
Т. 97. — № 6. —С. 898–903.
13. Бородин М.А. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым
наведением у больных с заболеваниями органов брюшной
полости и забрюшинного пространства / М.А. Бородин, Д.М.
Красильников, И.В. Зайнуллин // Эндоскопическая хирургия,
2006. — № 2. — С. 11–20.
14. Мурзагалин Т.Ш. Оптимизация диагностики и лечения ранних
послеоперационных внутрибрюшных осложнений в абдоминальной
хирургии: автореф. дис. …канд. мед. наук / Т.Ш. Мурзагалин.
— Уфа, 2008 — 24 с.
15. Арсланов Р.М. Миниинвазивное хирургическое лечение
абсцессов живота методом управляемой редукции гнойной полости:
автореф. дис. …канд. мед. наук / Р.М. Арсланов. — Иркутск,
2003. — 19 с.
16. Барсуков М.Г. Чрескожное дренирование абсцессов брюшной
полости под контролем ультразвукового сканирования: автореф.
дис. … канд. мед. наук / М.Г. Барсуков. — М., 2003. — 29 с.
ХИРУРГИЯ

46
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
УДК 616.381-002
И.С. МАЛКОВ 1 , В.А. ФИЛИППОВ 1 , В.Н. КОРОБКОВ 1 , М.Р. ТАГИРОВ 2
1
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,
ул. Бутлерова, д. 36
2
Городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Маршала Чуйкова, д. 54
Распространенный перитонит: эволюция методов
хирургического лечения
Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. (843) 233-34-82,
e-mail: ismalkov@yahoo.com
Филиппов Вячеслав Анатольевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, тел. +7-917-900-43-52,
e-mail: Vyacheslav_f@mail.ru
Коробков Владимир Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, тел. +7-904-669-38-47,
e-mail: Vladimir.korobcov@List.ru
Тагиров Марат Равилевич — кандидат медицинских наук, врач хирургического отделения № 2, +7-904-664-03-89,
e-mail: Tagirov72@yandex.ru
В статье представлены результаты лечения 331 больного в возрасте от 15 до 78 лет с распространенным перитонитом
различной степени тяжести. Дренирование брюшной полости выполнено 192 (58 %) больным, лапаростомия
— 11 (3,3 %), программируемые релапаротомии — 68 (20,6 %), лапароскопическая санация брюшной полости —
60 (18,1 %). Авторами предложена интегральная оценка тяжести перитонита, используя которую рекомендуют
определять метод завершения первичной операции. Для проведения этапных санаций разработано аппаратное
устройство дозированного сближения краев операционной раны. Показана эффективность выполнения этапных
санаций брюшной полости при распространенном перитоните, тяжесть которого по Маннгеймскому перитонеальному
индексу не превышала 29 баллов.
Ключевые слова: распространенный перитонит, программированная релапаротомия, лапаростомия, лапароскопическая
санация.
I.S. MALKOV 1 , V.A. FILIPPOV 1 , V.N. KOROBKOV 1 , M.R. TAGIROV 2
1
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
2
Municipal Clinical Hospital No. 7, 54 Marshal Chuikov Str., Kazan, Russian Federation, 420103
Generalized peritonitis: evolution of surgical
treatment methods
Malkov I.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgery, tel. (843) 233-34-82, e-mail: ismalkov@yahoo.com
Filippov V.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgery, tel. +7-917-900-43-52, e-mail: Vyacheslav_f@mail.ru
Korobkov V.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgery, tel. +7-904-669-38-47, e-mail: Vladimir.korobcov@List.ru
Tagirov M.R. — Cand. Med. Sc., doctor of the Department of Surgery No. 2, tel. +7-904-664-03-89, e-mail: Tagirov72@yandex.ru
The article presents the results of treatment of 331 patients, 15 to 78 years old, with widespread peritonitis with varying
degrees of severity. Drainage of abdominal cavity was performed to 192 (58 %) of the patients, open abdomen — 11 (3.3 %),
programmed relaparotomy — 68 (20.6 %), laparoscopic sanation of abdominal cavity — 60 (18.1 %). The authors propose the
integral estimation of peritonitis severity, which allows to determine the method of the primary operation completion. The efficiency
of gradual sanations of the abdominal cavity for diffuse peritonitis is shown, if the peritonitis severity does not exceed
29 points by Mannheim peritoneal index.
Key words: diffuse peritonitis, programmed relaparatomy, open abdomen, laparoscopic sanation.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47
Лечение тяжелых форм перитонита до настоящего
времени продолжает оставаться одной из наиболее
сложных проблем современной клинической
медицины. Только в России ежегодно оперируют
более 300 000 больных с острыми хирургическими
заболеваниями и травмами органов брюшной полости,
течение которых в 15–25 % осложняется перитонитом.
В эволюции хирургического лечения перитонита
просматривается четкая закономерность.
То, что применяется сегодня, является повторением
используемых ранее технологий, только на более
совершенном уровне. До того, как оперативное лечение
перитонита стало общепризнанным, 90 %
больных с интраабдоминальной инфекцией умирали
от сепсиса. Только в начале ХХ столетия благодаря
использованию основных достижений в лечении
перитонита (трубчатого дренажа, марлевой
тампонады брюшной полости, эфирного наркоза и
асептики) удалось снизить летальность до 30 % и
хирургический метод был признан всеми хирургическими
школами. Наиболее впечатляющие достижения
в лечении перитонита были достигнуты на
первом этапе использования антибиотиков.
Что мы имеем на сегодняшний день? Летальность
при распространенном гнойном перитоните в зависимости
от тяжести заболевания стабильно удерживается
на уровне 19-70 % [1–4], что побуждает к
поиску новых путей в решении этой сложной проблемы.
Цель исследования — улучшение результатов
лечения больных распространенным перитонитом
путем оптимизации хирургического лечения.
Материал и методы исследования
Проведен анализ результатов лечения 331 больного
распространенным перитонитом в возрасте
от 15 до 78 лет. В исследование не включили
больных, причиной перитонита у которых были
злокачественные новообразования, мезентериальные
тромбозы, панкреонекрозы ввиду патогенетических
особенностей патологического процесса.
В реактивной стадии перитонита оперировано 109
(39,2 %) больных, в токсической — 117 (35,4 %) и
в терминальной — 105 (31,7 %). У 68 (20,5 %) во
время операции был обнаружен серозно-фибринозный
экссудат, у 218 (65,9 %) гнойный, у 30 (9,1 %)
желчный и у 15 (4,5 %) — каловый. Нозологическая
структура вторичного перитонита представлена
в табл. 1.
Наибольшие трудности возникали при выборе
оптимального для конкретной ситуации метода завершения
операции. Нами использовались следующие
варианты завершения операций у больных
распространенным перитонитом: дренирование
брюшной полости у 192 (58 %) больных, лапаростомия
у 11 (3,3 %), программируемые релапаротомии
у 68 (20,6 %), лапароскопическая санация
брюшной полости у 60 (18,1 %).
Наиболее часто (58 %) использовался полузакрытый
метод, когда брюшную полость дренировали,
а лапаротомную рану ушивали наглухо с
возможностью выполнения релапаротомии только
в экстренном порядке — «по требованию». Это
были пациенты, поступившие в реактивную, токсическую
и терминальную стадию перитонита. Закрытый
метод с глухим ушиванием лапаротомной
раны без дренирования брюшной полости мы не
применяли, хотя недостатки трубчатого дренажа
хорошо известны. Доказано, что практически все
внутрибрюшные дренажи забиваются окружающими
тканями в течение 24–48 ч. и по сути дренируют
сами себя. Спустя сутки вокруг дренажей образуются
сращения, и их основная функция утрачивается.
Б.К. Шуркалин с соавт. (2007) считают, что
дренирование брюшной полости при перитоните
не обеспечивает своего основного предназначения
и показано только в единичных случаях (ограниченная
гнойная полость, операции на внепеченочных
желчных путях, неуверенность в надежности
швов).
Мы не отказываемся от дренирования брюшной
полости в токсической и тем более терминальной
стадии распространенного перитонита. Обосновываем
это тем, что даже при благоприятном течении
заболевания после операции между складками
брюшины и в неудаленных наложениях фибрина
остается патогенная микрофлора, а также может
скапливаться значительный по объему токсический
экссудат [6]. В таких случаях не стоит переоценивать
всасывательные и защитные свойства брюшины,
а также эффективность антибактериальной
терапии, проводимой в первую неделю послеоперационного
периода эмпирически. Если использовали
вариант этапного лечения, дренировали только
малый таз и левое поддиафрагмальное пространство.
Показания к релапаротомии «по требованию»
при полузакрытом методе у 26 (13,5 %) больных
возникли в связи с прогрессированием интраабдоминального
инфекционного процесса, несостоятельностью
кишечных швов, острых перфораций
стенки тонкой кишки. Однако сложность диагностики
вялотекущего перитонита в послеоперационном
периоде привела к запоздалому решению о
необходимости релапаротомии. Цена неадекватно
выбранного метода завершения первичной операции
— летальный исход у 9 (34,6 %) пациентов.
Недостатки традиционной тактики лечения распространенного
перитонита признаются многими специалистами
[3–11]. К ним можно отнести:
1. Вероятность неполной санации брюшной полости
при первичной операции.
2. Поздняя диагностика развившихся осложнений.
3. Позднее выполнение релапаротомии.
Основной предпосылкой для развития активных
методов лечения тяжелых форм распространенного
перитонита явился прогресс, достигнутый в анестезиологии
и реаниматологии за последние десятилетия.
Этапные санации брюшной полости в настоящее
время рассматриваются как один из важнейших
компонентов комплексного лечения наиболее тяжелых
форм распространенного перитонита. В основе
метода лежит тактика damage control, показавшая
свою эффективность при тяжелой сочетанной травме
органов брюшной полости [12, 13].
Решение о запланированном повторном оперативном
вмешательстве принимает хирург во время
первой лапаротомии. Однако отсутствие четких показаний,
а также неопределенность в выборе интервалов
и кратности выполнения санационных
процедур ограничивают практическое применение
метода. На основании разработанной в клинике
комплексной оценки исходной степени тяжести перитонита
и прогноза заболевания по Маннгеймскому
перитонеальному индексу (МПИ) устанавливались
показания к этапным санациям брюшной полости.
Исследуемые критерии достаточно просто определяются
во время оперативного вмешательства, что
ХИРУРГИЯ

48
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
немаловажно в условиях экстренного дежурства.
Такими критериями явились: невозможность полной
ликвидации источника перитонита, наличие
аэробно-анаэробной контаминации брюшной полости
(определяется по характерному грязно-зеленому
экссудату с резким «ихорозным» запахом, в
котором плавают капельки жира, желеобразные фибринозные
наложения на брюшине), калового перитонита,
высокого риска эвентерации (тотальное
нагноение лапаротомной раны), интраабдоминальная
гипертензия (ИАГ) с риском развития синдрома
абдоминальной компрессии (ИАГ более 170 мм Н 2
О),
тяжелого абдоминального сепсиса (SIRS 4), когда
определяется четыре признака синдрома системной
воспалительной реакции (ССВР). Присутствие таких
признаков при первичном оперативном вмешательстве
служило показанием к выбору этапных санаций
в послеоперационном периоде (табл. 2).
Ключевым моментом программированной релапаротомии
является проведение нескольких оперативных
вмешательств. Поэтому проблема временного
закрытия лапаротомной раны приобретает важное
значение. Для этого предлагается множество вариантов:
ушивание лапаротомной раны через все
слои, только за кожу, используя швы, завязываемые
на бантик [7, 8], аппаратные конструкции [9],
застежка-молния [10, 11]. Популярным вариантом в
настоящее время является сведение краев раны при
помощи вентрофил (B. Braun-Dexon GmbH).
Принимая во внимание недостатки используемых
способов, мы разработали и успешно применили в
клинике аппарат для краевого сближения операционной
раны «АКСОР» (Патент РФ на полезную модель
№ 23752). Устройство позволяет дозированно
сводить края лапаротомной раны под контролем
внутрибрюшного давления. Компактность, надежность
и простоту конструкции также можно отнести
к достоинствам аппарата (рис. 1).
Результаты исследования и их обсуждение
Анализируя эффективность лечения распространенного
перитонита различными методами, нельзя
не отметить сравнительно низкую послеоперационную
летальность (24,8 %), достигнутую полузакрытыми
методами и наибольший процент летальных
исходов (30,8 %) при использовании этапных
санаций. Однако, если последний метод лечения
распространенного перитонита применяли у наиболее
тяжелого контингента больных, то однократная
интраоперационная санация и дренирование брюшной
полости использовались в большинстве случаев
Рисунок 1.
Аппарат для краевого сближения операционной
раны «АКСОР»
при прободении язв желудка и 12-перстной кишки с
летальностью 8,8 %. Налицо явная неоднородность
сравниваемых групп. Для того, чтобы корректно
судить, насколько эффективен тот или иной метод,
все исследуемые больные были разделены по тяжести
состояния согласно Маннгеймскому перитонеальному
индексу (МПИ) на 3 подгруппы. Первой,
при значении МПИ до 15 баллов, соответствовало
легкое течение заболевания с благоприятным прогностическим
исходом (I степень), второй, при МПИ
от 16 до 29, — средняя тяжесть перитонита (II степень),
при МПИ более 29 баллов — тяжелое течение
патологического процесса с большой вероятностью
неблагоприятного исхода (III степень). По данной
системе оценок, лучшие результаты лечения перитонита,
тяжесть которого соответствовала II степени,
были достигнуты с использованием этапных
санаций, где летальность соответствовала 20 %.
В группе сравнения (полузакрытый метод) она равнялась
28,3 % (р < 0,01). Использование этапных
санаций в виде программированной релапаротомии
и лапаростомии привело к снижению случаев
(3,8 %) прогрессирующего в послеоперационном
периоде перитонита, образованию внутрибрюшных
абсцессов (1,9 %). В то же время этапные санации
сопровождались увеличением частоты формирования
кишечных свищей (15,4 %), что связано с травматичностью
проводимых манипуляций. Отмечался
также высокий процент раневых гнойно-воспалительных
осложнений (63,5 %).
Полученные результаты подтвердили необходимость
разработки новых методов в лечении распространенного
перитонита, которые по своему эффективному
воздействию на инфекционный процесс в
брюшной полости не уступают программированным
релапаротомиям, но являются более «щадящими»
и сопровождаются меньшим количеством осложнений.
К одному из таких методов можно отнести лапароскопию.
Она позволяет производить санацию
брюшной полости, заменять нефункционирующие
дренажные трубки, выполнять лечебные манипуляции
при возникших послеоперационных осложнениях.
По сути это перитонеальный лаваж, который
проводится под визуальным контролем, что значительно
повышает его эффективность.
Одним из наиболее трудоемких этапов лапароскопической
санации является промывание межкишечных
промежутков и эвакуация из них перитонеального
экссудата. Достигалось это отведением
большого сальника и обработкой кишечных петель
и брыжейки разработанным нами ирригационноаспирационным
аппаратом «БРЮСАН». Однако
между петлями кишечника могут образовываться
участки, которые вследствие задержки промывной
жидкости являются потенциальными источниками
формирования межкишечных абсцессов. С помощью
проведенных стендовых расчетов было установлено,
что, если в брюшной полости отсутствует
спаечный процесс, использование лапароскопической
санации не приводит к задержке в межпетлевых
пространствах кишечника промывной жидкости
и экссудата. Поэтому оптимальным интервалом
между этапными санациями мы считаем 24–48 часов,
когда адгезивный процесс не приводит к развитию
плотных сращений между складками брюшины.
К абсолютным противопоказаниям к лапароскопическим
санациям можно отнести:
1. Крайне тяжелое состояние больного, обусловленное
глубокими нарушениями функций жизненно
важных органов и систем;
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49
2. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение;
3. Несостоятельность кишечных швов;
4. Синдром интраабдоминальной гипертензии.
Обосновывая каждый пункт абсолютных и относительных
противопоказаний, мы руководствовались
реальными возможностями метода, который
в ряде случаев уступает по своей эффективности
программированным релапаротомиям.
Кратность проведения лапароскопических санаций
определялась динамикой течения перитонита в
послеоперационном периоде. Однократные сеансы
были выполнены у 32 (53,4 %) больных; 2-кратные —
у 17 (28,3 %); 3-кратные — у 8 (13,3 %), 4-кратные —
у 2 (3,3 %), 5-кратные — у 1 (1,7 %) больного.
В большинстве случаев (95 %) для разрешения
острого воспалительного процесса в брюшной полости
было достаточно 1–3 санаций. Четырех и пятикратные
санации были не эффективными ввиду
диагностируемой во время последней этапной санации
несостоятельности кишечных швов, что потребовало
выполнения релапаротомии. Всего выполнено
у 60 больных 103 санации.
Полученные результаты позволяют утверждать,
что использование лапароскопической санации
брюшной полости у больных с распространенным
перитонитом сопровождается достоверным снижением
по сравнению с программированными релапаротомиями
частоты раневых гнойно-воспалительных
осложнений (40 % и 63,5 %), образования
кишечных свищей (3,3 % и 15,4 %) и бронхолегочных
осложнений (30 % и 50 %). В то же время было
отмечено, что в условиях выраженной полиорганной
недостаточности метод этапных санаций, независимо
от способа их проведения, утрачивает свои
преимущества. Так, летальность в 3-й подгруппе
(III степень тяжести перитонита) достигала 45,5 %
при программированных релапаротомиях и 46,2 %
при лапароскопических санациях, несмотря на регрессивную
динамику перитонита.
Заключение
Использование новых хирургических концепций
в лечении распространенного перитонита, получивших
свое развитие в конце XX столетия, свидетельствует,
что адекватно выполненные оперативные
вмешательства в сочетании с антибактериальной
терапией позволяют в значительном проценте случаев
(95 %) справиться с инфекционным процессом
в брюшной полости. Основной причиной летальных
исходов у пациентов, тяжесть перитонита
у которых превышала 29 баллов по Маннгеймскому
перитонеальному индексу, является прогрессирующая
полиорганная недостаточность. Поэтому
дальнейшее улучшение результатов лечения таких
больных видится в прогрессе методов интенсивной
терапии и эфферентной медицины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В.К. Распространенный гнойный перитонит: комплексный
подход к лечению / В.К. Гостищев // Врач. — 2001. —
No 6. — С. 32–37.
2. Костюченко К.В. Возможности хирургического лечения распространенного
перитонита / К.В. Костюченко // Вест. хирургии. —
2004. — Т. 163, No3. — С. 40–43.
3. Кригер А.Г. Результаты и перспективы лечения распространенных
форм перитонита / А.Г. Кригер, Б.К. Шуркалин, В.А. Горский
и др. // Хирургия. — 2001. — No8. — С. 8–12.
4. Перитонит: практическое руководство / под ред. В.С. Савельева,
Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. — М.: Литтерра,
2006. — 208 с.
5. Шуркалин Б.К. Хирургические аспекты лечения распространенного
перитонита / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский //
Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. — 2007. — №2. — С. 24–28.
6. Мартов Ю.Б. Распространенный перитонит. Основы комплексного
лечения / Ю.Б. Мартов, С.Г. Подолинский, В.В. Кирковский,
А.Т. Щастый. — М: Издательство «ТриадаХ», 1998. — 144 с.
7. Добряков Б.С. Комплексное лечение распространенного
гнойного перитонита / Б.С. Добряков, Б.В. Алексеев, В.В. Шестаков
и др. // Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных
кишечных свищей. — Иркутск, 1994. — С. 97–99.
8. Мильков Б.О. Метод санации брюшной полости при разлитом
гнойном перитоните / Б.О. Мильков, Ф.Г. Кулачек, Н.А. Смирнова
и др // Клиническая хирургия. 1985. — № 2. С. 60–61.
9. Брехов Е.И. Управляемая лапаростомия в хирургии перитонита
/ Е.И. Брехов, М.М. Шаферман, Н.И. Изимбергенов, В.М. Чегин,
А.Н. Серецев // Хирургия. — 1988. — № 12. — С. 23–28.
10. Гостищев В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин,
А.Л. Авдовенко. — М.: ГЭОТАР МЕД, 2002. — 240 с.
11. Teichmann W. Zipper as a new method oftemporary abdominal
wall closure in abdominal surgery / W. Teichmann et all. // Chirurgie,
1985. — № 3. — s. 173–178.
12. Гуманенко Е.К. Тактика «Damage control» при боевых повреждениях
живота / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, С.В. Гаврилин
// Международный хирургический конгресс «Новые технологии
в хирургии» (5–7 октября 2005 г. Ростов-на-Дону). — Ростов
н/Д., 2005. — С. 16.
13. Соколов В.А. Damage control — современная концепция лечения
пострадавших с критической политравмой / В.А. Соколов //
Вестн. травматол. и ортопедии. 2005; 1. С. 81–84.
WWW.PMARCHIVE.RU
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
ХИРУРГИЯ

50
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
УДК 616.423-001.4
А.Г. ИЗМАЙЛОВ 1 , С.В. ДОБРОКВАШИН 1 , Д.Е. ВОЛКОВ 1 , В.А. ПЫРКОВ 2 , Р.Ф. ЗАКИРОВ 2 ,
Ш.А. ДАВЛЕТ-КИЛЬДЕЕВ 2 , Р.Ф. АХМЕТЗЯНОВ 2
1
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2
Госпиталь для ветеранов войн МЗ РТ , 420039, г. Казань, ул. Исаева, д. 5
Концепция профилактики и лечения
послеоперационных раневых осложнений
у хирургических больных
Измайлов Александр Геннадьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. +7-927-412-73-46,
e-mail: izmailov_alex@mail.ru
Доброквашин Сергей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, тел. (843) 557-39-46,
e-mail: gsurgery1@yandex.ru
Волков Дмитрий Евгеньевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. (843) 556-29-26,
e-mail: gsurgery1@yandex.ru
Пырков Вячеслав Андреевич — заведующий хирургическим отделением, тел. (843) 556-29-26, e-mail: pyrkovgvv@rambler.ru
Закиров Рустем Фаридович — кандидат медицинских наук, врач — хирург хирургического отделения, тел. (843) 556-29-26,
e-mail: zakmurat@yandex.ru
Давлет-Кильдеев Шамиль Анварович — врач — хирург хирургического отделения, тел. (843) 556-29-26, e-mail: i.fydfhsx51@yadex.ru
Ахметзянов Радик Фаязович — врач — хирург хирургического отделения, тел. (843) 556-29-26, e-mail: gsurgery1@yandex.ru
В статье представлен анализ результатов применения разработанных способов профилактики и лечения послеоперационных
раневых осложнений. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 95 (33,1 %) пациентов,
оперированных в плановом порядке, и 2-я группа — 192 (66,9 %) больных, оперированных по экстренным показаниям
по поводу ургентной патологии органов брюшной полости. Каждая группа была разделена на группу сравнения и
основную группу в зависимости от применения способов профилактики и лечения послеоперационных раневых осложнений.
В 1-й группе: из 53 (55,7 %) пациентов, к которым применялись традиционные методы профилактики и
лечения, послеоперационные раневые осложнения наблюдались у 7 пациентов. Из 42 (44,2 %) больных, к которым
применяли разработанные методы профилактики и лечения, послеоперационные раневые осложнения отмечены в
2 случаях. Нагноения послеоперационных ран не наблюдали. Во 2-й группе: из 98 (51,1 %) пациентов, к которым применялись
традиционные методы профилактики и лечения, послеоперационные гнойно-воспалительные раневые
осложнения наблюдались у 22 пациентов. Из 94 (48,9 %) пациентов, к которым применяли разработанные методы
профилактики и лечения, количество послеоперационных раневых осложнений отмечены в 9 случаях.
Ключевые слова: раневые осложнения, серома, дренажное устройство, клеевая паста.
A.G. IZMAILOV 1 , S.V. DOBROKVASHIN 1 , D.E. VOLKOV 1 , V.A. PYRKOV 2 , R.F. ZAKIROV 2 , S.A. DAVLET-KILDEEV 2 ,
R.F. AKHMETZYANOV 2
1
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
Hospital for War Veterans, 5 Isayev Str., Kazan, Russian Federation, 420039
Concept of prevention and treatment of postoperative
wound complications in surgical patients
Izmailov A.G. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. +7-927-412-73-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru
Dobrokvashin S.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru
Volkov D.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-26, e-mail: gsurgery1@yandex.ru
Pyrkov V.A. — Head of the Surgery Department, tel. (843) 557-39-26, e-mail: pyrkovgvv@rambler.ru
Zakirov R.F. — Cand. Med. Sc., doctor of the Surgery Department, tel. (843) 557-39-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51
Davlet-kildeev S.A. — doctor of the Surgery Department, tel. (843) 556-29-26 i.fydfhsx51@yadex.ru 2
Akhmetzyanov R.F. — doctor of the Surgery Department, tel. (843) 556-29-26 e-mail: gsurgery1@yandex.ru
The article presents the analysis of the results of application of the developed methods of prevention and treatment of
postoperative wound complications. The patients were divided into 2 groups: group 1 — 95 (33.1 %) patients underwent a
planned operation and group 2 — 192 (66.9 %) patients operated on urgent indications for abdominal pathology. Each group
was divided into the comparison group and the main group, depending on the use of methods of prevention and treatment of
postoperative wound complications. In the 1st group: in 53 (55.7 %) patients who underwent traditional methods of prevention
and treatment, the number of postoperative wound complications was 7. In 42 (44.2 %) patients who were treated with the
developed methods of prevention and treatment, the postoperative wound complications were noted in 2 cases. Suppuration
of postoperative wounds was not observed. In the 2nd group: in 98 (51.1 %) patients who underwent traditional methods of
prevention and treatment, the number of postoperative wound complications was 22. In 94 (48.9 %) patients who were treated
with the developed methods of prevention and treatment, the postoperative wound complications were noted in 9 cases.
Key words: wound complications, seroma, drainage device, glutinous paste.
Профилактика и лечение послеоперационных
раневых осложнений остается одной из важнейших
проблем современной хирургии. В общей структуре
хирургических заболеваний инфекция наблюдается
у 35–45 % больных и протекает часто в
виде раневой инфекции посттравматических и послеоперационных
ран, а также в виде острых и хронических
гнойных заболеваний [1, 2, 3].
Частота послеоперационных гнойно-воспалительных
раневых осложнений варьируется в пределах
4–37 % в зависимости от типа оперативного
вмешательства и патологического процесса в
брюшной полости [4, 5, 6]. Около 40 % инфекций в
области хирургического вмешательства диагностируются
на постгоспитальном этапе лечения, являясь
основной причиной повторных госпитализаций
пациентов в стационар после амбулаторного долечивания
[7]. По мнению ряда авторов, хирургическое
вмешательство всегда сопровождается повреждением
и развитием вторичного воспаления
тканей с локальным высвобождением медиаторов,
которые синтезируют периферические ноцицепторы,
формируя первичную гиперанальгезию [8].
Отечественный и зарубежный опыт, основанный
на большом клиническом материале, показывает,
что уровень послеоперационных гнойных раневых
осложнений в плановой хирургии не имеет тенденции
к уменьшению и составляет в среднем до 10 %.
При плановых оперативных вмешательствах одним
из важнейших вопросов является избыточная травматизация
тканей. Для этого разработаны различные
способы, а именно устройства для сближения
краев раны, хирургические иглы, дренирование и
способы обработки послеоперационных ран, различные
фармакологические способы — клеевые
пасты и композиции с лекарственными включениями.
Однако вопросы профилактики и лечения послеоперационных
раневых осложнений полностью
не решены [9, 10].
Для профилактики суперинфекции используются
различные пластические материалы, композиции
на основе коллагена, однако они являются дорогостоящими,
поэтому разработка и совершенствование
местных способов защиты ран от вторичной
контаминации приобретает особое значение. Используемые
клеевые композиции и пасты обладают
недостатком, а именно слабым антимикробным действием,
а также зачастую вызывают или усиливают
местную аллергическую реакцию. Следует отметить,
что в последние годы все больше привлекает
внимание препарат пиримидинового ряда — ксимедон.
Доказаны его различные свойства: регенераторное,
антимикробное и антиоксидантное, поэтому
исследования препарата и его применение в хирургии
являются перспективными [11, 12].
Таким образом, в последние годы имеется тенденция
увеличения количества послеоперационных
раневых осложнений, поэтому существует необходимость
дальнейшего развития и совершенствования
медикаментозных и хирургических способов их
профилактики и лечения.
Материал и методы исследования
Проведен анализ результатов лечения 287 больных
в возрасте от 24 до 86 лет, которым проводилось
оперативное лечение по экстренным и плановым
показаниям. Пациенты были разделены на 2
группы: 1-я группа — 95 (33,1 %) пациентов, оперированных
в плановом порядке по поводу послеоперационных
вентральных грыж, лигатурных свищей
передней брюшной стенки, гангрены нижних
конечностей, вследствие облитерирующего атеросклероза
и хронической артериальной недостаточности
3–4-й степени за период с 2012 по 2016 год
в отделении плановой хирургии ГАУЗ «Госпиталь
для ветеранов войн», и 2-я группа — 192 (66,9 %)
больных, оперированных по экстренным показаниям
по поводу деструктивных форм аппендицита,
острой кишечной непроходимости неопухолевого
генеза, перфоративной язвы желудка и деструктивных
форм холецистита за период с 2007 по 2009 год
в отделении неотложной хирургии ГАУЗ «Госпиталь
для ветеранов войн» г. Казани. В 1-й группе пациентов
с послеоперационными вентральными грыжами
— 70 (73,7 %), после ампутации — 8 (8,4 %),
лигатурными свищами — 17 (5,9 %). Во 2-й группе
больных с деструктивными формами аппендицита —
107 (55,7 %), острой кишечной непроходимостью
неопухолевого генеза — 15 (7,8 %), перфоративными
язвами желудка — 5 (2,6 %) и деструктивными
формами холецистита — 65 (33,9 %).
Больные 1-й группы были разделены на группу
сравнения — 53 (55,7 %) пациента, которым применялись
способы профилактики и лечения по традиционным
методам (антибиотикопрофилактика,
асептические повязки, активные дренажи, иглы
для пункции) и основную группу — 42 (44,2 %),
которым применялись разработанные способы профилактики
и лечения (антибиотикопрофилактика
и метронидазол по показаниям, устройство для
ХИРУРГИЯ

52
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
обработки раневой поверхности, разработанное
дренажное устройство, клеевая паста на основе
препарата ксимедон и устройство для вскрытия полостных
образований) послеоперационных раневых
осложнений. Больные 2-й группы были также разделены:
группа сравнения — 98 (51,1 %) пациентов,
которым применялись способы профилактики
и лечения послеоперационных раневых осложнений
по традиционным методам, основная группа —
94 (48,9 %), где применялись разработанные способы
профилактики и лечения.
Из общего числа пациентов с вентральными грыжами
у 31 (44,3 %) больного имелись большие и
гигантские грыжи. Для оценки размеров грыжевых
выпячиваний использовали классификацию вентральных
грыж J.P. Chevrel and A.M. Rath [SWR —
classification] (1999) [13]. У 1 (1,4 %) больной закрытие
дефекта передней брюшной стенки выполнено
собственными тканями, у 69 (98,6 %) больных
герниопластика произведена с применением
полипропиленового сетчатого эндопротеза фирмы
«Линтекс» с тотально макропористой структурой.
В большинстве случаев эндопротез располагали
под или между мышечно-апоневротическими структурами.
Исключение составили больные с гигантскими
грыжами. В этих случаях применяли истинно
ненатяжную герниопластику с подшиванием протеза
в край дефекта.
С целью профилактики послеоперационных раневых
осложнений больным обеих групп проводили
традиционную антибиотикопрофилактику, которая
заключалась в применении цефалоспоринов 1–2-го
поколения по 1–2 г за 30–40 минут до операции
внутривенно. Профилактика тромбоэмболических
осложнений проводилась у больных с учетом факторов
риска и применением низкомолекулярных гепаринов
(фраксипарином или клексаном).
Для статистической обработки полученных данных
использовалась компьютерная программа
Statistica 6.0 [14]. Для оценки статистической значимости
различий при сравнении качественных эффектов
в парах распределений применяли точный
метод Фишера, при сравнении групп по количественному
признаку — критерий Манна-Уитни для
независимых выборок. Критическое значение уровня
значимости принималось как р ≤ 0,05.
Результаты исследования
В первой и второй группах (основной группы) с
целью дренирования послеоперационной раны и
профилактики гнойно-воспалительных осложнений
применялось дренажное устройство, разработанное
в нашей клинике, и оно представляет собой однопросветную
трубку с гофрированной поверхностью,
которую промывали 0,5 % раствором хлоргексидина
биглюконата (Патент РФ №2261699). Устройство
для санации в исходном состоянии после стерилизации
рабочей частью дренажной трубки (2)
устанавливают в дренируемой полости (рис. 1).
Проксимальный отдел отводящей трубки через контрапертуру
строго в нижнем полюсе полости выводят
наружу до места фиксации и прикрепляют
к коже с помощью шва (4). Установку трубчатого
дренажа проводили в нисходящем направлении
в нижней точке дренируемой полости в качестве
пассивного коллектора. При таком расположении
дренажа обеспечивается пассивный отток экссудата
по принципу силы его тяжести и капиллярности.
В верхнем полюсе полости между крайними, предварительно
наложенными швами (5) и (6), рыхло
вводят пропитанный 0,5 % раствором хлоргексидина
биглюконата марлевый тампон (7) с частичным
размещением его в просвете в торцевой части чехла
(3), что придает дренажу непрерывность. Швы
(5), (6) и остальные последовательно завязывают
(8), сближая края раны и следя за тем, чтобы не
было сдавливания чехла (3) рабочей части устройства
и марлевого тампона [15].
Дренажное устройство не вызывало сдавление
контактирующих тканей, принимало форму соответственно
конфигурации дренируемой полости,
длительно сохраняло свою основную функцию.
Послеоперационную рану через отводящий конец
устройства промывали антисептиком. Дренажное
устройство удаляли при отсутствии отделяемого
на 1–3-е сутки. Во время оперативного вмешательства
в основной группе применялось устройство
для обработки раневой поверхности, которое
способствовало снижению травматизации тканей
во время подготовки площадки для установки эндопротеза
при вентральных грыжах, удаление
тканей при лигатурных свищах, подготовки тканей
культи, после ампутации нижний конечности, для
ушивания (Патент РФ №2508137). По своей форме
и размеру разработанный инструмент приближен к
размерам концевых фаланг. Устройство надевают
на концевую фалангу 2-го пальца кисти. Фиксирующий
элемент за счет упругих колец позволяет
использовать инструмент при разной толщине
пальца, однако для повышения эргономичности
Рисунок 1.
Дренажное устройство
Рисунок 2.
Вид устройства для обработки раневой поверхности
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53
Рисунок 3.
Рисунок 4.
Эхограмма послеоперационной раны на 5-е Общий вид устройства для вскрытия полостных
образований
сутки после оперативного вмешательства.
Определяется гипоэхогенное образование более
4 см 3
Рисунок 5.
Схема устройства
возможно его изготовление различного типоразмера
(рис. 2) [16].
В первой и второй группах (основной группы) после
ушивания послеоперационной раны наносили
клеевую пасту с целью профилактики от вторичной
контаминации (Патент на изобретение №2343922)
[17], которая содержит в своем составе следующие
компоненты в мас. %: ксимедон, гидрокортизон
гемисукцинат, борную кислоту, цинка окись, глицерин,
желатин и дистиллированную воду. Процесс
приготовления композиции осуществлялся согласно
принятым весообъемным методам фармакопии.
Клеевую пасту применяли следующим образом.
После высушивания кожи марлевыми салфетками
рану протирали этиловым спиртом 70–90 % или
1–2 % спиртовым раствором йода: туалет раны,
кожу подсушивают салфеткой. Боковой стороной
хирургического инструмента (изогнутым зажимом,
шпателем) препарат наносили на рану, частично
захватывая и окружающую кожу на 1–1,5 см. В этом
случае послеоперационная рана герметично заклеена.
Клеевая паста применялась после ушивания
операционной раны и свою целостность сохраняла
на протяжении всего послеоперационного периода.
При необходимости клеевая паста наносилась повторно.
В послеоперационном периоде пациентам обеих
групп на 3-и, 5-е и 7-е сутки проводили ультразвуковой
метод исследования с целью контроля за течением
раневого процесса. При увеличении объема
образований (сером) более 4 см 3 проводили пункцию
под ультразвуковым контролем, а в основной
группе применяли пункцию с помощью разработанного
устройства для вскрытия полостных образований
(Патент РФ №2526246) [18] (рис. 3, 4, 5), включающее
в себя колюще-режущую иглу и емкость с
антисептиком, которые образуют единый герметичный
комплекс, дополнительно содержащий толкающую
площадку, опорную площадку и ручку, причем
емкость выполнена в виде иглы — скальпеля с продольным
каналом и отверстием у основания, жестко
прикрепленного к толкающей площадке сквозь
торцевую часть емкости. Устройство имеет емкость
15 мл. Полость емкости заполнена лекарственным
раствором, например, 0,5 % раствором хлоргексидина
биглюконата. После пункции раневое отделяемое
исследовали с помощью экспресс метода
окраски по Грамму. Данный метод позволял выявить
инфицированность отделяемого и определить
дальнейшую тактику лечения.
Заключение
В 1-й группе из 53 (55,7 %) пациентов, к которым
применялись традиционные методы профилактики
и лечения послеоперационных раневых осложнений,
серомы отмечены соответственно у 5 (9,4 %),
инфильтраты послеоперационных ран у 2 (3,7 %).
Из 42 (44,2 %) пациентов, к которым применяли
разработанные методы профилактики и лечения,
серомы отмечены в 2 случаях (4,8 %). Нагноения
послеоперационных ран не наблюдали.
Во 2-й группе из 98 (51,1 %) пациентов, к которым
применялись традиционные методы профилактики
и лечения гнойно-воспалительных раневых
осложнений, серомы и инфильтраты отмечены
у 16 (16,3 %). В 4 (4,1 %) случаях были гематомы,
которые успешно удалось разрешить консервативными
методами. В 2 (2,1 %) случаях было нагноение
ХИРУРГИЯ

54
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
послеоперационной раны. Из 94 (48,9 %) пациентов,
к которым применяли разработанные методы
профилактики и лечения, серомы и инфильтраты
отмечены в 8 (8,5 %) случаях. В 1 (1,1 %) случае
была гематома, которая успешно разрешилась консервативным
методом. Нагноения послеоперационных
ран не наблюдали.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В.К. Новые возможности профилактики послеоперационных
осложнений в абдоминальной хирургии /
В.К. Гостищев, М.Д. Дибиров, Н.Н. Хачатрян // Хирургия. — 2011. —
№ 5. — С. 56–60.
2. Глухов А.А. Клинико-морфологическое обоснование применения
гидропрессивной санации и поляризованного облучения
при лечении ран мягких тканей в эксперименте / А.А. Глухов,
Н.Т. Алексеева, А.В. Лобцов // Вестник экспериментальной и клинической
хирургии. — 2010. — № 2 (Т.3). — С. 133–146.
3. Leaper D. Evidence update on prevention of surgical siteinfection /
D. Leaper, K. Ousey // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2015. — № 2 (28). —
P. 158–163.
4. Логинов В.И. Современные механические способы интраоперационной
профилактики инфекций области хирургического вмешательства
/ В.И. Логинов, В.В. Паршиков, Р.Р. Касимов и соавт. //
Новости хирургии. Том. 23. — №5. — 2015. — С. 559–565.
5. Доброквашин С.В. Результаты лечения и пути профилактики
гнойно-септических осложнений у больных острой тонкокишечной
непроходимостью / С.В. Доброквашин, А.Г. Измайлов, Д.Е. Волков //
Практическая медицина. — 2013. — № 2(67). — С. 35–37.
6. Голуб А.В. Проблема инфекций области хирургического вмешательства
после традиционной аппендэктомии и эффективности
комплексного подхода к их профилактике / А.В. Голуб, Р.С. Козлов,
В.Г. Плешков // Хирургия. — 2016. — №6. — С. 68–76.
7. Хромова В.Н. Морфологическое обоснование выбора тактики
лечения рецидивирующих лигатурных осложнений передней
брюшной стенки // Фундаментальные исследования. — 2011. —
№ 10–2. — С. 400–402.
8. Верлан Н.В. Перспективы купирования послеоперационного
болевого синдрома: применения кеторолака / Н.В. Верлан // Амбулаторная
хирургия. — № 3 — 4(63–64). — 2016. — С. 6–10.
9. Чекмарева И.А. Морфофункциональные аспекты регенерации
ран при лечении йодсодержащими мазями / И.А. Чекмарева
[и др.] // Хирургия. — 2014. — № 1. — С. 54–58.
10. Измайлов С.Г. Применение внераневой программированной
вульностомии в лечении гнойных ран / С.Г. Измайлов, А.А. Ботяков,
В.В. Бесчастнов, О.В. Другова // Раны и раневая инфекция:
материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов
с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция
в хирургии» (14–15 мая 2007 г.). — Ярославль, 2007. —
С. 116–118.
11. Porter S. The role of the fibroblastin wound contraction and
healing / S. Poster // Wounds / — 2007. — Vol. 3 — P. 33–40.
12. Патент на изобретение №2348396. Композиция для лечения
гнойных ран / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, С.В. Доброквашин,
А.Г. Измайлов и соавт. // 10 марта 2009 г., выдано ФИПС
РФ, — М., 2009.
13. Chevrel J.P. Treatment of incisional by an overlapping
herniorrhaphy and onlay prosthetic implant / J.P. Chevrel, R. Bendavid
et al (eds). // Abdominal wall hernias: preinciples and management. —
New York: Springes-Verlag, 2001. — P. 500–503.
14. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных.
Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва.
— М.: МедиаСфера. — 2006.
15. Патент на изобретение №2261699. Средство, устройство и
способ лечения гнойных ран и полостей / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов,
В.С. Резник, С.В. Доброквашин и соавт. //. 10 октября
2005 г., выдано ФИПС РФ, — М., 2005.
16. Патент на изобретения РФ №2565832. Инструмент для обработки
раневой поверхности / С.Г. Измайлов, Е.Е. Лукоянычев,
А.Г. Измайлов и соавт. // 23 сентября 2015 г.
17. Патент на изобретение №2343922. Клейкая лечебно-профилактическая
паста / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, С.В. Доброквашин,
А.Г. Измайлов и соавт. // 20 января 2009 г., выдано
ФИПС РФ, — М., 2009.
18. Патент на изобретения РФ №2526246. Устройство для
вскрытия полостных образований / Е.Е. Лукоянычев, С.Г. Измайлов,
А.Г. Измайлов, В.Г. Синягина // 26 июня. 2014 г.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ЗАРЯД УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ВОЛН СПОСОБЕН ПОБЕДИТЬ УПРЯМЫЕ РАНЫ, КОТОРЫЕ НЕ ХОТЯТ
ЗАТЯГИВАТЬСЯ
Заряд ультразвуковых волн способен победить «упрямые раны», которые никак не хотят затягиваться. Тесты
на животных показали: процесс заживления возможно сократить почти на треть. Теперь предстоит проверить
методику на людях, передает BBC. Напомним: ультразвук уже используют для лечения некоторых повреждений
костной ткани. На сей раз университеты Шеффилда и Бристоля взяли мышей с хроническими ранами, которые
часто заражались и долго не хотели закрываться. К подобным ранам относятся пролежни, диабетические
язвы. Нередко они образуются у пожилых людей, ведь у них снижена активность восстановительных систем
организма. Но высокочастотные звуковые волны заставляют клетки вибрировать в самой ране и вокруг. Это
будит клетки. Как было установлено в рамках тестов, волны помогали и старым животным, и мышам с диабетом.
Время регенерации сократилось с 9 до 6 дней. В целом показатели восстановления вернулись к уровню
молодых животных. Ученые, правда, обрабатывали раны до того, как те перешли в хроническую фазу. То есть
им требуется проверить ультразвук на ранах, которым уже несколько недель. Что важно, ученые использовали
приборы почти того же типа, что и в кабинетах УЗИ.
Источник: Meddaily.ru
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55
УДК 616.5-076
Ю.А. КОВАЛЕНКО, Ю.О. ЖАРИКОВ, С.А. ТРИФОНОВ, Д.В. КАЛИНИН, А.Б. ВАРАВА, А.В. ЧЖАО
Институт хирургии имени А.В. Вишневского Минздрава России, 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская,
д. 27
Новые возможности ранней диагностики воротной
холангиокарциномы с помощью катетера
направленной биопсии TurboHawk
Коваленко Юрий Алексеевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела абдоминальной хирургии, отделения хирургической
гепатологии и панкреатологии, тел. (499) 237-25-53, e-mail: kovalenkoya@rambler.ru
Жариков Юрий Олегович — аспирант отдела абдоминальной хирургии, отделения хирургической гепатологии и панкреатологии,
тел. +7-916-647-99-38, e-mail: dr_zharikov@mail.ru
Трифонов Сергей Александрович — клинический ординатор, тел. +7-985-811-23-23, e-mail: dr_zharikov@mail.ru
Калинин Дмитрий Валерьевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделом патологической анатомии с лабораторией электронной
микроскопии, тел. 8(499) 237-25-53, e-mail: dmitry.v.kalinin@gmail.com
Варава Алексей Борисович — младший научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения,
тел. +7-916-318-49-43, e-mail: varava@ixv.ru
Чжао Алексей Владимирович — профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (499) 237-25-53,
e-mail: chzhao@ixv.ru
Диагностика воротной холангиокарциномы на ранних стадиях заболевания остается проблемой современной
медицины. Изучены результаты диагностики воротной холангиокарциномы с помощью катетера направленной
биопсии TurboHawk. С 2014 по 2016 г. в Институте хирургии имени А.В. Вишневского 20 пациентам с подозрением
на воротную холангиокарциному выполнена биопсия опухоли желчных протоков при помощи устройства для
артерэктомии TurboHawk; 6 (30 %) пациентам с положительным результатом биопсии была выполнена гемигепатэктомия
с резекцией желчных протоков и формированием гепатикоеюноанастомоза; 9 (45 %) пациентам в связи
с нерезектабельностью опухоли выполнено наружно-внутреннее или наружное дренирование желчных протоков
с последующей химиолучевой терапией. 5 (25 %) пациентов с отрицательным результатом биопсии находятся
под динамическим наблюдением. Чувствительность метода составила 100 %, специфичность метода — 89 %,
прогностическая ценность метода — 92 %. Таким образом, биопсия с помощью катетера направленной системы
TurboHawk является высокоточным методом и позволяет с достоверностью 92 % подтвердить воротную холангиокарциному.
Однако для уточнения диагностической точности необходимы дальнейшие исследования.
Ключевые слова: воротная холангиокарцинома, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, внутрипротоковая
биопсия, устройство для артерэктомии TurboHawk.
Yu.A. KOVALENKO, Yu.O. ZHARIKOV, S.A. TRIFONOV, D.V. KALININ, A.B. VARAVA, A.V. ZHAO
A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, 27 Bolshaya Serpukhovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 117997
New possibilities for early diagnosis of hilar
cholangiocarcinoma using the TurboHawk catheter
for directed biopsy
Kovalenko Yu.A. – Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Abdominal Surgery, Department of Surgical Hepatology and Pancreatology,
tel. (499) 237-25-53, e-mail: kovalenkoya@rambler.ru
Zharikov Yu.O. – postgraduate student of the Department of Abdominal Surgery, Department of Surgical Hepatology and Pancreatology,
tel. +7-916-647-99-38, e-mail: dr_zharikov@mail.ru
Trifonov S.A. – clinical intern, tel. +7-985-811-23-23, e-mail: dr_zharikov@mail.ru
ХИРУРГИЯ

56
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Kalinin D.V. – Cand. Med. Sc., Head of the Department of Pathological Anatomy with the laboratory of electronic microscopy, tel. (499) 237-25-53,
e-mail: dmitry.v.kalinin@gmail.com
Varava A.B. – Junior Researcher of the Department of Reontgen Surgical Diagnostics and Treatment Methods, tel. +7-916-318-49-43,
e-mail: varava@ixv.ru
Zhao A.V. – D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on academic work, tel. (499) 237-25-53, e-mail: chzhao@ixv.ru
Early diagnosis of hilar cholangiocarcinoma is still a challenge for modern medicine. We have studied the diagnostic results
of hilar cholangiocarcinoma with the TurboHawk catheter for directed biopsy. In 2014-2016 20 patients of A.V. Vishnevsky
Institute of Surgery with suspected hilar cholangiocarcinoma underwent biopsy of bile duct tumor with the TurboHawk device;
6 patients (30 %) were found positive for cholangiocarcinoma and underwent liver and bile duct resection with the formed
hepaticojejunostomy. 9 patients (45 %) had unresectable tumor and underwent external-internal or external drainage of bile duct
followed by chemioradial therapy. 5 (25 %) patients were found negative for cholangiocarcinoma and stayed under dynamic
observation. The method sensitivity was 100 %, specificity — 89 %, and prognostic value — 92 %. Thus, the directed biopsy
with the TurboHawk catheter is a high-precision method and allows to substantiate the hilar cholangiocarcinoma with 92 %
reliability. However, the diagnossticaccuracy has to be proved by further research.
Key words: hilar cholangiocarcinoma, percutaneous transhepatic cholangiostomy, intraductal biopsy, TurboHawk
atherectomy catheter.
В настоящее время диагностика воротной холангиокарциномы
на ранних стадиях заболевания
остается актуальной проблемой хирургической
гепатологии. При этом большое значение в первичной
диагностике этиологии блока билиарного
тракта играют неинвазивные методы визуализации
[1, 2].
Известна роль чрескожной чреспеченочной холангиографии
при новообразованиях проксимальных
внепеченочных желчных протоков, которая
заключается в оценке распространения опухолевого
процесса по желчным протокам и определении
возможной резектабельности опухоли. Кроме
того, контрастирование желчных протоков позволяет
провести билиарное дренирование, как
паллиативное вмешательство у неоперабельных
больных, так и предоперационную подготовку у
пациентов с потенциально резектабельными опухолями
[3, 4]. По данным Ф.Г. Назырова и соавт.,
чувствительность метода составляет 95,2 %, специфичность
— 87 %, корректность в оценке резектабельности
— 93 % [3].
На современном этапе развития медицины методики
с использованием прямого введения контрастных
препаратов в просвет желчных протоков —
анте и/или ретроградная холангиография — уточняют
характер и уровень стеноза и, кроме того, позволяют
получить материал для морфологической
верификации [5]. При этом вопрос необходимости
предоперационной морфологической верификации
диагноза остается нерешенным и подвергается постоянному
обсуждению.
Предоперационное выявление этиологии билиарной
стриктуры и блока желчеоттока остается в
некоторых случаях затруднительным, поэтому на
сегодняшний день в клинической практике в таких
случаях резекционные вмешательства на печени и
внепеченочных желчных протоках являются операцией
выбора [5, 6].
Однако приблизительно у 10–15 % больных, подвергшихся
оперативному лечению при подозрении
на воротную холангиокарциному, впоследствии
диагностируют доброкачественные новообразования
печени и внепеченочных желчных протоков [7,
8]. Такие же данные приводит и K.C. Soares (2014),
указывая, что в 15–20 % случаев обструкция проксимальных
отделов билиарного тракта обусловлена
воспалительными заболеваниями желчных протоков,
первичным склерозирующим холангитом,
желчнокаменной болезнью, а также раком желчного
пузыря с прорастанием в гепатодуоденальную
связку [2]. Таким образом, окончательный диагноз
и, следовательно, тактика лечения определяются
после морфологического исследования материала,
полученного из патологического очага.
По данным современной литературы, уровень
5-летней выживаемости после хирургического лечения
опухоли Клацкина составляет от 10 до 58 %
[2, 9]. При этом даже при выполнении R0-резекции
частота местных рецидивов опухоли достигает
39,4–70 % [10]. Проведение повторных оперативных
вмешательств, получение гистологического
материала эндоскопическим путем в таких случаях
крайне затруднено.
В последнее время появились устройства для направленной
катетерной артерэктомии — TurboHawk,
Silverhawk. Уже доказана высокая эффективность
этих систем при восстановлении проходимости артерий
нижних конечностей [11]. По данным литературы,
использование катетера направленной биопсии
позволяет получить столбик ткани из зоны
поражения в количестве, достаточном для полноценного
гистологического исследования, однако
изученные серии больных включают не более 10
пациентов, что определяет необходимость дальнейшего
анализа данной диагностической методики
[12, 13].
Цель работы: изучить результаты диагностики
воротной холангиокарциномы с помощью катетера
направленной биопсии TurboHawk при чрескожной
чреспеченочной холангиостомии.
Материал и методы
С 2014 по 2016 г. в Институте хирургии имени А.В.
Вишневского 20 пациентам с подозрением на воротную
холангиокарциному выполнена биопсия области
блока желчных протоков при помощи устройства
для проведения артерэктомии TurboHawk.
Среди включенных в исследование больных женщин
было 11 (55 %), мужчин — 9 (45 %). Возраст
пациентов составил от 26 до 67 лет, средний возраст
— 51 ± 14 лет. У всех пациентов, по данным
КТ и МРТ (включая режим МРХПГ), был выставлен
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57
предварительный диагноз «воротная холангиокарцинома».
У 11 неоперированных пациентов, по
данным обследования, диагностирован IIIb тип по
Bismuth-Corlette (1975) — 1 (9,1 %), IV тип — 10
(90,9 %). У 9 ранее оперированных пациентов по
поводу опухоли Клацкина (радикально и условнорадикально)
внутрипротоковая биопсия взята из
области ранее сформированного гепатикоеюноанастомоза.
Все пациенты поступали с симптомами механической
желтухи и уровнем билирубинемии более 100
мкмоль/л, а также билиарной гипертензией по данным
инструментальных методов диагностики.
Первичное дренирование желчных протоков с
забором материала для гистологического исследования
выполнено у 8 (40 %) пациентов, замена
транспеченочных дренажей — у 12 (60 %). Шести
пациентам с ранее установленными эндобилиарными
стентами и назобилиарными зондами забор
материала проводился одновременно с попыткой
восстановления проходимости билиарного тракта
путем формирования наружно-внутренней чрескожной
чреспеченочной холангиостомы с уста-
Рисунок 1.
Вверху общий вид устройства для направленной
артерэктомии TurboHawk с подсоединенным
моторным блоком (обозначен короткими
стрелками), ниже дистальная часть катетера
с режущей кромкой и контейнером; внизу —
вид режущего элемента устройства
новкой дренажа за область стриктуры. Право- или
левосторонний доступ был выбран с учетом клинической
картины и данных предоперационного инструментального
обследования. Всем больным при
проведении процедуры проводилась антибиотикопрофилактика
острого холангита.
Забор материала по ранее установленному каналу
с последующей заменой транспеченочного дренажа
был выполнен 12 пациентам. При выполнении
вмешательств использовались катетеры TurboHawk
EV 3 (США) размером LS-M (рис. 1). Доступ к внутрипеченочным
желчным протокам осуществляли
обычным способом при помощи иглы Shiba, проводника
Coupe и набора коаксиальных бужей NPAS
COOK (США). Перед началом биопсии NPAS меняли
на интродьюсер 8 Fr дистальнее стриктуры с выходом
в кишку, позиционировали 0,014" проводник,
по которому к месту стеноза желчного протока доставляли
систему TurboHawk. Режущий элемент системы
позиционировали на 1–2 мм проксимальнее
стриктуры (рис. 2). После активации устройства
осуществляли медленное его продвижение вдоль
зоны стриктуры билиарного тракта. При заполнении
контейнера устройство извлекалось, материал
фиксировали в 10 % растворе «забуференного»
формалина и отправляли на гистологическое исследование.
Для дренирования использовались дренажи фирмы
COOK (США) 8-12-Fr. Все операции были выполнены
на ангиографическом комплексе «Integris
Allura» фирмы Philips (Нидерланды).
Результаты.
В ходе вмешательства получали материал из области
опухолевой стриктуры желчных протоков. Во
всех случаях полученного субстрата было достаточно
для выполнения гистологического и иммуногистохимического
исследований. Макроскопически
биоптат выглядел как цилиндр ткани диаметром до
1–1,5 мм, а его объем составлял от 10 до 20 мм 3
Рисунок 2.
Катетер «TurboHawk» в окклюзированном
стенте гепатикохоледоха, верхней стрелкой
указан режущий элемент устройства, нижней –
дистальный его конец
ХИРУРГИЯ

58
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Рисунок 3.
Вид биоптата, полученного из билиарного дерева
с устройства TurboHawk
(рис. 3). У всех 20 пациентов катетер-направленная
биопсия являлась основным методом установления
или исключения диагноза злокачественной
опухоли билиарного тракта. В то же время как
подтверждение ранее полученных результатов
цитологического анализа и данных методов визуализации,
опухоль была окончательно исключена
в пяти случаях. Средний уровень онкомаркера СА
19-9 при проведении внутрипротоковой биопсии
у этих больных был 30,9 Ед/мл по сравнению
с 301,7 Ед/мл у пациентов, среди которых результат
катетер направленной биопсии был положительным.
Лечебная тактика определялась после получения
данных планового гистологического исследования:
– 6 (30 %) пациентам с положительным результатом
биопсии (выявлены клетки аденокарциномы
протокового типа) была выполнена гемигепатэктомия
с резекцией желчных протоков и формированием
гепатикоеюноанастомоза;
– 9 (45 %) пациентам в связи с нерезектабельностью
опухоли выполнено наружно-внутреннее
или наружное дренирование желчных протоков с
последующей неоадъювантной химиолучевой терапией.
У двоих пациентов после оперативного вмешательства
подтвержден местный рецидив в зоне
гепатикоеюноанастомоза.
– 5 (25 %) пациентов с отрицательным результатом
биопсии находятся под динамическим амбулаторным
наблюдением (в течение 6–8 месяцев).
У 2 (10 %) пациентов после внутрипротоковой
биопсии возникли осложнения. У одной пациентки
развилось внутрипротоковое кровотечение, не потребовавшее
проведения эндоскопических и эндоваскулярных
методов гемостаза, у другого больного —
при проведении манипуляции произошел отлом
кончика биопсийного катетера, который успешно
был удален из желчных протоков.
Инфекционных осложнений не наблюдали. Чувствительность
метода составила 100 %, специфичность
метода — 89 %, прогностическая ценность
метода — 92 %.
Обсуждение.
В настоящее время в диагностике опухолевого
поражения билиарного тракта используется сочетание
диагностических методов. По данным современной
литературы, в диагностическом плане
при подозрении на поражение желчных протоков
используются мультиспиральная компьютерная томография
(МСКТ), магнитно-резонансная томография
(МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ),
антеградная и ретроградная холангиография [14,
15, 16].
Несмотря на то, что компьютерная и магниторезонансная
томография и серологические маркеры
остаются важнейшими компонентами мультимодального
подхода в диагностике воротной холангиокарциномы,
морфологическая оценка является
основной для определения последующего плана
лечения.
Во многих случаях окончательный диагноз основывается
на получении результатов внутрипросветной
brush-цитологии и щипковой биопсии, при
которой трудно определить различия между клеточной
дисплазией и истинно злокачественными
клетками [5, 13]. Учитывая это, а также в сочетании
с отсутствием единого мнения относительно диагностических
критериев, чувствительность метода
широко варьируется. Высокодифференцированные
опухоли, такие как муцинозный и папиллярный
типы, могут также привести к получению ложноотрицательного
результата, так как эти типы опухоли
трудно определить при онкоцитологии. Локализация
опухоли также может быть труднодоступна
для использования различных методов биопсии. В
итоге собранный материал может оказаться недостаточным
для анализа [13].
Таким образом, наиболее распространенными
методиками взятия образцов ткани для гистологического
исследования являются brush-цитология и
щипковая биопсия при эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии. Однако, по данным
ряда авторов, чувствительность brush-цитологии в
выявлении злокачественных клеток составляет от
18 % до 60 %, чувствительность биопсии от 43 %
до 81 %. Итак, дифференциальный диагноз доброкачественных
стриктур и рака желчных протоков
остается в настоящее время трудной задачей, и,
следовательно, при подозрении на опухоль Клацкина
оперативное вмешательство должно быть основным
в лечебной тактике [5].
Следует отметить, что благоприятный результат
после резекции или ортотопической трансплантации
печени определяет раннее выявление и мультимодальный
подход к лечению этой группы больных.
Владение широким спектром диагностических
методик является залогом успеха. Анализ нашего
опыта показывает, что морфологическая диагностика
опухоли проксимальных желчных протоков
может осуществляться с использованием катетера
направленной биопсии TurboHawk через чрескожный
доступ, и этот метод имеет потенциально более
высокую диагностическую точность, чем обычные
методики взятия образцов ткани. Считаем целесообразным
использование метода в трудных случаях
диагностики, или когда локализация не позволяет
провести эндоскопическое взятие биопсийного материала.
Выводы
Использование катетера направленной биопсии
TurboHawk при воротной холангиокарциноме может
применяться у пациентов с целью первичной
морфологической верификации и подтверждения
диагноза. Ее можно рекомендовать пациентам с
нерезектабельными опухолями для получения образцов
ткани опухоли, а также как метод ранней
послеоперационной диагностики локального рецидива
у пациентов с уже проведенным оперативным
вмешательством для последующего назначения химиолучевой
терапии. Однако в связи с анализом
небольшой выборки пациентов необходимо проведение
дальнейших исследований.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурякина С.А. Опухоль Клацкина: современные аспекты
дифференциальной диагностики / С.А. Бурякина, Г.Г. Кармазановский
// Анналы хирургической гепатологии. — 2012. — Т. 17. —
№1. — С. 100–109.
2. Soares K.C. Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis, treatment
options, and management / K.C. Soares, I. Kamel, D.P. Cosgrove et al. //
Hepatobiliary Surg Nutr. — 2014. — Vol. 3. — №1. —P. 18–34,
doi: 10.3978/j.issn.2304-3881.2014.02.05.
3. Назыров Ф.Г. Диагностика и тактика хирургического лечения
больных опухолями проксимальных отделов внепеченочных
желчных протоков / Ф.Г. Назыров, А.И. Икрамов, М.М. Акбаров
и др. // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. — 2010. —
№ 6. — С. 36–39.
4. Охотников О.И. Чрескожная холангиостомия при воротной
холангиокарциноме / О.И. Охотников, М.В. Яковлева, В.И. Пахомов
// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2016. — № 9. —
С. 21–27.
5. Nuzzo G. Improvement in perioperative and long-term outcome
after surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma: results of an
Italian multicenter analysis of 440 patients / G. Nuzzo, F. Giuliante,
F. Ardito et al. // Arch Surg. — 2012. — Vol. 147. — №1. — P. 26–34.
6. Гранов Д.А. Спорные вопросы диагностики и хирургического
лечения больных с подозрением на протоковую холангиокарциному
/ Д.А. Гранов, В.В. Боровик, И.В. Тимергалин // Анналы
хирургической гепатологии. — 2015. — Т. 20. — № 4. — С. 45–50.
7. Hadi Y.B. Autoimmune pancreatitis mimicking Klatskin tumour
on radiology / Y.B. Hadi, A.M. Sohail, Z. Haider // BMJ Case Rep. —
2015. — pii: bcr2014206749. doi: 10.1136/bcr- 2014-206749.
8. Miki A. Immunoglobulin g4-related sclerosing cholangitis
mimicking hilar cholangiocarcinoma diagnosed with following bile duct
resection: report of a case / A. Miki, Y. Sakuma, H. Ohzawa, et al. //
Int Surg. — 2015. — Vol.100. — №3. — P. 480–485. doi: 10.9738/
INTSURG-D-14-00230.1.
9. Sano T. One hundred two consecutive hepatobiliary resections
for perihilar cholangiocarcinoma with zero mortality / T. Sano,
K. Shimada, Y. Sakamoto, et al // Ann Surg. — 2006. — Vol. 244. —
№ 2. — P. 240–247.
10. Hirano S. Outcome of surgical treatment of hilar
cholangiocarcinoma: a special reference to postoperative morbidity
and mortality / S. Hirano, S. Kondo, E. Tanaka, et al. // J Hepatobiliary
Pancreat Sci. — 2010. — Vol. 17. — №4. — P. 455-462. doi: 10.1007/
s00534-009-0208-1.
11. Zeller T. Long-term results after directional atherectomy
of femoro-popliteal lesions / T. Zeller, A. Rastan, S. Sixt, et al. //
J Am Coll Cardiol. — 2006. — Vol. 48. — Issue 8. — P. 1573–1578.
12. Цыганков В.Н. Использование катетера направленной атерэктомии
TurboHawk для биопсии при чрескожной чреспеченочной
холангиостомии / В.Н. Цыганков, Р.Г. Ховалкин, А.Б. Варава //
Анналы хирургической гепатологии. — 2015. — Т.20. — №1. —
С. 96–99.
13. Schwartz J.J. Using the modern Silverhawk atherectomy
catheter to characterize biliary structures that appear malignant:
review of initial experience / J.J. Schwartz, H. Thiesset, F. Clayton,
et al. // HPB (Oxford). — 2011. — Vol.13. — №11. — P. 823–829.
doi:10.1111/j.1477-2574.2011. 00376.x
14. Измайлова Л.Г. Ультразвуковая диагностика гилюсной холангиокарциномы
/ Л.Г. Измайлова, А.Г. Приходько, А.В. Андреев
и др. // Медицинская визуализация. — 2011. — № 6. — С. 9–12.
15. Каштанова Н.Ю. Современный взгляд на проблему диагностики
опухоли Клатскина (обзор литературы) / Н.Ю. Каштанова,
В.Ю. Плетнёва, Ю.Ю. Гепалова // Медицинская визуализация. —
2016. — № 6. — С. 52–61.
16. Choi J.Y. Hilar cholangiocarcinoma: role of preoperative
imaging with sonography, MDCT, MRI, and direct cholangiography /
J.Y. Choi, M.J. Kim, J.M. Lee, et al // AJR Am J Roentgenol. — 2008. —
Vol.191. — №5. — P. 1448–1457. doi: 10.2214/AJR.07.3992.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ВОЗ РАССКАЗАЛА, КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала новые рекомендации по профилактике инфекций
в области хирургического вмешательства. В Организации подчеркнули, что их соблюдение позволит сократить
расходы на здравоохранение и сдержать распространение лекарственно устойчивых микроорганизмов. По
данным ВОЗ, в странах с низким и средним доходом около 11 % хирургических вмешательств осложняется
послеоперационным развитием инфекции. При этом в Африке инфекция в области хирургического
вмешательства регистрируется у 20 % женщин, прошедших процедуру кесарева сечения. Что касается
развитых стран, то в США данная проблема влечет дополнительные расходы в размере 900 млн долларов в год.
«Глобальные рекомендации по предотвращению инфекции области хирургического вмешательства» включают
29 пунктов. Самым важным, отмечают эксперты, является применение антибиотиков строго до или во время
операции, а не после нее, как это часто происходит. В рекомендациях также напоминается о необходимости
принятия пациентом ванны или душа перед хирургическим вмешательством. При этом в ВОЗ предложили
отказаться от бритья места вмешательства, чтобы избежать появления микротравм кожи, которые могут стать
дополнительными входными воротами инфекции. Пилотное исследования эффективности опубликованных
рекомендаций в четырех странах Африки продемонстрировали, что их внедрение позволяет на 39 % сократить
частоту развития инфекций в области хирургического вмешательства.
Источник: www.remedium.ru
ХИРУРГИЯ

60
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
УДК 616.381-002:615.03
В.А. ГОРСКИЙ, М.В. ХОРЕВА, М.А. АГАПОВ, В.П. АРМАШОВ
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Обоснование необходимости включения
в комплексную терапию панкреонекроза
препаратов, обладающих цитокинингибирующей
активностью
Горский Виктор Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой экспериментальной и клинической
хирургии медико-биологического факультета, тел. +7-903-218-81-81, e-mail: gorviks@yandex.ru
Хорева Марина Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры иммунологии медико-биологического факультета,
тел. +7-916-294-01-67, e-mail: markhoreva@yandex.ru
Агапов Михаил Андреевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического
факультета, тел. +7-916-365-79-20, e-mail: getinfo911@mail.ru
Армашов Вадим Петрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического
факультета, тел. +7-916-754-29-23, e-mail: armashovvp@mail.ru
Авторами были обнаружены существенные отличия в параметрах функциональной активности системы TLR
у больных ПН в зависимости от тяжести течения заболевания. Использование данных показателей возможно в
качестве мишеней для терапевтического воздействия. Антимедиаторная терапия НПВС «Лорноксикам» в исследовании
привела к существенному улучшению результатов лечения больных ПН.
Ключевые слова: панкреонекроз (ПН), цитокины, Толл-подобные рецепторы (TLR), антимедиаторная терапия.
V.A. GORSKIY, M.V. KHOREVA, M.A. AGAPOV, V.P. ARMASHOV
Pirogov Russian National Research Medical University, 1 Ostrovityanov Str., Moscow, Russian Federation,
117997
Justification the necessity of integrating drugs
with cytokine-inhibiting action into complex therapy
of pancreatic necrosis
Gorskiy V.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-903-218-81-81,
e-mail: gorviks@yandex.ru
Khoreva M.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Immunology, tel. +7-916-294-01-67, e-mail: markhoreva@yandex.ru
Agapov M.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-916-365-79-20, e-mail: getinfo911@mail.ru
Armashov V.P. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. 8-916-754-29-23,
e-mail: armashovvp@mail.ru
The authors have found significant variations in the functional activity parameters of the TLR system in patients with PN depending
on the disease severity. These indicators can be used as a target for therapeutic treatment. Antimediatory therapy with
NSAID “Lornoxicam” in the course of this research resulted in considerable improvement of the outcomes of medical treatment
of the patients with PN.
Key words: pancreatic necrosis (PN), cytokines, Toll-like receptors (TLR), NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs),
antimediatory treatment.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61
Неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом,
особенно его деструктивными формами,
сохраняющаяся высокая частота летальных исходов,
неоднозначность подходов в вопросах лечебной
тактики и неудовлетворительные результаты
лечения обосновывают актуальность проблемы и
необходимость проведения исследований, направленных
на ее решение.
Цель исследования — обосновать необходимость
применения антимедиаторной терапии в комплексном
лечении больных панкреонекрозом (ПН).
Материал и методы
Исследование выполняли в клинике кафедры
экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического
факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Иммунологические исследования проводили
на кафедре иммунологии того же университета.
В рандомизированное проспективное исследование
включены 334 пациента ПН в возрасте от 25 до
68 лет. Мужчин было 211 (63,2 %), женщин 123
(36,8 %). Диагностическая и лечебная концепции
базировались на общепринятых методах, принятых
в г. Москве в соответствии с приказом № 320 Департамента
здравоохранения.
Пациенты были разделены на две группы. У 246
больных группы сравнения проводилась стандартная
общепринятая консервативная терапия. 88 пациентов
основной группы дополнительно в качестве
антимедиаторной терапии получали препарат лорноксикам.
Последний вводили внутривенно капельно
2 раза в день в течение пяти суток от момента
поступления в дозировке 32, 32, 24, 16 и 16 мг.
В соответствии с количеством баллов по шкале
APACHEII пациенты каждой группы были разделены
на 4 подгруппы (табл. 1). Это соотносится с рекомендациями
оценки тяжести острого панкреатита
M.S. Petrov, J.A. Windsor [2010].
Пациенты сравниваемых групп были сопоставимы
по полу, возрасту, длительности заболевания,
выраженности сопутствующей патологии и степени
тяжести состояния.
Для определения эффективности антимедиаторной
терапии оценивали следующие показатели:
тяжесть течения ПН по шкале APACHE II, экспрессию
матричной РНК (мРНК) толл-рецепторов (TLR2,
TLR4), поверхностную экспрессию TLR2, TLR4, уровень
цитокинов (ИЛ6, ИЛ8, ФНОα, ИЛ10), частоту
осложнений фазы панкреатогенной токсемии и количество
гнойно-деструктивных форм, общую летальность.
После забора периферической крови у больных
ПН проводили выделение суспензии мононуклеарных
клеток (МНК) по методу Boyum. Затем МНК
культивировали в полной среде RPMI 1640. В качестве
лигандов TLR использовали следующие стимуляторы:
липополисахарид (ЛПС), пептидогликан
(ПГ). Концентрацию цитокинов в полученных супернатантах
определяли методом ИФА с использованием
коммерческих наборов для иммуноферментного
анализа фирмы e-Biosciences. Экспрессию молекул
TLR2, TLR4 на поверхности клеток оценивали методом
цитофлуориметрии на проточном цитометре
FACSCan (Becton Dickinson, США). Для выделения
РНК из МНК периферической крови человека использовали
коммерческие наборы «RNeasy Plus Mini
Kit» производства фирмы QIAGEN. При проведении
реакции обратной транскрипции (ОТ-ПЦР) использовали
набор реагентов «High capacity RNA to cDNA
Master mix» производства Applied Biosystems. Полученную
кДНК использовали для проведения ПЦР.
Затем производили постановку полимеразной цепной
реакции с детекцией в режиме реального времени
(метод ∆∆Сt). Анализ проводили на приборе
7500, Applied Biosystems.
Статистическую обработку результатов исследований
производили в программном пакете Stat Soft
Statistica 6.0 с использованием непараметрических
критериев. Для сравнения групп по количественным
признакам использовали U-критерий Манна-
Уитни и критерий Вилкоксона. Различия показателей
в группах считали статистически значимым при
p < 0,05.
Результаты
У пациентов с легкой степенью тяжести исходного
состояния (n = 43) в обеих исследуемых группах
заболевание протекало достаточно благоприятно.
Осложнений не наблюдали. Летальных исходов не
было. Статистически значимых различий в баллах
по шкале APACHE II, а также в исследуемых показателях
в динамике заболевания между группами
больных не отмечено.
У больных при средней степени тяжести исходного
состояния (n = 182) в показателях экспрес-
Таблица 1.
Распределение больных по степени тяжести состояния (шкала APACHEII)
на момент поступления
Степень тяжести
(в баллах по APACHEII)
основная
(n = 88)
Группы больных
сравнения
(n = 246)
Всего
р
Легкая (6–9 баллов)
15
(17 %)
28
(11,4 %)
43
(12,8 %)
0,19
Средняя (10–14 баллов)
48
(54,5 %)
134
(54,5 %)
182
(54,5 %)
0,71
Тяжелая (15–18 баллов)
11
(12,6 %)
37
(15 %)
48
(14,4 %)
0,07
Крайне тяжелая
(19–23 балла)
14
(15,9 %)
47
(19,1 %)
61
(18,3 %)
0,44
Всего
88
(100 %)
246
(100 %)
334
(100 %)
ХИРУРГИЯ

62
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
сии мРНК TLR2 и TLR4, поверхностной экспрессии
TLR2, TLR4 статистически значимой разницы между
группами не обнаружено. При определении секреции
цитокинов наблюдали статистически значимое
снижение уровня ФНОα, ИЛ6, ИЛ8 у больных, получавших
антимедиаторную терапию на 3-и сутки
стационарного лечения.
С ухудшением тяжести состояния увеличивалось
число пациентов с осложнениями панкреатогенной
токсемии. В основной группе (n = 48) системные
осложнения панкреатогенной токсемии наблюдались
у 31 (64,6 %) больного, в группе сравнения
(n = 134) — у 93 (69,4 %) больных (р = 0,512).
Гнойно-деструктивные формы ПН при средней
степени тяжести исходного состояния в основной
группе отмечены у 1 (2,1 %), в группе сравнения —
у 7 (5,2 %) больных.
В основной группе были оперированы 13 пациентов
(27,1 %), в группе сравнения — 64 (47,8 %)
(р = 0,012). Основными видами оперативных вмешательств
в 1-й и 2-й группах в данной категории
больных были санационные лапароскопии (25 %) и
(40,3 %) соответственно и пункционно-дренирующие
вмешательства под УЗИ-контролем (7,5 %) во
2-й группе. В основной группе пункционно-дренирующие
вмешательства не выполнялись. Традиционные
открытые вмешательства выполнены по поводу
гнойно-деструктивных осложнений у 1 (2,1 %)
и 3 (2,3 %) больных 1-й и 2-й групп соответственно.
Летальных исходов в основной группе не было.
В группе сравнения умерло 3 больных (2,2 %).
У всех пациентов средней степени тяжести исходного
состояния группы сравнения летальные исходы
явились следствием системных осложнений панкреатогенной
токсемии.
На 7-е сутки стационарного лечения средний
балл по шкале APACHEII у больных основной группы
был статистически значимо ниже, чем в группе
сравнения (р = 0,012). Это свидетельствует о положительном
влиянии антимедиаторной терапии на
динамику заболевания.
У больных при тяжелой степени исходного состояния
(n = 48) экспрессия мРНК ТLR2 на 1-е сутки в
40 раз превышала показатели здоровых доноров.
В дальнейшем происходило ее снижение, причем
более интенсивно (р = 0,126) в группе больных, получавших
антимедиаторную терапию. Экспрессия
мРНК ТLR4 также характеризовалась повышением
во все временные промежутки, но статистически
значимых различий между группами не отмечено.
Единственное статистически значимое повышение
поверхностной экспрессии относительно нормы наблюдали
в группе сравнения на 3-и сутки для ТLR2
(р = 0,126).
При анализе уровня цитокинов на фоне проведения
антимедиаторной терапии отмечали статистически
значимое снижение секреции ФНОα, ИЛ8,
ИЛ6 на 3-е и 7-е сутки (р = 0,012).
У всех больных тяжелой степени исходного состояния
в ходе лечения отмечено развитие одного
или нескольких системных осложнений панкреатогенной
токсемии. Причем панкреатогенный шок,
как самое тяжелое из них, встречался у 1 (9,1 %) и
9 (24,3 %) больных 1-й и 2-й групп соответственно
(р = 0,016).
У 2 больных основной группы (18,2 %) развились
гнойно-деструктивные осложнения. Забрюшинная
флегмона диагностирована также у 2 (5,4 %) пациентов
группы сравнения.
В основной группе больных при тяжелой степени
были оперированы 7 (63,7 %), в группе сравнения —
23 (62,2 %) пациента. Основным вмешательством
была санационная лапароскопия, выполненная у 5
(45,5 %) больных основной группы и 18 (48,6 %)
группы сравнения. Пункционно-дренирующие операции
под контролем УЗИ произведены у 2 (18,2 %)
и 4 (10,8 %) 1-й и 2-й групп соответственно. Открытые
вмешательства выполнены у 2 больных
(18,2 %) в основной группе и у 3 пациентов (8,1 %)
в группе сравнения.
В основной группе при тяжелой степени тяжести
исходного состояния скончался 1 (9,1 %) больной.
В группе сравнения умерло 15 (40,5 %). Причиной
смерти пациента в основной группе явился панкреатогенный
шок, в группе сравнения у 9 (24,3 %) пациентов
развитие ПОН или панкреатогенного шока.
2 (5,4 %) больных скончались от гнойно-деструктивных
осложнений ПН. А у 4 (10,8 %) пациентов,
несмотря на асептическое течение ПН, смерть наступила
от хронической алкогольной интоксикации
с поражением органов мишеней.
Данные динамики среднего балла по шкале
APACHEII у пациентов с тяжелой степенью исходного
состояния свидетельствуют о наличии статистически
значимой разницы между группами уже на
7-е сутки стационарного лечения (р = 0,025), что
говорит о более благоприятном течении заболевания
у больных основной группы.
При анализе результатов лечения в обеих группах
пациентов с крайне тяжелой степени исходного
состояния (n = 61) обращала на себя внимание
высокая летальность в ранние сроки. Поэтому проследить
динамику исследуемых показателей в течение
всего периода наблюдений было не всегда
возможно.
В 1-е сутки стационарного лечения экспрессия
мРНК TLR2 была повышена более чем в 40 раз.
В динамике заболевания наблюдалось статистически
значимое снижение экспрессии мРНК TLR2 в
основной группе. Значимых различий в экспрессии
мРНК TLR4 в динамике заболевания не выявлено.
Интенсивность поверхностной экспрессии TLR2 и
TLR4 статистически значимо в группах не различалась.
Обращала внимание изначально низкая степень
поверхностной экспрессии TLR2 в обеих группах
больных по отношению к здоровым донорам.
При анализе уровня цитокинов отметили двукратное
повышение ФНОα, ИЛ6, ИЛ8 в первые сутки
заболевания в обеих группах. В дальнейшем секреция
ИЛ6 в основной группе статистически значимо
снижалась на 3-и ,7-е, а ФНОα и ИЛ8 на 12-е сутки
стационарного лечения.
Все пациенты обеих групп крайне тяжелой степени
имели комбинации 2 или более системных осложнений
панкреатогенной токсемии.
Полиорганная недостаточность (ПОН) возникла
у 5 (35,7 %) больных основной группы и у 20
(42,6 %) группы сравнения (р = 0,212). Различные
комбинации сердечно-сосудистой, дыхательной,
почечной и печеночной недостаточности наблюдали
у 3 (21,4 %) больных основой группы и у 9
(19,1 %) группы сравнения (р = 0,326).
Гнойно-деструктивные формы ПН отмечены у 2
(14,3 %) больных основной группы и 10 (21,3 %)
больных группы сравнения (р = 0,126).
Из всех больных крайне тяжелой степени оперированы
в основной группе 10 (71,4 %), в группе
сравнения 37 (78,7 %). Пункционно-дренирующие
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 63
вмешательства были выполнены у 1 (7,1 %) больного
основной группы и у 4 (8,5 %) группы сравнения.
Общая летальность в группе пациентов, в комплексном
лечении которых применялась антимедиаторная
терапия, составила 35,7 %. У всех 5 пациентов
основной группы причиной смерти была ПОН.
В группе сравнения умерло 35 (74,5 %) пациентов
(р = 0,003). Преобладающее количество летальных
исходов (у 31 пациента, что составило 65,9 %)
было связано с развитием системных осложнений
панкреатогенной токсемии.
При анализе изменений среднего балла по шкале
APACHEII оказалось, что статистически значимая
разница между группами появляется уже на
3-и сутки стационарного лечения. В дальнейшем
средний балл в группе сравнения был достоверно
выше, чем в основной группе. Это свидетельствует
о более благоприятном течении заболевания у
больных, получавших антимедиаторную терапию.
Осложнения панкреатогенной токсемии развились
у 172 (51,5 %) из 334 пациентов (табл. 2).
При этом ССН диагностирована у 61 пациента,
ОПоч.Н — у 127, интоксикационный делирий — у
51, недостаточность ЖКТ, проявившаяся парезом
кишечника, — у 146, респираторный дистресс-синдром,
потребовавший ИВЛ, — у 37, острая печеночная
недостаточность — у 80 больных. Общее количество
больных в основной группе с наличием тех
или иных осложнений панкреатогенной токсемии
составило 31 (35,2 %), а в группе сравнения — 141
(57,3 %). Данный показатель статистически значимо
различался между группами (p = 0,00034).
В основной группе от осложнений панкреатогенной
токсемии умерло 6 больных (6,8 %), во всех
случаях причиной смерти явилось развитие ПОН.
Во второй группе ПОН, приведшая к смерти, имела
место у 47 (19,1 %) пациентов. Иными словами,
между группами выявлено статистически значимое
различие (р = 0,006) в частоте развития фатальной
ПОН как осложнения панкреатогенной токсемии.
Гнойно-деструктивные осложнения ПН отмечены
у 25 (7,5 %) больных. При этом в основной группе
было 5 пациентов (5,7 %). У 4 больных имело место
развитие забрюшинной флегмоны, у 1 гнойный
перитонит. В группе сравнения гнойные формы ПН
зафиксированы у 20 больных (8,1 %).
Панкреатогенный абсцесс (ПА) был диагностирован
у 13 больных (1-я группа — 1 (1,1 %); 2-я — 12
(4,9 %)), что составило 3,9 % среди всех больных
ПН и 52 % среди больных с гнойными осложнениями
ПН.
ПА как единственное гнойно-деструктивное
осложнение наблюдался у 4 (30,8 %) больных,
умерших среди них не было. Характерным было
сочетание ПА с другими гнойно-деструктивными
осложнениями, в том числе с перитонитом — у 5
(38,5 %) больных, с аррозивным кровотечением —
у 3 (23,1 %). У одного умершего пациента наблюдался
прорыв ПА в брюшную полость с развитием
фибринозно-гнойного перитонита.
В частоте развития гнойно-деструктивных осложнений
между группами больных, статистически
значимые различия отсутствовали (р = 0,126). Поэтому
можно говорить о том, что проведение антимедиаторной
терапии не влияло на частоту развития
гнойно-деструктивных осложнений ПН.
В группе сравнения суммарно по всем категориям
степени тяжести общая летальность составила
21,5 % (53 больных). В основной группе умерло 6
больных (6,8 %) (р = 0,003). Основной причиной
наступления летальных исходов в обеих группах
были различные осложнения панкреатогенной токсемии.
Обсуждение
ПН всегда сопровождается выраженной в той или
иной степени системной воспалительной реакцией
[1]. На сегодняшний день известно, что ведущую
роль в патогенезе острого панкреатита играют медиаторы
воспаления: провоспалительные цитокины,
такие как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНОα, а также
циклооксигеназа (ЦОГ) и другие медиаторы [2].
Гепарин сульфат и панкреатическая эластаза могут
приводить к активации TLR, выбросу провоспалительных
цитокинов, что впоследствии может
усугубляться при присоединении инфекции [3].
Чрезмерная активация иммунной системы, гиперпродукция
провоспалительных цитокинов («цитокиновый
шторм») на первой неделе заболевания
Таблица 2.
Частота осложнений панкреатогенной токсемии
Вид осложнения
панкреатогенной токсемии
Основная группа
(n = 88)
Группа сравнения
(n = 246)
р
ССН 12 (13,6 %) 49 (19,9 %) 0,191
ОПоч.Н 28(31,8 %) 99 (40,2 %) 0,163
Интоксикационные расстройства сознания
9 (10,2 %) 42 (17,1 %) 0,126
КН 30 (34,1 %) 116 (47,2 %) 0,034
ОДН 9 (10,2 %) 28 (11,4 %) 0,767
ОПеч.Н 19 (21,6 %) 61 (24,8 %) 0,546
Панкреатогенный шок 6 (6,8 %) 30 (12,2 %) 0,276
Всего 31 (35,2 %) 141 (57,3 %) 0,00034
Летальность 6 (6,8 %) 47 (19,1 %) 0,006
ССН — сердечно-сосудистая недостаточность; ОПоч.Н — острая почечная недостаточность; ОПеч.Н —
острая печеночная недостаточность: ОДН — острая дыхательная недостаточность; КН — кишечная недостаточность
ХИРУРГИЯ

64
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
могут привести к развитию системной воспалительной
реакции, повреждению тканей и в тяжелых
случаях ПОН [1].
Идет активный поиск лекарственных средств, подавляющих
TLR-опосредованные сигнальные пути
[4]. Лорноксикам — нестероидный противовоспалительный
препарат группы оксикамов. Принципиальный
механизм его действия заключается в ингибировании
ЦОГ, ключевого фермента метаболизма
арахидоновой кислоты. Под влиянием лорноксикама
подавляются синтез простагландинов (ПГ), выработка
активных форм кислорода лейкоцитами и
другие механизмы воспалительного процесса [5].
Недавно показано, что лорноксикам внутриклеточно
ингибирует активацию ядерного фактора-κB,
т. е. фактора транскрипции, не позволяя выполнять
репликацию мРНК и производить новые TLR [6]. Тем
самым непосредственно и опосредованно препарат
уменьшает выброс цитокинов из клетки. Причем
действие препарата распространяется практически
на весь пул интерлейкинов [7].
Нашими исследованиями [8, 9] было установлено,
что у всех больных ПН до начала лечения
наблюдали повышение экспрессии мРНК TLR2 прямо
пропорционально исходной тяжести состояния.
При этом у больных, получавших антимедиаторную
терапию, экспрессия мРНК TLR2 снижалась уже на
3-и сутки. Экспрессия мРНК TLR4 статистически
значимо не менялась. Кроме того, была выявлена
одна особенность, указывающая на наличие собственных
внутриклеточных механизмов регуляции
интенсивности воспалительной реакции. Речь идет
о диссонансе в уровне повышения внутриклеточной
и поверхностной экспрессии в группах. Количество
мРНК TLR2 у больных ПН увеличивалось
примерно в 40 раз по отношению к здоровым донорам,
а количество TLR2 на поверхности увеличивалось
лишь в 2 раза. То есть клетка каким-то
образом препятствует встраиванию в мембрану
еще большего количества TLR2. Ведь теоретически,
чем больше TLR2 на поверхности клетки, тем
с большим количеством эндогенных лиганд может
произойти взаимодействие и тем большим выбросом
количества цитокинов это должно завершиться.
В чем причина такого несоответствия повышения
поверхностной и внутриклеточной экспрессии
TLR2, в рамках исследования нам установить не
удалось. Можно лишь предположить, что, кроме
TLR2, действующих на поверхности клетки, существуют
еще и внутриклеточные формы TLR, которые
пока для определения недоступны.
Начальный период ПН характеризовался повышением
секреции провоспалительных цитокинов
(ИЛ6, ИЛ8, ФНОα). У больных, получавших антимедиаторную
терапию, на 3-и сутки лечения отмечалось
статистически значимое снижение продукции
провоспалительных цитокинов. Статистически
значимых колебаний в секреции противовоспалительного
цитокина ИЛ10 в динамике заболевания
не получено.
В 1-е сутки фазы панкреатогенной токсемии наблюдали
значительное повышение спонтанной секреции
ФНОα и увеличение экспрессии мРНК TLR2.
Это соотносится с представлениями, что ФНОα является
одним из основных эффекторных цитокинов,
обладающих непосредственным воздействием
на ткани за счет активации апоптоза. Именно
избыточная концентрация данного цитокина обуславливает
тяжесть системных осложнений ПН
в начале заболевания. Уровень ФНОα у больных
группы сравнения на 3-и сутки достигал своего
максимума. То же наблюдали в отношении внутриклеточной
и поверхностной экспрессии TLR2.
Это можно объяснить улучшением в микроциркуляторном
русле на 3-е сутки и изменениями параметров
гемодинамики. Кровь начинает поступать в
зоны панкреатогенной деструкции, которые ранее
были малодоступны для перфузии. В результате
реперфузии в кровоток попадает большое количество
DAMP со всеми вытекающими последствиями.
Исходя из этих представлений пятидневный
курс антимедиаторной терапии является наиболее
оправданным. Кроме того, данный цитокин может
быть маркером выраженности ССВР, что позволяет
прогнозировать высокую вероятность развития
органной недостаточности. Снижение спонтанной
выработки ФНОα в динамике заболевания может
служить фактором благоприятного прогноза течения
ПН.
И наоборот, повышение внутриклеточной и поверхностной
экспрессии TLR2 является прогностически
неблагоприятным фактором риска возникновения
осложнений панкреатогенной токсемии.
Пациенты с изначально высоким уровнем экспрессии
мРНК TLR2 в большей степени подвержены
развитию системных осложнений. Снижение показателя
в динамике заболевания ассоциируется с
более благоприятным течением ПН, у таких пациентов
наблюдается быстрое купирование проявлений
ССВР. При этом применение антимедиаторной
терапии снижает частоту развития системных осложнений
и летальность в 2,8 раза.
Однако немаловажным является тот факт, что
при введении лорноксикама не наблюдается снижения
внутриклеточной и поверхностной экспрессии
TLR2 до показателей, полученных у здоровых
доноров. Таким образом, клетка сохраняет потенциал
для возможного ответа при появлении экзогенного
(микробного) фактора при нагноении.
То есть иммунная защита находится в паритете —
чрезмерное повышение внутриклеточной и поверхностной
экспрессии TLR2 опасно из-за возможности
развития чрезмерного по силе воспалительного
ответа, но и недостаток может привести
к формированию неполноценной защиты против
экзогенных факторов.
Значительное повышение спонтанной секреции
ИЛ-6 и снижение поверхностной экспрессии TLR2
в 1-е сутки является, по нашему мнению, прогностически
неблагоприятными факторами риска развития
гнойных осложнений. В нашем исследовании
антимедиаторная терапия статистически значимо
не влияла на частоту гнойных осложнений ПН.
Таким образом, в результате исследования были
обнаружены существенные отличия в параметрах
функциональной активности системы TLR между
пациентами с различным клиническим течением
ПН. Поэтому можно говорить о том, что интенсивность
поверхностной и внутриклеточной экспрессии
TLR на МНК, цитокиновый профиль, являются
существенными компонентами патогенеза панкреонекроза
и во многом определяют клиническое
течение заболевания. Использование данных показателей
возможно не только в качестве прогностических
критериев течения заболевания, но и в
качестве мишеней для терапевтического воздействия.
Поэтому диагностическая и лечебная тактика
у больных ПН должна строиться с учетом оценки
функциональной активности системы TLR, что
является эффективным не только в прогнозирова-
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 65
нии, но и в лечении данных пациентов. Антимедиаторная
терапия в нашем исследовании привела
к существенному улучшению результатов лечения
данной категории пациентов. Включение в комплекс
консервативных мероприятий антимедиаторной
терапии у больных ПН позволяет добиться
снижения количества осложнений панкреатогенной
токсемии и летальности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Weber C.K. From acinar cell damage to systemic inflammatory
response: current concepts in pancreatitis / C.K. Weber, G. Adler //
Pancreatology. — 2001. — Vol. 1. — P. 356–362.
2. Novovic S. Proinflammatory cytokines in alcohol or gallstone
induced acute pancreatitis. A prospective study / S. Novovic,
A.M. Andersen, A.K. Ersboll, O.H. Nielsen et al. // Journal of Pancreas. —
2009. — Vol. 10 (3). — P. 256–261.
3. Hietaranta A. Proinflammatory effects of pancreatic elastase
are mediated trough TLR4 and NF-kB / A. Hietaranta, H. Mustonen,
P. Puolakkainen, R. Haapiainen, E. Kemppainen // Biochem. Biophys.
Res. Commun. — 2004. — Vol. 323(1). — P. 192–196.
4. Hong-Geller E. Targeting toll-like receptor signaling pathways for
design of novel immuno therapeutics / E. Hong-Geller, A. Chaudhary,
S. Lauer // Curr. Drug. Discov. Technol. — 2008. — Vol. 5 (1). —
P. 29–38.
5. Berg J. The analgesic NSAID lornoxican inhibits cyclooxygenase
(COX)-1/2, inducible nitric oxide synthase (iNOS), and the formation
of interleukin(IL)-6 in vitro / J. Berg, H. Fellier, T. Christoph, J. Grarur,
D. Strimmeder // Inflamm. Res. — 1999. — Vol. 48. — P. 369–379.
6. Yin J. Lornoxicam suppresses recurrent herpetic stromal keratitis
through down-regulation of nuclear factor-kB: an experimental study
in mice / J. Yin, Z. Huang, Y. Xia et al. // Molecular Vision. — 2009. —
Vol. 15. — P. 1252–1259.
7. Gorsky V. Antimediator therapy as a part of the complex
treatment of acute destructive pancreatitis / V. Gorsky, M. Agapov,
M. Khoreva, I. Leonenko // Abstracte 43rd European Pancreatic Club
(EPC) Meeting, Magdeburg, June 22–25, 2011. — 2011. — Р. 178.
8. Ковальчук Л.В. Экспрессия TLR2 и TLR4 в мононуклеарных
клетках периферической крови больных острым деструктивным
панкреатитом / Л.В. Ковальчук, В.А. Горский, М.В. Хорева,
М.А. Агапов и др. // Цитокины и воспаление. — 2012. — Т. 11. —
№ 4. — С. 50–56.
9. Горский В.А. Оценка возможности влияния антимедиаторной
терапии на экспрессию матричной РНК в мононуклеарных клетках
крови больных острым деструктивным панкреатитом / В.А. Горский,
М.А. Агапов, М.В. Хорева, И.В. Леоненко // Вестник экспериментальной
и клинической хирургии. — 2012. — Т. 5. — № 2. —
С. 268–272.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
НОВЫЙ ТЕСТ ПОМОЖЕТ УЗНАТЬ, ПРИЖИВАЕТСЯ ЛИ ТРАНСПЛАНТАТ
В США каждый год проходит около 30 тысяч операций по пересадке органов. 20-50 % таких операций в течение
пяти лет «проваливаются». Во многих случаях это происходит потому, что иммунная система человека
не идентифицирует донорский орган как свой. В результате происходит отторжение трансплантата.
Исследователи из Школы медицины Перельмана Университета Пенсильвании (Perelman School of Medicine,
University of Pennsylvania) открыли способ, который поможет увидеть, идет ли в организме процесс отторжения
или нет. У новой методики есть два основных преимущества: во-первых, с ее помощью можно обнаружить, что
процесс уже идет, на более ранних сроках, во-вторых – она не так болезненна, как биопсия, для анализа достаточно
образца крови. Новый метод заключается в анализе концентрации и состава экзосом. Многие клетки
выделяют небольшие капсулы, которые содержат протеины и другие молекулы материнских клеток. Такие
капсулы называют экзосомами. Ученые не имеют точной информации, зачем они нужны, но известно, что
они могут влиять на клетки, находящиеся вокруг. На поверхности экзосом есть протеиновые маркеры – антигены
MHC (главного комплекса гистосовместимости). По этим антигенам иммунная система отличает «свои»
клетки от «чужих». Антигены MHC донора и реципиента отличаются, и именно на этом основана методика: чем
меньше донорских экзосом содержится в крови реципиента, тем больше вероятность, что процесс отторжения
находится в активной фазе. Дальнейшая работа показала, что экзосомы содержат инсулин и другие гормоны,
и этот «груз» менялся во время отторжения пересаженного органа. Исследователи заявили, что, возможно, эти
изменения могут быть показателем того, какой именно ущерб был нанесен организму. Кроме пересаженных
клеток поджелудочной железы, ученые также протестировали новый тест при пересадке почки, и экзосомы при
этом были обнаружены не только в крови, но и в моче.
Источник: Medportal.ru
ХИРУРГИЯ

66
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
УДК 616.366-089.87:616.381-072.1
Р.Р. ЯХИН 1,2 , Л.Е. СЛАВИН 1,2
1
Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а
2
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,
ул. Бутлерова, д. 36
8-летний опыт применения однопортовой
холецистэктомии
Яхин Рустем Рашитович — врач-хирург хирургического отделения, аспирант кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии,
тел. (843) 291-10-65, e-mail: rustemyahin@mail.ru
Славин Лев Ефимович — доктор медицинских наук, главный специалист по абдоминальной хирургии, профессор кафедры эндоскопии,
общей и эндоскопической хирургии, тел. +7-917-391-53-45, e-mail: Lev.s@rambler.ru
В статье представлен 8-летный опыт лапароскопической холецистэктомии из единого доступа в хирургическом
лечении пациентов с неосложненной желчекаменной болезнью в период с ноября 2009 года по март 2017. Статистическому
анализу были подвергнуты такие параметры, как пол, возраст, индекс массы тела, степень анестезиологического
риска, длительность операции, необходимость введения анальгетиков по сравнению с традиционной
лапароскопической холецистэктомией. Особое внимание уделено особенностям техники выполнения операции,
инструментальному обеспечению данного вида вмешательства. Изучены и продемонстрированы интраоперационные
и послеоперационные осложнения, конверсия — переход на классическую лапароскопическую холецистэктомию
или введения дополнительных троакаров и их причины. Показано, что выполнение однопортовой холецистэктомии
не сопровождается тяжелыми осложнениями и может быть выполнено при соответствующем отборе больных.
Ключевые слова: однопортовая лапароскопическая холецистэктомия, единый лапароскопический доступ, порт,
осложнения, конверсия, лапароскопическая холецистэктомия.
R.R. YAKHIN 1,2 , L.E. SLAVIN 1,2
1
Interregional Clinical-Diagnostic Center, 12 a Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101
2
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
8 year long experience of single-port
cholecystectomy
Yakhin R.R. — surgeon of the Surgery Department, post-graduate student of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery,
tel. (843) 291-10-65, e-mail: rustemyahin@mail.ru
Slavin L.E. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, Chief Specialist in abdominal surgery,
tel. +7-917-391-53-45, e-mail: Lev.s@rambler.ru
The article presents the results of 8 years of experience in laparoscopic cholecystectomy through single access in the treatment
of patients with uncomplicated gallstone disease from November 2009 to March 2017. Statistical analysis was performed
for such parameters as gender, age, body mass index, anesthesia risk degree, duration of surgical operation, need for analgesics
in comparison with traditional laparoscopic cholecystectomy. Special attention was paid to the peculiarities of surgical
technique and the type of instruments used in the procedure. The authors studied and demonstrated the intraoperative and
postoperative complications, conversion to the traditional laparoscopic cholecystectomy, or introduction of additional trocars
and causes of these changes in technique. It is shown that the use of single-port cholecystectomy is not accompanied with
severe complications and can be performed for appropriately selected patients.
Key words: single-port laparoscopic cholecystectomy, single-port laparoscopic access, port, complications, conversion,
laparoscopic cholecystectomy.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 67
Стремительное развитие в последние десятилетия
малоинвазивных технологий в лечении пациентов с
заболеваниями органов гепатобилиарной системы
обрело новые грани и возможности [1]. Золотым
стандартом хирургического лечения пациентов с
желчекаменной болезнью является лапароскопическая
холецистэктомия, однако предлагаются менее
инвазивные методы, в частности однопортовая
лапароскопическая холецистэктомия. При этом основным
вопросом при выборе доступа для выполнения
лапароскопической холецистэктомии является
адекватная визуализация, с одной стороны, а с
другой — возрастают требования к косметическому
результату у определенной категории пациентов
[2, 3]. Эволюция операционного доступа от лапаротомии
к 4-портовой лапароскопической холецистэктомии
логически продолжилось уменьшением
количества вводимых троакаров до единого доступа
[4, 5].
Цель работы — провести анализ результатов
выполнения лапароскопических холецистэктомий
из единого доступа.
Материал и методы
С октября 2009 года по март 2017 года на базе
МКДЦ выполнены 52 лапароскопические холецистэктомии
с использованием единого лапароскопического
доступа. В ходе оценки результатов исследования
получены следующие данные:
– преобладающее большинство пациентов —
женщины 50, что составило 95,8 %, 2 пациента —
мужчины (3,8 %);
– возраст пациентов от 17 до 45 лет, в среднем
составляет 29,8 лет;
– степень анестезиологического риска ASAI–24 %,
ASA-II — 76 %;
– индекс массы тела (ИМТ) от 15,97 до 29,62, в
среднем составляет 21,8;
– продолжительность операции от 40 до 145 минут,
в среднем составляет 74,68;
– длительность нахождения в стационаре — от 3
до 12 дней.
Всем пациентам выполнен полный комплекс диагностического
обследования, который включал общеклинический
анализ крови, общий анализ мочи,
биохимический анализ крови, коагулограмму, ультразвуковое
исследование гепатобилиарной системы
(УЗИ ГБС), фиброэзофагогастродуоденоскопию
(ФЭГДС).
По данным лабораторных исследований, какихлибо
значимых изменений не выявлено. При УЗИ
ГБС размеры желчного пузыря варьировались от
42 х 15 мм до 119 х 46 мм, диаметр холедоха от 2,6
до 6 мм.
Результаты ФЭГДС показали, что у 93 % пациентов
имеется хроническое поражение слизистой
оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного
тракта, в большинстве наблюдений хронический
гастродуоденит (73,0 %) и у 7 % пациентов, по данным
ФЭГДС, изменений не выявлено. Каких-либо
серьезных соматических заболеваний у пациентов
не наблюдалось, только в ряде случаев выявлялись
признаки хронической анемии, вегетососудистой
дистонии и гинекологической патологии.
Ранее перенесенные оперативные вмешательства
на органах малого таза не явились противопоказанием
для выполнения однопортовой лапароскопической
холецистэктомии. Так, у 7 пациентов
в анамнезе было кесарево сечение, 1 — резекция
правого яичника,1 — аппендэктомия.
Доступ осуществлялся через пупочное кольцо
разрезом кожи 3 см, что обеспечивает достаточную
визуализацию раны, а также высокий косметический
эффект. При выполнении кожного размера мы
использовали два варианта разреза, которые имеют
свои преимущества и недостатки и будут описаны
ниже.
На рубеже 2009–2010 гг., когда в наличии у нас
не было специальных устройств для создания единого
доступа, нами выполнены 3 (5,7 %) операции
по методике введения 3 троакаров через пупочное
кольцо. В последующем 4 (7,6 %) пациентам выполнена
лапароскопическая холецистэктомия с использованием
SILS-порта для создания мультидоступа
фирмы Covidien. 45 (86,7 %) однопортовых
лапароскопических холецистэктомий выполнены с
помощью порта фирмы «ППП», из них 15 (28,8 %)
операций с использованием порта, имеющего три
инструментальных канала, остальные 30 (57,6 %) —
с четырьмя инструментальными каналами, позволяющими
создать оптимальное операционное пространство
и правильную тракцию желчного пузыря.
Перед установкой портов накладывались 2 лигатуры
на апоневроз, который рассекали в поперечном
направлении, а в конце операции ушивали узловыми
швами.
Результаты
Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия
выполнялась пациентам с неосложненной
желчекаменной болезнью. Косметический эффект
операции достигался двумя принципиально не отличающимися
доступами в пупочной области. При
первом продольном трансумбиликальном разрезе
преимущество доступа заключается в том, что формирование
послеоперационного рубца происходит
в месте естественного отверстия, и, погружаясь
внутрь пупочного кольца, оно остается незаметным,
особенно при небольшом, глубоком пупочном
кольце. Отрицательной стороной данного доступа
является то, что увеличивается вероятность мацерации
послеоперационного рубца, что приводит к
более длительному заживлению и необходимости
обработки раны. Данным доступом выполнено 30
операций, что составляет 58 %, из них у 3 (5,7 %)
возникла мацерация раны, что в конечном итоге не
повлияло на косметичность доступа. Также нами
было отмечено, что более тщательное сопоставление
раны и наложение частых сопоставляющих
кожу швов полностью устраняет этот недостаток.
Второй — разрез кожи вокруг пупка по нижнему
краю, напоминающий греческую букву «Ω». Отрицательной
особенностью данного доступа является
более заметный послеоперационный рубец,
по сравнению с продольным трансумбиликальным.
Вместе с тем при этом доступе лучше визуализируется
апоневроз, что облегчает его ушивание и
предотвращает развитие послеоперационных раневых
осложнений. Чаще данный доступ использовался
при анатомически небольшом пупочном кольце,
когда такой разрез кожи позволяет, не теряя
косметичность и не выходя за пределы пупочного
кольца, увеличить длину разреза. Данным доступом
выполнено 20 операций, что составило 42 %,
при этом в послеоперационном периоде раневых
осложнений не было.
Продолжительность оперативного вмешательства
в среднем составляла 74,68 минут (от 40 до
145). Такой разброс времени объясняется тем, что
на этапе освоения новой методики отсутствовало
необходимое техническое оснащение. С течени-
ХИРУРГИЯ

68
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ем времени, усовершенствуя технические навыки,
улучшались и появлялись новые инструменты для
однопортовых операций, что несомненно привело к
снижению продолжительности операции.
Увеличение размеров желчного пузыря, наличие
спаечного процесса в области шейки желчного пузыря
(5 случаев — 9,6 %) не явилось значительной
проблемой и не требовало введения дополнительных
троакаров. В одном случае во время операции
при выделении артерии имело место небольшое
кровотечение, которое было остановлено дополнительным
клипированием. В другом случае, ввиду
анатомических особенностей строения, пузырный
проток и артерия были клипированы и пересечены
одномоментно. У одной пациентки во время выделения
желчного пузыря произошла микроперфорация,
которая потребовала более тщательной
санации ложа желчного пузыря, у другой — при
выделении желчного пузыря произошло сквозное
ранение диафрагмы в области синуса, дефект в Д
5 мм был ушит лапароскопически. При выполнении
рентгенографии ОГК выявлен правосторонний
пневмоторакс. Все осложнения были вовремя распознаны,
устранены и не потребовали введения дополнительных
троакаров, тем самым позволив завершить
операцию единым доступом.
Были отмечены 4 случая конверсии на традиционную
лапароскопическую холецистэктомию. Причинами
конверсии послужили: наличие выраженного
острого воспаления желчного пузыря, когда
желчный пузырь был резко увеличен, напряжен,
гиперемирован, отечен, при пункции в одном случае
добыт гной, в другом — водяночная жидкость;
выраженный перифокальный спаечный процесс, а
также в связи с трудностью выделения трубчатых
структур из-за недостаточной экспозиции во время
операции при введении 3 троакаров, одной пациентке
был введен дополнительный троакар в правом
подреберье.
Учитывая, что при однопортовой лапароскопической
холецистэктомии дренирование брюшной полости
не производится, с целью контроля состояния
ложа желчного пузыря, в раннем послеоперационном
периоде выполняли УЗИ брюшной полости. Из
20 пациентов (38,4 %), которым выполнено данное
исследование, лишь у 4 (7,6 %) в проекции ложа
желчного пузыря выявлен небольших размеров гиперэхогенный
участок, наличие которого клинически
никак не проявлялось и не повлияло на послеоперационное
течение.
Обсуждение
Проанализировав клинические результаты 8-летнего
опыта выполнения лапароскопической холецистэктомии
из единого доступа и систематизировав
полученные данные, установлено, что данный вид
вмешательства предпочтителен для женщин молодого
возраста, с ИМТ менее 30. Ранее выполненные
оперативные вмешательства на органах малого
таза, умеренно выраженный спаечный процесс в
области шейки желчного пузыря, микроперфорация
желчного пузыря, сквозное ранение диафрагмы
маленьких размеров не является показанием
для введения дополнительных троакаров. Причинами
конверсии на традиционную лапароскопическую
холецистэктомию послужили: острое воспаление
желчного пузыря, выраженный перифокальный
спаечный процесс, недостаточность экспозиции,
которые не позволили закончить операцию единым
доступом.
Таким образом, выполнение однопортовой лапароскопической
холецистэктомии по методике
единого доступа не сопровождается тяжелыми осложнениями,
более продолжительно по времени,
требует специальной подготовки и навыка в лапароскопической
хирургии, результативно при соответствующем
отборе больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Старков Ю.Г. Исторические аспекты и современное состояние
хирургии единого доступа / Ю.Г. Старков, К.В. Шишин,
И.Ю. Недолужко и др. // Хирургия. — 2012. — № 9. — С. 90–94.
2. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия /
Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин. — М., 1992. — С. 23.
3. Marescaux J. Surgery without scars: a report of transluminal
cholecystectomy in a human being / J. Marescaux, B. Dallemagne,
S. Perretta // Arch Surg. — 2007. — № 142. — P. 823–826.
4. Коссович М.А. Минимизация доступа при выполнении лапароскопической
холецистэктомии — детерминированная тенденция
современной хирургии / М.А. Коссович // Съезд российского общества
эндоскопических хирургов, 13-й: Материалы. — М., 2010;
57–58.
5. Remzi F.H. Single-port laparoscopy in colorectal surgery /
F.H. Remzi, H.T. Kirat, J.H. Kaouk, et al. // Colorectal Dis. — 2008. —
№ 10(8). — P. 823–826.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 69
УДК 617:616.5:611.99
Е.В. МОЖАНОВ 1,2 , О.Ю. КАРПУХИН 1,2 , А.Ф. ШАКУРОВ 1,2 , Р.Р. ЗАРИПОВ 2
1
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Новый способ пластики межъягодичной складки
в радикальном лечении эпителиального
копчикового хода
Можанов Евгений Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 1, тел. (843) 269-00-53,
e-mail: moganov@inbox.ru
Карпухин Олег Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней № 1, тел. (843) 269-00-53,
e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru
Шакуров Айдар Фаритович — ассистент кафедры хирургии № 1, колопроктолог отделения колопроктологии, тел. (843) 269-00-53,
e-mail: aydarsha@yandex.ru
Зарипов Рустем Рашидович — колопроктолог отделения колопроктологии, тел. (843) 237-34-53, e-mail: zrland@mail.ru
Проблема радикального хирургического лечения пациентов с эпителиальным копчиковым ходом остается актуальной.
Несмотря на многообразие хирургических вмешательств при данной патологии, результаты лечения
нередко остаются неудовлетворительными. Сократить время заживления послеоперационной раны и сроки временной
нетрудоспособности позволяют операции, при которых рана ушивается наглухо. У 22 пациентов после
иссечения эпителиального копчикового хода закрытие дефекта тканей производилось с помощью мышечно-апоневротических
лоскутов. Недостатки вмешательства мотивировали авторов усовершенствовать методику, что
позволило полностью устранить полость над крестцовой фасцией, уменьшить глубину межъягодичной складки и
максимально сблизить края кожной раны. Получены первые обнадеживающие результаты применения данной модификации
у 8 пациентов.
Ключевые слова: эпителиальный копчиковый ход, хирургическое лечение, способ закрытия послеоперационной
раны.
E.V. MOZHANOV 1,2 , O.Yu. KARPUKHIN 1,2 , A.F. SHAKUROV 1 , R.R. ZARIPOV 2
1
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt,
Kazan, Russian Federation, 420068
New method of intergluteal fold plasty
in the radical treatment of pilonidal cyst
Mozhanov E.V. — Cand. Med. Sc., Associate professor of the Department of Surgical Diseases No.1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: moganov@inbox.ru
Karpukhin O.Yu. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases No.1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru
Shakurov A.F. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Surgical Diseases No.1, coloproctologist of the Department of Coloproctology,
tel. (843) 269-00-53, e-mail: aydarsha@yandex.ru
Zaripov R.R. — coloproctologist of the Department of Coloproctology, tel. (843) 237-34-53, e-mail: zrland@mail.ru
Radical surgical treatment of pilonidal cyst in patients continues to be relevant. Despite a variety of surgical interventions in
this disease, the treatment results are often unsatisfactory. To reduce the time of postoperative wound healing and the period of
temporary incapacity is possible with operations in which the wound is sutured tightly. In 22 patients after excision of the pilonidal
cyst closure of the tissue defect was carried out by muscle-aponeurotic flaps. The complications of this operation motivated the
authors to improve the method, and that eliminated the cavity above the sacral fascia, reduced the depth of intergluteal fold
and brought together the edges of skin wounds. The first encouraging results of application the new modification have been
achieved in 8 patients.
Key words: pilonidal cyst, surgical treatment, closure of surgical wound.
ХИРУРГИЯ

70
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Эпителиальный копчиковый ход (эпителиальная
копчиковая киста, пилонидальный синус) представляет
собой врожденную патологию, характеризующуюся
наличием узкого канала, выстланного
эпителием, содержащего волосяные луковицы,
сальные железы и открывающийся на коже межъягодичной
складки одним или несколькими отверстиями
[1]. Клинические проявления связаны с
воспалением копчикового хода. В общей популяции
эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) выявляется
у 26 из 100 000 человек и занимает четвертое
место в колопроктологических стационарах после
геморроя, парапроктитов и анальных трещин [2].
ЭКХ требует оперативной коррекции, при этом все
существующие хирургические методы лечения имеют
те или иные недостатки. Основные требования
к радикальным операциям: полное иссечение патологических
тканей, техническая простота вмешательства,
низкий процент рецидивов и осложнений
в послеоперационном периоде, а также быстрое
восстановление работоспособности.
Все существующие оперативные вмешательства
при ЭКХ условно можно разделить на две группы:
иссечение ЭКХ с последующим заживлением раны
вторичным натяжением и иссечение с первичным
ушиванием раны (при этом шов может располагаться
как по срединной линии, так и в стороне от
межъягодичной складки) [3].
В работе нашей клиники рутинно используется
метод иссечения ЭКХ единым блоком с вторичными
свищевыми ходами и последующим подшиванием
краев раны ко дну. Недостатками данного метода
являются довольно длительные сроки заживления
(до 38–40 суток) и длительные сроки нетрудоспособности
(до 35 суток), а также значительное количество
послеоперационных осложнений в виде
прорезывания швов, что ведет к значительному
увеличению площади раневой поверхности и заметно
увеличивает время заживления раны, кроме
того, может привести к выраженному косметическому
дефекту в виде грубого рубца [4]. И хотя при
заживлении раны вторичным натяжением отмечен
наименьший процент рецидивов [3], такие результаты
лечения ЭКХ не удовлетворяют требованиям
современной хирургии
Сократить время заживления послеоперационной
раны и сроки временной нетрудоспособности
позволяют методы, при которых рана ушивается
наглухо. При этом можно добиться лучшего косметического
эффекта, однако увеличивается частота
нагноений послеоперационной раны, а вероятность
рецидива достигает 10,3 % [3]. Столь высокую
долю неудовлетворительных результатов при ушивании
послеоперационной раны наглухо объясняют
возможностью инфицирования раны вследствие
близости анального канала, натяжением тканей
при ходьбе и в положении сидя, сохранением остаточной
полости над крестцово-копчиковой фасцией
[4]. Что касается операций, сопровождающихся
латеральным ушиванием раны, то они имеют наименьший
процент послеоперационных осложнений,
но при этом отличаются худшим косметическим
эффектом, а техника их выполнения — большей
сложностью [3]. Таким образом, проблема выбора
оптимального способа завершения оперативного
вмешательства по поводу эпителиального копчикового
хода является важной задачей колопроктологии
в связи с неудовлетворительными результатами.
Неудовлетворенность результатами лечения
рассматриваемой группы пациентов мотивирует хирургов
к поиску новых подходов к хирургическому
лечению ЭКХ.
С 2015 года в клинической практике стали использовать
способ ушивания послеоперационной
раны после иссечения ЭКХ, описанный П.В. Царьковым
с соавторами в патенте RU 2604768, при
котором закрытие дефекта тканей производится
путем формирования мышечно-апоневротических
лоскутов из собственной фасции, покрывающей
медиальные края больших ягодичных мышц и самих
больших ягодичных мышц с установкой на дно
раны дренажа для активной аспирации секрета
и ушиванием кожной раны наглухо [5]. За 2015–
2016 гг. данный способ применен у 22 пациентов
с ЭКХ (14 — без активных воспалительных явлений;
8 — с явлениями хронического воспаления).
В предоперационном периоде проводили антибиотикопрофилактику
нагноения раны препаратом
цефтриаксон 2,0 грамма внутривенно за полчаса до
кожного разреза. Дренаж Редона удаляли на 3–4-е
сутки после снижения дебита экссудата до 5–7 мл
в сутки. Осложненное течение послеоперационного
периода наблюдали у одного пациента в виде нагноения
послеоперационной раны с прорезыванием
швов на мышечно-апоневротических лоскутах. При
этом сформировалась гнойная полость над фасцией
крестца, что потребовало повторного вмешательства.
У 3 пациентов в послеоперационном периоде
отмечалось скопление прозрачного экссудата над
крестцовой фасцией, который эвакуировался самостоятельно
спустя 3–4 недели после операции и не
привел к нагноению. В послеоперационном периоде
2 пациента отмечали тянущие боли в области
послеоперационной раны при ходьбе и в положении
сидя, которые купировались самостоятельно
спустя 3 месяца после операции. Таким образом,
хотя при использовании данной методики мы и не
получили рецидивов заболевания, она все же не
лишена недостатка в виде сохранения остаточной
полости над крестцовой фасцией, что может приводить
к образованию сером и нагноению. Кроме
этого, излишняя мобилизация лоскутов из большой
ягодичной мышцы и сведения их по средней линии
может стать причиной болевого синдрома в послеоперационном
периоде, при этом формирование
апоневротического мышечного лоскутов приводит
к нарушению микроциркуляторного русла мышечной
ткани с высокой вероятностью формирования
серомы или гематомы.
Для устранения указанных недостатков нами
предложена модификация данного метода. После
иссечения солитарного ЭКХ или ЭКХ с вторичными
свищевыми ходами единым блоком рассекают ягодичную
фасцию с подлежащей мышцей на глубину
2–3 мм с обеих сторон параллельно краям раны,
отступя в латеральном направлении на величину
половины расстояния между местами прикрепления
к крестцу больших ягодичных мышц. После этого
производим сшивание концов сформированных латеральных
лоскутов с захватом крестцовой фасции
по средней линии узловыми швами с интервалом
между узлами около 1 см нитями с длительным периодом
рассасывания (рис. 1). Таким образом, полностью
устраняется полость над крестцовой фасцией,
уменьшается глубина межъягодичной складки и
подтягиваются друг к другу края кожной раны, не
затрагиваются интенсивно васкуляризируемые мышечные
массивы. Над апоневротическими лоскутами
через отдельный кожный прокол устанавливали
дренаж с активной аспирацией, кожу с подкожной
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 71
Рисунок 1.
1 — кожа; 2 — подкожно-жировая клетчатка;
3 — ягодичная мышца; 4 — крестец; 5 — первый
ряд швов; 6 — второй ряд швов
клетчаткой ушивали наглухо вторым рядом швов.
Дренаж удаляли на 3–4-е сутки после операции.
По данной методике нами были оперированы
8 пациентов. В послеоперационном периоде осложнений
не возникло ни в одном из наблюдений. Про-
должительность послеоперационного периода —
8 койко-дней. Швы снимали на 14-е сутки. У всех
пациентов раны зажили первичным натяжением. На
сегодняшний день рецидивов ЭКХ у всех пациентов
данной группы не отмечено.
Предложенный способ ушивания раны после
радикальной операции по поводу эпителиального
копчикового хода, на наш взгляд, является достаточно
эффективным, так как позволяет значительно
сократить сроки стационарного и амбулаторного
лечения пациентов и обладает лучшим косметическим
эффектом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шелыгин Ю.А. Справочник по колопроктологии / Ю.А. Шелыгин,
Л.А. Благодарный — М.: Литтерра, 2012. — С. 135–142.
2. Bernier G.V. Reoperative surgery for pilonidal disease /
G.V. Bernier, E.K. Johnson, J.A. Maykel, S.R. Steele // Seminars
in Colon and Rectal Surgery. — 2015. — Vol. 26. — Issue 4. —
P. 211–217.
3. McCallum I.J.D. Healing by primary closure versus open healing
after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis /
I.J.D. McCallum, P.M. King, J. Bruce // British Med Journal. — 2008. —
№336. — P. 868–880.
4. Титов А.Ю. Этиопатогенез и хирургическое лечение эпителиального
копчикового хода (обзор литературы) / А.Ю. Титов,
И.В. Костарев, А.К. Батищев // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии и колопроктологии. — 2015. — № 2. —
С. 69–78.
5. Царьков П.В. Способ ушивания раны ягодично-копчиковой
области / П.В. Царьков, Е.С. Лукьянова, И.А. Тулина, А.Ю. Кравченко
// Патент № RU 2604768.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ЭФФЕКТИВНО В 97 % СЛУЧАЕВ
Антибактериальная терапия оказалась эффективным и безопасным методом лечения острого
неосложненного аппендицита у детей. Об этом свидетельствуют результаты мета-анализа 10
исследований, опубликованные сотрудниками Саутгемптонского университета в журнале Pediatrics.
Для оценки перспективности и безопасности применения медикаментозной терапии острого аппендицита
авторы работы проанализировали данные 10 исследований, в рамках которых 413 детей получали
антибиотики вместо прохождения аппендэктомии. Согласно собранным данным, антибактериальное лечение
неосложненного аппендицита было эффективно в 97 % случаев, причем при таком подходе сокращалось
время пребывания ребенка в больнице (средняя разница – 0,5 суток). Рецидив заболевания был отмечен у
14 % участников исследований. Авторы подчеркивают, что в рамках исследований не сообщалось о развитии
серьезных побочных явлений у пациентов, проходивших медикаментозное лечение острого аппендицита.
Несмотря на убедительные данные, ученые обращают внимание на нехватку масштабных проспективных
рандомизированных клинических исследований в данной области, так как необходимо оценить долгосрочные
медицинские результаты медикаментозной терапии аппендицита и ее экономическую целесообразность.
Источник: www.remedium.ru
ХИРУРГИЯ

72
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
УДК 616.381-072.1:611.631.1
Н.Р. АКРАМОВ 1,2 , В.В. СИЗОНОВ 3 , И.М. КАГАНЦОВ 4 , А.К. ЗАКИРОВ 2 , А.И. ГАЛЛЯМОВА 1 , М.Е. ЗУЕВ 5
1
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2
Детская республиканская клиническая больница, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140
3
Ростовский государственный медицинский университет, 344022, г. Ростов-на-Дону,
пер. Нахичеванский, д. 29
4
Сыктывкарский государственный университет им. Петерима Сорокина, 167001, г. Сыктывкар,
Октябрьский пр-т, д. 55
5
Детская городская больница № 19 им. К.А. Раухфуса, 193036, г. Санкт-Петербург, Лиговский пр-т, д. 8
Первый опыт применения единого
эндовидеохирургического доступа при лечении
синдрома непальпируемых яичек у детей
Акрамов Наиль Рамилович — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии, тел. +7-917-253-77-20,
e-mail: aknail@rambler.ru
Сизонов Владимир Валентинович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом
детской урологии-андрологии ФПК и ППС, тел. +7-928-229-37-05, e-mail: vsizonov@mail.ru
Каганцов Илья Маркович — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, тел. +7-912-861-23-41,
e-mail: ilkagan@rambler.ru
Закиров Айдар Камилевич — кандидат медицинских наук, врач урологического отделения, тел. +7-960-042-67-67, e-mail: dwc@yandex.ru
Галлямова Айгуль Ильдусовна — аспирант кафедры детской хирургии, тел. +7-960-040-68-58, e-mail: abachtiarova@yandex.ru
Зуев Максим Евгеньевич — детский хирург, тел. +7-921-867-69-64, e-mail: doctorzuev@gmail.com
В статье представлены результаты лечения 141 мальчика с синдромом непальпируемого яичка. Описаны современные
взгляды на способы хирургической коррекции крипторхизма и алгоритм подхода к лечению пациентов с
данной патологией. Показаны совершенно новые методики хирургических операций при синдроме непальпируемого
яичка: однотроакарная лапароскопическая орхопексия (одно- и двухэтапная) и однотроакарная лапароскопическая
орхэктомия. Проведен сравнительный анализ различных способов хирургического лечения синдрома непальпируемого
яичка: открытых (99), лапароскопических по методикам единого (19) и однотроакарного (23) доступов. Впервые
продемонстрированы возможности однотроакарного хирургического пособия при данном синдроме. Полученные положительные
результаты (по продолжительности госпитализации, длительности операции, ее влияния на объем
и кровоснабжение яичка) демонстрируют хорошие перспективы при использовании однотроакарной лапароскопии.
Ключевые слова: крипторхизм, дети, лапароскопия, орхопексия, орхэктомия.
N.R. AKRAMOV 1, 2 , V.V. SIZONOV 3 , I.M. KAGANTSOV 4 , A.K. ZAKIROV 2 , A.I. GALLYAMOVA 1 , M.E. ZUEV 5
1
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
Children's Republican Clinical Hospital, 140 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 193036
3
Rostov State Medical University, 29 Nakhichevanskiy pereulok, 344022, Rostov-on-Don, Russian Federation,
420138
4
Syktyvkar State University named after Peterim Sorokin, 55 Oktyabrskiy prospekt, Syktyvkar,
Russian Federation, 167001
5
Children's City Hospital No. 19 named after K.A. Raukhfus, 8 Ligovskiy prospekt, St. Petersburg,
Russian Federation, 193036
First experience of the single endoscopic access
in treatment of children with impalpable testis
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 73
Akramov N.R. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pediatric Surgery, tel. +7-917-253-77-20, e-mail: aknail@rambler.ru
Sizonov V.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Urology and Human Reproductive Health with a course of pediatric urology-andrology
postgraduate education, tel. +7-928-229-37-05, e-mail: vsizonov@mail.ru
Kagantsov I.M. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases, tel. +7-912-861-23-41, e-mail: ilkagan@rambler.ru
Zakirov A.K. — Cand. Med. Sc., doctor of the Urology Department, tel. +7-960-042-67-67, e-mail: dwc@yandex.ru
Gallyamova A.I. — postgraduate student of the Department of Pediatric Surgery, tel. +7-960-040-68-58, e-mail: abachtiarova@yandex.ru
Zuev M.E. — children's surgeon, tel. +7-921-867-69-64, e-mail: doctorzuev@gmail.com
The article presents the treatment results of 141 boys with impalpable testis and modern views on the surgical correction
methods. The new treatment algorithm of the patients with this pathology is described. The completely new surgical procedures
for the impalpable testis are shown: single port laparoscopic orchopexy (one- and two-stage) and single port laparoscopic orchiectomy.
A comparative analysis of different methods of surgical treatment of the impalpable testis was performed: open (99),
laparoscopic SILS (19) and single port (23) approaches. For the first time, the possibilities of a single port laparoscopic surgery
for a cryptorchidism have been demonstrated. The obtained positive results (the length of hospitalization, operation duration
and its effect on the volume and blood supply of the testis) show good prospects for using single port laparoscopy.
Key words: cryptorchidism, children, laparoscopy, orchopexy, orchiectomy.
Истоки мужского бесплодия закладываются в
детском и подростковом возрасте. Одной из причин,
приводящих к изменениям репродуктивной
функции у мужчин, является крипторхизм. Его распространенность
в настоящее время достигает 5 %
у доношенных и 30 % у недоношенных мальчиков
[1]. Вследствие развития технологий при синдроме
непальпируемого яичка (СНЯ) лапароскопия стала
приобретать не только диагностический, но и
лечебный характер. Так, в 1988 году Bloom D.A.
et al. предположили, что при лапароскопии можно
выполнить некоторые эндоскопические манипуляции,
такие как клипирование тестикулярных
сосудов при первом этапе процедуры по Fowler-
Stephens [2].
Изначально лапароскопические операции при
СНЯ выполнялись с использованием трехпортовой
методики. Для этого применяли 10 мм или 5 мм
порт, установленный в околопупочной области,
а также дополнительно два 5 мм (3 мм) порта,
установленных через дополнительные кожные
разрезы [3].
В настоящее время оперативный подход к орхопексии
при СНЯ сместился от традиционного многопортового
подхода к хирургии единого доступа
[4; 5]. Так, Raju G.A. et al. в 2011 году сообщили о
выполнении лапароскопической орхопексии через
единый доступ в околопупочной области у 18-месячного
ребенка [6]. В том же году американскими
исследователями выполнена лапароскопическая
орхопексия с использованием трипорта [5]. С помощью
R-порта, UNI-X портов, а также SILS возможно
проведение лапароскопических орхопексий, но
они являются очень дорогостоящими. Альтернативой
дорогостоящих коммерческих портов является
методика, предложенная Mahdi B.D. (2015), с использованием
трансумбликального перчаточного
порта [7]. Некоторые исследователи предложили
минимизировать доступ для лапароскопической
орхопексии путем выполнения проколов кожи без
установки троакаров, что является безопасной и
эффективной модификацией стандартных лапароскопических
орхопексий [8].
За период с 2009 г. по 2016 г. нами был пролечен
141 пациент с СНЯ: из них 99 — классическими
«открытыми» способами, а 42 пациента — с
использованием лапароскопических технологий
(по методике единого лапароскопического доступа
(ЕЛД) — 19 пациентов, по методике однотроакарного
лапароскопического доступа (ОЛД — 23 пациента).
Показанием для проведения операции являлись:
отсутствие яичка в мошонке и невозможность
определить его в паховом канале при физикальном
обследовании.
Несмотря на различия в рабочих инструментах,
используемых во время операции, тактика во всех
случаях оставалась неизменной. Изначально всем
пациентам проводился диагностический этап операции,
который включал в себя ревизию брюшной
полости и внутренних паховых колец с обеих сторон,
поиск гонад в брюшной полости. Определение
дальнейшей тактики зависело от следующих факторов:
1) при слепо заканчивающихся семявыносящем
протоке и тестикулярных сосудах процедура
завершалась диагностикой; 2) при гипо- и аплазии
гонад осуществлялась лапароскопическая орхэктомия;
3) при «коротких» тестикулярных сосудах
выполнялся первый этап лапароскопической орхопексии
по Fowler-Stefens; 4) при достаточной длине
семенных сосудов и семявыносящего протока проводилась
лапароскопическая одноэтапная орхопексия;
5) при наличии сосудов и семявыносящего
протока, уходящих в паховый канал, выполнялась
скрототомия с поиском гонады. В зависимости от
«находок» при проведении лапароскопии выработан
алгоритм диагностики и лечения пациентов с
СНЯ (рис. 1).
Все лапароскопические операции выполнялись
под общим обезболиванием. Анестезия осуществлялась
посредством установки в верхние дыхательные
пути ларингеальной маски или интубации
трахеи. Пациент находился на операционном столе
в положении лежа на спине с опущенным головным
концом стола на 20–25° относительно горизонта.
При проведении операции использовались
скальпель № 15, SILS-port (Covidien © , USA) с тремя
рабочими каналами для 5 мм инструментов, лапароскоп
5 мм 30˚, диссектор 5 мм, ножницы 5 мм,
L-образный крючок 5 мм, анатомический пинцет,
иглодержатель детский.
После обработки операционного поля в околопупочную
область кожным разрезом 2,5–3 см устанавливался
SILS-port, в брюшную полость нагнетался
воздух до 6–10 мм рт. ст. в зависимости от возраста
ребенка. В один из рабочих каналов SILS-port вводился
лапароскоп, проводилась ревизия области
ХИРУРГИЯ

74
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Рисунок. 1.
Алгоритм диагностики и хирургического лечения при синдроме непальпируемого яичка
ХИРУРГИЯ
внутренних паховых колец с обеих сторон, состояния
органов брюшной полости и поиск гонад.
При гипо- и аплазии гонад пациентам выполнялась
орхэктомия. Для этого во второй из рабочих
каналов SILS-port вводился манипулятор диссектор-ротикулятор,
с помощью которого выполнялась
диссекция семявыносящего протока и сосудистого
пучка. С целью коагуляции семявыносящего протока
и сосудов в третий рабочий канал SILS-port
вводились монополярные ножницы или биполярный
пинцет, и производилась орхэктомия. Яичко
направлялось на патогистологическое исследование.
Дефект брюшины ушивался. На лапароскопическую
рану накладывалась асептическая повязка.
При достаточной длине семенных сосудов и семявыносящего
протока проводилась лапароскопическая
орхопексия. Во второй канал SILS-port
устанавливался диссектор для препарования и отведения
яичка. В третий рабочий канал SILS-port
вводились монополярные ножницы или L-образный
крючок, с использованием которых по краю внутреннего
отверстия пахового канала вскрывалась
брюшина. Далее разрез продлевался вдоль по сосудам
и семявыносящему протоку длиной до 5–6 см.
После чего сосуды и семявыносящий проток выделялись
от окружающих тканей, и яичко свободно
перемещалось в паховый канал. Кожным разрезом
по срединному шву мошонки тупым способом
формировался канал для низведения яичка с помощью
зажима из брюшной полости в мошонку. Яичко
фиксировалось узловыми швами без натяжения
ко дну мошонки. Брюшина ушивалась при помощи
иглы Туохи, аналогично методу однотроакарной лапароскопически
ассистированной экстраперитонеальной
игниопунктурной перевязки вагинального
отростка брюшины. После контроля гемостаза операционная
рана мошонки и околопупочной области
ушивались послойно наглухо.
При проведении однотроакарных лапароскопических
операций использовались скальпель № 11,
безопасный троакар 5 мм, лапароскоп 5 мм 0˚ с рабочим
каналом 3,5 мм, диссектор 3 мм, ножницы
3 мм, L-образный крючок 3 мм, сосудистый зажим
Келли, анатомический пинцет, иглодержатель детский.
После установки троакара 5 мм в околопупочной
области создавалось давление в брюшной полости
6–10 мм рт. ст., в зависимости от возраста ребенка.
Затем вводился лапароскоп, при помощи которого
проводилась ревизия области внутренних паховых
колец с обеих сторон, состояния органов брюшной
полости и поиск гонад.
При проведении однотроакарной лапароскопической
орхэктомии в соответствии с представленным
алгоритмом, в рабочий канал лапароскопа вводились
монополярные ножницы или биполярный пинцет,
с помощью которого проводилась коагуляция
семявыносящего протока и сосудов. Удаленная гонада
извлекалась из брюшной полости через канал
лапароскопа и направлялась на патогистологическое
исследование.
При наличии яичка возрастных размеров выполнялась
либо двух-, либо одноэтапная орхопексия.
На первом этапе двухэтапной операции после
установки лапароскопа проводилась ревизия органов
брюшной полости, внутренних паховых колец и
поиск гонад. Оценивались структура, размеры яичка
и сосудов. С помощью диссектора яичко пытались
провести за условную срединную линию тела.
В тех случаях, когда это не удавалось выполнить,
тестикулярные сосуды оценивались как ригидные
или короткие. Принималось решение о пересечении
яичковых сосудов по методике, предложенной
Fowler и Stefens. Для этого в рабочий канал лапароскопа
вводились биполярный пинцет или ножницы
и, отступя от верхнего полюса яичка более чем
на 2 см, производилось поперечное пересечение
тестикулярных сосудов в режиме биполярной или
монополярной коагуляции.
Второй этап операции выполнялся не ранее, чем
через 6 месяцев после первого. Во время операции
выполнялось лапароскопическое низведение яич-

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 75
ка в мошонку. Доступ в брюшную полость проводился
аналогично описанному выше способу. Под
контролем лапароскопа выполнялась ревизия органов
брюшной полости, внутренних паховых колец
и поиск гонады. Вокруг яичка и семявыносящего
протока, отступя 1 см в обе стороны, выполнялись
разрезы париетальной брюшины на протяжении
5–6 см. По срединному шву мошонки выполнялся
кожный разрез, тупым способом формировался паховый
неоканал, в который из полости мошонки в
брюшную полость вводился сосудистый зажим Келли.
Навстречу ему из брюшной полости проводился
диссектор. Зажимом Келли яичко фиксировалось за
gubernaculum testis, и проводилась тракция яичка
в мошонку. Параллельно натяжение сосудов и семявыносящего
протока контролировалось с помощью
лапароскопа. После достижения дна мошонки
яичко фиксировалось к нему узловыми швами Vicryl
4/0 (ETHICON © (USA)). Брюшина сводилась над семявыносящим
протоком, создавая вагинальный отросток
брюшины. После контроля гемостаза подкожно-жировая
клетчатка мошонки сшивалась над
тестикулярными сосудами; рана мошонки и лапароскопическая
рана ушивались послойно наглухо.
При одноэтапной орхопексии, после проведения
диагностических манипуляций, осуществлялись хирургические
действия, как при втором этапе двухэтапной
лапароскопической орхопексии.
Интраоперационная кровопотеря при использовании
лапароскопических технологий во всех случаях
составляла менее 5 мл, в то время как при «открытых»
операциях данный показатель составлял
5–25 мл. Детей начинали кормить в день операции.
Пациенты, оперированные классическим «открытым»
методом, в первые сутки после операции нуждались
в назначении анальгетиков.
Пациенты, прооперированные по методике ЕЛД и
ОЛД, начинали самостоятельно ходить на 2-е сутки
после операции, при «открытых» операциях — на
5–6-е сутки после операции. Выписка пациентов из
стационара при использовании классических «открытых»
методов производилась на 7–10-е сутки
после операции, при методике ЕЛД — на 3–4-е сутки
после операции, а при методике ОЛД — на 2–3-е
сутки после операции.
Из 56 пациентов с СНЯ, которым была выполнена
орхопексия «открытым» паховым доступом, у
троих мальчиков (5,36 %) определена атрофия ранее
низведенного яичка, у 14 мальчиков (25,00 %)
диагностирован рецидив крипторхизма, по поводу
которого выполнена повторная орхопексия. В 4
случаях (7,14 %) выполнено низведение яичка в
Таблица 1.
Продолжительность операций диагностической лапароскопии в зависимости от методики выполнения
(в мин.) (N=14)
Продолжительность операции
«Открытые»
(N = 4)
Технология оперативного вмешательства
ЕЛД (N = 6) ОЛД (N = 4)
Минимальная продолжительность 15 9 5
Максимальная продолжительность 25 15 10
Среднестатистическая продолжительность
20,00 ± 2,36 11,33 ± 0,97 7,25 ± 1,28
Таблица 2.
Продолжительность операций орхэктомии в зависимости от методики выполнения (в мин.)
(N = 48)
Продолжительность операции
«Открытые»
(N = 39)
Технология оперативного вмешательства
ЕЛД (N = 6) ОЛД (N = 3)
Минимальная продолжительность 20 9 10
Максимальная продолжительность 40 15 13
Среднестатистическая продолжительность
28,49±0,88 16,33±0,67 11,67±1,08
Таблица 3.
Продолжительность операций орхопексии в зависимости от методики выполнения (в мин.)
(N = 69)
Продолжительность операции
«Открытые»
(N = 56)
Технология оперативного вмешательства
ЕЛД (N = 7) ОЛД (N = 6)
Минимальная продолжительность 40 72 55
Максимальная продолжительность 70 100 92
Среднестатистическая продолжительность
51,71 ± 0,92 88,83 ± 4,27 67,43 ± 4,97
ХИРУРГИЯ

76
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
мошонку по поводу двустороннего крипторхизма с
промежутком в 6–14 месяцев. При использовании
лапароскопических способов ни одному пациенту
повторная операция не потребовалась.
Продолжительность операций при СНЯ в зависимости
от использования различных методик и объема
операции представлены в табл. 1–3.
Исходя из полученных данных, мы можем утверждать,
что продолжительность операций при
СНЯ варьировалась в зависимости от используемой
методики и объема оперативного вмешательства.
Средняя продолжительность диагностических
процедур была минимальной как при применении
ЕЛД, так и при использовании ОЛД (11,33 ± 0,97
минут и 7,25 ± 1,28 минут соответственно), в отличие
от классической «открытой» ревизии пахового
канала и брюшной полости (20,00 ± 2,36 минут)
(p < 0,05). Это объясняется тем фактом, что при
проведении лапароскопических операций отсутствуют
дополнительные манипуляции в виде послойного
разреза, вскрытия пахового канала и его
последующей пластики, послойного ушивания послеоперационной
раны. Лапароскопическая орхэктомия
по методике ЕЛД имела большую среднюю
продолжительность, нежели соответствующая процедура
при использовании ОЛД (16,33 ± 0,67 минут
и 11,67 ± 1,08 минут соответственно) (p < 0,05).
Однако длительность обоих лапароскопических
способов была меньше, нежели при «открытых»
операциях (28,49 ± 0,88 минут) (p < 0,05). Продолжительность
одноэтапной орхопексии при «открытых»
операциях была меньше (51,71 ± 0,92
минут), нежели при использовании лапароскопических
технологий (88,83 ± 4,27 минут и 67,43 ± 4,97
минут соответственно) (p < 0,05).
С целью оценки состояния яичка в послеоперационном
периоде 32 мальчикам было выполнено
УЗИ и УЗДГ гонад. Следует отметить, что при проведении
УЗИ гонад через 6 месяцев после операции
увеличения объема яичка не определялось ни
в одном случае. Однако спустя 6 месяцев после
операции в группе сравнения пациенты подвержены
гипотрофии яичка в 82,35 % (14 пациентов) и
в 5,89 % (1 пациент) атрофии, тогда как при использовании
лапароскопических технологий гипотрофия
яичка отмечена у 40,00 % (6) (fi = 0,4600;
p < 0,01). Одновременно с этим в группе «открытых
операций» можно достоверно утверждать об ухудшении
кровотока в яичке, низведенного в мошонку
в 52,94 % случаях (9 мальчиков). В то время как
в группе лапароскопических операций данный показатель
ухудшался лишь у 13,33 % (2) мальчиков
(fi = 0,1838; p < 0,05).
Таким образом, лапароскопический подход у пациентов
с СНЯ является наиболее точным методом
диагностики наличия / отсутствия тестикул, их месторасположения,
помогает выбрать правильную
тактику лечения, исходя из полученных результатов.
Лапароскопические способы хирургического
лечения детей с СНЯ целесообразнее использовать
ввиду их малой травматичности, продолжительности
госпитализации, ранней реабилитации пациента
после операции, косметическому результату
в сравнении с классическими «открытыми» способами.
Разработанные и представленные однотроакарные
лапароскопические методы орхэктомии и
орхопексии при синдроме непальпируемого яичка
по всем показателям (продолжительности госпитализации,
длительности операции, ее влияния
на объем и кровоснабжение яичка) превосходят
хирургические операции по методике единого лапароскопического
доступа и «открытых» вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tasian G.E. Diagnostic performance of ultrasound in nonpalpable
cryptorchidism: a systematic review and meta-analysis / G.E. Tasian,
H.L. Copp // Pediatrics. — 2011. — Vol. 127. — P. 119–128.
2. Bloom D.A. The role of laparoscopy in management of
nonpalpable testes / D.A. Bloom, J.W. Ayers, E.J. McGuire // J. Urol. —
1988. — Vol. 94. — P. 465–470.
3. Single-incision multiport laparoscopic orchidopexy: initial report /
de Lima G.R., da Silveira R.A., de Cerqueira J.B. [et al.] // J Pediatr
Surg. — 2009. — Vol. 44. — P. 2054–2056.
4. Early experience with single-port laparoscopic surgery
in children / T.A. Ponsky [et al.] // J. Laparoendosc Adv Surg Tech A. —
2009. — Vol. 19. — P. 551–553.
5. Laparoendoscopic single site orchiopexy / R.C. Sultan,
K.C. Johnson, M.K. Ankem, J.G. Barone // J. Pediatr Surg. — 2011. —
Vol. 46. — P. 421–423.
6. Single-site laparoscopic orchidopexy in an infant / G.A. Raju,
R.D. Norris, R.R. Su, S.G. Docimo // Urology. — 2010. — Vol 76. —
P.143-144.
7. Single port laparoscopic orchidopexy in children using surgical
glove port and conventional rigid instruments / Mahdi B.D. [et al.] //
Korean J Urol. — 2015. — Vol. 56. — P. 781–784.
8. Noh P.H. Single trocar skin puncture laparoscopic orchidopexy /
P.H. Noh, B. Kalyanaraman // Urology. — 2012. — Vol. 80. — P. 695–
697.
WWW.PMARCHIVE.RU
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 77
УДК 616.379-008.64
Е.П. КРИВОЩЁКОВ 1 , Е.Б. ЕЛЬШИН 2 , В.Е. РОМАНОВ 3
1
Самарский государственный медицинский университет 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
2
Самарская городская клиническая больница № 8, 443035, г. Самара, ул. Мирная, д. 169
3
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области, 443082,
г. Самара, ул. Владимирская, д. 60
Патогенетическое лечение
осложнений синдрома диабетической стопы
Кривощёков Евгений Петрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии ИПО, тел. +7-927-688-42-89,
e-mail: walker02@mail.ru
Ельшин Евгений Борисович — заведующий приемным отделением стационара, врач-хирург отделения гнойной хирургии,
тел. +7-927-733-33-75, e-mail: ebels@mail.ru
Романов Владислав Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора, тел. +7-917-146-88-72,
e-mail: romanov@samtfoms.ru
В работе рассматриваются некоторые патогенетические аспекты лечения гнойно-некротических поражений
стоп при сахарном диабете — комплекс базисной терапии в сочетании с лечением ран методом управляемой вакуум-терапии
с использованием фибринолитика и ангиопротектора, антитромботического средства и вазодилататора.
В статье подробно отражены основные этапы и результаты лечения в стационаре, механизмы воздействия
на патологический процесс, варианты выполнения метода управляемой вакуум-терапии. Рассмотрены также вопросы
последующего лечения на амбулаторном этапе.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, вакуум-терапия, фибринолитик, ангиопротектор, вазодилататор.
E.P. KRIVOSHCHEKOV 1 , E.B. ELSHIN 2 , V.E. ROMANOV 3
1
Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099
2
Samara City Clinical Hospital No. 8, 169 Mirnaya Str., Samara, Russian Federation, 443035
3
Territorial Fund for Mandatory Medical Insurance of the Samara region, 60 Vladimirskaya Str., Samara,
Russian Federation, 443082
Pathogenetic treatment of complications
of diabetic foot syndrome
Krivoshchekov E.P. — D. Med. Sc., Professor of the Surgery Department, tel. +7-927-688-42-89, e-mail: walker02@mail.ru
Elshin E.B. — Head of the Admission Department of the in-hospital, surgeon of the Septic Surgery Department, tel. +7-927-733-33-75,
tel. (846) 956-88-85, e-mail: ebels@mail.ru
Romanov V.E. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director, tel. +7-917-146-88-72, e-mail: romanov@samtfoms.ru
This article presents some aspects of the pathogenetic treatment of septic-necrotic forms of diabetic foot. Specifically, a set
of basic therapy in combination with the treatment of wounds by a controlled vacuum therapy using fibrinolytic and vasoprotective
agents, antithrombotic drug and vasodilator. The article shows in detail the main stages and results of treatment in the inhospital,
mechanisms of influence on the pathological process, the variations of the method of controlled vacuum therapy. We
also discuss the follow-up treatment at the outpatient stage.
Key words: diabetic foot syndrome, vacuum therapy, fibrinolytic, angioprotector, vasodilator.
ХИРУРГИЯ

78
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Прогрессивное увеличение пациентов, страдающих
сахарным диабетом, высокая трудоемкость
и стоимость лечения больных с гнойно-некротическими
осложнениями синдрома диабетической
стопы приводят к тому, что в многопрофильных
стационарах, где развернуты койки для этой категории
пациентов, ежедневно приходится решать
вопросы тактики и методов лечения, направленных
на уменьшение количества высоких ампутаций
нижних конечностей и количества летальных
исходов [1].
Синдром диабетической стопы выявляется у 4–
10 % больных сахарным диабетом. У 20–25 % пациентов
с синдромом диабетической стопы возникают
различные гнойно-некротические поражения.
Это является наиболее частой причиной ампутаций
и смертности в этой группе больных. Число ампутаций
нижних конечностей у пациентов с сахарным
диабетом в 20–30 раз превышает число ампутаций
без диабета. В России ежегодно выполняется более
11 000 ампутаций у пациентов с сахарным диабетом.
Частота высоких ампутаций при этом составляет
6–8 на 1 000 человек с синдромом диабетической
стопы, а летальность от 40 до 68 % в течение 5 лет.
Кроме того, 30 % больных с синдромом диабетической
стопы после первой ампутации подвергаются
ампутации второй конечности в течение 1–3 лет,
а через 5 лет — их число достигает 54 %.
В основе патогенеза диабетической стопы участвуют
несколько факторов. Причем в развитии
гнойно-некротического процесса на стопе зачастую
присутствует достаточно серьезная инфекция со
многими факторами патогенности [2, 3, 4, 5]. Под
воздействием этой флоры происходит патологическое
тромбообразование в микроциркуляторном
русле, уменьшение проницаемости базальной мембраны
сосудов и клеток эндотелия, снижение венозного
оттока и тонуса венозной стенки.
Если данный процесс осложняется наличием окклюзионных
поражений периферических артерий,
приводящим к ишемии и нарушению тканевого
метаболизма, то в первой стадии течения раневого
процесса (деструкция тканей, экссудация, воспалительная
инфильтрация) все протекает более
активно и тяжелее по сравнению с пациентами, у
которых артериальное русло открыто. Это ведет
к прогрессии некроза, к распространению его по
стопе и формированию вторичных некрозов как на
самой стопе, так и на голени. Возникает необходимость
в повторных некрэктомиях. А в ряде случаев
— в ампутации нижней конечности — в связи с
местным распространением гнойно-некротического
процесса.
Последующие стадии (очищение раны, формирование
грануляций, эпителизация) носят длительный
временной характер. Это замедляет регенеративные
процессы в ране и удлиняет сроки лечения
больных с осложненными формами синдрома диабетической
стопы.
В настоящее время проблема лечения гнойно-некротических
осложнений на стопах при сахарном
диабете не только не утратила своей актуальности,
но и приобретает все большее значение.
Цель работы. По динамике течения раневого
процесса, субъективным и объективным результатам
оценить эффективность патогенетического лечения
у больных с синдромом диабетической стопы,
осложненным гнойно-некротическими процессами.
Материалы и методы. Исследование включало
98 пациентов с сахарным диабетом, после оперативных
вмешательств по поводу гнойно-некротических
поражений стоп различной распространенности
[6, 7].
Женщин было большинство — 89 (90,8 %), мужчин
— 9 (9,2 %) пациентов. Средний возраст больных
составил — 58 + 2,5 года. Все больные страдали
сахарным диабетом 2-го типа. Длительность
заболевания — от 7 до 13 лет, в среднем 9,6 лет.
Все пациенты амбулаторно принимали таблетированные
сахароснижающие препараты или инсулин
от 7 до 12 лет, в среднем — 9,4 года.
Следует отметить, что все пациенты при поступлении
в стационар консультированы эндокринологом
и переведены на интенсивную инсулинотерапию
для достижения необходимых значений
гликемии [8].
Всем пациентам (98 чел.) при поступлении в отделение
было проведено УЗДГ артерий нижних
конечностей, и все осматривались ангиохирургом.
А при выявлении критической ишемии им выполнялась
рентгеноконтрастная ангиография.
Хирургические вмешательства на стопах выполнялись
после кратковременной подготовки пациента
под общим внутривенным обезболиванием.
В послеоперационном периоде назначалось базисное
лечение: рациональная антибактериальная
терапия (цефалоспорины III поколения + метрогил
+ моксифлоксацин) [9, 10, 11], препараты
α-липоевой кислоты, витамины группы В, сеансы
гипербарической оксигенации.
Пациентов разделили на три группы.
В первой группе (n = 36) — без критической
ишемии нижних конечностей — после выполнения
хирургического вмешательства на стопе по поводу
гнойно-некротических процессов, назначалась базисная
терапия, к которой добавляли пентоксифиллин
ежедневно в дозе 100 мг на 250–500 мл в 0,9 %
растворе натрия хлорида внутривенно капельно
медленно, курсом до 14 дней. Рану стопы лечили
ежедневными перевязками с растворами антисептиков
или с водорастворимыми мазями [12].
Вторая группа (n = 38). У каждого из этих пациентов
выявлен мультисегментарный и (или) протяженный
характер поражения дистального артериального
русла. Больным в этой группе после
оперативного вмешательства на стопе — помимо
базисного лечения, проводили курс лечения алпростадила
и сулодексида. А рану стопы лечили с
помощью аппарата отрицательного давления. Данное
лечение проводили в 2 этапа, каждый по 7–
10 дней.
На первом этапе лечения пациентам на рану
стопы после операции накладывали систему вакуум-терапии.
Базисное лечение сочетали с внутривенным
введением алпростадила и сулодексида.
Алпростадил вводили по 40 мкг внутривенно
капельно на 200 мл физиологического раствора,
медленно, 2 раза в день, ежедневно, курсом до
14 дней. Сулодексид назначали ежедневно по 600
ЛЕ на 100 мл физиологического раствора внутривенно
капельно, курсом до 7–10 внутривенных
инфузий. Отрицательное давление над раной создавали
с помощью аппарата Suprasorb СNP P1 —
постоянно 80 мм рт. ст. в течение 7–10 суток.
На втором этапе продолжали активную круглосуточную
вакуум-аспирацию из раны, но уже с изменением
уровня отрицательного давления от 20 до
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 79
80 мм рт. ст. в течение дня. Кроме этого, на данном
этапе лечения сулодексид назначали в капсулах
— по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки между
приемами пищи, а также продолжали назначение
алпростадила по указанной выше схеме — до 14
суток в целом.
Третья группа (n = 24), у которых был выявлен
локальный стеноз или окклюзия дистального артериального
русла. Это потребовало выполнение
пациентам рентгенэндоваскулярного вмешательства
для восстановления кровотока в пораженной
конечности — баллонной ангиопластики. Затем
больным проводилась операция по поводу гнойнонекротических
процессов на стопе. Помимо базисной
терапии, проводили курс лечения урокиназы,
сулодексида и венотоника. А для очищения и эпителизации
раны стопы использовали аппарат отрицательного
давления. Данное лечение также проводили
в 2 этапа.
На первом этапе рану на стопе лечили методом
вакуум-терапии в сочетании с внутривенным введением
урокиназы, сулодексида и приемом венотоника
в капсулах. Урокиназу вводили внутривенно
капельно по 500 000 МЕ на 100 мл физмологического
раствора, ежедневно. Курс лечения составил до
7 внутривенных инфузий. Сулодексид назначали
ежедневно по 600 ЛЕ на 100 мл физиологического
раствора внутривенно капельно. Курс 7–10 внутривенных
инфузий. Венотоник (Антистакс) назначали
ежедневно по 2 капсулы утром — за 30 минут до
еды. Отрицательное давление над раной создавали
с помощью аппарата Suprasorb СNP P1 — постоянно
80 мм рт. ст в течение 7–10 суток.
На втором этапе лечения для стимуляции грануляций
— перепады отрицательного давления создавались
от 20 до 80 мм рт. ст. Временной интервал
воздействия составил 30 мин. Курс лечения — 7–10
суток. Кроме этого, на данном этапе лечения сулодексид
назначали в капсулах — по 1 капсуле (250
ЛЕ) 2 раза в сутки между приемами пищи; а также
продолжали прием венотоника по 2 капсулы утром
за 30 минут до еды, ежедневно.
После выписки из стационара пациентам второй
и третьей группы на амбулаторном этапе лечения
дополнительно назначали нафтидрофурил (Дузофарм)
по 100 мг внутрь 3 раза в день, ежедневно.
Курсом 2–3 месяца.
Результаты. Эффективность проведенного комплексного
лечения определяли по характеру изменения
цитограммы с раневой поверхности, изменению
уровня парциального давления кислорода
в капиллярной крови тканей стопы. Данное исследование
раны проводили на 1-е, 7-е и 14-е сутки
после операции. Оценивали количество и качество
раневого отделяемого, состояние самой раны, наличие
отека и вторичных некрозов, динамику субъективных
симптомов у пациентов и показателей коагулограммы
в каждой группе.
У всех пациентов 1-й группы — боль, чувство тяжести
в ногах, отек на стопе сохранялись до 15–18
суток. Во 2-й группе — значительное уменьшение
болей, отека и чувства тяжести в стопе у 25
(65,8%) человек произошло на 7–8-й день. В 3-й
группе — на 7-е сутки эти симптомы купировались
у 21 (87,5%) человека, у остальных больных — на
10–11-й день.
При исследовании цитограмм раны стопы в каждой
группе пациентов на 1-е сутки — отмечено значительное
преобладание воспалительного (41 %) и
воспалительно-дегенеративного (59 %) типов цитограмм.
На 7-й день после операции на стопе в 1-й
группе больных воспалительно-дегенеративный
тип уменьшился на 7 ± 1,6%, во 2-й группе уменьшился
на 13,6 ± 1,5 %, а в 3-й группе — на 31,5 ±
1,3 %. При этом у 6 (15,8%) пациентов во 2-й группе
и у 6 (23,1%) пациентов в 3-й группе отмечено
появление регенераторного типа цитограммы в
ране. На 14-е сутки в 1-й группе регенераторный
тип определяется только у 4 (11,1%) больных, во
2-й группе — у 18 (47,3%) больных, в 3-й группе —
у 20 (83,3%) пациентов (рис. 1).
Определение парциального давления кислорода
капиллярной крови тканей раны проводили с использованием
газового анализатора Easy Blood Gas.
Исходное парциальное давление кислорода тканей
стопы в ране (РО2) в 1-й группе пациентов —
65,2 ± 2,2 мм рт. ст. На 7-е сутки — 66,2 ± 2,0 мм
рт. ст. К 14-м суткам — 67,6 ± 2,0 мм рт. ст. Иными
словами, прирост РО2 в 1-й группе составил 3,7 %
от исходного. Во 2-й группе — исходное РО2 — 63,2
мм рт. ст. На 7-е сутки — 72,1 ± 2 мм рт. ст. А на
14-е сутки — 78,2 ± 2,0 мм рт. ст. Иными словами,
прирост РО2 — 23,7% от исходного. У пациентов
3-й группы исходное РО2 — 63,4 мм рт. ст. На 7-е
сутки — 78,4 ± 2,0 мм рт. ст. А на 14-е сутки —
88,6 ± 2,0 мм рт. ст. Иными словами, прирост РО2
составил в данной группе почти 40,0 % (39,7 %)
(рис. 2).
Переход раневого процесса во вторую фазу был
отмечен в 1-й группе в среднем на 20-й день лечения,
во 2-й группе — на 12 ± 2 сутки, а в 3-й группе
пациентов — на 10 ± 2 сутки.
В 1-й группе больных количество необходимых
Таблица 1.
Динамика изменения показателей коагулограммы в группах
1-е сутки 3-е сутки 7-е сутки
Показатель
1 гр. 2 гр. 3 гр. 1 гр. 2 гр. 3 гр. 1 гр. 2 гр. 3 гр.
АЧТВ (сек) 33,8 32,6 33,2 36,4 50,2 48,8 38,2 50,8 50,6
Фибриноген (г/л) 7,8 8,2 8,0 6,4 4,6 2,4 5,2 2,4 2,2
ПТИ (%) 95 91 93 96 90 90 97 86 84
Свертыв. крови по
Ли-Уайту (мин)
3,3 3,2 3,3 3,5 3,8 3,8 3,6 4,2 4,4
ХИРУРГИЯ

80
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Рисунок 1.
Динамика изменения типа цитограммы раны стопы в различных группах пациентов (в проценттах)
на 1-е, 7-е и 14-е сутки лечения
Рисунок 2.
Динамика изменения уровня парциального давления кислорода в тканях стопы по различным
группам пациентов (в мм рт. ст.) на 1-е, 7-е и 14-е сутки лечения
повторных некрэктомий составило в среднем 3,8.
У 2 (5,5 %) пациенток 1-й группы в результате прогрессирования
гнойно-некротического процесса
пришлось выполнить ампутацию на уровне верхней
трети голени. А у пациентов 2-й и 3-й групп повторных
некрэктомий и «высоких» ампутаций не было.
В ходе лечения также оценивали количество и
характер экссудата, кровоточивость раны во время
смены антимикробной повязки. Кроме этого, проводился
мониторинг некоторых показателей коагулограммы
для оценки безопасности проводимого
лечения.
В 1-й группе пациентов отмечался следующий
уровень системы гемостаза: АЧТВ — 33,8 сек. ± 5,
протромбиновый индекс (ПТИ) — 95% ± 0,8, фибриноген
— 7,8 г\л ± 0,5, свертываемость крови —
3,3 мин., который на 7-е сутки лечения изменился
незначительно. Во 2-й и 3-й группах больных было
отмечено увеличение АЧТВ, снижение фибриногена,
ПТИ — снизился незначительно, снизилась
свертываемость крови. Однако данные параметры
вполне позволили продолжить начатое лечение
(табл. 1).
В 1-й группе пациентов характер экссудата из
раны был серозно-геморрагический с переходом
ХИРУРГИЯ
в серозный. Во 2-й и 3-й группах больных характер
отделяемого в течение 2 суток был геморрагический,
но количественный и качественный его
состав вполне позволил продолжить комплексное
лечение. А в дальнейшем экссудат из раны сменился
на серозный. На фоне применения данного
комплексного лечения в сочетании алпростадила
и сулодексида во 2-й группе и урокиназы с сулодексидом
в 3-й группе пациентов — кровотечений
из ран, которые потребовали бы каких-либо дополнительных
медикаментозных или хирургических
мероприятий, не было. Снятия аппарата Suprasorb
CNP P1 раньше необходимого срока ни в одном случае
не потребовалось.
Обсуждение
Поставленная тактическая и лечебная задачи
решены за счет способа комплексного лечения
пациентов с гнойно-некротическими осложнениями
на фоне синдрома диабетической стопы путем
проведения адекватного оперативного вмешательства,
с последующей герметизацией раны от внешней
среды с помощью наложения антимикробной
повязки и вакуум-дренажа, создания над раной
отрицательного давления, в сочетании с медика-

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 81
ментозным лечением, которое проводится в два
этапа.
В основе метаболического синдрома в патогенезе
развития гнойно-некротических процессов на
стопах у больных с сахарным диабетом лежит гиперкоагуляция,
нарушение вязкости и пластичности
крови. Это приводит к патологическому тромбообразованию
в микроциркуляторном русле. Как
следствие этого — ухудшается периферическое
кровообращение, происходит прогрессия гнойнонекротического
процесса, которая ведет к формированию
вторичных некрозов, распространению их
по площади и глубине.
Назначение урокиназы обусловлено ее прямым
действием на основные звенья патогенеза. Так как
тромболитическая терапия эффективно улучшает
микроциркуляцию в пораженной конечности, благоприятно
воздействует на течение раневого процесса
у больных c осложненными формами синдрома
диабетической стопы [13, 14, 15, 16]. Урокиназа
обладает фибринолитическими свойствами, является
прямым активатором фибринолизина (плазмина).
Активирует глу- и лизпрофибринолизины,
превращая их в фибринолизин, вызывающий ферментативное
разрушение фибрина. Лизирует тромб
напрямую. Продукты распада фибриногена затем
блокируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов,
снижают вязкость крови.
Пациентам с осложнениями сахарного диабета
нередко противопоказаны традиционные сосудистые
препараты, которые приводят к развитию
пролиферативной ретинопатии. Длительное назначение
(иногда до месяца) антибактериальных
препаратов оказывает нефротоксическое действие.
Сулодексид же обладает антитромботическим и
ангиопротекторным действием. Эффективность
применения препарата при диабетической стопе
определяется способностью его уменьшать толщину
базальной мембраны и продукцию экстрацеллюлярного
матрикса за счет снижения пролиферации
клеток мезангиума. Механизм ангиопротекторного
действия связан с восстановлением структурной
и функциональной целостности клеток эндотелия
сосудов, восстановление и нормальной плотности
отрицательного электрического заряда пор базальной
мембраны сосудов. За счет этого реализуется и
нефропротективное действие сулодексида.
Наличие у пациентов ишемического характера
поражения нижних конечностей требует проведения
мероприятий по улучшению локального макро-
и микро- кровообращения. Если возможно —
то необходимо восстановить проходимость магистральных
артерий пораженной конечности [17,
18, 19]. Если нет, то нужно назначить препараты,
улучшающие локальный кровоток, реологию крови
и метаболизм тканей стопы.
Это можно решить путем назначения препаратов
простогландина Е 1 (алпростадила) [20]. Алпростадил
обладает антиагрегантным действием,
расширяет артериолы и венулы, увеличивает фибринолитическую
активность крови, улучшает ее
реологические свойства, повышает утилизацию
глюкозы и кислорода, подавляет синтез холестерина
и снижает уровень ЛПНП.
Следующей проблемой у данной категории больных
является нейропатический, ишемический и
послеоперационный отек, который зачастую резистентен
к назначению диуретиков. Поэтому назначение
венотоника — для уменьшения отека стопы и
нормализации венозного оттока и тонуса венозной
стенки — вполне оправдано.
По данным литературы, применение терапии отрицательным
давлением у пациентов с синдромом
диабетической стопы, получающих дезагрегационную
и антикоагуляционную терапию, вполне безопасный
и эффективный метод [21, 22].
В отличие от других приемов, местное лечение
раны путем создания отрицательного давления,
способствует полному и своевременному удалению
раневого экссудата, исключает прогрессию гнойнонекротического
процесса, дальнейшее распространение
его по стопе и формирование вторичных некрозов.
При продолжительном локальном воздействии
отрицательного давления стойко уменьшаются воспалительно-дегенеративные
изменения в ране после
оперативного лечения осложненных форм синдрома
диабетической стопы. Отмечается стойкий
переход раневого процесса во вторую фазу [23,
24].
Для улучшения локального кровообращения,
развития грануляций, повышения регенерации пораженных
тканей, уменьшения раневого дефекта
на втором этапе данного комплексного лечения
гнойно-некротических осложнений на диабетической
стопе целесообразно применять переменный
режим вакуум-аспирации путем изменения отрицательного
давления над раной от 20 до 80 мм рт. ст.
За все время лечения пациентов 2-й и 3-й группы
местных геморрагических осложнений со стороны
послеоперационных ран и общих осложнений не
было.
Наличие ишемического характера поражения
нижних конечностей требует длительного лечения
для создания условий эпителизации раны, при которых
риск прогрессии заболевания будет минимален.
Поэтому необходимо продолжение соответствующего
лечения после выписки из стационара
на амбулаторном этапе [25]. Для этого у пациентов
с данной патологией показаны препараты, обладающие
вазоактивным действием, улучшающие реологические
свойства крови и оксигенацию тканей
нижних конечностей. Нафтидрофурил справляется
с этой задачей как нельзя лучше. Являясь селективным
М-холиноблокатором 5НТ2-рецепторов
серотонина гладкого слоя сосудов и тромбоцитов,
он предотвращает спазм артериол, уменьшает проницаемость
сосудов, улучшает эластичность сосудистых
стенок, снижая периферическое сосудистое
сопротивление, тормозит агрегацию тромбоцитов,
предотвращает тромбоцитарный сладж. При этом
он действует лишь в зонах патологии сосудов, не
влияя на интактные сосуды и не вызывая «синдрома
обкрадывания». Кроме этого, нафтидрофурил
увеличивает эластические свойства эритроцитов,
улучшает капиллярный кровоток, в условиях ишемии
вызывает уменьшение анаэробного метаболизма,
увеличивает концентрацию АТФ, повышает
устойчивость тканей к гипоксии.
По данным российского фармакоэкономического
исследования [26], где сравнивалась терапия нафтидрофурилом
и пентоксифиллином, нафтидрофурил
не только более оправдан с точки зрения
клинических результатов, но более предпочтителен
в экономическом плане, так как ассоциируется
с уменьшением финансовой нагрузки, связанной
с терапией таких пациентов. Отдельно отмечено
высокое качество доказательной базы (уровень
доказательности результатов I и уровень убедительности
доказательств А), подтверждающей его
эффективность и безопасность. Нафтидрофурил —
единственный из вазоактивных препаратов, при-
ХИРУРГИЯ

82
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Рисунок 3.
Вид стопы при поступлении
Рисунок 4.
Вид стопы после ампутации 1 пальца и некрэктомии
сутствующих в России, входит в действующие
британские рекомендации в качестве препарата
выбора в консервативной терапии хронических окклюзионных
заболеваний артерий нижних конечностей
(ХОЗАНК). В России нафтидрофурил также
присутствует и представлен лекарственным препаратом
дузофарм, таким образом, и у российских
пациентов, находящихся в амбулаторном режиме
лечения, существует дополнительная возможность
повысить качество лечения и качество жизни.
Клинический пример. Больная В., 62 года поступила
с жалобами на боли, отек, гиперемию, нарушение
функции левой стопы, наличие диабетической
гангрены 1 пальца и некротической раны
в области культи левой стопы. Ранее пациентка
перенесла ампутацию 2-го, 3-го, 4-го, 5-го пальцев
левой стопы по поводу диабетической гангрены.
(рис. 3).
У пациентки 8 лет назад был выявлен инсулиннезависимый
сахарный диабет 2-го типа. Принимала
диабетон МВ по 1–2 таблетки утром. В предыдущую
госпитализацию она была прооперирована по поводу
гнойно-некротического осложнения синдрома
диабетической стопы — выполнена ампутация 2-го,
3-го, 4-го, 5-го пальцев левой стопы. Длительность
от начала повторного проявления гнойно-некротических
осложнений диабетической стопы до поступления
в стационар — 12 суток.
При поступлении выполнено ЦДК артерий нижних
конечностей. Выявлен стеноз более 70 % левой
подколенной артерии. Проведена успешная рентгенэндоваскулярная
баллонная ангиопластика левой
подколенной артерии — кровоток восстановлен. На
следующий день произведена ампутация 1 пальца
левой стопы с резекцией головки 1 плюсневой кости
и некрэктомия культи стопы (рис. 4).
На обе раны стопы затем наложили вакуум-систему
аппаратом Suprasorb SNP P1. Наряду с базисной
терапией на первом этапе назначили курс
лечения урокиназы, сулодексида и венотоника.
Лечение урокиназой включало 500 000 ЕД внутривенно
капельно на 100 мл физиологического раствора,
ежедневно. Сулодексид вводился по 600 ЛЕ
внутривенно капельно на 100 мл физиологического
раствора, ежедневно.
ХИРУРГИЯ
Метод лечения аппаратом Suprasorb SNP P1 у пациентки
В., 62 года заключался в следующем. В течение
7 суток создавали отрицательное давление в
ране на уровне 80 мм рт. ст., которое поддерживали
круглосуточно.
В последующие 7 суток, на втором этапе лечения,
для стимуляции грануляций — перепады отрицательного
давления создавались от 20 до 80 мм рт. ст.
с временным интервалом воздействия по 30 мин.
Кроме этого, изменяли способ введения сулодексида
на per os — по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в
сутки между приемами пищи, а также продолжали
назначение венотоника по 2 капсулы утром за 30
минут до еды ежедневно.
Результаты и эффективность проведенного лечения
определялись по изменению цитограммы до
начала и после проведенного лечения. Цитологическое
исследование ран проводили на 1-е, 7-е и 14-е
сутки после операции. На фоне лечения: АЧТВ — 51
сек., ПТИ — 83 % , фибриноген — 2,2 г/л. Определяли
парциальное давление кислорода капиллярной
крови тканей ран с использованием газового
анализатора Easy Blood Gas. Исходное парциальное
давление кислорода тканей стопы в ранах стопы
было 63,2 мм рт. ст. На 7-е сутки — 78,2 мм рт. ст.
А на 14-е сутки уже 88,4 мм рт. ст. Иными словами,
прирост составил почти 40,0 %. Оценивались
субъективные симптомы. По окончанию курса лечения
болевой синдром полностью купировался на
стопе на 5-й день, значительно снизилось чувство
тяжести в ногах, исчез отек на 3-и сутки. Воспалительный
тип цитограмм уменьшился на 7-й день.
Воспалительно-дегенеративный тип цитограмм
уменьшился также на 7-е сутки. На 14-й день от
начала лечения был отмечен регенераторный тип
цитограмм. Стойкий переход раневого процесса во
вторую фазу отмечен уже на 7-е сутки от начала
лечения. На 14-й день появились хорошие грануляции
и признаки эпителизации ран стопы (рис. 5).
Повторных некрэктомий у больной В., 62 года не
понадобилось. В течение первых 2 суток отделяемое
из ран имело геморрагический характер, но без
клинически значимого кровотечения, которое потребовало
бы каких-либо дополнительных лечебных
мероприятий. Выписана на 21-й день.

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 83
Рисунок 5.
Вид стопы на 14-й день
Рисунок 6.
Конечный результат через 3 месяца
При выписке из стационара дополнительно рекомендовано
прием нафтифудрила (дузофарма) по
100 мг внутрь 3 раза в день ежедневно, курсом 3
месяца.
На контрольном осмотре через 3 месяца полная
эпителизация ран стопы, рецидива нет, жалоб не
предъявляет (рис. 6).
Выводы. Комплексный подход с воздействием на
основные звенья патогенетической цепи и восстановление
кровотока при наличии окклюзионно-стенотического
поражения периферических артерий
является обязательным условием для успешного
лечения больных с осложненным синдромом диабетической
стопы.
Участие в хирургической тактике таких пациентов
ангиохирурга обязательно.
Терапия малыми дозами фибринолитиков в сочетании
с ангиопротекторами и вазодилататорами —
это многообещающая альтернатива для пациентов
с относительными показаниями к высокой ампутации
нижних конечностей при гнойно-некротических
процессах стоп на фоне сахарного диабета.
Преемственность в адекватном лечении больных
между стационаром и амбулаторным звеном — это
залог устранения прогрессии и рецидива осложнений
сахарного диабета.
Предложенное комплексное лечение позволяет
сохранить пораженную конечность у 98 % пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Удовиченко О.В. Диабетическая стопа / О.В. Удовиченко,
Н.М. Грекова // Руководство для врачей. — 2010. — С. 9–10.
2. Кривощёков Е.П. Опыт комплексного метода лечения пациентов
с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической
стопы / Е.П. Кривощёков, Е.Б. Ельшин // Тольяттинский медицинский
консилиум. — 2014. — № 3–4. — С. 107–114.
3. Корейба К.А. Сорбенты «Асептисорб» в лечении больных
синдромом диабетической стопы / К.А. Корейба, М.А. Усманов,
А.Р. Минабутдинов // Практическая медицина. Хирургия. — 2014. —
№ 5 (81). — С. 136–142.
4. Кривощёков Е.П. Комплексное лечение пациентов с гнойно-некротическими
формами синдрома диабетической стопы /
Е.П. Кривощёков, А.А. Боклин, Е.Б. Ельшин, И.А. Дмитриева //
Фундаментальные исследования. — 2015. — № 1(5). — С. 975–979.
5. Кривощёков Е.П. Современные аспекты лечения гнойнонекротических
форм синдрома диабетической стопы / Е.П. Кривощёков,
Е.Б Ельшин // Теоретические и практические аспекты
лечения ран различной этиологии. V Ежегодная межрегиональная
научно-практическая конференция с международным участием. —
Екатеринбург, 2014. — С. 38–41.
6. Кривощёков Е.П. Улучшение результатов лечения больных
с осложненными формами диабетической стопы / Е.П. Кривощёков,
И.А. Дмитриева, Е.Б. Ельшин // Ангиология: инновационные
технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца,
Интервенционная кардиология. III Международный медицинский
научно-практический форум, посвященный 70-летию ГБОУ
ВПО ЮУГМУ Минздрава России. — Челябинск, 2014. — С. 58–59.
7. Кривощёков Е.П. Принципы организации хирургической
помощи больным синдромом диабетической стопы / Е.П. Кривощёков,
П.В. Мачехин, В.Е. Романов, А.А. Боклин и соавт. // Актуальные
вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома
диабетической стопы. Материалы 6-й Всероссийской научно-практической
конференции. — Казань, 2014. — С. 62–65.
8. Кривощёков Е.П. Консервативное лечение больных с хронической
ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета
в дневном стационаре / Е.П. Кривощёков, А.А. Боклин, И.А.
Дмитриева, Е.В. Наумова // Актуальные вопросы диагностики, лечения
и профилактики синдрома диабетической стопы. 5-я Всероссийская
научно-практическая конференция. — Казань, 2013. —
С. 125–126.
9. Бабажданов Б.Д. Особенности поражения периферического
артериального русла на фоне сахарного диабета / Б.Д. Бабажданов,
К.Ж. Матмуротов, А.Р. Бабабеков, Ш.Б. Сапаева // Ангиология:
инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний
сосудов и сердца. 3-й Международный медицинский форум. —
Челябинск, 2014. — С. 43–45.
10. Кривощёков Е.П. Лечение больных с гнойно-некротическими
осложнениями синдрома диабетической стопы / Е.П. Кривощёков,
Е.Б. Ельшин, И.А. Дмитриева // Ошибки и осложнения
в плановой хирургии заболеваний органов грудной и брюшной
полостей, сердца и сосудов. Хирургия Узбекистана. Материалы
XIX Республиканской научно-практической конференции «Вахидовские
чтения — 2014». — Фергана. — Узбекистан, 2014. —
С. 129–130.
11. Кривощёков Е.П. Лечение гнойно-некротических поражений
стоп у пациентов сахарным диабетом / Е.П. Кривощёков,
В.Е. Романов, Е.Б. Ельшин, И.А. Дмитриева // Современные аспекты
хирургической эндокринологии. Материалы XXV Российского
симпозиума с участием терапевтов-эндокринологов «Калининские
чтения». — Самара, 2015. — С. 440–446.
12. Скоробогатых Ю.И. Экспериментальное обоснование сочетанного
применения ципрофлоксацина с окситоцином на мазевых
основах для местного лечения гнойных ран / Ю.И. Скоробогатых,
П.П. Курлаев // Актуальные проблемы хирургии. Материалы ХI межобластной
научно-практической конференции хирургов. — Бугуруслан,
2012. — С. 110–113.
13. Кривощёков Е.П. Применение тромболитической терапии
у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической
стопы в сочетании методом отрицательного давления /
Е.П. Кривощёков, Е.Б. Ельшин // Актуальные вопросы диагностики,
лечения и профилактики синдрома диабетической стопы. Материалы
VI Всероссийской научно-практической конференции с
ХИРУРГИЯ

84
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
международным участием. — Казань, 2014. — С. 33–38.
14. Абрамов И.С. Применение тромболитической терапии в
лечении синдрома диабетической стопы / И.С. Абрамов, С.В. Горюнов,
Ю.Н. Шестаков // Рана и раневая инфекция. Материалы
научно-практической конференции с международным участием. —
Казань, 2013. — С. 52–53.
15. Кривощёков Е.П. Тромболитическая терапия в комплексном
лечении больных с гнойно-некротическими формами синдрома
диабетической стопы / Е.П. Кривощёков, Е.Б. Ельшин // Ангиология:
инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний
сосудов и сердца, Интервенционная кардиология.
IV Международный медицинский научно-практический форум. —
Челябинск, 2015. — С. 89–90.
16. Кривощёков Е.П. Опыт применения урокиназы в комплексном
лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической
стопы / Е.П. Кривощёков, Е.Б. Ельшин // Актуальные
вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической
стопы. Материалы VII Всероссийской научно-практической
конференции. — Казань, 2015 . — С. 50–56.
17. Кривощёков Е.П. Тромболитическая терапия в сочетании
с ангиохирургической коррекцией у пациентов с ишемической
формой синдрома диабетической стопы / Е.П. Кривощёков,
Е.Б. Ельшин // Ангиология: инновационные технологии в диагностике
и лечении заболеваний сосудов и сердца, Интервенционная
кардиология. V Международный медицинский научно-практический
форум. — Челябинск, 2016. — С. 142–143.
18. Кривощёков Е.П. Ангиохирургическое лечение в сочетании
с ангиопротекторами у пациентов с ишемической формой синдрома
диабетической стопы / Е.П. Кривощёков, Е.Б. Ельшин // Ангиология
и сосудистая хирургия. Открытые и эндоваскулярные операции
в сосудистой хирургии. XXXII Международная конференция
Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Калининград,
2016. — Т. 22, № 2. — С. 195–197.
19. Кривощёков Е.П. Применение фибринолитиков в сочетании
с ангиохирургической коррекцией при осложненной форме синдрома
диабетической стопы / Е.П. Кривощёков, Е.Б. Ельшин //
Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома
диабетической стопы. Материалы VIII Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием. —
Казань, 2016. — С. 86–90.
20. Покровский А.В. Применение генерического простагландина
Е1 у больных с критической ишемией нижних конечностей.
Проспективное исследование / А.В. Покровский, А.В. Чупилин,
П.Ю. Паршин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. —
2013. — Т. 19, № 2. — C. 1–7.
21. Ельшин Е.Б. Современные подходы к лечению гнойно-некротических
поражений стоп при сахарном диабете / Е.Б. Ельшин //
Аспиранский вестник Поволжья. Хирургия. — 2014. — № 5–6. —
Самара. — 2014. — С. 88–9.
22. Завацкий В.В. Геморрагические осложнения на фоне терапии
отрицательным давлением у пациентов с синдромом диабетической
стопы, получающих дезагрегантную и антикоагуляционную
терапию / В.В. Завацкий, А.С. Новицкий, А.Ю. Цой // Актуальные
вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической
стопы. 5-я Всероссийская научно-практическая конференция.
— Казань, 2013. — С. 120–122.
23. Кривощёков Е.П. Роль вакуум-терапии в комплексном лечении
осложненных форм диабетической стопы / Е.П. Кривощёков,
Е.Б. Ельшин // Известия Самарского научного центра Российской
академии наук. — 2014. — Т. 16, № 5(4). — С. 1286–1288.
24. Andros G. Consensus statement on negative pressure wound
therapy for the management of diabetic foot wounds / G. Andros,
D.G. Armstrong, C. Attinger et al. // Vasc. Dis. Manage. Suppl. (July). —
2006. — P. 2–3.
25. Кривощёков Е.П. Оценка методов консервативного лечения
у больных с хронической ишемией нижних конечностей на фоне
сахарного диабета / Е.П. Кривощёков, И.А. Дмитриева, И.А. Мигунов
// Хирург. — 2015. — № 3. — С. 60–64.
26. Чеберда А.Е. Фармакоэкономический анализ нафтидрофурила
у больных хроническими облитерирующими заболеваниями
артерий нижних конечностей / А.Е. Чеберда, Д.Ю. Белоусов,
М.Р. Кузнецов // Качественная клиническая практика. — 2015. —
№ 4. — С. 15–32.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала
«Практическая медицина», проверьте:
• Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным
лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.
• Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные
результаты, но не актуальность проблемы.
• Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля,
в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц
не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
• Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать
требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых
научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты
диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 85
УДК 616.831-005.4
В.А. СТУПИН 1 , К.А. КОРЕЙБА 2 , А.Р. МИНАБУТДИНОВ 3
1
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ РФ,
117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
2
Казанский государственный медицинский университет, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49
3
Клиника медицинского университета, г. Казань, 420021, ул. Ш. Камала, д. 12
Диагностика и лечение первых признаков
ишемии как профилактика развития синдрома
диабетической стопы
Ступин Виктор Александрович — доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 1 лечебного
факультета, тел. +7-985-198-59-67, e-mail: stvictor@bk.ru
Корейба Константин Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 2, тел. +7-917-259-47-47,
e-mail: korejba_k@mail.ru
Минабутдинов Айдар Рамилевич — врач-хирург отделения хирургии, тел. +7-965-589-88-91, e-mail: aidoctor@mail.ru
Количество оперативных пособий, выполняемых при лечении осложнений синдрома диабетической стопы, свидетельствует
об отсутствии эффективных мер по их предупреждению. Зачастую предпринимаемые попытки
лечения сводятся к рекомендациям, основанным на личном опыте, не всегда имеющем высокую доказательную
и экспериментальную основу. Стандартизация диагностического и лечебного этапов в сочетании с эффективной
профилактикой позволит объективно и обоснованно подойти к проблеме синдрома диабетической стопы. Для
создания рекомендации по профилактике и лечению синдрома диабетической стопы в условиях стационара и поликлиники
проведен анализ работы центра «Диабетическая стопа» за 2012–2015 годы. Эффективность работы
рассмотрена с позиции создания единого обоснованного плана обследования пациента на этапах поликлинического
и стационарного звена, включая инвазивные и неинвазивные методы. На основании полученных результатов создан
подход к построению терапевтических мер на всех этапах курации пациента. Комплексный подход к профилактике
и лечению синдрома диабетической стопы позволит снизить риск выполнения травматического оперативного пособия
и повысить качество медицинской услуги.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, диагностика, лечение.
V.A. STUPIN 1 , K.A. KOREYBA 2 , A.R. MINABUTDINOV 3
1
Pirogov Russian National Research Medical University, 1 Ostrovityanov Str., Moscow, Russian Federation,
117997
2
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
3
Clinic of Medical University, 12 Sh. Kamal Str., Kazan, Russian Federation, 420021
Diagnosis and treatment of the first signs of ischemia
as prevention of the development of the diabetic foot
syndrome
Stupin V.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Hospital Surgery № 1, tel. +7-985-198-59-67, e-mail: stvictor@bk.ru
Koreiba K.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases № 2, tel. +7-917-259-47-47,
e-mail: korejba_k@mail.ru
Minabutdinov A.R. — doctor-surgeon of the Surgery Department, tel. +7-965-589-88-91, e-mail: aidoctor@mail.ru
The number of operations performed in the treatment of complications of diabetic foot syndrome reflects the absence of
effective measures for their prevention. Often the attempts are reduced to recommendations based on personal experience,
not always having high evidential and experimental basis. Standardization of the diagnostics and treatment of diabetic foot
ХИРУРГИЯ

86
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
syndrome, combined with its prevention, will allow to treat it on objective and substantiated basis. To elaborate recommendations
for prevention and treatment of the diabetic foot syndrome in the conditions of hospital and outpatient setting, we have
analyzed the work of the "Diabetic Foot" Centre in 2012–2015. The emphasis in evaluating the performance of the units was
made on creating a unified plan of the patient examination at the outpatient and inpatient stages, including invasive and noninvasive
methods. Based on these results, we propose the approach to therapeutic interventions at all stages of treatment.
The comprehensive approach to the prevention and treatment of diabetic foot syndrome will reduce the risk for traumatic operations
and improve the quality of medical services.
Key words: diabetic foot syndrome, diagnostics, treatment.
По данным международной диабетической федерации
(IDF), число больных сахарным диабетом
в 2015 году составило 415 миллионов человек [1].
В 2015 году в мире было зафиксировано 5 миллионов
смертельных случаев по причине сахарного
диабета [1]. По статистическим данным, у каждого
пятого больного сахарным диабетом формируется
синдром диабетической стопы (СДС), ведущий к
высокой ампутации нижней конечности, что увеличивает
риск летального исхода больного. Исходя из
этого, важнейшее значение имеет раннее выявление
осложнений СДС.
Цель работы — сформировать диагностический
алгоритм и адекватную хирургическую тактику,
включающую медикаментозную поддержку для
профилактики образования раневых дефектов кожных
покровов и мягких тканей.
В настоящее время в лечении больных с синдромом
диабетической стопы остаются открытыми следующие
задачи:
1) определение тактики ведения, базирующейся
на оптимальных методах медицинской визуализации
и диагностики,
2) формирование «дорожной карты» (технология
получения информации о больном и решения вопроса
о лечебной тактике) пациента с СДС,
3) применение способов общей терапии и местной
терапии, их этапность и своевременность.
Аспекты диагностики при синдроме диабетической
стопы до сих пор остаются предметом дискуссий
[2]. Специалисты амбулаторно-поликлинического
звена практически исключены из процесса
диагностического поиска. Это необоснованно затягивает
этап диагностического поиска, зачастую
расширяя его, что приводит к «диагностической
полипрагмазии». Пациенту назначается ряд исследований,
не несущих адекватный информационный
смысл. Вследствие этого теряется время уже на этапе
диагностики и изменения в организме больных
СДС принимают характер не функциональных, а
морфологических поражений.
В Центре «Диабетическая стопа» г. Казани разработан
и внедрен в практическую деятельность
алгоритм своевременной, доступной, информативной
диагностики.
При обращении пациенту выполняется диагностическая
программа, проводимая по принципу «от
простого к сложному». Она включает следующие
компоненты.
Определение степени тяжести диабетической
периферической сенсомоторной полинейропатии
путем оценки имеющихся расстройств в соответствии
с общепринятой шкалой нейропатического
дисфункционального счета (НДС) [3, 4] (табл. 1).
Пальпаторное определение пульсации магистральных
артерий нижних конечностей
(a. femoralis, a. poplitea, a. tibialispost.,
a. dorsalispedus).
Определение уровня сатурации кислорода артериальной
крови нижних конечностей — транскутанная
пульсоксиметрия (SpO 2
) [4] — в области
дистальных фаланг пальцев стоп. Для этой цели
использовали портативный транскутанный пульсоксиметр
(«Fungertip Pulse Oximeter SPO2 Monitor
Digital»).
Рентгенография стоп (в 2 проекциях) при наличии
визуальной деформации стопы (когтевидные
пальцы, уплощение свода стопы, hallusvalgus) и
при наличии глубоких дефектов тканей стоп.
Цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) артерий
нижних конечностей.
Оценка: 0–4 балла — отсутствие или начальные
признаки диабетической полинейропатии (ДПН);
5–13 баллов — умеренно выраженная ДПН; 14 и
более баллов — выраженная ДПН.
Нормальными для больных с синдромом диабетической
стопы считали показатели сатурации SpO 2
90–92 % и выше в области дистальных фаланг
пальцев стоп. Интерпретация данных проводилась
по предложенной нами схеме [4] (табл. 2).
После определения степени неврологического
дефицита со стороны стоп и уровня сатурации
кислорода пациенты были разделены на 4 когорты.
Дальнейший диагностический поиск и методы лечения
строились индивидуально, учитывая группу
нахождения.
1. Показатели мониторирования SpO 2
равны или
ниже 90–92 %, и пальпаторно не определялись
пульсации на магистральных артериях нижних конечностей.
Данная картина характерна для диабетической
ангиопатии, является показателем воз-
Таблица 1.
Данные нейропатического дисфункционального счета (НДС)
Локализация Чувствительность¹ Рефлексы²
тактильная болевая температурная
коленный /
ахиллов
Итог: сумма НДС = (сумма
рефлексов + сумма всех видов
чувствительности) / 2
Справа /
Слева /
¹ (0 — норма, 1 — отсутствие в пальцах стоп, 2 — отсутствие до уровня середины стопы, 3 — отсутствие
до уровня лодыжек, 4 — отсутствие до середины голеней, 5 — отсутствие до уровня колен);
² (0 — норма, 1 — ослабление, 2 — отсутствие)
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 87
Таблица 2.
Диагностический алгоритм выявления формы СДС
Пульсация
на магистральных
артериях отсутствует
SpO 2
≤ 90–92 %
≥ 90–92 %
Пульсация
на магистральных
артериях сохранена
≤ 90–92 %
≥ 90–92 %
Заключение
Явления
критической ишемии
Склероз Менкенберга.
Необходимо ЦДС
Нейротрофическая
форма СДС
Атеросклероз
можной критической ишемии нижней конечности.
Больной направлялся на консультацию ангиохирурга
для выбора дальнейшей тактики диагностики
и лечения.
2. Показатели мониторирования SpO 2
равны или
ниже 90–92 %, но пульсация на магистральных артериях
нижней конечности пальпаторно определялась.
Данные показатели характерны для диабетической
микроангиопатии. Пациент направлялся на
ЦДС артерий нижних конечностей с последующей
консультацией ангиохирурга. Также данная картина
может соответствовать склерозу Менкеберга.
3. Показатели мониторирования SpO 2
равны или
выше 90–92 %, пульсация на магистральных артериях
нижней конечности пальпаторно определялась.
Это характерно для нейропатической формы
СДС. При наличии дефектов тканей стопы или ее
деформации пациент направлялся на рентгенографическое
исследование.
4. Показатели мониторирования SpO 2
равны или
выше 90–92 %, пульсация на магистральных артериях
нижней конечности пальпаторно не определялась.
Данная диагностическая картина характерна
для атеросклеротического поражения артерий.
Больной направлялся на консультацию сосудистого
хирурга, с параллельным проведением ЦДС.
Цветовое дуплексное сканирование проводилось
по общепринятой методике для определения типа
кровотока в артериях нижних конечностей, % стенозирования
и скорости кровотока (см/с).
Если в результате описанной диагностической
программы у пациента не выявляли показаний для
госпитализации в отделение гнойно-септической
хирургии Центра или в отделение сосудистой хирургии
и в отделение рентгенхирургических методов
диагностики и лечения, то пациент проходил
амбулаторные курсы консервативного лечения под
наблюдением специалистов Центра.
При верификации уровня и степени поражения
сосудистого русла по предложенному алгоритму
больной направлялся в отделение сосудистой хирургии
№ 1 РКБ МЗ РТ (зав. — д. м. н. А.В. Максимов),
где производился инвазивный метод диагностики
поражения артерий нижних конечностей:
контрастная ангиография или карбоксиангиография.
В случае поражения артериального русла на
уровне класса А, В и частично С, согласно TASC II
(2007г.) [5], пациентам выполнялась эндоваскулярная
ангиопластика. При поражении на уровне
класса С и D по TASC II (2007 г.)[5] проводилось
открытое реконструктивное оперативное лечение.
В дальнейшем после лечения в отделении сосудистой
хирургии на 3–5–7-е сутки (при отсутствии
послеоперационных осложнений) при наличии дефектов
тканей, соответствующих классификации
Wagner 2-3-5, больной госпитализировался в отделение
хирургии Центра для проведения соответствующего
хирургического пособия на пораженной
конечности. При отсутствии или наличии дефектов
кожных тканей, соответствующих классификации
Wagner 1, пациент «велся» в амбулаторных
условиях. Все больные с верифицированным реперфузионным
синдромом госпитализировались в
отделение хирургии вне зависимости от глубины
поражения тканей по классификации Wagner.
Подходы к лечению больных с осложнениями сахарного
диабета были комплексными. Немаловажной
проблемой являлась тактика лечения и выбор
инфузионной терапии у больных с синдромом диабетической
стопы.
Наличие диабетической нейропатии утяжеляло
течение ангиопатии, как следствие снижения антитромбогенной
активности эндотелия. Комплекс
патологических изменений приводил к снижению
перфузионного давления в микрососудистом русле
на фоне поражения как магистральных артерий,
так и капилляров — развивалась фоновая ишемия
мягких тканей, что впоследствии приводило к некротическим
изменениям мягких тканей.
Известно, что при развитии диабетической ангиопатии,
вследствие поражения vasanervorum, усугубляется
течение нейропатии. Механизмы, лежащие
в основе развития и течения диабетической нейропатии,
— метаболические и сосудистые. Диабетическую
нейропатию подразделяют на автономную
(вегетативную) и сенсомоторную. Автономная нейропатия
приводит к нарушению регуляции микроциркуляционной
вазодилятации, распределения
кровотока и его ауторегуляции. Повышается риск
развития нефропатии с исходом в хроническую
почечную недостаточность (ХПН) с потерей фильтрационной,
азотовыделительной функции почек.
Сенсорная нейропатия приводит к возникновению
безболезненных травм. Моторная способствует развитию
паралича мышц стоп, нарушению походки и
деформации стоп.
Учитывая вышесказанное и ориентируясь на рекомендации
экспертных групп при Европейской ассоциации
по изучению осложненных форм сахарного
диабета и национальные стандарты лечения больных
с синдромом диабетической стопы, в Центре «Диабетическая
стопа» г. Казани разработаны и применяются
следующие схемы инфузионной терапии [6]
ХИРУРГИЯ

88
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Схема 1.
1. Препараты тиоктовой кислоты 600 mg на 200,0
раствора NaCl 0,9 % медленно капельно № 10-14.
2. Препараты пентоксифиллина 200–300 mg на
200,0 раствора NaCl 0,9 % медленно (при отсутствии
в анамнезе данных за ретинопатию и отрицании
больным прогрессивного ухудшения зрения дои/или
во время лечения). При появлении первых
признаков нарушения/ухудшения зрения из данной
схемы препараты пентоксифиллина заменяли простагландинами
Е1 (ВАП-20) по 20 мкг на 200,0 раствора
NaCl 0,9 % медленно капельно в течение 3–4
часов.
3. Водорастворимые витамины В1, В6 по 2,0 в/м
на растворе NaCl 0,9 % по 20,0.
4. Кокарнит (лиофилизат) 187,125 мг с растворителем
до 2,0 в/м.
5. Габапентины (тебантин) 300 мг при болевом/
судорожном синдроме н/ночь, per os.
6. Ацетилсалициловая кислота 250 мг н/ночь, per
os.
Вышеуказанная схема применяется при хронической
ишемии нижних конечностей II степени (по
классификации хронической артериальной недостаточности
Фонтейн — Лериша — А.В. Покровского)
и клиническом проявлении диабетической полинейропатии
при отсутствии в анамнезе данных о
ретинопатии и отрицании больным прогрессивного
ухудшения зрения, при отсутствии в анамнезе данных
о недавно перенесенном инфаркте миокарда
(под наблюдением терапевта-кардиолога).
Схема рассчитана на 10–14 дней с дальнейшим
переходом на таблетированные препараты в течение
не менее двух месяцев.
Схема 2.
1. Препараты простагландинов Е1 (ВАП-20)60 мкг
на 400,0 раствора NaCl 0,9 % медленно капельно в
течение 3–4 часов. Инфузии проводятся в течение
3–5 дней. При наличии достоверного клинического
эффекта инфузии продолжаются до 10 дней.
2. Препараты тиоктовой кислоты 600 мг на 200,0
раствора NaCl 0,9 % медленно № 10-14 с последующим
приемом таблетированных форм не менее трех
месяцев в дозе 600 мг в сутки.
3. Водорастворимые витамины В1, В6по 2,0 в/на
растворе NaCl 0,9% по 20,0.
4. Кокарнит (лиофилизат) 187,125 мг с растворителем
до 2,0 в/м.
5. Габапентины (тебантин) 300 мг при болевом/
судорожном синдроме н/ночь, per os.
6. Ацетилсалициловая кислота 250 мг н/ночь, per
os.
Схему 2 применяем: 1) при хронической ишемии
нижних конечностей II–IV степени (по классификации
хронической артериальной недостаточности
Фонтейн — Лериша — А.В. Покровского), 2) в периоперационном
периоде, у больных, подвергшихся
реконструктивным сосудистым операциям на нижних
конечностях. Более выраженный клинический
эффект получен при применении данной схемы в
дооперационном периоде, 3) при критической ишемии
нижних конечностей в случае технически невозможной
хирургической сосудистой коррекции
на артериях нижних конечностей. Инфузии препаратов
простагландина Е1 при наличии в анамнезе
ишемической болезни сердца проводятся строго
под наблюдением терапевта.
Амбулаторно применяли следующие группы препаратов
(таблетированные формы):
1. Препараты тиоктовой кислоты 600 мг /сутки
(длительные курсы — более 3 мес. выгоднее в финансово-экономическом
аспекте).
2. Габапентины (тебантин) 300 мг при болевом/
судорожном синдроме н/ночь.
3. Нейротропные витамины по 1 табл. 2–3 раза/
сутки.
4. НПВС (аэртал) 100 мг до 2 раз/сутки.
5. Субтилизины 800 мг/сутки.
6. Миорелаксанты центрального действия (мидокалм)
2 раза/сутки (утро-обед).
7. Ацетилсалициловая кислота 250 мг н/ночь.
Выводы:
1. Разработанный в Центре «Диабетическая стопа»
комплекс диагностических мероприятий является
общедоступным, информативным и позволяет
больным с СДС в кратчайшие сроки перейти от диагностического
этапа к получению специализированной
хирургической помощи.
2. Все звенья предложенного алгоритма связаны
между собой принципом «прямая-обратная связь»
для оптимизации диагностической «дорожной карты»
больного и достижения позитивного конечного
результата.
3. Лечение больных с СДС должно быть патогенетически
обоснованным, поэтапным и непрерывным
(особенно важно это объяснить больному и его родственникам).
4. Лечение следует начинать как можно раньше,
до появления язвенно-некротических дефектов
тканей.
5. В ходе лечения необходимо учитывать все возникшие
и/или могущие возникнуть осложнения и
заблаговременно предотвращать их.
6. При сочетании с реконструктивным сосудистым
лечением целесообразно проводить инфузии
препаратов по предложенной схеме на дооперационном
этапе как подготовку к операционному вмешательству.
ЛИТЕРАТУРА
1. Электронный ресурс. URL: http://www.idf.org/
worlddiabetesday/toolkit/gp/factsfigures.
2. Ступин В.А. Мультидисциплинарные подходы к лечению
синдромов ишемии и гипоксии у больных сахарным диабетом /
В.А. Ступин, С.А. Румянцев, Е.В. Силина. — М.: Изд-во «МАИ-
ПРИНТ», 2011. — 108 с.
3. Комелягина Е.Ю. Русскоязычная версия опросника для оценки
качества жизни у больных с периферической полинейропатией:
валидация и перспективы применения. / Е.Ю. Комелягина,
О.М. Уварова, М.Б. Анциферов // Сахарный диабет. — 2014.—
№ 2. — С. 56–65.
4. Корейба К.А. Алгоритм методов лучевой диагностики у больных
с синдромом диабетической стопы / К.А. Корейба, А.Р. Минабутдинов
// Практическая медицина. — 2015. — № 6 (91). —
С. 34–37.
5. Электронный ресурс. URL: http://www.lfb.lv/files/Inter-
Society-Consensus-for-the-Management-of-PAOD-TASC-IIguidelines.pdf
6. Патент №2549459 РФ / К.А.Корейба // Бюл. — 2015. —
№ 12. URL: http://www1.fips.ru/Archive/PAT/2015FULL/2015.04.27/
Index_ru.htm
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 89
УДК 617-089.844
Р.Ф. ШАВАЛИЕВ 1 , Г.Ш. МАНСУРОВА 2 , И.В. РЯБЧИКОВ 1,2 , И.Х. ВИЛЬДАНОВ 1 , М.В. ВАСИЛЬЕВ 1 ,
Б.А. ХАЙДАРОВ 1 , Р.В. ТАЛАЛАЕВ 1 , С.В. МАЛЬЦЕВ 1
1
Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140
2
Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420012, г. Казань, ул. К. Маркса, д. 74
Анализ показателей работы центра амбулаторной
травматологии и ортопедии ДРКБ МЗ РТ
Шавалиев Рафаэль Фирнаялович — кандидат медицинских наук, главный врач, тел. (843) 267-84-44, e-mail: Rafael.Shavaliev@tatar.ru
Мансурова Гюзель Шамилевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неотложной медицинской помощи и симуляционной
медицины Института фундаментальной медицины и биологии, тел. +7-917-390-79-20, e-mail: gsm98@mail.ru
Рябчиков Илья Владимирович — доктор медицинских наук, руководитель Центра амбулаторной травматологии и ортопедии, доцент
кафедры фундаментальных основ клинической медицины Института фундаментальной медицины и биологии, тел. (843) 221-94-03,
e-mail: ilya.ryabchikov@tatar.ru
Вильданов Ильнар Хамитович — заместитель главного врача по поликлинической работе, тел. (843) 221-94-13,
e-mail: Ilnar.Vildanov@tatar.ru
Васильев Михаил Викторович — кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед, тел. (843) 221-94-03, e-mail: mikelangelo@list.ru
Хайдаров Булат Амирович — травматолог-ортопед, тел. (843) 221-94-03, e-mail: haydarovb@outlook.com
Талалаев Роберт Викторович — травматолог-ортопед, тел. (843) 221-94-03, e-mail: robert1617@mail.ru
Мальцев Станислав Викторович — доктор медицинских наук, профессор, тел. (843) 221-94-34, e-mail: maltc@mail.ru
В статье представлен анализ результатов работы Центра амбулаторной травматологии и ортопедии ДРКБ
МЗ РТ за 3 года (2014–2016 гг.). За этот период было зарегистрировано 102 784 обращения, из них 75 331 — по неотложной
травматологии, 27 453 — консультации ортопедических больных. Лечение и реабилитацию в дневном
стационаре получили 1 787 пациентов травматолого-ортопедического профиля. Период 2014–2016 гг. характеризуется
увеличением количества обращений как с травмой, так и с ортопедической патологией. Отмечена тенденция
к увеличению детского травматизма, в частности переломов и повторных переломов. Совершенствованию
работы Центра способствовало внедрение в практику современных, высокоэффективных методик диагностики и
лечения на основе трехэтапной модели лечения и реабилитации больных детей.
Ключевые слова: детский травматизм, амбулаторное лечение, профилактика, реабилитация.
R.F. SHAVALIEV 1 , G.Sh. MANSUROVA 2 , I.V. RYABCHIKOV 1, 2 , I.Kh. VILDANOV 1 , M.V. VASILYEV 1 ,
B.A. KHAYDAROV 1 , R.V. TALALAEV 1 , S.V. MALTSEV 1
1
Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan,
140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
2
Kazan (Volga region) Federal University, 74 Karl Marx Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Analysis of performance indicators of the Center
for Ambulatory Traumatology and Orthopedics
of Children's Republican Clinical Hospital
Shavaliev R.F. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, tel. (843) 267-84-44, e-mail: Rafael.Shavaliev@tatar.ru
Mansurova G.Sh. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Emergency Medical Care and Simulation Medicine,
tel. (843) 236-68-02, e-mail: gsm98@mail.ru
Ryabchikov I.V. — D. Med. Sc., Head of the Center for Ambulatory Traumatology and Orthopedics, Associate Professor of the Department of Fundamentals
of Clinical Medicine, tel. (843) 221-94-03, e-mail: ilya.ryabchikov@tatar.ru
Vildanov I.Kh. — Deputy Chief Doctor on polyclinic work, tel. (843) 221-94-13, e-mail: Ilnar.Vildanov@tatar.ru
ХИРУРГИЯ

90
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Vasilyev M.V. — Cand. Med. Sc., traumatologist-orthopaedician, tel. (843) 221-94-03, e-mail: mikelangelo@list.ru
Khaydarov B.A. — traumatologist-orthopaedician, tel. (843) 221-94-03, e-mail: haydarovb@outlook.com
Talalaev R.V. — traumatologist-orthopaedician, tel. (843) 221-94-03, e-mail: robert1617@mail.ru
Maltsev S.V. — D. Med. Sc., Professor, tel. (843) 221-94-34, e-mail: maltc@mail.ru
The paper presents the analysis of 3 years performance results of the Center for Ambulatory Traumatology and Orthopedics
of Children’s Republican Clinical Hospital during 2014–2016. During this period, 102 784 patients were registered, of them
75 331 — for urgent traumatology, 27 453 — consultations in advisory orthopedics. 1 787 patients of Traumatology and Orthopedics
sphere were treated and rehabilitated in the out-hospital. The period of 2014–2016 is characterized by the increase in the
number of visits, both for traumas and the orthopedic pathology. There is a tendency for the increase of children's traumatism, in
particular fractures and repeated fractures. The Centre performance was improved due to the implementation of modern, highly
effective methods of diagnosis and treatment on the basis of a three-stage model of treatment and rehabilitation of sick children.
Key words: traumatism in children, out-patient treatment, prophylaxis, rehabilitation.
Примерно 830 000 детей младше 18 лет ежегодно
умирают в результате неумышленной травмы, травмы
в результате дорожно-транспортных происшествий
и утопления, что составляет почти половину
всех детских травм [1, 2]. Десятки миллионов детей
ежегодно нуждаются в медицинском уходе в стационарных
клиниках в связи с несмертельными травмами.
Травмы в результате дорожно-транспортных
происшествий и падения с высоты являются главными
причинами детской инвалидности, связанной
с травмами [3, 4]. Даже временное отсутствие возможности
нормального передвижения влечет за
собой развитие вынужденной гиподинамии, что в
свою очередь может приводить к многочисленным
соматическим нарушениям растущего организма
ребенка.
Большинство детских травм (95 %) наблюдается
в странах со средним и низким доходом. Детский
травматизм остается серьезной проблемой
и в странах с высоким доходом, составляя 40 %
всех случаев смерти детей и за прошедшие три десятилетия
эти страны смогли уменьшить уровень
детской смертности от травм на 50 % за счет реализации
многосекторных, мультидисциплинарных
подходов к профилактике, лечению и реабилитации.
Важнейшим заключением Всемирного доклада
о профилактике детского травматизма [1] является
необходимость укрепления служб травматологической
помощи на всех этапах: от догоспитального
и стационарного ухода до реабилитации больных.
Предполагается, что разработка и внедрение программ
на каждом из этапов будет способствовать
снижению доли смертности и инвалидности от травматизма
[5].
Цель исследования — провести количественный
и качественный анализ результатов лечения
и реабилитации пациентов травматологического и
ортопедического профиля на базе Центра амбулаторной
травматологии и ортопедии ДРКБ МЗ РТ за
2014–2016 гг.
Согласно приказу МЗ Республики Татарстан
№ 162.9 от 28.08.2013, создано травматологическое
отделение детской поликлиники «Азино»
ДРКБ. С 2014 г. на базе отделения создан Центр
амбулаторной травматологии и ортопедии, который
является структурно-функциональным подразделением
ДРКБ МЗ РТ. Центр предназначен для оказания
своевременной и высококвалифицированной
лечебно-диагностической помощи пациентам травматологического
и ортопедического профиля и медицинской
реабилитации. Сотрудники Центра оказывают
медицинскую помощь детскому населению
трех крупных районов г. Казани (Вахитовского, Советского
и Приволжского). В структуре Центра организованы
4 подразделения на функциональной
основе: консультативная травматология и ортопедия,
неотложная травматология, медицинская реабилитация
и дневной стационар.
Консультативная травматология и ортопедия
представлены травматологическим отделением.
Главной задачей этого подразделения является лечение
и диспансерное наблюдение за всеми детьми
с травмами, проживающими в районе обслуживания
поликлиники «Азино» ДРКБ МЗ РТ и не нуждающимися
в госпитализации до полного их выздоровления,
в том числе и за теми детьми, которым
экстренная помощь по поводу травмы была оказана
в других амбулаторных или стационарных учреждениях.
За сутки плановая помощь оказывается в
среднем 41 пациенту.
Неотложная травматология представлена собственно
травматологическим пунктом «Азино».
В его функции входит оказание экстренной квалифицированной
травматологической помощи детям
с травмами (0–17 лет) Советского, Вахитовского и
Приволжского районов г. Казани. За сутки помощь
оказывается в среднем 116 пациентам.
Главной задачей подразделений «Медицинская
реабилитация» и «Дневной стационар» является
организация и проведение восстановительного лечения
детям с последствиями травм, проживающим
в районе обслуживания данного учреждения, при
показаниях направление их на консультацию и лечение
в учреждения по профилю патологии. За год
помощь оказана в среднем 595 пациентам.
В структуру подразделения медицинской реабилитации
в Центре амбулаторной травматологии
и ортопедии входят: блок лабораторной, функциональной
и нейродиагностики, диагностики опорно-динамической
функции аппарата движения,
физиотерапевтический, кинезиотерапевтический и
массажный блоки.
Для оптимизации оказания медицинской помощи
детям с повреждениями и заболеваниями
опорно-двигательного аппарата разработаны 2- и
3-этапные схемы маршрутизации пациентов. Амбулаторный
этап лечения осуществляется в Центре
амбулаторной травматологии и ортопедии, стационарный
этап (при необходимости) — в отделениях
ДРКБ МЗ РТ, этапная реабилитация — на базе Центра
амбулаторной травматологии и ортопедии.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 91
Определенное значение в лечении и реабилитации
детей с повреждениями и заболеваниями
опорно-двигательного аппарата имеет совместная
работа персонала медицинского учреждения.
Мультидисциплинарный подход предполагает объединение
различных специалистов в бригаду, осуществляющую
всестороннюю помощь в лечении и
реабилитации больных. Мультидисциплинарная
бригада специалистов по лечению и реабилитации
пациентов с повреждениями и заболеваниями
опорно-двигательного аппарата состоит из травматолога-ортопеда,
физиотерапевта, врача ЛФК и
спортивной медицины, педиатра, невролога и психолога.
При необходимости в состав мультидисциплинарной
бригады входят и другие врачи ДРКБ МЗ
РТ. Координатором всего реабилитационного маршрута
каждого ребенка выступает врач-травматологортопед.
Целями мультидисциплинарного подхода в лечении
и реабилитации пациентов с повреждениями
и заболеваниями опорно-двигательного аппарата
в условиях центра амбулаторной травматологии и
ортопедии ДРКБ МЗ РТ являются:
1. Оптимизация лечения и реабилитации детей
и подростков с повреждениями и заболеваниями
опорно-двигательного аппарата;
2. Внедрение и развитие стационар-замещающих
технологий, что приводит к уменьшению числа пациентов
в стационарах ЛПУ Республики Татарстан и
увеличивает эффективность их работы;
3. Обеспечение раннего и полного восстановления
нарушенных функций у пациентов;
4. Повышение качества жизни пациентов, имевших
заболевания и повреждения травматологического
и ортопедического профиля.
Разработанный алгоритм комплексной медикопсихологической
реабилитации в условиях Центра
амбулаторной травматологии и ортопедии ГАУЗ
«ДРКБ МЗ РТ» ориентирован на целостное понимание
проблем детского травматизма:
1. Комплексная диагностика: медицинский, психологический
и социальный компоненты. Базовые
диагностические исследования основываются на
проведении клинико-анамнестического и инструментального
обследования пациента. Лучевая диагностика
проводится на цифровом рентгеновском
аппарате — УниКоРД-МТ (МТЛ);
2. Установка клинического диагноза с учетом положений
МКБ;
3. Определение реабилитационного потенциала
пациента и постановка целей и задач пациенту (родителям)
и каждому специалисту мультидисциплинарной
бригады;
4. Разработка индивидуального реабилитационного
маршрута. Физическая реабилитация проводится
соответственно периодам течения процессов
восстановления при травме: иммобилизационный,
постиммобилизационный и восстановительный периоды
реабилитации;
5. Реализация программы медико-социальной
реабилитации в условиях Центра амбулаторной
травматологии и ортопедии, в том числе и на базе
дневного стационара. Независимо от периода реабилитации,
в структуру восстановительного лечения
включаются: лечебная физкультура, физиотерапевтические
процедуры, массаж, CPM-терапия;
6. Оценка эффективности программы медико-социальной
реабилитации;
7. Поддерживающий этап в условиях Центра амбулаторной
травматологии и ортопедии. Лечебная
физкультура назначается селективно при наличии
показаний и проводится на базе Центра в виде
групповых и индивидуальных занятий. Применяются
различные методы физиотерапевтического
лечения, оказывающие анальгетический, репаративно-регенеративный,
миостимулирущий, сосудорасширяющий,
ионостимулирующий, противовоспалительный
и противоотечный эффекты;
8. Социальная реинтеграция: обучение, хобби,
спорт, семья.
Таким образом, целями и задачами каждого
этапа восстановительного лечения являются восстановление
функции поврежденного сегмента, а
также повышение реабилитационного потенциала
пациента. В этой связи одним из ведущих факторов
оценки эффективности успешной реабилитации является
восстановление полноценной активности и
возвращение к привычному ритму жизни пациента.
Результаты
За период 2014–2016 гг. было зарегистрировано
102 784 обращения, из них 75 331 — по неотложной
травматологии, 27 453 — консультации
ортопедических больных. По результатам анализа
Рисунок 1.
Число посещений за 2014–2016 гг.
ХИРУРГИЯ

92
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Рисунок 2.
Число пациентов, получивших лечение на базе дневного стационара Центра травматологии и
ортопедии ДРКБ МЗ РТ
Рисунок 3.
Число пациентов с ортопедической патологией по годам
обращаемости детского населения за медицинской
помощью за период 2014–2016 гг. наблюдается четкая
тенденция увеличения количества пациентов
как с травмой, так и с ортопедической патологией
(рис. 1). Сравнительный анализ обращаемости пациентов
за 2014–2016 гг. представлен на рис. 1 и 2.
Анализ количества пациентов за 2014–2016 гг.
демонстрирует тенденцию к росту количества пациентов,
пролеченных на базе дневного стационара
ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» (рис. 2).
Среди всех посещений Центра амбулаторной
травматологии и ортопедии количество пациентов
с ортопедической патологией в 2014 г. составило
9 316 детей (31 %), в 2015 г. — 8 019 детей
(23,6 %), в 2016 — 10 118 детей (26 %). Наиболее
часто встречались следующие ортопедические заболевания
(МКБ-10): сколиоз идиопатический, сколиоз
юношеский, вальгусная деформация, плоская
стопа (pesplanus), остеохондропатии и деформации
костно-мышечной системы (рис. 3).
Среди всех посещений за 2014–2016 гг. доля
пациентов с переломами костей составила 51,1 %
(52 591 детей), среди которых 30 % детей за 2014 г.,
39,7 % детей за 2015 г. и 30,1 % за 2016 г. соответственно
(рис. 4).
В структуре переломов преобладали переломы
предплечья, переломы плечевого пояса и плеча,
переломы голени, включая голеностопный сустав
(рис. 4). Причем переломы верхних конечностей у
детей и подростков преобладали над переломами
нижних конечностей.
Анализ возрастной динамики переломов показал
сравнительно стабильную по годам тенденцию роста
числа переломов в препубертатном и пубертатном
возрасте (рис. 6).
Исследование частоты повторных переломов среди
детей и подростков показало, что два перелома
отмечались у 1 037 (8,9 %) детей, три перелома
встречались в 175 (1,5 %) случаях, четыре перелома
— в 35 (0,3 %) случаях, пять и более переломов —
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 93
Рисунок 4.
Число переломов за период 2014–2016 гг. (по годам)
Рисунок 5.
Структура переломов у детей за период 2014–2016 гг.
ела
ела
Рисунок 6.
Возрастная динамика переломов за период 2014–2016 гг.
ХИРУРГИЯ

94
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Таблица 1.
Анализ манипуляций, проводимых на базе Центра амбулаторной травматологии и ортопедии
ДРКБ МЗ РТ
2014 2015 2016 Итого
Первичная хирургическая обработка ран 91 224 408 751
Операции 391 606 717 1745
Манипуляции 14006 15390 24117 56015
Удаление металлоконструкций 112 151 171 448
Удаление швов 108 205 233 566
Перевязки 2399 3837 4305 10797
Гипсовые повязки 4910 5453 5495 16875
Таблица 2.
Заболеваемость (классы и нозологии) по Республике Татарстан
2013 2014 2015
Болезни костно-мышечной системы 17269 18055,6 18487
Артропатии 3790,4 4197,4 4518,5
Реактивные артропатии 213,2 227,1 222,0
Ревматоидный артрит 35,1 40,3 44,4
Ювенильный артрит 137,9 91,2 117,2
Артрозы 191,8 186,8 175,8
Системные поражения соединительной ткани 21,4 28,1 30,2
Деформирующие дорсопатии 6422,9 7012,0 6943,4
Спондилопатии 57,4 57,0 45,3
Поражения синовиальных оболочек и сухожилий 133,6 103,5 74,6
Остеопатии и хондропатии 868,4 780,4 907,4
Остеопороз 26,5 6,1 10,7
Учебно-методическое пособие «Статистика здоровья населения и здравоохранения» (по материалам Республики
Татарстан за 2011–2015 гг.). Казань, 2016.
в 16 (0,13 %) случаях. В связи с этим перспективным
на данный момент представляется введение
в деятельность Центра методов расширенного обследования
детей с переломами и особенно с повторными
переломами костей — изучение анамнеза
жизни и заболевания, биохимическое исследование
в крови показателей минерального обмена, оценка
уровня метаболита витамина D и остеоденситометрия
на разных этапах лечения и реабилитации [6],
что позволит оптимизировать концепцию выбора
лечения переломов у детей и подростков
Закономерной является тенденция к увеличению
количества проводимых манипуляций на базе Центра
амбулаторной травматологии и ортопедии ДРКБ
МЗ РТ (табл. 1).
За 2014–2016 гг. отмечается увеличение количества
первичной хирургической обработки ран в
4,5 раза, свидетельствующее об увеличении количества
амбулаторной травмы среди детей. Кроме
того, за данный период имеет место двукратное
увеличение количества проведенных оперативных
вмешательств под местной анестезией (закрытые и
открытые репозиции переломов, вправления вывихов,
швы сухожилий и т. д.), отмечается увеличение
количества иммобилизации гипсовыми повязками,
рост количества процедур по удалению металлоконструкций
после оперативного лечения. Период
2014–2016 гг. характеризуется также увеличением
количества процедур по снятию послеоперационных
швов в 2 раза, а количество проведенных перевязок
повысилось в 1,5 раза, что свидетельствует
как об увеличении оперативной активности в стационарах
города — ДРКБ и РКБ, так и об усилении
роли Центра как стационар замещающего этапа в
системе этапного лечения. Оценка эффективности
лечения производилась на основании изучения архивного
материала (амбулаторных карт и истории
болезней), данных клинического, биомеханического
методов исследования, а также методов лучевой
диагностики. Результаты лечения и медицинской
реабилитации пациентов были оценены как отличные
и хорошие.
Основные нозологические формы, которые чаще
встречаются в практике детского травматолога-ортопеда,
— деформирующие дорсопатии, артропатии,
остеопатии и хондропатии (табл. 2).
Таким образом, за 3 года работы Центра амбулаторной
травматологии и ортопедии ДРКБ МЗ РТ произошли
значительные положительные изменения в
работе всей службы травматолого-ортопедической
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 95
помощи детям Республики Татарстан: оптимизировано
функционирование звена в системе здравоохранения
— лечения и реабилитации пациентов
травматолого-ортопедического профиля, а также
уменьшены сроки пребывания пациентов в клиниках
Республики Татарстан. В целом результаты
анализа показателей обращаемости и лечебных мероприятий,
проведенных за период 2014–2016 гг.,
продемонстрировали рост числа пациентов с травмой
и увеличение количества проведенных манипуляций
на базе Центра. Это свидетельствует как о
тяжести травм, так и об усилении роли Центра как
стационарзамещающего этапа в системе этапного
лечения. Эффективность реабилитации пациентов
с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного
аппарата зависит от правильной координации
действий всех специалистов. Создание мультидисциплинарной
бригады позволяет обеспечить
целенаправленный и более эффективный подход,
отличный от традиционного.
Главным приоритетом в повседневной работе
травматологов-ортопедов ДРКБ МЗ РТ является совершенствование
и внедрение в практику современных,
высокоэффективных методик на основе
трехэтапной модели лечения и реабилитации больных
детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sethi D. Доклад о профилактике детского травматизма в Европе
/ D. Sethi, E. Towner, J. Vincenten et al. — Рим.: CarloColombo,
2009, 117 C.
2. Sethi D. Предупреждение травматизма в Европе: от международного
сотрудничества до реализации на местах / D. Sethi,
F. Mitis, F. Racioppi. — Рим: Carlo Colombo, 2010. — 104 c.
3. Krug E. The global burden of injuries / E. Krug, G. Sharma,
R. Lozano // American Journal of Public Health, 2000, 90:523–526.
4. Sethi D. Reducing inequalities from injuries in Europe / D. Sethi,
et al. — Lancet, 2006, 368:2243–50.
5. Sethi D. Injuries and violence in Europe: why they matter and
what can be done. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe,
2006 (http://www.euro.who.int/document/E88037.pdf, accessed 28
October 2008).
6. Gordon C.M. Pediatric Position Development Conference:
executive summary and reflections / C.M. Gordon, M.B. Leonard,
B.S. Zemel // J. Clin. Densitom. ― 2014. ― 17. ― P. 219–224.
ХИРУРГИЯ

96
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
УДК 616.233-072.1
М.Л. ШТЕЙНЕР 1,2 , Ю.И. БИКТАГИРОВ 1 , Е.А. КОРЫМАСОВ 1 , Е.П. КРИВОЩЁКОВ 1 , А.В. ЖЕСТКОВ 1 ,
А.Д. ПРОТАСОВ 1
1
Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
2
Самарская городская больница № 4, г. Самара, 443056, ул. Мичурина, д. 125
Инородные тела трахеобронхиального дерева:
проблемы взрослой практики
Штейнер Михаил Львович — доктор медицинских наук, врач-эндоскопист, ассистент курса эндоскопии кафедры хирургии с курсом эндоскопии
института профессионального образования, тел. +7-917-108-03-99, e-mail: iishte@ yandex.ru
Биктагиров Юрий Исхакович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии института профессионального образования, заведующий
курсом эндоскопии, тел. +7-927-713-01-59, e-mail: e-mailyura-biktagirov@yandex.ru
Корымасов Евгений Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии института профессионального
образования, тел. +7-927-608-00-41, e-mail: korymasov@mail.ru
Кривощёков Евгений Петрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии института профессионального образования,
тел. +7-927-688-42-89, e-mail: walker02@mail.ru
Жестков Александр Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии,
иммунологии и аллергологии, тел. +7-846-260-33-61, e-mail: avzhestkov2015@yandex.ru
Протасов Андрей Дмитриевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и
аллергологии, тел. +7-927-744-41-26, e-mail: crosss82@mail.ru
Во взрослой практике большинство аспираций инородными телами происходит в состоянии острой энцефалопатии
различного генеза, и пациенты чаще всего госпитализируются в поздние сроки с развившейся пневмонией.
Целью исследования является оценка проблемы инородных тел трахеобронхиального дерева в рамках общего
бронхологического приема. Проанализированы все случаи диагностики и удаления инородных тел трахеобронхиального
дерева за период с 2006 по 2016 г. у пациентов стационара. При этом при проведении 10 799 (100,00 %) первичных
лечебно-диагностических бронхоскопий было выявлено 46 (0,43 %) инородных тел. В 44 эпизодах (95,62 %)
анамнестические указания на аспирацию отсутствовали. В 9 случаях (19,56 %) сбор анамнеза позволил заподозрить
наличие инородных тел трахеобронхиального дерева. С выявленными инородными телами были госпитализированы
в пульмонологические отделения с диагнозом «внебольничная пневмония» 41 пациент (89,13 %) ,
5 человек (10,87 %) проходили лечение в неврологическом отделении стационара. В 15 случаях (32,61 %) эндоскопическая
диагностика не вызвала затруднений, в 31 эпизоде (67,39 %) инородные тела были расценены как «старые».
В 43 случаях (93,48 %) инородные тела были удалены в процессе проведения гибкой бронхоскопии. В 38 случаях
(82,61 %) отмечено органическое происхождение инородных тел трахеобронхиального дерева. Ведущей проблемой
диагностики инородных тел трахеобронхиального дерева во взрослой практике является отсутствие анамнестических
указаний на аспирацию. При визуальной оценке «старых» инородных тел трахеобронхиального дерева необходимо
проводить дифференциальный диагноз с опухолевым процессом. Для эффективного удаления инородных
тел трахеобронхиального дерева необходимы «захватывающие» форцепты, функционирование которых может
осуществляться в условиях ограниченных пространств трахеобронхиального дерева.
Ключевые слова: бронхоскопия, инородные тела трахеобронхиального дерева.
M.L. SHTEINER 1,2 , Yu.I. BIKTAGIROV 1 , E.A. KORYMASOV 1 , E.P. KRIVOSHCHEKOV 1 , A.V. ZHESTKOV 1 ,
A.D. PROTASOV 1
1
Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099
2
Samara City Hospital No. 4, 125 Michurin Str., Samara, Russian Federation, 443056
Foreign bodies in the tracheobronchial tree: practical
issues in relation to adult patients
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 97
Shteiner M.L. — D. Med. Sc., physician-endoscopist; Assistant of the Department of Surgery with the course of endoscopy, tel. +7-917-108-03-99,
e-mail: iishte@ yandex.ru
Biktagirov Yu.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgery, Head of the course of Endoscopy, tel. +7-927-713-01-59;
e-mail: e-mailyura-biktagirov@yandex.ru
Korymasov E.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department, tel. +7-927-608-00-41; e-mail: korymasov@mail.ru
Krivoshchekov E.P. — D. Med. Sc, Professor of the Surgery Department, tel. +7-927-688-42-89; e-mail: walker02@mail.ru
Zhestkov A.V. — D. Med. Sc, Professor, Head of the Department of General and Clinical Microbiology, Immunology and Allergology,
tel. +7-846-260-33-61; e-mail: avzhestkov2015@yandex.ru
Protasov A.D. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General and Clinical Microbiology, Immunology and Allergology,
tel. +7-927-744-41-26; e-mail: crosss82@mail.ru
In adult patient practice, the majority of foreign body aspirations usually happen in patients with acute encephalopathy of different
genesis. Most often such patients are admitted to hospital with delay when they have already developed pneumonia. This
study is aimed at estimating the problem of foreign bodies in the tracheobronchial tree during general examination by physicianbronchologist.
We analyze all cases of diagnosis and removal of foreign bodies from the tracheobronchial tree in hospitalized
patients over the period between 2006 and 2016. Of 10799 (100.00 %) primary bronchoscopies performed for therapeutic or
diagnostic purposes, in 46 (0.43 %) cases the foreign bodies were found. In 44 cases (95.62 %) there was no reference to
aspiration in the past. In 9 cases (19.56 %) analysis of medical history enabled to suspect the presence of foreign bodies in the
tracheobronchial tree. 41 patients (89.13 %) with diagnosed foreign bodies had been hospitalized in the Pulmonology Department
with diagnosis “Community-acquired pneumonia” and 5 patients (10.87 %) had received the inpatient treatment in the
Neurology Department. In 15 cases (32.61 %) the endoscopy diagnostics was clear. In 31 cases (67.39 %) foreign bodies were
considered to be the “old” ones. In 43 cases (93.48 %) foreign bodies were removed with flexible bronchoscopy procedure. In
38 cases (82.61 %) foreign bodies in the tracheobronchial tree were of organic origin. In adult patient practice the major problem
with the diagnostics of foreign bodies in the tracheobronchial tree is the absence of reference to past aspiration. Visual estimation
of the “old” foreign bodies in the tracheobronchial tree requires differential diagnosis with the oncology process. For effective
removal of foreign bodies from the tracheobronchial tree the grasping forceps should be used, which allow the manipulation
in a limited space of the tracheobronchial tree.
Key words: bronchoscopy, foreign bodies in the tracheobronchial tree.
Удаление инородных тел является старейшей
проблемой бронхологии. Датой рождения бронхоскопии
считается 1898 г., когда Густав Киллиан
удалил у пациента из правого промежуточного
бронха аспирированную мясную кость. Именно
удаление инородных тел из трахеобронхиального
дерева стало основной задачей бронхологического
пособия вплоть до 50-х годов прошлого века [1, 2].
Инородные тела трахеи и бронхов являются преимущественно
проблемой детского возраста, причем
помимо развернутой клинической картины
острой дыхательной недостаточности, как правило,
присутствуют четкие анамнестические указания на
аспирацию [3, 4, 5, 6]. Во взрослой практике эта
патология встречается реже, но имеет свои особенности.
Крупные инородные тела трахеобронхиального
дерева (ИТТБД), застревая на уровне гортани,
трахеи, главных бронхов, приводят к выраженным
функциональным и морфологическим расстройствам
в организме, вплоть до тяжелой механической
асфиксии и летального исхода [7, 8].
Установленный диагноз ИТТБД является абсолютным
показанием к проведению бронхологического
пособия [4, 5, 9, 10, 11]. Однако во взрослой
практике большинство случаев аспирации происходит
на фоне острой энцефалопатии (или обострения
хронической). В этой ситуации кашлевой рефлекс
оказывается заблокированным на центральном
уровне, и аспирация проходит незамеченной. Ведущими
причинами такой ситуации являются состояния
алкогольного (реже наркотического) опьянения,
обострение дисциркуляторных энцефалопатий
на фоне церебрального атеросклероза, острые нарушения
мозгового кровообращения, эпилептические
припадки [8, 12, 13]. Особую группу риска составляют
стволовые инсульты, в процессе развития
которых страдает центр глотания, расположенный
в продолговатом мозге. Клинически очерченная
аспирация в этой ситуации развивается в 70–80 %,
а скрытая аспирация, по мнению ряда исследователей,
достигает 100 % [13, 14, 15, 16].
В типичных случаях симптомы аспирации инородного
тела в гортань и дыхательные пути включают
в себя внезапное начало респираторного дистресса,
с кашлем, тошнотой или стридором, а при
высоком уровне застревания и (или) больших размеров
инородного тела — и выраженную острую
дыхательную недостаточность. Однако эта клиника
часто смазывается на фоне того или иного варианта
энцефалопатии [8, 12]. Если же при этом инородное
тело небольших размеров, оно останавливается
на уровне сегментарных или субсегментарных
бронхов, не вызывая при этом грубых расстройств
газообмена. Пациент обратится за медицинской
помощью значительно позже, после постепенного
развития клинико-рентгенологического синдрома
инфильтрата легочной ткани или ателектаза [8, 12,
18, 19].
Чаще всего такие пациенты госпитализируются
в терапевтические или пульмонологические отделения
с диагнозом «внебольничная пневмония» и
направляются на бронхоскопию по таким традиционным
показаниям, как упорный кашель, кровохарканье,
синдром ателектаза, отсутствие положительной
динамики инфильтрата легочной ткани на
фоне антибактериального лечения [10, 11, 19, 20,
21, 22]. Наибольшие диагностические трудности
возникают при давно аспирированных инородных
ХИРУРГИЯ

98
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
телах. Развивающийся воспалительный вал, покрывающие
инородные тела грануляции и налет фибрина
маскируют ИТТБД. Эндоскопическая картина
при этом напоминает опухолевую ткань, что вызывает
большие дифференциально-диагностические
трудности [18].
Цель исследования – оценить проблемы ИТТБД в
рамках общего бронхологического приема.
Материал и методы. Проанализированы все
случаи диагностики и удаления ИТТБД за период
с 2006 по 2016 г. у пациентов стационара ГБУЗ Самарской
области «Самарская городская больница
№ 4». За это время выполнено 10 799 (100,00 %)
первичных лечебно-диагностических бронхоскопий.
Общее количество случаев выявления инородных
тел составило 46 (0,43 %).
Бронхоскопии выполнялись с помощью гибких
бронхоскопов как с фиброволоконной оптикой (FВ-
15Р («Pentax», Япония), BF-1T30, BF-1T60 (Olympus,
Япония), так и с цифровым способом преобразования
видеосигнала в изображение (бронхоскоп MAF
type TM (Olympus, Япония). Представленные в статье
эндобронхиальные фотографии выполнены с
помощью бронхоскопа MAF-TM (Olympus, Япония).
Результаты и их обсуждение. В абсолютном
большинстве случаев анамнестические указания на
аспирацию отсутствовали (44 эпизода (95,62 %) из
46). При ретроспективном анализе событий причина
такого положения вещей крылась в резком угнетении
кашлевого рефлекса на фоне того или иного
варианта энцефалопатии, что, с одной стороны,
способствовало аспирации, с другой — полностью
смазывало клиническую картину (табл. 1).
В 9 эпизодах (19,56 %) сбор анамнеза заболевания
позволил заподозрить наличие ИТТБД. В 8
случаях (17,39 %) пациенты отметили появление
постоянного непродуктивного кашля после алкогольного
эксцесса, до этого кашель беспокоил их
только в утренние часы. В 1 случае (2,17 %) пациент
был госпитализирован с острой ишемической
атакой в неврологическое отделение. Находясь в
стационаре, обнаружил исчезновение металлокерамической
коронки. Уже после выписки из стационара
появился постоянный субфебрилитет и кашель
со скудным отделением мокроты. Примечательно,
что во время проведения рентгенографии грудной
клетки как в стационаре, так и спустя 1 месяц признаков
ИТТБД обнаружено не было. В 37 случаях
(80,44 %) сбор анамнеза не дал оснований заподозрить
наличие ИТТБД.
В 43 случаях (93,48 %) инородные тела были
удалены в процессе проведения гибкой бронхоскопии;
в 3 случаях (6,52 %) было принято решение
о переводе пациентов в СОКБ им. В.Д. Середавина
для удаления инородных тел в процессе проведения
ригидной бронхоскопии, в связи с большими
Таблица 1.
Причины отсутствия анамнестических указаний на аспирацию у обследованных пациентов
Клинические ситуации, способствующие резкому угнетению
кашлевого рефлекса
Количество
эпизодов аспирации
Состояние алкогольного опьянения 32 (69,57 %)
Состояние наркотического опьянения 4 (8,68 %)
Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (4,34 %)
Декомпенсация хронической цереброваскулярной недостаточности 1 (2,17 %)
Острый коронарный синдром, осложненный развитием кардиоцеребрального
синдрома и аспирации желудочного содержимого
Гипоксическая энцефалопатия на фоне обострения тяжелой хронической обструктивной
болезни легких с выраженной дыхательной недостаточностью
Эпилептический припадок
(на фоне серии эпилептических припадков)
Общее количество случаев отсутствия анамнестических указаний
на аспирацию
1 (2,17 %)
1 (2,17 %)
3 (6,52 %)
44 (95,62 %)
Общее количество случаев выявления инородных тел 46 (100,0 %)
Таблица 2.
Результаты рентгенографии грудной клетки у обследованных пациентов
Выявленные рентгенологические синдромы
Синдром инфильтрата легочной ткани
В том числе:
Не купирующийся в течение 1 месяца на фоне антибактериальной терапии
Инфильтрат, осложненный деструкцией легочной ткани
Инфильтрат, осложненный абсцедированием легочной ткани
Инфильтрат, осложненный формированием плеврального выпота
Количество
41 (89,13 %)
37 (80,43 %)
1 (2,17 %)
1 (2,17 %)
2 (4,34 %)
Синдром ателектаза легочной ткани 4 4 (8,68 %)
Рентгенонегативность инородных тел 46 (100,00 %)
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 99
Рисунок 1.
В устье левого верхнедолевого бронха отмечается
инородное тело (рыбья кость). По косвенным
анамнестическим данным срок аспирации
– около двух недель. На это указывает
отсутствие реакции слизистой в виде грануляций.
Этот случай был описан в 4-м номере
журнала «Врач» за 2015 г. [13]
Рисунок 2.
Во время осмотра была обнаружена полная
обтурация правого верхнедолевого бронха
белесовато-желтыми массами и фибринной
пленкой. Поскольку отсутствовали признаки
опухолевой инфильтрации слизистой, локальные
изменения сосудистого рисунка обнаруженная
эндобронхиальная картина была
расценена как «старое» инородное тело (как
оказалось впоследствии — сердцевина яблока).
Этот случай был описан в 5-м номере
журнала «Практическая медицина» за 2013 г.
[23]
Рисунок 3.
Состояние после удаления инородного тела из
правого верхнедолевого бронха
размерами последних (в 2 случаях (4,34 %) имела
место аспирация косточек персика; в 1 случае
(2,17 %) — аспирация косточки крупного абрикоса.
Большой размер инородных тел не позволял осуществить
эффективный захват и эвакуацию ИТТБД
и создавал повышенный риск ретроградной обтурации
голосовой щели.
41 пациент (89,13 %) с выявленными ИТТБД был
госпитализирован в пульмонологические отделения
ГБУЗ Самарской области «Самарская городская
больница № 4», 5 человек (10,87 %) проходили
лечение в неврологическом отделении стационара.
Все пациенты пульмонологического профиля были
направлены на госпитализацию с диагнозом «внебольничная
пневмония».
Во всех случаях пациентам проводилась рентгенография
грудной клетки, позволившая выявить
определенную рентгенологическую симптоматику,
во многом послужившую инициирующим моментом
для бронхологического пособия. Результаты рентгенографии
грудной клетки у обследованных пациентов
представлены в табл. 2.
Среди пациентов неврологического профиля
ИТТБД выявлены у 3 человек (6,52 %) с серией эпилептических
припадков и у 2 пациентов (4,34 %) со
стволовыми инсультами, осложненными выраженным
бульбарным синдромом и аспирацией желудочного
содержимого. У всех пациентов бронхоскопия
проводилась после выявления клинико-рентгенологического
синдрома инфильтрата легочной ткани.
У одного пациента со стволовым инсультом инфильтрат
осложнился деструкцией легочной ткани.
У всех пациентов неврологического профиля рентгенонегативные
ИТТБД выявлялись на фоне аспирации
желудочного содержимого (рис. 1).
В 15 случаях (32,61 %) эндоскопическая диагностика
ИТТБД не вызвала затруднений. В 31 эпизоде
(67,39 %) ИТТБД были покрыты налетом фибрина,
грануляциями, что объективно затрудняло их визуальную
диагностику. Такие инородные тела были
расценены как «старые» (рис. 2, 3).
В 8 случаев (17,39 %) возникли дифференциально-диагностические
сложности с исключением опухолевой
обтурации бронха. В этих случаях имплантация
инородного тела провоцировала не только
врастание грануляций и налет фибрина, но и воспалительную
инфильтрацию слизистой бронха, которую
надо было отличить от опухолевой.
Локализация обнаруженных инородных тел представлена
в табл. 3.
Для удаления инородных тел были использованы
захватывающие форцепты типа «крысиные зубы»
и «пасть крокодила». Использование эндоскопических
петель и корзинки Дормиа было затруднено,
т. к. для приведения их в функционально активное
состояние нужны достаточно большие объемы про-
ХИРУРГИЯ

100
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Таблица 3.
Локализация инородных тел трахеобронхиального дерева у обследованных пациентов
Локализация обнаруженных ИТТБД
Количество случаев
Правый главный бронх 2 (4,34 %)
Правый верхнедолевой бронх 3 (6,52 %)
Правый промежуточный бронх 3 (6,52 %)
Левый промежуточный бронх 4 (8,67 %)
Среднедолевой бронх 2 (4,34 %)
Правый бронх S 6
1 (2,17 %)
Левый бронх S 6
3 (6,52 %)
Правый нижнедолевой бронх 12 (26,09 %)
Левый нижнедолевой бронх 9 (19,57 %)
Правый бронх S 9
2 (4,34 %)
Левый бронх S9 4 (8,67 %)
Левый бронх S 10
1 (2,17 %)
Общее количество обнаруженных ИТТБД 46 (100,00 %)
Таблица 4.
Происхождение инородных тел трахеобронхиального дерева
Характер обнаруженных ИТТБД
Количество случаев
ИТТБД органического происхождения
Мясные кости 8 (17,39 %)
Кости птицы 10 (21,74 %)
Рыбные кости 10 (21,74 %)
Косточка персика 1 (2,17 %)
Косточка абрикоса 2 (4,34 %)
Косточка сливы 1 (2,17 %)
Семя подсолнуха 3 (6,52 %)
Сердцевина яблока 2 (4,34 %)
Сердцевина груши 1 (2,17 %)
ИТТБД неорганического происхождения
Зубные коронки и их фрагменты 2 (4,34 %)
Фрагменты тонкого жгута 1 (2,17 %)
Наркотическое вещество, упакованное в фольгу и запаянное в целлофан 1 (2,17 %)
Отломок деревянной зубочистки 1 (2,17 %)
Ватный тампон 2 (4,34 %)
Пластмассовый фрагмент таблетницы 1 (2,17 %)
Всего 46 (100,00 %)
ХИРУРГИЯ
странства. Это существенно затруднило использование
этих форцептов в просвете долевых и сегментарных
бронхов, объем которых фиксирован
хрящевым каркасом трахеи, и от их использования
пришлось отказаться. В 6 случаях (13,04 %) локализации
ИТТБД в сегментарных бронхах базальных
пирамид те же проблемы возникли при попытках
использовать «крысиные зубы» и «пасть крокодила».
В сегментарных и субсегментарных бронхах
полное раскрытие указанных форцептов затруднено
из-за несоответствия большого размаха бранш
и относительно малого внутреннего диаметра этих
бронхов. Попытка их настойчивого использования
может привести к травматизации не только
слизистой бронхов, но и их хрящевого каркаса. В
сложившейся ситуации осуществлялось предварительное
выведение инородных тел из бронхов
IV–V порядков в бронхи проксимальных генераций
с помощью обычных форцептов для щипковой
биопсии, имеющих небольшие по размеру бранши

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 101
(I этап). Затем удаление ИТТБД с помощью специальных
браншевых захватывающих форцептов проходило
в обычном варианте (II этап).
В 38 случаях ИТТБД (82,61 %) были органического
происхождения, в 8 случаях (17,39 %) носили
неорганический характер (табл. 4).
Удаление ИТТБД во всех случаях требовало привлечения
2 медицинских сестер; причем одна непосредственно
ассистировала эндоскописту, а вторая
медицинская сестра занималась исключительно дополнительной
фиксацией загубника. В противном
случае резко возрастал риск «закусывания» бронхоскопа.
Выводы
Ведущей проблемой диагностики инородных тел
трахеобронхиального дерева во взрослой практике
является отсутствие анамнестических указаний на
аспирацию. Косвенным анамнестическим указанием
на аспирацию следует считать появление длительного
упорного кашля после эпизода острой энцефалопатии.
При визуальной оценке «старых» инородных
тел трахеобронхиального дерева необходимо проводить
дифференциальный диагноз с опухолевым
процессом.
Для эффективного удаления инородных тел в
рамках гибкой бронхоскопии необходимо оснащение
кабинета «захватывающими» форцептами,
функционирование которых может осуществляться
в условиях ограниченных пространств трахеобронхиального
дерева.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лепнев П.Г. Клиника инородных тел гортани, трахеи и бронхов
/ П.Г. Лепнев. — Ленинград: Медгиз, 1956. — 210 с.
2. Овчинников А.А. Трахеобронхоскопия: история и прогресс /
А.А. Овчинников // Атмосфера: пульмонология и аллергология. —
2005. — №1. — С. 18–22.
3. Исаков Ю.Ф. Инородные тела дыхательных путей и легких у
детей / Ю.Ф. Исаков, С.П. Орловский. — М.: Медицина, 1979. —
168 с.
4. Oho K. Practical Fiberoptic Bronchoscopy / K. Oho, R. Amemiya
// Tokyo: Igaky-Shoin, 1984. — 2nd Edn. — 156 р.
5. Лукомский Г.И. Бронхопульмонология / Г.И. Лукомский,
М.Л. Шулутко, М.Г. Виннер, А.А. Овчинников. — М.: Медицина,
1982. — 399 с.
6. Рокицкий М.Р. Хирургические заболевания лёгких у детей /
М.Р. Рокицкий. — Ленинград: Медицина, 1988. — С. 151–167.
7. Шустер А.М. Неотложная помощь в оториноларингологии
/ А.М. Шустер, В.О. Калина, Ф.И. Чумаков. — М.: Медицина,
1989. — С. 83–88.
8. Свистушкин В.М. Инородные тела в дыхательных путях
/ В.М. Свистушкин, Д.М. Мустафаев // Российский медицинский
журнал. — 2013. — № 33. — С. 1681–1685.
9. Lemoine J.M. Endoscopische Befunde der wesentlichen
bronchopulmonalen Krankheiten / J.M. Lemoine // Internist. —
1971. — Bd. 12. — S. 430–436.
10. Лаптев А.Н. Показания и противопоказания к бронхоскопии
/ А.Н. Лаптев, З.В. Лавор // Медицинская панорама
(Республика Беларусь). — 2002. — № 9 (интернет-версия). —
URL: http: // www.plaintest.com/ pulmonology/contraindications
(дата обращения: 14.05.2017).
11. Штейнер М.Л. Фибробронхоскопия: алгоритм применения /
М.Л. Штейнер // Уральский медицинский журнал. — 2011. —
№ 14 (92). — С. 29–33.
12. Hsia D.W. The latest generation in flexible bronchoscopes:
a description and evaluation / D.W. Hsia, N.T. Tanner, C. Shamblin
et al. // J. Bronchology Interv. Pulmonol. — 2013. — Vol. 20 (4). —
Р. 357–362.
13. Штейнер М.Л. Бронхоскопия в неврологической практике /
М.Л. Штейнер, Ю.И. Биктагиров, Т.В. Белоусова // Врач. — 2015. —
№ 4. — С. 60–63.
14. Шнайдер Н.А. Постинсультная дисфагия / Н.А. Шнайдер,
Е.А. Бахтина // Вестник клинической больницы № 51. — 2008. —
№ 3. — С. 12–15.
15. Teramoto S. Novel preventive and therapeutic strategy for
poststroke pneumonia / S. Teramoto // Expert Rev. Neurother. —
2009. — Vol. 9. — Р. 1187–1200.
16. Armstrong J.R. Aspiration Pneumonia After Stroke: Intervention
and Prevention / J.R. Armstrong, B.D. Mosher // Neurohospitalist. —
2011. — Vol. 1 (2). — Р. 85–93.
17. Кутлубаев М.А. Инфекционно-воспалительные осложнения
церебрального инсульта / М.А. Кутлубаев // Клиническая медицина. —
2014. — № 10. — С. 66–72.
18. Чернеховская Н.Е. Клинико-эндоскопическая диагностика
инородных тел бронхов / Н.Е. Чернеховская, И.Ю Коржева.,
И.М. Мальцева с соавт. // Пульмонология. — 2009. — № 2. —
С. 120–123.
19. Штейнер М.Л. Причины атипичного течения инфильтрации
легочной ткани у пациентов пульмонологического стационара /
М.Л. Штейнер, А.В. Жестков, А.Д. Протасов с соавт. // Бюллетень
физиологии и патологии дыхания. — 2015. — Выпуск 55. —
С. 44–47.
20. Markus A. Bronchoskopie in Deutschland: Querschnitterhebung
an 681 Institutionen / A. Markus, K. Häußinger, R.W. Hauck, M. Kohlhäufl //
Pneumologie. — 2000. — Vol. 54. — Р. 499–507.
21. Joos L. Diagnostic yield of flexible bronchoscopy in current
clinical practice / L. Joos, N. Patuto, P.N. Chhajed // Swiss. Med. Wkly. —
2006. — Vol.136. — Р. 155–159.
22. Kaparianos A. Indications, results and complications of flexible
fiberoptic bronchoscopy: a 5-year experience in a referral population
in Greece / A. Kaparianos, E. Argyropoulou, F. Sampsonas et al. //
Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. — 2008. — Vol. 12. — P. 355–363
23. Штейнер М.Л. Случай инородного тела правого верхнедолевого
бронха / М.Л. Штейнер // Практическая медицина. — 2013. —
№ 5 (74). — С. 160–162.
ХИРУРГИЯ

102
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
УДК 616.216.1
С.А. КАРПИЩЕНКО, А.А. ЗУБАРЕВА, С.В. БАРАНСКАЯ, А.А. КАРПОВ
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова,
197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 68
Оценка данных конусно-лучевой компьютерной
томографии для выбора оптимального доступа
к верхнечелюстной пазухе
Карпищенко Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой,
тел. (812) 338-70-19, e-mail: karpischenkos@mail.ru
Зубарева Анна Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-70-19,
e-mail: a.zubareva@bk.ru
Баранская Светлана Валерьевна — аспирант кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-71-76, e-mail: sv-v-b@yandex.ru
Карпов Артемий Алексеевич — ординатор кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-71-76, e-mail: artemiykarpov@mail.ru
Уникальная анатомия верхнечелюстной пазухи даже у опытного хирурга может вызывать некоторые трудности,
связанные с доступом, что требует качественной оценки ее структур на дооперационном этапе. Чтобы
избежать возможных проблем и осложнений, используются лучевые диагностические методики, среди которых
наиболее высокотехнологичной и значимой является конусно-лучевая компьютерная томография, которая позволяет
оценить форму, размеры, положение, строение верхнечелюстной пазухи и получить объемное трехмерное
изображение синуса, что позволяет хирургу выбрать оптимальный оперативный доступ к верхнечелюстной пазухе.
Для идентификации носослезных путей и прогнозирования места наложения соустья проводилась оценка расстояния
между дном полости носа и выводным отверстием носослезного канала, расстояния между апертурой
носа и выводным отверстием носослезного канала, расстояние между дном полости носа и дном верхнечелюстной
пазухи, угол между нижней и медиальной стенками верхнечелюстной пазухи. Данные конусно-лучевой компьютерной
томографии позволяют хирургу оценить анатомические ориентиры полости носа и околоносовых пазух и выбрать
наиболее оптимальный оперативный подход к верхнечелюстной пазухе.
Ключевые слова: верхнечелюстная пазуха, носослезный канал, компьютерная томография, нижняя антростомия.
S.A. KARPISCHENKO, A.A. ZUBAREVA, S.V. BARANSKAYA, A.A. KARPOV
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 68 Leo Tolstoy Str., Saint Petersburg, Russian
Federation, 197022
Estimation of cone-ray computer tomography data for
the selection of optimal access to the maxillary sinus
Karpischenko S.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the ENT Department, tel. (812) 338-70-19, e-mail: karpischenkos@mail.ru
Zubareva A.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the ENT Department, tel. (812) 338-70-19, e-mail: a.zubareva@bk.ru
Baranskaya S.V. — post-graduate student of the ENT Department, tel. (812) 338-71-76, e-mail: sv-v-b@yandex.ru
Karpov A.A. — resident of the ENT Department, tel. (812) 338-71-76, e-mail: artemiykarpov@mail.ru
The unique anatomy of the maxillary sinus can cause some difficulties associated with surgical approach even in an experienced
surgeon; this fact requires a qualitative estimation of its structures at the preoperative phase. To avoid possible problems
and complications, radiation diagnostic methods are used, among them the most modern and significant is cone-beam computer
tomography. It enables to evaluate the shape, size, position, structure of the maxillary sinus and obtain a three-dimensional
image of the sinus, which allows the surgeon to choose the optimal operative approach to the maxillary sinus. To identify the
nasolacrimal duct and to predict the location of the anastomosis, we estimated the distance between the nasal cavity bottom
and the nasolacrimal canal outlet; the distance between the nose aperture and the nasolacrimal canal opening; the distance
between the nasal cavity bottom and the maxillary sinus bottom; the angle between the lower and medial walls of the maxillary
sinus. The data of cone-beam computer tomography allow the surgeon to evaluate the anatomical landmarks of the nasal cavity
and paranasal sinuses and choose the most optimal surgical approach to the maxillary sinus.
Key words: maxillary sinus, nasolacrimal duct, computer tomography, basal antrostomy.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 103
Среди всех вмешательств на околоносовых пазухах
лидирующую позицию занимает антростомия.
Верхнечелюстная пазуха является самой большой
из околоносовых пазух и расположена внутри тела
верхней челюсти. Принимая форму трехсторонней
пирамиды, она имеет переднелатеральную, заднюю
и медиальную стенки и вершину, простирающуюся
в скуловой отросток верхней челюсти. Крыша образована
дном глазницы, через которую проходит
подглазничная ветвь верхнечелюстного нерва. Дно
пазухи образовано альвеолярным и небным отростками
верхней челюсти. Естественное соустье расположено
на медиальной стенке, открывается в
решетчатую воронку. В этой области стенка синуса
тонкая и частично представлена мембранной, что
является предиктом образования дополнительного
соустья [1].
Уникальная анатомия максиллярного синуса создает
даже опытному хирургу проблемы с доступом
ко всем отделам пазухи [2, 3]. Традиционные неэндоскопические
подходы к верхнечелюстной пазухе
включают передний или трансантральный подход
(гайморотомия по Колдуэлл-Люк, или доступ через
клыковую ямку). Хотя этот подход и обеспечивает
оптимальный доступ к верхнечелюстной пазухе,
но имеется ряд недостатков, связанных с послеоперационными
проблемами, такими как поражение
второй ветви тройничного нерва (боли, парестезии,
нарушение чувствительности (онемение) [4, 5].
Большой вклад в развитие хирургии на околоносовых
пазухах сыграло усовершенствование оборудования
и визуализации [1]. В настоящее время на
смену традиционным подходам пришли эндоскопические
операции, включающие резекцию крючковидного
отростка, верхнечелюстную антростомию и
эндоскопическую медиальную максиллэктомию [6,
7, 8, 9, 10].
Эндоскопическая медиальная максиллэктомия является
безопасным и эффективным хирургическим
подходом к лечению заболеваний верхнечелюстной
пазухи, особенно если они локализуются на передней
и переднезадней стенках. Но при этом происходит
удаление нижней носовой раковины и повреждение
носослезного канала. Обширная резекция
нижней носовой раковины может привести к нарушению
турбулентности вдыхаемого потока воздуха, что
является причиной появления аномальной аэродинамики,
а также приводит к нарушению терморегуляции.
Всё вышеперечисленное является причиной
развития синдрома пустого носа, который крайне
трудно поддается лечению [11, 12, 13]. Помимо этого,
около 30 % пациентов, перенесших эндоскопическую
медиальную максиллэктомию, предъявляют
жалобы на устойчивое слезотечение [8].
В настоящее время наиболее предпочтительным
и часто выполняемым хирургическим методом лечения
воспалительных поражений верхнечелюстной
пазухи является трансназальная эндоскопическая
средняя антростомия. Хотя этот подход и обеспечивает
общую хорошую визуализацию оперируемого
синуса, средняя антростомия нормального
размера не позволяет проводить эндоскопическое
обследование всей пазухи даже при использовании
угловой оптики. Кроме того, без обширного удаления
боковой латеральной стенки снизу и спереди,
включая носослезный канал, более половины верхнечелюстного
синуса может оставаться вне досягаемости
[2, 3, 14].
Для того чтобы улучшить доступ к максиллярному
синусу и избежать чрезмерной травматизации, связанной
с чрезмерным расширением естественного
соустья или входа в пазуху через клыковую ямку
(при использовании классических подходов), были
предложены различные малоинвазивные модификации
медиальной максиллэктомии с сохранением
носослезного канала [15, 16, 17]. Среди них прелакримальный
подход к верхнечелюстному синусу,
первоначально предложенный Zhou et al [18, 19].
Прелакримальная выемка может быть областью
особых трудностей. Преимущества использования
прелакримального подхода включают обеспечение
широкого доступа ко всем стенкам верхнечелюстного
синуса, сохраняя при этом носослезный канал
и нижнюю носовую раковину [1].
Перед интраназальными вмешательствами и в
особенности ревизионными имеет значение по серии
трехмерных срезов выяснить отношение нижней
носовой раковины, носослезного канала к
полости носа и верхнечелюстной пазухе. Это позволяет
выявить, на каком протяжении нижняя носовая
раковина блокирует общий и нижний носовые
ходы, и определить локализацию носослезных
путей. Для диагностики патологии околоносовых
пазух используются лучевые методы исследования.
Золотым стандартом является компьютерная томография.
К высокотехнологичному лучевому методу
относится цифровая объемная томография, выполняемая
на трехмерном рентгеновском компьютерном
томографе. Конусно-лучевая компьютерная
томография позволяет исследовать анатомические
структуры лицевого отдела головы, выявить положение,
форму, размеры, строение и получить цифровое
трехмерное изображение околоносовых пазух
[20].
На кафедре оториноларингологии ПСПбГМУ
им. акад. И.П. Павлова более 10 лет активно применяется
доступ к верхнечелюстной пазухе через
нижний носовой ход. При этом однозначно отнести
этот подход к прелакримальному не всегда верно.
Соустье накладывается вне слезных путей, но при
этом носослезный канал может проходить как кпереди,
так и кзади от неосоустья. Для идентификации
носослезных путей и прогнозирования места
наложения соустья с верхнечелюстной пазухой используется
предоперационная компьютерная томография
и интраоперационная визуализация выводного
отверстия носослезного канала и створки
Гаснера [21]. Особое значение отдается тщательному
анализу томографических сканов и измерению
ключевых ориентиров.
Цель исследования ― оптимизация операционного
доступа с использованием данных конусно-лучевой
компьютерной томографии (КЛКТ).
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 50 конусно-лучевых
компьютерных томограмм пациентов
с хроническими верхнечелюстными синуситами,
оперированными в клинике оториноларингологии
ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Всем пациентам
на предоперационном этапе выполнялась конуснолучевая
компьютерная томография. Помимо оценки
состояния околоносовых пазух и полости носа, оценивались
костные анатомические ориентиры носа
и околоносовых пазух: 1 ― естественное соустье
верхнечелюстной пазухи; 2 ― край апертуры носа;
3 ― дно полости носа; 4 ― дистальная часть костного
отдела носослезного канала; 5 ― дно верхнечелюстной
пазухи. Выполнялись векторные и угловые
ХИРУРГИЯ

104
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Рисунок 1.
Измерение расстояния 1 и расстояния 2
Рисунок 2.
Измерение расстояния 3 и угла
измерения аксиальной, сагиттальной и фронтальной
плоскостей трехмерного изображения. Проводились
следующие измерения: расстояние между
дном полости носа (небным отростком верхней челюсти)
и выводным отверстием носослезного канала
(расстояние 1) (рис. 1); расстояние между апертурой
носа и выводным отверстием носослезного
канала (расстояние 2) (рис. 1); расстояние между
дном полости носа и дном верхнечелюстной пазухи
(расстояние 3) (рис. 2); угол между нижней и медиальной
стенками верхнечелюстной пазухи (рис. 2).
В исследование были включены пациенты мужского
и женского пола в возрасте от 18 до 56 лет.
Всем пациентом на догоспитальном этапе была выполнена
КЛКТ на трехмерном компьютерном томографе
3D Galileos/Galaxis, Sirona. Были выявлены
изменения в проекции верхнечелюстных пазух,
зона естественного соустья была интактной ― по
данным компьютерной томографии патологических
изменений не выявлялось. Определением проходимости
остиомеатальных комплексов являлась четкая
дифференциация крючковидного отростка ре-
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 105
Диаграмма 1.
Распределение значения: расстояние 1 относительно правой и левой сторон
Диаграмма 2.
Распределение значения: расстояние 2 относительно правой и левой сторон
шетчатой кости в виде изогнутой костной пластины,
расположенной в сагиттальной плоскости, прикрепленной
к латеральной стенке носа; латеральная
поверхность крючковидного отростка образует медиальную
стенку воронки, представляющей собой
на фронтальной томограмме узкий воздухоносный
ход, расширяющийся в краниальном направлении;
воронка открывается в средний носовой ход в полулунной
щели шириной, отграниченной спереди свободным
краем крючковидного отростка, а сзади ―
передней стенкой решетчатой буллы.
Результаты и обсуждение
Среднее значение расстояния 1 = 19,00 мм.
Среднее значение расстояния 2 = 29,26 мм.
Среднее значения расстояния 3 = 8,06 мм.
Среднее значение угла = 126,85⁰.
При анализе количественных данных между правой
и левой сторонами были выявлены выраженные
отличия. У одного и того же пациента выявлялись
различия исследуемых показателей справа
и слева с максимальной дельтой: расстояние 1 ―
2, 94 мм (диаграмма 1); расстояние 2 ― 5,92 мм
(диаграмма 2); расстояние 3 ― 4,15 мм (диаграмма
3); угол ― 53,2⁰ (диаграмма 4). Относительно
дна полости носа локализация дистального конца
костного отдела носослезного канала не зависит от
пола и возраста пациента и находится на глубине
29,26 мм от края костной апертуры и на 19,00 мм от
дна полости носа.
Выводы
Знание анатомических ориентиров и их анализ
по данным конусно-лучевой компьютерной томографии
позволяют хирургу определить наиболее
оптимальный (минимальноинвазивный) доступ к
верхнечелюстной пазухе. Доступ через нижний носовой
ход позволяет нивелировать сложности и ма-
ХИРУРГИЯ

106
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Диаграмма 3.
Распределение значения: расстояние 3 относительно правой и левой сторон
Диаграмма 4.
Распределение значения: угол относительно правой и левой сторон
нипулировать в области дна синуса под эндоскопическим
контролем, а четкое представление о месте
расположения носослезного канала минимализирует
вероятность его повреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Morrissey DK, Wormald PJ, Psaltis AJ. Prelacrimal approach to
the maxillary sinus // Int Forum Allergy Rhinol. 2016 Feb;6(2):214-8.
doi: 10.1002/alr.21640. Epub 2015 Sep 8.
2. Hosemann W, Scotti O, Bentzien S. Evaluation of telescopes and
forceps for endoscopic transnasal surgery on the maxillary sinus //
Am J Rhinol. 2003;17:311–316
3. Robey A, O’Brien EK, Leopold DA. Assessing current technical
limitations in the small-hole endoscopic approach to the maxillary
sinus. Am J Rhinol Allergy. 2010;24:396–401
4. Singhal D, Douglas R, Robinson S, and Wormald PJ.
The incidence of complications using new landmarks and a modified
technique of canine fossa puncture // Am J Rhinol 2007. 21:316–319
5. Robinson SR, Baird R, Le T, and Wormald PJ. The incidence
of complications after canine fossa puncture performed during
endoscopic sinus surgery // Am J Rhinol 2005. 19:203–206
6. Wormald PJ, McDonogh M. The 'swing-door' technique for
uncinectomy in endoscopic sinus surgery // J Laryngol Otol. 1998 Jun;
112(6):547–551. doi: 10.1017/S0022215100141052.
7. Albu S, Gocea A, Necula S. Simultaneous inferior and middle
meatus antrostomies in the treatment of the severely diseased
maxillary sinus // Am J Rhinol Allergy. 2011 Mar-Apr;25(2):e80–e85.
doi: 10.2500/ajra.2011.25.3592.
8. Wormald PJ, Ooi E, van Hasselt CA, Nair S. Endoscopic
removal of sinonasal inverted papilloma including endoscopic
medial maxillectomy // Laryngoscope. 2003 May;113(5):867–873.
doi: 10.1097/00005537-200305000-00017.
9. Eloy P, Mardyla N, Bertrand B, Rombaux P. Endoscopic endonasal
medial maxillectomy: case series // Indian J Otolaryngol Head Neck
Surg. 2010 Sep;62(3):252–257. doi: 10.1007/s12070-010-0076-7.
10. Sieskiewicz A, Buczko K, Janica J, Lukasiewicz A, Lebkowska
U, Piszczatowski B, Olszewska E. Minimally invasive medial
maxillectomy and the position of nasolacrimal duct: the CT study //
Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017; 274(3): 1515–1519. Published
online 2016 Nov 14. doi: 10.1007/s00405-016-4376-8.
11. Chen XB, Lee HP, Chong VFH, et al. Numerical simulation of the
effects of inferior turbinate surgery on nasal airway heating capacity //
Am J Rhinol 2010. 24:118–122
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 107
12. Chen XB, Leong SC, Lee HP, et al. Aerodynamic effects of
inferior turbinate surgery on nasal airflow—A computational fluid
dynamics model // Rhinology 2010. 48:394–400
13. Modrzynski M. Hyaluronic acid gel in the treatment of empty
nose syndrome // Am J Rhinol Allergy 25:103–106, 2011.
14. Tanna N, Edwards JD, Aghdam H et al (2007) Transnasal
endoscopic medial maxillectomy as the initial oncologic approach to
sinonasal neoplasms: the anatomic basis // Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 133(11):1139–1142.
15. Sieśkiewicz A, Piszczatowski B, Olszewska E et al (2014)
Minimally invasive transnasal medial maxillectomy for treatment of
maxillary sinus and orbital pathologies. Acta Otolaryngol 134(3):290–
295.
16. Nakamaru Y, Furuta Y, Takagi D, et al. Preservation of the
nasolacrimal duct during endoscopic medial maxillectomy for
sinonasal inverted papilloma // Rhinology. 2010;48:452–456.
17. Nakayama T, Asaka D, Okushi T et al (2012) Endoscopic medial
maxillectomy with preservation of inferior turbinate and nasolacrimal
duct // Am J Rhinol Allergy 26(5):405–408.
18. Zhou B, Han DM, Cui SJ, Huang Q, Wang CS. Intranasal
endoscopic prelacrimal recess approach to maxillary sinus //
Chin Med J (Engl) 2013 Apr;126(7):1276–1280.
19. Zhou B, Han DM, Cui SJ, Huang Q, Wei YX, Liu HC, Liu M.
Endoscopic nasal lateral wall dissection approach to maxillary
sinus. // Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2007
Oct;42(10):743–748.
20. Карпищенко С.А., Зубарева А.А., Чибисова М.А., Шавгулидзе
М.А. Цифровая объемная томография в оториноларингологии //
Практическое руководство. ― СПб.: Диалог, 2011. ― 72 с.
21. Карпищенко С.А., Баранская С.В. Особенности расположения
створки Гаснера // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae
Respiratoriae. ― 2015. ― Т. 21. ― № 2. ― С. 52–53.
ХИРУРГИЯ

108
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ
УДК 616.366-003.7
А.А. САГДАТОВА 1 , Р.Х. ЗУЛКАРНЕЕВ 1 , Э.К. ХУСНУТДИНОВА 2,3 , А.Х. НУРГАЛИЕВА 3 , Ш.З. ЗАГИДУЛЛИН 1
1
Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3
2
Уфимский научный центр РАН, Институт биохимии и генетики, 450054, г. Уфа, Проспект Октября, д. 71
3
Башкирский государственный университет, 450076, г. Уфа, ул. З. Валиди, д. 32
Многофакторная клинико-генетическая модель
развития желчнокаменной болезни
Сагдатова Алия Альфридовна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-917-77-259-60, e-mail: aliyasg@rambler.ru
Зулкарнеев Рустем Халитович — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. (347)246-53-97,
e-mail: zrustem@ufanet.ru
Хуснутдинова Эльза Камилевна — доктор биологических наук, профессор, зав. кафедрой генетики и фундаментальной медицины,
зав. отделом геномики и лабораторией молекулярной генетики человека, тел. (347) 2-299-671, e-mail: biodekanat@yandex.ru
Нургалиева Альфия Хаматьяновна — кандидат биологических наук, доцент кафедры генетики и фундаментальной медицины,
тел. (347) 2-299-671, e-mail: Alfiyakh83@gmail.com
Загидуллин Шамиль Зарифович — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней,
тел. (347)246-53-97, е-mail: zshamil@inbox.ru
В статье представлены результаты обследования 195 пациентов с диагнозом «желчнокаменная болезнь».
Проведен анализ взаимосвязи между клинико-лабораторными факторами, липидным спектром сыворотки крови
и полиморфными локусами rs693 (7673C>T)гена APOВ-100 иrs4131229 (i7892 T>C)гена ABCG5 с использованием
RОС-анализа и бинарной логистической регрессии. В качестве независимых факторов развития заболевания были
определены: наличие генотипа Х + Х - гена АРОВ-100 (rs693) и фенотипические признаки: масса тела более 56 кг,
лейкоцитоз >6*10 9 /л, липидные нарушения (ЛПВП≤1,26 ммоль/л, ЛПНП>1,68 ммоль/л), связанный билирубин > 2,9
мкмоль/л. Построена математическая модель вероятности развития желчнокаменной болезни, на основе которой
создана диагностическая шкала признаков развития ЖКБ.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, полиморфизм генов аполипопротеина В-100, ABCG5, липопротеины.
A.A. SAGDATOVA 1 , R.Kh. ZULKARNEEV 1 , E.K. KHUSNUTDINOVA 2, 3 , A.KH. NURGALIEVA 3 , Sh.Z. ZAGIDULLIN 1
1
Bashkir State Medical University, 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450000
2
Ufa Scientific Center of the Russian Academy of Sciences, Institute of Biochemistry and Genetics,
71 Prospekt Oktyabrya, Ufa, Russian Federation, 450054
3
Bashkir State University, 32 Validi Str., Ufa, Russian Federation, 450076
Multiple-factor clinical-genetic model
of the cholelithiasis development
Sagdatova A.A. — post-graduate student of the Department of Internal Diseases Propaedeutics, tel. +7-917-77-259-60, e-mail: aliyasg@rambler.ru
Zulkarneev R.Kh. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Internal Diseases Propaedeutics, tel. (347) 246-53-97, e-mail: zrustem@ufanet.ru
Khusnutdinova E.K. — D. Biol. Sc., Professor, Head of the Department of Genetics and Fundamental Medicine, Head of the Department
of Genomics, Head of the Laboratory of Human Molecular Genetics, tel. (347) 2-299-671, e-mail: biodekanat@yandex.ru
Nurgalieva A.Kh. — Cand. Biol. Sc., Associate Professor of the Department of Genetics and Fundamental Medicine, tel. (347) 2-299-671,
e-mail: Alfiyakh83@gmail.com
Zagidullin Sh.Z. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Internal Diseases Propaedeutics, tel. (347) 246-53-97,
e-mail: zshamil@inbox.ru
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 109
The article presents the results of a study of 195 patients with a diagnosis of cholelithiasis. The relationship was analyzed
between clinical laboratory factors, serum lipid spectrum and polymorphic loci rs693 gene APOB-100 and rs4131229 gene
ABCG5 using ROС analysis and binary logistic regression. The independent disease development factors were genotype X + X -
gene apoB-100 and the following phenotypic characteristics: the body weight over 56kg, leukocytosis > 6*10 9 /L, lipid disorders
(HDL≤1,26 mmol/L, LDL> 1.68 mmol/l), conjugated bilirubin> 2,9 mmol/l). The mathematical model of the probability of gallstone
disease was built. The diagnostic scale of GD development features was made on the basis of the model.
Key words: cholelithiasis, gene polymorphism of the apolipoprotein B-100, ABCG5, lipoproteins.
Заболевания желчного пузыря встречаются у
10–40 % в популяции в зависимости от таких факторов,
как возраст, пол, численность населения,
ожирение и сахарный диабет 2-го типа, и являются
серьезным экономическим бременем [1]. Относительная
частота патологии вне зависимости от возраста
выше в женской популяции (~ 17%), чем в
мужской (~ 8%) [2].
Известно, что причинами образования камней
в желчном пузыре являются ускоренная кристаллизация
холестерина (ХС) в перенасыщенной холестерином
желчи, накопление ХС в стенке или
полости желчного пузыря, нарушения в обмене
апобелка, ответственного за транспорт ХС в клетку,
функциональное нарушение моторики желчного
пузыря (гипофункция) с длительным застоем
желчи, гиперсекреция слизи на фоне воспаления
в стенках желчевыводящих путей, дислипидемия,
генетическая предрасположенность [3].
С конца 1980-х гг. проводились исследования для
выявления ассоциации генов-кандидатов с желчнокаменной
болезнью (ЖКБ). Был выявлен ряд генов,
участвующих в гомеостазе холестерина — основного
компонента конкрементов (аполипопротеина
Е (АроЕ) и B (АроВ), белка транспортера холестерин-эстеразы
(СЕТР), холестерол-7α-гидроксилазы,
рецептора А холецистокинина (CCKAR), ЛПНП рецептора
(LDLR), АТФ-связанного кассетного (АВС)
трансмембранного белка — транспортера холестерина
ABCG5 и G8 и др.) [4]. Однако мало изучена
взаимосвязь полиморфных вариантов генов АроВ-
100 и ABCG5 с фенотипическими признаками заболевания.
Цель исследования — построение модели развития
желчнокаменной болезни на основе анализа
взаимосвязи наиболее значимых клинических
признаков, а также полиморфных вариантов генов
аполипопротеина В-100 APOB-100(rs693),
АТФ-связанного кассетного (АВС) трансмембранного
белка — транспортера холестерина ABCG5
(rs4131229), контролирующих липидный обмен и
их фенотипической реализации у больных с ЖКБ и
практически здоровых лиц.
Материал и методы. Группу больных составили
195 взрослых индивидов в возрасте от 21 до
87 лет (средний возраст 56,1 ± 0,9 года) с установленным
диагнозом «желчнокаменная болезнь»
(К. 80) в стадии обострения, госпитализированных
в гастроэнтерологическое и хирургическое отделения
ГКБ № 21 г. Уфа. Распределение по половому
признаку среди пациентов было следующим: мужчин
— 47 (24 %), женщин — 148 (76 %). Критериями
исключения были злокачественные опухоли,
тяжелые сопутствующие заболевания, туберкулез,
психические заболевания. В качестве контроля исследована
группа практически здоровых лиц, состоящая
из 172 человек в возрасте 67,2 ± 0,88 лет,
из них мужчин — 51 (30 %), женщин — 121 (70 %).
Диагностику ЖКБ проводили на основании жалоб,
анамнеза, объективного осмотра, общеклинического
обследования (общий анализ крови, ультразвуковое
исследование желчного пузыря), также был
проанализирован липидный (общий холестерин,
ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), биохимического (билирубин
общий и связанный, печеночные ферменты,
щелочная фосфатаза) профиля сыворотки крови
пациентов.
Геномную ДНК выделяли из лимфоцитов периферической
крови методом фенольно-хлороформной
экстракции [5]. Амплификацию исследованных
локусов ДНК проводили с помощью полимеразной
цепной реакции синтеза ДНК на амплификаторе
«GeneAmpPCRSystem 2720» производства компании
«Applied Biosystems» (США). Определение
нуклеотидных замен проводили методом полиморфизма
длин рестрикционных фрагментов (ПДРФанализ).
Перечень исследованных локусов, последовательности
праймеров, размеры амплифицируемых
фрагментов, названия рестриктаз представлены в
табл. 1.
Результаты оценивали методом электрофореза в
7 %-ном полиакриламидном геле и 2 %-ном агароз-
Таблица 1.
Полиморфные варианты, последовательности праймеров, номенклатура аллелей анализируемых
ДНК-локусов
Ген
Полиморфный
вариант, dbSNP
Праймеры, 5’ — 3’
(ссылка)
Рестриктаза, аллели (размер
фрагментов п.н.)
APOB-100
7673C>T
rs693
GGAGACTATTCAGAAGCTAA
GAAGAGCCTGAAGACTGACT
(Jaime S.-C. et al., 2010)
XbaI
X-(C)– 710
X+ (T) — 433+277
ABCG5
i7892T>C
rs4131229
ACTTCTGTCTGTGGCTTGCATT
GAAAGAGATTGGAACCTAGAAG
(Li Q., et al., 2012)
Hha I
T– 222
C — 185+37
ХИРУРГИЯ

110
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ном геле с последующим окрашиванием бромистым
этидием и визуализацией в проходящем ультрафиолетовом
свете.
Статистическую обработку результатов исследования
проводили c применением программного
обеспечения MS Office Excel, программы SPSS (версия
15). Нормальность распределения проверялась
по критерию Пирсона (χ2). Различия среднеарифметических
величин считали достоверными при
р < 0,05. При попарном сравнении частот аллелей
и генотипов, полового признака в группах больных
и контроля применялся критерий χ 2 для таблиц сопряженности
2×2 с поправкой Йейтса на непрерывность.
Для количественных клинических показателей
вычисляли средние величины и их стандартные
ошибки (М ± m). Сравнение групп проводили с
помощью T-критерия Стьюдента для независимых
выборок и U-теста Манна-Уитни для распределения,
отличного от нормального. Затем к полученным
данным применяли ROC-анализ для получения
оптимальных пороговых значений разделения с
точки зрения чувствительности и специфичности,
которые были использованы для перевода непрерывных
показателей в дихотомические значения
0 или 1. Далее проводили полипараметрический
анализ полученных данных с целью определения
бинарной логистической регрессионной зависимости
между ними, на основе которой была оценена
вероятность наличия желчнокаменной болезни.
Результаты
При попарном сравнении частот аллелей и генотипов
полиморфного варианта rs693в гене APOB-
100 между больными ЖКБ и контрольной группой
было выявлено, что в группе больных холелитиазом
чаще встречались гетерозиготный генотип
X+X- (52,1–59,8% случаев среди больных ЖКБ,
41,9–46,5% — в контрольной группе) (табл. 2).
При анализе фенотипических факторов (табл. 3)
выявлена взаимосвязь повышенного уровня ферментов
печени АЛТ и АСТ, общего и связанного
билирубина, щелочной фосфатазы, лейкоцитов,
уровня ЛПНП, ТГ, холестерина, гемоглобина, массы
тела, индекса массы тела (ИМТ) — с желчнокаменной
болезнью. Следующей задачей был выбор из
множества полученных данных наиболее эффективных
показателей, обладающих наилучшей предсказательной
способностью и прогнозирующих развитие
желчнокаменной болезни. Для ее решения
использовали аппарат ROC-анализа (табл. 3).
Регрессионный логистический анализ показал,
что наличие генотипа X+X-гена АроВ-100, массы
тела более 56 кг, повышение уровня связанного билирубина
> 2,9 мкмоль/л, нарушений липидного обмена
(ЛПНП >1,68 ммоль/л и ЛПВП ≤1,26 ммоль/л)
и лейкоцитоза > 6*10 9 /л наиболее связаны с развитием
ЖКБ. Далее переменные превратили в категориальные
единицы с помощью ROC-анализа с
созданием клинико-генетической диагностической
модели и простой диагностической шкалы желчнокаменной
болезни, которые могут быть внедрены в
ежедневную клиническую практику (табл. 4).
На основании полученных в исследовании значений
была разработана клинико-генетическая модель
для диагностики наличия заболевания:
Р (ЖКБ)
= 1/1 + ехр (-79,55 + 1,63*(Вес > 56
кг) + 3,21*(Лейкоцитоз > 6*10 9 /л) + 2,56*(ЛПНП
>1,68 ммоль/л) + 5,48*(ЛПВП ≤1,26 ммоль/л)+
6,39*(Связ. билирубин > 2,9 мкмоль/л) + 0,43*(Генотип
X+X-гена АроВ-100).
Обсуждение
В представленной работе структурированы клинико-лабораторные,
биохимические и генетические
показатели и впервые показано совокупное их влияние
на риск развития холелитиаза. Ранее была доказана
большая роль таких постоянных факторов,
как пол, возраст (свыше 40 лет), наследственность,
принадлежность к определенной этнической группе
[6] и изменчивых факторов, характер питания, беременность
и роды для женщин, избыточная масса
тела, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный
диабет, метаболический синдром, гиподинамия, гиперхолестеринемия,
гипертриглицеридемия, прием
лекарственных препаратов (оральные контрацептивы,
клофибраты) [7, 8].
Отдельно были изучены такие наиболее значимые
факторы риска развития холецистолитиаза, как гендерные
и возрастные особенности [9]. Гиперлипидемия
(повышенный уровень ЛПНП и ЛПОНП) [1],
снижение уровня липопротеинов высокой плотности
(ЛПВП) и повышение уровня триглицеридов рассмотрены
как риски развития ЖКБ [10, 11].
Таблица 2.
Распределение частот аллелей и генотипов полиморфных вариантов rs693 гена APOB-100и
rs4131229 гена ABCG5 у больных ЖКБ и практически здоровых лиц
Генотипы
Аллели
ХИРУРГИЯ
Параметры Контроль (N = 172) ЖКБ (N = 195) Рχ 2
APOB-100
ABCG5
APOB-100
ABCG5
X+X+ 36(26,1) 31(18,9) 0,17
X+X- 64(46,4) 93(56,7) 0,01
X-X- 38(27,5) 40(24,4) 0,62
CC 25(14,9) 38(21,1) 0,18
CT 73(43,7) 80(44,4) 0,98
TT 69(41,3) 62(34,5) 0,23
X+ 136(40,5) 155(47,3) 0,08
X- 200(59,5) 173(52,7) 0,08
C 123(36,8) 156(43,3) 0,09
T 211(63,2) 204(56,7) 0,09
Примечание: данные приведены в виде n (% от общей численности группы), где n — численность групп.

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 111
Таблица 3.
Феногенетические факторы, влияющие на развитие желчнокаменной болезни (М ± m)
ROC-анализ
Показатели
Контроль
(N = 172)
ЖКБ (N = 195)
Критерий
(пороговые
значения)
АUС
(95% ДИ)
Р
Генотип X+X- гена
АроВ-100, n
64
93
Р = 0,01
наличие
0,554
(0,496–0,610)
0,011
Масса тела (кг)
69,08 ± 0,86
(38-97)
71,09 ± 0,91
(45-130)
P = 0,003
>56
0,57
(0,511–0,625)
0,04
ИМТ
(кг/м 2 )
24,33 ± 0,37
(14,50-
40,40)
26,32 ± 0,35
(17,63-45,52)
P = 0,001
> 21,6
0,59
(0,53–0,65)
0,01
Беременности, n 23
73
P < 0,001
≥ 3
0,76
(0,69–0,82)
< 0,01
Сердечно-сосудистые
заболевания,
n
5
46
р = 0,001
наличие
0,767
(0,72–0,81)
< 0,01
АЛТ
(норма
0–40 Ед/л)
16,81 ± 0,63
(2-39)
70,65 ± 9,45
(6,8-904)
P < 0,01
> 34
0,763
(0,71–0,81)
< 0,01
АСТ
(норма
0–40 Ед/л)
19,4 ± 0,7
(2-40)
58,05 ± 6,97
(9-761)
P < 0,001
> 15
0,73
(0,68–0,78)
< 0,0001
Общий билирубин
(норма 8,5–20,5
мкмоль/л)
11,42 ± 0,3
(2-20)
26,87 ± 3,52
(5,6-561)
P < 0,001
> 15,5
0,73
(0,68–0,78)
< 0,001
Связанный билирубин
(норма
2,0-5,1мкмоль/л)
2,20 ± 0,03
(1,5–2,9)
12,38 ± 1,74
(2–240)
P < 0,001
> 2,9
0,99
(0,97–0,99)
< 0,001
ЩФ (норма
35-130 Ед/л)
71,50 ± 2,74
(11–145)
171,18 ± 11,33
(6–1363)
P < 0,001
> 115
0,75
(0,69–0,79)
< 0,0001
ЛПВП (норма
0,77-2,19 ммоль/л)
1,26 ± 0,01
(1,09–1,9)
1,26 ± 0,04
(0,49–2,10)
P = 0,898
≤1,26
0,68
(0,63–0,74)
< 0,001
ЛПНП (норма
0-3,0 ммоль/л)
1,98 ± 0,04
(1,68–3,26)
2,66 ± 0,07
(1,22–5,15)
P < 0,001
> 1,68
0,69
(0,63–0,74)
< 0,001
ТГ (норма
0,46-1,6 ммоль/л)
0,78 ± 0,01
(0,69-1,12)
1,32 ± 0,04
(0,56-3,54)
P < 0,001
> 0,69
0,88
(0,83 — 0,91)
< 0,001
Холестерин (норма
3,0-5,0 ммоль/л)
4,21 ± 0,05
(2,1-5,0)
5,64 ± 0,09
(2,7-9,3)
P < 0,001
> 5
0,85
(0,80 — 0,89)
< 0,001
Гемоглобин (норма
120-140 (ж), 130-
160 (м) г/л)
128,95 ± 0,43
(118-140)
133,05 ± 1,42
(5,3-260)
P = 0,014
> 138
0,63
(0,57-0,69)
< 0,001
Лейкоциты (норма
4,0-9,0 * 10 9 г/л)
4,29 ± 0,14
(1,0-8,0)
8,59 ± 0,27
(3,7-31,8)
P < 0,001
> 6
0,877
(0,834 — 0,912)
< 0,001
ХИРУРГИЯ

112
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Таблица 4.
Параметры модели бинарной логистической регрессии и диагностическая шкала желчнокаменной
болезни
Заболевание
Факторы риска
Р
OR, отношение
шансов
95%-ный
доверительный
интервал
Масса тела, кг < 0,001 5,13 2,50–10,52
Лейкоциты, *10 9 /л < 0,001 24,76 13,32–46,04
Признак
Баллы
> 56 1
≤ 56 0
> 6 1
≤ 6 0
ЖКБ
Билирубин связанный,
мкмоль/л
< 0,001 598,47 33,88–10570,72
ЛПВП, ммоль/л < 0,001 240,85 32,74–1771,69
ЛПНП, ммоль/л < 0,001 12,97 7,26–23,17
> 2,9 1
1,26 0
> 1,68 1
≤ 1,68 0
Генотип X+X-гена АроВ-
100
0,04 1,54 0,98–2,42
Наличие 1
Отсутствие 0
Изменения в структуре гена АроВ-100 регулируют
транспорт липидов на различных уровнях и
могут приводить к накоплению жиров в тканях и
развитию атеросклероза и, как следствие, к повышенной
секреции ХС в желчь [12]. В нашем исследовании
подтверждено внесение весомого вклада в
вероятность развития желчнокаменной болезни нарушений
липидного обмена ЛПНП и ЛПВП, а также
генотипа X + X - полиморфного варианта гена АроВ-
100, что подтверждает результаты аналогичных
исследований ученых из Китая [13]. Напротив, исследования
Sánchez-CuénJ, Aguilar-Medina M. et al.
в 2001 году в Мексике не подтвердили существования
статистически значимой связи полиморфного
варианта С-7673Т гена АРОВ-100 с развитием камней
в желчном пузыре [14].
Создана диагностическая клинико-генетическая
модель и разработана шкала для диагностики ЖКБ,
которые позволяют представить количественную
оценку формирования холелитиаза и выявить пациентов
с факторами риска развития ЖКБ, которым
необходимо провести раннюю диагностику для оптимизации
лечения данного заболевания.
Этот подход может быть внедрен в ежедневную
клиническую практику и перенесен в отношении
других заболеваний, так как учитываются как генетические
факторы, так и факторы внешней среды.
Полученные данные могут быть использованы в организации
диспансерной работы с больными гепатобилиарной
патологией.
ХИРУРГИЯ
Заключение
Установлены диагностические фено-генетические
критерии ЖКБ: наличие генотипа Х + Х - гена
АРОВ-100, масса тела более 56 кг, лейкоцитоз
>6*10 9 /л, липидные нарушения (ЛПВП≤1,26
ммоль/л, ЛПНП>1,68ммоль/л), связанный билирубин
> 2,9 мкмоль/л.
Создана диагностическая клинико-генетическая
модель риска развития холелитиаза.
С помощью логистического регрессионного анализа
разработана шкала для диагностики ЖКБ, которая,
по мере развития доступности технологий
генотипирования, может быть применена в реальной
клинической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rodriguez S. Lipids, obesity and gallbladder disease in
women: insights from genetic studies using the cardiovascular genecentric
50K SNP array / S. Rodriguez, Tom R. Gaunt, Yiran Guo et
al. // European Journal of Human Genetics. — 2016. — № 24. —
Р. 106–112.
2. Sun H. Gender and metabolic differences of gallstone diseases /
H. Sun, H. Tang, S. Jiang et al. // World J Gastroenterol. — 2009. —
№ 15. — Р. 1886–1891.
3. Циммерман Я.С. Гастроэнтерология: руководство / Я.С. Циммерман.
— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 800 с. — С. 395–411.
4. Stinton L.M. Epidemiology of Gallbladder Disease: Cholelithiasis
and Cancer / L.M. Stinton, E.A. Shaffer // Gut and Liver. — 2012. —
Vol. 6, № 2. — Р. 172–187.
5. Mathew C.C. The isolation of high molecular weight eucariotic
DNA // Methods in molecular biology / Ed. Walker J.M. N.Y.;
Hamanpress. — 1984. — Vol. 2. — Р. 31–34.
6. Драпкина О.М. Заболевания билиарного тракта: новые методики
профилактики и лечения / О.М. Драпкина // Эффективная
фармакотерапия. — 2011. — № 5. — С. 36.
7. Ильченко А.А. Современный взгляд на проблему билиарного
сладжа / А.А. Ильченко // РМЖ. — 2010. — Т. 18. — № 28. —
С. 1707–1713.
8. Van Eijck F.C. Hartmann’s gallbladder pouch revisited 60 years
later / Van Eijck F.C. et al. // Surg. Endosc. — 2007. — Vol. 21. —
№ 7. — Р. 1122–1125.
9. Хохлачева Н.А. Возрастные и гендерные особенности развития
желчнокаменной болезни / Н.А. Хохлачева, Н.Н. Сергеева,
Я.М. Вахрушев // Архив внутренней медицины. — 2016. —
Т. 1. — № 27. — С. 34–39.
10. Гаценко В.П. Целесообразность комплексного подхода
при коррекции липидных нарушений у больных желчнокаменной
болезнью и холестерозом желчного пузыря / В.П. Гаценко, Е.Р.
Атькова, Р.А. Иванченкова // Лечащий врач. — 2011. — № 7. —
С. 15–19.
11. Mohr G.C. Plasma lipids and gallbladder disease / G.C. Mohr,
D. Kritz-Silverstein, E. Barrette-Connor // Am. J.Epidemiol. — 1991. —
№ 134. — Р. 78–85.
12. Shimada M. Overexpression of human lipoprotein lipase in
transgenic mise / M. Shimada, H. Shimano, T. Gotoda et al. // J. Biol.
Chem. — 1993. — Vol. 268. — Р. 17924–17929.
13. Han T. Apolipoprotein B-100 gene Xba I polymorphism and
cholesterol gallstone disease / T. Han, Z. Jiang, G. Suo, S. Zhang //
Clin. Genet. — 2000. — № 57. — Р. 304–308.
14. Sanchez L. Variation in the LRP-associated protein gene
(LRPAP1) is associated with late-onset Alzheimer’s disease /
L. Sanchez, V. Alvarez, P. Gonzalez, et al. // Am. J. Med. Genet. —
2001. — №105. — Р. 76–78.

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 113
УДК 618.2-055.2:639.3.034.2
Г.Р. АБРАМЯН
Республиканский Институт репродуктивного здоровья, перинатологии, акушерства и гинекологии РА,
Армения, 0078, Ереван, ул. Маркаряна, д. 6/2
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 119991, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2
Клиническое значение определения
проангиогенных и антиангиогенных факторов
в прогнозе течения беременности у пациенток
после экстракорпорального оплодотворения
Абрамян Гоар Размиковна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. (37410) 34-18-83,
e-mail: rirhpog@gmail.com
На большом клиническом материале продемонстрирована предиктовая значимость проангиогенных и антиангиогенных
факторов (PIGF и sFlt-1 ), а также их соотношение в прогнозе развития преэклампсии (повышение
отношения уровня sFlt-1 к уровню PlGF), а, следовательно, прогноза течения и исходов беременности. Отдельно
проанализированы соотношения выше названных факторов в группах со спонтанной и «вспомогательной» (после
экстракорпорального оплодотворения) беременностями. Констатирована их важная роль в прогнозировании результатов
ЭКО.
Ключевые слова: плацентарный фактор роста (PIGF), растворимый вариант рецептора фактора роста эндотелия
сосудов (sFlt-1), PIGF/sFlt-1, преэклампсия, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
G.R. ABRAMYAN
Republican Institute of Reproductive Health, Perinatology, Obstetrics and Gynecology of Armenia, 6/2
Markaryan Str., Yerevan, Armenia, 0078
Moscow First Medical University named after I.M. Sechenov, 2 Bolshaya Pirogovskaya Str., Moscow,
Russian Federation, 119991
Clinical significance of determination
of pro-angiogenic and anti-angiogenic factors
for gestation course prognosis in patients after
in vitro fertilization
Abramyan G.R. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №. 2, tel. (37410) 34-18-83,
e-mail: rirhpog@gmail.com
With vast clinical material, the author substantiates the significance of pro-angiogenic and anti-angiogenic factors (PIGF and
sFlt-1), as well as ratio of the latter, for prognosis of preeclampsia development (increase of ratio of sFlt-1 level to PlGF level),
and, consequently, prognosis of the course and outcome of pregnancy. Also, analysis was carried out of the abovementioned
factors in groups with spontaneous and “assisted” (after in vitro fertilization) pregnancies. The important role of these factors
for IVF results forecasting was stated.
Key words: placental growth factor (PIGF), soluble variation of fms-like tyrosine kinase (sFlt-1), PIGF/sFlt-1, preeclampsia,
in vitro fertilization (IVF).
ХИРУРГИЯ

114
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Благополучное развитие беременности, в том
числе наступившей в результате ЭКО, во многом
определяется «качеством» инвазии трофобласта,
имплантации и последующей плацентации — процессов,
определяющих дальнейшее функционирование
плаценты и прогрессирование беременности.
Нарушение процессов имплантации на сегодняшний
день рассматривается как ведущий фактор патогенеза
большинства акушерских осложнений: потерь
плода (невынашивания беременности), преэклампсии,
фето-плацентарной недостаточности, ВЗРП.
Аномальное развитие сосудов плаценты, согласно
современным представлениям, является основной
причиной преэклампсии — осложнения беременности,
тяжелые формы которого вследствие развивающихся
системных нарушений — поражения почек,
печени, сердечно-сосудистой системы, нарушения
зрения и церебральных нарушений — могут представлять
угрозу для жизни женщины. Преэклампсия
развивается после 20 недель беременности, однако,
процессы, ведущие к ее развитию, начинаются
гораздо раньше — в I триместре.
Понимание патогенетических механизмов развития
преэклампсии и других акушерских осложнений
привело к поиску оптимальных биологических
маркеров, определение которых могло бы позволить
прогнозировать их развитие и проводить профилактику.
В качестве таких биомаркеров, вероятно,
могут использоваться маркеры ангиогенеза:
плацентарный фактор роста (PIGF) и растворимый
вариант рецептора фактора роста эндотелия сосудов
(sFlt-1), т. е. про- и антиангиогенные факторы
[1]. Согласно опубликованным данным, антиангиогенные
факторы превалируют у беременных двойней.
Интересно, что тот же контингент беременных,
но после ЭКО представлен еще более выраженным
антиангиогенезом [2, 3,4].
После того, как Maynard с соавт. на большом экспериментальном
материале установили значение
антиангиогенного фактора sFlt-1 в развитии клинической
картины преэклампсии, стало ясно, что
этот факт имеет фундаментальное значение [5, 6,
7, 8]. Дальнейшие исследования показали, что соотношение
sFlt-1/ PIGF может быть использовано
не только в качестве предикта ранней диагностики
преэклампсии [9, 10, 11, 12], но и с целью дифференциальной
диагностики [13]. Несмотря на предиктовую
значимость про- и антиангиогенных факторов
в развитии преэклампсии, причислять только
им ответственность за всю палитру преэклампсий
не рекомендуется [14].
Изучение динамики соотношения про- и антиангиогенных
факторов при спонтанной и «вспомогательной»
беременностях, безусловно, должно было
пролить свет на новые аспекты их применения и
значимости.
Цель исследования — оценить уровень PIGF, sFlt-
1 и их соотношения в I и II триместрах спонтанной
и «вспомогательной» (после I и II ЭКО) беременностях,
а также верифицировать их значимость в
прогнозе течения и исходов беременности у этих
женщин.
Материал и методы
Определение данных маркеров проводилось в I
и II триместрах беременности. В I триместре кровь
для исследования бралась на 11–13-й недели беременности,
во II триместре — на 16–20-й и 24–28-й
неделях. Выбранные сроки были обусловлены проведением
в эти периоды скрининговых исследований
с целью выявления внутриутробной патологии
плода. Маркеры определялись у 120 пациенток I
группы и у 80 пациенток группы сравнения, у которых
после первого и второго циклов ЭКО наступила
беременность. Результаты сравнивались с контрольной
группой.
Результаты
В контрольной группе в I триместре беременности
концентрация PIGF оказалась ниже таковой во
II триместре. С увеличением срока беременности
наблюдалась тенденция к возрастанию уровня данного
показателя, наиболее выраженная с 19–20-й
недели гестации. Концентрация sFlt-1 в течение I и
II триместров достоверно не различалась.
Значение отношения концентрации sFlt-1 к концентрации
PIGF имело тенденцию к уменьшению с
увеличением срока беременности с 11–13 до 24–28
недель беременности. Такая динамика показателя
в контрольной группе была, вероятно, обусловлена
увеличением со сроком беременности концентрации
PIGF, продуцируемого плацентой, в то время
как концентрация sFlt-1 в течение времени наблюдения
достоверно не изменялась (с 11 до 28-й недель
беременности).
Рисунок 1.
Уровень PIGF (пг/мл) у пациенток I группы
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 115
Рисунок 2.
Уровень sFlt-1 (пг/мл) у пациенток I группы
Рисунок 3.
Значение sFlt-1/PIGF у пациенток I группы
У пациенток I группы с наступившей сразу после
I ЭКО беременностью концентрация PIGF составила
в I триместре 56,2 ± 2,9 пг/мл. Во II триместре —
от 57,7 пг/мл до 246,8 пг/мл (среднее значение
158 ± 8,2 пг/млв в 16–28 недель и 254 ± 16,8 пг/
мл в 24–28 недель (рис. 1)).
Уровень sFlt-1 в I триместре равнялся 1778 ± 13,5
пг/мл, во II триместре — 1989 ± 36,2 в 16–20 недель
и 3189 ± 36 пг/мл — в 24–28 недель (рис. 2)
При анализе динамики изменения показателей
было отмечено сохранение тенденции, наблюдаемой
в контрольной группе: повышение уровня PIGF
и незначительная динамика уровня sFlt-1, в то же
время с увеличением срока беременности возрастал
диапазон колебаний уровня показателей, что
отражало формирование отклонений от нормального
течения беременности.
Значение отношения концентрации sFlt-1 к концентрации
PIGF в I триместре составило 37,7 ± 32,2,
во II триместре — 19,6 ± 3,8 в 16–20 недель и
12,6 ± 4,2 в 24–28 недель беременности. В целом
по группе сохранялась тенденция к снижению показателя
(среднее значение), в то время как отмечался
широкий диапазон колебаний значений отношения
концентрации sFlt-1 к концентрации PIGF
(рис. 3). Наиболее высокие значения отмечались у
пациенток с диагностированной впоследствии преэклампсией.
В группе сравнения у пациенток с наступившей
после II ЭКО беременностью концентрация PIGF составила
в I триместре от 30,1 пг/мл до 79,6 пг/мл,
среднее значение — 56,7 ± 2,1 пг/мл. Во II триместре
от 68,7 пг/мл до 339,9 пг/мл, среднее значение
174 ± 13,3 пг/мл в 16–20 недель и от 40, пг/мл до
354,6 пг/мл, среднее значение 296 ± 18,3 пг/мл в
24–28 недель.
Уровень sFlt-1 в I триместре был 841 пг/мл до
2366 пг/мл, среднее значение 1726 ± 12,8 пг/мл.
Во II триместре от 1043 пг/мл до 2832 пг/мл, среднее
значение в 16–20 недель 1873 ± 29,4 пг/мл и
от 1248 пг/мл до 12634 пг/мл, среднее значение
2976 ± 34,2 пг/мл в 24–28 недель гестации.
Значение отношения концентрации sFlt-1 к концентрации
PIGF в I триместре составило 32,5 ± 3,4,
во II триместре — 20,1 ± 1,9 в 16–20 недель и
10,3 ± 2,9 в 24–28 недель беременности (табл. 1).
Наибольшие изменения показателей отмечены у
пациенток, у которых позднее развивались клинические
признаки преэклампсии. Таких пациенток в
I группе было 47 (39,2 %), в группе сравнения —
10 (20,8 %). Изменение уровней PIGF, sFlt-1 и их
отношения (sFlt-1/ PIGF) определялось не ранее
ХИРУРГИЯ

116
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Таблица 1.
Содержание PIGF, sFlt-1 и их отношения у пациенток групп наблюдения
Показатели
Пациентки I группы
n = 120
11–13 недель
Группа сравнения
N = 80
Контрольная группа
n = 80
PIGF 56,2 ± 2,9 56,7 ± 2,1 57,7 ± 3,8
sFlt-1 1778 ± 13,5 1726 ± 12,8 1618 ± 17,3
PIGF/ sFlt-1 31,7 ± 2,9 32 ± 3,4 35,9 ± 3,2
16–20 недель
PIGF 158 ± 11,6 174 ± 13,3 208 ± 12,3
sFlt-1 1989 ± 36,2 1873 ± 29,4 1597 ± 32,3
PIGF/ sFlt-1 19,6 ± 3,8 20,1 ± 1,9 22,2 ± 2,6
24–28 недель
PIGF 254 ± 16,8 296 ± 18,3 426 ± 19,5
sFlt-1 3189 ± 36,2 2976 ± 34,2 1470 ± 23,8
PIGF/ sFlt-1 12,6 ± 4,2 10,3 ± 2,9 8,2 ± 0,8
Рисунок 4.
Динамика PIGF (пг/мл) у пациенток с развившейся преэклампсией
Рисунок 5.
Динамика sFlt-1 (пг/мл) у пациенток с развившейся преэклампсией
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 117
Рисунок 6.
Динамика sFlt-1/ PIGF у пациенток с развившейся преэклампсией
20-й недели беременности, то есть в большинстве
случаев только при третьем исследовании показателей.
Уровень sFlt-1 составил от 2546 пг/мл до
12849 пг/мл, среднее значение 6189 ± 23,6 пг/мл в
I группе. Отношение sFlt-1/ PIGF было в диапазоне
от 32 до 452, составив в среднем 187,6 ± 42,6 пг/мл.
В 11–13 недель и 16–20 недель гестации значения
указанных показателей не отличались от таковых в
целом по группе.
Аналогичными были результаты, полученные у
пациенток с развившейся позднее преэклампсией в
группе сравнения. Уровень sFlt-1 составил от 2612
пг/мл до 10984 пг/мл, среднее значение 5841 ± 21,3
пг/мл, отношение sFlt-1/ PIGF было в диапазоне от
48 до 395, составив в среднем 199,8 ± 35,2. В 11–
13 недель и 16–20 недель гестации значения указанных
показателей от таковых в целом по группе
не отличались (рис. 4, 5, 6).
Только у одной пациентки I группы значительное
повышение уровня sFlt-1 определялось уже на 20-й
неделе беременности. У этой пациентки отмечалось
раннее развитие тяжелой формы преэклампсии на
32-й недели гестации, которая, несмотря на проводимую
терапию, закончилась антенатальной гибелью
плода на 33-й недели беременности.
Выводы
Таким образом, результаты исследования подтверждают
опубликованные в литературе данные:
повышение отношения уровня sFlt-1 к уровню PIGF
свидетельствует о развитии преэклампсии. Помимо
развившейся преэклампсии, которая только в
одном случае была тяжелой формы, у пациенток I
группы с наступившей после ЭКО беременностью
имели место и другие гестационные осложнения:
угроза прерывания, неразвивающаяся беременность,
ФПН, ВЗРП, преждевременные роды и др.
Стоит отметить, что ФПН, ВЗРП, преждевременные
роды чаще наблюдались у женщин с циркуляцией
АФА и генетическими формами тромбофилии.
Таким образом, определение маркеров ангиогенеза
(sFlt-1, PIGF и их отношения), рекомендуемые
к определению с целью оценки риска развития преэклампсии,
способствует снижению частоты осложнений
и перинатальных потерь, так как принятие
соответствующих мер в ряде случаев позволяет
своевременно скорректировать развивающееся патологическое
состояние.
Определение маркеров ангиогенеза играет важную
роль в прогнозировании результатов ВРТ.
Оценка указанных показателей в сыворотке крови
позволяет выявить пациенток, требующих проведения
коррекции патологического ангиогенеза на
этапе подготовки с ЭКО, что способствует увеличению
частоты наступления беременности, контролировать
процессы ангиогенеза в течение беременности
(sFlt-1, PIGF, sFlt-1/ PIGF) и тем самым
предупреждать развитие возможных осложнений
(в частности, преэклампсию) и улучшать исходы
программы ВРТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lecarpentier É, etalPlacental growth factor (PlGF) and sFlt-1
during pregnancy: physiology, assay and interest in preeclampsia..
AnnBiolClin (Paris). 2016.Jun.1;74(3);259-267
2. Tsiakkas A. et al. Serum soluble fms-like tyrosine kinase-1 in
the three trimesters of pregnancy: effects of maternal characteristics
and medical history. UK, Ultrasound Obstet.Gynecol.2015 May 45(5)
3. Sánchez O. et al. First trimester serum angiogenic/antiangiogenic
status in twin pregnancies: relationship with assisted
reproduction technology. Spain, Hum. Reprod. 2012:27(2).
4. Lee M.S. Angiogenic markers in pregnancies conceived through
in vitro fertilization. Am J Obstet. Gynecol. 2015. 213,212.e 1-8
5. Levine R.J., Maynard S.E. et al. Circulating Angiogenic Factors
and the Risk of Preeclampsia. The New England Journal of Medicine.
2004. Feb.
6. Maynard S.E., Karumanchi S.A Angiogenic factors and
preeclampsia. Semin Nephrol. 2011. Jan. 31(1):33-46
7. Mutter W.P. Karumanchi S.A. Molecular mechanisms
of preeclampsia. Microvasc Res. 2008. Jan; 75(1):1-8
8. Zeisler H. et al. Predictive Value of the sFlt-1:PlGF Ratio
in Women with Suspected Preeclampsia. N Engl J Med. 2016;374;
13-22 January 7
9. Liu Y. et al. Diagnostic accuracy of the soluble Fms-like
tyrosine kinase-1/placental growth factor ratio for preeclampsia:
a meta-analysis based on 20 studies. Arch Gynecol. Obstet. 2015.
Sep.;292(3):507-18
10. Stepan H. et al. Implementation of the sFlt-1/PLGD ratio for
prediction and diagnosis of preeclampsia in in singleton pregnancy:
implications for clinical practice. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2015.
Mar; 45(3):241-6
11. Gómez-Arriaga P. I. et al. Uterine artery Doppler and sFlt-1/
PlGF ratio: prognostic value in early-onset preeclampsia. Ultrasound
Obstet. Gynecol. 2014.
12. Hund M. et al. Multicenter prospective clinical study
to evaluate the prediction of short-term outcome in pregnant
women with suspected preeclampsia (PROGNOSIS): study protocol.
BMC Pregnancy Childbirth. 2014.Sep.18;14:324
13. Rolfo A. et al. Chronic kidney disease may be differentially
diagnosed from preeclampsia by serum biomarkers. Elsevier 2013,
177-181.
14. Keizo Kanasaki, Megumi Kanasaki. Angiogenic defects
in preeclampsia: What is known, and how are such defects relevant
to preeclampsia pathogenesis? 2013. March 31.
ХИРУРГИЯ

118
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
УДК 611.854
И.Г. АНДРЕЕВА 1,2 , В.Н. КРАСНОЖЕН 1 , Е.В. ЛУЧКИНА 2
1
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,
ул. Бутлерова, д. 36
2
Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140
Наш опыт тимпанопластики
в рамках мастер-класса по отохирургии
Андреева Ирина Геннадьевна — аспирант кафедры оториноларингологии, врач-оториноларинголог, тел. +7-905-025-57-17,
e-mail: arisha.andreeva2008@mail.ru
Красножен Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой оториноларингологии, тел. +7-917-291-33-22,
e-mail: vn_krasnozhon@mail.ru
Лучкина Елена Владимировна — врач-оториноларинголог, тел. +7-903-314-89-50, e-mail: luchkina_elena@inbox.ru
В статье освещается опыт операционной техники тимпанопластики немецкой школы отохирургии и первого
применения в стенах нашей клиники титановых имплантационных систем — протезов для среднего уха, в целях
реконструкции цепи слуховых косточек во время оперативного вмешательства на среднем ухе. Обучение проходило
в течение трех дней в формате тренинга, конференции и хирургии в онлайн-режиме для отработки практических
навыков.
Ключевые слова: тимпанопластика, реконструкция, детский возраст.
I.G. ANDREEVA 1,2 , V.N. KRASNOZHON 1 , E.V. LUCHKINA 2
1
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
2
Children's Republican Clinical Hospital, 140 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
Our experience of tympanoplasty
in a master class on otosurgery
Andreeva I.G. — doctor-otolaryngologist, tel. +7-905-025-57-17, e-mail: arisha.adreeva2008@mail.ru
Krasnozhon V.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Otolaryngology, tel. +7-917-291-33-22, e-mail: vn_krasnozhon@mail.ru
Luchkina E.V. — doctor-otolaryngologist, tel. +7-903-314-89-50, e-mail: luchkina_elena@inbox.ru
The article covers the experience of the tympanoplasty operating technique of the German otosurgery school and its first application
of titanium implant systems in our clinic — prostheses for the middle ear, for the reconstruction of the auditory ossicles
during surgery in the middle ear. The training was held during three days in the format of training, conference and surgery in
online mode for practicing the skills.
Key words: tympanoplasty, reconstruction, children.
Цель: оценка эффективности тимпанопластики
различных типов при лечении хронического гнойного
среднего отита у детей в рамках мастер-класса.
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является
актуальной социальной и экономической проблемой
в отохирургии. Распространенность ХГСО в
России высока (до 39,2 на 1000 населения), а наличие
холестеатомы при ХГСО — от 24 до 63 % [1, 2].
ХГСО характеризуется тремя основными симптомами:
стойкой перфорацией барабанной перепонки,
постоянным или периодическим гноетечением
из уха, снижением слуха. Холестеатома обладает
прогрессивным деструктивным ростом. Тугоухость
на фоне ХГСО у детей существенно сказывается на
их психоречевом развитии и имеет социальные, образовательные
и поведенческие последствия, что
влечет необходимость восстановления слуха. Хо-
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 119
рошо пневматизированный сосцевидный отросток
создает условия для лучшего распространения холестеатомы
по сравнению с более склеротическими
сосцевидными отростками у взрослых [3]. Холестеатома
в детском возрасте агрессивнее, часто
охватывает весь сосцевидный отросток и барабанную
полость. По этой причине отохирургия детей
гораздо сложнее, чем взрослых, и результаты, как
правило, считаются хуже [4, 5, 6]. Лечение ХГСО
с холестеатомой только хирургическое. Существует
два основных направления хирургии холестеатомы:
закрытая техника с сохранением задней стенки
наружного слухового прохода intact canal wall (ICW)
procedure и открытая техника с удалением задней
стенки наружного слухового прохода сanal wall
down (CWD) procedure. Дополнительно с санирующим
этапом проводится реконструкция цепи слуховых
косточек, задней стенки наружного слухового
прохода, облитерация участков послеоперационной
полости.
В лор-отделении ДРКБ МЗ РТ выполняются санирующие
и слухоулучшающие операции на ухе при
острых и хронических отитах у детей. Оперативная
активность в отохирургии увеличивается с каждым
годом, так, в 2016 году количество антромастоидотомий
составило 22, а санирующих операций с различными
вариантами тимпанопластик — 45.
Титановые имплантационные системы — протезы
для среднего уха, как этап реконструкции во время
оперативного вмешательства на среднем ухе,
использовались впервые в рамках мастер-класса.
Протезы с изменяемой длиной и мультифункциональным
калибровочным диском предоставляют все
возможности для успешной имплантации при любых
анатомических особенностях барабанной полости.
При помощи пробников различной длины калибровочного
диска можно точно определить оптимальную
длину протеза. Инертный материал — титан —
обеспечивает незначительный вес, прочность и изящность
конструкции, а главное — хорошее звукопроведение.
Мастер-класс — это интерактивная форма обучения
и обмена опытом, объединяющая формат тренинга
и конференции для отработки практических
навыков по различным методикам и технологиям
с целью повышения профессионального уровня и
обмена передовым опытом оториноларингологов,
расширения кругозора и приобщения к новейшим
методикам операций.
Впервые мастер-класс по отохирургии проведен
на базе лор-отделения ДРКБ МЗ РТ при содействии
компаний KURZ и ООО «Гелиос-медикал» с участием
доктора Хеннинга Хоймана (г. Штутгарт, Германия),
представляющего немецкую школу отохирургии
Д. Плестера. В рамках мастер-класса за 3 дня врачами
лор-отделения ДРКБ выполнены 14 операций.
Возраст детей — от 8 до 14 лет (средний возраст
10,9 лет), из них 9 мальчиков (64,3 %) и 5 девочек
(35,7 %), 9 правых ушей, 5 левых; 8 пациентов
(57,14 %) имели хронический туботимпанальный
гнойный средний отит (мезотимпанит) с субтотальной
центральной перфорацией, из них у 2 (14,3 %)
были выражены адгезивные процессы в барабанной
полости и разрушение наковальне-стременного
сочленения, что отразилось на тональной пороговой
аудиограмме (ТПА) в виде повышения порогов
звукопроведения с костно-воздушным интервалом
(КВИ) до 60–70 дБл на 125, 500, 1000, 2000 Гц.
У остальных 6 пациентов КВИ составлял до 40 дБл на
речевые частоты. 1 пациент в анамнезе имел тимпанопластику
1-го типа, однако после перенесенного
гнойного отита в лоскуте образовалась центральная
перфорация 3х4 мм. У 4 пациентов (28,57 %)
в анамнезе хронический эпитимпано-антральный
гнойный средний отит, из них у 1 проведена полипотомия
уха, а у 3 — аттикоантромастоидотомия
с удалением задней стенки наружного слухового
прохода (canal-wall-down (CWD) procedure), тимпанопластикой
и мастоидопластикой лоскутом по
Palva 1–5 лет назад, реконструкции слуховых косточек
не проводилось. КВИ на ТПА составлял от
40 до 60 дБл. 1 пациентка с двусторонним эпитимпанитом
и двусторонней кондуктивной тугоухостью
2-й степени пользовалась слуховым аппаратом. У 4
пациентов в анамнезе приобретенная холестеатома
аттикотимпанальной и смешанной локализации, 1
врожденная с распространением в среднюю черепную
яму. 1 пациент (7,14%), перенесший 1,5 года
назад классическую радикальную операцию CWD
по поводу острого мастоидита и петрозита, когда с
целью санации были удалены наковальня и молоточек.
КВИ на правом ухе составлял 35 дБл по всей
тоновой шкале, поэтому планировалась слухоулучшающая
операция.
Все тимпанопластики выполнены в технике
underlay. Операции были распределены по степеням
сложности: 1-я ст. — 5, 2-я ст. — 6 и 3-я ст. —
3. Выполнено 6 тимпанопластик 1-го типа (42,9 %),
из них в 5 случаях осуществлялся заушный доступ
с использованием височной фасции, а в 1 случае
эндоуральный доступ (разрез по Heermann) с применением
перихондрия из козелка (повторная тимпанопластика
1-го типа). Тимпанопластика 3-го
типа проведена 8 пациентам (57,1 %): 6 заушным
доступом, 2 эндоуральным. Восстанавливалась барабанная
перепонка перихондрием с хрящом из
козелка ушной раковины. У 3 пациентов удалялась
разрушенная наковальня и реконструкция цепи
слуховых косточек проводилась с размещением частичного
титанового протеза типа Bell (с изменяемой
длиной система ТТР — VARIAG) длиной 2,0 мм
на головку стремени. Протез укрывался хрящом с
перихондрием под остатки барабанной перепонки
для предотвращения экструзии протеза. 4 пациентам
в имеющейся послеоперационной полости
сглажена борами шпора лицевого нерва, удалены
рубцы в области устья слуховой трубы и промонториума.
Резидуальная холестеатома обнаружена в
3 случаях (21,4 %), из них у 2 — в аттике, у 1 —
в области ниши овального окна. В 4 случаях
(28,5 %) производилось дополнительное расширение
входа в наружный слуховой проход посредством
вырезания хряща треугольной формы из ушной раковины
в области cavum conchae для улучшения
самоочищения послеоперационной полости. В 2
случаях сосцевидный отросток дополнительно заполнялся
хрящом с перихондрием для уменьшения
полости. 3 пациентам (21,4 %) — оссикулопластика
с установкой тотального титанового протеза AERIAL
(с изменяемой длиной система ТТР — VARIAG)
3,5 мм на подножную пластинку стремени. У 2 пациентов
стремя было разрушено холестеатомой и не
обнаружено при первой операции. А 1 у пациента
выявлено мобильное и отклоненное от нормальной
оси стремя, поэтому методом выбора явился тотальный
титановый протез с длиной 3,5 мм, а отклоненное
стремя — дополнительной опорой протеза.
Все пациенты осматривались через 3 и 6 месяцев.
Слухоулучшение достигнуто у всех 14 больных.
Всем проведена ТПА через 6 месяцев после
ХИРУРГИЯ

120
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
операции. У 3 — слуховая функция полностью восстановилась,
у 9 — КВИ составил до 10–15 дБл на
125, 500, 1000 Гц. Значительный слухоулучшающий
результат был отмечен у пациентов после перенесенных
первых санирующих операций, имевших
кондуктивную тугоухость 2-й и 3-й степени, что позволило
отказаться от ношения слухового аппарата.
У 2 больных (14,28 %) с начальной субтотальной
перфорацией в барабанной перепонке образовалась
в лоскуте реперфорация диаметром 5 мм,
КВИ составил 30 дБл. Им проведена ретимпанопластика
хрящевыми аутотрансплантатами методом
«палисадника» через 9 месяцев.
Выводы. Заушным доступом выполнено 11 операций
(78,6 %), эндоуральным — 3 (21,4 %). Слухоулучшение
достигнуто у всех 14 больных. У 3 при
ревизии обнаружена резидуальная холестеатома в
аттике. У 2 больных (14,28 %) образовалась реперфорация
диаметром 5 мм. Оссикулопластику в педиатрической
практике желательно проводить после
обширных холестеатом вторым этапом (second
look). Использование титановых протезов с изменяемой
длиной дает хороший слухоулучшающий результат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чиркова И.Б. Некоторые особенности реконструктивной хирургии
при хроническом среднем гнойном отите в детском возрасте
/ И.Б. Чиркова, Х.Т. Абдулкеримов, К.И. Карташова, А.В. Колесникова,
И.М. Тушнолобов // Практическая медицина. — 2015. —
№ 2(87). — С. 89–91.
2. Косяков С.Я. Современные подходы к лечению хронического
гнойного среднего отита с холестеатомой / С.Я. Косяков, Е.В. Пчеленок
// Вестник оториноларингологии. — 2014. — № 6. — С. 4–7.
3. Крюков А.И. Санирующая хирургия при хроническом гнойном
среднем отите с холестеатомой / А.И. Крюков, Е.В. Гаров,
Н.Г. Сидорина, О.В. Федорова, О.А. Голубовский, Н.Т. Джанашия //
Вестник оториноларингологии. — 2011. — № 1. — С. 62–65.
4. Sergi B. Dealing with paediatric cholesteatoma: how we
changed our management / B. Sergi, J. Galli, M. Battista, E. de Corso,
G. Paludetti //Acta Otorhinolaryngol Ital. — 2014 Apr. — 34(2). —
Р. 138–143.
5. Zareen A. Aggressiveness of Pediatric Cholesteatoma. Do
We Have an Evidence? / A. Zareen, A. Lynrah, Jaimanti Bakshi,
Naresh K. Panda, N. K. Khandelwal // Indian J Otolaryngol Head Neck
Surg. — 2013 Jul. — 65(3). — Р. 264–268.
6. Kyoung-Ho Park. Congenital Middle Ear Cholesteatoma
in Children; Retrospective Review of 35 Cases. / Kyoung-Ho Park,
Shi-Nae Park, Ki-Hong Chang, Min-Kyo Jung, Sang-Won Yeo //
J Korean Med Sci. — 2009 Feb. — 24(1). — Р. 126–131.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 121
УДК 617.741-004:613.648.4
С.А. РЫЖКИН 1,2,3 , Г.З. ГАЛЕЕВА 2
1
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,
ул. Бутлерова, д. 36
2
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
3
Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420000, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18
Рыжкин Сергей Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики, доцент кафедры общей гигиены с
курсом радиационной гигиены, доцент кафедры медицинской физики, тел. +7-927-440-49-76, e-mail: ryzhkin777@gmail.com
Галеева Гузель Закировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии, тел. (843) 237-30-19, e-mail: guzel-@list.ru
Методы профилактики изменений в органе зрения
у медицинского персонала, участвующего
в выполнении хирургических вмешательств
под контролем рентгеновского излучения
В работе на основе использования термолюминисцентного метода дозиметрии определены эквивалентные
дозы в хрусталике глаза, а также дозы общего облучения врача, выполняющего рентгенэндоваскулярные вмешательства.
Для клинического изучения состояния показателей светопреломляющей системы органа зрения врача
по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению использовались методы сбора анамнеза, объективного осмотра,
биомикроскопии глаза (конъюнктивы глазного яблока, стекловидного тела), В-сканирования глаза. Результаты
определения эквивалентных доз в хрусталиках глаз медицинского персонала, выполняющего оперативные
вмешательства под контролем рентгеновского излучения, и результаты клинического исследования состояния
органа зрения врача по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению подтверждают обоснованность ужесточения
нормируемого годового предела эквивалентных доз в хрусталике глаза на уровне 20 мЗв, установленного
МАГАТЭ. Предложены меры профилактики изменений в органе зрения на ранних стадиях их развития.
Ключевые слова: ионизирующее излучение, хрусталик глаза, лучевая катаракта, медицинское облучение, дозиметрия,
профилактические меры.
S.A. RYZHKIN 1,2,3 , G.Z. GALEEVA 2
1
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
2
Kazan State Medical University, 49 Butlerova Str., Kazan, Russian Federation, 420012
3
Kazan (Volga region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420000
Ryzhkin S.A. — Cand. Med. Sc., Associate professor of the Department of X-ray diagnostic, Associate professor of the Department of hygiene
with a radiation hygiene course, Associate professor of the Department of the medical physics, tel. +7-927-440-49-76, e-mail: rsa777@inbox.ru,
ryzhkin777@gmail.com
Galeeva G.Z. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of ophthalmology, tel. (843) 237-30-19, e-mail: guzel-@list.ru
Methods for preventing changes in the eyes
of the medical personnel involved in performance
of surgical procedures under the control
of X-ray radiation
In this article through the use of thermoluminescent dosimetry method the equivalent doses in the lens of the eye are specified,
as well as the total radiation dose of the doctor performing X-ray and endovascular interventions. To study the param-
ХИРУРГИЯ

122
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
eters of the refractive index of the physician's organ of vision by X-ray and endovascular diagnosis and treatment clinically,
the methods of collecting anamnesis, objective examination, biomicroscopy of the eye (conjunctiva of the eyeball, vitreous
body), B-scan of the eye were applied. The results of the determination of equivalent dose in the lenses of medical staff performing
the surgery under the control of X-rays, and the results of clinical research of the state of the physician's visual organ
with the use of roentgen-endovascular diagnostics and treatment confirm the validity of tightening normalized annual limit of
equivalent dose in the lens at a level of 20 mSv, determined by the IAEA. Measures focusing on the prevention of changes in
visual organs with early stage are proposed.
Key words: ionizing radiation, lens, radiation cataract, medical exposure, dosimetry, preventive measures.
Глаз является одним из органов-мишеней при
воздействии ионизирующего (ИИ) излучения на
организм человека [1, 2]. Лучевая катаракта глаза
относится к детерминированным эффектам облучения,
которые возникают, когда облучение
выходит за допустимые пределы, установленные
НРБ-99/2009 [1]. В отличие от других органов детерминированные
эффекты в хрусталике происходят
не от гибели функциональных клеток, а от
нарушения их метаболизма: аномальные белки,
попадая в прозрачные волокна хрусталика, вызывают
его помутнение [3, 4]. При анализе состояния
здоровья лиц, подвергающихся влиянию ИИ,
многие исследователи сходятся во мнении, что воздействие
радиации усиливает естественные инволюционные
процессы в организме, в том числе и в
органе зрения [5].
В последнее время в связи с более частым применением
оперативных вмешательств, выполняемых
под рентгеновским контролем, расширением
спектра таких операций, увеличением числа
медицинских работников, выполняющих данные
вмешательства, важной научно-практической и социально
значимой задачей является сохранение
здоровья и профессионального долголетия данной
высококвалифицированной категории медицинских
работников. В связи с этим актуальными направлениями
научных исследований являются оценка
доз общего облучения, облучения хрусталика глаза
медицинского персонала при выполнении различных
видов оперативных вмешательств под контролем
рентгеновского излучения и разработка мероприятий,
направленных на раннюю диагностику и
профилактику изменений в организме, вызванных
ионизирующим излучением.
Материал и методы
На протяжении шести месяцев с использованием
термолюминисцентных дозиметров определены
эквивалентные дозы облучения хрусталика глаза
у врача по рентгенэндоваскулярной диагностике
и лечению. Также определена эффективная доза
общего облучения. Исследование выполнялось с
учетом Методических указаний МУ 2.6.1.3015-12
«Организация и проведение индивидуального дозиметрического
контроля. Персонал медицинских
организаций» [6], Методики измерений индивидуального
эквивалента дозы фотонного излучения с
использованием дозиметров из состава комплекса
дозиметрического люминисцентного «ДОЗА-ТЛД»,
Методики измерений доз фотонного и бета-излучения
в коже пальцев рук, лица и хрусталике глаза у
персонала с использованием дозиметров из состава
комплекса дозиметрического люминисцентного
«ДОЗА-ТЛД».
В НРБ 99/2009 [1] предписывается выражать
дозы облучения персонала в единицах нормируемых
величин, являющихся мерой ущерба от воздействия
облучения на человека (эффективная доза,
эквивалентная доза облучения органа или ткани).
Как известно, данные величины не являются непосредственно
измеримыми. Поэтому, согласно МУ
2.6.1.3015-12, нами использовались операционные
величины, однозначно определяемые через физические
характеристики поля излучения. Результаты
измерений операционных величин принимались в
качестве разумно консервативной оценки соответствующих
нормируемых величин. Операционной
величиной для индивидуального дозиметрического
контроля внешнего излучения является индивидуальный
эквивалент дозы, H p
(d), мЗв. Значение
параметра d, мм, определяющего требования к
индивидуальному дозиметру внешнего излучения,
а также положение дозиметра на теле работника,
определяются тем, для определения какой нормируемой
величины используется ее эквивалент. Для
измерения эквивалентной дозы внешнего облучения
хрусталика глаза нами использован индивидуальный
эквивалент дозы H p
(3), для определения
которого индивидуальный дозиметр располагался
на лицевой части головы. Поскольку врач, выполнявший
рентгенэндоваскулярные вмешательства,
относится к персоналу рентгеновских кабинетов,
которые по условиям труда находятся в процедурном
помещении, работают с напряжением на рентгеновской
трубке от 40 до 120 кВ в защитных фартуках,
то для оценки эффективной дозы нами была
использована формула:
E = 0,60НРГ(10) + 0,025НРШ(10), м3в,
где HРГ(10) — доза, мЗв, зарегистрированная дозиметром,
расположенным на груди под защитным
фартуком, а HРШ(10) — доза, мЗв, зарегистрированная
дозиметром, расположенным над фартуком
на шапочке.
Рентгенэндоваскулярные вмешательства осуществлялись
в операционных, оснащенных ангиографической
цифровой установкой с плоским детектором
Axiom Artis dTA (Siemens Medical System).
На основе проведенного анализа литературных
данных [2] для клинического изучения состояния
показателей светопреломляющей системы органа
зрения, в нашем исследовании использовались
следующие методы: сбор анамнеза, объективный
осмотр, биомикроскопия глаза (конъюнктивы глазного
яблока, стекловидного тела), В-сканирование
глаза.
Результаты и обсуждение
В исследованиях последних лет отмечается, что
медицинский персонал операционных бригад, выполняющий
интервенционные процедуры под рентгеновским
контролем, подвергается значительному
радиационному воздействию [7]. В Нормах радиационной
безопасности 99/2009 установлен основ-
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 123
Рисунок 1а.–1д.
Фоторегистрация результатов биомикроскопии правого и левого глаз врача по рентгенэндоваскулярной
диагностике и лечению
Рисунок 1а.
Фоторегистрация результатов биомикроскопии хрусталика
левого глаза. Стрелкой отмечено уплотнение
ядра хрусталика
Рисунок 1б.
Фоторегистрация результатов биомикроскопии
конъюнктивы правого глаза.
Стрелкой отмечен участок гиперпигментации
конъюнктивы
Рисунок 1в.
Фоторегистрация результатов
биомикроскопии конъюнктивы
правого глаза.
Стрелкой отмечено истончение
слезного ручья
Рисунок 1г.
Фоторегистрация результатов
биомикроскипии конъюнктивы
левого глаза. Стрелкой отмечен
участок гиперпигментации
конъюнктивы
Рисунок 1д.
Фоторегистрация результатов
биомикроскопии конъюнктивы
левого глаза. Стрелкой
отмечен участок истончения
слезного ручья
ной предел эквивалентной дозы в хрусталике глаза
для персонала, использующего в своей деятельности
источники ионизирующего излучения, равный
150 мЗв/год [1]. Однако в Основных нормах безопасности
МАГАТЭ установлен новый дозовый предел
для хрусталика глаза, сниженный с 150 до 20
мЗв в год [8].
Подчеркивается, что для обеспечения радиационной
безопасности персонала в новой системе
основных дозовых пределов необходимо осуществление
комплекса мероприятий, включающего обеспечение
персонала индивидуальными дозиметрами
мягкого фотонного излучения, измеряющими
эквивалентную дозу облучения хрусталика глаза.
Как указано в [9], для определения дозовой нагрузки
на хрусталик глаза необходимо измерять
индивидуальный эквивалент дозы Нр(3), т. е. эквивалент
дозы на глубине 3 мм ткани. Данному требованию
удовлетворяют термолюминесцентные дозиметры
— дозиметры для измерения эквивалентных
доз фотонного излучения Hp(3) в хрусталике глаза.
Использованные нами в исследовании термолюминисцентные
дозиметры на основе высокочувствительных
термолюминофоров, обладающие
высокой чувствительностью, позволили обеспечить
необходимый, в соответствии с требованиями МА-
ГАТЭ, Международной комиссии по радиационной
защите и НРБ-99/2009 уровень требований для измерения
рентгеновского излучения, воздействующего
на хрусталик глаза медицинского персонала
при выполнении оперативных вмешательств под
контролем рентгеновского излучения.
ХИРУРГИЯ

124
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Анализ результатов объективного осмотра, сбор
анамнеза показали, что у обследуемого врача по
рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению,
1982 года рождения, имеются жалобы на неприятные
ощущения в глазах, скудное отделяемое слизистого
характера из конъюнктивальной полости,
покраснение глаз в вечернее время, «мушки» в
левом глазу. Измеренная эквивалентная доза облучения
хрусталика глаз составила за шесть месяцев
18,7 мЗв. Эффективная доза общего облучения
0,72 мЗв. Необходимо отметить, что прогнозируемая
годовая доза облучения хрусталика глаза
врача при экстраполяции результатов измерений,
полученных за 2 квартала на календарный год, находится
в пределах допустимых значений согласно
действующим НРБ — 99/2009. Однако при введении
нового значения годового предела эквивалентной
дозы при профессиональном облучении хрусталика
глаза, утвержденного Международными основными
нормами безопасности [8], измеренная годовая
доза облучения хрусталика глаза окажется выше
установленного нового годового предела, равного
20 мЗв.
По данным объективного осмотра, у обследуемого
врача имеются признаки синдрома «сухого»
глаза: истончение слезного мениска у края века,
легкая гиперемия конъюнктивы нижнего века без
отека, пигментация конъюнктивы глазного яблока
снаружи от лимба на правом глазу.
Общеизвестно, что в патогенезе дистрофических
заболеваний глаз ключевую роль играет окислительный
стресс — повреждение свободными радикалами
молекул, клеток, тканей [2, 3, 4]. При
воздействии ионизирующего излучения в малых
дозах в местах размена энергии кванта образуются
свободные радикалы, приводящие к окислительному
стрессу. Окислительный стресс приводит к высвобождению
свободных радикалов и появлению
активных форм кислорода (АФК). Ткани глаза наиболее
уязвимы для атаки свободными радикалами
и АФК. Одними из самых мощных производителей
эндогенных АФК в наших клетках являются митохондрии.
При повреждении митохондрий активными
формами кислорода нарушается функционирование
электрон-транспортной цепи, что приводит к
еще большему увеличению продукции АФК за счет
восстановления молекулярного кислорода в начальном
и среднем звеньях этой цепи. Таким образом,
митохондрии вовлечены в своеобразный
«порочный круг» окислительного стресса в клетке.
Воздействие свободных радикалов и активных
форм кислорода приводит к увеличению последних
в митохондриях, развитию апоптоза клеток,
уменьшению их числа и развитию дистрофических
изменений в тканях. Таким образом, весь спектр
негативных факторов, воздействующих на глазную
поверхность, приводит к нарушению стабильности
слезной пленки, повышению осмолярности слезной
жидкости и развитию апоптоза клеток. Усугубляет
ситуацию снижения продукции слезы добавочными
слезными железами, которые также подвержены
гибели при воздействии ионизирующего излучения.
В хрусталике глаза врача по рентгенэндоваскулярной
диагностике и лечению выявлено уплотнение
ядра, что не свойственно инволюционным изменениям
хрусталика в данном возрасте (34 года)
(рис. 1а–1д).
Согласно собранному анамнезу, условия труда
обследуемого характеризуются тем, что первичный
рентгеновский луч, генерируемый рентгеновской
трубкой (излучателем), направлен преимущественно
в левый глаз врача. В стекловидном теле левого
глаза имеется деструкция, что подтверждается
биомикроскопией стекловидного тела и данными
В-сканирования глаза (рис. 2а, 2б).
Анализ литературных данных [2], результатов
определения эквивалентных доз в хрусталиках
глаз, данных анамнеза, трудового стажа, профессионального
маршрута и клинического обследования
органов зрения врача по рентгенэндоваскулярной
диагностике и лечению позволяют сделать
вывод, что изменения в органе зрения связаны с
воздействием рентгеновского излучения. Результаты
В-сканирования левого и правого глаз врача
по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению
представлены на рис. 2а-2б.
Рисунок. 2а.
Результат В-сканирования левого глаза.
Стрелкой отмечены гиперденсивные образования
в витреальной полости
Рисунок. 2б.
Результат В-сканирования правого глаза. Гиперденсивные
образования в витреальной полости отсутствуют
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 125
Так, одной из точек приложения рентгеновского
излучения являются ядра клеток эпителия конъюнктивы,
что приводит к кариопикнозу, гибели клеток
конъюнктивы и клинически проявляется в истончении
слезного мениска у края века, легкой гиперемии
конъюнктивы нижнего века без отека, пигментации
конъюнктивы глазного яблока. Неровность
эпителиального покрова конъюнктивы приводит в
свою очередь к множественным разрывам слезной
пленки, что стимулирует развитие синдрома «сухого»
глаза и сопровождается жалобами на неприятные
ощущения в глазах, скудным отделяемым слизистого
характера из конъюнктивальной полости,
покраснением глаз в вечернее время. Усугубляет
ситуацию снижение продукции слезы добавочными
слезными железами, которые также подвержены
гибели при воздействии ионизирующего излучения.
Особенностью выполнения рентгенохирургических
вмешательств является то, что рентгеновский
излучатель (трубка) располагается под операционным
столом слева по отношению к оперирующему
хирургу.
Впервые методом биомикроскопии нами выявлены
ранние признаки инволюционных изменений
хрусталика в левом глазу врача по рентгенэндоваскулярной
диагностике и лечению (уплотнение
ядра хрусталика). Данные изменения можно объяснить
тем, что при воздействии ионизирующего излучения
в малых дозах в местах размена энергии
кванта образуются свободные радикалы, приводящие
к окислительному стрессу [10].
Благодаря особому обмену веществ, хрусталик
является той структурой человеческого глаза, которая
менее всего способна противостоять окислительному
стрессу. Цитоплазма волоконных клеток
представляет собой высококонцентрированный (до
500 мг/мл) раствор белка. Столь высокая концентрация
белка обеспечивает высокий коэффициент
преломления, что исключает светорассеяние, которое
могло бы возникать на границе плазматической
мембраны и цитоплазмы [11]. В хрусталиковых волокнах
для поддержания его прозрачных свойств
происходит постепенный распад ядра, митохондрий
и других внутриклеточных органелл, в зрелом хрусталике
содержится большой объем ткани, неспособной
к синтезу белка и осуществлению метаболических
процессов. Однако сохраняется некоторая
способность к синтезу ограниченного набора протеинов,
и имеются механизмы противодействия оксидативному
стрессу, способному нарушить функционирование
существующих белков.
Вероятно, накопленная доза ионизирующего излучения,
полученная обследованным врачом по
рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению,
превысила компенсаторные возможности хрусталика.
Это привело к нарушению шаперонной активности
α-кристаллинов, основная функция которых
состоит в восстановлении правильной нативной
третичной или четвертичной структуры белков хрусталика,
что и поддерживает его прозрачность. Так,
α-кристаллины могут предотвращать агрегацию
частично денатурированных белков и возвращать
их нативную структуру. При нарушении функции
α-кристаллинов происходит уплотнение ядра, что
обычно предшествует помутнению хрусталика.
Также впервые методом В-сканирования в стекловидном
теле левого глаза врача по рентгенэндоваскулярной
диагностике и лечению выявлена нитчатая
деструкция, механизм которой можно объяснить
тем, что при воздействии окислительного стресса в
стекловидном теле образуются полости различной
величины, содержащие жидкие фракции.
Таким образом, результаты выполненного определения
эквивалентных доз в хрусталиках глаз медицинского
персонала, выполняющего оперативные
вмешательства под контролем рентгеновского
излучения, и результаты клинического исследования
состояния органа зрения врача по рентгенэндоваскулярной
диагностике и лечению подтверждают
обоснованность ужесточения нормируемого годового
предела эквивалентных доз в хрусталике глаза
на уровне 20 мЗв, предлагаемого МАГАТЭ [8].
В настоящее время медицина располагает большим
набором средств, способствующих организму
человека противостоять окислительному стрессу,
вызываемому воздействием ИИ. Антиоксидантные
препараты различной направленности действия используются
в офтальмологии для лечения заболеваний
роговицы, сетчатки, при глаукоме, нарушениях
рефракции, после хирургических вмешательств и
травм органа зрения. Широко используются врачами-офтальмологами
такие препараты, как таурин
(тауфон) — глазные капли, таблетки; метилэтилпиридинол
(эмоксипин) — глазные капли, инъекции;
мексидол — инъекции, таблетки; депротеинизированный
гемодериват из телячьей крови (актовегин) —
глазной гель, таблетки, инъекции. В последнее
время обращает на себя внимание новый митохондриально-адресованный
антиоксидант пластохинонилдецилтрифенилфосфония
бромид (визомитин).
Уникальная молекула препарата состоит из двух
частей, одна часть действует как антиоксидант,
другая — транспортирует всю молекулу в митохондрию
[12].
Хорошие антиоксидантные свойства в защите
органа зрения от окислительного стресса в эксперименте
и на практике показали природные каротиноиды
— лютеин, зеаксантин, ликопид. Их источником
могут быть как пища (томаты, томатный
сок, томатная паста, желтый и красный болгарский
перец, мандарины, апельсины, кумкват), так и фармацевтические
препараты [13].
Традиционно к антиоксидантам принято относить
также такие препараты, как селен (природным источником
которого являются морепродукты, овес
и гречка, пшеничные проростки, кукуруза и кукурузные
хлопья, оливковое масло, чеснок, яйца,
морская соль, помидоры, зерновой и черный хлеб,
пивные дрожжи, изделия из муки грубого помола),
аскорбиновая кислота (природным источником являются
цитрусовые (апельсины, мандарины, лаймы,
помело), овощи листовые зеленые, дыня, брокколи,
брюссельская капуста, цветная и кочанная
капуста, черная смородина, красный и болгарский
перец, редиска, хрен, земляника, помидоры, яблоки,
абрикосы, персики, манго, хурма, облепиха,
шиповник, рябина, крыжовник, картофель и печеный
картофель в мундире), омега-кислоты (природный
источник — сельдь, лососевые, сардины, мидии,
орехи (грецкие, фундук, пекан, семена льна).
Все перечисленные препараты также выпускаются
современной фармацией в форме лекарственных
средств.
Для профилактики и лечения синдрома «сухого»
глаза на современном фармацевтическом рынке
широко представлены слезозаместительные препараты,
действующим веществом которых являются
гиалуроновая кислота, трегалоза (экстракт кактуса),
декспантенол и препараты с наночастицами
(катионорм).
ХИРУРГИЯ

126
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Такими образом, с учетом современных возможностей
обследованному нами врачу по рентгенэндоваскулярной
диагностике и лечению могут быть
предложены следующие меры профилактики ранних
изменений в органе зрения:
– снижение лучевой нагрузки путем использования
средств индивидуальной защиты (рентгенозащитные
очки);
– диета с включением продуктов, содержащих
антиоксиданты;
– системное применение антиоксидантов в форме
лекарственных средств;
– местное применение антиоксидантов и слезозаместительных
препаратов.
Таким образом, комплексный подход, включающий
в себя систематическое определение эквивалентных
доз в хрусталиках глаза и клинические
методы для ранней диагностики, позволяет своевременно
выявлять и осуществлять профилактику
патологических процессов в органе зрения медицинского
персонала, выполняющего вмешательства
под контролем рентгеновского излучения.
Публикация подготовлена в рамках поддержанного
РФФИ и Правительством Республики Татарстан
научного проекта №16-16-16018.
ЛИТЕРАТУРА
1. СанПиН 2.6.1.2523-09. Нормы радиационной безопасности
(НРБ-99/2009). М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии
Роспотребнадзора, 2009.
2. Галеева Г.З. Воздействие ионизирующего излучения на человека
и орган зрения / Г.З. Галеева, С.А. Рыжкин, С.Ю. Сергеева //
Практическая медицина. — 2016. — № 7(99). — С. 37–41.
3. Basic anatomical and physiological data for use in radiological
protection: Reference values: ICRP Publication 89 // Annals of the
ICRP. — 2002. — 32. — №3–4. — P. 1–277.
4. Островский М.А. Световая и радиационная экология зрения /
М.А. Островский // Вестник Российской военно-медицинской академии.
— 2008. — №3 (23). — С. 9–12.
5. О значении углубленного обследования органа зрения лиц,
подвергающихся влиянию ионизирующей радиации / Л.А. Сухина,
С.В. Смирнова, С.В. Чубарь, Али Зокорт // Офтальмологический
журнал. — 1993. — № 3. — С. 133–135.
6. Организация и проведение индивидуального дозиметрического
контроля. Персонал медицинских учреждений. Методические
указания (МУ 2.6.1.3015-12). — М.: Минздрав России, 2012.
7. К вопросу о вредных условиях труда в радиологических подразделениях
медицинских учреждений / К.В. Котенко, А.Ю. Бушманов,
И.Е. Тюрин [и др.] // Медицинская радиология и радиационная
безопасность. — 2013. — Т. 58. — № 4. — С. 17–22.
8. Международное агентство по атомной энергии. Радиационная
защита и безопасность источников излучения: Международные
основные нормы безопасности, №GSR Part 3. Вена: МАГАТЭ.
2015. 482 с.
9. Проблемы дозиметрии хрусталика глаза / С.И. Иванов,
С.В. Логинова, Н.А. Акопова [и др.] // Медицинская радиология и
радиационная безопасность. — 2014. — Т. 59. — № 4. — С. 67–72.
10. Ионизирующее излучение как фактор риска развития лучевой
катаракты / А.Ф. Цыб, Е.В. Абакушина, Д.Н. Абакушин,
Ю.С. Романко // Медико-биологические проблемы жизнедеятельности.
— 2013. — № 1(9). — С. 34–41.
11. Ponce A. Role of short-range protein interactions in lens
opacifications / A. Ponce, C. Sorensen, L. Takemoto — Mol. Vis. —
2006. — № 12. — P. 879–884.
12. Prevention of cardiolipin oxidation and fatty acid cycling as
two antioxidant mechanisms of cationic derivatives of plastoquinone
(SkQs)/ VP Skulachev, YN Antonenko, DA Cherepanov et al. // Biochim
Biophys Acta. — 2010. — V. 1797(6–7). — P. 878–889.
13. Леус Н.Ф. Эффективность антикатарактегенного действия
каротиноидов (лютеина и зеаксантина) при развитии экспериментальной
катаракты / Н.Ф. Леус, Низар Будайра, Т.В. Пархоменко //
Офтальмологический журнал. — 2012. — № 5. — С. 56–60.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
БРИТАНСКИЕ МЕДИКИ ПРОВЕЛИ РЕВОЛЮЦИОННУЮ ОПЕРАЦИЮ
Одиннадцатилетний британский мальчик – первый ребенок, который получил трахею, выращенную из его собственных
стволовых клеток, готовится к выписке из больницы. Киаран Финн-Линч страдал стенозом – сужением
значительной части трахеи и не мог дышать без искусственной поддержки. В марте в лондонской больнице
на Грейт Ормонд Стрит международная группа ученых провела революционную операцию. Схема девятичасовой
операции выглядела так. У мертвого донора взяли часть трахеи, от которой был оставлен очищенный от
клеток «каркас». На него были пересажены стволовые клетки мальчика, которые стали формировать орган уже
внутри его организма. Ученые надеются, что в будущем будет возможно использовать стволовые клетки пациента,
для восстановления его же больного органа, передает Euronews. В этом случае можно будет отказаться от
пересадки донорских органов, что позволит избежать реакции отторжения чужеродных тканей.
Источник: MIGnews.com
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 127
УДК 616.34/.342-002.44-001.5-089
Р.И. ХИСАМУТДИНОВА, Ш.В. ТИМЕРБУЛАТОВ, Р.Б. САГИТОВ
Башкирский государственный медицинский университет, 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3
Видеолапароскопические операции
при прободных гастродуоденальных язвах
Хисамутдинова Регина Ильдаровна — аспирант кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО, тел. (347) 255-44-17,
e-mail: regina.kh@bk.ru
Тимербулатов Шамиль Вилевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО,
тел. +7-917-344-55-16, e-mail: timersh@yandex.ru
Сагитов Равиль Борисович — доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО, тел. (347) 255-44-17,
e-mail: kaf-hirurg@yandex.ru
Представлен проспективный нерандомизированный анализ результатов лечения 154 больных с прободными гастродуоденальными
язвами (ПГДЯ). Для установления показаний к видеолапароскопическим операциям оценивали
тяжесть состояния больных, риск операции (по ASA, по шкале Boey), размеры и состояние прободной язвы, распространенность
и сроки перитонита. Отдельно анализировали техническую сложность (ТС) всех этапов лапароскопических
вмешательств (начиная от введения троакаров, визуализации до дренирования брюшной полости).
При неосложненных прободных язвах сумма ТС была в пределах 16 баллов, перфорации с периульцерозной инфильтрацией–20,
при перфорации больших размеров с перитонитом до 33 баллов. Обсуждаются вопросы обоснования
показаний к лапароскопическим операциям, в том числе с учетом ТС этапов операции.
Ключевые слова: прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, лапароскопические операции, показания,
техническая сложность этапов операции.
R.I. KHISAMUTDINOVA, Sh.V. TIMERBULATOV, R.B. SAGITOV
Bashkir State Medical University, 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450008
Videolaparoscopic operations
for perforated gastroduodenal ulcers
Khisamutdinova R.I. — postgraduate student of the Department of Surgery with the course in endoscopy of Institute for Vocational Education,
tel. (347) 255-44-17, e-mail: regina.kh@bk.ru
Timerbulatov Sh.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgery with the course in endoscopy of Institute for Vocational Education,
tel. +7-917-344-55-16, e-mail: timersh@yandex.ru
Sagitov R.B. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgery with the course in endoscopy of Institute for Vocational Education,
tel. (347) 255-44-17, e-mail: kaf-hirurg@yandex.ru
The article presents a prospective nonrandomized analysis of the results of treatment of 154 patients with perforated gastroduodenal
ulcers. To identify the indicators for video-laparoscopic operations, we estimated the severity of the patients’ condition,
the risk of operation (ASA, Boey classification), the size and condition of the perforated ulcer, the diffusion and period
of peritonitis. We also estimated the technical complexity of all stage of the operation (from introduction of troakars and visualization
up to drainage of abdominal cavity). With uncomplicated gastroduodenal ulcers, the technical complexity was beyond 1
6 pointa, with perforation with periulcer infiltration ― up to 20 points, with large perforations with peritonitis ― up to 35 points.
The issues of indications for laparoscopic operations are discussed, including the account of the technical complexity at all
stages of the operation.
Key words: perforated gastro- and duodenal ulcer, laparoscopic operation, indications, technical complexity of the stages
of operation.
ХИРУРГИЯ

128
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Несмотря на успехи в лечении язвенной болезни,
осложнения в виде прободения, гастродуоденальных
кровотечений не уменьшаются [1-3]. Прободные
гастро-дуоденальные язвы (ПГДЯ) являются
причиной 37 % всех смертей, связанных с язвенной
болезнью [4]. В Российской Федерации ПГДЯ
встречается в 12,5 наблюдениях [5], в экономически
развитых странах ― в 7-10 наблюдениях на 100
тысяч населения. Летальность при ПГДЯ в среднем
составляет 6-8 % [6], колеблется от 2 до 10 %, при
госпитализации позже суток возрастает в 3-4 раза,
а у пожилых больных может достигать 30 % [7, 8].
Цель исследования ― провести клинико-морфологическое
исследование и определение технической
сложности выполнения лапароскопических
оперативных вмешательств при ПГДЯ.
Материал и методы
Проведен проспективный нерандомизированный
анализ результатов лечения 154 больных с ПГДЯ за
2011-2015 гг. Средний возраст больных составил
42 года, соотношение мужчин и женщин ― 6,9:1.
Выполнено при прободении дуоденальной язвы
147 лапароскопических вмешательств (ЛСВ)
(92,6 %), 7 (5,7 %) ― при язве желудка. Оперированы
в течение первых 6 часов с момента прободения
102 больных (66,2 %), 43 (28 %) ― до 12 часов и
9 больных (5,8 %) ― до 24 часов. Диагностика ПГДЯ
проводилась в соответствии с протоколами оказания
неотложной хирургической помощи населению
[9] и национальными клиническими рекомендациями.
Случаев запоздалой диагностики в стационаре
не было. В отдельных случаях (8) наличие пневмоперитонеума
подтвердилось при повторной обзорной
рентгенографии брюшной полости после ФГДС.
Внутрипросветная эндоскопия является точным методом
(94%), позволяющим не только диагностировать
наличие перфорации («симптом отсутствия
дна язвы»), но и оценить размеры прободного отверстия,
что является важным критерием выбора
хирургического лечения. Несомненно, что важными
показателями при выборе метода хирургического
лечения были тяжесть общего состояния больных,
оценка по шкале J. Boey [10], по шкале ASA, локализация
перфорации, ее размеры, степень выраженности
инфильтрации и распространенности
перитонита. Информацию о вышеперечисленных
признаках получали при проведении ФГДС, лапароскопии.
Дополнительные данные о распространенности
перитонита можно получить при ультразвуковом
исследовании органов брюшной полости,
компьютерной томографии и диагностической лапароскопии.
Результаты и обсуждение
Видеолапароскопические оперативные вмешательства
были выполнены в 73,6 % к общему числу
больных с ПГДЯ. Противопоказаниями к ЛСВ
считали крайне тяжелое состояние больных (по
шкале Boey >1), тяжелый парез кишечника (СКН
2-3 по данным УЗИ) с необходимостью его декомпрессии,
разлитой перитонит на фоне перенесенной
лапаротомии. Критического анализа и отказа
от лапароскопических операций требует также
наличие выраженной интраабдоминальной гипертензии
(внутрибрюшное давление >20 мм рт. ст.,
картина абдоминального компартмент синдрома).
Во время ФГДС определяли размеры прободного
отверстия, состояние краев, сочетание с кровотечением,
с пилоробульбарным стенозом, возможность
малигнизации при желудочной локализации
язвы. ФГДС, таким образом, позволила оценить
возможность ЛСВ (например, перфоративное отверстие
≤10 мм, нет подозрения на малигнизацию,
сочетания со стенозом, кровотечением), высокая
вероятность выполнения ЛСВ без иссечения язвы,
пилоро- и дуоденопластики. Представляется также
возможность оценить отношение размеров (площади)
прободного отверстия и самой язвы (опасность
прошивания в пределах язвы при ушивании прободного
отверстия).
Данные литературы свидетельствуют о необходимости
дифференцированного подхода при выборе
лапароскопического вмешательства, отдавая
предпочтение компенсированным больным [11-13].
Считают, что наиболее безопасно выполнение лапароскопических
операций при сумме баллов по
Boey 0-1 [14, 18], сумма по ASA 10 мм), сочетание прободения с кровотечением,
стенозом.
Во всех случаях больным с ПГДЯ выполняли ушивание
перфоративного отверстия. В настоящее время
данная операция с или без оменопластики является
золотым стандартом хирургического лечения
прободной язвы, ее доля достигает 87 % [14], и
возможности современной противоязвенной, антихеликобактерной
терапии в послеоперационном
периоде позволяют считать данную операцию наиболее
обоснованной. Вариант хирургического шва
выбирали в зависимости от размеров прободного
отверстия (до 5 мм) и отсутствия воспалительных
изменений ― однорядные швы, при размерах перфоративного
отверстия от 5 до 10 мм и наличии
воспалительных изменений ― двухрядные швы с
или без оментопластики. В целом однорядные швы
были использованы в 46 %, двухрядные ― 48,53 %,
двухрядные с оментопластикой ― в 5,47 %. При
отсутствии противопоказаний к ЛВС (см. выше),
наличии анатомических, технических условий по
данным внутрипросветной эндоскопии и диагностической
лапароскопии устанавливали показания к
лапароскопическим операциям.
Для выполнения лапароскопического ушивания
прободных язв использовали 3 порта, техническая
сложность доступа по нашей классификации [15]
составила 2 балла.
При операции в сроках прободения до 6 часов
этап визуализации заключался в установлении
локализации перфорации, ее размеров, оценке
степени перифокальной инфильтрации, степени
распространенности перитонита. Техническая
сложность (ТС) этапа визуализации составила
1 балл. Ключевым моментом этапа визуализации
является определение возможности ушивания язвы
из лапароскопического доступа. При ранних сроках
прободения, малых размерах прободного отверстия
(до 5 мм), отсутствии периульцерозного воспалительного
процесса ушивание выполняли однорядными
узловыми швами. Техническая сложность
данного этапа нами была оценена в 2 балла слож-
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 129
ности (наложение шва на полом органе). Следующим
этапом ЛС операции является санация брюшной
полости. При сроках прободения до 6 часов
характер выпота с примесью желчи, распространение
― подпеченочная область и малый таз, техническая
сложность этапа составила 2 балла. Этап
дренирования заключался в установке дренажей в
подпеченочную область и область малого таза, ТС
этапа ― 1 балл.
В случаях инфильтрации стенки, высоком риске
несостоятельности швов безопаснее использовать
двухрядный шов, возможно путем наложения
Z-образного шва, что не представляет особых
сложностей, время операции увеличивается на 3-5
минут, и в целом ТС этого этапа не возрастает и
остается на прежнем уровне (2 балла). Таким образом,
ТС лапароскопического ушивания в сроки прободения
до 6 часов составила 16 баллов.
ТС ЛВС при сроках прободения от 6 до 12 часов
усложняется за счет более выраженных гнойновоспалительных
процессов в брюшной полости: дополнительной
перитонизацией ушитой язвы, увеличения
объема и продолжительности этапа санации
за счет развития серозно-фибринозного перитонита,
необходимости дополнительного дренирования.
Среднее время ЛВС составило 52±7 минут (при
прободении до 6 ч. ― 35±5 минут). Сумма ТС этапов
операции составила: доступа 2 балла, визуализация
1 балл, ушивание 3-4 швами ― 3, санация ―
3, дренирование брюшной полости (подпеченочной
области и полости таза) ― 2 балла. ТС ЛВС в сроки
прободения от 6 до 12 часов составила 20 баллов.
При больших размерах прободного отверстия
около 10 мм (чаще при желудочной локализации),
при поздних сроках госпитализации (до 24 ч.), ТС
ЛВС возрастает за счет ухудшения этапа визуализации,
усложнения основного этапа операции ― ушивания
прободной язвы и проведения этапа санации
брюшной полости. При больших размерах перфорации,
ее ушивание возможно путем наложения
3-4 узловых швов, иногда Z-образных швов и
возникновения необходимости в наложении второго
ряда швов или оментопластике. При этом
общее количество наложенных на стенку кишки
швов достигает 6-10, в среднем — 7-8 швов.
Это требует владения высокой мануальной техникой
ручного шва. Кроме того, при больших
размерах перфорации, сроках заболевания
>12

130
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
конверсию. Большое количество перитонеального
выпота (>1000 мл) гнойного характера, наличие
выраженного вздутия кишечника, наличие распространенного
перитонита также явились показанием
к конверсии. Частота «запланированной» конверсии,
по нашим данным, составила от 16 до 21 %.
Непосредственно вынужденная конверсия была
редким этапом операции и составила 0,64 %. Несостоятельность
швов после лапароскопического
ушивания ПГДЯ отмечена в одном случае (0,64 %),
летальных исходов не было.
В литературе приводятся различные сведения о
частоте послеоперационных осложнений. Так, отмечено
снижение осложнений после лапароскопических
операций до 14,3 %, чем при открытых
операциях (26,9 %); по другим данным, наоборот,
осложнения превалировали после лапароскопических
вмешательств, чем при открытых (18 и 13,7 %
соответственно) [16].
В двух систематических обзорах, включавших
3 РКИ, не показали никакой разницы в клинически
значимых послеоперационных осложнениях
и смертности между открытой и лапароскопической
хирургией ПГДЯ [17, 18]. Было отмечено небольшое
преимущество лапароскопии относительно снижения
послеоперационных болей и сроков лечения
(в некоторых случаях снижение смертности), однако
эти результаты были смещены в сторону отбора
малых перфоративных отверстий (< 10 мм),
более коротких сроков после прободения и до
операции [19]. Из наших данных следует, что ЛСВ
чаще выполнялись у более легких больных, с минимальными
баллами по Boey, перфоративными
отверстиями

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 131
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 616.24-002:616.37-008.64
А.М. ЗАЙНУТДИНОВ 1,2 , И.С. МАЛКОВ 1,3 , Г.Е. ЯРОШКЕВИЧ 3
1
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул.
Бутлерова, д. 36
2
Казанский (Приволжский) федеральный университет, медико-санитарная часть, 420012, Республика
Татарстан, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а
3
Городская клиническая больница № 7 г. Казани, 420103, РТ, Казань, ул. Маршала Чуйкова, д. 54
Применение аппарата SONOCA-185 у пациента
с панкреонекрозом
Зайнутдинов Азат Минвагизович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, заведующий отделением хирургии,
тел. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail.ru
Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. +7-965-594-40-07,
e-mail: ismalkov@yahoo.com
Ярошкевич Глеб Евгеньевич — врач-патологоанатом, тел. +7-917-238-82-92, e-mail: kznyaroshkevich@gmail.com
В описании клинического случая представлено использование аппарата SONOCA-185 у больного с панкреонекрозом.
У погибшего пациента И., 46 лет, вследствие развития двухсторонней полисегментарной пневмонии было
проведено 6 сеансов обработки аппаратом SONOCA-185. Обработка проводилась в сформированных полостных
образованиях после вскрытия абсцессов забрюшинного пространства и в области дренажей сальниковой сумки с
режимом работы аппарата от 0 до 20 % и от 20 % до 40 % в течение 1,5 минуты. Данные гистологические исследования
ткани поджелудочной железы, парапанкреатического пространства демонстрируют купирование воспаления
в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатки в виде атрофии паренхимы поджелудочной железы, разрастание
межуточной соединительной ткани с лимфоидной инфильтрацией соединительной ткани, липоматоза
поджелудочной железы, сохраненных лангергансовых островков среди соединительной ткани. Таким образом, под
влиянием ультразвуковой обработки аппаратом SONOCA-185 инфицированные полостные образования интенсивно
очищаются от гнойного отделяемого, ликвидируется гнойный выпот, налет фибрина.
Ключевые слова: панкреонекроз, ультразвуковая обработка, SONOCA-185.
A.M. ZAINUTDINOV 1,2 , I.S. MALKOV 1,3 , G.E. YAROSHKEVICH 3
1
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
2
Kazan (Volga) Federal University, Medical-sanitary Department, 1а Chekhov Str., Kazan, Russian Federation,
420012
3
Municipal Clinical Hospital No. 7, 54 Marshal Chuikov Str., Kazan, Russian Federation, 420103
Using SONOCA-185 device
in pancreonecrosis therapy
Zainutdinov A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Surgery Department, Head of the Surgery Department, tel. +7-917-268-25-34,
e-mail: zainoutdinov@mail.ru
Malkov I.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com
Yaroshkevich G.E. — doctor-pathologist, tel. +7-917-238-82-92, e-mail: kznyaroshkevich@gmail.com
The description of a clinical case presents the use of SONOCA-185 for the patient with pancreatonecrosis. The late patient I.,
46 y.o., with bilateral polysegmentary pneumonia, underwent 6 sessions with the SONOCA-185 ultrasonic device. The sessions
were carried out in the cavities after opening of retroperitoneal space abscesses and in the field of drainages of an omental bursa;
the operating mode of the device was from 0 to 20 % and from 20 % to 40 % within 1,5 minutes. The histological researches
ХИРУРГИЯ

132
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
of the pancreas tissue and parapancreatic space show stopping of an inflammation in pancreas and parapancreatic fat in the
form of pancreas parenchyma atrophy, growth of the interstitial connecting tissue with lymphoid infiltration of connecting tissue,
lipomatosis of pancreas, with the preserved Langerhans islets within the connecting tissue. Thus, the ultrasonic processing
with the SONOCA-185 device promotes the intensive purification of the infected cavities from purulent exudation; the purulent
exudation and fibrin film are eliminated.
Key words: pancreatonecrosis, ultrasonic processing, SONOCA-185.
Летальность при инфицированном панкреонекрозе
составляет от 20 % до 62 % и выше [1–3],
особенно при традиционных хирургических подходах.
Наиболее безопасными и эффективными
методами лечения панкреонекроза являются малоинвазивные
методы лечения у больных с острым
деструктивным панкреатитом [4–5]. Использование
ультразвуковой санации при панкреонекрозе находит
все больше сторонников и имеет перспективу
дальнейшего развития [4].
Клинический случай
Пациент И-в Ильдус, 21.05.1970 г. р., находился
на лечении в отделении хирургии № 2 ГКБ№ 7
с 02.11.16 по 13.04.17 с диагнозом «Острый гнойный
панкреонекроз, тяжелое течение. Гнойный парапанкреатит.
Гнойный параколит, забрюшинная
флегмона справа. Эрозивный гастрит, кровопотеря
легкой степени тяжести. Вторичный гнойный
менингоэнцефалит, стадия разрешения с исходом
в вегетативное состояние. Двухсторонний гнойный
пансинусит. Двухсторонняя полисегментарная
пневмония. Пролежень крестца, голеней».
Поступил по экстренным показаниям с жалобами
на боли в эпигастрии, тошноту, выраженную
слабость, сухость во рту. При объективном осмотре
состояние средней степени тяжести, сознание ясное,
дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 16
в минуту, А/Д — 120/80 мм рт. ст., температура —
36,6, пульс — 70 ударов в минуту. Язык сухой, живот
не вздут, умеренно напряжен, болезненный в
эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет.
Физиологические отправления в норме.
По данным УЗИ увеличение головки поджелудочной
железы до 41 мм. По РКТ — признаки деструктивного
панкреатита. По данным ФГДС — эрозивный
гастрит, признаки состоявшегося кровотечения,
дуоденит. Пациент госпитализирован в отделение
хирургии.
Получал антибактериальную терапию, инфузионную
терапию, ингибиторы протеаз, антациды, гемостатическую
терапию.
6.11.16 наступило нарушение сознания, переведен
в отделение реанимации с проведением ИВЛ.
Консультирован неврологом, врачом ЛОР с проведением
РКТ, люмбальной пункции. Специалистами
установлен диагноз: «Вторичный гнойный менингит.
Гнойный пансинусит. Двухсторонняя полисегментарная
пневмония. Проводилась санационная
пункция гайморовых пазух».
09.11.16 трахестомия на фоне продолжительного
ИВЛ. Интенсивная терапия в виде инфузионной
терапии, антибиотиков (цефтриаксон, имипенемциластатин,
ципрофлоксацин, ванкомицин), пероральное
зондовое питание, санация ТБЛ. С учетом
отрицательной неврологической динамики 16.11.16
пациент переведен в неотложную неврологию в реанимацию,
где проходил лечение.
09.12.2016 выявлен забрюшинный абсцесс справа.
Пациент переведен в хирургию № 2. В тот же
день проведена операция: дренирование забрюшинного
пространства под УЗ-контролем. Продолжено
лечение в условиях реанимации. С учетом
появления наличия больших секвестров и детрита
установлены показания для вскрытия абсцесса.
21.12.2016 операция-вскрытие, дренирование забрюшинного
абсцесса справа. Полость абсцесса санирована.
По КТ, УЗИ выявлено формирование парапанкреатического
абсцесса слева; 26.01.2017 проведена
Рисунок 1. Ткань поджелудочной железы
пациента И., 46 лет после ультразвуковой
обработки аппаратом SONOCA-185 мощностью
0–20 % и 20–40 %. Окраска гематоксилин-эозин,
Х 2
Рисунок 2.
Ткань поджелудочной железы пациента И., 46
лет после ультразвуковой обработки аппаратом
SONOCA-185 мощностью 0–20 % и 20–40 %. Окраска
Ван-Гизон, Х 5
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 133
Рисунок 3.
Ткань поджелудочной железы пациента И.,
46 лет после ультразвуковой обработки аппаратом
SONOCA-185 мощностью 0–20 % и 20–
40 %. Окраска гематоксилин-эозин, Х 10
операция: дренирование парапанкреатического
абсцесса слева под УЗ-контролем. С учетом формирования
секвестров, признаков асбцедирования
установлены показания для вскрытия абсцесса.
31.01.2017 операция: двухсторонняя люмботомия,
панкреатонекрсеквестрэктомия, дренирование
забрюшинных пространств. На фоне интенсивного
лечения в условиях реанимации, проведения ультразвуковой
обработки ран аппаратом SONOCA-185.
Обработка проводилась аппаратом SONOCA-185 в
сформированных полостных образованиях после
вскрытия абсцессов забрюшинного пространства
и в области дренажей сальниковой сумки с режимом
работы аппарата от 0 до 20 % и от 20 % до
40 % в течение 1,5 минуты на глубине раны от 6
до 9 см. Раны очистились от гнойного отделяемого
и фибрина, покрылись грануляциями с тенденцией
к заживлению, дренажи удалены. Несмотря на проводимую
интенсивную терапию в условиях реанимации
13.04.2017 в 8.35 наступила смерть.
Заключительный клинический диагноз совпадает
с патологоанатомическим.
Острый гнойный панкреонекроз, тяжелое течение.
Гнойный парапанкреатит. Гнойный параколит.
Забрюшинная флегмона справа. Эрозивный
гастрит, осложненный кровотечением. Кровопотеря
легкой степени тяжести. Состояние после трахеостомии
от 09.11.16. Состояние после вскрытия
и дренирования забрюшинного абсцесса справа
от 21.12.2016. Состояние после дренирования
парапанкреатического абсцесса слева под УЗконтролем
от 26.01.2017. Состояние после двухсторонней
люмботомии, панкератонекрсеквестрэктомии,
дренирования забрюшинных пространств от
31.01.2017.
Вторичный гнойный менингоэнцефалит, стадия
разрешения с исходом в вегетативное состояние.
Двухсторонний гнойный пансинусит. Пролежни
крестца, голеней.
Двухсторонняя полисегментарная пневмония.
Полиорганная недостаточность.
После патологоанатомического вскрытия проведено
гистологическое исследование поджелудочной
железы, при котором выявлена группа сохранившихся
лангергансовых островков среди соединительной
ткани. В поле зрения имеется единичный
гипетрофированный островок среди соединительной
ткани (рис. 1, 2).
Определялась атрофия паренхимы поджелудочной
железы, разрастание межуточной соединительной
ткани с лимфоидной инфильтрацией соединительной
ткани. В области поджелудочной железы
имелся липоматоз с очагами атрофии поджелудочной
железы. По гистологической картине — панкреонекроз
в фазе репарации (рис. 3).
Данные гистологические исследования демонстрируют
эффект купирования воспаления в поджелудочной
железе и парапанкреатичекой клетчатки
под воздействием 6 курсов с режимом работы от
0 до 20 % и от 20 % до 40 % в течение 1,5 минуты
в виде атрофии паренхимы поджелудочной железы,
разрастания межуточной соединительной ткани
с лимфоидной инфильтрацией соединительной
ткани, липоматоза поджелудочной железы, сохраненных
лангергансовых островков среди соединительной
ткани.
Таким образом, под влиянием ультразвуковой
обработки аппаратом SONOCA-185 при инфицированном
панкреонекрозе, по данным гистологии,
демонстрируется купирование воспаления в поджелудочной
железе и парапанкреатической клетчатки
в виде атрофии паренхимы поджелудочной
железы, разрастания межуточной соединительной
ткани с лимфоидной инфильтрацией соединительной
ткани, липоматоза поджелудочной железы,
сохраненных лангергансовых островков среди соединительной
ткани. Инфицированные полостные
образования интенсивно очищаются от гнойного
отделяемого, ликвидируется гнойный выпот, налет
фибрина, отмечается активная эпителизация.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гальперин Э.И. Минимальноинвазивные вмешательства на
сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке в профилактике
и лечении инфицированного панкреонекроза / Э.И. Гальперин,
Т.Г. Дюжева, К.В. Докучаев // Международный хирургический
конгресс. — 2003. — С. 56.
2. Красильников Д.М. Хирургическая тактика у больных с
деструктвиными панкреатитами / Д.М. Красильников с соавт. //
Практическая медицина № 5. — 2008. — С. 16-18
3. Савельев В.С. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики
и лечения / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд,
С.З. Бурневич // Consilium Medicum, 2000. — Т. 2. — N 6.
4. Beger H.G. Surgical management of necrotizing pancreatitis /
H.G. Beger, R. Isenmann // Surg. Clin. N. Amer. — 1999. Vol. 79. —
№ 4. — P. 793–800.
5. G. Surgical manangement of necrotizing pancreatitis /
H. G. Beger, R. Isenmann // Surg. Clin. N. Amer. — 1999. Vol. 79. —
№ 4. — P. 793–800.
6. Carter C.R. Percutaneous necrosectomy and sinus tract
endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis:
An initial experience / C.R. Carter, C.J. McKay, C.W. Imrie // Ann.
of Surg. — 2000. — № 232. — P. 175–180.
ХИРУРГИЯ

134
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ В ЖУРНАЛ «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (01.12.2015)
• электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru);
• архивная версия журнала – www.pmarchive.ru;
• сайт редакции – www.mfvt.ru
Перед отправкой статьи в редакцию просим Вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного
на данной странице Лицензионного договора.
Обращаем Ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями.
1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора
Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru.
2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных
специальностей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры
литературы, отражающие современное состояние проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных
заболеваний и синдромов.
Объем статей:
— для оригинальной работы — не более 10 страниц;
— для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц;
— для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.
!
НЕ ДОПУСКАЕТСЯ НАПРАВЛЕНИЕ В РЕДАКЦИЮ РАБОТ, КОТОРЫЕ ОПУБЛИКОВАНЫ В ДРУГИХ ИЗДАНИЯХ ИЛИ ОТПРАВЛЕНЫ
ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ В ДРУГИЕ ЖУРНАЛЫ
3. Вместе со статьей отдельными файлами направляются отсканированное направительное письмо
учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы),
и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава
Викторовича.
4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий
порядок изложения текста:
— Ф.И.О. всех авторов, указать ответственного автора для переписки;
— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии нескольких
авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к конкретному учреждению;
— дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, ученое звание, основная должность,
телефон (рабочий, мобильный), e-mail;
— название статьи (не допускаются сокращения);
— текст статьи (для лекций, обзоров);
— введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и
методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей);
— список литературы.
5. К каждой статье необходимо написать два резюме на русском и английском языках объемом от 100 до
250 слов. Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой
статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к
полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования, пояснениями, как было
проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен быть дословным переводом
русскоязычного резюме.
В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают
основное содержание статьи.
6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times — New Roman, размер шрифта (кегль) —
12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны. Текст статьи
не должен дублировать данные таблиц.
7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий,
рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не
менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе
Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается
в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок».
Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных
показателей в скобках указываются нормативные значения.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 135
При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов, необходим
терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических
и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия
и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках. Употребление в статье
необщепринятых сокращений не допускается.
При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное
наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых
лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения могут быть
указаны в случае участия компании-производителя в разделе «Лекарственные препараты и оборудование».
В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все названия
и дозировки должны быть тщательно выверены.
9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по
алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте
указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со
списком использованной литературы (не более 30-35 источников).
В списке литературы указываются:
• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год
издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы;
• при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более четырех, то
указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название
журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы;
• в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они
являются рукописями.
Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая
ссылка. Общие требования и правила составления». С текстом можно ознакомиться на нашем сайте, а
также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). Авторы статей несут
ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам, представленным в списке
литературы.
10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения
публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с
данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.
За публикации статей с аспирантов плата не взимается. Для этого аспирант к присылаемой статье должен
приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью руководства учреждения.
В случае публикации статьи аспиранта он указывается первым автором.
Редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации.
Если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, редакция предлагает автору(ам)
оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой, версткой,
согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой экземпляра
журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за каждую машинописную
страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам) направляют счет на оплату на
e-mail, указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении
Сбербанка России, Наши реквизиты:
Наименование получателя платежа: ООО «Практика»
ИНН 1660067701
КПП 166001001
Номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ
г. Казань, Приволжское отделение № 6670 г. Казань
БИК 049205603
К/с 30101810600000000603
Наименование платежа: издательские услуги
Плательщик: ФИО ответственного автора статьи, за которую производится оплата
После проведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу
(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО автора и
НАЗВАНИЯ статьи.
ХИРУРГИЯ

136
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Пример оформления статьи
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
И.И. ИВАНОВА 1 , А.А. ПЕТРОВ 2
1
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2
Нижегородская государственная медицинская академия,
603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
Острые и хронические нарушения мозгового
кровообращения
Иванова Ирина Ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (843) 222-22-22,
e-mail: ivanova@yandex.ru
Петров Андрей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (831) 333-33-33,
e-mail: apetrov@mail.ru
В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного
мозга. Дана характеристика клинических, функциональных и нейровизуализационных особенностей этих больных.
Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные
Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.
I.I. IVANOVA 1 , A.A. PETROV 2
1
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod,
Russian Federation, 603005
Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory
disorders
Ivanova I.I. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru
Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru
The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article.
The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients
with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained.
Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.
Основной текст статьи…..
ЛИТЕРАТУРА
1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика,
дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — №7. — С. 40-47.
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — Vol. 68. —
Р. 39-48.
3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000.
— Т. 2, № 2. — С. 2-11.
4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 162. — P. 17-21.
6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — Vol. 11. — С. 66-67.
REFERENCES
1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy.
Farmateka, 2010, Vol. 7, pp. 40-47. (in Russ.).
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; Vol. 68, pp. 39-48.
3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11.
(in Russ.).
4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p.
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21.
6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, Vol. 11, pp. 66-67. (in Russ.).
ХИРУРГИЯ
Мы будем рады сотрудничать с Вами!
С уважением, редакция журнала «Практическая медицина»

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1 (137)
А.М. САДКЕЕВ
КГБУЗ «Городская больница № 7», г. Комсомольск-на-Амуре
Главный врач, доктор медицинских наук, профессор А.П. Тяжелков
Использование инновационных повязок
АСЕПТИСОРБ-ДТ и АСЕПТИСОРБ-ДК в лечении
гнойных ран
И.Г. Руфановым в 1939 году сказано: «Ни в одном
отделе хирургии мы не имеем такого разнообразия
предложенных средств и методов, как в отделе
лечения ран».
Проблема лечения гнойных ран и эффективного
воздействия на инфекционную флору сохраняет
свою актуальность. В стационары нашей страны
госпитализируется около 40 % от общего числа
хирургических болезней, в среднем в России 700
тысяч человек в год. Работа в отделении гнойной
хирургии предполагает в 98 % случаев лечение
гнойных, гнойно-некротических и гнилостных ран,
как первичных, так и операционных. Использование
современных перевязочных средств приобретает
особое значение в купе с эффективной общей
терапией.
Институтом хирургии имени А.В. Вишневского
РАМН в оценке состояния и лечения ран наиболее
важным выделяется период первой фазы раневого
процесса. Чем быстрее купируется воспаление,
наступит очищение, тем в более короткие сроки
ликвидируется общая интоксикация, будут созданы
предпосылки для ускоренной регенерации и эпителизации,
хирургической пластики.
Фазы раневого процесса (классификация
М.И. Кузина):
1 — фаза воспаления — включает следующие
последовательные процессы: сосудистые реакции,
экссудацию, выпадение фибрина, миграцию и выход
форменных элементов, отек и инфильтрацию,
очищение раны (3–5 суток);
2 — фаза регенерации или пролиферации —
включает миграцию фибробластов, образование
коллагена, новообразование сосудов, уменьшение
отека и экссудации до исчезновения, развитие грануляционной
ткани (2–4 недели);
3 — фаза реорганизации рубца и эпителизации
— эпителизация и перестройка рубца с образованием
эластичных волокон, потерей воды (до нескольких
месяцев).
В первой фазе раневого процесса перед хирургом
стоят следующие основные задачи:
• борьба с микроорганизмами в ране,
• обеспечение адекватного дренирования экссудата,
• содействие скорейшему очищению раны от некротических
тканей,
• снижение проявлений воспалительной реакции.
Средние сроки очищения для необширных ран
(площадь менее 50 см 2 ) составляют 5–7 суток
(им. А.В. Вишневского РАМН, 2005 г.), зависят от
многих факторов. С целью эффективного лечения
в первую фазу раневого процесса в отделении
гнойной хирургии КГБУЗ «Городская больница
№ 7» г. Комсомольска-на-Амуре были использованы
инновационные перевязочные средства
АСЕПТИСОРБ-ДТ и АСЕПТИСОРБ-ДК производства
ООО «М.К. Асептика» г. Москва. Созданные на основе
сшитого поливинилового спирта с диаметром
частиц от 0,1–0,65 мм в виде порошка с добавлением
Террилитина или Коллагеназы, Диоксидина, они
обладают отличными сорбционными, антибактериальными
и протеолитическими свойствами. Необходимо
отметить, что не нарушается дренирующий
эффект вследствие формирования капиллярной
сети при набухании частиц повязки. Инфекционные
агенты с гнойно-серозным отделяемым активно
впитываются сорбентом и превращаются в гель.
Последний служит буферной основой, которая отделяет
повязку от раны, обеспечивая атравматичность
и безболезненность перевязок. Все озвученные
эффекты приводят к быстрому купированию
воспаления.
Учитывая, что эффективность научно и клинически
уже доказана (Казанский государственный
медицинский университет, 420012, г. Казань, ул.
Бутлерова, д. 49; клиники госпитальной хирургии
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова г. Москва др.),
были выбраны пациенты с различными гнойными
заболеваниями кожи и подкожной клетчатки для
клинической оценки действия повязки и наглядной
демонстрации. Наблюдались больные разных возрастных
групп, в удовлетворительном состоянии, с
одинаковой антибактериальной и обезболивающей
терапией, с гнойными поражениями кожи и подкожной
клетчатки (2-й уровень по Ahrenholz D.H.
1991 г). Патология представлена абсцессами и карбункулами
конечностей и туловища.
В день поступления производилась операция —
вскрытие и дренирование гнойника. Отсчет со следующих
суток с момента использования повязки.
Рана велась открытым способом. На перевязке производилась
обработка орошением 3 % раствором
перекиси водорода, осушка тампоном, затем засыпался
тонким слоем 1–2 мм АСЕПТИСОРБ-ДТ или
АСЕПТИСОРБ-ДК. Сверху рана закрывалась сухой
стерильной марлевой салфеткой; повязка фиксировалась
бинтом или лейкопластырем. Кроме этого,
на перевязках производилась некрэктомия — хи-
ХИРУРГИЯ

2 (138) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
рургическая обработка гнойного очага (ХОГО). В
исследовании приняло участие 25 человек.
Результаты проведенных обследований представлены
в табл. 1.
По данным исследования у пациентов с необширными
гнойно-воспалительными поражениями кожи
и подкожной клетчатки очищение раны на 20 %
наступило у большинства на 1-е сутки, у всех на
2-е сутки использования повязок АСЕПТИСОРБ-ДК
и ДТ. На 50 % поверхность освободилась от некрозов
преимущественно на 2-е сутки. У наибольшего
количества пациентов очищение раны на 80 % наступило
на 3-и сутки, а на 100 % — на 4-е. Более
длительно 1-я фаза раневого процесса — 7 суток —
протекала у больных с вскрытыми абсцессами стоп
на фоне диабетической ангиопатии нижних конечностей.
Динамика очищения ран наиболее наглядно
отражена на графике 1. У 22 пациентов уже на
3–4-е сутки произошло полное очищение ран, что
составляет 88 % от общего количества. На 5–7-е
сутки наблюдалось 100 % окончание первой фазы
раневого процесса и начало второй — у 25 человек.
Этот результат считаем хорошим.
В течение суток раневое отделяемое сорбентом
формировалось в крупнозернистый гель. Поверхностная
марлевая салфетка и бинт промокали серозным
отделяемым, что доказывает отличную
дренажную способность материала. Гель вместе
с расплавленными некротическими массами легко
отделялся при обработке раны раствором 3 %
перекиси водорода или физиологического раствора,
обнажая розовые здоровые подлежащие ткани.
Протеолитический эффект, отличный по всей площади
соприкосновения во всех случаях наблюдения.
Плотные некрозы удалялись хирургическим
путем (ХОГО). Рыхлые некрозы удалялись тампоном
во время обработки. Отмечено значительное
уменьшение отека и гиперемии, инфильтрации вокруг
ран уже на 1-е сутки. Повязка не вызывала
дискомфорта у пациентов, безболезненно накладывалась
и удалялась. Полное очищение ран наступало
на 4-е сутки в большинстве случаев. Исключение
составили пациенты с сахарным диабетом, у
которых были вскрыты абсцессы стоп.
Для демонстрации выбраны два клинических
случая. Пациент 42 лет с ДЗ: карбункул правой кисти.
Больная 60 лет с ДЗ: постинъекционный абсцесс
правой ягодицы. В обоих случаях в течение
первых двух часов с момента поступления выполнена
операция: вскрытие гнойника с дренированием
салфетками с гипертоническим раствором.
На следующий день производилась перевязка с
АСЕПТИСОРБ-ДТ и АСЕПТИСОРБ-ДК методом припудривания
тонким слоем 2 мм. В случае с первым наложением
повязки по неопытности рана заполнена
порошком на 2/3 глубины. На рис. 1 представлена
рана на 1-е, 2-е сутки после вскрытия карбункула с
повязкой и без нее.
Уменьшились отек и гиперемия, кожа стала более
бледная. Некрозов серого цвета и участков гнойного
расплавления на дне стало меньше, местами
обнажилась здоровая розовая ткань. Инфильтрация
краев спадает.
Значительное уменьшение отека, кожа вокруг
сморщилась, стала здорового цвета. Некрозов на
4-е сутки не стало, появились сочные ярко-розовые
Таблица 1.
Анализ очищения площади раневой поверхности в процентах, у пациентов (количество человек)
в течение времени, выраженного в сутках
Площадь
очищения
Количество человек
1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки 5-е сутки 6-е сутки 7-е сутки
20 % 20 25
50 % 2 18 22 23 25
80 % 18 22 23 25
100 % 22 23 24 25
График 1.
Динамика очищения ран у пациентов в 1-ю фазу раневого процесса с применением повязок
АСЕПТИСОРБ-ДТ или АСЕПТИСОРБ-ДК
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3 (139)
островки грануляционной ткани; отметим влажность
поверхности. Края раны сгладились. Отмечается
шелушение эпидермиса. Видно, что салфетка
пропиталась за сутки раневым отделяемым, который
прошел через сорбент, что подтвердило наличие
капиллярной дренажной функции.
Ниже на рис. 3 представлены повязки
АСЕПТИСОРБ-ДТ и АСЕПТИСОРБ-ДК. Что касается
упаковки, то она удобна для транспортировки, не
сложно открывается, легкая, хорошо хранится при
любой температуре, содержимое легко высыпается
из пакетика.
На рис. 4 представлена рана после вскрытия постинъекционного
абсцесса в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й день
после операции. Отмечались те же положительные
эффекты, несмотря на большую раневую поверхность,
более зрелый возраст пациента, иную этиологию
возбудителя и возникновения гнойного очага.
Некрэктомия в послеоперационном периоде не
проводилась.
Рана до использования повязки АСЕПТИСОРБ-ДК
в первый день после операции — гной на дне, некрозы
и участки расплавления по краям. Небольшая
гиперемия вокруг. На другой фотографии рана
уже очищается, большей частью на дне, где прилежал
порошок, по краям количество гнойных некротических
масс уменьшилось. На 3-и сутки рана
практически очистилась, гиперемия вокруг сошла,
Рисунок 1.
Рана тыла кисти на 1-е сутки с повязкой, после снятия повязки на 2-е сутки
Рисунок 2.
Рана тыла кисти на 3-и сутки. Рана с марлевой салфеткой в четыре слоя, перед перевязкой.
Рана на 4-е сутки
Рисунок 3.
Повязки: в упаковке по 5 пакетиков и наглядно 1 пакетик весом 1 грамм
ХИРУРГИЯ

4 (140) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Рисунок 4.
Рана до и после на 1-е, 2-е, 3-е, 4-е сутки после операции
небольшие участки некрозов кожи. Появились тонким
слоем грануляции. Незначительный некроз в
месте наложения швов с целью гемостаза на коже.
На 4-е сутки рана чистая. Также выявляются повсеместно
ярко-алые грануляции, которые незначительно
кровоточат после контакта с марлевым
тампоном.
Использование перевязочных средств
АСЕПТИСОРБ-ДТ и АСЕПТИСОРБ-ДК в первую фазу
раневого процесса полностью соответствует первым
трем современным принципам местного лечения
TIME, что свидетельствует об уровне мировых
стандартов.
T (tissue) — удаление нежизнеспособной ткани.
I (infection) — подавление инфекции.
M (moisture) — контроль уровня влажности в
ране.
E (edge) — стимуляция репаративных процессов
или эпителизации.
Выводы:
• Использование данной повязки значительно сокращает
переход от первой фазы раневого процесса
ко второй у больных с необширными гнойными
поражениями кожи и подкожной клетчатки.
• Удобство использования при любой форме ран.
• Комфорт для пациента при наложении и удалении
повязки.
• Атравматичность АСЕПТИСОРБ подтверждена.
• Доказана отличная сорбционная и дренажная
функция повязки.
• АСЕПТИСОРБ-ДК и АСЕПТИСОРБ-ДТ обладают
хорошим протеолитическим эффектом.
• Достоверно определяется противовоспалительный
эффект при использовании у всех групп пациентов.
• Повязка в упаковке небольших размеров, легкая,
хранится при любой температуре, удобна для
транспортировки.
• Как хирург отделения гнойной хирургии КГБУЗ
«Городская больница № 7» рекомендую использование
повязок Асептисорб-ДК и АСЕПТИСОРБ-ДТ в
первую фазу раневого процесса с 1-х суток после
операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Светухин A.M. Гнойная хирургия: современное состояние
проблемы / A.M. Светухин, Ю.А. Амирасланов // 50 лекций по
хирургии / под ред. акад. B.C. Савельева. — М.: Медиа Медика,
2003. — С. 335–344.
2. Кузнецов Н.А. Профилактика и лечение инфекции в хирургии.
Методические рекомендации / Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман с
соавт. — М., РГМУ, 2002. — 75 с.
3. Горюнов С.В. Гнойная хирургия. Атлас / С.В. Горюнов,
Д.В. Ромашов, И.А. Бутивщенко. — М.: БИНОМ, 2004. — 550 с.
4. Грекова Н.М. Хирургия диабетической стопы / Н.М. Грекова,
В.Н. Бордуновский. — М.: Медпрактика. — М., 2009. — 188 с.
5. Удовиченко О.В. Диабетическая стопа / О.В. Удовиченко,
Н.М. Грекова. — М., 2010.
6. К.А. Корейба, М.А. Усманов, А.Р. Минабутдинов. Казанский
государственный медицинский университет, 420012, г. Казань,
ул. Бутлерова, д. 49. Издательство Практическая Медицина №81
05.08.2014 г.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5 (141)
Сравнительная характеристика этилового
и изопропилового спиртов, используемых
в одноразовых антисептических спиртовых
салфетках
Международная Корпорация «Асептика», г. Москва
А.В. Юрков — главный специалист в области управления и экономики фармации «М.К. Асептика»,
е-mail: mk@aseptica.ru
Современные ритмы жизни, а главное, необходимость
уделять пациенту максимальное внимание,
создают условия, при которых медицинские учреждения
стремятся минимизировать время, затрачиваемое
на «автоматические манипуляции» (такие
как обработка инъекционного поля, обработка операционного
поля и многие другие), но при этом все
так же важна безопасность всех проводимых процедур
и манипуляций. Уходят в прошлое стеклянные
емкости со спиртом, производство ватных тампонов
и шариков становится слишком затратным и отнимает
значительное количество рабочего времени
медицинского персонала.
Все это неизбежно привело к тому, что в последние
годы широкое применение получили одноразовые
медицинские салфетки в индивидуальной
упаковке (саше), пропитанные тем или иным видом
спирта — этиловым, изопропиловым, бутиловым и
прочими. В некоторых случаях используется спиртосодержащий
дезинфицирующий раствор.
Такие салфетки максимально просты в применении,
не занимают много места в процедурных кабинетах,
безопасны и имеют, как правило, длительный
срок хранения.
Спиртовые салфетки могут применяться не только
для обработки кожи инъекционного поля. Их антисептические
свойства также хорошо подходят:
• для гигиенической обработки рук;
• обработки различных инструментов;
• подготовки операционного поля и других поверхностей;
• обработки кожных покровов при посещении лечебно-профилактических
организаций, спортивнооздоровительных
центров (бассейны, сауны, бани,
фитнес-центры);
• гигиенической обработки в местах массового
посещения и длительного пребывания людей (вокзалы,
гостиницы, общежития, общественные туалеты
и пр.);
• обработки поверхностей в помещениях, жесткой
мебели, жалюзи, радиаторов отопления, дверных
и оконных ручек, телефонных аппаратов, оргтехники
(мониторы, компьютерные клавиатуры и
мыши).
Однако спирты и спиртосодержащие растворы,
которыми пропитываются антисептические спиртовые
салфетки, не обладают одинаковыми физикохимическими
свойствами. Скорее, даже между ними
больше отличий, нежели сходств, несмотря на то
что все они относятся к классу спиртов.
Все начинается с синтеза спирта на производстве
(точнее, с того как и из чего синтезируется тот или
иной спирт). Этиловый спирт чаще всего получают
в процессе обработки зерна (кукуруза, рожь и
др.), а изопропиловый — синтезируют, например
из пропилена, содержащегося в природных ископаемых,
таких как уголь, нефть или природный газ.
Другими словами, сама природа этилового спирта и
путь его синтеза являются гораздо более органичным
и биодоступным, чем у других видов спиртов.
Этиловый спирт применяется с давних времен.
Наши предки были лишены современных технологий
для подробного изучения биологических
свойств различных спиртов, однако это не помешало
им определить этиловый спирт как наиболее
безопасный и «дружелюбный» для любого живого
организма. Уже тогда он отлично зарекомендовал
себя как лучший антисептик.
Изопропиловый спирт не предназначен для внутреннего
применения. Этиловый же спирт показан
для внутреннего применения, на его основе изготавливают
галеновые препараты (настойки). Как
этиловый, так и изопропиловый спирт применяют
в качестве антисептиков, но по многим своим характеристикам
они принципиально отличаются. Из
открытых источников известно, что изопропиловый
спирт находится в том же классе опасности, что и
метиловый спирт (3-й класс опасности веществ —
умеренно опасные вещества). Изопропиловый
спирт синтезируется из гидрированного ацетона.
Другие спирты вообще запрещены к применению в
медицине ввиду своей высокой токсичности и используются,
как правило, только в машиностроительных
отраслях.
Этиловый спирт считается «чистым» спиртом,
даже если он смешан с водой и другими ингредиентами
(4-й класс опасности веществ — малоопасные
вещества), поэтому основным спиртом, используемым
в медицинских целях, естественно, является
этанол.
Изопропиловый же спирт считают веществом ядовитым.
«Съедобных» видов изопропилового спирта
в природе не существует. Вещество весьма агрессивно
действует на организм и очень аллергично.
Оно раздражает глаза и дыхательные пути, может
оказывать поистине губительное воздействие на
ХИРУРГИЯ

6 (142) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Таблица.
Средние токсические дозы и сравнительная токсичность самогона, этилового и высших спиртов
Спирт
LD 40
(в мл/кг)
Сравнительная
токсичность
Этиловый 9,4 (6,62+13,35) 1
Самогон * 7,25 (6,19+8,48) 1,3
Пропиловый 6,65 (5,61+7,88) 1,41
Изобутиловый 4,75 (3,93+5,75) 1,98
Амиловый 2,20 (1,29+3,74) 4,28
Изоамиловый 4,36 (3,69+5,17) 2,15
Сивушное масло ** 2,60 (2,01 ±3,35) 3,62
* Состав самогона: изоамиловый спирт — 0,6 %, изобутиловый спирт — 0,2 %, пропиловый спирт —
0,04 % (по отношению к 96° этанолу).
** Состав сивушного масла: изоамиловый спирт — 60,26 %, изобутиловый спирт — 20,05 %, пропиловый
спирт — 4,28 %, этиловый спирт — 0,44 %
центральную нервную систему, приводя к ее депрессии.
Изопропиловый спирт метаболизируется в
печени с образованием ацетона. Пероральное употребление
100 мл изопропилового спирта может
вызвать полную слепоту, а 200–250 мл считается
достаточной дозой для летального исхода…
К сожалению, на сегодняшний день в Российской
Федерации не ведется статистический учет вредоносного
воздействия паров изопропилового спирта
на медицинский персонал, который ежедневно
сталкивается с ним в своей работе. Для примера
можно представить себе медицинскую сестру, которая
ежедневно проводит порядка 50 инъекций,
используя при этом 100 салфеток (две салфетки
на одну инъекцию), пропитанных изопропиловым
спиртом. Это означает, что за день она совершает
как минимум 100 вдохов паров изопропилового
спирта (предельно допустимая концентрация спирта
изопропилового — 10 мг/м 3 ). Вполне естественно,
что спустя несколько месяцев у такого сотрудника
начинают проявляться различные аллергические
реакции, крапивница, конъюнктивиты, но самое
опасное, что при таком систематическом отравлении
неизбежно страдает бронхо-легочная система,
что потенциально может привести с предастматическому
состоянию и нарушению нормального функционирования
дыхательной, сердечно-сосудистой
и иммунной системы. В итоге медицинская сестра
после нескольких месяцев проведения манипуляций
с салфетками, пропитанными изопропиловым
спиртом, вынуждена отказаться от работы в процедурном
кабинете и сменить направление своей
профессиональной деятельности.
Токсичные свойства спиртов были подробно исследованы
учеными, в том числе и на лабораторных
крысах.
На 180 белых крысах провели опыты с острыми
интоксикациями самогоном, пропиловым, изобутиловым,
амиловым, изоамиловым спиртами, сивушным
маслом и этанолом. LD 50
вычисляли графически
с применением пробит-анализа по методу Литчфилда
и Уилкоксона. На группах из 5–8 здоровых животных
проверяли 5–6 доз исследуемого вещества.
Спирты вводили в пустой желудок в виде 40 % раствора
или эмульсии. Результаты учитывали в течение
2 суток (см. табл.).
Из приведенных данных видно, что токсичность
самогона и высших спиртов выше, чем у этилового
спирта, в 1,3 раза, пропиловый спирт токсичнее
этанола в 1,41 раза, изобутиловый — в 1,98 раза.
Токсичность амилового спирта в 4,28 раза выше,
чем у этилового. Она особенно высока у сивушного
масла и амилового спирта.
С целью изучения водно-электролитного обмена
провели 7 серий опытов на кроликах (по 6–14 в серии).
10 животных, забитых воздушной эмболией,
взяты в качестве контроля. Через зонд в желудок
кроликам вводили самогон 8 мл/кг, пропиловый
спирт 5–10 мл/кг, изобутиловый спирт 5–8 мл/кг,
амиловый спирт 2,5–5 мл/кг, изоамиловый спирт
2,5–5 мл/кг, сивушное масло 2,5–5 мл/кг, этанол 8
мл/кг. Спирты вводили в виде 40 % раствора или
эмульсии.
Данные исследования наглядно продемонстрировали,
что этанол имеет наименьшие токсические
свойства в сравнении с другими схожими спиртовыми
веществами.
Возвращаясь к одноразовым медицинским спиртовым
салфеткам, можем сказать, что пропитка
салфетки любым другим видом спирта, помимо этилового,
— попытка сэкономить на здоровье пациента!
Никакими другими причинами это явление объяснить
не представляется возможным.
Может показаться, что если речь идет о спиртовой
салфетке, применение которой не предусматривает
попадание компонентов спирта непосредственно
внутрь организма, то и опасаться в сущности нечего
— можно применять более дешевые и менее
безопасные виды спиртовых пропиток.
Однако не стоит обманываться на этот счет! Да,
однократное использование антисептической салфетки,
пропитанной изопропиловым спиртом, не
приведет к ярко выраженным негативным последствиям,
результаты которых мы сможем наблюдать
незамедлительно. Но если представить, что
пациент подвергается такому воздействию систематически,
то довольно высока вероятность того,
что реакция организма на это будет негативной и
латентной — вот где кроется главная опасность.
А если наш пациент — ребенок, то с высокой долей
вероятности можно утверждать, что подобное длительное
отравление организма не пройдет для него
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7 (143)
без тех или иных весьма неприятных последствий
(дерматиты, аллергические реакции).
Для практического применения в медицинской и
фармацевтической деятельности такой подход не
может быть оправдан!
К счастью, сегодня одноразовые спиртовые салфетки,
пропитанные именно традиционным и малоопасным
этиловым спиртом, не редкость, просто не
нужно забывать удостовериться в этом. Всегда стоит
перепроверять документацию: сертификат соответствия,
декларацию соответствия, инструкцию
по применению и другие нормативные документы,
которые обязательно должны сопровождать подобные
медицинские изделия. На упаковке обязательно
должна быть соответствующая маркировка.
Салфетки, пропитанные 70 % раствором этилового
спирта, — идеальный вариант санации и обработки.
ЛИТЕРАТУРА
1. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki
2. URL: http://fi.ru/index.php/stati-po-okhrane-truda/326-
otlichiya-etilovogo-i-izopropilovogo-spirta
3. URL: http://www.forens-med.ru/book.php?id=3747
4. URL: http://www.pharm-global.com/chto_nugno_znat/262/
5. URL: http://www.profitsnab.ru/articles/resolution.htm
6. URL: http://chem21.info/info/1499245/
7. URL: http://alcoholismy-net.ru/kak-otlichit-etilovyiy-spirt-otmetilovogo.html
8. URL: http://www.ngpedia.ru/cgi-bin/getimg.exe?usid=3&num=0
9. URL: http://4108.ru/u/spirtyi_-_primenenie_spirtov
10. URL: http://www.findpatent.ru/patent/224/2245320.html
ХИРУРГИЯ

8 (144) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Комплексное оснащение ЛПУ:
высокие технологии при создании современных
магнитотерапевтических приборов
Complex equipping of MPI: high technologies
in the creation of modern magnetotherapeutic devices
При решении задач модернизации и технического
перевооружения ЛПУ необходимо рассматривать
этот процесс с позиций системного анализа и логистики,
учитывая множество факторов, чтобы сделать
выбор в пользу оптимального медицинского
прибора, аппарата или комплекса. Однако в России
не существует системы классификации медицинской
техники, адаптированной к современному состоянию
рынка, впрочем как и ее общепринятого
определения. Условно медицинские изделия делятся
на две группы: изделия медицинской техники
(90 % НДС) и изделия медицинского назначения
(10 % НДС). При этом нередка путаница между этими
понятиями из-за отсутствия четких их определений.
Распространенной и весьма популярной методикой
терапии, не просто применяющей медицинское
оборудование, но базирующейся на его функциональных
характеристиках и возможностях, является
магнитотерапия — современный, безмедикаментозный
способ лечения. Магнитотерапия за короткие
сроки получила широкое распространение и множество
приверженцев в связи с тем, что достаточное
количество пациентов, как выяснилось, плохо
переносят медикаментозное вмешательство, и в
этих случаях именно магнитотерапия оказывается
простым, надежным, а нередко и единственным
способом для оказания таким людям помощи.
Преимущество этого метода заключается в том,
что магнитное поле свободно и безболезненно проникает
сквозь кожу, мышечную ткань и кости. Кроме
того, магнитная терапия крайне проста в применении,
но при этом гораздо надежнее, чем многие
другие виды лечения. Доказано, что электромагниты
и постоянные магниты способствуют улучшению
периферийного кровообращения, уменьшению и
снятию болей, восстановлению энергии, укреплению
иммунной системы, излечению многих болезней
в целом. В современном мире миллионы людей
используют поло жительное действие магнитной терапии.
Одним из передовых производителей современной
маг-нитотерапевтической техники, при этом отечественным,
является компания ЕЛАМЕД. Ассортимент
выпускаемой ЕЛАМЕД продукции представлен
приборами как для домашнего применения, так и
для использования медицинскими учреждениями
и насчитывает несколько десятков наименований
современных магнитотерапевтических аппаратов,
используемых в неврологии, ангиологии, артрологии,
гастроэнтерологии (включая гепатиты В, С, D),
травматологии, кардиологии, хирургии, офтальмологии
и других областях медицины.
ХИРУРГИЯ
Рекомендованы для модернизации и современного
технического перевооружения ЛПУ
могут быть нижеследующие магнитотерапевтические
приборы производства ЕЛАМЕД.
Аппарат ОФТАЛЬМАГ
Новинка от компании ЕЛАМЕД — аппарат ОФ-
ТАЛЬМАГ. Предназначен для лечения заболеваний
глаз, лор-органов, а также неврологических
и травматологических поражений головы импульсным
низкоинтенсивным магнитным полем в условиях
физиотерапевтических отделений и кабинетов
лечебно-профилактических учреждений.
Аппарат генерирует два вида импульсного магнитного
поля: «бегущее» и «неподвижное». В память
аппарата заложены 42 программы воздействия
в зависимости от заболевания. ОФТАЛЬМАГ
состоит из блока питания, он же блок управления,
и двух излучателей. Столик-штатив позволяет оптимизировать
положение излучателей относительно
органов лечения, адаптируясь к анатомическим
особенностям конкретного пациента. Краткая инструкция
по запуску поможет быстро подготовить
аппарат к работе.
Преимущества аппарата ОФТАЛЬМАГ:
• в условиях лечебно-профилактических учреждений
может применяться и в других областях медицины,
а именно: отоларингологии, неврологии,
стоматологии, при болезни уха и сосцевидного отростка,
органов дыхания и пищеварения, нервной
системы, эндокринной системы, некоторых инфекционных
заболеваний, а также травм и отравлений;
• наличие 42 программ воздействия позволяет
быстро без специальной настройки активировать
необходимые параметры воздействия в зависимости
от заболевания;
• прост и понятен в эксплуатации, не требует
особых навыков в работе с ним;
• небольшой вес и повышенная износостойкость
излучателей обеспечивают интенсивную эксплуатацию;
• руководство по эксплуатации содержит всю
необходимую информацию для безопасного применения
аппарата;
• гарантийный срок эксплуатации — 1 год.
Тонометр для измерения внутриглазного
давления ТВГД-02
С 2016 года компания приступила к серийному
производству модифицированного тонометра
для измерения внутриглазного давления ТВГД-02.
Тонометр оснащен двумя электронными шкалами
измерения по Маклакову и истинного ВГД по Гольдману.

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9 (145)
Преимущества ТВГД-02:
• процесс измерения ВГД занимает 2 секунды и
не требует специальных навыков;
имеет два режима измерения ВГД: режим измерения
тонометрического внутриглазного давления
(шкала тонометра Маклакова) — основная шкала
оценки ВГД российской офтальмологии и режим измерения
истинного ВГД (шкала тонометра Гольдмана)
— мировая шкала оценки ВГД;
• экономия на «расходниках» для измерения ВГД
тонометром Маклакова;
• облегчение проведения обследования для людей,
имеющих аллергию на анестезирующие препараты,
применяемые при измерении ВГД;
• возможность проведения исследования у детей
и пожилых лиц без анестетиков, при ношении контактных
линз, при глазных инфекциях, в послеоперационный
период и у лежачих больных.
Благодаря этим характеристикам ТВГД-02 полезен
в условиях диспансеризации и при профессиональных
осмотрах. ТВГД-02 является модификацией
ТВГД-01, но имеет существенное отличие в
том, что по сути ТВГД-01 является индикатором, а
ТВГД-02 — средством измерения (измерителем, тонометром).
Полимаг-02 — гарант эффективной работы
физиотерапевтического кабинета
Полимаг-02 предназначен для общей, распределенной,
зональной и локальной терапии бегущим
и неподвижным импульсным низко-интенсивным
магнитными полями. Благодаря широкой номенклатуре
включенных в его состав излучателей и своим
функциональным и техническим характеристикам
Полимаг-02 превосходит своим возможностям практически
все существующие аппараты магнитотерапии.
Области применения:
• неврология;
• ангиология;
• артрология;
• гастроэнтерология (включая гепатиты В, С, D);
• травматология;
• кардиология;
• пульмонология;
• хирургия;
• офтальмология;
• реабилитационная и восстановительная медицина.
Преимущества Полимаг-02:
• позволяет задавать все необходимые параметры
магнитного поля: частоту, амплитуду магнитной
индукции, направление перемещения —независимо
для каждого из излучателей;
• в памяти аппарата заложено 99 наиболее часто
используемых программ воздействия. Любая
из программ может быть откорректирована как на
текущий сеанс воздействия (под индивидуальные
особенности конкретного пациента), так и на последующие
с сохранением своих методик лечения в
энергонезависимую память аппарата;
• позволяет проводить полностью независимые
сеансы магнитотерапевтического воздействия одновременно
для двух пациентов с различными заболеваниями,
что обеспечивает высокую пропускную
способность аппарата, а следовательно, заметно
увеличивает и пропускную способность физиотерапевтического
кабинета в целом и дает возможность
больше зарабатывать на частных услугах;
• комплектуется специализированной передвижной
стойкой. На ней располагаются блок управления
и основные излучатели (офтальмологический,
«оголовье» и локальный). Это позволяет легко перемещать
аппарат из одного помещения в другое,
что делает процедуры доступными даже лежачим
больным, экономить место и проводить дезинфекционные
мероприятия в физиотерапевтическом кабинете;
• возможность последующего дооснащения аппарата
до максимальной комплектации.
Пользователи Полимага:
• Главный военный клинический госпиталь имени
академика Н.Н. Бурденко (использует прибор более
10 лет; наработаны уникальные методики лечения
заболеваний, при которых показано импульсное
магнитное поле);
• физиотерапевтическое отделение центра восстановительной
медицины ЗАО «МЦСМ «Евромед»
города Омск (в течение 2 месяцев 40 пациентов с
различными заболеваниями, отмечены выраженный
противоотечный, про тивовоспалительный, обезболивающий
эффекты от курсового применения процедур,
которые хорошо переносились пациентами);
• физиотерапевтическое отделение Детской республиканской
клинической больницы г. Саранск
(пролечено 50 больных, из них 52 % показали полное
выздоровление, 48 % показали заметное улучшение:
быстрое купирование болевого синдрома,
регресс воспалительных проявлений и уменьшение
отеков);
• физиотерапевтическое отделение Центральной
городской клинической больницы г. Ульяновск
(улучшение жизнедеятельности, а в ряде случаев
полное излечение острых и многих хронических заболеваний).
Опубликовано в журнале
«Современная медицина», № 1 (5) 2017,
С. 124-125
На правах рекламы
ХИРУРГИЯ

10 (146) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
УДК 615.03: 612.351.11
Н.Г. ПРЕФЕРАНСКАЯ
Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова, 119991, г. Москва,
ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Ферментные препараты для местного
и наружного применения
Преферанская Нина Германовна — доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной
медицины, кандидат фармацевтических наук, e-mail: parmamsmu1@mail.ru
Проблема восстановления тканей после оперативного лечения, гнойных процессов ожогов всегда актуальна.
Ферментные препараты стали настоящим открытием для лечения пациентов с затяжными бактериальными
инфекциями, незаживающими язвами, контрактурами суставов, конъюнктивитами, синуситами, контрактурами
послеоперационных рубцов. В данной статье продолжится знакомство с основными группами ферментных препаратов
для местного и наружного применений.
Ключевые слова: ферментные препараты, контрактуры суставов, язвы, бактериальные осложнения.
N.G. PREFERANSKAYA
First Moscow State University named after I. M. Sechenov, 8 Trubetskaya Str., b. 2, Moscow,
Russian Federation, 119991
Enzyme drugs for local and external use
Preferanskaya N.G. — Associate Professor of the Department of Pharmacology of Educational Department of Institute of Pharmacy and
Translational Medicine, Candidate of Pharmaceutical Sciences, e-mail: parmamsmu1@mail.ru
The problem of tissue repair after surgery, purulent processes, burns is always topical. Enzyme drugs have become a real
discovery for treatment of patients with prolonged bacterial infections, non-healing ulcers, joint contractures, conjunctivitis, sinusitis,
contractures of postoperative cicatrixes. The major groups of enzyme drugs for local and external usage are described
in the article.
Key words: enzyme drugs, joint contractures, ulcers, bacterial complications.
Ферментные препараты эффективно используются
в различных областях медицины. Данные
препараты оказывают выраженное противовоспалительное,
противоотечное, фибринолитическое
действия. Ферментные препараты также можно
использовать в комплексном лечении. Препараты
«Трипсин», «Химотрипсин» улучшают проникновение
антибиотиков в ткани и клетки, тем самым повышая
концентрацию лекарств в очаге поражения
на 20–40 %.
Первой большой группой ферментных препаратов
являются препараты нуклеазы. К ним относятся
рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза. Рибонуклеаза
― лиофилизированное средство для приготовления
раствора местного применения, получаемое
из поджелудочной железы крупного рогатого скота.
Деполимеризует РНК до кислоторастворимых
моно- и олигопептидов. При применении препарата
разжижаются гной, слизь, вязкая и густая мокрота.
Рибонуклеаза оказывает противовоспалительное
действие, разрушает нуклеиновые кислоты и
задерживает размножение ряда РНК-содержащих
вирусов. При местном применении присыпают раневую
или язвенную поверхность порошком в количестве
0,025–0,05 г и прикладывают салфетки или
тампоны, смоченные раствором препарата в растворе
натрия хлорида 0,9 % в течение 2–10 дней.
При пародонтозе и гингивите используют раствор
1 % рибонуклеазы в растворе прокаина
0,5 % в виде аппликаций вокруг шейки зуба и ват-
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11 (147)
ных тампонов, пропитанных тем же раствором, ― в
десневые карманы. Продолжительность процедуры
― 30 минут ежедневно в течение 10 дней.
При синуситах 5–10 мг порошка разводят в 3–5 мл
раствора натрия хлорида 0,9 % и вводят в верхнечелюстную
пазуху после пункции и промывания;
при отитах вводят в ухо по 0,5–1,0 мл раствора
0,1 %, приготовленного на изотоническом растворе
натрия хлорида. После введения в гайморову пазуху
и барабанную полость делают промывание через
30 минут 0,9 % раствором натрия хлорида.
Важно! При использовании препарата возможны
аллергические реакции и раздражение слизистых
оболочек дыхательных путей.
Выпускается в Санкт-Петербурге на фармацевтическом
производственном предприятии «Самсон-
Мед».
Дезоксирибонуклеаза ― средство, имеющее
сходное с рибонуклеазой действие и соответственное
применение. Кроме этого, при аденовирусных
конъюнктивитах в конъюнктивальную полость
вводят 1–2 капли 0,05 % раствора каждые
1,5–2 часа в течение дня. При острых катарах верхних
дыхательных путей раствор закапывают в нос
или применяют в виде аэрозоля, а также ингаляций
по 10–15 минут 2–3 раза в течение 2–5 дней
с использованием 3 мл 0,2 % раствора дезоксирибонуклеазы.
На каждую ингаляцию расходуют 3 мл
раствора. При нагноительных процессах в легких
вводят в виде аэрозоля из расчета 1 мл в течение
10–15 минут 3 раза в сутки, в течение 7–8 дней.
Выпускается в Санкт-Петербурге на фармацевтическом
производственном предприятии «Самсон-
Мед».
Следующей группой являются ферментные препараты
лиазы. Это гиалуронидаза, гидаза, гинка
гиалуронат.
Гиалуронидаза («ТМ-Лидаза») ― лиофилизированное
средство, выделенное из семенников крупного
рогатого скота, выпускается во флаконе 64 МЕ
(ферментативная активность выражается в международных
единицах действия). Препарат вызывает
распад гиалуроновой кислоты до глюкозамина и
глюкуроновой кислоты, уменьшая вязкость которой,
увеличивает тканевую и сосудистую проницаемость;
облегчает диффузию жидкостей в межтканевом
пространстве, уменьшает отечность ткани,
повышает эластичность рубцовоизмененных участков,
способствует рассасыванию гематом, устранению
контрактур, предупреждает их формирование
и увеличивает объем движений в суставах.
Лидаза используется для приготовления раствора
для местного рассасывания контрактур суставов,
рубцов послеоперационных, ожоговых, травматических
и длительно незаживающих язв. Применяется
препарат и при тяжелых заболеваниях поясничных
дисков, тугоподвижности суставов, остеоартрозе,
анкилозирующем спондилоартрите, склеродермии,
гематоме мягких тканей поверхностной локализации,
а также при подготовке к кожно-пластическим
операциям по поводу рубцовых стяжений различной
локализации, после заживления глубоких ран.
В офтальмологии применяется для более тонкого
рубцевания пораженных участков роговицы, при
ретинопатии различной этиологии, кровоизлиянии
в стекловидное тело.
Выпускается в Санкт-Петербурге на фармацевтическом
производственном предприятии «Самсон-Мед».
Цинка гиалуронат («Куриозин»), выпускаемый
в форме раствора для наружного применения
(10 мл) и геля (15 г), стимулирует регенерацию
тканей, оказывает ранозаживляющее и противомикробное
действия. Спектр антимикробной активности
распространяется на такие штаммы-мишени,
как золотистый стафилококк, стрептококк, кишечная
и синегнойная палочки, уменьшает риск суперинфекций,
тормозящих регенеративные процессы.
Препарат стимулирует фагоцитоз и способствует
очищению раны от некротических элементов, восполняет
в коже дефицит гиалуроновой кислоты,
поддерживающей эластичность и тургор кожи, а
также способствующей замещению дефектов тканей
и созданию естественной основы для клеток,
участвующих в процессе заживления ран. Формирует
локальное повышение концентрации гиалуроновой
кислоты, одна молекула которой способна
удерживать до 1000 молекул воды, обеспечивает
правильное распределение эластина и коллагена,
интенсифицирует и ускоряет включение коллагена,
индуцирует пролиферацию эпителиоцитов и фибробластов.
Применение «Куриозина» создает оптимальные
условия для процессов тканевой регенерации, активирует
гранулоциты и макрофаги, усиливает миграцию
фибробластов и эндотелиальных клеток в
пораженную область. Он воздействует на все фазы
раневого процесса, высокоэффективен при хронических
язвах голени, способствует эпителизации
язвенного дефекта, более быстрому и равномерному
заживлению, нормализуя состояние окружающих
тканей. Уменьшает болевой синдром, исчезновение
которого отмечается на 9–10-й день. Наносят
раствор препарата непосредственно на раневую
поверхность каплями, после промывания раны
раствором перекиси во дорода 3 % или физиологическим
раствором. Закрывают место поражения
марлевой салфеткой соответствующего размера,
повязку меняют 1–2 раза в сутки. Гель равномерно
наносится на тщательно очищенную кожу тонким
слоем 2 раза в сутки.
Следующей большой группой идут ферментные
иммобилизированные препараты ― «Дальцекс-
Трипсин», «Пакс-Трипсин», «Лонгидаза», «Имофераза».
«Дальцекс-Трипсин», «Пакс-Трипсин» ― средства,
выпускаемые в виде салфеток, полоски ткани
лечебные (размер ― 10 х 7,5 см и 30 х 20 см). Трипсин
иммобилизирован на специальных полимерных
основах с протеолитической активностью не менее
0,1 ПЕ/г. Перед применением сал фетки смачивают
очищенной водой или раствором фурацилина и накладывают
на гнойные раны, закрепляют и оставляют
на 24–72 часа.
Бовгиалуронидаза азоксимер («Лонгидаза»)
― оригинальный отечественный
ферментный протеолитический препарат,
представляет собой конъюгат гиалуронидазы,
стабилизированной высокомолекулярным носителем.
«Лонгидаза» аналогов не имеет! Незаменимый
препарат с широким спектром применения
в урологии, гинекологии и хирургии для комплексного
лечения воспалительных заболеваний
органов малого таза.
«Лонгидаза» применяется для лечения простатита,
в дерматологии ― при лечении спаечной
болезни, рубцовых деформаций кожи и
др., фиброзных состояний, которые сопровождаются
гиперплазией соединительной ткани.
При применении препарата ингибируется вос-
ХИРУРГИЯ

12 (148) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
палительный процесс и возникает антифиброзное
действие, подавляется образование
избыточной соединительной ткани, что препятствует
образованию новых спаек. Оказывает
влияние на свежие и застарелые спайки,
т. к. обладает высокой ферментативной активностью,
которая превышает в 1,5 раза нативную
гиалуронидазу. Препарат оказывает пролонгированное
протеолитическое действие,
хорошо переносится, обладает антиоксидантным
и противовоспалительным эффектом.
«Лонгидаза» не обладает антигенными и аллергизирующими
свойствами и не оказывает
эмбриотоксического, мутагенного и канцерогенного
действий.
Выпускается «Лонгидаза» 3000 МЕ в форме
суппозиториев для ректального или интравагинального
применений. В последнее время препарат
нашел широкое применение в пульмонологии,
фтизиатрии.
«Имофераза» ― иммобилизация (стабилизация)
гиалуронидазы позволила получить
вещество, относящееся к современному классу
ферментативных препаратов с длительным
эффектом; выпускается в виде крема (30 г).
Фермент гиалуронидаза улучшает трофику тканей
и увеличивает их проницаемость, облегчает
движение жидкости в межтканевом пространстве,
уменьшает отечность ткани, реконструирует
межклеточный матрикс за счет гидролиза
гликозамингликанов, увеличивает эластичность
измененных рубцами участков, размягчает
и уплощает рубцы, предупреждает их формирование.
Применяют препарат для специализированного
ухода за проблемными зонами и измененными
рубцами, участками кожи после косметологических
процедур, травм, ожогов, угревой
сыпи, операций. Применение возможно только
после полной эпителизации (заживления) раневой
поверхности, не ранее 2–3 недель. Крем
наносят на измененные рубцами участки кожи
и околорубцовую ткань легкими движениями
2 раза в день, утром и вечером. Продолжительность
применения ― 1–2 месяца.
Крем быстро впитывается и не оставляет следов
на одежде, способствует предупреждению
формирования косметических дефектов в виде
рубцовых деформаций, повышению эластичности
проблемных зон и измененных рубцами
участков кожи, восстановлению защитно-барьерных
функций кожи, поддержанию баланса
влаги, уменьшению покраснения, шелушения
и неприятных ощущений (стянутости, сухости,
зуда) в области измененных рубцами участков
кожи и околорубцовой ткани.
Особую группу ферментных препаратов составляют
комбинированные ферментные
препараты. К ним относятся «Химопсин»,
«Ируксол».
«Трипсин», «Химотрипсин», «Химопсин» ― лиофилизаты
для местного и наружного применения,
выпускаются во флаконах или ампулах,
содержащих химопсин 0,025 г, 0,05 г или 0,1 г,
применяется для лечения гнойных ран, ожогов,
пролежней, трофических язв, в виде орошений,
аппликаций, лечебных паст, аэрозолей. «Трипсин»,
«Химотрипсин», «Химопсин» применяют
для ускорения заживления, разжижения густой
вязкой мокроты и санации дыхательных
путей. Препарат в дозах 25–50 мг растворяют
в 10–50 мл 0,25 % раствора прокаина (новокаина).
Стерильные марлевые тампоны смачиваются
раствором, накладываются на раневую
поверхность на срок от 2 до 24 часов в зависимости
от толщины гнойно-некротических масс.
Сверху накладывается влагонепроницаемая
повязка для замедления высыхания повязок.
Затем рану промывают стерильным изотоническим
раствором натрия хлорида.
Выпускается в Санкт-Петербурге на фармацевтическом
производственном предприятии
«Самсон-Мед».
«Ируксол» ― комбинированный препарат, в
состав которого входит антибиотик левомицетин
(10 мг на 1 г мази) и фермент клостридилпентидаза
(0,6 ЕД на 1 г мази), выпускается в тубах
30 г. Именно присутствие фермента в препарате
позволяет быстро добиться очищения некротических
тканей, которые насыщены микробами.
Показаниями к применению «Ируксола»
являются различные изъявления при лечении
гнойных ран, трофических язв, гангрены конечностей,
ожога, пролежней. Препарат обладает
антимикробным, ранозаживляющим и раноочищающим
действиями, предупреждает развитие
инфекции, благоприятствует эпителизации,
способствует очищению, грануляции ран и
ускоряет регенерацию тканей. Отличительная
особенность препарата состоит в его способности
очищать раны практически любой этиологии
и возможности удаления некротических
тканей, небольших струпов без механического
вмешательства. «Ируксол» позволяет смягчить
обширные участки кожи, которые подверглись
некротическим повреждениям.
Важно! «Ируксол» не назначают женщинам
при беременности и в период лактации, а также
детям в возрасте до 12 лет. При применении
мази могут возникнуть аллергические реакции
в виде кожной сыпи и контактного дерматита, а
также боль, раздражение и жжение в месте аппликации.
Ферментные препараты зарекомендовали
себя в различных областях применения: офтальмологии,
урологии, гинекологии, пульмонологии,
косметологии, ортопедии и хирургии.
Опубликовано в журнале «Современная медицина»,
2017, № 1(5), С. 25–27
На правах рекламы
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13 (149)
УДК 616.12-008.313.315
Ю.П. ОРЛОВ, Н.В. ГОВОРОВА, В.Т. ДОЛГИХ, Д.В. БУЗАНОВ
Омский государственный медицинский университет, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12
Александровская больница, 193312, г. Санкт-Петербург, проспект Солидарности, д. 4
Постреанимационная болезнь как глобальная
тканевая гипоксия. Роль сукцинатов в коррекции
митохондриальной дисфункции
Орлов Юрий Петрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ДПО, тел.+7-960-981-82-52,
e-mail: orlov-up@mail.ru
Долгих Валерий Терентьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической
патофизиологии, тел. +7-913-155-28-60, e-mail: prof_dolgih@mail.ru
Говорова Наталья Валерьевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии ДПО,
тел. +7-913-977-85-33, e-mail: nataly12@yandex.ru
Бузанов Дмитрий Владимирович — врач-анестезиолог-реаниматолог, тел. +7 921 975 26, e-mail: dima.buzanov@mail.ru
Постреанимационная болезнь — одна из самых актуальных проблем в современной реаниматологии, но при этом
на сегодняшний день остаются открытыми множество вопросов, касающихся терапии при данном критическом
состоянии. Авторы предлагают к обсуждению имеющиеся на сегодняшний день подходы к оптимизации дыхательной
функции, гемодинамики и защиты головного мозга с позиций классических взглядов на патогенетические механизмы
гипоксии, где основополагающую роль играют расстройства тканевого дыхания за счет недостаточного
количества субстрата (сукцината) на уровне II участка дыхательной цепи митохондрий.
Ключевые слова: постреанимационная болезнь, остановка сердца, гипоксия, реперфузия, гипероксия, нейропротекция,
сукцинаты.
Yu.P. ORLOV, N.V. GOVOROVA, V.T. DOLGIH, D.V. BUZANOV
Omsk State Medical University, 12 Lenin Str., Omsk, Russian Federation, 644099
Aleksandrovskaya Hospital, 4 Prospekt Solidarnosti, Saint Petersburg, Russian Federation, 193312
Postresuscitation disease as the global tissue hypoxia.
The role of the succinates in correction
of mitochondrial dysfunction
Orlov Yu.P. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Anesthesiology and Resuscitation, tel. +7-960-981-82-52, e-mail: orlov-up@mail.ru
Dolgikh V.T. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pathophysiology with a course in clinical pathophysiology,
tel. +7-913-155-28 60, e-mail: prof_dolgih@mail.ru
Govorova N.V. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Anesthesiology and Resuscitation, tel. +7-913-977-85-33,
e-mail: nataly12@yandex.ru
Buzanov D.V. – doctor anesthesiologist-resuscitation specialist, tel. +7-921-975-26, e-mail: dima.buzanov@mail.ru
The postresuscitation disease is one of the most topical issues in modern intensive care, but numerous questions relating
to therapy for this critacal condition remain open today. The authors suggest to discuss the currently available approaches to
optimize respiratory function, hemodynamics and the brain protection from the standpoint of classical views on the pathogenetic
mechanisms of hypoxia, where a fundamental role is played by disorders of tissue respiration due to the insufficient amount of
substrate (succinate) at the level II of the respiratory chain site of mitochondrias.
Key words: postresuscitation disease, cardiac standstill, hypoxia, reperfusion, hyperoxia, neuroprotection, succinates.
ХИРУРГИЯ

14 (150) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Актуальность
Остановка сердца — это ежегодная причина
500 000 смертей по данным США и Европы [1]. В
России от внезапной остановки сердца ежегодно
умирают 0,1–0,2 % взрослого населения, это примерно
8–16 случаев на 10 тыс. человек, а в абсолютных
цифрах 300 тыс. человек [2]. Успехи в
лечении постреанимационной болезни не столь
успешны, несмотря на развитие наших знаний в патофизиологии.
Выживают, как правило,

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15 (151)
Таблица 2.
Препараты цитопротекторной направленности в острый период (с 1 по 10-е сутки) постреанимационной
болезни
Лекарственный препарат, доза
Тиопентал натрия, 3–6 г/сут
Морфина гидрохлорид 1 %, 10–20 мг/сут
Цитофлавин, 20–40 мл, 3–3,5 мл/час
Реамберин, 1,5 % 800 мл/сут, 30–33 мл/час
Цераксон 2 г, 10 мг/мин
Глиатилин, 1000 мг
Лидокаин, 2 % 0,1–0,5 мкг/кг•ч
Аденозин, от 5–20 мкг/кг∙мин
ГОМК, 20 % 5–15мг/кг∙ч
Начало и средний период длительности лечения (M±m)
В течение первых 72 часов, 160±12,5 часов
В течение первых 72 часов, 140±16,5 часов
С первых суток, 18±3 суток
С первых суток, 12±5 суток
С первых суток, 10±2 суток
С 3–4 суток при уровне сознания 9–10 баллов по ШКГ,
16±6 суток
С первых суток для блокирования медленных натриевых
каналов, 80±10 часов
С 3–4 суток для ингибирования синтеза глутамата,
50±2 суток
С 3–4 суток для ингибирования синтеза глутамата 50±2
суток
в возрасте 43,3 ± 6 лет, у которых остановка сердца
имела место в реанимационном зале и в операционной
(табл. 1).
Механизм остановки кровообращения в 100 %
случаев — фибрилляция желудочков (по данным
ЭКГ мониторинга и пульсоксиметрии) на фоне нарастающей
гипоксии. Объем реанимационных мероприятий
включал в себя дефибрилляцию, непрямой
массаж сердца при ее неэффективности,
введение 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида
в дозе 10 мкг/кг, аппаратную искусственную вентиляцию
легких (ИВЛ) через эндотрахеальную трубку
(с подачей FiO 2
в интервале 40–100 % с частотой
дыхания 8–10 в минуту, РЕЕР 5–8 см вод. ст., Рin
30–35 см вод. ст.). Коррекцию сердечного ритма
(по показаниям) амиодароном в дозе 5 мг/кг, коррекцию
волемического статуса (по показаниям)
сбалансированным раствором кристаллоидов. Длительность
успешных реанимационных мероприятий
составила в среднем 47 ± 16 минут. Среднее количество
введенного в процессе реанимационных
мероприятий 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида
составило 7,5 ± 2,5 мг. Длительность нахождения
в ОРИТ составила 74 ± 16 дней.
В постреанимационном периоде объем терапии
включал в обязательном порядке нейровегетативную
блокаду (тиопентал натрия 3–6 г/сут в сочетании
с морфином 10–20 мг/сут в течение 72 часов и
в дальнейшем по показаниям), ИВЛ в режиме нормовентиляции
(с поддержанием раО 2
в диапазоне
85–150 мм рт ст., раСО 2
в диапазоне 35–45 мм рт
ст., SaО 2
в диапазоне 92–96 %, SvО 2
смешанной
венозной крови в диапазоне 70–75 %, с уровнем
лактата крови в диапазоне не более 1,5 ммоль/л, с
уровнем ВЕ в диапазоне 4 –6 и уровнем рh в диапазоне
7,25–7,35). Газовый состав крови (артерия
и вена) оценивался о данным аппарата Rapidlab
(Bayer, СШA). Забор артериальной крови для исследования
газового состава проводили из a. radialis
в условиях искусственной вентиляции легких.
При оценке газов венозной крови забор крови проводился
из катетера, установленного в v. subclavia,
где оценивался показатель SavO 2
, который косвенно
отражает перфузию и оксигенацию периферических
тканей. Коррекцию центральной гемодинамики
осуществляли (дофамин в интервале доз
12–18 мкг/кг/мин с ориентиром на уровень «привычного»
артериального давления, но не менее
75 мм рт ст. по уровню среднего артериального
давления), коррекцию водно-электролитных расстройств
в «0» или «-» водном балансе (показатель
Ht в интервале 38–45 %, Na + в интервале
138–145 ммоль/л, K + в интервале 3,8–4,2 ммоль/л,
Cl - в интервале 90–110 ммоль/л, Ca 2+ в интервале
2,1–2,4 ммоль/л, диурез 1–1,5 мл/кг/час), коррекцию
анемии отмытыми эритроцитами (средний уровень
поддерживаемого гемоглобина 126,3±7,5 г/л)
и гипокоагуляции (свежезамороженная плазма),
коррекцию нормотермии в интервале 36–36,5 ºС
(антипиретики и физические методы охлаждения),
антибактериальную и симптоматическую терапию
(антикоагулянты, блокаторы желудочной секреции)
по показаниям и раннее наложение трахеостомы.
Средняя длительность терапии нейроцитопротекторами
отражена в табл. 2.
С первых часов терапии и в течение первых
72 часов в обязательном порядке назначали цитофлавин
в виде постоянной инфузии в дозе
20–40 мл/сутки со скоростью не более 3–3,5 мл/
час с предварительным введением рибоксина болюсом
(10 мг/кг) + тиамин 100 мг (болюсом), цераксон
в дозе насыщения 2 г и продолжением в
дозе поддержания (10 мг/мин) в течение 5–6 часов,
лидокаин 2 % 0,1–0,5 мкг/кг•ч с целью блокады
медленных натриевых каналов. Суточный объем
волемической нагрузки осуществлялся в виде постоянной
инфузии раствора реамберина 1,5 % 800
мл со скоростью 30–33 мл/час и раствора глюкозы
10 % в объеме 500 мл со скоростью 0,2–0,3 г/кг/час
по сухому веществу (10–20 мл/час). Общий объем
вводимой жидкости не превышал 2500–2800 мл в
сутки (с учетом энтерального питания), что соответствует
средней физиологической потребности в
жидкости, но с обязательным «0» или «-» водным
балансом. Статистические данные представлены в
виде среднего значения (М), стандартной ошибки
(m) для каждого показателя.
Обсуждение
Необходимо отметить, что на сегодняшний день
нет единых протоколов ведения пациентов с постреанимационной
болезнью, но регламентировано
ХИРУРГИЯ

16 (152) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Рисунок 1. Причины развития клеточной гипоксии как конечного варианта любой причины недостаточности
кислорода. Любая причина приводит к гипоксемии и дисфункции митохондрий,
но в каждом случае есть временной период адаптации к гипоксии, очень короткий при асфиксии
(несколько минут) и самый длительный при анемии (от суток до нескольких лет)
Рисунок 2. Метаболические пути защитных эффектов цикла лимонной кислоты (ЦТК). Адаптировано:
Weinberg J.M.1, Venkatachalam M.A., Roeser N.F., Saikumar P., Dong Z., Senter R.A.,
Nissim I. Anaerobic and aerobic pathways for salvage of proximal tubules from hypoxia-induced
mitochondrial injury. Am J Physiol Renal Physiol. 2000 Nov;279(5): F927-43.
обеспечение гипотермии, поддержание достаточного
уровня артериального давления и обеспечение
нейровегетативной блокады, что создает благоприятные
условия для репарации поврежденных клеточных
структур, особенно головного мозга [1]. Но
эффективность лечения постреанимационной болезни
оставляет желать лучшего [4].
Это в большей степени обусловлено как многофакторностью
причин клинической смерти, так и
влиянием многих обстоятельств, таких как время наступления
клинической смерти, уровень эффективности
реанимационных мероприятий на различных
этапах их проведения, возраста пациентов и различных
сопутствующих заболеваний. Однако при любом
варианте развития клинической смерти общим
патогенетическим фактором (табл. 1) всегда будет
являться гипоксия, развивающаяся по различным
причинам (рис. 1), но в любом случае — с единой
конечной катастрофой на уровне митохондрий.
Митохондрии являются основными регуляторами
гомеостаза кислорода в организме. На системном
уровне митохондрии определяют градиент концентрации
кислорода, поступающего из окружающей
среды в клетку, и представляют собой конечную
стадию взаимодействия с молекулярным кислородом
[10].
Митохондрии, будучи жестко зависимыми от кислорода,
являются мишенью для гипоксии/ишемии
[7]. Нехватка в митохондрии кислорода уменьшает
аэробный синтез и содержание АТФ и тем самым
мембранный потенциал, который необходим для
поддержания осмотического баланса внутри клетки
и внутри митохондрий [7]. Эти факторы в свою
очередь приводят к депрессии всех энергозависимых
реакций, участвующих в транспорте ионов,
электрогенной и рецепторной клеточной функции,
снижению мышечных сокращений и эффективности
внешнего дыхания, потенцируя гипоксию. Таким
образом, митохондриальная дисфункция, индуцированная
гипоксией, лежит в основе развития не
только тяжелого септического процесса и полиорганной
недостаточности [8], но и в основе развития
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17 (153)
Таблица 3.
Средние показатели обеспечения условий для доставки и потребления кислорода у пациентов
с постреанимационной болезнью в период с 1 до 10-е сутки лечения (M±m)
Показатели Выжившие, n=7 Умершие, n=24
Средние уровни FiO 2
37,5±7,2 % 64,5±9,3 %
раО 2
мм рт ст. 107,5±13,2 181,5±10,8
раСО 2
мм рт ст. 39,3±7,7 64,8±8,2
SavO 2
мм рт ст. 75,3±3,2 61,3±7,2
ВЕ ммоль/л -3,4±1,9 -7,7±3,2
рh 7,24±0,07 7,18±0,09
Лактат, ммоль/л 1,4±0,2 2,8±0,4
Hb, г/л 112,8±4,2 121±2,9
постреанимационной болезни [11].
Место сукцинатов в программе лечения больных
с постреанимационной болезнью не является главным,
и сукцинаты не являются панацеей, что отчетливо
видно из табл. 1, где отражены результаты
лечения. Всех спасти нельзя! Нельзя, по той простой
причине, что у всех разный уровень адаптации
к гипоксии! Анализируя данные, приведенные
в табл. 1, можно также констатировать, что во всех
приведенных случаях, за исключением анафилактического
шока, процесс умирания имел достаточно
большой период времени (от нескольких часов до
нескольких суток), где как бы происходило накопление
некого гипоксического ингредиента вопреки
адаптационным механизмам. Оценивая данные
табл. 1 и 3, можно отметить, что у выживших пациентов
имел место более короткий период реанимации,
у них имела место меньшая кислородная зависимость,
несмотря на некий вариант анемизации.
Это, безусловно, потребовало меньших концентраций
используемого при ИВЛ кислорода и обеспечило
некий уровень нормоксии. По всей видимости,
место сукцинатов в механизме адаптации к гипоксии
определено природой, так как уже очень давно
в процессе эволюции отработаны механизмы адаптации
к гипоксии [12]. Это тоже факт, подтвержденный
фундаментальными исследованиями [12], а
не «туманной» доказательной медициной! Оспаривать
этот факт сегодня уже просто неприлично.
Поэтому и место сукцинатов в программе лечения
больных с постреанимационной болезнью также
определено природой. В период реоксигенации
(мы ее сами создаем из благих намерений), как и на
случай реперфузии (знакомый, так как на смену гипоперфузии
приходит восстановление кровотока) у
природы есть запасной вариант, направленный на
уменьшение производства активных форм кислорода
(АФК), количество которых при увеличении присутствия
кислорода, прогрессивно увеличивается [13].
Первое, что встает на защиту от избытка АФК,
это мобилизация ресурсов цикла Кребса во избежание
разобщения окислительного фосфорилирования
[14]. Как известно, максимальное количество
•О -2 синтезируется в условиях гипоксии на I и II
втором участках цепи митохондрий [13]. Но это в
условиях гипоксии, когда есть главная цель — обеспечить
транспорт электронов для усвоения кислорода.
Однако в период реоксигенации природой
запланирован другой сценарий (рис. 2). Как видно
из рисунка, анаэробный метаболизм митохондрий
может генерировать АТФ по двум путям активизации:
уровень субстратного фосфорилирования (А)
и уровень (Б), где перенос электронов в комплексах
I и II обусловлен метаболизмом фумарата до
сукцината.
Но, заметьте — во всех случаях требуется сукцинат!
Особенно в период реоксигенации, когда
вырабатывать АТФ приходится и в комплексе III,
и в комплексе IV, что приводит к более интенсивному
потреблению кислорода, дабы уменьшить его
«растраты» на синтез •О -2 . Но нет ничего вечного,
и синтез сукцината в цикле трикарбоновых кислот
не вечен. Оценивая эффективность утилизации
кислорода в условиях реоксигенации (рис. 2),
можно отметить, что стимуляция этих метаболических
путей может осуществляться с помощью добавок
α-кетоглутарата, малата или фумарата. Это
может смягчить энергетический дефицит, который
развивается при гипоксии-реоксигенации. Поэтому
вполне логично, что лучшим вариантом стимуляции
метаболических путей будет введение добавок готового
для метаболизма сукцината!
Подтверждение можно опять же найти в фундаментальных
исследованиях. Например, в работе
J.K. Ehinger et al. (2016), где сделан вывод, что доставленный
экзогенный сукцинат обходит I участок
дыхательной цепи и поддерживает электронный
транспорт II участка, как и мембранный потенциал,
и синтез АТФ. Эта стратегия предлагает потенциальное
будущее в терапии метаболической декомпенсации
из-за митохондриальной дисфункции при
гипоксии [15].
В другом недавнем исследовании I. Jalloh et al.
(2016) сотрудники отделения нейрохирургии и
химического факультета Кембриджского университета
совместно с отделением нейрохирургии
университета в Калгари изучали: может ли фокусное
введение сукцината улучшить церебральный
метаболизм? У девяти седатированных пациентов
с травматическим повреждением головного
мозга микродиализом перфузировался динатриевый
раствор 2,3–13C2 сукцината (в концентрации
12 ммоль/л) в течение 24 часов, при одновременном
сборе микродиализата для анализа метаболизма
биомаркеров энергии) и МРТ меченых метаболитов
(у 6 пациентов). Перфузия сукцината значительно
снизила отношение лактат/пируват (р = 0,015).
При этом средняя разница составила 12 %, в связи
с увеличением концентрации пирувата (+ 17 %),
хотя уровень лактата мало изменился (всего -3 %).
Одновременно, концентрация глутамата уменьшилась
на (-43 %) (р = 0,018), а глюкозы на (-15 %)
ХИРУРГИЯ

18 (154) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
(р = 0,038), что интерпретировано авторами как
благоприятный вариант мозгового энергетического
метаболизма [16].
И наконец, совершенно недавняя совместная
фундаментальная работа вышеназванных сотрудников
английского и канадского университетов, где
авторы подтвердили результаты раннее полученных
клинических данных [17]. S. Giorgi-Coll et al.
(2017) отмечают, что сукцинат не только способен
улучшить функционирование митохондрий до 20 %,
но и может быть проложен как путь для новых методов
лечения, например, введение сукцината при
травмах головы и при различных других состояний,
связанных с митохондриальной дисфункцией [17].
Заключение
Приведенная тактика лечения постреанимационной
болезни не является догмой и не лишена критики,
но она представляет определенный вектор,
направленный в сторону поиска вариантов эффективности
лечения.
Использование сукцинатов, на наш взгляд, является
обязательным элементом в случаях раннего и
адекватного восстановления системного кровотока
и обеспечения внешнего дыхания после реанимационных
мероприятий.
Использование препаратов цитофлавина и реамберина
у пациентов в период постреанимационной
болезни имеет патогенетическое обоснование, подтвержденное
фундаментальными исследованиями,
так как основной патогенетический фактор в лице
гипоксии прямо связан с функцией сукцината в дыхательной
цепи митохондрий.
Эффективность использования сукцинатов зависит
не столько от своевременности их введения,
сколько от периода перенесенной глобальной ишемии,
от длительности периода реанимационных мероприятий,
что по сути подчеркивает индивидуальность
адаптации к гипоксии у каждого пациента в
постреанимационном периоде.
Сукцинат-зависимый транспорт электронов может
обеспечить нормальное аэробное дыхание и
поддерживать генерацию АТФ, даже в митохондриях
с нарушенной функцией комплекса I и тем самым
как бы осуществляя «ремонт» и спасение клеток.
Отсутствие терминального акцептора электронов в
виде кислорода исключало бы извлечение выгоды
из сукцината при гипоксии, тем более в условиях
реоксигенации при постреанимационной болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rittenberger J.C., Doshi A.A., Reynolds J.C. Postcardiac Arrest
Management. Emerg Med Clin North Am. 2015; 33 (3): 691–712.
2. Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю., Кузовлев А. Н.,
Спиридонова Е. А. Сердечно-легочная и церебральная реанимация.
Учебно-методическое пособие. Научно-исследовательский
институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН. Москва,
2011. [Moroz V.V., Bobrinskay I.G., Vasiliev V.Yu., Kuzavlev
A.N., Spyrydonova E.A. Cardio-pulmonary and cerebral resuscitation.
Scholastic-methodical allowance. Research Institute of General
reanimatology them. In A. V. RAMS. Moscow, 2011.]
3. Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная
болезнь. — М.: Медицина, 1987.
4. Bellomo R., Bailey M., Eastwood G.M. et al. Arterial hyperoxia
and in-hospital mortality after resuscitation from cardiac arrest. Crit.
Care. 2011; 15(2): R90.
5. URL: http://www.e-reading.by/book.php?book=61385
6. Crouser E.D. Mitochondrial dysfunction in septic shock
and multiple organ dysfunction syndrome. Mitochondrion. 2004;
4(5–6):729–741.
7. Лукьянова Л.Д. Современные проблемы адаптации к гипоксии.
Сигнальные механизмы и их роль в системной регуляции.
Патол. физиол. и эксперим. терапия. 2011; 1: 3–19 [Lukjanova L.D.
Current issues of adaptation to hypoxia. Signal mechanisms and their
role in system regulation. Pathol. Physiol. i Experim. Therapia. 2011;
1: 3–19. (in Russ)]
8. Lee I., Hüttemann M. Energy crisis: the role of oxidative
phosphorylation in acute inflammation and sepsis. Biochim
Biophys Acta. 2014 Sep;1842 (9): 1579–86. doi: 10.1016/j.
bbadis.2014.05.031. Epub 2014 Jun 4.
9. Krebs H.A. Some aspects of the energy transformation in living
matter. Br. Med. Bull. 1953; 9 (2): 97–104.
10. Ruggieri A.J., Levy R.J., Deutschman C.S. Mitochondrial
Dysfunction and Resuscitation in Sepsis. Crit Care Clin. 2010 Jul;
26 (3): 567–575. doi: 10.1016/j.ccc.2010.04.007
11. Gazmuri R.J., Radhakrishnan J. Protecting Mitochondrial
Bioenergetic Function during Resuscitation from Cardiac Arrest. Crit
Care Clin. 2012 Apr; 28(2): 245–270. doi: 10.1016/j.ccc.2012.02.001
12. Peti-Peterdi J., Kishore B.K., Pluznick J.L. Regulation of Vascular
and Renal Function by Metabolite Receptors. Annu Rev Physiol.
2016 Feb 10; 78: 391–414. Published online 2015 Nov 19.
doi: 10.1146/annurev-physiol-021115-105403
13. Dell’Anna A., Lamanna I., Vincent J.L., Taccone F. How much
oxygen in adult cardiac arrest? Crit Care. 2014; 18: 555.
14. Weinberg J.M., Venkatachalam M.A., Roeser N.F., Saikumar
P., Dong Z., Senter R.A., Nissim I. Anaerobic and aerobic pathways
for salvage of proximal tubules from hypoxia-induced mitochondrial
injury. Am J Physiol Renal Physiol. 2000 Nov; 279 (5): F927-43.
15. Ehinger J.K., Piel S., Ford F., Karlsson M., Sjövall F., Frostner
E.A. et al. Cell-permeable succinate prodrugs bypass mitochondrial
complex I deficiency. Nat. Commun. 2016; 7: 12317.
16. Jalloh I., Helmy A., Howe DJ., Shannon RJ., Grice P., Mason
A. et al. Focally perfused succinate potentiates brain metabolism
in head injury patients. J Cereb Blood Flow Metab. 2016 Jan
1:271678X16672665. doi: 10.1177/0271678X16672665.
17. Giorgi-Coll S., Amaral A.I, Hutchinson P.J.A., Kotter M.R.,
Carpenter K.L.H. Succinate supplementation improves metabolic
performance of mixed glial cell cultures with mitochondrial dysfunction.
Sci Rep. 2017; 7: 1003. Published online 2017 Apr 21. doi: 10.1038/
s41598-017-01149-w
На правах рекламы
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19 (155)
УДК 616.9
Практическая медицина на «диком» рынке
Кузьмин Лев Николаевич — директор ООО «НПП «МИКРОМОНТАЖ»
Современная практическая медицина немыслима
без инновационной медицинской техники. Поток
такой импортной медтехники на российский рынок,
с одной стороны, повысил уровень медицинских
услуг в лечебных учреждениях и в оснащении
транспорта скорой помощи, а с другой – стимулировал
повышение качества медицинских изделий
отечественного производства. Вместе с тем открылся
«дикий рынок» с участием алчных посредников,
конкурирующих на тендерных играх по правилам
несовершенного ФЗ № 44, вытесняющего из процесса
отечественных производителей медицинских
изделий и их реальных потребителей, оставляя им
на прямые закупки необходимого оборудования
мизерные суммы.
При этом призывы «сверху» к инновациям и импортозамещению
вязнут в бюрократической среде
регламентов надзорных органов, не реагирующих
на разумные предложения ассоциаций и объединений
производителей медтехники об упрощении
архаичной системы регистрации отечественных
медицинских изделий. Неоднозначны требования
к комплектам регистрационной документации импортных
и российских МИ.
Нелогично по отношению к огромному числу
российских производителей медицинских изделий
первой необходимости разработано Постановление
Правительства РФ от 5 февраля 2015 г. N 102 «Об
ограничениях и условиях допуска отдельных видов
медицинских изделий, происходящих из иностранных
государств, для целей осуществления закупок
для обеспечения государственных и муниципальных
нужд».
В Перечень, прилагаемый к этому Постановлению,
попали, с одной стороны, такие сложнотехнические
изделия, как томографы, которые в России
не производятся, в лучшем случае они только собираются
из импортных комплектующих, рентгеновские
аппараты и т.п., с другой – расходные материалы
(бинты маски, реагенты).
А где огромный рынок медицинской мебели для
оснащения палат, кабинетов, лабораторий, транспорта
скорой медицинской помощи?
То, что действительно разрабатывается и конкурентоспособно
производится в России, просто
пропущено, не замечено! Но ведь в подведомственной
Минздраву Федеральной службе по контролю
в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) есть
государственный реестр зарегистрированных изделий,
на основании которого и должен был быть
составлен этот Перечень продукции по импортозамещению.
Огромные средства государство выделяет на обновление
парка машин «скорой помощи». Однако
процесс выполнения масштабных Госпрограмм
осуществляется в авральном режиме, в короткие
сроки, без учета совместимости медицинских изделий,
которыми комплектуются машины. Зачастую
с целью удешевления, осуществляется закупка и
установка медицинских изделий, которые являются
частями разных зарегистрированных медицинских
изделий, представляющих их себя комплексы.
К примеру, связка приемное устройство – тележкакаталка
с носилками. Отечественными производителями,
как и их зарубежными коллегами, давно
уже производятся СИСТЕМЫ, предназначенные для
безопасного и щадящего медицинского транспортирования
пациентов. Однако зачастую тележкикаталки
закупаются отдельно от одного производителя,
а приемное устройство устанавливается от
другого. Помимо того, что такая комбинация не может
гарантировать при совместном использовании
качество, эффективность, а главное – безопасность
пациента и медицинского персонала при транспортировке,
погрузке в медицинский салон и выгрузке,
такое использование является нарушением с
точки зрения несоответствия руководству по эксплуатации
зарегистрированных изделий, в которых
прописаны требования совместного использования
только тех изделий, которые прошли проверку в составе
зарегистрированного медицинского изделия –
комплекта средств транспортировки пациентов.
В настоящее время остро назрел вопрос разработки
долгосрочных программ выпуска транспорта
скорой медицинской помощи различного класса с
учетом условий эксплуатации, что, во-первых, поддерживало
бы уровень оказания экстренной медицинской
помощи населению, а, во-вторых, за счет
планирования помогло бы сохранить существующие
и развивать множество новых направлений
российской промышленности с ориентацией на
здравоохранение.
Очень своевременно разработан и введен в действие
ГОСТ Р 56330 «Изделия медицинские. Технические
средства размещения и перемещения
больных и пострадавших на догоспитальном этапе.
Общие технические требования и методы испытаний»,
содержащий положения, запрещающие комплектование
автомобилей скорой помощи несовместимым
или не адаптированным оборудованием.
Российские предприятия – производители транспорта
скорой помощи, ведущие разработки изделий
с учетом конкретных технических характеристик
применяемого автомобиля – эти положения должны
обязательно выполнять. И здесь необходим
контроль со стороны Росздравнадзора, что отражено
в действующем Техническом регламенте ТР ТС
018/2011 «О безопасности колесных транспортных
средств» в части, касающейся требований к автомобилям
скорой медицинской помощи, о том, что
«Полнота комплектации автомобилей медицинским
оборудованием и соответствие оборудования установленным
медицинским требованиям должны быть
подтверждены заключением, выдаваемым компетентными
органами государств – членов Таможенного
союза.
С каждым годом средства транспортировки пациентов
становятся все сложнее по своему конструктивному
исполнению. С одной стороны, решается
задача сделать транспортировку пациента как мож-
ХИРУРГИЯ

20 (156) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
но более щадящей. Однако при этом не стоит забывать
и о медицинском персонале, работающем
зачастую в условиях, далёких от условий стационарных
ЛПУ. И в данном направлении за последние
годы наметилась положительная динамика.
Так, для облегчения работы бригады скорой помощи
при погрузке-выгрузке пациентов (особенно
при отсутствии в бригаде санитара), ООО «Научнопроизводственное
предприятие «МИКРОМОНТАЖ»
разработан автоматизированный комплект, органично
адаптированный с конструкцией большинства
моделей базовых автомобилей, используемых
отечественными производителями для изготовления
автомобилей скорой медицинской помощи,
позволяющий производить погрузку пациентов в
медицинский салон с управлением от кнопки пульта
управления под контролем перемещения ответственным
за погрузку членом бригады.
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21 (157)
УДК 612.171.7
MAРКУ С. НИМИНЕН A* , МАЙКЛ БЁЕРКЕ B , АЛЕН КОЕН-СОЛАЛ C , СУСАНА КОСТА D , ИШТВАН ЭДЕС E ,
АЛЕКСЕЙ ЭРЛИХ F , ФАТИМА ФРАНКО D , ЧАРЛЬЗ ГИБСОН G , ВОЙКА ГОРЖУП H , ФАБИО ГУАРРАЧИНО I ,
ФИНН ГУСТАФССОН J , ВЕЛИ-РЕККА ХАРЬОЛА K , ТРЮГВЕ ХУСЕБАЙ L , КРИСТИАН КАРАСОН M , ИГОРЬ
КАЦИТАДЗЕ N , САНДИП КАУЛ O , МАТТИ КИВИККО P , ЖАНКАРЛО МАРЕНЦИ Q , ЙОСЕП МАСИП R , СИМОН
МАЦКЕПЛИШВИЛИ S , АЛЕКСАНДР МЕБАЗАА T , ЯКОБ Е. МЮЛЛЕР U , ЯДВИГА НЕССЛЕР V , БОГДАН
НЕССЛЕР W , АРГИРИОС НТАЛИАНИС X , ФАБРИЦИО ОЛИВА Y , ЕМЕЛ ПИЧЛЕР-ЦЕТИН Z , ПЕНТТИ ПЁДЕР AA ,
АЛЕХАНДРО РЕЧИО-МАЙОРАЛ AB , СТЕФЕН РЕКС AC , РИЧАРД РОКИТА AD , РУТ Х. ШТРАССЕР AE , ЭНДРЕ
ЗИМА AF , ПЬЕРО ПОЛЛЕСЕЛЛО P
a
Центральная больница университета Хельсинки, Финляндия; b Отделение внутренних болезней II, больница св. Мариен, Зиген,
Германия; c Отделение кардиологии, больница Ларибуасьер, Париж, Франция; d Отделение кардиологии, Клинико-университетский
центр, Коимбра, Португалия; e Отделение кардиологии, Дебреценский университет, Дебрецен, Венгрия; f Лаборатория клинической
кардиологии, Научно-исследовательский институт физико-химической медицины, Москва, Россия; g Королевский фонд Девона
и Эксетера Национальной службы здравоохранения, Эксетер, Великобритания; h Отделение интенсивной медицины внутренних
болезней, университетский медицинский центр, Любляна, Словения; i Отделение кардио-торакальной анестезиологии и интенсивной
терапии, университетская клиника, Пиза, Италия; j Кардиологический центр, государственная больница, Копенгаген, Дания; k Отделение
скорой помощи и услуг, больница университета Хельсинки, Хельсинки, Финляндия; l Отделение кардиологии, больница университета
Осло, Осло, Норвегия; m Отделение кардиологии, Сальгренская университетская больница, Гётенборг, Швеция; n Кардиологическое
реанимационное отделение, Александровская Центральная клиническая больница, Киев, Украина; o Отделение интенсивной терапии
и респираторной медицины, больницы Бромтон и Хаэрфилд Королевского фонда Национальной службы здравоохранения, Лондон,
Великобритания; p Изделия для интенсивной терапии, Орион Фарма, Эспоо, Финляндия; q Кардиологическое реанимационное отделение,
Кардиологический центр Монзино, Милан, Италия; r Отделение интенсивной терапии, Консорци Санитари Интеграл, университет
Барселоны, Барселона, Испания; s Отделение кардиологии, университетская клиника, Московский государственный университет имени
М.В. Ломоносова, Москва, Россия; t Отделение анестезиологии, ожоговой и интенсивной терапии, больница Сан-Луи-Ларибуасьер,
система государственных клиник Парижа; Университет Париж VII имени Дени Дидро, Париж, Франция; u Отделение кардиологии,
университетская клиника Оденсе, Дания; v Ягеллонский университет, медицинский колледж, медицинский факультет, институт
кардиологии, отделение коронарной болезни сердца и сердечной недостаточности, больница Иоанна Павла II, Краков, Польша;
w
Ягеллонский университет, медицинский колледж, факультет наук о здоровье, отделение скорой помощи, отделение коронарной
болезни сердца и сердечной недостаточности, больница Иоанна Павла II, Краков, Польша; x Отделение кардиологии, больница
Алехандра в Афинах, Афины, Греция; y Отделение кардиологии II, больница Нигуарда Ка Гранда, Милан, Италия; z Отделение внутренних
болезней IV, больница Хитцинг, Вена, Австрия; aa Отделение кардиологии, медицинский центр северной Эстонии, Таллинн, Эстония;
ab
Отделение кардиологии, больница университета Вирген Макарена, Севилья, Испания; ac Отделение анестезиологии, больница
университета Лёвен, Лёвен, Бельгия; ad Отделение кардиологии, больница университета и медицинский факультет Пльзень, университет
Карла, Прага, Чешская Республика; ae университет Дрездена, Кардиологический центр, больница университета, Дрезден, Германия;
af
Кардиоваскулярный центр, университет Земмельвайс, Будапешт, Венгрия
Роль «Левосимендана» при лечении острой
сердечной недостаточности, осложняющей острый
коронарный синдром: обзор и согласованное
мнение экспертов
Контактная информация:
Maрку С. Ниминен – доктор медицины, Центр сердечных и легочных болезней, Центральная больница университета Хельсинки,
Haartmaninkatu 4, 00290 Хельсинки, Финляндия, тел.: +3-584-004-430-76. e-mail: markku.nieminen@hus.fi
Острая сердечная недостаточность и/или кардиогенный шок часто являются следствием ишемических коронарных
событий. При этом имеется дефицит рандомизированных данных по лечению пациентов с сердечной недостаточностью
как осложнения острого коронарного синдрома, поскольку острый коронарный синдром и кардиогенный
шок часто являлись критериями исключения в клинических исследованиях и регистрах. Поэтому, несмотря на
то, что именно подобные пациенты характеризуются особенно неблагоприятным прогнозом в сравнении с пациентами,
страдающими сердечной недостаточностью без наличия ишемической болезни сердца, клинические рекомендации
в основном базируются на данных наблюдательных исследований.
При острой сердечной недостаточности и особенно при кардиогенном шоке, обусловленными ишемическими явлениями,
используются вазопрессоры и инотропные препараты. Однако как патофизиологические соображения,
так и доступные клинические данные свидетельствуют о том, что такие варианты лечения могут иметь неблагоприятные
эффекты. Использование инодилататора «Левосимендана» предполагает потенциальное преиму-
ХИРУРГИЯ

22 (158) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
щество в силу наличия сочетания определенных эффектов, включающих положительное инотропное действие,
восстановление желудочково-артериального сопряжения, улучшение перфузии тканей, антистаннинг и противовоспалительный
эффекты. В клинических исследованиях «Левосимендан» улучшал симптоматику, функцию сердца,
гемодинамические показатели и состояние органов. Нежелательные эффекты встречаются, как правило, менее
часто в сравнении с другими вариантами инотропной и вазоактивной терапии, за исключением гипотензии. Применение
«Левосимендана» в отношении времени назначения и дозировки определяется в зависимости от наличия
застоя в легких и данных мониторинга артериального давления. «Левосимендан» более предпочтителен, в сравнении
с другими адренергическими инотропными средствами в качестве препарата первой линии терапии у всех
пациентов с острым коронарным синдромом и острой сердечной недостаточностью, получающих бета-адреноблокаторы
и/или имеющих недостаточный диурез на фоне применения диуретиков. «Левосимендан» можно использовать
в качестве монотерапии или в комбинации с другими инотропными или вазопрессорными препаратами, но при
условии мониторинга в связи с риском развития гипотензии.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, кардиогенный шок, «Левосимендан».
MARKKU S. NIEMINEN a* , MICHAEL BUERKE b , ALAIN COHEN-SOLAL c , SUSANA COSTA d , ISTVAN EDES e ,
ALEXEY ERLIKH f , FATIMO FRANCO d , CHARLES GIBSON g , VOJKA GORJUP h , FABIO GUARRACINO i , FINN
GUSTAFSSON j , VELI-PEKKA HARJOLA k , TRUGVE HUSEBUE l , KRITJAN KARASON m , IGOR KATSYTADZE n ,
SUNDEEP KAUL o , MATTI KIVAKKO p , GIANCARLO MARENZI q , JOSEP MASIP r , SIMON MATSKEPLISHVILI s ,
ALEXANDRE MEBAZAA t , JACOB E. MOLLER u , JADWIGA NESSLER v , BOHDAN NESSLER w , ARGYRIOS
NTALIANIS x , FABRIZIO OLIVA y , EMEL PICHLER-CETIN z , PENTTI PODER, ALEJANDRO RECIO-MAYORAL ab ,
STEFFEN REX ac , RICHARD ROKYTA ad , RUTH H. STRASSER ae , ENDRE ZIMA af , PIERO POLLESELLO p
a
Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; b Department of Internal Medicine II, St. Marien Hospital Siegen, Siegen, Germany; c
Department of Cardiology, Lariboisière Hospital, Paris, France; d Department of Cardiology, Coimbra Hospital and University Centre, Coimbra,
Portugal; e Department of Cardiology, University of Debrecen, Debrecen, Hungary; f Laboratory of Clinical Cardiology, Scientific Research
Institute of Physical-Chemical Medicine, Moscow, Russia; g Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust, Exeter, UK; h Department of Intensive
Internal Medicine, University Medical Center Ljubljana, Ljubljana, Slovenia; i Department of Cardiothoracic Anesthesia and Intensive Care,
University Hospital of Pisa, Pisa, Italy; j Heart Center, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark; k Department of Emergency Medicine and Services,
Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland; l Department of Cardiology, Oslo University Hospital, Oslo, Norway; m Department of Cardiology,
Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden; n Cardiological Intensive Care Unit, Alexandrovski Central Clinical Hospital, Kiev, Ukraine;
o
Department of Intensive Care and Respiratory Medicine, The Royal Brompton & Harefield Hospitals NHS Trust, London, UK; p Critical Care
Proprietary Products, Orion Pharma, Espoo, Finland; q Cardiological Intensive Care Unit, Cardiological Center Monzino, Milan, Italy; r Department
of Intensive Care Medicine, Consorci Sanitari Integral, University of Barcelona, Barcelona, Spain; s Department of Cardiology, University Clinic,
Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia; t Department of Anaesthesia and Burn and Critical Care, Saint-Louis-Lariboisière
Hospital, AP-HP; University Paris-Diderot, Paris, France; u Department of Cardiology, Odense University Hospital, Denmark; v Jagiellonian
University Medical College, Faculty of Medicine, Institute of Cardiology, Department of Coronary Heart Disease and Heart Failure, John Paul
II Hospital, Cracow, Poland; w Jagiellonian University Medical College, Faculty of Health Sciences, Division of Rescue Medicine, Department of
Coronary Heart Disease and Heart Failure, John Paul II Hospital, Cracow, Poland; x Department of Cardiology, Alexandra General Hospital of
Athens, Athens, Greece; y Department of Cardiology II, Niguarda Ca’ Granda Hospital, Milan, Italy; z Department of Internal Medicine IV, Hietzing
Hospital, Vienna, Austria; aa Department of Cardiology, North Estonia Medical Center, Tallinn, Estonia; ab Department of Cardiology, University
Hospital Virgen Macarena, Seville, Spain; ac Department of Anesthesiology, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgium; ad Department of
Cardiology, University Hospital and Faculty of Medicine Pilsen, Charles University Prague, Czech Republic; ae University of Dresden, Heart Center
Dresden, University Hospital, Dresden, Germany; af Heart and Vascular Center, Semmelweis University, Budapest, Hungary.
Role of levosimendan in the treatment of acute heart
failure complicating the acute coronary syndrome:
review and consensus of experts
For correspondence:
Markku S. Nieminen – MD, Heart and Lung Center, University of Helsinki Central Hospital, Haartmaninkatu 4, 00290 Helsinki, Finland,
тел.: +358 400 443076, e-mail: markku.nieminen@hus.fi
Abstract
Acute heart failure and/or cardiogenic shock are often a consequence of ischemic coronary events. At the same time, there
is a deficiency of randomized data on treatment of patients with heart failure as a complication of acute coronary syndrome, as
the acute coronary syndrome and cardiogenic shock often serve as criteria for exclusion in clinical research and registers. That
is why, though such patients are characterized by especially unfavorable prognosis compared to patients with heart failure not
complicated by ischemic heart disease, the clinical recommendations are mainly based on the data of observation research.
In acute heart failure and, especially, in cardiogenic shock, determined by ischemic effects, vasopressors and inotropic drugs
are used. However, both patho-physiological considerations and available clinical data suggest that such variants of treatment
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23 (159)
may have unfavorable effects. The use of ino-dilator levosimendan implies the potential advantage due to the combination of
certain effects, including the positive inotropic action, restoration of ventricular-arterial coupling, improvement of fiber perfusion,
anti-stunning and anti-inflammatory effects. In clinical research, levosimendan improved symptomatology, heart function, hemodynamic
indicators and condition of organs. The undesirable effects are found, as a rule, less often than with other variants of
inotropic and vasoactive therapy, except for hypotension. The decision to use levosimendan, in the aspects of the prescription
time and doses, is made depending on the pulmonary congestion and the data of arterial pressure monitoring. Levosimendan
is preferable compared to other adrenergic inotropic medications, as the drug of the first line of therapy, in all patients with acute
coronary syndrome and acute heart failure, who receive beta-adrenoceptor blocking drugs and/or having insufficient diuresis on
the background of diuretics used. Levosimendan can be used as monotherapy or in combination with other inotropic or vasopressor
drugs, but under the condition of monitoring due to the risk of hypotension.
Key words: acute coronary syndrome, heart failure, cardiogenic shock, levosimendan
Аббревиатуры: ОКС — острый коронарный синдром; СН — сердечная недостаточность;
ОСН — острая сердечная недостаточность; КШ — кардиогенный шок; ОИМ — острый инфаркт миокарда;
ОКСпСТ — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме; ОКСбпСТ — инфаркт миокарда
без подъема сегмента ST на электрокардиограмме; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка;
СИ — сердечный индекс; ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация; LVAD — механическое
устройство поддержки левого желудочка; СВ — сердечный выброс; ЧКВ — чрескожное коронарное
вмешательство; ЭКГ — электрокардиография; SaO2, насыщение артериальной крови кислородом;
ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация; BNP — мозговой натрийуретический пептид.
1. Введение
Острый коронарный синдром (ОКС) является
одним из основных предрасполагающих факторов
развития острой сердечной недостаточности (ОСН)
[1], в особенности при наличии распространенной
ишемии, дисфункции и повреждения миокарда, а
также аритмии. ОКС может обуславливать развитие
ОСН de novo или усугублять имеющуюся хроническую
сердечную недостаточность [2]. ОСН в свою
очередь может прогрессировать в кардиогенный
шок (КШ). По разных данным, примерно 15–28 %
пациентов с ОКС проявляют признаки и симптомы
ОСН. Кардиогенный шок, осложняющий острый инфаркт
миокарда (ОИМ), отмечается в 5–15 % случаев
[3].
Левосимендан является сенситизатором кальция,
а также способствует открытию АТФ-зависимых калиевых
каналов [4], был разработан для лечения
острой декомпенсированной сердечной недостаточности
[5] и имеет убедительные доказательства
эффективности и безопасности [6]. Этот инодилататор,
использующийся в клинической практике с
2000 года, на ранних этапах проходил клиническую
апробацию в рандомизированном, плацебо-контролируемом,
двойном слепом исследовании безопасности
и эффективности у пациентов с левожелудочковой
недостаточностью вследствие ОИМ [7]. В
последние 15 лет накопились дополнительные материалы
по применению «Левосимендана» при ОСН
и КШ, осложняющим ОКС. В данном обзоре авторы
анализируют существующие данные и клинический
опыт, а также дают некоторые рекомендации по
применению «Левосимендана» при ОСН и КШ ишемического
генеза.
2. Методы
Группа экспертов, состоящая из 34 специалистов
в области кардиологии, интенсивной терапии, терапии
и сердечно-сосудистой фармакологии из 20 Европейских
стран (Австрия, Бельгия, Чехия, Дания,
Эстония, Финляндия, Франция, Германия, Греция,
Венгрия, Италия, Норвегия, Польша, Португалия,
Россия, Словения, Испания, Швеция, Великобритания
и Украина) собралась в Мюнхене 22 января
2016 года, чтобы провести систематический анализ
существующих данных по применению «Левосимендана»
при ОСН и КШ, осложняющих течение ОКС.
Тремя исследователями был проведен независимый
поиск исследований, имеющих отношение к данной
теме, в базах данных BioMedCentral, PubMed и
Embase (обновлено 7 января 2016 года). Использовалась
стратегия полного поиска, чтобы включить в
результаты любые рандомизированные исследования,
когда-либо проводившиеся с использованием
«Левосимендана» в релевантных клинических условиях.
Выявленные в результате поиска литературные
данные были доступны для ознакомления
всем участвующим в мероприятии экспертам за две
недели до его проведения. Во время встречи группа
экспертов провела обсуждение и выработала согласованное
мнение в отношении эпидемиологии и
исходов ОСН и КШ, осложняющих ОКС, и в целом
в отношении патофизиологии ишемии миокарда.
Помимо этого, на основании существующих литературных
данных и клинического опыта экспертами
были выработаны согласованные рекомендации в
отношении применения «Левосимендана». Задачи
настоящего документа, отражающего мнение специалистов,
соответствуют общему представлению
Европейского кардиологического общества о разработке
рекомендаций [8] и состоят в том, чтобы
повысить уровень практической деятельности и
улучшить качество лечения сердечно-сосудистой
патологии, а также исходы пациентов.
3. Эпидемиология и исходы
3.1. Острая сердечная недостаточность, осложняющая
ОКС
ОСН часто осложняет течение ОКС, особенно
в случае наличия обширного инфаркта, распространенной
зоны ишемии с оглушением миокарда
или митральной регургитации, а также при нарушениях
ритма [9]. В исследовании EHFS II, 42 %
эпизодов de novo ОСН было обусловлено ОКС [9].
В недавнем проспективном многоцентровом исследовании,
КШ и отек легких встречались чаще
среди пациентов с ОКС+ОСН в сравнении с пациентами,
у которых отмечалась только ОСН без
сопутствующего ОКС [10]. Соответствующим образом
было показано, что пациенты с ОКС+ОСН
ХИРУРГИЯ

24 (160) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
характеризуются статистически значимо более
высоким уровнем краткосрочной смерти и имеют
почти двукратную 30-дневную летальность (13 %
против 8 %; p = 0,03). Также показано, что ОКС
является независимым прогностическим фактором
30-дневной летальности в популяции пациентов
с СН. Интересен тот факт, что уровень 5-летней
летальности практически не отличался (59 %
против 61 %; p = 0,80). Кроме того, ОКС+ОСН
продлевает госпитализацию и требует более затратного
лечения в отделении интенсивной терапии.
В целом частота встречаемости ОСН как осложнения
ОКС, а также соответствующая смертность,
в последние годы характеризуется тенденцией
к снижению. На основании данных из регистра
SWEDEHEART, который включал 199 851 пациента,
поступавших в больницу с инфарктом миокарда
между 1996 и 2008 гг. [11], частота встречаемости
СН снизилась с 46 % до 28 % (p

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25 (161)
мированию КШ, запуская патологический круг в
виде снижения сердечного выброса (СВ), низкого
артериального давления, нарушения коронарной
перфузии и дальнейшего сопутствующего снижения
сократимости и СВ. Кроме того, острое ухудшение
диастолической функции может обуславливать
дальнейшее нарушение желудочковой функции и
развитие застоя. Согласно классической концепции,
в ответ на это развивается компенсаторная
системная вазоконстрикция, т. е. избыточная активация
адренергической системы и рефлекторных
механизмов РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы), что приводит к повышению сосудистого
сопротивления, хотя это отмечается не
всегда [20]. Нарушения гемодинамики также обуславливаются
изменениями эластичности желудочков
и артерий [21]. В нормальных условиях состояние
желудочковой и артериальной эластичности
выглядит примерно равным, что обеспечивает сбалансированность
гемодинамических показателей
за счет минимальных энергетических затрат [22].
Однако при развитии недостаточности снижение
сократимости и/или повышение артериальной эластичности
приводит к формированию нарушений
желудочково-артериального сопряжения и повышению
потребления миокардом кислорода. Введение
вазопрессоров способствует ухудшению этого
состояния за счет усиления периферической вазоконстрикции
и тем самым усугубляет нарушения
желудочково-артериального сопряжения. С течением
времени вазодилатация, обусловленная воспалением,
приводит к снижению перфузии органов
и формированию полиорганной дисфункции.
Современная практика и рекомендации, основанные
на доказательствах
В настоящее время специфические согласительные
и международные рекомендации по полноценной
фармакологической и нефармакологической
терапии пациентов с ОКС и СН отсутствуют. Рекомендации
по терапии СН часто исключают пациентов
с ОКС, тогда как рекомендации по лечению ОКС
характеризуются тенденцией фокусироваться преимущественно
на инвазивной терапии. Отсутствие
рекомендации по терапии может объясняться дефицитом
данных, поскольку многие клинические исследования
и даже регистры исключают пациентов
с ОСН/КШ вследствие ОКС. В соответствии с единственными
доступными в Европе рекомендациями
(Немецко-Австрийские S3 [основанные на доказательствах]
рекомендации по диагностике, мониторингу
и лечению КШ вследствие инфаркта миокарда
[23]), имеется дефицит доказательной базы для
всех рекомендованных терапевтических стратегий.
Схожим образом, Nativi-Nicolau и соавт. [24]
в своем обзоре фармакологической терапии при
остром КШ, сообщают, что достоверной информации
о сравнительной эффективности отдельных
препаратов недостаточно. Более того, данные по
летальности также не приводятся или носят неопределенный
характер. Авторы пришли к выводу, что
применение инотропов, вазопрессоров и диуретиков
должно быть ограничено стратегией «моста» к
восстановлению пациента, использованию механической
поддержки кровообращения или трансплантации
сердца. В Кокрановском анализе по применению
инотропных препаратов и вазодилататоров при
ОИМ, осложненном шоком или синдромом низкого
сердечного выброса [25], указано, что в настоящее
время отсутствуют убедительные данные, поддерживающие
применение специфической инотропной
терапии или вазодилататоров как стратегии, имеющей
преимущество над всеми остальными видами
терапии, применяющимися для снижения летальности
у гемодинамически нестабильных пациентов.
Согласно рекомендациям, при необходимости
следует вводить адренергические препараты для
поддержания адекватного кровообращения, однако
при этом указывается, что эти препараты следует
использовать в низких дозах и в течение как можно
меньшего времени для предотвращения развития
побочных эффектов.
Инотропы у пациентов с ОКС и КШ
Инотропные препараты в реальной практике
используются в качестве первой линии терапии,
Рисунок 1.
Факторы, влияющие на развитие СН при ОКС [17]
ХИРУРГИЯ

26 (162) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
совместно с вазопрессорами или без них у пациентов
с КШ, развившемся при ОКС [26]. Введение
этих препаратов требует постоянного мониторинга
гемодинамики и на фоне гипоперфузии восполнения
жидкости под контролем инвазивного
измерения артериального давления и, возможно,
СВ. Инотропные препараты следует вводить в течение
ограниченного периода времени, а также в
момент начала терапии желательно сразу определить
критерии для планового отлучения от инотропов.
Как только удается достичь стабилизации
состояния, необходимо рассмотреть возможность
отключения инотропов. Если становится ясно, что
с помощью одной лишь медикаментозной терапии
не удается поддерживать стабильные гемодинамические
показатели с сохранением функции органов,
следует незамедлительно рассмотреть возможность
организации механической поддержки
кровообращения.
Вазоконстрикторы/инопрессоры у пациентов
с ОКС и КШ
Вазопрессоры и инотропы составляют основной
терапевтический арсенал при лечении пациентов
с КШ. Вазопрессоры часто используются в качестве
монотерапии в попытке восстановить артериальное
давление. Однако несколько исследований
дают основания полагать, что этот подход
не следует рекомендовать, поскольку он может
наносить вред пациенту. Анализ, включавший
три базы данных [27], показал, что смертность
была выше среди пациентов, получавших терапию
только лишь вазопрессорами по сравнению
с теми, кто получал комбинацию вазопрессоров и
инотропов. Этот эффект не зависел от основного
заболевания и анализируемой базы данных.
Эти результаты находят подтверждение и в
других исследованиях, таких как анализ примерно
5.000 пациентов с ОСН, включая КШ, в базе
данных ALARM [28]. В этом исследовании применение
адреналина и норадреналина являлось
прогностическим фактором наихудших исходов.
В целом эти данные представляют собой важный
сигнал, свидетельствующий о том, что следует
избегать монотерапии вазопрессорами и/
или инопрессорами при лечении сердечной недостаточности,
поскольку ассоциированное повышение
постнагрузки ЛЖ создает дополнительное
бремя для ишемизированного миокарда. Таким
образом, эти патофизиологические аспекты свидетельствуют
о том, что применение инодилататора
представляется более обоснованным в такой
ситуации.
Безусловно, механическая поддержка кровообращения
составляет важный компонент терапии
КШ. Выбор осуществляется в зависимости от доступности
тех или иных вариантов поддержки, а
лечение необходимо начинать как можно скорее.
Кроме того, следует учитывать необходимость
профилактики или терапии потенциальных осложнений,
связанных с применением устройств
поддержки. В части отбора пациентов следует отметить,
что комбинация уровня NT-proBNP >3,500
нг/л и/или уровень кардиального биомаркера ST2
>350 мкг/мл прогнозирует высокий риск летальности,
которая достигает 70–80 % в первые 24
часа и может помочь идентифицировать пациентов,
которые с наибольшей вероятностью получат
пользу от применения устройств поддержки кровообращения
[12].
5. Данные по «Левосимендану»
Фармакологическое обоснование применения
«Левосимендана»
Инодилататор «Левосимендан» способен принести
потенциальную пользу в условиях ОСН/КШ,
осложнивших течение ОКС. «Левосимендан» разработан
для лечения ОСН и других кардиальных состояний,
при которых применение инодилататоров
представляется обоснованным. Описывается, по
меньшей мере, три основных фармакологических
эффекта [4], а именно (1) селективное связывание
с сердечным тропонином C, насыщенным Ca 2+ , (2)
открытие АТФ-зависимых калиевых (K ATP
) каналов
сосудов и (3) открытие K ATP
каналов в митохондриях.
Фармакология «Левосимендана» включает положительное
инотропное действие, сопровождающееся
энергосберегающим эффектом, положительное
действие в отношении желудочково-артериального
сопряжения, периферическую вазодилатацию и
повышение тканевой перфузии, противодействие
оглушению и противовоспалительный эффект [4].
В отличие от других инотропных препаратов, использующихся
при лечении СН, «Левосимендан»
не приводит к повышению уровня внутриклеточного
кальция [29]. Это обуславливает меньшее потребление
энергии кардиомиоцитами, поскольку
обратный захват кальция повышает расход АТФ и
составляет до 30 % энергии, потребляемой кардиомиоцитами
во время цикла сокращение-расслабление.
Сравнение эффектов «Левосимендана» и
«Милринона» [30] показывает, что обе молекулы
усиливают сократимость, однако «Милринон» приводит
к повышению потребления миокардом кислорода,
в то время как «Левосимендан» нет. Было
показано, что в клинических условиях «Левосимендан»
по эффективности работы миокарда также
превосходит «Добутамин» [31, 32].
«Левосимендан» — опосредованное открытие
K ATP
каналов гладкой мускулатуры было продемонстрировано
во многих сосудах. По данным другого
сравнения [33], «Левосимендан» улучшает
микроциркуляцию внутренних органов, тогда как
«Милринон» не проявляет подобных эффектов, несмотря
на то что оба препарата сходным образом
влияют на системное артериальное давление. Более
того, «Левосимендан» улучшал функцию почек
в долгосрочной перспективе у пациентов с далеко
зашедшей хронической СН, находящихся в листе
ожидания трансплантации сердца [34], за счет увеличения
почечного кровотока. Отмечалось улучшение
как уровня, так и клиренса креатинина в сравнении
с контрольной группой.
В другом исследовании Bragadottir и соавт. [35]
показали, что «Левосимендан» оказывает положительный
эффект в отношении почечного кровотока,
скорости клубочковой фильтрации, потребления
почками кислорода и оксигенации. Авторы выявили
значимое различие между «Левосименданом»
и «Допамином» в отношении влияния на скорость
клубочковой фильтрации [36]. Вероятное объяснение
этого феномена состоит в том, что «Левосимендан»
оказывает дифференцированные эффекты в
отношении афферентных и эфферентных сосудов
почек, тогда как эффекты «Допамина» не зависят
от типа сосуда [37].
Открытие K ATP
каналов в митохондриях кардиомиоцитов
предположительно способствует кардиопротекции
[38]. Du Toit и соавт. [39] показали в
экспериментах на морских свинках, что прекондиционирование
левосименданом снижает степень
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27 (163)
гипоксического повреждения миокарда на 90 %.
Кроме того, Hönisch и соавт. [40] продемонстрировали
активность «Левосимендана» в отношении
посткондиционирования. Применение «Левосимендана»
после ишемической атаки может способствовать
уменьшению выраженности оглушения миокарда.
В соответствии с данными Sonntag и соавт.
[41], пациенты с ОКС, получавшие терапию «Левосименданом»,
показали снижение общего количества
гипокинетичных сегментов в сравнении с группой
плацебо. «Левосимендан» уменьшает размер
инфаркта миокарда и улучшает функцию левого
желудочка после острой окклюзии коронарной артерии
[42]. Кроме того, на моделях животных «Левосимендан»
показал антиишемическое [43], антиремоделирующее
[44] и антиапоптозное действие
[45]. В части эффектов в отношении нейрогормонов,
в исследовании SURVIVE было показано, что
«Левосимендан» превосходит добутамин по такому
эффекту, как устойчивое снижение BNP [46].
«Левосимендан» при лечении ОСН, осложнившей
ОКС
В ходе плацебо-контролируемого исследования
RUSSLAN [7] безопасность 6-часовой инфузии
«Левосимендана» в различных дозах была продемонстрирована
у 504 пациентов с клиникой СН,
которая развилась в течение 5 дней после ОИМ и
требовала инотропной терапии, поскольку симптомы
СН сохранялись несмотря на проводимую традиционную
терапию. «Левосименда»н снижал частоту
встречаемости ухудшения сердечной недостаточности,
а также смертность в раннем и отдаленном периоде
(рис. 2). Гипотензия, как побочный эффект,
отмечалась у 4–10 % пациентов, в зависимости от
дозы и использования болюсного введения препарата.
Другие нежелательные явления, такие как
эпизоды ишемии, желудочковая экстрасистолия и
синусовая тахикардия, отмечались в основном или
исключительно при использовании препарата в более
высоких дозах. Относительно меньшие дозы
«Левосимендана» 0,1 мкг/кг/мин и 0,2 мкг/кг/мин
ассоциировались с низким риском развития нежелательных
явлений.
В плацебо-контролируемое исследование, проведенное
Sonntag и соавт. [41], было включено
24 пациента с ОКС. «Левосимендан» вводился по-
Рисунок 2.
Исследование RUSSLAN: общая выживаемость
за период в 180 дней после инфузии «Левосимендана»
или плацебо. Адаптировано из
Moiseyev и соавт. [7]
сле ЧКВ, болюсно (24 мкг/кг) в течение 10 мин.
Это приводило к снижению количества гипокинетичных
сегментов левого желудочка и повышению
ФВЛЖ, что позволяет сделать вывод о наличии у
«Левосимендана» потенциального свойства противодействовать
постишемическому оглушению.
Кроме того, в группе «Левосимендана» отмечалось
снижение давления в легочной артерии, чего
не регистрировалось в группе плацебо.
De Luca и соавт. [47] исследовали «Левосимендан»
в сравнении с плацебо у 26 пациентов
с ОКСпСТ и дисфункцией левого желудочка
(ФВ

28 (164) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
провождался значимым улучшением показателей,
составлявших первичную конечную точку, которая
представляла собой композитный исход, включая
смерть и ухудшение сердечной недостаточности
через 6 месяцев (43,7 % против 62,5 %; ОР, 0,636;
p = 0,041).
На данный момент наиболее крупным прямым
сравнительным исследованием «Левосимендана»
в сравнении с «Добутамином» при ОСН, ассоциированной
с ОИМ, остается клиническое исследование
SURVIVE. Это рандомизированное, двойное
слепое исследование, в котором проводилось сравнение
эффективности и безопасности внутривенного
введения «Левосимендана» или «Добутамина»
у 1327 пациентов, госпитализированных с острой
декомпенсированной сердечной недостаточностью,
которым потребовалась инотропная поддержка
[52]. Определенное число пациентов были госпитализированы
с ОИМ (178 или 13,4 %) и данные о
летальности стратифицировались также и по этому
критерию. 31-дневная смертность в подгруппе
ОСН на фоне ОИМ составила 23/83 (28 %) и 30/95
(32 %) в группе «Левосимендана» и добутамина соответственно
(ОР 0,83 [0,48–1,43]). Для сравнения:
31-дневная смертность в подгруппе ОСН без ОИМ
составила 56/581 (10 %) и 61/568 (11 %) в группе
«Левосимендана» и «Добутамина» соответственно
(ОР 0,89 [0,62-1,28]).
В двух независимых метаанализах, выполненных
Landoni и соавт. [53] и Koster и соавт. [54], рассмотрено
45 и 48 рандомизированных исследований
соответственно. Исследователи фокусировались
на неблагоприятных эффектах «Левосимендана»
в сравнении с препаратом сравнения (активный
препарат или плацебо в дополнение к стандартной
терапии). В обоих метаанализах не было выявлено
повышения частоты встречаемости нежелательных
явлений при введении «Левосимендана», за исключением
гипотензии.
«Левосимендан» при лечении КШ, осложнившего
ОКС
В рандомизированном, проспективном, одноцентровом,
открытом исследовании, проведенном
Fuhrmann и соавт. [55], было показано, что «Левосимендан»
превосходит эноксимон в качестве
дополнительного лечебного средства при лечении
рефрактерного КШ, осложняющего ОИМ. 32 пациента
получали «Левосимендан» (болюс 12 мкг/
кг/10 мин с последующей инфузией 0,1 мкг/кг/мин
в течение 50 мин и 0,2 мкг/кг/мин в течение 23 ч)
или «Эноксимон» в дополнение к традиционной терапии
(ЧКВ, вазопрессоры и т.д.). Оба препарата
проявляли сходное гемодинамическое действие,
однако выживаемость через 30 дней была значимо
выше в группе «Левосимендана» (69 % против
37 %; p = 0,023). Смерть вследствие полиорганной
недостаточности отмечалась только в группе
«Эноксимона». Группа, получавшая «Левосимендан»,
характеризовалась тенденцией к меньшей
потребности в дополнительном назначении «Добутамина»
и норадреналина для поддержания тканевой
перфузии в сравнении с группой эноксимона.
22 пациента с ОКСпСТ и КШ после ЧКВ были
включены в рандомизированное, проспективное,
одноцентровое, открытое исследование [56], в котором
проводилось сравнение «Левосимендана»
(болюс 24 мкг/кг в течение 10 мин. с последующей
инфузией со скоростью 0,1 мкг/кг/мин в течение
24 ч) и добутамина (5 мкг/кг/мин, без нагрузочной
дозы) в дополнение к проводимой стандартной
терапии. Лечебное воздействие в отношении
СИ и индекса мощности сердца на фоне применения
«Левосимендана» было устойчиво лучше, чем
при использовании «Добутамина». Через 24 часа
в группе «Левосимендана» отмечалось значимое
снижение времени изоволюмической релаксации и
повышение соотношения раннего и позднего диастолического
потока [57], а также значимое повышение
ФВЛЖ (p = 0,003) [58]. Различий в отношении
долгосрочной выживаемости зафиксировано не
было.
В обсервационном исследовании, проведенном
Russ и соавт. [59], наблюдалось 56 пациентов с инфарктом
миокарда и КШ, сохранявшимся через 24
ч. после чрескожной реваскуляризации, которые
получали «Левосимендан» в дозе 12 мкг/кг в течение
10 мин., с последующей инфузией со скоростью
0,05–0,2 мкг/кг/мин в течение 24 ч. Введение
«Норадреналина» и «Добутамина» приводило лишь
к незначительным улучшениям СИ и среднего значения
артериального давления, тогда как «Левосимендан»
обуславливал значимое повышение СИ
(p

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29 (165)
ком «левосимендан» демонстрировал значительное
улучшение гемодинамики [64].
В целом существующие исследования по применению
«Левосимендана» при ОСН и КШ характеризуются
недостаточной мощностью, чтобы делать
выводы по влиянию данной лечебной стратегии на
выживаемость. Однако, как уже отмечалось, существующие
данные о благоприятном воздействии
«Левосимендана» могут оправдывать его назначение
при некоторых формах ОСН, а также при КШ,
ассоциированных с ОКС.
Рекомендации панели экспертов по применению
«Левосимендана» при ОСН/КШ, осложняющим
ОКС
Показания
На основании доступных доказательств, следует
рассматривать назначение «Левосимендана» при
ОСН/КШ, осложняющим ОКС в зависимости от клинических
проявлений. В качестве отправной точки
для обсуждения были выбраны 4 класса сердечной
недостаточности по Killip, однако I класс этой системы
градации был исключен, поскольку в него
попадают индивиды, не имеющие клинических
признаков сердечной недостаточности. Пациенты,
попадающие во II–IV классы, были распределены
еще на четыре типа (см. табл.). Таблица содержит
подробное описание медикаментозной терапии для
каждого из этих типов после первоначального лечения,
включая рекомендации по применению «Левосимендана».
В целом, несмотря на то, что «Левосимендан»
полезен у пациентов с систолическим
АД >110 мм рт. ст. при совместном применении с
β-адреноблокаторами и неадекватном диурезе после
назначения диуретиков, его применение может
быть также обосновано, если значение АДсист находится
между 85 и 110 мм рт. ст., кроме того «Левосимендан»
должен рассматриваться в качестве
препарата выбора при КШ, как правило, в сочетании
с норадреналином.
«Левосимендан» может заменять другие инотропные
препараты или использоваться в комбинации с
другими инотропными и вазопрессорными препаратами.
После того как функция сердца пациента
улучшается, становится возможным постепенное
снижение и прекращение введения сопутствующих
медикаментов. Наконец, важно рассматривать «Левосимендан»
как более предпочтительный препарат
в сравнении с другими адренергическими инотропными
средствами в качестве препарата первой
линии терапии у всех пациентов с ОКС+ОСН, которые
хронически получали бета-адреноблокаторы
и/или имеют сниженный темп диуреза после применения
диуретиков.
Дозирование
В условиях ОСН/КШ мы рекомендуем введение
со скоростью 0,05–0,1 мкг/кг/мин в течение 24 ч.
Если необходимо более быстрое начало действия,
в первые 60 минут можно использовать инфузию со
скоростью 0,2 мкг/кг/мин. Было показано, что соотношение
«риск-польза» при введении со скоростью
0,2 мкг/кг/мин остается благоприятным вплоть до
6 часов инфузии. Болюсного введения препарата
следует избегать вследствие риска развития гипотензии.
Мониторинг
Гипотензия, хорошо известный побочный эффект
«Левосимендана», особенно опасна у пациентов с
ОКС. Поэтому крайне важно осуществлять постоянный
гемодинамический мониторинг. Мониторинг
включает ЭКГ, артериальное давление, SaO 2
, частоту
сердечных сокращений, диурез, уровень калия
и клиническое состояние. Необходимо проводить
оценку функции основных органов (печень, почки,
ментальный статус). При КШ требуется инвазивное
измерение центрального венозного и артериального
давления. Более того, с помощью катетера в
легочной артерии возможно осуществлять полноценную
оценку гемодинамических показателей, а
мониторинг сатурации смешанной венозной крови
отражает общую оксигенацию тканей в осложненных
случаях. Поэтому при кардиогенном шоке рекомендуется
катетеризация легочной артерии для
мониторинга давления наполнения и сердечного
выброса. Кроме того, СВ может быть определен неинвазивно
с помощью эхокардиографии.
Мы придерживаемся общего правила, согласно которому,
применение «Левосимендана» должно предпочтительно
осуществляться опытными врачами.
Выводы
На основании существующих литературных данных
и непосредственного клинического опыта члены
группы экспертов согласились, что (1) инодилататор
«Левосимендан» потенциально полезен
при лечении острой сердечной недостаточности
и/или кардиогенного шока, осложнивших течение
ОКС, поскольку проявляет спектр определенных
эффектов, включая положительное инотропное
действие, восстановление желудочково-артериального
сопряжения, повышение тканевой перфузии,
антистаннинг и противовоспалительный эффекты;
(2) клинические исследования, оценивавшие применение
«Левосимендана» при острой сердечной
недостаточности и кардиогенном шоке, свидетельствуют
об улучшении функции сердца, гемодинамических
показателей и функции основных органов.
Частота повторной госпитализации снижается;
(3) нежелательные эффекты на фоне применения
«Левосимендана», как правило, встречаются реже,
чем при использовании других инотропов, инодилататоров
или иноконстрикторов, (4) показания к
применению «Левосимендана» зависят от наличия
застоя, уровня артериального давления и частоты
сердечных сокращений, а также от выраженности
ишемии миокарда, (5) «Левосимендан» может использоваться
как монотерапия или в комбинации
с другими средствами, но (6) требует постоянного
мониторинга вследствие риска развития гипотензии.
Наконец, эксперты согласны с практическими
рекомендациями относительно показаний, дозирования
и мониторинга, как это описано табл. настоящего
документа.
Вклад авторов: Трое специалистов из числа авторов
(M.S.N., M.K. и P.P.) независимо выполнили
предварительный поиск соответствующих публикаций.
Все авторы активно участвовали в обсуждениях
имеющихся литературных данных и подготовке
текста рекомендаций, а также проверили рукопись
перед подачей для публикации.
Декларация наличия/отсутствия финансовых
интересов: данный проект не получал какойлибо
финансовой поддержки, за исключением неограниченного
образовательного гранта от компании
«Орион Фарма» (Финляндия), предназначавшегося
для покрытия логистических расходов, связанных с
организацией согласительной конференции в Мюнхене
22 января 2016 г. Гости конференции пригла-
ХИРУРГИЯ

30 (166) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Таблица.
Варианты медикаментозного лечения у пациентов с ОСН/КШ и ОКС после исходной терапии a
Класс Killip
ОСН/КШ,
уровень АД сист
Петлевые диуретики (например,
фуросемид в/в)
Бета-блокаторы
II, хрипы, застой в легких
АД сист
> 110
мм рт. ст.
85

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31 (167)
prognostic impact of heart failure complicating acute myocardial
infarction. The SWEDEHEART Registry (Swedish Web-System for
Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart
Disease Evaluated According to Recommended Therapies): a study
of 199,851 patients admitted with index acute myocardial infarctions,
1996 to 2008. JACC Heart Fail. 3 (3) (2015) 234–242.
12.V.P. Harjola, J. Lassus, A. Sionis, L. Køber, T. Tarvasmäki,
J. Spinar, et al. Clinical picture and risk prediction of short-term
mortality in cardiogenic shock. Eur J Heart Fail. 17 (5) (2015)
501–509.
13. L. De Luca, Z. Olivari, A. Farina, L. Gonzini, D. Lucci,
A. Di Chiara, et al. Temporal trends in the epidemiology, management,
and outcome of patients with cardiogenic shock complicating acute
coronary syndromes. Eur J Heart Fail. 17 (11) (2015) 1124–1132.
14. R.V. Jeger, D. Radovanovic, P.R. Hunziker, M.E. Pfisterer,
J.C. Stauffer, P. Erne, et al. Ten-year trends in the incidence and
treatment of cardiogenic shock. Ann Int Med. 149 (9) (2008) 618–
626.
15. D. Kolte, S. Khera, K.C. Dabhadkar, S. Agarwal,
W.S. Aronow, R. Timmermans, et al. Trends in Coronary Angiography,
Revascularization, and Outcomes of Cardiogenic Shock Complicating
Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 117 (2016)
1–9.
16. A. Mebazaa, H. Tolppanen, C. Mueller, J. Lassus, S. DiSomma,
G. Baksyte, et al. Acute heart failure and cardiogenic shock: a
multidisciplinary practical guidance. Intensive Care Med. 42 (2)
(2016) 147–163.
17. J. López-Sendón, E. López de Sá., Acute Heart Failure, in: J.
López-Sendón, E. López de Sá. Acute heart failure in the setting of
acute coronary syndromes, Springer London, 2008, pp 168–182.
18. F. Di Lisa. Mitochondrial contribution in the progression of
cardiac ischemic injury. IUBMB Life. 52 (3-5) (2001) 255–261.
19. J.S. Forrester, G.A. Diamond, H.J. Swan. Correlative
classification of clinical and hemodynamic function after acute
myocardial infarction. Am J Cardiol. 39 (2) (1977) 137–145.
20. J.S. Hochman. Cardiogenic shock complicating acute
myocardial infarction: expanding the paradigm. Circulation. 107 (24)
(2003) 2998–3002.
21. J.D. Chantler, E.G. Lakatta, S.S. Najjar. Arterial-ventricular
coupling: mechanistic insights into cardiovascular performance at rest
and during exercise. J Appl Physiol. (1985) 105 (4) (2008) 1342–
1351.
22. J.A. Chirinos. Ventricular-arterial coupling: invasive and noninvasive
assessment. Artery Research. 7 (1) (2013) 2-14.
23. K. Werdan, M. Ruß, M. Buerke, G. Delle-Karth, A. Geppert,
F.A. Schöndube; German Cardiac Society; German Society of
Intensive Care and Emergency Medicine; German Society for Thoracic
and Cardiovascular Surgery; (Austrian Society of Internal and General
Intensive Care Medicine; German Interdisciplinary Association
of Intensive Care and Emergency Medicine; Austrian Society of
Cardiology; German Society of Anaesthesiology and Intensive Care
Medicine; German Society of Preventive Medicine and Rehabilitation.
Cardiogenic shock due to myocardial infarction: diagnosis, monitoring
and treatment: a German-Austria S3 Guideline. Dtsch Arztebl Int.
109 (19) (2012) 343-351.
24. J. Nativi-Nicolau, C.H. Selzman, J.C. Fang, J. Stehlik.
Pharmacologic therapies for acute cardiogenic shock. Curr Opin
Cardiol. 29 (3) (2014) 250-257.
25. S. Unverzagt, L. Wachsmuth, K. Hirsch, H. Thiele, M. Buerke,
J. Haerting, et al. Inotropic agents and vasodilator strategies for acute
myocardial infarction complicated by cardiogenic shock or low cardiac
output syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1:CD009669.
26. G. Greenberg, E. Cohen, M. Garty, Z. Iakobishvili, A. Sandach,
S. Behar, et al. Outcomes of acute heart failure associated with acute
coronary syndrome versus other causes. Acute Card Care 13(2)
(2011) 87–92.
27. R. Pirracchio, J. Parenica, M. Resche Rigon, S. Chevret,
J. Spinar, J. Jarkovsky, et al. The effectiveness of inodilators in
reducing short term mortality among patient with severe cardiogenic
shock: a propensity-based analysis. PLoS One. 8 (8) (2013) e71659.
28. A. Mebazaa, J. Parissis, R. Porcher, E. Gayat, M. Nikolaou,
F.V. Boas, et al. Short-term survival by treatment among patients
hospitalized with acute heart failure: the global ALARM-HF registry
using propensity scoring methods. Intensive Care Med. 37 (2) (2011)
290–301.
29. P. Pollesello, Z. Papp, J.G. Papp. Calcium sensitizers: What
have we learned over the last 25 years? Int J Cardiol. 203 (2016)
543-548.
30. P. Kaheinen, P. Pollesello, J. Levijoki, H. Haikala. Effects
of levosimendan and milrinone on oxygen consumption in isolated
guinea-pig heart. J Cardiovasc Pharmacol. 43 (4) (2004) 555–561.
31. H. Ukkonen, M. Saraste, J. Akkila, M.J. Knuuti, P. Lehikoinen,
K. Någren, et al. Myocardial efficiency during calcium sensitization
with levosimendan: a noninvasive study with positron emission
tomography and echocardiography in healthy volunteers. Clin
Pharmacol Ther. 61 (5) (1997) 596–607.
32. H. Ukkonen, M. Saraste, J. Akkila, J. Knuuti, M. Karanko,
H. Iida, et al. Myocardial efficiency during levosimendan infusion in
congestive heart failure. Clin Pharmacol Ther. 68 (5) (2000) 522–531.
33. P.S. Pagel, D.A. Hettrick, D.C. Warltier. Influence of
levosimendan, pimobendan, and milrinone on the regional distribution
of cardiac output in anaesthetized dogs. Br J Pharmacol. 119 (3)
(1996) 609-615.
34. G. Zemljic, M. Bunc, A.P. Yazdanbakhsh, B. Vrtovec.
Levosimendan improves renal function in patients with advanced
chronic heart failure awaiting cardiac transplantation. J Cardiac Fail.
13 (6) (2007) 417-421.
35. G. Bragadottir, B. Redfors, S.E. Ricksten. Effects of
levosimendan on glomerular filtration rate, renal blood flow, and renal
oxygenation after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a
randomized placebo-controlled study. Crit Care Med. 41 (10) (2013)
2328-2335.
36. B. Redfors, G. Bragadottir, J. Sellgren, K. Swärd, S.E. Ricksten.
Dopamine increases renal oxygenation: A clinical study in post-cardiac
surgery patients. Acta Anaesthesiol Scand. 54 (2010) 183–190.
37. M.B. Yilmaz, E. Grossini, J.C. Silva Cardoso, I. Édes, F. Fedele,
P. Pollesello, et al. Renal effects of levosimendan: a consensus report.
Cardiovasc Drugs Ther. 27 (6) (2013) 581-590.
38. L.V. Zingman, A.E. Alekseev, D.M. Hodgson-Zingman,
A. Terzic. ATP-sensitive potassium channels: metabolic sensing and
cardioprotection. J Appl Physiol. (1985) 103 (5) (2007) 1888-1893.
39. E.F. du Toit, A. Genis, L.H. Opie, P. Pollesello, A. Lochner.
A role for the RISK pathway and K(ATP) channels in pre- and postconditioning
induced by levosimendan in the isolated guinea pig heart.
Br J Pharmacol. 154 (1) (2008) 41-50.
40. A. Hönisch, N. Theuring, B. Ebner, C. Wagner, R.H. Strasser,
C. Weinbrenner. Postconditioning with levosimendan reduces the
infarct size involving the PI3K pathway and KATP-channel activation
but is independent of PDE-III inhibition. Basic Res Cardiol. 105 (2)
(2010) 155-167.
41. S. Sonntag, S. Sundberg, L.A. Lehtonen, F.X. Kleber.
The calcium sensitizer levosimendan improves the function of stunned
myocardium after percutaneous transluminal coronary angioplasty in
acute myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol. 43 (12) (2004) 2177-
2182.
42. M. Tarkia, C. Stark, M. Haavisto, R. Kentala, T. Vähäsilta,
T. Savunen, et al. Effect of levosimendan therapy on myocardial infarct
size and left ventricular function after acute coronary occlusion. Heart.
102 (6) (2016) 465-471.
43. J. Levijoki, P. Pollesello, P. Kaheinen, H. Haikala. Improved
survival with simendan after experimental myocardial infarction in
rats. Eur J Pharmacol. 419 (2-3) (2001) 243-248.
44. M. Louhelainen, E. Vahtola, P. Kaheinen, H. Leskinen,
S. Merasto, V. Kytö, et al. Effects of levosimendan on cardiac
remodelling and cardiomyocyte apoptosis in hypertensive Dahl/Rapp
rats. Br J Pharmacol. 150 (7) (2007) 851-861.
45. M. Maytin, W.S. Colucci. Cardioprotection: a new paradigm
in the management of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol.
96 (6A) (2005) 26G-31G.
46. A. Cohen-Solal, D. Logeart, B. Huang, D. Cai, M.S. Nieminen,
A. Mebazaa. Lowered B-type natriuretic peptide in response to
levosimendan or dobutamine treatment is associated with improved
survival in patients with severe acutely decompensated heart failure.
J Am Coll Cardiol. 53 (2009) 2349-2348.
47. L. De Luca, P. Proietti, A. Celotto, C. Bucciarelli-Ducci,
G. Benedetti, A. Di Roma, et al. Levosimendan improves hemodynamics
and coronary flow reserve after percutaneous coronary intervention
in patients with acute myocardial infarction and left ventricular
dysfunction. Am Heart J. 150 (3) (2005) 563-568.
48. L. De Luca, G. Sardella, P. Proietti, A. Battagliese, G. Benedetti,
A. Di Roma, et al. Effects of levosimendan on left ventricular diastolic
function after primary angioplasty for acute anterior myocardial
infarction: a Doppler echocardiographic study. J Am Soc Echocardiogr.
19 (2) (2006) 172-177.
49. T. Husebye, J. Eritsland, C. Müller, L. Sandvik, H. Arnesen,
I. Seljeflot, et al. Levosimendan in acute heart failure following primary
percutaneous coronary intervention-treated acute ST-elevation
myocardial infarction. Results from the LEAF trial: a randomized,
placebo-controlled study. Eur J Heart Fail. 15 (5) (2013) 565-572.
50. X. Wu, J. Wu, X. Yan, Y. Zhang. Enhancement of myocardial
function and reduction of injury with levosimendan after percutaneous
coronary intervention for acute myocardial infarction: a pilot study.
Cardiology. 128 (2) 2014 202-208.
51. Z. Jia, M. Guo,Y.Q. Zhang, H.Q. Liang, L.Y. Zhang, Y. Song.
Efficacy of intravenous levosimendan in patients with heart failure
complicated by acute myocardial infarction. Cardiology. 128 (2014)
195-201.
52. A. Mebazaa, M.S. Nieminen, M.Packer, A. Cohen-Solal,
F.X. Kleber, S.J. Pocock, et al. Levosimendan vs dobutamine for
patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE
Randomized Trial. JAMA. 297 (17) (2007) 1883-1891.
53. G. Landoni, G. Biondi-Zoccai, M. Greco, T. Greco, E. Bignami,
A. Morelli, et al. Effects of levosimendan on mortality and
hospitalization. A meta-analysis of randomized controlled studies. Crit
Care Med. 40 (2) (2012) 634-646.
54. G. Koster, J. Wetterslev, C. Gluud, J.G. Zijlstra, T.W. Scheeren,
ХИРУРГИЯ

32 (168) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
I.C. van der Horst, et al. Effects of levosimendan for low cardiac
output syndrome in critically ill patients: systematic review with
meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med. 41
(2) (2015) 203-221.
55. J.T. Fuhrmann, A. Schmeisser, M.R. Schulze, C. Wunderlich,
S.P. Schoen, T. Rauwolf, et al. Levosimendan is superior to enoximone
in refractory cardiogenic shock complicating acute myocardial
infarction. Crit Care Med. 36 (8) (2008) 2257-2266.
56. M.J. García-Gonzáles, A. Domínguez-Rodríguez, J.J. Ferrer-
Hita, P. Abreu-González, Muñoz M.B. Cardiogenic shock after primary
percutaneous coronary intervention: Effects of levosimendan
compared with dobutamine on haemodynamics. Eur J Heart Fail.
8 (7) (2006) 723-728.
57. A. Dominguez-Rodriguez, S. Samimi-Fard, M.J. Garcia-
Gonzalez, P. Abreu-Gonzalez. Effects of levosimendan versus
dobutamine on left ventricular diastolic function in patients with
cardiogenic shock after primary angioplasty. Int J Cardiol. 128 (2)
(2008) 214-217.
58. S. Samimi-Fard, M.J. García-González, A. Domínguez-
Rodríguez, P. Abreu-González. Effects of levosimendan versus
dobutamine on long-term survival of patients with cardiogenic shock
after primary coronary angioplasty. Int J Cardiol. 127 (2) (2008)
284-287.
59. M.A. Russ, R. Prondzinsky, A. Christoph, A. Schlitt, U. Buerke,
G. Söffker, et al. Hemodynamic improvement following levosimendan
treatment in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic
shock. Crit Care Med. 12 (2007) 2732-2739.
60. A. Christoph, R. Prondzinsky, M. Russ, M. Janusch, A. Schlitt,
H. Lemm, et al. Early and sustained haemodynamic improvement
with levosimendan compared to intraaortic balloon counterpulsation
(IABP) in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.
Acute Card Care. 10 (1) (2008) 49-57.
61. E. Omerovic, T. Råmunddal,P. Albertsson, M. Holmberg,
P. Hallgren, J. Boren, et al. Levosimendan neither improves nor
worsens mortality in patients with cardiogenic shock due to STelevation
myocardial infarction. Vasc Health Risk Manag. 6 (2010)
657-663.
62. H. Paur, P. T. Wright, M.B. Sikkel, M.H. Tranter, C. Mansfield,
P. O'Gara, et al. High levels of circulating epinephrine trigger apical
cardiodepression in a β2-adrenergic receptor/Gi-dependent manner:
a new model of Takotsubo cardiomyopathy. Circulation. 126 (6)
(2002) 697-706.
63. F. Santoro, R. Ieva, A. Ferraretti, V. Ienco, G. Carpagnano,
M. Lodispoto, et al. Safety and feasibility of levosimendan
administration in takotsubo cardiomyopathy: a case series. Cardiovasc
Ther. 31 (6) (2013) e133-e137.
64. M.A. Russ, R. Prondzinsky, J.M. Carter, A. Schlitt, H. Ebelt,
H.Schmidt, et al. Right ventricular function in myocardial infarction
complicated by cardiogenic shock: Improvement with levosimendan.
Crit Care Med. 37 (2009) 3017-3023.
International Journal of Cardiology,
№ 218 (2016), С. 150-157
ХИРУРГИЯ

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33 (169)
УДК 681.784.84
Л.С. МАНКОВИЧ, А.В. ЖЕЛЕЗНЫЙ, Е.Е. КУДРЯВЦЕВА, В.В. КУДРЯВЦЕВ
Актуальные вопросы выбора средств для
обработки эндоскопического оборудования
L.S. MANKOVICH, A.V. ZHELEZNIY, E.E. KUDRYAVTSEVA, V.V. KUDRYAVTSEV
Topical issues of selecting agents for endoscopic
equipment handling
Обеспечение безопасной больничной среды является
стратегической задачей современного здравоохранения
[1]. Одной из неотъемлемых ее частей
остается обеспечение эпидемиологической безопасности
эндоскопических вмешательств. Наличие
сложных конструктивных элементов и каналов
усложняет обработку таких изделий и определяет
высокие требования к химическим средствам для
очистки и обеззараживания объектов до целевых
показателей [2].
Нормативная база продолжает совершенствоваться
и за последние несколько лет были утверждены
Санитарные Правила в отношении
профилактики инфекционных заболеваний при эндоскопических
вмешательствах [3] и Методические
указания по обеспечению эпидемиологической безопасности
при нестерильных эндоскопических вмешательствах
на ЖКТ и дыхательных путях [4].
На сегодняшний день каждый цикл обработки эндоскопа
представляет собой многоэтапный процесс
и жестко регламентирован п.п. 4.1 и п.п. 4.2. Санитарных
Правил [3], принципиальная схема которого
представлена на рис. 1.
Первый этап обработки эндоскопического оборудования
представляет собой предварительную
очистку, которая выполняется ручным способом с
использованием салфетки, смоченной рабочими
растворами ферментных моющих средств [3,4] или
препаратов на основе ЧАС в том же помещении, где
проводилось вмешательство. [3,4] или препаратов
Рисунок 1. Схематическая последовательность цикла обработки эндоскопического оборудования
и инструментов к ним
ХИРУРГИЯ

34 (170) Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Таблица 1. Соответствие возможности использования различных моющих и дезинфицирующих
средств на этапах обработки эндоскопов и инструментов к ним
№
1
2
Этап цикла
обработки
Предварительная
очистка
Окончательная
очистка (ПСО),
совмещенная с
дезинфекцией
3 ДВУ
Вид
средства
моющие
Моюще-дезинфицирующие
Спороцидное,
режим – ДВУ
Действующие
вещества
Ферменты,
ПАВ
Не содержит спирт
и альдегид
Альдегиды, кислородсодержащие,
некоторые
хлорсодержащие
Наименование
рекомендованного
препарата
«Эндезим»,
«Эндезим-автомат»,
«Пандезин»,
«НД-105», «НД-106»
«Пандезин»,
«НД-105», «НД-106»,
«Новодез-Лайт»,
«Экор»
«Галь», «Профидез
ОФА», «Дуэт НД»,
«Новодез-Актив»
Кратность
применения
однократно
До изменения
внешнего
вида, но не
более
1 смены
Многократно
(в пределах
срока годности
раствора)
на основе ЧАС. Для этих целей, например, могут
быть использованы препараты «Эндезим-Актив»,
«Экобак», «Экодез», «НД-106» и другие.
Следующий этап цикла - очистка и дезинфекция.
Очистка – один из ключевых этапов обработки эндоскопа,
от которого зависит эффективность последующей
дезинфекции высокого уровня (ДВУ) и стерилизации.
В принятой терминологии в отношении
нестерильных эндоскопов проводят окончательную
очистку (ОО), а в отношении стерильных и жестких
эндоскопов, а также инструментов к ним принят
термин – «предстерилизационная очистка» (ПСО).
ОО и ПСО могут проводиться в качестве самостоятельного
процесса или при совмещении с дезинфекцией
(ОО+Д и ПСО+Д), что определяется применяемыми
для этих целей средствами (моющими
или моюще-дезинфицирующими).
Данный этап проводится в моечно-дезинфекционном
помещении (помещении для обработки эндоскопов)
и осуществляется как ручным, так и механизированным
способами. Средства, разрешенные
для обработки эндоскопов и инструментов к ним
по режимам ПСО или ПСО+Д, могут быть использованы
по тем же режимам и на этапе ОО или ОО+Д
без дополнительных пострегистрационных испытаний.
Рабочие растворы моющих средств на основе
ферментов для целей ОО могут быть использованы
только однократно [4]. Предстерилизационная
очистка при совмещении с дезинфекцией проводится
в растворе дезинфицирующего средства, не
обладающего фиксирующими свойствами, то есть
не следует выбирать средства на основе спиртов
или альдегидов. Для ОО и ПСО, не совмещенных
с дезинфекцией, могут быть рекомендованы «Пандезин»,
«Неоген», «НД-106», «Эндезим», «Эндзим-
Автомат» и другие. Для окончательной чистки (или
ПСО), совмещенной с дезинфекцией могут применяться
такие препараты как «Экор», «Необак»,
«Экодез». В таблице 1 приведены рекомендуемые
препараты на отдельные этапы обработки для соблюдения
нормативных требований.
Качество очистки эндоскопов и инструментов к
ним определяется с помощью азопирамовой пробы,
с целью определения скрытых следов крови. Если
на одном из этапов обработки изделий pH рабочего
раствора средства превышал 8,5 ед., то дополнительно
для оценки качества ополаскивания изделий
от щелочных растворов ставится фенолфталеиновая
проба.
ХИРУРГИЯ
Заключительным этапом цикла обработки стерильных
эндоскопов и инструментов к ним является
стерилизация. Для этого могут применяться как
физические (паровой, газовый и плазменный), так
и химические методы. При химической стерилизации
список действующих веществ, входящих состав
стерилянтов, регламентирован – альдегидсодержащие,
кислородактивные растворы дезинфицирующих
средств и некоторые хлорсодержащие средства
в спороцидных концентрациях.
Для дезинфекции высокого уровня, заключительного
этапа обработки нестерильных эндоскопов,
применяются препараты с действующими веществами,
рекомендованными для стерилизации.
Рабочие растворы дезинфицирующих средств могут
быть использованы многократно. При этом необходимо
контролировать уровень содержания действующего
вещества в рабочем растворе экспресс индикаторами
(если они разработаны для средства)
не реже одного раза в смену. При снижении уровня
содержания действующих веществ в рабочем растворе
ниже регламентированного значения или появлении
первых визуальных признаков загрязнения
раствор заменяется.
Один из ведущих мировых производителей эндоскопического
оборудования OLYMPUS на русскоязычной
версии официального сайта [5] рекомендует
только список действующих веществ для
обработки эндоскопов собственного производства и
инструментов к ним.
В России очень распространены импортные препараты
для различных этапов обработки эндоскопов
и инструментов к ним. На основании п. 4 плана
содействия импортозамещению в промышленности,
утвержденного распоряжением Правительства
Российской Федерации от 30 сентября 2014 г.
№1936-р, был утвержден Приказ Минпромторга
России от 31 марта 2015 г. №655 «Об утверждении
плана мероприятий по импортозамещению в
отрасли медицинской промышленности Российской
Федерации». В соответствии с п. №58 вышеуказанного
Приказа (Шифр 19МП67) с 2015 г. начата реализация
проекта по импортозамещению в отношении
дезинфицирующих средств.
АО НПО «Новодез», в соответствии с вышеуказанным
планом, разрабатывает, проводит
необходимые испытания и производит дезинфицирующие
средства в рамках программы по
импортозамещению. В соответствии с Приказом

‘6 (107) сентябрь 2017 г.
Приложение к журналу ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35 (171)
Таблица 2. Соответствие отечественных средств зарубежным аналогам в рамках программы
по импортозамещению.
№ Наименование
1 «Новодез-Актив»
2 «Профидез-ОФА»
3 «Галь»
4 «Дуэт НД»
Основные действующие
вещества
перкарбонат - 50%,
ТАЭД - 25% и др.
Ортофталевый альдегид
(0,55%)
Глутаровый альедгид
(2,6%)
НУК 5%,
перекись водорода 23%
Эквиваленты зарубежного
происхождения
Секусепт-Актив (США),
Аниосепт Актив (Франция) и др.
Сайдекс ОПА (США),
Опастер (Франция) и др.
Стераниос 2% (Франция),
Деконекс (Швейцария) и др.
Сайдекс НУ (США),
Аниоксид 1000 (Франция) и др.
№3124 от 05 сентября 2016 г. Министерства промышленности
и торговли РФ АО НПО «Новодез»
вошло в перечень организаций, оказывающих существенное
влияние на отрасли промышленности и
торговли на территории Российской Федерации.
В таблице 2 приведены некоторые препараты
производства АО НПО «Новодез», являющиеся аналогами
наиболее распространенных в практическом
здравоохранении средств иностранного происхождения.
Применение продукции АО НПО «Новодез», учитывая
недостаточный уровень финансирования медицинских
учреждений, позволит оптимизировать и
снизить расходы лечебных организаций не только
на различные этапы обработки эндоскопического
оборудования, но и на обработку других объектов
больничной среды.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный справочник – 2015 г. Брико Н.И. Профилактика
инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
С. 233–239.
2. Селькова Е.П. Обеспечение инфекционной безопасности
эндоскопических манипуляций в организациях, осуществляющих
медицинскую деятельность: учеб.-метод. пособие / Е.П. Селькова,
Т.А. Гренкова, А.И. Чижов и др. – М., 2011. – 116 с.
3. Постановление Главного государственного санитарного
врача РФ от 08.06.2015 № 20 «Об утверждении СП 3.1.3263-15
«Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических
вмешательствах» (вместе с «СП 3.1.3263-15. Санитарно-эпидемиологические
правила...») (Зарегистрировано в Минюсте России
21.07.2015 N 38110).
4. МУ 3.1.3420-17. 3.1. Эпидемиология. Профилактика инфекционных
болезней. Обеспечение эпидемиологической безопасности
нестерильных эндоскопических вмешательств на желудочно-кишечном
тракте и дыхательных путях. Методические
указания (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ
20.02.2017)
5. http://www.olympus.co.ru/med/endo/disinf.html
На правах рекламы
ХИРУРГИЯ