15.12.2017 Views

ПОВ 4 оранж новый

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

4(31)’2017

Издание зарегистрировано

Федеральной службой по надзору в сфере связи,

информационных технологий

и массовых коммуникаций,

свидетельство о регистрации

ПИ № ФС77-37960 от 6 ноября 2009 г.

Решением Президиума ВАК журнал

«Поволжский онкологический вестник»

29.12.15 включен в новую редакцию

Перечня российских рецензируемых научных

журналов, в которых должны быть опубликованы

основные научные результаты диссертаций

на соискание ученых степеней

доктора и кандидата наук (Письмо Минобрнауки

России №13-6518 от 01.12.2015).

Порядковый номер журнала в Перечне — 1651.

УЧРЕДИТЕЛИ

ГАУЗ «Республиканский клинический

онкологический диспансер Министерства

здравоохранения Республики Татарстан»

Некоммерческая организация

«Ассоциация онкологических учреждений

Приволжского округа»

АДРЕС РЕДАКЦИИ

420029, г. Казань, Сибирский тракт, 29

Республиканский клинический

онкологический диспансер

Тел. (843) 525-73-97

e-mail: oncovestnik@mail.ru

ИЗДАТЕЛЬ

Медицинский издательский дом «Практика»

Директор: Яшанин Д.А.

dir@mfvt.ru

АДРЕС ИЗДАТЕЛЯ

420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26,

оф. 219 «Д», а/я 142

тел. (843) 267-60-96 (многоканальный)

е-mail: mfvt@mfvt.ru

Перепечатка опубликованных в журнале материалов

допускается только с разрешения редакции. При

использовании материалов ссылка на журнал обязательна.

Точка зрения авторов может не совпадать с

мнением редакции. Редакция не несет ответственности

за достоверность рекламной информации.

Журнал распространяется среди широкого круга

практикующих врачей на специализированных выставках,

тематических мероприятиях, в профильных

лечебно-профилактических учреждениях путем

адресной доставки и подписки.

ISSN 2078-14-66

Подписной индекс в объединенном каталоге

«Пресса России» — 29476

РЕДАКЦИЯ

Хасанов Рустем Шамильевич — главный редактор, д.м.н., профессор,

член-корр. РАН

Бурмистров Михаил Владимирович — зам. гл. редактора, д.м.н., профессор

Федоров Игорь Владимирович — зам. гл. редактора, д.м.н., профессор

Чернышев Владимир Алексеевич — ответственный секретарь, к.м.н.

Пушков Алексей Владимирович — заведующий редакцией

Басиашвили Георгий Тариелович — администратор сайта

Нагуманов Эдуард Вильданович — исполнительный директор Ассоциации

онкологических учреждений Приволжского округа

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Аглуллин И.Р. (Казань)

Алиев Д.А. (Республика Азербайджан)

Альмяшев А.З. (Саранск)

Афанасьева З.А. (Казань)

Ахметзянов Ф.Ш. (Казань)

Басиашвили Г.Т. (Казань)

Беляев А.М. (С.-Петербург)

Бурмистров М.В. (Казань)

Вертянкин С.В. (Саратов)

Воропаева Л.А. (Чебоксары)

Ганцев Ш.Х. (Уфа)

Гатуллин И.Г. (Казань)

Давыдов М.И. (Москва)

Иванов А.И. (Казань)

Имянитов Е.Н. (С.-Петербург)

Исмагилов А.Х. (Казань)

Канаев С.В. (С.-Петербург)

Каприн А.Д. (Москва)

Карпенко Л.Г. (Казань)

Кисличко А.Г. (Киров)

Кит О.И. (Ростов-на-Дону)

Козлов С.В. (Самара)

Лазарев А.Ф. (Барнаул)

Ларюков А.В. (Казань)

Манихас Г.М. (С.-Петербург)

Морошек А.А. (Казань)

Отпечатано в типографии: «Orange Key»,

г. Казань, ул. Галактионова, д.14

Подписано в печать: 07.11.2017

Дата выхода: 10.11.2017

Тираж: 3 000 экз.

Мухаметшина Г.З. (Казань)

Напольских В.М. (Ижевск)

Орлов О.А. (Пермь)

Панов А.В. (Казань)

Петров С.В. (Казань)

Потанин В.П. (Казань)

Пушков А.В. (Казань)

Рагинов И.С. (Казань)

Саетгараев А.К. (Казань)

Сафин И.Р. (Казань)

Сигал Е.И. (Казань)

Солодкий В.А. (Москва)

Суконко О.Г. (Республика Беларусь)

Терентьев И.Г. (Н. Новгород)

Федоров И.В. (Казань)

Хайруллин И.И. (Казань)

Хамидуллин Р.Г. (Казань)

Хасанов Р.Ш. (Казань)

Чернышев В.А. (Казань)

Чернявский А.А. (Н. Новгород)

Чичеватов Д.А. (Пенза)

Чойнзонов Е.Ц. (Томск)

Шаймуратов И.М. (Казань)

Шакиров К.Т. (Казань)

Шарафутдинов М.Г. (Ульяновск)

Шехтман А.Г. (Оренбург)

КООРДИНАЦИОННЫЙ СОВЕТ (ГЛАВНЫЕ ВРАЧИ ОНКОДИСПАНСЕРОВ ПФО)

Хайруллин И.И. (Казань) —

Орлов А.Е. (Самара)

председатель

Орлов О.А. (Пермь)

Вараксин В.В. (Ижевск)

Панченко С.В. (Ульяновск)

Воропаева Л.А. (Чебоксары)

Семенченя В.А. (Саратов)

Железин О.В. (Нижний Новгород) Серебряков В.С. (Пенза)

Климушкин А.В. (Оренбург)

Султанов Р.З. (Уфа)

Мельцаев Г.Г. (Саранск)

Яковлева Е.Н. (Йошкар-Ола)

Набатов И.Ф. (Киров)


ONCOLOGY BULLETIN

OF THE VOLGA REGION

4(31)’2017

SCIENTIFIC AND PRACTICAL JOURNAL

Journal is registered by the Federal Service

for Supervision in the Sphere of Telecom,

Information Technologies and Mass

Communications, registration certificate

PI № FS77-37960, November 6, 2009

Decision of the Presidium of HAC journal «Oncology

Bulletin of the Volga Region» 29.12.15 included in the

new edition of the List of Russian reviewed scientific

journals, which should be published basic scientific

results of dissertations for academic degrees of Doctor

and Candidate of Sciences (Letter of the Ministry of

Education of Russia №13-6518 from 01.12.2015).

The serial number of journal in the List — 1651.

FOUNDERS

Tatarstan Cancer Center of the MH of RT

Non-profit organization Cancer Centers Association

of the Volga District

EDITORIAL OFFICE

29 Sibirskiy Tract, Kazan,

Russian Federation, 420029

Tel. +7-843-525-7397

E-mail: oncovestnik@mail.ru

PUBLISHER

LLC Praktika

Director: Yashanin D.A.

dir@mfvt.ru

PUBLISHER OFFICE

26 Shchapova St., of. 200 D, PO Box 142,

Kazan, Russian Federation, 420012

Tel. +7-843-267-60-96

e-mail: mfvt@mfvt.ru

Reprinting material published in the journal fishing

is allowed only with permission of the publisher.

Reference to the journal required to use materials.

Opinions of the authors may not coincide with the editorial

opinion. Editors are not responsibility for the

accuracy of advertising information. Journal is distributed

among doctors on specialized exhibitions,

events, specialized health care facilities by direct

delivery and subscription.

ISSN 2078-14-66

Subscription index in combined catalog

«Pressa Rossii» — 29476

Circutation: 3000 copies

EDITORIAL STAFF

Khasanov R.Sh. — Chief Editor, D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member

Burmistrov M.V. — Deputy Chief Editor, D. Med. Sc., Professor

Fedorov I.V. — Deputy Chief Editor, D. Med. Sc., Professor

Chernyshev V.A. — Executive Secretary, Cand. Med. Sc.

Pushkov A.V. — Head of the Editorial staff

Basiashvili G. T. — Site Administrator

Nagumanov E.V. — executive director of the Cancer Centers Association

of the Volga District

Aglullin I.R. (Kazan)

Aliev D.A. (Republic of Azerbaijan)

Almyashev A.Z. (Saransk)

Afanaseva Z.A. (Kazan)

Akhmetzyanov F.Sh. (Kazan)

Basiashvili G.T. (Kazan)

Belyaev A.M. (St. Petersburg)

Burmistrov M.V. (Kazan)

Vertyankin S.V. (Saratov)

Voropaeva L.A. (Cheboksary)

Gantsev Sh.Kh. (Ufa)

Gatullin I.G. (Kazan)

Davydov M.I. (Moscow)

Ivanov A.I. (Kazan)

Imyanitov E.N. (St. Petersburg)

Ismagilov A.Kh. (Kazan)

Kanaev S.V. (St. Petersburg)

Kaprin A.D. (Moscow)

Karpenko L.G. (Kazan)

Kislichko A.G. (Kirov)

Kit O.I. (Rostov-on-Don)

Kozlov S.V. (Samara)

Lazarev A.F. (Barnaul)

Laryukov A.V. (Kazan)

Manikhas G.M. (St. Petersburg)

Moroshek A.A. (Kazan)

EDITORIAL BOARD

COORDINATING COUNCIL (CHIEF DOCTORS OF ONCOLOGY DISPENSARIES

OF VOLGA FEDERAL DISTRICT)

Khayrullin I.I. (Kazan) —

Chairman of Editorial Council

Varaksin V.V. (Izhevsk)

Voropaeva L.A. (Cheboksary)

Zhelezin O.V. (Nizhny Novgorod)

Klimushkin A.V. (Orenburg)

Meltsaev G.G. (Saransk)

Nabatov I.F. (Kirov)

Mukhametshina G.Z. (Kazan)

Napolskikh V.M. (Izhevsk)

Orlov O.A. (Perm)

Panov A.V. (Kazan)

Petrov S.V. (Kazan)

Potanin V.P. (Kazan)

Pushkov A.V. (Kazan)

Raginov I.S. (Kazan)

Saetgaraev A.K. (Kazan)

Safin I.R. (Kazan)

Sigal E.I. (Kazan)

Solodkiy V.A. (Moscow)

Sukonko O.G. (Republic of Belarus)

Terentev I.G. (Nizhny Novgorod)

Fedorov I.V. (Kazan)

Khayrullin I.I. (Kazan)

Khamidullin R.G. (Kazan)

Khasanov R.Sh. (Kazan)

Chernyshev V.A. (Kazan)

Chernyavskiy A.A. (N. Novgorod)

Chichevatov D.A. (Penza)

Choynzonov E.Ts. (Tomsk)

Shaymuratov I.M. (Kazan)

Shakirov K.T. (Kazan)

Sharafutdinov M.G. (Ulyanovsk)

Shekhtman A.G. (Orenburg)

Orlov A.E. (Samara)

Orlov O.A. (Perm)

Panchenko S.V. (Ulyanovsk)

Semenchenya V.A. (Saratov)

Serebryakov V.S. (Penza)

Sultanov R.Z. (Ufa)

Yakovleva E.N. (Yoshkar-Ola)

2


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Содержание

Организация онкологической помощи

Р.Ш. Хасанов, И.И. Хайруллин, Б.К. Мазитов, С.Е. Габитова, Р.З. Трегубова,

Л.Г. Карпенко, Э.В. Нагуманов, К.Т. Шакиров

Онкологический компонент диспансеризации определенных групп

взрослого населения в Республике Татарстан. Результаты

и перспективы................................................................................................... 4

С.А. Карамаликов, Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова, С.В. Зинченко,

Е.Ю. Мингалимова, А.И. Билялов

Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями

взрослого населения Юго-Восточного региона Республики Татарстан

за период с 2006 по 2016 гг............................................................................ 10

Новые технологии в онкологии

В.Н. Дубровин, А.В. Егошин, Д.М. Батухтин, Р.В. Ерусланов, Д.С. Чернышев,

А.А. Роженцов, Я.А. Фурман

Первый опыт 3D моделирования и интраоперационной навигации

при лапароскопической резекцции почки................................................ 20

А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, Р.Г. Хамидуллин, В.А. Чернышев, М.Р. Хамитов,

Р.И. Минвалеев, В.В. Жаворонков, А.Р. Уткузов, М.С. Чернов

Опыт применения технологий 3D визуализации и принтинга

в клинической практике при реконструкции дефектов нижней

челюсти при злокачественных новообразованиях................................ 25

Клинические исследования и опыт в онкологии

Е.В. Калинин, П.В. Мирошниченко, О.М. Россомахина

Интеграционный подход в хирургии онкологических заболеваний

брюшной полости, забрюшинного пространства.................................... 30

Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, Н.Г. Шайхутдинов, В.И. Егоров

Опыт оказания неотложной и паллиативной медицинской помощи

онкологическим больным в ГАУЗ РКОД МЗ РТ.......................................... 35

В.Н. Савельев, М.В. Ткачев, Р.И. Кочетков, А.П. Борисов, А.А. Катюшин,

М.С. Буканова, М.С. Ламонов, Т.В. Коновалова

Альтернативный способ для одноэтапной реконструкции у больных

с диагнозом рак молочной железы............................................................. 40

З.М. Сигал, О.В. Сурнина

Дифференциальная диагностика доброкачественных

и злокачественных новообразований молочной железы .................... 44

Ю.А. Игонин, Ю.Д. Иливанов, С.Ю. Иливанов, О.Ю. Долгов, Р.Ш. Хасанов

Эффективность некоторых методов диагностики демпинг-синдрома

у больных раком желудка после гастрэктомии....................................... 53

С.А. Мавричев, С.А. Красный

Сравнительная оценка методов комбинированного лечения рака

эндометрия промежуточного риска........................................................... 60

В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, А.Л. Косова,

Г.А. Усманова

Опухоли околощитовидных желез в онкологичеcкой клинике........... 67

И.А. Камалов

Взаимосвязь между метастазированием злокачественной опухоли

и венозными тромбоэмболическими осложнениями ........................... 78

Г.А. Дудина

Влияние клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии на

прогрессию цитопении при миелодиспластическом синдроме........... 82

Обзоры

А.А. Печетов, А.Ю. Грицюта

Осложнения после анатомических резекций легких. Современное

состояние проблемы (обзор литературы) ................................................ 90

Г.Т. Басиашвили, Г.Р. Хайруллина, Н.Р. Ахмадеев, И.Г. Гатауллин, М.Ю. Ульянин

Урологические осложнения операций на органах малого таза............ 99

Content

Organization of cancer care

R.Sh. Khasanov, I.I. Khayrullin, B.K. Mazitov, S.E. Gabitova, R.Z. Tregubova,

L.G. Karpenko, E.V. Nagumanov, K.T. Shakirov

Component cancer prophylactic medical examination of certain groups

of adult population in the Republic of Tatarstan. Results and prospects..... 4

S.A. Karamalikov, R.Sh. Khasanov, S.E. Gabitova, S.V. Zinchenko, E.Yu. Mingalimova,

A.I. Bilyalov

Analysis of the incidence of malignant neoplasms of adult

population South-East region of Tatarstan Republic for the period

from 2006 to 2016............................................................................................. 10

New technologies in oncology

V.N. Dubrovin, A.V. Egoshin, D.M. Batukhtin, R.V. Eruslanov, D.S. Chernishov,

A.A. Rozhentsov, Ya.A. Furman

Virtual simulation, preoperative planning and intraoperative navigation

during laparoscopic partial nephrectomy .................................................... 20

A.N. Rudyk, M.A. Busygin, R.G. Khamidullin, V.A. Chernyshev, M.R. Khamitov,

R.I. Minvaleev, V.V. Zhavoronkov, A.R. Utkuzov, M.S. Chernov

Application of 3D visualization and printing technologies in clinical

practice of mandibular reconstruction in malignant neoplasms................ 25

Clinical research and experience in oncology

E.V. Kalinin, P.V. Miroshnichenko, O.M. Rossomakhina

The integration approach in surgery of abdominal,

retroperitoneal tumors..................................................................................... 30

F.Sh. Akhmetzyanov, I.V. Shaymardanov, N.G. Shaykhutdinov, V.I. Egorov

Experience of emergency and palliative medical care to the oncological

patients in the Tatarstan Cancer Center......................................................... 35

V.N. Savelyev, M.V. Tkachev, R.I. Kochetkov, A.P. Borisov, A.A. Katyushin,

M.S. Bukanova, M.S. Lamonov, T.V. Konovalova

Alternative method for one-stage reconstruction in patients

with diagnosis of breast cancer....................................................................... 40

Z.M. Sigal, О.V. Surnina

Differencial diagnostics of benign and malignant breast neoplasms ....... 44

Yu.A. Igonin, Yu.D. Ilivanov, S.Yu. Ilivanov, O.Yu. Dolgov, R.Sh. Khasanov

The effectiveness of some methods of diagnosis of dumping syndrome

in patients with gastric cancer after gastrectomy......................................... 53

S.A. Mavrichev, S.A. Krasniy

Comparative evaluation of methods of combined treatment

of endometrial cancer of intermediate risk................................................... 60

V.А. Chernyshev, Р.G. Khamidullin, А.N. Rudyk, М.А. Busygin, А.L. Kosova,

G.А. Usmanova

Parathyroid tumors in oncology clinics.......................................................... 67

I.A. Kamalov

The relationship between metastasis of malignant tumor and venous

thromboembolism ........................................................................................... 78

G.A. Dudina

Effect of PNH clone at the progression of cytopenia

in the myelodysplastic syndrome................................................................... 82

Reviews

A.A. Pechetov, A.Yu. Gritsyuta

Surgical complications after anatomical lungs respections. Literature

review ................................................................................................................ 90

G.T. Basiashvili, G.R. Khayrullina, N.R. Akhmadeev, I.G. Gataullin, M.Yu. Ulyanin

Urological complications of pelvic surgery.................................................... 99

3


Организация онкологической помощи

© Р.Ш. Хасанов, И.И. Хайруллин, Б.К. Мазитов, С.Е. Габитова, Р.З. Трегубова, Л.Г. Карпенко, Э.В. Нагуманов, К.Т. Шакиров, 2017

УДК 614.2:616-006(470.41)

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН. РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Р.Ш. Хасанов 2,3 , И.И. Хайруллин 1 , Б.К. Мазитов 1,3 , С.Е. Габитова 1 , Р.З. Трегубова 1 ,

Л.Г. Карпенко 1-3 , Э.В. Нагуманов 1 , К.Т. Шакиров 1-3

1

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

2

Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань

3

Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань

COMPONENT CANCER PROPHYLACTIC MEDICAL EXAMINATION

OF CERTAIN GROUPS OF ADULT POPULATION

IN THE REPUBLIC OF TATARSTAN. RESULTS AND PROSPECTS

R.Sh. Khasanov 2,3 , I.I. Khayrullin 1 , B.K. Mazitov 1 , S.E. Gabitova 1 , R.Z. Tregubova 1 ,

L.G. Karpenko 1-3 , E.V. Nagumanov 1 , K.T. Shakirov 1-3

1

Tatarstan Cancer Center, Kazan

2

Volga Region branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Kazan

3

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, Kazan

Реферат. Одним из ресурсов повышения результативности раннего выявления злокачественных новообразований в Российской

Федерации (РФ) является система мероприятий в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения

(ДОГВН). Лабораторные исследования, направленные на поиск злокачественных новообразований при осуществлении

ДОГВН начаты в РФ с 2013 года. В статье представлен опыт и результаты реализации ДОГВН в Республике Татарстан (РТ)

в целях раннего выявления злокачественных новообразований.

Ключевые слова: диспансеризация определенных групп взрослого населения, злокачественные новообразования.

Abstract. One of the resources improving the efficiency of early detection of malignant neoplasms in the Russian Federation (RF)

is a system of measures in the framework of the examination of certain groups of adult population (ECGAP). Laboratory studies to

identify malignant tumors in the implementation ECGAP commenced in Russia in 2013. The article presents the experience and

results of implementation ECGAP in the Republic of Tatarstan (RT) for early detection of malignant tumors.

Key words: prophylactic medical examination of certain groups of the adult population, malignant neoplasms.

Введение

Заболеваемость злокачественными новообразованиями

(ЗНО) в Российской Федерации (РФ) демонстрирует

неуклонную тенденцию к росту. В 2015 году

в РФ были впервые зарегистрировано 589 341 случаев

злокачественных новообразований, или 402,57 на

100 тыс. населения. Прирост показателя за 10 лет, по

сравнению с 2005 годом, составил 20,35% [7]. В связи

со смертностью от злокачественных новообразований

населением России в год теряется более 4,3 млн

человеко-лет жизни [2]. Динамика заболеваемости

населения злокачественными новообразованиями в

Республике Татарстан также характеризуется увеличением

показателя: за период 2005-2015 гг. заболеваемость

увеличилась на 32,90%, составив 389,4 случаев

на 100 тыс. населения [16, 17]. В Татарстане ежегодно,

в связи со смертностью от злокачественных новообразований

теряется около 118 тыс. человеко-лет жизни

[1].

Неуклонный рост числа больных злокачественными

новообразованиями, высокий уровень смертности

пациентов и, как следствие, значительные социальноэкономические

потери общества, вызванные необхо-

4

Организация онкологической помощи


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

димостью обеспечить заболевших всем комплексом

медицинских, реабилитационных и социально-экономических

мероприятий традиционно поддерживают

непреходящий интерес к проблеме совершенствования

онкологической помощи населению [6, 8]. Несмотря

на очевидный прогресс в оснащении специализированной

онкологической службы диагностической

и лечебной аппаратурой, отдаленные результаты лечения

многих нозологических форм злокачественных

новообразований остаются неудовлетворительными.

В значительной степени причиной этого является высокая

доля больных, у которых злокачественное новообразование

впервые выявлено на поздних стадиях

заболевания [18]. Выявление и лечение злокачественных

новообразований на ранних стадиях развития

процесса обеспечивает в 75% длительный и стойкий

клинический эффект, в то время как выявление опухоли

с обширным распространением практически в

100% случаев исключает возможность получения стабильного

клинического результата [13]. Еще в конце

прошлого и начале нового веков рядом отечественных

авторов отмечалось, что более 40% впервые выявленных

больных имеют запущенные формы заболевания,

когда возможности для радикального лечения

ограничены [3, 4]. Проблема раннего выявления рака

на популяционном уровне не решена до сих пор:

в 2015 году в РФ распространенная стадия заболевания

зарегистрирована у 40,5% больных с впервые

в жизни установленным диагнозом злокачественного

новообразования, в РТ рассматриваемый показатель

в 2015 году составил 41,5% [15].

Эффективным направлением повышения качества

онкологической помощи населению является выявление

неопластической патологии на ранних стадиях,

или вторичная профилактика рака. Вторичная профилактика

рака призвана решать задачи раннего выявления

рака, обнаружения и оздоровления лиц, страдающих

предопухолевыми заболеваниями [14].

В 2013 году в РФ были начаты мероприятия по диспансеризации

определенных групп взрослого населения

[11]. Мероприятия включают два этапа. Первый

этап (скрининг) проводится с целью выявления признаков

хронических неинфекционных заболеваний,

в т.ч., онкологических, факторов риска их развития,

определения медицинских показаний к выполнению

уточняющих диагностических обследований на втором

этапе [19].

В 2014 году МЗ РФ утвердил подготовленные ФГБУ

«Государственный научно-исследовательский центр

профилактической медицины» Минздрава России,

методические рекомендации о порядке проведения

диспансеризации определенных групп взрослого населения,

в которых изложены алгоритмы проведения

диспансерных осмотров при основных клинических

формах хронических неинфекционных заболеваний,

ориентировочный объем и частота лабораторно-инструментальных

исследований [5].

В 2015 году в РФ утвержден новый порядок ДОГВН,

содержащий некоторые изменения в части проведения

лабораторных исследований (в частности, из первого

этапа диспансеризации исключено проведение

анализа на ПСА) [12].

В связи с новыми возможностями улучшения ранней

диагностики ЗНО на уровне России и регионов

страны, реализации максимально полного взаимодействия

специализированной онкологической службы

с медицинскими организациями, осуществляющими

первичную медицинскую помощь в целях улучшения

медицинской помощи населению при онкологических

заболеваниях, приобретает особое значение.

В РТ руководство диспансеризацией в части выявления

новообразований было возложено на онкологическую

службу МЗ РТ. Особое внимание было

уделено выполнению медицинскими организациями

лабораторных исследований, направленных на выявление

онкологических заболеваний, современными

стандартными методами

Материал и методы

В целях организации и контроля исполнения мероприятий

по диспансеризации определенных групп

взрослого населения Республики Татарстан, во исполнение

приказов Минздрава РФ [11, 12], определены

порядки проведения ДОГВН, утвержденные приказами

Минздрава РТ:

1) от 25.04.2013 г. №708 «О проведении диспансеризации

определенных групп взрослого населения

РТ в 2013 г.»;

2) от 24.06.2014 №1123 «О совершенствовании работы

по раннему выявлению онкологических заболеваний»;

3) от 04.06.2014 №1071 «О мониторинге в рамках

диспансеризации определенных групп взрослого населения»;

4) от 13 мая 2015 года №877 «О проведении дополнительных

исследований»;

5) от 9 марта 2016 г. №399 «Об организации проведения

диспансеризации определенных групп взрослого

населения РТ в 2016 году».

Р.Ш. Хасанов и соавт. Онкологический компонент диспансеризации определенных групп взрослого населения...

5


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица 1. Выявление злокачественных новообразований

в рамках диспансеризации определенных групп взрослого

населения Республики Татарстан

Годы

Охвачено

ДОГВН

(абс. число)

Выявлено ЗНО

(абс. число)

Необходимость изучения результативности

ДОГВН в отношении выявления онкологических заболеваний,

потребовала обеспечения информационного

взаимодействия между каждой медицинской

организацией МЗ РТ, осуществляющей первичную

медицинскую помощь (МО ПМСП) и ГАУЗ «РКОД МЗ

РТ». Нормативной базой для решения поставленной

задачи явилась разработка порядка представление

информации МО ПМСП, утвержденного приказом МЗ

РТ от 04.06.2014 г. №1071 «О мониторинге мероприятий

в рамках диспансеризации определенных групп

взрослого населения».

Ввиду отсутствия совмещенной автоматизированной

системы между МО ПМСП и специализированной

онкологической службой, был разработан алгоритм

получения информации о результатах ДОГВН в каждой

МО ПМСП и республиканским онкологическим

диспансером, с периодичностью 1 раз в месяц (до 5

числа месяца, следующего за отчетным). Было регламентировано

представление трех блоков информации:

1) количество граждан, охваченных ДОГВН (отдельно

мужчин и женщин);

2) число проведенных им исследований (маммография,

цитологический анализ мазка с шейки матки

и цервикального канала, анализ кала на скрытую

кровь отдельно для мужчин и женщин), уровень, простатспецифического

антигена);

3) по результатам осмотра специалистов и проведенных

лабораторных и инструментальных исследований,

МО ПМСП формировались реестры пациентов

с подозрением на наличие онкологического

заболевания (на твердых носителях, или в электронном

формате Word). Информация, содержащая персональные

данные пациентов, по защищенной сети

Vip-net, поступает в ГАУЗ «РКОД МЗ РТ». В ГАУЗ «РКОД

МЗ РТ» проводится сопоставление полученных реестров

пациентов с архивом медицинской информа-

Результативность,

%

2013 389 543 564 0,15

2014 530 260 1 269 0,24

2015 557 190 1 142 0,21

2016 566 982 1 257 0,22

Всего 2 043 975 4 232 0,21

ционной системы (МИС) ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» и раковым

регистром РТ. Таким образом, в РТ, на данный момент,

реализована совмещенная схема получения информации

о выявлении ЗНО в ходе ДОГВН: на твердых и

(или) съемных электронных носителях от МО ПМСП и

ее последующий анализ с использованием возможностей

МИС «ГАУЗ» РКОД МЗ РТ.

Показатели состояния онкологической помощи

населению, в т.ч., раннего выявления злокачественных

новообразований, изучали по формам Государственной

статистической отчетности №7, №35 за период

2012-2016 гг.

В исследовании, по мере необходимости, применялись

методы вычисления производных величин,

анализ достоверности разности показателей, для чего

использовались труды отечественных авторов [9, 10].

Собственные исследования

Согласно нашим данным, в РТ за период 2013-

2016 гг. выявление ЗНО в рамках ДОГВН составило

0,21% (табл. 1). Исходя из числа впервые выявленных

в 2016 году злокачественных новообразований

(15 545) и численности взрослого населения РТ

(3 072 771) вероятность обнаружения ЗНО среди лиц

с 18 лет и старше составляет 0,51%. Следовательно, в

настоящее время результативность ДОГВН по выявлению

ЗНО составляет 41,2% (табл. 1).

Кроме абсолютного числа впервые выявленных

случаев ЗНО, большой интерес представляет анализ

стадий, на которых выявлены заболевания. За рассматриваемый

период доля пациентов со впервые выявленным

диагнозом ЗНО, установленным на ранней

стадии была выше среди лиц, охваченных ДОГВН. Разница

показателей достоверна и не случайна (табл. 2).

Кроме выявления ЗНО в целом, большой интерес

представляет анализ результативности медицинских

исследований, включенных в программу ДОГВН, направленных

на выявление ЗНО. По нашему мнению,

планирование и реализация мероприятий по выявлению

ЗНО в рамках программы ДОГВН требует раз-

Таблица 2. Доля ранних стадий среди впервые выявленных

злокачественных новообразований в Республике Татарстан,

%

Годы ДОГВН РТ в целом t-критерий

2013 64,6 55,7 4,4

2014 73,6 57,8 11,9

2015 67,0 56,2 6,6

2016 65,9 56,4 5,1

6

Организация онкологической помощи


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

работки системы оценок качества работы МО ПМСП.

В этом аспекте целевой группой локализаций являются

молочная железа, шейка матки, толстая кишка и

предстательная железа.

Для определения целевых значений выявляемости

перечисленных локализаций ЗНО, мы использовали

информацию, полученную в процессе пилотного

обследования в 2014 году группы условно здоровых

граждан г. Казани, состоящей из 2000 мужчин и 2844

женщин, в возрасте от 45 до 69 лет. Предметами поиска

онкологической патологии явились молочная

железа, шейка матки, толстый кишечник и предстательная

железа. Исследования проводились на базе

ГАУЗ «РКОД МЗ РТ», квалифицированными специалистами,

на современном оборудовании, с использованием

принятых в мировой практике скрининга новообразований

технологии. Первый этап обследования

включал у женщин: маммогрфию молочных желез с

регистрацией результатов по системе BIRADS, цитологическое

исследование мазка шейки матки по методу

Папаниколау, тест на скрытую кровь в кале иммунохимическим

методом. У мужчин в стандарт обследования

на первом были включены тест на скрытую кровь

в кале иммунохимическим методом, тест на определение

уровня ПСА в крови методом иммунохемилюминисценции.

По результатам первого этапа, были сформированы

группы пациентов для уточняющей диагностики

(второй этап). В указанной группе были проведены

все исследования и манипуляции, необходимые для

морфологического подтверждения диагноза.

Были получены следующие результаты.

Среди женщин:

1. Маммографическое обследование

1.1. BIRADS IV-V (наличие рентгенологических признаков

рака молочной железы) у 28 женщин (0,98%

от числа обследованных). Рак молочной железы подтвержден

у 10 женщин (0,35% от числа обследованных).

2. Цитологическое исследование мазка шейки матки

и цервикального канала — обнаружена тяжелая

дисплазия у 6 женщин (0,21% от числа обследованных),

тяжелая дисплазия с подозрением на рак — у 2

женщин (0,07% от числа обследованных), плоскоклеточный

рак — у 1 женщины (0,04% от числа обследованных).

Из них гистологически подтвержден рак

шейки матки у 5 женщин (0,18% от числа обследованных).

3. Положительный тест на скрытую кровь в кале

выявлен у 326 женщин (11,46% от числа обследованных).

Гистологически подтверждены облигатные

предраковые заболевания у 62 женщин (2,18% от числа

обследованных), рак толстой кишки — у 6 женщин

(0,21% от числа обследованных).

Среди мужчин:

1. Повышенное значение (более 4 нг/мл) уровня

ПСА в крови у 178 мужчин (8,9% от числа обследованных.

Гистологически диагноз рак предстательной

железы установлен 11 пациентам (0,55% от числа обследованных).

2. Положительный тест на срытую кровь в кале

обнаружен у 229 мужчин (11,45% от числа обследованных).

Гистологически установлены облигатные

предраковые заболевания у 44 мужчин (2,2% от числа

обследованных), установлен рак толстой кишки у 4

мужчин (0,2% от числа обследованных).

Анализ результатов ДОГВН в РТ в части выявления

ЗНО указанных локализаций, проведенный нами по

результатам 2013-2016 гг., свидетельствует на определенную

эффективность проведенных мероприятий в

отношении выявления рака молочной железы и предстательной

железы. Вместе с тем, выявляемость рака

шейки матки и толстой кишки остается на гораздо более

низких уровнях, чем прогностические значения.

Если в отношении рака шейки матки низкая выявляемость

при ДОГВН может быть объяснена наличием

параллельного скрининга в рамках Программы госу-

Таблица 3. Сравнительный анализ результативности медицинских исследований в целях выявления определенных локализаций

ЗНО

Вид

исследования

2014 (пилотный проект) 2013-2016 (ДОГВН)

Количество

исследований

Выявлено

ЗНО

%

Количество

исследований

Выявлено

ЗНО

Маммография 2 844 10 0,35 338 741 806 0,24

Цитология ШМ и ЦК 2 844 5 0,18 1 041 382 93 0,009

Кал на скрытую кровь 4 844 10 0,21 890 293 348 0,039

ПСА 2 000 11 0,55 305 979 1 157 0,38

Всего 4 844 36 0,74 2 576 395 2 404 0,093

%

Р.Ш. Хасанов и соавт. Онкологический компонент диспансеризации определенных групп взрослого населения...

7


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам

медицинской помощи на территории Республики

Татарстан (с 2009 года), то в отношении рака толстой

кишки низкий уровень выявления может быть только

следствием использования малоинформативных,

устаревших технологий исследования. Данные о выявлении

ЗНО отдельных локализаций приведены в

таблице 3.

Таким образом, количество злокачественных новообразований,

выявляемых в ходе ДОГВН при условии

использования современных технологий проведения

исследований, должно было быть значительно

выше.

Выводы

1. Предварительные результаты реализации

ДОГВН в Республике Татарстан свидетельствуют о ее

высоком потенциале в части обеспечения раннего

выявления новообразований.

2. Для полной реализации возможностей Программы,

на региональном уровне, необходимо

решить ряд задач. Главными из них являются учет

граждан и результатов их исследований, а также

организация 2-го этапа исследования (уточняющая

диагностика при подозрении на рак).

3. Реализация раннего выявления новообразований

при диспансеризации определенных групп

взрослого населения, на уровне региона страны требует

формирования системы постоянного контроля

и организационно-методического руководства со

стороны головного онкологического учреждения

субъекта РФ в отношении лечебно-профилактических

учреждений оказывающих первичную медикосанитарную

помощь.

4. Для повышения эффективности мероприятий

ДОГВН необходимо:

1) централизовать лабораторные исследования

на базе крупных и хорошо оснащенных ЛПУ (межрайонные

центры), обеспечивающих выполнение

стандартных технологий при проведении 1-го этапа

осмотров;

2) организовать межрайонные диагностические

центры на базе соответствующих медицинских учреждений

для проведения 2-го этапа осмотров (колоноскопия,

мультифокальная биопсия простаты,

гистерскопия шейки матки);

3) создать автоматизированный регистр профилактических

осмотров населения.

Литература

1. Аксель Е.М. Социально-экономические потери в

связи со смертностью населения Республики Татарстан

от злокачественных новообразований //

Материалы VIII республиканской научно-практ.

конференции «Актуальные вопросы диагностики

и лечения злокачественных новообразований». —

Казань, 1995. — С. 22.

2. Аксель Е.М. Влияние злокачественных новообразований

на здоровье населения России // Материалы

Всероссийской научно-практ. конференции «Проблемы

управления качеством онкологической

помощи населению Российской Федерации». —

Казань, 2007. — C. 13-15.

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных

новообразований в России и странах

СНГ в 2005 г. // Вестник Российского онкологического

научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. —

2007. — Т. 18, №2. — С. 156.

4. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость

злокачественными новообразованиями

и смертность от них населения стран СНГ

в 1995 г. — М.: ОНЦ РАМН, 1996. — 125 с.

5. Диспансерное наблюдение больных хроническими

неинфекционными заболеваниями и пациентов

с высоким риском их развития. Методические

рекомендации / Под ред. С.А. Бойцова и А.Г. Чучалина.

— М., 2014. — 112 с. Интернет-ресурс: http://

www.gnicpm.ru, http://www.ropniz.ru.

6. Доможирова А.С. Комплексное применение профилактических

технологий в онкологии на территориальном

уровне: автореф. дис. … д-ра мед.

наук. — Челябинск, 2013. — 42 с.

7. Злокачественные новообразования в России (заболеваемость

и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна,

В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: ФГБУ

«МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России,

2016. — 250 с.

8. Зыятдинов К.Ш., Гильманов А.А. Современное состояние

и перспективы развития системы охраны

здоровья населения // Общественное здоровье и

здравоохранение. — 2005. — №1-2. — С. 7-12.

9. Марченко Б.И. Здоровье на популяционном уровне:

статистические методы исследований. Руководство

для врачей. — Таганрог: Сфинкс, 1997. —

432 с.

10. Мерабишвили В.М. Онкологическая статистика

(традиционные методы, новые информационные

8

Организация онкологической помощи


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

технологии): Руководство для врачей. Часть I. —

СПб: Издательско-полиграфическая компания «Коста»,

2011. — 224 с.

11. Министерство здравоохранения Российской Федерации

«Об утверждении порядка проведения

диспансеризации определенных групп взрослого

населения» Приказ от 03.12.2012 г. №1006н.

12. Министерство здравоохранения Российской Федерации

«Об утверждении порядка проведения

диспансеризации определенных групп взрослого

населения» Приказ от 3 февраля 2015 г. №36ан.

13. Напалков Н.П. Введение // Сборник научных

трудов НИИ онкологии им. Н.П. Петрова. — Л.,

1985. — С. 7.

14. Райхман Я.Г. Теоретические основы профилактики

рака. — 2009. — 350 с.

15. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние

онкологической помощи населению стран

СНГ в 1996 г. — М.: ОНЦ РАМН, 1997. — 192 с.

16. Состояние онкологической помощи населению

России / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского,

В.В. Петровой. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»

Минздрава России, 2015. — 236 с.

17. Статистика здоровья населения и здравоохранения

(по материалам Республики Татарстан за

2001-2005 годы) / Под ред. И.Г. Низамова, К.Ш. Зыятдинов,

А.А. Гильманов, В.Г. Шерпутовский и др. —

Казань, 2006. — 276 с.

18. Статистика здоровья населения и здравоохранения

(по материалам Республики Татарстан за

2011-2015 годы): Вафин А.Ю., Шерпутовский В.Г.,

Шишмарева Е.И., Молокович Н.Н. [и др.]. — Казань,

2016. — 268 с.

19. Чиссов В.И., Старинский В.В., Гнатюк А.П., Александрова

Л.М. и др. Национальная онкологическая

программа оказания специализированной медицинской

помощи онкологическим больным и этапы

ее реализации // Российский онкологический

журнал. — 2009. — №6. — С. 43.

20. Zdrav.ru. (2014) Роль диспансеризации в профилактике

и выявлении злокачественных новообразований

/Available at: http://www.zdrav.ru/

articles/101979-qqe-16-m01-rol-dispanserizatsiiv-profilaktike-i-vyyavlenii-zlokachestvennyhnovoobrazovaniy

(accessed 15 september 2014).

Р.Ш. Хасанов и соавт. Онкологический компонент диспансеризации определенных групп взрослого населения...

9


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

© С.А. Карамаликов, Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова, С.В. Зинченко, Е.Ю. Мингалимова, А.И. Билялов, 2017

УДК 616-006.66-07(470.41)

АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ

НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

ЮГО-ВОСТОЧНОГО РЕГИОНА РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ЗА ПЕРИОД С 2006 ПО 2016 ГГ.

С.А. Карамаликов, Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова, С.В. Зинченко, Е.Ю. Мингалимова,

А.И. Билялов

1

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

2

Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань

3

Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань

4

ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань

ANALYSIS OF THE INCIDENCE OF MALIGNANT NEOPLASMS

OF ADULT POPULATION SOUTH-EAST REGION OF TATARSTAN

REPUBLIC FOR THE PERIOD FROM 2006 TO 2016

S.A. Karamalikov, R.Sh. Khasanov, S.E. Gabitova, S.V. Zinchenko, E.Yu. Mingalimova,

A.I. Bilyalov

1

Tatarstan Cancer Center, Kazan

2

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, Kazan

3

Volga Region branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Kazan

4

Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan

Сергей Александрович Карамаликов — заведующий Альметьевским филиалом ГАУЗ «Республиканский клинический

онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (8553) 33-88-10, +7-917-265-58-42, е-mail: almet-rkod@yandex.ru

Karamalikov S.A. — head of the Almetyevsk branch of Tatarstan Cancer Center

29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: (8553) 33-88-10, +7-917-265-58-42, e-mail: almet-rkod@yandex.ru

Реферат

Введение. Проблема оказания специализированной онкологической помощи является одной из актуальных для отечественного

здравоохранения. Высокие и постоянно растущие показатели заболеваемости, смертности при злокачественных

новообразованиях, инвалидизация, снижение качества жизни и связанный с этим значительный социально-экономический

ущерб несомненно диктует онкологам и организаторам здравоохранения вести постоянные исследования в этой

области.

Цель. В рамках настоящего исследования были изучены тенденции, закономерности и структура заболеваемости ЗНО населения

Юго-Восточного региона Республики Татарстан в зависимости от пола, возраста и региона проживания.

Результаты. С учетом прикрепленных районов население составило 648 162 человек. За период с 2006 по 2016 гг. в ЮВР РТ

зарегистрировано 20 787 случаев рака, что в среднем соответствует регистрации 2 тысяч больных в год. В целом абсолютное

количество заболевших раком в Юго-Восточном регионе РТ возросло на 48,0% за отчетный период. Можно отметить,

что в динамике структуры онкологической заболеваемости взрослого населения Юго-Восточного региона произошло значительное

снижение доли следующих злокачественных новообразований: желудка — на 3,42%, трахеи, бронхов и легкого

— на 2,1%. Незначительное снижение доли рака молочной железы — 1,21%, прямой и ободочной кишки — на 0,5%. На

одном и том же уровне сохраняется доля ЗНО шейки матки (2,75%), лимфом (1,76%). Среднесложившаяся структура заболеваемости

злокачественными новообразованиями населения Юго-Восточного региона республики за период с 2006 по

2016 гг. выглядит следующим образом: первое ранговое место занимает рак кожи (с меланомой) — 11,7%, второе ранговое

место — колоректальный рак (11,6%), третью ранговую позицию занимает рак молочной железы (11,2%).

10

Организация онкологической помощи


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Выводы. Заболеваемость ЗНО населения Юго-Восточного региона выросла за 2006-2016 гг на 54,3%, и составила

426,4 0 / 0000

— в 2016 году. Темп роста заболеваемости в ЮВР в 1,5 раза выше, чем в целом по республике. При прочих

равных условиях следует ожидать дальнейший рост заболеваемости ЗНО. Прогнозируемое значение заболеваемости

в 2019 году должно составить 482,0 0 / 0000.

За рассматриваемый период произошло существенное снижение доли заболевших

злокачественными новообразованиями в возрасте 70-79 лет — на 9,4%. Максимальный рост количества заболевших

отмечен в возрастной группе 60-69 лет (на 7,3%). Возрастная группа 70-79 лет характеризуется максимальным снижением

доли заболевших, как среди мужчин, так и среди женщин. Темп убыли составил 8,6% и 10,4% соответственно. Перераспределение

ранговых мест в структуре онкологической заболеваемости населения ЮВР за 2006-2016 гг. произошло за

счет трахеи, бронхов и легкого — на 2,1%, доли рака молочной железы — 1,21%, прямой и ободочной кишки — на 0,5%.

К наиболее существенным изменениям структуры онкологической заболеваемости следует отнести снижение доли рака

желудка — на 3,4% и рост доли рака предстательной железы — на 5,23%. В среднесложившейся структуре заболеваемости

злокачественными новообразованиями населения Юго-Восточного региона республики за период с 2006 по 2016 гг. три

первые позиции занимают рак кожи (с меланомой) — 11,7%, колоректальный рак (11,6%) и рак молочной железы (11,2%).

Ключевые слова: Юго-Восточный регион Татарстана, заболеваемость, структура опухолевой патологии.

Abstract

Introduction. The problem of providing specialized cancer care is one of the most pressing for national health care. High and

constantly increasing rates of morbidity, mortality, malignancy, disability, reduced quality of life and the associated substantial

socio-economic damage undoubtedly dictates oncologists and health care managers to maintain an ongoing research in this area.

Objectives of the study. In the framework of the present study has investigated trends, patterns and structure of morbidity of

malignant tumors of the population of the South-Eastern region of Tatarstan Republic of according to gender, age and region of

residence.

Results. Given the attached of the city’s population was 648 162 people. For the period from 2006 to 2016 in SER RT was 20 787

cases of cancer, which corresponds to an average registration of 2 thousand patients a year. In General, the absolute number of

cancer patients in the South-Eastern region of Tatarstan increased by 48.0 per cent during the reporting period. It may be noted

that in the dynamics of the structure of oncological morbidity of the adult population of the South-East region there has been a

significant decline in the share of the following malignant neoplasms: of stomach by 3.42%, trachea, bronchus and lung — 2.1%.

Slight decline in the proportion of breast cancer is 1.21% and the rectum and colon by 0.5%. On the same level have the same percentage

of malignant tumors of the cervix (2,75%), lymphomas (1,76%). Medium structure of morbidity with malignant neoplasms

of the population of the South-Eastern region of the Republic during the period from 2006 to 2016. as follows: first rank position is

skin cancer (melanoma) — 11,7%, ranking second place — colorectal cancer (11.6%), the third rank is the position of breast cancer

(11.2%).

Conclusions. The incidence of malignant tumors of the population of the South-East region increased over the 2006-2016 54.3%

and amounted to 426,4 0 / 0000

— in 2016. The growth rate of incidence in SER 1.5 times higher than in the whole country. Ceteris

paribus, we should expect further increase in the incidence of cancer. The predicted value of disease in 2019 should be of

482.0 0 / 0000

. During the period under review, there was a significant decline in the proportion of cases of malignant neoplasms

in the age of 70-79 years is 9.4%. The maximum increase in the number of cases observed in the age group 60-69 years (7.3%).

Age group 70-79 years — is characterized by a maximum decrease in the share of cases among men and among women.

The pace of decline was 8.6% and 10.4%, respectively. Redistribution ranking positions in the structure of oncological morbidity of

the population SER for 2006-2016 was due to trachea, bronchus and lung — 2.1%, the proportion of breast cancer is 1.21% and the

rectum and colon by 0.5%. The most significant changes in the structure of cancer incidence should be attributed to the decline

in the proportion of stomach cancer by 3.4% and share growth of prostate cancer by 5.23%. Weighted average in the structure of

malignant neoplasms in population of the South-Eastern region of the Republic during the period from 2006 to 2016 the first three

positions in skin cancer (melanoma) — 11.7%, colorectal cancer (11.6%) and breast cancer (11.2%).

Key words: South-Eastern region of Tatarstan, morbidity, structure of tumor pathology.

Введение

Проблема оказания специализированной онкологической

помощи является одной из актуальных

для отечественного здравоохранения. Высокие и

постоянно растущие показатели заболеваемости,

смертности при злокачественных новообразованиях,

инвалидизация, снижение качества жизни и связанный

с этим значительный социально-экономический

ущерб несомненно диктует онкологам и организаторам

здравоохранения вести постоянные исследования

в этой области. Несмотря на реально ощутимый

прорыв в изучении биологии рака, поиска и широкого

внедрения новых лекарственных противораковых

препаратов, методов ранней диагностики, новых

высокотехнологичных методов лучевого и хирургического

лечения, вопросы доступности и качества

специализированной онкологической помощи для

населения страны остаются открытыми и нерешенными

[1, 6-10].

С.А. Карамаликов и соавт. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями взрослого населения ...

11


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

По данным доклада ВОЗ от 2016 года, в ближайшие

20 лет в мире ожидается значительный прирост вновь

заболевших злокачественными новообразованиями

(ЗНО) до 70%. Опухоли остаются второй из основных

причин смерти, в 2015 г. на нашей планете от этих заболеваний

умерло 8,8 млн человек [2].

В 2016 г. в Российской Федерации впервые зарегистрировано

порядка 600 тысяч новых случаев злокачественных

новообразований, прирост по сравнению

с 2015 годом составил 1,7%, при этом показатель

смертности от онкологических заболеваний составил

14% [3]. В Республике Татарстан смертность от

онкологических заболеваний также ежегодно увеличивается.

Так, в 2011 году этот показатель составлял

178,6 на 100 000 населения, а к 2016 году вырос до

194,1 [4, 5].

Широкое внедрение и исполнение Федерального

Закона по формированию первичных онкологических

кабинетов сделало более доступной онкологическую

помощь. Однако оценить их объективное влияние на

снижение смертности и улучшение ранней диагностики

на сегодняшний день не предоставляется возможным,

учитывая крайнюю неоднородность распределения

населения РФ между городами и селами, где

возможности первичных онкологических кабинетов

значительно отличаются [11]. Не является исключением

и Республика Татарстан, где почти 50% населения

проживает вне мегаполисов и крупных региональных

административных центров, а каждый третий гражданин

Татарстана — житель сельской местности. Условия

оказания медицинской помощи больным, проживающим

в провинции, существенно отличаются

от таковых в крупных городах и административных

центрах регионов. Поэтому изучение вопросов, связанных

с особенностями организации оказания специализированной

онкологической амбулаторно-поликлинической

помощи населению, проживающему в

малых городах и сельских поселениях, удовлетворенность

представленной модернизацией, имеет особое

значение для медицинской науки и практического

здравоохранения [11].

Целью нашего научного поиска является оценка

эффективности проведенных организационных мероприятий

по приближению специализированной

онкологической помощи жителям Юго-Восточного

региона Татарстана. В рамках настоящего исследования

были изучены тенденции, закономерности и

структура заболеваемости ЗНО населения Юго-Восточного

региона Республики Татарстан в зависимости

от пола, возраста и региона проживания.

Результаты

В территориальную зону Юго-Восточного региона

Республики Татарстан входят Азнакаевский, Альметьевский,

Бавлинский, Бугульминский, Заинский,

Лениногорский, Сармановский, Черемшанский и

Ютазинский районы. С учетом прикрепленных районов

население составило 648 162 человек. За период

с 2006 по 2016 гг. в ЮВР РТ зарегистрировано

20 787 случаев рака, что в среднем соответствует регистрации

2 тысяч больных в год.

Соотношение мужчин и женщин, заболевших ЗНО,

составило в среднем 0,9, т.е. на 1 заболевшего мужчину

в среднем приходится 1 женщина. Однако, как

следует из табличных данных, за указанный период

абсолютное число лиц мужского пола с впервые установленным

диагнозом ЗНО увеличилось на 60,0%,

женщин — на 37,4% (табл. 1).

В целом абсолютное количество заболевших раком

в Юго-Восточном регионе РТ возросло на 48,0%

за отчетный период.

Заболеваемость ЗНО в различных районах существенно

отличается, представлена в таблице 2.

Заболеваемость ЗНО населения Юго-Восточного

региона стабильно высока и имеет четкую тенденцию

к росту с 276,5 0 / 0000

— в 2006 году до 426,4 0 / 0000


в 2016 году. В Республике Татарстан аналогичные

показатели составили 293,4 0 / 0000

— в 2006 году и

401,8 0 / 0000

— в 2016 году. Темп роста заболеваемости в

ЮВР составил 54,3%, что в 1,5 раза выше, чем в целом

по республике (36,9%) (рис. 1).

Таблица 1. Динамика заболеваемости ЗНО по гендерному признаку в Юго-Восточном регионе РТ в 2006-2016 гг. (в абс.

числах)

Пол

Годы

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Мужчины 717 785 779 851 925 970 1080 1068 1163 1227 1256

Женщины 722 888 930 946 963 1010 1186 1130 1198 1212 1220

Оба пола 1439 1673 1709 1797 1888 1980 2266 2198 2361 2439 2476

12

Организация онкологической помощи


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Рис. 1. Динамика заболеваемости ЗНО в Юго-Восточном регионе и в Республике Татарстан (на 100 тысяч населения)

Рис. 2. Динамика темпа роста заболеваемости ЗНО в муниципальных районах Юго-Восточного региона, ЮВР в целом и в

Республике Татарстан (на 100 тысяч населения)

Таблица 2. Динамика заболеваемости ЗНО в Юго-Восточном регионе РТ за период с 2006 по 2016 гг.

Район

Годы

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

ЮВР 276,5 273,8 294,2 298,3 326,3 348,7 384,2 370,1 396,0 425,8 424,6 54,3

Азнакаевский 314,6 301,1 272,9 318,6 366,9 419,2 361,9 470,5 495,7 481,5 446,1 41,8

Альметьевский 280,4 243,0 284,6 272,0 269,7 303,0 368,8 354,8 357,3 379,3 400,3 42,8

Бавлинский 332,9 319,7 357,8 347,2 399,2 413,0 383,6 358,5 391,9 425,3 475,8 42,9

Бугульминский 266,1 276,7 245,4 308,5 329,9 336,1 365,5 341,8 381,0 426,5 408,1 53,4

Заинский 242,4 293,7 272,8 295,9 284,9 307,6 352,3 378,4 352,3 350,5 404,2 66,7

Лениногорский 231,0 291,5 358,4 325,2 391,9 389,9 474,6 396,8 428,2 492,0 447,9 93,9

Сармановский 256,9 287,9 228,6 316,1 318,8 318,9 319,2 343,8 439,3 392,9 375,5 46,2

Черемшанский 226,3 203,0 209,0 243,5 296,5 352,5 418,6 383,8 423,6 453,5 433,1 91,4

Ютазинский 270,9 297,9 320,9 230,1 314,0 355,0 327,3 271,2 416,1 425,4 500,8 84,9

РТ 293,4 300,6 307,5 330,2 346,2 351,4 361,5 370,4 384,8 391,7 401,8 36,9

Темп

роста

С.А. Карамаликов и соавт. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями взрослого населения ...

13


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица 3. Динамика темпа роста заболеваемости ЗНО в Юго-Восточном регионе РТ (%)

Регион

Годы

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

ЮВР -0,9 7,5 1,4 9,4 6,9 10,2 -3,4 7,0 7,5 -0,3

РТ 2,5 2,3 7,4 4,8 1,5 2,9 2,5 3,9 1,8 2,6

Таблица 4. Динамика половозрастной структуры онкологической заболеваемости взрослого населения Юго-Восточного

региона (абс.)

Возраст

Все


2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего

Всего 1439 1453 1530 1551 1692 1803 1987 1914 2048 2202 2190

Муж. 717 696 707 732 813 900 932 929 1018 1100 1099

Жен. 722 757 823 819 879 903 1055 985 1030 1102 1091

Всего 8 12 12 4 13 12 13 9 13 13 14

Муж. 6 7 8 3 8 5 9 7 5 7 7

Жен. 2 5 4 1 5 7 4 2 8 6 7

Всего 25 30 18 19 25 28 33 35 29 32 28

Муж. 14 19 9 9 7 18 11 13 14 14 9

Жен. 11 11 9 10 18 10 22 22 15 18 19

Всего 45 42 39 51 49 64 66 66 52 82 70

Муж. 13 12 13 15 13 19 19 21 11 21 18

Жен. 32 30 26 36 36 45 47 45 41 61 52

Всего 155 139 138 160 144 149 175 161 148 136 146

Муж. 70 54 56 62 56 70 59 55 50 53 59

Жен. 85 85 82 98 88 79 116 106 98 83 87

Всего 278 302 344 382 410 437 464 448 449 481 484

Муж. 140 152 161 186 203 233 231 209 240 247 245

Жен. 138 150 183 196 207 204 233 239 209 234 239

Всего 342 355 334 308 345 347 428 463 564 681 681

Муж. 196 195 173 164 197 186 223 253 316 381 382

Жен. 146 160 161 144 148 161 205 210 248 300 299

Всего 448 427 478 448 473 545 538 488 536 492 475

Муж. 225 205 230 209 234 276 266 244 276 246 251

Жен. 223 222 248 239 239 269 272 244 260 246 224

Всего 138 146 167 179 233 221 270 244 257 285 292

Муж. 53 52 57 84 95 93 114 127 106 131 128

Жен. 85 94 110 95 138 128 156 117 151 154 164

Заболеваемость ЗНО населения республики носит

гармоничный характер. Зависимость заболеваемости

от года наблюдения сильная и прямая. Прогнозируемое

значение заболеваемости в 2019 году должно составить

430,0 0 / 0000.

В Юго-Восточном регионе РТ процесс заболеваемости

населения ЗНО также характеризуется гармоничностью.

Зависимость заболеваемости от года

наблюдения сильная и прямая. Прогнозируемое значение

заболеваемости в 2019 году должно составить

482,0 0 / 0000.

Максимальный темп роста заболеваемости отмечается

в Лениногорском районе — 93,9%, Черемшанском

— 91,4% и в Ютазинском — 84,9% районах

14

Организация онкологической помощи


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица 5. Динамика половозрастной структуры онкологической заболеваемости взрослого населения Юго-Восточного

региона (%)

Возраст

Все

15-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80 и >

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего

Всего 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Муж. 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Жен. 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Всего 1,7 2,1 1,2 1,2 1,5 1,6 1,7 1,8 1,4 1,5 1,3 -0,4

Муж. 2,0 2,7 1,3 1,2 0,9 2,0 1,2 1,4 0,7 1,3 0,8 -1,2

Жен. 1,5 1,4 1,1 1,2 2,0 1,1 2,1 2,2 1,5 1,6 1,7 +0,2

Всего 3,1 2,9 2,5 3,3 2,9 3,5 3,3 3,4 2,5 3,7 3,2 0,1

Муж. 1,8 1,7 1,8 2,0 1,6 2,1 2,0 2,3 1,1 1,9 1,6 -0,2

Жен. 4,4 4,0 3,2 4,4 4,1 5,0 4,5 4,6 3,9 5,5 4,8 +0,4

Всего 10,8 9,6 9,0 10,3 8,5 8,3 8,8 8,4 7,2 6,2 6,7 -4,9

Муж. 9,8 7,8 7,9 8,5 6,9 7,8 6,3 5,9 4,9 4,8 5,4 -4,4

Жен. 11,8 11,2 10,0 11,9 10,0 8,7 11,0 10,8 9,5 7,5 8,0 -3,8

Всего 19,3 20,8 22,5 24,6 24,2 24,2 23,4 23,4 21,9 21,8 22,1 2,8

Муж. 19,5 21,8 22,8 25,4 25,0 25,9 24,8 22,5 23,6 22,5 22,3 2,8

Жен. 19,1 19,8 22,2 23,9 23,5 22,6 22,1 24,3 20,3 21,2 21,9 +2,8

Всего 23,8 24,4 21,8 19,9 20,4 19,2 21,5 24,2 27,5 30,9 31,1 7,3

Муж. 27,3 28,0 24,5 22,4 24,2 20,7 23,9 27,2 31,0 34,6 34,8 7,5

Жен. 20,2 21,1 19,6 17,6 16,8 17,8 19,4 21,3 24,3 27,2 27,4 +7,2

Всего 31,1 29,4 31,2 28,9 28,0 30,2 27,1 25,5 26,2 22,3 21,7 -9,4

Муж. 31,4 29,5 32,5 28,6 28,8 30,7 28,5 26,3 27,1 22,4 22,8 -8,6

Темп

роста

Жен. 30,9 29,3 30,1 29,2 27,2 29,8 25,8 24,8 25,2 22,3 20,5 -10,4

Всего 9,6 10,0 10,9 11,5 13,8 12,3 13,6 12,7 12,5 12,9 13,3 3,7

Муж. 7,4 7,5 8,1 11,5 11,7 10,3 12,2 13,7 10,4 11,9 11,6 4,2

Жен. 11,8 12,4 13,4 11,6 15,7 14,2 14,8 11,9 14,7 14,0 15,0 3,2

(рис. 2). Динамика темпа роста представлена в таблице

3.

Максимальный темп роста отмечен в 2010 и

2012 гг. (9,4 и 10,0% соответственно). Минимальный

темп роста — в 2013 году (-3,4%).

Динамика половозрастной структуры онкологической

заболеваемости (в абсолютных цифрах) Юго-

Восточного региона представлена в таблицах 4 и 5.

За рассматриваемый период произошло снижение

доли заболевших злокачественными новообразованиями

в возрасте 15-29 лет на 0,4%, 40-49 лет — на

4,9% и в возрасте 70-79 лет — на 9,4%. Соответственно

рост количества заболевших отмечен в возрастных

группах 50-59 лет (2,8%), 60-69 лет (7,3%) и среди лиц

старше 80 лет (3,7%).

Среди мужского населения ЮВР снижение доли

заболевших отмечается среди лиц молодого возраста

в группах 15-29 лет (-1,2%), 30-39 лет (-0,2%), 40-49 лет

(-4,4%), а также в возрасте 70-79 лет (-8,6%).

Среди женского населения ЮВР снижение доли

заболевших отмечается среди лиц 40-49 лет (-3,8%) и

в возрасте 70-79 лет (-10,4%). Во всех остальных возрастных

категориях отмечен рост доли заболевших.

Минимальный рост в возрастной категории 15-29 лет

(0,2%), максимальный — в возрастной группе 60-

69 лет (7,2%).

Среди заболевших ЗНО в возрастной группе 15-

29 лет в период 2006-2007 гг. преобладали лица мужского

пола. В 2009-2010 гг. происходит выравнивание

доли лиц обоего пола. С 2010 г. отмечается преобладание

лиц женского пола и составляла от 1,1 до 2,2% в

популяции в целом.

В возрастных группах 30-39 и 40-49 лет доля лиц

женского пола преобладает над лицами мужского

С.А. Карамаликов и соавт. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями взрослого населения ...

15


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица 6. Динамика структуры первичной онкологической заболеваемости взрослого населения Юго-Восточного

региона в 2006-2016 гг. (абс.)

Нозологическая

форма,

локализация

Код по

МКБ-10

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Среднее

Злокачественные

новообразования

— всего, из них:

C00 - C96 1361 1355 1438 1467 1558 1632 1867 1796 1931 2027 2040 1679

Губы C00 19 21 16 23 19 16 20 14 16 13 9 17

Полости рта C01 - C09 12 11 14 21 19 26 24 35 26 38 35 24

Глотки C10 - C13 13 10 11 12 9 5 10 9 10 11 7 10

Пищевода C15 31 33 36 29 42 33 44 46 35 35 31 36

Желудка C16 128 123 160 115 139 150 141 105 155 140 122 134

Ободочной кишки C18 89 79 73 72 80 95 104 90 107 114 127 94

Прямой кишки,

ректосигмоидного

соединения, ануса

Печени и

внутрипеченочных

желчных протоков

Поджелудочной

железы

C19 - C21 86 98 98 97 103 97 101 98 91 111 125 100

C22 12 21 23 18 20 29 19 18 20 22 10 19

C25 37 50 37 41 43 32 52 48 57 52 58 46

Гортани C32 16 17 19 14 21 26 21 20 25 27 21 21

Трахеи, бронхов,

легкого

Костей и суставных

хрящей

C33, C34 172 168 178 175 167 168 201 165 173 207 215 181

C40, C41 7 11 6 6 15 5 8 9 8 7 8 8

Меланома кожи C43 9 15 15 14 13 14 18 24 19 27 18 17

Других

новообразований

кожи

Соединительной

и других мягких

тканей

C44 129 135 148 120 147 206 220 209 202 246 214 180

C47, C49 8 7 11 12 9 9 5 11 13 15 20 11

Молочной железы С50 156 133 170 169 180 196 221 212 213 209 209 188

Шейки матки C53 36 26 29 55 47 47 69 79 60 72 56 52

Тела матки C54 43 48 60 57 51 51 67 61 61 72 78 59

Яичника C56 40 32 45 49 44 35 48 51 52 49 50 45

Предстательной

железы

C61 67 60 47 78 113 125 142 159 223 185 207 128

Почки C64 46 46 34 49 47 56 69 74 82 78 88 61

Мочевого пузыря C67 40 37 30 53 53 42 48 38 40 68 60 46

Щитовидной

железы

Злокачественные

лимфомы

C73 20 13 17 20 21 17 22 24 36 40 57 26

C81 - C86;

C88; C90;

C96

24 49 33 36 36 46 45 58 38 41 36 40

Лейкозы C91 - C95 24 27 22 22 27 13 25 17 41 29 37 26

Прочие ЗНО 97 85 106 110 93 93 123 122 128 119 142 111

16

Организация онкологической помощи


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица 7. Динамика структуры первичной онкологической заболеваемости взрослого населения Юго-Восточного

региона в 2006-2016 гг. (%)

Нозологическая форма,

локализация

Злокачественные новообразования

— всего, из них:

Код по

МКБ-10

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

C00 - C96 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Губы C00 1,40 1,55 1,11 1,57 1,22 0,98 1,07 0,78 0,83 0,64 0,44

Полости рта C01 - C09 0,88 0,81 0,97 1,43 1,22 1,59 1,29 1,95 1,35 1,87 1,72

Глотки C10 - C13 0,96 0,74 0,76 0,82 0,58 0,31 0,54 0,50 0,52 0,54 0,34

Пищевода C15 2,28 2,44 2,50 1,98 2,70 2,02 2,36 2,56 1,81 1,73 1,52

Желудка C16 9,40 9,08 11,13 7,84 8,92 9,19 7,55 5,85 8,03 6,91 5,98

Ободочной кишки C18 6,54 5,83 5,08 4,91 5,13 5,82 5,57 5,01 5,54 5,62 6,23

Прямой кишки, ректосигмоидного

соединения, ануса

Печени и внутрипеченочных

желчных протоков

C19 - C21 6,32 7,23 6,82 6,61 6,61 5,94 5,41 5,46 4,71 5,48 6,13

C22 0,88 1,55 1,60 1,23 1,28 1,78 1,02 1,00 1,04 1,09 0,49

Поджелудочной железы C25 2,72 3,69 2,57 2,79 2,76 1,96 2,79 2,67 2,95 2,57 2,84

Гортани C32 1,18 1,25 1,32 0,95 1,35 1,59 1,12 1,11 1,29 1,33 1,03

Трахеи, бронхов, легкого C33, C34 12,64 12,40 12,38 11,93 10,72 10,29 10,77 9,19 8,96 10,21 10,54

Костей и суставных хрящей C40, C41 0,51 0,81 0,42 0,41 0,96 0,31 0,43 0,50 0,41 0,35 0,39

Меланома кожи C43 0,66 1,11 1,04 0,95 0,83 0,86 0,96 1,34 0,98 1,33 0,88

Других новообразований кожи C44 9,48 9,96 10,29 8,18 9,44 12,62 11,78 11,64 10,46 12,14 10,49

Соединительной и других

мягких тканей

C47, C49 0,59 0,52 0,76 0,82 0,58 0,55 0,27 0,61 0,67 0,74 0,98

Молочной железы С50 11,46 9,82 11,82 11,52 11,55 12,01 11,84 11,80 11,03 10,31 10,25

Шейки матки C53 2,65 1,92 2,02 3,75 3,02 2,88 3,70 4,40 3,11 3,55 2,75

Тела матки C54 3,16 3,54 4,17 3,89 3,27 3,13 3,59 3,40 3,16 3,55 3,82

Яичника C56 2,94 2,36 3,13 3,34 2,82 2,14 2,57 2,84 2,69 2,42 2,45

Предстательной железы C61 4,92 4,43 3,27 5,32 7,25 7,66 7,61 8,85 11,55 9,13 10,15

Почки C64 3,38 3,39 2,36 3,34 3,02 3,43 3,70 4,12 4,25 3,85 4,31

Мочевого пузыря C67 2,94 2,73 2,09 3,61 3,40 2,57 2,57 2,12 2,07 3,35 2,94

Щитовидной железы C73 1,47 0,96 1,18 1,36 1,35 1,04 1,18 1,34 1,86 1,97 2,79

Злокачественные лимфомы

C81 - C86;

C88; C90;

C96

1,76 3,62 2,29 2,45 2,31 2,82 2,41 3,23 1,97 2,02 1,76

Лейкозы C91 - C95 1,76 1,99 1,53 1,50 1,73 0,80 1,34 0,95 2,12 1,43 1,81

Прочие ЗНО 7,13 6,27 7,37 7,50 5,97 5,70 6,59 6,79 6,63 5,87 6,96

пола в среднем в 2,4 и 1,7 раза соответственно. Следует

отметить тенденцию к снижению доли заболевших

лиц обоего пола в возрасте 40-49 лет.

Среди больных в возрасте 50-59 лет в динамике

происходит равномерный рост как заболевших мужчин

(2,8%), так и женщин (2,8%). Количество заболевших

мужчин и женщин в этом возрасте сопоставимо и

составляет в среднем 25,6% мужчин и 24,1% женщин

в популяции в целом.

В возрастной группе 60-69 лет доля заболевших ЗНО

мужчин в 1,3 раза преобладает над долей заболевших

женщин (в среднем 29,9 и 23,3% соответственно). Темп

прироста числа заболевших среди лиц обоего пола сопоставим

и составляет 7,5% у мужчин и 7,2% у женщин.

Возрастная группа 70-79 лет характеризуется максимальным

снижением доли заболевших, как среди

мужчин, так и среди женщин. Темп убыли составил 8,6

и 10,4% соответственно. Однако, количество заболев-

С.А. Карамаликов и соавт. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями взрослого населения ...

17


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Рис. 3. Среднесложившаяся структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в Юго-Восточном регионе

Республике Татарстан за 2006-2016 гг. (%)

ших мужчин незначительно преобладает над количеством

заболевших женщин соответствующего возраста

(в среднем 30,9 и 29,5% соответственно).

Старшая возрастная группа (80 лет и старше) характеризуется

преобладанием удельного веса заболевших

женщин с тенденцией к возрастанию (11,8%

— в 2006 г. и 15,0% — в 2016 г.). Доля заболевших мужчин

также имеет тенденцию к росту (7,4% — в 2006 г.

и 11,6% — в 2016 г.).

Динамика структуры первичной онкологической

заболеваемости взрослого населения Юго-Восточного

региона представлена в таблицах 6 и 7.

Как следует из табличных данных в структуре заболеваемости

взрослого населения Юго-Восточного

региона злокачественными новообразованиями.

В 2006 г. в порядке убывания являлись: колоректальный

рак (12,86%), новообразования трахеи, бронхов

и легкого (12,64%), рак молочной железы (11,46%),

злокачественные новообразования кожи с меланомой

(10,14%), рак желудка (9,40%), рак предстательной

железы (4,92%), рак почки (3,38%), рак тела матки

(3,16%), рак яичника (2,94%) и рак мочевого пузыря

(2,94%).

В 2011 г. первые десять ранговых мест распределились

следующим образом: злокачественные новообразования

кожи с меланомой (13,42%), рак молочной

железы (12,01%), колоректальный рак (11,76%), новообразования

трахеи, бронхов и легкого (10,29%), рак

желудка (9,19%), рак предстательной железы (7,66%),

рак почки (3,43%), рак тела матки (3,13%), лимфомы

(2,82%), рак шейки матки (2,88%).

В 2016 г. структура онкологической заболеваемости

в ЮВР выглядела следующим образом: колоректальный

рак (12,36%), злокачественные новообразования

кожи с меланомой (11,37%), новообразования

трахеи, бронхов и легкого (10,54%), рак молочной железы

(10,25%), рак предстательной железы (10,15%),

рак желудка (5,98%), рак почки (4,31%), рак тела матки

(3,82%), рак мочевого пузыря (2,94%) и рак поджелудочной

железы (2,84%).

Резюмируя вышеизложенное, можно отметить,

что в динамике структуры онкологической заболеваемости

взрослого населения Юго-Восточного

региона произошло значительное снижение доли

следующих злокачественных новообразований: желудка

— на 3,42%, трахеи, бронхов и легкого — на

2,1%. Незначительное снижение доли рака молочной

железы — 1,21%, прямой и ободочной кишки —

на 0,5%.

На одном и том же уровне сохраняется доля ЗНО

шейки матки (2,75%), лимфом (1,76%).

Возросла доля злокачественных новообразований

предстательной железы (5,23%), щитовидной

железы (на 1,32%), кожи и меланомы (на 1,2%).

Среднесложившаяся структура заболеваемости

злокачественными новообразованиями населения

Юго-Восточного региона республики за период с

2006 по 2016 гг. выглядит следующим образом: первое

ранговое место занимает рак кожи (с меланомой)

— 11,7%, второе ранговое место — колоректальный

рак (11,6%), третью ранговую позицию занимает рак

молочной железы (11,2%) (рис. 3).

18

Организация онкологической помощи


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Выводы

Заболеваемость ЗНО населения Юго-Восточного

региона выросла за 2006-2016 гг. на 54,3%, и составила

426,4 0 / 0000

— в 2016 году. Темп роста заболеваемости

в ЮВР в 1,5 раза выше, чем в целом по республике.

• При прочих равных условиях следует ожидать

дальнейший рост заболеваемости ЗНО. Прогнозируемое

значение заболеваемости в 2019 году должно

составить 482,0 0 / 0000.

• За рассматриваемый период произошло существенное

снижение доли заболевших злокачественными

новообразованиями в возрасте 70-79 лет на

9,4%.

• Максимальный рост количества заболевших отмечен

в возрастной группе 60-69 лет (на 7,3%).

• Возрастная группа 70-79 лет характеризуется

максимальным снижением доли заболевших, как среди

мужчин, так и среди женщин. Темп убыли составил

8,6 и 10,4% соответственно.

• Перераспределение ранговых мест в структуре

онкологической заболеваемости населения ЮВР

за 2006-2016 гг. произошло за счет трахеи, бронхов

и легкого — на 2,1%, доли рака молочной железы —

1,21%, прямой и ободочной кишки — на 0,5%.

• К наиболее существенным изменениям структуры

онкологической заболеваемости следует отнести

снижение доли рака желудка на 3,4% и рост доли рака

предстательной железы на 5,23%

• В среднесложившейся структуре заболеваемости

злокачественными новообразованиями населения

Юго-Восточного региона республики за период

с 2006 по 2016 гг. три первые позиции занимают рак

кожи (с меланомой) — 11,7%, колоректальный рак

(11,6%) и рак молочной железы (11,2%).

Литература

1. Ferlay J. Cancer incidence and mortality worldwide:

sources, methods and major patterns in GLOBOCAN

2012 / J. Ferlay, I. Soerjomataram, R. Dikshit, S. Eser,

C. Mathers, M. Rebelo // Int. J. Cancer. — 2015. —

Vol. 136. — P. 359-386.

2. Cancer Fact sheet February 2017 [Электронный ресурс]:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/

fs297/en.html - статья в интернете.

3. Каприн А.Д. Состояние онкологической помощи

населению России в 2016 году / Под ред.

А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. —

М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ

«НМИРЦ» Минздрава России, 2017. — 236 с.

4. Об утверждении Порядка оказания медицинской

помощи населению по профилю «онкология»

(с изменениями и дополнениями): приказ Министерства

здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г.

№915н.

5. Поддубная И.В. Злокачественные новообразования

и их социально-экономические последствия

(Якутск, 1990-2003 гг.) / И.В. Поддубная, Е.М. Аксель,

Н.С. Киприянова // Сибирский онкологический

журнал. — 2007. — №3. — С. 64-68.

6. Александрова Г.А. Заболеваемость всего населения

России в 2015 году. Статистические материалы

/ Г.А. Александрова, А.В. Голубев, Н.А. Поликарпов,

Ю.И. Оськов. — М.: Министерство здравоохранения

Российской Федерации Департамент

мониторинга, анализа и стратегического развития

здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский

институт организации и информатизации

здравоохранения» Минздрава России,

2016. — С. 9.

7. Parkin D.M. International variation / D.M. Parkin //

Oncogene. — 2008. — Vol. 23 (38). — P. 6329-6340.

8. Frank A. Cancer Control Opportunities in Low- and

Middle-Income Countries Institute of Medicine (US)

Committee on Cancer Control in Low- and Middle-

Income Countries / Editors: A. Frank, Sloan and Hellen

Gelband // Washington (DC): National Academies

Press (US), 2007. — ISBN-13: 978-0-309-10384-8

9. Tngebrigtsen S.G. Frequency of ‘warning signs

of cancer’ in Norwegian general practice, with

prospective recording of subsequent cancer /

S.G. Tngebrigtsen, B.I. Scheel, B. Hart, T. Thorsen,

K. Holtedahl // Fam. Pract. — 2013. — Vol. 30 (2). —

P. 153-160.

10. Jones R. Alarm symptoms in early diagnosis of

cancer in primary care: cohort study using General

Practice Research Database / R. Jones, R. Latinovic,

J. Charlton, M.C. Gulliford // BMJ. — 2007. —

Vol. 334. — P. 1040-1044.

11. Хасанов Р.Ш. Роль первичных онкологических

кабинетов в системе организации онкологической

помощи Юго-Восточного региона Республики

Татарстан / Р.Ш. Хасанов, С.А. Карамаликов,

С.В. Зинченко // Материалы XXIX Международной

научно-практической конференции Евразийского

Научного Объединения «Теоретические и практические

вопросы современной науки». — М.,

2017. — Т. 1. — С. 57-60.

С.А. Карамаликов и соавт. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями взрослого населения ...

19


Новые технологии в онкологии

© В.Н. Дубровин, А.В. Егошин, Д.М. Батухтин, Р.В. Ерусланов, Д.С. Чернышев, А.А. Роженцов, Я.А. Фурман, 2017

УДК 616.61-089.87

ПЕРВЫЙ ОПЫТ 3D МОДЕЛИРОВАНИЯ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ

НАВИГАЦИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦЦИИ ПОЧКИ

В.Н. Дубровин 1 , А.В. Егошин 1 , Д.М. Батухтин 2 , Р.В. Ерусланов 2 , Д.С. Чернышев 2 ,

А.А. Роженцов 2 , Я.А. Фурман 2

1

ГБУ РМЭ «Республиканская клиническая больница», г. Йошкар-Ола

2

ФГБОУ ВО «Поволжский технологический университет», г. Йошкар-Ола

VIRTUAL SIMULATION, PREOPERATIVE PLANNING AND

INTRAOPERATIVE NAVIGATION DURING LAPAROSCOPIC PARTIAL

NEPHRECTOMY

V.N. Dubrovin 1 , A.V. Egoshin 1 , D.M. Batukhtin 2 , R.V. Eruslanov 2 , D.S. Chernishov 2 ,

A.A. Rozhentsov 2 , Ya.A. Furman 2

1

Republic Clinical Hospital, Yoshkar-Ola

2

Volga State University of Technology, Yoshkar-Ola

Дубровин Василий Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий урологическим отделением

ГБУ РМЭ «Республиканская клиническая больница»

424037, Республика Марий-Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Осипенко, д. 33, тел. +7-902-671-69-92, e-mail: vndubrovin@mail.ru

Dubrovin V.N. — D. Med. Sc., Professor, head of the Urology Department of Republic Clinical Hospital

33 Osipenko Str., Yoshkar-Ola, Republic of Mari El, Russian Federation, 424037, tel. +7-902-671-69-92, e-mail: vndubrovin@mail.ru

Реферат. Использование систем компьютерной навигации является новым и активно изучаемым методом, применяемым

для операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. В данной работе мы предлагаем оригинальный

программно-аппаратный комплекс, который на основе данных компьютерной томографии, формирует виртуальную

модель органа, передаваемую на экран операционного монитора при помощи хирургической навигационной системы,

сопряженной с механическим дигитайзером. Метод применен при лапароскопической резекции почки. Оперировано

9 пациентов среднего возраста 45,9 (38-54) лет, среднее время операции составило 101,7 (80-155) минуты, время тепловой

ишемии — 17,3 (12-25) минут. Серьезных осложнений не было отмечено. Средняя продолжительность лечения составила

6,9 (5-10) дня. Метод обеспечил хирургу лучшую ориентировку при выполнении операции.

Ключевые слова: 3D моделирование, интраоперационная навигация, лапароскопическая резекция почки.

Abstract. The use of computer navigation system is new actively explored the method used for operations on the abdominal and

retroperitoneal organs. In this paper, we propose an original hardware-software complex, which on the basis of computer tomography

data, forms a virtual body model, transmitted to the operating screen monitor using a surgical navigation system, involving

a mechanical digitizer. The method is used in laparoscopic partial nephrectomy. 9 patients were operated on average 45.9 (38-54)

years, the mean operative time was 101.7 (80-155) minutes, warm ischemia time — 17.3 (12-25) minutes. No serious complications

were noted. The average duration of treatment was 6.9 (5-10) days. The method provided a better orientation of the surgeon during

the operation.

Key words: 3D modeling, computer navigation system, laparoscopic partial nephrectomy.

Введение

При проведении видео-эндоскопических операций

на органах забрюшинного пространства актуальным

является применение интраоперационной

навигации на основе данных, полученных при предоперационной

компьютерной томографии (КТ). Для

лучшего пространственного изображения объекта

формируют 3D модель, далее выполняют комплексирование

изображений виртуальной модели пациента

с изображениями на экране монитора, получаемыми

во время операции. Такая методика активно изучает-

20

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

ся в настоящее время, появились примеры ее использования

под названием технологии дополненной реальности

[7, 18]. Несомненным плюсом применения

данной методики является облегчение ориентирования

хирурга в операционном поле, что особенно

важно в процессе освоения методики лапароскопических

операций специалистами и преодолении связанных

с этим сложностей [3]. Обычными требованиями,

предъявляемыми к таким системам, являются:

возможность применения их в режиме реального

времени, надежность и точность совмещения изображений

виртуальных и реальных объектов.

В данной работе представлен оригинальный

компьютерный продукт «Волга-М» (патент РФ

№2055660462 гос. регистрация 01.10.2015 г.), позволяющий

формировать 3D модель из данных, полученных

при компьютерной томографии, не зависимо от

модели аппаратуры, проводить предоперационное

планирование хирургического вмешательства, используя

виртуальную модель на экране монитора, а

также начальные клинические исследования использования

интраоперационной навигации при проведении

лапароскопической резекции почки [2].

Материал и методы

В Приволжском государственном техническом

университете и Республиканской клинической больнице

г. Йошкар-Олы Республики Марий Эл разработан

компьютерный продукт «Волга-М», который позволяет

на основании данных, полученных на любом

компьютерном томографе, формировать 3D модель

органов зоны хирургического интереса.

Для формирования 3D модели выделяли контур

сегментированного изображения. Выделение и прослеживание

контура включает в себя ряд последовательных

этапов обработки изображения, в результате

чего формируется трехмерная модель почки и опухоли,

представленная в различных ракурсах. Окончательное

отображение объемной модели выполняется

в условиях «прозрачности» зоны операционного

вмешательства, окружающей интересующий орган,

при необходимости формируется полупрозрачная

модель оперируемого органа для выявления его внутренней

структуры, как пример, выбирали пациентов

с опухолью почки (рис. 1). Полученную модель органа

демонстрировали пациентам и их родственникам для

объяснения характера заболевания и планируемой

операции.

При проведении видео-эндоскопического хирургического

вмешательства для совмещения изображения

3D модели видеоизображения на экране монитора

в операционной и определения положения в

пространстве хирургической видеокамеры использовали

механический дигитайзер, совмещенный с лапароскопом

и головкой видеокамеры (рис. 2). Создавали

изображение виртуального органа в проекции,

соответствующей расположению реальной камеры

и передавали на лапароскопический монитор в виде

отдельного окна.

На проведение исследования было получено

одобрение локального этического комитета Республиканской

клинической больницы РМЭ, получено

добровольное информированное согласие пациентов.

Девяти пациентам, среди которых мужчин было

4 (44,4%), женщин — 5 (55,6%), среднего возраста 45,9

(38-54) лет провели стандартное клиническое обследование,

включающее спиральную компьютерную

томографию, результаты которой были записаны в

формате DICOM. Компьютерную томографию проводили

на аппаратах Siemens «Sonotom 3000» или

Philips «Brilliance 64» с использованием рентген-контрастного

вещества «Ультравист-370» в стандартных

дозировках, на полученном изображении выделяли

почку, как интересующий орган забрюшинного пространства.

У всех пациентов установлен диагноз: рак

Рис. 1. Виртуальная модель почки с опухолью

Рис. 2. Лапароскоп и видеокамера, совмещенные с 3D дигитайзером

В.Н. Дубровин и соавт. Первый опыт 3D моделирования и интраоперационной навигации ...

21


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

почки в стадии T1N0M0. При помощи оригинального

компьютерного продукта «Волга-М» формировали 3D

модель зоны хирургического интереса и интересующего

органа — почки с опухолью и с кровеносными

сосудами. 3D модель почки с опухолью демонстрировалась

пациентам для лучшего понимания характера

поражения, локализации и размеров опухоли, особенностей

предстоящей операции.

При предоперационном планировании оперативного

вмешательства проводили выделение сегментарных

артерий почки, кровоснабжающих сегмент, пораженный

опухолью, участков кровеносных сосудов,

наиболее удобных для их временного пережатия, виртуальное

удаление опухоли почки, результаты которого

впоследствии можно было сопоставить с видеоизображением

реальной операции.

Всем пациентам выполнили стандартную чрезбрюшинную

лапароскопическую резекцию почки, во

время которой проводили мобилизацию соответствующего

отдела толстого кишечника, выделяли сосуды

почечной ножки, при возможности до сегментарного

уровня, производили пережатие сегментарной или

общей почечной артерии с учетом времени тепловой

ишемии, выполняли резекцию почки холодными

ножницами и ушивали дефект паренхимы обвивным

гемостатическим швом.

Изучены демографические, интраоперационные

и послеоперационные данные пациентов, а именно,

время выполнения операции, включая время тепловой

ишемии, данные послеоперационной гистологии,

края резекции и послеоперационные осложнения.

Результаты и обсуждение

Всем пациентам была успешно выполнена лапароскопическая

резекция почки. При выполнении оперативного

приема селективное пережатие сегментарной

почечной артерии оказалось возможным в

3 (43%) случаях, в остальных 4 (57%) случаях — зажим

накладывался на почечную артерию. Резекция почки

проводилась «холодными» ножницами. Полостная

система почки не вскрывалась во всех случаях. С гемостатической

целью паренхима ушивалась обвивным

швом на пластиковых клипсах. Время тепловой

ишемии составило 17,3 (12-25) минут. Среднее время

операции было 101,7 (80-155) минут. Кровопотеря во

время операции составила 222,2 (100-400) мл. В послеоперационном

периоде проводилась ранняя активизация

пациента. Серьезных осложнений по классификации

Clavien [5] в послеоперационном периоде

не наблюдалось, у пациента №4 было преходящее повышение

уровня сывороточного креатинина, не потребовавшее

специального лечения (G1), у пациента

№3 наблюдалась инфекция мочевыводящего тракта,

проведена коррекция антибактериальной терапии

(G2). У всех пациентов диагностирован светлоклеточный

рак почки, не зафиксировано случаев положительного

хирургического края при гистологическом

исследовании. Средняя продолжительность лечения

составила 6,9 (5-10) дня.

Полученная при помощи программы «Волга-М»

объемная модель органа перед операцией позволила

провести предоперационное планирование предстоящей

резекции почки, при котором была определена

локализация опухоли, ее связь с артериями паренхимы

почки, полостной системой почки, определили

участки почечной артерии, наиболее удобные для

наложения сосудистого зажима. При виртуальном

удалении опухоли можно было наблюдать вероятные

повреждения внутренних структур почки, определить

их локализацию и спрогнозировать методы

устранения возможных осложнений. Во всех случаях

Рис. 3. Изображение 3D модели на экране монитора

Рис. 4. Пережатие сегментарной артерии сосудистым зажимом

с использованием виртуальной модели

22

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

предоперационного планирования и обсуждения его

результатов с пациентом и его родственниками было

достигнуто понимание пациентом сути заболевания и

особенностей предстоящего хирургического вмешательства.

Видеоизображение виртуальной модели почки

демонстрировали в операционной на экране монитора

совместно с изображением, полученным с лапароскопической

камеры (рис. 3).

При использовании технологии дополненной реальности

проводилось совмещение видеоизображения

почки с опухолью и 3D модели, с демонстрацией

расположения сосудов почечной ножки, сегментарных

артерий, выбранного на этапе предоперационного

планирования участка артерии для наложения сосудистого

зажима, точной локализации опухоли (рис. 4).

Использование методики совмещения 3D модели,

полученной при обработке данных компьютерной

томографии с интраоперационным видеоизображением,

позволило хирургу максимально точно представить

ангио-архитектонику оперируемого органа,

его анатомию, положение и распространение опухоли

почки, связь с кровеносными сосудами, благодаря

чему была проведена резекция почки радикально с

максимальным сохранением неизмененной паренхимы.

Лоцирование и последующее изолированное

пережатие сегментарной артерии дает значительное

преимущество в плане сохранения почечной функции

после операции путем исключения ишемии паренхимы

почки. Кровоснабжение нарушается только

в сегменте, пораженном опухолевым процессом, сохраняя

суммарную почечную функцию в послеоперационном

периоде [1]. В представленном исследовании

среднее время тепловой ишемии составило

17,3 (12-25) минут, кровопотеря составила в среднем

222,2 (100-400) мл.

Виртуальное моделирование находит все большее

применение медицинской практике и является

сочетанием достижений современных компьютерных

технологий и средств медицинской визуализации [6,

9, 10, 16]. Создание 3D модели органа или зоны хирургического

вмешательства на основе КТ исследования

позволяет совместить разные фазы контрастного исследования,

включая сосудистую, паренхиматозную и

экскреторную, что дает хирургу дополнительную информацию

и полезно пациенту для понимания сущности

заболевания [8, 17].

Современное развитие эндоскопических технологий

имеет существенные преимущества для больного,

связанные с малотравматичностью операции. Однако

применение эндоскопических технологий создает

дополнительные сложности, такие как непривычный

характер визуализации, так как хирург наблюдает

за своими действиями на экране монитора с 2D изображением,

отсутствие тактильной чувствительности,

ограничение зоны обзора полем зрения видеокамеры.

В подобной ситуации дополнительная информация

об индивидуальной анатомии зоны вмешательства

становится чрезвычайно полезной.

Использование виртуальной 3D модели, технологии

дополненной реальности позволяет оценить границы

патологического процесса, увидеть внутренние

структуры в режиме «полупрозрачности», что особенно

ценно при резекции почки [14]. Однако применение

технологии дополненной реальности в хирургии

осложнено проблемой сопряжения 3D модели и изображения

реального органа на экране монитора при

проведении эндоскопической операции в режиме реального

времени.

В условиях проведения видео-эндоскопической

операции, когда основным источником информации

является монитор, его использование для визуализации

3D модели применяется многими авторами [18].

При этом изображение модели может накладываться

на видеоизображение, передаваться на часть экрана

или на дополнительный экран монитора [8, 12].

Платформы, позволяющие создавать виртуальные

модели органов или зон хирургического интереса

на основании результатов КТ исследования, не привязанные

непосредственно к аппарату КТ, такие как

TilePro, OsiriX, начинают использоваться при лапароскопических

и робот-ассистированных операциях, в

том числе при резекции почки [12, 13, 18]. В 2009 году

Su и соавт. успешно применили технологию дополненной

реальности при робот-ассистированной

резекции почки, используя наложение реконструированной

3D компьютерной томографии на видеоизображение

в режиме реального времени [15].

В нашем исследовании мы применили собственную

разработку метода формирования виртуальной

модели на основе предоперационного КТ исследования

и комплексирования изображений виртуальной

модели и реального органа — почки, пораженной

опухолью. Дальнейшая экспериментальная

работа планируется в направлении улучшения качества

изображения, автоматической сегментации

органа, адаптации виртуальной модели для печати

на 3D принтере, улучшения комплексирования видеоизображения.

В настоящее время продолжаются

исследования, направленные на сопряжение реального

и виртуального видеоизображения при проведении

видео-эндоскопических операций на органах

забрюшинного пространства в режиме реального

времени.

В.Н. Дубровин и соавт. Первый опыт 3D моделирования и интраоперационной навигации ...

23


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Выводы

1. Использование разработанного программного

продукта «Волга-М» позволяет создать виртуальную

трехмерную модель зоны хирургического вмешательства

или интересующего органа на основе данных, полученных

от любого компьютерного томографа.

2. 3D модель интересующего органа может быть с

успехом использована для планирования операции,

разъяснения ее этапов пациенту и непосредственно

при проведении видео-эндоскопического вмешательства,

в качестве дополнительной информации,

передаваемой на экран монитора.

3. Предварительные результаты исследования

продемонстрировали возможность успешного 3D

моделирования для качественно нового способа визуализации

пораженного органа при хирургическом

вмешательстве, что особенно важно при орган-сохраняющих

онкоурологических операциях, таких как

лапароскопическая резекция почки.

Литература

1. Андрианов А.Н. Лапароскопическая резекция почки

с применением радиочастотной термоабляции:

отдаленные онкологические и функциональные

результаты // Поволжский онкологический вестник.

— 2014. — №3. — С. 6-15.

2. Ерусланов Р.В., Орехова М.Н., Дубровин В.Н. Сегментация

изображений органов забрюшинного

пространства по компьютерным томографическим

изображениям на основе функции уровня //

Компьютерная оптика. — 2015. — Т. 39, №3. —

С. 1-8.

3. Федоров И.В. Опыт краткосрочного обучения врачей

эндохирургии различных специальностей //

Поволжский онкологический вестник. — 2014. —

№1. — С. 54-56.

4. Dubrovin V.N., Batukhtin D.М., Yegoshin А.V. et

al. Preoperative planning and intraoperative

navigation, based on 3D modeling for retroperitoneal

procedures // 3D reconstruction. Techniques, analysis

and new developments / Editor J. Weber. — New York,

2016. — C. 1-38.

5. Clavien P.A., Barkun J., de Oliveira M.L. et al.

The Clavien — Dindo classification of surgical

complications: five-year experience // Ann. Surg. —

2009. — Vol. 250, №2. — P. 187-196.

6. Dubrovin V., Bashirov V., Furman Y. et al. Choice

of surgical access for retroperitoneoscopic

ureterolithotomy according to the results of 3D

reconstruction of operational zone agreed with the

patient: initial experience // Central European Journal

of Urology. — 2014. — Vol. 66, №4. — P. 447-452.

7. Hughes-Hallet A., Pratt P., Mayer S. et al. Image

guidance for all. TilePro display of 3-dimensionally

reconstructed images in robotic partial nephrectomy

REPLY // Urology. — 2014. — Vol. 84, №1. —

P. 237-243.

8. Lasser M.S., Doscher M., Keehn A. et al. Virtual surgical

planning: a novel aid to robot-assisted laparoscopic

partial nephrectomy // Journal of Endourology. —

2012. — Vol. 26, №10. — P. 1372-1379.

9. Marescaux J., Diana M., Soler L. Augmented Reality

and Minimally Invasive Surgery // 2013. — Vol. 2,

№5. — P. 555-560.

10. Nakamoto M., Ukimura O., Faber K., Gill I.S. Current

progress on augmented reality visualization in

endoscopic surgery // Current Opinion in Urology. —

2012. — Vol. 22, №2. — P. 121-126.

11. Poon S., Silberstein J., Chen L. et al. Trends in partial

and radical nephrectomy: an analysis of case logs

from certifying urologists // The Journal of Urology.

— 2013. — Vol. 190, №2. — P. 464-469.

12. Rassweiler J., Rassweiler M., Müller M. et al. Surgical

navigation in urology. European perspective //

Current Opinion in Urology. — 2014. — Vol. 24,

№1. — P. 81-97.

13. Silberstein J., Maddox M., Dorsey P. et al. Physical

models of renal malignancies using standart crosssectional

imaging and 3Dimentional printers: a

pilot study // Urology. — 2014. — Vol. 84, №2. —

P. 268-273.

14. Soler L., Marescaux J. Patient-specific surgical

simulation // World Journal of Surgery. — 2008. —

Vol. 32, №2. — P. 208-212.

15. Su L.M., Vagvolgyi B.P., Agarwal R. et al. Augmented

reality during robot-assisted laparoscopic partial

nephrectomy: toward real-time 3D-CT to stereoscopic

video registration // Urology. — 2009 Apr. — №73 (4).

— P. 896-900.

16. Teber D., Guven S., Simpfendörfer T. et al. Augmented

reality: a new tool to improve surgical accuracy during

laparoscopic partial nephrectomy? Preliminary in

vitro and in vivo results // European Urology. — 2009.

— Vol. 56, №2. — P. 332-338.

17. Ukimura O., Gill I.S. Image-fusion, augmented reality,

and predictive surgical navigation // The Urologic

clinics of North America. — 2009. — Vol. 36, №2. —

P. 115-123.

18. Volonte F., Buch N. Augmented reality to the rescue

of the minimally invasive surgeon. The usefulness of

the interposition of stereoscopic images on the Da

VinciTM robotic concole // The International Journal

of Medical Robotics. — 2013. — Vol. 9, №3. — P. 34-38.

24

Новые технологии в онкологии


МЕДИЦИНСКАЯ ОПТИКА

Ваше профессиональное преимущество

Реклама


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

© А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, Р.Г. Хамидуллин, В.А. Чернышев, М.Р. Хамитов, Р.И. Минвалеев, В.В. Жаворонков, А.Р. Уткузов, М.С. Чернов, 2017

УДК 616.716.4-006.4-089.844

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕХНОЛОГИЙ 3D ВИЗУАЛИЗАЦИИ

И ПРИНТИНГА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, Р.Г. Хамидуллин, В.А. Чернышев, М.Р. Хамитов, Р.И. Минвалеев,

В.В. Жаворонков, А.Р. Уткузов, М.С. Чернов

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

APPLICATION OF 3D VISUALIZATION AND PRINTING TECHNOLOGIES

IN CLINICAL PRACTICE OF MANDIBULAR RECONSTRUCTION

IN MALIGNANT NEOPLASMS

A.N. Rudyk, M.A. Busygin, R.G. Khamidullin, V.A. Chernyshev, M.R. Khamitov, R.I. Minvaleev,

V.V. Zhavoronkov, A.R. Utkuzov, M.S. Chernov

Tatarstan Cancer Centre, Kazan

Рудык Андрей Николаевич — кандидат медицинских наук, врач онкологического отделения №5 опухолей головы и шеи

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 519-27-40, +7-905-020-21-40, e-mail: anruonco@gmail.com

Rudyk A.N. — Cand. Med. Sc., doctor of oncology department №5 of head and neck tumors of the Tatarstan Cancer Centre

29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: (843) 519-27-40, +7-905-020-21-40, e-mail: anruonco@gmail.com

Реферат. Сообщаются результаты и анализ клинической практики по использованию и применению 3D моделирования

и изготовлению имплантов в лечебной работе онкологического отделения, специализирующегося на реконструктивных

операциях при опухолях головы и шеи (онкололгическое отделение №5) Республиканского клинического онкологического

диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан с 2015 по 2017 гг.

Ключевые слова: 3D импланты, 3D моделирование, реконструктивные операции, рак слизистой полости рта, первый опыт.

Abstract. The given example presents clinical practice analysis concerning usage and application of 3D modeling and production

of implants in medical work of Oncological Department №5 from 2015 to 2017, which specializes in head and neck tumor reconstructive

operations and is the part of the Tatarstan Cancer Centre.

Key words: 3D implants, 3D modeling, reconstructive operations, oral cavity сancer.

Введение

Современные технологии 3D прочно вошли в повседневную

практику врача. Прогрессивному специалисту

нет нужды перечислять все их достоинства и недостатки

— практически все разделы хирургии могут

использовать данную технологию в своей работе. Не

осталось анатомических областей, где 3D технологии

не применимы. На сегодняшний день, в медицине, эта

технология вышла за рамки простых анатомических

моделей. В хирургии используют импланты, протезы,

фиксаторы, хирургические инструменты и хирургические

шаблоны для рассечений [1, 2, 3].

Исторические аспекты внедрения 3D моделирования

и печати в практику — отдельная, интереснейшая

тема. Любопытна эволюция этой технологии в России,

что может стать темой других публикаций.

Челюстно-лицевая хирургия и ортопедия — стали

первыми в мире медицинскими отраслями, где наиболее

востребованными оказались и были применены

технологии 3D моделирования, проектирования и

в последствии печати [4-8].

А.Н. Рудык и соавт. Опыт применения технологий 3D визуализации и принтинга в клинической практике ...

25


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Успехи и достижения лучевых методов диагностики

стали ключевым звеном в формировании направления

3D визуализации, а далее принтинга (печати).

Все исследования, речь идет о рентгеновской компьютерной

томографии (РКТ) и магнитно-резонансной

компьютерной томографии (МРТ), в большинстве

случаев архивируются в формате DICOМ. Для дальнейшей

работы эти данные обрабатываются специальными

программами, преобразуются для работы

с виртуальными моделями и направляются на компьютеры

приборов, используемых для изготовления

анатомических моделей или иных целей (принтеры,

фрезерные многоосевые станки) [1, 4, 9, 10, 11].

Существует множество специальных программных

продуктов для работы и визуализации изображений.

В большинстве случаев — это требует участия

специалиста-инженера, подготовленного к работе с

подобными программами.

Практикующему врачу сложно ориентироваться

в этой области, дискутабельны вопросы о необходимости

таких навыков вообще. Однако подобное

положение дел замедляет процесс изготовления

анатомической модели, импланта или инструмента.

Учитывая эти особенности созданы системы, где основное

программное обеспечение расположено на

центральных серверах, а доктору предоставляется

доступ через специальную программу-клиент к данным,

загруженным на сервер и к программе, обеспечивающей

виртуальное моделирование. Однако и эта

схема предполагает участие инженера, участвующего

в моделировании и ответственного за изготовление

конечного продукта [4, 12, 13].

Вероятно, будущее за автоматизированными комплексами,

способными проанализировать клинические

задачи, помочь с выбором тактики и изготовить

необходимое изделие под руководством и контролем

доктора в каждой конкретной клинической ситуации,

начиная от ургентной хирургии и заканчивая плановыми

сложными реконструктивными операциями, в

том числе при злокачественных новообразованиях.

Материал и методы

В онкологическом отделении №5 (опухолей головы

и шеи) с 2015 года внедрена в практику методика

имплантации индивидуально изготовленных металических

фиксирующих пластин (имплантов) при радикальных

операциях по поводу плоскоклеточного рака

слизистой полости рта (4 пациента) и мезенхимальной

злокачественной опухоли нижней челюсти (1 пациент,

фибросаркома) с одномоментной реконструкцией

дефектов нижней челюсти и мягких тканей. Таким

образом, всего выполнено 5 операций: 2 операции с

реконструкцией дефекта костно-мышечно-кожным

аутотрансплантатом с включением малоберцовой

кости и микрохирургической реваскуляризацией.

И 3 операции с использованием импланта и лучевого

лоскута с предплечья.

Импланты изготавливались методом 3D печати,

путем лазерного спекания порошка титанового сплава,

grade 5. Моделирование импланта осуществлялось

при участии биоинженера, в подходящих программах

на основании рентгеновских компьютерных

томограмм, индивидуально для каждого пациента

(рис. 1). Фиксация имплантов осуществлялась титановыми

винтами соответствующего диаметра и длины

по методике бикортикальной фиксации. Дентальные

импланты не использовались.

Результаты

Послеоперационный период у 3 пациентов протекал

без особенностей, у одной пациентки на фоне

антикоагуллянтной терапии низкомолекулярным

гепарином в терапевтических дозах, на 2-е сутки

развилась гематома в области операционной раны

с компрессией вен трансплантата, что привело к повторному

хирургическому вмешательству в объеме

ревизии раны шеи и дополнительному гемостазу, реанастомозирование

не потребовалось, лоскут сохранил

жизнеспособность, дальнейший послеоперационный

период протекал без особенностей. У второго

пациента, через 6 мес. после операции и неосложненного

послеоперационного периода, произошел перелом

металлоконструкции в подбородочном отделе.

Была изготовлена дополнительная пластина методом

3D печати с использованием предыдущих и настоящих

рентгеновских компьютерных томограмм пациента,

изготовление индивидуальных для конструкций

титановых винтов, конгруэнтных для обоих изделий.

Мы связываем данный случай с недостатками при

производстве первой пластины. Нами был выбран

«малоинвазивный» путь решения проблемы. Клиническая

ситуации, а точнее перелом конструкции без

повреждения слизистой полости рта в проекции подбородочного

отдела и незначительным смещением

отломков импланта, позволила выбрать следующий

выход из сложившейся ситуации — ремонт сломавшейся

пластины, который заключался в репозиции и

фиксации отломков импланта с помощью дополни-

26

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Рис. 1. Вид готового титанового импланта, изготовленного

методом 3D печати

Рис. 2. Операционная рана с

установленным и фиксированным

к фрагментам нижней челюсти

имплантом

Рис. 3. Рентгенограмма через 7 дней

после операции, контроль фиксации и

установки импланта

тельной пластины и винтов (рис. 5). Обоснованность

такого подхода — покажет время, однако пациент избежал

продолжительной и травматичной операции

по замене всего импланта, хирургическое вмешательство

не превысило по продолжительности 60 минут

(рис. 6).

Обсуждение

Концепция использования трехмерной медицинской

визуализации, в частности применение данных,

полученных при рентгеновской компьютерной томографии,

впервые была реализована в 1979 г. — была

создана модель таза из полистерола. Исторические

аспекты и особенности технологического цикла не являются

предметом обсуждения в данной публикации,

на сегодняшний день, подобных публикаций множество

в англоязычных источниках. К сожалению, отечественных

сообщений значительно меньше и большинство

из них появилось только в последние годы.

Основные направления использования 3D печати

в медицине, это — изготовление анатомических моделей,

имплантов и хирургических инструментов.

Суть процесса известна: получение медицинского

цифрового изображения при РКТ или МРТ (наиболее

часто в формате файлов DICOM), преобразование

изображения в формат SLA или STL, необходимых для

всех 3D-принтеров, обработка изображения, моделирование

и собственно печать требуемого объекта.

В нашей практике мы столкнулись с некоторыми

трудностями на каждом из приведенных этапов. Вероятно,

описанные проблемы, характерны для периода

освоения методики в современной отечественной

медицине. Допускаем вероятность, что существуют

клиники, преодолевшие или миновавшие этап становления,

и успешно реализуют новые современные

технологии в практику.

Итак, получение цифрового изображения. Зачастую,

не имея должных технических возможностей

и ресурсов для хранения результатов исследования,

при выполнении РКТ или МРТ, врачами лучевой диагностики

намеренно и вынужденно увеличивается

ширина между сканами либо результаты исследования

сохраняются с такими характеристиками, достигая

5-8 мм. Это недопустимо ни с точки зрения

клинической ценности и целесообразности при исследовании

черепно-лицевого комплекса и шеи, ни

тем более для моделирования. Подобный шаг сканирования

приводит к получению некачественных

изображений и изделий, которые невозможно использовать.

Для проектирования адекватной и качественной

модели минимальный шаг сканирования

должен составлять не более 0,5-1,0 мм.

Этап моделирования. Принципиальная точка

конфликта. Конфликта логистики, собственно инжиниринга,

идеологии и практики. В нашем представлении,

современный, опытный и знающий хирург

(напомним, хирург — это ключевой элемент всей

лечебно-технологической цепочки) является заложником

организационно-методических и инженерных

проблем, которыми он заниматься не должен. Мы

столкнулись с проблемой «ручного» проектирования

каждого этапа в изготовлении импланта. Проблема

заключается в трудоемкой и затратной по времени

переписке с неизбежным биоинженером, неизвестности

о точном времени изготовления продукта, паузах

в информационном обмене между хирургом и

компанией-производителем. Данные обстоятельства

— неустранимый в данный момент и не удовлетворительный

фактор на пути развития и широкого внедрения

технологии в практику.

На мировом рынке подобных услуг уже существуют

аналоги, лишение представленных недостатков.

Возможно, в ближайшем будущем — подобный под-

А.Н. Рудык и соавт. Опыт применения технологий 3D визуализации и принтинга в клинической практике ...

27


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

а

б

Рис. 4а, б. Перелом импланта в подбородочком отделе через 10 мес. после операции

Рис. 5. «Ремонтная» пластина

с винтами, изготовлена

методом 3D печати

Рис. 6. Установка пластины, скрепляющей отломки импланта и фиксация винтами

ход будет реализован в отечественной системе здравоохранения

и медицинском бизнесе, в рутинной

практике врача-хирурга.

Изготовление конечного продукта. В случае использования

анатомических моделей изготовленных

из полимеров, нами отмечено следующее: при

планировании хирургического вмешательства — необходимы

распилы моделей, то есть максимальное

приближение к ходу операции. Однако, при использовании

хирургического силового оборудования

(осциляторные пилы, сагитальные пилы), наблюдается

плавление материала, из которого модель изготовлена.

Очевидно, что охлаждение, которое проводится

в реальном хирургическом поле, на моделях

не выполняется и приводит к порче весьма дорогостоящих

режущих полотен, неточному моделированию

и сопоставлению фрагментов предполагаемого

костного рецепиентного и донорского материала.

В целом, путь изготовления анатомических моделей,

нам видится тупиковым. Изготовление полимерных

прототипов — затратное и малопродуктивное использование

имеющихся ограниченных ресурсов.

Исторически — это важный этап развития технологии,

однако, современные возможности компьютерного

проектирования — полностью удовлетворяют

все потребности хирурга, при должном и полном их

использовании.

Выводы

1. Технологии 3D визуализации и их «материальное

воплощение» являются основным достижением

современной медицины за последние три десятилетия,

в отраслях, где требуется дооперационное планирование.

Преимущества — неоспоримы, недостатки

— известны.

2. Доступность данных технологий в современном

отечественном здравоохранении — существенная

проблема. Данные продукты затратны в финансовом

и логистическом аспектах, о повсеместном внедрении

вообще не приходится говорить.

3. Необходимы условия для развития данного направления,

регламентируемые на уровне правовых

документов, которые позволят расширить и легали-

28

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

зовать применение для практических врачей и облегчат

работу производителям. Необходимо создание

современной, объективной конкурентной борьбы

для фирм-изготовителей, что должно повлечь снижение

стоимости и увеличение качества подобных продуктов

и спектра оказываемых пациентам и докторам

услуг.

4. Данные технологии и методики не входят в перечень

обязательных медицинских «услуг». На фоне

отсутствия внятных отечественных стандартов оказания

медицинской помощи, эта проблема еще больше

усугубляется.

5. Решение приведенных выше вопросов, осознание

глубины проблемы, высокая квалификация

специалистов на всех уровнях — от практического

врача до руководителя, позволят вывести качество

оказания медицинской помощи в России на принципиально

иной в данном направлении, не достижимый

для большинства ведущих систем здравоохранения,

уровень.

Литература

1. Dimitris Mitsouras, Peter Liacouras, Amir Imanzadeh

et al. Medical 3D Printing for the Radiologist // Radiographics.

— November-December 2015. — 35 (7). —

P. 1965-1988.

2. Fernandes N., van den Heever J., Hoogendijk C. et al.

Reconstruction of an Extensive Midfacial Defect Using

Additive Manufacturing Techniques // J. Prosthodont.

— 2016. — 25. — P. 589-594.

3. Green J.M. 3 rd , Lawson S.T., Liacouras P.C. et al. Custom

Anatomical 3D Spacer for Temporomandibular Joint

Resection and Reconstruction. // Craniomaxillofac

Trauma Reconstr. — 2016. — 9. — P. 82-87.

4. Don Hoang, Perrault D., Stevanovic M., Alidad Ghiassi.

Surgical applications of three-dimensional printing: a

review of the current literature & how to get started //

Ann. Transl. Med. — 2016. — Dec. 4 (23). — P. 456.

5. Guk Bae Kim, Sangwook Lee, Haekang Kim et al.

Three-Dimensional Printing: Basic Principles and Applications

in Medicine and Radiology // Korean J. Radiol.

— 2016. — Mar-Apr. — 17 (2). — P. 182-197.

6. Chan H.H.L., Siewerdsen J.H., Vescan A. et al. 3D

Rapid Prototyping for Otolaryngology — Head and

Neck Surgery: Applications in Image-Guidance, Surgical

Simulation and Patient-Specific Modeling //

PLoS One. — 2015. — 10 (9). — e0136370. — https://

doi.org/10.1371/journal.pone.0136370 (18.08.2017)

7. Seres L., Varga E., Jr, Kocsis A. et al. Correction of a severe

facial asymmetry with computerized planning

and with the use of a rapid prototyped surgical template:

a case report/technique article // Head Face

Med. — 2014. — 10. — P. 27.

8. Azuma M., Yanagawa T., Ishibashi-Kanno N. et al.

Mandibular reconstruction using plates prebent to

t rapid prototyping 3-dimensional printing models

ameliorates contour deformity // Head Face Med. —

2014. — 10. — P. 45.

9. Holt B.A., Hearn G., Hawes R. et al. Development and

evaluation of a 3D printed endoscopic ampullectomy

training model (with video) // Gastrointest Endosc. —

2015. — 81. — P. 1470-14757.

10. Li Y., Jiang Y., Ye B. et al. Treatment of Dentofacial Deformities

Secondary to Osteochondroma of the Mandibular

Condyle Using Virtual Surgical Planning and

3-Dimensional Printed Surgical Templates // J. Oral.

Maxillofac. Surg. — 2016. — 74. — P. 349-368.

11. Dong Z., Li Q., Bai S. et al. Application of 3-Dimensional

Printing Technology to Kirschner Wire Fixation

of Adolescent Condyle Fracture // J. Oral. Maxillofac.

Surg. — 2015. — 73. — P. 1970-1976.

12. Masaki Azuma, Toru Yanagawa, Naomi Ishibashi-

Kanno et al. Mandibular reconstruction using plates

prebent to fit rapid prototyping 3-dimensional printing

models ameliorates contour deformity // Head

Face Med. — 2014. — 10. — P. 45.

13. Narges Shayesteh Moghaddam, MSc, Ahmadreza

Jahadakbar, Amirhesam Amerinatanzi et al. Metallic

Fixation of Mandibular Segmental Defects: Graft Immobilization

and Orofacial Functional Maintenance //

Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. — 2016. —

Sep. 4 (9). — P. 858.

А.Н. Рудык и соавт. Опыт применения технологий 3D визуализации и принтинга в клинической практике ...

29


Клинические исследования и опыт в онкологии

© Е.В. Калинин, П.В. Мирошниченко, О.М. Россомахина, 2017

УДК 616.35+616.37+616.61-006-089

ИНТЕГРАЦИОННЫЙ ПОДХОД В ХИРУРГИИ

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ,

ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Е.В. Калинин 1 , П.В. Мирошниченко 2 , О.М. Россомахина 3

1

ГБУ «Республиканский онкологический диспансер», г. Грозный

2

ГБУ «Гудермесская центральная районная больница», г. Гудермес

3

ГУ ЛНР «Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки», г. Луганск

THE INTEGRATION APPROACH IN SURGERY

OF ABDOMINAL, RETROPERITONEAL TUMORS

E.V. Kalinin 1 , P.V. Miroshnichenko 2 , O.M. Rossomakhina 3

1

Grozny Republican Oncologic Dispensary, Grozny

2

Gudermes Central District Hospital, Gudermes

3

Lugansk State Medical University named after St. Luke, Lugansk

Калинин Евгений Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением хирургическим

ГБУ «Республиканский онкологический диспансер»

364029, г. Грозный, 3п Окружной-15, тел. +7-989-922-74-92, e-mail: kalinin.egn@mail.ru

Kalinin E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Surgical Department at Grozny Republican Onclogic Dispensary

3 Okruzhnoy-15, Grozny, Russian Federation, 364029, tel. +7-989-922-74-92, e-mail: kalinin.egn@mail.ru

Реферат

Введение. Интеграция (от лат. integrum — целое; лат. Integracio — восстановление, восполнение) — в общем случае обозначает

объединение каких-либо элементов, частей в целое. В последние годы отмечается увеличение доли комбинированных

операций с резекцией и протезированием магистральных сосудов в лечении злокачественных новообразований

брюшной полости и забрюшинной локализации. Как показывает практика, комплексное лечение, включающее хирургическое

вмешательство с резекцией и протезированием сосудов, а также химиотерапию и лучевую терапию дает шанс пациентам

пережить пятилетний рубеж.

Материал и методы исследования. С 1996 года, на базе Луганского областного клинического онкологического диспансера,

и с 2016 года на базе Грозненского республиканского онкологического диспансера было выполнено оперативное вмешательство

127 больным с онкопатологией органов брюшной полости, забрюшинного пространства и магистральных сосудов.

Речь идет об онкологических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства в сочетании с:

а) вовлечении крупных артериальных и венозных сосудов в опухолевый процесс (n=96); б) истинном прорастании злокачественной

опухоли в крупные артериальные и венозные сосуды (n=31).

Результаты. Непосредственные результаты проведения синхронных хирургических вмешательств на магистральных сосудах

и органах брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличило летальность и не увеличило процент осложнений

в послеоперационном периоде. Общая пятилетняя выживаемость при инвазии магистральных сосудов после

проведения комбинированных синхронных вмешательств составила 39,6%.

Общая пятилетняя выживаемость при злокачественных опухолях прямой кишки с вовлечением магистральных сосудов

составила 35,48%, раке почки — 45,12%, саркомах забрюшинного пространства — 37,5%, отсутствует пятилетняя выживаемость

при опухолях поджелудочной железы.

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и целесообразности выполнения комбинированных

вмешательств.

Ключевые слова: забрюшинная саркома, опухоли с инвазией магистральных сосудов, ангиопластика.

Abstract

Introduction. Often tumor invasion of main vessels is a contraindication to surgery. Integration of surgeons with different specialities

allows to treat such patients.

30

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Material and methods. 127 patients with GI tumors and retroperitoneal sarcomas and invasion to main vessels were operated in

Lugansk Regional Clinical Oncology Center (1996-2015) and Grozny Oncological Center (2016-2017). Patients with tumor infiltration

of major arterial and venous vessels (n=96) and true invasion of arterial and venous vessels (n=31).

The results. The results of surgery on the main vessels and organs of the abdominal cavity and retroperitoneal space did not increase

postoperative mortality and complications rate compare with surgery without resection of main vessels. Overall five-year

survival rate was 39.6%. Overall 5 year survival rate for rectal cancer with the involvement of the main vessels — 35.48%, kidney

cancer — 45.12%, retroperitoneal sarcomas — 37.5%, pancreatic tumors — none.

Conclusion. The results show the effectiveness and appropriateness of combined interventions in patients with tumor invasion

to main vessels.

Key words: retroperitoneal sarcoma, tumors with invasion to main vessels, angioplasty.

Введение

Впервые отдельные сообщения о выполнении

реконструктивных вмешательств на магистральных

сосудах при удалении различных опухолей стали появляться

с начала 50-х годов. В отечественной литературе

впервые такая операция была предпринята

Г.А. Ратнером в 1961 году, успешно выполнившим резекцию

и реконструкцию бедренных сосудов после

удаления злокачественной опухоли мягких тканей

бедра. Предоперационное определение степени вовлечения

сосуда в опухолевый процесс, выбор объема

операции, а также определение онкологической

целесообразности вмешательства у данной категории

больных, несомненно, является актуальным [1-3].

Указанные обстоятельства требуют исследований на

стыке двух специальностей — онкологии и сосудистой

хирургии. Онкологическая радикальность любой

операции состоит в удалении опухоли в пределах

«здоровых» тканей и путей регионарного лимфооттока

единым блоком. Несмотря на то, что в большинстве

случаев опухолевая инвазия распространяется на адвентицию,

возможна инвазия и интимы. Опухолевая

инвазия в магистральные сосуды явление нередкое

и встречается в 4-15% больных раком почки, до 20%

больных с опухолями гепатобилиарной системы, прямой

и ободочной кишки [3-7]. При этом резектабельность

опухоли напрямую зависит от степени поражения

магистральных сосудов. До недавнего времени

больные опухолевой инвазией магистральных сосудов

считались неоперабельными [5-11].

Материал и методы исследования

Мы располагаем опытом лечения 127 больных

местно-распространенным раком почки, прямой

кишки, забрюшинными опухолями с инвазией в магистральные

сосуды. Все пациенты получали лечение в

Луганском областном клиническом онкологическом

диспансере и Грозненском республиканском онкодиспансере

в период с 1996 по 2016 гг. Возраст больных

колебался от 56 до 75 лет (средний возраст —

66,6±3,4 лет). Все пациенты разделены на 4 группы.

1. Забрюшинные опухоли (саркомы) с инвазией в

аорту, нижнюю полую вену, подвздошные сосуды —

8 пациентов. Оперативное пособие включало удаление

опухолевого конгломерата с резекцией и про-

1

2

1

2

3 3

Рис. 1. Злокачественная опухоль с циркулярным

поражением аорты.

1 — стенка аорты, 2 — опухоль

Рис. 2. Вид операционного поля после удаления

забрюшинной опухоли, резекции аорты, имплантации

левой почечной артерии в протез.

1 — имплантированная почечная артерия, 2 — протез

аорты, 3 — общие подвздошные артерии

Е.В. Калинин и соавт. Интеграционный подход в хирургии онкологических заболеваний брюшной полости ...

31


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

2 3

1

1

Рис. 3А. Вид операционного поля после резекции и

протезирования аорты (инфраренальный сегмент).

1 — протез аорты

тезированием сосудов. Резекция и протезирование

аорты (n=2), нижней полой вены (n=1), протезирование

подвздошных сосудов (n=5) (рис. 1).

2. Опухоли головки поджелудочной железы с инвазией

в нижнюю полую вену, воротную и верхнюю

брыжеечную вены (n=6). Из них, в четырех случаях

выполнена панкреатодуоденальная резекция с резекцией

и протезированием верхней брыжеечной

и воротной вены, в одном случае резекция тела и

хвоста поджелудочной железы с резекцией инфраренального

отдела аорты (прорастание в аорту).

В одном — краевая резекция нижней полой вены.

3. Опухоли почки с инвазией в нижнюю полую вену

(n=82). У 46 больных наблюдалась инвазия в пределах

устья почечной вены, что потребовало выполнения

нефрэктомии и тромбэктомии. У 32 пациентов инвазия

в нижнюю полую вену (2-3 уровень), что потребовало

выполнения резекции и нефрэктомии. Во всех

случаях в качестве доступа мы использовали срединную

лапаротомию, при необходимости контроля ин-

Рис. 3Б. Удаленный макропрепарат — опухоль тела и хвоста

поджелудочной железы единым блоком с селезенкой и

параортальными лимфоузлами.

1 — метастатический узел, 2 — хвост поджелудочной

железы, 3 — селезенка

траперикардиального сегмента нижней полой вены

— использовали сагиттальную диафрагмотомию.

4. Местно-распространенные опухоли прямой

кишки с инвазией в магистральные сосуды (n=31). Резекция

и протезирование аорты выполнена у 5 пациентов,

подвздошных сосудов — у 11 пациентов. 15 пациентам

удалось выполнить продольную резекцию.

Все операции выполнены интеграционной командой,

включавшей хирургов-онкологов и сосудистых

хирургов.

Статистический анализ полученных данных проводили

с использованием системы статистической обработки

StatSoft STATISTICA 10. Для сравнения групп

по вариации качественных признаков использовался

критерий Фишера. Анализ выживаемости проведен с

помощью метода Каплана — Майера, log-rank теста.

1 2

1

1

2

Рис. 4. Опухоль левой почки

с тромбозом ренального и

супраренального сегментов

нижней полой вены.

1 — нижняя полая вена

с тромбом в просвете, 2

— левая почечная вена с

тромбом в просвете

Рис. 5. Вид операционного поля после

нефрэктомии слева и тромбэктомии из нижней

полой вены.

1 — нижняя полая вена после удаления тромба

Рис. 6. Вид операционного поля после

удаления опухоли в/а отдела прямой

кишки, резекции и протезирования

инфраренального отдела аорты.

1 — протез аорты, 2 — брюшной отдел

аорты

32

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица. Общая пятилетняя выживаемость

Заболевание

Рак прямой кишки

(31 пациент)

Рак почки

(82 пациента)

Саркомы забрюшинного

пространства

(8 пациентов)

Опухоли головки поджелудочной

железы

(6 пациентов)

Стадия

IIа-IIIc

(Т3-4N0-2M0)

III-IV

(Т3-4N0-2M0)

III-IV

(Т2бN0-1M0)

5-летняя выживаемость

(аbs)

5-летняя выживаемость (%)

11 35,48%

37 45,12%

3 37,5%

II а - II б Т3N0-1M0 0 -

Итого 127 33 39,36%

Различия считались статистически значимыми при

уровне значимости p


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

распространенная лейомиосаркома правого надпочечника

с инвазией и тромбозом нижней полой

вены // Анналы хирургии. — 2007. — №6. — С. 59-

64.

3. Котенко О.Г., Гриненко А.В., Попов А.О. и др. Результаты

хирургического лечения первичного рака

печени с инвазией в магистральные венозные сосуды

// Клиническая и экспериментальная хирургия.

Журнал имени академика Б.В. Петровского. —

2013. — Т. 1, №1. — С. 30-39.

4. Аглуллин И.Р., Гатауллин И.Г., Валиев А.А.

и др. Реконструктивно-восстановительные

вмешательства на магистральных сосудах

при злокачественных в опухолях //

Поволжский онкологический вестник. — 2012. —

№2. — С. 20-24.

5. Zhang X.M. Surgical treatment of tumor invading

important vessel // Chung Hua Wai Ko Tsa Chih. —

2007. — Vol. 45. — P. 1044-1047.

6. Стилиди И.С., Никулин М.П., Губина Г.И. и др. Опыт

хирургического лечения больных с неорганными

забрюшинными саркомами с инвазией подвздошных

артерий // Анналы хирургии. — 2012. — №6.

— С. 31-36.

7. Amato B., Esposito G., Serra R. et al. Onestep

mini-invasive treatment of abdominal

aortic-iliac aneurysm associated with

colorectal cancer // Int. J. Surg. — 2014. — №12,

Suppl 2. — P. 193-196.

8. Стилиди И.С., Абгарян М.Г., Бохян В.Ю., и др. Резекция

и протезирование бифуркации аорты по поводу забрюшинной

гломусной опухоли // Онкология. Журнал

им. П.А. Герцена. — 2017. — Т. 6, №1. — С. 53-56.

doi: 10.17116/onkolog20176153-56

9. Kiskinis D., Spanos C., Melas N. et al. Priority of resection

in concomitant abdominal aortic aneurysm (AAA) and

colorectal cancer (CRC): review of the literature and

experience of our clinic // Tech. Coloproctol. — 2004. —

Vol. 8, Suppl 1. — P. 19-21.

10. Davydov M.I., Akchurin R.S., Gerasimov S.S. et al.

Surgical treatment of patients with kidney and

bladder cancer in case of severe concomitant

cardiovascular diseases // Khirurgiia (Mosk). — 2014.

— №9. — P. 4-16.

11. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Дземешкевич

С.Л. и др. Хирургическое лечение рака

почки с опухолевым венозным тромбозом

у больных без отдаленных метастазов //

Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал

имени академика Б.В. Петровского. — 2015. —

Т. 10, №4. — С. 18-27.

Статья ранее не была опубликована,

а также не представлена для рассмотрения

и публикации в другом издании.

Конфликта интересов нет.

34

Клинические исследования и опыт в онкологии


Реклама


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

© Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, Н.Г. Шайхутдинов, В.И. Егоров, 2017

УДК 616-006-089:616-08-039.75:614.88:614.2

ОПЫТ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ И ПАЛЛИАТИВНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

В ГАУЗ РКОД МЗ РТ

Ф.Ш. Ахметзянов 1-3 , И.В. Шаймарданов 2 , Н.Г. Шайхутдинов 2 , В.И. Егоров 1,2

1

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань

2

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань.

3

Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань

EXPERIENCE OF EMERGENCY AND PALLIATIVE MEDICAL CARE TO

THE ONCOLOGICAL PATIENTS IN THE TATARSTAN CANCER CENTER

F.Sh. Akhmetzyanov 1-3 , I.V. Shaymardanov 2 , N.G. Shaykhutdinov 2 , V.I. Egorov 1,2

1

Kazan State Medical University, Kazan

2

Tatarstan Саnсеr Center, Kazan

3

Volga Region branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Kazan

Егоров Василий Иванович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой

терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, врач-онколог ГАУЗ «Республиканский

клинический онкологический диспансер» МЗ РТ

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-927-429-96-71, e-mail: drvasiliy21@gmail.com

Egorov Vasily Ivanovich — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Oncology, Radiation Diagnostics and Radiation

Therapy of the Kazan State Medical University, the oncologist of the Tatarstan Cancer Center

29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-927-429-96-71, e-mail: drvasiliy21@gmail.com

Реферат

Введение. Запущенность злокачественными новообразованиями достигает до 80,4% в зависимости от вида пораженного

органа, в связи с чем оказание медицинской помощи данной категории больных является на сегодняшний день актуальной

задачей. С 1993 года в г. Казань существует уникальная служба по оказанию симптоматической и паллиативной медицинской

помощи больным со злокачественными новообразованиями.

Целью данного исследования является анализ результатов функционирования отделения паллиативной и неотложной

помощи.

Материал и методы. Проанализированы данные работы отделения паллиативной и неотложной помощи с 1993 по 2016 гг.

Результаты. За указанный промежуток времени отделением паллиативной помощи выполнено 497 667 посещений на

дому. Осуществлено плевральных пункций — 10571, лапароцентезов — 8279, катетеризаций мочевого пузыря — 11270.

В приемном покое неотложных хирургических клиник г. Казани проведено 10654 консультаций ургентных больных с наличием

или подозрением злокачественной опухоли. В структуре вызовов 81% занимали пациенты четвертой клинической

группы. Удовлетворенность пациентов оказанием симптоматической и паллиативной помощи составила 91%.

Заключение. Анализ результатов показал высокую эффективность функционирования отделения паллиативной и неотложной

помощи для оказания помощи онкологическим больным. Улучшение качества жизни, удовлетворенность больных

и увеличение одногодичной летальности являются основными маркерами целесообразности функционирования данной

службы.

Ключевые слова: злокачественные новообразования, рак, запущенность, паллиативная и симптоматическая терапия, кишечная

непроходимость, качество жизни.

Abstract

Introduction. Malignancy can reach up to 80.4% of malignancy, depending on the type of organ involved, and therefore the provision

of medical care for this category of patients is currently an urgent task. Since 1993 in Kazan there is a unique service for the

provision of symptomatic and palliative care to patients with malignant neoplasms.

The purpose of this study is to analyze the results of the palliative and emergency department.

Ф.Ш. Ахметзянов и соавт. Опыт оказания неотложной и паллиативной медицинской помощи онкологическим больным...

35


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Material and methods. The data of the work of the Department of Palliative and Urgent Care was analyzed from 1993 to 2016.

Results. During this period, the Department of Palliative Care carried out 497 667 visits at home. There were performed pleural

punctures — 10571, laparocentesis — 8279, catheterization of the bladder 11270. In the emergency room of urgent surgical clinics

in Kazan, 10654 consultations of urgent patients with the presence or suspected malignant tumor were carried out. In the structure

of calls, 81% were occupied by patients of the fourth clinical group. Satisfaction of patients with symptomatic and palliative care

was 91%.

Conclusion. The analysis of the results showed a high efficiency of functioning of the department of palliative and emergency aid

for rendering assistance to oncological patients. Improvement of the quality of life, satisfaction of patients and an increase in oneyear

mortality are the main markers of the expediency of the functioning of this service.

Key words: neglect, palliative and symptomatic therapy, malignant neoplasms, intestinal obstruction, cancer, the quality of life.

Введение

В РФ за 2015 год злокачественными новообразованиями

(ЗНО) заболело 589 341 человек. Из числа всех

впервые выявленных, у 40,7% больных опухолевый

процесс был в III-IV стадии. По отдельным нозологиям

запущенность достигает до 80,4% [6]. Проведение

радикального лечения данной категории больных

крайне сложно и большинство из них в основном нуждаются

в паллиативной и симптоматической терапии

(ПиСТ) [2, 4, 5, 8]. Оказание ПиСТ является достаточно

сложной и актуальной задачей в связи с недостаточным

количеством учреждений, оказывающих данный

вид помощи. В основном оказанием ПиСТ в РФ занимаются

поликлиники по месту жительства больных,

региональные хосписы [3, 7].

Таблица 1. Результаты работы ОПиНП с 1993 по 2016 гг.

Вид помощи

Число

вызовов

1 Посещения 497 667

2 Плевральные пункции 10.571

3 Лапароцентезы 8.279

4 Катетеризация мочевого пузыря 11.270

5 Амбулаторное долечивание 28.352

6 Внутривенные вливания растворов 21.931

7 Консультации в приемном покое ЛПУ 10.654

8

Госпитализация в хирургические

отделения РКОД

11.837

9 Консультации на дому 36.715

10 Консультации в стационарах ЛПУ 11.205

11 Химиотерапия на дому (курсов) 6.033

12 Троакарная эпицистостомия на дому 628

13 Нутритивная поддержка 1202

14 Скелетные вытяжения 92

15 Перидуральная анестезия 31

16 Замена трахеостомической трубки 686

В 1993 г., по инициативе кафедры онкологии

Казанского ГМУ, при поддержке руководства городского

онкологического диспансера (гл. врач —

Ф.М. Хайруллин) и городского управления здравоохранения

Казани (И.С. Абдуллин) создана служба

неотложной и паллиативной помощи онкологическим

больным [1].

Целью данного исследования было изучение результатов

работы отделения паллиативной и неотложной

помощи (ОПиНП) онкологическим больным, функционирующего

в ГАУЗ «Республиканский клинический

онкологический диспансер» МЗ РТ (РКОД МЗ РТ).

Материал и методы

Проанализированы результаты работы ОПиНП

РКОД с 1993 по 2016 гг. Всю службу ОПиНП можно разделить

на две части: первая — амбулаторный отдел,

в составе четырех круглосуточных бригад (три из них

врачебные, одна фельдшерская) и трех дневных, вторая

— стационарный отдел, оказывающий круглосуточную

экстренную стационарную помощь в составе

хирурга-онколога, анестезиолога, сотрудников приемного

покоя, операционной, клинико-биохимической

лаборатории и других диагностических служб.

Наравне с проведением ПиСТ, врачебные бригады

оказывают консультативную помощь нетранспортабельным

больным с подозрением на злокачественную

опухоль, как на дому, так и в лечебных учреждениях

(ЛУ) города. Консультации выполняются узкими

специалистами — онкологами, лор-онкологами, онкоурологами,

химиотерапевтами, радиологами.

Госпитализация в стационар производится врачами

ОПиНП, по направлению из поликлинического

отделения диспансера, из близлежащих ЦРБ

(с 2016 года), а также путем самообращения больных,

так как все ранее пролеченные больные с ЗНО информированы

о существовании ОПиНП (в выписном эпикризе

указывается круглосуточный номер телефона).

36

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Накопление, корректировка, систематизация исходной

информации и визуализация полученных результатов

осуществлялись в электронных таблицах

Microsoft Office Excel 2010. Использовался опросник

для определения качества жизни удовлетворенности

больных оказываемой помощью. Рассчитывались следующие

статистические показатели: среднее арифметическое,

медиана, среднее отклонение.

Результаты и обсуждение

Данные о деятельности ОПиНП за все время существования

представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, за 24 года деятельности

ОПиНП выполнено 497 667 посещений. Среди инвазивных

лечебных процедур обращает на себя внимание

количество плевральных пункций — 10654, лапароцентезов

— 8279, троакарных эпицистостомий

— 628.

Динамика количества и структуры вызовов за последние

годы представлена в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, в последние годы неуклонно

растет количество обслуживаний ОПиНП. С 2011

по 2016 гг. количество вызовов выросло на 22,1%. Мы

считаем, что это, прежде всего, связано с ростом заболеваемости

ЗНО и увеличением индекса накопления.

С 2013 года проводится оказание психологической

поддержки больным и их родственникам квалифицированными

медицинскими психологами. Обращает

на себя внимание рост количества вызовов

для перевязок и амбулаторного долечивания, по нашему

мнению, это происходит в связи с внедрением

новых методик хирургического лечения ЗНО, после

которых пациенты достаточно быстро выписываются

из стационара с последующим долечиванием на

дому сотрудниками ОПиНП. Таким образом, происходит

интенсификация работы всего стационара. Нам

представляется, что экономически выгоднее на дому

курировать больных, выполнять перевязки и другие

процедуры. Кроме того, сокращаются сроки пребывания

больных в стационаре, что позитивно влияет

на психологическое состояние больных. По расчетам

специалистов сэкономлено в 2016 году свыше 2,8 млн

рублей.

Основная функция службы — это хоспис на дому.

По ранее распространенной практике, симптоматическое

лечение у инкурабельных больных должно

осуществляться поликлиниками по месту жительства.

Эта работа проводилась, на наш взгляд, не на должном

уровне и формально. Назначалась симптоматическая

терапия не в полном объеме, не учитывалось

применение у этой категории больных возможностей

Таблица 2. Результаты работы ОПиНП в 2011-2016 гг.

Виды помощи 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Общее число вызовов 21841 21888 22810 24412 26429 28036

В том числе:

1. Плевральные пункции 448 500 583 504 651 557

2. Лапароцентез 287 292 185 129 194 147

3. Катетеризация мочевого пузыря 473 466 266 315 313 310

4. Перевязки 1586 3788 3138 3624 4310 4430

5. Амбулаторное долечивание 1212 1261 1061 1223 1261 2891

6. Инфузионная терапия 392 471 3920 4614 4902 4143

7. Замена трахеостомической трубки 44 47 41 42 52 16

8. Химиотерапия на дому 361 497 497 887 951 1031

9. Троакарная эпицистостомия 36 46 26 13 16 9

10. Подшитие стомы (вскрытие стом) 47 37 45 49 57 79

11. Консультации на дому 2046 2138 2069 2073 2179 2302

12. Консультации в приемных отделениях ЛУ 260 282 202 261 214 317

13. Консультации в стационарах ЛУ 367 1738 1367 1411 1438 1370

14. Госпитализация в РКОД 706 774 761 764 881 1318

15. Психологическая помощь - - 530 676 2319 2354

Ф.Ш. Ахметзянов и соавт. Опыт оказания неотложной и паллиативной медицинской помощи онкологическим больным...

37


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица 3. Клинические группы в структуре вызовов

Клиническая группа Вызовов, %

2 6,2

3 12,8

4 81

лучевой терапии, химиотерапии, гормонотерапии

и др., своевременного применения паллиативных и

симптоматических операций и так далее. По нашему

мнению, онкологические больные на всех этапах развития

болезни должны получать специализированную

медицинскую помощь.

Работа ОПиНП позволила довести на дом к каждому

больному 4 клинической группы комплексную

специализированную — медицинскую, медико-психологическую

и социальную помощь. Больные и их

родственники не отрываются от привычной домашней

обстановки, не теряется контроль онколога за

своевременностью применения, в необходимых случаях

и в любой момент, возможностей специальных

методов лечения. Таблица 3 отражает контингент

больных по клиническим группам, получающий помощь

указанного отделения.

Созданы условия для повышенного уровня курации

онкологических больных 2 и 3 клинических групп,

которые не входили ранее в контингент, подлежащий

непрерывному диспансерному наблюдению.

За период существования отделения госпитализировано

в стационар 11837 пациентов (с 1993 по

2016 гг.), хирургическая активность составила 59,8%.

Послеоперационная летальность, по данным РКОД,

при экстренных операциях по поводу кишечной непроходимости

составила 7-12%, при которой летальность,

по данным литературы, доходит до 40-45%.

Создание отделения стационарной паллиативной

помощи дало возможность сконцентрировать по

всему городу всю острую хирургическую патологию,

возникающую у онкологических больных, в условиях

одного специализированного стационара. Такой подход

выявил ряд преимуществ. Например, если ранее

у больных, перенесших радикальное лечение по поводу

злокачественных опухолей, возникала кишечная

непроходимость, врачами общей лечебной сети клиника

непроходимости рассматривалась часто как проявление

рецидива или диссеминации рака, больные

не получали адекватной терапии. Наш опыт активной

хирургической тактики показал, что более половины

возникших случаев острой кишечной непроходимости

у больных 3 клинической группы, не связан с

прогрессированием рака. Общепринятой практикой

в стационарах общей лечебной сети является выполнение

экстренных операций у онкологических больных

хирургами или гинекологами. При таком подходе

не всегда предпринимались оптимальные варианты

хирургического вмешательства, не проводились в

должном объеме морфологические исследования, не

всегда вовремя подключались лучевая, химио-, гормонотерапия

и другие виды лечения.

Анализ годовой деятельности отделения показал,

что ОПиНП «принадлежит» в среднем 20,9 коек стационара,

поступающих в разные отделения в зависимости

от нозологической структуры.

Одногодичная летальность в г. Казани с 1992 по

2015 гг. снизилась с 50,2% до 24,6%, в чем непременно

есть заслуга ОПиНП.

По данным опросников, удовлетворенность оказываемой

помощью ОПиНП и улучшение качества

жизни отмечают не менее 91% больных и родственников.

Лучшим показателем, определяющим уровень

внедрения паллиативной помощи онкологическим

больным, по данным Всемирной организации здравоохранения

(ВОЗ), является качество их жизни в финальной

стадии заболевания.

Заключение

Деятельность отделения позволяет контролировать

состояние больного с момента заболевания, проводить

долечивание на дому. Экономятся огромные

средства из-за сокращения пребывания больного на

койке, а также долечивания больных на дому, адекватно

осуществляется паллиативная помощь инкурабельным

больным.

Подобная структура специализированной онкологической

помощи является новой в организации

медицинской службы в условиях неуклонного роста

числа онкологических больных.

После создания ОПиНП в отношении больных 4

клинической группы, возникла реальная возможность

внедрения всех принципов паллиативной и реабилитационной

медицины.

Наличие мобильных бригад паллиативной медицинской

помощи позволило по-новому организовать

технологический процесс выявления и лечения онкологических

больных.

Указанная служба находится в постоянном конструктивном

сотрудничестве с терапевтами общей

лечебной сети, со специалистами по клинико-экспертной

комиссии территориальных поликлиник,

родственниками онкологических больных.

38

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Приведенные результаты работы ОПиНП убеждают

в необходимости и актуальности существования

данной службы.

Литература

1. Ахметзянов Ф.Ш., Хайруллин Ф.М., Каценельсон

В.М. и др. Опыт работы отделения экстренной

помощи НПО «Онкология» // Журнал здравоохранение

Башкортостана. — 1995. — №6. — С. 47-48.

2. Ахметзянов Ф.Ш., Шаймарданов И.В. Скелетное

вытяжение при метастатических поражениях позвоночника

// Каз. мед. журнал. — 1999. — №6. —

С. 429-430.

3. Власова А.В., Краснова Л.С., Воробьев П.А. Современное

состояние хосписной и паллиативной помощи

в РФ и проблемы гериатрии // Клиническая

геронтология. — 2013. — Т. 1. — С. 40-47.

4. Захаренков В.В., Виблая И.В., Святова С.В. О потребности

в паллиативной помощи муниципального

уровня в условиях областного подчинения онкологической

службы (на примере г. Новокузнецка

Кемеровской области) // Бюллетень Восточно-

Сибирского научного центра Сибирского отделения

Российской академии медицинских наук. —

2013. — №3-2 (91). — С. 162-166.

5. Каприн А.Д., Абузарова Г.Р. Хороненко В.Э. Фармакотерапия

хронического болевого синдрома у

взрослых пациентов при оказании паллиативной

помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических

условиях. Методические рекомендации. —

М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий.

— 2015. — 47 с.

6. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние

онкологической помощи населению России в

2015 году. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»

Минздрава России. — 2016. — 236 с.

7. Комаров Ю. Паллиативная помощь в РФ: текущее

состояние и перспективы развития // Здравоохранение.

— 2013. — №8. — С. 68-75.

8. Кром И.Л., Еругина М.В., Шмеркевич А.Б. Современные

векторы паллиативной помощи // Саратовский

научно-медицинский журнал. — 2015. —

№4. — С. 503-506.

Ф.Ш. Ахметзянов и соавт. Опыт оказания неотложной и паллиативной медицинской помощи онкологическим больным...

39


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

© В.Н. Савельев, М.В. Ткачев, Р.И. Кочетков, А.П. Борисов, А.А. Катюшин, М.С. Буканова, М.С. Ламонов, Т.В. Коновалова, 2017

УДК 618.19-006.6-031.81-089.844

АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ СПОСОБ ДЛЯ ОДНОЭТАПНОЙ

РЕКОНСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ РАК МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

В.Н. Савельев, М.В. Ткачев, Р.И. Кочетков, А.П. Борисов, А.А. Катюшин, М.С. Буканова,

М.С. Ламонов, Т.В. Коновалова

ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара

ALTERNATIVE METHOD FOR ONE-STAGE RECONSTRUCTION

IN PATIENTS WITH DIAGNOSIS OF BREAST CANCER

V.N. Savelyev, M.V. Tkachev, R.I. Kochetkov, A.P. Borisov, A.A. Katyushin, M.S. Bukanova,

M.S. Lamonov, T.V. Konovalova

Samara Regional Clinical Oncology Center, Samara

Ткачев Максим Валерьевич — врач-онколог ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. +7-927-747-75-77, e-mail: m9277477577@mail.ru

Tkachev M.V. — oncologist of the Samara Regional Clinical Oncology Center

50 Solnechnaya Str., Samara, Russian Federation, 443031, tel. +7-927-747-75-77, e-mail: m9277477577@mail.ru

Реферат

Цель исследования — оценить результаты нового способа реконструкции у больных с диагнозом рак молочной железы.

Задачи исследования — определить частоту и предикторы возникновения послеоперационных осложнений при использовании

заявленного способа реконструкции. Оценить показатели качества жизни у пациентов при использовании заявленного

способа реконструкции.

Материал и методы. В исследование включено 23 женщины, которым была проведена одномоментная реконструкция.

Характеристика пациентов: средний возраст составил 46,8±9,6 лет; распределение по стадиям заболевания: I стадия —

5 (21,73%), IIа стадия — 10 (43,48%), IIб стадия — 8 (34,73%). Неоадъювантное лечение больным не проводилось. Химиотерапия

в адъювантном режиме проведена 14 (60,87%) больным, лучевая терапия — 7 (30,43%), гормонотерапия — 16 (69,57%).

Медиана послеоперационных наблюдений — 17 месяцев.

Результаты. Частота послеоперационных осложнений в группе исследования составила 17,39%, частичный некроз лоскута

— в 2 случаях (8,7%), нагноение послеоперационные раны — 1 (4,35%), миграция протеза — в 1 (4,35%). Данные осложнения

не привели к потере импланта. К предикторам развития послеоперационных осложнений при данном способе реконструкции

относятся курение и высокий индекс массы тела. Используя данную технику, удалось избежать второго этапа

хирургического лечения и сократить время операции до 103±18,3 минут, при этом среднее пребывание данной группы

пациентов в стационаре составило 14 дней.

Вывод. Одноэтапная реконструкция молочных желез с использованием вышеописанной техники позволяет с минимальным

процентом послеоперационных осложнений добиться высоких показателей качества жизни.

Ключевые слова: рак молочной железы, одномоментная реконструкция, новый способ, послеоперационные осложнения,

пациент, качество жизни.

Abstract

The aim of the study was to evaluate the results of a new method of reconstruction in patients diagnosed with breast cancer.

The objectives of the study are to determine the frequency and predictors of the occurrence of postoperative complications

when using the claimed method of reconstruction. To assess the quality of life indicators in patients using the proposed method

of reconstruction.

Material and methods. The study included 23 women who underwent a one-stage reconstruction. Characteristics of patients:

the mean age was 46.8±9.6 years; distribution by stages of the disease: stage I — 5 (21.73%), IIa stage — 10 (43.48%), IIb stage —

8 (34.73%). Neoadjuvant treatment of patients was not successful. Chemotherapy in the adjuvant mode was performed

40

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

in 14 (60.87%) patients, radiotherapy — 7 (30.43%), hormone therapy — 16 (69.57%). Median postoperative follow-up is 17 months.

Results. The incidence of postoperative complications in the study group was 17.39%, partial flap necrosis in 2 cases (8.7%), suppuration

of postoperative wounds — 1 (4.35%), prosthesis migration — 1 (4.35%). These complications did not lead to loss of the

implant. Predictors of postoperative complications in this method of reconstruction include smoking and a high body mass index.

Using this technique, the second stage of surgical treatment was avoided and the operation time was shortened to 103±18.3 minutes,

with the average stay of this group of patients in the hospital was 14 days.

Conclusion. One-stage reconstruction of the mammary glands using the above described technique allows achieving a high

quality of life with a minimal percentage of postoperative complications.

Key words: breast cancer, one-stage reconstruction, a new method, postoperative complications, patient, the quality of life.

Введение

Реконструктивно-восстановительная хирургия у

больных с диагнозом рак молочной железы продолжает

развиваться благодаря применению уникальных

технологий оперативных вмешательств и вспомогательных

устройств. Первые попытки реконструкции

после мастэктомии были описаны в конце XVII века,

но техника приобрела новый уровень с применением

имплантов в 1960-е годы и экспандеров в 1980-е [1].

Использование современных гельсодержащих имплантов

дает возможность хирургам еще больше увеличить

объем реконструктивных операций у больных

с диагнозом рак молочной железы и разработать новые

протоколы, позволяющие сократить число госпитализаций

и улучшить эстетические результаты [2]. На

сегодняшний день большинство пациентов и хирургов

выбирают подход, основанный на имплантах для

реконструкции молочной железы [3]. Было доказано,

что одноэтапная реконструкция с применением

имплантов сокращает время операции и количество

госпитализаций, а соответственно и стоимость, связанную

с 2-этапной экспандер/имплант методикой [4-

6]. Мы использовали логический шаг и разработали

новый способ при выполнении подкожной мастэктомии

(заявка на изобретение №2017125403), который

заключается в укрытии импланта мобилизованной

большой грудной мышцей, «защищая» его тем самым

и обеспечивая «безопасность» операции.

Материал и методы

Нами проводился ретроспективный анализ результатов

лечения 23 больных с диагнозом рак молочной

железы в условиях Самарского областного клинического

онкологического диспансера с 2015 по 2017 гг.

Характеристика пациентов: средний возраст составил

46,8±9,6 лет; распределение по стадиям заболевания:

I стадия — 5 (21,73%), IIа стадия — 10 (43,48%), IIб стадия

— 8 (34,73%). Неоадъювантное лечение больным

не проводилось. Химиотерапия в адъювантном режиме

проведена 14 (60,87%) больным, лучевая терапия

— 7 (30,43%), гормонотерапия — 16 (69,57%).

Больные в 39,1% случаев либо курили раньше,

либо продолжали курить и у 8,7% был сахарный диабет.

Индекс массы тела в группе исследования составил

24,3±5,4 кг/м 2 . Время операции достигало

103±18,3 минут. Медиана послеоперационных наблюдений

— 17 месяцев.

Больные группы исследования подписали стандартное

хирургическое согласие на оперативное лечение.

Для выбора оптимального размера импланта

проводилась дооперационная разметка (рис. 1).

Цель исследования — оценить результаты нового

способа реконструкции у больных с диагнозом рак

молочной железы.

Задачи исследования — определить частоту и

предикторы возникновения послеоперационных осложнений

при использовании заявленного способа

реконструкции. Оценить показатели качества жизни

у пациентов при использовании заявленного способа

реконструкции.

Рис. 1. Больная Х. 47 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы

сТ2NOM0 2a стадия. Предоперационная разметка

В.Н. Савельев и соавт. Альтернативный способ для одноэтапной реконструкции у больных ...

41


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Хирург выполнял кожносберегающую мастэктомию

латеральным доступом. Доступ подробно обсуждался

с пациентом, определены онкологические

показания и эстетические потребности. После завершения

мастэктомии хирургическая бригада оценивала

жизнеспособность лоскутов.

Следующим этапом была мобилизована большая

грудная мышца по нижней, медиальной и латеральной

поверхности в достаточных пределах для полного

проекционного укрытия послеоперационного

рубца. Отсечение мышцы производилось таким образом,

чтобы не нарушить целостность субмаммарной

складки, во избежание ассиметрии положения

импланта. Устанавливался один дренаж в мастэктомический

карман, а другой — в подмышечную область.

В дальнейшем наиболее подходящий для больной

имплант размещали на грудную клетку, укрывая его

верхний контур большой грудной мышцей. Для предупреждения

миграции импланта в латеральном направлении

кожный лоскут фиксировали в 2-х и более

местах к передней грудной стенки шовной нитью 2-0.

Следующим этапам послойно ушивали послеоперационную

рану нитью 3-0 с подшиванием к большой

грудной мышце. При необходимости выполнялась

мастопексия для незначительной коррекции птоза.

Операция заканчивалась. Дренажи удаляли обычно

когда объем лимфореи сохранялся 30 см 3 в течение

двух дней, но не более 7 дней.

В работе использовались многофакторные модели

логистической регрессии у больных с реконструкцией

молочной железы. Были определены факторы риска,

связанные с развитием осложнений (частичный

некроз лоскута, нагноение послеоперационной раны,

миграция протеза). Из-за небольшого размера выборки

критерием значимости р


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица. Показатели качества жизни после операции у

больных групп сравнения

Шкала качества жизни

Исследуемая

группа

(n=23)

Шкала физического состояния 73,6±18,2

Шкала социального функционирования 87,5±11,7

Шкала психологического здоровья 77,3±15,3

Переходный момент здоровья,

оцененный самостоятельно

76,1±5,8

В работе использовался опросник MOS SF-36.

Оценка качества жизни проводилось через 3 месяца

после окончания специального лечения. SF-36 состоит

из 36 вопросов. Показатели каждой шкалы составлены

таким образом, что чем выше значение показателя

(от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной

шкале. Из них формируют два параметра: психологический

и физический компоненты здоровья. Оценка

качества жизни у больных групп сравнения представлено

в таблице.

Из таблицы видно, что качество жизни у больных с

диагнозом рак молочной железы после выполнения

операций с использованием заявленного способа по

шкалам физического состояния, социального функционирования,

психологического здоровья и оцененному

переходному моменту был выше 70% — что оценено

как «высокие».

Вид больной на 14 сутки после операции представлен

на рисунках 2 и 3.

Используя данную технику, удалось избежать второго

этапа хирургического лечения (экспандер/имплант)

и сократить время операции до 103±18,3 минут

(в сравнении с операциями при использовании

сетчатого экспланта (125±21,7)), при этом среднее

пребывание данной группы пациентов в стационаре

составило 14 дней.

Вывод

Одноэтапная реконструкция молочных желез с

использованием вышеописанной техники позволяет

с минимальным процентом послеоперационных

осложнений добиться высоких показателей качества

жизни.

Литература

1. Uroskie T.W., Colen L.B. History of breast

reconstruction // Semin. Plast. Surg. — 2004. — 18. —

P. 65-69.

2. Breuing K.H., Warren S.M. Immediate bilateral breast

reconstruction with implants and inferolateral AlloDerm

slings // Ann. Plast. Surg. — 2005. — 55. — P. 232-239.

3. American Society of Plastic Surgeons. 2014 Statistics.

Available at: http://www.plasticsurgery.org/Documents/

news-resources/statistics/2014 statistics /plastic-surgerystatsitics-full-report.pdf.Accessed

October 1, 2015.

4. Cassileth L., Kohanzadeh S., Amersi F. One-stage

immediate breast reconstruction with implants: a new

option for immediate reconstruction // Ann. Plast.

Surg. — 2012. — 69. — P. 134-138.

5. Colwell A.S., Damjanovic B., Zahedi B., et al.

Retrospective review of 331 consecutive immediate

single-stage implant reconstructions with a cellular

dermal matrix: indications, complications, trends,

and costs // Plast. Reconstr. Surg. — 2011. — 128. —

P. 1170-1178.

6. Chun Y.S., Verma K., Rosen H., et al. Use of

tumescent mastectomy technique as a risk factor for

native breast skin flap necrosis following immediate

breast reconstruction // Am. J. Surg. — 2011. — 201. —

P. 160-165.

Конфликт интересов отсутствует

В.Н. Савельев и соавт. Альтернативный способ для одноэтапной реконструкции у больных ...

43


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

© З.М. Сигал, О.В. Сурнина, 2017

УДК 618.19-006-079.4

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

З.М. Сигал 1 , О.В. Сурнина 1,2

1

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ УР, г. Ижевск

2

БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР», г. Ижевск

DIFFERENCIAL DIAGNOSTICS OF BENIGN

AND MALIGNANT BREAST NEOPLASMS

Z.M. Sigal 1 , О.V. Surnina 1,2

1

Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk

2

Republican Clinical Diagnostic Center Ministry of Health Udmurt Republic, Izhevsk

Сурнина Ольга Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры топографической анатомии и оперативной

хирургии ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ УР; заведующая отделением ультразвуковой

диагностики БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР»

426009, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 87Б, тел. (3412) 68-38-36, е-mail: uzd-ur@mail.ru

Surnina O.V. — Сand. Med. Sc., Associate Professor of topographic anatomy and operative surgery department of the Izhevsk

State Medical Academy; head of ultrasound diagnostics department in Republican Clinical Diagnostic Center Ministry of Health

Udmurt Republic

87B Lenin Str., Izhevsk, Russian Federation, 426009, tel. (3412) 68-38-36, е-mail: uzd-ur@mail.ru

Реферат. Экспресс дифференциальная диагностика новообразований молочной железы является сложным разделом в

лучевой диагностике.

Задачи. 1. Оценка преимуществ метода ультразвукового исследования и трансиллюминационной пульсооптометрии в экспресс

диагностике новообразований молочной железы. 2. Повышение достоверности при ранней диагностике выявления

рака молочной железы для своевременного выбора оперативного вмешательства.

Материал и методы. Обследовано 532 пациенток в возрасте от 30 до 50 лет с новообразованиями молочной железы. Проводили

компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, дуктографию, маммографию. Для исследования

пульсовых параметров интактного и измененного участка органа применяли пульсомоторографию по З.М. Сигалу (1981) [14].

Результаты. Достоверно установлены показатели амплитуды пульсовых осцилляций и оптической плотности злокачественных

и доброкачественных образований при трансиллюминационной пульсооптометрии.

Выводы. 1. Сравнительная характеристика оптической плотности в кисте, фиброаденоме и злокачественном новообразовании

является достоверной, а сравнительная характеристика АПО достоверна только между кистой и фиброаденомой.

Сравнительная характеристика оптической плотности и АПО по сравнению с гистологическим исследованием составила

от 84 до 93%. 2. Предложенный нами способ дифференциальной диагностики образований молочной железы с определением

АПО и оптической плотности новообразований позволяет судить о кисте при значении амплитуды пульсовых осцилляций

от 3,6 до 8,0 мм и оптической плотности меньше 0,05, о фиброаденоме — при значении амплитуды пульсовых

осцилляций больше 17,33 мм и оптической плотности больше 0,5, а при значении оптической плотности от 0,18 до 0,45 —

о злокачественном новообразовании.

Ключевые слова: молочная железа, новообразования, киста, оптическая плотность, ультразвуковое исследование.

Abstract. Express differencial diagnostics of breast neoplasms is an intricate section in beam diagnostics.

Tasks. 1. Evaluation of the advantages of the method of ultrasound study and transillumination pulsooptometry in the express

diagnostics of neoplasms of the breast. 2. To increase the accuracy for early diagnostics of breast cancer for the timely choice of

surgical intervention.

Material and methods. We examined 532 patients aged from 30 to 50 years with breast cancer. Performed computer tomography,

magnetic resonance imaging, ductography, mammography. To study the pulse parameters of the intact and modified section on

applied pylsemotorography by Z.M. Sigal (1981) [14].

44

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Results. Reliably identified the amplitude of pulse oscillations and the optical density of malignant and benign neoplasms in

transillumination pulsooptometry.

Conclusions. 1. Comparative characteristics of optical density in the cyst, fibroadenoma and malignant tumors is reliable, and

comparative characterization of APO reliable only between a cyst and fibroadenoma. Comparative characteristics of optical density,

and APO in compared with histological examination ranged from 84 to 93%. 2. Our proposed method of differencial diagnostics

of breast neoplasms with the definition of APO and the optical density of the tumors gives an indication of the cyst in the value of

the amplitude of pulse oscillations from 3,6 to 8,0 mm and optical density is less than 0,05, about fibroadenoma — if the value of

the amplitude of pulse oscillations more 17,33 mm and an optical density greater than 0,5, and a value of optical density is from

0,18 to 0,45 — malignant neoplasm.

Key words: breast, neoplasms, cyst, optical density, ultrasound diagnostics.

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) — одно из самых распространенных

онкологических заболеваний в Российской

Федерации. Заболевание занимает по распространенности

у женщин первое место, составляя

19,5% в общей структуре онкологической заболеваемости

среди женщин в стране [20]. Судя по данным

российской медицинской статистики, каждый год в

России до 92% женщин страдают доброкачественными

образованиями молочных желез. Фиброаденома

занимает второе место по распространенности, что

составляет 4-63%, множественные кисты обнаруживаются

у 3-25% женщин [23]. Экспресс дифференциальная

диагностика различных новообразований

молочной железы — самый сложный раздел в лучевой

диагностике. Важным является раннее выявление

рака молочной железы для своевременного выбора

объема оперативного вмешательства. В настоящее

время существует множество методов получения

изображения молочных желез, совокупность которых

образует диагностический комплекс. Среди неинвазивных

методов используются: маммография

(ММГ), магнитно-резонансная томография (МРТ),

позитронно-эмиcсионная томография (ПЭТ) [22], дуктография,

ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная

томография (КТ). ММГ является основным

объективным методом диагностики заболеваний

молочных желез при массовых профилактических

осмотрах. К главным достоинствам метода относится

диагностика непальпируемых форм рака. При люминесцентной

маммографии в ткани вводятся люминофоры,

что позволяет увидеть их распространение в

тканях молочной железы и помогает в оценке степени

прорастания опухоли [12]. Компьютерная томография

использует узкий направленный пучок рентгеновских

лучей, который движется по спирали вокруг пациента.

Датчик, передвигаясь синхронно с источником лучей,

фиксирует их, а компьютер обрабатывает, формируя

трехмерную модель, программа выводит результат в

виде послойных срезов исследуемой части тела [15].

Позитронно-эмиcсионная томография является неинвазивным

и высокочувствительным методом. При

этом используются специальные радиофармпрепараты

(РФП), меченные позитрон-излучающими ультракороткоживущими

радионуклидами, фиксируется их

распределение по телу [13]. Данные виды томографии

являются схожими методами с примерно равными

показателями достоверности и чувствительности.

Дуктография при выделениях из соска обладает

высокой специфичностью и умеренной чувствительностью,

в исключении протоковой патологии, когда

дефект или блок заполнения чувствительны, но неспецифичны

как признаки протоковой папилломы

или рака. Утвержденным золотым стандартом диагностики

природы образования являются морфологические

инвазивные методы исследования, в первую

очередь тонкоигольная аспирационная пункционная

биопсия (ТАПБ), особенно под контролем УЗИ [24].

ТАПБ — метод диагностики узловых новообразований

расположенных относительно близко от поверхности

тела. ТАПБ показан при подтверждении данных,

полученных при физикальном, ультразвуковом

методах обследования; динамического наблюдения

за больными с заболеваниями молочной железы, получающими

консервативное лечение; дифференциальной

диагностики заболеваний молочной железы;

определения показаний к оперативному вмешательству

[19]. Гистологическое исследование использует

и изучает материал, полученный при секторальной

резекции, мастэктомии [30] и пункции лимфоузлов.

Метод позволяет установить диагноз и морфологическую

характеристику ракового процесса, определить

степень его злокачественности и чувствительность к

гормонам (табл. 1).

УЗИ, обладающее большим диагностическим потенциалом,

основано на использовании звуковых

волн высокой частоты с целью получения изображения

структуры молочных желез [8]. Важна роль метода

в диагностике рака молочной железы и получении

З.М. Сигал и соавт. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований ...

45


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица 1. Показатели чувствительности, специфичности и точности основных методов исследования

Данные литературы

КТ Чувствительность 79%; Специфичность 97%; Точность 93%.

УЗИ

Метод исследования

Маммография

— при диагностике злокачественных образований чувствительность составила

81%, специфичность — 96%;

— при диагностике фиброаденом чувствительность — 98%, специфичность — 88%;

— при диагностике узловых форм мастопатии чувствительность — 68%,

специфичность — 97%.

Чувствительность 95,5%; Специфичность 81,1%; Точность 83,5%.

Авторы

Е.А. Глушков,

А.Г. Кисличко,

М.С. Рамазанова, 2015

Е.А. Подольская,

Н.С. Воротынцева,

В.В. Подольский,

И.Л. Киселев, 2010

Е.П. Куликов,

М.Е. Рязанцев,

А.П. Загадаев,

Е.Л. Сашина,

И.Ю. Виноградов, 2013

МРТ Чувствительность 97%; Специфичность 98%; Точность 95%. В.Ф. Семиглазов, 2014

Цитология Чувствительность 98%; Специфичность 96,3%; Точность 95,2%.

Ю.Н. Федотов,

С.Л. Воробьев,

Р.А. Черников,

Н.И. Тимофеева,

А.А. Семенов,

И.В. Слепцов,

А.Н. Бубнов,

И.К. Чинчук, 2009

топографо-анатомических показателей злокачественной

опухоли [22]. Но при всех выше перечисленных

методах диагностики природы новообразований молочных

желез не учитывается оптическая плотность и

гемодинамика самой ткани образования с помощью

использования неинвазивных методов

Целью нашего исследования стала оценка преимуществ

метода ультразвукового исследования и

трансиллюминационной пульсооптометрии в экспресс-диагностике

доброкачественных и злокачественных

образований молочной железы для своевременного

хирургического вмешательства и выбора

оперативного доступа при операциях на молочные

железы.

Материал и методы

В данное исследование включены 532 пациентки в

возрасте от 30 до 50 лет с новообразованиями молочной

железы. Перед непосредственным исследованием

все женщины прошли клиническое обследование.

Всем пациенткам на этапе постановки диагноза проводилось

ультразвуковое исследование с использованием

высокочастотного линейного датчика (от 5,0

до 13,0 МГц). Проводили компьютерную томографию,

магнитно-резонансную томографию, дуктографию,

маммографию. Для верификации природы образования

проводили гистологический анализ биоптата, полученного

при пункции молочных желез и во время

операции. Анализировали структуру ткани, наличие

различных патологических включений, их количество

и размеры. Для исследования пульсовых параметров

интактного и измененного участка органа применяли

пульсомоторографию по З.М. Сигалу (1981) [16].

Пульсомоторографию проводили на патологических

участках, выявленных при помощи УЗИ специальным

прибором для пульсомоторографии (рис. 1).

Трансиллюминационная пульсооптометрия основана

на регистрации изменений пульсового и непульсового

уровня оптической плотности пульсирующего

кровотока. Используется прибор, позволяющий снимать

и усиливать сигнал с фотодатчика — оптопары

А1 и фотоприемника VD3, в котором используется

инфракрасный фотодиод ФДК-155 или ФД 263 [18].

Диагностику проводили с задержкой дыхания с помощью

приложения оптопары к поверхности молочных

желез. Регистрировали сигнал на электрокардиограф

ЭК1К-01 с усилением электрических сигналов 10 и

20 мм/мВ. На пульсомоторограммах дифференцировали

пульсовые волны, снятые с различных участков

органа. При анализе пульсомоторограмм подсчитывали

амплитуду пульсовых осцилляций (АПО). При

анализе трансиллюминнационной пульсооптометрии

46

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Рис. 1. Фотография устройства для пульсомоторографии

поверхностно расположенных органов

определяли и оптическую плотность с помощью амперметра.

Статистическую обработку данных проводили

с использованием пакета программ Microsoft

Excel 2010. Оценку различий между выборками проводили

с использованием t-критерия Стьюдента, различия

достоверны (p


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица 2. Сравнительная характеристика оптической

плотности в кисте (1), злокачественном образовании (2) и

фиброаденоме (3)

Патологические

очаги

1

2

1

3

2

3

х±dx

y±dy

0,05±0,03

0,5±0,12

0,05±0,03

0,3±0,15

0,5±0,12

0,3±0,15

Sx

Sy

0,01

0,03

0,01

0,04

0,03

0,04

t

p

-15,87


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Рис. 4. Ультразвуковая патотопографическая

анатомия молочной железы. Киста

Рис. 5. Ультразвуковая патотопографическая анатомия молочной

железы. Фиброаденома

Таблица 4. Сравнительная характеристика гистологического исследования с данными других методов

Методы

Дуктография

n=80

КТ

n=69

УЗИ

n=532

Маммография

n=477

МРТ

n=102

Цитология

n=320

Оптическая плотность

n=532

АПО

n=532

Киста

n=301

(56,58%)

Фиброаденома

n=101

(18,98%)

Злокачественные

новообразования

n=130 (24,44%)

Точность 47 (58,8%) – 13 (16,3%)

Чувствительность 72 (90%) – 77 (96%)

Специфичность 56 (70%) – 62 (78%)

Точность 12 (17,4%) 30 (43,5%) 11 (16%)

Чувствительность 52 (75%) 48 (69%) 53 (77%)

Специфичность 54 (78%) 66 (95%) 66 (96%)

Точность 431 (81%) 287 (54%) 160 (23%)

Чувствительность 404 (76%) 516 (97%) 463 (87%)

Специфичность 511 (96%) 426 (80%) 415 (78%)

Точность 98 (20,5%) 142 (29,8%) 325 (68,2%)

Чувствительность 363 (76%) 324 (68%) 425 (89%)

Специфичность 367 (77%) 405 (85%) 358 (75%)

Точность 56 (55%) 41 (40,2%) 83 (81,4%)

Чувствительность 80 (78%) 82 (80%) 100 (98%)

Специфичность 76 (75%) 91 (89%) 92 (90%)

Точность 120 (37,5%) 98 (30,6%) 162 (50,7%)

Чувствительность 288 (90%) 253 (79%) 310 (97%)

Специфичность 304 (95%) 256 (80%) 285 (89%)

Точность 479 (90%) 479 (90%) 489 (92%)

Чувствительность 473 (89%) 511 (96%) 495 (93%)

Специфичность 516 (97%) 511 (96%) 505 (95%)

Точность 447 (84%) 453 (85,1%) 495 (93%)

Чувствительность 426 (80%) 399 (75%) 473 (89%)

Специфичность 500 (94%) 495 (93%) 479 (90%)

З.М. Сигал и соавт. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований ...

49


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Рис. 6. Пульсооптометрия фиброаденомы молочной железы

ративные вмешательства. Авторы впервые сравнили

предложенные ими неинвазивные методы с гистологическими

исследованиями макропрепаратов и

получили обнадеживающиеся результаты при кисте,

фиброаденоме и злокачественном новообразовании.

Полученные результаты могут иметь в дальнейшем

практическое значение в онкологии при установлении

показаний к радикальным вмешательствам.

В литературе имеются данные о ложноотрицательных

и ложноположительных результатах после ТАПБ [6],

что и подтверждается в этом исследовании. Сравнительная

характеристика гистологических исследований

с оптической плотностью и амплитудой пульсовых

осцилляций приведены в заявке на изобретение,

формула патента отражена в выводах настоящей

статьи. Достоверность УЗИ по данным представленного

исследования довольно низкая. Основными

недостатками маммографии являются облучение

рентгеновским излучением и малое количество видимых

структур [12]. Чувствительность этого метода

зависит от плотности паренхимы молочных желез.

При обследовании женщин с «плотными» молочными

железами, маммография в 10-40% случаев не исключает

ложноположительные и ложноотрицательные

результаты рентгеннегативного рака [1]. Недостатками

люминисцентной маммографии является то, что

метод находится лишь на этапе разработки, высока

вероятность получения неверных данных, возникает

необходимость введения в организм люминисцирующих

веществ, которые могут вызывать ряд аллергических

реакций. Наиболее важным недостатком метода

дуктографии является высокая частота ложноположительных

результатов в диагностике протоковой патологии,

связанных с сопутствующими фиброзными

процессами. Метод компьютерной томографии, в

свою очередь, может так же приводить к ложноотрицательным

результатам [15]. К тому же, компьютерная

томография и магнитно-резонансная томография всего

тела являются взаимодополняющими методиками,

следовательно, очень дорогостоящими и сложными в

проведении исследованиями [15, 28]. Очевидный недостаток

ПЭТ — бедная анатомически информация

изображений из-за неспецифичности фтордезоксиглюкозы,

что сильно затрудняет локализацию выявленных

патологических очагов. К недостаткам ПЭТ

также относится ее высокая стоимость, ультракороткоживущие

РФП, которые можно использовать только

на месте их получения, и невозможность транспортировать

излучатели на более далекие расстояния [13].

Значительные недостатки имеются и у ТАПБ — это

кропотливость, высокий риск инфицирования, обсеменения

и быстрого метастазирования при пункции

злокачественного образования, при гистологическом

исследовании — необходимость использования материала

полученного при секторальной резекции [30],

мастэктомии [23] и пункции лимфоузлов. В данной работе

при ультразвуковой визуализации образований

были получены показатели оптической плотности и

гемодинамики с помощью трансиллюминационной

пульсооптометрии. Оптическая плотность — плотность

светового потока после прохождения через

ткань или орган, а АПО — амплитуда колеблющейся

стенки артерии, вызываемая деятельностью сердца

[17]. На основании предложенного авторами способа

дифференциальной диагностики образований молочной

железы были диагностированы различные новообразования.

В свою очередь, процент совпадения

гистологического и цитологического исследования

с данными трансиллюминационной пульсооптометрии

по АПО составляет 84,6% и 77% соответственно,

а с данными оптической плотности — 92% и 90%.

Следовательно, метод трансиллюминационной пульсооптометрии

обладает высокой достоверностью и

чувствительностью в диагностике новообразований

молочных желез и наиболее эффективен по сравнению

с УЗИ и другими методами. Сочетание методов

50

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

ультразвуковой эхографии и трансиллюминационной

пульсооптометрии, по данным авторов этой работы,

является наиболее эффективным при диагностике

злокачественных новообразований.

Выводы

1. Сравнительная характеристика оптической

плотности в кисте, фиброаденоме и злокачественном

новообразовании является достоверной, а сравнительная

характеристика АПО достоверна только

между кистой и фиброаденомой. Сравнительная характеристика

оптической плотности и АПО по сравнению

с гистологическим исследованием составила

от 84 до 93%.

2. Предложенный нами способ дифференциальной

диагностики образований молочной железы с

определением АПО и оптической плотности новообразований

позволяет судить о кисте при значении

амплитуды пульсовых осцилляций от 3,6 до 8,0 мм и

оптической плотности меньше 0,05, о фиброаденоме

— при значении амплитуды пульсовых осцилляций

больше 17,33 мм и оптической плотности больше

0,5, а при значении оптической плотности от 0,18 до

0,45 — о злокачественном новообразовании.

Литература

1. Бурдина Л.М. Дисгормональные гиперплазии молочных

желез — особенности развития, дифференциальная

диагностика // Радиология-практика.

— 2007. — №3. — С. 44-61.

2. Высоцкая И.В. Современные возможности патологии

молочных желез // Опухоли женской репродуктивной

системы. — М., 2015. — №5. — С. 18-212.

3. Глушков Е.А., Кисличко А.Г., Рамазанова М.С. Эффективность

ОФЭКТ/КТ в обнаружении костных метастазов

при раке молочной железы и простаты //

Сибирский онкологический журнал. — 2015. —

№6. — С. 19-25.

4. Гусейнов А.З. Заболевания молочной железы. Монография

// Тульский государственный университет.

— Тула, 2011. — С. 250.

5. Дюкарев В.В. Позиционно-эмиссионная томография:

сущность метода, достоинства и недостатки. —

М.: Бюллетень медицинских интернет-конференций,

2013. — №11. — С. 1196.

6. Елишев В.Г., Зуев В.Ю., Царев О.Н., и др. Применение

методики биопсии сигнального лимфатического

узла в хирургическом лечении больных

локализованным раком молочной железы //

Поволжский онкологический вестник. — 2015. —

№3. — С. 45-48.

7. Заболотская В.Н. Ультразвуковая маммография:

учебный атлас. — М.: Стром, 1997. — С. 102.

8. Коржинкова Г.П. Совершенствование диагностики

рака молочной железы в условиях массового

маммологического обследования женского населения:

автореф. дис. … док. мед. наук. — Обнинск,

2013.

9. Малыгин. С.Е. Мастэктомия: рождение, эволюция и

современное значение в лечении и профилактике

рака молочной железы // Злокачественные опухоли.

— 2015. — №4. — С. 3-13.

10. Мустафин Ч.К. Заболевания молочных желез в

практике акушера-гинеколога // Лечащий врач. —

2015. — №3.

11. Подольская Е.А., Воротынцева Н.С., Подольский

В.В., Киселев И.Л. Возможности ультразвуковой

диагностики пальпируемых образований

молочных желез у молодых женщин // Курский научно-практический

вестник «Человек и его здоровье».

— 2010. — №3. — С. 114-120.

12. Призова И.С. Скрининг рака молочной железы в

Москве // Онкология. — 2013.

13. Рудас М.С., Насникова И.Ю., Матякин Г.Г. Позитронно-эмиссионная

томография в клинической

практике. Учебно-методическое пособие. — М.,

2007. — С. 45.

14. Семиглазов В.Ф. Что лучше: маммографический

скрининг или системное лечение? // Журнал «Злокачественные

опухоли». — 2014. — №4. — С. 3-9.

15. Сергеев Н.И., Фомин Д.К., Котляров П.М.,

Солодкий В.А. Сравнительное исследование возможностей

ОФЭКТ/КТ и магнитно-резонансной

томографии всего тела в диагностике костных метастазов

// Вестник Российского научного центра

рентгенорадиологии Минздрава России. — 2015.

— Т. 15, №3. — С. 11.

16. Сигал З.М. Метод изучения жизнеспособности и

моторики полых органов без оперативного вмешательства

// Патофизиология и экспериментальная

терапия. — 1984. — №5. — С. 82-84.

17. Сигал З.М., Сурнина О.В., Сигал О.А., и др. Полуавтоматическая

цифровая обработка пульсомоторограмм

в норме и при органной ишемии // Материалы

XV Всероссийской конференции «Актуальные

вопросы прикладной анатомии и хирургии». —

Санкт-Петербург, 2007. — С. 179.

18. Сигал З.М., Сурнина О.В., Юминов О.Б., и др. При-

З.М. Сигал и соавт. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований ...

51


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

бор для определения жизнеспособности тканей и

оптический мониторинг // Труды Международной

конференции «Измерительные и информационные

технологии в охране здоровья». — Санкт-

Петербург, 2007. — С. 132-135.

19. Слепцов И.В. Узлы щитовидной железы. Современные

принципы диагностики и лечения. —

СПб: Изд-во Санкт-Петербург. ун-та, 2009. — 96 с.

20. Федоров Н.М., Шаназаров Н.А., Ясков Н.М.,

Нохрин Д.Д. Значение ультразвукового исследования

в распознавании узловой мастопатии //

Тюменский медицинский журнал. — 2010. —

№2. — С. 49-56.

21. Федотов Ю.Н., Воробьев С.Л., Черников Р.А., и др.

Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике

заболеваний щитовидной железы. Корреляция

между заключением цитолога и гистологя,

технические аспекты // Клиническая экспериментальная

тиреоидология. — 2009. — Т. 5, №4. —

С. 28-32.

22. Хамитов А.Р., Исмагилов А.Х., Савельева Н.А.,

Киясов И.А. Объективизация топографо-анатомических

показателей злокачественной опухоли

молочной железы при ультразвуковом исследовании

// Поволжский онкологический вестник. —

2017. — Вып. 1. — С. 59-64.

23. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Маммология: национальное

руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа,

2009. — С. 328.

24. Чернышев В.А., Хамидуллин Р.Г., Рудык А.Н., и др.

Эволюция диагностики и лечения больных раком

щитовидной железы // Поволжский онкологический

вестник. — 2017. — №2. — С. 37-44.

25. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования

в России в 2012 году (заболеваемость

и смертность). — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена,

2012. — С. 256.

26. Baker K.S., Davey D.D., Stelling C.B. // Am. J.

Roentgenol. — 1994. — Vol. 162. — P. 821-824.

27. Bert A.L., Sartor K. Contrast media in ultrasonograhy //

Basic principles and clinical application. — Springer-

Verlag Berlin Heidelberg, 2005. — P. 428.

28. Kwee T.C., Takahara T., Katahira K., Katsuyuki N. Wholebody

MRI for Detecting Bone Marrow Metastases //

PET Clinics. — 2010. — Vol. 5, №3. — P. 297-309.

29. Marek K. Dobke, Anne M. Wallace. Issues related

to advances and controversies in breast cancer

management // Oncosurgery. — 2010. — Vol. 2; 4. —

P. 6-16.

30. Rosen P.P. Rosen's breast Pathology. — 2 ed. —

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. —

P. 1004.

31. Saslow D. American Cancer Society Guidelines

for Breast Screening with MRI as an Adjunct to

Mammography // Cancer J. Clin. — 2007. — Vol. 57,

№3. — P. 75-89.

52

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

© Ю.А. Игонин, Ю.Д. Иливанов, С.Ю. Иливанов, О.Ю. Долгов, Р.Ш. Хасанов, 2017

УДК 616. 33-006.6-089.87

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

ДЕМПИНГ-СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ

Ю.А. Игонин 1 , Ю.Д. Иливанов 1 , С.Ю. Иливанов 2 , О.Ю. Долгов 1 , Р.Ш. Хасанов 2

1

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары

2

Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань

THE EFFECTIVENESS OF SOME METHODS OF DIAGNOSIS

OF DUMPING SYNDROME IN PATIENTS WITH GASTRIC CANCER

AFTER GASTRECTOMY

Yu.A. Igonin 1 , Yu.D. Ilivanov 1 , S.Yu. Ilivanov 2 , O.Yu. Dolgov 1 , R.Sh. Khasanov 2

1

Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

2

Kazan State Medical Academy — Branch of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

Игонин Ювеналий Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии и онкологии

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

428015, г. Чебоксары, Московский пр., д. 15

Igonin Yu.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery and Oncology of

Chuvash State University named after I.N. Ulyanov

15 Moskovskiy Ave., Cheboksary, Russian Federation, 428015

Реферат. Цель исследования заключалась в выявлении и оценке особенностей диагностики демпинг-синдрома различной

степени тяжести у больных раком желудка после гастрэктомии. Предложены два метода уточняющей диагностики:

метод пролонгированного фиброэзофагоеюноскопического исследования, который был применен у 24 больных, и метод

модифицированного рентгеноконтрастного исследования пассажа бария по пищеводно-еюнальному комплексу, который

был использован у 27 больных. Методы исследования позволили выявить два вида клинического течения демпинг-синдрома:

гиперперистальтический, характерный для демпинг-синдрома легкой степени и гипоперистальтический (атонический),

характерный для демпинг-синдрома средней и тяжелой степени. При пролонгированном фиброэндоскопическом методе

исследования установлено, что степень тяжести клинических проявлений при демпинг-синдроме зависит от количества

забросов кишечного содержимого в пищевод. При легкой степени их количество составило 7,6±0,49 (Р


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

is 13.5±0.69 (P


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

ливации, потоотделения, брадикардия, снижение АД,

тошнота, схваткообразные боли в животе, понос, чувство

нехватки воздуха. Кроме клинических признаков

существует множество способов диагностики демпинг-синдрома.

Среди них измерение артериального

давления (АД), частоты пульса, минутного объема

сердца и объема циркулирующей плазмы, периферического

кровотока, изменения электрокардиограммы

(ЭКГ), динамика изменений показателей гликемии,

кардиоритмография, радиоизотопные исследования

с использованием меченной 99 m TC для изучения моторно-эвакуаторной

функции кишечника [3, 12, 26],

а также рентгено-контрастные методы исследования

и различные эндоскопические методы исследования,

направленные на оценку перистальтической активности

петель тощей кишки [5, 7, 25]. Однако стоит отметить,

что вышеизложенные методы не всегда способны

в клинических условиях идентифицировать

все особенности течения демпинг-синдрома, что

свидетельствует о необходимости дальнейших поисков

новых методов диагностики данного осложнения,

конечной целью которых является улучшение результатов

лечения.

Цель исследования — повышение точности

диагностики демпинг-синдрома с помощью нового

метода — пролонгированного фиброэзофагоеюноскопического

исследования и модифицированного

функционального рентгеноконтрастного метода исследования

пассажа бария по эзофагоеюнальному

комплексу.

Материал и методы

В исследование включены 48 больных демпингсиндромом,

которым на различных сроках от 1 месяца

до 10 лет была проведена операция гастрэктомия

по поводу рака желудка. Легкая степень демпинг-синдрома

была в 52,2% случаев, средняя степень тяжести

— у 36,6% и тяжелая — в 11,2% случаев. Характер

функциональных изменений в пищеводно-еюнальном

комплексе при демпинг-синдроме изучен у 24

больных с применением метода пролонгированного

фиброэзофагоеюноскопического исследования и у 27

больных с применением модифицированного рентгеноконтрастного

метода исследования пассажа бария

по пищеводно-еюнальному комплексу. Суть эндоскопического

метода исследования заключается в том,

что исследование проводится в непрерывном режиме

в течение 30 минут. Предварительно проводилась

тщательная анестезия 1% раствором дикаина в определенной

последовательности — ротовая полость,

корень языка, глоточное кольцо. С одной стороны это

позволяло создать комфортные условия для пациента,

с другой — избежать попадания анестезирующего вещества

в пищеводно-еюнальный комплекс, исключая

его отрицательное влияние на результаты исследования.

Пролонгированную фиброэзофагоеюноскопию

проводили в следующем порядке. Вначале осматривали

пищевод, затем оценивали функциональное

состояние, подвижность пищеводно-еюнального соустья,

двигательную активность анастомозируемых

петель тонкой кишки и межкишечного анастомоза.

Для этого дистальный конец фиброгастроскопа устанавливали

на уровне нижней трети пищевода таким

образом, чтобы были видны анастомоз, приводящая

и отводящая петли тощей кишки, после чего в течение

30 минут вели визуальный контроль. Это позволяло

оценить динамику движения кишечного содержимого,

характер перистальтики анастомозируемых петель

тощей кишки, состояние межкишечного соустья

и произвести точный подсчет количества забросов

кишечного содержимого, определить их частоту и интенсивность.

Для изучения влияния перистальтической активности

элементов пищеводно-еюнального комплекса

на развитие демпинг-синдрома и тяжесть его клинических

проявлений был использован также модифицированный

функциональный рентгеноконтрастный метод

исследования. Суть его заключается в том, что он

дает возможность определить скорость продвижения

кишечного содержимого по анастомозируемым петлям

тощей кишки в динамике. Это достигается благодаря

тому, что после заполнения кишечника контрастной

массой производятся серийные снимки через

определенные промежутки времени — 15, 30, 45, 60,

90, 120, 150 и 180 минут. По наличию или отсутствию

контрастного вещества в данный конкретный период

времени можно определить время порционной эвакуации

пищевых масс из вновь созданного комплекса

[16, 8]. Необходимо отметить, что данные, полученные

при этих методах исследования, полностью коррелируют

с клиническими проявлениями демпинг-синдрома

различной степени тяжести. Для подтверждения

этой точки зрения данной группе больных проведено

лазерное воздействие на слизистую анастомозируемых

петель тощей кишки. Для этого был использован

гелий-неоновый лазер УЛФ-01, имеющий длину волны

0,6328 мкм, мощность измерения 25 мВт/см 2 и мощностью

на выходе — 20-30 мВт.

Ю.А. Игонин и соавт. Эффективность некоторых методов диагностики демпинг-синдрома у больных раком желудка ...

55


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица 2. Динамика колебаний количества забросов кишечного содержимого в пищеводно-еюнальном комплексе при

демпинг-синдроме до и после лазерной терапии

Виды клинического

течения

Количество

больных

Легкая степень 8

Средняя степень 8

Тяжелая степень 8

Статистические

показатели

М

m t

P

М

m t

P

М

m t

P

Количество рефлюксов

до лечения

7,6

0,49


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Рис. 1. Рентгенограмма больного Н., 62 года. Рак желудка. Состояние после гастрэктомии. Демпинг-синдром средней

степени тяжести

Примечание: * — через 15, 30, 60, 90 минут в пищеводно-еюнальном комплексе имеются следы контрастной массы

Рис. 2. Рентгенограмма больного Н., 62 года. Рак желудка. Состояние после гастрэктомии. Демпинг-синдром средней

степени тяжести

Примечание: * — через 15, 30, 60, 90 минут в пищеводно-еюнальном комплексе присутствует контрастная масса

при средней — 13,5±0,69 (Р


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

са было выявлено, что оптимальной экспозицией контрастной

массы в анастомозируемых петлях тощей

кишки является время от 60 до 90 минут.

Модифицированный функциональный рентгеноконтрастный

метод исследования позволил установить,

что лазеротерапия обладает регулирующим

действием на моторику анастомозируемых петель

тощей кишки. При гиперперистальтической форме течения

демпинг-синдрома она замедляет перистальтику,

увеличивая время экспозиции контрастной массы

с 15 до 90 минут. При гипоперистальтической — ускоряет

перистальтику, уменьшая время экспозиции контрастного

вещества со 120-150 до 90 минут (рис. 2).

Экспозиция контрастной массы в пищеводно-еюнальном

комплексе в пределах 60-90 минут показала,

что выраженность клинических проявлений демпингсиндрома

при легкой степени исчезает полностью,

при тяжелой степени значительно снижается их интенсивность

и в конечном итоге это приводит к улучшению

качества жизни данной категории пациентов.

Выводы

Результаты проведенного исследования с использованием

пролонгированного фиброэзофагоеюноскопического

и модифицированного рентгеноконтрастного

методов диагностики показали, что

у больных демпинг-синдромом после проведенной

операции гастрэктомии по поводу рака желудка развиваются

функциональные нарушения, связанные с

изменениями перистальтики элементов пищеводноеюнального

комплекса. Эти нарушения в одних случаях

протекают по гиперперистальтическому, в других

по гипоперистальтическому (атоническому) типу

течения демпинг-синдрома. Это позволило подтвердить,

что изменение функциональных взаимоотношений

в пищеводно-еюнальном комплексе, к которым

приводит операция гастрэктомия, оказывает существенную

роль на развитие клинических проявлений

демпинг-синдрома той или иной степени тяжести.

Практическое значение данных методов диагностики

заключается в том, что они дают возможность:

прогнозировать степень риска развития демпингсиндрома

начиная с ближайшего послеоперационного

периода; определить комплекс профилактических

мероприятий, направленных на предупреждение развития

симптомов данного осложнения; осуществлять

контроль за эффективностью проводимых консервативных

и хирургических реконструктивных методов

лечения демпинг-синдрома.

Литература

1. Акимов В.П. Хирургическая профилактика демпинг-синдрома

/ В.П. Акимов // Российский медицинский

журнал. — 2006. — №6. — С. 24-27.

2. Акимов В.П. Новый взгляд на патогенез демпингсиндрома

/ В.П. Акимов, Л.Г. Дваладзе, М.З. Чургулиа

// Клиническая больница. — 2013. — №2-3 (05).

— С. 12-15.

3. Антонян В.П. Использование метода кардиоритмографии

для определения типа демпинг-реакции

при постгастрорезекционном демпинг-синдроме /

В.П. Антонян, С.В. Антонян // Вестник новых медицинских

технологий. — 2009. — Т. XVI, №4. —

С. 188-190.

4. Барышев А.Г. Новый способ еюногастропластики

после гастрэктомии по поводу рака желудка /

А.Г. Барышев, Н.В. Хачатурьян // Российский онкологический

журнал. — 2013. — №3. — С. 38-41.

5. Великолуг К.А. Роль эндоскопических исследований

в экспертно-реабилитационной диагностике

больных и инвалидов с оперированным

желудком / К.А. Великолуг, Ж.М. Сизова,

Е.К. Баранская // Российский журнал гастроэнтерологии,

гепатологии, колопроктологии. — 2012. —

Т. 22, №1. — С. 31-35.

6. Винник Ю.А. Пути уменьшения частоты возникновения

и тяжести алиментарно-энтерогенного

вегетативного синдрома после гастрэктомии /

Ю.А. Винник, В.В. Олексеенко // Клiнiчна хiрургiя. —

2013. — №1. — С. 69-73.

7. Гибадулин Н.В. Реконструкция пищеводно-кишечных

и желудочно-кишечных анастомозов по

Ру как метод хирургической коррекции постгастрорезекционных

и постгастрэктомических

синдромов / Н.В. Гибадулин, И.О. Гибадулина //

Хирургия. Журнал им. И.Н. Пирогова. — 2011. —

№11. — С. 32-36.

8. Жерлов Г.К. Основы функциональной хирургической

гастроэнтерологии / Г.К. Жерлов // Практическое

руководство для врачей. — Томск: Изд-во Том.

ун-та, 2009. — 274 с.

9. Квашнин Ю.К. Последствия гастрэктомии /

Ю.К. Квашнин, Ю.М. Панцырев. — М.: Медицина,

1967. — 127 с.

10. Кузин М.И. Патогенетические аспекты постгастрорезекционных

синдромов / М.И. Кузин,

М.А. Чистова // Хирургия им. Н.И. Пирогова. —

1976. — №2. — С. 78-83.

11. Маркова Г.Ф. Клиника и лечение последствий пол-

58

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

ного удаления желудка / Г.Ф.Маркова. — М.: Медицина,

1969. — 160 с.

12. Олексеенко В.В. Оценка эффективности создаваемого

тонкокишечного резервуара после гастрэктомии

/ В.В. Олексеенко // Хирургия Украины. —

2012. — №2 (42). — С. 041-049.

13. Самсонов М.А. Постгастрорезекционные синдромы

(Патогенез, клиника, лечение) / М.А. Самсонов,

Т.И. Лоранская, А.П. Нестерова // Монография. —

М.: Медицина, 1984. — 192 с.

14. Сигал М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по

поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов. —

Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1987. — 217 с.

15. Федоров И.В. Поздние осложнения желудочной

хирургии / И.В. Федоров // Московский хирургический

журнал. — 2015. — №3 (43). — С. 27-32.

16. Худаеров Н.В. Новое в хирургии рака желудка

в Узбекистане / Н.В. Худаеров, С.Н. Наврузов,

М.Д. Джураев, А.К. Этонов // Онкологический журнал.

— 2012. — Т. 6, №1 (21). — С. 75-78.

17. Черноусов Ф.А. Сравнительная оценка способов

формирования эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии

/ Ф.А. Черноусов, Р.В. Гучаков // Восстановительные

и органосберегающие технологии —

главный путь развития хирургии XXI века: материалы

конф. РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН. —

М., 2004. — С. 131.

18. Chaves Destefani A.C. / Pathophysiolo G.Y./ Dignosis

and Treatment of dumping syndrome and its relation

to bariatric surgery // Ang. Bras. Cir. Dig. — 2016. — 29

Suppl 1(Suppl). — P. 116-119.

19. Papamargaritis D. Dumping symptoms and

incidence of hypoglycaemia after provocation

test at 6 and 12 months after laparoscopic sleeve

gastrectomy / D. Papamargaritis, G. Koukoulis,

E. Sioka, et al. // Obesity Surgery. — October 2012. —

Vol. 22, Is. 10. — P. 1600-1606.

20. Patrick Berg. Dumping Sindrome: A Review of the

Current Concepts of Pathophysiology, Diagnosis

and Treatment / Patrick Berg, Richard McCallum //

Digestive Diseases and Sciences. — January 2016. —

Vol. 61, Is. 1. — P. 11-18.

21. Scholmerich J. Posgastrectomy syndromes —

diagnoses and treatment / J. Scholmerich // Res. Clin.

Best Pract. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 18, №5. —

Р. 917-933.

22. Shinji Mine. Large-Scale Investigation into Dumping

Syndrome after Gastrectomy for Gastric Cancer /

Mine Shinji, Sano Takeshi, Tsutsumi Kenji, Murakami

Yoshitaka // Journal of the American College of

Surgeons. — November, 2010. — Vol. 211, Is. 5. — P.

628-636.

23. Shab J. Post-resection dumping syndrome (case

report) / J. Shab, J. Horejs, M. Lukas // Rozhl. Chir. —

2001. — Vol. 80 (10). — P. 521-524.

24. Tomita R. Relationship between jujunal interdigestive

migrating motor complex and quality of life

total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction

for early gastric cancer / R. Tomita, S. Fujisakis,

K. Tanojoh, M. Fukuzawa // World J. Surgery. —

2003. — Vol. 27. — P. 159-163.

25. Tomson A.B.R. Dumping syndrome /

A.B.R. Tomson, S. Padda, F. Ramirez, T. Aguirre //

Medicine Gastroenterology. — 2010. — January, 26.

— P. 1-20.

26. Van Beek. Dumping syndrome after esophageal

gastric or bariatric surgery: pathophisiology,

diagnosis and management / Van Beek, M. Emous,

M. Laville, J. Tack // Obesity reviews. — January

2017. — Vol. 18, Issue 1. — P. 68-85.

Ю.А. Игонин и соавт. Эффективность некоторых методов диагностики демпинг-синдрома у больных раком желудка ...

59


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

© С.А. Мавричев, С.А. Красный, 2017

УДК 618.145-006.6:616.08 (476)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ КОМБИНИРОВАННОГО

ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ ПРОМЕЖУТОЧНОГО РИСКА

С.А. Мавричев, С.А. Красный

ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им.

Н.Н. Александрова», г. Минск, Беларусь

COMPARATIVE EVALUATION OF METHODS OF COMBINED

TREATMENT OF ENDOMETRIAL CANCER OF INTERMEDIATE RISK

S.A. Mavrichev, S.A. Krasniy

N.N. Alexandrov National Cancer Centre, Minsk, Belarus

Мавричев Сергей Анатольевич — заведующий лабораторией онкогинекологии хирургического отдела

ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова

223040, Минский район, п. Лесной-2, тел. +375-29-699-60-97, e-mail: mavrichev_@tut.by

Mavrichev S.A. — head of the oncogynecology laboratory of the surgical department of N.N. Alexandrov National Cancer Centre

Lesnoy-2, Minsk district, Belarus, 223040, tel. +375-29-699-60-97, e-mail: mavrichev_@tut.by

Реферат. Проведено ретроспективное исследование результатов комбинированного лечения (КЛ) рака эндометрия (РЭ)

промежуточного риска в Беларуси за 2006-2010 гг. Лечение получили 918 женщин. Комбинированное лечение, при котором

использовали пред- и/или послеоперационную лучевую терапию (ЛТ), оперативное лечение в объеме стандартной

или расширенной операции было проведено 604 пациенткам. Предоперационная лучевая терапия (ПБТ) проведена однократным

сеансом в разовой очаговой дозе 13,5 Гр накануне операции, послеоперационная — в виде дистанционной лучевой

терапии (ДЛТ) обычными фракциями по 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 40-46 Гр на область таза с включением

регионарных зон (тазовых лимфоузлов). Стандартная операция включала в себя гистерэктомию с билатеральной сальпинго-оофорэктомией

(ГС-БСО). Расширенная операция включала в себя помимо ГС-БСО тотальную тазовую лимфаденэктомию

(ЛАЭ). Не смотря на рекомендации при промежуточном риске выполнять расширенную операцию, в подавляющем числе

случаев была выполнена стандартная. Так, из 604 случаев КЛ расширенная операция была выполнена лишь в 45 случаях, а

в 559 — стандартная ГС-БСО. В подавляющем числе случаев у 394 пациенток КЛ включало ПБТ, стандартную ГС-БСО и послеоперационную

ДЛТ. Еще у 95 женщин стандартная операция без ПБТ была дополнена послеоперационной ДЛТ. Не ясно, по

каким причинам после стандартной операции не была назначена ДЛТ у 69 женщин, которым была выполнена только ПБТ.

Считается, что брахитерапия до операции позволяет обеспечить локальный контроль, снижая число рецидивов в культе

влагалища, но регионарный контроль она не обеспечивает, также как и стандартная операция без удаления тазовых лимфоузлов.

В противоположность к этому, можно считать, что у 37 пациенток лечение носило избыточный характер, так как

расширенная операция с тазовой ЛАЭ была дополнена адъювантной ДЛТ, показаний к назначению которой не было. В целом

лечение РЭ промежуточного риска не соответствовало современным рекомендациям, однако оптимальной схемой КЛ

можно считать схему, при которой простая ГС-БСО была дополнена адъювантной ДЛТ. При оценке отдаленных результатов

лечения установлено отсутствие статистически значимых различий в подгруппах, в лечебную программу которых входила

адъювантная ДЛТ. Напротив, в подгруппе, в которой была выполнена ПБТ и простая ГС-БСО, результаты были статистически

значимо хуже. Кроме этого, ПБТ не улучшило выживаемости при простой ГС-БСО и адъювантной ДЛТ. Использование двух

методик регионарного контроля, тазовой ЛАЭ и адъювантной ДЛТ, не улучшило выживаемости.

Ключевые слова: рак эндометрия промежуточный риск, комбинированное лечение.

Abstract. A retrospective study of the results of combined treatment (CT) of endometrial cancer (EС) of intermediate risk in Belarus

for 2006-2010 was carried out. 918 women received treatment. Combined treatment, which used pre- and/or postoperative radiation

therapy (RT), surgical treatment in the volume of standard or extended surgery was performed in 604 patients. Preoperative

brachytherapy (PBT) was performed once in a single focal dose of 13.5 Gy on the eve of surgery, postoperative radiation in the form

of remote radiation therapy (conventional radiotherapy) by normal fractions of 2 Gy to a total focal dose of 40-46 Gy per region

pelvis with the inclusion of regional zones (pelvic lymph nodes). The standard operation included a hysterectomy with bilateral

salpingo-oophorectomy (H-BSO). The expanded operation included, in addition to H-BSO, total pelvic lymphadenectomy (LAE).

60

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Despite recommendations at an intermediate risk to perform an extended operation, in the overwhelming majority of cases the

standard was performed. So, out of 604 cases of CT, the expanded operation was performed only in 45 cases, and in 559 — the

standard H-BSO. In the overwhelming majority of cases, 394 patients with CT included PBT, standard H-BSO, and postoperative

radiotherapy (EBRT). In 95 women, the standard operation without PBT was supplemented with postoperative radiotherapy. It is

not clear for what reasons after the standard operation, no EBRT was prescribed in 69 women who had only PBT performed. It is believed

that brachytherapy before surgery allows for local control, reducing the number of relapses in the vaginal stump, but it does

not provide regional monitoring, as well as a standard operation without removal of pelvic lymph nodes. In contrast to this, we can

assume that in 37 patients the treatment was superfluous, since the expanded operation with the pelvic LAE was supplemented

with adjuvant radiotherapy, the indication for which was not intended. In general, the treatment of intermediate risk was not in

line with current recommendations, but the optimal scheme for CT could be considered a scheme in which a simple H-BSO was

supplemented with adjuvant EBRT. When assessing the long-term results of treatment, there was no statistically significant difference

in the subgroups whose curative program included adjuvant EBRT. In contrast, in the subgroup in which PBT was performed

and simple H-BSO, the results were statistically significantly worse. In addition, PBT did not improve survival with simple H-BSO and

adjuvant EBRT. The use of two methods of regional control, pelvic LAE and adjuvant EBRT, did not improve survival.

Key words: endometrial cancer intermediate risk, combined treatment.

Введение

К раку эндометрия (РЭ) промежуточного риска

относят эндометриоидную карциному IAG3 и IBG1-2

стадии, которая составляет 30% от всей I стадии [13].

Обсуждение проблем лечения РЭ промежуточного

риска вращается вокруг двух моментов — определения

объема хирургического вмешательства и методики

адъювантной лучевой терапии (ЛТ). Согласно

последним рекомендациям двух групп, рабочей группы

Society Gynecology Oncology (SGO, USA), а также

экспертов из European Society for Medical Oncology,

European Society of Gynaecological Oncology и

European Society of Radiotherapy and Oncology (ESMO-

ESGO-ESTRO consensus) при РЭ промежуточного риска

предпочтительно выполнять расширенную операцию

в объеме простой гистерэктомии с билатеральной

сальпинго-оофорэктомией (ГС-БСО) и тазовой лимфаденэктомией

(ЛАЭ) [5, 6, 7]. Тем самым обеспечивается

локальный и регионарный контроль. Если выполнена

расширенная операция, рекомендовано проведение

адъювантной брахитерапии (БТ). Либо ЛТ можно не

проводить. Если состояние тазовых лимфоузлов неизвестно,

то есть во время операции тазовая ЛАЭ не

выполнена, для обеспечения регионарного контроля

целесообразно назначить адъювантную дистанционную

лучевую терапию (ДЛТ) на область таза, включая

зону операции и регионарную зону расположения тазовых

лимфоузлов.

Таким образом, суть современных тенденций в

лечении РЭ промежуточного риска сводится к тому,

что необходимо обеспечить локальный и регионарный

контроль, что достигается выполнением расширенной

ГС-БСО с тазовой ЛАЭ. Скорей всего, для обеспечения

локального контроля выполнение только

операции недостаточно, поэтому предпочтительно

дополнительное назначение БТ. Если тазовая ЛАЭ по

каким-то причинам не выполнена, необходимо рассмотреть

вопрос о проведении ДЛТ.

Несмотря на наличие таких, в принципе логичных,

рекомендаций, проспективные исследования, касающиеся

роли ЛАЭ [3, 11] или адъювантной ЛТ [4, 8, 9], не

смогли доказать их обоснованность. Из-за этого было

обращено внимание к ретроспективным и когортным

исследованиям, на основании которых в основном и

были даны эти рекомендации. В ретроспективных исследованиях

получили следующие выводы: 1) тазовая

ЛАЭ улучшает выживаемость при высоком риске [15];

2) тазовая ЛАЭ улучшает выживаемость при высоком

и промежуточном риске [10]; 3) тазовая ЛАЭ не улучшает

выживаемость при низком риске [16]; 4) БТ обеспечивает

такой же локальный контроль, как и ДЛТ,

но с меньшим числом токсических реакций и осложнений

[2]; 5) если ЛАЭ выполнена, ДЛТ можно не назначать

[12]; 6) если ЛАЭ не выполнена, адъювантная

ДЛТ является важнейшим этапом лечения [14].

В Беларуси для усиления локального контроля

применялась предоперационная брахитерапия (ПБТ).

В послеоперационном периоде назначалась ДЛТ,

а адъювантная БТ не использовалась. Эффективность

ПБТ в свое время была доказана исследованиями

профессора Е.Е. Вишневской и ее ученицы Н.И. Океановой

[1]. Однако, после внесения в классификацию

и рекомендации FIGO процедуры хирургического

стадирования, обоснованность проведения ПБТ находится

под вопросом. Проблема заключается в том,

что все прогностические критерии, согласно которым

следует принятие решения о проведении адъювантного

лечения, могут быть оценены только после операции

при морфологическом исследовании. Необоснованное

назначение ПБТ без учета этих критериев

(гистологический тип опухоли, степень дифференци-

С.А. Мавричев и соавт. Сравнительная оценка методов комбинированного лечения рака эндометрия ...

61


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

ровки, глубина инвазии, лимфососудистая инвазия)

могут привести к избыточному лечению. Кроме этого,

влияние на выживаемость ПБТ было обосновано

теоретически и подтверждено непосредственными

результатами лечения, но отдаленные результаты не

изучались.

Таким образом, целью настоящего ретроспективного

исследования является изучение отдаленных результатов

лечения используемых в Беларуси методик

комбинированного лечения (КЛ) при РЭ промежуточного

риска.

Материал и методы

Основу исследования составили результаты лечения

пациенток с РЭ в Беларуси за период 2006-2010 гг.

По данным Белорусского канцер-регистра за исследуемый

период получили лечение 918 женщин с РЭ промежуточного

риска.

Сведения, полученные из канцер-регистра уточнены

по амбулаторным картам, включая подстадию

заболевания, гистологический тип опухоли, степень

ее дифференцировки, объем операции, схему лечения,

объем и тип лучевой терапии, судьбу пациенток,

дату начала и окончания лечения. Стадии и подстадии

РЭ приведены в соответствие с классификацией TNM

Международного Противоракового Союза и FIGO

2009 года.

Таблица 1. Виды лечения РЭ промежуточного риска в Беларуси

в 2006-2010 гг.

Методы лечения Число пациенток Средний возраст

КЛ, включая 604 64,2±8,9

ПБТ-ХС 69 57,9±0,28

ПБТ-ХС-ДЛТ 394 63,8±8,6

ХС-ДЛТ 95 63,6±9,2

ПБТ-ХР 8 61,1±7,7

ПБТ-ХР-ДЛТ 32 63,7±8,6

ХР-ДЛТ 5 65,2±9,4

ДЛТ-ХС-ДЛТ 1 76

Примечание: КЛ — комбинированное лечение (операция и

лучевая терапия); ПБТ-ХС — предоперационная БТ, стандартная

операция; ПБТ-ХС-ДЛТ — предоперационная БТ,

стандартная операция, послеоперационная ДЛТ; ХС-ДЛТ

— стандартная операция, послеоперационная ДЛТ; ПБТ-

ХР — предоперационная брахитерапия, расширенная

операция (гистерэктомия с билатеральной сальпингооофорэктомией

и тазовой лимфаденэктомией); ПБТ-

ХР-ДЛТ — предоперационная БТ, расширенная операция,

послеоперационная ДЛТ; ХР-ДЛТ — расширенная операция,

послеоперационная ДЛТ; ДЛТ-ХС-ДЛТ — дистанционная ЛТ,

стандартная операция, послеоперационная ДЛТ

Комбинированное лечение, при котором использовали

пред- и/или послеоперационную ЛТ, оперативное

лечение в объеме стандартной (ХС) или

расширенной операции (ХР) было проведено 604 пациенткам

(табл. 1). Предоперационная ЛТ проведена

в виде ПБТ однократным сеансом в разовой очаговой

дозе 13,5 Гр накануне операции, послеоперационная

— в виде ДЛТ обычными фракциями по 2 Гр до

суммарной очаговой дозы (СОД) 40-46 Гр на область

малого таза с включением регионарных зон (тазовых

лимфоузлов). Стандартная операция включала в себя

ГС-БСО. Расширенная операция включала в себя помимо

ГС-БСО тотальную тазовую ЛАЭ. Несмотря на

рекомендации выполнять при промежуточном риске

расширенную операцию, в подавляющем числе случаев

была выполнена стандартная. Так, из 604 случаев

КЛ расширенная операция была выполнена лишь

в 45 случаях, а в 559 — стандартная ГС-БСО.

Методы лечения в подгруппах промежуточного

риска представлены в таблице 2. Очевидно, что при

РЭ IВG1-2 стадии существенно преобладало КЛ, а при

РЭ IAG3 стадии с одинаковой частотой использовали

КЛ и ЛСХТ.

Расчеты проведены от даты начала лечения и от

даты констатации полной ремиссии. Первичной конечной

точкой в исследовании считалось время до

наступления исхода заболевания, рассчитывалась

общая выживаемость (ОВ), раковоспецифическая

(уточненная, скорректированная) выживаемость (УВ)

и безрецидивная выживаемость (БВ) методом Каплана

— Майера. Расчеты проводили с использованием

программных пакетов STATISTICA (v. 10.0).

Результаты и обсуждение

Как видно из таблицы 1, в подавляющем числе случаев

у 394 пациенток КЛ включало ПБТ, стандартную

ГС-БСО и послеоперационную ДЛТ. Еще у 95 женщин

стандартная операция без ПБТ была дополнена послеоперационной

ДЛТ. Назначение адъювантной ДЛТ

было связано с тем, что тазовая лимфодиссекция не

выполнялась, как рекомендовано, и должна была

обеспечить необходимый регионарный контроль при

неудаленных тазовых лимфоузлах. Однако не ясно,

по каким причинам после стандартной операции не

была назначена ДЛТ у 69 женщин, которым была выполнена

только ПБТ. Считается, что брахитерапия

до операции позволяет обеспечить локальный контроль,

снижая число рецидивов в культе влагалища,

но регионарный контроль она не обеспечивает, так-

62

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица 2. Методы лечения РЭ промежуточного риска в подгруппах

Методы лечения

Подстадия, глубина инвазии в миометрий и степень злокачественности G

IAG3

без инвазии

IAG3

с инвазией до ½

IВG1 IВG2 Всего

КЛ 23 128 148 305 604

ХЛ 2 1 9 19 31

ЛТ 7 18 2 3 30

ЛСХТ 23 168 15 47 253

Всего 55 315 174 374 918

Примечание: КЛ — комбинированное лечение (операция и лучевая терапия); ХЛ — хирургическое лечение (стандартная

операция); ЛТ — лучевая терапия как самостоятельный метод; ЛСХТ — лечение первичных пациенток с использованием

химиотерапии

Рис. Общая выживаемость при РЭ промежуточного риска с применением различных методик КЛ

же как и стандартная операция без удаления тазовых

лимфоузлов. В противоположность этому, согласно

современным рекомендациям, можно считать, что у

37 пациенток (32 женщины в подгруппе ПБТ-ХР-ДЛТ

и 5 женщин в подгруппе ХР-ДЛТ) лечение носило избыточный

характер, так как расширенная операция

с тазовой ЛАЭ была дополнена адъювантной ДЛТ, показаний

к назначению которой не было. Установлено,

что при удалении лимфоузлов и при отсутствии в них

метастазов РЭ, лучевая терапия в таком виде может

быть причиной большего числа токсических реакций

и лучевых осложнений, и в настоящее время ее не

применяют. Нет смысла обеспечивать регионарный

контроль дважды, удаляя тазовые лимфоузлы и впоследствии

облучая эту зону.

Проведена оценка отдаленных результатов самых

распространенных четырех методик КЛ, как наиболее

эффективных при РЭ промежуточного риска (см. рис.).

С.А. Мавричев и соавт. Сравнительная оценка методов комбинированного лечения рака эндометрия ...

63


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица 3. Частота рецидивов после КЛ РЭ промежуточного риска

Число пациенток

IAG3

без инвазии

IAG3

с инвазией

Подгруппа

IBG1 IBG2 Всего

Общее число пациенток 55 315 174 374 918

Общее число пациенток с рецидивами при всех

методах лечения (% от всех)

3 (5,5) 47 (14,9) 8 (4,6) 39 (10,4) 97 (10,6)

Число пациенток с КЛ 23 128 148 305 604

Число пациенток с рецидивами после КЛ

(% от получивших КЛ)

1 (4,3) 9 (7,0) 6 (4,1) 26 (8,5) 42 (7,0)

Таблица 4. Структура локо-регионарных рецидивов и отдаленных метастазов при РЭ промежуточного риска

Показатель

IAG3

без инвазии

IAG3

с инвазией

Подгруппа

КЛ*, включая 1 (100%) 9 (100%) 8 (100%) 30 (100%) 48 (100%)

локальные рецидивы - 2 (22,2%) 1 (12,5%) 9 (30,0%) 12 (25%)

регионарные рецидивы (тазовые л/у) - 1 (11,1%) - 4 (13,3%) 5 (10,4%)

регионарные рецидивы (забрюшинные л/у) - 1 (11,1%) 1 (12,5%) 2 (6,7%) 4 (8,3%)

отдаленные и диссеминированные, в т.ч. 1 (100%) 5 (55,6%) 6 (75,0%) 15 (50,0%) 27 (56,3%)

канцероматоз 1 1 2 5

печень 2 2

легкие 3 3 6 12

кости 1 1 1

влагалище 3 3

другие органы 1 2 1 4

Всего 3 51 10 47 111

Примечание: КЛ — комбинированное лечение

IВG1

IВG2

Всего

Лучшие результаты лечения получены во всех

подгруппах, в которых в программу лечения входила

адъювантная ДЛТ. При применении только ПБТ и

стандартной гистерэктомии без тазовой ЛАЭ выживаемость

статистически значимо ниже. При сравнении

выживаемости в подгруппах ПБТ-ХС-ДЛТ и ХС-

ДЛТ статистически значимых различий не получено

(р=0,782). Учитывая это, а также то, что КЛ с применением

только ПБТ дает наихудшие отдаленные результаты,

можно сделать вывод о том, что при выполнении

стандартной операции без удаления тазовых лимфоузлов,

предпочтительной методикой ЛТ является адъювантная

ДЛТ, а ПБТ не улучшает результатов лечения

и от нее можно обоснованно отказаться.

Эти результаты подтвердили предложения о том,

что при РЭ промежуточного риска важно обеспечить

адекватный регионарный контроль. Другой вопрос, в

каком виде лучше это сделать. Вероятно, выполнение

тазовой ЛАЭ позволит обеспечить его не хуже адъювантной

ДЛТ, которая проводится на протяжении

5 недель после операции.

При сравнении выживаемости в подгруппах с

ПБТ-ХС-ДЛТ и ПБТ-ХР-ДЛТ ожидаемо статистически

значимых различий не получено. Этот закономерный

результат связан с тем, что облучение таза после

удаления неизмененных лимфоузлов не приводит к

улучшению регионарного контроля. Следовательно,

нет необходимости использовать эти две методики

одновременно. То есть, при выполнении тазовой ЛАЭ

регионарный контроль обеспечен удалением лимфоузлов.

Если лимфоузлы не удалены, только в этом

случае целесообразно назначение адъювантной ДЛТ.

К сожалению, на основании настоящего ретроспективного

исследования нет возможности сравнить

эффективность лечения при выполнении только

расширенных операций и расширенных операций с

64

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица 5. Частота локальных и регионарных рецидивов

после различных методик КЛ* и ХЛ при РЭ промежуточного

риска

Методика КЛ

(число пациенток)

Число (%) рецидивов от числа

пациенток в подгруппах

локальные

регионарные

всего

ПБТ-ХС (69) 3 (4,3) - 3 (4,3)

ПБТ-ХС-ДЛТ (394) 6 (1,5) 5 (1,3) 11 (2,5)

ХС-ДЛТ (95) 1 (1,1) - 1 (1,1)

ПБТ-ХР (8) 1 (12,5) - 1 (12,5)

ПБТ-ХР-ДЛТ (32) 1 (3,1) - 1 (3,1)

ХР-ДЛТ (5) - - -

ХЛ (31) - - -

Примечание*: КЛ — комбинированное лечение (операция

и лучевая терапия); ХЛ — хирургическое лечение (стандартная

операция); ПБТ-ХС — предоперационная БТ, стандартная

операция; ПБТ-ХС-ДЛТ — предоперационная БТ,

стандартная операция, послеоперационная ДЛТ; ХС-ДЛТ

— стандартная операция, послеоперационная ДЛТ; ПБТ-ХР

— предоперационная брахитерапия, расширенная операция

(гистерэктомия с билатеральной сальпинго-оофорэктомией

и тазовой лимфаденэктомией); ПБТ-ХР-ДЛТ —

предоперационная БТ, расширенная операция, послеоперационная

ДЛТ; ХР-ДЛТ — расширенная операция, послеоперационная

ДЛТ

адъювантной БТ, так как до недавнего времени в нашей

стране подобных методов лечения не проводилось.

Необходимы дальнейшие исследования по изучению

их эффективности.

При КЛ РЭ промежуточного риска установлено 48

рецидивов у 42 пациенток, частота рецидивирования

составила 7,0%. Различие в цифрах объясняются тем,

что у нескольких пациенток имелись поражения более

одной анатомической области или органа (табл. 3).

Всего при РЭ промежуточного риска зафиксировано

12 локальных рецидивов и 5 регионарных в тазовых

лимфоузлах (табл. 4).

Как было показано выше (табл. 1), при лечении РЭ

промежуточного риска использовались различные

методики. По полученным данным во всей группе

промежуточного риска ввиду разного числа пациенток

в каждой из подгрупп оценить эффективность

различных методик КЛ, в профилактике локо-регионарных

рецидивов невозможно (табл. 5).

Всего после КЛ зафиксировано 12 локальных рецидивов

в культе влагалища (2,0%) и 5 регионарных в

тазовых лимфоузлах (0,8%), т.е. в зонах, которые подвергались

ЛТ. Их соотношение при РЭ промежуточного

риска составило 2,2:1, на один рецидив в тазовых

лимфоузлах пришлось 2,2 локальных рецидива. Но

при отсутствии метастазов в тазовых лимфоузлах, а

также после проведения ДЛТ на область таза, включая

подвздошные зоны, рецидивов в них быть вообще

не должно. Однако все регионарные рецидивы

установлены после лечения по схеме ПБТ-ХС-ДЛТ, следовательно,

хирургического стадирования с морфологическим

установлением статуса лимфоузлов (есть

или нет в них метастазов), не проводилось. Возможно,

метастазы в них были изначально, но тогда это уже IIIС

стадия РЭ.

В относительном выражении наибольшая частота

рецидивов констатирована в подгруппе ПБТ-ХР

(12,5%), но это всего один локальный рецидив среди

8 пациенток. Наименьшая частота определена в подгруппе

ХС-ДЛТ (1,1%), один рецидив среди 95 пациенток,

а в подгруппе ХР-ДЛТ рецидивов не было (5 и 31

пациенток). Учитывая разное число пациенток в подгруппах,

необходимы дальнейшие проспективные исследования

с сопоставимым числом больных женщин

с РЭ промежуточного риска.

Заключение

На основании ретроспективных данных установлено,

что при РЭ промежуточного риска чаще

использовали КЛ (у 604 пациенток из 918), и оно в

целом показало свою эффективность. Вместе с тем,

ряд схем КЛ, учитывая необходимость обеспечения

локального и регионарного контроля, можно считать

вариантами недостаточного (ПБТ-ХС) или избыточного

лечения (ПБТ-ХС-ДЛТ, ПБТ-ХР-ДЛТ, ХР-ДЛТ).

Самой целесообразной схемой лечения можно считать

ХС-ДЛТ, остальные не доказали своих преимуществ

перед ней, а выживаемость после лечения по

схеме ПБТ-ХС оказалась статистически значимо ниже.

Также КЛ РЭ промежуточного риска в целом не соответствует

современным рекомендациям, за исключением

одного пункта — в случае выполнения простой

ГС-БСО без ЛАЭ, для обеспечения регионарного контроля

целесообразна адъювантная ДЛТ. Необходимость

использования ПБТ в настоящем исследовании

поставлено под большое сомнение. По всей видимости,

от ее применения нужно отказаться. Также в случае

выполнения тазовой ЛАЭ нет показаний к назначению

облучения всего таза.

Таким образом, применительно к РЭ промежуточного

риска можно обосновать следующие выводы:

— При выполнении простой ГС-БСО целесообразно

назначать адъювантную ДЛТ;

С.А. Мавричев и соавт. Сравнительная оценка методов комбинированного лечения рака эндометрия ...

65


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

— Предоперационная брахитерапия не улучшает

результатов комбинированного лечения при выполнении

простой гистерэктомии и адъювантной ДЛТ;

— Применение двух методик регионарного контроля

(тазовой ЛАЭ и послеоперационной ДЛТ) не

улучшает выживаемости;

— Для выбора наиболее эффективного метода

(расширенная ГС-БСО с тазовой ЛАЭ или простая ГС-

БСО с адъювантной ДЛТ, или расширенная ГС-БСО с

тазовой ЛАЭ и адъювантной БТ) необходимо проведение

дальнейших проспективных исследований.

Литература

1. Вишневская Е.Е., Лопаревич З.В., Руденко И.В. и соавт.

Опыт применения комбинированного лечения

рака эндометрия с предоперационным облучением.

— В a.: Материалы I съезда онкологов БССР. —

Минск, 1978. — С. 112–113.

2. Alektiar K.M. When and how should adjuvant radiation

be used in early endometrial cancer? // Semin. Radiat.

Oncol. — 2006. — Vol. 16, №3. — P. 158-163.

3. Benedetti Panici P., Basile S., Maneshi F., et al. Systematic

pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy

in early-stage endometrial carcinoma: randomized

clinical trial // J. Natl. Cancer Inst. — 2008. — Vol. 100,

№23. — P. 1660-1661.

4. Blake P., Swart A.M., Orton J., et al. Adjuvant external

beam radiotherapy in the treatment of endometrial

cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised

trials): pooled trial results, systematic review, and

meta-analysis. ASTEC/EN.5 Study Group, Collaborators

(158) // Lancet. — 2009. — Vol. 373, №9658. —

P. 137-146.

5. Burke W.M., Orr J., Leitao M. et al. Endometrial cancer:

a review and current management: part I. SGO Clinical

Practice Endometrial Cancer Working Group //

Gynecol. Oncol. — 2014. — Vol. 134. — P. 385-392.

6. Burke W.M., Orr J., Leitao M. et al. Endometrial cancer:

a review and current management: part II. SGO

Clinical Practice Endometrial Cancer Working Group //

Gynecol. Oncol. — 2014. — Vol. 134. — P. 393-402.

7. Colombo N., Creutzberg C., Amant F., et al. ESMO-

ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial

Cancer: diagnosis, treatment and follow-up // Annals

of Oncol. — 2015. — Vol. 0. — P. 1-26.

8. Creutzberg C.L., van Putten W.L., Koper P.C., et al.

Surgery and postoperative radiotherapy versus

surgery alone for patients with stage-1 endometrial

carcinoma: multicentre randomized trial. PORTEC

Study Group. Post Operative Radiation Therapy

in Endometrial Carcinoma // Lancet. — 2000. —

Vol. 355, №9213. — P. 1404-1411.

9. Keys H.M., Roberts J.A., Brunetto V.L., et al. A phase

III trial of surgery with or without adjunctive

external pelvic radiation therapy in intermediate

risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecology

Oncology Group study // Gynecol. Oncol. — 2004. —

Vol. 62. — P. 744-751.

10. Kim H.S., Suh D.H., Kim M.K., et al. Systematic

lymphadenectomy for survival in patients with

endometrial cancer: a meta-analysis // Jpn. J. Clin.

Oncol. — 2012. — Vol. 42. — P. 405-412.

11. Kitchener H., Swart A.M., Qian Q. et al. Efficacy of

systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial

cancer (MRC ASTEC trial): a randomized study. ASTEC

study group, Collaborators (180) // Lancet. — 2009. —

Vol. 373, №9658. — P. 125-36.

12. Lin L.L., Mutch D.G., Rader J.S., et al. External

radiotherapy versus vaginal brachytherapy for

patients with intermediate risk endometrial cancer //

Gynecol. Oncol. — 2007. — Vol. 106, №1. —

P. 215-220.

13. Malkasian G.D. Carcinoma of the endometrium:

effect of stage and grade on survival // Cancer. —

1978. — Vol. 41, №3. — P. 996-1001.

14. McCormick T.C., Cardenes H., Randall M.E. Earlystage

endometrial cancer: is intravaginal radiation

therapy alone sufficient therapy? // Brachytherapy. —

2002. — Vol. 1, №2. — P. 61-65.

15. Trimble E.L., Kosary C., Park R.S. Lymph node sampling

and survival in endometrial cancer // Gynecol. Oncol. —

1998. — Vol. 71, №3. — P. 340-343.

16. Vargas R., Rauh-Hain J.A., Clemmer J., et al. Tumor size,

depth of invasion, and histologic grade as prognostic

factors of lymph node involvement in endometrial

cancer: a SEER analysis // Gynecol. Oncol. — 2014. —

Vol. 133. — P. 216-220.

66

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

© В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, А.Л. Косова, Г.А. Усманова, 2017

УДК 616.447-006-089.87

ОПУХОЛИ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, А.Л. Косова, Г.А. Усманова

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

PARATHYROID TUMORS IN ONKOLOGY CLINICS

V.А. Chernyshev, Р.G. Khamidullin, А.N. Rudyk, М.А. Busygin, А.L. Kosova, G.А. Usmanova

Tatarstan Cancer Center, Kazan

Чернышев Владимир Алексеевич — кандидат медицинских наук, хирург-онколог отделения опухолей головы и шеи

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29. тел. (843) 519-27-40, e-mail: vladcher@list.ru

Chernyshev V.A. — Cand. Med. Sc., cancer surgeon at Department of head and neck tumors in Tatarstan Cancer Center

29 Sibirsky Tract, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-40, e-mail: vladcher@list.ru

Реферат

Цель исследования — анализ сложностей диагностики и оперативного лечения больных с опухолями околощитовидных

желез (ОЩЖ) при первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ).

Материал и методы. Представлен опыт и ретроспективная оценка лечения 115 больных опухолями ОЩЖ при ПГПТ в

одной из крупных онкологических клиник России на протяжении последних 16 лет. Женщин было 107 (93%), мужчин —

8 (7%). Возраст больных варьировал от 18 до 82 лет и в среднем составил 56.6±3.1 г. На основании выраженности клинических

проявлений ПГПТ эти пациенты были разделены на три группы: больные с тяжелым течением ПГПТ — 23 пациента,

с умеренно выраженными проявлениями ПГПТ — 45 пациентов, и с гормонально-неактивными, случайно выявленными

в ходе операций на ЩЖ опухолями (инцеденталомами) ОЩЖ — 47 пациентов. Топическая диагностика опухолей ОЩЖ

строилась в основном на данных УЗИ (у 84 больных), сцинтиграфии с технетрилом (у 53 больных), РКТ шеи и средостения

при эктопическом расположении аденом ОЩЖ — у 10 больных. 44 пациентам произведено удаление одиночных аденом

ОЩЖ, 71 — вместе с удалением опухоли выполнена резекция щитовидной железы в связи с ее опухолевой или узловой

патологией (у 33 — гемитиреоидэктомия, у 5 — субтотальная тиреоидэктомия, у 33 — тиреоидэктомия). Эктопированные

в средостение опухоли ОЩЖ у 14 больных удалены из шейного доступа, у одного пациента выполнена торакотомия, и у

одного — видеоторакоскопия.

Выводы. 1) Клиническое течение ПГПТ у большинства больных (68 из 115) отличается большим числом осложненных форм

(костной, почечной и смешанной). 2) В последние годы, ввиду внедрения скрининга гиперкальциемии у больных с узловой

и опухолевой патологией ЩЖ в РКОД, значительно возросло число больных с лабораторным ПГПТ и инцеденталомами

ОЩЖ (47 из 115). 3) Операционное пособие при опухолях ОЩЖ должно выполняться опытным хирургом в специализированном

отделении опухолей головы и шеи и/или эндокринным хирургом с минимальными осложнениями. 4) Успех лечения

опухолей ОЩЖ при ПГПТ зависит от высокопрофессиональной команды врачей: лучевой и лабораторной диагностики,

патогистолога и хирурга. 5) У больных с множественными очагами деструкции костной системы, подозрением на костные

метастазы необходимо включать в алгоритм обследования исследование паратгормона и Са крови

Ключевые слова: аденома околощитовидной железы, рак околощитовидной железы, первичный гиперпаратиреоз, диагностика

гиперкальциемии, оперативное лечение.

Abstract

Goal of the study. The aim is to show the complexity of diagnosis and surgical treatment of patients with tumors of the parathyroid

glands (PTG) in primary hyperparathyroidism (PHPT).

Material and methods. The experience and retrospective evaluation of the treatment of 115 patients with tumors of PTG in PHPT

in one of the major oncological clinics in Russia during the past 16 years is described in this article. There were 107 women (93%)

and 8 men (7%). The age of the patients varied between 18 and 82 years and the average was 56.6±3.1 years. Based on the clinical

manifestations of PHPT, these patients were divided into three groups: patients with severe PHPT (23 patients), with moderate to

severe PHPT manifestations (45 patients) and with hormonally inactive tumors of PTG, which were accidentally revealed during the

thyroid tumors operations (incidentalomas) (47 patients). The topical diagnostics of PTG tumors was mainly based on ultrasound

В.А. Чернышев и соавт. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике

67


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

data (64 patients), sestamibi scanning (in 53 patients), and less often (in 10 patients) — on the data from CT of the neck and mediastinum

(ectopic location of PTG adenomas). The removal of single PTG adenomas was performed in 44 patients, in 71 patients

together with the removal of single adenomas or PTG cancer a thyroid resection was performed in connection with its tumor or

nodal pathology (in 35 — hemithyroidectomy, in 5 — subtotal thyroidectomy, in 33 — thyroidectomy). Ectopic mediastinal PTG

tumors were removed from the cervical access in 14 patients, in one case a thoracotomy was performed, in the other — videothoracoscopy.

Conclusions. 1) The clinical course of PHPT by over a half of the patients (68 of 115) is characterized by a large number of complicated

forms (bone, kidney, and mixed). 2) In the recent years, due to the introduction of screening for hypercalcemia in patients

with nodular thyroid pathology and tumor at TCC, the number of patients with laboratory PHPT and PTG incidentalomas (47 of

115) increased significantly. 3) Operational allowance for PGT tumors must be performed by an experienced surgeon in specialized

head and neck tumors department, and/or by an endocrine surgeon with minimal complications (≤1%). 4) The success of the PGT

tumors and PHPT treatment depends on the highly professional team of physicians: X-ray and laboratory diagnostics physician,

histopathologist and surgeon. 5) In patients with multiple foci of skeletal system destruction and suspicion of bone metastases, the

inspection of parathyroid hormone and blood calcium shall be included in the algorithm of the examination.

Key words: parathyroid adenoma, parathyroid cancer, primary hyperparathyroidism, hypercalcemia diagnostics, surgical treatment.

Причиной первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ)

является опухолевое поражение околощитовидных

желез: аденома — 80-85%, карцинома — 1-2%, и их гиперплазия

— 10-15% [3-6] Частота диагностики ПГПТ в

России в десятки раз ниже по сравнению с данными

зарубежных авторов Европы и Америки [10, 11]. По

данным отечественных авторов, у 85-95% пациентов с

ПГПТ наблюдались его осложнения [1, 8, 11]. Большинство

же зарубежных авторов указывает на то, что в последние

десятилетия после введение скрининга Са

крови всех амбулаторных и стационарных пациентов

клинически выраженные формы ПГПТ стали казуистикой

[15-17]. Основной проблемой выявления ПГПТ

является своевременность заподозрить это заболевание,

распознать тех пациентов, которые нуждаются в

лабораторном определении уровня Са и ПТГ в крови

[1, 6, 14]. Наиболее частой причиной повышения Са в

крови являются некоторые онкологические заболевания,

в том числе рак бронха, молочной железы, почек,

пищевода, яичников и ряда других органов, а также

литические метастазы рака в кости, миеломная болезнь

и лимфома [1, 10, 11]. Некоторые авторы полагают,

что среди амбулаторных больных ПГПТ является

более частой причиной гиперкальциемии, чем онкологические

заболевания. В эндокринологической

практике ПГПТ занимает 3 место после сахарного диабета

и узлового зоба [12, 16].

В онкологической клинике и в практике врача-онколога

можно встретить больных с клиникой

ПГПТ, вызванной опухолями ОЩЖ [2, 4, 7, 10]: 1. При

диагностике узловой патологии щитовидной железы.

2. Во время операции на щитовидной железе по поводу

рака щитовидной железы или узлового/многоузлового

зоба. 3. При диагностике опухолей костей

позвоночника, таза, конечностей, ребер, челюстей и/

или при их патологических переломах. 4. При упорно

рецидивирующей язвенной болезни желудка и 12 п.к.

5. При выраженном астеническом синдроме, болевом

синдроме в костях и кахексии. 6. При опухолевой патологии

средостения.

Своевременное выявление ПГПТ является сложной

и пока нерешенной проблемой клинической медицины.

По мнению некоторых ученых, не менее 90%

случаев ПГПТ остаются нераспознанными врачами [8,

11, 12]. В то же время, если заподозрен диагноз ПГПТ,

выявление у больного гиперкальциемии в сочетании

с гиперпаратиренемией не представляет сложностей.

Использование же современных методов диагностики:

лабораторной, иммунологической, лучевой (УЗИ,

РКТ и сцинтиграфии с технетриллом) позволяет почти

у всех больных выявить и локализовать опухоль

ОЩЖ, как причину ПГПТ [5, 10, 15, 16].

Оперативное лечение — удаление патологически

измененных ОЩЖ, порой весьма сложно. По данным

многих хирургов, почти в 20% случаев поиск аденом

ОЩЖ имеет реальные сложности из-за их атипичной

локализации [8, 15, 17, 18]. Они могут располагаться

в переднем или заднем средостении, позади трахеи

и пищевода, в фасциальных оболочках сонных артерий,

в толще щитовидной или вилочковой железы

[10, 16-18]. Как правило, они могут быть обнаружены

при ревизии из шейного доступа. В менее доступных

отделах средостения: кпереди от восходящей аорты,

аорто-пульмональном окне, на перикарде располагаются1-3%

аденом ОЩЖ. Для их удаления выполняют

стернотомию, торакотомию и в последнее время —

видеоторакоскопию [7, 18].

При выполнении самого оперативного пособия

необходимо операционные критерии [3, 9, 10, 15, 16]:

1. Доступ на шее должен позволять свободно мобилизовать

долю/доли ЩЖ без пересечения передних

мышц шеи с лигированием средних вен ЩЖ.

68

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

2. Тщательный гемостаз с сохранением основных

щитовидных сосудов.

3. Визуализация и сохранение возвратного (нижнего)

гортанного нерва.

4. При отсутствии патологически измененной ОЩЖ

показана ревизия мест атипического расположения.

При нижних ОЩЖ — передне-верхнее средостение,

отроги вилочковой железы, область дуги аорты. При

верхних ОЩЖ — фасциальные оболочки сонных сосудов,

параэзофагеальное и паравертебральное простанство

с возможной мобилизацией и/или лигированием

нижней щитовидной артерии.

5. Осмотр и ревизия типичных мест других ОЩЖ,

т.к. возможно поражение не одной ОЩЖ.

6. Проведение интраоперационного срочного

гистологического исследования удаленной опухоли

ОЩЖ.

7. Выполнение интраоперационного анализа на

ПТГ после удаления измененной ОЩЖ.

Целью нашего исследования является анализ

сложностей диагностики и оперативного лечения

больных с опухолями ОЩЖ при ПГПТ.

Мы располагаем опытом лечения 115 пациентов,

оперированных в ОГШ РКОД МЗ РТ, за последние

16 лет. В Казани отсутствует центр эндокринной хирургии,

и большое количество пациентов с узловой

патологией ЩЖ и ОЩЖ обращаются в РКОД МЗ РТ.

В это исследование не включены данные хирургического

лечения более 30 больных с вторичным/третичным

ГПТ, которое во многом отличается от диагностики

и оперативного лечения больных с ПГПТ.

Материал и методы

Ретроспективно были изучены результаты хирургического

лечения 115 больных с опухолями ОЩЖ

при ПГПТ с 2000 по 2016 гг. В первые 10 лет количество

ежегодно оперированных больных составляло

в среднем 4-5, в последующие годы число пациентов

заметно увеличилось с 15 (2013 г.) до 25 (2016 г.) в год.

Это во многом связано с улучшающейся диагностикой

гиперкальциемии как в поликлинике, так и в нашем

отделении при проведении дооперационного скрининга

на Са крови всем больным с узловой и опухолевой

патологией ЩЖ, что позволило диагностировать

ПГПТ в бессимптомной форме.

Оперированные пациенты с новообразованиями

ОЩЖ были с различными клиническими формами

ПГПТ — от инцеденталом до тяжелых форм

заболевания, сопровождающихся множественными

осложнениями, в том числе и патологическими

переломами костей. У 47 (48.9%) пациентов была бессимптомная

форма ПГПТ, а у 68 (59.1%) больных с клинической

картиной гиперпаратиреоза костная форма

диагностирована у 23 (20%), висцеропатическая —

у 26 (22,3%), и смешанная — у 19 (16.5%) пациентов.

Большую часть больных составили женщины —

107 (93%), мужчин было 8 (7%). Соотношение мужчин

и женщин составило 1:12,2. Возраст больных варьировал

от 18 до 82 лет и в среднем составил 56.6 ±3.1 г.

Сочетание гиперпаратиреоза с заболеваниями щитовидной

железы (ШЖ) имелось у 71 (62%) больных.

У 41 из них был диагностирован узловой и многоузловой

эутиреоидный зоб, у 10 пациентов — аденома

ЩЖ, у 9 — многоузловая форма АИТ, у 11 пациентов

— папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ).

У одной пациентки диагностированы множественные

аденомы околоушной слюнной железы, щитовидной

железы и околощитовидной железы.

Гиперкальциемия в пределах 2.6-3.9 ммоль/л

была выявлена у 84 больных, гипофосфатемия

(0.7-0.8 ммоль/л) диагностирована у 30 больных. Повышенное

содержание щелочной фосфатазы было отмечено

у всех больных с костной формой ПГПТ. Концентрация

паратгормона была увеличенной в несколько

раз у 96 больных (от 133 до 3000 пг/мл), причем у большинства

из них (у 75 пациентов) — в 2-5 раза.

Топическая диагностика опухолей ОЩЖ строилась

в основном на данных УЗИ (у 84 больных), реже

(у 11 больных) — на данных РКТ шеи и средостения

(при эктопическом расположении аденом ОЩЖ).

В последние 5 лет всем больным с подозрением на

гормонально-активную опухоль ОЩЖ проводится 2-х

фазная сцинтиграфия с технетрилом ( 99m Tc-технетрил),

а некоторым больным — однофотонная эмиссионная

компьютерная томография.

При физикальном обследовании больных с опухолями

ОЩЖ только у 45 (39%) пациентов удалось пропальпировать

узел в проекции одной из долей ЩЖ.

У всех оперированных больных было выявлено поражение

одной ОЩЖ. Поражение левой нижней ОЩЖ

наблюдалось у 34 больных, правой нижней — у 32, левой

верхней — у 26, правой верхней — у 23 больных.

Расположение опухоли ОЩЖ в типичном месте наблюдалось

у 99 (86%) пациентов, эктопическое расположение

в передне-верхнем средостении — у 10 (8.7%)

пациентов, задне-верхнем — у 6 (5.3%).

Макроскопически измененные ОЩЖ, как правило,

были овоидной формы, мягкоэластичной консистен-

В.А. Чернышев и соавт. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике

69


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

ции, имели капсулу. На разрезе ткань опухоли была

желтоватого цвета, у некоторых с полостями, содержащими

коричневатую жидкость. Четыре опухоли

представляли собой кисту с плотной волокнистой

стенкой, полость которой была заполнена коричневобурой

массой. Размеры опухолей ОЩЖ составляли от

1 до 10 см, в среднем — 2.7 см.

После гистологического исследования удаленной

опухоли ОЩЖ выявлена аденома ОЩЖ из главных

клеток у 94 пациентов, светлоклеточная — у 4, атипическая

— у 5, ацидофильная — у 2, киста — у 4,

рак ОЩЖ — у 6.

Объем оперативного вмешательства был следующим:

у 44 пациентов произведено удаление одиночных

аденом ОЩЖ, у 71 пациента вместе с удалением

одиночных аденом или рака ОЩЖ выполнена резекция

щитовидной железы в связи с ее опухолевой или

узловой патологией (у 33 — гемитиреоидэктомия,

у 5 — субтотальная тиреоидэктомия, у 33 — тиреоидэктомия).

В послеоперационном периоде у большинства

пациентов имел место послеоперационный гипопаратиреоз

разной степени выраженности к концу

первых суток после операции. Послеоперационный

гипопаратиреоз удалось компенсировать к выписке

из стационара назначением препаратов кальция и витамина

Д3.

Результаты и их обсуждение

На основании выраженности клинических проявления

ПГПТ мы разделили 115 пациентов на три

группы:

1. Больные с тяжелым течением ПГПТ — 23 пациента.

2. Больные с умеренно выраженными проявлениями

ПГПТ — 45 пациентов.

3. Больные с гормонально-неактивными, лабораторными

изменениями (повышение Са крови) и случайно

выявленными в ходе операций на ЩЖ опухолями

(инцеденталомами) ОЩЖ — 47 пациентов.

Больные с тяжелым течением ПГПТ поступали в

клинику через 1-5 лет с момента появления первых

симптомов, и у большинства из них на первый план

выступали костные проявления гиперпаратиреоза

(паратиреоидной остеодистрофии). У 14 диагностированы

патологические переломы костей. Изменения

в почках у 8 оперированных больных проявлялись

нефрокалькулезом, уролитиазом, приступами почечных

колик. Клиническая картина и развитие болезни

у большинства больных были достаточно типичными,

но, тем не менее, проходил не один год до момента

установления диагноза и операции. Мы подтвердили

вывод многих врачей, что основной причиной поздней

диагностики явилось недостаточное знание врачами

клинической картины ПГПТ.

Один больной направлен из нейрохирургического

отделения, где ему по поводу эпидуральной гематомы

была выполнена краниотомия, при которой кости

черепа свободно резались ножницами.

Даже при возникновении патологических переломов

пациенты длительно наблюдались в поликлиниках

и лечились у травматологов. Двум больным была

выполнена фиксация перелома бедренной кости

металлическим стержнем, один из них оперирован

дважды. Один больной перенес 4 операции по удалению

множественных остеобластокластом челюстей.

Клинический случай 1

Больной Г., 18 лет. За 1.5 года до поступления в

ОГШ появились боли в в/челюсти, перенес экстракцию

зуба. Далее в течение 6 месяцев трижды оперирован

в отделении ЧЛХ РКБ, были удалены 4 опухоли

костей нижней и верхней челюсти. Гистологическое

заключение — остеобластокластома. При этом наблюдалось

значительное повышение Са крови — до

3.67 ммоль/л. За 4 месяца до поступления в ОГШ получил

травму позвоночника, выявлен компрессионный

перелом поясничного позвонка. При обследовании

ПТГ превышал 3000 пг/мл, Са — 3.48 ммоль/л, уровень

фосфора был 0.7 ммоль/л, щелочной фосфатазы

— 2292. При УЗИ по задней поверхности правой доли

ЩЖ гипоэхогенное образование 21 мм. Во время

операции за правой долей паратрахеально и позади

ВН обнаружена и удалена опухоль 2х1 см. При гистологии

— аденома ОЩЖ трабекулярного строения.

После операции ПТГ снизился до 117 пг/мл, Са —

до 1.91 ммоль/л. Была клиника гипокальциемии, которая

купирована приемом препаратов кальция и витамина

Д3 (рис. 1, 2).

Трое больных перенесли протезирование крупных

суставов (тазобедренного и коленного) за 1-2 года до

установления диагноза и были обследованы в связи

с нестабильностью суставных алллотрансплантатов.

Клинический случай 2

Больной П., 31 год. Страдал около 10 лет МКБ с приступами

почечной колики. За 2 года до поступления в

70

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Рис. 1. РКТ костей таза больного Г.

Рис. 2. РКТ нижней челюсти больного Г.

Рис. 3. Рентгенограмма костей правого коленного сустава

больного П. до протезирования Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки больного П.

Рис. 5. Рентгенограмма правого коленного сустава больного

П. после протезирования

клинику случился патологический перелом н/3 правой

бедренной кости. Оперирован в РКОД, произведена

резекция дистального отрезка бедренной кости

с тотальным эндопротезированием коленного сустава

модульным протезом. При гистологии — гигантоклеточная

опухоль бедренной кости. Спустя 1.5 года

наблюдалось ухудшение состояния, появились боли

в костях грудной клетки, при сцинтиграфии выявлены

множественные очаги накопления рфп в ребрах

и костях тела. При сцинтиграфии с технетриллом –

очаг фиксации рфп в проекции н/полюса правой доли

ЩЖ. При УЗИ — по задней поверхности правой доли

ЩЖ гипоэхогенное образование 35 мм, которое определялось

при пальпации. ПТГ — 2124 пг/мл, Са —

3.2 ммоль/л, фосфор — 0.7 ммоль/л, щелочная фосфатаза

— 532 пг/мл. Во время операции за правой долей

ЩЖ обнаружена опухоль до 3.5 см вдоль пищевода и

позвоночника, спаянная с ЩЖ, ВН оттеснен медиально.

В.А. Чернышев и соавт. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике

71


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Рис. 7. Рентгенограмма костей челюсти больной У.

Рис. 6. Рентгенография правой бедренной кости больной

Ж., 57 лет

Рис. 9. Рентгенограмма костей правой нижней конечности

больной У.

При гистологии — Рак ОЩЖ, в ЩЖ опухолевого роста

нет. После операции — ПТГ — 14.9 пг/мл, Са —

2.0 ммоль/л (рис. 3-5).

Тяжелое течение болезни и выраженное истощение

приводили к тому, что изменения в костях трактовались

либо как метастазы опухоли, либо как остеобластокластомы,

либо как миеломная болезнь. Девять

больных в онкологическом учреждении перенесли

открытую биопсию патологического перелома (ребра

и б/берцовой кости, плечевой кости, подвздошной

кости и др.) с диагнозом «Метастаз в кости без

первичного очага». В литературе приводятся случаи

выполнения ампутации и экзартикуляции нижней конечности

у больных с аденомами ОЩЖ при ПГПТ [8].

В свое время [13] мы уже приводили историю болезни

пациентки Ж., 57 лет, у которой удалось избежать трагических

последствий благодаря высокому профессионализму

патогистолога и хирурга (рис. 6).

Рис. 8. Рентгенограмма костей таза больной У.

Клинический случай 3

Больная У., 62 года. За 2 года до обращения в РКОД

с интервалом в 4 месяца перенесла 2 операции по поводу

гигантоклеточных опухолей нижней и верхней

челюсти в отделении ЧЛХ. В то же время появились

боли в костях и т/бедренных суставах. Спустя 1.5 года

консультирована неврологом и травматологом, и по

рентгеновским данным поставлен диагноз «Аневризматическая

костная киста правой берцовой кости».

Через 3 месяца после контрольной рентгенографии

костей направлена к онкологу с диагнозом — Мтс

процесс в костях таза и правой бедренной и б/берцовой

кости.

При обследовании обнаружено повышение ПТГ

до 1401 пмл, Са — 2.41 ммоль/л, уровень фосфора —

0.6 ммоль/л. При сцинтиграфии с технетрилом в проекции

н/полюса правой доли ЩЖ очаг гиперфикса-

72

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Рис. 10. 2 фаза сцинтиграфии

с технетрилом (99mTcтехнетрил)

больной У.

Рис. 11. Вид операционной раны больной У., ВН взят на

держалку, опухоль ОЩЖ темного цвета в средостении

Рис. 12. Макропрепарат удаленной

опухоли ОЩЖ больной У.

Рис. 13. Рентгенография костей левого плечевого сустава

больной З., 68 лет

ции рфп. Во время операции и при ревизии в типичных

местах опухоли ОЩЖ не обнаружено. Но при

дальнейшей ревизии за ОСА и кзади от ВН вдоль пищевода

обнаружена и удалена опухоль до 4-х см желто-коричневого

цвета. Гистологическое заключение

— аденома из главных клеток ОЩЖ. После операции

ПТГ снизился до 107 пг/мл и была умеренная гипокальциемия

(рис. 7-12).

Ниже мы представляем наблюдение, демонстрирующее

сложности в топической диагностике аденом

ОЩЖ ввиду их эктопического расположения в средостении,

описанное нами ранее [13] и возникшего рецидива

ПГПТ у этой больной спустя 12 лет после первой

операции.

Клинический случай 4

Рис. 14. Рентгеновская компьютерная томография средостения

больной З., 68 лет

Больная З., 80 лет, перенесшая 12 лет назад 2 операции

по поводу эктопированной аденомы ОЩЖ в

средостение, поступила вновь с жалобами на сильные

боли в левом плечевом суставе. За месяц до поступления

перенесла биопсию левой плечевой кости

ввиду подозрения на опухоль (метастаз?). При

гистологическом исследовании — гигантоклеточная

опухоль и подозрение на гиперпаратиреоидную остедистрофию.

При лабораторных исследованиях отмечено

значительный рост ПТГ до 619 пг/мл, общий Са

крови составил 2.73 ммоль/л, фосфор — 0.8 ммоль/л,

щелочная фосфатаза — 155. При сцинтиграфии ОЩЖ

с технетрилом ниже ложа удаленной левой доли ЩЖ

выявлен очаг накопления рфп средней интенсивности,

а при РКТ на уровне медиального края левой

ключицы претрахеально гиперваскуляризированный

очаг 9х6 мм. Во время операции (повторной шейной

цервикотомии) претрахеально у яремной вырезки

обнаружена и удалена опухоль 2х1 см в капсуле, желтоватого

цвета. При гистологическом исследовании

— аденома ОЩЖ из главных клеток. После операции

ПТГ снизился до 40 пг/мл, а общий Са крови — до

2.26 ммоль/л. В настоящее время больная себя чув-

В.А. Чернышев и соавт. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике

73


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Рис. 15. Рентгеновская компьютерная томография средостения

больной К., 29 лет

Рис. 16. Сцинтиграфия ОЩЖ ( 99m Tc-технетрил) больной К.,

29 лет

Рис. 17. Макропрепарат удаленной опухоли ОЩЖ эктопированной

в средостение, больной К., 29 лет

ствует хорошо и в возрасте 82 лет выполняет домашнюю

работу (рис. 13, 14).

Представляем еще одно наблюдение, демонстрирующее

интраоперационные трудности в поиске эктопированной

в средостение опухоли ОЩЖ.

Клинический случай 5

Больная К., 29 лет, обследовалась в поликлинике

по поводу суставных болей. При лабораторных исследованиях

выявлено повышение общего Са крови

до 3.03 ммоль/л, снижение фосфора крови до

0.7 ммоль/л, увеличение ПТГ до 241 пг/мл. УЗИ ЩЖ и

ОЩЖ не выявили патологии. При РКТ в передне-верхнем

средостении по верхнему краю тимуса обнаружено

дополнительное образование с четкими ровными

контурами 1.2х1.6 см с кровотоком. При сцинтиграфии

ОЩЖ ( 99m Tc-технетрил) за грудиной ниже правой доли

ЩЖ выявлен очаг умеренной фиксации рфп без четких

границ, сохраняющийся через 2 часа (рис. 15, 16).

Больной выполнена шейная медиастинотомия и

ревизия передне-верхнего средостения, фасциальных

оболочек общей сонной артерии, плече-головного

ствола и дуги аорты, удаление проксимальной части

вилочковой железы. При этом опухолей ОЩЖ не

обнаружено. Спустя 10 дней совместно с торакальным

хирургом выполнена видеоторакоскопия справа. При

ревизии переднего средостения на уровне отхождения

внутренних грудных сосудов над плечеголовной

веной обнаружена опухоль до 1.5 см, которая была

удалена. При гистологическом и имунногистохимическим

исследовании — аденома ОЩЖ с участком

высокодифференцированного нейроэндокринного

рака. После операции ПТГ снизился до 55 пг/мл,

а Са крови — до 2.23 ммоль/л (общий) и 1.26 ммоль/л

(ионизированный). Спустя год сохранялась полная клиническая

и лабораторная ремиссия (рис. 17).

74

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Во второй группе, включающих 45 пациентов с

умеренно-выраженной клиникой ПГПТ, обращало

внимание то, что многие из них также длительное

время наблюдались и лечились у различных врачей:

урологов, травматологов, неврологов и эндокринологов.

У некоторых из них даже повышение Са крови

осталось без внимания врачей, не были проведены

обследования для исключения патологии ОЩЖ.

Оперативное лечение в ОГШ проводилось по

стандартной методике, как принято при операции на

щитовидной железе, и заключалось в мобилизации

доли ЩЖ с лигированием средних вен и осмотром типичных

мест расположения ОЩЖ. Как правило, увеличенную

и опухолево измененную ОЩЖ легко было

выделить и удалить. Некоторые сложности были при

мобилизации больших (более 3-х см) опухолей ОЩЖ

из-за близкого прохождения возвратного нерва и

смещения большей части опухоли в клетчатку средостения.

Особую категорию составили 4 пациента

с кистами ОЩЖ. Все они исходили из верхних ОЩЖ,

были более 5 см, спускались в заднее средостение

вдоль пищевода и фасциальных оболочек общих сонных

сосудов и сопровождались перипроцессом. Это

требовало широкой мобилизации паратрахеальной

области, лигирования нижней щитовидной артерии,

визуализации и сохранения возвратного гортанного

нерва на протяжении. У одного пациента из-за тесного

прилегания стенок кисты к оболочкам общей

сонной артерии пришлось оставить часть кистозной

стенки на артериальном сосуде в средостении.

Клинический случай 6

Больной К., 69 лет, поступил после плановой флюорографии

и РКТ легких и средостения. При РКТ —

между оттесненными влево и сдавленными долями

ЩЖ и левой КМ тонкостенное кистозное образование

48х101 мм с жидкостным содержимым, распространяется

от уровня подъязычной кости до дуги аорты, оттесняя

трахею и пищевод вправо, сосудистый пучок

кпереди. При физикальном обследовании слева от

трахеи и за КМ туго-элластичное узловое образование

до 5 см, уходящее в средостение, малоподвижное.

При операции обнаружено тонкостенное кистозное

образование, уходящее за грудину в средостение,

размерами 15х10 см, связанное с перешейком ЩЖ.

ВН лежал сзади и шел вдоль стенки кисты, мобилизован

и сохранен. Опухоль удалена вместе с левой долей ЩЖ.

При гистологическом и ИГХ исследовании — опухоль

ОЩЖ с образованием кисты и неясным потенциалом

злокачественности (рис. 18, 19).

Третья группа, состоящая из 47 пациентов, имела

ту или иную сопутствующую узловую или опухолевую

патологию ЩЖ и была сформирована после предоперационного

скрининга на Са крови и/или после интраоперационных

находок опухолевого увеличения одной

ОЩЖ. Выполняя операцию по поводу узловой или

опухолевой патологии ЩЖ, мы обязательно обращаем

внимание на оставляемые ОЩЖ. При их увеличении

(более 1 см) и опухолевом изменении эти ОЩЖ удаляем

и проводим срочное гистологическое исследование.

Рис. 18. Рентгеновская компьютерная томография шеи

больного К. с кистой ОЩЖ (уровень яремной вырезки)

Рис. 19. Рентгеновская компьютерная томография шеи

больного К. с кистой ОЩЖ (уровень в/3 щитовидного хряща)

В.А. Чернышев и соавт. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике

75


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

В послеоперационном периоде почти у половины

пациентов (47 (41%)) развилась гипокальциемия, а у 25

(22%) из них с клиническими проявлениями тетании.

Следует отметить, что все эти больные были с костными

формами ПГПТ и выраженным остеопорозом.

Проводимая послеоперационная терапия препаратами

Са и витамином Д3 позволила довольно быстро

нормализовать концентрацию Са в крови. У больных

с множественными проявлениями гиперпаратиреоидной

остеодистрофии приходилось длительно

(6 и более месяцев) продолжать терапию этими препаратами

для восстановления трудоспособности.

Из других послеоперационных осложнений следует

отметить парез гортани у 4 (3.5%) пациентов. Нейротропная

терапия на протяжении нескольких месяцев

позволила восстановить голос у 2-х пациентов.

У одной больной с контралатеральным парезом

гортани центрального происхождения пришлось

удалить опухоль ОЩЖ с мобилизацией возвратного

гортанного нерва на большом протяжении. В послеоперационном

периоде возник стеноз гортани из-за

2-х стороннего пареза голосовых связок, что потребовало

наложения трахеостомы по жизненным показаниям.

Спустя 3 недели парез гортани разрешился, и

больная была деканюлирована, а спустя еще 3 месяца

трахеостома закрылась без повторной операции.

Послеоперационное кровотечение возникло у 2-х

больных (1.7%), что потребовало выполнения реоперации

— ревизии раны и остановки кровотечения из

мелких сосудов.

Послеоперационной летальности не было.

Заключение

В практике онколога довольно часто встречаются

больные, требующие проведения диагностических

мероприятий для исключения опухолей ОЩЖ при

ПГПТ. В первую очередь, это больные с узловыми и/

или опухолевыми образованиями ШЖ, с патологическими

переломами костей, метастазами в кости без

первичного очага, с выраженным болевым синдромом

в костях и суставах, кахексией, опухолями средостения.

Длительное симптоматическое лечение приводит

к запоздалой диагностике и более тяжелому

течению заболевания. Проведение скрининга гиперкальциемии

в амбулаторных и стационарных условиях

позволит своевременно диагностировать ПГПТ и

выполнить оперативное лечение.

Диагностика и лечение ПГПТ является одной из

междисциплинарных проблем, в которой должны

быть заинтересованы врачи разных специальностей:

эндокринолог, онколог, травматолог, невролог, уролог,

челюстно-лицевой хирург, врач лучевой диагностики

(УЗИ, РКТ, сцинтиграфии). Успех самой операции

зависит от опыта и квалификации хирурга, от

умения обнаружить и удалить патологически измененную

ОЩЖ без серьезных осложнений (ранения

ВН и кровотечения), провести тщательные поиски эктопически

распложенных ОЩЖ в заднем и переднем

верхнем средостении. В последних случаях возможно

привлечение торакального хирурга и выполнение видеоторакоскопии.

Выводы

1. Клиническое течение ПГПТ у половины больных

(68 из 115) отличается большим числом осложненных

форм (костной, почечной и смешанной).

2. В последние годы, вследствие внедрения скрининга

гиперкальциемии у больных с узловой и опухолевой

патологией ЩЖ в РКОД, значительно возросло

число больных с лабораторным ПГПТ и инцеденталомами

ОЩЖ (47 из 115).

3. Операционное пособие при опухолях ОЩЖ должно

выполняться опытным хирургом в специализированном

отделении опухолей головы и шеи и/или эндокринным

хирургом с минимальными осложнениями.

4. Успех лечения опухолей ОЩЖ при ПГПТ зависит

от высопрофессиональной команды врачей: лучевой

и лабораторной диагностики, патогистолога и хирурга.

5. У больных с множественными очагами деструкции

костной системы, подозрением на костные метастазы

необходимо включать в алгоритм обследования

исследование ПТГ и Са крови

Литература

1. Голохвастов Н.Н. Гиперкальциемия. Первичный гиперпаратиреоз.

— СПб: Гиппократ, 2003. — 136 с

2. Заривчатский М.Ф., Денисов С.А., Блинов С.А. и др.

Диагностика и лечение первичного и вторичного

гиперпаратиреоза // Вестник хирургии. — 2013. —

Т. 172, №6. — С. 56-58.

3. Калинин А.А., Котова И.В., Богатырев О.П. и др. Хирургическое

лечение первичного гиперпаратиреоза.

Пособие для врачей. — М., 2003. — 46 с.

4. Ким И.В., Кузнецов Н.С., Кузнецов С.Н. Рак околощитовидных

желез // Клиническая и экспериментальная

тиреоидология. — 2011. — Т. 7, №3. —

С. 22-29.

76

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

5. Котова И.В., Калинин А.П. Современные методы

диагностики первичного гиперпаратиреоза //

Проблемы эндокринологии. — 2003. — Т. 49,

№6. — С. 46-49.

6. Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз.

В кн.: Эндокринология: национальное руководство

/ Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. —

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — С. 817-828.

7. Новожилова Е.Н., Щупак М.Ю., Главацкий С.В.,

Жуков А.Г. Первичный гиперпаратиреоз в онкологической

клинике // Российский онкологический

журнал. — 2011. — №4. — С. 30-32.

8. Романчишен А.Ф., Матвеева З.С. Хирургическое лечение

заболеваний околощитовидных желез. В кн.:

«Хирургия щитовидной и околощитовидных желез».

ИПУ «Вести», С-Петербург, 2009. — С. 385-433.

9. Слепцов И.В., Выборнова Н.Б., Черников Р.А. и др.

Модифицированная интраоперационная методика

измерения уровня паратгормона крови при лечении

первичного гиперпаратиреоза // Эндокринная

хирургия. — 2015. — Т. 9, №4. — DOI: 10.14341/

serg2015412 21.

10. Торринг У. Гиперкальциемия при злокачественной

опухоли и других состояниях. Патофизиология, диагностика

и лечение. — Уппсала, Швеция. — 2005.

11. Хирургическая эндокринология: руководство /

Под ред. А.П. Калинина и др. — СПб: Питер,

2004. — 960 с.

12. Черноусов А.Ф., Ипполитов Л.И., Ветшев С.П., и др.

Роль своевременности хирургического лечения

первичного гиперпаратиреоза как самостоятельной

меры профилактики специфических осложнений

// Фарматека. — 2012. — №8. — С. 82-87.

13. Чернышев В.А., Хамидуллин Р.Г., Зинченко С.В. и др.

Сложности диагностики паратиреоидной остеодистрофии

у больных с первичным гиперпаратиреоизом

// Саркомы костей, мягких тканей и опухоли

кожи. — 2012. — №4. — С. 18-23.

14. Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. — Пер. с

англ. — М.: Практика, 1999. — 1128 с., илл.

15. Clark O.H., Duh Q-Y., Kebebew E. Textbook of endocrine

surgery. — 2 nd ed. — 2005 Elsevier Saunders. — P. 828.

16. Randolf G.W. Surgery of the thyroid and parathyroid

glands. — Philadelphia: Saunders, 2003. — P. 620.

17. Shah J.P., Patel S.G. Head and neck surgery and

oncology // Mosby. — 2003. — P. 732.

18. Shields T.W. Mediastinal surgery // Lea & Febiger. —

1991. — P. 400.

В.А. Чернышев и соавт. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике

77


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

© И.А. Камалов, 2017

УДК 616-006.04, 616-073.43

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕМ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ И ВЕНОЗНЫМИ

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

И.А. Камалов

ГАУ3 «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

THE RELATIONSHIP BETWEEN METASTASIS

OF MALIGNANT TUMOR AND VENOUS THROMBOEMBOLISM

I.A. Kamalov

Tatarstan Cancer Center, Kazan

Камалов Ильяс Аглямович — кандидат медицинских наук, врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический

диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: +7-917-267-55-11, (843) 519-27-03, e-mail: ki20@bk.ru

Kamalov I.A. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Tatarstan Cancer Center

29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: +7-917-267-55-11, (843) 519-27-03, e-mail: ki20@bk.ru

Реферат. Было проведено сравнительное проспективное исследование с целью изучения связи между метастатическим

прогрессированием злокачественной опухоли и венозными тромбоэмболическими осложнениями. Пациентам со злокачественными

новообразованиями с отдаленными и регионарными метастазами (основная группа) и пациентам с локальными

формами злокачественной опухоли (контрольная группа) проводились ультразвуковые исследования вен системы

нижней полой вены и эхокардиографии. Количество венозных тромбоэмболических осложнений среди пациентов с регионарными

и отдаленными метастазами было достоверно больше (39-41%), чем среди пациентов с локальными формами

злокачественных новообразований (10%). Венозные тромбоэмболические осложнения являются отражением метастатического

потенциала злокачественной опухоли.

Ключевые слова: венозные тромбоэмболические осложнения, регионарные метастазы, отдаленные метастазы, злокачественная

опухоль.

Abstract. A comparative prospective study was conducted to study the relationship between metastatic progression of a malignant

tumor and venous thromboembolism. Patients with malignant neoplasms with distant and regional metastases (main group)

and patients with local forms of malignant tumor (control group) were subjected to ultrasound examinations of the veins of the

inferior vena cava and echocardiography. The number of venous thromboembolic complications among patients with regional

and distant metastases was significantly higher (39-41%) than among patients with local forms of malignant neoplasms (10%).

Venous thromboembolism are a reflection of the metastatic potential of a malignant tumor.

Кеу words: venous thromboembolism, regional metastases, distant metastases, malignant tumor.

Введение

Нарушения гемостаза имеют ключевое значение

в прогрессировании злокачественной опухоли.

У большинства пациентов со злокачественными новообразованиями

(ЗНО) имеются аномальные уровни

гемостатических маркеров в сыворотке крови, которые

указывают на активированную систему коагуляции.

Активация коагуляционного потенциала крови

способствует прогрессированию злокачественного

процесса, влияя на биологию опухоли [1]. Экспрессия

прокоагулянтной активности, инициированная

опухолевыми клетками, коррелирует с агрессивностью

злокачественной опухоли. Прокоагулянтная

активность циркулирующих опухолевых клеток

способствует метастазированию и высвобождению

в кровоток микрочастиц тканевого фактора, коррелирует

с рак-ассоциированными тромбозами. Злокачественные

новообразования являются фактором

риска развития тромботических осложнений и наоборот,

тромбоэмболические осложнения являются

прогностическим фактором вероятности у пациента

злокачественной опухоли [2]. Факторы свертывания

крови могут напрямую опосредовать связанные

78

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

со злокачественными опухолями осложнения либо

путем усиления образования тромбов, либо путем

инициирования различных сигналов, приводящих к

метастатическому прогрессированию рака. Фактор

свертывания крови VII (синоним проконвертин) совместно

с тканевым фактором (фактор свертывания

крови III) образует комплекс, который переводит фактор

свертывания X из неактивной в активную форму.

Активированный фактор X, в свою очередь, участвует

в процессах активации протромбина и переходе его в

тромбин. Хорошо установлено, что фактор свертывания

крови VII, помимо своей физиологической роли в

процессе свертывания крови, усиливает агрессивное

поведение клеток рака молочной железы, увеличивая

миграционный и инвазивный потенциал этих клеток

[3]. Взаимодействие тканевого фактора, тромбина и

других факторов коагуляции с протеаз-активированными

рецепторными белками, экспрессируемыми

опухолевыми клетками и сосудистыми клетками хозяина,

приводит к индукции генов, связанных с процессами

ангиогенеза, выживания клеток и клеточной адгезии

и миграции. Активация гемостаза у пациентов

со злокачественными новообразованиями способствует

росту и прогрессированию злокачественной

опухоли путем стимуляции внутриклеточных сигнальных

путей. Все больше доказательств свидетельствует

о том, что активация гемостаза при злокачественных

заболеваниях способствует росту и прогрессированию

опухоли путем стимуляции внутриклеточных

сигнальных путей [4]. Fei X. и соавторы (2017) на основании

проведенных исследований пришли к выводам

о том, что метастазирование немелкоклеточного рака

легкого сопровождается снижением уровня основного

ингибитора активации внешнего пути свертывания

крови (Tissue Factor Pathway Inhibitor-1) и появлением

венозных тромбозов [5]. В ретроспективном исследовании

с многофакторным анализом было показано,

что количество венозных тромбоэмболических

осложнений (ВТЭО) среди пациентов с раком шейки

матки возрастает по мере прогрессирования злокачественной

опухоли. Риск развития ВТЭО при раке шейки

матки на стадиях IА1 – IB1 имеется у 4,1% пациентов,

при локальном распространении у 13,4% пациентов,

а при раке шейки матки с отдаленными метастазами

риск тромбоэмболических осложнений возрастает до

44,8%. Венозные тромбоэмболические осложнения

являются независимым прогностическим фактором

достоверно связанным с уменьшением безрецидивной

пятилетней выживаемости при раке шейки матки.

Согласно данным Matsuo К. и соавторов (2016), безрецидивная

пятилетняя выживаемость в группе пациентов

с раком шейки матки в сочетании с венозными

тромбоэмболическими осложнениями составляет

22,3%, а в аналогичной группе пациентов без ВТЭО —

68,7%. Венозные тромбоэмболические осложнения

отражают агрессивное поведение опухоли и являются

независимым прогностическим фактором снижения

выживаемости онкологических больных [6].

Цель работы — изучение взаимосвязи между метастазированием

злокачественной опухоли и появлением

венозных тромбоэмболических осложнений.

Таблица 1. Основная группа (пациенты с ЗНО с регионарными

(N1-N3) и отдаленными (M1) метастазами)

Локализации ЗНО

Подгруппа 1

(N1-N3)

Подгруппа 2

(М1)

Ободочная кишка 17 13

Прямая кишка 23 11

Желудок 9 6

Билиопанкреатодуоденальная

зона (pancreas, двенадцатиперстная

кишка, БДС,

желчный пузырь, внепеченочные

желчные протоки)

15 9

Легкие 14 8

Молочная железа 13 9

Почка, мочевой пузырь,

предстательная железа

9 6

Матка, яичники 11 7

Всего (n=180) 111 69

Таблица 2. Контрольная группа (пациенты с ЗНО без регионарных

(N0) и отдаленных (M0) метастазов)

Локализации ЗНО

Ободочная кишка 19

Прямая кишка 22

Желудок 9

Билиопанкреатодуоденальная зона

(pancreas, двенадцатиперстная кишка,

БДС, желчный пузырь, внепеченочные

желчные протоки)

Легкие 14

Молочная железа 15

Почка, мочевой пузырь,

предстательная железа

Матка и яичники 11

Всего 115

16

9

И.А. Камалов Взаимосвязь между метастазированием злокачественной опухоли ...

79


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица 3. Венозные тромбоэмболические осложнения в

основной группе

Тромбофлебит

(тромбоз) большой

подкожной

вены

Тромбоз

суральных вен

Тромбоз вен

голени, подколенной

вены,

бедренных вен

(общей,

поверхностной,

глубокой)

Илеофеморальный

тромбоз

Тромбозы

Тромбоэмболия мелких ветвей

легочных артерий

Материал и методы

В процессе диагностики и лечения злокачественных

новообразований наблюдались 295 пациентов

(ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический

диспансер МЗ РТ», Казань, 2016-2017 гг.). Пациенты

были отобраны из общего числа онкологических

больных с применением таблицы случайных чисел.

В группе отобранных пациентов было 150 женщин,

145 мужчин, средний возраст пациентов составлял

65 лет. Пациенты были разделены на основную и контрольную

группы. В основную группу были включены

180 больных злокачественными новообразованиями

с установленными регионарными (N1-N3) и отдаленными

(M1) метастазами. Основная группа была разделена

на 2 подгруппы: в подгруппу №1 было включено

111 пациентов с регионарными (N1-N3) метастазами,

в подгруппу №2 было включено 69 пациентов с отдаленными

(M1) метастазами. В контрольную группу

были включены 115 пациентов со злокачественными

новообразованиями без регионарных (N0) и отдаленных

(М0) метастазов (табл. 1, 2). Группы были

однородными по локализациям злокачественных

новообразований, мерам профилактики венозных

тромбоэмболических осложнений, полу, возрасту,

примененным методам специального лечения.

В обеих группах в период диагностики и лечения

проводились ультразвуковые исследования вен ниж-

Подгруппа

1

(n=111)

Подгруппа

2

(n=69)

односторонний 4 2

двухсторонний 2 1

односторонний 13 6

двухсторонний 6 5

односторонний 6 5

двухсторонний 5 3

односторонний 4 3

двухсторонний 2 1

1 2

Всего 43 28

Таблица 4. Венозные тромбоэмболические осложнения в

контрольной группе (n=115)

Тромбофлебит (тромбоз)

большой подкожной вены

Тромбоз суральных вен

Тромбоз вен голени, подколенной

вены, бедренных вен (общей,

поверхностной, глубокой)

Илеофеморальный тромбоз

односторонний 2

двухсторонний 1

односторонний 4

двухсторонний 2

односторонний 1

двухсторонний 0

односторонний 1

двухсторонний 0

Тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий 0

Всего 11

них конечностей, подвздошных вен, нижней полой

вены и ультразвуковые исследования сердца (эхокардиографии).

Ультразвуковые исследования проводились

с помощью ультразвукового сканера «Logiq 7»

(General Electric, США).

Результаты исследования

В основной группе венозные тромбоэмболические

осложнения были выявлены у 71 пациента (табл. 3).

Из них ВТЭО были выявлены у 43 пациентов с регионарными

метастазами (подгруппа 1) и у 28 пациентов

с отдаленными метастазами (подгруппа 2).

В контрольной группе (пациенты с ЗНО без регионарных

и отдаленных метастазов) венозные тромбоэмболические

осложнения были выявлены у 11 пациентов

(табл. 4).

У 13 пациентов с регионарными метастазами и сопутствующими

ВТЭО (подгруппа 1) в процессе дополнительных

диспансерных обследований в течение 6 мес.

после завершения специального лечения были выявлены

отдаленные метастазы в печени и легких. В контрольной

группе отдаленные метастазы в течение 6 месяцев

были выявлены у 3 пациентов с ВТЭО (табл. 5).

Обсуждение, заключение

По результатам исследования усматривается достоверное

различие между основной и контрольными

группами (табл. 6).

Как усматривается из результатов проведенного

исследования, среди больных злокачественными новообразованиями

с регионарными и отдаленными

метастазами (основная группа) венозных тромбоэмболических

осложнений было достоверно больше,

чем среди пациентов с локальными формами злока-

80

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Таблица 5. Пациенты подгруппы 1 и контрольной группы

с отдаленными метастазами, выявленными в течение

6 месяцев после лечения

Локализации ЗНО

Подгруппа

1

Контрольная

группа

Ободочная кишка 1 1

Прямая кишка 2 1

Желудок 1

Билиопанкреатодуоденальная

зона (pancreas, двенадцатиперстная

кишка, БДС, желчный пузырь,

внепеченочные желчные

протоки)

Легкие 1

3 1

Таблица 6. Результаты исследования (различие между

основной и контрольной группами)

Основная

группа

подгруппа

1

подгруппа

2

Количество пациентов

ВТЭО

Выявлены отдаленные

метастазы в течение

6 мес. после лечения

111 43 (39%) 13

69 28 (41%)

t-критерий Стьюдента

T-критерий Вилкоксона

3,2 6,0

Молочная железа 1

Почка, мочевой пузырь,

предстательная железа

3

Контрольная

группа

115 11 (10%) 3

Матка, яичники 1

Всего 13 3

чественных опухолей (контрольная группа). Венозные

тромбоэмболические осложнения в подгруппе 1

и подгруппе 2 были приблизительно одинаковыми

(достоверного различия между ними нет).

Кроме этого, у 16 пациентов с ЗНО и сопутствующими

ВТЭО (в подгруппе 1 — у 13; в контрольной группе

— у 3) течение 6 мес. после завершения специального

лечения были выявлены ранее недиагностированные

отдаленные метастазы.

ВТЭ тесно взаимосвязаны с метастатическим прогрессированием

злокачественной опухоли. Идиопатические

венозные тромбоэмболические осложнения

являются признаком агрессивности злокачественных

новообразований.

Выводы

1. Регионарные и отдаленные метастазы злокачественной

опухоли являются фактором риска венозных

тромбоэмболических осложнений.

2. Протромботическая активность злокачественных

новообразований наиболее высока на стадии метастатического

распространения.

3. Венозные тромбоэмболические осложнения

тесно взаимосвязаны с прогрессированием злокачественной

опухоли и являются маркером плохого прогноза.

Литература

1. Swier N. Reciprocal links between venous thromboembolism,

coagulation factors and ovarian cancer

progression / N. Swier, H.Y. Versteeg // Thromb. Res.

— 2017. — Vol. 150. — Р. 8-18.

2. Lima L.G. Activation of blood coagulation in cancer:

implications for tumour progression / L.G. Lima,

R.Q. Monteiro // Bioscience Reports. — 2013. — Vol. 33

(5). — URL: http://www.bioscirep.org/content/33/5/

e00064 (дата обращения: 19.01.2016).

3. Roy A. Coagulation factor VIIa-mediated proteaseactivated

receptor 2 activation leads to β-catenin

accumulation via the AKT/GSK3β pathway and

contributes to breast cancer progression / А. Roy,

S.А. Ansari, K. Das et al. // J. Biol. Chem. — 2017. —

URL: http://www.jbc.org/content/early/2017/05/18/

jbc.M116.764670 (дата обращения: 01.06.2017).

4. Winter P.C. The pathogenesis of venous thromboembolism

in cancer: emerging links with tumour biology /

P.C. Winter // Hematol. Oncol. — 2006. — Vol. 24 (3).

— P. 126-33.

5. Fei X. Tissue Factor Pathway Inhibitor-1 Is a Valuable

Marker for the Prediction of Deep Venous Thrombosis

and Tumor Metastasis in Patients with Lung Cancer

/ X. Fei, H. Wang, W. Yuan et al. // Biomed Res. Int.

— 2017. Published online 2017 Jan 26. URL: https://

doi.org/10.1155/2017/8983763 (дата обращения

10.02.17).

6. Matsuo К. Significance of venous thromboembolism

in women with cervical cancer / К. Matsuo, А. Moeini,

H. Machida et al. // Gynecol. Oncol. — 2016. —

Vol. 142 (3). — Р. 405-12.

И.А. Камалов Взаимосвязь между метастазированием злокачественной опухоли ...

81


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

© Г.А. Дудина, 2017

УДК 616.155

ВЛИЯНИЕ КЛОНА ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ

ГЕМОГЛОБИНУРИИ НА ПРОГРЕССИЮ ЦИТОПЕНИИ

ПРИ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

Г.А. Дудина

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, г. Москва

EFFECT OF PNH CLONE AT THE PROGRESSION OF CYTOPENIA

IN THE MYELODYSPLASTIC SYNDROME

G.A. Dudina

Loginov Moscow Clinical Scientific Center of the Moscow Health Department, Moscow

Дудина Галина Анатольевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела онкогематологии и вторичных

иммунодефицитных заболеваний ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова»

ДЗМ

111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86, тел. +7-916-650-85-77, e-mail: dudina_gal@mail.ru

Dudina G.A. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Oncohematology and Secondary Immunodeficiency

Diseases of the Loginov Moscow Clinical Scientific Center of the Moscow Health Department

86 Entuziastov highway, Moscow, Russian Federation, 111123, tel. +7-916-650-85-77, e-mail: dudina_gal@mail.ru

Реферат. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) является генетически обусловленным, приобретенным, клональным

гематологическим заболеванием, при котором клетки крови утрачивают способность фиксировать на поверхности

белки-ингибиторы системы комплемента — CD55 и CD59. Вследствие этого у больных развивается комплементопосредованный

хронический внутрисосудистый гемолиз, наиболее тяжелым осложнением которого являются тромбозы.

В рекомендациях международных групп по изучению ПНГ определены группы риска для выявления патологического клона,

в число которых входят пациенты с миелодиспластическим синдромом (МДС). Приведено описание выявления клинически

значимого ПНГ-клона у пожилого пациента с миелопластическим синдромом и результаты применения патогенетического

лечения экулизумабом.

Ключевые слова: пароксизмальная ночная гемоглобинурия, миелодиспластический синдром, диагностика, экулизумаб.

Abstract. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria is an acquired, clonal, geneticdisease of blood cells, which characterized absence

of CD55 and CD59 inhibitors of the complement system on the surface cells. Absence of the inhibitors is a reason ofintravascular

hemolysis which caused thrombosis: the most dangerous PNH complication. High PNH risk groups were identified in a guideline

of the International PNH interesting group and one of themis patients with myelodysplastic syndrome. There is described a clinical

case of significant PNH clone detectioninan elderly patient with MDS and PNH treatment outcomeswith eculizumab.

Key words: paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, myelodysplastic syndrome, diagnostic, eculizumab.

Введение

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)

— это редкое, приобретенное, хроническое заболевание

гемопоэтических стволовых клеток крови, характеризующееся

хроническим внутрисосудистым

гемолизом, нарушением функции костного мозга и

повышенным риском тромботических осложнений.

ПНГ возникает в результате незлокачественной

клональной экспансии гемопоэтических стволовых

клеток, несущих приобретенную соматическую мутацию

в X-сцепленном гене фосфатидилинозитолгликана

класса А (PIG-A) [1, 2].

Мутация приводит к нарушению синтеза гликозилфосфатидилинозитола

(ГФИ-якоря) — субстрата для

прикрепления на мембране поверхностных белков,

в том числе регуляторов системы комплемента CD55

и CD59. В результате утраты белков-регуляторов развивается

неконтролируемая активация комплемента

и деструкция ПНГ-эритроцитов, что клинически про-

82

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

является хроническим внутрисосудистым гемолизом

и анемией [2, 3]. Однако для экспансии ПНГ клона и

развития симптомов заболевания одной только мутации

PIG-A гена недостаточно. Точные механизмы

клональной экспансии неизвестны, но существуют

предположения о связи этого процесса с нарушением

функции костного мозга [3]. Подтверждает наличие

патофизиологической взаимосвязи наибольшая частота

встречаемости ПНГ-клона у пациентов с апластической

анемией (АА) и миелодиспластическим

синдромом (МДС) [4-6].

В таблице 1 приведены результаты международных

клинических исследований частоты выявления

ПНГ клона у пациентов с разными подтипами МДС.

Как видно из таблицы 1, по данным многочисленных

исследований, частота встречаемости патологического

клона у пациентов с МДС варьирует от 5,5 до

24% случаев, в среднем составляя 13%.

Клинические проявления ПНГ весьма разнообразны,

заболевание может возникать в любом возрасте, а

медиана дебюта заболевания приходится на 30-40 лет

[2, 13]. Угрожающие жизни осложнения, как правило,

возникают в результате неконтролируемого комплемент-опосредованного

гемолиза и активации тромбоцитов

[14-16].

К наиболее частым клиническим симптомам ПНГ

относятся: анемия (88%) [14], тромбоз (35%) [17], хроническая

болезнь почек (64%) [16], боли в животе (57%),

Таблица 1. Идентификация и распределение клона ПНГ у пациентов с различными подтипами МДС

Пациенты

(N)

Страна

585 6 США П.Ц.

316 7 Япония П.Ц.

136 8 США П.Ц.

164 9 Япония П.Ц.

25 10 Турция П.Ц.

38 11 Япония П.Ц.

Метод

диагностики Исследуемые клетки Порог

чувствительности

CD59-эритроциты

FLAER/CD24-

гранулоциты

FLAER/CD14-

моноциты

CD59-/CD55-/CD11b+

гранулоциты

и CD59-/CD55-/GP-

A+ эритроциты

CD55-/CD59- и/или

CD16-/CD66bгранулоциты

CD59-/CD55-

гранулоциты и

эритроциты

CD55-/CD59 -

лейкоциты

0.003% CD55-,

CD59- гранулоциты

и эритроциты

CD55-/CD59-

эритроциты

% пациентов

с выявленным

ПНГ клоном

(число

пациентов)

0.01% 5.5% (32/585)

≥0.003% гранулоциты

и ≥0.005%

эритроциты

0.01% 6.6% (9/136)

≥ mean + 1.96

xSD контрольной

группы

Распределение клона ПНГ

при разных подтипах МДС

LGMDSL

HGMDSL

MDS w/5q делеция

МДС, неуточненный

Myelofibrosis w/myeloid

metaplasia

(число пациентов по подтипам

не уточнено)

20% (64/316) RA: 64/316 (20%)

12.8% (21-164)

24% (6/25)

Н.Д. 15.7% (6/38)

RA: 6/17 (35%)

5q: 1/5 (20%)

RCMD: 2/37 (5%)

RA: 21/119 (17.6%)

RARS: 0/4

RAEB: 0/33

RAEBt: 0/8

RA: 4/17 (23.5%)

RARS: 1/2

RAEB: 1/4

CMML: 0/2

RA: 5/33 (15.1%)

RARS: 1/1

RAEB: 0/4

Примечание: ПНГ — пароксизмальная ночная гемоглобинурия; МДС — миелодиспластический синдром; CMML — хронический

миеломоноцитарный лейкоз; П.Ц. — проточная цитометрия; FLAER — флюоресцентный аэролизин; HGMDSL — МДС

высокого риска; hMDS — гипопластический вариант МДС; LGMDSL — МДС низкого риска; MDS-U — MДС неклассифированный;

Н.Д. — нет данных; RA — рефрактерная анемия; RAEB(1/2) — рефрактерная анемия с избытком бластов (1/2); RAEBt

— рефрактерная анемия с избытком бластов и трансформацией в острый лейкоз; RAMD — рефрактерная анемия с мультилинейной

дисплазией; RARS — рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами; RCMD — рефрактерная цитопения

с мультилинейной дисплазией; RCMDRS — рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами;

5q — 5qсиндром

Г.А. Дудина Влияние клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии на прогрессию цитопении ...

83


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

легочная гипертензия (47%), одышка (66%), дисфагия

(41%), выраженная утомляемость (96%), нарушение

эрекции (47%), дисфункция костного мозга (45%) [15,

18]. Гемоглобинурия, часто воспринимаемая как главный

признак ПНГ, развивается почти у всех пациентов

в течение заболевания, но только в 26% случаев этот

симптом наблюдается в дебюте заболевания [2, 18].

Главная причина смертности при ПНГ — тромбозы

(40-67% летальных исходов), затем следует хроническая

болезнь почек (8-18%), инфекции (17%) и кровотечения

(8%) [19, 20].

Симптомы ПНГ оказывают значительное негативное

влияние на качество жизни пациентов — анемия,

трансфузионная зависимость, боль в животе и грудной

клетке, выраженная слабость, одышка, часто требуют

госпитализации и медикаментозной терапии.

Из-за разнообразной симптоматики и редкости

заболевания, диагностика ПНГ может быть весьма затруднительна,

однако применение диагностического

алгоритма и скрининг пациентов из групп высокого

риска сокращают время до установления диагноза

[13]. Проточная цитометрия является наиболее чувствительным

и информативным методом диагностики

ПНГ и при подозрении на наличие у больного патологического

клона позволяет поставить точный диагноз.

Процент клеток крови с полным или частичным дефицитом

ГФИ-якорей определяет размер клона ПНГ и

может быть определен при иммунофенотипировании

образца периферической крови методом проточной

цитометрии [21].

В Национальных клинических рекомендациях по

диагностике и лечению ПНГ определены группы пациентов

с клиническими проявлениями, требующими

проведения скрининга на ПНГ [22]:

1. Кумбс-негативный внутрисосудистый гемолиз;

2. Гемолитическая анемия при сочетании с гемоглобинурией,

дефицитом железа, цитопениями и

тромбозами;

3. Признаки недостаточности костного мозга:

• предполагаемая или доказанная АА,

• МДС: рефрактерная цитопения с 1-, 2- или 3-линейной

дисплазией, гипопластический вариант МДС,

• другие цитопении неясной этиологии после подробного

исследования;

4. Тромбозы с нетипичными проявлениями — необычной

локализации, с признаками сопутствующей

гемолитической анемии и цитопениями.

Также в рекомендациях определена частота скрининговых

мероприятий. При обследовании пациентов

из группы с нарушением функции костного мозга —

АА и МДС, диагностику ПНГ необходимо проводить

при постановке диагноза и далее дважды в год, если

клон обнаружен.

Для пациентов с МДС наличие ПНГ-клона может

также иметь важное прогностическое значение в отношении

тактики лечения и ее эффективности.

В Руководстве национальной всеобщей онкологической

сети (NCCN) от 2010 г. при постановке диагноза

МДС рекомендовано проведение скрининга для выявления

клона ПНГ (и HLA-DR15), поскольку присутствие

ПНГ-клона является предиктором лучшего ответа

на иммуносупрессивную терапию, в особенности

у молодых пациентов (≤60 лет) с нормальной цитогенетикой

и гипопластическим вариантом МДС [23].

До недавнего времени для лечения ПНГ применялась

только симптоматическая терапия — препараты

железа, фолаты, стероиды, гемотрансфузии,

антикоагулянтная терапия при возникновении тромботических

осложнений. При таком подходе, по данным

исследований, медиана выживаемости больных

с гемолитической формой ПНГ составляет 10-15 лет

после постановки диагноза, причем 35% пациентов

погибают в течение 5 лет после постановки диагноза

[13]. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

— метод, который потенциально может привести

к излечению при ПНГ, однако он сопряжен с высоким

риском осложнений, летальностью и проводится

только по стандартным показаниям при аплазии кроветворения

[24, 25].

В 2007 году зарегистрирован экулизумаб — лекарственный

препарат для таргентной терапии ПНГ. Экулизумаб

является гуманизированным моноклональным

антителом, способным специфично связываться

с С5 компонентом системы комплемента, блокируя

избыточную активацию комплемента и подавляя

комплемент-опосредованный гемолиз — основное

проявление ПНГ. В международных клинических исследованиях

и при последующем применении продемонстрировано,

что экулизумаб существенно снижает

частоту угрожающих жизни осложнений, включая

тромбозы, а также значительно увеличивает выживаемость

пациентов с ПНГ [26, 27].

В литературе приведены единичные случаи описания

успешного лечения пациентов с сочетанной

патологией ПНГ и МДС. Описания клинико-гематологической

ремиссии на фоне проведения таргентной

терапии экулизумабом у больного старше 70 лет нам

не встретилось. В связи с этим несомненный практический

интерес представляет собственное наблюдение

успешного лечения пароксизмальной ночной

84

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

гемоглобинурии у пациента с миелодиспластическим

синдромом с применением патогенетического лечения

препаратом экулизумаб.

Описание клинического случая

Пациент М., 73 года, госпитализирован в терапевтическое

отделение в январе 2016 года с жалобами на

выраженную слабость, головокружение, отсутствие

аппетита, желтушность кожных покровов, изменения

цвета мочи (потемнение), периодические давящие

боли в области сердца, повышение температуры тела

до субфебрильных цифр в течение месяца, кашель,

одышку при минимальной физической нагрузке. Из

анамнеза известно, что анемический и тромбоцитопенический

синдром впервые выявлены в 2006 году.

К гематологу впервые обратился в 2009 году. При

цитологическом исследовании костного мозга выявлена

мегалобластоидность эритроидного ростка,

расцененная как возможное проявление МДС. Назначена

терапия кортикостероидами — без эффекта.

При проведении обследования, для исключения

паранеопластического процесса, диагностирована

карцинома предстательной железы (стадия рТ2с, NO,

M0.G3, R0). Пациенту выполнена экстраперитонеальная

эндоскопическая радикальная простатэктомия

c удалением региональных лимфоузлов малого таза.

В дальнейшем находился под наблюдением уролога,

без лечения. С июня 2015 года отмечалось ухудшение

состояния: немотивированная слабость, эпизоды гематурии.

В январе 2016 обратился к врачу в связи с

резкой дестабилизацией состояния и появлением вышеперечисленных

жалоб, потребовавших стационарного

лечения. При поступлении в отделение терапии

общее состояние средней тяжести. Кожные покровы

и видимые слизистые оболочки желтушны, определяются

множественные ангиокератомы и папилломы

кожи. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических

отеков нет. Аускультативно: дыхание

везикулярное, ослабленное, хрипы не выслушиваются.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Печень,

селезенка не увеличены. В гемограмме снижение

гемоглобина до 60 г/л, эритроциты — 1.75х10 12 /л,

тромбоциты — 60х10 9 /л, лейкоциты — 5,4х10 9 /л (нейтрофилы

64%). В общем анализе мочи — протеинурия

— 2,0 г/л, эритроциты измененные и неизменные

100-120 в поле/зрения, уробилиноген 3+, билирубин

1+. Биохимический анализ крови — билирубин

87 мкмоль/л (прямой 21 мкмоль/л), АЛТ 31 Ед/л, АСТ

— 108 Ед/л, ЛДГ — 2925 Ед/л (референсные значения

125-245 Ед/л). От 13.01.16 по данным ЭКГ — субэндокардиальный

передне-боковой инфаркт миокарда.

ЭХО-КГ — гипокинез верхушки, акинез переднего и

передне-перегородочного сегментов. В проведении

коронарографии отказано, в связи с тромбоцитопеническим

синдромом, из-за риска геморрагических

осложнений. Учитывая изменения, выявленные в

лабораторных исследованиях, выполнено иммунофенотипическая

диагностика ПНГ-клона. Получены

результаты: эритроциты тип I (нормальная экспрессия

СD59) — 59,05%, тип II (частичный дефицит СD59)

— 1,47%, тип III (полный дефицит СD59) — 39,48%;

моноциты с дефицитом FLAER/СD14 — 92,02%; гранулоциты

с дефицитом FLAER/СD 24 — 94,73%. Заключение:

иммунофенотипирование выявило наличие

ПНГ-клона среди эритроцитов, моноцитов и гранулоцитов.

Проведено лечение: переливание эритроцитарной

взвеси 6 доз, бисопролол 5 мг, изосорбидадинитрат

20 мг 2 раза в день, отмечалось улучшение

состояния, восстановление уровня гемоглобина до

90 г/л. При этом сохранялось повышение уровня билирубина

до 28 мкмоль/л и ЛДГ до 2124 Ед/л. Пациент

выписан под наблюдение гематолога в амбулаторном

режиме.

В июне 2016 года вновь ухудшение общего состояния,

возвращение иктеричной окраски кожных покровов,

темной мочи, повышение температуры тела

до фебрильных цифр. По экстренным показаниям

госпитализирован в городскую клиническую больницу

имени М.Е. Жадкевича. При поступлении подсчет

гемограммы не возможен — гемолиз, моча темно-коричневого

цвета, все поле зрения желто-коричневые

массы. Выполнено переливание отмытых эритроцитов.

На второй день госпитализации в общем анализе

крови определен уровень гемоглобина 62 г/л,

тромбоцитопения — 62х10 9 /л. В биохимическом анализе

крови ЛДГ — 7132 Ед/л (референсные значения

125-245 Ед/л) общий билирубин — 100 мкмоль/л

(прямой билирубин — 20 мкмоль/л), АСТ — 290 Ед/л,

СРБ — 150 г/л. По данным рентгенологического исследования

органов грудной клетки — нижнедолевая

пневмония слева. На фоне проводимого лечения

— переливания 3 доз отмытых эритроцитов и антибактериальной

терапии амоксициллина клавуланатом

и азитромицином — достигнута относительная

стабилизация состояния, но течение заболевания осложнилось

выраженной тромбоцитопенией (уровень

тромбоцитов 18-20х10 9 /л), массивным носовым кровотечением,

нестабильностью состояния легочной и

сердечно-сосудистых систем, потребовавшее назна-

Г.А. Дудина Влияние клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии на прогрессию цитопении ...

85


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Эритроциты,

*10 12 /л

Лейкоциты,

*10 9 /л

Гемоглобин, г/л

Тромбоциты,

*10 9 /л

Рис. 1. Динамика гематологических показателей на фоне лечения экулизумабом

Примечнаие: RBC — эритроциты; WBC — лейкоциты; Hb — гемоглобин; Plt — тромбоциты

Таблица 2. Динамика лейкоцитарной формулы на фоне лечения экулизумабом

Показатель 03.07 10.07 30.07 15.08 1.09 15.09 30.09 14.10 Норма

Палочкоядерные [%] 2 - - 6 4 - 12 - 1-6

Сегментоядерные [%] 51 - - 42 52 - 46 - 41-72

Эозинофилы [%] 1 - - - 2 - - 0,5-5

Лимфоциты [%] 38 - 34,8 46 34 33,9 36 - 19-37

Моноциты [%] 8 - 10,1 6 8 8,8 5 3-11

СОЭ [мм/ч] 6 - 36 4 23 44 15 10 2-10

чение нитратов, бисопролола, продолжения антибактериальной

и дезинтоксикационной терапии.

С учетом выраженных проявлений внутрисосудистого

гемолиза и тяжести общего состояния начато патогенетическое

лечение экулизумабом в дозе 600 мг с

интервалом в 7 дней с одновременной вакцинацией

от менингококковой инфекции. На фоне лечения разрешились

воспалительные явления в легочной ткани,

нормализовался состав мочи и уменьшился анемический

синдром, уровень гемоглобина повысился до

87 г/л.

Через 7 дней после второго введения экулизумаба

пациент госпитализирован в гематологическое отделение

ГБУЗ МКНЦ ДЗМ для уточнения тактики дальнейшего

лечения. При поступлении состоянии пациента

удовлетворительное. Кожные покровы — обычного

цвета, отмечалась легкая субиктеричность склер. Геморрагического

синдрома нет. Гемодинамические

показатели стабильные. Печень, селезенка не увеличены.

В общем анализе крови — гемоглобин 95 г/л,

эритроциты — 3,0х10 12 /л, тромбоциты — 35х10 9 /л,

лейкоциты — 3,2х10 9 /л, (нейтрофилы 48%). В общем

анализе мочи — белок 0.1 г/л, эритроциты — 1-4 в

поле/зрения. Биохимические показатели: общий билирубин

— 21 мкмоль/л (прямой 2,5 мкмоль/л), ЛДГ

— 540 Ед/л (референсные значения 125-245 Ед/л).

Выполнены цитологическое и цитогенетическое исследования

костного мозга. В миелограмме — бластные

клетки 2,3%. Черты дисплазии гранулоцитарного

(пельгероидность ядер, гипосегементация ядер

нейтрофилов), эритроидного (мегалобластоидность,

усиленный пикноз) и мегакариоцитарного (мононуклеарные

или малые бинуклеарные мегакариоциты)

ростков. По данным цитогенетического исследования,

уточнен кариотип 45,X, -Y [16] /46,XY [4]

nucish(DXZ1х1) [66] (DXZ1,DYZ3)x1 [34]. Заключение:

выявлен 80% клон с потерей Y-хромосомы.

Таким образом, на основании полученных результатов

исследований уточнен диагноз: Пароксизмальная

ночная гемоглобинурия. Миелодиспластический

синдром. Рефрактерная цитопения с мультилинейной

дисплазией. IPSS промежуточного 1 риска. Карцинома

предстательной железы (стадия рТ2с, NO, M0.G3,

R0). Экстраперитонеальная эндоскопическая радикальная

простатэктомия от 2009 г. На основании полученного

клинико-гематологического улучшения

решено продолжить лечение экулизумабом по стандартной

схеме.

Переносимость лечения удовлетворительная. Нежелательных

реакций во время проведения инфузий

не было, осложнений терапии не отмечено. Динамика

гематологических показателей и изменение лейкоцитарной

формулы на фоне проводимой терапии представлена

на рисунке 1 и в таблице 2.

86

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

ЛДГ, Ед/л

Рис. 2. Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ, Ед/л) в динамике

Как видно из результатов, представленных на

рисунке 1, уровень гемоглобина повысился до

референcных стабильных показателей — 120-125 г/л,

лейкоциты — 4.1-5,87х10 9 . Сохраняется клинически

незначимая тромбоцитопения — 53-60х10 9 .

При заболеваниях, сопровождающихся повреждением

тканей и разрушением клеток, активность ЛДГ в

крови повышается. В связи с этим она является важным

маркером тканевой деструкции, хронического

гемолиза. На рисунке 2 представлены результаты изменения

активности ЛДГ на фоне проведения лечения

экулизумабом.

На основании данных, представленных на рисунке

2, можно отметить признаки прогрессии ПНГ

с апреля 2015 года до февраля 2016 года и положительную

динамику в виде уменьшения уровня ЛДГ до

нормальных значений и нормализации гемоглобина

(рис. 1) на фоне лечения. Общее состояние пациента

удовлетворительное. Вернулся к обычным физическим

нагрузкам. Продолжается введение экулизумаба

в дозе 900 мг 1 раз в две недели.

Заключение

Исторически ведение пациентов с ПНГ ограничивалось

симптоматической терапией (трансфузии отмытых

эритроцитов, антикоагулянты, препараты железа

и фолиевой кислоты, глюкокортикостероидные

препараты и т.д.) и проведением ТКМ. Не смотря на

применение антикоагулятнов в профилактическом

режиме, риск тромботических событий у пациентов с

ПНГ остается крайне высоким, при этом повышается

риск кровотечений [28]. Появление экулизумаба, моноклонального

антитела, подавляющего активность

комплемента, значительно изменило как подходы,

так и результаты терапии пациентов с ПНГ. Его применение

значимо сокращает осложнения болезни, в

т.ч. тромбозы и оказывает влияние на общую выживаемость

пациентов [29, 30].

Как ранее, так и на настоящий момент, ТКМ является

единственным радикальным методом излечения

от ПНГ. По данным крупного ретроспективного исследования

с участием 211 пациентов с ПНГ, перенесших

ТКМ, общая 5-ти летняя выживаемость после проведения

процедуры, составила 68%, в 6% случаев отмечалось

отторжение трансплантата, у трети пациентов

зарегистрированы случаи развития острой и хронической

РТПХ [31]. В исследовании Loschi M. et al. общая

6-ти летняя выживаемость в группе экулизумаба составила

92% [30]. ТКМ дает шанс радикально излечения

ПНГ, однако смертность и осложнения процедуры

не полностью прогнозируемы и, проведение ТКМ не

может быть рекомендовано как тактика первой линии

у пациентов с классической формой ПНГ [22].

ТГСК так же рассматривается в терапии МДС, в некоторых

случаях в качестве первой линии терапии.

Согласно Национальным клиническим рекомендациям

по диагностике и лечению МДС у взрослых, ТГСК

показана пациентам из групп промежуточного 1-2 и

высокого риска по IPSS. Кумулятивная смертность

после алло-ТГСК от HLA-идентичного сиблинга у 387

пациентов с МДС составила 37% в течение 3-х лет, частота

рецидивов — 23% за аналогичный период и общая

3-х летняя выживаемость составила 40% (данные

IBMTR). Значимый результат на исход ТГСК оказывает

фаза заболевания и количество бластных клеток. Однако,

согласно указанным выше рекомендациям, процедура

ТГКС проводится только пациентам, возраст

которых составляет менее 65-70 лет [32].

Представленный случай свидетельствует о возможности

получения клинико-гематологической ремиссии

ПНГ при наличии дисплазии кроветворения у

Г.А. Дудина Влияние клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии на прогрессию цитопении ...

87


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

пациентов старше 70 лет с высоким индексом коморбидности.

Клинический случай, описанный в данной публикации,

однозначно показывает необходимость выполнения

иммунофенотипического исследования

для своевременного выявления клона ПНГ у всех пациентов

с миелодиспластическим синдромом, независимо

от варианта заболевания. Пациент имел сразу

несколько показаний для тестирования клона ПНГ,

включая цитопению в рамках предполагаемого миелодиспластического

синдрома, признаки внутрисосудистого

гемолиза и артериальный тромбоз. Известно,

что под маской плохо документированного диагноза

МДС может скрываться нераспознанная классическая

ПНГ, и во многих случаях интерпретируется цитопения,

но не активный внутрисосудистый гемолиз.

В этой связи следует подчеркнуть наличие достаточных

критериев для установления диагноза МДС в

представленном наблюдении. Наряду с характерной

для ПНГ гиперплазией и дисплазией эритроидного

ряда, имелись отчетливые цитологические критерии

дисплазии гранулоцитопоэза и мегакариоцитов, а

также клональная цитогенетическая поломка в виде

утраты Y-хромосомы.

Очевидно, что выбор тактики лечения в подобных

случаях не может базироваться только на стандартах

лечения МДС. Необходимо учитывать интенсивность

внутрисосудистого гемолиза и по утвержденным

показаниям рассматривать таргетную терапию экулизумабом.

В данном случае, интенсивный внутрисосудистый

гемолиз сопровождался потребностью

в трансфузиях эритроцит-содержащих сред и осложнился

инфарктом миокарда, что является показанием

для таргетной терапии согласно текущим рекомендациям.

Полученный выраженный ответ на таргетную

терапию экулизумабом подтверждает значение

гемолиза, как превалирующего механизма развития

глубокой анемии и меньшую роль костномозговой

недостаточности. Клиническая ситуация требует

дальнейшего наблюдения за состоянием кроветворения.

Дальнейшее накопление результатов иммунофенотипического

исследования крови, цитогенетического

и цитологического исследования костного

мозга, возможно, позволит не только уточнить частоту

выявления клона ПНГ при миелодиспластическом

синдроме, но и объяснить механизмы функциональных

и количественных изменений гемопоэтических

клеток при данной сочетанной патологии.

Литература

1. Brodsky R.A. Advances in the diagnosis and therapy

of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Blood

Rev. — 2008. — 22. — P. 65-74.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et al. Diagnosis

and management of paroxysmal nocturnal

hemoglobinuria // Blood. — 2005. — 106 (12). —

P. 3699-3709.

3. Johnson R.J., Hillmen P. Paroxysmal nocturnal

haemoglobinuria: nature’s gene therapy? // Mol.

Pathol. — 2002. — 55 (3). — P. 145-152.

4. Sugimori C., Mochizuki K., Qi Z., et al. Origin and fate of

blood cells deficient in glycosylphosphatidylinositolanchored

protein among patients with bone marrow

failure // Br. J. Haematol. — 2009. — 147 (1). — P. 102-12.

5. Yenerel M.N., Diz-Kucukkaya R., Besisik S. et al.

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clone in

patients with myelodysplastic syndrome // Am. J.

Hematol. — 2001. — 68 (1). — P. 64-65.

6. Movalia M., Illingworth A., Weitz I., and Lim S.H.

Incidence of PNH clones by diagnostic code utilizing

high sensitivity flow cytometry [poster]. Presented at

the 53rd Annual Meeting of the American Society of

Hematology. — SanDiego, CA; December 10-13. —

2011.

7. Sugimori C., Mochizuki K., Qi Z. et al. Origin and fate of

blood cells deficient in glycosylphosphatidylinositolanchored

protein among patients with bone marrow

failure // Br. J. Haematol. — 2009. — 147 (1). —

P. 102-112.

8. Wang S.A., Pozdnyakova O., Jorgensen J.L. et al.

Detection of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

clones in patients with myelodysplastic syndromes

and related bone marrow diseases, with emphasis on

diagnostic pitfalls and caveats // Haematologica. —

2009. — 94 (1). — P. 29-37.

9. Wang H., Chuhjo T., Yasue S. et al. Clinical significance

of a minor population of paroxysmal nocturnal

hemoglobinuria-type cells in bone marrow failure

syndrome // Blood. — 2002. — 100 (12). — P. 3897-

3902.

10. Yenerel M.N., Diz-Kucukkaya R., Besisik S. et al.

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clone in

patients with myelodysplastic syndrome // Am. J.

Hematol. — 2001. — 68 (1). — P. 64-65.

11. Okamoto T., Okada M., Takatsuka H. et al.

Relationship between immunological abnormalities

and paroxysmal nocturnal haemoglobinuria-

88

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

associated clones in myelodysplastic syndromes //

Br. J. Haematol. — 2001. — 114 (3). — P. 731-733.

12. Iwanaga M., Furukawa K., Amenomori T. et al.

Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria clones

in patients with myelodysplastic syndromes //

Br. J. Haematol. — 1998. — 102 (2). — P. 465-474.

13. Hillmen P., Lewis S.M., Bessler M. et al. Natural history

of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // N. Eng. J.

Med. — 1995. — 333. — P. 1253-1258.

14. DeLatour R.P., Mary J.Y., Salanoubat C. et al. Paroxysmal

nocturnal hemoglobinuria: natural history of

disease subcategories // Blood. — 2008. — 112. —

P. 3099-3106.

15. Muus P., Szer J., Schrezenmeier H., et al. Evaluation

of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria disease

burden: the patient’s perspective // Blood. —

2010. — 116. — P. 1525.

16. Hillmen P et al. Long-term effect of the complement

inhibitor eculizumab on kidneyfunction in patients

with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria //

Am. J. Hematol. — 2010. — 85. — P. 553-559.

17. Hillmen P. et al. Effect of the complement inhibitor

eculizumab on thromboembolism in patientswith

paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Blood. —

2007. — 110. — P. 4123-4128.

18. Rother R.P., Bell L., Hillmen P., et al. The clinical sequelae

of intravascular hemolysis and extracellular plasma

hemoglobin: a novel mechanism of human disease //

JAMA. — 2005. — 293. — P. 1653-1662.

19. Risitano A.M., Rotoli B. Paroxysmal nocturnal

hemoglobinuria: pathophysiology, natural history

and treatment options in the era of biological

agents // Biologics Targets and Therapy. — 2008. —

2 (2). — P. 205-222.

20. Kim J.S., Jang J.H., Lee J.W., et al. Renal impairment

is a risk factor for early mortality in patients with

paroxysmal nocturnal haemoglobinuria (PNH) //

Haematologica. — 2011. — 96. — P. 112.

21. Borowitz M.J., Craig F.E., DiGiuseppe J.A. et al.

Guidelines for the diagnosis and monitoring of

paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related

disorders by flow cytometry // Cytometry B Clin.

Cytom. — 2010. — 78 (4). — P. 211-230.

22. Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Птушкин В.В., и др. Национальные

клинические рекомендации по диагностике

и лечению пароксизмальной ночной

гемоглобинурии // Клин. фармакол. тер. — 2015.

— 24 (1). — С. 18-26.

23. National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Clinical Practice Guidelines in Oncology:

Myelodysplastic syndromes. National Comprehensive

Cancer Network (NCCN), 2010.

24. Santarone S., Bacigalupo A., Risitano A.M., et

al. Hematopoietic stem cell transplantation for

paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: Long-term

results of a retrospective study on behalf of the

Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO) //

Haematologica. — 2010. — 95. — P. 983-8.

25. de Latour R.P., Schrezenmeier H., Mary J.-Y.,

Bacigalupo A., et al. Stem cell transplantation

for paroxysmal nocturnal haemoglobinuria: an

ongoing joint study of the AAWP EBMT Group and

the French Society of Haematology // Bone Marrow

Transplantation. — 2009. — 43. — P. S57-S58.

26. Kanakura Y., Ohyashiki K., Shichishima T., et al. Safety

and efficacy of the terminal complement inhibitor

eculizumab in Japanese patients with paroxysmal

nocturnal hemoglobinuria: the AEGIS clinical trial //

Int. J. Hematol. — 2011. — 93. — P. 36-46.

27. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et al. Long-term

treatment with eculizumab in paroxysmal nocturnal

hemoglobinuria: sustained efficacy and improved

survival // Blood. — 2011. — 117 (25). — P. 6786-6792.

28. Hall C., Richards S., Hillmen P. Primary prophylaxis

with warfarin prevents thrombosis in paroxysmal

nocturnal hemoglobinuria (PNH) // Blood. — 2003. —

102. — P. 3587-3591.

29. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M., et al. Long-term

treatment with eculizumab in paroxysmal nocturnal

hemoglobinuria: sustained efficacy and improved

survival // Blood. — 2011. — 117 (25). — P. 6786-6792.

30. Loschi M., Porcher R., Barraco F., et al. Impact of

eculizumab treatment on paroxysmal nocturnal

hemoglobinuria: a treatment versus no-treatment

study // Am. J. Hematol. — 2016. — 91 (4). —

P. 366-370.

31. Peffault de Latour R., Schrezenmeier H.,

Bacigalupo A., et al. Allogeneic stem cell

transplantation in paroxysmal nocturnal

hemoglobinuria // Haematologica. — 2012. —

97 (11). — P. 1666-1673.

32. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Кохно А.В. и соавт.

Национальные клинические рекомендации

по диагностике и лечению миелодиспластических

синдромов взрослых. — 2015.

Конфликт интересов отсутствует

Г.А. Дудина Влияние клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии на прогрессию цитопении ...

89


Обзоры

© А.А. Печетов, А.Ю. Грицюта, 2017

УДК 616.24-089.87-06

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ АНАТОМИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКИХ.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

А.А. Печетов, А.Ю. Грицюта

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ, г. Москва

SURGICAL COMPLICATIONS AFTER ANATOMICAL LUNGS

RESPECTIONS. REVIEW OF LITERATURE

A.A. Pechetov, A.Yu. Gritsyuta

A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Moscow

Печетов Алексей Александрович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением торакальной хирургии

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» МЗ РФ

115093, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27, тел. +7-916-473-28-49, e-mail: pechetov@ixv.ru

Pechetov A.A. — Cand. Med. Sc., Head of thoracic surgery department of the A.V. Vishnevsky Institute of Surgery

27 Bolshaya Serpukhovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 115093, tel. +7-916-473-28-49, e-mail: pechetov@ixv.ru

Реферат. Развитие бронхоплевральных осложнений остается одной из главных проблем в «резекционной» хирургии легкого,

в особенности после пневмонэктомии. Самыми частыми из них являются продленный сброс воздуха, плеврит, эмпиема

плевры и бронхоплевральные свищи (БПС). Варианты лечения эмпиемы зависят от этиологии, клинической стадии

заболевания, сопутствующих легочных заболеваний, наличия БПС и общего статуса пациента. В настоящее время предложено

множество хирургических методов лечения эмпиемы плевры. Однако не существует четкого алгоритма ведения

данной группы пациентов, в мировой литературе имеются единичные данные об эффективности применения различных

подходов при запущенном хроническом течении заболевания. Особое внимание уделяют эмпиеме плевры, осложненной

развитием несостоятельности культи главного бронха, ликвидация которой всегда представляла большую сложность для

торакальных хирургов. Успешное хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры, в особенности в сочетании с БПС,

требует активного контроля инфекционного процесса различными способами: адекватного дренирования грудной полости,

этапные санации плевральной полости, попытки ликвидации бронхоплеврального сообщения и облитерацию ОПП.

Необходима разработка дифференцированного подхода к лечению представленной группы осложнений анатомических

резекций легкого по поводу онкологического процесса на основании имеющихся данных о применении различных хирургических

методов.

Ключевые слова: эмпиема плевры, бронхоплевральный свищ, торакопластика, трансстернальная окклюзия, пневмонэктомия.

Abstract. Bronchopleural complications remain challenging problem in thoracic surgery, especially after pneumonectomy.

The most common of these are prolonged air leak, pleural empyema and bronchopleural fistula (BPF). Treatment options for empyema

depend on the etiology, clinical stage of the disease, concomitant pulmonary diseases, the presence of BPS and the general

condition of the patient. Currently, there are many surgical methods for treating pleural empyema. However, there is no clear algorithm

for managing this group of patients; in the world literature there are unified data on the effectiveness of various approaches

in the chronic course of the disease. Particular attention is paid to pleural empyema, complicated by the incompatibility of the

stump of the main bronchus, eradication which has always been very difficult for thoracic surgeons. Successful surgical treatment

of chronic pleural empyema, especially in combination with BPS, requires active control of the infectious process in various ways:

adequate drainage of the thoracic cavity, dressing of the pleural cavity, attempts to eliminate bronchopleural connection and

pleural cavity obliteration. It is necessary to develop a differentiated approach on the basis of available data of various surgical

methods applying.

Key words: pleural empyema, bronchopleural fistula, thoracoplasty, transsternal occlusion, pneumonectomy.

90

Обзоры


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Введение

Резекции легких наиболее часто выполняют при

опухолевых поражениях легочной паренхимы и бронхиального

дерева (S. Cassivi, 2014). При этом рак легкого

занимает второе место по частоте встречаемости и

первое по смертности среди онкологических заболеваний,

оставаясь острой медицинской и социальной

проблемой. По данным М.И. Давыдова и соавт. (2008),

ежегодно в мире диагностируется 1 600 000 случаев

впервые выявленного рака легкого, а летальность составляет

60% [1].

История хирургического лечения рака легкого

уходит в своих описаниях далеко в средние века,

однако точкой современного исчисления анатомических

резекций принято считать 1933 год, когда

Even Graham, впервые успешно выполнил операцию

в объеме левой пневмонэктомии по поводу рака легкого,

которую впоследствии стали рассматривать как

стандартный метод лечения. Новейшие средства ранней

диагностики рака легкого, совершенствование

хирургической техники, анестезиологического обеспечения

во многом повлияли на результаты современной

резекционной хирургии легких, позволили

увеличить число органо-сохранных резекций легких.

Однако развитие бронхоплевральных осложнений

остается одной из главных проблем в «резекционной»

хирургии легкого. Самыми частыми из них являются

продленный сброс воздуха, плеврит, эмпиема плевры

и бронхоплевральные свищи (БПС) [3].

При резекции легкого, развитие недостаточности

аэростаза приводит к возникновению остаточной

плевральной полости (ОПП), так после лобэктомии

развитие ОПП возникает от 5 до 21%, а инфицированию

ОПП в 2% случаев [4].

Эмпиема плевры осложняет течение послеоперационного

периода в 16% случаев при операциях на

органах грудной полости. После анатомических резекций

легких, в особенности после пневмонэктомий,

данное грозное осложнение выявляют у 1-3% пациентов

[5].

После резекций легкого частота развития БПС варьирует

от 1 до 28% [6]. Частота развития БПС после

сегментэктомий, составляет примерно 0,1%, после

лобэктомий — 0,2-3%. После пневмонэктомий — 0,9-

6,8%, в ряде случаев достигая 20%, и 10% после завершающих

пневмонэктомий [7]. Летальность при

несостоятельности культи главного бронха после

пневмонэктомии занимает первое место и составляет

20-78% [8, 9].

Встречаемость БПС зависит от ряда причин, в том

числе от техники укрепления культи бронха и объема

резекции легкого. В исследовании Cerfolio R. с соавт.

(2001) показано, что БПС после пневмонэктомии развивается

в 4,5-20% и, лишь в 0,5% после лобэктомии

[10]. По данным Sirbu H. и соавт. (2001), 490 пациентам

выполнены анатомические резекции легких по поводу

немелкоклеточного рака легкого, частота БПС при

этом составила 4,4% (после пневмонэктомии у 54,6%,

после лобэктомии у 40,9%, и у 4,5% после сегментэктомии)

[9].

Классификация и этиопатогенез

Согласно определению Национальных клинических

рекомендаций (2005), эмпиема плевры — «скопление

гноя или жидкости с биологическими признаками

инфицирования в плевральной полости с

вовлечением в воспалительный процесс париетальной

и висцеральной плевры и вторичной компрессией

легочной ткани». Предложено большое число

различных классификаций эмпием плевры, которые

учитывают анатомо-морфологические характеристики,

длительность течения заболевания, характер отделяемого

из плевральной полости и характер осложнений

(Кузин М.И., 1976; Light R., 1995). Американское

торакальное общество (1962) выделяет три стадии

естественного течения эмпиемы плевры (рис. 1) [11]:

1. Экссудативная;

2. Гнойно-фибринозная;

3. Стадия организации.

Естественное течение эмпиемы занимает от 3

до 6 недель. Четких критериев перехода острой эмпиемы

в хроническую определить невозможно. Выделяют

множество причин, среди которых поздняя диагностика,

неэффективное дренирование плевральной

полости в острой фазе, наличие бронхоплевральной

фистулы или абсцесса легкого. Длительность острой

эмпиемы обычно определяют сроком 2-3 месяца, однако

этот период времени — вариабелен.

Симптомокомплекс, как правило, представлен,

всеми признаками воспаления: фибрильной температурой

тела, продуктивным кашлем, болью в грудной

клетке, одышкой и тахикардией и, подтверждается лабораторными

данными — лейкоцитоз и увеличение

концентрации С-реактивного белка [10].

Ранние БПС манифестируют в первые 14 суток, в

результате технических ошибок во время операции,

режимом искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в

том числе продленной ИВЛ. Поздние БПС встречают-

А.А. Печетов и соавт. Осложнения после анатомических резекций легких. Современное состояние проблемы

91


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Рис. 1. Стадии естественного течения эмпиемы плевры и алгоритм лечения хронической (более 12 недель от начала

заболевания) эмпиемы плевры

ся реже и, как правило, вторичны по отношению к инфекции

(бронхиты, эмпиема плевры) или возникают в

результате рецидива опухолевого процесса в культе

бронха. Поздними бронхоплевральные фистулы считают,

когда они возникают через 8-10 и более недель

после резекции легкого [7].

Особо стоит рассматривать осложнения после

пневмонэктомии. Наиболее часто БПС манифестирует

после удаления правого легкого (8-13%), в сравнении

с левой стороной (1-5%). Этому способствует три

анатомические причины:

1. Правый главный бронх имеет кровоснабжение

только из одной правой бронхиальной артерией,

тогда как кровоснабжение из двух артерий наиболее

распространенный вариант слева;

2. Правый главный бронх более подвержен риску

нарушения кровоснабжения во время медиастинальной

лимфодиссекции;

3. Левый главный бронх после пневмноэктомии

уходит под дугу аорты и тем самым оказывается защищен

окружающими тканями средостения, в отличие

от правого главного бронха.

Помимо анатомических причин, это:

— избыточная скелетизация структур средостения;

— диаметр культи бронха более 25 мм;

— длинная бронхиальная культя;

— наличие злокачественной опухоли в срезе

бронха (резекция R1);

— необходимость в переливании 4-х и более единиц

эритроцитарной массы во время операции;

— завершающая пневмонэктомия и шов бронха,

сформированный под натяжением;

— технические проблемы (не герметичный шов

культи бронха, плохое сопоставление тканей и т.д.)

[12].

Asamura H. и соавт. (1992) исследовали зависимость

не радикально выполненной операции и риском развития

БПС после анатомических резекций легких различного

объема на опыте лечения рака легкого у 1360

пациентов. На основании полученных данных сделан

вывод о статистически достоверном повышении риска

формирования БПС у пациентов с резидуальной

болезнью культи бронха (p=0,0064) [13].

В другом крупном ретроспективном исследовании

1177 пациентов, проведенном Suzuki M. и соавт.

(2002), статистически значимой корреляции между

наличием опухоли в культе бронха и БПС не выявлено

(p=0,32), что также было отмечено в пяти других исследованиях,

включавших 64-557 больных [9, 14, 15].

У пациентов с выявленными факторами риска БПС

необходимо выполнять дополнительное укрепление

культи с использованием перемещенных тканевых

лоскутов (мышечных, плевральных, перикардиаль-

92

Обзоры


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

Рис. 2. Этапное лечение хронической эмпиемы плевры: А. Формирование боковой торакостомы. Б. Применение

низковакуумной терапии. В. Завершающая торакопластика с использованием перемещенного лоскута широчайшей мышцы

спины на питающей сосудистой ножке. Г. Внешний вид пациента после завершающего этапа лечения

ных). Некоторые авторы указывают на целесообразность

выполнения данной методики только после выполнения

правосторонней пневмонэктомии. Другие

же, склоняются к укрытию культи с использование

различных тканей после всех операций, особенно в

ситуациях пациентов после предоперационной лучевой

и химиотерапии. На сегодняшний день существует

огромное множество описаний различных техник

по укреплению культи бронха используя плевральный

лоскут, перикард, мышечные лоскуты и, в отдельных

случаях, прядь большого сальника [16].

Диагностика

Решающим значением в диагностике осложнений

после резекционной хирургии легких по-прежнему

считается клиническая картина. К рутинному, но

всегда эффективному, как и много лет подряд, методу

диагностики ранних осложнений также относят

рентгенографию грудной клетки в разных проекциях.

К уточняющим инструментальным методам диагностики

можно отнести фибробронхоскопию (ФБС).

ФБС позволяет визуализировать наличие фистулы в

результате несостоятельности шва бронха, «пузырение»

в области культи, изъязвление слизистой бронха,

произвести биопсию при подозрении на рецидив

онкологического процесса при поздних бронхиальных

свищах, а в случаях постпневмонэктомической

БПС позволяет исключить длинную культю бронха,

провести оценку размера фистулы и состояния контралатерального

бронха.

Мультиспиральная компьютерная томография

(МСКТ) с внутривенным контрастированием является

золотым стандартом в диагностике легочной патологии,

в том числе, осложнений легочной локали-

А.А. Печетов и соавт. Осложнения после анатомических резекций легких. Современное состояние проблемы

93


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 4(31)’2017

зации, позволяющий дифференцировать структуры,

вовлеченные в патологический процесс, плотность

измененных тканей, степень кровоснабжения. Компьютерная

томография позволяет выявить внутриплевральное

скопление воздуха, указывающие на

наличие мультирезистентной анаэробной микрофлоры

в плевральном выпоте, и конечно, оценить утолщение

париетальной плевры, характер и количество

жидкости в плевральном мешке, что свидетельствует

о наличии эмпиемы [14].

Хирургическое лечение

Варианты лечения эмпиемы зависят от этиологии,

клинической стадии заболевания, сопутствующих легочных

заболеваний, наличия БПС и общего статуса

пациента. Первым этапом лечения на всех стадиях

патологического скопления жидкости в плевральной

полости, большинством авторов применяют дренирование

плевральной полости. Однако, как только

эмпиемный процесс уходит в фибринозно-гнойную

фазу, для эрадикации плевральной инфекции одного

дренирования плевральной полости становится недостаточно.

Хирургическая тактика на данной фазе

эмпиемы включает в себя выполнение торакоскопической

декортикации (операция Fowler-Delorm) [16].

При запущенной хронической стадии эмпиемы использование

перемещенных мышечных лоскутов или

пряди большого сальника является методом выбора,

который может быть дополнен выполнением торакопластики.

Если варианты использования перемещенных

тканевых лоскутов ограничены, или пациент

значительно ослаблен, открытая торакостомия с выкраиванием

кожно-подкожно-фасциального лоскута

на ножке (операция Eloesser) может использоваться

для лечения инфицированной ОПП после лобэктомии.

После пневмонэктомии применяются те же варианты

лечения, однако, многие авторы отдают предпочтение

формированию торакостомического «окна»

ввиду его технической простоты и лучшей переносимости

пациентами (рис. 2) [17].

1. Декортикация. Декортикация (операция Fowler-

Delorm) остается единственным способом освободить

легкое, предотвратив рецидив инфекции. На

сегодняшний день хирурги во многих центрах отошли

от выполнения ранней декортикации открытым

способом в пользу торакоскопического дебридмента

или фибринолиза. Ряд авторов указывают на неэффективность

торакоскопической операции при эмпиеме

длительностью более 2-3 недель. Несколько

исследований продемонстрировали эффективность

торакоскопического дебридмента на второй стадии

эмпиемы, который позволяет произвести надлежащий

контроль инфекционного процесса с полным

восстановлением легочной функции на ранних стадиях.

Частота успешных показателей варьируется от 56

до 93% [9].

Lardinouis D. и соавт. (2005) опубликовали серию

наблюдений из 328 пациентов, у которых диагностировали

эмпиему плевры на 2 и 3 стадии, требующие

ВТС дебридмента и декортикации. Авторы указывают,

что ВТС дебридмент является обоснованным методом

лечения 2 стадии эмпиемы. Однако необходимо учитывать

возможность выполнения торакотомии при

интраоперационной диагн