ПОВ 4 оранж новый
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК<br />
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ<br />
4(31)’2017<br />
Издание зарегистрировано<br />
Федеральной службой по надзору в сфере связи,<br />
информационных технологий<br />
и массовых коммуникаций,<br />
свидетельство о регистрации<br />
ПИ № ФС77-37960 от 6 ноября 2009 г.<br />
Решением Президиума ВАК журнал<br />
«Поволжский онкологический вестник»<br />
29.12.15 включен в новую редакцию<br />
Перечня российских рецензируемых научных<br />
журналов, в которых должны быть опубликованы<br />
основные научные результаты диссертаций<br />
на соискание ученых степеней<br />
доктора и кандидата наук (Письмо Минобрнауки<br />
России №13-6518 от 01.12.2015).<br />
Порядковый номер журнала в Перечне — 1651.<br />
УЧРЕДИТЕЛИ<br />
ГАУЗ «Республиканский клинический<br />
онкологический диспансер Министерства<br />
здравоохранения Республики Татарстан»<br />
Некоммерческая организация<br />
«Ассоциация онкологических учреждений<br />
Приволжского округа»<br />
АДРЕС РЕДАКЦИИ<br />
420029, г. Казань, Сибирский тракт, 29<br />
Республиканский клинический<br />
онкологический диспансер<br />
Тел. (843) 525-73-97<br />
e-mail: oncovestnik@mail.ru<br />
ИЗДАТЕЛЬ<br />
Медицинский издательский дом «Практика»<br />
Директор: Яшанин Д.А.<br />
dir@mfvt.ru<br />
АДРЕС ИЗДАТЕЛЯ<br />
420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26,<br />
оф. 219 «Д», а/я 142<br />
тел. (843) 267-60-96 (многоканальный)<br />
е-mail: mfvt@mfvt.ru<br />
Перепечатка опубликованных в журнале материалов<br />
допускается только с разрешения редакции. При<br />
использовании материалов ссылка на журнал обязательна.<br />
Точка зрения авторов может не совпадать с<br />
мнением редакции. Редакция не несет ответственности<br />
за достоверность рекламной информации.<br />
Журнал распространяется среди широкого круга<br />
практикующих врачей на специализированных выставках,<br />
тематических мероприятиях, в профильных<br />
лечебно-профилактических учреждениях путем<br />
адресной доставки и подписки.<br />
ISSN 2078-14-66<br />
Подписной индекс в объединенном каталоге<br />
«Пресса России» — 29476<br />
РЕДАКЦИЯ<br />
Хасанов Рустем Шамильевич — главный редактор, д.м.н., профессор,<br />
член-корр. РАН<br />
Бурмистров Михаил Владимирович — зам. гл. редактора, д.м.н., профессор<br />
Федоров Игорь Владимирович — зам. гл. редактора, д.м.н., профессор<br />
Чернышев Владимир Алексеевич — ответственный секретарь, к.м.н.<br />
Пушков Алексей Владимирович — заведующий редакцией<br />
Басиашвили Георгий Тариелович — администратор сайта<br />
Нагуманов Эдуард Вильданович — исполнительный директор Ассоциации<br />
онкологических учреждений Приволжского округа<br />
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ<br />
Аглуллин И.Р. (Казань)<br />
Алиев Д.А. (Республика Азербайджан)<br />
Альмяшев А.З. (Саранск)<br />
Афанасьева З.А. (Казань)<br />
Ахметзянов Ф.Ш. (Казань)<br />
Басиашвили Г.Т. (Казань)<br />
Беляев А.М. (С.-Петербург)<br />
Бурмистров М.В. (Казань)<br />
Вертянкин С.В. (Саратов)<br />
Воропаева Л.А. (Чебоксары)<br />
Ганцев Ш.Х. (Уфа)<br />
Гатуллин И.Г. (Казань)<br />
Давыдов М.И. (Москва)<br />
Иванов А.И. (Казань)<br />
Имянитов Е.Н. (С.-Петербург)<br />
Исмагилов А.Х. (Казань)<br />
Канаев С.В. (С.-Петербург)<br />
Каприн А.Д. (Москва)<br />
Карпенко Л.Г. (Казань)<br />
Кисличко А.Г. (Киров)<br />
Кит О.И. (Ростов-на-Дону)<br />
Козлов С.В. (Самара)<br />
Лазарев А.Ф. (Барнаул)<br />
Ларюков А.В. (Казань)<br />
Манихас Г.М. (С.-Петербург)<br />
Морошек А.А. (Казань)<br />
Отпечатано в типографии: «Orange Key»,<br />
г. Казань, ул. Галактионова, д.14<br />
Подписано в печать: 07.11.2017<br />
Дата выхода: 10.11.2017<br />
Тираж: 3 000 экз.<br />
Мухаметшина Г.З. (Казань)<br />
Напольских В.М. (Ижевск)<br />
Орлов О.А. (Пермь)<br />
Панов А.В. (Казань)<br />
Петров С.В. (Казань)<br />
Потанин В.П. (Казань)<br />
Пушков А.В. (Казань)<br />
Рагинов И.С. (Казань)<br />
Саетгараев А.К. (Казань)<br />
Сафин И.Р. (Казань)<br />
Сигал Е.И. (Казань)<br />
Солодкий В.А. (Москва)<br />
Суконко О.Г. (Республика Беларусь)<br />
Терентьев И.Г. (Н. Новгород)<br />
Федоров И.В. (Казань)<br />
Хайруллин И.И. (Казань)<br />
Хамидуллин Р.Г. (Казань)<br />
Хасанов Р.Ш. (Казань)<br />
Чернышев В.А. (Казань)<br />
Чернявский А.А. (Н. Новгород)<br />
Чичеватов Д.А. (Пенза)<br />
Чойнзонов Е.Ц. (Томск)<br />
Шаймуратов И.М. (Казань)<br />
Шакиров К.Т. (Казань)<br />
Шарафутдинов М.Г. (Ульяновск)<br />
Шехтман А.Г. (Оренбург)<br />
КООРДИНАЦИОННЫЙ СОВЕТ (ГЛАВНЫЕ ВРАЧИ ОНКОДИСПАНСЕРОВ ПФО)<br />
Хайруллин И.И. (Казань) —<br />
Орлов А.Е. (Самара)<br />
председатель<br />
Орлов О.А. (Пермь)<br />
Вараксин В.В. (Ижевск)<br />
Панченко С.В. (Ульяновск)<br />
Воропаева Л.А. (Чебоксары)<br />
Семенченя В.А. (Саратов)<br />
Железин О.В. (Нижний Новгород) Серебряков В.С. (Пенза)<br />
Климушкин А.В. (Оренбург)<br />
Султанов Р.З. (Уфа)<br />
Мельцаев Г.Г. (Саранск)<br />
Яковлева Е.Н. (Йошкар-Ола)<br />
Набатов И.Ф. (Киров)
ONCOLOGY BULLETIN<br />
OF THE VOLGA REGION<br />
4(31)’2017<br />
SCIENTIFIC AND PRACTICAL JOURNAL<br />
Journal is registered by the Federal Service<br />
for Supervision in the Sphere of Telecom,<br />
Information Technologies and Mass<br />
Communications, registration certificate<br />
PI № FS77-37960, November 6, 2009<br />
Decision of the Presidium of HAC journal «Oncology<br />
Bulletin of the Volga Region» 29.12.15 included in the<br />
new edition of the List of Russian reviewed scientific<br />
journals, which should be published basic scientific<br />
results of dissertations for academic degrees of Doctor<br />
and Candidate of Sciences (Letter of the Ministry of<br />
Education of Russia №13-6518 from 01.12.2015).<br />
The serial number of journal in the List — 1651.<br />
FOUNDERS<br />
Tatarstan Cancer Center of the MH of RT<br />
Non-profit organization Cancer Centers Association<br />
of the Volga District<br />
EDITORIAL OFFICE<br />
29 Sibirskiy Tract, Kazan,<br />
Russian Federation, 420029<br />
Tel. +7-843-525-7397<br />
E-mail: oncovestnik@mail.ru<br />
PUBLISHER<br />
LLC Praktika<br />
Director: Yashanin D.A.<br />
dir@mfvt.ru<br />
PUBLISHER OFFICE<br />
26 Shchapova St., of. 200 D, PO Box 142,<br />
Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Tel. +7-843-267-60-96<br />
e-mail: mfvt@mfvt.ru<br />
Reprinting material published in the journal fishing<br />
is allowed only with permission of the publisher.<br />
Reference to the journal required to use materials.<br />
Opinions of the authors may not coincide with the editorial<br />
opinion. Editors are not responsibility for the<br />
accuracy of advertising information. Journal is distributed<br />
among doctors on specialized exhibitions,<br />
events, specialized health care facilities by direct<br />
delivery and subscription.<br />
ISSN 2078-14-66<br />
Subscription index in combined catalog<br />
«Pressa Rossii» — 29476<br />
Circutation: 3000 copies<br />
EDITORIAL STAFF<br />
Khasanov R.Sh. — Chief Editor, D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
Burmistrov M.V. — Deputy Chief Editor, D. Med. Sc., Professor<br />
Fedorov I.V. — Deputy Chief Editor, D. Med. Sc., Professor<br />
Chernyshev V.A. — Executive Secretary, Cand. Med. Sc.<br />
Pushkov A.V. — Head of the Editorial staff<br />
Basiashvili G. T. — Site Administrator<br />
Nagumanov E.V. — executive director of the Cancer Centers Association<br />
of the Volga District<br />
Aglullin I.R. (Kazan)<br />
Aliev D.A. (Republic of Azerbaijan)<br />
Almyashev A.Z. (Saransk)<br />
Afanaseva Z.A. (Kazan)<br />
Akhmetzyanov F.Sh. (Kazan)<br />
Basiashvili G.T. (Kazan)<br />
Belyaev A.M. (St. Petersburg)<br />
Burmistrov M.V. (Kazan)<br />
Vertyankin S.V. (Saratov)<br />
Voropaeva L.A. (Cheboksary)<br />
Gantsev Sh.Kh. (Ufa)<br />
Gatullin I.G. (Kazan)<br />
Davydov M.I. (Moscow)<br />
Ivanov A.I. (Kazan)<br />
Imyanitov E.N. (St. Petersburg)<br />
Ismagilov A.Kh. (Kazan)<br />
Kanaev S.V. (St. Petersburg)<br />
Kaprin A.D. (Moscow)<br />
Karpenko L.G. (Kazan)<br />
Kislichko A.G. (Kirov)<br />
Kit O.I. (Rostov-on-Don)<br />
Kozlov S.V. (Samara)<br />
Lazarev A.F. (Barnaul)<br />
Laryukov A.V. (Kazan)<br />
Manikhas G.M. (St. Petersburg)<br />
Moroshek A.A. (Kazan)<br />
EDITORIAL BOARD<br />
COORDINATING COUNCIL (CHIEF DOCTORS OF ONCOLOGY DISPENSARIES<br />
OF VOLGA FEDERAL DISTRICT)<br />
Khayrullin I.I. (Kazan) —<br />
Chairman of Editorial Council<br />
Varaksin V.V. (Izhevsk)<br />
Voropaeva L.A. (Cheboksary)<br />
Zhelezin O.V. (Nizhny Novgorod)<br />
Klimushkin A.V. (Orenburg)<br />
Meltsaev G.G. (Saransk)<br />
Nabatov I.F. (Kirov)<br />
Mukhametshina G.Z. (Kazan)<br />
Napolskikh V.M. (Izhevsk)<br />
Orlov O.A. (Perm)<br />
Panov A.V. (Kazan)<br />
Petrov S.V. (Kazan)<br />
Potanin V.P. (Kazan)<br />
Pushkov A.V. (Kazan)<br />
Raginov I.S. (Kazan)<br />
Saetgaraev A.K. (Kazan)<br />
Safin I.R. (Kazan)<br />
Sigal E.I. (Kazan)<br />
Solodkiy V.A. (Moscow)<br />
Sukonko O.G. (Republic of Belarus)<br />
Terentev I.G. (Nizhny Novgorod)<br />
Fedorov I.V. (Kazan)<br />
Khayrullin I.I. (Kazan)<br />
Khamidullin R.G. (Kazan)<br />
Khasanov R.Sh. (Kazan)<br />
Chernyshev V.A. (Kazan)<br />
Chernyavskiy A.A. (N. Novgorod)<br />
Chichevatov D.A. (Penza)<br />
Choynzonov E.Ts. (Tomsk)<br />
Shaymuratov I.M. (Kazan)<br />
Shakirov K.T. (Kazan)<br />
Sharafutdinov M.G. (Ulyanovsk)<br />
Shekhtman A.G. (Orenburg)<br />
Orlov A.E. (Samara)<br />
Orlov O.A. (Perm)<br />
Panchenko S.V. (Ulyanovsk)<br />
Semenchenya V.A. (Saratov)<br />
Serebryakov V.S. (Penza)<br />
Sultanov R.Z. (Ufa)<br />
Yakovleva E.N. (Yoshkar-Ola)<br />
2
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Содержание<br />
Организация онкологической помощи<br />
Р.Ш. Хасанов, И.И. Хайруллин, Б.К. Мазитов, С.Е. Габитова, Р.З. Трегубова,<br />
Л.Г. Карпенко, Э.В. Нагуманов, К.Т. Шакиров<br />
Онкологический компонент диспансеризации определенных групп<br />
взрослого населения в Республике Татарстан. Результаты<br />
и перспективы................................................................................................... 4<br />
С.А. Карамаликов, Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова, С.В. Зинченко,<br />
Е.Ю. Мингалимова, А.И. Билялов<br />
Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями<br />
взрослого населения Юго-Восточного региона Республики Татарстан<br />
за период с 2006 по 2016 гг............................................................................ 10<br />
Новые технологии в онкологии<br />
В.Н. Дубровин, А.В. Егошин, Д.М. Батухтин, Р.В. Ерусланов, Д.С. Чернышев,<br />
А.А. Роженцов, Я.А. Фурман<br />
Первый опыт 3D моделирования и интраоперационной навигации<br />
при лапароскопической резекцции почки................................................ 20<br />
А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, Р.Г. Хамидуллин, В.А. Чернышев, М.Р. Хамитов,<br />
Р.И. Минвалеев, В.В. Жаворонков, А.Р. Уткузов, М.С. Чернов<br />
Опыт применения технологий 3D визуализации и принтинга<br />
в клинической практике при реконструкции дефектов нижней<br />
челюсти при злокачественных новообразованиях................................ 25<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии<br />
Е.В. Калинин, П.В. Мирошниченко, О.М. Россомахина<br />
Интеграционный подход в хирургии онкологических заболеваний<br />
брюшной полости, забрюшинного пространства.................................... 30<br />
Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, Н.Г. Шайхутдинов, В.И. Егоров<br />
Опыт оказания неотложной и паллиативной медицинской помощи<br />
онкологическим больным в ГАУЗ РКОД МЗ РТ.......................................... 35<br />
В.Н. Савельев, М.В. Ткачев, Р.И. Кочетков, А.П. Борисов, А.А. Катюшин,<br />
М.С. Буканова, М.С. Ламонов, Т.В. Коновалова<br />
Альтернативный способ для одноэтапной реконструкции у больных<br />
с диагнозом рак молочной железы............................................................. 40<br />
З.М. Сигал, О.В. Сурнина<br />
Дифференциальная диагностика доброкачественных<br />
и злокачественных новообразований молочной железы .................... 44<br />
Ю.А. Игонин, Ю.Д. Иливанов, С.Ю. Иливанов, О.Ю. Долгов, Р.Ш. Хасанов<br />
Эффективность некоторых методов диагностики демпинг-синдрома<br />
у больных раком желудка после гастрэктомии....................................... 53<br />
С.А. Мавричев, С.А. Красный<br />
Сравнительная оценка методов комбинированного лечения рака<br />
эндометрия промежуточного риска........................................................... 60<br />
В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, А.Л. Косова,<br />
Г.А. Усманова<br />
Опухоли околощитовидных желез в онкологичеcкой клинике........... 67<br />
И.А. Камалов<br />
Взаимосвязь между метастазированием злокачественной опухоли<br />
и венозными тромбоэмболическими осложнениями ........................... 78<br />
Г.А. Дудина<br />
Влияние клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии на<br />
прогрессию цитопении при миелодиспластическом синдроме........... 82<br />
Обзоры<br />
А.А. Печетов, А.Ю. Грицюта<br />
Осложнения после анатомических резекций легких. Современное<br />
состояние проблемы (обзор литературы) ................................................ 90<br />
Г.Т. Басиашвили, Г.Р. Хайруллина, Н.Р. Ахмадеев, И.Г. Гатауллин, М.Ю. Ульянин<br />
Урологические осложнения операций на органах малого таза............ 99<br />
Content<br />
Organization of cancer care<br />
R.Sh. Khasanov, I.I. Khayrullin, B.K. Mazitov, S.E. Gabitova, R.Z. Tregubova,<br />
L.G. Karpenko, E.V. Nagumanov, K.T. Shakirov<br />
Component cancer prophylactic medical examination of certain groups<br />
of adult population in the Republic of Tatarstan. Results and prospects..... 4<br />
S.A. Karamalikov, R.Sh. Khasanov, S.E. Gabitova, S.V. Zinchenko, E.Yu. Mingalimova,<br />
A.I. Bilyalov<br />
Analysis of the incidence of malignant neoplasms of adult<br />
population South-East region of Tatarstan Republic for the period<br />
from 2006 to 2016............................................................................................. 10<br />
New technologies in oncology<br />
V.N. Dubrovin, A.V. Egoshin, D.M. Batukhtin, R.V. Eruslanov, D.S. Chernishov,<br />
A.A. Rozhentsov, Ya.A. Furman<br />
Virtual simulation, preoperative planning and intraoperative navigation<br />
during laparoscopic partial nephrectomy .................................................... 20<br />
A.N. Rudyk, M.A. Busygin, R.G. Khamidullin, V.A. Chernyshev, M.R. Khamitov,<br />
R.I. Minvaleev, V.V. Zhavoronkov, A.R. Utkuzov, M.S. Chernov<br />
Application of 3D visualization and printing technologies in clinical<br />
practice of mandibular reconstruction in malignant neoplasms................ 25<br />
Clinical research and experience in oncology<br />
E.V. Kalinin, P.V. Miroshnichenko, O.M. Rossomakhina<br />
The integration approach in surgery of abdominal,<br />
retroperitoneal tumors..................................................................................... 30<br />
F.Sh. Akhmetzyanov, I.V. Shaymardanov, N.G. Shaykhutdinov, V.I. Egorov<br />
Experience of emergency and palliative medical care to the oncological<br />
patients in the Tatarstan Cancer Center......................................................... 35<br />
V.N. Savelyev, M.V. Tkachev, R.I. Kochetkov, A.P. Borisov, A.A. Katyushin,<br />
M.S. Bukanova, M.S. Lamonov, T.V. Konovalova<br />
Alternative method for one-stage reconstruction in patients<br />
with diagnosis of breast cancer....................................................................... 40<br />
Z.M. Sigal, О.V. Surnina<br />
Differencial diagnostics of benign and malignant breast neoplasms ....... 44<br />
Yu.A. Igonin, Yu.D. Ilivanov, S.Yu. Ilivanov, O.Yu. Dolgov, R.Sh. Khasanov<br />
The effectiveness of some methods of diagnosis of dumping syndrome<br />
in patients with gastric cancer after gastrectomy......................................... 53<br />
S.A. Mavrichev, S.A. Krasniy<br />
Comparative evaluation of methods of combined treatment<br />
of endometrial cancer of intermediate risk................................................... 60<br />
V.А. Chernyshev, Р.G. Khamidullin, А.N. Rudyk, М.А. Busygin, А.L. Kosova,<br />
G.А. Usmanova<br />
Parathyroid tumors in oncology clinics.......................................................... 67<br />
I.A. Kamalov<br />
The relationship between metastasis of malignant tumor and venous<br />
thromboembolism ........................................................................................... 78<br />
G.A. Dudina<br />
Effect of PNH clone at the progression of cytopenia<br />
in the myelodysplastic syndrome................................................................... 82<br />
Reviews<br />
A.A. Pechetov, A.Yu. Gritsyuta<br />
Surgical complications after anatomical lungs respections. Literature<br />
review ................................................................................................................ 90<br />
G.T. Basiashvili, G.R. Khayrullina, N.R. Akhmadeev, I.G. Gataullin, M.Yu. Ulyanin<br />
Urological complications of pelvic surgery.................................................... 99<br />
3
Организация онкологической помощи<br />
© Р.Ш. Хасанов, И.И. Хайруллин, Б.К. Мазитов, С.Е. Габитова, Р.З. Трегубова, Л.Г. Карпенко, Э.В. Нагуманов, К.Т. Шакиров, 2017<br />
УДК 614.2:616-006(470.41)<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ<br />
ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ<br />
В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН. РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ<br />
Р.Ш. Хасанов 2,3 , И.И. Хайруллин 1 , Б.К. Мазитов 1,3 , С.Е. Габитова 1 , Р.З. Трегубова 1 ,<br />
Л.Г. Карпенко 1-3 , Э.В. Нагуманов 1 , К.Т. Шакиров 1-3<br />
1<br />
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань<br />
2<br />
Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань<br />
3<br />
Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань<br />
COMPONENT CANCER PROPHYLACTIC MEDICAL EXAMINATION<br />
OF CERTAIN GROUPS OF ADULT POPULATION<br />
IN THE REPUBLIC OF TATARSTAN. RESULTS AND PROSPECTS<br />
R.Sh. Khasanov 2,3 , I.I. Khayrullin 1 , B.K. Mazitov 1 , S.E. Gabitova 1 , R.Z. Tregubova 1 ,<br />
L.G. Karpenko 1-3 , E.V. Nagumanov 1 , K.T. Shakirov 1-3<br />
1<br />
Tatarstan Cancer Center, Kazan<br />
2<br />
Volga Region branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Kazan<br />
3<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, Kazan<br />
Реферат. Одним из ресурсов повышения результативности раннего выявления злокачественных новообразований в Российской<br />
Федерации (РФ) является система мероприятий в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения<br />
(ДОГВН). Лабораторные исследования, направленные на поиск злокачественных новообразований при осуществлении<br />
ДОГВН начаты в РФ с 2013 года. В статье представлен опыт и результаты реализации ДОГВН в Республике Татарстан (РТ)<br />
в целях раннего выявления злокачественных новообразований.<br />
Ключевые слова: диспансеризация определенных групп взрослого населения, злокачественные новообразования.<br />
Abstract. One of the resources improving the efficiency of early detection of malignant neoplasms in the Russian Federation (RF)<br />
is a system of measures in the framework of the examination of certain groups of adult population (ECGAP). Laboratory studies to<br />
identify malignant tumors in the implementation ECGAP commenced in Russia in 2013. The article presents the experience and<br />
results of implementation ECGAP in the Republic of Tatarstan (RT) for early detection of malignant tumors.<br />
Key words: prophylactic medical examination of certain groups of the adult population, malignant neoplasms.<br />
Введение<br />
Заболеваемость злокачественными новообразованиями<br />
(ЗНО) в Российской Федерации (РФ) демонстрирует<br />
неуклонную тенденцию к росту. В 2015 году<br />
в РФ были впервые зарегистрировано 589 341 случаев<br />
злокачественных новообразований, или 402,57 на<br />
100 тыс. населения. Прирост показателя за 10 лет, по<br />
сравнению с 2005 годом, составил 20,35% [7]. В связи<br />
со смертностью от злокачественных новообразований<br />
населением России в год теряется более 4,3 млн<br />
человеко-лет жизни [2]. Динамика заболеваемости<br />
населения злокачественными новообразованиями в<br />
Республике Татарстан также характеризуется увеличением<br />
показателя: за период 2005-2015 гг. заболеваемость<br />
увеличилась на 32,90%, составив 389,4 случаев<br />
на 100 тыс. населения [16, 17]. В Татарстане ежегодно,<br />
в связи со смертностью от злокачественных новообразований<br />
теряется около 118 тыс. человеко-лет жизни<br />
[1].<br />
Неуклонный рост числа больных злокачественными<br />
новообразованиями, высокий уровень смертности<br />
пациентов и, как следствие, значительные социальноэкономические<br />
потери общества, вызванные необхо-<br />
4<br />
Организация онкологической помощи
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
димостью обеспечить заболевших всем комплексом<br />
медицинских, реабилитационных и социально-экономических<br />
мероприятий традиционно поддерживают<br />
непреходящий интерес к проблеме совершенствования<br />
онкологической помощи населению [6, 8]. Несмотря<br />
на очевидный прогресс в оснащении специализированной<br />
онкологической службы диагностической<br />
и лечебной аппаратурой, отдаленные результаты лечения<br />
многих нозологических форм злокачественных<br />
новообразований остаются неудовлетворительными.<br />
В значительной степени причиной этого является высокая<br />
доля больных, у которых злокачественное новообразование<br />
впервые выявлено на поздних стадиях<br />
заболевания [18]. Выявление и лечение злокачественных<br />
новообразований на ранних стадиях развития<br />
процесса обеспечивает в 75% длительный и стойкий<br />
клинический эффект, в то время как выявление опухоли<br />
с обширным распространением практически в<br />
100% случаев исключает возможность получения стабильного<br />
клинического результата [13]. Еще в конце<br />
прошлого и начале нового веков рядом отечественных<br />
авторов отмечалось, что более 40% впервые выявленных<br />
больных имеют запущенные формы заболевания,<br />
когда возможности для радикального лечения<br />
ограничены [3, 4]. Проблема раннего выявления рака<br />
на популяционном уровне не решена до сих пор:<br />
в 2015 году в РФ распространенная стадия заболевания<br />
зарегистрирована у 40,5% больных с впервые<br />
в жизни установленным диагнозом злокачественного<br />
новообразования, в РТ рассматриваемый показатель<br />
в 2015 году составил 41,5% [15].<br />
Эффективным направлением повышения качества<br />
онкологической помощи населению является выявление<br />
неопластической патологии на ранних стадиях,<br />
или вторичная профилактика рака. Вторичная профилактика<br />
рака призвана решать задачи раннего выявления<br />
рака, обнаружения и оздоровления лиц, страдающих<br />
предопухолевыми заболеваниями [14].<br />
В 2013 году в РФ были начаты мероприятия по диспансеризации<br />
определенных групп взрослого населения<br />
[11]. Мероприятия включают два этапа. Первый<br />
этап (скрининг) проводится с целью выявления признаков<br />
хронических неинфекционных заболеваний,<br />
в т.ч., онкологических, факторов риска их развития,<br />
определения медицинских показаний к выполнению<br />
уточняющих диагностических обследований на втором<br />
этапе [19].<br />
В 2014 году МЗ РФ утвердил подготовленные ФГБУ<br />
«Государственный научно-исследовательский центр<br />
профилактической медицины» Минздрава России,<br />
методические рекомендации о порядке проведения<br />
диспансеризации определенных групп взрослого населения,<br />
в которых изложены алгоритмы проведения<br />
диспансерных осмотров при основных клинических<br />
формах хронических неинфекционных заболеваний,<br />
ориентировочный объем и частота лабораторно-инструментальных<br />
исследований [5].<br />
В 2015 году в РФ утвержден новый порядок ДОГВН,<br />
содержащий некоторые изменения в части проведения<br />
лабораторных исследований (в частности, из первого<br />
этапа диспансеризации исключено проведение<br />
анализа на ПСА) [12].<br />
В связи с новыми возможностями улучшения ранней<br />
диагностики ЗНО на уровне России и регионов<br />
страны, реализации максимально полного взаимодействия<br />
специализированной онкологической службы<br />
с медицинскими организациями, осуществляющими<br />
первичную медицинскую помощь в целях улучшения<br />
медицинской помощи населению при онкологических<br />
заболеваниях, приобретает особое значение.<br />
В РТ руководство диспансеризацией в части выявления<br />
новообразований было возложено на онкологическую<br />
службу МЗ РТ. Особое внимание было<br />
уделено выполнению медицинскими организациями<br />
лабораторных исследований, направленных на выявление<br />
онкологических заболеваний, современными<br />
стандартными методами<br />
Материал и методы<br />
В целях организации и контроля исполнения мероприятий<br />
по диспансеризации определенных групп<br />
взрослого населения Республики Татарстан, во исполнение<br />
приказов Минздрава РФ [11, 12], определены<br />
порядки проведения ДОГВН, утвержденные приказами<br />
Минздрава РТ:<br />
1) от 25.04.2013 г. №708 «О проведении диспансеризации<br />
определенных групп взрослого населения<br />
РТ в 2013 г.»;<br />
2) от 24.06.2014 №1123 «О совершенствовании работы<br />
по раннему выявлению онкологических заболеваний»;<br />
3) от 04.06.2014 №1071 «О мониторинге в рамках<br />
диспансеризации определенных групп взрослого населения»;<br />
4) от 13 мая 2015 года №877 «О проведении дополнительных<br />
исследований»;<br />
5) от 9 марта 2016 г. №399 «Об организации проведения<br />
диспансеризации определенных групп взрослого<br />
населения РТ в 2016 году».<br />
Р.Ш. Хасанов и соавт. Онкологический компонент диспансеризации определенных групп взрослого населения...<br />
5
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица 1. Выявление злокачественных новообразований<br />
в рамках диспансеризации определенных групп взрослого<br />
населения Республики Татарстан<br />
Годы<br />
Охвачено<br />
ДОГВН<br />
(абс. число)<br />
Выявлено ЗНО<br />
(абс. число)<br />
Необходимость изучения результативности<br />
ДОГВН в отношении выявления онкологических заболеваний,<br />
потребовала обеспечения информационного<br />
взаимодействия между каждой медицинской<br />
организацией МЗ РТ, осуществляющей первичную<br />
медицинскую помощь (МО ПМСП) и ГАУЗ «РКОД МЗ<br />
РТ». Нормативной базой для решения поставленной<br />
задачи явилась разработка порядка представление<br />
информации МО ПМСП, утвержденного приказом МЗ<br />
РТ от 04.06.2014 г. №1071 «О мониторинге мероприятий<br />
в рамках диспансеризации определенных групп<br />
взрослого населения».<br />
Ввиду отсутствия совмещенной автоматизированной<br />
системы между МО ПМСП и специализированной<br />
онкологической службой, был разработан алгоритм<br />
получения информации о результатах ДОГВН в каждой<br />
МО ПМСП и республиканским онкологическим<br />
диспансером, с периодичностью 1 раз в месяц (до 5<br />
числа месяца, следующего за отчетным). Было регламентировано<br />
представление трех блоков информации:<br />
1) количество граждан, охваченных ДОГВН (отдельно<br />
мужчин и женщин);<br />
2) число проведенных им исследований (маммография,<br />
цитологический анализ мазка с шейки матки<br />
и цервикального канала, анализ кала на скрытую<br />
кровь отдельно для мужчин и женщин), уровень, простатспецифического<br />
антигена);<br />
3) по результатам осмотра специалистов и проведенных<br />
лабораторных и инструментальных исследований,<br />
МО ПМСП формировались реестры пациентов<br />
с подозрением на наличие онкологического<br />
заболевания (на твердых носителях, или в электронном<br />
формате Word). Информация, содержащая персональные<br />
данные пациентов, по защищенной сети<br />
Vip-net, поступает в ГАУЗ «РКОД МЗ РТ». В ГАУЗ «РКОД<br />
МЗ РТ» проводится сопоставление полученных реестров<br />
пациентов с архивом медицинской информа-<br />
Результативность,<br />
%<br />
2013 389 543 564 0,15<br />
2014 530 260 1 269 0,24<br />
2015 557 190 1 142 0,21<br />
2016 566 982 1 257 0,22<br />
Всего 2 043 975 4 232 0,21<br />
ционной системы (МИС) ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» и раковым<br />
регистром РТ. Таким образом, в РТ, на данный момент,<br />
реализована совмещенная схема получения информации<br />
о выявлении ЗНО в ходе ДОГВН: на твердых и<br />
(или) съемных электронных носителях от МО ПМСП и<br />
ее последующий анализ с использованием возможностей<br />
МИС «ГАУЗ» РКОД МЗ РТ.<br />
Показатели состояния онкологической помощи<br />
населению, в т.ч., раннего выявления злокачественных<br />
новообразований, изучали по формам Государственной<br />
статистической отчетности №7, №35 за период<br />
2012-2016 гг.<br />
В исследовании, по мере необходимости, применялись<br />
методы вычисления производных величин,<br />
анализ достоверности разности показателей, для чего<br />
использовались труды отечественных авторов [9, 10].<br />
Собственные исследования<br />
Согласно нашим данным, в РТ за период 2013-<br />
2016 гг. выявление ЗНО в рамках ДОГВН составило<br />
0,21% (табл. 1). Исходя из числа впервые выявленных<br />
в 2016 году злокачественных новообразований<br />
(15 545) и численности взрослого населения РТ<br />
(3 072 771) вероятность обнаружения ЗНО среди лиц<br />
с 18 лет и старше составляет 0,51%. Следовательно, в<br />
настоящее время результативность ДОГВН по выявлению<br />
ЗНО составляет 41,2% (табл. 1).<br />
Кроме абсолютного числа впервые выявленных<br />
случаев ЗНО, большой интерес представляет анализ<br />
стадий, на которых выявлены заболевания. За рассматриваемый<br />
период доля пациентов со впервые выявленным<br />
диагнозом ЗНО, установленным на ранней<br />
стадии была выше среди лиц, охваченных ДОГВН. Разница<br />
показателей достоверна и не случайна (табл. 2).<br />
Кроме выявления ЗНО в целом, большой интерес<br />
представляет анализ результативности медицинских<br />
исследований, включенных в программу ДОГВН, направленных<br />
на выявление ЗНО. По нашему мнению,<br />
планирование и реализация мероприятий по выявлению<br />
ЗНО в рамках программы ДОГВН требует раз-<br />
Таблица 2. Доля ранних стадий среди впервые выявленных<br />
злокачественных новообразований в Республике Татарстан,<br />
%<br />
Годы ДОГВН РТ в целом t-критерий<br />
2013 64,6 55,7 4,4<br />
2014 73,6 57,8 11,9<br />
2015 67,0 56,2 6,6<br />
2016 65,9 56,4 5,1<br />
6<br />
Организация онкологической помощи
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
работки системы оценок качества работы МО ПМСП.<br />
В этом аспекте целевой группой локализаций являются<br />
молочная железа, шейка матки, толстая кишка и<br />
предстательная железа.<br />
Для определения целевых значений выявляемости<br />
перечисленных локализаций ЗНО, мы использовали<br />
информацию, полученную в процессе пилотного<br />
обследования в 2014 году группы условно здоровых<br />
граждан г. Казани, состоящей из 2000 мужчин и 2844<br />
женщин, в возрасте от 45 до 69 лет. Предметами поиска<br />
онкологической патологии явились молочная<br />
железа, шейка матки, толстый кишечник и предстательная<br />
железа. Исследования проводились на базе<br />
ГАУЗ «РКОД МЗ РТ», квалифицированными специалистами,<br />
на современном оборудовании, с использованием<br />
принятых в мировой практике скрининга новообразований<br />
технологии. Первый этап обследования<br />
включал у женщин: маммогрфию молочных желез с<br />
регистрацией результатов по системе BIRADS, цитологическое<br />
исследование мазка шейки матки по методу<br />
Папаниколау, тест на скрытую кровь в кале иммунохимическим<br />
методом. У мужчин в стандарт обследования<br />
на первом были включены тест на скрытую кровь<br />
в кале иммунохимическим методом, тест на определение<br />
уровня ПСА в крови методом иммунохемилюминисценции.<br />
По результатам первого этапа, были сформированы<br />
группы пациентов для уточняющей диагностики<br />
(второй этап). В указанной группе были проведены<br />
все исследования и манипуляции, необходимые для<br />
морфологического подтверждения диагноза.<br />
Были получены следующие результаты.<br />
Среди женщин:<br />
1. Маммографическое обследование<br />
1.1. BIRADS IV-V (наличие рентгенологических признаков<br />
рака молочной железы) у 28 женщин (0,98%<br />
от числа обследованных). Рак молочной железы подтвержден<br />
у 10 женщин (0,35% от числа обследованных).<br />
2. Цитологическое исследование мазка шейки матки<br />
и цервикального канала — обнаружена тяжелая<br />
дисплазия у 6 женщин (0,21% от числа обследованных),<br />
тяжелая дисплазия с подозрением на рак — у 2<br />
женщин (0,07% от числа обследованных), плоскоклеточный<br />
рак — у 1 женщины (0,04% от числа обследованных).<br />
Из них гистологически подтвержден рак<br />
шейки матки у 5 женщин (0,18% от числа обследованных).<br />
3. Положительный тест на скрытую кровь в кале<br />
выявлен у 326 женщин (11,46% от числа обследованных).<br />
Гистологически подтверждены облигатные<br />
предраковые заболевания у 62 женщин (2,18% от числа<br />
обследованных), рак толстой кишки — у 6 женщин<br />
(0,21% от числа обследованных).<br />
Среди мужчин:<br />
1. Повышенное значение (более 4 нг/мл) уровня<br />
ПСА в крови у 178 мужчин (8,9% от числа обследованных.<br />
Гистологически диагноз рак предстательной<br />
железы установлен 11 пациентам (0,55% от числа обследованных).<br />
2. Положительный тест на срытую кровь в кале<br />
обнаружен у 229 мужчин (11,45% от числа обследованных).<br />
Гистологически установлены облигатные<br />
предраковые заболевания у 44 мужчин (2,2% от числа<br />
обследованных), установлен рак толстой кишки у 4<br />
мужчин (0,2% от числа обследованных).<br />
Анализ результатов ДОГВН в РТ в части выявления<br />
ЗНО указанных локализаций, проведенный нами по<br />
результатам 2013-2016 гг., свидетельствует на определенную<br />
эффективность проведенных мероприятий в<br />
отношении выявления рака молочной железы и предстательной<br />
железы. Вместе с тем, выявляемость рака<br />
шейки матки и толстой кишки остается на гораздо более<br />
низких уровнях, чем прогностические значения.<br />
Если в отношении рака шейки матки низкая выявляемость<br />
при ДОГВН может быть объяснена наличием<br />
параллельного скрининга в рамках Программы госу-<br />
Таблица 3. Сравнительный анализ результативности медицинских исследований в целях выявления определенных локализаций<br />
ЗНО<br />
Вид<br />
исследования<br />
2014 (пилотный проект) 2013-2016 (ДОГВН)<br />
Количество<br />
исследований<br />
Выявлено<br />
ЗНО<br />
%<br />
Количество<br />
исследований<br />
Выявлено<br />
ЗНО<br />
Маммография 2 844 10 0,35 338 741 806 0,24<br />
Цитология ШМ и ЦК 2 844 5 0,18 1 041 382 93 0,009<br />
Кал на скрытую кровь 4 844 10 0,21 890 293 348 0,039<br />
ПСА 2 000 11 0,55 305 979 1 157 0,38<br />
Всего 4 844 36 0,74 2 576 395 2 404 0,093<br />
%<br />
Р.Ш. Хасанов и соавт. Онкологический компонент диспансеризации определенных групп взрослого населения...<br />
7
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам<br />
медицинской помощи на территории Республики<br />
Татарстан (с 2009 года), то в отношении рака толстой<br />
кишки низкий уровень выявления может быть только<br />
следствием использования малоинформативных,<br />
устаревших технологий исследования. Данные о выявлении<br />
ЗНО отдельных локализаций приведены в<br />
таблице 3.<br />
Таким образом, количество злокачественных новообразований,<br />
выявляемых в ходе ДОГВН при условии<br />
использования современных технологий проведения<br />
исследований, должно было быть значительно<br />
выше.<br />
Выводы<br />
1. Предварительные результаты реализации<br />
ДОГВН в Республике Татарстан свидетельствуют о ее<br />
высоком потенциале в части обеспечения раннего<br />
выявления новообразований.<br />
2. Для полной реализации возможностей Программы,<br />
на региональном уровне, необходимо<br />
решить ряд задач. Главными из них являются учет<br />
граждан и результатов их исследований, а также<br />
организация 2-го этапа исследования (уточняющая<br />
диагностика при подозрении на рак).<br />
3. Реализация раннего выявления новообразований<br />
при диспансеризации определенных групп<br />
взрослого населения, на уровне региона страны требует<br />
формирования системы постоянного контроля<br />
и организационно-методического руководства со<br />
стороны головного онкологического учреждения<br />
субъекта РФ в отношении лечебно-профилактических<br />
учреждений оказывающих первичную медикосанитарную<br />
помощь.<br />
4. Для повышения эффективности мероприятий<br />
ДОГВН необходимо:<br />
1) централизовать лабораторные исследования<br />
на базе крупных и хорошо оснащенных ЛПУ (межрайонные<br />
центры), обеспечивающих выполнение<br />
стандартных технологий при проведении 1-го этапа<br />
осмотров;<br />
2) организовать межрайонные диагностические<br />
центры на базе соответствующих медицинских учреждений<br />
для проведения 2-го этапа осмотров (колоноскопия,<br />
мультифокальная биопсия простаты,<br />
гистерскопия шейки матки);<br />
3) создать автоматизированный регистр профилактических<br />
осмотров населения.<br />
Литература<br />
1. Аксель Е.М. Социально-экономические потери в<br />
связи со смертностью населения Республики Татарстан<br />
от злокачественных новообразований //<br />
Материалы VIII республиканской научно-практ.<br />
конференции «Актуальные вопросы диагностики<br />
и лечения злокачественных новообразований». —<br />
Казань, 1995. — С. 22.<br />
2. Аксель Е.М. Влияние злокачественных новообразований<br />
на здоровье населения России // Материалы<br />
Всероссийской научно-практ. конференции «Проблемы<br />
управления качеством онкологической<br />
помощи населению Российской Федерации». —<br />
Казань, 2007. — C. 13-15.<br />
3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных<br />
новообразований в России и странах<br />
СНГ в 2005 г. // Вестник Российского онкологического<br />
научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. —<br />
2007. — Т. 18, №2. — С. 156.<br />
4. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость<br />
злокачественными новообразованиями<br />
и смертность от них населения стран СНГ<br />
в 1995 г. — М.: ОНЦ РАМН, 1996. — 125 с.<br />
5. Диспансерное наблюдение больных хроническими<br />
неинфекционными заболеваниями и пациентов<br />
с высоким риском их развития. Методические<br />
рекомендации / Под ред. С.А. Бойцова и А.Г. Чучалина.<br />
— М., 2014. — 112 с. Интернет-ресурс: http://<br />
www.gnicpm.ru, http://www.ropniz.ru.<br />
6. Доможирова А.С. Комплексное применение профилактических<br />
технологий в онкологии на территориальном<br />
уровне: автореф. дис. … д-ра мед.<br />
наук. — Челябинск, 2013. — 42 с.<br />
7. Злокачественные новообразования в России (заболеваемость<br />
и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна,<br />
В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: ФГБУ<br />
«МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России,<br />
2016. — 250 с.<br />
8. Зыятдинов К.Ш., Гильманов А.А. Современное состояние<br />
и перспективы развития системы охраны<br />
здоровья населения // Общественное здоровье и<br />
здравоохранение. — 2005. — №1-2. — С. 7-12.<br />
9. Марченко Б.И. Здоровье на популяционном уровне:<br />
статистические методы исследований. Руководство<br />
для врачей. — Таганрог: Сфинкс, 1997. —<br />
432 с.<br />
10. Мерабишвили В.М. Онкологическая статистика<br />
(традиционные методы, новые информационные<br />
8<br />
Организация онкологической помощи
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
технологии): Руководство для врачей. Часть I. —<br />
СПб: Издательско-полиграфическая компания «Коста»,<br />
2011. — 224 с.<br />
11. Министерство здравоохранения Российской Федерации<br />
«Об утверждении порядка проведения<br />
диспансеризации определенных групп взрослого<br />
населения» Приказ от 03.12.2012 г. №1006н.<br />
12. Министерство здравоохранения Российской Федерации<br />
«Об утверждении порядка проведения<br />
диспансеризации определенных групп взрослого<br />
населения» Приказ от 3 февраля 2015 г. №36ан.<br />
13. Напалков Н.П. Введение // Сборник научных<br />
трудов НИИ онкологии им. Н.П. Петрова. — Л.,<br />
1985. — С. 7.<br />
14. Райхман Я.Г. Теоретические основы профилактики<br />
рака. — 2009. — 350 с.<br />
15. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние<br />
онкологической помощи населению стран<br />
СНГ в 1996 г. — М.: ОНЦ РАМН, 1997. — 192 с.<br />
16. Состояние онкологической помощи населению<br />
России / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского,<br />
В.В. Петровой. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»<br />
Минздрава России, 2015. — 236 с.<br />
17. Статистика здоровья населения и здравоохранения<br />
(по материалам Республики Татарстан за<br />
2001-2005 годы) / Под ред. И.Г. Низамова, К.Ш. Зыятдинов,<br />
А.А. Гильманов, В.Г. Шерпутовский и др. —<br />
Казань, 2006. — 276 с.<br />
18. Статистика здоровья населения и здравоохранения<br />
(по материалам Республики Татарстан за<br />
2011-2015 годы): Вафин А.Ю., Шерпутовский В.Г.,<br />
Шишмарева Е.И., Молокович Н.Н. [и др.]. — Казань,<br />
2016. — 268 с.<br />
19. Чиссов В.И., Старинский В.В., Гнатюк А.П., Александрова<br />
Л.М. и др. Национальная онкологическая<br />
программа оказания специализированной медицинской<br />
помощи онкологическим больным и этапы<br />
ее реализации // Российский онкологический<br />
журнал. — 2009. — №6. — С. 43.<br />
20. Zdrav.ru. (2014) Роль диспансеризации в профилактике<br />
и выявлении злокачественных новообразований<br />
/Available at: http://www.zdrav.ru/<br />
articles/101979-qqe-16-m01-rol-dispanserizatsiiv-profilaktike-i-vyyavlenii-zlokachestvennyhnovoobrazovaniy<br />
(accessed 15 september 2014).<br />
Р.Ш. Хасанов и соавт. Онкологический компонент диспансеризации определенных групп взрослого населения...<br />
9
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
© С.А. Карамаликов, Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова, С.В. Зинченко, Е.Ю. Мингалимова, А.И. Билялов, 2017<br />
УДК 616-006.66-07(470.41)<br />
АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ<br />
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ<br />
ЮГО-ВОСТОЧНОГО РЕГИОНА РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН<br />
ЗА ПЕРИОД С 2006 ПО 2016 ГГ.<br />
С.А. Карамаликов, Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова, С.В. Зинченко, Е.Ю. Мингалимова,<br />
А.И. Билялов<br />
1<br />
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань<br />
2<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань<br />
3<br />
Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань<br />
4<br />
ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань<br />
ANALYSIS OF THE INCIDENCE OF MALIGNANT NEOPLASMS<br />
OF ADULT POPULATION SOUTH-EAST REGION OF TATARSTAN<br />
REPUBLIC FOR THE PERIOD FROM 2006 TO 2016<br />
S.A. Karamalikov, R.Sh. Khasanov, S.E. Gabitova, S.V. Zinchenko, E.Yu. Mingalimova,<br />
A.I. Bilyalov<br />
1<br />
Tatarstan Cancer Center, Kazan<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, Kazan<br />
3<br />
Volga Region branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Kazan<br />
4<br />
Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan<br />
Сергей Александрович Карамаликов — заведующий Альметьевским филиалом ГАУЗ «Республиканский клинический<br />
онкологический диспансер МЗ РТ»<br />
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (8553) 33-88-10, +7-917-265-58-42, е-mail: almet-rkod@yandex.ru<br />
Karamalikov S.A. — head of the Almetyevsk branch of Tatarstan Cancer Center<br />
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: (8553) 33-88-10, +7-917-265-58-42, e-mail: almet-rkod@yandex.ru<br />
Реферат<br />
Введение. Проблема оказания специализированной онкологической помощи является одной из актуальных для отечественного<br />
здравоохранения. Высокие и постоянно растущие показатели заболеваемости, смертности при злокачественных<br />
новообразованиях, инвалидизация, снижение качества жизни и связанный с этим значительный социально-экономический<br />
ущерб несомненно диктует онкологам и организаторам здравоохранения вести постоянные исследования в этой<br />
области.<br />
Цель. В рамках настоящего исследования были изучены тенденции, закономерности и структура заболеваемости ЗНО населения<br />
Юго-Восточного региона Республики Татарстан в зависимости от пола, возраста и региона проживания.<br />
Результаты. С учетом прикрепленных районов население составило 648 162 человек. За период с 2006 по 2016 гг. в ЮВР РТ<br />
зарегистрировано 20 787 случаев рака, что в среднем соответствует регистрации 2 тысяч больных в год. В целом абсолютное<br />
количество заболевших раком в Юго-Восточном регионе РТ возросло на 48,0% за отчетный период. Можно отметить,<br />
что в динамике структуры онкологической заболеваемости взрослого населения Юго-Восточного региона произошло значительное<br />
снижение доли следующих злокачественных новообразований: желудка — на 3,42%, трахеи, бронхов и легкого<br />
— на 2,1%. Незначительное снижение доли рака молочной железы — 1,21%, прямой и ободочной кишки — на 0,5%. На<br />
одном и том же уровне сохраняется доля ЗНО шейки матки (2,75%), лимфом (1,76%). Среднесложившаяся структура заболеваемости<br />
злокачественными новообразованиями населения Юго-Восточного региона республики за период с 2006 по<br />
2016 гг. выглядит следующим образом: первое ранговое место занимает рак кожи (с меланомой) — 11,7%, второе ранговое<br />
место — колоректальный рак (11,6%), третью ранговую позицию занимает рак молочной железы (11,2%).<br />
10<br />
Организация онкологической помощи
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Выводы. Заболеваемость ЗНО населения Юго-Восточного региона выросла за 2006-2016 гг на 54,3%, и составила<br />
426,4 0 / 0000<br />
— в 2016 году. Темп роста заболеваемости в ЮВР в 1,5 раза выше, чем в целом по республике. При прочих<br />
равных условиях следует ожидать дальнейший рост заболеваемости ЗНО. Прогнозируемое значение заболеваемости<br />
в 2019 году должно составить 482,0 0 / 0000.<br />
За рассматриваемый период произошло существенное снижение доли заболевших<br />
злокачественными новообразованиями в возрасте 70-79 лет — на 9,4%. Максимальный рост количества заболевших<br />
отмечен в возрастной группе 60-69 лет (на 7,3%). Возрастная группа 70-79 лет характеризуется максимальным снижением<br />
доли заболевших, как среди мужчин, так и среди женщин. Темп убыли составил 8,6% и 10,4% соответственно. Перераспределение<br />
ранговых мест в структуре онкологической заболеваемости населения ЮВР за 2006-2016 гг. произошло за<br />
счет трахеи, бронхов и легкого — на 2,1%, доли рака молочной железы — 1,21%, прямой и ободочной кишки — на 0,5%.<br />
К наиболее существенным изменениям структуры онкологической заболеваемости следует отнести снижение доли рака<br />
желудка — на 3,4% и рост доли рака предстательной железы — на 5,23%. В среднесложившейся структуре заболеваемости<br />
злокачественными новообразованиями населения Юго-Восточного региона республики за период с 2006 по 2016 гг. три<br />
первые позиции занимают рак кожи (с меланомой) — 11,7%, колоректальный рак (11,6%) и рак молочной железы (11,2%).<br />
Ключевые слова: Юго-Восточный регион Татарстана, заболеваемость, структура опухолевой патологии.<br />
Abstract<br />
Introduction. The problem of providing specialized cancer care is one of the most pressing for national health care. High and<br />
constantly increasing rates of morbidity, mortality, malignancy, disability, reduced quality of life and the associated substantial<br />
socio-economic damage undoubtedly dictates oncologists and health care managers to maintain an ongoing research in this area.<br />
Objectives of the study. In the framework of the present study has investigated trends, patterns and structure of morbidity of<br />
malignant tumors of the population of the South-Eastern region of Tatarstan Republic of according to gender, age and region of<br />
residence.<br />
Results. Given the attached of the city’s population was 648 162 people. For the period from 2006 to 2016 in SER RT was 20 787<br />
cases of cancer, which corresponds to an average registration of 2 thousand patients a year. In General, the absolute number of<br />
cancer patients in the South-Eastern region of Tatarstan increased by 48.0 per cent during the reporting period. It may be noted<br />
that in the dynamics of the structure of oncological morbidity of the adult population of the South-East region there has been a<br />
significant decline in the share of the following malignant neoplasms: of stomach by 3.42%, trachea, bronchus and lung — 2.1%.<br />
Slight decline in the proportion of breast cancer is 1.21% and the rectum and colon by 0.5%. On the same level have the same percentage<br />
of malignant tumors of the cervix (2,75%), lymphomas (1,76%). Medium structure of morbidity with malignant neoplasms<br />
of the population of the South-Eastern region of the Republic during the period from 2006 to 2016. as follows: first rank position is<br />
skin cancer (melanoma) — 11,7%, ranking second place — colorectal cancer (11.6%), the third rank is the position of breast cancer<br />
(11.2%).<br />
Conclusions. The incidence of malignant tumors of the population of the South-East region increased over the 2006-2016 54.3%<br />
and amounted to 426,4 0 / 0000<br />
— in 2016. The growth rate of incidence in SER 1.5 times higher than in the whole country. Ceteris<br />
paribus, we should expect further increase in the incidence of cancer. The predicted value of disease in 2019 should be of<br />
482.0 0 / 0000<br />
. During the period under review, there was a significant decline in the proportion of cases of malignant neoplasms<br />
in the age of 70-79 years is 9.4%. The maximum increase in the number of cases observed in the age group 60-69 years (7.3%).<br />
Age group 70-79 years — is characterized by a maximum decrease in the share of cases among men and among women.<br />
The pace of decline was 8.6% and 10.4%, respectively. Redistribution ranking positions in the structure of oncological morbidity of<br />
the population SER for 2006-2016 was due to trachea, bronchus and lung — 2.1%, the proportion of breast cancer is 1.21% and the<br />
rectum and colon by 0.5%. The most significant changes in the structure of cancer incidence should be attributed to the decline<br />
in the proportion of stomach cancer by 3.4% and share growth of prostate cancer by 5.23%. Weighted average in the structure of<br />
malignant neoplasms in population of the South-Eastern region of the Republic during the period from 2006 to 2016 the first three<br />
positions in skin cancer (melanoma) — 11.7%, colorectal cancer (11.6%) and breast cancer (11.2%).<br />
Key words: South-Eastern region of Tatarstan, morbidity, structure of tumor pathology.<br />
Введение<br />
Проблема оказания специализированной онкологической<br />
помощи является одной из актуальных<br />
для отечественного здравоохранения. Высокие и<br />
постоянно растущие показатели заболеваемости,<br />
смертности при злокачественных новообразованиях,<br />
инвалидизация, снижение качества жизни и связанный<br />
с этим значительный социально-экономический<br />
ущерб несомненно диктует онкологам и организаторам<br />
здравоохранения вести постоянные исследования<br />
в этой области. Несмотря на реально ощутимый<br />
прорыв в изучении биологии рака, поиска и широкого<br />
внедрения новых лекарственных противораковых<br />
препаратов, методов ранней диагностики, новых<br />
высокотехнологичных методов лучевого и хирургического<br />
лечения, вопросы доступности и качества<br />
специализированной онкологической помощи для<br />
населения страны остаются открытыми и нерешенными<br />
[1, 6-10].<br />
С.А. Карамаликов и соавт. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями взрослого населения ...<br />
11
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
По данным доклада ВОЗ от 2016 года, в ближайшие<br />
20 лет в мире ожидается значительный прирост вновь<br />
заболевших злокачественными новообразованиями<br />
(ЗНО) до 70%. Опухоли остаются второй из основных<br />
причин смерти, в 2015 г. на нашей планете от этих заболеваний<br />
умерло 8,8 млн человек [2].<br />
В 2016 г. в Российской Федерации впервые зарегистрировано<br />
порядка 600 тысяч новых случаев злокачественных<br />
новообразований, прирост по сравнению<br />
с 2015 годом составил 1,7%, при этом показатель<br />
смертности от онкологических заболеваний составил<br />
14% [3]. В Республике Татарстан смертность от<br />
онкологических заболеваний также ежегодно увеличивается.<br />
Так, в 2011 году этот показатель составлял<br />
178,6 на 100 000 населения, а к 2016 году вырос до<br />
194,1 [4, 5].<br />
Широкое внедрение и исполнение Федерального<br />
Закона по формированию первичных онкологических<br />
кабинетов сделало более доступной онкологическую<br />
помощь. Однако оценить их объективное влияние на<br />
снижение смертности и улучшение ранней диагностики<br />
на сегодняшний день не предоставляется возможным,<br />
учитывая крайнюю неоднородность распределения<br />
населения РФ между городами и селами, где<br />
возможности первичных онкологических кабинетов<br />
значительно отличаются [11]. Не является исключением<br />
и Республика Татарстан, где почти 50% населения<br />
проживает вне мегаполисов и крупных региональных<br />
административных центров, а каждый третий гражданин<br />
Татарстана — житель сельской местности. Условия<br />
оказания медицинской помощи больным, проживающим<br />
в провинции, существенно отличаются<br />
от таковых в крупных городах и административных<br />
центрах регионов. Поэтому изучение вопросов, связанных<br />
с особенностями организации оказания специализированной<br />
онкологической амбулаторно-поликлинической<br />
помощи населению, проживающему в<br />
малых городах и сельских поселениях, удовлетворенность<br />
представленной модернизацией, имеет особое<br />
значение для медицинской науки и практического<br />
здравоохранения [11].<br />
Целью нашего научного поиска является оценка<br />
эффективности проведенных организационных мероприятий<br />
по приближению специализированной<br />
онкологической помощи жителям Юго-Восточного<br />
региона Татарстана. В рамках настоящего исследования<br />
были изучены тенденции, закономерности и<br />
структура заболеваемости ЗНО населения Юго-Восточного<br />
региона Республики Татарстан в зависимости<br />
от пола, возраста и региона проживания.<br />
Результаты<br />
В территориальную зону Юго-Восточного региона<br />
Республики Татарстан входят Азнакаевский, Альметьевский,<br />
Бавлинский, Бугульминский, Заинский,<br />
Лениногорский, Сармановский, Черемшанский и<br />
Ютазинский районы. С учетом прикрепленных районов<br />
население составило 648 162 человек. За период<br />
с 2006 по 2016 гг. в ЮВР РТ зарегистрировано<br />
20 787 случаев рака, что в среднем соответствует регистрации<br />
2 тысяч больных в год.<br />
Соотношение мужчин и женщин, заболевших ЗНО,<br />
составило в среднем 0,9, т.е. на 1 заболевшего мужчину<br />
в среднем приходится 1 женщина. Однако, как<br />
следует из табличных данных, за указанный период<br />
абсолютное число лиц мужского пола с впервые установленным<br />
диагнозом ЗНО увеличилось на 60,0%,<br />
женщин — на 37,4% (табл. 1).<br />
В целом абсолютное количество заболевших раком<br />
в Юго-Восточном регионе РТ возросло на 48,0%<br />
за отчетный период.<br />
Заболеваемость ЗНО в различных районах существенно<br />
отличается, представлена в таблице 2.<br />
Заболеваемость ЗНО населения Юго-Восточного<br />
региона стабильно высока и имеет четкую тенденцию<br />
к росту с 276,5 0 / 0000<br />
— в 2006 году до 426,4 0 / 0000<br />
—<br />
в 2016 году. В Республике Татарстан аналогичные<br />
показатели составили 293,4 0 / 0000<br />
— в 2006 году и<br />
401,8 0 / 0000<br />
— в 2016 году. Темп роста заболеваемости в<br />
ЮВР составил 54,3%, что в 1,5 раза выше, чем в целом<br />
по республике (36,9%) (рис. 1).<br />
Таблица 1. Динамика заболеваемости ЗНО по гендерному признаку в Юго-Восточном регионе РТ в 2006-2016 гг. (в абс.<br />
числах)<br />
Пол<br />
Годы<br />
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016<br />
Мужчины 717 785 779 851 925 970 1080 1068 1163 1227 1256<br />
Женщины 722 888 930 946 963 1010 1186 1130 1198 1212 1220<br />
Оба пола 1439 1673 1709 1797 1888 1980 2266 2198 2361 2439 2476<br />
12<br />
Организация онкологической помощи
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Рис. 1. Динамика заболеваемости ЗНО в Юго-Восточном регионе и в Республике Татарстан (на 100 тысяч населения)<br />
Рис. 2. Динамика темпа роста заболеваемости ЗНО в муниципальных районах Юго-Восточного региона, ЮВР в целом и в<br />
Республике Татарстан (на 100 тысяч населения)<br />
Таблица 2. Динамика заболеваемости ЗНО в Юго-Восточном регионе РТ за период с 2006 по 2016 гг.<br />
Район<br />
Годы<br />
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016<br />
ЮВР 276,5 273,8 294,2 298,3 326,3 348,7 384,2 370,1 396,0 425,8 424,6 54,3<br />
Азнакаевский 314,6 301,1 272,9 318,6 366,9 419,2 361,9 470,5 495,7 481,5 446,1 41,8<br />
Альметьевский 280,4 243,0 284,6 272,0 269,7 303,0 368,8 354,8 357,3 379,3 400,3 42,8<br />
Бавлинский 332,9 319,7 357,8 347,2 399,2 413,0 383,6 358,5 391,9 425,3 475,8 42,9<br />
Бугульминский 266,1 276,7 245,4 308,5 329,9 336,1 365,5 341,8 381,0 426,5 408,1 53,4<br />
Заинский 242,4 293,7 272,8 295,9 284,9 307,6 352,3 378,4 352,3 350,5 404,2 66,7<br />
Лениногорский 231,0 291,5 358,4 325,2 391,9 389,9 474,6 396,8 428,2 492,0 447,9 93,9<br />
Сармановский 256,9 287,9 228,6 316,1 318,8 318,9 319,2 343,8 439,3 392,9 375,5 46,2<br />
Черемшанский 226,3 203,0 209,0 243,5 296,5 352,5 418,6 383,8 423,6 453,5 433,1 91,4<br />
Ютазинский 270,9 297,9 320,9 230,1 314,0 355,0 327,3 271,2 416,1 425,4 500,8 84,9<br />
РТ 293,4 300,6 307,5 330,2 346,2 351,4 361,5 370,4 384,8 391,7 401,8 36,9<br />
Темп<br />
роста<br />
С.А. Карамаликов и соавт. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями взрослого населения ...<br />
13
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица 3. Динамика темпа роста заболеваемости ЗНО в Юго-Восточном регионе РТ (%)<br />
Регион<br />
Годы<br />
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016<br />
ЮВР -0,9 7,5 1,4 9,4 6,9 10,2 -3,4 7,0 7,5 -0,3<br />
РТ 2,5 2,3 7,4 4,8 1,5 2,9 2,5 3,9 1,8 2,6<br />
Таблица 4. Динамика половозрастной структуры онкологической заболеваемости взрослого населения Юго-Восточного<br />
региона (абс.)<br />
Возраст<br />
Все<br />
<br />
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016<br />
Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего<br />
Всего 1439 1453 1530 1551 1692 1803 1987 1914 2048 2202 2190<br />
Муж. 717 696 707 732 813 900 932 929 1018 1100 1099<br />
Жен. 722 757 823 819 879 903 1055 985 1030 1102 1091<br />
Всего 8 12 12 4 13 12 13 9 13 13 14<br />
Муж. 6 7 8 3 8 5 9 7 5 7 7<br />
Жен. 2 5 4 1 5 7 4 2 8 6 7<br />
Всего 25 30 18 19 25 28 33 35 29 32 28<br />
Муж. 14 19 9 9 7 18 11 13 14 14 9<br />
Жен. 11 11 9 10 18 10 22 22 15 18 19<br />
Всего 45 42 39 51 49 64 66 66 52 82 70<br />
Муж. 13 12 13 15 13 19 19 21 11 21 18<br />
Жен. 32 30 26 36 36 45 47 45 41 61 52<br />
Всего 155 139 138 160 144 149 175 161 148 136 146<br />
Муж. 70 54 56 62 56 70 59 55 50 53 59<br />
Жен. 85 85 82 98 88 79 116 106 98 83 87<br />
Всего 278 302 344 382 410 437 464 448 449 481 484<br />
Муж. 140 152 161 186 203 233 231 209 240 247 245<br />
Жен. 138 150 183 196 207 204 233 239 209 234 239<br />
Всего 342 355 334 308 345 347 428 463 564 681 681<br />
Муж. 196 195 173 164 197 186 223 253 316 381 382<br />
Жен. 146 160 161 144 148 161 205 210 248 300 299<br />
Всего 448 427 478 448 473 545 538 488 536 492 475<br />
Муж. 225 205 230 209 234 276 266 244 276 246 251<br />
Жен. 223 222 248 239 239 269 272 244 260 246 224<br />
Всего 138 146 167 179 233 221 270 244 257 285 292<br />
Муж. 53 52 57 84 95 93 114 127 106 131 128<br />
Жен. 85 94 110 95 138 128 156 117 151 154 164<br />
Заболеваемость ЗНО населения республики носит<br />
гармоничный характер. Зависимость заболеваемости<br />
от года наблюдения сильная и прямая. Прогнозируемое<br />
значение заболеваемости в 2019 году должно составить<br />
430,0 0 / 0000.<br />
В Юго-Восточном регионе РТ процесс заболеваемости<br />
населения ЗНО также характеризуется гармоничностью.<br />
Зависимость заболеваемости от года<br />
наблюдения сильная и прямая. Прогнозируемое значение<br />
заболеваемости в 2019 году должно составить<br />
482,0 0 / 0000.<br />
Максимальный темп роста заболеваемости отмечается<br />
в Лениногорском районе — 93,9%, Черемшанском<br />
— 91,4% и в Ютазинском — 84,9% районах<br />
14<br />
Организация онкологической помощи
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица 5. Динамика половозрастной структуры онкологической заболеваемости взрослого населения Юго-Восточного<br />
региона (%)<br />
Возраст<br />
Все<br />
15-29<br />
30-39<br />
40-49<br />
50-59<br />
60-69<br />
70-79<br />
80 и ><br />
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016<br />
Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего<br />
Всего 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100<br />
Муж. 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100<br />
Жен. 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100<br />
Всего 1,7 2,1 1,2 1,2 1,5 1,6 1,7 1,8 1,4 1,5 1,3 -0,4<br />
Муж. 2,0 2,7 1,3 1,2 0,9 2,0 1,2 1,4 0,7 1,3 0,8 -1,2<br />
Жен. 1,5 1,4 1,1 1,2 2,0 1,1 2,1 2,2 1,5 1,6 1,7 +0,2<br />
Всего 3,1 2,9 2,5 3,3 2,9 3,5 3,3 3,4 2,5 3,7 3,2 0,1<br />
Муж. 1,8 1,7 1,8 2,0 1,6 2,1 2,0 2,3 1,1 1,9 1,6 -0,2<br />
Жен. 4,4 4,0 3,2 4,4 4,1 5,0 4,5 4,6 3,9 5,5 4,8 +0,4<br />
Всего 10,8 9,6 9,0 10,3 8,5 8,3 8,8 8,4 7,2 6,2 6,7 -4,9<br />
Муж. 9,8 7,8 7,9 8,5 6,9 7,8 6,3 5,9 4,9 4,8 5,4 -4,4<br />
Жен. 11,8 11,2 10,0 11,9 10,0 8,7 11,0 10,8 9,5 7,5 8,0 -3,8<br />
Всего 19,3 20,8 22,5 24,6 24,2 24,2 23,4 23,4 21,9 21,8 22,1 2,8<br />
Муж. 19,5 21,8 22,8 25,4 25,0 25,9 24,8 22,5 23,6 22,5 22,3 2,8<br />
Жен. 19,1 19,8 22,2 23,9 23,5 22,6 22,1 24,3 20,3 21,2 21,9 +2,8<br />
Всего 23,8 24,4 21,8 19,9 20,4 19,2 21,5 24,2 27,5 30,9 31,1 7,3<br />
Муж. 27,3 28,0 24,5 22,4 24,2 20,7 23,9 27,2 31,0 34,6 34,8 7,5<br />
Жен. 20,2 21,1 19,6 17,6 16,8 17,8 19,4 21,3 24,3 27,2 27,4 +7,2<br />
Всего 31,1 29,4 31,2 28,9 28,0 30,2 27,1 25,5 26,2 22,3 21,7 -9,4<br />
Муж. 31,4 29,5 32,5 28,6 28,8 30,7 28,5 26,3 27,1 22,4 22,8 -8,6<br />
Темп<br />
роста<br />
Жен. 30,9 29,3 30,1 29,2 27,2 29,8 25,8 24,8 25,2 22,3 20,5 -10,4<br />
Всего 9,6 10,0 10,9 11,5 13,8 12,3 13,6 12,7 12,5 12,9 13,3 3,7<br />
Муж. 7,4 7,5 8,1 11,5 11,7 10,3 12,2 13,7 10,4 11,9 11,6 4,2<br />
Жен. 11,8 12,4 13,4 11,6 15,7 14,2 14,8 11,9 14,7 14,0 15,0 3,2<br />
(рис. 2). Динамика темпа роста представлена в таблице<br />
3.<br />
Максимальный темп роста отмечен в 2010 и<br />
2012 гг. (9,4 и 10,0% соответственно). Минимальный<br />
темп роста — в 2013 году (-3,4%).<br />
Динамика половозрастной структуры онкологической<br />
заболеваемости (в абсолютных цифрах) Юго-<br />
Восточного региона представлена в таблицах 4 и 5.<br />
За рассматриваемый период произошло снижение<br />
доли заболевших злокачественными новообразованиями<br />
в возрасте 15-29 лет на 0,4%, 40-49 лет — на<br />
4,9% и в возрасте 70-79 лет — на 9,4%. Соответственно<br />
рост количества заболевших отмечен в возрастных<br />
группах 50-59 лет (2,8%), 60-69 лет (7,3%) и среди лиц<br />
старше 80 лет (3,7%).<br />
Среди мужского населения ЮВР снижение доли<br />
заболевших отмечается среди лиц молодого возраста<br />
в группах 15-29 лет (-1,2%), 30-39 лет (-0,2%), 40-49 лет<br />
(-4,4%), а также в возрасте 70-79 лет (-8,6%).<br />
Среди женского населения ЮВР снижение доли<br />
заболевших отмечается среди лиц 40-49 лет (-3,8%) и<br />
в возрасте 70-79 лет (-10,4%). Во всех остальных возрастных<br />
категориях отмечен рост доли заболевших.<br />
Минимальный рост в возрастной категории 15-29 лет<br />
(0,2%), максимальный — в возрастной группе 60-<br />
69 лет (7,2%).<br />
Среди заболевших ЗНО в возрастной группе 15-<br />
29 лет в период 2006-2007 гг. преобладали лица мужского<br />
пола. В 2009-2010 гг. происходит выравнивание<br />
доли лиц обоего пола. С 2010 г. отмечается преобладание<br />
лиц женского пола и составляла от 1,1 до 2,2% в<br />
популяции в целом.<br />
В возрастных группах 30-39 и 40-49 лет доля лиц<br />
женского пола преобладает над лицами мужского<br />
С.А. Карамаликов и соавт. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями взрослого населения ...<br />
15
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица 6. Динамика структуры первичной онкологической заболеваемости взрослого населения Юго-Восточного<br />
региона в 2006-2016 гг. (абс.)<br />
Нозологическая<br />
форма,<br />
локализация<br />
Код по<br />
МКБ-10<br />
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Среднее<br />
Злокачественные<br />
новообразования<br />
— всего, из них:<br />
C00 - C96 1361 1355 1438 1467 1558 1632 1867 1796 1931 2027 2040 1679<br />
Губы C00 19 21 16 23 19 16 20 14 16 13 9 17<br />
Полости рта C01 - C09 12 11 14 21 19 26 24 35 26 38 35 24<br />
Глотки C10 - C13 13 10 11 12 9 5 10 9 10 11 7 10<br />
Пищевода C15 31 33 36 29 42 33 44 46 35 35 31 36<br />
Желудка C16 128 123 160 115 139 150 141 105 155 140 122 134<br />
Ободочной кишки C18 89 79 73 72 80 95 104 90 107 114 127 94<br />
Прямой кишки,<br />
ректосигмоидного<br />
соединения, ануса<br />
Печени и<br />
внутрипеченочных<br />
желчных протоков<br />
Поджелудочной<br />
железы<br />
C19 - C21 86 98 98 97 103 97 101 98 91 111 125 100<br />
C22 12 21 23 18 20 29 19 18 20 22 10 19<br />
C25 37 50 37 41 43 32 52 48 57 52 58 46<br />
Гортани C32 16 17 19 14 21 26 21 20 25 27 21 21<br />
Трахеи, бронхов,<br />
легкого<br />
Костей и суставных<br />
хрящей<br />
C33, C34 172 168 178 175 167 168 201 165 173 207 215 181<br />
C40, C41 7 11 6 6 15 5 8 9 8 7 8 8<br />
Меланома кожи C43 9 15 15 14 13 14 18 24 19 27 18 17<br />
Других<br />
новообразований<br />
кожи<br />
Соединительной<br />
и других мягких<br />
тканей<br />
C44 129 135 148 120 147 206 220 209 202 246 214 180<br />
C47, C49 8 7 11 12 9 9 5 11 13 15 20 11<br />
Молочной железы С50 156 133 170 169 180 196 221 212 213 209 209 188<br />
Шейки матки C53 36 26 29 55 47 47 69 79 60 72 56 52<br />
Тела матки C54 43 48 60 57 51 51 67 61 61 72 78 59<br />
Яичника C56 40 32 45 49 44 35 48 51 52 49 50 45<br />
Предстательной<br />
железы<br />
C61 67 60 47 78 113 125 142 159 223 185 207 128<br />
Почки C64 46 46 34 49 47 56 69 74 82 78 88 61<br />
Мочевого пузыря C67 40 37 30 53 53 42 48 38 40 68 60 46<br />
Щитовидной<br />
железы<br />
Злокачественные<br />
лимфомы<br />
C73 20 13 17 20 21 17 22 24 36 40 57 26<br />
C81 - C86;<br />
C88; C90;<br />
C96<br />
24 49 33 36 36 46 45 58 38 41 36 40<br />
Лейкозы C91 - C95 24 27 22 22 27 13 25 17 41 29 37 26<br />
Прочие ЗНО 97 85 106 110 93 93 123 122 128 119 142 111<br />
16<br />
Организация онкологической помощи
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица 7. Динамика структуры первичной онкологической заболеваемости взрослого населения Юго-Восточного<br />
региона в 2006-2016 гг. (%)<br />
Нозологическая форма,<br />
локализация<br />
Злокачественные новообразования<br />
— всего, из них:<br />
Код по<br />
МКБ-10<br />
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016<br />
C00 - C96 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0<br />
Губы C00 1,40 1,55 1,11 1,57 1,22 0,98 1,07 0,78 0,83 0,64 0,44<br />
Полости рта C01 - C09 0,88 0,81 0,97 1,43 1,22 1,59 1,29 1,95 1,35 1,87 1,72<br />
Глотки C10 - C13 0,96 0,74 0,76 0,82 0,58 0,31 0,54 0,50 0,52 0,54 0,34<br />
Пищевода C15 2,28 2,44 2,50 1,98 2,70 2,02 2,36 2,56 1,81 1,73 1,52<br />
Желудка C16 9,40 9,08 11,13 7,84 8,92 9,19 7,55 5,85 8,03 6,91 5,98<br />
Ободочной кишки C18 6,54 5,83 5,08 4,91 5,13 5,82 5,57 5,01 5,54 5,62 6,23<br />
Прямой кишки, ректосигмоидного<br />
соединения, ануса<br />
Печени и внутрипеченочных<br />
желчных протоков<br />
C19 - C21 6,32 7,23 6,82 6,61 6,61 5,94 5,41 5,46 4,71 5,48 6,13<br />
C22 0,88 1,55 1,60 1,23 1,28 1,78 1,02 1,00 1,04 1,09 0,49<br />
Поджелудочной железы C25 2,72 3,69 2,57 2,79 2,76 1,96 2,79 2,67 2,95 2,57 2,84<br />
Гортани C32 1,18 1,25 1,32 0,95 1,35 1,59 1,12 1,11 1,29 1,33 1,03<br />
Трахеи, бронхов, легкого C33, C34 12,64 12,40 12,38 11,93 10,72 10,29 10,77 9,19 8,96 10,21 10,54<br />
Костей и суставных хрящей C40, C41 0,51 0,81 0,42 0,41 0,96 0,31 0,43 0,50 0,41 0,35 0,39<br />
Меланома кожи C43 0,66 1,11 1,04 0,95 0,83 0,86 0,96 1,34 0,98 1,33 0,88<br />
Других новообразований кожи C44 9,48 9,96 10,29 8,18 9,44 12,62 11,78 11,64 10,46 12,14 10,49<br />
Соединительной и других<br />
мягких тканей<br />
C47, C49 0,59 0,52 0,76 0,82 0,58 0,55 0,27 0,61 0,67 0,74 0,98<br />
Молочной железы С50 11,46 9,82 11,82 11,52 11,55 12,01 11,84 11,80 11,03 10,31 10,25<br />
Шейки матки C53 2,65 1,92 2,02 3,75 3,02 2,88 3,70 4,40 3,11 3,55 2,75<br />
Тела матки C54 3,16 3,54 4,17 3,89 3,27 3,13 3,59 3,40 3,16 3,55 3,82<br />
Яичника C56 2,94 2,36 3,13 3,34 2,82 2,14 2,57 2,84 2,69 2,42 2,45<br />
Предстательной железы C61 4,92 4,43 3,27 5,32 7,25 7,66 7,61 8,85 11,55 9,13 10,15<br />
Почки C64 3,38 3,39 2,36 3,34 3,02 3,43 3,70 4,12 4,25 3,85 4,31<br />
Мочевого пузыря C67 2,94 2,73 2,09 3,61 3,40 2,57 2,57 2,12 2,07 3,35 2,94<br />
Щитовидной железы C73 1,47 0,96 1,18 1,36 1,35 1,04 1,18 1,34 1,86 1,97 2,79<br />
Злокачественные лимфомы<br />
C81 - C86;<br />
C88; C90;<br />
C96<br />
1,76 3,62 2,29 2,45 2,31 2,82 2,41 3,23 1,97 2,02 1,76<br />
Лейкозы C91 - C95 1,76 1,99 1,53 1,50 1,73 0,80 1,34 0,95 2,12 1,43 1,81<br />
Прочие ЗНО 7,13 6,27 7,37 7,50 5,97 5,70 6,59 6,79 6,63 5,87 6,96<br />
пола в среднем в 2,4 и 1,7 раза соответственно. Следует<br />
отметить тенденцию к снижению доли заболевших<br />
лиц обоего пола в возрасте 40-49 лет.<br />
Среди больных в возрасте 50-59 лет в динамике<br />
происходит равномерный рост как заболевших мужчин<br />
(2,8%), так и женщин (2,8%). Количество заболевших<br />
мужчин и женщин в этом возрасте сопоставимо и<br />
составляет в среднем 25,6% мужчин и 24,1% женщин<br />
в популяции в целом.<br />
В возрастной группе 60-69 лет доля заболевших ЗНО<br />
мужчин в 1,3 раза преобладает над долей заболевших<br />
женщин (в среднем 29,9 и 23,3% соответственно). Темп<br />
прироста числа заболевших среди лиц обоего пола сопоставим<br />
и составляет 7,5% у мужчин и 7,2% у женщин.<br />
Возрастная группа 70-79 лет характеризуется максимальным<br />
снижением доли заболевших, как среди<br />
мужчин, так и среди женщин. Темп убыли составил 8,6<br />
и 10,4% соответственно. Однако, количество заболев-<br />
С.А. Карамаликов и соавт. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями взрослого населения ...<br />
17
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Рис. 3. Среднесложившаяся структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в Юго-Восточном регионе<br />
Республике Татарстан за 2006-2016 гг. (%)<br />
ших мужчин незначительно преобладает над количеством<br />
заболевших женщин соответствующего возраста<br />
(в среднем 30,9 и 29,5% соответственно).<br />
Старшая возрастная группа (80 лет и старше) характеризуется<br />
преобладанием удельного веса заболевших<br />
женщин с тенденцией к возрастанию (11,8%<br />
— в 2006 г. и 15,0% — в 2016 г.). Доля заболевших мужчин<br />
также имеет тенденцию к росту (7,4% — в 2006 г.<br />
и 11,6% — в 2016 г.).<br />
Динамика структуры первичной онкологической<br />
заболеваемости взрослого населения Юго-Восточного<br />
региона представлена в таблицах 6 и 7.<br />
Как следует из табличных данных в структуре заболеваемости<br />
взрослого населения Юго-Восточного<br />
региона злокачественными новообразованиями.<br />
В 2006 г. в порядке убывания являлись: колоректальный<br />
рак (12,86%), новообразования трахеи, бронхов<br />
и легкого (12,64%), рак молочной железы (11,46%),<br />
злокачественные новообразования кожи с меланомой<br />
(10,14%), рак желудка (9,40%), рак предстательной<br />
железы (4,92%), рак почки (3,38%), рак тела матки<br />
(3,16%), рак яичника (2,94%) и рак мочевого пузыря<br />
(2,94%).<br />
В 2011 г. первые десять ранговых мест распределились<br />
следующим образом: злокачественные новообразования<br />
кожи с меланомой (13,42%), рак молочной<br />
железы (12,01%), колоректальный рак (11,76%), новообразования<br />
трахеи, бронхов и легкого (10,29%), рак<br />
желудка (9,19%), рак предстательной железы (7,66%),<br />
рак почки (3,43%), рак тела матки (3,13%), лимфомы<br />
(2,82%), рак шейки матки (2,88%).<br />
В 2016 г. структура онкологической заболеваемости<br />
в ЮВР выглядела следующим образом: колоректальный<br />
рак (12,36%), злокачественные новообразования<br />
кожи с меланомой (11,37%), новообразования<br />
трахеи, бронхов и легкого (10,54%), рак молочной железы<br />
(10,25%), рак предстательной железы (10,15%),<br />
рак желудка (5,98%), рак почки (4,31%), рак тела матки<br />
(3,82%), рак мочевого пузыря (2,94%) и рак поджелудочной<br />
железы (2,84%).<br />
Резюмируя вышеизложенное, можно отметить,<br />
что в динамике структуры онкологической заболеваемости<br />
взрослого населения Юго-Восточного<br />
региона произошло значительное снижение доли<br />
следующих злокачественных новообразований: желудка<br />
— на 3,42%, трахеи, бронхов и легкого — на<br />
2,1%. Незначительное снижение доли рака молочной<br />
железы — 1,21%, прямой и ободочной кишки —<br />
на 0,5%.<br />
На одном и том же уровне сохраняется доля ЗНО<br />
шейки матки (2,75%), лимфом (1,76%).<br />
Возросла доля злокачественных новообразований<br />
предстательной железы (5,23%), щитовидной<br />
железы (на 1,32%), кожи и меланомы (на 1,2%).<br />
Среднесложившаяся структура заболеваемости<br />
злокачественными новообразованиями населения<br />
Юго-Восточного региона республики за период с<br />
2006 по 2016 гг. выглядит следующим образом: первое<br />
ранговое место занимает рак кожи (с меланомой)<br />
— 11,7%, второе ранговое место — колоректальный<br />
рак (11,6%), третью ранговую позицию занимает рак<br />
молочной железы (11,2%) (рис. 3).<br />
18<br />
Организация онкологической помощи
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Выводы<br />
Заболеваемость ЗНО населения Юго-Восточного<br />
региона выросла за 2006-2016 гг. на 54,3%, и составила<br />
426,4 0 / 0000<br />
— в 2016 году. Темп роста заболеваемости<br />
в ЮВР в 1,5 раза выше, чем в целом по республике.<br />
• При прочих равных условиях следует ожидать<br />
дальнейший рост заболеваемости ЗНО. Прогнозируемое<br />
значение заболеваемости в 2019 году должно<br />
составить 482,0 0 / 0000.<br />
• За рассматриваемый период произошло существенное<br />
снижение доли заболевших злокачественными<br />
новообразованиями в возрасте 70-79 лет на<br />
9,4%.<br />
• Максимальный рост количества заболевших отмечен<br />
в возрастной группе 60-69 лет (на 7,3%).<br />
• Возрастная группа 70-79 лет характеризуется<br />
максимальным снижением доли заболевших, как среди<br />
мужчин, так и среди женщин. Темп убыли составил<br />
8,6 и 10,4% соответственно.<br />
• Перераспределение ранговых мест в структуре<br />
онкологической заболеваемости населения ЮВР<br />
за 2006-2016 гг. произошло за счет трахеи, бронхов<br />
и легкого — на 2,1%, доли рака молочной железы —<br />
1,21%, прямой и ободочной кишки — на 0,5%.<br />
• К наиболее существенным изменениям структуры<br />
онкологической заболеваемости следует отнести<br />
снижение доли рака желудка на 3,4% и рост доли рака<br />
предстательной железы на 5,23%<br />
• В среднесложившейся структуре заболеваемости<br />
злокачественными новообразованиями населения<br />
Юго-Восточного региона республики за период<br />
с 2006 по 2016 гг. три первые позиции занимают рак<br />
кожи (с меланомой) — 11,7%, колоректальный рак<br />
(11,6%) и рак молочной железы (11,2%).<br />
Литература<br />
1. Ferlay J. Cancer incidence and mortality worldwide:<br />
sources, methods and major patterns in GLOBOCAN<br />
2012 / J. Ferlay, I. Soerjomataram, R. Dikshit, S. Eser,<br />
C. Mathers, M. Rebelo // Int. J. Cancer. — 2015. —<br />
Vol. 136. — P. 359-386.<br />
2. Cancer Fact sheet February 2017 [Электронный ресурс]:<br />
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/<br />
fs297/en.html - статья в интернете.<br />
3. Каприн А.Д. Состояние онкологической помощи<br />
населению России в 2016 году / Под ред.<br />
А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. —<br />
М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ<br />
«НМИРЦ» Минздрава России, 2017. — 236 с.<br />
4. Об утверждении Порядка оказания медицинской<br />
помощи населению по профилю «онкология»<br />
(с изменениями и дополнениями): приказ Министерства<br />
здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г.<br />
№915н.<br />
5. Поддубная И.В. Злокачественные новообразования<br />
и их социально-экономические последствия<br />
(Якутск, 1990-2003 гг.) / И.В. Поддубная, Е.М. Аксель,<br />
Н.С. Киприянова // Сибирский онкологический<br />
журнал. — 2007. — №3. — С. 64-68.<br />
6. Александрова Г.А. Заболеваемость всего населения<br />
России в 2015 году. Статистические материалы<br />
/ Г.А. Александрова, А.В. Голубев, Н.А. Поликарпов,<br />
Ю.И. Оськов. — М.: Министерство здравоохранения<br />
Российской Федерации Департамент<br />
мониторинга, анализа и стратегического развития<br />
здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский<br />
институт организации и информатизации<br />
здравоохранения» Минздрава России,<br />
2016. — С. 9.<br />
7. Parkin D.M. International variation / D.M. Parkin //<br />
Oncogene. — 2008. — Vol. 23 (38). — P. 6329-6340.<br />
8. Frank A. Cancer Control Opportunities in Low- and<br />
Middle-Income Countries Institute of Medicine (US)<br />
Committee on Cancer Control in Low- and Middle-<br />
Income Countries / Editors: A. Frank, Sloan and Hellen<br />
Gelband // Washington (DC): National Academies<br />
Press (US), 2007. — ISBN-13: 978-0-309-10384-8<br />
9. Tngebrigtsen S.G. Frequency of ‘warning signs<br />
of cancer’ in Norwegian general practice, with<br />
prospective recording of subsequent cancer /<br />
S.G. Tngebrigtsen, B.I. Scheel, B. Hart, T. Thorsen,<br />
K. Holtedahl // Fam. Pract. — 2013. — Vol. 30 (2). —<br />
P. 153-160.<br />
10. Jones R. Alarm symptoms in early diagnosis of<br />
cancer in primary care: cohort study using General<br />
Practice Research Database / R. Jones, R. Latinovic,<br />
J. Charlton, M.C. Gulliford // BMJ. — 2007. —<br />
Vol. 334. — P. 1040-1044.<br />
11. Хасанов Р.Ш. Роль первичных онкологических<br />
кабинетов в системе организации онкологической<br />
помощи Юго-Восточного региона Республики<br />
Татарстан / Р.Ш. Хасанов, С.А. Карамаликов,<br />
С.В. Зинченко // Материалы XXIX Международной<br />
научно-практической конференции Евразийского<br />
Научного Объединения «Теоретические и практические<br />
вопросы современной науки». — М.,<br />
2017. — Т. 1. — С. 57-60.<br />
С.А. Карамаликов и соавт. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями взрослого населения ...<br />
19
Новые технологии в онкологии<br />
© В.Н. Дубровин, А.В. Егошин, Д.М. Батухтин, Р.В. Ерусланов, Д.С. Чернышев, А.А. Роженцов, Я.А. Фурман, 2017<br />
УДК 616.61-089.87<br />
ПЕРВЫЙ ОПЫТ 3D МОДЕЛИРОВАНИЯ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ<br />
НАВИГАЦИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦЦИИ ПОЧКИ<br />
В.Н. Дубровин 1 , А.В. Егошин 1 , Д.М. Батухтин 2 , Р.В. Ерусланов 2 , Д.С. Чернышев 2 ,<br />
А.А. Роженцов 2 , Я.А. Фурман 2<br />
1<br />
ГБУ РМЭ «Республиканская клиническая больница», г. Йошкар-Ола<br />
2<br />
ФГБОУ ВО «Поволжский технологический университет», г. Йошкар-Ола<br />
VIRTUAL SIMULATION, PREOPERATIVE PLANNING AND<br />
INTRAOPERATIVE NAVIGATION DURING LAPAROSCOPIC PARTIAL<br />
NEPHRECTOMY<br />
V.N. Dubrovin 1 , A.V. Egoshin 1 , D.M. Batukhtin 2 , R.V. Eruslanov 2 , D.S. Chernishov 2 ,<br />
A.A. Rozhentsov 2 , Ya.A. Furman 2<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital, Yoshkar-Ola<br />
2<br />
Volga State University of Technology, Yoshkar-Ola<br />
Дубровин Василий Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий урологическим отделением<br />
ГБУ РМЭ «Республиканская клиническая больница»<br />
424037, Республика Марий-Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Осипенко, д. 33, тел. +7-902-671-69-92, e-mail: vndubrovin@mail.ru<br />
Dubrovin V.N. — D. Med. Sc., Professor, head of the Urology Department of Republic Clinical Hospital<br />
33 Osipenko Str., Yoshkar-Ola, Republic of Mari El, Russian Federation, 424037, tel. +7-902-671-69-92, e-mail: vndubrovin@mail.ru<br />
Реферат. Использование систем компьютерной навигации является новым и активно изучаемым методом, применяемым<br />
для операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. В данной работе мы предлагаем оригинальный<br />
программно-аппаратный комплекс, который на основе данных компьютерной томографии, формирует виртуальную<br />
модель органа, передаваемую на экран операционного монитора при помощи хирургической навигационной системы,<br />
сопряженной с механическим дигитайзером. Метод применен при лапароскопической резекции почки. Оперировано<br />
9 пациентов среднего возраста 45,9 (38-54) лет, среднее время операции составило 101,7 (80-155) минуты, время тепловой<br />
ишемии — 17,3 (12-25) минут. Серьезных осложнений не было отмечено. Средняя продолжительность лечения составила<br />
6,9 (5-10) дня. Метод обеспечил хирургу лучшую ориентировку при выполнении операции.<br />
Ключевые слова: 3D моделирование, интраоперационная навигация, лапароскопическая резекция почки.<br />
Abstract. The use of computer navigation system is new actively explored the method used for operations on the abdominal and<br />
retroperitoneal organs. In this paper, we propose an original hardware-software complex, which on the basis of computer tomography<br />
data, forms a virtual body model, transmitted to the operating screen monitor using a surgical navigation system, involving<br />
a mechanical digitizer. The method is used in laparoscopic partial nephrectomy. 9 patients were operated on average 45.9 (38-54)<br />
years, the mean operative time was 101.7 (80-155) minutes, warm ischemia time — 17.3 (12-25) minutes. No serious complications<br />
were noted. The average duration of treatment was 6.9 (5-10) days. The method provided a better orientation of the surgeon during<br />
the operation.<br />
Key words: 3D modeling, computer navigation system, laparoscopic partial nephrectomy.<br />
Введение<br />
При проведении видео-эндоскопических операций<br />
на органах забрюшинного пространства актуальным<br />
является применение интраоперационной<br />
навигации на основе данных, полученных при предоперационной<br />
компьютерной томографии (КТ). Для<br />
лучшего пространственного изображения объекта<br />
формируют 3D модель, далее выполняют комплексирование<br />
изображений виртуальной модели пациента<br />
с изображениями на экране монитора, получаемыми<br />
во время операции. Такая методика активно изучает-<br />
20<br />
Новые технологии в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
ся в настоящее время, появились примеры ее использования<br />
под названием технологии дополненной реальности<br />
[7, 18]. Несомненным плюсом применения<br />
данной методики является облегчение ориентирования<br />
хирурга в операционном поле, что особенно<br />
важно в процессе освоения методики лапароскопических<br />
операций специалистами и преодолении связанных<br />
с этим сложностей [3]. Обычными требованиями,<br />
предъявляемыми к таким системам, являются:<br />
возможность применения их в режиме реального<br />
времени, надежность и точность совмещения изображений<br />
виртуальных и реальных объектов.<br />
В данной работе представлен оригинальный<br />
компьютерный продукт «Волга-М» (патент РФ<br />
№2055660462 гос. регистрация 01.10.2015 г.), позволяющий<br />
формировать 3D модель из данных, полученных<br />
при компьютерной томографии, не зависимо от<br />
модели аппаратуры, проводить предоперационное<br />
планирование хирургического вмешательства, используя<br />
виртуальную модель на экране монитора, а<br />
также начальные клинические исследования использования<br />
интраоперационной навигации при проведении<br />
лапароскопической резекции почки [2].<br />
Материал и методы<br />
В Приволжском государственном техническом<br />
университете и Республиканской клинической больнице<br />
г. Йошкар-Олы Республики Марий Эл разработан<br />
компьютерный продукт «Волга-М», который позволяет<br />
на основании данных, полученных на любом<br />
компьютерном томографе, формировать 3D модель<br />
органов зоны хирургического интереса.<br />
Для формирования 3D модели выделяли контур<br />
сегментированного изображения. Выделение и прослеживание<br />
контура включает в себя ряд последовательных<br />
этапов обработки изображения, в результате<br />
чего формируется трехмерная модель почки и опухоли,<br />
представленная в различных ракурсах. Окончательное<br />
отображение объемной модели выполняется<br />
в условиях «прозрачности» зоны операционного<br />
вмешательства, окружающей интересующий орган,<br />
при необходимости формируется полупрозрачная<br />
модель оперируемого органа для выявления его внутренней<br />
структуры, как пример, выбирали пациентов<br />
с опухолью почки (рис. 1). Полученную модель органа<br />
демонстрировали пациентам и их родственникам для<br />
объяснения характера заболевания и планируемой<br />
операции.<br />
При проведении видео-эндоскопического хирургического<br />
вмешательства для совмещения изображения<br />
3D модели видеоизображения на экране монитора<br />
в операционной и определения положения в<br />
пространстве хирургической видеокамеры использовали<br />
механический дигитайзер, совмещенный с лапароскопом<br />
и головкой видеокамеры (рис. 2). Создавали<br />
изображение виртуального органа в проекции,<br />
соответствующей расположению реальной камеры<br />
и передавали на лапароскопический монитор в виде<br />
отдельного окна.<br />
На проведение исследования было получено<br />
одобрение локального этического комитета Республиканской<br />
клинической больницы РМЭ, получено<br />
добровольное информированное согласие пациентов.<br />
Девяти пациентам, среди которых мужчин было<br />
4 (44,4%), женщин — 5 (55,6%), среднего возраста 45,9<br />
(38-54) лет провели стандартное клиническое обследование,<br />
включающее спиральную компьютерную<br />
томографию, результаты которой были записаны в<br />
формате DICOM. Компьютерную томографию проводили<br />
на аппаратах Siemens «Sonotom 3000» или<br />
Philips «Brilliance 64» с использованием рентген-контрастного<br />
вещества «Ультравист-370» в стандартных<br />
дозировках, на полученном изображении выделяли<br />
почку, как интересующий орган забрюшинного пространства.<br />
У всех пациентов установлен диагноз: рак<br />
Рис. 1. Виртуальная модель почки с опухолью<br />
Рис. 2. Лапароскоп и видеокамера, совмещенные с 3D дигитайзером<br />
В.Н. Дубровин и соавт. Первый опыт 3D моделирования и интраоперационной навигации ...<br />
21
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
почки в стадии T1N0M0. При помощи оригинального<br />
компьютерного продукта «Волга-М» формировали 3D<br />
модель зоны хирургического интереса и интересующего<br />
органа — почки с опухолью и с кровеносными<br />
сосудами. 3D модель почки с опухолью демонстрировалась<br />
пациентам для лучшего понимания характера<br />
поражения, локализации и размеров опухоли, особенностей<br />
предстоящей операции.<br />
При предоперационном планировании оперативного<br />
вмешательства проводили выделение сегментарных<br />
артерий почки, кровоснабжающих сегмент, пораженный<br />
опухолью, участков кровеносных сосудов,<br />
наиболее удобных для их временного пережатия, виртуальное<br />
удаление опухоли почки, результаты которого<br />
впоследствии можно было сопоставить с видеоизображением<br />
реальной операции.<br />
Всем пациентам выполнили стандартную чрезбрюшинную<br />
лапароскопическую резекцию почки, во<br />
время которой проводили мобилизацию соответствующего<br />
отдела толстого кишечника, выделяли сосуды<br />
почечной ножки, при возможности до сегментарного<br />
уровня, производили пережатие сегментарной или<br />
общей почечной артерии с учетом времени тепловой<br />
ишемии, выполняли резекцию почки холодными<br />
ножницами и ушивали дефект паренхимы обвивным<br />
гемостатическим швом.<br />
Изучены демографические, интраоперационные<br />
и послеоперационные данные пациентов, а именно,<br />
время выполнения операции, включая время тепловой<br />
ишемии, данные послеоперационной гистологии,<br />
края резекции и послеоперационные осложнения.<br />
Результаты и обсуждение<br />
Всем пациентам была успешно выполнена лапароскопическая<br />
резекция почки. При выполнении оперативного<br />
приема селективное пережатие сегментарной<br />
почечной артерии оказалось возможным в<br />
3 (43%) случаях, в остальных 4 (57%) случаях — зажим<br />
накладывался на почечную артерию. Резекция почки<br />
проводилась «холодными» ножницами. Полостная<br />
система почки не вскрывалась во всех случаях. С гемостатической<br />
целью паренхима ушивалась обвивным<br />
швом на пластиковых клипсах. Время тепловой<br />
ишемии составило 17,3 (12-25) минут. Среднее время<br />
операции было 101,7 (80-155) минут. Кровопотеря во<br />
время операции составила 222,2 (100-400) мл. В послеоперационном<br />
периоде проводилась ранняя активизация<br />
пациента. Серьезных осложнений по классификации<br />
Clavien [5] в послеоперационном периоде<br />
не наблюдалось, у пациента №4 было преходящее повышение<br />
уровня сывороточного креатинина, не потребовавшее<br />
специального лечения (G1), у пациента<br />
№3 наблюдалась инфекция мочевыводящего тракта,<br />
проведена коррекция антибактериальной терапии<br />
(G2). У всех пациентов диагностирован светлоклеточный<br />
рак почки, не зафиксировано случаев положительного<br />
хирургического края при гистологическом<br />
исследовании. Средняя продолжительность лечения<br />
составила 6,9 (5-10) дня.<br />
Полученная при помощи программы «Волга-М»<br />
объемная модель органа перед операцией позволила<br />
провести предоперационное планирование предстоящей<br />
резекции почки, при котором была определена<br />
локализация опухоли, ее связь с артериями паренхимы<br />
почки, полостной системой почки, определили<br />
участки почечной артерии, наиболее удобные для<br />
наложения сосудистого зажима. При виртуальном<br />
удалении опухоли можно было наблюдать вероятные<br />
повреждения внутренних структур почки, определить<br />
их локализацию и спрогнозировать методы<br />
устранения возможных осложнений. Во всех случаях<br />
Рис. 3. Изображение 3D модели на экране монитора<br />
Рис. 4. Пережатие сегментарной артерии сосудистым зажимом<br />
с использованием виртуальной модели<br />
22<br />
Новые технологии в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
предоперационного планирования и обсуждения его<br />
результатов с пациентом и его родственниками было<br />
достигнуто понимание пациентом сути заболевания и<br />
особенностей предстоящего хирургического вмешательства.<br />
Видеоизображение виртуальной модели почки<br />
демонстрировали в операционной на экране монитора<br />
совместно с изображением, полученным с лапароскопической<br />
камеры (рис. 3).<br />
При использовании технологии дополненной реальности<br />
проводилось совмещение видеоизображения<br />
почки с опухолью и 3D модели, с демонстрацией<br />
расположения сосудов почечной ножки, сегментарных<br />
артерий, выбранного на этапе предоперационного<br />
планирования участка артерии для наложения сосудистого<br />
зажима, точной локализации опухоли (рис. 4).<br />
Использование методики совмещения 3D модели,<br />
полученной при обработке данных компьютерной<br />
томографии с интраоперационным видеоизображением,<br />
позволило хирургу максимально точно представить<br />
ангио-архитектонику оперируемого органа,<br />
его анатомию, положение и распространение опухоли<br />
почки, связь с кровеносными сосудами, благодаря<br />
чему была проведена резекция почки радикально с<br />
максимальным сохранением неизмененной паренхимы.<br />
Лоцирование и последующее изолированное<br />
пережатие сегментарной артерии дает значительное<br />
преимущество в плане сохранения почечной функции<br />
после операции путем исключения ишемии паренхимы<br />
почки. Кровоснабжение нарушается только<br />
в сегменте, пораженном опухолевым процессом, сохраняя<br />
суммарную почечную функцию в послеоперационном<br />
периоде [1]. В представленном исследовании<br />
среднее время тепловой ишемии составило<br />
17,3 (12-25) минут, кровопотеря составила в среднем<br />
222,2 (100-400) мл.<br />
Виртуальное моделирование находит все большее<br />
применение медицинской практике и является<br />
сочетанием достижений современных компьютерных<br />
технологий и средств медицинской визуализации [6,<br />
9, 10, 16]. Создание 3D модели органа или зоны хирургического<br />
вмешательства на основе КТ исследования<br />
позволяет совместить разные фазы контрастного исследования,<br />
включая сосудистую, паренхиматозную и<br />
экскреторную, что дает хирургу дополнительную информацию<br />
и полезно пациенту для понимания сущности<br />
заболевания [8, 17].<br />
Современное развитие эндоскопических технологий<br />
имеет существенные преимущества для больного,<br />
связанные с малотравматичностью операции. Однако<br />
применение эндоскопических технологий создает<br />
дополнительные сложности, такие как непривычный<br />
характер визуализации, так как хирург наблюдает<br />
за своими действиями на экране монитора с 2D изображением,<br />
отсутствие тактильной чувствительности,<br />
ограничение зоны обзора полем зрения видеокамеры.<br />
В подобной ситуации дополнительная информация<br />
об индивидуальной анатомии зоны вмешательства<br />
становится чрезвычайно полезной.<br />
Использование виртуальной 3D модели, технологии<br />
дополненной реальности позволяет оценить границы<br />
патологического процесса, увидеть внутренние<br />
структуры в режиме «полупрозрачности», что особенно<br />
ценно при резекции почки [14]. Однако применение<br />
технологии дополненной реальности в хирургии<br />
осложнено проблемой сопряжения 3D модели и изображения<br />
реального органа на экране монитора при<br />
проведении эндоскопической операции в режиме реального<br />
времени.<br />
В условиях проведения видео-эндоскопической<br />
операции, когда основным источником информации<br />
является монитор, его использование для визуализации<br />
3D модели применяется многими авторами [18].<br />
При этом изображение модели может накладываться<br />
на видеоизображение, передаваться на часть экрана<br />
или на дополнительный экран монитора [8, 12].<br />
Платформы, позволяющие создавать виртуальные<br />
модели органов или зон хирургического интереса<br />
на основании результатов КТ исследования, не привязанные<br />
непосредственно к аппарату КТ, такие как<br />
TilePro, OsiriX, начинают использоваться при лапароскопических<br />
и робот-ассистированных операциях, в<br />
том числе при резекции почки [12, 13, 18]. В 2009 году<br />
Su и соавт. успешно применили технологию дополненной<br />
реальности при робот-ассистированной<br />
резекции почки, используя наложение реконструированной<br />
3D компьютерной томографии на видеоизображение<br />
в режиме реального времени [15].<br />
В нашем исследовании мы применили собственную<br />
разработку метода формирования виртуальной<br />
модели на основе предоперационного КТ исследования<br />
и комплексирования изображений виртуальной<br />
модели и реального органа — почки, пораженной<br />
опухолью. Дальнейшая экспериментальная<br />
работа планируется в направлении улучшения качества<br />
изображения, автоматической сегментации<br />
органа, адаптации виртуальной модели для печати<br />
на 3D принтере, улучшения комплексирования видеоизображения.<br />
В настоящее время продолжаются<br />
исследования, направленные на сопряжение реального<br />
и виртуального видеоизображения при проведении<br />
видео-эндоскопических операций на органах<br />
забрюшинного пространства в режиме реального<br />
времени.<br />
В.Н. Дубровин и соавт. Первый опыт 3D моделирования и интраоперационной навигации ...<br />
23
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Выводы<br />
1. Использование разработанного программного<br />
продукта «Волга-М» позволяет создать виртуальную<br />
трехмерную модель зоны хирургического вмешательства<br />
или интересующего органа на основе данных, полученных<br />
от любого компьютерного томографа.<br />
2. 3D модель интересующего органа может быть с<br />
успехом использована для планирования операции,<br />
разъяснения ее этапов пациенту и непосредственно<br />
при проведении видео-эндоскопического вмешательства,<br />
в качестве дополнительной информации,<br />
передаваемой на экран монитора.<br />
3. Предварительные результаты исследования<br />
продемонстрировали возможность успешного 3D<br />
моделирования для качественно нового способа визуализации<br />
пораженного органа при хирургическом<br />
вмешательстве, что особенно важно при орган-сохраняющих<br />
онкоурологических операциях, таких как<br />
лапароскопическая резекция почки.<br />
Литература<br />
1. Андрианов А.Н. Лапароскопическая резекция почки<br />
с применением радиочастотной термоабляции:<br />
отдаленные онкологические и функциональные<br />
результаты // Поволжский онкологический вестник.<br />
— 2014. — №3. — С. 6-15.<br />
2. Ерусланов Р.В., Орехова М.Н., Дубровин В.Н. Сегментация<br />
изображений органов забрюшинного<br />
пространства по компьютерным томографическим<br />
изображениям на основе функции уровня //<br />
Компьютерная оптика. — 2015. — Т. 39, №3. —<br />
С. 1-8.<br />
3. Федоров И.В. Опыт краткосрочного обучения врачей<br />
эндохирургии различных специальностей //<br />
Поволжский онкологический вестник. — 2014. —<br />
№1. — С. 54-56.<br />
4. Dubrovin V.N., Batukhtin D.М., Yegoshin А.V. et<br />
al. Preoperative planning and intraoperative<br />
navigation, based on 3D modeling for retroperitoneal<br />
procedures // 3D reconstruction. Techniques, analysis<br />
and new developments / Editor J. Weber. — New York,<br />
2016. — C. 1-38.<br />
5. Clavien P.A., Barkun J., de Oliveira M.L. et al.<br />
The Clavien — Dindo classification of surgical<br />
complications: five-year experience // Ann. Surg. —<br />
2009. — Vol. 250, №2. — P. 187-196.<br />
6. Dubrovin V., Bashirov V., Furman Y. et al. Choice<br />
of surgical access for retroperitoneoscopic<br />
ureterolithotomy according to the results of 3D<br />
reconstruction of operational zone agreed with the<br />
patient: initial experience // Central European Journal<br />
of Urology. — 2014. — Vol. 66, №4. — P. 447-452.<br />
7. Hughes-Hallet A., Pratt P., Mayer S. et al. Image<br />
guidance for all. TilePro display of 3-dimensionally<br />
reconstructed images in robotic partial nephrectomy<br />
REPLY // Urology. — 2014. — Vol. 84, №1. —<br />
P. 237-243.<br />
8. Lasser M.S., Doscher M., Keehn A. et al. Virtual surgical<br />
planning: a novel aid to robot-assisted laparoscopic<br />
partial nephrectomy // Journal of Endourology. —<br />
2012. — Vol. 26, №10. — P. 1372-1379.<br />
9. Marescaux J., Diana M., Soler L. Augmented Reality<br />
and Minimally Invasive Surgery // 2013. — Vol. 2,<br />
№5. — P. 555-560.<br />
10. Nakamoto M., Ukimura O., Faber K., Gill I.S. Current<br />
progress on augmented reality visualization in<br />
endoscopic surgery // Current Opinion in Urology. —<br />
2012. — Vol. 22, №2. — P. 121-126.<br />
11. Poon S., Silberstein J., Chen L. et al. Trends in partial<br />
and radical nephrectomy: an analysis of case logs<br />
from certifying urologists // The Journal of Urology.<br />
— 2013. — Vol. 190, №2. — P. 464-469.<br />
12. Rassweiler J., Rassweiler M., Müller M. et al. Surgical<br />
navigation in urology. European perspective //<br />
Current Opinion in Urology. — 2014. — Vol. 24,<br />
№1. — P. 81-97.<br />
13. Silberstein J., Maddox M., Dorsey P. et al. Physical<br />
models of renal malignancies using standart crosssectional<br />
imaging and 3Dimentional printers: a<br />
pilot study // Urology. — 2014. — Vol. 84, №2. —<br />
P. 268-273.<br />
14. Soler L., Marescaux J. Patient-specific surgical<br />
simulation // World Journal of Surgery. — 2008. —<br />
Vol. 32, №2. — P. 208-212.<br />
15. Su L.M., Vagvolgyi B.P., Agarwal R. et al. Augmented<br />
reality during robot-assisted laparoscopic partial<br />
nephrectomy: toward real-time 3D-CT to stereoscopic<br />
video registration // Urology. — 2009 Apr. — №73 (4).<br />
— P. 896-900.<br />
16. Teber D., Guven S., Simpfendörfer T. et al. Augmented<br />
reality: a new tool to improve surgical accuracy during<br />
laparoscopic partial nephrectomy? Preliminary in<br />
vitro and in vivo results // European Urology. — 2009.<br />
— Vol. 56, №2. — P. 332-338.<br />
17. Ukimura O., Gill I.S. Image-fusion, augmented reality,<br />
and predictive surgical navigation // The Urologic<br />
clinics of North America. — 2009. — Vol. 36, №2. —<br />
P. 115-123.<br />
18. Volonte F., Buch N. Augmented reality to the rescue<br />
of the minimally invasive surgeon. The usefulness of<br />
the interposition of stereoscopic images on the Da<br />
VinciTM robotic concole // The International Journal<br />
of Medical Robotics. — 2013. — Vol. 9, №3. — P. 34-38.<br />
24<br />
Новые технологии в онкологии
МЕДИЦИНСКАЯ ОПТИКА<br />
Ваше профессиональное преимущество<br />
Реклама
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
© А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, Р.Г. Хамидуллин, В.А. Чернышев, М.Р. Хамитов, Р.И. Минвалеев, В.В. Жаворонков, А.Р. Уткузов, М.С. Чернов, 2017<br />
УДК 616.716.4-006.4-089.844<br />
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕХНОЛОГИЙ 3D ВИЗУАЛИЗАЦИИ<br />
И ПРИНТИНГА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ<br />
ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ<br />
ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ<br />
А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, Р.Г. Хамидуллин, В.А. Чернышев, М.Р. Хамитов, Р.И. Минвалеев,<br />
В.В. Жаворонков, А.Р. Уткузов, М.С. Чернов<br />
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань<br />
APPLICATION OF 3D VISUALIZATION AND PRINTING TECHNOLOGIES<br />
IN CLINICAL PRACTICE OF MANDIBULAR RECONSTRUCTION<br />
IN MALIGNANT NEOPLASMS<br />
A.N. Rudyk, M.A. Busygin, R.G. Khamidullin, V.A. Chernyshev, M.R. Khamitov, R.I. Minvaleev,<br />
V.V. Zhavoronkov, A.R. Utkuzov, M.S. Chernov<br />
Tatarstan Cancer Centre, Kazan<br />
Рудык Андрей Николаевич — кандидат медицинских наук, врач онкологического отделения №5 опухолей головы и шеи<br />
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»<br />
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 519-27-40, +7-905-020-21-40, e-mail: anruonco@gmail.com<br />
Rudyk A.N. — Cand. Med. Sc., doctor of oncology department №5 of head and neck tumors of the Tatarstan Cancer Centre<br />
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: (843) 519-27-40, +7-905-020-21-40, e-mail: anruonco@gmail.com<br />
Реферат. Сообщаются результаты и анализ клинической практики по использованию и применению 3D моделирования<br />
и изготовлению имплантов в лечебной работе онкологического отделения, специализирующегося на реконструктивных<br />
операциях при опухолях головы и шеи (онкололгическое отделение №5) Республиканского клинического онкологического<br />
диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан с 2015 по 2017 гг.<br />
Ключевые слова: 3D импланты, 3D моделирование, реконструктивные операции, рак слизистой полости рта, первый опыт.<br />
Abstract. The given example presents clinical practice analysis concerning usage and application of 3D modeling and production<br />
of implants in medical work of Oncological Department №5 from 2015 to 2017, which specializes in head and neck tumor reconstructive<br />
operations and is the part of the Tatarstan Cancer Centre.<br />
Key words: 3D implants, 3D modeling, reconstructive operations, oral cavity сancer.<br />
Введение<br />
Современные технологии 3D прочно вошли в повседневную<br />
практику врача. Прогрессивному специалисту<br />
нет нужды перечислять все их достоинства и недостатки<br />
— практически все разделы хирургии могут<br />
использовать данную технологию в своей работе. Не<br />
осталось анатомических областей, где 3D технологии<br />
не применимы. На сегодняшний день, в медицине, эта<br />
технология вышла за рамки простых анатомических<br />
моделей. В хирургии используют импланты, протезы,<br />
фиксаторы, хирургические инструменты и хирургические<br />
шаблоны для рассечений [1, 2, 3].<br />
Исторические аспекты внедрения 3D моделирования<br />
и печати в практику — отдельная, интереснейшая<br />
тема. Любопытна эволюция этой технологии в России,<br />
что может стать темой других публикаций.<br />
Челюстно-лицевая хирургия и ортопедия — стали<br />
первыми в мире медицинскими отраслями, где наиболее<br />
востребованными оказались и были применены<br />
технологии 3D моделирования, проектирования и<br />
в последствии печати [4-8].<br />
А.Н. Рудык и соавт. Опыт применения технологий 3D визуализации и принтинга в клинической практике ...<br />
25
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Успехи и достижения лучевых методов диагностики<br />
стали ключевым звеном в формировании направления<br />
3D визуализации, а далее принтинга (печати).<br />
Все исследования, речь идет о рентгеновской компьютерной<br />
томографии (РКТ) и магнитно-резонансной<br />
компьютерной томографии (МРТ), в большинстве<br />
случаев архивируются в формате DICOМ. Для дальнейшей<br />
работы эти данные обрабатываются специальными<br />
программами, преобразуются для работы<br />
с виртуальными моделями и направляются на компьютеры<br />
приборов, используемых для изготовления<br />
анатомических моделей или иных целей (принтеры,<br />
фрезерные многоосевые станки) [1, 4, 9, 10, 11].<br />
Существует множество специальных программных<br />
продуктов для работы и визуализации изображений.<br />
В большинстве случаев — это требует участия<br />
специалиста-инженера, подготовленного к работе с<br />
подобными программами.<br />
Практикующему врачу сложно ориентироваться<br />
в этой области, дискутабельны вопросы о необходимости<br />
таких навыков вообще. Однако подобное<br />
положение дел замедляет процесс изготовления<br />
анатомической модели, импланта или инструмента.<br />
Учитывая эти особенности созданы системы, где основное<br />
программное обеспечение расположено на<br />
центральных серверах, а доктору предоставляется<br />
доступ через специальную программу-клиент к данным,<br />
загруженным на сервер и к программе, обеспечивающей<br />
виртуальное моделирование. Однако и эта<br />
схема предполагает участие инженера, участвующего<br />
в моделировании и ответственного за изготовление<br />
конечного продукта [4, 12, 13].<br />
Вероятно, будущее за автоматизированными комплексами,<br />
способными проанализировать клинические<br />
задачи, помочь с выбором тактики и изготовить<br />
необходимое изделие под руководством и контролем<br />
доктора в каждой конкретной клинической ситуации,<br />
начиная от ургентной хирургии и заканчивая плановыми<br />
сложными реконструктивными операциями, в<br />
том числе при злокачественных новообразованиях.<br />
Материал и методы<br />
В онкологическом отделении №5 (опухолей головы<br />
и шеи) с 2015 года внедрена в практику методика<br />
имплантации индивидуально изготовленных металических<br />
фиксирующих пластин (имплантов) при радикальных<br />
операциях по поводу плоскоклеточного рака<br />
слизистой полости рта (4 пациента) и мезенхимальной<br />
злокачественной опухоли нижней челюсти (1 пациент,<br />
фибросаркома) с одномоментной реконструкцией<br />
дефектов нижней челюсти и мягких тканей. Таким<br />
образом, всего выполнено 5 операций: 2 операции с<br />
реконструкцией дефекта костно-мышечно-кожным<br />
аутотрансплантатом с включением малоберцовой<br />
кости и микрохирургической реваскуляризацией.<br />
И 3 операции с использованием импланта и лучевого<br />
лоскута с предплечья.<br />
Импланты изготавливались методом 3D печати,<br />
путем лазерного спекания порошка титанового сплава,<br />
grade 5. Моделирование импланта осуществлялось<br />
при участии биоинженера, в подходящих программах<br />
на основании рентгеновских компьютерных<br />
томограмм, индивидуально для каждого пациента<br />
(рис. 1). Фиксация имплантов осуществлялась титановыми<br />
винтами соответствующего диаметра и длины<br />
по методике бикортикальной фиксации. Дентальные<br />
импланты не использовались.<br />
Результаты<br />
Послеоперационный период у 3 пациентов протекал<br />
без особенностей, у одной пациентки на фоне<br />
антикоагуллянтной терапии низкомолекулярным<br />
гепарином в терапевтических дозах, на 2-е сутки<br />
развилась гематома в области операционной раны<br />
с компрессией вен трансплантата, что привело к повторному<br />
хирургическому вмешательству в объеме<br />
ревизии раны шеи и дополнительному гемостазу, реанастомозирование<br />
не потребовалось, лоскут сохранил<br />
жизнеспособность, дальнейший послеоперационный<br />
период протекал без особенностей. У второго<br />
пациента, через 6 мес. после операции и неосложненного<br />
послеоперационного периода, произошел перелом<br />
металлоконструкции в подбородочном отделе.<br />
Была изготовлена дополнительная пластина методом<br />
3D печати с использованием предыдущих и настоящих<br />
рентгеновских компьютерных томограмм пациента,<br />
изготовление индивидуальных для конструкций<br />
титановых винтов, конгруэнтных для обоих изделий.<br />
Мы связываем данный случай с недостатками при<br />
производстве первой пластины. Нами был выбран<br />
«малоинвазивный» путь решения проблемы. Клиническая<br />
ситуации, а точнее перелом конструкции без<br />
повреждения слизистой полости рта в проекции подбородочного<br />
отдела и незначительным смещением<br />
отломков импланта, позволила выбрать следующий<br />
выход из сложившейся ситуации — ремонт сломавшейся<br />
пластины, который заключался в репозиции и<br />
фиксации отломков импланта с помощью дополни-<br />
26<br />
Новые технологии в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Рис. 1. Вид готового титанового импланта, изготовленного<br />
методом 3D печати<br />
Рис. 2. Операционная рана с<br />
установленным и фиксированным<br />
к фрагментам нижней челюсти<br />
имплантом<br />
Рис. 3. Рентгенограмма через 7 дней<br />
после операции, контроль фиксации и<br />
установки импланта<br />
тельной пластины и винтов (рис. 5). Обоснованность<br />
такого подхода — покажет время, однако пациент избежал<br />
продолжительной и травматичной операции<br />
по замене всего импланта, хирургическое вмешательство<br />
не превысило по продолжительности 60 минут<br />
(рис. 6).<br />
Обсуждение<br />
Концепция использования трехмерной медицинской<br />
визуализации, в частности применение данных,<br />
полученных при рентгеновской компьютерной томографии,<br />
впервые была реализована в 1979 г. — была<br />
создана модель таза из полистерола. Исторические<br />
аспекты и особенности технологического цикла не являются<br />
предметом обсуждения в данной публикации,<br />
на сегодняшний день, подобных публикаций множество<br />
в англоязычных источниках. К сожалению, отечественных<br />
сообщений значительно меньше и большинство<br />
из них появилось только в последние годы.<br />
Основные направления использования 3D печати<br />
в медицине, это — изготовление анатомических моделей,<br />
имплантов и хирургических инструментов.<br />
Суть процесса известна: получение медицинского<br />
цифрового изображения при РКТ или МРТ (наиболее<br />
часто в формате файлов DICOM), преобразование<br />
изображения в формат SLA или STL, необходимых для<br />
всех 3D-принтеров, обработка изображения, моделирование<br />
и собственно печать требуемого объекта.<br />
В нашей практике мы столкнулись с некоторыми<br />
трудностями на каждом из приведенных этапов. Вероятно,<br />
описанные проблемы, характерны для периода<br />
освоения методики в современной отечественной<br />
медицине. Допускаем вероятность, что существуют<br />
клиники, преодолевшие или миновавшие этап становления,<br />
и успешно реализуют новые современные<br />
технологии в практику.<br />
Итак, получение цифрового изображения. Зачастую,<br />
не имея должных технических возможностей<br />
и ресурсов для хранения результатов исследования,<br />
при выполнении РКТ или МРТ, врачами лучевой диагностики<br />
намеренно и вынужденно увеличивается<br />
ширина между сканами либо результаты исследования<br />
сохраняются с такими характеристиками, достигая<br />
5-8 мм. Это недопустимо ни с точки зрения<br />
клинической ценности и целесообразности при исследовании<br />
черепно-лицевого комплекса и шеи, ни<br />
тем более для моделирования. Подобный шаг сканирования<br />
приводит к получению некачественных<br />
изображений и изделий, которые невозможно использовать.<br />
Для проектирования адекватной и качественной<br />
модели минимальный шаг сканирования<br />
должен составлять не более 0,5-1,0 мм.<br />
Этап моделирования. Принципиальная точка<br />
конфликта. Конфликта логистики, собственно инжиниринга,<br />
идеологии и практики. В нашем представлении,<br />
современный, опытный и знающий хирург<br />
(напомним, хирург — это ключевой элемент всей<br />
лечебно-технологической цепочки) является заложником<br />
организационно-методических и инженерных<br />
проблем, которыми он заниматься не должен. Мы<br />
столкнулись с проблемой «ручного» проектирования<br />
каждого этапа в изготовлении импланта. Проблема<br />
заключается в трудоемкой и затратной по времени<br />
переписке с неизбежным биоинженером, неизвестности<br />
о точном времени изготовления продукта, паузах<br />
в информационном обмене между хирургом и<br />
компанией-производителем. Данные обстоятельства<br />
— неустранимый в данный момент и не удовлетворительный<br />
фактор на пути развития и широкого внедрения<br />
технологии в практику.<br />
На мировом рынке подобных услуг уже существуют<br />
аналоги, лишение представленных недостатков.<br />
Возможно, в ближайшем будущем — подобный под-<br />
А.Н. Рудык и соавт. Опыт применения технологий 3D визуализации и принтинга в клинической практике ...<br />
27
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
а<br />
б<br />
Рис. 4а, б. Перелом импланта в подбородочком отделе через 10 мес. после операции<br />
Рис. 5. «Ремонтная» пластина<br />
с винтами, изготовлена<br />
методом 3D печати<br />
Рис. 6. Установка пластины, скрепляющей отломки импланта и фиксация винтами<br />
ход будет реализован в отечественной системе здравоохранения<br />
и медицинском бизнесе, в рутинной<br />
практике врача-хирурга.<br />
Изготовление конечного продукта. В случае использования<br />
анатомических моделей изготовленных<br />
из полимеров, нами отмечено следующее: при<br />
планировании хирургического вмешательства — необходимы<br />
распилы моделей, то есть максимальное<br />
приближение к ходу операции. Однако, при использовании<br />
хирургического силового оборудования<br />
(осциляторные пилы, сагитальные пилы), наблюдается<br />
плавление материала, из которого модель изготовлена.<br />
Очевидно, что охлаждение, которое проводится<br />
в реальном хирургическом поле, на моделях<br />
не выполняется и приводит к порче весьма дорогостоящих<br />
режущих полотен, неточному моделированию<br />
и сопоставлению фрагментов предполагаемого<br />
костного рецепиентного и донорского материала.<br />
В целом, путь изготовления анатомических моделей,<br />
нам видится тупиковым. Изготовление полимерных<br />
прототипов — затратное и малопродуктивное использование<br />
имеющихся ограниченных ресурсов.<br />
Исторически — это важный этап развития технологии,<br />
однако, современные возможности компьютерного<br />
проектирования — полностью удовлетворяют<br />
все потребности хирурга, при должном и полном их<br />
использовании.<br />
Выводы<br />
1. Технологии 3D визуализации и их «материальное<br />
воплощение» являются основным достижением<br />
современной медицины за последние три десятилетия,<br />
в отраслях, где требуется дооперационное планирование.<br />
Преимущества — неоспоримы, недостатки<br />
— известны.<br />
2. Доступность данных технологий в современном<br />
отечественном здравоохранении — существенная<br />
проблема. Данные продукты затратны в финансовом<br />
и логистическом аспектах, о повсеместном внедрении<br />
вообще не приходится говорить.<br />
3. Необходимы условия для развития данного направления,<br />
регламентируемые на уровне правовых<br />
документов, которые позволят расширить и легали-<br />
28<br />
Новые технологии в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
зовать применение для практических врачей и облегчат<br />
работу производителям. Необходимо создание<br />
современной, объективной конкурентной борьбы<br />
для фирм-изготовителей, что должно повлечь снижение<br />
стоимости и увеличение качества подобных продуктов<br />
и спектра оказываемых пациентам и докторам<br />
услуг.<br />
4. Данные технологии и методики не входят в перечень<br />
обязательных медицинских «услуг». На фоне<br />
отсутствия внятных отечественных стандартов оказания<br />
медицинской помощи, эта проблема еще больше<br />
усугубляется.<br />
5. Решение приведенных выше вопросов, осознание<br />
глубины проблемы, высокая квалификация<br />
специалистов на всех уровнях — от практического<br />
врача до руководителя, позволят вывести качество<br />
оказания медицинской помощи в России на принципиально<br />
иной в данном направлении, не достижимый<br />
для большинства ведущих систем здравоохранения,<br />
уровень.<br />
Литература<br />
1. Dimitris Mitsouras, Peter Liacouras, Amir Imanzadeh<br />
et al. Medical 3D Printing for the Radiologist // Radiographics.<br />
— November-December 2015. — 35 (7). —<br />
P. 1965-1988.<br />
2. Fernandes N., van den Heever J., Hoogendijk C. et al.<br />
Reconstruction of an Extensive Midfacial Defect Using<br />
Additive Manufacturing Techniques // J. Prosthodont.<br />
— 2016. — 25. — P. 589-594.<br />
3. Green J.M. 3 rd , Lawson S.T., Liacouras P.C. et al. Custom<br />
Anatomical 3D Spacer for Temporomandibular Joint<br />
Resection and Reconstruction. // Craniomaxillofac<br />
Trauma Reconstr. — 2016. — 9. — P. 82-87.<br />
4. Don Hoang, Perrault D., Stevanovic M., Alidad Ghiassi.<br />
Surgical applications of three-dimensional printing: a<br />
review of the current literature & how to get started //<br />
Ann. Transl. Med. — 2016. — Dec. 4 (23). — P. 456.<br />
5. Guk Bae Kim, Sangwook Lee, Haekang Kim et al.<br />
Three-Dimensional Printing: Basic Principles and Applications<br />
in Medicine and Radiology // Korean J. Radiol.<br />
— 2016. — Mar-Apr. — 17 (2). — P. 182-197.<br />
6. Chan H.H.L., Siewerdsen J.H., Vescan A. et al. 3D<br />
Rapid Prototyping for Otolaryngology — Head and<br />
Neck Surgery: Applications in Image-Guidance, Surgical<br />
Simulation and Patient-Specific Modeling //<br />
PLoS One. — 2015. — 10 (9). — e0136370. — https://<br />
doi.org/10.1371/journal.pone.0136370 (18.08.2017)<br />
7. Seres L., Varga E., Jr, Kocsis A. et al. Correction of a severe<br />
facial asymmetry with computerized planning<br />
and with the use of a rapid prototyped surgical template:<br />
a case report/technique article // Head Face<br />
Med. — 2014. — 10. — P. 27.<br />
8. Azuma M., Yanagawa T., Ishibashi-Kanno N. et al.<br />
Mandibular reconstruction using plates prebent to<br />
t rapid prototyping 3-dimensional printing models<br />
ameliorates contour deformity // Head Face Med. —<br />
2014. — 10. — P. 45.<br />
9. Holt B.A., Hearn G., Hawes R. et al. Development and<br />
evaluation of a 3D printed endoscopic ampullectomy<br />
training model (with video) // Gastrointest Endosc. —<br />
2015. — 81. — P. 1470-14757.<br />
10. Li Y., Jiang Y., Ye B. et al. Treatment of Dentofacial Deformities<br />
Secondary to Osteochondroma of the Mandibular<br />
Condyle Using Virtual Surgical Planning and<br />
3-Dimensional Printed Surgical Templates // J. Oral.<br />
Maxillofac. Surg. — 2016. — 74. — P. 349-368.<br />
11. Dong Z., Li Q., Bai S. et al. Application of 3-Dimensional<br />
Printing Technology to Kirschner Wire Fixation<br />
of Adolescent Condyle Fracture // J. Oral. Maxillofac.<br />
Surg. — 2015. — 73. — P. 1970-1976.<br />
12. Masaki Azuma, Toru Yanagawa, Naomi Ishibashi-<br />
Kanno et al. Mandibular reconstruction using plates<br />
prebent to fit rapid prototyping 3-dimensional printing<br />
models ameliorates contour deformity // Head<br />
Face Med. — 2014. — 10. — P. 45.<br />
13. Narges Shayesteh Moghaddam, MSc, Ahmadreza<br />
Jahadakbar, Amirhesam Amerinatanzi et al. Metallic<br />
Fixation of Mandibular Segmental Defects: Graft Immobilization<br />
and Orofacial Functional Maintenance //<br />
Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. — 2016. —<br />
Sep. 4 (9). — P. 858.<br />
А.Н. Рудык и соавт. Опыт применения технологий 3D визуализации и принтинга в клинической практике ...<br />
29
Клинические исследования и опыт в онкологии<br />
© Е.В. Калинин, П.В. Мирошниченко, О.М. Россомахина, 2017<br />
УДК 616.35+616.37+616.61-006-089<br />
ИНТЕГРАЦИОННЫЙ ПОДХОД В ХИРУРГИИ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ,<br />
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА<br />
Е.В. Калинин 1 , П.В. Мирошниченко 2 , О.М. Россомахина 3<br />
1<br />
ГБУ «Республиканский онкологический диспансер», г. Грозный<br />
2<br />
ГБУ «Гудермесская центральная районная больница», г. Гудермес<br />
3<br />
ГУ ЛНР «Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки», г. Луганск<br />
THE INTEGRATION APPROACH IN SURGERY<br />
OF ABDOMINAL, RETROPERITONEAL TUMORS<br />
E.V. Kalinin 1 , P.V. Miroshnichenko 2 , O.M. Rossomakhina 3<br />
1<br />
Grozny Republican Oncologic Dispensary, Grozny<br />
2<br />
Gudermes Central District Hospital, Gudermes<br />
3<br />
Lugansk State Medical University named after St. Luke, Lugansk<br />
Калинин Евгений Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением хирургическим<br />
ГБУ «Республиканский онкологический диспансер»<br />
364029, г. Грозный, 3п Окружной-15, тел. +7-989-922-74-92, e-mail: kalinin.egn@mail.ru<br />
Kalinin E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Surgical Department at Grozny Republican Onclogic Dispensary<br />
3 Okruzhnoy-15, Grozny, Russian Federation, 364029, tel. +7-989-922-74-92, e-mail: kalinin.egn@mail.ru<br />
Реферат<br />
Введение. Интеграция (от лат. integrum — целое; лат. Integracio — восстановление, восполнение) — в общем случае обозначает<br />
объединение каких-либо элементов, частей в целое. В последние годы отмечается увеличение доли комбинированных<br />
операций с резекцией и протезированием магистральных сосудов в лечении злокачественных новообразований<br />
брюшной полости и забрюшинной локализации. Как показывает практика, комплексное лечение, включающее хирургическое<br />
вмешательство с резекцией и протезированием сосудов, а также химиотерапию и лучевую терапию дает шанс пациентам<br />
пережить пятилетний рубеж.<br />
Материал и методы исследования. С 1996 года, на базе Луганского областного клинического онкологического диспансера,<br />
и с 2016 года на базе Грозненского республиканского онкологического диспансера было выполнено оперативное вмешательство<br />
127 больным с онкопатологией органов брюшной полости, забрюшинного пространства и магистральных сосудов.<br />
Речь идет об онкологических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства в сочетании с:<br />
а) вовлечении крупных артериальных и венозных сосудов в опухолевый процесс (n=96); б) истинном прорастании злокачественной<br />
опухоли в крупные артериальные и венозные сосуды (n=31).<br />
Результаты. Непосредственные результаты проведения синхронных хирургических вмешательств на магистральных сосудах<br />
и органах брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличило летальность и не увеличило процент осложнений<br />
в послеоперационном периоде. Общая пятилетняя выживаемость при инвазии магистральных сосудов после<br />
проведения комбинированных синхронных вмешательств составила 39,6%.<br />
Общая пятилетняя выживаемость при злокачественных опухолях прямой кишки с вовлечением магистральных сосудов<br />
составила 35,48%, раке почки — 45,12%, саркомах забрюшинного пространства — 37,5%, отсутствует пятилетняя выживаемость<br />
при опухолях поджелудочной железы.<br />
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и целесообразности выполнения комбинированных<br />
вмешательств.<br />
Ключевые слова: забрюшинная саркома, опухоли с инвазией магистральных сосудов, ангиопластика.<br />
Abstract<br />
Introduction. Often tumor invasion of main vessels is a contraindication to surgery. Integration of surgeons with different specialities<br />
allows to treat such patients.<br />
30<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Material and methods. 127 patients with GI tumors and retroperitoneal sarcomas and invasion to main vessels were operated in<br />
Lugansk Regional Clinical Oncology Center (1996-2015) and Grozny Oncological Center (2016-2017). Patients with tumor infiltration<br />
of major arterial and venous vessels (n=96) and true invasion of arterial and venous vessels (n=31).<br />
The results. The results of surgery on the main vessels and organs of the abdominal cavity and retroperitoneal space did not increase<br />
postoperative mortality and complications rate compare with surgery without resection of main vessels. Overall five-year<br />
survival rate was 39.6%. Overall 5 year survival rate for rectal cancer with the involvement of the main vessels — 35.48%, kidney<br />
cancer — 45.12%, retroperitoneal sarcomas — 37.5%, pancreatic tumors — none.<br />
Conclusion. The results show the effectiveness and appropriateness of combined interventions in patients with tumor invasion<br />
to main vessels.<br />
Key words: retroperitoneal sarcoma, tumors with invasion to main vessels, angioplasty.<br />
Введение<br />
Впервые отдельные сообщения о выполнении<br />
реконструктивных вмешательств на магистральных<br />
сосудах при удалении различных опухолей стали появляться<br />
с начала 50-х годов. В отечественной литературе<br />
впервые такая операция была предпринята<br />
Г.А. Ратнером в 1961 году, успешно выполнившим резекцию<br />
и реконструкцию бедренных сосудов после<br />
удаления злокачественной опухоли мягких тканей<br />
бедра. Предоперационное определение степени вовлечения<br />
сосуда в опухолевый процесс, выбор объема<br />
операции, а также определение онкологической<br />
целесообразности вмешательства у данной категории<br />
больных, несомненно, является актуальным [1-3].<br />
Указанные обстоятельства требуют исследований на<br />
стыке двух специальностей — онкологии и сосудистой<br />
хирургии. Онкологическая радикальность любой<br />
операции состоит в удалении опухоли в пределах<br />
«здоровых» тканей и путей регионарного лимфооттока<br />
единым блоком. Несмотря на то, что в большинстве<br />
случаев опухолевая инвазия распространяется на адвентицию,<br />
возможна инвазия и интимы. Опухолевая<br />
инвазия в магистральные сосуды явление нередкое<br />
и встречается в 4-15% больных раком почки, до 20%<br />
больных с опухолями гепатобилиарной системы, прямой<br />
и ободочной кишки [3-7]. При этом резектабельность<br />
опухоли напрямую зависит от степени поражения<br />
магистральных сосудов. До недавнего времени<br />
больные опухолевой инвазией магистральных сосудов<br />
считались неоперабельными [5-11].<br />
Материал и методы исследования<br />
Мы располагаем опытом лечения 127 больных<br />
местно-распространенным раком почки, прямой<br />
кишки, забрюшинными опухолями с инвазией в магистральные<br />
сосуды. Все пациенты получали лечение в<br />
Луганском областном клиническом онкологическом<br />
диспансере и Грозненском республиканском онкодиспансере<br />
в период с 1996 по 2016 гг. Возраст больных<br />
колебался от 56 до 75 лет (средний возраст —<br />
66,6±3,4 лет). Все пациенты разделены на 4 группы.<br />
1. Забрюшинные опухоли (саркомы) с инвазией в<br />
аорту, нижнюю полую вену, подвздошные сосуды —<br />
8 пациентов. Оперативное пособие включало удаление<br />
опухолевого конгломерата с резекцией и про-<br />
1<br />
2<br />
1<br />
2<br />
3 3<br />
Рис. 1. Злокачественная опухоль с циркулярным<br />
поражением аорты.<br />
1 — стенка аорты, 2 — опухоль<br />
Рис. 2. Вид операционного поля после удаления<br />
забрюшинной опухоли, резекции аорты, имплантации<br />
левой почечной артерии в протез.<br />
1 — имплантированная почечная артерия, 2 — протез<br />
аорты, 3 — общие подвздошные артерии<br />
Е.В. Калинин и соавт. Интеграционный подход в хирургии онкологических заболеваний брюшной полости ...<br />
31
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
2 3<br />
1<br />
1<br />
Рис. 3А. Вид операционного поля после резекции и<br />
протезирования аорты (инфраренальный сегмент).<br />
1 — протез аорты<br />
тезированием сосудов. Резекция и протезирование<br />
аорты (n=2), нижней полой вены (n=1), протезирование<br />
подвздошных сосудов (n=5) (рис. 1).<br />
2. Опухоли головки поджелудочной железы с инвазией<br />
в нижнюю полую вену, воротную и верхнюю<br />
брыжеечную вены (n=6). Из них, в четырех случаях<br />
выполнена панкреатодуоденальная резекция с резекцией<br />
и протезированием верхней брыжеечной<br />
и воротной вены, в одном случае резекция тела и<br />
хвоста поджелудочной железы с резекцией инфраренального<br />
отдела аорты (прорастание в аорту).<br />
В одном — краевая резекция нижней полой вены.<br />
3. Опухоли почки с инвазией в нижнюю полую вену<br />
(n=82). У 46 больных наблюдалась инвазия в пределах<br />
устья почечной вены, что потребовало выполнения<br />
нефрэктомии и тромбэктомии. У 32 пациентов инвазия<br />
в нижнюю полую вену (2-3 уровень), что потребовало<br />
выполнения резекции и нефрэктомии. Во всех<br />
случаях в качестве доступа мы использовали срединную<br />
лапаротомию, при необходимости контроля ин-<br />
Рис. 3Б. Удаленный макропрепарат — опухоль тела и хвоста<br />
поджелудочной железы единым блоком с селезенкой и<br />
параортальными лимфоузлами.<br />
1 — метастатический узел, 2 — хвост поджелудочной<br />
железы, 3 — селезенка<br />
траперикардиального сегмента нижней полой вены<br />
— использовали сагиттальную диафрагмотомию.<br />
4. Местно-распространенные опухоли прямой<br />
кишки с инвазией в магистральные сосуды (n=31). Резекция<br />
и протезирование аорты выполнена у 5 пациентов,<br />
подвздошных сосудов — у 11 пациентов. 15 пациентам<br />
удалось выполнить продольную резекцию.<br />
Все операции выполнены интеграционной командой,<br />
включавшей хирургов-онкологов и сосудистых<br />
хирургов.<br />
Статистический анализ полученных данных проводили<br />
с использованием системы статистической обработки<br />
StatSoft STATISTICA 10. Для сравнения групп<br />
по вариации качественных признаков использовался<br />
критерий Фишера. Анализ выживаемости проведен с<br />
помощью метода Каплана — Майера, log-rank теста.<br />
1 2<br />
1<br />
1<br />
2<br />
Рис. 4. Опухоль левой почки<br />
с тромбозом ренального и<br />
супраренального сегментов<br />
нижней полой вены.<br />
1 — нижняя полая вена<br />
с тромбом в просвете, 2<br />
— левая почечная вена с<br />
тромбом в просвете<br />
Рис. 5. Вид операционного поля после<br />
нефрэктомии слева и тромбэктомии из нижней<br />
полой вены.<br />
1 — нижняя полая вена после удаления тромба<br />
Рис. 6. Вид операционного поля после<br />
удаления опухоли в/а отдела прямой<br />
кишки, резекции и протезирования<br />
инфраренального отдела аорты.<br />
1 — протез аорты, 2 — брюшной отдел<br />
аорты<br />
32<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица. Общая пятилетняя выживаемость<br />
Заболевание<br />
Рак прямой кишки<br />
(31 пациент)<br />
Рак почки<br />
(82 пациента)<br />
Саркомы забрюшинного<br />
пространства<br />
(8 пациентов)<br />
Опухоли головки поджелудочной<br />
железы<br />
(6 пациентов)<br />
Стадия<br />
IIа-IIIc<br />
(Т3-4N0-2M0)<br />
III-IV<br />
(Т3-4N0-2M0)<br />
III-IV<br />
(Т2бN0-1M0)<br />
5-летняя выживаемость<br />
(аbs)<br />
5-летняя выживаемость (%)<br />
11 35,48%<br />
37 45,12%<br />
3 37,5%<br />
II а - II б Т3N0-1M0 0 -<br />
Итого 127 33 39,36%<br />
Различия считались статистически значимыми при<br />
уровне значимости p
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
распространенная лейомиосаркома правого надпочечника<br />
с инвазией и тромбозом нижней полой<br />
вены // Анналы хирургии. — 2007. — №6. — С. 59-<br />
64.<br />
3. Котенко О.Г., Гриненко А.В., Попов А.О. и др. Результаты<br />
хирургического лечения первичного рака<br />
печени с инвазией в магистральные венозные сосуды<br />
// Клиническая и экспериментальная хирургия.<br />
Журнал имени академика Б.В. Петровского. —<br />
2013. — Т. 1, №1. — С. 30-39.<br />
4. Аглуллин И.Р., Гатауллин И.Г., Валиев А.А.<br />
и др. Реконструктивно-восстановительные<br />
вмешательства на магистральных сосудах<br />
при злокачественных в опухолях //<br />
Поволжский онкологический вестник. — 2012. —<br />
№2. — С. 20-24.<br />
5. Zhang X.M. Surgical treatment of tumor invading<br />
important vessel // Chung Hua Wai Ko Tsa Chih. —<br />
2007. — Vol. 45. — P. 1044-1047.<br />
6. Стилиди И.С., Никулин М.П., Губина Г.И. и др. Опыт<br />
хирургического лечения больных с неорганными<br />
забрюшинными саркомами с инвазией подвздошных<br />
артерий // Анналы хирургии. — 2012. — №6.<br />
— С. 31-36.<br />
7. Amato B., Esposito G., Serra R. et al. Onestep<br />
mini-invasive treatment of abdominal<br />
aortic-iliac aneurysm associated with<br />
colorectal cancer // Int. J. Surg. — 2014. — №12,<br />
Suppl 2. — P. 193-196.<br />
8. Стилиди И.С., Абгарян М.Г., Бохян В.Ю., и др. Резекция<br />
и протезирование бифуркации аорты по поводу забрюшинной<br />
гломусной опухоли // Онкология. Журнал<br />
им. П.А. Герцена. — 2017. — Т. 6, №1. — С. 53-56.<br />
doi: 10.17116/onkolog20176153-56<br />
9. Kiskinis D., Spanos C., Melas N. et al. Priority of resection<br />
in concomitant abdominal aortic aneurysm (AAA) and<br />
colorectal cancer (CRC): review of the literature and<br />
experience of our clinic // Tech. Coloproctol. — 2004. —<br />
Vol. 8, Suppl 1. — P. 19-21.<br />
10. Davydov M.I., Akchurin R.S., Gerasimov S.S. et al.<br />
Surgical treatment of patients with kidney and<br />
bladder cancer in case of severe concomitant<br />
cardiovascular diseases // Khirurgiia (Mosk). — 2014.<br />
— №9. — P. 4-16.<br />
11. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Дземешкевич<br />
С.Л. и др. Хирургическое лечение рака<br />
почки с опухолевым венозным тромбозом<br />
у больных без отдаленных метастазов //<br />
Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал<br />
имени академика Б.В. Петровского. — 2015. —<br />
Т. 10, №4. — С. 18-27.<br />
Статья ранее не была опубликована,<br />
а также не представлена для рассмотрения<br />
и публикации в другом издании.<br />
Конфликта интересов нет.<br />
34<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
Реклама
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
© Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, Н.Г. Шайхутдинов, В.И. Егоров, 2017<br />
УДК 616-006-089:616-08-039.75:614.88:614.2<br />
ОПЫТ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ И ПАЛЛИАТИВНОЙ<br />
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ<br />
В ГАУЗ РКОД МЗ РТ<br />
Ф.Ш. Ахметзянов 1-3 , И.В. Шаймарданов 2 , Н.Г. Шайхутдинов 2 , В.И. Егоров 1,2<br />
1<br />
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань<br />
2<br />
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань.<br />
3<br />
Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань<br />
EXPERIENCE OF EMERGENCY AND PALLIATIVE MEDICAL CARE TO<br />
THE ONCOLOGICAL PATIENTS IN THE TATARSTAN CANCER CENTER<br />
F.Sh. Akhmetzyanov 1-3 , I.V. Shaymardanov 2 , N.G. Shaykhutdinov 2 , V.I. Egorov 1,2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, Kazan<br />
2<br />
Tatarstan Саnсеr Center, Kazan<br />
3<br />
Volga Region branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Kazan<br />
Егоров Василий Иванович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой<br />
терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, врач-онколог ГАУЗ «Республиканский<br />
клинический онкологический диспансер» МЗ РТ<br />
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-927-429-96-71, e-mail: drvasiliy21@gmail.com<br />
Egorov Vasily Ivanovich — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Oncology, Radiation Diagnostics and Radiation<br />
Therapy of the Kazan State Medical University, the oncologist of the Tatarstan Cancer Center<br />
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-927-429-96-71, e-mail: drvasiliy21@gmail.com<br />
Реферат<br />
Введение. Запущенность злокачественными новообразованиями достигает до 80,4% в зависимости от вида пораженного<br />
органа, в связи с чем оказание медицинской помощи данной категории больных является на сегодняшний день актуальной<br />
задачей. С 1993 года в г. Казань существует уникальная служба по оказанию симптоматической и паллиативной медицинской<br />
помощи больным со злокачественными новообразованиями.<br />
Целью данного исследования является анализ результатов функционирования отделения паллиативной и неотложной<br />
помощи.<br />
Материал и методы. Проанализированы данные работы отделения паллиативной и неотложной помощи с 1993 по 2016 гг.<br />
Результаты. За указанный промежуток времени отделением паллиативной помощи выполнено 497 667 посещений на<br />
дому. Осуществлено плевральных пункций — 10571, лапароцентезов — 8279, катетеризаций мочевого пузыря — 11270.<br />
В приемном покое неотложных хирургических клиник г. Казани проведено 10654 консультаций ургентных больных с наличием<br />
или подозрением злокачественной опухоли. В структуре вызовов 81% занимали пациенты четвертой клинической<br />
группы. Удовлетворенность пациентов оказанием симптоматической и паллиативной помощи составила 91%.<br />
Заключение. Анализ результатов показал высокую эффективность функционирования отделения паллиативной и неотложной<br />
помощи для оказания помощи онкологическим больным. Улучшение качества жизни, удовлетворенность больных<br />
и увеличение одногодичной летальности являются основными маркерами целесообразности функционирования данной<br />
службы.<br />
Ключевые слова: злокачественные новообразования, рак, запущенность, паллиативная и симптоматическая терапия, кишечная<br />
непроходимость, качество жизни.<br />
Abstract<br />
Introduction. Malignancy can reach up to 80.4% of malignancy, depending on the type of organ involved, and therefore the provision<br />
of medical care for this category of patients is currently an urgent task. Since 1993 in Kazan there is a unique service for the<br />
provision of symptomatic and palliative care to patients with malignant neoplasms.<br />
The purpose of this study is to analyze the results of the palliative and emergency department.<br />
Ф.Ш. Ахметзянов и соавт. Опыт оказания неотложной и паллиативной медицинской помощи онкологическим больным...<br />
35
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Material and methods. The data of the work of the Department of Palliative and Urgent Care was analyzed from 1993 to 2016.<br />
Results. During this period, the Department of Palliative Care carried out 497 667 visits at home. There were performed pleural<br />
punctures — 10571, laparocentesis — 8279, catheterization of the bladder 11270. In the emergency room of urgent surgical clinics<br />
in Kazan, 10654 consultations of urgent patients with the presence or suspected malignant tumor were carried out. In the structure<br />
of calls, 81% were occupied by patients of the fourth clinical group. Satisfaction of patients with symptomatic and palliative care<br />
was 91%.<br />
Conclusion. The analysis of the results showed a high efficiency of functioning of the department of palliative and emergency aid<br />
for rendering assistance to oncological patients. Improvement of the quality of life, satisfaction of patients and an increase in oneyear<br />
mortality are the main markers of the expediency of the functioning of this service.<br />
Key words: neglect, palliative and symptomatic therapy, malignant neoplasms, intestinal obstruction, cancer, the quality of life.<br />
Введение<br />
В РФ за 2015 год злокачественными новообразованиями<br />
(ЗНО) заболело 589 341 человек. Из числа всех<br />
впервые выявленных, у 40,7% больных опухолевый<br />
процесс был в III-IV стадии. По отдельным нозологиям<br />
запущенность достигает до 80,4% [6]. Проведение<br />
радикального лечения данной категории больных<br />
крайне сложно и большинство из них в основном нуждаются<br />
в паллиативной и симптоматической терапии<br />
(ПиСТ) [2, 4, 5, 8]. Оказание ПиСТ является достаточно<br />
сложной и актуальной задачей в связи с недостаточным<br />
количеством учреждений, оказывающих данный<br />
вид помощи. В основном оказанием ПиСТ в РФ занимаются<br />
поликлиники по месту жительства больных,<br />
региональные хосписы [3, 7].<br />
Таблица 1. Результаты работы ОПиНП с 1993 по 2016 гг.<br />
Вид помощи<br />
Число<br />
вызовов<br />
1 Посещения 497 667<br />
2 Плевральные пункции 10.571<br />
3 Лапароцентезы 8.279<br />
4 Катетеризация мочевого пузыря 11.270<br />
5 Амбулаторное долечивание 28.352<br />
6 Внутривенные вливания растворов 21.931<br />
7 Консультации в приемном покое ЛПУ 10.654<br />
8<br />
Госпитализация в хирургические<br />
отделения РКОД<br />
11.837<br />
9 Консультации на дому 36.715<br />
10 Консультации в стационарах ЛПУ 11.205<br />
11 Химиотерапия на дому (курсов) 6.033<br />
12 Троакарная эпицистостомия на дому 628<br />
13 Нутритивная поддержка 1202<br />
14 Скелетные вытяжения 92<br />
15 Перидуральная анестезия 31<br />
16 Замена трахеостомической трубки 686<br />
В 1993 г., по инициативе кафедры онкологии<br />
Казанского ГМУ, при поддержке руководства городского<br />
онкологического диспансера (гл. врач —<br />
Ф.М. Хайруллин) и городского управления здравоохранения<br />
Казани (И.С. Абдуллин) создана служба<br />
неотложной и паллиативной помощи онкологическим<br />
больным [1].<br />
Целью данного исследования было изучение результатов<br />
работы отделения паллиативной и неотложной<br />
помощи (ОПиНП) онкологическим больным, функционирующего<br />
в ГАУЗ «Республиканский клинический<br />
онкологический диспансер» МЗ РТ (РКОД МЗ РТ).<br />
Материал и методы<br />
Проанализированы результаты работы ОПиНП<br />
РКОД с 1993 по 2016 гг. Всю службу ОПиНП можно разделить<br />
на две части: первая — амбулаторный отдел,<br />
в составе четырех круглосуточных бригад (три из них<br />
врачебные, одна фельдшерская) и трех дневных, вторая<br />
— стационарный отдел, оказывающий круглосуточную<br />
экстренную стационарную помощь в составе<br />
хирурга-онколога, анестезиолога, сотрудников приемного<br />
покоя, операционной, клинико-биохимической<br />
лаборатории и других диагностических служб.<br />
Наравне с проведением ПиСТ, врачебные бригады<br />
оказывают консультативную помощь нетранспортабельным<br />
больным с подозрением на злокачественную<br />
опухоль, как на дому, так и в лечебных учреждениях<br />
(ЛУ) города. Консультации выполняются узкими<br />
специалистами — онкологами, лор-онкологами, онкоурологами,<br />
химиотерапевтами, радиологами.<br />
Госпитализация в стационар производится врачами<br />
ОПиНП, по направлению из поликлинического<br />
отделения диспансера, из близлежащих ЦРБ<br />
(с 2016 года), а также путем самообращения больных,<br />
так как все ранее пролеченные больные с ЗНО информированы<br />
о существовании ОПиНП (в выписном эпикризе<br />
указывается круглосуточный номер телефона).<br />
36<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Накопление, корректировка, систематизация исходной<br />
информации и визуализация полученных результатов<br />
осуществлялись в электронных таблицах<br />
Microsoft Office Excel 2010. Использовался опросник<br />
для определения качества жизни удовлетворенности<br />
больных оказываемой помощью. Рассчитывались следующие<br />
статистические показатели: среднее арифметическое,<br />
медиана, среднее отклонение.<br />
Результаты и обсуждение<br />
Данные о деятельности ОПиНП за все время существования<br />
представлены в таблице 1.<br />
Как видно из таблицы 1, за 24 года деятельности<br />
ОПиНП выполнено 497 667 посещений. Среди инвазивных<br />
лечебных процедур обращает на себя внимание<br />
количество плевральных пункций — 10654, лапароцентезов<br />
— 8279, троакарных эпицистостомий<br />
— 628.<br />
Динамика количества и структуры вызовов за последние<br />
годы представлена в таблице 2.<br />
Как видно из таблицы 2, в последние годы неуклонно<br />
растет количество обслуживаний ОПиНП. С 2011<br />
по 2016 гг. количество вызовов выросло на 22,1%. Мы<br />
считаем, что это, прежде всего, связано с ростом заболеваемости<br />
ЗНО и увеличением индекса накопления.<br />
С 2013 года проводится оказание психологической<br />
поддержки больным и их родственникам квалифицированными<br />
медицинскими психологами. Обращает<br />
на себя внимание рост количества вызовов<br />
для перевязок и амбулаторного долечивания, по нашему<br />
мнению, это происходит в связи с внедрением<br />
новых методик хирургического лечения ЗНО, после<br />
которых пациенты достаточно быстро выписываются<br />
из стационара с последующим долечиванием на<br />
дому сотрудниками ОПиНП. Таким образом, происходит<br />
интенсификация работы всего стационара. Нам<br />
представляется, что экономически выгоднее на дому<br />
курировать больных, выполнять перевязки и другие<br />
процедуры. Кроме того, сокращаются сроки пребывания<br />
больных в стационаре, что позитивно влияет<br />
на психологическое состояние больных. По расчетам<br />
специалистов сэкономлено в 2016 году свыше 2,8 млн<br />
рублей.<br />
Основная функция службы — это хоспис на дому.<br />
По ранее распространенной практике, симптоматическое<br />
лечение у инкурабельных больных должно<br />
осуществляться поликлиниками по месту жительства.<br />
Эта работа проводилась, на наш взгляд, не на должном<br />
уровне и формально. Назначалась симптоматическая<br />
терапия не в полном объеме, не учитывалось<br />
применение у этой категории больных возможностей<br />
Таблица 2. Результаты работы ОПиНП в 2011-2016 гг.<br />
Виды помощи 2011 2012 2013 2014 2015 2016<br />
Общее число вызовов 21841 21888 22810 24412 26429 28036<br />
В том числе:<br />
1. Плевральные пункции 448 500 583 504 651 557<br />
2. Лапароцентез 287 292 185 129 194 147<br />
3. Катетеризация мочевого пузыря 473 466 266 315 313 310<br />
4. Перевязки 1586 3788 3138 3624 4310 4430<br />
5. Амбулаторное долечивание 1212 1261 1061 1223 1261 2891<br />
6. Инфузионная терапия 392 471 3920 4614 4902 4143<br />
7. Замена трахеостомической трубки 44 47 41 42 52 16<br />
8. Химиотерапия на дому 361 497 497 887 951 1031<br />
9. Троакарная эпицистостомия 36 46 26 13 16 9<br />
10. Подшитие стомы (вскрытие стом) 47 37 45 49 57 79<br />
11. Консультации на дому 2046 2138 2069 2073 2179 2302<br />
12. Консультации в приемных отделениях ЛУ 260 282 202 261 214 317<br />
13. Консультации в стационарах ЛУ 367 1738 1367 1411 1438 1370<br />
14. Госпитализация в РКОД 706 774 761 764 881 1318<br />
15. Психологическая помощь - - 530 676 2319 2354<br />
Ф.Ш. Ахметзянов и соавт. Опыт оказания неотложной и паллиативной медицинской помощи онкологическим больным...<br />
37
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица 3. Клинические группы в структуре вызовов<br />
Клиническая группа Вызовов, %<br />
2 6,2<br />
3 12,8<br />
4 81<br />
лучевой терапии, химиотерапии, гормонотерапии<br />
и др., своевременного применения паллиативных и<br />
симптоматических операций и так далее. По нашему<br />
мнению, онкологические больные на всех этапах развития<br />
болезни должны получать специализированную<br />
медицинскую помощь.<br />
Работа ОПиНП позволила довести на дом к каждому<br />
больному 4 клинической группы комплексную<br />
специализированную — медицинскую, медико-психологическую<br />
и социальную помощь. Больные и их<br />
родственники не отрываются от привычной домашней<br />
обстановки, не теряется контроль онколога за<br />
своевременностью применения, в необходимых случаях<br />
и в любой момент, возможностей специальных<br />
методов лечения. Таблица 3 отражает контингент<br />
больных по клиническим группам, получающий помощь<br />
указанного отделения.<br />
Созданы условия для повышенного уровня курации<br />
онкологических больных 2 и 3 клинических групп,<br />
которые не входили ранее в контингент, подлежащий<br />
непрерывному диспансерному наблюдению.<br />
За период существования отделения госпитализировано<br />
в стационар 11837 пациентов (с 1993 по<br />
2016 гг.), хирургическая активность составила 59,8%.<br />
Послеоперационная летальность, по данным РКОД,<br />
при экстренных операциях по поводу кишечной непроходимости<br />
составила 7-12%, при которой летальность,<br />
по данным литературы, доходит до 40-45%.<br />
Создание отделения стационарной паллиативной<br />
помощи дало возможность сконцентрировать по<br />
всему городу всю острую хирургическую патологию,<br />
возникающую у онкологических больных, в условиях<br />
одного специализированного стационара. Такой подход<br />
выявил ряд преимуществ. Например, если ранее<br />
у больных, перенесших радикальное лечение по поводу<br />
злокачественных опухолей, возникала кишечная<br />
непроходимость, врачами общей лечебной сети клиника<br />
непроходимости рассматривалась часто как проявление<br />
рецидива или диссеминации рака, больные<br />
не получали адекватной терапии. Наш опыт активной<br />
хирургической тактики показал, что более половины<br />
возникших случаев острой кишечной непроходимости<br />
у больных 3 клинической группы, не связан с<br />
прогрессированием рака. Общепринятой практикой<br />
в стационарах общей лечебной сети является выполнение<br />
экстренных операций у онкологических больных<br />
хирургами или гинекологами. При таком подходе<br />
не всегда предпринимались оптимальные варианты<br />
хирургического вмешательства, не проводились в<br />
должном объеме морфологические исследования, не<br />
всегда вовремя подключались лучевая, химио-, гормонотерапия<br />
и другие виды лечения.<br />
Анализ годовой деятельности отделения показал,<br />
что ОПиНП «принадлежит» в среднем 20,9 коек стационара,<br />
поступающих в разные отделения в зависимости<br />
от нозологической структуры.<br />
Одногодичная летальность в г. Казани с 1992 по<br />
2015 гг. снизилась с 50,2% до 24,6%, в чем непременно<br />
есть заслуга ОПиНП.<br />
По данным опросников, удовлетворенность оказываемой<br />
помощью ОПиНП и улучшение качества<br />
жизни отмечают не менее 91% больных и родственников.<br />
Лучшим показателем, определяющим уровень<br />
внедрения паллиативной помощи онкологическим<br />
больным, по данным Всемирной организации здравоохранения<br />
(ВОЗ), является качество их жизни в финальной<br />
стадии заболевания.<br />
Заключение<br />
Деятельность отделения позволяет контролировать<br />
состояние больного с момента заболевания, проводить<br />
долечивание на дому. Экономятся огромные<br />
средства из-за сокращения пребывания больного на<br />
койке, а также долечивания больных на дому, адекватно<br />
осуществляется паллиативная помощь инкурабельным<br />
больным.<br />
Подобная структура специализированной онкологической<br />
помощи является новой в организации<br />
медицинской службы в условиях неуклонного роста<br />
числа онкологических больных.<br />
После создания ОПиНП в отношении больных 4<br />
клинической группы, возникла реальная возможность<br />
внедрения всех принципов паллиативной и реабилитационной<br />
медицины.<br />
Наличие мобильных бригад паллиативной медицинской<br />
помощи позволило по-новому организовать<br />
технологический процесс выявления и лечения онкологических<br />
больных.<br />
Указанная служба находится в постоянном конструктивном<br />
сотрудничестве с терапевтами общей<br />
лечебной сети, со специалистами по клинико-экспертной<br />
комиссии территориальных поликлиник,<br />
родственниками онкологических больных.<br />
38<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Приведенные результаты работы ОПиНП убеждают<br />
в необходимости и актуальности существования<br />
данной службы.<br />
Литература<br />
1. Ахметзянов Ф.Ш., Хайруллин Ф.М., Каценельсон<br />
В.М. и др. Опыт работы отделения экстренной<br />
помощи НПО «Онкология» // Журнал здравоохранение<br />
Башкортостана. — 1995. — №6. — С. 47-48.<br />
2. Ахметзянов Ф.Ш., Шаймарданов И.В. Скелетное<br />
вытяжение при метастатических поражениях позвоночника<br />
// Каз. мед. журнал. — 1999. — №6. —<br />
С. 429-430.<br />
3. Власова А.В., Краснова Л.С., Воробьев П.А. Современное<br />
состояние хосписной и паллиативной помощи<br />
в РФ и проблемы гериатрии // Клиническая<br />
геронтология. — 2013. — Т. 1. — С. 40-47.<br />
4. Захаренков В.В., Виблая И.В., Святова С.В. О потребности<br />
в паллиативной помощи муниципального<br />
уровня в условиях областного подчинения онкологической<br />
службы (на примере г. Новокузнецка<br />
Кемеровской области) // Бюллетень Восточно-<br />
Сибирского научного центра Сибирского отделения<br />
Российской академии медицинских наук. —<br />
2013. — №3-2 (91). — С. 162-166.<br />
5. Каприн А.Д., Абузарова Г.Р. Хороненко В.Э. Фармакотерапия<br />
хронического болевого синдрома у<br />
взрослых пациентов при оказании паллиативной<br />
помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических<br />
условиях. Методические рекомендации. —<br />
М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий.<br />
— 2015. — 47 с.<br />
6. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние<br />
онкологической помощи населению России в<br />
2015 году. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»<br />
Минздрава России. — 2016. — 236 с.<br />
7. Комаров Ю. Паллиативная помощь в РФ: текущее<br />
состояние и перспективы развития // Здравоохранение.<br />
— 2013. — №8. — С. 68-75.<br />
8. Кром И.Л., Еругина М.В., Шмеркевич А.Б. Современные<br />
векторы паллиативной помощи // Саратовский<br />
научно-медицинский журнал. — 2015. —<br />
№4. — С. 503-506.<br />
Ф.Ш. Ахметзянов и соавт. Опыт оказания неотложной и паллиативной медицинской помощи онкологическим больным...<br />
39
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
© В.Н. Савельев, М.В. Ткачев, Р.И. Кочетков, А.П. Борисов, А.А. Катюшин, М.С. Буканова, М.С. Ламонов, Т.В. Коновалова, 2017<br />
УДК 618.19-006.6-031.81-089.844<br />
АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ СПОСОБ ДЛЯ ОДНОЭТАПНОЙ<br />
РЕКОНСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ РАК МОЛОЧНОЙ<br />
ЖЕЛЕЗЫ<br />
В.Н. Савельев, М.В. Ткачев, Р.И. Кочетков, А.П. Борисов, А.А. Катюшин, М.С. Буканова,<br />
М.С. Ламонов, Т.В. Коновалова<br />
ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара<br />
ALTERNATIVE METHOD FOR ONE-STAGE RECONSTRUCTION<br />
IN PATIENTS WITH DIAGNOSIS OF BREAST CANCER<br />
V.N. Savelyev, M.V. Tkachev, R.I. Kochetkov, A.P. Borisov, A.A. Katyushin, M.S. Bukanova,<br />
M.S. Lamonov, T.V. Konovalova<br />
Samara Regional Clinical Oncology Center, Samara<br />
Ткачев Максим Валерьевич — врач-онколог ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»<br />
443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. +7-927-747-75-77, e-mail: m9277477577@mail.ru<br />
Tkachev M.V. — oncologist of the Samara Regional Clinical Oncology Center<br />
50 Solnechnaya Str., Samara, Russian Federation, 443031, tel. +7-927-747-75-77, e-mail: m9277477577@mail.ru<br />
Реферат<br />
Цель исследования — оценить результаты нового способа реконструкции у больных с диагнозом рак молочной железы.<br />
Задачи исследования — определить частоту и предикторы возникновения послеоперационных осложнений при использовании<br />
заявленного способа реконструкции. Оценить показатели качества жизни у пациентов при использовании заявленного<br />
способа реконструкции.<br />
Материал и методы. В исследование включено 23 женщины, которым была проведена одномоментная реконструкция.<br />
Характеристика пациентов: средний возраст составил 46,8±9,6 лет; распределение по стадиям заболевания: I стадия —<br />
5 (21,73%), IIа стадия — 10 (43,48%), IIб стадия — 8 (34,73%). Неоадъювантное лечение больным не проводилось. Химиотерапия<br />
в адъювантном режиме проведена 14 (60,87%) больным, лучевая терапия — 7 (30,43%), гормонотерапия — 16 (69,57%).<br />
Медиана послеоперационных наблюдений — 17 месяцев.<br />
Результаты. Частота послеоперационных осложнений в группе исследования составила 17,39%, частичный некроз лоскута<br />
— в 2 случаях (8,7%), нагноение послеоперационные раны — 1 (4,35%), миграция протеза — в 1 (4,35%). Данные осложнения<br />
не привели к потере импланта. К предикторам развития послеоперационных осложнений при данном способе реконструкции<br />
относятся курение и высокий индекс массы тела. Используя данную технику, удалось избежать второго этапа<br />
хирургического лечения и сократить время операции до 103±18,3 минут, при этом среднее пребывание данной группы<br />
пациентов в стационаре составило 14 дней.<br />
Вывод. Одноэтапная реконструкция молочных желез с использованием вышеописанной техники позволяет с минимальным<br />
процентом послеоперационных осложнений добиться высоких показателей качества жизни.<br />
Ключевые слова: рак молочной железы, одномоментная реконструкция, новый способ, послеоперационные осложнения,<br />
пациент, качество жизни.<br />
Abstract<br />
The aim of the study was to evaluate the results of a new method of reconstruction in patients diagnosed with breast cancer.<br />
The objectives of the study are to determine the frequency and predictors of the occurrence of postoperative complications<br />
when using the claimed method of reconstruction. To assess the quality of life indicators in patients using the proposed method<br />
of reconstruction.<br />
Material and methods. The study included 23 women who underwent a one-stage reconstruction. Characteristics of patients:<br />
the mean age was 46.8±9.6 years; distribution by stages of the disease: stage I — 5 (21.73%), IIa stage — 10 (43.48%), IIb stage —<br />
8 (34.73%). Neoadjuvant treatment of patients was not successful. Chemotherapy in the adjuvant mode was performed<br />
40<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
in 14 (60.87%) patients, radiotherapy — 7 (30.43%), hormone therapy — 16 (69.57%). Median postoperative follow-up is 17 months.<br />
Results. The incidence of postoperative complications in the study group was 17.39%, partial flap necrosis in 2 cases (8.7%), suppuration<br />
of postoperative wounds — 1 (4.35%), prosthesis migration — 1 (4.35%). These complications did not lead to loss of the<br />
implant. Predictors of postoperative complications in this method of reconstruction include smoking and a high body mass index.<br />
Using this technique, the second stage of surgical treatment was avoided and the operation time was shortened to 103±18.3 minutes,<br />
with the average stay of this group of patients in the hospital was 14 days.<br />
Conclusion. One-stage reconstruction of the mammary glands using the above described technique allows achieving a high<br />
quality of life with a minimal percentage of postoperative complications.<br />
Key words: breast cancer, one-stage reconstruction, a new method, postoperative complications, patient, the quality of life.<br />
Введение<br />
Реконструктивно-восстановительная хирургия у<br />
больных с диагнозом рак молочной железы продолжает<br />
развиваться благодаря применению уникальных<br />
технологий оперативных вмешательств и вспомогательных<br />
устройств. Первые попытки реконструкции<br />
после мастэктомии были описаны в конце XVII века,<br />
но техника приобрела новый уровень с применением<br />
имплантов в 1960-е годы и экспандеров в 1980-е [1].<br />
Использование современных гельсодержащих имплантов<br />
дает возможность хирургам еще больше увеличить<br />
объем реконструктивных операций у больных<br />
с диагнозом рак молочной железы и разработать новые<br />
протоколы, позволяющие сократить число госпитализаций<br />
и улучшить эстетические результаты [2]. На<br />
сегодняшний день большинство пациентов и хирургов<br />
выбирают подход, основанный на имплантах для<br />
реконструкции молочной железы [3]. Было доказано,<br />
что одноэтапная реконструкция с применением<br />
имплантов сокращает время операции и количество<br />
госпитализаций, а соответственно и стоимость, связанную<br />
с 2-этапной экспандер/имплант методикой [4-<br />
6]. Мы использовали логический шаг и разработали<br />
новый способ при выполнении подкожной мастэктомии<br />
(заявка на изобретение №2017125403), который<br />
заключается в укрытии импланта мобилизованной<br />
большой грудной мышцей, «защищая» его тем самым<br />
и обеспечивая «безопасность» операции.<br />
Материал и методы<br />
Нами проводился ретроспективный анализ результатов<br />
лечения 23 больных с диагнозом рак молочной<br />
железы в условиях Самарского областного клинического<br />
онкологического диспансера с 2015 по 2017 гг.<br />
Характеристика пациентов: средний возраст составил<br />
46,8±9,6 лет; распределение по стадиям заболевания:<br />
I стадия — 5 (21,73%), IIа стадия — 10 (43,48%), IIб стадия<br />
— 8 (34,73%). Неоадъювантное лечение больным<br />
не проводилось. Химиотерапия в адъювантном режиме<br />
проведена 14 (60,87%) больным, лучевая терапия<br />
— 7 (30,43%), гормонотерапия — 16 (69,57%).<br />
Больные в 39,1% случаев либо курили раньше,<br />
либо продолжали курить и у 8,7% был сахарный диабет.<br />
Индекс массы тела в группе исследования составил<br />
24,3±5,4 кг/м 2 . Время операции достигало<br />
103±18,3 минут. Медиана послеоперационных наблюдений<br />
— 17 месяцев.<br />
Больные группы исследования подписали стандартное<br />
хирургическое согласие на оперативное лечение.<br />
Для выбора оптимального размера импланта<br />
проводилась дооперационная разметка (рис. 1).<br />
Цель исследования — оценить результаты нового<br />
способа реконструкции у больных с диагнозом рак<br />
молочной железы.<br />
Задачи исследования — определить частоту и<br />
предикторы возникновения послеоперационных осложнений<br />
при использовании заявленного способа<br />
реконструкции. Оценить показатели качества жизни<br />
у пациентов при использовании заявленного способа<br />
реконструкции.<br />
Рис. 1. Больная Х. 47 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы<br />
сТ2NOM0 2a стадия. Предоперационная разметка<br />
В.Н. Савельев и соавт. Альтернативный способ для одноэтапной реконструкции у больных ...<br />
41
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Хирург выполнял кожносберегающую мастэктомию<br />
латеральным доступом. Доступ подробно обсуждался<br />
с пациентом, определены онкологические<br />
показания и эстетические потребности. После завершения<br />
мастэктомии хирургическая бригада оценивала<br />
жизнеспособность лоскутов.<br />
Следующим этапом была мобилизована большая<br />
грудная мышца по нижней, медиальной и латеральной<br />
поверхности в достаточных пределах для полного<br />
проекционного укрытия послеоперационного<br />
рубца. Отсечение мышцы производилось таким образом,<br />
чтобы не нарушить целостность субмаммарной<br />
складки, во избежание ассиметрии положения<br />
импланта. Устанавливался один дренаж в мастэктомический<br />
карман, а другой — в подмышечную область.<br />
В дальнейшем наиболее подходящий для больной<br />
имплант размещали на грудную клетку, укрывая его<br />
верхний контур большой грудной мышцей. Для предупреждения<br />
миграции импланта в латеральном направлении<br />
кожный лоскут фиксировали в 2-х и более<br />
местах к передней грудной стенки шовной нитью 2-0.<br />
Следующим этапам послойно ушивали послеоперационную<br />
рану нитью 3-0 с подшиванием к большой<br />
грудной мышце. При необходимости выполнялась<br />
мастопексия для незначительной коррекции птоза.<br />
Операция заканчивалась. Дренажи удаляли обычно<br />
когда объем лимфореи сохранялся 30 см 3 в течение<br />
двух дней, но не более 7 дней.<br />
В работе использовались многофакторные модели<br />
логистической регрессии у больных с реконструкцией<br />
молочной железы. Были определены факторы риска,<br />
связанные с развитием осложнений (частичный<br />
некроз лоскута, нагноение послеоперационной раны,<br />
миграция протеза). Из-за небольшого размера выборки<br />
критерием значимости р
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица. Показатели качества жизни после операции у<br />
больных групп сравнения<br />
Шкала качества жизни<br />
Исследуемая<br />
группа<br />
(n=23)<br />
Шкала физического состояния 73,6±18,2<br />
Шкала социального функционирования 87,5±11,7<br />
Шкала психологического здоровья 77,3±15,3<br />
Переходный момент здоровья,<br />
оцененный самостоятельно<br />
76,1±5,8<br />
В работе использовался опросник MOS SF-36.<br />
Оценка качества жизни проводилось через 3 месяца<br />
после окончания специального лечения. SF-36 состоит<br />
из 36 вопросов. Показатели каждой шкалы составлены<br />
таким образом, что чем выше значение показателя<br />
(от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной<br />
шкале. Из них формируют два параметра: психологический<br />
и физический компоненты здоровья. Оценка<br />
качества жизни у больных групп сравнения представлено<br />
в таблице.<br />
Из таблицы видно, что качество жизни у больных с<br />
диагнозом рак молочной железы после выполнения<br />
операций с использованием заявленного способа по<br />
шкалам физического состояния, социального функционирования,<br />
психологического здоровья и оцененному<br />
переходному моменту был выше 70% — что оценено<br />
как «высокие».<br />
Вид больной на 14 сутки после операции представлен<br />
на рисунках 2 и 3.<br />
Используя данную технику, удалось избежать второго<br />
этапа хирургического лечения (экспандер/имплант)<br />
и сократить время операции до 103±18,3 минут<br />
(в сравнении с операциями при использовании<br />
сетчатого экспланта (125±21,7)), при этом среднее<br />
пребывание данной группы пациентов в стационаре<br />
составило 14 дней.<br />
Вывод<br />
Одноэтапная реконструкция молочных желез с<br />
использованием вышеописанной техники позволяет<br />
с минимальным процентом послеоперационных<br />
осложнений добиться высоких показателей качества<br />
жизни.<br />
Литература<br />
1. Uroskie T.W., Colen L.B. History of breast<br />
reconstruction // Semin. Plast. Surg. — 2004. — 18. —<br />
P. 65-69.<br />
2. Breuing K.H., Warren S.M. Immediate bilateral breast<br />
reconstruction with implants and inferolateral AlloDerm<br />
slings // Ann. Plast. Surg. — 2005. — 55. — P. 232-239.<br />
3. American Society of Plastic Surgeons. 2014 Statistics.<br />
Available at: http://www.plasticsurgery.org/Documents/<br />
news-resources/statistics/2014 statistics /plastic-surgerystatsitics-full-report.pdf.Accessed<br />
October 1, 2015.<br />
4. Cassileth L., Kohanzadeh S., Amersi F. One-stage<br />
immediate breast reconstruction with implants: a new<br />
option for immediate reconstruction // Ann. Plast.<br />
Surg. — 2012. — 69. — P. 134-138.<br />
5. Colwell A.S., Damjanovic B., Zahedi B., et al.<br />
Retrospective review of 331 consecutive immediate<br />
single-stage implant reconstructions with a cellular<br />
dermal matrix: indications, complications, trends,<br />
and costs // Plast. Reconstr. Surg. — 2011. — 128. —<br />
P. 1170-1178.<br />
6. Chun Y.S., Verma K., Rosen H., et al. Use of<br />
tumescent mastectomy technique as a risk factor for<br />
native breast skin flap necrosis following immediate<br />
breast reconstruction // Am. J. Surg. — 2011. — 201. —<br />
P. 160-165.<br />
Конфликт интересов отсутствует<br />
В.Н. Савельев и соавт. Альтернативный способ для одноэтапной реконструкции у больных ...<br />
43
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
© З.М. Сигал, О.В. Сурнина, 2017<br />
УДК 618.19-006-079.4<br />
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И<br />
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ<br />
З.М. Сигал 1 , О.В. Сурнина 1,2<br />
1<br />
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ УР, г. Ижевск<br />
2<br />
БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР», г. Ижевск<br />
DIFFERENCIAL DIAGNOSTICS OF BENIGN<br />
AND MALIGNANT BREAST NEOPLASMS<br />
Z.M. Sigal 1 , О.V. Surnina 1,2<br />
1<br />
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk<br />
2<br />
Republican Clinical Diagnostic Center Ministry of Health Udmurt Republic, Izhevsk<br />
Сурнина Ольга Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры топографической анатомии и оперативной<br />
хирургии ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ УР; заведующая отделением ультразвуковой<br />
диагностики БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР»<br />
426009, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 87Б, тел. (3412) 68-38-36, е-mail: uzd-ur@mail.ru<br />
Surnina O.V. — Сand. Med. Sc., Associate Professor of topographic anatomy and operative surgery department of the Izhevsk<br />
State Medical Academy; head of ultrasound diagnostics department in Republican Clinical Diagnostic Center Ministry of Health<br />
Udmurt Republic<br />
87B Lenin Str., Izhevsk, Russian Federation, 426009, tel. (3412) 68-38-36, е-mail: uzd-ur@mail.ru<br />
Реферат. Экспресс дифференциальная диагностика новообразований молочной железы является сложным разделом в<br />
лучевой диагностике.<br />
Задачи. 1. Оценка преимуществ метода ультразвукового исследования и трансиллюминационной пульсооптометрии в экспресс<br />
диагностике новообразований молочной железы. 2. Повышение достоверности при ранней диагностике выявления<br />
рака молочной железы для своевременного выбора оперативного вмешательства.<br />
Материал и методы. Обследовано 532 пациенток в возрасте от 30 до 50 лет с новообразованиями молочной железы. Проводили<br />
компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, дуктографию, маммографию. Для исследования<br />
пульсовых параметров интактного и измененного участка органа применяли пульсомоторографию по З.М. Сигалу (1981) [14].<br />
Результаты. Достоверно установлены показатели амплитуды пульсовых осцилляций и оптической плотности злокачественных<br />
и доброкачественных образований при трансиллюминационной пульсооптометрии.<br />
Выводы. 1. Сравнительная характеристика оптической плотности в кисте, фиброаденоме и злокачественном новообразовании<br />
является достоверной, а сравнительная характеристика АПО достоверна только между кистой и фиброаденомой.<br />
Сравнительная характеристика оптической плотности и АПО по сравнению с гистологическим исследованием составила<br />
от 84 до 93%. 2. Предложенный нами способ дифференциальной диагностики образований молочной железы с определением<br />
АПО и оптической плотности новообразований позволяет судить о кисте при значении амплитуды пульсовых осцилляций<br />
от 3,6 до 8,0 мм и оптической плотности меньше 0,05, о фиброаденоме — при значении амплитуды пульсовых<br />
осцилляций больше 17,33 мм и оптической плотности больше 0,5, а при значении оптической плотности от 0,18 до 0,45 —<br />
о злокачественном новообразовании.<br />
Ключевые слова: молочная железа, новообразования, киста, оптическая плотность, ультразвуковое исследование.<br />
Abstract. Express differencial diagnostics of breast neoplasms is an intricate section in beam diagnostics.<br />
Tasks. 1. Evaluation of the advantages of the method of ultrasound study and transillumination pulsooptometry in the express<br />
diagnostics of neoplasms of the breast. 2. To increase the accuracy for early diagnostics of breast cancer for the timely choice of<br />
surgical intervention.<br />
Material and methods. We examined 532 patients aged from 30 to 50 years with breast cancer. Performed computer tomography,<br />
magnetic resonance imaging, ductography, mammography. To study the pulse parameters of the intact and modified section on<br />
applied pylsemotorography by Z.M. Sigal (1981) [14].<br />
44<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Results. Reliably identified the amplitude of pulse oscillations and the optical density of malignant and benign neoplasms in<br />
transillumination pulsooptometry.<br />
Conclusions. 1. Comparative characteristics of optical density in the cyst, fibroadenoma and malignant tumors is reliable, and<br />
comparative characterization of APO reliable only between a cyst and fibroadenoma. Comparative characteristics of optical density,<br />
and APO in compared with histological examination ranged from 84 to 93%. 2. Our proposed method of differencial diagnostics<br />
of breast neoplasms with the definition of APO and the optical density of the tumors gives an indication of the cyst in the value of<br />
the amplitude of pulse oscillations from 3,6 to 8,0 mm and optical density is less than 0,05, about fibroadenoma — if the value of<br />
the amplitude of pulse oscillations more 17,33 mm and an optical density greater than 0,5, and a value of optical density is from<br />
0,18 to 0,45 — malignant neoplasm.<br />
Key words: breast, neoplasms, cyst, optical density, ultrasound diagnostics.<br />
Введение<br />
Рак молочной железы (РМЖ) — одно из самых распространенных<br />
онкологических заболеваний в Российской<br />
Федерации. Заболевание занимает по распространенности<br />
у женщин первое место, составляя<br />
19,5% в общей структуре онкологической заболеваемости<br />
среди женщин в стране [20]. Судя по данным<br />
российской медицинской статистики, каждый год в<br />
России до 92% женщин страдают доброкачественными<br />
образованиями молочных желез. Фиброаденома<br />
занимает второе место по распространенности, что<br />
составляет 4-63%, множественные кисты обнаруживаются<br />
у 3-25% женщин [23]. Экспресс дифференциальная<br />
диагностика различных новообразований<br />
молочной железы — самый сложный раздел в лучевой<br />
диагностике. Важным является раннее выявление<br />
рака молочной железы для своевременного выбора<br />
объема оперативного вмешательства. В настоящее<br />
время существует множество методов получения<br />
изображения молочных желез, совокупность которых<br />
образует диагностический комплекс. Среди неинвазивных<br />
методов используются: маммография<br />
(ММГ), магнитно-резонансная томография (МРТ),<br />
позитронно-эмиcсионная томография (ПЭТ) [22], дуктография,<br />
ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная<br />
томография (КТ). ММГ является основным<br />
объективным методом диагностики заболеваний<br />
молочных желез при массовых профилактических<br />
осмотрах. К главным достоинствам метода относится<br />
диагностика непальпируемых форм рака. При люминесцентной<br />
маммографии в ткани вводятся люминофоры,<br />
что позволяет увидеть их распространение в<br />
тканях молочной железы и помогает в оценке степени<br />
прорастания опухоли [12]. Компьютерная томография<br />
использует узкий направленный пучок рентгеновских<br />
лучей, который движется по спирали вокруг пациента.<br />
Датчик, передвигаясь синхронно с источником лучей,<br />
фиксирует их, а компьютер обрабатывает, формируя<br />
трехмерную модель, программа выводит результат в<br />
виде послойных срезов исследуемой части тела [15].<br />
Позитронно-эмиcсионная томография является неинвазивным<br />
и высокочувствительным методом. При<br />
этом используются специальные радиофармпрепараты<br />
(РФП), меченные позитрон-излучающими ультракороткоживущими<br />
радионуклидами, фиксируется их<br />
распределение по телу [13]. Данные виды томографии<br />
являются схожими методами с примерно равными<br />
показателями достоверности и чувствительности.<br />
Дуктография при выделениях из соска обладает<br />
высокой специфичностью и умеренной чувствительностью,<br />
в исключении протоковой патологии, когда<br />
дефект или блок заполнения чувствительны, но неспецифичны<br />
как признаки протоковой папилломы<br />
или рака. Утвержденным золотым стандартом диагностики<br />
природы образования являются морфологические<br />
инвазивные методы исследования, в первую<br />
очередь тонкоигольная аспирационная пункционная<br />
биопсия (ТАПБ), особенно под контролем УЗИ [24].<br />
ТАПБ — метод диагностики узловых новообразований<br />
расположенных относительно близко от поверхности<br />
тела. ТАПБ показан при подтверждении данных,<br />
полученных при физикальном, ультразвуковом<br />
методах обследования; динамического наблюдения<br />
за больными с заболеваниями молочной железы, получающими<br />
консервативное лечение; дифференциальной<br />
диагностики заболеваний молочной железы;<br />
определения показаний к оперативному вмешательству<br />
[19]. Гистологическое исследование использует<br />
и изучает материал, полученный при секторальной<br />
резекции, мастэктомии [30] и пункции лимфоузлов.<br />
Метод позволяет установить диагноз и морфологическую<br />
характеристику ракового процесса, определить<br />
степень его злокачественности и чувствительность к<br />
гормонам (табл. 1).<br />
УЗИ, обладающее большим диагностическим потенциалом,<br />
основано на использовании звуковых<br />
волн высокой частоты с целью получения изображения<br />
структуры молочных желез [8]. Важна роль метода<br />
в диагностике рака молочной железы и получении<br />
З.М. Сигал и соавт. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований ...<br />
45
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица 1. Показатели чувствительности, специфичности и точности основных методов исследования<br />
Данные литературы<br />
КТ Чувствительность 79%; Специфичность 97%; Точность 93%.<br />
УЗИ<br />
Метод исследования<br />
Маммография<br />
— при диагностике злокачественных образований чувствительность составила<br />
81%, специфичность — 96%;<br />
— при диагностике фиброаденом чувствительность — 98%, специфичность — 88%;<br />
— при диагностике узловых форм мастопатии чувствительность — 68%,<br />
специфичность — 97%.<br />
Чувствительность 95,5%; Специфичность 81,1%; Точность 83,5%.<br />
Авторы<br />
Е.А. Глушков,<br />
А.Г. Кисличко,<br />
М.С. Рамазанова, 2015<br />
Е.А. Подольская,<br />
Н.С. Воротынцева,<br />
В.В. Подольский,<br />
И.Л. Киселев, 2010<br />
Е.П. Куликов,<br />
М.Е. Рязанцев,<br />
А.П. Загадаев,<br />
Е.Л. Сашина,<br />
И.Ю. Виноградов, 2013<br />
МРТ Чувствительность 97%; Специфичность 98%; Точность 95%. В.Ф. Семиглазов, 2014<br />
Цитология Чувствительность 98%; Специфичность 96,3%; Точность 95,2%.<br />
Ю.Н. Федотов,<br />
С.Л. Воробьев,<br />
Р.А. Черников,<br />
Н.И. Тимофеева,<br />
А.А. Семенов,<br />
И.В. Слепцов,<br />
А.Н. Бубнов,<br />
И.К. Чинчук, 2009<br />
топографо-анатомических показателей злокачественной<br />
опухоли [22]. Но при всех выше перечисленных<br />
методах диагностики природы новообразований молочных<br />
желез не учитывается оптическая плотность и<br />
гемодинамика самой ткани образования с помощью<br />
использования неинвазивных методов<br />
Целью нашего исследования стала оценка преимуществ<br />
метода ультразвукового исследования и<br />
трансиллюминационной пульсооптометрии в экспресс-диагностике<br />
доброкачественных и злокачественных<br />
образований молочной железы для своевременного<br />
хирургического вмешательства и выбора<br />
оперативного доступа при операциях на молочные<br />
железы.<br />
Материал и методы<br />
В данное исследование включены 532 пациентки в<br />
возрасте от 30 до 50 лет с новообразованиями молочной<br />
железы. Перед непосредственным исследованием<br />
все женщины прошли клиническое обследование.<br />
Всем пациенткам на этапе постановки диагноза проводилось<br />
ультразвуковое исследование с использованием<br />
высокочастотного линейного датчика (от 5,0<br />
до 13,0 МГц). Проводили компьютерную томографию,<br />
магнитно-резонансную томографию, дуктографию,<br />
маммографию. Для верификации природы образования<br />
проводили гистологический анализ биоптата, полученного<br />
при пункции молочных желез и во время<br />
операции. Анализировали структуру ткани, наличие<br />
различных патологических включений, их количество<br />
и размеры. Для исследования пульсовых параметров<br />
интактного и измененного участка органа применяли<br />
пульсомоторографию по З.М. Сигалу (1981) [16].<br />
Пульсомоторографию проводили на патологических<br />
участках, выявленных при помощи УЗИ специальным<br />
прибором для пульсомоторографии (рис. 1).<br />
Трансиллюминационная пульсооптометрия основана<br />
на регистрации изменений пульсового и непульсового<br />
уровня оптической плотности пульсирующего<br />
кровотока. Используется прибор, позволяющий снимать<br />
и усиливать сигнал с фотодатчика — оптопары<br />
А1 и фотоприемника VD3, в котором используется<br />
инфракрасный фотодиод ФДК-155 или ФД 263 [18].<br />
Диагностику проводили с задержкой дыхания с помощью<br />
приложения оптопары к поверхности молочных<br />
желез. Регистрировали сигнал на электрокардиограф<br />
ЭК1К-01 с усилением электрических сигналов 10 и<br />
20 мм/мВ. На пульсомоторограммах дифференцировали<br />
пульсовые волны, снятые с различных участков<br />
органа. При анализе пульсомоторограмм подсчитывали<br />
амплитуду пульсовых осцилляций (АПО). При<br />
анализе трансиллюминнационной пульсооптометрии<br />
46<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Рис. 1. Фотография устройства для пульсомоторографии<br />
поверхностно расположенных органов<br />
определяли и оптическую плотность с помощью амперметра.<br />
Статистическую обработку данных проводили<br />
с использованием пакета программ Microsoft<br />
Excel 2010. Оценку различий между выборками проводили<br />
с использованием t-критерия Стьюдента, различия<br />
достоверны (p
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица 2. Сравнительная характеристика оптической<br />
плотности в кисте (1), злокачественном образовании (2) и<br />
фиброаденоме (3)<br />
Патологические<br />
очаги<br />
1<br />
2<br />
1<br />
3<br />
2<br />
3<br />
х±dx<br />
y±dy<br />
0,05±0,03<br />
0,5±0,12<br />
0,05±0,03<br />
0,3±0,15<br />
0,5±0,12<br />
0,3±0,15<br />
Sx<br />
Sy<br />
0,01<br />
0,03<br />
0,01<br />
0,04<br />
0,03<br />
0,04<br />
t<br />
p<br />
-15,87<br />
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Рис. 4. Ультразвуковая патотопографическая<br />
анатомия молочной железы. Киста<br />
Рис. 5. Ультразвуковая патотопографическая анатомия молочной<br />
железы. Фиброаденома<br />
Таблица 4. Сравнительная характеристика гистологического исследования с данными других методов<br />
Методы<br />
Дуктография<br />
n=80<br />
КТ<br />
n=69<br />
УЗИ<br />
n=532<br />
Маммография<br />
n=477<br />
МРТ<br />
n=102<br />
Цитология<br />
n=320<br />
Оптическая плотность<br />
n=532<br />
АПО<br />
n=532<br />
Киста<br />
n=301<br />
(56,58%)<br />
Фиброаденома<br />
n=101<br />
(18,98%)<br />
Злокачественные<br />
новообразования<br />
n=130 (24,44%)<br />
Точность 47 (58,8%) – 13 (16,3%)<br />
Чувствительность 72 (90%) – 77 (96%)<br />
Специфичность 56 (70%) – 62 (78%)<br />
Точность 12 (17,4%) 30 (43,5%) 11 (16%)<br />
Чувствительность 52 (75%) 48 (69%) 53 (77%)<br />
Специфичность 54 (78%) 66 (95%) 66 (96%)<br />
Точность 431 (81%) 287 (54%) 160 (23%)<br />
Чувствительность 404 (76%) 516 (97%) 463 (87%)<br />
Специфичность 511 (96%) 426 (80%) 415 (78%)<br />
Точность 98 (20,5%) 142 (29,8%) 325 (68,2%)<br />
Чувствительность 363 (76%) 324 (68%) 425 (89%)<br />
Специфичность 367 (77%) 405 (85%) 358 (75%)<br />
Точность 56 (55%) 41 (40,2%) 83 (81,4%)<br />
Чувствительность 80 (78%) 82 (80%) 100 (98%)<br />
Специфичность 76 (75%) 91 (89%) 92 (90%)<br />
Точность 120 (37,5%) 98 (30,6%) 162 (50,7%)<br />
Чувствительность 288 (90%) 253 (79%) 310 (97%)<br />
Специфичность 304 (95%) 256 (80%) 285 (89%)<br />
Точность 479 (90%) 479 (90%) 489 (92%)<br />
Чувствительность 473 (89%) 511 (96%) 495 (93%)<br />
Специфичность 516 (97%) 511 (96%) 505 (95%)<br />
Точность 447 (84%) 453 (85,1%) 495 (93%)<br />
Чувствительность 426 (80%) 399 (75%) 473 (89%)<br />
Специфичность 500 (94%) 495 (93%) 479 (90%)<br />
З.М. Сигал и соавт. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований ...<br />
49
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Рис. 6. Пульсооптометрия фиброаденомы молочной железы<br />
ративные вмешательства. Авторы впервые сравнили<br />
предложенные ими неинвазивные методы с гистологическими<br />
исследованиями макропрепаратов и<br />
получили обнадеживающиеся результаты при кисте,<br />
фиброаденоме и злокачественном новообразовании.<br />
Полученные результаты могут иметь в дальнейшем<br />
практическое значение в онкологии при установлении<br />
показаний к радикальным вмешательствам.<br />
В литературе имеются данные о ложноотрицательных<br />
и ложноположительных результатах после ТАПБ [6],<br />
что и подтверждается в этом исследовании. Сравнительная<br />
характеристика гистологических исследований<br />
с оптической плотностью и амплитудой пульсовых<br />
осцилляций приведены в заявке на изобретение,<br />
формула патента отражена в выводах настоящей<br />
статьи. Достоверность УЗИ по данным представленного<br />
исследования довольно низкая. Основными<br />
недостатками маммографии являются облучение<br />
рентгеновским излучением и малое количество видимых<br />
структур [12]. Чувствительность этого метода<br />
зависит от плотности паренхимы молочных желез.<br />
При обследовании женщин с «плотными» молочными<br />
железами, маммография в 10-40% случаев не исключает<br />
ложноположительные и ложноотрицательные<br />
результаты рентгеннегативного рака [1]. Недостатками<br />
люминисцентной маммографии является то, что<br />
метод находится лишь на этапе разработки, высока<br />
вероятность получения неверных данных, возникает<br />
необходимость введения в организм люминисцирующих<br />
веществ, которые могут вызывать ряд аллергических<br />
реакций. Наиболее важным недостатком метода<br />
дуктографии является высокая частота ложноположительных<br />
результатов в диагностике протоковой патологии,<br />
связанных с сопутствующими фиброзными<br />
процессами. Метод компьютерной томографии, в<br />
свою очередь, может так же приводить к ложноотрицательным<br />
результатам [15]. К тому же, компьютерная<br />
томография и магнитно-резонансная томография всего<br />
тела являются взаимодополняющими методиками,<br />
следовательно, очень дорогостоящими и сложными в<br />
проведении исследованиями [15, 28]. Очевидный недостаток<br />
ПЭТ — бедная анатомически информация<br />
изображений из-за неспецифичности фтордезоксиглюкозы,<br />
что сильно затрудняет локализацию выявленных<br />
патологических очагов. К недостаткам ПЭТ<br />
также относится ее высокая стоимость, ультракороткоживущие<br />
РФП, которые можно использовать только<br />
на месте их получения, и невозможность транспортировать<br />
излучатели на более далекие расстояния [13].<br />
Значительные недостатки имеются и у ТАПБ — это<br />
кропотливость, высокий риск инфицирования, обсеменения<br />
и быстрого метастазирования при пункции<br />
злокачественного образования, при гистологическом<br />
исследовании — необходимость использования материала<br />
полученного при секторальной резекции [30],<br />
мастэктомии [23] и пункции лимфоузлов. В данной работе<br />
при ультразвуковой визуализации образований<br />
были получены показатели оптической плотности и<br />
гемодинамики с помощью трансиллюминационной<br />
пульсооптометрии. Оптическая плотность — плотность<br />
светового потока после прохождения через<br />
ткань или орган, а АПО — амплитуда колеблющейся<br />
стенки артерии, вызываемая деятельностью сердца<br />
[17]. На основании предложенного авторами способа<br />
дифференциальной диагностики образований молочной<br />
железы были диагностированы различные новообразования.<br />
В свою очередь, процент совпадения<br />
гистологического и цитологического исследования<br />
с данными трансиллюминационной пульсооптометрии<br />
по АПО составляет 84,6% и 77% соответственно,<br />
а с данными оптической плотности — 92% и 90%.<br />
Следовательно, метод трансиллюминационной пульсооптометрии<br />
обладает высокой достоверностью и<br />
чувствительностью в диагностике новообразований<br />
молочных желез и наиболее эффективен по сравнению<br />
с УЗИ и другими методами. Сочетание методов<br />
50<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
ультразвуковой эхографии и трансиллюминационной<br />
пульсооптометрии, по данным авторов этой работы,<br />
является наиболее эффективным при диагностике<br />
злокачественных новообразований.<br />
Выводы<br />
1. Сравнительная характеристика оптической<br />
плотности в кисте, фиброаденоме и злокачественном<br />
новообразовании является достоверной, а сравнительная<br />
характеристика АПО достоверна только<br />
между кистой и фиброаденомой. Сравнительная характеристика<br />
оптической плотности и АПО по сравнению<br />
с гистологическим исследованием составила<br />
от 84 до 93%.<br />
2. Предложенный нами способ дифференциальной<br />
диагностики образований молочной железы с<br />
определением АПО и оптической плотности новообразований<br />
позволяет судить о кисте при значении<br />
амплитуды пульсовых осцилляций от 3,6 до 8,0 мм и<br />
оптической плотности меньше 0,05, о фиброаденоме<br />
— при значении амплитуды пульсовых осцилляций<br />
больше 17,33 мм и оптической плотности больше<br />
0,5, а при значении оптической плотности от 0,18 до<br />
0,45 — о злокачественном новообразовании.<br />
Литература<br />
1. Бурдина Л.М. Дисгормональные гиперплазии молочных<br />
желез — особенности развития, дифференциальная<br />
диагностика // Радиология-практика.<br />
— 2007. — №3. — С. 44-61.<br />
2. Высоцкая И.В. Современные возможности патологии<br />
молочных желез // Опухоли женской репродуктивной<br />
системы. — М., 2015. — №5. — С. 18-212.<br />
3. Глушков Е.А., Кисличко А.Г., Рамазанова М.С. Эффективность<br />
ОФЭКТ/КТ в обнаружении костных метастазов<br />
при раке молочной железы и простаты //<br />
Сибирский онкологический журнал. — 2015. —<br />
№6. — С. 19-25.<br />
4. Гусейнов А.З. Заболевания молочной железы. Монография<br />
// Тульский государственный университет.<br />
— Тула, 2011. — С. 250.<br />
5. Дюкарев В.В. Позиционно-эмиссионная томография:<br />
сущность метода, достоинства и недостатки. —<br />
М.: Бюллетень медицинских интернет-конференций,<br />
2013. — №11. — С. 1196.<br />
6. Елишев В.Г., Зуев В.Ю., Царев О.Н., и др. Применение<br />
методики биопсии сигнального лимфатического<br />
узла в хирургическом лечении больных<br />
локализованным раком молочной железы //<br />
Поволжский онкологический вестник. — 2015. —<br />
№3. — С. 45-48.<br />
7. Заболотская В.Н. Ультразвуковая маммография:<br />
учебный атлас. — М.: Стром, 1997. — С. 102.<br />
8. Коржинкова Г.П. Совершенствование диагностики<br />
рака молочной железы в условиях массового<br />
маммологического обследования женского населения:<br />
автореф. дис. … док. мед. наук. — Обнинск,<br />
2013.<br />
9. Малыгин. С.Е. Мастэктомия: рождение, эволюция и<br />
современное значение в лечении и профилактике<br />
рака молочной железы // Злокачественные опухоли.<br />
— 2015. — №4. — С. 3-13.<br />
10. Мустафин Ч.К. Заболевания молочных желез в<br />
практике акушера-гинеколога // Лечащий врач. —<br />
2015. — №3.<br />
11. Подольская Е.А., Воротынцева Н.С., Подольский<br />
В.В., Киселев И.Л. Возможности ультразвуковой<br />
диагностики пальпируемых образований<br />
молочных желез у молодых женщин // Курский научно-практический<br />
вестник «Человек и его здоровье».<br />
— 2010. — №3. — С. 114-120.<br />
12. Призова И.С. Скрининг рака молочной железы в<br />
Москве // Онкология. — 2013.<br />
13. Рудас М.С., Насникова И.Ю., Матякин Г.Г. Позитронно-эмиссионная<br />
томография в клинической<br />
практике. Учебно-методическое пособие. — М.,<br />
2007. — С. 45.<br />
14. Семиглазов В.Ф. Что лучше: маммографический<br />
скрининг или системное лечение? // Журнал «Злокачественные<br />
опухоли». — 2014. — №4. — С. 3-9.<br />
15. Сергеев Н.И., Фомин Д.К., Котляров П.М.,<br />
Солодкий В.А. Сравнительное исследование возможностей<br />
ОФЭКТ/КТ и магнитно-резонансной<br />
томографии всего тела в диагностике костных метастазов<br />
// Вестник Российского научного центра<br />
рентгенорадиологии Минздрава России. — 2015.<br />
— Т. 15, №3. — С. 11.<br />
16. Сигал З.М. Метод изучения жизнеспособности и<br />
моторики полых органов без оперативного вмешательства<br />
// Патофизиология и экспериментальная<br />
терапия. — 1984. — №5. — С. 82-84.<br />
17. Сигал З.М., Сурнина О.В., Сигал О.А., и др. Полуавтоматическая<br />
цифровая обработка пульсомоторограмм<br />
в норме и при органной ишемии // Материалы<br />
XV Всероссийской конференции «Актуальные<br />
вопросы прикладной анатомии и хирургии». —<br />
Санкт-Петербург, 2007. — С. 179.<br />
18. Сигал З.М., Сурнина О.В., Юминов О.Б., и др. При-<br />
З.М. Сигал и соавт. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований ...<br />
51
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
бор для определения жизнеспособности тканей и<br />
оптический мониторинг // Труды Международной<br />
конференции «Измерительные и информационные<br />
технологии в охране здоровья». — Санкт-<br />
Петербург, 2007. — С. 132-135.<br />
19. Слепцов И.В. Узлы щитовидной железы. Современные<br />
принципы диагностики и лечения. —<br />
СПб: Изд-во Санкт-Петербург. ун-та, 2009. — 96 с.<br />
20. Федоров Н.М., Шаназаров Н.А., Ясков Н.М.,<br />
Нохрин Д.Д. Значение ультразвукового исследования<br />
в распознавании узловой мастопатии //<br />
Тюменский медицинский журнал. — 2010. —<br />
№2. — С. 49-56.<br />
21. Федотов Ю.Н., Воробьев С.Л., Черников Р.А., и др.<br />
Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике<br />
заболеваний щитовидной железы. Корреляция<br />
между заключением цитолога и гистологя,<br />
технические аспекты // Клиническая экспериментальная<br />
тиреоидология. — 2009. — Т. 5, №4. —<br />
С. 28-32.<br />
22. Хамитов А.Р., Исмагилов А.Х., Савельева Н.А.,<br />
Киясов И.А. Объективизация топографо-анатомических<br />
показателей злокачественной опухоли<br />
молочной железы при ультразвуковом исследовании<br />
// Поволжский онкологический вестник. —<br />
2017. — Вып. 1. — С. 59-64.<br />
23. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Маммология: национальное<br />
руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа,<br />
2009. — С. 328.<br />
24. Чернышев В.А., Хамидуллин Р.Г., Рудык А.Н., и др.<br />
Эволюция диагностики и лечения больных раком<br />
щитовидной железы // Поволжский онкологический<br />
вестник. — 2017. — №2. — С. 37-44.<br />
25. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования<br />
в России в 2012 году (заболеваемость<br />
и смертность). — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена,<br />
2012. — С. 256.<br />
26. Baker K.S., Davey D.D., Stelling C.B. // Am. J.<br />
Roentgenol. — 1994. — Vol. 162. — P. 821-824.<br />
27. Bert A.L., Sartor K. Contrast media in ultrasonograhy //<br />
Basic principles and clinical application. — Springer-<br />
Verlag Berlin Heidelberg, 2005. — P. 428.<br />
28. Kwee T.C., Takahara T., Katahira K., Katsuyuki N. Wholebody<br />
MRI for Detecting Bone Marrow Metastases //<br />
PET Clinics. — 2010. — Vol. 5, №3. — P. 297-309.<br />
29. Marek K. Dobke, Anne M. Wallace. Issues related<br />
to advances and controversies in breast cancer<br />
management // Oncosurgery. — 2010. — Vol. 2; 4. —<br />
P. 6-16.<br />
30. Rosen P.P. Rosen's breast Pathology. — 2 ed. —<br />
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. —<br />
P. 1004.<br />
31. Saslow D. American Cancer Society Guidelines<br />
for Breast Screening with MRI as an Adjunct to<br />
Mammography // Cancer J. Clin. — 2007. — Vol. 57,<br />
№3. — P. 75-89.<br />
52<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
© Ю.А. Игонин, Ю.Д. Иливанов, С.Ю. Иливанов, О.Ю. Долгов, Р.Ш. Хасанов, 2017<br />
УДК 616. 33-006.6-089.87<br />
ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ<br />
ДЕМПИНГ-СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА<br />
ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ<br />
Ю.А. Игонин 1 , Ю.Д. Иливанов 1 , С.Ю. Иливанов 2 , О.Ю. Долгов 1 , Р.Ш. Хасанов 2<br />
1<br />
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары<br />
2<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань<br />
THE EFFECTIVENESS OF SOME METHODS OF DIAGNOSIS<br />
OF DUMPING SYNDROME IN PATIENTS WITH GASTRIC CANCER<br />
AFTER GASTRECTOMY<br />
Yu.A. Igonin 1 , Yu.D. Ilivanov 1 , S.Yu. Ilivanov 2 , O.Yu. Dolgov 1 , R.Sh. Khasanov 2<br />
1<br />
Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan<br />
Игонин Ювеналий Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии и онкологии<br />
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»<br />
428015, г. Чебоксары, Московский пр., д. 15<br />
Igonin Yu.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery and Oncology of<br />
Chuvash State University named after I.N. Ulyanov<br />
15 Moskovskiy Ave., Cheboksary, Russian Federation, 428015<br />
Реферат. Цель исследования заключалась в выявлении и оценке особенностей диагностики демпинг-синдрома различной<br />
степени тяжести у больных раком желудка после гастрэктомии. Предложены два метода уточняющей диагностики:<br />
метод пролонгированного фиброэзофагоеюноскопического исследования, который был применен у 24 больных, и метод<br />
модифицированного рентгеноконтрастного исследования пассажа бария по пищеводно-еюнальному комплексу, который<br />
был использован у 27 больных. Методы исследования позволили выявить два вида клинического течения демпинг-синдрома:<br />
гиперперистальтический, характерный для демпинг-синдрома легкой степени и гипоперистальтический (атонический),<br />
характерный для демпинг-синдрома средней и тяжелой степени. При пролонгированном фиброэндоскопическом методе<br />
исследования установлено, что степень тяжести клинических проявлений при демпинг-синдроме зависит от количества<br />
забросов кишечного содержимого в пищевод. При легкой степени их количество составило 7,6±0,49 (Р
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
is 13.5±0.69 (P
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
ливации, потоотделения, брадикардия, снижение АД,<br />
тошнота, схваткообразные боли в животе, понос, чувство<br />
нехватки воздуха. Кроме клинических признаков<br />
существует множество способов диагностики демпинг-синдрома.<br />
Среди них измерение артериального<br />
давления (АД), частоты пульса, минутного объема<br />
сердца и объема циркулирующей плазмы, периферического<br />
кровотока, изменения электрокардиограммы<br />
(ЭКГ), динамика изменений показателей гликемии,<br />
кардиоритмография, радиоизотопные исследования<br />
с использованием меченной 99 m TC для изучения моторно-эвакуаторной<br />
функции кишечника [3, 12, 26],<br />
а также рентгено-контрастные методы исследования<br />
и различные эндоскопические методы исследования,<br />
направленные на оценку перистальтической активности<br />
петель тощей кишки [5, 7, 25]. Однако стоит отметить,<br />
что вышеизложенные методы не всегда способны<br />
в клинических условиях идентифицировать<br />
все особенности течения демпинг-синдрома, что<br />
свидетельствует о необходимости дальнейших поисков<br />
новых методов диагностики данного осложнения,<br />
конечной целью которых является улучшение результатов<br />
лечения.<br />
Цель исследования — повышение точности<br />
диагностики демпинг-синдрома с помощью нового<br />
метода — пролонгированного фиброэзофагоеюноскопического<br />
исследования и модифицированного<br />
функционального рентгеноконтрастного метода исследования<br />
пассажа бария по эзофагоеюнальному<br />
комплексу.<br />
Материал и методы<br />
В исследование включены 48 больных демпингсиндромом,<br />
которым на различных сроках от 1 месяца<br />
до 10 лет была проведена операция гастрэктомия<br />
по поводу рака желудка. Легкая степень демпинг-синдрома<br />
была в 52,2% случаев, средняя степень тяжести<br />
— у 36,6% и тяжелая — в 11,2% случаев. Характер<br />
функциональных изменений в пищеводно-еюнальном<br />
комплексе при демпинг-синдроме изучен у 24<br />
больных с применением метода пролонгированного<br />
фиброэзофагоеюноскопического исследования и у 27<br />
больных с применением модифицированного рентгеноконтрастного<br />
метода исследования пассажа бария<br />
по пищеводно-еюнальному комплексу. Суть эндоскопического<br />
метода исследования заключается в том,<br />
что исследование проводится в непрерывном режиме<br />
в течение 30 минут. Предварительно проводилась<br />
тщательная анестезия 1% раствором дикаина в определенной<br />
последовательности — ротовая полость,<br />
корень языка, глоточное кольцо. С одной стороны это<br />
позволяло создать комфортные условия для пациента,<br />
с другой — избежать попадания анестезирующего вещества<br />
в пищеводно-еюнальный комплекс, исключая<br />
его отрицательное влияние на результаты исследования.<br />
Пролонгированную фиброэзофагоеюноскопию<br />
проводили в следующем порядке. Вначале осматривали<br />
пищевод, затем оценивали функциональное<br />
состояние, подвижность пищеводно-еюнального соустья,<br />
двигательную активность анастомозируемых<br />
петель тонкой кишки и межкишечного анастомоза.<br />
Для этого дистальный конец фиброгастроскопа устанавливали<br />
на уровне нижней трети пищевода таким<br />
образом, чтобы были видны анастомоз, приводящая<br />
и отводящая петли тощей кишки, после чего в течение<br />
30 минут вели визуальный контроль. Это позволяло<br />
оценить динамику движения кишечного содержимого,<br />
характер перистальтики анастомозируемых петель<br />
тощей кишки, состояние межкишечного соустья<br />
и произвести точный подсчет количества забросов<br />
кишечного содержимого, определить их частоту и интенсивность.<br />
Для изучения влияния перистальтической активности<br />
элементов пищеводно-еюнального комплекса<br />
на развитие демпинг-синдрома и тяжесть его клинических<br />
проявлений был использован также модифицированный<br />
функциональный рентгеноконтрастный метод<br />
исследования. Суть его заключается в том, что он<br />
дает возможность определить скорость продвижения<br />
кишечного содержимого по анастомозируемым петлям<br />
тощей кишки в динамике. Это достигается благодаря<br />
тому, что после заполнения кишечника контрастной<br />
массой производятся серийные снимки через<br />
определенные промежутки времени — 15, 30, 45, 60,<br />
90, 120, 150 и 180 минут. По наличию или отсутствию<br />
контрастного вещества в данный конкретный период<br />
времени можно определить время порционной эвакуации<br />
пищевых масс из вновь созданного комплекса<br />
[16, 8]. Необходимо отметить, что данные, полученные<br />
при этих методах исследования, полностью коррелируют<br />
с клиническими проявлениями демпинг-синдрома<br />
различной степени тяжести. Для подтверждения<br />
этой точки зрения данной группе больных проведено<br />
лазерное воздействие на слизистую анастомозируемых<br />
петель тощей кишки. Для этого был использован<br />
гелий-неоновый лазер УЛФ-01, имеющий длину волны<br />
0,6328 мкм, мощность измерения 25 мВт/см 2 и мощностью<br />
на выходе — 20-30 мВт.<br />
Ю.А. Игонин и соавт. Эффективность некоторых методов диагностики демпинг-синдрома у больных раком желудка ...<br />
55
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица 2. Динамика колебаний количества забросов кишечного содержимого в пищеводно-еюнальном комплексе при<br />
демпинг-синдроме до и после лазерной терапии<br />
Виды клинического<br />
течения<br />
Количество<br />
больных<br />
Легкая степень 8<br />
Средняя степень 8<br />
Тяжелая степень 8<br />
Статистические<br />
показатели<br />
М<br />
m t<br />
P<br />
М<br />
m t<br />
P<br />
М<br />
m t<br />
P<br />
Количество рефлюксов<br />
до лечения<br />
7,6<br />
0,49<br />
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Рис. 1. Рентгенограмма больного Н., 62 года. Рак желудка. Состояние после гастрэктомии. Демпинг-синдром средней<br />
степени тяжести<br />
Примечание: * — через 15, 30, 60, 90 минут в пищеводно-еюнальном комплексе имеются следы контрастной массы<br />
Рис. 2. Рентгенограмма больного Н., 62 года. Рак желудка. Состояние после гастрэктомии. Демпинг-синдром средней<br />
степени тяжести<br />
Примечание: * — через 15, 30, 60, 90 минут в пищеводно-еюнальном комплексе присутствует контрастная масса<br />
при средней — 13,5±0,69 (Р
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
са было выявлено, что оптимальной экспозицией контрастной<br />
массы в анастомозируемых петлях тощей<br />
кишки является время от 60 до 90 минут.<br />
Модифицированный функциональный рентгеноконтрастный<br />
метод исследования позволил установить,<br />
что лазеротерапия обладает регулирующим<br />
действием на моторику анастомозируемых петель<br />
тощей кишки. При гиперперистальтической форме течения<br />
демпинг-синдрома она замедляет перистальтику,<br />
увеличивая время экспозиции контрастной массы<br />
с 15 до 90 минут. При гипоперистальтической — ускоряет<br />
перистальтику, уменьшая время экспозиции контрастного<br />
вещества со 120-150 до 90 минут (рис. 2).<br />
Экспозиция контрастной массы в пищеводно-еюнальном<br />
комплексе в пределах 60-90 минут показала,<br />
что выраженность клинических проявлений демпингсиндрома<br />
при легкой степени исчезает полностью,<br />
при тяжелой степени значительно снижается их интенсивность<br />
и в конечном итоге это приводит к улучшению<br />
качества жизни данной категории пациентов.<br />
Выводы<br />
Результаты проведенного исследования с использованием<br />
пролонгированного фиброэзофагоеюноскопического<br />
и модифицированного рентгеноконтрастного<br />
методов диагностики показали, что<br />
у больных демпинг-синдромом после проведенной<br />
операции гастрэктомии по поводу рака желудка развиваются<br />
функциональные нарушения, связанные с<br />
изменениями перистальтики элементов пищеводноеюнального<br />
комплекса. Эти нарушения в одних случаях<br />
протекают по гиперперистальтическому, в других<br />
по гипоперистальтическому (атоническому) типу<br />
течения демпинг-синдрома. Это позволило подтвердить,<br />
что изменение функциональных взаимоотношений<br />
в пищеводно-еюнальном комплексе, к которым<br />
приводит операция гастрэктомия, оказывает существенную<br />
роль на развитие клинических проявлений<br />
демпинг-синдрома той или иной степени тяжести.<br />
Практическое значение данных методов диагностики<br />
заключается в том, что они дают возможность:<br />
прогнозировать степень риска развития демпингсиндрома<br />
начиная с ближайшего послеоперационного<br />
периода; определить комплекс профилактических<br />
мероприятий, направленных на предупреждение развития<br />
симптомов данного осложнения; осуществлять<br />
контроль за эффективностью проводимых консервативных<br />
и хирургических реконструктивных методов<br />
лечения демпинг-синдрома.<br />
Литература<br />
1. Акимов В.П. Хирургическая профилактика демпинг-синдрома<br />
/ В.П. Акимов // Российский медицинский<br />
журнал. — 2006. — №6. — С. 24-27.<br />
2. Акимов В.П. Новый взгляд на патогенез демпингсиндрома<br />
/ В.П. Акимов, Л.Г. Дваладзе, М.З. Чургулиа<br />
// Клиническая больница. — 2013. — №2-3 (05).<br />
— С. 12-15.<br />
3. Антонян В.П. Использование метода кардиоритмографии<br />
для определения типа демпинг-реакции<br />
при постгастрорезекционном демпинг-синдроме /<br />
В.П. Антонян, С.В. Антонян // Вестник новых медицинских<br />
технологий. — 2009. — Т. XVI, №4. —<br />
С. 188-190.<br />
4. Барышев А.Г. Новый способ еюногастропластики<br />
после гастрэктомии по поводу рака желудка /<br />
А.Г. Барышев, Н.В. Хачатурьян // Российский онкологический<br />
журнал. — 2013. — №3. — С. 38-41.<br />
5. Великолуг К.А. Роль эндоскопических исследований<br />
в экспертно-реабилитационной диагностике<br />
больных и инвалидов с оперированным<br />
желудком / К.А. Великолуг, Ж.М. Сизова,<br />
Е.К. Баранская // Российский журнал гастроэнтерологии,<br />
гепатологии, колопроктологии. — 2012. —<br />
Т. 22, №1. — С. 31-35.<br />
6. Винник Ю.А. Пути уменьшения частоты возникновения<br />
и тяжести алиментарно-энтерогенного<br />
вегетативного синдрома после гастрэктомии /<br />
Ю.А. Винник, В.В. Олексеенко // Клiнiчна хiрургiя. —<br />
2013. — №1. — С. 69-73.<br />
7. Гибадулин Н.В. Реконструкция пищеводно-кишечных<br />
и желудочно-кишечных анастомозов по<br />
Ру как метод хирургической коррекции постгастрорезекционных<br />
и постгастрэктомических<br />
синдромов / Н.В. Гибадулин, И.О. Гибадулина //<br />
Хирургия. Журнал им. И.Н. Пирогова. — 2011. —<br />
№11. — С. 32-36.<br />
8. Жерлов Г.К. Основы функциональной хирургической<br />
гастроэнтерологии / Г.К. Жерлов // Практическое<br />
руководство для врачей. — Томск: Изд-во Том.<br />
ун-та, 2009. — 274 с.<br />
9. Квашнин Ю.К. Последствия гастрэктомии /<br />
Ю.К. Квашнин, Ю.М. Панцырев. — М.: Медицина,<br />
1967. — 127 с.<br />
10. Кузин М.И. Патогенетические аспекты постгастрорезекционных<br />
синдромов / М.И. Кузин,<br />
М.А. Чистова // Хирургия им. Н.И. Пирогова. —<br />
1976. — №2. — С. 78-83.<br />
11. Маркова Г.Ф. Клиника и лечение последствий пол-<br />
58<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
ного удаления желудка / Г.Ф.Маркова. — М.: Медицина,<br />
1969. — 160 с.<br />
12. Олексеенко В.В. Оценка эффективности создаваемого<br />
тонкокишечного резервуара после гастрэктомии<br />
/ В.В. Олексеенко // Хирургия Украины. —<br />
2012. — №2 (42). — С. 041-049.<br />
13. Самсонов М.А. Постгастрорезекционные синдромы<br />
(Патогенез, клиника, лечение) / М.А. Самсонов,<br />
Т.И. Лоранская, А.П. Нестерова // Монография. —<br />
М.: Медицина, 1984. — 192 с.<br />
14. Сигал М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по<br />
поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов. —<br />
Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1987. — 217 с.<br />
15. Федоров И.В. Поздние осложнения желудочной<br />
хирургии / И.В. Федоров // Московский хирургический<br />
журнал. — 2015. — №3 (43). — С. 27-32.<br />
16. Худаеров Н.В. Новое в хирургии рака желудка<br />
в Узбекистане / Н.В. Худаеров, С.Н. Наврузов,<br />
М.Д. Джураев, А.К. Этонов // Онкологический журнал.<br />
— 2012. — Т. 6, №1 (21). — С. 75-78.<br />
17. Черноусов Ф.А. Сравнительная оценка способов<br />
формирования эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии<br />
/ Ф.А. Черноусов, Р.В. Гучаков // Восстановительные<br />
и органосберегающие технологии —<br />
главный путь развития хирургии XXI века: материалы<br />
конф. РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН. —<br />
М., 2004. — С. 131.<br />
18. Chaves Destefani A.C. / Pathophysiolo G.Y./ Dignosis<br />
and Treatment of dumping syndrome and its relation<br />
to bariatric surgery // Ang. Bras. Cir. Dig. — 2016. — 29<br />
Suppl 1(Suppl). — P. 116-119.<br />
19. Papamargaritis D. Dumping symptoms and<br />
incidence of hypoglycaemia after provocation<br />
test at 6 and 12 months after laparoscopic sleeve<br />
gastrectomy / D. Papamargaritis, G. Koukoulis,<br />
E. Sioka, et al. // Obesity Surgery. — October 2012. —<br />
Vol. 22, Is. 10. — P. 1600-1606.<br />
20. Patrick Berg. Dumping Sindrome: A Review of the<br />
Current Concepts of Pathophysiology, Diagnosis<br />
and Treatment / Patrick Berg, Richard McCallum //<br />
Digestive Diseases and Sciences. — January 2016. —<br />
Vol. 61, Is. 1. — P. 11-18.<br />
21. Scholmerich J. Posgastrectomy syndromes —<br />
diagnoses and treatment / J. Scholmerich // Res. Clin.<br />
Best Pract. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 18, №5. —<br />
Р. 917-933.<br />
22. Shinji Mine. Large-Scale Investigation into Dumping<br />
Syndrome after Gastrectomy for Gastric Cancer /<br />
Mine Shinji, Sano Takeshi, Tsutsumi Kenji, Murakami<br />
Yoshitaka // Journal of the American College of<br />
Surgeons. — November, 2010. — Vol. 211, Is. 5. — P.<br />
628-636.<br />
23. Shab J. Post-resection dumping syndrome (case<br />
report) / J. Shab, J. Horejs, M. Lukas // Rozhl. Chir. —<br />
2001. — Vol. 80 (10). — P. 521-524.<br />
24. Tomita R. Relationship between jujunal interdigestive<br />
migrating motor complex and quality of life<br />
total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction<br />
for early gastric cancer / R. Tomita, S. Fujisakis,<br />
K. Tanojoh, M. Fukuzawa // World J. Surgery. —<br />
2003. — Vol. 27. — P. 159-163.<br />
25. Tomson A.B.R. Dumping syndrome /<br />
A.B.R. Tomson, S. Padda, F. Ramirez, T. Aguirre //<br />
Medicine Gastroenterology. — 2010. — January, 26.<br />
— P. 1-20.<br />
26. Van Beek. Dumping syndrome after esophageal<br />
gastric or bariatric surgery: pathophisiology,<br />
diagnosis and management / Van Beek, M. Emous,<br />
M. Laville, J. Tack // Obesity reviews. — January<br />
2017. — Vol. 18, Issue 1. — P. 68-85.<br />
Ю.А. Игонин и соавт. Эффективность некоторых методов диагностики демпинг-синдрома у больных раком желудка ...<br />
59
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
© С.А. Мавричев, С.А. Красный, 2017<br />
УДК 618.145-006.6:616.08 (476)<br />
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ КОМБИНИРОВАННОГО<br />
ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ ПРОМЕЖУТОЧНОГО РИСКА<br />
С.А. Мавричев, С.А. Красный<br />
ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им.<br />
Н.Н. Александрова», г. Минск, Беларусь<br />
COMPARATIVE EVALUATION OF METHODS OF COMBINED<br />
TREATMENT OF ENDOMETRIAL CANCER OF INTERMEDIATE RISK<br />
S.A. Mavrichev, S.A. Krasniy<br />
N.N. Alexandrov National Cancer Centre, Minsk, Belarus<br />
Мавричев Сергей Анатольевич — заведующий лабораторией онкогинекологии хирургического отдела<br />
ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова<br />
223040, Минский район, п. Лесной-2, тел. +375-29-699-60-97, e-mail: mavrichev_@tut.by<br />
Mavrichev S.A. — head of the oncogynecology laboratory of the surgical department of N.N. Alexandrov National Cancer Centre<br />
Lesnoy-2, Minsk district, Belarus, 223040, tel. +375-29-699-60-97, e-mail: mavrichev_@tut.by<br />
Реферат. Проведено ретроспективное исследование результатов комбинированного лечения (КЛ) рака эндометрия (РЭ)<br />
промежуточного риска в Беларуси за 2006-2010 гг. Лечение получили 918 женщин. Комбинированное лечение, при котором<br />
использовали пред- и/или послеоперационную лучевую терапию (ЛТ), оперативное лечение в объеме стандартной<br />
или расширенной операции было проведено 604 пациенткам. Предоперационная лучевая терапия (ПБТ) проведена однократным<br />
сеансом в разовой очаговой дозе 13,5 Гр накануне операции, послеоперационная — в виде дистанционной лучевой<br />
терапии (ДЛТ) обычными фракциями по 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 40-46 Гр на область таза с включением<br />
регионарных зон (тазовых лимфоузлов). Стандартная операция включала в себя гистерэктомию с билатеральной сальпинго-оофорэктомией<br />
(ГС-БСО). Расширенная операция включала в себя помимо ГС-БСО тотальную тазовую лимфаденэктомию<br />
(ЛАЭ). Не смотря на рекомендации при промежуточном риске выполнять расширенную операцию, в подавляющем числе<br />
случаев была выполнена стандартная. Так, из 604 случаев КЛ расширенная операция была выполнена лишь в 45 случаях, а<br />
в 559 — стандартная ГС-БСО. В подавляющем числе случаев у 394 пациенток КЛ включало ПБТ, стандартную ГС-БСО и послеоперационную<br />
ДЛТ. Еще у 95 женщин стандартная операция без ПБТ была дополнена послеоперационной ДЛТ. Не ясно, по<br />
каким причинам после стандартной операции не была назначена ДЛТ у 69 женщин, которым была выполнена только ПБТ.<br />
Считается, что брахитерапия до операции позволяет обеспечить локальный контроль, снижая число рецидивов в культе<br />
влагалища, но регионарный контроль она не обеспечивает, также как и стандартная операция без удаления тазовых лимфоузлов.<br />
В противоположность к этому, можно считать, что у 37 пациенток лечение носило избыточный характер, так как<br />
расширенная операция с тазовой ЛАЭ была дополнена адъювантной ДЛТ, показаний к назначению которой не было. В целом<br />
лечение РЭ промежуточного риска не соответствовало современным рекомендациям, однако оптимальной схемой КЛ<br />
можно считать схему, при которой простая ГС-БСО была дополнена адъювантной ДЛТ. При оценке отдаленных результатов<br />
лечения установлено отсутствие статистически значимых различий в подгруппах, в лечебную программу которых входила<br />
адъювантная ДЛТ. Напротив, в подгруппе, в которой была выполнена ПБТ и простая ГС-БСО, результаты были статистически<br />
значимо хуже. Кроме этого, ПБТ не улучшило выживаемости при простой ГС-БСО и адъювантной ДЛТ. Использование двух<br />
методик регионарного контроля, тазовой ЛАЭ и адъювантной ДЛТ, не улучшило выживаемости.<br />
Ключевые слова: рак эндометрия промежуточный риск, комбинированное лечение.<br />
Abstract. A retrospective study of the results of combined treatment (CT) of endometrial cancer (EС) of intermediate risk in Belarus<br />
for 2006-2010 was carried out. 918 women received treatment. Combined treatment, which used pre- and/or postoperative radiation<br />
therapy (RT), surgical treatment in the volume of standard or extended surgery was performed in 604 patients. Preoperative<br />
brachytherapy (PBT) was performed once in a single focal dose of 13.5 Gy on the eve of surgery, postoperative radiation in the form<br />
of remote radiation therapy (conventional radiotherapy) by normal fractions of 2 Gy to a total focal dose of 40-46 Gy per region<br />
pelvis with the inclusion of regional zones (pelvic lymph nodes). The standard operation included a hysterectomy with bilateral<br />
salpingo-oophorectomy (H-BSO). The expanded operation included, in addition to H-BSO, total pelvic lymphadenectomy (LAE).<br />
60<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Despite recommendations at an intermediate risk to perform an extended operation, in the overwhelming majority of cases the<br />
standard was performed. So, out of 604 cases of CT, the expanded operation was performed only in 45 cases, and in 559 — the<br />
standard H-BSO. In the overwhelming majority of cases, 394 patients with CT included PBT, standard H-BSO, and postoperative<br />
radiotherapy (EBRT). In 95 women, the standard operation without PBT was supplemented with postoperative radiotherapy. It is<br />
not clear for what reasons after the standard operation, no EBRT was prescribed in 69 women who had only PBT performed. It is believed<br />
that brachytherapy before surgery allows for local control, reducing the number of relapses in the vaginal stump, but it does<br />
not provide regional monitoring, as well as a standard operation without removal of pelvic lymph nodes. In contrast to this, we can<br />
assume that in 37 patients the treatment was superfluous, since the expanded operation with the pelvic LAE was supplemented<br />
with adjuvant radiotherapy, the indication for which was not intended. In general, the treatment of intermediate risk was not in<br />
line with current recommendations, but the optimal scheme for CT could be considered a scheme in which a simple H-BSO was<br />
supplemented with adjuvant EBRT. When assessing the long-term results of treatment, there was no statistically significant difference<br />
in the subgroups whose curative program included adjuvant EBRT. In contrast, in the subgroup in which PBT was performed<br />
and simple H-BSO, the results were statistically significantly worse. In addition, PBT did not improve survival with simple H-BSO and<br />
adjuvant EBRT. The use of two methods of regional control, pelvic LAE and adjuvant EBRT, did not improve survival.<br />
Key words: endometrial cancer intermediate risk, combined treatment.<br />
Введение<br />
К раку эндометрия (РЭ) промежуточного риска<br />
относят эндометриоидную карциному IAG3 и IBG1-2<br />
стадии, которая составляет 30% от всей I стадии [13].<br />
Обсуждение проблем лечения РЭ промежуточного<br />
риска вращается вокруг двух моментов — определения<br />
объема хирургического вмешательства и методики<br />
адъювантной лучевой терапии (ЛТ). Согласно<br />
последним рекомендациям двух групп, рабочей группы<br />
Society Gynecology Oncology (SGO, USA), а также<br />
экспертов из European Society for Medical Oncology,<br />
European Society of Gynaecological Oncology и<br />
European Society of Radiotherapy and Oncology (ESMO-<br />
ESGO-ESTRO consensus) при РЭ промежуточного риска<br />
предпочтительно выполнять расширенную операцию<br />
в объеме простой гистерэктомии с билатеральной<br />
сальпинго-оофорэктомией (ГС-БСО) и тазовой лимфаденэктомией<br />
(ЛАЭ) [5, 6, 7]. Тем самым обеспечивается<br />
локальный и регионарный контроль. Если выполнена<br />
расширенная операция, рекомендовано проведение<br />
адъювантной брахитерапии (БТ). Либо ЛТ можно не<br />
проводить. Если состояние тазовых лимфоузлов неизвестно,<br />
то есть во время операции тазовая ЛАЭ не<br />
выполнена, для обеспечения регионарного контроля<br />
целесообразно назначить адъювантную дистанционную<br />
лучевую терапию (ДЛТ) на область таза, включая<br />
зону операции и регионарную зону расположения тазовых<br />
лимфоузлов.<br />
Таким образом, суть современных тенденций в<br />
лечении РЭ промежуточного риска сводится к тому,<br />
что необходимо обеспечить локальный и регионарный<br />
контроль, что достигается выполнением расширенной<br />
ГС-БСО с тазовой ЛАЭ. Скорей всего, для обеспечения<br />
локального контроля выполнение только<br />
операции недостаточно, поэтому предпочтительно<br />
дополнительное назначение БТ. Если тазовая ЛАЭ по<br />
каким-то причинам не выполнена, необходимо рассмотреть<br />
вопрос о проведении ДЛТ.<br />
Несмотря на наличие таких, в принципе логичных,<br />
рекомендаций, проспективные исследования, касающиеся<br />
роли ЛАЭ [3, 11] или адъювантной ЛТ [4, 8, 9], не<br />
смогли доказать их обоснованность. Из-за этого было<br />
обращено внимание к ретроспективным и когортным<br />
исследованиям, на основании которых в основном и<br />
были даны эти рекомендации. В ретроспективных исследованиях<br />
получили следующие выводы: 1) тазовая<br />
ЛАЭ улучшает выживаемость при высоком риске [15];<br />
2) тазовая ЛАЭ улучшает выживаемость при высоком<br />
и промежуточном риске [10]; 3) тазовая ЛАЭ не улучшает<br />
выживаемость при низком риске [16]; 4) БТ обеспечивает<br />
такой же локальный контроль, как и ДЛТ,<br />
но с меньшим числом токсических реакций и осложнений<br />
[2]; 5) если ЛАЭ выполнена, ДЛТ можно не назначать<br />
[12]; 6) если ЛАЭ не выполнена, адъювантная<br />
ДЛТ является важнейшим этапом лечения [14].<br />
В Беларуси для усиления локального контроля<br />
применялась предоперационная брахитерапия (ПБТ).<br />
В послеоперационном периоде назначалась ДЛТ,<br />
а адъювантная БТ не использовалась. Эффективность<br />
ПБТ в свое время была доказана исследованиями<br />
профессора Е.Е. Вишневской и ее ученицы Н.И. Океановой<br />
[1]. Однако, после внесения в классификацию<br />
и рекомендации FIGO процедуры хирургического<br />
стадирования, обоснованность проведения ПБТ находится<br />
под вопросом. Проблема заключается в том,<br />
что все прогностические критерии, согласно которым<br />
следует принятие решения о проведении адъювантного<br />
лечения, могут быть оценены только после операции<br />
при морфологическом исследовании. Необоснованное<br />
назначение ПБТ без учета этих критериев<br />
(гистологический тип опухоли, степень дифференци-<br />
С.А. Мавричев и соавт. Сравнительная оценка методов комбинированного лечения рака эндометрия ...<br />
61
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
ровки, глубина инвазии, лимфососудистая инвазия)<br />
могут привести к избыточному лечению. Кроме этого,<br />
влияние на выживаемость ПБТ было обосновано<br />
теоретически и подтверждено непосредственными<br />
результатами лечения, но отдаленные результаты не<br />
изучались.<br />
Таким образом, целью настоящего ретроспективного<br />
исследования является изучение отдаленных результатов<br />
лечения используемых в Беларуси методик<br />
комбинированного лечения (КЛ) при РЭ промежуточного<br />
риска.<br />
Материал и методы<br />
Основу исследования составили результаты лечения<br />
пациенток с РЭ в Беларуси за период 2006-2010 гг.<br />
По данным Белорусского канцер-регистра за исследуемый<br />
период получили лечение 918 женщин с РЭ промежуточного<br />
риска.<br />
Сведения, полученные из канцер-регистра уточнены<br />
по амбулаторным картам, включая подстадию<br />
заболевания, гистологический тип опухоли, степень<br />
ее дифференцировки, объем операции, схему лечения,<br />
объем и тип лучевой терапии, судьбу пациенток,<br />
дату начала и окончания лечения. Стадии и подстадии<br />
РЭ приведены в соответствие с классификацией TNM<br />
Международного Противоракового Союза и FIGO<br />
2009 года.<br />
Таблица 1. Виды лечения РЭ промежуточного риска в Беларуси<br />
в 2006-2010 гг.<br />
Методы лечения Число пациенток Средний возраст<br />
КЛ, включая 604 64,2±8,9<br />
ПБТ-ХС 69 57,9±0,28<br />
ПБТ-ХС-ДЛТ 394 63,8±8,6<br />
ХС-ДЛТ 95 63,6±9,2<br />
ПБТ-ХР 8 61,1±7,7<br />
ПБТ-ХР-ДЛТ 32 63,7±8,6<br />
ХР-ДЛТ 5 65,2±9,4<br />
ДЛТ-ХС-ДЛТ 1 76<br />
Примечание: КЛ — комбинированное лечение (операция и<br />
лучевая терапия); ПБТ-ХС — предоперационная БТ, стандартная<br />
операция; ПБТ-ХС-ДЛТ — предоперационная БТ,<br />
стандартная операция, послеоперационная ДЛТ; ХС-ДЛТ<br />
— стандартная операция, послеоперационная ДЛТ; ПБТ-<br />
ХР — предоперационная брахитерапия, расширенная<br />
операция (гистерэктомия с билатеральной сальпингооофорэктомией<br />
и тазовой лимфаденэктомией); ПБТ-<br />
ХР-ДЛТ — предоперационная БТ, расширенная операция,<br />
послеоперационная ДЛТ; ХР-ДЛТ — расширенная операция,<br />
послеоперационная ДЛТ; ДЛТ-ХС-ДЛТ — дистанционная ЛТ,<br />
стандартная операция, послеоперационная ДЛТ<br />
Комбинированное лечение, при котором использовали<br />
пред- и/или послеоперационную ЛТ, оперативное<br />
лечение в объеме стандартной (ХС) или<br />
расширенной операции (ХР) было проведено 604 пациенткам<br />
(табл. 1). Предоперационная ЛТ проведена<br />
в виде ПБТ однократным сеансом в разовой очаговой<br />
дозе 13,5 Гр накануне операции, послеоперационная<br />
— в виде ДЛТ обычными фракциями по 2 Гр до<br />
суммарной очаговой дозы (СОД) 40-46 Гр на область<br />
малого таза с включением регионарных зон (тазовых<br />
лимфоузлов). Стандартная операция включала в себя<br />
ГС-БСО. Расширенная операция включала в себя помимо<br />
ГС-БСО тотальную тазовую ЛАЭ. Несмотря на<br />
рекомендации выполнять при промежуточном риске<br />
расширенную операцию, в подавляющем числе случаев<br />
была выполнена стандартная. Так, из 604 случаев<br />
КЛ расширенная операция была выполнена лишь<br />
в 45 случаях, а в 559 — стандартная ГС-БСО.<br />
Методы лечения в подгруппах промежуточного<br />
риска представлены в таблице 2. Очевидно, что при<br />
РЭ IВG1-2 стадии существенно преобладало КЛ, а при<br />
РЭ IAG3 стадии с одинаковой частотой использовали<br />
КЛ и ЛСХТ.<br />
Расчеты проведены от даты начала лечения и от<br />
даты констатации полной ремиссии. Первичной конечной<br />
точкой в исследовании считалось время до<br />
наступления исхода заболевания, рассчитывалась<br />
общая выживаемость (ОВ), раковоспецифическая<br />
(уточненная, скорректированная) выживаемость (УВ)<br />
и безрецидивная выживаемость (БВ) методом Каплана<br />
— Майера. Расчеты проводили с использованием<br />
программных пакетов STATISTICA (v. 10.0).<br />
Результаты и обсуждение<br />
Как видно из таблицы 1, в подавляющем числе случаев<br />
у 394 пациенток КЛ включало ПБТ, стандартную<br />
ГС-БСО и послеоперационную ДЛТ. Еще у 95 женщин<br />
стандартная операция без ПБТ была дополнена послеоперационной<br />
ДЛТ. Назначение адъювантной ДЛТ<br />
было связано с тем, что тазовая лимфодиссекция не<br />
выполнялась, как рекомендовано, и должна была<br />
обеспечить необходимый регионарный контроль при<br />
неудаленных тазовых лимфоузлах. Однако не ясно,<br />
по каким причинам после стандартной операции не<br />
была назначена ДЛТ у 69 женщин, которым была выполнена<br />
только ПБТ. Считается, что брахитерапия<br />
до операции позволяет обеспечить локальный контроль,<br />
снижая число рецидивов в культе влагалища,<br />
но регионарный контроль она не обеспечивает, так-<br />
62<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица 2. Методы лечения РЭ промежуточного риска в подгруппах<br />
Методы лечения<br />
Подстадия, глубина инвазии в миометрий и степень злокачественности G<br />
IAG3<br />
без инвазии<br />
IAG3<br />
с инвазией до ½<br />
IВG1 IВG2 Всего<br />
КЛ 23 128 148 305 604<br />
ХЛ 2 1 9 19 31<br />
ЛТ 7 18 2 3 30<br />
ЛСХТ 23 168 15 47 253<br />
Всего 55 315 174 374 918<br />
Примечание: КЛ — комбинированное лечение (операция и лучевая терапия); ХЛ — хирургическое лечение (стандартная<br />
операция); ЛТ — лучевая терапия как самостоятельный метод; ЛСХТ — лечение первичных пациенток с использованием<br />
химиотерапии<br />
Рис. Общая выживаемость при РЭ промежуточного риска с применением различных методик КЛ<br />
же как и стандартная операция без удаления тазовых<br />
лимфоузлов. В противоположность этому, согласно<br />
современным рекомендациям, можно считать, что у<br />
37 пациенток (32 женщины в подгруппе ПБТ-ХР-ДЛТ<br />
и 5 женщин в подгруппе ХР-ДЛТ) лечение носило избыточный<br />
характер, так как расширенная операция<br />
с тазовой ЛАЭ была дополнена адъювантной ДЛТ, показаний<br />
к назначению которой не было. Установлено,<br />
что при удалении лимфоузлов и при отсутствии в них<br />
метастазов РЭ, лучевая терапия в таком виде может<br />
быть причиной большего числа токсических реакций<br />
и лучевых осложнений, и в настоящее время ее не<br />
применяют. Нет смысла обеспечивать регионарный<br />
контроль дважды, удаляя тазовые лимфоузлы и впоследствии<br />
облучая эту зону.<br />
Проведена оценка отдаленных результатов самых<br />
распространенных четырех методик КЛ, как наиболее<br />
эффективных при РЭ промежуточного риска (см. рис.).<br />
С.А. Мавричев и соавт. Сравнительная оценка методов комбинированного лечения рака эндометрия ...<br />
63
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица 3. Частота рецидивов после КЛ РЭ промежуточного риска<br />
Число пациенток<br />
IAG3<br />
без инвазии<br />
IAG3<br />
с инвазией<br />
Подгруппа<br />
IBG1 IBG2 Всего<br />
Общее число пациенток 55 315 174 374 918<br />
Общее число пациенток с рецидивами при всех<br />
методах лечения (% от всех)<br />
3 (5,5) 47 (14,9) 8 (4,6) 39 (10,4) 97 (10,6)<br />
Число пациенток с КЛ 23 128 148 305 604<br />
Число пациенток с рецидивами после КЛ<br />
(% от получивших КЛ)<br />
1 (4,3) 9 (7,0) 6 (4,1) 26 (8,5) 42 (7,0)<br />
Таблица 4. Структура локо-регионарных рецидивов и отдаленных метастазов при РЭ промежуточного риска<br />
Показатель<br />
IAG3<br />
без инвазии<br />
IAG3<br />
с инвазией<br />
Подгруппа<br />
КЛ*, включая 1 (100%) 9 (100%) 8 (100%) 30 (100%) 48 (100%)<br />
локальные рецидивы - 2 (22,2%) 1 (12,5%) 9 (30,0%) 12 (25%)<br />
регионарные рецидивы (тазовые л/у) - 1 (11,1%) - 4 (13,3%) 5 (10,4%)<br />
регионарные рецидивы (забрюшинные л/у) - 1 (11,1%) 1 (12,5%) 2 (6,7%) 4 (8,3%)<br />
отдаленные и диссеминированные, в т.ч. 1 (100%) 5 (55,6%) 6 (75,0%) 15 (50,0%) 27 (56,3%)<br />
канцероматоз 1 1 2 5<br />
печень 2 2<br />
легкие 3 3 6 12<br />
кости 1 1 1<br />
влагалище 3 3<br />
другие органы 1 2 1 4<br />
Всего 3 51 10 47 111<br />
Примечание: КЛ — комбинированное лечение<br />
IВG1<br />
IВG2<br />
Всего<br />
Лучшие результаты лечения получены во всех<br />
подгруппах, в которых в программу лечения входила<br />
адъювантная ДЛТ. При применении только ПБТ и<br />
стандартной гистерэктомии без тазовой ЛАЭ выживаемость<br />
статистически значимо ниже. При сравнении<br />
выживаемости в подгруппах ПБТ-ХС-ДЛТ и ХС-<br />
ДЛТ статистически значимых различий не получено<br />
(р=0,782). Учитывая это, а также то, что КЛ с применением<br />
только ПБТ дает наихудшие отдаленные результаты,<br />
можно сделать вывод о том, что при выполнении<br />
стандартной операции без удаления тазовых лимфоузлов,<br />
предпочтительной методикой ЛТ является адъювантная<br />
ДЛТ, а ПБТ не улучшает результатов лечения<br />
и от нее можно обоснованно отказаться.<br />
Эти результаты подтвердили предложения о том,<br />
что при РЭ промежуточного риска важно обеспечить<br />
адекватный регионарный контроль. Другой вопрос, в<br />
каком виде лучше это сделать. Вероятно, выполнение<br />
тазовой ЛАЭ позволит обеспечить его не хуже адъювантной<br />
ДЛТ, которая проводится на протяжении<br />
5 недель после операции.<br />
При сравнении выживаемости в подгруппах с<br />
ПБТ-ХС-ДЛТ и ПБТ-ХР-ДЛТ ожидаемо статистически<br />
значимых различий не получено. Этот закономерный<br />
результат связан с тем, что облучение таза после<br />
удаления неизмененных лимфоузлов не приводит к<br />
улучшению регионарного контроля. Следовательно,<br />
нет необходимости использовать эти две методики<br />
одновременно. То есть, при выполнении тазовой ЛАЭ<br />
регионарный контроль обеспечен удалением лимфоузлов.<br />
Если лимфоузлы не удалены, только в этом<br />
случае целесообразно назначение адъювантной ДЛТ.<br />
К сожалению, на основании настоящего ретроспективного<br />
исследования нет возможности сравнить<br />
эффективность лечения при выполнении только<br />
расширенных операций и расширенных операций с<br />
64<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица 5. Частота локальных и регионарных рецидивов<br />
после различных методик КЛ* и ХЛ при РЭ промежуточного<br />
риска<br />
Методика КЛ<br />
(число пациенток)<br />
Число (%) рецидивов от числа<br />
пациенток в подгруппах<br />
локальные<br />
регионарные<br />
всего<br />
ПБТ-ХС (69) 3 (4,3) - 3 (4,3)<br />
ПБТ-ХС-ДЛТ (394) 6 (1,5) 5 (1,3) 11 (2,5)<br />
ХС-ДЛТ (95) 1 (1,1) - 1 (1,1)<br />
ПБТ-ХР (8) 1 (12,5) - 1 (12,5)<br />
ПБТ-ХР-ДЛТ (32) 1 (3,1) - 1 (3,1)<br />
ХР-ДЛТ (5) - - -<br />
ХЛ (31) - - -<br />
Примечание*: КЛ — комбинированное лечение (операция<br />
и лучевая терапия); ХЛ — хирургическое лечение (стандартная<br />
операция); ПБТ-ХС — предоперационная БТ, стандартная<br />
операция; ПБТ-ХС-ДЛТ — предоперационная БТ,<br />
стандартная операция, послеоперационная ДЛТ; ХС-ДЛТ<br />
— стандартная операция, послеоперационная ДЛТ; ПБТ-ХР<br />
— предоперационная брахитерапия, расширенная операция<br />
(гистерэктомия с билатеральной сальпинго-оофорэктомией<br />
и тазовой лимфаденэктомией); ПБТ-ХР-ДЛТ —<br />
предоперационная БТ, расширенная операция, послеоперационная<br />
ДЛТ; ХР-ДЛТ — расширенная операция, послеоперационная<br />
ДЛТ<br />
адъювантной БТ, так как до недавнего времени в нашей<br />
стране подобных методов лечения не проводилось.<br />
Необходимы дальнейшие исследования по изучению<br />
их эффективности.<br />
При КЛ РЭ промежуточного риска установлено 48<br />
рецидивов у 42 пациенток, частота рецидивирования<br />
составила 7,0%. Различие в цифрах объясняются тем,<br />
что у нескольких пациенток имелись поражения более<br />
одной анатомической области или органа (табл. 3).<br />
Всего при РЭ промежуточного риска зафиксировано<br />
12 локальных рецидивов и 5 регионарных в тазовых<br />
лимфоузлах (табл. 4).<br />
Как было показано выше (табл. 1), при лечении РЭ<br />
промежуточного риска использовались различные<br />
методики. По полученным данным во всей группе<br />
промежуточного риска ввиду разного числа пациенток<br />
в каждой из подгрупп оценить эффективность<br />
различных методик КЛ, в профилактике локо-регионарных<br />
рецидивов невозможно (табл. 5).<br />
Всего после КЛ зафиксировано 12 локальных рецидивов<br />
в культе влагалища (2,0%) и 5 регионарных в<br />
тазовых лимфоузлах (0,8%), т.е. в зонах, которые подвергались<br />
ЛТ. Их соотношение при РЭ промежуточного<br />
риска составило 2,2:1, на один рецидив в тазовых<br />
лимфоузлах пришлось 2,2 локальных рецидива. Но<br />
при отсутствии метастазов в тазовых лимфоузлах, а<br />
также после проведения ДЛТ на область таза, включая<br />
подвздошные зоны, рецидивов в них быть вообще<br />
не должно. Однако все регионарные рецидивы<br />
установлены после лечения по схеме ПБТ-ХС-ДЛТ, следовательно,<br />
хирургического стадирования с морфологическим<br />
установлением статуса лимфоузлов (есть<br />
или нет в них метастазов), не проводилось. Возможно,<br />
метастазы в них были изначально, но тогда это уже IIIС<br />
стадия РЭ.<br />
В относительном выражении наибольшая частота<br />
рецидивов констатирована в подгруппе ПБТ-ХР<br />
(12,5%), но это всего один локальный рецидив среди<br />
8 пациенток. Наименьшая частота определена в подгруппе<br />
ХС-ДЛТ (1,1%), один рецидив среди 95 пациенток,<br />
а в подгруппе ХР-ДЛТ рецидивов не было (5 и 31<br />
пациенток). Учитывая разное число пациенток в подгруппах,<br />
необходимы дальнейшие проспективные исследования<br />
с сопоставимым числом больных женщин<br />
с РЭ промежуточного риска.<br />
Заключение<br />
На основании ретроспективных данных установлено,<br />
что при РЭ промежуточного риска чаще<br />
использовали КЛ (у 604 пациенток из 918), и оно в<br />
целом показало свою эффективность. Вместе с тем,<br />
ряд схем КЛ, учитывая необходимость обеспечения<br />
локального и регионарного контроля, можно считать<br />
вариантами недостаточного (ПБТ-ХС) или избыточного<br />
лечения (ПБТ-ХС-ДЛТ, ПБТ-ХР-ДЛТ, ХР-ДЛТ).<br />
Самой целесообразной схемой лечения можно считать<br />
ХС-ДЛТ, остальные не доказали своих преимуществ<br />
перед ней, а выживаемость после лечения по<br />
схеме ПБТ-ХС оказалась статистически значимо ниже.<br />
Также КЛ РЭ промежуточного риска в целом не соответствует<br />
современным рекомендациям, за исключением<br />
одного пункта — в случае выполнения простой<br />
ГС-БСО без ЛАЭ, для обеспечения регионарного контроля<br />
целесообразна адъювантная ДЛТ. Необходимость<br />
использования ПБТ в настоящем исследовании<br />
поставлено под большое сомнение. По всей видимости,<br />
от ее применения нужно отказаться. Также в случае<br />
выполнения тазовой ЛАЭ нет показаний к назначению<br />
облучения всего таза.<br />
Таким образом, применительно к РЭ промежуточного<br />
риска можно обосновать следующие выводы:<br />
— При выполнении простой ГС-БСО целесообразно<br />
назначать адъювантную ДЛТ;<br />
С.А. Мавричев и соавт. Сравнительная оценка методов комбинированного лечения рака эндометрия ...<br />
65
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
— Предоперационная брахитерапия не улучшает<br />
результатов комбинированного лечения при выполнении<br />
простой гистерэктомии и адъювантной ДЛТ;<br />
— Применение двух методик регионарного контроля<br />
(тазовой ЛАЭ и послеоперационной ДЛТ) не<br />
улучшает выживаемости;<br />
— Для выбора наиболее эффективного метода<br />
(расширенная ГС-БСО с тазовой ЛАЭ или простая ГС-<br />
БСО с адъювантной ДЛТ, или расширенная ГС-БСО с<br />
тазовой ЛАЭ и адъювантной БТ) необходимо проведение<br />
дальнейших проспективных исследований.<br />
Литература<br />
1. Вишневская Е.Е., Лопаревич З.В., Руденко И.В. и соавт.<br />
Опыт применения комбинированного лечения<br />
рака эндометрия с предоперационным облучением.<br />
— В a.: Материалы I съезда онкологов БССР. —<br />
Минск, 1978. — С. 112–113.<br />
2. Alektiar K.M. When and how should adjuvant radiation<br />
be used in early endometrial cancer? // Semin. Radiat.<br />
Oncol. — 2006. — Vol. 16, №3. — P. 158-163.<br />
3. Benedetti Panici P., Basile S., Maneshi F., et al. Systematic<br />
pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy<br />
in early-stage endometrial carcinoma: randomized<br />
clinical trial // J. Natl. Cancer Inst. — 2008. — Vol. 100,<br />
№23. — P. 1660-1661.<br />
4. Blake P., Swart A.M., Orton J., et al. Adjuvant external<br />
beam radiotherapy in the treatment of endometrial<br />
cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised<br />
trials): pooled trial results, systematic review, and<br />
meta-analysis. ASTEC/EN.5 Study Group, Collaborators<br />
(158) // Lancet. — 2009. — Vol. 373, №9658. —<br />
P. 137-146.<br />
5. Burke W.M., Orr J., Leitao M. et al. Endometrial cancer:<br />
a review and current management: part I. SGO Clinical<br />
Practice Endometrial Cancer Working Group //<br />
Gynecol. Oncol. — 2014. — Vol. 134. — P. 385-392.<br />
6. Burke W.M., Orr J., Leitao M. et al. Endometrial cancer:<br />
a review and current management: part II. SGO<br />
Clinical Practice Endometrial Cancer Working Group //<br />
Gynecol. Oncol. — 2014. — Vol. 134. — P. 393-402.<br />
7. Colombo N., Creutzberg C., Amant F., et al. ESMO-<br />
ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial<br />
Cancer: diagnosis, treatment and follow-up // Annals<br />
of Oncol. — 2015. — Vol. 0. — P. 1-26.<br />
8. Creutzberg C.L., van Putten W.L., Koper P.C., et al.<br />
Surgery and postoperative radiotherapy versus<br />
surgery alone for patients with stage-1 endometrial<br />
carcinoma: multicentre randomized trial. PORTEC<br />
Study Group. Post Operative Radiation Therapy<br />
in Endometrial Carcinoma // Lancet. — 2000. —<br />
Vol. 355, №9213. — P. 1404-1411.<br />
9. Keys H.M., Roberts J.A., Brunetto V.L., et al. A phase<br />
III trial of surgery with or without adjunctive<br />
external pelvic radiation therapy in intermediate<br />
risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecology<br />
Oncology Group study // Gynecol. Oncol. — 2004. —<br />
Vol. 62. — P. 744-751.<br />
10. Kim H.S., Suh D.H., Kim M.K., et al. Systematic<br />
lymphadenectomy for survival in patients with<br />
endometrial cancer: a meta-analysis // Jpn. J. Clin.<br />
Oncol. — 2012. — Vol. 42. — P. 405-412.<br />
11. Kitchener H., Swart A.M., Qian Q. et al. Efficacy of<br />
systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial<br />
cancer (MRC ASTEC trial): a randomized study. ASTEC<br />
study group, Collaborators (180) // Lancet. — 2009. —<br />
Vol. 373, №9658. — P. 125-36.<br />
12. Lin L.L., Mutch D.G., Rader J.S., et al. External<br />
radiotherapy versus vaginal brachytherapy for<br />
patients with intermediate risk endometrial cancer //<br />
Gynecol. Oncol. — 2007. — Vol. 106, №1. —<br />
P. 215-220.<br />
13. Malkasian G.D. Carcinoma of the endometrium:<br />
effect of stage and grade on survival // Cancer. —<br />
1978. — Vol. 41, №3. — P. 996-1001.<br />
14. McCormick T.C., Cardenes H., Randall M.E. Earlystage<br />
endometrial cancer: is intravaginal radiation<br />
therapy alone sufficient therapy? // Brachytherapy. —<br />
2002. — Vol. 1, №2. — P. 61-65.<br />
15. Trimble E.L., Kosary C., Park R.S. Lymph node sampling<br />
and survival in endometrial cancer // Gynecol. Oncol. —<br />
1998. — Vol. 71, №3. — P. 340-343.<br />
16. Vargas R., Rauh-Hain J.A., Clemmer J., et al. Tumor size,<br />
depth of invasion, and histologic grade as prognostic<br />
factors of lymph node involvement in endometrial<br />
cancer: a SEER analysis // Gynecol. Oncol. — 2014. —<br />
Vol. 133. — P. 216-220.<br />
66<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
© В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, А.Л. Косова, Г.А. Усманова, 2017<br />
УДК 616.447-006-089.87<br />
ОПУХОЛИ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ<br />
В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ<br />
В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, А.Л. Косова, Г.А. Усманова<br />
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань<br />
PARATHYROID TUMORS IN ONKOLOGY CLINICS<br />
V.А. Chernyshev, Р.G. Khamidullin, А.N. Rudyk, М.А. Busygin, А.L. Kosova, G.А. Usmanova<br />
Tatarstan Cancer Center, Kazan<br />
Чернышев Владимир Алексеевич — кандидат медицинских наук, хирург-онколог отделения опухолей головы и шеи<br />
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»<br />
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29. тел. (843) 519-27-40, e-mail: vladcher@list.ru<br />
Chernyshev V.A. — Cand. Med. Sc., cancer surgeon at Department of head and neck tumors in Tatarstan Cancer Center<br />
29 Sibirsky Tract, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-40, e-mail: vladcher@list.ru<br />
Реферат<br />
Цель исследования — анализ сложностей диагностики и оперативного лечения больных с опухолями околощитовидных<br />
желез (ОЩЖ) при первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ).<br />
Материал и методы. Представлен опыт и ретроспективная оценка лечения 115 больных опухолями ОЩЖ при ПГПТ в<br />
одной из крупных онкологических клиник России на протяжении последних 16 лет. Женщин было 107 (93%), мужчин —<br />
8 (7%). Возраст больных варьировал от 18 до 82 лет и в среднем составил 56.6±3.1 г. На основании выраженности клинических<br />
проявлений ПГПТ эти пациенты были разделены на три группы: больные с тяжелым течением ПГПТ — 23 пациента,<br />
с умеренно выраженными проявлениями ПГПТ — 45 пациентов, и с гормонально-неактивными, случайно выявленными<br />
в ходе операций на ЩЖ опухолями (инцеденталомами) ОЩЖ — 47 пациентов. Топическая диагностика опухолей ОЩЖ<br />
строилась в основном на данных УЗИ (у 84 больных), сцинтиграфии с технетрилом (у 53 больных), РКТ шеи и средостения<br />
при эктопическом расположении аденом ОЩЖ — у 10 больных. 44 пациентам произведено удаление одиночных аденом<br />
ОЩЖ, 71 — вместе с удалением опухоли выполнена резекция щитовидной железы в связи с ее опухолевой или узловой<br />
патологией (у 33 — гемитиреоидэктомия, у 5 — субтотальная тиреоидэктомия, у 33 — тиреоидэктомия). Эктопированные<br />
в средостение опухоли ОЩЖ у 14 больных удалены из шейного доступа, у одного пациента выполнена торакотомия, и у<br />
одного — видеоторакоскопия.<br />
Выводы. 1) Клиническое течение ПГПТ у большинства больных (68 из 115) отличается большим числом осложненных форм<br />
(костной, почечной и смешанной). 2) В последние годы, ввиду внедрения скрининга гиперкальциемии у больных с узловой<br />
и опухолевой патологией ЩЖ в РКОД, значительно возросло число больных с лабораторным ПГПТ и инцеденталомами<br />
ОЩЖ (47 из 115). 3) Операционное пособие при опухолях ОЩЖ должно выполняться опытным хирургом в специализированном<br />
отделении опухолей головы и шеи и/или эндокринным хирургом с минимальными осложнениями. 4) Успех лечения<br />
опухолей ОЩЖ при ПГПТ зависит от высокопрофессиональной команды врачей: лучевой и лабораторной диагностики,<br />
патогистолога и хирурга. 5) У больных с множественными очагами деструкции костной системы, подозрением на костные<br />
метастазы необходимо включать в алгоритм обследования исследование паратгормона и Са крови<br />
Ключевые слова: аденома околощитовидной железы, рак околощитовидной железы, первичный гиперпаратиреоз, диагностика<br />
гиперкальциемии, оперативное лечение.<br />
Abstract<br />
Goal of the study. The aim is to show the complexity of diagnosis and surgical treatment of patients with tumors of the parathyroid<br />
glands (PTG) in primary hyperparathyroidism (PHPT).<br />
Material and methods. The experience and retrospective evaluation of the treatment of 115 patients with tumors of PTG in PHPT<br />
in one of the major oncological clinics in Russia during the past 16 years is described in this article. There were 107 women (93%)<br />
and 8 men (7%). The age of the patients varied between 18 and 82 years and the average was 56.6±3.1 years. Based on the clinical<br />
manifestations of PHPT, these patients were divided into three groups: patients with severe PHPT (23 patients), with moderate to<br />
severe PHPT manifestations (45 patients) and with hormonally inactive tumors of PTG, which were accidentally revealed during the<br />
thyroid tumors operations (incidentalomas) (47 patients). The topical diagnostics of PTG tumors was mainly based on ultrasound<br />
В.А. Чернышев и соавт. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике<br />
67
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
data (64 patients), sestamibi scanning (in 53 patients), and less often (in 10 patients) — on the data from CT of the neck and mediastinum<br />
(ectopic location of PTG adenomas). The removal of single PTG adenomas was performed in 44 patients, in 71 patients<br />
together with the removal of single adenomas or PTG cancer a thyroid resection was performed in connection with its tumor or<br />
nodal pathology (in 35 — hemithyroidectomy, in 5 — subtotal thyroidectomy, in 33 — thyroidectomy). Ectopic mediastinal PTG<br />
tumors were removed from the cervical access in 14 patients, in one case a thoracotomy was performed, in the other — videothoracoscopy.<br />
Conclusions. 1) The clinical course of PHPT by over a half of the patients (68 of 115) is characterized by a large number of complicated<br />
forms (bone, kidney, and mixed). 2) In the recent years, due to the introduction of screening for hypercalcemia in patients<br />
with nodular thyroid pathology and tumor at TCC, the number of patients with laboratory PHPT and PTG incidentalomas (47 of<br />
115) increased significantly. 3) Operational allowance for PGT tumors must be performed by an experienced surgeon in specialized<br />
head and neck tumors department, and/or by an endocrine surgeon with minimal complications (≤1%). 4) The success of the PGT<br />
tumors and PHPT treatment depends on the highly professional team of physicians: X-ray and laboratory diagnostics physician,<br />
histopathologist and surgeon. 5) In patients with multiple foci of skeletal system destruction and suspicion of bone metastases, the<br />
inspection of parathyroid hormone and blood calcium shall be included in the algorithm of the examination.<br />
Key words: parathyroid adenoma, parathyroid cancer, primary hyperparathyroidism, hypercalcemia diagnostics, surgical treatment.<br />
Причиной первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ)<br />
является опухолевое поражение околощитовидных<br />
желез: аденома — 80-85%, карцинома — 1-2%, и их гиперплазия<br />
— 10-15% [3-6] Частота диагностики ПГПТ в<br />
России в десятки раз ниже по сравнению с данными<br />
зарубежных авторов Европы и Америки [10, 11]. По<br />
данным отечественных авторов, у 85-95% пациентов с<br />
ПГПТ наблюдались его осложнения [1, 8, 11]. Большинство<br />
же зарубежных авторов указывает на то, что в последние<br />
десятилетия после введение скрининга Са<br />
крови всех амбулаторных и стационарных пациентов<br />
клинически выраженные формы ПГПТ стали казуистикой<br />
[15-17]. Основной проблемой выявления ПГПТ<br />
является своевременность заподозрить это заболевание,<br />
распознать тех пациентов, которые нуждаются в<br />
лабораторном определении уровня Са и ПТГ в крови<br />
[1, 6, 14]. Наиболее частой причиной повышения Са в<br />
крови являются некоторые онкологические заболевания,<br />
в том числе рак бронха, молочной железы, почек,<br />
пищевода, яичников и ряда других органов, а также<br />
литические метастазы рака в кости, миеломная болезнь<br />
и лимфома [1, 10, 11]. Некоторые авторы полагают,<br />
что среди амбулаторных больных ПГПТ является<br />
более частой причиной гиперкальциемии, чем онкологические<br />
заболевания. В эндокринологической<br />
практике ПГПТ занимает 3 место после сахарного диабета<br />
и узлового зоба [12, 16].<br />
В онкологической клинике и в практике врача-онколога<br />
можно встретить больных с клиникой<br />
ПГПТ, вызванной опухолями ОЩЖ [2, 4, 7, 10]: 1. При<br />
диагностике узловой патологии щитовидной железы.<br />
2. Во время операции на щитовидной железе по поводу<br />
рака щитовидной железы или узлового/многоузлового<br />
зоба. 3. При диагностике опухолей костей<br />
позвоночника, таза, конечностей, ребер, челюстей и/<br />
или при их патологических переломах. 4. При упорно<br />
рецидивирующей язвенной болезни желудка и 12 п.к.<br />
5. При выраженном астеническом синдроме, болевом<br />
синдроме в костях и кахексии. 6. При опухолевой патологии<br />
средостения.<br />
Своевременное выявление ПГПТ является сложной<br />
и пока нерешенной проблемой клинической медицины.<br />
По мнению некоторых ученых, не менее 90%<br />
случаев ПГПТ остаются нераспознанными врачами [8,<br />
11, 12]. В то же время, если заподозрен диагноз ПГПТ,<br />
выявление у больного гиперкальциемии в сочетании<br />
с гиперпаратиренемией не представляет сложностей.<br />
Использование же современных методов диагностики:<br />
лабораторной, иммунологической, лучевой (УЗИ,<br />
РКТ и сцинтиграфии с технетриллом) позволяет почти<br />
у всех больных выявить и локализовать опухоль<br />
ОЩЖ, как причину ПГПТ [5, 10, 15, 16].<br />
Оперативное лечение — удаление патологически<br />
измененных ОЩЖ, порой весьма сложно. По данным<br />
многих хирургов, почти в 20% случаев поиск аденом<br />
ОЩЖ имеет реальные сложности из-за их атипичной<br />
локализации [8, 15, 17, 18]. Они могут располагаться<br />
в переднем или заднем средостении, позади трахеи<br />
и пищевода, в фасциальных оболочках сонных артерий,<br />
в толще щитовидной или вилочковой железы<br />
[10, 16-18]. Как правило, они могут быть обнаружены<br />
при ревизии из шейного доступа. В менее доступных<br />
отделах средостения: кпереди от восходящей аорты,<br />
аорто-пульмональном окне, на перикарде располагаются1-3%<br />
аденом ОЩЖ. Для их удаления выполняют<br />
стернотомию, торакотомию и в последнее время —<br />
видеоторакоскопию [7, 18].<br />
При выполнении самого оперативного пособия<br />
необходимо операционные критерии [3, 9, 10, 15, 16]:<br />
1. Доступ на шее должен позволять свободно мобилизовать<br />
долю/доли ЩЖ без пересечения передних<br />
мышц шеи с лигированием средних вен ЩЖ.<br />
68<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
2. Тщательный гемостаз с сохранением основных<br />
щитовидных сосудов.<br />
3. Визуализация и сохранение возвратного (нижнего)<br />
гортанного нерва.<br />
4. При отсутствии патологически измененной ОЩЖ<br />
показана ревизия мест атипического расположения.<br />
При нижних ОЩЖ — передне-верхнее средостение,<br />
отроги вилочковой железы, область дуги аорты. При<br />
верхних ОЩЖ — фасциальные оболочки сонных сосудов,<br />
параэзофагеальное и паравертебральное простанство<br />
с возможной мобилизацией и/или лигированием<br />
нижней щитовидной артерии.<br />
5. Осмотр и ревизия типичных мест других ОЩЖ,<br />
т.к. возможно поражение не одной ОЩЖ.<br />
6. Проведение интраоперационного срочного<br />
гистологического исследования удаленной опухоли<br />
ОЩЖ.<br />
7. Выполнение интраоперационного анализа на<br />
ПТГ после удаления измененной ОЩЖ.<br />
Целью нашего исследования является анализ<br />
сложностей диагностики и оперативного лечения<br />
больных с опухолями ОЩЖ при ПГПТ.<br />
Мы располагаем опытом лечения 115 пациентов,<br />
оперированных в ОГШ РКОД МЗ РТ, за последние<br />
16 лет. В Казани отсутствует центр эндокринной хирургии,<br />
и большое количество пациентов с узловой<br />
патологией ЩЖ и ОЩЖ обращаются в РКОД МЗ РТ.<br />
В это исследование не включены данные хирургического<br />
лечения более 30 больных с вторичным/третичным<br />
ГПТ, которое во многом отличается от диагностики<br />
и оперативного лечения больных с ПГПТ.<br />
Материал и методы<br />
Ретроспективно были изучены результаты хирургического<br />
лечения 115 больных с опухолями ОЩЖ<br />
при ПГПТ с 2000 по 2016 гг. В первые 10 лет количество<br />
ежегодно оперированных больных составляло<br />
в среднем 4-5, в последующие годы число пациентов<br />
заметно увеличилось с 15 (2013 г.) до 25 (2016 г.) в год.<br />
Это во многом связано с улучшающейся диагностикой<br />
гиперкальциемии как в поликлинике, так и в нашем<br />
отделении при проведении дооперационного скрининга<br />
на Са крови всем больным с узловой и опухолевой<br />
патологией ЩЖ, что позволило диагностировать<br />
ПГПТ в бессимптомной форме.<br />
Оперированные пациенты с новообразованиями<br />
ОЩЖ были с различными клиническими формами<br />
ПГПТ — от инцеденталом до тяжелых форм<br />
заболевания, сопровождающихся множественными<br />
осложнениями, в том числе и патологическими<br />
переломами костей. У 47 (48.9%) пациентов была бессимптомная<br />
форма ПГПТ, а у 68 (59.1%) больных с клинической<br />
картиной гиперпаратиреоза костная форма<br />
диагностирована у 23 (20%), висцеропатическая —<br />
у 26 (22,3%), и смешанная — у 19 (16.5%) пациентов.<br />
Большую часть больных составили женщины —<br />
107 (93%), мужчин было 8 (7%). Соотношение мужчин<br />
и женщин составило 1:12,2. Возраст больных варьировал<br />
от 18 до 82 лет и в среднем составил 56.6 ±3.1 г.<br />
Сочетание гиперпаратиреоза с заболеваниями щитовидной<br />
железы (ШЖ) имелось у 71 (62%) больных.<br />
У 41 из них был диагностирован узловой и многоузловой<br />
эутиреоидный зоб, у 10 пациентов — аденома<br />
ЩЖ, у 9 — многоузловая форма АИТ, у 11 пациентов<br />
— папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ).<br />
У одной пациентки диагностированы множественные<br />
аденомы околоушной слюнной железы, щитовидной<br />
железы и околощитовидной железы.<br />
Гиперкальциемия в пределах 2.6-3.9 ммоль/л<br />
была выявлена у 84 больных, гипофосфатемия<br />
(0.7-0.8 ммоль/л) диагностирована у 30 больных. Повышенное<br />
содержание щелочной фосфатазы было отмечено<br />
у всех больных с костной формой ПГПТ. Концентрация<br />
паратгормона была увеличенной в несколько<br />
раз у 96 больных (от 133 до 3000 пг/мл), причем у большинства<br />
из них (у 75 пациентов) — в 2-5 раза.<br />
Топическая диагностика опухолей ОЩЖ строилась<br />
в основном на данных УЗИ (у 84 больных), реже<br />
(у 11 больных) — на данных РКТ шеи и средостения<br />
(при эктопическом расположении аденом ОЩЖ).<br />
В последние 5 лет всем больным с подозрением на<br />
гормонально-активную опухоль ОЩЖ проводится 2-х<br />
фазная сцинтиграфия с технетрилом ( 99m Tc-технетрил),<br />
а некоторым больным — однофотонная эмиссионная<br />
компьютерная томография.<br />
При физикальном обследовании больных с опухолями<br />
ОЩЖ только у 45 (39%) пациентов удалось пропальпировать<br />
узел в проекции одной из долей ЩЖ.<br />
У всех оперированных больных было выявлено поражение<br />
одной ОЩЖ. Поражение левой нижней ОЩЖ<br />
наблюдалось у 34 больных, правой нижней — у 32, левой<br />
верхней — у 26, правой верхней — у 23 больных.<br />
Расположение опухоли ОЩЖ в типичном месте наблюдалось<br />
у 99 (86%) пациентов, эктопическое расположение<br />
в передне-верхнем средостении — у 10 (8.7%)<br />
пациентов, задне-верхнем — у 6 (5.3%).<br />
Макроскопически измененные ОЩЖ, как правило,<br />
были овоидной формы, мягкоэластичной консистен-<br />
В.А. Чернышев и соавт. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике<br />
69
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
ции, имели капсулу. На разрезе ткань опухоли была<br />
желтоватого цвета, у некоторых с полостями, содержащими<br />
коричневатую жидкость. Четыре опухоли<br />
представляли собой кисту с плотной волокнистой<br />
стенкой, полость которой была заполнена коричневобурой<br />
массой. Размеры опухолей ОЩЖ составляли от<br />
1 до 10 см, в среднем — 2.7 см.<br />
После гистологического исследования удаленной<br />
опухоли ОЩЖ выявлена аденома ОЩЖ из главных<br />
клеток у 94 пациентов, светлоклеточная — у 4, атипическая<br />
— у 5, ацидофильная — у 2, киста — у 4,<br />
рак ОЩЖ — у 6.<br />
Объем оперативного вмешательства был следующим:<br />
у 44 пациентов произведено удаление одиночных<br />
аденом ОЩЖ, у 71 пациента вместе с удалением<br />
одиночных аденом или рака ОЩЖ выполнена резекция<br />
щитовидной железы в связи с ее опухолевой или<br />
узловой патологией (у 33 — гемитиреоидэктомия,<br />
у 5 — субтотальная тиреоидэктомия, у 33 — тиреоидэктомия).<br />
В послеоперационном периоде у большинства<br />
пациентов имел место послеоперационный гипопаратиреоз<br />
разной степени выраженности к концу<br />
первых суток после операции. Послеоперационный<br />
гипопаратиреоз удалось компенсировать к выписке<br />
из стационара назначением препаратов кальция и витамина<br />
Д3.<br />
Результаты и их обсуждение<br />
На основании выраженности клинических проявления<br />
ПГПТ мы разделили 115 пациентов на три<br />
группы:<br />
1. Больные с тяжелым течением ПГПТ — 23 пациента.<br />
2. Больные с умеренно выраженными проявлениями<br />
ПГПТ — 45 пациентов.<br />
3. Больные с гормонально-неактивными, лабораторными<br />
изменениями (повышение Са крови) и случайно<br />
выявленными в ходе операций на ЩЖ опухолями<br />
(инцеденталомами) ОЩЖ — 47 пациентов.<br />
Больные с тяжелым течением ПГПТ поступали в<br />
клинику через 1-5 лет с момента появления первых<br />
симптомов, и у большинства из них на первый план<br />
выступали костные проявления гиперпаратиреоза<br />
(паратиреоидной остеодистрофии). У 14 диагностированы<br />
патологические переломы костей. Изменения<br />
в почках у 8 оперированных больных проявлялись<br />
нефрокалькулезом, уролитиазом, приступами почечных<br />
колик. Клиническая картина и развитие болезни<br />
у большинства больных были достаточно типичными,<br />
но, тем не менее, проходил не один год до момента<br />
установления диагноза и операции. Мы подтвердили<br />
вывод многих врачей, что основной причиной поздней<br />
диагностики явилось недостаточное знание врачами<br />
клинической картины ПГПТ.<br />
Один больной направлен из нейрохирургического<br />
отделения, где ему по поводу эпидуральной гематомы<br />
была выполнена краниотомия, при которой кости<br />
черепа свободно резались ножницами.<br />
Даже при возникновении патологических переломов<br />
пациенты длительно наблюдались в поликлиниках<br />
и лечились у травматологов. Двум больным была<br />
выполнена фиксация перелома бедренной кости<br />
металлическим стержнем, один из них оперирован<br />
дважды. Один больной перенес 4 операции по удалению<br />
множественных остеобластокластом челюстей.<br />
Клинический случай 1<br />
Больной Г., 18 лет. За 1.5 года до поступления в<br />
ОГШ появились боли в в/челюсти, перенес экстракцию<br />
зуба. Далее в течение 6 месяцев трижды оперирован<br />
в отделении ЧЛХ РКБ, были удалены 4 опухоли<br />
костей нижней и верхней челюсти. Гистологическое<br />
заключение — остеобластокластома. При этом наблюдалось<br />
значительное повышение Са крови — до<br />
3.67 ммоль/л. За 4 месяца до поступления в ОГШ получил<br />
травму позвоночника, выявлен компрессионный<br />
перелом поясничного позвонка. При обследовании<br />
ПТГ превышал 3000 пг/мл, Са — 3.48 ммоль/л, уровень<br />
фосфора был 0.7 ммоль/л, щелочной фосфатазы<br />
— 2292. При УЗИ по задней поверхности правой доли<br />
ЩЖ гипоэхогенное образование 21 мм. Во время<br />
операции за правой долей паратрахеально и позади<br />
ВН обнаружена и удалена опухоль 2х1 см. При гистологии<br />
— аденома ОЩЖ трабекулярного строения.<br />
После операции ПТГ снизился до 117 пг/мл, Са —<br />
до 1.91 ммоль/л. Была клиника гипокальциемии, которая<br />
купирована приемом препаратов кальция и витамина<br />
Д3 (рис. 1, 2).<br />
Трое больных перенесли протезирование крупных<br />
суставов (тазобедренного и коленного) за 1-2 года до<br />
установления диагноза и были обследованы в связи<br />
с нестабильностью суставных алллотрансплантатов.<br />
Клинический случай 2<br />
Больной П., 31 год. Страдал около 10 лет МКБ с приступами<br />
почечной колики. За 2 года до поступления в<br />
70<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Рис. 1. РКТ костей таза больного Г.<br />
Рис. 2. РКТ нижней челюсти больного Г.<br />
Рис. 3. Рентгенограмма костей правого коленного сустава<br />
больного П. до протезирования Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки больного П.<br />
Рис. 5. Рентгенограмма правого коленного сустава больного<br />
П. после протезирования<br />
клинику случился патологический перелом н/3 правой<br />
бедренной кости. Оперирован в РКОД, произведена<br />
резекция дистального отрезка бедренной кости<br />
с тотальным эндопротезированием коленного сустава<br />
модульным протезом. При гистологии — гигантоклеточная<br />
опухоль бедренной кости. Спустя 1.5 года<br />
наблюдалось ухудшение состояния, появились боли<br />
в костях грудной клетки, при сцинтиграфии выявлены<br />
множественные очаги накопления рфп в ребрах<br />
и костях тела. При сцинтиграфии с технетриллом –<br />
очаг фиксации рфп в проекции н/полюса правой доли<br />
ЩЖ. При УЗИ — по задней поверхности правой доли<br />
ЩЖ гипоэхогенное образование 35 мм, которое определялось<br />
при пальпации. ПТГ — 2124 пг/мл, Са —<br />
3.2 ммоль/л, фосфор — 0.7 ммоль/л, щелочная фосфатаза<br />
— 532 пг/мл. Во время операции за правой долей<br />
ЩЖ обнаружена опухоль до 3.5 см вдоль пищевода и<br />
позвоночника, спаянная с ЩЖ, ВН оттеснен медиально.<br />
В.А. Чернышев и соавт. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике<br />
71
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Рис. 7. Рентгенограмма костей челюсти больной У.<br />
Рис. 6. Рентгенография правой бедренной кости больной<br />
Ж., 57 лет<br />
Рис. 9. Рентгенограмма костей правой нижней конечности<br />
больной У.<br />
При гистологии — Рак ОЩЖ, в ЩЖ опухолевого роста<br />
нет. После операции — ПТГ — 14.9 пг/мл, Са —<br />
2.0 ммоль/л (рис. 3-5).<br />
Тяжелое течение болезни и выраженное истощение<br />
приводили к тому, что изменения в костях трактовались<br />
либо как метастазы опухоли, либо как остеобластокластомы,<br />
либо как миеломная болезнь. Девять<br />
больных в онкологическом учреждении перенесли<br />
открытую биопсию патологического перелома (ребра<br />
и б/берцовой кости, плечевой кости, подвздошной<br />
кости и др.) с диагнозом «Метастаз в кости без<br />
первичного очага». В литературе приводятся случаи<br />
выполнения ампутации и экзартикуляции нижней конечности<br />
у больных с аденомами ОЩЖ при ПГПТ [8].<br />
В свое время [13] мы уже приводили историю болезни<br />
пациентки Ж., 57 лет, у которой удалось избежать трагических<br />
последствий благодаря высокому профессионализму<br />
патогистолога и хирурга (рис. 6).<br />
Рис. 8. Рентгенограмма костей таза больной У.<br />
Клинический случай 3<br />
Больная У., 62 года. За 2 года до обращения в РКОД<br />
с интервалом в 4 месяца перенесла 2 операции по поводу<br />
гигантоклеточных опухолей нижней и верхней<br />
челюсти в отделении ЧЛХ. В то же время появились<br />
боли в костях и т/бедренных суставах. Спустя 1.5 года<br />
консультирована неврологом и травматологом, и по<br />
рентгеновским данным поставлен диагноз «Аневризматическая<br />
костная киста правой берцовой кости».<br />
Через 3 месяца после контрольной рентгенографии<br />
костей направлена к онкологу с диагнозом — Мтс<br />
процесс в костях таза и правой бедренной и б/берцовой<br />
кости.<br />
При обследовании обнаружено повышение ПТГ<br />
до 1401 пмл, Са — 2.41 ммоль/л, уровень фосфора —<br />
0.6 ммоль/л. При сцинтиграфии с технетрилом в проекции<br />
н/полюса правой доли ЩЖ очаг гиперфикса-<br />
72<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Рис. 10. 2 фаза сцинтиграфии<br />
с технетрилом (99mTcтехнетрил)<br />
больной У.<br />
Рис. 11. Вид операционной раны больной У., ВН взят на<br />
держалку, опухоль ОЩЖ темного цвета в средостении<br />
Рис. 12. Макропрепарат удаленной<br />
опухоли ОЩЖ больной У.<br />
Рис. 13. Рентгенография костей левого плечевого сустава<br />
больной З., 68 лет<br />
ции рфп. Во время операции и при ревизии в типичных<br />
местах опухоли ОЩЖ не обнаружено. Но при<br />
дальнейшей ревизии за ОСА и кзади от ВН вдоль пищевода<br />
обнаружена и удалена опухоль до 4-х см желто-коричневого<br />
цвета. Гистологическое заключение<br />
— аденома из главных клеток ОЩЖ. После операции<br />
ПТГ снизился до 107 пг/мл и была умеренная гипокальциемия<br />
(рис. 7-12).<br />
Ниже мы представляем наблюдение, демонстрирующее<br />
сложности в топической диагностике аденом<br />
ОЩЖ ввиду их эктопического расположения в средостении,<br />
описанное нами ранее [13] и возникшего рецидива<br />
ПГПТ у этой больной спустя 12 лет после первой<br />
операции.<br />
Клинический случай 4<br />
Рис. 14. Рентгеновская компьютерная томография средостения<br />
больной З., 68 лет<br />
Больная З., 80 лет, перенесшая 12 лет назад 2 операции<br />
по поводу эктопированной аденомы ОЩЖ в<br />
средостение, поступила вновь с жалобами на сильные<br />
боли в левом плечевом суставе. За месяц до поступления<br />
перенесла биопсию левой плечевой кости<br />
ввиду подозрения на опухоль (метастаз?). При<br />
гистологическом исследовании — гигантоклеточная<br />
опухоль и подозрение на гиперпаратиреоидную остедистрофию.<br />
При лабораторных исследованиях отмечено<br />
значительный рост ПТГ до 619 пг/мл, общий Са<br />
крови составил 2.73 ммоль/л, фосфор — 0.8 ммоль/л,<br />
щелочная фосфатаза — 155. При сцинтиграфии ОЩЖ<br />
с технетрилом ниже ложа удаленной левой доли ЩЖ<br />
выявлен очаг накопления рфп средней интенсивности,<br />
а при РКТ на уровне медиального края левой<br />
ключицы претрахеально гиперваскуляризированный<br />
очаг 9х6 мм. Во время операции (повторной шейной<br />
цервикотомии) претрахеально у яремной вырезки<br />
обнаружена и удалена опухоль 2х1 см в капсуле, желтоватого<br />
цвета. При гистологическом исследовании<br />
— аденома ОЩЖ из главных клеток. После операции<br />
ПТГ снизился до 40 пг/мл, а общий Са крови — до<br />
2.26 ммоль/л. В настоящее время больная себя чув-<br />
В.А. Чернышев и соавт. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике<br />
73
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Рис. 15. Рентгеновская компьютерная томография средостения<br />
больной К., 29 лет<br />
Рис. 16. Сцинтиграфия ОЩЖ ( 99m Tc-технетрил) больной К.,<br />
29 лет<br />
Рис. 17. Макропрепарат удаленной опухоли ОЩЖ эктопированной<br />
в средостение, больной К., 29 лет<br />
ствует хорошо и в возрасте 82 лет выполняет домашнюю<br />
работу (рис. 13, 14).<br />
Представляем еще одно наблюдение, демонстрирующее<br />
интраоперационные трудности в поиске эктопированной<br />
в средостение опухоли ОЩЖ.<br />
Клинический случай 5<br />
Больная К., 29 лет, обследовалась в поликлинике<br />
по поводу суставных болей. При лабораторных исследованиях<br />
выявлено повышение общего Са крови<br />
до 3.03 ммоль/л, снижение фосфора крови до<br />
0.7 ммоль/л, увеличение ПТГ до 241 пг/мл. УЗИ ЩЖ и<br />
ОЩЖ не выявили патологии. При РКТ в передне-верхнем<br />
средостении по верхнему краю тимуса обнаружено<br />
дополнительное образование с четкими ровными<br />
контурами 1.2х1.6 см с кровотоком. При сцинтиграфии<br />
ОЩЖ ( 99m Tc-технетрил) за грудиной ниже правой доли<br />
ЩЖ выявлен очаг умеренной фиксации рфп без четких<br />
границ, сохраняющийся через 2 часа (рис. 15, 16).<br />
Больной выполнена шейная медиастинотомия и<br />
ревизия передне-верхнего средостения, фасциальных<br />
оболочек общей сонной артерии, плече-головного<br />
ствола и дуги аорты, удаление проксимальной части<br />
вилочковой железы. При этом опухолей ОЩЖ не<br />
обнаружено. Спустя 10 дней совместно с торакальным<br />
хирургом выполнена видеоторакоскопия справа. При<br />
ревизии переднего средостения на уровне отхождения<br />
внутренних грудных сосудов над плечеголовной<br />
веной обнаружена опухоль до 1.5 см, которая была<br />
удалена. При гистологическом и имунногистохимическим<br />
исследовании — аденома ОЩЖ с участком<br />
высокодифференцированного нейроэндокринного<br />
рака. После операции ПТГ снизился до 55 пг/мл,<br />
а Са крови — до 2.23 ммоль/л (общий) и 1.26 ммоль/л<br />
(ионизированный). Спустя год сохранялась полная клиническая<br />
и лабораторная ремиссия (рис. 17).<br />
74<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Во второй группе, включающих 45 пациентов с<br />
умеренно-выраженной клиникой ПГПТ, обращало<br />
внимание то, что многие из них также длительное<br />
время наблюдались и лечились у различных врачей:<br />
урологов, травматологов, неврологов и эндокринологов.<br />
У некоторых из них даже повышение Са крови<br />
осталось без внимания врачей, не были проведены<br />
обследования для исключения патологии ОЩЖ.<br />
Оперативное лечение в ОГШ проводилось по<br />
стандартной методике, как принято при операции на<br />
щитовидной железе, и заключалось в мобилизации<br />
доли ЩЖ с лигированием средних вен и осмотром типичных<br />
мест расположения ОЩЖ. Как правило, увеличенную<br />
и опухолево измененную ОЩЖ легко было<br />
выделить и удалить. Некоторые сложности были при<br />
мобилизации больших (более 3-х см) опухолей ОЩЖ<br />
из-за близкого прохождения возвратного нерва и<br />
смещения большей части опухоли в клетчатку средостения.<br />
Особую категорию составили 4 пациента<br />
с кистами ОЩЖ. Все они исходили из верхних ОЩЖ,<br />
были более 5 см, спускались в заднее средостение<br />
вдоль пищевода и фасциальных оболочек общих сонных<br />
сосудов и сопровождались перипроцессом. Это<br />
требовало широкой мобилизации паратрахеальной<br />
области, лигирования нижней щитовидной артерии,<br />
визуализации и сохранения возвратного гортанного<br />
нерва на протяжении. У одного пациента из-за тесного<br />
прилегания стенок кисты к оболочкам общей<br />
сонной артерии пришлось оставить часть кистозной<br />
стенки на артериальном сосуде в средостении.<br />
Клинический случай 6<br />
Больной К., 69 лет, поступил после плановой флюорографии<br />
и РКТ легких и средостения. При РКТ —<br />
между оттесненными влево и сдавленными долями<br />
ЩЖ и левой КМ тонкостенное кистозное образование<br />
48х101 мм с жидкостным содержимым, распространяется<br />
от уровня подъязычной кости до дуги аорты, оттесняя<br />
трахею и пищевод вправо, сосудистый пучок<br />
кпереди. При физикальном обследовании слева от<br />
трахеи и за КМ туго-элластичное узловое образование<br />
до 5 см, уходящее в средостение, малоподвижное.<br />
При операции обнаружено тонкостенное кистозное<br />
образование, уходящее за грудину в средостение,<br />
размерами 15х10 см, связанное с перешейком ЩЖ.<br />
ВН лежал сзади и шел вдоль стенки кисты, мобилизован<br />
и сохранен. Опухоль удалена вместе с левой долей ЩЖ.<br />
При гистологическом и ИГХ исследовании — опухоль<br />
ОЩЖ с образованием кисты и неясным потенциалом<br />
злокачественности (рис. 18, 19).<br />
Третья группа, состоящая из 47 пациентов, имела<br />
ту или иную сопутствующую узловую или опухолевую<br />
патологию ЩЖ и была сформирована после предоперационного<br />
скрининга на Са крови и/или после интраоперационных<br />
находок опухолевого увеличения одной<br />
ОЩЖ. Выполняя операцию по поводу узловой или<br />
опухолевой патологии ЩЖ, мы обязательно обращаем<br />
внимание на оставляемые ОЩЖ. При их увеличении<br />
(более 1 см) и опухолевом изменении эти ОЩЖ удаляем<br />
и проводим срочное гистологическое исследование.<br />
Рис. 18. Рентгеновская компьютерная томография шеи<br />
больного К. с кистой ОЩЖ (уровень яремной вырезки)<br />
Рис. 19. Рентгеновская компьютерная томография шеи<br />
больного К. с кистой ОЩЖ (уровень в/3 щитовидного хряща)<br />
В.А. Чернышев и соавт. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике<br />
75
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
В послеоперационном периоде почти у половины<br />
пациентов (47 (41%)) развилась гипокальциемия, а у 25<br />
(22%) из них с клиническими проявлениями тетании.<br />
Следует отметить, что все эти больные были с костными<br />
формами ПГПТ и выраженным остеопорозом.<br />
Проводимая послеоперационная терапия препаратами<br />
Са и витамином Д3 позволила довольно быстро<br />
нормализовать концентрацию Са в крови. У больных<br />
с множественными проявлениями гиперпаратиреоидной<br />
остеодистрофии приходилось длительно<br />
(6 и более месяцев) продолжать терапию этими препаратами<br />
для восстановления трудоспособности.<br />
Из других послеоперационных осложнений следует<br />
отметить парез гортани у 4 (3.5%) пациентов. Нейротропная<br />
терапия на протяжении нескольких месяцев<br />
позволила восстановить голос у 2-х пациентов.<br />
У одной больной с контралатеральным парезом<br />
гортани центрального происхождения пришлось<br />
удалить опухоль ОЩЖ с мобилизацией возвратного<br />
гортанного нерва на большом протяжении. В послеоперационном<br />
периоде возник стеноз гортани из-за<br />
2-х стороннего пареза голосовых связок, что потребовало<br />
наложения трахеостомы по жизненным показаниям.<br />
Спустя 3 недели парез гортани разрешился, и<br />
больная была деканюлирована, а спустя еще 3 месяца<br />
трахеостома закрылась без повторной операции.<br />
Послеоперационное кровотечение возникло у 2-х<br />
больных (1.7%), что потребовало выполнения реоперации<br />
— ревизии раны и остановки кровотечения из<br />
мелких сосудов.<br />
Послеоперационной летальности не было.<br />
Заключение<br />
В практике онколога довольно часто встречаются<br />
больные, требующие проведения диагностических<br />
мероприятий для исключения опухолей ОЩЖ при<br />
ПГПТ. В первую очередь, это больные с узловыми и/<br />
или опухолевыми образованиями ШЖ, с патологическими<br />
переломами костей, метастазами в кости без<br />
первичного очага, с выраженным болевым синдромом<br />
в костях и суставах, кахексией, опухолями средостения.<br />
Длительное симптоматическое лечение приводит<br />
к запоздалой диагностике и более тяжелому<br />
течению заболевания. Проведение скрининга гиперкальциемии<br />
в амбулаторных и стационарных условиях<br />
позволит своевременно диагностировать ПГПТ и<br />
выполнить оперативное лечение.<br />
Диагностика и лечение ПГПТ является одной из<br />
междисциплинарных проблем, в которой должны<br />
быть заинтересованы врачи разных специальностей:<br />
эндокринолог, онколог, травматолог, невролог, уролог,<br />
челюстно-лицевой хирург, врач лучевой диагностики<br />
(УЗИ, РКТ, сцинтиграфии). Успех самой операции<br />
зависит от опыта и квалификации хирурга, от<br />
умения обнаружить и удалить патологически измененную<br />
ОЩЖ без серьезных осложнений (ранения<br />
ВН и кровотечения), провести тщательные поиски эктопически<br />
распложенных ОЩЖ в заднем и переднем<br />
верхнем средостении. В последних случаях возможно<br />
привлечение торакального хирурга и выполнение видеоторакоскопии.<br />
Выводы<br />
1. Клиническое течение ПГПТ у половины больных<br />
(68 из 115) отличается большим числом осложненных<br />
форм (костной, почечной и смешанной).<br />
2. В последние годы, вследствие внедрения скрининга<br />
гиперкальциемии у больных с узловой и опухолевой<br />
патологией ЩЖ в РКОД, значительно возросло<br />
число больных с лабораторным ПГПТ и инцеденталомами<br />
ОЩЖ (47 из 115).<br />
3. Операционное пособие при опухолях ОЩЖ должно<br />
выполняться опытным хирургом в специализированном<br />
отделении опухолей головы и шеи и/или эндокринным<br />
хирургом с минимальными осложнениями.<br />
4. Успех лечения опухолей ОЩЖ при ПГПТ зависит<br />
от высопрофессиональной команды врачей: лучевой<br />
и лабораторной диагностики, патогистолога и хирурга.<br />
5. У больных с множественными очагами деструкции<br />
костной системы, подозрением на костные метастазы<br />
необходимо включать в алгоритм обследования<br />
исследование ПТГ и Са крови<br />
Литература<br />
1. Голохвастов Н.Н. Гиперкальциемия. Первичный гиперпаратиреоз.<br />
— СПб: Гиппократ, 2003. — 136 с<br />
2. Заривчатский М.Ф., Денисов С.А., Блинов С.А. и др.<br />
Диагностика и лечение первичного и вторичного<br />
гиперпаратиреоза // Вестник хирургии. — 2013. —<br />
Т. 172, №6. — С. 56-58.<br />
3. Калинин А.А., Котова И.В., Богатырев О.П. и др. Хирургическое<br />
лечение первичного гиперпаратиреоза.<br />
Пособие для врачей. — М., 2003. — 46 с.<br />
4. Ким И.В., Кузнецов Н.С., Кузнецов С.Н. Рак околощитовидных<br />
желез // Клиническая и экспериментальная<br />
тиреоидология. — 2011. — Т. 7, №3. —<br />
С. 22-29.<br />
76<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
5. Котова И.В., Калинин А.П. Современные методы<br />
диагностики первичного гиперпаратиреоза //<br />
Проблемы эндокринологии. — 2003. — Т. 49,<br />
№6. — С. 46-49.<br />
6. Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз.<br />
В кн.: Эндокринология: национальное руководство<br />
/ Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. —<br />
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — С. 817-828.<br />
7. Новожилова Е.Н., Щупак М.Ю., Главацкий С.В.,<br />
Жуков А.Г. Первичный гиперпаратиреоз в онкологической<br />
клинике // Российский онкологический<br />
журнал. — 2011. — №4. — С. 30-32.<br />
8. Романчишен А.Ф., Матвеева З.С. Хирургическое лечение<br />
заболеваний околощитовидных желез. В кн.:<br />
«Хирургия щитовидной и околощитовидных желез».<br />
ИПУ «Вести», С-Петербург, 2009. — С. 385-433.<br />
9. Слепцов И.В., Выборнова Н.Б., Черников Р.А. и др.<br />
Модифицированная интраоперационная методика<br />
измерения уровня паратгормона крови при лечении<br />
первичного гиперпаратиреоза // Эндокринная<br />
хирургия. — 2015. — Т. 9, №4. — DOI: 10.14341/<br />
serg2015412 21.<br />
10. Торринг У. Гиперкальциемия при злокачественной<br />
опухоли и других состояниях. Патофизиология, диагностика<br />
и лечение. — Уппсала, Швеция. — 2005.<br />
11. Хирургическая эндокринология: руководство /<br />
Под ред. А.П. Калинина и др. — СПб: Питер,<br />
2004. — 960 с.<br />
12. Черноусов А.Ф., Ипполитов Л.И., Ветшев С.П., и др.<br />
Роль своевременности хирургического лечения<br />
первичного гиперпаратиреоза как самостоятельной<br />
меры профилактики специфических осложнений<br />
// Фарматека. — 2012. — №8. — С. 82-87.<br />
13. Чернышев В.А., Хамидуллин Р.Г., Зинченко С.В. и др.<br />
Сложности диагностики паратиреоидной остеодистрофии<br />
у больных с первичным гиперпаратиреоизом<br />
// Саркомы костей, мягких тканей и опухоли<br />
кожи. — 2012. — №4. — С. 18-23.<br />
14. Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. — Пер. с<br />
англ. — М.: Практика, 1999. — 1128 с., илл.<br />
15. Clark O.H., Duh Q-Y., Kebebew E. Textbook of endocrine<br />
surgery. — 2 nd ed. — 2005 Elsevier Saunders. — P. 828.<br />
16. Randolf G.W. Surgery of the thyroid and parathyroid<br />
glands. — Philadelphia: Saunders, 2003. — P. 620.<br />
17. Shah J.P., Patel S.G. Head and neck surgery and<br />
oncology // Mosby. — 2003. — P. 732.<br />
18. Shields T.W. Mediastinal surgery // Lea & Febiger. —<br />
1991. — P. 400.<br />
В.А. Чернышев и соавт. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике<br />
77
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
© И.А. Камалов, 2017<br />
УДК 616-006.04, 616-073.43<br />
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕМ<br />
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ И ВЕНОЗНЫМИ<br />
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ<br />
И.А. Камалов<br />
ГАУ3 «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань<br />
THE RELATIONSHIP BETWEEN METASTASIS<br />
OF MALIGNANT TUMOR AND VENOUS THROMBOEMBOLISM<br />
I.A. Kamalov<br />
Tatarstan Cancer Center, Kazan<br />
Камалов Ильяс Аглямович — кандидат медицинских наук, врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический<br />
диспансер МЗ РТ»<br />
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: +7-917-267-55-11, (843) 519-27-03, e-mail: ki20@bk.ru<br />
Kamalov I.A. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Tatarstan Cancer Center<br />
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: +7-917-267-55-11, (843) 519-27-03, e-mail: ki20@bk.ru<br />
Реферат. Было проведено сравнительное проспективное исследование с целью изучения связи между метастатическим<br />
прогрессированием злокачественной опухоли и венозными тромбоэмболическими осложнениями. Пациентам со злокачественными<br />
новообразованиями с отдаленными и регионарными метастазами (основная группа) и пациентам с локальными<br />
формами злокачественной опухоли (контрольная группа) проводились ультразвуковые исследования вен системы<br />
нижней полой вены и эхокардиографии. Количество венозных тромбоэмболических осложнений среди пациентов с регионарными<br />
и отдаленными метастазами было достоверно больше (39-41%), чем среди пациентов с локальными формами<br />
злокачественных новообразований (10%). Венозные тромбоэмболические осложнения являются отражением метастатического<br />
потенциала злокачественной опухоли.<br />
Ключевые слова: венозные тромбоэмболические осложнения, регионарные метастазы, отдаленные метастазы, злокачественная<br />
опухоль.<br />
Abstract. A comparative prospective study was conducted to study the relationship between metastatic progression of a malignant<br />
tumor and venous thromboembolism. Patients with malignant neoplasms with distant and regional metastases (main group)<br />
and patients with local forms of malignant tumor (control group) were subjected to ultrasound examinations of the veins of the<br />
inferior vena cava and echocardiography. The number of venous thromboembolic complications among patients with regional<br />
and distant metastases was significantly higher (39-41%) than among patients with local forms of malignant neoplasms (10%).<br />
Venous thromboembolism are a reflection of the metastatic potential of a malignant tumor.<br />
Кеу words: venous thromboembolism, regional metastases, distant metastases, malignant tumor.<br />
Введение<br />
Нарушения гемостаза имеют ключевое значение<br />
в прогрессировании злокачественной опухоли.<br />
У большинства пациентов со злокачественными новообразованиями<br />
(ЗНО) имеются аномальные уровни<br />
гемостатических маркеров в сыворотке крови, которые<br />
указывают на активированную систему коагуляции.<br />
Активация коагуляционного потенциала крови<br />
способствует прогрессированию злокачественного<br />
процесса, влияя на биологию опухоли [1]. Экспрессия<br />
прокоагулянтной активности, инициированная<br />
опухолевыми клетками, коррелирует с агрессивностью<br />
злокачественной опухоли. Прокоагулянтная<br />
активность циркулирующих опухолевых клеток<br />
способствует метастазированию и высвобождению<br />
в кровоток микрочастиц тканевого фактора, коррелирует<br />
с рак-ассоциированными тромбозами. Злокачественные<br />
новообразования являются фактором<br />
риска развития тромботических осложнений и наоборот,<br />
тромбоэмболические осложнения являются<br />
прогностическим фактором вероятности у пациента<br />
злокачественной опухоли [2]. Факторы свертывания<br />
крови могут напрямую опосредовать связанные<br />
78<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
со злокачественными опухолями осложнения либо<br />
путем усиления образования тромбов, либо путем<br />
инициирования различных сигналов, приводящих к<br />
метастатическому прогрессированию рака. Фактор<br />
свертывания крови VII (синоним проконвертин) совместно<br />
с тканевым фактором (фактор свертывания<br />
крови III) образует комплекс, который переводит фактор<br />
свертывания X из неактивной в активную форму.<br />
Активированный фактор X, в свою очередь, участвует<br />
в процессах активации протромбина и переходе его в<br />
тромбин. Хорошо установлено, что фактор свертывания<br />
крови VII, помимо своей физиологической роли в<br />
процессе свертывания крови, усиливает агрессивное<br />
поведение клеток рака молочной железы, увеличивая<br />
миграционный и инвазивный потенциал этих клеток<br />
[3]. Взаимодействие тканевого фактора, тромбина и<br />
других факторов коагуляции с протеаз-активированными<br />
рецепторными белками, экспрессируемыми<br />
опухолевыми клетками и сосудистыми клетками хозяина,<br />
приводит к индукции генов, связанных с процессами<br />
ангиогенеза, выживания клеток и клеточной адгезии<br />
и миграции. Активация гемостаза у пациентов<br />
со злокачественными новообразованиями способствует<br />
росту и прогрессированию злокачественной<br />
опухоли путем стимуляции внутриклеточных сигнальных<br />
путей. Все больше доказательств свидетельствует<br />
о том, что активация гемостаза при злокачественных<br />
заболеваниях способствует росту и прогрессированию<br />
опухоли путем стимуляции внутриклеточных<br />
сигнальных путей [4]. Fei X. и соавторы (2017) на основании<br />
проведенных исследований пришли к выводам<br />
о том, что метастазирование немелкоклеточного рака<br />
легкого сопровождается снижением уровня основного<br />
ингибитора активации внешнего пути свертывания<br />
крови (Tissue Factor Pathway Inhibitor-1) и появлением<br />
венозных тромбозов [5]. В ретроспективном исследовании<br />
с многофакторным анализом было показано,<br />
что количество венозных тромбоэмболических<br />
осложнений (ВТЭО) среди пациентов с раком шейки<br />
матки возрастает по мере прогрессирования злокачественной<br />
опухоли. Риск развития ВТЭО при раке шейки<br />
матки на стадиях IА1 – IB1 имеется у 4,1% пациентов,<br />
при локальном распространении у 13,4% пациентов,<br />
а при раке шейки матки с отдаленными метастазами<br />
риск тромбоэмболических осложнений возрастает до<br />
44,8%. Венозные тромбоэмболические осложнения<br />
являются независимым прогностическим фактором<br />
достоверно связанным с уменьшением безрецидивной<br />
пятилетней выживаемости при раке шейки матки.<br />
Согласно данным Matsuo К. и соавторов (2016), безрецидивная<br />
пятилетняя выживаемость в группе пациентов<br />
с раком шейки матки в сочетании с венозными<br />
тромбоэмболическими осложнениями составляет<br />
22,3%, а в аналогичной группе пациентов без ВТЭО —<br />
68,7%. Венозные тромбоэмболические осложнения<br />
отражают агрессивное поведение опухоли и являются<br />
независимым прогностическим фактором снижения<br />
выживаемости онкологических больных [6].<br />
Цель работы — изучение взаимосвязи между метастазированием<br />
злокачественной опухоли и появлением<br />
венозных тромбоэмболических осложнений.<br />
Таблица 1. Основная группа (пациенты с ЗНО с регионарными<br />
(N1-N3) и отдаленными (M1) метастазами)<br />
Локализации ЗНО<br />
Подгруппа 1<br />
(N1-N3)<br />
Подгруппа 2<br />
(М1)<br />
Ободочная кишка 17 13<br />
Прямая кишка 23 11<br />
Желудок 9 6<br />
Билиопанкреатодуоденальная<br />
зона (pancreas, двенадцатиперстная<br />
кишка, БДС,<br />
желчный пузырь, внепеченочные<br />
желчные протоки)<br />
15 9<br />
Легкие 14 8<br />
Молочная железа 13 9<br />
Почка, мочевой пузырь,<br />
предстательная железа<br />
9 6<br />
Матка, яичники 11 7<br />
Всего (n=180) 111 69<br />
Таблица 2. Контрольная группа (пациенты с ЗНО без регионарных<br />
(N0) и отдаленных (M0) метастазов)<br />
Локализации ЗНО<br />
Ободочная кишка 19<br />
Прямая кишка 22<br />
Желудок 9<br />
Билиопанкреатодуоденальная зона<br />
(pancreas, двенадцатиперстная кишка,<br />
БДС, желчный пузырь, внепеченочные<br />
желчные протоки)<br />
Легкие 14<br />
Молочная железа 15<br />
Почка, мочевой пузырь,<br />
предстательная железа<br />
Матка и яичники 11<br />
Всего 115<br />
16<br />
9<br />
И.А. Камалов Взаимосвязь между метастазированием злокачественной опухоли ...<br />
79
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица 3. Венозные тромбоэмболические осложнения в<br />
основной группе<br />
Тромбофлебит<br />
(тромбоз) большой<br />
подкожной<br />
вены<br />
Тромбоз<br />
суральных вен<br />
Тромбоз вен<br />
голени, подколенной<br />
вены,<br />
бедренных вен<br />
(общей,<br />
поверхностной,<br />
глубокой)<br />
Илеофеморальный<br />
тромбоз<br />
Тромбозы<br />
Тромбоэмболия мелких ветвей<br />
легочных артерий<br />
Материал и методы<br />
В процессе диагностики и лечения злокачественных<br />
новообразований наблюдались 295 пациентов<br />
(ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический<br />
диспансер МЗ РТ», Казань, 2016-2017 гг.). Пациенты<br />
были отобраны из общего числа онкологических<br />
больных с применением таблицы случайных чисел.<br />
В группе отобранных пациентов было 150 женщин,<br />
145 мужчин, средний возраст пациентов составлял<br />
65 лет. Пациенты были разделены на основную и контрольную<br />
группы. В основную группу были включены<br />
180 больных злокачественными новообразованиями<br />
с установленными регионарными (N1-N3) и отдаленными<br />
(M1) метастазами. Основная группа была разделена<br />
на 2 подгруппы: в подгруппу №1 было включено<br />
111 пациентов с регионарными (N1-N3) метастазами,<br />
в подгруппу №2 было включено 69 пациентов с отдаленными<br />
(M1) метастазами. В контрольную группу<br />
были включены 115 пациентов со злокачественными<br />
новообразованиями без регионарных (N0) и отдаленных<br />
(М0) метастазов (табл. 1, 2). Группы были<br />
однородными по локализациям злокачественных<br />
новообразований, мерам профилактики венозных<br />
тромбоэмболических осложнений, полу, возрасту,<br />
примененным методам специального лечения.<br />
В обеих группах в период диагностики и лечения<br />
проводились ультразвуковые исследования вен ниж-<br />
Подгруппа<br />
1<br />
(n=111)<br />
Подгруппа<br />
2<br />
(n=69)<br />
односторонний 4 2<br />
двухсторонний 2 1<br />
односторонний 13 6<br />
двухсторонний 6 5<br />
односторонний 6 5<br />
двухсторонний 5 3<br />
односторонний 4 3<br />
двухсторонний 2 1<br />
1 2<br />
Всего 43 28<br />
Таблица 4. Венозные тромбоэмболические осложнения в<br />
контрольной группе (n=115)<br />
Тромбофлебит (тромбоз)<br />
большой подкожной вены<br />
Тромбоз суральных вен<br />
Тромбоз вен голени, подколенной<br />
вены, бедренных вен (общей,<br />
поверхностной, глубокой)<br />
Илеофеморальный тромбоз<br />
односторонний 2<br />
двухсторонний 1<br />
односторонний 4<br />
двухсторонний 2<br />
односторонний 1<br />
двухсторонний 0<br />
односторонний 1<br />
двухсторонний 0<br />
Тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий 0<br />
Всего 11<br />
них конечностей, подвздошных вен, нижней полой<br />
вены и ультразвуковые исследования сердца (эхокардиографии).<br />
Ультразвуковые исследования проводились<br />
с помощью ультразвукового сканера «Logiq 7»<br />
(General Electric, США).<br />
Результаты исследования<br />
В основной группе венозные тромбоэмболические<br />
осложнения были выявлены у 71 пациента (табл. 3).<br />
Из них ВТЭО были выявлены у 43 пациентов с регионарными<br />
метастазами (подгруппа 1) и у 28 пациентов<br />
с отдаленными метастазами (подгруппа 2).<br />
В контрольной группе (пациенты с ЗНО без регионарных<br />
и отдаленных метастазов) венозные тромбоэмболические<br />
осложнения были выявлены у 11 пациентов<br />
(табл. 4).<br />
У 13 пациентов с регионарными метастазами и сопутствующими<br />
ВТЭО (подгруппа 1) в процессе дополнительных<br />
диспансерных обследований в течение 6 мес.<br />
после завершения специального лечения были выявлены<br />
отдаленные метастазы в печени и легких. В контрольной<br />
группе отдаленные метастазы в течение 6 месяцев<br />
были выявлены у 3 пациентов с ВТЭО (табл. 5).<br />
Обсуждение, заключение<br />
По результатам исследования усматривается достоверное<br />
различие между основной и контрольными<br />
группами (табл. 6).<br />
Как усматривается из результатов проведенного<br />
исследования, среди больных злокачественными новообразованиями<br />
с регионарными и отдаленными<br />
метастазами (основная группа) венозных тромбоэмболических<br />
осложнений было достоверно больше,<br />
чем среди пациентов с локальными формами злока-<br />
80<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Таблица 5. Пациенты подгруппы 1 и контрольной группы<br />
с отдаленными метастазами, выявленными в течение<br />
6 месяцев после лечения<br />
Локализации ЗНО<br />
Подгруппа<br />
1<br />
Контрольная<br />
группа<br />
Ободочная кишка 1 1<br />
Прямая кишка 2 1<br />
Желудок 1<br />
Билиопанкреатодуоденальная<br />
зона (pancreas, двенадцатиперстная<br />
кишка, БДС, желчный пузырь,<br />
внепеченочные желчные<br />
протоки)<br />
Легкие 1<br />
3 1<br />
Таблица 6. Результаты исследования (различие между<br />
основной и контрольной группами)<br />
Основная<br />
группа<br />
подгруппа<br />
1<br />
подгруппа<br />
2<br />
Количество пациентов<br />
ВТЭО<br />
Выявлены отдаленные<br />
метастазы в течение<br />
6 мес. после лечения<br />
111 43 (39%) 13<br />
69 28 (41%)<br />
t-критерий Стьюдента<br />
T-критерий Вилкоксона<br />
3,2 6,0<br />
Молочная железа 1<br />
Почка, мочевой пузырь,<br />
предстательная железа<br />
3<br />
Контрольная<br />
группа<br />
115 11 (10%) 3<br />
Матка, яичники 1<br />
Всего 13 3<br />
чественных опухолей (контрольная группа). Венозные<br />
тромбоэмболические осложнения в подгруппе 1<br />
и подгруппе 2 были приблизительно одинаковыми<br />
(достоверного различия между ними нет).<br />
Кроме этого, у 16 пациентов с ЗНО и сопутствующими<br />
ВТЭО (в подгруппе 1 — у 13; в контрольной группе<br />
— у 3) течение 6 мес. после завершения специального<br />
лечения были выявлены ранее недиагностированные<br />
отдаленные метастазы.<br />
ВТЭ тесно взаимосвязаны с метастатическим прогрессированием<br />
злокачественной опухоли. Идиопатические<br />
венозные тромбоэмболические осложнения<br />
являются признаком агрессивности злокачественных<br />
новообразований.<br />
Выводы<br />
1. Регионарные и отдаленные метастазы злокачественной<br />
опухоли являются фактором риска венозных<br />
тромбоэмболических осложнений.<br />
2. Протромботическая активность злокачественных<br />
новообразований наиболее высока на стадии метастатического<br />
распространения.<br />
3. Венозные тромбоэмболические осложнения<br />
тесно взаимосвязаны с прогрессированием злокачественной<br />
опухоли и являются маркером плохого прогноза.<br />
Литература<br />
1. Swier N. Reciprocal links between venous thromboembolism,<br />
coagulation factors and ovarian cancer<br />
progression / N. Swier, H.Y. Versteeg // Thromb. Res.<br />
— 2017. — Vol. 150. — Р. 8-18.<br />
2. Lima L.G. Activation of blood coagulation in cancer:<br />
implications for tumour progression / L.G. Lima,<br />
R.Q. Monteiro // Bioscience Reports. — 2013. — Vol. 33<br />
(5). — URL: http://www.bioscirep.org/content/33/5/<br />
e00064 (дата обращения: 19.01.2016).<br />
3. Roy A. Coagulation factor VIIa-mediated proteaseactivated<br />
receptor 2 activation leads to β-catenin<br />
accumulation via the AKT/GSK3β pathway and<br />
contributes to breast cancer progression / А. Roy,<br />
S.А. Ansari, K. Das et al. // J. Biol. Chem. — 2017. —<br />
URL: http://www.jbc.org/content/early/2017/05/18/<br />
jbc.M116.764670 (дата обращения: 01.06.2017).<br />
4. Winter P.C. The pathogenesis of venous thromboembolism<br />
in cancer: emerging links with tumour biology /<br />
P.C. Winter // Hematol. Oncol. — 2006. — Vol. 24 (3).<br />
— P. 126-33.<br />
5. Fei X. Tissue Factor Pathway Inhibitor-1 Is a Valuable<br />
Marker for the Prediction of Deep Venous Thrombosis<br />
and Tumor Metastasis in Patients with Lung Cancer<br />
/ X. Fei, H. Wang, W. Yuan et al. // Biomed Res. Int.<br />
— 2017. Published online 2017 Jan 26. URL: https://<br />
doi.org/10.1155/2017/8983763 (дата обращения<br />
10.02.17).<br />
6. Matsuo К. Significance of venous thromboembolism<br />
in women with cervical cancer / К. Matsuo, А. Moeini,<br />
H. Machida et al. // Gynecol. Oncol. — 2016. —<br />
Vol. 142 (3). — Р. 405-12.<br />
И.А. Камалов Взаимосвязь между метастазированием злокачественной опухоли ...<br />
81
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
© Г.А. Дудина, 2017<br />
УДК 616.155<br />
ВЛИЯНИЕ КЛОНА ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ<br />
ГЕМОГЛОБИНУРИИ НА ПРОГРЕССИЮ ЦИТОПЕНИИ<br />
ПРИ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ<br />
Г.А. Дудина<br />
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, г. Москва<br />
EFFECT OF PNH CLONE AT THE PROGRESSION OF CYTOPENIA<br />
IN THE MYELODYSPLASTIC SYNDROME<br />
G.A. Dudina<br />
Loginov Moscow Clinical Scientific Center of the Moscow Health Department, Moscow<br />
Дудина Галина Анатольевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела онкогематологии и вторичных<br />
иммунодефицитных заболеваний ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова»<br />
ДЗМ<br />
111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86, тел. +7-916-650-85-77, e-mail: dudina_gal@mail.ru<br />
Dudina G.A. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Oncohematology and Secondary Immunodeficiency<br />
Diseases of the Loginov Moscow Clinical Scientific Center of the Moscow Health Department<br />
86 Entuziastov highway, Moscow, Russian Federation, 111123, tel. +7-916-650-85-77, e-mail: dudina_gal@mail.ru<br />
Реферат. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) является генетически обусловленным, приобретенным, клональным<br />
гематологическим заболеванием, при котором клетки крови утрачивают способность фиксировать на поверхности<br />
белки-ингибиторы системы комплемента — CD55 и CD59. Вследствие этого у больных развивается комплементопосредованный<br />
хронический внутрисосудистый гемолиз, наиболее тяжелым осложнением которого являются тромбозы.<br />
В рекомендациях международных групп по изучению ПНГ определены группы риска для выявления патологического клона,<br />
в число которых входят пациенты с миелодиспластическим синдромом (МДС). Приведено описание выявления клинически<br />
значимого ПНГ-клона у пожилого пациента с миелопластическим синдромом и результаты применения патогенетического<br />
лечения экулизумабом.<br />
Ключевые слова: пароксизмальная ночная гемоглобинурия, миелодиспластический синдром, диагностика, экулизумаб.<br />
Abstract. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria is an acquired, clonal, geneticdisease of blood cells, which characterized absence<br />
of CD55 and CD59 inhibitors of the complement system on the surface cells. Absence of the inhibitors is a reason ofintravascular<br />
hemolysis which caused thrombosis: the most dangerous PNH complication. High PNH risk groups were identified in a guideline<br />
of the International PNH interesting group and one of themis patients with myelodysplastic syndrome. There is described a clinical<br />
case of significant PNH clone detectioninan elderly patient with MDS and PNH treatment outcomeswith eculizumab.<br />
Key words: paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, myelodysplastic syndrome, diagnostic, eculizumab.<br />
Введение<br />
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)<br />
— это редкое, приобретенное, хроническое заболевание<br />
гемопоэтических стволовых клеток крови, характеризующееся<br />
хроническим внутрисосудистым<br />
гемолизом, нарушением функции костного мозга и<br />
повышенным риском тромботических осложнений.<br />
ПНГ возникает в результате незлокачественной<br />
клональной экспансии гемопоэтических стволовых<br />
клеток, несущих приобретенную соматическую мутацию<br />
в X-сцепленном гене фосфатидилинозитолгликана<br />
класса А (PIG-A) [1, 2].<br />
Мутация приводит к нарушению синтеза гликозилфосфатидилинозитола<br />
(ГФИ-якоря) — субстрата для<br />
прикрепления на мембране поверхностных белков,<br />
в том числе регуляторов системы комплемента CD55<br />
и CD59. В результате утраты белков-регуляторов развивается<br />
неконтролируемая активация комплемента<br />
и деструкция ПНГ-эритроцитов, что клинически про-<br />
82<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
является хроническим внутрисосудистым гемолизом<br />
и анемией [2, 3]. Однако для экспансии ПНГ клона и<br />
развития симптомов заболевания одной только мутации<br />
PIG-A гена недостаточно. Точные механизмы<br />
клональной экспансии неизвестны, но существуют<br />
предположения о связи этого процесса с нарушением<br />
функции костного мозга [3]. Подтверждает наличие<br />
патофизиологической взаимосвязи наибольшая частота<br />
встречаемости ПНГ-клона у пациентов с апластической<br />
анемией (АА) и миелодиспластическим<br />
синдромом (МДС) [4-6].<br />
В таблице 1 приведены результаты международных<br />
клинических исследований частоты выявления<br />
ПНГ клона у пациентов с разными подтипами МДС.<br />
Как видно из таблицы 1, по данным многочисленных<br />
исследований, частота встречаемости патологического<br />
клона у пациентов с МДС варьирует от 5,5 до<br />
24% случаев, в среднем составляя 13%.<br />
Клинические проявления ПНГ весьма разнообразны,<br />
заболевание может возникать в любом возрасте, а<br />
медиана дебюта заболевания приходится на 30-40 лет<br />
[2, 13]. Угрожающие жизни осложнения, как правило,<br />
возникают в результате неконтролируемого комплемент-опосредованного<br />
гемолиза и активации тромбоцитов<br />
[14-16].<br />
К наиболее частым клиническим симптомам ПНГ<br />
относятся: анемия (88%) [14], тромбоз (35%) [17], хроническая<br />
болезнь почек (64%) [16], боли в животе (57%),<br />
Таблица 1. Идентификация и распределение клона ПНГ у пациентов с различными подтипами МДС<br />
Пациенты<br />
(N)<br />
Страна<br />
585 6 США П.Ц.<br />
316 7 Япония П.Ц.<br />
136 8 США П.Ц.<br />
164 9 Япония П.Ц.<br />
25 10 Турция П.Ц.<br />
38 11 Япония П.Ц.<br />
Метод<br />
диагностики Исследуемые клетки Порог<br />
чувствительности<br />
CD59-эритроциты<br />
FLAER/CD24-<br />
гранулоциты<br />
FLAER/CD14-<br />
моноциты<br />
CD59-/CD55-/CD11b+<br />
гранулоциты<br />
и CD59-/CD55-/GP-<br />
A+ эритроциты<br />
CD55-/CD59- и/или<br />
CD16-/CD66bгранулоциты<br />
CD59-/CD55-<br />
гранулоциты и<br />
эритроциты<br />
CD55-/CD59 -<br />
лейкоциты<br />
0.003% CD55-,<br />
CD59- гранулоциты<br />
и эритроциты<br />
CD55-/CD59-<br />
эритроциты<br />
% пациентов<br />
с выявленным<br />
ПНГ клоном<br />
(число<br />
пациентов)<br />
0.01% 5.5% (32/585)<br />
≥0.003% гранулоциты<br />
и ≥0.005%<br />
эритроциты<br />
0.01% 6.6% (9/136)<br />
≥ mean + 1.96<br />
xSD контрольной<br />
группы<br />
Распределение клона ПНГ<br />
при разных подтипах МДС<br />
LGMDSL<br />
HGMDSL<br />
MDS w/5q делеция<br />
МДС, неуточненный<br />
Myelofibrosis w/myeloid<br />
metaplasia<br />
(число пациентов по подтипам<br />
не уточнено)<br />
20% (64/316) RA: 64/316 (20%)<br />
12.8% (21-164)<br />
24% (6/25)<br />
Н.Д. 15.7% (6/38)<br />
RA: 6/17 (35%)<br />
5q: 1/5 (20%)<br />
RCMD: 2/37 (5%)<br />
RA: 21/119 (17.6%)<br />
RARS: 0/4<br />
RAEB: 0/33<br />
RAEBt: 0/8<br />
RA: 4/17 (23.5%)<br />
RARS: 1/2<br />
RAEB: 1/4<br />
CMML: 0/2<br />
RA: 5/33 (15.1%)<br />
RARS: 1/1<br />
RAEB: 0/4<br />
Примечание: ПНГ — пароксизмальная ночная гемоглобинурия; МДС — миелодиспластический синдром; CMML — хронический<br />
миеломоноцитарный лейкоз; П.Ц. — проточная цитометрия; FLAER — флюоресцентный аэролизин; HGMDSL — МДС<br />
высокого риска; hMDS — гипопластический вариант МДС; LGMDSL — МДС низкого риска; MDS-U — MДС неклассифированный;<br />
Н.Д. — нет данных; RA — рефрактерная анемия; RAEB(1/2) — рефрактерная анемия с избытком бластов (1/2); RAEBt<br />
— рефрактерная анемия с избытком бластов и трансформацией в острый лейкоз; RAMD — рефрактерная анемия с мультилинейной<br />
дисплазией; RARS — рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами; RCMD — рефрактерная цитопения<br />
с мультилинейной дисплазией; RCMDRS — рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами;<br />
5q — 5qсиндром<br />
Г.А. Дудина Влияние клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии на прогрессию цитопении ...<br />
83
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
легочная гипертензия (47%), одышка (66%), дисфагия<br />
(41%), выраженная утомляемость (96%), нарушение<br />
эрекции (47%), дисфункция костного мозга (45%) [15,<br />
18]. Гемоглобинурия, часто воспринимаемая как главный<br />
признак ПНГ, развивается почти у всех пациентов<br />
в течение заболевания, но только в 26% случаев этот<br />
симптом наблюдается в дебюте заболевания [2, 18].<br />
Главная причина смертности при ПНГ — тромбозы<br />
(40-67% летальных исходов), затем следует хроническая<br />
болезнь почек (8-18%), инфекции (17%) и кровотечения<br />
(8%) [19, 20].<br />
Симптомы ПНГ оказывают значительное негативное<br />
влияние на качество жизни пациентов — анемия,<br />
трансфузионная зависимость, боль в животе и грудной<br />
клетке, выраженная слабость, одышка, часто требуют<br />
госпитализации и медикаментозной терапии.<br />
Из-за разнообразной симптоматики и редкости<br />
заболевания, диагностика ПНГ может быть весьма затруднительна,<br />
однако применение диагностического<br />
алгоритма и скрининг пациентов из групп высокого<br />
риска сокращают время до установления диагноза<br />
[13]. Проточная цитометрия является наиболее чувствительным<br />
и информативным методом диагностики<br />
ПНГ и при подозрении на наличие у больного патологического<br />
клона позволяет поставить точный диагноз.<br />
Процент клеток крови с полным или частичным дефицитом<br />
ГФИ-якорей определяет размер клона ПНГ и<br />
может быть определен при иммунофенотипировании<br />
образца периферической крови методом проточной<br />
цитометрии [21].<br />
В Национальных клинических рекомендациях по<br />
диагностике и лечению ПНГ определены группы пациентов<br />
с клиническими проявлениями, требующими<br />
проведения скрининга на ПНГ [22]:<br />
1. Кумбс-негативный внутрисосудистый гемолиз;<br />
2. Гемолитическая анемия при сочетании с гемоглобинурией,<br />
дефицитом железа, цитопениями и<br />
тромбозами;<br />
3. Признаки недостаточности костного мозга:<br />
• предполагаемая или доказанная АА,<br />
• МДС: рефрактерная цитопения с 1-, 2- или 3-линейной<br />
дисплазией, гипопластический вариант МДС,<br />
• другие цитопении неясной этиологии после подробного<br />
исследования;<br />
4. Тромбозы с нетипичными проявлениями — необычной<br />
локализации, с признаками сопутствующей<br />
гемолитической анемии и цитопениями.<br />
Также в рекомендациях определена частота скрининговых<br />
мероприятий. При обследовании пациентов<br />
из группы с нарушением функции костного мозга —<br />
АА и МДС, диагностику ПНГ необходимо проводить<br />
при постановке диагноза и далее дважды в год, если<br />
клон обнаружен.<br />
Для пациентов с МДС наличие ПНГ-клона может<br />
также иметь важное прогностическое значение в отношении<br />
тактики лечения и ее эффективности.<br />
В Руководстве национальной всеобщей онкологической<br />
сети (NCCN) от 2010 г. при постановке диагноза<br />
МДС рекомендовано проведение скрининга для выявления<br />
клона ПНГ (и HLA-DR15), поскольку присутствие<br />
ПНГ-клона является предиктором лучшего ответа<br />
на иммуносупрессивную терапию, в особенности<br />
у молодых пациентов (≤60 лет) с нормальной цитогенетикой<br />
и гипопластическим вариантом МДС [23].<br />
До недавнего времени для лечения ПНГ применялась<br />
только симптоматическая терапия — препараты<br />
железа, фолаты, стероиды, гемотрансфузии,<br />
антикоагулянтная терапия при возникновении тромботических<br />
осложнений. При таком подходе, по данным<br />
исследований, медиана выживаемости больных<br />
с гемолитической формой ПНГ составляет 10-15 лет<br />
после постановки диагноза, причем 35% пациентов<br />
погибают в течение 5 лет после постановки диагноза<br />
[13]. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток<br />
— метод, который потенциально может привести<br />
к излечению при ПНГ, однако он сопряжен с высоким<br />
риском осложнений, летальностью и проводится<br />
только по стандартным показаниям при аплазии кроветворения<br />
[24, 25].<br />
В 2007 году зарегистрирован экулизумаб — лекарственный<br />
препарат для таргентной терапии ПНГ. Экулизумаб<br />
является гуманизированным моноклональным<br />
антителом, способным специфично связываться<br />
с С5 компонентом системы комплемента, блокируя<br />
избыточную активацию комплемента и подавляя<br />
комплемент-опосредованный гемолиз — основное<br />
проявление ПНГ. В международных клинических исследованиях<br />
и при последующем применении продемонстрировано,<br />
что экулизумаб существенно снижает<br />
частоту угрожающих жизни осложнений, включая<br />
тромбозы, а также значительно увеличивает выживаемость<br />
пациентов с ПНГ [26, 27].<br />
В литературе приведены единичные случаи описания<br />
успешного лечения пациентов с сочетанной<br />
патологией ПНГ и МДС. Описания клинико-гематологической<br />
ремиссии на фоне проведения таргентной<br />
терапии экулизумабом у больного старше 70 лет нам<br />
не встретилось. В связи с этим несомненный практический<br />
интерес представляет собственное наблюдение<br />
успешного лечения пароксизмальной ночной<br />
84<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
гемоглобинурии у пациента с миелодиспластическим<br />
синдромом с применением патогенетического лечения<br />
препаратом экулизумаб.<br />
Описание клинического случая<br />
Пациент М., 73 года, госпитализирован в терапевтическое<br />
отделение в январе 2016 года с жалобами на<br />
выраженную слабость, головокружение, отсутствие<br />
аппетита, желтушность кожных покровов, изменения<br />
цвета мочи (потемнение), периодические давящие<br />
боли в области сердца, повышение температуры тела<br />
до субфебрильных цифр в течение месяца, кашель,<br />
одышку при минимальной физической нагрузке. Из<br />
анамнеза известно, что анемический и тромбоцитопенический<br />
синдром впервые выявлены в 2006 году.<br />
К гематологу впервые обратился в 2009 году. При<br />
цитологическом исследовании костного мозга выявлена<br />
мегалобластоидность эритроидного ростка,<br />
расцененная как возможное проявление МДС. Назначена<br />
терапия кортикостероидами — без эффекта.<br />
При проведении обследования, для исключения<br />
паранеопластического процесса, диагностирована<br />
карцинома предстательной железы (стадия рТ2с, NO,<br />
M0.G3, R0). Пациенту выполнена экстраперитонеальная<br />
эндоскопическая радикальная простатэктомия<br />
c удалением региональных лимфоузлов малого таза.<br />
В дальнейшем находился под наблюдением уролога,<br />
без лечения. С июня 2015 года отмечалось ухудшение<br />
состояния: немотивированная слабость, эпизоды гематурии.<br />
В январе 2016 обратился к врачу в связи с<br />
резкой дестабилизацией состояния и появлением вышеперечисленных<br />
жалоб, потребовавших стационарного<br />
лечения. При поступлении в отделение терапии<br />
общее состояние средней тяжести. Кожные покровы<br />
и видимые слизистые оболочки желтушны, определяются<br />
множественные ангиокератомы и папилломы<br />
кожи. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических<br />
отеков нет. Аускультативно: дыхание<br />
везикулярное, ослабленное, хрипы не выслушиваются.<br />
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Печень,<br />
селезенка не увеличены. В гемограмме снижение<br />
гемоглобина до 60 г/л, эритроциты — 1.75х10 12 /л,<br />
тромбоциты — 60х10 9 /л, лейкоциты — 5,4х10 9 /л (нейтрофилы<br />
64%). В общем анализе мочи — протеинурия<br />
— 2,0 г/л, эритроциты измененные и неизменные<br />
100-120 в поле/зрения, уробилиноген 3+, билирубин<br />
1+. Биохимический анализ крови — билирубин<br />
87 мкмоль/л (прямой 21 мкмоль/л), АЛТ 31 Ед/л, АСТ<br />
— 108 Ед/л, ЛДГ — 2925 Ед/л (референсные значения<br />
125-245 Ед/л). От 13.01.16 по данным ЭКГ — субэндокардиальный<br />
передне-боковой инфаркт миокарда.<br />
ЭХО-КГ — гипокинез верхушки, акинез переднего и<br />
передне-перегородочного сегментов. В проведении<br />
коронарографии отказано, в связи с тромбоцитопеническим<br />
синдромом, из-за риска геморрагических<br />
осложнений. Учитывая изменения, выявленные в<br />
лабораторных исследованиях, выполнено иммунофенотипическая<br />
диагностика ПНГ-клона. Получены<br />
результаты: эритроциты тип I (нормальная экспрессия<br />
СD59) — 59,05%, тип II (частичный дефицит СD59)<br />
— 1,47%, тип III (полный дефицит СD59) — 39,48%;<br />
моноциты с дефицитом FLAER/СD14 — 92,02%; гранулоциты<br />
с дефицитом FLAER/СD 24 — 94,73%. Заключение:<br />
иммунофенотипирование выявило наличие<br />
ПНГ-клона среди эритроцитов, моноцитов и гранулоцитов.<br />
Проведено лечение: переливание эритроцитарной<br />
взвеси 6 доз, бисопролол 5 мг, изосорбидадинитрат<br />
20 мг 2 раза в день, отмечалось улучшение<br />
состояния, восстановление уровня гемоглобина до<br />
90 г/л. При этом сохранялось повышение уровня билирубина<br />
до 28 мкмоль/л и ЛДГ до 2124 Ед/л. Пациент<br />
выписан под наблюдение гематолога в амбулаторном<br />
режиме.<br />
В июне 2016 года вновь ухудшение общего состояния,<br />
возвращение иктеричной окраски кожных покровов,<br />
темной мочи, повышение температуры тела<br />
до фебрильных цифр. По экстренным показаниям<br />
госпитализирован в городскую клиническую больницу<br />
имени М.Е. Жадкевича. При поступлении подсчет<br />
гемограммы не возможен — гемолиз, моча темно-коричневого<br />
цвета, все поле зрения желто-коричневые<br />
массы. Выполнено переливание отмытых эритроцитов.<br />
На второй день госпитализации в общем анализе<br />
крови определен уровень гемоглобина 62 г/л,<br />
тромбоцитопения — 62х10 9 /л. В биохимическом анализе<br />
крови ЛДГ — 7132 Ед/л (референсные значения<br />
125-245 Ед/л) общий билирубин — 100 мкмоль/л<br />
(прямой билирубин — 20 мкмоль/л), АСТ — 290 Ед/л,<br />
СРБ — 150 г/л. По данным рентгенологического исследования<br />
органов грудной клетки — нижнедолевая<br />
пневмония слева. На фоне проводимого лечения<br />
— переливания 3 доз отмытых эритроцитов и антибактериальной<br />
терапии амоксициллина клавуланатом<br />
и азитромицином — достигнута относительная<br />
стабилизация состояния, но течение заболевания осложнилось<br />
выраженной тромбоцитопенией (уровень<br />
тромбоцитов 18-20х10 9 /л), массивным носовым кровотечением,<br />
нестабильностью состояния легочной и<br />
сердечно-сосудистых систем, потребовавшее назна-<br />
Г.А. Дудина Влияние клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии на прогрессию цитопении ...<br />
85
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Эритроциты,<br />
*10 12 /л<br />
Лейкоциты,<br />
*10 9 /л<br />
Гемоглобин, г/л<br />
Тромбоциты,<br />
*10 9 /л<br />
Рис. 1. Динамика гематологических показателей на фоне лечения экулизумабом<br />
Примечнаие: RBC — эритроциты; WBC — лейкоциты; Hb — гемоглобин; Plt — тромбоциты<br />
Таблица 2. Динамика лейкоцитарной формулы на фоне лечения экулизумабом<br />
Показатель 03.07 10.07 30.07 15.08 1.09 15.09 30.09 14.10 Норма<br />
Палочкоядерные [%] 2 - - 6 4 - 12 - 1-6<br />
Сегментоядерные [%] 51 - - 42 52 - 46 - 41-72<br />
Эозинофилы [%] 1 - - - 2 - - 0,5-5<br />
Лимфоциты [%] 38 - 34,8 46 34 33,9 36 - 19-37<br />
Моноциты [%] 8 - 10,1 6 8 8,8 5 3-11<br />
СОЭ [мм/ч] 6 - 36 4 23 44 15 10 2-10<br />
чение нитратов, бисопролола, продолжения антибактериальной<br />
и дезинтоксикационной терапии.<br />
С учетом выраженных проявлений внутрисосудистого<br />
гемолиза и тяжести общего состояния начато патогенетическое<br />
лечение экулизумабом в дозе 600 мг с<br />
интервалом в 7 дней с одновременной вакцинацией<br />
от менингококковой инфекции. На фоне лечения разрешились<br />
воспалительные явления в легочной ткани,<br />
нормализовался состав мочи и уменьшился анемический<br />
синдром, уровень гемоглобина повысился до<br />
87 г/л.<br />
Через 7 дней после второго введения экулизумаба<br />
пациент госпитализирован в гематологическое отделение<br />
ГБУЗ МКНЦ ДЗМ для уточнения тактики дальнейшего<br />
лечения. При поступлении состоянии пациента<br />
удовлетворительное. Кожные покровы — обычного<br />
цвета, отмечалась легкая субиктеричность склер. Геморрагического<br />
синдрома нет. Гемодинамические<br />
показатели стабильные. Печень, селезенка не увеличены.<br />
В общем анализе крови — гемоглобин 95 г/л,<br />
эритроциты — 3,0х10 12 /л, тромбоциты — 35х10 9 /л,<br />
лейкоциты — 3,2х10 9 /л, (нейтрофилы 48%). В общем<br />
анализе мочи — белок 0.1 г/л, эритроциты — 1-4 в<br />
поле/зрения. Биохимические показатели: общий билирубин<br />
— 21 мкмоль/л (прямой 2,5 мкмоль/л), ЛДГ<br />
— 540 Ед/л (референсные значения 125-245 Ед/л).<br />
Выполнены цитологическое и цитогенетическое исследования<br />
костного мозга. В миелограмме — бластные<br />
клетки 2,3%. Черты дисплазии гранулоцитарного<br />
(пельгероидность ядер, гипосегементация ядер<br />
нейтрофилов), эритроидного (мегалобластоидность,<br />
усиленный пикноз) и мегакариоцитарного (мононуклеарные<br />
или малые бинуклеарные мегакариоциты)<br />
ростков. По данным цитогенетического исследования,<br />
уточнен кариотип 45,X, -Y [16] /46,XY [4]<br />
nucish(DXZ1х1) [66] (DXZ1,DYZ3)x1 [34]. Заключение:<br />
выявлен 80% клон с потерей Y-хромосомы.<br />
Таким образом, на основании полученных результатов<br />
исследований уточнен диагноз: Пароксизмальная<br />
ночная гемоглобинурия. Миелодиспластический<br />
синдром. Рефрактерная цитопения с мультилинейной<br />
дисплазией. IPSS промежуточного 1 риска. Карцинома<br />
предстательной железы (стадия рТ2с, NO, M0.G3,<br />
R0). Экстраперитонеальная эндоскопическая радикальная<br />
простатэктомия от 2009 г. На основании полученного<br />
клинико-гематологического улучшения<br />
решено продолжить лечение экулизумабом по стандартной<br />
схеме.<br />
Переносимость лечения удовлетворительная. Нежелательных<br />
реакций во время проведения инфузий<br />
не было, осложнений терапии не отмечено. Динамика<br />
гематологических показателей и изменение лейкоцитарной<br />
формулы на фоне проводимой терапии представлена<br />
на рисунке 1 и в таблице 2.<br />
86<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
ЛДГ, Ед/л<br />
Рис. 2. Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ, Ед/л) в динамике<br />
Как видно из результатов, представленных на<br />
рисунке 1, уровень гемоглобина повысился до<br />
референcных стабильных показателей — 120-125 г/л,<br />
лейкоциты — 4.1-5,87х10 9 . Сохраняется клинически<br />
незначимая тромбоцитопения — 53-60х10 9 .<br />
При заболеваниях, сопровождающихся повреждением<br />
тканей и разрушением клеток, активность ЛДГ в<br />
крови повышается. В связи с этим она является важным<br />
маркером тканевой деструкции, хронического<br />
гемолиза. На рисунке 2 представлены результаты изменения<br />
активности ЛДГ на фоне проведения лечения<br />
экулизумабом.<br />
На основании данных, представленных на рисунке<br />
2, можно отметить признаки прогрессии ПНГ<br />
с апреля 2015 года до февраля 2016 года и положительную<br />
динамику в виде уменьшения уровня ЛДГ до<br />
нормальных значений и нормализации гемоглобина<br />
(рис. 1) на фоне лечения. Общее состояние пациента<br />
удовлетворительное. Вернулся к обычным физическим<br />
нагрузкам. Продолжается введение экулизумаба<br />
в дозе 900 мг 1 раз в две недели.<br />
Заключение<br />
Исторически ведение пациентов с ПНГ ограничивалось<br />
симптоматической терапией (трансфузии отмытых<br />
эритроцитов, антикоагулянты, препараты железа<br />
и фолиевой кислоты, глюкокортикостероидные<br />
препараты и т.д.) и проведением ТКМ. Не смотря на<br />
применение антикоагулятнов в профилактическом<br />
режиме, риск тромботических событий у пациентов с<br />
ПНГ остается крайне высоким, при этом повышается<br />
риск кровотечений [28]. Появление экулизумаба, моноклонального<br />
антитела, подавляющего активность<br />
комплемента, значительно изменило как подходы,<br />
так и результаты терапии пациентов с ПНГ. Его применение<br />
значимо сокращает осложнения болезни, в<br />
т.ч. тромбозы и оказывает влияние на общую выживаемость<br />
пациентов [29, 30].<br />
Как ранее, так и на настоящий момент, ТКМ является<br />
единственным радикальным методом излечения<br />
от ПНГ. По данным крупного ретроспективного исследования<br />
с участием 211 пациентов с ПНГ, перенесших<br />
ТКМ, общая 5-ти летняя выживаемость после проведения<br />
процедуры, составила 68%, в 6% случаев отмечалось<br />
отторжение трансплантата, у трети пациентов<br />
зарегистрированы случаи развития острой и хронической<br />
РТПХ [31]. В исследовании Loschi M. et al. общая<br />
6-ти летняя выживаемость в группе экулизумаба составила<br />
92% [30]. ТКМ дает шанс радикально излечения<br />
ПНГ, однако смертность и осложнения процедуры<br />
не полностью прогнозируемы и, проведение ТКМ не<br />
может быть рекомендовано как тактика первой линии<br />
у пациентов с классической формой ПНГ [22].<br />
ТГСК так же рассматривается в терапии МДС, в некоторых<br />
случаях в качестве первой линии терапии.<br />
Согласно Национальным клиническим рекомендациям<br />
по диагностике и лечению МДС у взрослых, ТГСК<br />
показана пациентам из групп промежуточного 1-2 и<br />
высокого риска по IPSS. Кумулятивная смертность<br />
после алло-ТГСК от HLA-идентичного сиблинга у 387<br />
пациентов с МДС составила 37% в течение 3-х лет, частота<br />
рецидивов — 23% за аналогичный период и общая<br />
3-х летняя выживаемость составила 40% (данные<br />
IBMTR). Значимый результат на исход ТГСК оказывает<br />
фаза заболевания и количество бластных клеток. Однако,<br />
согласно указанным выше рекомендациям, процедура<br />
ТГКС проводится только пациентам, возраст<br />
которых составляет менее 65-70 лет [32].<br />
Представленный случай свидетельствует о возможности<br />
получения клинико-гематологической ремиссии<br />
ПНГ при наличии дисплазии кроветворения у<br />
Г.А. Дудина Влияние клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии на прогрессию цитопении ...<br />
87
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
пациентов старше 70 лет с высоким индексом коморбидности.<br />
Клинический случай, описанный в данной публикации,<br />
однозначно показывает необходимость выполнения<br />
иммунофенотипического исследования<br />
для своевременного выявления клона ПНГ у всех пациентов<br />
с миелодиспластическим синдромом, независимо<br />
от варианта заболевания. Пациент имел сразу<br />
несколько показаний для тестирования клона ПНГ,<br />
включая цитопению в рамках предполагаемого миелодиспластического<br />
синдрома, признаки внутрисосудистого<br />
гемолиза и артериальный тромбоз. Известно,<br />
что под маской плохо документированного диагноза<br />
МДС может скрываться нераспознанная классическая<br />
ПНГ, и во многих случаях интерпретируется цитопения,<br />
но не активный внутрисосудистый гемолиз.<br />
В этой связи следует подчеркнуть наличие достаточных<br />
критериев для установления диагноза МДС в<br />
представленном наблюдении. Наряду с характерной<br />
для ПНГ гиперплазией и дисплазией эритроидного<br />
ряда, имелись отчетливые цитологические критерии<br />
дисплазии гранулоцитопоэза и мегакариоцитов, а<br />
также клональная цитогенетическая поломка в виде<br />
утраты Y-хромосомы.<br />
Очевидно, что выбор тактики лечения в подобных<br />
случаях не может базироваться только на стандартах<br />
лечения МДС. Необходимо учитывать интенсивность<br />
внутрисосудистого гемолиза и по утвержденным<br />
показаниям рассматривать таргетную терапию экулизумабом.<br />
В данном случае, интенсивный внутрисосудистый<br />
гемолиз сопровождался потребностью<br />
в трансфузиях эритроцит-содержащих сред и осложнился<br />
инфарктом миокарда, что является показанием<br />
для таргетной терапии согласно текущим рекомендациям.<br />
Полученный выраженный ответ на таргетную<br />
терапию экулизумабом подтверждает значение<br />
гемолиза, как превалирующего механизма развития<br />
глубокой анемии и меньшую роль костномозговой<br />
недостаточности. Клиническая ситуация требует<br />
дальнейшего наблюдения за состоянием кроветворения.<br />
Дальнейшее накопление результатов иммунофенотипического<br />
исследования крови, цитогенетического<br />
и цитологического исследования костного<br />
мозга, возможно, позволит не только уточнить частоту<br />
выявления клона ПНГ при миелодиспластическом<br />
синдроме, но и объяснить механизмы функциональных<br />
и количественных изменений гемопоэтических<br />
клеток при данной сочетанной патологии.<br />
Литература<br />
1. Brodsky R.A. Advances in the diagnosis and therapy<br />
of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Blood<br />
Rev. — 2008. — 22. — P. 65-74.<br />
2. Parker C., Omine M., Richards S. et al. Diagnosis<br />
and management of paroxysmal nocturnal<br />
hemoglobinuria // Blood. — 2005. — 106 (12). —<br />
P. 3699-3709.<br />
3. Johnson R.J., Hillmen P. Paroxysmal nocturnal<br />
haemoglobinuria: nature’s gene therapy? // Mol.<br />
Pathol. — 2002. — 55 (3). — P. 145-152.<br />
4. Sugimori C., Mochizuki K., Qi Z., et al. Origin and fate of<br />
blood cells deficient in glycosylphosphatidylinositolanchored<br />
protein among patients with bone marrow<br />
failure // Br. J. Haematol. — 2009. — 147 (1). — P. 102-12.<br />
5. Yenerel M.N., Diz-Kucukkaya R., Besisik S. et al.<br />
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clone in<br />
patients with myelodysplastic syndrome // Am. J.<br />
Hematol. — 2001. — 68 (1). — P. 64-65.<br />
6. Movalia M., Illingworth A., Weitz I., and Lim S.H.<br />
Incidence of PNH clones by diagnostic code utilizing<br />
high sensitivity flow cytometry [poster]. Presented at<br />
the 53rd Annual Meeting of the American Society of<br />
Hematology. — SanDiego, CA; December 10-13. —<br />
2011.<br />
7. Sugimori C., Mochizuki K., Qi Z. et al. Origin and fate of<br />
blood cells deficient in glycosylphosphatidylinositolanchored<br />
protein among patients with bone marrow<br />
failure // Br. J. Haematol. — 2009. — 147 (1). —<br />
P. 102-112.<br />
8. Wang S.A., Pozdnyakova O., Jorgensen J.L. et al.<br />
Detection of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria<br />
clones in patients with myelodysplastic syndromes<br />
and related bone marrow diseases, with emphasis on<br />
diagnostic pitfalls and caveats // Haematologica. —<br />
2009. — 94 (1). — P. 29-37.<br />
9. Wang H., Chuhjo T., Yasue S. et al. Clinical significance<br />
of a minor population of paroxysmal nocturnal<br />
hemoglobinuria-type cells in bone marrow failure<br />
syndrome // Blood. — 2002. — 100 (12). — P. 3897-<br />
3902.<br />
10. Yenerel M.N., Diz-Kucukkaya R., Besisik S. et al.<br />
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clone in<br />
patients with myelodysplastic syndrome // Am. J.<br />
Hematol. — 2001. — 68 (1). — P. 64-65.<br />
11. Okamoto T., Okada M., Takatsuka H. et al.<br />
Relationship between immunological abnormalities<br />
and paroxysmal nocturnal haemoglobinuria-<br />
88<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
associated clones in myelodysplastic syndromes //<br />
Br. J. Haematol. — 2001. — 114 (3). — P. 731-733.<br />
12. Iwanaga M., Furukawa K., Amenomori T. et al.<br />
Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria clones<br />
in patients with myelodysplastic syndromes //<br />
Br. J. Haematol. — 1998. — 102 (2). — P. 465-474.<br />
13. Hillmen P., Lewis S.M., Bessler M. et al. Natural history<br />
of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // N. Eng. J.<br />
Med. — 1995. — 333. — P. 1253-1258.<br />
14. DeLatour R.P., Mary J.Y., Salanoubat C. et al. Paroxysmal<br />
nocturnal hemoglobinuria: natural history of<br />
disease subcategories // Blood. — 2008. — 112. —<br />
P. 3099-3106.<br />
15. Muus P., Szer J., Schrezenmeier H., et al. Evaluation<br />
of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria disease<br />
burden: the patient’s perspective // Blood. —<br />
2010. — 116. — P. 1525.<br />
16. Hillmen P et al. Long-term effect of the complement<br />
inhibitor eculizumab on kidneyfunction in patients<br />
with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria //<br />
Am. J. Hematol. — 2010. — 85. — P. 553-559.<br />
17. Hillmen P. et al. Effect of the complement inhibitor<br />
eculizumab on thromboembolism in patientswith<br />
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Blood. —<br />
2007. — 110. — P. 4123-4128.<br />
18. Rother R.P., Bell L., Hillmen P., et al. The clinical sequelae<br />
of intravascular hemolysis and extracellular plasma<br />
hemoglobin: a novel mechanism of human disease //<br />
JAMA. — 2005. — 293. — P. 1653-1662.<br />
19. Risitano A.M., Rotoli B. Paroxysmal nocturnal<br />
hemoglobinuria: pathophysiology, natural history<br />
and treatment options in the era of biological<br />
agents // Biologics Targets and Therapy. — 2008. —<br />
2 (2). — P. 205-222.<br />
20. Kim J.S., Jang J.H., Lee J.W., et al. Renal impairment<br />
is a risk factor for early mortality in patients with<br />
paroxysmal nocturnal haemoglobinuria (PNH) //<br />
Haematologica. — 2011. — 96. — P. 112.<br />
21. Borowitz M.J., Craig F.E., DiGiuseppe J.A. et al.<br />
Guidelines for the diagnosis and monitoring of<br />
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related<br />
disorders by flow cytometry // Cytometry B Clin.<br />
Cytom. — 2010. — 78 (4). — P. 211-230.<br />
22. Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Птушкин В.В., и др. Национальные<br />
клинические рекомендации по диагностике<br />
и лечению пароксизмальной ночной<br />
гемоглобинурии // Клин. фармакол. тер. — 2015.<br />
— 24 (1). — С. 18-26.<br />
23. National Comprehensive Cancer Network (NCCN)<br />
Clinical Practice Guidelines in Oncology:<br />
Myelodysplastic syndromes. National Comprehensive<br />
Cancer Network (NCCN), 2010.<br />
24. Santarone S., Bacigalupo A., Risitano A.M., et<br />
al. Hematopoietic stem cell transplantation for<br />
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: Long-term<br />
results of a retrospective study on behalf of the<br />
Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO) //<br />
Haematologica. — 2010. — 95. — P. 983-8.<br />
25. de Latour R.P., Schrezenmeier H., Mary J.-Y.,<br />
Bacigalupo A., et al. Stem cell transplantation<br />
for paroxysmal nocturnal haemoglobinuria: an<br />
ongoing joint study of the AAWP EBMT Group and<br />
the French Society of Haematology // Bone Marrow<br />
Transplantation. — 2009. — 43. — P. S57-S58.<br />
26. Kanakura Y., Ohyashiki K., Shichishima T., et al. Safety<br />
and efficacy of the terminal complement inhibitor<br />
eculizumab in Japanese patients with paroxysmal<br />
nocturnal hemoglobinuria: the AEGIS clinical trial //<br />
Int. J. Hematol. — 2011. — 93. — P. 36-46.<br />
27. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et al. Long-term<br />
treatment with eculizumab in paroxysmal nocturnal<br />
hemoglobinuria: sustained efficacy and improved<br />
survival // Blood. — 2011. — 117 (25). — P. 6786-6792.<br />
28. Hall C., Richards S., Hillmen P. Primary prophylaxis<br />
with warfarin prevents thrombosis in paroxysmal<br />
nocturnal hemoglobinuria (PNH) // Blood. — 2003. —<br />
102. — P. 3587-3591.<br />
29. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M., et al. Long-term<br />
treatment with eculizumab in paroxysmal nocturnal<br />
hemoglobinuria: sustained efficacy and improved<br />
survival // Blood. — 2011. — 117 (25). — P. 6786-6792.<br />
30. Loschi M., Porcher R., Barraco F., et al. Impact of<br />
eculizumab treatment on paroxysmal nocturnal<br />
hemoglobinuria: a treatment versus no-treatment<br />
study // Am. J. Hematol. — 2016. — 91 (4). —<br />
P. 366-370.<br />
31. Peffault de Latour R., Schrezenmeier H.,<br />
Bacigalupo A., et al. Allogeneic stem cell<br />
transplantation in paroxysmal nocturnal<br />
hemoglobinuria // Haematologica. — 2012. —<br />
97 (11). — P. 1666-1673.<br />
32. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Кохно А.В. и соавт.<br />
Национальные клинические рекомендации<br />
по диагностике и лечению миелодиспластических<br />
синдромов взрослых. — 2015.<br />
Конфликт интересов отсутствует<br />
Г.А. Дудина Влияние клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии на прогрессию цитопении ...<br />
89
Обзоры<br />
© А.А. Печетов, А.Ю. Грицюта, 2017<br />
УДК 616.24-089.87-06<br />
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ АНАТОМИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКИХ.<br />
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)<br />
А.А. Печетов, А.Ю. Грицюта<br />
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ, г. Москва<br />
SURGICAL COMPLICATIONS AFTER ANATOMICAL LUNGS<br />
RESPECTIONS. REVIEW OF LITERATURE<br />
A.A. Pechetov, A.Yu. Gritsyuta<br />
A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Moscow<br />
Печетов Алексей Александрович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением торакальной хирургии<br />
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» МЗ РФ<br />
115093, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27, тел. +7-916-473-28-49, e-mail: pechetov@ixv.ru<br />
Pechetov A.A. — Cand. Med. Sc., Head of thoracic surgery department of the A.V. Vishnevsky Institute of Surgery<br />
27 Bolshaya Serpukhovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 115093, tel. +7-916-473-28-49, e-mail: pechetov@ixv.ru<br />
Реферат. Развитие бронхоплевральных осложнений остается одной из главных проблем в «резекционной» хирургии легкого,<br />
в особенности после пневмонэктомии. Самыми частыми из них являются продленный сброс воздуха, плеврит, эмпиема<br />
плевры и бронхоплевральные свищи (БПС). Варианты лечения эмпиемы зависят от этиологии, клинической стадии<br />
заболевания, сопутствующих легочных заболеваний, наличия БПС и общего статуса пациента. В настоящее время предложено<br />
множество хирургических методов лечения эмпиемы плевры. Однако не существует четкого алгоритма ведения<br />
данной группы пациентов, в мировой литературе имеются единичные данные об эффективности применения различных<br />
подходов при запущенном хроническом течении заболевания. Особое внимание уделяют эмпиеме плевры, осложненной<br />
развитием несостоятельности культи главного бронха, ликвидация которой всегда представляла большую сложность для<br />
торакальных хирургов. Успешное хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры, в особенности в сочетании с БПС,<br />
требует активного контроля инфекционного процесса различными способами: адекватного дренирования грудной полости,<br />
этапные санации плевральной полости, попытки ликвидации бронхоплеврального сообщения и облитерацию ОПП.<br />
Необходима разработка дифференцированного подхода к лечению представленной группы осложнений анатомических<br />
резекций легкого по поводу онкологического процесса на основании имеющихся данных о применении различных хирургических<br />
методов.<br />
Ключевые слова: эмпиема плевры, бронхоплевральный свищ, торакопластика, трансстернальная окклюзия, пневмонэктомия.<br />
Abstract. Bronchopleural complications remain challenging problem in thoracic surgery, especially after pneumonectomy.<br />
The most common of these are prolonged air leak, pleural empyema and bronchopleural fistula (BPF). Treatment options for empyema<br />
depend on the etiology, clinical stage of the disease, concomitant pulmonary diseases, the presence of BPS and the general<br />
condition of the patient. Currently, there are many surgical methods for treating pleural empyema. However, there is no clear algorithm<br />
for managing this group of patients; in the world literature there are unified data on the effectiveness of various approaches<br />
in the chronic course of the disease. Particular attention is paid to pleural empyema, complicated by the incompatibility of the<br />
stump of the main bronchus, eradication which has always been very difficult for thoracic surgeons. Successful surgical treatment<br />
of chronic pleural empyema, especially in combination with BPS, requires active control of the infectious process in various ways:<br />
adequate drainage of the thoracic cavity, dressing of the pleural cavity, attempts to eliminate bronchopleural connection and<br />
pleural cavity obliteration. It is necessary to develop a differentiated approach on the basis of available data of various surgical<br />
methods applying.<br />
Key words: pleural empyema, bronchopleural fistula, thoracoplasty, transsternal occlusion, pneumonectomy.<br />
90<br />
Обзоры
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Введение<br />
Резекции легких наиболее часто выполняют при<br />
опухолевых поражениях легочной паренхимы и бронхиального<br />
дерева (S. Cassivi, 2014). При этом рак легкого<br />
занимает второе место по частоте встречаемости и<br />
первое по смертности среди онкологических заболеваний,<br />
оставаясь острой медицинской и социальной<br />
проблемой. По данным М.И. Давыдова и соавт. (2008),<br />
ежегодно в мире диагностируется 1 600 000 случаев<br />
впервые выявленного рака легкого, а летальность составляет<br />
60% [1].<br />
История хирургического лечения рака легкого<br />
уходит в своих описаниях далеко в средние века,<br />
однако точкой современного исчисления анатомических<br />
резекций принято считать 1933 год, когда<br />
Even Graham, впервые успешно выполнил операцию<br />
в объеме левой пневмонэктомии по поводу рака легкого,<br />
которую впоследствии стали рассматривать как<br />
стандартный метод лечения. Новейшие средства ранней<br />
диагностики рака легкого, совершенствование<br />
хирургической техники, анестезиологического обеспечения<br />
во многом повлияли на результаты современной<br />
резекционной хирургии легких, позволили<br />
увеличить число органо-сохранных резекций легких.<br />
Однако развитие бронхоплевральных осложнений<br />
остается одной из главных проблем в «резекционной»<br />
хирургии легкого. Самыми частыми из них являются<br />
продленный сброс воздуха, плеврит, эмпиема плевры<br />
и бронхоплевральные свищи (БПС) [3].<br />
При резекции легкого, развитие недостаточности<br />
аэростаза приводит к возникновению остаточной<br />
плевральной полости (ОПП), так после лобэктомии<br />
развитие ОПП возникает от 5 до 21%, а инфицированию<br />
ОПП в 2% случаев [4].<br />
Эмпиема плевры осложняет течение послеоперационного<br />
периода в 16% случаев при операциях на<br />
органах грудной полости. После анатомических резекций<br />
легких, в особенности после пневмонэктомий,<br />
данное грозное осложнение выявляют у 1-3% пациентов<br />
[5].<br />
После резекций легкого частота развития БПС варьирует<br />
от 1 до 28% [6]. Частота развития БПС после<br />
сегментэктомий, составляет примерно 0,1%, после<br />
лобэктомий — 0,2-3%. После пневмонэктомий — 0,9-<br />
6,8%, в ряде случаев достигая 20%, и 10% после завершающих<br />
пневмонэктомий [7]. Летальность при<br />
несостоятельности культи главного бронха после<br />
пневмонэктомии занимает первое место и составляет<br />
20-78% [8, 9].<br />
Встречаемость БПС зависит от ряда причин, в том<br />
числе от техники укрепления культи бронха и объема<br />
резекции легкого. В исследовании Cerfolio R. с соавт.<br />
(2001) показано, что БПС после пневмонэктомии развивается<br />
в 4,5-20% и, лишь в 0,5% после лобэктомии<br />
[10]. По данным Sirbu H. и соавт. (2001), 490 пациентам<br />
выполнены анатомические резекции легких по поводу<br />
немелкоклеточного рака легкого, частота БПС при<br />
этом составила 4,4% (после пневмонэктомии у 54,6%,<br />
после лобэктомии у 40,9%, и у 4,5% после сегментэктомии)<br />
[9].<br />
Классификация и этиопатогенез<br />
Согласно определению Национальных клинических<br />
рекомендаций (2005), эмпиема плевры — «скопление<br />
гноя или жидкости с биологическими признаками<br />
инфицирования в плевральной полости с<br />
вовлечением в воспалительный процесс париетальной<br />
и висцеральной плевры и вторичной компрессией<br />
легочной ткани». Предложено большое число<br />
различных классификаций эмпием плевры, которые<br />
учитывают анатомо-морфологические характеристики,<br />
длительность течения заболевания, характер отделяемого<br />
из плевральной полости и характер осложнений<br />
(Кузин М.И., 1976; Light R., 1995). Американское<br />
торакальное общество (1962) выделяет три стадии<br />
естественного течения эмпиемы плевры (рис. 1) [11]:<br />
1. Экссудативная;<br />
2. Гнойно-фибринозная;<br />
3. Стадия организации.<br />
Естественное течение эмпиемы занимает от 3<br />
до 6 недель. Четких критериев перехода острой эмпиемы<br />
в хроническую определить невозможно. Выделяют<br />
множество причин, среди которых поздняя диагностика,<br />
неэффективное дренирование плевральной<br />
полости в острой фазе, наличие бронхоплевральной<br />
фистулы или абсцесса легкого. Длительность острой<br />
эмпиемы обычно определяют сроком 2-3 месяца, однако<br />
этот период времени — вариабелен.<br />
Симптомокомплекс, как правило, представлен,<br />
всеми признаками воспаления: фибрильной температурой<br />
тела, продуктивным кашлем, болью в грудной<br />
клетке, одышкой и тахикардией и, подтверждается лабораторными<br />
данными — лейкоцитоз и увеличение<br />
концентрации С-реактивного белка [10].<br />
Ранние БПС манифестируют в первые 14 суток, в<br />
результате технических ошибок во время операции,<br />
режимом искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в<br />
том числе продленной ИВЛ. Поздние БПС встречают-<br />
А.А. Печетов и соавт. Осложнения после анатомических резекций легких. Современное состояние проблемы<br />
91
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Рис. 1. Стадии естественного течения эмпиемы плевры и алгоритм лечения хронической (более 12 недель от начала<br />
заболевания) эмпиемы плевры<br />
ся реже и, как правило, вторичны по отношению к инфекции<br />
(бронхиты, эмпиема плевры) или возникают в<br />
результате рецидива опухолевого процесса в культе<br />
бронха. Поздними бронхоплевральные фистулы считают,<br />
когда они возникают через 8-10 и более недель<br />
после резекции легкого [7].<br />
Особо стоит рассматривать осложнения после<br />
пневмонэктомии. Наиболее часто БПС манифестирует<br />
после удаления правого легкого (8-13%), в сравнении<br />
с левой стороной (1-5%). Этому способствует три<br />
анатомические причины:<br />
1. Правый главный бронх имеет кровоснабжение<br />
только из одной правой бронхиальной артерией,<br />
тогда как кровоснабжение из двух артерий наиболее<br />
распространенный вариант слева;<br />
2. Правый главный бронх более подвержен риску<br />
нарушения кровоснабжения во время медиастинальной<br />
лимфодиссекции;<br />
3. Левый главный бронх после пневмноэктомии<br />
уходит под дугу аорты и тем самым оказывается защищен<br />
окружающими тканями средостения, в отличие<br />
от правого главного бронха.<br />
Помимо анатомических причин, это:<br />
— избыточная скелетизация структур средостения;<br />
— диаметр культи бронха более 25 мм;<br />
— длинная бронхиальная культя;<br />
— наличие злокачественной опухоли в срезе<br />
бронха (резекция R1);<br />
— необходимость в переливании 4-х и более единиц<br />
эритроцитарной массы во время операции;<br />
— завершающая пневмонэктомия и шов бронха,<br />
сформированный под натяжением;<br />
— технические проблемы (не герметичный шов<br />
культи бронха, плохое сопоставление тканей и т.д.)<br />
[12].<br />
Asamura H. и соавт. (1992) исследовали зависимость<br />
не радикально выполненной операции и риском развития<br />
БПС после анатомических резекций легких различного<br />
объема на опыте лечения рака легкого у 1360<br />
пациентов. На основании полученных данных сделан<br />
вывод о статистически достоверном повышении риска<br />
формирования БПС у пациентов с резидуальной<br />
болезнью культи бронха (p=0,0064) [13].<br />
В другом крупном ретроспективном исследовании<br />
1177 пациентов, проведенном Suzuki M. и соавт.<br />
(2002), статистически значимой корреляции между<br />
наличием опухоли в культе бронха и БПС не выявлено<br />
(p=0,32), что также было отмечено в пяти других исследованиях,<br />
включавших 64-557 больных [9, 14, 15].<br />
У пациентов с выявленными факторами риска БПС<br />
необходимо выполнять дополнительное укрепление<br />
культи с использованием перемещенных тканевых<br />
лоскутов (мышечных, плевральных, перикардиаль-<br />
92<br />
Обзоры
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Рис. 2. Этапное лечение хронической эмпиемы плевры: А. Формирование боковой торакостомы. Б. Применение<br />
низковакуумной терапии. В. Завершающая торакопластика с использованием перемещенного лоскута широчайшей мышцы<br />
спины на питающей сосудистой ножке. Г. Внешний вид пациента после завершающего этапа лечения<br />
ных). Некоторые авторы указывают на целесообразность<br />
выполнения данной методики только после выполнения<br />
правосторонней пневмонэктомии. Другие<br />
же, склоняются к укрытию культи с использование<br />
различных тканей после всех операций, особенно в<br />
ситуациях пациентов после предоперационной лучевой<br />
и химиотерапии. На сегодняшний день существует<br />
огромное множество описаний различных техник<br />
по укреплению культи бронха используя плевральный<br />
лоскут, перикард, мышечные лоскуты и, в отдельных<br />
случаях, прядь большого сальника [16].<br />
Диагностика<br />
Решающим значением в диагностике осложнений<br />
после резекционной хирургии легких по-прежнему<br />
считается клиническая картина. К рутинному, но<br />
всегда эффективному, как и много лет подряд, методу<br />
диагностики ранних осложнений также относят<br />
рентгенографию грудной клетки в разных проекциях.<br />
К уточняющим инструментальным методам диагностики<br />
можно отнести фибробронхоскопию (ФБС).<br />
ФБС позволяет визуализировать наличие фистулы в<br />
результате несостоятельности шва бронха, «пузырение»<br />
в области культи, изъязвление слизистой бронха,<br />
произвести биопсию при подозрении на рецидив<br />
онкологического процесса при поздних бронхиальных<br />
свищах, а в случаях постпневмонэктомической<br />
БПС позволяет исключить длинную культю бронха,<br />
провести оценку размера фистулы и состояния контралатерального<br />
бронха.<br />
Мультиспиральная компьютерная томография<br />
(МСКТ) с внутривенным контрастированием является<br />
золотым стандартом в диагностике легочной патологии,<br />
в том числе, осложнений легочной локали-<br />
А.А. Печетов и соавт. Осложнения после анатомических резекций легких. Современное состояние проблемы<br />
93
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
зации, позволяющий дифференцировать структуры,<br />
вовлеченные в патологический процесс, плотность<br />
измененных тканей, степень кровоснабжения. Компьютерная<br />
томография позволяет выявить внутриплевральное<br />
скопление воздуха, указывающие на<br />
наличие мультирезистентной анаэробной микрофлоры<br />
в плевральном выпоте, и конечно, оценить утолщение<br />
париетальной плевры, характер и количество<br />
жидкости в плевральном мешке, что свидетельствует<br />
о наличии эмпиемы [14].<br />
Хирургическое лечение<br />
Варианты лечения эмпиемы зависят от этиологии,<br />
клинической стадии заболевания, сопутствующих легочных<br />
заболеваний, наличия БПС и общего статуса<br />
пациента. Первым этапом лечения на всех стадиях<br />
патологического скопления жидкости в плевральной<br />
полости, большинством авторов применяют дренирование<br />
плевральной полости. Однако, как только<br />
эмпиемный процесс уходит в фибринозно-гнойную<br />
фазу, для эрадикации плевральной инфекции одного<br />
дренирования плевральной полости становится недостаточно.<br />
Хирургическая тактика на данной фазе<br />
эмпиемы включает в себя выполнение торакоскопической<br />
декортикации (операция Fowler-Delorm) [16].<br />
При запущенной хронической стадии эмпиемы использование<br />
перемещенных мышечных лоскутов или<br />
пряди большого сальника является методом выбора,<br />
который может быть дополнен выполнением торакопластики.<br />
Если варианты использования перемещенных<br />
тканевых лоскутов ограничены, или пациент<br />
значительно ослаблен, открытая торакостомия с выкраиванием<br />
кожно-подкожно-фасциального лоскута<br />
на ножке (операция Eloesser) может использоваться<br />
для лечения инфицированной ОПП после лобэктомии.<br />
После пневмонэктомии применяются те же варианты<br />
лечения, однако, многие авторы отдают предпочтение<br />
формированию торакостомического «окна»<br />
ввиду его технической простоты и лучшей переносимости<br />
пациентами (рис. 2) [17].<br />
1. Декортикация. Декортикация (операция Fowler-<br />
Delorm) остается единственным способом освободить<br />
легкое, предотвратив рецидив инфекции. На<br />
сегодняшний день хирурги во многих центрах отошли<br />
от выполнения ранней декортикации открытым<br />
способом в пользу торакоскопического дебридмента<br />
или фибринолиза. Ряд авторов указывают на неэффективность<br />
торакоскопической операции при эмпиеме<br />
длительностью более 2-3 недель. Несколько<br />
исследований продемонстрировали эффективность<br />
торакоскопического дебридмента на второй стадии<br />
эмпиемы, который позволяет произвести надлежащий<br />
контроль инфекционного процесса с полным<br />
восстановлением легочной функции на ранних стадиях.<br />
Частота успешных показателей варьируется от 56<br />
до 93% [9].<br />
Lardinouis D. и соавт. (2005) опубликовали серию<br />
наблюдений из 328 пациентов, у которых диагностировали<br />
эмпиему плевры на 2 и 3 стадии, требующие<br />
ВТС дебридмента и декортикации. Авторы указывают,<br />
что ВТС дебридмент является обоснованным методом<br />
лечения 2 стадии эмпиемы. Однако необходимо учитывать<br />
возможность выполнения торакотомии при<br />
интраоперационной диагностике запущенного инфекционного<br />
процесса, особенно при отсроченной<br />
постановке диагноза (>2 недель) или наличия грамотрицательных<br />
микроорганизмов [18].<br />
Rzyman W. и соавт. (2002) продемонстрировали<br />
положительный эффект открытой декортикации на<br />
перфузию легкого у 26 пациентов непосредственно<br />
после операции и по прошествии 35 недель. Значимое<br />
увеличение перфузии легких после декортикации<br />
отмечено на 25-45% на правой стороне и на 18-34%<br />
слева. Показатель жизненной емкости легких увеличился<br />
с 62 до 80% и объем форсированного выдоха за<br />
1 секунду увеличился с 50 до 70% после декортикации.<br />
Авторы пришли к общему консенсусу о необходимости<br />
выполнения декортикации как можно раньше после<br />
диагностирования хронической эмпиемы плевры.<br />
В противном случае развивается необратимое нарушение<br />
функции легкого по рестриктивному типу [19].<br />
Melloni G. и соавт. (2004) сообщили о 100%-ном<br />
разрешении эмпиемы без случаев летальных исходов<br />
в серии из 40 пациентов. Многофакторный анализ показал,<br />
что длительность симптомов более 60 дней и<br />
длительность консервативного лечения только путем<br />
дренирования плевральной полости были связаны с<br />
повышенной заболеваемостью. Авторы заключили,<br />
что декортикация через торакотомный доступ остается<br />
методом выбора при лечении эмпиемы на стадии<br />
организации [20].<br />
2. Торакостомия. В ряде случаев выполнение декортикации<br />
открытым способом не представляется<br />
возможным, и наиболее часто используемым вариантом<br />
для таких пациентов является операция по созданию<br />
открытого плеврального окна (ОПО), известная<br />
также как плевростома или торакостома. Данный хирургический<br />
метод, впервые описанный Eloesser L.<br />
в 1935, позволяет добиться полного контроля над<br />
хронической плевральной инфекцией [4].<br />
94<br />
Обзоры
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Несмотря на существующие варианты выполнения<br />
данной операции, ОПО всегда рекомендуется<br />
делать широким ввиду необходимости обеспечения<br />
эффективного дренирования плевральной полости и<br />
выполнения ежедневных смен повязок и тампонирования<br />
остаточной плевральной полости [14].<br />
Для ускорения процесса заживления при торакостомии<br />
предложено множество способов. Одна из методик<br />
заключается в тампонировании плевральной<br />
полости марлевыми салфетками, пропитанных повидон-йодом,<br />
в сочетании с созданием отрицательного<br />
давления через плевральный дренаж. Было продемонстрировано,<br />
что этот метод уменьшает время, необходимое<br />
для борьбы с внутриплевральной инфекцией<br />
[21].<br />
Varker K. и соавт. (2006) описали первое успешное<br />
лечение послеоперационной эмпиемы с помощью<br />
низковакуумной терапии (ВАК). Затем последовал ряд<br />
сообщений, подтверждающих эффективность данного<br />
метода для лечения хронически инфицированной<br />
остаточной плевральной полости [22]. В мировой литературе<br />
существуют лишь единичные сообщения о применении<br />
ВАК-терапии для лечения хронической эмпиемы<br />
плевры после анатомических резекций легких, и<br />
некоторые из них высказывают сомнения в отношении<br />
безопасности метода у данной группы пациентов [23].<br />
Эмпиема плевры в сочетании с БПС. Основной<br />
целью лечения при диагностировании БПС на фоне<br />
эмпиемы плевры является одновременный контроль<br />
инфекционного процесса в остаточной плевральной<br />
полости и ликвидация бронхоплеврального сообщения.<br />
Консервативное лечение позволяет ускорить<br />
спонтанное закрытие свищей, которое происходит<br />
после установки плеврального дренажа, особенно<br />
при небольших постлобэктомических фистулах. Напротив,<br />
только 30% БПС после пневмонэктомий удается<br />
ликвидировать с помощью консервативных методов<br />
[24].<br />
1. Окклюзия культи главного бронха. Хирургическое<br />
лечение может быть произведено в 2 или 3 этапа.<br />
Первым этапом необходимо произвести окклюзию<br />
культи бронха, которую в большинстве случаев<br />
выполняют через реторакотомию. Срединная стернотомия<br />
и трансперикардиальная окклюзия культи<br />
может служить альтернативным методом, при котором<br />
можно избежать диссекцию в инфицированной<br />
плевральной полости. Некоторые авторы описали<br />
закрытие дефекта бронха через медиастиноскопию с<br />
положительными результатами [25].<br />
В 1961 году Ambruzini J. описал методику трансстернальной<br />
окклюзии культи бронха, однако<br />
этот метод не получил широкого распространения<br />
в мире, за исключением единичных центров.<br />
В 1964 году Богуш Л.К. модифицировал операцию<br />
Ambruzini и предложил для улучшения доступа к<br />
культе широко вскрывать перикард с повторной обработкой<br />
и пересечением культи легочной артерии.<br />
Трансстернальный трансперикардиальный подход<br />
имеет преимущества при окклюзии БПС, избегая манипуляций<br />
в области инфекции и рубцовых тканей<br />
после предшествующих хирургических вмешательств,<br />
лучшие косметические и функциональные результаты<br />
в сравнении с торакопластикой. В 1968 году Перельман<br />
М.И. описал окклюзию главного бронха через неинфицированную<br />
контралатеральную плевральную<br />
полость, а в 1990 году предложил парастернальный<br />
трансперикардиальный доступ.<br />
Показатель успешной ликвидации БПС при выполнении<br />
трансстернальной трансперикардиальной<br />
окклюзии превышает 75% в сочетании с низкой частотой<br />
рецидивов [26].<br />
2. Пластика мышечными лоскутами. Интраоперационное<br />
скелетизирование культи бронха после<br />
пневмонэктомии с целью повторного ушивания может<br />
быть опасным, учитывая плотный фиброз в зоне<br />
операции и близость лигированной легочной артерии.<br />
Многие авторы считают методом выбора в данной<br />
ситуации подшивание тканевого лоскута на сосудистой<br />
ножке непосредственно к зоне фистулы [4, 7].<br />
Выбор аутологичной ткани для укрытия бронхиальной<br />
культи является важным шагом для достижения<br />
оптимальных результатов лечения. На сегодняшний<br />
день чаще всего используют перемещенные<br />
лоскуты широчайшей мышцы спины, большой грудной<br />
или межреберной мышцы на сосудистой ножке.<br />
Botianu P. и соавт. (2010) сообщили о результатах лечения<br />
76 пациентов с хронической эмпиемой плевры,<br />
которым была выполнена транспозиция мышечных<br />
лоскутов на сосудистой ножке. В данном исследовании<br />
всего было создано 148 лоскутов (60 с использованием<br />
передней зубчатой мышцы, 55 — широчайшей<br />
мышцы спины, 27 — больших грудных и 6 — подлопаточных).<br />
Летальность составила 5%, среднее время<br />
пребывания в стационаре 40 дней, рецидивов эмпиемы<br />
отмечено не было. Авторы сделали акцент на сложность<br />
облитерации инфицированной ОПП [28].<br />
При наличии большого объема остаточного плеврального<br />
пространства перемещение одного мышечного<br />
лоскута на сосудистой ножке иногда недостаточ-<br />
А.А. Печетов и соавт. Осложнения после анатомических резекций легких. Современное состояние проблемы<br />
95
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
но для ликвидации ОПП в лечении рецидивирующей<br />
хронической эмпиемы плевры, что приводит к рецидиву<br />
эмпиемы плевры. Tsai Y. и соавт. (2002) представили<br />
успешный опыт использования свободного деэпителизированного<br />
передне-бокового бедренного<br />
лоскута [28].<br />
Walsh M. и соавт. (2011) сообщили об успешном<br />
применении свободных кожно-мышечных лоскутов<br />
m. rectus abdominis и m. gracilis с использованием<br />
межреберных, торакодорзальных, торакоакромиальных,<br />
огибающих плечевых артерий для формирования<br />
анастомозов [29].<br />
3. Пластика прядью большого сальника. Okada M. и<br />
соавт. (2000) в ретроспективном исследовании продемонстрировали<br />
эффективность применения сальниковых<br />
лоскутов, в условиях плохо контролируемого<br />
инфекционного процесса. Многие пациенты, перенесшие<br />
длительную инфекцию, не могли рассматриваться<br />
в качестве кандидатов на серьезное хирургическое<br />
лечение, что наблюдалось в 64% случаев. Операцией<br />
выбора было формирование торакостомы. На втором<br />
этапе лечения облитерация плевральной полости<br />
проводилась с использованием пряди большого<br />
сальника на питающей ножке. Данный метод оказался<br />
особенно эффективен у пациентов с множественными<br />
бронхиальными свищами [30].<br />
4. Мышечно-реберная торакопластика. С начала<br />
XIX века для ликвидации остаточной плевральной<br />
полости были предложены различные методы торакопластики.<br />
Наибольшее распространение приобрела<br />
внеплевральная поднадкостная торакопластика,<br />
описанная Alexander J. в 1937 году. В течение 1950-х и<br />
1960-х годов, торакопластика потеряла свою актуальность<br />
после появления операций по транспозиции<br />
в плевральную полость мышечных лоскутов с целью<br />
облитерации ОПП.<br />
Торакопластика может быть использована для<br />
ликвидации остаточной плевральной полости в качестве<br />
второго этапа лечения после формирования<br />
торакостомы и контроля инфекционного процесса, в<br />
особенности после пневмонэктомии, когда полость<br />
слишком велика и выполнить транспозицию мышечного<br />
лоскута не представляется возможным.<br />
На сегодняшний день, торакопластика, предложенная<br />
Alexander (1937), остается одной из самых<br />
предпочтительных методик ввиду ее простоты и безопасности,<br />
которую можно адаптировать к размерам<br />
полости, и она особенно подходит при наличии<br />
торакостомы. Внутриплевральная торакопластика<br />
по Schede (1890) показана пациентам с толстыми, фиброзными,<br />
кальцифицированными плевральными<br />
наложениями, поскольку простое удаление ребер<br />
не может адекватно разрушить грудную стенку. Торакопластика,<br />
предложенная Andrews N. в 1961 году,<br />
рассматривается как эффективный метод лечения<br />
постпневмонэктомической эмпиемы после дренирования,<br />
без предварительно сформированной торакостомы.<br />
5. Торакомиопластика. В мировой и отечественной<br />
литературе немного работ посвящено применению<br />
торакомиопластики для лечения хронической<br />
неспецифической эмпиемы плевры после анатомических<br />
резекций легких.<br />
Hoffberger D. (2003) и Lois M. (2005) опубликовали<br />
результаты лечения 76 и 35 пациентов, которым выполнена<br />
торакопластика по de Cerenville (1885), где<br />
был достигнут 90% и 100% успешный контроль над<br />
инфекционным процессом, соответственно [31].<br />
В работе Suzuki M. и соавт. (2002) проанализирован<br />
опыт применения торакомиопластики для лечения<br />
постлобэктомической хронической эмпиемы плевры<br />
в отношении послеоперационной летальности, контроля<br />
над инфекцией и функциональных результатов,<br />
включая легочную функцию, сколиоз и мобильность<br />
плечевого пояса. Торакомиопластика была выполнена<br />
с использованием лоскутов m. serratus anterior и<br />
m. rhomboideus, которые в том числе служили для закрытия<br />
бронхоплевральной фистулы. Торакомиопластика<br />
была успешной в отношении инфекционного<br />
контроля, облитерации ОПП и окончательной ликвидации<br />
БПС, при этом 90-дневная летальность составила<br />
11,7% [14].<br />
Вишневский А.А. и соавт. (2005) описал использование<br />
лоскута широчайшей мышцы спины на<br />
питающей сосудистой ножке с отсечением мышцы<br />
от плечевой кости, ребер и позвоночника. По<br />
мнению Вишневского А.А. (1992), к недостаткам<br />
мышечной торакопластики можно отнести вероятность<br />
некроза трансплантата, уменьшение размера<br />
мышечного лоскута за счет ретракции волокон,<br />
технические трудности в наложении герметизирующих<br />
швов [2].<br />
К преимуществам транспозиции лоскутов m.<br />
serratus anterior–rhomboideus по сравнению с другими<br />
васкуляризированными тканевыми лоскутами,<br />
такими как сальник или m. pectoralis major относят<br />
большие размеры, механическую прочность<br />
и близость к апикально расположенной ОПП, что<br />
делает их легко доступными через тот же разрез,<br />
используемый для выполнения торакопластики.<br />
96<br />
Обзоры
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Krassas A. и соавт. (2010) сообщили о 8 пациентах,<br />
которым была выполнена апикальная торакопластика<br />
при постлобэктомической эмпиеме плевры, у всех<br />
из них достигнут стойкий контроль над инфекцией в<br />
облитерированной плевральной полости [32].<br />
Stefani A. и соавт. (2011) сообщили о 8 торакопластик<br />
у пациентов без предварительного формирования<br />
торакостомы. Стойкий контроль инфекционного<br />
процесса достигнут у 75% [33].<br />
Обсуждение. Выводы<br />
Нарастающее число заболевших немелкоклеточным<br />
раком легкого (НМРЛ) не снижают актуальность<br />
резекционной хирургии легких.<br />
При наличии минимально-значимых осложнений<br />
после резекции легких: продолженный сброс воздуха,<br />
пневмоторакс, плеврит, ателектаз сегмента/ов<br />
легкого требуют особого алгоритма в подходе к устранению<br />
данной проблемы. От минимального диагностического<br />
плевроцентеза до немедленного дренирования<br />
или торакоскопической ревизии и санации<br />
плевральной полости.<br />
Дренирование плевральной полости показано у<br />
всех пациентов с БПС и эмпиемой плевры при любой<br />
стадии процесса, в том числе как первый этап хирургического<br />
лечения. Кроме того, у пациентов на ИВЛ,<br />
плевральный дренаж можно использовать для создания<br />
положительного внутриплеврального давления<br />
во время фазы выдоха или окклюзии во время фазы<br />
вдоха. Цель этих мероприятий является уменьшение<br />
сброса воздуха через БПС во время выдоха и выдоха<br />
и поддержание положительного конечного давление<br />
на выдохе. Описанные маневры также используются в<br />
комбинации и могут быть особенно важны при ОРДС,<br />
когда PEEP необходимо для поддержания оксигенации.<br />
Дренаж должен иметь достаточный диаметр для<br />
обеспечения отхождения инфицированной жидкости/гноя<br />
и воздуха.<br />
Выполнение пневмонэктомии с оставлением длинной<br />
бронхиальной культи в сочетании со сложностью<br />
анатомических структур корня легкого, средостения,<br />
инфицированных тканей легкого и бронхиального<br />
дерева, запущенность и коварство болезней данной<br />
локализации, предопределяют высокий риск развития<br />
неуспеха при, казалось бы, годами отработанных<br />
операций в торакальной онкохирургии.<br />
Успешное хирургическое лечение хронической<br />
эмпиемы плевры, в особенности в сочетании с БПС,<br />
требует активного контроля инфекционного процесса<br />
различными способами: адекватного дренирования<br />
грудной полости, этапные санации плевральной<br />
полости, попытки ликвидации бронхоплеврального<br />
сообщения и облитерацию ОПП.<br />
Хирургическое закрытие БПС имеет несколько<br />
подходов: — ререзекция культи бронха и окклюзия<br />
его; — ликвидация БПС путем укрепления бронхиальной<br />
культи перемещенными мышечными или сальниковыми<br />
лоскутами; — выполнение трансстернальной<br />
трансперикардиальной окклюзии.<br />
Литература<br />
1. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Атлас по онкологии.<br />
— М.: ООО «Медицинское информационное<br />
агентство», 2008. — C. 416.<br />
2. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О.<br />
Хирургия грудной стенки: Руководство. —<br />
М., 2005. — С. 312.<br />
3. Sonmezoglu Y., Turna A., Cevik A. et al. Factors affecting<br />
morbidity in chronic tuberculous empyema //<br />
Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2008. — Vol. 56, №2. —<br />
P. 99-102.<br />
4. Massera F., Robustellini M., Della Pona C., et al. Open<br />
window thoracostomy for pleural empyema complicating<br />
partial lung resection // Ann. Thorac. Surg. —<br />
2009. — №87. — P. 869-73.<br />
5. de Perrot M., Licker M., Robert J., Spiliopoulos A. Incidence,<br />
risk factors and management of bronchopleural<br />
fistulae after pneumonectomy // Scand. Cardiovasc.<br />
J. — 1999. — №33. — P. 171-4.<br />
6. Iannettoni J.I. Closure of bronchopleural fistulas using<br />
albumin-glutaraldehyde tissue adhesive // Ann.<br />
Thorac. Surg. — 2004. — №77. — P. 326-328.<br />
7. Zaheer S., Allen M.S., Cassivi S.D., et al. Postpneumonectomy<br />
empyema: results after the Clagett<br />
procedure // Ann. Thorac. Surg. — 2006. — №82. —<br />
P. 279-86.<br />
8. Walsh M.D., Bruno A.D., Onaitis M.W., et al. The role<br />
of intrathoracic free flaps for chronic empyema //<br />
Ann. Thorac. Surg. — 2011. — №91. — P. 865-8.<br />
9. Sirbu H., Busch T., Aleksic I., et al. Bronchopleural fistula<br />
in the surgery of non-small cell lung cancer: incidence,<br />
risk factors and management // Ann. Thorac.<br />
Cardiovasc. Surg. — 2001. — №7. — P. 330-336.<br />
10. Cerfolio R.J. The incidence, etiology and prevention<br />
of postresectional bronchopleural fistula // Semin.<br />
Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2001. — №13. — P. 3-7.<br />
11. Sprung J., Krasna M.J., Yun A., et al. Treatment of a<br />
bronchopleural fistula with a Fogarty catheter and<br />
А.А. Печетов и соавт. Осложнения после анатомических резекций легких. Современное состояние проблемы<br />
97
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
oxidized regenerated cellulose // Chest. — 1994. —<br />
№105. — P. 1879-1881.<br />
12. Eerola S., Virkkula L., Varstela E. Treatment of postpneumonectomy<br />
empyema and associated bronchopleural<br />
fistula. Experience of 100 consecutive<br />
postpneumonectomy patients // Scand. J. Thorac.<br />
Cardiovasc. Surg. — 1988. — №22. — P. 235-9.<br />
13. Burfeind W.R. Jr, D’Amico T.A., Toloza E.M., et al. Low<br />
morbidity and mortality for bronchoplastic procedures<br />
with and without induction therapy //<br />
Ann. Thorac. Surg. — 2005. — №80. — P. 418-21.<br />
14. Suzuki M., Otsuji M., Baba M., et al. Bronchopleural<br />
fistula after lung cancer surgery. Multivariate analysis<br />
of risk factors // J. Cardiovasc. Surg. — 2002. —<br />
№43. — P. 63-7.<br />
15. Walsh M.D., Bruno A.D., Onaitis M.W., et al. The role<br />
of intrathoracic free flaps for chronic empyema //<br />
Ann. Thorac. Surg. — 2011. — №91. — P. 865-8.<br />
16. de Perrot M., Licker M., Robert J., Spiliopoulos A. Incidence,<br />
risk factors and management of bronchopleural<br />
fistulae after pneumonectomy // Scand. Cardiovasc.<br />
J. — 1999. — №33. — P. 171-4.<br />
17. Potaris K., Mihos P., Gakidis I. Preliminary results with<br />
the use of an albumin-glutaraldehyde tissue adhesive<br />
in lung surgery // Med. Sci. Monit. — 2003. — №9. —<br />
P. 179-183.<br />
18. Lardinois D., Gock M., Pezzetta E., et al. Delayed referral<br />
and gram-negative organisms increase the<br />
conversion thoracotomy rate in patients undergoing<br />
videoassisted thoracoscopic surgery for empyema //<br />
Ann. Thorac. Surg. — 2005. — №79. — P. 1851-6.<br />
19. Rzyman W., Skokowski J., Romanowicz G., et al. Decortication<br />
in chronic pleural empyema: effect on<br />
lung function // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2002. —<br />
№21. — P. 502-7.<br />
20. Melloni G., Carretta A., Ciriaco P., et al. Decortication<br />
for chronic parapneumonic empyema: results<br />
of a prospective study // World J. Surg. — 2004. —<br />
№28. — P. 488-93.<br />
21. Matsuoka K., Misaki N., Sumitomo S. Preoperative hypoalbuminemia<br />
is a risk factor for late bronchopleural<br />
fistula after pneumonectomy // Ann. Thorac. Cardiovasc.<br />
Surg. — 2010. — №16. — P. 401-5.<br />
22. Varker K.A., Ng T. Management of empyema cavity<br />
with the vacuum-assisted closure device //<br />
Ann. Thorac. Surg. — 2006. — №81. — P. 723-5.<br />
23. Rocco G., Cecere C., La Rocca A., et al. Caveats in using<br />
vacuum-assisted closure for post-pneumonectomy<br />
empyema // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2012. —<br />
№41. — P. 1069-71.<br />
24. Cooper W.A., Miller J.I. Jr. Management of bronchopleural<br />
fistula after lobectomy // Semin. Thorac. Cardiovasc.<br />
Surg. — 2001. — №13. — P. 8-12.<br />
25. Assmann A., Boeken U., Feindt P., et al. Vacuum-assisted<br />
wound closure is superior to primary rewiring in<br />
patients with deep sternal wound infection // Thorac.<br />
Cardiovasc. Surg. — 2011. — №59. — P. 25-9.<br />
26. Refaely Y., Paley M., Simansky D.A., et al. Transsternal<br />
transpericardial closure of a postlobectomy bronchopleural<br />
fi stula // Ann. Thorac. Surg. — 2002. —<br />
№73. — P. 635-6.<br />
27. Botianu P.V., Botianu A.M., Dobrica A.C., et al. Intrathoracic<br />
transposition of the serratus anterior muscle<br />
flap-personal experience with 65 consecutive patients<br />
// Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2010. — №38.<br />
— P. 669-73.<br />
28. Tsai F.C., Chen H.C., Chen S.H., et al. Free deepithelialized<br />
anterolateral thigh myocutaneous flaps for<br />
chronic intractable empyema with bronchopleural<br />
fistula // Ann. Thorac. Surg. — 2002. — №74. —<br />
P. 1038-42.<br />
29. Walsh M.D., Bruno A.D., Onaitis M.W., et al. The role of<br />
intrathoracic free flaps for chronic empyema // Ann.<br />
Thorac. Surg. — 2011. — №91. — P. 865-8.<br />
30. Okada M., Tsubota N., Yoshimura M., et al. Surgical<br />
treatment for chronic pleural empyema // Surg.<br />
Today. — 2000. — №30. — P. 506-10.<br />
31. Louis M., Noppen M. Bronchopleural fistulas: An<br />
overview of the problems with special focus on endoscopic<br />
management // Chest. — 2005. — №128. —<br />
P. 3955-65.<br />
32. Krassas A., Grima R., Bagan P., et al. Current indications<br />
and results for thoracoplasty and intrathoracic<br />
muscle transposition // Eur. J. Cardiothorac. Surg. —<br />
2010. — №37. — P. 1215-20.<br />
33. Stefani A., Jouni R., Alifano M., et al. Thoracoplasty in<br />
the current practice of thoracic surgery: a single-institution<br />
10-year experience // Ann. Thorac. Surg. —<br />
2011. — №91. — P. 263-8.<br />
98<br />
Обзоры
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
© Г.Т. Басиашвили, Г.Р. Хайруллина, Н.Р. Ахмадеев, И.Г. Гатауллин, М.Ю. Ульянин, 2017<br />
УДК 618.13-006.04:616.65-006.04:616.351-006.04-089-06:616.6-06<br />
УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ<br />
НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА<br />
Г.Т. Басиашвили 1,3 , Г.Р. Хайруллина 2 , Н.Р. Ахмадеев 2 , И.Г. Гатауллин 1 , М.Ю. Ульянин 3<br />
1<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань<br />
2<br />
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань<br />
3<br />
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань<br />
UROLOGICAL COMPLICATIONS OF PELVIC SURGERY<br />
G.T. Basiashvili 1,3 , G.R. Khayrullina 2 , N.R. Akhmadeev 2 , I.G. Gataullin 1 , M.Yu. Ulyanin 3<br />
1<br />
Kazan State Medical Academy — Branch of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan<br />
2<br />
Kazan State Medical University, Kazan<br />
3<br />
Tatarstan Сancer Center, Kazan<br />
Басиашвили Георгий Тариелович — аспирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА —<br />
филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, врач онкологического отделения №6 (урологического) ГАУЗ «Республиканский клинический<br />
онкологический диспансер МЗ РТ»<br />
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-917-862-83-68, e-mail: giga_2@icloud.com<br />
Basiashvily G.T. — postgraduate student of Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine in KSMA — Branch of<br />
FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, doctor in Oncology Department №6 (urological) of Tatarstan Сancer Center<br />
29 Sibirsky Tract, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-917-862-83-68, e-mail: giga_2@icloud.com<br />
Реферат. Проблема урологических осложнений операций на органах малого таза актуальна и не имеет тенденции к снижению,<br />
составляя от 5,0 до 27,0%. К этому ведут расширение показаний к оперативному лечению новообразований малого<br />
таза и широкое внедрение лапароскопических и эндоурологических вмешательств. Основными осложнениями после радикальной<br />
простатэктомии и гистерэктомии являются недержание мочи, повреждение мочевого пузыря и мочеточников с<br />
формированием свищей, гипо- и атония мочевого пузыря с развитием восходящей инфекции. Основная причина — тесное<br />
анатомо-топографическое взаимоотношение. Рентгенорадиологические, ультразвуковые и уродинамические методы облегчают<br />
предоперационную профилактику, которая, однако, не снижает риск развития интраоперационных урологических<br />
осложнений. Разработка эффективных методов предупреждения осложнений при операциях на органах малого таза<br />
остается актуальным.<br />
Ключевые слова: ятрогенные осложнения, рак мочевого пузыря, рак шейки матки, рак прямой кишки, рак простаты.<br />
Abstract. Urological complications of pelvic surgery have become a significant problem with the rate of 5,0 to 27,0% without trend<br />
to reduce. This is due to extension of indications for surgical treatment of pelvic tumors and wide use of laparascopy and endourology.<br />
Main radical prostatectomy and hysterectomy complications are urinary incontinence, bladder and ureter injuries, fistulas,<br />
bladder atony and infection. Anatomy and topography of pelvis are the causes. Roentgen, ultrasound and urodynamics facilitate<br />
preoperative prevention but do not decrase risk of intraoperative complications. Development of effective methods of complications<br />
prevention in pelvic surgery remains an actual problem.<br />
Key words: iatrogenic complications, bladder cancer, cervical cancer, rectal cancer, prostate cancer.<br />
Проблема урологических осложнений после операций<br />
на органах малого таза является актуальной в<br />
хирургической и онкологической практике, так как<br />
процент этих осложнений на сегодняшний день не<br />
имеет тенденцию к уменьшению и составляет в среднем<br />
от 5,0 до 27,0%. Одна из главных причин этого —<br />
разнообразные урологические осложнения, которые<br />
проявляются до лечения, в процессе лечения, в ближайшем<br />
отдаленном периоде или в отдаленные сроки<br />
после его окончания [1, 2].<br />
Самым частым урологическим осложнением у<br />
женщин после гистерэктомии и у мужчин после ради-<br />
Г.Т. Басиашвили и соавт. Урологические осложнения операций на органах малого таза<br />
99
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
кальной простатэктомии является недержание мочи.<br />
По данным отечественных и зарубежных исследователей,<br />
после операций на органах малого таза недержание<br />
мочи регистрируют от 30,0 до 40,0% случаев.<br />
Многочисленные экспериментальные и клинические<br />
работы показали, что ведущим в генезе расстройств<br />
мочеиспускания после операций на органах таза является<br />
нарушение микроциркуляции, иннервации и<br />
травма сфинктерного аппарата нижнего отдела мочевого<br />
тракта [3].<br />
Значительно возросла частота ятрогенных повреждений<br />
мочевого пузыря и мочеточников, которая,<br />
по мнению специалистов, связана с расширением<br />
показаний к оперативному лечению злокачественных<br />
новообразований малого таза, широким внедрением<br />
в практику лапароскопических и эндоурологических<br />
вмешательств [4]. На мочевой пузырь приходится более<br />
50,0% всех урологических повреждений в хирургии<br />
органов малого таза. Повреждения мочеточников<br />
в общей хирургической и гинекологической практике<br />
встречаются в 12,0% случаев. В онкологической практике<br />
процент повреждений мочеточников составляет<br />
в среднем от 6,0 до 7,0%, а при рецидиве рака с<br />
предшествующей лучевой терапией он возрастает до<br />
25,0% [1].<br />
Основная причина травмы мочеточников во время<br />
оперативных вмешательств на органах брюшной<br />
полости и на органах малого таза заключается в тесных<br />
анатомо-топографических взаимоотношениях,<br />
общих источниках кровоснабжения и иннервации,<br />
а также специфической инфильтрации в парауретеральной<br />
клетчатке [5].<br />
Только у 7,0-39,0% больных во время операции<br />
диагностируется травма мочеточников. В большинстве<br />
случаев такие повреждения выявляются после<br />
операции, в том числе и в отдаленные сроки после ее<br />
выполнения.<br />
На сегодня имеется достаточно большой опыт применения<br />
интраоперационной электроуретерографии<br />
с целью ранней идентефикации травмы мочеточника<br />
[4, 6].<br />
Ранение мочеточника является серьезным осложнением<br />
и часто ассоциируется со значительным<br />
риском для жизни пациента [7]. Это обусловлено высокий<br />
вероятностью формирования мочеточниковых<br />
свищей, мочевого перитонита, уриномы, острого обструктивного<br />
пиелонефрита на стороне поражения<br />
с последующей утратой почечной функции [8]. Не<br />
существует методов медикаментозного лечения ятрогенной<br />
травмы мочеточника. В зависимости от типа,<br />
сроков и локализации травмы мочеточника хирургическое<br />
лечение варьирует от удаления лигатуры до<br />
выполнения уретероцистоанастомоза или лоскутной<br />
пластики мочеточника. При травме мочеточника истинные<br />
границы его поражения зачастую отличаются<br />
от визуально воспринимаемых, что может стать причиной<br />
неудачи хирургической коррекции.<br />
Одной из важных проблем современной онкологии<br />
является лечение больных раком прямой кишки.<br />
Озабоченность исследователей вызывает тот факт, что<br />
доля местно-распространенной доли колоректального<br />
рака с вовлечением в опухолевой процесс соседних<br />
органов таза составляет 26,0-30,0% [9]. При этом<br />
в 50,3-60,2% наблюдений в патологический процесс<br />
вовлекаются органы мочевыделительной системы, и<br />
первую очередь мочевой пузырь [10]. Специфическая<br />
инфильтрация в парауретральной и паравезикальной<br />
клетчатке вызывает изменения в мочевой системе.<br />
Таким образом, урологические осложнения колоректального<br />
рака носят органический и функциональный<br />
характер. Довольно высокий уровень осложнений со<br />
стороны мочевой и половой систем обусловлены тесным<br />
анатомо-топографическим взаимоотношением<br />
органов малого таза, с одной стороны, и расширением<br />
показаний к радикальному хирургическому лечению,<br />
с другой [11].<br />
Частота повреждений мочевых путей особенно<br />
велика после брюшно-промежностной экстирпации<br />
прямой кишки. Они проявляются в процессе лечения,<br />
в ближайшем послеоперационном периоде или в отдаленные<br />
сроки после его окончания. Многие из этих<br />
больных излечиваются от основного заболевания, но<br />
погибают от различных урологических осложнений.<br />
Подобный высокий процент урологических осложнений,<br />
исследователи объясняют тесными топографоанатомическими<br />
взаимоотношениями прямой кишки<br />
и урологических органов (мочевого пузыря, мочеточников,<br />
уретры), большой распространенностью опухолевого<br />
процесса, а также ошибками хирурга во время<br />
операции [12]. Продолжает оставаться актуальной<br />
проблема поиска рациональных методов деривации<br />
мочи и восстановления мочеиспускания естественным<br />
путем при сохранении принципов онкологического<br />
радикализма [13]. В связи с этим ведутся исследования,<br />
направленные на улучшение диагностики,<br />
хирургического лечения, профилактики и прогнозирования<br />
осложнений послеоперационного периода у<br />
больных раком прямой кишки.<br />
При операциях на аноректальной области частота<br />
послеоперационной острой задержки мочеиспуска-<br />
100<br />
Обзоры
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
ния достигает 44,5% [14]. Острая задержка мочеиспускания<br />
требует принятия неотложных мер, поскольку<br />
при этом нарушается опорожнение не только нижних,<br />
но и верхних мочевых путей, что грозит развитием<br />
гнойно-воспалительного процесса [3]. Тесная взаимосвязь<br />
с иннервацией, сосудистой и лимфатической<br />
системой прямой кишки и нижних отделов мочеполовой<br />
системы может объяснить причину острой задержки<br />
мочеиспускания после операций в аноректальной<br />
области у мужчин и женщин [14].<br />
В механизме нарушения уродинамики помимо механического<br />
компонента существенное значение приобретает<br />
динамический компонент, обусловленный<br />
рефлекторным изменением тонуса симпатической<br />
нервной системы, вызванной болевым синдромом в<br />
послеоперационном периоде. Послеоперационную<br />
задержку вызывает также энергетический дефицит в<br />
стенке мочевого пузыря, обусловленный длительным<br />
перерастяжением детрузора. Длительное перерастяжение<br />
стенки мочевого пузыря приводит к нарушению<br />
мироциркуляции и возникновению энергетического<br />
дефицита. Снижение интенсивности кровотока<br />
ведет к развитию гипоксии и нарушению метаболитического<br />
гомеостаза в тканях.<br />
Ввиду значимости возникающих осложнений у<br />
больных, перенесших оперативное вмешательство<br />
по поводу рака прямой кишки, является актуальной<br />
проблемой и требует разработки новых мер и методов<br />
профилактики.<br />
Следующая актуальная проблема онкогинекологии<br />
— рак шейки матки (РШМ), который является одной<br />
из главных причин смерти среди женщин, страдающих<br />
онкологическими заболеваниями. При этом<br />
женщины, пережившие РШМ, отмечают, что главным<br />
отдаленным последствием является нарушение функции<br />
мочевого пузыря, независимо от способа лечения<br />
[15].<br />
На сегодняшний день максимально усовершенствована<br />
диагностика РШМ, но, по-прежнему, более<br />
40,0% впервые выявленных больных обращаются в<br />
специализированные учреждения уже в III-IV стадиях<br />
заболевания [16].<br />
Поздняя выявляемость онкологических заболеваний<br />
делает невозможным применение радикальных<br />
методов лечения, возникают необратимые процессы<br />
в органах мочевой системы как результат основного<br />
заболевания или осложнений лечения, и тогда больные<br />
до конца жизни становятся пациентами урологических<br />
клиник, так как требуют замены стентов,<br />
нефростом, лечения хронической почечной недостаточности<br />
и т.д. [2]. По мнению Е.Г. Новиковой, лишь<br />
1/3 умерших от РШМ погибает от дальнейшей диссеминации<br />
рака, а 2/3 — от урологических осложнений.<br />
По данным литературы, осложнения со стороны<br />
мочевыводящей системы являются основным видом<br />
осложнений у больных раком шейки матки [17]. Среди<br />
урологических заболеваний все чаще встречается<br />
обструкция дистального и поясничного отделов<br />
мочеточника [18]. Причины развития обструкции тазового<br />
отдела мочеточников при РШМ кроются как<br />
в клиническом течении самого заболевания, так и в<br />
осложнениях, возникших при его лечении, прежде<br />
всего комбинированном [19, 20]. Стоит отметить, что<br />
формирование гидронефроза все больше связывается<br />
с нехирургическим лечением РШМ [21].<br />
Интраоперационное повреждение мочеточников<br />
возникает в 1,0-1,5% гинекологических операций, а<br />
при вмешательствах по поводу злокачественных заболеваний<br />
гениталий частота ранений мочеточников<br />
возрастает до 30,0%. При этом 1,0% всех гинекологических<br />
операций приводит к травме мочеточников,<br />
что составляет 73,0% интраоперационных травм мочеточников<br />
среди всех специальностей [22]. Следует<br />
отметить, что с расширением объема оперативного<br />
вмешательства увеличивается количество осложнений.<br />
Так, например, в исследовании парных когорт<br />
пациенток при гистерэктомии класса I не было интраоперационных<br />
повреждений. При гистерэктомии<br />
класса III повреждение мочевых органов произошло<br />
у 5,7% пациенток [23]. При этом методика сохранения<br />
тазового нерва позволяет избежать функциональных<br />
нарушений мочевых органов после операции и, следовательно,<br />
должна стать методикой выбора при расширенной<br />
гистерэктомии [24].<br />
Широкое внедрение лапароскопического доступа<br />
также ассоциируется с высоким риском повреждения<br />
мочеточников и мочевого пузыря в результате коагуляции<br />
или клипирования. Частота урологических<br />
осложнений в лапароскопии в целом составляет 0,4-<br />
1,6% [25]. Интраоперационная диагностика случайных<br />
повреждений мочевых органов составляет лишь<br />
25,0-40,0%, причем больше половины этих повреждений<br />
выявляются в послеоперационном периоде.<br />
Обзор The Cochrane Collaboration (2013) не дает<br />
обоснованного мнения по поводу выбора техники<br />
гистерэктомии (лапаротомной или влагалищной с лапарскопической<br />
ассистенцией) исходя из недостатка<br />
доказательных данных. При этом отмечается значимость<br />
урологических осложнений [26]. С течением<br />
времени опыт некоторых учреждений показывает<br />
Г.Т. Басиашвили и соавт. Урологические осложнения операций на органах малого таза<br />
101
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
тотальное снижение частоты повреждений мочевых<br />
органов при адекватном применении лапароскопической<br />
техники радикальной гистерэктомии [27].<br />
Характерными отсроченными осложнениями радикальной<br />
гистерэктомии являются образование мочеточниково-влагалищных<br />
и пузырно-влагалищных<br />
свищей (от 1,0 до 2,0%), гипо- и атония мочевого пузыря<br />
и мочеточников (10,0%) с развитием восходящей<br />
инфекции (30,0-50,0%), лимфоцеле (50,0-60,0%) [28].<br />
Обзор литературных данных позволяет предположить,<br />
что истинная частота урологических осложнений<br />
у больных РШМ неизвестна, поскольку лечение<br />
подобных больных проводится в урологических,<br />
обще хирургических, проктологических, гинекологических<br />
и онкологических стационарах и это затрудняет<br />
анализ результатов лечения. Выявление факторов<br />
риска и создание прогностической модели формирования<br />
уродинамических нарушений еще до выполнения<br />
оперативных вмешательств является актуальным<br />
и обеспечит индивидуальность подхода в выборе<br />
способа операции с целью профилактики подобных<br />
осложнений.<br />
Следующей большой проблемой в онкохирургии<br />
является рост заболевания рака предстательной<br />
железы (РПЖ), которая занимает второе место в мировой<br />
структуре онкологической заболеваемости у<br />
мужчин и шестое — в структуре смертности мужчин<br />
от онкопатологии [2].<br />
Единственный способ лечения локализованного<br />
РПЖ в настоящее время — удаление предстательной<br />
железы, обеспечивающей преимущество в канцерспецифической<br />
выживаемости по сравнению с выжидательной<br />
тактикой [29]. Позадилонная радикальная<br />
простатэктомия является «золотым стандартом» хирургического<br />
лечения РПЖ у пациентов с ожидаемой<br />
продолжительностью жизни более 10 лет [30]. Но в то<br />
же время данная операция остается одной из наиболее<br />
сложных операций в хирургии и приводит к большому<br />
количеству осложнений, таких как: недержание<br />
мочи, эректильная дисфункция, лимфоцеле. Одной из<br />
причин развития указанных осложнений является нарушение<br />
иннервации и кровоснабжения. Предложенная<br />
в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова<br />
техника водоструйной диссекции позволяет<br />
снизить риски денервации и повреждения трубчатых<br />
структур [31].<br />
Современные методики радикальной простатэктомии<br />
позволяют снизить, как биохимические рецидивы,<br />
так и функциональные нарушения смежных органов.<br />
При этом робот-ассистированная радикальная<br />
простатэктомия более чем в 2 раза снижает риск развития<br />
недержания мочи по сравнению с лапароскопической<br />
операцией [32].<br />
Следует помнить, что РПЖ — заболевание мужчин<br />
старшей возрастной группы, имеющих помимо<br />
злокачественной опухоли еще и доброкачественную<br />
гиперплазию простаты. Методом выбора для оперативного<br />
лечения гиперплазии простаты является<br />
трансуретральная резекция (ТУР), которая также сопровождается<br />
интра- и послеоперационными осложнениями<br />
[33]. Из интраоперационных осложнений<br />
наиболее часто отмечается кровотечение из зоны<br />
резекции (1,7%); в ближайшем послеоперационном<br />
периоде чаще всего возникают воспалительные заболевания<br />
мочевыводящих путей (15,8%); в отдаленном<br />
преобладают рубцовые изменения нижних мочевых<br />
путей (11,4%) — стриктура уретры (7,6%), рубцовая деформация<br />
шейки мочевого пузыря (3,5%). Среди всех<br />
послеоперационных осложнений значительная часть<br />
приводит к рецидиву инфравезикальной обструкции<br />
(ИВО). Возникновение стриктур уретры остается одним<br />
из сложных и актуальных вопросов современной<br />
урологии, так как рубцово-склеротические изменения<br />
мочеиспускательного канала обусловливают необходимость<br />
повторных оперативных вмешательств [34].<br />
Внедрение в последние годы в клиническую практику<br />
рентгенорадиологической, ультразвуковой и<br />
уродинамической аппаратуры дает возможность получения<br />
более точной информации о состоянии, топографоанатомических<br />
взаимоотношениях и степени<br />
вовлечения в патологический процесс органов мочевыделительной<br />
системы у конкретного больного в<br />
дооперационном периоде. В то же время некоторые<br />
авторы указывают на то, что дооперационная оценка<br />
состояния органов мочевыделительной системы не<br />
снижает риска интраоперационных урологических<br />
осложнений [35].<br />
Актуальным продолжает оставаться и вопрос<br />
разработки эффективных методов предупреждения<br />
ятрогенных повреждений. Таким образом, хирургическое<br />
лечение больных со злокачественными опухолями<br />
органов малого таза (рак прямой кишки, рак<br />
шейки матки, рак предстательной железы), учитывая<br />
частоту урологических осложнений, представляет<br />
крайне сложную, во многом нерешенную проблему<br />
современной онкоурологии. Это обусловливает необходимость<br />
продолжения целенаправленных научных<br />
изысканий по обсуждаемой тематике.<br />
102<br />
Обзоры
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Литература<br />
1. Франк М.А., Санжаров А.Е., Мирошниченко В.И., и<br />
др. Лапароскопические операции в урологии и их<br />
осложнения // Уральский медицинский журнал. —<br />
2017. — №2 (146). — С. 96-99.<br />
2. Качмазов А.А., Верзин А.В., Ромих В.В., Перепечин<br />
Д.В. Использование мужского слинга в реабилитации<br />
больных после операций на предстательной<br />
железе // Экспериментальная и клиническая<br />
урология. — 2013. — №3. — С. 123-126.<br />
3. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Гаджиева З.К. Расстройства<br />
мочеиспускания. — М.: Литтерра, 2006. — 207 с.<br />
4. Демидов С.М., Франк М.А., Мурзин М.О., и др. Ятрогенные<br />
повреждения мочевых путей и их профилактика<br />
при хирургическом лечении колоректального<br />
рака // Тихоокеанский медицинский журнал.<br />
— 2016. — №1 (61). — С. 38-40.<br />
5. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Акопян Г.Н., и др. Современные<br />
методы диагностики и лечения ятрогенных<br />
повреждений мочеточников и мочеточниково-влагалищных<br />
свищей // Андрология и<br />
генитальная хирургия. — 2008. — №4. — С. 35-38.<br />
6. Серняк Ю.П., Рощин Ю.В., Фуксзон А.С., Слободянюк<br />
Е.Н. Профилактика травмы мочеточника при<br />
гинекологических оперативных вмешательствах<br />
и эндоскопические методы ее лечения // Медико-социальные<br />
проблемы семьи. — 2013. — Т. 18,<br />
№2. — С. 138-144.<br />
7. Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И.,<br />
Рева И.А. Роботический уретероцистонеоанастомоз<br />
при травмах мочеточника. Опыт четырех<br />
случаев // Медицинский совет. — 2014. — №19. —<br />
С. 46-49.<br />
8. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической<br />
урологии. — М.: Медицина, 1986. — 487 с.<br />
9. Лихтер М.С. Лечение больных местно-распространенным<br />
колоректальным раком с поражением органов<br />
мочевой системы с точки зрения уролога //<br />
Урология. — 2012. — №2. — С. 52-67.<br />
10. Давыдов М.И., Одарюк Т.С., Нечушкин М.И., и др.<br />
Тактика оперативного лечения при местно-распространенных<br />
опухолях органов малого таза с<br />
поражением мочевого пузыря // Онкоурология. —<br />
2006. — №2. — С. 26-30.<br />
11. Мурзин М.О., Франк М.А., Демидов С.М. Урологические<br />
осложнения колоректального рака (обзор<br />
литературы) // Уральский медицинский журнал. —<br />
2016. — №4. — С. 119-125.<br />
12. Тимофеев Ю.М. Двухсторонний уретеростаз после<br />
экстирпации прямой кишки // Онкологическая колопроктология.<br />
— 2012. — №4. — С. 43-45.<br />
13. Роман Л.Д., Костюк И.П., Шостка К.Г., и др. Эвисцерация<br />
малого таза в хирургии колоректального<br />
рака // Вопросы онкологии. — 2012. — Т. 58,<br />
№3. — С. 363-368.<br />
14. Тимербулатов В.М., Каримов А.А., Павлов В.Н., Насибуллин<br />
И.М. Особенности уродинамики и урологические<br />
осложнения у больных после оперативного<br />
лечения заболеваний прямой кишки //<br />
Проблемы экспертизы в медицине. — 2007. —<br />
№1. — С. 41.<br />
15. Pfaendler K.S., Wenzel L., Mechanic M.B., Penner K.R.<br />
Cervical cancer survivorship: long-term quality of life<br />
and social support // Clin. Ther. — 2015. — Vol. 37,<br />
№1. — P. 39-48.<br />
16. Чиссов В.И., Франк Г.А., Сидоров Д.В., и др. Результаты<br />
хирургического и комбинированного лечения<br />
рака прямой кишки // Российский онкологический<br />
журнал. — 2012. — №3. — С. 4-7.<br />
17. Kenter G.G., Heintz A.P. Surgical treatment of low<br />
stage cervical carcinoma: back to the old days? //<br />
Int. J. Gynecol. Cancer. — 2002. — Vol.12, №5. —<br />
P. 429-434.<br />
18. Онопко В.Ф. Особенности лечения обструкции<br />
дистального отдела мочеточников у больных раком<br />
шейки матки // Сибирский медицинский журнал<br />
(Иркутск). — 2010. — №8. — С. 150-152.<br />
19. Березовская Т.П., Силантьева Н.К., Бекетова О.Г.<br />
Лучевая диагностика урологических осложнений<br />
после лечения опухолей малого таза. Часть I. Мочевые<br />
свищи // Вестник рентгенологии и радиологии.<br />
— 2017. — Т. 98, №2. — С. 111-118.<br />
20. Березовская Т.П., Силантьева Н.К., Бекетова О.Г.<br />
Лучевая диагностика урологических осложнений<br />
после лечения опухолей малого таза. Часть II.<br />
Мочевые затеки и повреждение мочеточников //<br />
Вестник рентгенологии и радиологии. — 2017. —<br />
Т. 98, №2. — С. 167-171.<br />
21. Patel K., Foster N.R., Kumar A., et al. Hydronephrosis<br />
in patients with cervical cancer: an assessment of<br />
morbidity and survival // Support Care Cancer. —<br />
2015. — Vol. 23, №5. — P. 1303-1309.<br />
22. de Jonge P.K., Simaioforidis V., Geutjes P.J., et al. Recent<br />
advances in ureteral tissue engineering // Curr Urol<br />
Rep. — 2015. — Vol. 16, №1. — P. 465.<br />
23. Wang W., Shang C.L., Du Q.Q., et al. Class I versus Class<br />
III radical hysterectomy in stage IB1 (tumor ≤ 2 cm)<br />
cervical cancer: a matched cohort study // J. Cancer.<br />
— 2017. — Vol. 8, №5. — P. 825-831.<br />
Г.Т. Басиашвили и соавт. Урологические осложнения операций на органах малого таза<br />
103
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
24. Aoun F., van Velthoven R. Lower urinary<br />
tract dysfunction after nerve-sparing radical<br />
hysterectomy // Int. Urogynecol. J. — 2015. — Vol. 26,<br />
№7. — P. 947-957.<br />
25. Sadik S., Onoglu A.S., Mendilcioglu I., et al. Urinary tract<br />
injuries during advanced gynecologic laparoscopy //<br />
J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2000. — Vol. 7,<br />
№4. — P. 569-572.<br />
26. Kucukmetin A., Biliatis I., Naik R., Bryant A.<br />
Laparoscopically assisted radical vaginal<br />
hysterectomy versus radical abdominal hysterectomy<br />
for the treatment of early cervical cancer // Cochrane<br />
Database Syst. Rev. — 2013. — Vol. 10. – CD006651.<br />
27. Arispe C., Pomares A.I., Santiago J.D., Zapardiel I.<br />
Evolution of radical hysterectomy for cervical<br />
cancer along the last two decades: single institution<br />
experience // Chin. J. Cancer Res. — 2016. — Vol. 28,<br />
№2. — P. 215-220.<br />
28. Васьковская О.В., Асабаева Р.И., Дигай Л.К., и др. Осложнения<br />
после расширенных онкогинекологических<br />
операций // Современные проблемы науки и<br />
образования. — 2013. — №2. — С. 39.<br />
29. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., и др.<br />
Диагностика и лечение локального рецидива<br />
рака предстательной железы с использованием<br />
гистосканирования и высокоинтенсивного фокусированного<br />
ультразвука у пациентов после<br />
радикальной простатэктомии // Урология. — 2014. —<br />
№5. — С. 72-76.<br />
30. Прилепская Е.А., Мальцев Е.Г., Колонтарев К.Б., и<br />
др. Сравнительный анализ функциональных и онкологических<br />
результатов радикальной простатэктомии<br />
— позадилонной, лапароскопической<br />
и робот-ассистированной // Онкоурология. —<br />
2015. — Т. 11, №4. — С. 54-58.<br />
31. Безруков Е.А., Рапопорт Л.М., Морозов А.О., и др.<br />
Эволюция техники выполнения и роли радикальной<br />
простатэктомии // Сибирское медицинское<br />
обозрение. — 2017. — Т. 105, №3. — С. 61-67.<br />
32. Lee S.H., Seo H.J., Lee N.R., et al. Robot-assisted radical<br />
prostatectomy has lower biochemical recurrence<br />
than laparoscopic radical prostatectomy: Systematic<br />
review and meta-analysis // Investig Clin. Urol. —<br />
2017. — Vol. 58, №3. — P. 152-163.<br />
33. Lin Y., Wu X., Xu A., et al. Transurethral enucleation of<br />
the prostate versus transvesical open prostatectomy<br />
for large benign prostatic hyperplasia: a systematic<br />
review and meta-analysis of randomized controlled<br />
trials // World J. Urol. — 2016. — Vol. 34, №9. —<br />
P. 1207-1219.<br />
34. Мартов А.Г., Ергаков Д.В. Опыт применения пролита<br />
супер септо в реабилитации пациентов после<br />
выполнения эндоскопических операций // Урология.<br />
— 2014. — №2. — С. 60-64.<br />
35. Palaniappa N.C., Telem D.A., Ranasinghe N.E., Divino<br />
C.M. Incidence of iatrogenic ureteral injury after<br />
laparoscopic colectomy // Arch. Surg. — 2012. —<br />
Vol. 147, №3. — P. 267-271.<br />
104<br />
Обзоры
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Правила оформления статей для авторов журнала<br />
«Поволжский онкологический вестник»<br />
(Составлены с учетом «Единых требований к рукописям, представляемых<br />
в биомедицинские журналы», разработанных Международным комитетом<br />
редакторов медицинских журналов)<br />
Общие правила<br />
1. Журнал «Поволжский онкологический вестник»<br />
включен в Перечень ведущих рецензируемых научных<br />
изданий, выпускаемых в Российской Федерации,<br />
в которых должны быть опубликованы научные результаты<br />
диссертаций на соискание ученых степеней<br />
доктора и кандидата наук (решение ВАК РФ).<br />
2. Журнал издается на русском языке с периодичностью<br />
4 номера в год.<br />
3. Журнал публикует обзоры, лекции, оригинальные<br />
статьи, краткие сообщения, заметки из практики<br />
по онкологии.<br />
4. Журнал имеет сайт в интернете: www.oncovestnik.ru,<br />
на котором представлено содержание всех выпусков<br />
журнала, полные тексты статей.<br />
5. Публикация статей для авторов бесплатная.<br />
6. Рукописи и электронные носители информации<br />
авторам не возвращаются.<br />
Условия опубликования статьи<br />
1. Работы, представляемые для публикации, должны<br />
быть актуальны, иметь новизну материала и ценность<br />
в теоретическом и практическом аспектах.<br />
2. Научные результаты в статьях должны быть обработаны<br />
корректными статистическими методами.<br />
3. Статья должна соответствовать правилам оформления.<br />
4. Статья должна сопровождаться официальным направлением<br />
учреждения, в котором проведена данная<br />
работа, с подписью руководителя, заверенной<br />
круглой печатью учреждения. Текст сопроводительного<br />
письма:<br />
Настоящим письмом гарантируем, что научная статья<br />
«НАЗВАНИЕ СТАТЬИ», ФИО авторов не нарушает<br />
ничьих авторских прав и соответствует международным<br />
этическим нормам научных исследований. Автор<br />
(авторы) подтверждает, что направляемая статья нигде<br />
ранее не была опубликована, не направлялась и<br />
не будет направляться для опубликования в другие<br />
научные издания. Также удостоверяем, что автор (авторы)<br />
согласен с правилами подготовки рукописи к<br />
изданию, утвержденными редакцией «Поволжский<br />
онкологический вестник».<br />
Общие правила оформления текста<br />
1. Рукопись должна быть представлена на белой<br />
бумаге на одной стороне листа формата А4, шрифт<br />
Times New Roman через 1.5 интервала 14 пунктов, с<br />
полями сверху, снизу и справа 20 мм, слева — 30 мм,<br />
выравнивание по ширине, без абзацных отступов, без<br />
переносов, начало первого абзаца — пропуск строки.<br />
2. Статья принимается в 2-х экземплярах с электронной<br />
копией данного материала в текстовом редакторе<br />
в формате .doc или .rtf (по e-mail и дублироваться на<br />
бумажном носителе).<br />
3. Резюме, таблицы, графики, рисунки, подписи к<br />
рисункам, список литературы, перечень сокращений<br />
печатается на отдельных листах.<br />
4. Место, где в тексте должен быть помещен рисунок<br />
или таблица, определяется пустыми строками, между<br />
которыми указываются номер рисунка или таблицы.<br />
Ссылка на тот или иной рисунок (таблицу) должна быть<br />
в тексте раньше места помещения рисунка (таблицы).<br />
5. Рисунки, диаграммы, фотографии (черно-белые и<br />
цветные) должны быть представлены в графических<br />
форматах TIFF, JPG с разрешением не менее 300 dpi.<br />
В тексте должна быть ссылка на соответствующий рисунок.<br />
6. Таблицы — сверху справа необходимо обозначить<br />
номер таблицы, ниже дается ее название. Все цифры в<br />
таблицах должны соответствовать цифрам в тексте и<br />
должны быть обработаны статистически.<br />
7. В конце статьи приводятся сведения обо всех авторах:<br />
фамилия, имя, отчество, ученая степень, ученое<br />
звание, место работы, должность, телефон, e-mail. Все<br />
авторы напротив своей фамилии ставят подпись.<br />
8. Все страницы должны быть пронумерованы.<br />
9. При первом упоминании терминов, неоднократно<br />
используемых в статье (не в заголовке статьи и не<br />
в аннотации), необходимо давать их полное наименование<br />
и сокращение в скобках, в последующем применять<br />
только сокращение.<br />
Объем и структуры статьи<br />
1. Объем оригинальной статьи не должен превышать<br />
10 страниц (до 30 ссылок), заметок из практики —<br />
3-4 страницы, для обзоров и лекция — до 12 страниц<br />
(до 60 ссылок).<br />
2. Структура статьи.<br />
Титульный лист: Копирайт ©, индекс УДК<br />
(www.udc.biblio.uspu.ru., www.kod-udk.narod.ru.,<br />
www.gyrnal.ru/udk/ru/), название статьи — прописные<br />
буквы, инициалы и фамилия авторов, официальные<br />
названия учреждений, где выполнена работа, фамилия,<br />
имя, отчество автора, с которым редакция может<br />
вести переписку, его точный почтовый и электронный<br />
адрес, контактный телефон. Данный блок должен быть<br />
представлен на русском и на английском языках.<br />
Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник»<br />
105
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
© О.В. Моров, Е.Г. Большакова, 2014<br />
УДК 616-006.66, 616-08-039.34<br />
Образец<br />
<strong>ПОВ</strong>ТОРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ПРИ РЕЦИДИВАХ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕ3Ы<br />
О.В. Моров, Е.Г. Большакова<br />
ГАУ3 «Республиканский клинический онкологический диспансер М3 РТ», г. Казань<br />
Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань<br />
Ответственный автор<br />
Моров Олег Витальевич — руководитель клиники радиотерапии Республиканского клинического онкологического<br />
диспансера М3 РТ<br />
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 519-26-31, +7-987-269-33-96, e-mail: morvaks@mail.ru<br />
Реферат. Локальные рецидивы встречается от 5 до 15 случаев у пациентов с начальной стадией рака молочной<br />
железы после проведения органосохраняющих операций с послеоперационной лучевой терапией.<br />
Стандартным лечебным мероприятием в этом случае является выполнение мастэктомии. Однако существует<br />
определенный опыт проведения повторного органосохраняющего хирургического лечения с повторным облучением.<br />
Случаи рецидива рака молочной железы в грудной стенке после мастэктомий представляют достаточно<br />
сложную проблему. Хирургическое лечение не дает стойких результатов и проведение его не всегда возможно<br />
из-за нерезектабельности опухоли. Опыт повторного облучения рецидивов грудной стенки показывает<br />
возможность достижения хороших онкологических результатов с приемлемой поздней токсичностью.<br />
Ключевые слова: рак молочной железы, локальный рецидив, повторное облучение.<br />
RE-IRRADIATION THERAPY FOR LOCALLY RECURRENT BREAST CANCER<br />
O.V. Morov, E.G. Bolshakova<br />
Tatarstan Саnсеr Center, Kazan<br />
Volga Region branch of RCRC named after N.N. Blokhin of the RAMS, Kazan<br />
Main author<br />
Morov O.V. — Head of the Radiotherapy Clinic of Тatarstan Саnсеr Center<br />
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: (843) 519-26-31, +7-987-269-33-96, e-mail: morvaks@mail.ru<br />
Abstract. Local relapses develop from 5 to 15 cases at patients with early breast саnсеr after breast conservative<br />
surgery with adjuvant radiotherapy. Standard medical action in this case is mastectomy. However, there is а certain<br />
experience of appointment repeated breast conservative surgery with а repeated irradiation. Cases of relapse of<br />
breast саnсеr in а chest wall after mastectomy is big complexity. Surgical treatment does not give good results and its<br />
making is not always possible because of nonresectabIe tumor. Experience of а repeated irradiation of recurrence of<br />
а chest wall gives achievements of good oncological results with acceptable late toxicity.<br />
Кеу words: breast саnсеr, locally recurrence, re-irradiation.<br />
Резюме и ключевые слова<br />
Объем резюме до 300 слов, ключевых слов или фраз<br />
от 6 до 10 на русском и английском языках. Структура<br />
резюме должна включать разделы: «Введение» с описанием<br />
актуальности и цели исследования, «Методы»,<br />
«Результаты» и «Заключение».<br />
Текст оригинальной статьи<br />
Введение — суть, современное состояние, цель и<br />
задачи исследования.<br />
Материалы и методы — описываемый материал в<br />
основе работы, методы постановки эксперимента, методы<br />
статистической обработки материала.<br />
Результаты и обсуждение — излагаются полученные<br />
научные результаты и проводится их обсуждение.<br />
Заключение — подводится итог полученных результатов<br />
и делаются выводы.<br />
Список литературы на языке оригинала: русскоязычные<br />
источники кириллицей, англоязычные<br />
— латиницей, составляется в алфавитном порядке:<br />
сначала отечественные, затем зарубежные авторы.<br />
Библиографические ссылки в тексте даются цифрой<br />
в квадратных скобках. Не допускаются ссылки на неопубликованные<br />
работы.<br />
Обзоры и лекции, разбиваются на разделы по усмотрению<br />
автора, краткие сообщения на разделы не<br />
разбиваются.<br />
Примеры оформления списка литературы<br />
Монография<br />
Автор(ы) (фамилии, инициалы. Перечисляются<br />
все авторы через запятую). Название. Город:<br />
Издательство. Год. Общее количество страниц (234 с.).<br />
106 Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник»
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Глава из книги<br />
Автор(ы) (фамилии, инициалы. Перечисляются все<br />
авторы через запятую). Название главы // Название<br />
книги / под ред. А.Б. Иванова. Город: Издательство.<br />
Год. С. 1-5.<br />
Статья из сборника<br />
Автор(ы) (фамилии, инициалы, Перечисляются<br />
все авторы через запятую). Название статьи //<br />
Название сборника / под ред. А.Б. Иванова. Город:<br />
Издательство. Год. С. 1-5.<br />
Тезисы конференции<br />
Автор(ы) (фамилии, инициалы. Перечисляются<br />
все авторы через запятую). Название тезисов //<br />
Название сборника: материалы юбилейной<br />
конф., посвящ. 35-летию НИИ, 20 мая 2012 г. /<br />
под ред. А.Б. Иванова. Город: Издательство.<br />
Год. С. 1-5.<br />
Статья в журнале<br />
Автор(ы). Название статьи // Журнал (возможно<br />
принятое сокращенное название). Год. Т. 1, № 1.<br />
С. 15-20.<br />
Автореферат<br />
Автор. Название: автореф. дис. ... канд. (докт.)<br />
биол. наук. Город. Год. 24 с.<br />
Диссертация<br />
Автор. Название: дис. ... канд. (докт.) биол. наук.<br />
Город. Год. 100 с.<br />
Патент<br />
Пат. 4050234 РФ. Название / Автор(ы). Опубл.<br />
10.09.2012. Бюл. изобр. № 4.<br />
Электронный ресурс<br />
Например: Официальный сайт ЮНЕСКО<br />
(URL:http://www.unesco.org 27.10.2009) (дата последнего<br />
посещения)<br />
Список литературы для международных баз<br />
цитирования (Web of Science и Scopus)<br />
Учитывая требования международных баз цитирования,<br />
библиографические списки входят в англо-язычный<br />
блок статьи и поэтому авторы статей<br />
должны давать список литературы в двух вариантах:<br />
один на языке оригинала (русскоязычные источники<br />
кириллицей), и отдельным блоком тот же<br />
список литературы (References) в романском алфавите<br />
для международных баз данных, повторяя<br />
в нем все русскоязычные источники литературы.<br />
Иностранные источники повторяются полностью.<br />
Транслитерируются фамилии авторов и русскоязычные<br />
названия источников. Переводятся на английский<br />
язык названия статей, монографий, сборников<br />
статей, конференций с указанием после выходных<br />
данных, которые даются цифрами, его языка<br />
(in Russian). Название источника выделяется курсивом.<br />
Список литературы в латинице может готовиться<br />
с помощью систем транслитерации свободного доступа<br />
(http://www.translit.ru) и переводчика Google.<br />
Вручную делать транслитерацию не допускается в<br />
целях избегания ошибок.<br />
Технология подготовки ссылок с использованием<br />
системы автоматической транслитерации и<br />
переводчика<br />
На сайте http://www.translit.ru можно воспользоваться<br />
программой транслитерации русского текста<br />
в латиницу.<br />
1) Входим в программу Translit.ru. В окошке «варианты»<br />
выбираем систему транслитерации BGN (Board<br />
of Geographic Names). Вставляем в специальное поле<br />
весь текст библиографии, кроме названия книги<br />
или статьи, на русском языке и нажимаем кнопку «в<br />
транслит».<br />
2) Копируем транслитерированный текст в готовящийся<br />
список References.<br />
3) Переводим с помощью переводчика Google название<br />
статьи, монографии, сборника, конференции<br />
и т.д. на английский язык, переносим его в готовящийся<br />
список. Перевод, безусловно, требует редактирования.<br />
4) Объединяем описания в транслите и переводное,<br />
оформляя в соответствии с принятыми правилами.<br />
При этом необходимо раскрыть место издания<br />
(например, Moscow) и, возможно, внести небольшие<br />
технические поправки.<br />
5) В конце ссылки в круглых скобках указывается<br />
(in Russian). Ссылка готова.<br />
Примеры транслитерации русскоязычных источников<br />
литературы для англоязычного блока<br />
статьи<br />
Описание русскоязычного варианта статьи из<br />
журнала<br />
Krasovskiy G.N., Yegorova N.A., Bykov I.I. Methodology<br />
of harmonizing hygienic standards for water substances,<br />
and its application to improving sanitary water<br />
legislation. Vestnik RAMN. 2006; 4: 32-6. (in Russian)<br />
Описание русскоязычной книги (монографии,<br />
сборника)<br />
Pokrovskiy V.M., Korot’ko G.F., eds. Human Physiology.<br />
[Fiziologiya Cheloveka]. 3rd ed. Moscow: Meditsina;<br />
2013. (in Russian)<br />
Latyshev V.N. Tribology of Cutting. vol.1: Frictional<br />
Processes in Metal Cutting. Ivanovo: Ivanovо St. Univ.;<br />
2009. (in Russian)<br />
Описание материалов конференций<br />
Sukhareva O.Yu., Galitsina N.A., Shestakova M.V.<br />
Retrospective evaluation of the factors that predict<br />
the development of type 2 diabetes in people with<br />
impaired glucose tolerance. Fifth All-Russian Congress<br />
of Diabetes. [Pyatyy Vserossiyskiy diabetologicheskiy<br />
kongress]. Moscow; 2010: 123. (in Russian)<br />
Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z.,<br />
Muhametshina R.Ju., Chervyakova A.N., Sveshnikov<br />
A.V. Features of the design of field development with<br />
the use of hydraulic fracturing. In: New Energy Saving<br />
Subsoil Technologies and the Increasing of the Oil<br />
and Gas Impact: Proceedings of the 6th International<br />
Symposium. Moscow; 2007: 267-72. (in Russian)<br />
Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник»<br />
107
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
Описание Интернет-ресурса<br />
APA Style (2011). Available at: http://www.apastyle.<br />
org/apa-style-help.aspx (accessed 5 February 2011).<br />
Описание патента<br />
Palkin M.V. The Way to Orient on the Roll of Aircraft<br />
with Optical Homing Head. Patent RF N 2280590,; 2006.<br />
(in Russian)<br />
Комплектность рукописи<br />
Сопроводительное письмо.<br />
Рукопись.<br />
Титульный лист.<br />
Резюме и ключевые слова.<br />
Текст.<br />
Список литературы.<br />
Список литературы для международных баз<br />
цитирования.<br />
Подписи к рисункам и фотографиям.<br />
Рисунки, таблицы, схемы.<br />
Перечень сокращений.<br />
Информация об авторах.<br />
Информация о конфликте интересов/финансировании.<br />
Благодарности.<br />
Рецензирование и редактирование<br />
1. Все статьи, поступившие в редакцию, проходят<br />
независимое рецензирование. Если в рецензии имеется<br />
указание на необходимость исправления статьи,<br />
то она направляется автору на доработку.<br />
2. Статья, направленная автору на доработку, должна<br />
быть возвращена в исправленном виде в короткие<br />
сроки. Возможно проведение рецензирования исправленной<br />
статьи.<br />
3. Статья, требующая доработки после рецензирования,<br />
снимается с рассмотрения, если она не возвращается<br />
авторами более 6 месяцев.<br />
4. Редакция оставляет за собой право внесения редакторских<br />
изменений в рукопись, не искажающих ее<br />
смысла (литературная и технологическая правка).<br />
Материалы просим направлять в редакцию журнала по адресу и дублировать по электронной почте:<br />
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29<br />
Республиканский Клинический онкологический диспансер МЗ РТ,<br />
корпус «И», каб. 1-08<br />
Редакция журнала «Поволжский онкологический вестник»<br />
Бурмистрову Михаилу Владимировичу<br />
Тел. +7-917-869-53-07<br />
e-mail: burma71@mail.ru Бурмистрову М.В., oncovestnik@mail.ru<br />
108 Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник»
Реклама