с обл без прилож

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ
16+
The scientific and practical medical journal
Педиатрия
Pediatrics
10
1)
17
10 (111)’ 2017

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1
«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 10 (111) / 2017
НАÓЧНО-ПРАКТИЧЕСКИÉ РЕЦЕНÇИРÓЕМÛÉ МЕДИЦИНСКИÉ ЖÓРНАЛ
решением президиума вак журнал для
практикующих врачей «практическая медицина»
включен в новую редакцию перечня российских
рецензируемых научных журналов, в которых
должны быть опубликованы основные научные
результаты диссертаций на соискание ученых
степеней доктора и кандидата наук (заключение
президиума от 01.12.2015)
За 2016 год импакт-фактор журнала «практическая
медицина» – 0,481.
в рейтинге science index по тематике «медицина
и здравоохранение» – 31 место.
Учредители:
• Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ
медицинская академия –
филиал ÔГÁОÓ ДПО
РМАНПО МÇ РÔ
• Ìåäèöèíñêèé èçäàòåëüñêèé
дом ООО «Практика»
Издатель: ООО «Практика»
Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru
Выпускающий редактор: Г.И. Абдукаева /
abd.gulnara@mail.ru
Руководитель отдела рекламы:
Л.Ю. Рудакова/gmasternn@mail.ru
Адрес редакции и издателя:
420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,
офис 219 «Д», а/я 142
òåë. (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé)
å-mail: mfvt@mfvt.ru
www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru
Ëþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ
ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû
ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî
î ðåãèñòðàöèè ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã.
âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå
ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ
êîììóíèêàöèé.
ISSN 2072-1757(print)
ISSN 2307-3217(online)
Журнал распространяется среди широкого круга практикующих
врачей на специализированных выставках, тематических
мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических
учреждениях путем адресной доставки и подписки.
Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,
изделия медицинского назначения и медицинское оборудование
имеют соответствующие регистрационные удостоверения и
сертификаты соответствия.
16+
ÏÎÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ:
В каталоге «Пресса России»
Агенства «Книга-Сервис» 37140
Отпечатано в типографии:
«Orange Key»,
г. Казань, ул. Галактионова, д.14
Дата подписания в печать: 28.11.2017
Дата выхода: 01.12.2017
Òèðàæ 3 000 ýêç.
Главный редактор:
Мальцев Станислав Викторович — Çасл. деятель науки РÔ, д.м.н.,
профессор,
maltc@mail.ru
Ответственный секретарь:
Г.Ø. Мансурова, к.м.н.,
gsm98@mail.ru
Научный консультант номера:
С.В. Мальцев, д.м.н., профессор
Редакционная коллегия:
Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор
А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор
Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор
Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор
В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор
В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор
Н.А. Поздеева (Чебоксары), д.м.н.
А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор
Ô.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор
Редакционный совет:
Р.И. Аминов (Дания), ст. науч. сотр., к.м.н.
А.Ю. Анисимов (Казань), д.м.н., профессор
И.Ô. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор
Л.А. Áалыкова (Саранск), д.м.н., профессор, член-корр. РАН
А. Áредберг (Мальме, Øвеция), д.м.н., доцент
К.М. Гаджиев (Азербайджанская Республика, Áаку), д.м.н., профессор
Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор
А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор
Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор
П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, академик РАН
Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор
С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор
В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор
В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор
Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор
К. Лифшиц (СØА, Хьюстон), к.м.н., профессор
В.Г. Майданник (Óкраина, Киев), д.м.н., профессор
А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН
И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор
Н.А. Мартусевич (Áеларусь, Минск), к.м.н., доцент
М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор
С.Н. Наврузов (Óзбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор
В.А. Насыров (Киргизия, Áишкек), д.м.н., профессор
В.Ô. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор
Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор
А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор
В.М. Тимербулатов (Óфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАН
В.Х. Ôазылов (Казань), д.м.н., профессор
Р.Ø. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор, член-корр. РАН
Р.С. Ôассахов (Казань), д.м.н., профессор
А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор
Е.Г. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор
педиатрия

2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
СОДЕРЖАНИЕ
Лекции для практических врачей
Н.В. СКРИПЧЕНКО, А.А. ВИЛЬНИЦ, Е.Ю. СКРИПЧЕНКО, М.В. ИВАНОВА, В.Е. КАРЕВ, Е.Ю. ГОРЕЛИК,
М.А. БУХАЛКО
Нейроинфекции у детей в современных условиях................................................................
М.Н. Канкасова, О.Г. Мохова, О.С. Поздеева
Гепатолиенальный синдром в практике педиатра.................................................................
О.И. Пикуза, А.М. Закирова, З.Я. Сулейманова, Е.А. Самороднова
Воспалительные и невоспалительные причины лихорадки неясного генеза у детей........
В.М. Делягин, Н.С. Аксёнова, И.В. Ключникова
Ребёнок, астма, врач и школа.................................................................................................
Т.С. ГАВРИЛЬЧИК, Г.Р. РУВИНСКАЯ
Современные методы эндодонтического лечения молочных зубов....................................
педиатрия
Оригинальные статьи
И.Н. ХОЛОДОВА, Т.А. ТИТОВА, Л.Р. КУДАЯРОВА, Г.А. КУЛАКОВА, В.В. НЕЧАЕВА, Т.Г. ФЕТИСОВА,
М.А. ЖЕЛТУХИНА
Смеси на основе козьего молока: возможно ли их использование в питании детей первых
месяцев жизни...................................................................................................................
Н.А. Богданова, В.И. Кириллов, С.Л. Морозов, С.Ю. Никитина
Ранние маркеры рефлюкс-нефропатии у детей....................................................................
В.Б. ВОЙТЕНКОВ, А.В. КЛИМКИН, Н.В. СКРИПЧЕНКО, Н.В. МАТЮНИНА
Реактивность невральной проводимости при воспалительном поражении мозговых оболочек
у детей............................................................................................................................
А.В. КЛИМКИН, В.Б., ВОЙТЕНКОВ, Н.В. СКРИПЧЕНКО
Реактивность невральной проводимости у детей с острой воспалительной демиелинизирующей
полиневропатией....................................................................................................
Е.В. ВОЛЯНЮК, А.И САФИНА
Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у недоношенных
детей с бронхолегочной дисплазией...............................................................................
Т.В. ЧЕРНЫШЕВА, Е.И. МАЛИНИНА, О.А. РЫЧКОВА
Алгоритм наблюдения детей с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом.....................
Г.С. Маскова, В.М. Ганузин
Врачебная профессиональная консультация подростков с артериальной гипертензией
как фактор профилактики сердечно-сосудистых нарушений у взрослых...........................
Е.В. ПШЕНИЧНАЯ
Характеристика сердечного ритма у условно-здоровых мальчиков-подростков предпризывного
возраста Донецкого региона.....................................................................................
7
16
22
26
29
35
43
49
53
58
63
67
71

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3
Н.В. РЫЛОВА, А.В. ЖОЛИНСКИЙ
Показатели физического развития и состояние здоровья детей, занимающихся спортом.............................................................................................................................................
П.В. Попрядухин, Г.И. Попов, И.П. Добровольская, В.Е. Юдин, В.Н. Вавилов,
Г.Ю. Юкина, Е.М. Иванькова
Разработка матрицы для создания тканеинженерного сосудистого имплантата на основе
нановолокон из алифатического сополиамида для детской сосудистой хирургии........
Ф.Я. ХАЛИТОВ, А.Ю. АНИСИМОВ
Состояние диагностики острых отравлений врачами скорой медицинской помощи.......
По материалам диссертационных работ
М.А. Овчинникова, И.С. Липатов, Г.В. Санталова, Ю.В. Тезиков, С.В. Плахотникова
Влияние прегравидарной и антенатальной профилактики рецидивов герпетической инфекции
на течение беременности и состояние здоровья новорожденных.........................
Б. САНГИДОРЖ, Н.С. ТАТАУРЩИКОВА, А.Н. РОНЖИНА
Локальная иммунотерапия у пациентов с вирус-ассоциированным аллергическим ринитом.............................................................................................................................................
Я.П. САНДАКОВ
Особенности заболеваемости с временной утратой трудоспособности в городе Москве. 104
Ф.С. БОВА, О.И. КИТ, А.Ю. МАКСИМОВ, С.Н. ДИМИТРИАДИ
Связь простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени в перитуморальной
зоне с рецидивированием после радикальной простатэктомии у больных локализованным
раком предстательной железы..........................................................................
Клинический случай
А.А. СПИРИДОНОВ, А.А. ПОДШИВАЛИН, Е.В. БРОВКИНА
Опыт первого эндохирургического лечения седалищной грыжи у детей............................
А.Р. НУРМЕЕВА, Е.В. БИЛЬДЮК, И.Н. НУРМЕЕВ, А.Р. ХАМИТОВА
Синдром врожденной мраморной телеангиоэктатической кожи с множественными изъязвлениями
у новорожденного ребенка.................................................................................
Юбилейные даты
75
82
89
93
99
108
113
116
Профессору Горбунову Юрию Викторовичу ‐ 65 лет!............................................................
119
от редакции
Обращение к авторам.............................................................................................................. 121
PEDIATRICS

4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 10 (111) / 2017
SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL
the decision of the presidium of the hac journal for
practitioners «practical medicine» is included in the
new edition of the list of russian refereed scientific
journals, which should be published basic research
results of dissertations for academic degrees of
doctor and candidate of sciences (decision of
presidium 01.12.2015)
in 2016 the impact factor of «prakticheskaya
meditsina» («practical medicine») Journal was 0.481.
the Journal ranks 31 in «medicine and healthcare»
section of science index.
Founders:
• Kazan State
Medical Academy –
Branch Campus
of the FSBEI FPE
RMACPE MOH Russia
• LLC «Praktika»
Publisher: LLC «Praktika»
Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru
Publishing editor: G.I. Abdukaeva /
abd.gulnara@mail.ru
Head of advertising department:
L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru
Editorial office:
420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,
office 219 «D», p/o box 142
tel. (843) 267-60-96
e-mail: mfvt@mfvt.ru,
www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru
This magazine extends among the broad audience of
practising doctors at specialized exhibitions, thematic
actions, in profile treatment-and-prophylactic
establishments by address delivery and a subscription.
All medical products advertised in the given edition,
products of medical destination and the medical
equipment have registration certificates and
certificates of conformity.
Any use of materials without the permission
of edition is forbidden. Editorial office does not
responsibility for the contents of advertising material.
The certificate on registration of mass-media ПИ
¹ ÔС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal
Service for Supervision in sphere of Communications,
Information Technology and Mass Communications.
16+
ISSN 2072-1757(print)
ISSN 2307-3217(online)
SUBSCRIPTION INDEX:
37140 IN THE CATALOGUE
"PRESSA ROSSII"
OF KNIGA-SERVICE AGENCY
CIRCULATION: 3000 COPIES
Editor-in-chief:
S.V. Maltsev, Honored Scientist of the Russian Federation,
D. Med. Sc., Professor,
maltc@mail.ru
Editorial secretary:
G.S. Mansurova, PhD,
gsm98@mail.ru
Scietific consultant of issue:
S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor
Editorial Board:
R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor
V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor
V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.
A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor
A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor
Editorial Counsil:
R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.
A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member
A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent
S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor
V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor
V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor
R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor
A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor
L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor
P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, Academician of the RAS
Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor
R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member
V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor
N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor
C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor
A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member
I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent
V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor
M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor
V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor
V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor
A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor
E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor
V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member
A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor
PEDIATRICS

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5
CONTENT
Lectures for practicians
N.V. SKRIPCHENKO, А.А. VILNITS, Е.Yu. SKRIPCHENKO, M.V. IVANOVA, V.E. KAREV, E.Yu. GORELIK,
M.A. BUKHALKO
Neuroinfections in children in modern conditions..................................................................... 7
M.N. KANKASOVA, O.G. MOKHOVA, O.S. POZDEEVA
Hepatolienal syndrome in the pediatric practice....................................................................... 16
O.I. PIKUZA, A.M. ZAKIROVA, Z.Ya. SULEIMANOVA, E.A. SAMORODNOVA
Inflammatory and non-inflammatory causes of fever of unknown origin in children................. 22
V.M. DELYAGIN, N.S. AKSYONOVA, I.V. KLYUCHNIKOVA
Child, asthma, doctor and school.............................................................................................. 26
T.S. GAVRILCHIK, G.R. RUVINSKAYA
Modern methods of endodontic treatment of milk teeth............................................................ 29
Original articles
I.N. Kholodova, T.A. Titova, L.R. Kudayarova, G.A. Kulakova, V.V. Nechaeva, T.G. Fetisova,
M.V. Zheltukhina
Formulae based on goat’s milk: their possible use in feeding infants during the first months
of life......................................................................................................................................... 35
N.A. BOGDANOVA, V.I. KIRILLOV, S.L. MOROZOV, S.Yu. NIKITINA
Early markers of reflux nephropathy in children........................................................................ 43
V.B. VOITENKOV, A.V. KLIMKIN, N.V. SKRIPCHENKO, N.V. MATIUNINA
Reactivity of neural conduction in inflammatory lesions of meninges in children..................... 49
A.V. KLIMKIN, V.B. VOITENKOV, N.V. SKRIPCHENKO
Reactivity of neural conduction in children with acute inflammatory demyelinating
polyneuropathy......................................................................................................................... 53
E.V. VOLYANYUK, A.I. SAFINA
Immunoprophylaxy of respiratory-syncytial viral infection in prematurely children with
bronchopulmonary dysplasia.................................................................................................... 58
T.V. CHERNYSHEVA, E.I. MALININA, O.A. RYCHKOVA
Algorithm of monitoring children with hyperechogenic intracardiac focus................................ 63
G.S. MASKOVA, V.M. GANUZIN
Medical professional consultation to adolescents with arterial hypertension as a factor of
cardiovascular disorders prevention in adults........................................................................... 67
E.V. PSHENICHNAYA
Characteristics of cardiac rhythm in conditionally healthy adolescent boys of pre-conscription
age from Donetsk region........................................................................................................... 71
PEDIATRICS

6 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
N.V. RYLOVA, A.V. ZHOLINSKY
Indicators of physical development and status of health of children engaged in sports...........
P.V. POPRYADUKHIN, G.I. POPOV, I.P. DOBROVOLSKAYA, V.E. YUDIN, V.N. VAVILOV, G.Yu. YUKINA,
E.M. IVANKOVA
Elaboration of matrix for tissue-engineering vascular implant based on aliphatic co-polyamide
nano-fibers for children’s vascular surgery............................................................................... 82
F.Ya. KHALITOV, A.Yu. ANISIMOV
Diagnostic status of acute poisoning by ambulance doctors....................................................
Articles based on dissertations
M.A. OVCHINNIKOV, I.S. LIPATOV, G.V. SANTALOVA, Yu.V. TEZIKOV, S.V. PLAKHOTNIKOVA
Influence of pregravid and prenatal prevention of herpetic infection recurrences on the course
of pregnancy and infant health ................................................................................................. 93
B. SANGIDORZH, N.S. TATAURSHCHIKOVA, A.N. RONZHINA
Local immunotherapy in patients with virus-associated allergic rhinitis....................................
Ya.P. SANDAKOV
Peculiarities of morbidity with temporary disability in Moscow..................................................
F.S. BOVA, O.I. KIT, A.Yu. MAKSIMOV, S.N. DIMITRIADI
The association of prostatic intraepithelial neoplasia of high degree in the peritumoral zone
with recurrence after radical prostatectomy in patients with localized prostate cancer............ 108
Clinical case
A.A. SPIRIDONOV, A.A. PODSHIVALIN, E.V. BROVKINA
Experience of the first endoscopic surgical treatment of sciatic hernia in children...................
А.R. Nurmeeva, E.V. Bilduk, I.N. Nurmeev, А.R. Khamitova
Syndrome of congenital cutis marble teleangiectatica with numerous ulcerations in a
newborn.................................................................................................................................... 116
Jubilees
Professor Yuriy Viktorovich Gorbunov is 65!............................................................................. 119
from the editorial Board
Appeal to authors...................................................................................................................... 121
75
89
99
104
113
PEDIATRICS

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7
Лекции для практических врачей
УДК 616.831-022.6-053.2
Н.В. СКРИПЧЕНКО 1,2 , А.А. ВИЛЬНИЦ 1 , Е.Ю. СКРИПЧЕНКО 1,2 , М.В. ИВАНОВА 1,2 , В.Е. КАРЕВ 1,2 , Е.Ю. ГОРЕЛИК 1 ,
М.А. БУХАЛКО 1,2
1
Детский научно-клинический центр инфекционных болезней у детей ФМБА,
197022, г. Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 9
2
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ,
194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
Нейроинфекции у детей в современных условиях
Скрипченко Наталья Викторовна — Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора
по научной работе, тел. (812) 234-10-38, e-mail: snv@niidi.ru
В проблемной статье представлен опыт многолетней работы сотрудников ФГБУ «Детский научно-клинический
центр инфекционных болезней ФМБА России» и отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы
по тактике диагностики, прогноза течения, лечения и реабилитации детей с инфекционными заболеваниями
нервной системы. Изложены клинико-эпидемиологические особенности гнойных менингитов, менингококковой
инфекции, серозных менингитов, энцефалитов, невропатий, миелитов у детей. Описаны особенности течения
нейроинфекций в зависимости от этиологии инфекционного процесса и возраста. Представлены современные
особенности течения иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита у детей, частота и структура
хронических форм заболевания. Представлена отработанная в Центре тактика дифференциальной диагностики
энцефалитов, острых диссеминированных энцефаломиелитов и рассеянного склероза у детей. В статье изложен
опыт ведения пациентов с нейроинфекциями, роль и место цитокинотерапии, экстракорпоральных методов в лечении
нейроинфекций, особенно в ведении неотложных состояний, возможности роботизированной механотерапии
в реабилитации детей с двигательными расстройствами. Описано значение современных неинвазивных методов,
таких как транскраниальная магнитостимуляция, вызванные потенциалы, ЭНМГ в диагностике нейроинфекций и
в мониторинге восстановительных процессов. Представлены тенденции и перспективы решения проблемных вопросов
в области нейроинфекций у детей.
Ключевые слова: дети, нейроинфекции, менингиты, энцефалиты, невропатии, менингококковая инфекция, иксодовый
клещевой боррелиоз, клещевой энцефалит, ЭНМГ, прогноз течения, рассеянный склероз, острый диссеминированный
энцефаломиелит, цитокинотерапия, иммунология, гормоны, вызванные потенциалы, вакцинопрофилактика.
N.V. SKRIPCHENKO 1,2 , А.А. VILNITS 1 , Е.Yu. SKRIPCHENKO 1,2 , M.V. IVANOVA 1,2 , V.E. KAREV 1,2 , E.Yu. GORELIK 1 ,
M.A. BUKHALKO 1,2
1
Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases of FMBA, 9 Prof. Popov Str.,
Saint-Petersburg, Russian Federation, 197022
2
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya Str., Saint-Petersburg,
Russian Federation, 194100
Neuroinfections in children in modern conditions
Skripchenko N.V. — Honored Researcher of the Russian Federation, D. Med.Sc., Professor, Deputy Director on Research,
tel. (812) 234-10-38, e-mail: rmtc@mail.ru
This problem-oriented article presents the experience of a long-term research performed by the Pediatric Research and
Clinical Center for Infectious Diseases under the Federal Medical Biological Agency and the Department of Neuroinfections
and Organic Pathology of Nervous System. The research is devoted to diagnostics tactics, course prognosis, treatment and
rehabilitation of children with infectious diseases of nervous system. The clinical and epidemiological features are described of
purulent meningitis, meningococcal infection, serous meningitis, encephalitis, neuropathy, and myelitis in children. The article
also describes the features of neuroinfection course depending on the etiology of infectious process and age. The article gives
педиатрия

8
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
information on current features of Ixodidae tick-borne borreliosis and tick-borne encephalitis in children, frequency and structure
of chronic forms of the disease. The tactics of differential diagnostics of encephalitis, acute disseminated encephalomyelitis,
and multiple sclerosis in children developed in the Center is also introduced. The article describes the experience of the management
of patients with neuroinfections, the role and value of cytokine-therapy and extracorporal methods in the treatment of
neuroinfections, especially in case of urgent state management, the possibilities of robotized mechanotherapy in rehabilitation
of children with movement disorders. The value of modern noninvasive methods is also shown, such as transcranial magnetic
stimulation, evoked potentials, electroneuromyography in both diagnostics of neuroinfections and monitoring of recovery period.
The tendencies and prospects of the problem solving within the framework of the sphere of neuroinfections in children are
presented.
Key words: children, neuroinfections, meningitis, encephalitis, neuropathy, meningococcal infection, Ixodidae tick-borne
borreliosis, tick-borne encephalitis, electroneuromyography, course prognosis, multiple sclerosis, acute disseminated encephalomyelitis,
cytokine-therapy, immunology, hormones, evoked potentials, vaccine prevention.
На долю инфекционных заболеваний нервной
системы у детей приходится до 3-5% от всей инфекционной
патологии детского возраста. В то же
время тяжесть поражения и частота инвалидизирующих
проявлений обуславливают актуальность их
изучения [1]. Детский научно-клинический центр
инфекционных болезней ФМБА России (ранее НИИ
детских инфекций), который возглавляет академик
РАН Лобзин Юрий Владимирович, является единственным
учреждением в нашей стране, имеющим
научный отдел нейроинфекций, базирующийся в
клинике нейроинфекций и органической патологии
нервной системы. Ежегодно в отделении нейроинфекций
с подозрением на инфекционное заболевание
нервной системы поступает до 1100-1400
пациентов, однако окончательный диагноз нейроинфекции
остается только в 45-65% случаев. Ежегодно
в отделении получают лечение до 600-700
детей с нейроинфекциями, поступающих не только
из Санкт-Петербурга, но и со всех регионов России.
Материал, представленный в данной статье,
отражает огромный собственный опыт наблюдения
за детьми с нейроинфекциями. Нейроинфекции отличаются
топикой и характером инфекционного поражения
нервной системы. В этой связи, говорить
об особенностях нейроинфекций у детей в современных
условиях следует, рассматривая различные
нозологические формы.
Особое значение в современных условиях имеет
проблема гнойных менингитов (ГМ) у детей,
поскольку поздняя диагностика и отсутствие лечения
приводят к летальному исходу, а тяжелые
инвалидизирующие последствия возможны даже
при проведении адекватной терапии [1, 4]. Патологические
процессы при ГМ происходят стремительно,
оставляя крайне ограниченное временное
терапевтическое «окно» для проведения экстренных
лечебных мероприятий [4]. Даже в случаях
своевременно оказанной адекватной помощи, особенности
заболевания таковы, особенно у детей
раннего возраста, что прогноз для жизни и в отношении
развития тяжелых последствий остается
серьезным. Согласно результатам многочисленных
исследований, существует прямая корреляция между
исходами ГМ и сроками начала терапии; отсроченное
начало этиотропного лечения ассоциируется
с повышенной смертностью и неблагоприятными
исходами [4]. Заболеваемость и смертность при ГМ
зависят от возраста пациента, тяжести его состояния
в дебюте заболевания, от свойств возбудителя,
резистентности микроорганизма к антибактериальным
препаратам. Частота ГМ в Санкт-Петербурге
педиатрия
составляет в среднем 5,9 на 100 тыс. детского населения
в год. Общая летальность от ГМ колеблется
от 3,7 до 10%, при тяжелом течении у детей раннего
возраста возрастает до 45%. В РФ отсутствует
система обязательной регистрации ГМ. Гнойный
менингит является неотложным состоянием, при
подозрении на ГМ необходима экстренная госпитализация
пациента, проведение незамедлительных
мероприятий для уточнения диагноза и начала эмпирической
антибактериальной терапии. Этиология
ГМ варьирует в разные возрастные периоды. В период
новорожденности основными возбудителями
являются Escherichia coli, Streptococcus agalactiae
(B), Staphylococcus spp., Proteus murabilis, Proteus
morganii, Listeria monocytogenes, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella spp., Streptococcus spp. (non
B), Enterobacter spp. В возрасте 1-3 месяцев к возбудителям
БГМ неонатального периода добавляются
Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и
Haemophilis influenzae (b). У детей в возрасте от 3-х
месяцев до 5 лет (в странах, где не проводится плановая
иммунизация от гемофильной и пневмококковой
инфекции) основные возбудители менингитов
― Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae
и Haemophilis influenzae (b); у детей старше 5 лет
и взрослых подавляющее число менингитов обусловлено
Neisseria meningitidi и Streptococcus
pneumoniae. При вторичных менингитах вне зависимости
от возраста, наиболее часто встречаются
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp.,
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Знание
этиологической возрастной структуры позволяет
оптимизировать диагностический поиск и эмпирическую
терапию. Многолетний опыт работы с пациентами
с ГМ позволил определить тактику оказания
медицинской помощи детям на госпитальном этапе,
включающую немедленное (до назначения антибактериальной
терапии) при поступлении больного
параллельно с лечебными процедурами проведение
забора проб крови, мочи и мазок из носоглотки
для бактериологического обследования, толстая
капля крови (при подозрении на менингококковую
инфекцию). До введения антибиотиков при отсутствии
угрозы вклинения, развития ДВС-синдрома,
стабильной гемодинамике проводят люмбальную
пункцию [1, 4, 11]. Пробы цереброспинальной жидкости
(ЦСЖ) берутся на посев, экспресс-диагностику
(РЛА), ПЦР, цитоскопию, определение уровня
цитоза, белка, сахара, хлоридов, лактата. При невозможности
проведения люмбальной пункции в
первые часы от поступления больного в стационар,
начинают эмпирическую антибактериальную тера-

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9
пию, учитывая возраст ребенка, региональные особенности
циркулирующих микроорганизмов. Исследования
в ДНКЦИБ показали, что в последние годы
до 33%у детей с ГМ выявляется герпесвирусная
инфекция, причем в 3% случаев крайне-тяжелое
течение ГМ обусловлено сочетанной бактериально-вирусной
инфекцией, вызванной пневмококком,
цитомегаловирусом и вирусом герпеса 6 типа.
В этой связи, учитывая распространенность герпесвирусов
в популяции детей, рекомендуется при
тяжелом течении ГМ, трудно поддающемся антибактериальной
терапии, обследование на герпесвирусы
и при выявлении активной вирусной инфекции
рекомендуется сочетанное противовирусное и
антибактериальное лечение [1, 11]. Следует отметить,
что главным патогенетическим звеном тяжелых
инфекций является системная воспалительная
реакция, в которой важную роль играют гуморальные
факторы врожденного иммунитета — цитокины
и белки острой фазы [12, 13]. Цитокины синтезируются
клетками иммунной системы, в том числе
резидентными клетками ЦНС (микроглия, астроциты),
в ответ на активацию патоген-распознающих
(Toll-подобных и других) рецепторов [1]. При ГМ
наблюдается значительный рост содержания цитокинов
(фактора некроза опухолей и интерлейкинов
(IL) ― IL-1β, IL-6, IL-8 и IL-10) не только в сыворотке
крови, но и в цереброспинальной жидкости
больных [1]. В последние годы благодаря изучению
роли различных цитокинов в развитии патологических
процессов было выявлено, что при септических
состояниях снижается содержание в крови
одного из ключевых цитокинов ― интерлейкина-2
(ИЛ-2) [15]. Известно, что ИЛ-2, является фактором
роста и дифференцировки для всех субпопуляций
Т-лимфоцитов, воздействуя преимущественно на
Тх (Т хелперы) типа 1, контролирует баланс Тх1/
Тх2, усиливает цитотоксическую активность NK
клеток (натуральные киллеры), воздействуя на моноциты
и макрофаги, стимулирует их способность
уничтожать бактерии, способствует регенерации
нейронов после их повреждения, стимулирует пролиферацию
и дифференцировку олигодендроцитов,
восстанавливает нормальное взаимодействие
между иммунной, нервной и эндокринной системами.
В этой связи в ДНКЦИБ были отработаны показания
для назначения рекомбинантного ИЛ-2
препарата ронколейкин детям с ГМ и доказана его
эффективность [15]. Установлено, что ронколейкин
следует назначать детям с момента подтверждения
гнойного менингита внутривенно капельно в дозе
0,5 мг (500 000 МЕ) в 100-400 мл 0,9% раствора
натрия хлорида со скоростью 1-2 мл/мин 1 раз в
день независимо от возраста. При среднетяжелом
течении гнойного менингита длительность курса
ронколейкина составляет 3 дня, при тяжелом и осложненном
течении ― 5 дней. Целенаправленная
цитокинотерапия на ранних этапах течения ГМ у
детей позволяет уменьшить общеинфекционные,
общемозговые и менингеальные симптомы, способствует
более быстрой санации ЦСЖ, ускоряет
процесс реконвалесценции и соответственно улучшает
исходы заболевания. Перспективным в решении
проблемы ГМ является уточнение патогенеза
развития внутричерепных осложнений, уточнение
роли генетических факторов в формировании тяжести
заболевания, совершенствование диагностической
и лечебной тактики, а также широкое внедрение
в практику специфической профилактики
гемофильной, пневмококковой и менингококковой
вакцинации, тем более, что вакцинация против
пневмококковой и гемофильной инфекции входят в
Национальный календарь прививок.
Менингококковая инфекция (МИ) как социальная
проблема в современных условиях также сохраняет
свою актуальность, особенно среди детей, поскольку,
несмотря на спорадическую заболеваемость МИ в
целом по РФ (0,51 на 100 тысяч населения в 2016 г.),
среди детей она существенно выше (1,94 на
100 000 детей до 17 лет), а у детей первого года
жизни в отдельных регионах РФ составляет 12-18
на 100 тысяч детей этого возраста [2]. По данным
ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 500
тысяч случаев генерализованных форм МИ (ГФМИ),
причем около 50 тысяч из них оканчиваются летально.
Сотрудниками нейроинфекций ДНКЦИБ
Вильниц А.А., Ивановой М.В. с соавторами (2015 г.)
проведено изучение клинико-эпидемиологических
особенностей ГФМИ у детей и подростков Санкт-
Петербурга за двадцатилетний период 1995-2014 гг.
[3]. Проанализировано 884 истории болезни пациентов
с установленным диагнозом ГФМИ, госпитализированных
в ДНКЦИБ. В ходе проведенного
исследования установлено, что, несмотря на спорадический
характер заболеваемости ГФМИ среди
всего населения в Санкт-Петербурге, заболеваемость
среди детей была в 4 раза выше. Обращает
на себя внимание, что до 60% среди заболевших
составляют дети первых 3-х лет жизни. Ретроспективный
анализ показал, что в 92% случаев у детей
имела место «классическая» клиническая картина
МИ с типичным дебютом в виде внезапного подъема
температуры во второй половине дня с одновременным
появлением общеинфекционных и общемозговых
симптомов, а в 86% случаев и характерной
геморрагической сыпи. Заболевание протекало
преимущественно в смешанной (45%) форме и в
виде менингококкемии (41%), реже (14%) ― в виде
менингококковых менингитов. Обращает внимание,
что в последние годы имеет место возрастание заболеваний,
вызванных менингококком серотипа С
(35-40%), характеризующихся крайней степенью
тяжести и высокой летальностью. Наряду с многолетним
преобладанием этиологической роли менингококка
серогруппы В (40-50%), реже серогруппы А
(25-10%) в развитии МИ у детей, в последние годы
в различных регионах РФ до 4-7% занимают менингококки
серогруппы Y, W135, Е29, Х. Это определяет
целесообразность проводить экспрессную
диагностику не 3-х актуальных штаммов менингококка
(А, В, С), а 7 штаммов (А, В, С, Y, W135, Е29,
Х). Повсеместная распространенность МИ, масштабы
и темпы современных миграционных процессов
с высоким риском возникновения эпидемических
вспышек определяет необходимость постоянного
мониторирования циркулирующих в регионе возбудителей,
вызывающих ГФМИ. Для принятия своевременных
терапевтических и эпидемиологических
решений необходим широкий спектр современных
методов этиологической диагностики, включая молекулярно-генетические
и экспресс-методы, для
максимально быстрой детекции возбудителей. Относительное
благополучие по уровню заболеваемости
ГФМИ не должно снижать настороженности
врачей в отношении МИ, учитывая сохраняющуюся
тяжесть течения, быстроту развития жизнеугрожающих
состояний и высокую летальность.
Следует отметить, что, несмотря на спорадичность
заболеваемости МИ, летальность остается
высокой 8-15%, достигая при септическом шоке
педиатрия

10
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
и тяжелом сепсисе 40-80% [2-5]. Известно, что
основной причиной летальных исходов является
рефрактерный к медикаментозной терапии септический
шок, тяжесть которого связана с кровоизлиянием
в надпочечники на фоне ДВС-синдрома,
что наблюдается при синдроме Уотерхауса ― Фридериксена.
При развитии данного синдрома менингококковая
инфекция имеет молниеносное течение,
сопровождается быстрым распространением некрозов,
развитием артериальной гипотензией, анурии,
приводя к гибели пациентов в течение первых суток
заболевания. Общепризнано, что запуск ДВСсиндрома
и развитие шока при сепсисе, вызванном
Neisseria meningitides, в значительной степени
связан с липидом А, являющимся компонентом липополисахарида
(LPS) клеточной стенки микроба
или его эндотоксином. После взаимодействия LPS
менингококка с CD14 рецепторами на поверхности
фагоцитов и TLR4, происходит запуск продукции
про- и противоспалительных цитокинов, синтез иммуноглобулинов,
острофазных белков, гормонов и
других биологически-активных молекул [3, 7]. Не
исключается, что тяжесть ГФМИ также определяется
количеством возбудителя, а соответственно и эндотоксина,
поступившего в кровоток. В связи с чем,
для оценки «активности» LPS и количественного
учета бактериальной нагрузки в крови в последние
годы стал применяться тест EAA (Endotoxin Activity
Assay), позволяющий косвенно, на основании активации
нейтрофилов с использованием хемилюминесценции
судить о количестве LPS у больного [8].
Так, одним из показаний проведения сорбционных
технологий у пациентов с Грам (-) сепсисом в хирургических
отделениях является наличие активности
токсина в крови 0,6 и более [7-9]. В ДНКЦИБ
под руководством академика РАН Лобзина Ю.В. отработана
инновационная тактика ведения детей с
септическим шоком и синдромом полиорганной недостаточности,
развившихся при гипертоксической
форме МИ, основанная на последовательном проведении
метода селективной сорбции LPS с последующим
проведением продленной гемофильтрации на
фоне комплексной медикаментозной терапии [10].
В 2014-2016 гг. в отделении интенсивной терапии
неотложных состояний ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России
селективные и полуселективные экстракорпоральные
методы были применены у 15 детей с гипертоксическими
формами менингококковой инфекции и
синдромом Уотерхауса ― Фридериксена, из которых
13 больным (87%) удалось сохранить жизнь. Только
у 2-х детей, несмотря на проводимую терапию,
заболевание закончилось летально. В предыдущие
годы все пациенты с синдромом Уотерхауса ― Фридериксена,
получавшие только медикаментозное
лечение, погибали [10]. Перспективным направлением
деятельности в настоящее время является
активная специфическая профилактика против МИ
как детей, так и взрослых, тем более, что в нашей
стране есть эффективные как отечественные (против
менингококка А и С), так и зарубежные (против
менингококка А, С, Y, W135) вакцины. В ближайшее
время появится вакцина и против менингококка В.
Только массовая вакцинация (85%) всего населения
позволит предотвратить возможную эпидемию
МИ [1].
В последние годы в 2 раза возросла частота органического
поражения ЦНС у детей, связанного
как с воспалительными, так и гипоксически-ишемическими
процессами, следствием которых является
демиелинизация и/или дегенерация нервных
волокон. Энцефалиты, острый диссеминированный
энцефаломиелит и рассеянный склероз являются
наиболее частыми заболеваниями ЦНС у детей. Тяжесть
поражения нервной системы, быстрота развития
заболевания, высокая летальность (4-30%)
и частота инвалидизации у детей обуславливают
актуальность их изучения. Наличие общих причинно-значимых
факторов, ряда универсальных
патогенетических механизмов, схожесть клинических
проявлений в дебюте заболевания, отсутствие
абсолютных диагностически значимых критериев
обуславливают необходимость своевременной дифференциальной
диагностики для выбора тактики
ведения в остром периоде заболевания, что определяет
исход заболевания. У детей, чаще в подростковом
возрасте, различные патогены могут вызывать
ОДЭМ при котором, клинические проявления
и патологические изменения в ЦНС настолько сходны
с первым эпизодом РС, что создают трудности
дифференциальной диагностики этих заболеваний.
Однако, в отличие от РС, ОДЭМ в большинстве случаев
при соответствующей терапии заканчивается
полным выздоровлением.
В ДНКЦИБ Скрипченко Е.Ю., Голевой О.В. с соавт.
(2017) разработан способ дифференциальной диагностики
энцефалитов, РС и ОДЭМ, предполагающий
в острый период заболевания наряду с рутинным обследованием
определять в ликворе и крови ДНК/РНК
вирусы: ветряной оспы, Эпштейна ― Барр, герпеса
1, 2, 6 типа, цитомегаловирусы, вирусы клещевого
энцефалита, энтеровирусов, а также боррелий,
иммуноглобулины класса М, G, и их авидность,
цитоз и белок, проводят МРТ исследование в режимах
Т1-взвешенном изображении (ВИ), Т2-ВИ,
FLAIR-импульсной последовательности (ИП), DWI и
с контрастом и при наличии: нарушения сознания,
эпилептических приступов, первичной генерализованной
инфекции в крови/ликворе ДНК/РНК возбудителей,
иммуноглобулины (ИГ) М, низкоавидные
ИГ G с индексом авидности менее 40% или признаков
реактивации хронической инфекции в ликворе
ДНК/РНК возбудителей, ИГ G с индексом авидности
50-60% в сочетании с лимфоцитарным плеоцитозом
свыше 100 клеток в 1 мкл и протеинрахией свыше
0,6 ммоль/л, 1-3-х асимметричных неправильных
очагов с захватом корково-субкортикальных областей
височной и/или лобной долей вещества головного
мозга с генерализованным отеком, геморрагическим
пропитыванием на МРТ в режиме в Т2-ВИ,
FLAIR-ИП и DWI, накопления контраста в очагах в
100% случаев, диагностируют энцефалит; при наличии
подострого начала заболевания, церебральных
и спинальных чувствительных и пирамидных
нарушений, тазовых расстройств в виде императивных
позывов или острой задержки мочеиспускания,
мозжечковых расстройств, признаков реактивации
хронической моноинфекции ― вирус варицелла зостер,
вирус Эпштейна ― Барр, боррелия в ликворе
ДНК возбудителей, ИГ G с индексом авидности 50-
60%, в сочетании с лимфоцитарным плеоцитозом
до 100 клеток в 1 мкл и отсутствием протеинрахии,
3,8±0,8 неправильных и 1-2 очага в головном и
спинном мозге, расположенных субкортикально и
перивентрикулярно, правильной округло-овальной
формы с перифокальным отеком, размером 10-20 мм
на МРТ в режиме Т2-ВИ, FLAIR-ИП и DWI, с накоплением
контраста в очагах в 50% случаев, диагностируют
диссеминированный энцефаломиелит;
при наличии у детей ретробульбарного неврита,
рефлекторных нарушений со стороны пирамидных
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11
трактов, глазодвигательных ― 3, 4, 6 пара ЧМН
расстройств, признаков реактивации хронической
микст-герпесвирусной вируса Эпштейна ― Барр и
герпеса 6 типа, в ликворе ― ДНК возбудителей,
ИГ G с индексом авидности 50-60%, в сочетании
с лимфоцитарным плеоцитозом до 30 клеток в
1 мкл и отсутствием протеинрахии, более 10 очагов
правильной овальной или округлой формы, располагающихся
в спинном мозге, перивентрикулярно,
субкортикально, в мозжечке и перпендикулярно
к мозолистому телу в головном мозге, размером
от 3 до 10 мм с локальным отеком вокруг «новых»
очагов, на МРТ в режиме в Т1-ВИ, Т2-ВИ, FLAIR-ИП,
DWI с накоплением контраста в очагах в виде полукольца,
диагностируют рассеянный склероз. На
данный способ диагностики органических поражений
ЦНС у детей в остром периоде оформлена
заявка на изобретение и получена приоритетная
справка. В результате многолетнего опыта работы в
области лечения у детей с органическими поражениями
ЦНС и анализа результатов лечения авторы
обнаружили, что разработка способа дифференциальной
диагностики Э, ДЭМ и РС, дает возможность
своевременной оптимизации тактики ведения таких
больных, что имеет социальное значение.
Следует отметить, что частота энцефалитов за
последние 5 лет возросла до 19%, по сравнению
с периодом 1990-2000 гг. ― 10%. По данным ВОЗ,
частота регистрации энцефалитов ежегодно составляет
7-9 случаев на 100 000 населения, при этом на
детский возраст приходится до 70-75% всех случаев
заболевания. Ежегодно в клинике нейроинфекций
ДНКЦИБ получают лечение от 28 до 47 детей
с ЭФ (в среднем в год 36,4±7,8 детей). Средний
возраст детей составляет 5,3±1,1 лет. В ДНКЦИБ
разработаны нейрофизиологические критерии прогнозирования
течения и исходов ЭФ у детей на основе
показателей степени снижения амплитуд корковых
соматосенсорных вызванных потенциалов и
продолжительности их нарушений в комплексе с
данными клинико-неврологических нарушений, что
позволило достоверно уточнить исход заболевания
― до 83,8% [18]. Летальность пациентов с энцефалитами
за 10-летний период в клинике ДНКЦИБ
составила 1,3%, в том числе, среди лейко ― 0,4%,
пан ― 4,5%, а при полиоэнцефалитах ― 3,9%, что
существенно ниже, чем в различных регионах Российской
Федерации. В перспективе требуют детального
изучения врожденные энцефалиты, частота
которых у детей по нашим данным составляет до
17-19% и аутоиммунные энцефалиты ― 2-5%. Как
врожденные энцефалиты, так и аутоиммунные могут
быть одной из причин атипичного течения заболевания
с медленным последовательным нарастанием
полиморфной неврологической симптоматики
с развитием нервно-психического дефицита. Также
перспективным направлением в снижении частоты
ЭФ является введение в Национальный календарь
прививок вакцинации против ветряной оспы, тем
более, что в России зарегистрирована такая вакцина.
Вакцинацию рекомендуется проводить с 12 месяцев
жизни двухкратно, что позволяет свести до
минимума заболеваемость ветряной оспой и тем самым
предотвратить осложнения, в том числе и ЭФ.
Серозные менингиты (СМ) у детей на протяжении
многих лет занимают ведущее место в структуре
инфекционных заболеваний нервной системы,
частота которых за последние 5 лет составила
32% [1, 20]. Ежегодно, заболеваемость СМ в мире
составляет 11-15 на 100 000 населения в год [1]
и, как правило, определяется региональными и
климатическими особенностями, наличием регистрации,
а также качеством клинической и лабораторной
диагностики. Среди заболевших СМ дети
до 17 лет составляют 60-70%, с преобладанием
детей 5-12 лет ― до 44% [20]. Следует отметить,
что преобладают вирусные СМ (до 75%) по сравнению
с бактериальными (до 25%). В этиологической
структуре СМ до 61% составляют энтеровирусы, до
7% ― герпесвирусы (VZV, вирус Эпштейна ― Барр,
вирус герпеса 6 типа, вирусы простого герпеса
1 и 2 типа), до 6% ― вирус клещевого энцефалита,
до 10% ― боррелии, до 2% ― иерсинии, до
1% ― микобактерии туберкулеза. Энтеровирусная
инфекция (ЭВИ) в настоящее время является одной
из приоритетных в изучении, поскольку имеет
место повсеместная распространенность, клинический
полиморфизм, связанный с тропностью энтеровирусов
в нервной системе, высокая частота
развития острых вялых параличей, схожих по клиническим
проявлениям с полиомиелитом [27]. Эти
обстоятельства явились основанием для введения
в 2006 г. в РФ повсеместной обязательной регистрации
случаев ЭВИ и энтеровирусных серозных
менингитов, подтвержденных лабораторно [27].
Так, в 2016 г. в РФ заболеваемость ЭВИ составила
9,81 на 100 000 населения, а среди детей до
17 лет ― 46,01 на 100 000 детей соответствующего
возраста, заболеваемость энтеровирусными СМ
общая 2,99 на 100 000 населения, среди детей до
17 лет ― 13,52 [2]. В связи с этиологической значимостью
энтеровирусов в патологии человека в РФ в
2011 г. приняты к исполнению санитарные правила
3.1.2950-11 «Профилактика энтеровирусной (неполио)
инфекции», согласно которым обязательному
обследованию на энтеровирусы подлежат лица с
очаговой неврологической симптоматикой, менингеальными
симптомами, сепсисом новорожденных
небактериальной природы, ящуроподобным синдромом
(HFMD-экзантема полости рта и конечностей),
герпангиной, афтозным стоматитом, миокардитом,
геморрагическим конъюнктивитом, увеитом,
миалгией, другими заболеваниями (в том числе респираторным
синдромом, гастроэнтеритом, экзантемой
при возникновении групповой заболеваемости
в детском организованном коллективе) [1, 27].
Опыт показывает, что СМ у детей отличаются этиологическим
полиморфизмом с преобладанием энтеровирусов
(до 64%), вируса клещевого энцефалита
(4%) и парвовируса В19 (7%). «Коварство» СМ состоит
в том, что при относительной легкости течения
острого периода заболевания, в дальнейшем в
периоде реконвалесценции формируются неврологические
расстройства при отсутствии должного катамнестического
наблюдения. Так, Матюниной Н.В.
с соавт. (2014) выявлено, что при СМ в периоде
реконвалесценции в 40-50% случаев у детей имеют
место развитие функциональных нарушений в
виде церебрастенического, гидроцефального синдромов,
невротических расстройств, реже очаговой
микросимптоматики [28]. Выявлено, что несмотря
на клиническое выздоровление, в периоде ранней
реконвалесценции на 15-20 сутки у детей с СМ
имеет место выраженный интратекальный цитокиновый
дисбаланс в виде повышения ИЛ-8 и ИНФ-γ,
степень и продолжительность которого коррелирует
с частотой развития когнитивных дисфункций в
периоде поздней реконвалесценции. Не исключено,
что избыточная активация иммунной системы
приводит к гипервозбудимости нейронов головно-
педиатрия

12
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
го мозга, снижению пластичности и жизнеспособности
нервных клеток, и обуславливает развитие
когнитивных нарушений у детей с СМ [1, 27, 29,
30]. Доказана высокая прогностическая значимость
для мониторинга восстановительных процессов и
определения сроков диспансерного наблюдения,
проведения транскраниальной магнитной стимуляции
и соматосенсорных вызванных потенциалов на
стимуляцию срединного нерва слева при различной
частоте стимуляции. Перспективным является
уточнение интратекальных патогенетических механизмов
развития патологического процесса, роли
витамина Д, совершенствование тактики этио-патогенетического
лечения.
Инфекционное поражение периферической
нервной системы у детей также является актуальной
проблемой. По данным ДНКЦИБ, ежегодная
частота невропатий колеблется от 16 до 27% в
структуре нейроинфекций [31]. Причем до 70-80%
составляют мононевропатии, связанные с поражением
лицевого, тройничного нервов, седалищного
и перонеального нервов, а 30-20% составляют
полиневропатии. Среди мононевропатий у детей
до 65-75% составляет невропатия лицевого нерва
(НЛН). Причем в 50-55% случаев заболевание
имеет место у детей 13-17 лет, в 22-28% ―
8-12 лет, 9-13% ― 4-7 лет, 5-8% ― до 3 лет. В этиологии
заболевания наряду с преобладанием энтеровирусной
природы ― до 50%, реже определялись
герпесвирусы ― 11%, 6% ― вирус гриппа, 12% ―
микст-инфекция, 4-7% ― боррелия бургдорфери.
Поражение нервной системы, вызванное Borrelia
burgdorferi, является настолько патогномоничным,
что в РФ все больные с СМ и НЛН, поступающие
в период сезонного подъема клещевых инфекций
(апрель-октябрь) подлежат обязательному обследованию
на Borrelia burgdorferi. Опыт авторов подтверждает
целесообразность обследования всех
пациентов с НЛН с помощью электронейромиографии
(ЭНМГ) для уточнения характера поражения,
тяжести и уровня поражения [32]. ЭНМГ исследование
при НЛН целесообразно проводить после 5 дня
от начала заболевания для получения информативной
оценки не только наличия блока проведения,
но и постепенно формирующегося снижения (потери)
невральной возбудимости (после 4 дня болезни).
Именно степень потери невральной возбудимости
определяет прогноз восстановления: снижение
амплитуды М-ответа не более 33% прогностически
благоприятно, снижение более чем на 66% ― неблагоприятно,
от 33 до 66% ― относительно благоприятно.
Показатели проводимости (латентность
М-ответа) при НЛН у детей практически не нарушаются
и диагностически не значимы. В восстановительный
период наиболее информативным показателем
мониторинга восстановления является
амплитуда раннего ответа мигательного рефлекса
на пораженной стороне. Показатель возбудимости
лицевого нерва (амплитуда М-ответа) в этот период
изменяется менее динамично. Проведение ЭНМГ
при НЛН с учетом степени снижения моторных ответов
m. nasalis и нарушения проведения по мигательному
рефлексу позволяет установить степень
поражения лицевого нерва уже в ранние сроки заболевания,
что способствует определению объема
проводимой терапии и прогнозированию течения
и исходов заболевания. При тяжелых поражениях
лицевого нерва ЭНМГ в восстановительный период
заболевания способствует выявлению ранних признаков
контрактуры мимической мускулатуры и патологической
синкинезии вследствие аберрантной
реиннервации мышц.
Следует отметить, что в современных условиях,
как и прежде, в РФ официальная регистрация как
мононевропатий, так и инфекционных полиневропатий
(ИПНП) отсутствует. В этой связи судить
о распространенности можно только по отдельным
публикациям и ориентировочным расчетом. Так,
по России заболеваемость ИПНП среди детей колеблется
0,1-0,2 на 100 000 детей, а летальность
составляет от 2 до 11% в зависимости от региона,
тогда как в Санкт-Петербурге заболеваемость составляет
0,27 на 100 000 детей, летальных исходов
за последние 15 лет среди детей не наблюдалось
[1, 31]. Проблеме ИПНП у детей до 15 лет в последние
годы уделяется пристальное внимание,
поскольку ИПНП входят в перечень заболеваний,
которые подлежат регистрации как острый вялый
паралич (ОВП) у детей до 15 лет согласно эпиднадзору
за ОВП и входят в статистику ОВП, наряду
с такими заболеваниями, как полиомиелит, острый
миелит, острая мононевропатия, травматическая
невропатия и опухоль спинного мозга [31]. В этой
связи в рамках эпиднадзора за ОВП все пациенты
с ИПНП до 15 лет подлежат обязательному обследованию
(фекалии) на полиовирусы двухкратно
в региональной референс лаборатории, ЭНМГ обследованию
и наблюдению в катамнезе через 60
дней [32]. Ежегодно в клинику нейроинфекций поступает
до 50-80 детей с подозрением на ОВП, из
них частота диагностических ошибок составляет
48,2%, однако данный факт не отражает уровень
квалификации врачей, а лишь подтверждает настороженность
медицинского персонала в отношении
своевременной диагностики полиомиелита,
что обеспечивает качество эпиднадзора. Среди
387 пациентов, госпитализированных с диагнозом
ОВП в нашу клинику, до 34% составили дети с ИПНП
(44 чел). Следует отметить, что среди заболевших
ИПНП преобладают дети до 12 лет ― 50-57%, 12-
18 лет ― 26-30%, до 7 лет ― 6-10%, до 3 лет ―
1-2%. Клинические варианты ИПНП были различными:
до 38-40% составили инфекционно-аллергические
демиелинизирующие ИПНП с подострым
началом и нормальным ликвором, до 25-30% ― типа
синдрома Гийена ― Барре с подострым началом и
белково-клеточной диссоциацией в ликворе, 11%
― синдром Ландри, 7% ― синдром Миллера Фишера,
12% ― синдром Баннварта. В этиологии ИПНП
до 45-54% занимали энтеровирусы, 15-17% ― вирус
Эпштейна ― Барр и вирус варицелла зостер,
2-5% ― герпес 6 типа, 1-2% ― иерсинии, 1-2% ―
кампилобактер еюни, 12-16% ― Borrelia burgdorferi,
15-18% ― неуточненной этиологии. Преобладало
острое течение до 80%, подострое ― 13%, хроническое
― 7%. Хроническое течение имело место
при ИПНП, вызванной в 33% случаев боррелиями, в
33% ― энтеровирусами, в 17% ― вирусом Эпштейна
― Барр, которые выявляли методом ПЦР и ИФА
в крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
В ходе многолетнего исследования выявлено, что
модальность и характер неврального поражения
ИПНП определяется этиологией заболевания: при
иерсиниозной и гриппозной ИПНП больше страдают
сенсорные волокна, при герпетической ― моторные.
Аксональный характер поражения преобладает
при боррелиозных и герпетических ИПНП. При
иерсиниозной инфекции выявлена сенсорная полинейропатия,
преимущественно аксонального характера,
со снижением амплитуд сенсорных ответов у
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13
77% пациентов ниже нижней границы нормы для
икроножного нерва (

14
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
ся цефалоспорины 3 поколения (внутримышечно
цефтриаксон, 10-14 дней), после окончания курса
вводятся пенициллины, пролонгированного действия
(ретарпен, экстенциллин) 1 раз в 2 недели
длительностью 3-9 мес. в зависимости от особенностей
течения и органности поражения с целью
закрепления основного эффекта и полной санации
организма от боррелиозной инфекции [18]. В связи
с социальной значимостью ИКБ с 2011 г. в РФ введена
химиопрофилактика ИКБ, которая проводится
при укусе инфицированным клещом [1]. Ежегодно
через клинику нейроинфекций проходит от 10 до
20 случаев КВЭ у детей. КВЭ у детей протекает в
75% в виде менингоэнцефалита, реже полиоэнцефаломиелита
(25%). Последнее сопровождается
развитием вялых парезов мышц шеи и плечевого
пояса. Хроническое течение КВЭ характеризовалось
развитием синдрома эпилепсии Кожевникова
― 65%, гиперкинетической формы ― 25%, прогрессирующего
полиоэнцефаломиелита или амиотрофической
формы ― 10%. Следует отметить, что
в настоящее время актуальным является внедрение
в практику классификации заболевания в соответствии
с МКБ-10, согласно которой регистрируются
КВЭ (А84 или G05.1), менингит, вызванный вирусом
клещевого энцефалита (А87.8 или G03.8) и лихорадка,
вызванная вирусом клещевого энцефалита
(А93) [1]. Также актуальным является широкое
внедрение в ЛПУ раннего противовирусного лечения
(рекомбинантные интерферона, индукторы
интерферонов, нуклеозиды и их аналоги) и отказ
от введения противоклещевого иммуноглобулина
ввиду его низкой эффективности, потенциального
риска передачи инфекций, передаваемых парентеральным
путем [40]. В ДНКЦИБ с 2003 г. не применяется
ни с лечебной, ни с профилактической
целью противоклещевой иммуноглобулин [1, 40].
Отработана двухэтапная тактика противовирусного
лечения, включающая применение рекомбинантного
интерферона (виферона в свечах, интераль,
реаферон и др.) в сочетании с пероральным курсом
рибавирина, оказывающего прямое противовирусное
действие на РНК- и ДНКовые вирусы.
Сроки и дозы определяются возрастом ребенка и
клинической формой заболевания. Для закрепления
терапевтического эффекта и для коррекции
дефицита клеточного Th1 типа иммунного ответа и
поддержания противовирусного иммунитета в период
ранней реконвалесценции после основного
курса этиотропной терапии рекомендуется назначение
противовирусного препарата анаферон детский,
причем при лихорадочной форме в течение
1 месяца, при менингеальной форме ― в течение
3 месяцев, при очаговых и хронических формах до
полугода. Сроки назначения определяются средними
сроками персистенции вируса КЭ при разных
формах, а также сроками сохранения в крови специфических
иммуноглобулинов М до сероконверсии
в иммуноглобулин G, выявляемой в динамике заболевания.
При очаговых формах в острый период
проводится пульс-терапия гормонами до 3-5 дней,
применяются внутривенные иммуноглобулины G.
Опыт показывает, что данная терапевтическая
тактика способствует предупреждению хронизации
инфекционного процесса, ранее достигающей
25% при очаговых формах на фоне традиционного
применения противоклещевого иммуноглобулина,
а также позволяет свести до 0 летальность [1].
В ДНКЦИБ с 2003 г. не было ни одного летального
исхода от КВЭ. Актуальным также является внедрение
в широкую практику химиопрофилактики КВЭ,
которую необходимо проводить как можно раньше
от момента покуса клеща. В ДНКЦИБ в 2003 г. отработана
и внедрена в практику тактика неспецифической
химиопрофилактики КВЭ, предполагающая
при покусе клеща, инфицированного вирусом КЭ,
применение противовирусного препарата анаферон
детский 21 день [1]. Перспективным является
также широкое внедрение в практику специфической
профилактики КВЭ, введение вакцинации в
Национальный календарь прививок [1].
Таким образом, опыт Детского научно-клинического
центра инфекционных болезней свидетельствует
о сохраняющейся актуальности нейроинфекций
у детей в современных условиях ввиду тяжести
социальных последствий. Причинно-следственная
связь между инфекционным фактором и заболеванием
нервной системы у детей является приоритетной
в формировании особенностей течения
и исходов заболевания. Этиологический и клинический
полиморфизм инфекционных заболеваний
нервной системы определяет проблемные вопросы
их диагностики и лечения, основными путями решения
которых являются непрерывный клиниколабораторный
и эпидемиологический мониторинг
с анализом характеристик возбудителя и современных
особенностей течения инфекционного процесса,
определение приоритетного звена патогенеза,
адресное совершенствование терапевтической
тактики с использованием новых медикаментозных
средств и технологий реабилитации. Не вызывает
сомнения, что опыт Детского научно-клинического
центра инфекционных болезней в ведении детей
с нейроинфекциями является определяющим
в формировании подходов к ведению пациентов в
регионах. Широкое внедрение в практику специфической
вакцинопрофилактики против актуальных
нейроинфекций в современных условиях является
реальностью, что следует учитывать при определении
стратегии борьбы с этой социально-значимой
проблемой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нейроинфекции у детей / Под ред. проф. Н.В. Скрипченко. ―
СПб: Тактик-Студио, 2015. ― 856 с.
2. Форма 1 Роспотребнадзора «Сведения об инфекционных и
паразитарных болезнях», 2016.
3. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. Менингококковая инфекция
у детей. Руководство для врачей. ― СПб: Тактик-Студио,
2015. ― 840 с.
4. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Вильниц А.А. Гнойные менингиты
у детей. Руководство для врачей. ― СПб: СИНЭЛ,
2017. ― 404 с.
5. Королева И.С., Белошицкий Г.В., Королева М.А. Менингококковая
инфекция и бактериальные гнойные менингиты в
Российской Федерации: десятилетнее эпидемиологическое наблюдение
// Эпидемиол. и инфекц. болезни. Актуальные вопросы. ―
2013. ― 2. ― С. 15-20.
6. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные
менингиты у детей. ― М.: Медицина, 2003. ― 320 с.
7. Kjelgaard-Hansen M., Wiinberg B., Aalbek B. et al. Endotoxin
activity in whole blood measured by neutrophil chemiluminescence
is applicable to canine whole blood // Comparat. Immunol. Microbiol.
Infect. Dis. ― 2008. ― 31 (6). ― P. 477-485.
8. Marsball J., Foster D., Vincent J. et al. Diagnostic implications
of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study //
J. Infect. Dis. ― 2004. ― 190. ― P. 527-534.
9. Mitaka C., Tomita M. Polymyxin B-immobilized fiber columns
hemoperfusion therapy for septic shock // Shock. ― 2011. ―
36 (4). ― P. 332-338.
10. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Иванова Г.П.,
Середняков К.В., Баиндурашвили А.Г. Опыт применения селективной
адсорбции липополисахарида в комплексной терапии менингококкового
сепсиса у детей (клинические наблюдения) // Медицина
экстремальных ситуаций. ― 2015. ― 3. ― С. 50-57.
11. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Иванова М.В. Клинические
рекомендации по диагностике и лечению бактериальных гной-
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15
ных менингитов у детей. Детская неврология. Клинические рекомендации
/ Под ред. В.И. Гузевой. ― Вып. 1. ― М.: ООО «МК»,
2014. ― С. 7-48.
12. Алексеева Л.А., Мазаева Е.М., Скрипченко Н.В. и др. Цитокины
в цереброспинальной жидкости при менингитах у детей //
Журнал Инфектологии. ― 2014. ― 1. ― С. 54-60.
13. Егорова Е.С. Клинико-лабораторная характеристика васкулитов
при нейроинфекциях у детей: автореф. дис. ... канд. мед.
наук. ― СПб, 2010. ― 22 с.
14. Железникова Г.Ф., Скрипченко Н.В. Факторы иммунной защиты
в цереброспинальной жидкости при вирусных инфекциях
центральной нервной системы // Журнал неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова. ― 2012. ― 112. ― 4. ― С. 83-88.
15. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Иванова М.В. и др. Цитокинотерапия
бактериальных гнойных менингитов у детей //
Нейрохирургия и неврология детского возраста. ― 2011. ― 4. ―
С. 39-48.
16. Скрипченко Н.В., Трофимова Т.Н., Егорова Е.С. Инфекционные
васкулиты: их роль в органной патологии // Журнал Инфектологии.
― 2010. ― 1. ― С. 7-18.
17. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Вильниц А.А., Горелик Е.Ю.,
Скрипченко Е.Ю. Неотложные состояния при нейроинфекциях.
Нейроинфекции у детей / Под ред. Н.В. Скрипченко. ― СПб:
Тактик-Студио, 2015. ― С. 145-167.
18. Савинова Т.А., Сидоренко С.В., Буданов С.В., Грудинина
С.А. Динамика распространения резистентности к бета-лактамным
антибиотикам среди Streptococcus pneumoniae, клиническая
значимость результатов // Антибиотики и химиотерапия. ―
2010. ― 1-2. ― С. 12-20.
19. Иванова Г.П. Лейкоэнцефалиты у детей (дифференциально-диагностические,
патогенетические и терапевтические аспекты):
автореф. дис. … докт. мед. наук. ― СПб, 2012. ― С. 43.
20. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты
и менингиты у детей. Руководство для врачей. ― М.: Медицина,
2004. ― 416 с.
21. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н. Современные
особенности ветряночных энцефалитов у детей // Журнал Инфектологии.
― 2009. ― 1. ― 4. ― С. 36-43.
22. Скрипченко Е.Ю. Неврологические осложнения и прогноз
из развития при ветряной оспе у детей: автореф. дис. … канд. мед.
наук. ― СПб, 2013. ― 22 с.
23. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Скрипченко Е.Ю. Клинические
рекомендации по диагностике и лечению диссеминированных
энцефаломиелитов у детей. Детская неврология. Клинические
рекомендации / Под ред. В.И. Гузевой. ― Вып. 2. ― М.: ООО «МК»,
2014. ― С. 121-153.
24. Скрипченко Е.Ю. Лечение детей с неврологическими осложнениями
ветряной оспы // Лечение и профилактика. ―
2013. ― 4 (8). ― С. 35-43.
25. Fujimoto H. Epstein-Barr virus infections of the central nervous
system // Intern Med. ― 2013. ― 42. ― 1. ― P. 33-40.
26. Каплина С.П., Скрипченко Н.В., Харит С.М. Сравнительная
оценка безопасности и эффективности использования различных
отечественных и зарубежных вакцин у детей с неврологической
и генетической патологией // Инфекционные болезни. ― 2014. ―
3. ― C. 45-51.
27. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Мурина Е.А. Энтеровирусные
инфекции. ― СПб, 2012. ― 432 c.
28. Скрипченко Н.В., Матюнина Н.В., Команцев В.Н. Этиология
и эпидемиология серозных менингитов у детей // Медицинский алфавит.
Эпидемиология и гигиена. ― 2013. ― 3. ― C. 48-52.
29. Войтенков В.Б., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В.,
Матюнина Н.В. Нейрофизиология серозных менингитов // Российский
вестник перинатологии и педиатрии. ― 2013. ― 6. ―
C. 29-33.
30. Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В., Матюнина Н.В.,
Климкин А.В. Характер нарушений по центральным моторным путям
у пациентов, перенесших серозный менингит // Журнал Инфектологии.
― 2014. ― 1. ― C. 19-23.
31. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания
периферической нервной системы у детей. Руководство для
врачей. ― М.: Медицина, 2006. ― 560 с.
32. Патент №2295281 Российская Федерация. Способ оценки
тяжести инфекционного поражения ЦНС у детей. Заявл.
20.03.2007; 9 с.
33. Приказ МЗ РФ № 56 от 24.02.1997 г. «О введении регистрации
острых вялых параличей».
34. Войтенков В.Б., Вильниц А.А., Климкин А.В., и др. Клинические
и нейрофизиологические особенности полиневропатии критических
состояний у детей с инфекционными заболеваниями //
Медицина экстремальных ситуаций. ― 2015. ― 2. ― С. 33-37.
35. Говорова Л.В. и др. Влияние кортизола и соматотропного гормона
на развитие оксидативного стресса у детей при критических
состояниях инфекционной природы // Журнал Инфектологии. ―
2014. ― 2. ― С. 25-31.
36. Скрипченко Н.В., Дьяконова Е.Н., Гузева В.И. Клинические
рекомендации по диагностике и профилактике полиомиелита у детей.
Детская неврология. Клинические рекомендации / Под ред.
В.И. Гузевой. ― Вып. 2. ― М.: ООО «МК», 2014. ― С. 281-304.
37. Живолупов C.А., Самарцев И.Н. Нейропластичность: патофизиологические
аспекты и возможности терапевтической модуляции
// Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. ―
2009. ― 4. ― С. 78-85.
38. Скрипченко Н.В., Пронина Е.В., Лепихина Т.С. и др.
Медицинская реабилитация детей-реконвалесцентов инфекционных
заболеваний в свете представлений международной классификации
функционирования, ограничений жизнедеятельности и
здоровья // Педиатр. ― 2015. ― 3. ― С. 41-48.
39. Лобзин Ю.В., Иванова М.В., Скрипченко Н.В. и др. Опыт
применения роботизированной механотерапии в реабилитации
детей с двигательными нарушениями различного генеза // Медицина
экстремальных ситуаций. ― 2015. ― 1. ― С. 22-27.
40. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П. Клещевые инфекции у детей.
― М.: Медицина, 2008. ― 422 с.
41. Иванова Г.П., Скрипченко Н.В. Клинические рекомендации
по диагностике и лечению вирусных энцефалитов. Детская неврология.
Выпуск 1. Клинические рекомендации / Под ред. В.И. Гузевой.
― М.: ООО «МК», 2014. ― С. 229-265.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Ученые приблизились к разгадке синдрома внезапной детской смерти
Австралийские ученые выяснили, что синдром внезапной детской смерти каким-то образом связан с нарушением
работы нейропептидов. Ученые университета Аделаиды изучили образцы продолговатого мозга
76 младенцев, которые погибли из-за СВДС. Авторадиография показала, что у этих детей был нарушен механизм
связывания субстанции Р с тахикининовым рецептором NK1R. А это может быть связано со сном на
животе ‐ известном факторе синдрома внезапной детской смерти.Из-за мозговых аномалий у таких детей нарушены
в том числе функции контроля дыхания и реакция на недостаток кислорода, то есть они не способны
отреагировать на удушье, хотя в остальном полностью здоровы. Как считают авторы исследования, в будущем
возможна разработка методов специального скрининга и выделение биомаркеров, указывающих на риск СВДС.
Источник: riaami.ru
педиатрия

16
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
УДК [616.36+616.411]-007.61-053.2
М.Н. КАНКАСОВА, О.Г. МОХОВА, О.С. ПОЗДЕЕВА
Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281
Гепатолиенальный синдром в практике педиатра
Канкасова Маргарита Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, e-mail: kankasva@rambler.ru
В статье представлены основные причины развития гепатолиенального синдрома у детей и клинико-лабораторные
особенности при различных заболеваниях. Отмечено, что наибольшая распространенность ГЛС отмечается
у детей до 3-х лет, нозологическая структура ― различна в зависимости от возраста. Изложен алгоритм
диагностики гепатолиенального синдрома. Подчеркнута роль комплексной оценки анамнеза, анализа клинических
данных со стороны всех органов и систем, важность применения адекватного комплекса лабораторно-инструментальных
методов исследования.
Ключевые слова: гепатолиенальный синдром, дети, клиника, диагностика.
M.N. KANKASOVA, O.G. MOKHOVA, O.S. POZDEEVA
Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034
Hepatolienal syndrome in the pediatric practice
Kankasova M.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Children’s Infections Department, e-mail: kankasva@rambler.ru
The article presents the main causes for hepatolienal syndrome in children and clinical-laboratory features in various diseases.
It is highlighted that the maximal prevalence of HLS is observed in children younger than 3 y.o., and its nosoogical structure
is different depending on the child’s age. The algorithm of HLS diagnostics is described. The role of comprehensive evaluation
of anamnesis is stressed, as well as the clinical data of all organs and systems analysis, and the significance of using a relevant
complex of laboratory research methods.
Key words: hepatolienal syndrome, children, clinics, diagnostics.
Гепатолиенальный синдром (ГЛС) ― сочетанное
увеличение печени и селезенки, обусловленное вовлечением
в патологический процесс обоих органов.
Это объясняется тесной связью этих органов с
системой воротной вены, общностью их иннервации
и путей лимфооттока, а также принадлежностью к
единой системе мононуклеарных фагоцитов [1].
Как самостоятельная нозологическая форма ГЛС
не существует, это синдром, который встречается
при многих заболеваниях и является поводом для
углубленного обследования ребенка с целью выяснения
причин. У детей гепатолиенальный синдром
встречается чаще, чем у взрослых, что обусловлено
анатомо-физиологическими особенностями растущего
организма, своеобразием реакции системы
мононуклеарных фагоцитов на повреждающий
фактор. ГЛС встречается при острых и хронических
заболеваниях печени, инфекционных и паразитарных
заболеваниях, некоторых болезнях нарушения
обмена веществ, новообразованиях, врожденных и
приобретенных заболеваниях сосудов портальной
системы, системных заболеваниях крови, болезнях
сердечно-сосудистой системы [1, 2, 3]. У детей основными
причинами ГЛС являются врожденные и
приобретенные инфекционные заболевании, новообразования,
болезни крови, наследственные заболевания
обмена веществ [1, 3]. Нозологическая
структура ГЛС различна в зависимости от возраста.
Наиболее часто ГЛС встречается у детей первых 3-х
лет жизни. В этиологической структуре ГЛС у детей
раннего возраста преобладает инфекционная патология
и новообразования. У детей 1-го года жизни
в структуре инфекционной патологии доминируют
врожденные инфекции, формирующие TORCHсиндром
[3].
Необходимо учитывать, что патогенез гепатолиенального
синдрома в каждом конкретном случае
определяется основным заболеванием, а степень
увеличения печени и селезенки зависит от длительности
и стадии патологического процесса, но
не всегда отражает его тяжесть [4].
Наиболее сложной задачей для врача является
определение причины развития ГЛС. Алгоритм диагностики
причин ГЛС строится на тщательном выяснении
жалоб, данных анамнеза и эпиданамнеза,
а также на результатах физикального и лаборатор-
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17
но-инструментальных методах обследования. При
сборе анамнеза следует выяснить анамнез жизни,
генеалогический анамнез, ранее перенесенные заболевания,
проведенные профилактические прививки,
прием гепатотоксических препаратов. Для
постановки диагноза необходимо уточнить данные
о начальном периоде заболевания; динамику развития
основного симптомокомплекса; возраст, в
котором возникли первые признаки болезни; наличие
схожих симптомов у других членов семьи.
Эпиданамнез должен включать информацию о контактах
с больными желтухой, лихорадящими больными
в детских коллективах и среди родственников,
перенесенных операциях, инъекциях и других
манипуляциях. При физикальном обследовании необходимо
определить размеры печени и селезенки,
консистенцию, характер края и болезненность
органов, соотношение гепатомегалии и спленомегалии.
Размеры органов значительно варьируют,
на основании чего выделяют легкую, умеренную и
значительную степень увеличения органов. Легкое
увеличение ― на 1-2 см выше возрастной нормы
по отношению к краю реберной дуги, умеренное ―
2-5 см, значительное ― 5-10 см и более. Степень
увеличения печени и селезенки имеет диагностическое
значение. При большинстве заболеваний
отмечается легкое или умеренное увеличение органов.
Значительная гепатомегалия чаще обусловлена
опухолями печени и болезнями накопления
(гликогенозами), значительная спленомегалия
чаще выявляется при онкогематологических заболеваниях
(хронический миелолейкоз), гемолитических
анемиях, болезнях накопления, синдроме
портальной гипертензии [1, 3, 4]. При острых инфекционных
заболеваниях регистрируется мягкая
или умеренно плотная консистенция органов; при
инфекциях, характеризующихся выраженной лихорадкой
и органными поражениями ― плотноватая;
при хронических инфекционных заболеваниях
консистенция печени и селезенки ― плотная; «каменистая»
― при паразитарных поражениях и опухолевых
процессах. Пальпация печени и селезенки
может вызывать болезненные ощущения ― от незначительной
кратковременной чувствительности
до постоянной болезненности, что наблюдается при
быстром и значительном увеличении этих органов
[4]. Особое внимание надо уделить выявлению
признаков дисморфогенеза. Многие болезни накопления
характеризуются специфическими особенностями
во внешности [3]. Для диагностики заболеваний,
синдромом которых является увеличение
печени и селезенки, необходимо оценить физическое
и нервно-психическое развитие, учитывать
наличие у больного других клинических симптомов
и синдромов: лихорадка, синдром интоксикации и
степень его выраженности, желтуха, лимфаденопатия,
экзантема, изменение со стороны внутренних
органов [2-4].
Большое значение в адекватной диагностике
причин ГЛС имеет лабораторная диагностика. Общий
клинический анализ крови дает возможность
выявить признаки гиперспленизма ― лейкопения,
тромбоцитопения, эритроцитопения. Проводятся
биохимические исследования для определения
функционального состояния печени. Для верификации
инфекционных и паразитарных заболеваний
используют серологические, молекулярно-генетические,
иммунобиологические методы исследования;
специальные и молекулярно-генетические методы
для диагностики наследственных заболеваний
обмена веществ. С целью диагностики поражения
печени и селезенки, а также портальной гипертензии
в настоящее время широко применяются различные
методы визуализации: ультразвуковое исследование
с режимом цветового допплеровского
картирования, компьютерная томография, магнито-резонансная
томография, фиброэластрография
печени. При необходимости выполняется биопсия
печени с последующим морфологическим исследованием
биоптата, молекулярно-генетический анализ
[1].
С целью диагностики основных лабораторных
синдромов и оценки функционального состояния
печени используются биохимические маркеры [5]:
1. Синдром цитолиза: повышение активности
печеночно-клеточных ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ
(лактатдегидрогеназа) и ее изоферменты ЛДГ-4 и
ЛДГ-5; ГлДГ (глутаматдегидрогеназа).
2. Синдром нарушения пигментного обмена печени:
гипербилирубинемия за счет прямой или непрямой
фракции; выявление билирубина и уробилина
в моче; исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена
в кале.
3. Синдром холестаза: увеличение уровня билирубина
за счет прямой фракции, увеличение уровня
ГГТП (гаммаглютамилпептидазы), ЩФ, холестерина,
триглицеридов в сыворотке крови.
4. Мезенхимально-воспалительный синдром:
увеличение общего белка; β и γ глобулинов, IgA,
IgM и IgG.
5. Синдром гепато-целлюлярной недостаточности:
снижение уровня общего белка, альбуминов,
протромбинового комплекса, холестерина, фибриногена,
увеличение международного нормированного
отношения (МНО) в коагулограмме.
Врожденные и приобретенные инфекционные
заболевания
Печень и селезенка вовлекаются в патологический
процесс при большинстве инфекционных
заболеваний. Это объясняется тем, что система
мононуклеарных фагоцитов участвует в иммунном
ответе при инфекционном процессе [1, 4]. Поражение
печени вызывают гепатотропные вирусы
(HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV), вирусы семейства
герпесов и в первую очередь цитомегаловирус
(ЦМВИ), вирус Эпштейна ― Барр (ВЭБ), вирус
герпеса человека 6 типа (ВПГ-6), ВИЧ-инфекция,
аденовирусная, иерсиниозгенерализованный, лептоспироз,
сепсис, малярия и др., а также паразитарные
заболевания: эхинококкоз, описторхоз и
др. [4, 5]. Характер поражения печени при инфекционных
и паразитарных заболеваниях варьирует
от гепатомегалии без нарушений функций печени
до тяжелых форм гепатита. При острых вирусных
гепатитах печень чаще умеренно болезненна или
чувствительна, поверхность ее гладкая, умеренной
плотности. Незначительное увеличение селезенки
отмечается только у 50-60% больных острым гепатитом
[5]. При диагностике заболеваний инфекционной
и паразитарной этиологии, протекающих
с ГЛС необходимо учитывать анамнез и сочетание
его с признаками инфекционного процесса (лихорадкой,
интоксикационным синдромом, лимфаденопатией,
экзантемой, миалгией, артралгией и
др.) и лабораторными синдромами (цитолиза, мезенхимального
воспаления, холестаза) при развитии
гепатитов [2, 5]. Согласно современным данным
ЦМВ, ВЭБ, ВПГ-6 обладают гепатотропностью.
Спектр герпес-индуцированных поражений печени
педиатрия

18
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
весьма широк: от бессимптомного гепатита (острого
и хронического) до фульминантных форм и цирроза
печени [5]. Под термином герпесвирусный
гепатит следует понимать не вообще вовлечение
печени в патологический процесс при герпесвирусных
инфекциях, а самостоятельную форму, при
которой поражение печени возникает изолированно
и не сопровождается клиническими синдромами
и симптомами, свойственными герпесвирусным инфекциям
(гипертермия, лимфаденопатия, атипичные
мононуклеары и др.). Клинически острые герпесвирусные
гепатиты не отличаются от вирусных
гепатитов: заболевание проявляется повышением
температуры, симптомами интоксикации, желтухой,
гепатоспленомегалией, лабораторно ― повышением
уровня коньюгированного билирубина
и активности печеночно-клеточных ферментов [5,
6].
Хронический гепатит (ХГ). Этиологические факторы:
вирусы гепатитов с парэнтеральным механизмом
заражения (HBV, HCV, HDV, HGV), герпесвирусы.
Реже ХГ индуцированы лекарственными
препаратами. К ХГ относят также аутоиммунный
гепатит [2, 5]. Гепатомегалия ― ведущий синдром
ХГ. Печень ― плотная, чувствительная или болезненная
при пальпации, поверхность гладкая,
край закруглен. В большинстве случаев отмечается
равномерное увеличение правой и левой доли.
Увеличение селезенки отмечается не у всех больных.
Спленомегалия характерна для хронического
гепатита В высокой активности. Селезенка увеличивается
умеренно, имеет плотноэластичную или
плотную консистенцию, ровную поверхность. Основные
клинические синдромы ХГ, сочетающиеся
с гепатомегалией: астеновегетативный, диспепсический,
геморрагический, болевой (боль и тяжесть
в правом подреберье). У части больных могут быть
выражены внепеченочные знаки: телеангиоэктазии
(сосудистые звездочки) на коже, пальмарная
эритема. При обследовании выявляются нарушения
функций печени (синдром цитолиза, мезенхимального
воспаления, гепато-целюлярной недостаточности,
возможно холестаза), могут быть нарушения
функции селезенки (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)
[5, 6].
Медикаментозный гепатит (МГ). Наиболее часто
регистрируется придлительном приеме противотуберкулезных
препаратов, приеме НПВС, противосудорожных
препаратов, нейролептиков, антидепрессантов,
средств для наркоза. Протекает с желтухой,
гепатомегалией, спленомегалия не характерна.
В ряде случаев может быть латентное течение без
клинических симптомов. Лекарственные поражения
печени могут начинаться как острый гепатит,
принимать затяжное течение и прогрессировать до
цирроза. Клинически, биохимически и морфологически
трудно отличить от поражения печени другой
этологии. Характерными особенностями медикаментозных
гепатитов является отсутствие признаков
инфекционного процесса, маркеров вирусных
гепатитов. После отмены лекарственных препаратов
процесс в печени регрессирует [5, 7].
Наследственные болезни печени (пигментные
гепатозы). Синдром Жильбера ― это генетически
обусловленный частичный дефект захвата непрямого
билирубина и его коньюгация в результате
недостатка глюкуронилтрансферазной системы печени,
без полного энзимного дефекта. Заболевание
чаще проявляется в период полового созревания.
Характеризуется легким увеличением печени без
значительного уплотнения и болезненности, умеренной
желтухой с периодическим ее усилением,
вызванным физическим напряжением, интеркуррентными
заболеваниями, погрешностями в диете.
Селезенка не увеличена. Неспецифические симптомы:
вялость, повышенная утомляемость, незначительные
боли в правом подреберье, диспепсические
расстройства. В биохимических анализах
― повышение свободной фракции билирубина. Показатели
других функциональных проб печени не
меняются. Прогрессирования изменений в печени
нет. При лечении фенобарбиталом уровень неконьюгированного
билирубина снижается, желтуха
исчезает [2, 5].
Синдром Криглера ― Найяра. Развивается у новорожденных.
Характеризуется значительным увеличением
неконьюгированной фракции билирубина
в результате полного дефекта глюкуронилтрансферазной
системы и полным отсутствием коньюгированного
билирубина. Показатели печеночно-клеточных
ферментов не изменяются или повышаются
незначительно. При приеме фенобарбитала способность
больных коньюгировать билирубин не изменяется.
Заболевание протекает тяжело в связи с
развитием ядерной желтухи [2].
Синдром Дабина ― Джонсона. В основе лежит
селективный дефект транспорта коньгированного
билирубина в просвет желчных канальцев. Наблюдается
в любом возрасте. Характеризуется незначительной
или умеренной гепатомегалией без спленомегалии;
периодически возникающей желтухой,
сопровождающейся потемнением мочи и осветлением
кала; неспецифическими симптомами (слабость,
утомляемость, снижение аппетита, диспепсические
явления, боль в правом подреберье); повышением
уровня коньюгированной фракции билирубина.
Другие показатели функциональных проб печени
не изменяются [2, 5].
Синдром Ротора является разновидностью синдрома
Дабина ― Джонсона. Клиническая симптоматика
аналогична, однако дефект экскреции
билирубина гепатоцитами менее выражена, чем обусловлено
отсутствие нарушения их экскреторной
функции [2, 5].
Цирроз печени. Заболевание полиэтиологическое,
является конечной стадией ряда хронических
заболеваний печени. Наиболее частыми причинами
цирроза печени у детей являются хронические
вирусные гепатиты (В, С, D, цитомегаловирусный,
аутоиммунный), муковисдидоз, некоторые наследственные
болезни обмена веществ, аномалии
развития желчевыводящих путей. Помимо клинических
проявлений основного заболевания, гепатоспленомегалия
является постоянным синдромом
цирроза печени независимо от этиологии. Печень
плотной консистенции, безболезненная, бугристая,
с заостренным краем, имеет тенденцию к уменьшению
в размерах. Биохимические маркеры: синдром
цитолиза, гепатоцо-целлюлярной недостаточности,
мезенхимально-воспалительный, гипербилирубинемия
за счет увеличения коньюгированной
и неконьюгированной фракций. Селезенка значительно
увеличена, плотная и безболезненная. Выражен
синдром портальной гипертензии, возможны
признаки гиперспленизма. Неспецифические
синдромы: астеновегетативный, диспепсический,
геморрагический, лихорадка или длительный субфебрилитет,
отставание в физическом развитии,
внепеченочные знаки [2, 5].
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19
Наследственные болезни обмена веществ
Это группа заболеваний насчитывает около 800
нозологических форм. Такими заболеваниями являются
болезни накопления, встречающиеся среди
членов семьи и близких родственников, обусловленные
генетическими дефектами ферментов, участвующих
в обмене углеводов, липидов, аминокислот,
металлов и др. Болезни накопления относятся
к редким (орфанным заболеваниям). Для всех заболеваний
этого класса характерны полисистемность
поражения, наличие гепатомегалии или гепатоспленомегалии,
прогредиентное течение ― возникновение
и прогрессирование заболевания после
некоторого периода времени [2].
Гликогеновая болезнь (ГБ; гликогенозы) ―
группа заболеваний, в основе которых лежит дефект
какого-либо одного или более ферментов,
участвующих в обмене гликогена. Характеризуется
избыточным накоплением гликогена с нормальной
или измененной структурой в различных органах
и тканях, чаще в печени, мышцах, почках.
В настоящее время выделяют 15 типов ГБ, среди
которых поражения печени отмечаются при I, III,
IV, VI, IX типах, проявляющиеся характерной клинической
картиной: заболевания проявляются на
1-м году жизни увеличением размеров живота, гепатомегалией.
Для I, III, VI и IX типов гликогенозов
характерны гипогликемические состояния, типичный
внешний вид: «кукольное лицо», низкий
рост, тонкие конечности. Постепенно к 3-4 годам
становятся выраженными симптомы интоксикации
и значительная гепатомегалия (5-10 и более сантиметров
из-под края реберной дуги), при этом левая
и правая доли печени увеличены равномерно.
Консистенция печени плотноватая с гладкой поверхностью
и заостренным краем, при пальпации
безболезненная. В биохимических анализах отмечается
слабо или умеренно выраженный синдром
цитолиза, низкий уровень сахара натощак. Спленомегалия
не характерна, за исключением случаев,
когда развивается цирроз печени. Ниболее тяжело
протекает гликогеноз IV типа, отличающийся
прогрессированием и неблагоприятным прогнозом.
В отличие от других печеночных форм гликогенозов
при IV типе не наблюдается значительной
гипогликемии [1, 8, 9].
Наследственный гемохроматоз (НГ) ― это полисистемное
заболевание, в основе которого лежит
генетически обусловленное нарушение метаболизма
железа, приводящее к его избыточному накоплению
в органах, главным образом ― в печени,
токсическому повреждению органов с последующим
развитием фиброзной ткани, что ведет к необратимому
нарушению функции гепатоцитов и
развитию цирроза печени. Однотипные изменения
происходят и в других органах. Печень увеличена
значительно, плотной консистенции, с гладкой
поверхностью, безболезненна. У некоторых больных
отмечается увеличение селезенки. Характерна
умеренная гиперферментемия, показатели других
функциональных проб печени могут быть неизмененными.
Заподозрить диагноз гемохроматоза возможно
у больного с сочетанием следующих синдромов:
гепатомегалии, артралгии, болей в животе,
бронзово-серый цвет кожных покровов, наличие
сахарного диабета. В общем анализе крови сочетание
высокого уровня гемоглобина с низким показателем
концентрации гемоглобина в эритроцитах
(MCH), повышение сывороточного железа и сывороточного
ферритина, снижение показателей общей
железо-связывающей способности сыворотки
(ОЖСС) [5, 10].
Болезнь Вильсона ― Коновалова (гепатоцеребральная
дистрофия) ― заболевание, в основе
которого лежит нарушение экскреции меди из организма,
приводящее к избыточному накоплению
этого микроэлемента в тканях и сочетанному поражению
паренхиматозных органов, прежде всего
печени и головного мозга. У детей болезнь Вильсона
― Коновалова манифестирует одним из вариантов
поражения печени, которое клинически проявляется
в возрасте старше 4-5 лет. Выраженность
поражения печени может варьировать от бессимптомного
течения с небольшими биохимическими
отклонениями до цирроза печени. Ранние клинические
проявления заболевания могут быть индуцированы
различными неблагоприятными факторами:
инфекциями (преимущественно гепатотропными),
черепно-мозговой травмой и др. Неврологические
симптомы появляются позднее, чем поражение печени
(изменение поведения, гиперкинезы снижение
интеллекта) [1, 11, 12].
Дефицит альфа 1-антитрипсина ― в основе заболевания
лежит дефицит ингибитора протеаз
альфа1-антитрипсина, синтезируемого в печени,
приводящий к ее поражению и формированию эмфиземы
легких. Поражение печени обусловлено
накоплением его в ткани печени. Заболевание проявляется
клинически уже в первые 3 месяца жизни.
Характеризуется гепато- и спленомегалией, желтухой.
Биохимически ― гипербилирубинемия за счет
прямой фракции, синдром цитолиза и холестаза.
Из внепеченочных синдромов характерна одышка,
имеющая прогрессирующий характер и малопродуктивный
кашель. Тяжесть течения гепатита и исход
могут быть различны. В большинстве случаев
он прогрессирует и приводит к развитию ХГ и ЦП
[2].
Среди группы наследственных заболеваний обмена
веществ особую актуальность приобретают
лизосомные болезни накопления. Это обширный
класс наследственных болезней обмена веществ,
который включает около 60 нозологических форм.
Патогенетические механизмы этих заболеваний
имеют сходство и обусловлены мутациями генов,
обеспечивающих контроль внутрилизосомального
гидролиза таких метаболитов, как гликозоаминогликаны,
гликолипиды, гликопротеины. Следствиями
этих изменений является внутрилизосомное накопление
нерасщепленных метаболитов в клетках
различных тканей. Такое накопление приводит к
нарушению нормального функционирования органов.
Многие лизосомальные болезни накопления
характеризуются поражением печени и селезенки.
Клинические проявления лизосомных болезней накопления
довольно вариабельно от тяжелого повреждения
плода и ранней монифестации до легких
малосимптомных форм. В настоящее время выделяют
следующие группы лизосомальных болезней
накопления: мукополисахаридозы, липидозы, муколипидозы,
гликопротеинозы, нейрональные цероидные
липофусцинозы, другие болезни накопления
[1, 13].
Мукополисахаридозы (МПС). Среди всех болезней
накопления в педиатрической практике с
наибольшей частотой встречаются мукополисахаридозы
[1, 14]. При этой патологии в результате
недостаточности лизосомных ферментов изменяется
катаболизм основного вещества соединительной
ткани ― гликозаминогликанов. Происходит их на-
педиатрия

20
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
копление в лизасомах, что приводит к постепенной
гибели клеток, грубой клеточной патологии, возникновению
характерной клинической картины.
Согласно современной классификации выделяют
15 типов МПС. Наиболее распространен мукополисахаридоз
1 типа (синдром Гурлера). Признаки
заболевания отсутствуют в периоде новорожденности,
и появляются на 1-ом году жизни, постепенно
прогрессируют, становятся очевидными к концу
первого года. Внешние признаки различных типов
мукополисахаридозов довольно специфичны. Заболевания
характеризуются задержкой роста, диспропорциональным
строением скелета, грубыми
чертами лица, костными деформациями, тугоподвижностью
крупных и мелких суставов. Значительная
гепатоспленомегалия ― постоянный синдром
при всех типах МПС. При пальпации печень и селезенка
плотные, с гладкой поверхностью, безболезненные.
Характерна патология со стороны ЦНС, органа
зрения, сердечно-сосудистой системы и слуха,
пахово-машоночные и пупочные грыжи [13, 14].
Липидозы. Болезнь Ниманна ― Пикатип относится
к сфинголипидозам, сопровождается нарушением
обмена сфингомиелина в результате дефекта
лизосомального транспортного белка. Сфингомиелин
накапливается в печени, мозге, ретикулоэндотелиальной
системе. Заболевание имеет 2 варианта
дебюта (на 1-ом году жизни и в более старшем
возрасте). При первом варианте характерна манифестация
в первые 6 месяцев жизни: увеличение
размеров живота за счет значительной гепатоспленомегалиии.
Консистенция органов плотная,
поверхность гладкая, пальпация безбелезненная.
В ряде случаев может быть желтуха, при развитии
которой в биохимических анализах отмечается повышение
билирубина с преобладанием коньюгированной
фракции, гиперферментемия. При дальнейшем
прогрессировании болезни в клинической
картине начинают преобладать неврологические
симптомы. При дебюте в более старшем возрасте
возможно более благоприятное течение [15, 16].
Болезнь Гоше 1-го типа ― заболевание из группы
сфинголипидозов, обусловленное недостаточной
активностью одного из лизосомальных ферментов
― глюкоцереброзидазы, в результате чего глюкоцереброзид
накапливается в лизосомах макрофагов
с образованием клеток Гоше, которые в избытке
откладываются во многих органах и системах. Выделяют
3 типа болезни Гоше с общностью генетического
дефекта. Самый частый тип первый. Манифестация
заболевания в любом возрасте. Наиболее
ранний симптом ― значительная спленомегалия,
селезенка плотная, безболезненная. Увеличение
печени выражено в меньшей степени и развивается
в более поздние сроки. Функции печени, как правило,
не страдают. При прогрессировании может
развиваться синдром портальной гипертензии, геморрагический
синдром, связанный с тромбоцитопенией.
Диагноз следует предположить у больных
с необъяснимой сплено- и гепатомегалией, цитопенией
и симптомами поражения трубчатых костей в
различной степени выраженности [2, 17, 18].
Новообразования. Опухоли печени бывают доброкачественные
и злокачественные. Среди доброкачественных
опухолей наиболее часто встречается
гемангиома. Манифестация может быть в любом
возрасте. Основной клинический симптом ― увеличение
и уплотнение печени, реже чувство тяжести
и боли в правом подреберье. Симптомы интоксикации
и желтуха нехарактерны. Показатели функциональных
проб печени не изменены. Гемангиоэндотелиома
― врожденная опухоль, клинически
проявляется у детей раннего возраста увеличением
размеров живота и увеличением и уплотнением печени.
В ряде случаев может быть желтуха и асцит.
В биохимических анализах ― синдром цитолиза и
диспротеинемия. Злокачественные опухоли подразделяются
на первичные и вторичные (метастатические).
К первичным опухолям относятся гепатоцеллюлярная
карцинома, холангиокарцинома,
гепатобластома, первичный рак печени. В клинической
картине доминируют симптомы опухолевой
интоксикации и гепатомегалия, боль и чувство тяжести
в правом подреберье. Печень увеличена значительно,
плотная, нередко ― с неровной поверхностью,
умеренно болезненная. На поздних стадиях
наблюдается желтуха, увеличение селезенки, синдром
портальной гипертензии. В биохимических
анализах ― гиперферментемия, при желтухе ― гипербилирубинемия
за счет преимущественного повышения
коньюгированной фракции [5].
При лимогранулематозе умеренная гепатомегалия
сочетается со спленомегалией. Может быть
увеличение размеров живота, желтуха с кожным
зудом. Характерны симптомы опухолевой интоксикации
(субфебрилитет, ночные обильные поты;
потеря массы тела более 10%), постепенное, групповое,
ассиметричное увеличения лимфатических
узлов. Верификация диагноза проводится по результатам
гистологического и иммуногистохимического
исследования биоптатов лимфатических узлов
[19, 20].
Заболевания крови. ГЛС является одним из
проявлений острых и хронических лейкозов, гемолитических
анемий. При различных заболеваниях
степень увеличении печени и селезенки может
быть различной. Гепатоспленомегалия при лейкозах
сочетается с интоксикационным, лихорадочным,
анемическим, геморрагическим синдромами,
генерализованной лимфаденопатией. При острых
лейкозах гепатомегалия и спленомегалия выражены
незначительно. По консистенции печень плотноватая,
безболезненная. При хронических лейкозах
печень и селезенка плотные, безболезненные.
Хронический лимфолейкоз вызывает сначала увеличение
печени, а затем ― селезенки. При хроническом
миелолейкозе спленомегалия предшествует
гепатомегалии. При этом селезенка может достигать
очень больших размеров, край ее закруглен с
легко определяющейся на ней инцизурой. Биохимические
маркеры печени не изменены. Необходимо
учитывать, что вирусы гепатитов могут быть
также одной из причин поражения печени при лейкозах.
Диагностическое значение имеют изменения
в общем анализе крови и результаты исследования
биоптатов костного мозга [21, 22].
Гемолитические анемии ― группа болезней, различных
по причинам возникновения, общей чертой
которых является синдром гемолиза. Для всех гемолитических
анемий характерна триада: анемия,
увеличение селезенки, желтуха. Заболевания протекают
по типу чередования обострений (кризов) и
ремиссий. В период обострений значительно увеличивается
и уплотняется селезенка, у части пациентов
отмечается умеренное увеличение печени
без нарушения ее функций. Лабораторные данные:
в общем анализе крови ― снижение уровня гемоглобина,
эротроцитов, микроцитоз, ретикулоцитоз,
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21
цветной показатель повышен или в пределах нормы.
Биохимические признаки гемолиза ― увеличение
неконьюгированной фракции билирубина, повышение
сывороточного железа и сывороточного
ферритина [23, 24].
Врожденные и приобретенные заболевания
вен селезенки, воротной вены
Эти заболевания, протекающие с расстройством
кровообращения в системе воротной и селезеночной
вен вследствие тромбозов или облитерации
сосудов, врожденных или приобретенных дефектов,
тромбофлебита, являются причиной ГЛС. При
этих заболеваниях доминирует спленомегалия над
гепатомегалией. При этом отсутствует желтуха и
признаки нарушения функционального состояния
печени. Характерно раннее появление синдрома
портальной гипертензии. При синдроме Бадда ―
Киари (облитерирующий эндофлебит печеночных
вен) развиваются отеки нижних конечностей, на
передней стенке живота, выражен симптом «голова
медузы». При этом нет эффективности от применения
диуретических средств при лечении асцита [2].
Таким образом, ГЛС часто встречается в практике
педиатра, являясь одним из проявлений большой
группы заболеваний. В построении диагностического
алгоритма важным является правильная
интерпретация данных анамнеза и жалоб, профессиональный
осмотр и выделение ведущих клинико-лабораторных
синдромов, что позволит в более
короткие сроки установить диагноз, своевременно
назначить адекватную терапию и предупредить
развитие тяжелых необратимых состояний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сурков А.И. Дифференциальная диагностика гепатолиенального
синдрома у детей // Практика педиатра.
Гастроэнтерология. ― 2013. ― сентябрь. ― С. 7-15.
2. Детские болезни. Учебник / Под ред. Н.Н. Володина,
Ю.Г. Мухиной, том 2. Гастроэнтерология / Под ред. Ю.Г. Мухиной,
С.В. Бельмера. ― М.: Династия, 2011. ― 312 с.
3. Лучшева Е.В. Основные причины гепатолиенального синдрома
у детей Кузбасса, принципы дифференциальной диагностики:
автореф. дис. … канд. мед. наук. ― М., 2009. ― 24 с.
4. Инфекционные болезни: синдромальная диагностика /
Под ред. Н.Д. Ющука, Е.А. Климовой. ― М.: ГЭОТАР-Медиа,
2017. ― 176 с.
5. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная
гепатология. Руководство для врачей. ― М.: ГЭОТАР-Медиа,
2012. ― 640 с.
6. Учайкин В.Ф., Смирнов А.В., Чуелов С.Б. и др. Герпесвирусные
гепатиты у детей // Педиатрия. ― 2012. ― Т. 91, №3. ―
С. 136-142.
7. Московская И.А. Болезни печени у детей / Под ред.
М.Я. Студеникина. ― Тула: Гриф и К., 2007. ― 536 с.
8. Сурков А.Н. Гликогеновая болезнь детей // Фарматека для
практикующих врачей. Педиатрия. ― 2014. ― №11. ― С. 3-15.
9. Burda P., Hochuli M. Hepatik glycogen storage disorders:whothave
we leaned in recent years ? // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. ―
2015. ― 18 (4). ― P. 415-421.
10. Еремина Е.Ю. Гемохроматоз // Практическая медицина.
Педиатрия. ― 2015. ― №7 (92). ― C. 40-44.
11. Асанов А.Ю., Соколов А.А., Волгина С.А. и др. Федеральные
клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни
Вильсона ― Коновалова (гепатолентикулярной дегенерации). ―
СПб: Литография, 2015. ― 60 с.
12. EASL. Clinical Practice Gnidehnes: Wilson , s disease // Journal
of Hepatology. ― 2012. — Vol. 56. ― P. 671-685.
13. Новиков П.В. Лизосомные болезни накопления ― актуальная
проблема педиатрии и современные возможности патогенетического
лечения // Российский вестник перинаталогии и педиатрии.
― 2014. ― №4. ― C. 4-9.
14. Михайлова С.В., Скоробогатова Е.,В., Балашов Д.В. Федеральные
клинические рекомендации по лечению мукополисахаридоза
I типа (синдром Гурлера). ― 2013. ― 27 с.
15. Mc Kay Bounford. P. Hissen. Geneticans Laboratory diagnoctic
approach in Niemann Pick disease type C // Journal Neural. ― 2014. ―
Suppl 2. ― P. 569-575.
16. Клинические рекомендации по диагностике и лечению
болезни Нимана ― Пика типа С / С.А. Клюшников, С.В. Михайлов,
А.В. Дягтерева и др. // Медицинская генетика. ― 2015. ―
Т. 14. ― С. 37-51.
17. Kaplan P., Baris H., Meileir L. et al. Revised recommendation
for the management of Gaucher disease in children // Eur. Journal
Pediatr. ― 2013. ― Apr. ― 172 (4). ― P. 47-58.
18. Гундобина О.С., Савостьянов К.В., Пушков А.А. Федеральные
клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи
детям с болезнью Гоше. ― 2015. ― 23 с.
19. Румянцев А.Г., Масчан А.А. Федеральные клинические рекомендации
по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз).
― 2014. ― 30 с.
20. Engert A., Eichenauer D.A., Dreyling M. ESMO guidelines
working group. Hodgkin's lymphoma: ESMO clinical recommendations
for diagnosis, treatment and follow-up // Ann. Oncol. ― 2010. ― 21. ―
P. 168-71.
21. Практическое руководство по детским болезням: гематология
детского возраста / В.Ф. Коколина и др. / под ред. В.Ф. Коколиной.
― М.: Медпрактика. ― 2004. ― Т. IV. ― 791 c.
22. Kaspers G.J, Zimmermann M., Reinhardt D. et al. Improved
outcome in pediatric relapsedacute myeloid leukemia: results of
a randomized trial on liposomal daunorubicin by the Iternational
BFM Study Group // J. Clin. Oncol. ― 2013 Feb. 10. ― 31 (5). ―
P. 599-607.
23. Румянцев А.Г., Масчан А.А. Федеральные клинические рекомендации
по диагностике и лечению наследственного сфероцитоза.
― 2014. ― 16 с.
24. King J., Zanella A. Hereditary red cell membrane and laboratory
testing // J. Lab. Hematol. ― 2013. ― Vol. 35, №3. ― P. 237-243.
педиатрия

22
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
УДК 616.92/.93-053.2
О.И. ПИКУЗА, А.М. ЗАКИРОВА, З.Я. СУЛЕЙМАНОВА, Е.А. САМОРОДНОВА
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Воспалительные и невоспалительные причины
лихорадки неясного генеза у детей
Пикуза Ольга Ивановна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с
курсом детских болезней лечебного факультета, e-mail: azakirova@gmail.com
Лихорадка является одним из распространенных симптомов как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний
у детей и наиболее частой причиной обращения к педиатру. Алгоритм диагностических и терапевтических
действий врача в такой ситуации достаточно хорошо разработан, однако в ряде случаев он не позволяет верифицировать
причину состояния, а посиндромная и/или симптоматическая терапия не дают желаемого эффекта, то
есть речь идет о лихорадке неясного генеза. В статье освещена эта проблема, представлены данные литературы
о возможных инфекционных и неинфекционных причинах ее развития, отражена важность индивидуального подхода
при обследовании пациентов. Представлен алгоритм диагностического поиска врача-педиатра согласно современным
стандартизированным рекомендациям.
Ключевые слова: лихорадка неясного генеза, дети, алгоритм диагностики.
O.I. PIKUZA, A.M. ZAKIROVA, Z.Ya. SULEIMANOVA, E.A. SAMORODNOVA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Inflammatory and non-inflammatory causes
of fever of unknown origin in children
Pikuza O.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Children’s Diseases and Faculty Pediatrics with a course of Children’s
Diseases of Therapy Faculty, e-mail: azakirova@gmail.com
Fever is one of the most widely spread symptoms of both infectious and non-infectious diseases in children, and the most
frequent causes of a visit to a pediatrician. The algorithm of diagnostic and therapeutic actions of the doctor in such situations
is well-developed, but in some cases it does not enable to verify the cause of the state, while the syndrome and/or symptom
therapy does not give the desire effect. In this case, the doctor deals with the fever of unknown origin. The article illuminates
this problem, presents the literature data on the probable infectious and non-infectious causes of its development, shows the
importance of individual approach to the patient’s examination. The algorithm of diagnostic search is presented according to the
modern standardized recommendations.
Key words: fever of unknown origin, children, diagnostics algorithm.
Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) у детей остается
актуальной и сложной проблемой уже на протяжении
многих лет [1-3]. Несмотря на это, только в последние
годы начата разработка стандартизированных
подходов к обследованию и лечению данного
состояния. Трудности стандартизации обусловлены
тем, что ЛНГ ― индивидуальный ответ ребенка на
ряд внешних и внутренних факторов, сочетающий
реакции иммунной, нервной и эндокринной систем
[1, 2, 4].
Повышение температуры тела у ребенка ― самый
распространенный патологический симптом, однако,
не во всех этих случаях можно применить термин
«лихорадка», необходимо четко разграничивать это
понятие с гипертермией. Так, согласно современным
клиническим рекомендациям, лихорадкой считается
педиатрия
повышение температуры тела при инфекционной и
некоторых вариантах (травмы, иммунопатологические
и онкологические процессы) неинфекционной
патологии в связи с перестройкой центра терморегуляции
гипоталамуса под влиянием цитокинов (интерлейкинов
1 и 6) [1]. В свою очередь гипертермией
называют повышение температуры тела вследствие
перегревания и некоторых метаболических сдвигов,
не обусловленное терморегуляторными процессами.
Клиническим критерием лихорадки является повышение
температуры, измеренной ректально выше
38ºС, орально или в наружном слуховом проходе
≥37,6ºС, в аксиллярной впадине ― более 37,4ºС.
В подавляющем числе случаев умеренная лихорадка
имеет защитное значение, заключая в себе
ряд положительных эффектов, играя, в частности,

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23
существенную роль в поддержании гомеостаза у пациентов
и, в отличие от гипертермии, температура
тела не превышает уровень переносимости организмом.
С этой точки зрения, ее биологическое
значение заключается в ускорении элиминации инфекционного
агента из организма. Под действием
умеренной лихорадки увеличивается бактерицидность
макрофагов, повышается продукция интерферонов,
скорость синтеза антител и провоспалительных
цитокинов, которые усиливают образование
острофазных воспалительных белков и лейкоцитоз.
Все это способствует переключению иммунного ответа
с Т-хелпер-2 типа (особенно в грудном возрасте)
на более совершенный противоинфекционный
Т-хелпер-1 тип, подавляя размножение большинства
инфекционных патогенов [7-10]. Во многих исследованиях
доказана обратная зависимость между
высотой лихорадки и длительностью выделения микроорганизмов
у пациентов и, в свою очередь, нерациональная
жаропонижающая терапия, подавляя
лихорадку, может приводить к снижению интенсивности
иммунных реакций [2, 11]. Патологические
биологические эффекты лихорадки проявляются в
основном при температуре около 41ºС, преимущественно
у детей группы риска (с поражением центральной
нервной системы, врожденными пороками
развития, наследственными и обменными заболеваниями
и др.).
В клинической картине лихорадки традиционно
выделяют следующие стадии или периоды течения
[2, 3]:
Начальная фаза или повышение температуры
(Statum incrementi) в типичных случаях легких и
среднетяжелых инфекционных заболеваний занимает
не более 2-4 часов и связана с перестройкой
терморегуляционного центра на более высокий, чем
в норме, уровень.
Фаза разгара или «лихорадочного плато» (Statum
fastigii) свидетельствует о том, что новый температурный
уровень достигнут, процессы теплообразования
и теплоотдачи равновесны. По степени повышения
температуры в этом периоде выделяют:
субфебрильную лихорадку —

24
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
дифференциально-диагностическом поиске причин
ее возникновения и к определению дальнейшей терапевтической
тактики. По данным авторов [1, 2, 4,
17, 18], из общего числа пациентов в 10-15% случаев
причина лихорадки остается неизвестной.
Этим термином в современной медицинской литературе
принято обозначать длительную лихорадку
с недостаточным набором симптомов, необходимых
для ее этиологической расшифровки. Если у взрослых
ЛНГ продолжается 3 недели и более, то у детей
― 2 недели. Вторым критерием ЛНГ следует считать
отсутствие конкретного диагноза в ходе стационарного
обследования в течение 1 недели.
По литературным данным [2, 4, 10, 17], среди госпитализированных
в стационар детей доля пациентов
с ЛНГ составляет 2-5%. ЛНГ устанавливается у
детей с температурой тела от 37,5ºС, регистрируемой
более 3-х недель. К группе риска по развитию
осложнений при ЛНГ относятся дети первых трех
месяцев жизни, с фебрильными судорогами в анамнезе,
с патологией нервной системы и хроническими
заболеваниями сердца и легких, а также с наследственными
метаболическими заболеваниями.
За последние годы отмечается трансформация
возрастной структуры, с одной стороны, с увеличением
доли детей 5-7 лет, а с другой, детей периода
пубертата. Подобная возрастная динамика ЛНГ
требует от педиатров тщательной разработки новых
подходов к уточнению этиологического фактора с
целью рациональной коррекции схем терапии. Это
особенно важно, поскольку ЛНГ свойственен ряд
негативных последствий, таких как усиленный притока
крови к мозгу и внутричерепная гипертензия,
общемозговая симптоматика, различные степени нарушения
сознания, судорожный синдром и др., обезвоживание
и гипервентиляция, а также активация
эндогенной микрофлоры на фоне повышенной проницаемости
слизистых оболочек. Неблагоприятным
диагностическим признаком ЛНГ, коррелирующим с
дальнейшим тяжелым течением основного заболевания
и длительной высокой лихорадкой, является повышение
разницы между аксиллярной и ректальной
температурой тела более чем на 1⁰С. В практической
деятельности педиатров нередко возникают трудности
верификации причин возникновения ЛНГ. Это
приводит к длительному отсутствию клинического
диагноза, задержке этиопатогенетического лечения
на неопределенный срок, удлинению сроков пребывания
больного в стационаре, утрате доверия больного
к врачу и увеличению объема дорогостоящего
обследования. Что касается тактики наблюдения
за пациентами со стороны участкового врача, допускается
интенсивное, но не более чем недельное
обследование ЛНГ в условиях амбулаторного ведения.
В случае неустановленного диагноза показана
госпитализация в стационар для более детального
обследования и проведения рациональной терапии.
В настоящее время ЛНГ дифференцируется по
инфекционной и неинфекционной этиологии. Так,
среди инфекционных причин ЛНГ, выделяют вирусные
(цитомегаловирусная инфекция, вирус иммунодефицита
человека, гепатит, инфекция, вызванная
вирусом Эпштайн ― Барр), грибковые (кандидоз,
гистоплазмоз), паразитарные (малярия, стронгилоидоз,
токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония) и
бактериальные (синусит, остеомиелит, инфекционный
эндокардит и т.д.), глистные инвазии, внелегочные
формы туберкулеза. Среди неинфекционных
причин требуется исключение следующих патологий:
злокачественные новообразования (лимфомы,
лимфогранулематоз, острый лейкоз, бластные
кризы при хроническом лейкозе, гепатома и др.),
иммунокомплексные болезни (системная красная
волчанка, ревматоидный артрит, ревматическая лихорадки
и системные васкулиты). К числу основных
причин возникновения ЛНГ в подростковом периоде
относят лекарственную лихорадку, болезнь Крона,
неспецифический язвенный колит, эндокринные заболевания,
гематома, симуляция и т.д. Определенную
значимость при решении причин длительного
непрерывного воздействия на организм пациента
внешних причин имеет значение оценка типов лихорадки,
о которых говорилось выше [1, 2, 4, 17].
Диагностический поиск у больного с ЛНГ целесообразно
начать с выяснения возможности экзотических
инфекций и инвазий (контакт с животными,
выезд за границу, особенно в азиатские и африканские
страны) (см. рис.). При положительном анамнезе
показано проведение соответствующих анализов.
Следует отметить, что анализ на малярию проводят
рутинно на первом этапе диагностики ЛНГ из-за продвижения
данного заболевания в северные регионы.
Поскольку более половины случаев ЛНГ при относительно
удовлетворительном состоянии пациентов
Рисунок.
Уровни обследования больных с лихорадкой неясного генеза [1]
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25
обусловлены вирусной или локализованной бактериальной
инфекцией, на втором этапе обследования
необходимо расширить традиционные подходы к
диагностике путем включения рентгенографии околоносовых
пазух и легких, туберкулиновые пробы,
по возможности бакпосевы крови и мочи.
Единую универсальную схему обследования ребенка
с ЛНГ создать очень сложно, акцент необходимо
делать и на преморбидный фон пациента. При
выявлении лабораторных и клинических «бактериальных
признаков» важно исключить патологию
печени (абсцесс, гранулематоз при болезни кошачьей
царапины), почек и параректальной клетчатки,
расширив применяемый спектр ультразвукового
исследования обследованием органов малого таза.
У детей дошкольного возраста исключение остеомиелита
на раннем этапе возможно путем сцинтиграфии
костей скелета.
При отрицательных результатах проведенных исследований
следующим направлением диагностики
становится исключение онкологической и иммунопатологической
нозологии. Проводят пункцию костного
мозга для исключения лейкоза, а также лабораторно-инструментальные
тесты на ревматоидные
болезни (ювенильный ревматоидный артрит, системная
красная волчанка в первую очередь).
Значительно реже встречаются другие опухолевые
процессы (опухоли мозга, костей, лимфогранулематоз),
что требует проведения компьютерной
томографии (КТ) и МРТ головы и тела [1].
Специального внимания заслуживает лекарственная
лихорадка, представляющая собой особое, но
редко диагностируемое патологическое состояние
[1, 3, 19]. Это фебрильное повышение температуры
тела, по времени совпадающее с использованием
лекарственных средств при отсутствии других
причин для его возникновения. Характерной
чертой лекарственной лихорадки и очевидным ее
подтверждением является купирование пирексии
после отмены «виновного» препарата (атропин, эпинефрин,
левотироксин, изониазид и др.), при этом
больной не должен иметь лихорадки в течение, по
крайней мере, 72 часов после нормализации температуры
тела. Лекарственная лихорадка считается,
как правило, диагнозом исключения, особенно в тех
ситуациях, когда она единственное или основное
проявление лекарственной непереносимости [1, 19].
Среди иных причин ЛНГ может быть непирогенная
гипертермия у пациентов с неврологической патологией
и в семьях, склонных к гиперопеке детей (избыточное
утепление), а также у подростков ― фиктивная
(притворная) лихорадка [1].
Таким образом, учет характеристик ЛНГ в подавляющем
большинстве позволяет очертить круг
наиболее вероятных этиологических факторов (инфекционной
или неинфекционной природы) формирования
причинных заболеваний, учесть клинические
параметры в каждом конкретном случае,
подобрать рациональный подход к диагностике и
терапии. Подробный клинический анализ лихорадки
в комплексе с анамнезом, физикальными данными и
результатами дополнительных обследований значительно
облегчает диагностический поиск, который
можно сформулировать в виде следующего алгоритма:
сбор доступной диагностической информации о
пациенте → составление перечня синдромно-сходных
заболеваний → дополнительное обследование
по индивидуальным показаниям при отсутствии подтверждающих
данных при формулировании диагностической
гипотезы.
В сложных случаях, когда не удается верифицировать
диагноз (в среднем до 10%) пациентов в плане
терапевтической практики можно говорить лишь
о провизорном лечении. Если выявляется положительная
реакция на антибактериальную терапию,
это направляет поиск в сторону бактериальных причин
ЛНГ, снижение температуры на фоне нестероидных
противовоспалительных средств при отсутствии
реакции на антибактериальные – позволяет думать
о ревматической природе заболевания. Неуспех
предшествующих попыток оправдывает назначение
короткого курса глюкокортикостероидов (только после
пункции костного мозга), положительный кратковременный
ответ отмечается при злокачественных
процессах.
По нашему мнению, именно поэтапное следование
алгоритму позволит провести верификацию причин
как инфекционного, так и неинфекционного варианта
ЛНГ и до минимума сократить число неустановленных
этиологических факторов, а, следовательно,
обеспечить широкий адекватный спектр медицинской
помощи детям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадящий
ребенок. Протоколы диагностики и лечения / Под общ. ред.
А.А. Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. ― 3 изд. исправл.
и дополн. ― М.: ПедиатрЪ, 2017. ― 320 с. ― (Клинические рекомендации
для педиатров / Союз педиатров России, Науч. центр
здоровья детей РАМН).
2. Кокорева С.П., Головачева Т.В., Макарова А.В., Илунина Л.М.
Длительные фебрильные лихорадки у детей // Вопросы практической
педиатрии. ― 2009. ― Т. 4, №5. ― С. 62-65.
3. Шайтор В.М. Лихорадка у детей. Учебное пособие. ― СПб:
Издат. Дом, 2010. ― 24 с.
4. Хоменко В.Е. Лихорадка неизвестного происхождения у детей:
диагностика причин // Здоровье ребенка. ― 2013. ― №1 (44).
― С. 131-134.
5. Children with Complex Febrile Seizure // Journal Watch Pediatrics
and Adolescent Medicine. ― 2010. ― 28.
6. El-Radhi A.S., Carroll J., Klein N. (ed.) Clinical management of
fever in children // Springer Berlin-Hedelberg, 2009.
7. Патологическая физиология: учебник для медицинских вузов /
Под ред. А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого, и др. ― М.: Триада-Х,
2000. ― 574 с.
8. Федорова О.С. Лихорадка у детей: механизмы патогенеза и
аспекты терапии // Практика педиатра. ― 2012. ― №3. ― С. 14-17.
9. Полякова А.С., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К., Гадлия Д.Д.
Значение лихорадки у детей // Вопросы современной педиатрии. ―
2015. ― №14 (2). ― С. 271-275.
10. Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Творогова Т.М., Холодова И.Н.
Лихорадка у детей: от симптома к диагнозу // Медицинский совет.
― 2017. ― №1. ― С. 212-218.
11. Ключников С.О. Лихорадка и применение жаропонижающих
препаратов у детей // Педиатрия. ― 2012. ― Т. 91, №4. ― С. 121-
125.
12. Бакрадзе М.Д., Акоева Д.Ю. Лихорадка у детей. Применение
нестероидных противовоспалительных препаратов // Вопросы современной
педиатрии. ― 2011. ― Т. 10, №5. ― С. 133-137.
13. Тимченко В.Н., Павлова Е.Б. Современные подходы к терапии
лихорадки у детей с инфекционной патологией // Педиатрическая
фармакология. ― 2008. ― Т. 5, №5. ― С. 142-146.
14. Клинические рекомендации. Педиатрия / Под ред. А.А. Баранова.
― М.: ГЭОТАР-Медиа. ― 2009. ― 2-е изд.
15. Strengell T., Uhari M., Tarkka R. et al. Antipyretic agents for
preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled
trial // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. ― 2009. ― 163 (9). ― P. 799-804.
16. Feverish Illness in Children: Assessment and Initial Management
in Children Younger Than 5 Years. National Collaborating Centre for
Women’s and Children’s Health (UK). ― London: Royal College of
Obstetricians & Gynaecologists (UK), 2013 May. ― National Institute
for Health and Clinical Excellence: Guidance.
17. Кузьмина Н.Н. Лихорадка неясного генеза в практике педиатра
и детского ревматолога / Н.Н. Кузьмина, Г.Р. Мовсисян,
Е.С. Федоров и др. // Педиатрия. — 2009. — Т. 88, №5. —
С. 120-127.
18. Цогоева Л.М., Снопков Ю.П., Лаврова Е.В., Павлова Е.А. Лихорадка
неясного генеза // Медицина неотложных состояний. ―
2014. ― №5 (60). ― http://www.mif-ua.com/archive/article/39028.
19. Постников С.С., Костылева М.Н., Грацианская А.Н. Лекарственная
лихорадка // Педиатрия. ― 2011. ― Т. 90, №6. ― С. 125-
129.
педиатрия

26
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
УДК 616.248-053.2:371:613.6.01
В.М. ДЕЛЯГИН 1 , Н.С. АКСЕНОВА 2 , И.В. КЛЮЧНИКОВА 2
1
Национальный научно-практический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им.
Дмитрия Рогачева МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1
2
Детская городская поликлиника №150 Департамента Здравоохранения Москвы, 109451, г. Москва,
ул. Братиславская, д. 1
Ребенок, астма, врач и школа
Делягин Василий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом клинической физиологии,
тел. (495) 287-65-70, e-mail: delyagin-doktor@yandex.ru
Проблема непрерывного оздоровления детей с бронхиальной астмой (БА) и предупреждения ее приступов актуальна.
Эту работу следует проводить не только в условиях медицинских учреждений и в семьях, но и в школе.
Однако взаимодействие между аллергологом-иммунологом, участковым педиатром, семьей и отделением профилактической
(школьно-дошкольной) медицины требует совершенствования. Контроль за триггерными факторами
в школе менее строгий, чем в домашних условиях. Школьный план ведения ребенка с БА должен строиться на
основе профилактических мероприятий и должен предусматривать обучение немедицинского коллектива школы
распознаванию симптомов обострения БА с адресом и телефоном обращения за экстренной помощью; контроль
уроков физкультуры (адекватность физической нагрузки состоянию ребенка, симптомы «астмы напряжения», запыленность
помещения, провокация бронхообструкции при физических упражнениях на холоде); контроль за санитарно-гигиеническим
содержанием школьных помещений; соответствие меню в школьной столовой особенностям
питания ребенка с БА; обучение ребенка специфическим требованиям безопасности: не меняться со сверстниками
блюдами, сладостями и т.п., избегать запыленных помещений. Программы первичной и вторичной профилактики
БА в период нахождения детей и подростков в организованных коллективах могут быть реализованы в рамках программы
школ здоровья. Требуется взаимодействие медицинской службы с системой образования и муниципальными
структурами.
Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, школа, программы здоровья.
V.M. DELYAGIN 1 , N.S. AKSYONOVA 2 , I.V. KLYUCHNIKOVA 2
1
National Scientific-Research center for Children’s Hematology, Oncology and Immunology named after
Dmitriy Rogachev, 1 Samora Mashel Str., Moscow, Russian Federation, 117997
2
Children’s Polyclinic №150, 1 Bratislavskaya Str., Moscow, Russian Federation, 109451
Child, asthma, doctor and school
Delyagin V.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Clinical Physiology Department, tel. (495) 287-65-70, e-mail: delyagin-doktor@yandex.ru
The problem of continuous health improvement of children with bronchial asthma and prevention of its attacks is relevant.
This work should be carried out not only in medical institutions and in families, but also at school. However, the interaction between
an allergy doctor-immunologist, a district pediatrician, the family and the preventive (school-preschool) medicine department
should be improved. Control over trigger factors at school is less strict than at home. The school plan for management
of a child with asthma should be based on preventive measures. It should provide for the training of the non-medical staff of
the school to recognize the symptoms of asthma exacerbation and to learn the address and emergency telephone number;
organizing control over physical education lessons (adequacy of physical activity to the child’s condition, symptoms of «stress
asthma», dustiness of the room, provocation of bronchial obstruction during physical exercises in the cold); control over the
sanitary-hygienic maintenance of school premises; compliance of the school canteen menu with the peculiarities of feeding a
child with asthma; training the child to specific safety requirements: not to exchange food or sweets with the peers, to avoid
dusty premises. The programs of primary and secondary asthma prevention during the children and adolescents being in organized
groups can be implemented within the framework of health schools programs. The interaction of the medical service with
the education system and municipal structures is required.
Key words: сhildren, bronchial asthma, school, health programs.
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27
Бронхиальная астма (БА, J45, J46) ― самое частое
хроническое заболевание детского и подросткового
возраста. В Москве первичная заболеваемость БА
в разные годы у детей составляет 1,13-1,31‰, у
подростков 15-17 лет ― 8,9-16,8‰, распространенность
по этим же возрастным группам ― 10,9-
10,6‰ и 32,6-34,6‰ соответственно [1]. По результатам
наших обследований, 5283 школьников
в возрасте 7-17 лет в областном городе Северо-
Запада России распространенность БА составляла
33,0‰: среди мальчиков ― 32,3‰, среди девочек
― 35,3‰ [2].
БА является одной из ведущих причин пропусков
школьных занятий. Дети, страдающие БА, пропускают
школьные занятия в 3 раза чаще, их успеваемость
в 1,7 раза ниже, чем у здоровых детей [3,
4]. Причины пропусков могут быть как объективные,
так и субъективные. Недостаточный контроль
над БА ведет к пропускам занятий. Родители после
снятия приступов бронхообструкции опасаются их
повторения и продлевают пребывание дома. В случае
ночного приступа родители нередко считают
ребенка «утомленным» и дают «время на отдых».
Дети, страдающие БА, могут чувствовать себя отличающимися
от сверстников, психологически подавленными.
Эти факторы отрицательно влияют на
социальную адаптацию, успеваемость в школе и
дальнейшую профессиональную успешность. Дети
и подростки 16-25% всего своего времени проводят
в школе [5]. В домашних условиях оптимизация
образа жизни, элиминация антигенов, диета, прием
препаратов существенно повышают качество жизни
детей с БА. Аналогичный эффект следует ждать от
соответствующих мероприятий в школе, что требует
междисциплинарного взаимодействия.
В России по штатному расписанию в дошкольношкольном
отделении поликлиник 1 врачебная ставка
приходится на 1200-1500 учащихся и 1 ставка
среднего медработника ― на 500-600 детей. Основная
проблема контроля над астмой в условиях
организованных коллективов, в том числе школах,
недостаточное взаимодействия между аллергологом-иммунологом,
участковым педиатром, семьей и
отделением профилактической (школьно-дошкольной)
медицины. Контроль за триггерными факторами
в школе менее строгий, чем в домашних условиях.
Родители чаще всего не информируют классного
руководителя о БА у своего ребенка и о степени его
готовности самостоятельно снимать приступ бронхообструкции.
Возможные задачи медицинской службы
Критериями достижения контроля над БА является
не только отсутствие эпизодов бронхообструкции,
но и нормальное развитие ребенка с благополучной
школьной успеваемостью. Пропуски занятий
и низкая успеваемость ― признаки недостаточного
контроля над БА.
Планы по оздоровлению ребенка, разработанные
с учетом санаторно-курортных условий и домашних
проблем не могут удовлетворить школьного врача.
Полноценный контроль над БА у школьника может
быть только при условии достижения контроля над
астмой до начала школьных занятий. К началу посещения
школы должен быть подготовлен индивидуальный
план медико-педагогического наблюдения
за ребенком в условиях школы. Этот план не
является копией плана наблюдения в семейных
условиях. Ни одна школа никогда и вполне обоснованно
не примет план по борьбе с БА на дому, т.к.
этот план основан на применении поддерживающих
препаратов, принимаемых ежедневно (ингаляционные
стероиды, пероральные лейкотриены и назальные
стероиды). Школы не располагают ресурсами
для приобретения и ежедневного использования
соответствующих препаратов. Поэтому семья должна
обеспечить наличие у ребенка ингалятора для
экстренной помощи, а в школьный план должны
быть включены заверенные инструкции лечащего
врача и разрешение родителей/опекунов по использованию
ингаляторов и препаратов экстренной
помощи. Школы должны иметь установленную форму
обмена информацией между лечащим врачом,
школьным врачом и персоналом школы. Указанная
форма должна обновляться дважды в год.
В плане должны быть предусмотрены:
• обучение немедицинского коллектива школы
распознаванию симптомов обострения БА с адресом
и телефоном обращения за экстренной помощью;
• контроль уроков физкультуры (адекватность
физической нагрузки состоянию ребенка, симптомы
«астмы напряжения», запыленность помещения,
провокация бронхообструкции при физических
упражнениях на холоде);
• контроль за санитарно-гигиеническим содержанием
школьных помещений;
• соответствие меню в школьной столовой особенностям
питания ребенка с БА;
• обучение ребенка специфическим требованиям
безопасности: не меняться со сверстниками блюдами,
сладостями и т.п., избегать запыленных помещений.
Таким образом, школьный план ведения ребенка
с БА должен строиться на основе профилактических
мероприятий.
Внутришкольные экологическое проблемы
Как и с внутридомовыми проблемами, невозможно
признать, что само по себе состояние среды
пребывания в школе или одного классного помещения
― единственное условие сохранения здоровья
ребенка с БА. Тем не менее, обстановка в школе
может быть значимым резервуаром поллютантов и
аллергенов [6, 7, 8].
В воздухе школьных помещений обнаруживаются
те же аллергены, что и в квартирах: пыльца
растений, антигены тараканов (Blag 1 and Blag 2),
кошек (Feld 1), собак (Canf 1), мышей (Musm 1 и
протеин мышиной мочи), клещей (Derf 1 и Derp 1),
плесени [9]. Концентрация различных аллергенов
в школах варьирует. Но концентрация в воздухе
пыли и аллергенов плесени может превышать рубеж,
за которым начинаются тяжелые осложнения
[10]. Высокая концентрация в школьном воздухе
аллергенов собак и кошек достигается за счет их
пассивного переноса детьми, в чьем домашнем
окружении находятся эти животные [11], наличием
в школах аквариумов, «живых уголков» и т.д.
Не возникает сомнений о роли в развитии о
обострении БА грибковых аллергенов в воздухе
школьно-дошкольных помещений [12, 13, 14].
Аллергены грибков способны вызвать как IgEзависимый,
так и IgE-независимый провоспалительный
и иммунный ответы. Это разнообразие
реакций на грибки обусловлено не только аллергенами
грибков, но и выделяемыми грибками биологически
активными соединениями (например,
β-1,3-глюканы). Кроме того, грибки способны
оказывать адьювантный эффект на аллергическую
реакцию [15].
педиатрия

28
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Кроме того, дети в школе активны. Их игры, особенно
в холодное время года, когда возрастает
время пребывания в помещениях, неизбежно сопровождается
увеличением концентрации пыли в
воздухе. В школах с недостаточной вентиляцией,
избыточным количеством учащихся, распространенность
БА выше. По нашим данным, распространенность
БА в лицейской школе составляла 33,1‰
(близко к среднему показателю в общей популяции
обследованных нами школьников). Распространенность
БА в наиболее переполненной школе была
45,8‰, что выше, чем в общей популяции школьников:
29,05‰; p

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29
УДК 616.314.9-08
Т.С. ГАВРИЛЬЧИК, Г.Р. РУВИНСКАЯ
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,
ул. Бутлерова, д. 36
Современные методы
эндодонтического лечения молочных зубов
Гаврильчик Татьяна Сергеевна — ординатор кафедры терапевической, детской стоматологии и ортодонтии, e-mail: umnica-91@yandex.ru
В статье рассматривается одна из актуальнейших проблем детской стоматологии — эндодонтическое лечение
пульпитов и периодонтитов в молочных зубах. Основные задачи лечения молочных зубов заключаются в
устранении воспалительного очага и, тем самым, боли, профилактика периодонтита и других одонтогенных воспалительных
процессов, восстановление функции и формы зуба, создание условий для правильного формирования
молочного зуба и своевременной физиологической резорбции корней временных зубов. На сегодняшний день
эндодонтическое лечение в детской стоматологии предусматривает прямое покрытие пульпы, пульпотомию и
пульпэктомию. В лекции разобраны конкретные показания и противопоказания к применению каждого из методов,
этапы их проведения, а также используемые терапевтические агенты и их свойства. Материал базируется на
имеющихся в отечественной и зарубежной литературе современных представлениях по данной проблеме.
Ключевые слова: пульпит молочных зубов, периодонтит молочных зубов, пульпотомия, пульпэктомия.
T.S. GAVRILCHIK, G.R. RUVINSKAYA
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
Modern methods
of endodontic treatment of milk teeth
Gavrilchik T.S. — resident of the Department of Therapeutic, Children's Stomatology and Orthodontics, e-mail: umnica-91@yandex.ru
The article discusses one of the most urgent problems of pediatric dentistry ― endodontic treatment of pulpitis and periodontitis
in deciduous teeth. The main objective of deciduous teeth treatment is to eliminate the inflammatory nidus and pain,
to prevent periodontitis and other odontogenic inflammatory processes, to restore the function and shape of the tooth, to create
conditions for the proper formation of a deciduous tooth and for the timely physiological resorption of deciduous teeth roots.
Today, endodontic treatment in pediatric dentistry provides for direct pulp capping, pulpotomy and pulpectomy. The article discusses
specific indications and contraindications of each method, the stages of implementation, as well as the used therapeutic
agents and their properties. The material is based on the modern views on this issue, presented in the available Russian and
foreign literature.
Key words: deciduous teeth pulpitis, deciduous teeth periodontitis, pulpotomy, pulpectomy.
Проблема осложнений кариеса зубов, в первую
очередь воспаления пульпы и периодонта, является
одним из актуальных вопросов детской стоматологии.
Несвоевременное и неэффективное лечение,
большой объем поражения при заболеваниях пульпы
молочных зубов зачастую приводит к тяжелым
осложнениям со стороны периапикальных тканей и
всего детского организма [1]. Тактика лечения воспаления
пульпы и периодонта зубов всегда должна
быть направлена на сохранение зуба и устранение
очагов хронической инфекции [2], однако
клинико-морфологические особенности пульпитов
и периодонтитов молочных зубов обусловливают
трудности, встающие перед детским врачом ― стоматологом
при выборе методов и средств лечения.
Методы лечения пульпитов молочных зубов
Основной задачей лечения пульпитов является
устранение воспалительного очага в полости зуба
и, самое главное, боли, а кроме того ― профилактика
всех одонтогенных воспалительных процессов,
восстановление функции и формы зуба. Так-
педиатрия

30
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
же, в детской стоматологической практике важным
является создание условия для правильного формирования
молочного зуба и возрастной физиологической
резорбции корней молочных зубов [3].
На сегодняшний день принята следующая концепция
лечения пульпитов в детском возрасте:
1. Прямое покрытие пульпы ― биологический
(консервативный) метод. Метод сохранения жизнеспособности
всей пульпы, обеспечивающий физиологические
процессы, связанные с развитием зуба;
2. Пульпотомия ― витальная ампутация. Метод
заключается в удалении самой инфицированной
коронковой части пульпы и сохранении корневой
ее части для дальнейшего развития зуба. Различают
частичную, полную (цервикальную) и высокую
(глубокую) пульпотомию;
3. Пульпэктомия (пульпоэкстракция) ― витальная
экстирпация. Метод полного удаления пульпы
под обезболиванием с дальнейшим пломбированием
каналов.
Основными факторами, влияющими на планирование
лечения зубов с патологией пульпы и периапикальных
тканей, являются состояние пульпы и
степень формирования корня [4]. Любое лечение
пульпитов у детей начинается со следующих этапов:
сбор анамнеза, диагностика, анестезия, изоляция,
некрэктомия. Дальнейшее лечение продолжается
в зависимости от клинической ситуации.
Лечение обратимого пульпита молочных зубов
(как в сформированных, так и в несформированных
зубах).
Консервативное лечение витальной пульпы у детей
требует проведения специфичных процедур,
цели которых отличаются от задач терапии в случае
взрослых пациентов [2, 5]:
― важно, чтобы временный зуб оставался в зубном
ряду, сохраняя мезиально-дистальное расстояние
и вертикальный размер окклюзии, обуславливающие
физиологически нормальное прорезывание
постоянных зубов, а также предотвращая развитие
парафункциональных привычек;
― сохранение витальности пульпы временных
зубов является важным средством предотвращения
риска периапикальных поражений, которые могут
негативно сказаться на развитии постоянных зубов.
Итак, если в анамнезе жалобы отсутствуют или
отмечается появление боли не дольше суток назад,
при этом зуб заболел впервые, то можно говорить
об обратимом пульпите. В ответ на температурный
раздражитель (холод) возникает резкая боль, которая
сразу проходит после удаления раздражителя.
При лечении обратимого пульпита применяют
методы прямого покрытия пульпы, частичную или
полную пульпотомию.
Метод прямого покрытия пульпы
Процедура прямого покрытия определяется Американской
Ассоциацией Эндодонтистов как лечение
обнаженного участка витальной пульпы путем
герметичного закрытия раны стоматологическим
материалом, таким как гидроксид кальция или минеральный
триоксид агрегат (МТА), с целью облегчения
формирования репаративного дентина и сохранения
жизнеспособности пульпы. Как правило,
применяется при случайном вскрытии пульпы. Может
применяться в несформированных постоянных
зубах у детей, а также за 1-2 года до их естественной
смены [6].
Техника выполнения прямого покрытия
пульпы:
1. Обезболивание.
2. Изоляция операционного поля (коффердам,
раббердам).
3. Визуальная оценка клинического состояния
пульпы и размера «вскрытой точки». Размер вскрытия
в диаметре не должен превышать 1 мм, кровотечение
должно быстро самопроизвольно останавливаться,
дентин вокруг «вскрытой точки» должен
быть интактным.
4. Ирригация кариозной полости изотоническим
раствором, слабыми антисептиками.
5. Высушивание операционного поля стерильными
тампонами.
6. Нанесение кальций-гидроксид содержащего
препарата с высоким рН на пульпу.
7. Изолирующая прокладка.
8. Финальная реставрация зуба.
Критерии успешности проведенного лечения: отсутствуют
клинические и рентгенологические признаки
воспаления пульпы, на рентгенологическом
снимке ― признаки формирования дентинного мостика.
Результаты лечения данными консервативными
методами оцениваются в сроки 2-6 месяцев.
Проведение методов сохранения жизнеспособности
пульпы у молочных зубов способствует их
функционированию до физиологической смены,
профилактике осложнений в периодонте и альвеолярной
кости, позволяет полноценно завершить
формирование постоянных зубов [7].
Противопоказанием для использования данного
метода является активная резорбция корней молочных
зубов, декомпенсированная форма кариеса
зубов, низкие показатели неспецифической резистентности
детского организма. Если в течение 3-5
минут происходит спонтанный гемостаз, то это признак
обратимого пульпита. Если за установленное
время гемостаз не происходит, то необходимо выполнить
ампутацию пульпы. Основой метода является
ампутация пульпы до того уровня, где удается
достичь адекватный гемостаз (частичная или полная
пульпотомия).
Пульпотомия
Пульпотомия молочных зубов является предметом
научных дискуссий в современной литературе
в течение последних десятилетий. Неоднократно
высказывались рекомендации о целесообразности
замены этого метода на пульпэктомию. Однако
сложности, возникающие при качественном очищении
и обтурации корневых каналов молочных зубов
из-за их анатомического строения (перешейки,
многочисленные анастомозы, лентовидные просветы,
ответвления, латеральные канальцы), различные
поведенческие реакции детей, не позволяют
врачам-стоматологам отказаться от этой, наиболее
простой, техники пульпотомии. Существует следующее
теоретическое обоснование ампутационных
методов: гистологически коронковая пульпа в области
места вскрытия полости зуба, как правило,
воспалена и заполнена микроорганизмами, а в корневых
каналах она может оставаться не измененной,
не воспаленной, и, следовательно, может быть
излечена [1, 2].
Частичная или полная пульпотомия, согласно
определению Американской Ассоциации Эндодонтистов,
представляет собой хирургическое удаление
коронковой части живой пульпы с целью сохра-
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31
нения жизнеспособности оставшейся коронковой и
корневой ее частей. Основной задачей проведения
частичной пульпотомии является сохранение здоровых
подлежащих тканей и удаление воспаленных
тканей таким образом, чтобы обеспечить заживление
обнаженного участка и формирование поверх
него дентинного мостика.
Показания к частичной пульпотомии:
1. Жалоб на боль нет, единичный кратковременный
эпизод боли.
2. Полость на апроксимальной поверхности молочного
моляра, воспаление десневого сосочка.
3. На рентгенограмме нет сообщения кариозной
полости с пульпарной камерой.
4. После ампутации ― самостоятельный гемостаз
за 3-5 мин.
Показания к полной пульпотомии:
1. Единичный эпизод боли ― не более суток назад.
2. На рентгенограмме толщина дентина между
кариозной полостью и полостью зуба не менее
1 мм.
3. После ампутации ― самостоятельный гемостаз
за 3-5 мин.
Техника выполнения метода витальной
пульпотомии:
1. Рентгенография зуба.
2. Обезболивание.
3. Изоляция операционного поля (коффердам,
раббердам).
4. Препарирование кариозной полости, удаление
всего инфицированного дентина.
5. Раскрытие полости зуба. Обычно производится
шаровидным или фиссурным бором (либо на низкой
скорости, либо на высокой, но с водяным охлаждением).
6. Ампутация коронковой пульпы. Обычно производится
шаровидным бором или острым экскаватором
до устьев корневых каналов.
7. Оценка и контроль гемостаза. Полость зуба
сначала промывается дистиллированной водой и
высушивается стерильными ватными шариками.
Затем на устья корневых каналов накладываются
стерильные ватные шарики, чуть смоченные дистиллированной
водой, а поверх них прижимаются
(плотно, с давлением) сухие ватные шарики. Через
2-3 минуты все шарики удаляются. Гемостаз также
может быть достигнут с применением кровоостанавливающих
препаратов (сульфат железа или окись
алюминия) /электрокоагуляции/лазера в пределах
40-60 секунд.
Если гемостаз наступил, коагулированная кровь
удаляется из пульповой камеры водной струей,
оценивается качество выполненной ампутации. Далее
можно переходить к следующему этапу пульпотомии.
Однако, сильное, длительное кровотечение
свидетельствует о воспалении, гиперемии корневой
пульпы, ее дегенеративных изменениях, а это
уже требует изменения метода лечения. В данном
случае можно провести пульпэктомию или рассмотреть
вариант удаления зуба.
8. Терапевтический агент (20% сульфат железа,
или МТА, или Биодентин) [8].
9. Финальная реставрация.
В качестве терапевтического агента минерал
триоксид агрегат (MTA) признан эталонным материалом
для консервативного сохранения витальности
пульпы при пульпотомии временных зубов [9, 10].
МТА применяется при достигнутом спонтанном гемостазе,
поэтому МТА накладывается сразу после
остановки кровотечения (через 40-60 сек). Затем
накладывается СИЦ (стекло-иономерный цемент) в
качестве изолирующей прокладки и далее ― постоянная
реставрация.
Биодентин ― это цемент, относящийся к тому же
классу, что и MTA: этот новый материал на основе
силиката кальция демонстрирует физические
и химические свойства, сходные с характеристиками
некоторых производных портландцемента.
С биологической точки зрения он обладает хорошей
совместимостью и способен вызывать отложение
реактивного дентина за счет стимулирования
активности одонтобластов, а также репаративного
дентина ― за счет дифференцировки клеток. Высокая
скорость полимеризации материала позволяет
использовать его как для немедленного восстановления
коронки, так и для покрытия пульпы без риска
ухудшения его эксплуатационных характеристик
[11].
Тактика лечения при обратимом пульпите
временных зубов с физиологической резорбцией:
― При обратимом пульпите моляров с начавшейся
резорбцией можно ограничиться некрэктомией,
не проводя ампутацию пульпы, полость при этом
восстанавливают либо СИЦ, либо препаратом Биодентин,
либо ЦОЭ (цинк-оксид-эвгенольным) цементом.
― При вскрытии полости зуба возможно тотальное
восстановление цинк-оксид-эвгенольным цементом
либо Биодентином.
Лечение необратимого пульпита молочных
зубов
Необратимый пульпит характеризуется самопроизвольной
ноющей болью, возникающей не первый
раз. Болевые ощущения провоцирует прием
не только холодной, но и горячей пищи, во время
жевания боль усиливается. В случае необратимого
пульпита молочного зуба со сформированными
корнями проводится полная пульпэкстракция, медобработка
и пломбирование корневых каналов
[12]. Обтурацию проводят препаратами на основе
гидроокиси кальция (на масляной основе ― Витапекс,
Метапекс) или цинк-оксид-эвгенольной пастой
без формальдегида (для долгостоящих зубов).
Лечение пульпита временных зубов методом пульпэктомии
― это удаление коронковой и корневой
пульпы под обезболиванием.
Техника выполнения полной пульпэктомии:
1. Рентгенография зуба.
2. Обезболивание.
3. Изоляция операционного поля (коффердама,
раббердам).
4. Препарирование кариозной полости, удаление
всего инфицированного дентина.
5. Раскрытие полости зуба и ампутация коронковой
пульпы. Обычно ампутация производится шаровидным
бором (на высокой скорости) или острым
экскаватором.
6. Полная пульпэкстракция. Механическая и медикаментозная
обработка корневых каналов. Подходы
и принципы препарирования корневых каналов
молочных и постоянных зубов не отличаются,
и должны соответствовать современным эндодонти-
педиатрия

32
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Таблица 1.
Лечение пульпитов молочных зубов
Обратимый пульпит
Зубы с
несформированными
и сформированными
корнями
Зубы с
физиологической
резорбцией
Зубы с
несформированными
корнями
Необратимый пульпит
Зубы со
сформированными
корнями
Зубы с
физиологической
резорбцией
Прямое покрытие
Частичная
пульпотомия
Полная пульпотомия
Некрэктомия
без ампутации
Полная
пульпотомия
Полная
пульпоэкстракция
Экстракция зуба
Полная
пульпоэкстракция
Полная пульпотомия
Экстракция зуба
1.Обезболивание и изоляция
2. Некрэктомия
3. Пульпотомия (вскрытой точки,
частичная или полная)
4. Гемостаз (спонтанный за 3-5 минут)
5. Терапевтический агент и изоляция:
20% сульфат железа + ЦОЭ-цемент
(IRM) либо:
МТА + СИЦ либо:
Биодентин
6. Корональная герметизация
1. Обезболивание и изоляция
2. Некрэктомия
3. Ампутация и пульпоэкстракция
4. Обработка и обтурация корневых
каналов (ЦОЭ-паста, Метапекс)
5. Корональная герметизация
1. Обезболивание и
изоляция
2. Некрэктомия
3. Пульпотомия
полная
4. Терапевтический
агент и изоляция:
а. 20% сульфат
железа + ЦОЭцемент
(IRM) либо:
б. Биодентин
5. Корональная
герметизация
ческим требованиям. Необходимо помнить некоторые
особенности [13]:
― В молочных зубах для расширения устьев и
корональной трети каналов могут использоваться
боры типа Гейтс-глиден либо вращающиеся устьевые
никель-титановые инструменты типа PreRaCe и
ProFile;
― Рабочая длина устанавливается на 2-3 мм короче
рентгенологической верхушки в молочных зубах
с начавшейся резорбции корней;
― Необходимо особое внимание уделить медикаментозной
обработке и очищению каналов (ирригация
2,5-3% раствором гипохлорита натрия), т.к. в
молочных молярах всегда имеется большое количество
боковых ответвлений и перешейков. Корневые
каналы молочных моляров обычно расширяются
до №25-30, корневые каналы фронтальных зубов
иногда обрабатываются до №80-100. Высушивание
производится бумажными штифтами соответствующего
размера.
7. Пломбирование каналов. Пломбируют каналы
молочных зубов рассасывающимися пастами. Традиционной
является цинк-оксид-эвгеноловая паста
(без формальдегида), Vitapex, Метапекс, содержащие
гидроксид кальция и йодоформ. Обтурация
каналов нерассасывающимися материалами, как,
например, фосфат-цемент, гуттаперчевые штифты,
в молочных зубах противопоказано, т.к. они будут
препятствовать процессу резорбции корня [14].
Если у ребенка наблюдаются симптомы острого
или обострения хронического воспаления, или
пульпит сопровождается явлениями острого периодонтита,
или присутствует кровоточивость из
корневого канала ― в этих случаях пломбирование
целесообразно отложить на следующее посещение.
При этом на устье корневого канала накладывается
ватный шарик под временную пломбу, в канале
оставляется антисептик.
8. Финальная реставрация зуба.
педиатрия
После проведения эндодонтического лечения
для реставрации фронтальных зубов используются
композиты, СИЦ, модифицированные композитом,
компомеры, композитные коронки. Так как после
проведения эндодонтических процедур стенки зуба
становятся тонкими, возможен перелом коронки во
время жевательной нагрузки, поэтому предпочтение
целесообразно отдавать коронкам (стандартным,
индивидуальным).
Лечение периодонтита молочных зубов
Лечение периодонтита молочных зубов представляет
собой достаточно сложную манипуляцию.
Задача детского врача ― стоматолога — умение
правильно оценить состояние молочного зуба с периодонтитом.
Временный зуб с периодонтитом необходимо
удалить, если:
• до физиологической смены остается менее
2 лет,
• при резорбции корня больше, чем на 1/3 его
длины,
• при регистрации в анамнезе нескольких обострений
патологического процесса,
• наличие подвижности зуба II-III степени.
Неподдающийся лечению зуб при периодонтите
может стать хрониосептическим очагом у ослабленных
детей с пониженной сопротивляемостью организма.
Позиция любой ценой сохранить временный
зуб при периодонтите с точки зрения профилактики
различных аномалий постоянного прикуса неоправданно
[1, 5].
Лечение молочных зубов со сформированными
корнями принципиально не отличается от лечения
постоянных зубов у взрослых. Наибольшую трудность
представляет собой лечение временных зубов
с незаконченным формированием корней [7,
15]. Часто только на основании клинической картины
не удается принять правильное решение. Ино-

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33
Таблица 2.
Лечение периодонтитов молочных зубов
Зубы с несформированными
корнями
Экстракция зуба
+ ортодонтическое
лечение
Острый периодонтит
Зубы со сформированными корнями
• Экстракция зуба +
ортодонтическое лечение.
• Перевод в хроническую
стадию и пульпоэктомия
Хронический периодонтит
Пульпэктомия:
1 посещение
1.Обезболивание и изоляция
2. Некрэктомия
3. Пульпоэктомия и обработка
корневых каналов
4. Наложение пасты с гидроксидом
кальция
5. Временная пломба
2 посещение
(через 7-10 дней)
1. Обезболивание и изоляция
2. Медикаментозная обработка
корневых каналов
3. Пломбирование корневых
каналов
4. Корональная герметизация
Зубы с физиологической
резорбцией
Экстракция зуба
гда клиническая картина с неглубокой кариозной
полостью без свища на десне или даже интактный
зуб могут наблюдаться при сильной резорбции или
раннем прекращении формирования корня. Молочные
зубы с несформированными корнями при апикальном
периодонтите подлежат экстракции. Исходя
из этого, существует обязательное правило:
прежде чем начинать лечить любой зуб при хроническом
периодонтите у детей, необходимо сделать
рентгенологический снимок для оценки состояния
корня, периапикальных тканей и вовлечения зачатка
постоянного зуба в воспалительный очаг.
Основными методами лечения апикального периодонтита
временных зубов являются консервативный
(пульпэктомия) и хирургический (удаление
зубов) методы. Цель консервативного лечения периодонтита
молочных зубов ― ликвидация воспаления
в тканях периодонта и восстановление функциональной
целостности зуба.
Пульпэктомия во временных зубах с некротизированной
пульпой. Техника пульпэктомии
заключается в полном удалении некротизированной
пульпы с последующим пломбированием корневых
каналов рассасывающейся пастой.
Лечение острого верхушечного периодонтита
проводится в 2-4 посещения. Перед началом лечения
острого апикального периодонтита проводится
тщательное обследование пациента, осуществляют
дополнительные методы диагностики. Затем задачей
стоматолога является перевод в хроническую
стадию и проведения пульпэктомии.
Этапы лечения апикального периодонтита:
1. Анестезия, изоляция зуба.
2. Некрэктомия.
3. Создание эндодонтического доступа. Задача
раскрытия полости зуба заключается в создании
широкого и удобного доступа к устью корневого
канала.
4. Расширение устья корневого канала. Цель этого
этапа ― снятие навесов дентина над входом в
корневой канал, что позволит эндодонтическому
инструменту беспрепятственно пройти в корневой
канал.
5. Пульпэктомия. Внутриканальную инструментальную
обработку проводят с целью удаления из
корневого канала распада пульпы, инфицированного
и размягченного дентина. Методы и принципы
механической и медикаментозной обработки корневых
каналов молочных зубов проводятся с соблюдением
тех же принципов и с использованием тех
же методов, что и в постоянных зубах. При этом необходимо
учитывать следующие особенности [13]:
― рабочая длина устанавливается на 2-3 мм короче
рентгенологической верхушки в молочных зубах
с начавшейся резорбции корней или с признаками
незаконченного формирования корня;
― при механическом препарировании корневого
канала предпочтительной является техника
crowndown; корневые каналы расширяют ручными
инструментами либо вращающимися устьевыми
никель-титановыми инструментами типа PreRaCe и
ProFile.
6. Медикаментозная обработка корневого канала
осуществляется 3% раствором гипохлорита натрия,
2% раствором хлоргексидина. Зуб остается открытым
на 24 часа при наличии экссудата (в острую
стадию), или проводится временное пломбирование
готовыми к применению пастами на основе гидроксида
кальция при отсутствии экссудации.
7. Во второе посещение после устранения клинических
признаков воспаления проводят завершающий
этап эндодонтического лечения: окончательную
хемомеханическую обработку.
8. Обтурацию корневого канала рассасывающимися
пастами проводят, как правило, во 2-3
посещение, обязательно проводят контрольную
рентгенограмму, подтверждающую качество пломбирования.
Далее накладывают постоянную пломбу
и проводят динамическое наблюдение.
Наблюдение за временными зубами после
консервативного лечения
Результат консервативного лечения периодонтита
молочного зуба необходимо контролировать как
клинически, так и рентгенологически. Критериями
успешного эндодонтического лечения молочных зубов
являются: сохранение функции зуба, закрытие
свища, физиологическая подвижность зуба, отсут-
педиатрия

34
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
ствие боли в области вылеченного зуба, восстановление
костной ткани в зоне фуркации корней или в
периапикальной области, физиологическая резорбция
корней в соответствии со сроками резорбции
корней витального зуба.
Противопоказания к консервативному лечению
периодонтитов молочных зубов на любой
стадии развития корня:
― Кариес корня, невозможность восстановления
коронковой части зуба;
― Смена зуба через 1-1,5 года;
― Резорбция корня на 0,5 длины и более;
― Распространение патологического процесса на
зачаток постоянного зуба;
― Угроза генерализации воспалительного процесса;
― Несформированность корня на этапе раструба;
― Перфорация стенки корня или дна полости
зуба;
― Отсутствие эффекта консервативного лечения;
― Дети с выраженными отклонениями клинического
анализа крови и изменением реактивности
детского организма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям
у детей. ― М.: МЕДпресс-информ, 2007. ― 166 с.
2. Кривонос С.М. Лечение пульпита временных зубов: учеб.-
метод. пособие / С.М. Кривонос, Н.В. Березина, А.Ф. Ахмерова.
― Казань: КГМА, 2012. ― 54 с.
3. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского
возраста. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: ОАО «Издательство
«Медицина», 2006. — 640 с.
4. EyalNuni Лечение патологии пульпы постоянных зубов у
детей http://stom.club/articles/detskaya-stomatologiya/lecheniepatologii-pulpy-postoyannykh-zubov-u-detey/
5. Даггал М.С., Керзон М.Е.Дж., Фейл С.А. и др. Лечение и
реставрация молочных зубов. ― Пер. с англ. / Под ред. проф.
Т.Ф. Виноградовой. ― М: МЕДпресс-информ, 2006. ― 160 с.
6. American Academy on Pediatric Dentistry Clinical Affairs
Committee-Pulp Therapy subcommittee; American Academy on
Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Guideline on pulp
therapy for primary and young permanent teeth // Pediatr. Dent. ―
2008-2009. ― 30 (7 Suppl). ― P. 170-4.
7. Гецман А.В. Проблема оказания помощи при осложненном
кариесе подросткам с несформированной корневой системой зубов
// Эндодонтия. ― 2014. ― Т. V11, №1-2. ― С. 77-80.
8. Torabinejad M., Hong C.U., McDonald F., Pitt Ford T.R. Physical
and chemical properties of a new root-end filling material // J. Endod.
― 1995 Jul. ― 21 (7). ― P. 349-53.
9. Соловьева А.М. Новая техника формирования искусственного
апикального барьера с применением минерального триоксидного
агрегата / А.М. Соловьева, А.П. Овсепян, У.В. Афанасьева //
Эндодонтия today. ― 2003. ― Т. 4, №3-4. ― С. 53-58.
10. Nair P.N., Duncan H.F., Pitt Ford T.R., Luder H.U. Histological,
ultrastructural and quantitative investigations on the response of
healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide
aggregate: a randomized controlled trial // Int. Endod. J. ― 2008 Feb.
― 41 (2). ― P. 128-50.
11. Lucile Goupy Новый заменитель дентина для применения
в детской консервативной стоматологии. Biodentin. ― http://
carolinaspb.ru/article/140-biodentine-novyy-zamenitel-dentina-dlyaprimeneniya-v-detskoy-konservativnoy-stomatologii.html
12. Moti Moskovitz, Nili Tickotsky Пульпэктомия и эндодонтическое
лечение временных зубов: материалы и методы. ―
http://stom.club/articles/detskaya-stomatologiya/pulpektomiya-iendodonticheskoe-lechenie-vremennykh-zubov-materialy-i-metody/
13. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия: пер. с англ., издание 8-е /
С. Коэн, Р. Бернс. ― СПб: STBook, 2007. ― 1026 с.
14. Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Зеленкова А.И. Врачебные вмешательства
в корневых каналах временных зубов. Часть 3. Чем
пломбировать? / Л.А. Хоменко, Н.В. Биденко, А.И. Зеленкова //
Современная стоматология. ― 2009. ― №1. ― С. 62-68.
15. Терехова Т.Н. Апикальный периодонтит у детей и подростков:
учеб.-метод. Пособие / Т.Н. Терехова, В.П. Михайловская,
О.В. Минченя. ― Минск: БГМУ, 2010. ― 52 с.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Детские прививки станут обязательными с 2018 года
Прививки, рекомендованные органами здравоохранения, станут обязательными во Франции с начала следующего
года. Об этом заявил премьер-министр страны Эдуард Филипп в своем обращении к французскому
парламенту. В мае этого года Италия, где зарегистрировано 2500 случаев кори, ввела обязательную вакцинацию
детей от 12 заболеваний. «Дети все еще умирают от кори, — заявил Филипп в своем выступлении. —
На родине Людовика Пастера это недопустимо». Всемирная организация здравоохранения еще в марте выпустила
предупреждение о распространении эпидемии кори в Европе. Только в январе было зарегистрировано
более 500 случаев кори.Корь является основной причиной смерти детей раннего возраста, в мире с 2015 года
погибло 134 тыс. 200 человек . Хотя многочисленные исследования доказали безопасность вакцин, многие родители
по-прежнему верят результатам сфабрикованного исследования 1998 года, утверждающего, что вакцины
вызывают аутизм. Врач, который его опубликовал — считают сфабрикованное исследование, опубликованное
в 1998 году, в котором утверждалось, что вакцины вызвали аутизм. И несмотря на то, что опубликовавший
его малоизвестный врач Эндрю Уэйкфилд был разоблачен и лишен лицензии, проблема сохраняется до сих
пор — 41% французов уверены в небезопасности вакцин.
Источник: riaami.ru
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35
Оригинальные статьи
УДК 613.221:637.144:
И.Н. ХОЛОДОВА 1 , Т.А. ТИТОВА 2 , Л.Р. КУДАЯРОВА 2 , Г.А. КУЛАКОВА 3 , В.В. НЕЧАЕВА 4 , Т.Г. ФЕТИСОВА 5 ,
М.А. ЖЕЛТУХИНА 6
1
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ,
123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1 с. 1
2
Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3/100
3
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
4
Детская городская поликлиника №122, филиал 1, ДЗМ, 105077, г. Москва, Измайловский бульвар, д. 61
5
Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18
6
Центральная городская клиническая больница №18, 420025, г. Казань, ул. Рихарда Зорге, д. 2А
Смеси на основе козьего молока:
возможно ли их использование
в питании детей первых месяцев жизни
Холодова Ирина Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии, тел. (495) 496-52-38, e-mail: chin5@yandex.ru
Авторы обсуждают вопрос о свойствах и роли козьего молока в питании детей первого года жизни. Представлены
данные мультицентрового открытого рандомизированного исследования, в котором показано, что применение
смесей на основе козьего молока для здоровых доношенных детей обеспечивало профилактику функциональных
расстройств ЖКТ, снижало вероятность воспаления слизистой кишечника, способствовало росту метаболической
активности микрофлоры кишечника, имело ряд преимуществ по отношению к смесям на коровьем молоке.
Ключевые слова: младенцы, грудное вскармливание, свойства козьего молока, смеси на основе козьего и коровьего
молока, функциональные нарушения, фекальный кальпротектин, КЖК.
I.N. KHOLODOVA 1 , T.A. TITOVA 2 , L.R. KUDAYAROVA 2 , G.A. KULAKOVA 3 , V.V. NECHAEVA 4 , T.G. FETISOVA 5 ,
M.V. ZHELTUKHINA 6
1
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of the
Russian Federation, 2/1 Barrikadnaya Str., building 1, Moscow, Russian Federation, 123995
2
Bashkir State Medical University, 3/100 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450000
3
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
4
Moscow Children's Clinic №122 (branch 1), 61 Izmaylovskiy bl., Moscow, Russian Federation, 105077
5
Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008
6
Central City Clinical Hospital №18, 2А Rikhard Zorge Str., Kazan, Russian Federation, 420058
Formulae based on goat’s milk:
their possible use in feeding infants during
the first months of life
Kholodova I.N. — D. Med. Sc., Professor of the Pediatrics Department, tel. (495) 496-52-38, e-mail: chin5@yandex.ru
The authors discuss the properties and role of goat’s milk in nutrition of babies in the first year of life. The article presents
the results of an open multicenter randomized research. The results show that feeding healthy full-term babies with goat’s milk
substitute formula provided prevention of GIT functional disorders, reduced the likelihood of inflammation in gut lining, and
enhanced the growth of metabolic activity of intestinal microflora. The breast milk substitute formulae from goat’s milk had a
number of advantages over feeding babies with cow’s milk formula.
Key words: infants, breastfeeding, properties of goat’s milk, goat’s milk and cow’s milk substitute formulas, functional
disorders, fecal calprotectin, SCFAs.
педиатрия

36
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Самым лучшим питанием ребенка первого года
жизни является грудное молоко. Его комфортное
переваривание и сбалансированный по пищевым
ингредиентам состав позволяют малышу хорошо
расти и развиваться. К сожалению, женщина не
всегда может кормить своего младенца грудным
молоком в силу различных причин. При отсутствии
или недостатке грудного молока у матери в качестве
основного или дополнительного питания для
детей раннего возраста применяются адаптированные
молочные смеси. Обычно используются смеси
на основе коровьего молока. Однако в 2012 г.
Европейское ведомство по безопасности пищевых
продуктов (EFSA) опубликовало заключение о допустимости
использования козьего молока в качестве
источника протеинов для начальных и последующих
формул [1]. В августе 2013 г. данное
разрешение было окончательно внесено в Directive
2006/141/EC [2]. С тех пор использование козьего
молока при производстве детских молочных смесей
приобрело законодательную основу.
Необходимо подчеркнуть, что выработка козьего
и женского молока характеризуется сходным типом
секреции ― апокриновым. При таком типе секреции
происходит частичное разрушение клетки молочной
железы, и в млечные протоки попадает ее содержимое:
биологически активные вещества и другие
клеточные компоненты. Коровье молоко, напротив,
продуцируется мерокриновым типом секреции, при
котором все клетки молочной железы остаются целыми.
Поэтому содержание биологически активных
веществ в коровьем молоке значительно меньше,
чем в козьем [3-5].
Содержащиеся в женском и козьем молоке биологически
активные вещества (нуклеотиды, полиамины,
свободные аминокислоты, факторы роста,
лизоцим и др.), бета-лактоза и белки мембран жировых
глобул осуществляют защитную и восстановительную
функции в отношении слизистой оболочки
кишечника, способствуют его нормальному
функционированию и здоровому состоянию, а также
улучшают усвоение питательных веществ [3-5].
Существует также разница в составе и структуре
белков козьего и коровьего молока. Основной казеиновой
фракцией козьего и грудного молока является
бета-казеин, а основной сывороточной фракцией
― альфа-лактальбумин [6, 7]. В то время как в
коровьем молоке большая часть казеиновых белков
представлена альфа-s1-казеином, а сывороточных
― бета-лактоглобулином [6]. В экспериментальных
работах S. Clark [8] показано, что альфа-s1-казеин
является трудноперевариваемым белком и его количество
положительно коррелирует с плотностью
и твердостью творожистого сгустка. Поэтому переваривание
белков козьего молока с низким содержанием
альфа-s1-казеина сопровождается образованием
рыхлого творожистого сгустка, легко
доступного для взаимодействия с протеолитическими
ферментами [6, 9].
Исследования in vivo и in vitro показывают, что
скорость гидролиза бета-лактоглобулина козьего
молока значительно выше скорости гидролиза бета-лактоглобулина
коровьего молока [6, 10-12].
Кроме того, бета-казеин козьего молока представлен
только вариантом белка А2-бета-казеин и, в
отличие от коровьего, не содержит генетического
варианта белка А1-бета-казеина, характерного для
коровьего молока. В процессе переваривания А1-
бета-казеина под действием ферментов ЖКТ, образуются
биологически активные опиоидные пептиды
БКМ-7 (бета-казоморфины-7), провоцирующие воспаление
в кишечнике и замедляющие прохождение
пищи по ЖКТ [13]. Все это еще раз подтверждает
более легкое переваривание белкового компонента
козьего молока, особенно значимое для профилактики
функциональных расстройств у детей первого
полугодия жизни [14].
В Университете Гранады (Испания) в Институте
Питания и Пищевых технологий изучалась биодоступность
макро- и микронутриентов при употреблении
козьего и коровьего молока. Результаты
лабораторных испытаний in vivo (крысы) показали
лучшую абсорбцию и удерживание Fe, Ca, Cu, P,
Zn, Se при употреблении в диете козьего молока
по сравнению с коровьим. Такие результаты авторы
объясняют высокой активностью казеин-кальцийфосфатного
комплекса, лактоферрина и других
структурных элементов козьего молока [15, 16].
Таким образом, козье молоко лучше переваривается
и способствует более комфортному пищеварению.
При употреблении продуктов на основе
козьего молока у детей реже встречаются функциональные
и дефицитные расстройства [14, 17].
В доступной литературе широко дискутируется
вопрос о возможности использования козьего
молока при аллергии на белок коровьего молока.
Согласно протоколу ESPGHAN (2012) и данным исследований,
проведенных в разных странах мира,
использование козьего молока при аллергии на белок
коровьего молока запрещено [19-22].
Несмотря на положительные свойства козьего
молока и некоторые его сходства с женским, цельное
козье молоко не может быть использовано в
качестве основного питания детей первого года
жизни. Перед применением в питании детей первого
года жизни состав козьего молока должен быть
адаптирован по белковому, жировому, углеводному,
витаминно-минеральному профилю и энергетической
ценности в соответствии с пищевыми
потребностями ребенка. Поэтому в питании детей
грудного возраста можно использовать только специализированные
продукты детского питания на
основе козьего молока, в т.ч. адаптированные молочные
смеси.
В последние годы на российском рынке появились
смеси Мамакó ® на основе козьего молока (ILAS
S.A., Испания), которые полностью соответствуют
всем российским и международным стандартам, регламентирующим
состав заменителей женского молока.
Данные смеси изготовлены на основе адаптированного
козьего молока европейских фермерских
хозяйств. Для лучшего соответствия аминокислотному
профилю грудного молока белковый компонент
смесей адаптирован посредством добавления
сывороточных белков козьего молока (например,
соотношение сывороточных и казеиновых белков в
стартовой формуле 1:1 по 0,74 г на 100 мл смеси
каждого), что приближает его усвояемость к усвояемости
белков грудного молока (рис. 1).
Углеводный компонент смесей характеризуется
наличием лактозы и олигосахаридов, оказывающих
положительное влияние на микрофлору и на
абсорбцию минеральных веществ. Известно, что
олигосахариды присутствуют в значимых концентрациях
только в женском молоке (в зрелом молоке
10-15 г/л) и практически отсутствуют в коровьем и
козьем молоке [23]. Сегодня олигосахариды женского
молока рассматриваются как важнейший
компонент, который обеспечивает становление
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37
Рисунок 1.
Сравнение аминокислотного профиля стартовой и последующей исследуемых формул смесей
и грудного молока (данные ВОЗ)
Примечание: данные получены путем хроматографического анализа кислотных гидролизатов стартовой
и последующей исходных формул образцов молочных смесей в НИИ ФХБ имени А.Н. Белозерского МГУ
нормальной микрофлоры кишечника ребенка, препятствует
адгезии патогенов к кишечной стенке,
моделирует иммунный ответ, снижает риск развития
некротизирующего энтероколита и обеспечивает
множество других функций [24]. Исследования
G. Moro (2002 г.) показали, что комплекс галактои
фруктоолигосахаридов обладает бифидогенныи
эффектом, обеспечивая разнообразие кишечной
микробиоты схожее с микробным пейзажем детей
на грудном вскармливании. При этом наблюдается
прямая зависимость бифидобактерий от концентрации
и соотношения пребиотиков в смеси (оптимальное
соотношение ГОС/ФОС 9:1) [25]. 1 и 2 формулы
исследуемой смеси содержат комплекс пребиотиков
ГОС и ФОС (в соотношении 9/1). Третья формула
содержит пробиотик Bifidobacterium lactis (штамм,
характерный для детей раннего возраста).
Смеси также обогащены оптимальным количеством
ДПНЖК, нуклеотидами, L-карнитином, витаминами
и микроэлементами. Все три формулы
смесей содержат адекватные количества кальция,
железа и йода для профилактики алиментарно-дефицитных
состояний (рахита, железодефицитной
анемии и йододефицита) в соответствии с возрастными
потребностями ребенка (табл. 1). Источником
кальция в смесях служит его легкоусвояемая форма
― цитрат кальция.
Смеси Мамакó ® рекомендуются:
• Для искусственного и смешанного вскармливания
здоровых детей;
• Для профилактики ФН ЖКТ (колик, запоров,
метеоризма);
• Для профилактики алиментарно-дефицитных
состояний;
• Для детей с недостаточной прибавкой в весе;
• Для естественного формирования иммунитета.
Противопоказаниями к назначению смесей являются
аллергия на белок коровьего и козьего молока,
непереносимость лактозы.
Для того, чтобы оценить эффективность назначения
данных смесей и их отличие от смесей на основе
коровьего молока было проведено мультицентровое
открытое рандомизированное исследование
в городах Москва, Казань и Уфа.
Под наблюдением находилось 76 здоровых доношенных
младенцев в возрасте от 1 до 6 мес., которые
вследствие гипогалактии у матерей получали
искусственную смесь. Все дети были разделены на
3 группы: 1 группа ― 38 детей, которые получали
смесь Мамакó ® 1 на основе козьего молока; 2 группа
(группа сравнения) ― 18 младенцев, которых
кормили стандартной смесью на основе коровьего
молока с пребиотиками (Малютка-1); 3 контрольную
группу составили 20 малышей, которые находились
на грудном вскармливании.
Критерии включения: здоровые дети в возрасте
от 1 до 6 мес. Критерии исключения: дети старше
6 мес., дети с признаками пищевой аллергии, с соматической
и неврологической патологией. Группы
были сопоставимы по полу, возрасту, весу, росту,
состоянию здоровья. Средний возраст, когда дети
брались под наблюдение, составил: 1 группа ―
2,6±0,2 мес.; 2 группа ― 2,6±0,2 мес.; 3 группа
― 2,7±0,2 мес., (р≥0,05). У всех младенцев оценивались:
переносимость смеси, наличие функциональных
гастроинтестинальных расстройств
(ФГИР), прибавка массы тела и роста, кроме этого
изучались показатели копрологического анализа
фекалий, уровень фекального кальпротектина и содержание
в фекалиях короткоцепочечных жирных
кислот (КЖК) до начала исследования и через 1 месяц
после. В дальнейшем дети продолжали наблюдаться
клинически и получать смеси до введения
им прикорма.
Результаты исследования
После одного месяца вскармливания было отмечено,
что дети всех групп хорошо переносили
питание, прибавляли в весе и росте. Однако дети
1 группы лучше прибавляли в весе и росли
(р˂0,05) (табл. 2). Вероятно, это объясняется более
высоким содержанием белка в смесях на основе
козьего молока, чем в смесях на коровьем молоке
и грудном, а также хорошей его усвояемостью (содержание
белка в 100 мл смеси Мамако-1 ― 1,48 г;
Малютка-1 ― 1,3 г; зрелое грудное молоко ― 0,9-
1,3). Такое содержание белка в смесях на козьем
молоке соответствует нормативным показателям,
так как согласно Техническому регламенту Таможенного
союза «О безопасности молока и молочной
продукции» (ТР ТС 033/2013) рекомендуются
следующие концентрации белка в адаптированных
педиатрия

38
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Таблица 1.
Сравнительная характеристика микро-, макроэлементного и витаминного состава (в 100 мл
грудногомолока или смеси)
Показатель
Мамакó ® 1
(на основе козьего
молока)**
Зрелое женское
молоко*
Малютка-1
(на основе коровьего
молока)**
Витамин А, мкг 67.5 55,0 54
Витамин D3, мкг 0,972 0,1-7,6 1,2
Витамин E, мг 0,783 0,4 1,1
Витамин K, мкг 5.4 0,9 4,4
Витамин С, мг 12,1 6,2 9,2
Витамин B1, мкг 81.0 20 50,0
Витамин B2, мкг 114.7 60 116
Витамин B6, мкг 56.7 20 40
Витамин B12, мкг 0.176 0,05 0,18
Ниацин, мкг 675 200 430
Фолиевая кислота, мкг 10.8 1,4 13
Пантотеновая кислота, мкг 405 500 330
Биотин, мкг 2.7 0,5 1,5
Холин, мг 12.6 5-14 10,0
Инозит, мг 4,48 - 3,4
Ca, мг 47,2 25,5 47,0
P, мг 27 13,0 26
Отношение Ca:P 1.75:1 2:1 1,7:1
Mg, мг 5.78 3,0 5,1
Fe, мг 0,77 0,04 0,53
Zn, мг 0,67 0,14 0,5
Mn, мкг 13,5 0,3 7,5
Se, мкг 2.4 1,5 1,5
I, мкг 10.8 0,2-10 12
Na, мг 21.6 18,0 17
K, мг 58.7 45,5 65
F - 0,5-10 0,53
Примечание: * ― http://badiga.ru/deti/deti-do-2-x-let/sostav-grudnogo-moloka-zhenshhiny/; ** ― данные
официальной инструкции
Таблица 2.
Прибавка массы тела и роста у детей различных групп за 1 месяц
Группа Масса тела, г Рост, см
1 (смесь на основе козьего молока) 873±41 3,3±0,3
2 (смесь на основе коровьего молока) 735±75 2,7±0,5
3 (грудное вскармливание) 738±65 3,1±0,4
смесях для детского питания ― 1,2-1,7 белка на
100 мл готовой смеси для детей 0-6 мес., 1,2-2,1
белка на 100 мл готовой смеси ― для детей старше
6 мес.
Для анализа частоты функциональных гастроинтестинальных
расстройств (ФГИН) была разработана
и использована условная шкала, где
0 ― отсутствие признака; 1 ― редкая встречаемость
признака, 2 ― умеренная частота признака;
3 ― высокая частота признака. До начала приема
смесей и на грудном вскармливании частота ФГИН
была примерно одинаковая во всех группах: колики
и срыгивания встречались во всех группах ―
редко или умеренно. Через 1 месяц в 1 группе детей
произошло значительное уменьшение частоты
встречаемости колик по отношению к детям 2 и 3
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39
Рисунок 2.
Частота ФГИН у детей в 3-х группах (а ― колики, б ― срыгивания)
Рисунок 3.
Количественные изменения в копрологическом анализе фекалий у детей различных групп
педиатрия

40
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Рисунок 4.
Динамика фекального кальпротектина у детей различных групп
групп, что косвенно свидетельствует об улучшении
процесса переваривания пищи у них (р˂0,05). Так,
колики в 1 группе до приема смеси отмечены у 28
детей (73,7%) , после ― у 9 детей (23,4%); во 2-й
группе ― 15 малышей (83,3%) и 12 (66,7%) соответственно;
в 3 группе ― количество детей до и после
было 14 (70%). Полученные данные о высокой
частоте колик у детей на грудном вскармливании
полностью совпадают с данными литературы [27],
причем отмечено, что у детей, получающих искусственное
вскармливание, как правило, после 8 недель
колики уменьшаются, а у детей на грудном
вскармливании возрастают. На рисунке 3 показана
интенсивность колик у детей различных групп
(среднее значение), оцененная по разработанной
шкале: показано, что на фоне приема исследуемой
смеси на основе козьего молока уменьшалась не
только частота колик, но и их интенсивность.
При анализе частоты срыгиваний получена достоверная
разница в их исчезновении у детей всех
групп (р˂0,05). Так, до приема смеси в 1 группе
срыгивания регистрировались у 15 детей (39,5%),
после ― у 11 (28,9%); во 2 группе ― 10 детей
(55,6%) и 6 (33,4%); в 3 группе ― 11 детей (55%)
и 7 (35%), соответственно. Интенсивность срыгиваний
уменьшалась во всех группах (рис. 2).
Оценка показателей копрологического анализа
фекалий также велась по условной шкале, где за
0 обозначалось отсутствие признака, 1 ― «мало»,
2 ― «умеренно», 3 ― «много». При анализе динамики
количества нейтрального жира в ходе клинического
исследования было обнаружено, что у детей
всех групп не происходило значимого снижения его
частоты: так, до приема смеси нейтральный жир обнаруживался
у 18 детей (47,4%), а после ― у 17; во
второй группе ― 8 (44,4%) против 7; в 3 группе ―
9 (45,0%) против 7. Однако уменьшалось количественное
содержание нейтральных жиров (рис. 3).
Это опровергает данные о том, что смеси на основе
козье молока более жирные и не усваивается детьми
(содержание жира в Мамакó ® 1 ― 3,2 г в 100 мл
смеси и в Малютке-1 ― 3,4 г).
У детей 1 группы наблюдалось снижение и
уровня жирных кислот (до ― 18 детей (47,8%)
и после ― 13 малышей (34,2%) (рис. 3), что свидетельствует
об улучшении процессов всасывания
в кишечнике и лишний раз подтверждает легкое усвоение
жирового компонента смеси, в то время как у
детей 2 группы наблюдалась тенденция к их увеличению,
как по частоте, так и по количеству: до приема
смеси на основе коровьего молока во 2 группе
жирные кислоты в кале были обнаружены у 8 младенцев
(44,4%), после ― 9 (50%); при грудном вскармливании
― до ― у 7 детей (35%) и через 1 месяц ―
9 (45%) детей. Анализ частоты выявления мылов
в кале показал: 1 группа ― 28 (100%) и 28 детей
(100%); 2 группа ― 17 (94,4%) и 18 (100%); 3
группа — 7 (35%) и 9 (45%), однако их количество
возрастало во всех группах, но более выраженное
увеличение отмечено во 2 группе (смеси на основе
коровьего молока). Выявление крахмала (редкое
обнаружение у детей всех групп) у детей 1 группы
данный показатель снижался по частоте с 4 (10,5%)
до 2 (5,3%), у детей 2 группы возрастал с 2 детей
(11,1%) до 4 (22,2%) и увеличивался качественно
(возможно, это связано с ферментопатией). Тогда,
как у детей 3 группы отмечено уменьшение частоты
признака с 4 (25%) человек до 1 (5%), но увеличение
ее количественной характеристики (рис. 3).
Такие показатели, как слизь и лейкоциты, отражающие
склонность к аллергии и воспалению слизистой,
снижались у детей 1 и 2 групп и увеличивались,
хоть и незначительно, у детей 3 группы.
Йодофильная флора ― маркер нарушения формирования
микрофлоры кишечника, имела тенденцию
к снижению у детей 2 группы по количественному
признаку, а у детей 1 и 3 групп незначительно
нарастал, хотя достоверной разницы в этих показателях
во всех 3-х группах получено не было
(р ≥0,05), По частоте обнаружения признака отмечена
низкая его встречаемость в 1 группе (1 группа
― до ― 5 человек (13,2%), после ― 5 детей;
2 группа ― 8 (44,4%) против 8; третья группа ―
7 (35,0%) против 8 (40%).
Таким образом, анализ изменений копрограмммы
обнаружил, что у детей из 1 группы практически
все показатели приближались к показателям детей,
находящихся на грудном вскармливании. Более выраженное
уменьшение слизи и лейкоцитов в копрологии
у детей 1 и 3 групп может говорить в пользу
уменьшения риска воспаления слизистой у этих
младенцев. У детей, получавших смеси на основе
коровьего молока, показатели копрологического
анализа фекалий в целом были хуже, что косвенно
свидетельствовало о нарушениях процессов метаболизма
и о влиянии на слизистую кишечника.
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41
Таблица 3.
Значение КЖК у детей различных групп. р≤0,05 (достоверность более 95%) для всех результатов
КЖК
Уксусная
кислота С2
Пропионовая
кислота С3
Группа 1 Группа 2 Группа 3
до после до после До после
3,88±0,6
0,75±0,2
3,99±0,8 2,7±1,3 3.07±0,84 2,14±0,62 3,4±1
0,71±0,14 1 0, 47±0.17 0,56±0,21 0,65±0,62 0,42±0,2 1
Масляная
кислота С4
Индекс
изокислотности
isoCn (abs)
Анаэробный
индекс Ai
0,39±0,2
0,30±0,1
̶ 0,29±0,06
0,41±0,08 1,3 0,23±0,13 0,24±0,13 2,3 0,08±0,02 0,1±0,02 1,2
0,27±0,06 1 0,19±0,042 0,22±0,17 2 0,1±0,04 0,08±0,02 1,2
̶ 0,31±0,04 1 ̶ 0,31±0,063 ̶ 0,33±0,21 -0,1±0,02 ̶0,15±0,62 1
∑ (С2-С6) 5,35±1,2
5,7±1,0 1,3 3,4±1,7 4,1±1,3 3 2,48±0,83 4±1,25 1
Примечание: 1― различие показателей в группе 1 и группе 3 достоверны и существенны; 2 ― различие
показателей в группе 2 и группе 3 достоверны и существенны; 3 ― различие показателей в группе 1 и
группе 2 достоверны и существенны
Наше предположение подтвердилось изменениями
значений фекального кальпротектина, который
определялся до начала и через 1 месяц приема смеси
у всех детей (рис. 4). Полученные данные позволяют
предположить, что у детей, получавших
смесь на основе козьего молока, не только улучшается
процесс переваривания пищи, но и уменьшается
воспалительный процесс в кишечнике, о чем
косвенно свидетельствовали снижение копрологических
показателей слизи и лейкоцитов, а также
снижение фекального кальпротектина (с 91 мг/
кг до 80 мг/кг) (р˂0,05). Данное предположение
требует дальнейшего изучения. В 3 группе детей,
находящихся на грудном вскармливании, происходило
значительное уменьшение этого показателя с
251 мг/кг до 141 мг/кг, (р˂0,01); а вот во 2 группе,
получавших смеси на основе коровьего молока,
данный показатель увеличивался (со 117 мг/кг до
130 мк/кг), (р˂0,05).
Доказано, что анаэробные полезные бактерии
гидролизуют простые углеводы с образованием короткоцепочечных
жирных кислот (КЖК) ― уксусной,
пропионовой и масляной ― ацетата, пропионата,
бутирата. КЖК быстро всасываются в кровь и
являются основным источником энергии для клеток
слизистой толстого кишечника. Они стимулируют
рост и обновление клеток слизистой, образование
слизи, кровоток в слизистой, увеличивают всасывание
воды и солей, регулируют кислотно-щелочной
баланс, поддерживают микробное равновесие.
КЖК ― главный источник дыхательного субстрата
и ацетил-коэнзима А, необходимых для метаболизма
в клетках слизистой, для синтеза липидов и
строительства клеточных мембран, для сохранения
целостности клеток слизистой и регенерации клеток
тканей. Секретированные в просвет кишечника
жирные кислоты регулируют рН (создают слабокислую
среду) и тем обеспечивают колонизационную
резистентность. Тормозится рост и размножение
патогенных штаммов бактерий, которые в большинстве
питаются белковыми субстратами ― обладают
протеолитическим метаболизмом. Это способствует
подавлению гнилостных процессов и уменьшению
образования аммиака, сульфидов, эндогенных канцерогенов,
ароматических аминов. Очень важный
механизм ― участие КЖК в регуляции кишечной
моторики, поддержание активной перистальтики,
что способствует и осуществлению дезинтоксикационной
функции ― выведению продуктов метаболизма
белков, токсинов, канцерогенов. Кишечник
обладает собственной лимфоидной тканью, доказана
роль КЖК в активации местного и системного иммунитета.
Выраженным антимикробным эффектом
обладают молочная, уксусная, масляная, пропионовая
кислоты в отношении: клебсиелл, протеев,
псевдоманад, грамотрицательных энтеробактерий,
других патогенных микроорганизмов [28, 29].
У детей всех обследованных групп детей в целом
отмечен рост метаболической активности микрофлоры
кишечника, в среднем общий уровень КЖК
возрос (табл. 3). Во всех группах выявлена тенденция
к повышению АИ (аэробного индекса), что
может свидетельствовать об увеличении популяций
индигенной флоры, т.е. о становлении нормальной
микробиоты. У детей всех групп отмечена также
активизация синтеза бутирата (масляной кислоты)
― наиболее важного продукта жизнедеятельности
микрофлоры кишечника, регулирующего процессы
пролиферации слизистой кишечника и являющегося
естественным онкопротектором [30]. Во 2 группе
детей отмечалась тенденция к увеличению содержания
пропионовой кислоты, что свидетельствует
о гиперколонизации анаэробной флорой с пропионовокислым
брожением при обнаруженном избытке
крахмала в копрологии у этих детей (ферментопатия).
В то время как у детей 1 и 3 групп данный
показатель уменьшался (изменение показателей в
группе 1 и 2 можно считать достоверно значимыми
по сравнению с группой 3). Важным является отсутствие
роста разветвлённых изоформ КЖК у детей
1 и 3 групп. Такая динамика КЖК свидетельствует
об улучшении метаболизма кишечной микрофлоры,
при этом функциональная активность микрофлоры
кишечника улучшается за счет сахаролитической
микрофлоры, а неблагоприятный путь метаболизма
по протеолитическому пути не активируется [30].
педиатрия

42
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
В то время как у детей 2 группы этот показатель
увеличивался.
Таким образом, все вышесказанное позволяет
рекомендовать адаптированные смеси на основе
козьего молока, например, смеси Мамако ® , для
здорового питания детей в случае гипогалактии у
их матерей. Применение смесей на основе козьего
молока для здоровых доношенных детей обеспечивает
комфортное пищеварение, профилактику
функциональных расстройств ЖКТ, снижает вероятность
воспаления слизистой кишечника, имеет
ряд преимуществ по отношению к назначению смесей
на основе коровьего молока и приближается по
эффективности к показателям детей, получающих
грудное вскармливание.
ЛИТЕРАТУРА
1. Suitability of goat milk protein as a source of protein in
infant formulae and in follow-on formulae // EFSA Journal. ―
March 2012. ― Vol. 10, Is. 3. ― P. 2603.
2. Сommission directive 2013/46/EU of 28 August 2013 amending
Directive 2006/141/EC with regard to protein requirements for infant
formulae and follow-on formulae // Official Journal of the European
Union L 230. ― 29.8.2013. ― P. 16-19.
3. Боровик Т.Э. К вопросу о возможности использования козьего
молока и адаптированных смесей на его основе в детском
питании // Вопросы современной педиатрии. ― Т. 12, №1. ― С. 12.
4. Prosser C. Characteristic and benefits of goat milk as a base for
infant formula. Paper presented at the Korean Society of Pediatric:
Gastroenterology and Nutrition Conference, Seul. ― Korea, Apr. 2004
5. Prosser C.G. Bioactive components of goat milk compared
to human milk. Poster paper presented at the Perinatal Society
of Australia and New Zealand (PSANZ) Conference. ― Adelaide,
Australia, March, 2005.
6. Булатова Е.М. Эффективность использования специализированных
продуктов на основе козьего молока для вскармливания
детей раннего возраста. Методические рекомендации для врачей.
Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. ―
СПб, 2006.
7. Тутельян В.А. Детское питание. Руководство для врачей. ―
МИА, 2015. ― С. 309-311.
8. Clark S. Alpha s1
-casein, milk composition and coagulation
properties of goat milk // Small Ruminant Research. ― 2000.
9. Asresie A. Bioactive Properties of Goat Milk: It’s Hypoallergenic,
Nutritional and Therapeutic Significance: A Review // Global Journal of
Animal Scientific Research. ― 2014. ― 2 (4). ― P. 315-320.
10. Lara-Villoslada F., et al. Goat milk is less immunogenic
than cow milk in a murine model of atopy // Journal of Pediatric
Gastroenterology. ― 2004. ― 39. ― P. 354-60.
11. Pintado M.E. Hydrolysis of ovine, caprine and bovine whey
proteins by trypsin and pepsin // Bioprosess Engineering. ― 2000. ―
23. ― P. 275-82.
12. Prosser C. Digestion of milk proteins from cow or goat milk
infant formula. Abstract of poster paper // Paediatric Society of New
Zealand 56 th annual meating. ― Quenstown, 26-29 August 2003.
13. Кузьменко Н.Б. Роль β-казеина в питании детей первых лет
жизни // Лечащий врач. ― 2016. ― №1. ― С. 16-19.
14. Захарова И.Н., Холодова И.Н., Нечаева В.В. Смеси на основе
козьего молока: есть ли преимущества? // Медицинский совет. ―
2016. ― №16. ― С. 22-27.
15. Inmaculada LÓPEZ-ALIAGA. Javier Diaz Castro A review of
the nutritional and health aspects of goat milk in cases of intestinal
resection // Dairy Sci. Technol. ― 2010. ― 90. ― P. 611-622.
16. Trancoso I., et al. Validation and quality assurance applied
to goat milk chemical composition: Minerals and trace elements
measurements // Dairy Sci. Technol. ― 2009. ― 89. ― P. 241-56.
17. Prosser C. Digestion of milk proteins from cow or goat milk
infant formula. Abstract of poster paper // Paediatric Society of New
Zealand 56 th annual meating. Quenstown, 26-29 August 2003.
18. Meyrand M., et al. Small Rumin Res. ― 2013. ― 113 (2-3). ―
P. 411-20.
19. Ah-Leung S., Bernard H., Bidat E. et al. Allergy to goat and
sheep milk without allergy to cow's milk // Allergy. ― 2006. ― 61. ―
P. 1358-1365.
20. Tavares B., Pereira C., Rodrigues F. et al. Goat's milk allergy //
Allergol. Immunopathol. ― 2007. ― 35. ― P. 113-116.
21. Rodriguez del Rio P., Sanchez-Garcia S., Escudero C. et al.
Allergy to goat's and sheep's milk in a population of cow's milk-allergic
children treated with oral immunotherapy // Pediatric Allergy and
Immunology. ― 2012. ― 23. ― P. 128-132.
22. Пампура А.Н., Боровик Т.Э., Захарова И.Н., и др. Козье молоко
в питании детей с аллергическими заболеваниями: мифы
и реалии // Вопросы современной педиатрии. ― 2012. ― Т. 4,
№3. ― С. 47-54.
23. Гасилина Т.В., Бельмер С.В. Смеси для искусственного
вскармливания. Педиатрия. Карманные рекомендации / Под ред.
И.Н. Захаровой. ― М., 2017. ― С. 359-371.
24. Lars Bode. Human milk oligosaccharides: every baby needs
asugar mama // Glycobiology. ― 2012, Sep. ― 22 (9). ― P. 1147-62.
25. Moro G. et al. Dosage-Related Bifidogenic Effects of galactoand
Fructooligosacharides in Formula-Fed Term infants // Journal of
Pediatric Gastroenterology and nutrition. ― March, 2002. ― 34. ―
P. 291-295.
26. http://biohimik.net/koze-moloko
27. Lucas A., St James-Roberts I. Crying, fussing and colic
behaviour in breast- and bottle-fed infants. ― 1998 Nov. ― 53 (1). ―
P. 9-18. PMID: 10193923.
28. Кондракова О.А., Затевалов А.М., Затевалова Е.А., Холодова
И.Н. и др. Определение метаболической активности анаэробной
микрофлоры для характеристики дисбиотических состояний
кишечника и ротовой полости у детей по содержанию летучих
жирных кислот в кале и слюне (метод газожидкостной хроматографии).
Пособие для врачей. ― М.: ГОУ МНИИЭМ им. Габричевского
МЗ РФ, 2004.
29. Захарова И.Н, Aрдатская М.Д., Свинцицкая В.И., и др. Метаболическая
активность кишечной микрофлоры у детей на фоне
применения синбиотика, содержащего BIFIDOBACTERIUM BB-
12, LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS LA-5 и фруктоолигосахарид //
Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. ― 2011. ― 90 (3). ―
С. 118-124.
30 Mariadason J.M., Velcich A., Wilson A.J. et al. Resistance to
butyrate-induced cell differentiation and apoptosis during spontaneous
Caco-2 cell differentiation // Gastroenterology. ― 2001. ―
Vol. 120. ― P. 889-899.
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43
УДК 616.61-053.2
Н.А. Богданова 1 , В.И. Кириллов 1 , С.Л. Морозов 3 , С.Ю. Никитина 2
1
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ,
127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
2
Детская городская клиническая больница Святого Владимира, 107014, г. Москва,
ул. Рубцовско-Дворцовая, д. 1/3
3
Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. ак. Ю.Е. Вельтищева РНИМУ
им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, 125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2
Ранние маркеры рефлюкс-нефропатии у детей
Богданова Наталья Алексеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии, e-mail: nataliabogdanova@yandex.ru
В статье приводятся результаты собственных исследований по выявлению ранних маркеров рефлюкс-нефропатии
у детей. Данный вопрос является актуальным, так как в большинстве случаев несвоевременное или недостаточное
обследование ребенка, бессимптомное течение пузырно-мочеточникового рефлюкса приводит к появлению
различных осложнений рефлюкс-нефропатии. Показано, что у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом без
нефросклероза имеется вероятность функциональных нарушений проксимальных канальцев, проявляющихся снижением
реабсорбции альбуминов. На ранних стадиях рефлюкс-нефропатии присоединяется выраженное снижение
реабсорбции низкомолекулярных протеинов в проксимальных канальцах. Развитие тяжелой рефлюкс-нефропатии
сопровождается тотальным повреждением различных функций нефрона, включая секрецию данного белка в петле
Генле. Кроме того исследование протеинограммы мочи позволяет установить не только ранние признаки почечного
повреждения, но и оценить динамику развития нефросклероза.
Ключевые слова: пузыно-мочеточниковый рефлюкс, рефлюкс-нефропатия, уропротеины, белок Тамма ― Хорсфалла.
N.A. BOGDANOVA 1 , V.I. KIRILLOV 1 , S.L. MOROZOV 3 , S.Yu. NIKITINA 2
1
A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20 Delegatskaya Str., building 1,
Moscow, Russian Federation, 127473
2
Saint Vladimir Children’s City Hospital, 1/3 Rubtsovsko-Dvortsovaya Str., Moscow, Russian Federation,
107014
3
Moscow Research Clinical Institute of Pediatrics named after Acad. Yu.E. Veltishchev of Pirogov Russian
National Research Medical University, 2 Taldomskaya Str., Moscow, Russian Federation, 125412
Early markers of reflux nephropathy in children
Bogdanova N.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Pediatrics Department, e-mail: nataliabogdanova@yandex.ru
The article presents the results of own research to identify the early markers of reflux nephropathy in children. The topic
is relevant, as in most cases the untimely or insufficient examination of a child, or asymptomatic course of vesico-ureteric
reflux, leads to the emergence of various complications of reflux-nephropathy. The study demonstrated that in children with
vesicoureteral reflux without nephrosclerosis, there may be functional abnormalities of the proximal tubules, manifested by the
decrease of albumin reabsorption. In the early stages of reflux nephropathy, the expressed reduction of low molecular weight
proteins reabsorption in the proximal tubules is attached. The development of severe reflux nephropathy is accompanied by
total disorders of the nephron various functions, including secretion of this protein in the loop of Henle. Additionally, the study of
urine proteinogram enables not only to establish the early signs of renal damage, but also to assess the dynamics of nephrosclerosis
development.
Key words: vesico-ureteral reflux, reflux-nephropathy, urinary proteins, Tamm ― Horsfall protein.
педиатрия

44
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является
наиболее частой врожденной урологической
патологией, с которой связан высокий риск развития
рефлюкс нефропатии (РН), инфекции мочевыводящих
путей (ИМП) и в дальнейшем формирование
нефросклероза [1]. У детей РН наиболее
часто диагностируется после частых рецидивирующих
инфекций мочевыводящих путей и отмечается
у 36-56% пациентов [2]. Нередко признаки РН
диагностируются и визуализируются уже в антенатальном
периоде [3]. Поздняя диагностика РН особенно
на фоне инфекции мочевыводящей системы
коррелирует с увеличением ее частоты. Так, если
у новорожденных, по данным статической нефросцинтиграфии
с DMSA, очаги нефросклероза определялись
в 10% случаев, то у детей в возрасте до
8 лет ― в 47% случаев, а у детей после 8 лет уже в
94% случаев [1].
Несвоевременное или недостаточное обследование
ребенка, бессимптомное течение ПМР приводят
к появлению различных осложнений РН, к которым
относятся артериальная гипертензия, протеинурия,
снижение концентрационной функции почек, формирование
хронической болезни почек вплоть до развития
терминальной почечной недостаточности [1].
Одним из маркеров раннего почечного повреждения
у детей является артериальная гипертензия,
частота которой при РН может достигать 30%. Взаимосвязь
развития нефросклероза и артериальной
гипертензии была продемонстрирована еще в начале
прошлого столетия Butler A.M. в 1937 году
[4]. У детей с рефлюкс-нефропатией, осложненной
артериальной гипертензией, с возрастом увеличивается
плазменный уровень активности ренина
[1, 5]. Морфологические изменения при РН часто
характеризуются фокально сегментарным гломеруросклерозом
(ФСГС), что впервые установлено
Hinchliffe S.A. [6].
В последнее время исследования биомаркеров
раннего почечного повреждения стали объектом
многих клинических исследований, в том числе и
при рефлюкс-нефропатии [7]. В частности, у пациентов
со стриктурой мочеточника и гидронефрозом
[8] показана специфичность экспрессии ряда белков
и полипептидов мочи в качестве ранних признаков
нефросклероза. Одним из маркеров обструкции
мочевых путей и обструктивной нефропатии является
трансформирующий фактор роста β (TФР-β)
[9], который стимулирует белки внеклеточного матрикса
способствуя образованию рубцов в паренхиме
почек. С другой стороны, TФР-β можно отнести
к регуляторным цитокинам ввиду его антипролиферативного
действия [10]. Значимым маркером
почечного повреждения является протеинурия. На
ранних стадиях РН она носит тубулярный характер
и не всегда улавливается с помощью существующих
методик определения низкомолекулярных протеинов
(ß 2
-протеина, ретинолсвязанного протеина
и др.). Значительно большее диагностическое значение
как ранний маркер нефросклероза имеет исследование
всего спектра экскретируемого с мочой
белка [11]. По мере прогрессирования почечных
повреждений протеинурия резко нарастает, приобретая
смешанный характер, и однозначно свидетельствует
о выраженной ренальной деструкции.
Развитие протеинурии при РН и других заболеваниях,
сопровождающихся нефросклерозом, связывают
с феноменом гиперфильтрации. Возникающее
при этом высокое транскапиллярное давление
способно вызвать повреждение стенок эндотелия,
базальной мембраны, что, в конечном счете, обуславливает
возникновение и дальнейшее нарастание
протеинурии [12]. Выраженность протеинурии
у детей после антирефлюксных операций считается
прогностическим неблагоприятным признаком, свидетельствующим
о прогрессировании рубцовых изменений
[13].
Участие протеинурии в механизме прогрессирования
нефропатии, связано с воздействием как на
клубочковый, так и канальцевый аппарат. В частности,
повышенная фильтрация среднемолекулярных
белков (альбумина, трансфферина) через базальную
мембрану инициирует процессы, лежащие
в основе тубуло-интерстициального фиброза через
развитие оксидативного стресса.
В норме гломерулярный фильтр проницаем для
белков с молекулярной массой до 100 кДа. Путем
эндоцитоза большинство белков реабсорбируется
в проксимальных канальцах. Значительное увеличение
белка в моче является результатом увеличения
проницаемости базальной мембраны. Если
протеинурия носит умеренный характер, то потеря
белка вероятна из-за нарушения тубулярной реабсорбции.
При физиологической протеинурии и при
большинстве нефропатий основная масса белка
представлена альбумином. И лишь при редких заболеваниях
почек с мочой экскретируются, главным
образом, низкомолекулярные протеины.
Однако, в моче нередко обнаруживаются уропротеины
с более высокой молекулярной массой
(>100-200 кДа), имеющие канальцевое происхождение.
Так, например, белок Тамма ― Хорсфалла
продуцируется и секретируется эпителием восходящего
отдела петли Генле и дистальных извитых
канальцев (см. табл.).
Нами обследованы 46 детей в возрасте от 3 до
18 лет с ПМР без признаков нефросклероза (n=22)
и рефлюксной нефропатией (n=24). На основании
результатов экскреторной урографии у большинства
больных с РН установлены почечные рубцы
типа А и В (соответственно не более 2- и более 2-х
на почку) ― n=19 (79%). В периоде активных проявлений
ИМП были 24 ребенка (пиелонефрит и цистит
по 12 случаев, соответственно). Контрольную
группу составили 20 практически здоровых детей
(колебания протеинурии составили 33-72 мг/л).
У больных без РН протеинурия колебалась от 22
до 138 мг/л (М±SD=77,9±30,4 мг/л). Группа детей
с РН была разбита на 2 подгруппы в зависимости от
выраженности протеинурии: с низкой (28-130 мг/л)
― 16 детей и высокой (149-2971 мг/л) ― 8 пациентов.
В первую группу вошло 12 и 4 детей с типами
рубцов, соответственно А и В, во вторую 2 и 6 пациентов
соответственно, типами В и С (с истончением
почечной паренхимы и снижением размеров
почек). Это позволило отнести детей 1-й группы к
категории легкой РН, а 2-й ― к тяжелой РН.
Для определения белкового спектра мочи, собранной
за 24 часа, использован электрофорез
протеинов в градиентном полиакриламидном геле.
Среди низкомолекулярных протеинов (СМП) выделялись
преальбумины с молекулярным весом (МВ)
12-25 кДа, >25-50 кДа, >50-65 кДа, среднемолекулярных
протеинов (СМП) ― альбумин (МВ=69
кДа), уропротеины с МВ 70-78 кДа, 79 кДа (трансферрин),
80-110 кДа, а среди высокомолекулярных
протеинов (ВМП) ― белки с МВ >110-180 кДа и
>189-400 кДа. Отдельно определялся протеин с МВ
92 кДа, соответствующий по этой характеристике
белку Тамма ― Хорсфалла. Полученное процентное
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45
Таблица.
Типы уропротеинов мочи
Тип уропротеинов МВ (кДа) Качественная характеристика
β 2
-МГ = 12 кДа
Низкомолекулярные протеины
Среднемолекулярные
протеины
Высокомолекулярные
протеины
12-25
>25-50
>50-65
Лизоцим = 14 кДа
ИЛ-1 β
= 17 кДа
ФНО = 17 кДа
ИФ–α = 20 кДа
Ретинол-связанный протеин = 21 кДа
ИЛ-6 = 21-26 кДа
ТФР β = 25 кДа
α 1
-микроальбумин = 33 кДа
Легкие цепи иммуноглобулинов = 25-50 кДа
S ИЛ-2R = 35-46 кДа
Эритропоэтин = 36 кДа
ИЛ-8 = 37-40 кДа
Орозомукоид = 40 кДа
ИФ-γ = 45 кДа
АГ ТБМ (ЗМ-1) = 48 кДа
α 1
-антитрипсин = 54 кДа
Секреторный компонент = 50-74 кДа
Альбумин = 67 кДа
66-69
β 1-антихимотрипсин = 68 кДа
Постальбумины =70-78 кДа
70-78
ИЛ-12 = 170 кДа
79 Трансферрин = 79 кДа
80-110
>110-180
>180-400
Белок Тамма ― Хорсфалла = 80-92 кДа
С 9 = 80 кДа
ЛДГ = 100-130 кДа
С-реактивный белок = 105-130 кДа
Церулоплазмин = 132 кДа
N-ацетил-глюкозаминидаза = 140-150 кДа
С6-С8 = 140-150 кДа
Иммуноглобулин G = 150 кДа
Иммуноглобулин А = 160 кДа
Иммуноглобулин D =175-183 кДа
С3 = 180 кДа
Иммуноглобулин Е = 200 кДа
Гаптоглобин = 200-400 кДа
Антиген щеточной каемки (ВВА) =330 кДа
Фибриноген = 340-350 кДа
Секреторный иммуноглобулин А = 385 кДа
Фибронектин = 440 кДа
педиатрия

46
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Рисунок 1.
Частота повышенных значений параметров уропротеинограммы при ПМР и РН (в %)
распределение пересчитывалось на абсолютные
показатели в мг/л в соответствии с суточной экскрецией
белка. В контрольной группе детей помимо
округленных соотношений НМП:СМП:ВМП, составляющих
20%:70%:10%, установлены конкретные
средние их значения (М±SD), а также лимиты основных
классов и подклассов белков, позволивших
оценивать индивидуальные значения у больных с
целью придания им диагностической значимости.
Сравнительный анализ уропротеинограммы при
ПМР определил частоту повышенных значений белков
мочи по отдельным их классам (рис. 1).
В процентном отношении у пациентов без признаков
нефросклероза преобладало изолированное
увеличение уропротеинов: в основном за счет
среднемолекулярных протеинов (СМП) (45,4%) и в
меньшей степени ― низкомолекулярных протеинов
(НМП) (9,1%). Напротив, у пациентов с легкой РН
преобладало сочетанное повышение протеинов, а
изолированное нарастание в виде НМП отмечено
значительно реже. При тяжелой РН в целом сохранялись
вышеназванные особенности уропротеинограммы,
но во всех ее вариантах присутствовали
высокие значения СМП.
Изучение абсолютных показателей (мг/л) основных
классов уропротеинов выявило закономерности,
сходные с процентными. У детей с легкой РН по
сравнению со случаями без нефросклероза обращала
внимание значительно большая встречаемость
повышенных НМП (37,5% и 9,1%, соответственно),
ВМП (43,8% и 18,2, соответственно), а также всех
классов белков (43,8% и 9,1%, соответственно).
Отличительной особенностью тяжелой РН явилось
одновременное нарастание 3-х классов уропротеинов
у всех детей. Сравнительная оценка подклассов
белков мочи представлена на рисунке 2.
Наибольший вклад в нарастание НМП у детей с
ПМР вносили белки с МВ 12-25 кДа, в случае же
легкой РН ― 2-3 протеина данного класса. Какихлибо
особенностей по субклассам НМП в случае тяжелой
РН не отмечено. Повышение СМП у детей без
нефросклероза происходило за счет, главным обра-
педиатрия
ПМР
Тяжелая РН
Легкая РН
зом, уропротеинов с МВ 66-69 кДа и 80-110 кДа, а в
случае легкой РН ― только белков с МВ 80-110 кДа.
Для РН с выраженным нефросклерозом было характерно
нарастание альбумина (МВ 66-69 кДа)
и трансферрина (МВ 79 кДа) или 2-3 подклассов
СМП. Повышение ВМП у детей с РН было обусловлено
белками с МВ >110-120 кДа.
Диагностическое значение изучаемых показателей
в отношении наличия нефросклероза продемонстрировано
при их сравнительной оценке в 2-х
группах детей: с неосложненным ПМР и при легкой
РН. При выраженном рубцевании почек, которое
сопровождается высокой протеинурией, она сама
по себе является веским признаком тяжелой РН.
Наибольшей диагностической ценностью по соотношению
специфичность/чувствительность обладало
повышение нескольких НМП и суммарных
СМП (73,7%/68,4%). В порядке убывания
клинической значимости повышенных показателей
уропротеины располагались следующим образом:
НМП+СМП+ВМП ― 71,0%/43,8%; НМП
68,4%/37,5%; НМП+СМП ― 57,9%/12,5%. При
этом, большую значимость имели показатели, выраженные
в мг/л, по сравнению с процентным содержанием
― в 7 из 8 случаев показатели чувствительности
и специфичности с учетом абсолютных
значений были выше выраженных в процентах.
Особый интерес представлял анализ качества
уропротеинограммы у детей с физиологической
протеинурией (до 100 мг/сутки). У детей без признаков
нефросклероза она была обусловлена чаще
СМП (60,0%), реже — НМП (20,0%), что всегда носило
изолированный характер. При РН почти всегда
(83,3%) они повышались одновременно, и лишь
в 1 случае нарастали ВМП.
Принимая во внимание возможное влияние на
уропротеинограмму ИМП, были проанализированы
изучаемые показатели в зависимости от наличия
признаков воспаления. В целях достоверности
в группы с активной стадией заболевания и ремиссией
включено равное число детей без РН и с
признаками нефросклероза (по 9 и 7 больных соответственно).
Исключены 8 пациентов с тяжелой
РН, так как 6 из них находились в ремиссии, что
могло исказить результаты. Ввиду сходных показателей
общей протеинурии изучены только процентные
значения белков. Как оказалось, распределение
по НМП, СМП и ВМП не зависело от активности
ИМП и отличия касались подклассов уропротеинов,
особенно среди НМП. В частности, активные проявления
сопровождались более низкой долей белков
с МВ=12-25 кДа (р

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47
Рисунок 2.
Содержание подклассов белков мочи в группах обследованных детей (в %)
Низкомолекулярные протеины
Высокомолекулярные протеины
Причины выявленных отличий в белковом спектре
мочи нельзя трактовать однозначно ввиду отсутствия
спецификации идентифицируемых по
МВ в настоящем исследовании уропротеинов. Повидимому,
более низкие НМП с МВ=12-25 кДа в
активной фазе ИМП были связаны и с меньшим
числом больных с почечной локализацией воспаления,
тогда как в референтной группе преобладали
пациенты с ПН, атрибутом которого являются высокие
мочевые концентрации β2- МГ [14] и интрелейкина-6
[15], входящие в данный подкласс белков
по МВ. Высокие же протеины с МВ >50-65 кДа
в периоде развернутых клинических проявлений
ИМП могут быть обусловлены стимуляцией местного
иммунитета с синтезом секреторного компонента
(МВ=50-74 кДа) иммуноглобулина А, продукция которого
обеспечивает формирование резистентности
к инфицирующим уропатогенам [16].
В целях объективизации влияния степени ПМР
на изучаемые показатели сравнивались группы детей
с равной долей РН имеющие только либо ПМР
2 (n=12), либо ПМР 3 (n=10), так как более легкие
или тяжелые его варианты значительно отличались
по наличию нефросклероза. Различий в основных
классах уропротеинов не выявлено. У пациентов с
ПМР 3 отмечались более высокие значения НМП с МВ
>25-50 кДа (р50-65 кДа (р0,05), в ремиссии отмечено
нарастание только его абсолютных значений
(р

48
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
инограммы позволяет мониторировать течение заболевания
и прогнозировать его исходы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tej K. Mattoo. Adv Chronic Kidney Dis. Author manuscript;
available in PMC 2012 September 1. Published in final edited form as:
Adv Chronic Kidney Dis. ― 2011 September. ― 18 (5). ― P. 348-354.
doi: 10.1053/j.ackd.2011.07.006.
2.Doganis D., Siafas K., Mavrikou M., et al. Does early treatment of
urinary tract infection prevent renal damage? // Pediatrics. ― 2007. ―
120. ― P. e922-8.
3. Ismaili K., Hall M., Piepsz A., et al. Primary vesicoureteral reflux
detected in neonates with a history of fetal renal pelvis dilatation:
a prospective clinical and imaging study // The Journal of pediatrics.
― 2006. ― 148. ― P. 222-7.
4. Butler A.M. Chronic pyelonephritis and arterial hypertension //
The Journal of clinical investigation. ― 1937. ― 16. ― P. 889-97.
5. Simoes e Silva A.C., Silva J.M.P., Diniz J.S.S., et al. Risk of
hypertension in primary vesicoureteral reflux // Pediatric nephrology
(Berlin, Germany). ― 2007. ― 22. ― P. 459-62.
6. Hinchliffe S.A., Kreczy A., Ciftci A.O., et al. Focal and segmental
glomerulosclerosis in children with reflux nephropathy // Pediatr.
Pathol. ― 1994. ― 14. ― P. 327-38.
7. Lee R.S. Biomarkers for pediatric urological disease // Current
Opinion in Urology. ― 2009. ― 19 (4). ― P. 397-401.
8. Mesrobian H.G.O., Mitchell M.E., See W.A., et al. Candidate
urinary biomarker discovery in ureteropelvic junction obstruction:
a proteomic approach // Journal of Urology. ― 2010. ― 184 (2). ―
P. 709-714.
9. Almodhen F., Loutochin O., Capolicchio J.P., et al. The role of
bladder urine transforming growth factor - β 1 concentrations in
diagnosis and management of unilateral prenatal hydronephrosis //
Journal of Urology. ― 2009. ― 182 (1). ― P. 292-298.
10. Borish L.C., Steinke J.W. Cytokines and chemokines //
Journal of Allergy and Clinical Immunology. ― 2003. ― 111 (2). ―
P. S460-S475.
11. Богданова Н.А. Диагностическое значение нарушения парциальных
функций почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом:
автореф. дис. ... канд. мед. наук. ― М., 2008. ― С. 16.
12. Hinchliffe S.A., Chan Y.F., Jones N., Chan Y.F., Judd B.A. Renal
hypoplasia and postnatal acquired cortical loss in children with
vesicoureteral reflux // Br. J. Urol. ― 1992. ― 78 (5). ― P. 454-459.
13. Kaminska A., Jang A., Olszewski S. Beta-2 microglobulinuria
in children with vesicoureteral reflux and recurrent urinary tract
infections // Pol. Merturiusz Lek. ― 2000. ― 46 (8). ― P. 240-241.
14. Кириллов В.И., Богданова Н.А., Никитина С.Ю. Диагностическая
значимость определения цитокинов мочи при заболевниях
мочевой системы у детей // Росс. вестник перинат и педиатрии. ―
2016. ― 61 (5). ― С. 82-88.
15. Nayir A., Emre S., Sirin A., Alpay H., Tanman F. Lincrease of
IgA secretory component concentration in the urine after vaccination
with inactivated uropatogenic bacteria (Abstr.) // Pediatr. Nephrol. ―
1993. ―7. ― P. 41.
16. Zager R.A., Cofran R.S., Hoger J.R. Pathologic localization of
Tamm ― Horrsfall protein depositsinduced by ureteral obstruction in
mice // Clin. Immunal. Immunopathol. ― 1998. ― 47 (1). ― P. 47-61.
17. Miltenyi M. The early phase of diabetic nephropathy:
metabolism dependent tubular disfunction impairment (Abstr.) //
Pediatr. Nephrol. ― 1992. ― 6 (6). ― Р. 125.
18. Garin E.N., Campus A., Homsy Y. Primary vesicoureteral reflux:
review of current concepts // Pediatr. Nephrol. ― 1998. ― Vol. 126,
№31. ― P. 249-256.
19. Ginevri F., Mutti A., Chiggeri G.M. et al. Urinary excretion of
brush-border antigens and other proteins in children with vesicoureteral
reflux // Pediatr. Nephrol. ― 1992. ― Vol. 6, №1. ― P. 30-32.
20. Barrat T.M., Avner E.D., Harmon W.E. Pediatr.Nephrology: 4-th
edt. ― USA, 1999. ― 347 p.
21. Картамышева Н.Н., Чумакова О.В., Кучеренко А.Г. Тубулоинтерстициальные
изменения при хронических заболеваниях почек
у детей. ― Издательство «Медицина», 2005. ― 96 с.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Найдены неустранимые для детей последствия кесарева сечения
Ученые обнаружили долгосрочные негативные последствия для детей, появившихся на свет при помощи кесарева
сечения. Так, как утверждают американские ученые, у рожденных таким образом детей на 15% повышен
шанс страдать от ожирения во взрослой жизни.Как сообщила изданию Independent эпидемиолог из Гарвардского
университета Одри Гаскинс, это связано, в первую очередь, с тем, что во время стандартных, вагинальных,
родов ребенок получает минимально необходимый набор бактерий, которые, поселяясь в его кишечнике,
начинают влиять на его обмен веществ. Об этом она написала в издании JAMA Pediatrics."У детей, рожденных
при помощи кесарева сечения, менее разнообразна микрофлора кишечника … Проще говоря, у них замедлен
метаболизм", - утверждает Гаскинс. Гаскинс исследовала данные 22 068 человек, рожденных от 15 271 матерей,
и пришла к выводу, что склонность к полноте связана не столько с весом матери, осложнениями во время
беременности или повышенным кровяным давлением, сколько с процедурой кесарева сечения. Это наиболее
очевидно при сравнении характеристик родственников ‐ братьев и сестер, рожденных от одной матери, но
разными способами.Сравнение показало, что дети, рожденные при помощи кесарева сечения, на 64% чаще
страдают от ожирения, чем их братья или сестры, появившиеся на свет путем вагинальных родов. При этом,
само-собой, что и рацион, и наследственность у них были одинаковы.
Источник: MIGnews.com
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49
УДК 616.831.9-002.1-053.2
В.Б. ВОЙТЕНКОВ 1 , А.В. КЛИМКИН 1 , Н.В. СКРИПЧЕНКО 1,2 , Н.В. МАТЮНИНА 1
1
Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА, 197022, г. Санкт-Петербург,
ул. Проф. Попова, д. 9
2
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ,
194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
Реактивность невральной проводимости
при воспалительном поражении мозговых
оболочек у детей
Войтенков Владислав Борисович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением функциональных методов диагностики,
и.о. руководителя отдела функциональных и лучевых методов диагностики, тел. (812) 234-38-23, e-mail: vlad203@inbox.ru
Проведена оценка состояния периферического участка моторного пути у детей с острыми серозными менингитами
с помощью электронейромиографии (ЭНМГ) с турникетной пробой 26 неврологически здоровым детям (группа
сравнения) и 16 пациентам с серозным менингитом. Стимуляционная ЭНМГ с турникетной пробой выполнялась
в остром периоде (1-14 день от начала заболевания) и в период ранней реконвалесценции (15-30 день от начала заболевания).
Степень изменения скорости проведения импульса (СПИ) на локальную ишемию от фонового значения,
выраженная в процентах, характеризовала реактивность невральной проводимости (РНП) на 10-минутную ишемию.
У детей с серозным менингитом выявлены достоверные отличия от группы сравнения. В течение 10 минут
ишемии происходило постепенное снижение СПИ. Уже на 2 минуте ишемии наблюдалось достоверное снижение
СПИ, которое нарастало и становилось максимальным на 10 минуте ишемии. После снятия компрессии отмечалось
быстрое и достоверное повышение СПИ уже к 1 минуте. РНП на 10 минуте у детей с менингитом достоверно
меньше (p

50
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
peak at the 10 th minute. After the removal of compression, in 1 minute ICV returned to the basic level. In children with aseptic
meningitis, RNC at 10 th minute was significantly less (p

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51
Таблица 1.
Показатели СПИ (м/с) у здоровых, детей с серозным менингитом в острый период, 14 дней после
острого периода до, во время и после компрессионной ишемии (M±σ)
Этапы теста
Группа сравнения
(n=26)
СМ острый период
(n=16)
СМ
14 дней после
острого периода
(n=11)
До ишемии 59.9±3.7 57.9±3.9 59.3±2.7
2 минута ишемии 58.5±4.0* 56.3±3.8* 57.9±2.4*
5 минута ишемии 56.9±3.7* 55.8±3.4* 56.9±1.9*
10 минута ишемии 54.8±3.2* 54.4±3.9* 54.1±2.1*
1 минута после ишемии 57.3±3.5# 56.4±3.4# 57.7±2.2#
5 минута после ишемии 58.4±3.4# 57.2±3.8# 58.0±1.8#
10 минута после ишемии 58.7±3.6# 57.7±4.5# 58.5±2.0#
Примечание: * ― достоверно значимое снижение СПИ по отношению к фоновым значениям (р

52
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Рисунок.
Графики средних значений реактивности невральной проводимости в группе сравнения (n=26),
в группе детей в острый период СМ (n=16) и в группе у детей 14 дней после острого периода СМ
(n=11) во время и после ишемии
дефицит. Можно предполагать, что патологическая
резистентность аксонов периферических нервов
при серозном менингите может быть обусловлена
этим дефицитом. Преходящие электрофизиологические
изменения при нейроинфекциях (бактериальные
менингиты, менингоэнцефалиты) выявлены
также со стороны стволовых слуховых путей, зрительных
и соматосенсорных путей; они проявляются
удлинением латентностей и снижением амплитуд
основных пиков при исследовании ВП различных
модальностей [10]. В большинстве случаев в периоде
восстановления эти изменения имеют обратный
регресс. В условиях нашего исследования проверить
фундаментальные механизмы выявленного
явления не представлялось возможным; данное направление
является обширным полем для дальнейших
исследований.
Выводы
В остром периоде серозного менингита у пациентов
детского возраста регистрируется достоверно
меньшая реактивность невральной проводимости
по сравнению с группой контроля. Это показывает
развитие патологической резистентности периферических
аксонов к ишемии. Данная патология носит
преходящий характер и к моменту санирования
ликвора нивелируется. Возможные механизмы этой
резистентности нуждаются в дальнейшем исследовании.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нейроинфекции у детей (Коллективная монография) / Под
ред. з.д.н. РФ, д.м.н. профессора Н.В. Скрипченко. ― СПб: Тактик-
Студио, 2015. ― 856 с.
2. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н.
и др. Нейроинфекции у детей // Детские инфекции. ― 2014. ―
13 (1). ― С. 8-18.
3. Мартынова Г.П., Кутищева И.А., Алыева Л.П., и др. Случай
поражения центральной и периферической нервной системы
у ребенка при ветряной оспе // Детские инфекции. ― 2012. ―
Т. 11, №2. ― С. 56-57.
4. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания
периферической нервной системы у детей. Руководство для врачей.
― М.: Медицина, 2006. ― 560 с.
5. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скрипченко Н.В. Инфекционные
и воспалительные заболевания нервной системы / Неврология.
Национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Кондратьева,
В.И. Скворцовой ― М.: Геотар, 2009. ― С. 657-690.
6. Меркулов Ю.А., Меркулова Д.М., Иосифова О.А., Завалишин
И.А. Роль аксонопатии в механизмах развития демиелинизирующих
процессов в центральной нервной системе.
7. Демидова А.М., Петрова А.В. Показатели электронейромиографии
в остром и восстановительном периоде при клещевом энцефалите
// Вестник Российского государственного медицинского
университета. ― 2009. ― 3. ― 21.
8. Войтенков В.Б., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В. Возрастная
динамика нейрофизиологических показателей. ― СПб:
ООО «ОНФД», 2016. ―70 с.
9. Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В., Матюнина Н.В., Климкин
А.В. Характер нарушения проведения по центральным моторным
путям у пациентов, перенесших серозный менингит // Журнал инфектологии.
― 2014. ― Т. 6, №1. ― С. 19-23.
10. Команцев, В.Н., Скрипченко Н.В., Войтенков В.Б., и др. Вызванные
потенциалы головного мозга при нейроинфекциях у детей
// Журнал инфектологии. ― 2013. ― 5 (2). ― С. 55-62.
11. Климкин А.В., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Войтенков
В.Б. Локальная ишемия нерва в оценке невральной моторной проводимости
у детей // Современные проблемы науки и образования.
― 2013. ― №5. ― С. 309.
12. Kleopa K.A. Autoimmune channelopathies of the nervous
system // Curr Neuropharmacol. ― 2011 Sep. ― 9 (3). ― P. 458-67.
doi: 10.2174/157015911796557966.
13. Schreurs A., Stålberg E.V., Punga A.R. Indication of
peripheral nerve hyperexcitability in adult-onset subacute sclerosing
panencephalitis (SSPE) // Neurol Sci. ― 2008 Apr. ― 29 (2). ― P. 121-
4. doi: 10.1007/s10072-008-0872-y. Epub 2008 May 16.
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53
УДК 616.833-002.1-053.2
А.В. КЛИМКИН 1 , В.Б. ВОЙТЕНКОВ 1 , Н.В. СКРИПЧЕНКО 1,2
1
Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА, 197022, г. Санкт-Петербург,
ул. Проф. Попова, д. 9
2
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ,
194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
Реактивность невральной проводимости
у детей с острой воспалительной
демиелинизирующей полиневропатией
Климкин Андрей Васильевич — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отдела функциональных и лучевых методов
диагностики, тел. (812) 234-38-23, e-mail: klinkinpark@mail.ru
Разработка нейрофизиологических критериев прогноза восстановления двигательных функций у больных, перенесших
острую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию (ОВДП), является приоритетной для современной
медицины. Изучено состояние реактивности невральной проводимости на острую кратковременную
ишемию у детей с ОВДП для отработки критериев прогноза исхода заболевания. Проведено ЭНМГ с использованием
турникетной пробы у 55 детей группы сравнения в возрасте 7-17 лет и 46 детей с ОВДП в катамнезе в
возрасте 7-17 лет с использованием турникетной пробы. У детей в острый период ОВДП значение реактивности
невральной проводимости (РНП) локтевого нерва 10 мин. ишемии ≤ 3,1% указывает на прогноз с длительным восстановлением
ходьбы (>1 месяца).
Ключевые слова: острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, дети, электронейромиография.
A.V. KLIMKIN 1 , V.B. VOITENKOV 1 , N.V. SKRIPCHENKO 1,2
1
Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, 9 Prof. Popov Str., Saint-Petersburg,
Russian Federation, 197022
2
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya Str., Saint-Petersburg,
Russian Federation, 194100
Reactivity of neural conduction in children with acute
inflammatory demyelinating polyneuropathy
Klimkin A.V. — Cand. Med. Sc., Junior Researcher of the Department of Functional Diagnostics, tel. (812) 234-38-23, e-mail: klinkinpark@mail.ru
Development of neurophysiological criteria for prediction of motor functions recovery in patients after acute inflammatory
demyelinating polyneuropathy (AIDP) is a priority for modern medicine. The influence of neural conduction reactivity on acute
ischemia in children with AIDP was used to study the criteria for the disease outcome prediction. Electro-neuromyography with
tourniquet test was implemented in 55 children in the control group and 46 children with AIDP in catamnesis (both aged 7-17
y.o.). In children in the acute period of AIDP, the values of neural conduction reactivity of the ulnar nerve after 10 minutes of
ischemia ≤3.1% serve as an indication of the recovery period of walking ability (>1 month).
Key words: acute inflammatory demyelinating polyneuropathy, children, electro-neuromyography.
Острая воспалительная демиелинизирующая
полиневропатия (ОВДП) является самой распространенной
патологией периферической нервной
системы, частота которой у детей составляет до
1,7-2,0 на 100 000 детского населения [1, 2]. Степень
и распространенность демиелинизирующего
процесса при ОВДП определяет выраженность вялых
парезов и нарушения чувствительности, в результате
нарушения невральной проводимости [3].
Разработка электронейромиографических (ЭНМ)
Г критериев прогноза восстановления двигательных
функций у больных, перенесших ОВДП, яв-
педиатрия

54
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
ляется приоритетной для современной медицины.
Реабилитация больных с ОВДП после завершения
периода нарастания парезов и стабилизации состояния
требует проведения более активного восстановительного
лечения. Оценка реабилитационного
потенциала у больных с ОВДП актуальна, так как
около 20% переболевших имеют стойкие неврологические
последствия, а срок лечения в стационаре
и поликлинике может достигать до 12 месяцев [2,
4, 5]. Вопросы раннего выявления факторов неблагоприятного
прогноза течения и исхода ОВДП
социально и экономически значимы. Определение
пациентов, находящихся в группе риска неблагоприятного
течения острого периода ОВДП, направлено
на своевременное проведение необходимых
реанимационных мероприятий, выбор оптимального
вида и объема патогенетической терапии, а также
организацию раннего комплексного восстановительного
лечения.
У детей невральная проводимость снижена и
имеет возрастные особенности в результате процесса
миелинизации, который продолжается до
10-летнего возраста ребенка. Объективная оценка
нарушения невральной проводимости при ОВДП
осуществляется с помощью стимуляционной электронейромиографии
(ЭНМГ) [6]. Однако при стимуляционной
ЭНМГ в 30% случаев в период нарастания
симптоматики (1-2 неделя болезни) показатели
невральной проводимости, включая длительность
М-ответа, скорость проведения импульса (СПИ)
на среднем и проксимальном участке нерва, могут
достоверно не отличаться от нормы [7-9]. В этой
связи отсутствие изменений максимальной СПИ в
период клинической манифестации симптомов при
ОВДП, а также высокая межиндивидуальная вариабельность
показателей СПИ в детском возрасте,
требует поиска новых дополнительных ЭНМГ показателей
для оценки проводящих свойств периферических
нервов. С этой целью может использоваться
нагрузочная проба, благодаря проведению которой
также возможна оценка резервных возможностей
периферической нервной системы, а также изучение
влияния кратковременной локальной ишемии
периферических нервов, так называемой турникетной
пробы, на проводимость и возбудимость аксонов
[10, 11]. Кратковременная локальная ишемия
конечности используется как провокационный тест
при туннельных синдромах [12, 13], при полиневропатии
дисметаболического генеза [14], нейродегенеративных
заболеваниях, таких как боковой
амиотрофический склероз [15]. При проведении
турникетной пробы у взрослых показано, что нервные
волокна при различных патологических состояниях
резистентны к ишемии [16]. Предполагается,
что выявленные при турникетной пробе изменения
невральной проводимости у взрослых являются
ранними признаками наступления полиневропатии.
У детей, как в норме, так и при ОВДП влияние
кратковременной локальной ишемии на невральную
проводимость не изучена, что и явилось основанием
для изучения реактивности невральной
проводимости в ответ на кратковременную локальную
ишемию у детей в норме и при ОВДП.
Цель исследования ― изучить состояние реактивности
невральной проводимости на острую кратковременную
ишемию у детей с ОВДП для отработки
критериев прогноза исхода заболевания.
Материал и методы исследования
Всего обследовано 46 детей от 7 до 17 лет с
диагнозом ОВДП и 55 детей группы сравнения
(табл. 1). Диагноз ОВДП у детей устанавливался в
соответствии с критериями ВОЗ (1993) и нейрофизиологическими
критериями R. Hadden (1998) [17].
Всем детям с ОВДП проводилась оценка степени
тяжести заболевания с помощью индекса функционального
статуса, разработанного специально для
пациентов с ОВДП (Miller R.G., 1988) (табл. 2) в
остром периоде (1-14 день от начала заболевания)
и периоде ранней реконвалесценции (15-30 день от
начала заболевания).
Критерий средней степени тяжести ОВДП соответствовал
от 1 до 3 баллов, тяжелой степени тяжести
― от 3 до 7 баллов по индексу функционального
статуса. С целью проведения анализа прогностической
значимости нейрофизиологических показателей
в отношении реабилитационного потенциала
все дети с ОВДП с тяжелой степенью тяжести были
разделены на 2 группы по периоду восстановления
ходьбы после начала заболевания: группа с восстановлением
ходьбы в течение 1 месяца (n=12);
группа с восстановлением ходьбы после 1 месяца
(n=10).
Всем детям с ОВДП (n=46) проводилось двукратное
ЭНМГ обследование в остром периоде (1-14
день от начала заболевания) и в период ранней
реконвалесценции (15-30 день от начала заболевания)
с оценкой проводящего и аксонального состояния
волокон периферических нервов верхних и
нижних конечностей.
Проводилась оценка невральной проводимости
при кратковременной локальной ишемии здоровым
детям (n=55) однократно и детям с ОВДП (n=46)
в остром периоде (1-14 день от начала заболевания)
и периоде ранней реконвалесценции (15-30
день от начала заболевания). Проводилась супрамаксимальная
стимуляция локтевого нерва прямоугольными
электрическими импульсами (длительность
стимула 0,2 мс) дистально C1 (запястье) и
проксимально C2 (локоть) относительно компрессионной
манжеты. Запись М-ответов и оценка их
латентностей с оценкой СПИ по моторным волокнам
осуществлялась с m. abductor digiti minimi. Активный
электрод накладывался на брюшко мышцы,
референтный ― на наружную поверхность пястнофалангового
сустава V пальца. Заземляющий электрод
накладывался на уровне складки запястья.
Таблица 1.
Характеристика детей с ОВДП (n=46) и здоровых детей (n=55)
педиатрия
Пациенты с ОВДП
Группа сравнения
Число детей, абс. 46 55
Число девочек, абс. (%) 24 (52) 30 (55)
Число мальчиков, абс. (%) 22 (48) 25 (45)
Возраст, лет, M±SD, (минимум; максимум) 14±3 (7-17) 11±3 (7-17)

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55
Таблица 2.
Индекс функционального статуса
Балл
Таблица 3.
Результаты ROC-анализа предсказательной способности дМ-ответов и РНП в отношении длительного
периода (>1 месяца) восстановления ходьбы после начала ОВДП
Показатель
Площадь
под кривой
(AUROC)
p
Значимый
порог показателя
Чувствительность, % Специфичность, %
РНП 0,897 0,001 ≤2,5 85,7 89,6
n. ulnaris
дМ-ответ
n. medianus
дМ-ответ
n. peroneus
prof. дМ-ответ
n. tibialis
дМ-ответ
0 Без неврологических нарушений
Состояние
1 Самостоятельное передвижение без вспомогательных средств (ходунки и др.)
2 Самостоятельное передвижение с вспомогательными средствами (ходунки и др.)
3 Самостоятельное вставание с кровати и стояние на ногах
4 Возможность стояния на ногах с посторонней поддержкой
5 Перемещение в инвалидной коляске
6 Положение в кровати без искусственной вентиляции легких
7 Положение в кровати с искусственной вентиляцией легких
8 Смерть
0,805 0,005 ≤1,1 86,4 75,9
0,808 0,01 ≤1,6 82,5 86,2
0,655 0,1 ≤0 98,2 48,3
0,739 0,01 ≤0,8 98,6 44,8
Кратковременная ишемия конечности создавалась
с помощью манжеты сфигмоманометра [15]. Манжета,
шириной 14 см, накладывалась на предплечье.
Давление в манжете нагнеталось на 20-30 мм
рт. ст. выше систолического давления (в среднем
140-160 мм рт. ст.) и поддерживалось в течение
10 минут (рис. 1). Отсутствие пульсации на лучевой
артерии являлось критерием полной окклюзии магистральных
артерий предплечья [16]. Проводился
контроль температуры кожи области возвышения
мизинца с помощью инфракрасного термометра,
температура кожи поддерживалась выше 30°C с
помощью укрывания исследуемой конечности махровой
тканью.
Изучались показатели СПИ в разные временные
срезы проведения компрессионной пробы, расчет
СПИ проводилась по стандартной формуле: V=S/
(T2-T1) (м/с), где V ― СПИ, S ― расстояние между
стимулирующими электродами (мм), T2 ― латентный
период М-ответа при стимуляции в проксимальной
точке (мс), T1 ― латентный период М-ответа
при стимуляции в дистальной точке (мс). СПИ рассчитывалась
до ишемии, на 2, 5, 10 минутах пробы
и на 1, 5, 10 минутах после пробы. Степень изменения
СПИ на локальную ишемию от фонового значения,
выраженная в процентах, характеризовала
РНП на кратковременную ишемию.
Анализ прогностической значимости ЭНМГпараметров
осуществлялся с использованием ROCанализа
пакета программ MedCalc 15.2.2 (MedCalc
Software, Бельгия). Оценивались величины площадей
под ROC-кривыми (AUROC), значения чувствительности
и специфичности. Учитывались модели
с хорошей (при AUROC 0,7-0,8) и очень хорошей
(при AUROC > 0,8) предсказательной способностью
при оптимальных уровнях чувствительности и
специфичности.
Результаты и обсуждение
В остром периоде ОВДП при среднетяжелой степени
тяжести индекс функционального статуса в
среднем составил 2±0,8 балла, при тяжелой степени
тяжести 5±2,5 балла. При тяжелой степени тяжести
в 45% случаев наблюдался затяжной период
восстановления самостоятельной ходьбы, больше
1 месяца.
ЭНМГ результаты, полученные в острый период
у всех пациентов с ОВДП (n=46), имели первично
демиелинизирующий характер поражения периферических
нервов по полиневропатическому типу и
согласовывались с электрофизиологическими критериями
ОВДП (Hadden R., 1998).
РНП на 10 минуте ишемии у здоровых детей имеет
такое же значение как у взрослых: у детей с 7 до
17 лет по нашим данным ― 8,6±1,9%, у взрослых
старше 20 лет ― 8,7% [18].
Анализ динамики невральной проводимости в условиях
локальной ишемии показал, что РНП моторных
волокон локтевого нерва на 10 минуте ишемии
у детей в остром периоде ОВДП (11±3 дня от начала
заболевания) в среднем составляла 3,3±0,9%
и через 30 дней от начала заболевания РНП имела
достоверно большие значения 6,2±2,1% (p

56
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Рисунок 1.
Слева: расположение электродов и манжеты сфигмоманометра на предплечье. Справа: схематическая
позиция стимулирующих электродов и пневматической манжеты. С ― стимулирующий
электрод, Р ― регистрирующие электроды, Nu ― локтевой нерв, ADM ― m. abductor digiti
minimi
Рисунок 2.
Доверительный разброс динамики РНП на
острую ишемию в группе сравнения (n=55), в
группе детей с ОВДП в остром периоде и периоде
ранней реконвалесценции (n=46)
локтевого нерва на 10 минуте ишемии у детей в
остром периоде ОВДП в среднем на 60% меньше
(p 0,8) (табл. 3). В меньшей степени затяжной период
восстановления ходьбы оказался связан со
значениями амплитуд дМ-ответа малоберцового и
большеберцового нервов. РЛ дМ-ответов и СПИ моторная
по данным ROC-анализа обладали неудовлетворительной
и средней предсказательной способностью
(AUROC < 0,7).
В таблице 3 представлены пороговые значения
амплитуд дМ-ответов, полученные в остром периоде
ОВДП, которые можно рассматривать в качестве
ЭНМГ-критериев в отношении затяжного периода
восстановления ходьбы, более 1 месяца после начала
заболевания.
Выводы
1. Невральная проводимость в ответ на острую
кратковременную ишемию не имеет возрастных и
гендерных различий у здоровых детей в возрасте от
7 до 17 лет. Нормативный показатель реактивности
невральной проводимости двигательных волокон
локтевого нерва на 10 минуте ишемии у здоровых
детей составляет 8,6±1,9%.
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57
Рисунок 3.
ROC-кривые, полученные в результате анализа прогностической способности значений дМответов
срединного, локтевого, малоберцового, большеберцового нервов и РНП в отношении
длительного периода (> 1 месяца) восстановления ходьбы после начала ОВДП
2. Двигательные аксоны периферических нервов
у детей в остром периоде и ранней реконвалесценции
воспалительной демиелинизирующей
полиневропатии резистентны к острой ишемии. Реактивность
невральной проводимости на ишемию
при среднетяжелой степени тяжести заболевания ―
5,1±2,2%, тогда как при тяжелой степени тяжести
заболевания ― 3,8±1,6%.
3. Установлено, что прогностическими критериями
исхода заболевания у детей от 7 до 17 лет с
острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатией
являются: реактивность невральной
проводимости двигательных волокон локтевого нерва
на 10 минуте локальной ишемии ≤2,5%, амплитуда
дистального М-ответа локтевого нерва ≤1,1 мВ
и дистального М-ответа срединного нерва ≤1,6 мВ,
оценка которых в остром периоде позволяет прогнозировать
период восстановления ходьбы более
1 месяца.
ЛИТЕРАТУРА
1. Скрипченко Н.В. Инфекционные заболевания периферической
нервной системы у детей : рук. для врачей / Н.В. Скрипченко,
В.Н. Команцев; [Федер. прогр. книгоизд. России]. — М.: Медицина,
2006. — 558, [1] c.: ил., цв. ил., портр.
2. Качество жизни и социальная адаптация пациентов, перенесших
синдром Гийена ― Барре / М.А. Пирадов, Н.А. Супонева,
Д.А. Гришина и др. // Журн. неврологии и психиатрии им.
C.C. Корсакова. — 2013. — Т. 113, №8. — С. 61-67.
3. Chanson J.B. Early electrodiagnostic abnormalities in acute
inflammatory demyelinating polyneuropathy: a retrospective study
of 58 patients / Jean-Baptiste Chanson, Andoni Echaniz-Laguna //
Clin. neurophysiology. — 2014. — Vol. 125, №9. — P. 1900-1905.
4. Особенности течения СГБ в России: анализ 186 случаев /
Н.А. Супонева, Е.Г. Мочалова, Д.А. Гришина и др. // Нервно-мышеч.
болезни. — 2014. — №1. — С. 37-46.
5. Factors predicting poor outcome in patients with fulminant
Guillaine ― Barré syndrome / Nandagopal Nithyashree, Madhuram
Dhanaraj, Senthil Kumar et al. // Annals of Ind. acad. of neurology. —
2014. — Vol. 17, №4. — P. 463-465.
6. Типы поражения периферической нервной системы у детей
при критических состояниях / В.Н. Команцев, Н.В. Скрипченко,
Е.С. Сосина и др. // Клин. больница. — 2012. ― №4 (03). —
С. 101-109.
7. Franssen H. Electrophysiology in demyelinating polyneuropathies /
Hessel Franssen // Expert rev. of neurotherapeutics. — 2008. —
Vol. 8, №3. — P. 417-431.
8. Электрофизиологические критерии прогноза при синдроме
Гийена ― Барре / Д.А. Гришина, Н.А. Супонева, М.А. Пирадов и др. //
Нервно-мышеч. болезни. — 2012. — №3. — С. 33-43.
9. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle:
principles and practice / Jun Kimura. — 4 nd ed. — Oxford;
New York: Oxford University Press, 2013. — XXIX, 1146 p.: ill.
10. Патогенез и новая стратегия в коррекции нарушений невральной
проводимости при компрессионно-ишемических невропатиях
(клиническое и экспериментальное исследование) /
С.А. Живолупов, Е.Ю. Шапкова, И.Н. Самарцев и др. // Журн. неврологии
и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2010. — Т. 110,
№8. — С. 41-50.
11. Why are sensory axons more vulnerable for ischemia than
motor axons? [Electronic resource] / Jeannette Hofmeijer, Hessel
Franssen, Leonard J. van Schelven et al. // PloS ONE. — Electronic
data. — 2013. — Mode of access: http://journals.plos.org/plosone/
article?id=10.1371/journal.pone.0067113, free. — Title of screen.
12. Effects of experimental focal compression on excitability of
human median motor axons / Tatsunori Ikemoto, Toshikazu Tani,
Shinichirou Taniguchi et al. // Clinical neurophysiology. — 2009. —
Vol. 120, №2. — P. 342-347.
13. Туннельные невропатии. Диагностика и принципы патогенетической
терапии / Д.М. Меркулова, Ю.А. Меркулов, С.С. Никитин
и др. // Consilium Medicum. — 2012. — Т. 14, №2. — С. 32-38.
14. Ischaemia induces paradoxical changes in axonal
excitability in end-stage kidney disease / Arun V. Krishnan, Richard
K.S. Phoon, Bruce A. Pussell et al. // Brain. — 2006. — Vol. 129, №6. —
P. 1585-1592.
15. Ischemic resistance of cutaneous afferents and motor axons in
patients with amyotrophic lateral sclerosis / Ilona Mogyoros, Matthew
C. Kiernan, David Burke et al. // Muscle & nerve. — 1998. ― Vol. 21,
№12. — Р. 1692-1700.
16. Bostock H. Threshold tracking techniques in the study of
human peripheral nerve / Hugh Bostock, Katia Cikurel, David Burke //
Muscle & nerve. — 1998. — Vol. 21, №2. — Р. 137-158.
17. Electrophysiological classification of Guillain-Barre syndrome:
clinical associations and outcome. Plasma Exchange / Sandoglobulin
Guillain-Barré Syndrome trial group / Robert D.M. Hadden, David
R. Cornblath, Richard A.C. Hughes et al. // Annals of neurology. —
1998. — Vol. 44, №5. — Р. 780-788.
18. Motor nerve conduction velocity in normal and diabetic
subjects: effect of repeated periods of ischemia / J.M. Ruess, David I.
Abramson, Reuben R. Wasserman et al. // Arch. of physical medicine
a. rehabilitation. — 1973. — Vol. 54, №5. — Р. 221-223.
19. Friedrich O. Critical illness myopathy: sepsis-mediated failure
of the peripheral nervous system / Oliver Friedrich // Europ. j. of
Аnaesthesiology. — 2008. — Vol. 25, suppl. 42. — P. 73-82.
20. Prognostic value of electrodiagnosis in Guillain-Barre
syndrome / Robert G. Miller, Gordon W. Peterson, Jasper R. Daube
et al. // Muscle & nerve. — 1988. — Vol. 11, №7. — P. 769-774.
педиатрия

58
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
УДК 616.23/.24-007.17-053.32
Е.В. ВОЛЯНЮК, А.И. САФИНА
Городская детская больница №1 УЗ г. Казани, 420034, г. Казань, ул. Декабристов, д. 125а
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,
ул. Бутлерова, д. 36
Иммунопрофилактика респираторносинцитиальной
вирусной инфекции
у недоношенных детей
с бронхолегочной дисплазией
Волянюк Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, руководитель городского центра катамнеза, доцент кафедры педиатрии
и неонатологии, тел. (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru
В статье представлены результата анализа итогов иммунизации недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией
в весеннем сезоне 2017 года препаратом паливизумаб в Республике Татарстан. Глубоко недоношенные
дети с бронхолегочной дисплазией составляют группу высокого риска тяжелого течения респираторно-синтициальной
инфекции, которая ухудшает прогноз заболевания, может привести к летальному исходу. Для иммунопрофилактики
в последние годы используются моноклональные антитела против респираторно-синцитиального
вируса. Целевое финансирование программы по профилактике РСВ-инфекций препаратом паливизумаб недоношенных
детей с бронхолегочной дисплазией детей показало не только снижение заболеваний респираторными инфекциями
в целом, но и отсутствие госпитализаций у детей, получивших трехкратные инъекции препарата.
Ключевые слова: недоношенные дети, бронхолегочная дисплазия, паливизумаб.
E.V. VOLYANYUK, A.I. SAFINA
City Children’s Hospital №1, 125a Dekabristov Str., Kazan, Russian Federation, 420034
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
Immunoprophylaxy of respiratory-syncytial viral
infection in prematurely children
with bronchopulmonary dysplasia
Volyanyuk E.V. — Cand. Med. Sc., Head of the City Center for Catamnesis, Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology,
tel. (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru
The article analyzes the results of immunization of premature infants with bronchopulmonary dysplasia in the spring season
of 2017 with the drug palivizumab in the Republic of Tatarstan. Small premature infants with bronchopulmonary dysplasia
constitute a high-risk group of severe respiratory syncytial infection, which worsens the prognosis of the disease, and can lead
to death. For immunoprophylaxis, monoclonal antibodies against the respiratory syncytial virus have been used in the recent
years. The targeted funding of the program for the RSV infections prevention by рalivizumab in premature infants with bronchopulmonary
dysplasia has shown not only a reduction in respiratory infections in general, but the elimination of the need for
hospitalization of children who received three-time injections of the drug.
Key words: premature, bronchopulmonary dysplasia, palivizumab.
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59
Успехи внедрения высоких технологий в неонатологии
привели к повышению выживаемости недоношенных
детей с очень низкой и экстремально
низкой массой тела. Одновременно произошел рост
числа заболеваний, характерных для этого контингента
детей. Одним из них является бронхолегочная
дисплазия (БЛД) ― хроническое заболевание
легких, которое развивается на фоне морфофункциональной
незрелости респираторной системы
ребенка при проведении искусственной вентиляции
легких, кислородотерапии при внутриутробной
пневмонии и респираторного дистресс-синдрома.
Для заболевания характерно поражение бронхиол
и паренхимы легкого, нарушение процессов альвеолизации
с развитием фиброза и эмфиземы [1].
При этом частота формирования БЛД обратно пропорциональна
гестационному возрасту, а также
массе тела. Проблема здоровья детей первых лет
жизни с БЛД ― это прежде всего высокий риск развития
тяжелых обострений заболевания на фоне
респираторных вирусных инфекций [2]. Развитие
респираторно-синцитиально-вирусной инфекции
(РСВ) — наиболее значимый фактор, ухудшающий
течение БЛД у недоношенных детей. Повышенная
восприимчивость к РСВ инфекции связана с низким
уровнем материнских антител у недоношенного
ребенка, незрелостью собственных механизмов
иммунной регуляции, изменением анатомической
структуры респираторного тракта [3]. Вирус поражает
реснитчатый эпителий верхних и нижних
дыхательных путей, приводит к его некрозу и гиперсекреции
слизи в респираторном тракте, что на
фоне фиброза, деформации бронхов и нарушенной
пневматизации легких нередко сопровождается
развитием тяжелого бронхиолита и пневмонии. Это
в свою очередь, становится причиной повторных
госпитализаций, интубаций, искусственной вентиляции
легких. Данное положение подтверждается
результатами исследований, полученных за рубежом
и в нашей стране [4, 5].
Сегодня существует эффективный метод профилактики
РСВ-инфекции ― пассивная иммунопрофилактика
у детей групп высокого риска путем
введения препарата паливизумаб в виде внутримышечных
инъекций для предотвращения тяжелых
форм инфекции, вызванной респираторно-синцитиальным
вирусом [6, 7]. Паливизумаб ― первый в
Таблица 1.
Сопутствующая экстрагенитальная патология
у матерей недоношенных детей (n=197)
Название патологии
Абс.
число
Хронический пиелонефрит 58 29,5
Острые респираторные
заболевания
%
55 27,9
Гипертоническая болезнь 26 13,1
Анемия 26 13,1
Хронический тонзилит 29 14,8
Хронические заболевания органов
дыхания
16 8,2
Вегето-сосудистая дистония 16 8,2
Ожирение 13 6,6
Прочие соматические заболевания 55 27,9
мире препарат с доказанной эффективностью для
пассивной специфической иммунопрофилактики
РС-вирусной инфекции, применяемый в 60 странах
мира у детей из групп высокого риска [8]. Паливизумаб
― это гуманизированные моноклональные
антитела IgG1, взаимодействующие с эпитопом A
белка F РС-вируса. Белок F ― поверхностный вирусный
гликопротеид, обеспечивающий слияние
мембран вируса и клетки хозяина. Он отличается
высокой консервативностью у различных штаммов
вируса [9]. Таким образом, молекула паливизумаба
специфически блокирует проникновение вируса в
клетку и распространение инфекции, что обеспечивает
высокую эффективность препарата. Кроме
того, полученный генно-инженерным путем он не
является препаратом крови и не несет риска заражения
другими инфекциями. Препарат оказывает
выраженное нейтрализующее и ингибирующее
действие на белки слияния штаммов РСВ подтипов
А и В [10]. Показанием к его применению является
профилактика тяжелой инфекции нижних дыхательных
путей (ИНДП), вызванной РСВ, у детей с
высоким риском заражения данным вирусом.
К группе высокого риска развития РС-вирусной
инфекции относятся дети:
• в возрасте до 6 месяцев, рожденные на 35-й
неделе беременности или ранее;
• в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение
по поводу БЛД в течение последних 6 месяцев
(данная терапия может включать в себя дополнительный
кислород, системные и/или ингаляционные
глюкокортикоиды, системные и ингаляционные
бронходилататоры, диуретики);
• в возрасте до 2 лет с гемодинамически значимыми
ВПС.
Разовая доза препарата паливизумаб составляет
15 мг/кг массы тела. Схема применения обычно состоит
из 3-5 инъекций препарата, проводимых с интервалом
1 месяц в течение сезонного подъема заболеваемости,
вызываемой РСВ (с октября по март
включительно) [4, 10].
С 2017 г. в Республике Татарстан осуществляется
Республиканская целевая программа по профилактике
РСВ-инфекции у недоношенных детей с
Таблица 2.
Акушерский и гинекологический анамнез матерей
недоношенных детей (n=197)
Акушерский и гинекологический
анамнез матерей
Абс.
число
Беременность 1-я 90 45,9
%
2-3-я 65 32,8
4-я и более 42 21,3
Роды 1-е 123 62,3
2-е и более 74 37,7
Преждевременные роды в анамнезе
Многократные медицинские
аборты
42 21,3
13 6,6
Самопроизвольные выкидыши 32 16,4
Перинатальная смерть детей 13 6,6
Бесплодие 16 8,2
Урогенитальная инфекция 55 27,9
педиатрия

60
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
бронхолегочной дисплазией, относящихся к группе
высокого риска по развитию тяжелых инфекций
нижних дыхательных путей, путем иммунизации
препаратом паливизумаб.
Целью работы являлась оценка влияния программы
иммунопрофилактики РСВИ в период с января
по апрель 2017 года в группе недоношенных
детей первого года жизни на показатели респираторной
заболеваемости в процессе катамнестического
наблюдения.
Материал и методы
Под наблюдением находились 197 детей в возрасте
от 2 месяцев до 2 лет, получившие иммунизацию
препаратом паливизумаб в лечебно-профилактических
учреждениях Республики Татарстан в
течение весеннего сезона 2017 года.
Анализ медицинской документации показал, что
у большинства детей имелся отягощенный материнский
анамнез ― высокая частота экстрагенитальной
патологии у матери (табл. 1).
Обобщая приведенные данные, следует подчеркнуть,
что практически каждая третья женщина
либо перенесла ОРВИ во время беременности
(28%), либо имела хронические очаги инфекции ―
хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит
(45%).
В таблице 2 представлен акушерский и гинекологический
анамнез матерей недоношенных детей.
Как видно из приведенных данных, акушерскогинекологический
анамнез был чаще отягощен
урогенитальными инфекциями (27,9%), преждевременными
родами (21,3%), самопроизвольными
выкидышами (16,3%). В таблице 3 представлены
осложнения течения беременности, родов и послеродового
периода.
Следует отметить, что у более 50% женщин, родивших
недоношенных детей, беременность осложнялась
гестозом различной степени тяжести.
У большинства матерей отмечалось преждевременное
излитие околоплодных вод, а лихорадка в
родах наблюдалась практически у каждой третьей
женщины.
Срок гестации недоношенных детей составлял от
26 до 33 недель (в среднем ― 28,1±0,15 недель
гестации). Детей, родившихся со сроком гестации
менее 28 недель, было 86, что составляло 43,4% от
числа всех детей. Среди них, детей с экстремально
низкой массой тела, было подавляющее большинство
― 60,4%. Более 30% недоношенных детей
имели задержку внутриутробного развития (ЗВУР).
Характеристика детей при рождении представлена
в таблице 4.
При поступлении в отделение реанимации и интенсивной
терапии общее состояние у всех детей
расценивалось как очень тяжелое или крайне тяжелое.
Тяжесть была обусловлена интоксикацией,
дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями,
перинатальной неврологической патологией
и общей морфофункциональной незрелостью.
Все пациенты получили сурфактантную терапию в
первые сутки жизни и респираторную поддержку в
виде искусственной вентиляции легких, причем у
Таблица 3.
Осложнения течения беременности, родов
и послеродового периода у матерей недоношенных
детей (n=197)
Осложнения
Абс.
число
Гестоз 98 49,5
Лихорадка в родах 56 28,5
Преждевременное излитие
околоплодных вод
%
155 78,7
Многоводие 39 19,7
Длительный
безводный промежуток
77 39,3
Быстрые роды 29 14,8
Отслойка плаценты 39 19,6
Кесарево сечение 117 59,7
Осложнения
послеродового периода
26 13,1
Таблица 5.
Степень тяжести БЛД у недоношенных детей,
получавших иммунизацию паливизумабом
(n=197)
Степень тяжести
БЛД
Абс. число %
Легкая степень 17 8,6%
Средняя степень 64 32,4%
Тяжелая степень 116 58,8%
Таблица 4.
Неонатальный анамнез недоношенных детей
(n=197)
Характеристика детей
при рождении
Гестационный
возраст
Масса при
рождении
Задержка внутриутробного
развития (ЗВУР)
Абс.
число
%
≤28 недель 86 43,4
29-32 недели 80 40,5
≥33 недель 31 16,1
≤1000 г 119 60,4
1001-1500 59 29,9
Более 1500 19 9,6
66 33,5
Таблица 6.
Сопутствующая патология у детей с БЛД
(n=197)
Сопутсвующая патология
Белково-энергетическая
недостаточность
Ретинопатия недоношенных
после лазерокоагуляции
Абс.
число
%
146 73,1%
153 77,6%
Гидроцефальный синдром 64 32,5%
Анемия недоношенных 173 87,9%
ВПС (открытый артериальный
проток, ДМПП, ДМЖП)
141 71,3%
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61
Таблица 7.
Возраст детей на момент первого введения паливизумаба
(n=197)
Месяцы жизни
3-6 мес. 7-12 мес. 13-18 мес. 19-24 мес.
n=169 n=26 n=2 -
большинства из них 188 (95,4%) она продолжалась
более 5 дней и в среднем составляла 17,9±11,6
дней. Диагноз бронхо-легочной дисплазии (БЛД)
был установлен детям в возрасте 28 дней жизни по
клинической картине заболевания: кислородозависимость,
дыхательная недостаточность различной
степени тяжести. Как видно из таблицы 5, тяжелая
степень БЛД была зарегистрирована у большинства
пациентов (58,8%).
Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто
регистрировались неврологические заболевания
(двигательные нарушения, гипертензионно-гидроцефальный
синдром), отставание в физическом
развитии в различной степени тяжести (73,1%),
анемии недоношенных (87,9%), ретинопатия недоношенных
(табл. 6). Открытый артериальный проток
без нарушения гемодинамики диагностировался
у 138 детей, у троих детей отмечался ВПС с легочной
гипертензией.
С целью профилактики респираторно-синтициальной
вирусной инфекции детям ежемесячно проводилась
иммунопрофилактика препаратом паливизумаб
в период с 10 января по 31 марта 2017 с
интервалом между введениями 30±5 дней из расчета
15 мг/кг внутримышечно. Иммунизация проводилась
в отделении патологии новорожденных при
выписке из стационара и на этапе катамнестического
наблюдения.
Результаты и их обсуждение
Для оценки эффективности препарата паливизумаб
была прослежена частота повторных обострений
БЛД и, в связи с этим, госпитализаций,
имевших место во время текущего эпидемического
сезона подъема РСВ-инфекции, который мы разделили
на 2 периода:
• с 1 октября по 31 декабря 2016 г. ― когда дети
не получали паливизумаб;
• с 10 января по 1 апреля 2017 г. ― когда дети
получали иммунопрофилактику паливизумабом.
Частота ИНДП у недоношенных детей из группы
риска во время эпидемического подъема РСВинфекции
с октября по 31 декабря 2016 г. составляла
в среднем 4 эпизода в месяц, в то время как за
последующий период, во время профилактики паливизумабом
― в среднем 1 эпизод в месяц (табл. 8).
Число госпитализаций уменьшилось в 3 раза, причем
явный положительный эффект иммунизации отмечали
также родители детей, страдающих БЛД.
Безопасность и переносимость паливизумаба
оценивали на основании регистрации нежелательных
явлений, развивавшихся у детей, после введения
препарата, начиная с введения первой дозы
паливизумаба и до 30 дней после введения последней
дозы. У детей из групп риска, получавших препарат,
отмечались те же нежелательные явления,
которые указаны в инструкции по применению препарата
и не превышали описанную в инструкции
частоту (табл. 9). Кратковременные отклонения в
состоянии здоровья носили нетяжелый характер.
Ни в одном случае не было установлено взаимосвязи
нежелательных явлений с приемом препарата.
Ни у одного ребенка не было зарегистрировано серьезных
нежелательных явлений, общих и местных
реакций на введение препарата.
Таблица 8.
Частота ИНДП и госпитализаций в связи с ними в эпидемический сезон 2016/2017 гг. (абс. число)
Октябрь – декабрь 2016 г. Январь - апрель 2017 г.
октябрь ноябрь декабрь январь февраль март апрель
Обострения БЛД в связи с
ИНДП
Госпитализации
в связи с ИНДП
3 5 6 2 2 1 0
2 1 3 1 1 0 0
Таблица 9.
Частота отклонений в состоянии здоровья у детей в период иммунизации паливизумабом
(n=197)
Отклонения в состоянии здоровья Количество Частота, %*
Серьезное нежелательное явление 0 0
Анафилаксия 0 0
Однократное повышение температуры тела до 38°С 7 1,5
Инфекции верхних дыхательных путей легкой степени тяжести 5 1,1
Конъюнктивит легкой степени тяжести 0 0
Острый средний катаральный отит легкой степени тяжести 0 0
Необструктивный ларингит легкой степени тяжести 0 0
Острый гастроэнтерит нетяжелого течения 0 0
Инфекция мочевой системы легкой степени тяжести 0 0
Примечание: * ― на 456 инъекций препарата
педиатрия

62
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Паливизумаб показал высокий профиль безопасности
у детей групп риска. Эти данные коррелируют
с ранее проведенными исследованиями.
Таким образом, полученные результаты продемонстрировали
высокую эффективность и благоприятный
профиль безопасности препарата паливизумаб
в профилактике развития тяжелых ИНДП
у детей с бронхолегочной дисплазией. Как показал
опыт сезона январь-апрель 2017 г. в Республике
Татарстан, это приводит к уменьшению респираторной
заболеваемости в 4 раза и госпитализаций
в 3 раза, что сокращает затраты здравоохранения
на лечение и госпитализации этой категории пациентов.
А опыт применения паливизумаба в России
и за рубежом свидетельствует о важности иммунизации
в процессе всего эпидемического сезона в
период катамнестического наблюдения за ребенком
[4, 6-8]. Применение моноклональных антител
к респираторно-синцитиальному вирусу позволяет
существенно сократить общее количество тяжелых
обострений бронхолегочной дисплазии, ухудшающих
прогноз заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабак О.А., Воронцова Ю.Н., Геппе Н.А., и др. Бронхолегочная
дисплазия. Методические рекомендации / Под ред. Академика
РАМН Н.Н. Володина. ― М.: Издательство ГОУ ВПО РГМУ Росздрава,
2010. ― 47 с.
2. Simon A., Ammann R.A., Wilkesmann A., et al. Respiratory
syncytial virus infection in 406 hospitalised premature infants: results
from a prospective German multicentre database // Eur. J. Pediatr. ―
2007. ― 166. ― Р. 1273-1283.
3. Tatochenko V., Uchaikin V., Gorelov A., et al. Epidemiology of
respiratory syncytial virus in children ≤2 years of age hospitalized
with lower respiratory tract infections in the Russian Federation:
a prospective, multicenter study // Clin. Epidemiol. ― 2010. ― 2. ―
С. 221-227.
4. Баранов А.А., Иванов Д.О., Алямовская Г.А. и др. Паливизумаб:
четыре сезона в России // Вестник РАМН. ― 2014. ― С. 7-8.
5. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи
детям, страдающим бронхолегочной дисплазии. Руководство для
практикующих врачей. ― М., 2014. ― 15 с.
6. Волянюк Е.В., Сафина А.И. Эффективность применения моноклональных
антител к респираторно-синцитиальному вирусу у
недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией по данным катамнестического
наблюдения // Казанский медицинский журнал. ―
2015. ― №4. ― С. 21-25.
7. Checchia P.A., Nalysnyk L., Fernandes A.W., et al. Mortality
and and morbidity among infants at high risk for severe respiratory
syncytial virus infection receving prophilaxis with palivizumab:
A systematic literature review and meta-analysis // Pediatr. Crit. Care
Med. ― 2011. ― №12 (5). ― Р. 580-8.
8. Намазова-Баранова Л.Т., Давыдова И.В., Трути Т.В. и др. Современные
возможности иммунопрофилактики тяжелого течения
респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей с последствиями
перинатальной патологии // Педиатр. фармакол. —
2011. — Т. 8, №4. — С. 92-100.
9. Subramanian K.N., Weisman L.E., Rhodes T. et al. Safety,
tolerance and pharmacokinetics of a humanized monoclonal antibody
to respiratory syncytial virus in premature infants and infants with
bronchopulmonary dysplasia // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1998. —
Vol. 17. ― P. 110-115.
10. Ведение детей с бронхолегочной дисплазией. // Федеральные
клинические рекомендации. Союз педиатров России. Российская
ассоциация специалистов перинатальной медицины. ―
М.: ПедиатрЪ, 2014. ― 52 с.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
У половины школьников к третьему классу развивается близорукость
За последнее десятилетие почти вдвое увеличилось число детей, у которых к третьему классу ухудшается зрение.
Если в 2005 году лишь у 25% третьеклассников была миопия слабой степени, то в 2014-2016 годах ‐ уже
49%. К ухудшению ситуации привело активное использование компьютеров и других гаджетов как дома, так
и во время учебного процесса. Об этом сообщают специалисты «Национального научно-практического центра
здоровья детей» Минздрава России, которые наблюдали за учащимися школ Москвы в 2005-2007 гг. и в 2014-
2016 гг. Всего в исследовании участвовало около 300 человек. По данным специалистов, к концу первого класса
слабая близорукость наблюдалась у 22% мальчиков и девочек — и тогда, и сейчас. Однако к концу второго
учебного миопия наблюдается у 41,4% современных школьников и у 23% — 10 лет назад. К концу третьего
класса уже 49% нынешних школьников страдают слабым зрением (25% — в 2005-2007 гг.). Причем среди
девочек распространенность нарушений зрения выросла значительно больше, чем среди мальчиков. По словам
экспертов, IT-технологии в учебном процессе получили широкое распространение около 5 лет назад. Учителя в
школах четко соблюдают правило использовать в работе интерактивные доски, планшеты и ноутбуки не больше
20 из 45 минут урока, но дома дети активно пользуются гаджетами, пишут «Известия».
Источник: riaami.ru
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 63
УДК 616.124-008-053.2
Т.В. ЧЕРНЫШЕВА 1 , Е.И. МАЛИНИНА 2 , О.А. РЫЧКОВА 2
1
Тюменский кардиологический научный центр — филиал Томского национального исследовательского
медицинского центра РАН, 625026, г. Тюмень, ул. Мельникайте, д. 111
2
Тюменский государственный медицинский университет МЗ РФ, 625023, г. Тюмень,
ул. Одесская, д. 54
Алгоритм наблюдения детей
с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом
Чернышева Татьяна Викторовна — кандидат медицинских наук, заведующая детским отделением, e-mail: cardio72@rambler.ru
Изучены особенности здоровья детей с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом (ГВФ), визуализируемым внутриутробно.
Установлено, что в постнатальном периоде ГВФ в большинстве случаев подвергаются регрессии:
24,8%, выявленных антенатально, визуализируются после рождения, к шести месяцам сохраняется у 12,1%, к концу
первого года ― у 4,2%. Установлены слабые корреляции сохранившегося после рождения ГВФ с формированием
врожденного порока сердца (R=0,190, p=0,01) и пороков развития других органов (R=0,301, p

64
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
С активным внедрением в медицинскую практику
ультразвукового исследования высокого разрешения
стало возможным, помимо определения
гестационного возраста и критических пороков
развития, выявление незначительных структурных
отклонений у плода, которые могут исчезать в течение
беременности ― малых ультразвуковых маркеров
[1, 2]. Один из таких маркеров был впервые
обнаружен Allan L.D. в 1986 году при расшифровке
эхокардиограммы плода в виде округлых, гиперэхогенных
образований на папиллярной мышце в левом
желудочке [3]. Они имели размеры от 1 до 4 мм
и совершали движения совместно с движениями
атриовентрикулярных клапанов, вследствие чего
получили красочное название «гольфный мяч» [4-
6]. Частота встречаемости гиперэхогенного внутрисердечного
фокуса варьирует в широких пределах
от 0,5 до 20% [7, 8]. До настоящего времени клинико-прогностическая
значимость его является предметом
дискуссий: маркер ли это хромосомных аномалий,
врожденной патологии сердца или других
органов либо это вариант физиологического развития
клапанно-хордального аппарата на данном
сроке гестации [9, 10]. Отсутствие единого понимания
этиологии, патогенеза, клинических исходов
данного феномена среди специалистов ультразвуковой
диагностики, акушеров-гинекологов, генетиков,
педиатров не позволяет оценить степень риска
функциональных и морфологических нарушений у
плода и в дальнейшем у ребенка, дать квалифицированные
рекомендации по оптимизации наблюдения
и при необходимости ― медикаментозной коррекции.
Цель исследования ― оценить клинико-инструментальный
катамнез детей с антенатально выявленным
гиперэхогенным внутрисердечным фокусом
и установить наиболее значимые особенности
состояния здоровья.
Материал и методы
В ходе проспективного исследования в течение
2-3 лет проведен клинический осмотр 108 пациентов
с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом,
выявленным внутриутробно, которые составили
1 группу исследования. В первой группе дети были
разделены на две подгруппы с учетом данных УЗИ
сердца, проведенного в неонатальном периоде:
ГВФ (+) ― те дети, у которых ГВФ визуализировался
после рождения (N=53), ГВФ (-) ― у которых
ГВФ не визуализировался после рождения (N=55).
Группу контроля составили дети (n=46) без изучаемого
ультразвукового маркера по данным пренатального
ультразвукового скрининга.
Критерии включения: наличие гиперэхогенного
внутрисердечного фокуса/образования по УЗИ плода;
место проживание матери г.Тюмень; роды ГБУЗ
ТО «Перинатальный центр», акушерский стационар
№1 в 2010-2011 гг.
Сбор анамнестических данных осуществлялся
при личном контакте с родителями с изучением
медицинской документации (истории развития
ребенка ― ф112/у). Интерпретация результатов
электрокардиографического (стандартная методика
в 12 отведениях в клиноположении на аппарате
«Schiller Cardiovit AT-1») и эхокардиографического
исследования (на аппарате «Vivid 7» GE, USA)
с применением стандартного протокола. Ультразвуковое
исследование органов брюшной полости
и головного мозга осуществлялись в соответствии с
приказом МЗ РФ от 21.12.2012 №1346н «О порядке
прохождения несовершеннолетними медицинских
осмотров, в том числе при поступлении в образовательное
учреждение и в период обучения в
них» (приложение 1) и приказом №307 правительства
Минздравсоцразвития РФ от 28.04.2007 года
«О стандарте оказания диспансерного (профилактического)
наблюдения ребенка в течение первого
года жизни». При оценке данных ЭКГ использованы
нормативные параметры из эпидемиологического
исследования «ЭКГ скрининг детей и подростков
Российской Федерации» [11] и таблицы процентильного
распределения основных эхокардиографических
параметров в детском возрасте [12].
Математическая обработка материала проведена
с использованием статистического пакета Statistica
7.0, Microsoft Office Excel 7.0, IBM SPSS 6.0. Для статистической
обработки результатов применялись
методы описательной статистики, в качестве основных
характеристик использовались средняя арифметическая
(М) при нормальном распределении, а
также медиана (Ме) и мода (Мо), стандартное отклонение
(SD), определение 95% доверительного
интервала.
В случае распределения, отличающегося от нормального,
или анализа порядковых переменных,
использовался непараметрический критерий Манна
― Уитни (U) для двух независимых выборок.
Для тестирования межгрупповых различий частот
и сравнения качественных показателей в независимых
выборках применяли критерий хи-квадрат
(χ²). Для выявления корреляционной взаимосвязи
двух признаков (силы и направления) применялся
ранговый коэффициент корреляции Пирсона (r)
и непараметрический коэффициент корреляции
Спирмена. Критический уровень значимости при
проверке статистических гипотез принимался равным
0,05.
Результаты исследования
Стандартов наблюдения детей с антенатально
диагностированным ГВФ не существует, медицинские
документы роддома не отражали обнаруженные
ультразвуковые маркеры, и зачастую педиатры
не имели информации о наличии подобных изменений
у детей, а, следовательно, не направляли их к
кардиологу, но даже информированные педиатры
затрудняются в интерпретации значимости ГВФ и
тактике наблюдения. Это диктует необходимость
обязательного направления ребенка к специалисту.
Детским кардиологом были осмотрены все дети
с ГВФ. Жалобы, предъявляемые родителями, носили
неспецифический для патологии сердечно-сосудистой
системы характер: «частые ОРВИ» ― 9,4%
(5), «беспокойный сон» ― 7,5% (4), «укачивание в
транспорте» ― 5,7% (3), «плохой аппетит» ― 5,1%
(7), «нарушение речи» ― 16,9% (9). При объективном
обследовании общее состояние расценивалось
как удовлетворительное, реже ― средней степени
тяжести, обусловленной наличием сопутствующей
патологии. Среднее физическое развитие констатировано
у большинства детей ― 83,1% (44), избыток
массы тела ― у 3,8% (2), белково-энергетическая
недостаточность первой степени ― у 5,1% (7).
Часто подчеркивались бледность кожных покровов
― 66,1% (35), наличие пятнисто-папулезной сыпи
аллергического характера, с экскориациями и лихенификацией
― 32,1% (17). Видимых изменений
области сердца, наличия патологической пульсации,
расширения границ относительной сердечной
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 65
Таблица 1.
Структура кардиологической патологии
Кардиологическая патология
ГВФ (+)
(n=53)
1 группа
ГВФ (-)
(n=55)
р 1
2 группа
(N=46)
Врожденный порок сердца 4 (7,5%) 1 (1,8%) 0,165 2 (4,3%) 0,345
Дефект межпредсердной
перегородки вторичный
1 (1,9%) 0,49 2 (4,3%) 0,475
Дефект межжелудочковой перегородки 2 (3,8%) 1 (1,8%) 0,614 0,134
Открытый артериальный проток 1 (1,9%) 0,49 0,756
Малые аномалии развития сердца* 52 (98,1%) 44 (80%) 0,004 26 (56%) 0,016
Аномально расположенные хорды* 51 (96,2%) 43 (78,2%) 0,008 18 (39,1%) 0,001
Пролапс митрального клапана 1 (1,9%) 1 (1,8%) 0,999 0,678
Открытое овальное окно 9 (17%) 12 (21,8%) 0,629 5 (10,9%) 0,342
Аневризма межпредсердной перегородки 4 (7,5%) 4 (7,3%) 0,999 3 (6,5%) 0,345
Дисфункция синусового узла* 9 (17%) 32 (58,2%) 0,041 7 (15,2%) 0,027
Примечание: * ― p

66
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
антенатально диагностированным ГВФ характерно
наличие малых аномалий развития сердца, что статистически
значимо выше, чем в группе контроля
(р=0,016) и отражает нарушение морфогенеза соединительной
ткани в фетальном периоде. Чаще чем
у здоровых определяются ЭКГ изменения в группе
детей с ГВФ – неполная блокада правой ножки пучка
Гиса (р

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 67
УДК 616.12-008.331.1-053.5/.6/.7
Г.С. МАСКОВА, В.М. ГАНУЗИН
Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, 150000, г. Ярославль,
ул. Революционная, д. 5
Врачебная профессиональная консультация
подростков с артериальной гипертензией как
фактор профилактики сердечно-сосудистых
нарушений у взрослых
Маскова Галина Станиславовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии, e-mail: maskovags@mail.ru
В статье обсуждаются современные вопросы организации врачебной профессиональной консультации школьников
с артериальной гипертензией с учетом генетической обусловленности заболевания на основании молекулярно-генетического
тестирования. Авторами даются рекомендации подростками с артериальной гипертензией и
из групп риска по ее возникновению по исключению прогипертонических факторов при выборе профессии.
Ключевые слова: врачебно-профессиональная консультация, артериальная гипертензия, факторы риска, подростки.
G.S. MASKOVA, V.M. GANUZIN
Yaroslavl State Medical University, 5 Revolyutsionnaya Str., Yaroslavl, Russian Federation, 150000
Medical professional consultation to adolescents with
arterial hypertension as a factor of cardiovascular
disorders prevention in adults
Maskova G.S. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Polyclinic Pediatrics, e-mail: maskovags@mail.ru
The article discusses the current issues of the organization of medical professional counseling of schoolchildren with arterial
hypertension, taking into account the genetic preconditions of the disease on the basis of molecular-genetic testing. The authors
give recommendations to adolescents with arterial hypertension and from high-risk groups, which consist in excluding the prohypertension
factors when choosing the profession.
Key words: professional medical consultation, hypertension, risk factors, adolescents.
Введение
Гипертоническая болезнь является широко распространенным
социально-значимым заболеванием,
влияющим на качество жизни, ограничивающим
дееспособность и приводящим к сердечно-сосудистым
катастрофам у взрослых. В настоящее время
эссенциальная артериальная гипертензия (АГ)
приобрела широкое распространения среди детей,
особенно в возрастной группе 12-18 лет. Доказано,
что повышенный системный сосудистый тонус
в детском возрасте имеет тенденцию к сохранению
(трекинг) во взрослой жизни [1]. Стремительное
увеличение артериальной гипертензии в период
детства связано с нарастанием влияния факторов
сердечно-сосудистого риска: ожирением, гиподинамией,
повышенным психо-эмоциональным напряжением,
распространением курения в молодежной
среде и др. Исследования последних лет показали,
что у детей с ожирением уже в 10-14 лет в 40%
случаев диагностируется стабильная артериальная
гипертензия с поражением органов мишеней (10-
47%) и снижением физической работоспособности
(30-67%) [2, 3].
Изменения в сердечно-сосудистой системе (ССС)
накладывают значительные ограничения на образ
жизни подростка и лимитируют выбор дальней-
педиатрия

68
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
шей профессиональной деятельности, так как известен
существенный вклад ряда профессионально-производственных
факторов в формирование
АГ. Кроме этого, в современном обществе наиболее
престижными и высоко оплачиваемыми видами деятельности
являются те, которые приводят к повышенному
психо-вегетативному напряжению (экономист,
юрист, компьютерные технологии, бизнес,
управленческая деятельность и др.), являющемуся
основным патогенетическим механизмом и этапом
развития повышенного системного сосудистого тонуса.
Поэтому одной из важных задач медико-социального
сопровождения детей с артериальной
гипертензией является проведение врачебно-профессиональной
консультации (ВПК). Для устранения
избыточности ограничений по выбору профессии
при проведении ВПК у подростков необходима
персонифицированная и прогностическая оценка
влияния генетических и внешнесредовых факторов
для развития стабильной АГ, ее осложнений и риска
ее трансформации в гипертоническую болезнь.
Одним из современных развивающихся научных
методов персонифицированной оценки факторов
риска развития АГ является молекулярно-генетическое
тестирование полиморфизма генов, ответственных
за развитие артериальной гипертензии
и ее осложнений. Использование данной методики
позволит провести индивидуальную оценку риска
развития АГ и ее осложнений в дополнение к клинико-анамнестическим
данным и должно учитываться
при ВПК [4].
Врачебная профессиональная консультация
(ВПК) – это консультация врачом подростков здоровых,
из групп риска и с отклонениями в состоянии
здоровья с целью выбора учебного заведения и будущей
профессии, максимально соответствующей
состоянию их физического и психического здоровья.
При этом учитывается успеваемость подростка
в школе, склонность его к той или иной профессии,
прогнозируется влияние производственно-профессиональных
факторов на возникновение и течение
патологического процесса, а также возможность освоения
им рекомендованной профессии при наличии
имеющихся отклонений в состоянии здоровья
[5-7].
Согласно Федеральному протоколу оказания
первичной медико-санитарной помощи несовершеннолетним,
обучающимся в образовательных
организациях, «Медицинское профессиональное
консультирование и профессиональная ориентация
обучающихся ФП РОШУМЗ-5-2014», работа по
профессиональной ориентации подростков проводится
школьным врачом или участковым педиатром,
совместно с педагогами и психологам. Регламентируемый
данным Протоколом дополнительный
врачебный профилактический осмотр детей 11-12
лет предполагает обязательное врачебно-профессиональное
консультирование в этом возрастном
периоде. В связи с возможной динамикой заболевания,
формированием или изменением склонности
подростка к той или иной профессии, а также необходимостью
выбора конкретной специальности
повторная профконсультация проводится в 9-ом и
11-ом классах [8].
Результаты врачебной профессиональной консультации,
медицинские ограничения и рекомендуемые
профессии заносятся в специальный раздел
Медицинской карты ребенка (форма №026/у-2000)
в декретированные возрастные периоды ― в 10,
12, 14-15 лет (в 9 классе), в 16 и 17 лет (в 10-11
классах). В тех случаях, когда профессиональный
выбор подростка еще не сформировался, в данном
разделе Медицинской карты ребенка указываются
противопоказанные профессионально-производственные
факторы, а также факторы, ограничивающие
круг выбираемых профессий или специальностей.
Одним из условий полноценного осуществления
ВПК является хорошее знание характера и условий
труда, их влияния на растущий организм. Все выше
перечисленные сведения содержатся в так называемых
профессиограммах (санитарно-гигиенических
характеристиках профессий) и включают в себя
описание трудового процесса, характеристику материалов,
оборудования, инструментов, рабочей
позы, особых условий труда, указаний о наличии
требований к центральной нервной системе, анализаторам,
органам и функциональным системам
с учетом степени их напряженности, статокинетической
устойчивости, возможности производственного
травматизма, возможности и уровнях воздействия
производственных факторов.
Материал и методы
Под наблюдением в кабинете ВПК находились 87
подростков (47 мальчиков и 40 девочек) в возрасте
11-18 лет с артериальной гипертензией стабильной
и лабильной формами. Проводили активный сбор
жалоб, оценку скринингов (ЧД, ЧСС, АД, масса, длина
тела), нутритивного статуса на основании расчета
ИМТ и определения % жировой массы в составе
тела, оценивали состояние и функцию вегетативной
нервной системы по таблицам А.М. Вейна. Суточное
мониторирование артериального давления (СМАД)
проведено на приборе АД «OXFORD «MedilogHolter»,
с компьютерной расшифровкой данных и оценкой
в соответствии с Федеральные клиническиими
рекомендациями по оказанию медицинской помощи
детям с артериальной гипертензией (2016)
(по показаниям). ЭХО-КС сердца проводили с использованием
ультразвукового аппарата VIVID-3.
Оценивали основные общепринятые морфометрические
показатели миокарда с расчетом ММЛЖ (г)
и индекса массы миокарда левого желудочка ―
ИММЛЖ (г)/рост (м) [2,7], для диагностики гипертрофии
миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) при его
значении выше 99 процентиля. Оценку сосудодвигательной
функции эндотелияпроводилис помощью
УЗИ аппарата «VIVID-3» линейным мультичастотным
датчиком 7,0 МГц по методике D. Celermajeret,
et al. (1992). Нормальной степенью прироста диаметра
плечевой артерии в ответ на нагрузку считали
увеличение диаметра артерии на 90 секунде на
10% и более от исходного значения. Лабораторное
исследование провели детям с ожирением и избыточной
массой тела: в венозной крови определяли
инсулин, глюкозу, холестерин, ЛПВП с расчетом коэффициента
атерогенности. Всем детям проведены
осмотры специалистов: окулист, эндокринолог, невролог
и кардиолог. 19-и подросткам в дополнение
к общепринятому обследованию было проведено
молекулярно-генетическое тестирование полиморфизма
генов, ответственных за развитие артериальной
гипертензии (9 аллелей генов). Статистический
анализ результатов выполняли с помощью программы
Statistica 10.0. Распределение переменных
определяли с помощью критерия Колмогорова ―
Смирнова. При анализе качественных показателей
применяли критерий х²-Пирсона. Статистически
значимыми считали различия при p

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 69
Результаты и их обсуждение
Распространенность отклонений со стороны ССС
у детей зависела от возрастного периода и выраженности
нутритивных нарушений: избыточная
масса тела (ИзМТ) или ожирение различной степени
тяжести; выделенных на основании расчета
ИМТ (ВОЗ, 2007). У детей с ИзМТ в 11-14 лет лишь
у 7% выявили высокое нормальное систолическое
и у 14% высокое нормальное диастолическое АД, а
у 20% школьников в 15-18 лет уже зафиксировали
стабильную систолическую АГ (р

70
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Одновременно важно знать, что сочетание нескольких
прогипертонических факторов, в т.ч. и полиморфизм
генов, ответственных за развитие артериальной
гипертензии, значительно увеличивает риск
возникновения данного заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике
ожирения у детей и подростков. ― М., 2015. ― 187 с.
2. Маскова Г.С., Черная Н.Л., Нечаева Т.Н. и др. Особенности
клинико-функционального и метаболического статуса у детей и
подростков с ожирением в возрастном аспекте // Профилактическая
и клиническая медицина. ― 2014. ― №4 (53). ― С. 92-96.
3. Маскова Г.С., Черная Н.Л., Шубина Е.В. и др. Возрастные
особенности первичного ожирения у детей // Практическая медицина.
— 2014. — № 9 (85). — С. 126-130.
4. Маскова Г.С., Черная Н.Л., Ганузин В.М. и др Тактика медико-социального
сопровождения детей с ожирением и артериальной
гипертензией с учетом оценки полиморфизма генов //
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. ― 2017. ― Т. 16,
№S1. ― С. 67b-68a.
5. Баранов А.А., Кучма В.Р., Рапопорт И.К. Руководство по врачебному
профессиональному консультированию подростков. ―
М., 2004. ― 199 с.
6. Ганузин В.М., Черная Н.Л., Ганузина Г.С. Пути совершенствования
системы врачебной профессиональной консультации подростков
// Поликлиника. ― 2005. ― №1. ― С. 50-51.
7. Ганузин В.М., Ганузина Г.С. Организация врачебной профессиональной
консультации школьников с отклонениями в состоянии
здоровья // Поликлиника. ― 2007. ― №1. ― С. 72-73.
8. Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Шубочкина Е.И. Федеральный
протокол оказания первичной медико-санитарной помощи
несовершеннолетним обучающимся в образовательных организациях
медицинское профессиональное консультирование и профессиональная
ориентация обучающихся ФП РОШУМЗ-5-2014. ―
М., 2014. ― 15 с.
9. Ганузин В.М., Черная Н.Л. Школа без педагогического насилия
― необходимое условие сохранения здоровья обучающихся //
Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. ―
2013. ― №2. ― С. 38-40.
10. Перечень медицинских противопоказаний к работе и производственному
обучению подростков профессиям и специальностям.
Сб.: 1–9. — М., 1986–1988.
11. Перечень медицинских противопоказаний к приему абитуриентов
в средние специальные учебные заведения. ― М.,
1970. ― 375 с.
12. Перечень медицинских противопоказаний к приему абитуриентов
в высшие учебные заведения. ― М., 1977. ― 72 с.
13. Ганузин В.М., Черная Н.Л., Ганузина Г.С. Врачебная профессиональная
консультация и профессиональный отбор школьников
с хроническими заболеваниями и отклонениями в состоянии
здоровья // Учебно-методическое пособие. Издание второе. ―
Ярославль, 2012. ― 99 с.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
В России у каждого десятого ребенка наблюдаются проблемы со слухом
В России у каждого десятого ребенка наблюдаются проблемы со слухом, причем 40% из них практически ничего
не слышат ‐ у них четвертая стадия глухоты, отмечают специалисты Федерального научно-клинического
центра оториноларингологии ФМБА России. В целом в мире в этом году, по данным ВОЗ, потеря слуха, приведшая
к инвалидности, у 32 млн детей. Среди причин возникновения проблем со слухом эксперты называют
не только врожденные патологии, но и перенесенные инфекции и отиты. Как раз на осенне-зимний период этот
диагноз ставится в 1,5-2 раза чаще, чем в другое время года. Врачи советуют быть особенно внимательными
к детям в этот период и при снижении слуха и появлении болей в ухе у ребенка обращаться к врачу. При этом
эксперты указывают еще одну серьезную проблему, которая ведет к снижению слуха и серьезным последствиям.
Это бесконтрольное прослушивание музыки в наушниках на полную громкость. Эксперты бьют тревогу по
поводу растущего числа таких детей. Специалисты подчеркивают, что громкая музыка приводит к настолько
серьезным проблемам со слухом, что не помогает и медикаментозное лечение, пишут «Известия».
педиатрия
Источник: Riaami.ru

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 71
УДК 616.12-009.3-055.1-053.81(477.62)
Е.В. ПШЕНИЧНАЯ
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, 283003, г. Донецк,
пр. Ильича, д. 16
Характеристика сердечного ритма
у условно-здоровых мальчиков-подростков
предпризывного возраста Донецкого региона
Пшеничная Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой педиатрии факультета интернатуры
и последипломного образования, e-mail: PshenichnayaL@yandex.ru
В статье представлены результаты обследования 547 мальчиков-подростков в возрасте 15-16 лет, обратившихся
в клинику для решения вопроса о возможности занятий в спортивных секциях, обучения в учебном заведении с
высоким уровнем физической нагрузки. Комплексное обследование подростков включало сбор и анализ жалоб, анамнестических
данных, клинический осмотр, проведение общеклинических, лабораторных и инструментальных исследований
(стандартная ЭКГ, 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ); 311 (56,9±2,1%) мальчикам с выявленными
изменениями при объективном обследовании сердечно-сосудистой системы выполнена стандартная ЭКГ,
по результатам которой те или иные нарушения ритма сердца и проводимости констатированы у 174 (63,0±2,9%),
подтвержденные и результатами мониторирования ЭКГ по Холтеру у 51 (9,3%) обследованного. В статье представлена
характеристика выявленных изменений.
Ключевые слова: мальчики-подростки, нарушения ритма сердца.
E.V. PSHENICHNAYA
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, 16 Illyich Ave., Donetsk, Ukraine, 283003
Characteristics of cardiac rhythm in conditionally
healthy adolescent boys of pre-conscription age
from Donetsk region
Рshenichnaya E.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Professor, Head of the Department of Pediatrics of the Faculty of Internships and Postgraduate
Education, e-mail: PshenichnayaL@yandex.ru
The article presents the results of a survey 547 male adolescents aged 15-16 y.o., who consulted in the clinic about the
possibility to join sport clubs or enter an educational institution with a high level of physical activity. The comprehensive survey
of the adolescents included collecting and analyzing of complaints, anamnesis data, clinical examination, conduct of general
clinical, laboratory and instrumental studies (standard ECG, 24-hour Holter ECG monitoring). In 311 (56.9±2.1%) boys cardiovascular
lesions were detected; they underwent standard ECG, which showed cardiac arrhythmias and conduction disorders in
174 (63.0±2.9%) boys, which was confirmed by Holter ECG monitoring in 51 (9.3%) patients. The article presents a description
of the identified changes.
Key words: teenage boys, arrhythmias.
Подростковый возраст ― период онтогенеза, в
котором происходят разнообразные морфологические
и функциональные изменения органов и систем,
обуславливающие определенную уязвимость
организма для развития ряда заболеваний [1-3].
На юношеском этапе жизни наблюдается значительная
перестройка соотношений роста сердца
и сосудов, в связи с чем, возникает своеобразие
условий кровообращения [4]. В подобных условиях
изучение динамики электрофизиологических
процессов, протекающих в миокарде в ответ на
физическую нагрузку, оценка риска осложнений
педиатрия

72
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
приобретают особую значимость при медицинском
обеспечении подростков для определения резервов
адаптации сердечно-сосудистой системы будущего
призывника.
В свете современных воззрений на рассматриваемую
проблему, большое значение приобретают
различные нарушения сердечного ритма и проводимости.
Они представляют наиболее сложный и
серьезный раздел клинической кардиологии и педиатрии
в целом. При этом важно, что те или иные
нарушения ритма или проводимости с определенной
частотой могут обнаруживаться и среди здоровых
подростков. Особую значимость приобретает
прогнозирование наиболее вероятных периодов
манифестации сердечно-сосудистой патологии в
подростковом возрасте [5-7].
В связи с этим, интерес вызывает поиск путей
раннего выявления функциональных изменений со
стороны сердца и сосудов в подростковом возрасте
на этапе переходных или пограничных состояний,
когда еще отсутствуют какие-либо проявления болезни
в ее классическом виде [1, 8, 9].
Цель исследования ― доклиническая диагностика
нарушений ритма сердца и проводимости у
мальчиков-подростков предпризывного возраста
Донецкого региона.
Материал и методы
На первом этапе в исследовании приняли участие
547 мальчиков-подростков в возрасте 15-16
лет. В число обследованных вошли обратившиеся
в клинику для решения вопроса о возможности занятий
в спортивных секциях, обучения в учебном
заведении с высоким уровнем физической нагрузки
(Донецкий лицей с усиленной военно-физической
подготовкой им. Г.Т. Берегового), а также лица, обучавшиеся
в Специализированном санаторно-интернатном
учреждении для одаренных детей «Эрудит»,
г. Донецк).
Комплексное обследование подростков включало
сбор и анализ жалоб, анамнестических данных,
клинический осмотр, проведение общеклинических,
лабораторных и инструментальных исследований
(стандартная ЭКГ, 24-часовое холтеровское
мониторирование ЭКГ).
Результаты и обсуждение
При общем осмотре каких-либо патологических
отклонений от возрастной нормы у мальчиков-подростков
не выявлено. При объективном исследовании
ССС у 276 (50,5±2,1%), по сути, у половины
обследованных мальчиков-подростков, констатированы
различные нарушения сердечной деятельности
в виде тахикардии, брадикардии, брадиаритмии,
экстрасистолии. У 79 (14,4±1,4%) лиц выявлено
повышенное наполнение и напряжение пульса. Короткий
систолический шум на верхушке в горизонтальном
положении имел место у 311 (56,9±2,1%)
подростков, щелчок открытия митрального клапана
зарегистрирован у 207 (37,8±2,1%) подростков.
Подросткам с выявленными изменениями (311
- 56,9±2,1%) при объективном обследовании ССС
выполнена стандартная ЭКГ. При этом необходимо
заметить, что до настоящего времени стандартная
ЭКГ остается классическим методом диагностики
нарушений ритма сердца и проводимости [10]. Особенности
локализации отведений стандартной ЭКГ
позволяют оценить пространственное расположение
процессов реполяризации и деполяризации в
миокарде, на чем основывается выявление аритмии
и ее топики, нарушений процессов реполяризации,
гипертрофии различных камер сердца [11, 12].
Сведения о характере и частоте патологических
изменений на стандартной электрокардиограмме у
мальчиков-подростков представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, при стандартном электрокардиографическом
обследовании те или иные
нарушения ритма сердца и проводимости констатированы
у 174 (63,0±2,9%) из 276 мальчиковподростков
с аускультативно зарегистрированной
симптоматикой аритмичной сердечной деятельности.
При этом синусовая тахикардия наблюдалась
у 48 (17,4±2,3%), синусовая брадикардия ―
у 43 (15,6±2,2%), суправентрикулярная экстрасистолия
― у 34 (12,3±2,0%), желудочковая экстрасистолия
― у 37 (13,4±2,1%), атриовентрикулярная
блокада I ст. ― у 10 (3,6±1,1%), феномен
WPW ― у 2 (0,7±0,5%) человек. У 67 (24,3±2,6%)
подростков зарегистрированы нарушения процессов
реполяризации миокарда в виде уменьшения
амплитуды, уплощения, изменения формы и конфигурации
зубца Т.
Обращало внимание также и то, что у всех мальчиков
с зарегистрированными брадикардией, суправентрикулярной
и желудочковой экстрасистолией,
ЭКГ-картина существенно улучшилась или
нормализовалась в положении ортостаза. Вместе с
тем, стандартная ЭКГ не позволила в должной мере
получить представление о профиле ЧСС, характе-
Таблица 1.
Патологические изменения на стандартной электрокардиограмме у мальчиков-подростков
(n=311)
педиатрия
Признаки
Частота встречаемости
абс. Р±m, %
Синусовая тахикардия 48 15,4±2,0
Синусовая брадикардия 43 13,8±2,0
Суправентрикулярная экстрасистолия 34 10,9±1,8
Желудочковая экстрасистолия 37 11,9±1,8
Атриовентрикулярная блокада I ст. 10 3,2±1,0
Феномен WPW 2 0,6±0,5
Гипертрофия левого желудочка 17 5,5±1,3
Нарушение процессов реполяризации миокарда 67 21,5±2,3

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 73
ре, степени выраженности, частоте аритмии в течение
суток и в отдельные временные периоды (день,
ночь). Кроме того, не удалось сопоставить изменения
ЭКГ с субъективными ощущениями и с активностью
подростка, в связи с чем, всем 174 мальчикам-подросткам
с НРС выполнена 24-часовая
регистрация ЭКГ по Холтеру. Контрольную группу
составили 50 практически здоровых сверстников.
Сведения о циркадной (24-часовой) динамике
ЧСС у обследованных подростков представлены в
таблице 2.
Как свидетельствуют данные таблицы 2, синусовая
тахикардия констатирована только у 18
(10,3±2,5%) мальчиков-подростков, в то время как
на стандартной ЭКГ она была у 48 (15,4±2,0%) обследованных.
Стандартная ЭКГ не позволила выявить
нарушение суточного профиля ЧСС, в частности,
тахикардию ночного типа. Вместе с тем,
длительная регистрация ЭКГ позволила исключить
наличие НРС у подростков с «ситуативной» тахикардией
как проявления психогенной реакции на
проводимое обследование («реакция на белый халат»).
В течение всего времени мониторирования синусовая
тахикардия зарегистрирована у 7 (4,0±1,1%)
подростков основной группы. Тахикардия в дневное
время выявлена у 1 обследуемого и еще у 1
имела место тахикардия только в ночное время.
При этом у 2 мальчиков-подростков с феноменом
WPW, не сопровождавшимся пароксизмами эктопической
тахикардии и субъективными ощущениями.
Примечательно, что по данным О.А. Мутафьяна
[13], при длительно существующей выраженной
тахикардии, сопровождающейся укорочением диастолы,
отмечается несоответствие коронарного
кровотока возросшей работе сердца, что в конечном
итоге приводит к развитию миокардиодистрофии
(кардиомиопатии).
Длительная регистрация ЭКГ позволила констатировать
синусовую брадикардию у 13 (7±2,7%)
мальчиков-подростков основной группы, в то время
как по данным стандартной ЭКГ она выявлялась
в три раза чаще ― у 43 обследованных. Синусовая
брадикардия в течение суток регистрировалась у 8
(4,6±1,5%) подростков, у 5 мальчиков она носила
непостоянный характер: у 2 регистрировалась
только в дневное время, у 3 ― только в период
ночного сна. У 7 (4,0%) подростков с брадикардией
также была зарегистрирована преходящая атриовентрикулярная
блокада 1 ст. Постоянная и/или
преходящая брадикардия имела место у тренированных
мальчиков-подростков, имевших длительный
спортивный анамнез.
В этом свете целесообразно сослаться на мнение
Л.А. Балыковой, Л.М. Макарова [14], звучавшее
как: «У спортсменов, как правило, при исследовании
обнаруживается «рабочее», «большое» сердце.
И точно дифференцировать, где заканчивается
физиология и начинается патология, ― задача довольно
сложная… Известно, что у высокотренированных
спортсменов ЧСС значительно ниже, чем
должна быть у стандартного человека в соответствии
с возрастными нормами». Потому вышеуказанные
изменения, выявленные нами у здоровых
подростков, потребовали дальнейшего обследования.
Обращало внимание, что у 21 (12,1±2,5%) мальчиков-подростков
с НРС выявлено неадекватное
снижение ЧСС во время ночного сна. При этом у
11 (6,3±1,8%) из них снижение оказалось недостаточным,
у 10 (5,7±1,8%) ― избыточным. Важно
заметить, что согласно исследованиям Р.М. Баевского
[15], М.А. Школьниковой [16], неадекватное
снижение ЧСС ночью может быть проявлением нарушения
соотношения симпатической и парасимпатической
регуляции в период ночного сна, а также
свидетельствовать о начальной стадии формирования
хронической синусовой тахи- или брадикардии.
С помощью ХМ ЭКГ у обследованных также выявлены
гетеротопные нарушения образования
импульса: одиночная суправентрикулярная ― у
17 (9,8±2,3%) и одиночная мономорфная желудочковая
экстрасистолия ― у 12 (6,9±1,9%), что
оказалось реже, чем на стандартной ЭКГ: у 34
Таблица 2.
Циркадная динамика ЧСС по данным ХМ у мальчиков-подростков
Циркадная динамика ЧСС
Синусовая тахикардия
Синусовая брадикардия
день
ночь
сутки
день
ночь
сутки
Длительность пауз синусового ритма,
превышающая возрастную норму
Недостаточное снижение ЧСС
в ночное время
Группа контроля
(n=50)
Частота встречаемости
Подростки с НРС
(n=174)
абс. Р±m, % абс. Р±m, %
0
0
0
0
0
0
0
0
0,0±0,0
0,0±0,0
0,0±0,0
0,0±0,0
0,0±0,0
0,0±0,0
0,0±0,0
0,0±0,0
9
1
1
7
13
2
3
8
5,2±1,8*
0,6±0,6
0,6±0,6
4,0±1,1*
7,5±2,7*
1,1±1,1
1,7±1,2
4,6±1,5*
2 4,0±2,7 5 2,9±1,4
1 2,0±1,1 11 6,3±2,0
Избыточное снижение ЧСС
1 2,0±1,1 10 5,7±1,9
в ночное время
Примечание: * ― различие достоверно (р

74
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
(19,5±3,0%) и 37 (21,3±3,1%) соответственно.
Установленное, вероятно, объясняется «функциональным»
характером экстрасистолии, обусловленной
эмоциональной реакцией подростков на обследование,
«ожиданием результата», которые были
нивелированы при длительной регистрации ЭКГ по
Холтеру. Нами намеренно исключились из исследования
мальчики-подростки, показавшие в течение
суток единичные экстрасистолы, т.к. плотность эктопии
у подростков, продолживших обследование,
составляла от 1 до 5%. Обращало внимание также
наличие, преимущественно в период ночного сна,
миграции водителя ритма по предсердиям у всех
подростков с экстрасистолией.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование позволило
констатировать нарушения ритма сердца
и проводимости на стандартной ЭКГ у 174 (31,8%)
мальчиков-подростков, подтвержденные результатами
мониторирования ЭКГ по Холтеру у 51 (9,3%)
обследованного. Указанное явилось основанием
для назначения корригирующей терапии.
Согласно мнению специалистов Всероссийского
научного общества кардиологов, реальное снижение
заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых
заболеваний возможно только при успешном
внедрении популяционных профилактических
программ, что подтверждает опыт Японии, Германии,
Англии, США и других стран [9, 19, 20, 21].
У детей и подростков популяционный подход в
проведении профилактики заболеваний ССС наиболее
оправдан, так как воспитание навыков здорового
образа жизни более результативно влияют
на уровень заболеваемости, чем групповые или индивидуальные
занятия с больными [8, 22, 23]. Кроме
того, большая часть детского населения обучается
в централизованной системе средней школы и
вполне доступна превентивным обучающим и профилактических
программам, внедрение которых в
большей мере является задачами социальных и образовательных
институтов [1, 24].
ЛИТЕРАТУРА
1. Абубакиров А.В. Скрининговые методики в оценке функционального
состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков
г. Оренбурга // Современная медицина: актуальные вопросы.
― 2014. ― №30. ― С. 47-53.
2. Александров А.А. Основные факторы риска сердечнососудистых
заболеваний у детей и подростков и возможности их
профилактики: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. ― М., 1991. ―
47 с.
3. Лукьянчиков В.С., Шарапов А.Н. Возрастные аспекты сердечно-сосудистого
риска // Новые исследования. ― 2014. ―
№4 (41). ― С. 87-97.
4. Чернявских С.Д., Голдаева К.А., Дрыганова Л.А. и др. Функциональные
особенности сердечно-сосудистой системы у юношей
призывного возраста // Научный результат. Серия «Физиология».
― 2014. ― №2. ― С. 33-40.
5. Boitsov S., Bobrov A. Correlations between connective tissue
dysplasia and early repolarization syndrome // Eur. Heart J. ―
2003. ― Vol. 24 (Abstr. Suppl.). ― 49 p.
6. Garson A. Arrhythmias in pediatric patients // Med. Clin. N.
Amer. ― 1984. ― Vol. 68 (5). ― Р. 1179-1810.
7. Kluger C.Z., Morrison J.A., Daniels S.R. Preventive practices
for adult cardiovascular disease in children // J. Fam. Practice. ―
1991. ― Vol. 33. ― Р. 65-72.
8. Рябинина Е.А., Строзенко Л.А., Лобанов Ю.Ф. Определение
факторов риска развития тромбоз-ассоциированных заболеваний
у детей в центрах здоровья // Фундаментальные исследования. ―
2013. ― №7. ― С. 440-444.
9. Hartiala O., Magnussen C.G., Kajander S. et al. Adolescence
risk factors are predictive of coronary artery calcification at middle
age: the cardiovascular risk in young Finns study // JACC. ― 2012. ―
№60 (15). ― Р. 1364-70.
10. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у
детей / Руководство для врачей в 2-х т. ― Т.1. ― М.: Медицина,
1987. ― 447 с.
11. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. ― М.: ИД «Медпрактика-М»,
2006. ― 544 с.
12. Осколкова М.К. Функциональные методы исследования
системы кровообращения у детей. ― М.: Медицина, 1988. ―
С. 265-268.
13. Мутафьян О.А. Аритмии сердца у детей и подростков (клиника,
диагностика, лечение). ― СПб: Невский Диалект, 2003. ―
С. 212-223.
14. Балыкова Л.А., Макаров Л.М., Горбунова И.А. Реакция процессов
реполяризации миокарда на физическую нагрузку у юных
спортсменов // Практическая медицина. ― 2014. ― №6 (82). ―
С. 72-75.
15. Баевский Р.М. Концепция физиологической нормы и
критерии здоровья // Российский физиологический журнал
им. И.М. Сеченова. ― 2003. ― Т. 89, №4. ― С. 473-487.
16. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. ―
М., 1999. ― 230 с.
17. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. ― М.:
ИД «Медпрактика-М», 2003. ― 340 с.
18. Торшин В.И., Северин А.Е., Мансур Н.А. Сезонная, недельная
и околосуточная динамика смертности от острого инфаркта
миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения //
Медицинский вестник Башкортостана. ― 2014. ― Т. 9, №5. ―
С. 62-64.
19. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu St. et al. INTERHEART Study
Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated
with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study):
case-control study // Lancet. ― 2004. ― №364 (9438). ― Р. 937-52.
20. Chiolero A., Madeleine G., Gabriel A. et al. Prevalence of
elevated blood pressure and association with overweight in children
of a rapidly developing country // J. Hum. Hypertens. — 2007. ―
№21 (2). ― Р. 120-127.
21. Magnussen C.G., Niinikoski H., Juonala M., et al. When
and how to start prevention of atherosclerosis? Lessons from the
Cardiovascular Risk in the Young Finns Study and the Special Turku
Coronary Risk Factor Intervention Project // Pediatr. Nephrol. ―
2012. ― №27 (9). ― Р. 1441-52.
22. Лукьянчиков В.С., Шарапов А.Н. Возрастные аспекты
сердечно-сосудистого риска // Новые исследования. ― 2014. ―
№4 (41). ― С. 87-97.
23. Сабгайда Т.П., Окунев О.Б. Изменение заболеваемости российских
детей, подростков и взрослого населения болезнями основных
классов в постсоветский период // Социальные аспекты
здоровья населения. ― 2012. ― №1. ― С. 1-20.
24. Архангельская А.Н., Гуревич К.Г., Рогозная Е.В. Факторы развития
сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков //
Инновационные технологии в науке и образовании. ― 2015. ―
№4 (4). ― С. 96-97.
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 75
УДК 616-007.7-053.2:796
Н.В. РЫЛОВА 1 , А.В. ЖОЛИНСКИЙ 2
1
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2
Федеральный научно-клинический центр спортивной медицины и реабилитации ФМБА,
121059, г. Москва, ул. Большая Дорогомиловская, д. 5
Показатели физического развития и состояние
здоровья детей, занимающихся спортом
Рылова Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии, тел. (843) 237-30-37,
e-mail: rilovanv@mail.ru
В статье представлены результаты исследования особенностей физического развития и некоторых показателей
состояния здоровья юных спортсменов. В обследовании приняли участие 95 юных спортсменов в возрасте от
12 до 17 лет. Результаты проведенных исследований, данные диспансеризации, ретроспективного анализа свидетельствуют
о наличии достоверных различий в характеристиках исследуемых групп юных спортсменов и детей,
не занимающихся спортом.
Ключевые слова: юные спортсмены, физическое развитие, мышечная масса, процент жировой массы.
N.V. RYLOVA 1 , A.V. ZHOLINSKY 2
1
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
Federal Scientific Clinical Center of Sports Medicine and Rehabilitation of FMBA,
5 Bolshaya Dorogomilovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 121059
Indicators of physical development and status
of health of children engaged in sports
Rylova N.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Pediatrics, tel. (843) 237-30-37, e-mail: rilovanv@mail.ru
The article presents the results of the study of the physical development features and some health status indicators of young
athletes. The survey involved 95 young athletes, aged 12 to 17 years. The results of the studies, data of clinical examination,
retrospective analysis indicate the presence of significant differences in the characteristics of the study groups of young athletes
and children not involved in sports.
Key words: young athletes, physical development, muscle mass, fat percentage.
Детский организм отличается от взрослого бурным
ростом и развитием, активным процессом формирования
органов и систем. Регулярные тренировки
в детском возрасте повышают функциональные
и адаптационные резервы организма, способствуют
укреплению здоровья, повышению физической и
умственной работоспособности. Однако спорт, особенно
детский, характеризуется повышенным травматизмом
и возникновением предпатологических
или патологических состояний вследствие физического
и психического перенапряжения, переутомления,
снижения адаптационных резервов [1, 2].
Медицинское обслуживание детей в общеобразовательных
и спортивных школах имеет существенные
отличия. Так, в общеобразовательной школе
медицинская деятельность осуществляется под
руководством детской городской поликлиники, ее
цель ― контроль за состоянием здоровья обучающихся,
оказание первой помощи. Основные сведения
о состоянии здоровья учащихся медицинские
работники получают в результате ежегодных осмотров
детей.
Медицинское обеспечение в ДЮСШ строится
следующим образом: при поступлении в ДЮСШ
учащиеся предоставляют письменное разрешение
(справку) врача-педиатра поликлиники по месту
жительства. Медработник при зачислении детей
в группы начальной подготовки руководствуется
перечнем противопоказаний занятиям спортом
в ДЮСШ. Главная особенность медицинского на-
педиатрия

76
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
блюдения за юными спортсменами заключается в
комплексном подходе, направленном на изучение
адаптации организма к физическим нагрузкам, соответствие
функциональных возможностей нагрузок,
применяемых в ходе учебно-тренировочного
процесса. С этой целью совместно с тренером-преподавателем
на учебно-тренировочных занятиях
проводятся медико-педагогические наблюдения.
Проводится контроль за соблюдением мер профилактики
спортивного травматизма. Осуществляется
медицинское наблюдение на учебно-тренировочных
занятиях. Наблюдения ведутся за непосредственным
воздействием физических нагрузок на
организм юных спортсменов и за процессом восстановления
после нагрузок.
Спортивный медицинский работник ДЮСШ составляет
график прохождения медицинского осмотра
детей. Диспансерные обследования, учащиеся
учебно-тренировочных групп проходят в ГАУЗ «Республиканский
центр медицинской профилактики»
два раза в год.
Материал и методы
Контрольную группу (0) составили 28 школьников
(20 девочек, средний возраст 14,4±0,37 лет,
8 мальчиков, средний возраст 14,75±0,61 лет), не
занимающихся спортом профессионально ― только
уроки физической культуры два раза в неделю, без
посещения дополнительных спортивных секций.
Первая группа исследования ― 35 юных спортсменов
(25 мальчиков, средний возраст 15,12±0,2
лет и 10 девочек, средний возраст 14,55±0,5 лет)
муниципального автономного образовательного учреждения
дополнительного образования «Детскоюношеская
спортивная школа плавания «Касатка»
г. Казани. Звание мастер спорта имеют 2 юных
спортсмена, кандидатов в мастера спорта ― 5 человек,
первый взрослый разряд присужден 11 подросткам,
остальные имеют второй взрослый разряд.
Тренировки круглогодичные, 2 раза в день по 1,5-2
часа 6 дней в неделю. Плавание относится к циклическим
видам спорта и требует преимущественно
проявления выносливости, поскольку предполагает
многократное повторение стереотипных циклов
движений. Этот вид деятельности вызывает расходование
большого количества энергии.
Вторую группу исследования составили 47 подростков
(29 мальчиков, средний возраст 15,78±0,2
лет, 18 девочек, средний возраст 15,68±0,25), учеников
Республиканской специализированной детско-юношеской
спортивной школы олимпийского
резерва по хоккею на траве «Динамо» Республики
Татарстан. Мастеров спорта в группе 9 человек,
кандидатов в мастера спорта ― 16 человек, первый
взрослый разряд присвоен 15 юным спортсменам,
остальные имеют второй взрослый и юношеские
спортивные разряды. Тренировки проходят 1 раз в
день по 2-3 часа 6 дней в неделю. Согласно «Олимпийской
классификации видов спорта» хоккей на
траве относится к игровым видам спорта, характеризуется
постоянным чередованием интенсивной
мышечной деятельности и отдыха (в моменты, когда
спортсмены не задействованы непосредственно
в игровых эпизодах). При этом помимо выносливости
большое значение имеют координация движений
и психическая устойчивость.
Третья группа ― 20 юных спортсменов (10 мальчиков,
средний возраст 14,5±0,58 лет, 10 девочек,
средний возраст 14,8±0,5 лет), воспитанников Республиканской
специализированной детско-юношеской
спортивной школы олимпийского резерва
по фехтованию Республики Татарстан. Звание
кандидат в мастера спорта имеют 4 детей, первый
взрослый разряд ― 7 человек, второй взрослый ―
7, остальным присвоены юношеские разряды. Тренировки
проходят 1 раз в день по 2-2,5 часа 6 дней
в неделю. Фехтование относится к единоборствам,
это один из древнейших видов спорта. Цель единоборства
— действуя в рамках оговоренных правил,
проводить приемы, которые могут причинить
сопернику максимальный физический ущерб, либо
поставить соперника в невыгодное положение, а
также защититься от аналогичных приемов. Этот
вид спорта связан с повышенным травматизмом, он
Таблица 1.
Общая характеристика обследованных девочек (M±m)
Группа N Стаж занятий Возраст
Длина тела
(см)
Масса тела
(кг)
ИМТ
(кг/см 2 )
0 20 - 14,4±0,3 158,6±1,4 52,5±1,5 20,78±0,3
1 10 6,85±0,4 14,5±0,5 165,35±1,1 57,67±2,5 20,21±0,3
2 18 6,25±0,59 15,6±0,2 163,9±1,7 56,4±1,4 20,97±0,4
3 10 6,4±0,56 14,8±0,5 162,8±1,7 56,0±1,6 21,0±0,4
Примечание: N ― количество детей
Таблица 2.
Общая характеристика обследованных мальчиков (M±m)
Группа N Стаж занятий Возраст
педиатрия
Длина тела
(см)
Масса тела
(кг)
ИМТ
(кг/см 2 )
0 8 - 14,75±0,61 165,5±0,6 57,18±3,66 20,55±0,79
1 25 7,88±0,32 15,12±0,2 176,61±1,03* 65,36±1,44* 20,76±0,35
2 29 7±0,41 15,78±0,2 175,13±1,17* 67,87±2,51* 22,04±0,69
3 10 6,4±0,47 14,5±0,58 167,55±3,27 58,09±3,07 20,61±0,77
Примечание: N ― количество детей; * ― различия между группами достоверны при р

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 77
требует моментальной реакции, психологической
устойчивости и физической выдержки.
Распределение детей и подростков в группах
исследования по возрасту и полу было примерно
одинаковым (табл. 1, 2). Юные спортсмены различались
по видам спорта, стажу занятий, спортивная
квалификация была сопоставима.
Данные таблиц 1 и 2 свидетельствуют: средние
показатели роста и веса мальчиков в группах юных
спортсменов циклических и игровых видов спорта
достоверно выше этих показателей в группе контроля.
В рамках изучаемого вопроса следует отметить,
что фенотипические признаки организма
формируются под влиянием наследственной природы
человека и, несомненно, зависят от генов,
регулирующих размеры тела. Однако существует
представление, что около 60% случаев нарушения
физического развития связаны с воздействием
различных факторов окружающей среды. Основой
физического развития обычно служат три соматометрических
признака: длина, масса тела, окружность
грудной клетки.
В настоящее время наиболее оптимальным способом
оценки физического развития считается сопоставление
фактических данных со значениями
центильных таблиц, предложенных профессором
И.М. Воронцовым. Наряду с этим широко используют
шкалу Стюарт, в которой предусмотрено выделение
границ 3, 10, 25, 50, 75, 90 центилей распределения.
При этом за норму принимают значения,
свойственные половине здоровых детей данного
пола и возраста, в интервалах 25–50–75 центилей.
Для более простых, скрининговых обследований
предложено относить к вариантам нормы характеристики,
свойственные 80% популяции и находящиеся
в интервале от 25-го до 75-го центиля.
По оценке длины тела, соответственно возрасту в
область «средних показателей», свойственных 80%
здоровых сверстников, попадают 57,15% спортсменов
циклических, 72,4% спортсменов игровых видов
спорта и 80% спортсменов единоборств. Они
имеют характерное для данной возрастно-половой
группы распределение изучаемого признака. Однако
42,85% детей циклических, 27,6% игровых
видов спорта и 20% детей, занимающихся единоборством,
имеют показатели «выше средних», характерные
лишь для 10% здоровых детей. Длина
тела является основным показателем физического
развития человека, она не сразу меняется под
влиянием различных условий внешней среды, а изменения
данного показателя свидетельствуют о более
длительном благополучии или неблагополучии
в состоянии детского организма. Сдвиги величин
роста имеют большое самостоятельное значение.
С ростом длины тела увеличиваются масса и окружность
грудной клетки.
Из представленных в таблице данных, при оценке
массы тела соответственно возрасту, выявлено,
что 77,15% пловцов, 78,9% хоккеистов и 85%
спортсменов по фехтованию имеют средние значе-
Таблица 3.
Распределение группы юных спортсменов по физическому развитию в центильных интервалах
(длина тела/возраст) (%)
Центильный
интервал
Эталон %
Плавание
(1)
Хоккей на траве
(2)
Фехтование
(3)
1 3 0 0 0
2 7 0 0 0
3 15 0 8,5 5
4 25 2,85 27,8 25
5 25 20 21,2 45
6 15 34,3 14,9 5
7 7 34,3 12,7 10
8 3 8,55 14,9 10
Таблица 4.
Распределение группы юных спортсменов по физическому развитию в центильных интервалах
(масса тела/возраст) (%)
Центильный
интервал
Эталон %
Плавание
(1)
Хоккей на траве
(2)
Фехтование
(3)
1 3 0 0 0
2 7 2,85 0 5
3 15 0 4,25 0
4 25 5,75 27,65 25
5 25 31,4 25,5 30
6 15 40 21,5 30
7 7 20 17 10
8 3 0 4,25 0
педиатрия

78
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
ния по изучаемому признаку, характерные для 80%
здоровых детей. Показатели «выше средних» установлены
для 20% спортсменов во второй и 21,25%
третьей группах исследования. Масса тела в отличие
от длины является весьма лабильным показателем,
легко меняющимся в зависимости от режима,
условий качества жизни, от общего состояния
организма и ряда других факторов. Поэтому масса
является показателем текущего состояния и зависит
от длины тела.
При оценке массы тела относительно длины
«средние показатели», свойственные 80% здоровых
сверстников, определены для 82,85% юных
спортсменов циклических, 63,7% игровых видов
спорта, 65% детей и подростков, занимающихся
единоборствами. В 14,3% случаев (1 группа),
36,3% (2 группа), 35% (3 группа) масса тела относительно
длины выходит за рамки средних значений
в сторону увеличения, характерные лишь для
10% здоровых детей.
Таким образом, по параметрам физического развития
юные спортсмены имеют показатели выше
средних значений. В исследованиях зарубежных
авторов получены аналогичные результаты. Так,
Grabara M. (Польша, 2015) при исследовании антропометрических
характеристик выявил достоверное
увеличение длины и массы тела в группах юных
спортсменов 14-16 лет в сравнении с подростками,
не занимающимися спортом [3].
Для более полной характеристики и сопоставления
отдельных антропометрических показателей
мы использовали оценку гармоничности физического
развития. Она определялась по максимальной
разности между номерами коридоров центильной
шкалы после оценки показателей роста, массы
тела (по возрасту) и окружности груди.
Все спортсмены имели гармоничное или умеренно
дисгармоничное развитие.
После измерения антропометрических данных
подросткам исследуемых групп был проведен анализ
состава тела на приборе TANITA ВС – 543, так
как использование росто-весовых индексов не дает
надежной информации о составе тела на индивидуальном
уровне. Метод биоэлектрического импеданса,
основанный на изучении сопротивления
различных тканей организма электрическому току,
позволяет оценить процентное и абсолютное содержание
мышечной и жировой ткани в организме.
Состав тела в спорте рассматривается как один
из факторов, определяющих результативность
спортивной деятельности. Первостепенное значение
имеет вычисление жировой массы, которая выполняет
функции метаболически активного органа,
достаточный ее уровень играет существенную роль
в поддержании общего здоровья. Знание о композиционном
составе тела используют при определении
спортивной работоспособности [4, 5].
В результате исследования установлено, что процент
жира в организме мальчиков и девочек группы
контроля достоверно выше, чем у юных спортсменов.
В то же время уровень мышечной массы
мальчиков, не занимающихся спортом, ниже этого
показателя группы атлетов.
Осмотр специалистов, лабораторные и инструментальные
методы исследования юных спортсменов
проведены на базе отделения врачебного контроля
за занимающимися физкультурой и спортом
Республиканского центра медицинской профилактики
Республики Татарстан. Данные о состоянии
здоровья детей группы контроля были получены в
результате углубленных ежегодных медицинских
осмотров.
Реакция системы крови на физическую нагрузку
предполагает существование поэтапного включения
различных механизмов, обеспечивающих
адаптацию к повышенному кислородному запросу.
Таблица 5.
Распределение группы юных спортсменов по физическому развитию в центильных интервалах
(масса тела/длина тела) (%)
Центильный
интервал
Эталон %
Плавание
(1)
Хоккей на траве
(2)
Фехтование
(3)
1 3 0 0 0
2 7 2,85 0 0
3 15 0 0 0
4 25 22,85 12,7 5
5 25 40 34 35
6 15 20 17 25
7 7 8,5 19,3 35
8 3 5,8 17 0
Таблица 6.
Показатели гармоничности развития юных спортсменов
Гармоничность развития
педиатрия
Плавание
(1)
Показатель, %
Хоккей на траве
(2)
Фехтование
(3)
Гармоничное 91,43 85,1 90
Умеренно дисгармоничное 8,57 14,9 10
Резко дисгармоничное 0 0 0

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 79
Рисунок 1.
Процентное содержание жира (мальчики)
Рисунок 2.
Процентное содержание жира (девочки)
Таблица 7.
Данные анализа состава тела мальчиков (M±m)
Показатель
Контрольная
группа (0)
Плавание
(1)
Хоккей
на траве (2)
Фехтование
(3)
Процент жира (%) 12,58±0,85 8,68±0,77* 7,82±0,72* 7,12±0,81*
Мышечная масса (кг) 46,12±1,5 57,33±1,31* 58,86±1,8* 51,31±2,8*
Примечание: * ― различия между группами достоверны при р

80
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Рисунок 3.
Структура фоновых состояний в контрольной
группе
Рисунок 4.
Структура фоновых состояний в группе циклических
видов спорта
Рисунок 5.
Структура фоновых состояний в группе игровых
видов спорта
Рисунок 6.
Структура фоновых состояний в группе единоборств
мы крови в ответ на действие экстремальных факторов,
так как активация эритропоэза связана не
только с повышением общих катаболических процессов,
но и с эритродиерезом, а также образующимися
при этом продуктами распада эритроцитов.
Реакция системы крови носит приспособительный
характер.
Данные, полученные в результате исследования,
находятся в пределах возрастной нормы. Однако в
группах юных спортсменов общее количество эритроцитов
и гемоглобина в крови достоверно выше,
чем в контрольной группе. Клетки «красной крови»
― самые важные компоненты системы транспорта
кислорода. В условиях интенсивной физической
нагрузки они играют значимую роль в обеспечении
кислородного запроса тканей.
В последнее время на всех соревнованиях международных
спортивных организаций помимо допинга
контроля осуществляется контроль за концентрацией
гемоглобина, количеством ретикулоцитов. Введение
такого надзора является ответной мерой на
использование искусственных способов повышения
работоспособности спортсменов. Один из них называется
кровяным допингом и заключается в аутогемотрансфузии.
Опасность для здоровья спортсмена
состоит в том, что после переливания концентрация
эритроцитов возрастает и увеличивается вязкость
крови, что не только повышает нагрузку на сердце,
но и, что более опасно, грозит внутрисосудистым
свертыванием крови и тромбозом кровеносных сосудов.
Юным спортсменам было проведено исследование
функции внешнего дыхания.
В результате затрудненного вдоха (давление
воды на грудную клетку) и выдоха в воду плавание
способствует развитию аппарата внешнего
дыхания и увеличению жизненной емкости легких
(ЖЕЛ). Пловцы имеют самую большую жизненную
емкость легких по сравнению с представителями
других видов спорта.
Синусовая брадикардия у юных спортсменов по
данным ЭКГ исследования составляет в среднем
55±0,27 уд/мин и встречается в 30% случаев в
группе циклических видов спорта и спортсменов
из группы единоборств, в 23% случаев ― в группе
спортивных игр.
В процессе занятий физической культурой и
спортом происходит урежение выработки импульсов
в синусовом узле, приводящее к синусовой
брадикардии. Такая степень брадикардии у спортсменов
отражает оптимальный уровень нейровегетативной
регуляции деятельности сердца в покое и
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 81
прежде всего повышение тонуса блуждающего нерва.
Для возникновения брадикардии существенное
значение имеет также свойственное спортсменам
ограничение в покое симпатической нервной
активности. При синусовой брадикардии сердце
имеет относительно большую диастолу, что создает
наилучшие условия для его отдыха. Кроме того,
редкая ЧСС оказывает благоприятное влияние на
миокард, поскольку уменьшается величина его работы
и снижается потребность мышечных клеток в
кислороде. Все эти процессы следует рассматривать
как проявление экономизации деятельности
сердца спортсмена в покое. По данным S. Sharma
et al. на этапах совершенствования высшего спортивного
мастерства за счет усиления вагусных влияний
на ритм сердца в покое брадикардия менее
60 уд/мин проявляется более чем у 80% спортсменов
[6].
В нашем исследовании признаки ранней реполяризации
желудочков выявлены у 24% пловцов, 7%
юных спортсменов по хоккею на траве и 20% детей,
занимающихся фехтованием. По мнению профессора
Балыковой Л.А., динамика процессов реполяризации
миокарда может быть важным диагностическим
показателем, позволяющим своевременно
выявить лиц, требующих дальнейшего углубленного
обследования с целью исключения состояний,
угрожаемых внезапной сердечной смертью [7].
Юным спортсменам помимо стандартной ЭКГ
была проведена ЭКГ-проба с физической нагрузкой
(20 приседаний, 15 секунд бега в максимальном
темпе) ― у всех детей и подростков реакция сердечно-сосудистой
системы на физическую нагрузку
была по нормотоническому типу, восстановление
полное и своевременное.
По данным ЭХО-КГ у 40% детей, занимающихся
циклическими, у 25% ― игровыми видами спорта
и у 30% детей из группы единоборств выявлены
эктопические хорды левого желудочка.
Большинство школьников из контрольной группы
и юные спортсмены циклических видов спорта имели
первую группу здоровья, в то время как среди
атлетов единоборств и спортивных игр преобладала
вторая группа здоровья. На рисунках 3-6 отображена
структура фоновых состояний в каждой из
исследуемых групп.
Так, у школьников контрольной группы, в 21%
случаев встречались нарушения зрения, среди которых
преобладала миопия слабой степени обоих
глаз.
Среди юных пловцов нарушения зрения также
лидируют в структуре фоновых состояний, и составляют
28%. Сколиоз в этой группе исследования
не выявлен ни у одного подростка.
В группе юных спортсменов по хоккею на траве
на первое место в структуре фоновых состояний
выходит плоскостопие. Возможно, это обусловлено
тем, что в данном виде спорта стопа регулярно сжата
специальной обувью, испытывает сильные мышечные
напряжения. При этом спортсмены долго
находятся в вертикальном положении с огромной
нагрузкой на стопы, выполняют много резких движений.
Из фоновых состояний на изменения со стороны
опорно-двигательного аппарата у фехтовальщиков
приходится 50%. Скорее всего эта патология обусловлена
выбранным видом спорта. В результате
перенапряжения мышц руки, при выполнении стереотипных
движений на протяжении длительного
времени, происходит ассиметричное распределение
нагрузки на позвоночник.
Таким образом, в результате проведенных исследований,
данных диспансеризации, ретроспективного
анализа выявлены достоверные различия
в характеристиках исследуемых групп детей и подростков,
а также наличие фоновых состояний индивидуальных
для каждого вида спорта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Троегубова Н.А. Метаболизм макро- и микроэлементов у
юных спортсменов / Н.А. Троегубова, Н.В. Рылова, Р.Р. Гильмутдинов
// Практическая медицина. ― 2015. ― №3-1 (88). ― С. 69-72.
2. Троегубова Н.А. Микронутриенты в питании спортсменов /
Н.А. Троегубова, Н.В. Рылова, А.С. Самойлов // Практическая медицина.
― 2014. ― №1 (77). ― С. 46-49.
3. Grabara M. Comparison of posture among adolescent male
volleyball players and non-athletes / M. Grabara // Biol. Sport. ―
2015. ― №32 (1). ― P. 79-85
4. Anthropometric characteristics and nutritional profile of young
amateur swimmers / S. Martínez, B.N. Pasquarelli, D. Romaguera et
al. // J. Strength Cond. Res. ― 2011. ― №25 (4). ― Р. 33-1126.
5. Абрамова Т.Ф. Морфологические критерии ― показатели
пригодности, общей физической подготовленности и контроля
текущей и долговременной адаптации к тренировочным нагрузкам:
метод. рекомендации / Т.Ф. Абрамова, Т.М. Никитина, Н.И.
Кочеткова. ― М.: ФГУ ЦСП, ФГУ «Всерос. науч.-исслед. ин-т физ.
культуры и спорта», 2010. ― 104 с.
6. Electrocardiographic changes in 1000 highly trained junior
elite athletes / S. Sharma, G. Whyte, P. Elliott, M. Padula et al. //
Br. J. Sports. Med. ― 1999. ― Vol. 33. ― P. 319-324.
7. Балыкова Л.А. Подходы к диагностике и коррекции патологических
изменений сердца у юных спортсменов с использованием
препаратов метаболического действия / Л.А. Балыкова,
И.А. Маркелова // Практическая медицина. ― 2010. ― №5. ―
С. 66-72.
педиатрия

82
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
УДК 616.1-089-053.2
П.В. ПОПРЯДУХИН 1,3 , Г.И. ПОПОВ 2 , И.П. ДОБРОВОЛЬСКАЯ 1,3 , В.Е. ЮДИН 1,3 , В.Н. ВАВИЛОВ 2 , Г.Ю. ЮКИНА 2 ,
Е.М. ИВАНЬКОВА 1,3
1
Институт высокомолекулярных соединений РАН, 199004, г. Санкт-Петербург, В.О., Большой пр., д. 31
2
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова,
197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
3
Санкт-Петербургский политехнический университет Петра Великого, 195251, г. Санкт-Петербург,
ул. Политехническая, д. 29
Разработка матрицы для создания
тканеинженерного сосудистого имплантата
на основе нановолокон из алифатического
сополиамида для детской сосудистой хирургии
Попрядухин Павел Васильевич — кандидат технических наук, старший научный сотрудник, e-mail: pavel-pn@mail.ru
С целью создания тканеинженерного сосудистого имплантата для детской сосудистой хирургии получена матрица
из нановолокон методом электроформования на основе алифатического сополиамида. Показано, что разработанный
материал обладает высокими механическими свойствами (прочность 7.5 MPa, удлинение 299%).
Барьерные свойства матрицы достаточны для имплантации ее в сосудистое русло. Доказана биологическая безопасность
и биосовместимость матрицы в опытах с мезенхимными стволовыми клетками. Проведена серия хронических
экспериментов по имплантации разработанной матрицы в брюшную аорту крыс сроком до 14 месяцев.
Получены удовлетворительные показатели проходимости матриц (71%). По данным гистологического исследования,
с течением времени происходит интеграция матрицы в сосудистое русло с формированием неоинтимы, без
признаков воспаления и миоинтимальной гиперплазии в зоне анастомозов.
Ключевые слова: тканевая инженерия, матрица, нановолокна, алифатический сополиамид.
P.V. POPRYADUKHIN 1,3 , G.I. POPOV 2 , I.P. DOBROVOLSKAYA 1,3 , V.E. YUDIN 1,3 , V.N. VAVILOV 2 , G.Yu. YUKINA 2 ,
E.M. IVANKOVA 1,3
1
Institute of Macromolecular Compounds of the Russian Academy оf Science, 31 Bolshoy driveway,
Saint Petersburg, Russian Federation, 199004
2
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 6-8 Lev Tolstoy Str., Saint Petersburg,
Russian Federation, 197022
3
Saint Petersburg Polytechnic University of Peter the Great, 29 Politekhnicheskaya Str., Saint Petersburg,
Russian Federation, 195251
Elaboration of matrix for tissue-engineering vascular
implant based on aliphatic co-polyamide nano-fibers
for children’s vascular surgery
Popryadukhin P.V. — Cand. Engineering Sc., Senior Researcher, e-mail: pavel-pn@mail.ru
In order to create a tissue-engineering vascular implant for pediatric vascular surgery, a matrix of nanofibres was obtained by
electroforming using an aliphatic copolyamide. It was shown to have high mechanical properties (strength 7.5 MPa, elongation
at break 299%). Its barrier properties were sufficient for implantation into vessels. Biological safety and biocompatibility of the
matrix were proved in experiments with mesenchymal stem cells. Chronic experiments in vivo up to 14 months were carried
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 83
out on rats’ abdominal aortae. The patency of the grafts was satisfactory (71%). According to histological examination, graft
integration occurs with the formation of neointima, without signs of inflammation and myointimal hyperplasia in the anastomosis
zone.
Key words: tissue engineering, matrix, nanofibers, aliphatic copolyamide.
Болезни сердечно-сосудистой системы занимают
первое место в структуре смертности в большинстве
стран мира. Число реконструктивных операций, в
течение которых необходимо замещать или шунтировать
пораженные сосуды, увеличивается [1].
В педиатрической практике есть специфические
особенности проведения хирургических вмешательств
на сосудах, связанные в первую очередь с
небольшим размерами детского организма и продолжающимся
ростом ребенка в послеоперационном
периоде. В связи с этим существует острая потребность
в реконструкции кровеносных сосудов малого
диаметра, а также разработка сосудистых имплантатов
способных увеличиваться в размерах синхронно
с ростом организма ребенка, чтобы избежать сложных
повторных операций по замене ранее имплантированного
протеза на новый, большего диаметра.
В настоящее время в клинике широко используют
аутологичные артерии и вены или синтетические
протезы. Но, ни те, ни другие не удовлетворяют в
полной мере требованиям современной сердечнососудистой
хирургии, особенно в случае реконструкции
сосуда диаметром менее 5 мм. Аутовена
до сегодняшнего дня остается основным материалом
в реконструктивной ангиохирургии, однако она
имеет целый ряд известных недостатков: уровень
проходимости венозных шунтов колеблется от 70
до 90% [2, 3], у 30% больных не находят пригодной
для пластики аутовены [4]. Количество «венозного
аутоматериала» ограничено, особенно в случае
множественного шунтирования или повторных
операций. Кроме того, венозные трансплантаты могут
подвергаться аневризматической дегенерации,
атеросклерозу и тромбозу [5, 6]. Использование
синтетических сосудистых протезов сопровождается
рядом проблем и осложнений. В первую очередь
это ранний тромбоз, вследствие отсутствия эндотелиальной
выстилки, часто наблюдается быстро
развивающийся стеноз зон анастомозов, существует
также опасность возникновения инфекционных
осложнений [7]. Кроме того, синтетические протезы
не пригодны для эффективной реконструкции
артерий малого диаметра (например, коронарных
артерий, артерий голени) из-за низких показателей
проходимости в послеоперационном периоде [8, 9].
Решением этих актуальных проблем может стать
создание тканеинженерного сосудистого имплантата
(ТИСИ), т.е. искусственного сосуда, полученного
методами тканевой инженерии на основе полимерной
матрицы. Вновь созданная «артерия» должна
отвечать следующим характеристикам: биосовместимость,
биостабильность, герметичность и тромборезистентность.
Также ТИСИ должен быть достаточно
прочным и эластичным, чтобы выдерживать
перепады кровяного давления и проводить пульсовую
волну [10]. Стенка матрицы, входящей в состав
ТИСИ, должна иметь пористую структуру с высокой
удельной поверхностью, которая способствует адгезии
и пролиферации на ней клеток, транспорту
питательных веществ и газов. Успешное функционирование
ТИСИ в течение длительного времени в
организме реципиента, во многом обуславливается
отсутствием иммунной реакции на имплантат и
возможностью образования на полимерной матрице
тканей, идентичных тканям реципиента, в том
числе и слоя эндотелия, обеспечивающего высокую
тромборезистентность.
Цель работы ― разработка матрицы для создания
ТИСИ малого диаметра на основе нановолокон
из алифатического сополиамида (СПА), исследование
ее биосовместимости, механических и барьерных
свойств, а также проведение длительных хронических
опытов in vivo.
Материал и методы
Получение матрицы из нановолокон СПА
Объектами исследования являлись трубчатые и
пленочные пористые матрицы на основе нановолокон
из алифатического сополиамида, сополимера
ε-капролактама и гексаметилендиаминадипината,
M w
=30 кДа, производства ООО «Анид» (Россия).
Нановолокна получали методом электроформования
из растворов СПА в спиртоводной смеси с соотношением
этанол/вода 80/20 об.% на лабораторной
установке Nanon-01A (Япония) [11]. Раствор
СПА концентрацией 18 мас. % с помощью инжекторного
насоса подавали через электрод-фильеру
в электрическое поле с напряженностью Е=1.5х10 4
- 4.0х10 5 В/м при расстоянии между электродами
0.15 м, осаждение волокон происходило на плоском
или цилиндрическом электродах. Скорость вращения
цилиндрических электродов диаметром 1.0 мм
варьировали от 600 до 3000 об/мин. Толщина стенки
трубчатых матриц, полученных при скорости
вращения электрода 600 об/мин, составляла 200 и
270 мкм, при скорости вращения 3000 об/мин составляла
210, 230, 270 и 400 мкм.
Оценка биосовместимости и безопасности полученной
матрицы
Для цитологических исследований материалов
на основе нановолокон были использованы культуры
мезенхимных стволовых клеток жировой ткани
крысы (ASCs). Белая жировая ткань, полученная
методом липэктомии, была подвергнута гомогенизации,
ферментативной обработке 0.2% раствором
коллагеназы (Sigma, США) и центрифугированию.
Выделенные клетки культивировали в питательной
среде MEM Alpha Modification (Gibco, США) с добавлением
15% фетальной сыворотки телят (Gibco,
США) и антибиотиков: 100 ед./мл пенициллина,
100 мкг/мл стрептомицина (Gibco, США). Культивирование
стволовых клеток производилось в CO 2
-
инкубаторе в атмосфере с влажностью 70%, содержанием
CO 2
5% и Т=37°C. Для оценки степени
адгезии клеток, использовали платы с квадратными
лунками (Nunc, США), в которые помещали исследуемый
материал.
Исследование механических свойств матрицы
Механические характеристики пленочных образцов
определяли на универсальной установке
для механических испытаний Instron 5943 (Великобритания)
в режиме одноосного растяжения (скорость
растяжения 40 мм/мин). На образцах в виде
педиатрия

84
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
полос шириной 2 мм, толщиной 210 мкм, длиной
рабочей части 25 мм определяли модуль упругости,
прочность на растяжение, деформацию до разрыва.
Испытания проводились как на сухих образцах
(выдержанных в течение суток в эксикаторе при
относительной влажности 66%), так и на образцах,
предварительно выдержанных в физиологическом
растворе в течение 60 мин.
Изучение барьерных свойств матрицы
Барьерные свойства матриц на основе СПА исследовали
на лабораторной установке ИВС РАН. Физиологический
раствор, окрашенный перманганатом
калия, подавался в трубчатый образец с внутренним
диаметром 1 мм с проградиентным увеличением
скорости V=0.06-0.30 м/с. Величину критической
скорости прохождения жидкости через трубку
оценивали по появлению на ее наружной поверхности
окрашенной жидкости. Гидродинамическое
давление рассчитывали по формуле: P=ρV 2 /2, где
ρ=1 г/см 3 ― плотность жидкости, V ― скорость движения
жидкости через трубку.
Исследование микроструктуры матрицы из СПА
Исследование микроструктуры образцов проводили
с помощью метода сканирующей электронной
микроскопии; использовали микроскоп Supra-55 VP
фирмы Carl Zeiss (Германия). Перед измерением на
поверхность образцов напыляли слой платины.
Техника имплантации матрицы в позицию брюшной
аорты крысы
Самцы крыс весом 300-350 гр одной генетической
линии были прооперированы под общей анестезией
(растворы Zoletil 100 ― 0.1 мл и Rometarum 20 мг/
мл ― 0.0125 мл) на 0.1 кг массы животного, интраперитонеально.
Животным выполняли Y-образную
лапаротомию, мобилизацию инфаренального отдела
аорты с перевязкой поясничных артерий. После
иссечения инфаренального отдела аорты его протезировали
матрицей из СПА с внутренним диаметром
1.0 мм, длиной 8 мм. Время ишемии задних
конечностей составляло в среднем 50 минут. Во
всех опытах после включения кровотока не было
значимого кровотечения сквозь стенку или по линии
анастомозов. Проходимость матриц оценивали
классической методикой [12] сразу после вшивания
протеза и через 30 минут. Животных содержали в
виварии в отдельных клетках при свободном доступе
к пище и воде. В послеоперационном периоде
проводилось наблюдение за цветом и температурой
кожных покровов задних конечностей животных,
их двигательной активностью. Прооперировано 21
животное, сроки наблюдения составляли 3, 7, 14
суток, 1, 3, 6, 14 месяцев.
При выполнении экспериментальных исследований
руководствовались требованиями приказов
№1179 МЗ СССР от 10.10.1983 г., №267 МЗ РФ от
19.06.2003 г., «Правилами проведения работ с использованием
экспериментальных животных»,
принципами Европейской конвенции (г. Страсбург,
1986 г.) и Хельсинской декларации Всемирной медицинской
ассоциации о гуманном обращении с животными
(1996 г.).
Гистологическое исследование
Для гистологического исследования матрицу и
прилегающую к ней часть нативного сосуда фиксировали
в 10% нейтральном формалине на фосфатном
буфере (рН 7,4) в течение суток, затем обезвоживали,
для заливки материала в парафиновые
блоки использовали гистологическую методику с
изопропиловым спиртом и петролейным эфиром.
Парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивали
гематоксилином и эозином (Bio-Optica, Италия).
Для визуализации соединительной ткани использовали
метод Маллори (Bio-Optica, Италия). Микроскопический
анализ проводили на световом микроскопе
Leica DM750 (Германия) при окуляре 10×,
объективе 4, 10, 40, 100×. Фотосъемку выполняли
с помощью фотокамеры ICC 50 (Leica, Германия).
Результаты и обсуждение
Полученные методом электроформования трубчатые
матрицы из нановолокон СПА имели гладкую
ровную внутреннюю поверхностью (рис. 1, 2).
Таблица.
Механические характеристики пленочных образцов на основе нановолокон из СПА
Среда Толщина, мкм Прочность, МПА Модуль, МПа Удлинение, %
Воздух 210 6,18 63,9 133,5
Физ. р-р 210 7,48 15,1 299,1
Рисунок 1.
Матрицы на основе нановолокон из СПА, полученные методом электроформования (а); электронная
микрофотография внутренней поверхности матрицы (б)
а
педиатрия
б

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 85
Рисунок 2.
Микрофотографии торцов матриц на основе нановолокон из СПА, скорость вращения приемного
электрода ω = 600 (а, б) и 3000 об/мин (в, г)
а
б
в
г
Рисунок 3.
Зависимости критических величин скорости (а) и гидродинамического давления (б) от толщины
стенок матриц из СПА, полученных со скоростью вращения приемного электрода 3000 об/
мин (кривая 1) и 600 об/мин (кривая 2)
а
Электронно-микроскопические исследования показали,
что стенка матрицы состоит из нановолокон
диаметром 500-800 нм, между волокнами существуют
поры с размером 2-10 мкм.
Из анализа микрофотографий торцов матриц
следует, что ориентация нановолокон зависит от
скорости вращения приемного электрода. При
скорости вращения ω=600 об/мин нановолокна
располагаются преимущественно параллельно
оси трубки (рис. 2а, б). Повышение скорости до
ω=3000 об/мин приводит к преимущественно
б
перпендикулярному расположению нановолокон
(рис. 2в, г).
На пленочных образцах из СПА были изучены
механические характеристики. В таблице приведены
значения модуля упругости, прочности на растяжение,
деформации до разрыва образцов, испытанных
в воздушно-сухом и влажном состоянии.
Таким образом, после выдерживания образца в
физиологическом растворе существенно увеличивается
эластика ― растет удлинение до разрыва,
уменьшается модуль упругости, при этом наблюда-
педиатрия

86
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Рисунок 4.
Адгезия и пролиферация стволовых клеток на пленочных материалах на основе нановолокон
из СПА (а), поверхность пленки через 7 суток культивирования (б)
чем образцы с продольным расположением волокон
(ω=600 об/мин.). Величины критической скорости
прохождения жидкости через матрицу и гидродинамического
давления, которое создает поток, зависит
от толщины стенок нелинейно. При толщине
стенки более 270 мкм в образце, где волокна расположены
преимущественно параллельно оси трубки
(ω=600 об/мин.), наблюдается снижение критического
давления пропускания. Это связано с образованием
макропор и как результат повышением
дефектности материала. Можно предположить, что
увеличение толщины материала, который осаждается
на приемном электроде, приводит к экранированию,
изменению характеристик электрического
поля, это в свою очередь способствует образованию
пор и других дефектов структуры.
Таким образом, матрицы с толщиной стенки 270
мкм и перпендикулярным расположением нановолокон
(ω=3000 об/мин.) способны выдерживать
давление до Р=35 Па. Следует отметить, что это
минимальное значение, т.к. испытания на проницаемость
проводились с использование водного раствора
перманганата калия, при прохождении крови
внутри сосуда в первые минуты после имплантаа
б
Рисунок 5.
Результаты гистологического исследования области анастомоза матрицы из СПА и брюшной
аорты крысы через 30 суток. Окраска гаматоксилином и эозином, (а) ― увеличение объектива
10, (б) ― увеличение объектива 40
а
б
ется небольшое увеличение прочности. Известно,
что естественные кровеносные сосуды человека
выдерживают давление до 3000 мм Hg, (400 КПа)
[13, 14]. Таким образом, материалы на основе нановолокон
из СПА, прочность которых около 7 МПа,
способны выдерживать существенно большие нагрузки,
как в сухом, так и во влажном состояниях.
Это позволяет предположить, что в условиях
гидродинамических нагрузок, которые создаются
кровотоком, трубчатые матрицы не будут деформироваться
и разрушаться.
На трубчатых образцах проведены исследования
барьерных свойств матрицы, определены величины
давления, при которых наблюдалось протекание
модельной жидкости через стенку матриц,
полученных при скорости вращения приемного
электрода ω=600 и 3000 об/мин. Как показало исследование
величина давления, при котором начинается
просачивание жидкости через стенку матрицы,
зависит от ее структуры и толщины (рис. 3).
Матрицы, в которых нановолокна расположены
перпендикулярно оси матрицы (ω=3000 об/мин.),
способны выдерживать более высокие скорости
прохождения жидкости и соответственно давления,
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 87
Рисунок 6.
Состояние матрицы на основе СПА через 6 месяцев имплантации (поперечный срез); Окраска
гаматоксилином и эозином, (а) ― увеличение объектива 10, (б) ― увеличение объектива 40
а
б
Рисунок 7.
Матрица на основе СПА через 14 месяцев имплантации (продольный срез); Окраска гаматоксилином
и эозином, (а) ― увеличение объектива 10, (б) ― увеличение объектива 40
а
б
ции форменные элементы крови и белки заполняют
пространство пор, образуя фибриновые сгустки,
которые существенно понижают проницаемость
стенок сосудов.
Исследование адгезии и пролиферации стволовых
клеток, полученных из жировой ткани крысы,
позволило оценить совместимость материалов на
основе нановолокон из СПА с клеточными культурами
(рис. 4). Мезенхимные стволовые клетки активно
пролиферировали на полученных матрицах,
имели типичную морфологию и размеры, что свидетельствует
об оптимальных условиях адгезии.
Псевдоподии клеток плотно контактируют с нановолокнами,
основное тело клеток располагается
преимущественно в межволоконных порах, что
способствует обменным процессам, протекающим
между внешней средой и поверхностью клеток.
Полученные трубчатые матрицы диаметром 1 мм
и толщиной стенок 270 мкн (ω=3000 об/мин) были
имплантированы в брюшную аорту крысы с использованием
техники микрохирургии.
Гистологические исследования показали, что на
3 сутки на внутренней поверхности матрицы образуется
слой фибриновых волокон, признаки воспалительной
реакции отсутствуют. Через 30 суток
формируется эндотелиальная выстилка, субэндотелиальный
слой, зоны анастомозов без признаков
гиперплазии интимы и иммунного ответа (рис. 5).
После снятия швов с зоны анастомозов, анастомозы
полностью состоятельны. В дальнейшем происходит
умеренное увеличение толщины субэндотелиального
слоя, разрастание соединительной ткани
на наружной поверхности матриц. Гистологическая
оценка матриц через 6 и 14 месяцев пребывания
в сосудистой позиции также показала наличие эндотелиальной
выстилки, субэндотелиального слоя
без признаков гиперплазии интимы, признаков
стенозирования и дилатации также не выявлено.
Зоны анастомозов без признаков мионинтимальной
гиперплазии (рис. 6, 7). На внешней поверхности
определяются равномерные слои соединительной
ткани с врастанием вглубь стенки матрицы. Суммарная
проходимость матриц составила 71% (15/21).
Выводы
Полученная трубчатая полимерная матрица из
нановолокон СПА с внутренним диаметром 1 мм
и толщиной стенки 270 мкм, соответствует крите-
педиатрия

88
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
риям разработки ТИСТ. В опытах с мезенхимными
стволовыми клетками in vitro и в хронических экспериментах
на крысах in vivo, доказана ее биосовместимость
и безопасность. Механические свойства
полимерного материала и барьерные свойства матрицы
достаточны для имплантации ее в сосудистое
русло. Высокая пористость и большая удельная поверхность
матрицы, обусловленные ее наноструктурой,
способствовали формированию тканей,
идентичных нативным. Наличие эндотелиального
слоя на внутренней поверхности матрицы обеспечило
удовлетворительные для протезов малого
диаметра показатели проходимости 71% (15/21).
Следовательно, разработанная матрица пригодна
по своим механическим и биологическим свойствам
для дальнейшего применения в составе тканеинженерного
сосудистого имплантата при реконструкции
сосудов малого диаметра в детской сосудистой
хирургии.
Работа выполнена при финансовой поддержке
РНФ (проект №14-33-00003).
ЛИТЕРАТУРА
1. World health statistics 2016: monitoring health for the SDGs,
sustainable development goals. World Health Organization. ― Geneva:
WHO Press, 2016. ― P. 64
2. Kim F.Y., Marhefka G., Ruggiero N.J., Adams S. et al. Saphenous
vein graft disease: review of pathophysiology, prevention and
treatment // Cardiol. Rev. ― 2013. ― Vol. 21, №2. ― P. 101-119.
3. Yazdani S.K., Otsuka F., Nakano M., et al. Pathology of Saphenous
Vein Grafts // Interv. Cardiol. Clin. ― 2013. ― Vol. 2, №2. ― P. 241-
249.
4. Harskamp R.E., Lopes R.D., Baisden C.E., et al. Saphenous vein
graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology,
management, and future directions // Ann. Surg. ― 2013. ― Vol. 257,
№5. ― P. 824-833.
5. Athanasiou T., Saso S., Rao C., et al. Radial artery versus
saphenous vein conduits for coronary artery bypass surgery: forty
years of competition ― which conduit offers better patency? A
systematic review and meta-analysis. Review Article // Eur. J. оf
Cardio-Thoracic Surg. ― 2011. ― Vol. 40, №1. ― P. 208-220.
6. Покровский А.В. Клиническая ангиология в двух томах. ―
М.: Медицина, 2004. ― Т. 1. ― С. 337-338.
7. Kannan R.Y., Salacinski H.J., Butler P.E., et al. Current status of
prosthetic bypass grafts: a review // J. Biomed. Mater. Res. B Appl.
Biomater. ― 2005. ― Vol. 74, №1. ― P. 570-581.
8. Leon L., Greisler H.P. Vascular grafts, Expert Rev // Cardiovasc.
Ther. ― 2003. ― Vol. 1, №4. ― P. 581-594.
9. Seifu D.G., Purnama A., Mequanint K., Mantovani D. Smalldiameter
vascular tissue engineering // Nat. Rev. Cardiol. ― 2013.
― Vol. 10, №7. ― P. 410-421.
10. Thomas A.C., Campbell G.R., Campbell J.H. Advances in
vascular tissue engineering // Cardiovascular Pathology. ― 2003. ―
№12. ― P. 271-276.
11. Dobrovolskaya I.P., Popryadukhin P.V., Yudin V.E., Ivan’kova
E.M. et al. Structure and properties of porous films based on aliphatic
copolyamide developed for cellular technologies // J. Mater. Sci. ―
Mater. Med. ― 2015. ― Vol. 26, №1. ― P. 5381-5391.
12. Acland R.D. Signs of patency in small vessel anastomosis //
Surgery. ― 1972. ― Vol. 72, №5. ― P. 744-748.
13. Lamm P., Juchem G., Milz S., et al. Autologous endothelialized
vein allograft: a solution in the search for small-caliber grafts in
coronary artery bypass graft operations // Circulation. ― 2001. ―
Vol. 104, №1. ― P. 108-114.
14. Konig G., McAllister T.N., Dusserre N., Garrido S.A. et al.
Mechanical properties of completely autologous human tissue
engineered blood vessels compared to human saphenous vein and
mammary artery // Biomaterials. ― 2009. ― №30. ― P. 1542-1550.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Грудное вскармливание уменьшает риск внезапной детской смерти
Ученые из Медицинской школы Университета Вирджинии проанализировали данные 8 международных исследований,
в которых изучались 2259 случаев синдрома внезапной детской смерти (СВДС). В контрольную группу
вошли в общей сложности 6894 ребенка.Исследователи выяснили: грудное вскармливание в течение минимум
2 месяцев снижало риск СВДС вдвое. Чем дольше детей кормили грудью, тем ниже оказывался риск. Ученые
подчеркивают, что вероятность СВДС уменьшалась не только при кормлении ребенка исключительно грудным
молоком, но и при смешанном вскармливании. Специалисты настоятельно рекомендуют женщинам кормить
детей грудью. Как известно, грудное вскармливание полезно не только для ребенка, но и для кормящей матери.
К примеру, исследование с участием более 4700 кореянок показало, что кормление грудью защищает матерей
от метаболического синдрома - комплекса нарушений, повышающих риск сердечного приступа, инсульта и
диабета.
педиатрия
Источник: Meddaily.ru

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 89
УДК 615.9-036.11-07
Ф.Я. ХАЛИТОВ, А.Ю. АНИСИМОВ
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,
ул. Бутлерова, д. 36
Состояние диагностики острых отравлений
врачами скорой медицинской помощи
Халитов Фарит Яхьич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной
подготовки, e-mail: h_tox@mail.ru
В статье представлены результаты исследования качества диагностики врачами бригад скорой медицинской
помощи (СМП) г. Казани острых отравлений химической этиологии у 446 пациентов путем изучения частоты расхождения
диагнозов между врачами СМП и врачом-токсикологом приемно-диагностического отделения (ПДО) стационара.
Частота ошибок врачей СМП в диагностике острых отравлений составила 64,1%. В изученном контингенте
больных выявлена прямая зависимость показателя расхождения диагнозов от частоты нарушения сознания
в группах токсических веществ. Из проведенного анкетного опроса врачей следует, что в диагностике острых отравлений
для врачей СМП преимущественное значение имеют сведения из анамнеза. По результатам диагностики
в ПДО в 90% случаев подозрительных на острое отравление правильный этиологический диагноз может быть
установлен с помощью методов диагностики, доступных на догоспитальном этапе.
Ключевые слова: отравления, скорая медицинская помощь, расхождение диагнозов.
F.Ya. KHALITOV, A.Yu. ANISIMOV
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
Diagnostic status of acute poisoning
by ambulance doctors
Khalitov F.Ya. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Emergency Medical Aid, Medicine of Catastrophes and Mobilization
Training, e-mail: h_tox@mail.ru
The article represents the results of the researches of diagnostics quality in acute poisoning by chemicals in 446 patients by
ambulance doctors in Kazan, by studying of the frequency of discrepancy in diagnosis between ambulance doctors and toxicologists
of the hospital diagnostic departments. The frequency of mistakes made by the ambulance doctors in acute poisoning
diagnosis was 64.1%. In the studied group of patients there was a direct correlation of the index of diagnosis discrepancy and
the frequency of impaired consciousness in groups of toxic substances. Using the questionnaire survey of doctors, it was found
that in the diagnostics of acute poisoning by ambulance doctors is primarily based on anamnesis data. According to diagnostic
results in the diagnostic department, in 90% of cases suspicious for acute poisoning, the correct etiological diagnosis could be
established using the available pre-hospital methods of diagnostics.
Key words: poisoning, ambulance, discrepancy of diagnoses.
Необходимость установления этиологического
диагноза острого отравления на догоспитальном
этапе определяется возможностью оказания эффективной
медицинской помощи на ранних сроках
отравлений и опасностью лечебных мероприятий
острых отравлений при необоснованном их применении.
Дефекты догоспитального оказания медицинской
помощи при острых отравлениях в совокупности
повышают общую летальность от острых
отравлений в 2,9 раза [1].
Цель исследования ― изучить состояние диагностики
острых отравлений врачами скорой медицинской
помощи.
Материал и методы исследования
Проведен анализ медицинских документов (сопроводительный
лист станции скорой медицинской
помощи, медицинская карта стационарного больного)
446 взрослых пациентов, отобранных случайным
образом из числа доставленных врачами
педиатрия

90
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
СМП г. Казани с диагнозом острого отравления в
ПДО стационара. Качество диагностики отравлений
на догоспитальном этапе оценивалось по показателю
расхождения диагнозов между СМП и
стационаром, качеству направительных диагнозов
врачей СМП. К расхождению относили случаи отсутствия
отравления по результатам диагностики
в ПДО квалифицированным врачом-токсикологом.
Качество направительного диагноза определялось
по отражению в диагнозе этиологии отравления ―
указание наименования конкретного токсического
вещества либо группового наименования веществ,
обладающих сходными токсическими свойствами,
либо другие формулировки позволяющие определить
этиологический фактор. В ПДО методы обследования,
недоступные на догоспитальном этапе, в
т.ч. химико-токсикологические, не применялись.
Для упрощения представления данных направительные
диагнозы сгруппированы по нозологиям.
Так, в группу отравлений спиртами отнесены пациенты
с направительными диагнозами «отравление
этанолом», «алкогольная кома», «отравление
алкоголем», «отравление суррогатами алкоголя»,
прочими подобными диагнозами и диагнозами отравлений
др. спиртами, а в группу отравлений медикаментами
вошли все направительные диагнозы
отравлений лекарственными средствами. Аналогично
объединены направительные диагнозы других
отравлений.
Определение значимости для врачей СМП имеющейся
информации при диагностике острых отравлений
проведено путем опроса 88 врачей. Врачам
предлагалось в анкете оценить доли анамнестической
информации, результатов обследования места
происшествия, объективного исследования пациента
и данных дополнительных исследований в диагностике
острого отравления.
Статистический анализ проведен с использованием
средств MS Excel. Результаты исследования
представлены с вероятностью ошибки p

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 91
диагнозом отравления неуточненным веществом, а
этиологический диагноз устанавливался после наблюдения
и обследования в стационаре.
Среди обследованных преобладали пациенты с
направительными диагнозами из групп отравлений
спиртами ― 33,6%, неуточненными веществами ―
26,2%, медикаментами ― 23,8% и наркотиками ―
8,1%, для которых проведен расчет показателя
расхождения диагнозов в группах (табл. 2). В симптоматике
заболеваний наиболее частыми были
проявления синдрома нарушения сознания. Анализ
в группах отравлений с малым числом наблюдений
(≤10) не проводился.
Сравнение показателей расхождения диагнозов
групп отравлений (табл. 2) позволило выделить
2 группы пациентов. К 1-й группе, с относительно
высокими показателями расхождения диагнозов
― более 66% и не достоверными различиями
показателей внутри группы, отнесены пациенты с
направительными диагнозами отравлений спиртами,
наркотиками и неуточненными веществами.
2-ю группу, с меньшим показателем расхождения
диагнозов ― 48,11±4,85%, составили пациенты с
отравлениями медикаментами.
При анализе качества диагнозов врачей СМП
установлено, что в 1-й группе с недифференцированными
диагнозами отравлений ― «суррогатами
алкоголя», «неизвестным веществом», «не уточненным
веществом» и пр., в ПДО были доставлены
67,99±2,68% (206) пациентов. Во 2-й группе отравлений
частота недифференцированных диагнозов
составила 50,00±4,86% (53 пациента).
По результатам проведенного опроса врачам
СМП в диагностике острых отравлений, анамнез
предоставляет 45,74±1,91% диагностической информации,
обстоятельства на месте происшествия
― 18,11±1,11%, объективное исследование пациента
― 20,49±1,15%, а данные дополнительных
исследований ― 15,66±1,18%. В связи с отсутствием
возможности индикации токсических веществ
в биосредах пациента на догоспитальном этапе
диагностика отравления производится на основании
анамнеза, обследования места происшествия и
объективного исследования пациента.
Показатель расхождения диагнозов между врачами
СМП и стационара в диагностике заболеваний
у пациентов, доставленных с диагнозами острых
отравлений, составил 64,1%, что превышает данный
показатель при внезапных заболеваниях другого
профиля: при хирургических заболеваниях ―
29,7%, сердечно-сосудистых заболеваниях ―
17,7%, болезнях органов дыхания ― 12,4%, болезнях
мочевыделительной системы ― 12,2% [2].
В соответствии с психотропным действием этилового
спирта и наркотических веществ у пациентов
1-й группы значительно чаще наблюдались нарушения
сознания ― более 88%, чем во 2-й группе,
отравлений медикаментами ― 48,11±4,85%, включавшей
пациентов с отравлениями лекарственными
средствами, не вызывающими нарушений сознания.
Исследование связи между показателем
расхождения диагнозов и частотой нарушений сознания
в группах отравлений методом корреляционного
анализа показало их высокую прямую связь
(коэффициент корреляции ― 0,975). Более высоким
показатель расхождения диагнозов был при
отравлениях спиртами и наркотиками, характеризующихся
нарушениями сознания, отсутствием или
скудностью и недостоверностью анамнеза, неочевидностью
обстоятельств заболевания. Существенно
меньшим показатель расхождения диагнозов
оказался при отравлениях медикаментами, для которых
характерны наличие и специфичность анамнеза,
определенные обстоятельства отравлений.
Влияние нарушений сознания на качество диагностики
врачами СМП нашло свое отражение и в
формулировках диагнозов ― при отравлениях характеризующихся
большей частотой нарушений
сознания, чаще устанавливался недифференцированный
диагноз, чем при отравлениях с меньшей
частотой нарушений сознания.
Из данных проведенного опроса следует, что
диагноз острого отравления врачами СМП преимущественно
устанавливается на основании сведений,
полученных при сборе анамнеза. При таком
подходе к диагностике отравлений на догоспитальном
этапе в случаях оказания помощи пациенту с
нарушением сознания, когда анамнестическая информация
отсутствует либо ограничена, создаются
предпосылки для диагностических ошибок, что и
выявлено в проведенном исследовании. Своеобразием
инцидентов, связанных с преднамеренным
употреблением медикаментов с целью отравления,
составляющих большую часть отравлений медикаментами,
нередко являются демонстративные действия,
когда сообщается об отравлении с целью
самоубийства одним количеством медикаментов, а
фактически употребляется значительно меньшее
количество, не способное вызвать отравление, т.е.
врачу СМП «суицидентом» умышленно сообщается
неверная информация. Установление диагноза на
основании анамнеза, без подтверждения объективной
симптоматикой в таких случаях может привести
к диагностической ошибке. В исследовании
доля «суицидов» без явлений отравления составила
4,7% от числа доставленных пациентов.
Более половины случаев расхождений диагнозов
― 52,4%, составили опьянения различной
этиологии. Однако в 26,2% расхождений врачами
СМП необоснованно устанавливался диагноз отравления
больным с неотложными состояниями
нетоксической этиологии ― терапевтической, неврологической
и др. Проведение этим больным на
догоспитальном этапе лечебных мероприятий по
установленному диагнозу отравления в соответствии
со стандартом лечения острых отравлений
(промывание желудка, инфузионная терапия, введение
антидотов и пр.) могло ухудшить их состояние.
Особенности развития и течения острых отравлений
не всегда позволяли выяснить этиологию заболевания
в короткие сроки, без периода наблюдения
за пациентом и/или дополнительного обследования
― в 9,6% случаев (43 пациента) этиологический
диагноз отравления был установлен только после
стационарного обследования и лечения пациентов.
Вместе с тем, при диагностике в ПДО врачу-токсикологу,
не располагавшему дополнительными диагностическим
возможностями отравлений в сравнении
с врачами СМП, используя данные анамнеза,
физикального обследования, ЭКГ и глюкометрии в
286 случаях удалось распознать допущенные врачами
СМП диагностические ошибки и в 73,8% из них
установить правильный этиологический диагноз.
В остальных случаях пациенты были направлены для
уточнения диагноза к профильным специалистам.
Выводы
1. Частота ошибок врачей СМП в диагностике
острых отравлений составила 64,1%.
педиатрия

92
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
2. Диагностические ошибки врачами СМП чаще
допускались у пациентов с нарушенным сознанием.
3. В 90% случаев подозрительных на острое отравление
верный этиологический диагноз может
быть установлен с помощью методов диагностики,
доступных на догоспитальном этапе.
4. При отсутствии возможности индикации токсических
веществ, для выяснения этиологического
диагноза заболевания в части случаев может
потребоваться наблюдение за течением болезни
и/или дополнительное обследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Медицинская токсикология: национальное руководство /
Под ред. Е.А. Лужникова. ― М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012. ― С. 913.
2. Хусаинова Д.Ф. Расхождения диагнозов скорой медицинской
помощи и стационаров в городе Екатеринбурге / Д.Ф. Хусаинова,
Л.А. Соколова, Н.С. Давыдова, и др. // Врач скорой помощи. ―
2015. ― №3. ― С. 21.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Диетологов встревожило питание российских детей
Эксперты констатируют: у современных детей имеются однозначные проблемы с питанием и весом. Россия
не исключение. Научный руководитель направления "Оптимальное питание" ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии"
Александр Батурин комментирует: "По уровню потребления мяса мы догнали многие развитые страны,
однако по овощам и фруктам по-прежнему существенно отстаем. При этом практически половина российских
детей ежедневно употребляют кондитерские изделия и вредные, богатые сахаром напитки. Неправильное питание
может привести к сердечно-сосудистым недугам, нарушениям развития, кариесу, задержке роста, снижению
иммунитета, отмечает "Российская газета". На сегодняшний день примерно 50% в группе детей 3-7 лет
имеют проблемы с весом, а у 12,4% явное ожирение. Притом, около половины родителей жалуются на плохой
аппетит ребенка и проблемы при кормлении. У 40-80% детей в России дефицит витаминов В1, В2, В6, фолиевой
кислоты, у 40-60% - дефицит каротина, у 10-30% - железа. И практически у всех есть недостаток йода
и кальция. По мнению экспертов, проблема в безответственности и недостаточной образованности родителей,
формирующих питание детей. Зачастую ребенок привыкает к новой пище только на 10-15 раз. Основные рекомендации
выглядят так: соотношение белков, жиров и углеводов в рационе должно быть примерно 1:1:4. Упор
делается на разнообразные продукты без красителей, консервантов, ароматизаторов. На завтрак приходятся
25-30% от суточного потребления калорий, на обед -35-40%, на полдник - 10-15%, на ужин - 20-25%. "Есть
теория, что здоровье взрослого формируется в течение первых 1000 дней его жизни. Очень важно, чем ребенок
в это время питается. К примеру, первый прикорм оптимально вводить с 4 до 6 месяцев, а к 7-8 месяцам все
группы продуктов (злаки, мясо, овощи, фрукты, молочные продукты) уже должны быть в рационе малыша,
если нет проблем со здоровьем.
педиатрия
Источник: Meddaily.ru

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 93
По материалам диссертационных работ
УДК 578.825.1-084:618.2
М.А. ОВЧИННИКОВА, И.С. ЛИПАТОВ, Г.В. САНТАЛОВА, Ю.В. ТЕЗИКОВ, С.В. ПЛАХОТНИКОВА
Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, 443099, г. Самара,
ул. Чапаевская, д. 89
Влияние прегравидарной и антенатальной
профилактики рецидивов герпетической инфекции
на течение беременности
и состояние здоровья новорожденных
Овчинникова Марина Алексеевна — аспирант кафедры факультетской педиатрии, e-mail: marinasharypova@yandex.ru
В статье представлены результаты комплексной оценки влияния особенностей течения беременности у женщин
с рецидивирующей герпетической инфекцией на состояние здоровья новорожденных. По результатам исследования
выявлено благоприятное влияние догестационной и антенатальной профилактики рецидивов герпетической
инфекции, разработанным методом с применением препаратов аллоферон и человеческий рекомбинантный α-2в
интерферон на течение беременности, состояние плодово-плацентарного комплекса, механизмы фетопротекции
в отношении внутриутробного инфицирования вирусом простого герпеса. Разработанный метод способствует
снижению риска внутриутробного инфицирования плода в 22,2 раза по сравнению с группой, где применялась
только эпизодическая системная химиотерапия, и в 39,8 раз по сравнению с группой, где профилактика рецидивов
герпетической инфекции не проводилась. Доказана ассоциативная связь между эффективностью превентивной
терапии, частотой и степенью тяжести осложнений гестации и соматическим здоровьем новорожденных. Метод
профилактики внутриутробного инфицирования плода с применением противовирусных и иммуномодулирующих
препаратов отвечает современным требованиям перинатальной фармакологии, доступен и экономически приемлем.
Ключевые слова: рецидивирующая герпетическая инфекция, антенатальная профилактика, Аллокин-альфа,
Виферон, внутриутробное инфицирование, здоровье детей.
M.A. OVCHINNIKOVA, I.S. LIPATOV, G.V. SANTALOVA, Yu.V. TEZIKOV, S.V. PLAKHOTNIKOVA
Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099
Influence of pregravid and prenatal prevention
of herpetic infection recurrences on the course
of pregnancy and infant health
Ovchinnikova M.A. — postgraduate student of the Department of Faculty Pediatrics, e-mail: marinasharypova@yandex.ru
The article presents a comprehensive assessment of the impact of pregnancy peculiarities in women with recurrent herpetic
infection on the health of newborns. According to the results of the study, a beneficial effect was revealed of pre-gestational
and antenatal prevention of herpetic infection recurrences by the newly developed method with the use of drugs Alloferon and
the human recombinant α-2в interferon on the course of pregnancy, condition of fetal-placental complex, and mechanisms
of photoprotection in relation to intrauterine infection with herpes simplex virus. The developed method reduces the risk of
intrauterine infection of the fetus 22.2 times compared with the group subjected to only occasional systemic chemotherapy, and
39.8 time compared to the group where prevention of herpetic infection recurrence was not conducted. Association was proved
between the preventive therapy effectiveness, the frequency and severity of gestation complications and the somatic health of
the newborn. The method of fetus intrauterine infection prevention with the use of antiviral and immunomodulatory drugs meets
the modern requirements of perinatal pharmacology, it is available and economically affordable.
Key words: recurrent herpes infection, antenatal prevention, Allokin-alpha, Viferon, intrauterine infection, children's health.
педиатрия

94
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Одним из самых распространенных вирусов,
склонных к персистенции, является вирус простого
герпеса – 1, 2 типа (ВПГ-1,2) [1]. По оценкам
разных авторов, инфицированность ВПГ среди беременных
составляет от 75 до 90% [2, 3]. Высокий
уровень инфицированности женщин фертильного
возраста, тератогенное действие вирусов, современные
диагностические возможности, агрессивная
медикаментозная терапия новорожденных
свидетельствуют о высокой клинической значимости
внутриутробной инфекции (ВУИ) [4, 5].
Внутриутробная герпетическая инфекция (ГИ) в
ранние сроки беременности обычно заканчивается
развитием уродства плода и самопроизвольным
абортом. Инфицирование плода во II и III триместрах
может привести к клинической манифестации
герпеса у новорожденного в виде генерализованных
или локальных проявлений (поражение
ЦНС, глаз, кожи, ротовой полости и др.), или латентного
носительства [6]. Многообразие клинических
проявлений врожденной ГИ обусловлено
длительностью и формой манифестации инфекции
у беременной, свойствами и вирулентностью ВПГ,
состоянием плацентарного барьера и защитных
механизмов, как матери, так и плода. Риск внутриутробного
инфицирования и реализации ГИ наиболее
высок при первичном контакте беременной
женщины с ВПГ ― 40-50% и рецидиве ГИ ― 5-25%
[7]. В 30-60% рецидив ГИ во время беременности
носит бессимптомный и атипичный характер. При
данных клинико-лабораторных вариантах течения
ГИ ВУИ реализуется в 60-80% от всех наблюдений
[8]. В связи с этим, разработка результативных и
безопасных методов профилактики внутриутробного
инфицирования ВПГ является чрезвычайно
актуальной.
Важным вопросом остается поиск адекватной
и эффективной профилактической терапии, отвечающей
современным принципам перинатальной
фармакологии. Появление нового препарата
аллоферона, оказывающего стимулирующее воздействие
на систему естественных киллеров, интерфероновый
статус и систему Т-клеточного иммунитета,
является важным звеном в повышении
эффективности терапии герпеса. В отличие от
известных индукторов интерферонов, аллоферон
выступает в качестве кофактора, позволяя продуцирующим
интерферон-α лейкоцитам эффективно
реагировать на вирусный антиген. Это дает
возможность сфокусировать эффект препарата в
месте размножения вируса и избежать избыточной
реакции лейкоцитов за пределами очага инфекции
[9, 10]. Человеческий рекомбинантный
α-2в интерферон реализует свои эффекты через
когнитивные рецепторные комплексы (интерфероновый
альфа-рецептор (IFNAR) и интерфероновый
гамма-рецептор (IFNGR)). Таким образом,
при контакте с вирусами, включаются механизмы
адаптивного иммунитета за счет активации провоспалительных
цитокинов и врожденного иммунитета.
Применение во время беременности не
оказывает отрицательного действия на развитие
плода [11, 12].
Цель исследования ― оценить характер течения
беременности и состояние здоровья новорожденных
от матерей с рецидивирующим течением
герпетической инфекции, получавших профилактическое
лечение на прегравидарном и антенатальном
этапах разработанным методом.
Материал и методы исследования
Женщин, планирующих беременность, обследовали
на наличие ГИ с применением методов ПЦР и
ИФА. При выявлении факта инфицирования ВПГ-1,
2 оценивали клиническое течение ГИ: латентное,
рецидивирующее. Женщин с рецидивирующим течением
ГИ выделяли в группу высокого риска по
ВУИ плода.
Критериями исключения являлись: экстрагенитальная
патология (сахарный диабет, тяжелые
заболевания щитовидной железы, заболевания
сердечно-сосудистой системы, печени, почек);
врожденные заболевания, инфекции специфические
и передающиеся половым путем (в связи с их
схожим с ГИ влиянием на течение беременности и
развитие плода).
Эффективность противорецидивной терапии оценивалась
путем контроля течения беременности,
состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) и
оценки соматического здоровья новорожденных и
детей первого полугодия жизни.
Под наблюдением находились 342 женщины с рецидивирующим
течением ГИ: I группу (основную)
составили 112 женщины, которым профилактика
рецидивов осуществлялась по схеме: на прегравидарном
этапе за 3-6 мес. до предполагаемой беременности
в период рецидива назначался аллоферон
п/к 1 мг, 1 раз в 48 часов, №6 и препарат Ацикловир
по 200 мг, 5 раз в день, per os, 10 дней; за 1-2 мес.
до планируемой беременности проводился анализ
показателей неспецифического и специфического
иммунитета ― при наличии изменений лабораторных
показателей, характерных для рецидивирующего
течения ГИ, аллоферон назначался повторно
(с 1-го дня цикла) п/к 1 мг, 1 раз в 48 часов, №6,
при нормализации лабораторных показателей ―
лечение не проводилось; на антенатальном этапе в
24-26 нед. беременности применялся человеческий
рекомбинантный α-2в интерферон 500 000 МЕ по 1
свече, 2 раза в день каждые 12 часов, per rectum,
курс 5 дней; в 32-34 нед. беременности проводился
контроль показателей неспецифического и специфического
иммунитета ― при изменении лабораторных
показателей назначался повторный курс
человеческого рекомбинантного α-2в интерферона
500 000 МЕ по 1 свече, 2 раза в день каждые
12 часов, per rectum, 5 дней; при рецидиве ГИ проводилась
системная эпизодическая терапия препаратом
Ацикловир по 200 мг, 5 раз в день, per os,
10 дней (на 36-38 нед. гестации) и/или местная терапия
препаратом Ацикловир; II группу (сравнения)
составили 126 женщин, которым во время беременности
проводилась только местная и/или эпизодическая
системная химиотерапия Ацикловиром в период
рецидива ГИ; III группу (сравнения) составили
104 женщины, которые отказались от проведения
каких-либо лечебно-профилактических мероприятий.
Контрольную группу составили 30 женщин с
физиологической беременностью.
Оценка состояния ФПК проводилась с применением
УЗИ, УЗДГ, КТГ, определения содержания маркеров
апоптоза (лимфоциты с фенотипом CD95+
(Л CD95+), фактора некроза опухоли α (ФНОα)),
ангиогенеза (фактор роста плаценты (ФРП)) и децидуализации
(плацентарный α-1 микроглобулин
(ПАМГ)) в крови беременных женщин. Для диагностики
степени тяжести плацентарной недостаточности
(ПН) применялись комплексная бальная шкала
и классификация А.Н. Стрижакова с соавт. (2015)
[13]. Применялись ИФА, иммунолюминесцентный и
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 95
биохимический методы, морфологическое исследование
последов [14].
Состояние здоровья новорожденных оценивалось
путем анализа историй развития новорожденного
(форма N 097/у). В ходе обследования проводились:
общий анализ крови, общий анализ мочи,
анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ
крови, рентгенография органов грудной клетки,
УЗИ органов брюшной полости и почек, нейросонография,
допплерография мозговых и позвоночных
артерий, компьютерная томография головного
мозга, эхокардиография. Внутриутробное инфицирование
новорожденных диагностировалось путем
обнаружения в крови методом ИФА иммуноглобулинов
класса G, уровень титров которых был выше,
чем у матери, и нарастал при повторном исследовании
через 10-14 дней, и характеризовалось отсутствием
специфической клинической картины
врожденной ГИ. Реализация ГИ у новорожденных
диагностировалась на основе данных клинико-инструментального
обследования и обязательного обнаружения
ВПГ-1, 2 в крови, моче, слюне ребенка
методом ПЦР и иммуноглобулинов класса М в крови
методом ИФА.
Все находившиеся под наблюдением беременные
женщины были благополучно родоразрешены без
перинатальных потерь. По результатам серологического
исследования все дети, рожденные от матерей
с ГИ, были распределены на группы: I группу
составили 111 новорожденных без ВУИ от матерей,
получавших этапную противогерпетическую терапию
по разработанному методу; II группу ― 101
новорожденный без ВУИ от матерей, получавших
местную и эпизодическую системную терапию Ацикловиром;
III группу ― 67 новорожденных без ВУИ
от матерей, отказавшихся от проведения профилактических
мероприятий; IV группу ― 46 новорожденных
с ВУИ; V группу ― 17 новорожденных
с внутриутробной реализацией ГИ. Контрольную
группу составили 30 новорожденных от здоровых
матерей с физиологическим течением гестации.
Обработка результатов исследования проводилась
на персональном компьютере Acer (Тайвань)
в среде Windows 7 с использованием статистической
программы SPSS Statistica версия 21 (лицензия
№20130626-3). Для расчета статистической
значимости качественных различий применялся
хи-квадрат (χ²) для четырехпольной таблицы. Критический
уровень значимости (p) при проверке статистических
гипотез принимался равным 0,05. Если
значение χ² больше критического (критическое
значение χ²=3,8 при p0,05). В этом отношении
группы сопоставимы. Клиническое течение ГИ
во всех группах сравнения было идентичным. Ча-
Таблица 1.
Частота осложнений беременности у женщин основной группы и групп сравнения (% (абс. ч.))
Осложнения беременности
I группа
(n=112)
II группа
(n=126)
III группа
(n=104)
Рецидив ГИ 2,7 (3) 100* (126) 100* (104)
Ранний токсикоз 4,5 (5) 70,6* (89) 71,2* (74)
Угроза прерывания беременности 9,8 (11) 61,9* (78) 64,4* (67)
Преэклампсия умеренная 0,9 (1) 11,9 (15) 17,3 (18)
Преэклампсия тяжелая - 2,4 (3) 3,8 (4)
Плацентарная недостаточность 11,6 (13) 80,9* (102) 98,1* (102)
Маловодие - 12,7 (16) 13,5 (14)
Многоводие - 11,1 (14) 8,7 (9)
Предлежание плаценты - 3,2 (4) 2,9 (3)
Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты
- 2,4 (3) 2,9 (3)
Задержка роста плода 1,8 (2) 12,7 (16) 16,8 (17)
Внутриутробная гипоксия плода - 26,2* (33) 40,5* (40)
Сочетание ЗРП и гипоксии - 19* (24) 26,5* (30)
Дородовое излитие околоплод. вод - 15,9 (20) 35,6* (37)
Преждевременные роды 1,8 (2) 30,9* (39) 34,6* (36)
Нарушение адаптации новорожденного 10,7 (12) 82,5* (104) 97,1* (101)
Примечание: * ― разница статистически значима по сравнению с I группой (p

96
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
стота осложнений беременности у женщин основной
группы и групп сравнения представлена в таблице
1.
Клинико-лабораторный анализ течения ГИ и реализации
осложнений беременности у женщин I, II
и III групп показал достоверное снижение (p

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 97
Таблица 4.
Частота патологических состояний у новорожденных групп сравнения от матерей с рецидивирующим
течением ГИ (% (абс. ч.))
Патологические состояния
Нарушение адаптации новорожденного
Гипотрофия
- I степень
- II степень
- III степень
I группа
(n=111)
II группа
(n=101)
Группы новорожденных
III группа
(n=67)
IV группа
(n=46)
V группа
(n=17)
10,8 (12) 78,2* (79) 95,5* (64) 100* (46) 100* (17)
0,9 (1)
0,9 (1)
-
-
14,9* (15)
5,0 (5)
5,9 (6)
4,0 (4)
14,9* (10)
8,9 (6)
4,5 (3)
1,5 (1)
100* (46)
15,2* (7)
63,1* (29)
21,7* (10)
100* (17)
-
47,1* (8)
52,9* (9)
ППЦНС: 0,9 (1) 48,5* (49) 61,2* (41) 100* (46) 100* (17)
- гипертензионно-гидроцефальный
синдром
- 5,9 (6) 7,5 (5) 17,4* (8) 88,2* (15)
- судорожный синдром - 2,0 (2) 3,0 (2) 15,2* (7) 29,4 *(5)
- вегетативно- висцеральный
синдром
- 17,8* (18) 20,9* (14) 50,0* (23) 47,1* (8)
- синдром апатии - 4,0 (4) 10,4 (7) 26,1* (12) 29,4* (5)
- синдром повышенной нервнорефлекторной
возбудимости
0,9 (1) 44,5 (45) 50,8 (34) 73,9* (34) 70,6*(12)
Анемия 8,1 (9) 36,7* (34) 31,3* (21) 100* (46) 100* (17)
Синдром прол. желтухи 0,9 (1) 5,0 (5) 6,0 (4) 34,8* (16) 41,2* (7)
Дисбиоз кишечника 1.8 (2) 6,9 (7) 13,4 (9) 23,9* (11) 23,5* (4)
РДС - - 1,5 (1) 8,7 (4) 17,6* (3)
Пневмония - - - - 23,5* (4)
Гепатит - - - - 5,9 (1)
Нефрит - - - - 17,6* (3)
Кисты сосуд. сплетений гол. мозга - - - - 52,9* (9)
Кальцинаты гол. мозга - - - - 35,3* (6)
Энцефалит - - - - 5,9 (1)
Хориоретинит - - - - 11,8* (2)
Герпетическая экзема - - - - 47,1* (8)
Примечание: *― разница статистически значима по сравнению с I группой (p

98
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
собствуют фетопротективному влиянию на ФПК. Не
исключено позитивное влияние курсового применения
иммуномодулятора человеческого рекомбинантного
α-2в интерферонана плаценту у герпесинфицированных
беременных [11].
Патологические состояния у новорожденных
групп сравнения от матерей с рецидивирующим течением
ГИ представлены в таблице 4.
Анализ соматического здоровья у новорожденных
II, III, IV, V групп от матерей, которым не
проводилась профилактика рецидивов ГИ по разработанному
методу, показал достоверно более высокую,
по сравнению с I группой, (p

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 99
УДК 616.211-002-056.3-08
Б. САНГИДОРЖ, Н.С. ТАТАУРЩИКОВА, А.Н. РОНЖИНА
Российский университет дружбы народов, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
Локальная иммунотерапия у пациентов
с вирус-ассоциированным аллергическим ринитом
Сангидорж Байгалмаа — аспирант кафедры аллергологии и иммунологии, e-mail: 1042135243@pfur.ru
В статье представлены результаты обследования 36 пациентов c вирус-ассоциированным ринитом. Проведено
изучение клинической эффективности линимента меглюмина акридонацетата у 19 больных с сезонным вирус-ассоциированным
аллергическим ринитом (с аллергией к пыльце полыни) в стадии обострения и ремиссии. Контрольная
группа состояла из 17 пациентов с вирус-ассоциированным сезонным аллергическим ринитом (с аллергией к
пыльце полыни). У всех пациентов, включенных в исследование, был АР, сопровождающийся клиникой инфекционного
синдрома, наличием оппортунистической инфекции (цитомегаловирус, вирус герпеса I-II типа). Курсовое лечение
линиментом проводилось в два этапа: в осенне-зимний период и в период паллинации вместе с базовой противовоспалительной
терапией. В основной группе мазь линимента наносилась тонким слоем на слизистую оболочку
предверия носовой полости 2 раза в сутки на протяжении 15-ти дней. Пациенты контрольной группы мазь линимента
не получали. В период паллинации все пациенты получали базисную терапию антигистаминными препаратами
и деконгестантами по потребности. Эффективность интраназальной иммунотерапии линиментом у лиц с вирусассоциированным
аллергическим ринитом оценивалась на основании анализа клинической картины, клинических
опросников, анализа шкалы T5SS, опросника RQLQ.
Ключевые слова: локальная иммунотерапия, герпес-вирусная инфекция, вирус-ассоциированный аллергический
ринит, циклоферон.
B. SANGIDORZH, N.S. TATAURSHCHIKOVA, A.N. RONZHINA
The Peoples’ Friendship University of Russia, 6 Miklukho-Maklay Str., Moscow, Russian Federation, 117198
Local immunotherapy in patients
with virus-associated allergic rhinitis
Sangidorzh B. — postgraduate student of the Department of Allergology and Immunology, e-mail: 1042135243@pfur.ru
The article presents the results of a survey of 36 patients with virus-associated allergic rhinitis. We conducted a study of the
clinical efficacy of meglumine acridon acetate (cycloferon) liniment in 19 patients with seasonal virus-associated allergic rhinitis
(allergic to Artemisia pollen) at the stage of exacerbation and remission. The control group consisted of 17 patients with virusassociated
seasonal allergic rhinitis (allergic to Artemisia pollen). All patients who took part in the study had AR, accompanied
by the infectious syndrome clinic, the presence of an opportunistic infection (cytomegalovirus, herpes virus type I-II). The course
treatment with cyclicferon liniment was carried out in two stages: in the autumn-winter period and in the period of palliation
together with the basic anti-inflammatory therapy. In the main group, a thin layer of Cycloferon liniment ointment was applied on
the mucosa of the nasal cavity aperture 2 times a day for 15 days. Patients of the control group were not treated by Cycloferon
liniment ointment. During the period of palliation, all patients received baseline therapy with antihistamines and decongestants
as needed. The efficiency of intranasal immunotherapy with cycloferon liniment in individuals with virus-associated allergic
rhinitis was estimated by the analysis of the clinical pictture, clinical questionnaires, T5SS scale analysis, and the RQLQ
questionnaire.
Key words: local immunotherapy, herpetic-viral infection, virus-associated allergic rhinitis, Cycloferon.
Последние несколько десятилетий отмечается
рост числа иммунокомпрометированных пациентов
с аллергией. Как правило, данная ситуация является
результатом сочетания вирусной патологии и
аллергии у одного пациента и характеризуется достаточно
сложными патофизиологическими изменениями,
усиливающими негативное влияние каждой
из сторон. Наличие коморбидной вирусной инфек-
педиатрия

100
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
ции у больных с аллергией определяет более тяжелое
течение основного заболевания, торпидность к
традиционным схемам лечения и неблагоприятный
прогноз. Поэтому вирус-ассоциированный аллергический
ринит (ВААР) является одним их наиболее
проблемных фенотипов аллергического ринита
(АР), требующих включения топической целенаправленной
терапии в лечебный алгоритм ведения
этих больных [1, 2].
В большинстве случаев сама по себе гиперчувствительность
― тяжелое и прогрессирующее состояние.
Наличие коморбидной герпес-вирусной
инфекции у такого пациента приводит к ухудшению
течения основного заболевания, вызывая формирование
тяжелого воспалительного процесса на
слизистых. Очевидно, что у иммунокомпрометированных
пациентов с АР имеются более выраженные
воспалительные изменения на слизистых, нежели у
пациентов с АР без коморбидной герпетической инфекции.
Герпес-вирусы, особенно вирус простого
герпеса (ВПГ) и цитомегаловирус (ЦМВ), тропные к
слизистым верхних дыхательных путей, демонстрируют
высокую ассоциацию с измененным атопическим
статусом и составляют серьезную угрозу мукозальному
иммунитету пациента с аллергическим
ринитом [3-7].
Крайне важными являются данные о механизмах
иммуносупрессии, формирующейся при инфицировании
вирусами герпетической группы [4, 5, 24] за
счет внутриклеточной гиперпродукции вирусного
ИЛ-10 и TGF-β. Эти иммуносупрессорные механизмы
защищают герпес-вирусы от апоптоза со стороны
системы иммунитета человека, с другой стороны
― модулируют активность аллергических процессов
[25]. Так, одним из обсуждаемых вариантов
развития аллергической сенсибилизации у пациентов
с рецидивирующим течением герпетической инфекции
является поддержка хронического воспаления
Th2 типом иммунного ответа, с развивающейся
в динамике отменой толерантности к различным
аллергенам. Анализ, проводимый рядом исследователей,
свидетельствует о чрезвычайно тесной связи
этих двух патологий. Так, даже при латентном
течении герпесвирусной инфекции, высокие титры
специфических антител к ГВ сочетаются с наличием
аллергии [6, 16].
Одной из наиболее эффективных и безопасных
методик применения иммунотропных препаратов
является топическое нанесение на слизистую носа,
т.н. интраназальная терапия. Многолетние исследования
по использованию отечественного низкомолекулярного
индуктора интерферона (меглумина
акридонацетата, метилглукамина акридонацетата)
― (НТФФ «Полисан») ― при аллергопатологии показали
высокую эффективность его использования
у иммунокомпрометированных пациентов с аллергией,
особенно при локальном использовании [16,
17]. Имеется позитивный опыт топического использования
препарата у больных с хроническими риносинуситами
и другими заболеваниями верхних
и нижних дыхательных путей и ротоглотки [13-15,
19, 21, 22].
Механизмы действия препарата являются определяющим
звеном в выборе иммуномодулирующей
терапии в лечении герпес-вирусной инфекции.
Противовирусное действие препарата связано с
выработкой эндогенного интерферона, прямым
воздействием на репликацию вируса, блокировкой
инкорпорации вирусных ДНК или РНК в капсиды,
увеличением количества дефектных вирусных частиц,
снижением вирус-индуцированного синтеза
белков в клетках.
Чрезвычайно важными в рациональной терапии
герпес-вирусной инфекции являются и данные о
том, что препарат подавляет размножение вирусов
герпеса простого 1 и 2 типов (ВПГ-1 и ВПГ-2),
цитомегаловируса (ЦМВ) в клеточных культурах и
увеличивает «выживаемость» и среднюю продолжительность
жизни экспериментальных животных
при летальной вирусной инфекции.
Индуктор интерферона начинает индуцировать
ранний IFN через 4-8 часов, пик достигается на 8
часах, постепенно снижаясь к 24 часам (от момента
введения препарата) и полностью исчезает после
48 ч. В тканях и органах, содержащих лимфоидные
элементы, интерферон, индуцирующий под влиянием
препарата, сохраняется в течение 72 часов,
активность интерферона в плазме или сыворотке
крови человека тесно связана с концентрацией
препарата. Препарат способствует восстановлению
Т-клеточного звена иммунитета: нормализует уровни
субпопуляций СDЗ+, СD4+, а также количество
СD16+ (естественных киллеров), СDВ+, СD72+
(Т-лимфоцитов) [18-20].
Имеющиеся литературные данные демонстрируют
высокую клиническую эфективность линимента
циклоферона при герпес-вирусных инфекциях [23,
29].
Цель исследования ― оценить клиническую
эффективность локального использования иммуномодулирующей
терапии линимента циклоферона у
пациентов с сезонным вирус-ассоциированным аллергическим
ринитом.
Материал и методы
Для достижения поставленных целей проведено
изучение клинической эффективности линимента
Меглюмина акридонацетата у 19 больных с сезонным
вирус-ассоциированным аллергическим ринитом
(с аллергией к пыльце полыни). Контрольную группу
составили 17 пациентов с вирус-ассоциированным
сезонным аллергическим ринитом (с аллергией
к пыльце полыни). У всех пациентов, включенных
в исследование, был АР, сопровождающийся клиникой
инфекционного синдрома, наличием оппортунистической
инфекции (цитомегаловирус, вирус
герпеса I-II типа). В исследование были включены
мужчины и женщины в возрасте от 18 до 55 лет,
длительность заболевания от 3 до 10 лет. Курсовое
лечение линиментом проводилось в два этапа:
в осенне-зимний период и в период паллинации
вместе с базовой противовоспалительной терапией.
В основной группе мазь линимента наносилась тонким
слоем на слизистую оболочку преддверия носовой
полости 2 раза в сутки на протяжении 15-ти
дней. Пациенты контрольной группы мазь линимента
не получали. В период паллинации все пациенты
получали базисную терапию антигистаминными
препаратами и деконгестантами по потребности.
Интраназальные глюкокортикоидные препараты
(ИГКС) назначались только при наличии показаний.
Эффективность интраназальной иммунотерапии
линиментом у лиц с вирус-ассоциированным
аллергическим ринитом оценивалась на основании
анализа клинической картины, клинических
опросников, анализа шкалы T5SS, опросника RQLQ.
Оценку клинической эффективности проведенного
лечения осуществляли путем учета комплекса вышеперечисленных
показателей через 1 год после
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 101
лечения, сравнивая их с показателями контрольной
группы. В течение всего периода наблюдения
пациенты вели дневники самонаблюдения, заполняли
опросники, фиксировали частоту эпизодов
ОРЗ, регистрировали клинические симптомы САР в
период паллинации, потребность в использовании
лекарственных средств в период паллинации (ЛС).
Симптомы риноконъюнктивита оценивали по шкале
T5SS (Total 5 Symptom Score) [26]. Он включал
следующие симптомы: ринорея, чихание, заложенность
носа, зуд в области носа и глаз. Выраженность
каждого из симптомов оценивали в баллах
― от 0 до 15 и вычисляли среднее значение. При
анализе шкалы T5SS принималось, что 0 баллов
― симптомы не беспокоят, 1 балл ― незначительно
беспокоят, 2 балла ― умеренно беспокоят,
3 балла ― значительно беспокоят. Максимальная
суммарная оценка в баллах составила 15 баллов.
Оценка эффективности терапии проводилась до и
после лечения, учитывалась динамика суммарного
индекса и динамика каждого из симптомов. Изменение
качества жизни (КЖ) пациентов оценивали
по опроснику RQLQ (rhinoconjunctivitis quality of life
questionnaire) [27]. Общий индекс рассчитывался
как среднее значение показателей по всем сферам.
При этом принималось, что наименьшее значение
индекса соответствует лучшему состоянию пациента
и наоборот. Максимальное количество баллов ―
84. Анализ потребности в ЛС в период паллинации
проводился по дневникам самонаблюдения пациентов.
При этом учитывалась потребность в антигистаминных,
деконгестантах, ИнГКС, кромонах.
При статистической обработке результатов обследования
рассчитывали: среднее значение (M),
ошибку средней (m), достигнутый уровень значимости
(p). Межгрупповое сравнение показателей
производилось с использованием параметрических
и непараметрических методов. Критическое значение
уровня значимости принималось равным 0,05.
Анализ данных проводился при помощи пакета программ
SPSS 14.0 («SPSS Lab.», США).
Результаты исследования
Исходно, до лечения пациенты обеих групп, находившиеся
под наблюдением, отмечали наличие
риноконъюнктивальных проявлений (чихание, слезотечение,
ринорея, заложенность носа, зуд глаз и
носа) в периоды паллинации. Эпизоды не связанных
с аллергией «простудных заболеваний» в основной
группе и группе сравнения составляли до
2-3 раз в 3 месяца (6-9 эпизодов в год). Выраженность
клинических проявлений риноконъюнктивита
не отличалась по своей активности между группами
наблюдения и соответствовала тяжести проявлений
САР и степени сенсибилизации у пациентов с вирус-ассоциированным
аллергическим ринитом.
При сравнении данных пациентов, пролеченных
линиментом Меглюмина акридонацетата, с их исходными
данными, отмечено достоверное уменьшение
количества эпизодов ОРЗ в течение года, в
среднем, в 2 раза (от 6-8 эпизодов до 3-4 эпизодов
в год). В контрольной группе частота эпизодов ОРЗ
не менялась. Анализ опросников и анкет показал,
что на фоне проведенной терапии количество ба-
Таблица 1.
Сравнительная эффективность курсового лечения линиментом меглюмина акридонацетата у
иммунокомпрометированных пациентов с вирус-ассоциированным аллергическим ринитом
Показатель Основная группа Контрольная группа
Потребность в базисной терапии АР
в сезон паллинации
Тяжесть клинических проявлений АР
в сезон паллинации
Рецидивы ОРЗ в течение года
Снизилась
Снизилась
Снизилась в среднем
в 2 раза до 3-4 эпизодов в год
Осталась без изменения
Осталась без изменения
Частота рецидивов осталась
прежней
Рецидивы герпес-вирусной инфекции Снизилась Осталась прежней
Рисунок 1.
Основная и контрольная группа сравнение выраженности симптомов САР в период паллинации
на фоне лечения линиментом меглюмина акридонацетата
педиатрия

102
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Рисунок 2.
Основная и контрольная группа сравнение потребности в ЛС в период паллинации на фоне лечения
линиментом меглюмина акридонацетата
Рисунок 3.
Основная группа сравнение RQLQ качества жизни на фоне лечения линиментом меглюмина
акридонацетата
Рисунок 4.
Контрольная группа сравнение RQLQ качества жизни на фоне лечения линиментом меглюмина
акридонацетата
зовых ЛС, используемых пациентами для купирования
обострения поллиноза, снизилось в основной
группе. Незначительная тенденция к нарастанию
объема базисных средств имелась в контрольной
группе. Изменилась также выраженность клинических
проявлений риноконъюнктивита и изменилась
потребность в лекарственных средствах в период
паллинации у пациентов из основной группы и отсуствовала
динамика по данным показателям в
контрольной группе.
После курса локальной иммунотерапии выявлено
статистически значимое (р

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 103
САР в моменты паллинации. Тем не менее, прослеживается
четкая позитивная динамика по общим
показателям качества жизни, связанным с иммунотропным
действием линимента Циклоферона в основной
группе и отсуствие таковой в контрольной
группе.
Обсуждение
Наряду с очевидными и ожидаемыми эффектами
применения линимента меглюмина акридонацетата
у пациентов с вирус-ассоциированным АР в виде
снижения частоты эпизодов ОРЗ, снижения частоты
обострений герпетической инфекции, нами отмечена
и положительная динамика в отношении течения
основной патологии. Так, на фоне использования
локальной иммунотерапии меняется тяжесть
клинической картины АР в моменты обострения с
незначительной, однако четкой положительной
динамикой по снижению фармаконагрузки, уменьшению
объема и количества базовых ЛС, используемых
пациентами для контроля воспалительного
процесса и купирования обострения поллиноза.
В контрольной группе наоборот отмечена тенденция
к нарастанию объема базисных средств по сранению
с предыдущим периодом в период паллинации,
что абсолютно коррелирует с реализацией феномена
прайминга в ходе аллергического воспалительного
каскада. Таким образом, отмечено позитивное
влияние локальной иммунотерапии на характер и
степень выраженности воспалительного процесса.
Коррелируют с клиническими показателями и
показатели, характеризующие качество жизни пациентов
с ВААР. В ходе проведения локальной иммунотерапии,
прежде всего, нормализуются показатели,
связанные с социальной адаптацией пациента
― отдых, сон, возможность заниматься привычной
деятельностью, снижается раздражительность.
Абсолютно очевидным является отсутствие значимой
положительной динамики проявлений, связанных
с клиникой САР в моменты паллинаци.
Заключение
Патогенетическая терапия вирус-ассоциированного
аллергического ринита включает в себя
использование локальной иммуномодулирующей
терапии. Одной из наиболее эффективных и безопасных
методик применения иммунотропных
препаратов является интраназальный метод или
локальная иммунотерапия препаратами интерфероногенов.
Полученные результаты свидетельствуют о том,
что введение в лечебную схему пациентов с вирусассоциированным
аллергическим ринитом препарата
интерфероногенов в локальной форме (линимент
меглютамина акридонацетата) позволяет активно
участвовать в контроле проявлений воспалительного
каскада при АР, нормализовать коморбидную
патологию, снизить потребность в базовой терапии
АР и улучшить качество жизни у пациентов.
Несомненно, применение локальной иммунотерапии
[1, 2, 29] никак не заменяет использование
в лечении таких пациентов единственного патогенетического
метода в лечении аллергии ― аллерген-специфической
иммунотерапии (АСИТ), а лишь
является успешной методикой, позволяющей адаптировать
и подготовить данного пациента к эффективному
проведению АСИТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Татаурщикова Н.С., Сангидорж Б. Инновационные подходы
в лечении вирус-ассоциированного аллергического ринита //
Вестник последипломного медицинского образования РУДН. ―
М., 2015. ― №4. ― С. 64-65.
2. Tataurshchikova N., Sangidorg B., Ronzhina A.N. Virusassociated
allergic rhinitis as a phenotype and its’ clinic-immunological
specifics // World Allergy Organization Journal. ― 2017.
3. Царев С.В. Инфекция и аллергия: взаимосвязь и взаимовлияние
// РМЖ. ― 2016. ― №12. ― С. 800-803.
4. Нестерова И.В., Ковалева С.В., Клещенко Е.И., и др. Модифицированная
программа комбинированной интерфероно- и иммунотерапии
при ассоциированных респираторных и герпетических
вирусных инфекциях у иммунокомпрометированных детей //
Эффективная фармакотерапия. Аллергология и иммунология. ―
2013. ― №1 (27). ― С. 26-32.
5. Бокова Т.А. Герпесвирусные инфекции у детей современные
возможности терапии // Лечащий врач. ― 2015. ― №6. ― C. 37-40.
6. Татаурщикова Н.С., Дегтярева Е.А., Краснов В.В.,
Романцов М.Г. Иммунокомпрометированный больной. Практические
рекомендации. ― 2009. ― C. 48.
7. Mahir Igde, Fusun Artiran Igde, and Zafer Yazici Herpes Simplex
Type 1 Infection and Atopy Association in Turkish Children with Asthma
and Allergic Rhinitis // Iran J. Allergy Asthma Immunol. ― September
2009. ― 8 (3). ― P. 149-154.
8. Татаурщикова Н.С., Сепиашвили Р.И. Аллерген-специфическая
иммунотерапия: Современные подходы. Новые достижения.
Учебно-методическое пособие. ― М., 2014. ― 31 с.
9. Федоскова Т.Г., Ильина Н.И. Аллергические заболевания в
клинической практике // Русский медицинский журнал. ― 2005.
― №15. ― С. 1022.
10. Supplement to The Journal of Allergy and Clinical Immunology:
Allergen immunotherapy: A Practice Parameter Third Update. ―
2011. ― Vol. 127, №1.
11. Acdis C.A. Therapies for allergic inflamation: refining strategies
to induce tolerance // Nat. Med. ― 2012. ― 18. ― P. 736-749.
12. Dissertation Elisabeth Hoflehner «Mucosal tolerance induction
for treatment of type 1 allergy: Use of novel allergen constracts and
adjuvants to improve treatment efficacy». ― Wien, 2012. ― 110 p.
13. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В.. Богомильский М.Р., и др.
Топическая цитокинотерапия в оториноларингологии. Методические
рекомендации для врачей. ― М., 2007. ― 39 с.
14. Аэрозольная терапия заболеваний дыхательных путей.
Рекомендации для врачей / Под ред. проф. М.Г. Романцова. ―
СПб, 2007. ― 28 с.
15. Арефьева Н.А. Применение раствора циклоферона 12,5% в
профилактике обострений хронического тонзиллита и рецидивирующего
синусита. ― СПб: НТФФ «Полисан», 2007. ― С. 242-244.
16. Татаурщикова Н.С. Циклоферон в клинической аллергологии.
― СПб, 2010. ― 46 с.
17. Татаурщикова Н.С., Сидорович И.Г. Интраназальная аэрозольтерапия
раствором циклоферона ― новый метод локальной
иммунотерапии в лечении аллергического риносинусита // Вестник
оториноларингологии. ― 2012. ― №2. ― C. 49-52.
18. Циклоферон в клинической практике. Методические рекомендации
для врачей / Под ред. проф. В.А. Исаков. ― СПб,
2002. ― 48 с.
19. Татаурщикова Н.С., Сепиашвили Р.И. Современные подходы
к использованию иммуномодуляторов в аллергологической
практике. Учебно-методическое пособие. ― М., 2012. ― 40 с.
20. Романцов М.Г., Коваленко А.Л. Индуктор интерферона –
циклоферон: Итоги и перспективы клинического применения //
Рекомендации для врачей. ― СПб: ООО «Семакс», 2007. ― 24 с.
21. Линимент циклоферона в практической медицине. Методические
рекомендации / Под ред. проф. В.А. Исакова. ― СПб,
2003. ― 40 с.
22. Кучерова Л.Р. Применение индуктора интерферона у больных
с синуситами. ― 2006. ― №3 (7). ― С. 183-184.
23. Семенова Т.Б., Рыбалкин С.Б., Спиридонов В.Е., и др. Линимент
циклоферона в лечении герпетичсекой инфекции // Экспериментальная
и клиническая дерматокосметология. ― 2007. ―
№2. ― С. 17-20.
24. Черевко Н.А. Эпидемиологические и клинико-иммунологические
особености течения герпес-инфекции у жителей города
Томска // Вестник новых медицинских технологий. ― 2011. ―
Т. ХY111, 32. ― С. 234-236.
25. Sergerie Y. Tumor necrosis factor A and interleukin1 play
a critical role in the resistance against lethal herpes simplex virus
encephalitis / Y. Sergerie, S. Rivest, G .Boivin // J. Infect. Dis. ―
2007. ― №196. ― P. 853-860.
26. Simons F.E. Learning impairment and allergic rhinitis /
F.E. Simons // Allergy Asthma Proc. ― 1996. ― Vol. 17. ― P. 185-189.
27. Validation of the standardized version of the Rhinoconjunctivitis
Quality of Life Questionnaire / E.F. Juniper et al. // J. Allergy Clin.
Immunol. ― 1999. ― Vol. 104, №2. ― Р. 364-369.
28. Sublingual immunotherapy among problematic patients,
suffering from allergic rhinitis. In Book: Allergy, Asthma and
immunophysiology: from basic science to clinical management. ―
2015, Bologna (Italy) Monduzzi editore. ― P. 63-64.
педиатрия

104
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
УДК 616-08-039.71:369.064
Я.П. САНДАКОВ
Диагностический центр №3 Департамента здравоохранения города Москвы, 109444, г. Москва,
ул. Сормовская, д. 9
Особенности заболеваемости с временной
утратой трудоспособности в городе Москве
Сандаков Яков Павлович — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части, тел. (495) 919-11-75,
e-mail: Sand_2004@mail.ru
В статье представлен результат анализа сведений отчетных форм №16-ВН «Сведения о причинах временной
нетрудоспособности» за 2012-2016 гг. Описаны особенности заболеваемости с временной утратой трудоспособности
населения, находящегося в зоне обслуживания Диагностического центра №3 Москвы. Установлено, что в
структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности лидирующее место занимают травмы, отравления
и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, и болезни органов дыхания. К концу рассматриваемого
периода удельный вес болезней органов дыхания возрастает, преимущественно за счет острых
респираторных вирусных инфекций, а также увеличивается доля болезней костно-мышечной и соединительной
ткани. В структуре заболеваемости болезней системы кровообращения в 2016 году увеличилась доля случаев временной
нетрудоспособности женщин трудоспособного возраста, и стала равна аналогичному показателю у мужчин
той же возрастной группы.
Ключевые слова: заболеваемость, временная утрата трудоспособности, профилактика.
Ya.P. SANDAKOV
Diagnostic Center №3 of the Department of Healthcare of Moscow, 9 Sormovskaya Str., Moscow,
Russian Federation, 109444
Peculiarities of morbidity
with temporary disability in Moscow
Sandakov Ya.P. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor, tel. (495) 919-11-75, e-mail: Sand_2004@mail.ru
The article presents the result of the analysis of reports (16-VN) «Information on the causes of temporary disability»
for 2012-2016. Features of the diseases with temporary disability of the population in the service area of Diagnostic Center
№3 in Moscow are described. It is found that a leading place in the structure of incidence with temporary disability is occupied
by traumas, poisoning and some other consequences of external causes, and respiratory diseases. By the end of the period
under review, the proportion of respiratory diseases increased, mainly because of acute respiratory infections; the percentage
of diseases of the musculoskeletal system and connective tissue also increased. In the structure of the incidence of the cardiovascular
system diseases in 2016, the proportion of temporary disability in women of working age increased. The percentage
of cases of temporary disability caused by the diseases of circulatory system in women increased in 2016 and equaled to that
in men of the same age group.
Key words: morbidity, temporary disability, prevention.
Медицинские организации, оказывающие первичную
медико-санитарную помощь, пользуются
сегодня достаточно четкими инструкциями, закрепленными
нормативными правовыми документами,
определяющими, в том числе, порядок проведения
профилактических мероприятий ― профилактических
медицинских осмотров, диспансеризации и
диспансерного наблюдения взрослого населения
[1-3]. Однако исполнение четких нормативных и
унифицированных предписаний не всегда приводит
к улучшению качества медицинской помощи
на уровне конкретной медицинской организации,
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 105
поскольку не учитываются территориальные особенности,
структура и состав населения и другие
факторы.
Оценка качества медицинской помощи опирается
на систему характеристик, критериев и показателей,
к которым относятся, в том числе, показатели
заболеваемости населения [4]. Одними из важнейших
показателей оценки состояния здоровья работающего
населения являются показатели заболеваемости
с временной утратой трудоспособности
(далее ― ВУТ). Снижение заболеваемости трудоспособного
населения является приоритетной задачей
современного здравоохранения, поскольку
ежегодно экономические потери в стране по причинам
временной нетрудоспособности составляют
около 4,5% внутреннего валового продукта [5].
Заболеваемость с ВУТ в настоящее время чаще
связывают с условиями труда и с влиянием вредных
производственных факторов на здоровье работающих
[6-8], в то время как данная группа
показателей также характеризует деятельность медицинских
организаций, оказывающих первичную
медико-санитарную помощь, и может быть использована
в качестве реперных точек для разработки и
совершенствования мероприятий, направленных на
улучшение здоровья населения, к которым в первую
очередь следует отнести профилактику.
Цель исследования ― определение особенностей
заболеваемости с ВУТ прикрепленного населения.
Материал и методы
Проведен анализ данных отчета (форма № 16-ВН)
«Сведения о причинах временной нетрудоспособности»
ДЦ №3 г. Москвы за период с 2012 по 2016 гг.
Обработка материала осуществлялась с использованием
Microsoft Excel 2010 «Пакет анализа».
Результаты и их обсуждение
В структуре заболеваемости с ВУТ, как в днях,
так и в случаях за рассматриваемый пятилетний
период, наибольшую долю занимают травмы, отравления
и некоторые другие последствия воздействия
внешних причин (коды по МКБ S00-T98), и
болезни органов дыхания (коды по МКБ J00-J98).
Суммарная доля травм, отравлений и некоторых
других последствий воздействия внешних причин,
и болезней органов дыхания составляет 76,89% в
структуре заболеваемости с ВУТ в днях в 2012 г.,
82,05% ― в 2013 г., 69,63% ― в 2014 г., 70,57%
― в 2015 г. и 72,56% ― в 2016 г. Удельный вес
указанных причин в структуре заболеваемости в
случаях в 2012 г. составляет 77,58%, в 2013 г. ―
82,64%, в 2014 г. ― 73,44%, в 2015 г. ― 70,57% и
в 2016 г. ― 76,42%.
Вклад в изменение структуры заболеваемости с
ВУТ как в днях, так и в случаях вносят в большей
степени именно эти причины. Если доля одной причины
уменьшается, то доля другой причины, непременно
увеличивается. Необходимо отметить, доля
травм, отравлений и некоторых других последствий
воздействия внешних причин в структуре всех причин
за период с 2012 по 2016 гг. достоверно снижается
(p˂0,05), в то время как доля болезней органов
дыхания ― увеличивается. Так, удельный вес болезней
органов дыхания в структуре заболеваемости
с ВУТ в случаях в 2016 г. составляет 61,07%.
А доля болезней органов дыхания среди других причин
в днях в 2012 г. составляет 28,62%, в 2013 г.
― 24,95%, в 2014 г. ― 33,70%, в 2015 г. ― 37,55%,
в 2016 г. ― 39,21%. Вместе с тем, большая доля
(>70% в каждом году) в структуре заболеваний органов
дыхания приходится на острые респираторные
инфекции верхних дыхательных путей, которые
вносят основной вклад в изменение структуры
заболеваемости с ВУТ.
Среди всех прочих причин заболеваемости обращает
на себя внимание тот факт, что увеличивается
доля болезней костно-мышечной и соединительной
ткани в структуре причин временной нетрудоспособности.
Удельный вес указанных заболеваний в
случаях и днях составляет соответственно в 2012 г.
― 7,61 и 7,48%, в 2013 г. ― 5,01 и 4,88%, в 2014 г.
― 8,46 и 9,48%, в 2015 г. ― 10,72 и 10,72% и в
2016 г. ― 8,08 и 10,07%.
Остальные заболевания не вносят значительных
изменений в структуру заболеваемости с ВУТ, однако
внутри классов болезней по МКБ выявлены некоторые
изменения структуры причин с временной
нетрудоспособностью и особое внимание привлекают
показатели заболеваемости с ВУТ болезней системы
кровообращения.
Удельный вес заболеваний системы кровообращения
(I00-I99) с временной нетрудоспособностью
среди всех причин с ВУТ в днях с 2012 по 2016 гг.
Рисунок 1.
Динамика случаев заболеваемости с ВУТ патологии системы кровообращения в 2012-2016 гг.
педиатрия

106
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Рисунок 2.
Средняя длительность одного случая с ВУТ заболеваний системы кровообращения в 2012-2016 гг.
Рисунок 3.
Динамика показателей структуры заболеваемости с ВУТ патологии системы кровообращения у
мужчин и женщин трудоспособного возраста в 2012-2016 гг.
существенно не меняется, при этом в структуре заболеваемости
с ВУТ в случаях имеет тенденцию к
увеличению в 2014 и 2015 гг. (7,74 и 7,75%, соответственно),
а в 2016 г. (5,44%) снижается до уровня,
сопоставимого с 2012-2013 гг. (6,17 и 4,98%,
соответственно).
Количество случаев с временной нетрудоспособностью
по причинам заболеваний системы кровообращения
как у мужчин, так и женщин имеет тенденцию
к снижению (рис. 1). Необходимо обратить
внимание на то, что число регистрируемых случаев
с ВУТ в связи с заболеваниями системы кровообращения
у женщин выше, чем у мужчин, что, вероятно,
свидетельствует о большей активности женщин
в отношении посещений медицинских организаций.
педиатрия
Средняя длительность одного случая с ВУТ заболеваний
системы кровообращения в 2012-2016 гг.
не имеет существенных тенденций (рис. 2), однако,
длительность одного случая у женщин существенно
ниже, чем у мужчин (p˂0,05). Так, средняя длительность
одного случая по причине заболеваний
системы кровообращения у мужчин по сравнению с
женщинами в 2012 г. выше на 7,4 дня, в 2013 г. ―
на 9,3 дня, в 2014 г. ― на 9,67 дней, в 2015 г. ― на
2,23 дня, и в 2016 г. ― на 9,65 дней.
В динамике показателей структуры заболеваемости
с ВУТ заболеваний системы кровообращения
у мужчин трудоспособного возраста существенных
изменений не отмечается (рис. 3), в то время как у
женщин значительно увеличивается доля случаев

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 107
Таблица.
Показатели динамического ряда структуры случаев с ВУТ в связи с заболеваниями системы
кровообращения у женщин трудоспособного возраста в 2012-2016 гг.
Годы
Женщины
Уд. вес, % Абсолютный прирост Темп роста, % Темп прироста, %
2012 55,56 - - -
2013 50,65 -4,91 91,16 -8,84
2014 49,42 -1,23 97,57 -2,43
2015 57,80 8,38 116,96 16,96
2016 67,19 9,39 116,25 16,25
с временной нетрудоспособностью трудоспособного
возраста среди случаев по всем возрастам (p˂0,05).
Так, удельный вес случаев заболеваемости с ВУТ у
женщин трудоспособного возраста к 2016 г. приближается
к аналогичному показателю у мужчин и
превышает 67%.
Более детальную информацию о динамике структуры
заболеваемости с ВУТ заболеваний системы
кровообращения у женщин трудоспособного возраста
можно представить с помощью показателей
динамического ряда, которые продемонстрированы
в таблице. Представленная динамика структуры
случаев с ВУТ в связи с заболеваниями системы
кровообращения у женщин трудоспособного возраста
в период с 2012 по 2016 гг. свидетельствует
об «омоложении» заболеваемости системы кровообращения
у женщин, что целесообразно, на наш
взгляд, принимать во внимание при организации
профилактических мероприятий, направленных на
снижение заболеваемости женщин трудоспособного
возраста.
Заключение
В результате проведенного анализа заболеваемости
населения с ВУТ выявлено, что основной вклад
в структуру заболеваемости с ВУТ вносят травмы,
отравления и некоторые другие последствия воздействия
внешних причин, и болезни органов дыхания.
При этом отмечается устойчивое увеличение
доли заболеваний органов дыхания в структуре заболеваемости
с ВУТ при снижении удельного веса
травм, отравлений и некоторых других последствий
внешних причин, и относительно неизменной структуре
заболеваемости от остальных причин. Основной
вклад в изменение структуры заболеваемости с
ВУТ среди болезней органов дыхания вносят острые
респираторные вирусные инфекции.
За последние пять лет увеличивается доля болезней
костно-мышечной и соединительной ткани
в структуре заболеваемости с временной нетрудоспособностью.
Несмотря на неизменную тенденцию в структуре
заболеваемости с ВУТ заболеваний системы кровообращения,
регистрируемая заболеваемость с временной
нетрудоспособностью выше у женщин, чем у
мужчин. А в структуре показателей заболеваемости
системы кровообращения отмечается устойчивая
тенденция к увеличению доли временной нетрудоспособности
у женщин трудоспособного возраста,
и к 2016 г. уровень заболеваемости болезнями системы
кровообращения у женщин трудоспособного
возраста сопоставим с аналогичным значением у
мужчин.
Полученные результаты следует учитывать при
разработке профилактических мероприятий, направленных
на снижение заболеваемости с временной
нетрудоспособностью, как одного из показателей
качества оказываемой медицинской помощи.
Принимая во внимание не только причины, но и
распределение заболеваемости населения с ВУТ
по возрасту и полу, сегодня следует особое внимание
уделять не только мужчинам, как это принято
в последние годы, но и женщинам трудоспособного
возраста как на этапах ранней диагностики и выявления
заболеваний системы кровообращения, так
и на этапе проведения диспансерного наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных
групп взрослого населения: приказ Минздрава России от
03.02.2015 г. №36ан (ред. от 09.12.2016) [Электронный ресурс].
URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 20.09.2017).
2. Об утверждении Порядка проведения профилактического
медицинского осмотра: приказ Минздрава России от 06.12.2012 г.
№1011н [Электронный ресурс]. URL: http://www.consultant.ru
(дата обращения: 20.09.2017).
3. Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения:
приказ Минздрава России от 21.12.2012 г. №1344н [Электронный
ресурс]. URL: http://www.consultant.ru (дата обращения:
20.09.2017).
4. Кочубей А.В. Качество медицинской помощи: теория //
Московский хирургический журнал. ― 2017. ― №1 (53). ―
С. 48-52.
5. Щепин В.О. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности
населения Российской Федерации // Проблемы социальной
гигиены, здравоохранения и истории медицины. ― 2012. ―
№4. ― С. 6-9.
6. Кислицына В.В. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности
работников промышленного предприятия // Альманах
современной науки и образования. ― 2013. ― №11 (78). ―
С. 80-82.
7. Харлашова Н.В., Чеботарев П.А. Влияние факторов производственной
среды на заболеваемость с временной утратой трудоспособности
работающих нефтеперерабатывающего предприятия //
Гигиена и санитария. ― 2015. ― №3. ― С. 48-52.
8. Бегун Д.Н. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности
при ревматических болезнях в Оренбургской области //
Здоровье населения и среда обитания. ― 2016. ― №1 (274). ―
С. 4-7.
педиатрия

108
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
УДК 616.006.6
Ф.С. БОВА 1 , О.И. КИТ 2 , А.Ю. МАКСИМОВ 2 , С.Н. ДИМИТРИАДИ 2
1
Центр урологии, нефрологии и гемодиализа Областной больницы № 2, 344112, г. Ростов-на-Дону,
ул. 1-й Конной Армии, 33
2
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт МЗ РФ, 344037, г. Ростов-на-Дону,
14-я линия, 63
Связь простатической интраэпителиальной
неоплазии высокой степени в перитуморальной
зоне с рецидивированием после радикальной
простатэктомии у больных локализованным раком
предстательной железы
Бова Филипп Сергеевич – кандидат медицинских наук, руководитель центра урологии, нефрологии и гемодиализа, тел. (863) 254-98-90.
e-mail: alald@inbox.ru
В статье представлены результаты оценки прогностической значимости наличия простатической интраэпителиальной
неоплазии высокой степени (ПИН2) в окружении аденокарциномы на рецидивирование локализованного
рака предстательной железы (РПЖ) после радикальной простатэктомии (РПЭ) в ближайшие два года после
операции. В работе изучены результаты обследования 176 пациентов с локализованным РПЖ клинической стадии
T1c–T2cN0M0, которым была выполнена РПЭ. При наличии ПИН2 в перитуморальной зоне в операционных биоптатах
у больных РПЖ частота биохимического рецидива (26%) и гистологически верифицированного рецидива
(24%) выше по сравнению с пациентами РПЖ без признаков неоплазии в предстательной железе (12,5% и 7,5%, соответственно).
Прогностическая значимость наличия ПИН2 в перитуморальной зоне в операционных биоптатах
у больных локализованным РПЖ в отношении оценки риска рецидива в ближайшие два года после операции повышается
в комбинации с учетом укороченного интервала выявления биохимического рецидива (12 мес. и менее): относительный
риск развития рецидива 13,0 (р=0,05), диагностическая чувствительность 95,2%, диагностическая
специфичность 100%.
Ключевые слова: рак предстательной железы, простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени,
рецидив, прогноз.
F.S. BOVA 1 , O.I. KIT 2 , A.Yu. MAKSIMOV 2 , S.N. DIMITRIADI 2
1
Regional Hospital № 2, 331 th Cavalry Army Str., Rostov-on-Don, Russian Federation, 344112
2
Rostov oncological Institute, 63 14 th line Str., Rostov-on-Don, Russian Federation, 344037
The association of prostatic intraepithelial neoplasia
of high degree in the peritumoral zone
with recurrence after radical prostatectomy
in patients with localized prostate cancer
Bova F.S. – candidate of medical sciences, Head of the urology, nephrology and hemodialysis center, tel. (863) 254-98-90, e-mail: alald@inbox.ru
The results of the evaluation of the prognostic significance of the presence of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia
(PIN2) in the environment of adenocarcinoma on the recurrence of localized prostate cancer (РС) after radical prostatectomy
(RPЕ) in the next two years after the operation are presented. The results of examination of 176 patients with localized prostate
cancer clinical stage T1c-T2cN0M0, which were performed by RPE, were studied. With the presence of PIN2 in the peritumoral
zone in operating biopsies in patients with prostate cancer, the frequency of biochemical recurrence (26%) and histologically
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 109
verified relapse (24%) is higher than in patients with PC without signs of neoplasia in the prostate (12,5% ​and 7,5%, respectively).
The prognostic significance of the presence of PIN2 in the peritumoral zone in operating biopsies in patients with localized
prostate cancer in relation to the risk assessment of recurrence in the next two years after surgery increases in combination with
a shortened interval of biochemical recurrence (12 months or less): relative risk of relapse 13,0 (р = 0,05), diagnostic sensitivity
95,2%, diagnostic specificity 100%.
Key words: prostate cancer, prostatic intraepithelial neoplasia of high degree, relapse, prognosis.
В официальном отчете по состоянию онкологической
помощи населению России в 2015 году было
указано, что показатель морфологической верификации
диагноза при раке предстательной железы
(РПЖ) в 6 регионах страны, включая Ростовскую
область (82,1%), был ниже, чем среднероссийский
показатель (94,5%) [1]. За последние два года в
регионе рост числа гистологических исследований
у больных РПЖ привел к накоплению морфологических
сведений о тканевых и клеточных особенностях
в окружении аденокарциномы предстательной
железы (ПЖ) (простатическая интраэпителиальная
неоплазия (ПИН), признаки склерозирующего аденоза,
хронического неспецифического простатита в
перитуморальной зоне). В литературе имеются сведения
о том, что при гистологическом исследовании
биопсийных и послеоперационных биоптатов
ПЖ у пациентов с верифицированным РПЖ до 40-
73% встречается сочетание аденокарциномы и ПИН
[2]. Дисбаланс перитуморальной зоны может быть
благоприятной средой для мутагенеза в стромальных
и эпителиальных клетках, увеличивающих возможность
возникновения мутаций и генетическую
нестабильность в прилегающих специфических
клетках [3], что способствует рецидиву заболевания.
Под рецидивом понимают развитие опухоли
после проведения радикального лечения в области
первичного очага в период более 6 месяцев после
оперативного вмешательства. Радикальная простатэктомия
(РПЭ) у больных локализованным РПЖ
относится к завершенному радикальному лечению
[4]. Только хирургическое лечение у больных РПЖ
в России по данным официальной статистики в
2015 г. имело место в 46,9%. Связано это с тем, что
в структуре больных РПЖ преобладают больные с
I и II стадией заболевания: в Ростовской области
доля больных с I стадией РПЖ 8,6%, а со II стадией
55,3% [1].
Факторы прогноза раннего рецидивирования
РПЖ отличаются друг от друга по своей значимости.
Одни из них играют принципиальную и самостоятельную
роль. Например, стадия заболевания
либо степень дифференцировки опухоли по шкале
Глисона, наличие сосудистой инвазии [5]. Другие
признаки, например, обнаружение в перитуморальной
зоне простатической интраэпителиальной неоплазии
высокой степени (ПИН2), требуют дополнительного
изучения. Тесная связь ПИН2 и РПЖ на
современном этапе в динамике уже доказана. Так,
по данным разных авторов ПИН2 в 35-100% случаев
прогрессирует в аденокарциному ПЖ [6]. Однако,
связь ПИН2 в перитуморальной зоне для рецидивирования
опухоли после радикального лечения
локализованного РПЖ не изучена, что обусловливает
актуальность проведения исследования в этом
направлении.
Цель работы — изучить влияние наличия простатической
интраэпителиальной неоплазии высокой
степени в окружении аденокарциномы ПЖ на
рецидивирование локализованного РПЖ после РПЭ
в ближайшие два года после операции.
Материал и методы исследования
В работе изучены результаты обследования
176 пациентов с локализованным РПЖ клинической
стадии T1c–T2cN0M0, которым была выполнена
РПЭ. Критерии включения больных в исследование:
1. локализованный РПЖ (Т1с-Т2с); 2. проведение
РПЭ; 3. отсутствие гормонального лечения и
лучевой терапии до выявления биохимического рецидива
(БР) либо в первые 2 года после операции
при отсутствии БР; 4. наличие двух и более измерений
дооперационного уровня простатспецифического
антигена (ПСА), определение патологической
стадии заболевания и степени дифференцировки
опухоли по шкале Глисона по результатам гистологического
исследования биопсийных и операционных
образцов опухоли, перитуморальной зоны
и хирургического края; 5. отсутствие отдаленных
метастазов.
До операции обязательными методами обследования
являлись пальцеректальное исследование,
определение уровня ПСА и трансректального ультразвукового
исследования (ТРУЗИ) с мультифокальной
биопсией ПЖ. Всем больным проводили
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
Для исключения отдаленного метастазирования
пациентам с уровнем ПСА ≥10 нг/мл осуществляли
сцинтиграфию скелета.
Все пациенты в зависимости от результатов гистологического
исследования операционных биоптатов
были разделены на две группы: основная
группа (n=96) – в биоптатах одновременно сочетались
аденокарцинома и ПИН высокой степени
в перитуморальной зоне; контрольная группа –
80 пациентов, у которых при гистологическом исследовании
операционных биоптатов, полученных
при выполнении РПЭ, выявлена аденокарцинома
без сопутствующих признаков неоплазий в перитуморальной
зоне. Возраст больных в основной группе
в среднем составил 67,2±2,7 лет и в контрольной
группе 66,1±3,5 лет.
У больных основной и контрольной групп в
течение двух лет после РПЭ каждые три месяца
контролировалось наличие или отсутствие БР.
Критериями биохимического рецидива явились:
повышение ПСА в крови ≥0,2 нг/мл, зафиксированное
в 3 последовательных анализах (через
1 мес.) либо быстрое время удвоения концентрации
ПСА (PSADT) (менее чем через 12 месяцев)
[7]. Временной интервал от РПЭ до выявления БР
(Время РПЭ-БР) определяли по этапу выявления
первого патологического анализа. Затем через
каждый месяц после первого патологического
анализа уровень ПСА определяли еще 2 раза. Затем
рассчитывали скорость прироста ПСА в нг/мл/
мес двухкратно каждый смежный месяц и брали
среднее арифметическое среди двух значений
прироста.
педиатрия

110
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
PSADT определяли в соответствии с принятыми
рекомендациями Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center по формуле:
ВУПСА = ln2 (t2–t1) / {ln [ПСАt2] – ln [ПСАt1]},
где t1 и t2 – два последовательных момента времени,
в которые определялись показатели ПСА [8].
Объектами исследования служили: 1) образцы
опухолевой ткани и перитуморальной зоны, хирургического
края, полученные в ходе выполнения
радикальной операции; 2) сыворотка крови больных
до операции и каждые 3 месяца после операции
в течение двух лет, 3) биоптаты зоны везикоуретрального
анастомоза при обнаружении БР.
Для гистологического исследования при световой
микроскопии из операционного материала вырезались
кусочки, которые маркировали и затем
фиксировали в 10% растворе формалина, забуфференном
по Лилли при рН-7,4, затем заливали
в парафин по обычной методике. Серийные срезы
толщиной 3-5 мкм депарафинировали по стандартной
схеме, затем окрашивали гематоксилином
и эозином. После заливки кусочков в парафин на
микротоме приготавливали срезы с последующей
окраской их гематоксилином и эозином. Образцы
просматривали и фотографировали в световом микроскопе
«TOPIC-T» CETI (Нидерланды). К высокой
степени ПИН относили умеренную и выраженную
дисплазию [9].
Местный рецидив ложа ПЖ верифицировали при
мультифокальной биопсии зоны везико-уретрального
анастомоза под контролем трансректального
ультразвукового исследования и последующем
гистологическом исследовании четырех биоптатов
(2 биоптата из латеральных отделов анастомоза с
обеих сторон, 1 по направлению к шейке мочевого
пузыря, 1 по направлению к наружному сфинктеру
уретры).
Статистическая обработка результатов проведена
с помощью программы STATISTICA 10 (StatSoft,
США). Количественные показатели были представлены
в виде средней и ошибки средней. Силу сопряжения
между признаками или различие долей
анализировали с помощью четырехпольных таблиц
с использованием непараметрических статистических
критериев ассоциации. С помощью ROC
анализа определяли дифференциально диагностические
точки показателей для формирования прогностических
групп. Для оценки прогностической
значимости факторов рассчитывали относительный
риск, его доверительный интервал, доверительную
вероятность, диагностическую чувствительность и
диагностическую специфичность.
Результаты
Распределение больных с учетом клинической
стадии РПЖ представлено в таблице 1. Практически
у половины больных имело место поражение двух
долей без выхода за капсулу железы (стадия сТ 2с
):
в основной группе в 53,1%, в контрольной группе в
51,25%. По данным гистологического исследования
у всех больных была верифицирована аденокарцинома,
преимущественно умеренной степени дифференцировки
по шкале Глисона (табл. 1).
Наблюдение за пациентами в течение двух лет
после РПЭ позволило выявить, что в контрольной
группе БР наблюдали у 10 (12,5%) пациентов, а в
основной группе у 25 (26%) больных. Сравнительный
анализ показал, что частота БР в основной
группе по сравнению с контрольной группой была
статистически значимо выше (p

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 111
Таблица 2.
Диагностическая чувствительность (ДЧ) и специфичность (ДС) факторов прогноза рецидивирования
локализованного РПЖ после РПЭ
Признак или их сочетание
БР
ПИН2
БР*
ПСА≥3 нг/мл
Время РПЭ-БР≤12 мес.
ПСА≥3 нг/мл*
Время РПЭ-БР≤12 мес.*
Наличие
Местный рецидив после
гистологической верификации ДЧ ДС
Есть
Нет
Есть (n=35) 23 12
Нет (n=141) 6 135
Есть (n=96) 23 73
Нет (n=80) 6 74
Есть (n=25) 23 2
Нет (n=10) 6 4
Есть (n=25) 24 1
Нет (n=10) 5 5
Есть (n=27) 26 1
Нет (n=8) 3 5
Есть (n=19) 18 1
Нет (n=6) 1 5
Есть (n=20) 20 0
Нет (n=7) 1 6
79,3 91,8
79,3 50,3
79,3 66,7
82,8 83,3
89,7 83,3
94,7 83,3
95,2 100,0
Таблица 3.
Параметры относительного риска рецидивирования локализованного РПЖ после РПЭ при наличии
ПИН2 в перитуморальной зоне и сочетании признака с БР
Признак или их сочетание ОР ДИ ОР р
БР 9,7 5,5-17,2 p

112
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
с этим, был предпринят анализ сочетания двух признаков
– наличия ПИН2 в операционных биоптатах
и БР после РПЭ. При таком сочетании диагностическая
специфичность повысилась до 66,7%, относительный
риск стал 5,0. То есть, при наличии ПИН2
в операционных биоптатах и БР после РПЭ риск верификации
рецидива РПЖ после РПЖ в ближайшие
2 года после операции был выше в 5 раз по сравнению
с больными РПЖ, у которых этих двух признаков
нет. Однако, настораживал факт того, что
доверительная вероятность (p=0,08) приближалась
к критическому уровню р=0,05, но не достигла его,
что указывало лишь на устойчивую тенденцию, а
не на закономерность.
В связи с этим, с помощью ROC-анализа были
определены дифференциально значимые точки
концентрации ПСА в сыворотке крови на момент
первого патологического послеоперационного анализа
и длительности времени между РПЭ и БР, которые
повышали вероятность заключения о гистологически
верифицированном заключении о рецидиве
РПЖ. Методом ROС анализа было установлено, что
уровень ПСА на момент проведения послеоперационной
биопсии составил ≥3 нг/мл (диагностическая
чувствительность 86,8%, диагностическая специфичность
90,9%, p

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 113
Клинический случай
УДК [616.34-007.43-031:611.96]-08-053.2
А.А. СПИРИДОНОВ 1 , А.А. ПОДШИВАЛИН 2 , Е.В. БРОВКИНА 1
1
Детская городская больница с перинатальным центром МЗ РТ, 423570, г. Нижнекамск,
ул. Менделеева, д. 45
2
Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань,
Оренбургский тракт, д. 140
Опыт первого эндохирургического лечения
седалищной грыжи у детей
Спиридонов Алексей Анатольевич — заведующий хирургическим отделением №1 и операционным блоком, тел. (8555) 36-61-48,
e-mail: surgery-dgb-nk@yandex.ru
В статье представлен первый опыт эндохирургического лечения надгрушевидной седалищной грыжи слева у
девочки в возрасте 1 месяца в Республике Татарстан. Описаны анатомия, клиника, данные лабораторных и инструментальных
исследований и методика оперативного пособия. Представленный случай демонстрирует возможность
применения миниинвазивного эндовидеохирургического метода лечения редкого заболевания ― седалищной
грыжи у детей. Подобных сообщений в доступной литературе не встретили.
Ключевые слова: седалищная грыжа у детей, эндохирургическое лечение.
A.A. SPIRIDONOV 1 , A.A. PODSHIVALIN 2 , E.V. BROVKINA 1
1
Children’s City Hospital with Prenatal Center, 45 Mendeleev Str., Nizhnekamsk, Russian Federation, 423570
2
Children's Republican Clinical Hospital, 140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
Experience of the first endoscopic surgical treatment
of sciatic hernia in children
Spiridonov A.A. — Head of the Surgical Department №1 and Operating Unit, tel. (8555) 36-61-48, e-mail: surgery-dgb-nk@yandex.ru
The article presents the first experience of endoscopic surgical treatment of sciatic hernia in a 1 month old girl. The anatomy,
clinic, data of laboratory and instrumental studies and methodology of operational treatment are described. The presented case
shows the possibility of using minimally invasive computer assisted surgery is a method of treatment of a rare disease ― sciatic
hernia in children. Similar reports were not found in the available literature.
Key words: sciatic hernia in children, endoscopic surgical treatment.
Седалищная грыжа (hernia ischiadica), одна из
очень редких форм грыж, выходит на заднюю поверхность
таза через большое или малое седалищное
отверстие [1, 2]. Этиология и патогенез седалищных
грыж являются актуальным вопросом, как
в теоретическом, так и в практическом аспектах, и
заключаются в особом анатомическом устройстве,
или, лучше сказать «неустройстве» той области,
где образуется грыжа и при благоприятных условиях
являются местом выпячивания брюшины еще до
рождения ребенка (Крымов А.П., 1950). Таким образом,
при одновременном влиянии внешней среды
на уже имеющиеся ослабленные анатомические
участки происходит образование грыжи [3]. Также,
возможно, одним из предрасполагающих моментов
в образовании грыж, является синдром недифференцированной
дисплазии соединительной ткани
[4]. Кроме анатомических особенностей строения
области седалищных отверстий, предрасполагающими
к образованию грыж факторами являются
врожденное предсуществование дивертикула брюшины,
наличие патологически расширенных отвер-
педиатрия

114
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
стий, атрофия или гипотрофия мышц седалищной
области вследствие физиологических и патологических
явлений.
Различают три разновидности седалищной грыжи
[2]:
1. Hernia suprapiriformis ― выходящая через надгрушевидное
отверстие (foramen suprapiriformis);
2. Hernia infrapiriformis ― выходящая через подгрушевидное
отверстие (foramen infrapiriformis);
3. Hernia spinotuberosa ― выходящее через малое
седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus)
между крестцово-бугорной (lig. sacrotuberale) и
крестцово-остистой (lig. sacrospinale) связками.
По данным немногочисленных описанных клинических
наблюдений, седалищные грыжи встречаются
преимущественно в пожилом возрасте и чаще
у женщин [1]. При наличии большой седалищной
грыжи диагностика не вызывает затруднений. Однако,
при наличии небольшого грыжевого выпячивания,
дооперационная диагностика этих форм
грыж исключительно трудна [1, 5, 6]. Клинически
такие грыжи могут проявляться только болями,
ввиду сдавления нервных волокон, находящихся
рядом с грыжевым каналом (ягодичные, половые,
седалищный нерв). С целью топической дооперационной
диагностики, при обнаружении седалищной
грыжи, можно использовать проекцию надгрушевидного
и подгрушевидного отверстий [7]. В доступной
литературе мы нашли единичные случаи
описания данного вида грыжи [1].
Нами проведена эндохирургическая диагностика
и лапароскопическая герниорафию [8, 9, 10] надгрушевидной
седалищной грыжи слева у месячной
девочки. Описание подобных случаев в доступной
литературе мы не встретили
Пациентка Э. в возрасте 1 месяца, обратилась
14.06.2015 в приемный покой ГАУЗ «Детская городская
больница с перинатальным центром»
г. Нижнекамска, с жалобами на наличие непостоянного
мягкого опухолевидного образования в области
левой ягодицы, которое появляется при беспокойстве
и натуживании. Данное образование мама ребенка
обнаружила случайно несколько дней назад.
Status localis: при беспокойстве девочки, в области
внутреннего верхнего квадранта ягодицы, ближе к
границе с наружным квадрантом, выявлено мягкое
округлое образование диаметром около 2,0 см. Проекция
образования: середина линии, соединяющей
верхнюю заднюю подвздошную ость с вертелом
бедренной кости. При пальпации образование с
характерным урчанием исчезло. С диагнозом надгрушевидная
седалищная грыжа слева девочка госпитализирована
в хирургическое отделение. УЗИ
образования: в ягодичной области слева, на границе
медиального и латерального верхних квадран-
Рисунок 1.
Ультрасонограмма седалищной грыжи
Рисунок 2.
Диагностическая лапароскопия
Рисунок 3.
Интраоперационная фотография: грыжевые
ворота (1); низведенная петля
сигмовидной кишки (2)
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 115
тов ягодицы, при беспокойстве, визуализируется
образование на глубине 13 мм от кожных покровов,
диаметром до 23 мм, содержащее меняющуюся в
динамике перистальтирующую структуру (кишка).
Диаметр грыжевых ворот около 10 мм (рис. 1).
Оперативное вмешательство под эндотрахеальным
наркозом. Положение ребенка на правом
боку с умеренно опущенным головным концом.
В работе использованы 5,0 мм скошенная 30 0
оптика и 3,0 мм инструментарий. Произведена диагностическая
лапароскопия (рис. 2).
Слева от крестца, в проекции надгрушевидного
отверстия, выявлены грыжевые ворота, диаметром
около 1,5 см, в которые внедряется петля сигмовидной
кишки (рис. 3).
Произведено низведение внедрившейся петли
кишечника и укладка ее в брюшной полости. Герниорафия
методом наложения лапароскопического
полукисетного возвратного шва не рассасывающейся
нитью T-Cron 2/0. Грыжевые ворота ликвидированы.
После операции девочка экстубирована
через несколько часов и переведена в отделение
хирургии. Послеоперационный период гладкий.
Пищевой и двигательный режимы восстановлены с
первых послеоперационных суток. Швы с троакарных
ран сняты на 7 сутки. Заживление первичное.
Девочка выписана с выздоровлением.
Таким образом, нами диагностирована форма
грыж, крайне редко встречающаяся в детском возрасте
― седалищная грыжи у ребенка грудного возраста
и впервые был применен метод ее эндохирургического
лечения. Эндоскопическая пластика
седалищной грыжи позволила максимально нивелировать
операционную травму, сократить послеоперационный
период, добиться максимального
косметического эффекта.
Эндовидеохирургический метод лечения, как
альтернатива традиционному вмешательству, применим
при лечении седалищной грыжи у детей раннего
возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Черенько М.П., Валигура Я.С., Яцентюк М.Н. и др. Брюшные
грыжи. ― Киев: Здоров’я, 1995. ― С. 240, 260.
2. Петровский Б.В. Большая Медицинская Энциклопедия. ―
Т. 6. ― Изд. 3. ― М.: Советская энциклопедия, 1977. ― С. 517,
632.
3. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной
стенки. ― М.: Медицина, 1965. ― С. 201.
4. Губов Ю.П., Рыбачков В.В., Бландинский В.Ф. и др. Клинические
аспекты синдрома недифференцированной дисплазии
соединительной ткани при грыжах передней брюшной стенки //
Современные проблемы науки и образования. ― 2015. ― №1. ―
С. 1347.
5. Литтманн И. Брюшная хирургия. ― Будапешт: Издательство
академии наук Венгрии, 1970. ― С. 576.
6. Литтманн И. Оперативная хирургия. ― Будапешт: Издательство
академии наук Венгрии, 1982. ― С. 1175.
7. Сергиенко В.И., Петросян Э.Л., Фраучи И.В. Топографическая
анатомия и оперативная хирургия. ― Т. 1. ― М.: ГЭОТАР-
МЕД, 2001. ― С. 196, 803.
8. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая
хирургия детей. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. ― С. 437.
9. Разумовский А.Ю., Гераськин А.В., Дронов А.Ф. Эндоскопическая
хирургия у детей: современное состояние и перспективы //
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.
― 2010. ― №1. ― С. 29-40.
10. Щебеньков М.В. Эндовидеохирургия в детской практике //
Избранные лекции по эндовидеохирургии. ― С-Пб: ООО «Фирма
КОСТА», 2004. ― С. 191-204.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Ученые рассказали, когда можно заводить второго ребенка
Новое исследование, проведенное Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, показало:
торопиться нельзя. У пар, которые заводят второго ребенка в течение двух лет после рождения первого,
чаще рождаются дети с аутизмом. В частности, риск повышается на 50%. Долго ждать тоже опасно,
сообщает The Deccan Chronicle.Исследователи проанализировали данные 356 детей с аутизмом,
600 детей с нарушениями развития и 524 детей без отклонений в развитии. Анализ показал: слишком
маленький или большой интервал между двумя родами повышает вероятность аутизма. Кроме
того, при длительном ожидании (к примеру, в течение 4 лет) увеличивается риск проблем с зачатием.
В среднем на восстановление уровня питательных веществ в организме женщины после родов уходит около
18 месяцев. Исследователи советуют парам соблюдать данные рекомендации. Это снизит риск негативных последствий,
включая отслойку плаценты, преждевременные роды, низкий вес ребенка при рождении.
педиатрия

116
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
УДК 616.5:612.65
А.Р. НУРМЕЕВА 1 , Е.В. БИЛЬДЮК 1 , И.Н. НУРМЕЕВ 2 , А.Р. ХАМИТОВА 2
1
Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер МЗ РТ, 420012, г.Казань,
ул. Толстого, д. 4
2
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Синдром врожденной мраморной
телеангиоэктатической кожи с множественными
изъязвлениями у новорожденного ребенка
Нурмеева Алсу Рашитовна – кандидат медицинских наук, заведующая стационарным отделением №3, тел. (843) 555-21-10,
e-mail: alsu.nurmeeva@mail.ru
В статье представлено клиническое наблюдение врожденной мраморной телеангиэктатической кожи у доношенного
новорожденного с лабораторным обнаружением вируса иммунодефицита человека у матери (R75). В
локальном статусе – тяжелое течение кожного синдрома с изъязвлениями. У ребенка не было выявлено патологических
отклонений со стороны сосудистой системы, органов зрения, нервной системы, органов брюшной полости
и опорно-двигательного аппарата. В клиническом течении синдрома отмечено выздоровление с формированием
рубцов и сохранением участков атрофии кожи и подкожной клетчатки. Клинический случай описан в связи с редкостью
наблюдения, яркостью клинического проявления локального статуса.
Ключевые слова: дети, мраморная, телеангиэктатическая, кожа, врожденный, язва, новорожденный.
А.R. NURMEEVA 1 , E.V. BILDUK 1 , I.N. NURMEEV 2 , А.R. KHAMITOVA 2
1
Republican Clinical Dermato-Venerology Dispensary of the Ministry of Health of Republic of Tatarstan,
4 Tolstoy Str., 420012, Kazan, Russian Federation
2
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., 420012, Kazan, Russian Federation
Syndrome of congenital cutis marble teleangiectatica
with numerous ulcerations in a newborn
Nurmeeva A.R. – Cand. Med. Sc., Head of the In-hospital Department № 3, tel. (843) 555-21-10, e-mail: alsu.nurmeeva@mail.ru
The article presents a clinical case of cutis marmorata teleangiectatica congenita in mature newborn baby with prenatal
observation of human immunodeficiency virus in mother (ICD-10 R75). Local status showed severe skin syndrome with ulcerations.
Abnormalities in vascular system, eye disorders, neural disorders, internal organs disorders and musculoskeletal system
disorders were not found. In the clinical course of the syndrome, we observed recovery with scarring and partial skin and
subcutaneous fat dystrophy. The clinical case is presented due to the infrequent occurrence of the disease and severe clinical
manifestations of the local skin syndrome.
Key words: children, cutis, marmorata, teleangiectatica, skin, congenital, ulcer, newborn.
Синдром врожденной мраморной телеангиэктатической
кожи (ВМТК) или сutis marmorata
teleangiectatica congenital, также известный как
синдром Cato van Lochuizein, представляет собой
стойкое пятнистое поражение кожи. Более широко
встречающееся доброкачественное транзиторное
состояние новорожденных «мраморная кожа» отличается
от ВМТК менее выраженными стойкостью
педиатрия
и интенсивностью кожного процесса. Впервые синдром
был описан в 1922 году доктором Cato van
Lochuizein [1]. В последующем более 300 случаев
заболевания были описаны в мировой литературе
[2,3]. Этиология и патогенез ВМТК остаются неизвестными
по сей день. Предполагается связь с
тератогенными факторами, повышением уровня
бета-хорионического гонадотропина человека, не

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 117
Рисунок 1.
Ребенок Т., 10 дней. Врожденная мраморная
телеангиэктатическая кожа на правой нижней
конечности. Фотография.
исключено аутосомно-доминантное наследование
с неполной пенетрантностью [4,5]. Также отмечено
сочетание заболевания с синдромами Штурге-Вебера
и Клиппеля-Треноне [6]. Рядом авторов два
последних синдрома, а также ВМТК были включены
в группу сосудистых заболеваний, связанных с
пороками развития мезодермальной системы [7]. В
подтверждение указанной теории свидетельствует
сопутствующая асимметрия тела (гипер или гипотрофия
конечностей, синдактилии) и то, что в 50-
60% случаев ВМТК ассоциируется с пороками и
мальформациями, аномалиями сердца, мочеполовой
системы, гидроцефалией, глаукомой, наличием
других сопутствующих сосудистых мальформаций
[8,9,10,11,12].
Известно, что ВМТК может быть представлен сосудистыми
пятнами, телеангиоэктазиями различной
интенсивности красного цвета, до участков атрофии
кожи с последующим изъязвлением и формированием
рубцов [13]. Интенсивность пятен зависит
от температуры окружающей среды – в тепле
они становятся светлее [14].
Согласно Kienanst и Hoeger (2009), диагностика
ВМТК базируется на главных и второстепенных
клинических критериях [3].
Главные критерии: врожденная мраморная эритема,
которая не исчезает при трении и нагревании
и не имеет венозных эктазий.
Второстепенные критерии: телеангиэктазии,
изъязвления, атрофия в пределах очагов, легкое
побледнение в течение первых лет, пламенеющий
невус или монгольское пятно (на другом участке).
ВМТК чаще поражает конечности, чаще нижние,
в меньшей степени туловище и лицо [15]. Несмотря
на вариабельность течения ВМТК, в большинстве
случаев кожные поражения подвергаются регрессии
к подростковому возрасту [3]. Случаи сочетания
ВМТК с аномалиями развития, как правило,
требуют посиндромного лечения.
Приводим собственный случай наблюдения ребенка
с синдромом врожденной мраморной телеангиэктатической
кожи.
Рожденный 23.03.17 мальчик Т. был доставлен
24.03.17 реанимационной бригадой из районной
больницы в Детскую республиканскую клиническую
больницу (г. Казань) в тяжелом состоянии с
диагнозом: «Внутриутробная инфекция. Перинатальный
контакт R75. Внутриутробная пневмония?
Некроз подкожно-жировой клетчатки?». При переводе
состояние ребенка тяжелой степени за счет
дыхательной недостаточности, неврологической
симптоматики, кожного синдрома.
Ребенок родился доношенным на сроке 40-41
неделя, от 5-й беременности, 5-х родов, беременность
протекала без патологии. Мать наблюдалась
у гинеколога с последнего триместра беременности
и находилась с 2010 года на диспансерном учете
у врача-инфекциониста с диагнозом ВИЧ-инфекция
(код R75 по МКБ). Масса ребенка при рождении
3280 г, рост 51 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов,
был отмечен эпизод асфиксии в родах средней
степени тяжести. В условиях роддома проводилась
инфузионная терапия и антиретровирусная терапия
(препарат ретровир, доза 4 мг/кг).
Согласно принятым в Российской Федерации
клиническим рекомендациям, ребёнок, рождённый
ВИЧ-инфицированной женщиной, наблюдается
с диагнозом: «Перинатальный контакт по
ВИЧ-инфекции». В дальнейшем, в зависимости от
выявления ВИЧ-инфекции у ребёнка, он либо снимается
с учёта, либо переводится на учёт с диагнозом:
ВИЧ-инфекция [16,17].
При врачебном осмотре было отмечено беспокойное
поведение ребенка, умеренная мышечная гипотония,
снижение безусловных рефлексов, субиктеричность
кожи, цианоз носогубного треугольника в
покое.
Местный статус. В правой подвздошной области
и на правой нижней конечности (бедро, голень, стопа),
отмечались умеренная отечность мягких тканей,
участки липодистрофий диаметром от 0,8 до
1,5 см, также множественные багрово - фиолетовые
темные пятна («мраморный» сосудистый рисунок)
разного размера и конфигурации, с четкими границами;
безболезненные при пальпации; не исчезающие
при диаскопии и согревании. В области колена
и голени отмечались три участка изъязвлений диаметрами
0,4 см, 0,8 см и 1,2 см. (рис. 1). Кожа вне
участков поражения имела бледно-розовую окраску,
была теплая при пальпации. Пульсация центральных
сосудов сохранена. Отмечена гипотрофия
мягких тканей правой нижней конечности при нормальной
ее длине. УЗИ головного мозга: выявлен
тканевой гипертензионный синдром и гипоксически-ишемическое
повреждение ЦНС. В общем анализе
крови выявлен нейтрофильный лейкоцитоз с
палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы
влево. Осмотрен невропатологом – гипоксическиишемическое
повреждение ЦНС. Связи с ВМТК не
выявлено. Данных за внутриутробную инфекцию в
условиях республиканской больницы не выявлено.
Дифференциальный диагноз следует проводить с
мраморной кожей у новорожденных.
педиатрия

118
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Последующее наблюдение за ребенком свидетельствовало
о благоприятном течении заболевания.
Все участки некроза закрылись путем
вторичного заживления с рубцеванием. Участки
липодистрофии трансформировались в очаги атрофического
рубцевания с атрофией подкожной клетчатки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Van Lohuizen C.H.J. Ueber eine seltene angeborene
Haut-anomalie (Cutis marmorata telangiectatica congenital) //
ActaDermVenereol. – 1922. – №3. – P. 202-11.
2. De Maio C., Pomero G., Delogu A. et.al. Cutis marmorata
telangiectaticacongenita in a preterm female newborn: case report
and review of the literature // Pediatr Med Chir. – 2014. – №36. –
P. 161-166.
3. Kienast A.K., Hoeger P.H. Cutis marmorata telangiectatica
congenita: a prospective study of 27 cases and review of the literature
with proposal of diagnostic criteria // ClinExpDermatol. – 2009. –
№34(3). – P. 319-323.
4. Козин В.М., Козина Ю.В., Рами Джареб и др. Случай локальной
врожденной телеангиэктатической мраморной кожи // Вестник
Витебского государственного медицинского университета. –
2016. – №5. – С. 103-108.
5. Chen CP, Chen HC, Liu FF, et al. Cutis marmorata telangiectatica
congenita associated with an elevated maternal serum human
chorionic gonadotrophin level and transitory isolated fetal ascites //
Br J Dermatol. – 1997. – № 136(2). – C. 267-271.
6. Petrozzi J.W., Rahn E.K., Mofenson H. et al. Cutis marmorata
telangiectatica congenital // ArchDerm. – 1970. – №101. – С. 74-77.
7. Хёгер П.Г. Детская дерматология. Дифференциальная диагностика
и лечение у детей и подростков: пер. с.нем. под ред.
А.А. Кубановой. – М.: Изд-во Панфилова, 2013. – 636 с.
8. Bhargava P., Kuldeep C.M., Mathur N.K. Cutis marmorata
telangiectatica congenital with multiple congenital anomalies: Further
clues for a teratogenic cause // Dermatology. – 1998. – №196. –
С. 368–370.
9. Devillers A.C., de Waard-van der Spek F.B., Oranje A.P. Cutis
marmorata telangiectatica congenita: clinical features in 35 cases //
Arch Dermatol. – 1999. – №135(1). – С. 34-38.
10. Powell S.T., Su W.P. Cutis marmorata telangiectatica congenita:
Report of nine cases and review of literature // Cutis. – 1984. – №34.
– С. 305
11. Redondo P., Aguado L., Martínez-Cuesta A. Diagnosis and
management of extensive vascular malformations of the lower limb:
part II. Systemic repercussions [corrected], diagnosis, and treatment //
J AmAcadDermatol. – 2011. – № 65(5). – С.909-923.
12. Осипов Д.В., Нурмеев И.Н. Дифференциальная диагностика
и методы лечения врожденных сосудистых образований кожи у
детей // Практическая медицина. – 2008. – №5(29). – С. 37-41.
13. Hu IJ, Chen MT, Tai HC, et al. Cutis marmorata telangiectatica
congenita with gangrenous ulceration and hypovolaemic shock //
Eur J Pediatr. – 2005. – №164(7). – С. 411-413.
14. Soo M.T., Lo K.K., Leung Lettie C.K. Cutis marmorata
telangiectatica congenita // Hong Kong Med J. – 2007. – №13(6). –
С.491-492.
15. Amitai D.B., Fichmann S., Merlob P., Morad Y. et al. Cutis
marmorata telangiectatica congenita: clinical findings in 85 patients //
Pediatr Dermatol. – 2000. – №17(2). – С. 100-104.
16. Клинические рекомендации по профилактике передачи
ВИЧ инфекции от матери ребенку (ФГУ РКИБ МЗ и СР РФ, ФНМЦ
СПИД) — М.: ЮНИСЕФ , 2009. – 52 с.
17. Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных
ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧинфекцией:
Краткое руководство для специалистов центров по
профилактике и борьбе со СПИДом. – М.: ЮНИСЕФ, 2006. – 108 с.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Планшеты опасны для психики детей
Когда ребенок играет в игры на планшете, он испытывает "воображаемый страх", на который его организм
реагирует так же, как на настоящий. В частности, возникает реакция борьбы или бегства, пишет The Deccan
Chronicle. Ребенок готов убежать, но остается сидеть, и энергия не расходуется. Это может привести к негативным
последствиям. По словам клинического психолога Шоны Гудолл, дети становятся раздражительными, и
им сложно успокоиться. Также эксперты говорят: для гармоничного развития детям необходимо взаимодействие
с другими людьми. Замена этого взаимодействия планшетом может стать причиной проблем.Кстати,
опрос, проведенный ранее, показал, что родители все чаще покупают гаджеты маленьким детям. Больше 10%
родителей, участвовавших в опросе, считали приемлемым приобретение мобильного устройства ребенку в возрасте
от 3 до 6 лет. 13% полагали: собственный гаджет у ребенка должен появиться в возрасте 7-9 лет.
педиатрия
Источник: Meddaily.ru

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 119
ка). Первый научно-исследовательский договор
между медакадемией (тогда институтом) и санаторием
под научным руководством профессора А.М.
Корепанова – «Разработка и научное обоснование
методик лечебного применения питьевой сульфатно-кальциевой
минеральной воды межколхозного
санатория «Ува» Удмуртской АССР при хронических
заболеваниях пищеварительной системы» был заключен
в марте 1988 года. И в 1998 году закономерным
результатом договора явилась блестящая
защита докторской диссертации Ю.В. Горбунова
«Обоснование и эффективность применения Увинской
минеральной воды (Удмуртия) при хроническом
атрофическом гастрите с сопутствующей патологией
билиарной системы и кишечника».
Добросовестный многолетний труд профессора
Горбунова и его коллег по научному обоснованию
применения лечебных факторов санатория «Ува»
по достоинству был оценен Правительством и Президентом
Удмуртской Республики. В 2002 году за
работу «Медицинская и социально-экономическая
эффективность лечения и реабилитации больных
заболеваниями органов пищеварения в санатории
«Ува» он в составе коллектива ученых ИГМА и
врачей санатория был награжден Государственной
премией Удмуртской Республики в области науки и
техники.
Будучи в течение многих лет вначале деканом
стоматологического, а затем и лечебного факультета,
Юрий Викторович всегда старался понять студенчество,
его проблемы и чаяния, строго, но справедливо
решая возникающие вопросы.
В 1999 года по инициативе ректора ИГМА
Н.С. Стрелкова, профессор Ю.В. Горбунов станоюбилейНЫЕ
ДАТЫ
Профессору Горбунову
Юрию Викторовичу –
65 лет!
1 января 2018 года исполняется 65 лет члену
редакционного совета журнала «Практическая медицина»,
проректору по последипломному и дополнительному
образованию ФБГОУ ВО «Ижевская
государственная медицинская академия» Минздрава
России, заведующему кафедрой факультетской
терапии с курсами эндокринологии и гематологии,
заслуженному врачу РФ, лауреату Государственной
премии Удмуртской Республики, профессору, доктору
медицинских наук Горбунову Юрию Викторовичу.
Горбунов Юрий Викторович родился в селе Новые
Зятцы Удмуртской Республики в семье фельдшера.
Мама Юрия Викторовича долгое время работала
заведующей Новозятцинским фельдшерско-акушерским
пунктом, ей было присвоено Отличника
здравоохранения СССР. Яркий пример материнского
служения больным людям серьёзно повлиял на
выбор профессии юноши.
Ю.В. Горбунов окончил Ижевский мединститут в
1975 году по специальности «лечебное дело». Проходил
интернатуру в МСЧ «Ижмаш», после чего в
течение ряда лет работал врачом-терапевтом в стационаре
2-й ГКБ г. Ижевска. Уже тогда проявились
незаурядные способности Юрия Викторовича к лечебной
работе как к творческому процессу, одновременно
с этим у молодого специалиста возникает
интерес и к научно-педагогической деятельности.
По предложению заведующего кафедрой факультетской
терапии, профессора А.М. Корепанова,
Юрий Викторович в 1980 году стал вначале заочным
ординатором, а затем ассистентом этой же
кафедры. Вместе с Анатолием Максимовичем он
прошел большой путь от заочного ординатора до
заведующего кафедрой и проректора Ижевской медицинской
академии.
В 1987 году Юрий Викторович успешно защищает
кандидатскую диссертацию на тему «Комплексная
оценка эффективности активаторов белкового
метаболизма (альвезин+ретаболил) при язвенной
болезни желудка», в дальнейшем становится доцентом
кафедры.
На протяжении 30 лет средоточением научной
деятельности кафедры факультетской терапии
ИГМА является изучение эффективности лечебных
факторов санатория «Ува» (Удмуртская Республи-
педиатрия

120
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
вится проректором по последипломному и дополнительному
образованию. Основными направлениями
работы проректора явились организационные мероприятия
по повышению квалификации медицинских
работников по новым методам диагностики,
лечения и профилактики заболеваний, а также совместная
лечебная и исследовательская работа сотрудников
клинических кафедр академии и ЛПУ Удмуртской
Республики. Большие усилия коллектива
во главе с проректором Ю.В. Горбуновым вывели на
новый уровень взаимодействие академии не только
с практическим здравоохранением республики, но
и Российской Федерации.
Под руководством профессора Ю.В. Горбунова
защищено 4 кандидатских диссертации, подготовлен
целый ряд клинических ординаторов и врачейспециалистов.
Приобретали и продолжают совершенствовать
врачебное мастерство и отношение к
больным у профессора Горбунова сотни благодарных
студентов и практических врачей. На лекциях
Юрия Викторовича всегда полные аншлаги. На кафедре
бережно хранят традиции классической российской
терапевтической школы.
Ю.В. Горбунов является постоянным членом редакционного
совета журнала «Практическая медицина»
(г. Казань), им опубликовано более 130 научных
и 12 учебно-методических работ, на кафедре
изданы целый ряд монографий.
Есть в биографии Юрия Викторовича и административно-хозяйственная
деятельность в качестве
главного врача самого крупного республиканского
лечебного учреждения – РКБ, а также участие
в общественно-политической жизни Удмуртии, где
Ю.В. Горбунов в течение 5 лет избирается депутатом
Государственного Совета Удмуртской Республики.
Постоянный поиск новых научных направлений,
идей развития практического здравоохранения Удмуртии,
энциклопедические знания, клиническое
мышление, принципиальность в работе и жизненной
позиции – все эти критерии присущи профессору
Ю.В. Горбунову.
Его девиз: «Спешите делать добро!» как нельзя
лучше характеризует Юрия Викторовича как человека,
врача, ученого, администратора, заведующего
кафедрой.
Профессор А.М. Корепанов в своей книге воспоминаний
«Сибирский тракт: дорога в достойную
жизнь» отмечает: «…После достижения 84-летия я
стал ординарным профессором. Возглавил кафедру
по моему предложению мой первый доктор наук и
профессор Ю.В. Горбунов. Человек он очень ответственный,
деловой и справедливый. Если бы все
люди относились даже к своим родителям также,
как Юрий Викторович к своим учителям, то окружающий
мир стал бы намного добрее и краше…».
Редакция журнала «Практическая медицина»,
сотрудники ФГБОУ ВО «Ижевская
государственная медицинская академия»
Минздрава России, коллеги поздравляют
профессора Горбунова Юрия Викторовича с
65-летием и желают крепкого здоровья, творческих
побед и дальнейшей плодотворной работы.
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 121
от редакции
Редакция журнала «Практическая медицина» приносит свои извинения авторскому
коллективу статьи «Топические иммуномодуляторы: от лечения ринита
до коллективной профилактики острой и хронической респираторной
патологии», т. к. данная статья авторов уже была опубликована 6 лет назад в научно-практическом
журнале Союза педиатров России «Вопросы современной
педиатрии», 2011 г., Т. 14, № 6 (Авторы: Лейла Сеймуровна Намазова-Баранова –
академик РАН, зам. директора по научной работе – директор НИИ Педиатрии
ФГАУ ННПЦЗД Минздрава России, г. Москва; Татьяна Евгеньевна Привалова –
к. м. н., доцент кафедры факультетской педиатрии ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва; Сергей Александрович Шадрин – профессор,
д. м. н., профессор кафедры педиатрии №2 ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава
России, г. Краснодар). Статья была представлена для публикации в редакцию журнала
одной из фармацевтических компаний. Также журнал приносит свои извинения
за повторную публикацию текста данной представленной в редакцию статьи
в №7 (92) за 2015 г. и в №8 (100) за 2016 г. без соответствующего согласования с авторами,
а также за допущенные технические ошибки в указании данных и регалий
авторов (в таком виде они были представлены фармкомпанией).
Принятые редакцией меры полностью защитят журнал от аналогичных перепечаток
в будущем и исключат возникновение подобных ситуаций с авторами.
педиатрия

122
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘10 (111) декабрь 2017 г.
Правила оформления материалов в журнал «Практическая медицина»
Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (01.12.2015)
• электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru);
• архивная версия журнала – www.pmarchive.ru;
• сайт редакции – www.mfvt.ru
Перед отправкой статьи в редакцию просим Вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного
на данной странице Лицензионного договора.
Обращаем Ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями.
1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора
Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru.
2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных
специальностей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры
литературы, отражающие современное состояние проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных
заболеваний и синдромов.
Объем статей:
— для оригинальной работы — не более 10 страниц;
— для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц;
— для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.
!
Не допускается направление в редакцию работ, которые опубликованы в других изданиях или отправлены
для публикации в другие журналы
3. Вместе со статьей отдельными файлами направляются отсканированное направительное письмо
учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы),
и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава
Викторовича.
4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий
порядок изложения текста:
— Ф.И.О. всех авторов, указать ответственного автора для переписки;
— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии нескольких
авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к конкретному учреждению;
— дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, ученое звание, основная должность,
телефон (рабочий, мобильный), e-mail;
— название статьи (не допускаются сокращения);
— текст статьи (для лекций, обзоров);
— введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и
методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей);
— список литературы.
5. К каждой статье необходимо написать два резюме на русском и английском языках объемом от 100 до
250 слов. Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой
статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к
полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования, пояснениями, как было
проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен быть дословным переводом
русскоязычного резюме.
В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают
основное содержание статьи.
6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times — New Roman, размер шрифта (кегль) —
12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны. Текст статьи
не должен дублировать данные таблиц.
7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий,
рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не
менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе
Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается
в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок».
Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных
показателей в скобках указываются нормативные значения.
педиатрия

‘10 (111) декабрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 123
При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов, необходим
терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических
и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия
и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках. Употребление в статье
необщепринятых сокращений не допускается.
При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное
наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых
лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения могут быть
указаны в случае участия компании-производителя в разделе «Лекарственные препараты и оборудование».
В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все названия
и дозировки должны быть тщательно выверены.
9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по
алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте
указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со
списком использованной литературы (не более 30-35 источников).
В списке литературы указываются:
• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год
издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы;
• при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более четырех, то
указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название
журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы;
• в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они
являются рукописями.
Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая
ссылка. Общие требования и правила составления». С текстом можно ознакомиться на нашем сайте, а
также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). Авторы статей несут
ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам, представленным в списке
литературы.
10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения
публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с
данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.
За публикации статей с аспирантов плата не взимается. Для этого аспирант к присылаемой статье должен
приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью руководства учреждения.
В случае публикации статьи аспиранта он указывается первым автором.
Редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации.
Если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, редакция предлагает автору(ам)
оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой, версткой,
согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой экземпляра
журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за каждую машинописную
страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам) направляют счет на оплату на
e-mail, указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении
Сбербанка России, Наши реквизиты:
Наименование получателя платежа: ООО «Практика»
ИНН 1660067701
КПП 166001001
Номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ
г. Казань, Приволжское отделение № 6670 г. Казань
БИК 049205603
К/с 30101810600000000603
Наименование платежа: издательские услуги
Плательщик: ФИО ответственного автора статьи, за которую производится оплата
После проведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу
(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО автора и
НАЗВАНИЯ статьи.
педиатрия

124
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Пример оформления статьи
‘10 (111) декабрь 2017 г.
И.И. ИВАНОВА 1 , А.А. ПЕТРОВ 2
1
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2
Нижегородская государственная медицинская академия,
603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
Острые и хронические нарушения мозгового
кровообращения
Иванова Ирина Ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (843) 222-22-22,
e-mail: ivanova@yandex.ru
Петров Андрей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (831) 333-33-33,
e-mail: apetrov@mail.ru
В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного
мозга. Дана характеристика клинических, функциональных и нейровизуализационных особенностей этих больных.
Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные
Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.
I.I. IVANOVA 1 , A.A. PETROV 2
1
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod,
Russian Federation, 603005
Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory
disorders
Ivanova I.I. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru
Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru
The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article.
The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients
with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained.
Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.
Основной текст статьи…..
ЛИТЕРАТУРА
1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика,
дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — №7. — С. 40-47.
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — Vol. 68. —
Р. 39-48.
3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000.
— Т. 2, № 2. — С. 2-11.
4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 162. — P. 17-21.
6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — Vol. 11. — С. 66-67.
REFERENCES
1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy.
Farmateka, 2010, Vol. 7, pp. 40-47. (in Russ.).
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; Vol. 68, pp. 39-48.
3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11.
(in Russ.).
4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p.
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21.
6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, Vol. 11, pp. 66-67. (in Russ.).
педиатрия
Мы будем рады сотрудничать с Вами!
С уважением, редакция журнала «Практическая медицина»