22.12.2017 Views

с обл без прилож

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë<br />

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

16+<br />

The scientific and practical medical journal<br />

Педиатрия<br />

Pediatrics<br />

10<br />

1)<br />

17<br />

10 (111)’ 2017


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1<br />

«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 10 (111) / 2017<br />

НАÓЧНО-ПРАКТИЧЕСКИÉ РЕЦЕНÇИРÓЕМÛÉ МЕДИЦИНСКИÉ ЖÓРНАЛ<br />

решением президиума вак журнал для<br />

практикующих врачей «практиче<strong>с</strong>кая медицина»<br />

включен в новую редакцию перечня ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ких<br />

рецензируемых научных журналов, в которых<br />

должны быть опубликованы о<strong>с</strong>новные научные<br />

результаты ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертаций на <strong>с</strong>ои<strong>с</strong>кание ученых<br />

<strong>с</strong>тепеней доктора и кандидата наук (заключение<br />

президиума от 01.12.2015)<br />

За 2016 год импакт-фактор журнала «практиче<strong>с</strong>кая<br />

медицина» – 0,481.<br />

в рейтинге science index по тематике «медицина<br />

и здравоохранение» – 31 ме<strong>с</strong>то.<br />

Учредители:<br />

• Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ<br />

медицин<strong>с</strong>кая академия –<br />

филиал ÔГÁОÓ ДПО<br />

РМАНПО МÇ РÔ<br />

• Ìåäèöèíñêèé èçäàòåëüñêèé<br />

дом ООО «Практика»<br />

Издатель: ООО «Практика»<br />

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru<br />

Выпу<strong>с</strong>кающий редактор: Г.И. Абдукаева /<br />

abd.gulnara@mail.ru<br />

Руководитель отдела рекламы:<br />

Л.Ю. Рудакова/gmasternn@mail.ru<br />

Адре<strong>с</strong> редакции и издателя:<br />

420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,<br />

офи<strong>с</strong> 219 «Д», а/я 142<br />

òåë. (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé)<br />

å-mail: mfvt@mfvt.ru<br />

www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru<br />

Ëþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ<br />

ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû<br />

ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî<br />

î ðåãèñòðàöèè ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã.<br />

âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå<br />

ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ<br />

êîììóíèêàöèé.<br />

ISSN 2072-1757(print)<br />

ISSN 2307-3217(online)<br />

Журнал ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траняет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>реди широкого круга практикующих<br />

врачей на <strong>с</strong>пециализированных вы<strong>с</strong>тавках, тематиче<strong>с</strong>ких<br />

мероприятиях, в профильных лечебно-профилактиче<strong>с</strong>ких<br />

учреждениях путем адре<strong>с</strong>ной до<strong>с</strong>тавки и подпи<strong>с</strong>ки.<br />

В<strong>с</strong>е рекламируемые в данном издании лекар<strong>с</strong>твенные препараты,<br />

изделия медицин<strong>с</strong>кого назначения и медицин<strong>с</strong>кое оборудование<br />

имеют <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующие реги<strong>с</strong>трационные удо<strong>с</strong>товерения и<br />

<strong>с</strong>ертификаты <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твия.<br />

16+<br />

ÏÎÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ:<br />

В каталоге «Пре<strong>с</strong><strong>с</strong>а Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии»<br />

Аген<strong>с</strong>тва «Книга-Серви<strong>с</strong>» 37140<br />

Отпечатано в типографии:<br />

«Orange Key»,<br />

г. Казань, ул. Галактионова, д.14<br />

Дата подпи<strong>с</strong>ания в печать: 28.11.2017<br />

Дата выхода: 01.12.2017<br />

Òèðàæ 3 000 ýêç.<br />

Главный редактор:<br />

Мальцев Стани<strong>с</strong>лав Викторович — Çа<strong>с</strong>л. деятель науки РÔ, д.м.н.,<br />

профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор,<br />

maltc@mail.ru<br />

Ответ<strong>с</strong>твенный <strong>с</strong>екретарь:<br />

Г.Ø. Ман<strong>с</strong>урова, к.м.н.,<br />

gsm98@mail.ru<br />

Научный кон<strong>с</strong>ультант номера:<br />

С.В. Мальцев, д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Редакционная коллегия:<br />

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

А.А. Визель (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Д.М. Кра<strong>с</strong>ильников (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.Н. О<strong>с</strong>лопов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Н.А. Поздеева (Чебок<strong>с</strong>ары), д.м.н.<br />

А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Ô.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Редакционный <strong>с</strong>овет:<br />

Р.И. Аминов (Дания), <strong>с</strong>т. науч. <strong>с</strong>отр., к.м.н.<br />

А.Ю. Ани<strong>с</strong>имов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

И.Ô. Ахтямов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Л.А. Áалыкова (Саран<strong>с</strong>к), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />

А. Áредберг (Мальме, Øвеция), д.м.н., доцент<br />

К.М. Гаджиев (Азербайджан<strong>с</strong>кая Ре<strong>с</strong>публика, Áаку), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Л.И. Гера<strong>с</strong>имова (Чебок<strong>с</strong>ары), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

П.В. Глыбочко (Мо<strong>с</strong>ква), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, академик РАН<br />

Ю.В. Горбунов (Ижев<strong>с</strong>к), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

С.А. Дворян<strong>с</strong>кий (Киров), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.М. Делягин (Мо<strong>с</strong>ква), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.Н. Кра<strong>с</strong>ножен (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

К. Лифшиц (СØА, Хью<strong>с</strong>тон), к.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.Г. Майданник (Óкраина, Киев), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

А.Д. Макацария (Мо<strong>с</strong>ква), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />

И.С. Малков (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Н.А. Марту<strong>с</strong>евич (Áелару<strong>с</strong>ь, Мин<strong>с</strong>к), к.м.н., доцент<br />

М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

С.Н. Наврузов (Óзбеки<strong>с</strong>тан, Ташкент), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.А. На<strong>с</strong>ыров (Киргизия, Áишкек), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.Ô. Пру<strong>с</strong>аков (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Н.Е. Ревенко (Ре<strong>с</strong>публика Молдова, Кишинев), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.М. Тимербулатов (Óфа), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />

В.Х. Ôазылов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Р.Ø. Ха<strong>с</strong>анов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />

Р.С. Ôа<strong>с</strong><strong>с</strong>ахов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Е.Г. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

педиатрия


2<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

СОДЕРЖАНИЕ<br />

Лекции для практиче<strong>с</strong>ких врачей<br />

Н.В. СКРИПЧЕНКО, А.А. ВИЛЬНИЦ, Е.Ю. СКРИПЧЕНКО, М.В. ИВАНОВА, В.Е. КАРЕВ, Е.Ю. ГОРЕЛИК,<br />

М.А. БУХАЛКО<br />

Нейроинфекции у детей в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях................................................................<br />

М.Н. Канка<strong>с</strong>ова, О.Г. Мохова, О.С. Поздеева<br />

Гепатолиенальный <strong>с</strong>индром в практике педиатра.................................................................<br />

О.И. Пикуза, А.М. Закирова, З.Я. Сулейманова, Е.А. Самороднова<br />

Во<strong>с</strong>палительные и нево<strong>с</strong>палительные причины лихорадки нея<strong>с</strong>ного генеза у детей........<br />

В.М. Делягин, Н.С. Ак<strong>с</strong>ёнова, И.В. Ключникова<br />

Ребёнок, а<strong>с</strong>тма, врач и школа.................................................................................................<br />

Т.С. ГАВРИЛЬЧИК, Г.Р. РУВИНСКАЯ<br />

Современные методы эндодонтиче<strong>с</strong>кого лечения молочных зубов....................................<br />

педиатрия<br />

Оригинальные <strong>с</strong>татьи<br />

И.Н. ХОЛОДОВА, Т.А. ТИТОВА, Л.Р. КУДАЯРОВА, Г.А. КУЛАКОВА, В.В. НЕЧАЕВА, Т.Г. ФЕТИСОВА,<br />

М.А. ЖЕЛТУХИНА<br />

Сме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове козьего молока: возможно ли их и<strong>с</strong>пользование в питании детей первых<br />

ме<strong>с</strong>яцев жизни...................................................................................................................<br />

Н.А. Богданова, В.И. Кириллов, С.Л. Морозов, С.Ю. Никитина<br />

Ранние маркеры рефлюк<strong>с</strong>-нефропатии у детей....................................................................<br />

В.Б. ВОЙТЕНКОВ, А.В. КЛИМКИН, Н.В. СКРИПЧЕНКО, Н.В. МАТЮНИНА<br />

Реактивно<strong>с</strong>ть невральной проводимо<strong>с</strong>ти при во<strong>с</strong>палительном поражении мозговых оболочек<br />

у детей............................................................................................................................<br />

А.В. КЛИМКИН, В.Б., ВОЙТЕНКОВ, Н.В. СКРИПЧЕНКО<br />

Реактивно<strong>с</strong>ть невральной проводимо<strong>с</strong>ти у детей <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трой во<strong>с</strong>палительной демиелинизирующей<br />

полиневропатией....................................................................................................<br />

Е.В. ВОЛЯНЮК, А.И САФИНА<br />

Иммунопрофилактика ре<strong>с</strong>пираторно-<strong>с</strong>инцитиальной виру<strong>с</strong>ной инфекции у недоношенных<br />

детей <strong>с</strong> бронхолегочной ди<strong>с</strong>плазией...............................................................................<br />

Т.В. ЧЕРНЫШЕВА, Е.И. МАЛИНИНА, О.А. РЫЧКОВА<br />

Алгоритм наблюдения детей <strong>с</strong> гиперэхогенным внутри<strong>с</strong>ердечным фоку<strong>с</strong>ом.....................<br />

Г.С. Ма<strong>с</strong>кова, В.М. Ганузин<br />

Врачебная профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональная кон<strong>с</strong>ультация подро<strong>с</strong>тков <strong>с</strong> артериальной гипертензией<br />

как фактор профилактики <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых нарушений у взро<strong>с</strong>лых...........................<br />

Е.В. ПШЕНИЧНАЯ<br />

Характери<strong>с</strong>тика <strong>с</strong>ердечного ритма у у<strong>с</strong>ловно-здоровых мальчиков-подро<strong>с</strong>тков предпризывного<br />

возра<strong>с</strong>та Донецкого региона.....................................................................................<br />

7<br />

16<br />

22<br />

26<br />

29<br />

35<br />

43<br />

49<br />

53<br />

58<br />

63<br />

67<br />

71


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3<br />

Н.В. РЫЛОВА, А.В. ЖОЛИНСКИЙ<br />

Показатели физиче<strong>с</strong>кого развития и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние здоровья детей, занимающих<strong>с</strong>я <strong>с</strong>портом.............................................................................................................................................<br />

П.В. Попрядухин, Г.И. Попов, И.П. Доброволь<strong>с</strong>кая, В.Е. Юдин, В.Н. Вавилов,<br />

Г.Ю. Юкина, Е.М. Иванькова<br />

Разработка матрицы для <strong>с</strong>оздания тканеинженерного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того имплантата на о<strong>с</strong>нове<br />

нановолокон из алифатиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>ополиамида для дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии........<br />

Ф.Я. ХАЛИТОВ, А.Ю. АНИСИМОВ<br />

Со<strong>с</strong>тояние диагно<strong>с</strong>тики о<strong>с</strong>трых отравлений врачами <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи.......<br />

По материалам ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертационных работ<br />

М.А. Овчинникова, И.С. Липатов, Г.В. Санталова, Ю.В. Тезиков, С.В. Плахотникова<br />

Влияние прегравидарной и антенатальной профилактики рецидивов герпетиче<strong>с</strong>кой инфекции<br />

на течение беременно<strong>с</strong>ти и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние здоровья новорожденных.........................<br />

Б. САНГИДОРЖ, Н.С. ТАТАУРЩИКОВА, А.Н. РОНЖИНА<br />

Локальная иммунотерапия у пациентов <strong>с</strong> виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным аллергиче<strong>с</strong>ким ринитом.............................................................................................................................................<br />

Я.П. САНДАКОВ<br />

О<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> временной утратой трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти в городе Мо<strong>с</strong>кве. 104<br />

Ф.С. БОВА, О.И. КИТ, А.Ю. МАКСИМОВ, С.Н. ДИМИТРИАДИ<br />

Связь про<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кой интраэпителиальной неоплазии вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>тепени в перитуморальной<br />

зоне <strong>с</strong> рецидивированием по<strong>с</strong>ле радикальной про<strong>с</strong>татэктомии у больных локализованным<br />

раком пред<strong>с</strong>тательной железы..........................................................................<br />

Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />

А.А. СПИРИДОНОВ, А.А. ПОДШИВАЛИН, Е.В. БРОВКИНА<br />

Опыт первого эндохирургиче<strong>с</strong>кого лечения <strong>с</strong>едалищной грыжи у детей............................<br />

А.Р. НУРМЕЕВА, Е.В. БИЛЬДЮК, И.Н. НУРМЕЕВ, А.Р. ХАМИТОВА<br />

Синдром врожденной мраморной телеангиоэктатиче<strong>с</strong>кой кожи <strong>с</strong> множе<strong>с</strong>твенными изъязвлениями<br />

у новорожденного ребенка.................................................................................<br />

Юбилейные даты<br />

75<br />

82<br />

89<br />

93<br />

99<br />

108<br />

113<br />

116<br />

Профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ору Горбунову Юрию Викторовичу ‐ 65 лет!............................................................<br />

119<br />

от редакции<br />

Обращение к авторам.............................................................................................................. 121<br />

PEDIATRICS


4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 10 (111) / 2017<br />

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL<br />

the decision of the presidium of the hac journal for<br />

practitioners «practical medicine» is included in the<br />

new edition of the list of russian refereed scientific<br />

journals, which should be published basic research<br />

results of dissertations for academic degrees of<br />

doctor and candidate of sciences (decision of<br />

presidium 01.12.2015)<br />

in 2016 the impact factor of «prakticheskaya<br />

meditsina» («practical medicine») Journal was 0.481.<br />

the Journal ranks 31 in «medicine and healthcare»<br />

section of science index.<br />

Founders:<br />

• Kazan State<br />

Medical Academy –<br />

Branch Campus<br />

of the FSBEI FPE<br />

RMACPE MOH Russia<br />

• LLC «Praktika»<br />

Publisher: LLC «Praktika»<br />

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru<br />

Publishing editor: G.I. Abdukaeva /<br />

abd.gulnara@mail.ru<br />

Head of advertising department:<br />

L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru<br />

Editorial office:<br />

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,<br />

office 219 «D», p/o box 142<br />

tel. (843) 267-60-96<br />

e-mail: mfvt@mfvt.ru,<br />

www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru<br />

This magazine extends among the broad audience of<br />

practising doctors at specialized exhibitions, thematic<br />

actions, in profile treatment-and-prophylactic<br />

establishments by address delivery and a subscription.<br />

All medical products advertised in the given edition,<br />

products of medical destination and the medical<br />

equipment have registration certificates and<br />

certificates of conformity.<br />

Any use of materials without the permission<br />

of edition is forbidden. Editorial office does not<br />

responsibility for the contents of advertising material.<br />

The certificate on registration of mass-media ПИ<br />

¹ ÔС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal<br />

Service for Supervision in sphere of Communications,<br />

Information Technology and Mass Communications.<br />

16+<br />

ISSN 2072-1757(print)<br />

ISSN 2307-3217(online)<br />

SUBSCRIPTION INDEX:<br />

37140 IN THE CATALOGUE<br />

"PRESSA ROSSII"<br />

OF KNIGA-SERVICE AGENCY<br />

CIRCULATION: 3000 COPIES<br />

Editor-in-chief:<br />

S.V. Maltsev, Honored Scientist of the Russian Federation,<br />

D. Med. Sc., Professor,<br />

maltc@mail.ru<br />

Editorial secretary:<br />

G.S. Mansurova, PhD,<br />

gsm98@mail.ru<br />

Scietific consultant of issue:<br />

S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor<br />

Editorial Board:<br />

R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.<br />

A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

Editorial Counsil:<br />

R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.<br />

A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent<br />

S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor<br />

V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor<br />

V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor<br />

R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor<br />

P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, Academician of the RAS<br />

Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor<br />

R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor<br />

C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor<br />

A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent<br />

V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor<br />

M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor<br />

V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor<br />

V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor<br />

A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor<br />

V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

PEDIATRICS


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5<br />

CONTENT<br />

Lectures for practicians<br />

N.V. SKRIPCHENKO, А.А. VILNITS, Е.Yu. SKRIPCHENKO, M.V. IVANOVA, V.E. KAREV, E.Yu. GORELIK,<br />

M.A. BUKHALKO<br />

Neuroinfections in children in modern conditions..................................................................... 7<br />

M.N. KANKASOVA, O.G. MOKHOVA, O.S. POZDEEVA<br />

Hepatolienal syndrome in the pediatric practice....................................................................... 16<br />

O.I. PIKUZA, A.M. ZAKIROVA, Z.Ya. SULEIMANOVA, E.A. SAMORODNOVA<br />

Inflammatory and non-inflammatory causes of fever of unknown origin in children................. 22<br />

V.M. DELYAGIN, N.S. AKSYONOVA, I.V. KLYUCHNIKOVA<br />

Child, asthma, doctor and school.............................................................................................. 26<br />

T.S. GAVRILCHIK, G.R. RUVINSKAYA<br />

Modern methods of endodontic treatment of milk teeth............................................................ 29<br />

Original articles<br />

I.N. Kholodova, T.A. Titova, L.R. Kudayarova, G.A. Kulakova, V.V. Nechaeva, T.G. Fetisova,<br />

M.V. Zheltukhina<br />

Formulae based on goat’s milk: their possible use in feeding infants during the first months<br />

of life......................................................................................................................................... 35<br />

N.A. BOGDANOVA, V.I. KIRILLOV, S.L. MOROZOV, S.Yu. NIKITINA<br />

Early markers of reflux nephropathy in children........................................................................ 43<br />

V.B. VOITENKOV, A.V. KLIMKIN, N.V. SKRIPCHENKO, N.V. MATIUNINA<br />

Reactivity of neural conduction in inflammatory lesions of meninges in children..................... 49<br />

A.V. KLIMKIN, V.B. VOITENKOV, N.V. SKRIPCHENKO<br />

Reactivity of neural conduction in children with acute inflammatory demyelinating<br />

polyneuropathy......................................................................................................................... 53<br />

E.V. VOLYANYUK, A.I. SAFINA<br />

Immunoprophylaxy of respiratory-syncytial viral infection in prematurely children with<br />

bronchopulmonary dysplasia.................................................................................................... 58<br />

T.V. CHERNYSHEVA, E.I. MALININA, O.A. RYCHKOVA<br />

Algorithm of monitoring children with hyperechogenic intracardiac focus................................ 63<br />

G.S. MASKOVA, V.M. GANUZIN<br />

Medical professional consultation to adolescents with arterial hypertension as a factor of<br />

cardiovascular disorders prevention in adults........................................................................... 67<br />

E.V. PSHENICHNAYA<br />

Characteristics of cardiac rhythm in conditionally healthy adolescent boys of pre-conscription<br />

age from Donetsk region........................................................................................................... 71<br />

PEDIATRICS


6 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

N.V. RYLOVA, A.V. ZHOLINSKY<br />

Indicators of physical development and status of health of children engaged in sports...........<br />

P.V. POPRYADUKHIN, G.I. POPOV, I.P. DOBROVOLSKAYA, V.E. YUDIN, V.N. VAVILOV, G.Yu. YUKINA,<br />

E.M. IVANKOVA<br />

Elaboration of matrix for tissue-engineering vascular implant based on aliphatic co-polyamide<br />

nano-fibers for children’s vascular surgery............................................................................... 82<br />

F.Ya. KHALITOV, A.Yu. ANISIMOV<br />

Diagnostic status of acute poisoning by ambulance doctors....................................................<br />

Articles based on dissertations<br />

M.A. OVCHINNIKOV, I.S. LIPATOV, G.V. SANTALOVA, Yu.V. TEZIKOV, S.V. PLAKHOTNIKOVA<br />

Influence of pregravid and prenatal prevention of herpetic infection recurrences on the course<br />

of pregnancy and infant health ................................................................................................. 93<br />

B. SANGIDORZH, N.S. TATAURSHCHIKOVA, A.N. RONZHINA<br />

Local immunotherapy in patients with virus-associated allergic rhinitis....................................<br />

Ya.P. SANDAKOV<br />

Peculiarities of morbidity with temporary disability in Moscow..................................................<br />

F.S. BOVA, O.I. KIT, A.Yu. MAKSIMOV, S.N. DIMITRIADI<br />

The association of prostatic intraepithelial neoplasia of high degree in the peritumoral zone<br />

with recurrence after radical prostatectomy in patients with localized prostate cancer............ 108<br />

Clinical case<br />

A.A. SPIRIDONOV, A.A. PODSHIVALIN, E.V. BROVKINA<br />

Experience of the first endoscopic surgical treatment of sciatic hernia in children...................<br />

А.R. Nurmeeva, E.V. Bilduk, I.N. Nurmeev, А.R. Khamitova<br />

Syndrome of congenital cutis marble teleangiectatica with numerous ulcerations in a<br />

newborn.................................................................................................................................... 116<br />

Jubilees<br />

Professor Yuriy Viktorovich Gorbunov is 65!............................................................................. 119<br />

from the editorial Board<br />

Appeal to authors...................................................................................................................... 121<br />

75<br />

89<br />

99<br />

104<br />

113<br />

PEDIATRICS


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7<br />

Лекции для практиче<strong>с</strong>ких врачей<br />

УДК 616.831-022.6-053.2<br />

Н.В. СКРИПЧЕНКО 1,2 , А.А. ВИЛЬНИЦ 1 , Е.Ю. СКРИПЧЕНКО 1,2 , М.В. ИВАНОВА 1,2 , В.Е. КАРЕВ 1,2 , Е.Ю. ГОРЕЛИК 1 ,<br />

М.А. БУХАЛКО 1,2<br />

1<br />

Дет<strong>с</strong>кий научно-клиниче<strong>с</strong>кий центр инфекционных болезней у детей ФМБА,<br />

197022, г. Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 9<br />

2<br />

Санкт-Петербург<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный педиатриче<strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет МЗ РФ,<br />

194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литов<strong>с</strong>кая, д. 2<br />

Нейроинфекции у детей в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях<br />

Скрипченко Наталья Викторовна — За<strong>с</strong>луженный деятель науки РФ, доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заме<strong>с</strong>титель директора<br />

по научной работе, тел. (812) 234-10-38, e-mail: snv@niidi.ru<br />

В пр<strong>обл</strong>емной <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлен опыт многолетней работы <strong>с</strong>отрудников ФГБУ «Дет<strong>с</strong>кий научно-клиниче<strong>с</strong>кий<br />

центр инфекционных болезней ФМБА Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии» и отдела нейроинфекций и органиче<strong>с</strong>кой патологии нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />

по тактике диагно<strong>с</strong>тики, прогноза течения, лечения и реабилитации детей <strong>с</strong> инфекционными заболеваниями<br />

нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы. Изложены клинико-эпидемиологиче<strong>с</strong>кие о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти гнойных менингитов, менингококковой<br />

инфекции, <strong>с</strong>ерозных менингитов, энцефалитов, невропатий, миелитов у детей. Опи<strong>с</strong>аны о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти течения<br />

нейроинфекций в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от этиологии инфекционного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а и возра<strong>с</strong>та. Пред<strong>с</strong>тавлены <strong>с</strong>овременные<br />

о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти течения ик<strong>с</strong>одового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита у детей, ча<strong>с</strong>тота и <strong>с</strong>труктура<br />

хрониче<strong>с</strong>ких форм заболевания. Пред<strong>с</strong>тавлена отработанная в Центре тактика дифференциальной диагно<strong>с</strong>тики<br />

энцефалитов, о<strong>с</strong>трых ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированных энцефаломиелитов и ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянного <strong>с</strong>клероза у детей. В <strong>с</strong>татье изложен<br />

опыт ведения пациентов <strong>с</strong> нейроинфекциями, роль и ме<strong>с</strong>то цитокинотерапии, эк<strong>с</strong>тракорпоральных методов в лечении<br />

нейроинфекций, о<strong>с</strong>обенно в ведении неотложных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний, возможно<strong>с</strong>ти роботизированной механотерапии<br />

в реабилитации детей <strong>с</strong> двигательными ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>твами. Опи<strong>с</strong>ано значение <strong>с</strong>овременных неинвазивных методов,<br />

таких как тран<strong>с</strong>краниальная магнито<strong>с</strong>тимуляция, вызванные потенциалы, ЭНМГ в диагно<strong>с</strong>тике нейроинфекций и<br />

в мониторинге во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительных проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов. Пред<strong>с</strong>тавлены тенденции и пер<strong>с</strong>пективы решения пр<strong>обл</strong>емных вопро<strong>с</strong>ов<br />

в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти нейроинфекций у детей.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: дети, нейроинфекции, менингиты, энцефалиты, невропатии, менингококковая инфекция, ик<strong>с</strong>одовый<br />

клещевой боррелиоз, клещевой энцефалит, ЭНМГ, прогноз течения, ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянный <strong>с</strong>клероз, о<strong>с</strong>трый ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированный<br />

энцефаломиелит, цитокинотерапия, иммунология, гормоны, вызванные потенциалы, вакцинопрофилактика.<br />

N.V. SKRIPCHENKO 1,2 , А.А. VILNITS 1 , Е.Yu. SKRIPCHENKO 1,2 , M.V. IVANOVA 1,2 , V.E. KAREV 1,2 , E.Yu. GORELIK 1 ,<br />

M.A. BUKHALKO 1,2<br />

1<br />

Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases of FMBA, 9 Prof. Popov Str.,<br />

Saint-Petersburg, Russian Federation, 197022<br />

2<br />

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya Str., Saint-Petersburg,<br />

Russian Federation, 194100<br />

Neuroinfections in children in modern conditions<br />

Skripchenko N.V. — Honored Researcher of the Russian Federation, D. Med.Sc., Professor, Deputy Director on Research,<br />

tel. (812) 234-10-38, e-mail: rmtc@mail.ru<br />

This problem-oriented article presents the experience of a long-term research performed by the Pediatric Research and<br />

Clinical Center for Infectious Diseases under the Federal Medical Biological Agency and the Department of Neuroinfections<br />

and Organic Pathology of Nervous System. The research is devoted to diagnostics tactics, course prognosis, treatment and<br />

rehabilitation of children with infectious diseases of nervous system. The clinical and epidemiological features are described of<br />

purulent meningitis, meningococcal infection, serous meningitis, encephalitis, neuropathy, and myelitis in children. The article<br />

also describes the features of neuroinfection course depending on the etiology of infectious process and age. The article gives<br />

педиатрия


8<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

information on current features of Ixodidae tick-borne borreliosis and tick-borne encephalitis in children, frequency and structure<br />

of chronic forms of the disease. The tactics of differential diagnostics of encephalitis, acute disseminated encephalomyelitis,<br />

and multiple sclerosis in children developed in the Center is also introduced. The article describes the experience of the management<br />

of patients with neuroinfections, the role and value of cytokine-therapy and extracorporal methods in the treatment of<br />

neuroinfections, especially in case of urgent state management, the possibilities of robotized mechanotherapy in rehabilitation<br />

of children with movement disorders. The value of modern noninvasive methods is also shown, such as transcranial magnetic<br />

stimulation, evoked potentials, electroneuromyography in both diagnostics of neuroinfections and monitoring of recovery period.<br />

The tendencies and prospects of the problem solving within the framework of the sphere of neuroinfections in children are<br />

presented.<br />

Key words: children, neuroinfections, meningitis, encephalitis, neuropathy, meningococcal infection, Ixodidae tick-borne<br />

borreliosis, tick-borne encephalitis, electroneuromyography, course prognosis, multiple sclerosis, acute disseminated encephalomyelitis,<br />

cytokine-therapy, immunology, hormones, evoked potentials, vaccine prevention.<br />

На долю инфекционных заболеваний нервной<br />

<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у детей приходит<strong>с</strong>я до 3-5% от в<strong>с</strong>ей инфекционной<br />

патологии дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та. В то же<br />

время тяже<strong>с</strong>ть поражения и ча<strong>с</strong>тота инвалидизирующих<br />

проявлений обу<strong>с</strong>лавливают актуально<strong>с</strong>ть их<br />

изучения [1]. Дет<strong>с</strong>кий научно-клиниче<strong>с</strong>кий центр<br />

инфекционных болезней ФМБА Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии (ранее НИИ<br />

дет<strong>с</strong>ких инфекций), который возглавляет академик<br />

РАН Лобзин Юрий Владимирович, являет<strong>с</strong>я един<strong>с</strong>твенным<br />

учреждением в нашей <strong>с</strong>тране, имеющим<br />

научный отдел нейроинфекций, базирующий<strong>с</strong>я в<br />

клинике нейроинфекций и органиче<strong>с</strong>кой патологии<br />

нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы. Ежегодно в отделении нейроинфекций<br />

<strong>с</strong> подозрением на инфекционное заболевание<br />

нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы по<strong>с</strong>тупает до 1100-1400<br />

пациентов, однако окончательный диагноз нейроинфекции<br />

о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я только в 45-65% <strong>с</strong>лучаев. Ежегодно<br />

в отделении получают лечение до 600-700<br />

детей <strong>с</strong> нейроинфекциями, по<strong>с</strong>тупающих не только<br />

из Санкт-Петербурга, но и <strong>с</strong>о в<strong>с</strong>ех регионов Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии.<br />

Материал, пред<strong>с</strong>тавленный в данной <strong>с</strong>татье,<br />

отражает огромный <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенный опыт наблюдения<br />

за детьми <strong>с</strong> нейроинфекциями. Нейроинфекции отличают<strong>с</strong>я<br />

топикой и характером инфекционного поражения<br />

нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы. В этой <strong>с</strong>вязи, говорить<br />

об о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тях нейроинфекций у детей в <strong>с</strong>овременных<br />

у<strong>с</strong>ловиях <strong>с</strong>ледует, ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривая различные<br />

нозологиче<strong>с</strong>кие формы.<br />

О<strong>с</strong>обое значение в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях имеет<br />

пр<strong>обл</strong>ема гнойных менингитов (ГМ) у детей,<br />

по<strong>с</strong>кольку поздняя диагно<strong>с</strong>тика и от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие лечения<br />

приводят к летальному и<strong>с</strong>ходу, а тяжелые<br />

инвалидизирующие по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твия возможны даже<br />

при проведении адекватной терапии [1, 4]. Патологиче<strong>с</strong>кие<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы при ГМ прои<strong>с</strong>ходят <strong>с</strong>тремительно,<br />

о<strong>с</strong>тавляя крайне ограниченное временное<br />

терапевтиче<strong>с</strong>кое «окно» для проведения эк<strong>с</strong>тренных<br />

лечебных мероприятий [4]. Даже в <strong>с</strong>лучаях<br />

<strong>с</strong>воевременно оказанной адекватной помощи, о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти<br />

заболевания таковы, о<strong>с</strong>обенно у детей<br />

раннего возра<strong>с</strong>та, что прогноз для жизни и в отношении<br />

развития тяжелых по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твий о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />

<strong>с</strong>ерьезным. Согла<strong>с</strong>но результатам многочи<strong>с</strong>ленных<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует прямая корреляция между<br />

и<strong>с</strong>ходами ГМ и <strong>с</strong>роками начала терапии; от<strong>с</strong>роченное<br />

начало этиотропного лечения а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциирует<strong>с</strong>я<br />

<strong>с</strong> повышенной <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>тью и неблагоприятными<br />

и<strong>с</strong>ходами [4]. Заболеваемо<strong>с</strong>ть и <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть при ГМ<br />

зави<strong>с</strong>ят от возра<strong>с</strong>та пациента, тяже<strong>с</strong>ти его <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />

в дебюте заболевания, от <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тв возбудителя,<br />

рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти микроорганизма к антибактериальным<br />

препаратам. Ча<strong>с</strong>тота ГМ в Санкт-Петербурге<br />

педиатрия<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет в <strong>с</strong>реднем 5,9 на 100 ты<strong>с</strong>. дет<strong>с</strong>кого на<strong>с</strong>еления<br />

в год. Общая летально<strong>с</strong>ть от ГМ колеблет<strong>с</strong>я<br />

от 3,7 до 10%, при тяжелом течении у детей раннего<br />

возра<strong>с</strong>та возра<strong>с</strong>тает до 45%. В РФ от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует<br />

<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема обязательной реги<strong>с</strong>трации ГМ. Гнойный<br />

менингит являет<strong>с</strong>я неотложным <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянием, при<br />

подозрении на ГМ необходима эк<strong>с</strong>тренная го<strong>с</strong>питализация<br />

пациента, проведение незамедлительных<br />

мероприятий для уточнения диагноза и начала эмпириче<strong>с</strong>кой<br />

антибактериальной терапии. Этиология<br />

ГМ варьирует в разные возра<strong>с</strong>тные периоды. В период<br />

новорожденно<strong>с</strong>ти о<strong>с</strong>новными возбудителями<br />

являют<strong>с</strong>я Escherichia coli, Streptococcus agalactiae<br />

(B), Staphylococcus spp., Proteus murabilis, Proteus<br />

morganii, Listeria monocytogenes, Pseudomonas<br />

aeruginosa, Klebsiella spp., Streptococcus spp. (non<br />

B), Enterobacter spp. В возра<strong>с</strong>те 1-3 ме<strong>с</strong>яцев к возбудителям<br />

БГМ неонатального периода добавляют<strong>с</strong>я<br />

Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и<br />

Haemophilis influenzae (b). У детей в возра<strong>с</strong>те от 3-х<br />

ме<strong>с</strong>яцев до 5 лет (в <strong>с</strong>транах, где не проводит<strong>с</strong>я плановая<br />

иммунизация от гемофильной и пневмококковой<br />

инфекции) о<strong>с</strong>новные возбудители менингитов<br />

― Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae<br />

и Haemophilis influenzae (b); у детей <strong>с</strong>тарше 5 лет<br />

и взро<strong>с</strong>лых подавляющее чи<strong>с</strong>ло менингитов обу<strong>с</strong>ловлено<br />

Neisseria meningitidi и Streptococcus<br />

pneumoniae. При вторичных менингитах вне зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />

от возра<strong>с</strong>та, наиболее ча<strong>с</strong>то в<strong>с</strong>тречают<strong>с</strong>я<br />

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp.,<br />

Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Знание<br />

этиологиче<strong>с</strong>кой возра<strong>с</strong>тной <strong>с</strong>труктуры позволяет<br />

оптимизировать диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий пои<strong>с</strong>к и эмпириче<strong>с</strong>кую<br />

терапию. Многолетний опыт работы <strong>с</strong> пациентами<br />

<strong>с</strong> ГМ позволил определить тактику оказания<br />

медицин<strong>с</strong>кой помощи детям на го<strong>с</strong>питальном этапе,<br />

включающую немедленное (до назначения антибактериальной<br />

терапии) при по<strong>с</strong>туплении больного<br />

параллельно <strong>с</strong> лечебными процедурами проведение<br />

забора проб крови, мочи и мазок из но<strong>с</strong>оглотки<br />

для бактериологиче<strong>с</strong>кого об<strong>с</strong>ледования, тол<strong>с</strong>тая<br />

капля крови (при подозрении на менингококковую<br />

инфекцию). До введения антибиотиков при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии<br />

угрозы вклинения, развития ДВС-<strong>с</strong>индрома,<br />

<strong>с</strong>табильной гемодинамике проводят люмбальную<br />

пункцию [1, 4, 11]. Пробы церебро<strong>с</strong>пинальной жидко<strong>с</strong>ти<br />

(ЦСЖ) берут<strong>с</strong>я на по<strong>с</strong>ев, эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>-диагно<strong>с</strong>тику<br />

(РЛА), ПЦР, цито<strong>с</strong>копию, определение уровня<br />

цитоза, белка, <strong>с</strong>ахара, хлоридов, лактата. При невозможно<strong>с</strong>ти<br />

проведения люмбальной пункции в<br />

первые ча<strong>с</strong>ы от по<strong>с</strong>тупления больного в <strong>с</strong>тационар,<br />

начинают эмпириче<strong>с</strong>кую антибактериальную тера-


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9<br />

пию, учитывая возра<strong>с</strong>т ребенка, региональные о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти<br />

циркулирующих микроорганизмов. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />

в ДНКЦИБ показали, что в по<strong>с</strong>ледние годы<br />

до 33%у детей <strong>с</strong> ГМ выявляет<strong>с</strong>я герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ная<br />

инфекция, причем в 3% <strong>с</strong>лучаев крайне-тяжелое<br />

течение ГМ обу<strong>с</strong>ловлено <strong>с</strong>очетанной бактериально-виру<strong>с</strong>ной<br />

инфекцией, вызванной пневмококком,<br />

цитомегаловиру<strong>с</strong>ом и виру<strong>с</strong>ом герпе<strong>с</strong>а 6 типа.<br />

В этой <strong>с</strong>вязи, учитывая ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ов<br />

в популяции детей, рекомендует<strong>с</strong>я при<br />

тяжелом течении ГМ, трудно поддающем<strong>с</strong>я антибактериальной<br />

терапии, об<strong>с</strong>ледование на герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ы<br />

и при выявлении активной виру<strong>с</strong>ной инфекции<br />

рекомендует<strong>с</strong>я <strong>с</strong>очетанное противовиру<strong>с</strong>ное и<br />

антибактериальное лечение [1, 11]. Следует отметить,<br />

что главным патогенетиче<strong>с</strong>ким звеном тяжелых<br />

инфекций являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная во<strong>с</strong>палительная<br />

реакция, в которой важную роль играют гуморальные<br />

факторы врожденного иммунитета — цитокины<br />

и белки о<strong>с</strong>трой фазы [12, 13]. Цитокины <strong>с</strong>интезируют<strong>с</strong>я<br />

клетками иммунной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, в том чи<strong>с</strong>ле<br />

резидентными клетками ЦНС (микроглия, а<strong>с</strong>троциты),<br />

в ответ на активацию патоген-ра<strong>с</strong>познающих<br />

(Toll-подобных и других) рецепторов [1]. При ГМ<br />

наблюдает<strong>с</strong>я значительный ро<strong>с</strong>т <strong>с</strong>одержания цитокинов<br />

(фактора некроза опухолей и интерлейкинов<br />

(IL) ― IL-1β, IL-6, IL-8 и IL-10) не только в <strong>с</strong>ыворотке<br />

крови, но и в церебро<strong>с</strong>пинальной жидко<strong>с</strong>ти<br />

больных [1]. В по<strong>с</strong>ледние годы благодаря изучению<br />

роли различных цитокинов в развитии патологиче<strong>с</strong>ких<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов было выявлено, что при <strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>ких<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниях <strong>с</strong>нижает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>одержание в крови<br />

одного из ключевых цитокинов ― интерлейкина-2<br />

(ИЛ-2) [15]. Изве<strong>с</strong>тно, что ИЛ-2, являет<strong>с</strong>я фактором<br />

ро<strong>с</strong>та и дифференцировки для в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>убпопуляций<br />

Т-лимфоцитов, воздей<strong>с</strong>твуя преимуще<strong>с</strong>твенно на<br />

Тх (Т хелперы) типа 1, контролирует балан<strong>с</strong> Тх1/<br />

Тх2, у<strong>с</strong>иливает цитоток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кую активно<strong>с</strong>ть NK<br />

клеток (натуральные киллеры), воздей<strong>с</strong>твуя на моноциты<br />

и макрофаги, <strong>с</strong>тимулирует их <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ть<br />

уничтожать бактерии, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует регенерации<br />

нейронов по<strong>с</strong>ле их повреждения, <strong>с</strong>тимулирует пролиферацию<br />

и дифференцировку олигодендроцитов,<br />

во<strong>с</strong><strong>с</strong>танавливает нормальное взаимодей<strong>с</strong>твие<br />

между иммунной, нервной и эндокринной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темами.<br />

В этой <strong>с</strong>вязи в ДНКЦИБ были отработаны показания<br />

для назначения рекомбинантного ИЛ-2<br />

препарата ронколейкин детям <strong>с</strong> ГМ и доказана его<br />

эффективно<strong>с</strong>ть [15]. У<strong>с</strong>тановлено, что ронколейкин<br />

<strong>с</strong>ледует назначать детям <strong>с</strong> момента подтверждения<br />

гнойного менингита внутривенно капельно в дозе<br />

0,5 мг (500 000 МЕ) в 100-400 мл 0,9% ра<strong>с</strong>твора<br />

натрия хлорида <strong>с</strong>о <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>тью 1-2 мл/мин 1 раз в<br />

день незави<strong>с</strong>имо от возра<strong>с</strong>та. При <strong>с</strong>реднетяжелом<br />

течении гнойного менингита длительно<strong>с</strong>ть кур<strong>с</strong>а<br />

ронколейкина <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 3 дня, при тяжелом и о<strong>с</strong>ложненном<br />

течении ― 5 дней. Целенаправленная<br />

цитокинотерапия на ранних этапах течения ГМ у<br />

детей позволяет уменьшить общеинфекционные,<br />

общемозговые и менингеальные <strong>с</strong>имптомы, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует<br />

более бы<strong>с</strong>трой <strong>с</strong>анации ЦСЖ, у<strong>с</strong>коряет<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong> реконвале<strong>с</strong>ценции и <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно улучшает<br />

и<strong>с</strong>ходы заболевания. Пер<strong>с</strong>пективным в решении<br />

пр<strong>обл</strong>емы ГМ являет<strong>с</strong>я уточнение патогенеза<br />

развития внутричерепных о<strong>с</strong>ложнений, уточнение<br />

роли генетиче<strong>с</strong>ких факторов в формировании тяже<strong>с</strong>ти<br />

заболевания, <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твование диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />

и лечебной тактики, а также широкое внедрение<br />

в практику <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кой профилактики<br />

гемофильной, пневмококковой и менингококковой<br />

вакцинации, тем более, что вакцинация против<br />

пневмококковой и гемофильной инфекции входят в<br />

Национальный календарь прививок.<br />

Менингококковая инфекция (МИ) как <strong>с</strong>оциальная<br />

пр<strong>обл</strong>ема в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях также <strong>с</strong>охраняет<br />

<strong>с</strong>вою актуально<strong>с</strong>ть, о<strong>с</strong>обенно <strong>с</strong>реди детей, по<strong>с</strong>кольку,<br />

не<strong>с</strong>мотря на <strong>с</strong>порадиче<strong>с</strong>кую заболеваемо<strong>с</strong>ть МИ в<br />

целом по РФ (0,51 на 100 ты<strong>с</strong>яч на<strong>с</strong>еления в 2016 г.),<br />

<strong>с</strong>реди детей она <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно выше (1,94 на<br />

100 000 детей до 17 лет), а у детей первого года<br />

жизни в отдельных регионах РФ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 12-18<br />

на 100 ты<strong>с</strong>яч детей этого возра<strong>с</strong>та [2]. По данным<br />

ВОЗ, в мире ежегодно реги<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я около 500<br />

ты<strong>с</strong>яч <strong>с</strong>лучаев генерализованных форм МИ (ГФМИ),<br />

причем около 50 ты<strong>с</strong>яч из них оканчивают<strong>с</strong>я летально.<br />

Сотрудниками нейроинфекций ДНКЦИБ<br />

Вильниц А.А., Ивановой М.В. <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавторами (2015 г.)<br />

проведено изучение клинико-эпидемиологиче<strong>с</strong>ких<br />

о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей ГФМИ у детей и подро<strong>с</strong>тков Санкт-<br />

Петербурга за двадцатилетний период 1995-2014 гг.<br />

[3]. Проанализировано 884 и<strong>с</strong>тории болезни пациентов<br />

<strong>с</strong> у<strong>с</strong>тановленным диагнозом ГФМИ, го<strong>с</strong>питализированных<br />

в ДНКЦИБ. В ходе проведенного<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования у<strong>с</strong>тановлено, что, не<strong>с</strong>мотря на <strong>с</strong>порадиче<strong>с</strong>кий<br />

характер заболеваемо<strong>с</strong>ти ГФМИ <strong>с</strong>реди<br />

в<strong>с</strong>его на<strong>с</strong>еления в Санкт-Петербурге, заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />

<strong>с</strong>реди детей была в 4 раза выше. Обращает<br />

на <strong>с</strong>ебя внимание, что до 60% <strong>с</strong>реди заболевших<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют дети первых 3-х лет жизни. Ретро<strong>с</strong>пективный<br />

анализ показал, что в 92% <strong>с</strong>лучаев у детей<br />

имела ме<strong>с</strong>то «кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кая» клиниче<strong>с</strong>кая картина<br />

МИ <strong>с</strong> типичным дебютом в виде внезапного подъема<br />

температуры во второй половине дня <strong>с</strong> одновременным<br />

появлением общеинфекционных и общемозговых<br />

<strong>с</strong>имптомов, а в 86% <strong>с</strong>лучаев и характерной<br />

геморрагиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>ыпи. Заболевание протекало<br />

преимуще<strong>с</strong>твенно в <strong>с</strong>мешанной (45%) форме и в<br />

виде менингококкемии (41%), реже (14%) ― в виде<br />

менингококковых менингитов. Обращает внимание,<br />

что в по<strong>с</strong>ледние годы имеет ме<strong>с</strong>то возра<strong>с</strong>тание заболеваний,<br />

вызванных менингококком <strong>с</strong>еротипа С<br />

(35-40%), характеризующих<strong>с</strong>я крайней <strong>с</strong>тепенью<br />

тяже<strong>с</strong>ти и вы<strong>с</strong>окой летально<strong>с</strong>тью. Наряду <strong>с</strong> многолетним<br />

пре<strong>обл</strong>аданием этиологиче<strong>с</strong>кой роли менингококка<br />

<strong>с</strong>ерогруппы В (40-50%), реже <strong>с</strong>ерогруппы А<br />

(25-10%) в развитии МИ у детей, в по<strong>с</strong>ледние годы<br />

в различных регионах РФ до 4-7% занимают менингококки<br />

<strong>с</strong>ерогруппы Y, W135, Е29, Х. Это определяет<br />

целе<strong>с</strong>ообразно<strong>с</strong>ть проводить эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ную<br />

диагно<strong>с</strong>тику не 3-х актуальных штаммов менингококка<br />

(А, В, С), а 7 штаммов (А, В, С, Y, W135, Е29,<br />

Х). Пов<strong>с</strong>еме<strong>с</strong>тная ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть МИ, ма<strong>с</strong>штабы<br />

и темпы <strong>с</strong>овременных миграционных проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов<br />

<strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким ри<strong>с</strong>ком возникновения эпидемиче<strong>с</strong>ких<br />

в<strong>с</strong>пышек определяет необходимо<strong>с</strong>ть по<strong>с</strong>тоянного<br />

мониторирования циркулирующих в регионе возбудителей,<br />

вызывающих ГФМИ. Для принятия <strong>с</strong>воевременных<br />

терапевтиче<strong>с</strong>ких и эпидемиологиче<strong>с</strong>ких<br />

решений необходим широкий <strong>с</strong>пектр <strong>с</strong>овременных<br />

методов этиологиче<strong>с</strong>кой диагно<strong>с</strong>тики, включая молекулярно-генетиче<strong>с</strong>кие<br />

и эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>-методы, для<br />

мак<strong>с</strong>имально бы<strong>с</strong>трой детекции возбудителей. Отно<strong>с</strong>ительное<br />

благополучие по уровню заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />

ГФМИ не должно <strong>с</strong>нижать на<strong>с</strong>тороженно<strong>с</strong>ти<br />

врачей в отношении МИ, учитывая <strong>с</strong>охраняющую<strong>с</strong>я<br />

тяже<strong>с</strong>ть течения, бы<strong>с</strong>троту развития жизнеугрожающих<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний и вы<strong>с</strong>окую летально<strong>с</strong>ть.<br />

Следует отметить, что, не<strong>с</strong>мотря на <strong>с</strong>порадично<strong>с</strong>ть<br />

заболеваемо<strong>с</strong>ти МИ, летально<strong>с</strong>ть о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />

вы<strong>с</strong>окой 8-15%, до<strong>с</strong>тигая при <strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>ком шоке<br />

педиатрия


10<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

и тяжелом <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>е 40-80% [2-5]. Изве<strong>с</strong>тно, что<br />

о<strong>с</strong>новной причиной летальных и<strong>с</strong>ходов являет<strong>с</strong>я<br />

рефрактерный к медикаментозной терапии <strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>кий<br />

шок, тяже<strong>с</strong>ть которого <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> кровоизлиянием<br />

в надпочечники на фоне ДВС-<strong>с</strong>индрома,<br />

что наблюдает<strong>с</strong>я при <strong>с</strong>индроме Уотерхау<strong>с</strong>а ― Фридерик<strong>с</strong>ена.<br />

При развитии данного <strong>с</strong>индрома менингококковая<br />

инфекция имеет молниено<strong>с</strong>ное течение,<br />

<strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я бы<strong>с</strong>трым ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транением некрозов,<br />

развитием артериальной гипотензией, анурии,<br />

приводя к гибели пациентов в течение первых <strong>с</strong>уток<br />

заболевания. Общепризнано, что запу<strong>с</strong>к ДВС<strong>с</strong>индрома<br />

и развитие шока при <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>е, вызванном<br />

Neisseria meningitides, в значительной <strong>с</strong>тепени<br />

<strong>с</strong>вязан <strong>с</strong> липидом А, являющим<strong>с</strong>я компонентом липополи<strong>с</strong>ахарида<br />

(LPS) клеточной <strong>с</strong>тенки микроба<br />

или его эндоток<strong>с</strong>ином. По<strong>с</strong>ле взаимодей<strong>с</strong>твия LPS<br />

менингококка <strong>с</strong> CD14 рецепторами на поверхно<strong>с</strong>ти<br />

фагоцитов и TLR4, прои<strong>с</strong>ходит запу<strong>с</strong>к продукции<br />

про- и противо<strong>с</strong>палительных цитокинов, <strong>с</strong>интез иммуноглобулинов,<br />

о<strong>с</strong>трофазных белков, гормонов и<br />

других биологиче<strong>с</strong>ки-активных молекул [3, 7]. Не<br />

и<strong>с</strong>ключает<strong>с</strong>я, что тяже<strong>с</strong>ть ГФМИ также определяет<strong>с</strong>я<br />

количе<strong>с</strong>твом возбудителя, а <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно и эндоток<strong>с</strong>ина,<br />

по<strong>с</strong>тупившего в кровоток. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> чем,<br />

для оценки «активно<strong>с</strong>ти» LPS и количе<strong>с</strong>твенного<br />

учета бактериальной нагрузки в крови в по<strong>с</strong>ледние<br />

годы <strong>с</strong>тал применять<strong>с</strong>я те<strong>с</strong>т EAA (Endotoxin Activity<br />

Assay), позволяющий ко<strong>с</strong>венно, на о<strong>с</strong>новании активации<br />

нейтрофилов <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием хемилюмине<strong>с</strong>ценции<br />

<strong>с</strong>удить о количе<strong>с</strong>тве LPS у больного [8].<br />

Так, одним из показаний проведения <strong>с</strong>орбционных<br />

технологий у пациентов <strong>с</strong> Грам (-) <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом в хирургиче<strong>с</strong>ких<br />

отделениях являет<strong>с</strong>я наличие активно<strong>с</strong>ти<br />

ток<strong>с</strong>ина в крови 0,6 и более [7-9]. В ДНКЦИБ<br />

под руковод<strong>с</strong>твом академика РАН Лобзина Ю.В. отработана<br />

инновационная тактика ведения детей <strong>с</strong><br />

<strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>ким шоком и <strong>с</strong>индромом полиорганной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти,<br />

развивших<strong>с</strong>я при гиперток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кой<br />

форме МИ, о<strong>с</strong>нованная на по<strong>с</strong>ледовательном проведении<br />

метода <strong>с</strong>елективной <strong>с</strong>орбции LPS <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим<br />

проведением продленной гемофильтрации на<br />

фоне комплек<strong>с</strong>ной медикаментозной терапии [10].<br />

В 2014-2016 гг. в отделении интен<strong>с</strong>ивной терапии<br />

неотложных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />

<strong>с</strong>елективные и полу<strong>с</strong>елективные эк<strong>с</strong>тракорпоральные<br />

методы были применены у 15 детей <strong>с</strong> гиперток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кими<br />

формами менингококковой инфекции и<br />

<strong>с</strong>индромом Уотерхау<strong>с</strong>а ― Фридерик<strong>с</strong>ена, из которых<br />

13 больным (87%) удало<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>охранить жизнь. Только<br />

у 2-х детей, не<strong>с</strong>мотря на проводимую терапию,<br />

заболевание закончило<strong>с</strong>ь летально. В предыдущие<br />

годы в<strong>с</strong>е пациенты <strong>с</strong> <strong>с</strong>индромом Уотерхау<strong>с</strong>а ― Фридерик<strong>с</strong>ена,<br />

получавшие только медикаментозное<br />

лечение, погибали [10]. Пер<strong>с</strong>пективным направлением<br />

деятельно<strong>с</strong>ти в на<strong>с</strong>тоящее время являет<strong>с</strong>я<br />

активная <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кая профилактика против МИ<br />

как детей, так и взро<strong>с</strong>лых, тем более, что в нашей<br />

<strong>с</strong>тране е<strong>с</strong>ть эффективные как отече<strong>с</strong>твенные (против<br />

менингококка А и С), так и зарубежные (против<br />

менингококка А, С, Y, W135) вакцины. В ближайшее<br />

время появит<strong>с</strong>я вакцина и против менингококка В.<br />

Только ма<strong>с</strong><strong>с</strong>овая вакцинация (85%) в<strong>с</strong>его на<strong>с</strong>еления<br />

позволит предотвратить возможную эпидемию<br />

МИ [1].<br />

В по<strong>с</strong>ледние годы в 2 раза возро<strong>с</strong>ла ча<strong>с</strong>тота органиче<strong>с</strong>кого<br />

поражения ЦНС у детей, <strong>с</strong>вязанного<br />

как <strong>с</strong> во<strong>с</strong>палительными, так и гипок<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ки-ишемиче<strong>с</strong>кими<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ами, <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием которых являет<strong>с</strong>я<br />

демиелинизация и/или дегенерация нервных<br />

волокон. Энцефалиты, о<strong>с</strong>трый ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированный<br />

энцефаломиелит и ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянный <strong>с</strong>клероз являют<strong>с</strong>я<br />

наиболее ча<strong>с</strong>тыми заболеваниями ЦНС у детей. Тяже<strong>с</strong>ть<br />

поражения нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, бы<strong>с</strong>трота развития<br />

заболевания, вы<strong>с</strong>окая летально<strong>с</strong>ть (4-30%)<br />

и ча<strong>с</strong>тота инвалидизации у детей обу<strong>с</strong>лавливают<br />

актуально<strong>с</strong>ть их изучения. Наличие общих причинно-значимых<br />

факторов, ряда универ<strong>с</strong>альных<br />

патогенетиче<strong>с</strong>ких механизмов, <strong>с</strong>хоже<strong>с</strong>ть клиниче<strong>с</strong>ких<br />

проявлений в дебюте заболевания, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие<br />

аб<strong>с</strong>олютных диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки значимых критериев<br />

обу<strong>с</strong>лавливают необходимо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>воевременной дифференциальной<br />

диагно<strong>с</strong>тики для выбора тактики<br />

ведения в о<strong>с</strong>тром периоде заболевания, что определяет<br />

и<strong>с</strong>ход заболевания. У детей, чаще в подро<strong>с</strong>тковом<br />

возра<strong>с</strong>те, различные патогены могут вызывать<br />

ОДЭМ при котором, клиниче<strong>с</strong>кие проявления<br />

и патологиче<strong>с</strong>кие изменения в ЦНС на<strong>с</strong>только <strong>с</strong>ходны<br />

<strong>с</strong> первым эпизодом РС, что <strong>с</strong>оздают трудно<strong>с</strong>ти<br />

дифференциальной диагно<strong>с</strong>тики этих заболеваний.<br />

Однако, в отличие от РС, ОДЭМ в большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев<br />

при <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующей терапии заканчивает<strong>с</strong>я<br />

полным выздоровлением.<br />

В ДНКЦИБ Скрипченко Е.Ю., Голевой О.В. <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт.<br />

(2017) разработан <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об дифференциальной диагно<strong>с</strong>тики<br />

энцефалитов, РС и ОДЭМ, предполагающий<br />

в о<strong>с</strong>трый период заболевания наряду <strong>с</strong> рутинным об<strong>с</strong>ледованием<br />

определять в ликворе и крови ДНК/РНК<br />

виру<strong>с</strong>ы: ветряной о<strong>с</strong>пы, Эпштейна ― Барр, герпе<strong>с</strong>а<br />

1, 2, 6 типа, цитомегаловиру<strong>с</strong>ы, виру<strong>с</strong>ы клещевого<br />

энцефалита, энтеровиру<strong>с</strong>ов, а также боррелий,<br />

иммуноглобулины кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а М, G, и их авидно<strong>с</strong>ть,<br />

цитоз и белок, проводят МРТ и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование в режимах<br />

Т1-взвешенном изображении (ВИ), Т2-ВИ,<br />

FLAIR-импуль<strong>с</strong>ной по<strong>с</strong>ледовательно<strong>с</strong>ти (ИП), DWI и<br />

<strong>с</strong> контра<strong>с</strong>том и при наличии: нарушения <strong>с</strong>ознания,<br />

эпилептиче<strong>с</strong>ких при<strong>с</strong>тупов, первичной генерализованной<br />

инфекции в крови/ликворе ДНК/РНК возбудителей,<br />

иммуноглобулины (ИГ) М, низкоавидные<br />

ИГ G <strong>с</strong> индек<strong>с</strong>ом авидно<strong>с</strong>ти менее 40% или признаков<br />

реактивации хрониче<strong>с</strong>кой инфекции в ликворе<br />

ДНК/РНК возбудителей, ИГ G <strong>с</strong> индек<strong>с</strong>ом авидно<strong>с</strong>ти<br />

50-60% в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> лимфоцитарным плеоцитозом<br />

<strong>с</strong>выше 100 клеток в 1 мкл и протеинрахией <strong>с</strong>выше<br />

0,6 ммоль/л, 1-3-х а<strong>с</strong>имметричных неправильных<br />

очагов <strong>с</strong> захватом корково-<strong>с</strong>убкортикальных <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тей<br />

ви<strong>с</strong>очной и/или лобной долей веще<strong>с</strong>тва головного<br />

мозга <strong>с</strong> генерализованным отеком, геморрагиче<strong>с</strong>ким<br />

пропитыванием на МРТ в режиме в Т2-ВИ,<br />

FLAIR-ИП и DWI, накопления контра<strong>с</strong>та в очагах в<br />

100% <strong>с</strong>лучаев, диагно<strong>с</strong>тируют энцефалит; при наличии<br />

подо<strong>с</strong>трого начала заболевания, церебральных<br />

и <strong>с</strong>пинальных чув<strong>с</strong>твительных и пирамидных<br />

нарушений, тазовых ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв в виде императивных<br />

позывов или о<strong>с</strong>трой задержки мочеи<strong>с</strong>пу<strong>с</strong>кания,<br />

мозжечковых ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв, признаков реактивации<br />

хрониче<strong>с</strong>кой моноинфекции ― виру<strong>с</strong> варицелла зо<strong>с</strong>тер,<br />

виру<strong>с</strong> Эпштейна ― Барр, боррелия в ликворе<br />

ДНК возбудителей, ИГ G <strong>с</strong> индек<strong>с</strong>ом авидно<strong>с</strong>ти 50-<br />

60%, в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> лимфоцитарным плеоцитозом<br />

до 100 клеток в 1 мкл и от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием протеинрахии,<br />

3,8±0,8 неправильных и 1-2 очага в головном и<br />

<strong>с</strong>пинном мозге, ра<strong>с</strong>положенных <strong>с</strong>убкортикально и<br />

перивентрикулярно, правильной округло-овальной<br />

формы <strong>с</strong> перифокальным отеком, размером 10-20 мм<br />

на МРТ в режиме Т2-ВИ, FLAIR-ИП и DWI, <strong>с</strong> накоплением<br />

контра<strong>с</strong>та в очагах в 50% <strong>с</strong>лучаев, диагно<strong>с</strong>тируют<br />

ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированный энцефаломиелит;<br />

при наличии у детей ретробульбарного неврита,<br />

рефлекторных нарушений <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны пирамидных<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11<br />

трактов, глазодвигательных ― 3, 4, 6 пара ЧМН<br />

ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв, признаков реактивации хрониче<strong>с</strong>кой<br />

мик<strong>с</strong>т-герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ной виру<strong>с</strong>а Эпштейна ― Барр и<br />

герпе<strong>с</strong>а 6 типа, в ликворе ― ДНК возбудителей,<br />

ИГ G <strong>с</strong> индек<strong>с</strong>ом авидно<strong>с</strong>ти 50-60%, в <strong>с</strong>очетании<br />

<strong>с</strong> лимфоцитарным плеоцитозом до 30 клеток в<br />

1 мкл и от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием протеинрахии, более 10 очагов<br />

правильной овальной или округлой формы, ра<strong>с</strong>полагающих<strong>с</strong>я<br />

в <strong>с</strong>пинном мозге, перивентрикулярно,<br />

<strong>с</strong>убкортикально, в мозжечке и перпендикулярно<br />

к мозоли<strong>с</strong>тому телу в головном мозге, размером<br />

от 3 до 10 мм <strong>с</strong> локальным отеком вокруг «новых»<br />

очагов, на МРТ в режиме в Т1-ВИ, Т2-ВИ, FLAIR-ИП,<br />

DWI <strong>с</strong> накоплением контра<strong>с</strong>та в очагах в виде полукольца,<br />

диагно<strong>с</strong>тируют ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянный <strong>с</strong>клероз. На<br />

данный <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об диагно<strong>с</strong>тики органиче<strong>с</strong>ких поражений<br />

ЦНС у детей в о<strong>с</strong>тром периоде оформлена<br />

заявка на изобретение и получена приоритетная<br />

<strong>с</strong>правка. В результате многолетнего опыта работы в<br />

<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти лечения у детей <strong>с</strong> органиче<strong>с</strong>кими поражениями<br />

ЦНС и анализа результатов лечения авторы<br />

обнаружили, что разработка <strong>с</strong>по<strong>с</strong>оба дифференциальной<br />

диагно<strong>с</strong>тики Э, ДЭМ и РС, дает возможно<strong>с</strong>ть<br />

<strong>с</strong>воевременной оптимизации тактики ведения таких<br />

больных, что имеет <strong>с</strong>оциальное значение.<br />

Следует отметить, что ча<strong>с</strong>тота энцефалитов за<br />

по<strong>с</strong>ледние 5 лет возро<strong>с</strong>ла до 19%, по <strong>с</strong>равнению<br />

<strong>с</strong> периодом 1990-2000 гг. ― 10%. По данным ВОЗ,<br />

ча<strong>с</strong>тота реги<strong>с</strong>трации энцефалитов ежегодно <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />

7-9 <strong>с</strong>лучаев на 100 000 на<strong>с</strong>еления, при этом на<br />

дет<strong>с</strong>кий возра<strong>с</strong>т приходит<strong>с</strong>я до 70-75% в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаев<br />

заболевания. Ежегодно в клинике нейроинфекций<br />

ДНКЦИБ получают лечение от 28 до 47 детей<br />

<strong>с</strong> ЭФ (в <strong>с</strong>реднем в год 36,4±7,8 детей). Средний<br />

возра<strong>с</strong>т детей <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 5,3±1,1 лет. В ДНКЦИБ<br />

разработаны нейрофизиологиче<strong>с</strong>кие критерии прогнозирования<br />

течения и и<strong>с</strong>ходов ЭФ у детей на о<strong>с</strong>нове<br />

показателей <strong>с</strong>тепени <strong>с</strong>нижения амплитуд корковых<br />

<strong>с</strong>омато<strong>с</strong>ен<strong>с</strong>орных вызванных потенциалов и<br />

продолжительно<strong>с</strong>ти их нарушений в комплек<strong>с</strong>е <strong>с</strong><br />

данными клинико-неврологиче<strong>с</strong>ких нарушений, что<br />

позволило до<strong>с</strong>товерно уточнить и<strong>с</strong>ход заболевания<br />

― до 83,8% [18]. Летально<strong>с</strong>ть пациентов <strong>с</strong> энцефалитами<br />

за 10-летний период в клинике ДНКЦИБ<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 1,3%, в том чи<strong>с</strong>ле, <strong>с</strong>реди лейко ― 0,4%,<br />

пан ― 4,5%, а при полиоэнцефалитах ― 3,9%, что<br />

<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно ниже, чем в различных регионах Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой<br />

Федерации. В пер<strong>с</strong>пективе требуют детального<br />

изучения врожденные энцефалиты, ча<strong>с</strong>тота<br />

которых у детей по нашим данным <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет до<br />

17-19% и аутоиммунные энцефалиты ― 2-5%. Как<br />

врожденные энцефалиты, так и аутоиммунные могут<br />

быть одной из причин атипичного течения заболевания<br />

<strong>с</strong> медленным по<strong>с</strong>ледовательным нара<strong>с</strong>танием<br />

полиморфной неврологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>имптоматики<br />

<strong>с</strong> развитием нервно-п<strong>с</strong>ихиче<strong>с</strong>кого дефицита. Также<br />

пер<strong>с</strong>пективным направлением в <strong>с</strong>нижении ча<strong>с</strong>тоты<br />

ЭФ являет<strong>с</strong>я введение в Национальный календарь<br />

прививок вакцинации против ветряной о<strong>с</strong>пы, тем<br />

более, что в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии зареги<strong>с</strong>трирована такая вакцина.<br />

Вакцинацию рекомендует<strong>с</strong>я проводить <strong>с</strong> 12 ме<strong>с</strong>яцев<br />

жизни двухкратно, что позволяет <strong>с</strong>ве<strong>с</strong>ти до<br />

минимума заболеваемо<strong>с</strong>ть ветряной о<strong>с</strong>пой и тем <strong>с</strong>амым<br />

предотвратить о<strong>с</strong>ложнения, в том чи<strong>с</strong>ле и ЭФ.<br />

Серозные менингиты (СМ) у детей на протяжении<br />

многих лет занимают ведущее ме<strong>с</strong>то в <strong>с</strong>труктуре<br />

инфекционных заболеваний нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы,<br />

ча<strong>с</strong>тота которых за по<strong>с</strong>ледние 5 лет <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />

32% [1, 20]. Ежегодно, заболеваемо<strong>с</strong>ть СМ в мире<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 11-15 на 100 000 на<strong>с</strong>еления в год [1]<br />

и, как правило, определяет<strong>с</strong>я региональными и<br />

климатиче<strong>с</strong>кими о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями, наличием реги<strong>с</strong>трации,<br />

а также каче<strong>с</strong>твом клиниче<strong>с</strong>кой и лабораторной<br />

диагно<strong>с</strong>тики. Среди заболевших СМ дети<br />

до 17 лет <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют 60-70%, <strong>с</strong> пре<strong>обл</strong>аданием<br />

детей 5-12 лет ― до 44% [20]. Следует отметить,<br />

что пре<strong>обл</strong>адают виру<strong>с</strong>ные СМ (до 75%) по <strong>с</strong>равнению<br />

<strong>с</strong> бактериальными (до 25%). В этиологиче<strong>с</strong>кой<br />

<strong>с</strong>труктуре СМ до 61% <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют энтеровиру<strong>с</strong>ы, до<br />

7% ― герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ы (VZV, виру<strong>с</strong> Эпштейна ― Барр,<br />

виру<strong>с</strong> герпе<strong>с</strong>а 6 типа, виру<strong>с</strong>ы про<strong>с</strong>того герпе<strong>с</strong>а<br />

1 и 2 типа), до 6% ― виру<strong>с</strong> клещевого энцефалита,<br />

до 10% ― боррелии, до 2% ― иер<strong>с</strong>инии, до<br />

1% ― микобактерии туберкулеза. Энтеровиру<strong>с</strong>ная<br />

инфекция (ЭВИ) в на<strong>с</strong>тоящее время являет<strong>с</strong>я одной<br />

из приоритетных в изучении, по<strong>с</strong>кольку имеет<br />

ме<strong>с</strong>то пов<strong>с</strong>еме<strong>с</strong>тная ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть, клиниче<strong>с</strong>кий<br />

полиморфизм, <strong>с</strong>вязанный <strong>с</strong> тропно<strong>с</strong>тью энтеровиру<strong>с</strong>ов<br />

в нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме, вы<strong>с</strong>окая ча<strong>с</strong>тота<br />

развития о<strong>с</strong>трых вялых параличей, <strong>с</strong>хожих по клиниче<strong>с</strong>ким<br />

проявлениям <strong>с</strong> полиомиелитом [27]. Эти<br />

об<strong>с</strong>тоятель<strong>с</strong>тва явили<strong>с</strong>ь о<strong>с</strong>нованием для введения<br />

в 2006 г. в РФ пов<strong>с</strong>еме<strong>с</strong>тной обязательной реги<strong>с</strong>трации<br />

<strong>с</strong>лучаев ЭВИ и энтеровиру<strong>с</strong>ных <strong>с</strong>ерозных<br />

менингитов, подтвержденных лабораторно [27].<br />

Так, в 2016 г. в РФ заболеваемо<strong>с</strong>ть ЭВИ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />

9,81 на 100 000 на<strong>с</strong>еления, а <strong>с</strong>реди детей до<br />

17 лет ― 46,01 на 100 000 детей <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующего<br />

возра<strong>с</strong>та, заболеваемо<strong>с</strong>ть энтеровиру<strong>с</strong>ными СМ<br />

общая 2,99 на 100 000 на<strong>с</strong>еления, <strong>с</strong>реди детей до<br />

17 лет ― 13,52 [2]. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этиологиче<strong>с</strong>кой значимо<strong>с</strong>тью<br />

энтеровиру<strong>с</strong>ов в патологии человека в РФ в<br />

2011 г. приняты к и<strong>с</strong>полнению <strong>с</strong>анитарные правила<br />

3.1.2950-11 «Профилактика энтеровиру<strong>с</strong>ной (неполио)<br />

инфекции», <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но которым обязательному<br />

об<strong>с</strong>ледованию на энтеровиру<strong>с</strong>ы подлежат лица <strong>с</strong><br />

очаговой неврологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>имптоматикой, менингеальными<br />

<strong>с</strong>имптомами, <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом новорожденных<br />

небактериальной природы, ящуроподобным <strong>с</strong>индромом<br />

(HFMD-экзантема поло<strong>с</strong>ти рта и конечно<strong>с</strong>тей),<br />

герпангиной, афтозным <strong>с</strong>томатитом, миокардитом,<br />

геморрагиче<strong>с</strong>ким конъюнктивитом, увеитом,<br />

миалгией, другими заболеваниями (в том чи<strong>с</strong>ле ре<strong>с</strong>пираторным<br />

<strong>с</strong>индромом, га<strong>с</strong>троэнтеритом, экзантемой<br />

при возникновении групповой заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />

в дет<strong>с</strong>ком организованном коллективе) [1, 27].<br />

Опыт показывает, что СМ у детей отличают<strong>с</strong>я этиологиче<strong>с</strong>ким<br />

полиморфизмом <strong>с</strong> пре<strong>обл</strong>аданием энтеровиру<strong>с</strong>ов<br />

(до 64%), виру<strong>с</strong>а клещевого энцефалита<br />

(4%) и парвовиру<strong>с</strong>а В19 (7%). «Ковар<strong>с</strong>тво» СМ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоит<br />

в том, что при отно<strong>с</strong>ительной легко<strong>с</strong>ти течения<br />

о<strong>с</strong>трого периода заболевания, в дальнейшем в<br />

периоде реконвале<strong>с</strong>ценции формируют<strong>с</strong>я неврологиче<strong>с</strong>кие<br />

ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии должного катамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого<br />

наблюдения. Так, Матюниной Н.В.<br />

<strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. (2014) выявлено, что при СМ в периоде<br />

реконвале<strong>с</strong>ценции в 40-50% <strong>с</strong>лучаев у детей имеют<br />

ме<strong>с</strong>то развитие функциональных нарушений в<br />

виде церебра<strong>с</strong>тениче<strong>с</strong>кого, гидроцефального <strong>с</strong>индромов,<br />

невротиче<strong>с</strong>ких ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв, реже очаговой<br />

микро<strong>с</strong>имптоматики [28]. Выявлено, что не<strong>с</strong>мотря<br />

на клиниче<strong>с</strong>кое выздоровление, в периоде ранней<br />

реконвале<strong>с</strong>ценции на 15-20 <strong>с</strong>утки у детей <strong>с</strong> СМ<br />

имеет ме<strong>с</strong>то выраженный интратекальный цитокиновый<br />

ди<strong>с</strong>балан<strong>с</strong> в виде повышения ИЛ-8 и ИНФ-γ,<br />

<strong>с</strong>тепень и продолжительно<strong>с</strong>ть которого коррелирует<br />

<strong>с</strong> ча<strong>с</strong>тотой развития когнитивных ди<strong>с</strong>функций в<br />

периоде поздней реконвале<strong>с</strong>ценции. Не и<strong>с</strong>ключено,<br />

что избыточная активация иммунной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />

приводит к гипервозбудимо<strong>с</strong>ти нейронов головно-<br />

педиатрия


12<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

го мозга, <strong>с</strong>нижению пла<strong>с</strong>тично<strong>с</strong>ти и жизне<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти<br />

нервных клеток, и обу<strong>с</strong>лавливает развитие<br />

когнитивных нарушений у детей <strong>с</strong> СМ [1, 27, 29,<br />

30]. Доказана вы<strong>с</strong>окая прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая значимо<strong>с</strong>ть<br />

для мониторинга во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительных проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов и<br />

определения <strong>с</strong>роков ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерного наблюдения,<br />

проведения тран<strong>с</strong>краниальной магнитной <strong>с</strong>тимуляции<br />

и <strong>с</strong>омато<strong>с</strong>ен<strong>с</strong>орных вызванных потенциалов на<br />

<strong>с</strong>тимуляцию <strong>с</strong>рединного нерва <strong>с</strong>лева при различной<br />

ча<strong>с</strong>тоте <strong>с</strong>тимуляции. Пер<strong>с</strong>пективным являет<strong>с</strong>я<br />

уточнение интратекальных патогенетиче<strong>с</strong>ких механизмов<br />

развития патологиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а, роли<br />

витамина Д, <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твование тактики этио-патогенетиче<strong>с</strong>кого<br />

лечения.<br />

Инфекционное поражение перифериче<strong>с</strong>кой<br />

нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у детей также являет<strong>с</strong>я актуальной<br />

пр<strong>обл</strong>емой. По данным ДНКЦИБ, ежегодная<br />

ча<strong>с</strong>тота невропатий колеблет<strong>с</strong>я от 16 до 27% в<br />

<strong>с</strong>труктуре нейроинфекций [31]. Причем до 70-80%<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют мононевропатии, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> поражением<br />

лицевого, тройничного нервов, <strong>с</strong>едалищного<br />

и перонеального нервов, а 30-20% <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют<br />

полиневропатии. Среди мононевропатий у детей<br />

до 65-75% <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет невропатия лицевого нерва<br />

(НЛН). Причем в 50-55% <strong>с</strong>лучаев заболевание<br />

имеет ме<strong>с</strong>то у детей 13-17 лет, в 22-28% ―<br />

8-12 лет, 9-13% ― 4-7 лет, 5-8% ― до 3 лет. В этиологии<br />

заболевания наряду <strong>с</strong> пре<strong>обл</strong>аданием энтеровиру<strong>с</strong>ной<br />

природы ― до 50%, реже определяли<strong>с</strong>ь<br />

герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ы ― 11%, 6% ― виру<strong>с</strong> гриппа, 12% ―<br />

мик<strong>с</strong>т-инфекция, 4-7% ― боррелия бургдорфери.<br />

Поражение нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, вызванное Borrelia<br />

burgdorferi, являет<strong>с</strong>я на<strong>с</strong>только патогномоничным,<br />

что в РФ в<strong>с</strong>е больные <strong>с</strong> СМ и НЛН, по<strong>с</strong>тупающие<br />

в период <strong>с</strong>езонного подъема клещевых инфекций<br />

(апрель-октябрь) подлежат обязательному об<strong>с</strong>ледованию<br />

на Borrelia burgdorferi. Опыт авторов подтверждает<br />

целе<strong>с</strong>ообразно<strong>с</strong>ть об<strong>с</strong>ледования в<strong>с</strong>ех<br />

пациентов <strong>с</strong> НЛН <strong>с</strong> помощью электронейромиографии<br />

(ЭНМГ) для уточнения характера поражения,<br />

тяже<strong>с</strong>ти и уровня поражения [32]. ЭНМГ и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />

при НЛН целе<strong>с</strong>ообразно проводить по<strong>с</strong>ле 5 дня<br />

от начала заболевания для получения информативной<br />

оценки не только наличия блока проведения,<br />

но и по<strong>с</strong>тепенно формирующего<strong>с</strong>я <strong>с</strong>нижения (потери)<br />

невральной возбудимо<strong>с</strong>ти (по<strong>с</strong>ле 4 дня болезни).<br />

Именно <strong>с</strong>тепень потери невральной возбудимо<strong>с</strong>ти<br />

определяет прогноз во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления: <strong>с</strong>нижение<br />

амплитуды М-ответа не более 33% прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки<br />

благоприятно, <strong>с</strong>нижение более чем на 66% ― неблагоприятно,<br />

от 33 до 66% ― отно<strong>с</strong>ительно благоприятно.<br />

Показатели проводимо<strong>с</strong>ти (латентно<strong>с</strong>ть<br />

М-ответа) при НЛН у детей практиче<strong>с</strong>ки не нарушают<strong>с</strong>я<br />

и диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки не значимы. В во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительный<br />

период наиболее информативным показателем<br />

мониторинга во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления являет<strong>с</strong>я<br />

амплитуда раннего ответа мигательного рефлек<strong>с</strong>а<br />

на пораженной <strong>с</strong>тороне. Показатель возбудимо<strong>с</strong>ти<br />

лицевого нерва (амплитуда М-ответа) в этот период<br />

изменяет<strong>с</strong>я менее динамично. Проведение ЭНМГ<br />

при НЛН <strong>с</strong> учетом <strong>с</strong>тепени <strong>с</strong>нижения моторных ответов<br />

m. nasalis и нарушения проведения по мигательному<br />

рефлек<strong>с</strong>у позволяет у<strong>с</strong>тановить <strong>с</strong>тепень<br />

поражения лицевого нерва уже в ранние <strong>с</strong>роки заболевания,<br />

что <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует определению объема<br />

проводимой терапии и прогнозированию течения<br />

и и<strong>с</strong>ходов заболевания. При тяжелых поражениях<br />

лицевого нерва ЭНМГ в во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительный период<br />

заболевания <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует выявлению ранних признаков<br />

контрактуры мимиче<strong>с</strong>кой му<strong>с</strong>кулатуры и патологиче<strong>с</strong>кой<br />

<strong>с</strong>инкинезии в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие аберрантной<br />

реиннервации мышц.<br />

Следует отметить, что в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях,<br />

как и прежде, в РФ официальная реги<strong>с</strong>трация как<br />

мононевропатий, так и инфекционных полиневропатий<br />

(ИПНП) от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует. В этой <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong>удить<br />

о ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти можно только по отдельным<br />

публикациям и ориентировочным ра<strong>с</strong>четом. Так,<br />

по Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии заболеваемо<strong>с</strong>ть ИПНП <strong>с</strong>реди детей колеблет<strong>с</strong>я<br />

0,1-0,2 на 100 000 детей, а летально<strong>с</strong>ть<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет от 2 до 11% в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от региона,<br />

тогда как в Санкт-Петербурге заболеваемо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />

0,27 на 100 000 детей, летальных и<strong>с</strong>ходов<br />

за по<strong>с</strong>ледние 15 лет <strong>с</strong>реди детей не наблюдало<strong>с</strong>ь<br />

[1, 31]. Пр<strong>обл</strong>еме ИПНП у детей до 15 лет в по<strong>с</strong>ледние<br />

годы уделяет<strong>с</strong>я при<strong>с</strong>тальное внимание,<br />

по<strong>с</strong>кольку ИПНП входят в перечень заболеваний,<br />

которые подлежат реги<strong>с</strong>трации как о<strong>с</strong>трый вялый<br />

паралич (ОВП) у детей до 15 лет <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но эпиднадзору<br />

за ОВП и входят в <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тику ОВП, наряду<br />

<strong>с</strong> такими заболеваниями, как полиомиелит, о<strong>с</strong>трый<br />

миелит, о<strong>с</strong>трая мононевропатия, травматиче<strong>с</strong>кая<br />

невропатия и опухоль <strong>с</strong>пинного мозга [31]. В этой<br />

<strong>с</strong>вязи в рамках эпиднадзора за ОВП в<strong>с</strong>е пациенты<br />

<strong>с</strong> ИПНП до 15 лет подлежат обязательному об<strong>с</strong>ледованию<br />

(фекалии) на полиовиру<strong>с</strong>ы двухкратно<br />

в региональной референ<strong>с</strong> лаборатории, ЭНМГ об<strong>с</strong>ледованию<br />

и наблюдению в катамнезе через 60<br />

дней [32]. Ежегодно в клинику нейроинфекций по<strong>с</strong>тупает<br />

до 50-80 детей <strong>с</strong> подозрением на ОВП, из<br />

них ча<strong>с</strong>тота диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких ошибок <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />

48,2%, однако данный факт не отражает уровень<br />

квалификации врачей, а лишь подтверждает на<strong>с</strong>тороженно<strong>с</strong>ть<br />

медицин<strong>с</strong>кого пер<strong>с</strong>онала в отношении<br />

<strong>с</strong>воевременной диагно<strong>с</strong>тики полиомиелита,<br />

что обе<strong>с</strong>печивает каче<strong>с</strong>тво эпиднадзора. Среди<br />

387 пациентов, го<strong>с</strong>питализированных <strong>с</strong> диагнозом<br />

ОВП в нашу клинику, до 34% <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили дети <strong>с</strong> ИПНП<br />

(44 чел). Следует отметить, что <strong>с</strong>реди заболевших<br />

ИПНП пре<strong>обл</strong>адают дети до 12 лет ― 50-57%, 12-<br />

18 лет ― 26-30%, до 7 лет ― 6-10%, до 3 лет ―<br />

1-2%. Клиниче<strong>с</strong>кие варианты ИПНП были различными:<br />

до 38-40% <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили инфекционно-аллергиче<strong>с</strong>кие<br />

демиелинизирующие ИПНП <strong>с</strong> подо<strong>с</strong>трым<br />

началом и нормальным ликвором, до 25-30% ― типа<br />

<strong>с</strong>индрома Гийена ― Барре <strong>с</strong> подо<strong>с</strong>трым началом и<br />

белково-клеточной ди<strong>с</strong><strong>с</strong>оциацией в ликворе, 11%<br />

― <strong>с</strong>индром Ландри, 7% ― <strong>с</strong>индром Миллера Фишера,<br />

12% ― <strong>с</strong>индром Баннварта. В этиологии ИПНП<br />

до 45-54% занимали энтеровиру<strong>с</strong>ы, 15-17% ― виру<strong>с</strong><br />

Эпштейна ― Барр и виру<strong>с</strong> варицелла зо<strong>с</strong>тер,<br />

2-5% ― герпе<strong>с</strong> 6 типа, 1-2% ― иер<strong>с</strong>инии, 1-2% ―<br />

кампилобактер еюни, 12-16% ― Borrelia burgdorferi,<br />

15-18% ― неуточненной этиологии. Пре<strong>обл</strong>адало<br />

о<strong>с</strong>трое течение до 80%, подо<strong>с</strong>трое ― 13%, хрониче<strong>с</strong>кое<br />

― 7%. Хрониче<strong>с</strong>кое течение имело ме<strong>с</strong>то<br />

при ИПНП, вызванной в 33% <strong>с</strong>лучаев боррелиями, в<br />

33% ― энтеровиру<strong>с</strong>ами, в 17% ― виру<strong>с</strong>ом Эпштейна<br />

― Барр, которые выявляли методом ПЦР и ИФА<br />

в крови и церебро<strong>с</strong>пинальной жидко<strong>с</strong>ти (ЦСЖ).<br />

В ходе многолетнего и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования выявлено, что<br />

модально<strong>с</strong>ть и характер неврального поражения<br />

ИПНП определяет<strong>с</strong>я этиологией заболевания: при<br />

иер<strong>с</strong>иниозной и гриппозной ИПНП больше <strong>с</strong>традают<br />

<strong>с</strong>ен<strong>с</strong>орные волокна, при герпетиче<strong>с</strong>кой ― моторные.<br />

Ак<strong>с</strong>ональный характер поражения пре<strong>обл</strong>адает<br />

при боррелиозных и герпетиче<strong>с</strong>ких ИПНП. При<br />

иер<strong>с</strong>иниозной инфекции выявлена <strong>с</strong>ен<strong>с</strong>орная полинейропатия,<br />

преимуще<strong>с</strong>твенно ак<strong>с</strong>онального характера,<br />

<strong>с</strong>о <strong>с</strong>нижением амплитуд <strong>с</strong>ен<strong>с</strong>орных ответов у<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13<br />

77% пациентов ниже нижней границы нормы для<br />

икроножного нерва (


14<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

<strong>с</strong>я цефало<strong>с</strong>порины 3 поколения (внутримышечно<br />

цефтриак<strong>с</strong>он, 10-14 дней), по<strong>с</strong>ле окончания кур<strong>с</strong>а<br />

вводят<strong>с</strong>я пенициллины, пролонгированного дей<strong>с</strong>твия<br />

(ретарпен, эк<strong>с</strong>тенциллин) 1 раз в 2 недели<br />

длительно<strong>с</strong>тью 3-9 ме<strong>с</strong>. в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей<br />

течения и органно<strong>с</strong>ти поражения <strong>с</strong> целью<br />

закрепления о<strong>с</strong>новного эффекта и полной <strong>с</strong>анации<br />

организма от боррелиозной инфекции [18]. В <strong>с</strong>вязи<br />

<strong>с</strong> <strong>с</strong>оциальной значимо<strong>с</strong>тью ИКБ <strong>с</strong> 2011 г. в РФ введена<br />

химиопрофилактика ИКБ, которая проводит<strong>с</strong>я<br />

при уку<strong>с</strong>е инфицированным клещом [1]. Ежегодно<br />

через клинику нейроинфекций проходит от 10 до<br />

20 <strong>с</strong>лучаев КВЭ у детей. КВЭ у детей протекает в<br />

75% в виде менингоэнцефалита, реже полиоэнцефаломиелита<br />

(25%). По<strong>с</strong>леднее <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я<br />

развитием вялых парезов мышц шеи и плечевого<br />

поя<strong>с</strong>а. Хрониче<strong>с</strong>кое течение КВЭ характеризовало<strong>с</strong>ь<br />

развитием <strong>с</strong>индрома эпилеп<strong>с</strong>ии Кожевникова<br />

― 65%, гиперкинетиче<strong>с</strong>кой формы ― 25%, прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирующего<br />

полиоэнцефаломиелита или амиотрофиче<strong>с</strong>кой<br />

формы ― 10%. Следует отметить, что<br />

в на<strong>с</strong>тоящее время актуальным являет<strong>с</strong>я внедрение<br />

в практику кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации заболевания в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии<br />

<strong>с</strong> МКБ-10, <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но которой реги<strong>с</strong>трируют<strong>с</strong>я<br />

КВЭ (А84 или G05.1), менингит, вызванный виру<strong>с</strong>ом<br />

клещевого энцефалита (А87.8 или G03.8) и лихорадка,<br />

вызванная виру<strong>с</strong>ом клещевого энцефалита<br />

(А93) [1]. Также актуальным являет<strong>с</strong>я широкое<br />

внедрение в ЛПУ раннего противовиру<strong>с</strong>ного лечения<br />

(рекомбинантные интерферона, индукторы<br />

интерферонов, нуклеозиды и их аналоги) и отказ<br />

от введения противоклещевого иммуноглобулина<br />

ввиду его низкой эффективно<strong>с</strong>ти, потенциального<br />

ри<strong>с</strong>ка передачи инфекций, передаваемых парентеральным<br />

путем [40]. В ДНКЦИБ <strong>с</strong> 2003 г. не применяет<strong>с</strong>я<br />

ни <strong>с</strong> лечебной, ни <strong>с</strong> профилактиче<strong>с</strong>кой<br />

целью противоклещевой иммуноглобулин [1, 40].<br />

Отработана двухэтапная тактика противовиру<strong>с</strong>ного<br />

лечения, включающая применение рекомбинантного<br />

интерферона (виферона в <strong>с</strong>вечах, интераль,<br />

реаферон и др.) в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> пероральным кур<strong>с</strong>ом<br />

рибавирина, оказывающего прямое противовиру<strong>с</strong>ное<br />

дей<strong>с</strong>твие на РНК- и ДНКовые виру<strong>с</strong>ы.<br />

Сроки и дозы определяют<strong>с</strong>я возра<strong>с</strong>том ребенка и<br />

клиниче<strong>с</strong>кой формой заболевания. Для закрепления<br />

терапевтиче<strong>с</strong>кого эффекта и для коррекции<br />

дефицита клеточного Th1 типа иммунного ответа и<br />

поддержания противовиру<strong>с</strong>ного иммунитета в период<br />

ранней реконвале<strong>с</strong>ценции по<strong>с</strong>ле о<strong>с</strong>новного<br />

кур<strong>с</strong>а этиотропной терапии рекомендует<strong>с</strong>я назначение<br />

противовиру<strong>с</strong>ного препарата анаферон дет<strong>с</strong>кий,<br />

причем при лихорадочной форме в течение<br />

1 ме<strong>с</strong>яца, при менингеальной форме ― в течение<br />

3 ме<strong>с</strong>яцев, при очаговых и хрониче<strong>с</strong>ких формах до<br />

полугода. Сроки назначения определяют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>редними<br />

<strong>с</strong>роками пер<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенции виру<strong>с</strong>а КЭ при разных<br />

формах, а также <strong>с</strong>роками <strong>с</strong>охранения в крови <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких<br />

иммуноглобулинов М до <strong>с</strong>ероконвер<strong>с</strong>ии<br />

в иммуноглобулин G, выявляемой в динамике заболевания.<br />

При очаговых формах в о<strong>с</strong>трый период<br />

проводит<strong>с</strong>я пуль<strong>с</strong>-терапия гормонами до 3-5 дней,<br />

применяют<strong>с</strong>я внутривенные иммуноглобулины G.<br />

Опыт показывает, что данная терапевтиче<strong>с</strong>кая<br />

тактика <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует предупреждению хронизации<br />

инфекционного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а, ранее до<strong>с</strong>тигающей<br />

25% при очаговых формах на фоне традиционного<br />

применения противоклещевого иммуноглобулина,<br />

а также позволяет <strong>с</strong>ве<strong>с</strong>ти до 0 летально<strong>с</strong>ть [1].<br />

В ДНКЦИБ <strong>с</strong> 2003 г. не было ни одного летального<br />

и<strong>с</strong>хода от КВЭ. Актуальным также являет<strong>с</strong>я внедрение<br />

в широкую практику химиопрофилактики КВЭ,<br />

которую необходимо проводить как можно раньше<br />

от момента поку<strong>с</strong>а клеща. В ДНКЦИБ в 2003 г. отработана<br />

и внедрена в практику тактика не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кой<br />

химиопрофилактики КВЭ, предполагающая<br />

при поку<strong>с</strong>е клеща, инфицированного виру<strong>с</strong>ом КЭ,<br />

применение противовиру<strong>с</strong>ного препарата анаферон<br />

дет<strong>с</strong>кий 21 день [1]. Пер<strong>с</strong>пективным являет<strong>с</strong>я<br />

также широкое внедрение в практику <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кой<br />

профилактики КВЭ, введение вакцинации в<br />

Национальный календарь прививок [1].<br />

Таким образом, опыт Дет<strong>с</strong>кого научно-клиниче<strong>с</strong>кого<br />

центра инфекционных болезней <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />

о <strong>с</strong>охраняющей<strong>с</strong>я актуально<strong>с</strong>ти нейроинфекций<br />

у детей в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях ввиду тяже<strong>с</strong>ти<br />

<strong>с</strong>оциальных по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твий. Причинно-<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенная<br />

<strong>с</strong>вязь между инфекционным фактором и заболеванием<br />

нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у детей являет<strong>с</strong>я приоритетной<br />

в формировании о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей течения<br />

и и<strong>с</strong>ходов заболевания. Этиологиче<strong>с</strong>кий и клиниче<strong>с</strong>кий<br />

полиморфизм инфекционных заболеваний<br />

нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы определяет пр<strong>обл</strong>емные вопро<strong>с</strong>ы<br />

их диагно<strong>с</strong>тики и лечения, о<strong>с</strong>новными путями решения<br />

которых являют<strong>с</strong>я непрерывный клиниколабораторный<br />

и эпидемиологиче<strong>с</strong>кий мониторинг<br />

<strong>с</strong> анализом характери<strong>с</strong>тик возбудителя и <strong>с</strong>овременных<br />

о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей течения инфекционного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а,<br />

определение приоритетного звена патогенеза,<br />

адре<strong>с</strong>ное <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твование терапевтиче<strong>с</strong>кой<br />

тактики <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием новых медикаментозных<br />

<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв и технологий реабилитации. Не вызывает<br />

<strong>с</strong>омнения, что опыт Дет<strong>с</strong>кого научно-клиниче<strong>с</strong>кого<br />

центра инфекционных болезней в ведении детей<br />

<strong>с</strong> нейроинфекциями являет<strong>с</strong>я определяющим<br />

в формировании подходов к ведению пациентов в<br />

регионах. Широкое внедрение в практику <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кой<br />

вакцинопрофилактики против актуальных<br />

нейроинфекций в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях являет<strong>с</strong>я<br />

реально<strong>с</strong>тью, что <strong>с</strong>ледует учитывать при определении<br />

<strong>с</strong>тратегии борьбы <strong>с</strong> этой <strong>с</strong>оциально-значимой<br />

пр<strong>обл</strong>емой.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Нейроинфекции у детей / Под ред. проф. Н.В. Скрипченко. ―<br />

СПб: Тактик-Студио, 2015. ― 856 <strong>с</strong>.<br />

2. Форма 1 Ро<strong>с</strong>потребнадзора «Сведения об инфекционных и<br />

паразитарных болезнях», 2016.<br />

3. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. Менингококковая инфекция<br />

у детей. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей. ― СПб: Тактик-Студио,<br />

2015. ― 840 <strong>с</strong>.<br />

4. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Вильниц А.А. Гнойные менингиты<br />

у детей. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей. ― СПб: СИНЭЛ,<br />

2017. ― 404 <strong>с</strong>.<br />

5. Королева И.С., Белошицкий Г.В., Королева М.А. Менингококковая<br />

инфекция и бактериальные гнойные менингиты в<br />

Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации: де<strong>с</strong>ятилетнее эпидемиологиче<strong>с</strong>кое наблюдение<br />

// Эпидемиол. и инфекц. болезни. Актуальные вопро<strong>с</strong>ы. ―<br />

2013. ― 2. ― С. 15-20.<br />

6. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные<br />

менингиты у детей. ― М.: Медицина, 2003. ― 320 <strong>с</strong>.<br />

7. Kjelgaard-Hansen M., Wiinberg B., Aalbek B. et al. Endotoxin<br />

activity in whole blood measured by neutrophil chemiluminescence<br />

is applicable to canine whole blood // Comparat. Immunol. Microbiol.<br />

Infect. Dis. ― 2008. ― 31 (6). ― P. 477-485.<br />

8. Marsball J., Foster D., Vincent J. et al. Diagnostic implications<br />

of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study //<br />

J. Infect. Dis. ― 2004. ― 190. ― P. 527-534.<br />

9. Mitaka C., Tomita M. Polymyxin B-immobilized fiber columns<br />

hemoperfusion therapy for septic shock // Shock. ― 2011. ―<br />

36 (4). ― P. 332-338.<br />

10. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Иванова Г.П.,<br />

Середняков К.В., Баиндурашвили А.Г. Опыт применения <strong>с</strong>елективной<br />

ад<strong>с</strong>орбции липополи<strong>с</strong>ахарида в комплек<strong>с</strong>ной терапии менингококкового<br />

<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а у детей (клиниче<strong>с</strong>кие наблюдения) // Медицина<br />

эк<strong>с</strong>тремальных <strong>с</strong>итуаций. ― 2015. ― 3. ― С. 50-57.<br />

11. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Иванова М.В. Клиниче<strong>с</strong>кие<br />

рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике и лечению бактериальных гной-<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15<br />

ных менингитов у детей. Дет<strong>с</strong>кая неврология. Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации<br />

/ Под ред. В.И. Гузевой. ― Вып. 1. ― М.: ООО «МК»,<br />

2014. ― С. 7-48.<br />

12. Алек<strong>с</strong>еева Л.А., Мазаева Е.М., Скрипченко Н.В. и др. Цитокины<br />

в церебро<strong>с</strong>пинальной жидко<strong>с</strong>ти при менингитах у детей //<br />

Журнал Инфектологии. ― 2014. ― 1. ― С. 54-60.<br />

13. Егорова Е.С. Клинико-лабораторная характери<strong>с</strong>тика ва<strong>с</strong>кулитов<br />

при нейроинфекциях у детей: автореф. ди<strong>с</strong>. ... канд. мед.<br />

наук. ― СПб, 2010. ― 22 <strong>с</strong>.<br />

14. Железникова Г.Ф., Скрипченко Н.В. Факторы иммунной защиты<br />

в церебро<strong>с</strong>пинальной жидко<strong>с</strong>ти при виру<strong>с</strong>ных инфекциях<br />

центральной нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы // Журнал неврологии и п<strong>с</strong>ихиатрии<br />

им. С.С. Кор<strong>с</strong>акова. ― 2012. ― 112. ― 4. ― С. 83-88.<br />

15. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Иванова М.В. и др. Цитокинотерапия<br />

бактериальных гнойных менингитов у детей //<br />

Нейрохирургия и неврология дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та. ― 2011. ― 4. ―<br />

С. 39-48.<br />

16. Скрипченко Н.В., Трофимова Т.Н., Егорова Е.С. Инфекционные<br />

ва<strong>с</strong>кулиты: их роль в органной патологии // Журнал Инфектологии.<br />

― 2010. ― 1. ― С. 7-18.<br />

17. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Вильниц А.А., Горелик Е.Ю.,<br />

Скрипченко Е.Ю. Неотложные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния при нейроинфекциях.<br />

Нейроинфекции у детей / Под ред. Н.В. Скрипченко. ― СПб:<br />

Тактик-Студио, 2015. ― С. 145-167.<br />

18. Савинова Т.А., Сидоренко С.В., Буданов С.В., Грудинина<br />

С.А. Динамика ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти к бета-лактамным<br />

антибиотикам <strong>с</strong>реди Streptococcus pneumoniae, клиниче<strong>с</strong>кая<br />

значимо<strong>с</strong>ть результатов // Антибиотики и химиотерапия. ―<br />

2010. ― 1-2. ― С. 12-20.<br />

19. Иванова Г.П. Лейкоэнцефалиты у детей (дифференциально-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие,<br />

патогенетиче<strong>с</strong>кие и терапевтиче<strong>с</strong>кие а<strong>с</strong>пекты):<br />

автореф. ди<strong>с</strong>. … докт. мед. наук. ― СПб, 2012. ― С. 43.<br />

20. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Виру<strong>с</strong>ные энцефалиты<br />

и менингиты у детей. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей. ― М.: Медицина,<br />

2004. ― 416 <strong>с</strong>.<br />

21. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н. Современные<br />

о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти ветряночных энцефалитов у детей // Журнал Инфектологии.<br />

― 2009. ― 1. ― 4. ― С. 36-43.<br />

22. Скрипченко Е.Ю. Неврологиче<strong>с</strong>кие о<strong>с</strong>ложнения и прогноз<br />

из развития при ветряной о<strong>с</strong>пе у детей: автореф. ди<strong>с</strong>. … канд. мед.<br />

наук. ― СПб, 2013. ― 22 <strong>с</strong>.<br />

23. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Скрипченко Е.Ю. Клиниче<strong>с</strong>кие<br />

рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике и лечению ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированных<br />

энцефаломиелитов у детей. Дет<strong>с</strong>кая неврология. Клиниче<strong>с</strong>кие<br />

рекомендации / Под ред. В.И. Гузевой. ― Вып. 2. ― М.: ООО «МК»,<br />

2014. ― С. 121-153.<br />

24. Скрипченко Е.Ю. Лечение детей <strong>с</strong> неврологиче<strong>с</strong>кими о<strong>с</strong>ложнениями<br />

ветряной о<strong>с</strong>пы // Лечение и профилактика. ―<br />

2013. ― 4 (8). ― С. 35-43.<br />

25. Fujimoto H. Epstein-Barr virus infections of the central nervous<br />

system // Intern Med. ― 2013. ― 42. ― 1. ― P. 33-40.<br />

26. Каплина С.П., Скрипченко Н.В., Харит С.М. Сравнительная<br />

оценка <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти и эффективно<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong>пользования различных<br />

отече<strong>с</strong>твенных и зарубежных вакцин у детей <strong>с</strong> неврологиче<strong>с</strong>кой<br />

и генетиче<strong>с</strong>кой патологией // Инфекционные болезни. ― 2014. ―<br />

3. ― C. 45-51.<br />

27. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Мурина Е.А. Энтеровиру<strong>с</strong>ные<br />

инфекции. ― СПб, 2012. ― 432 c.<br />

28. Скрипченко Н.В., Матюнина Н.В., Команцев В.Н. Этиология<br />

и эпидемиология <strong>с</strong>ерозных менингитов у детей // Медицин<strong>с</strong>кий алфавит.<br />

Эпидемиология и гигиена. ― 2013. ― 3. ― C. 48-52.<br />

29. Войтенков В.Б., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В.,<br />

Матюнина Н.В. Нейрофизиология <strong>с</strong>ерозных менингитов // Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кий<br />

ве<strong>с</strong>тник перинатологии и педиатрии. ― 2013. ― 6. ―<br />

C. 29-33.<br />

30. Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В., Матюнина Н.В.,<br />

Климкин А.В. Характер нарушений по центральным моторным путям<br />

у пациентов, перене<strong>с</strong>ших <strong>с</strong>ерозный менингит // Журнал Инфектологии.<br />

― 2014. ― 1. ― C. 19-23.<br />

31. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания<br />

перифериче<strong>с</strong>кой нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у детей. Руковод<strong>с</strong>тво для<br />

врачей. ― М.: Медицина, 2006. ― 560 <strong>с</strong>.<br />

32. Патент №2295281 Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кая Федерация. Спо<strong>с</strong>об оценки<br />

тяже<strong>с</strong>ти инфекционного поражения ЦНС у детей. Заявл.<br />

20.03.2007; 9 <strong>с</strong>.<br />

33. Приказ МЗ РФ № 56 от 24.02.1997 г. «О введении реги<strong>с</strong>трации<br />

о<strong>с</strong>трых вялых параличей».<br />

34. Войтенков В.Б., Вильниц А.А., Климкин А.В., и др. Клиниче<strong>с</strong>кие<br />

и нейрофизиологиче<strong>с</strong>кие о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти полиневропатии критиче<strong>с</strong>ких<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний у детей <strong>с</strong> инфекционными заболеваниями //<br />

Медицина эк<strong>с</strong>тремальных <strong>с</strong>итуаций. ― 2015. ― 2. ― С. 33-37.<br />

35. Говорова Л.В. и др. Влияние кортизола и <strong>с</strong>оматотропного гормона<br />

на развитие ок<strong>с</strong>идативного <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>а у детей при критиче<strong>с</strong>ких<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниях инфекционной природы // Журнал Инфектологии. ―<br />

2014. ― 2. ― С. 25-31.<br />

36. Скрипченко Н.В., Дьяконова Е.Н., Гузева В.И. Клиниче<strong>с</strong>кие<br />

рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике и профилактике полиомиелита у детей.<br />

Дет<strong>с</strong>кая неврология. Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации / Под ред.<br />

В.И. Гузевой. ― Вып. 2. ― М.: ООО «МК», 2014. ― С. 281-304.<br />

37. Живолупов C.А., Самарцев И.Н. Нейропла<strong>с</strong>тично<strong>с</strong>ть: патофизиологиче<strong>с</strong>кие<br />

а<strong>с</strong>пекты и возможно<strong>с</strong>ти терапевтиче<strong>с</strong>кой модуляции<br />

// Журнал неврологии и п<strong>с</strong>ихиатрии им. C.C. Кор<strong>с</strong>акова. ―<br />

2009. ― 4. ― С. 78-85.<br />

38. Скрипченко Н.В., Пронина Е.В., Лепихина Т.С. и др.<br />

Медицин<strong>с</strong>кая реабилитация детей-реконвале<strong>с</strong>центов инфекционных<br />

заболеваний в <strong>с</strong>вете пред<strong>с</strong>тавлений международной кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации<br />

функционирования, ограничений жизнедеятельно<strong>с</strong>ти и<br />

здоровья // Педиатр. ― 2015. ― 3. ― С. 41-48.<br />

39. Лобзин Ю.В., Иванова М.В., Скрипченко Н.В. и др. Опыт<br />

применения роботизированной механотерапии в реабилитации<br />

детей <strong>с</strong> двигательными нарушениями различного генеза // Медицина<br />

эк<strong>с</strong>тремальных <strong>с</strong>итуаций. ― 2015. ― 1. ― С. 22-27.<br />

40. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П. Клещевые инфекции у детей.<br />

― М.: Медицина, 2008. ― 422 <strong>с</strong>.<br />

41. Иванова Г.П., Скрипченко Н.В. Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации<br />

по диагно<strong>с</strong>тике и лечению виру<strong>с</strong>ных энцефалитов. Дет<strong>с</strong>кая неврология.<br />

Выпу<strong>с</strong>к 1. Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации / Под ред. В.И. Гузевой.<br />

― М.: ООО «МК», 2014. ― С. 229-265.<br />

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />

Ученые приблизили<strong>с</strong>ь к разгадке <strong>с</strong>индрома внезапной дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>мерти<br />

Ав<strong>с</strong>тралий<strong>с</strong>кие ученые выя<strong>с</strong>нили, что <strong>с</strong>индром внезапной дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>мерти каким-то образом <strong>с</strong>вязан <strong>с</strong> нарушением<br />

работы нейропептидов. Ученые универ<strong>с</strong>итета Аделаиды изучили образцы продолговатого мозга<br />

76 младенцев, которые погибли из-за СВДС. Авторадиография показала, что у этих детей был нарушен механизм<br />

<strong>с</strong>вязывания <strong>с</strong>уб<strong>с</strong>танции Р <strong>с</strong> тахикининовым рецептором NK1R. А это может быть <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong>о <strong>с</strong>ном на<br />

животе ‐ изве<strong>с</strong>тном факторе <strong>с</strong>индрома внезапной дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>мерти.Из-за мозговых аномалий у таких детей нарушены<br />

в том чи<strong>с</strong>ле функции контроля дыхания и реакция на недо<strong>с</strong>таток ки<strong>с</strong>лорода, то е<strong>с</strong>ть они не <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обны<br />

отреагировать на удушье, хотя в о<strong>с</strong>тальном полно<strong>с</strong>тью здоровы. Как <strong>с</strong>читают авторы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, в будущем<br />

возможна разработка методов <strong>с</strong>пециального <strong>с</strong>крининга и выделение биомаркеров, указывающих на ри<strong>с</strong>к СВДС.<br />

И<strong>с</strong>точник: riaami.ru<br />

педиатрия


16<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

УДК [616.36+616.411]-007.61-053.2<br />

М.Н. КАНКАСОВА, О.Г. МОХОВА, О.С. ПОЗДЕЕВА<br />

Ижев<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия, 426034, г. Ижев<strong>с</strong>к, ул. Коммунаров, д. 281<br />

Гепатолиенальный <strong>с</strong>индром в практике педиатра<br />

Канка<strong>с</strong>ова Маргарита Николаевна — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры дет<strong>с</strong>ких инфекций, e-mail: kankasva@rambler.ru<br />

В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены о<strong>с</strong>новные причины развития гепатолиенального <strong>с</strong>индрома у детей и клинико-лабораторные<br />

о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти при различных заболеваниях. Отмечено, что наибольшая ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть ГЛС отмечает<strong>с</strong>я<br />

у детей до 3-х лет, нозологиче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>труктура ― различна в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от возра<strong>с</strong>та. Изложен алгоритм<br />

диагно<strong>с</strong>тики гепатолиенального <strong>с</strong>индрома. Подчеркнута роль комплек<strong>с</strong>ной оценки анамнеза, анализа клиниче<strong>с</strong>ких<br />

данных <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны в<strong>с</strong>ех органов и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем, важно<strong>с</strong>ть применения адекватного комплек<strong>с</strong>а лабораторно-ин<strong>с</strong>трументальных<br />

методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: гепатолиенальный <strong>с</strong>индром, дети, клиника, диагно<strong>с</strong>тика.<br />

M.N. KANKASOVA, O.G. MOKHOVA, O.S. POZDEEVA<br />

Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034<br />

Hepatolienal syndrome in the pediatric practice<br />

Kankasova M.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Children’s Infections Department, e-mail: kankasva@rambler.ru<br />

The article presents the main causes for hepatolienal syndrome in children and clinical-laboratory features in various diseases.<br />

It is highlighted that the maximal prevalence of HLS is observed in children younger than 3 y.o., and its nosoogical structure<br />

is different depending on the child’s age. The algorithm of HLS diagnostics is described. The role of comprehensive evaluation<br />

of anamnesis is stressed, as well as the clinical data of all organs and systems analysis, and the significance of using a relevant<br />

complex of laboratory research methods.<br />

Key words: hepatolienal syndrome, children, clinics, diagnostics.<br />

Гепатолиенальный <strong>с</strong>индром (ГЛС) ― <strong>с</strong>очетанное<br />

увеличение печени и <strong>с</strong>елезенки, обу<strong>с</strong>ловленное вовлечением<br />

в патологиче<strong>с</strong>кий проце<strong>с</strong><strong>с</strong> обоих органов.<br />

Это объя<strong>с</strong>няет<strong>с</strong>я те<strong>с</strong>ной <strong>с</strong>вязью этих органов <strong>с</strong><br />

<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темой воротной вены, общно<strong>с</strong>тью их иннервации<br />

и путей лимфооттока, а также принадлежно<strong>с</strong>тью к<br />

единой <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме мононуклеарных фагоцитов [1].<br />

Как <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельная нозологиче<strong>с</strong>кая форма ГЛС<br />

не <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует, это <strong>с</strong>индром, который в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я<br />

при многих заболеваниях и являет<strong>с</strong>я поводом для<br />

углубленного об<strong>с</strong>ледования ребенка <strong>с</strong> целью выя<strong>с</strong>нения<br />

причин. У детей гепатолиенальный <strong>с</strong>индром<br />

в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я чаще, чем у взро<strong>с</strong>лых, что обу<strong>с</strong>ловлено<br />

анатомо-физиологиче<strong>с</strong>кими о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями ра<strong>с</strong>тущего<br />

организма, <strong>с</strong>воеобразием реакции <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />

мононуклеарных фагоцитов на повреждающий<br />

фактор. ГЛС в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я при о<strong>с</strong>трых и хрониче<strong>с</strong>ких<br />

заболеваниях печени, инфекционных и паразитарных<br />

заболеваниях, некоторых болезнях нарушения<br />

обмена веще<strong>с</strong>тв, новообразованиях, врожденных и<br />

приобретенных заболеваниях <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов портальной<br />

<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темных заболеваниях крови, болезнях<br />

<strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы [1, 2, 3]. У детей о<strong>с</strong>новными<br />

причинами ГЛС являют<strong>с</strong>я врожденные и<br />

приобретенные инфекционные заболевании, новообразования,<br />

болезни крови, на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенные заболевания<br />

обмена веще<strong>с</strong>тв [1, 3]. Нозологиче<strong>с</strong>кая<br />

<strong>с</strong>труктура ГЛС различна в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от возра<strong>с</strong>та.<br />

Наиболее ча<strong>с</strong>то ГЛС в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я у детей первых 3-х<br />

лет жизни. В этиологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>труктуре ГЛС у детей<br />

раннего возра<strong>с</strong>та пре<strong>обл</strong>адает инфекционная патология<br />

и новообразования. У детей 1-го года жизни<br />

в <strong>с</strong>труктуре инфекционной патологии доминируют<br />

врожденные инфекции, формирующие TORCH<strong>с</strong>индром<br />

[3].<br />

Необходимо учитывать, что патогенез гепатолиенального<br />

<strong>с</strong>индрома в каждом конкретном <strong>с</strong>лучае<br />

определяет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новным заболеванием, а <strong>с</strong>тепень<br />

увеличения печени и <strong>с</strong>елезенки зави<strong>с</strong>ит от длительно<strong>с</strong>ти<br />

и <strong>с</strong>тадии патологиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а, но<br />

не в<strong>с</strong>егда отражает его тяже<strong>с</strong>ть [4].<br />

Наиболее <strong>с</strong>ложной задачей для врача являет<strong>с</strong>я<br />

определение причины развития ГЛС. Алгоритм диагно<strong>с</strong>тики<br />

причин ГЛС <strong>с</strong>троит<strong>с</strong>я на тщательном выя<strong>с</strong>нении<br />

жалоб, данных анамнеза и эпиданамнеза,<br />

а также на результатах физикального и лаборатор-<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17<br />

но-ин<strong>с</strong>трументальных методах об<strong>с</strong>ледования. При<br />

<strong>с</strong>боре анамнеза <strong>с</strong>ледует выя<strong>с</strong>нить анамнез жизни,<br />

генеалогиче<strong>с</strong>кий анамнез, ранее перене<strong>с</strong>енные заболевания,<br />

проведенные профилактиче<strong>с</strong>кие прививки,<br />

прием гепатоток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ких препаратов. Для<br />

по<strong>с</strong>тановки диагноза необходимо уточнить данные<br />

о начальном периоде заболевания; динамику развития<br />

о<strong>с</strong>новного <strong>с</strong>имптомокомплек<strong>с</strong>а; возра<strong>с</strong>т, в<br />

котором возникли первые признаки болезни; наличие<br />

<strong>с</strong>хожих <strong>с</strong>имптомов у других членов <strong>с</strong>емьи.<br />

Эпиданамнез должен включать информацию о контактах<br />

<strong>с</strong> больными желтухой, лихорадящими больными<br />

в дет<strong>с</strong>ких коллективах и <strong>с</strong>реди род<strong>с</strong>твенников,<br />

перене<strong>с</strong>енных операциях, инъекциях и других<br />

манипуляциях. При физикальном об<strong>с</strong>ледовании необходимо<br />

определить размеры печени и <strong>с</strong>елезенки,<br />

кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенцию, характер края и болезненно<strong>с</strong>ть<br />

органов, <strong>с</strong>оотношение гепатомегалии и <strong>с</strong>пленомегалии.<br />

Размеры органов значительно варьируют,<br />

на о<strong>с</strong>новании чего выделяют легкую, умеренную и<br />

значительную <strong>с</strong>тепень увеличения органов. Легкое<br />

увеличение ― на 1-2 <strong>с</strong>м выше возра<strong>с</strong>тной нормы<br />

по отношению к краю реберной дуги, умеренное ―<br />

2-5 <strong>с</strong>м, значительное ― 5-10 <strong>с</strong>м и более. Степень<br />

увеличения печени и <strong>с</strong>елезенки имеет диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кое<br />

значение. При большин<strong>с</strong>тве заболеваний<br />

отмечает<strong>с</strong>я легкое или умеренное увеличение органов.<br />

Значительная гепатомегалия чаще обу<strong>с</strong>ловлена<br />

опухолями печени и болезнями накопления<br />

(гликогенозами), значительная <strong>с</strong>пленомегалия<br />

чаще выявляет<strong>с</strong>я при онкогематологиче<strong>с</strong>ких заболеваниях<br />

(хрониче<strong>с</strong>кий миелолейкоз), гемолитиче<strong>с</strong>ких<br />

анемиях, болезнях накопления, <strong>с</strong>индроме<br />

портальной гипертензии [1, 3, 4]. При о<strong>с</strong>трых инфекционных<br />

заболеваниях реги<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я мягкая<br />

или умеренно плотная кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенция органов; при<br />

инфекциях, характеризующих<strong>с</strong>я выраженной лихорадкой<br />

и органными поражениями ― плотноватая;<br />

при хрониче<strong>с</strong>ких инфекционных заболеваниях<br />

кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенция печени и <strong>с</strong>елезенки ― плотная; «камени<strong>с</strong>тая»<br />

― при паразитарных поражениях и опухолевых<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ах. Пальпация печени и <strong>с</strong>елезенки<br />

может вызывать болезненные ощущения ― от незначительной<br />

кратковременной чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти<br />

до по<strong>с</strong>тоянной болезненно<strong>с</strong>ти, что наблюдает<strong>с</strong>я при<br />

бы<strong>с</strong>тром и значительном увеличении этих органов<br />

[4]. О<strong>с</strong>обое внимание надо уделить выявлению<br />

признаков ди<strong>с</strong>морфогенеза. Многие болезни накопления<br />

характеризуют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кими о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями<br />

во внешно<strong>с</strong>ти [3]. Для диагно<strong>с</strong>тики заболеваний,<br />

<strong>с</strong>индромом которых являет<strong>с</strong>я увеличение<br />

печени и <strong>с</strong>елезенки, необходимо оценить физиче<strong>с</strong>кое<br />

и нервно-п<strong>с</strong>ихиче<strong>с</strong>кое развитие, учитывать<br />

наличие у больного других клиниче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>имптомов<br />

и <strong>с</strong>индромов: лихорадка, <strong>с</strong>индром инток<strong>с</strong>икации и<br />

<strong>с</strong>тепень его выраженно<strong>с</strong>ти, желтуха, лимфаденопатия,<br />

экзантема, изменение <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны внутренних<br />

органов [2-4].<br />

Большое значение в адекватной диагно<strong>с</strong>тике<br />

причин ГЛС имеет лабораторная диагно<strong>с</strong>тика. Общий<br />

клиниче<strong>с</strong>кий анализ крови дает возможно<strong>с</strong>ть<br />

выявить признаки гипер<strong>с</strong>пленизма ― лейкопения,<br />

тромбоцитопения, эритроцитопения. Проводят<strong>с</strong>я<br />

биохимиче<strong>с</strong>кие и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования для определения<br />

функционального <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния печени. Для верификации<br />

инфекционных и паразитарных заболеваний<br />

и<strong>с</strong>пользуют <strong>с</strong>ерологиче<strong>с</strong>кие, молекулярно-генетиче<strong>с</strong>кие,<br />

иммунобиологиче<strong>с</strong>кие методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования;<br />

<strong>с</strong>пециальные и молекулярно-генетиче<strong>с</strong>кие методы<br />

для диагно<strong>с</strong>тики на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенных заболеваний<br />

обмена веще<strong>с</strong>тв. С целью диагно<strong>с</strong>тики поражения<br />

печени и <strong>с</strong>елезенки, а также портальной гипертензии<br />

в на<strong>с</strong>тоящее время широко применяют<strong>с</strong>я различные<br />

методы визуализации: ультразвуковое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />

<strong>с</strong> режимом цветового допплеров<strong>с</strong>кого<br />

картирования, компьютерная томография, магнито-резонан<strong>с</strong>ная<br />

томография, фиброэла<strong>с</strong>трография<br />

печени. При необходимо<strong>с</strong>ти выполняет<strong>с</strong>я биоп<strong>с</strong>ия<br />

печени <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим морфологиче<strong>с</strong>ким и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованием<br />

биоптата, молекулярно-генетиче<strong>с</strong>кий анализ<br />

[1].<br />

С целью диагно<strong>с</strong>тики о<strong>с</strong>новных лабораторных<br />

<strong>с</strong>индромов и оценки функционального <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />

печени и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я биохимиче<strong>с</strong>кие маркеры [5]:<br />

1. Синдром цитолиза: повышение активно<strong>с</strong>ти<br />

печеночно-клеточных ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ<br />

(лактатдегидрогеназа) и ее изоферменты ЛДГ-4 и<br />

ЛДГ-5; ГлДГ (глутаматдегидрогеназа).<br />

2. Синдром нарушения пигментного обмена печени:<br />

гипербилирубинемия за <strong>с</strong>чет прямой или непрямой<br />

фракции; выявление билирубина и уробилина<br />

в моче; и<strong>с</strong>чезновение <strong>с</strong>теркобилина и <strong>с</strong>теркобилиногена<br />

в кале.<br />

3. Синдром холе<strong>с</strong>таза: увеличение уровня билирубина<br />

за <strong>с</strong>чет прямой фракции, увеличение уровня<br />

ГГТП (гаммаглютамилпептидазы), ЩФ, холе<strong>с</strong>терина,<br />

триглицеридов в <strong>с</strong>ыворотке крови.<br />

4. Мезенхимально-во<strong>с</strong>палительный <strong>с</strong>индром:<br />

увеличение общего белка; β и γ глобулинов, IgA,<br />

IgM и IgG.<br />

5. Синдром гепато-целлюлярной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти:<br />

<strong>с</strong>нижение уровня общего белка, альбуминов,<br />

протромбинового комплек<strong>с</strong>а, холе<strong>с</strong>терина, фибриногена,<br />

увеличение международного нормированного<br />

отношения (МНО) в коагулограмме.<br />

Врожденные и приобретенные инфекционные<br />

заболевания<br />

Печень и <strong>с</strong>елезенка вовлекают<strong>с</strong>я в патологиче<strong>с</strong>кий<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong> при большин<strong>с</strong>тве инфекционных<br />

заболеваний. Это объя<strong>с</strong>няет<strong>с</strong>я тем, что <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема<br />

мононуклеарных фагоцитов уча<strong>с</strong>твует в иммунном<br />

ответе при инфекционном проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е [1, 4]. Поражение<br />

печени вызывают гепатотропные виру<strong>с</strong>ы<br />

(HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV), виру<strong>с</strong>ы <strong>с</strong>емей<strong>с</strong>тва<br />

герпе<strong>с</strong>ов и в первую очередь цитомегаловиру<strong>с</strong><br />

(ЦМВИ), виру<strong>с</strong> Эпштейна ― Барр (ВЭБ), виру<strong>с</strong><br />

герпе<strong>с</strong>а человека 6 типа (ВПГ-6), ВИЧ-инфекция,<br />

аденовиру<strong>с</strong>ная, иер<strong>с</strong>иниозгенерализованный, лепто<strong>с</strong>пироз,<br />

<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>, малярия и др., а также паразитарные<br />

заболевания: эхинококкоз, опи<strong>с</strong>торхоз и<br />

др. [4, 5]. Характер поражения печени при инфекционных<br />

и паразитарных заболеваниях варьирует<br />

от гепатомегалии <strong>без</strong> нарушений функций печени<br />

до тяжелых форм гепатита. При о<strong>с</strong>трых виру<strong>с</strong>ных<br />

гепатитах печень чаще умеренно болезненна или<br />

чув<strong>с</strong>твительна, поверхно<strong>с</strong>ть ее гладкая, умеренной<br />

плотно<strong>с</strong>ти. Незначительное увеличение <strong>с</strong>елезенки<br />

отмечает<strong>с</strong>я только у 50-60% больных о<strong>с</strong>трым гепатитом<br />

[5]. При диагно<strong>с</strong>тике заболеваний инфекционной<br />

и паразитарной этиологии, протекающих<br />

<strong>с</strong> ГЛС необходимо учитывать анамнез и <strong>с</strong>очетание<br />

его <strong>с</strong> признаками инфекционного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а (лихорадкой,<br />

инток<strong>с</strong>икационным <strong>с</strong>индромом, лимфаденопатией,<br />

экзантемой, миалгией, артралгией и<br />

др.) и лабораторными <strong>с</strong>индромами (цитолиза, мезенхимального<br />

во<strong>с</strong>паления, холе<strong>с</strong>таза) при развитии<br />

гепатитов [2, 5]. Согла<strong>с</strong>но <strong>с</strong>овременным данным<br />

ЦМВ, ВЭБ, ВПГ-6 <strong>обл</strong>адают гепатотропно<strong>с</strong>тью.<br />

Спектр герпе<strong>с</strong>-индуцированных поражений печени<br />

педиатрия


18<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ве<strong>с</strong>ьма широк: от бе<strong>с</strong><strong>с</strong>имптомного гепатита (о<strong>с</strong>трого<br />

и хрониче<strong>с</strong>кого) до фульминантных форм и цирроза<br />

печени [5]. Под термином герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ный<br />

гепатит <strong>с</strong>ледует понимать не вообще вовлечение<br />

печени в патологиче<strong>с</strong>кий проце<strong>с</strong><strong>с</strong> при герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ных<br />

инфекциях, а <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельную форму, при<br />

которой поражение печени возникает изолированно<br />

и не <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я клиниче<strong>с</strong>кими <strong>с</strong>индромами<br />

и <strong>с</strong>имптомами, <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твенными герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ным инфекциям<br />

(гипертермия, лимфаденопатия, атипичные<br />

мононуклеары и др.). Клиниче<strong>с</strong>ки о<strong>с</strong>трые герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ные<br />

гепатиты не отличают<strong>с</strong>я от виру<strong>с</strong>ных<br />

гепатитов: заболевание проявляет<strong>с</strong>я повышением<br />

температуры, <strong>с</strong>имптомами инток<strong>с</strong>икации, желтухой,<br />

гепато<strong>с</strong>пленомегалией, лабораторно ― повышением<br />

уровня коньюгированного билирубина<br />

и активно<strong>с</strong>ти печеночно-клеточных ферментов [5,<br />

6].<br />

Хрониче<strong>с</strong>кий гепатит (ХГ). Этиологиче<strong>с</strong>кие факторы:<br />

виру<strong>с</strong>ы гепатитов <strong>с</strong> парэнтеральным механизмом<br />

заражения (HBV, HCV, HDV, HGV), герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ы.<br />

Реже ХГ индуцированы лекар<strong>с</strong>твенными<br />

препаратами. К ХГ отно<strong>с</strong>ят также аутоиммунный<br />

гепатит [2, 5]. Гепатомегалия ― ведущий <strong>с</strong>индром<br />

ХГ. Печень ― плотная, чув<strong>с</strong>твительная или болезненная<br />

при пальпации, поверхно<strong>с</strong>ть гладкая,<br />

край закруглен. В большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев отмечает<strong>с</strong>я<br />

равномерное увеличение правой и левой доли.<br />

Увеличение <strong>с</strong>елезенки отмечает<strong>с</strong>я не у в<strong>с</strong>ех больных.<br />

Спленомегалия характерна для хрониче<strong>с</strong>кого<br />

гепатита В вы<strong>с</strong>окой активно<strong>с</strong>ти. Селезенка увеличивает<strong>с</strong>я<br />

умеренно, имеет плотноэла<strong>с</strong>тичную или<br />

плотную кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенцию, ровную поверхно<strong>с</strong>ть. О<strong>с</strong>новные<br />

клиниче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>индромы ХГ, <strong>с</strong>очетающие<strong>с</strong>я<br />

<strong>с</strong> гепатомегалией: а<strong>с</strong>теновегетативный, ди<strong>с</strong>пеп<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кий,<br />

геморрагиче<strong>с</strong>кий, болевой (боль и тяже<strong>с</strong>ть<br />

в правом подреберье). У ча<strong>с</strong>ти больных могут быть<br />

выражены внепеченочные знаки: телеангиоэктазии<br />

(<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тые звездочки) на коже, пальмарная<br />

эритема. При об<strong>с</strong>ледовании выявляют<strong>с</strong>я нарушения<br />

функций печени (<strong>с</strong>индром цитолиза, мезенхимального<br />

во<strong>с</strong>паления, гепато-целюлярной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти,<br />

возможно холе<strong>с</strong>таза), могут быть нарушения<br />

функции <strong>с</strong>елезенки (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)<br />

[5, 6].<br />

Медикаментозный гепатит (МГ). Наиболее ча<strong>с</strong>то<br />

реги<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я придлительном приеме противотуберкулезных<br />

препаратов, приеме НПВС, противо<strong>с</strong>удорожных<br />

препаратов, нейролептиков, антидепре<strong>с</strong><strong>с</strong>антов,<br />

<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв для наркоза. Протекает <strong>с</strong> желтухой,<br />

гепатомегалией, <strong>с</strong>пленомегалия не характерна.<br />

В ряде <strong>с</strong>лучаев может быть латентное течение <strong>без</strong><br />

клиниче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>имптомов. Лекар<strong>с</strong>твенные поражения<br />

печени могут начинать<strong>с</strong>я как о<strong>с</strong>трый гепатит,<br />

принимать затяжное течение и прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ировать до<br />

цирроза. Клиниче<strong>с</strong>ки, биохимиче<strong>с</strong>ки и морфологиче<strong>с</strong>ки<br />

трудно отличить от поражения печени другой<br />

этологии. Характерными о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями медикаментозных<br />

гепатитов являет<strong>с</strong>я от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие признаков<br />

инфекционного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а, маркеров виру<strong>с</strong>ных<br />

гепатитов. По<strong>с</strong>ле отмены лекар<strong>с</strong>твенных препаратов<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong> в печени регре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирует [5, 7].<br />

На<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенные болезни печени (пигментные<br />

гепатозы). Синдром Жильбера ― это генетиче<strong>с</strong>ки<br />

обу<strong>с</strong>ловленный ча<strong>с</strong>тичный дефект захвата непрямого<br />

билирубина и его коньюгация в результате<br />

недо<strong>с</strong>татка глюкуронилтран<strong>с</strong>феразной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы печени,<br />

<strong>без</strong> полного энзимного дефекта. Заболевание<br />

чаще проявляет<strong>с</strong>я в период полового <strong>с</strong>озревания.<br />

Характеризует<strong>с</strong>я легким увеличением печени <strong>без</strong><br />

значительного уплотнения и болезненно<strong>с</strong>ти, умеренной<br />

желтухой <strong>с</strong> периодиче<strong>с</strong>ким ее у<strong>с</strong>илением,<br />

вызванным физиче<strong>с</strong>ким напряжением, интеркуррентными<br />

заболеваниями, погрешно<strong>с</strong>тями в диете.<br />

Селезенка не увеличена. Не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>имптомы:<br />

вяло<strong>с</strong>ть, повышенная утомляемо<strong>с</strong>ть, незначительные<br />

боли в правом подреберье, ди<strong>с</strong>пеп<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кие<br />

ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва. В биохимиче<strong>с</strong>ких анализах<br />

― повышение <strong>с</strong>вободной фракции билирубина. Показатели<br />

других функциональных проб печени не<br />

меняют<strong>с</strong>я. Прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирования изменений в печени<br />

нет. При лечении фенобарбиталом уровень неконьюгированного<br />

билирубина <strong>с</strong>нижает<strong>с</strong>я, желтуха<br />

и<strong>с</strong>чезает [2, 5].<br />

Синдром Криглера ― Найяра. Развивает<strong>с</strong>я у новорожденных.<br />

Характеризует<strong>с</strong>я значительным увеличением<br />

неконьюгированной фракции билирубина<br />

в результате полного дефекта глюкуронилтран<strong>с</strong>феразной<br />

<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы и полным от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием коньюгированного<br />

билирубина. Показатели печеночно-клеточных<br />

ферментов не изменяют<strong>с</strong>я или повышают<strong>с</strong>я<br />

незначительно. При приеме фенобарбитала <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ть<br />

больных коньюгировать билирубин не изменяет<strong>с</strong>я.<br />

Заболевание протекает тяжело в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong><br />

развитием ядерной желтухи [2].<br />

Синдром Дабина ― Джон<strong>с</strong>она. В о<strong>с</strong>нове лежит<br />

<strong>с</strong>елективный дефект тран<strong>с</strong>порта коньгированного<br />

билирубина в про<strong>с</strong>вет желчных канальцев. Наблюдает<strong>с</strong>я<br />

в любом возра<strong>с</strong>те. Характеризует<strong>с</strong>я незначительной<br />

или умеренной гепатомегалией <strong>без</strong> <strong>с</strong>пленомегалии;<br />

периодиче<strong>с</strong>ки возникающей желтухой,<br />

<strong>с</strong>опровождающей<strong>с</strong>я потемнением мочи и о<strong>с</strong>ветлением<br />

кала; не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кими <strong>с</strong>имптомами (<strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть,<br />

утомляемо<strong>с</strong>ть, <strong>с</strong>нижение аппетита, ди<strong>с</strong>пеп<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кие<br />

явления, боль в правом подреберье); повышением<br />

уровня коньюгированной фракции билирубина.<br />

Другие показатели функциональных проб печени<br />

не изменяют<strong>с</strong>я [2, 5].<br />

Синдром Ротора являет<strong>с</strong>я разновидно<strong>с</strong>тью <strong>с</strong>индрома<br />

Дабина ― Джон<strong>с</strong>она. Клиниче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>имптоматика<br />

аналогична, однако дефект эк<strong>с</strong>креции<br />

билирубина гепатоцитами менее выражена, чем обу<strong>с</strong>ловлено<br />

от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие нарушения их эк<strong>с</strong>креторной<br />

функции [2, 5].<br />

Цирроз печени. Заболевание полиэтиологиче<strong>с</strong>кое,<br />

являет<strong>с</strong>я конечной <strong>с</strong>тадией ряда хрониче<strong>с</strong>ких<br />

заболеваний печени. Наиболее ча<strong>с</strong>тыми причинами<br />

цирроза печени у детей являют<strong>с</strong>я хрониче<strong>с</strong>кие<br />

виру<strong>с</strong>ные гепатиты (В, С, D, цитомегаловиру<strong>с</strong>ный,<br />

аутоиммунный), мукови<strong>с</strong>дидоз, некоторые на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенные<br />

болезни обмена веще<strong>с</strong>тв, аномалии<br />

развития желчевыводящих путей. Помимо клиниче<strong>с</strong>ких<br />

проявлений о<strong>с</strong>новного заболевания, гепато<strong>с</strong>пленомегалия<br />

являет<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>тоянным <strong>с</strong>индромом<br />

цирроза печени незави<strong>с</strong>имо от этиологии. Печень<br />

плотной кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенции, <strong>без</strong>болезненная, бугри<strong>с</strong>тая,<br />

<strong>с</strong> зао<strong>с</strong>тренным краем, имеет тенденцию к уменьшению<br />

в размерах. Биохимиче<strong>с</strong>кие маркеры: <strong>с</strong>индром<br />

цитолиза, гепатоцо-целлюлярной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти,<br />

мезенхимально-во<strong>с</strong>палительный, гипербилирубинемия<br />

за <strong>с</strong>чет увеличения коньюгированной<br />

и неконьюгированной фракций. Селезенка значительно<br />

увеличена, плотная и <strong>без</strong>болезненная. Выражен<br />

<strong>с</strong>индром портальной гипертензии, возможны<br />

признаки гипер<strong>с</strong>пленизма. Не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кие<br />

<strong>с</strong>индромы: а<strong>с</strong>теновегетативный, ди<strong>с</strong>пеп<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кий,<br />

геморрагиче<strong>с</strong>кий, лихорадка или длительный <strong>с</strong>убфебрилитет,<br />

от<strong>с</strong>тавание в физиче<strong>с</strong>ком развитии,<br />

внепеченочные знаки [2, 5].<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19<br />

На<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенные болезни обмена веще<strong>с</strong>тв<br />

Это группа заболеваний на<strong>с</strong>читывает около 800<br />

нозологиче<strong>с</strong>ких форм. Такими заболеваниями являют<strong>с</strong>я<br />

болезни накопления, в<strong>с</strong>тречающие<strong>с</strong>я <strong>с</strong>реди<br />

членов <strong>с</strong>емьи и близких род<strong>с</strong>твенников, обу<strong>с</strong>ловленные<br />

генетиче<strong>с</strong>кими дефектами ферментов, уча<strong>с</strong>твующих<br />

в обмене углеводов, липидов, аминоки<strong>с</strong>лот,<br />

металлов и др. Болезни накопления отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я<br />

к редким (орфанным заболеваниям). Для в<strong>с</strong>ех заболеваний<br />

этого кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а характерны поли<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темно<strong>с</strong>ть<br />

поражения, наличие гепатомегалии или гепато<strong>с</strong>пленомегалии,<br />

прогредиентное течение ― возникновение<br />

и прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование заболевания по<strong>с</strong>ле<br />

некоторого периода времени [2].<br />

Гликогеновая болезнь (ГБ; гликогенозы) ―<br />

группа заболеваний, в о<strong>с</strong>нове которых лежит дефект<br />

какого-либо одного или более ферментов,<br />

уча<strong>с</strong>твующих в обмене гликогена. Характеризует<strong>с</strong>я<br />

избыточным накоплением гликогена <strong>с</strong> нормальной<br />

или измененной <strong>с</strong>труктурой в различных органах<br />

и тканях, чаще в печени, мышцах, почках.<br />

В на<strong>с</strong>тоящее время выделяют 15 типов ГБ, <strong>с</strong>реди<br />

которых поражения печени отмечают<strong>с</strong>я при I, III,<br />

IV, VI, IX типах, проявляющие<strong>с</strong>я характерной клиниче<strong>с</strong>кой<br />

картиной: заболевания проявляют<strong>с</strong>я на<br />

1-м году жизни увеличением размеров живота, гепатомегалией.<br />

Для I, III, VI и IX типов гликогенозов<br />

характерны гипогликемиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния, типичный<br />

внешний вид: «кукольное лицо», низкий<br />

ро<strong>с</strong>т, тонкие конечно<strong>с</strong>ти. По<strong>с</strong>тепенно к 3-4 годам<br />

<strong>с</strong>тановят<strong>с</strong>я выраженными <strong>с</strong>имптомы инток<strong>с</strong>икации<br />

и значительная гепатомегалия (5-10 и более <strong>с</strong>антиметров<br />

из-под края реберной дуги), при этом левая<br />

и правая доли печени увеличены равномерно.<br />

Кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенция печени плотноватая <strong>с</strong> гладкой поверхно<strong>с</strong>тью<br />

и зао<strong>с</strong>тренным краем, при пальпации<br />

<strong>без</strong>болезненная. В биохимиче<strong>с</strong>ких анализах отмечает<strong>с</strong>я<br />

<strong>с</strong>лабо или умеренно выраженный <strong>с</strong>индром<br />

цитолиза, низкий уровень <strong>с</strong>ахара натощак. Спленомегалия<br />

не характерна, за и<strong>с</strong>ключением <strong>с</strong>лучаев,<br />

когда развивает<strong>с</strong>я цирроз печени. Ниболее тяжело<br />

протекает гликогеноз IV типа, отличающий<strong>с</strong>я<br />

прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ированием и неблагоприятным прогнозом.<br />

В отличие от других печеночных форм гликогенозов<br />

при IV типе не наблюдает<strong>с</strong>я значительной<br />

гипогликемии [1, 8, 9].<br />

На<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенный гемохроматоз (НГ) ― это поли<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темное<br />

заболевание, в о<strong>с</strong>нове которого лежит<br />

генетиче<strong>с</strong>ки обу<strong>с</strong>ловленное нарушение метаболизма<br />

железа, приводящее к его избыточному накоплению<br />

в органах, главным образом ― в печени,<br />

ток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кому повреждению органов <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим<br />

развитием фиброзной ткани, что ведет к необратимому<br />

нарушению функции гепатоцитов и<br />

развитию цирроза печени. Однотипные изменения<br />

прои<strong>с</strong>ходят и в других органах. Печень увеличена<br />

значительно, плотной кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенции, <strong>с</strong> гладкой<br />

поверхно<strong>с</strong>тью, <strong>без</strong>болезненна. У некоторых больных<br />

отмечает<strong>с</strong>я увеличение <strong>с</strong>елезенки. Характерна<br />

умеренная гиперферментемия, показатели других<br />

функциональных проб печени могут быть неизмененными.<br />

Заподозрить диагноз гемохроматоза возможно<br />

у больного <strong>с</strong> <strong>с</strong>очетанием <strong>с</strong>ледующих <strong>с</strong>индромов:<br />

гепатомегалии, артралгии, болей в животе,<br />

бронзово-<strong>с</strong>ерый цвет кожных покровов, наличие<br />

<strong>с</strong>ахарного диабета. В общем анализе крови <strong>с</strong>очетание<br />

вы<strong>с</strong>окого уровня гемоглобина <strong>с</strong> низким показателем<br />

концентрации гемоглобина в эритроцитах<br />

(MCH), повышение <strong>с</strong>ывороточного железа и <strong>с</strong>ывороточного<br />

ферритина, <strong>с</strong>нижение показателей общей<br />

железо-<strong>с</strong>вязывающей <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>ыворотки<br />

(ОЖСС) [5, 10].<br />

Болезнь Виль<strong>с</strong>она ― Коновалова (гепатоцеребральная<br />

ди<strong>с</strong>трофия) ― заболевание, в о<strong>с</strong>нове<br />

которого лежит нарушение эк<strong>с</strong>креции меди из организма,<br />

приводящее к избыточному накоплению<br />

этого микроэлемента в тканях и <strong>с</strong>очетанному поражению<br />

паренхиматозных органов, прежде в<strong>с</strong>его<br />

печени и головного мозга. У детей болезнь Виль<strong>с</strong>она<br />

― Коновалова манифе<strong>с</strong>тирует одним из вариантов<br />

поражения печени, которое клиниче<strong>с</strong>ки проявляет<strong>с</strong>я<br />

в возра<strong>с</strong>те <strong>с</strong>тарше 4-5 лет. Выраженно<strong>с</strong>ть<br />

поражения печени может варьировать от бе<strong>с</strong><strong>с</strong>имптомного<br />

течения <strong>с</strong> небольшими биохимиче<strong>с</strong>кими<br />

отклонениями до цирроза печени. Ранние клиниче<strong>с</strong>кие<br />

проявления заболевания могут быть индуцированы<br />

различными неблагоприятными факторами:<br />

инфекциями (преимуще<strong>с</strong>твенно гепатотропными),<br />

черепно-мозговой травмой и др. Неврологиче<strong>с</strong>кие<br />

<strong>с</strong>имптомы появляют<strong>с</strong>я позднее, чем поражение печени<br />

(изменение поведения, гиперкинезы <strong>с</strong>нижение<br />

интеллекта) [1, 11, 12].<br />

Дефицит альфа 1-антитрип<strong>с</strong>ина ― в о<strong>с</strong>нове заболевания<br />

лежит дефицит ингибитора протеаз<br />

альфа1-антитрип<strong>с</strong>ина, <strong>с</strong>интезируемого в печени,<br />

приводящий к ее поражению и формированию эмфиземы<br />

легких. Поражение печени обу<strong>с</strong>ловлено<br />

накоплением его в ткани печени. Заболевание проявляет<strong>с</strong>я<br />

клиниче<strong>с</strong>ки уже в первые 3 ме<strong>с</strong>яца жизни.<br />

Характеризует<strong>с</strong>я гепато- и <strong>с</strong>пленомегалией, желтухой.<br />

Биохимиче<strong>с</strong>ки ― гипербилирубинемия за <strong>с</strong>чет<br />

прямой фракции, <strong>с</strong>индром цитолиза и холе<strong>с</strong>таза.<br />

Из внепеченочных <strong>с</strong>индромов характерна одышка,<br />

имеющая прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирующий характер и малопродуктивный<br />

кашель. Тяже<strong>с</strong>ть течения гепатита и и<strong>с</strong>ход<br />

могут быть различны. В большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев<br />

он прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирует и приводит к развитию ХГ и ЦП<br />

[2].<br />

Среди группы на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенных заболеваний обмена<br />

веще<strong>с</strong>тв о<strong>с</strong>обую актуально<strong>с</strong>ть приобретают<br />

лизо<strong>с</strong>омные болезни накопления. Это обширный<br />

кла<strong>с</strong><strong>с</strong> на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенных болезней обмена веще<strong>с</strong>тв,<br />

который включает около 60 нозологиче<strong>с</strong>ких форм.<br />

Патогенетиче<strong>с</strong>кие механизмы этих заболеваний<br />

имеют <strong>с</strong>ход<strong>с</strong>тво и обу<strong>с</strong>ловлены мутациями генов,<br />

обе<strong>с</strong>печивающих контроль внутрилизо<strong>с</strong>омального<br />

гидролиза таких метаболитов, как гликозоаминогликаны,<br />

гликолипиды, гликопротеины. След<strong>с</strong>твиями<br />

этих изменений являет<strong>с</strong>я внутрилизо<strong>с</strong>омное накопление<br />

нера<strong>с</strong>щепленных метаболитов в клетках<br />

различных тканей. Такое накопление приводит к<br />

нарушению нормального функционирования органов.<br />

Многие лизо<strong>с</strong>омальные болезни накопления<br />

характеризуют<strong>с</strong>я поражением печени и <strong>с</strong>елезенки.<br />

Клиниче<strong>с</strong>кие проявления лизо<strong>с</strong>омных болезней накопления<br />

довольно вариабельно от тяжелого повреждения<br />

плода и ранней монифе<strong>с</strong>тации до легких<br />

мало<strong>с</strong>имптомных форм. В на<strong>с</strong>тоящее время выделяют<br />

<strong>с</strong>ледующие группы лизо<strong>с</strong>омальных болезней<br />

накопления: мукополи<strong>с</strong>ахаридозы, липидозы, муколипидозы,<br />

гликопротеинозы, нейрональные цероидные<br />

липофу<strong>с</strong>цинозы, другие болезни накопления<br />

[1, 13].<br />

Мукополи<strong>с</strong>ахаридозы (МПС). Среди в<strong>с</strong>ех болезней<br />

накопления в педиатриче<strong>с</strong>кой практике <strong>с</strong><br />

наибольшей ча<strong>с</strong>тотой в<strong>с</strong>тречают<strong>с</strong>я мукополи<strong>с</strong>ахаридозы<br />

[1, 14]. При этой патологии в результате<br />

недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти лизо<strong>с</strong>омных ферментов изменяет<strong>с</strong>я<br />

катаболизм о<strong>с</strong>новного веще<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>оединительной<br />

ткани ― гликозаминогликанов. Прои<strong>с</strong>ходит их на-<br />

педиатрия


20<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

копление в лиза<strong>с</strong>омах, что приводит к по<strong>с</strong>тепенной<br />

гибели клеток, грубой клеточной патологии, возникновению<br />

характерной клиниче<strong>с</strong>кой картины.<br />

Согла<strong>с</strong>но <strong>с</strong>овременной кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации выделяют<br />

15 типов МПС. Наиболее ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транен мукополи<strong>с</strong>ахаридоз<br />

1 типа (<strong>с</strong>индром Гурлера). Признаки<br />

заболевания от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют в периоде новорожденно<strong>с</strong>ти,<br />

и появляют<strong>с</strong>я на 1-ом году жизни, по<strong>с</strong>тепенно<br />

прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ируют, <strong>с</strong>тановят<strong>с</strong>я очевидными к концу<br />

первого года. Внешние признаки различных типов<br />

мукополи<strong>с</strong>ахаридозов довольно <strong>с</strong>пецифичны. Заболевания<br />

характеризуют<strong>с</strong>я задержкой ро<strong>с</strong>та, ди<strong>с</strong>пропорциональным<br />

<strong>с</strong>троением <strong>с</strong>келета, грубыми<br />

чертами лица, ко<strong>с</strong>тными деформациями, тугоподвижно<strong>с</strong>тью<br />

крупных и мелких <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавов. Значительная<br />

гепато<strong>с</strong>пленомегалия ― по<strong>с</strong>тоянный <strong>с</strong>индром<br />

при в<strong>с</strong>ех типах МПС. При пальпации печень и <strong>с</strong>елезенка<br />

плотные, <strong>с</strong> гладкой поверхно<strong>с</strong>тью, <strong>без</strong>болезненные.<br />

Характерна патология <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны ЦНС, органа<br />

зрения, <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы и <strong>с</strong>луха,<br />

пахово-машоночные и пупочные грыжи [13, 14].<br />

Липидозы. Болезнь Ниманна ― Пикатип отно<strong>с</strong>ит<strong>с</strong>я<br />

к <strong>с</strong>финголипидозам, <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я нарушением<br />

обмена <strong>с</strong>фингомиелина в результате дефекта<br />

лизо<strong>с</strong>омального тран<strong>с</strong>портного белка. Сфингомиелин<br />

накапливает<strong>с</strong>я в печени, мозге, ретикулоэндотелиальной<br />

<strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме. Заболевание имеет 2 варианта<br />

дебюта (на 1-ом году жизни и в более <strong>с</strong>таршем<br />

возра<strong>с</strong>те). При первом варианте характерна манифе<strong>с</strong>тация<br />

в первые 6 ме<strong>с</strong>яцев жизни: увеличение<br />

размеров живота за <strong>с</strong>чет значительной гепато<strong>с</strong>пленомегалиии.<br />

Кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенция органов плотная,<br />

поверхно<strong>с</strong>ть гладкая, пальпация <strong>без</strong>белезненная.<br />

В ряде <strong>с</strong>лучаев может быть желтуха, при развитии<br />

которой в биохимиче<strong>с</strong>ких анализах отмечает<strong>с</strong>я повышение<br />

билирубина <strong>с</strong> пре<strong>обл</strong>аданием коньюгированной<br />

фракции, гиперферментемия. При дальнейшем<br />

прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ировании болезни в клиниче<strong>с</strong>кой<br />

картине начинают пре<strong>обл</strong>адать неврологиче<strong>с</strong>кие<br />

<strong>с</strong>имптомы. При дебюте в более <strong>с</strong>таршем возра<strong>с</strong>те<br />

возможно более благоприятное течение [15, 16].<br />

Болезнь Гоше 1-го типа ― заболевание из группы<br />

<strong>с</strong>финголипидозов, обу<strong>с</strong>ловленное недо<strong>с</strong>таточной<br />

активно<strong>с</strong>тью одного из лизо<strong>с</strong>омальных ферментов<br />

― глюкоцереброзидазы, в результате чего глюкоцереброзид<br />

накапливает<strong>с</strong>я в лизо<strong>с</strong>омах макрофагов<br />

<strong>с</strong> образованием клеток Гоше, которые в избытке<br />

откладывают<strong>с</strong>я во многих органах и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темах. Выделяют<br />

3 типа болезни Гоше <strong>с</strong> общно<strong>с</strong>тью генетиче<strong>с</strong>кого<br />

дефекта. Самый ча<strong>с</strong>тый тип первый. Манифе<strong>с</strong>тация<br />

заболевания в любом возра<strong>с</strong>те. Наиболее<br />

ранний <strong>с</strong>имптом ― значительная <strong>с</strong>пленомегалия,<br />

<strong>с</strong>елезенка плотная, <strong>без</strong>болезненная. Увеличение<br />

печени выражено в меньшей <strong>с</strong>тепени и развивает<strong>с</strong>я<br />

в более поздние <strong>с</strong>роки. Функции печени, как правило,<br />

не <strong>с</strong>традают. При прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ировании может<br />

развивать<strong>с</strong>я <strong>с</strong>индром портальной гипертензии, геморрагиче<strong>с</strong>кий<br />

<strong>с</strong>индром, <strong>с</strong>вязанный <strong>с</strong> тромбоцитопенией.<br />

Диагноз <strong>с</strong>ледует предположить у больных<br />

<strong>с</strong> необъя<strong>с</strong>нимой <strong>с</strong>плено- и гепатомегалией, цитопенией<br />

и <strong>с</strong>имптомами поражения трубчатых ко<strong>с</strong>тей в<br />

различной <strong>с</strong>тепени выраженно<strong>с</strong>ти [2, 17, 18].<br />

Новообразования. Опухоли печени бывают доброкаче<strong>с</strong>твенные<br />

и злокаче<strong>с</strong>твенные. Среди доброкаче<strong>с</strong>твенных<br />

опухолей наиболее ча<strong>с</strong>то в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я<br />

гемангиома. Манифе<strong>с</strong>тация может быть в любом<br />

возра<strong>с</strong>те. О<strong>с</strong>новной клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>имптом ― увеличение<br />

и уплотнение печени, реже чув<strong>с</strong>тво тяже<strong>с</strong>ти<br />

и боли в правом подреберье. Симптомы инток<strong>с</strong>икации<br />

и желтуха нехарактерны. Показатели функциональных<br />

проб печени не изменены. Гемангиоэндотелиома<br />

― врожденная опухоль, клиниче<strong>с</strong>ки<br />

проявляет<strong>с</strong>я у детей раннего возра<strong>с</strong>та увеличением<br />

размеров живота и увеличением и уплотнением печени.<br />

В ряде <strong>с</strong>лучаев может быть желтуха и а<strong>с</strong>цит.<br />

В биохимиче<strong>с</strong>ких анализах ― <strong>с</strong>индром цитолиза и<br />

ди<strong>с</strong>протеинемия. Злокаче<strong>с</strong>твенные опухоли подразделяют<strong>с</strong>я<br />

на первичные и вторичные (мета<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кие).<br />

К первичным опухолям отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я гепатоцеллюлярная<br />

карцинома, холангиокарцинома,<br />

гепат<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тома, первичный рак печени. В клиниче<strong>с</strong>кой<br />

картине доминируют <strong>с</strong>имптомы опухолевой<br />

инток<strong>с</strong>икации и гепатомегалия, боль и чув<strong>с</strong>тво тяже<strong>с</strong>ти<br />

в правом подреберье. Печень увеличена значительно,<br />

плотная, нередко ― <strong>с</strong> неровной поверхно<strong>с</strong>тью,<br />

умеренно болезненная. На поздних <strong>с</strong>тадиях<br />

наблюдает<strong>с</strong>я желтуха, увеличение <strong>с</strong>елезенки, <strong>с</strong>индром<br />

портальной гипертензии. В биохимиче<strong>с</strong>ких<br />

анализах ― гиперферментемия, при желтухе ― гипербилирубинемия<br />

за <strong>с</strong>чет преимуще<strong>с</strong>твенного повышения<br />

коньюгированной фракции [5].<br />

При лимогранулематозе умеренная гепатомегалия<br />

<strong>с</strong>очетает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о <strong>с</strong>пленомегалией. Может быть<br />

увеличение размеров живота, желтуха <strong>с</strong> кожным<br />

зудом. Характерны <strong>с</strong>имптомы опухолевой инток<strong>с</strong>икации<br />

(<strong>с</strong>убфебрилитет, ночные обильные поты;<br />

потеря ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела более 10%), по<strong>с</strong>тепенное, групповое,<br />

а<strong>с</strong><strong>с</strong>иметричное увеличения лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов. Верификация диагноза проводит<strong>с</strong>я по результатам<br />

ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого и иммуноги<strong>с</strong>тохимиче<strong>с</strong>кого<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования биоптатов лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов<br />

[19, 20].<br />

Заболевания крови. ГЛС являет<strong>с</strong>я одним из<br />

проявлений о<strong>с</strong>трых и хрониче<strong>с</strong>ких лейкозов, гемолитиче<strong>с</strong>ких<br />

анемий. При различных заболеваниях<br />

<strong>с</strong>тепень увеличении печени и <strong>с</strong>елезенки может<br />

быть различной. Гепато<strong>с</strong>пленомегалия при лейкозах<br />

<strong>с</strong>очетает<strong>с</strong>я <strong>с</strong> инток<strong>с</strong>икационным, лихорадочным,<br />

анемиче<strong>с</strong>ким, геморрагиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>индромами,<br />

генерализованной лимфаденопатией. При о<strong>с</strong>трых<br />

лейкозах гепатомегалия и <strong>с</strong>пленомегалия выражены<br />

незначительно. По кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенции печень плотноватая,<br />

<strong>без</strong>болезненная. При хрониче<strong>с</strong>ких лейкозах<br />

печень и <strong>с</strong>елезенка плотные, <strong>без</strong>болезненные.<br />

Хрониче<strong>с</strong>кий лимфолейкоз вызывает <strong>с</strong>начала увеличение<br />

печени, а затем ― <strong>с</strong>елезенки. При хрониче<strong>с</strong>ком<br />

миелолейкозе <strong>с</strong>пленомегалия предше<strong>с</strong>твует<br />

гепатомегалии. При этом <strong>с</strong>елезенка может до<strong>с</strong>тигать<br />

очень больших размеров, край ее закруглен <strong>с</strong><br />

легко определяющей<strong>с</strong>я на ней инцизурой. Биохимиче<strong>с</strong>кие<br />

маркеры печени не изменены. Необходимо<br />

учитывать, что виру<strong>с</strong>ы гепатитов могут быть<br />

также одной из причин поражения печени при лейкозах.<br />

Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кое значение имеют изменения<br />

в общем анализе крови и результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />

биоптатов ко<strong>с</strong>тного мозга [21, 22].<br />

Гемолитиче<strong>с</strong>кие анемии ― группа болезней, различных<br />

по причинам возникновения, общей чертой<br />

которых являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>индром гемолиза. Для в<strong>с</strong>ех гемолитиче<strong>с</strong>ких<br />

анемий характерна триада: анемия,<br />

увеличение <strong>с</strong>елезенки, желтуха. Заболевания протекают<br />

по типу чередования обо<strong>с</strong>трений (кризов) и<br />

реми<strong>с</strong><strong>с</strong>ий. В период обо<strong>с</strong>трений значительно увеличивает<strong>с</strong>я<br />

и уплотняет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>елезенка, у ча<strong>с</strong>ти пациентов<br />

отмечает<strong>с</strong>я умеренное увеличение печени<br />

<strong>без</strong> нарушения ее функций. Лабораторные данные:<br />

в общем анализе крови ― <strong>с</strong>нижение уровня гемоглобина,<br />

эротроцитов, микроцитоз, ретикулоцитоз,<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21<br />

цветной показатель повышен или в пределах нормы.<br />

Биохимиче<strong>с</strong>кие признаки гемолиза ― увеличение<br />

неконьюгированной фракции билирубина, повышение<br />

<strong>с</strong>ывороточного железа и <strong>с</strong>ывороточного<br />

ферритина [23, 24].<br />

Врожденные и приобретенные заболевания<br />

вен <strong>с</strong>елезенки, воротной вены<br />

Эти заболевания, протекающие <strong>с</strong> ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>твом<br />

кровообращения в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме воротной и <strong>с</strong>елезеночной<br />

вен в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие тромбозов или <strong>обл</strong>итерации<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, врожденных или приобретенных дефектов,<br />

тромбофлебита, являют<strong>с</strong>я причиной ГЛС. При<br />

этих заболеваниях доминирует <strong>с</strong>пленомегалия над<br />

гепатомегалией. При этом от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует желтуха и<br />

признаки нарушения функционального <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />

печени. Характерно раннее появление <strong>с</strong>индрома<br />

портальной гипертензии. При <strong>с</strong>индроме Бадда ―<br />

Киари (<strong>обл</strong>итерирующий эндофлебит печеночных<br />

вен) развивают<strong>с</strong>я отеки нижних конечно<strong>с</strong>тей, на<br />

передней <strong>с</strong>тенке живота, выражен <strong>с</strong>имптом «голова<br />

медузы». При этом нет эффективно<strong>с</strong>ти от применения<br />

диуретиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв при лечении а<strong>с</strong>цита [2].<br />

Таким образом, ГЛС ча<strong>с</strong>то в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я в практике<br />

педиатра, являя<strong>с</strong>ь одним из проявлений большой<br />

группы заболеваний. В по<strong>с</strong>троении диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого<br />

алгоритма важным являет<strong>с</strong>я правильная<br />

интерпретация данных анамнеза и жалоб, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональный<br />

о<strong>с</strong>мотр и выделение ведущих клинико-лабораторных<br />

<strong>с</strong>индромов, что позволит в более<br />

короткие <strong>с</strong>роки у<strong>с</strong>тановить диагноз, <strong>с</strong>воевременно<br />

назначить адекватную терапию и предупредить<br />

развитие тяжелых необратимых <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Сурков А.И. Дифференциальная диагно<strong>с</strong>тика гепатолиенального<br />

<strong>с</strong>индрома у детей // Практика педиатра.<br />

Га<strong>с</strong>троэнтерология. ― 2013. ― <strong>с</strong>ентябрь. ― С. 7-15.<br />

2. Дет<strong>с</strong>кие болезни. Учебник / Под ред. Н.Н. Володина,<br />

Ю.Г. Мухиной, том 2. Га<strong>с</strong>троэнтерология / Под ред. Ю.Г. Мухиной,<br />

С.В. Бельмера. ― М.: Дина<strong>с</strong>тия, 2011. ― 312 <strong>с</strong>.<br />

3. Лучшева Е.В. О<strong>с</strong>новные причины гепатолиенального <strong>с</strong>индрома<br />

у детей Кузба<strong>с</strong><strong>с</strong>а, принципы дифференциальной диагно<strong>с</strong>тики:<br />

автореф. ди<strong>с</strong>. … канд. мед. наук. ― М., 2009. ― 24 <strong>с</strong>.<br />

4. Инфекционные болезни: <strong>с</strong>индромальная диагно<strong>с</strong>тика /<br />

Под ред. Н.Д. Ющука, Е.А. Климовой. ― М.: ГЭОТАР-Медиа,<br />

2017. ― 176 <strong>с</strong>.<br />

5. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная<br />

гепатология. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей. ― М.: ГЭОТАР-Медиа,<br />

2012. ― 640 <strong>с</strong>.<br />

6. Учайкин В.Ф., Смирнов А.В., Чуелов С.Б. и др. Герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ные<br />

гепатиты у детей // Педиатрия. ― 2012. ― Т. 91, №3. ―<br />

С. 136-142.<br />

7. Мо<strong>с</strong>ков<strong>с</strong>кая И.А. Болезни печени у детей / Под ред.<br />

М.Я. Студеникина. ― Тула: Гриф и К., 2007. ― 536 <strong>с</strong>.<br />

8. Сурков А.Н. Гликогеновая болезнь детей // Фарматека для<br />

практикующих врачей. Педиатрия. ― 2014. ― №11. ― С. 3-15.<br />

9. Burda P., Hochuli M. Hepatik glycogen storage disorders:whothave<br />

we leaned in recent years ? // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. ―<br />

2015. ― 18 (4). ― P. 415-421.<br />

10. Еремина Е.Ю. Гемохроматоз // Практиче<strong>с</strong>кая медицина.<br />

Педиатрия. ― 2015. ― №7 (92). ― C. 40-44.<br />

11. А<strong>с</strong>анов А.Ю., Соколов А.А., Волгина С.А. и др. Федеральные<br />

клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике и лечению болезни<br />

Виль<strong>с</strong>она ― Коновалова (гепатолентикулярной дегенерации). ―<br />

СПб: Литография, 2015. ― 60 <strong>с</strong>.<br />

12. EASL. Clinical Practice Gnidehnes: Wilson , s disease // Journal<br />

of Hepatology. ― 2012. — Vol. 56. ― P. 671-685.<br />

13. Новиков П.В. Лизо<strong>с</strong>омные болезни накопления ― актуальная<br />

пр<strong>обл</strong>ема педиатрии и <strong>с</strong>овременные возможно<strong>с</strong>ти патогенетиче<strong>с</strong>кого<br />

лечения // Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кий ве<strong>с</strong>тник перинаталогии и педиатрии.<br />

― 2014. ― №4. ― C. 4-9.<br />

14. Михайлова С.В., Скоробогатова Е.,В., Балашов Д.В. Федеральные<br />

клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации по лечению мукополи<strong>с</strong>ахаридоза<br />

I типа (<strong>с</strong>индром Гурлера). ― 2013. ― 27 <strong>с</strong>.<br />

15. Mc Kay Bounford. P. Hissen. Geneticans Laboratory diagnoctic<br />

approach in Niemann Pick disease type C // Journal Neural. ― 2014. ―<br />

Suppl 2. ― P. 569-575.<br />

16. Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике и лечению<br />

болезни Нимана ― Пика типа С / С.А. Клюшников, С.В. Михайлов,<br />

А.В. Дягтерева и др. // Медицин<strong>с</strong>кая генетика. ― 2015. ―<br />

Т. 14. ― С. 37-51.<br />

17. Kaplan P., Baris H., Meileir L. et al. Revised recommendation<br />

for the management of Gaucher disease in children // Eur. Journal<br />

Pediatr. ― 2013. ― Apr. ― 172 (4). ― P. 47-58.<br />

18. Гундобина О.С., Саво<strong>с</strong>тьянов К.В., Пушков А.А. Федеральные<br />

клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации по оказанию медицин<strong>с</strong>кой помощи<br />

детям <strong>с</strong> болезнью Гоше. ― 2015. ― 23 <strong>с</strong>.<br />

19. Румянцев А.Г., Ма<strong>с</strong>чан А.А. Федеральные клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации<br />

по диагно<strong>с</strong>тике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз).<br />

― 2014. ― 30 <strong>с</strong>.<br />

20. Engert A., Eichenauer D.A., Dreyling M. ESMO guidelines<br />

working group. Hodgkin's lymphoma: ESMO clinical recommendations<br />

for diagnosis, treatment and follow-up // Ann. Oncol. ― 2010. ― 21. ―<br />

P. 168-71.<br />

21. Практиче<strong>с</strong>кое руковод<strong>с</strong>тво по дет<strong>с</strong>ким болезням: гематология<br />

дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та / В.Ф. Коколина и др. / под ред. В.Ф. Коколиной.<br />

― М.: Медпрактика. ― 2004. ― Т. IV. ― 791 c.<br />

22. Kaspers G.J, Zimmermann M., Reinhardt D. et al. Improved<br />

outcome in pediatric relapsedacute myeloid leukemia: results of<br />

a randomized trial on liposomal daunorubicin by the Iternational<br />

BFM Study Group // J. Clin. Oncol. ― 2013 Feb. 10. ― 31 (5). ―<br />

P. 599-607.<br />

23. Румянцев А.Г., Ма<strong>с</strong>чан А.А. Федеральные клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации<br />

по диагно<strong>с</strong>тике и лечению на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенного <strong>с</strong>фероцитоза.<br />

― 2014. ― 16 <strong>с</strong>.<br />

24. King J., Zanella A. Hereditary red cell membrane and laboratory<br />

testing // J. Lab. Hematol. ― 2013. ― Vol. 35, №3. ― P. 237-243.<br />

педиатрия


22<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

УДК 616.92/.93-053.2<br />

О.И. ПИКУЗА, А.М. ЗАКИРОВА, З.Я. СУЛЕЙМАНОВА, Е.А. САМОРОДНОВА<br />

Казан<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

Во<strong>с</strong>палительные и нево<strong>с</strong>палительные причины<br />

лихорадки нея<strong>с</strong>ного генеза у детей<br />

Пикуза Ольга Ивановна — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры пропедевтики дет<strong>с</strong>ких болезней и факультет<strong>с</strong>кой педиатрии <strong>с</strong><br />

кур<strong>с</strong>ом дет<strong>с</strong>ких болезней лечебного факультета, e-mail: azakirova@gmail.com<br />

Лихорадка являет<strong>с</strong>я одним из ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненных <strong>с</strong>имптомов как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний<br />

у детей и наиболее ча<strong>с</strong>той причиной обращения к педиатру. Алгоритм диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких и терапевтиче<strong>с</strong>ких<br />

дей<strong>с</strong>твий врача в такой <strong>с</strong>итуации до<strong>с</strong>таточно хорошо разработан, однако в ряде <strong>с</strong>лучаев он не позволяет верифицировать<br />

причину <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния, а по<strong>с</strong>индромная и/или <strong>с</strong>имптоматиче<strong>с</strong>кая терапия не дают желаемого эффекта, то<br />

е<strong>с</strong>ть речь идет о лихорадке нея<strong>с</strong>ного генеза. В <strong>с</strong>татье о<strong>с</strong>вещена эта пр<strong>обл</strong>ема, пред<strong>с</strong>тавлены данные литературы<br />

о возможных инфекционных и неинфекционных причинах ее развития, отражена важно<strong>с</strong>ть индивидуального подхода<br />

при об<strong>с</strong>ледовании пациентов. Пред<strong>с</strong>тавлен алгоритм диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого пои<strong>с</strong>ка врача-педиатра <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но <strong>с</strong>овременным<br />

<strong>с</strong>тандартизированным рекомендациям.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: лихорадка нея<strong>с</strong>ного генеза, дети, алгоритм диагно<strong>с</strong>тики.<br />

O.I. PIKUZA, A.M. ZAKIROVA, Z.Ya. SULEIMANOVA, E.A. SAMORODNOVA<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Inflammatory and non-inflammatory causes<br />

of fever of unknown origin in children<br />

Pikuza O.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Children’s Diseases and Faculty Pediatrics with a course of Children’s<br />

Diseases of Therapy Faculty, e-mail: azakirova@gmail.com<br />

Fever is one of the most widely spread symptoms of both infectious and non-infectious diseases in children, and the most<br />

frequent causes of a visit to a pediatrician. The algorithm of diagnostic and therapeutic actions of the doctor in such situations<br />

is well-developed, but in some cases it does not enable to verify the cause of the state, while the syndrome and/or symptom<br />

therapy does not give the desire effect. In this case, the doctor deals with the fever of unknown origin. The article illuminates<br />

this problem, presents the literature data on the probable infectious and non-infectious causes of its development, shows the<br />

importance of individual approach to the patient’s examination. The algorithm of diagnostic search is presented according to the<br />

modern standardized recommendations.<br />

Key words: fever of unknown origin, children, diagnostics algorithm.<br />

Лихорадка нея<strong>с</strong>ного генеза (ЛНГ) у детей о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />

актуальной и <strong>с</strong>ложной пр<strong>обл</strong>емой уже на протяжении<br />

многих лет [1-3]. Не<strong>с</strong>мотря на это, только в по<strong>с</strong>ледние<br />

годы начата разработка <strong>с</strong>тандартизированных<br />

подходов к об<strong>с</strong>ледованию и лечению данного<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния. Трудно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>тандартизации обу<strong>с</strong>ловлены<br />

тем, что ЛНГ ― индивидуальный ответ ребенка на<br />

ряд внешних и внутренних факторов, <strong>с</strong>очетающий<br />

реакции иммунной, нервной и эндокринной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем<br />

[1, 2, 4].<br />

Повышение температуры тела у ребенка ― <strong>с</strong>амый<br />

ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненный патологиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>имптом, однако,<br />

не во в<strong>с</strong>ех этих <strong>с</strong>лучаях можно применить термин<br />

«лихорадка», необходимо четко разграничивать это<br />

понятие <strong>с</strong> гипертермией. Так, <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но <strong>с</strong>овременным<br />

клиниче<strong>с</strong>ким рекомендациям, лихорадкой <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я<br />

педиатрия<br />

повышение температуры тела при инфекционной и<br />

некоторых вариантах (травмы, иммунопатологиче<strong>с</strong>кие<br />

и онкологиче<strong>с</strong>кие проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы) неинфекционной<br />

патологии в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> пере<strong>с</strong>тройкой центра терморегуляции<br />

гипоталаму<strong>с</strong>а под влиянием цитокинов (интерлейкинов<br />

1 и 6) [1]. В <strong>с</strong>вою очередь гипертермией<br />

называют повышение температуры тела в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие<br />

перегревания и некоторых метаболиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>двигов,<br />

не обу<strong>с</strong>ловленное терморегуляторными проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ами.<br />

Клиниче<strong>с</strong>ким критерием лихорадки являет<strong>с</strong>я повышение<br />

температуры, измеренной ректально выше<br />

38ºС, орально или в наружном <strong>с</strong>луховом проходе<br />

≥37,6ºС, в ак<strong>с</strong>иллярной впадине ― более 37,4ºС.<br />

В подавляющем чи<strong>с</strong>ле <strong>с</strong>лучаев умеренная лихорадка<br />

имеет защитное значение, заключая в <strong>с</strong>ебе<br />

ряд положительных эффектов, играя, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти,


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23<br />

<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенную роль в поддержании гомео<strong>с</strong>таза у пациентов<br />

и, в отличие от гипертермии, температура<br />

тела не превышает уровень перено<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти организмом.<br />

С этой точки зрения, ее биологиче<strong>с</strong>кое<br />

значение заключает<strong>с</strong>я в у<strong>с</strong>корении элиминации инфекционного<br />

агента из организма. Под дей<strong>с</strong>твием<br />

умеренной лихорадки увеличивает<strong>с</strong>я бактерицидно<strong>с</strong>ть<br />

макрофагов, повышает<strong>с</strong>я продукция интерферонов,<br />

<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>интеза антител и прово<strong>с</strong>палительных<br />

цитокинов, которые у<strong>с</strong>иливают образование<br />

о<strong>с</strong>трофазных во<strong>с</strong>палительных белков и лейкоцитоз.<br />

В<strong>с</strong>е это <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует переключению иммунного ответа<br />

<strong>с</strong> Т-хелпер-2 типа (о<strong>с</strong>обенно в грудном возра<strong>с</strong>те)<br />

на более <strong>с</strong>овершенный противоинфекционный<br />

Т-хелпер-1 тип, подавляя размножение большин<strong>с</strong>тва<br />

инфекционных патогенов [7-10]. Во многих и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиях<br />

доказана обратная зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть между<br />

вы<strong>с</strong>отой лихорадки и длительно<strong>с</strong>тью выделения микроорганизмов<br />

у пациентов и, в <strong>с</strong>вою очередь, нерациональная<br />

жаропонижающая терапия, подавляя<br />

лихорадку, может приводить к <strong>с</strong>нижению интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти<br />

иммунных реакций [2, 11]. Патологиче<strong>с</strong>кие<br />

биологиче<strong>с</strong>кие эффекты лихорадки проявляют<strong>с</strong>я в<br />

о<strong>с</strong>новном при температуре около 41ºС, преимуще<strong>с</strong>твенно<br />

у детей группы ри<strong>с</strong>ка (<strong>с</strong> поражением центральной<br />

нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, врожденными пороками<br />

развития, на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенными и обменными заболеваниями<br />

и др.).<br />

В клиниче<strong>с</strong>кой картине лихорадки традиционно<br />

выделяют <strong>с</strong>ледующие <strong>с</strong>тадии или периоды течения<br />

[2, 3]:<br />

Начальная фаза или повышение температуры<br />

(Statum incrementi) в типичных <strong>с</strong>лучаях легких и<br />

<strong>с</strong>реднетяжелых инфекционных заболеваний занимает<br />

не более 2-4 ча<strong>с</strong>ов и <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> пере<strong>с</strong>тройкой<br />

терморегуляционного центра на более вы<strong>с</strong>окий, чем<br />

в норме, уровень.<br />

Фаза разгара или «лихорадочного плато» (Statum<br />

fastigii) <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о том, что новый температурный<br />

уровень до<strong>с</strong>тигнут, проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы теплообразования<br />

и теплоотдачи равнове<strong>с</strong>ны. По <strong>с</strong>тепени повышения<br />

температуры в этом периоде выделяют:<br />

<strong>с</strong>убфебрильную лихорадку —


24<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

дифференциально-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ком пои<strong>с</strong>ке причин<br />

ее возникновения и к определению дальнейшей терапевтиче<strong>с</strong>кой<br />

тактики. По данным авторов [1, 2, 4,<br />

17, 18], из общего чи<strong>с</strong>ла пациентов в 10-15% <strong>с</strong>лучаев<br />

причина лихорадки о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я неизве<strong>с</strong>тной.<br />

Этим термином в <strong>с</strong>овременной медицин<strong>с</strong>кой литературе<br />

принято обозначать длительную лихорадку<br />

<strong>с</strong> недо<strong>с</strong>таточным набором <strong>с</strong>имптомов, необходимых<br />

для ее этиологиче<strong>с</strong>кой ра<strong>с</strong>шифровки. Е<strong>с</strong>ли у взро<strong>с</strong>лых<br />

ЛНГ продолжает<strong>с</strong>я 3 недели и более, то у детей<br />

― 2 недели. Вторым критерием ЛНГ <strong>с</strong>ледует <strong>с</strong>читать<br />

от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие конкретного диагноза в ходе <strong>с</strong>тационарного<br />

об<strong>с</strong>ледования в течение 1 недели.<br />

По литературным данным [2, 4, 10, 17], <strong>с</strong>реди го<strong>с</strong>питализированных<br />

в <strong>с</strong>тационар детей доля пациентов<br />

<strong>с</strong> ЛНГ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 2-5%. ЛНГ у<strong>с</strong>танавливает<strong>с</strong>я у<br />

детей <strong>с</strong> температурой тела от 37,5ºС, реги<strong>с</strong>трируемой<br />

более 3-х недель. К группе ри<strong>с</strong>ка по развитию<br />

о<strong>с</strong>ложнений при ЛНГ отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я дети первых трех<br />

ме<strong>с</strong>яцев жизни, <strong>с</strong> фебрильными <strong>с</strong>удорогами в анамнезе,<br />

<strong>с</strong> патологией нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы и хрониче<strong>с</strong>кими<br />

заболеваниями <strong>с</strong>ердца и легких, а также <strong>с</strong> на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенными<br />

метаболиче<strong>с</strong>кими заболеваниями.<br />

За по<strong>с</strong>ледние годы отмечает<strong>с</strong>я тран<strong>с</strong>формация<br />

возра<strong>с</strong>тной <strong>с</strong>труктуры, <strong>с</strong> одной <strong>с</strong>тороны, <strong>с</strong> увеличением<br />

доли детей 5-7 лет, а <strong>с</strong> другой, детей периода<br />

пубертата. Подобная возра<strong>с</strong>тная динамика ЛНГ<br />

требует от педиатров тщательной разработки новых<br />

подходов к уточнению этиологиче<strong>с</strong>кого фактора <strong>с</strong><br />

целью рациональной коррекции <strong>с</strong>хем терапии. Это<br />

о<strong>с</strong>обенно важно, по<strong>с</strong>кольку ЛНГ <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твенен ряд<br />

негативных по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твий, таких как у<strong>с</strong>иленный притока<br />

крови к мозгу и внутричерепная гипертензия,<br />

общемозговая <strong>с</strong>имптоматика, различные <strong>с</strong>тепени нарушения<br />

<strong>с</strong>ознания, <strong>с</strong>удорожный <strong>с</strong>индром и др., о<strong>без</strong>воживание<br />

и гипервентиляция, а также активация<br />

эндогенной микрофлоры на фоне повышенной проницаемо<strong>с</strong>ти<br />

<strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тых оболочек. Неблагоприятным<br />

диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким признаком ЛНГ, коррелирующим <strong>с</strong><br />

дальнейшим тяжелым течением о<strong>с</strong>новного заболевания<br />

и длительной вы<strong>с</strong>окой лихорадкой, являет<strong>с</strong>я повышение<br />

разницы между ак<strong>с</strong>иллярной и ректальной<br />

температурой тела более чем на 1⁰С. В практиче<strong>с</strong>кой<br />

деятельно<strong>с</strong>ти педиатров нередко возникают трудно<strong>с</strong>ти<br />

верификации причин возникновения ЛНГ. Это<br />

приводит к длительному от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твию клиниче<strong>с</strong>кого<br />

диагноза, задержке этиопатогенетиче<strong>с</strong>кого лечения<br />

на неопределенный <strong>с</strong>рок, удлинению <strong>с</strong>роков пребывания<br />

больного в <strong>с</strong>тационаре, утрате доверия больного<br />

к врачу и увеличению объема дорого<strong>с</strong>тоящего<br />

об<strong>с</strong>ледования. Что ка<strong>с</strong>ает<strong>с</strong>я тактики наблюдения<br />

за пациентами <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны уча<strong>с</strong>ткового врача, допу<strong>с</strong>кает<strong>с</strong>я<br />

интен<strong>с</strong>ивное, но не более чем недельное<br />

об<strong>с</strong>ледование ЛНГ в у<strong>с</strong>ловиях амбулаторного ведения.<br />

В <strong>с</strong>лучае неу<strong>с</strong>тановленного диагноза показана<br />

го<strong>с</strong>питализация в <strong>с</strong>тационар для более детального<br />

об<strong>с</strong>ледования и проведения рациональной терапии.<br />

В на<strong>с</strong>тоящее время ЛНГ дифференцирует<strong>с</strong>я по<br />

инфекционной и неинфекционной этиологии. Так,<br />

<strong>с</strong>реди инфекционных причин ЛНГ, выделяют виру<strong>с</strong>ные<br />

(цитомегаловиру<strong>с</strong>ная инфекция, виру<strong>с</strong> иммунодефицита<br />

человека, гепатит, инфекция, вызванная<br />

виру<strong>с</strong>ом Эпштайн ― Барр), грибковые (кандидоз,<br />

ги<strong>с</strong>топлазмоз), паразитарные (малярия, <strong>с</strong>тронгилоидоз,<br />

ток<strong>с</strong>оплазмоз, пневмоци<strong>с</strong>тная пневмония) и<br />

бактериальные (<strong>с</strong>ину<strong>с</strong>ит, о<strong>с</strong>теомиелит, инфекционный<br />

эндокардит и т.д.), гли<strong>с</strong>тные инвазии, внелегочные<br />

формы туберкулеза. Среди неинфекционных<br />

причин требует<strong>с</strong>я и<strong>с</strong>ключение <strong>с</strong>ледующих патологий:<br />

злокаче<strong>с</strong>твенные новообразования (лимфомы,<br />

лимфогранулематоз, о<strong>с</strong>трый лейкоз, бла<strong>с</strong>тные<br />

кризы при хрониче<strong>с</strong>ком лейкозе, гепатома и др.),<br />

иммунокомплек<strong>с</strong>ные болезни (<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная кра<strong>с</strong>ная<br />

волчанка, ревматоидный артрит, ревматиче<strong>с</strong>кая лихорадки<br />

и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темные ва<strong>с</strong>кулиты). К чи<strong>с</strong>лу о<strong>с</strong>новных<br />

причин возникновения ЛНГ в подро<strong>с</strong>тковом периоде<br />

отно<strong>с</strong>ят лекар<strong>с</strong>твенную лихорадку, болезнь Крона,<br />

не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кий язвенный колит, эндокринные заболевания,<br />

гематома, <strong>с</strong>имуляция и т.д. Определенную<br />

значимо<strong>с</strong>ть при решении причин длительного<br />

непрерывного воздей<strong>с</strong>твия на организм пациента<br />

внешних причин имеет значение оценка типов лихорадки,<br />

о которых говорило<strong>с</strong>ь выше [1, 2, 4, 17].<br />

Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий пои<strong>с</strong>к у больного <strong>с</strong> ЛНГ целе<strong>с</strong>ообразно<br />

начать <strong>с</strong> выя<strong>с</strong>нения возможно<strong>с</strong>ти экзотиче<strong>с</strong>ких<br />

инфекций и инвазий (контакт <strong>с</strong> животными,<br />

выезд за границу, о<strong>с</strong>обенно в азиат<strong>с</strong>кие и африкан<strong>с</strong>кие<br />

<strong>с</strong>траны) (<strong>с</strong>м. ри<strong>с</strong>.). При положительном анамнезе<br />

показано проведение <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующих анализов.<br />

Следует отметить, что анализ на малярию проводят<br />

рутинно на первом этапе диагно<strong>с</strong>тики ЛНГ из-за продвижения<br />

данного заболевания в <strong>с</strong>еверные регионы.<br />

По<strong>с</strong>кольку более половины <strong>с</strong>лучаев ЛНГ при отно<strong>с</strong>ительно<br />

удовлетворительном <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии пациентов<br />

Ри<strong>с</strong>унок.<br />

Уровни об<strong>с</strong>ледования больных <strong>с</strong> лихорадкой нея<strong>с</strong>ного генеза [1]<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25<br />

обу<strong>с</strong>ловлены виру<strong>с</strong>ной или локализованной бактериальной<br />

инфекцией, на втором этапе об<strong>с</strong>ледования<br />

необходимо ра<strong>с</strong>ширить традиционные подходы к<br />

диагно<strong>с</strong>тике путем включения рентгенографии околоно<strong>с</strong>овых<br />

пазух и легких, туберкулиновые пробы,<br />

по возможно<strong>с</strong>ти бакпо<strong>с</strong>евы крови и мочи.<br />

Единую универ<strong>с</strong>альную <strong>с</strong>хему об<strong>с</strong>ледования ребенка<br />

<strong>с</strong> ЛНГ <strong>с</strong>оздать очень <strong>с</strong>ложно, акцент необходимо<br />

делать и на преморбидный фон пациента. При<br />

выявлении лабораторных и клиниче<strong>с</strong>ких «бактериальных<br />

признаков» важно и<strong>с</strong>ключить патологию<br />

печени (аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>, гранулематоз при болезни кошачьей<br />

царапины), почек и параректальной клетчатки,<br />

ра<strong>с</strong>ширив применяемый <strong>с</strong>пектр ультразвукового<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования об<strong>с</strong>ледованием органов малого таза.<br />

У детей дошкольного возра<strong>с</strong>та и<strong>с</strong>ключение о<strong>с</strong>теомиелита<br />

на раннем этапе возможно путем <strong>с</strong>цинтиграфии<br />

ко<strong>с</strong>тей <strong>с</strong>келета.<br />

При отрицательных результатах проведенных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />

<strong>с</strong>ледующим направлением диагно<strong>с</strong>тики<br />

<strong>с</strong>тановит<strong>с</strong>я и<strong>с</strong>ключение онкологиче<strong>с</strong>кой и иммунопатологиче<strong>с</strong>кой<br />

нозологии. Проводят пункцию ко<strong>с</strong>тного<br />

мозга для и<strong>с</strong>ключения лейкоза, а также лабораторно-ин<strong>с</strong>трументальные<br />

те<strong>с</strong>ты на ревматоидные<br />

болезни (ювенильный ревматоидный артрит, <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная<br />

кра<strong>с</strong>ная волчанка в первую очередь).<br />

Значительно реже в<strong>с</strong>тречают<strong>с</strong>я другие опухолевые<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы (опухоли мозга, ко<strong>с</strong>тей, лимфогранулематоз),<br />

что требует проведения компьютерной<br />

томографии (КТ) и МРТ головы и тела [1].<br />

Специального внимания за<strong>с</strong>луживает лекар<strong>с</strong>твенная<br />

лихорадка, пред<strong>с</strong>тавляющая <strong>с</strong>обой о<strong>с</strong>обое, но<br />

редко диагно<strong>с</strong>тируемое патологиче<strong>с</strong>кое <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние<br />

[1, 3, 19]. Это фебрильное повышение температуры<br />

тела, по времени <strong>с</strong>овпадающее <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />

лекар<strong>с</strong>твенных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии других<br />

причин для его возникновения. Характерной<br />

чертой лекар<strong>с</strong>твенной лихорадки и очевидным ее<br />

подтверждением являет<strong>с</strong>я купирование пирек<strong>с</strong>ии<br />

по<strong>с</strong>ле отмены «виновного» препарата (атропин, эпинефрин,<br />

левотирок<strong>с</strong>ин, изониазид и др.), при этом<br />

больной не должен иметь лихорадки в течение, по<br />

крайней мере, 72 ча<strong>с</strong>ов по<strong>с</strong>ле нормализации температуры<br />

тела. Лекар<strong>с</strong>твенная лихорадка <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я,<br />

как правило, диагнозом и<strong>с</strong>ключения, о<strong>с</strong>обенно в тех<br />

<strong>с</strong>итуациях, когда она един<strong>с</strong>твенное или о<strong>с</strong>новное<br />

проявление лекар<strong>с</strong>твенной неперено<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти [1, 19].<br />

Среди иных причин ЛНГ может быть непирогенная<br />

гипертермия у пациентов <strong>с</strong> неврологиче<strong>с</strong>кой патологией<br />

и в <strong>с</strong>емьях, <strong>с</strong>клонных к гиперопеке детей (избыточное<br />

утепление), а также у подро<strong>с</strong>тков ― фиктивная<br />

(притворная) лихорадка [1].<br />

Таким образом, учет характери<strong>с</strong>тик ЛНГ в подавляющем<br />

большин<strong>с</strong>тве позволяет очертить круг<br />

наиболее вероятных этиологиче<strong>с</strong>ких факторов (инфекционной<br />

или неинфекционной природы) формирования<br />

причинных заболеваний, уче<strong>с</strong>ть клиниче<strong>с</strong>кие<br />

параметры в каждом конкретном <strong>с</strong>лучае,<br />

подобрать рациональный подход к диагно<strong>с</strong>тике и<br />

терапии. Подробный клиниче<strong>с</strong>кий анализ лихорадки<br />

в комплек<strong>с</strong>е <strong>с</strong> анамнезом, физикальными данными и<br />

результатами дополнительных об<strong>с</strong>ледований значительно<br />

<strong>обл</strong>егчает диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий пои<strong>с</strong>к, который<br />

можно <strong>с</strong>формулировать в виде <strong>с</strong>ледующего алгоритма:<br />

<strong>с</strong>бор до<strong>с</strong>тупной диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой информации о<br />

пациенте → <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавление перечня <strong>с</strong>индромно-<strong>с</strong>ходных<br />

заболеваний → дополнительное об<strong>с</strong>ледование<br />

по индивидуальным показаниям при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии подтверждающих<br />

данных при формулировании диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />

гипотезы.<br />

В <strong>с</strong>ложных <strong>с</strong>лучаях, когда не удает<strong>с</strong>я верифицировать<br />

диагноз (в <strong>с</strong>реднем до 10%) пациентов в плане<br />

терапевтиче<strong>с</strong>кой практики можно говорить лишь<br />

о провизорном лечении. Е<strong>с</strong>ли выявляет<strong>с</strong>я положительная<br />

реакция на антибактериальную терапию,<br />

это направляет пои<strong>с</strong>к в <strong>с</strong>торону бактериальных причин<br />

ЛНГ, <strong>с</strong>нижение температуры на фоне не<strong>с</strong>тероидных<br />

противово<strong>с</strong>палительных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии<br />

реакции на антибактериальные – позволяет думать<br />

о ревматиче<strong>с</strong>кой природе заболевания. Неу<strong>с</strong>пех<br />

предше<strong>с</strong>твующих попыток оправдывает назначение<br />

короткого кур<strong>с</strong>а глюкокортико<strong>с</strong>тероидов (только по<strong>с</strong>ле<br />

пункции ко<strong>с</strong>тного мозга), положительный кратковременный<br />

ответ отмечает<strong>с</strong>я при злокаче<strong>с</strong>твенных<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ах.<br />

По нашему мнению, именно поэтапное <strong>с</strong>ледование<br />

алгоритму позволит прове<strong>с</strong>ти верификацию причин<br />

как инфекционного, так и неинфекционного варианта<br />

ЛНГ и до минимума <strong>с</strong>ократить чи<strong>с</strong>ло неу<strong>с</strong>тановленных<br />

этиологиче<strong>с</strong>ких факторов, а, <strong>с</strong>ледовательно,<br />

обе<strong>с</strong>печить широкий адекватный <strong>с</strong>пектр медицин<strong>с</strong>кой<br />

помощи детям.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадящий<br />

ребенок. Протоколы диагно<strong>с</strong>тики и лечения / Под общ. ред.<br />

А.А. Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. ― 3 изд. и<strong>с</strong>правл.<br />

и дополн. ― М.: ПедиатрЪ, 2017. ― 320 <strong>с</strong>. ― (Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации<br />

для педиатров / Союз педиатров Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, Науч. центр<br />

здоровья детей РАМН).<br />

2. Кокорева С.П., Головачева Т.В., Макарова А.В., Илунина Л.М.<br />

Длительные фебрильные лихорадки у детей // Вопро<strong>с</strong>ы практиче<strong>с</strong>кой<br />

педиатрии. ― 2009. ― Т. 4, №5. ― С. 62-65.<br />

3. Шайтор В.М. Лихорадка у детей. Учебное по<strong>с</strong>обие. ― СПб:<br />

Издат. Дом, 2010. ― 24 <strong>с</strong>.<br />

4. Хоменко В.Е. Лихорадка неизве<strong>с</strong>тного прои<strong>с</strong>хождения у детей:<br />

диагно<strong>с</strong>тика причин // Здоровье ребенка. ― 2013. ― №1 (44).<br />

― С. 131-134.<br />

5. Children with Complex Febrile Seizure // Journal Watch Pediatrics<br />

and Adolescent Medicine. ― 2010. ― 28.<br />

6. El-Radhi A.S., Carroll J., Klein N. (ed.) Clinical management of<br />

fever in children // Springer Berlin-Hedelberg, 2009.<br />

7. Патологиче<strong>с</strong>кая физиология: учебник для медицин<strong>с</strong>ких вузов /<br />

Под ред. А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого, и др. ― М.: Триада-Х,<br />

2000. ― 574 <strong>с</strong>.<br />

8. Федорова О.С. Лихорадка у детей: механизмы патогенеза и<br />

а<strong>с</strong>пекты терапии // Практика педиатра. ― 2012. ― №3. ― С. 14-17.<br />

9. Полякова А.С., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К., Гадлия Д.Д.<br />

Значение лихорадки у детей // Вопро<strong>с</strong>ы <strong>с</strong>овременной педиатрии. ―<br />

2015. ― №14 (2). ― С. 271-275.<br />

10. Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Творогова Т.М., Холодова И.Н.<br />

Лихорадка у детей: от <strong>с</strong>имптома к диагнозу // Медицин<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>овет.<br />

― 2017. ― №1. ― С. 212-218.<br />

11. Ключников С.О. Лихорадка и применение жаропонижающих<br />

препаратов у детей // Педиатрия. ― 2012. ― Т. 91, №4. ― С. 121-<br />

125.<br />

12. Бакрадзе М.Д., Акоева Д.Ю. Лихорадка у детей. Применение<br />

не<strong>с</strong>тероидных противово<strong>с</strong>палительных препаратов // Вопро<strong>с</strong>ы <strong>с</strong>овременной<br />

педиатрии. ― 2011. ― Т. 10, №5. ― С. 133-137.<br />

13. Тимченко В.Н., Павлова Е.Б. Современные подходы к терапии<br />

лихорадки у детей <strong>с</strong> инфекционной патологией // Педиатриче<strong>с</strong>кая<br />

фармакология. ― 2008. ― Т. 5, №5. ― С. 142-146.<br />

14. Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации. Педиатрия / Под ред. А.А. Баранова.<br />

― М.: ГЭОТАР-Медиа. ― 2009. ― 2-е изд.<br />

15. Strengell T., Uhari M., Tarkka R. et al. Antipyretic agents for<br />

preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled<br />

trial // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. ― 2009. ― 163 (9). ― P. 799-804.<br />

16. Feverish Illness in Children: Assessment and Initial Management<br />

in Children Younger Than 5 Years. National Collaborating Centre for<br />

Women’s and Children’s Health (UK). ― London: Royal College of<br />

Obstetricians & Gynaecologists (UK), 2013 May. ― National Institute<br />

for Health and Clinical Excellence: Guidance.<br />

17. Кузьмина Н.Н. Лихорадка нея<strong>с</strong>ного генеза в практике педиатра<br />

и дет<strong>с</strong>кого ревматолога / Н.Н. Кузьмина, Г.Р. Мов<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ян,<br />

Е.С. Федоров и др. // Педиатрия. — 2009. — Т. 88, №5. —<br />

С. 120-127.<br />

18. Цогоева Л.М., Снопков Ю.П., Лаврова Е.В., Павлова Е.А. Лихорадка<br />

нея<strong>с</strong>ного генеза // Медицина неотложных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний. ―<br />

2014. ― №5 (60). ― http://www.mif-ua.com/archive/article/39028.<br />

19. По<strong>с</strong>тников С.С., Ко<strong>с</strong>тылева М.Н., Грациан<strong>с</strong>кая А.Н. Лекар<strong>с</strong>твенная<br />

лихорадка // Педиатрия. ― 2011. ― Т. 90, №6. ― С. 125-<br />

129.<br />

педиатрия


26<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

УДК 616.248-053.2:371:613.6.01<br />

В.М. ДЕЛЯГИН 1 , Н.С. АКСЕНОВА 2 , И.В. КЛЮЧНИКОВА 2<br />

1<br />

Национальный научно-практиче<strong>с</strong>кий центр дет<strong>с</strong>кой гематологии, онкологии и иммунологии им.<br />

Дмитрия Рогачева МЗ РФ, 117997, г. Мо<strong>с</strong>ква, ул. Саморы Машела, д. 1<br />

2<br />

Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая поликлиника №150 Департамента Здравоохранения Мо<strong>с</strong>квы, 109451, г. Мо<strong>с</strong>ква,<br />

ул. Брати<strong>с</strong>лав<strong>с</strong>кая, д. 1<br />

Ребенок, а<strong>с</strong>тма, врач и школа<br />

Делягин Ва<strong>с</strong>илий Михайлович — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заведующий отделом клиниче<strong>с</strong>кой физиологии,<br />

тел. (495) 287-65-70, e-mail: delyagin-doktor@yandex.ru<br />

Пр<strong>обл</strong>ема непрерывного оздоровления детей <strong>с</strong> бронхиальной а<strong>с</strong>тмой (БА) и предупреждения ее при<strong>с</strong>тупов актуальна.<br />

Эту работу <strong>с</strong>ледует проводить не только в у<strong>с</strong>ловиях медицин<strong>с</strong>ких учреждений и в <strong>с</strong>емьях, но и в школе.<br />

Однако взаимодей<strong>с</strong>твие между аллергологом-иммунологом, уча<strong>с</strong>тковым педиатром, <strong>с</strong>емьей и отделением профилактиче<strong>с</strong>кой<br />

(школьно-дошкольной) медицины требует <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твования. Контроль за триггерными факторами<br />

в школе менее <strong>с</strong>трогий, чем в домашних у<strong>с</strong>ловиях. Школьный план ведения ребенка <strong>с</strong> БА должен <strong>с</strong>троить<strong>с</strong>я на<br />

о<strong>с</strong>нове профилактиче<strong>с</strong>ких мероприятий и должен преду<strong>с</strong>матривать обучение немедицин<strong>с</strong>кого коллектива школы<br />

ра<strong>с</strong>познаванию <strong>с</strong>имптомов обо<strong>с</strong>трения БА <strong>с</strong> адре<strong>с</strong>ом и телефоном обращения за эк<strong>с</strong>тренной помощью; контроль<br />

уроков физкультуры (адекватно<strong>с</strong>ть физиче<strong>с</strong>кой нагрузки <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянию ребенка, <strong>с</strong>имптомы «а<strong>с</strong>тмы напряжения», запыленно<strong>с</strong>ть<br />

помещения, провокация бронхооб<strong>с</strong>трукции при физиче<strong>с</strong>ких упражнениях на холоде); контроль за <strong>с</strong>анитарно-гигиениче<strong>с</strong>ким<br />

<strong>с</strong>одержанием школьных помещений; <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твие меню в школьной <strong>с</strong>толовой о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тям<br />

питания ребенка <strong>с</strong> БА; обучение ребенка <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ким требованиям <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти: не менять<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о <strong>с</strong>вер<strong>с</strong>тниками<br />

блюдами, <strong>с</strong>ладо<strong>с</strong>тями и т.п., избегать запыленных помещений. Программы первичной и вторичной профилактики<br />

БА в период нахождения детей и подро<strong>с</strong>тков в организованных коллективах могут быть реализованы в рамках программы<br />

школ здоровья. Требует<strong>с</strong>я взаимодей<strong>с</strong>твие медицин<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>лужбы <strong>с</strong> <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темой образования и муниципальными<br />

<strong>с</strong>труктурами.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: дети, бронхиальная а<strong>с</strong>тма, школа, программы здоровья.<br />

V.M. DELYAGIN 1 , N.S. AKSYONOVA 2 , I.V. KLYUCHNIKOVA 2<br />

1<br />

National Scientific-Research center for Children’s Hematology, Oncology and Immunology named after<br />

Dmitriy Rogachev, 1 Samora Mashel Str., Moscow, Russian Federation, 117997<br />

2<br />

Children’s Polyclinic №150, 1 Bratislavskaya Str., Moscow, Russian Federation, 109451<br />

Child, asthma, doctor and school<br />

Delyagin V.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Clinical Physiology Department, tel. (495) 287-65-70, e-mail: delyagin-doktor@yandex.ru<br />

The problem of continuous health improvement of children with bronchial asthma and prevention of its attacks is relevant.<br />

This work should be carried out not only in medical institutions and in families, but also at school. However, the interaction between<br />

an allergy doctor-immunologist, a district pediatrician, the family and the preventive (school-preschool) medicine department<br />

should be improved. Control over trigger factors at school is less strict than at home. The school plan for management<br />

of a child with asthma should be based on preventive measures. It should provide for the training of the non-medical staff of<br />

the school to recognize the symptoms of asthma exacerbation and to learn the address and emergency telephone number;<br />

organizing control over physical education lessons (adequacy of physical activity to the child’s condition, symptoms of «stress<br />

asthma», dustiness of the room, provocation of bronchial obstruction during physical exercises in the cold); control over the<br />

sanitary-hygienic maintenance of school premises; compliance of the school canteen menu with the peculiarities of feeding a<br />

child with asthma; training the child to specific safety requirements: not to exchange food or sweets with the peers, to avoid<br />

dusty premises. The programs of primary and secondary asthma prevention during the children and adolescents being in organized<br />

groups can be implemented within the framework of health schools programs. The interaction of the medical service with<br />

the education system and municipal structures is required.<br />

Key words: <strong>с</strong>hildren, bronchial asthma, school, health programs.<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27<br />

Бронхиальная а<strong>с</strong>тма (БА, J45, J46) ― <strong>с</strong>амое ча<strong>с</strong>тое<br />

хрониче<strong>с</strong>кое заболевание дет<strong>с</strong>кого и подро<strong>с</strong>ткового<br />

возра<strong>с</strong>та. В Мо<strong>с</strong>кве первичная заболеваемо<strong>с</strong>ть БА<br />

в разные годы у детей <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 1,13-1,31‰, у<br />

подро<strong>с</strong>тков 15-17 лет ― 8,9-16,8‰, ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть<br />

по этим же возра<strong>с</strong>тным группам ― 10,9-<br />

10,6‰ и 32,6-34,6‰ <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно [1]. По результатам<br />

наших об<strong>с</strong>ледований, 5283 школьников<br />

в возра<strong>с</strong>те 7-17 лет в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тном городе Северо-<br />

Запада Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть БА <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла<br />

33,0‰: <strong>с</strong>реди мальчиков ― 32,3‰, <strong>с</strong>реди девочек<br />

― 35,3‰ [2].<br />

БА являет<strong>с</strong>я одной из ведущих причин пропу<strong>с</strong>ков<br />

школьных занятий. Дети, <strong>с</strong>традающие БА, пропу<strong>с</strong>кают<br />

школьные занятия в 3 раза чаще, их у<strong>с</strong>певаемо<strong>с</strong>ть<br />

в 1,7 раза ниже, чем у здоровых детей [3,<br />

4]. Причины пропу<strong>с</strong>ков могут быть как объективные,<br />

так и <strong>с</strong>убъективные. Недо<strong>с</strong>таточный контроль<br />

над БА ведет к пропу<strong>с</strong>кам занятий. Родители по<strong>с</strong>ле<br />

<strong>с</strong>нятия при<strong>с</strong>тупов бронхооб<strong>с</strong>трукции опа<strong>с</strong>ают<strong>с</strong>я их<br />

повторения и продлевают пребывание дома. В <strong>с</strong>лучае<br />

ночного при<strong>с</strong>тупа родители нередко <strong>с</strong>читают<br />

ребенка «утомленным» и дают «время на отдых».<br />

Дети, <strong>с</strong>традающие БА, могут чув<strong>с</strong>твовать <strong>с</strong>ебя отличающими<strong>с</strong>я<br />

от <strong>с</strong>вер<strong>с</strong>тников, п<strong>с</strong>ихологиче<strong>с</strong>ки подавленными.<br />

Эти факторы отрицательно влияют на<br />

<strong>с</strong>оциальную адаптацию, у<strong>с</strong>певаемо<strong>с</strong>ть в школе и<br />

дальнейшую профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональную у<strong>с</strong>пешно<strong>с</strong>ть. Дети<br />

и подро<strong>с</strong>тки 16-25% в<strong>с</strong>его <strong>с</strong>воего времени проводят<br />

в школе [5]. В домашних у<strong>с</strong>ловиях оптимизация<br />

образа жизни, элиминация антигенов, диета, прием<br />

препаратов <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно повышают каче<strong>с</strong>тво жизни<br />

детей <strong>с</strong> БА. Аналогичный эффект <strong>с</strong>ледует ждать от<br />

<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующих мероприятий в школе, что требует<br />

межди<strong>с</strong>циплинарного взаимодей<strong>с</strong>твия.<br />

В Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии по штатному ра<strong>с</strong>пи<strong>с</strong>анию в дошкольношкольном<br />

отделении поликлиник 1 врачебная <strong>с</strong>тавка<br />

приходит<strong>с</strong>я на 1200-1500 учащих<strong>с</strong>я и 1 <strong>с</strong>тавка<br />

<strong>с</strong>реднего медработника ― на 500-600 детей. О<strong>с</strong>новная<br />

пр<strong>обл</strong>ема контроля над а<strong>с</strong>тмой в у<strong>с</strong>ловиях<br />

организованных коллективов, в том чи<strong>с</strong>ле школах,<br />

недо<strong>с</strong>таточное взаимодей<strong>с</strong>твия между аллергологом-иммунологом,<br />

уча<strong>с</strong>тковым педиатром, <strong>с</strong>емьей и<br />

отделением профилактиче<strong>с</strong>кой (школьно-дошкольной)<br />

медицины. Контроль за триггерными факторами<br />

в школе менее <strong>с</strong>трогий, чем в домашних у<strong>с</strong>ловиях.<br />

Родители чаще в<strong>с</strong>его не информируют кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ного<br />

руководителя о БА у <strong>с</strong>воего ребенка и о <strong>с</strong>тепени его<br />

готовно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельно <strong>с</strong>нимать при<strong>с</strong>туп бронхооб<strong>с</strong>трукции.<br />

Возможные задачи медицин<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>лужбы<br />

Критериями до<strong>с</strong>тижения контроля над БА являет<strong>с</strong>я<br />

не только от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие эпизодов бронхооб<strong>с</strong>трукции,<br />

но и нормальное развитие ребенка <strong>с</strong> благополучной<br />

школьной у<strong>с</strong>певаемо<strong>с</strong>тью. Пропу<strong>с</strong>ки занятий<br />

и низкая у<strong>с</strong>певаемо<strong>с</strong>ть ― признаки недо<strong>с</strong>таточного<br />

контроля над БА.<br />

Планы по оздоровлению ребенка, разработанные<br />

<strong>с</strong> учетом <strong>с</strong>анаторно-курортных у<strong>с</strong>ловий и домашних<br />

пр<strong>обл</strong>ем не могут удовлетворить школьного врача.<br />

Полноценный контроль над БА у школьника может<br />

быть только при у<strong>с</strong>ловии до<strong>с</strong>тижения контроля над<br />

а<strong>с</strong>тмой до начала школьных занятий. К началу по<strong>с</strong>ещения<br />

школы должен быть подготовлен индивидуальный<br />

план медико-педагогиче<strong>с</strong>кого наблюдения<br />

за ребенком в у<strong>с</strong>ловиях школы. Этот план не<br />

являет<strong>с</strong>я копией плана наблюдения в <strong>с</strong>емейных<br />

у<strong>с</strong>ловиях. Ни одна школа никогда и вполне обо<strong>с</strong>нованно<br />

не примет план по борьбе <strong>с</strong> БА на дому, т.к.<br />

этот план о<strong>с</strong>нован на применении поддерживающих<br />

препаратов, принимаемых ежедневно (ингаляционные<br />

<strong>с</strong>тероиды, пероральные лейкотриены и назальные<br />

<strong>с</strong>тероиды). Школы не ра<strong>с</strong>полагают ре<strong>с</strong>ур<strong>с</strong>ами<br />

для приобретения и ежедневного и<strong>с</strong>пользования<br />

<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующих препаратов. Поэтому <strong>с</strong>емья должна<br />

обе<strong>с</strong>печить наличие у ребенка ингалятора для<br />

эк<strong>с</strong>тренной помощи, а в школьный план должны<br />

быть включены заверенные ин<strong>с</strong>трукции лечащего<br />

врача и разрешение родителей/опекунов по и<strong>с</strong>пользованию<br />

ингаляторов и препаратов эк<strong>с</strong>тренной<br />

помощи. Школы должны иметь у<strong>с</strong>тановленную форму<br />

обмена информацией между лечащим врачом,<br />

школьным врачом и пер<strong>с</strong>оналом школы. Указанная<br />

форма должна обновлять<strong>с</strong>я дважды в год.<br />

В плане должны быть преду<strong>с</strong>мотрены:<br />

• обучение немедицин<strong>с</strong>кого коллектива школы<br />

ра<strong>с</strong>познаванию <strong>с</strong>имптомов обо<strong>с</strong>трения БА <strong>с</strong> адре<strong>с</strong>ом<br />

и телефоном обращения за эк<strong>с</strong>тренной помощью;<br />

• контроль уроков физкультуры (адекватно<strong>с</strong>ть<br />

физиче<strong>с</strong>кой нагрузки <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянию ребенка, <strong>с</strong>имптомы<br />

«а<strong>с</strong>тмы напряжения», запыленно<strong>с</strong>ть помещения,<br />

провокация бронхооб<strong>с</strong>трукции при физиче<strong>с</strong>ких<br />

упражнениях на холоде);<br />

• контроль за <strong>с</strong>анитарно-гигиениче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>одержанием<br />

школьных помещений;<br />

• <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твие меню в школьной <strong>с</strong>толовой о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тям<br />

питания ребенка <strong>с</strong> БА;<br />

• обучение ребенка <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ким требованиям<br />

<strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти: не менять<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о <strong>с</strong>вер<strong>с</strong>тниками блюдами,<br />

<strong>с</strong>ладо<strong>с</strong>тями и т.п., избегать запыленных помещений.<br />

Таким образом, школьный план ведения ребенка<br />

<strong>с</strong> БА должен <strong>с</strong>троить<strong>с</strong>я на о<strong>с</strong>нове профилактиче<strong>с</strong>ких<br />

мероприятий.<br />

Внутришкольные экологиче<strong>с</strong>кое пр<strong>обл</strong>емы<br />

Как и <strong>с</strong> внутридомовыми пр<strong>обл</strong>емами, невозможно<br />

признать, что <strong>с</strong>амо по <strong>с</strong>ебе <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние <strong>с</strong>реды<br />

пребывания в школе или одного кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ного помещения<br />

― един<strong>с</strong>твенное у<strong>с</strong>ловие <strong>с</strong>охранения здоровья<br />

ребенка <strong>с</strong> БА. Тем не менее, об<strong>с</strong>тановка в школе<br />

может быть значимым резервуаром поллютантов и<br />

аллергенов [6, 7, 8].<br />

В воздухе школьных помещений обнаруживают<strong>с</strong>я<br />

те же аллергены, что и в квартирах: пыльца<br />

ра<strong>с</strong>тений, антигены тараканов (Blag 1 and Blag 2),<br />

кошек (Feld 1), <strong>с</strong>обак (Canf 1), мышей (Musm 1 и<br />

протеин мышиной мочи), клещей (Derf 1 и Derp 1),<br />

пле<strong>с</strong>ени [9]. Концентрация различных аллергенов<br />

в школах варьирует. Но концентрация в воздухе<br />

пыли и аллергенов пле<strong>с</strong>ени может превышать рубеж,<br />

за которым начинают<strong>с</strong>я тяжелые о<strong>с</strong>ложнения<br />

[10]. Вы<strong>с</strong>окая концентрация в школьном воздухе<br />

аллергенов <strong>с</strong>обак и кошек до<strong>с</strong>тигает<strong>с</strong>я за <strong>с</strong>чет их<br />

па<strong>с</strong><strong>с</strong>ивного перено<strong>с</strong>а детьми, в чьем домашнем<br />

окружении находят<strong>с</strong>я эти животные [11], наличием<br />

в школах аквариумов, «живых уголков» и т.д.<br />

Не возникает <strong>с</strong>омнений о роли в развитии о<br />

обо<strong>с</strong>трении БА грибковых аллергенов в воздухе<br />

школьно-дошкольных помещений [12, 13, 14].<br />

Аллергены грибков <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обны вызвать как IgEзави<strong>с</strong>имый,<br />

так и IgE-незави<strong>с</strong>имый прово<strong>с</strong>палительный<br />

и иммунный ответы. Это разнообразие<br />

реакций на грибки обу<strong>с</strong>ловлено не только аллергенами<br />

грибков, но и выделяемыми грибками биологиче<strong>с</strong>ки<br />

активными <strong>с</strong>оединениями (например,<br />

β-1,3-глюканы). Кроме того, грибки <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обны<br />

оказывать адьювантный эффект на аллергиче<strong>с</strong>кую<br />

реакцию [15].<br />

педиатрия


28<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

Кроме того, дети в школе активны. Их игры, о<strong>с</strong>обенно<br />

в холодное время года, когда возра<strong>с</strong>тает<br />

время пребывания в помещениях, неизбежно <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я<br />

увеличением концентрации пыли в<br />

воздухе. В школах <strong>с</strong> недо<strong>с</strong>таточной вентиляцией,<br />

избыточным количе<strong>с</strong>твом учащих<strong>с</strong>я, ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть<br />

БА выше. По нашим данным, ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть<br />

БА в лицей<strong>с</strong>кой школе <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла 33,1‰<br />

(близко к <strong>с</strong>реднему показателю в общей популяции<br />

об<strong>с</strong>ледованных нами школьников). Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть<br />

БА в наиболее переполненной школе была<br />

45,8‰, что выше, чем в общей популяции школьников:<br />

29,05‰; p


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29<br />

УДК 616.314.9-08<br />

Т.С. ГАВРИЛЬЧИК, Г.Р. РУВИНСКАЯ<br />

Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,<br />

ул. Бутлерова, д. 36<br />

Современные методы<br />

эндодонтиче<strong>с</strong>кого лечения молочных зубов<br />

Гаврильчик Татьяна Сергеевна — ординатор кафедры терапевиче<strong>с</strong>кой, дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>томатологии и ортодонтии, e-mail: umnica-91@yandex.ru<br />

В <strong>с</strong>татье ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривает<strong>с</strong>я одна из актуальнейших пр<strong>обл</strong>ем дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>томатологии — эндодонтиче<strong>с</strong>кое лечение<br />

пульпитов и периодонтитов в молочных зубах. О<strong>с</strong>новные задачи лечения молочных зубов заключают<strong>с</strong>я в<br />

у<strong>с</strong>транении во<strong>с</strong>палительного очага и, тем <strong>с</strong>амым, боли, профилактика периодонтита и других одонтогенных во<strong>с</strong>палительных<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов, во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление функции и формы зуба, <strong>с</strong>оздание у<strong>с</strong>ловий для правильного формирования<br />

молочного зуба и <strong>с</strong>воевременной физиологиче<strong>с</strong>кой резорбции корней временных зубов. На <strong>с</strong>егодняшний день<br />

эндодонтиче<strong>с</strong>кое лечение в дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>томатологии преду<strong>с</strong>матривает прямое покрытие пульпы, пульпотомию и<br />

пульпэктомию. В лекции разобраны конкретные показания и противопоказания к применению каждого из методов,<br />

этапы их проведения, а также и<strong>с</strong>пользуемые терапевтиче<strong>с</strong>кие агенты и их <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва. Материал базирует<strong>с</strong>я на<br />

имеющих<strong>с</strong>я в отече<strong>с</strong>твенной и зарубежной литературе <strong>с</strong>овременных пред<strong>с</strong>тавлениях по данной пр<strong>обл</strong>еме.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: пульпит молочных зубов, периодонтит молочных зубов, пульпотомия, пульпэктомия.<br />

T.S. GAVRILCHIK, G.R. RUVINSKAYA<br />

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />

Russian Federation, 420012<br />

Modern methods<br />

of endodontic treatment of milk teeth<br />

Gavrilchik T.S. — resident of the Department of Therapeutic, Children's Stomatology and Orthodontics, e-mail: umnica-91@yandex.ru<br />

The article discusses one of the most urgent problems of pediatric dentistry ― endodontic treatment of pulpitis and periodontitis<br />

in deciduous teeth. The main objective of deciduous teeth treatment is to eliminate the inflammatory nidus and pain,<br />

to prevent periodontitis and other odontogenic inflammatory processes, to restore the function and shape of the tooth, to create<br />

conditions for the proper formation of a deciduous tooth and for the timely physiological resorption of deciduous teeth roots.<br />

Today, endodontic treatment in pediatric dentistry provides for direct pulp capping, pulpotomy and pulpectomy. The article discusses<br />

specific indications and contraindications of each method, the stages of implementation, as well as the used therapeutic<br />

agents and their properties. The material is based on the modern views on this issue, presented in the available Russian and<br />

foreign literature.<br />

Key words: deciduous teeth pulpitis, deciduous teeth periodontitis, pulpotomy, pulpectomy.<br />

Пр<strong>обл</strong>ема о<strong>с</strong>ложнений карие<strong>с</strong>а зубов, в первую<br />

очередь во<strong>с</strong>паления пульпы и периодонта, являет<strong>с</strong>я<br />

одним из актуальных вопро<strong>с</strong>ов дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>томатологии.<br />

Не<strong>с</strong>воевременное и неэффективное лечение,<br />

большой объем поражения при заболеваниях пульпы<br />

молочных зубов зача<strong>с</strong>тую приводит к тяжелым<br />

о<strong>с</strong>ложнениям <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны периапикальных тканей и<br />

в<strong>с</strong>его дет<strong>с</strong>кого организма [1]. Тактика лечения во<strong>с</strong>паления<br />

пульпы и периодонта зубов в<strong>с</strong>егда должна<br />

быть направлена на <strong>с</strong>охранение зуба и у<strong>с</strong>транение<br />

очагов хрониче<strong>с</strong>кой инфекции [2], однако<br />

клинико-морфологиче<strong>с</strong>кие о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти пульпитов<br />

и периодонтитов молочных зубов обу<strong>с</strong>ловливают<br />

трудно<strong>с</strong>ти, в<strong>с</strong>тающие перед дет<strong>с</strong>ким врачом ― <strong>с</strong>томатологом<br />

при выборе методов и <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв лечения.<br />

Методы лечения пульпитов молочных зубов<br />

О<strong>с</strong>новной задачей лечения пульпитов являет<strong>с</strong>я<br />

у<strong>с</strong>транение во<strong>с</strong>палительного очага в поло<strong>с</strong>ти зуба<br />

и, <strong>с</strong>амое главное, боли, а кроме того ― профилактика<br />

в<strong>с</strong>ех одонтогенных во<strong>с</strong>палительных проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов,<br />

во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление функции и формы зуба. Так-<br />

педиатрия


30<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

же, в дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>томатологиче<strong>с</strong>кой практике важным<br />

являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>оздание у<strong>с</strong>ловия для правильного формирования<br />

молочного зуба и возра<strong>с</strong>тной физиологиче<strong>с</strong>кой<br />

резорбции корней молочных зубов [3].<br />

На <strong>с</strong>егодняшний день принята <strong>с</strong>ледующая концепция<br />

лечения пульпитов в дет<strong>с</strong>ком возра<strong>с</strong>те:<br />

1. Прямое покрытие пульпы ― биологиче<strong>с</strong>кий<br />

(кон<strong>с</strong>ервативный) метод. Метод <strong>с</strong>охранения жизне<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти<br />

в<strong>с</strong>ей пульпы, обе<strong>с</strong>печивающий физиологиче<strong>с</strong>кие<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> развитием зуба;<br />

2. Пульпотомия ― витальная ампутация. Метод<br />

заключает<strong>с</strong>я в удалении <strong>с</strong>амой инфицированной<br />

коронковой ча<strong>с</strong>ти пульпы и <strong>с</strong>охранении корневой<br />

ее ча<strong>с</strong>ти для дальнейшего развития зуба. Различают<br />

ча<strong>с</strong>тичную, полную (цервикальную) и вы<strong>с</strong>окую<br />

(глубокую) пульпотомию;<br />

3. Пульпэктомия (пульпоэк<strong>с</strong>тракция) ― витальная<br />

эк<strong>с</strong>тирпация. Метод полного удаления пульпы<br />

под о<strong>без</strong>боливанием <strong>с</strong> дальнейшим пломбированием<br />

каналов.<br />

О<strong>с</strong>новными факторами, влияющими на планирование<br />

лечения зубов <strong>с</strong> патологией пульпы и периапикальных<br />

тканей, являют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние пульпы и<br />

<strong>с</strong>тепень формирования корня [4]. Любое лечение<br />

пульпитов у детей начинает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о <strong>с</strong>ледующих этапов:<br />

<strong>с</strong>бор анамнеза, диагно<strong>с</strong>тика, ане<strong>с</strong>тезия, изоляция,<br />

некрэктомия. Дальнейшее лечение продолжает<strong>с</strong>я<br />

в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от клиниче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>итуации.<br />

Лечение обратимого пульпита молочных зубов<br />

(как в <strong>с</strong>формированных, так и в не<strong>с</strong>формированных<br />

зубах).<br />

Кон<strong>с</strong>ервативное лечение витальной пульпы у детей<br />

требует проведения <strong>с</strong>пецифичных процедур,<br />

цели которых отличают<strong>с</strong>я от задач терапии в <strong>с</strong>лучае<br />

взро<strong>с</strong>лых пациентов [2, 5]:<br />

― важно, чтобы временный зуб о<strong>с</strong>тавал<strong>с</strong>я в зубном<br />

ряду, <strong>с</strong>охраняя мезиально-ди<strong>с</strong>тальное ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тояние<br />

и вертикальный размер окклюзии, обу<strong>с</strong>лавливающие<br />

физиологиче<strong>с</strong>ки нормальное прорезывание<br />

по<strong>с</strong>тоянных зубов, а также предотвращая развитие<br />

парафункциональных привычек;<br />

― <strong>с</strong>охранение витально<strong>с</strong>ти пульпы временных<br />

зубов являет<strong>с</strong>я важным <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твом предотвращения<br />

ри<strong>с</strong>ка периапикальных поражений, которые могут<br />

негативно <strong>с</strong>казать<strong>с</strong>я на развитии по<strong>с</strong>тоянных зубов.<br />

Итак, е<strong>с</strong>ли в анамнезе жалобы от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют или<br />

отмечает<strong>с</strong>я появление боли не дольше <strong>с</strong>уток назад,<br />

при этом зуб заболел впервые, то можно говорить<br />

об обратимом пульпите. В ответ на температурный<br />

раздражитель (холод) возникает резкая боль, которая<br />

<strong>с</strong>разу проходит по<strong>с</strong>ле удаления раздражителя.<br />

При лечении обратимого пульпита применяют<br />

методы прямого покрытия пульпы, ча<strong>с</strong>тичную или<br />

полную пульпотомию.<br />

Метод прямого покрытия пульпы<br />

Процедура прямого покрытия определяет<strong>с</strong>я Американ<strong>с</strong>кой<br />

А<strong>с</strong><strong>с</strong>оциацией Эндодонти<strong>с</strong>тов как лечение<br />

обнаженного уча<strong>с</strong>тка витальной пульпы путем<br />

герметичного закрытия раны <strong>с</strong>томатологиче<strong>с</strong>ким<br />

материалом, таким как гидрок<strong>с</strong>ид кальция или минеральный<br />

триок<strong>с</strong>ид агрегат (МТА), <strong>с</strong> целью <strong>обл</strong>егчения<br />

формирования репаративного дентина и <strong>с</strong>охранения<br />

жизне<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти пульпы. Как правило,<br />

применяет<strong>с</strong>я при <strong>с</strong>лучайном в<strong>с</strong>крытии пульпы. Может<br />

применять<strong>с</strong>я в не<strong>с</strong>формированных по<strong>с</strong>тоянных<br />

зубах у детей, а также за 1-2 года до их е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенной<br />

<strong>с</strong>мены [6].<br />

Техника выполнения прямого покрытия<br />

пульпы:<br />

1. О<strong>без</strong>боливание.<br />

2. Изоляция операционного поля (коффердам,<br />

раббердам).<br />

3. Визуальная оценка клиниче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />

пульпы и размера «в<strong>с</strong>крытой точки». Размер в<strong>с</strong>крытия<br />

в диаметре не должен превышать 1 мм, кровотечение<br />

должно бы<strong>с</strong>тро <strong>с</strong>амопроизвольно о<strong>с</strong>танавливать<strong>с</strong>я,<br />

дентин вокруг «в<strong>с</strong>крытой точки» должен<br />

быть интактным.<br />

4. Ирригация кариозной поло<strong>с</strong>ти изотониче<strong>с</strong>ким<br />

ра<strong>с</strong>твором, <strong>с</strong>лабыми анти<strong>с</strong>ептиками.<br />

5. Вы<strong>с</strong>ушивание операционного поля <strong>с</strong>терильными<br />

тампонами.<br />

6. Нане<strong>с</strong>ение кальций-гидрок<strong>с</strong>ид <strong>с</strong>одержащего<br />

препарата <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким рН на пульпу.<br />

7. Изолирующая прокладка.<br />

8. Финальная ре<strong>с</strong>таврация зуба.<br />

Критерии у<strong>с</strong>пешно<strong>с</strong>ти проведенного лечения: от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют<br />

клиниче<strong>с</strong>кие и рентгенологиче<strong>с</strong>кие признаки<br />

во<strong>с</strong>паления пульпы, на рентгенологиче<strong>с</strong>ком<br />

<strong>с</strong>нимке ― признаки формирования дентинного мо<strong>с</strong>тика.<br />

Результаты лечения данными кон<strong>с</strong>ервативными<br />

методами оценивают<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>роки 2-6 ме<strong>с</strong>яцев.<br />

Проведение методов <strong>с</strong>охранения жизне<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти<br />

пульпы у молочных зубов <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует их<br />

функционированию до физиологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>мены,<br />

профилактике о<strong>с</strong>ложнений в периодонте и альвеолярной<br />

ко<strong>с</strong>ти, позволяет полноценно завершить<br />

формирование по<strong>с</strong>тоянных зубов [7].<br />

Противопоказанием для и<strong>с</strong>пользования данного<br />

метода являет<strong>с</strong>я активная резорбция корней молочных<br />

зубов, декомпен<strong>с</strong>ированная форма карие<strong>с</strong>а<br />

зубов, низкие показатели не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кой рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти<br />

дет<strong>с</strong>кого организма. Е<strong>с</strong>ли в течение 3-5<br />

минут прои<strong>с</strong>ходит <strong>с</strong>понтанный гемо<strong>с</strong>таз, то это признак<br />

обратимого пульпита. Е<strong>с</strong>ли за у<strong>с</strong>тановленное<br />

время гемо<strong>с</strong>таз не прои<strong>с</strong>ходит, то необходимо выполнить<br />

ампутацию пульпы. О<strong>с</strong>новой метода являет<strong>с</strong>я<br />

ампутация пульпы до того уровня, где удает<strong>с</strong>я<br />

до<strong>с</strong>тичь адекватный гемо<strong>с</strong>таз (ча<strong>с</strong>тичная или полная<br />

пульпотомия).<br />

Пульпотомия<br />

Пульпотомия молочных зубов являет<strong>с</strong>я предметом<br />

научных ди<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>ий в <strong>с</strong>овременной литературе<br />

в течение по<strong>с</strong>ледних де<strong>с</strong>ятилетий. Неоднократно<br />

вы<strong>с</strong>казывали<strong>с</strong>ь рекомендации о целе<strong>с</strong>ообразно<strong>с</strong>ти<br />

замены этого метода на пульпэктомию. Однако<br />

<strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти, возникающие при каче<strong>с</strong>твенном очищении<br />

и обтурации корневых каналов молочных зубов<br />

из-за их анатомиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>троения (перешейки,<br />

многочи<strong>с</strong>ленные ана<strong>с</strong>томозы, лентовидные про<strong>с</strong>веты,<br />

ответвления, латеральные канальцы), различные<br />

поведенче<strong>с</strong>кие реакции детей, не позволяют<br />

врачам-<strong>с</strong>томатологам отказать<strong>с</strong>я от этой, наиболее<br />

про<strong>с</strong>той, техники пульпотомии. Суще<strong>с</strong>твует <strong>с</strong>ледующее<br />

теоретиче<strong>с</strong>кое обо<strong>с</strong>нование ампутационных<br />

методов: ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ки коронковая пульпа в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />

ме<strong>с</strong>та в<strong>с</strong>крытия поло<strong>с</strong>ти зуба, как правило,<br />

во<strong>с</strong>палена и заполнена микроорганизмами, а в корневых<br />

каналах она может о<strong>с</strong>тавать<strong>с</strong>я не измененной,<br />

не во<strong>с</strong>паленной, и, <strong>с</strong>ледовательно, может быть<br />

излечена [1, 2].<br />

Ча<strong>с</strong>тичная или полная пульпотомия, <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но<br />

определению Американ<strong>с</strong>кой А<strong>с</strong><strong>с</strong>оциации Эндодонти<strong>с</strong>тов,<br />

пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой хирургиче<strong>с</strong>кое удаление<br />

коронковой ча<strong>с</strong>ти живой пульпы <strong>с</strong> целью <strong>с</strong>охра-<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31<br />

нения жизне<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти о<strong>с</strong>тавшей<strong>с</strong>я коронковой и<br />

корневой ее ча<strong>с</strong>тей. О<strong>с</strong>новной задачей проведения<br />

ча<strong>с</strong>тичной пульпотомии являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>охранение здоровых<br />

подлежащих тканей и удаление во<strong>с</strong>паленных<br />

тканей таким образом, чтобы обе<strong>с</strong>печить заживление<br />

обнаженного уча<strong>с</strong>тка и формирование поверх<br />

него дентинного мо<strong>с</strong>тика.<br />

Показания к ча<strong>с</strong>тичной пульпотомии:<br />

1. Жалоб на боль нет, единичный кратковременный<br />

эпизод боли.<br />

2. Поло<strong>с</strong>ть на апрок<strong>с</strong>имальной поверхно<strong>с</strong>ти молочного<br />

моляра, во<strong>с</strong>паление де<strong>с</strong>невого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>очка.<br />

3. На рентгенограмме нет <strong>с</strong>ообщения кариозной<br />

поло<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> пульпарной камерой.<br />

4. По<strong>с</strong>ле ампутации ― <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельный гемо<strong>с</strong>таз<br />

за 3-5 мин.<br />

Показания к полной пульпотомии:<br />

1. Единичный эпизод боли ― не более <strong>с</strong>уток назад.<br />

2. На рентгенограмме толщина дентина между<br />

кариозной поло<strong>с</strong>тью и поло<strong>с</strong>тью зуба не менее<br />

1 мм.<br />

3. По<strong>с</strong>ле ампутации ― <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельный гемо<strong>с</strong>таз<br />

за 3-5 мин.<br />

Техника выполнения метода витальной<br />

пульпотомии:<br />

1. Рентгенография зуба.<br />

2. О<strong>без</strong>боливание.<br />

3. Изоляция операционного поля (коффердам,<br />

раббердам).<br />

4. Препарирование кариозной поло<strong>с</strong>ти, удаление<br />

в<strong>с</strong>его инфицированного дентина.<br />

5. Ра<strong>с</strong>крытие поло<strong>с</strong>ти зуба. Обычно производит<strong>с</strong>я<br />

шаровидным или фи<strong>с</strong><strong>с</strong>урным бором (либо на низкой<br />

<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти, либо на вы<strong>с</strong>окой, но <strong>с</strong> водяным охлаждением).<br />

6. Ампутация коронковой пульпы. Обычно производит<strong>с</strong>я<br />

шаровидным бором или о<strong>с</strong>трым эк<strong>с</strong>каватором<br />

до у<strong>с</strong>тьев корневых каналов.<br />

7. Оценка и контроль гемо<strong>с</strong>таза. Поло<strong>с</strong>ть зуба<br />

<strong>с</strong>начала промывает<strong>с</strong>я ди<strong>с</strong>тиллированной водой и<br />

вы<strong>с</strong>ушивает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>терильными ватными шариками.<br />

Затем на у<strong>с</strong>тья корневых каналов накладывают<strong>с</strong>я<br />

<strong>с</strong>терильные ватные шарики, чуть <strong>с</strong>моченные ди<strong>с</strong>тиллированной<br />

водой, а поверх них прижимают<strong>с</strong>я<br />

(плотно, <strong>с</strong> давлением) <strong>с</strong>ухие ватные шарики. Через<br />

2-3 минуты в<strong>с</strong>е шарики удаляют<strong>с</strong>я. Гемо<strong>с</strong>таз также<br />

может быть до<strong>с</strong>тигнут <strong>с</strong> применением кровоо<strong>с</strong>танавливающих<br />

препаратов (<strong>с</strong>ульфат железа или оки<strong>с</strong>ь<br />

алюминия) /электрокоагуляции/лазера в пределах<br />

40-60 <strong>с</strong>екунд.<br />

Е<strong>с</strong>ли гемо<strong>с</strong>таз на<strong>с</strong>тупил, коагулированная кровь<br />

удаляет<strong>с</strong>я из пульповой камеры водной <strong>с</strong>труей,<br />

оценивает<strong>с</strong>я каче<strong>с</strong>тво выполненной ампутации. Далее<br />

можно переходить к <strong>с</strong>ледующему этапу пульпотомии.<br />

Однако, <strong>с</strong>ильное, длительное кровотечение<br />

<strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о во<strong>с</strong>палении, гиперемии корневой<br />

пульпы, ее дегенеративных изменениях, а это<br />

уже требует изменения метода лечения. В данном<br />

<strong>с</strong>лучае можно прове<strong>с</strong>ти пульпэктомию или ра<strong>с</strong><strong>с</strong>мотреть<br />

вариант удаления зуба.<br />

8. Терапевтиче<strong>с</strong>кий агент (20% <strong>с</strong>ульфат железа,<br />

или МТА, или Биодентин) [8].<br />

9. Финальная ре<strong>с</strong>таврация.<br />

В каче<strong>с</strong>тве терапевтиче<strong>с</strong>кого агента минерал<br />

триок<strong>с</strong>ид агрегат (MTA) признан эталонным материалом<br />

для кон<strong>с</strong>ервативного <strong>с</strong>охранения витально<strong>с</strong>ти<br />

пульпы при пульпотомии временных зубов [9, 10].<br />

МТА применяет<strong>с</strong>я при до<strong>с</strong>тигнутом <strong>с</strong>понтанном гемо<strong>с</strong>тазе,<br />

поэтому МТА накладывает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>разу по<strong>с</strong>ле<br />

о<strong>с</strong>тановки кровотечения (через 40-60 <strong>с</strong>ек). Затем<br />

накладывает<strong>с</strong>я СИЦ (<strong>с</strong>текло-иономерный цемент) в<br />

каче<strong>с</strong>тве изолирующей прокладки и далее ― по<strong>с</strong>тоянная<br />

ре<strong>с</strong>таврация.<br />

Биодентин ― это цемент, отно<strong>с</strong>ящий<strong>с</strong>я к тому же<br />

кла<strong>с</strong><strong>с</strong>у, что и MTA: этот новый материал на о<strong>с</strong>нове<br />

<strong>с</strong>иликата кальция демон<strong>с</strong>трирует физиче<strong>с</strong>кие<br />

и химиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва, <strong>с</strong>ходные <strong>с</strong> характери<strong>с</strong>тиками<br />

некоторых производных портландцемента.<br />

С биологиче<strong>с</strong>кой точки зрения он <strong>обл</strong>адает хорошей<br />

<strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тимо<strong>с</strong>тью и <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обен вызывать отложение<br />

реактивного дентина за <strong>с</strong>чет <strong>с</strong>тимулирования<br />

активно<strong>с</strong>ти одонт<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тов, а также репаративного<br />

дентина ― за <strong>с</strong>чет дифференцировки клеток. Вы<strong>с</strong>окая<br />

<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть полимеризации материала позволяет<br />

и<strong>с</strong>пользовать его как для немедленного во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления<br />

коронки, так и для покрытия пульпы <strong>без</strong> ри<strong>с</strong>ка<br />

ухудшения его эк<strong>с</strong>плуатационных характери<strong>с</strong>тик<br />

[11].<br />

Тактика лечения при обратимом пульпите<br />

временных зубов <strong>с</strong> физиологиче<strong>с</strong>кой резорбцией:<br />

― При обратимом пульпите моляров <strong>с</strong> начавшей<strong>с</strong>я<br />

резорбцией можно ограничить<strong>с</strong>я некрэктомией,<br />

не проводя ампутацию пульпы, поло<strong>с</strong>ть при этом<br />

во<strong>с</strong><strong>с</strong>танавливают либо СИЦ, либо препаратом Биодентин,<br />

либо ЦОЭ (цинк-ок<strong>с</strong>ид-эвгенольным) цементом.<br />

― При в<strong>с</strong>крытии поло<strong>с</strong>ти зуба возможно тотальное<br />

во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление цинк-ок<strong>с</strong>ид-эвгенольным цементом<br />

либо Биодентином.<br />

Лечение необратимого пульпита молочных<br />

зубов<br />

Необратимый пульпит характеризует<strong>с</strong>я <strong>с</strong>амопроизвольной<br />

ноющей болью, возникающей не первый<br />

раз. Болевые ощущения провоцирует прием<br />

не только холодной, но и горячей пищи, во время<br />

жевания боль у<strong>с</strong>иливает<strong>с</strong>я. В <strong>с</strong>лучае необратимого<br />

пульпита молочного зуба <strong>с</strong>о <strong>с</strong>формированными<br />

корнями проводит<strong>с</strong>я полная пульпэк<strong>с</strong>тракция, медобработка<br />

и пломбирование корневых каналов<br />

[12]. Обтурацию проводят препаратами на о<strong>с</strong>нове<br />

гидрооки<strong>с</strong>и кальция (на ма<strong>с</strong>ляной о<strong>с</strong>нове ― Витапек<strong>с</strong>,<br />

Метапек<strong>с</strong>) или цинк-ок<strong>с</strong>ид-эвгенольной па<strong>с</strong>той<br />

<strong>без</strong> формальдегида (для долго<strong>с</strong>тоящих зубов).<br />

Лечение пульпита временных зубов методом пульпэктомии<br />

― это удаление коронковой и корневой<br />

пульпы под о<strong>без</strong>боливанием.<br />

Техника выполнения полной пульпэктомии:<br />

1. Рентгенография зуба.<br />

2. О<strong>без</strong>боливание.<br />

3. Изоляция операционного поля (коффердама,<br />

раббердам).<br />

4. Препарирование кариозной поло<strong>с</strong>ти, удаление<br />

в<strong>с</strong>его инфицированного дентина.<br />

5. Ра<strong>с</strong>крытие поло<strong>с</strong>ти зуба и ампутация коронковой<br />

пульпы. Обычно ампутация производит<strong>с</strong>я шаровидным<br />

бором (на вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти) или о<strong>с</strong>трым<br />

эк<strong>с</strong>каватором.<br />

6. Полная пульпэк<strong>с</strong>тракция. Механиче<strong>с</strong>кая и медикаментозная<br />

обработка корневых каналов. Подходы<br />

и принципы препарирования корневых каналов<br />

молочных и по<strong>с</strong>тоянных зубов не отличают<strong>с</strong>я,<br />

и должны <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовать <strong>с</strong>овременным эндодонти-<br />

педиатрия


32<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

Таблица 1.<br />

Лечение пульпитов молочных зубов<br />

Обратимый пульпит<br />

Зубы <strong>с</strong><br />

не<strong>с</strong>формированными<br />

и <strong>с</strong>формированными<br />

корнями<br />

Зубы <strong>с</strong><br />

физиологиче<strong>с</strong>кой<br />

резорбцией<br />

Зубы <strong>с</strong><br />

не<strong>с</strong>формированными<br />

корнями<br />

Необратимый пульпит<br />

Зубы <strong>с</strong>о<br />

<strong>с</strong>формированными<br />

корнями<br />

Зубы <strong>с</strong><br />

физиологиче<strong>с</strong>кой<br />

резорбцией<br />

Прямое покрытие<br />

Ча<strong>с</strong>тичная<br />

пульпотомия<br />

Полная пульпотомия<br />

Некрэктомия<br />

<strong>без</strong> ампутации<br />

Полная<br />

пульпотомия<br />

Полная<br />

пульпоэк<strong>с</strong>тракция<br />

Эк<strong>с</strong>тракция зуба<br />

Полная<br />

пульпоэк<strong>с</strong>тракция<br />

Полная пульпотомия<br />

Эк<strong>с</strong>тракция зуба<br />

1.О<strong>без</strong>боливание и изоляция<br />

2. Некрэктомия<br />

3. Пульпотомия (в<strong>с</strong>крытой точки,<br />

ча<strong>с</strong>тичная или полная)<br />

4. Гемо<strong>с</strong>таз (<strong>с</strong>понтанный за 3-5 минут)<br />

5. Терапевтиче<strong>с</strong>кий агент и изоляция:<br />

20% <strong>с</strong>ульфат железа + ЦОЭ-цемент<br />

(IRM) либо:<br />

МТА + СИЦ либо:<br />

Биодентин<br />

6. Корональная герметизация<br />

1. О<strong>без</strong>боливание и изоляция<br />

2. Некрэктомия<br />

3. Ампутация и пульпоэк<strong>с</strong>тракция<br />

4. Обработка и обтурация корневых<br />

каналов (ЦОЭ-па<strong>с</strong>та, Метапек<strong>с</strong>)<br />

5. Корональная герметизация<br />

1. О<strong>без</strong>боливание и<br />

изоляция<br />

2. Некрэктомия<br />

3. Пульпотомия<br />

полная<br />

4. Терапевтиче<strong>с</strong>кий<br />

агент и изоляция:<br />

а. 20% <strong>с</strong>ульфат<br />

железа + ЦОЭцемент<br />

(IRM) либо:<br />

б. Биодентин<br />

5. Корональная<br />

герметизация<br />

че<strong>с</strong>ким требованиям. Необходимо помнить некоторые<br />

о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти [13]:<br />

― В молочных зубах для ра<strong>с</strong>ширения у<strong>с</strong>тьев и<br />

корональной трети каналов могут и<strong>с</strong>пользовать<strong>с</strong>я<br />

боры типа Гейт<strong>с</strong>-глиден либо вращающие<strong>с</strong>я у<strong>с</strong>тьевые<br />

никель-титановые ин<strong>с</strong>трументы типа PreRaCe и<br />

ProFile;<br />

― Рабочая длина у<strong>с</strong>танавливает<strong>с</strong>я на 2-3 мм короче<br />

рентгенологиче<strong>с</strong>кой верхушки в молочных зубах<br />

<strong>с</strong> начавшей<strong>с</strong>я резорбции корней;<br />

― Необходимо о<strong>с</strong>обое внимание уделить медикаментозной<br />

обработке и очищению каналов (ирригация<br />

2,5-3% ра<strong>с</strong>твором гипохлорита натрия), т.к. в<br />

молочных молярах в<strong>с</strong>егда имеет<strong>с</strong>я большое количе<strong>с</strong>тво<br />

боковых ответвлений и перешейков. Корневые<br />

каналы молочных моляров обычно ра<strong>с</strong>ширяют<strong>с</strong>я<br />

до №25-30, корневые каналы фронтальных зубов<br />

иногда обрабатывают<strong>с</strong>я до №80-100. Вы<strong>с</strong>ушивание<br />

производит<strong>с</strong>я бумажными штифтами <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующего<br />

размера.<br />

7. Пломбирование каналов. Пломбируют каналы<br />

молочных зубов ра<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывающими<strong>с</strong>я па<strong>с</strong>тами. Традиционной<br />

являет<strong>с</strong>я цинк-ок<strong>с</strong>ид-эвгеноловая па<strong>с</strong>та<br />

(<strong>без</strong> формальдегида), Vitapex, Метапек<strong>с</strong>, <strong>с</strong>одержащие<br />

гидрок<strong>с</strong>ид кальция и йодоформ. Обтурация<br />

каналов нера<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывающими<strong>с</strong>я материалами, как,<br />

например, фо<strong>с</strong>фат-цемент, гуттаперчевые штифты,<br />

в молочных зубах противопоказано, т.к. они будут<br />

препят<strong>с</strong>твовать проце<strong>с</strong><strong>с</strong>у резорбции корня [14].<br />

Е<strong>с</strong>ли у ребенка наблюдают<strong>с</strong>я <strong>с</strong>имптомы о<strong>с</strong>трого<br />

или обо<strong>с</strong>трения хрониче<strong>с</strong>кого во<strong>с</strong>паления, или<br />

пульпит <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я явлениями о<strong>с</strong>трого периодонтита,<br />

или при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует кровоточиво<strong>с</strong>ть из<br />

корневого канала ― в этих <strong>с</strong>лучаях пломбирование<br />

целе<strong>с</strong>ообразно отложить на <strong>с</strong>ледующее по<strong>с</strong>ещение.<br />

При этом на у<strong>с</strong>тье корневого канала накладывает<strong>с</strong>я<br />

ватный шарик под временную пломбу, в канале<br />

о<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я анти<strong>с</strong>ептик.<br />

8. Финальная ре<strong>с</strong>таврация зуба.<br />

педиатрия<br />

По<strong>с</strong>ле проведения эндодонтиче<strong>с</strong>кого лечения<br />

для ре<strong>с</strong>таврации фронтальных зубов и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я<br />

композиты, СИЦ, модифицированные композитом,<br />

компомеры, композитные коронки. Так как по<strong>с</strong>ле<br />

проведения эндодонтиче<strong>с</strong>ких процедур <strong>с</strong>тенки зуба<br />

<strong>с</strong>тановят<strong>с</strong>я тонкими, возможен перелом коронки во<br />

время жевательной нагрузки, поэтому предпочтение<br />

целе<strong>с</strong>ообразно отдавать коронкам (<strong>с</strong>тандартным,<br />

индивидуальным).<br />

Лечение периодонтита молочных зубов<br />

Лечение периодонтита молочных зубов пред<strong>с</strong>тавляет<br />

<strong>с</strong>обой до<strong>с</strong>таточно <strong>с</strong>ложную манипуляцию.<br />

Задача дет<strong>с</strong>кого врача ― <strong>с</strong>томатолога — умение<br />

правильно оценить <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние молочного зуба <strong>с</strong> периодонтитом.<br />

Временный зуб <strong>с</strong> периодонтитом необходимо<br />

удалить, е<strong>с</strong>ли:<br />

• до физиологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>мены о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я менее<br />

2 лет,<br />

• при резорбции корня больше, чем на 1/3 его<br />

длины,<br />

• при реги<strong>с</strong>трации в анамнезе не<strong>с</strong>кольких обо<strong>с</strong>трений<br />

патологиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а,<br />

• наличие подвижно<strong>с</strong>ти зуба II-III <strong>с</strong>тепени.<br />

Неподдающий<strong>с</strong>я лечению зуб при периодонтите<br />

может <strong>с</strong>тать хронио<strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>ким очагом у о<strong>с</strong>лабленных<br />

детей <strong>с</strong> пониженной <strong>с</strong>опротивляемо<strong>с</strong>тью организма.<br />

Позиция любой ценой <strong>с</strong>охранить временный<br />

зуб при периодонтите <strong>с</strong> точки зрения профилактики<br />

различных аномалий по<strong>с</strong>тоянного прику<strong>с</strong>а неоправданно<br />

[1, 5].<br />

Лечение молочных зубов <strong>с</strong>о <strong>с</strong>формированными<br />

корнями принципиально не отличает<strong>с</strong>я от лечения<br />

по<strong>с</strong>тоянных зубов у взро<strong>с</strong>лых. Наибольшую трудно<strong>с</strong>ть<br />

пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой лечение временных зубов<br />

<strong>с</strong> незаконченным формированием корней [7,<br />

15]. Ча<strong>с</strong>то только на о<strong>с</strong>новании клиниче<strong>с</strong>кой картины<br />

не удает<strong>с</strong>я принять правильное решение. Ино-


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33<br />

Таблица 2.<br />

Лечение периодонтитов молочных зубов<br />

Зубы <strong>с</strong> не<strong>с</strong>формированными<br />

корнями<br />

Эк<strong>с</strong>тракция зуба<br />

+ ортодонтиче<strong>с</strong>кое<br />

лечение<br />

О<strong>с</strong>трый периодонтит<br />

Зубы <strong>с</strong>о <strong>с</strong>формированными корнями<br />

• Эк<strong>с</strong>тракция зуба +<br />

ортодонтиче<strong>с</strong>кое лечение.<br />

• Перевод в хрониче<strong>с</strong>кую<br />

<strong>с</strong>тадию и пульпоэктомия<br />

Хрониче<strong>с</strong>кий периодонтит<br />

Пульпэктомия:<br />

1 по<strong>с</strong>ещение<br />

1.О<strong>без</strong>боливание и изоляция<br />

2. Некрэктомия<br />

3. Пульпоэктомия и обработка<br />

корневых каналов<br />

4. Наложение па<strong>с</strong>ты <strong>с</strong> гидрок<strong>с</strong>идом<br />

кальция<br />

5. Временная пломба<br />

2 по<strong>с</strong>ещение<br />

(через 7-10 дней)<br />

1. О<strong>без</strong>боливание и изоляция<br />

2. Медикаментозная обработка<br />

корневых каналов<br />

3. Пломбирование корневых<br />

каналов<br />

4. Корональная герметизация<br />

Зубы <strong>с</strong> физиологиче<strong>с</strong>кой<br />

резорбцией<br />

Эк<strong>с</strong>тракция зуба<br />

гда клиниче<strong>с</strong>кая картина <strong>с</strong> неглубокой кариозной<br />

поло<strong>с</strong>тью <strong>без</strong> <strong>с</strong>вища на де<strong>с</strong>не или даже интактный<br />

зуб могут наблюдать<strong>с</strong>я при <strong>с</strong>ильной резорбции или<br />

раннем прекращении формирования корня. Молочные<br />

зубы <strong>с</strong> не<strong>с</strong>формированными корнями при апикальном<br />

периодонтите подлежат эк<strong>с</strong>тракции. И<strong>с</strong>ходя<br />

из этого, <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует обязательное правило:<br />

прежде чем начинать лечить любой зуб при хрониче<strong>с</strong>ком<br />

периодонтите у детей, необходимо <strong>с</strong>делать<br />

рентгенологиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>нимок для оценки <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />

корня, периапикальных тканей и вовлечения зачатка<br />

по<strong>с</strong>тоянного зуба в во<strong>с</strong>палительный очаг.<br />

О<strong>с</strong>новными методами лечения апикального периодонтита<br />

временных зубов являют<strong>с</strong>я кон<strong>с</strong>ервативный<br />

(пульпэктомия) и хирургиче<strong>с</strong>кий (удаление<br />

зубов) методы. Цель кон<strong>с</strong>ервативного лечения периодонтита<br />

молочных зубов ― ликвидация во<strong>с</strong>паления<br />

в тканях периодонта и во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление функциональной<br />

цело<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти зуба.<br />

Пульпэктомия во временных зубах <strong>с</strong> некротизированной<br />

пульпой. Техника пульпэктомии<br />

заключает<strong>с</strong>я в полном удалении некротизированной<br />

пульпы <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим пломбированием корневых<br />

каналов ра<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывающей<strong>с</strong>я па<strong>с</strong>той.<br />

Лечение о<strong>с</strong>трого верхушечного периодонтита<br />

проводит<strong>с</strong>я в 2-4 по<strong>с</strong>ещения. Перед началом лечения<br />

о<strong>с</strong>трого апикального периодонтита проводит<strong>с</strong>я<br />

тщательное об<strong>с</strong>ледование пациента, о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляют<br />

дополнительные методы диагно<strong>с</strong>тики. Затем задачей<br />

<strong>с</strong>томатолога являет<strong>с</strong>я перевод в хрониче<strong>с</strong>кую<br />

<strong>с</strong>тадию и проведения пульпэктомии.<br />

Этапы лечения апикального периодонтита:<br />

1. Ане<strong>с</strong>тезия, изоляция зуба.<br />

2. Некрэктомия.<br />

3. Создание эндодонтиче<strong>с</strong>кого до<strong>с</strong>тупа. Задача<br />

ра<strong>с</strong>крытия поло<strong>с</strong>ти зуба заключает<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>оздании<br />

широкого и удобного до<strong>с</strong>тупа к у<strong>с</strong>тью корневого<br />

канала.<br />

4. Ра<strong>с</strong>ширение у<strong>с</strong>тья корневого канала. Цель этого<br />

этапа ― <strong>с</strong>нятие наве<strong>с</strong>ов дентина над входом в<br />

корневой канал, что позволит эндодонтиче<strong>с</strong>кому<br />

ин<strong>с</strong>трументу бе<strong>с</strong>препят<strong>с</strong>твенно пройти в корневой<br />

канал.<br />

5. Пульпэктомия. Внутриканальную ин<strong>с</strong>трументальную<br />

обработку проводят <strong>с</strong> целью удаления из<br />

корневого канала ра<strong>с</strong>пада пульпы, инфицированного<br />

и размягченного дентина. Методы и принципы<br />

механиче<strong>с</strong>кой и медикаментозной обработки корневых<br />

каналов молочных зубов проводят<strong>с</strong>я <strong>с</strong> <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдением<br />

тех же принципов и <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием тех<br />

же методов, что и в по<strong>с</strong>тоянных зубах. При этом необходимо<br />

учитывать <strong>с</strong>ледующие о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти [13]:<br />

― рабочая длина у<strong>с</strong>танавливает<strong>с</strong>я на 2-3 мм короче<br />

рентгенологиче<strong>с</strong>кой верхушки в молочных зубах<br />

<strong>с</strong> начавшей<strong>с</strong>я резорбции корней или <strong>с</strong> признаками<br />

незаконченного формирования корня;<br />

― при механиче<strong>с</strong>ком препарировании корневого<br />

канала предпочтительной являет<strong>с</strong>я техника<br />

crowndown; корневые каналы ра<strong>с</strong>ширяют ручными<br />

ин<strong>с</strong>трументами либо вращающими<strong>с</strong>я у<strong>с</strong>тьевыми<br />

никель-титановыми ин<strong>с</strong>трументами типа PreRaCe и<br />

ProFile.<br />

6. Медикаментозная обработка корневого канала<br />

о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<strong>с</strong>я 3% ра<strong>с</strong>твором гипохлорита натрия,<br />

2% ра<strong>с</strong>твором хлоргек<strong>с</strong>идина. Зуб о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я открытым<br />

на 24 ча<strong>с</strong>а при наличии эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата (в о<strong>с</strong>трую<br />

<strong>с</strong>тадию), или проводит<strong>с</strong>я временное пломбирование<br />

готовыми к применению па<strong>с</strong>тами на о<strong>с</strong>нове гидрок<strong>с</strong>ида<br />

кальция при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удации.<br />

7. Во второе по<strong>с</strong>ещение по<strong>с</strong>ле у<strong>с</strong>транения клиниче<strong>с</strong>ких<br />

признаков во<strong>с</strong>паления проводят завершающий<br />

этап эндодонтиче<strong>с</strong>кого лечения: окончательную<br />

хемомеханиче<strong>с</strong>кую обработку.<br />

8. Обтурацию корневого канала ра<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывающими<strong>с</strong>я<br />

па<strong>с</strong>тами проводят, как правило, во 2-3<br />

по<strong>с</strong>ещение, обязательно проводят контрольную<br />

рентгенограмму, подтверждающую каче<strong>с</strong>тво пломбирования.<br />

Далее накладывают по<strong>с</strong>тоянную пломбу<br />

и проводят динамиче<strong>с</strong>кое наблюдение.<br />

Наблюдение за временными зубами по<strong>с</strong>ле<br />

кон<strong>с</strong>ервативного лечения<br />

Результат кон<strong>с</strong>ервативного лечения периодонтита<br />

молочного зуба необходимо контролировать как<br />

клиниче<strong>с</strong>ки, так и рентгенологиче<strong>с</strong>ки. Критериями<br />

у<strong>с</strong>пешного эндодонтиче<strong>с</strong>кого лечения молочных зубов<br />

являют<strong>с</strong>я: <strong>с</strong>охранение функции зуба, закрытие<br />

<strong>с</strong>вища, физиологиче<strong>с</strong>кая подвижно<strong>с</strong>ть зуба, от<strong>с</strong>ут-<br />

педиатрия


34<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

<strong>с</strong>твие боли в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти вылеченного зуба, во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление<br />

ко<strong>с</strong>тной ткани в зоне фуркации корней или в<br />

периапикальной <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти, физиологиче<strong>с</strong>кая резорбция<br />

корней в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong>о <strong>с</strong>роками резорбции<br />

корней витального зуба.<br />

Противопоказания к кон<strong>с</strong>ервативному лечению<br />

периодонтитов молочных зубов на любой<br />

<strong>с</strong>тадии развития корня:<br />

― Карие<strong>с</strong> корня, невозможно<strong>с</strong>ть во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления<br />

коронковой ча<strong>с</strong>ти зуба;<br />

― Смена зуба через 1-1,5 года;<br />

― Резорбция корня на 0,5 длины и более;<br />

― Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транение патологиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а на<br />

зачаток по<strong>с</strong>тоянного зуба;<br />

― Угроза генерализации во<strong>с</strong>палительного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а;<br />

― Не<strong>с</strong>формированно<strong>с</strong>ть корня на этапе ра<strong>с</strong>труба;<br />

― Перфорация <strong>с</strong>тенки корня или дна поло<strong>с</strong>ти<br />

зуба;<br />

― От<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие эффекта кон<strong>с</strong>ервативного лечения;<br />

― Дети <strong>с</strong> выраженными отклонениями клиниче<strong>с</strong>кого<br />

анализа крови и изменением реактивно<strong>с</strong>ти<br />

дет<strong>с</strong>кого организма.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Виноградова Т.Ф. Атла<strong>с</strong> по <strong>с</strong>томатологиче<strong>с</strong>ким заболеваниям<br />

у детей. ― М.: МЕДпре<strong>с</strong><strong>с</strong>-информ, 2007. ― 166 <strong>с</strong>.<br />

2. Кривоно<strong>с</strong> С.М. Лечение пульпита временных зубов: учеб.-<br />

метод. по<strong>с</strong>обие / С.М. Кривоно<strong>с</strong>, Н.В. Березина, А.Ф. Ахмерова.<br />

― Казань: КГМА, 2012. ― 54 <strong>с</strong>.<br />

3. Пер<strong>с</strong>ин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология дет<strong>с</strong>кого<br />

возра<strong>с</strong>та. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: ОАО «Издатель<strong>с</strong>тво<br />

«Медицина», 2006. — 640 <strong>с</strong>.<br />

4. EyalNuni Лечение патологии пульпы по<strong>с</strong>тоянных зубов у<br />

детей http://stom.club/articles/detskaya-stomatologiya/lecheniepatologii-pulpy-postoyannykh-zubov-u-detey/<br />

5. Даггал М.С., Керзон М.Е.Дж., Фейл С.А. и др. Лечение и<br />

ре<strong>с</strong>таврация молочных зубов. ― Пер. <strong>с</strong> англ. / Под ред. проф.<br />

Т.Ф. Виноградовой. ― М: МЕДпре<strong>с</strong><strong>с</strong>-информ, 2006. ― 160 <strong>с</strong>.<br />

6. American Academy on Pediatric Dentistry Clinical Affairs<br />

Committee-Pulp Therapy subcommittee; American Academy on<br />

Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Guideline on pulp<br />

therapy for primary and young permanent teeth // Pediatr. Dent. ―<br />

2008-2009. ― 30 (7 Suppl). ― P. 170-4.<br />

7. Гецман А.В. Пр<strong>обл</strong>ема оказания помощи при о<strong>с</strong>ложненном<br />

карие<strong>с</strong>е подро<strong>с</strong>ткам <strong>с</strong> не<strong>с</strong>формированной корневой <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темой зубов<br />

// Эндодонтия. ― 2014. ― Т. V11, №1-2. ― С. 77-80.<br />

8. Torabinejad M., Hong C.U., McDonald F., Pitt Ford T.R. Physical<br />

and chemical properties of a new root-end filling material // J. Endod.<br />

― 1995 Jul. ― 21 (7). ― P. 349-53.<br />

9. Соловьева А.М. Новая техника формирования и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенного<br />

апикального барьера <strong>с</strong> применением минерального триок<strong>с</strong>идного<br />

агрегата / А.М. Соловьева, А.П. Ов<strong>с</strong>епян, У.В. Афана<strong>с</strong>ьева //<br />

Эндодонтия today. ― 2003. ― Т. 4, №3-4. ― С. 53-58.<br />

10. Nair P.N., Duncan H.F., Pitt Ford T.R., Luder H.U. Histological,<br />

ultrastructural and quantitative investigations on the response of<br />

healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide<br />

aggregate: a randomized controlled trial // Int. Endod. J. ― 2008 Feb.<br />

― 41 (2). ― P. 128-50.<br />

11. Lucile Goupy Новый заменитель дентина для применения<br />

в дет<strong>с</strong>кой кон<strong>с</strong>ервативной <strong>с</strong>томатологии. Biodentin. ― http://<br />

carolinaspb.ru/article/140-biodentine-novyy-zamenitel-dentina-dlyaprimeneniya-v-detskoy-konservativnoy-stomatologii.html<br />

12. Moti Moskovitz, Nili Tickotsky Пульпэктомия и эндодонтиче<strong>с</strong>кое<br />

лечение временных зубов: материалы и методы. ―<br />

http://stom.club/articles/detskaya-stomatologiya/pulpektomiya-iendodonticheskoe-lechenie-vremennykh-zubov-materialy-i-metody/<br />

13. Коэн С., Берн<strong>с</strong> Р. Эндодонтия: пер. <strong>с</strong> англ., издание 8-е /<br />

С. Коэн, Р. Берн<strong>с</strong>. ― СПб: STBook, 2007. ― 1026 <strong>с</strong>.<br />

14. Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Зеленкова А.И. Врачебные вмешатель<strong>с</strong>тва<br />

в корневых каналах временных зубов. Ча<strong>с</strong>ть 3. Чем<br />

пломбировать? / Л.А. Хоменко, Н.В. Биденко, А.И. Зеленкова //<br />

Современная <strong>с</strong>томатология. ― 2009. ― №1. ― С. 62-68.<br />

15. Терехова Т.Н. Апикальный периодонтит у детей и подро<strong>с</strong>тков:<br />

учеб.-метод. По<strong>с</strong>обие / Т.Н. Терехова, В.П. Михайлов<strong>с</strong>кая,<br />

О.В. Минченя. ― Мин<strong>с</strong>к: БГМУ, 2010. ― 52 <strong>с</strong>.<br />

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />

Дет<strong>с</strong>кие прививки <strong>с</strong>танут обязательными <strong>с</strong> 2018 года<br />

Прививки, рекомендованные органами здравоохранения, <strong>с</strong>танут обязательными во Франции <strong>с</strong> начала <strong>с</strong>ледующего<br />

года. Об этом заявил премьер-мини<strong>с</strong>тр <strong>с</strong>траны Эдуард Филипп в <strong>с</strong>воем обращении к француз<strong>с</strong>кому<br />

парламенту. В мае этого года Италия, где зареги<strong>с</strong>трировано 2500 <strong>с</strong>лучаев кори, ввела обязательную вакцинацию<br />

детей от 12 заболеваний. «Дети в<strong>с</strong>е еще умирают от кори, — заявил Филипп в <strong>с</strong>воем вы<strong>с</strong>туплении. —<br />

На родине Людовика Па<strong>с</strong>тера это недопу<strong>с</strong>тимо». В<strong>с</strong>емирная организация здравоохранения еще в марте выпу<strong>с</strong>тила<br />

предупреждение о ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транении эпидемии кори в Европе. Только в январе было зареги<strong>с</strong>трировано<br />

более 500 <strong>с</strong>лучаев кори.Корь являет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новной причиной <strong>с</strong>мерти детей раннего возра<strong>с</strong>та, в мире <strong>с</strong> 2015 года<br />

погибло 134 ты<strong>с</strong>. 200 человек . Хотя многочи<strong>с</strong>ленные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования доказали <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ть вакцин, многие родители<br />

по-прежнему верят результатам <strong>с</strong>фабрикованного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования 1998 года, утверждающего, что вакцины<br />

вызывают аутизм. Врач, который его опубликовал — <strong>с</strong>читают <strong>с</strong>фабрикованное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, опубликованное<br />

в 1998 году, в котором утверждало<strong>с</strong>ь, что вакцины вызвали аутизм. И не<strong>с</strong>мотря на то, что опубликовавший<br />

его малоизве<strong>с</strong>тный врач Эндрю Уэйкфилд был раз<strong>обл</strong>ачен и лишен лицензии, пр<strong>обл</strong>ема <strong>с</strong>охраняет<strong>с</strong>я до <strong>с</strong>их<br />

пор — 41% французов уверены в не<strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти вакцин.<br />

И<strong>с</strong>точник: riaami.ru<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35<br />

Оригинальные <strong>с</strong>татьи<br />

УДК 613.221:637.144:<br />

И.Н. ХОЛОДОВА 1 , Т.А. ТИТОВА 2 , Л.Р. КУДАЯРОВА 2 , Г.А. КУЛАКОВА 3 , В.В. НЕЧАЕВА 4 , Т.Г. ФЕТИСОВА 5 ,<br />

М.А. ЖЕЛТУХИНА 6<br />

1<br />

Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кая медицин<strong>с</strong>кая академия непрерывного профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ионального образования МЗ РФ,<br />

123995, г. Мо<strong>с</strong>ква, ул. Баррикадная, д. 2/1 <strong>с</strong>. 1<br />

2<br />

Башкир<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3/100<br />

3<br />

Казан<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

4<br />

Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая поликлиника №122, филиал 1, ДЗМ, 105077, г. Мо<strong>с</strong>ква, Измайлов<strong>с</strong>кий бульвар, д. 61<br />

5<br />

Казан<strong>с</strong>кий (Приволж<strong>с</strong>кий) федеральный универ<strong>с</strong>итет, 420008, г. Казань, ул. Кремлев<strong>с</strong>кая, д. 18<br />

6<br />

Центральная город<strong>с</strong>кая клиниче<strong>с</strong>кая больница №18, 420025, г. Казань, ул. Рихарда Зорге, д. 2А<br />

Сме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове козьего молока:<br />

возможно ли их и<strong>с</strong>пользование<br />

в питании детей первых ме<strong>с</strong>яцев жизни<br />

Холодова Ирина Николаевна — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры педиатрии, тел. (495) 496-52-38, e-mail: chin5@yandex.ru<br />

Авторы об<strong>с</strong>уждают вопро<strong>с</strong> о <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твах и роли козьего молока в питании детей первого года жизни. Пред<strong>с</strong>тавлены<br />

данные мультицентрового открытого рандомизированного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, в котором показано, что применение<br />

<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей на о<strong>с</strong>нове козьего молока для здоровых доношенных детей обе<strong>с</strong>печивало профилактику функциональных<br />

ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв ЖКТ, <strong>с</strong>нижало вероятно<strong>с</strong>ть во<strong>с</strong>паления <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той кишечника, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовало ро<strong>с</strong>ту метаболиче<strong>с</strong>кой<br />

активно<strong>с</strong>ти микрофлоры кишечника, имело ряд преимуще<strong>с</strong>тв по отношению к <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ям на коровьем молоке.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: младенцы, грудное в<strong>с</strong>кармливание, <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва козьего молока, <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове козьего и коровьего<br />

молока, функциональные нарушения, фекальный кальпротектин, КЖК.<br />

I.N. KHOLODOVA 1 , T.A. TITOVA 2 , L.R. KUDAYAROVA 2 , G.A. KULAKOVA 3 , V.V. NECHAEVA 4 , T.G. FETISOVA 5 ,<br />

M.V. ZHELTUKHINA 6<br />

1<br />

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of the<br />

Russian Federation, 2/1 Barrikadnaya Str., building 1, Moscow, Russian Federation, 123995<br />

2<br />

Bashkir State Medical University, 3/100 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450000<br />

3<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

4<br />

Moscow Children's Clinic №122 (branch 1), 61 Izmaylovskiy bl., Moscow, Russian Federation, 105077<br />

5<br />

Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />

6<br />

Central City Clinical Hospital №18, 2А Rikhard Zorge Str., Kazan, Russian Federation, 420058<br />

Formulae based on goat’s milk:<br />

their possible use in feeding infants during<br />

the first months of life<br />

Kholodova I.N. — D. Med. Sc., Professor of the Pediatrics Department, tel. (495) 496-52-38, e-mail: chin5@yandex.ru<br />

The authors discuss the properties and role of goat’s milk in nutrition of babies in the first year of life. The article presents<br />

the results of an open multicenter randomized research. The results show that feeding healthy full-term babies with goat’s milk<br />

substitute formula provided prevention of GIT functional disorders, reduced the likelihood of inflammation in gut lining, and<br />

enhanced the growth of metabolic activity of intestinal microflora. The breast milk substitute formulae from goat’s milk had a<br />

number of advantages over feeding babies with cow’s milk formula.<br />

Key words: infants, breastfeeding, properties of goat’s milk, goat’s milk and cow’s milk substitute formulas, functional<br />

disorders, fecal calprotectin, SCFAs.<br />

педиатрия


36<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

Самым лучшим питанием ребенка первого года<br />

жизни являет<strong>с</strong>я грудное молоко. Его комфортное<br />

переваривание и <strong>с</strong>балан<strong>с</strong>ированный по пищевым<br />

ингредиентам <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав позволяют малышу хорошо<br />

ра<strong>с</strong>ти и развивать<strong>с</strong>я. К <strong>с</strong>ожалению, женщина не<br />

в<strong>с</strong>егда может кормить <strong>с</strong>воего младенца грудным<br />

молоком в <strong>с</strong>илу различных причин. При от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии<br />

или недо<strong>с</strong>татке грудного молока у матери в каче<strong>с</strong>тве<br />

о<strong>с</strong>новного или дополнительного питания для<br />

детей раннего возра<strong>с</strong>та применяют<strong>с</strong>я адаптированные<br />

молочные <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и. Обычно и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и<br />

на о<strong>с</strong>нове коровьего молока. Однако в 2012 г.<br />

Европей<strong>с</strong>кое ведом<strong>с</strong>тво по <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти пищевых<br />

продуктов (EFSA) опубликовало заключение о допу<strong>с</strong>тимо<strong>с</strong>ти<br />

и<strong>с</strong>пользования козьего молока в каче<strong>с</strong>тве<br />

и<strong>с</strong>точника протеинов для начальных и по<strong>с</strong>ледующих<br />

формул [1]. В авгу<strong>с</strong>те 2013 г. данное<br />

разрешение было окончательно вне<strong>с</strong>ено в Directive<br />

2006/141/EC [2]. С тех пор и<strong>с</strong>пользование козьего<br />

молока при производ<strong>с</strong>тве дет<strong>с</strong>ких молочных <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей<br />

приобрело законодательную о<strong>с</strong>нову.<br />

Необходимо подчеркнуть, что выработка козьего<br />

и жен<strong>с</strong>кого молока характеризует<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ходным типом<br />

<strong>с</strong>екреции ― апокриновым. При таком типе <strong>с</strong>екреции<br />

прои<strong>с</strong>ходит ча<strong>с</strong>тичное разрушение клетки молочной<br />

железы, и в млечные протоки попадает ее <strong>с</strong>одержимое:<br />

биологиче<strong>с</strong>ки активные веще<strong>с</strong>тва и другие<br />

клеточные компоненты. Коровье молоко, напротив,<br />

продуцирует<strong>с</strong>я мерокриновым типом <strong>с</strong>екреции, при<br />

котором в<strong>с</strong>е клетки молочной железы о<strong>с</strong>тают<strong>с</strong>я целыми.<br />

Поэтому <strong>с</strong>одержание биологиче<strong>с</strong>ки активных<br />

веще<strong>с</strong>тв в коровьем молоке значительно меньше,<br />

чем в козьем [3-5].<br />

Содержащие<strong>с</strong>я в жен<strong>с</strong>ком и козьем молоке биологиче<strong>с</strong>ки<br />

активные веще<strong>с</strong>тва (нуклеотиды, полиамины,<br />

<strong>с</strong>вободные аминоки<strong>с</strong>лоты, факторы ро<strong>с</strong>та,<br />

лизоцим и др.), бета-лактоза и белки мембран жировых<br />

глобул о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляют защитную и во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительную<br />

функции в отношении <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той оболочки<br />

кишечника, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твуют его нормальному<br />

функционированию и здоровому <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянию, а также<br />

улучшают у<strong>с</strong>воение питательных веще<strong>с</strong>тв [3-5].<br />

Суще<strong>с</strong>твует также разница в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>таве и <strong>с</strong>труктуре<br />

белков козьего и коровьего молока. О<strong>с</strong>новной казеиновой<br />

фракцией козьего и грудного молока являет<strong>с</strong>я<br />

бета-казеин, а о<strong>с</strong>новной <strong>с</strong>ывороточной фракцией<br />

― альфа-лактальбумин [6, 7]. В то время как в<br />

коровьем молоке большая ча<strong>с</strong>ть казеиновых белков<br />

пред<strong>с</strong>тавлена альфа-s1-казеином, а <strong>с</strong>ывороточных<br />

― бета-лактоглобулином [6]. В эк<strong>с</strong>периментальных<br />

работах S. Clark [8] показано, что альфа-s1-казеин<br />

являет<strong>с</strong>я трудноперевариваемым белком и его количе<strong>с</strong>тво<br />

положительно коррелирует <strong>с</strong> плотно<strong>с</strong>тью<br />

и твердо<strong>с</strong>тью творожи<strong>с</strong>того <strong>с</strong>гу<strong>с</strong>тка. Поэтому переваривание<br />

белков козьего молока <strong>с</strong> низким <strong>с</strong>одержанием<br />

альфа-s1-казеина <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я образованием<br />

рыхлого творожи<strong>с</strong>того <strong>с</strong>гу<strong>с</strong>тка, легко<br />

до<strong>с</strong>тупного для взаимодей<strong>с</strong>твия <strong>с</strong> протеолитиче<strong>с</strong>кими<br />

ферментами [6, 9].<br />

И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования in vivo и in vitro показывают, что<br />

<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть гидролиза бета-лактоглобулина козьего<br />

молока значительно выше <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти гидролиза бета-лактоглобулина<br />

коровьего молока [6, 10-12].<br />

Кроме того, бета-казеин козьего молока пред<strong>с</strong>тавлен<br />

только вариантом белка А2-бета-казеин и, в<br />

отличие от коровьего, не <strong>с</strong>одержит генетиче<strong>с</strong>кого<br />

варианта белка А1-бета-казеина, характерного для<br />

коровьего молока. В проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е переваривания А1-<br />

бета-казеина под дей<strong>с</strong>твием ферментов ЖКТ, образуют<strong>с</strong>я<br />

биологиче<strong>с</strong>ки активные опиоидные пептиды<br />

БКМ-7 (бета-казоморфины-7), провоцирующие во<strong>с</strong>паление<br />

в кишечнике и замедляющие прохождение<br />

пищи по ЖКТ [13]. В<strong>с</strong>е это еще раз подтверждает<br />

более легкое переваривание белкового компонента<br />

козьего молока, о<strong>с</strong>обенно значимое для профилактики<br />

функциональных ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв у детей первого<br />

полугодия жизни [14].<br />

В Универ<strong>с</strong>итете Гранады (И<strong>с</strong>пания) в Ин<strong>с</strong>титуте<br />

Питания и Пищевых технологий изучала<strong>с</strong>ь биодо<strong>с</strong>тупно<strong>с</strong>ть<br />

макро- и микронутриентов при употреблении<br />

козьего и коровьего молока. Результаты<br />

лабораторных и<strong>с</strong>пытаний in vivo (кры<strong>с</strong>ы) показали<br />

лучшую аб<strong>с</strong>орбцию и удерживание Fe, Ca, Cu, P,<br />

Zn, Se при употреблении в диете козьего молока<br />

по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> коровьим. Такие результаты авторы<br />

объя<strong>с</strong>няют вы<strong>с</strong>окой активно<strong>с</strong>тью казеин-кальцийфо<strong>с</strong>фатного<br />

комплек<strong>с</strong>а, лактоферрина и других<br />

<strong>с</strong>труктурных элементов козьего молока [15, 16].<br />

Таким образом, козье молоко лучше переваривает<strong>с</strong>я<br />

и <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует более комфортному пищеварению.<br />

При употреблении продуктов на о<strong>с</strong>нове<br />

козьего молока у детей реже в<strong>с</strong>тречают<strong>с</strong>я функциональные<br />

и дефицитные ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва [14, 17].<br />

В до<strong>с</strong>тупной литературе широко ди<strong>с</strong>кутирует<strong>с</strong>я<br />

вопро<strong>с</strong> о возможно<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong>пользования козьего<br />

молока при аллергии на белок коровьего молока.<br />

Согла<strong>с</strong>но протоколу ESPGHAN (2012) и данным и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований,<br />

проведенных в разных <strong>с</strong>транах мира,<br />

и<strong>с</strong>пользование козьего молока при аллергии на белок<br />

коровьего молока запрещено [19-22].<br />

Не<strong>с</strong>мотря на положительные <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва козьего<br />

молока и некоторые его <strong>с</strong>ход<strong>с</strong>тва <strong>с</strong> жен<strong>с</strong>ким, цельное<br />

козье молоко не может быть и<strong>с</strong>пользовано в<br />

каче<strong>с</strong>тве о<strong>с</strong>новного питания детей первого года<br />

жизни. Перед применением в питании детей первого<br />

года жизни <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав козьего молока должен быть<br />

адаптирован по белковому, жировому, углеводному,<br />

витаминно-минеральному профилю и энергетиче<strong>с</strong>кой<br />

ценно<strong>с</strong>ти в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> пищевыми<br />

потребно<strong>с</strong>тями ребенка. Поэтому в питании детей<br />

грудного возра<strong>с</strong>та можно и<strong>с</strong>пользовать только <strong>с</strong>пециализированные<br />

продукты дет<strong>с</strong>кого питания на<br />

о<strong>с</strong>нове козьего молока, в т.ч. адаптированные молочные<br />

<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и.<br />

В по<strong>с</strong>ледние годы на ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ком рынке появили<strong>с</strong>ь<br />

<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и Мамакó ® на о<strong>с</strong>нове козьего молока (ILAS<br />

S.A., И<strong>с</strong>пания), которые полно<strong>с</strong>тью <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твуют<br />

в<strong>с</strong>ем ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ким и международным <strong>с</strong>тандартам, регламентирующим<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав заменителей жен<strong>с</strong>кого молока.<br />

Данные <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и изготовлены на о<strong>с</strong>нове адаптированного<br />

козьего молока европей<strong>с</strong>ких фермер<strong>с</strong>ких<br />

хозяй<strong>с</strong>тв. Для лучшего <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твия аминоки<strong>с</strong>лотному<br />

профилю грудного молока белковый компонент<br />

<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей адаптирован по<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твом добавления<br />

<strong>с</strong>ывороточных белков козьего молока (например,<br />

<strong>с</strong>оотношение <strong>с</strong>ывороточных и казеиновых белков в<br />

<strong>с</strong>тартовой формуле 1:1 по 0,74 г на 100 мл <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и<br />

каждого), что приближает его у<strong>с</strong>вояемо<strong>с</strong>ть к у<strong>с</strong>вояемо<strong>с</strong>ти<br />

белков грудного молока (ри<strong>с</strong>. 1).<br />

Углеводный компонент <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей характеризует<strong>с</strong>я<br />

наличием лактозы и олиго<strong>с</strong>ахаридов, оказывающих<br />

положительное влияние на микрофлору и на<br />

аб<strong>с</strong>орбцию минеральных веще<strong>с</strong>тв. Изве<strong>с</strong>тно, что<br />

олиго<strong>с</strong>ахариды при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют в значимых концентрациях<br />

только в жен<strong>с</strong>ком молоке (в зрелом молоке<br />

10-15 г/л) и практиче<strong>с</strong>ки от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют в коровьем и<br />

козьем молоке [23]. Сегодня олиго<strong>с</strong>ахариды жен<strong>с</strong>кого<br />

молока ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривают<strong>с</strong>я как важнейший<br />

компонент, который обе<strong>с</strong>печивает <strong>с</strong>тановление<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37<br />

Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />

Сравнение аминоки<strong>с</strong>лотного профиля <strong>с</strong>тартовой и по<strong>с</strong>ледующей и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых формул <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей<br />

и грудного молока (данные ВОЗ)<br />

Примечание: данные получены путем хроматографиче<strong>с</strong>кого анализа ки<strong>с</strong>лотных гидролизатов <strong>с</strong>тартовой<br />

и по<strong>с</strong>ледующей и<strong>с</strong>ходных формул образцов молочных <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей в НИИ ФХБ имени А.Н. Белозер<strong>с</strong>кого МГУ<br />

нормальной микрофлоры кишечника ребенка, препят<strong>с</strong>твует<br />

адгезии патогенов к кишечной <strong>с</strong>тенке,<br />

моделирует иммунный ответ, <strong>с</strong>нижает ри<strong>с</strong>к развития<br />

некротизирующего энтероколита и обе<strong>с</strong>печивает<br />

множе<strong>с</strong>тво других функций [24]. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />

G. Moro (2002 г.) показали, что комплек<strong>с</strong> галактои<br />

фруктоолиго<strong>с</strong>ахаридов <strong>обл</strong>адает бифидогенныи<br />

эффектом, обе<strong>с</strong>печивая разнообразие кишечной<br />

микробиоты <strong>с</strong>хожее <strong>с</strong> микробным пейзажем детей<br />

на грудном в<strong>с</strong>кармливании. При этом наблюдает<strong>с</strong>я<br />

прямая зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть бифидобактерий от концентрации<br />

и <strong>с</strong>оотношения пребиотиков в <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и (оптимальное<br />

<strong>с</strong>оотношение ГОС/ФОС 9:1) [25]. 1 и 2 формулы<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемой <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и <strong>с</strong>одержат комплек<strong>с</strong> пребиотиков<br />

ГОС и ФОС (в <strong>с</strong>оотношении 9/1). Третья формула<br />

<strong>с</strong>одержит пробиотик Bifidobacterium lactis (штамм,<br />

характерный для детей раннего возра<strong>с</strong>та).<br />

Сме<strong>с</strong>и также обогащены оптимальным количе<strong>с</strong>твом<br />

ДПНЖК, нуклеотидами, L-карнитином, витаминами<br />

и микроэлементами. В<strong>с</strong>е три формулы<br />

<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей <strong>с</strong>одержат адекватные количе<strong>с</strong>тва кальция,<br />

железа и йода для профилактики алиментарно-дефицитных<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний (рахита, железодефицитной<br />

анемии и йододефицита) в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> возра<strong>с</strong>тными<br />

потребно<strong>с</strong>тями ребенка (табл. 1). И<strong>с</strong>точником<br />

кальция в <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ях <strong>с</strong>лужит его легкоу<strong>с</strong>вояемая форма<br />

― цитрат кальция.<br />

Сме<strong>с</strong>и Мамакó ® рекомендуют<strong>с</strong>я:<br />

• Для и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенного и <strong>с</strong>мешанного в<strong>с</strong>кармливания<br />

здоровых детей;<br />

• Для профилактики ФН ЖКТ (колик, запоров,<br />

метеоризма);<br />

• Для профилактики алиментарно-дефицитных<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний;<br />

• Для детей <strong>с</strong> недо<strong>с</strong>таточной прибавкой в ве<strong>с</strong>е;<br />

• Для е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенного формирования иммунитета.<br />

Противопоказаниями к назначению <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей являют<strong>с</strong>я<br />

аллергия на белок коровьего и козьего молока,<br />

неперено<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть лактозы.<br />

Для того, чтобы оценить эффективно<strong>с</strong>ть назначения<br />

данных <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей и их отличие от <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей на о<strong>с</strong>нове<br />

коровьего молока было проведено мультицентровое<br />

открытое рандомизированное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />

в городах Мо<strong>с</strong>ква, Казань и Уфа.<br />

Под наблюдением находило<strong>с</strong>ь 76 здоровых доношенных<br />

младенцев в возра<strong>с</strong>те от 1 до 6 ме<strong>с</strong>., которые<br />

в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие гипогалактии у матерей получали<br />

и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенную <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ь. В<strong>с</strong>е дети были разделены на<br />

3 группы: 1 группа ― 38 детей, которые получали<br />

<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ь Мамакó ® 1 на о<strong>с</strong>нове козьего молока; 2 группа<br />

(группа <strong>с</strong>равнения) ― 18 младенцев, которых<br />

кормили <strong>с</strong>тандартной <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ью на о<strong>с</strong>нове коровьего<br />

молока <strong>с</strong> пребиотиками (Малютка-1); 3 контрольную<br />

группу <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 20 малышей, которые находили<strong>с</strong>ь<br />

на грудном в<strong>с</strong>кармливании.<br />

Критерии включения: здоровые дети в возра<strong>с</strong>те<br />

от 1 до 6 ме<strong>с</strong>. Критерии и<strong>с</strong>ключения: дети <strong>с</strong>тарше<br />

6 ме<strong>с</strong>., дети <strong>с</strong> признаками пищевой аллергии, <strong>с</strong> <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кой<br />

и неврологиче<strong>с</strong>кой патологией. Группы<br />

были <strong>с</strong>опо<strong>с</strong>тавимы по полу, возра<strong>с</strong>ту, ве<strong>с</strong>у, ро<strong>с</strong>ту,<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянию здоровья. Средний возра<strong>с</strong>т, когда дети<br />

брали<strong>с</strong>ь под наблюдение, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил: 1 группа ―<br />

2,6±0,2 ме<strong>с</strong>.; 2 группа ― 2,6±0,2 ме<strong>с</strong>.; 3 группа<br />

― 2,7±0,2 ме<strong>с</strong>., (р≥0,05). У в<strong>с</strong>ех младенцев оценивали<strong>с</strong>ь:<br />

перено<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и, наличие функциональных<br />

га<strong>с</strong>троинте<strong>с</strong>тинальных ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв<br />

(ФГИР), прибавка ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела и ро<strong>с</strong>та, кроме этого<br />

изучали<strong>с</strong>ь показатели копрологиче<strong>с</strong>кого анализа<br />

фекалий, уровень фекального кальпротектина и <strong>с</strong>одержание<br />

в фекалиях короткоцепочечных жирных<br />

ки<strong>с</strong>лот (КЖК) до начала и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования и через 1 ме<strong>с</strong>яц<br />

по<strong>с</strong>ле. В дальнейшем дети продолжали наблюдать<strong>с</strong>я<br />

клиниче<strong>с</strong>ки и получать <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и до введения<br />

им прикорма.<br />

Результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />

По<strong>с</strong>ле одного ме<strong>с</strong>яца в<strong>с</strong>кармливания было отмечено,<br />

что дети в<strong>с</strong>ех групп хорошо перено<strong>с</strong>или<br />

питание, прибавляли в ве<strong>с</strong>е и ро<strong>с</strong>те. Однако дети<br />

1 группы лучше прибавляли в ве<strong>с</strong>е и ро<strong>с</strong>ли<br />

(р˂0,05) (табл. 2). Вероятно, это объя<strong>с</strong>няет<strong>с</strong>я более<br />

вы<strong>с</strong>оким <strong>с</strong>одержанием белка в <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ях на о<strong>с</strong>нове<br />

козьего молока, чем в <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ях на коровьем молоке<br />

и грудном, а также хорошей его у<strong>с</strong>вояемо<strong>с</strong>тью (<strong>с</strong>одержание<br />

белка в 100 мл <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и Мамако-1 ― 1,48 г;<br />

Малютка-1 ― 1,3 г; зрелое грудное молоко ― 0,9-<br />

1,3). Такое <strong>с</strong>одержание белка в <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ях на козьем<br />

молоке <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует нормативным показателям,<br />

так как <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но Техниче<strong>с</strong>кому регламенту Таможенного<br />

<strong>с</strong>оюза «О <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти молока и молочной<br />

продукции» (ТР ТС 033/2013) рекомендуют<strong>с</strong>я<br />

<strong>с</strong>ледующие концентрации белка в адаптированных<br />

педиатрия


38<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

Таблица 1.<br />

Сравнительная характери<strong>с</strong>тика микро-, макроэлементного и витаминного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тава (в 100 мл<br />

грудногомолока или <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и)<br />

Показатель<br />

Мамакó ® 1<br />

(на о<strong>с</strong>нове козьего<br />

молока)**<br />

Зрелое жен<strong>с</strong>кое<br />

молоко*<br />

Малютка-1<br />

(на о<strong>с</strong>нове коровьего<br />

молока)**<br />

Витамин А, мкг 67.5 55,0 54<br />

Витамин D3, мкг 0,972 0,1-7,6 1,2<br />

Витамин E, мг 0,783 0,4 1,1<br />

Витамин K, мкг 5.4 0,9 4,4<br />

Витамин С, мг 12,1 6,2 9,2<br />

Витамин B1, мкг 81.0 20 50,0<br />

Витамин B2, мкг 114.7 60 116<br />

Витамин B6, мкг 56.7 20 40<br />

Витамин B12, мкг 0.176 0,05 0,18<br />

Ниацин, мкг 675 200 430<br />

Фолиевая ки<strong>с</strong>лота, мкг 10.8 1,4 13<br />

Пантотеновая ки<strong>с</strong>лота, мкг 405 500 330<br />

Биотин, мкг 2.7 0,5 1,5<br />

Холин, мг 12.6 5-14 10,0<br />

Инозит, мг 4,48 - 3,4<br />

Ca, мг 47,2 25,5 47,0<br />

P, мг 27 13,0 26<br />

Отношение Ca:P 1.75:1 2:1 1,7:1<br />

Mg, мг 5.78 3,0 5,1<br />

Fe, мг 0,77 0,04 0,53<br />

Zn, мг 0,67 0,14 0,5<br />

Mn, мкг 13,5 0,3 7,5<br />

Se, мкг 2.4 1,5 1,5<br />

I, мкг 10.8 0,2-10 12<br />

Na, мг 21.6 18,0 17<br />

K, мг 58.7 45,5 65<br />

F - 0,5-10 0,53<br />

Примечание: * ― http://badiga.ru/deti/deti-do-2-x-let/sostav-grudnogo-moloka-zhenshhiny/; ** ― данные<br />

официальной ин<strong>с</strong>трукции<br />

Таблица 2.<br />

Прибавка ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела и ро<strong>с</strong>та у детей различных групп за 1 ме<strong>с</strong>яц<br />

Группа Ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а тела, г Ро<strong>с</strong>т, <strong>с</strong>м<br />

1 (<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ь на о<strong>с</strong>нове козьего молока) 873±41 3,3±0,3<br />

2 (<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ь на о<strong>с</strong>нове коровьего молока) 735±75 2,7±0,5<br />

3 (грудное в<strong>с</strong>кармливание) 738±65 3,1±0,4<br />

<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ях для дет<strong>с</strong>кого питания ― 1,2-1,7 белка на<br />

100 мл готовой <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и для детей 0-6 ме<strong>с</strong>., 1,2-2,1<br />

белка на 100 мл готовой <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и ― для детей <strong>с</strong>тарше<br />

6 ме<strong>с</strong>.<br />

Для анализа ча<strong>с</strong>тоты функциональных га<strong>с</strong>троинте<strong>с</strong>тинальных<br />

ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв (ФГИН) была разработана<br />

и и<strong>с</strong>пользована у<strong>с</strong>ловная шкала, где<br />

0 ― от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие признака; 1 ― редкая в<strong>с</strong>тречаемо<strong>с</strong>ть<br />

признака, 2 ― умеренная ча<strong>с</strong>тота признака;<br />

3 ― вы<strong>с</strong>окая ча<strong>с</strong>тота признака. До начала приема<br />

<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей и на грудном в<strong>с</strong>кармливании ча<strong>с</strong>тота ФГИН<br />

была примерно одинаковая во в<strong>с</strong>ех группах: колики<br />

и <strong>с</strong>рыгивания в<strong>с</strong>тречали<strong>с</strong>ь во в<strong>с</strong>ех группах ―<br />

редко или умеренно. Через 1 ме<strong>с</strong>яц в 1 группе детей<br />

произошло значительное уменьшение ча<strong>с</strong>тоты<br />

в<strong>с</strong>тречаемо<strong>с</strong>ти колик по отношению к детям 2 и 3<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39<br />

Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />

Ча<strong>с</strong>тота ФГИН у детей в 3-х группах (а ― колики, б ― <strong>с</strong>рыгивания)<br />

Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />

Количе<strong>с</strong>твенные изменения в копрологиче<strong>с</strong>ком анализе фекалий у детей различных групп<br />

педиатрия


40<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />

Динамика фекального кальпротектина у детей различных групп<br />

групп, что ко<strong>с</strong>венно <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует об улучшении<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а переваривания пищи у них (р˂0,05). Так,<br />

колики в 1 группе до приема <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и отмечены у 28<br />

детей (73,7%) , по<strong>с</strong>ле ― у 9 детей (23,4%); во 2-й<br />

группе ― 15 малышей (83,3%) и 12 (66,7%) <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно;<br />

в 3 группе ― количе<strong>с</strong>тво детей до и по<strong>с</strong>ле<br />

было 14 (70%). Полученные данные о вы<strong>с</strong>окой<br />

ча<strong>с</strong>тоте колик у детей на грудном в<strong>с</strong>кармливании<br />

полно<strong>с</strong>тью <strong>с</strong>овпадают <strong>с</strong> данными литературы [27],<br />

причем отмечено, что у детей, получающих и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенное<br />

в<strong>с</strong>кармливание, как правило, по<strong>с</strong>ле 8 недель<br />

колики уменьшают<strong>с</strong>я, а у детей на грудном<br />

в<strong>с</strong>кармливании возра<strong>с</strong>тают. На ри<strong>с</strong>унке 3 показана<br />

интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть колик у детей различных групп<br />

(<strong>с</strong>реднее значение), оцененная по разработанной<br />

шкале: показано, что на фоне приема и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемой<br />

<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове козьего молока уменьшала<strong>с</strong>ь не<br />

только ча<strong>с</strong>тота колик, но и их интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть.<br />

При анализе ча<strong>с</strong>тоты <strong>с</strong>рыгиваний получена до<strong>с</strong>товерная<br />

разница в их и<strong>с</strong>чезновении у детей в<strong>с</strong>ех<br />

групп (р˂0,05). Так, до приема <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и в 1 группе<br />

<strong>с</strong>рыгивания реги<strong>с</strong>трировали<strong>с</strong>ь у 15 детей (39,5%),<br />

по<strong>с</strong>ле ― у 11 (28,9%); во 2 группе ― 10 детей<br />

(55,6%) и 6 (33,4%); в 3 группе ― 11 детей (55%)<br />

и 7 (35%), <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно. Интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>рыгиваний<br />

уменьшала<strong>с</strong>ь во в<strong>с</strong>ех группах (ри<strong>с</strong>. 2).<br />

Оценка показателей копрологиче<strong>с</strong>кого анализа<br />

фекалий также вела<strong>с</strong>ь по у<strong>с</strong>ловной шкале, где за<br />

0 обозначало<strong>с</strong>ь от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие признака, 1 ― «мало»,<br />

2 ― «умеренно», 3 ― «много». При анализе динамики<br />

количе<strong>с</strong>тва нейтрального жира в ходе клиниче<strong>с</strong>кого<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования было обнаружено, что у детей<br />

в<strong>с</strong>ех групп не прои<strong>с</strong>ходило значимого <strong>с</strong>нижения его<br />

ча<strong>с</strong>тоты: так, до приема <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и нейтральный жир обнаруживал<strong>с</strong>я<br />

у 18 детей (47,4%), а по<strong>с</strong>ле ― у 17; во<br />

второй группе ― 8 (44,4%) против 7; в 3 группе ―<br />

9 (45,0%) против 7. Однако уменьшало<strong>с</strong>ь количе<strong>с</strong>твенное<br />

<strong>с</strong>одержание нейтральных жиров (ри<strong>с</strong>. 3).<br />

Это опровергает данные о том, что <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове<br />

козье молока более жирные и не у<strong>с</strong>ваивает<strong>с</strong>я детьми<br />

(<strong>с</strong>одержание жира в Мамакó ® 1 ― 3,2 г в 100 мл<br />

<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и и в Малютке-1 ― 3,4 г).<br />

У детей 1 группы наблюдало<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>нижение и<br />

уровня жирных ки<strong>с</strong>лот (до ― 18 детей (47,8%)<br />

и по<strong>с</strong>ле ― 13 малышей (34,2%) (ри<strong>с</strong>. 3), что <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />

об улучшении проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов в<strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывания<br />

в кишечнике и лишний раз подтверждает легкое у<strong>с</strong>воение<br />

жирового компонента <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и, в то время как у<br />

детей 2 группы наблюдала<strong>с</strong>ь тенденция к их увеличению,<br />

как по ча<strong>с</strong>тоте, так и по количе<strong>с</strong>тву: до приема<br />

<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове коровьего молока во 2 группе<br />

жирные ки<strong>с</strong>лоты в кале были обнаружены у 8 младенцев<br />

(44,4%), по<strong>с</strong>ле ― 9 (50%); при грудном в<strong>с</strong>кармливании<br />

― до ― у 7 детей (35%) и через 1 ме<strong>с</strong>яц ―<br />

9 (45%) детей. Анализ ча<strong>с</strong>тоты выявления мылов<br />

в кале показал: 1 группа ― 28 (100%) и 28 детей<br />

(100%); 2 группа ― 17 (94,4%) и 18 (100%); 3<br />

группа — 7 (35%) и 9 (45%), однако их количе<strong>с</strong>тво<br />

возра<strong>с</strong>тало во в<strong>с</strong>ех группах, но более выраженное<br />

увеличение отмечено во 2 группе (<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове<br />

коровьего молока). Выявление крахмала (редкое<br />

обнаружение у детей в<strong>с</strong>ех групп) у детей 1 группы<br />

данный показатель <strong>с</strong>нижал<strong>с</strong>я по ча<strong>с</strong>тоте <strong>с</strong> 4 (10,5%)<br />

до 2 (5,3%), у детей 2 группы возра<strong>с</strong>тал <strong>с</strong> 2 детей<br />

(11,1%) до 4 (22,2%) и увеличивал<strong>с</strong>я каче<strong>с</strong>твенно<br />

(возможно, это <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> ферментопатией). Тогда,<br />

как у детей 3 группы отмечено уменьшение ча<strong>с</strong>тоты<br />

признака <strong>с</strong> 4 (25%) человек до 1 (5%), но увеличение<br />

ее количе<strong>с</strong>твенной характери<strong>с</strong>тики (ри<strong>с</strong>. 3).<br />

Такие показатели, как <strong>с</strong>лизь и лейкоциты, отражающие<br />

<strong>с</strong>клонно<strong>с</strong>ть к аллергии и во<strong>с</strong>палению <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той,<br />

<strong>с</strong>нижали<strong>с</strong>ь у детей 1 и 2 групп и увеличивали<strong>с</strong>ь,<br />

хоть и незначительно, у детей 3 группы.<br />

Йодофильная флора ― маркер нарушения формирования<br />

микрофлоры кишечника, имела тенденцию<br />

к <strong>с</strong>нижению у детей 2 группы по количе<strong>с</strong>твенному<br />

признаку, а у детей 1 и 3 групп незначительно<br />

нара<strong>с</strong>тал, хотя до<strong>с</strong>товерной разницы в этих показателях<br />

во в<strong>с</strong>ех 3-х группах получено не было<br />

(р ≥0,05), По ча<strong>с</strong>тоте обнаружения признака отмечена<br />

низкая его в<strong>с</strong>тречаемо<strong>с</strong>ть в 1 группе (1 группа<br />

― до ― 5 человек (13,2%), по<strong>с</strong>ле ― 5 детей;<br />

2 группа ― 8 (44,4%) против 8; третья группа ―<br />

7 (35,0%) против 8 (40%).<br />

Таким образом, анализ изменений копрограмммы<br />

обнаружил, что у детей из 1 группы практиче<strong>с</strong>ки<br />

в<strong>с</strong>е показатели приближали<strong>с</strong>ь к показателям детей,<br />

находящих<strong>с</strong>я на грудном в<strong>с</strong>кармливании. Более выраженное<br />

уменьшение <strong>с</strong>лизи и лейкоцитов в копрологии<br />

у детей 1 и 3 групп может говорить в пользу<br />

уменьшения ри<strong>с</strong>ка во<strong>с</strong>паления <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той у этих<br />

младенцев. У детей, получавших <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове<br />

коровьего молока, показатели копрологиче<strong>с</strong>кого<br />

анализа фекалий в целом были хуже, что ко<strong>с</strong>венно<br />

<strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовало о нарушениях проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов метаболизма<br />

и о влиянии на <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тую кишечника.<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41<br />

Таблица 3.<br />

Значение КЖК у детей различных групп. р≤0,05 (до<strong>с</strong>товерно<strong>с</strong>ть более 95%) для в<strong>с</strong>ех результатов<br />

КЖК<br />

Ук<strong>с</strong>у<strong>с</strong>ная<br />

ки<strong>с</strong>лота С2<br />

Пропионовая<br />

ки<strong>с</strong>лота С3<br />

Группа 1 Группа 2 Группа 3<br />

до по<strong>с</strong>ле до по<strong>с</strong>ле До по<strong>с</strong>ле<br />

3,88±0,6<br />

0,75±0,2<br />

3,99±0,8 2,7±1,3 3.07±0,84 2,14±0,62 3,4±1<br />

0,71±0,14 1 0, 47±0.17 0,56±0,21 0,65±0,62 0,42±0,2 1<br />

Ма<strong>с</strong>ляная<br />

ки<strong>с</strong>лота С4<br />

Индек<strong>с</strong><br />

изоки<strong>с</strong>лотно<strong>с</strong>ти<br />

isoCn (abs)<br />

Анаэробный<br />

индек<strong>с</strong> Ai<br />

0,39±0,2<br />

0,30±0,1<br />

̶ 0,29±0,06<br />

0,41±0,08 1,3 0,23±0,13 0,24±0,13 2,3 0,08±0,02 0,1±0,02 1,2<br />

0,27±0,06 1 0,19±0,042 0,22±0,17 2 0,1±0,04 0,08±0,02 1,2<br />

̶ 0,31±0,04 1 ̶ 0,31±0,063 ̶ 0,33±0,21 -0,1±0,02 ̶0,15±0,62 1<br />

∑ (С2-С6) 5,35±1,2<br />

5,7±1,0 1,3 3,4±1,7 4,1±1,3 3 2,48±0,83 4±1,25 1<br />

Примечание: 1― различие показателей в группе 1 и группе 3 до<strong>с</strong>товерны и <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенны; 2 ― различие<br />

показателей в группе 2 и группе 3 до<strong>с</strong>товерны и <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенны; 3 ― различие показателей в группе 1 и<br />

группе 2 до<strong>с</strong>товерны и <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенны<br />

Наше предположение подтвердило<strong>с</strong>ь изменениями<br />

значений фекального кальпротектина, который<br />

определял<strong>с</strong>я до начала и через 1 ме<strong>с</strong>яц приема <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и<br />

у в<strong>с</strong>ех детей (ри<strong>с</strong>. 4). Полученные данные позволяют<br />

предположить, что у детей, получавших<br />

<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ь на о<strong>с</strong>нове козьего молока, не только улучшает<strong>с</strong>я<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong> переваривания пищи, но и уменьшает<strong>с</strong>я<br />

во<strong>с</strong>палительный проце<strong>с</strong><strong>с</strong> в кишечнике, о чем<br />

ко<strong>с</strong>венно <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовали <strong>с</strong>нижение копрологиче<strong>с</strong>ких<br />

показателей <strong>с</strong>лизи и лейкоцитов, а также<br />

<strong>с</strong>нижение фекального кальпротектина (<strong>с</strong> 91 мг/<br />

кг до 80 мг/кг) (р˂0,05). Данное предположение<br />

требует дальнейшего изучения. В 3 группе детей,<br />

находящих<strong>с</strong>я на грудном в<strong>с</strong>кармливании, прои<strong>с</strong>ходило<br />

значительное уменьшение этого показателя <strong>с</strong><br />

251 мг/кг до 141 мг/кг, (р˂0,01); а вот во 2 группе,<br />

получавших <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове коровьего молока,<br />

данный показатель увеличивал<strong>с</strong>я (<strong>с</strong>о 117 мг/кг до<br />

130 мк/кг), (р˂0,05).<br />

Доказано, что анаэробные полезные бактерии<br />

гидролизуют про<strong>с</strong>тые углеводы <strong>с</strong> образованием короткоцепочечных<br />

жирных ки<strong>с</strong>лот (КЖК) ― ук<strong>с</strong>у<strong>с</strong>ной,<br />

пропионовой и ма<strong>с</strong>ляной ― ацетата, пропионата,<br />

бутирата. КЖК бы<strong>с</strong>тро в<strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывают<strong>с</strong>я в кровь и<br />

являют<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новным и<strong>с</strong>точником энергии для клеток<br />

<strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той тол<strong>с</strong>того кишечника. Они <strong>с</strong>тимулируют<br />

ро<strong>с</strong>т и обновление клеток <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той, образование<br />

<strong>с</strong>лизи, кровоток в <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той, увеличивают в<strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывание<br />

воды и <strong>с</strong>олей, регулируют ки<strong>с</strong>лотно-щелочной<br />

балан<strong>с</strong>, поддерживают микробное равнове<strong>с</strong>ие.<br />

КЖК ― главный и<strong>с</strong>точник дыхательного <strong>с</strong>уб<strong>с</strong>трата<br />

и ацетил-коэнзима А, необходимых для метаболизма<br />

в клетках <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той, для <strong>с</strong>интеза липидов и<br />

<strong>с</strong>троитель<strong>с</strong>тва клеточных мембран, для <strong>с</strong>охранения<br />

цело<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти клеток <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той и регенерации клеток<br />

тканей. Секретированные в про<strong>с</strong>вет кишечника<br />

жирные ки<strong>с</strong>лоты регулируют рН (<strong>с</strong>оздают <strong>с</strong>лабоки<strong>с</strong>лую<br />

<strong>с</strong>реду) и тем обе<strong>с</strong>печивают колонизационную<br />

рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ть. Тормозит<strong>с</strong>я ро<strong>с</strong>т и размножение<br />

патогенных штаммов бактерий, которые в большин<strong>с</strong>тве<br />

питают<strong>с</strong>я белковыми <strong>с</strong>уб<strong>с</strong>тратами ― <strong>обл</strong>адают<br />

протеолитиче<strong>с</strong>ким метаболизмом. Это <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует<br />

подавлению гнило<strong>с</strong>тных проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов и уменьшению<br />

образования аммиака, <strong>с</strong>ульфидов, эндогенных канцерогенов,<br />

ароматиче<strong>с</strong>ких аминов. Очень важный<br />

механизм ― уча<strong>с</strong>тие КЖК в регуляции кишечной<br />

моторики, поддержание активной пери<strong>с</strong>тальтики,<br />

что <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует и о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлению дезинток<strong>с</strong>икационной<br />

функции ― выведению продуктов метаболизма<br />

белков, ток<strong>с</strong>инов, канцерогенов. Кишечник<br />

<strong>обл</strong>адает <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенной лимфоидной тканью, доказана<br />

роль КЖК в активации ме<strong>с</strong>тного и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темного иммунитета.<br />

Выраженным антимикробным эффектом<br />

<strong>обл</strong>адают молочная, ук<strong>с</strong>у<strong>с</strong>ная, ма<strong>с</strong>ляная, пропионовая<br />

ки<strong>с</strong>лоты в отношении: клеб<strong>с</strong>иелл, протеев,<br />

п<strong>с</strong>евдоманад, грамотрицательных энтеробактерий,<br />

других патогенных микроорганизмов [28, 29].<br />

У детей в<strong>с</strong>ех об<strong>с</strong>ледованных групп детей в целом<br />

отмечен ро<strong>с</strong>т метаболиче<strong>с</strong>кой активно<strong>с</strong>ти микрофлоры<br />

кишечника, в <strong>с</strong>реднем общий уровень КЖК<br />

возро<strong>с</strong> (табл. 3). Во в<strong>с</strong>ех группах выявлена тенденция<br />

к повышению АИ (аэробного индек<strong>с</strong>а), что<br />

может <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовать об увеличении популяций<br />

индигенной флоры, т.е. о <strong>с</strong>тановлении нормальной<br />

микробиоты. У детей в<strong>с</strong>ех групп отмечена также<br />

активизация <strong>с</strong>интеза бутирата (ма<strong>с</strong>ляной ки<strong>с</strong>лоты)<br />

― наиболее важного продукта жизнедеятельно<strong>с</strong>ти<br />

микрофлоры кишечника, регулирующего проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы<br />

пролиферации <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той кишечника и являющего<strong>с</strong>я<br />

е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенным онкопротектором [30]. Во 2 группе<br />

детей отмечала<strong>с</strong>ь тенденция к увеличению <strong>с</strong>одержания<br />

пропионовой ки<strong>с</strong>лоты, что <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />

о гиперколонизации анаэробной флорой <strong>с</strong> пропионовоки<strong>с</strong>лым<br />

брожением при обнаруженном избытке<br />

крахмала в копрологии у этих детей (ферментопатия).<br />

В то время как у детей 1 и 3 групп данный<br />

показатель уменьшал<strong>с</strong>я (изменение показателей в<br />

группе 1 и 2 можно <strong>с</strong>читать до<strong>с</strong>товерно значимыми<br />

по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> группой 3). Важным являет<strong>с</strong>я от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие<br />

ро<strong>с</strong>та разветвлённых изоформ КЖК у детей<br />

1 и 3 групп. Такая динамика КЖК <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />

об улучшении метаболизма кишечной микрофлоры,<br />

при этом функциональная активно<strong>с</strong>ть микрофлоры<br />

кишечника улучшает<strong>с</strong>я за <strong>с</strong>чет <strong>с</strong>ахаролитиче<strong>с</strong>кой<br />

микрофлоры, а неблагоприятный путь метаболизма<br />

по протеолитиче<strong>с</strong>кому пути не активирует<strong>с</strong>я [30].<br />

педиатрия


42<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

В то время как у детей 2 группы этот показатель<br />

увеличивал<strong>с</strong>я.<br />

Таким образом, в<strong>с</strong>е выше<strong>с</strong>казанное позволяет<br />

рекомендовать адаптированные <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове<br />

козьего молока, например, <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и Мамако ® , для<br />

здорового питания детей в <strong>с</strong>лучае гипогалактии у<br />

их матерей. Применение <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей на о<strong>с</strong>нове козьего<br />

молока для здоровых доношенных детей обе<strong>с</strong>печивает<br />

комфортное пищеварение, профилактику<br />

функциональных ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв ЖКТ, <strong>с</strong>нижает вероятно<strong>с</strong>ть<br />

во<strong>с</strong>паления <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той кишечника, имеет<br />

ряд преимуще<strong>с</strong>тв по отношению к назначению <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей<br />

на о<strong>с</strong>нове коровьего молока и приближает<strong>с</strong>я по<br />

эффективно<strong>с</strong>ти к показателям детей, получающих<br />

грудное в<strong>с</strong>кармливание.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Suitability of goat milk protein as a source of protein in<br />

infant formulae and in follow-on formulae // EFSA Journal. ―<br />

March 2012. ― Vol. 10, Is. 3. ― P. 2603.<br />

2. Сommission directive 2013/46/EU of 28 August 2013 amending<br />

Directive 2006/141/EC with regard to protein requirements for infant<br />

formulae and follow-on formulae // Official Journal of the European<br />

Union L 230. ― 29.8.2013. ― P. 16-19.<br />

3. Боровик Т.Э. К вопро<strong>с</strong>у о возможно<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong>пользования козьего<br />

молока и адаптированных <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей на его о<strong>с</strong>нове в дет<strong>с</strong>ком<br />

питании // Вопро<strong>с</strong>ы <strong>с</strong>овременной педиатрии. ― Т. 12, №1. ― С. 12.<br />

4. Prosser C. Characteristic and benefits of goat milk as a base for<br />

infant formula. Paper presented at the Korean Society of Pediatric:<br />

Gastroenterology and Nutrition Conference, Seul. ― Korea, Apr. 2004<br />

5. Prosser C.G. Bioactive components of goat milk compared<br />

to human milk. Poster paper presented at the Perinatal Society<br />

of Australia and New Zealand (PSANZ) Conference. ― Adelaide,<br />

Australia, March, 2005.<br />

6. Булатова Е.М. Эффективно<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong>пользования <strong>с</strong>пециализированных<br />

продуктов на о<strong>с</strong>нове козьего молока для в<strong>с</strong>кармливания<br />

детей раннего возра<strong>с</strong>та. Методиче<strong>с</strong>кие рекомендации для врачей.<br />

Комитет по здравоохранению Правитель<strong>с</strong>тва Санкт-Петербурга. ―<br />

СПб, 2006.<br />

7. Тутельян В.А. Дет<strong>с</strong>кое питание. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей. ―<br />

МИА, 2015. ― С. 309-311.<br />

8. Clark S. Alpha s1<br />

-casein, milk composition and coagulation<br />

properties of goat milk // Small Ruminant Research. ― 2000.<br />

9. Asresie A. Bioactive Properties of Goat Milk: It’s Hypoallergenic,<br />

Nutritional and Therapeutic Significance: A Review // Global Journal of<br />

Animal Scientific Research. ― 2014. ― 2 (4). ― P. 315-320.<br />

10. Lara-Villoslada F., et al. Goat milk is less immunogenic<br />

than cow milk in a murine model of atopy // Journal of Pediatric<br />

Gastroenterology. ― 2004. ― 39. ― P. 354-60.<br />

11. Pintado M.E. Hydrolysis of ovine, caprine and bovine whey<br />

proteins by trypsin and pepsin // Bioprosess Engineering. ― 2000. ―<br />

23. ― P. 275-82.<br />

12. Prosser C. Digestion of milk proteins from cow or goat milk<br />

infant formula. Abstract of poster paper // Paediatric Society of New<br />

Zealand 56 th annual meating. ― Quenstown, 26-29 August 2003.<br />

13. Кузьменко Н.Б. Роль β-казеина в питании детей первых лет<br />

жизни // Лечащий врач. ― 2016. ― №1. ― С. 16-19.<br />

14. Захарова И.Н., Холодова И.Н., Нечаева В.В. Сме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове<br />

козьего молока: е<strong>с</strong>ть ли преимуще<strong>с</strong>тва? // Медицин<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>овет. ―<br />

2016. ― №16. ― С. 22-27.<br />

15. Inmaculada LÓPEZ-ALIAGA. Javier Diaz Castro A review of<br />

the nutritional and health aspects of goat milk in cases of intestinal<br />

resection // Dairy Sci. Technol. ― 2010. ― 90. ― P. 611-622.<br />

16. Trancoso I., et al. Validation and quality assurance applied<br />

to goat milk chemical composition: Minerals and trace elements<br />

measurements // Dairy Sci. Technol. ― 2009. ― 89. ― P. 241-56.<br />

17. Prosser C. Digestion of milk proteins from cow or goat milk<br />

infant formula. Abstract of poster paper // Paediatric Society of New<br />

Zealand 56 th annual meating. Quenstown, 26-29 August 2003.<br />

18. Meyrand M., et al. Small Rumin Res. ― 2013. ― 113 (2-3). ―<br />

P. 411-20.<br />

19. Ah-Leung S., Bernard H., Bidat E. et al. Allergy to goat and<br />

sheep milk without allergy to cow's milk // Allergy. ― 2006. ― 61. ―<br />

P. 1358-1365.<br />

20. Tavares B., Pereira C., Rodrigues F. et al. Goat's milk allergy //<br />

Allergol. Immunopathol. ― 2007. ― 35. ― P. 113-116.<br />

21. Rodriguez del Rio P., Sanchez-Garcia S., Escudero C. et al.<br />

Allergy to goat's and sheep's milk in a population of cow's milk-allergic<br />

children treated with oral immunotherapy // Pediatric Allergy and<br />

Immunology. ― 2012. ― 23. ― P. 128-132.<br />

22. Пампура А.Н., Боровик Т.Э., Захарова И.Н., и др. Козье молоко<br />

в питании детей <strong>с</strong> аллергиче<strong>с</strong>кими заболеваниями: мифы<br />

и реалии // Вопро<strong>с</strong>ы <strong>с</strong>овременной педиатрии. ― 2012. ― Т. 4,<br />

№3. ― С. 47-54.<br />

23. Га<strong>с</strong>илина Т.В., Бельмер С.В. Сме<strong>с</strong>и для и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенного<br />

в<strong>с</strong>кармливания. Педиатрия. Карманные рекомендации / Под ред.<br />

И.Н. Захаровой. ― М., 2017. ― С. 359-371.<br />

24. Lars Bode. Human milk oligosaccharides: every baby needs<br />

asugar mama // Glycobiology. ― 2012, Sep. ― 22 (9). ― P. 1147-62.<br />

25. Moro G. et al. Dosage-Related Bifidogenic Effects of galactoand<br />

Fructooligosacharides in Formula-Fed Term infants // Journal of<br />

Pediatric Gastroenterology and nutrition. ― March, 2002. ― 34. ―<br />

P. 291-295.<br />

26. http://biohimik.net/koze-moloko<br />

27. Lucas A., St James-Roberts I. Crying, fussing and colic<br />

behaviour in breast- and bottle-fed infants. ― 1998 Nov. ― 53 (1). ―<br />

P. 9-18. PMID: 10193923.<br />

28. Кондракова О.А., Затевалов А.М., Затевалова Е.А., Холодова<br />

И.Н. и др. Определение метаболиче<strong>с</strong>кой активно<strong>с</strong>ти анаэробной<br />

микрофлоры для характери<strong>с</strong>тики ди<strong>с</strong>биотиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний<br />

кишечника и ротовой поло<strong>с</strong>ти у детей по <strong>с</strong>одержанию летучих<br />

жирных ки<strong>с</strong>лот в кале и <strong>с</strong>люне (метод газожидко<strong>с</strong>тной хроматографии).<br />

По<strong>с</strong>обие для врачей. ― М.: ГОУ МНИИЭМ им. Габричев<strong>с</strong>кого<br />

МЗ РФ, 2004.<br />

29. Захарова И.Н, Aрдат<strong>с</strong>кая М.Д., Свинцицкая В.И., и др. Метаболиче<strong>с</strong>кая<br />

активно<strong>с</strong>ть кишечной микрофлоры у детей на фоне<br />

применения <strong>с</strong>инбиотика, <strong>с</strong>одержащего BIFIDOBACTERIUM BB-<br />

12, LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS LA-5 и фруктоолиго<strong>с</strong>ахарид //<br />

Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперан<strong>с</strong>кого. ― 2011. ― 90 (3). ―<br />

С. 118-124.<br />

30 Mariadason J.M., Velcich A., Wilson A.J. et al. Resistance to<br />

butyrate-induced cell differentiation and apoptosis during spontaneous<br />

Caco-2 cell differentiation // Gastroenterology. ― 2001. ―<br />

Vol. 120. ― P. 889-899.<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43<br />

УДК 616.61-053.2<br />

Н.А. Богданова 1 , В.И. Кириллов 1 , С.Л. Морозов 3 , С.Ю. Никитина 2<br />

1<br />

Мо<strong>с</strong>ков<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медико-<strong>с</strong>томатологиче<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ,<br />

127473, г. Мо<strong>с</strong>ква, ул. Делегат<strong>с</strong>кая, д. 20, <strong>с</strong>тр. 1<br />

2<br />

Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая клиниче<strong>с</strong>кая больница Святого Владимира, 107014, г. Мо<strong>с</strong>ква,<br />

ул. Рубцов<strong>с</strong>ко-Дворцовая, д. 1/3<br />

3<br />

Научно-и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователь<strong>с</strong>кий клиниче<strong>с</strong>кий ин<strong>с</strong>титут педиатрии им. ак. Ю.Е. Вельтищева РНИМУ<br />

им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, 125412, г. Мо<strong>с</strong>ква, ул. Талдом<strong>с</strong>кая, д. 2<br />

Ранние маркеры рефлюк<strong>с</strong>-нефропатии у детей<br />

Богданова Наталья Алек<strong>с</strong>еевна — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры педиатрии, e-mail: nataliabogdanova@yandex.ru<br />

В <strong>с</strong>татье приводят<strong>с</strong>я результаты <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований по выявлению ранних маркеров рефлюк<strong>с</strong>-нефропатии<br />

у детей. Данный вопро<strong>с</strong> являет<strong>с</strong>я актуальным, так как в большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев не<strong>с</strong>воевременное или недо<strong>с</strong>таточное<br />

об<strong>с</strong>ледование ребенка, бе<strong>с</strong><strong>с</strong>имптомное течение пузырно-мочеточникового рефлюк<strong>с</strong>а приводит к появлению<br />

различных о<strong>с</strong>ложнений рефлюк<strong>с</strong>-нефропатии. Показано, что у детей <strong>с</strong> пузырно-мочеточниковым рефлюк<strong>с</strong>ом <strong>без</strong><br />

нефро<strong>с</strong>клероза имеет<strong>с</strong>я вероятно<strong>с</strong>ть функциональных нарушений прок<strong>с</strong>имальных канальцев, проявляющих<strong>с</strong>я <strong>с</strong>нижением<br />

реаб<strong>с</strong>орбции альбуминов. На ранних <strong>с</strong>тадиях рефлюк<strong>с</strong>-нефропатии при<strong>с</strong>оединяет<strong>с</strong>я выраженное <strong>с</strong>нижение<br />

реаб<strong>с</strong>орбции низкомолекулярных протеинов в прок<strong>с</strong>имальных канальцах. Развитие тяжелой рефлюк<strong>с</strong>-нефропатии<br />

<strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я тотальным повреждением различных функций нефрона, включая <strong>с</strong>екрецию данного белка в петле<br />

Генле. Кроме того и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование протеинограммы мочи позволяет у<strong>с</strong>тановить не только ранние признаки почечного<br />

повреждения, но и оценить динамику развития нефро<strong>с</strong>клероза.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: пузыно-мочеточниковый рефлюк<strong>с</strong>, рефлюк<strong>с</strong>-нефропатия, уропротеины, белок Тамма ― Хор<strong>с</strong>фалла.<br />

N.A. BOGDANOVA 1 , V.I. KIRILLOV 1 , S.L. MOROZOV 3 , S.Yu. NIKITINA 2<br />

1<br />

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20 Delegatskaya Str., building 1,<br />

Moscow, Russian Federation, 127473<br />

2<br />

Saint Vladimir Children’s City Hospital, 1/3 Rubtsovsko-Dvortsovaya Str., Moscow, Russian Federation,<br />

107014<br />

3<br />

Moscow Research Clinical Institute of Pediatrics named after Acad. Yu.E. Veltishchev of Pirogov Russian<br />

National Research Medical University, 2 Taldomskaya Str., Moscow, Russian Federation, 125412<br />

Early markers of reflux nephropathy in children<br />

Bogdanova N.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Pediatrics Department, e-mail: nataliabogdanova@yandex.ru<br />

The article presents the results of own research to identify the early markers of reflux nephropathy in children. The topic<br />

is relevant, as in most cases the untimely or insufficient examination of a child, or asymptomatic course of vesico-ureteric<br />

reflux, leads to the emergence of various complications of reflux-nephropathy. The study demonstrated that in children with<br />

vesicoureteral reflux without nephrosclerosis, there may be functional abnormalities of the proximal tubules, manifested by the<br />

decrease of albumin reabsorption. In the early stages of reflux nephropathy, the expressed reduction of low molecular weight<br />

proteins reabsorption in the proximal tubules is attached. The development of severe reflux nephropathy is accompanied by<br />

total disorders of the nephron various functions, including secretion of this protein in the loop of Henle. Additionally, the study of<br />

urine proteinogram enables not only to establish the early signs of renal damage, but also to assess the dynamics of nephrosclerosis<br />

development.<br />

Key words: vesico-ureteral reflux, reflux-nephropathy, urinary proteins, Tamm ― Horsfall protein.<br />

педиатрия


44<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

Пузырно-мочеточниковый рефлюк<strong>с</strong> (ПМР) являет<strong>с</strong>я<br />

наиболее ча<strong>с</strong>той врожденной урологиче<strong>с</strong>кой<br />

патологией, <strong>с</strong> которой <strong>с</strong>вязан вы<strong>с</strong>окий ри<strong>с</strong>к развития<br />

рефлюк<strong>с</strong> нефропатии (РН), инфекции мочевыводящих<br />

путей (ИМП) и в дальнейшем формирование<br />

нефро<strong>с</strong>клероза [1]. У детей РН наиболее<br />

ча<strong>с</strong>то диагно<strong>с</strong>тирует<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>ле ча<strong>с</strong>тых рецидивирующих<br />

инфекций мочевыводящих путей и отмечает<strong>с</strong>я<br />

у 36-56% пациентов [2]. Нередко признаки РН<br />

диагно<strong>с</strong>тируют<strong>с</strong>я и визуализируют<strong>с</strong>я уже в антенатальном<br />

периоде [3]. Поздняя диагно<strong>с</strong>тика РН о<strong>с</strong>обенно<br />

на фоне инфекции мочевыводящей <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />

коррелирует <strong>с</strong> увеличением ее ча<strong>с</strong>тоты. Так, е<strong>с</strong>ли<br />

у новорожденных, по данным <strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кой нефро<strong>с</strong>цинтиграфии<br />

<strong>с</strong> DMSA, очаги нефро<strong>с</strong>клероза определяли<strong>с</strong>ь<br />

в 10% <strong>с</strong>лучаев, то у детей в возра<strong>с</strong>те до<br />

8 лет ― в 47% <strong>с</strong>лучаев, а у детей по<strong>с</strong>ле 8 лет уже в<br />

94% <strong>с</strong>лучаев [1].<br />

Не<strong>с</strong>воевременное или недо<strong>с</strong>таточное об<strong>с</strong>ледование<br />

ребенка, бе<strong>с</strong><strong>с</strong>имптомное течение ПМР приводят<br />

к появлению различных о<strong>с</strong>ложнений РН, к которым<br />

отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я артериальная гипертензия, протеинурия,<br />

<strong>с</strong>нижение концентрационной функции почек, формирование<br />

хрониче<strong>с</strong>кой болезни почек вплоть до развития<br />

терминальной почечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти [1].<br />

Одним из маркеров раннего почечного повреждения<br />

у детей являет<strong>с</strong>я артериальная гипертензия,<br />

ча<strong>с</strong>тота которой при РН может до<strong>с</strong>тигать 30%. Взаимо<strong>с</strong>вязь<br />

развития нефро<strong>с</strong>клероза и артериальной<br />

гипертензии была продемон<strong>с</strong>трирована еще в начале<br />

прошлого <strong>с</strong>толетия Butler A.M. в 1937 году<br />

[4]. У детей <strong>с</strong> рефлюк<strong>с</strong>-нефропатией, о<strong>с</strong>ложненной<br />

артериальной гипертензией, <strong>с</strong> возра<strong>с</strong>том увеличивает<strong>с</strong>я<br />

плазменный уровень активно<strong>с</strong>ти ренина<br />

[1, 5]. Морфологиче<strong>с</strong>кие изменения при РН ча<strong>с</strong>то<br />

характеризуют<strong>с</strong>я фокально <strong>с</strong>егментарным гломеруро<strong>с</strong>клерозом<br />

(ФСГС), что впервые у<strong>с</strong>тановлено<br />

Hinchliffe S.A. [6].<br />

В по<strong>с</strong>леднее время и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования биомаркеров<br />

раннего почечного повреждения <strong>с</strong>тали объектом<br />

многих клиниче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, в том чи<strong>с</strong>ле и<br />

при рефлюк<strong>с</strong>-нефропатии [7]. В ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти, у пациентов<br />

<strong>с</strong>о <strong>с</strong>триктурой мочеточника и гидронефрозом<br />

[8] показана <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии ряда белков<br />

и полипептидов мочи в каче<strong>с</strong>тве ранних признаков<br />

нефро<strong>с</strong>клероза. Одним из маркеров об<strong>с</strong>трукции<br />

мочевых путей и об<strong>с</strong>труктивной нефропатии являет<strong>с</strong>я<br />

тран<strong>с</strong>формирующий фактор ро<strong>с</strong>та β (TФР-β)<br />

[9], который <strong>с</strong>тимулирует белки внеклеточного матрик<strong>с</strong>а<br />

<strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твуя образованию рубцов в паренхиме<br />

почек. С другой <strong>с</strong>тороны, TФР-β можно отне<strong>с</strong>ти<br />

к регуляторным цитокинам ввиду его антипролиферативного<br />

дей<strong>с</strong>твия [10]. Значимым маркером<br />

почечного повреждения являет<strong>с</strong>я протеинурия. На<br />

ранних <strong>с</strong>тадиях РН она но<strong>с</strong>ит тубулярный характер<br />

и не в<strong>с</strong>егда улавливает<strong>с</strong>я <strong>с</strong> помощью <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твующих<br />

методик определения низкомолекулярных протеинов<br />

(ß 2<br />

-протеина, ретинол<strong>с</strong>вязанного протеина<br />

и др.). Значительно большее диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кое значение<br />

как ранний маркер нефро<strong>с</strong>клероза имеет и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />

в<strong>с</strong>его <strong>с</strong>пектра эк<strong>с</strong>кретируемого <strong>с</strong> мочой<br />

белка [11]. По мере прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирования почечных<br />

повреждений протеинурия резко нара<strong>с</strong>тает, приобретая<br />

<strong>с</strong>мешанный характер, и однозначно <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />

о выраженной ренальной де<strong>с</strong>трукции.<br />

Развитие протеинурии при РН и других заболеваниях,<br />

<strong>с</strong>опровождающих<strong>с</strong>я нефро<strong>с</strong>клерозом, <strong>с</strong>вязывают<br />

<strong>с</strong> феноменом гиперфильтрации. Возникающее<br />

при этом вы<strong>с</strong>окое тран<strong>с</strong>капиллярное давление<br />

<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно вызвать повреждение <strong>с</strong>тенок эндотелия,<br />

базальной мембраны, что, в конечном <strong>с</strong>чете, обу<strong>с</strong>лавливает<br />

возникновение и дальнейшее нара<strong>с</strong>тание<br />

протеинурии [12]. Выраженно<strong>с</strong>ть протеинурии<br />

у детей по<strong>с</strong>ле антирефлюк<strong>с</strong>ных операций <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я<br />

прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким неблагоприятным признаком, <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твующим<br />

о прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ировании рубцовых изменений<br />

[13].<br />

Уча<strong>с</strong>тие протеинурии в механизме прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирования<br />

нефропатии, <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> воздей<strong>с</strong>твием как на<br />

клубочковый, так и канальцевый аппарат. В ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти,<br />

повышенная фильтрация <strong>с</strong>реднемолекулярных<br />

белков (альбумина, тран<strong>с</strong>фферина) через базальную<br />

мембрану инициирует проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы, лежащие<br />

в о<strong>с</strong>нове тубуло-интер<strong>с</strong>тициального фиброза через<br />

развитие ок<strong>с</strong>идативного <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>а.<br />

В норме гломерулярный фильтр проницаем для<br />

белков <strong>с</strong> молекулярной ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой до 100 кДа. Путем<br />

эндоцитоза большин<strong>с</strong>тво белков реаб<strong>с</strong>орбирует<strong>с</strong>я<br />

в прок<strong>с</strong>имальных канальцах. Значительное увеличение<br />

белка в моче являет<strong>с</strong>я результатом увеличения<br />

проницаемо<strong>с</strong>ти базальной мембраны. Е<strong>с</strong>ли<br />

протеинурия но<strong>с</strong>ит умеренный характер, то потеря<br />

белка вероятна из-за нарушения тубулярной реаб<strong>с</strong>орбции.<br />

При физиологиче<strong>с</strong>кой протеинурии и при<br />

большин<strong>с</strong>тве нефропатий о<strong>с</strong>новная ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а белка<br />

пред<strong>с</strong>тавлена альбумином. И лишь при редких заболеваниях<br />

почек <strong>с</strong> мочой эк<strong>с</strong>кретируют<strong>с</strong>я, главным<br />

образом, низкомолекулярные протеины.<br />

Однако, в моче нередко обнаруживают<strong>с</strong>я уропротеины<br />

<strong>с</strong> более вы<strong>с</strong>окой молекулярной ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой<br />

(>100-200 кДа), имеющие канальцевое прои<strong>с</strong>хождение.<br />

Так, например, белок Тамма ― Хор<strong>с</strong>фалла<br />

продуцирует<strong>с</strong>я и <strong>с</strong>екретирует<strong>с</strong>я эпителием во<strong>с</strong>ходящего<br />

отдела петли Генле и ди<strong>с</strong>тальных извитых<br />

канальцев (<strong>с</strong>м. табл.).<br />

Нами об<strong>с</strong>ледованы 46 детей в возра<strong>с</strong>те от 3 до<br />

18 лет <strong>с</strong> ПМР <strong>без</strong> признаков нефро<strong>с</strong>клероза (n=22)<br />

и рефлюк<strong>с</strong>ной нефропатией (n=24). На о<strong>с</strong>новании<br />

результатов эк<strong>с</strong>креторной урографии у большин<strong>с</strong>тва<br />

больных <strong>с</strong> РН у<strong>с</strong>тановлены почечные рубцы<br />

типа А и В (<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно не более 2- и более 2-х<br />

на почку) ― n=19 (79%). В периоде активных проявлений<br />

ИМП были 24 ребенка (пиелонефрит и ци<strong>с</strong>тит<br />

по 12 <strong>с</strong>лучаев, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно). Контрольную<br />

группу <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 20 практиче<strong>с</strong>ки здоровых детей<br />

(колебания протеинурии <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 33-72 мг/л).<br />

У больных <strong>без</strong> РН протеинурия колебала<strong>с</strong>ь от 22<br />

до 138 мг/л (М±SD=77,9±30,4 мг/л). Группа детей<br />

<strong>с</strong> РН была разбита на 2 подгруппы в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от<br />

выраженно<strong>с</strong>ти протеинурии: <strong>с</strong> низкой (28-130 мг/л)<br />

― 16 детей и вы<strong>с</strong>окой (149-2971 мг/л) ― 8 пациентов.<br />

В первую группу вошло 12 и 4 детей <strong>с</strong> типами<br />

рубцов, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно А и В, во вторую 2 и 6 пациентов<br />

<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно, типами В и С (<strong>с</strong> и<strong>с</strong>тончением<br />

почечной паренхимы и <strong>с</strong>нижением размеров<br />

почек). Это позволило отне<strong>с</strong>ти детей 1-й группы к<br />

категории легкой РН, а 2-й ― к тяжелой РН.<br />

Для определения белкового <strong>с</strong>пектра мочи, <strong>с</strong>обранной<br />

за 24 ча<strong>с</strong>а, и<strong>с</strong>пользован электрофорез<br />

протеинов в градиентном полиакриламидном геле.<br />

Среди низкомолекулярных протеинов (СМП) выделяли<strong>с</strong>ь<br />

преальбумины <strong>с</strong> молекулярным ве<strong>с</strong>ом (МВ)<br />

12-25 кДа, >25-50 кДа, >50-65 кДа, <strong>с</strong>реднемолекулярных<br />

протеинов (СМП) ― альбумин (МВ=69<br />

кДа), уропротеины <strong>с</strong> МВ 70-78 кДа, 79 кДа (тран<strong>с</strong>феррин),<br />

80-110 кДа, а <strong>с</strong>реди вы<strong>с</strong>окомолекулярных<br />

протеинов (ВМП) ― белки <strong>с</strong> МВ >110-180 кДа и<br />

>189-400 кДа. Отдельно определял<strong>с</strong>я протеин <strong>с</strong> МВ<br />

92 кДа, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующий по этой характери<strong>с</strong>тике<br />

белку Тамма ― Хор<strong>с</strong>фалла. Полученное процентное<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45<br />

Таблица.<br />

Типы уропротеинов мочи<br />

Тип уропротеинов МВ (кДа) Каче<strong>с</strong>твенная характери<strong>с</strong>тика<br />

β 2<br />

-МГ = 12 кДа<br />

Низкомолекулярные протеины<br />

Среднемолекулярные<br />

протеины<br />

Вы<strong>с</strong>окомолекулярные<br />

протеины<br />

12-25<br />

>25-50<br />

>50-65<br />

Лизоцим = 14 кДа<br />

ИЛ-1 β<br />

= 17 кДа<br />

ФНО = 17 кДа<br />

ИФ–α = 20 кДа<br />

Ретинол-<strong>с</strong>вязанный протеин = 21 кДа<br />

ИЛ-6 = 21-26 кДа<br />

ТФР β = 25 кДа<br />

α 1<br />

-микроальбумин = 33 кДа<br />

Легкие цепи иммуноглобулинов = 25-50 кДа<br />

S ИЛ-2R = 35-46 кДа<br />

Эритропоэтин = 36 кДа<br />

ИЛ-8 = 37-40 кДа<br />

Орозомукоид = 40 кДа<br />

ИФ-γ = 45 кДа<br />

АГ ТБМ (ЗМ-1) = 48 кДа<br />

α 1<br />

-антитрип<strong>с</strong>ин = 54 кДа<br />

Секреторный компонент = 50-74 кДа<br />

Альбумин = 67 кДа<br />

66-69<br />

β 1-антихимотрип<strong>с</strong>ин = 68 кДа<br />

По<strong>с</strong>тальбумины =70-78 кДа<br />

70-78<br />

ИЛ-12 = 170 кДа<br />

79 Тран<strong>с</strong>феррин = 79 кДа<br />

80-110<br />

>110-180<br />

>180-400<br />

Белок Тамма ― Хор<strong>с</strong>фалла = 80-92 кДа<br />

С 9 = 80 кДа<br />

ЛДГ = 100-130 кДа<br />

С-реактивный белок = 105-130 кДа<br />

Церулоплазмин = 132 кДа<br />

N-ацетил-глюкозаминидаза = 140-150 кДа<br />

С6-С8 = 140-150 кДа<br />

Иммуноглобулин G = 150 кДа<br />

Иммуноглобулин А = 160 кДа<br />

Иммуноглобулин D =175-183 кДа<br />

С3 = 180 кДа<br />

Иммуноглобулин Е = 200 кДа<br />

Гаптоглобин = 200-400 кДа<br />

Антиген щеточной каемки (ВВА) =330 кДа<br />

Фибриноген = 340-350 кДа<br />

Секреторный иммуноглобулин А = 385 кДа<br />

Фибронектин = 440 кДа<br />

педиатрия


46<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />

Ча<strong>с</strong>тота повышенных значений параметров уропротеинограммы при ПМР и РН (в %)<br />

ра<strong>с</strong>пределение пере<strong>с</strong>читывало<strong>с</strong>ь на аб<strong>с</strong>олютные<br />

показатели в мг/л в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> <strong>с</strong>уточной эк<strong>с</strong>крецией<br />

белка. В контрольной группе детей помимо<br />

округленных <strong>с</strong>оотношений НМП:СМП:ВМП, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляющих<br />

20%:70%:10%, у<strong>с</strong>тановлены конкретные<br />

<strong>с</strong>редние их значения (М±SD), а также лимиты о<strong>с</strong>новных<br />

кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов и подкла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов белков, позволивших<br />

оценивать индивидуальные значения у больных <strong>с</strong><br />

целью придания им диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой значимо<strong>с</strong>ти.<br />

Сравнительный анализ уропротеинограммы при<br />

ПМР определил ча<strong>с</strong>тоту повышенных значений белков<br />

мочи по отдельным их кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ам (ри<strong>с</strong>. 1).<br />

В процентном отношении у пациентов <strong>без</strong> признаков<br />

нефро<strong>с</strong>клероза пре<strong>обл</strong>адало изолированное<br />

увеличение уропротеинов: в о<strong>с</strong>новном за <strong>с</strong>чет<br />

<strong>с</strong>реднемолекулярных протеинов (СМП) (45,4%) и в<br />

меньшей <strong>с</strong>тепени ― низкомолекулярных протеинов<br />

(НМП) (9,1%). Напротив, у пациентов <strong>с</strong> легкой РН<br />

пре<strong>обл</strong>адало <strong>с</strong>очетанное повышение протеинов, а<br />

изолированное нара<strong>с</strong>тание в виде НМП отмечено<br />

значительно реже. При тяжелой РН в целом <strong>с</strong>охраняли<strong>с</strong>ь<br />

вышеназванные о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти уропротеинограммы,<br />

но во в<strong>с</strong>ех ее вариантах при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твовали<br />

вы<strong>с</strong>окие значения СМП.<br />

Изучение аб<strong>с</strong>олютных показателей (мг/л) о<strong>с</strong>новных<br />

кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов уропротеинов выявило закономерно<strong>с</strong>ти,<br />

<strong>с</strong>ходные <strong>с</strong> процентными. У детей <strong>с</strong> легкой РН по<br />

<strong>с</strong>равнению <strong>с</strong>о <strong>с</strong>лучаями <strong>без</strong> нефро<strong>с</strong>клероза обращала<br />

внимание значительно большая в<strong>с</strong>тречаемо<strong>с</strong>ть<br />

повышенных НМП (37,5% и 9,1%, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно),<br />

ВМП (43,8% и 18,2, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно), а также в<strong>с</strong>ех<br />

кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов белков (43,8% и 9,1%, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно).<br />

Отличительной о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тью тяжелой РН явило<strong>с</strong>ь<br />

одновременное нара<strong>с</strong>тание 3-х кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов уропротеинов<br />

у в<strong>с</strong>ех детей. Сравнительная оценка подкла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов<br />

белков мочи пред<strong>с</strong>тавлена на ри<strong>с</strong>унке 2.<br />

Наибольший вклад в нара<strong>с</strong>тание НМП у детей <strong>с</strong><br />

ПМР вно<strong>с</strong>или белки <strong>с</strong> МВ 12-25 кДа, в <strong>с</strong>лучае же<br />

легкой РН ― 2-3 протеина данного кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а. Какихлибо<br />

о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей по <strong>с</strong>убкла<strong>с</strong><strong>с</strong>ам НМП в <strong>с</strong>лучае тяжелой<br />

РН не отмечено. Повышение СМП у детей <strong>без</strong><br />

нефро<strong>с</strong>клероза прои<strong>с</strong>ходило за <strong>с</strong>чет, главным обра-<br />

педиатрия<br />

ПМР<br />

Тяжелая РН<br />

Легкая РН<br />

зом, уропротеинов <strong>с</strong> МВ 66-69 кДа и 80-110 кДа, а в<br />

<strong>с</strong>лучае легкой РН ― только белков <strong>с</strong> МВ 80-110 кДа.<br />

Для РН <strong>с</strong> выраженным нефро<strong>с</strong>клерозом было характерно<br />

нара<strong>с</strong>тание альбумина (МВ 66-69 кДа)<br />

и тран<strong>с</strong>феррина (МВ 79 кДа) или 2-3 подкла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов<br />

СМП. Повышение ВМП у детей <strong>с</strong> РН было обу<strong>с</strong>ловлено<br />

белками <strong>с</strong> МВ >110-120 кДа.<br />

Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кое значение изучаемых показателей<br />

в отношении наличия нефро<strong>с</strong>клероза продемон<strong>с</strong>трировано<br />

при их <strong>с</strong>равнительной оценке в 2-х<br />

группах детей: <strong>с</strong> нео<strong>с</strong>ложненным ПМР и при легкой<br />

РН. При выраженном рубцевании почек, которое<br />

<strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я вы<strong>с</strong>окой протеинурией, она <strong>с</strong>ама<br />

по <strong>с</strong>ебе являет<strong>с</strong>я ве<strong>с</strong>ким признаком тяжелой РН.<br />

Наибольшей диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой ценно<strong>с</strong>тью по <strong>с</strong>оотношению<br />

<strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть/чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть <strong>обл</strong>адало<br />

повышение не<strong>с</strong>кольких НМП и <strong>с</strong>уммарных<br />

СМП (73,7%/68,4%). В порядке убывания<br />

клиниче<strong>с</strong>кой значимо<strong>с</strong>ти повышенных показателей<br />

уропротеины ра<strong>с</strong>полагали<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>ледующим образом:<br />

НМП+СМП+ВМП ― 71,0%/43,8%; НМП<br />

68,4%/37,5%; НМП+СМП ― 57,9%/12,5%. При<br />

этом, большую значимо<strong>с</strong>ть имели показатели, выраженные<br />

в мг/л, по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> процентным <strong>с</strong>одержанием<br />

― в 7 из 8 <strong>с</strong>лучаев показатели чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти<br />

и <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> учетом аб<strong>с</strong>олютных<br />

значений были выше выраженных в процентах.<br />

О<strong>с</strong>обый интере<strong>с</strong> пред<strong>с</strong>тавлял анализ каче<strong>с</strong>тва<br />

уропротеинограммы у детей <strong>с</strong> физиологиче<strong>с</strong>кой<br />

протеинурией (до 100 мг/<strong>с</strong>утки). У детей <strong>без</strong> признаков<br />

нефро<strong>с</strong>клероза она была обу<strong>с</strong>ловлена чаще<br />

СМП (60,0%), реже — НМП (20,0%), что в<strong>с</strong>егда но<strong>с</strong>ило<br />

изолированный характер. При РН почти в<strong>с</strong>егда<br />

(83,3%) они повышали<strong>с</strong>ь одновременно, и лишь<br />

в 1 <strong>с</strong>лучае нара<strong>с</strong>тали ВМП.<br />

Принимая во внимание возможное влияние на<br />

уропротеинограмму ИМП, были проанализированы<br />

изучаемые показатели в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от наличия<br />

признаков во<strong>с</strong>паления. В целях до<strong>с</strong>товерно<strong>с</strong>ти<br />

в группы <strong>с</strong> активной <strong>с</strong>тадией заболевания и реми<strong>с</strong><strong>с</strong>ией<br />

включено равное чи<strong>с</strong>ло детей <strong>без</strong> РН и <strong>с</strong><br />

признаками нефро<strong>с</strong>клероза (по 9 и 7 больных <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно).<br />

И<strong>с</strong>ключены 8 пациентов <strong>с</strong> тяжелой<br />

РН, так как 6 из них находили<strong>с</strong>ь в реми<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, что<br />

могло и<strong>с</strong>казить результаты. Ввиду <strong>с</strong>ходных показателей<br />

общей протеинурии изучены только процентные<br />

значения белков. Как оказало<strong>с</strong>ь, ра<strong>с</strong>пределение<br />

по НМП, СМП и ВМП не зави<strong>с</strong>ело от активно<strong>с</strong>ти<br />

ИМП и отличия ка<strong>с</strong>али<strong>с</strong>ь подкла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов уропротеинов,<br />

о<strong>с</strong>обенно <strong>с</strong>реди НМП. В ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти, активные проявления<br />

<strong>с</strong>опровождали<strong>с</strong>ь более низкой долей белков<br />

<strong>с</strong> МВ=12-25 кДа (р


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47<br />

Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />

Содержание подкла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов белков мочи в группах об<strong>с</strong>ледованных детей (в %)<br />

Низкомолекулярные протеины<br />

Вы<strong>с</strong>окомолекулярные протеины<br />

Причины выявленных отличий в белковом <strong>с</strong>пектре<br />

мочи нельзя трактовать однозначно ввиду от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия<br />

<strong>с</strong>пецификации идентифицируемых по<br />

МВ в на<strong>с</strong>тоящем и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании уропротеинов. Повидимому,<br />

более низкие НМП <strong>с</strong> МВ=12-25 кДа в<br />

активной фазе ИМП были <strong>с</strong>вязаны и <strong>с</strong> меньшим<br />

чи<strong>с</strong>лом больных <strong>с</strong> почечной локализацией во<strong>с</strong>паления,<br />

тогда как в референтной группе пре<strong>обл</strong>адали<br />

пациенты <strong>с</strong> ПН, атрибутом которого являют<strong>с</strong>я вы<strong>с</strong>окие<br />

мочевые концентрации β2- МГ [14] и интрелейкина-6<br />

[15], входящие в данный подкла<strong>с</strong><strong>с</strong> белков<br />

по МВ. Вы<strong>с</strong>окие же протеины <strong>с</strong> МВ >50-65 кДа<br />

в периоде развернутых клиниче<strong>с</strong>ких проявлений<br />

ИМП могут быть обу<strong>с</strong>ловлены <strong>с</strong>тимуляцией ме<strong>с</strong>тного<br />

иммунитета <strong>с</strong> <strong>с</strong>интезом <strong>с</strong>екреторного компонента<br />

(МВ=50-74 кДа) иммуноглобулина А, продукция которого<br />

обе<strong>с</strong>печивает формирование рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти<br />

к инфицирующим уропатогенам [16].<br />

В целях объективизации влияния <strong>с</strong>тепени ПМР<br />

на изучаемые показатели <strong>с</strong>равнивали<strong>с</strong>ь группы детей<br />

<strong>с</strong> равной долей РН имеющие только либо ПМР<br />

2 (n=12), либо ПМР 3 (n=10), так как более легкие<br />

или тяжелые его варианты значительно отличали<strong>с</strong>ь<br />

по наличию нефро<strong>с</strong>клероза. Различий в о<strong>с</strong>новных<br />

кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ах уропротеинов не выявлено. У пациентов <strong>с</strong><br />

ПМР 3 отмечали<strong>с</strong>ь более вы<strong>с</strong>окие значения НМП <strong>с</strong> МВ<br />

>25-50 кДа (р50-65 кДа (р0,05), в реми<strong>с</strong><strong>с</strong>ии отмечено<br />

нара<strong>с</strong>тание только его аб<strong>с</strong>олютных значений<br />


48<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

инограммы позволяет мониторировать течение заболевания<br />

и прогнозировать его и<strong>с</strong>ходы.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Tej K. Mattoo. Adv Chronic Kidney Dis. Author manuscript;<br />

available in PMC 2012 September 1. Published in final edited form as:<br />

Adv Chronic Kidney Dis. ― 2011 September. ― 18 (5). ― P. 348-354.<br />

doi: 10.1053/j.ackd.2011.07.006.<br />

2.Doganis D., Siafas K., Mavrikou M., et al. Does early treatment of<br />

urinary tract infection prevent renal damage? // Pediatrics. ― 2007. ―<br />

120. ― P. e922-8.<br />

3. Ismaili K., Hall M., Piepsz A., et al. Primary vesicoureteral reflux<br />

detected in neonates with a history of fetal renal pelvis dilatation:<br />

a prospective clinical and imaging study // The Journal of pediatrics.<br />

― 2006. ― 148. ― P. 222-7.<br />

4. Butler A.M. Chronic pyelonephritis and arterial hypertension //<br />

The Journal of clinical investigation. ― 1937. ― 16. ― P. 889-97.<br />

5. Simoes e Silva A.C., Silva J.M.P., Diniz J.S.S., et al. Risk of<br />

hypertension in primary vesicoureteral reflux // Pediatric nephrology<br />

(Berlin, Germany). ― 2007. ― 22. ― P. 459-62.<br />

6. Hinchliffe S.A., Kreczy A., Ciftci A.O., et al. Focal and segmental<br />

glomerulosclerosis in children with reflux nephropathy // Pediatr.<br />

Pathol. ― 1994. ― 14. ― P. 327-38.<br />

7. Lee R.S. Biomarkers for pediatric urological disease // Current<br />

Opinion in Urology. ― 2009. ― 19 (4). ― P. 397-401.<br />

8. Mesrobian H.G.O., Mitchell M.E., See W.A., et al. Candidate<br />

urinary biomarker discovery in ureteropelvic junction obstruction:<br />

a proteomic approach // Journal of Urology. ― 2010. ― 184 (2). ―<br />

P. 709-714.<br />

9. Almodhen F., Loutochin O., Capolicchio J.P., et al. The role of<br />

bladder urine transforming growth factor - β 1 concentrations in<br />

diagnosis and management of unilateral prenatal hydronephrosis //<br />

Journal of Urology. ― 2009. ― 182 (1). ― P. 292-298.<br />

10. Borish L.C., Steinke J.W. Cytokines and chemokines //<br />

Journal of Allergy and Clinical Immunology. ― 2003. ― 111 (2). ―<br />

P. S460-S475.<br />

11. Богданова Н.А. Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кое значение нарушения парциальных<br />

функций почек у детей <strong>с</strong> пузырно-мочеточниковым рефлюк<strong>с</strong>ом:<br />

автореф. ди<strong>с</strong>. ... канд. мед. наук. ― М., 2008. ― С. 16.<br />

12. Hinchliffe S.A., Chan Y.F., Jones N., Chan Y.F., Judd B.A. Renal<br />

hypoplasia and postnatal acquired cortical loss in children with<br />

vesicoureteral reflux // Br. J. Urol. ― 1992. ― 78 (5). ― P. 454-459.<br />

13. Kaminska A., Jang A., Olszewski S. Beta-2 microglobulinuria<br />

in children with vesicoureteral reflux and recurrent urinary tract<br />

infections // Pol. Merturiusz Lek. ― 2000. ― 46 (8). ― P. 240-241.<br />

14. Кириллов В.И., Богданова Н.А., Никитина С.Ю. Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая<br />

значимо<strong>с</strong>ть определения цитокинов мочи при заболевниях<br />

мочевой <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у детей // Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>. ве<strong>с</strong>тник перинат и педиатрии. ―<br />

2016. ― 61 (5). ― С. 82-88.<br />

15. Nayir A., Emre S., Sirin A., Alpay H., Tanman F. Lincrease of<br />

IgA secretory component concentration in the urine after vaccination<br />

with inactivated uropatogenic bacteria (Abstr.) // Pediatr. Nephrol. ―<br />

1993. ―7. ― P. 41.<br />

16. Zager R.A., Cofran R.S., Hoger J.R. Pathologic localization of<br />

Tamm ― Horrsfall protein depositsinduced by ureteral obstruction in<br />

mice // Clin. Immunal. Immunopathol. ― 1998. ― 47 (1). ― P. 47-61.<br />

17. Miltenyi M. The early phase of diabetic nephropathy:<br />

metabolism dependent tubular disfunction impairment (Abstr.) //<br />

Pediatr. Nephrol. ― 1992. ― 6 (6). ― Р. 125.<br />

18. Garin E.N., Campus A., Homsy Y. Primary vesicoureteral reflux:<br />

review of current concepts // Pediatr. Nephrol. ― 1998. ― Vol. 126,<br />

№31. ― P. 249-256.<br />

19. Ginevri F., Mutti A., Chiggeri G.M. et al. Urinary excretion of<br />

brush-border antigens and other proteins in children with vesicoureteral<br />

reflux // Pediatr. Nephrol. ― 1992. ― Vol. 6, №1. ― P. 30-32.<br />

20. Barrat T.M., Avner E.D., Harmon W.E. Pediatr.Nephrology: 4-th<br />

edt. ― USA, 1999. ― 347 p.<br />

21. Картамышева Н.Н., Чумакова О.В., Кучеренко А.Г. Тубулоинтер<strong>с</strong>тициальные<br />

изменения при хрониче<strong>с</strong>ких заболеваниях почек<br />

у детей. ― Издатель<strong>с</strong>тво «Медицина», 2005. ― 96 <strong>с</strong>.<br />

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />

Найдены неу<strong>с</strong>транимые для детей по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твия ке<strong>с</strong>арева <strong>с</strong>ечения<br />

Ученые обнаружили долго<strong>с</strong>рочные негативные по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твия для детей, появивших<strong>с</strong>я на <strong>с</strong>вет при помощи ке<strong>с</strong>арева<br />

<strong>с</strong>ечения. Так, как утверждают американ<strong>с</strong>кие ученые, у рожденных таким образом детей на 15% повышен<br />

шан<strong>с</strong> <strong>с</strong>традать от ожирения во взро<strong>с</strong>лой жизни.Как <strong>с</strong>ообщила изданию Independent эпидемиолог из Гарвард<strong>с</strong>кого<br />

универ<strong>с</strong>итета Одри Га<strong>с</strong>кин<strong>с</strong>, это <strong>с</strong>вязано, в первую очередь, <strong>с</strong> тем, что во время <strong>с</strong>тандартных, вагинальных,<br />

родов ребенок получает минимально необходимый набор бактерий, которые, по<strong>с</strong>еляя<strong>с</strong>ь в его кишечнике,<br />

начинают влиять на его обмен веще<strong>с</strong>тв. Об этом она напи<strong>с</strong>ала в издании JAMA Pediatrics."У детей, рожденных<br />

при помощи ке<strong>с</strong>арева <strong>с</strong>ечения, менее разнообразна микрофлора кишечника … Проще говоря, у них замедлен<br />

метаболизм", - утверждает Га<strong>с</strong>кин<strong>с</strong>. Га<strong>с</strong>кин<strong>с</strong> и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовала данные 22 068 человек, рожденных от 15 271 матерей,<br />

и пришла к выводу, что <strong>с</strong>клонно<strong>с</strong>ть к полноте <strong>с</strong>вязана не <strong>с</strong>только <strong>с</strong> ве<strong>с</strong>ом матери, о<strong>с</strong>ложнениями во время<br />

беременно<strong>с</strong>ти или повышенным кровяным давлением, <strong>с</strong>колько <strong>с</strong> процедурой ке<strong>с</strong>арева <strong>с</strong>ечения. Это наиболее<br />

очевидно при <strong>с</strong>равнении характери<strong>с</strong>тик род<strong>с</strong>твенников ‐ братьев и <strong>с</strong>е<strong>с</strong>тер, рожденных от одной матери, но<br />

разными <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обами.Сравнение показало, что дети, рожденные при помощи ке<strong>с</strong>арева <strong>с</strong>ечения, на 64% чаще<br />

<strong>с</strong>традают от ожирения, чем их братья или <strong>с</strong>е<strong>с</strong>тры, появившие<strong>с</strong>я на <strong>с</strong>вет путем вагинальных родов. При этом,<br />

<strong>с</strong>амо-<strong>с</strong>обой, что и рацион, и на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенно<strong>с</strong>ть у них были одинаковы.<br />

И<strong>с</strong>точник: MIGnews.com<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49<br />

УДК 616.831.9-002.1-053.2<br />

В.Б. ВОЙТЕНКОВ 1 , А.В. КЛИМКИН 1 , Н.В. СКРИПЧЕНКО 1,2 , Н.В. МАТЮНИНА 1<br />

1<br />

Дет<strong>с</strong>кий научно-клиниче<strong>с</strong>кий центр инфекционных болезней ФМБА, 197022, г. Санкт-Петербург,<br />

ул. Проф. Попова, д. 9<br />

2<br />

Санкт-Петербург<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный педиатриче<strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет МЗ РФ,<br />

194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литов<strong>с</strong>кая, д. 2<br />

Реактивно<strong>с</strong>ть невральной проводимо<strong>с</strong>ти<br />

при во<strong>с</strong>палительном поражении мозговых<br />

оболочек у детей<br />

Войтенков Влади<strong>с</strong>лав Бори<strong>с</strong>ович — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, заведующий отделением функциональных методов диагно<strong>с</strong>тики,<br />

и.о. руководителя отдела функциональных и лучевых методов диагно<strong>с</strong>тики, тел. (812) 234-38-23, e-mail: vlad203@inbox.ru<br />

Проведена оценка <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния перифериче<strong>с</strong>кого уча<strong>с</strong>тка моторного пути у детей <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трыми <strong>с</strong>ерозными менингитами<br />

<strong>с</strong> помощью электронейромиографии (ЭНМГ) <strong>с</strong> турникетной пробой 26 неврологиче<strong>с</strong>ки здоровым детям (группа<br />

<strong>с</strong>равнения) и 16 пациентам <strong>с</strong> <strong>с</strong>ерозным менингитом. Стимуляционная ЭНМГ <strong>с</strong> турникетной пробой выполняла<strong>с</strong>ь<br />

в о<strong>с</strong>тром периоде (1-14 день от начала заболевания) и в период ранней реконвале<strong>с</strong>ценции (15-30 день от начала заболевания).<br />

Степень изменения <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти проведения импуль<strong>с</strong>а (СПИ) на локальную ишемию от фонового значения,<br />

выраженная в процентах, характеризовала реактивно<strong>с</strong>ть невральной проводимо<strong>с</strong>ти (РНП) на 10-минутную ишемию.<br />

У детей <strong>с</strong> <strong>с</strong>ерозным менингитом выявлены до<strong>с</strong>товерные отличия от группы <strong>с</strong>равнения. В течение 10 минут<br />

ишемии прои<strong>с</strong>ходило по<strong>с</strong>тепенное <strong>с</strong>нижение СПИ. Уже на 2 минуте ишемии наблюдало<strong>с</strong>ь до<strong>с</strong>товерное <strong>с</strong>нижение<br />

СПИ, которое нара<strong>с</strong>тало и <strong>с</strong>тановило<strong>с</strong>ь мак<strong>с</strong>имальным на 10 минуте ишемии. По<strong>с</strong>ле <strong>с</strong>нятия компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии отмечало<strong>с</strong>ь<br />

бы<strong>с</strong>трое и до<strong>с</strong>товерное повышение СПИ уже к 1 минуте. РНП на 10 минуте у детей <strong>с</strong> менингитом до<strong>с</strong>товерно<br />

меньше (p


50<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

peak at the 10 th minute. After the removal of compression, in 1 minute ICV returned to the basic level. In children with aseptic<br />

meningitis, RNC at 10 th minute was significantly less (p


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51<br />

Таблица 1.<br />

Показатели СПИ (м/<strong>с</strong>) у здоровых, детей <strong>с</strong> <strong>с</strong>ерозным менингитом в о<strong>с</strong>трый период, 14 дней по<strong>с</strong>ле<br />

о<strong>с</strong>трого периода до, во время и по<strong>с</strong>ле компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ионной ишемии (M±σ)<br />

Этапы те<strong>с</strong>та<br />

Группа <strong>с</strong>равнения<br />

(n=26)<br />

СМ о<strong>с</strong>трый период<br />

(n=16)<br />

СМ<br />

14 дней по<strong>с</strong>ле<br />

о<strong>с</strong>трого периода<br />

(n=11)<br />

До ишемии 59.9±3.7 57.9±3.9 59.3±2.7<br />

2 минута ишемии 58.5±4.0* 56.3±3.8* 57.9±2.4*<br />

5 минута ишемии 56.9±3.7* 55.8±3.4* 56.9±1.9*<br />

10 минута ишемии 54.8±3.2* 54.4±3.9* 54.1±2.1*<br />

1 минута по<strong>с</strong>ле ишемии 57.3±3.5# 56.4±3.4# 57.7±2.2#<br />

5 минута по<strong>с</strong>ле ишемии 58.4±3.4# 57.2±3.8# 58.0±1.8#<br />

10 минута по<strong>с</strong>ле ишемии 58.7±3.6# 57.7±4.5# 58.5±2.0#<br />

Примечание: * ― до<strong>с</strong>товерно значимое <strong>с</strong>нижение СПИ по отношению к фоновым значениям (р


52<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок.<br />

Графики <strong>с</strong>редних значений реактивно<strong>с</strong>ти невральной проводимо<strong>с</strong>ти в группе <strong>с</strong>равнения (n=26),<br />

в группе детей в о<strong>с</strong>трый период СМ (n=16) и в группе у детей 14 дней по<strong>с</strong>ле о<strong>с</strong>трого периода СМ<br />

(n=11) во время и по<strong>с</strong>ле ишемии<br />

дефицит. Можно предполагать, что патологиче<strong>с</strong>кая<br />

рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ть ак<strong>с</strong>онов перифериче<strong>с</strong>ких нервов<br />

при <strong>с</strong>ерозном менингите может быть обу<strong>с</strong>ловлена<br />

этим дефицитом. Преходящие электрофизиологиче<strong>с</strong>кие<br />

изменения при нейроинфекциях (бактериальные<br />

менингиты, менингоэнцефалиты) выявлены<br />

также <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны <strong>с</strong>тволовых <strong>с</strong>луховых путей, зрительных<br />

и <strong>с</strong>омато<strong>с</strong>ен<strong>с</strong>орных путей; они проявляют<strong>с</strong>я<br />

удлинением латентно<strong>с</strong>тей и <strong>с</strong>нижением амплитуд<br />

о<strong>с</strong>новных пиков при и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании ВП различных<br />

модально<strong>с</strong>тей [10]. В большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев в периоде<br />

во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления эти изменения имеют обратный<br />

регре<strong>с</strong><strong>с</strong>. В у<strong>с</strong>ловиях нашего и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования проверить<br />

фундаментальные механизмы выявленного<br />

явления не пред<strong>с</strong>тавляло<strong>с</strong>ь возможным; данное направление<br />

являет<strong>с</strong>я обширным полем для дальнейших<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований.<br />

Выводы<br />

В о<strong>с</strong>тром периоде <strong>с</strong>ерозного менингита у пациентов<br />

дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та реги<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я до<strong>с</strong>товерно<br />

меньшая реактивно<strong>с</strong>ть невральной проводимо<strong>с</strong>ти<br />

по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> группой контроля. Это показывает<br />

развитие патологиче<strong>с</strong>кой рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти перифериче<strong>с</strong>ких<br />

ак<strong>с</strong>онов к ишемии. Данная патология но<strong>с</strong>ит<br />

преходящий характер и к моменту <strong>с</strong>анирования<br />

ликвора нивелирует<strong>с</strong>я. Возможные механизмы этой<br />

рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти нуждают<strong>с</strong>я в дальнейшем и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Нейроинфекции у детей (Коллективная монография) / Под<br />

ред. з.д.н. РФ, д.м.н. профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Н.В. Скрипченко. ― СПб: Тактик-<br />

Студио, 2015. ― 856 <strong>с</strong>.<br />

2. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н.<br />

и др. Нейроинфекции у детей // Дет<strong>с</strong>кие инфекции. ― 2014. ―<br />

13 (1). ― С. 8-18.<br />

3. Мартынова Г.П., Кутищева И.А., Алыева Л.П., и др. Случай<br />

поражения центральной и перифериче<strong>с</strong>кой нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />

у ребенка при ветряной о<strong>с</strong>пе // Дет<strong>с</strong>кие инфекции. ― 2012. ―<br />

Т. 11, №2. ― С. 56-57.<br />

4. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания<br />

перифериче<strong>с</strong>кой нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у детей. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей.<br />

― М.: Медицина, 2006. ― 560 <strong>с</strong>.<br />

5. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скрипченко Н.В. Инфекционные<br />

и во<strong>с</strong>палительные заболевания нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы / Неврология.<br />

Национальное руковод<strong>с</strong>тво / Под ред. Е.И. Гу<strong>с</strong>ева, А.Н. Кондратьева,<br />

В.И. Скворцовой ― М.: Геотар, 2009. ― С. 657-690.<br />

6. Меркулов Ю.А., Меркулова Д.М., Ио<strong>с</strong>ифова О.А., Завалишин<br />

И.А. Роль ак<strong>с</strong>онопатии в механизмах развития демиелинизирующих<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов в центральной нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме.<br />

7. Демидова А.М., Петрова А.В. Показатели электронейромиографии<br />

в о<strong>с</strong>тром и во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительном периоде при клещевом энцефалите<br />

// Ве<strong>с</strong>тник Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кого го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенного медицин<strong>с</strong>кого<br />

универ<strong>с</strong>итета. ― 2009. ― 3. ― 21.<br />

8. Войтенков В.Б., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В. Возра<strong>с</strong>тная<br />

динамика нейрофизиологиче<strong>с</strong>ких показателей. ― СПб:<br />

ООО «ОНФД», 2016. ―70 <strong>с</strong>.<br />

9. Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В., Матюнина Н.В., Климкин<br />

А.В. Характер нарушения проведения по центральным моторным<br />

путям у пациентов, перене<strong>с</strong>ших <strong>с</strong>ерозный менингит // Журнал инфектологии.<br />

― 2014. ― Т. 6, №1. ― С. 19-23.<br />

10. Команцев, В.Н., Скрипченко Н.В., Войтенков В.Б., и др. Вызванные<br />

потенциалы головного мозга при нейроинфекциях у детей<br />

// Журнал инфектологии. ― 2013. ― 5 (2). ― С. 55-62.<br />

11. Климкин А.В., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Войтенков<br />

В.Б. Локальная ишемия нерва в оценке невральной моторной проводимо<strong>с</strong>ти<br />

у детей // Современные пр<strong>обл</strong>емы науки и образования.<br />

― 2013. ― №5. ― С. 309.<br />

12. Kleopa K.A. Autoimmune channelopathies of the nervous<br />

system // Curr Neuropharmacol. ― 2011 Sep. ― 9 (3). ― P. 458-67.<br />

doi: 10.2174/157015911796557966.<br />

13. Schreurs A., Stålberg E.V., Punga A.R. Indication of<br />

peripheral nerve hyperexcitability in adult-onset subacute sclerosing<br />

panencephalitis (SSPE) // Neurol Sci. ― 2008 Apr. ― 29 (2). ― P. 121-<br />

4. doi: 10.1007/s10072-008-0872-y. Epub 2008 May 16.<br />

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53<br />

УДК 616.833-002.1-053.2<br />

А.В. КЛИМКИН 1 , В.Б. ВОЙТЕНКОВ 1 , Н.В. СКРИПЧЕНКО 1,2<br />

1<br />

Дет<strong>с</strong>кий научно-клиниче<strong>с</strong>кий центр инфекционных болезней ФМБА, 197022, г. Санкт-Петербург,<br />

ул. Проф. Попова, д. 9<br />

2<br />

Санкт-Петербург<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный педиатриче<strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет МЗ РФ,<br />

194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литов<strong>с</strong>кая, д. 2<br />

Реактивно<strong>с</strong>ть невральной проводимо<strong>с</strong>ти<br />

у детей <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трой во<strong>с</strong>палительной<br />

демиелинизирующей полиневропатией<br />

Климкин Андрей Ва<strong>с</strong>ильевич — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, младший научный <strong>с</strong>отрудник отдела функциональных и лучевых методов<br />

диагно<strong>с</strong>тики, тел. (812) 234-38-23, e-mail: klinkinpark@mail.ru<br />

Разработка нейрофизиологиче<strong>с</strong>ких критериев прогноза во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления двигательных функций у больных, перене<strong>с</strong>ших<br />

о<strong>с</strong>трую во<strong>с</strong>палительную демиелинизирующую полиневропатию (ОВДП), являет<strong>с</strong>я приоритетной для <strong>с</strong>овременной<br />

медицины. Изучено <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние реактивно<strong>с</strong>ти невральной проводимо<strong>с</strong>ти на о<strong>с</strong>трую кратковременную<br />

ишемию у детей <strong>с</strong> ОВДП для отработки критериев прогноза и<strong>с</strong>хода заболевания. Проведено ЭНМГ <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />

турникетной пробы у 55 детей группы <strong>с</strong>равнения в возра<strong>с</strong>те 7-17 лет и 46 детей <strong>с</strong> ОВДП в катамнезе в<br />

возра<strong>с</strong>те 7-17 лет <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием турникетной пробы. У детей в о<strong>с</strong>трый период ОВДП значение реактивно<strong>с</strong>ти<br />

невральной проводимо<strong>с</strong>ти (РНП) локтевого нерва 10 мин. ишемии ≤ 3,1% указывает на прогноз <strong>с</strong> длительным во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлением<br />

ходьбы (>1 ме<strong>с</strong>яца).<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: о<strong>с</strong>трая во<strong>с</strong>палительная демиелинизирующая полиневропатия, дети, электронейромиография.<br />

A.V. KLIMKIN 1 , V.B. VOITENKOV 1 , N.V. SKRIPCHENKO 1,2<br />

1<br />

Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, 9 Prof. Popov Str., Saint-Petersburg,<br />

Russian Federation, 197022<br />

2<br />

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya Str., Saint-Petersburg,<br />

Russian Federation, 194100<br />

Reactivity of neural conduction in children with acute<br />

inflammatory demyelinating polyneuropathy<br />

Klimkin A.V. — Cand. Med. Sc., Junior Researcher of the Department of Functional Diagnostics, tel. (812) 234-38-23, e-mail: klinkinpark@mail.ru<br />

Development of neurophysiological criteria for prediction of motor functions recovery in patients after acute inflammatory<br />

demyelinating polyneuropathy (AIDP) is a priority for modern medicine. The influence of neural conduction reactivity on acute<br />

ischemia in children with AIDP was used to study the criteria for the disease outcome prediction. Electro-neuromyography with<br />

tourniquet test was implemented in 55 children in the control group and 46 children with AIDP in catamnesis (both aged 7-17<br />

y.o.). In children in the acute period of AIDP, the values of neural conduction reactivity of the ulnar nerve after 10 minutes of<br />

ischemia ≤3.1% serve as an indication of the recovery period of walking ability (>1 month).<br />

Key words: acute inflammatory demyelinating polyneuropathy, children, electro-neuromyography.<br />

О<strong>с</strong>трая во<strong>с</strong>палительная демиелинизирующая<br />

полиневропатия (ОВДП) являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>амой ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненной<br />

патологией перифериче<strong>с</strong>кой нервной<br />

<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, ча<strong>с</strong>тота которой у детей <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет до<br />

1,7-2,0 на 100 000 дет<strong>с</strong>кого на<strong>с</strong>еления [1, 2]. Степень<br />

и ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть демиелинизирующего<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а при ОВДП определяет выраженно<strong>с</strong>ть вялых<br />

парезов и нарушения чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти, в результате<br />

нарушения невральной проводимо<strong>с</strong>ти [3].<br />

Разработка электронейромиографиче<strong>с</strong>ких (ЭНМ)<br />

Г критериев прогноза во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления двигательных<br />

функций у больных, перене<strong>с</strong>ших ОВДП, яв-<br />

педиатрия


54<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ляет<strong>с</strong>я приоритетной для <strong>с</strong>овременной медицины.<br />

Реабилитация больных <strong>с</strong> ОВДП по<strong>с</strong>ле завершения<br />

периода нара<strong>с</strong>тания парезов и <strong>с</strong>табилизации <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />

требует проведения более активного во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительного<br />

лечения. Оценка реабилитационного<br />

потенциала у больных <strong>с</strong> ОВДП актуальна, так как<br />

около 20% переболевших имеют <strong>с</strong>тойкие неврологиче<strong>с</strong>кие<br />

по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твия, а <strong>с</strong>рок лечения в <strong>с</strong>тационаре<br />

и поликлинике может до<strong>с</strong>тигать до 12 ме<strong>с</strong>яцев [2,<br />

4, 5]. Вопро<strong>с</strong>ы раннего выявления факторов неблагоприятного<br />

прогноза течения и и<strong>с</strong>хода ОВДП<br />

<strong>с</strong>оциально и экономиче<strong>с</strong>ки значимы. Определение<br />

пациентов, находящих<strong>с</strong>я в группе ри<strong>с</strong>ка неблагоприятного<br />

течения о<strong>с</strong>трого периода ОВДП, направлено<br />

на <strong>с</strong>воевременное проведение необходимых<br />

реанимационных мероприятий, выбор оптимального<br />

вида и объема патогенетиче<strong>с</strong>кой терапии, а также<br />

организацию раннего комплек<strong>с</strong>ного во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительного<br />

лечения.<br />

У детей невральная проводимо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>нижена и<br />

имеет возра<strong>с</strong>тные о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти в результате проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а<br />

миелинизации, который продолжает<strong>с</strong>я до<br />

10-летнего возра<strong>с</strong>та ребенка. Объективная оценка<br />

нарушения невральной проводимо<strong>с</strong>ти при ОВДП<br />

о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<strong>с</strong>я <strong>с</strong> помощью <strong>с</strong>тимуляционной электронейромиографии<br />

(ЭНМГ) [6]. Однако при <strong>с</strong>тимуляционной<br />

ЭНМГ в 30% <strong>с</strong>лучаев в период нара<strong>с</strong>тания<br />

<strong>с</strong>имптоматики (1-2 неделя болезни) показатели<br />

невральной проводимо<strong>с</strong>ти, включая длительно<strong>с</strong>ть<br />

М-ответа, <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть проведения импуль<strong>с</strong>а (СПИ)<br />

на <strong>с</strong>реднем и прок<strong>с</strong>имальном уча<strong>с</strong>тке нерва, могут<br />

до<strong>с</strong>товерно не отличать<strong>с</strong>я от нормы [7-9]. В этой<br />

<strong>с</strong>вязи от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие изменений мак<strong>с</strong>имальной СПИ в<br />

период клиниче<strong>с</strong>кой манифе<strong>с</strong>тации <strong>с</strong>имптомов при<br />

ОВДП, а также вы<strong>с</strong>окая межиндивидуальная вариабельно<strong>с</strong>ть<br />

показателей СПИ в дет<strong>с</strong>ком возра<strong>с</strong>те,<br />

требует пои<strong>с</strong>ка новых дополнительных ЭНМГ показателей<br />

для оценки проводящих <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тв перифериче<strong>с</strong>ких<br />

нервов. С этой целью может и<strong>с</strong>пользовать<strong>с</strong>я<br />

нагрузочная проба, благодаря проведению которой<br />

также возможна оценка резервных возможно<strong>с</strong>тей<br />

перифериче<strong>с</strong>кой нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, а также изучение<br />

влияния кратковременной локальной ишемии<br />

перифериче<strong>с</strong>ких нервов, так называемой турникетной<br />

пробы, на проводимо<strong>с</strong>ть и возбудимо<strong>с</strong>ть ак<strong>с</strong>онов<br />

[10, 11]. Кратковременная локальная ишемия<br />

конечно<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong>пользует<strong>с</strong>я как провокационный те<strong>с</strong>т<br />

при туннельных <strong>с</strong>индромах [12, 13], при полиневропатии<br />

ди<strong>с</strong>метаболиче<strong>с</strong>кого генеза [14], нейродегенеративных<br />

заболеваниях, таких как боковой<br />

амиотрофиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>клероз [15]. При проведении<br />

турникетной пробы у взро<strong>с</strong>лых показано, что нервные<br />

волокна при различных патологиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниях<br />

рези<strong>с</strong>тентны к ишемии [16]. Предполагает<strong>с</strong>я,<br />

что выявленные при турникетной пробе изменения<br />

невральной проводимо<strong>с</strong>ти у взро<strong>с</strong>лых являют<strong>с</strong>я<br />

ранними признаками на<strong>с</strong>тупления полиневропатии.<br />

У детей, как в норме, так и при ОВДП влияние<br />

кратковременной локальной ишемии на невральную<br />

проводимо<strong>с</strong>ть не изучена, что и явило<strong>с</strong>ь о<strong>с</strong>нованием<br />

для изучения реактивно<strong>с</strong>ти невральной<br />

проводимо<strong>с</strong>ти в ответ на кратковременную локальную<br />

ишемию у детей в норме и при ОВДП.<br />

Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― изучить <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние реактивно<strong>с</strong>ти<br />

невральной проводимо<strong>с</strong>ти на о<strong>с</strong>трую кратковременную<br />

ишемию у детей <strong>с</strong> ОВДП для отработки<br />

критериев прогноза и<strong>с</strong>хода заболевания.<br />

Материал и методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />

В<strong>с</strong>его об<strong>с</strong>ледовано 46 детей от 7 до 17 лет <strong>с</strong><br />

диагнозом ОВДП и 55 детей группы <strong>с</strong>равнения<br />

(табл. 1). Диагноз ОВДП у детей у<strong>с</strong>танавливал<strong>с</strong>я в<br />

<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> критериями ВОЗ (1993) и нейрофизиологиче<strong>с</strong>кими<br />

критериями R. Hadden (1998) [17].<br />

В<strong>с</strong>ем детям <strong>с</strong> ОВДП проводила<strong>с</strong>ь оценка <strong>с</strong>тепени<br />

тяже<strong>с</strong>ти заболевания <strong>с</strong> помощью индек<strong>с</strong>а функционального<br />

<strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а, разработанного <strong>с</strong>пециально для<br />

пациентов <strong>с</strong> ОВДП (Miller R.G., 1988) (табл. 2) в<br />

о<strong>с</strong>тром периоде (1-14 день от начала заболевания)<br />

и периоде ранней реконвале<strong>с</strong>ценции (15-30 день от<br />

начала заболевания).<br />

Критерий <strong>с</strong>редней <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти ОВДП <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовал<br />

от 1 до 3 баллов, тяжелой <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти<br />

― от 3 до 7 баллов по индек<strong>с</strong>у функционального<br />

<strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а. С целью проведения анализа прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />

значимо<strong>с</strong>ти нейрофизиологиче<strong>с</strong>ких показателей<br />

в отношении реабилитационного потенциала<br />

в<strong>с</strong>е дети <strong>с</strong> ОВДП <strong>с</strong> тяжелой <strong>с</strong>тепенью тяже<strong>с</strong>ти были<br />

разделены на 2 группы по периоду во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления<br />

ходьбы по<strong>с</strong>ле начала заболевания: группа <strong>с</strong> во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлением<br />

ходьбы в течение 1 ме<strong>с</strong>яца (n=12);<br />

группа <strong>с</strong> во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлением ходьбы по<strong>с</strong>ле 1 ме<strong>с</strong>яца<br />

(n=10).<br />

В<strong>с</strong>ем детям <strong>с</strong> ОВДП (n=46) проводило<strong>с</strong>ь двукратное<br />

ЭНМГ об<strong>с</strong>ледование в о<strong>с</strong>тром периоде (1-14<br />

день от начала заболевания) и в период ранней<br />

реконвале<strong>с</strong>ценции (15-30 день от начала заболевания)<br />

<strong>с</strong> оценкой проводящего и ак<strong>с</strong>онального <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />

волокон перифериче<strong>с</strong>ких нервов верхних и<br />

нижних конечно<strong>с</strong>тей.<br />

Проводила<strong>с</strong>ь оценка невральной проводимо<strong>с</strong>ти<br />

при кратковременной локальной ишемии здоровым<br />

детям (n=55) однократно и детям <strong>с</strong> ОВДП (n=46)<br />

в о<strong>с</strong>тром периоде (1-14 день от начала заболевания)<br />

и периоде ранней реконвале<strong>с</strong>ценции (15-30<br />

день от начала заболевания). Проводила<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>упрамак<strong>с</strong>имальная<br />

<strong>с</strong>тимуляция локтевого нерва прямоугольными<br />

электриче<strong>с</strong>кими импуль<strong>с</strong>ами (длительно<strong>с</strong>ть<br />

<strong>с</strong>тимула 0,2 м<strong>с</strong>) ди<strong>с</strong>тально C1 (запя<strong>с</strong>тье) и<br />

прок<strong>с</strong>имально C2 (локоть) отно<strong>с</strong>ительно компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ионной<br />

манжеты. Запи<strong>с</strong>ь М-ответов и оценка их<br />

латентно<strong>с</strong>тей <strong>с</strong> оценкой СПИ по моторным волокнам<br />

о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляла<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> m. abductor digiti minimi. Активный<br />

электрод накладывал<strong>с</strong>я на брюшко мышцы,<br />

референтный ― на наружную поверхно<strong>с</strong>ть пя<strong>с</strong>тнофалангового<br />

<strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава V пальца. Заземляющий электрод<br />

накладывал<strong>с</strong>я на уровне <strong>с</strong>кладки запя<strong>с</strong>тья.<br />

Таблица 1.<br />

Характери<strong>с</strong>тика детей <strong>с</strong> ОВДП (n=46) и здоровых детей (n=55)<br />

педиатрия<br />

Пациенты <strong>с</strong> ОВДП<br />

Группа <strong>с</strong>равнения<br />

Чи<strong>с</strong>ло детей, аб<strong>с</strong>. 46 55<br />

Чи<strong>с</strong>ло девочек, аб<strong>с</strong>. (%) 24 (52) 30 (55)<br />

Чи<strong>с</strong>ло мальчиков, аб<strong>с</strong>. (%) 22 (48) 25 (45)<br />

Возра<strong>с</strong>т, лет, M±SD, (минимум; мак<strong>с</strong>имум) 14±3 (7-17) 11±3 (7-17)


‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55<br />

Таблица 2.<br />

Индек<strong>с</strong> функционального <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а<br />

Балл<br />

Таблица 3.<br />

Результаты ROC-анализа пред<strong>с</strong>казательной <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти дМ-ответов и РНП в отношении длительного<br />

периода (>1 ме<strong>с</strong>яца) во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления ходьбы по<strong>с</strong>ле начала ОВДП<br />

Показатель<br />

Площадь<br />

под кривой<br />

(AUROC)<br />

p<br />

Значимый<br />

порог показателя<br />

Чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть, % Специфично<strong>с</strong>ть, %<br />

РНП 0,897 0,001 ≤2,5 85,7 89,6<br />

n. ulnaris<br />

дМ-ответ<br />

n. medianus<br />

дМ-ответ<br />

n. peroneus<br />

prof. дМ-ответ<br />

n. tibialis<br />

дМ-ответ<br />

0 Без неврологиче<strong>с</strong>ких нарушений<br />

Со<strong>с</strong>тояние<br />

1 Само<strong>с</strong>тоятельное передвижение <strong>без</strong> в<strong>с</strong>помогательных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв (ходунки и др.)<br />

2 Само<strong>с</strong>тоятельное передвижение <strong>с</strong> в<strong>с</strong>помогательными <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твами (ходунки и др.)<br />

3 Само<strong>с</strong>тоятельное в<strong>с</strong>тавание <strong>с</strong> кровати и <strong>с</strong>тояние на ногах<br />

4 Возможно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>тояния на ногах <strong>с</strong> по<strong>с</strong>торонней поддержкой<br />

5 Перемещение в инвалидной коля<strong>с</strong>ке<br />

6 Положение в кровати <strong>без</strong> и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенной вентиляции легких<br />

7 Положение в кровати <strong>с</strong> и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенной вентиляцией легких<br />

8 Смерть<br />

0,805 0,005 ≤1,1 86,4 75,9<br />

0,808 0,01 ≤1,6 82,5 86,2<br />

0,655 0,1 ≤0 98,2 48,3<br />

0,739 0,01 ≤0,8 98,6 44,8<br />

Кратковременная ишемия конечно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>оздавала<strong>с</strong>ь<br />

<strong>с</strong> помощью манжеты <strong>с</strong>фигмоманометра [15]. Манжета,<br />

шириной 14 <strong>с</strong>м, накладывала<strong>с</strong>ь на предплечье.<br />

Давление в манжете нагнетало<strong>с</strong>ь на 20-30 мм<br />

рт. <strong>с</strong>т. выше <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кого давления (в <strong>с</strong>реднем<br />

140-160 мм рт. <strong>с</strong>т.) и поддерживало<strong>с</strong>ь в течение<br />

10 минут (ри<strong>с</strong>. 1). От<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие пуль<strong>с</strong>ации на лучевой<br />

артерии являло<strong>с</strong>ь критерием полной окклюзии маги<strong>с</strong>тральных<br />

артерий предплечья [16]. Проводил<strong>с</strong>я<br />

контроль температуры кожи <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти возвышения<br />

мизинца <strong>с</strong> помощью инфракра<strong>с</strong>ного термометра,<br />

температура кожи поддерживала<strong>с</strong>ь выше 30°C <strong>с</strong><br />

помощью укрывания и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемой конечно<strong>с</strong>ти махровой<br />

тканью.<br />

Изучали<strong>с</strong>ь показатели СПИ в разные временные<br />

<strong>с</strong>резы проведения компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ионной пробы, ра<strong>с</strong>чет<br />

СПИ проводила<strong>с</strong>ь по <strong>с</strong>тандартной формуле: V=S/<br />

(T2-T1) (м/<strong>с</strong>), где V ― СПИ, S ― ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тояние между<br />

<strong>с</strong>тимулирующими электродами (мм), T2 ― латентный<br />

период М-ответа при <strong>с</strong>тимуляции в прок<strong>с</strong>имальной<br />

точке (м<strong>с</strong>), T1 ― латентный период М-ответа<br />

при <strong>с</strong>тимуляции в ди<strong>с</strong>тальной точке (м<strong>с</strong>). СПИ ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читывала<strong>с</strong>ь<br />

до ишемии, на 2, 5, 10 минутах пробы<br />

и на 1, 5, 10 минутах по<strong>с</strong>ле пробы. Степень изменения<br />

СПИ на локальную ишемию от фонового значения,<br />

выраженная в процентах, характеризовала<br />

РНП на кратковременную ишемию.<br />

Анализ прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой значимо<strong>с</strong>ти ЭНМГпараметров<br />

о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлял<strong>с</strong>я <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием ROCанализа<br />

пакета программ MedCalc 15.2.2 (MedCalc<br />

Software, Бельгия). Оценивали<strong>с</strong>ь величины площадей<br />

под ROC-кривыми (AUROC), значения чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти<br />

и <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ти. Учитывали<strong>с</strong>ь модели<br />

<strong>с</strong> хорошей (при AUROC 0,7-0,8) и очень хорошей<br />

(при AUROC > 0,8) пред<strong>с</strong>казательной <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>тью<br />

при оптимальных уровнях чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти и<br />

<strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ти.<br />

Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />

В о<strong>с</strong>тром периоде ОВДП при <strong>с</strong>реднетяжелой <strong>с</strong>тепени<br />

тяже<strong>с</strong>ти индек<strong>с</strong> функционального <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а в<br />

<strong>с</strong>реднем <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 2±0,8 балла, при тяжелой <strong>с</strong>тепени<br />

тяже<strong>с</strong>ти 5±2,5 балла. При тяжелой <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти<br />

в 45% <strong>с</strong>лучаев наблюдал<strong>с</strong>я затяжной период<br />

во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельной ходьбы, больше<br />

1 ме<strong>с</strong>яца.<br />

ЭНМГ результаты, полученные в о<strong>с</strong>трый период<br />

у в<strong>с</strong>ех пациентов <strong>с</strong> ОВДП (n=46), имели первично<br />

демиелинизирующий характер поражения перифериче<strong>с</strong>ких<br />

нервов по полиневропатиче<strong>с</strong>кому типу и<br />

<strong>с</strong>огла<strong>с</strong>овывали<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> электрофизиологиче<strong>с</strong>кими критериями<br />

ОВДП (Hadden R., 1998).<br />

РНП на 10 минуте ишемии у здоровых детей имеет<br />

такое же значение как у взро<strong>с</strong>лых: у детей <strong>с</strong> 7 до<br />

17 лет по нашим данным ― 8,6±1,9%, у взро<strong>с</strong>лых<br />

<strong>с</strong>тарше 20 лет ― 8,7% [18].<br />

Анализ динамики невральной проводимо<strong>с</strong>ти в у<strong>с</strong>ловиях<br />

локальной ишемии показал, что РНП моторных<br />

волокон локтевого нерва на 10 минуте ишемии<br />

у детей в о<strong>с</strong>тром периоде ОВДП (11±3 дня от начала<br />

заболевания) в <st