с обл без прилож
Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë<br />
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
16+<br />
The scientific and practical medical journal<br />
Педиатрия<br />
Pediatrics<br />
10<br />
1)<br />
17<br />
10 (111)’ 2017
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1<br />
«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 10 (111) / 2017<br />
НАÓЧНО-ПРАКТИЧЕСКИÉ РЕЦЕНÇИРÓЕМÛÉ МЕДИЦИНСКИÉ ЖÓРНАЛ<br />
решением президиума вак журнал для<br />
практикующих врачей «практиче<strong>с</strong>кая медицина»<br />
включен в новую редакцию перечня ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ких<br />
рецензируемых научных журналов, в которых<br />
должны быть опубликованы о<strong>с</strong>новные научные<br />
результаты ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертаций на <strong>с</strong>ои<strong>с</strong>кание ученых<br />
<strong>с</strong>тепеней доктора и кандидата наук (заключение<br />
президиума от 01.12.2015)<br />
За 2016 год импакт-фактор журнала «практиче<strong>с</strong>кая<br />
медицина» – 0,481.<br />
в рейтинге science index по тематике «медицина<br />
и здравоохранение» – 31 ме<strong>с</strong>то.<br />
Учредители:<br />
• Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ<br />
медицин<strong>с</strong>кая академия –<br />
филиал ÔГÁОÓ ДПО<br />
РМАНПО МÇ РÔ<br />
• Ìåäèöèíñêèé èçäàòåëüñêèé<br />
дом ООО «Практика»<br />
Издатель: ООО «Практика»<br />
Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru<br />
Выпу<strong>с</strong>кающий редактор: Г.И. Абдукаева /<br />
abd.gulnara@mail.ru<br />
Руководитель отдела рекламы:<br />
Л.Ю. Рудакова/gmasternn@mail.ru<br />
Адре<strong>с</strong> редакции и издателя:<br />
420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,<br />
офи<strong>с</strong> 219 «Д», а/я 142<br />
òåë. (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé)<br />
å-mail: mfvt@mfvt.ru<br />
www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru<br />
Ëþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ<br />
ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû<br />
ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî<br />
î ðåãèñòðàöèè ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã.<br />
âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå<br />
ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ<br />
êîììóíèêàöèé.<br />
ISSN 2072-1757(print)<br />
ISSN 2307-3217(online)<br />
Журнал ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траняет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>реди широкого круга практикующих<br />
врачей на <strong>с</strong>пециализированных вы<strong>с</strong>тавках, тематиче<strong>с</strong>ких<br />
мероприятиях, в профильных лечебно-профилактиче<strong>с</strong>ких<br />
учреждениях путем адре<strong>с</strong>ной до<strong>с</strong>тавки и подпи<strong>с</strong>ки.<br />
В<strong>с</strong>е рекламируемые в данном издании лекар<strong>с</strong>твенные препараты,<br />
изделия медицин<strong>с</strong>кого назначения и медицин<strong>с</strong>кое оборудование<br />
имеют <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующие реги<strong>с</strong>трационные удо<strong>с</strong>товерения и<br />
<strong>с</strong>ертификаты <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твия.<br />
16+<br />
ÏÎÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ:<br />
В каталоге «Пре<strong>с</strong><strong>с</strong>а Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии»<br />
Аген<strong>с</strong>тва «Книга-Серви<strong>с</strong>» 37140<br />
Отпечатано в типографии:<br />
«Orange Key»,<br />
г. Казань, ул. Галактионова, д.14<br />
Дата подпи<strong>с</strong>ания в печать: 28.11.2017<br />
Дата выхода: 01.12.2017<br />
Òèðàæ 3 000 ýêç.<br />
Главный редактор:<br />
Мальцев Стани<strong>с</strong>лав Викторович — Çа<strong>с</strong>л. деятель науки РÔ, д.м.н.,<br />
профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор,<br />
maltc@mail.ru<br />
Ответ<strong>с</strong>твенный <strong>с</strong>екретарь:<br />
Г.Ø. Ман<strong>с</strong>урова, к.м.н.,<br />
gsm98@mail.ru<br />
Научный кон<strong>с</strong>ультант номера:<br />
С.В. Мальцев, д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Редакционная коллегия:<br />
Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.А. Визель (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Д.М. Кра<strong>с</strong>ильников (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Н. О<strong>с</strong>лопов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Н.А. Поздеева (Чебок<strong>с</strong>ары), д.м.н.<br />
А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Ô.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Редакционный <strong>с</strong>овет:<br />
Р.И. Аминов (Дания), <strong>с</strong>т. науч. <strong>с</strong>отр., к.м.н.<br />
А.Ю. Ани<strong>с</strong>имов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
И.Ô. Ахтямов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Л.А. Áалыкова (Саран<strong>с</strong>к), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />
А. Áредберг (Мальме, Øвеция), д.м.н., доцент<br />
К.М. Гаджиев (Азербайджан<strong>с</strong>кая Ре<strong>с</strong>публика, Áаку), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Л.И. Гера<strong>с</strong>имова (Чебок<strong>с</strong>ары), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
П.В. Глыбочко (Мо<strong>с</strong>ква), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, академик РАН<br />
Ю.В. Горбунов (Ижев<strong>с</strong>к), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
С.А. Дворян<strong>с</strong>кий (Киров), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.М. Делягин (Мо<strong>с</strong>ква), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Н. Кра<strong>с</strong>ножен (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
К. Лифшиц (СØА, Хью<strong>с</strong>тон), к.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Г. Майданник (Óкраина, Киев), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.Д. Макацария (Мо<strong>с</strong>ква), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />
И.С. Малков (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Н.А. Марту<strong>с</strong>евич (Áелару<strong>с</strong>ь, Мин<strong>с</strong>к), к.м.н., доцент<br />
М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
С.Н. Наврузов (Óзбеки<strong>с</strong>тан, Ташкент), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.А. На<strong>с</strong>ыров (Киргизия, Áишкек), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Ô. Пру<strong>с</strong>аков (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Н.Е. Ревенко (Ре<strong>с</strong>публика Молдова, Кишинев), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.М. Тимербулатов (Óфа), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />
В.Х. Ôазылов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Р.Ø. Ха<strong>с</strong>анов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />
Р.С. Ôа<strong>с</strong><strong>с</strong>ахов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Е.Г. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
педиатрия
2<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
СОДЕРЖАНИЕ<br />
Лекции для практиче<strong>с</strong>ких врачей<br />
Н.В. СКРИПЧЕНКО, А.А. ВИЛЬНИЦ, Е.Ю. СКРИПЧЕНКО, М.В. ИВАНОВА, В.Е. КАРЕВ, Е.Ю. ГОРЕЛИК,<br />
М.А. БУХАЛКО<br />
Нейроинфекции у детей в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях................................................................<br />
М.Н. Канка<strong>с</strong>ова, О.Г. Мохова, О.С. Поздеева<br />
Гепатолиенальный <strong>с</strong>индром в практике педиатра.................................................................<br />
О.И. Пикуза, А.М. Закирова, З.Я. Сулейманова, Е.А. Самороднова<br />
Во<strong>с</strong>палительные и нево<strong>с</strong>палительные причины лихорадки нея<strong>с</strong>ного генеза у детей........<br />
В.М. Делягин, Н.С. Ак<strong>с</strong>ёнова, И.В. Ключникова<br />
Ребёнок, а<strong>с</strong>тма, врач и школа.................................................................................................<br />
Т.С. ГАВРИЛЬЧИК, Г.Р. РУВИНСКАЯ<br />
Современные методы эндодонтиче<strong>с</strong>кого лечения молочных зубов....................................<br />
педиатрия<br />
Оригинальные <strong>с</strong>татьи<br />
И.Н. ХОЛОДОВА, Т.А. ТИТОВА, Л.Р. КУДАЯРОВА, Г.А. КУЛАКОВА, В.В. НЕЧАЕВА, Т.Г. ФЕТИСОВА,<br />
М.А. ЖЕЛТУХИНА<br />
Сме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове козьего молока: возможно ли их и<strong>с</strong>пользование в питании детей первых<br />
ме<strong>с</strong>яцев жизни...................................................................................................................<br />
Н.А. Богданова, В.И. Кириллов, С.Л. Морозов, С.Ю. Никитина<br />
Ранние маркеры рефлюк<strong>с</strong>-нефропатии у детей....................................................................<br />
В.Б. ВОЙТЕНКОВ, А.В. КЛИМКИН, Н.В. СКРИПЧЕНКО, Н.В. МАТЮНИНА<br />
Реактивно<strong>с</strong>ть невральной проводимо<strong>с</strong>ти при во<strong>с</strong>палительном поражении мозговых оболочек<br />
у детей............................................................................................................................<br />
А.В. КЛИМКИН, В.Б., ВОЙТЕНКОВ, Н.В. СКРИПЧЕНКО<br />
Реактивно<strong>с</strong>ть невральной проводимо<strong>с</strong>ти у детей <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трой во<strong>с</strong>палительной демиелинизирующей<br />
полиневропатией....................................................................................................<br />
Е.В. ВОЛЯНЮК, А.И САФИНА<br />
Иммунопрофилактика ре<strong>с</strong>пираторно-<strong>с</strong>инцитиальной виру<strong>с</strong>ной инфекции у недоношенных<br />
детей <strong>с</strong> бронхолегочной ди<strong>с</strong>плазией...............................................................................<br />
Т.В. ЧЕРНЫШЕВА, Е.И. МАЛИНИНА, О.А. РЫЧКОВА<br />
Алгоритм наблюдения детей <strong>с</strong> гиперэхогенным внутри<strong>с</strong>ердечным фоку<strong>с</strong>ом.....................<br />
Г.С. Ма<strong>с</strong>кова, В.М. Ганузин<br />
Врачебная профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональная кон<strong>с</strong>ультация подро<strong>с</strong>тков <strong>с</strong> артериальной гипертензией<br />
как фактор профилактики <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых нарушений у взро<strong>с</strong>лых...........................<br />
Е.В. ПШЕНИЧНАЯ<br />
Характери<strong>с</strong>тика <strong>с</strong>ердечного ритма у у<strong>с</strong>ловно-здоровых мальчиков-подро<strong>с</strong>тков предпризывного<br />
возра<strong>с</strong>та Донецкого региона.....................................................................................<br />
7<br />
16<br />
22<br />
26<br />
29<br />
35<br />
43<br />
49<br />
53<br />
58<br />
63<br />
67<br />
71
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3<br />
Н.В. РЫЛОВА, А.В. ЖОЛИНСКИЙ<br />
Показатели физиче<strong>с</strong>кого развития и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние здоровья детей, занимающих<strong>с</strong>я <strong>с</strong>портом.............................................................................................................................................<br />
П.В. Попрядухин, Г.И. Попов, И.П. Доброволь<strong>с</strong>кая, В.Е. Юдин, В.Н. Вавилов,<br />
Г.Ю. Юкина, Е.М. Иванькова<br />
Разработка матрицы для <strong>с</strong>оздания тканеинженерного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того имплантата на о<strong>с</strong>нове<br />
нановолокон из алифатиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>ополиамида для дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии........<br />
Ф.Я. ХАЛИТОВ, А.Ю. АНИСИМОВ<br />
Со<strong>с</strong>тояние диагно<strong>с</strong>тики о<strong>с</strong>трых отравлений врачами <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи.......<br />
По материалам ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертационных работ<br />
М.А. Овчинникова, И.С. Липатов, Г.В. Санталова, Ю.В. Тезиков, С.В. Плахотникова<br />
Влияние прегравидарной и антенатальной профилактики рецидивов герпетиче<strong>с</strong>кой инфекции<br />
на течение беременно<strong>с</strong>ти и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние здоровья новорожденных.........................<br />
Б. САНГИДОРЖ, Н.С. ТАТАУРЩИКОВА, А.Н. РОНЖИНА<br />
Локальная иммунотерапия у пациентов <strong>с</strong> виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным аллергиче<strong>с</strong>ким ринитом.............................................................................................................................................<br />
Я.П. САНДАКОВ<br />
О<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> временной утратой трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти в городе Мо<strong>с</strong>кве. 104<br />
Ф.С. БОВА, О.И. КИТ, А.Ю. МАКСИМОВ, С.Н. ДИМИТРИАДИ<br />
Связь про<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кой интраэпителиальной неоплазии вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>тепени в перитуморальной<br />
зоне <strong>с</strong> рецидивированием по<strong>с</strong>ле радикальной про<strong>с</strong>татэктомии у больных локализованным<br />
раком пред<strong>с</strong>тательной железы..........................................................................<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />
А.А. СПИРИДОНОВ, А.А. ПОДШИВАЛИН, Е.В. БРОВКИНА<br />
Опыт первого эндохирургиче<strong>с</strong>кого лечения <strong>с</strong>едалищной грыжи у детей............................<br />
А.Р. НУРМЕЕВА, Е.В. БИЛЬДЮК, И.Н. НУРМЕЕВ, А.Р. ХАМИТОВА<br />
Синдром врожденной мраморной телеангиоэктатиче<strong>с</strong>кой кожи <strong>с</strong> множе<strong>с</strong>твенными изъязвлениями<br />
у новорожденного ребенка.................................................................................<br />
Юбилейные даты<br />
75<br />
82<br />
89<br />
93<br />
99<br />
108<br />
113<br />
116<br />
Профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ору Горбунову Юрию Викторовичу ‐ 65 лет!............................................................<br />
119<br />
от редакции<br />
Обращение к авторам.............................................................................................................. 121<br />
PEDIATRICS
4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 10 (111) / 2017<br />
SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL<br />
the decision of the presidium of the hac journal for<br />
practitioners «practical medicine» is included in the<br />
new edition of the list of russian refereed scientific<br />
journals, which should be published basic research<br />
results of dissertations for academic degrees of<br />
doctor and candidate of sciences (decision of<br />
presidium 01.12.2015)<br />
in 2016 the impact factor of «prakticheskaya<br />
meditsina» («practical medicine») Journal was 0.481.<br />
the Journal ranks 31 in «medicine and healthcare»<br />
section of science index.<br />
Founders:<br />
• Kazan State<br />
Medical Academy –<br />
Branch Campus<br />
of the FSBEI FPE<br />
RMACPE MOH Russia<br />
• LLC «Praktika»<br />
Publisher: LLC «Praktika»<br />
Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru<br />
Publishing editor: G.I. Abdukaeva /<br />
abd.gulnara@mail.ru<br />
Head of advertising department:<br />
L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru<br />
Editorial office:<br />
420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,<br />
office 219 «D», p/o box 142<br />
tel. (843) 267-60-96<br />
e-mail: mfvt@mfvt.ru,<br />
www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru<br />
This magazine extends among the broad audience of<br />
practising doctors at specialized exhibitions, thematic<br />
actions, in profile treatment-and-prophylactic<br />
establishments by address delivery and a subscription.<br />
All medical products advertised in the given edition,<br />
products of medical destination and the medical<br />
equipment have registration certificates and<br />
certificates of conformity.<br />
Any use of materials without the permission<br />
of edition is forbidden. Editorial office does not<br />
responsibility for the contents of advertising material.<br />
The certificate on registration of mass-media ПИ<br />
¹ ÔС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal<br />
Service for Supervision in sphere of Communications,<br />
Information Technology and Mass Communications.<br />
16+<br />
ISSN 2072-1757(print)<br />
ISSN 2307-3217(online)<br />
SUBSCRIPTION INDEX:<br />
37140 IN THE CATALOGUE<br />
"PRESSA ROSSII"<br />
OF KNIGA-SERVICE AGENCY<br />
CIRCULATION: 3000 COPIES<br />
Editor-in-chief:<br />
S.V. Maltsev, Honored Scientist of the Russian Federation,<br />
D. Med. Sc., Professor,<br />
maltc@mail.ru<br />
Editorial secretary:<br />
G.S. Mansurova, PhD,<br />
gsm98@mail.ru<br />
Scietific consultant of issue:<br />
S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor<br />
Editorial Board:<br />
R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.<br />
A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
Editorial Counsil:<br />
R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.<br />
A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent<br />
S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor<br />
V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor<br />
V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor<br />
R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor<br />
P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, Academician of the RAS<br />
Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor<br />
R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor<br />
C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor<br />
A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent<br />
V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor<br />
M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor<br />
V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor<br />
V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor<br />
A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor<br />
V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
PEDIATRICS
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5<br />
CONTENT<br />
Lectures for practicians<br />
N.V. SKRIPCHENKO, А.А. VILNITS, Е.Yu. SKRIPCHENKO, M.V. IVANOVA, V.E. KAREV, E.Yu. GORELIK,<br />
M.A. BUKHALKO<br />
Neuroinfections in children in modern conditions..................................................................... 7<br />
M.N. KANKASOVA, O.G. MOKHOVA, O.S. POZDEEVA<br />
Hepatolienal syndrome in the pediatric practice....................................................................... 16<br />
O.I. PIKUZA, A.M. ZAKIROVA, Z.Ya. SULEIMANOVA, E.A. SAMORODNOVA<br />
Inflammatory and non-inflammatory causes of fever of unknown origin in children................. 22<br />
V.M. DELYAGIN, N.S. AKSYONOVA, I.V. KLYUCHNIKOVA<br />
Child, asthma, doctor and school.............................................................................................. 26<br />
T.S. GAVRILCHIK, G.R. RUVINSKAYA<br />
Modern methods of endodontic treatment of milk teeth............................................................ 29<br />
Original articles<br />
I.N. Kholodova, T.A. Titova, L.R. Kudayarova, G.A. Kulakova, V.V. Nechaeva, T.G. Fetisova,<br />
M.V. Zheltukhina<br />
Formulae based on goat’s milk: their possible use in feeding infants during the first months<br />
of life......................................................................................................................................... 35<br />
N.A. BOGDANOVA, V.I. KIRILLOV, S.L. MOROZOV, S.Yu. NIKITINA<br />
Early markers of reflux nephropathy in children........................................................................ 43<br />
V.B. VOITENKOV, A.V. KLIMKIN, N.V. SKRIPCHENKO, N.V. MATIUNINA<br />
Reactivity of neural conduction in inflammatory lesions of meninges in children..................... 49<br />
A.V. KLIMKIN, V.B. VOITENKOV, N.V. SKRIPCHENKO<br />
Reactivity of neural conduction in children with acute inflammatory demyelinating<br />
polyneuropathy......................................................................................................................... 53<br />
E.V. VOLYANYUK, A.I. SAFINA<br />
Immunoprophylaxy of respiratory-syncytial viral infection in prematurely children with<br />
bronchopulmonary dysplasia.................................................................................................... 58<br />
T.V. CHERNYSHEVA, E.I. MALININA, O.A. RYCHKOVA<br />
Algorithm of monitoring children with hyperechogenic intracardiac focus................................ 63<br />
G.S. MASKOVA, V.M. GANUZIN<br />
Medical professional consultation to adolescents with arterial hypertension as a factor of<br />
cardiovascular disorders prevention in adults........................................................................... 67<br />
E.V. PSHENICHNAYA<br />
Characteristics of cardiac rhythm in conditionally healthy adolescent boys of pre-conscription<br />
age from Donetsk region........................................................................................................... 71<br />
PEDIATRICS
6 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
N.V. RYLOVA, A.V. ZHOLINSKY<br />
Indicators of physical development and status of health of children engaged in sports...........<br />
P.V. POPRYADUKHIN, G.I. POPOV, I.P. DOBROVOLSKAYA, V.E. YUDIN, V.N. VAVILOV, G.Yu. YUKINA,<br />
E.M. IVANKOVA<br />
Elaboration of matrix for tissue-engineering vascular implant based on aliphatic co-polyamide<br />
nano-fibers for children’s vascular surgery............................................................................... 82<br />
F.Ya. KHALITOV, A.Yu. ANISIMOV<br />
Diagnostic status of acute poisoning by ambulance doctors....................................................<br />
Articles based on dissertations<br />
M.A. OVCHINNIKOV, I.S. LIPATOV, G.V. SANTALOVA, Yu.V. TEZIKOV, S.V. PLAKHOTNIKOVA<br />
Influence of pregravid and prenatal prevention of herpetic infection recurrences on the course<br />
of pregnancy and infant health ................................................................................................. 93<br />
B. SANGIDORZH, N.S. TATAURSHCHIKOVA, A.N. RONZHINA<br />
Local immunotherapy in patients with virus-associated allergic rhinitis....................................<br />
Ya.P. SANDAKOV<br />
Peculiarities of morbidity with temporary disability in Moscow..................................................<br />
F.S. BOVA, O.I. KIT, A.Yu. MAKSIMOV, S.N. DIMITRIADI<br />
The association of prostatic intraepithelial neoplasia of high degree in the peritumoral zone<br />
with recurrence after radical prostatectomy in patients with localized prostate cancer............ 108<br />
Clinical case<br />
A.A. SPIRIDONOV, A.A. PODSHIVALIN, E.V. BROVKINA<br />
Experience of the first endoscopic surgical treatment of sciatic hernia in children...................<br />
А.R. Nurmeeva, E.V. Bilduk, I.N. Nurmeev, А.R. Khamitova<br />
Syndrome of congenital cutis marble teleangiectatica with numerous ulcerations in a<br />
newborn.................................................................................................................................... 116<br />
Jubilees<br />
Professor Yuriy Viktorovich Gorbunov is 65!............................................................................. 119<br />
from the editorial Board<br />
Appeal to authors...................................................................................................................... 121<br />
75<br />
89<br />
99<br />
104<br />
113<br />
PEDIATRICS
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7<br />
Лекции для практиче<strong>с</strong>ких врачей<br />
УДК 616.831-022.6-053.2<br />
Н.В. СКРИПЧЕНКО 1,2 , А.А. ВИЛЬНИЦ 1 , Е.Ю. СКРИПЧЕНКО 1,2 , М.В. ИВАНОВА 1,2 , В.Е. КАРЕВ 1,2 , Е.Ю. ГОРЕЛИК 1 ,<br />
М.А. БУХАЛКО 1,2<br />
1<br />
Дет<strong>с</strong>кий научно-клиниче<strong>с</strong>кий центр инфекционных болезней у детей ФМБА,<br />
197022, г. Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 9<br />
2<br />
Санкт-Петербург<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный педиатриче<strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет МЗ РФ,<br />
194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литов<strong>с</strong>кая, д. 2<br />
Нейроинфекции у детей в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях<br />
Скрипченко Наталья Викторовна — За<strong>с</strong>луженный деятель науки РФ, доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заме<strong>с</strong>титель директора<br />
по научной работе, тел. (812) 234-10-38, e-mail: snv@niidi.ru<br />
В пр<strong>обл</strong>емной <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлен опыт многолетней работы <strong>с</strong>отрудников ФГБУ «Дет<strong>с</strong>кий научно-клиниче<strong>с</strong>кий<br />
центр инфекционных болезней ФМБА Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии» и отдела нейроинфекций и органиче<strong>с</strong>кой патологии нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
по тактике диагно<strong>с</strong>тики, прогноза течения, лечения и реабилитации детей <strong>с</strong> инфекционными заболеваниями<br />
нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы. Изложены клинико-эпидемиологиче<strong>с</strong>кие о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти гнойных менингитов, менингококковой<br />
инфекции, <strong>с</strong>ерозных менингитов, энцефалитов, невропатий, миелитов у детей. Опи<strong>с</strong>аны о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти течения<br />
нейроинфекций в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от этиологии инфекционного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а и возра<strong>с</strong>та. Пред<strong>с</strong>тавлены <strong>с</strong>овременные<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти течения ик<strong>с</strong>одового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита у детей, ча<strong>с</strong>тота и <strong>с</strong>труктура<br />
хрониче<strong>с</strong>ких форм заболевания. Пред<strong>с</strong>тавлена отработанная в Центре тактика дифференциальной диагно<strong>с</strong>тики<br />
энцефалитов, о<strong>с</strong>трых ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированных энцефаломиелитов и ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянного <strong>с</strong>клероза у детей. В <strong>с</strong>татье изложен<br />
опыт ведения пациентов <strong>с</strong> нейроинфекциями, роль и ме<strong>с</strong>то цитокинотерапии, эк<strong>с</strong>тракорпоральных методов в лечении<br />
нейроинфекций, о<strong>с</strong>обенно в ведении неотложных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний, возможно<strong>с</strong>ти роботизированной механотерапии<br />
в реабилитации детей <strong>с</strong> двигательными ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>твами. Опи<strong>с</strong>ано значение <strong>с</strong>овременных неинвазивных методов,<br />
таких как тран<strong>с</strong>краниальная магнито<strong>с</strong>тимуляция, вызванные потенциалы, ЭНМГ в диагно<strong>с</strong>тике нейроинфекций и<br />
в мониторинге во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительных проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов. Пред<strong>с</strong>тавлены тенденции и пер<strong>с</strong>пективы решения пр<strong>обл</strong>емных вопро<strong>с</strong>ов<br />
в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти нейроинфекций у детей.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: дети, нейроинфекции, менингиты, энцефалиты, невропатии, менингококковая инфекция, ик<strong>с</strong>одовый<br />
клещевой боррелиоз, клещевой энцефалит, ЭНМГ, прогноз течения, ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянный <strong>с</strong>клероз, о<strong>с</strong>трый ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированный<br />
энцефаломиелит, цитокинотерапия, иммунология, гормоны, вызванные потенциалы, вакцинопрофилактика.<br />
N.V. SKRIPCHENKO 1,2 , А.А. VILNITS 1 , Е.Yu. SKRIPCHENKO 1,2 , M.V. IVANOVA 1,2 , V.E. KAREV 1,2 , E.Yu. GORELIK 1 ,<br />
M.A. BUKHALKO 1,2<br />
1<br />
Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases of FMBA, 9 Prof. Popov Str.,<br />
Saint-Petersburg, Russian Federation, 197022<br />
2<br />
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya Str., Saint-Petersburg,<br />
Russian Federation, 194100<br />
Neuroinfections in children in modern conditions<br />
Skripchenko N.V. — Honored Researcher of the Russian Federation, D. Med.Sc., Professor, Deputy Director on Research,<br />
tel. (812) 234-10-38, e-mail: rmtc@mail.ru<br />
This problem-oriented article presents the experience of a long-term research performed by the Pediatric Research and<br />
Clinical Center for Infectious Diseases under the Federal Medical Biological Agency and the Department of Neuroinfections<br />
and Organic Pathology of Nervous System. The research is devoted to diagnostics tactics, course prognosis, treatment and<br />
rehabilitation of children with infectious diseases of nervous system. The clinical and epidemiological features are described of<br />
purulent meningitis, meningococcal infection, serous meningitis, encephalitis, neuropathy, and myelitis in children. The article<br />
also describes the features of neuroinfection course depending on the etiology of infectious process and age. The article gives<br />
педиатрия
8<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
information on current features of Ixodidae tick-borne borreliosis and tick-borne encephalitis in children, frequency and structure<br />
of chronic forms of the disease. The tactics of differential diagnostics of encephalitis, acute disseminated encephalomyelitis,<br />
and multiple sclerosis in children developed in the Center is also introduced. The article describes the experience of the management<br />
of patients with neuroinfections, the role and value of cytokine-therapy and extracorporal methods in the treatment of<br />
neuroinfections, especially in case of urgent state management, the possibilities of robotized mechanotherapy in rehabilitation<br />
of children with movement disorders. The value of modern noninvasive methods is also shown, such as transcranial magnetic<br />
stimulation, evoked potentials, electroneuromyography in both diagnostics of neuroinfections and monitoring of recovery period.<br />
The tendencies and prospects of the problem solving within the framework of the sphere of neuroinfections in children are<br />
presented.<br />
Key words: children, neuroinfections, meningitis, encephalitis, neuropathy, meningococcal infection, Ixodidae tick-borne<br />
borreliosis, tick-borne encephalitis, electroneuromyography, course prognosis, multiple sclerosis, acute disseminated encephalomyelitis,<br />
cytokine-therapy, immunology, hormones, evoked potentials, vaccine prevention.<br />
На долю инфекционных заболеваний нервной<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у детей приходит<strong>с</strong>я до 3-5% от в<strong>с</strong>ей инфекционной<br />
патологии дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та. В то же<br />
время тяже<strong>с</strong>ть поражения и ча<strong>с</strong>тота инвалидизирующих<br />
проявлений обу<strong>с</strong>лавливают актуально<strong>с</strong>ть их<br />
изучения [1]. Дет<strong>с</strong>кий научно-клиниче<strong>с</strong>кий центр<br />
инфекционных болезней ФМБА Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии (ранее НИИ<br />
дет<strong>с</strong>ких инфекций), который возглавляет академик<br />
РАН Лобзин Юрий Владимирович, являет<strong>с</strong>я един<strong>с</strong>твенным<br />
учреждением в нашей <strong>с</strong>тране, имеющим<br />
научный отдел нейроинфекций, базирующий<strong>с</strong>я в<br />
клинике нейроинфекций и органиче<strong>с</strong>кой патологии<br />
нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы. Ежегодно в отделении нейроинфекций<br />
<strong>с</strong> подозрением на инфекционное заболевание<br />
нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы по<strong>с</strong>тупает до 1100-1400<br />
пациентов, однако окончательный диагноз нейроинфекции<br />
о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я только в 45-65% <strong>с</strong>лучаев. Ежегодно<br />
в отделении получают лечение до 600-700<br />
детей <strong>с</strong> нейроинфекциями, по<strong>с</strong>тупающих не только<br />
из Санкт-Петербурга, но и <strong>с</strong>о в<strong>с</strong>ех регионов Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии.<br />
Материал, пред<strong>с</strong>тавленный в данной <strong>с</strong>татье,<br />
отражает огромный <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенный опыт наблюдения<br />
за детьми <strong>с</strong> нейроинфекциями. Нейроинфекции отличают<strong>с</strong>я<br />
топикой и характером инфекционного поражения<br />
нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы. В этой <strong>с</strong>вязи, говорить<br />
об о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тях нейроинфекций у детей в <strong>с</strong>овременных<br />
у<strong>с</strong>ловиях <strong>с</strong>ледует, ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривая различные<br />
нозологиче<strong>с</strong>кие формы.<br />
О<strong>с</strong>обое значение в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях имеет<br />
пр<strong>обл</strong>ема гнойных менингитов (ГМ) у детей,<br />
по<strong>с</strong>кольку поздняя диагно<strong>с</strong>тика и от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие лечения<br />
приводят к летальному и<strong>с</strong>ходу, а тяжелые<br />
инвалидизирующие по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твия возможны даже<br />
при проведении адекватной терапии [1, 4]. Патологиче<strong>с</strong>кие<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы при ГМ прои<strong>с</strong>ходят <strong>с</strong>тремительно,<br />
о<strong>с</strong>тавляя крайне ограниченное временное<br />
терапевтиче<strong>с</strong>кое «окно» для проведения эк<strong>с</strong>тренных<br />
лечебных мероприятий [4]. Даже в <strong>с</strong>лучаях<br />
<strong>с</strong>воевременно оказанной адекватной помощи, о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти<br />
заболевания таковы, о<strong>с</strong>обенно у детей<br />
раннего возра<strong>с</strong>та, что прогноз для жизни и в отношении<br />
развития тяжелых по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твий о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>ерьезным. Согла<strong>с</strong>но результатам многочи<strong>с</strong>ленных<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует прямая корреляция между<br />
и<strong>с</strong>ходами ГМ и <strong>с</strong>роками начала терапии; от<strong>с</strong>роченное<br />
начало этиотропного лечения а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциирует<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong> повышенной <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>тью и неблагоприятными<br />
и<strong>с</strong>ходами [4]. Заболеваемо<strong>с</strong>ть и <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть при ГМ<br />
зави<strong>с</strong>ят от возра<strong>с</strong>та пациента, тяже<strong>с</strong>ти его <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
в дебюте заболевания, от <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тв возбудителя,<br />
рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти микроорганизма к антибактериальным<br />
препаратам. Ча<strong>с</strong>тота ГМ в Санкт-Петербурге<br />
педиатрия<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет в <strong>с</strong>реднем 5,9 на 100 ты<strong>с</strong>. дет<strong>с</strong>кого на<strong>с</strong>еления<br />
в год. Общая летально<strong>с</strong>ть от ГМ колеблет<strong>с</strong>я<br />
от 3,7 до 10%, при тяжелом течении у детей раннего<br />
возра<strong>с</strong>та возра<strong>с</strong>тает до 45%. В РФ от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема обязательной реги<strong>с</strong>трации ГМ. Гнойный<br />
менингит являет<strong>с</strong>я неотложным <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянием, при<br />
подозрении на ГМ необходима эк<strong>с</strong>тренная го<strong>с</strong>питализация<br />
пациента, проведение незамедлительных<br />
мероприятий для уточнения диагноза и начала эмпириче<strong>с</strong>кой<br />
антибактериальной терапии. Этиология<br />
ГМ варьирует в разные возра<strong>с</strong>тные периоды. В период<br />
новорожденно<strong>с</strong>ти о<strong>с</strong>новными возбудителями<br />
являют<strong>с</strong>я Escherichia coli, Streptococcus agalactiae<br />
(B), Staphylococcus spp., Proteus murabilis, Proteus<br />
morganii, Listeria monocytogenes, Pseudomonas<br />
aeruginosa, Klebsiella spp., Streptococcus spp. (non<br />
B), Enterobacter spp. В возра<strong>с</strong>те 1-3 ме<strong>с</strong>яцев к возбудителям<br />
БГМ неонатального периода добавляют<strong>с</strong>я<br />
Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и<br />
Haemophilis influenzae (b). У детей в возра<strong>с</strong>те от 3-х<br />
ме<strong>с</strong>яцев до 5 лет (в <strong>с</strong>транах, где не проводит<strong>с</strong>я плановая<br />
иммунизация от гемофильной и пневмококковой<br />
инфекции) о<strong>с</strong>новные возбудители менингитов<br />
― Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae<br />
и Haemophilis influenzae (b); у детей <strong>с</strong>тарше 5 лет<br />
и взро<strong>с</strong>лых подавляющее чи<strong>с</strong>ло менингитов обу<strong>с</strong>ловлено<br />
Neisseria meningitidi и Streptococcus<br />
pneumoniae. При вторичных менингитах вне зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />
от возра<strong>с</strong>та, наиболее ча<strong>с</strong>то в<strong>с</strong>тречают<strong>с</strong>я<br />
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp.,<br />
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Знание<br />
этиологиче<strong>с</strong>кой возра<strong>с</strong>тной <strong>с</strong>труктуры позволяет<br />
оптимизировать диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий пои<strong>с</strong>к и эмпириче<strong>с</strong>кую<br />
терапию. Многолетний опыт работы <strong>с</strong> пациентами<br />
<strong>с</strong> ГМ позволил определить тактику оказания<br />
медицин<strong>с</strong>кой помощи детям на го<strong>с</strong>питальном этапе,<br />
включающую немедленное (до назначения антибактериальной<br />
терапии) при по<strong>с</strong>туплении больного<br />
параллельно <strong>с</strong> лечебными процедурами проведение<br />
забора проб крови, мочи и мазок из но<strong>с</strong>оглотки<br />
для бактериологиче<strong>с</strong>кого об<strong>с</strong>ледования, тол<strong>с</strong>тая<br />
капля крови (при подозрении на менингококковую<br />
инфекцию). До введения антибиотиков при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии<br />
угрозы вклинения, развития ДВС-<strong>с</strong>индрома,<br />
<strong>с</strong>табильной гемодинамике проводят люмбальную<br />
пункцию [1, 4, 11]. Пробы церебро<strong>с</strong>пинальной жидко<strong>с</strong>ти<br />
(ЦСЖ) берут<strong>с</strong>я на по<strong>с</strong>ев, эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>-диагно<strong>с</strong>тику<br />
(РЛА), ПЦР, цито<strong>с</strong>копию, определение уровня<br />
цитоза, белка, <strong>с</strong>ахара, хлоридов, лактата. При невозможно<strong>с</strong>ти<br />
проведения люмбальной пункции в<br />
первые ча<strong>с</strong>ы от по<strong>с</strong>тупления больного в <strong>с</strong>тационар,<br />
начинают эмпириче<strong>с</strong>кую антибактериальную тера-
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9<br />
пию, учитывая возра<strong>с</strong>т ребенка, региональные о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти<br />
циркулирующих микроорганизмов. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
в ДНКЦИБ показали, что в по<strong>с</strong>ледние годы<br />
до 33%у детей <strong>с</strong> ГМ выявляет<strong>с</strong>я герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ная<br />
инфекция, причем в 3% <strong>с</strong>лучаев крайне-тяжелое<br />
течение ГМ обу<strong>с</strong>ловлено <strong>с</strong>очетанной бактериально-виру<strong>с</strong>ной<br />
инфекцией, вызванной пневмококком,<br />
цитомегаловиру<strong>с</strong>ом и виру<strong>с</strong>ом герпе<strong>с</strong>а 6 типа.<br />
В этой <strong>с</strong>вязи, учитывая ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ов<br />
в популяции детей, рекомендует<strong>с</strong>я при<br />
тяжелом течении ГМ, трудно поддающем<strong>с</strong>я антибактериальной<br />
терапии, об<strong>с</strong>ледование на герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ы<br />
и при выявлении активной виру<strong>с</strong>ной инфекции<br />
рекомендует<strong>с</strong>я <strong>с</strong>очетанное противовиру<strong>с</strong>ное и<br />
антибактериальное лечение [1, 11]. Следует отметить,<br />
что главным патогенетиче<strong>с</strong>ким звеном тяжелых<br />
инфекций являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная во<strong>с</strong>палительная<br />
реакция, в которой важную роль играют гуморальные<br />
факторы врожденного иммунитета — цитокины<br />
и белки о<strong>с</strong>трой фазы [12, 13]. Цитокины <strong>с</strong>интезируют<strong>с</strong>я<br />
клетками иммунной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, в том чи<strong>с</strong>ле<br />
резидентными клетками ЦНС (микроглия, а<strong>с</strong>троциты),<br />
в ответ на активацию патоген-ра<strong>с</strong>познающих<br />
(Toll-подобных и других) рецепторов [1]. При ГМ<br />
наблюдает<strong>с</strong>я значительный ро<strong>с</strong>т <strong>с</strong>одержания цитокинов<br />
(фактора некроза опухолей и интерлейкинов<br />
(IL) ― IL-1β, IL-6, IL-8 и IL-10) не только в <strong>с</strong>ыворотке<br />
крови, но и в церебро<strong>с</strong>пинальной жидко<strong>с</strong>ти<br />
больных [1]. В по<strong>с</strong>ледние годы благодаря изучению<br />
роли различных цитокинов в развитии патологиче<strong>с</strong>ких<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов было выявлено, что при <strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>ких<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниях <strong>с</strong>нижает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>одержание в крови<br />
одного из ключевых цитокинов ― интерлейкина-2<br />
(ИЛ-2) [15]. Изве<strong>с</strong>тно, что ИЛ-2, являет<strong>с</strong>я фактором<br />
ро<strong>с</strong>та и дифференцировки для в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>убпопуляций<br />
Т-лимфоцитов, воздей<strong>с</strong>твуя преимуще<strong>с</strong>твенно на<br />
Тх (Т хелперы) типа 1, контролирует балан<strong>с</strong> Тх1/<br />
Тх2, у<strong>с</strong>иливает цитоток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кую активно<strong>с</strong>ть NK<br />
клеток (натуральные киллеры), воздей<strong>с</strong>твуя на моноциты<br />
и макрофаги, <strong>с</strong>тимулирует их <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ть<br />
уничтожать бактерии, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует регенерации<br />
нейронов по<strong>с</strong>ле их повреждения, <strong>с</strong>тимулирует пролиферацию<br />
и дифференцировку олигодендроцитов,<br />
во<strong>с</strong><strong>с</strong>танавливает нормальное взаимодей<strong>с</strong>твие<br />
между иммунной, нервной и эндокринной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темами.<br />
В этой <strong>с</strong>вязи в ДНКЦИБ были отработаны показания<br />
для назначения рекомбинантного ИЛ-2<br />
препарата ронколейкин детям <strong>с</strong> ГМ и доказана его<br />
эффективно<strong>с</strong>ть [15]. У<strong>с</strong>тановлено, что ронколейкин<br />
<strong>с</strong>ледует назначать детям <strong>с</strong> момента подтверждения<br />
гнойного менингита внутривенно капельно в дозе<br />
0,5 мг (500 000 МЕ) в 100-400 мл 0,9% ра<strong>с</strong>твора<br />
натрия хлорида <strong>с</strong>о <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>тью 1-2 мл/мин 1 раз в<br />
день незави<strong>с</strong>имо от возра<strong>с</strong>та. При <strong>с</strong>реднетяжелом<br />
течении гнойного менингита длительно<strong>с</strong>ть кур<strong>с</strong>а<br />
ронколейкина <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 3 дня, при тяжелом и о<strong>с</strong>ложненном<br />
течении ― 5 дней. Целенаправленная<br />
цитокинотерапия на ранних этапах течения ГМ у<br />
детей позволяет уменьшить общеинфекционные,<br />
общемозговые и менингеальные <strong>с</strong>имптомы, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует<br />
более бы<strong>с</strong>трой <strong>с</strong>анации ЦСЖ, у<strong>с</strong>коряет<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong> реконвале<strong>с</strong>ценции и <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно улучшает<br />
и<strong>с</strong>ходы заболевания. Пер<strong>с</strong>пективным в решении<br />
пр<strong>обл</strong>емы ГМ являет<strong>с</strong>я уточнение патогенеза<br />
развития внутричерепных о<strong>с</strong>ложнений, уточнение<br />
роли генетиче<strong>с</strong>ких факторов в формировании тяже<strong>с</strong>ти<br />
заболевания, <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твование диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />
и лечебной тактики, а также широкое внедрение<br />
в практику <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кой профилактики<br />
гемофильной, пневмококковой и менингококковой<br />
вакцинации, тем более, что вакцинация против<br />
пневмококковой и гемофильной инфекции входят в<br />
Национальный календарь прививок.<br />
Менингококковая инфекция (МИ) как <strong>с</strong>оциальная<br />
пр<strong>обл</strong>ема в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях также <strong>с</strong>охраняет<br />
<strong>с</strong>вою актуально<strong>с</strong>ть, о<strong>с</strong>обенно <strong>с</strong>реди детей, по<strong>с</strong>кольку,<br />
не<strong>с</strong>мотря на <strong>с</strong>порадиче<strong>с</strong>кую заболеваемо<strong>с</strong>ть МИ в<br />
целом по РФ (0,51 на 100 ты<strong>с</strong>яч на<strong>с</strong>еления в 2016 г.),<br />
<strong>с</strong>реди детей она <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно выше (1,94 на<br />
100 000 детей до 17 лет), а у детей первого года<br />
жизни в отдельных регионах РФ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 12-18<br />
на 100 ты<strong>с</strong>яч детей этого возра<strong>с</strong>та [2]. По данным<br />
ВОЗ, в мире ежегодно реги<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я около 500<br />
ты<strong>с</strong>яч <strong>с</strong>лучаев генерализованных форм МИ (ГФМИ),<br />
причем около 50 ты<strong>с</strong>яч из них оканчивают<strong>с</strong>я летально.<br />
Сотрудниками нейроинфекций ДНКЦИБ<br />
Вильниц А.А., Ивановой М.В. <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавторами (2015 г.)<br />
проведено изучение клинико-эпидемиологиче<strong>с</strong>ких<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей ГФМИ у детей и подро<strong>с</strong>тков Санкт-<br />
Петербурга за двадцатилетний период 1995-2014 гг.<br />
[3]. Проанализировано 884 и<strong>с</strong>тории болезни пациентов<br />
<strong>с</strong> у<strong>с</strong>тановленным диагнозом ГФМИ, го<strong>с</strong>питализированных<br />
в ДНКЦИБ. В ходе проведенного<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования у<strong>с</strong>тановлено, что, не<strong>с</strong>мотря на <strong>с</strong>порадиче<strong>с</strong>кий<br />
характер заболеваемо<strong>с</strong>ти ГФМИ <strong>с</strong>реди<br />
в<strong>с</strong>его на<strong>с</strong>еления в Санкт-Петербурге, заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />
<strong>с</strong>реди детей была в 4 раза выше. Обращает<br />
на <strong>с</strong>ебя внимание, что до 60% <strong>с</strong>реди заболевших<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют дети первых 3-х лет жизни. Ретро<strong>с</strong>пективный<br />
анализ показал, что в 92% <strong>с</strong>лучаев у детей<br />
имела ме<strong>с</strong>то «кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кая» клиниче<strong>с</strong>кая картина<br />
МИ <strong>с</strong> типичным дебютом в виде внезапного подъема<br />
температуры во второй половине дня <strong>с</strong> одновременным<br />
появлением общеинфекционных и общемозговых<br />
<strong>с</strong>имптомов, а в 86% <strong>с</strong>лучаев и характерной<br />
геморрагиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>ыпи. Заболевание протекало<br />
преимуще<strong>с</strong>твенно в <strong>с</strong>мешанной (45%) форме и в<br />
виде менингококкемии (41%), реже (14%) ― в виде<br />
менингококковых менингитов. Обращает внимание,<br />
что в по<strong>с</strong>ледние годы имеет ме<strong>с</strong>то возра<strong>с</strong>тание заболеваний,<br />
вызванных менингококком <strong>с</strong>еротипа С<br />
(35-40%), характеризующих<strong>с</strong>я крайней <strong>с</strong>тепенью<br />
тяже<strong>с</strong>ти и вы<strong>с</strong>окой летально<strong>с</strong>тью. Наряду <strong>с</strong> многолетним<br />
пре<strong>обл</strong>аданием этиологиче<strong>с</strong>кой роли менингококка<br />
<strong>с</strong>ерогруппы В (40-50%), реже <strong>с</strong>ерогруппы А<br />
(25-10%) в развитии МИ у детей, в по<strong>с</strong>ледние годы<br />
в различных регионах РФ до 4-7% занимают менингококки<br />
<strong>с</strong>ерогруппы Y, W135, Е29, Х. Это определяет<br />
целе<strong>с</strong>ообразно<strong>с</strong>ть проводить эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ную<br />
диагно<strong>с</strong>тику не 3-х актуальных штаммов менингококка<br />
(А, В, С), а 7 штаммов (А, В, С, Y, W135, Е29,<br />
Х). Пов<strong>с</strong>еме<strong>с</strong>тная ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть МИ, ма<strong>с</strong>штабы<br />
и темпы <strong>с</strong>овременных миграционных проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов<br />
<strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким ри<strong>с</strong>ком возникновения эпидемиче<strong>с</strong>ких<br />
в<strong>с</strong>пышек определяет необходимо<strong>с</strong>ть по<strong>с</strong>тоянного<br />
мониторирования циркулирующих в регионе возбудителей,<br />
вызывающих ГФМИ. Для принятия <strong>с</strong>воевременных<br />
терапевтиче<strong>с</strong>ких и эпидемиологиче<strong>с</strong>ких<br />
решений необходим широкий <strong>с</strong>пектр <strong>с</strong>овременных<br />
методов этиологиче<strong>с</strong>кой диагно<strong>с</strong>тики, включая молекулярно-генетиче<strong>с</strong>кие<br />
и эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>-методы, для<br />
мак<strong>с</strong>имально бы<strong>с</strong>трой детекции возбудителей. Отно<strong>с</strong>ительное<br />
благополучие по уровню заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
ГФМИ не должно <strong>с</strong>нижать на<strong>с</strong>тороженно<strong>с</strong>ти<br />
врачей в отношении МИ, учитывая <strong>с</strong>охраняющую<strong>с</strong>я<br />
тяже<strong>с</strong>ть течения, бы<strong>с</strong>троту развития жизнеугрожающих<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний и вы<strong>с</strong>окую летально<strong>с</strong>ть.<br />
Следует отметить, что, не<strong>с</strong>мотря на <strong>с</strong>порадично<strong>с</strong>ть<br />
заболеваемо<strong>с</strong>ти МИ, летально<strong>с</strong>ть о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />
вы<strong>с</strong>окой 8-15%, до<strong>с</strong>тигая при <strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>ком шоке<br />
педиатрия
10<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
и тяжелом <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>е 40-80% [2-5]. Изве<strong>с</strong>тно, что<br />
о<strong>с</strong>новной причиной летальных и<strong>с</strong>ходов являет<strong>с</strong>я<br />
рефрактерный к медикаментозной терапии <strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>кий<br />
шок, тяже<strong>с</strong>ть которого <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> кровоизлиянием<br />
в надпочечники на фоне ДВС-<strong>с</strong>индрома,<br />
что наблюдает<strong>с</strong>я при <strong>с</strong>индроме Уотерхау<strong>с</strong>а ― Фридерик<strong>с</strong>ена.<br />
При развитии данного <strong>с</strong>индрома менингококковая<br />
инфекция имеет молниено<strong>с</strong>ное течение,<br />
<strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я бы<strong>с</strong>трым ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транением некрозов,<br />
развитием артериальной гипотензией, анурии,<br />
приводя к гибели пациентов в течение первых <strong>с</strong>уток<br />
заболевания. Общепризнано, что запу<strong>с</strong>к ДВС<strong>с</strong>индрома<br />
и развитие шока при <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>е, вызванном<br />
Neisseria meningitides, в значительной <strong>с</strong>тепени<br />
<strong>с</strong>вязан <strong>с</strong> липидом А, являющим<strong>с</strong>я компонентом липополи<strong>с</strong>ахарида<br />
(LPS) клеточной <strong>с</strong>тенки микроба<br />
или его эндоток<strong>с</strong>ином. По<strong>с</strong>ле взаимодей<strong>с</strong>твия LPS<br />
менингококка <strong>с</strong> CD14 рецепторами на поверхно<strong>с</strong>ти<br />
фагоцитов и TLR4, прои<strong>с</strong>ходит запу<strong>с</strong>к продукции<br />
про- и противо<strong>с</strong>палительных цитокинов, <strong>с</strong>интез иммуноглобулинов,<br />
о<strong>с</strong>трофазных белков, гормонов и<br />
других биологиче<strong>с</strong>ки-активных молекул [3, 7]. Не<br />
и<strong>с</strong>ключает<strong>с</strong>я, что тяже<strong>с</strong>ть ГФМИ также определяет<strong>с</strong>я<br />
количе<strong>с</strong>твом возбудителя, а <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно и эндоток<strong>с</strong>ина,<br />
по<strong>с</strong>тупившего в кровоток. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> чем,<br />
для оценки «активно<strong>с</strong>ти» LPS и количе<strong>с</strong>твенного<br />
учета бактериальной нагрузки в крови в по<strong>с</strong>ледние<br />
годы <strong>с</strong>тал применять<strong>с</strong>я те<strong>с</strong>т EAA (Endotoxin Activity<br />
Assay), позволяющий ко<strong>с</strong>венно, на о<strong>с</strong>новании активации<br />
нейтрофилов <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием хемилюмине<strong>с</strong>ценции<br />
<strong>с</strong>удить о количе<strong>с</strong>тве LPS у больного [8].<br />
Так, одним из показаний проведения <strong>с</strong>орбционных<br />
технологий у пациентов <strong>с</strong> Грам (-) <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом в хирургиче<strong>с</strong>ких<br />
отделениях являет<strong>с</strong>я наличие активно<strong>с</strong>ти<br />
ток<strong>с</strong>ина в крови 0,6 и более [7-9]. В ДНКЦИБ<br />
под руковод<strong>с</strong>твом академика РАН Лобзина Ю.В. отработана<br />
инновационная тактика ведения детей <strong>с</strong><br />
<strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>ким шоком и <strong>с</strong>индромом полиорганной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти,<br />
развивших<strong>с</strong>я при гиперток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кой<br />
форме МИ, о<strong>с</strong>нованная на по<strong>с</strong>ледовательном проведении<br />
метода <strong>с</strong>елективной <strong>с</strong>орбции LPS <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим<br />
проведением продленной гемофильтрации на<br />
фоне комплек<strong>с</strong>ной медикаментозной терапии [10].<br />
В 2014-2016 гг. в отделении интен<strong>с</strong>ивной терапии<br />
неотложных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
<strong>с</strong>елективные и полу<strong>с</strong>елективные эк<strong>с</strong>тракорпоральные<br />
методы были применены у 15 детей <strong>с</strong> гиперток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кими<br />
формами менингококковой инфекции и<br />
<strong>с</strong>индромом Уотерхау<strong>с</strong>а ― Фридерик<strong>с</strong>ена, из которых<br />
13 больным (87%) удало<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>охранить жизнь. Только<br />
у 2-х детей, не<strong>с</strong>мотря на проводимую терапию,<br />
заболевание закончило<strong>с</strong>ь летально. В предыдущие<br />
годы в<strong>с</strong>е пациенты <strong>с</strong> <strong>с</strong>индромом Уотерхау<strong>с</strong>а ― Фридерик<strong>с</strong>ена,<br />
получавшие только медикаментозное<br />
лечение, погибали [10]. Пер<strong>с</strong>пективным направлением<br />
деятельно<strong>с</strong>ти в на<strong>с</strong>тоящее время являет<strong>с</strong>я<br />
активная <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кая профилактика против МИ<br />
как детей, так и взро<strong>с</strong>лых, тем более, что в нашей<br />
<strong>с</strong>тране е<strong>с</strong>ть эффективные как отече<strong>с</strong>твенные (против<br />
менингококка А и С), так и зарубежные (против<br />
менингококка А, С, Y, W135) вакцины. В ближайшее<br />
время появит<strong>с</strong>я вакцина и против менингококка В.<br />
Только ма<strong>с</strong><strong>с</strong>овая вакцинация (85%) в<strong>с</strong>его на<strong>с</strong>еления<br />
позволит предотвратить возможную эпидемию<br />
МИ [1].<br />
В по<strong>с</strong>ледние годы в 2 раза возро<strong>с</strong>ла ча<strong>с</strong>тота органиче<strong>с</strong>кого<br />
поражения ЦНС у детей, <strong>с</strong>вязанного<br />
как <strong>с</strong> во<strong>с</strong>палительными, так и гипок<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ки-ишемиче<strong>с</strong>кими<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ами, <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием которых являет<strong>с</strong>я<br />
демиелинизация и/или дегенерация нервных<br />
волокон. Энцефалиты, о<strong>с</strong>трый ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированный<br />
энцефаломиелит и ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянный <strong>с</strong>клероз являют<strong>с</strong>я<br />
наиболее ча<strong>с</strong>тыми заболеваниями ЦНС у детей. Тяже<strong>с</strong>ть<br />
поражения нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, бы<strong>с</strong>трота развития<br />
заболевания, вы<strong>с</strong>окая летально<strong>с</strong>ть (4-30%)<br />
и ча<strong>с</strong>тота инвалидизации у детей обу<strong>с</strong>лавливают<br />
актуально<strong>с</strong>ть их изучения. Наличие общих причинно-значимых<br />
факторов, ряда универ<strong>с</strong>альных<br />
патогенетиче<strong>с</strong>ких механизмов, <strong>с</strong>хоже<strong>с</strong>ть клиниче<strong>с</strong>ких<br />
проявлений в дебюте заболевания, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие<br />
аб<strong>с</strong>олютных диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки значимых критериев<br />
обу<strong>с</strong>лавливают необходимо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>воевременной дифференциальной<br />
диагно<strong>с</strong>тики для выбора тактики<br />
ведения в о<strong>с</strong>тром периоде заболевания, что определяет<br />
и<strong>с</strong>ход заболевания. У детей, чаще в подро<strong>с</strong>тковом<br />
возра<strong>с</strong>те, различные патогены могут вызывать<br />
ОДЭМ при котором, клиниче<strong>с</strong>кие проявления<br />
и патологиче<strong>с</strong>кие изменения в ЦНС на<strong>с</strong>только <strong>с</strong>ходны<br />
<strong>с</strong> первым эпизодом РС, что <strong>с</strong>оздают трудно<strong>с</strong>ти<br />
дифференциальной диагно<strong>с</strong>тики этих заболеваний.<br />
Однако, в отличие от РС, ОДЭМ в большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев<br />
при <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующей терапии заканчивает<strong>с</strong>я<br />
полным выздоровлением.<br />
В ДНКЦИБ Скрипченко Е.Ю., Голевой О.В. <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт.<br />
(2017) разработан <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об дифференциальной диагно<strong>с</strong>тики<br />
энцефалитов, РС и ОДЭМ, предполагающий<br />
в о<strong>с</strong>трый период заболевания наряду <strong>с</strong> рутинным об<strong>с</strong>ледованием<br />
определять в ликворе и крови ДНК/РНК<br />
виру<strong>с</strong>ы: ветряной о<strong>с</strong>пы, Эпштейна ― Барр, герпе<strong>с</strong>а<br />
1, 2, 6 типа, цитомегаловиру<strong>с</strong>ы, виру<strong>с</strong>ы клещевого<br />
энцефалита, энтеровиру<strong>с</strong>ов, а также боррелий,<br />
иммуноглобулины кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а М, G, и их авидно<strong>с</strong>ть,<br />
цитоз и белок, проводят МРТ и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование в режимах<br />
Т1-взвешенном изображении (ВИ), Т2-ВИ,<br />
FLAIR-импуль<strong>с</strong>ной по<strong>с</strong>ледовательно<strong>с</strong>ти (ИП), DWI и<br />
<strong>с</strong> контра<strong>с</strong>том и при наличии: нарушения <strong>с</strong>ознания,<br />
эпилептиче<strong>с</strong>ких при<strong>с</strong>тупов, первичной генерализованной<br />
инфекции в крови/ликворе ДНК/РНК возбудителей,<br />
иммуноглобулины (ИГ) М, низкоавидные<br />
ИГ G <strong>с</strong> индек<strong>с</strong>ом авидно<strong>с</strong>ти менее 40% или признаков<br />
реактивации хрониче<strong>с</strong>кой инфекции в ликворе<br />
ДНК/РНК возбудителей, ИГ G <strong>с</strong> индек<strong>с</strong>ом авидно<strong>с</strong>ти<br />
50-60% в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> лимфоцитарным плеоцитозом<br />
<strong>с</strong>выше 100 клеток в 1 мкл и протеинрахией <strong>с</strong>выше<br />
0,6 ммоль/л, 1-3-х а<strong>с</strong>имметричных неправильных<br />
очагов <strong>с</strong> захватом корково-<strong>с</strong>убкортикальных <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тей<br />
ви<strong>с</strong>очной и/или лобной долей веще<strong>с</strong>тва головного<br />
мозга <strong>с</strong> генерализованным отеком, геморрагиче<strong>с</strong>ким<br />
пропитыванием на МРТ в режиме в Т2-ВИ,<br />
FLAIR-ИП и DWI, накопления контра<strong>с</strong>та в очагах в<br />
100% <strong>с</strong>лучаев, диагно<strong>с</strong>тируют энцефалит; при наличии<br />
подо<strong>с</strong>трого начала заболевания, церебральных<br />
и <strong>с</strong>пинальных чув<strong>с</strong>твительных и пирамидных<br />
нарушений, тазовых ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв в виде императивных<br />
позывов или о<strong>с</strong>трой задержки мочеи<strong>с</strong>пу<strong>с</strong>кания,<br />
мозжечковых ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв, признаков реактивации<br />
хрониче<strong>с</strong>кой моноинфекции ― виру<strong>с</strong> варицелла зо<strong>с</strong>тер,<br />
виру<strong>с</strong> Эпштейна ― Барр, боррелия в ликворе<br />
ДНК возбудителей, ИГ G <strong>с</strong> индек<strong>с</strong>ом авидно<strong>с</strong>ти 50-<br />
60%, в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> лимфоцитарным плеоцитозом<br />
до 100 клеток в 1 мкл и от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием протеинрахии,<br />
3,8±0,8 неправильных и 1-2 очага в головном и<br />
<strong>с</strong>пинном мозге, ра<strong>с</strong>положенных <strong>с</strong>убкортикально и<br />
перивентрикулярно, правильной округло-овальной<br />
формы <strong>с</strong> перифокальным отеком, размером 10-20 мм<br />
на МРТ в режиме Т2-ВИ, FLAIR-ИП и DWI, <strong>с</strong> накоплением<br />
контра<strong>с</strong>та в очагах в 50% <strong>с</strong>лучаев, диагно<strong>с</strong>тируют<br />
ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированный энцефаломиелит;<br />
при наличии у детей ретробульбарного неврита,<br />
рефлекторных нарушений <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны пирамидных<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11<br />
трактов, глазодвигательных ― 3, 4, 6 пара ЧМН<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв, признаков реактивации хрониче<strong>с</strong>кой<br />
мик<strong>с</strong>т-герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ной виру<strong>с</strong>а Эпштейна ― Барр и<br />
герпе<strong>с</strong>а 6 типа, в ликворе ― ДНК возбудителей,<br />
ИГ G <strong>с</strong> индек<strong>с</strong>ом авидно<strong>с</strong>ти 50-60%, в <strong>с</strong>очетании<br />
<strong>с</strong> лимфоцитарным плеоцитозом до 30 клеток в<br />
1 мкл и от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием протеинрахии, более 10 очагов<br />
правильной овальной или округлой формы, ра<strong>с</strong>полагающих<strong>с</strong>я<br />
в <strong>с</strong>пинном мозге, перивентрикулярно,<br />
<strong>с</strong>убкортикально, в мозжечке и перпендикулярно<br />
к мозоли<strong>с</strong>тому телу в головном мозге, размером<br />
от 3 до 10 мм <strong>с</strong> локальным отеком вокруг «новых»<br />
очагов, на МРТ в режиме в Т1-ВИ, Т2-ВИ, FLAIR-ИП,<br />
DWI <strong>с</strong> накоплением контра<strong>с</strong>та в очагах в виде полукольца,<br />
диагно<strong>с</strong>тируют ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянный <strong>с</strong>клероз. На<br />
данный <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об диагно<strong>с</strong>тики органиче<strong>с</strong>ких поражений<br />
ЦНС у детей в о<strong>с</strong>тром периоде оформлена<br />
заявка на изобретение и получена приоритетная<br />
<strong>с</strong>правка. В результате многолетнего опыта работы в<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти лечения у детей <strong>с</strong> органиче<strong>с</strong>кими поражениями<br />
ЦНС и анализа результатов лечения авторы<br />
обнаружили, что разработка <strong>с</strong>по<strong>с</strong>оба дифференциальной<br />
диагно<strong>с</strong>тики Э, ДЭМ и РС, дает возможно<strong>с</strong>ть<br />
<strong>с</strong>воевременной оптимизации тактики ведения таких<br />
больных, что имеет <strong>с</strong>оциальное значение.<br />
Следует отметить, что ча<strong>с</strong>тота энцефалитов за<br />
по<strong>с</strong>ледние 5 лет возро<strong>с</strong>ла до 19%, по <strong>с</strong>равнению<br />
<strong>с</strong> периодом 1990-2000 гг. ― 10%. По данным ВОЗ,<br />
ча<strong>с</strong>тота реги<strong>с</strong>трации энцефалитов ежегодно <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />
7-9 <strong>с</strong>лучаев на 100 000 на<strong>с</strong>еления, при этом на<br />
дет<strong>с</strong>кий возра<strong>с</strong>т приходит<strong>с</strong>я до 70-75% в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаев<br />
заболевания. Ежегодно в клинике нейроинфекций<br />
ДНКЦИБ получают лечение от 28 до 47 детей<br />
<strong>с</strong> ЭФ (в <strong>с</strong>реднем в год 36,4±7,8 детей). Средний<br />
возра<strong>с</strong>т детей <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 5,3±1,1 лет. В ДНКЦИБ<br />
разработаны нейрофизиологиче<strong>с</strong>кие критерии прогнозирования<br />
течения и и<strong>с</strong>ходов ЭФ у детей на о<strong>с</strong>нове<br />
показателей <strong>с</strong>тепени <strong>с</strong>нижения амплитуд корковых<br />
<strong>с</strong>омато<strong>с</strong>ен<strong>с</strong>орных вызванных потенциалов и<br />
продолжительно<strong>с</strong>ти их нарушений в комплек<strong>с</strong>е <strong>с</strong><br />
данными клинико-неврологиче<strong>с</strong>ких нарушений, что<br />
позволило до<strong>с</strong>товерно уточнить и<strong>с</strong>ход заболевания<br />
― до 83,8% [18]. Летально<strong>с</strong>ть пациентов <strong>с</strong> энцефалитами<br />
за 10-летний период в клинике ДНКЦИБ<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 1,3%, в том чи<strong>с</strong>ле, <strong>с</strong>реди лейко ― 0,4%,<br />
пан ― 4,5%, а при полиоэнцефалитах ― 3,9%, что<br />
<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно ниже, чем в различных регионах Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой<br />
Федерации. В пер<strong>с</strong>пективе требуют детального<br />
изучения врожденные энцефалиты, ча<strong>с</strong>тота<br />
которых у детей по нашим данным <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет до<br />
17-19% и аутоиммунные энцефалиты ― 2-5%. Как<br />
врожденные энцефалиты, так и аутоиммунные могут<br />
быть одной из причин атипичного течения заболевания<br />
<strong>с</strong> медленным по<strong>с</strong>ледовательным нара<strong>с</strong>танием<br />
полиморфной неврологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>имптоматики<br />
<strong>с</strong> развитием нервно-п<strong>с</strong>ихиче<strong>с</strong>кого дефицита. Также<br />
пер<strong>с</strong>пективным направлением в <strong>с</strong>нижении ча<strong>с</strong>тоты<br />
ЭФ являет<strong>с</strong>я введение в Национальный календарь<br />
прививок вакцинации против ветряной о<strong>с</strong>пы, тем<br />
более, что в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии зареги<strong>с</strong>трирована такая вакцина.<br />
Вакцинацию рекомендует<strong>с</strong>я проводить <strong>с</strong> 12 ме<strong>с</strong>яцев<br />
жизни двухкратно, что позволяет <strong>с</strong>ве<strong>с</strong>ти до<br />
минимума заболеваемо<strong>с</strong>ть ветряной о<strong>с</strong>пой и тем <strong>с</strong>амым<br />
предотвратить о<strong>с</strong>ложнения, в том чи<strong>с</strong>ле и ЭФ.<br />
Серозные менингиты (СМ) у детей на протяжении<br />
многих лет занимают ведущее ме<strong>с</strong>то в <strong>с</strong>труктуре<br />
инфекционных заболеваний нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы,<br />
ча<strong>с</strong>тота которых за по<strong>с</strong>ледние 5 лет <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />
32% [1, 20]. Ежегодно, заболеваемо<strong>с</strong>ть СМ в мире<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 11-15 на 100 000 на<strong>с</strong>еления в год [1]<br />
и, как правило, определяет<strong>с</strong>я региональными и<br />
климатиче<strong>с</strong>кими о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями, наличием реги<strong>с</strong>трации,<br />
а также каче<strong>с</strong>твом клиниче<strong>с</strong>кой и лабораторной<br />
диагно<strong>с</strong>тики. Среди заболевших СМ дети<br />
до 17 лет <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют 60-70%, <strong>с</strong> пре<strong>обл</strong>аданием<br />
детей 5-12 лет ― до 44% [20]. Следует отметить,<br />
что пре<strong>обл</strong>адают виру<strong>с</strong>ные СМ (до 75%) по <strong>с</strong>равнению<br />
<strong>с</strong> бактериальными (до 25%). В этиологиче<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>труктуре СМ до 61% <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют энтеровиру<strong>с</strong>ы, до<br />
7% ― герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ы (VZV, виру<strong>с</strong> Эпштейна ― Барр,<br />
виру<strong>с</strong> герпе<strong>с</strong>а 6 типа, виру<strong>с</strong>ы про<strong>с</strong>того герпе<strong>с</strong>а<br />
1 и 2 типа), до 6% ― виру<strong>с</strong> клещевого энцефалита,<br />
до 10% ― боррелии, до 2% ― иер<strong>с</strong>инии, до<br />
1% ― микобактерии туберкулеза. Энтеровиру<strong>с</strong>ная<br />
инфекция (ЭВИ) в на<strong>с</strong>тоящее время являет<strong>с</strong>я одной<br />
из приоритетных в изучении, по<strong>с</strong>кольку имеет<br />
ме<strong>с</strong>то пов<strong>с</strong>еме<strong>с</strong>тная ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть, клиниче<strong>с</strong>кий<br />
полиморфизм, <strong>с</strong>вязанный <strong>с</strong> тропно<strong>с</strong>тью энтеровиру<strong>с</strong>ов<br />
в нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме, вы<strong>с</strong>окая ча<strong>с</strong>тота<br />
развития о<strong>с</strong>трых вялых параличей, <strong>с</strong>хожих по клиниче<strong>с</strong>ким<br />
проявлениям <strong>с</strong> полиомиелитом [27]. Эти<br />
об<strong>с</strong>тоятель<strong>с</strong>тва явили<strong>с</strong>ь о<strong>с</strong>нованием для введения<br />
в 2006 г. в РФ пов<strong>с</strong>еме<strong>с</strong>тной обязательной реги<strong>с</strong>трации<br />
<strong>с</strong>лучаев ЭВИ и энтеровиру<strong>с</strong>ных <strong>с</strong>ерозных<br />
менингитов, подтвержденных лабораторно [27].<br />
Так, в 2016 г. в РФ заболеваемо<strong>с</strong>ть ЭВИ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />
9,81 на 100 000 на<strong>с</strong>еления, а <strong>с</strong>реди детей до<br />
17 лет ― 46,01 на 100 000 детей <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующего<br />
возра<strong>с</strong>та, заболеваемо<strong>с</strong>ть энтеровиру<strong>с</strong>ными СМ<br />
общая 2,99 на 100 000 на<strong>с</strong>еления, <strong>с</strong>реди детей до<br />
17 лет ― 13,52 [2]. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этиологиче<strong>с</strong>кой значимо<strong>с</strong>тью<br />
энтеровиру<strong>с</strong>ов в патологии человека в РФ в<br />
2011 г. приняты к и<strong>с</strong>полнению <strong>с</strong>анитарные правила<br />
3.1.2950-11 «Профилактика энтеровиру<strong>с</strong>ной (неполио)<br />
инфекции», <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но которым обязательному<br />
об<strong>с</strong>ледованию на энтеровиру<strong>с</strong>ы подлежат лица <strong>с</strong><br />
очаговой неврологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>имптоматикой, менингеальными<br />
<strong>с</strong>имптомами, <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом новорожденных<br />
небактериальной природы, ящуроподобным <strong>с</strong>индромом<br />
(HFMD-экзантема поло<strong>с</strong>ти рта и конечно<strong>с</strong>тей),<br />
герпангиной, афтозным <strong>с</strong>томатитом, миокардитом,<br />
геморрагиче<strong>с</strong>ким конъюнктивитом, увеитом,<br />
миалгией, другими заболеваниями (в том чи<strong>с</strong>ле ре<strong>с</strong>пираторным<br />
<strong>с</strong>индромом, га<strong>с</strong>троэнтеритом, экзантемой<br />
при возникновении групповой заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
в дет<strong>с</strong>ком организованном коллективе) [1, 27].<br />
Опыт показывает, что СМ у детей отличают<strong>с</strong>я этиологиче<strong>с</strong>ким<br />
полиморфизмом <strong>с</strong> пре<strong>обл</strong>аданием энтеровиру<strong>с</strong>ов<br />
(до 64%), виру<strong>с</strong>а клещевого энцефалита<br />
(4%) и парвовиру<strong>с</strong>а В19 (7%). «Ковар<strong>с</strong>тво» СМ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоит<br />
в том, что при отно<strong>с</strong>ительной легко<strong>с</strong>ти течения<br />
о<strong>с</strong>трого периода заболевания, в дальнейшем в<br />
периоде реконвале<strong>с</strong>ценции формируют<strong>с</strong>я неврологиче<strong>с</strong>кие<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии должного катамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого<br />
наблюдения. Так, Матюниной Н.В.<br />
<strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. (2014) выявлено, что при СМ в периоде<br />
реконвале<strong>с</strong>ценции в 40-50% <strong>с</strong>лучаев у детей имеют<br />
ме<strong>с</strong>то развитие функциональных нарушений в<br />
виде церебра<strong>с</strong>тениче<strong>с</strong>кого, гидроцефального <strong>с</strong>индромов,<br />
невротиче<strong>с</strong>ких ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв, реже очаговой<br />
микро<strong>с</strong>имптоматики [28]. Выявлено, что не<strong>с</strong>мотря<br />
на клиниче<strong>с</strong>кое выздоровление, в периоде ранней<br />
реконвале<strong>с</strong>ценции на 15-20 <strong>с</strong>утки у детей <strong>с</strong> СМ<br />
имеет ме<strong>с</strong>то выраженный интратекальный цитокиновый<br />
ди<strong>с</strong>балан<strong>с</strong> в виде повышения ИЛ-8 и ИНФ-γ,<br />
<strong>с</strong>тепень и продолжительно<strong>с</strong>ть которого коррелирует<br />
<strong>с</strong> ча<strong>с</strong>тотой развития когнитивных ди<strong>с</strong>функций в<br />
периоде поздней реконвале<strong>с</strong>ценции. Не и<strong>с</strong>ключено,<br />
что избыточная активация иммунной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
приводит к гипервозбудимо<strong>с</strong>ти нейронов головно-<br />
педиатрия
12<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
го мозга, <strong>с</strong>нижению пла<strong>с</strong>тично<strong>с</strong>ти и жизне<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти<br />
нервных клеток, и обу<strong>с</strong>лавливает развитие<br />
когнитивных нарушений у детей <strong>с</strong> СМ [1, 27, 29,<br />
30]. Доказана вы<strong>с</strong>окая прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая значимо<strong>с</strong>ть<br />
для мониторинга во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительных проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов и<br />
определения <strong>с</strong>роков ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерного наблюдения,<br />
проведения тран<strong>с</strong>краниальной магнитной <strong>с</strong>тимуляции<br />
и <strong>с</strong>омато<strong>с</strong>ен<strong>с</strong>орных вызванных потенциалов на<br />
<strong>с</strong>тимуляцию <strong>с</strong>рединного нерва <strong>с</strong>лева при различной<br />
ча<strong>с</strong>тоте <strong>с</strong>тимуляции. Пер<strong>с</strong>пективным являет<strong>с</strong>я<br />
уточнение интратекальных патогенетиче<strong>с</strong>ких механизмов<br />
развития патологиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а, роли<br />
витамина Д, <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твование тактики этио-патогенетиче<strong>с</strong>кого<br />
лечения.<br />
Инфекционное поражение перифериче<strong>с</strong>кой<br />
нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у детей также являет<strong>с</strong>я актуальной<br />
пр<strong>обл</strong>емой. По данным ДНКЦИБ, ежегодная<br />
ча<strong>с</strong>тота невропатий колеблет<strong>с</strong>я от 16 до 27% в<br />
<strong>с</strong>труктуре нейроинфекций [31]. Причем до 70-80%<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют мононевропатии, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> поражением<br />
лицевого, тройничного нервов, <strong>с</strong>едалищного<br />
и перонеального нервов, а 30-20% <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют<br />
полиневропатии. Среди мононевропатий у детей<br />
до 65-75% <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет невропатия лицевого нерва<br />
(НЛН). Причем в 50-55% <strong>с</strong>лучаев заболевание<br />
имеет ме<strong>с</strong>то у детей 13-17 лет, в 22-28% ―<br />
8-12 лет, 9-13% ― 4-7 лет, 5-8% ― до 3 лет. В этиологии<br />
заболевания наряду <strong>с</strong> пре<strong>обл</strong>аданием энтеровиру<strong>с</strong>ной<br />
природы ― до 50%, реже определяли<strong>с</strong>ь<br />
герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ы ― 11%, 6% ― виру<strong>с</strong> гриппа, 12% ―<br />
мик<strong>с</strong>т-инфекция, 4-7% ― боррелия бургдорфери.<br />
Поражение нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, вызванное Borrelia<br />
burgdorferi, являет<strong>с</strong>я на<strong>с</strong>только патогномоничным,<br />
что в РФ в<strong>с</strong>е больные <strong>с</strong> СМ и НЛН, по<strong>с</strong>тупающие<br />
в период <strong>с</strong>езонного подъема клещевых инфекций<br />
(апрель-октябрь) подлежат обязательному об<strong>с</strong>ледованию<br />
на Borrelia burgdorferi. Опыт авторов подтверждает<br />
целе<strong>с</strong>ообразно<strong>с</strong>ть об<strong>с</strong>ледования в<strong>с</strong>ех<br />
пациентов <strong>с</strong> НЛН <strong>с</strong> помощью электронейромиографии<br />
(ЭНМГ) для уточнения характера поражения,<br />
тяже<strong>с</strong>ти и уровня поражения [32]. ЭНМГ и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
при НЛН целе<strong>с</strong>ообразно проводить по<strong>с</strong>ле 5 дня<br />
от начала заболевания для получения информативной<br />
оценки не только наличия блока проведения,<br />
но и по<strong>с</strong>тепенно формирующего<strong>с</strong>я <strong>с</strong>нижения (потери)<br />
невральной возбудимо<strong>с</strong>ти (по<strong>с</strong>ле 4 дня болезни).<br />
Именно <strong>с</strong>тепень потери невральной возбудимо<strong>с</strong>ти<br />
определяет прогноз во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления: <strong>с</strong>нижение<br />
амплитуды М-ответа не более 33% прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки<br />
благоприятно, <strong>с</strong>нижение более чем на 66% ― неблагоприятно,<br />
от 33 до 66% ― отно<strong>с</strong>ительно благоприятно.<br />
Показатели проводимо<strong>с</strong>ти (латентно<strong>с</strong>ть<br />
М-ответа) при НЛН у детей практиче<strong>с</strong>ки не нарушают<strong>с</strong>я<br />
и диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки не значимы. В во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительный<br />
период наиболее информативным показателем<br />
мониторинга во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления являет<strong>с</strong>я<br />
амплитуда раннего ответа мигательного рефлек<strong>с</strong>а<br />
на пораженной <strong>с</strong>тороне. Показатель возбудимо<strong>с</strong>ти<br />
лицевого нерва (амплитуда М-ответа) в этот период<br />
изменяет<strong>с</strong>я менее динамично. Проведение ЭНМГ<br />
при НЛН <strong>с</strong> учетом <strong>с</strong>тепени <strong>с</strong>нижения моторных ответов<br />
m. nasalis и нарушения проведения по мигательному<br />
рефлек<strong>с</strong>у позволяет у<strong>с</strong>тановить <strong>с</strong>тепень<br />
поражения лицевого нерва уже в ранние <strong>с</strong>роки заболевания,<br />
что <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует определению объема<br />
проводимой терапии и прогнозированию течения<br />
и и<strong>с</strong>ходов заболевания. При тяжелых поражениях<br />
лицевого нерва ЭНМГ в во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительный период<br />
заболевания <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует выявлению ранних признаков<br />
контрактуры мимиче<strong>с</strong>кой му<strong>с</strong>кулатуры и патологиче<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>инкинезии в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие аберрантной<br />
реиннервации мышц.<br />
Следует отметить, что в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях,<br />
как и прежде, в РФ официальная реги<strong>с</strong>трация как<br />
мононевропатий, так и инфекционных полиневропатий<br />
(ИПНП) от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует. В этой <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong>удить<br />
о ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти можно только по отдельным<br />
публикациям и ориентировочным ра<strong>с</strong>четом. Так,<br />
по Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии заболеваемо<strong>с</strong>ть ИПНП <strong>с</strong>реди детей колеблет<strong>с</strong>я<br />
0,1-0,2 на 100 000 детей, а летально<strong>с</strong>ть<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет от 2 до 11% в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от региона,<br />
тогда как в Санкт-Петербурге заболеваемо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />
0,27 на 100 000 детей, летальных и<strong>с</strong>ходов<br />
за по<strong>с</strong>ледние 15 лет <strong>с</strong>реди детей не наблюдало<strong>с</strong>ь<br />
[1, 31]. Пр<strong>обл</strong>еме ИПНП у детей до 15 лет в по<strong>с</strong>ледние<br />
годы уделяет<strong>с</strong>я при<strong>с</strong>тальное внимание,<br />
по<strong>с</strong>кольку ИПНП входят в перечень заболеваний,<br />
которые подлежат реги<strong>с</strong>трации как о<strong>с</strong>трый вялый<br />
паралич (ОВП) у детей до 15 лет <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но эпиднадзору<br />
за ОВП и входят в <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тику ОВП, наряду<br />
<strong>с</strong> такими заболеваниями, как полиомиелит, о<strong>с</strong>трый<br />
миелит, о<strong>с</strong>трая мононевропатия, травматиче<strong>с</strong>кая<br />
невропатия и опухоль <strong>с</strong>пинного мозга [31]. В этой<br />
<strong>с</strong>вязи в рамках эпиднадзора за ОВП в<strong>с</strong>е пациенты<br />
<strong>с</strong> ИПНП до 15 лет подлежат обязательному об<strong>с</strong>ледованию<br />
(фекалии) на полиовиру<strong>с</strong>ы двухкратно<br />
в региональной референ<strong>с</strong> лаборатории, ЭНМГ об<strong>с</strong>ледованию<br />
и наблюдению в катамнезе через 60<br />
дней [32]. Ежегодно в клинику нейроинфекций по<strong>с</strong>тупает<br />
до 50-80 детей <strong>с</strong> подозрением на ОВП, из<br />
них ча<strong>с</strong>тота диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких ошибок <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />
48,2%, однако данный факт не отражает уровень<br />
квалификации врачей, а лишь подтверждает на<strong>с</strong>тороженно<strong>с</strong>ть<br />
медицин<strong>с</strong>кого пер<strong>с</strong>онала в отношении<br />
<strong>с</strong>воевременной диагно<strong>с</strong>тики полиомиелита,<br />
что обе<strong>с</strong>печивает каче<strong>с</strong>тво эпиднадзора. Среди<br />
387 пациентов, го<strong>с</strong>питализированных <strong>с</strong> диагнозом<br />
ОВП в нашу клинику, до 34% <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили дети <strong>с</strong> ИПНП<br />
(44 чел). Следует отметить, что <strong>с</strong>реди заболевших<br />
ИПНП пре<strong>обл</strong>адают дети до 12 лет ― 50-57%, 12-<br />
18 лет ― 26-30%, до 7 лет ― 6-10%, до 3 лет ―<br />
1-2%. Клиниче<strong>с</strong>кие варианты ИПНП были различными:<br />
до 38-40% <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили инфекционно-аллергиче<strong>с</strong>кие<br />
демиелинизирующие ИПНП <strong>с</strong> подо<strong>с</strong>трым<br />
началом и нормальным ликвором, до 25-30% ― типа<br />
<strong>с</strong>индрома Гийена ― Барре <strong>с</strong> подо<strong>с</strong>трым началом и<br />
белково-клеточной ди<strong>с</strong><strong>с</strong>оциацией в ликворе, 11%<br />
― <strong>с</strong>индром Ландри, 7% ― <strong>с</strong>индром Миллера Фишера,<br />
12% ― <strong>с</strong>индром Баннварта. В этиологии ИПНП<br />
до 45-54% занимали энтеровиру<strong>с</strong>ы, 15-17% ― виру<strong>с</strong><br />
Эпштейна ― Барр и виру<strong>с</strong> варицелла зо<strong>с</strong>тер,<br />
2-5% ― герпе<strong>с</strong> 6 типа, 1-2% ― иер<strong>с</strong>инии, 1-2% ―<br />
кампилобактер еюни, 12-16% ― Borrelia burgdorferi,<br />
15-18% ― неуточненной этиологии. Пре<strong>обл</strong>адало<br />
о<strong>с</strong>трое течение до 80%, подо<strong>с</strong>трое ― 13%, хрониче<strong>с</strong>кое<br />
― 7%. Хрониче<strong>с</strong>кое течение имело ме<strong>с</strong>то<br />
при ИПНП, вызванной в 33% <strong>с</strong>лучаев боррелиями, в<br />
33% ― энтеровиру<strong>с</strong>ами, в 17% ― виру<strong>с</strong>ом Эпштейна<br />
― Барр, которые выявляли методом ПЦР и ИФА<br />
в крови и церебро<strong>с</strong>пинальной жидко<strong>с</strong>ти (ЦСЖ).<br />
В ходе многолетнего и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования выявлено, что<br />
модально<strong>с</strong>ть и характер неврального поражения<br />
ИПНП определяет<strong>с</strong>я этиологией заболевания: при<br />
иер<strong>с</strong>иниозной и гриппозной ИПНП больше <strong>с</strong>традают<br />
<strong>с</strong>ен<strong>с</strong>орные волокна, при герпетиче<strong>с</strong>кой ― моторные.<br />
Ак<strong>с</strong>ональный характер поражения пре<strong>обл</strong>адает<br />
при боррелиозных и герпетиче<strong>с</strong>ких ИПНП. При<br />
иер<strong>с</strong>иниозной инфекции выявлена <strong>с</strong>ен<strong>с</strong>орная полинейропатия,<br />
преимуще<strong>с</strong>твенно ак<strong>с</strong>онального характера,<br />
<strong>с</strong>о <strong>с</strong>нижением амплитуд <strong>с</strong>ен<strong>с</strong>орных ответов у<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13<br />
77% пациентов ниже нижней границы нормы для<br />
икроножного нерва (
14<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
<strong>с</strong>я цефало<strong>с</strong>порины 3 поколения (внутримышечно<br />
цефтриак<strong>с</strong>он, 10-14 дней), по<strong>с</strong>ле окончания кур<strong>с</strong>а<br />
вводят<strong>с</strong>я пенициллины, пролонгированного дей<strong>с</strong>твия<br />
(ретарпен, эк<strong>с</strong>тенциллин) 1 раз в 2 недели<br />
длительно<strong>с</strong>тью 3-9 ме<strong>с</strong>. в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей<br />
течения и органно<strong>с</strong>ти поражения <strong>с</strong> целью<br />
закрепления о<strong>с</strong>новного эффекта и полной <strong>с</strong>анации<br />
организма от боррелиозной инфекции [18]. В <strong>с</strong>вязи<br />
<strong>с</strong> <strong>с</strong>оциальной значимо<strong>с</strong>тью ИКБ <strong>с</strong> 2011 г. в РФ введена<br />
химиопрофилактика ИКБ, которая проводит<strong>с</strong>я<br />
при уку<strong>с</strong>е инфицированным клещом [1]. Ежегодно<br />
через клинику нейроинфекций проходит от 10 до<br />
20 <strong>с</strong>лучаев КВЭ у детей. КВЭ у детей протекает в<br />
75% в виде менингоэнцефалита, реже полиоэнцефаломиелита<br />
(25%). По<strong>с</strong>леднее <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я<br />
развитием вялых парезов мышц шеи и плечевого<br />
поя<strong>с</strong>а. Хрониче<strong>с</strong>кое течение КВЭ характеризовало<strong>с</strong>ь<br />
развитием <strong>с</strong>индрома эпилеп<strong>с</strong>ии Кожевникова<br />
― 65%, гиперкинетиче<strong>с</strong>кой формы ― 25%, прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирующего<br />
полиоэнцефаломиелита или амиотрофиче<strong>с</strong>кой<br />
формы ― 10%. Следует отметить, что<br />
в на<strong>с</strong>тоящее время актуальным являет<strong>с</strong>я внедрение<br />
в практику кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации заболевания в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии<br />
<strong>с</strong> МКБ-10, <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но которой реги<strong>с</strong>трируют<strong>с</strong>я<br />
КВЭ (А84 или G05.1), менингит, вызванный виру<strong>с</strong>ом<br />
клещевого энцефалита (А87.8 или G03.8) и лихорадка,<br />
вызванная виру<strong>с</strong>ом клещевого энцефалита<br />
(А93) [1]. Также актуальным являет<strong>с</strong>я широкое<br />
внедрение в ЛПУ раннего противовиру<strong>с</strong>ного лечения<br />
(рекомбинантные интерферона, индукторы<br />
интерферонов, нуклеозиды и их аналоги) и отказ<br />
от введения противоклещевого иммуноглобулина<br />
ввиду его низкой эффективно<strong>с</strong>ти, потенциального<br />
ри<strong>с</strong>ка передачи инфекций, передаваемых парентеральным<br />
путем [40]. В ДНКЦИБ <strong>с</strong> 2003 г. не применяет<strong>с</strong>я<br />
ни <strong>с</strong> лечебной, ни <strong>с</strong> профилактиче<strong>с</strong>кой<br />
целью противоклещевой иммуноглобулин [1, 40].<br />
Отработана двухэтапная тактика противовиру<strong>с</strong>ного<br />
лечения, включающая применение рекомбинантного<br />
интерферона (виферона в <strong>с</strong>вечах, интераль,<br />
реаферон и др.) в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> пероральным кур<strong>с</strong>ом<br />
рибавирина, оказывающего прямое противовиру<strong>с</strong>ное<br />
дей<strong>с</strong>твие на РНК- и ДНКовые виру<strong>с</strong>ы.<br />
Сроки и дозы определяют<strong>с</strong>я возра<strong>с</strong>том ребенка и<br />
клиниче<strong>с</strong>кой формой заболевания. Для закрепления<br />
терапевтиче<strong>с</strong>кого эффекта и для коррекции<br />
дефицита клеточного Th1 типа иммунного ответа и<br />
поддержания противовиру<strong>с</strong>ного иммунитета в период<br />
ранней реконвале<strong>с</strong>ценции по<strong>с</strong>ле о<strong>с</strong>новного<br />
кур<strong>с</strong>а этиотропной терапии рекомендует<strong>с</strong>я назначение<br />
противовиру<strong>с</strong>ного препарата анаферон дет<strong>с</strong>кий,<br />
причем при лихорадочной форме в течение<br />
1 ме<strong>с</strong>яца, при менингеальной форме ― в течение<br />
3 ме<strong>с</strong>яцев, при очаговых и хрониче<strong>с</strong>ких формах до<br />
полугода. Сроки назначения определяют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>редними<br />
<strong>с</strong>роками пер<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенции виру<strong>с</strong>а КЭ при разных<br />
формах, а также <strong>с</strong>роками <strong>с</strong>охранения в крови <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких<br />
иммуноглобулинов М до <strong>с</strong>ероконвер<strong>с</strong>ии<br />
в иммуноглобулин G, выявляемой в динамике заболевания.<br />
При очаговых формах в о<strong>с</strong>трый период<br />
проводит<strong>с</strong>я пуль<strong>с</strong>-терапия гормонами до 3-5 дней,<br />
применяют<strong>с</strong>я внутривенные иммуноглобулины G.<br />
Опыт показывает, что данная терапевтиче<strong>с</strong>кая<br />
тактика <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует предупреждению хронизации<br />
инфекционного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а, ранее до<strong>с</strong>тигающей<br />
25% при очаговых формах на фоне традиционного<br />
применения противоклещевого иммуноглобулина,<br />
а также позволяет <strong>с</strong>ве<strong>с</strong>ти до 0 летально<strong>с</strong>ть [1].<br />
В ДНКЦИБ <strong>с</strong> 2003 г. не было ни одного летального<br />
и<strong>с</strong>хода от КВЭ. Актуальным также являет<strong>с</strong>я внедрение<br />
в широкую практику химиопрофилактики КВЭ,<br />
которую необходимо проводить как можно раньше<br />
от момента поку<strong>с</strong>а клеща. В ДНКЦИБ в 2003 г. отработана<br />
и внедрена в практику тактика не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кой<br />
химиопрофилактики КВЭ, предполагающая<br />
при поку<strong>с</strong>е клеща, инфицированного виру<strong>с</strong>ом КЭ,<br />
применение противовиру<strong>с</strong>ного препарата анаферон<br />
дет<strong>с</strong>кий 21 день [1]. Пер<strong>с</strong>пективным являет<strong>с</strong>я<br />
также широкое внедрение в практику <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кой<br />
профилактики КВЭ, введение вакцинации в<br />
Национальный календарь прививок [1].<br />
Таким образом, опыт Дет<strong>с</strong>кого научно-клиниче<strong>с</strong>кого<br />
центра инфекционных болезней <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />
о <strong>с</strong>охраняющей<strong>с</strong>я актуально<strong>с</strong>ти нейроинфекций<br />
у детей в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях ввиду тяже<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>оциальных по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твий. Причинно-<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенная<br />
<strong>с</strong>вязь между инфекционным фактором и заболеванием<br />
нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у детей являет<strong>с</strong>я приоритетной<br />
в формировании о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей течения<br />
и и<strong>с</strong>ходов заболевания. Этиологиче<strong>с</strong>кий и клиниче<strong>с</strong>кий<br />
полиморфизм инфекционных заболеваний<br />
нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы определяет пр<strong>обл</strong>емные вопро<strong>с</strong>ы<br />
их диагно<strong>с</strong>тики и лечения, о<strong>с</strong>новными путями решения<br />
которых являют<strong>с</strong>я непрерывный клиниколабораторный<br />
и эпидемиологиче<strong>с</strong>кий мониторинг<br />
<strong>с</strong> анализом характери<strong>с</strong>тик возбудителя и <strong>с</strong>овременных<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей течения инфекционного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а,<br />
определение приоритетного звена патогенеза,<br />
адре<strong>с</strong>ное <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твование терапевтиче<strong>с</strong>кой<br />
тактики <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием новых медикаментозных<br />
<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв и технологий реабилитации. Не вызывает<br />
<strong>с</strong>омнения, что опыт Дет<strong>с</strong>кого научно-клиниче<strong>с</strong>кого<br />
центра инфекционных болезней в ведении детей<br />
<strong>с</strong> нейроинфекциями являет<strong>с</strong>я определяющим<br />
в формировании подходов к ведению пациентов в<br />
регионах. Широкое внедрение в практику <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кой<br />
вакцинопрофилактики против актуальных<br />
нейроинфекций в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях являет<strong>с</strong>я<br />
реально<strong>с</strong>тью, что <strong>с</strong>ледует учитывать при определении<br />
<strong>с</strong>тратегии борьбы <strong>с</strong> этой <strong>с</strong>оциально-значимой<br />
пр<strong>обл</strong>емой.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Нейроинфекции у детей / Под ред. проф. Н.В. Скрипченко. ―<br />
СПб: Тактик-Студио, 2015. ― 856 <strong>с</strong>.<br />
2. Форма 1 Ро<strong>с</strong>потребнадзора «Сведения об инфекционных и<br />
паразитарных болезнях», 2016.<br />
3. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. Менингококковая инфекция<br />
у детей. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей. ― СПб: Тактик-Студио,<br />
2015. ― 840 <strong>с</strong>.<br />
4. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Вильниц А.А. Гнойные менингиты<br />
у детей. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей. ― СПб: СИНЭЛ,<br />
2017. ― 404 <strong>с</strong>.<br />
5. Королева И.С., Белошицкий Г.В., Королева М.А. Менингококковая<br />
инфекция и бактериальные гнойные менингиты в<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации: де<strong>с</strong>ятилетнее эпидемиологиче<strong>с</strong>кое наблюдение<br />
// Эпидемиол. и инфекц. болезни. Актуальные вопро<strong>с</strong>ы. ―<br />
2013. ― 2. ― С. 15-20.<br />
6. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные<br />
менингиты у детей. ― М.: Медицина, 2003. ― 320 <strong>с</strong>.<br />
7. Kjelgaard-Hansen M., Wiinberg B., Aalbek B. et al. Endotoxin<br />
activity in whole blood measured by neutrophil chemiluminescence<br />
is applicable to canine whole blood // Comparat. Immunol. Microbiol.<br />
Infect. Dis. ― 2008. ― 31 (6). ― P. 477-485.<br />
8. Marsball J., Foster D., Vincent J. et al. Diagnostic implications<br />
of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study //<br />
J. Infect. Dis. ― 2004. ― 190. ― P. 527-534.<br />
9. Mitaka C., Tomita M. Polymyxin B-immobilized fiber columns<br />
hemoperfusion therapy for septic shock // Shock. ― 2011. ―<br />
36 (4). ― P. 332-338.<br />
10. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Иванова Г.П.,<br />
Середняков К.В., Баиндурашвили А.Г. Опыт применения <strong>с</strong>елективной<br />
ад<strong>с</strong>орбции липополи<strong>с</strong>ахарида в комплек<strong>с</strong>ной терапии менингококкового<br />
<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а у детей (клиниче<strong>с</strong>кие наблюдения) // Медицина<br />
эк<strong>с</strong>тремальных <strong>с</strong>итуаций. ― 2015. ― 3. ― С. 50-57.<br />
11. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Иванова М.В. Клиниче<strong>с</strong>кие<br />
рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике и лечению бактериальных гной-<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15<br />
ных менингитов у детей. Дет<strong>с</strong>кая неврология. Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации<br />
/ Под ред. В.И. Гузевой. ― Вып. 1. ― М.: ООО «МК»,<br />
2014. ― С. 7-48.<br />
12. Алек<strong>с</strong>еева Л.А., Мазаева Е.М., Скрипченко Н.В. и др. Цитокины<br />
в церебро<strong>с</strong>пинальной жидко<strong>с</strong>ти при менингитах у детей //<br />
Журнал Инфектологии. ― 2014. ― 1. ― С. 54-60.<br />
13. Егорова Е.С. Клинико-лабораторная характери<strong>с</strong>тика ва<strong>с</strong>кулитов<br />
при нейроинфекциях у детей: автореф. ди<strong>с</strong>. ... канд. мед.<br />
наук. ― СПб, 2010. ― 22 <strong>с</strong>.<br />
14. Железникова Г.Ф., Скрипченко Н.В. Факторы иммунной защиты<br />
в церебро<strong>с</strong>пинальной жидко<strong>с</strong>ти при виру<strong>с</strong>ных инфекциях<br />
центральной нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы // Журнал неврологии и п<strong>с</strong>ихиатрии<br />
им. С.С. Кор<strong>с</strong>акова. ― 2012. ― 112. ― 4. ― С. 83-88.<br />
15. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Иванова М.В. и др. Цитокинотерапия<br />
бактериальных гнойных менингитов у детей //<br />
Нейрохирургия и неврология дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та. ― 2011. ― 4. ―<br />
С. 39-48.<br />
16. Скрипченко Н.В., Трофимова Т.Н., Егорова Е.С. Инфекционные<br />
ва<strong>с</strong>кулиты: их роль в органной патологии // Журнал Инфектологии.<br />
― 2010. ― 1. ― С. 7-18.<br />
17. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Вильниц А.А., Горелик Е.Ю.,<br />
Скрипченко Е.Ю. Неотложные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния при нейроинфекциях.<br />
Нейроинфекции у детей / Под ред. Н.В. Скрипченко. ― СПб:<br />
Тактик-Студио, 2015. ― С. 145-167.<br />
18. Савинова Т.А., Сидоренко С.В., Буданов С.В., Грудинина<br />
С.А. Динамика ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти к бета-лактамным<br />
антибиотикам <strong>с</strong>реди Streptococcus pneumoniae, клиниче<strong>с</strong>кая<br />
значимо<strong>с</strong>ть результатов // Антибиотики и химиотерапия. ―<br />
2010. ― 1-2. ― С. 12-20.<br />
19. Иванова Г.П. Лейкоэнцефалиты у детей (дифференциально-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие,<br />
патогенетиче<strong>с</strong>кие и терапевтиче<strong>с</strong>кие а<strong>с</strong>пекты):<br />
автореф. ди<strong>с</strong>. … докт. мед. наук. ― СПб, 2012. ― С. 43.<br />
20. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Виру<strong>с</strong>ные энцефалиты<br />
и менингиты у детей. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей. ― М.: Медицина,<br />
2004. ― 416 <strong>с</strong>.<br />
21. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н. Современные<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти ветряночных энцефалитов у детей // Журнал Инфектологии.<br />
― 2009. ― 1. ― 4. ― С. 36-43.<br />
22. Скрипченко Е.Ю. Неврологиче<strong>с</strong>кие о<strong>с</strong>ложнения и прогноз<br />
из развития при ветряной о<strong>с</strong>пе у детей: автореф. ди<strong>с</strong>. … канд. мед.<br />
наук. ― СПб, 2013. ― 22 <strong>с</strong>.<br />
23. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Скрипченко Е.Ю. Клиниче<strong>с</strong>кие<br />
рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике и лечению ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированных<br />
энцефаломиелитов у детей. Дет<strong>с</strong>кая неврология. Клиниче<strong>с</strong>кие<br />
рекомендации / Под ред. В.И. Гузевой. ― Вып. 2. ― М.: ООО «МК»,<br />
2014. ― С. 121-153.<br />
24. Скрипченко Е.Ю. Лечение детей <strong>с</strong> неврологиче<strong>с</strong>кими о<strong>с</strong>ложнениями<br />
ветряной о<strong>с</strong>пы // Лечение и профилактика. ―<br />
2013. ― 4 (8). ― С. 35-43.<br />
25. Fujimoto H. Epstein-Barr virus infections of the central nervous<br />
system // Intern Med. ― 2013. ― 42. ― 1. ― P. 33-40.<br />
26. Каплина С.П., Скрипченко Н.В., Харит С.М. Сравнительная<br />
оценка <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти и эффективно<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong>пользования различных<br />
отече<strong>с</strong>твенных и зарубежных вакцин у детей <strong>с</strong> неврологиче<strong>с</strong>кой<br />
и генетиче<strong>с</strong>кой патологией // Инфекционные болезни. ― 2014. ―<br />
3. ― C. 45-51.<br />
27. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Мурина Е.А. Энтеровиру<strong>с</strong>ные<br />
инфекции. ― СПб, 2012. ― 432 c.<br />
28. Скрипченко Н.В., Матюнина Н.В., Команцев В.Н. Этиология<br />
и эпидемиология <strong>с</strong>ерозных менингитов у детей // Медицин<strong>с</strong>кий алфавит.<br />
Эпидемиология и гигиена. ― 2013. ― 3. ― C. 48-52.<br />
29. Войтенков В.Б., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В.,<br />
Матюнина Н.В. Нейрофизиология <strong>с</strong>ерозных менингитов // Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кий<br />
ве<strong>с</strong>тник перинатологии и педиатрии. ― 2013. ― 6. ―<br />
C. 29-33.<br />
30. Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В., Матюнина Н.В.,<br />
Климкин А.В. Характер нарушений по центральным моторным путям<br />
у пациентов, перене<strong>с</strong>ших <strong>с</strong>ерозный менингит // Журнал Инфектологии.<br />
― 2014. ― 1. ― C. 19-23.<br />
31. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания<br />
перифериче<strong>с</strong>кой нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у детей. Руковод<strong>с</strong>тво для<br />
врачей. ― М.: Медицина, 2006. ― 560 <strong>с</strong>.<br />
32. Патент №2295281 Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кая Федерация. Спо<strong>с</strong>об оценки<br />
тяже<strong>с</strong>ти инфекционного поражения ЦНС у детей. Заявл.<br />
20.03.2007; 9 <strong>с</strong>.<br />
33. Приказ МЗ РФ № 56 от 24.02.1997 г. «О введении реги<strong>с</strong>трации<br />
о<strong>с</strong>трых вялых параличей».<br />
34. Войтенков В.Б., Вильниц А.А., Климкин А.В., и др. Клиниче<strong>с</strong>кие<br />
и нейрофизиологиче<strong>с</strong>кие о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти полиневропатии критиче<strong>с</strong>ких<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний у детей <strong>с</strong> инфекционными заболеваниями //<br />
Медицина эк<strong>с</strong>тремальных <strong>с</strong>итуаций. ― 2015. ― 2. ― С. 33-37.<br />
35. Говорова Л.В. и др. Влияние кортизола и <strong>с</strong>оматотропного гормона<br />
на развитие ок<strong>с</strong>идативного <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>а у детей при критиче<strong>с</strong>ких<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниях инфекционной природы // Журнал Инфектологии. ―<br />
2014. ― 2. ― С. 25-31.<br />
36. Скрипченко Н.В., Дьяконова Е.Н., Гузева В.И. Клиниче<strong>с</strong>кие<br />
рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике и профилактике полиомиелита у детей.<br />
Дет<strong>с</strong>кая неврология. Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации / Под ред.<br />
В.И. Гузевой. ― Вып. 2. ― М.: ООО «МК», 2014. ― С. 281-304.<br />
37. Живолупов C.А., Самарцев И.Н. Нейропла<strong>с</strong>тично<strong>с</strong>ть: патофизиологиче<strong>с</strong>кие<br />
а<strong>с</strong>пекты и возможно<strong>с</strong>ти терапевтиче<strong>с</strong>кой модуляции<br />
// Журнал неврологии и п<strong>с</strong>ихиатрии им. C.C. Кор<strong>с</strong>акова. ―<br />
2009. ― 4. ― С. 78-85.<br />
38. Скрипченко Н.В., Пронина Е.В., Лепихина Т.С. и др.<br />
Медицин<strong>с</strong>кая реабилитация детей-реконвале<strong>с</strong>центов инфекционных<br />
заболеваний в <strong>с</strong>вете пред<strong>с</strong>тавлений международной кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации<br />
функционирования, ограничений жизнедеятельно<strong>с</strong>ти и<br />
здоровья // Педиатр. ― 2015. ― 3. ― С. 41-48.<br />
39. Лобзин Ю.В., Иванова М.В., Скрипченко Н.В. и др. Опыт<br />
применения роботизированной механотерапии в реабилитации<br />
детей <strong>с</strong> двигательными нарушениями различного генеза // Медицина<br />
эк<strong>с</strong>тремальных <strong>с</strong>итуаций. ― 2015. ― 1. ― С. 22-27.<br />
40. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П. Клещевые инфекции у детей.<br />
― М.: Медицина, 2008. ― 422 <strong>с</strong>.<br />
41. Иванова Г.П., Скрипченко Н.В. Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации<br />
по диагно<strong>с</strong>тике и лечению виру<strong>с</strong>ных энцефалитов. Дет<strong>с</strong>кая неврология.<br />
Выпу<strong>с</strong>к 1. Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации / Под ред. В.И. Гузевой.<br />
― М.: ООО «МК», 2014. ― С. 229-265.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Ученые приблизили<strong>с</strong>ь к разгадке <strong>с</strong>индрома внезапной дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>мерти<br />
Ав<strong>с</strong>тралий<strong>с</strong>кие ученые выя<strong>с</strong>нили, что <strong>с</strong>индром внезапной дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>мерти каким-то образом <strong>с</strong>вязан <strong>с</strong> нарушением<br />
работы нейропептидов. Ученые универ<strong>с</strong>итета Аделаиды изучили образцы продолговатого мозга<br />
76 младенцев, которые погибли из-за СВДС. Авторадиография показала, что у этих детей был нарушен механизм<br />
<strong>с</strong>вязывания <strong>с</strong>уб<strong>с</strong>танции Р <strong>с</strong> тахикининовым рецептором NK1R. А это может быть <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong>о <strong>с</strong>ном на<br />
животе ‐ изве<strong>с</strong>тном факторе <strong>с</strong>индрома внезапной дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>мерти.Из-за мозговых аномалий у таких детей нарушены<br />
в том чи<strong>с</strong>ле функции контроля дыхания и реакция на недо<strong>с</strong>таток ки<strong>с</strong>лорода, то е<strong>с</strong>ть они не <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обны<br />
отреагировать на удушье, хотя в о<strong>с</strong>тальном полно<strong>с</strong>тью здоровы. Как <strong>с</strong>читают авторы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, в будущем<br />
возможна разработка методов <strong>с</strong>пециального <strong>с</strong>крининга и выделение биомаркеров, указывающих на ри<strong>с</strong>к СВДС.<br />
И<strong>с</strong>точник: riaami.ru<br />
педиатрия
16<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
УДК [616.36+616.411]-007.61-053.2<br />
М.Н. КАНКАСОВА, О.Г. МОХОВА, О.С. ПОЗДЕЕВА<br />
Ижев<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия, 426034, г. Ижев<strong>с</strong>к, ул. Коммунаров, д. 281<br />
Гепатолиенальный <strong>с</strong>индром в практике педиатра<br />
Канка<strong>с</strong>ова Маргарита Николаевна — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры дет<strong>с</strong>ких инфекций, e-mail: kankasva@rambler.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены о<strong>с</strong>новные причины развития гепатолиенального <strong>с</strong>индрома у детей и клинико-лабораторные<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти при различных заболеваниях. Отмечено, что наибольшая ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть ГЛС отмечает<strong>с</strong>я<br />
у детей до 3-х лет, нозологиче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>труктура ― различна в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от возра<strong>с</strong>та. Изложен алгоритм<br />
диагно<strong>с</strong>тики гепатолиенального <strong>с</strong>индрома. Подчеркнута роль комплек<strong>с</strong>ной оценки анамнеза, анализа клиниче<strong>с</strong>ких<br />
данных <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны в<strong>с</strong>ех органов и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем, важно<strong>с</strong>ть применения адекватного комплек<strong>с</strong>а лабораторно-ин<strong>с</strong>трументальных<br />
методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: гепатолиенальный <strong>с</strong>индром, дети, клиника, диагно<strong>с</strong>тика.<br />
M.N. KANKASOVA, O.G. MOKHOVA, O.S. POZDEEVA<br />
Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034<br />
Hepatolienal syndrome in the pediatric practice<br />
Kankasova M.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Children’s Infections Department, e-mail: kankasva@rambler.ru<br />
The article presents the main causes for hepatolienal syndrome in children and clinical-laboratory features in various diseases.<br />
It is highlighted that the maximal prevalence of HLS is observed in children younger than 3 y.o., and its nosoogical structure<br />
is different depending on the child’s age. The algorithm of HLS diagnostics is described. The role of comprehensive evaluation<br />
of anamnesis is stressed, as well as the clinical data of all organs and systems analysis, and the significance of using a relevant<br />
complex of laboratory research methods.<br />
Key words: hepatolienal syndrome, children, clinics, diagnostics.<br />
Гепатолиенальный <strong>с</strong>индром (ГЛС) ― <strong>с</strong>очетанное<br />
увеличение печени и <strong>с</strong>елезенки, обу<strong>с</strong>ловленное вовлечением<br />
в патологиче<strong>с</strong>кий проце<strong>с</strong><strong>с</strong> обоих органов.<br />
Это объя<strong>с</strong>няет<strong>с</strong>я те<strong>с</strong>ной <strong>с</strong>вязью этих органов <strong>с</strong><br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темой воротной вены, общно<strong>с</strong>тью их иннервации<br />
и путей лимфооттока, а также принадлежно<strong>с</strong>тью к<br />
единой <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме мононуклеарных фагоцитов [1].<br />
Как <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельная нозологиче<strong>с</strong>кая форма ГЛС<br />
не <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует, это <strong>с</strong>индром, который в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я<br />
при многих заболеваниях и являет<strong>с</strong>я поводом для<br />
углубленного об<strong>с</strong>ледования ребенка <strong>с</strong> целью выя<strong>с</strong>нения<br />
причин. У детей гепатолиенальный <strong>с</strong>индром<br />
в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я чаще, чем у взро<strong>с</strong>лых, что обу<strong>с</strong>ловлено<br />
анатомо-физиологиче<strong>с</strong>кими о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями ра<strong>с</strong>тущего<br />
организма, <strong>с</strong>воеобразием реакции <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
мононуклеарных фагоцитов на повреждающий<br />
фактор. ГЛС в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я при о<strong>с</strong>трых и хрониче<strong>с</strong>ких<br />
заболеваниях печени, инфекционных и паразитарных<br />
заболеваниях, некоторых болезнях нарушения<br />
обмена веще<strong>с</strong>тв, новообразованиях, врожденных и<br />
приобретенных заболеваниях <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов портальной<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темных заболеваниях крови, болезнях<br />
<strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы [1, 2, 3]. У детей о<strong>с</strong>новными<br />
причинами ГЛС являют<strong>с</strong>я врожденные и<br />
приобретенные инфекционные заболевании, новообразования,<br />
болезни крови, на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенные заболевания<br />
обмена веще<strong>с</strong>тв [1, 3]. Нозологиче<strong>с</strong>кая<br />
<strong>с</strong>труктура ГЛС различна в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от возра<strong>с</strong>та.<br />
Наиболее ча<strong>с</strong>то ГЛС в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я у детей первых 3-х<br />
лет жизни. В этиологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>труктуре ГЛС у детей<br />
раннего возра<strong>с</strong>та пре<strong>обл</strong>адает инфекционная патология<br />
и новообразования. У детей 1-го года жизни<br />
в <strong>с</strong>труктуре инфекционной патологии доминируют<br />
врожденные инфекции, формирующие TORCH<strong>с</strong>индром<br />
[3].<br />
Необходимо учитывать, что патогенез гепатолиенального<br />
<strong>с</strong>индрома в каждом конкретном <strong>с</strong>лучае<br />
определяет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новным заболеванием, а <strong>с</strong>тепень<br />
увеличения печени и <strong>с</strong>елезенки зави<strong>с</strong>ит от длительно<strong>с</strong>ти<br />
и <strong>с</strong>тадии патологиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а, но<br />
не в<strong>с</strong>егда отражает его тяже<strong>с</strong>ть [4].<br />
Наиболее <strong>с</strong>ложной задачей для врача являет<strong>с</strong>я<br />
определение причины развития ГЛС. Алгоритм диагно<strong>с</strong>тики<br />
причин ГЛС <strong>с</strong>троит<strong>с</strong>я на тщательном выя<strong>с</strong>нении<br />
жалоб, данных анамнеза и эпиданамнеза,<br />
а также на результатах физикального и лаборатор-<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17<br />
но-ин<strong>с</strong>трументальных методах об<strong>с</strong>ледования. При<br />
<strong>с</strong>боре анамнеза <strong>с</strong>ледует выя<strong>с</strong>нить анамнез жизни,<br />
генеалогиче<strong>с</strong>кий анамнез, ранее перене<strong>с</strong>енные заболевания,<br />
проведенные профилактиче<strong>с</strong>кие прививки,<br />
прием гепатоток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ких препаратов. Для<br />
по<strong>с</strong>тановки диагноза необходимо уточнить данные<br />
о начальном периоде заболевания; динамику развития<br />
о<strong>с</strong>новного <strong>с</strong>имптомокомплек<strong>с</strong>а; возра<strong>с</strong>т, в<br />
котором возникли первые признаки болезни; наличие<br />
<strong>с</strong>хожих <strong>с</strong>имптомов у других членов <strong>с</strong>емьи.<br />
Эпиданамнез должен включать информацию о контактах<br />
<strong>с</strong> больными желтухой, лихорадящими больными<br />
в дет<strong>с</strong>ких коллективах и <strong>с</strong>реди род<strong>с</strong>твенников,<br />
перене<strong>с</strong>енных операциях, инъекциях и других<br />
манипуляциях. При физикальном об<strong>с</strong>ледовании необходимо<br />
определить размеры печени и <strong>с</strong>елезенки,<br />
кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенцию, характер края и болезненно<strong>с</strong>ть<br />
органов, <strong>с</strong>оотношение гепатомегалии и <strong>с</strong>пленомегалии.<br />
Размеры органов значительно варьируют,<br />
на о<strong>с</strong>новании чего выделяют легкую, умеренную и<br />
значительную <strong>с</strong>тепень увеличения органов. Легкое<br />
увеличение ― на 1-2 <strong>с</strong>м выше возра<strong>с</strong>тной нормы<br />
по отношению к краю реберной дуги, умеренное ―<br />
2-5 <strong>с</strong>м, значительное ― 5-10 <strong>с</strong>м и более. Степень<br />
увеличения печени и <strong>с</strong>елезенки имеет диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кое<br />
значение. При большин<strong>с</strong>тве заболеваний<br />
отмечает<strong>с</strong>я легкое или умеренное увеличение органов.<br />
Значительная гепатомегалия чаще обу<strong>с</strong>ловлена<br />
опухолями печени и болезнями накопления<br />
(гликогенозами), значительная <strong>с</strong>пленомегалия<br />
чаще выявляет<strong>с</strong>я при онкогематологиче<strong>с</strong>ких заболеваниях<br />
(хрониче<strong>с</strong>кий миелолейкоз), гемолитиче<strong>с</strong>ких<br />
анемиях, болезнях накопления, <strong>с</strong>индроме<br />
портальной гипертензии [1, 3, 4]. При о<strong>с</strong>трых инфекционных<br />
заболеваниях реги<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я мягкая<br />
или умеренно плотная кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенция органов; при<br />
инфекциях, характеризующих<strong>с</strong>я выраженной лихорадкой<br />
и органными поражениями ― плотноватая;<br />
при хрониче<strong>с</strong>ких инфекционных заболеваниях<br />
кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенция печени и <strong>с</strong>елезенки ― плотная; «камени<strong>с</strong>тая»<br />
― при паразитарных поражениях и опухолевых<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ах. Пальпация печени и <strong>с</strong>елезенки<br />
может вызывать болезненные ощущения ― от незначительной<br />
кратковременной чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти<br />
до по<strong>с</strong>тоянной болезненно<strong>с</strong>ти, что наблюдает<strong>с</strong>я при<br />
бы<strong>с</strong>тром и значительном увеличении этих органов<br />
[4]. О<strong>с</strong>обое внимание надо уделить выявлению<br />
признаков ди<strong>с</strong>морфогенеза. Многие болезни накопления<br />
характеризуют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кими о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями<br />
во внешно<strong>с</strong>ти [3]. Для диагно<strong>с</strong>тики заболеваний,<br />
<strong>с</strong>индромом которых являет<strong>с</strong>я увеличение<br />
печени и <strong>с</strong>елезенки, необходимо оценить физиче<strong>с</strong>кое<br />
и нервно-п<strong>с</strong>ихиче<strong>с</strong>кое развитие, учитывать<br />
наличие у больного других клиниче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>имптомов<br />
и <strong>с</strong>индромов: лихорадка, <strong>с</strong>индром инток<strong>с</strong>икации и<br />
<strong>с</strong>тепень его выраженно<strong>с</strong>ти, желтуха, лимфаденопатия,<br />
экзантема, изменение <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны внутренних<br />
органов [2-4].<br />
Большое значение в адекватной диагно<strong>с</strong>тике<br />
причин ГЛС имеет лабораторная диагно<strong>с</strong>тика. Общий<br />
клиниче<strong>с</strong>кий анализ крови дает возможно<strong>с</strong>ть<br />
выявить признаки гипер<strong>с</strong>пленизма ― лейкопения,<br />
тромбоцитопения, эритроцитопения. Проводят<strong>с</strong>я<br />
биохимиче<strong>с</strong>кие и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования для определения<br />
функционального <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния печени. Для верификации<br />
инфекционных и паразитарных заболеваний<br />
и<strong>с</strong>пользуют <strong>с</strong>ерологиче<strong>с</strong>кие, молекулярно-генетиче<strong>с</strong>кие,<br />
иммунобиологиче<strong>с</strong>кие методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования;<br />
<strong>с</strong>пециальные и молекулярно-генетиче<strong>с</strong>кие методы<br />
для диагно<strong>с</strong>тики на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенных заболеваний<br />
обмена веще<strong>с</strong>тв. С целью диагно<strong>с</strong>тики поражения<br />
печени и <strong>с</strong>елезенки, а также портальной гипертензии<br />
в на<strong>с</strong>тоящее время широко применяют<strong>с</strong>я различные<br />
методы визуализации: ультразвуковое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
<strong>с</strong> режимом цветового допплеров<strong>с</strong>кого<br />
картирования, компьютерная томография, магнито-резонан<strong>с</strong>ная<br />
томография, фиброэла<strong>с</strong>трография<br />
печени. При необходимо<strong>с</strong>ти выполняет<strong>с</strong>я биоп<strong>с</strong>ия<br />
печени <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим морфологиче<strong>с</strong>ким и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованием<br />
биоптата, молекулярно-генетиче<strong>с</strong>кий анализ<br />
[1].<br />
С целью диагно<strong>с</strong>тики о<strong>с</strong>новных лабораторных<br />
<strong>с</strong>индромов и оценки функционального <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
печени и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я биохимиче<strong>с</strong>кие маркеры [5]:<br />
1. Синдром цитолиза: повышение активно<strong>с</strong>ти<br />
печеночно-клеточных ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ<br />
(лактатдегидрогеназа) и ее изоферменты ЛДГ-4 и<br />
ЛДГ-5; ГлДГ (глутаматдегидрогеназа).<br />
2. Синдром нарушения пигментного обмена печени:<br />
гипербилирубинемия за <strong>с</strong>чет прямой или непрямой<br />
фракции; выявление билирубина и уробилина<br />
в моче; и<strong>с</strong>чезновение <strong>с</strong>теркобилина и <strong>с</strong>теркобилиногена<br />
в кале.<br />
3. Синдром холе<strong>с</strong>таза: увеличение уровня билирубина<br />
за <strong>с</strong>чет прямой фракции, увеличение уровня<br />
ГГТП (гаммаглютамилпептидазы), ЩФ, холе<strong>с</strong>терина,<br />
триглицеридов в <strong>с</strong>ыворотке крови.<br />
4. Мезенхимально-во<strong>с</strong>палительный <strong>с</strong>индром:<br />
увеличение общего белка; β и γ глобулинов, IgA,<br />
IgM и IgG.<br />
5. Синдром гепато-целлюлярной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти:<br />
<strong>с</strong>нижение уровня общего белка, альбуминов,<br />
протромбинового комплек<strong>с</strong>а, холе<strong>с</strong>терина, фибриногена,<br />
увеличение международного нормированного<br />
отношения (МНО) в коагулограмме.<br />
Врожденные и приобретенные инфекционные<br />
заболевания<br />
Печень и <strong>с</strong>елезенка вовлекают<strong>с</strong>я в патологиче<strong>с</strong>кий<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong> при большин<strong>с</strong>тве инфекционных<br />
заболеваний. Это объя<strong>с</strong>няет<strong>с</strong>я тем, что <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема<br />
мононуклеарных фагоцитов уча<strong>с</strong>твует в иммунном<br />
ответе при инфекционном проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е [1, 4]. Поражение<br />
печени вызывают гепатотропные виру<strong>с</strong>ы<br />
(HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV), виру<strong>с</strong>ы <strong>с</strong>емей<strong>с</strong>тва<br />
герпе<strong>с</strong>ов и в первую очередь цитомегаловиру<strong>с</strong><br />
(ЦМВИ), виру<strong>с</strong> Эпштейна ― Барр (ВЭБ), виру<strong>с</strong><br />
герпе<strong>с</strong>а человека 6 типа (ВПГ-6), ВИЧ-инфекция,<br />
аденовиру<strong>с</strong>ная, иер<strong>с</strong>иниозгенерализованный, лепто<strong>с</strong>пироз,<br />
<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>, малярия и др., а также паразитарные<br />
заболевания: эхинококкоз, опи<strong>с</strong>торхоз и<br />
др. [4, 5]. Характер поражения печени при инфекционных<br />
и паразитарных заболеваниях варьирует<br />
от гепатомегалии <strong>без</strong> нарушений функций печени<br />
до тяжелых форм гепатита. При о<strong>с</strong>трых виру<strong>с</strong>ных<br />
гепатитах печень чаще умеренно болезненна или<br />
чув<strong>с</strong>твительна, поверхно<strong>с</strong>ть ее гладкая, умеренной<br />
плотно<strong>с</strong>ти. Незначительное увеличение <strong>с</strong>елезенки<br />
отмечает<strong>с</strong>я только у 50-60% больных о<strong>с</strong>трым гепатитом<br />
[5]. При диагно<strong>с</strong>тике заболеваний инфекционной<br />
и паразитарной этиологии, протекающих<br />
<strong>с</strong> ГЛС необходимо учитывать анамнез и <strong>с</strong>очетание<br />
его <strong>с</strong> признаками инфекционного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а (лихорадкой,<br />
инток<strong>с</strong>икационным <strong>с</strong>индромом, лимфаденопатией,<br />
экзантемой, миалгией, артралгией и<br />
др.) и лабораторными <strong>с</strong>индромами (цитолиза, мезенхимального<br />
во<strong>с</strong>паления, холе<strong>с</strong>таза) при развитии<br />
гепатитов [2, 5]. Согла<strong>с</strong>но <strong>с</strong>овременным данным<br />
ЦМВ, ВЭБ, ВПГ-6 <strong>обл</strong>адают гепатотропно<strong>с</strong>тью.<br />
Спектр герпе<strong>с</strong>-индуцированных поражений печени<br />
педиатрия
18<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ве<strong>с</strong>ьма широк: от бе<strong>с</strong><strong>с</strong>имптомного гепатита (о<strong>с</strong>трого<br />
и хрониче<strong>с</strong>кого) до фульминантных форм и цирроза<br />
печени [5]. Под термином герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ный<br />
гепатит <strong>с</strong>ледует понимать не вообще вовлечение<br />
печени в патологиче<strong>с</strong>кий проце<strong>с</strong><strong>с</strong> при герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ных<br />
инфекциях, а <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельную форму, при<br />
которой поражение печени возникает изолированно<br />
и не <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я клиниче<strong>с</strong>кими <strong>с</strong>индромами<br />
и <strong>с</strong>имптомами, <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твенными герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ным инфекциям<br />
(гипертермия, лимфаденопатия, атипичные<br />
мононуклеары и др.). Клиниче<strong>с</strong>ки о<strong>с</strong>трые герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ные<br />
гепатиты не отличают<strong>с</strong>я от виру<strong>с</strong>ных<br />
гепатитов: заболевание проявляет<strong>с</strong>я повышением<br />
температуры, <strong>с</strong>имптомами инток<strong>с</strong>икации, желтухой,<br />
гепато<strong>с</strong>пленомегалией, лабораторно ― повышением<br />
уровня коньюгированного билирубина<br />
и активно<strong>с</strong>ти печеночно-клеточных ферментов [5,<br />
6].<br />
Хрониче<strong>с</strong>кий гепатит (ХГ). Этиологиче<strong>с</strong>кие факторы:<br />
виру<strong>с</strong>ы гепатитов <strong>с</strong> парэнтеральным механизмом<br />
заражения (HBV, HCV, HDV, HGV), герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ы.<br />
Реже ХГ индуцированы лекар<strong>с</strong>твенными<br />
препаратами. К ХГ отно<strong>с</strong>ят также аутоиммунный<br />
гепатит [2, 5]. Гепатомегалия ― ведущий <strong>с</strong>индром<br />
ХГ. Печень ― плотная, чув<strong>с</strong>твительная или болезненная<br />
при пальпации, поверхно<strong>с</strong>ть гладкая,<br />
край закруглен. В большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев отмечает<strong>с</strong>я<br />
равномерное увеличение правой и левой доли.<br />
Увеличение <strong>с</strong>елезенки отмечает<strong>с</strong>я не у в<strong>с</strong>ех больных.<br />
Спленомегалия характерна для хрониче<strong>с</strong>кого<br />
гепатита В вы<strong>с</strong>окой активно<strong>с</strong>ти. Селезенка увеличивает<strong>с</strong>я<br />
умеренно, имеет плотноэла<strong>с</strong>тичную или<br />
плотную кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенцию, ровную поверхно<strong>с</strong>ть. О<strong>с</strong>новные<br />
клиниче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>индромы ХГ, <strong>с</strong>очетающие<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong> гепатомегалией: а<strong>с</strong>теновегетативный, ди<strong>с</strong>пеп<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кий,<br />
геморрагиче<strong>с</strong>кий, болевой (боль и тяже<strong>с</strong>ть<br />
в правом подреберье). У ча<strong>с</strong>ти больных могут быть<br />
выражены внепеченочные знаки: телеангиоэктазии<br />
(<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тые звездочки) на коже, пальмарная<br />
эритема. При об<strong>с</strong>ледовании выявляют<strong>с</strong>я нарушения<br />
функций печени (<strong>с</strong>индром цитолиза, мезенхимального<br />
во<strong>с</strong>паления, гепато-целюлярной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти,<br />
возможно холе<strong>с</strong>таза), могут быть нарушения<br />
функции <strong>с</strong>елезенки (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)<br />
[5, 6].<br />
Медикаментозный гепатит (МГ). Наиболее ча<strong>с</strong>то<br />
реги<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я придлительном приеме противотуберкулезных<br />
препаратов, приеме НПВС, противо<strong>с</strong>удорожных<br />
препаратов, нейролептиков, антидепре<strong>с</strong><strong>с</strong>антов,<br />
<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв для наркоза. Протекает <strong>с</strong> желтухой,<br />
гепатомегалией, <strong>с</strong>пленомегалия не характерна.<br />
В ряде <strong>с</strong>лучаев может быть латентное течение <strong>без</strong><br />
клиниче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>имптомов. Лекар<strong>с</strong>твенные поражения<br />
печени могут начинать<strong>с</strong>я как о<strong>с</strong>трый гепатит,<br />
принимать затяжное течение и прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ировать до<br />
цирроза. Клиниче<strong>с</strong>ки, биохимиче<strong>с</strong>ки и морфологиче<strong>с</strong>ки<br />
трудно отличить от поражения печени другой<br />
этологии. Характерными о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями медикаментозных<br />
гепатитов являет<strong>с</strong>я от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие признаков<br />
инфекционного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а, маркеров виру<strong>с</strong>ных<br />
гепатитов. По<strong>с</strong>ле отмены лекар<strong>с</strong>твенных препаратов<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong> в печени регре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирует [5, 7].<br />
На<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенные болезни печени (пигментные<br />
гепатозы). Синдром Жильбера ― это генетиче<strong>с</strong>ки<br />
обу<strong>с</strong>ловленный ча<strong>с</strong>тичный дефект захвата непрямого<br />
билирубина и его коньюгация в результате<br />
недо<strong>с</strong>татка глюкуронилтран<strong>с</strong>феразной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы печени,<br />
<strong>без</strong> полного энзимного дефекта. Заболевание<br />
чаще проявляет<strong>с</strong>я в период полового <strong>с</strong>озревания.<br />
Характеризует<strong>с</strong>я легким увеличением печени <strong>без</strong><br />
значительного уплотнения и болезненно<strong>с</strong>ти, умеренной<br />
желтухой <strong>с</strong> периодиче<strong>с</strong>ким ее у<strong>с</strong>илением,<br />
вызванным физиче<strong>с</strong>ким напряжением, интеркуррентными<br />
заболеваниями, погрешно<strong>с</strong>тями в диете.<br />
Селезенка не увеличена. Не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>имптомы:<br />
вяло<strong>с</strong>ть, повышенная утомляемо<strong>с</strong>ть, незначительные<br />
боли в правом подреберье, ди<strong>с</strong>пеп<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кие<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва. В биохимиче<strong>с</strong>ких анализах<br />
― повышение <strong>с</strong>вободной фракции билирубина. Показатели<br />
других функциональных проб печени не<br />
меняют<strong>с</strong>я. Прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирования изменений в печени<br />
нет. При лечении фенобарбиталом уровень неконьюгированного<br />
билирубина <strong>с</strong>нижает<strong>с</strong>я, желтуха<br />
и<strong>с</strong>чезает [2, 5].<br />
Синдром Криглера ― Найяра. Развивает<strong>с</strong>я у новорожденных.<br />
Характеризует<strong>с</strong>я значительным увеличением<br />
неконьюгированной фракции билирубина<br />
в результате полного дефекта глюкуронилтран<strong>с</strong>феразной<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы и полным от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием коньюгированного<br />
билирубина. Показатели печеночно-клеточных<br />
ферментов не изменяют<strong>с</strong>я или повышают<strong>с</strong>я<br />
незначительно. При приеме фенобарбитала <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ть<br />
больных коньюгировать билирубин не изменяет<strong>с</strong>я.<br />
Заболевание протекает тяжело в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong><br />
развитием ядерной желтухи [2].<br />
Синдром Дабина ― Джон<strong>с</strong>она. В о<strong>с</strong>нове лежит<br />
<strong>с</strong>елективный дефект тран<strong>с</strong>порта коньгированного<br />
билирубина в про<strong>с</strong>вет желчных канальцев. Наблюдает<strong>с</strong>я<br />
в любом возра<strong>с</strong>те. Характеризует<strong>с</strong>я незначительной<br />
или умеренной гепатомегалией <strong>без</strong> <strong>с</strong>пленомегалии;<br />
периодиче<strong>с</strong>ки возникающей желтухой,<br />
<strong>с</strong>опровождающей<strong>с</strong>я потемнением мочи и о<strong>с</strong>ветлением<br />
кала; не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кими <strong>с</strong>имптомами (<strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть,<br />
утомляемо<strong>с</strong>ть, <strong>с</strong>нижение аппетита, ди<strong>с</strong>пеп<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кие<br />
явления, боль в правом подреберье); повышением<br />
уровня коньюгированной фракции билирубина.<br />
Другие показатели функциональных проб печени<br />
не изменяют<strong>с</strong>я [2, 5].<br />
Синдром Ротора являет<strong>с</strong>я разновидно<strong>с</strong>тью <strong>с</strong>индрома<br />
Дабина ― Джон<strong>с</strong>она. Клиниче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>имптоматика<br />
аналогична, однако дефект эк<strong>с</strong>креции<br />
билирубина гепатоцитами менее выражена, чем обу<strong>с</strong>ловлено<br />
от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие нарушения их эк<strong>с</strong>креторной<br />
функции [2, 5].<br />
Цирроз печени. Заболевание полиэтиологиче<strong>с</strong>кое,<br />
являет<strong>с</strong>я конечной <strong>с</strong>тадией ряда хрониче<strong>с</strong>ких<br />
заболеваний печени. Наиболее ча<strong>с</strong>тыми причинами<br />
цирроза печени у детей являют<strong>с</strong>я хрониче<strong>с</strong>кие<br />
виру<strong>с</strong>ные гепатиты (В, С, D, цитомегаловиру<strong>с</strong>ный,<br />
аутоиммунный), мукови<strong>с</strong>дидоз, некоторые на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенные<br />
болезни обмена веще<strong>с</strong>тв, аномалии<br />
развития желчевыводящих путей. Помимо клиниче<strong>с</strong>ких<br />
проявлений о<strong>с</strong>новного заболевания, гепато<strong>с</strong>пленомегалия<br />
являет<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>тоянным <strong>с</strong>индромом<br />
цирроза печени незави<strong>с</strong>имо от этиологии. Печень<br />
плотной кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенции, <strong>без</strong>болезненная, бугри<strong>с</strong>тая,<br />
<strong>с</strong> зао<strong>с</strong>тренным краем, имеет тенденцию к уменьшению<br />
в размерах. Биохимиче<strong>с</strong>кие маркеры: <strong>с</strong>индром<br />
цитолиза, гепатоцо-целлюлярной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти,<br />
мезенхимально-во<strong>с</strong>палительный, гипербилирубинемия<br />
за <strong>с</strong>чет увеличения коньюгированной<br />
и неконьюгированной фракций. Селезенка значительно<br />
увеличена, плотная и <strong>без</strong>болезненная. Выражен<br />
<strong>с</strong>индром портальной гипертензии, возможны<br />
признаки гипер<strong>с</strong>пленизма. Не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кие<br />
<strong>с</strong>индромы: а<strong>с</strong>теновегетативный, ди<strong>с</strong>пеп<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кий,<br />
геморрагиче<strong>с</strong>кий, лихорадка или длительный <strong>с</strong>убфебрилитет,<br />
от<strong>с</strong>тавание в физиче<strong>с</strong>ком развитии,<br />
внепеченочные знаки [2, 5].<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19<br />
На<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенные болезни обмена веще<strong>с</strong>тв<br />
Это группа заболеваний на<strong>с</strong>читывает около 800<br />
нозологиче<strong>с</strong>ких форм. Такими заболеваниями являют<strong>с</strong>я<br />
болезни накопления, в<strong>с</strong>тречающие<strong>с</strong>я <strong>с</strong>реди<br />
членов <strong>с</strong>емьи и близких род<strong>с</strong>твенников, обу<strong>с</strong>ловленные<br />
генетиче<strong>с</strong>кими дефектами ферментов, уча<strong>с</strong>твующих<br />
в обмене углеводов, липидов, аминоки<strong>с</strong>лот,<br />
металлов и др. Болезни накопления отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я<br />
к редким (орфанным заболеваниям). Для в<strong>с</strong>ех заболеваний<br />
этого кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а характерны поли<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темно<strong>с</strong>ть<br />
поражения, наличие гепатомегалии или гепато<strong>с</strong>пленомегалии,<br />
прогредиентное течение ― возникновение<br />
и прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование заболевания по<strong>с</strong>ле<br />
некоторого периода времени [2].<br />
Гликогеновая болезнь (ГБ; гликогенозы) ―<br />
группа заболеваний, в о<strong>с</strong>нове которых лежит дефект<br />
какого-либо одного или более ферментов,<br />
уча<strong>с</strong>твующих в обмене гликогена. Характеризует<strong>с</strong>я<br />
избыточным накоплением гликогена <strong>с</strong> нормальной<br />
или измененной <strong>с</strong>труктурой в различных органах<br />
и тканях, чаще в печени, мышцах, почках.<br />
В на<strong>с</strong>тоящее время выделяют 15 типов ГБ, <strong>с</strong>реди<br />
которых поражения печени отмечают<strong>с</strong>я при I, III,<br />
IV, VI, IX типах, проявляющие<strong>с</strong>я характерной клиниче<strong>с</strong>кой<br />
картиной: заболевания проявляют<strong>с</strong>я на<br />
1-м году жизни увеличением размеров живота, гепатомегалией.<br />
Для I, III, VI и IX типов гликогенозов<br />
характерны гипогликемиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния, типичный<br />
внешний вид: «кукольное лицо», низкий<br />
ро<strong>с</strong>т, тонкие конечно<strong>с</strong>ти. По<strong>с</strong>тепенно к 3-4 годам<br />
<strong>с</strong>тановят<strong>с</strong>я выраженными <strong>с</strong>имптомы инток<strong>с</strong>икации<br />
и значительная гепатомегалия (5-10 и более <strong>с</strong>антиметров<br />
из-под края реберной дуги), при этом левая<br />
и правая доли печени увеличены равномерно.<br />
Кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенция печени плотноватая <strong>с</strong> гладкой поверхно<strong>с</strong>тью<br />
и зао<strong>с</strong>тренным краем, при пальпации<br />
<strong>без</strong>болезненная. В биохимиче<strong>с</strong>ких анализах отмечает<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>лабо или умеренно выраженный <strong>с</strong>индром<br />
цитолиза, низкий уровень <strong>с</strong>ахара натощак. Спленомегалия<br />
не характерна, за и<strong>с</strong>ключением <strong>с</strong>лучаев,<br />
когда развивает<strong>с</strong>я цирроз печени. Ниболее тяжело<br />
протекает гликогеноз IV типа, отличающий<strong>с</strong>я<br />
прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ированием и неблагоприятным прогнозом.<br />
В отличие от других печеночных форм гликогенозов<br />
при IV типе не наблюдает<strong>с</strong>я значительной<br />
гипогликемии [1, 8, 9].<br />
На<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенный гемохроматоз (НГ) ― это поли<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темное<br />
заболевание, в о<strong>с</strong>нове которого лежит<br />
генетиче<strong>с</strong>ки обу<strong>с</strong>ловленное нарушение метаболизма<br />
железа, приводящее к его избыточному накоплению<br />
в органах, главным образом ― в печени,<br />
ток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кому повреждению органов <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим<br />
развитием фиброзной ткани, что ведет к необратимому<br />
нарушению функции гепатоцитов и<br />
развитию цирроза печени. Однотипные изменения<br />
прои<strong>с</strong>ходят и в других органах. Печень увеличена<br />
значительно, плотной кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенции, <strong>с</strong> гладкой<br />
поверхно<strong>с</strong>тью, <strong>без</strong>болезненна. У некоторых больных<br />
отмечает<strong>с</strong>я увеличение <strong>с</strong>елезенки. Характерна<br />
умеренная гиперферментемия, показатели других<br />
функциональных проб печени могут быть неизмененными.<br />
Заподозрить диагноз гемохроматоза возможно<br />
у больного <strong>с</strong> <strong>с</strong>очетанием <strong>с</strong>ледующих <strong>с</strong>индромов:<br />
гепатомегалии, артралгии, болей в животе,<br />
бронзово-<strong>с</strong>ерый цвет кожных покровов, наличие<br />
<strong>с</strong>ахарного диабета. В общем анализе крови <strong>с</strong>очетание<br />
вы<strong>с</strong>окого уровня гемоглобина <strong>с</strong> низким показателем<br />
концентрации гемоглобина в эритроцитах<br />
(MCH), повышение <strong>с</strong>ывороточного железа и <strong>с</strong>ывороточного<br />
ферритина, <strong>с</strong>нижение показателей общей<br />
железо-<strong>с</strong>вязывающей <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>ыворотки<br />
(ОЖСС) [5, 10].<br />
Болезнь Виль<strong>с</strong>она ― Коновалова (гепатоцеребральная<br />
ди<strong>с</strong>трофия) ― заболевание, в о<strong>с</strong>нове<br />
которого лежит нарушение эк<strong>с</strong>креции меди из организма,<br />
приводящее к избыточному накоплению<br />
этого микроэлемента в тканях и <strong>с</strong>очетанному поражению<br />
паренхиматозных органов, прежде в<strong>с</strong>его<br />
печени и головного мозга. У детей болезнь Виль<strong>с</strong>она<br />
― Коновалова манифе<strong>с</strong>тирует одним из вариантов<br />
поражения печени, которое клиниче<strong>с</strong>ки проявляет<strong>с</strong>я<br />
в возра<strong>с</strong>те <strong>с</strong>тарше 4-5 лет. Выраженно<strong>с</strong>ть<br />
поражения печени может варьировать от бе<strong>с</strong><strong>с</strong>имптомного<br />
течения <strong>с</strong> небольшими биохимиче<strong>с</strong>кими<br />
отклонениями до цирроза печени. Ранние клиниче<strong>с</strong>кие<br />
проявления заболевания могут быть индуцированы<br />
различными неблагоприятными факторами:<br />
инфекциями (преимуще<strong>с</strong>твенно гепатотропными),<br />
черепно-мозговой травмой и др. Неврологиче<strong>с</strong>кие<br />
<strong>с</strong>имптомы появляют<strong>с</strong>я позднее, чем поражение печени<br />
(изменение поведения, гиперкинезы <strong>с</strong>нижение<br />
интеллекта) [1, 11, 12].<br />
Дефицит альфа 1-антитрип<strong>с</strong>ина ― в о<strong>с</strong>нове заболевания<br />
лежит дефицит ингибитора протеаз<br />
альфа1-антитрип<strong>с</strong>ина, <strong>с</strong>интезируемого в печени,<br />
приводящий к ее поражению и формированию эмфиземы<br />
легких. Поражение печени обу<strong>с</strong>ловлено<br />
накоплением его в ткани печени. Заболевание проявляет<strong>с</strong>я<br />
клиниче<strong>с</strong>ки уже в первые 3 ме<strong>с</strong>яца жизни.<br />
Характеризует<strong>с</strong>я гепато- и <strong>с</strong>пленомегалией, желтухой.<br />
Биохимиче<strong>с</strong>ки ― гипербилирубинемия за <strong>с</strong>чет<br />
прямой фракции, <strong>с</strong>индром цитолиза и холе<strong>с</strong>таза.<br />
Из внепеченочных <strong>с</strong>индромов характерна одышка,<br />
имеющая прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирующий характер и малопродуктивный<br />
кашель. Тяже<strong>с</strong>ть течения гепатита и и<strong>с</strong>ход<br />
могут быть различны. В большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев<br />
он прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирует и приводит к развитию ХГ и ЦП<br />
[2].<br />
Среди группы на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенных заболеваний обмена<br />
веще<strong>с</strong>тв о<strong>с</strong>обую актуально<strong>с</strong>ть приобретают<br />
лизо<strong>с</strong>омные болезни накопления. Это обширный<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong> на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенных болезней обмена веще<strong>с</strong>тв,<br />
который включает около 60 нозологиче<strong>с</strong>ких форм.<br />
Патогенетиче<strong>с</strong>кие механизмы этих заболеваний<br />
имеют <strong>с</strong>ход<strong>с</strong>тво и обу<strong>с</strong>ловлены мутациями генов,<br />
обе<strong>с</strong>печивающих контроль внутрилизо<strong>с</strong>омального<br />
гидролиза таких метаболитов, как гликозоаминогликаны,<br />
гликолипиды, гликопротеины. След<strong>с</strong>твиями<br />
этих изменений являет<strong>с</strong>я внутрилизо<strong>с</strong>омное накопление<br />
нера<strong>с</strong>щепленных метаболитов в клетках<br />
различных тканей. Такое накопление приводит к<br />
нарушению нормального функционирования органов.<br />
Многие лизо<strong>с</strong>омальные болезни накопления<br />
характеризуют<strong>с</strong>я поражением печени и <strong>с</strong>елезенки.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кие проявления лизо<strong>с</strong>омных болезней накопления<br />
довольно вариабельно от тяжелого повреждения<br />
плода и ранней монифе<strong>с</strong>тации до легких<br />
мало<strong>с</strong>имптомных форм. В на<strong>с</strong>тоящее время выделяют<br />
<strong>с</strong>ледующие группы лизо<strong>с</strong>омальных болезней<br />
накопления: мукополи<strong>с</strong>ахаридозы, липидозы, муколипидозы,<br />
гликопротеинозы, нейрональные цероидные<br />
липофу<strong>с</strong>цинозы, другие болезни накопления<br />
[1, 13].<br />
Мукополи<strong>с</strong>ахаридозы (МПС). Среди в<strong>с</strong>ех болезней<br />
накопления в педиатриче<strong>с</strong>кой практике <strong>с</strong><br />
наибольшей ча<strong>с</strong>тотой в<strong>с</strong>тречают<strong>с</strong>я мукополи<strong>с</strong>ахаридозы<br />
[1, 14]. При этой патологии в результате<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти лизо<strong>с</strong>омных ферментов изменяет<strong>с</strong>я<br />
катаболизм о<strong>с</strong>новного веще<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>оединительной<br />
ткани ― гликозаминогликанов. Прои<strong>с</strong>ходит их на-<br />
педиатрия
20<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
копление в лиза<strong>с</strong>омах, что приводит к по<strong>с</strong>тепенной<br />
гибели клеток, грубой клеточной патологии, возникновению<br />
характерной клиниче<strong>с</strong>кой картины.<br />
Согла<strong>с</strong>но <strong>с</strong>овременной кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации выделяют<br />
15 типов МПС. Наиболее ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транен мукополи<strong>с</strong>ахаридоз<br />
1 типа (<strong>с</strong>индром Гурлера). Признаки<br />
заболевания от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют в периоде новорожденно<strong>с</strong>ти,<br />
и появляют<strong>с</strong>я на 1-ом году жизни, по<strong>с</strong>тепенно<br />
прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ируют, <strong>с</strong>тановят<strong>с</strong>я очевидными к концу<br />
первого года. Внешние признаки различных типов<br />
мукополи<strong>с</strong>ахаридозов довольно <strong>с</strong>пецифичны. Заболевания<br />
характеризуют<strong>с</strong>я задержкой ро<strong>с</strong>та, ди<strong>с</strong>пропорциональным<br />
<strong>с</strong>троением <strong>с</strong>келета, грубыми<br />
чертами лица, ко<strong>с</strong>тными деформациями, тугоподвижно<strong>с</strong>тью<br />
крупных и мелких <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавов. Значительная<br />
гепато<strong>с</strong>пленомегалия ― по<strong>с</strong>тоянный <strong>с</strong>индром<br />
при в<strong>с</strong>ех типах МПС. При пальпации печень и <strong>с</strong>елезенка<br />
плотные, <strong>с</strong> гладкой поверхно<strong>с</strong>тью, <strong>без</strong>болезненные.<br />
Характерна патология <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны ЦНС, органа<br />
зрения, <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы и <strong>с</strong>луха,<br />
пахово-машоночные и пупочные грыжи [13, 14].<br />
Липидозы. Болезнь Ниманна ― Пикатип отно<strong>с</strong>ит<strong>с</strong>я<br />
к <strong>с</strong>финголипидозам, <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я нарушением<br />
обмена <strong>с</strong>фингомиелина в результате дефекта<br />
лизо<strong>с</strong>омального тран<strong>с</strong>портного белка. Сфингомиелин<br />
накапливает<strong>с</strong>я в печени, мозге, ретикулоэндотелиальной<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме. Заболевание имеет 2 варианта<br />
дебюта (на 1-ом году жизни и в более <strong>с</strong>таршем<br />
возра<strong>с</strong>те). При первом варианте характерна манифе<strong>с</strong>тация<br />
в первые 6 ме<strong>с</strong>яцев жизни: увеличение<br />
размеров живота за <strong>с</strong>чет значительной гепато<strong>с</strong>пленомегалиии.<br />
Кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенция органов плотная,<br />
поверхно<strong>с</strong>ть гладкая, пальпация <strong>без</strong>белезненная.<br />
В ряде <strong>с</strong>лучаев может быть желтуха, при развитии<br />
которой в биохимиче<strong>с</strong>ких анализах отмечает<strong>с</strong>я повышение<br />
билирубина <strong>с</strong> пре<strong>обл</strong>аданием коньюгированной<br />
фракции, гиперферментемия. При дальнейшем<br />
прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ировании болезни в клиниче<strong>с</strong>кой<br />
картине начинают пре<strong>обл</strong>адать неврологиче<strong>с</strong>кие<br />
<strong>с</strong>имптомы. При дебюте в более <strong>с</strong>таршем возра<strong>с</strong>те<br />
возможно более благоприятное течение [15, 16].<br />
Болезнь Гоше 1-го типа ― заболевание из группы<br />
<strong>с</strong>финголипидозов, обу<strong>с</strong>ловленное недо<strong>с</strong>таточной<br />
активно<strong>с</strong>тью одного из лизо<strong>с</strong>омальных ферментов<br />
― глюкоцереброзидазы, в результате чего глюкоцереброзид<br />
накапливает<strong>с</strong>я в лизо<strong>с</strong>омах макрофагов<br />
<strong>с</strong> образованием клеток Гоше, которые в избытке<br />
откладывают<strong>с</strong>я во многих органах и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темах. Выделяют<br />
3 типа болезни Гоше <strong>с</strong> общно<strong>с</strong>тью генетиче<strong>с</strong>кого<br />
дефекта. Самый ча<strong>с</strong>тый тип первый. Манифе<strong>с</strong>тация<br />
заболевания в любом возра<strong>с</strong>те. Наиболее<br />
ранний <strong>с</strong>имптом ― значительная <strong>с</strong>пленомегалия,<br />
<strong>с</strong>елезенка плотная, <strong>без</strong>болезненная. Увеличение<br />
печени выражено в меньшей <strong>с</strong>тепени и развивает<strong>с</strong>я<br />
в более поздние <strong>с</strong>роки. Функции печени, как правило,<br />
не <strong>с</strong>традают. При прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ировании может<br />
развивать<strong>с</strong>я <strong>с</strong>индром портальной гипертензии, геморрагиче<strong>с</strong>кий<br />
<strong>с</strong>индром, <strong>с</strong>вязанный <strong>с</strong> тромбоцитопенией.<br />
Диагноз <strong>с</strong>ледует предположить у больных<br />
<strong>с</strong> необъя<strong>с</strong>нимой <strong>с</strong>плено- и гепатомегалией, цитопенией<br />
и <strong>с</strong>имптомами поражения трубчатых ко<strong>с</strong>тей в<br />
различной <strong>с</strong>тепени выраженно<strong>с</strong>ти [2, 17, 18].<br />
Новообразования. Опухоли печени бывают доброкаче<strong>с</strong>твенные<br />
и злокаче<strong>с</strong>твенные. Среди доброкаче<strong>с</strong>твенных<br />
опухолей наиболее ча<strong>с</strong>то в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я<br />
гемангиома. Манифе<strong>с</strong>тация может быть в любом<br />
возра<strong>с</strong>те. О<strong>с</strong>новной клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>имптом ― увеличение<br />
и уплотнение печени, реже чув<strong>с</strong>тво тяже<strong>с</strong>ти<br />
и боли в правом подреберье. Симптомы инток<strong>с</strong>икации<br />
и желтуха нехарактерны. Показатели функциональных<br />
проб печени не изменены. Гемангиоэндотелиома<br />
― врожденная опухоль, клиниче<strong>с</strong>ки<br />
проявляет<strong>с</strong>я у детей раннего возра<strong>с</strong>та увеличением<br />
размеров живота и увеличением и уплотнением печени.<br />
В ряде <strong>с</strong>лучаев может быть желтуха и а<strong>с</strong>цит.<br />
В биохимиче<strong>с</strong>ких анализах ― <strong>с</strong>индром цитолиза и<br />
ди<strong>с</strong>протеинемия. Злокаче<strong>с</strong>твенные опухоли подразделяют<strong>с</strong>я<br />
на первичные и вторичные (мета<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кие).<br />
К первичным опухолям отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я гепатоцеллюлярная<br />
карцинома, холангиокарцинома,<br />
гепат<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тома, первичный рак печени. В клиниче<strong>с</strong>кой<br />
картине доминируют <strong>с</strong>имптомы опухолевой<br />
инток<strong>с</strong>икации и гепатомегалия, боль и чув<strong>с</strong>тво тяже<strong>с</strong>ти<br />
в правом подреберье. Печень увеличена значительно,<br />
плотная, нередко ― <strong>с</strong> неровной поверхно<strong>с</strong>тью,<br />
умеренно болезненная. На поздних <strong>с</strong>тадиях<br />
наблюдает<strong>с</strong>я желтуха, увеличение <strong>с</strong>елезенки, <strong>с</strong>индром<br />
портальной гипертензии. В биохимиче<strong>с</strong>ких<br />
анализах ― гиперферментемия, при желтухе ― гипербилирубинемия<br />
за <strong>с</strong>чет преимуще<strong>с</strong>твенного повышения<br />
коньюгированной фракции [5].<br />
При лимогранулематозе умеренная гепатомегалия<br />
<strong>с</strong>очетает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о <strong>с</strong>пленомегалией. Может быть<br />
увеличение размеров живота, желтуха <strong>с</strong> кожным<br />
зудом. Характерны <strong>с</strong>имптомы опухолевой инток<strong>с</strong>икации<br />
(<strong>с</strong>убфебрилитет, ночные обильные поты;<br />
потеря ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела более 10%), по<strong>с</strong>тепенное, групповое,<br />
а<strong>с</strong><strong>с</strong>иметричное увеличения лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов. Верификация диагноза проводит<strong>с</strong>я по результатам<br />
ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого и иммуноги<strong>с</strong>тохимиче<strong>с</strong>кого<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования биоптатов лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов<br />
[19, 20].<br />
Заболевания крови. ГЛС являет<strong>с</strong>я одним из<br />
проявлений о<strong>с</strong>трых и хрониче<strong>с</strong>ких лейкозов, гемолитиче<strong>с</strong>ких<br />
анемий. При различных заболеваниях<br />
<strong>с</strong>тепень увеличении печени и <strong>с</strong>елезенки может<br />
быть различной. Гепато<strong>с</strong>пленомегалия при лейкозах<br />
<strong>с</strong>очетает<strong>с</strong>я <strong>с</strong> инток<strong>с</strong>икационным, лихорадочным,<br />
анемиче<strong>с</strong>ким, геморрагиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>индромами,<br />
генерализованной лимфаденопатией. При о<strong>с</strong>трых<br />
лейкозах гепатомегалия и <strong>с</strong>пленомегалия выражены<br />
незначительно. По кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенции печень плотноватая,<br />
<strong>без</strong>болезненная. При хрониче<strong>с</strong>ких лейкозах<br />
печень и <strong>с</strong>елезенка плотные, <strong>без</strong>болезненные.<br />
Хрониче<strong>с</strong>кий лимфолейкоз вызывает <strong>с</strong>начала увеличение<br />
печени, а затем ― <strong>с</strong>елезенки. При хрониче<strong>с</strong>ком<br />
миелолейкозе <strong>с</strong>пленомегалия предше<strong>с</strong>твует<br />
гепатомегалии. При этом <strong>с</strong>елезенка может до<strong>с</strong>тигать<br />
очень больших размеров, край ее закруглен <strong>с</strong><br />
легко определяющей<strong>с</strong>я на ней инцизурой. Биохимиче<strong>с</strong>кие<br />
маркеры печени не изменены. Необходимо<br />
учитывать, что виру<strong>с</strong>ы гепатитов могут быть<br />
также одной из причин поражения печени при лейкозах.<br />
Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кое значение имеют изменения<br />
в общем анализе крови и результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
биоптатов ко<strong>с</strong>тного мозга [21, 22].<br />
Гемолитиче<strong>с</strong>кие анемии ― группа болезней, различных<br />
по причинам возникновения, общей чертой<br />
которых являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>индром гемолиза. Для в<strong>с</strong>ех гемолитиче<strong>с</strong>ких<br />
анемий характерна триада: анемия,<br />
увеличение <strong>с</strong>елезенки, желтуха. Заболевания протекают<br />
по типу чередования обо<strong>с</strong>трений (кризов) и<br />
реми<strong>с</strong><strong>с</strong>ий. В период обо<strong>с</strong>трений значительно увеличивает<strong>с</strong>я<br />
и уплотняет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>елезенка, у ча<strong>с</strong>ти пациентов<br />
отмечает<strong>с</strong>я умеренное увеличение печени<br />
<strong>без</strong> нарушения ее функций. Лабораторные данные:<br />
в общем анализе крови ― <strong>с</strong>нижение уровня гемоглобина,<br />
эротроцитов, микроцитоз, ретикулоцитоз,<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21<br />
цветной показатель повышен или в пределах нормы.<br />
Биохимиче<strong>с</strong>кие признаки гемолиза ― увеличение<br />
неконьюгированной фракции билирубина, повышение<br />
<strong>с</strong>ывороточного железа и <strong>с</strong>ывороточного<br />
ферритина [23, 24].<br />
Врожденные и приобретенные заболевания<br />
вен <strong>с</strong>елезенки, воротной вены<br />
Эти заболевания, протекающие <strong>с</strong> ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>твом<br />
кровообращения в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме воротной и <strong>с</strong>елезеночной<br />
вен в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие тромбозов или <strong>обл</strong>итерации<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, врожденных или приобретенных дефектов,<br />
тромбофлебита, являют<strong>с</strong>я причиной ГЛС. При<br />
этих заболеваниях доминирует <strong>с</strong>пленомегалия над<br />
гепатомегалией. При этом от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует желтуха и<br />
признаки нарушения функционального <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
печени. Характерно раннее появление <strong>с</strong>индрома<br />
портальной гипертензии. При <strong>с</strong>индроме Бадда ―<br />
Киари (<strong>обл</strong>итерирующий эндофлебит печеночных<br />
вен) развивают<strong>с</strong>я отеки нижних конечно<strong>с</strong>тей, на<br />
передней <strong>с</strong>тенке живота, выражен <strong>с</strong>имптом «голова<br />
медузы». При этом нет эффективно<strong>с</strong>ти от применения<br />
диуретиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв при лечении а<strong>с</strong>цита [2].<br />
Таким образом, ГЛС ча<strong>с</strong>то в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я в практике<br />
педиатра, являя<strong>с</strong>ь одним из проявлений большой<br />
группы заболеваний. В по<strong>с</strong>троении диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого<br />
алгоритма важным являет<strong>с</strong>я правильная<br />
интерпретация данных анамнеза и жалоб, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональный<br />
о<strong>с</strong>мотр и выделение ведущих клинико-лабораторных<br />
<strong>с</strong>индромов, что позволит в более<br />
короткие <strong>с</strong>роки у<strong>с</strong>тановить диагноз, <strong>с</strong>воевременно<br />
назначить адекватную терапию и предупредить<br />
развитие тяжелых необратимых <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Сурков А.И. Дифференциальная диагно<strong>с</strong>тика гепатолиенального<br />
<strong>с</strong>индрома у детей // Практика педиатра.<br />
Га<strong>с</strong>троэнтерология. ― 2013. ― <strong>с</strong>ентябрь. ― С. 7-15.<br />
2. Дет<strong>с</strong>кие болезни. Учебник / Под ред. Н.Н. Володина,<br />
Ю.Г. Мухиной, том 2. Га<strong>с</strong>троэнтерология / Под ред. Ю.Г. Мухиной,<br />
С.В. Бельмера. ― М.: Дина<strong>с</strong>тия, 2011. ― 312 <strong>с</strong>.<br />
3. Лучшева Е.В. О<strong>с</strong>новные причины гепатолиенального <strong>с</strong>индрома<br />
у детей Кузба<strong>с</strong><strong>с</strong>а, принципы дифференциальной диагно<strong>с</strong>тики:<br />
автореф. ди<strong>с</strong>. … канд. мед. наук. ― М., 2009. ― 24 <strong>с</strong>.<br />
4. Инфекционные болезни: <strong>с</strong>индромальная диагно<strong>с</strong>тика /<br />
Под ред. Н.Д. Ющука, Е.А. Климовой. ― М.: ГЭОТАР-Медиа,<br />
2017. ― 176 <strong>с</strong>.<br />
5. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная<br />
гепатология. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей. ― М.: ГЭОТАР-Медиа,<br />
2012. ― 640 <strong>с</strong>.<br />
6. Учайкин В.Ф., Смирнов А.В., Чуелов С.Б. и др. Герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ные<br />
гепатиты у детей // Педиатрия. ― 2012. ― Т. 91, №3. ―<br />
С. 136-142.<br />
7. Мо<strong>с</strong>ков<strong>с</strong>кая И.А. Болезни печени у детей / Под ред.<br />
М.Я. Студеникина. ― Тула: Гриф и К., 2007. ― 536 <strong>с</strong>.<br />
8. Сурков А.Н. Гликогеновая болезнь детей // Фарматека для<br />
практикующих врачей. Педиатрия. ― 2014. ― №11. ― С. 3-15.<br />
9. Burda P., Hochuli M. Hepatik glycogen storage disorders:whothave<br />
we leaned in recent years ? // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. ―<br />
2015. ― 18 (4). ― P. 415-421.<br />
10. Еремина Е.Ю. Гемохроматоз // Практиче<strong>с</strong>кая медицина.<br />
Педиатрия. ― 2015. ― №7 (92). ― C. 40-44.<br />
11. А<strong>с</strong>анов А.Ю., Соколов А.А., Волгина С.А. и др. Федеральные<br />
клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике и лечению болезни<br />
Виль<strong>с</strong>она ― Коновалова (гепатолентикулярной дегенерации). ―<br />
СПб: Литография, 2015. ― 60 <strong>с</strong>.<br />
12. EASL. Clinical Practice Gnidehnes: Wilson , s disease // Journal<br />
of Hepatology. ― 2012. — Vol. 56. ― P. 671-685.<br />
13. Новиков П.В. Лизо<strong>с</strong>омные болезни накопления ― актуальная<br />
пр<strong>обл</strong>ема педиатрии и <strong>с</strong>овременные возможно<strong>с</strong>ти патогенетиче<strong>с</strong>кого<br />
лечения // Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кий ве<strong>с</strong>тник перинаталогии и педиатрии.<br />
― 2014. ― №4. ― C. 4-9.<br />
14. Михайлова С.В., Скоробогатова Е.,В., Балашов Д.В. Федеральные<br />
клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации по лечению мукополи<strong>с</strong>ахаридоза<br />
I типа (<strong>с</strong>индром Гурлера). ― 2013. ― 27 <strong>с</strong>.<br />
15. Mc Kay Bounford. P. Hissen. Geneticans Laboratory diagnoctic<br />
approach in Niemann Pick disease type C // Journal Neural. ― 2014. ―<br />
Suppl 2. ― P. 569-575.<br />
16. Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике и лечению<br />
болезни Нимана ― Пика типа С / С.А. Клюшников, С.В. Михайлов,<br />
А.В. Дягтерева и др. // Медицин<strong>с</strong>кая генетика. ― 2015. ―<br />
Т. 14. ― С. 37-51.<br />
17. Kaplan P., Baris H., Meileir L. et al. Revised recommendation<br />
for the management of Gaucher disease in children // Eur. Journal<br />
Pediatr. ― 2013. ― Apr. ― 172 (4). ― P. 47-58.<br />
18. Гундобина О.С., Саво<strong>с</strong>тьянов К.В., Пушков А.А. Федеральные<br />
клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации по оказанию медицин<strong>с</strong>кой помощи<br />
детям <strong>с</strong> болезнью Гоше. ― 2015. ― 23 <strong>с</strong>.<br />
19. Румянцев А.Г., Ма<strong>с</strong>чан А.А. Федеральные клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации<br />
по диагно<strong>с</strong>тике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз).<br />
― 2014. ― 30 <strong>с</strong>.<br />
20. Engert A., Eichenauer D.A., Dreyling M. ESMO guidelines<br />
working group. Hodgkin's lymphoma: ESMO clinical recommendations<br />
for diagnosis, treatment and follow-up // Ann. Oncol. ― 2010. ― 21. ―<br />
P. 168-71.<br />
21. Практиче<strong>с</strong>кое руковод<strong>с</strong>тво по дет<strong>с</strong>ким болезням: гематология<br />
дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та / В.Ф. Коколина и др. / под ред. В.Ф. Коколиной.<br />
― М.: Медпрактика. ― 2004. ― Т. IV. ― 791 c.<br />
22. Kaspers G.J, Zimmermann M., Reinhardt D. et al. Improved<br />
outcome in pediatric relapsedacute myeloid leukemia: results of<br />
a randomized trial on liposomal daunorubicin by the Iternational<br />
BFM Study Group // J. Clin. Oncol. ― 2013 Feb. 10. ― 31 (5). ―<br />
P. 599-607.<br />
23. Румянцев А.Г., Ма<strong>с</strong>чан А.А. Федеральные клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации<br />
по диагно<strong>с</strong>тике и лечению на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенного <strong>с</strong>фероцитоза.<br />
― 2014. ― 16 <strong>с</strong>.<br />
24. King J., Zanella A. Hereditary red cell membrane and laboratory<br />
testing // J. Lab. Hematol. ― 2013. ― Vol. 35, №3. ― P. 237-243.<br />
педиатрия
22<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
УДК 616.92/.93-053.2<br />
О.И. ПИКУЗА, А.М. ЗАКИРОВА, З.Я. СУЛЕЙМАНОВА, Е.А. САМОРОДНОВА<br />
Казан<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Во<strong>с</strong>палительные и нево<strong>с</strong>палительные причины<br />
лихорадки нея<strong>с</strong>ного генеза у детей<br />
Пикуза Ольга Ивановна — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры пропедевтики дет<strong>с</strong>ких болезней и факультет<strong>с</strong>кой педиатрии <strong>с</strong><br />
кур<strong>с</strong>ом дет<strong>с</strong>ких болезней лечебного факультета, e-mail: azakirova@gmail.com<br />
Лихорадка являет<strong>с</strong>я одним из ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненных <strong>с</strong>имптомов как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний<br />
у детей и наиболее ча<strong>с</strong>той причиной обращения к педиатру. Алгоритм диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких и терапевтиче<strong>с</strong>ких<br />
дей<strong>с</strong>твий врача в такой <strong>с</strong>итуации до<strong>с</strong>таточно хорошо разработан, однако в ряде <strong>с</strong>лучаев он не позволяет верифицировать<br />
причину <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния, а по<strong>с</strong>индромная и/или <strong>с</strong>имптоматиче<strong>с</strong>кая терапия не дают желаемого эффекта, то<br />
е<strong>с</strong>ть речь идет о лихорадке нея<strong>с</strong>ного генеза. В <strong>с</strong>татье о<strong>с</strong>вещена эта пр<strong>обл</strong>ема, пред<strong>с</strong>тавлены данные литературы<br />
о возможных инфекционных и неинфекционных причинах ее развития, отражена важно<strong>с</strong>ть индивидуального подхода<br />
при об<strong>с</strong>ледовании пациентов. Пред<strong>с</strong>тавлен алгоритм диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого пои<strong>с</strong>ка врача-педиатра <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но <strong>с</strong>овременным<br />
<strong>с</strong>тандартизированным рекомендациям.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: лихорадка нея<strong>с</strong>ного генеза, дети, алгоритм диагно<strong>с</strong>тики.<br />
O.I. PIKUZA, A.M. ZAKIROVA, Z.Ya. SULEIMANOVA, E.A. SAMORODNOVA<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Inflammatory and non-inflammatory causes<br />
of fever of unknown origin in children<br />
Pikuza O.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Children’s Diseases and Faculty Pediatrics with a course of Children’s<br />
Diseases of Therapy Faculty, e-mail: azakirova@gmail.com<br />
Fever is one of the most widely spread symptoms of both infectious and non-infectious diseases in children, and the most<br />
frequent causes of a visit to a pediatrician. The algorithm of diagnostic and therapeutic actions of the doctor in such situations<br />
is well-developed, but in some cases it does not enable to verify the cause of the state, while the syndrome and/or symptom<br />
therapy does not give the desire effect. In this case, the doctor deals with the fever of unknown origin. The article illuminates<br />
this problem, presents the literature data on the probable infectious and non-infectious causes of its development, shows the<br />
importance of individual approach to the patient’s examination. The algorithm of diagnostic search is presented according to the<br />
modern standardized recommendations.<br />
Key words: fever of unknown origin, children, diagnostics algorithm.<br />
Лихорадка нея<strong>с</strong>ного генеза (ЛНГ) у детей о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />
актуальной и <strong>с</strong>ложной пр<strong>обл</strong>емой уже на протяжении<br />
многих лет [1-3]. Не<strong>с</strong>мотря на это, только в по<strong>с</strong>ледние<br />
годы начата разработка <strong>с</strong>тандартизированных<br />
подходов к об<strong>с</strong>ледованию и лечению данного<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния. Трудно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>тандартизации обу<strong>с</strong>ловлены<br />
тем, что ЛНГ ― индивидуальный ответ ребенка на<br />
ряд внешних и внутренних факторов, <strong>с</strong>очетающий<br />
реакции иммунной, нервной и эндокринной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем<br />
[1, 2, 4].<br />
Повышение температуры тела у ребенка ― <strong>с</strong>амый<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненный патологиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>имптом, однако,<br />
не во в<strong>с</strong>ех этих <strong>с</strong>лучаях можно применить термин<br />
«лихорадка», необходимо четко разграничивать это<br />
понятие <strong>с</strong> гипертермией. Так, <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но <strong>с</strong>овременным<br />
клиниче<strong>с</strong>ким рекомендациям, лихорадкой <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я<br />
педиатрия<br />
повышение температуры тела при инфекционной и<br />
некоторых вариантах (травмы, иммунопатологиче<strong>с</strong>кие<br />
и онкологиче<strong>с</strong>кие проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы) неинфекционной<br />
патологии в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> пере<strong>с</strong>тройкой центра терморегуляции<br />
гипоталаму<strong>с</strong>а под влиянием цитокинов (интерлейкинов<br />
1 и 6) [1]. В <strong>с</strong>вою очередь гипертермией<br />
называют повышение температуры тела в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие<br />
перегревания и некоторых метаболиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>двигов,<br />
не обу<strong>с</strong>ловленное терморегуляторными проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ами.<br />
Клиниче<strong>с</strong>ким критерием лихорадки являет<strong>с</strong>я повышение<br />
температуры, измеренной ректально выше<br />
38ºС, орально или в наружном <strong>с</strong>луховом проходе<br />
≥37,6ºС, в ак<strong>с</strong>иллярной впадине ― более 37,4ºС.<br />
В подавляющем чи<strong>с</strong>ле <strong>с</strong>лучаев умеренная лихорадка<br />
имеет защитное значение, заключая в <strong>с</strong>ебе<br />
ряд положительных эффектов, играя, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти,
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23<br />
<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенную роль в поддержании гомео<strong>с</strong>таза у пациентов<br />
и, в отличие от гипертермии, температура<br />
тела не превышает уровень перено<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти организмом.<br />
С этой точки зрения, ее биологиче<strong>с</strong>кое<br />
значение заключает<strong>с</strong>я в у<strong>с</strong>корении элиминации инфекционного<br />
агента из организма. Под дей<strong>с</strong>твием<br />
умеренной лихорадки увеличивает<strong>с</strong>я бактерицидно<strong>с</strong>ть<br />
макрофагов, повышает<strong>с</strong>я продукция интерферонов,<br />
<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>интеза антител и прово<strong>с</strong>палительных<br />
цитокинов, которые у<strong>с</strong>иливают образование<br />
о<strong>с</strong>трофазных во<strong>с</strong>палительных белков и лейкоцитоз.<br />
В<strong>с</strong>е это <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует переключению иммунного ответа<br />
<strong>с</strong> Т-хелпер-2 типа (о<strong>с</strong>обенно в грудном возра<strong>с</strong>те)<br />
на более <strong>с</strong>овершенный противоинфекционный<br />
Т-хелпер-1 тип, подавляя размножение большин<strong>с</strong>тва<br />
инфекционных патогенов [7-10]. Во многих и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиях<br />
доказана обратная зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть между<br />
вы<strong>с</strong>отой лихорадки и длительно<strong>с</strong>тью выделения микроорганизмов<br />
у пациентов и, в <strong>с</strong>вою очередь, нерациональная<br />
жаропонижающая терапия, подавляя<br />
лихорадку, может приводить к <strong>с</strong>нижению интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти<br />
иммунных реакций [2, 11]. Патологиче<strong>с</strong>кие<br />
биологиче<strong>с</strong>кие эффекты лихорадки проявляют<strong>с</strong>я в<br />
о<strong>с</strong>новном при температуре около 41ºС, преимуще<strong>с</strong>твенно<br />
у детей группы ри<strong>с</strong>ка (<strong>с</strong> поражением центральной<br />
нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, врожденными пороками<br />
развития, на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенными и обменными заболеваниями<br />
и др.).<br />
В клиниче<strong>с</strong>кой картине лихорадки традиционно<br />
выделяют <strong>с</strong>ледующие <strong>с</strong>тадии или периоды течения<br />
[2, 3]:<br />
Начальная фаза или повышение температуры<br />
(Statum incrementi) в типичных <strong>с</strong>лучаях легких и<br />
<strong>с</strong>реднетяжелых инфекционных заболеваний занимает<br />
не более 2-4 ча<strong>с</strong>ов и <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> пере<strong>с</strong>тройкой<br />
терморегуляционного центра на более вы<strong>с</strong>окий, чем<br />
в норме, уровень.<br />
Фаза разгара или «лихорадочного плато» (Statum<br />
fastigii) <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о том, что новый температурный<br />
уровень до<strong>с</strong>тигнут, проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы теплообразования<br />
и теплоотдачи равнове<strong>с</strong>ны. По <strong>с</strong>тепени повышения<br />
температуры в этом периоде выделяют:<br />
<strong>с</strong>убфебрильную лихорадку —
24<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
дифференциально-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ком пои<strong>с</strong>ке причин<br />
ее возникновения и к определению дальнейшей терапевтиче<strong>с</strong>кой<br />
тактики. По данным авторов [1, 2, 4,<br />
17, 18], из общего чи<strong>с</strong>ла пациентов в 10-15% <strong>с</strong>лучаев<br />
причина лихорадки о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я неизве<strong>с</strong>тной.<br />
Этим термином в <strong>с</strong>овременной медицин<strong>с</strong>кой литературе<br />
принято обозначать длительную лихорадку<br />
<strong>с</strong> недо<strong>с</strong>таточным набором <strong>с</strong>имптомов, необходимых<br />
для ее этиологиче<strong>с</strong>кой ра<strong>с</strong>шифровки. Е<strong>с</strong>ли у взро<strong>с</strong>лых<br />
ЛНГ продолжает<strong>с</strong>я 3 недели и более, то у детей<br />
― 2 недели. Вторым критерием ЛНГ <strong>с</strong>ледует <strong>с</strong>читать<br />
от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие конкретного диагноза в ходе <strong>с</strong>тационарного<br />
об<strong>с</strong>ледования в течение 1 недели.<br />
По литературным данным [2, 4, 10, 17], <strong>с</strong>реди го<strong>с</strong>питализированных<br />
в <strong>с</strong>тационар детей доля пациентов<br />
<strong>с</strong> ЛНГ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 2-5%. ЛНГ у<strong>с</strong>танавливает<strong>с</strong>я у<br />
детей <strong>с</strong> температурой тела от 37,5ºС, реги<strong>с</strong>трируемой<br />
более 3-х недель. К группе ри<strong>с</strong>ка по развитию<br />
о<strong>с</strong>ложнений при ЛНГ отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я дети первых трех<br />
ме<strong>с</strong>яцев жизни, <strong>с</strong> фебрильными <strong>с</strong>удорогами в анамнезе,<br />
<strong>с</strong> патологией нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы и хрониче<strong>с</strong>кими<br />
заболеваниями <strong>с</strong>ердца и легких, а также <strong>с</strong> на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенными<br />
метаболиче<strong>с</strong>кими заболеваниями.<br />
За по<strong>с</strong>ледние годы отмечает<strong>с</strong>я тран<strong>с</strong>формация<br />
возра<strong>с</strong>тной <strong>с</strong>труктуры, <strong>с</strong> одной <strong>с</strong>тороны, <strong>с</strong> увеличением<br />
доли детей 5-7 лет, а <strong>с</strong> другой, детей периода<br />
пубертата. Подобная возра<strong>с</strong>тная динамика ЛНГ<br />
требует от педиатров тщательной разработки новых<br />
подходов к уточнению этиологиче<strong>с</strong>кого фактора <strong>с</strong><br />
целью рациональной коррекции <strong>с</strong>хем терапии. Это<br />
о<strong>с</strong>обенно важно, по<strong>с</strong>кольку ЛНГ <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твенен ряд<br />
негативных по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твий, таких как у<strong>с</strong>иленный притока<br />
крови к мозгу и внутричерепная гипертензия,<br />
общемозговая <strong>с</strong>имптоматика, различные <strong>с</strong>тепени нарушения<br />
<strong>с</strong>ознания, <strong>с</strong>удорожный <strong>с</strong>индром и др., о<strong>без</strong>воживание<br />
и гипервентиляция, а также активация<br />
эндогенной микрофлоры на фоне повышенной проницаемо<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тых оболочек. Неблагоприятным<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким признаком ЛНГ, коррелирующим <strong>с</strong><br />
дальнейшим тяжелым течением о<strong>с</strong>новного заболевания<br />
и длительной вы<strong>с</strong>окой лихорадкой, являет<strong>с</strong>я повышение<br />
разницы между ак<strong>с</strong>иллярной и ректальной<br />
температурой тела более чем на 1⁰С. В практиче<strong>с</strong>кой<br />
деятельно<strong>с</strong>ти педиатров нередко возникают трудно<strong>с</strong>ти<br />
верификации причин возникновения ЛНГ. Это<br />
приводит к длительному от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твию клиниче<strong>с</strong>кого<br />
диагноза, задержке этиопатогенетиче<strong>с</strong>кого лечения<br />
на неопределенный <strong>с</strong>рок, удлинению <strong>с</strong>роков пребывания<br />
больного в <strong>с</strong>тационаре, утрате доверия больного<br />
к врачу и увеличению объема дорого<strong>с</strong>тоящего<br />
об<strong>с</strong>ледования. Что ка<strong>с</strong>ает<strong>с</strong>я тактики наблюдения<br />
за пациентами <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны уча<strong>с</strong>ткового врача, допу<strong>с</strong>кает<strong>с</strong>я<br />
интен<strong>с</strong>ивное, но не более чем недельное<br />
об<strong>с</strong>ледование ЛНГ в у<strong>с</strong>ловиях амбулаторного ведения.<br />
В <strong>с</strong>лучае неу<strong>с</strong>тановленного диагноза показана<br />
го<strong>с</strong>питализация в <strong>с</strong>тационар для более детального<br />
об<strong>с</strong>ледования и проведения рациональной терапии.<br />
В на<strong>с</strong>тоящее время ЛНГ дифференцирует<strong>с</strong>я по<br />
инфекционной и неинфекционной этиологии. Так,<br />
<strong>с</strong>реди инфекционных причин ЛНГ, выделяют виру<strong>с</strong>ные<br />
(цитомегаловиру<strong>с</strong>ная инфекция, виру<strong>с</strong> иммунодефицита<br />
человека, гепатит, инфекция, вызванная<br />
виру<strong>с</strong>ом Эпштайн ― Барр), грибковые (кандидоз,<br />
ги<strong>с</strong>топлазмоз), паразитарные (малярия, <strong>с</strong>тронгилоидоз,<br />
ток<strong>с</strong>оплазмоз, пневмоци<strong>с</strong>тная пневмония) и<br />
бактериальные (<strong>с</strong>ину<strong>с</strong>ит, о<strong>с</strong>теомиелит, инфекционный<br />
эндокардит и т.д.), гли<strong>с</strong>тные инвазии, внелегочные<br />
формы туберкулеза. Среди неинфекционных<br />
причин требует<strong>с</strong>я и<strong>с</strong>ключение <strong>с</strong>ледующих патологий:<br />
злокаче<strong>с</strong>твенные новообразования (лимфомы,<br />
лимфогранулематоз, о<strong>с</strong>трый лейкоз, бла<strong>с</strong>тные<br />
кризы при хрониче<strong>с</strong>ком лейкозе, гепатома и др.),<br />
иммунокомплек<strong>с</strong>ные болезни (<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная кра<strong>с</strong>ная<br />
волчанка, ревматоидный артрит, ревматиче<strong>с</strong>кая лихорадки<br />
и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темные ва<strong>с</strong>кулиты). К чи<strong>с</strong>лу о<strong>с</strong>новных<br />
причин возникновения ЛНГ в подро<strong>с</strong>тковом периоде<br />
отно<strong>с</strong>ят лекар<strong>с</strong>твенную лихорадку, болезнь Крона,<br />
не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кий язвенный колит, эндокринные заболевания,<br />
гематома, <strong>с</strong>имуляция и т.д. Определенную<br />
значимо<strong>с</strong>ть при решении причин длительного<br />
непрерывного воздей<strong>с</strong>твия на организм пациента<br />
внешних причин имеет значение оценка типов лихорадки,<br />
о которых говорило<strong>с</strong>ь выше [1, 2, 4, 17].<br />
Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий пои<strong>с</strong>к у больного <strong>с</strong> ЛНГ целе<strong>с</strong>ообразно<br />
начать <strong>с</strong> выя<strong>с</strong>нения возможно<strong>с</strong>ти экзотиче<strong>с</strong>ких<br />
инфекций и инвазий (контакт <strong>с</strong> животными,<br />
выезд за границу, о<strong>с</strong>обенно в азиат<strong>с</strong>кие и африкан<strong>с</strong>кие<br />
<strong>с</strong>траны) (<strong>с</strong>м. ри<strong>с</strong>.). При положительном анамнезе<br />
показано проведение <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующих анализов.<br />
Следует отметить, что анализ на малярию проводят<br />
рутинно на первом этапе диагно<strong>с</strong>тики ЛНГ из-за продвижения<br />
данного заболевания в <strong>с</strong>еверные регионы.<br />
По<strong>с</strong>кольку более половины <strong>с</strong>лучаев ЛНГ при отно<strong>с</strong>ительно<br />
удовлетворительном <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии пациентов<br />
Ри<strong>с</strong>унок.<br />
Уровни об<strong>с</strong>ледования больных <strong>с</strong> лихорадкой нея<strong>с</strong>ного генеза [1]<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25<br />
обу<strong>с</strong>ловлены виру<strong>с</strong>ной или локализованной бактериальной<br />
инфекцией, на втором этапе об<strong>с</strong>ледования<br />
необходимо ра<strong>с</strong>ширить традиционные подходы к<br />
диагно<strong>с</strong>тике путем включения рентгенографии околоно<strong>с</strong>овых<br />
пазух и легких, туберкулиновые пробы,<br />
по возможно<strong>с</strong>ти бакпо<strong>с</strong>евы крови и мочи.<br />
Единую универ<strong>с</strong>альную <strong>с</strong>хему об<strong>с</strong>ледования ребенка<br />
<strong>с</strong> ЛНГ <strong>с</strong>оздать очень <strong>с</strong>ложно, акцент необходимо<br />
делать и на преморбидный фон пациента. При<br />
выявлении лабораторных и клиниче<strong>с</strong>ких «бактериальных<br />
признаков» важно и<strong>с</strong>ключить патологию<br />
печени (аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>, гранулематоз при болезни кошачьей<br />
царапины), почек и параректальной клетчатки,<br />
ра<strong>с</strong>ширив применяемый <strong>с</strong>пектр ультразвукового<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования об<strong>с</strong>ледованием органов малого таза.<br />
У детей дошкольного возра<strong>с</strong>та и<strong>с</strong>ключение о<strong>с</strong>теомиелита<br />
на раннем этапе возможно путем <strong>с</strong>цинтиграфии<br />
ко<strong>с</strong>тей <strong>с</strong>келета.<br />
При отрицательных результатах проведенных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
<strong>с</strong>ледующим направлением диагно<strong>с</strong>тики<br />
<strong>с</strong>тановит<strong>с</strong>я и<strong>с</strong>ключение онкологиче<strong>с</strong>кой и иммунопатологиче<strong>с</strong>кой<br />
нозологии. Проводят пункцию ко<strong>с</strong>тного<br />
мозга для и<strong>с</strong>ключения лейкоза, а также лабораторно-ин<strong>с</strong>трументальные<br />
те<strong>с</strong>ты на ревматоидные<br />
болезни (ювенильный ревматоидный артрит, <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная<br />
кра<strong>с</strong>ная волчанка в первую очередь).<br />
Значительно реже в<strong>с</strong>тречают<strong>с</strong>я другие опухолевые<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы (опухоли мозга, ко<strong>с</strong>тей, лимфогранулематоз),<br />
что требует проведения компьютерной<br />
томографии (КТ) и МРТ головы и тела [1].<br />
Специального внимания за<strong>с</strong>луживает лекар<strong>с</strong>твенная<br />
лихорадка, пред<strong>с</strong>тавляющая <strong>с</strong>обой о<strong>с</strong>обое, но<br />
редко диагно<strong>с</strong>тируемое патологиче<strong>с</strong>кое <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние<br />
[1, 3, 19]. Это фебрильное повышение температуры<br />
тела, по времени <strong>с</strong>овпадающее <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
лекар<strong>с</strong>твенных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии других<br />
причин для его возникновения. Характерной<br />
чертой лекар<strong>с</strong>твенной лихорадки и очевидным ее<br />
подтверждением являет<strong>с</strong>я купирование пирек<strong>с</strong>ии<br />
по<strong>с</strong>ле отмены «виновного» препарата (атропин, эпинефрин,<br />
левотирок<strong>с</strong>ин, изониазид и др.), при этом<br />
больной не должен иметь лихорадки в течение, по<br />
крайней мере, 72 ча<strong>с</strong>ов по<strong>с</strong>ле нормализации температуры<br />
тела. Лекар<strong>с</strong>твенная лихорадка <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я,<br />
как правило, диагнозом и<strong>с</strong>ключения, о<strong>с</strong>обенно в тех<br />
<strong>с</strong>итуациях, когда она един<strong>с</strong>твенное или о<strong>с</strong>новное<br />
проявление лекар<strong>с</strong>твенной неперено<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти [1, 19].<br />
Среди иных причин ЛНГ может быть непирогенная<br />
гипертермия у пациентов <strong>с</strong> неврологиче<strong>с</strong>кой патологией<br />
и в <strong>с</strong>емьях, <strong>с</strong>клонных к гиперопеке детей (избыточное<br />
утепление), а также у подро<strong>с</strong>тков ― фиктивная<br />
(притворная) лихорадка [1].<br />
Таким образом, учет характери<strong>с</strong>тик ЛНГ в подавляющем<br />
большин<strong>с</strong>тве позволяет очертить круг<br />
наиболее вероятных этиологиче<strong>с</strong>ких факторов (инфекционной<br />
или неинфекционной природы) формирования<br />
причинных заболеваний, уче<strong>с</strong>ть клиниче<strong>с</strong>кие<br />
параметры в каждом конкретном <strong>с</strong>лучае,<br />
подобрать рациональный подход к диагно<strong>с</strong>тике и<br />
терапии. Подробный клиниче<strong>с</strong>кий анализ лихорадки<br />
в комплек<strong>с</strong>е <strong>с</strong> анамнезом, физикальными данными и<br />
результатами дополнительных об<strong>с</strong>ледований значительно<br />
<strong>обл</strong>егчает диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий пои<strong>с</strong>к, который<br />
можно <strong>с</strong>формулировать в виде <strong>с</strong>ледующего алгоритма:<br />
<strong>с</strong>бор до<strong>с</strong>тупной диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой информации о<br />
пациенте → <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавление перечня <strong>с</strong>индромно-<strong>с</strong>ходных<br />
заболеваний → дополнительное об<strong>с</strong>ледование<br />
по индивидуальным показаниям при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии подтверждающих<br />
данных при формулировании диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />
гипотезы.<br />
В <strong>с</strong>ложных <strong>с</strong>лучаях, когда не удает<strong>с</strong>я верифицировать<br />
диагноз (в <strong>с</strong>реднем до 10%) пациентов в плане<br />
терапевтиче<strong>с</strong>кой практики можно говорить лишь<br />
о провизорном лечении. Е<strong>с</strong>ли выявляет<strong>с</strong>я положительная<br />
реакция на антибактериальную терапию,<br />
это направляет пои<strong>с</strong>к в <strong>с</strong>торону бактериальных причин<br />
ЛНГ, <strong>с</strong>нижение температуры на фоне не<strong>с</strong>тероидных<br />
противово<strong>с</strong>палительных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии<br />
реакции на антибактериальные – позволяет думать<br />
о ревматиче<strong>с</strong>кой природе заболевания. Неу<strong>с</strong>пех<br />
предше<strong>с</strong>твующих попыток оправдывает назначение<br />
короткого кур<strong>с</strong>а глюкокортико<strong>с</strong>тероидов (только по<strong>с</strong>ле<br />
пункции ко<strong>с</strong>тного мозга), положительный кратковременный<br />
ответ отмечает<strong>с</strong>я при злокаче<strong>с</strong>твенных<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ах.<br />
По нашему мнению, именно поэтапное <strong>с</strong>ледование<br />
алгоритму позволит прове<strong>с</strong>ти верификацию причин<br />
как инфекционного, так и неинфекционного варианта<br />
ЛНГ и до минимума <strong>с</strong>ократить чи<strong>с</strong>ло неу<strong>с</strong>тановленных<br />
этиологиче<strong>с</strong>ких факторов, а, <strong>с</strong>ледовательно,<br />
обе<strong>с</strong>печить широкий адекватный <strong>с</strong>пектр медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи детям.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадящий<br />
ребенок. Протоколы диагно<strong>с</strong>тики и лечения / Под общ. ред.<br />
А.А. Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. ― 3 изд. и<strong>с</strong>правл.<br />
и дополн. ― М.: ПедиатрЪ, 2017. ― 320 <strong>с</strong>. ― (Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации<br />
для педиатров / Союз педиатров Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, Науч. центр<br />
здоровья детей РАМН).<br />
2. Кокорева С.П., Головачева Т.В., Макарова А.В., Илунина Л.М.<br />
Длительные фебрильные лихорадки у детей // Вопро<strong>с</strong>ы практиче<strong>с</strong>кой<br />
педиатрии. ― 2009. ― Т. 4, №5. ― С. 62-65.<br />
3. Шайтор В.М. Лихорадка у детей. Учебное по<strong>с</strong>обие. ― СПб:<br />
Издат. Дом, 2010. ― 24 <strong>с</strong>.<br />
4. Хоменко В.Е. Лихорадка неизве<strong>с</strong>тного прои<strong>с</strong>хождения у детей:<br />
диагно<strong>с</strong>тика причин // Здоровье ребенка. ― 2013. ― №1 (44).<br />
― С. 131-134.<br />
5. Children with Complex Febrile Seizure // Journal Watch Pediatrics<br />
and Adolescent Medicine. ― 2010. ― 28.<br />
6. El-Radhi A.S., Carroll J., Klein N. (ed.) Clinical management of<br />
fever in children // Springer Berlin-Hedelberg, 2009.<br />
7. Патологиче<strong>с</strong>кая физиология: учебник для медицин<strong>с</strong>ких вузов /<br />
Под ред. А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого, и др. ― М.: Триада-Х,<br />
2000. ― 574 <strong>с</strong>.<br />
8. Федорова О.С. Лихорадка у детей: механизмы патогенеза и<br />
а<strong>с</strong>пекты терапии // Практика педиатра. ― 2012. ― №3. ― С. 14-17.<br />
9. Полякова А.С., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К., Гадлия Д.Д.<br />
Значение лихорадки у детей // Вопро<strong>с</strong>ы <strong>с</strong>овременной педиатрии. ―<br />
2015. ― №14 (2). ― С. 271-275.<br />
10. Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Творогова Т.М., Холодова И.Н.<br />
Лихорадка у детей: от <strong>с</strong>имптома к диагнозу // Медицин<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>овет.<br />
― 2017. ― №1. ― С. 212-218.<br />
11. Ключников С.О. Лихорадка и применение жаропонижающих<br />
препаратов у детей // Педиатрия. ― 2012. ― Т. 91, №4. ― С. 121-<br />
125.<br />
12. Бакрадзе М.Д., Акоева Д.Ю. Лихорадка у детей. Применение<br />
не<strong>с</strong>тероидных противово<strong>с</strong>палительных препаратов // Вопро<strong>с</strong>ы <strong>с</strong>овременной<br />
педиатрии. ― 2011. ― Т. 10, №5. ― С. 133-137.<br />
13. Тимченко В.Н., Павлова Е.Б. Современные подходы к терапии<br />
лихорадки у детей <strong>с</strong> инфекционной патологией // Педиатриче<strong>с</strong>кая<br />
фармакология. ― 2008. ― Т. 5, №5. ― С. 142-146.<br />
14. Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации. Педиатрия / Под ред. А.А. Баранова.<br />
― М.: ГЭОТАР-Медиа. ― 2009. ― 2-е изд.<br />
15. Strengell T., Uhari M., Tarkka R. et al. Antipyretic agents for<br />
preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled<br />
trial // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. ― 2009. ― 163 (9). ― P. 799-804.<br />
16. Feverish Illness in Children: Assessment and Initial Management<br />
in Children Younger Than 5 Years. National Collaborating Centre for<br />
Women’s and Children’s Health (UK). ― London: Royal College of<br />
Obstetricians & Gynaecologists (UK), 2013 May. ― National Institute<br />
for Health and Clinical Excellence: Guidance.<br />
17. Кузьмина Н.Н. Лихорадка нея<strong>с</strong>ного генеза в практике педиатра<br />
и дет<strong>с</strong>кого ревматолога / Н.Н. Кузьмина, Г.Р. Мов<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ян,<br />
Е.С. Федоров и др. // Педиатрия. — 2009. — Т. 88, №5. —<br />
С. 120-127.<br />
18. Цогоева Л.М., Снопков Ю.П., Лаврова Е.В., Павлова Е.А. Лихорадка<br />
нея<strong>с</strong>ного генеза // Медицина неотложных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний. ―<br />
2014. ― №5 (60). ― http://www.mif-ua.com/archive/article/39028.<br />
19. По<strong>с</strong>тников С.С., Ко<strong>с</strong>тылева М.Н., Грациан<strong>с</strong>кая А.Н. Лекар<strong>с</strong>твенная<br />
лихорадка // Педиатрия. ― 2011. ― Т. 90, №6. ― С. 125-<br />
129.<br />
педиатрия
26<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
УДК 616.248-053.2:371:613.6.01<br />
В.М. ДЕЛЯГИН 1 , Н.С. АКСЕНОВА 2 , И.В. КЛЮЧНИКОВА 2<br />
1<br />
Национальный научно-практиче<strong>с</strong>кий центр дет<strong>с</strong>кой гематологии, онкологии и иммунологии им.<br />
Дмитрия Рогачева МЗ РФ, 117997, г. Мо<strong>с</strong>ква, ул. Саморы Машела, д. 1<br />
2<br />
Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая поликлиника №150 Департамента Здравоохранения Мо<strong>с</strong>квы, 109451, г. Мо<strong>с</strong>ква,<br />
ул. Брати<strong>с</strong>лав<strong>с</strong>кая, д. 1<br />
Ребенок, а<strong>с</strong>тма, врач и школа<br />
Делягин Ва<strong>с</strong>илий Михайлович — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заведующий отделом клиниче<strong>с</strong>кой физиологии,<br />
тел. (495) 287-65-70, e-mail: delyagin-doktor@yandex.ru<br />
Пр<strong>обл</strong>ема непрерывного оздоровления детей <strong>с</strong> бронхиальной а<strong>с</strong>тмой (БА) и предупреждения ее при<strong>с</strong>тупов актуальна.<br />
Эту работу <strong>с</strong>ледует проводить не только в у<strong>с</strong>ловиях медицин<strong>с</strong>ких учреждений и в <strong>с</strong>емьях, но и в школе.<br />
Однако взаимодей<strong>с</strong>твие между аллергологом-иммунологом, уча<strong>с</strong>тковым педиатром, <strong>с</strong>емьей и отделением профилактиче<strong>с</strong>кой<br />
(школьно-дошкольной) медицины требует <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твования. Контроль за триггерными факторами<br />
в школе менее <strong>с</strong>трогий, чем в домашних у<strong>с</strong>ловиях. Школьный план ведения ребенка <strong>с</strong> БА должен <strong>с</strong>троить<strong>с</strong>я на<br />
о<strong>с</strong>нове профилактиче<strong>с</strong>ких мероприятий и должен преду<strong>с</strong>матривать обучение немедицин<strong>с</strong>кого коллектива школы<br />
ра<strong>с</strong>познаванию <strong>с</strong>имптомов обо<strong>с</strong>трения БА <strong>с</strong> адре<strong>с</strong>ом и телефоном обращения за эк<strong>с</strong>тренной помощью; контроль<br />
уроков физкультуры (адекватно<strong>с</strong>ть физиче<strong>с</strong>кой нагрузки <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянию ребенка, <strong>с</strong>имптомы «а<strong>с</strong>тмы напряжения», запыленно<strong>с</strong>ть<br />
помещения, провокация бронхооб<strong>с</strong>трукции при физиче<strong>с</strong>ких упражнениях на холоде); контроль за <strong>с</strong>анитарно-гигиениче<strong>с</strong>ким<br />
<strong>с</strong>одержанием школьных помещений; <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твие меню в школьной <strong>с</strong>толовой о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тям<br />
питания ребенка <strong>с</strong> БА; обучение ребенка <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ким требованиям <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти: не менять<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о <strong>с</strong>вер<strong>с</strong>тниками<br />
блюдами, <strong>с</strong>ладо<strong>с</strong>тями и т.п., избегать запыленных помещений. Программы первичной и вторичной профилактики<br />
БА в период нахождения детей и подро<strong>с</strong>тков в организованных коллективах могут быть реализованы в рамках программы<br />
школ здоровья. Требует<strong>с</strong>я взаимодей<strong>с</strong>твие медицин<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>лужбы <strong>с</strong> <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темой образования и муниципальными<br />
<strong>с</strong>труктурами.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: дети, бронхиальная а<strong>с</strong>тма, школа, программы здоровья.<br />
V.M. DELYAGIN 1 , N.S. AKSYONOVA 2 , I.V. KLYUCHNIKOVA 2<br />
1<br />
National Scientific-Research center for Children’s Hematology, Oncology and Immunology named after<br />
Dmitriy Rogachev, 1 Samora Mashel Str., Moscow, Russian Federation, 117997<br />
2<br />
Children’s Polyclinic №150, 1 Bratislavskaya Str., Moscow, Russian Federation, 109451<br />
Child, asthma, doctor and school<br />
Delyagin V.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Clinical Physiology Department, tel. (495) 287-65-70, e-mail: delyagin-doktor@yandex.ru<br />
The problem of continuous health improvement of children with bronchial asthma and prevention of its attacks is relevant.<br />
This work should be carried out not only in medical institutions and in families, but also at school. However, the interaction between<br />
an allergy doctor-immunologist, a district pediatrician, the family and the preventive (school-preschool) medicine department<br />
should be improved. Control over trigger factors at school is less strict than at home. The school plan for management<br />
of a child with asthma should be based on preventive measures. It should provide for the training of the non-medical staff of<br />
the school to recognize the symptoms of asthma exacerbation and to learn the address and emergency telephone number;<br />
organizing control over physical education lessons (adequacy of physical activity to the child’s condition, symptoms of «stress<br />
asthma», dustiness of the room, provocation of bronchial obstruction during physical exercises in the cold); control over the<br />
sanitary-hygienic maintenance of school premises; compliance of the school canteen menu with the peculiarities of feeding a<br />
child with asthma; training the child to specific safety requirements: not to exchange food or sweets with the peers, to avoid<br />
dusty premises. The programs of primary and secondary asthma prevention during the children and adolescents being in organized<br />
groups can be implemented within the framework of health schools programs. The interaction of the medical service with<br />
the education system and municipal structures is required.<br />
Key words: <strong>с</strong>hildren, bronchial asthma, school, health programs.<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27<br />
Бронхиальная а<strong>с</strong>тма (БА, J45, J46) ― <strong>с</strong>амое ча<strong>с</strong>тое<br />
хрониче<strong>с</strong>кое заболевание дет<strong>с</strong>кого и подро<strong>с</strong>ткового<br />
возра<strong>с</strong>та. В Мо<strong>с</strong>кве первичная заболеваемо<strong>с</strong>ть БА<br />
в разные годы у детей <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 1,13-1,31‰, у<br />
подро<strong>с</strong>тков 15-17 лет ― 8,9-16,8‰, ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть<br />
по этим же возра<strong>с</strong>тным группам ― 10,9-<br />
10,6‰ и 32,6-34,6‰ <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно [1]. По результатам<br />
наших об<strong>с</strong>ледований, 5283 школьников<br />
в возра<strong>с</strong>те 7-17 лет в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тном городе Северо-<br />
Запада Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть БА <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла<br />
33,0‰: <strong>с</strong>реди мальчиков ― 32,3‰, <strong>с</strong>реди девочек<br />
― 35,3‰ [2].<br />
БА являет<strong>с</strong>я одной из ведущих причин пропу<strong>с</strong>ков<br />
школьных занятий. Дети, <strong>с</strong>традающие БА, пропу<strong>с</strong>кают<br />
школьные занятия в 3 раза чаще, их у<strong>с</strong>певаемо<strong>с</strong>ть<br />
в 1,7 раза ниже, чем у здоровых детей [3,<br />
4]. Причины пропу<strong>с</strong>ков могут быть как объективные,<br />
так и <strong>с</strong>убъективные. Недо<strong>с</strong>таточный контроль<br />
над БА ведет к пропу<strong>с</strong>кам занятий. Родители по<strong>с</strong>ле<br />
<strong>с</strong>нятия при<strong>с</strong>тупов бронхооб<strong>с</strong>трукции опа<strong>с</strong>ают<strong>с</strong>я их<br />
повторения и продлевают пребывание дома. В <strong>с</strong>лучае<br />
ночного при<strong>с</strong>тупа родители нередко <strong>с</strong>читают<br />
ребенка «утомленным» и дают «время на отдых».<br />
Дети, <strong>с</strong>традающие БА, могут чув<strong>с</strong>твовать <strong>с</strong>ебя отличающими<strong>с</strong>я<br />
от <strong>с</strong>вер<strong>с</strong>тников, п<strong>с</strong>ихологиче<strong>с</strong>ки подавленными.<br />
Эти факторы отрицательно влияют на<br />
<strong>с</strong>оциальную адаптацию, у<strong>с</strong>певаемо<strong>с</strong>ть в школе и<br />
дальнейшую профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональную у<strong>с</strong>пешно<strong>с</strong>ть. Дети<br />
и подро<strong>с</strong>тки 16-25% в<strong>с</strong>его <strong>с</strong>воего времени проводят<br />
в школе [5]. В домашних у<strong>с</strong>ловиях оптимизация<br />
образа жизни, элиминация антигенов, диета, прием<br />
препаратов <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно повышают каче<strong>с</strong>тво жизни<br />
детей <strong>с</strong> БА. Аналогичный эффект <strong>с</strong>ледует ждать от<br />
<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующих мероприятий в школе, что требует<br />
межди<strong>с</strong>циплинарного взаимодей<strong>с</strong>твия.<br />
В Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии по штатному ра<strong>с</strong>пи<strong>с</strong>анию в дошкольношкольном<br />
отделении поликлиник 1 врачебная <strong>с</strong>тавка<br />
приходит<strong>с</strong>я на 1200-1500 учащих<strong>с</strong>я и 1 <strong>с</strong>тавка<br />
<strong>с</strong>реднего медработника ― на 500-600 детей. О<strong>с</strong>новная<br />
пр<strong>обл</strong>ема контроля над а<strong>с</strong>тмой в у<strong>с</strong>ловиях<br />
организованных коллективов, в том чи<strong>с</strong>ле школах,<br />
недо<strong>с</strong>таточное взаимодей<strong>с</strong>твия между аллергологом-иммунологом,<br />
уча<strong>с</strong>тковым педиатром, <strong>с</strong>емьей и<br />
отделением профилактиче<strong>с</strong>кой (школьно-дошкольной)<br />
медицины. Контроль за триггерными факторами<br />
в школе менее <strong>с</strong>трогий, чем в домашних у<strong>с</strong>ловиях.<br />
Родители чаще в<strong>с</strong>его не информируют кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ного<br />
руководителя о БА у <strong>с</strong>воего ребенка и о <strong>с</strong>тепени его<br />
готовно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельно <strong>с</strong>нимать при<strong>с</strong>туп бронхооб<strong>с</strong>трукции.<br />
Возможные задачи медицин<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>лужбы<br />
Критериями до<strong>с</strong>тижения контроля над БА являет<strong>с</strong>я<br />
не только от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие эпизодов бронхооб<strong>с</strong>трукции,<br />
но и нормальное развитие ребенка <strong>с</strong> благополучной<br />
школьной у<strong>с</strong>певаемо<strong>с</strong>тью. Пропу<strong>с</strong>ки занятий<br />
и низкая у<strong>с</strong>певаемо<strong>с</strong>ть ― признаки недо<strong>с</strong>таточного<br />
контроля над БА.<br />
Планы по оздоровлению ребенка, разработанные<br />
<strong>с</strong> учетом <strong>с</strong>анаторно-курортных у<strong>с</strong>ловий и домашних<br />
пр<strong>обл</strong>ем не могут удовлетворить школьного врача.<br />
Полноценный контроль над БА у школьника может<br />
быть только при у<strong>с</strong>ловии до<strong>с</strong>тижения контроля над<br />
а<strong>с</strong>тмой до начала школьных занятий. К началу по<strong>с</strong>ещения<br />
школы должен быть подготовлен индивидуальный<br />
план медико-педагогиче<strong>с</strong>кого наблюдения<br />
за ребенком в у<strong>с</strong>ловиях школы. Этот план не<br />
являет<strong>с</strong>я копией плана наблюдения в <strong>с</strong>емейных<br />
у<strong>с</strong>ловиях. Ни одна школа никогда и вполне обо<strong>с</strong>нованно<br />
не примет план по борьбе <strong>с</strong> БА на дому, т.к.<br />
этот план о<strong>с</strong>нован на применении поддерживающих<br />
препаратов, принимаемых ежедневно (ингаляционные<br />
<strong>с</strong>тероиды, пероральные лейкотриены и назальные<br />
<strong>с</strong>тероиды). Школы не ра<strong>с</strong>полагают ре<strong>с</strong>ур<strong>с</strong>ами<br />
для приобретения и ежедневного и<strong>с</strong>пользования<br />
<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующих препаратов. Поэтому <strong>с</strong>емья должна<br />
обе<strong>с</strong>печить наличие у ребенка ингалятора для<br />
эк<strong>с</strong>тренной помощи, а в школьный план должны<br />
быть включены заверенные ин<strong>с</strong>трукции лечащего<br />
врача и разрешение родителей/опекунов по и<strong>с</strong>пользованию<br />
ингаляторов и препаратов эк<strong>с</strong>тренной<br />
помощи. Школы должны иметь у<strong>с</strong>тановленную форму<br />
обмена информацией между лечащим врачом,<br />
школьным врачом и пер<strong>с</strong>оналом школы. Указанная<br />
форма должна обновлять<strong>с</strong>я дважды в год.<br />
В плане должны быть преду<strong>с</strong>мотрены:<br />
• обучение немедицин<strong>с</strong>кого коллектива школы<br />
ра<strong>с</strong>познаванию <strong>с</strong>имптомов обо<strong>с</strong>трения БА <strong>с</strong> адре<strong>с</strong>ом<br />
и телефоном обращения за эк<strong>с</strong>тренной помощью;<br />
• контроль уроков физкультуры (адекватно<strong>с</strong>ть<br />
физиче<strong>с</strong>кой нагрузки <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянию ребенка, <strong>с</strong>имптомы<br />
«а<strong>с</strong>тмы напряжения», запыленно<strong>с</strong>ть помещения,<br />
провокация бронхооб<strong>с</strong>трукции при физиче<strong>с</strong>ких<br />
упражнениях на холоде);<br />
• контроль за <strong>с</strong>анитарно-гигиениче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>одержанием<br />
школьных помещений;<br />
• <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твие меню в школьной <strong>с</strong>толовой о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тям<br />
питания ребенка <strong>с</strong> БА;<br />
• обучение ребенка <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ким требованиям<br />
<strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти: не менять<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о <strong>с</strong>вер<strong>с</strong>тниками блюдами,<br />
<strong>с</strong>ладо<strong>с</strong>тями и т.п., избегать запыленных помещений.<br />
Таким образом, школьный план ведения ребенка<br />
<strong>с</strong> БА должен <strong>с</strong>троить<strong>с</strong>я на о<strong>с</strong>нове профилактиче<strong>с</strong>ких<br />
мероприятий.<br />
Внутришкольные экологиче<strong>с</strong>кое пр<strong>обл</strong>емы<br />
Как и <strong>с</strong> внутридомовыми пр<strong>обл</strong>емами, невозможно<br />
признать, что <strong>с</strong>амо по <strong>с</strong>ебе <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние <strong>с</strong>реды<br />
пребывания в школе или одного кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ного помещения<br />
― един<strong>с</strong>твенное у<strong>с</strong>ловие <strong>с</strong>охранения здоровья<br />
ребенка <strong>с</strong> БА. Тем не менее, об<strong>с</strong>тановка в школе<br />
может быть значимым резервуаром поллютантов и<br />
аллергенов [6, 7, 8].<br />
В воздухе школьных помещений обнаруживают<strong>с</strong>я<br />
те же аллергены, что и в квартирах: пыльца<br />
ра<strong>с</strong>тений, антигены тараканов (Blag 1 and Blag 2),<br />
кошек (Feld 1), <strong>с</strong>обак (Canf 1), мышей (Musm 1 и<br />
протеин мышиной мочи), клещей (Derf 1 и Derp 1),<br />
пле<strong>с</strong>ени [9]. Концентрация различных аллергенов<br />
в школах варьирует. Но концентрация в воздухе<br />
пыли и аллергенов пле<strong>с</strong>ени может превышать рубеж,<br />
за которым начинают<strong>с</strong>я тяжелые о<strong>с</strong>ложнения<br />
[10]. Вы<strong>с</strong>окая концентрация в школьном воздухе<br />
аллергенов <strong>с</strong>обак и кошек до<strong>с</strong>тигает<strong>с</strong>я за <strong>с</strong>чет их<br />
па<strong>с</strong><strong>с</strong>ивного перено<strong>с</strong>а детьми, в чьем домашнем<br />
окружении находят<strong>с</strong>я эти животные [11], наличием<br />
в школах аквариумов, «живых уголков» и т.д.<br />
Не возникает <strong>с</strong>омнений о роли в развитии о<br />
обо<strong>с</strong>трении БА грибковых аллергенов в воздухе<br />
школьно-дошкольных помещений [12, 13, 14].<br />
Аллергены грибков <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обны вызвать как IgEзави<strong>с</strong>имый,<br />
так и IgE-незави<strong>с</strong>имый прово<strong>с</strong>палительный<br />
и иммунный ответы. Это разнообразие<br />
реакций на грибки обу<strong>с</strong>ловлено не только аллергенами<br />
грибков, но и выделяемыми грибками биологиче<strong>с</strong>ки<br />
активными <strong>с</strong>оединениями (например,<br />
β-1,3-глюканы). Кроме того, грибки <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обны<br />
оказывать адьювантный эффект на аллергиче<strong>с</strong>кую<br />
реакцию [15].<br />
педиатрия
28<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Кроме того, дети в школе активны. Их игры, о<strong>с</strong>обенно<br />
в холодное время года, когда возра<strong>с</strong>тает<br />
время пребывания в помещениях, неизбежно <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я<br />
увеличением концентрации пыли в<br />
воздухе. В школах <strong>с</strong> недо<strong>с</strong>таточной вентиляцией,<br />
избыточным количе<strong>с</strong>твом учащих<strong>с</strong>я, ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть<br />
БА выше. По нашим данным, ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть<br />
БА в лицей<strong>с</strong>кой школе <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла 33,1‰<br />
(близко к <strong>с</strong>реднему показателю в общей популяции<br />
об<strong>с</strong>ледованных нами школьников). Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть<br />
БА в наиболее переполненной школе была<br />
45,8‰, что выше, чем в общей популяции школьников:<br />
29,05‰; p
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29<br />
УДК 616.314.9-08<br />
Т.С. ГАВРИЛЬЧИК, Г.Р. РУВИНСКАЯ<br />
Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,<br />
ул. Бутлерова, д. 36<br />
Современные методы<br />
эндодонтиче<strong>с</strong>кого лечения молочных зубов<br />
Гаврильчик Татьяна Сергеевна — ординатор кафедры терапевиче<strong>с</strong>кой, дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>томатологии и ортодонтии, e-mail: umnica-91@yandex.ru<br />
В <strong>с</strong>татье ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривает<strong>с</strong>я одна из актуальнейших пр<strong>обл</strong>ем дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>томатологии — эндодонтиче<strong>с</strong>кое лечение<br />
пульпитов и периодонтитов в молочных зубах. О<strong>с</strong>новные задачи лечения молочных зубов заключают<strong>с</strong>я в<br />
у<strong>с</strong>транении во<strong>с</strong>палительного очага и, тем <strong>с</strong>амым, боли, профилактика периодонтита и других одонтогенных во<strong>с</strong>палительных<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов, во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление функции и формы зуба, <strong>с</strong>оздание у<strong>с</strong>ловий для правильного формирования<br />
молочного зуба и <strong>с</strong>воевременной физиологиче<strong>с</strong>кой резорбции корней временных зубов. На <strong>с</strong>егодняшний день<br />
эндодонтиче<strong>с</strong>кое лечение в дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>томатологии преду<strong>с</strong>матривает прямое покрытие пульпы, пульпотомию и<br />
пульпэктомию. В лекции разобраны конкретные показания и противопоказания к применению каждого из методов,<br />
этапы их проведения, а также и<strong>с</strong>пользуемые терапевтиче<strong>с</strong>кие агенты и их <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва. Материал базирует<strong>с</strong>я на<br />
имеющих<strong>с</strong>я в отече<strong>с</strong>твенной и зарубежной литературе <strong>с</strong>овременных пред<strong>с</strong>тавлениях по данной пр<strong>обл</strong>еме.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: пульпит молочных зубов, периодонтит молочных зубов, пульпотомия, пульпэктомия.<br />
T.S. GAVRILCHIK, G.R. RUVINSKAYA<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
Modern methods<br />
of endodontic treatment of milk teeth<br />
Gavrilchik T.S. — resident of the Department of Therapeutic, Children's Stomatology and Orthodontics, e-mail: umnica-91@yandex.ru<br />
The article discusses one of the most urgent problems of pediatric dentistry ― endodontic treatment of pulpitis and periodontitis<br />
in deciduous teeth. The main objective of deciduous teeth treatment is to eliminate the inflammatory nidus and pain,<br />
to prevent periodontitis and other odontogenic inflammatory processes, to restore the function and shape of the tooth, to create<br />
conditions for the proper formation of a deciduous tooth and for the timely physiological resorption of deciduous teeth roots.<br />
Today, endodontic treatment in pediatric dentistry provides for direct pulp capping, pulpotomy and pulpectomy. The article discusses<br />
specific indications and contraindications of each method, the stages of implementation, as well as the used therapeutic<br />
agents and their properties. The material is based on the modern views on this issue, presented in the available Russian and<br />
foreign literature.<br />
Key words: deciduous teeth pulpitis, deciduous teeth periodontitis, pulpotomy, pulpectomy.<br />
Пр<strong>обл</strong>ема о<strong>с</strong>ложнений карие<strong>с</strong>а зубов, в первую<br />
очередь во<strong>с</strong>паления пульпы и периодонта, являет<strong>с</strong>я<br />
одним из актуальных вопро<strong>с</strong>ов дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>томатологии.<br />
Не<strong>с</strong>воевременное и неэффективное лечение,<br />
большой объем поражения при заболеваниях пульпы<br />
молочных зубов зача<strong>с</strong>тую приводит к тяжелым<br />
о<strong>с</strong>ложнениям <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны периапикальных тканей и<br />
в<strong>с</strong>его дет<strong>с</strong>кого организма [1]. Тактика лечения во<strong>с</strong>паления<br />
пульпы и периодонта зубов в<strong>с</strong>егда должна<br />
быть направлена на <strong>с</strong>охранение зуба и у<strong>с</strong>транение<br />
очагов хрониче<strong>с</strong>кой инфекции [2], однако<br />
клинико-морфологиче<strong>с</strong>кие о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти пульпитов<br />
и периодонтитов молочных зубов обу<strong>с</strong>ловливают<br />
трудно<strong>с</strong>ти, в<strong>с</strong>тающие перед дет<strong>с</strong>ким врачом ― <strong>с</strong>томатологом<br />
при выборе методов и <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв лечения.<br />
Методы лечения пульпитов молочных зубов<br />
О<strong>с</strong>новной задачей лечения пульпитов являет<strong>с</strong>я<br />
у<strong>с</strong>транение во<strong>с</strong>палительного очага в поло<strong>с</strong>ти зуба<br />
и, <strong>с</strong>амое главное, боли, а кроме того ― профилактика<br />
в<strong>с</strong>ех одонтогенных во<strong>с</strong>палительных проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов,<br />
во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление функции и формы зуба. Так-<br />
педиатрия
30<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
же, в дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>томатологиче<strong>с</strong>кой практике важным<br />
являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>оздание у<strong>с</strong>ловия для правильного формирования<br />
молочного зуба и возра<strong>с</strong>тной физиологиче<strong>с</strong>кой<br />
резорбции корней молочных зубов [3].<br />
На <strong>с</strong>егодняшний день принята <strong>с</strong>ледующая концепция<br />
лечения пульпитов в дет<strong>с</strong>ком возра<strong>с</strong>те:<br />
1. Прямое покрытие пульпы ― биологиче<strong>с</strong>кий<br />
(кон<strong>с</strong>ервативный) метод. Метод <strong>с</strong>охранения жизне<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти<br />
в<strong>с</strong>ей пульпы, обе<strong>с</strong>печивающий физиологиче<strong>с</strong>кие<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> развитием зуба;<br />
2. Пульпотомия ― витальная ампутация. Метод<br />
заключает<strong>с</strong>я в удалении <strong>с</strong>амой инфицированной<br />
коронковой ча<strong>с</strong>ти пульпы и <strong>с</strong>охранении корневой<br />
ее ча<strong>с</strong>ти для дальнейшего развития зуба. Различают<br />
ча<strong>с</strong>тичную, полную (цервикальную) и вы<strong>с</strong>окую<br />
(глубокую) пульпотомию;<br />
3. Пульпэктомия (пульпоэк<strong>с</strong>тракция) ― витальная<br />
эк<strong>с</strong>тирпация. Метод полного удаления пульпы<br />
под о<strong>без</strong>боливанием <strong>с</strong> дальнейшим пломбированием<br />
каналов.<br />
О<strong>с</strong>новными факторами, влияющими на планирование<br />
лечения зубов <strong>с</strong> патологией пульпы и периапикальных<br />
тканей, являют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние пульпы и<br />
<strong>с</strong>тепень формирования корня [4]. Любое лечение<br />
пульпитов у детей начинает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о <strong>с</strong>ледующих этапов:<br />
<strong>с</strong>бор анамнеза, диагно<strong>с</strong>тика, ане<strong>с</strong>тезия, изоляция,<br />
некрэктомия. Дальнейшее лечение продолжает<strong>с</strong>я<br />
в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от клиниче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>итуации.<br />
Лечение обратимого пульпита молочных зубов<br />
(как в <strong>с</strong>формированных, так и в не<strong>с</strong>формированных<br />
зубах).<br />
Кон<strong>с</strong>ервативное лечение витальной пульпы у детей<br />
требует проведения <strong>с</strong>пецифичных процедур,<br />
цели которых отличают<strong>с</strong>я от задач терапии в <strong>с</strong>лучае<br />
взро<strong>с</strong>лых пациентов [2, 5]:<br />
― важно, чтобы временный зуб о<strong>с</strong>тавал<strong>с</strong>я в зубном<br />
ряду, <strong>с</strong>охраняя мезиально-ди<strong>с</strong>тальное ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тояние<br />
и вертикальный размер окклюзии, обу<strong>с</strong>лавливающие<br />
физиологиче<strong>с</strong>ки нормальное прорезывание<br />
по<strong>с</strong>тоянных зубов, а также предотвращая развитие<br />
парафункциональных привычек;<br />
― <strong>с</strong>охранение витально<strong>с</strong>ти пульпы временных<br />
зубов являет<strong>с</strong>я важным <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твом предотвращения<br />
ри<strong>с</strong>ка периапикальных поражений, которые могут<br />
негативно <strong>с</strong>казать<strong>с</strong>я на развитии по<strong>с</strong>тоянных зубов.<br />
Итак, е<strong>с</strong>ли в анамнезе жалобы от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют или<br />
отмечает<strong>с</strong>я появление боли не дольше <strong>с</strong>уток назад,<br />
при этом зуб заболел впервые, то можно говорить<br />
об обратимом пульпите. В ответ на температурный<br />
раздражитель (холод) возникает резкая боль, которая<br />
<strong>с</strong>разу проходит по<strong>с</strong>ле удаления раздражителя.<br />
При лечении обратимого пульпита применяют<br />
методы прямого покрытия пульпы, ча<strong>с</strong>тичную или<br />
полную пульпотомию.<br />
Метод прямого покрытия пульпы<br />
Процедура прямого покрытия определяет<strong>с</strong>я Американ<strong>с</strong>кой<br />
А<strong>с</strong><strong>с</strong>оциацией Эндодонти<strong>с</strong>тов как лечение<br />
обнаженного уча<strong>с</strong>тка витальной пульпы путем<br />
герметичного закрытия раны <strong>с</strong>томатологиче<strong>с</strong>ким<br />
материалом, таким как гидрок<strong>с</strong>ид кальция или минеральный<br />
триок<strong>с</strong>ид агрегат (МТА), <strong>с</strong> целью <strong>обл</strong>егчения<br />
формирования репаративного дентина и <strong>с</strong>охранения<br />
жизне<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти пульпы. Как правило,<br />
применяет<strong>с</strong>я при <strong>с</strong>лучайном в<strong>с</strong>крытии пульпы. Может<br />
применять<strong>с</strong>я в не<strong>с</strong>формированных по<strong>с</strong>тоянных<br />
зубах у детей, а также за 1-2 года до их е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенной<br />
<strong>с</strong>мены [6].<br />
Техника выполнения прямого покрытия<br />
пульпы:<br />
1. О<strong>без</strong>боливание.<br />
2. Изоляция операционного поля (коффердам,<br />
раббердам).<br />
3. Визуальная оценка клиниче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
пульпы и размера «в<strong>с</strong>крытой точки». Размер в<strong>с</strong>крытия<br />
в диаметре не должен превышать 1 мм, кровотечение<br />
должно бы<strong>с</strong>тро <strong>с</strong>амопроизвольно о<strong>с</strong>танавливать<strong>с</strong>я,<br />
дентин вокруг «в<strong>с</strong>крытой точки» должен<br />
быть интактным.<br />
4. Ирригация кариозной поло<strong>с</strong>ти изотониче<strong>с</strong>ким<br />
ра<strong>с</strong>твором, <strong>с</strong>лабыми анти<strong>с</strong>ептиками.<br />
5. Вы<strong>с</strong>ушивание операционного поля <strong>с</strong>терильными<br />
тампонами.<br />
6. Нане<strong>с</strong>ение кальций-гидрок<strong>с</strong>ид <strong>с</strong>одержащего<br />
препарата <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким рН на пульпу.<br />
7. Изолирующая прокладка.<br />
8. Финальная ре<strong>с</strong>таврация зуба.<br />
Критерии у<strong>с</strong>пешно<strong>с</strong>ти проведенного лечения: от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют<br />
клиниче<strong>с</strong>кие и рентгенологиче<strong>с</strong>кие признаки<br />
во<strong>с</strong>паления пульпы, на рентгенологиче<strong>с</strong>ком<br />
<strong>с</strong>нимке ― признаки формирования дентинного мо<strong>с</strong>тика.<br />
Результаты лечения данными кон<strong>с</strong>ервативными<br />
методами оценивают<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>роки 2-6 ме<strong>с</strong>яцев.<br />
Проведение методов <strong>с</strong>охранения жизне<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти<br />
пульпы у молочных зубов <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует их<br />
функционированию до физиологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>мены,<br />
профилактике о<strong>с</strong>ложнений в периодонте и альвеолярной<br />
ко<strong>с</strong>ти, позволяет полноценно завершить<br />
формирование по<strong>с</strong>тоянных зубов [7].<br />
Противопоказанием для и<strong>с</strong>пользования данного<br />
метода являет<strong>с</strong>я активная резорбция корней молочных<br />
зубов, декомпен<strong>с</strong>ированная форма карие<strong>с</strong>а<br />
зубов, низкие показатели не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кой рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти<br />
дет<strong>с</strong>кого организма. Е<strong>с</strong>ли в течение 3-5<br />
минут прои<strong>с</strong>ходит <strong>с</strong>понтанный гемо<strong>с</strong>таз, то это признак<br />
обратимого пульпита. Е<strong>с</strong>ли за у<strong>с</strong>тановленное<br />
время гемо<strong>с</strong>таз не прои<strong>с</strong>ходит, то необходимо выполнить<br />
ампутацию пульпы. О<strong>с</strong>новой метода являет<strong>с</strong>я<br />
ампутация пульпы до того уровня, где удает<strong>с</strong>я<br />
до<strong>с</strong>тичь адекватный гемо<strong>с</strong>таз (ча<strong>с</strong>тичная или полная<br />
пульпотомия).<br />
Пульпотомия<br />
Пульпотомия молочных зубов являет<strong>с</strong>я предметом<br />
научных ди<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>ий в <strong>с</strong>овременной литературе<br />
в течение по<strong>с</strong>ледних де<strong>с</strong>ятилетий. Неоднократно<br />
вы<strong>с</strong>казывали<strong>с</strong>ь рекомендации о целе<strong>с</strong>ообразно<strong>с</strong>ти<br />
замены этого метода на пульпэктомию. Однако<br />
<strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти, возникающие при каче<strong>с</strong>твенном очищении<br />
и обтурации корневых каналов молочных зубов<br />
из-за их анатомиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>троения (перешейки,<br />
многочи<strong>с</strong>ленные ана<strong>с</strong>томозы, лентовидные про<strong>с</strong>веты,<br />
ответвления, латеральные канальцы), различные<br />
поведенче<strong>с</strong>кие реакции детей, не позволяют<br />
врачам-<strong>с</strong>томатологам отказать<strong>с</strong>я от этой, наиболее<br />
про<strong>с</strong>той, техники пульпотомии. Суще<strong>с</strong>твует <strong>с</strong>ледующее<br />
теоретиче<strong>с</strong>кое обо<strong>с</strong>нование ампутационных<br />
методов: ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ки коронковая пульпа в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
ме<strong>с</strong>та в<strong>с</strong>крытия поло<strong>с</strong>ти зуба, как правило,<br />
во<strong>с</strong>палена и заполнена микроорганизмами, а в корневых<br />
каналах она может о<strong>с</strong>тавать<strong>с</strong>я не измененной,<br />
не во<strong>с</strong>паленной, и, <strong>с</strong>ледовательно, может быть<br />
излечена [1, 2].<br />
Ча<strong>с</strong>тичная или полная пульпотомия, <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но<br />
определению Американ<strong>с</strong>кой А<strong>с</strong><strong>с</strong>оциации Эндодонти<strong>с</strong>тов,<br />
пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой хирургиче<strong>с</strong>кое удаление<br />
коронковой ча<strong>с</strong>ти живой пульпы <strong>с</strong> целью <strong>с</strong>охра-<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31<br />
нения жизне<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти о<strong>с</strong>тавшей<strong>с</strong>я коронковой и<br />
корневой ее ча<strong>с</strong>тей. О<strong>с</strong>новной задачей проведения<br />
ча<strong>с</strong>тичной пульпотомии являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>охранение здоровых<br />
подлежащих тканей и удаление во<strong>с</strong>паленных<br />
тканей таким образом, чтобы обе<strong>с</strong>печить заживление<br />
обнаженного уча<strong>с</strong>тка и формирование поверх<br />
него дентинного мо<strong>с</strong>тика.<br />
Показания к ча<strong>с</strong>тичной пульпотомии:<br />
1. Жалоб на боль нет, единичный кратковременный<br />
эпизод боли.<br />
2. Поло<strong>с</strong>ть на апрок<strong>с</strong>имальной поверхно<strong>с</strong>ти молочного<br />
моляра, во<strong>с</strong>паление де<strong>с</strong>невого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>очка.<br />
3. На рентгенограмме нет <strong>с</strong>ообщения кариозной<br />
поло<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> пульпарной камерой.<br />
4. По<strong>с</strong>ле ампутации ― <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельный гемо<strong>с</strong>таз<br />
за 3-5 мин.<br />
Показания к полной пульпотомии:<br />
1. Единичный эпизод боли ― не более <strong>с</strong>уток назад.<br />
2. На рентгенограмме толщина дентина между<br />
кариозной поло<strong>с</strong>тью и поло<strong>с</strong>тью зуба не менее<br />
1 мм.<br />
3. По<strong>с</strong>ле ампутации ― <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельный гемо<strong>с</strong>таз<br />
за 3-5 мин.<br />
Техника выполнения метода витальной<br />
пульпотомии:<br />
1. Рентгенография зуба.<br />
2. О<strong>без</strong>боливание.<br />
3. Изоляция операционного поля (коффердам,<br />
раббердам).<br />
4. Препарирование кариозной поло<strong>с</strong>ти, удаление<br />
в<strong>с</strong>его инфицированного дентина.<br />
5. Ра<strong>с</strong>крытие поло<strong>с</strong>ти зуба. Обычно производит<strong>с</strong>я<br />
шаровидным или фи<strong>с</strong><strong>с</strong>урным бором (либо на низкой<br />
<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти, либо на вы<strong>с</strong>окой, но <strong>с</strong> водяным охлаждением).<br />
6. Ампутация коронковой пульпы. Обычно производит<strong>с</strong>я<br />
шаровидным бором или о<strong>с</strong>трым эк<strong>с</strong>каватором<br />
до у<strong>с</strong>тьев корневых каналов.<br />
7. Оценка и контроль гемо<strong>с</strong>таза. Поло<strong>с</strong>ть зуба<br />
<strong>с</strong>начала промывает<strong>с</strong>я ди<strong>с</strong>тиллированной водой и<br />
вы<strong>с</strong>ушивает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>терильными ватными шариками.<br />
Затем на у<strong>с</strong>тья корневых каналов накладывают<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>терильные ватные шарики, чуть <strong>с</strong>моченные ди<strong>с</strong>тиллированной<br />
водой, а поверх них прижимают<strong>с</strong>я<br />
(плотно, <strong>с</strong> давлением) <strong>с</strong>ухие ватные шарики. Через<br />
2-3 минуты в<strong>с</strong>е шарики удаляют<strong>с</strong>я. Гемо<strong>с</strong>таз также<br />
может быть до<strong>с</strong>тигнут <strong>с</strong> применением кровоо<strong>с</strong>танавливающих<br />
препаратов (<strong>с</strong>ульфат железа или оки<strong>с</strong>ь<br />
алюминия) /электрокоагуляции/лазера в пределах<br />
40-60 <strong>с</strong>екунд.<br />
Е<strong>с</strong>ли гемо<strong>с</strong>таз на<strong>с</strong>тупил, коагулированная кровь<br />
удаляет<strong>с</strong>я из пульповой камеры водной <strong>с</strong>труей,<br />
оценивает<strong>с</strong>я каче<strong>с</strong>тво выполненной ампутации. Далее<br />
можно переходить к <strong>с</strong>ледующему этапу пульпотомии.<br />
Однако, <strong>с</strong>ильное, длительное кровотечение<br />
<strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о во<strong>с</strong>палении, гиперемии корневой<br />
пульпы, ее дегенеративных изменениях, а это<br />
уже требует изменения метода лечения. В данном<br />
<strong>с</strong>лучае можно прове<strong>с</strong>ти пульпэктомию или ра<strong>с</strong><strong>с</strong>мотреть<br />
вариант удаления зуба.<br />
8. Терапевтиче<strong>с</strong>кий агент (20% <strong>с</strong>ульфат железа,<br />
или МТА, или Биодентин) [8].<br />
9. Финальная ре<strong>с</strong>таврация.<br />
В каче<strong>с</strong>тве терапевтиче<strong>с</strong>кого агента минерал<br />
триок<strong>с</strong>ид агрегат (MTA) признан эталонным материалом<br />
для кон<strong>с</strong>ервативного <strong>с</strong>охранения витально<strong>с</strong>ти<br />
пульпы при пульпотомии временных зубов [9, 10].<br />
МТА применяет<strong>с</strong>я при до<strong>с</strong>тигнутом <strong>с</strong>понтанном гемо<strong>с</strong>тазе,<br />
поэтому МТА накладывает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>разу по<strong>с</strong>ле<br />
о<strong>с</strong>тановки кровотечения (через 40-60 <strong>с</strong>ек). Затем<br />
накладывает<strong>с</strong>я СИЦ (<strong>с</strong>текло-иономерный цемент) в<br />
каче<strong>с</strong>тве изолирующей прокладки и далее ― по<strong>с</strong>тоянная<br />
ре<strong>с</strong>таврация.<br />
Биодентин ― это цемент, отно<strong>с</strong>ящий<strong>с</strong>я к тому же<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>у, что и MTA: этот новый материал на о<strong>с</strong>нове<br />
<strong>с</strong>иликата кальция демон<strong>с</strong>трирует физиче<strong>с</strong>кие<br />
и химиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва, <strong>с</strong>ходные <strong>с</strong> характери<strong>с</strong>тиками<br />
некоторых производных портландцемента.<br />
С биологиче<strong>с</strong>кой точки зрения он <strong>обл</strong>адает хорошей<br />
<strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тимо<strong>с</strong>тью и <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обен вызывать отложение<br />
реактивного дентина за <strong>с</strong>чет <strong>с</strong>тимулирования<br />
активно<strong>с</strong>ти одонт<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тов, а также репаративного<br />
дентина ― за <strong>с</strong>чет дифференцировки клеток. Вы<strong>с</strong>окая<br />
<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть полимеризации материала позволяет<br />
и<strong>с</strong>пользовать его как для немедленного во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления<br />
коронки, так и для покрытия пульпы <strong>без</strong> ри<strong>с</strong>ка<br />
ухудшения его эк<strong>с</strong>плуатационных характери<strong>с</strong>тик<br />
[11].<br />
Тактика лечения при обратимом пульпите<br />
временных зубов <strong>с</strong> физиологиче<strong>с</strong>кой резорбцией:<br />
― При обратимом пульпите моляров <strong>с</strong> начавшей<strong>с</strong>я<br />
резорбцией можно ограничить<strong>с</strong>я некрэктомией,<br />
не проводя ампутацию пульпы, поло<strong>с</strong>ть при этом<br />
во<strong>с</strong><strong>с</strong>танавливают либо СИЦ, либо препаратом Биодентин,<br />
либо ЦОЭ (цинк-ок<strong>с</strong>ид-эвгенольным) цементом.<br />
― При в<strong>с</strong>крытии поло<strong>с</strong>ти зуба возможно тотальное<br />
во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление цинк-ок<strong>с</strong>ид-эвгенольным цементом<br />
либо Биодентином.<br />
Лечение необратимого пульпита молочных<br />
зубов<br />
Необратимый пульпит характеризует<strong>с</strong>я <strong>с</strong>амопроизвольной<br />
ноющей болью, возникающей не первый<br />
раз. Болевые ощущения провоцирует прием<br />
не только холодной, но и горячей пищи, во время<br />
жевания боль у<strong>с</strong>иливает<strong>с</strong>я. В <strong>с</strong>лучае необратимого<br />
пульпита молочного зуба <strong>с</strong>о <strong>с</strong>формированными<br />
корнями проводит<strong>с</strong>я полная пульпэк<strong>с</strong>тракция, медобработка<br />
и пломбирование корневых каналов<br />
[12]. Обтурацию проводят препаратами на о<strong>с</strong>нове<br />
гидрооки<strong>с</strong>и кальция (на ма<strong>с</strong>ляной о<strong>с</strong>нове ― Витапек<strong>с</strong>,<br />
Метапек<strong>с</strong>) или цинк-ок<strong>с</strong>ид-эвгенольной па<strong>с</strong>той<br />
<strong>без</strong> формальдегида (для долго<strong>с</strong>тоящих зубов).<br />
Лечение пульпита временных зубов методом пульпэктомии<br />
― это удаление коронковой и корневой<br />
пульпы под о<strong>без</strong>боливанием.<br />
Техника выполнения полной пульпэктомии:<br />
1. Рентгенография зуба.<br />
2. О<strong>без</strong>боливание.<br />
3. Изоляция операционного поля (коффердама,<br />
раббердам).<br />
4. Препарирование кариозной поло<strong>с</strong>ти, удаление<br />
в<strong>с</strong>его инфицированного дентина.<br />
5. Ра<strong>с</strong>крытие поло<strong>с</strong>ти зуба и ампутация коронковой<br />
пульпы. Обычно ампутация производит<strong>с</strong>я шаровидным<br />
бором (на вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти) или о<strong>с</strong>трым<br />
эк<strong>с</strong>каватором.<br />
6. Полная пульпэк<strong>с</strong>тракция. Механиче<strong>с</strong>кая и медикаментозная<br />
обработка корневых каналов. Подходы<br />
и принципы препарирования корневых каналов<br />
молочных и по<strong>с</strong>тоянных зубов не отличают<strong>с</strong>я,<br />
и должны <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовать <strong>с</strong>овременным эндодонти-<br />
педиатрия
32<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Таблица 1.<br />
Лечение пульпитов молочных зубов<br />
Обратимый пульпит<br />
Зубы <strong>с</strong><br />
не<strong>с</strong>формированными<br />
и <strong>с</strong>формированными<br />
корнями<br />
Зубы <strong>с</strong><br />
физиологиче<strong>с</strong>кой<br />
резорбцией<br />
Зубы <strong>с</strong><br />
не<strong>с</strong>формированными<br />
корнями<br />
Необратимый пульпит<br />
Зубы <strong>с</strong>о<br />
<strong>с</strong>формированными<br />
корнями<br />
Зубы <strong>с</strong><br />
физиологиче<strong>с</strong>кой<br />
резорбцией<br />
Прямое покрытие<br />
Ча<strong>с</strong>тичная<br />
пульпотомия<br />
Полная пульпотомия<br />
Некрэктомия<br />
<strong>без</strong> ампутации<br />
Полная<br />
пульпотомия<br />
Полная<br />
пульпоэк<strong>с</strong>тракция<br />
Эк<strong>с</strong>тракция зуба<br />
Полная<br />
пульпоэк<strong>с</strong>тракция<br />
Полная пульпотомия<br />
Эк<strong>с</strong>тракция зуба<br />
1.О<strong>без</strong>боливание и изоляция<br />
2. Некрэктомия<br />
3. Пульпотомия (в<strong>с</strong>крытой точки,<br />
ча<strong>с</strong>тичная или полная)<br />
4. Гемо<strong>с</strong>таз (<strong>с</strong>понтанный за 3-5 минут)<br />
5. Терапевтиче<strong>с</strong>кий агент и изоляция:<br />
20% <strong>с</strong>ульфат железа + ЦОЭ-цемент<br />
(IRM) либо:<br />
МТА + СИЦ либо:<br />
Биодентин<br />
6. Корональная герметизация<br />
1. О<strong>без</strong>боливание и изоляция<br />
2. Некрэктомия<br />
3. Ампутация и пульпоэк<strong>с</strong>тракция<br />
4. Обработка и обтурация корневых<br />
каналов (ЦОЭ-па<strong>с</strong>та, Метапек<strong>с</strong>)<br />
5. Корональная герметизация<br />
1. О<strong>без</strong>боливание и<br />
изоляция<br />
2. Некрэктомия<br />
3. Пульпотомия<br />
полная<br />
4. Терапевтиче<strong>с</strong>кий<br />
агент и изоляция:<br />
а. 20% <strong>с</strong>ульфат<br />
железа + ЦОЭцемент<br />
(IRM) либо:<br />
б. Биодентин<br />
5. Корональная<br />
герметизация<br />
че<strong>с</strong>ким требованиям. Необходимо помнить некоторые<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти [13]:<br />
― В молочных зубах для ра<strong>с</strong>ширения у<strong>с</strong>тьев и<br />
корональной трети каналов могут и<strong>с</strong>пользовать<strong>с</strong>я<br />
боры типа Гейт<strong>с</strong>-глиден либо вращающие<strong>с</strong>я у<strong>с</strong>тьевые<br />
никель-титановые ин<strong>с</strong>трументы типа PreRaCe и<br />
ProFile;<br />
― Рабочая длина у<strong>с</strong>танавливает<strong>с</strong>я на 2-3 мм короче<br />
рентгенологиче<strong>с</strong>кой верхушки в молочных зубах<br />
<strong>с</strong> начавшей<strong>с</strong>я резорбции корней;<br />
― Необходимо о<strong>с</strong>обое внимание уделить медикаментозной<br />
обработке и очищению каналов (ирригация<br />
2,5-3% ра<strong>с</strong>твором гипохлорита натрия), т.к. в<br />
молочных молярах в<strong>с</strong>егда имеет<strong>с</strong>я большое количе<strong>с</strong>тво<br />
боковых ответвлений и перешейков. Корневые<br />
каналы молочных моляров обычно ра<strong>с</strong>ширяют<strong>с</strong>я<br />
до №25-30, корневые каналы фронтальных зубов<br />
иногда обрабатывают<strong>с</strong>я до №80-100. Вы<strong>с</strong>ушивание<br />
производит<strong>с</strong>я бумажными штифтами <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующего<br />
размера.<br />
7. Пломбирование каналов. Пломбируют каналы<br />
молочных зубов ра<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывающими<strong>с</strong>я па<strong>с</strong>тами. Традиционной<br />
являет<strong>с</strong>я цинк-ок<strong>с</strong>ид-эвгеноловая па<strong>с</strong>та<br />
(<strong>без</strong> формальдегида), Vitapex, Метапек<strong>с</strong>, <strong>с</strong>одержащие<br />
гидрок<strong>с</strong>ид кальция и йодоформ. Обтурация<br />
каналов нера<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывающими<strong>с</strong>я материалами, как,<br />
например, фо<strong>с</strong>фат-цемент, гуттаперчевые штифты,<br />
в молочных зубах противопоказано, т.к. они будут<br />
препят<strong>с</strong>твовать проце<strong>с</strong><strong>с</strong>у резорбции корня [14].<br />
Е<strong>с</strong>ли у ребенка наблюдают<strong>с</strong>я <strong>с</strong>имптомы о<strong>с</strong>трого<br />
или обо<strong>с</strong>трения хрониче<strong>с</strong>кого во<strong>с</strong>паления, или<br />
пульпит <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я явлениями о<strong>с</strong>трого периодонтита,<br />
или при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует кровоточиво<strong>с</strong>ть из<br />
корневого канала ― в этих <strong>с</strong>лучаях пломбирование<br />
целе<strong>с</strong>ообразно отложить на <strong>с</strong>ледующее по<strong>с</strong>ещение.<br />
При этом на у<strong>с</strong>тье корневого канала накладывает<strong>с</strong>я<br />
ватный шарик под временную пломбу, в канале<br />
о<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я анти<strong>с</strong>ептик.<br />
8. Финальная ре<strong>с</strong>таврация зуба.<br />
педиатрия<br />
По<strong>с</strong>ле проведения эндодонтиче<strong>с</strong>кого лечения<br />
для ре<strong>с</strong>таврации фронтальных зубов и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я<br />
композиты, СИЦ, модифицированные композитом,<br />
компомеры, композитные коронки. Так как по<strong>с</strong>ле<br />
проведения эндодонтиче<strong>с</strong>ких процедур <strong>с</strong>тенки зуба<br />
<strong>с</strong>тановят<strong>с</strong>я тонкими, возможен перелом коронки во<br />
время жевательной нагрузки, поэтому предпочтение<br />
целе<strong>с</strong>ообразно отдавать коронкам (<strong>с</strong>тандартным,<br />
индивидуальным).<br />
Лечение периодонтита молочных зубов<br />
Лечение периодонтита молочных зубов пред<strong>с</strong>тавляет<br />
<strong>с</strong>обой до<strong>с</strong>таточно <strong>с</strong>ложную манипуляцию.<br />
Задача дет<strong>с</strong>кого врача ― <strong>с</strong>томатолога — умение<br />
правильно оценить <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние молочного зуба <strong>с</strong> периодонтитом.<br />
Временный зуб <strong>с</strong> периодонтитом необходимо<br />
удалить, е<strong>с</strong>ли:<br />
• до физиологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>мены о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я менее<br />
2 лет,<br />
• при резорбции корня больше, чем на 1/3 его<br />
длины,<br />
• при реги<strong>с</strong>трации в анамнезе не<strong>с</strong>кольких обо<strong>с</strong>трений<br />
патологиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а,<br />
• наличие подвижно<strong>с</strong>ти зуба II-III <strong>с</strong>тепени.<br />
Неподдающий<strong>с</strong>я лечению зуб при периодонтите<br />
может <strong>с</strong>тать хронио<strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>ким очагом у о<strong>с</strong>лабленных<br />
детей <strong>с</strong> пониженной <strong>с</strong>опротивляемо<strong>с</strong>тью организма.<br />
Позиция любой ценой <strong>с</strong>охранить временный<br />
зуб при периодонтите <strong>с</strong> точки зрения профилактики<br />
различных аномалий по<strong>с</strong>тоянного прику<strong>с</strong>а неоправданно<br />
[1, 5].<br />
Лечение молочных зубов <strong>с</strong>о <strong>с</strong>формированными<br />
корнями принципиально не отличает<strong>с</strong>я от лечения<br />
по<strong>с</strong>тоянных зубов у взро<strong>с</strong>лых. Наибольшую трудно<strong>с</strong>ть<br />
пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой лечение временных зубов<br />
<strong>с</strong> незаконченным формированием корней [7,<br />
15]. Ча<strong>с</strong>то только на о<strong>с</strong>новании клиниче<strong>с</strong>кой картины<br />
не удает<strong>с</strong>я принять правильное решение. Ино-
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33<br />
Таблица 2.<br />
Лечение периодонтитов молочных зубов<br />
Зубы <strong>с</strong> не<strong>с</strong>формированными<br />
корнями<br />
Эк<strong>с</strong>тракция зуба<br />
+ ортодонтиче<strong>с</strong>кое<br />
лечение<br />
О<strong>с</strong>трый периодонтит<br />
Зубы <strong>с</strong>о <strong>с</strong>формированными корнями<br />
• Эк<strong>с</strong>тракция зуба +<br />
ортодонтиче<strong>с</strong>кое лечение.<br />
• Перевод в хрониче<strong>с</strong>кую<br />
<strong>с</strong>тадию и пульпоэктомия<br />
Хрониче<strong>с</strong>кий периодонтит<br />
Пульпэктомия:<br />
1 по<strong>с</strong>ещение<br />
1.О<strong>без</strong>боливание и изоляция<br />
2. Некрэктомия<br />
3. Пульпоэктомия и обработка<br />
корневых каналов<br />
4. Наложение па<strong>с</strong>ты <strong>с</strong> гидрок<strong>с</strong>идом<br />
кальция<br />
5. Временная пломба<br />
2 по<strong>с</strong>ещение<br />
(через 7-10 дней)<br />
1. О<strong>без</strong>боливание и изоляция<br />
2. Медикаментозная обработка<br />
корневых каналов<br />
3. Пломбирование корневых<br />
каналов<br />
4. Корональная герметизация<br />
Зубы <strong>с</strong> физиологиче<strong>с</strong>кой<br />
резорбцией<br />
Эк<strong>с</strong>тракция зуба<br />
гда клиниче<strong>с</strong>кая картина <strong>с</strong> неглубокой кариозной<br />
поло<strong>с</strong>тью <strong>без</strong> <strong>с</strong>вища на де<strong>с</strong>не или даже интактный<br />
зуб могут наблюдать<strong>с</strong>я при <strong>с</strong>ильной резорбции или<br />
раннем прекращении формирования корня. Молочные<br />
зубы <strong>с</strong> не<strong>с</strong>формированными корнями при апикальном<br />
периодонтите подлежат эк<strong>с</strong>тракции. И<strong>с</strong>ходя<br />
из этого, <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует обязательное правило:<br />
прежде чем начинать лечить любой зуб при хрониче<strong>с</strong>ком<br />
периодонтите у детей, необходимо <strong>с</strong>делать<br />
рентгенологиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>нимок для оценки <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
корня, периапикальных тканей и вовлечения зачатка<br />
по<strong>с</strong>тоянного зуба в во<strong>с</strong>палительный очаг.<br />
О<strong>с</strong>новными методами лечения апикального периодонтита<br />
временных зубов являют<strong>с</strong>я кон<strong>с</strong>ервативный<br />
(пульпэктомия) и хирургиче<strong>с</strong>кий (удаление<br />
зубов) методы. Цель кон<strong>с</strong>ервативного лечения периодонтита<br />
молочных зубов ― ликвидация во<strong>с</strong>паления<br />
в тканях периодонта и во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление функциональной<br />
цело<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти зуба.<br />
Пульпэктомия во временных зубах <strong>с</strong> некротизированной<br />
пульпой. Техника пульпэктомии<br />
заключает<strong>с</strong>я в полном удалении некротизированной<br />
пульпы <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим пломбированием корневых<br />
каналов ра<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывающей<strong>с</strong>я па<strong>с</strong>той.<br />
Лечение о<strong>с</strong>трого верхушечного периодонтита<br />
проводит<strong>с</strong>я в 2-4 по<strong>с</strong>ещения. Перед началом лечения<br />
о<strong>с</strong>трого апикального периодонтита проводит<strong>с</strong>я<br />
тщательное об<strong>с</strong>ледование пациента, о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляют<br />
дополнительные методы диагно<strong>с</strong>тики. Затем задачей<br />
<strong>с</strong>томатолога являет<strong>с</strong>я перевод в хрониче<strong>с</strong>кую<br />
<strong>с</strong>тадию и проведения пульпэктомии.<br />
Этапы лечения апикального периодонтита:<br />
1. Ане<strong>с</strong>тезия, изоляция зуба.<br />
2. Некрэктомия.<br />
3. Создание эндодонтиче<strong>с</strong>кого до<strong>с</strong>тупа. Задача<br />
ра<strong>с</strong>крытия поло<strong>с</strong>ти зуба заключает<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>оздании<br />
широкого и удобного до<strong>с</strong>тупа к у<strong>с</strong>тью корневого<br />
канала.<br />
4. Ра<strong>с</strong>ширение у<strong>с</strong>тья корневого канала. Цель этого<br />
этапа ― <strong>с</strong>нятие наве<strong>с</strong>ов дентина над входом в<br />
корневой канал, что позволит эндодонтиче<strong>с</strong>кому<br />
ин<strong>с</strong>трументу бе<strong>с</strong>препят<strong>с</strong>твенно пройти в корневой<br />
канал.<br />
5. Пульпэктомия. Внутриканальную ин<strong>с</strong>трументальную<br />
обработку проводят <strong>с</strong> целью удаления из<br />
корневого канала ра<strong>с</strong>пада пульпы, инфицированного<br />
и размягченного дентина. Методы и принципы<br />
механиче<strong>с</strong>кой и медикаментозной обработки корневых<br />
каналов молочных зубов проводят<strong>с</strong>я <strong>с</strong> <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдением<br />
тех же принципов и <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием тех<br />
же методов, что и в по<strong>с</strong>тоянных зубах. При этом необходимо<br />
учитывать <strong>с</strong>ледующие о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти [13]:<br />
― рабочая длина у<strong>с</strong>танавливает<strong>с</strong>я на 2-3 мм короче<br />
рентгенологиче<strong>с</strong>кой верхушки в молочных зубах<br />
<strong>с</strong> начавшей<strong>с</strong>я резорбции корней или <strong>с</strong> признаками<br />
незаконченного формирования корня;<br />
― при механиче<strong>с</strong>ком препарировании корневого<br />
канала предпочтительной являет<strong>с</strong>я техника<br />
crowndown; корневые каналы ра<strong>с</strong>ширяют ручными<br />
ин<strong>с</strong>трументами либо вращающими<strong>с</strong>я у<strong>с</strong>тьевыми<br />
никель-титановыми ин<strong>с</strong>трументами типа PreRaCe и<br />
ProFile.<br />
6. Медикаментозная обработка корневого канала<br />
о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<strong>с</strong>я 3% ра<strong>с</strong>твором гипохлорита натрия,<br />
2% ра<strong>с</strong>твором хлоргек<strong>с</strong>идина. Зуб о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я открытым<br />
на 24 ча<strong>с</strong>а при наличии эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата (в о<strong>с</strong>трую<br />
<strong>с</strong>тадию), или проводит<strong>с</strong>я временное пломбирование<br />
готовыми к применению па<strong>с</strong>тами на о<strong>с</strong>нове гидрок<strong>с</strong>ида<br />
кальция при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удации.<br />
7. Во второе по<strong>с</strong>ещение по<strong>с</strong>ле у<strong>с</strong>транения клиниче<strong>с</strong>ких<br />
признаков во<strong>с</strong>паления проводят завершающий<br />
этап эндодонтиче<strong>с</strong>кого лечения: окончательную<br />
хемомеханиче<strong>с</strong>кую обработку.<br />
8. Обтурацию корневого канала ра<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывающими<strong>с</strong>я<br />
па<strong>с</strong>тами проводят, как правило, во 2-3<br />
по<strong>с</strong>ещение, обязательно проводят контрольную<br />
рентгенограмму, подтверждающую каче<strong>с</strong>тво пломбирования.<br />
Далее накладывают по<strong>с</strong>тоянную пломбу<br />
и проводят динамиче<strong>с</strong>кое наблюдение.<br />
Наблюдение за временными зубами по<strong>с</strong>ле<br />
кон<strong>с</strong>ервативного лечения<br />
Результат кон<strong>с</strong>ервативного лечения периодонтита<br />
молочного зуба необходимо контролировать как<br />
клиниче<strong>с</strong>ки, так и рентгенологиче<strong>с</strong>ки. Критериями<br />
у<strong>с</strong>пешного эндодонтиче<strong>с</strong>кого лечения молочных зубов<br />
являют<strong>с</strong>я: <strong>с</strong>охранение функции зуба, закрытие<br />
<strong>с</strong>вища, физиологиче<strong>с</strong>кая подвижно<strong>с</strong>ть зуба, от<strong>с</strong>ут-<br />
педиатрия
34<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
<strong>с</strong>твие боли в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти вылеченного зуба, во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление<br />
ко<strong>с</strong>тной ткани в зоне фуркации корней или в<br />
периапикальной <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти, физиологиче<strong>с</strong>кая резорбция<br />
корней в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong>о <strong>с</strong>роками резорбции<br />
корней витального зуба.<br />
Противопоказания к кон<strong>с</strong>ервативному лечению<br />
периодонтитов молочных зубов на любой<br />
<strong>с</strong>тадии развития корня:<br />
― Карие<strong>с</strong> корня, невозможно<strong>с</strong>ть во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления<br />
коронковой ча<strong>с</strong>ти зуба;<br />
― Смена зуба через 1-1,5 года;<br />
― Резорбция корня на 0,5 длины и более;<br />
― Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транение патологиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а на<br />
зачаток по<strong>с</strong>тоянного зуба;<br />
― Угроза генерализации во<strong>с</strong>палительного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а;<br />
― Не<strong>с</strong>формированно<strong>с</strong>ть корня на этапе ра<strong>с</strong>труба;<br />
― Перфорация <strong>с</strong>тенки корня или дна поло<strong>с</strong>ти<br />
зуба;<br />
― От<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие эффекта кон<strong>с</strong>ервативного лечения;<br />
― Дети <strong>с</strong> выраженными отклонениями клиниче<strong>с</strong>кого<br />
анализа крови и изменением реактивно<strong>с</strong>ти<br />
дет<strong>с</strong>кого организма.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Виноградова Т.Ф. Атла<strong>с</strong> по <strong>с</strong>томатологиче<strong>с</strong>ким заболеваниям<br />
у детей. ― М.: МЕДпре<strong>с</strong><strong>с</strong>-информ, 2007. ― 166 <strong>с</strong>.<br />
2. Кривоно<strong>с</strong> С.М. Лечение пульпита временных зубов: учеб.-<br />
метод. по<strong>с</strong>обие / С.М. Кривоно<strong>с</strong>, Н.В. Березина, А.Ф. Ахмерова.<br />
― Казань: КГМА, 2012. ― 54 <strong>с</strong>.<br />
3. Пер<strong>с</strong>ин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология дет<strong>с</strong>кого<br />
возра<strong>с</strong>та. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: ОАО «Издатель<strong>с</strong>тво<br />
«Медицина», 2006. — 640 <strong>с</strong>.<br />
4. EyalNuni Лечение патологии пульпы по<strong>с</strong>тоянных зубов у<br />
детей http://stom.club/articles/detskaya-stomatologiya/lecheniepatologii-pulpy-postoyannykh-zubov-u-detey/<br />
5. Даггал М.С., Керзон М.Е.Дж., Фейл С.А. и др. Лечение и<br />
ре<strong>с</strong>таврация молочных зубов. ― Пер. <strong>с</strong> англ. / Под ред. проф.<br />
Т.Ф. Виноградовой. ― М: МЕДпре<strong>с</strong><strong>с</strong>-информ, 2006. ― 160 <strong>с</strong>.<br />
6. American Academy on Pediatric Dentistry Clinical Affairs<br />
Committee-Pulp Therapy subcommittee; American Academy on<br />
Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Guideline on pulp<br />
therapy for primary and young permanent teeth // Pediatr. Dent. ―<br />
2008-2009. ― 30 (7 Suppl). ― P. 170-4.<br />
7. Гецман А.В. Пр<strong>обл</strong>ема оказания помощи при о<strong>с</strong>ложненном<br />
карие<strong>с</strong>е подро<strong>с</strong>ткам <strong>с</strong> не<strong>с</strong>формированной корневой <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темой зубов<br />
// Эндодонтия. ― 2014. ― Т. V11, №1-2. ― С. 77-80.<br />
8. Torabinejad M., Hong C.U., McDonald F., Pitt Ford T.R. Physical<br />
and chemical properties of a new root-end filling material // J. Endod.<br />
― 1995 Jul. ― 21 (7). ― P. 349-53.<br />
9. Соловьева А.М. Новая техника формирования и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенного<br />
апикального барьера <strong>с</strong> применением минерального триок<strong>с</strong>идного<br />
агрегата / А.М. Соловьева, А.П. Ов<strong>с</strong>епян, У.В. Афана<strong>с</strong>ьева //<br />
Эндодонтия today. ― 2003. ― Т. 4, №3-4. ― С. 53-58.<br />
10. Nair P.N., Duncan H.F., Pitt Ford T.R., Luder H.U. Histological,<br />
ultrastructural and quantitative investigations on the response of<br />
healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide<br />
aggregate: a randomized controlled trial // Int. Endod. J. ― 2008 Feb.<br />
― 41 (2). ― P. 128-50.<br />
11. Lucile Goupy Новый заменитель дентина для применения<br />
в дет<strong>с</strong>кой кон<strong>с</strong>ервативной <strong>с</strong>томатологии. Biodentin. ― http://<br />
carolinaspb.ru/article/140-biodentine-novyy-zamenitel-dentina-dlyaprimeneniya-v-detskoy-konservativnoy-stomatologii.html<br />
12. Moti Moskovitz, Nili Tickotsky Пульпэктомия и эндодонтиче<strong>с</strong>кое<br />
лечение временных зубов: материалы и методы. ―<br />
http://stom.club/articles/detskaya-stomatologiya/pulpektomiya-iendodonticheskoe-lechenie-vremennykh-zubov-materialy-i-metody/<br />
13. Коэн С., Берн<strong>с</strong> Р. Эндодонтия: пер. <strong>с</strong> англ., издание 8-е /<br />
С. Коэн, Р. Берн<strong>с</strong>. ― СПб: STBook, 2007. ― 1026 <strong>с</strong>.<br />
14. Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Зеленкова А.И. Врачебные вмешатель<strong>с</strong>тва<br />
в корневых каналах временных зубов. Ча<strong>с</strong>ть 3. Чем<br />
пломбировать? / Л.А. Хоменко, Н.В. Биденко, А.И. Зеленкова //<br />
Современная <strong>с</strong>томатология. ― 2009. ― №1. ― С. 62-68.<br />
15. Терехова Т.Н. Апикальный периодонтит у детей и подро<strong>с</strong>тков:<br />
учеб.-метод. По<strong>с</strong>обие / Т.Н. Терехова, В.П. Михайлов<strong>с</strong>кая,<br />
О.В. Минченя. ― Мин<strong>с</strong>к: БГМУ, 2010. ― 52 <strong>с</strong>.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Дет<strong>с</strong>кие прививки <strong>с</strong>танут обязательными <strong>с</strong> 2018 года<br />
Прививки, рекомендованные органами здравоохранения, <strong>с</strong>танут обязательными во Франции <strong>с</strong> начала <strong>с</strong>ледующего<br />
года. Об этом заявил премьер-мини<strong>с</strong>тр <strong>с</strong>траны Эдуард Филипп в <strong>с</strong>воем обращении к француз<strong>с</strong>кому<br />
парламенту. В мае этого года Италия, где зареги<strong>с</strong>трировано 2500 <strong>с</strong>лучаев кори, ввела обязательную вакцинацию<br />
детей от 12 заболеваний. «Дети в<strong>с</strong>е еще умирают от кори, — заявил Филипп в <strong>с</strong>воем вы<strong>с</strong>туплении. —<br />
На родине Людовика Па<strong>с</strong>тера это недопу<strong>с</strong>тимо». В<strong>с</strong>емирная организация здравоохранения еще в марте выпу<strong>с</strong>тила<br />
предупреждение о ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транении эпидемии кори в Европе. Только в январе было зареги<strong>с</strong>трировано<br />
более 500 <strong>с</strong>лучаев кори.Корь являет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новной причиной <strong>с</strong>мерти детей раннего возра<strong>с</strong>та, в мире <strong>с</strong> 2015 года<br />
погибло 134 ты<strong>с</strong>. 200 человек . Хотя многочи<strong>с</strong>ленные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования доказали <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ть вакцин, многие родители<br />
по-прежнему верят результатам <strong>с</strong>фабрикованного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования 1998 года, утверждающего, что вакцины<br />
вызывают аутизм. Врач, который его опубликовал — <strong>с</strong>читают <strong>с</strong>фабрикованное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, опубликованное<br />
в 1998 году, в котором утверждало<strong>с</strong>ь, что вакцины вызвали аутизм. И не<strong>с</strong>мотря на то, что опубликовавший<br />
его малоизве<strong>с</strong>тный врач Эндрю Уэйкфилд был раз<strong>обл</strong>ачен и лишен лицензии, пр<strong>обл</strong>ема <strong>с</strong>охраняет<strong>с</strong>я до <strong>с</strong>их<br />
пор — 41% французов уверены в не<strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти вакцин.<br />
И<strong>с</strong>точник: riaami.ru<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35<br />
Оригинальные <strong>с</strong>татьи<br />
УДК 613.221:637.144:<br />
И.Н. ХОЛОДОВА 1 , Т.А. ТИТОВА 2 , Л.Р. КУДАЯРОВА 2 , Г.А. КУЛАКОВА 3 , В.В. НЕЧАЕВА 4 , Т.Г. ФЕТИСОВА 5 ,<br />
М.А. ЖЕЛТУХИНА 6<br />
1<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кая медицин<strong>с</strong>кая академия непрерывного профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ионального образования МЗ РФ,<br />
123995, г. Мо<strong>с</strong>ква, ул. Баррикадная, д. 2/1 <strong>с</strong>. 1<br />
2<br />
Башкир<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3/100<br />
3<br />
Казан<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
4<br />
Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая поликлиника №122, филиал 1, ДЗМ, 105077, г. Мо<strong>с</strong>ква, Измайлов<strong>с</strong>кий бульвар, д. 61<br />
5<br />
Казан<strong>с</strong>кий (Приволж<strong>с</strong>кий) федеральный универ<strong>с</strong>итет, 420008, г. Казань, ул. Кремлев<strong>с</strong>кая, д. 18<br />
6<br />
Центральная город<strong>с</strong>кая клиниче<strong>с</strong>кая больница №18, 420025, г. Казань, ул. Рихарда Зорге, д. 2А<br />
Сме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове козьего молока:<br />
возможно ли их и<strong>с</strong>пользование<br />
в питании детей первых ме<strong>с</strong>яцев жизни<br />
Холодова Ирина Николаевна — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры педиатрии, тел. (495) 496-52-38, e-mail: chin5@yandex.ru<br />
Авторы об<strong>с</strong>уждают вопро<strong>с</strong> о <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твах и роли козьего молока в питании детей первого года жизни. Пред<strong>с</strong>тавлены<br />
данные мультицентрового открытого рандомизированного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, в котором показано, что применение<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей на о<strong>с</strong>нове козьего молока для здоровых доношенных детей обе<strong>с</strong>печивало профилактику функциональных<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв ЖКТ, <strong>с</strong>нижало вероятно<strong>с</strong>ть во<strong>с</strong>паления <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той кишечника, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовало ро<strong>с</strong>ту метаболиче<strong>с</strong>кой<br />
активно<strong>с</strong>ти микрофлоры кишечника, имело ряд преимуще<strong>с</strong>тв по отношению к <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ям на коровьем молоке.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: младенцы, грудное в<strong>с</strong>кармливание, <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва козьего молока, <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове козьего и коровьего<br />
молока, функциональные нарушения, фекальный кальпротектин, КЖК.<br />
I.N. KHOLODOVA 1 , T.A. TITOVA 2 , L.R. KUDAYAROVA 2 , G.A. KULAKOVA 3 , V.V. NECHAEVA 4 , T.G. FETISOVA 5 ,<br />
M.V. ZHELTUKHINA 6<br />
1<br />
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of the<br />
Russian Federation, 2/1 Barrikadnaya Str., building 1, Moscow, Russian Federation, 123995<br />
2<br />
Bashkir State Medical University, 3/100 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450000<br />
3<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
4<br />
Moscow Children's Clinic №122 (branch 1), 61 Izmaylovskiy bl., Moscow, Russian Federation, 105077<br />
5<br />
Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />
6<br />
Central City Clinical Hospital №18, 2А Rikhard Zorge Str., Kazan, Russian Federation, 420058<br />
Formulae based on goat’s milk:<br />
their possible use in feeding infants during<br />
the first months of life<br />
Kholodova I.N. — D. Med. Sc., Professor of the Pediatrics Department, tel. (495) 496-52-38, e-mail: chin5@yandex.ru<br />
The authors discuss the properties and role of goat’s milk in nutrition of babies in the first year of life. The article presents<br />
the results of an open multicenter randomized research. The results show that feeding healthy full-term babies with goat’s milk<br />
substitute formula provided prevention of GIT functional disorders, reduced the likelihood of inflammation in gut lining, and<br />
enhanced the growth of metabolic activity of intestinal microflora. The breast milk substitute formulae from goat’s milk had a<br />
number of advantages over feeding babies with cow’s milk formula.<br />
Key words: infants, breastfeeding, properties of goat’s milk, goat’s milk and cow’s milk substitute formulas, functional<br />
disorders, fecal calprotectin, SCFAs.<br />
педиатрия
36<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Самым лучшим питанием ребенка первого года<br />
жизни являет<strong>с</strong>я грудное молоко. Его комфортное<br />
переваривание и <strong>с</strong>балан<strong>с</strong>ированный по пищевым<br />
ингредиентам <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав позволяют малышу хорошо<br />
ра<strong>с</strong>ти и развивать<strong>с</strong>я. К <strong>с</strong>ожалению, женщина не<br />
в<strong>с</strong>егда может кормить <strong>с</strong>воего младенца грудным<br />
молоком в <strong>с</strong>илу различных причин. При от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии<br />
или недо<strong>с</strong>татке грудного молока у матери в каче<strong>с</strong>тве<br />
о<strong>с</strong>новного или дополнительного питания для<br />
детей раннего возра<strong>с</strong>та применяют<strong>с</strong>я адаптированные<br />
молочные <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и. Обычно и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и<br />
на о<strong>с</strong>нове коровьего молока. Однако в 2012 г.<br />
Европей<strong>с</strong>кое ведом<strong>с</strong>тво по <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти пищевых<br />
продуктов (EFSA) опубликовало заключение о допу<strong>с</strong>тимо<strong>с</strong>ти<br />
и<strong>с</strong>пользования козьего молока в каче<strong>с</strong>тве<br />
и<strong>с</strong>точника протеинов для начальных и по<strong>с</strong>ледующих<br />
формул [1]. В авгу<strong>с</strong>те 2013 г. данное<br />
разрешение было окончательно вне<strong>с</strong>ено в Directive<br />
2006/141/EC [2]. С тех пор и<strong>с</strong>пользование козьего<br />
молока при производ<strong>с</strong>тве дет<strong>с</strong>ких молочных <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей<br />
приобрело законодательную о<strong>с</strong>нову.<br />
Необходимо подчеркнуть, что выработка козьего<br />
и жен<strong>с</strong>кого молока характеризует<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ходным типом<br />
<strong>с</strong>екреции ― апокриновым. При таком типе <strong>с</strong>екреции<br />
прои<strong>с</strong>ходит ча<strong>с</strong>тичное разрушение клетки молочной<br />
железы, и в млечные протоки попадает ее <strong>с</strong>одержимое:<br />
биологиче<strong>с</strong>ки активные веще<strong>с</strong>тва и другие<br />
клеточные компоненты. Коровье молоко, напротив,<br />
продуцирует<strong>с</strong>я мерокриновым типом <strong>с</strong>екреции, при<br />
котором в<strong>с</strong>е клетки молочной железы о<strong>с</strong>тают<strong>с</strong>я целыми.<br />
Поэтому <strong>с</strong>одержание биологиче<strong>с</strong>ки активных<br />
веще<strong>с</strong>тв в коровьем молоке значительно меньше,<br />
чем в козьем [3-5].<br />
Содержащие<strong>с</strong>я в жен<strong>с</strong>ком и козьем молоке биологиче<strong>с</strong>ки<br />
активные веще<strong>с</strong>тва (нуклеотиды, полиамины,<br />
<strong>с</strong>вободные аминоки<strong>с</strong>лоты, факторы ро<strong>с</strong>та,<br />
лизоцим и др.), бета-лактоза и белки мембран жировых<br />
глобул о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляют защитную и во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительную<br />
функции в отношении <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той оболочки<br />
кишечника, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твуют его нормальному<br />
функционированию и здоровому <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянию, а также<br />
улучшают у<strong>с</strong>воение питательных веще<strong>с</strong>тв [3-5].<br />
Суще<strong>с</strong>твует также разница в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>таве и <strong>с</strong>труктуре<br />
белков козьего и коровьего молока. О<strong>с</strong>новной казеиновой<br />
фракцией козьего и грудного молока являет<strong>с</strong>я<br />
бета-казеин, а о<strong>с</strong>новной <strong>с</strong>ывороточной фракцией<br />
― альфа-лактальбумин [6, 7]. В то время как в<br />
коровьем молоке большая ча<strong>с</strong>ть казеиновых белков<br />
пред<strong>с</strong>тавлена альфа-s1-казеином, а <strong>с</strong>ывороточных<br />
― бета-лактоглобулином [6]. В эк<strong>с</strong>периментальных<br />
работах S. Clark [8] показано, что альфа-s1-казеин<br />
являет<strong>с</strong>я трудноперевариваемым белком и его количе<strong>с</strong>тво<br />
положительно коррелирует <strong>с</strong> плотно<strong>с</strong>тью<br />
и твердо<strong>с</strong>тью творожи<strong>с</strong>того <strong>с</strong>гу<strong>с</strong>тка. Поэтому переваривание<br />
белков козьего молока <strong>с</strong> низким <strong>с</strong>одержанием<br />
альфа-s1-казеина <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я образованием<br />
рыхлого творожи<strong>с</strong>того <strong>с</strong>гу<strong>с</strong>тка, легко<br />
до<strong>с</strong>тупного для взаимодей<strong>с</strong>твия <strong>с</strong> протеолитиче<strong>с</strong>кими<br />
ферментами [6, 9].<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования in vivo и in vitro показывают, что<br />
<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть гидролиза бета-лактоглобулина козьего<br />
молока значительно выше <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти гидролиза бета-лактоглобулина<br />
коровьего молока [6, 10-12].<br />
Кроме того, бета-казеин козьего молока пред<strong>с</strong>тавлен<br />
только вариантом белка А2-бета-казеин и, в<br />
отличие от коровьего, не <strong>с</strong>одержит генетиче<strong>с</strong>кого<br />
варианта белка А1-бета-казеина, характерного для<br />
коровьего молока. В проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е переваривания А1-<br />
бета-казеина под дей<strong>с</strong>твием ферментов ЖКТ, образуют<strong>с</strong>я<br />
биологиче<strong>с</strong>ки активные опиоидные пептиды<br />
БКМ-7 (бета-казоморфины-7), провоцирующие во<strong>с</strong>паление<br />
в кишечнике и замедляющие прохождение<br />
пищи по ЖКТ [13]. В<strong>с</strong>е это еще раз подтверждает<br />
более легкое переваривание белкового компонента<br />
козьего молока, о<strong>с</strong>обенно значимое для профилактики<br />
функциональных ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв у детей первого<br />
полугодия жизни [14].<br />
В Универ<strong>с</strong>итете Гранады (И<strong>с</strong>пания) в Ин<strong>с</strong>титуте<br />
Питания и Пищевых технологий изучала<strong>с</strong>ь биодо<strong>с</strong>тупно<strong>с</strong>ть<br />
макро- и микронутриентов при употреблении<br />
козьего и коровьего молока. Результаты<br />
лабораторных и<strong>с</strong>пытаний in vivo (кры<strong>с</strong>ы) показали<br />
лучшую аб<strong>с</strong>орбцию и удерживание Fe, Ca, Cu, P,<br />
Zn, Se при употреблении в диете козьего молока<br />
по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> коровьим. Такие результаты авторы<br />
объя<strong>с</strong>няют вы<strong>с</strong>окой активно<strong>с</strong>тью казеин-кальцийфо<strong>с</strong>фатного<br />
комплек<strong>с</strong>а, лактоферрина и других<br />
<strong>с</strong>труктурных элементов козьего молока [15, 16].<br />
Таким образом, козье молоко лучше переваривает<strong>с</strong>я<br />
и <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует более комфортному пищеварению.<br />
При употреблении продуктов на о<strong>с</strong>нове<br />
козьего молока у детей реже в<strong>с</strong>тречают<strong>с</strong>я функциональные<br />
и дефицитные ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва [14, 17].<br />
В до<strong>с</strong>тупной литературе широко ди<strong>с</strong>кутирует<strong>с</strong>я<br />
вопро<strong>с</strong> о возможно<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong>пользования козьего<br />
молока при аллергии на белок коровьего молока.<br />
Согла<strong>с</strong>но протоколу ESPGHAN (2012) и данным и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований,<br />
проведенных в разных <strong>с</strong>транах мира,<br />
и<strong>с</strong>пользование козьего молока при аллергии на белок<br />
коровьего молока запрещено [19-22].<br />
Не<strong>с</strong>мотря на положительные <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва козьего<br />
молока и некоторые его <strong>с</strong>ход<strong>с</strong>тва <strong>с</strong> жен<strong>с</strong>ким, цельное<br />
козье молоко не может быть и<strong>с</strong>пользовано в<br />
каче<strong>с</strong>тве о<strong>с</strong>новного питания детей первого года<br />
жизни. Перед применением в питании детей первого<br />
года жизни <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав козьего молока должен быть<br />
адаптирован по белковому, жировому, углеводному,<br />
витаминно-минеральному профилю и энергетиче<strong>с</strong>кой<br />
ценно<strong>с</strong>ти в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> пищевыми<br />
потребно<strong>с</strong>тями ребенка. Поэтому в питании детей<br />
грудного возра<strong>с</strong>та можно и<strong>с</strong>пользовать только <strong>с</strong>пециализированные<br />
продукты дет<strong>с</strong>кого питания на<br />
о<strong>с</strong>нове козьего молока, в т.ч. адаптированные молочные<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и.<br />
В по<strong>с</strong>ледние годы на ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ком рынке появили<strong>с</strong>ь<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и Мамакó ® на о<strong>с</strong>нове козьего молока (ILAS<br />
S.A., И<strong>с</strong>пания), которые полно<strong>с</strong>тью <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твуют<br />
в<strong>с</strong>ем ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ким и международным <strong>с</strong>тандартам, регламентирующим<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав заменителей жен<strong>с</strong>кого молока.<br />
Данные <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и изготовлены на о<strong>с</strong>нове адаптированного<br />
козьего молока европей<strong>с</strong>ких фермер<strong>с</strong>ких<br />
хозяй<strong>с</strong>тв. Для лучшего <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твия аминоки<strong>с</strong>лотному<br />
профилю грудного молока белковый компонент<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей адаптирован по<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твом добавления<br />
<strong>с</strong>ывороточных белков козьего молока (например,<br />
<strong>с</strong>оотношение <strong>с</strong>ывороточных и казеиновых белков в<br />
<strong>с</strong>тартовой формуле 1:1 по 0,74 г на 100 мл <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и<br />
каждого), что приближает его у<strong>с</strong>вояемо<strong>с</strong>ть к у<strong>с</strong>вояемо<strong>с</strong>ти<br />
белков грудного молока (ри<strong>с</strong>. 1).<br />
Углеводный компонент <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей характеризует<strong>с</strong>я<br />
наличием лактозы и олиго<strong>с</strong>ахаридов, оказывающих<br />
положительное влияние на микрофлору и на<br />
аб<strong>с</strong>орбцию минеральных веще<strong>с</strong>тв. Изве<strong>с</strong>тно, что<br />
олиго<strong>с</strong>ахариды при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют в значимых концентрациях<br />
только в жен<strong>с</strong>ком молоке (в зрелом молоке<br />
10-15 г/л) и практиче<strong>с</strong>ки от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют в коровьем и<br />
козьем молоке [23]. Сегодня олиго<strong>с</strong>ахариды жен<strong>с</strong>кого<br />
молока ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривают<strong>с</strong>я как важнейший<br />
компонент, который обе<strong>с</strong>печивает <strong>с</strong>тановление<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Сравнение аминоки<strong>с</strong>лотного профиля <strong>с</strong>тартовой и по<strong>с</strong>ледующей и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых формул <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей<br />
и грудного молока (данные ВОЗ)<br />
Примечание: данные получены путем хроматографиче<strong>с</strong>кого анализа ки<strong>с</strong>лотных гидролизатов <strong>с</strong>тартовой<br />
и по<strong>с</strong>ледующей и<strong>с</strong>ходных формул образцов молочных <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей в НИИ ФХБ имени А.Н. Белозер<strong>с</strong>кого МГУ<br />
нормальной микрофлоры кишечника ребенка, препят<strong>с</strong>твует<br />
адгезии патогенов к кишечной <strong>с</strong>тенке,<br />
моделирует иммунный ответ, <strong>с</strong>нижает ри<strong>с</strong>к развития<br />
некротизирующего энтероколита и обе<strong>с</strong>печивает<br />
множе<strong>с</strong>тво других функций [24]. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
G. Moro (2002 г.) показали, что комплек<strong>с</strong> галактои<br />
фруктоолиго<strong>с</strong>ахаридов <strong>обл</strong>адает бифидогенныи<br />
эффектом, обе<strong>с</strong>печивая разнообразие кишечной<br />
микробиоты <strong>с</strong>хожее <strong>с</strong> микробным пейзажем детей<br />
на грудном в<strong>с</strong>кармливании. При этом наблюдает<strong>с</strong>я<br />
прямая зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть бифидобактерий от концентрации<br />
и <strong>с</strong>оотношения пребиотиков в <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и (оптимальное<br />
<strong>с</strong>оотношение ГОС/ФОС 9:1) [25]. 1 и 2 формулы<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемой <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и <strong>с</strong>одержат комплек<strong>с</strong> пребиотиков<br />
ГОС и ФОС (в <strong>с</strong>оотношении 9/1). Третья формула<br />
<strong>с</strong>одержит пробиотик Bifidobacterium lactis (штамм,<br />
характерный для детей раннего возра<strong>с</strong>та).<br />
Сме<strong>с</strong>и также обогащены оптимальным количе<strong>с</strong>твом<br />
ДПНЖК, нуклеотидами, L-карнитином, витаминами<br />
и микроэлементами. В<strong>с</strong>е три формулы<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей <strong>с</strong>одержат адекватные количе<strong>с</strong>тва кальция,<br />
железа и йода для профилактики алиментарно-дефицитных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний (рахита, железодефицитной<br />
анемии и йододефицита) в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> возра<strong>с</strong>тными<br />
потребно<strong>с</strong>тями ребенка (табл. 1). И<strong>с</strong>точником<br />
кальция в <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ях <strong>с</strong>лужит его легкоу<strong>с</strong>вояемая форма<br />
― цитрат кальция.<br />
Сме<strong>с</strong>и Мамакó ® рекомендуют<strong>с</strong>я:<br />
• Для и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенного и <strong>с</strong>мешанного в<strong>с</strong>кармливания<br />
здоровых детей;<br />
• Для профилактики ФН ЖКТ (колик, запоров,<br />
метеоризма);<br />
• Для профилактики алиментарно-дефицитных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний;<br />
• Для детей <strong>с</strong> недо<strong>с</strong>таточной прибавкой в ве<strong>с</strong>е;<br />
• Для е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенного формирования иммунитета.<br />
Противопоказаниями к назначению <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей являют<strong>с</strong>я<br />
аллергия на белок коровьего и козьего молока,<br />
неперено<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть лактозы.<br />
Для того, чтобы оценить эффективно<strong>с</strong>ть назначения<br />
данных <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей и их отличие от <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей на о<strong>с</strong>нове<br />
коровьего молока было проведено мультицентровое<br />
открытое рандомизированное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
в городах Мо<strong>с</strong>ква, Казань и Уфа.<br />
Под наблюдением находило<strong>с</strong>ь 76 здоровых доношенных<br />
младенцев в возра<strong>с</strong>те от 1 до 6 ме<strong>с</strong>., которые<br />
в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие гипогалактии у матерей получали<br />
и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенную <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ь. В<strong>с</strong>е дети были разделены на<br />
3 группы: 1 группа ― 38 детей, которые получали<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ь Мамакó ® 1 на о<strong>с</strong>нове козьего молока; 2 группа<br />
(группа <strong>с</strong>равнения) ― 18 младенцев, которых<br />
кормили <strong>с</strong>тандартной <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ью на о<strong>с</strong>нове коровьего<br />
молока <strong>с</strong> пребиотиками (Малютка-1); 3 контрольную<br />
группу <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 20 малышей, которые находили<strong>с</strong>ь<br />
на грудном в<strong>с</strong>кармливании.<br />
Критерии включения: здоровые дети в возра<strong>с</strong>те<br />
от 1 до 6 ме<strong>с</strong>. Критерии и<strong>с</strong>ключения: дети <strong>с</strong>тарше<br />
6 ме<strong>с</strong>., дети <strong>с</strong> признаками пищевой аллергии, <strong>с</strong> <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кой<br />
и неврологиче<strong>с</strong>кой патологией. Группы<br />
были <strong>с</strong>опо<strong>с</strong>тавимы по полу, возра<strong>с</strong>ту, ве<strong>с</strong>у, ро<strong>с</strong>ту,<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянию здоровья. Средний возра<strong>с</strong>т, когда дети<br />
брали<strong>с</strong>ь под наблюдение, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил: 1 группа ―<br />
2,6±0,2 ме<strong>с</strong>.; 2 группа ― 2,6±0,2 ме<strong>с</strong>.; 3 группа<br />
― 2,7±0,2 ме<strong>с</strong>., (р≥0,05). У в<strong>с</strong>ех младенцев оценивали<strong>с</strong>ь:<br />
перено<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и, наличие функциональных<br />
га<strong>с</strong>троинте<strong>с</strong>тинальных ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв<br />
(ФГИР), прибавка ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела и ро<strong>с</strong>та, кроме этого<br />
изучали<strong>с</strong>ь показатели копрологиче<strong>с</strong>кого анализа<br />
фекалий, уровень фекального кальпротектина и <strong>с</strong>одержание<br />
в фекалиях короткоцепочечных жирных<br />
ки<strong>с</strong>лот (КЖК) до начала и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования и через 1 ме<strong>с</strong>яц<br />
по<strong>с</strong>ле. В дальнейшем дети продолжали наблюдать<strong>с</strong>я<br />
клиниче<strong>с</strong>ки и получать <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и до введения<br />
им прикорма.<br />
Результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
По<strong>с</strong>ле одного ме<strong>с</strong>яца в<strong>с</strong>кармливания было отмечено,<br />
что дети в<strong>с</strong>ех групп хорошо перено<strong>с</strong>или<br />
питание, прибавляли в ве<strong>с</strong>е и ро<strong>с</strong>те. Однако дети<br />
1 группы лучше прибавляли в ве<strong>с</strong>е и ро<strong>с</strong>ли<br />
(р˂0,05) (табл. 2). Вероятно, это объя<strong>с</strong>няет<strong>с</strong>я более<br />
вы<strong>с</strong>оким <strong>с</strong>одержанием белка в <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ях на о<strong>с</strong>нове<br />
козьего молока, чем в <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ях на коровьем молоке<br />
и грудном, а также хорошей его у<strong>с</strong>вояемо<strong>с</strong>тью (<strong>с</strong>одержание<br />
белка в 100 мл <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и Мамако-1 ― 1,48 г;<br />
Малютка-1 ― 1,3 г; зрелое грудное молоко ― 0,9-<br />
1,3). Такое <strong>с</strong>одержание белка в <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ях на козьем<br />
молоке <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует нормативным показателям,<br />
так как <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но Техниче<strong>с</strong>кому регламенту Таможенного<br />
<strong>с</strong>оюза «О <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти молока и молочной<br />
продукции» (ТР ТС 033/2013) рекомендуют<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>ледующие концентрации белка в адаптированных<br />
педиатрия
38<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Таблица 1.<br />
Сравнительная характери<strong>с</strong>тика микро-, макроэлементного и витаминного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тава (в 100 мл<br />
грудногомолока или <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и)<br />
Показатель<br />
Мамакó ® 1<br />
(на о<strong>с</strong>нове козьего<br />
молока)**<br />
Зрелое жен<strong>с</strong>кое<br />
молоко*<br />
Малютка-1<br />
(на о<strong>с</strong>нове коровьего<br />
молока)**<br />
Витамин А, мкг 67.5 55,0 54<br />
Витамин D3, мкг 0,972 0,1-7,6 1,2<br />
Витамин E, мг 0,783 0,4 1,1<br />
Витамин K, мкг 5.4 0,9 4,4<br />
Витамин С, мг 12,1 6,2 9,2<br />
Витамин B1, мкг 81.0 20 50,0<br />
Витамин B2, мкг 114.7 60 116<br />
Витамин B6, мкг 56.7 20 40<br />
Витамин B12, мкг 0.176 0,05 0,18<br />
Ниацин, мкг 675 200 430<br />
Фолиевая ки<strong>с</strong>лота, мкг 10.8 1,4 13<br />
Пантотеновая ки<strong>с</strong>лота, мкг 405 500 330<br />
Биотин, мкг 2.7 0,5 1,5<br />
Холин, мг 12.6 5-14 10,0<br />
Инозит, мг 4,48 - 3,4<br />
Ca, мг 47,2 25,5 47,0<br />
P, мг 27 13,0 26<br />
Отношение Ca:P 1.75:1 2:1 1,7:1<br />
Mg, мг 5.78 3,0 5,1<br />
Fe, мг 0,77 0,04 0,53<br />
Zn, мг 0,67 0,14 0,5<br />
Mn, мкг 13,5 0,3 7,5<br />
Se, мкг 2.4 1,5 1,5<br />
I, мкг 10.8 0,2-10 12<br />
Na, мг 21.6 18,0 17<br />
K, мг 58.7 45,5 65<br />
F - 0,5-10 0,53<br />
Примечание: * ― http://badiga.ru/deti/deti-do-2-x-let/sostav-grudnogo-moloka-zhenshhiny/; ** ― данные<br />
официальной ин<strong>с</strong>трукции<br />
Таблица 2.<br />
Прибавка ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела и ро<strong>с</strong>та у детей различных групп за 1 ме<strong>с</strong>яц<br />
Группа Ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а тела, г Ро<strong>с</strong>т, <strong>с</strong>м<br />
1 (<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ь на о<strong>с</strong>нове козьего молока) 873±41 3,3±0,3<br />
2 (<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ь на о<strong>с</strong>нове коровьего молока) 735±75 2,7±0,5<br />
3 (грудное в<strong>с</strong>кармливание) 738±65 3,1±0,4<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ях для дет<strong>с</strong>кого питания ― 1,2-1,7 белка на<br />
100 мл готовой <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и для детей 0-6 ме<strong>с</strong>., 1,2-2,1<br />
белка на 100 мл готовой <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и ― для детей <strong>с</strong>тарше<br />
6 ме<strong>с</strong>.<br />
Для анализа ча<strong>с</strong>тоты функциональных га<strong>с</strong>троинте<strong>с</strong>тинальных<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв (ФГИН) была разработана<br />
и и<strong>с</strong>пользована у<strong>с</strong>ловная шкала, где<br />
0 ― от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие признака; 1 ― редкая в<strong>с</strong>тречаемо<strong>с</strong>ть<br />
признака, 2 ― умеренная ча<strong>с</strong>тота признака;<br />
3 ― вы<strong>с</strong>окая ча<strong>с</strong>тота признака. До начала приема<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей и на грудном в<strong>с</strong>кармливании ча<strong>с</strong>тота ФГИН<br />
была примерно одинаковая во в<strong>с</strong>ех группах: колики<br />
и <strong>с</strong>рыгивания в<strong>с</strong>тречали<strong>с</strong>ь во в<strong>с</strong>ех группах ―<br />
редко или умеренно. Через 1 ме<strong>с</strong>яц в 1 группе детей<br />
произошло значительное уменьшение ча<strong>с</strong>тоты<br />
в<strong>с</strong>тречаемо<strong>с</strong>ти колик по отношению к детям 2 и 3<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Ча<strong>с</strong>тота ФГИН у детей в 3-х группах (а ― колики, б ― <strong>с</strong>рыгивания)<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Количе<strong>с</strong>твенные изменения в копрологиче<strong>с</strong>ком анализе фекалий у детей различных групп<br />
педиатрия
40<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />
Динамика фекального кальпротектина у детей различных групп<br />
групп, что ко<strong>с</strong>венно <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует об улучшении<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а переваривания пищи у них (р˂0,05). Так,<br />
колики в 1 группе до приема <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и отмечены у 28<br />
детей (73,7%) , по<strong>с</strong>ле ― у 9 детей (23,4%); во 2-й<br />
группе ― 15 малышей (83,3%) и 12 (66,7%) <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно;<br />
в 3 группе ― количе<strong>с</strong>тво детей до и по<strong>с</strong>ле<br />
было 14 (70%). Полученные данные о вы<strong>с</strong>окой<br />
ча<strong>с</strong>тоте колик у детей на грудном в<strong>с</strong>кармливании<br />
полно<strong>с</strong>тью <strong>с</strong>овпадают <strong>с</strong> данными литературы [27],<br />
причем отмечено, что у детей, получающих и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенное<br />
в<strong>с</strong>кармливание, как правило, по<strong>с</strong>ле 8 недель<br />
колики уменьшают<strong>с</strong>я, а у детей на грудном<br />
в<strong>с</strong>кармливании возра<strong>с</strong>тают. На ри<strong>с</strong>унке 3 показана<br />
интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть колик у детей различных групп<br />
(<strong>с</strong>реднее значение), оцененная по разработанной<br />
шкале: показано, что на фоне приема и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемой<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове козьего молока уменьшала<strong>с</strong>ь не<br />
только ча<strong>с</strong>тота колик, но и их интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть.<br />
При анализе ча<strong>с</strong>тоты <strong>с</strong>рыгиваний получена до<strong>с</strong>товерная<br />
разница в их и<strong>с</strong>чезновении у детей в<strong>с</strong>ех<br />
групп (р˂0,05). Так, до приема <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и в 1 группе<br />
<strong>с</strong>рыгивания реги<strong>с</strong>трировали<strong>с</strong>ь у 15 детей (39,5%),<br />
по<strong>с</strong>ле ― у 11 (28,9%); во 2 группе ― 10 детей<br />
(55,6%) и 6 (33,4%); в 3 группе ― 11 детей (55%)<br />
и 7 (35%), <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно. Интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>рыгиваний<br />
уменьшала<strong>с</strong>ь во в<strong>с</strong>ех группах (ри<strong>с</strong>. 2).<br />
Оценка показателей копрологиче<strong>с</strong>кого анализа<br />
фекалий также вела<strong>с</strong>ь по у<strong>с</strong>ловной шкале, где за<br />
0 обозначало<strong>с</strong>ь от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие признака, 1 ― «мало»,<br />
2 ― «умеренно», 3 ― «много». При анализе динамики<br />
количе<strong>с</strong>тва нейтрального жира в ходе клиниче<strong>с</strong>кого<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования было обнаружено, что у детей<br />
в<strong>с</strong>ех групп не прои<strong>с</strong>ходило значимого <strong>с</strong>нижения его<br />
ча<strong>с</strong>тоты: так, до приема <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и нейтральный жир обнаруживал<strong>с</strong>я<br />
у 18 детей (47,4%), а по<strong>с</strong>ле ― у 17; во<br />
второй группе ― 8 (44,4%) против 7; в 3 группе ―<br />
9 (45,0%) против 7. Однако уменьшало<strong>с</strong>ь количе<strong>с</strong>твенное<br />
<strong>с</strong>одержание нейтральных жиров (ри<strong>с</strong>. 3).<br />
Это опровергает данные о том, что <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове<br />
козье молока более жирные и не у<strong>с</strong>ваивает<strong>с</strong>я детьми<br />
(<strong>с</strong>одержание жира в Мамакó ® 1 ― 3,2 г в 100 мл<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и и в Малютке-1 ― 3,4 г).<br />
У детей 1 группы наблюдало<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>нижение и<br />
уровня жирных ки<strong>с</strong>лот (до ― 18 детей (47,8%)<br />
и по<strong>с</strong>ле ― 13 малышей (34,2%) (ри<strong>с</strong>. 3), что <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />
об улучшении проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов в<strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывания<br />
в кишечнике и лишний раз подтверждает легкое у<strong>с</strong>воение<br />
жирового компонента <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и, в то время как у<br />
детей 2 группы наблюдала<strong>с</strong>ь тенденция к их увеличению,<br />
как по ча<strong>с</strong>тоте, так и по количе<strong>с</strong>тву: до приема<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове коровьего молока во 2 группе<br />
жирные ки<strong>с</strong>лоты в кале были обнаружены у 8 младенцев<br />
(44,4%), по<strong>с</strong>ле ― 9 (50%); при грудном в<strong>с</strong>кармливании<br />
― до ― у 7 детей (35%) и через 1 ме<strong>с</strong>яц ―<br />
9 (45%) детей. Анализ ча<strong>с</strong>тоты выявления мылов<br />
в кале показал: 1 группа ― 28 (100%) и 28 детей<br />
(100%); 2 группа ― 17 (94,4%) и 18 (100%); 3<br />
группа — 7 (35%) и 9 (45%), однако их количе<strong>с</strong>тво<br />
возра<strong>с</strong>тало во в<strong>с</strong>ех группах, но более выраженное<br />
увеличение отмечено во 2 группе (<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове<br />
коровьего молока). Выявление крахмала (редкое<br />
обнаружение у детей в<strong>с</strong>ех групп) у детей 1 группы<br />
данный показатель <strong>с</strong>нижал<strong>с</strong>я по ча<strong>с</strong>тоте <strong>с</strong> 4 (10,5%)<br />
до 2 (5,3%), у детей 2 группы возра<strong>с</strong>тал <strong>с</strong> 2 детей<br />
(11,1%) до 4 (22,2%) и увеличивал<strong>с</strong>я каче<strong>с</strong>твенно<br />
(возможно, это <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> ферментопатией). Тогда,<br />
как у детей 3 группы отмечено уменьшение ча<strong>с</strong>тоты<br />
признака <strong>с</strong> 4 (25%) человек до 1 (5%), но увеличение<br />
ее количе<strong>с</strong>твенной характери<strong>с</strong>тики (ри<strong>с</strong>. 3).<br />
Такие показатели, как <strong>с</strong>лизь и лейкоциты, отражающие<br />
<strong>с</strong>клонно<strong>с</strong>ть к аллергии и во<strong>с</strong>палению <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той,<br />
<strong>с</strong>нижали<strong>с</strong>ь у детей 1 и 2 групп и увеличивали<strong>с</strong>ь,<br />
хоть и незначительно, у детей 3 группы.<br />
Йодофильная флора ― маркер нарушения формирования<br />
микрофлоры кишечника, имела тенденцию<br />
к <strong>с</strong>нижению у детей 2 группы по количе<strong>с</strong>твенному<br />
признаку, а у детей 1 и 3 групп незначительно<br />
нара<strong>с</strong>тал, хотя до<strong>с</strong>товерной разницы в этих показателях<br />
во в<strong>с</strong>ех 3-х группах получено не было<br />
(р ≥0,05), По ча<strong>с</strong>тоте обнаружения признака отмечена<br />
низкая его в<strong>с</strong>тречаемо<strong>с</strong>ть в 1 группе (1 группа<br />
― до ― 5 человек (13,2%), по<strong>с</strong>ле ― 5 детей;<br />
2 группа ― 8 (44,4%) против 8; третья группа ―<br />
7 (35,0%) против 8 (40%).<br />
Таким образом, анализ изменений копрограмммы<br />
обнаружил, что у детей из 1 группы практиче<strong>с</strong>ки<br />
в<strong>с</strong>е показатели приближали<strong>с</strong>ь к показателям детей,<br />
находящих<strong>с</strong>я на грудном в<strong>с</strong>кармливании. Более выраженное<br />
уменьшение <strong>с</strong>лизи и лейкоцитов в копрологии<br />
у детей 1 и 3 групп может говорить в пользу<br />
уменьшения ри<strong>с</strong>ка во<strong>с</strong>паления <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той у этих<br />
младенцев. У детей, получавших <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове<br />
коровьего молока, показатели копрологиче<strong>с</strong>кого<br />
анализа фекалий в целом были хуже, что ко<strong>с</strong>венно<br />
<strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовало о нарушениях проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов метаболизма<br />
и о влиянии на <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тую кишечника.<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41<br />
Таблица 3.<br />
Значение КЖК у детей различных групп. р≤0,05 (до<strong>с</strong>товерно<strong>с</strong>ть более 95%) для в<strong>с</strong>ех результатов<br />
КЖК<br />
Ук<strong>с</strong>у<strong>с</strong>ная<br />
ки<strong>с</strong>лота С2<br />
Пропионовая<br />
ки<strong>с</strong>лота С3<br />
Группа 1 Группа 2 Группа 3<br />
до по<strong>с</strong>ле до по<strong>с</strong>ле До по<strong>с</strong>ле<br />
3,88±0,6<br />
0,75±0,2<br />
3,99±0,8 2,7±1,3 3.07±0,84 2,14±0,62 3,4±1<br />
0,71±0,14 1 0, 47±0.17 0,56±0,21 0,65±0,62 0,42±0,2 1<br />
Ма<strong>с</strong>ляная<br />
ки<strong>с</strong>лота С4<br />
Индек<strong>с</strong><br />
изоки<strong>с</strong>лотно<strong>с</strong>ти<br />
isoCn (abs)<br />
Анаэробный<br />
индек<strong>с</strong> Ai<br />
0,39±0,2<br />
0,30±0,1<br />
̶ 0,29±0,06<br />
0,41±0,08 1,3 0,23±0,13 0,24±0,13 2,3 0,08±0,02 0,1±0,02 1,2<br />
0,27±0,06 1 0,19±0,042 0,22±0,17 2 0,1±0,04 0,08±0,02 1,2<br />
̶ 0,31±0,04 1 ̶ 0,31±0,063 ̶ 0,33±0,21 -0,1±0,02 ̶0,15±0,62 1<br />
∑ (С2-С6) 5,35±1,2<br />
5,7±1,0 1,3 3,4±1,7 4,1±1,3 3 2,48±0,83 4±1,25 1<br />
Примечание: 1― различие показателей в группе 1 и группе 3 до<strong>с</strong>товерны и <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенны; 2 ― различие<br />
показателей в группе 2 и группе 3 до<strong>с</strong>товерны и <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенны; 3 ― различие показателей в группе 1 и<br />
группе 2 до<strong>с</strong>товерны и <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенны<br />
Наше предположение подтвердило<strong>с</strong>ь изменениями<br />
значений фекального кальпротектина, который<br />
определял<strong>с</strong>я до начала и через 1 ме<strong>с</strong>яц приема <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и<br />
у в<strong>с</strong>ех детей (ри<strong>с</strong>. 4). Полученные данные позволяют<br />
предположить, что у детей, получавших<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ь на о<strong>с</strong>нове козьего молока, не только улучшает<strong>с</strong>я<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong> переваривания пищи, но и уменьшает<strong>с</strong>я<br />
во<strong>с</strong>палительный проце<strong>с</strong><strong>с</strong> в кишечнике, о чем<br />
ко<strong>с</strong>венно <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовали <strong>с</strong>нижение копрологиче<strong>с</strong>ких<br />
показателей <strong>с</strong>лизи и лейкоцитов, а также<br />
<strong>с</strong>нижение фекального кальпротектина (<strong>с</strong> 91 мг/<br />
кг до 80 мг/кг) (р˂0,05). Данное предположение<br />
требует дальнейшего изучения. В 3 группе детей,<br />
находящих<strong>с</strong>я на грудном в<strong>с</strong>кармливании, прои<strong>с</strong>ходило<br />
значительное уменьшение этого показателя <strong>с</strong><br />
251 мг/кг до 141 мг/кг, (р˂0,01); а вот во 2 группе,<br />
получавших <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове коровьего молока,<br />
данный показатель увеличивал<strong>с</strong>я (<strong>с</strong>о 117 мг/кг до<br />
130 мк/кг), (р˂0,05).<br />
Доказано, что анаэробные полезные бактерии<br />
гидролизуют про<strong>с</strong>тые углеводы <strong>с</strong> образованием короткоцепочечных<br />
жирных ки<strong>с</strong>лот (КЖК) ― ук<strong>с</strong>у<strong>с</strong>ной,<br />
пропионовой и ма<strong>с</strong>ляной ― ацетата, пропионата,<br />
бутирата. КЖК бы<strong>с</strong>тро в<strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывают<strong>с</strong>я в кровь и<br />
являют<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новным и<strong>с</strong>точником энергии для клеток<br />
<strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той тол<strong>с</strong>того кишечника. Они <strong>с</strong>тимулируют<br />
ро<strong>с</strong>т и обновление клеток <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той, образование<br />
<strong>с</strong>лизи, кровоток в <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той, увеличивают в<strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывание<br />
воды и <strong>с</strong>олей, регулируют ки<strong>с</strong>лотно-щелочной<br />
балан<strong>с</strong>, поддерживают микробное равнове<strong>с</strong>ие.<br />
КЖК ― главный и<strong>с</strong>точник дыхательного <strong>с</strong>уб<strong>с</strong>трата<br />
и ацетил-коэнзима А, необходимых для метаболизма<br />
в клетках <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той, для <strong>с</strong>интеза липидов и<br />
<strong>с</strong>троитель<strong>с</strong>тва клеточных мембран, для <strong>с</strong>охранения<br />
цело<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти клеток <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той и регенерации клеток<br />
тканей. Секретированные в про<strong>с</strong>вет кишечника<br />
жирные ки<strong>с</strong>лоты регулируют рН (<strong>с</strong>оздают <strong>с</strong>лабоки<strong>с</strong>лую<br />
<strong>с</strong>реду) и тем обе<strong>с</strong>печивают колонизационную<br />
рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ть. Тормозит<strong>с</strong>я ро<strong>с</strong>т и размножение<br />
патогенных штаммов бактерий, которые в большин<strong>с</strong>тве<br />
питают<strong>с</strong>я белковыми <strong>с</strong>уб<strong>с</strong>тратами ― <strong>обл</strong>адают<br />
протеолитиче<strong>с</strong>ким метаболизмом. Это <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует<br />
подавлению гнило<strong>с</strong>тных проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов и уменьшению<br />
образования аммиака, <strong>с</strong>ульфидов, эндогенных канцерогенов,<br />
ароматиче<strong>с</strong>ких аминов. Очень важный<br />
механизм ― уча<strong>с</strong>тие КЖК в регуляции кишечной<br />
моторики, поддержание активной пери<strong>с</strong>тальтики,<br />
что <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует и о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлению дезинток<strong>с</strong>икационной<br />
функции ― выведению продуктов метаболизма<br />
белков, ток<strong>с</strong>инов, канцерогенов. Кишечник<br />
<strong>обл</strong>адает <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенной лимфоидной тканью, доказана<br />
роль КЖК в активации ме<strong>с</strong>тного и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темного иммунитета.<br />
Выраженным антимикробным эффектом<br />
<strong>обл</strong>адают молочная, ук<strong>с</strong>у<strong>с</strong>ная, ма<strong>с</strong>ляная, пропионовая<br />
ки<strong>с</strong>лоты в отношении: клеб<strong>с</strong>иелл, протеев,<br />
п<strong>с</strong>евдоманад, грамотрицательных энтеробактерий,<br />
других патогенных микроорганизмов [28, 29].<br />
У детей в<strong>с</strong>ех об<strong>с</strong>ледованных групп детей в целом<br />
отмечен ро<strong>с</strong>т метаболиче<strong>с</strong>кой активно<strong>с</strong>ти микрофлоры<br />
кишечника, в <strong>с</strong>реднем общий уровень КЖК<br />
возро<strong>с</strong> (табл. 3). Во в<strong>с</strong>ех группах выявлена тенденция<br />
к повышению АИ (аэробного индек<strong>с</strong>а), что<br />
может <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовать об увеличении популяций<br />
индигенной флоры, т.е. о <strong>с</strong>тановлении нормальной<br />
микробиоты. У детей в<strong>с</strong>ех групп отмечена также<br />
активизация <strong>с</strong>интеза бутирата (ма<strong>с</strong>ляной ки<strong>с</strong>лоты)<br />
― наиболее важного продукта жизнедеятельно<strong>с</strong>ти<br />
микрофлоры кишечника, регулирующего проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы<br />
пролиферации <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той кишечника и являющего<strong>с</strong>я<br />
е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенным онкопротектором [30]. Во 2 группе<br />
детей отмечала<strong>с</strong>ь тенденция к увеличению <strong>с</strong>одержания<br />
пропионовой ки<strong>с</strong>лоты, что <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />
о гиперколонизации анаэробной флорой <strong>с</strong> пропионовоки<strong>с</strong>лым<br />
брожением при обнаруженном избытке<br />
крахмала в копрологии у этих детей (ферментопатия).<br />
В то время как у детей 1 и 3 групп данный<br />
показатель уменьшал<strong>с</strong>я (изменение показателей в<br />
группе 1 и 2 можно <strong>с</strong>читать до<strong>с</strong>товерно значимыми<br />
по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> группой 3). Важным являет<strong>с</strong>я от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие<br />
ро<strong>с</strong>та разветвлённых изоформ КЖК у детей<br />
1 и 3 групп. Такая динамика КЖК <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />
об улучшении метаболизма кишечной микрофлоры,<br />
при этом функциональная активно<strong>с</strong>ть микрофлоры<br />
кишечника улучшает<strong>с</strong>я за <strong>с</strong>чет <strong>с</strong>ахаролитиче<strong>с</strong>кой<br />
микрофлоры, а неблагоприятный путь метаболизма<br />
по протеолитиче<strong>с</strong>кому пути не активирует<strong>с</strong>я [30].<br />
педиатрия
42<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
В то время как у детей 2 группы этот показатель<br />
увеличивал<strong>с</strong>я.<br />
Таким образом, в<strong>с</strong>е выше<strong>с</strong>казанное позволяет<br />
рекомендовать адаптированные <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове<br />
козьего молока, например, <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и Мамако ® , для<br />
здорового питания детей в <strong>с</strong>лучае гипогалактии у<br />
их матерей. Применение <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей на о<strong>с</strong>нове козьего<br />
молока для здоровых доношенных детей обе<strong>с</strong>печивает<br />
комфортное пищеварение, профилактику<br />
функциональных ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв ЖКТ, <strong>с</strong>нижает вероятно<strong>с</strong>ть<br />
во<strong>с</strong>паления <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той кишечника, имеет<br />
ряд преимуще<strong>с</strong>тв по отношению к назначению <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей<br />
на о<strong>с</strong>нове коровьего молока и приближает<strong>с</strong>я по<br />
эффективно<strong>с</strong>ти к показателям детей, получающих<br />
грудное в<strong>с</strong>кармливание.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Suitability of goat milk protein as a source of protein in<br />
infant formulae and in follow-on formulae // EFSA Journal. ―<br />
March 2012. ― Vol. 10, Is. 3. ― P. 2603.<br />
2. Сommission directive 2013/46/EU of 28 August 2013 amending<br />
Directive 2006/141/EC with regard to protein requirements for infant<br />
formulae and follow-on formulae // Official Journal of the European<br />
Union L 230. ― 29.8.2013. ― P. 16-19.<br />
3. Боровик Т.Э. К вопро<strong>с</strong>у о возможно<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong>пользования козьего<br />
молока и адаптированных <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей на его о<strong>с</strong>нове в дет<strong>с</strong>ком<br />
питании // Вопро<strong>с</strong>ы <strong>с</strong>овременной педиатрии. ― Т. 12, №1. ― С. 12.<br />
4. Prosser C. Characteristic and benefits of goat milk as a base for<br />
infant formula. Paper presented at the Korean Society of Pediatric:<br />
Gastroenterology and Nutrition Conference, Seul. ― Korea, Apr. 2004<br />
5. Prosser C.G. Bioactive components of goat milk compared<br />
to human milk. Poster paper presented at the Perinatal Society<br />
of Australia and New Zealand (PSANZ) Conference. ― Adelaide,<br />
Australia, March, 2005.<br />
6. Булатова Е.М. Эффективно<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong>пользования <strong>с</strong>пециализированных<br />
продуктов на о<strong>с</strong>нове козьего молока для в<strong>с</strong>кармливания<br />
детей раннего возра<strong>с</strong>та. Методиче<strong>с</strong>кие рекомендации для врачей.<br />
Комитет по здравоохранению Правитель<strong>с</strong>тва Санкт-Петербурга. ―<br />
СПб, 2006.<br />
7. Тутельян В.А. Дет<strong>с</strong>кое питание. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей. ―<br />
МИА, 2015. ― С. 309-311.<br />
8. Clark S. Alpha s1<br />
-casein, milk composition and coagulation<br />
properties of goat milk // Small Ruminant Research. ― 2000.<br />
9. Asresie A. Bioactive Properties of Goat Milk: It’s Hypoallergenic,<br />
Nutritional and Therapeutic Significance: A Review // Global Journal of<br />
Animal Scientific Research. ― 2014. ― 2 (4). ― P. 315-320.<br />
10. Lara-Villoslada F., et al. Goat milk is less immunogenic<br />
than cow milk in a murine model of atopy // Journal of Pediatric<br />
Gastroenterology. ― 2004. ― 39. ― P. 354-60.<br />
11. Pintado M.E. Hydrolysis of ovine, caprine and bovine whey<br />
proteins by trypsin and pepsin // Bioprosess Engineering. ― 2000. ―<br />
23. ― P. 275-82.<br />
12. Prosser C. Digestion of milk proteins from cow or goat milk<br />
infant formula. Abstract of poster paper // Paediatric Society of New<br />
Zealand 56 th annual meating. ― Quenstown, 26-29 August 2003.<br />
13. Кузьменко Н.Б. Роль β-казеина в питании детей первых лет<br />
жизни // Лечащий врач. ― 2016. ― №1. ― С. 16-19.<br />
14. Захарова И.Н., Холодова И.Н., Нечаева В.В. Сме<strong>с</strong>и на о<strong>с</strong>нове<br />
козьего молока: е<strong>с</strong>ть ли преимуще<strong>с</strong>тва? // Медицин<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>овет. ―<br />
2016. ― №16. ― С. 22-27.<br />
15. Inmaculada LÓPEZ-ALIAGA. Javier Diaz Castro A review of<br />
the nutritional and health aspects of goat milk in cases of intestinal<br />
resection // Dairy Sci. Technol. ― 2010. ― 90. ― P. 611-622.<br />
16. Trancoso I., et al. Validation and quality assurance applied<br />
to goat milk chemical composition: Minerals and trace elements<br />
measurements // Dairy Sci. Technol. ― 2009. ― 89. ― P. 241-56.<br />
17. Prosser C. Digestion of milk proteins from cow or goat milk<br />
infant formula. Abstract of poster paper // Paediatric Society of New<br />
Zealand 56 th annual meating. Quenstown, 26-29 August 2003.<br />
18. Meyrand M., et al. Small Rumin Res. ― 2013. ― 113 (2-3). ―<br />
P. 411-20.<br />
19. Ah-Leung S., Bernard H., Bidat E. et al. Allergy to goat and<br />
sheep milk without allergy to cow's milk // Allergy. ― 2006. ― 61. ―<br />
P. 1358-1365.<br />
20. Tavares B., Pereira C., Rodrigues F. et al. Goat's milk allergy //<br />
Allergol. Immunopathol. ― 2007. ― 35. ― P. 113-116.<br />
21. Rodriguez del Rio P., Sanchez-Garcia S., Escudero C. et al.<br />
Allergy to goat's and sheep's milk in a population of cow's milk-allergic<br />
children treated with oral immunotherapy // Pediatric Allergy and<br />
Immunology. ― 2012. ― 23. ― P. 128-132.<br />
22. Пампура А.Н., Боровик Т.Э., Захарова И.Н., и др. Козье молоко<br />
в питании детей <strong>с</strong> аллергиче<strong>с</strong>кими заболеваниями: мифы<br />
и реалии // Вопро<strong>с</strong>ы <strong>с</strong>овременной педиатрии. ― 2012. ― Т. 4,<br />
№3. ― С. 47-54.<br />
23. Га<strong>с</strong>илина Т.В., Бельмер С.В. Сме<strong>с</strong>и для и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенного<br />
в<strong>с</strong>кармливания. Педиатрия. Карманные рекомендации / Под ред.<br />
И.Н. Захаровой. ― М., 2017. ― С. 359-371.<br />
24. Lars Bode. Human milk oligosaccharides: every baby needs<br />
asugar mama // Glycobiology. ― 2012, Sep. ― 22 (9). ― P. 1147-62.<br />
25. Moro G. et al. Dosage-Related Bifidogenic Effects of galactoand<br />
Fructooligosacharides in Formula-Fed Term infants // Journal of<br />
Pediatric Gastroenterology and nutrition. ― March, 2002. ― 34. ―<br />
P. 291-295.<br />
26. http://biohimik.net/koze-moloko<br />
27. Lucas A., St James-Roberts I. Crying, fussing and colic<br />
behaviour in breast- and bottle-fed infants. ― 1998 Nov. ― 53 (1). ―<br />
P. 9-18. PMID: 10193923.<br />
28. Кондракова О.А., Затевалов А.М., Затевалова Е.А., Холодова<br />
И.Н. и др. Определение метаболиче<strong>с</strong>кой активно<strong>с</strong>ти анаэробной<br />
микрофлоры для характери<strong>с</strong>тики ди<strong>с</strong>биотиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний<br />
кишечника и ротовой поло<strong>с</strong>ти у детей по <strong>с</strong>одержанию летучих<br />
жирных ки<strong>с</strong>лот в кале и <strong>с</strong>люне (метод газожидко<strong>с</strong>тной хроматографии).<br />
По<strong>с</strong>обие для врачей. ― М.: ГОУ МНИИЭМ им. Габричев<strong>с</strong>кого<br />
МЗ РФ, 2004.<br />
29. Захарова И.Н, Aрдат<strong>с</strong>кая М.Д., Свинцицкая В.И., и др. Метаболиче<strong>с</strong>кая<br />
активно<strong>с</strong>ть кишечной микрофлоры у детей на фоне<br />
применения <strong>с</strong>инбиотика, <strong>с</strong>одержащего BIFIDOBACTERIUM BB-<br />
12, LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS LA-5 и фруктоолиго<strong>с</strong>ахарид //<br />
Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперан<strong>с</strong>кого. ― 2011. ― 90 (3). ―<br />
С. 118-124.<br />
30 Mariadason J.M., Velcich A., Wilson A.J. et al. Resistance to<br />
butyrate-induced cell differentiation and apoptosis during spontaneous<br />
Caco-2 cell differentiation // Gastroenterology. ― 2001. ―<br />
Vol. 120. ― P. 889-899.<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43<br />
УДК 616.61-053.2<br />
Н.А. Богданова 1 , В.И. Кириллов 1 , С.Л. Морозов 3 , С.Ю. Никитина 2<br />
1<br />
Мо<strong>с</strong>ков<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медико-<strong>с</strong>томатологиче<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ,<br />
127473, г. Мо<strong>с</strong>ква, ул. Делегат<strong>с</strong>кая, д. 20, <strong>с</strong>тр. 1<br />
2<br />
Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая клиниче<strong>с</strong>кая больница Святого Владимира, 107014, г. Мо<strong>с</strong>ква,<br />
ул. Рубцов<strong>с</strong>ко-Дворцовая, д. 1/3<br />
3<br />
Научно-и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователь<strong>с</strong>кий клиниче<strong>с</strong>кий ин<strong>с</strong>титут педиатрии им. ак. Ю.Е. Вельтищева РНИМУ<br />
им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, 125412, г. Мо<strong>с</strong>ква, ул. Талдом<strong>с</strong>кая, д. 2<br />
Ранние маркеры рефлюк<strong>с</strong>-нефропатии у детей<br />
Богданова Наталья Алек<strong>с</strong>еевна — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры педиатрии, e-mail: nataliabogdanova@yandex.ru<br />
В <strong>с</strong>татье приводят<strong>с</strong>я результаты <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований по выявлению ранних маркеров рефлюк<strong>с</strong>-нефропатии<br />
у детей. Данный вопро<strong>с</strong> являет<strong>с</strong>я актуальным, так как в большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев не<strong>с</strong>воевременное или недо<strong>с</strong>таточное<br />
об<strong>с</strong>ледование ребенка, бе<strong>с</strong><strong>с</strong>имптомное течение пузырно-мочеточникового рефлюк<strong>с</strong>а приводит к появлению<br />
различных о<strong>с</strong>ложнений рефлюк<strong>с</strong>-нефропатии. Показано, что у детей <strong>с</strong> пузырно-мочеточниковым рефлюк<strong>с</strong>ом <strong>без</strong><br />
нефро<strong>с</strong>клероза имеет<strong>с</strong>я вероятно<strong>с</strong>ть функциональных нарушений прок<strong>с</strong>имальных канальцев, проявляющих<strong>с</strong>я <strong>с</strong>нижением<br />
реаб<strong>с</strong>орбции альбуминов. На ранних <strong>с</strong>тадиях рефлюк<strong>с</strong>-нефропатии при<strong>с</strong>оединяет<strong>с</strong>я выраженное <strong>с</strong>нижение<br />
реаб<strong>с</strong>орбции низкомолекулярных протеинов в прок<strong>с</strong>имальных канальцах. Развитие тяжелой рефлюк<strong>с</strong>-нефропатии<br />
<strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я тотальным повреждением различных функций нефрона, включая <strong>с</strong>екрецию данного белка в петле<br />
Генле. Кроме того и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование протеинограммы мочи позволяет у<strong>с</strong>тановить не только ранние признаки почечного<br />
повреждения, но и оценить динамику развития нефро<strong>с</strong>клероза.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: пузыно-мочеточниковый рефлюк<strong>с</strong>, рефлюк<strong>с</strong>-нефропатия, уропротеины, белок Тамма ― Хор<strong>с</strong>фалла.<br />
N.A. BOGDANOVA 1 , V.I. KIRILLOV 1 , S.L. MOROZOV 3 , S.Yu. NIKITINA 2<br />
1<br />
A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20 Delegatskaya Str., building 1,<br />
Moscow, Russian Federation, 127473<br />
2<br />
Saint Vladimir Children’s City Hospital, 1/3 Rubtsovsko-Dvortsovaya Str., Moscow, Russian Federation,<br />
107014<br />
3<br />
Moscow Research Clinical Institute of Pediatrics named after Acad. Yu.E. Veltishchev of Pirogov Russian<br />
National Research Medical University, 2 Taldomskaya Str., Moscow, Russian Federation, 125412<br />
Early markers of reflux nephropathy in children<br />
Bogdanova N.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Pediatrics Department, e-mail: nataliabogdanova@yandex.ru<br />
The article presents the results of own research to identify the early markers of reflux nephropathy in children. The topic<br />
is relevant, as in most cases the untimely or insufficient examination of a child, or asymptomatic course of vesico-ureteric<br />
reflux, leads to the emergence of various complications of reflux-nephropathy. The study demonstrated that in children with<br />
vesicoureteral reflux without nephrosclerosis, there may be functional abnormalities of the proximal tubules, manifested by the<br />
decrease of albumin reabsorption. In the early stages of reflux nephropathy, the expressed reduction of low molecular weight<br />
proteins reabsorption in the proximal tubules is attached. The development of severe reflux nephropathy is accompanied by<br />
total disorders of the nephron various functions, including secretion of this protein in the loop of Henle. Additionally, the study of<br />
urine proteinogram enables not only to establish the early signs of renal damage, but also to assess the dynamics of nephrosclerosis<br />
development.<br />
Key words: vesico-ureteral reflux, reflux-nephropathy, urinary proteins, Tamm ― Horsfall protein.<br />
педиатрия
44<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Пузырно-мочеточниковый рефлюк<strong>с</strong> (ПМР) являет<strong>с</strong>я<br />
наиболее ча<strong>с</strong>той врожденной урологиче<strong>с</strong>кой<br />
патологией, <strong>с</strong> которой <strong>с</strong>вязан вы<strong>с</strong>окий ри<strong>с</strong>к развития<br />
рефлюк<strong>с</strong> нефропатии (РН), инфекции мочевыводящих<br />
путей (ИМП) и в дальнейшем формирование<br />
нефро<strong>с</strong>клероза [1]. У детей РН наиболее<br />
ча<strong>с</strong>то диагно<strong>с</strong>тирует<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>ле ча<strong>с</strong>тых рецидивирующих<br />
инфекций мочевыводящих путей и отмечает<strong>с</strong>я<br />
у 36-56% пациентов [2]. Нередко признаки РН<br />
диагно<strong>с</strong>тируют<strong>с</strong>я и визуализируют<strong>с</strong>я уже в антенатальном<br />
периоде [3]. Поздняя диагно<strong>с</strong>тика РН о<strong>с</strong>обенно<br />
на фоне инфекции мочевыводящей <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
коррелирует <strong>с</strong> увеличением ее ча<strong>с</strong>тоты. Так, е<strong>с</strong>ли<br />
у новорожденных, по данным <strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кой нефро<strong>с</strong>цинтиграфии<br />
<strong>с</strong> DMSA, очаги нефро<strong>с</strong>клероза определяли<strong>с</strong>ь<br />
в 10% <strong>с</strong>лучаев, то у детей в возра<strong>с</strong>те до<br />
8 лет ― в 47% <strong>с</strong>лучаев, а у детей по<strong>с</strong>ле 8 лет уже в<br />
94% <strong>с</strong>лучаев [1].<br />
Не<strong>с</strong>воевременное или недо<strong>с</strong>таточное об<strong>с</strong>ледование<br />
ребенка, бе<strong>с</strong><strong>с</strong>имптомное течение ПМР приводят<br />
к появлению различных о<strong>с</strong>ложнений РН, к которым<br />
отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я артериальная гипертензия, протеинурия,<br />
<strong>с</strong>нижение концентрационной функции почек, формирование<br />
хрониче<strong>с</strong>кой болезни почек вплоть до развития<br />
терминальной почечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти [1].<br />
Одним из маркеров раннего почечного повреждения<br />
у детей являет<strong>с</strong>я артериальная гипертензия,<br />
ча<strong>с</strong>тота которой при РН может до<strong>с</strong>тигать 30%. Взаимо<strong>с</strong>вязь<br />
развития нефро<strong>с</strong>клероза и артериальной<br />
гипертензии была продемон<strong>с</strong>трирована еще в начале<br />
прошлого <strong>с</strong>толетия Butler A.M. в 1937 году<br />
[4]. У детей <strong>с</strong> рефлюк<strong>с</strong>-нефропатией, о<strong>с</strong>ложненной<br />
артериальной гипертензией, <strong>с</strong> возра<strong>с</strong>том увеличивает<strong>с</strong>я<br />
плазменный уровень активно<strong>с</strong>ти ренина<br />
[1, 5]. Морфологиче<strong>с</strong>кие изменения при РН ча<strong>с</strong>то<br />
характеризуют<strong>с</strong>я фокально <strong>с</strong>егментарным гломеруро<strong>с</strong>клерозом<br />
(ФСГС), что впервые у<strong>с</strong>тановлено<br />
Hinchliffe S.A. [6].<br />
В по<strong>с</strong>леднее время и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования биомаркеров<br />
раннего почечного повреждения <strong>с</strong>тали объектом<br />
многих клиниче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, в том чи<strong>с</strong>ле и<br />
при рефлюк<strong>с</strong>-нефропатии [7]. В ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти, у пациентов<br />
<strong>с</strong>о <strong>с</strong>триктурой мочеточника и гидронефрозом<br />
[8] показана <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии ряда белков<br />
и полипептидов мочи в каче<strong>с</strong>тве ранних признаков<br />
нефро<strong>с</strong>клероза. Одним из маркеров об<strong>с</strong>трукции<br />
мочевых путей и об<strong>с</strong>труктивной нефропатии являет<strong>с</strong>я<br />
тран<strong>с</strong>формирующий фактор ро<strong>с</strong>та β (TФР-β)<br />
[9], который <strong>с</strong>тимулирует белки внеклеточного матрик<strong>с</strong>а<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твуя образованию рубцов в паренхиме<br />
почек. С другой <strong>с</strong>тороны, TФР-β можно отне<strong>с</strong>ти<br />
к регуляторным цитокинам ввиду его антипролиферативного<br />
дей<strong>с</strong>твия [10]. Значимым маркером<br />
почечного повреждения являет<strong>с</strong>я протеинурия. На<br />
ранних <strong>с</strong>тадиях РН она но<strong>с</strong>ит тубулярный характер<br />
и не в<strong>с</strong>егда улавливает<strong>с</strong>я <strong>с</strong> помощью <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твующих<br />
методик определения низкомолекулярных протеинов<br />
(ß 2<br />
-протеина, ретинол<strong>с</strong>вязанного протеина<br />
и др.). Значительно большее диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кое значение<br />
как ранний маркер нефро<strong>с</strong>клероза имеет и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
в<strong>с</strong>его <strong>с</strong>пектра эк<strong>с</strong>кретируемого <strong>с</strong> мочой<br />
белка [11]. По мере прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирования почечных<br />
повреждений протеинурия резко нара<strong>с</strong>тает, приобретая<br />
<strong>с</strong>мешанный характер, и однозначно <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />
о выраженной ренальной де<strong>с</strong>трукции.<br />
Развитие протеинурии при РН и других заболеваниях,<br />
<strong>с</strong>опровождающих<strong>с</strong>я нефро<strong>с</strong>клерозом, <strong>с</strong>вязывают<br />
<strong>с</strong> феноменом гиперфильтрации. Возникающее<br />
при этом вы<strong>с</strong>окое тран<strong>с</strong>капиллярное давление<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно вызвать повреждение <strong>с</strong>тенок эндотелия,<br />
базальной мембраны, что, в конечном <strong>с</strong>чете, обу<strong>с</strong>лавливает<br />
возникновение и дальнейшее нара<strong>с</strong>тание<br />
протеинурии [12]. Выраженно<strong>с</strong>ть протеинурии<br />
у детей по<strong>с</strong>ле антирефлюк<strong>с</strong>ных операций <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я<br />
прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким неблагоприятным признаком, <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твующим<br />
о прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ировании рубцовых изменений<br />
[13].<br />
Уча<strong>с</strong>тие протеинурии в механизме прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирования<br />
нефропатии, <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> воздей<strong>с</strong>твием как на<br />
клубочковый, так и канальцевый аппарат. В ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти,<br />
повышенная фильтрация <strong>с</strong>реднемолекулярных<br />
белков (альбумина, тран<strong>с</strong>фферина) через базальную<br />
мембрану инициирует проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы, лежащие<br />
в о<strong>с</strong>нове тубуло-интер<strong>с</strong>тициального фиброза через<br />
развитие ок<strong>с</strong>идативного <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>а.<br />
В норме гломерулярный фильтр проницаем для<br />
белков <strong>с</strong> молекулярной ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой до 100 кДа. Путем<br />
эндоцитоза большин<strong>с</strong>тво белков реаб<strong>с</strong>орбирует<strong>с</strong>я<br />
в прок<strong>с</strong>имальных канальцах. Значительное увеличение<br />
белка в моче являет<strong>с</strong>я результатом увеличения<br />
проницаемо<strong>с</strong>ти базальной мембраны. Е<strong>с</strong>ли<br />
протеинурия но<strong>с</strong>ит умеренный характер, то потеря<br />
белка вероятна из-за нарушения тубулярной реаб<strong>с</strong>орбции.<br />
При физиологиче<strong>с</strong>кой протеинурии и при<br />
большин<strong>с</strong>тве нефропатий о<strong>с</strong>новная ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а белка<br />
пред<strong>с</strong>тавлена альбумином. И лишь при редких заболеваниях<br />
почек <strong>с</strong> мочой эк<strong>с</strong>кретируют<strong>с</strong>я, главным<br />
образом, низкомолекулярные протеины.<br />
Однако, в моче нередко обнаруживают<strong>с</strong>я уропротеины<br />
<strong>с</strong> более вы<strong>с</strong>окой молекулярной ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой<br />
(>100-200 кДа), имеющие канальцевое прои<strong>с</strong>хождение.<br />
Так, например, белок Тамма ― Хор<strong>с</strong>фалла<br />
продуцирует<strong>с</strong>я и <strong>с</strong>екретирует<strong>с</strong>я эпителием во<strong>с</strong>ходящего<br />
отдела петли Генле и ди<strong>с</strong>тальных извитых<br />
канальцев (<strong>с</strong>м. табл.).<br />
Нами об<strong>с</strong>ледованы 46 детей в возра<strong>с</strong>те от 3 до<br />
18 лет <strong>с</strong> ПМР <strong>без</strong> признаков нефро<strong>с</strong>клероза (n=22)<br />
и рефлюк<strong>с</strong>ной нефропатией (n=24). На о<strong>с</strong>новании<br />
результатов эк<strong>с</strong>креторной урографии у большин<strong>с</strong>тва<br />
больных <strong>с</strong> РН у<strong>с</strong>тановлены почечные рубцы<br />
типа А и В (<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно не более 2- и более 2-х<br />
на почку) ― n=19 (79%). В периоде активных проявлений<br />
ИМП были 24 ребенка (пиелонефрит и ци<strong>с</strong>тит<br />
по 12 <strong>с</strong>лучаев, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно). Контрольную<br />
группу <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 20 практиче<strong>с</strong>ки здоровых детей<br />
(колебания протеинурии <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 33-72 мг/л).<br />
У больных <strong>без</strong> РН протеинурия колебала<strong>с</strong>ь от 22<br />
до 138 мг/л (М±SD=77,9±30,4 мг/л). Группа детей<br />
<strong>с</strong> РН была разбита на 2 подгруппы в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от<br />
выраженно<strong>с</strong>ти протеинурии: <strong>с</strong> низкой (28-130 мг/л)<br />
― 16 детей и вы<strong>с</strong>окой (149-2971 мг/л) ― 8 пациентов.<br />
В первую группу вошло 12 и 4 детей <strong>с</strong> типами<br />
рубцов, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно А и В, во вторую 2 и 6 пациентов<br />
<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно, типами В и С (<strong>с</strong> и<strong>с</strong>тончением<br />
почечной паренхимы и <strong>с</strong>нижением размеров<br />
почек). Это позволило отне<strong>с</strong>ти детей 1-й группы к<br />
категории легкой РН, а 2-й ― к тяжелой РН.<br />
Для определения белкового <strong>с</strong>пектра мочи, <strong>с</strong>обранной<br />
за 24 ча<strong>с</strong>а, и<strong>с</strong>пользован электрофорез<br />
протеинов в градиентном полиакриламидном геле.<br />
Среди низкомолекулярных протеинов (СМП) выделяли<strong>с</strong>ь<br />
преальбумины <strong>с</strong> молекулярным ве<strong>с</strong>ом (МВ)<br />
12-25 кДа, >25-50 кДа, >50-65 кДа, <strong>с</strong>реднемолекулярных<br />
протеинов (СМП) ― альбумин (МВ=69<br />
кДа), уропротеины <strong>с</strong> МВ 70-78 кДа, 79 кДа (тран<strong>с</strong>феррин),<br />
80-110 кДа, а <strong>с</strong>реди вы<strong>с</strong>окомолекулярных<br />
протеинов (ВМП) ― белки <strong>с</strong> МВ >110-180 кДа и<br />
>189-400 кДа. Отдельно определял<strong>с</strong>я протеин <strong>с</strong> МВ<br />
92 кДа, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующий по этой характери<strong>с</strong>тике<br />
белку Тамма ― Хор<strong>с</strong>фалла. Полученное процентное<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45<br />
Таблица.<br />
Типы уропротеинов мочи<br />
Тип уропротеинов МВ (кДа) Каче<strong>с</strong>твенная характери<strong>с</strong>тика<br />
β 2<br />
-МГ = 12 кДа<br />
Низкомолекулярные протеины<br />
Среднемолекулярные<br />
протеины<br />
Вы<strong>с</strong>окомолекулярные<br />
протеины<br />
12-25<br />
>25-50<br />
>50-65<br />
Лизоцим = 14 кДа<br />
ИЛ-1 β<br />
= 17 кДа<br />
ФНО = 17 кДа<br />
ИФ–α = 20 кДа<br />
Ретинол-<strong>с</strong>вязанный протеин = 21 кДа<br />
ИЛ-6 = 21-26 кДа<br />
ТФР β = 25 кДа<br />
α 1<br />
-микроальбумин = 33 кДа<br />
Легкие цепи иммуноглобулинов = 25-50 кДа<br />
S ИЛ-2R = 35-46 кДа<br />
Эритропоэтин = 36 кДа<br />
ИЛ-8 = 37-40 кДа<br />
Орозомукоид = 40 кДа<br />
ИФ-γ = 45 кДа<br />
АГ ТБМ (ЗМ-1) = 48 кДа<br />
α 1<br />
-антитрип<strong>с</strong>ин = 54 кДа<br />
Секреторный компонент = 50-74 кДа<br />
Альбумин = 67 кДа<br />
66-69<br />
β 1-антихимотрип<strong>с</strong>ин = 68 кДа<br />
По<strong>с</strong>тальбумины =70-78 кДа<br />
70-78<br />
ИЛ-12 = 170 кДа<br />
79 Тран<strong>с</strong>феррин = 79 кДа<br />
80-110<br />
>110-180<br />
>180-400<br />
Белок Тамма ― Хор<strong>с</strong>фалла = 80-92 кДа<br />
С 9 = 80 кДа<br />
ЛДГ = 100-130 кДа<br />
С-реактивный белок = 105-130 кДа<br />
Церулоплазмин = 132 кДа<br />
N-ацетил-глюкозаминидаза = 140-150 кДа<br />
С6-С8 = 140-150 кДа<br />
Иммуноглобулин G = 150 кДа<br />
Иммуноглобулин А = 160 кДа<br />
Иммуноглобулин D =175-183 кДа<br />
С3 = 180 кДа<br />
Иммуноглобулин Е = 200 кДа<br />
Гаптоглобин = 200-400 кДа<br />
Антиген щеточной каемки (ВВА) =330 кДа<br />
Фибриноген = 340-350 кДа<br />
Секреторный иммуноглобулин А = 385 кДа<br />
Фибронектин = 440 кДа<br />
педиатрия
46<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Ча<strong>с</strong>тота повышенных значений параметров уропротеинограммы при ПМР и РН (в %)<br />
ра<strong>с</strong>пределение пере<strong>с</strong>читывало<strong>с</strong>ь на аб<strong>с</strong>олютные<br />
показатели в мг/л в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> <strong>с</strong>уточной эк<strong>с</strong>крецией<br />
белка. В контрольной группе детей помимо<br />
округленных <strong>с</strong>оотношений НМП:СМП:ВМП, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляющих<br />
20%:70%:10%, у<strong>с</strong>тановлены конкретные<br />
<strong>с</strong>редние их значения (М±SD), а также лимиты о<strong>с</strong>новных<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов и подкла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов белков, позволивших<br />
оценивать индивидуальные значения у больных <strong>с</strong><br />
целью придания им диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой значимо<strong>с</strong>ти.<br />
Сравнительный анализ уропротеинограммы при<br />
ПМР определил ча<strong>с</strong>тоту повышенных значений белков<br />
мочи по отдельным их кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ам (ри<strong>с</strong>. 1).<br />
В процентном отношении у пациентов <strong>без</strong> признаков<br />
нефро<strong>с</strong>клероза пре<strong>обл</strong>адало изолированное<br />
увеличение уропротеинов: в о<strong>с</strong>новном за <strong>с</strong>чет<br />
<strong>с</strong>реднемолекулярных протеинов (СМП) (45,4%) и в<br />
меньшей <strong>с</strong>тепени ― низкомолекулярных протеинов<br />
(НМП) (9,1%). Напротив, у пациентов <strong>с</strong> легкой РН<br />
пре<strong>обл</strong>адало <strong>с</strong>очетанное повышение протеинов, а<br />
изолированное нара<strong>с</strong>тание в виде НМП отмечено<br />
значительно реже. При тяжелой РН в целом <strong>с</strong>охраняли<strong>с</strong>ь<br />
вышеназванные о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти уропротеинограммы,<br />
но во в<strong>с</strong>ех ее вариантах при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твовали<br />
вы<strong>с</strong>окие значения СМП.<br />
Изучение аб<strong>с</strong>олютных показателей (мг/л) о<strong>с</strong>новных<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов уропротеинов выявило закономерно<strong>с</strong>ти,<br />
<strong>с</strong>ходные <strong>с</strong> процентными. У детей <strong>с</strong> легкой РН по<br />
<strong>с</strong>равнению <strong>с</strong>о <strong>с</strong>лучаями <strong>без</strong> нефро<strong>с</strong>клероза обращала<br />
внимание значительно большая в<strong>с</strong>тречаемо<strong>с</strong>ть<br />
повышенных НМП (37,5% и 9,1%, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно),<br />
ВМП (43,8% и 18,2, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно), а также в<strong>с</strong>ех<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов белков (43,8% и 9,1%, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно).<br />
Отличительной о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тью тяжелой РН явило<strong>с</strong>ь<br />
одновременное нара<strong>с</strong>тание 3-х кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов уропротеинов<br />
у в<strong>с</strong>ех детей. Сравнительная оценка подкла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов<br />
белков мочи пред<strong>с</strong>тавлена на ри<strong>с</strong>унке 2.<br />
Наибольший вклад в нара<strong>с</strong>тание НМП у детей <strong>с</strong><br />
ПМР вно<strong>с</strong>или белки <strong>с</strong> МВ 12-25 кДа, в <strong>с</strong>лучае же<br />
легкой РН ― 2-3 протеина данного кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а. Какихлибо<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей по <strong>с</strong>убкла<strong>с</strong><strong>с</strong>ам НМП в <strong>с</strong>лучае тяжелой<br />
РН не отмечено. Повышение СМП у детей <strong>без</strong><br />
нефро<strong>с</strong>клероза прои<strong>с</strong>ходило за <strong>с</strong>чет, главным обра-<br />
педиатрия<br />
ПМР<br />
Тяжелая РН<br />
Легкая РН<br />
зом, уропротеинов <strong>с</strong> МВ 66-69 кДа и 80-110 кДа, а в<br />
<strong>с</strong>лучае легкой РН ― только белков <strong>с</strong> МВ 80-110 кДа.<br />
Для РН <strong>с</strong> выраженным нефро<strong>с</strong>клерозом было характерно<br />
нара<strong>с</strong>тание альбумина (МВ 66-69 кДа)<br />
и тран<strong>с</strong>феррина (МВ 79 кДа) или 2-3 подкла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов<br />
СМП. Повышение ВМП у детей <strong>с</strong> РН было обу<strong>с</strong>ловлено<br />
белками <strong>с</strong> МВ >110-120 кДа.<br />
Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кое значение изучаемых показателей<br />
в отношении наличия нефро<strong>с</strong>клероза продемон<strong>с</strong>трировано<br />
при их <strong>с</strong>равнительной оценке в 2-х<br />
группах детей: <strong>с</strong> нео<strong>с</strong>ложненным ПМР и при легкой<br />
РН. При выраженном рубцевании почек, которое<br />
<strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я вы<strong>с</strong>окой протеинурией, она <strong>с</strong>ама<br />
по <strong>с</strong>ебе являет<strong>с</strong>я ве<strong>с</strong>ким признаком тяжелой РН.<br />
Наибольшей диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой ценно<strong>с</strong>тью по <strong>с</strong>оотношению<br />
<strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть/чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть <strong>обл</strong>адало<br />
повышение не<strong>с</strong>кольких НМП и <strong>с</strong>уммарных<br />
СМП (73,7%/68,4%). В порядке убывания<br />
клиниче<strong>с</strong>кой значимо<strong>с</strong>ти повышенных показателей<br />
уропротеины ра<strong>с</strong>полагали<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>ледующим образом:<br />
НМП+СМП+ВМП ― 71,0%/43,8%; НМП<br />
68,4%/37,5%; НМП+СМП ― 57,9%/12,5%. При<br />
этом, большую значимо<strong>с</strong>ть имели показатели, выраженные<br />
в мг/л, по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> процентным <strong>с</strong>одержанием<br />
― в 7 из 8 <strong>с</strong>лучаев показатели чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти<br />
и <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> учетом аб<strong>с</strong>олютных<br />
значений были выше выраженных в процентах.<br />
О<strong>с</strong>обый интере<strong>с</strong> пред<strong>с</strong>тавлял анализ каче<strong>с</strong>тва<br />
уропротеинограммы у детей <strong>с</strong> физиологиче<strong>с</strong>кой<br />
протеинурией (до 100 мг/<strong>с</strong>утки). У детей <strong>без</strong> признаков<br />
нефро<strong>с</strong>клероза она была обу<strong>с</strong>ловлена чаще<br />
СМП (60,0%), реже — НМП (20,0%), что в<strong>с</strong>егда но<strong>с</strong>ило<br />
изолированный характер. При РН почти в<strong>с</strong>егда<br />
(83,3%) они повышали<strong>с</strong>ь одновременно, и лишь<br />
в 1 <strong>с</strong>лучае нара<strong>с</strong>тали ВМП.<br />
Принимая во внимание возможное влияние на<br />
уропротеинограмму ИМП, были проанализированы<br />
изучаемые показатели в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от наличия<br />
признаков во<strong>с</strong>паления. В целях до<strong>с</strong>товерно<strong>с</strong>ти<br />
в группы <strong>с</strong> активной <strong>с</strong>тадией заболевания и реми<strong>с</strong><strong>с</strong>ией<br />
включено равное чи<strong>с</strong>ло детей <strong>без</strong> РН и <strong>с</strong><br />
признаками нефро<strong>с</strong>клероза (по 9 и 7 больных <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно).<br />
И<strong>с</strong>ключены 8 пациентов <strong>с</strong> тяжелой<br />
РН, так как 6 из них находили<strong>с</strong>ь в реми<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, что<br />
могло и<strong>с</strong>казить результаты. Ввиду <strong>с</strong>ходных показателей<br />
общей протеинурии изучены только процентные<br />
значения белков. Как оказало<strong>с</strong>ь, ра<strong>с</strong>пределение<br />
по НМП, СМП и ВМП не зави<strong>с</strong>ело от активно<strong>с</strong>ти<br />
ИМП и отличия ка<strong>с</strong>али<strong>с</strong>ь подкла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов уропротеинов,<br />
о<strong>с</strong>обенно <strong>с</strong>реди НМП. В ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти, активные проявления<br />
<strong>с</strong>опровождали<strong>с</strong>ь более низкой долей белков<br />
<strong>с</strong> МВ=12-25 кДа (р
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Содержание подкла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов белков мочи в группах об<strong>с</strong>ледованных детей (в %)<br />
Низкомолекулярные протеины<br />
Вы<strong>с</strong>окомолекулярные протеины<br />
Причины выявленных отличий в белковом <strong>с</strong>пектре<br />
мочи нельзя трактовать однозначно ввиду от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия<br />
<strong>с</strong>пецификации идентифицируемых по<br />
МВ в на<strong>с</strong>тоящем и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании уропротеинов. Повидимому,<br />
более низкие НМП <strong>с</strong> МВ=12-25 кДа в<br />
активной фазе ИМП были <strong>с</strong>вязаны и <strong>с</strong> меньшим<br />
чи<strong>с</strong>лом больных <strong>с</strong> почечной локализацией во<strong>с</strong>паления,<br />
тогда как в референтной группе пре<strong>обл</strong>адали<br />
пациенты <strong>с</strong> ПН, атрибутом которого являют<strong>с</strong>я вы<strong>с</strong>окие<br />
мочевые концентрации β2- МГ [14] и интрелейкина-6<br />
[15], входящие в данный подкла<strong>с</strong><strong>с</strong> белков<br />
по МВ. Вы<strong>с</strong>окие же протеины <strong>с</strong> МВ >50-65 кДа<br />
в периоде развернутых клиниче<strong>с</strong>ких проявлений<br />
ИМП могут быть обу<strong>с</strong>ловлены <strong>с</strong>тимуляцией ме<strong>с</strong>тного<br />
иммунитета <strong>с</strong> <strong>с</strong>интезом <strong>с</strong>екреторного компонента<br />
(МВ=50-74 кДа) иммуноглобулина А, продукция которого<br />
обе<strong>с</strong>печивает формирование рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти<br />
к инфицирующим уропатогенам [16].<br />
В целях объективизации влияния <strong>с</strong>тепени ПМР<br />
на изучаемые показатели <strong>с</strong>равнивали<strong>с</strong>ь группы детей<br />
<strong>с</strong> равной долей РН имеющие только либо ПМР<br />
2 (n=12), либо ПМР 3 (n=10), так как более легкие<br />
или тяжелые его варианты значительно отличали<strong>с</strong>ь<br />
по наличию нефро<strong>с</strong>клероза. Различий в о<strong>с</strong>новных<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ах уропротеинов не выявлено. У пациентов <strong>с</strong><br />
ПМР 3 отмечали<strong>с</strong>ь более вы<strong>с</strong>окие значения НМП <strong>с</strong> МВ<br />
>25-50 кДа (р50-65 кДа (р0,05), в реми<strong>с</strong><strong>с</strong>ии отмечено<br />
нара<strong>с</strong>тание только его аб<strong>с</strong>олютных значений<br />
(р
48<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
инограммы позволяет мониторировать течение заболевания<br />
и прогнозировать его и<strong>с</strong>ходы.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Tej K. Mattoo. Adv Chronic Kidney Dis. Author manuscript;<br />
available in PMC 2012 September 1. Published in final edited form as:<br />
Adv Chronic Kidney Dis. ― 2011 September. ― 18 (5). ― P. 348-354.<br />
doi: 10.1053/j.ackd.2011.07.006.<br />
2.Doganis D., Siafas K., Mavrikou M., et al. Does early treatment of<br />
urinary tract infection prevent renal damage? // Pediatrics. ― 2007. ―<br />
120. ― P. e922-8.<br />
3. Ismaili K., Hall M., Piepsz A., et al. Primary vesicoureteral reflux<br />
detected in neonates with a history of fetal renal pelvis dilatation:<br />
a prospective clinical and imaging study // The Journal of pediatrics.<br />
― 2006. ― 148. ― P. 222-7.<br />
4. Butler A.M. Chronic pyelonephritis and arterial hypertension //<br />
The Journal of clinical investigation. ― 1937. ― 16. ― P. 889-97.<br />
5. Simoes e Silva A.C., Silva J.M.P., Diniz J.S.S., et al. Risk of<br />
hypertension in primary vesicoureteral reflux // Pediatric nephrology<br />
(Berlin, Germany). ― 2007. ― 22. ― P. 459-62.<br />
6. Hinchliffe S.A., Kreczy A., Ciftci A.O., et al. Focal and segmental<br />
glomerulosclerosis in children with reflux nephropathy // Pediatr.<br />
Pathol. ― 1994. ― 14. ― P. 327-38.<br />
7. Lee R.S. Biomarkers for pediatric urological disease // Current<br />
Opinion in Urology. ― 2009. ― 19 (4). ― P. 397-401.<br />
8. Mesrobian H.G.O., Mitchell M.E., See W.A., et al. Candidate<br />
urinary biomarker discovery in ureteropelvic junction obstruction:<br />
a proteomic approach // Journal of Urology. ― 2010. ― 184 (2). ―<br />
P. 709-714.<br />
9. Almodhen F., Loutochin O., Capolicchio J.P., et al. The role of<br />
bladder urine transforming growth factor - β 1 concentrations in<br />
diagnosis and management of unilateral prenatal hydronephrosis //<br />
Journal of Urology. ― 2009. ― 182 (1). ― P. 292-298.<br />
10. Borish L.C., Steinke J.W. Cytokines and chemokines //<br />
Journal of Allergy and Clinical Immunology. ― 2003. ― 111 (2). ―<br />
P. S460-S475.<br />
11. Богданова Н.А. Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кое значение нарушения парциальных<br />
функций почек у детей <strong>с</strong> пузырно-мочеточниковым рефлюк<strong>с</strong>ом:<br />
автореф. ди<strong>с</strong>. ... канд. мед. наук. ― М., 2008. ― С. 16.<br />
12. Hinchliffe S.A., Chan Y.F., Jones N., Chan Y.F., Judd B.A. Renal<br />
hypoplasia and postnatal acquired cortical loss in children with<br />
vesicoureteral reflux // Br. J. Urol. ― 1992. ― 78 (5). ― P. 454-459.<br />
13. Kaminska A., Jang A., Olszewski S. Beta-2 microglobulinuria<br />
in children with vesicoureteral reflux and recurrent urinary tract<br />
infections // Pol. Merturiusz Lek. ― 2000. ― 46 (8). ― P. 240-241.<br />
14. Кириллов В.И., Богданова Н.А., Никитина С.Ю. Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая<br />
значимо<strong>с</strong>ть определения цитокинов мочи при заболевниях<br />
мочевой <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у детей // Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>. ве<strong>с</strong>тник перинат и педиатрии. ―<br />
2016. ― 61 (5). ― С. 82-88.<br />
15. Nayir A., Emre S., Sirin A., Alpay H., Tanman F. Lincrease of<br />
IgA secretory component concentration in the urine after vaccination<br />
with inactivated uropatogenic bacteria (Abstr.) // Pediatr. Nephrol. ―<br />
1993. ―7. ― P. 41.<br />
16. Zager R.A., Cofran R.S., Hoger J.R. Pathologic localization of<br />
Tamm ― Horrsfall protein depositsinduced by ureteral obstruction in<br />
mice // Clin. Immunal. Immunopathol. ― 1998. ― 47 (1). ― P. 47-61.<br />
17. Miltenyi M. The early phase of diabetic nephropathy:<br />
metabolism dependent tubular disfunction impairment (Abstr.) //<br />
Pediatr. Nephrol. ― 1992. ― 6 (6). ― Р. 125.<br />
18. Garin E.N., Campus A., Homsy Y. Primary vesicoureteral reflux:<br />
review of current concepts // Pediatr. Nephrol. ― 1998. ― Vol. 126,<br />
№31. ― P. 249-256.<br />
19. Ginevri F., Mutti A., Chiggeri G.M. et al. Urinary excretion of<br />
brush-border antigens and other proteins in children with vesicoureteral<br />
reflux // Pediatr. Nephrol. ― 1992. ― Vol. 6, №1. ― P. 30-32.<br />
20. Barrat T.M., Avner E.D., Harmon W.E. Pediatr.Nephrology: 4-th<br />
edt. ― USA, 1999. ― 347 p.<br />
21. Картамышева Н.Н., Чумакова О.В., Кучеренко А.Г. Тубулоинтер<strong>с</strong>тициальные<br />
изменения при хрониче<strong>с</strong>ких заболеваниях почек<br />
у детей. ― Издатель<strong>с</strong>тво «Медицина», 2005. ― 96 <strong>с</strong>.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Найдены неу<strong>с</strong>транимые для детей по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твия ке<strong>с</strong>арева <strong>с</strong>ечения<br />
Ученые обнаружили долго<strong>с</strong>рочные негативные по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твия для детей, появивших<strong>с</strong>я на <strong>с</strong>вет при помощи ке<strong>с</strong>арева<br />
<strong>с</strong>ечения. Так, как утверждают американ<strong>с</strong>кие ученые, у рожденных таким образом детей на 15% повышен<br />
шан<strong>с</strong> <strong>с</strong>традать от ожирения во взро<strong>с</strong>лой жизни.Как <strong>с</strong>ообщила изданию Independent эпидемиолог из Гарвард<strong>с</strong>кого<br />
универ<strong>с</strong>итета Одри Га<strong>с</strong>кин<strong>с</strong>, это <strong>с</strong>вязано, в первую очередь, <strong>с</strong> тем, что во время <strong>с</strong>тандартных, вагинальных,<br />
родов ребенок получает минимально необходимый набор бактерий, которые, по<strong>с</strong>еляя<strong>с</strong>ь в его кишечнике,<br />
начинают влиять на его обмен веще<strong>с</strong>тв. Об этом она напи<strong>с</strong>ала в издании JAMA Pediatrics."У детей, рожденных<br />
при помощи ке<strong>с</strong>арева <strong>с</strong>ечения, менее разнообразна микрофлора кишечника … Проще говоря, у них замедлен<br />
метаболизм", - утверждает Га<strong>с</strong>кин<strong>с</strong>. Га<strong>с</strong>кин<strong>с</strong> и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовала данные 22 068 человек, рожденных от 15 271 матерей,<br />
и пришла к выводу, что <strong>с</strong>клонно<strong>с</strong>ть к полноте <strong>с</strong>вязана не <strong>с</strong>только <strong>с</strong> ве<strong>с</strong>ом матери, о<strong>с</strong>ложнениями во время<br />
беременно<strong>с</strong>ти или повышенным кровяным давлением, <strong>с</strong>колько <strong>с</strong> процедурой ке<strong>с</strong>арева <strong>с</strong>ечения. Это наиболее<br />
очевидно при <strong>с</strong>равнении характери<strong>с</strong>тик род<strong>с</strong>твенников ‐ братьев и <strong>с</strong>е<strong>с</strong>тер, рожденных от одной матери, но<br />
разными <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обами.Сравнение показало, что дети, рожденные при помощи ке<strong>с</strong>арева <strong>с</strong>ечения, на 64% чаще<br />
<strong>с</strong>традают от ожирения, чем их братья или <strong>с</strong>е<strong>с</strong>тры, появившие<strong>с</strong>я на <strong>с</strong>вет путем вагинальных родов. При этом,<br />
<strong>с</strong>амо-<strong>с</strong>обой, что и рацион, и на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенно<strong>с</strong>ть у них были одинаковы.<br />
И<strong>с</strong>точник: MIGnews.com<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49<br />
УДК 616.831.9-002.1-053.2<br />
В.Б. ВОЙТЕНКОВ 1 , А.В. КЛИМКИН 1 , Н.В. СКРИПЧЕНКО 1,2 , Н.В. МАТЮНИНА 1<br />
1<br />
Дет<strong>с</strong>кий научно-клиниче<strong>с</strong>кий центр инфекционных болезней ФМБА, 197022, г. Санкт-Петербург,<br />
ул. Проф. Попова, д. 9<br />
2<br />
Санкт-Петербург<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный педиатриче<strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет МЗ РФ,<br />
194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литов<strong>с</strong>кая, д. 2<br />
Реактивно<strong>с</strong>ть невральной проводимо<strong>с</strong>ти<br />
при во<strong>с</strong>палительном поражении мозговых<br />
оболочек у детей<br />
Войтенков Влади<strong>с</strong>лав Бори<strong>с</strong>ович — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, заведующий отделением функциональных методов диагно<strong>с</strong>тики,<br />
и.о. руководителя отдела функциональных и лучевых методов диагно<strong>с</strong>тики, тел. (812) 234-38-23, e-mail: vlad203@inbox.ru<br />
Проведена оценка <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния перифериче<strong>с</strong>кого уча<strong>с</strong>тка моторного пути у детей <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трыми <strong>с</strong>ерозными менингитами<br />
<strong>с</strong> помощью электронейромиографии (ЭНМГ) <strong>с</strong> турникетной пробой 26 неврологиче<strong>с</strong>ки здоровым детям (группа<br />
<strong>с</strong>равнения) и 16 пациентам <strong>с</strong> <strong>с</strong>ерозным менингитом. Стимуляционная ЭНМГ <strong>с</strong> турникетной пробой выполняла<strong>с</strong>ь<br />
в о<strong>с</strong>тром периоде (1-14 день от начала заболевания) и в период ранней реконвале<strong>с</strong>ценции (15-30 день от начала заболевания).<br />
Степень изменения <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти проведения импуль<strong>с</strong>а (СПИ) на локальную ишемию от фонового значения,<br />
выраженная в процентах, характеризовала реактивно<strong>с</strong>ть невральной проводимо<strong>с</strong>ти (РНП) на 10-минутную ишемию.<br />
У детей <strong>с</strong> <strong>с</strong>ерозным менингитом выявлены до<strong>с</strong>товерные отличия от группы <strong>с</strong>равнения. В течение 10 минут<br />
ишемии прои<strong>с</strong>ходило по<strong>с</strong>тепенное <strong>с</strong>нижение СПИ. Уже на 2 минуте ишемии наблюдало<strong>с</strong>ь до<strong>с</strong>товерное <strong>с</strong>нижение<br />
СПИ, которое нара<strong>с</strong>тало и <strong>с</strong>тановило<strong>с</strong>ь мак<strong>с</strong>имальным на 10 минуте ишемии. По<strong>с</strong>ле <strong>с</strong>нятия компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии отмечало<strong>с</strong>ь<br />
бы<strong>с</strong>трое и до<strong>с</strong>товерное повышение СПИ уже к 1 минуте. РНП на 10 минуте у детей <strong>с</strong> менингитом до<strong>с</strong>товерно<br />
меньше (p
50<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
peak at the 10 th minute. After the removal of compression, in 1 minute ICV returned to the basic level. In children with aseptic<br />
meningitis, RNC at 10 th minute was significantly less (p
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51<br />
Таблица 1.<br />
Показатели СПИ (м/<strong>с</strong>) у здоровых, детей <strong>с</strong> <strong>с</strong>ерозным менингитом в о<strong>с</strong>трый период, 14 дней по<strong>с</strong>ле<br />
о<strong>с</strong>трого периода до, во время и по<strong>с</strong>ле компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ионной ишемии (M±σ)<br />
Этапы те<strong>с</strong>та<br />
Группа <strong>с</strong>равнения<br />
(n=26)<br />
СМ о<strong>с</strong>трый период<br />
(n=16)<br />
СМ<br />
14 дней по<strong>с</strong>ле<br />
о<strong>с</strong>трого периода<br />
(n=11)<br />
До ишемии 59.9±3.7 57.9±3.9 59.3±2.7<br />
2 минута ишемии 58.5±4.0* 56.3±3.8* 57.9±2.4*<br />
5 минута ишемии 56.9±3.7* 55.8±3.4* 56.9±1.9*<br />
10 минута ишемии 54.8±3.2* 54.4±3.9* 54.1±2.1*<br />
1 минута по<strong>с</strong>ле ишемии 57.3±3.5# 56.4±3.4# 57.7±2.2#<br />
5 минута по<strong>с</strong>ле ишемии 58.4±3.4# 57.2±3.8# 58.0±1.8#<br />
10 минута по<strong>с</strong>ле ишемии 58.7±3.6# 57.7±4.5# 58.5±2.0#<br />
Примечание: * ― до<strong>с</strong>товерно значимое <strong>с</strong>нижение СПИ по отношению к фоновым значениям (р
52<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок.<br />
Графики <strong>с</strong>редних значений реактивно<strong>с</strong>ти невральной проводимо<strong>с</strong>ти в группе <strong>с</strong>равнения (n=26),<br />
в группе детей в о<strong>с</strong>трый период СМ (n=16) и в группе у детей 14 дней по<strong>с</strong>ле о<strong>с</strong>трого периода СМ<br />
(n=11) во время и по<strong>с</strong>ле ишемии<br />
дефицит. Можно предполагать, что патологиче<strong>с</strong>кая<br />
рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ть ак<strong>с</strong>онов перифериче<strong>с</strong>ких нервов<br />
при <strong>с</strong>ерозном менингите может быть обу<strong>с</strong>ловлена<br />
этим дефицитом. Преходящие электрофизиологиче<strong>с</strong>кие<br />
изменения при нейроинфекциях (бактериальные<br />
менингиты, менингоэнцефалиты) выявлены<br />
также <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны <strong>с</strong>тволовых <strong>с</strong>луховых путей, зрительных<br />
и <strong>с</strong>омато<strong>с</strong>ен<strong>с</strong>орных путей; они проявляют<strong>с</strong>я<br />
удлинением латентно<strong>с</strong>тей и <strong>с</strong>нижением амплитуд<br />
о<strong>с</strong>новных пиков при и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании ВП различных<br />
модально<strong>с</strong>тей [10]. В большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев в периоде<br />
во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления эти изменения имеют обратный<br />
регре<strong>с</strong><strong>с</strong>. В у<strong>с</strong>ловиях нашего и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования проверить<br />
фундаментальные механизмы выявленного<br />
явления не пред<strong>с</strong>тавляло<strong>с</strong>ь возможным; данное направление<br />
являет<strong>с</strong>я обширным полем для дальнейших<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований.<br />
Выводы<br />
В о<strong>с</strong>тром периоде <strong>с</strong>ерозного менингита у пациентов<br />
дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та реги<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я до<strong>с</strong>товерно<br />
меньшая реактивно<strong>с</strong>ть невральной проводимо<strong>с</strong>ти<br />
по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> группой контроля. Это показывает<br />
развитие патологиче<strong>с</strong>кой рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти перифериче<strong>с</strong>ких<br />
ак<strong>с</strong>онов к ишемии. Данная патология но<strong>с</strong>ит<br />
преходящий характер и к моменту <strong>с</strong>анирования<br />
ликвора нивелирует<strong>с</strong>я. Возможные механизмы этой<br />
рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти нуждают<strong>с</strong>я в дальнейшем и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Нейроинфекции у детей (Коллективная монография) / Под<br />
ред. з.д.н. РФ, д.м.н. профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Н.В. Скрипченко. ― СПб: Тактик-<br />
Студио, 2015. ― 856 <strong>с</strong>.<br />
2. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н.<br />
и др. Нейроинфекции у детей // Дет<strong>с</strong>кие инфекции. ― 2014. ―<br />
13 (1). ― С. 8-18.<br />
3. Мартынова Г.П., Кутищева И.А., Алыева Л.П., и др. Случай<br />
поражения центральной и перифериче<strong>с</strong>кой нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
у ребенка при ветряной о<strong>с</strong>пе // Дет<strong>с</strong>кие инфекции. ― 2012. ―<br />
Т. 11, №2. ― С. 56-57.<br />
4. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания<br />
перифериче<strong>с</strong>кой нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у детей. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей.<br />
― М.: Медицина, 2006. ― 560 <strong>с</strong>.<br />
5. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скрипченко Н.В. Инфекционные<br />
и во<strong>с</strong>палительные заболевания нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы / Неврология.<br />
Национальное руковод<strong>с</strong>тво / Под ред. Е.И. Гу<strong>с</strong>ева, А.Н. Кондратьева,<br />
В.И. Скворцовой ― М.: Геотар, 2009. ― С. 657-690.<br />
6. Меркулов Ю.А., Меркулова Д.М., Ио<strong>с</strong>ифова О.А., Завалишин<br />
И.А. Роль ак<strong>с</strong>онопатии в механизмах развития демиелинизирующих<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов в центральной нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме.<br />
7. Демидова А.М., Петрова А.В. Показатели электронейромиографии<br />
в о<strong>с</strong>тром и во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительном периоде при клещевом энцефалите<br />
// Ве<strong>с</strong>тник Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кого го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенного медицин<strong>с</strong>кого<br />
универ<strong>с</strong>итета. ― 2009. ― 3. ― 21.<br />
8. Войтенков В.Б., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В. Возра<strong>с</strong>тная<br />
динамика нейрофизиологиче<strong>с</strong>ких показателей. ― СПб:<br />
ООО «ОНФД», 2016. ―70 <strong>с</strong>.<br />
9. Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В., Матюнина Н.В., Климкин<br />
А.В. Характер нарушения проведения по центральным моторным<br />
путям у пациентов, перене<strong>с</strong>ших <strong>с</strong>ерозный менингит // Журнал инфектологии.<br />
― 2014. ― Т. 6, №1. ― С. 19-23.<br />
10. Команцев, В.Н., Скрипченко Н.В., Войтенков В.Б., и др. Вызванные<br />
потенциалы головного мозга при нейроинфекциях у детей<br />
// Журнал инфектологии. ― 2013. ― 5 (2). ― С. 55-62.<br />
11. Климкин А.В., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Войтенков<br />
В.Б. Локальная ишемия нерва в оценке невральной моторной проводимо<strong>с</strong>ти<br />
у детей // Современные пр<strong>обл</strong>емы науки и образования.<br />
― 2013. ― №5. ― С. 309.<br />
12. Kleopa K.A. Autoimmune channelopathies of the nervous<br />
system // Curr Neuropharmacol. ― 2011 Sep. ― 9 (3). ― P. 458-67.<br />
doi: 10.2174/157015911796557966.<br />
13. Schreurs A., Stålberg E.V., Punga A.R. Indication of<br />
peripheral nerve hyperexcitability in adult-onset subacute sclerosing<br />
panencephalitis (SSPE) // Neurol Sci. ― 2008 Apr. ― 29 (2). ― P. 121-<br />
4. doi: 10.1007/s10072-008-0872-y. Epub 2008 May 16.<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53<br />
УДК 616.833-002.1-053.2<br />
А.В. КЛИМКИН 1 , В.Б. ВОЙТЕНКОВ 1 , Н.В. СКРИПЧЕНКО 1,2<br />
1<br />
Дет<strong>с</strong>кий научно-клиниче<strong>с</strong>кий центр инфекционных болезней ФМБА, 197022, г. Санкт-Петербург,<br />
ул. Проф. Попова, д. 9<br />
2<br />
Санкт-Петербург<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный педиатриче<strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет МЗ РФ,<br />
194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литов<strong>с</strong>кая, д. 2<br />
Реактивно<strong>с</strong>ть невральной проводимо<strong>с</strong>ти<br />
у детей <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трой во<strong>с</strong>палительной<br />
демиелинизирующей полиневропатией<br />
Климкин Андрей Ва<strong>с</strong>ильевич — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, младший научный <strong>с</strong>отрудник отдела функциональных и лучевых методов<br />
диагно<strong>с</strong>тики, тел. (812) 234-38-23, e-mail: klinkinpark@mail.ru<br />
Разработка нейрофизиологиче<strong>с</strong>ких критериев прогноза во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления двигательных функций у больных, перене<strong>с</strong>ших<br />
о<strong>с</strong>трую во<strong>с</strong>палительную демиелинизирующую полиневропатию (ОВДП), являет<strong>с</strong>я приоритетной для <strong>с</strong>овременной<br />
медицины. Изучено <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние реактивно<strong>с</strong>ти невральной проводимо<strong>с</strong>ти на о<strong>с</strong>трую кратковременную<br />
ишемию у детей <strong>с</strong> ОВДП для отработки критериев прогноза и<strong>с</strong>хода заболевания. Проведено ЭНМГ <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
турникетной пробы у 55 детей группы <strong>с</strong>равнения в возра<strong>с</strong>те 7-17 лет и 46 детей <strong>с</strong> ОВДП в катамнезе в<br />
возра<strong>с</strong>те 7-17 лет <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием турникетной пробы. У детей в о<strong>с</strong>трый период ОВДП значение реактивно<strong>с</strong>ти<br />
невральной проводимо<strong>с</strong>ти (РНП) локтевого нерва 10 мин. ишемии ≤ 3,1% указывает на прогноз <strong>с</strong> длительным во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлением<br />
ходьбы (>1 ме<strong>с</strong>яца).<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: о<strong>с</strong>трая во<strong>с</strong>палительная демиелинизирующая полиневропатия, дети, электронейромиография.<br />
A.V. KLIMKIN 1 , V.B. VOITENKOV 1 , N.V. SKRIPCHENKO 1,2<br />
1<br />
Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, 9 Prof. Popov Str., Saint-Petersburg,<br />
Russian Federation, 197022<br />
2<br />
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya Str., Saint-Petersburg,<br />
Russian Federation, 194100<br />
Reactivity of neural conduction in children with acute<br />
inflammatory demyelinating polyneuropathy<br />
Klimkin A.V. — Cand. Med. Sc., Junior Researcher of the Department of Functional Diagnostics, tel. (812) 234-38-23, e-mail: klinkinpark@mail.ru<br />
Development of neurophysiological criteria for prediction of motor functions recovery in patients after acute inflammatory<br />
demyelinating polyneuropathy (AIDP) is a priority for modern medicine. The influence of neural conduction reactivity on acute<br />
ischemia in children with AIDP was used to study the criteria for the disease outcome prediction. Electro-neuromyography with<br />
tourniquet test was implemented in 55 children in the control group and 46 children with AIDP in catamnesis (both aged 7-17<br />
y.o.). In children in the acute period of AIDP, the values of neural conduction reactivity of the ulnar nerve after 10 minutes of<br />
ischemia ≤3.1% serve as an indication of the recovery period of walking ability (>1 month).<br />
Key words: acute inflammatory demyelinating polyneuropathy, children, electro-neuromyography.<br />
О<strong>с</strong>трая во<strong>с</strong>палительная демиелинизирующая<br />
полиневропатия (ОВДП) являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>амой ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненной<br />
патологией перифериче<strong>с</strong>кой нервной<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, ча<strong>с</strong>тота которой у детей <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет до<br />
1,7-2,0 на 100 000 дет<strong>с</strong>кого на<strong>с</strong>еления [1, 2]. Степень<br />
и ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть демиелинизирующего<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а при ОВДП определяет выраженно<strong>с</strong>ть вялых<br />
парезов и нарушения чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти, в результате<br />
нарушения невральной проводимо<strong>с</strong>ти [3].<br />
Разработка электронейромиографиче<strong>с</strong>ких (ЭНМ)<br />
Г критериев прогноза во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления двигательных<br />
функций у больных, перене<strong>с</strong>ших ОВДП, яв-<br />
педиатрия
54<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ляет<strong>с</strong>я приоритетной для <strong>с</strong>овременной медицины.<br />
Реабилитация больных <strong>с</strong> ОВДП по<strong>с</strong>ле завершения<br />
периода нара<strong>с</strong>тания парезов и <strong>с</strong>табилизации <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
требует проведения более активного во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительного<br />
лечения. Оценка реабилитационного<br />
потенциала у больных <strong>с</strong> ОВДП актуальна, так как<br />
около 20% переболевших имеют <strong>с</strong>тойкие неврологиче<strong>с</strong>кие<br />
по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твия, а <strong>с</strong>рок лечения в <strong>с</strong>тационаре<br />
и поликлинике может до<strong>с</strong>тигать до 12 ме<strong>с</strong>яцев [2,<br />
4, 5]. Вопро<strong>с</strong>ы раннего выявления факторов неблагоприятного<br />
прогноза течения и и<strong>с</strong>хода ОВДП<br />
<strong>с</strong>оциально и экономиче<strong>с</strong>ки значимы. Определение<br />
пациентов, находящих<strong>с</strong>я в группе ри<strong>с</strong>ка неблагоприятного<br />
течения о<strong>с</strong>трого периода ОВДП, направлено<br />
на <strong>с</strong>воевременное проведение необходимых<br />
реанимационных мероприятий, выбор оптимального<br />
вида и объема патогенетиче<strong>с</strong>кой терапии, а также<br />
организацию раннего комплек<strong>с</strong>ного во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительного<br />
лечения.<br />
У детей невральная проводимо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>нижена и<br />
имеет возра<strong>с</strong>тные о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти в результате проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а<br />
миелинизации, который продолжает<strong>с</strong>я до<br />
10-летнего возра<strong>с</strong>та ребенка. Объективная оценка<br />
нарушения невральной проводимо<strong>с</strong>ти при ОВДП<br />
о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<strong>с</strong>я <strong>с</strong> помощью <strong>с</strong>тимуляционной электронейромиографии<br />
(ЭНМГ) [6]. Однако при <strong>с</strong>тимуляционной<br />
ЭНМГ в 30% <strong>с</strong>лучаев в период нара<strong>с</strong>тания<br />
<strong>с</strong>имптоматики (1-2 неделя болезни) показатели<br />
невральной проводимо<strong>с</strong>ти, включая длительно<strong>с</strong>ть<br />
М-ответа, <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть проведения импуль<strong>с</strong>а (СПИ)<br />
на <strong>с</strong>реднем и прок<strong>с</strong>имальном уча<strong>с</strong>тке нерва, могут<br />
до<strong>с</strong>товерно не отличать<strong>с</strong>я от нормы [7-9]. В этой<br />
<strong>с</strong>вязи от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие изменений мак<strong>с</strong>имальной СПИ в<br />
период клиниче<strong>с</strong>кой манифе<strong>с</strong>тации <strong>с</strong>имптомов при<br />
ОВДП, а также вы<strong>с</strong>окая межиндивидуальная вариабельно<strong>с</strong>ть<br />
показателей СПИ в дет<strong>с</strong>ком возра<strong>с</strong>те,<br />
требует пои<strong>с</strong>ка новых дополнительных ЭНМГ показателей<br />
для оценки проводящих <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тв перифериче<strong>с</strong>ких<br />
нервов. С этой целью может и<strong>с</strong>пользовать<strong>с</strong>я<br />
нагрузочная проба, благодаря проведению которой<br />
также возможна оценка резервных возможно<strong>с</strong>тей<br />
перифериче<strong>с</strong>кой нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, а также изучение<br />
влияния кратковременной локальной ишемии<br />
перифериче<strong>с</strong>ких нервов, так называемой турникетной<br />
пробы, на проводимо<strong>с</strong>ть и возбудимо<strong>с</strong>ть ак<strong>с</strong>онов<br />
[10, 11]. Кратковременная локальная ишемия<br />
конечно<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong>пользует<strong>с</strong>я как провокационный те<strong>с</strong>т<br />
при туннельных <strong>с</strong>индромах [12, 13], при полиневропатии<br />
ди<strong>с</strong>метаболиче<strong>с</strong>кого генеза [14], нейродегенеративных<br />
заболеваниях, таких как боковой<br />
амиотрофиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>клероз [15]. При проведении<br />
турникетной пробы у взро<strong>с</strong>лых показано, что нервные<br />
волокна при различных патологиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниях<br />
рези<strong>с</strong>тентны к ишемии [16]. Предполагает<strong>с</strong>я,<br />
что выявленные при турникетной пробе изменения<br />
невральной проводимо<strong>с</strong>ти у взро<strong>с</strong>лых являют<strong>с</strong>я<br />
ранними признаками на<strong>с</strong>тупления полиневропатии.<br />
У детей, как в норме, так и при ОВДП влияние<br />
кратковременной локальной ишемии на невральную<br />
проводимо<strong>с</strong>ть не изучена, что и явило<strong>с</strong>ь о<strong>с</strong>нованием<br />
для изучения реактивно<strong>с</strong>ти невральной<br />
проводимо<strong>с</strong>ти в ответ на кратковременную локальную<br />
ишемию у детей в норме и при ОВДП.<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― изучить <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние реактивно<strong>с</strong>ти<br />
невральной проводимо<strong>с</strong>ти на о<strong>с</strong>трую кратковременную<br />
ишемию у детей <strong>с</strong> ОВДП для отработки<br />
критериев прогноза и<strong>с</strong>хода заболевания.<br />
Материал и методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
В<strong>с</strong>его об<strong>с</strong>ледовано 46 детей от 7 до 17 лет <strong>с</strong><br />
диагнозом ОВДП и 55 детей группы <strong>с</strong>равнения<br />
(табл. 1). Диагноз ОВДП у детей у<strong>с</strong>танавливал<strong>с</strong>я в<br />
<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> критериями ВОЗ (1993) и нейрофизиологиче<strong>с</strong>кими<br />
критериями R. Hadden (1998) [17].<br />
В<strong>с</strong>ем детям <strong>с</strong> ОВДП проводила<strong>с</strong>ь оценка <strong>с</strong>тепени<br />
тяже<strong>с</strong>ти заболевания <strong>с</strong> помощью индек<strong>с</strong>а функционального<br />
<strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а, разработанного <strong>с</strong>пециально для<br />
пациентов <strong>с</strong> ОВДП (Miller R.G., 1988) (табл. 2) в<br />
о<strong>с</strong>тром периоде (1-14 день от начала заболевания)<br />
и периоде ранней реконвале<strong>с</strong>ценции (15-30 день от<br />
начала заболевания).<br />
Критерий <strong>с</strong>редней <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти ОВДП <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовал<br />
от 1 до 3 баллов, тяжелой <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти<br />
― от 3 до 7 баллов по индек<strong>с</strong>у функционального<br />
<strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а. С целью проведения анализа прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />
значимо<strong>с</strong>ти нейрофизиологиче<strong>с</strong>ких показателей<br />
в отношении реабилитационного потенциала<br />
в<strong>с</strong>е дети <strong>с</strong> ОВДП <strong>с</strong> тяжелой <strong>с</strong>тепенью тяже<strong>с</strong>ти были<br />
разделены на 2 группы по периоду во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления<br />
ходьбы по<strong>с</strong>ле начала заболевания: группа <strong>с</strong> во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлением<br />
ходьбы в течение 1 ме<strong>с</strong>яца (n=12);<br />
группа <strong>с</strong> во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлением ходьбы по<strong>с</strong>ле 1 ме<strong>с</strong>яца<br />
(n=10).<br />
В<strong>с</strong>ем детям <strong>с</strong> ОВДП (n=46) проводило<strong>с</strong>ь двукратное<br />
ЭНМГ об<strong>с</strong>ледование в о<strong>с</strong>тром периоде (1-14<br />
день от начала заболевания) и в период ранней<br />
реконвале<strong>с</strong>ценции (15-30 день от начала заболевания)<br />
<strong>с</strong> оценкой проводящего и ак<strong>с</strong>онального <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
волокон перифериче<strong>с</strong>ких нервов верхних и<br />
нижних конечно<strong>с</strong>тей.<br />
Проводила<strong>с</strong>ь оценка невральной проводимо<strong>с</strong>ти<br />
при кратковременной локальной ишемии здоровым<br />
детям (n=55) однократно и детям <strong>с</strong> ОВДП (n=46)<br />
в о<strong>с</strong>тром периоде (1-14 день от начала заболевания)<br />
и периоде ранней реконвале<strong>с</strong>ценции (15-30<br />
день от начала заболевания). Проводила<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>упрамак<strong>с</strong>имальная<br />
<strong>с</strong>тимуляция локтевого нерва прямоугольными<br />
электриче<strong>с</strong>кими импуль<strong>с</strong>ами (длительно<strong>с</strong>ть<br />
<strong>с</strong>тимула 0,2 м<strong>с</strong>) ди<strong>с</strong>тально C1 (запя<strong>с</strong>тье) и<br />
прок<strong>с</strong>имально C2 (локоть) отно<strong>с</strong>ительно компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ионной<br />
манжеты. Запи<strong>с</strong>ь М-ответов и оценка их<br />
латентно<strong>с</strong>тей <strong>с</strong> оценкой СПИ по моторным волокнам<br />
о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляла<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> m. abductor digiti minimi. Активный<br />
электрод накладывал<strong>с</strong>я на брюшко мышцы,<br />
референтный ― на наружную поверхно<strong>с</strong>ть пя<strong>с</strong>тнофалангового<br />
<strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава V пальца. Заземляющий электрод<br />
накладывал<strong>с</strong>я на уровне <strong>с</strong>кладки запя<strong>с</strong>тья.<br />
Таблица 1.<br />
Характери<strong>с</strong>тика детей <strong>с</strong> ОВДП (n=46) и здоровых детей (n=55)<br />
педиатрия<br />
Пациенты <strong>с</strong> ОВДП<br />
Группа <strong>с</strong>равнения<br />
Чи<strong>с</strong>ло детей, аб<strong>с</strong>. 46 55<br />
Чи<strong>с</strong>ло девочек, аб<strong>с</strong>. (%) 24 (52) 30 (55)<br />
Чи<strong>с</strong>ло мальчиков, аб<strong>с</strong>. (%) 22 (48) 25 (45)<br />
Возра<strong>с</strong>т, лет, M±SD, (минимум; мак<strong>с</strong>имум) 14±3 (7-17) 11±3 (7-17)
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55<br />
Таблица 2.<br />
Индек<strong>с</strong> функционального <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а<br />
Балл<br />
Таблица 3.<br />
Результаты ROC-анализа пред<strong>с</strong>казательной <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти дМ-ответов и РНП в отношении длительного<br />
периода (>1 ме<strong>с</strong>яца) во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления ходьбы по<strong>с</strong>ле начала ОВДП<br />
Показатель<br />
Площадь<br />
под кривой<br />
(AUROC)<br />
p<br />
Значимый<br />
порог показателя<br />
Чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть, % Специфично<strong>с</strong>ть, %<br />
РНП 0,897 0,001 ≤2,5 85,7 89,6<br />
n. ulnaris<br />
дМ-ответ<br />
n. medianus<br />
дМ-ответ<br />
n. peroneus<br />
prof. дМ-ответ<br />
n. tibialis<br />
дМ-ответ<br />
0 Без неврологиче<strong>с</strong>ких нарушений<br />
Со<strong>с</strong>тояние<br />
1 Само<strong>с</strong>тоятельное передвижение <strong>без</strong> в<strong>с</strong>помогательных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв (ходунки и др.)<br />
2 Само<strong>с</strong>тоятельное передвижение <strong>с</strong> в<strong>с</strong>помогательными <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твами (ходунки и др.)<br />
3 Само<strong>с</strong>тоятельное в<strong>с</strong>тавание <strong>с</strong> кровати и <strong>с</strong>тояние на ногах<br />
4 Возможно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>тояния на ногах <strong>с</strong> по<strong>с</strong>торонней поддержкой<br />
5 Перемещение в инвалидной коля<strong>с</strong>ке<br />
6 Положение в кровати <strong>без</strong> и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенной вентиляции легких<br />
7 Положение в кровати <strong>с</strong> и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенной вентиляцией легких<br />
8 Смерть<br />
0,805 0,005 ≤1,1 86,4 75,9<br />
0,808 0,01 ≤1,6 82,5 86,2<br />
0,655 0,1 ≤0 98,2 48,3<br />
0,739 0,01 ≤0,8 98,6 44,8<br />
Кратковременная ишемия конечно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>оздавала<strong>с</strong>ь<br />
<strong>с</strong> помощью манжеты <strong>с</strong>фигмоманометра [15]. Манжета,<br />
шириной 14 <strong>с</strong>м, накладывала<strong>с</strong>ь на предплечье.<br />
Давление в манжете нагнетало<strong>с</strong>ь на 20-30 мм<br />
рт. <strong>с</strong>т. выше <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кого давления (в <strong>с</strong>реднем<br />
140-160 мм рт. <strong>с</strong>т.) и поддерживало<strong>с</strong>ь в течение<br />
10 минут (ри<strong>с</strong>. 1). От<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие пуль<strong>с</strong>ации на лучевой<br />
артерии являло<strong>с</strong>ь критерием полной окклюзии маги<strong>с</strong>тральных<br />
артерий предплечья [16]. Проводил<strong>с</strong>я<br />
контроль температуры кожи <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти возвышения<br />
мизинца <strong>с</strong> помощью инфракра<strong>с</strong>ного термометра,<br />
температура кожи поддерживала<strong>с</strong>ь выше 30°C <strong>с</strong><br />
помощью укрывания и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемой конечно<strong>с</strong>ти махровой<br />
тканью.<br />
Изучали<strong>с</strong>ь показатели СПИ в разные временные<br />
<strong>с</strong>резы проведения компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ионной пробы, ра<strong>с</strong>чет<br />
СПИ проводила<strong>с</strong>ь по <strong>с</strong>тандартной формуле: V=S/<br />
(T2-T1) (м/<strong>с</strong>), где V ― СПИ, S ― ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тояние между<br />
<strong>с</strong>тимулирующими электродами (мм), T2 ― латентный<br />
период М-ответа при <strong>с</strong>тимуляции в прок<strong>с</strong>имальной<br />
точке (м<strong>с</strong>), T1 ― латентный период М-ответа<br />
при <strong>с</strong>тимуляции в ди<strong>с</strong>тальной точке (м<strong>с</strong>). СПИ ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читывала<strong>с</strong>ь<br />
до ишемии, на 2, 5, 10 минутах пробы<br />
и на 1, 5, 10 минутах по<strong>с</strong>ле пробы. Степень изменения<br />
СПИ на локальную ишемию от фонового значения,<br />
выраженная в процентах, характеризовала<br />
РНП на кратковременную ишемию.<br />
Анализ прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой значимо<strong>с</strong>ти ЭНМГпараметров<br />
о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлял<strong>с</strong>я <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием ROCанализа<br />
пакета программ MedCalc 15.2.2 (MedCalc<br />
Software, Бельгия). Оценивали<strong>с</strong>ь величины площадей<br />
под ROC-кривыми (AUROC), значения чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти<br />
и <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ти. Учитывали<strong>с</strong>ь модели<br />
<strong>с</strong> хорошей (при AUROC 0,7-0,8) и очень хорошей<br />
(при AUROC > 0,8) пред<strong>с</strong>казательной <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>тью<br />
при оптимальных уровнях чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти и<br />
<strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ти.<br />
Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />
В о<strong>с</strong>тром периоде ОВДП при <strong>с</strong>реднетяжелой <strong>с</strong>тепени<br />
тяже<strong>с</strong>ти индек<strong>с</strong> функционального <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а в<br />
<strong>с</strong>реднем <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 2±0,8 балла, при тяжелой <strong>с</strong>тепени<br />
тяже<strong>с</strong>ти 5±2,5 балла. При тяжелой <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти<br />
в 45% <strong>с</strong>лучаев наблюдал<strong>с</strong>я затяжной период<br />
во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельной ходьбы, больше<br />
1 ме<strong>с</strong>яца.<br />
ЭНМГ результаты, полученные в о<strong>с</strong>трый период<br />
у в<strong>с</strong>ех пациентов <strong>с</strong> ОВДП (n=46), имели первично<br />
демиелинизирующий характер поражения перифериче<strong>с</strong>ких<br />
нервов по полиневропатиче<strong>с</strong>кому типу и<br />
<strong>с</strong>огла<strong>с</strong>овывали<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> электрофизиологиче<strong>с</strong>кими критериями<br />
ОВДП (Hadden R., 1998).<br />
РНП на 10 минуте ишемии у здоровых детей имеет<br />
такое же значение как у взро<strong>с</strong>лых: у детей <strong>с</strong> 7 до<br />
17 лет по нашим данным ― 8,6±1,9%, у взро<strong>с</strong>лых<br />
<strong>с</strong>тарше 20 лет ― 8,7% [18].<br />
Анализ динамики невральной проводимо<strong>с</strong>ти в у<strong>с</strong>ловиях<br />
локальной ишемии показал, что РНП моторных<br />
волокон локтевого нерва на 10 минуте ишемии<br />
у детей в о<strong>с</strong>тром периоде ОВДП (11±3 дня от начала<br />
заболевания) в <strong>с</strong>реднем <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла 3,3±0,9%<br />
и через 30 дней от начала заболевания РНП имела<br />
до<strong>с</strong>товерно большие значения 6,2±2,1% (p
56<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Слева: ра<strong>с</strong>положение электродов и манжеты <strong>с</strong>фигмоманометра на предплечье. Справа: <strong>с</strong>хематиче<strong>с</strong>кая<br />
позиция <strong>с</strong>тимулирующих электродов и пневматиче<strong>с</strong>кой манжеты. С ― <strong>с</strong>тимулирующий<br />
электрод, Р ― реги<strong>с</strong>трирующие электроды, Nu ― локтевой нерв, ADM ― m. abductor digiti<br />
minimi<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Доверительный разбро<strong>с</strong> динамики РНП на<br />
о<strong>с</strong>трую ишемию в группе <strong>с</strong>равнения (n=55), в<br />
группе детей <strong>с</strong> ОВДП в о<strong>с</strong>тром периоде и периоде<br />
ранней реконвале<strong>с</strong>ценции (n=46)<br />
локтевого нерва на 10 минуте ишемии у детей в<br />
о<strong>с</strong>тром периоде ОВДП в <strong>с</strong>реднем на 60% меньше<br />
(p 0,8) (табл. 3). В меньшей <strong>с</strong>тепени затяжной период<br />
во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления ходьбы оказал<strong>с</strong>я <strong>с</strong>вязан <strong>с</strong>о<br />
значениями амплитуд дМ-ответа малоберцового и<br />
большеберцового нервов. РЛ дМ-ответов и СПИ моторная<br />
по данным ROC-анализа <strong>обл</strong>адали неудовлетворительной<br />
и <strong>с</strong>редней пред<strong>с</strong>казательной <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>тью<br />
(AUROC < 0,7).<br />
В таблице 3 пред<strong>с</strong>тавлены пороговые значения<br />
амплитуд дМ-ответов, полученные в о<strong>с</strong>тром периоде<br />
ОВДП, которые можно ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривать в каче<strong>с</strong>тве<br />
ЭНМГ-критериев в отношении затяжного периода<br />
во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления ходьбы, более 1 ме<strong>с</strong>яца по<strong>с</strong>ле начала<br />
заболевания.<br />
Выводы<br />
1. Невральная проводимо<strong>с</strong>ть в ответ на о<strong>с</strong>трую<br />
кратковременную ишемию не имеет возра<strong>с</strong>тных и<br />
гендерных различий у здоровых детей в возра<strong>с</strong>те от<br />
7 до 17 лет. Нормативный показатель реактивно<strong>с</strong>ти<br />
невральной проводимо<strong>с</strong>ти двигательных волокон<br />
локтевого нерва на 10 минуте ишемии у здоровых<br />
детей <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 8,6±1,9%.<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
ROC-кривые, полученные в результате анализа прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти значений дМответов<br />
<strong>с</strong>рединного, локтевого, малоберцового, большеберцового нервов и РНП в отношении<br />
длительного периода (> 1 ме<strong>с</strong>яца) во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления ходьбы по<strong>с</strong>ле начала ОВДП<br />
2. Двигательные ак<strong>с</strong>оны перифериче<strong>с</strong>ких нервов<br />
у детей в о<strong>с</strong>тром периоде и ранней реконвале<strong>с</strong>ценции<br />
во<strong>с</strong>палительной демиелинизирующей<br />
полиневропатии рези<strong>с</strong>тентны к о<strong>с</strong>трой ишемии. Реактивно<strong>с</strong>ть<br />
невральной проводимо<strong>с</strong>ти на ишемию<br />
при <strong>с</strong>реднетяжелой <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти заболевания ―<br />
5,1±2,2%, тогда как при тяжелой <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти<br />
заболевания ― 3,8±1,6%.<br />
3. У<strong>с</strong>тановлено, что прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кими критериями<br />
и<strong>с</strong>хода заболевания у детей от 7 до 17 лет <strong>с</strong><br />
о<strong>с</strong>трой во<strong>с</strong>палительной демиелинизирующей полиневропатией<br />
являют<strong>с</strong>я: реактивно<strong>с</strong>ть невральной<br />
проводимо<strong>с</strong>ти двигательных волокон локтевого нерва<br />
на 10 минуте локальной ишемии ≤2,5%, амплитуда<br />
ди<strong>с</strong>тального М-ответа локтевого нерва ≤1,1 мВ<br />
и ди<strong>с</strong>тального М-ответа <strong>с</strong>рединного нерва ≤1,6 мВ,<br />
оценка которых в о<strong>с</strong>тром периоде позволяет прогнозировать<br />
период во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления ходьбы более<br />
1 ме<strong>с</strong>яца.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Скрипченко Н.В. Инфекционные заболевания перифериче<strong>с</strong>кой<br />
нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у детей : рук. для врачей / Н.В. Скрипченко,<br />
В.Н. Команцев; [Федер. прогр. книгоизд. Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии]. — М.: Медицина,<br />
2006. — 558, [1] c.: ил., цв. ил., портр.<br />
2. Каче<strong>с</strong>тво жизни и <strong>с</strong>оциальная адаптация пациентов, перене<strong>с</strong>ших<br />
<strong>с</strong>индром Гийена ― Барре / М.А. Пирадов, Н.А. Супонева,<br />
Д.А. Гришина и др. // Журн. неврологии и п<strong>с</strong>ихиатрии им.<br />
C.C. Кор<strong>с</strong>акова. — 2013. — Т. 113, №8. — С. 61-67.<br />
3. Chanson J.B. Early electrodiagnostic abnormalities in acute<br />
inflammatory demyelinating polyneuropathy: a retrospective study<br />
of 58 patients / Jean-Baptiste Chanson, Andoni Echaniz-Laguna //<br />
Clin. neurophysiology. — 2014. — Vol. 125, №9. — P. 1900-1905.<br />
4. О<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти течения СГБ в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии: анализ 186 <strong>с</strong>лучаев /<br />
Н.А. Супонева, Е.Г. Мочалова, Д.А. Гришина и др. // Нервно-мышеч.<br />
болезни. — 2014. — №1. — С. 37-46.<br />
5. Factors predicting poor outcome in patients with fulminant<br />
Guillaine ― Barré syndrome / Nandagopal Nithyashree, Madhuram<br />
Dhanaraj, Senthil Kumar et al. // Annals of Ind. acad. of neurology. —<br />
2014. — Vol. 17, №4. — P. 463-465.<br />
6. Типы поражения перифериче<strong>с</strong>кой нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у детей<br />
при критиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниях / В.Н. Команцев, Н.В. Скрипченко,<br />
Е.С. Со<strong>с</strong>ина и др. // Клин. больница. — 2012. ― №4 (03). —<br />
С. 101-109.<br />
7. Franssen H. Electrophysiology in demyelinating polyneuropathies /<br />
Hessel Franssen // Expert rev. of neurotherapeutics. — 2008. —<br />
Vol. 8, №3. — P. 417-431.<br />
8. Электрофизиологиче<strong>с</strong>кие критерии прогноза при <strong>с</strong>индроме<br />
Гийена ― Барре / Д.А. Гришина, Н.А. Супонева, М.А. Пирадов и др. //<br />
Нервно-мышеч. болезни. — 2012. — №3. — С. 33-43.<br />
9. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle:<br />
principles and practice / Jun Kimura. — 4 nd ed. — Oxford;<br />
New York: Oxford University Press, 2013. — XXIX, 1146 p.: ill.<br />
10. Патогенез и новая <strong>с</strong>тратегия в коррекции нарушений невральной<br />
проводимо<strong>с</strong>ти при компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ионно-ишемиче<strong>с</strong>ких невропатиях<br />
(клиниче<strong>с</strong>кое и эк<strong>с</strong>периментальное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование) /<br />
С.А. Живолупов, Е.Ю. Шапкова, И.Н. Самарцев и др. // Журн. неврологии<br />
и п<strong>с</strong>ихиатрии им. С.С. Кор<strong>с</strong>акова. — 2010. — Т. 110,<br />
№8. — С. 41-50.<br />
11. Why are sensory axons more vulnerable for ischemia than<br />
motor axons? [Electronic resource] / Jeannette Hofmeijer, Hessel<br />
Franssen, Leonard J. van Schelven et al. // PloS ONE. — Electronic<br />
data. — 2013. — Mode of access: http://journals.plos.org/plosone/<br />
article?id=10.1371/journal.pone.0067113, free. — Title of screen.<br />
12. Effects of experimental focal compression on excitability of<br />
human median motor axons / Tatsunori Ikemoto, Toshikazu Tani,<br />
Shinichirou Taniguchi et al. // Clinical neurophysiology. — 2009. —<br />
Vol. 120, №2. — P. 342-347.<br />
13. Туннельные невропатии. Диагно<strong>с</strong>тика и принципы патогенетиче<strong>с</strong>кой<br />
терапии / Д.М. Меркулова, Ю.А. Меркулов, С.С. Никитин<br />
и др. // Consilium Medicum. — 2012. — Т. 14, №2. — С. 32-38.<br />
14. Ischaemia induces paradoxical changes in axonal<br />
excitability in end-stage kidney disease / Arun V. Krishnan, Richard<br />
K.S. Phoon, Bruce A. Pussell et al. // Brain. — 2006. — Vol. 129, №6. —<br />
P. 1585-1592.<br />
15. Ischemic resistance of cutaneous afferents and motor axons in<br />
patients with amyotrophic lateral sclerosis / Ilona Mogyoros, Matthew<br />
C. Kiernan, David Burke et al. // Muscle & nerve. — 1998. ― Vol. 21,<br />
№12. — Р. 1692-1700.<br />
16. Bostock H. Threshold tracking techniques in the study of<br />
human peripheral nerve / Hugh Bostock, Katia Cikurel, David Burke //<br />
Muscle & nerve. — 1998. — Vol. 21, №2. — Р. 137-158.<br />
17. Electrophysiological classification of Guillain-Barre syndrome:<br />
clinical associations and outcome. Plasma Exchange / Sandoglobulin<br />
Guillain-Barré Syndrome trial group / Robert D.M. Hadden, David<br />
R. Cornblath, Richard A.C. Hughes et al. // Annals of neurology. —<br />
1998. — Vol. 44, №5. — Р. 780-788.<br />
18. Motor nerve conduction velocity in normal and diabetic<br />
subjects: effect of repeated periods of ischemia / J.M. Ruess, David I.<br />
Abramson, Reuben R. Wasserman et al. // Arch. of physical medicine<br />
a. rehabilitation. — 1973. — Vol. 54, №5. — Р. 221-223.<br />
19. Friedrich O. Critical illness myopathy: sepsis-mediated failure<br />
of the peripheral nervous system / Oliver Friedrich // Europ. j. of<br />
Аnaesthesiology. — 2008. — Vol. 25, suppl. 42. — P. 73-82.<br />
20. Prognostic value of electrodiagnosis in Guillain-Barre<br />
syndrome / Robert G. Miller, Gordon W. Peterson, Jasper R. Daube<br />
et al. // Muscle & nerve. — 1988. — Vol. 11, №7. — P. 769-774.<br />
педиатрия
58<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
УДК 616.23/.24-007.17-053.32<br />
Е.В. ВОЛЯНЮК, А.И. САФИНА<br />
Город<strong>с</strong>кая дет<strong>с</strong>кая больница №1 УЗ г. Казани, 420034, г. Казань, ул. Декабри<strong>с</strong>тов, д. 125а<br />
Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,<br />
ул. Бутлерова, д. 36<br />
Иммунопрофилактика ре<strong>с</strong>пираторно<strong>с</strong>инцитиальной<br />
виру<strong>с</strong>ной инфекции<br />
у недоношенных детей<br />
<strong>с</strong> бронхолегочной ди<strong>с</strong>плазией<br />
Волянюк Елена Валерьевна — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, руководитель город<strong>с</strong>кого центра катамнеза, доцент кафедры педиатрии<br />
и неонатологии, тел. (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результата анализа итогов иммунизации недоношенных детей <strong>с</strong> бронхолегочной ди<strong>с</strong>плазией<br />
в ве<strong>с</strong>еннем <strong>с</strong>езоне 2017 года препаратом паливизумаб в Ре<strong>с</strong>публике Татар<strong>с</strong>тан. Глубоко недоношенные<br />
дети <strong>с</strong> бронхолегочной ди<strong>с</strong>плазией <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют группу вы<strong>с</strong>окого ри<strong>с</strong>ка тяжелого течения ре<strong>с</strong>пираторно-<strong>с</strong>интициальной<br />
инфекции, которая ухудшает прогноз заболевания, может приве<strong>с</strong>ти к летальному и<strong>с</strong>ходу. Для иммунопрофилактики<br />
в по<strong>с</strong>ледние годы и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я моноклональные антитела против ре<strong>с</strong>пираторно-<strong>с</strong>инцитиального<br />
виру<strong>с</strong>а. Целевое финан<strong>с</strong>ирование программы по профилактике РСВ-инфекций препаратом паливизумаб недоношенных<br />
детей <strong>с</strong> бронхолегочной ди<strong>с</strong>плазией детей показало не только <strong>с</strong>нижение заболеваний ре<strong>с</strong>пираторными инфекциями<br />
в целом, но и от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие го<strong>с</strong>питализаций у детей, получивших трехкратные инъекции препарата.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: недоношенные дети, бронхолегочная ди<strong>с</strong>плазия, паливизумаб.<br />
E.V. VOLYANYUK, A.I. SAFINA<br />
City Children’s Hospital №1, 125a Dekabristov Str., Kazan, Russian Federation, 420034<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
Immunoprophylaxy of respiratory-syncytial viral<br />
infection in prematurely children<br />
with bronchopulmonary dysplasia<br />
Volyanyuk E.V. — Cand. Med. Sc., Head of the City Center for Catamnesis, Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology,<br />
tel. (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru<br />
The article analyzes the results of immunization of premature infants with bronchopulmonary dysplasia in the spring season<br />
of 2017 with the drug palivizumab in the Republic of Tatarstan. Small premature infants with bronchopulmonary dysplasia<br />
constitute a high-risk group of severe respiratory syncytial infection, which worsens the prognosis of the disease, and can lead<br />
to death. For immunoprophylaxis, monoclonal antibodies against the respiratory syncytial virus have been used in the recent<br />
years. The targeted funding of the program for the RSV infections prevention by рalivizumab in premature infants with bronchopulmonary<br />
dysplasia has shown not only a reduction in respiratory infections in general, but the elimination of the need for<br />
hospitalization of children who received three-time injections of the drug.<br />
Key words: premature, bronchopulmonary dysplasia, palivizumab.<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59<br />
У<strong>с</strong>пехи внедрения вы<strong>с</strong>оких технологий в неонатологии<br />
привели к повышению выживаемо<strong>с</strong>ти недоношенных<br />
детей <strong>с</strong> очень низкой и эк<strong>с</strong>тремально<br />
низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела. Одновременно произошел ро<strong>с</strong>т<br />
чи<strong>с</strong>ла заболеваний, характерных для этого контингента<br />
детей. Одним из них являет<strong>с</strong>я бронхолегочная<br />
ди<strong>с</strong>плазия (БЛД) ― хрониче<strong>с</strong>кое заболевание<br />
легких, которое развивает<strong>с</strong>я на фоне морфофункциональной<br />
незрело<strong>с</strong>ти ре<strong>с</strong>пираторной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
ребенка при проведении и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенной вентиляции<br />
легких, ки<strong>с</strong>лородотерапии при внутриутробной<br />
пневмонии и ре<strong>с</strong>пираторного ди<strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>-<strong>с</strong>индрома.<br />
Для заболевания характерно поражение бронхиол<br />
и паренхимы легкого, нарушение проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов альвеолизации<br />
<strong>с</strong> развитием фиброза и эмфиземы [1].<br />
При этом ча<strong>с</strong>тота формирования БЛД обратно пропорциональна<br />
ге<strong>с</strong>тационному возра<strong>с</strong>ту, а также<br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong>е тела. Пр<strong>обл</strong>ема здоровья детей первых лет<br />
жизни <strong>с</strong> БЛД ― это прежде в<strong>с</strong>его вы<strong>с</strong>окий ри<strong>с</strong>к развития<br />
тяжелых обо<strong>с</strong>трений заболевания на фоне<br />
ре<strong>с</strong>пираторных виру<strong>с</strong>ных инфекций [2]. Развитие<br />
ре<strong>с</strong>пираторно-<strong>с</strong>инцитиально-виру<strong>с</strong>ной инфекции<br />
(РСВ) — наиболее значимый фактор, ухудшающий<br />
течение БЛД у недоношенных детей. Повышенная<br />
во<strong>с</strong>приимчиво<strong>с</strong>ть к РСВ инфекции <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> низким<br />
уровнем материн<strong>с</strong>ких антител у недоношенного<br />
ребенка, незрело<strong>с</strong>тью <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенных механизмов<br />
иммунной регуляции, изменением анатомиче<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>труктуры ре<strong>с</strong>пираторного тракта [3]. Виру<strong>с</strong> поражает<br />
ре<strong>с</strong>нитчатый эпителий верхних и нижних<br />
дыхательных путей, приводит к его некрозу и гипер<strong>с</strong>екреции<br />
<strong>с</strong>лизи в ре<strong>с</strong>пираторном тракте, что на<br />
фоне фиброза, деформации бронхов и нарушенной<br />
пневматизации легких нередко <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я<br />
развитием тяжелого бронхиолита и пневмонии. Это<br />
в <strong>с</strong>вою очередь, <strong>с</strong>тановит<strong>с</strong>я причиной повторных<br />
го<strong>с</strong>питализаций, интубаций, и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенной вентиляции<br />
легких. Данное положение подтверждает<strong>с</strong>я<br />
результатами и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, полученных за рубежом<br />
и в нашей <strong>с</strong>тране [4, 5].<br />
Сегодня <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует эффективный метод профилактики<br />
РСВ-инфекции ― па<strong>с</strong><strong>с</strong>ивная иммунопрофилактика<br />
у детей групп вы<strong>с</strong>окого ри<strong>с</strong>ка путем<br />
введения препарата паливизумаб в виде внутримышечных<br />
инъекций для предотвращения тяжелых<br />
форм инфекции, вызванной ре<strong>с</strong>пираторно-<strong>с</strong>инцитиальным<br />
виру<strong>с</strong>ом [6, 7]. Паливизумаб ― первый в<br />
Таблица 1.<br />
Сопут<strong>с</strong>твующая эк<strong>с</strong>трагенитальная патология<br />
у матерей недоношенных детей (n=197)<br />
Название патологии<br />
Аб<strong>с</strong>.<br />
чи<strong>с</strong>ло<br />
Хрониче<strong>с</strong>кий пиелонефрит 58 29,5<br />
О<strong>с</strong>трые ре<strong>с</strong>пираторные<br />
заболевания<br />
%<br />
55 27,9<br />
Гипертониче<strong>с</strong>кая болезнь 26 13,1<br />
Анемия 26 13,1<br />
Хрониче<strong>с</strong>кий тонзилит 29 14,8<br />
Хрониче<strong>с</strong>кие заболевания органов<br />
дыхания<br />
16 8,2<br />
Вегето-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая ди<strong>с</strong>тония 16 8,2<br />
Ожирение 13 6,6<br />
Прочие <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кие заболевания 55 27,9<br />
мире препарат <strong>с</strong> доказанной эффективно<strong>с</strong>тью для<br />
па<strong>с</strong><strong>с</strong>ивной <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кой иммунопрофилактики<br />
РС-виру<strong>с</strong>ной инфекции, применяемый в 60 <strong>с</strong>транах<br />
мира у детей из групп вы<strong>с</strong>окого ри<strong>с</strong>ка [8]. Паливизумаб<br />
― это гуманизированные моноклональные<br />
антитела IgG1, взаимодей<strong>с</strong>твующие <strong>с</strong> эпитопом A<br />
белка F РС-виру<strong>с</strong>а. Белок F ― поверхно<strong>с</strong>тный виру<strong>с</strong>ный<br />
гликопротеид, обе<strong>с</strong>печивающий <strong>с</strong>лияние<br />
мембран виру<strong>с</strong>а и клетки хозяина. Он отличает<strong>с</strong>я<br />
вы<strong>с</strong>окой кон<strong>с</strong>ервативно<strong>с</strong>тью у различных штаммов<br />
виру<strong>с</strong>а [9]. Таким образом, молекула паливизумаба<br />
<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ки блокирует проникновение виру<strong>с</strong>а в<br />
клетку и ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транение инфекции, что обе<strong>с</strong>печивает<br />
вы<strong>с</strong>окую эффективно<strong>с</strong>ть препарата. Кроме<br />
того, полученный генно-инженерным путем он не<br />
являет<strong>с</strong>я препаратом крови и не не<strong>с</strong>ет ри<strong>с</strong>ка заражения<br />
другими инфекциями. Препарат оказывает<br />
выраженное нейтрализующее и ингибирующее<br />
дей<strong>с</strong>твие на белки <strong>с</strong>лияния штаммов РСВ подтипов<br />
А и В [10]. Показанием к его применению являет<strong>с</strong>я<br />
профилактика тяжелой инфекции нижних дыхательных<br />
путей (ИНДП), вызванной РСВ, у детей <strong>с</strong><br />
вы<strong>с</strong>оким ри<strong>с</strong>ком заражения данным виру<strong>с</strong>ом.<br />
К группе вы<strong>с</strong>окого ри<strong>с</strong>ка развития РС-виру<strong>с</strong>ной<br />
инфекции отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я дети:<br />
• в возра<strong>с</strong>те до 6 ме<strong>с</strong>яцев, рожденные на 35-й<br />
неделе беременно<strong>с</strong>ти или ранее;<br />
• в возра<strong>с</strong>те до 2 лет, которым требовало<strong>с</strong>ь лечение<br />
по поводу БЛД в течение по<strong>с</strong>ледних 6 ме<strong>с</strong>яцев<br />
(данная терапия может включать в <strong>с</strong>ебя дополнительный<br />
ки<strong>с</strong>лород, <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темные и/или ингаляционные<br />
глюкокортикоиды, <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темные и ингаляционные<br />
бронходилататоры, диуретики);<br />
• в возра<strong>с</strong>те до 2 лет <strong>с</strong> гемодинамиче<strong>с</strong>ки значимыми<br />
ВПС.<br />
Разовая доза препарата паливизумаб <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />
15 мг/кг ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела. Схема применения обычно <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоит<br />
из 3-5 инъекций препарата, проводимых <strong>с</strong> интервалом<br />
1 ме<strong>с</strong>яц в течение <strong>с</strong>езонного подъема заболеваемо<strong>с</strong>ти,<br />
вызываемой РСВ (<strong>с</strong> октября по март<br />
включительно) [4, 10].<br />
С 2017 г. в Ре<strong>с</strong>публике Татар<strong>с</strong>тан о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<strong>с</strong>я<br />
Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кая целевая программа по профилактике<br />
РСВ-инфекции у недоношенных детей <strong>с</strong><br />
Таблица 2.<br />
Акушер<strong>с</strong>кий и гинекологиче<strong>с</strong>кий анамнез матерей<br />
недоношенных детей (n=197)<br />
Акушер<strong>с</strong>кий и гинекологиче<strong>с</strong>кий<br />
анамнез матерей<br />
Аб<strong>с</strong>.<br />
чи<strong>с</strong>ло<br />
Беременно<strong>с</strong>ть 1-я 90 45,9<br />
%<br />
2-3-я 65 32,8<br />
4-я и более 42 21,3<br />
Роды 1-е 123 62,3<br />
2-е и более 74 37,7<br />
Преждевременные роды в анамнезе<br />
Многократные медицин<strong>с</strong>кие<br />
аборты<br />
42 21,3<br />
13 6,6<br />
Самопроизвольные выкидыши 32 16,4<br />
Перинатальная <strong>с</strong>мерть детей 13 6,6<br />
Бе<strong>с</strong>плодие 16 8,2<br />
Урогенитальная инфекция 55 27,9<br />
педиатрия
60<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
бронхолегочной ди<strong>с</strong>плазией, отно<strong>с</strong>ящих<strong>с</strong>я к группе<br />
вы<strong>с</strong>окого ри<strong>с</strong>ка по развитию тяжелых инфекций<br />
нижних дыхательных путей, путем иммунизации<br />
препаратом паливизумаб.<br />
Целью работы являла<strong>с</strong>ь оценка влияния программы<br />
иммунопрофилактики РСВИ в период <strong>с</strong> января<br />
по апрель 2017 года в группе недоношенных<br />
детей первого года жизни на показатели ре<strong>с</strong>пираторной<br />
заболеваемо<strong>с</strong>ти в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е катамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого<br />
наблюдения.<br />
Материал и методы<br />
Под наблюдением находили<strong>с</strong>ь 197 детей в возра<strong>с</strong>те<br />
от 2 ме<strong>с</strong>яцев до 2 лет, получившие иммунизацию<br />
препаратом паливизумаб в лечебно-профилактиче<strong>с</strong>ких<br />
учреждениях Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан в<br />
течение ве<strong>с</strong>еннего <strong>с</strong>езона 2017 года.<br />
Анализ медицин<strong>с</strong>кой документации показал, что<br />
у большин<strong>с</strong>тва детей имел<strong>с</strong>я отягощенный материн<strong>с</strong>кий<br />
анамнез ― вы<strong>с</strong>окая ча<strong>с</strong>тота эк<strong>с</strong>трагенитальной<br />
патологии у матери (табл. 1).<br />
Обобщая приведенные данные, <strong>с</strong>ледует подчеркнуть,<br />
что практиче<strong>с</strong>ки каждая третья женщина<br />
либо перене<strong>с</strong>ла ОРВИ во время беременно<strong>с</strong>ти<br />
(28%), либо имела хрониче<strong>с</strong>кие очаги инфекции ―<br />
хрониче<strong>с</strong>кий пиелонефрит, хрониче<strong>с</strong>кий тонзиллит<br />
(45%).<br />
В таблице 2 пред<strong>с</strong>тавлен акушер<strong>с</strong>кий и гинекологиче<strong>с</strong>кий<br />
анамнез матерей недоношенных детей.<br />
Как видно из приведенных данных, акушер<strong>с</strong>когинекологиче<strong>с</strong>кий<br />
анамнез был чаще отягощен<br />
урогенитальными инфекциями (27,9%), преждевременными<br />
родами (21,3%), <strong>с</strong>амопроизвольными<br />
выкидышами (16,3%). В таблице 3 пред<strong>с</strong>тавлены<br />
о<strong>с</strong>ложнения течения беременно<strong>с</strong>ти, родов и по<strong>с</strong>леродового<br />
периода.<br />
Следует отметить, что у более 50% женщин, родивших<br />
недоношенных детей, беременно<strong>с</strong>ть о<strong>с</strong>ложняла<strong>с</strong>ь<br />
ге<strong>с</strong>тозом различной <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти.<br />
У большин<strong>с</strong>тва матерей отмечало<strong>с</strong>ь преждевременное<br />
излитие околоплодных вод, а лихорадка в<br />
родах наблюдала<strong>с</strong>ь практиче<strong>с</strong>ки у каждой третьей<br />
женщины.<br />
Срок ге<strong>с</strong>тации недоношенных детей <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавлял от<br />
26 до 33 недель (в <strong>с</strong>реднем ― 28,1±0,15 недель<br />
ге<strong>с</strong>тации). Детей, родивших<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о <strong>с</strong>роком ге<strong>с</strong>тации<br />
менее 28 недель, было 86, что <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляло 43,4% от<br />
чи<strong>с</strong>ла в<strong>с</strong>ех детей. Среди них, детей <strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тремально<br />
низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела, было подавляющее большин<strong>с</strong>тво<br />
― 60,4%. Более 30% недоношенных детей<br />
имели задержку внутриутробного развития (ЗВУР).<br />
Характери<strong>с</strong>тика детей при рождении пред<strong>с</strong>тавлена<br />
в таблице 4.<br />
При по<strong>с</strong>туплении в отделение реанимации и интен<strong>с</strong>ивной<br />
терапии общее <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние у в<strong>с</strong>ех детей<br />
ра<strong>с</strong>ценивало<strong>с</strong>ь как очень тяжелое или крайне тяжелое.<br />
Тяже<strong>с</strong>ть была обу<strong>с</strong>ловлена инток<strong>с</strong>икацией,<br />
дыхательными и <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тыми нарушениями,<br />
перинатальной неврологиче<strong>с</strong>кой патологией<br />
и общей морфофункциональной незрело<strong>с</strong>тью.<br />
В<strong>с</strong>е пациенты получили <strong>с</strong>урфактантную терапию в<br />
первые <strong>с</strong>утки жизни и ре<strong>с</strong>пираторную поддержку в<br />
виде и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенной вентиляции легких, причем у<br />
Таблица 3.<br />
О<strong>с</strong>ложнения течения беременно<strong>с</strong>ти, родов<br />
и по<strong>с</strong>леродового периода у матерей недоношенных<br />
детей (n=197)<br />
О<strong>с</strong>ложнения<br />
Аб<strong>с</strong>.<br />
чи<strong>с</strong>ло<br />
Ге<strong>с</strong>тоз 98 49,5<br />
Лихорадка в родах 56 28,5<br />
Преждевременное излитие<br />
околоплодных вод<br />
%<br />
155 78,7<br />
Многоводие 39 19,7<br />
Длительный<br />
<strong>без</strong>водный промежуток<br />
77 39,3<br />
Бы<strong>с</strong>трые роды 29 14,8<br />
От<strong>с</strong>лойка плаценты 39 19,6<br />
Ке<strong>с</strong>арево <strong>с</strong>ечение 117 59,7<br />
О<strong>с</strong>ложнения<br />
по<strong>с</strong>леродового периода<br />
26 13,1<br />
Таблица 5.<br />
Степень тяже<strong>с</strong>ти БЛД у недоношенных детей,<br />
получавших иммунизацию паливизумабом<br />
(n=197)<br />
Степень тяже<strong>с</strong>ти<br />
БЛД<br />
Аб<strong>с</strong>. чи<strong>с</strong>ло %<br />
Легкая <strong>с</strong>тепень 17 8,6%<br />
Средняя <strong>с</strong>тепень 64 32,4%<br />
Тяжелая <strong>с</strong>тепень 116 58,8%<br />
Таблица 4.<br />
Неонатальный анамнез недоношенных детей<br />
(n=197)<br />
Характери<strong>с</strong>тика детей<br />
при рождении<br />
Ге<strong>с</strong>тационный<br />
возра<strong>с</strong>т<br />
Ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а при<br />
рождении<br />
Задержка внутриутробного<br />
развития (ЗВУР)<br />
Аб<strong>с</strong>.<br />
чи<strong>с</strong>ло<br />
%<br />
≤28 недель 86 43,4<br />
29-32 недели 80 40,5<br />
≥33 недель 31 16,1<br />
≤1000 г 119 60,4<br />
1001-1500 59 29,9<br />
Более 1500 19 9,6<br />
66 33,5<br />
Таблица 6.<br />
Сопут<strong>с</strong>твующая патология у детей <strong>с</strong> БЛД<br />
(n=197)<br />
Сопут<strong>с</strong>вующая патология<br />
Белково-энергетиче<strong>с</strong>кая<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть<br />
Ретинопатия недоношенных<br />
по<strong>с</strong>ле лазерокоагуляции<br />
Аб<strong>с</strong>.<br />
чи<strong>с</strong>ло<br />
%<br />
146 73,1%<br />
153 77,6%<br />
Гидроцефальный <strong>с</strong>индром 64 32,5%<br />
Анемия недоношенных 173 87,9%<br />
ВПС (открытый артериальный<br />
проток, ДМПП, ДМЖП)<br />
141 71,3%<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61<br />
Таблица 7.<br />
Возра<strong>с</strong>т детей на момент первого введения паливизумаба<br />
(n=197)<br />
Ме<strong>с</strong>яцы жизни<br />
3-6 ме<strong>с</strong>. 7-12 ме<strong>с</strong>. 13-18 ме<strong>с</strong>. 19-24 ме<strong>с</strong>.<br />
n=169 n=26 n=2 -<br />
большин<strong>с</strong>тва из них 188 (95,4%) она продолжала<strong>с</strong>ь<br />
более 5 дней и в <strong>с</strong>реднем <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла 17,9±11,6<br />
дней. Диагноз бронхо-легочной ди<strong>с</strong>плазии (БЛД)<br />
был у<strong>с</strong>тановлен детям в возра<strong>с</strong>те 28 дней жизни по<br />
клиниче<strong>с</strong>кой картине заболевания: ки<strong>с</strong>лородозави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть,<br />
дыхательная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть различной<br />
<strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти. Как видно из таблицы 5, тяжелая<br />
<strong>с</strong>тепень БЛД была зареги<strong>с</strong>трирована у большин<strong>с</strong>тва<br />
пациентов (58,8%).<br />
Среди <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующих заболеваний наиболее ча<strong>с</strong>то<br />
реги<strong>с</strong>трировали<strong>с</strong>ь неврологиче<strong>с</strong>кие заболевания<br />
(двигательные нарушения, гипертензионно-гидроцефальный<br />
<strong>с</strong>индром), от<strong>с</strong>тавание в физиче<strong>с</strong>ком<br />
развитии в различной <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти (73,1%),<br />
анемии недоношенных (87,9%), ретинопатия недоношенных<br />
(табл. 6). Открытый артериальный проток<br />
<strong>без</strong> нарушения гемодинамики диагно<strong>с</strong>тировал<strong>с</strong>я<br />
у 138 детей, у троих детей отмечал<strong>с</strong>я ВПС <strong>с</strong> легочной<br />
гипертензией.<br />
С целью профилактики ре<strong>с</strong>пираторно-<strong>с</strong>интициальной<br />
виру<strong>с</strong>ной инфекции детям ежеме<strong>с</strong>ячно проводила<strong>с</strong>ь<br />
иммунопрофилактика препаратом паливизумаб<br />
в период <strong>с</strong> 10 января по 31 марта 2017 <strong>с</strong><br />
интервалом между введениями 30±5 дней из ра<strong>с</strong>чета<br />
15 мг/кг внутримышечно. Иммунизация проводила<strong>с</strong>ь<br />
в отделении патологии новорожденных при<br />
выпи<strong>с</strong>ке из <strong>с</strong>тационара и на этапе катамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого<br />
наблюдения.<br />
Результаты и их об<strong>с</strong>уждение<br />
Для оценки эффективно<strong>с</strong>ти препарата паливизумаб<br />
была про<strong>с</strong>лежена ча<strong>с</strong>тота повторных обо<strong>с</strong>трений<br />
БЛД и, в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим, го<strong>с</strong>питализаций,<br />
имевших ме<strong>с</strong>то во время текущего эпидемиче<strong>с</strong>кого<br />
<strong>с</strong>езона подъема РСВ-инфекции, который мы разделили<br />
на 2 периода:<br />
• <strong>с</strong> 1 октября по 31 декабря 2016 г. ― когда дети<br />
не получали паливизумаб;<br />
• <strong>с</strong> 10 января по 1 апреля 2017 г. ― когда дети<br />
получали иммунопрофилактику паливизумабом.<br />
Ча<strong>с</strong>тота ИНДП у недоношенных детей из группы<br />
ри<strong>с</strong>ка во время эпидемиче<strong>с</strong>кого подъема РСВинфекции<br />
<strong>с</strong> октября по 31 декабря 2016 г. <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла<br />
в <strong>с</strong>реднем 4 эпизода в ме<strong>с</strong>яц, в то время как за<br />
по<strong>с</strong>ледующий период, во время профилактики паливизумабом<br />
― в <strong>с</strong>реднем 1 эпизод в ме<strong>с</strong>яц (табл. 8).<br />
Чи<strong>с</strong>ло го<strong>с</strong>питализаций уменьшило<strong>с</strong>ь в 3 раза, причем<br />
явный положительный эффект иммунизации отмечали<br />
также родители детей, <strong>с</strong>традающих БЛД.<br />
Безопа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ть и перено<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть паливизумаба<br />
оценивали на о<strong>с</strong>новании реги<strong>с</strong>трации нежелательных<br />
явлений, развивавших<strong>с</strong>я у детей, по<strong>с</strong>ле введения<br />
препарата, начиная <strong>с</strong> введения первой дозы<br />
паливизумаба и до 30 дней по<strong>с</strong>ле введения по<strong>с</strong>ледней<br />
дозы. У детей из групп ри<strong>с</strong>ка, получавших препарат,<br />
отмечали<strong>с</strong>ь те же нежелательные явления,<br />
которые указаны в ин<strong>с</strong>трукции по применению препарата<br />
и не превышали опи<strong>с</strong>анную в ин<strong>с</strong>трукции<br />
ча<strong>с</strong>тоту (табл. 9). Кратковременные отклонения в<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии здоровья но<strong>с</strong>или нетяжелый характер.<br />
Ни в одном <strong>с</strong>лучае не было у<strong>с</strong>тановлено взаимо<strong>с</strong>вязи<br />
нежелательных явлений <strong>с</strong> приемом препарата.<br />
Ни у одного ребенка не было зареги<strong>с</strong>трировано <strong>с</strong>ерьезных<br />
нежелательных явлений, общих и ме<strong>с</strong>тных<br />
реакций на введение препарата.<br />
Таблица 8.<br />
Ча<strong>с</strong>тота ИНДП и го<strong>с</strong>питализаций в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> ними в эпидемиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>езон 2016/2017 гг. (аб<strong>с</strong>. чи<strong>с</strong>ло)<br />
Октябрь – декабрь 2016 г. Январь - апрель 2017 г.<br />
октябрь ноябрь декабрь январь февраль март апрель<br />
Обо<strong>с</strong>трения БЛД в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong><br />
ИНДП<br />
Го<strong>с</strong>питализации<br />
в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> ИНДП<br />
3 5 6 2 2 1 0<br />
2 1 3 1 1 0 0<br />
Таблица 9.<br />
Ча<strong>с</strong>тота отклонений в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии здоровья у детей в период иммунизации паливизумабом<br />
(n=197)<br />
Отклонения в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии здоровья Количе<strong>с</strong>тво Ча<strong>с</strong>тота, %*<br />
Серьезное нежелательное явление 0 0<br />
Анафилак<strong>с</strong>ия 0 0<br />
Однократное повышение температуры тела до 38°С 7 1,5<br />
Инфекции верхних дыхательных путей легкой <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти 5 1,1<br />
Конъюнктивит легкой <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти 0 0<br />
О<strong>с</strong>трый <strong>с</strong>редний катаральный отит легкой <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти 0 0<br />
Необ<strong>с</strong>труктивный ларингит легкой <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти 0 0<br />
О<strong>с</strong>трый га<strong>с</strong>троэнтерит нетяжелого течения 0 0<br />
Инфекция мочевой <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы легкой <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти 0 0<br />
Примечание: * ― на 456 инъекций препарата<br />
педиатрия
62<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Паливизумаб показал вы<strong>с</strong>окий профиль <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти<br />
у детей групп ри<strong>с</strong>ка. Эти данные коррелируют<br />
<strong>с</strong> ранее проведенными и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиями.<br />
Таким образом, полученные результаты продемон<strong>с</strong>трировали<br />
вы<strong>с</strong>окую эффективно<strong>с</strong>ть и благоприятный<br />
профиль <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти препарата паливизумаб<br />
в профилактике развития тяжелых ИНДП<br />
у детей <strong>с</strong> бронхолегочной ди<strong>с</strong>плазией. Как показал<br />
опыт <strong>с</strong>езона январь-апрель 2017 г. в Ре<strong>с</strong>публике<br />
Татар<strong>с</strong>тан, это приводит к уменьшению ре<strong>с</strong>пираторной<br />
заболеваемо<strong>с</strong>ти в 4 раза и го<strong>с</strong>питализаций<br />
в 3 раза, что <strong>с</strong>окращает затраты здравоохранения<br />
на лечение и го<strong>с</strong>питализации этой категории пациентов.<br />
А опыт применения паливизумаба в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
и за рубежом <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о важно<strong>с</strong>ти иммунизации<br />
в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е в<strong>с</strong>его эпидемиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>езона в<br />
период катамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого наблюдения за ребенком<br />
[4, 6-8]. Применение моноклональных антител<br />
к ре<strong>с</strong>пираторно-<strong>с</strong>инцитиальному виру<strong>с</strong>у позволяет<br />
<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно <strong>с</strong>ократить общее количе<strong>с</strong>тво тяжелых<br />
обо<strong>с</strong>трений бронхолегочной ди<strong>с</strong>плазии, ухудшающих<br />
прогноз заболевания.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Бабак О.А., Воронцова Ю.Н., Геппе Н.А., и др. Бронхолегочная<br />
ди<strong>с</strong>плазия. Методиче<strong>с</strong>кие рекомендации / Под ред. Академика<br />
РАМН Н.Н. Володина. ― М.: Издатель<strong>с</strong>тво ГОУ ВПО РГМУ Ро<strong>с</strong>здрава,<br />
2010. ― 47 <strong>с</strong>.<br />
2. Simon A., Ammann R.A., Wilkesmann A., et al. Respiratory<br />
syncytial virus infection in 406 hospitalised premature infants: results<br />
from a prospective German multicentre database // Eur. J. Pediatr. ―<br />
2007. ― 166. ― Р. 1273-1283.<br />
3. Tatochenko V., Uchaikin V., Gorelov A., et al. Epidemiology of<br />
respiratory syncytial virus in children ≤2 years of age hospitalized<br />
with lower respiratory tract infections in the Russian Federation:<br />
a prospective, multicenter study // Clin. Epidemiol. ― 2010. ― 2. ―<br />
С. 221-227.<br />
4. Баранов А.А., Иванов Д.О., Алямов<strong>с</strong>кая Г.А. и др. Паливизумаб:<br />
четыре <strong>с</strong>езона в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии // Ве<strong>с</strong>тник РАМН. ― 2014. ― С. 7-8.<br />
5. Ов<strong>с</strong>янников Д.Ю. Си<strong>с</strong>тема оказания медицин<strong>с</strong>кой помощи<br />
детям, <strong>с</strong>традающим бронхолегочной ди<strong>с</strong>плазии. Руковод<strong>с</strong>тво для<br />
практикующих врачей. ― М., 2014. ― 15 <strong>с</strong>.<br />
6. Волянюк Е.В., Сафина А.И. Эффективно<strong>с</strong>ть применения моноклональных<br />
антител к ре<strong>с</strong>пираторно-<strong>с</strong>инцитиальному виру<strong>с</strong>у у<br />
недоношенных детей <strong>с</strong> бронхолегочной ди<strong>с</strong>плазией по данным катамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого<br />
наблюдения // Казан<strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий журнал. ―<br />
2015. ― №4. ― С. 21-25.<br />
7. Checchia P.A., Nalysnyk L., Fernandes A.W., et al. Mortality<br />
and and morbidity among infants at high risk for severe respiratory<br />
syncytial virus infection receving prophilaxis with palivizumab:<br />
A systematic literature review and meta-analysis // Pediatr. Crit. Care<br />
Med. ― 2011. ― №12 (5). ― Р. 580-8.<br />
8. Намазова-Баранова Л.Т., Давыдова И.В., Трути Т.В. и др. Современные<br />
возможно<strong>с</strong>ти иммунопрофилактики тяжелого течения<br />
ре<strong>с</strong>пираторно-<strong>с</strong>инцитиальной виру<strong>с</strong>ной инфекции у детей <strong>с</strong> по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твиями<br />
перинатальной патологии // Педиатр. фармакол. —<br />
2011. — Т. 8, №4. — С. 92-100.<br />
9. Subramanian K.N., Weisman L.E., Rhodes T. et al. Safety,<br />
tolerance and pharmacokinetics of a humanized monoclonal antibody<br />
to respiratory syncytial virus in premature infants and infants with<br />
bronchopulmonary dysplasia // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1998. —<br />
Vol. 17. ― P. 110-115.<br />
10. Ведение детей <strong>с</strong> бронхолегочной ди<strong>с</strong>плазией. // Федеральные<br />
клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации. Союз педиатров Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии. Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кая<br />
а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциация <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов перинатальной медицины. ―<br />
М.: ПедиатрЪ, 2014. ― 52 <strong>с</strong>.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
У половины школьников к третьему кла<strong>с</strong><strong>с</strong>у развивает<strong>с</strong>я близоруко<strong>с</strong>ть<br />
За по<strong>с</strong>леднее де<strong>с</strong>ятилетие почти вдвое увеличило<strong>с</strong>ь чи<strong>с</strong>ло детей, у которых к третьему кла<strong>с</strong><strong>с</strong>у ухудшает<strong>с</strong>я зрение.<br />
Е<strong>с</strong>ли в 2005 году лишь у 25% третьекла<strong>с</strong><strong>с</strong>ников была миопия <strong>с</strong>лабой <strong>с</strong>тепени, то в 2014-2016 годах ‐ уже<br />
49%. К ухудшению <strong>с</strong>итуации привело активное и<strong>с</strong>пользование компьютеров и других гаджетов как дома, так<br />
и во время учебного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а. Об этом <strong>с</strong>ообщают <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>ты «Национального научно-практиче<strong>с</strong>кого центра<br />
здоровья детей» Минздрава Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, которые наблюдали за учащими<strong>с</strong>я школ Мо<strong>с</strong>квы в 2005-2007 гг. и в 2014-<br />
2016 гг. В<strong>с</strong>его в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании уча<strong>с</strong>твовало около 300 человек. По данным <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов, к концу первого кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а<br />
<strong>с</strong>лабая близоруко<strong>с</strong>ть наблюдала<strong>с</strong>ь у 22% мальчиков и девочек — и тогда, и <strong>с</strong>ейча<strong>с</strong>. Однако к концу второго<br />
учебного миопия наблюдает<strong>с</strong>я у 41,4% <strong>с</strong>овременных школьников и у 23% — 10 лет назад. К концу третьего<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а уже 49% нынешних школьников <strong>с</strong>традают <strong>с</strong>лабым зрением (25% — в 2005-2007 гг.). Причем <strong>с</strong>реди<br />
девочек ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть нарушений зрения выро<strong>с</strong>ла значительно больше, чем <strong>с</strong>реди мальчиков. По <strong>с</strong>ловам<br />
эк<strong>с</strong>пертов, IT-технологии в учебном проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е получили широкое ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транение около 5 лет назад. Учителя в<br />
школах четко <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдают правило и<strong>с</strong>пользовать в работе интерактивные до<strong>с</strong>ки, планшеты и ноутбуки не больше<br />
20 из 45 минут урока, но дома дети активно пользуют<strong>с</strong>я гаджетами, пишут «Изве<strong>с</strong>тия».<br />
И<strong>с</strong>точник: riaami.ru<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 63<br />
УДК 616.124-008-053.2<br />
Т.В. ЧЕРНЫШЕВА 1 , Е.И. МАЛИНИНА 2 , О.А. РЫЧКОВА 2<br />
1<br />
Тюмен<strong>с</strong>кий кардиологиче<strong>с</strong>кий научный центр — филиал Том<strong>с</strong>кого национального и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователь<strong>с</strong>кого<br />
медицин<strong>с</strong>кого центра РАН, 625026, г. Тюмень, ул. Мельникайте, д. 111<br />
2<br />
Тюмен<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет МЗ РФ, 625023, г. Тюмень,<br />
ул. Оде<strong>с</strong><strong>с</strong>кая, д. 54<br />
Алгоритм наблюдения детей<br />
<strong>с</strong> гиперэхогенным внутри<strong>с</strong>ердечным фоку<strong>с</strong>ом<br />
Чернышева Татьяна Викторовна — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, заведующая дет<strong>с</strong>ким отделением, e-mail: cardio72@rambler.ru<br />
Изучены о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти здоровья детей <strong>с</strong> гиперэхогенным внутри<strong>с</strong>ердечным фоку<strong>с</strong>ом (ГВФ), визуализируемым внутриутробно.<br />
У<strong>с</strong>тановлено, что в по<strong>с</strong>тнатальном периоде ГВФ в большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев подвергают<strong>с</strong>я регре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии:<br />
24,8%, выявленных антенатально, визуализируют<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>ле рождения, к ше<strong>с</strong>ти ме<strong>с</strong>яцам <strong>с</strong>охраняет<strong>с</strong>я у 12,1%, к концу<br />
первого года ― у 4,2%. У<strong>с</strong>тановлены <strong>с</strong>лабые корреляции <strong>с</strong>охранившего<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>ле рождения ГВФ <strong>с</strong> формированием<br />
врожденного порока <strong>с</strong>ердца (R=0,190, p=0,01) и пороков развития других органов (R=0,301, p
64<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
С активным внедрением в медицин<strong>с</strong>кую практику<br />
ультразвукового и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования вы<strong>с</strong>окого разрешения<br />
<strong>с</strong>тало возможным, помимо определения<br />
ге<strong>с</strong>тационного возра<strong>с</strong>та и критиче<strong>с</strong>ких пороков<br />
развития, выявление незначительных <strong>с</strong>труктурных<br />
отклонений у плода, которые могут и<strong>с</strong>чезать в течение<br />
беременно<strong>с</strong>ти ― малых ультразвуковых маркеров<br />
[1, 2]. Один из таких маркеров был впервые<br />
обнаружен Allan L.D. в 1986 году при ра<strong>с</strong>шифровке<br />
эхокардиограммы плода в виде округлых, гиперэхогенных<br />
образований на папиллярной мышце в левом<br />
желудочке [3]. Они имели размеры от 1 до 4 мм<br />
и <strong>с</strong>овершали движения <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тно <strong>с</strong> движениями<br />
атриовентрикулярных клапанов, в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие чего<br />
получили кра<strong>с</strong>очное название «гольфный мяч» [4-<br />
6]. Ча<strong>с</strong>тота в<strong>с</strong>тречаемо<strong>с</strong>ти гиперэхогенного внутри<strong>с</strong>ердечного<br />
фоку<strong>с</strong>а варьирует в широких пределах<br />
от 0,5 до 20% [7, 8]. До на<strong>с</strong>тоящего времени клинико-прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая<br />
значимо<strong>с</strong>ть его являет<strong>с</strong>я предметом<br />
ди<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>ий: маркер ли это хромо<strong>с</strong>омных аномалий,<br />
врожденной патологии <strong>с</strong>ердца или других<br />
органов либо это вариант физиологиче<strong>с</strong>кого развития<br />
клапанно-хордального аппарата на данном<br />
<strong>с</strong>роке ге<strong>с</strong>тации [9, 10]. От<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие единого понимания<br />
этиологии, патогенеза, клиниче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong>ходов<br />
данного феномена <strong>с</strong>реди <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов ультразвуковой<br />
диагно<strong>с</strong>тики, акушеров-гинекологов, генетиков,<br />
педиатров не позволяет оценить <strong>с</strong>тепень ри<strong>с</strong>ка<br />
функциональных и морфологиче<strong>с</strong>ких нарушений у<br />
плода и в дальнейшем у ребенка, дать квалифицированные<br />
рекомендации по оптимизации наблюдения<br />
и при необходимо<strong>с</strong>ти ― медикаментозной коррекции.<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― оценить клинико-ин<strong>с</strong>трументальный<br />
катамнез детей <strong>с</strong> антенатально выявленным<br />
гиперэхогенным внутри<strong>с</strong>ердечным фоку<strong>с</strong>ом<br />
и у<strong>с</strong>тановить наиболее значимые о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния здоровья.<br />
Материал и методы<br />
В ходе про<strong>с</strong>пективного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования в течение<br />
2-3 лет проведен клиниче<strong>с</strong>кий о<strong>с</strong>мотр 108 пациентов<br />
<strong>с</strong> гиперэхогенным внутри<strong>с</strong>ердечным фоку<strong>с</strong>ом,<br />
выявленным внутриутробно, которые <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили<br />
1 группу и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования. В первой группе дети были<br />
разделены на две подгруппы <strong>с</strong> учетом данных УЗИ<br />
<strong>с</strong>ердца, проведенного в неонатальном периоде:<br />
ГВФ (+) ― те дети, у которых ГВФ визуализировал<strong>с</strong>я<br />
по<strong>с</strong>ле рождения (N=53), ГВФ (-) ― у которых<br />
ГВФ не визуализировал<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>ле рождения (N=55).<br />
Группу контроля <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили дети (n=46) <strong>без</strong> изучаемого<br />
ультразвукового маркера по данным пренатального<br />
ультразвукового <strong>с</strong>крининга.<br />
Критерии включения: наличие гиперэхогенного<br />
внутри<strong>с</strong>ердечного фоку<strong>с</strong>а/образования по УЗИ плода;<br />
ме<strong>с</strong>то проживание матери г.Тюмень; роды ГБУЗ<br />
ТО «Перинатальный центр», акушер<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>тационар<br />
№1 в 2010-2011 гг.<br />
Сбор анамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких данных о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлял<strong>с</strong>я<br />
при личном контакте <strong>с</strong> родителями <strong>с</strong> изучением<br />
медицин<strong>с</strong>кой документации (и<strong>с</strong>тории развития<br />
ребенка ― ф112/у). Интерпретация результатов<br />
электрокардиографиче<strong>с</strong>кого (<strong>с</strong>тандартная методика<br />
в 12 отведениях в клиноположении на аппарате<br />
«Schiller Cardiovit AT-1») и эхокардиографиче<strong>с</strong>кого<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования (на аппарате «Vivid 7» GE, USA)<br />
<strong>с</strong> применением <strong>с</strong>тандартного протокола. Ультразвуковое<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование органов брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />
и головного мозга о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляли<strong>с</strong>ь в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong><br />
приказом МЗ РФ от 21.12.2012 №1346н «О порядке<br />
прохождения не<strong>с</strong>овершеннолетними медицин<strong>с</strong>ких<br />
о<strong>с</strong>мотров, в том чи<strong>с</strong>ле при по<strong>с</strong>туплении в образовательное<br />
учреждение и в период обучения в<br />
них» (<strong>прилож</strong>ение 1) и приказом №307 правитель<strong>с</strong>тва<br />
Минздрав<strong>с</strong>оцразвития РФ от 28.04.2007 года<br />
«О <strong>с</strong>тандарте оказания ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерного (профилактиче<strong>с</strong>кого)<br />
наблюдения ребенка в течение первого<br />
года жизни». При оценке данных ЭКГ и<strong>с</strong>пользованы<br />
нормативные параметры из эпидемиологиче<strong>с</strong>кого<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования «ЭКГ <strong>с</strong>крининг детей и подро<strong>с</strong>тков<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации» [11] и таблицы процентильного<br />
ра<strong>с</strong>пределения о<strong>с</strong>новных эхокардиографиче<strong>с</strong>ких<br />
параметров в дет<strong>с</strong>ком возра<strong>с</strong>те [12].<br />
Математиче<strong>с</strong>кая обработка материала проведена<br />
<strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого пакета Statistica<br />
7.0, Microsoft Office Excel 7.0, IBM SPSS 6.0. Для <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />
обработки результатов применяли<strong>с</strong>ь<br />
методы опи<strong>с</strong>ательной <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тики, в каче<strong>с</strong>тве о<strong>с</strong>новных<br />
характери<strong>с</strong>тик и<strong>с</strong>пользовали<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>редняя арифметиче<strong>с</strong>кая<br />
(М) при нормальном ра<strong>с</strong>пределении, а<br />
также медиана (Ме) и мода (Мо), <strong>с</strong>тандартное отклонение<br />
(SD), определение 95% доверительного<br />
интервала.<br />
В <strong>с</strong>лучае ра<strong>с</strong>пределения, отличающего<strong>с</strong>я от нормального,<br />
или анализа порядковых переменных,<br />
и<strong>с</strong>пользовал<strong>с</strong>я непараметриче<strong>с</strong>кий критерий Манна<br />
― Уитни (U) для двух незави<strong>с</strong>имых выборок.<br />
Для те<strong>с</strong>тирования межгрупповых различий ча<strong>с</strong>тот<br />
и <strong>с</strong>равнения каче<strong>с</strong>твенных показателей в незави<strong>с</strong>имых<br />
выборках применяли критерий хи-квадрат<br />
(χ²). Для выявления корреляционной взаимо<strong>с</strong>вязи<br />
двух признаков (<strong>с</strong>илы и направления) применял<strong>с</strong>я<br />
ранговый коэффициент корреляции Пир<strong>с</strong>она (r)<br />
и непараметриче<strong>с</strong>кий коэффициент корреляции<br />
Спирмена. Критиче<strong>с</strong>кий уровень значимо<strong>с</strong>ти при<br />
проверке <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких гипотез принимал<strong>с</strong>я равным<br />
0,05.<br />
Результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
Стандартов наблюдения детей <strong>с</strong> антенатально<br />
диагно<strong>с</strong>тированным ГВФ не <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует, медицин<strong>с</strong>кие<br />
документы роддома не отражали обнаруженные<br />
ультразвуковые маркеры, и зача<strong>с</strong>тую педиатры<br />
не имели информации о наличии подобных изменений<br />
у детей, а, <strong>с</strong>ледовательно, не направляли их к<br />
кардиологу, но даже информированные педиатры<br />
затрудняют<strong>с</strong>я в интерпретации значимо<strong>с</strong>ти ГВФ и<br />
тактике наблюдения. Это диктует необходимо<strong>с</strong>ть<br />
обязательного направления ребенка к <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>ту.<br />
Дет<strong>с</strong>ким кардиологом были о<strong>с</strong>мотрены в<strong>с</strong>е дети<br />
<strong>с</strong> ГВФ. Жалобы, предъявляемые родителями, но<strong>с</strong>или<br />
не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кий для патологии <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы характер: «ча<strong>с</strong>тые ОРВИ» ― 9,4%<br />
(5), «бе<strong>с</strong>покойный <strong>с</strong>он» ― 7,5% (4), «укачивание в<br />
тран<strong>с</strong>порте» ― 5,7% (3), «плохой аппетит» ― 5,1%<br />
(7), «нарушение речи» ― 16,9% (9). При объективном<br />
об<strong>с</strong>ледовании общее <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние ра<strong>с</strong>ценивало<strong>с</strong>ь<br />
как удовлетворительное, реже ― <strong>с</strong>редней <strong>с</strong>тепени<br />
тяже<strong>с</strong>ти, обу<strong>с</strong>ловленной наличием <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей<br />
патологии. Среднее физиче<strong>с</strong>кое развитие кон<strong>с</strong>татировано<br />
у большин<strong>с</strong>тва детей ― 83,1% (44), избыток<br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела ― у 3,8% (2), белково-энергетиче<strong>с</strong>кая<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть первой <strong>с</strong>тепени ― у 5,1% (7).<br />
Ча<strong>с</strong>то подчеркивали<strong>с</strong>ь бледно<strong>с</strong>ть кожных покровов<br />
― 66,1% (35), наличие пятни<strong>с</strong>то-папулезной <strong>с</strong>ыпи<br />
аллергиче<strong>с</strong>кого характера, <strong>с</strong> эк<strong>с</strong>кориациями и лихенификацией<br />
― 32,1% (17). Видимых изменений<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>ердца, наличия патологиче<strong>с</strong>кой пуль<strong>с</strong>ации,<br />
ра<strong>с</strong>ширения границ отно<strong>с</strong>ительной <strong>с</strong>ердечной<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 65<br />
Таблица 1.<br />
Структура кардиологиче<strong>с</strong>кой патологии<br />
Кардиологиче<strong>с</strong>кая патология<br />
ГВФ (+)<br />
(n=53)<br />
1 группа<br />
ГВФ (-)<br />
(n=55)<br />
р 1<br />
2 группа<br />
(N=46)<br />
Врожденный порок <strong>с</strong>ердца 4 (7,5%) 1 (1,8%) 0,165 2 (4,3%) 0,345<br />
Дефект межпред<strong>с</strong>ердной<br />
перегородки вторичный<br />
1 (1,9%) 0,49 2 (4,3%) 0,475<br />
Дефект межжелудочковой перегородки 2 (3,8%) 1 (1,8%) 0,614 0,134<br />
Открытый артериальный проток 1 (1,9%) 0,49 0,756<br />
Малые аномалии развития <strong>с</strong>ердца* 52 (98,1%) 44 (80%) 0,004 26 (56%) 0,016<br />
Аномально ра<strong>с</strong>положенные хорды* 51 (96,2%) 43 (78,2%) 0,008 18 (39,1%) 0,001<br />
Пролап<strong>с</strong> митрального клапана 1 (1,9%) 1 (1,8%) 0,999 0,678<br />
Открытое овальное окно 9 (17%) 12 (21,8%) 0,629 5 (10,9%) 0,342<br />
Аневризма межпред<strong>с</strong>ердной перегородки 4 (7,5%) 4 (7,3%) 0,999 3 (6,5%) 0,345<br />
Ди<strong>с</strong>функция <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>ового узла* 9 (17%) 32 (58,2%) 0,041 7 (15,2%) 0,027<br />
Примечание: * ― p
66<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
антенатально диагно<strong>с</strong>тированным ГВФ характерно<br />
наличие малых аномалий развития <strong>с</strong>ердца, что <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки<br />
значимо выше, чем в группе контроля<br />
(р=0,016) и отражает нарушение морфогенеза <strong>с</strong>оединительной<br />
ткани в фетальном периоде. Чаще чем<br />
у здоровых определяют<strong>с</strong>я ЭКГ изменения в группе<br />
детей <strong>с</strong> ГВФ – неполная блокада правой ножки пучка<br />
Ги<strong>с</strong>а (р
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 67<br />
УДК 616.12-008.331.1-053.5/.6/.7<br />
Г.С. МАСКОВА, В.М. ГАНУЗИН<br />
Яро<strong>с</strong>лав<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет МЗ РФ, 150000, г. Яро<strong>с</strong>лавль,<br />
ул. Революционная, д. 5<br />
Врачебная профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональная кон<strong>с</strong>ультация<br />
подро<strong>с</strong>тков <strong>с</strong> артериальной гипертензией как<br />
фактор профилактики <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых<br />
нарушений у взро<strong>с</strong>лых<br />
Ма<strong>с</strong>кова Галина Стани<strong>с</strong>лавовна — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры поликлиниче<strong>с</strong>кой педиатрии, e-mail: maskovags@mail.ru<br />
В <strong>с</strong>татье об<strong>с</strong>уждают<strong>с</strong>я <strong>с</strong>овременные вопро<strong>с</strong>ы организации врачебной профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональной кон<strong>с</strong>ультации школьников<br />
<strong>с</strong> артериальной гипертензией <strong>с</strong> учетом генетиче<strong>с</strong>кой обу<strong>с</strong>ловленно<strong>с</strong>ти заболевания на о<strong>с</strong>новании молекулярно-генетиче<strong>с</strong>кого<br />
те<strong>с</strong>тирования. Авторами дают<strong>с</strong>я рекомендации подро<strong>с</strong>тками <strong>с</strong> артериальной гипертензией и<br />
из групп ри<strong>с</strong>ка по ее возникновению по и<strong>с</strong>ключению прогипертониче<strong>с</strong>ких факторов при выборе профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ии.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: врачебно-профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональная кон<strong>с</strong>ультация, артериальная гипертензия, факторы ри<strong>с</strong>ка, подро<strong>с</strong>тки.<br />
G.S. MASKOVA, V.M. GANUZIN<br />
Yaroslavl State Medical University, 5 Revolyutsionnaya Str., Yaroslavl, Russian Federation, 150000<br />
Medical professional consultation to adolescents with<br />
arterial hypertension as a factor of cardiovascular<br />
disorders prevention in adults<br />
Maskova G.S. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Polyclinic Pediatrics, e-mail: maskovags@mail.ru<br />
The article discusses the current issues of the organization of medical professional counseling of schoolchildren with arterial<br />
hypertension, taking into account the genetic preconditions of the disease on the basis of molecular-genetic testing. The authors<br />
give recommendations to adolescents with arterial hypertension and from high-risk groups, which consist in excluding the prohypertension<br />
factors when choosing the profession.<br />
Key words: professional medical consultation, hypertension, risk factors, adolescents.<br />
Введение<br />
Гипертониче<strong>с</strong>кая болезнь являет<strong>с</strong>я широко ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным<br />
<strong>с</strong>оциально-значимым заболеванием,<br />
влияющим на каче<strong>с</strong>тво жизни, ограничивающим<br />
дее<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ть и приводящим к <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тым<br />
ката<strong>с</strong>трофам у взро<strong>с</strong>лых. В на<strong>с</strong>тоящее время<br />
э<strong>с</strong><strong>с</strong>енциальная артериальная гипертензия (АГ)<br />
приобрела широкое ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения <strong>с</strong>реди детей,<br />
о<strong>с</strong>обенно в возра<strong>с</strong>тной группе 12-18 лет. Доказано,<br />
что повышенный <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темный <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый тону<strong>с</strong><br />
в дет<strong>с</strong>ком возра<strong>с</strong>те имеет тенденцию к <strong>с</strong>охранению<br />
(трекинг) во взро<strong>с</strong>лой жизни [1]. Стремительное<br />
увеличение артериальной гипертензии в период<br />
дет<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> нара<strong>с</strong>танием влияния факторов<br />
<strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того ри<strong>с</strong>ка: ожирением, гиподинамией,<br />
повышенным п<strong>с</strong>ихо-эмоциональным напряжением,<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транением курения в молодежной<br />
<strong>с</strong>реде и др. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования по<strong>с</strong>ледних лет показали,<br />
что у детей <strong>с</strong> ожирением уже в 10-14 лет в 40%<br />
<strong>с</strong>лучаев диагно<strong>с</strong>тирует<strong>с</strong>я <strong>с</strong>табильная артериальная<br />
гипертензия <strong>с</strong> поражением органов мишеней (10-<br />
47%) и <strong>с</strong>нижением физиче<strong>с</strong>кой работо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти<br />
(30-67%) [2, 3].<br />
Изменения в <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме (ССС)<br />
накладывают значительные ограничения на образ<br />
жизни подро<strong>с</strong>тка и лимитируют выбор дальней-<br />
педиатрия
68<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
шей профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональной деятельно<strong>с</strong>ти, так как изве<strong>с</strong>тен<br />
<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенный вклад ряда профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ионально-производ<strong>с</strong>твенных<br />
факторов в формирование<br />
АГ. Кроме этого, в <strong>с</strong>овременном обще<strong>с</strong>тве наиболее<br />
пре<strong>с</strong>тижными и вы<strong>с</strong>око оплачиваемыми видами деятельно<strong>с</strong>ти<br />
являют<strong>с</strong>я те, которые приводят к повышенному<br />
п<strong>с</strong>ихо-вегетативному напряжению (экономи<strong>с</strong>т,<br />
юри<strong>с</strong>т, компьютерные технологии, бизне<strong>с</strong>,<br />
управленче<strong>с</strong>кая деятельно<strong>с</strong>ть и др.), являющему<strong>с</strong>я<br />
о<strong>с</strong>новным патогенетиче<strong>с</strong>ким механизмом и этапом<br />
развития повышенного <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того тону<strong>с</strong>а.<br />
Поэтому одной из важных задач медико-<strong>с</strong>оциального<br />
<strong>с</strong>опровождения детей <strong>с</strong> артериальной<br />
гипертензией являет<strong>с</strong>я проведение врачебно-профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональной<br />
кон<strong>с</strong>ультации (ВПК). Для у<strong>с</strong>транения<br />
избыточно<strong>с</strong>ти ограничений по выбору профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
при проведении ВПК у подро<strong>с</strong>тков необходима<br />
пер<strong>с</strong>онифицированная и прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая оценка<br />
влияния генетиче<strong>с</strong>ких и внешне<strong>с</strong>редовых факторов<br />
для развития <strong>с</strong>табильной АГ, ее о<strong>с</strong>ложнений и ри<strong>с</strong>ка<br />
ее тран<strong>с</strong>формации в гипертониче<strong>с</strong>кую болезнь.<br />
Одним из <strong>с</strong>овременных развивающих<strong>с</strong>я научных<br />
методов пер<strong>с</strong>онифицированной оценки факторов<br />
ри<strong>с</strong>ка развития АГ являет<strong>с</strong>я молекулярно-генетиче<strong>с</strong>кое<br />
те<strong>с</strong>тирование полиморфизма генов, ответ<strong>с</strong>твенных<br />
за развитие артериальной гипертензии<br />
и ее о<strong>с</strong>ложнений. И<strong>с</strong>пользование данной методики<br />
позволит прове<strong>с</strong>ти индивидуальную оценку ри<strong>с</strong>ка<br />
развития АГ и ее о<strong>с</strong>ложнений в дополнение к клинико-анамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким<br />
данным и должно учитывать<strong>с</strong>я<br />
при ВПК [4].<br />
Врачебная профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональная кон<strong>с</strong>ультация<br />
(ВПК) – это кон<strong>с</strong>ультация врачом подро<strong>с</strong>тков здоровых,<br />
из групп ри<strong>с</strong>ка и <strong>с</strong> отклонениями в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии<br />
здоровья <strong>с</strong> целью выбора учебного заведения и будущей<br />
профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, мак<strong>с</strong>имально <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующей<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянию их физиче<strong>с</strong>кого и п<strong>с</strong>ихиче<strong>с</strong>кого здоровья.<br />
При этом учитывает<strong>с</strong>я у<strong>с</strong>певаемо<strong>с</strong>ть подро<strong>с</strong>тка<br />
в школе, <strong>с</strong>клонно<strong>с</strong>ть его к той или иной профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ии,<br />
прогнозирует<strong>с</strong>я влияние производ<strong>с</strong>твенно-профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональных<br />
факторов на возникновение и течение<br />
патологиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а, а также возможно<strong>с</strong>ть о<strong>с</strong>воения<br />
им рекомендованной профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ии при наличии<br />
имеющих<strong>с</strong>я отклонений в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии здоровья<br />
[5-7].<br />
Согла<strong>с</strong>но Федеральному протоколу оказания<br />
первичной медико-<strong>с</strong>анитарной помощи не<strong>с</strong>овершеннолетним,<br />
обучающим<strong>с</strong>я в образовательных<br />
организациях, «Медицин<strong>с</strong>кое профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональное<br />
кон<strong>с</strong>ультирование и профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональная ориентация<br />
обучающих<strong>с</strong>я ФП РОШУМЗ-5-2014», работа по<br />
профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональной ориентации подро<strong>с</strong>тков проводит<strong>с</strong>я<br />
школьным врачом или уча<strong>с</strong>тковым педиатром,<br />
<strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тно <strong>с</strong> педагогами и п<strong>с</strong>ихологам. Регламентируемый<br />
данным Протоколом дополнительный<br />
врачебный профилактиче<strong>с</strong>кий о<strong>с</strong>мотр детей 11-12<br />
лет предполагает обязательное врачебно-профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональное<br />
кон<strong>с</strong>ультирование в этом возра<strong>с</strong>тном<br />
периоде. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> возможной динамикой заболевания,<br />
формированием или изменением <strong>с</strong>клонно<strong>с</strong>ти<br />
подро<strong>с</strong>тка к той или иной профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, а также необходимо<strong>с</strong>тью<br />
выбора конкретной <strong>с</strong>пециально<strong>с</strong>ти<br />
повторная профкон<strong>с</strong>ультация проводит<strong>с</strong>я в 9-ом и<br />
11-ом кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ах [8].<br />
Результаты врачебной профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональной кон<strong>с</strong>ультации,<br />
медицин<strong>с</strong>кие ограничения и рекомендуемые<br />
профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ии зано<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>пециальный раздел<br />
Медицин<strong>с</strong>кой карты ребенка (форма №026/у-2000)<br />
в декретированные возра<strong>с</strong>тные периоды ― в 10,<br />
12, 14-15 лет (в 9 кла<strong>с</strong><strong>с</strong>е), в 16 и 17 лет (в 10-11<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ах). В тех <strong>с</strong>лучаях, когда профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональный<br />
выбор подро<strong>с</strong>тка еще не <strong>с</strong>формировал<strong>с</strong>я, в данном<br />
разделе Медицин<strong>с</strong>кой карты ребенка указывают<strong>с</strong>я<br />
противопоказанные профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ионально-производ<strong>с</strong>твенные<br />
факторы, а также факторы, ограничивающие<br />
круг выбираемых профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ий или <strong>с</strong>пециально<strong>с</strong>тей.<br />
Одним из у<strong>с</strong>ловий полноценного о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твления<br />
ВПК являет<strong>с</strong>я хорошее знание характера и у<strong>с</strong>ловий<br />
труда, их влияния на ра<strong>с</strong>тущий организм. В<strong>с</strong>е выше<br />
перечи<strong>с</strong>ленные <strong>с</strong>ведения <strong>с</strong>одержат<strong>с</strong>я в так называемых<br />
профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иограммах (<strong>с</strong>анитарно-гигиениче<strong>с</strong>ких<br />
характери<strong>с</strong>тиках профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ий) и включают в <strong>с</strong>ебя<br />
опи<strong>с</strong>ание трудового проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а, характери<strong>с</strong>тику материалов,<br />
оборудования, ин<strong>с</strong>трументов, рабочей<br />
позы, о<strong>с</strong>обых у<strong>с</strong>ловий труда, указаний о наличии<br />
требований к центральной нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме, анализаторам,<br />
органам и функциональным <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темам<br />
<strong>с</strong> учетом <strong>с</strong>тепени их напряженно<strong>с</strong>ти, <strong>с</strong>татокинетиче<strong>с</strong>кой<br />
у<strong>с</strong>тойчиво<strong>с</strong>ти, возможно<strong>с</strong>ти производ<strong>с</strong>твенного<br />
травматизма, возможно<strong>с</strong>ти и уровнях воздей<strong>с</strong>твия<br />
производ<strong>с</strong>твенных факторов.<br />
Материал и методы<br />
Под наблюдением в кабинете ВПК находили<strong>с</strong>ь 87<br />
подро<strong>с</strong>тков (47 мальчиков и 40 девочек) в возра<strong>с</strong>те<br />
11-18 лет <strong>с</strong> артериальной гипертензией <strong>с</strong>табильной<br />
и лабильной формами. Проводили активный <strong>с</strong>бор<br />
жалоб, оценку <strong>с</strong>кринингов (ЧД, ЧСС, АД, ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а, длина<br />
тела), нутритивного <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а на о<strong>с</strong>новании ра<strong>с</strong>чета<br />
ИМТ и определения % жировой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>таве<br />
тела, оценивали <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние и функцию вегетативной<br />
нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы по таблицам А.М. Вейна. Суточное<br />
мониторирование артериального давления (СМАД)<br />
проведено на приборе АД «OXFORD «MedilogHolter»,<br />
<strong>с</strong> компьютерной ра<strong>с</strong>шифровкой данных и оценкой<br />
в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> Федеральные клиниче<strong>с</strong>киими<br />
рекомендациями по оказанию медицин<strong>с</strong>кой помощи<br />
детям <strong>с</strong> артериальной гипертензией (2016)<br />
(по показаниям). ЭХО-КС <strong>с</strong>ердца проводили <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
ультразвукового аппарата VIVID-3.<br />
Оценивали о<strong>с</strong>новные общепринятые морфометриче<strong>с</strong>кие<br />
показатели миокарда <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>четом ММЛЖ (г)<br />
и индек<strong>с</strong>а ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы миокарда левого желудочка ―<br />
ИММЛЖ (г)/ро<strong>с</strong>т (м) [2,7], для диагно<strong>с</strong>тики гипертрофии<br />
миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) при его<br />
значении выше 99 процентиля. Оценку <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удодвигательной<br />
функции эндотелияпроводили<strong>с</strong> помощью<br />
УЗИ аппарата «VIVID-3» линейным мультича<strong>с</strong>тотным<br />
датчиком 7,0 МГц по методике D. Celermajeret,<br />
et al. (1992). Нормальной <strong>с</strong>тепенью приро<strong>с</strong>та диаметра<br />
плечевой артерии в ответ на нагрузку <strong>с</strong>читали<br />
увеличение диаметра артерии на 90 <strong>с</strong>екунде на<br />
10% и более от и<strong>с</strong>ходного значения. Лабораторное<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование провели детям <strong>с</strong> ожирением и избыточной<br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела: в венозной крови определяли<br />
ин<strong>с</strong>улин, глюкозу, холе<strong>с</strong>терин, ЛПВП <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>четом коэффициента<br />
атерогенно<strong>с</strong>ти. В<strong>с</strong>ем детям проведены<br />
о<strong>с</strong>мотры <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов: окули<strong>с</strong>т, эндокринолог, невролог<br />
и кардиолог. 19-и подро<strong>с</strong>ткам в дополнение<br />
к общепринятому об<strong>с</strong>ледованию было проведено<br />
молекулярно-генетиче<strong>с</strong>кое те<strong>с</strong>тирование полиморфизма<br />
генов, ответ<strong>с</strong>твенных за развитие артериальной<br />
гипертензии (9 аллелей генов). Стати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий<br />
анализ результатов выполняли <strong>с</strong> помощью программы<br />
Statistica 10.0. Ра<strong>с</strong>пределение переменных<br />
определяли <strong>с</strong> помощью критерия Колмогорова ―<br />
Смирнова. При анализе каче<strong>с</strong>твенных показателей<br />
применяли критерий х²-Пир<strong>с</strong>она. Стати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки<br />
значимыми <strong>с</strong>читали различия при p
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 69<br />
Результаты и их об<strong>с</strong>уждение<br />
Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть отклонений <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны ССС<br />
у детей зави<strong>с</strong>ела от возра<strong>с</strong>тного периода и выраженно<strong>с</strong>ти<br />
нутритивных нарушений: избыточная<br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а тела (ИзМТ) или ожирение различной <strong>с</strong>тепени<br />
тяже<strong>с</strong>ти; выделенных на о<strong>с</strong>новании ра<strong>с</strong>чета<br />
ИМТ (ВОЗ, 2007). У детей <strong>с</strong> ИзМТ в 11-14 лет лишь<br />
у 7% выявили вы<strong>с</strong>окое нормальное <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кое<br />
и у 14% вы<strong>с</strong>окое нормальное диа<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кое АД, а<br />
у 20% школьников в 15-18 лет уже зафик<strong>с</strong>ировали<br />
<strong>с</strong>табильную <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кую АГ (р
70<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Одновременно важно знать, что <strong>с</strong>очетание не<strong>с</strong>кольких<br />
прогипертониче<strong>с</strong>ких факторов, в т.ч. и полиморфизм<br />
генов, ответ<strong>с</strong>твенных за развитие артериальной<br />
гипертензии, значительно увеличивает ри<strong>с</strong>к<br />
возникновения данного заболевания.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике, лечению и профилактике<br />
ожирения у детей и подро<strong>с</strong>тков. ― М., 2015. ― 187 <strong>с</strong>.<br />
2. Ма<strong>с</strong>кова Г.С., Черная Н.Л., Нечаева Т.Н. и др. О<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти<br />
клинико-функционального и метаболиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а у детей и<br />
подро<strong>с</strong>тков <strong>с</strong> ожирением в возра<strong>с</strong>тном а<strong>с</strong>пекте // Профилактиче<strong>с</strong>кая<br />
и клиниче<strong>с</strong>кая медицина. ― 2014. ― №4 (53). ― С. 92-96.<br />
3. Ма<strong>с</strong>кова Г.С., Черная Н.Л., Шубина Е.В. и др. Возра<strong>с</strong>тные<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти первичного ожирения у детей // Практиче<strong>с</strong>кая медицина.<br />
— 2014. — № 9 (85). — С. 126-130.<br />
4. Ма<strong>с</strong>кова Г.С., Черная Н.Л., Ганузин В.М. и др Тактика медико-<strong>с</strong>оциального<br />
<strong>с</strong>опровождения детей <strong>с</strong> ожирением и артериальной<br />
гипертензией <strong>с</strong> учетом оценки полиморфизма генов //<br />
Кардиова<strong>с</strong>кулярная терапия и профилактика. ― 2017. ― Т. 16,<br />
№S1. ― С. 67b-68a.<br />
5. Баранов А.А., Кучма В.Р., Рапопорт И.К. Руковод<strong>с</strong>тво по врачебному<br />
профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональному кон<strong>с</strong>ультированию подро<strong>с</strong>тков. ―<br />
М., 2004. ― 199 <strong>с</strong>.<br />
6. Ганузин В.М., Черная Н.Л., Ганузина Г.С. Пути <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твования<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы врачебной профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональной кон<strong>с</strong>ультации подро<strong>с</strong>тков<br />
// Поликлиника. ― 2005. ― №1. ― С. 50-51.<br />
7. Ганузин В.М., Ганузина Г.С. Организация врачебной профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональной<br />
кон<strong>с</strong>ультации школьников <strong>с</strong> отклонениями в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии<br />
здоровья // Поликлиника. ― 2007. ― №1. ― С. 72-73.<br />
8. Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Шубочкина Е.И. Федеральный<br />
протокол оказания первичной медико-<strong>с</strong>анитарной помощи<br />
не<strong>с</strong>овершеннолетним обучающим<strong>с</strong>я в образовательных организациях<br />
медицин<strong>с</strong>кое профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональное кон<strong>с</strong>ультирование и профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональная<br />
ориентация обучающих<strong>с</strong>я ФП РОШУМЗ-5-2014. ―<br />
М., 2014. ― 15 <strong>с</strong>.<br />
9. Ганузин В.М., Черная Н.Л. Школа <strong>без</strong> педагогиче<strong>с</strong>кого на<strong>с</strong>илия<br />
― необходимое у<strong>с</strong>ловие <strong>с</strong>охранения здоровья обучающих<strong>с</strong>я //<br />
Вопро<strong>с</strong>ы школьной и универ<strong>с</strong>итет<strong>с</strong>кой медицины и здоровья. ―<br />
2013. ― №2. ― С. 38-40.<br />
10. Перечень медицин<strong>с</strong>ких противопоказаний к работе и производ<strong>с</strong>твенному<br />
обучению подро<strong>с</strong>тков профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иям и <strong>с</strong>пециально<strong>с</strong>тям.<br />
Сб.: 1–9. — М., 1986–1988.<br />
11. Перечень медицин<strong>с</strong>ких противопоказаний к приему абитуриентов<br />
в <strong>с</strong>редние <strong>с</strong>пециальные учебные заведения. ― М.,<br />
1970. ― 375 <strong>с</strong>.<br />
12. Перечень медицин<strong>с</strong>ких противопоказаний к приему абитуриентов<br />
в вы<strong>с</strong>шие учебные заведения. ― М., 1977. ― 72 <strong>с</strong>.<br />
13. Ганузин В.М., Черная Н.Л., Ганузина Г.С. Врачебная профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональная<br />
кон<strong>с</strong>ультация и профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональный отбор школьников<br />
<strong>с</strong> хрониче<strong>с</strong>кими заболеваниями и отклонениями в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии<br />
здоровья // Учебно-методиче<strong>с</strong>кое по<strong>с</strong>обие. Издание второе. ―<br />
Яро<strong>с</strong>лавль, 2012. ― 99 <strong>с</strong>.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
В Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии у каждого де<strong>с</strong>ятого ребенка наблюдают<strong>с</strong>я пр<strong>обл</strong>емы <strong>с</strong>о <strong>с</strong>лухом<br />
В Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии у каждого де<strong>с</strong>ятого ребенка наблюдают<strong>с</strong>я пр<strong>обл</strong>емы <strong>с</strong>о <strong>с</strong>лухом, причем 40% из них практиче<strong>с</strong>ки ничего<br />
не <strong>с</strong>лышат ‐ у них четвертая <strong>с</strong>тадия глухоты, отмечают <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>ты Федерального научно-клиниче<strong>с</strong>кого<br />
центра оториноларингологии ФМБА Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии. В целом в мире в этом году, по данным ВОЗ, потеря <strong>с</strong>луха, приведшая<br />
к инвалидно<strong>с</strong>ти, у 32 млн детей. Среди причин возникновения пр<strong>обл</strong>ем <strong>с</strong>о <strong>с</strong>лухом эк<strong>с</strong>перты называют<br />
не только врожденные патологии, но и перене<strong>с</strong>енные инфекции и отиты. Как раз на о<strong>с</strong>енне-зимний период этот<br />
диагноз <strong>с</strong>тавит<strong>с</strong>я в 1,5-2 раза чаще, чем в другое время года. Врачи <strong>с</strong>оветуют быть о<strong>с</strong>обенно внимательными<br />
к детям в этот период и при <strong>с</strong>нижении <strong>с</strong>луха и появлении болей в ухе у ребенка обращать<strong>с</strong>я к врачу. При этом<br />
эк<strong>с</strong>перты указывают еще одну <strong>с</strong>ерьезную пр<strong>обл</strong>ему, которая ведет к <strong>с</strong>нижению <strong>с</strong>луха и <strong>с</strong>ерьезным по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твиям.<br />
Это бе<strong>с</strong>контрольное про<strong>с</strong>лушивание музыки в наушниках на полную громко<strong>с</strong>ть. Эк<strong>с</strong>перты бьют тревогу по<br />
поводу ра<strong>с</strong>тущего чи<strong>с</strong>ла таких детей. Специали<strong>с</strong>ты подчеркивают, что громкая музыка приводит к на<strong>с</strong>только<br />
<strong>с</strong>ерьезным пр<strong>обл</strong>емам <strong>с</strong>о <strong>с</strong>лухом, что не помогает и медикаментозное лечение, пишут «Изве<strong>с</strong>тия».<br />
педиатрия<br />
И<strong>с</strong>точник: Riaami.ru
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 71<br />
УДК 616.12-009.3-055.1-053.81(477.62)<br />
Е.В. ПШЕНИЧНАЯ<br />
Донецкий национальный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет им. М. Горького, 283003, г. Донецк,<br />
пр. Ильича, д. 16<br />
Характери<strong>с</strong>тика <strong>с</strong>ердечного ритма<br />
у у<strong>с</strong>ловно-здоровых мальчиков-подро<strong>с</strong>тков<br />
предпризывного возра<strong>с</strong>та Донецкого региона<br />
Пшеничная Елена Владимировна — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент, заведующая кафедрой педиатрии факультета интернатуры<br />
и по<strong>с</strong>ледипломного образования, e-mail: PshenichnayaL@yandex.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты об<strong>с</strong>ледования 547 мальчиков-подро<strong>с</strong>тков в возра<strong>с</strong>те 15-16 лет, обративших<strong>с</strong>я<br />
в клинику для решения вопро<strong>с</strong>а о возможно<strong>с</strong>ти занятий в <strong>с</strong>портивных <strong>с</strong>екциях, обучения в учебном заведении <strong>с</strong><br />
вы<strong>с</strong>оким уровнем физиче<strong>с</strong>кой нагрузки. Комплек<strong>с</strong>ное об<strong>с</strong>ледование подро<strong>с</strong>тков включало <strong>с</strong>бор и анализ жалоб, анамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />
данных, клиниче<strong>с</strong>кий о<strong>с</strong>мотр, проведение общеклиниче<strong>с</strong>ких, лабораторных и ин<strong>с</strong>трументальных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
(<strong>с</strong>тандартная ЭКГ, 24-ча<strong>с</strong>овое холтеров<strong>с</strong>кое мониторирование ЭКГ); 311 (56,9±2,1%) мальчикам <strong>с</strong> выявленными<br />
изменениями при объективном об<strong>с</strong>ледовании <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы выполнена <strong>с</strong>тандартная ЭКГ,<br />
по результатам которой те или иные нарушения ритма <strong>с</strong>ердца и проводимо<strong>с</strong>ти кон<strong>с</strong>татированы у 174 (63,0±2,9%),<br />
подтвержденные и результатами мониторирования ЭКГ по Холтеру у 51 (9,3%) об<strong>с</strong>ледованного. В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлена<br />
характери<strong>с</strong>тика выявленных изменений.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: мальчики-подро<strong>с</strong>тки, нарушения ритма <strong>с</strong>ердца.<br />
E.V. PSHENICHNAYA<br />
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, 16 Illyich Ave., Donetsk, Ukraine, 283003<br />
Characteristics of cardiac rhythm in conditionally<br />
healthy adolescent boys of pre-conscription age<br />
from Donetsk region<br />
Рshenichnaya E.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Professor, Head of the Department of Pediatrics of the Faculty of Internships and Postgraduate<br />
Education, e-mail: PshenichnayaL@yandex.ru<br />
The article presents the results of a survey 547 male adolescents aged 15-16 y.o., who consulted in the clinic about the<br />
possibility to join sport clubs or enter an educational institution with a high level of physical activity. The comprehensive survey<br />
of the adolescents included collecting and analyzing of complaints, anamnesis data, clinical examination, conduct of general<br />
clinical, laboratory and instrumental studies (standard ECG, 24-hour Holter ECG monitoring). In 311 (56.9±2.1%) boys cardiovascular<br />
lesions were detected; they underwent standard ECG, which showed cardiac arrhythmias and conduction disorders in<br />
174 (63.0±2.9%) boys, which was confirmed by Holter ECG monitoring in 51 (9.3%) patients. The article presents a description<br />
of the identified changes.<br />
Key words: teenage boys, arrhythmias.<br />
Подро<strong>с</strong>тковый возра<strong>с</strong>т ― период онтогенеза, в<br />
котором прои<strong>с</strong>ходят разнообразные морфологиче<strong>с</strong>кие<br />
и функциональные изменения органов и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем,<br />
обу<strong>с</strong>лавливающие определенную уязвимо<strong>с</strong>ть<br />
организма для развития ряда заболеваний [1-3].<br />
На юноше<strong>с</strong>ком этапе жизни наблюдает<strong>с</strong>я значительная<br />
пере<strong>с</strong>тройка <strong>с</strong>оотношений ро<strong>с</strong>та <strong>с</strong>ердца<br />
и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> чем, возникает <strong>с</strong>воеобразие<br />
у<strong>с</strong>ловий кровообращения [4]. В подобных у<strong>с</strong>ловиях<br />
изучение динамики электрофизиологиче<strong>с</strong>ких<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов, протекающих в миокарде в ответ на<br />
физиче<strong>с</strong>кую нагрузку, оценка ри<strong>с</strong>ка о<strong>с</strong>ложнений<br />
педиатрия
72<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
приобретают о<strong>с</strong>обую значимо<strong>с</strong>ть при медицин<strong>с</strong>ком<br />
обе<strong>с</strong>печении подро<strong>с</strong>тков для определения резервов<br />
адаптации <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы будущего<br />
призывника.<br />
В <strong>с</strong>вете <strong>с</strong>овременных воззрений на ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матриваемую<br />
пр<strong>обл</strong>ему, большое значение приобретают<br />
различные нарушения <strong>с</strong>ердечного ритма и проводимо<strong>с</strong>ти.<br />
Они пред<strong>с</strong>тавляют наиболее <strong>с</strong>ложный и<br />
<strong>с</strong>ерьезный раздел клиниче<strong>с</strong>кой кардиологии и педиатрии<br />
в целом. При этом важно, что те или иные<br />
нарушения ритма или проводимо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> определенной<br />
ча<strong>с</strong>тотой могут обнаруживать<strong>с</strong>я и <strong>с</strong>реди здоровых<br />
подро<strong>с</strong>тков. О<strong>с</strong>обую значимо<strong>с</strong>ть приобретает<br />
прогнозирование наиболее вероятных периодов<br />
манифе<strong>с</strong>тации <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той патологии в<br />
подро<strong>с</strong>тковом возра<strong>с</strong>те [5-7].<br />
В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим, интере<strong>с</strong> вызывает пои<strong>с</strong>к путей<br />
раннего выявления функциональных изменений <strong>с</strong>о<br />
<strong>с</strong>тороны <strong>с</strong>ердца и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов в подро<strong>с</strong>тковом возра<strong>с</strong>те<br />
на этапе переходных или пограничных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний,<br />
когда еще от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют какие-либо проявления болезни<br />
в ее кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ком виде [1, 8, 9].<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― доклиниче<strong>с</strong>кая диагно<strong>с</strong>тика<br />
нарушений ритма <strong>с</strong>ердца и проводимо<strong>с</strong>ти у<br />
мальчиков-подро<strong>с</strong>тков предпризывного возра<strong>с</strong>та<br />
Донецкого региона.<br />
Материал и методы<br />
На первом этапе в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании приняли уча<strong>с</strong>тие<br />
547 мальчиков-подро<strong>с</strong>тков в возра<strong>с</strong>те 15-16<br />
лет. В чи<strong>с</strong>ло об<strong>с</strong>ледованных вошли обратившие<strong>с</strong>я<br />
в клинику для решения вопро<strong>с</strong>а о возможно<strong>с</strong>ти занятий<br />
в <strong>с</strong>портивных <strong>с</strong>екциях, обучения в учебном<br />
заведении <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким уровнем физиче<strong>с</strong>кой нагрузки<br />
(Донецкий лицей <strong>с</strong> у<strong>с</strong>иленной военно-физиче<strong>с</strong>кой<br />
подготовкой им. Г.Т. Берегового), а также лица, обучавшие<strong>с</strong>я<br />
в Специализированном <strong>с</strong>анаторно-интернатном<br />
учреждении для одаренных детей «Эрудит»,<br />
г. Донецк).<br />
Комплек<strong>с</strong>ное об<strong>с</strong>ледование подро<strong>с</strong>тков включало<br />
<strong>с</strong>бор и анализ жалоб, анамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких данных,<br />
клиниче<strong>с</strong>кий о<strong>с</strong>мотр, проведение общеклиниче<strong>с</strong>ких,<br />
лабораторных и ин<strong>с</strong>трументальных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
(<strong>с</strong>тандартная ЭКГ, 24-ча<strong>с</strong>овое холтеров<strong>с</strong>кое<br />
мониторирование ЭКГ).<br />
Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />
При общем о<strong>с</strong>мотре каких-либо патологиче<strong>с</strong>ких<br />
отклонений от возра<strong>с</strong>тной нормы у мальчиков-подро<strong>с</strong>тков<br />
не выявлено. При объективном и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании<br />
ССС у 276 (50,5±2,1%), по <strong>с</strong>ути, у половины<br />
об<strong>с</strong>ледованных мальчиков-подро<strong>с</strong>тков, кон<strong>с</strong>татированы<br />
различные нарушения <strong>с</strong>ердечной деятельно<strong>с</strong>ти<br />
в виде тахикардии, брадикардии, брадиаритмии,<br />
эк<strong>с</strong>тра<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толии. У 79 (14,4±1,4%) лиц выявлено<br />
повышенное наполнение и напряжение пуль<strong>с</strong>а. Короткий<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кий шум на верхушке в горизонтальном<br />
положении имел ме<strong>с</strong>то у 311 (56,9±2,1%)<br />
подро<strong>с</strong>тков, щелчок открытия митрального клапана<br />
зареги<strong>с</strong>трирован у 207 (37,8±2,1%) подро<strong>с</strong>тков.<br />
Подро<strong>с</strong>ткам <strong>с</strong> выявленными изменениями (311<br />
- 56,9±2,1%) при объективном об<strong>с</strong>ледовании ССС<br />
выполнена <strong>с</strong>тандартная ЭКГ. При этом необходимо<br />
заметить, что до на<strong>с</strong>тоящего времени <strong>с</strong>тандартная<br />
ЭКГ о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ким методом диагно<strong>с</strong>тики<br />
нарушений ритма <strong>с</strong>ердца и проводимо<strong>с</strong>ти [10]. О<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти<br />
локализации отведений <strong>с</strong>тандартной ЭКГ<br />
позволяют оценить про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>твенное ра<strong>с</strong>положение<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов реполяризации и деполяризации в<br />
миокарде, на чем о<strong>с</strong>новывает<strong>с</strong>я выявление аритмии<br />
и ее топики, нарушений проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов реполяризации,<br />
гипертрофии различных камер <strong>с</strong>ердца [11, 12].<br />
Сведения о характере и ча<strong>с</strong>тоте патологиче<strong>с</strong>ких<br />
изменений на <strong>с</strong>тандартной электрокардиограмме у<br />
мальчиков-подро<strong>с</strong>тков пред<strong>с</strong>тавлены в таблице 1.<br />
Как видно из таблицы 1, при <strong>с</strong>тандартном электрокардиографиче<strong>с</strong>ком<br />
об<strong>с</strong>ледовании те или иные<br />
нарушения ритма <strong>с</strong>ердца и проводимо<strong>с</strong>ти кон<strong>с</strong>татированы<br />
у 174 (63,0±2,9%) из 276 мальчиковподро<strong>с</strong>тков<br />
<strong>с</strong> ау<strong>с</strong>культативно зареги<strong>с</strong>трированной<br />
<strong>с</strong>имптоматикой аритмичной <strong>с</strong>ердечной деятельно<strong>с</strong>ти.<br />
При этом <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>овая тахикардия наблюдала<strong>с</strong>ь<br />
у 48 (17,4±2,3%), <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>овая брадикардия ―<br />
у 43 (15,6±2,2%), <strong>с</strong>управентрикулярная эк<strong>с</strong>тра<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толия<br />
― у 34 (12,3±2,0%), желудочковая эк<strong>с</strong>тра<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толия<br />
― у 37 (13,4±2,1%), атриовентрикулярная<br />
блокада I <strong>с</strong>т. ― у 10 (3,6±1,1%), феномен<br />
WPW ― у 2 (0,7±0,5%) человек. У 67 (24,3±2,6%)<br />
подро<strong>с</strong>тков зареги<strong>с</strong>трированы нарушения проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов<br />
реполяризации миокарда в виде уменьшения<br />
амплитуды, уплощения, изменения формы и конфигурации<br />
зубца Т.<br />
Обращало внимание также и то, что у в<strong>с</strong>ех мальчиков<br />
<strong>с</strong> зареги<strong>с</strong>трированными брадикардией, <strong>с</strong>управентрикулярной<br />
и желудочковой эк<strong>с</strong>тра<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толией,<br />
ЭКГ-картина <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно улучшила<strong>с</strong>ь или<br />
нормализовала<strong>с</strong>ь в положении орто<strong>с</strong>таза. Вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong><br />
тем, <strong>с</strong>тандартная ЭКГ не позволила в должной мере<br />
получить пред<strong>с</strong>тавление о профиле ЧСС, характе-<br />
Таблица 1.<br />
Патологиче<strong>с</strong>кие изменения на <strong>с</strong>тандартной электрокардиограмме у мальчиков-подро<strong>с</strong>тков<br />
(n=311)<br />
педиатрия<br />
Признаки<br />
Ча<strong>с</strong>тота в<strong>с</strong>тречаемо<strong>с</strong>ти<br />
аб<strong>с</strong>. Р±m, %<br />
Сину<strong>с</strong>овая тахикардия 48 15,4±2,0<br />
Сину<strong>с</strong>овая брадикардия 43 13,8±2,0<br />
Суправентрикулярная эк<strong>с</strong>тра<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толия 34 10,9±1,8<br />
Желудочковая эк<strong>с</strong>тра<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толия 37 11,9±1,8<br />
Атриовентрикулярная блокада I <strong>с</strong>т. 10 3,2±1,0<br />
Феномен WPW 2 0,6±0,5<br />
Гипертрофия левого желудочка 17 5,5±1,3<br />
Нарушение проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов реполяризации миокарда 67 21,5±2,3
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 73<br />
ре, <strong>с</strong>тепени выраженно<strong>с</strong>ти, ча<strong>с</strong>тоте аритмии в течение<br />
<strong>с</strong>уток и в отдельные временные периоды (день,<br />
ночь). Кроме того, не удало<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>опо<strong>с</strong>тавить изменения<br />
ЭКГ <strong>с</strong> <strong>с</strong>убъективными ощущениями и <strong>с</strong> активно<strong>с</strong>тью<br />
подро<strong>с</strong>тка, в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> чем, в<strong>с</strong>ем 174 мальчикам-подро<strong>с</strong>ткам<br />
<strong>с</strong> НРС выполнена 24-ча<strong>с</strong>овая<br />
реги<strong>с</strong>трация ЭКГ по Холтеру. Контрольную группу<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 50 практиче<strong>с</strong>ки здоровых <strong>с</strong>вер<strong>с</strong>тников.<br />
Сведения о циркадной (24-ча<strong>с</strong>овой) динамике<br />
ЧСС у об<strong>с</strong>ледованных подро<strong>с</strong>тков пред<strong>с</strong>тавлены в<br />
таблице 2.<br />
Как <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твуют данные таблицы 2, <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>овая<br />
тахикардия кон<strong>с</strong>татирована только у 18<br />
(10,3±2,5%) мальчиков-подро<strong>с</strong>тков, в то время как<br />
на <strong>с</strong>тандартной ЭКГ она была у 48 (15,4±2,0%) об<strong>с</strong>ледованных.<br />
Стандартная ЭКГ не позволила выявить<br />
нарушение <strong>с</strong>уточного профиля ЧСС, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти,<br />
тахикардию ночного типа. Вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> тем,<br />
длительная реги<strong>с</strong>трация ЭКГ позволила и<strong>с</strong>ключить<br />
наличие НРС у подро<strong>с</strong>тков <strong>с</strong> «<strong>с</strong>итуативной» тахикардией<br />
как проявления п<strong>с</strong>ихогенной реакции на<br />
проводимое об<strong>с</strong>ледование («реакция на белый халат»).<br />
В течение в<strong>с</strong>его времени мониторирования <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>овая<br />
тахикардия зареги<strong>с</strong>трирована у 7 (4,0±1,1%)<br />
подро<strong>с</strong>тков о<strong>с</strong>новной группы. Тахикардия в дневное<br />
время выявлена у 1 об<strong>с</strong>ледуемого и еще у 1<br />
имела ме<strong>с</strong>то тахикардия только в ночное время.<br />
При этом у 2 мальчиков-подро<strong>с</strong>тков <strong>с</strong> феноменом<br />
WPW, не <strong>с</strong>опровождавшим<strong>с</strong>я парок<strong>с</strong>измами эктопиче<strong>с</strong>кой<br />
тахикардии и <strong>с</strong>убъективными ощущениями.<br />
Примечательно, что по данным О.А. Мутафьяна<br />
[13], при длительно <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твующей выраженной<br />
тахикардии, <strong>с</strong>опровождающей<strong>с</strong>я укорочением диа<strong>с</strong>толы,<br />
отмечает<strong>с</strong>я не<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твие коронарного<br />
кровотока возро<strong>с</strong>шей работе <strong>с</strong>ердца, что в конечном<br />
итоге приводит к развитию миокардиоди<strong>с</strong>трофии<br />
(кардиомиопатии).<br />
Длительная реги<strong>с</strong>трация ЭКГ позволила кон<strong>с</strong>татировать<br />
<strong>с</strong>ину<strong>с</strong>овую брадикардию у 13 (7±2,7%)<br />
мальчиков-подро<strong>с</strong>тков о<strong>с</strong>новной группы, в то время<br />
как по данным <strong>с</strong>тандартной ЭКГ она выявляла<strong>с</strong>ь<br />
в три раза чаще ― у 43 об<strong>с</strong>ледованных. Сину<strong>с</strong>овая<br />
брадикардия в течение <strong>с</strong>уток реги<strong>с</strong>трировала<strong>с</strong>ь у 8<br />
(4,6±1,5%) подро<strong>с</strong>тков, у 5 мальчиков она но<strong>с</strong>ила<br />
непо<strong>с</strong>тоянный характер: у 2 реги<strong>с</strong>трировала<strong>с</strong>ь<br />
только в дневное время, у 3 ― только в период<br />
ночного <strong>с</strong>на. У 7 (4,0%) подро<strong>с</strong>тков <strong>с</strong> брадикардией<br />
также была зареги<strong>с</strong>трирована преходящая атриовентрикулярная<br />
блокада 1 <strong>с</strong>т. По<strong>с</strong>тоянная и/или<br />
преходящая брадикардия имела ме<strong>с</strong>то у тренированных<br />
мальчиков-подро<strong>с</strong>тков, имевших длительный<br />
<strong>с</strong>портивный анамнез.<br />
В этом <strong>с</strong>вете целе<strong>с</strong>ообразно <strong>с</strong>о<strong>с</strong>лать<strong>с</strong>я на мнение<br />
Л.А. Балыковой, Л.М. Макарова [14], звучавшее<br />
как: «У <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов, как правило, при и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании<br />
обнаруживает<strong>с</strong>я «рабочее», «большое» <strong>с</strong>ердце.<br />
И точно дифференцировать, где заканчивает<strong>с</strong>я<br />
физиология и начинает<strong>с</strong>я патология, ― задача довольно<br />
<strong>с</strong>ложная… Изве<strong>с</strong>тно, что у вы<strong>с</strong>окотренированных<br />
<strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов ЧСС значительно ниже, чем<br />
должна быть у <strong>с</strong>тандартного человека в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии<br />
<strong>с</strong> возра<strong>с</strong>тными нормами». Потому вышеуказанные<br />
изменения, выявленные нами у здоровых<br />
подро<strong>с</strong>тков, потребовали дальнейшего об<strong>с</strong>ледования.<br />
Обращало внимание, что у 21 (12,1±2,5%) мальчиков-подро<strong>с</strong>тков<br />
<strong>с</strong> НРС выявлено неадекватное<br />
<strong>с</strong>нижение ЧСС во время ночного <strong>с</strong>на. При этом у<br />
11 (6,3±1,8%) из них <strong>с</strong>нижение оказало<strong>с</strong>ь недо<strong>с</strong>таточным,<br />
у 10 (5,7±1,8%) ― избыточным. Важно<br />
заметить, что <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиям Р.М. Баев<strong>с</strong>кого<br />
[15], М.А. Школьниковой [16], неадекватное<br />
<strong>с</strong>нижение ЧСС ночью может быть проявлением нарушения<br />
<strong>с</strong>оотношения <strong>с</strong>импатиче<strong>с</strong>кой и пара<strong>с</strong>импатиче<strong>с</strong>кой<br />
регуляции в период ночного <strong>с</strong>на, а также<br />
<strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовать о начальной <strong>с</strong>тадии формирования<br />
хрониче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>овой тахи- или брадикардии.<br />
С помощью ХМ ЭКГ у об<strong>с</strong>ледованных также выявлены<br />
гетеротопные нарушения образования<br />
импуль<strong>с</strong>а: одиночная <strong>с</strong>управентрикулярная ― у<br />
17 (9,8±2,3%) и одиночная мономорфная желудочковая<br />
эк<strong>с</strong>тра<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толия ― у 12 (6,9±1,9%), что<br />
оказало<strong>с</strong>ь реже, чем на <strong>с</strong>тандартной ЭКГ: у 34<br />
Таблица 2.<br />
Циркадная динамика ЧСС по данным ХМ у мальчиков-подро<strong>с</strong>тков<br />
Циркадная динамика ЧСС<br />
Сину<strong>с</strong>овая тахикардия<br />
Сину<strong>с</strong>овая брадикардия<br />
день<br />
ночь<br />
<strong>с</strong>утки<br />
день<br />
ночь<br />
<strong>с</strong>утки<br />
Длительно<strong>с</strong>ть пауз <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>ового ритма,<br />
превышающая возра<strong>с</strong>тную норму<br />
Недо<strong>с</strong>таточное <strong>с</strong>нижение ЧСС<br />
в ночное время<br />
Группа контроля<br />
(n=50)<br />
Ча<strong>с</strong>тота в<strong>с</strong>тречаемо<strong>с</strong>ти<br />
Подро<strong>с</strong>тки <strong>с</strong> НРС<br />
(n=174)<br />
аб<strong>с</strong>. Р±m, % аб<strong>с</strong>. Р±m, %<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0,0±0,0<br />
0,0±0,0<br />
0,0±0,0<br />
0,0±0,0<br />
0,0±0,0<br />
0,0±0,0<br />
0,0±0,0<br />
0,0±0,0<br />
9<br />
1<br />
1<br />
7<br />
13<br />
2<br />
3<br />
8<br />
5,2±1,8*<br />
0,6±0,6<br />
0,6±0,6<br />
4,0±1,1*<br />
7,5±2,7*<br />
1,1±1,1<br />
1,7±1,2<br />
4,6±1,5*<br />
2 4,0±2,7 5 2,9±1,4<br />
1 2,0±1,1 11 6,3±2,0<br />
Избыточное <strong>с</strong>нижение ЧСС<br />
1 2,0±1,1 10 5,7±1,9<br />
в ночное время<br />
Примечание: * ― различие до<strong>с</strong>товерно (р
74<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
(19,5±3,0%) и 37 (21,3±3,1%) <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно.<br />
У<strong>с</strong>тановленное, вероятно, объя<strong>с</strong>няет<strong>с</strong>я «функциональным»<br />
характером эк<strong>с</strong>тра<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толии, обу<strong>с</strong>ловленной<br />
эмоциональной реакцией подро<strong>с</strong>тков на об<strong>с</strong>ледование,<br />
«ожиданием результата», которые были<br />
нивелированы при длительной реги<strong>с</strong>трации ЭКГ по<br />
Холтеру. Нами намеренно и<strong>с</strong>ключили<strong>с</strong>ь из и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
мальчики-подро<strong>с</strong>тки, показавшие в течение<br />
<strong>с</strong>уток единичные эк<strong>с</strong>тра<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толы, т.к. плотно<strong>с</strong>ть эктопии<br />
у подро<strong>с</strong>тков, продолживших об<strong>с</strong>ледование,<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла от 1 до 5%. Обращало внимание также<br />
наличие, преимуще<strong>с</strong>твенно в период ночного <strong>с</strong>на,<br />
миграции водителя ритма по пред<strong>с</strong>ердиям у в<strong>с</strong>ех<br />
подро<strong>с</strong>тков <strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тра<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толией.<br />
Заключение<br />
Таким образом, проведенное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование позволило<br />
кон<strong>с</strong>татировать нарушения ритма <strong>с</strong>ердца<br />
и проводимо<strong>с</strong>ти на <strong>с</strong>тандартной ЭКГ у 174 (31,8%)<br />
мальчиков-подро<strong>с</strong>тков, подтвержденные результатами<br />
мониторирования ЭКГ по Холтеру у 51 (9,3%)<br />
об<strong>с</strong>ледованного. Указанное явило<strong>с</strong>ь о<strong>с</strong>нованием<br />
для назначения корригирующей терапии.<br />
Согла<strong>с</strong>но мнению <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов В<strong>с</strong>еро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кого<br />
научного обще<strong>с</strong>тва кардиологов, реальное <strong>с</strong>нижение<br />
заболеваемо<strong>с</strong>ти и <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти от <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых<br />
заболеваний возможно только при у<strong>с</strong>пешном<br />
внедрении популяционных профилактиче<strong>с</strong>ких<br />
программ, что подтверждает опыт Японии, Германии,<br />
Англии, США и других <strong>с</strong>тран [9, 19, 20, 21].<br />
У детей и подро<strong>с</strong>тков популяционный подход в<br />
проведении профилактики заболеваний ССС наиболее<br />
оправдан, так как во<strong>с</strong>питание навыков здорового<br />
образа жизни более результативно влияют<br />
на уровень заболеваемо<strong>с</strong>ти, чем групповые или индивидуальные<br />
занятия <strong>с</strong> больными [8, 22, 23]. Кроме<br />
того, большая ча<strong>с</strong>ть дет<strong>с</strong>кого на<strong>с</strong>еления обучает<strong>с</strong>я<br />
в централизованной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме <strong>с</strong>редней школы и<br />
вполне до<strong>с</strong>тупна превентивным обучающим и профилактиче<strong>с</strong>ких<br />
программам, внедрение которых в<br />
большей мере являет<strong>с</strong>я задачами <strong>с</strong>оциальных и образовательных<br />
ин<strong>с</strong>титутов [1, 24].<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Абубакиров А.В. Скрининговые методики в оценке функционального<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у детей и подро<strong>с</strong>тков<br />
г. Оренбурга // Современная медицина: актуальные вопро<strong>с</strong>ы.<br />
― 2014. ― №30. ― С. 47-53.<br />
2. Алек<strong>с</strong>андров А.А. О<strong>с</strong>новные факторы ри<strong>с</strong>ка <strong>с</strong>ердечно<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых<br />
заболеваний у детей и подро<strong>с</strong>тков и возможно<strong>с</strong>ти их<br />
профилактики: автореф. ди<strong>с</strong>. ... д-ра мед. наук. ― М., 1991. ―<br />
47 <strong>с</strong>.<br />
3. Лукьянчиков В.С., Шарапов А.Н. Возра<strong>с</strong>тные а<strong>с</strong>пекты <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того<br />
ри<strong>с</strong>ка // Новые и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования. ― 2014. ―<br />
№4 (41). ― С. 87-97.<br />
4. Черняв<strong>с</strong>ких С.Д., Голдаева К.А., Дрыганова Л.А. и др. Функциональные<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у юношей<br />
призывного возра<strong>с</strong>та // Научный результат. Серия «Физиология».<br />
― 2014. ― №2. ― С. 33-40.<br />
5. Boitsov S., Bobrov A. Correlations between connective tissue<br />
dysplasia and early repolarization syndrome // Eur. Heart J. ―<br />
2003. ― Vol. 24 (Abstr. Suppl.). ― 49 p.<br />
6. Garson A. Arrhythmias in pediatric patients // Med. Clin. N.<br />
Amer. ― 1984. ― Vol. 68 (5). ― Р. 1179-1810.<br />
7. Kluger C.Z., Morrison J.A., Daniels S.R. Preventive practices<br />
for adult cardiovascular disease in children // J. Fam. Practice. ―<br />
1991. ― Vol. 33. ― Р. 65-72.<br />
8. Рябинина Е.А., Строзенко Л.А., Лобанов Ю.Ф. Определение<br />
факторов ри<strong>с</strong>ка развития тромбоз-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированных заболеваний<br />
у детей в центрах здоровья // Фундаментальные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования. ―<br />
2013. ― №7. ― С. 440-444.<br />
9. Hartiala O., Magnussen C.G., Kajander S. et al. Adolescence<br />
risk factors are predictive of coronary artery calcification at middle<br />
age: the cardiovascular risk in young Finns study // JACC. ― 2012. ―<br />
№60 (15). ― Р. 1364-70.<br />
10. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни <strong>с</strong>ердца и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов у<br />
детей / Руковод<strong>с</strong>тво для врачей в 2-х т. ― Т.1. ― М.: Медицина,<br />
1987. ― 447 <strong>с</strong>.<br />
11. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. ― М.: ИД «Медпрактика-М»,<br />
2006. ― 544 <strong>с</strong>.<br />
12. О<strong>с</strong>колкова М.К. Функциональные методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы кровообращения у детей. ― М.: Медицина, 1988. ―<br />
С. 265-268.<br />
13. Мутафьян О.А. Аритмии <strong>с</strong>ердца у детей и подро<strong>с</strong>тков (клиника,<br />
диагно<strong>с</strong>тика, лечение). ― СПб: Нев<strong>с</strong>кий Диалект, 2003. ―<br />
С. 212-223.<br />
14. Балыкова Л.А., Макаров Л.М., Горбунова И.А. Реакция проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов<br />
реполяризации миокарда на физиче<strong>с</strong>кую нагрузку у юных<br />
<strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов // Практиче<strong>с</strong>кая медицина. ― 2014. ― №6 (82). ―<br />
С. 72-75.<br />
15. Баев<strong>с</strong>кий Р.М. Концепция физиологиче<strong>с</strong>кой нормы и<br />
критерии здоровья // Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кий физиологиче<strong>с</strong>кий журнал<br />
им. И.М. Сеченова. ― 2003. ― Т. 89, №4. ― С. 473-487.<br />
16. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. ―<br />
М., 1999. ― 230 <strong>с</strong>.<br />
17. Макаров Л.М. Холтеров<strong>с</strong>кое мониторирование. ― М.:<br />
ИД «Медпрактика-М», 2003. ― 340 <strong>с</strong>.<br />
18. Торшин В.И., Северин А.Е., Ман<strong>с</strong>ур Н.А. Сезонная, недельная<br />
и около<strong>с</strong>уточная динамика <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти от о<strong>с</strong>трого инфаркта<br />
миокарда и о<strong>с</strong>трого нарушения мозгового кровообращения //<br />
Медицин<strong>с</strong>кий ве<strong>с</strong>тник Башкорто<strong>с</strong>тана. ― 2014. ― Т. 9, №5. ―<br />
С. 62-64.<br />
19. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu St. et al. INTERHEART Study<br />
Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated<br />
with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study):<br />
case-control study // Lancet. ― 2004. ― №364 (9438). ― Р. 937-52.<br />
20. Chiolero A., Madeleine G., Gabriel A. et al. Prevalence of<br />
elevated blood pressure and association with overweight in children<br />
of a rapidly developing country // J. Hum. Hypertens. — 2007. ―<br />
№21 (2). ― Р. 120-127.<br />
21. Magnussen C.G., Niinikoski H., Juonala M., et al. When<br />
and how to start prevention of atherosclerosis? Lessons from the<br />
Cardiovascular Risk in the Young Finns Study and the Special Turku<br />
Coronary Risk Factor Intervention Project // Pediatr. Nephrol. ―<br />
2012. ― №27 (9). ― Р. 1441-52.<br />
22. Лукьянчиков В.С., Шарапов А.Н. Возра<strong>с</strong>тные а<strong>с</strong>пекты<br />
<strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того ри<strong>с</strong>ка // Новые и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования. ― 2014. ―<br />
№4 (41). ― С. 87-97.<br />
23. Сабгайда Т.П., Окунев О.Б. Изменение заболеваемо<strong>с</strong>ти ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ких<br />
детей, подро<strong>с</strong>тков и взро<strong>с</strong>лого на<strong>с</strong>еления болезнями о<strong>с</strong>новных<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов в по<strong>с</strong>т<strong>с</strong>овет<strong>с</strong>кий период // Социальные а<strong>с</strong>пекты<br />
здоровья на<strong>с</strong>еления. ― 2012. ― №1. ― С. 1-20.<br />
24. Архангель<strong>с</strong>кая А.Н., Гуревич К.Г., Рогозная Е.В. Факторы развития<br />
<strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых заболеваний у детей и подро<strong>с</strong>тков //<br />
Инновационные технологии в науке и образовании. ― 2015. ―<br />
№4 (4). ― С. 96-97.<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 75<br />
УДК 616-007.7-053.2:796<br />
Н.В. РЫЛОВА 1 , А.В. ЖОЛИНСКИЙ 2<br />
1<br />
Казан<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Федеральный научно-клиниче<strong>с</strong>кий центр <strong>с</strong>портивной медицины и реабилитации ФМБА,<br />
121059, г. Мо<strong>с</strong>ква, ул. Большая Дорогомилов<strong>с</strong>кая, д. 5<br />
Показатели физиче<strong>с</strong>кого развития и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние<br />
здоровья детей, занимающих<strong>с</strong>я <strong>с</strong>портом<br />
Рылова Наталья Викторовна — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры го<strong>с</strong>питальной педиатрии, тел. (843) 237-30-37,<br />
e-mail: rilovanv@mail.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей физиче<strong>с</strong>кого развития и некоторых показателей<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния здоровья юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов. В об<strong>с</strong>ледовании приняли уча<strong>с</strong>тие 95 юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов в возра<strong>с</strong>те от<br />
12 до 17 лет. Результаты проведенных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, данные ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>еризации, ретро<strong>с</strong>пективного анализа <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твуют<br />
о наличии до<strong>с</strong>товерных различий в характери<strong>с</strong>тиках и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых групп юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов и детей,<br />
не занимающих<strong>с</strong>я <strong>с</strong>портом.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: юные <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>мены, физиче<strong>с</strong>кое развитие, мышечная ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а, процент жировой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы.<br />
N.V. RYLOVA 1 , A.V. ZHOLINSKY 2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Federal Scientific Clinical Center of Sports Medicine and Rehabilitation of FMBA,<br />
5 Bolshaya Dorogomilovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 121059<br />
Indicators of physical development and status<br />
of health of children engaged in sports<br />
Rylova N.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Pediatrics, tel. (843) 237-30-37, e-mail: rilovanv@mail.ru<br />
The article presents the results of the study of the physical development features and some health status indicators of young<br />
athletes. The survey involved 95 young athletes, aged 12 to 17 years. The results of the studies, data of clinical examination,<br />
retrospective analysis indicate the presence of significant differences in the characteristics of the study groups of young athletes<br />
and children not involved in sports.<br />
Key words: young athletes, physical development, muscle mass, fat percentage.<br />
Дет<strong>с</strong>кий организм отличает<strong>с</strong>я от взро<strong>с</strong>лого бурным<br />
ро<strong>с</strong>том и развитием, активным проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ом формирования<br />
органов и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем. Регулярные тренировки<br />
в дет<strong>с</strong>ком возра<strong>с</strong>те повышают функциональные<br />
и адаптационные резервы организма, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твуют<br />
укреплению здоровья, повышению физиче<strong>с</strong>кой и<br />
ум<strong>с</strong>твенной работо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти. Однако <strong>с</strong>порт, о<strong>с</strong>обенно<br />
дет<strong>с</strong>кий, характеризует<strong>с</strong>я повышенным травматизмом<br />
и возникновением предпатологиче<strong>с</strong>ких<br />
или патологиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие физиче<strong>с</strong>кого<br />
и п<strong>с</strong>ихиче<strong>с</strong>кого перенапряжения, переутомления,<br />
<strong>с</strong>нижения адаптационных резервов [1, 2].<br />
Медицин<strong>с</strong>кое об<strong>с</strong>луживание детей в общеобразовательных<br />
и <strong>с</strong>портивных школах имеет <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенные<br />
отличия. Так, в общеобразовательной школе<br />
медицин<strong>с</strong>кая деятельно<strong>с</strong>ть о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<strong>с</strong>я под<br />
руковод<strong>с</strong>твом дет<strong>с</strong>кой город<strong>с</strong>кой поликлиники, ее<br />
цель ― контроль за <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянием здоровья обучающих<strong>с</strong>я,<br />
оказание первой помощи. О<strong>с</strong>новные <strong>с</strong>ведения<br />
о <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии здоровья учащих<strong>с</strong>я медицин<strong>с</strong>кие<br />
работники получают в результате ежегодных о<strong>с</strong>мотров<br />
детей.<br />
Медицин<strong>с</strong>кое обе<strong>с</strong>печение в ДЮСШ <strong>с</strong>троит<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>ледующим образом: при по<strong>с</strong>туплении в ДЮСШ<br />
учащие<strong>с</strong>я предо<strong>с</strong>тавляют пи<strong>с</strong>ьменное разрешение<br />
(<strong>с</strong>правку) врача-педиатра поликлиники по ме<strong>с</strong>ту<br />
житель<strong>с</strong>тва. Медработник при зачи<strong>с</strong>лении детей<br />
в группы начальной подготовки руковод<strong>с</strong>твует<strong>с</strong>я<br />
перечнем противопоказаний занятиям <strong>с</strong>портом<br />
в ДЮСШ. Главная о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ть медицин<strong>с</strong>кого на-<br />
педиатрия
76<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
блюдения за юными <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менами заключает<strong>с</strong>я в<br />
комплек<strong>с</strong>ном подходе, направленном на изучение<br />
адаптации организма к физиче<strong>с</strong>ким нагрузкам, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твие<br />
функциональных возможно<strong>с</strong>тей нагрузок,<br />
применяемых в ходе учебно-тренировочного<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а. С этой целью <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тно <strong>с</strong> тренером-преподавателем<br />
на учебно-тренировочных занятиях<br />
проводят<strong>с</strong>я медико-педагогиче<strong>с</strong>кие наблюдения.<br />
Проводит<strong>с</strong>я контроль за <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдением мер профилактики<br />
<strong>с</strong>портивного травматизма. О<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<strong>с</strong>я<br />
медицин<strong>с</strong>кое наблюдение на учебно-тренировочных<br />
занятиях. Наблюдения ведут<strong>с</strong>я за непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенным<br />
воздей<strong>с</strong>твием физиче<strong>с</strong>ких нагрузок на<br />
организм юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов и за проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ом во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления<br />
по<strong>с</strong>ле нагрузок.<br />
Спортивный медицин<strong>с</strong>кий работник ДЮСШ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />
график прохождения медицин<strong>с</strong>кого о<strong>с</strong>мотра<br />
детей. Ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерные об<strong>с</strong>ледования, учащие<strong>с</strong>я<br />
учебно-тренировочных групп проходят в ГАУЗ «Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кий<br />
центр медицин<strong>с</strong>кой профилактики»<br />
два раза в год.<br />
Материал и методы<br />
Контрольную группу (0) <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 28 школьников<br />
(20 девочек, <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т 14,4±0,37 лет,<br />
8 мальчиков, <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т 14,75±0,61 лет), не<br />
занимающих<strong>с</strong>я <strong>с</strong>портом профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ионально ― только<br />
уроки физиче<strong>с</strong>кой культуры два раза в неделю, <strong>без</strong><br />
по<strong>с</strong>ещения дополнительных <strong>с</strong>портивных <strong>с</strong>екций.<br />
Первая группа и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― 35 юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов<br />
(25 мальчиков, <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т 15,12±0,2<br />
лет и 10 девочек, <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т 14,55±0,5 лет)<br />
муниципального автономного образовательного учреждения<br />
дополнительного образования «Дет<strong>с</strong>коюноше<strong>с</strong>кая<br />
<strong>с</strong>портивная школа плавания «Ка<strong>с</strong>атка»<br />
г. Казани. Звание ма<strong>с</strong>тер <strong>с</strong>порта имеют 2 юных<br />
<strong>с</strong>порт<strong>с</strong>мена, кандидатов в ма<strong>с</strong>тера <strong>с</strong>порта ― 5 человек,<br />
первый взро<strong>с</strong>лый разряд при<strong>с</strong>ужден 11 подро<strong>с</strong>ткам,<br />
о<strong>с</strong>тальные имеют второй взро<strong>с</strong>лый разряд.<br />
Тренировки круглогодичные, 2 раза в день по 1,5-2<br />
ча<strong>с</strong>а 6 дней в неделю. Плавание отно<strong>с</strong>ит<strong>с</strong>я к цикличе<strong>с</strong>ким<br />
видам <strong>с</strong>порта и требует преимуще<strong>с</strong>твенно<br />
проявления выно<strong>с</strong>ливо<strong>с</strong>ти, по<strong>с</strong>кольку предполагает<br />
многократное повторение <strong>с</strong>тереотипных циклов<br />
движений. Этот вид деятельно<strong>с</strong>ти вызывает ра<strong>с</strong>ходование<br />
большого количе<strong>с</strong>тва энергии.<br />
Вторую группу и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 47 подро<strong>с</strong>тков<br />
(29 мальчиков, <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т 15,78±0,2<br />
лет, 18 девочек, <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т 15,68±0,25), учеников<br />
Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>пециализированной дет<strong>с</strong>ко-юноше<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>портивной школы олимпий<strong>с</strong>кого<br />
резерва по хоккею на траве «Динамо» Ре<strong>с</strong>публики<br />
Татар<strong>с</strong>тан. Ма<strong>с</strong>теров <strong>с</strong>порта в группе 9 человек,<br />
кандидатов в ма<strong>с</strong>тера <strong>с</strong>порта ― 16 человек, первый<br />
взро<strong>с</strong>лый разряд при<strong>с</strong>воен 15 юным <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менам,<br />
о<strong>с</strong>тальные имеют второй взро<strong>с</strong>лый и юноше<strong>с</strong>кие<br />
<strong>с</strong>портивные разряды. Тренировки проходят 1 раз в<br />
день по 2-3 ча<strong>с</strong>а 6 дней в неделю. Согла<strong>с</strong>но «Олимпий<strong>с</strong>кой<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации видов <strong>с</strong>порта» хоккей на<br />
траве отно<strong>с</strong>ит<strong>с</strong>я к игровым видам <strong>с</strong>порта, характеризует<strong>с</strong>я<br />
по<strong>с</strong>тоянным чередованием интен<strong>с</strong>ивной<br />
мышечной деятельно<strong>с</strong>ти и отдыха (в моменты, когда<br />
<strong>с</strong>порт<strong>с</strong>мены не задей<strong>с</strong>твованы непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенно<br />
в игровых эпизодах). При этом помимо выно<strong>с</strong>ливо<strong>с</strong>ти<br />
большое значение имеют координация движений<br />
и п<strong>с</strong>ихиче<strong>с</strong>кая у<strong>с</strong>тойчиво<strong>с</strong>ть.<br />
Третья группа ― 20 юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов (10 мальчиков,<br />
<strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т 14,5±0,58 лет, 10 девочек,<br />
<strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т 14,8±0,5 лет), во<strong>с</strong>питанников Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>пециализированной дет<strong>с</strong>ко-юноше<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>портивной школы олимпий<strong>с</strong>кого резерва<br />
по фехтованию Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан. Звание<br />
кандидат в ма<strong>с</strong>тера <strong>с</strong>порта имеют 4 детей, первый<br />
взро<strong>с</strong>лый разряд ― 7 человек, второй взро<strong>с</strong>лый ―<br />
7, о<strong>с</strong>тальным при<strong>с</strong>воены юноше<strong>с</strong>кие разряды. Тренировки<br />
проходят 1 раз в день по 2-2,5 ча<strong>с</strong>а 6 дней<br />
в неделю. Фехтование отно<strong>с</strong>ит<strong>с</strong>я к единобор<strong>с</strong>твам,<br />
это один из древнейших видов <strong>с</strong>порта. Цель единобор<strong>с</strong>тва<br />
— дей<strong>с</strong>твуя в рамках оговоренных правил,<br />
проводить приемы, которые могут причинить<br />
<strong>с</strong>опернику мак<strong>с</strong>имальный физиче<strong>с</strong>кий ущерб, либо<br />
по<strong>с</strong>тавить <strong>с</strong>оперника в невыгодное положение, а<br />
также защитить<strong>с</strong>я от аналогичных приемов. Этот<br />
вид <strong>с</strong>порта <strong>с</strong>вязан <strong>с</strong> повышенным травматизмом, он<br />
Таблица 1.<br />
Общая характери<strong>с</strong>тика об<strong>с</strong>ледованных девочек (M±m)<br />
Группа N Стаж занятий Возра<strong>с</strong>т<br />
Длина тела<br />
(<strong>с</strong>м)<br />
Ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а тела<br />
(кг)<br />
ИМТ<br />
(кг/<strong>с</strong>м 2 )<br />
0 20 - 14,4±0,3 158,6±1,4 52,5±1,5 20,78±0,3<br />
1 10 6,85±0,4 14,5±0,5 165,35±1,1 57,67±2,5 20,21±0,3<br />
2 18 6,25±0,59 15,6±0,2 163,9±1,7 56,4±1,4 20,97±0,4<br />
3 10 6,4±0,56 14,8±0,5 162,8±1,7 56,0±1,6 21,0±0,4<br />
Примечание: N ― количе<strong>с</strong>тво детей<br />
Таблица 2.<br />
Общая характери<strong>с</strong>тика об<strong>с</strong>ледованных мальчиков (M±m)<br />
Группа N Стаж занятий Возра<strong>с</strong>т<br />
педиатрия<br />
Длина тела<br />
(<strong>с</strong>м)<br />
Ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а тела<br />
(кг)<br />
ИМТ<br />
(кг/<strong>с</strong>м 2 )<br />
0 8 - 14,75±0,61 165,5±0,6 57,18±3,66 20,55±0,79<br />
1 25 7,88±0,32 15,12±0,2 176,61±1,03* 65,36±1,44* 20,76±0,35<br />
2 29 7±0,41 15,78±0,2 175,13±1,17* 67,87±2,51* 22,04±0,69<br />
3 10 6,4±0,47 14,5±0,58 167,55±3,27 58,09±3,07 20,61±0,77<br />
Примечание: N ― количе<strong>с</strong>тво детей; * ― различия между группами до<strong>с</strong>товерны при р
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 77<br />
требует моментальной реакции, п<strong>с</strong>ихологиче<strong>с</strong>кой<br />
у<strong>с</strong>тойчиво<strong>с</strong>ти и физиче<strong>с</strong>кой выдержки.<br />
Ра<strong>с</strong>пределение детей и подро<strong>с</strong>тков в группах<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования по возра<strong>с</strong>ту и полу было примерно<br />
одинаковым (табл. 1, 2). Юные <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>мены различали<strong>с</strong>ь<br />
по видам <strong>с</strong>порта, <strong>с</strong>тажу занятий, <strong>с</strong>портивная<br />
квалификация была <strong>с</strong>опо<strong>с</strong>тавима.<br />
Данные таблиц 1 и 2 <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твуют: <strong>с</strong>редние<br />
показатели ро<strong>с</strong>та и ве<strong>с</strong>а мальчиков в группах юных<br />
<strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов цикличе<strong>с</strong>ких и игровых видов <strong>с</strong>порта<br />
до<strong>с</strong>товерно выше этих показателей в группе контроля.<br />
В рамках изучаемого вопро<strong>с</strong>а <strong>с</strong>ледует отметить,<br />
что фенотипиче<strong>с</strong>кие признаки организма<br />
формируют<strong>с</strong>я под влиянием на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенной природы<br />
человека и, не<strong>с</strong>омненно, зави<strong>с</strong>ят от генов,<br />
регулирующих размеры тела. Однако <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует<br />
пред<strong>с</strong>тавление, что около 60% <strong>с</strong>лучаев нарушения<br />
физиче<strong>с</strong>кого развития <strong>с</strong>вязаны <strong>с</strong> воздей<strong>с</strong>твием<br />
различных факторов окружающей <strong>с</strong>реды. О<strong>с</strong>новой<br />
физиче<strong>с</strong>кого развития обычно <strong>с</strong>лужат три <strong>с</strong>оматометриче<strong>с</strong>ких<br />
признака: длина, ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а тела, окружно<strong>с</strong>ть<br />
грудной клетки.<br />
В на<strong>с</strong>тоящее время наиболее оптимальным <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обом<br />
оценки физиче<strong>с</strong>кого развития <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>опо<strong>с</strong>тавление<br />
фактиче<strong>с</strong>ких данных <strong>с</strong>о значениями<br />
центильных таблиц, предложенных профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ором<br />
И.М. Воронцовым. Наряду <strong>с</strong> этим широко и<strong>с</strong>пользуют<br />
шкалу Стюарт, в которой преду<strong>с</strong>мотрено выделение<br />
границ 3, 10, 25, 50, 75, 90 центилей ра<strong>с</strong>пределения.<br />
При этом за норму принимают значения,<br />
<strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твенные половине здоровых детей данного<br />
пола и возра<strong>с</strong>та, в интервалах 25–50–75 центилей.<br />
Для более про<strong>с</strong>тых, <strong>с</strong>крининговых об<strong>с</strong>ледований<br />
предложено отно<strong>с</strong>ить к вариантам нормы характери<strong>с</strong>тики,<br />
<strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твенные 80% популяции и находящие<strong>с</strong>я<br />
в интервале от 25-го до 75-го центиля.<br />
По оценке длины тела, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно возра<strong>с</strong>ту в<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть «<strong>с</strong>редних показателей», <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твенных 80%<br />
здоровых <strong>с</strong>вер<strong>с</strong>тников, попадают 57,15% <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов<br />
цикличе<strong>с</strong>ких, 72,4% <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов игровых видов<br />
<strong>с</strong>порта и 80% <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов единобор<strong>с</strong>тв. Они<br />
имеют характерное для данной возра<strong>с</strong>тно-половой<br />
группы ра<strong>с</strong>пределение изучаемого признака. Однако<br />
42,85% детей цикличе<strong>с</strong>ких, 27,6% игровых<br />
видов <strong>с</strong>порта и 20% детей, занимающих<strong>с</strong>я единобор<strong>с</strong>твом,<br />
имеют показатели «выше <strong>с</strong>редних», характерные<br />
лишь для 10% здоровых детей. Длина<br />
тела являет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новным показателем физиче<strong>с</strong>кого<br />
развития человека, она не <strong>с</strong>разу меняет<strong>с</strong>я под<br />
влиянием различных у<strong>с</strong>ловий внешней <strong>с</strong>реды, а изменения<br />
данного показателя <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твуют о более<br />
длительном благополучии или неблагополучии<br />
в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии дет<strong>с</strong>кого организма. Сдвиги величин<br />
ро<strong>с</strong>та имеют большое <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельное значение.<br />
С ро<strong>с</strong>том длины тела увеличивают<strong>с</strong>я ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а и окружно<strong>с</strong>ть<br />
грудной клетки.<br />
Из пред<strong>с</strong>тавленных в таблице данных, при оценке<br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно возра<strong>с</strong>ту, выявлено,<br />
что 77,15% пловцов, 78,9% хоккеи<strong>с</strong>тов и 85%<br />
<strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов по фехтованию имеют <strong>с</strong>редние значе-<br />
Таблица 3.<br />
Ра<strong>с</strong>пределение группы юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов по физиче<strong>с</strong>кому развитию в центильных интервалах<br />
(длина тела/возра<strong>с</strong>т) (%)<br />
Центильный<br />
интервал<br />
Эталон %<br />
Плавание<br />
(1)<br />
Хоккей на траве<br />
(2)<br />
Фехтование<br />
(3)<br />
1 3 0 0 0<br />
2 7 0 0 0<br />
3 15 0 8,5 5<br />
4 25 2,85 27,8 25<br />
5 25 20 21,2 45<br />
6 15 34,3 14,9 5<br />
7 7 34,3 12,7 10<br />
8 3 8,55 14,9 10<br />
Таблица 4.<br />
Ра<strong>с</strong>пределение группы юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов по физиче<strong>с</strong>кому развитию в центильных интервалах<br />
(ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а тела/возра<strong>с</strong>т) (%)<br />
Центильный<br />
интервал<br />
Эталон %<br />
Плавание<br />
(1)<br />
Хоккей на траве<br />
(2)<br />
Фехтование<br />
(3)<br />
1 3 0 0 0<br />
2 7 2,85 0 5<br />
3 15 0 4,25 0<br />
4 25 5,75 27,65 25<br />
5 25 31,4 25,5 30<br />
6 15 40 21,5 30<br />
7 7 20 17 10<br />
8 3 0 4,25 0<br />
педиатрия
78<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ния по изучаемому признаку, характерные для 80%<br />
здоровых детей. Показатели «выше <strong>с</strong>редних» у<strong>с</strong>тановлены<br />
для 20% <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов во второй и 21,25%<br />
третьей группах и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования. Ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а тела в отличие<br />
от длины являет<strong>с</strong>я ве<strong>с</strong>ьма лабильным показателем,<br />
легко меняющим<strong>с</strong>я в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от режима,<br />
у<strong>с</strong>ловий каче<strong>с</strong>тва жизни, от общего <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
организма и ряда других факторов. Поэтому ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а<br />
являет<strong>с</strong>я показателем текущего <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния и зави<strong>с</strong>ит<br />
от длины тела.<br />
При оценке ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела отно<strong>с</strong>ительно длины<br />
«<strong>с</strong>редние показатели», <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твенные 80% здоровых<br />
<strong>с</strong>вер<strong>с</strong>тников, определены для 82,85% юных<br />
<strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов цикличе<strong>с</strong>ких, 63,7% игровых видов<br />
<strong>с</strong>порта, 65% детей и подро<strong>с</strong>тков, занимающих<strong>с</strong>я<br />
единобор<strong>с</strong>твами. В 14,3% <strong>с</strong>лучаев (1 группа),<br />
36,3% (2 группа), 35% (3 группа) ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а тела отно<strong>с</strong>ительно<br />
длины выходит за рамки <strong>с</strong>редних значений<br />
в <strong>с</strong>торону увеличения, характерные лишь для<br />
10% здоровых детей.<br />
Таким образом, по параметрам физиче<strong>с</strong>кого развития<br />
юные <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>мены имеют показатели выше<br />
<strong>с</strong>редних значений. В и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиях зарубежных<br />
авторов получены аналогичные результаты. Так,<br />
Grabara M. (Польша, 2015) при и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании антропометриче<strong>с</strong>ких<br />
характери<strong>с</strong>тик выявил до<strong>с</strong>товерное<br />
увеличение длины и ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела в группах юных<br />
<strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов 14-16 лет в <strong>с</strong>равнении <strong>с</strong> подро<strong>с</strong>тками,<br />
не занимающими<strong>с</strong>я <strong>с</strong>портом [3].<br />
Для более полной характери<strong>с</strong>тики и <strong>с</strong>опо<strong>с</strong>тавления<br />
отдельных антропометриче<strong>с</strong>ких показателей<br />
мы и<strong>с</strong>пользовали оценку гармонично<strong>с</strong>ти физиче<strong>с</strong>кого<br />
развития. Она определяла<strong>с</strong>ь по мак<strong>с</strong>имальной<br />
разно<strong>с</strong>ти между номерами коридоров центильной<br />
шкалы по<strong>с</strong>ле оценки показателей ро<strong>с</strong>та, ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы<br />
тела (по возра<strong>с</strong>ту) и окружно<strong>с</strong>ти груди.<br />
В<strong>с</strong>е <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>мены имели гармоничное или умеренно<br />
ди<strong>с</strong>гармоничное развитие.<br />
По<strong>с</strong>ле измерения антропометриче<strong>с</strong>ких данных<br />
подро<strong>с</strong>ткам и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых групп был проведен анализ<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тава тела на приборе TANITA ВС – 543, так<br />
как и<strong>с</strong>пользование ро<strong>с</strong>то-ве<strong>с</strong>овых индек<strong>с</strong>ов не дает<br />
надежной информации о <strong>с</strong>о<strong>с</strong>таве тела на индивидуальном<br />
уровне. Метод биоэлектриче<strong>с</strong>кого импедан<strong>с</strong>а,<br />
о<strong>с</strong>нованный на изучении <strong>с</strong>опротивления<br />
различных тканей организма электриче<strong>с</strong>кому току,<br />
позволяет оценить процентное и аб<strong>с</strong>олютное <strong>с</strong>одержание<br />
мышечной и жировой ткани в организме.<br />
Со<strong>с</strong>тав тела в <strong>с</strong>порте ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривает<strong>с</strong>я как один<br />
из факторов, определяющих результативно<strong>с</strong>ть<br />
<strong>с</strong>портивной деятельно<strong>с</strong>ти. Перво<strong>с</strong>тепенное значение<br />
имеет вычи<strong>с</strong>ление жировой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы, которая выполняет<br />
функции метаболиче<strong>с</strong>ки активного органа,<br />
до<strong>с</strong>таточный ее уровень играет <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенную роль<br />
в поддержании общего здоровья. Знание о композиционном<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>таве тела и<strong>с</strong>пользуют при определении<br />
<strong>с</strong>портивной работо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти [4, 5].<br />
В результате и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования у<strong>с</strong>тановлено, что процент<br />
жира в организме мальчиков и девочек группы<br />
контроля до<strong>с</strong>товерно выше, чем у юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов.<br />
В то же время уровень мышечной ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы<br />
мальчиков, не занимающих<strong>с</strong>я <strong>с</strong>портом, ниже этого<br />
показателя группы атлетов.<br />
О<strong>с</strong>мотр <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов, лабораторные и ин<strong>с</strong>трументальные<br />
методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов<br />
проведены на базе отделения врачебного контроля<br />
за занимающими<strong>с</strong>я физкультурой и <strong>с</strong>портом<br />
Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кого центра медицин<strong>с</strong>кой профилактики<br />
Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан. Данные о <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии<br />
здоровья детей группы контроля были получены в<br />
результате углубленных ежегодных медицин<strong>с</strong>ких<br />
о<strong>с</strong>мотров.<br />
Реакция <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы крови на физиче<strong>с</strong>кую нагрузку<br />
предполагает <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твование поэтапного включения<br />
различных механизмов, обе<strong>с</strong>печивающих<br />
адаптацию к повышенному ки<strong>с</strong>лородному запро<strong>с</strong>у.<br />
Таблица 5.<br />
Ра<strong>с</strong>пределение группы юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов по физиче<strong>с</strong>кому развитию в центильных интервалах<br />
(ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а тела/длина тела) (%)<br />
Центильный<br />
интервал<br />
Эталон %<br />
Плавание<br />
(1)<br />
Хоккей на траве<br />
(2)<br />
Фехтование<br />
(3)<br />
1 3 0 0 0<br />
2 7 2,85 0 0<br />
3 15 0 0 0<br />
4 25 22,85 12,7 5<br />
5 25 40 34 35<br />
6 15 20 17 25<br />
7 7 8,5 19,3 35<br />
8 3 5,8 17 0<br />
Таблица 6.<br />
Показатели гармонично<strong>с</strong>ти развития юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов<br />
Гармонично<strong>с</strong>ть развития<br />
педиатрия<br />
Плавание<br />
(1)<br />
Показатель, %<br />
Хоккей на траве<br />
(2)<br />
Фехтование<br />
(3)<br />
Гармоничное 91,43 85,1 90<br />
Умеренно ди<strong>с</strong>гармоничное 8,57 14,9 10<br />
Резко ди<strong>с</strong>гармоничное 0 0 0
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 79<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Процентное <strong>с</strong>одержание жира (мальчики)<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Процентное <strong>с</strong>одержание жира (девочки)<br />
Таблица 7.<br />
Данные анализа <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тава тела мальчиков (M±m)<br />
Показатель<br />
Контрольная<br />
группа (0)<br />
Плавание<br />
(1)<br />
Хоккей<br />
на траве (2)<br />
Фехтование<br />
(3)<br />
Процент жира (%) 12,58±0,85 8,68±0,77* 7,82±0,72* 7,12±0,81*<br />
Мышечная ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а (кг) 46,12±1,5 57,33±1,31* 58,86±1,8* 51,31±2,8*<br />
Примечание: * ― различия между группами до<strong>с</strong>товерны при р
80<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Структура фоновых <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний в контрольной<br />
группе<br />
Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />
Структура фоновых <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний в группе цикличе<strong>с</strong>ких<br />
видов <strong>с</strong>порта<br />
Ри<strong>с</strong>унок 5.<br />
Структура фоновых <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний в группе игровых<br />
видов <strong>с</strong>порта<br />
Ри<strong>с</strong>унок 6.<br />
Структура фоновых <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний в группе единобор<strong>с</strong>тв<br />
мы крови в ответ на дей<strong>с</strong>твие эк<strong>с</strong>тремальных факторов,<br />
так как активация эритропоэза <strong>с</strong>вязана не<br />
только <strong>с</strong> повышением общих катаболиче<strong>с</strong>ких проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов,<br />
но и <strong>с</strong> эритродиерезом, а также образующими<strong>с</strong>я<br />
при этом продуктами ра<strong>с</strong>пада эритроцитов.<br />
Реакция <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы крови но<strong>с</strong>ит при<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обительный<br />
характер.<br />
Данные, полученные в результате и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования,<br />
находят<strong>с</strong>я в пределах возра<strong>с</strong>тной нормы. Однако в<br />
группах юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов общее количе<strong>с</strong>тво эритроцитов<br />
и гемоглобина в крови до<strong>с</strong>товерно выше,<br />
чем в контрольной группе. Клетки «кра<strong>с</strong>ной крови»<br />
― <strong>с</strong>амые важные компоненты <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы тран<strong>с</strong>порта<br />
ки<strong>с</strong>лорода. В у<strong>с</strong>ловиях интен<strong>с</strong>ивной физиче<strong>с</strong>кой<br />
нагрузки они играют значимую роль в обе<strong>с</strong>печении<br />
ки<strong>с</strong>лородного запро<strong>с</strong>а тканей.<br />
В по<strong>с</strong>леднее время на в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>оревнованиях международных<br />
<strong>с</strong>портивных организаций помимо допинга<br />
контроля о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<strong>с</strong>я контроль за концентрацией<br />
гемоглобина, количе<strong>с</strong>твом ретикулоцитов. Введение<br />
такого надзора являет<strong>с</strong>я ответной мерой на<br />
и<strong>с</strong>пользование и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенных <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обов повышения<br />
работо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов. Один из них называет<strong>с</strong>я<br />
кровяным допингом и заключает<strong>с</strong>я в аутогемотран<strong>с</strong>фузии.<br />
Опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ть для здоровья <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>мена<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоит в том, что по<strong>с</strong>ле переливания концентрация<br />
эритроцитов возра<strong>с</strong>тает и увеличивает<strong>с</strong>я вязко<strong>с</strong>ть<br />
крови, что не только повышает нагрузку на <strong>с</strong>ердце,<br />
но и, что более опа<strong>с</strong>но, грозит внутри<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тым<br />
<strong>с</strong>вертыванием крови и тромбозом кровено<strong>с</strong>ных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов.<br />
Юным <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менам было проведено и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
функции внешнего дыхания.<br />
В результате затрудненного вдоха (давление<br />
воды на грудную клетку) и выдоха в воду плавание<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует развитию аппарата внешнего<br />
дыхания и увеличению жизненной емко<strong>с</strong>ти легких<br />
(ЖЕЛ). Пловцы имеют <strong>с</strong>амую большую жизненную<br />
емко<strong>с</strong>ть легких по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> пред<strong>с</strong>тавителями<br />
других видов <strong>с</strong>порта.<br />
Сину<strong>с</strong>овая брадикардия у юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов по<br />
данным ЭКГ и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет в <strong>с</strong>реднем<br />
55±0,27 уд/мин и в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я в 30% <strong>с</strong>лучаев в<br />
группе цикличе<strong>с</strong>ких видов <strong>с</strong>порта и <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов<br />
из группы единобор<strong>с</strong>тв, в 23% <strong>с</strong>лучаев ― в группе<br />
<strong>с</strong>портивных игр.<br />
В проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е занятий физиче<strong>с</strong>кой культурой и<br />
<strong>с</strong>портом прои<strong>с</strong>ходит урежение выработки импуль<strong>с</strong>ов<br />
в <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>овом узле, приводящее к <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>овой<br />
брадикардии. Такая <strong>с</strong>тепень брадикардии у <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов<br />
отражает оптимальный уровень нейровегетативной<br />
регуляции деятельно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>ердца в покое и<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 81<br />
прежде в<strong>с</strong>его повышение тону<strong>с</strong>а блуждающего нерва.<br />
Для возникновения брадикардии <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенное<br />
значение имеет также <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твенное <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менам<br />
ограничение в покое <strong>с</strong>импатиче<strong>с</strong>кой нервной<br />
активно<strong>с</strong>ти. При <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>овой брадикардии <strong>с</strong>ердце<br />
имеет отно<strong>с</strong>ительно большую диа<strong>с</strong>толу, что <strong>с</strong>оздает<br />
наилучшие у<strong>с</strong>ловия для его отдыха. Кроме того,<br />
редкая ЧСС оказывает благоприятное влияние на<br />
миокард, по<strong>с</strong>кольку уменьшает<strong>с</strong>я величина его работы<br />
и <strong>с</strong>нижает<strong>с</strong>я потребно<strong>с</strong>ть мышечных клеток в<br />
ки<strong>с</strong>лороде. В<strong>с</strong>е эти проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы <strong>с</strong>ледует ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривать<br />
как проявление экономизации деятельно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>ердца <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>мена в покое. По данным S. Sharma<br />
et al. на этапах <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твования вы<strong>с</strong>шего <strong>с</strong>портивного<br />
ма<strong>с</strong>тер<strong>с</strong>тва за <strong>с</strong>чет у<strong>с</strong>иления вагу<strong>с</strong>ных влияний<br />
на ритм <strong>с</strong>ердца в покое брадикардия менее<br />
60 уд/мин проявляет<strong>с</strong>я более чем у 80% <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов<br />
[6].<br />
В нашем и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании признаки ранней реполяризации<br />
желудочков выявлены у 24% пловцов, 7%<br />
юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов по хоккею на траве и 20% детей,<br />
занимающих<strong>с</strong>я фехтованием. По мнению профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора<br />
Балыковой Л.А., динамика проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов реполяризации<br />
миокарда может быть важным диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким<br />
показателем, позволяющим <strong>с</strong>воевременно<br />
выявить лиц, требующих дальнейшего углубленного<br />
об<strong>с</strong>ледования <strong>с</strong> целью и<strong>с</strong>ключения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний,<br />
угрожаемых внезапной <strong>с</strong>ердечной <strong>с</strong>мертью [7].<br />
Юным <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менам помимо <strong>с</strong>тандартной ЭКГ<br />
была проведена ЭКГ-проба <strong>с</strong> физиче<strong>с</strong>кой нагрузкой<br />
(20 при<strong>с</strong>еданий, 15 <strong>с</strong>екунд бега в мак<strong>с</strong>имальном<br />
темпе) ― у в<strong>с</strong>ех детей и подро<strong>с</strong>тков реакция <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы на физиче<strong>с</strong>кую нагрузку<br />
была по нормотониче<strong>с</strong>кому типу, во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление<br />
полное и <strong>с</strong>воевременное.<br />
По данным ЭХО-КГ у 40% детей, занимающих<strong>с</strong>я<br />
цикличе<strong>с</strong>кими, у 25% ― игровыми видами <strong>с</strong>порта<br />
и у 30% детей из группы единобор<strong>с</strong>тв выявлены<br />
эктопиче<strong>с</strong>кие хорды левого желудочка.<br />
Большин<strong>с</strong>тво школьников из контрольной группы<br />
и юные <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>мены цикличе<strong>с</strong>ких видов <strong>с</strong>порта имели<br />
первую группу здоровья, в то время как <strong>с</strong>реди<br />
атлетов единобор<strong>с</strong>тв и <strong>с</strong>портивных игр пре<strong>обл</strong>адала<br />
вторая группа здоровья. На ри<strong>с</strong>унках 3-6 отображена<br />
<strong>с</strong>труктура фоновых <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний в каждой из<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых групп.<br />
Так, у школьников контрольной группы, в 21%<br />
<strong>с</strong>лучаев в<strong>с</strong>тречали<strong>с</strong>ь нарушения зрения, <strong>с</strong>реди которых<br />
пре<strong>обл</strong>адала миопия <strong>с</strong>лабой <strong>с</strong>тепени обоих<br />
глаз.<br />
Среди юных пловцов нарушения зрения также<br />
лидируют в <strong>с</strong>труктуре фоновых <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний, и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют<br />
28%. Сколиоз в этой группе и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
не выявлен ни у одного подро<strong>с</strong>тка.<br />
В группе юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов по хоккею на траве<br />
на первое ме<strong>с</strong>то в <strong>с</strong>труктуре фоновых <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний<br />
выходит пло<strong>с</strong>ко<strong>с</strong>топие. Возможно, это обу<strong>с</strong>ловлено<br />
тем, что в данном виде <strong>с</strong>порта <strong>с</strong>топа регулярно <strong>с</strong>жата<br />
<strong>с</strong>пециальной обувью, и<strong>с</strong>пытывает <strong>с</strong>ильные мышечные<br />
напряжения. При этом <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>мены долго<br />
находят<strong>с</strong>я в вертикальном положении <strong>с</strong> огромной<br />
нагрузкой на <strong>с</strong>топы, выполняют много резких движений.<br />
Из фоновых <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний на изменения <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны<br />
опорно-двигательного аппарата у фехтовальщиков<br />
приходит<strong>с</strong>я 50%. Скорее в<strong>с</strong>его эта патология обу<strong>с</strong>ловлена<br />
выбранным видом <strong>с</strong>порта. В результате<br />
перенапряжения мышц руки, при выполнении <strong>с</strong>тереотипных<br />
движений на протяжении длительного<br />
времени, прои<strong>с</strong>ходит а<strong>с</strong><strong>с</strong>иметричное ра<strong>с</strong>пределение<br />
нагрузки на позвоночник.<br />
Таким образом, в результате проведенных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований,<br />
данных ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>еризации, ретро<strong>с</strong>пективного<br />
анализа выявлены до<strong>с</strong>товерные различия<br />
в характери<strong>с</strong>тиках и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых групп детей и подро<strong>с</strong>тков,<br />
а также наличие фоновых <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний индивидуальных<br />
для каждого вида <strong>с</strong>порта.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Троегубова Н.А. Метаболизм макро- и микроэлементов у<br />
юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов / Н.А. Троегубова, Н.В. Рылова, Р.Р. Гильмутдинов<br />
// Практиче<strong>с</strong>кая медицина. ― 2015. ― №3-1 (88). ― С. 69-72.<br />
2. Троегубова Н.А. Микронутриенты в питании <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов /<br />
Н.А. Троегубова, Н.В. Рылова, А.С. Самойлов // Практиче<strong>с</strong>кая медицина.<br />
― 2014. ― №1 (77). ― С. 46-49.<br />
3. Grabara M. Comparison of posture among adolescent male<br />
volleyball players and non-athletes / M. Grabara // Biol. Sport. ―<br />
2015. ― №32 (1). ― P. 79-85<br />
4. Anthropometric characteristics and nutritional profile of young<br />
amateur swimmers / S. Martínez, B.N. Pasquarelli, D. Romaguera et<br />
al. // J. Strength Cond. Res. ― 2011. ― №25 (4). ― Р. 33-1126.<br />
5. Абрамова Т.Ф. Морфологиче<strong>с</strong>кие критерии ― показатели<br />
пригодно<strong>с</strong>ти, общей физиче<strong>с</strong>кой подготовленно<strong>с</strong>ти и контроля<br />
текущей и долговременной адаптации к тренировочным нагрузкам:<br />
метод. рекомендации / Т.Ф. Абрамова, Т.М. Никитина, Н.И.<br />
Кочеткова. ― М.: ФГУ ЦСП, ФГУ «В<strong>с</strong>еро<strong>с</strong>. науч.-и<strong>с</strong><strong>с</strong>лед. ин-т физ.<br />
культуры и <strong>с</strong>порта», 2010. ― 104 <strong>с</strong>.<br />
6. Electrocardiographic changes in 1000 highly trained junior<br />
elite athletes / S. Sharma, G. Whyte, P. Elliott, M. Padula et al. //<br />
Br. J. Sports. Med. ― 1999. ― Vol. 33. ― P. 319-324.<br />
7. Балыкова Л.А. Подходы к диагно<strong>с</strong>тике и коррекции патологиче<strong>с</strong>ких<br />
изменений <strong>с</strong>ердца у юных <strong>с</strong>порт<strong>с</strong>менов <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
препаратов метаболиче<strong>с</strong>кого дей<strong>с</strong>твия / Л.А. Балыкова,<br />
И.А. Маркелова // Практиче<strong>с</strong>кая медицина. ― 2010. ― №5. ―<br />
С. 66-72.<br />
педиатрия
82<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
УДК 616.1-089-053.2<br />
П.В. ПОПРЯДУХИН 1,3 , Г.И. ПОПОВ 2 , И.П. ДОБРОВОЛЬСКАЯ 1,3 , В.Е. ЮДИН 1,3 , В.Н. ВАВИЛОВ 2 , Г.Ю. ЮКИНА 2 ,<br />
Е.М. ИВАНЬКОВА 1,3<br />
1<br />
Ин<strong>с</strong>титут вы<strong>с</strong>окомолекулярных <strong>с</strong>оединений РАН, 199004, г. Санкт-Петербург, В.О., Большой пр., д. 31<br />
2<br />
Первый Санкт-Петербург<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет им. акад. И.П. Павлова,<br />
197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Тол<strong>с</strong>того, д. 6-8<br />
3<br />
Санкт-Петербург<strong>с</strong>кий политехниче<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет Петра Великого, 195251, г. Санкт-Петербург,<br />
ул. Политехниче<strong>с</strong>кая, д. 29<br />
Разработка матрицы для <strong>с</strong>оздания<br />
тканеинженерного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того имплантата<br />
на о<strong>с</strong>нове нановолокон из алифатиче<strong>с</strong>кого<br />
<strong>с</strong>ополиамида для дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии<br />
Попрядухин Павел Ва<strong>с</strong>ильевич — кандидат техниче<strong>с</strong>ких наук, <strong>с</strong>тарший научный <strong>с</strong>отрудник, e-mail: pavel-pn@mail.ru<br />
С целью <strong>с</strong>оздания тканеинженерного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того имплантата для дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии получена матрица<br />
из нановолокон методом электроформования на о<strong>с</strong>нове алифатиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>ополиамида. Показано, что разработанный<br />
материал <strong>обл</strong>адает вы<strong>с</strong>окими механиче<strong>с</strong>кими <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твами (прочно<strong>с</strong>ть 7.5 MPa, удлинение 299%).<br />
Барьерные <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва матрицы до<strong>с</strong>таточны для имплантации ее в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тое ру<strong>с</strong>ло. Доказана биологиче<strong>с</strong>кая <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ть<br />
и био<strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тимо<strong>с</strong>ть матрицы в опытах <strong>с</strong> мезенхимными <strong>с</strong>тволовыми клетками. Проведена <strong>с</strong>ерия хрониче<strong>с</strong>ких<br />
эк<strong>с</strong>периментов по имплантации разработанной матрицы в брюшную аорту кры<strong>с</strong> <strong>с</strong>роком до 14 ме<strong>с</strong>яцев.<br />
Получены удовлетворительные показатели проходимо<strong>с</strong>ти матриц (71%). По данным ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования,<br />
<strong>с</strong> течением времени прои<strong>с</strong>ходит интеграция матрицы в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тое ру<strong>с</strong>ло <strong>с</strong> формированием неоинтимы, <strong>без</strong><br />
признаков во<strong>с</strong>паления и миоинтимальной гиперплазии в зоне ана<strong>с</strong>томозов.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: тканевая инженерия, матрица, нановолокна, алифатиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>ополиамид.<br />
P.V. POPRYADUKHIN 1,3 , G.I. POPOV 2 , I.P. DOBROVOLSKAYA 1,3 , V.E. YUDIN 1,3 , V.N. VAVILOV 2 , G.Yu. YUKINA 2 ,<br />
E.M. IVANKOVA 1,3<br />
1<br />
Institute of Macromolecular Compounds of the Russian Academy оf Science, 31 Bolshoy driveway,<br />
Saint Petersburg, Russian Federation, 199004<br />
2<br />
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 6-8 Lev Tolstoy Str., Saint Petersburg,<br />
Russian Federation, 197022<br />
3<br />
Saint Petersburg Polytechnic University of Peter the Great, 29 Politekhnicheskaya Str., Saint Petersburg,<br />
Russian Federation, 195251<br />
Elaboration of matrix for tissue-engineering vascular<br />
implant based on aliphatic co-polyamide nano-fibers<br />
for children’s vascular surgery<br />
Popryadukhin P.V. — Cand. Engineering Sc., Senior Researcher, e-mail: pavel-pn@mail.ru<br />
In order to create a tissue-engineering vascular implant for pediatric vascular surgery, a matrix of nanofibres was obtained by<br />
electroforming using an aliphatic copolyamide. It was shown to have high mechanical properties (strength 7.5 MPa, elongation<br />
at break 299%). Its barrier properties were sufficient for implantation into vessels. Biological safety and biocompatibility of the<br />
matrix were proved in experiments with mesenchymal stem cells. Chronic experiments in vivo up to 14 months were carried<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 83<br />
out on rats’ abdominal aortae. The patency of the grafts was satisfactory (71%). According to histological examination, graft<br />
integration occurs with the formation of neointima, without signs of inflammation and myointimal hyperplasia in the anastomosis<br />
zone.<br />
Key words: tissue engineering, matrix, nanofibers, aliphatic copolyamide.<br />
Болезни <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы занимают<br />
первое ме<strong>с</strong>то в <strong>с</strong>труктуре <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти в большин<strong>с</strong>тве<br />
<strong>с</strong>тран мира. Чи<strong>с</strong>ло рекон<strong>с</strong>труктивных операций, в<br />
течение которых необходимо замещать или шунтировать<br />
пораженные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уды, увеличивает<strong>с</strong>я [1].<br />
В педиатриче<strong>с</strong>кой практике е<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кие<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти проведения хирургиче<strong>с</strong>ких вмешатель<strong>с</strong>тв<br />
на <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удах, <strong>с</strong>вязанные в первую очередь <strong>с</strong><br />
небольшим размерами дет<strong>с</strong>кого организма и продолжающим<strong>с</strong>я<br />
ро<strong>с</strong>том ребенка в по<strong>с</strong>леоперационном<br />
периоде. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует о<strong>с</strong>трая потребно<strong>с</strong>ть<br />
в рекон<strong>с</strong>трукции кровено<strong>с</strong>ных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов малого<br />
диаметра, а также разработка <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых имплантатов<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обных увеличивать<strong>с</strong>я в размерах <strong>с</strong>инхронно<br />
<strong>с</strong> ро<strong>с</strong>том организма ребенка, чтобы избежать <strong>с</strong>ложных<br />
повторных операций по замене ранее имплантированного<br />
протеза на новый, большего диаметра.<br />
В на<strong>с</strong>тоящее время в клинике широко и<strong>с</strong>пользуют<br />
аутологичные артерии и вены или <strong>с</strong>интетиче<strong>с</strong>кие<br />
протезы. Но, ни те, ни другие не удовлетворяют в<br />
полной мере требованиям <strong>с</strong>овременной <strong>с</strong>ердечно<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той<br />
хирургии, о<strong>с</strong>обенно в <strong>с</strong>лучае рекон<strong>с</strong>трукции<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда диаметром менее 5 мм. Аутовена<br />
до <strong>с</strong>егодняшнего дня о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новным материалом<br />
в рекон<strong>с</strong>труктивной ангиохирургии, однако она<br />
имеет целый ряд изве<strong>с</strong>тных недо<strong>с</strong>татков: уровень<br />
проходимо<strong>с</strong>ти венозных шунтов колеблет<strong>с</strong>я от 70<br />
до 90% [2, 3], у 30% больных не находят пригодной<br />
для пла<strong>с</strong>тики аутовены [4]. Количе<strong>с</strong>тво «венозного<br />
аутоматериала» ограничено, о<strong>с</strong>обенно в <strong>с</strong>лучае<br />
множе<strong>с</strong>твенного шунтирования или повторных<br />
операций. Кроме того, венозные тран<strong>с</strong>плантаты могут<br />
подвергать<strong>с</strong>я аневризматиче<strong>с</strong>кой дегенерации,<br />
атеро<strong>с</strong>клерозу и тромбозу [5, 6]. И<strong>с</strong>пользование<br />
<strong>с</strong>интетиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых протезов <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я<br />
рядом пр<strong>обл</strong>ем и о<strong>с</strong>ложнений. В первую очередь<br />
это ранний тромбоз, в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия эндотелиальной<br />
вы<strong>с</strong>тилки, ча<strong>с</strong>то наблюдает<strong>с</strong>я бы<strong>с</strong>тро<br />
развивающий<strong>с</strong>я <strong>с</strong>теноз зон ана<strong>с</strong>томозов, <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует<br />
также опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ть возникновения инфекционных<br />
о<strong>с</strong>ложнений [7]. Кроме того, <strong>с</strong>интетиче<strong>с</strong>кие протезы<br />
не пригодны для эффективной рекон<strong>с</strong>трукции<br />
артерий малого диаметра (например, коронарных<br />
артерий, артерий голени) из-за низких показателей<br />
проходимо<strong>с</strong>ти в по<strong>с</strong>леоперационном периоде [8, 9].<br />
Решением этих актуальных пр<strong>обл</strong>ем может <strong>с</strong>тать<br />
<strong>с</strong>оздание тканеинженерного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того имплантата<br />
(ТИСИ), т.е. и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда, полученного<br />
методами тканевой инженерии на о<strong>с</strong>нове полимерной<br />
матрицы. Вновь <strong>с</strong>озданная «артерия» должна<br />
отвечать <strong>с</strong>ледующим характери<strong>с</strong>тикам: био<strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тимо<strong>с</strong>ть,<br />
био<strong>с</strong>табильно<strong>с</strong>ть, герметично<strong>с</strong>ть и тромборези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ть.<br />
Также ТИСИ должен быть до<strong>с</strong>таточно<br />
прочным и эла<strong>с</strong>тичным, чтобы выдерживать<br />
перепады кровяного давления и проводить пуль<strong>с</strong>овую<br />
волну [10]. Стенка матрицы, входящей в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав<br />
ТИСИ, должна иметь пори<strong>с</strong>тую <strong>с</strong>труктуру <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>окой<br />
удельной поверхно<strong>с</strong>тью, которая <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует адгезии<br />
и пролиферации на ней клеток, тран<strong>с</strong>порту<br />
питательных веще<strong>с</strong>тв и газов. У<strong>с</strong>пешное функционирование<br />
ТИСИ в течение длительного времени в<br />
организме реципиента, во многом обу<strong>с</strong>лавливает<strong>с</strong>я<br />
от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием иммунной реакции на имплантат и<br />
возможно<strong>с</strong>тью образования на полимерной матрице<br />
тканей, идентичных тканям реципиента, в том<br />
чи<strong>с</strong>ле и <strong>с</strong>лоя эндотелия, обе<strong>с</strong>печивающего вы<strong>с</strong>окую<br />
тромборези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ть.<br />
Цель работы ― разработка матрицы для <strong>с</strong>оздания<br />
ТИСИ малого диаметра на о<strong>с</strong>нове нановолокон<br />
из алифатиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>ополиамида (СПА), и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
ее био<strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тимо<strong>с</strong>ти, механиче<strong>с</strong>ких и барьерных<br />
<strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тв, а также проведение длительных хрониче<strong>с</strong>ких<br />
опытов in vivo.<br />
Материал и методы<br />
Получение матрицы из нановолокон СПА<br />
Объектами и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования являли<strong>с</strong>ь трубчатые и<br />
пленочные пори<strong>с</strong>тые матрицы на о<strong>с</strong>нове нановолокон<br />
из алифатиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>ополиамида, <strong>с</strong>ополимера<br />
ε-капролактама и гек<strong>с</strong>аметилендиаминадипината,<br />
M w<br />
=30 кДа, производ<strong>с</strong>тва ООО «Анид» (Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ия).<br />
Нановолокна получали методом электроформования<br />
из ра<strong>с</strong>творов СПА в <strong>с</strong>пиртоводной <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и <strong>с</strong> <strong>с</strong>оотношением<br />
этанол/вода 80/20 об.% на лабораторной<br />
у<strong>с</strong>тановке Nanon-01A (Япония) [11]. Ра<strong>с</strong>твор<br />
СПА концентрацией 18 ма<strong>с</strong>. % <strong>с</strong> помощью инжекторного<br />
на<strong>с</strong>о<strong>с</strong>а подавали через электрод-фильеру<br />
в электриче<strong>с</strong>кое поле <strong>с</strong> напряженно<strong>с</strong>тью Е=1.5х10 4<br />
- 4.0х10 5 В/м при ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тоянии между электродами<br />
0.15 м, о<strong>с</strong>аждение волокон прои<strong>с</strong>ходило на пло<strong>с</strong>ком<br />
или цилиндриче<strong>с</strong>ком электродах. Скоро<strong>с</strong>ть вращения<br />
цилиндриче<strong>с</strong>ких электродов диаметром 1.0 мм<br />
варьировали от 600 до 3000 об/мин. Толщина <strong>с</strong>тенки<br />
трубчатых матриц, полученных при <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти<br />
вращения электрода 600 об/мин, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла 200 и<br />
270 мкм, при <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти вращения 3000 об/мин <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла<br />
210, 230, 270 и 400 мкм.<br />
Оценка био<strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тимо<strong>с</strong>ти и <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти полученной<br />
матрицы<br />
Для цитологиче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований материалов<br />
на о<strong>с</strong>нове нановолокон были и<strong>с</strong>пользованы культуры<br />
мезенхимных <strong>с</strong>тволовых клеток жировой ткани<br />
кры<strong>с</strong>ы (ASCs). Белая жировая ткань, полученная<br />
методом липэктомии, была подвергнута гомогенизации,<br />
ферментативной обработке 0.2% ра<strong>с</strong>твором<br />
коллагеназы (Sigma, США) и центрифугированию.<br />
Выделенные клетки культивировали в питательной<br />
<strong>с</strong>реде MEM Alpha Modification (Gibco, США) <strong>с</strong> добавлением<br />
15% фетальной <strong>с</strong>ыворотки телят (Gibco,<br />
США) и антибиотиков: 100 ед./мл пенициллина,<br />
100 мкг/мл <strong>с</strong>трептомицина (Gibco, США). Культивирование<br />
<strong>с</strong>тволовых клеток производило<strong>с</strong>ь в CO 2<br />
-<br />
инкубаторе в атмо<strong>с</strong>фере <strong>с</strong> влажно<strong>с</strong>тью 70%, <strong>с</strong>одержанием<br />
CO 2<br />
5% и Т=37°C. Для оценки <strong>с</strong>тепени<br />
адгезии клеток, и<strong>с</strong>пользовали платы <strong>с</strong> квадратными<br />
лунками (Nunc, США), в которые помещали и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемый<br />
материал.<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование механиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тв матрицы<br />
Механиче<strong>с</strong>кие характери<strong>с</strong>тики пленочных образцов<br />
определяли на универ<strong>с</strong>альной у<strong>с</strong>тановке<br />
для механиче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong>пытаний Instron 5943 (Великобритания)<br />
в режиме одноо<strong>с</strong>ного ра<strong>с</strong>тяжения (<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть<br />
ра<strong>с</strong>тяжения 40 мм/мин). На образцах в виде<br />
педиатрия
84<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
поло<strong>с</strong> шириной 2 мм, толщиной 210 мкм, длиной<br />
рабочей ча<strong>с</strong>ти 25 мм определяли модуль упруго<strong>с</strong>ти,<br />
прочно<strong>с</strong>ть на ра<strong>с</strong>тяжение, деформацию до разрыва.<br />
И<strong>с</strong>пытания проводили<strong>с</strong>ь как на <strong>с</strong>ухих образцах<br />
(выдержанных в течение <strong>с</strong>уток в эк<strong>с</strong>икаторе при<br />
отно<strong>с</strong>ительной влажно<strong>с</strong>ти 66%), так и на образцах,<br />
предварительно выдержанных в физиологиче<strong>с</strong>ком<br />
ра<strong>с</strong>творе в течение 60 мин.<br />
Изучение барьерных <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тв матрицы<br />
Барьерные <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва матриц на о<strong>с</strong>нове СПА и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовали<br />
на лабораторной у<strong>с</strong>тановке ИВС РАН. Физиологиче<strong>с</strong>кий<br />
ра<strong>с</strong>твор, окрашенный перманганатом<br />
калия, подавал<strong>с</strong>я в трубчатый образец <strong>с</strong> внутренним<br />
диаметром 1 мм <strong>с</strong> проградиентным увеличением<br />
<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти V=0.06-0.30 м/<strong>с</strong>. Величину критиче<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти прохождения жидко<strong>с</strong>ти через трубку<br />
оценивали по появлению на ее наружной поверхно<strong>с</strong>ти<br />
окрашенной жидко<strong>с</strong>ти. Гидродинамиче<strong>с</strong>кое<br />
давление ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читывали по формуле: P=ρV 2 /2, где<br />
ρ=1 г/<strong>с</strong>м 3 ― плотно<strong>с</strong>ть жидко<strong>с</strong>ти, V ― <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть движения<br />
жидко<strong>с</strong>ти через трубку.<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование микро<strong>с</strong>труктуры матрицы из СПА<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование микро<strong>с</strong>труктуры образцов проводили<br />
<strong>с</strong> помощью метода <strong>с</strong>канирующей электронной<br />
микро<strong>с</strong>копии; и<strong>с</strong>пользовали микро<strong>с</strong>коп Supra-55 VP<br />
фирмы Carl Zeiss (Германия). Перед измерением на<br />
поверхно<strong>с</strong>ть образцов напыляли <strong>с</strong>лой платины.<br />
Техника имплантации матрицы в позицию брюшной<br />
аорты кры<strong>с</strong>ы<br />
Самцы кры<strong>с</strong> ве<strong>с</strong>ом 300-350 гр одной генетиче<strong>с</strong>кой<br />
линии были прооперированы под общей ане<strong>с</strong>тезией<br />
(ра<strong>с</strong>творы Zoletil 100 ― 0.1 мл и Rometarum 20 мг/<br />
мл ― 0.0125 мл) на 0.1 кг ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы животного, интраперитонеально.<br />
Животным выполняли Y-образную<br />
лапаротомию, мобилизацию инфаренального отдела<br />
аорты <strong>с</strong> перевязкой поя<strong>с</strong>ничных артерий. По<strong>с</strong>ле<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ечения инфаренального отдела аорты его протезировали<br />
матрицей из СПА <strong>с</strong> внутренним диаметром<br />
1.0 мм, длиной 8 мм. Время ишемии задних<br />
конечно<strong>с</strong>тей <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляло в <strong>с</strong>реднем 50 минут. Во<br />
в<strong>с</strong>ех опытах по<strong>с</strong>ле включения кровотока не было<br />
значимого кровотечения <strong>с</strong>квозь <strong>с</strong>тенку или по линии<br />
ана<strong>с</strong>томозов. Проходимо<strong>с</strong>ть матриц оценивали<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кой методикой [12] <strong>с</strong>разу по<strong>с</strong>ле вшивания<br />
протеза и через 30 минут. Животных <strong>с</strong>одержали в<br />
виварии в отдельных клетках при <strong>с</strong>вободном до<strong>с</strong>тупе<br />
к пище и воде. В по<strong>с</strong>леоперационном периоде<br />
проводило<strong>с</strong>ь наблюдение за цветом и температурой<br />
кожных покровов задних конечно<strong>с</strong>тей животных,<br />
их двигательной активно<strong>с</strong>тью. Прооперировано 21<br />
животное, <strong>с</strong>роки наблюдения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляли 3, 7, 14<br />
<strong>с</strong>уток, 1, 3, 6, 14 ме<strong>с</strong>яцев.<br />
При выполнении эк<strong>с</strong>периментальных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
руковод<strong>с</strong>твовали<strong>с</strong>ь требованиями приказов<br />
№1179 МЗ СССР от 10.10.1983 г., №267 МЗ РФ от<br />
19.06.2003 г., «Правилами проведения работ <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
эк<strong>с</strong>периментальных животных»,<br />
принципами Европей<strong>с</strong>кой конвенции (г. Стра<strong>с</strong>бург,<br />
1986 г.) и Хель<strong>с</strong>ин<strong>с</strong>кой декларации В<strong>с</strong>емирной медицин<strong>с</strong>кой<br />
а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциации о гуманном обращении <strong>с</strong> животными<br />
(1996 г.).<br />
Ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
Для ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования матрицу и<br />
прилегающую к ней ча<strong>с</strong>ть нативного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда фик<strong>с</strong>ировали<br />
в 10% нейтральном формалине на фо<strong>с</strong>фатном<br />
буфере (рН 7,4) в течение <strong>с</strong>уток, затем о<strong>без</strong>воживали,<br />
для заливки материала в парафиновые<br />
блоки и<strong>с</strong>пользовали ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кую методику <strong>с</strong><br />
изопропиловым <strong>с</strong>пиртом и петролейным эфиром.<br />
Парафиновые <strong>с</strong>резы толщиной 5 мкм окрашивали<br />
гематок<strong>с</strong>илином и эозином (Bio-Optica, Италия).<br />
Для визуализации <strong>с</strong>оединительной ткани и<strong>с</strong>пользовали<br />
метод Маллори (Bio-Optica, Италия). Микро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кий<br />
анализ проводили на <strong>с</strong>ветовом микро<strong>с</strong>копе<br />
Leica DM750 (Германия) при окуляре 10×,<br />
объективе 4, 10, 40, 100×. Фото<strong>с</strong>ъемку выполняли<br />
<strong>с</strong> помощью фотокамеры ICC 50 (Leica, Германия).<br />
Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />
Полученные методом электроформования трубчатые<br />
матрицы из нановолокон СПА имели гладкую<br />
ровную внутреннюю поверхно<strong>с</strong>тью (ри<strong>с</strong>. 1, 2).<br />
Таблица.<br />
Механиче<strong>с</strong>кие характери<strong>с</strong>тики пленочных образцов на о<strong>с</strong>нове нановолокон из СПА<br />
Среда Толщина, мкм Прочно<strong>с</strong>ть, МПА Модуль, МПа Удлинение, %<br />
Воздух 210 6,18 63,9 133,5<br />
Физ. р-р 210 7,48 15,1 299,1<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Матрицы на о<strong>с</strong>нове нановолокон из СПА, полученные методом электроформования (а); электронная<br />
микрофотография внутренней поверхно<strong>с</strong>ти матрицы (б)<br />
а<br />
педиатрия<br />
б
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 85<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Микрофотографии торцов матриц на о<strong>с</strong>нове нановолокон из СПА, <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть вращения приемного<br />
электрода ω = 600 (а, б) и 3000 об/мин (в, г)<br />
а<br />
б<br />
в<br />
г<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти критиче<strong>с</strong>ких величин <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти (а) и гидродинамиче<strong>с</strong>кого давления (б) от толщины<br />
<strong>с</strong>тенок матриц из СПА, полученных <strong>с</strong>о <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>тью вращения приемного электрода 3000 об/<br />
мин (кривая 1) и 600 об/мин (кривая 2)<br />
а<br />
Электронно-микро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кие и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования показали,<br />
что <strong>с</strong>тенка матрицы <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоит из нановолокон<br />
диаметром 500-800 нм, между волокнами <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твуют<br />
поры <strong>с</strong> размером 2-10 мкм.<br />
Из анализа микрофотографий торцов матриц<br />
<strong>с</strong>ледует, что ориентация нановолокон зави<strong>с</strong>ит от<br />
<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти вращения приемного электрода. При<br />
<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти вращения ω=600 об/мин нановолокна<br />
ра<strong>с</strong>полагают<strong>с</strong>я преимуще<strong>с</strong>твенно параллельно<br />
о<strong>с</strong>и трубки (ри<strong>с</strong>. 2а, б). Повышение <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти до<br />
ω=3000 об/мин приводит к преимуще<strong>с</strong>твенно<br />
б<br />
перпендикулярному ра<strong>с</strong>положению нановолокон<br />
(ри<strong>с</strong>. 2в, г).<br />
На пленочных образцах из СПА были изучены<br />
механиче<strong>с</strong>кие характери<strong>с</strong>тики. В таблице приведены<br />
значения модуля упруго<strong>с</strong>ти, прочно<strong>с</strong>ти на ра<strong>с</strong>тяжение,<br />
деформации до разрыва образцов, и<strong>с</strong>пытанных<br />
в воздушно-<strong>с</strong>ухом и влажном <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии.<br />
Таким образом, по<strong>с</strong>ле выдерживания образца в<br />
физиологиче<strong>с</strong>ком ра<strong>с</strong>творе <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно увеличивает<strong>с</strong>я<br />
эла<strong>с</strong>тика ― ра<strong>с</strong>тет удлинение до разрыва,<br />
уменьшает<strong>с</strong>я модуль упруго<strong>с</strong>ти, при этом наблюда-<br />
педиатрия
86<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />
Адгезия и пролиферация <strong>с</strong>тволовых клеток на пленочных материалах на о<strong>с</strong>нове нановолокон<br />
из СПА (а), поверхно<strong>с</strong>ть пленки через 7 <strong>с</strong>уток культивирования (б)<br />
чем образцы <strong>с</strong> продольным ра<strong>с</strong>положением волокон<br />
(ω=600 об/мин.). Величины критиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти<br />
прохождения жидко<strong>с</strong>ти через матрицу и гидродинамиче<strong>с</strong>кого<br />
давления, которое <strong>с</strong>оздает поток, зави<strong>с</strong>ит<br />
от толщины <strong>с</strong>тенок нелинейно. При толщине<br />
<strong>с</strong>тенки более 270 мкм в образце, где волокна ра<strong>с</strong>положены<br />
преимуще<strong>с</strong>твенно параллельно о<strong>с</strong>и трубки<br />
(ω=600 об/мин.), наблюдает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>нижение критиче<strong>с</strong>кого<br />
давления пропу<strong>с</strong>кания. Это <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> образованием<br />
макропор и как результат повышением<br />
дефектно<strong>с</strong>ти материала. Можно предположить, что<br />
увеличение толщины материала, который о<strong>с</strong>аждает<strong>с</strong>я<br />
на приемном электроде, приводит к экранированию,<br />
изменению характери<strong>с</strong>тик электриче<strong>с</strong>кого<br />
поля, это в <strong>с</strong>вою очередь <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует образованию<br />
пор и других дефектов <strong>с</strong>труктуры.<br />
Таким образом, матрицы <strong>с</strong> толщиной <strong>с</strong>тенки 270<br />
мкм и перпендикулярным ра<strong>с</strong>положением нановолокон<br />
(ω=3000 об/мин.) <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обны выдерживать<br />
давление до Р=35 Па. Следует отметить, что это<br />
минимальное значение, т.к. и<strong>с</strong>пытания на проницаемо<strong>с</strong>ть<br />
проводили<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользование водного ра<strong>с</strong>твора<br />
перманганата калия, при прохождении крови<br />
внутри <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда в первые минуты по<strong>с</strong>ле имплантаа<br />
б<br />
Ри<strong>с</strong>унок 5.<br />
Результаты ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти ана<strong>с</strong>томоза матрицы из СПА и брюшной<br />
аорты кры<strong>с</strong>ы через 30 <strong>с</strong>уток. Окра<strong>с</strong>ка гаматок<strong>с</strong>илином и эозином, (а) ― увеличение объектива<br />
10, (б) ― увеличение объектива 40<br />
а<br />
б<br />
ет<strong>с</strong>я небольшое увеличение прочно<strong>с</strong>ти. Изве<strong>с</strong>тно,<br />
что е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенные кровено<strong>с</strong>ные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уды человека<br />
выдерживают давление до 3000 мм Hg, (400 КПа)<br />
[13, 14]. Таким образом, материалы на о<strong>с</strong>нове нановолокон<br />
из СПА, прочно<strong>с</strong>ть которых около 7 МПа,<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обны выдерживать <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно большие нагрузки,<br />
как в <strong>с</strong>ухом, так и во влажном <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниях.<br />
Это позволяет предположить, что в у<strong>с</strong>ловиях<br />
гидродинамиче<strong>с</strong>ких нагрузок, которые <strong>с</strong>оздают<strong>с</strong>я<br />
кровотоком, трубчатые матрицы не будут деформировать<strong>с</strong>я<br />
и разрушать<strong>с</strong>я.<br />
На трубчатых образцах проведены и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
барьерных <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тв матрицы, определены величины<br />
давления, при которых наблюдало<strong>с</strong>ь протекание<br />
модельной жидко<strong>с</strong>ти через <strong>с</strong>тенку матриц,<br />
полученных при <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти вращения приемного<br />
электрода ω=600 и 3000 об/мин. Как показало и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
величина давления, при котором начинает<strong>с</strong>я<br />
про<strong>с</strong>ачивание жидко<strong>с</strong>ти через <strong>с</strong>тенку матрицы,<br />
зави<strong>с</strong>ит от ее <strong>с</strong>труктуры и толщины (ри<strong>с</strong>. 3).<br />
Матрицы, в которых нановолокна ра<strong>с</strong>положены<br />
перпендикулярно о<strong>с</strong>и матрицы (ω=3000 об/мин.),<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обны выдерживать более вы<strong>с</strong>окие <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти<br />
прохождения жидко<strong>с</strong>ти и <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно давления,<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 87<br />
Ри<strong>с</strong>унок 6.<br />
Со<strong>с</strong>тояние матрицы на о<strong>с</strong>нове СПА через 6 ме<strong>с</strong>яцев имплантации (поперечный <strong>с</strong>рез); Окра<strong>с</strong>ка<br />
гаматок<strong>с</strong>илином и эозином, (а) ― увеличение объектива 10, (б) ― увеличение объектива 40<br />
а<br />
б<br />
Ри<strong>с</strong>унок 7.<br />
Матрица на о<strong>с</strong>нове СПА через 14 ме<strong>с</strong>яцев имплантации (продольный <strong>с</strong>рез); Окра<strong>с</strong>ка гаматок<strong>с</strong>илином<br />
и эозином, (а) ― увеличение объектива 10, (б) ― увеличение объектива 40<br />
а<br />
б<br />
ции форменные элементы крови и белки заполняют<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тво пор, образуя фибриновые <strong>с</strong>гу<strong>с</strong>тки,<br />
которые <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно понижают проницаемо<strong>с</strong>ть<br />
<strong>с</strong>тенок <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов.<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование адгезии и пролиферации <strong>с</strong>тволовых<br />
клеток, полученных из жировой ткани кры<strong>с</strong>ы,<br />
позволило оценить <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тимо<strong>с</strong>ть материалов на<br />
о<strong>с</strong>нове нановолокон из СПА <strong>с</strong> клеточными культурами<br />
(ри<strong>с</strong>. 4). Мезенхимные <strong>с</strong>тволовые клетки активно<br />
пролиферировали на полученных матрицах,<br />
имели типичную морфологию и размеры, что <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />
об оптимальных у<strong>с</strong>ловиях адгезии.<br />
П<strong>с</strong>евдоподии клеток плотно контактируют <strong>с</strong> нановолокнами,<br />
о<strong>с</strong>новное тело клеток ра<strong>с</strong>полагает<strong>с</strong>я<br />
преимуще<strong>с</strong>твенно в межволоконных порах, что<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует обменным проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ам, протекающим<br />
между внешней <strong>с</strong>редой и поверхно<strong>с</strong>тью клеток.<br />
Полученные трубчатые матрицы диаметром 1 мм<br />
и толщиной <strong>с</strong>тенок 270 мкн (ω=3000 об/мин) были<br />
имплантированы в брюшную аорту кры<strong>с</strong>ы <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
техники микрохирургии.<br />
Ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кие и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования показали, что на<br />
3 <strong>с</strong>утки на внутренней поверхно<strong>с</strong>ти матрицы образует<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>лой фибриновых волокон, признаки во<strong>с</strong>палительной<br />
реакции от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют. Через 30 <strong>с</strong>уток<br />
формирует<strong>с</strong>я эндотелиальная вы<strong>с</strong>тилка, <strong>с</strong>убэндотелиальный<br />
<strong>с</strong>лой, зоны ана<strong>с</strong>томозов <strong>без</strong> признаков<br />
гиперплазии интимы и иммунного ответа (ри<strong>с</strong>. 5).<br />
По<strong>с</strong>ле <strong>с</strong>нятия швов <strong>с</strong> зоны ана<strong>с</strong>томозов, ана<strong>с</strong>томозы<br />
полно<strong>с</strong>тью <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельны. В дальнейшем прои<strong>с</strong>ходит<br />
умеренное увеличение толщины <strong>с</strong>убэндотелиального<br />
<strong>с</strong>лоя, разра<strong>с</strong>тание <strong>с</strong>оединительной ткани<br />
на наружной поверхно<strong>с</strong>ти матриц. Ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кая<br />
оценка матриц через 6 и 14 ме<strong>с</strong>яцев пребывания<br />
в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той позиции также показала наличие эндотелиальной<br />
вы<strong>с</strong>тилки, <strong>с</strong>убэндотелиального <strong>с</strong>лоя<br />
<strong>без</strong> признаков гиперплазии интимы, признаков<br />
<strong>с</strong>тенозирования и дилатации также не выявлено.<br />
Зоны ана<strong>с</strong>томозов <strong>без</strong> признаков мионинтимальной<br />
гиперплазии (ри<strong>с</strong>. 6, 7). На внешней поверхно<strong>с</strong>ти<br />
определяют<strong>с</strong>я равномерные <strong>с</strong>лои <strong>с</strong>оединительной<br />
ткани <strong>с</strong> вра<strong>с</strong>танием вглубь <strong>с</strong>тенки матрицы. Суммарная<br />
проходимо<strong>с</strong>ть матриц <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 71% (15/21).<br />
Выводы<br />
Полученная трубчатая полимерная матрица из<br />
нановолокон СПА <strong>с</strong> внутренним диаметром 1 мм<br />
и толщиной <strong>с</strong>тенки 270 мкм, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует крите-<br />
педиатрия
88<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
риям разработки ТИСТ. В опытах <strong>с</strong> мезенхимными<br />
<strong>с</strong>тволовыми клетками in vitro и в хрониче<strong>с</strong>ких эк<strong>с</strong>периментах<br />
на кры<strong>с</strong>ах in vivo, доказана ее био<strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тимо<strong>с</strong>ть<br />
и <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ть. Механиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва<br />
полимерного материала и барьерные <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва матрицы<br />
до<strong>с</strong>таточны для имплантации ее в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тое<br />
ру<strong>с</strong>ло. Вы<strong>с</strong>окая пори<strong>с</strong>то<strong>с</strong>ть и большая удельная поверхно<strong>с</strong>ть<br />
матрицы, обу<strong>с</strong>ловленные ее нано<strong>с</strong>труктурой,<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовали формированию тканей,<br />
идентичных нативным. Наличие эндотелиального<br />
<strong>с</strong>лоя на внутренней поверхно<strong>с</strong>ти матрицы обе<strong>с</strong>печило<br />
удовлетворительные для протезов малого<br />
диаметра показатели проходимо<strong>с</strong>ти 71% (15/21).<br />
Следовательно, разработанная матрица пригодна<br />
по <strong>с</strong>воим механиче<strong>с</strong>ким и биологиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твам<br />
для дальнейшего применения в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>таве тканеинженерного<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того имплантата при рекон<strong>с</strong>трукции<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов малого диаметра в дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той<br />
хирургии.<br />
Работа выполнена при финан<strong>с</strong>овой поддержке<br />
РНФ (проект №14-33-00003).<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. World health statistics 2016: monitoring health for the SDGs,<br />
sustainable development goals. World Health Organization. ― Geneva:<br />
WHO Press, 2016. ― P. 64<br />
2. Kim F.Y., Marhefka G., Ruggiero N.J., Adams S. et al. Saphenous<br />
vein graft disease: review of pathophysiology, prevention and<br />
treatment // Cardiol. Rev. ― 2013. ― Vol. 21, №2. ― P. 101-119.<br />
3. Yazdani S.K., Otsuka F., Nakano M., et al. Pathology of Saphenous<br />
Vein Grafts // Interv. Cardiol. Clin. ― 2013. ― Vol. 2, №2. ― P. 241-<br />
249.<br />
4. Harskamp R.E., Lopes R.D., Baisden C.E., et al. Saphenous vein<br />
graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology,<br />
management, and future directions // Ann. Surg. ― 2013. ― Vol. 257,<br />
№5. ― P. 824-833.<br />
5. Athanasiou T., Saso S., Rao C., et al. Radial artery versus<br />
saphenous vein conduits for coronary artery bypass surgery: forty<br />
years of competition ― which conduit offers better patency? A<br />
systematic review and meta-analysis. Review Article // Eur. J. оf<br />
Cardio-Thoracic Surg. ― 2011. ― Vol. 40, №1. ― P. 208-220.<br />
6. Покров<strong>с</strong>кий А.В. Клиниче<strong>с</strong>кая ангиология в двух томах. ―<br />
М.: Медицина, 2004. ― Т. 1. ― С. 337-338.<br />
7. Kannan R.Y., Salacinski H.J., Butler P.E., et al. Current status of<br />
prosthetic bypass grafts: a review // J. Biomed. Mater. Res. B Appl.<br />
Biomater. ― 2005. ― Vol. 74, №1. ― P. 570-581.<br />
8. Leon L., Greisler H.P. Vascular grafts, Expert Rev // Cardiovasc.<br />
Ther. ― 2003. ― Vol. 1, №4. ― P. 581-594.<br />
9. Seifu D.G., Purnama A., Mequanint K., Mantovani D. Smalldiameter<br />
vascular tissue engineering // Nat. Rev. Cardiol. ― 2013.<br />
― Vol. 10, №7. ― P. 410-421.<br />
10. Thomas A.C., Campbell G.R., Campbell J.H. Advances in<br />
vascular tissue engineering // Cardiovascular Pathology. ― 2003. ―<br />
№12. ― P. 271-276.<br />
11. Dobrovolskaya I.P., Popryadukhin P.V., Yudin V.E., Ivan’kova<br />
E.M. et al. Structure and properties of porous films based on aliphatic<br />
copolyamide developed for cellular technologies // J. Mater. Sci. ―<br />
Mater. Med. ― 2015. ― Vol. 26, №1. ― P. 5381-5391.<br />
12. Acland R.D. Signs of patency in small vessel anastomosis //<br />
Surgery. ― 1972. ― Vol. 72, №5. ― P. 744-748.<br />
13. Lamm P., Juchem G., Milz S., et al. Autologous endothelialized<br />
vein allograft: a solution in the search for small-caliber grafts in<br />
coronary artery bypass graft operations // Circulation. ― 2001. ―<br />
Vol. 104, №1. ― P. 108-114.<br />
14. Konig G., McAllister T.N., Dusserre N., Garrido S.A. et al.<br />
Mechanical properties of completely autologous human tissue<br />
engineered blood vessels compared to human saphenous vein and<br />
mammary artery // Biomaterials. ― 2009. ― №30. ― P. 1542-1550.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Грудное в<strong>с</strong>кармливание уменьшает ри<strong>с</strong>к внезапной дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>мерти<br />
Ученые из Медицин<strong>с</strong>кой школы Универ<strong>с</strong>итета Вирджинии проанализировали данные 8 международных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований,<br />
в которых изучали<strong>с</strong>ь 2259 <strong>с</strong>лучаев <strong>с</strong>индрома внезапной дет<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>мерти (СВДС). В контрольную группу<br />
вошли в общей <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти 6894 ребенка.И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователи выя<strong>с</strong>нили: грудное в<strong>с</strong>кармливание в течение минимум<br />
2 ме<strong>с</strong>яцев <strong>с</strong>нижало ри<strong>с</strong>к СВДС вдвое. Чем дольше детей кормили грудью, тем ниже оказывал<strong>с</strong>я ри<strong>с</strong>к. Ученые<br />
подчеркивают, что вероятно<strong>с</strong>ть СВДС уменьшала<strong>с</strong>ь не только при кормлении ребенка и<strong>с</strong>ключительно грудным<br />
молоком, но и при <strong>с</strong>мешанном в<strong>с</strong>кармливании. Специали<strong>с</strong>ты на<strong>с</strong>тоятельно рекомендуют женщинам кормить<br />
детей грудью. Как изве<strong>с</strong>тно, грудное в<strong>с</strong>кармливание полезно не только для ребенка, но и для кормящей матери.<br />
К примеру, и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование <strong>с</strong> уча<strong>с</strong>тием более 4700 кореянок показало, что кормление грудью защищает матерей<br />
от метаболиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>индрома - комплек<strong>с</strong>а нарушений, повышающих ри<strong>с</strong>к <strong>с</strong>ердечного при<strong>с</strong>тупа, ин<strong>с</strong>ульта и<br />
диабета.<br />
педиатрия<br />
И<strong>с</strong>точник: Meddaily.ru
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 89<br />
УДК 615.9-036.11-07<br />
Ф.Я. ХАЛИТОВ, А.Ю. АНИСИМОВ<br />
Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,<br />
ул. Бутлерова, д. 36<br />
Со<strong>с</strong>тояние диагно<strong>с</strong>тики о<strong>с</strong>трых отравлений<br />
врачами <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи<br />
Халитов Фарит Яхьич — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, медицины ката<strong>с</strong>троф и мобилизационной<br />
подготовки, e-mail: h_tox@mail.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования каче<strong>с</strong>тва диагно<strong>с</strong>тики врачами бригад <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи (СМП) г. Казани о<strong>с</strong>трых отравлений химиче<strong>с</strong>кой этиологии у 446 пациентов путем изучения ча<strong>с</strong>тоты ра<strong>с</strong>хождения<br />
диагнозов между врачами СМП и врачом-ток<strong>с</strong>икологом приемно-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого отделения (ПДО) <strong>с</strong>тационара.<br />
Ча<strong>с</strong>тота ошибок врачей СМП в диагно<strong>с</strong>тике о<strong>с</strong>трых отравлений <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 64,1%. В изученном контингенте<br />
больных выявлена прямая зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть показателя ра<strong>с</strong>хождения диагнозов от ча<strong>с</strong>тоты нарушения <strong>с</strong>ознания<br />
в группах ток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ких веще<strong>с</strong>тв. Из проведенного анкетного опро<strong>с</strong>а врачей <strong>с</strong>ледует, что в диагно<strong>с</strong>тике о<strong>с</strong>трых отравлений<br />
для врачей СМП преимуще<strong>с</strong>твенное значение имеют <strong>с</strong>ведения из анамнеза. По результатам диагно<strong>с</strong>тики<br />
в ПДО в 90% <strong>с</strong>лучаев подозрительных на о<strong>с</strong>трое отравление правильный этиологиче<strong>с</strong>кий диагноз может быть<br />
у<strong>с</strong>тановлен <strong>с</strong> помощью методов диагно<strong>с</strong>тики, до<strong>с</strong>тупных на дого<strong>с</strong>питальном этапе.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: отравления, <strong>с</strong>корая медицин<strong>с</strong>кая помощь, ра<strong>с</strong>хождение диагнозов.<br />
F.Ya. KHALITOV, A.Yu. ANISIMOV<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
Diagnostic status of acute poisoning<br />
by ambulance doctors<br />
Khalitov F.Ya. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Emergency Medical Aid, Medicine of Catastrophes and Mobilization<br />
Training, e-mail: h_tox@mail.ru<br />
The article represents the results of the researches of diagnostics quality in acute poisoning by chemicals in 446 patients by<br />
ambulance doctors in Kazan, by studying of the frequency of discrepancy in diagnosis between ambulance doctors and toxicologists<br />
of the hospital diagnostic departments. The frequency of mistakes made by the ambulance doctors in acute poisoning<br />
diagnosis was 64.1%. In the studied group of patients there was a direct correlation of the index of diagnosis discrepancy and<br />
the frequency of impaired consciousness in groups of toxic substances. Using the questionnaire survey of doctors, it was found<br />
that in the diagnostics of acute poisoning by ambulance doctors is primarily based on anamnesis data. According to diagnostic<br />
results in the diagnostic department, in 90% of cases suspicious for acute poisoning, the correct etiological diagnosis could be<br />
established using the available pre-hospital methods of diagnostics.<br />
Key words: poisoning, ambulance, discrepancy of diagnoses.<br />
Необходимо<strong>с</strong>ть у<strong>с</strong>тановления этиологиче<strong>с</strong>кого<br />
диагноза о<strong>с</strong>трого отравления на дого<strong>с</strong>питальном<br />
этапе определяет<strong>с</strong>я возможно<strong>с</strong>тью оказания эффективной<br />
медицин<strong>с</strong>кой помощи на ранних <strong>с</strong>роках<br />
отравлений и опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>тью лечебных мероприятий<br />
о<strong>с</strong>трых отравлений при необо<strong>с</strong>нованном их применении.<br />
Дефекты дого<strong>с</strong>питального оказания медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи при о<strong>с</strong>трых отравлениях в <strong>с</strong>овокупно<strong>с</strong>ти<br />
повышают общую летально<strong>с</strong>ть от о<strong>с</strong>трых<br />
отравлений в 2,9 раза [1].<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― изучить <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние диагно<strong>с</strong>тики<br />
о<strong>с</strong>трых отравлений врачами <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи.<br />
Материал и методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
Проведен анализ медицин<strong>с</strong>ких документов (<strong>с</strong>опроводительный<br />
ли<strong>с</strong>т <strong>с</strong>танции <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи, медицин<strong>с</strong>кая карта <strong>с</strong>тационарного больного)<br />
446 взро<strong>с</strong>лых пациентов, отобранных <strong>с</strong>лучайным<br />
образом из чи<strong>с</strong>ла до<strong>с</strong>тавленных врачами<br />
педиатрия
90<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
СМП г. Казани <strong>с</strong> диагнозом о<strong>с</strong>трого отравления в<br />
ПДО <strong>с</strong>тационара. Каче<strong>с</strong>тво диагно<strong>с</strong>тики отравлений<br />
на дого<strong>с</strong>питальном этапе оценивало<strong>с</strong>ь по показателю<br />
ра<strong>с</strong>хождения диагнозов между СМП и<br />
<strong>с</strong>тационаром, каче<strong>с</strong>тву направительных диагнозов<br />
врачей СМП. К ра<strong>с</strong>хождению отно<strong>с</strong>или <strong>с</strong>лучаи от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия<br />
отравления по результатам диагно<strong>с</strong>тики<br />
в ПДО квалифицированным врачом-ток<strong>с</strong>икологом.<br />
Каче<strong>с</strong>тво направительного диагноза определяло<strong>с</strong>ь<br />
по отражению в диагнозе этиологии отравления ―<br />
указание наименования конкретного ток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кого<br />
веще<strong>с</strong>тва либо группового наименования веще<strong>с</strong>тв,<br />
<strong>обл</strong>адающих <strong>с</strong>ходными ток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кими <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твами,<br />
либо другие формулировки позволяющие определить<br />
этиологиче<strong>с</strong>кий фактор. В ПДО методы об<strong>с</strong>ледования,<br />
недо<strong>с</strong>тупные на дого<strong>с</strong>питальном этапе, в<br />
т.ч. химико-ток<strong>с</strong>икологиче<strong>с</strong>кие, не применяли<strong>с</strong>ь.<br />
Для упрощения пред<strong>с</strong>тавления данных направительные<br />
диагнозы <strong>с</strong>группированы по нозологиям.<br />
Так, в группу отравлений <strong>с</strong>пиртами отне<strong>с</strong>ены пациенты<br />
<strong>с</strong> направительными диагнозами «отравление<br />
этанолом», «алкогольная кома», «отравление<br />
алкоголем», «отравление <strong>с</strong>уррогатами алкоголя»,<br />
прочими подобными диагнозами и диагнозами отравлений<br />
др. <strong>с</strong>пиртами, а в группу отравлений медикаментами<br />
вошли в<strong>с</strong>е направительные диагнозы<br />
отравлений лекар<strong>с</strong>твенными <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твами. Аналогично<br />
объединены направительные диагнозы других<br />
отравлений.<br />
Определение значимо<strong>с</strong>ти для врачей СМП имеющей<strong>с</strong>я<br />
информации при диагно<strong>с</strong>тике о<strong>с</strong>трых отравлений<br />
проведено путем опро<strong>с</strong>а 88 врачей. Врачам<br />
предлагало<strong>с</strong>ь в анкете оценить доли анамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />
информации, результатов об<strong>с</strong>ледования ме<strong>с</strong>та<br />
прои<strong>с</strong>ше<strong>с</strong>твия, объективного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования пациента<br />
и данных дополнительных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований в диагно<strong>с</strong>тике<br />
о<strong>с</strong>трого отравления.<br />
Стати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий анализ проведен <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв MS Excel. Результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
пред<strong>с</strong>тавлены <strong>с</strong> вероятно<strong>с</strong>тью ошибки p
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 91<br />
диагнозом отравления неуточненным веще<strong>с</strong>твом, а<br />
этиологиче<strong>с</strong>кий диагноз у<strong>с</strong>танавливал<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>ле наблюдения<br />
и об<strong>с</strong>ледования в <strong>с</strong>тационаре.<br />
Среди об<strong>с</strong>ледованных пре<strong>обл</strong>адали пациенты <strong>с</strong><br />
направительными диагнозами из групп отравлений<br />
<strong>с</strong>пиртами ― 33,6%, неуточненными веще<strong>с</strong>твами ―<br />
26,2%, медикаментами ― 23,8% и наркотиками ―<br />
8,1%, для которых проведен ра<strong>с</strong>чет показателя<br />
ра<strong>с</strong>хождения диагнозов в группах (табл. 2). В <strong>с</strong>имптоматике<br />
заболеваний наиболее ча<strong>с</strong>тыми были<br />
проявления <strong>с</strong>индрома нарушения <strong>с</strong>ознания. Анализ<br />
в группах отравлений <strong>с</strong> малым чи<strong>с</strong>лом наблюдений<br />
(≤10) не проводил<strong>с</strong>я.<br />
Сравнение показателей ра<strong>с</strong>хождения диагнозов<br />
групп отравлений (табл. 2) позволило выделить<br />
2 группы пациентов. К 1-й группе, <strong>с</strong> отно<strong>с</strong>ительно<br />
вы<strong>с</strong>окими показателями ра<strong>с</strong>хождения диагнозов<br />
― более 66% и не до<strong>с</strong>товерными различиями<br />
показателей внутри группы, отне<strong>с</strong>ены пациенты <strong>с</strong><br />
направительными диагнозами отравлений <strong>с</strong>пиртами,<br />
наркотиками и неуточненными веще<strong>с</strong>твами.<br />
2-ю группу, <strong>с</strong> меньшим показателем ра<strong>с</strong>хождения<br />
диагнозов ― 48,11±4,85%, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили пациенты <strong>с</strong><br />
отравлениями медикаментами.<br />
При анализе каче<strong>с</strong>тва диагнозов врачей СМП<br />
у<strong>с</strong>тановлено, что в 1-й группе <strong>с</strong> недифференцированными<br />
диагнозами отравлений ― «<strong>с</strong>уррогатами<br />
алкоголя», «неизве<strong>с</strong>тным веще<strong>с</strong>твом», «не уточненным<br />
веще<strong>с</strong>твом» и пр., в ПДО были до<strong>с</strong>тавлены<br />
67,99±2,68% (206) пациентов. Во 2-й группе отравлений<br />
ча<strong>с</strong>тота недифференцированных диагнозов<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 50,00±4,86% (53 пациента).<br />
По результатам проведенного опро<strong>с</strong>а врачам<br />
СМП в диагно<strong>с</strong>тике о<strong>с</strong>трых отравлений, анамнез<br />
предо<strong>с</strong>тавляет 45,74±1,91% диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой информации,<br />
об<strong>с</strong>тоятель<strong>с</strong>тва на ме<strong>с</strong>те прои<strong>с</strong>ше<strong>с</strong>твия<br />
― 18,11±1,11%, объективное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование пациента<br />
― 20,49±1,15%, а данные дополнительных<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований ― 15,66±1,18%. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием<br />
возможно<strong>с</strong>ти индикации ток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ких веще<strong>с</strong>тв<br />
в био<strong>с</strong>редах пациента на дого<strong>с</strong>питальном этапе<br />
диагно<strong>с</strong>тика отравления производит<strong>с</strong>я на о<strong>с</strong>новании<br />
анамнеза, об<strong>с</strong>ледования ме<strong>с</strong>та прои<strong>с</strong>ше<strong>с</strong>твия и<br />
объективного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования пациента.<br />
Показатель ра<strong>с</strong>хождения диагнозов между врачами<br />
СМП и <strong>с</strong>тационара в диагно<strong>с</strong>тике заболеваний<br />
у пациентов, до<strong>с</strong>тавленных <strong>с</strong> диагнозами о<strong>с</strong>трых<br />
отравлений, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 64,1%, что превышает данный<br />
показатель при внезапных заболеваниях другого<br />
профиля: при хирургиче<strong>с</strong>ких заболеваниях ―<br />
29,7%, <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых заболеваниях ―<br />
17,7%, болезнях органов дыхания ― 12,4%, болезнях<br />
мочевыделительной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы ― 12,2% [2].<br />
В <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> п<strong>с</strong>ихотропным дей<strong>с</strong>твием этилового<br />
<strong>с</strong>пирта и наркотиче<strong>с</strong>ких веще<strong>с</strong>тв у пациентов<br />
1-й группы значительно чаще наблюдали<strong>с</strong>ь нарушения<br />
<strong>с</strong>ознания ― более 88%, чем во 2-й группе,<br />
отравлений медикаментами ― 48,11±4,85%, включавшей<br />
пациентов <strong>с</strong> отравлениями лекар<strong>с</strong>твенными<br />
<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твами, не вызывающими нарушений <strong>с</strong>ознания.<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование <strong>с</strong>вязи между показателем<br />
ра<strong>с</strong>хождения диагнозов и ча<strong>с</strong>тотой нарушений <strong>с</strong>ознания<br />
в группах отравлений методом корреляционного<br />
анализа показало их вы<strong>с</strong>окую прямую <strong>с</strong>вязь<br />
(коэффициент корреляции ― 0,975). Более вы<strong>с</strong>оким<br />
показатель ра<strong>с</strong>хождения диагнозов был при<br />
отравлениях <strong>с</strong>пиртами и наркотиками, характеризующих<strong>с</strong>я<br />
нарушениями <strong>с</strong>ознания, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием или<br />
<strong>с</strong>кудно<strong>с</strong>тью и недо<strong>с</strong>товерно<strong>с</strong>тью анамнеза, неочевидно<strong>с</strong>тью<br />
об<strong>с</strong>тоятель<strong>с</strong>тв заболевания. Суще<strong>с</strong>твенно<br />
меньшим показатель ра<strong>с</strong>хождения диагнозов<br />
оказал<strong>с</strong>я при отравлениях медикаментами, для которых<br />
характерны наличие и <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть анамнеза,<br />
определенные об<strong>с</strong>тоятель<strong>с</strong>тва отравлений.<br />
Влияние нарушений <strong>с</strong>ознания на каче<strong>с</strong>тво диагно<strong>с</strong>тики<br />
врачами СМП нашло <strong>с</strong>вое отражение и в<br />
формулировках диагнозов ― при отравлениях характеризующих<strong>с</strong>я<br />
большей ча<strong>с</strong>тотой нарушений<br />
<strong>с</strong>ознания, чаще у<strong>с</strong>танавливал<strong>с</strong>я недифференцированный<br />
диагноз, чем при отравлениях <strong>с</strong> меньшей<br />
ча<strong>с</strong>тотой нарушений <strong>с</strong>ознания.<br />
Из данных проведенного опро<strong>с</strong>а <strong>с</strong>ледует, что<br />
диагноз о<strong>с</strong>трого отравления врачами СМП преимуще<strong>с</strong>твенно<br />
у<strong>с</strong>танавливает<strong>с</strong>я на о<strong>с</strong>новании <strong>с</strong>ведений,<br />
полученных при <strong>с</strong>боре анамнеза. При таком<br />
подходе к диагно<strong>с</strong>тике отравлений на дого<strong>с</strong>питальном<br />
этапе в <strong>с</strong>лучаях оказания помощи пациенту <strong>с</strong><br />
нарушением <strong>с</strong>ознания, когда анамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая информация<br />
от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует либо ограничена, <strong>с</strong>оздают<strong>с</strong>я<br />
предпо<strong>с</strong>ылки для диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких ошибок, что и<br />
выявлено в проведенном и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании. Своеобразием<br />
инцидентов, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> преднамеренным<br />
употреблением медикаментов <strong>с</strong> целью отравления,<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляющих большую ча<strong>с</strong>ть отравлений медикаментами,<br />
нередко являют<strong>с</strong>я демон<strong>с</strong>тративные дей<strong>с</strong>твия,<br />
когда <strong>с</strong>ообщает<strong>с</strong>я об отравлении <strong>с</strong> целью<br />
<strong>с</strong>амоубий<strong>с</strong>тва одним количе<strong>с</strong>твом медикаментов, а<br />
фактиче<strong>с</strong>ки употребляет<strong>с</strong>я значительно меньшее<br />
количе<strong>с</strong>тво, не <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обное вызвать отравление, т.е.<br />
врачу СМП «<strong>с</strong>уицидентом» умышленно <strong>с</strong>ообщает<strong>с</strong>я<br />
неверная информация. У<strong>с</strong>тановление диагноза на<br />
о<strong>с</strong>новании анамнеза, <strong>без</strong> подтверждения объективной<br />
<strong>с</strong>имптоматикой в таких <strong>с</strong>лучаях может приве<strong>с</strong>ти<br />
к диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой ошибке. В и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании<br />
доля «<strong>с</strong>уицидов» <strong>без</strong> явлений отравления <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />
4,7% от чи<strong>с</strong>ла до<strong>с</strong>тавленных пациентов.<br />
Более половины <strong>с</strong>лучаев ра<strong>с</strong>хождений диагнозов<br />
― 52,4%, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили опьянения различной<br />
этиологии. Однако в 26,2% ра<strong>с</strong>хождений врачами<br />
СМП необо<strong>с</strong>нованно у<strong>с</strong>танавливал<strong>с</strong>я диагноз отравления<br />
больным <strong>с</strong> неотложными <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниями<br />
неток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кой этиологии ― терапевтиче<strong>с</strong>кой, неврологиче<strong>с</strong>кой<br />
и др. Проведение этим больным на<br />
дого<strong>с</strong>питальном этапе лечебных мероприятий по<br />
у<strong>с</strong>тановленному диагнозу отравления в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии<br />
<strong>с</strong>о <strong>с</strong>тандартом лечения о<strong>с</strong>трых отравлений<br />
(промывание желудка, инфузионная терапия, введение<br />
антидотов и пр.) могло ухудшить их <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние.<br />
О<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти развития и течения о<strong>с</strong>трых отравлений<br />
не в<strong>с</strong>егда позволяли выя<strong>с</strong>нить этиологию заболевания<br />
в короткие <strong>с</strong>роки, <strong>без</strong> периода наблюдения<br />
за пациентом и/или дополнительного об<strong>с</strong>ледования<br />
― в 9,6% <strong>с</strong>лучаев (43 пациента) этиологиче<strong>с</strong>кий<br />
диагноз отравления был у<strong>с</strong>тановлен только по<strong>с</strong>ле<br />
<strong>с</strong>тационарного об<strong>с</strong>ледования и лечения пациентов.<br />
Вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> тем, при диагно<strong>с</strong>тике в ПДО врачу-ток<strong>с</strong>икологу,<br />
не ра<strong>с</strong>полагавшему дополнительными диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким<br />
возможно<strong>с</strong>тями отравлений в <strong>с</strong>равнении<br />
<strong>с</strong> врачами СМП, и<strong>с</strong>пользуя данные анамнеза,<br />
физикального об<strong>с</strong>ледования, ЭКГ и глюкометрии в<br />
286 <strong>с</strong>лучаях удало<strong>с</strong>ь ра<strong>с</strong>познать допущенные врачами<br />
СМП диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие ошибки и в 73,8% из них<br />
у<strong>с</strong>тановить правильный этиологиче<strong>с</strong>кий диагноз.<br />
В о<strong>с</strong>тальных <strong>с</strong>лучаях пациенты были направлены для<br />
уточнения диагноза к профильным <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>там.<br />
Выводы<br />
1. Ча<strong>с</strong>тота ошибок врачей СМП в диагно<strong>с</strong>тике<br />
о<strong>с</strong>трых отравлений <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 64,1%.<br />
педиатрия
92<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
2. Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие ошибки врачами СМП чаще<br />
допу<strong>с</strong>кали<strong>с</strong>ь у пациентов <strong>с</strong> нарушенным <strong>с</strong>ознанием.<br />
3. В 90% <strong>с</strong>лучаев подозрительных на о<strong>с</strong>трое отравление<br />
верный этиологиче<strong>с</strong>кий диагноз может<br />
быть у<strong>с</strong>тановлен <strong>с</strong> помощью методов диагно<strong>с</strong>тики,<br />
до<strong>с</strong>тупных на дого<strong>с</strong>питальном этапе.<br />
4. При от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии возможно<strong>с</strong>ти индикации ток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ких<br />
веще<strong>с</strong>тв, для выя<strong>с</strong>нения этиологиче<strong>с</strong>кого<br />
диагноза заболевания в ча<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>лучаев может<br />
потребовать<strong>с</strong>я наблюдение за течением болезни<br />
и/или дополнительное об<strong>с</strong>ледование.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Медицин<strong>с</strong>кая ток<strong>с</strong>икология: национальное руковод<strong>с</strong>тво /<br />
Под ред. Е.А. Лужникова. ― М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012. ― С. 913.<br />
2. Ху<strong>с</strong>аинова Д.Ф. Ра<strong>с</strong>хождения диагнозов <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи и <strong>с</strong>тационаров в городе Екатеринбурге / Д.Ф. Ху<strong>с</strong>аинова,<br />
Л.А. Соколова, Н.С. Давыдова, и др. // Врач <strong>с</strong>корой помощи. ―<br />
2015. ― №3. ― С. 21.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Диетологов в<strong>с</strong>тревожило питание ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ких детей<br />
Эк<strong>с</strong>перты кон<strong>с</strong>татируют: у <strong>с</strong>овременных детей имеют<strong>с</strong>я однозначные пр<strong>обл</strong>емы <strong>с</strong> питанием и ве<strong>с</strong>ом. Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ия<br />
не и<strong>с</strong>ключение. Научный руководитель направления "Оптимальное питание" ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии"<br />
Алек<strong>с</strong>андр Батурин комментирует: "По уровню потребления мя<strong>с</strong>а мы догнали многие развитые <strong>с</strong>траны,<br />
однако по овощам и фруктам по-прежнему <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно от<strong>с</strong>таем. При этом практиче<strong>с</strong>ки половина ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ких<br />
детей ежедневно употребляют кондитер<strong>с</strong>кие изделия и вредные, богатые <strong>с</strong>ахаром напитки. Неправильное питание<br />
может приве<strong>с</strong>ти к <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тым недугам, нарушениям развития, карие<strong>с</strong>у, задержке ро<strong>с</strong>та, <strong>с</strong>нижению<br />
иммунитета, отмечает "Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кая газета". На <strong>с</strong>егодняшний день примерно 50% в группе детей 3-7 лет<br />
имеют пр<strong>обл</strong>емы <strong>с</strong> ве<strong>с</strong>ом, а у 12,4% явное ожирение. Притом, около половины родителей жалуют<strong>с</strong>я на плохой<br />
аппетит ребенка и пр<strong>обл</strong>емы при кормлении. У 40-80% детей в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии дефицит витаминов В1, В2, В6, фолиевой<br />
ки<strong>с</strong>лоты, у 40-60% - дефицит каротина, у 10-30% - железа. И практиче<strong>с</strong>ки у в<strong>с</strong>ех е<strong>с</strong>ть недо<strong>с</strong>таток йода<br />
и кальция. По мнению эк<strong>с</strong>пертов, пр<strong>обл</strong>ема в <strong>без</strong>ответ<strong>с</strong>твенно<strong>с</strong>ти и недо<strong>с</strong>таточной образованно<strong>с</strong>ти родителей,<br />
формирующих питание детей. Зача<strong>с</strong>тую ребенок привыкает к новой пище только на 10-15 раз. О<strong>с</strong>новные рекомендации<br />
выглядят так: <strong>с</strong>оотношение белков, жиров и углеводов в рационе должно быть примерно 1:1:4. Упор<br />
делает<strong>с</strong>я на разнообразные продукты <strong>без</strong> кра<strong>с</strong>ителей, кон<strong>с</strong>ервантов, ароматизаторов. На завтрак приходят<strong>с</strong>я<br />
25-30% от <strong>с</strong>уточного потребления калорий, на обед -35-40%, на полдник - 10-15%, на ужин - 20-25%. "Е<strong>с</strong>ть<br />
теория, что здоровье взро<strong>с</strong>лого формирует<strong>с</strong>я в течение первых 1000 дней его жизни. Очень важно, чем ребенок<br />
в это время питает<strong>с</strong>я. К примеру, первый прикорм оптимально вводить <strong>с</strong> 4 до 6 ме<strong>с</strong>яцев, а к 7-8 ме<strong>с</strong>яцам в<strong>с</strong>е<br />
группы продуктов (злаки, мя<strong>с</strong>о, овощи, фрукты, молочные продукты) уже должны быть в рационе малыша,<br />
е<strong>с</strong>ли нет пр<strong>обл</strong>ем <strong>с</strong>о здоровьем.<br />
педиатрия<br />
И<strong>с</strong>точник: Meddaily.ru
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 93<br />
По материалам ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертационных работ<br />
УДК 578.825.1-084:618.2<br />
М.А. ОВЧИННИКОВА, И.С. ЛИПАТОВ, Г.В. САНТАЛОВА, Ю.В. ТЕЗИКОВ, С.В. ПЛАХОТНИКОВА<br />
Самар<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет МЗ РФ, 443099, г. Самара,<br />
ул. Чапаев<strong>с</strong>кая, д. 89<br />
Влияние прегравидарной и антенатальной<br />
профилактики рецидивов герпетиче<strong>с</strong>кой инфекции<br />
на течение беременно<strong>с</strong>ти<br />
и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние здоровья новорожденных<br />
Овчинникова Марина Алек<strong>с</strong>еевна — а<strong>с</strong>пирант кафедры факультет<strong>с</strong>кой педиатрии, e-mail: marinasharypova@yandex.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты комплек<strong>с</strong>ной оценки влияния о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей течения беременно<strong>с</strong>ти у женщин<br />
<strong>с</strong> рецидивирующей герпетиче<strong>с</strong>кой инфекцией на <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние здоровья новорожденных. По результатам и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
выявлено благоприятное влияние доге<strong>с</strong>тационной и антенатальной профилактики рецидивов герпетиче<strong>с</strong>кой<br />
инфекции, разработанным методом <strong>с</strong> применением препаратов аллоферон и человече<strong>с</strong>кий рекомбинантный α-2в<br />
интерферон на течение беременно<strong>с</strong>ти, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние плодово-плацентарного комплек<strong>с</strong>а, механизмы фетопротекции<br />
в отношении внутриутробного инфицирования виру<strong>с</strong>ом про<strong>с</strong>того герпе<strong>с</strong>а. Разработанный метод <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует<br />
<strong>с</strong>нижению ри<strong>с</strong>ка внутриутробного инфицирования плода в 22,2 раза по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> группой, где применяла<strong>с</strong>ь<br />
только эпизодиче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная химиотерапия, и в 39,8 раз по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> группой, где профилактика рецидивов<br />
герпетиче<strong>с</strong>кой инфекции не проводила<strong>с</strong>ь. Доказана а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциативная <strong>с</strong>вязь между эффективно<strong>с</strong>тью превентивной<br />
терапии, ча<strong>с</strong>тотой и <strong>с</strong>тепенью тяже<strong>с</strong>ти о<strong>с</strong>ложнений ге<strong>с</strong>тации и <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>ким здоровьем новорожденных. Метод<br />
профилактики внутриутробного инфицирования плода <strong>с</strong> применением противовиру<strong>с</strong>ных и иммуномодулирующих<br />
препаратов отвечает <strong>с</strong>овременным требованиям перинатальной фармакологии, до<strong>с</strong>тупен и экономиче<strong>с</strong>ки приемлем.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: рецидивирующая герпетиче<strong>с</strong>кая инфекция, антенатальная профилактика, Аллокин-альфа,<br />
Виферон, внутриутробное инфицирование, здоровье детей.<br />
M.A. OVCHINNIKOVA, I.S. LIPATOV, G.V. SANTALOVA, Yu.V. TEZIKOV, S.V. PLAKHOTNIKOVA<br />
Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099<br />
Influence of pregravid and prenatal prevention<br />
of herpetic infection recurrences on the course<br />
of pregnancy and infant health<br />
Ovchinnikova M.A. — postgraduate student of the Department of Faculty Pediatrics, e-mail: marinasharypova@yandex.ru<br />
The article presents a comprehensive assessment of the impact of pregnancy peculiarities in women with recurrent herpetic<br />
infection on the health of newborns. According to the results of the study, a beneficial effect was revealed of pre-gestational<br />
and antenatal prevention of herpetic infection recurrences by the newly developed method with the use of drugs Alloferon and<br />
the human recombinant α-2в interferon on the course of pregnancy, condition of fetal-placental complex, and mechanisms<br />
of photoprotection in relation to intrauterine infection with herpes simplex virus. The developed method reduces the risk of<br />
intrauterine infection of the fetus 22.2 times compared with the group subjected to only occasional systemic chemotherapy, and<br />
39.8 time compared to the group where prevention of herpetic infection recurrence was not conducted. Association was proved<br />
between the preventive therapy effectiveness, the frequency and severity of gestation complications and the somatic health of<br />
the newborn. The method of fetus intrauterine infection prevention with the use of antiviral and immunomodulatory drugs meets<br />
the modern requirements of perinatal pharmacology, it is available and economically affordable.<br />
Key words: recurrent herpes infection, antenatal prevention, Allokin-alpha, Viferon, intrauterine infection, children's health.<br />
педиатрия
94<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Одним из <strong>с</strong>амых ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненных виру<strong>с</strong>ов,<br />
<strong>с</strong>клонных к пер<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенции, являет<strong>с</strong>я виру<strong>с</strong> про<strong>с</strong>того<br />
герпе<strong>с</strong>а – 1, 2 типа (ВПГ-1,2) [1]. По оценкам<br />
разных авторов, инфицированно<strong>с</strong>ть ВПГ <strong>с</strong>реди беременных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет от 75 до 90% [2, 3]. Вы<strong>с</strong>окий<br />
уровень инфицированно<strong>с</strong>ти женщин фертильного<br />
возра<strong>с</strong>та, тератогенное дей<strong>с</strong>твие виру<strong>с</strong>ов, <strong>с</strong>овременные<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие возможно<strong>с</strong>ти, агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивная<br />
медикаментозная терапия новорожденных<br />
<strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твуют о вы<strong>с</strong>окой клиниче<strong>с</strong>кой значимо<strong>с</strong>ти<br />
внутриутробной инфекции (ВУИ) [4, 5].<br />
Внутриутробная герпетиче<strong>с</strong>кая инфекция (ГИ) в<br />
ранние <strong>с</strong>роки беременно<strong>с</strong>ти обычно заканчивает<strong>с</strong>я<br />
развитием урод<strong>с</strong>тва плода и <strong>с</strong>амопроизвольным<br />
абортом. Инфицирование плода во II и III триме<strong>с</strong>трах<br />
может приве<strong>с</strong>ти к клиниче<strong>с</strong>кой манифе<strong>с</strong>тации<br />
герпе<strong>с</strong>а у новорожденного в виде генерализованных<br />
или локальных проявлений (поражение<br />
ЦНС, глаз, кожи, ротовой поло<strong>с</strong>ти и др.), или латентного<br />
но<strong>с</strong>итель<strong>с</strong>тва [6]. Многообразие клиниче<strong>с</strong>ких<br />
проявлений врожденной ГИ обу<strong>с</strong>ловлено<br />
длительно<strong>с</strong>тью и формой манифе<strong>с</strong>тации инфекции<br />
у беременной, <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твами и вирулентно<strong>с</strong>тью ВПГ,<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянием плацентарного барьера и защитных<br />
механизмов, как матери, так и плода. Ри<strong>с</strong>к внутриутробного<br />
инфицирования и реализации ГИ наиболее<br />
вы<strong>с</strong>ок при первичном контакте беременной<br />
женщины <strong>с</strong> ВПГ ― 40-50% и рецидиве ГИ ― 5-25%<br />
[7]. В 30-60% рецидив ГИ во время беременно<strong>с</strong>ти<br />
но<strong>с</strong>ит бе<strong>с</strong><strong>с</strong>имптомный и атипичный характер. При<br />
данных клинико-лабораторных вариантах течения<br />
ГИ ВУИ реализует<strong>с</strong>я в 60-80% от в<strong>с</strong>ех наблюдений<br />
[8]. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим, разработка результативных и<br />
<strong>без</strong>опа<strong>с</strong>ных методов профилактики внутриутробного<br />
инфицирования ВПГ являет<strong>с</strong>я чрезвычайно<br />
актуальной.<br />
Важным вопро<strong>с</strong>ом о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я пои<strong>с</strong>к адекватной<br />
и эффективной профилактиче<strong>с</strong>кой терапии, отвечающей<br />
<strong>с</strong>овременным принципам перинатальной<br />
фармакологии. Появление нового препарата<br />
аллоферона, оказывающего <strong>с</strong>тимулирующее воздей<strong>с</strong>твие<br />
на <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенных киллеров, интерфероновый<br />
<strong>с</strong>тату<strong>с</strong> и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему Т-клеточного иммунитета,<br />
являет<strong>с</strong>я важным звеном в повышении<br />
эффективно<strong>с</strong>ти терапии герпе<strong>с</strong>а. В отличие от<br />
изве<strong>с</strong>тных индукторов интерферонов, аллоферон<br />
вы<strong>с</strong>тупает в каче<strong>с</strong>тве кофактора, позволяя продуцирующим<br />
интерферон-α лейкоцитам эффективно<br />
реагировать на виру<strong>с</strong>ный антиген. Это дает<br />
возможно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>фоку<strong>с</strong>ировать эффект препарата в<br />
ме<strong>с</strong>те размножения виру<strong>с</strong>а и избежать избыточной<br />
реакции лейкоцитов за пределами очага инфекции<br />
[9, 10]. Человече<strong>с</strong>кий рекомбинантный<br />
α-2в интерферон реализует <strong>с</strong>вои эффекты через<br />
когнитивные рецепторные комплек<strong>с</strong>ы (интерфероновый<br />
альфа-рецептор (IFNAR) и интерфероновый<br />
гамма-рецептор (IFNGR)). Таким образом,<br />
при контакте <strong>с</strong> виру<strong>с</strong>ами, включают<strong>с</strong>я механизмы<br />
адаптивного иммунитета за <strong>с</strong>чет активации прово<strong>с</strong>палительных<br />
цитокинов и врожденного иммунитета.<br />
Применение во время беременно<strong>с</strong>ти не<br />
оказывает отрицательного дей<strong>с</strong>твия на развитие<br />
плода [11, 12].<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― оценить характер течения<br />
беременно<strong>с</strong>ти и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние здоровья новорожденных<br />
от матерей <strong>с</strong> рецидивирующим течением<br />
герпетиче<strong>с</strong>кой инфекции, получавших профилактиче<strong>с</strong>кое<br />
лечение на прегравидарном и антенатальном<br />
этапах разработанным методом.<br />
Материал и методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
Женщин, планирующих беременно<strong>с</strong>ть, об<strong>с</strong>ледовали<br />
на наличие ГИ <strong>с</strong> применением методов ПЦР и<br />
ИФА. При выявлении факта инфицирования ВПГ-1,<br />
2 оценивали клиниче<strong>с</strong>кое течение ГИ: латентное,<br />
рецидивирующее. Женщин <strong>с</strong> рецидивирующим течением<br />
ГИ выделяли в группу вы<strong>с</strong>окого ри<strong>с</strong>ка по<br />
ВУИ плода.<br />
Критериями и<strong>с</strong>ключения являли<strong>с</strong>ь: эк<strong>с</strong>трагенитальная<br />
патология (<strong>с</strong>ахарный диабет, тяжелые<br />
заболевания щитовидной железы, заболевания<br />
<strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, печени, почек);<br />
врожденные заболевания, инфекции <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кие<br />
и передающие<strong>с</strong>я половым путем (в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> их<br />
<strong>с</strong>хожим <strong>с</strong> ГИ влиянием на течение беременно<strong>с</strong>ти и<br />
развитие плода).<br />
Эффективно<strong>с</strong>ть противорецидивной терапии оценивала<strong>с</strong>ь<br />
путем контроля течения беременно<strong>с</strong>ти,<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния фетоплацентарного комплек<strong>с</strong>а (ФПК) и<br />
оценки <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кого здоровья новорожденных и<br />
детей первого полугодия жизни.<br />
Под наблюдением находили<strong>с</strong>ь 342 женщины <strong>с</strong> рецидивирующим<br />
течением ГИ: I группу (о<strong>с</strong>новную)<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 112 женщины, которым профилактика<br />
рецидивов о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляла<strong>с</strong>ь по <strong>с</strong>хеме: на прегравидарном<br />
этапе за 3-6 ме<strong>с</strong>. до предполагаемой беременно<strong>с</strong>ти<br />
в период рецидива назначал<strong>с</strong>я аллоферон<br />
п/к 1 мг, 1 раз в 48 ча<strong>с</strong>ов, №6 и препарат Ацикловир<br />
по 200 мг, 5 раз в день, per os, 10 дней; за 1-2 ме<strong>с</strong>.<br />
до планируемой беременно<strong>с</strong>ти проводил<strong>с</strong>я анализ<br />
показателей не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого и <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого<br />
иммунитета ― при наличии изменений лабораторных<br />
показателей, характерных для рецидивирующего<br />
течения ГИ, аллоферон назначал<strong>с</strong>я повторно<br />
(<strong>с</strong> 1-го дня цикла) п/к 1 мг, 1 раз в 48 ча<strong>с</strong>ов, №6,<br />
при нормализации лабораторных показателей ―<br />
лечение не проводило<strong>с</strong>ь; на антенатальном этапе в<br />
24-26 нед. беременно<strong>с</strong>ти применял<strong>с</strong>я человече<strong>с</strong>кий<br />
рекомбинантный α-2в интерферон 500 000 МЕ по 1<br />
<strong>с</strong>вече, 2 раза в день каждые 12 ча<strong>с</strong>ов, per rectum,<br />
кур<strong>с</strong> 5 дней; в 32-34 нед. беременно<strong>с</strong>ти проводил<strong>с</strong>я<br />
контроль показателей не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого и <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого<br />
иммунитета ― при изменении лабораторных<br />
показателей назначал<strong>с</strong>я повторный кур<strong>с</strong><br />
человече<strong>с</strong>кого рекомбинантного α-2в интерферона<br />
500 000 МЕ по 1 <strong>с</strong>вече, 2 раза в день каждые<br />
12 ча<strong>с</strong>ов, per rectum, 5 дней; при рецидиве ГИ проводила<strong>с</strong>ь<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная эпизодиче<strong>с</strong>кая терапия препаратом<br />
Ацикловир по 200 мг, 5 раз в день, per os,<br />
10 дней (на 36-38 нед. ге<strong>с</strong>тации) и/или ме<strong>с</strong>тная терапия<br />
препаратом Ацикловир; II группу (<strong>с</strong>равнения)<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 126 женщин, которым во время беременно<strong>с</strong>ти<br />
проводила<strong>с</strong>ь только ме<strong>с</strong>тная и/или эпизодиче<strong>с</strong>кая<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная химиотерапия Ацикловиром в период<br />
рецидива ГИ; III группу (<strong>с</strong>равнения) <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили<br />
104 женщины, которые отказали<strong>с</strong>ь от проведения<br />
каких-либо лечебно-профилактиче<strong>с</strong>ких мероприятий.<br />
Контрольную группу <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 30 женщин <strong>с</strong><br />
физиологиче<strong>с</strong>кой беременно<strong>с</strong>тью.<br />
Оценка <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния ФПК проводила<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> применением<br />
УЗИ, УЗДГ, КТГ, определения <strong>с</strong>одержания маркеров<br />
апоптоза (лимфоциты <strong>с</strong> фенотипом CD95+<br />
(Л CD95+), фактора некроза опухоли α (ФНОα)),<br />
ангиогенеза (фактор ро<strong>с</strong>та плаценты (ФРП)) и децидуализации<br />
(плацентарный α-1 микроглобулин<br />
(ПАМГ)) в крови беременных женщин. Для диагно<strong>с</strong>тики<br />
<strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти плацентарной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти<br />
(ПН) применяли<strong>с</strong>ь комплек<strong>с</strong>ная бальная шкала<br />
и кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация А.Н. Стрижакова <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. (2015)<br />
[13]. Применяли<strong>с</strong>ь ИФА, иммунолюмине<strong>с</strong>центный и<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 95<br />
биохимиче<strong>с</strong>кий методы, морфологиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
по<strong>с</strong>ледов [14].<br />
Со<strong>с</strong>тояние здоровья новорожденных оценивало<strong>с</strong>ь<br />
путем анализа и<strong>с</strong>торий развития новорожденного<br />
(форма N 097/у). В ходе об<strong>с</strong>ледования проводили<strong>с</strong>ь:<br />
общий анализ крови, общий анализ мочи,<br />
анализ мочи по Нечипоренко, биохимиче<strong>с</strong>кий анализ<br />
крови, рентгенография органов грудной клетки,<br />
УЗИ органов брюшной поло<strong>с</strong>ти и почек, нейро<strong>с</strong>онография,<br />
допплерография мозговых и позвоночных<br />
артерий, компьютерная томография головного<br />
мозга, эхокардиография. Внутриутробное инфицирование<br />
новорожденных диагно<strong>с</strong>тировало<strong>с</strong>ь путем<br />
обнаружения в крови методом ИФА иммуноглобулинов<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а G, уровень титров которых был выше,<br />
чем у матери, и нара<strong>с</strong>тал при повторном и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании<br />
через 10-14 дней, и характеризовало<strong>с</strong>ь от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием<br />
<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кой клиниче<strong>с</strong>кой картины<br />
врожденной ГИ. Реализация ГИ у новорожденных<br />
диагно<strong>с</strong>тировала<strong>с</strong>ь на о<strong>с</strong>нове данных клинико-ин<strong>с</strong>трументального<br />
об<strong>с</strong>ледования и обязательного обнаружения<br />
ВПГ-1, 2 в крови, моче, <strong>с</strong>люне ребенка<br />
методом ПЦР и иммуноглобулинов кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а М в крови<br />
методом ИФА.<br />
В<strong>с</strong>е находившие<strong>с</strong>я под наблюдением беременные<br />
женщины были благополучно родоразрешены <strong>без</strong><br />
перинатальных потерь. По результатам <strong>с</strong>ерологиче<strong>с</strong>кого<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования в<strong>с</strong>е дети, рожденные от матерей<br />
<strong>с</strong> ГИ, были ра<strong>с</strong>пределены на группы: I группу<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 111 новорожденных <strong>без</strong> ВУИ от матерей,<br />
получавших этапную противогерпетиче<strong>с</strong>кую терапию<br />
по разработанному методу; II группу ― 101<br />
новорожденный <strong>без</strong> ВУИ от матерей, получавших<br />
ме<strong>с</strong>тную и эпизодиче<strong>с</strong>кую <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темную терапию Ацикловиром;<br />
III группу ― 67 новорожденных <strong>без</strong> ВУИ<br />
от матерей, отказавших<strong>с</strong>я от проведения профилактиче<strong>с</strong>ких<br />
мероприятий; IV группу ― 46 новорожденных<br />
<strong>с</strong> ВУИ; V группу ― 17 новорожденных<br />
<strong>с</strong> внутриутробной реализацией ГИ. Контрольную<br />
группу <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 30 новорожденных от здоровых<br />
матерей <strong>с</strong> физиологиче<strong>с</strong>ким течением ге<strong>с</strong>тации.<br />
Обработка результатов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования проводила<strong>с</strong>ь<br />
на пер<strong>с</strong>ональном компьютере Acer (Тайвань)<br />
в <strong>с</strong>реде Windows 7 <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />
программы SPSS Statistica вер<strong>с</strong>ия 21 (лицензия<br />
№20130626-3). Для ра<strong>с</strong>чета <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />
значимо<strong>с</strong>ти каче<strong>с</strong>твенных различий применял<strong>с</strong>я<br />
хи-квадрат (χ²) для четырехпольной таблицы. Критиче<strong>с</strong>кий<br />
уровень значимо<strong>с</strong>ти (p) при проверке <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />
гипотез принимал<strong>с</strong>я равным 0,05. Е<strong>с</strong>ли<br />
значение χ² больше критиче<strong>с</strong>кого (критиче<strong>с</strong>кое<br />
значение χ²=3,8 при p0,05). В этом отношении<br />
группы <strong>с</strong>опо<strong>с</strong>тавимы. Клиниче<strong>с</strong>кое течение ГИ<br />
во в<strong>с</strong>ех группах <strong>с</strong>равнения было идентичным. Ча-<br />
Таблица 1.<br />
Ча<strong>с</strong>тота о<strong>с</strong>ложнений беременно<strong>с</strong>ти у женщин о<strong>с</strong>новной группы и групп <strong>с</strong>равнения (% (аб<strong>с</strong>. ч.))<br />
О<strong>с</strong>ложнения беременно<strong>с</strong>ти<br />
I группа<br />
(n=112)<br />
II группа<br />
(n=126)<br />
III группа<br />
(n=104)<br />
Рецидив ГИ 2,7 (3) 100* (126) 100* (104)<br />
Ранний ток<strong>с</strong>икоз 4,5 (5) 70,6* (89) 71,2* (74)<br />
Угроза прерывания беременно<strong>с</strong>ти 9,8 (11) 61,9* (78) 64,4* (67)<br />
Преэкламп<strong>с</strong>ия умеренная 0,9 (1) 11,9 (15) 17,3 (18)<br />
Преэкламп<strong>с</strong>ия тяжелая - 2,4 (3) 3,8 (4)<br />
Плацентарная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть 11,6 (13) 80,9* (102) 98,1* (102)<br />
Маловодие - 12,7 (16) 13,5 (14)<br />
Многоводие - 11,1 (14) 8,7 (9)<br />
Предлежание плаценты - 3,2 (4) 2,9 (3)<br />
Преждевременная от<strong>с</strong>лойка нормально<br />
ра<strong>с</strong>положенной плаценты<br />
- 2,4 (3) 2,9 (3)<br />
Задержка ро<strong>с</strong>та плода 1,8 (2) 12,7 (16) 16,8 (17)<br />
Внутриутробная гипок<strong>с</strong>ия плода - 26,2* (33) 40,5* (40)<br />
Сочетание ЗРП и гипок<strong>с</strong>ии - 19* (24) 26,5* (30)<br />
Дородовое излитие околоплод. вод - 15,9 (20) 35,6* (37)<br />
Преждевременные роды 1,8 (2) 30,9* (39) 34,6* (36)<br />
Нарушение адаптации новорожденного 10,7 (12) 82,5* (104) 97,1* (101)<br />
Примечание: * ― разница <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки значима по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> I группой (p
96<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
<strong>с</strong>тота о<strong>с</strong>ложнений беременно<strong>с</strong>ти у женщин о<strong>с</strong>новной<br />
группы и групп <strong>с</strong>равнения пред<strong>с</strong>тавлена в таблице<br />
1.<br />
Клинико-лабораторный анализ течения ГИ и реализации<br />
о<strong>с</strong>ложнений беременно<strong>с</strong>ти у женщин I, II<br />
и III групп показал до<strong>с</strong>товерное <strong>с</strong>нижение (p
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 97<br />
Таблица 4.<br />
Ча<strong>с</strong>тота патологиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний у новорожденных групп <strong>с</strong>равнения от матерей <strong>с</strong> рецидивирующим<br />
течением ГИ (% (аб<strong>с</strong>. ч.))<br />
Патологиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
Нарушение адаптации новорожденного<br />
Гипотрофия<br />
- I <strong>с</strong>тепень<br />
- II <strong>с</strong>тепень<br />
- III <strong>с</strong>тепень<br />
I группа<br />
(n=111)<br />
II группа<br />
(n=101)<br />
Группы новорожденных<br />
III группа<br />
(n=67)<br />
IV группа<br />
(n=46)<br />
V группа<br />
(n=17)<br />
10,8 (12) 78,2* (79) 95,5* (64) 100* (46) 100* (17)<br />
0,9 (1)<br />
0,9 (1)<br />
-<br />
-<br />
14,9* (15)<br />
5,0 (5)<br />
5,9 (6)<br />
4,0 (4)<br />
14,9* (10)<br />
8,9 (6)<br />
4,5 (3)<br />
1,5 (1)<br />
100* (46)<br />
15,2* (7)<br />
63,1* (29)<br />
21,7* (10)<br />
100* (17)<br />
-<br />
47,1* (8)<br />
52,9* (9)<br />
ППЦНС: 0,9 (1) 48,5* (49) 61,2* (41) 100* (46) 100* (17)<br />
- гипертензионно-гидроцефальный<br />
<strong>с</strong>индром<br />
- 5,9 (6) 7,5 (5) 17,4* (8) 88,2* (15)<br />
- <strong>с</strong>удорожный <strong>с</strong>индром - 2,0 (2) 3,0 (2) 15,2* (7) 29,4 *(5)<br />
- вегетативно- ви<strong>с</strong>церальный<br />
<strong>с</strong>индром<br />
- 17,8* (18) 20,9* (14) 50,0* (23) 47,1* (8)<br />
- <strong>с</strong>индром апатии - 4,0 (4) 10,4 (7) 26,1* (12) 29,4* (5)<br />
- <strong>с</strong>индром повышенной нервнорефлекторной<br />
возбудимо<strong>с</strong>ти<br />
0,9 (1) 44,5 (45) 50,8 (34) 73,9* (34) 70,6*(12)<br />
Анемия 8,1 (9) 36,7* (34) 31,3* (21) 100* (46) 100* (17)<br />
Синдром прол. желтухи 0,9 (1) 5,0 (5) 6,0 (4) 34,8* (16) 41,2* (7)<br />
Ди<strong>с</strong>биоз кишечника 1.8 (2) 6,9 (7) 13,4 (9) 23,9* (11) 23,5* (4)<br />
РДС - - 1,5 (1) 8,7 (4) 17,6* (3)<br />
Пневмония - - - - 23,5* (4)<br />
Гепатит - - - - 5,9 (1)<br />
Нефрит - - - - 17,6* (3)<br />
Ки<strong>с</strong>ты <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уд. <strong>с</strong>плетений гол. мозга - - - - 52,9* (9)<br />
Кальцинаты гол. мозга - - - - 35,3* (6)<br />
Энцефалит - - - - 5,9 (1)<br />
Хориоретинит - - - - 11,8* (2)<br />
Герпетиче<strong>с</strong>кая экзема - - - - 47,1* (8)<br />
Примечание: *― разница <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки значима по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> I группой (p
98<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твуют фетопротективному влиянию на ФПК. Не<br />
и<strong>с</strong>ключено позитивное влияние кур<strong>с</strong>ового применения<br />
иммуномодулятора человече<strong>с</strong>кого рекомбинантного<br />
α-2в интерферонана плаценту у герпе<strong>с</strong>инфицированных<br />
беременных [11].<br />
Патологиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния у новорожденных<br />
групп <strong>с</strong>равнения от матерей <strong>с</strong> рецидивирующим течением<br />
ГИ пред<strong>с</strong>тавлены в таблице 4.<br />
Анализ <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кого здоровья у новорожденных<br />
II, III, IV, V групп от матерей, которым не<br />
проводила<strong>с</strong>ь профилактика рецидивов ГИ по разработанному<br />
методу, показал до<strong>с</strong>товерно более вы<strong>с</strong>окую,<br />
по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> I группой, (p
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 99<br />
УДК 616.211-002-056.3-08<br />
Б. САНГИДОРЖ, Н.С. ТАТАУРЩИКОВА, А.Н. РОНЖИНА<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет дружбы народов, 117198, г. Мо<strong>с</strong>ква, ул. Миклухо-Маклая, д. 6<br />
Локальная иммунотерапия у пациентов<br />
<strong>с</strong> виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным аллергиче<strong>с</strong>ким ринитом<br />
Сангидорж Байгалмаа — а<strong>с</strong>пирант кафедры аллергологии и иммунологии, e-mail: 1042135243@pfur.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты об<strong>с</strong>ледования 36 пациентов c виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным ринитом. Проведено<br />
изучение клиниче<strong>с</strong>кой эффективно<strong>с</strong>ти линимента меглюмина акридонацетата у 19 больных <strong>с</strong> <strong>с</strong>езонным виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным<br />
аллергиче<strong>с</strong>ким ринитом (<strong>с</strong> аллергией к пыльце полыни) в <strong>с</strong>тадии обо<strong>с</strong>трения и реми<strong>с</strong><strong>с</strong>ии. Контрольная<br />
группа <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояла из 17 пациентов <strong>с</strong> виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным <strong>с</strong>езонным аллергиче<strong>с</strong>ким ринитом (<strong>с</strong> аллергией к<br />
пыльце полыни). У в<strong>с</strong>ех пациентов, включенных в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, был АР, <strong>с</strong>опровождающий<strong>с</strong>я клиникой инфекционного<br />
<strong>с</strong>индрома, наличием оппортуни<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой инфекции (цитомегаловиру<strong>с</strong>, виру<strong>с</strong> герпе<strong>с</strong>а I-II типа). Кур<strong>с</strong>овое лечение<br />
линиментом проводило<strong>с</strong>ь в два этапа: в о<strong>с</strong>енне-зимний период и в период паллинации вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> базовой противово<strong>с</strong>палительной<br />
терапией. В о<strong>с</strong>новной группе мазь линимента нано<strong>с</strong>ила<strong>с</strong>ь тонким <strong>с</strong>лоем на <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тую оболочку<br />
предверия но<strong>с</strong>овой поло<strong>с</strong>ти 2 раза в <strong>с</strong>утки на протяжении 15-ти дней. Пациенты контрольной группы мазь линимента<br />
не получали. В период паллинации в<strong>с</strong>е пациенты получали бази<strong>с</strong>ную терапию антиги<strong>с</strong>таминными препаратами<br />
и деконге<strong>с</strong>тантами по потребно<strong>с</strong>ти. Эффективно<strong>с</strong>ть интраназальной иммунотерапии линиментом у лиц <strong>с</strong> виру<strong>с</strong>а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным<br />
аллергиче<strong>с</strong>ким ринитом оценивала<strong>с</strong>ь на о<strong>с</strong>новании анализа клиниче<strong>с</strong>кой картины, клиниче<strong>с</strong>ких<br />
опро<strong>с</strong>ников, анализа шкалы T5SS, опро<strong>с</strong>ника RQLQ.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: локальная иммунотерапия, герпе<strong>с</strong>-виру<strong>с</strong>ная инфекция, виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированный аллергиче<strong>с</strong>кий<br />
ринит, циклоферон.<br />
B. SANGIDORZH, N.S. TATAURSHCHIKOVA, A.N. RONZHINA<br />
The Peoples’ Friendship University of Russia, 6 Miklukho-Maklay Str., Moscow, Russian Federation, 117198<br />
Local immunotherapy in patients<br />
with virus-associated allergic rhinitis<br />
Sangidorzh B. — postgraduate student of the Department of Allergology and Immunology, e-mail: 1042135243@pfur.ru<br />
The article presents the results of a survey of 36 patients with virus-associated allergic rhinitis. We conducted a study of the<br />
clinical efficacy of meglumine acridon acetate (cycloferon) liniment in 19 patients with seasonal virus-associated allergic rhinitis<br />
(allergic to Artemisia pollen) at the stage of exacerbation and remission. The control group consisted of 17 patients with virusassociated<br />
seasonal allergic rhinitis (allergic to Artemisia pollen). All patients who took part in the study had AR, accompanied<br />
by the infectious syndrome clinic, the presence of an opportunistic infection (cytomegalovirus, herpes virus type I-II). The course<br />
treatment with cyclicferon liniment was carried out in two stages: in the autumn-winter period and in the period of palliation<br />
together with the basic anti-inflammatory therapy. In the main group, a thin layer of Cycloferon liniment ointment was applied on<br />
the mucosa of the nasal cavity aperture 2 times a day for 15 days. Patients of the control group were not treated by Cycloferon<br />
liniment ointment. During the period of palliation, all patients received baseline therapy with antihistamines and decongestants<br />
as needed. The efficiency of intranasal immunotherapy with cycloferon liniment in individuals with virus-associated allergic<br />
rhinitis was estimated by the analysis of the clinical pictture, clinical questionnaires, T5SS scale analysis, and the RQLQ<br />
questionnaire.<br />
Key words: local immunotherapy, herpetic-viral infection, virus-associated allergic rhinitis, Cycloferon.<br />
По<strong>с</strong>ледние не<strong>с</strong>колько де<strong>с</strong>ятилетий отмечает<strong>с</strong>я<br />
ро<strong>с</strong>т чи<strong>с</strong>ла иммунокомпрометированных пациентов<br />
<strong>с</strong> аллергией. Как правило, данная <strong>с</strong>итуация являет<strong>с</strong>я<br />
результатом <strong>с</strong>очетания виру<strong>с</strong>ной патологии и<br />
аллергии у одного пациента и характеризует<strong>с</strong>я до<strong>с</strong>таточно<br />
<strong>с</strong>ложными патофизиологиче<strong>с</strong>кими изменениями,<br />
у<strong>с</strong>иливающими негативное влияние каждой<br />
из <strong>с</strong>торон. Наличие коморбидной виру<strong>с</strong>ной инфек-<br />
педиатрия
100<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ции у больных <strong>с</strong> аллергией определяет более тяжелое<br />
течение о<strong>с</strong>новного заболевания, торпидно<strong>с</strong>ть к<br />
традиционным <strong>с</strong>хемам лечения и неблагоприятный<br />
прогноз. Поэтому виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированный аллергиче<strong>с</strong>кий<br />
ринит (ВААР) являет<strong>с</strong>я одним их наиболее<br />
пр<strong>обл</strong>емных фенотипов аллергиче<strong>с</strong>кого ринита<br />
(АР), требующих включения топиче<strong>с</strong>кой целенаправленной<br />
терапии в лечебный алгоритм ведения<br />
этих больных [1, 2].<br />
В большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев <strong>с</strong>ама по <strong>с</strong>ебе гиперчув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть<br />
― тяжелое и прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирующее <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние.<br />
Наличие коморбидной герпе<strong>с</strong>-виру<strong>с</strong>ной<br />
инфекции у такого пациента приводит к ухудшению<br />
течения о<strong>с</strong>новного заболевания, вызывая формирование<br />
тяжелого во<strong>с</strong>палительного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а на<br />
<strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тых. Очевидно, что у иммунокомпрометированных<br />
пациентов <strong>с</strong> АР имеют<strong>с</strong>я более выраженные<br />
во<strong>с</strong>палительные изменения на <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тых, нежели у<br />
пациентов <strong>с</strong> АР <strong>без</strong> коморбидной герпетиче<strong>с</strong>кой инфекции.<br />
Герпе<strong>с</strong>-виру<strong>с</strong>ы, о<strong>с</strong>обенно виру<strong>с</strong> про<strong>с</strong>того<br />
герпе<strong>с</strong>а (ВПГ) и цитомегаловиру<strong>с</strong> (ЦМВ), тропные к<br />
<strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тым верхних дыхательных путей, демон<strong>с</strong>трируют<br />
вы<strong>с</strong>окую а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциацию <strong>с</strong> измененным атопиче<strong>с</strong>ким<br />
<strong>с</strong>тату<strong>с</strong>ом и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют <strong>с</strong>ерьезную угрозу мукозальному<br />
иммунитету пациента <strong>с</strong> аллергиче<strong>с</strong>ким<br />
ринитом [3-7].<br />
Крайне важными являют<strong>с</strong>я данные о механизмах<br />
иммуно<strong>с</strong>упре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, формирующей<strong>с</strong>я при инфицировании<br />
виру<strong>с</strong>ами герпетиче<strong>с</strong>кой группы [4, 5, 24] за<br />
<strong>с</strong>чет внутриклеточной гиперпродукции виру<strong>с</strong>ного<br />
ИЛ-10 и TGF-β. Эти иммуно<strong>с</strong>упре<strong>с</strong><strong>с</strong>орные механизмы<br />
защищают герпе<strong>с</strong>-виру<strong>с</strong>ы от апоптоза <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы иммунитета человека, <strong>с</strong> другой <strong>с</strong>тороны<br />
― модулируют активно<strong>с</strong>ть аллергиче<strong>с</strong>ких проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов<br />
[25]. Так, одним из об<strong>с</strong>уждаемых вариантов<br />
развития аллергиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>ен<strong>с</strong>ибилизации у пациентов<br />
<strong>с</strong> рецидивирующим течением герпетиче<strong>с</strong>кой инфекции<br />
являет<strong>с</strong>я поддержка хрониче<strong>с</strong>кого во<strong>с</strong>паления<br />
Th2 типом иммунного ответа, <strong>с</strong> развивающей<strong>с</strong>я<br />
в динамике отменой толерантно<strong>с</strong>ти к различным<br />
аллергенам. Анализ, проводимый рядом и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей,<br />
<strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о чрезвычайно те<strong>с</strong>ной <strong>с</strong>вязи<br />
этих двух патологий. Так, даже при латентном<br />
течении герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ной инфекции, вы<strong>с</strong>окие титры<br />
<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких антител к ГВ <strong>с</strong>очетают<strong>с</strong>я <strong>с</strong> наличием<br />
аллергии [6, 16].<br />
Одной из наиболее эффективных и <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>ных<br />
методик применения иммунотропных препаратов<br />
являет<strong>с</strong>я топиче<strong>с</strong>кое нане<strong>с</strong>ение на <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тую но<strong>с</strong>а,<br />
т.н. интраназальная терапия. Многолетние и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
по и<strong>с</strong>пользованию отече<strong>с</strong>твенного низкомолекулярного<br />
индуктора интерферона (меглумина<br />
акридонацетата, метилглукамина акридонацетата)<br />
― (НТФФ «Поли<strong>с</strong>ан») ― при аллергопатологии показали<br />
вы<strong>с</strong>окую эффективно<strong>с</strong>ть его и<strong>с</strong>пользования<br />
у иммунокомпрометированных пациентов <strong>с</strong> аллергией,<br />
о<strong>с</strong>обенно при локальном и<strong>с</strong>пользовании [16,<br />
17]. Имеет<strong>с</strong>я позитивный опыт топиче<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong>пользования<br />
препарата у больных <strong>с</strong> хрониче<strong>с</strong>кими рино<strong>с</strong>ину<strong>с</strong>итами<br />
и другими заболеваниями верхних<br />
и нижних дыхательных путей и ротоглотки [13-15,<br />
19, 21, 22].<br />
Механизмы дей<strong>с</strong>твия препарата являют<strong>с</strong>я определяющим<br />
звеном в выборе иммуномодулирующей<br />
терапии в лечении герпе<strong>с</strong>-виру<strong>с</strong>ной инфекции.<br />
Противовиру<strong>с</strong>ное дей<strong>с</strong>твие препарата <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong><br />
выработкой эндогенного интерферона, прямым<br />
воздей<strong>с</strong>твием на репликацию виру<strong>с</strong>а, блокировкой<br />
инкорпорации виру<strong>с</strong>ных ДНК или РНК в кап<strong>с</strong>иды,<br />
увеличением количе<strong>с</strong>тва дефектных виру<strong>с</strong>ных ча<strong>с</strong>тиц,<br />
<strong>с</strong>нижением виру<strong>с</strong>-индуцированного <strong>с</strong>интеза<br />
белков в клетках.<br />
Чрезвычайно важными в рациональной терапии<br />
герпе<strong>с</strong>-виру<strong>с</strong>ной инфекции являют<strong>с</strong>я и данные о<br />
том, что препарат подавляет размножение виру<strong>с</strong>ов<br />
герпе<strong>с</strong>а про<strong>с</strong>того 1 и 2 типов (ВПГ-1 и ВПГ-2),<br />
цитомегаловиру<strong>с</strong>а (ЦМВ) в клеточных культурах и<br />
увеличивает «выживаемо<strong>с</strong>ть» и <strong>с</strong>реднюю продолжительно<strong>с</strong>ть<br />
жизни эк<strong>с</strong>периментальных животных<br />
при летальной виру<strong>с</strong>ной инфекции.<br />
Индуктор интерферона начинает индуцировать<br />
ранний IFN через 4-8 ча<strong>с</strong>ов, пик до<strong>с</strong>тигает<strong>с</strong>я на 8<br />
ча<strong>с</strong>ах, по<strong>с</strong>тепенно <strong>с</strong>нижая<strong>с</strong>ь к 24 ча<strong>с</strong>ам (от момента<br />
введения препарата) и полно<strong>с</strong>тью и<strong>с</strong>чезает по<strong>с</strong>ле<br />
48 ч. В тканях и органах, <strong>с</strong>одержащих лимфоидные<br />
элементы, интерферон, индуцирующий под влиянием<br />
препарата, <strong>с</strong>охраняет<strong>с</strong>я в течение 72 ча<strong>с</strong>ов,<br />
активно<strong>с</strong>ть интерферона в плазме или <strong>с</strong>ыворотке<br />
крови человека те<strong>с</strong>но <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> концентрацией<br />
препарата. Препарат <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлению<br />
Т-клеточного звена иммунитета: нормализует уровни<br />
<strong>с</strong>убпопуляций СDЗ+, СD4+, а также количе<strong>с</strong>тво<br />
СD16+ (е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенных киллеров), СDВ+, СD72+<br />
(Т-лимфоцитов) [18-20].<br />
Имеющие<strong>с</strong>я литературные данные демон<strong>с</strong>трируют<br />
вы<strong>с</strong>окую клиниче<strong>с</strong>кую эфективно<strong>с</strong>ть линимента<br />
циклоферона при герпе<strong>с</strong>-виру<strong>с</strong>ных инфекциях [23,<br />
29].<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― оценить клиниче<strong>с</strong>кую<br />
эффективно<strong>с</strong>ть локального и<strong>с</strong>пользования иммуномодулирующей<br />
терапии линимента циклоферона у<br />
пациентов <strong>с</strong> <strong>с</strong>езонным виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным аллергиче<strong>с</strong>ким<br />
ринитом.<br />
Материал и методы<br />
Для до<strong>с</strong>тижения по<strong>с</strong>тавленных целей проведено<br />
изучение клиниче<strong>с</strong>кой эффективно<strong>с</strong>ти линимента<br />
Меглюмина акридонацетата у 19 больных <strong>с</strong> <strong>с</strong>езонным<br />
виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным аллергиче<strong>с</strong>ким ринитом<br />
(<strong>с</strong> аллергией к пыльце полыни). Контрольную группу<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 17 пациентов <strong>с</strong> виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным<br />
<strong>с</strong>езонным аллергиче<strong>с</strong>ким ринитом (<strong>с</strong> аллергией<br />
к пыльце полыни). У в<strong>с</strong>ех пациентов, включенных<br />
в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, был АР, <strong>с</strong>опровождающий<strong>с</strong>я клиникой<br />
инфекционного <strong>с</strong>индрома, наличием оппортуни<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />
инфекции (цитомегаловиру<strong>с</strong>, виру<strong>с</strong><br />
герпе<strong>с</strong>а I-II типа). В и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование были включены<br />
мужчины и женщины в возра<strong>с</strong>те от 18 до 55 лет,<br />
длительно<strong>с</strong>ть заболевания от 3 до 10 лет. Кур<strong>с</strong>овое<br />
лечение линиментом проводило<strong>с</strong>ь в два этапа:<br />
в о<strong>с</strong>енне-зимний период и в период паллинации<br />
вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> базовой противово<strong>с</strong>палительной терапией.<br />
В о<strong>с</strong>новной группе мазь линимента нано<strong>с</strong>ила<strong>с</strong>ь тонким<br />
<strong>с</strong>лоем на <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тую оболочку преддверия но<strong>с</strong>овой<br />
поло<strong>с</strong>ти 2 раза в <strong>с</strong>утки на протяжении 15-ти<br />
дней. Пациенты контрольной группы мазь линимента<br />
не получали. В период паллинации в<strong>с</strong>е пациенты<br />
получали бази<strong>с</strong>ную терапию антиги<strong>с</strong>таминными<br />
препаратами и деконге<strong>с</strong>тантами по потребно<strong>с</strong>ти.<br />
Интраназальные глюкокортикоидные препараты<br />
(ИГКС) назначали<strong>с</strong>ь только при наличии показаний.<br />
Эффективно<strong>с</strong>ть интраназальной иммунотерапии<br />
линиментом у лиц <strong>с</strong> виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным<br />
аллергиче<strong>с</strong>ким ринитом оценивала<strong>с</strong>ь на о<strong>с</strong>новании<br />
анализа клиниче<strong>с</strong>кой картины, клиниче<strong>с</strong>ких<br />
опро<strong>с</strong>ников, анализа шкалы T5SS, опро<strong>с</strong>ника RQLQ.<br />
Оценку клиниче<strong>с</strong>кой эффективно<strong>с</strong>ти проведенного<br />
лечения о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляли путем учета комплек<strong>с</strong>а вышеперечи<strong>с</strong>ленных<br />
показателей через 1 год по<strong>с</strong>ле<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 101<br />
лечения, <strong>с</strong>равнивая их <strong>с</strong> показателями контрольной<br />
группы. В течение в<strong>с</strong>его периода наблюдения<br />
пациенты вели дневники <strong>с</strong>амонаблюдения, заполняли<br />
опро<strong>с</strong>ники, фик<strong>с</strong>ировали ча<strong>с</strong>тоту эпизодов<br />
ОРЗ, реги<strong>с</strong>трировали клиниче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>имптомы САР в<br />
период паллинации, потребно<strong>с</strong>ть в и<strong>с</strong>пользовании<br />
лекар<strong>с</strong>твенных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв в период паллинации (ЛС).<br />
Симптомы риноконъюнктивита оценивали по шкале<br />
T5SS (Total 5 Symptom Score) [26]. Он включал<br />
<strong>с</strong>ледующие <strong>с</strong>имптомы: ринорея, чихание, заложенно<strong>с</strong>ть<br />
но<strong>с</strong>а, зуд в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти но<strong>с</strong>а и глаз. Выраженно<strong>с</strong>ть<br />
каждого из <strong>с</strong>имптомов оценивали в баллах<br />
― от 0 до 15 и вычи<strong>с</strong>ляли <strong>с</strong>реднее значение. При<br />
анализе шкалы T5SS принимало<strong>с</strong>ь, что 0 баллов<br />
― <strong>с</strong>имптомы не бе<strong>с</strong>покоят, 1 балл ― незначительно<br />
бе<strong>с</strong>покоят, 2 балла ― умеренно бе<strong>с</strong>покоят,<br />
3 балла ― значительно бе<strong>с</strong>покоят. Мак<strong>с</strong>имальная<br />
<strong>с</strong>уммарная оценка в баллах <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 15 баллов.<br />
Оценка эффективно<strong>с</strong>ти терапии проводила<strong>с</strong>ь до и<br />
по<strong>с</strong>ле лечения, учитывала<strong>с</strong>ь динамика <strong>с</strong>уммарного<br />
индек<strong>с</strong>а и динамика каждого из <strong>с</strong>имптомов. Изменение<br />
каче<strong>с</strong>тва жизни (КЖ) пациентов оценивали<br />
по опро<strong>с</strong>нику RQLQ (rhinoconjunctivitis quality of life<br />
questionnaire) [27]. Общий индек<strong>с</strong> ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читывал<strong>с</strong>я<br />
как <strong>с</strong>реднее значение показателей по в<strong>с</strong>ем <strong>с</strong>ферам.<br />
При этом принимало<strong>с</strong>ь, что наименьшее значение<br />
индек<strong>с</strong>а <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует лучшему <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянию пациента<br />
и наоборот. Мак<strong>с</strong>имальное количе<strong>с</strong>тво баллов ―<br />
84. Анализ потребно<strong>с</strong>ти в ЛС в период паллинации<br />
проводил<strong>с</strong>я по дневникам <strong>с</strong>амонаблюдения пациентов.<br />
При этом учитывала<strong>с</strong>ь потребно<strong>с</strong>ть в антиги<strong>с</strong>таминных,<br />
деконге<strong>с</strong>тантах, ИнГКС, кромонах.<br />
При <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой обработке результатов об<strong>с</strong>ледования<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читывали: <strong>с</strong>реднее значение (M),<br />
ошибку <strong>с</strong>редней (m), до<strong>с</strong>тигнутый уровень значимо<strong>с</strong>ти<br />
(p). Межгрупповое <strong>с</strong>равнение показателей<br />
производило<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием параметриче<strong>с</strong>ких<br />
и непараметриче<strong>с</strong>ких методов. Критиче<strong>с</strong>кое значение<br />
уровня значимо<strong>с</strong>ти принимало<strong>с</strong>ь равным 0,05.<br />
Анализ данных проводил<strong>с</strong>я при помощи пакета программ<br />
SPSS 14.0 («SPSS Lab.», США).<br />
Результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
И<strong>с</strong>ходно, до лечения пациенты обеих групп, находившие<strong>с</strong>я<br />
под наблюдением, отмечали наличие<br />
риноконъюнктивальных проявлений (чихание, <strong>с</strong>лезотечение,<br />
ринорея, заложенно<strong>с</strong>ть но<strong>с</strong>а, зуд глаз и<br />
но<strong>с</strong>а) в периоды паллинации. Эпизоды не <strong>с</strong>вязанных<br />
<strong>с</strong> аллергией «про<strong>с</strong>тудных заболеваний» в о<strong>с</strong>новной<br />
группе и группе <strong>с</strong>равнения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляли до<br />
2-3 раз в 3 ме<strong>с</strong>яца (6-9 эпизодов в год). Выраженно<strong>с</strong>ть<br />
клиниче<strong>с</strong>ких проявлений риноконъюнктивита<br />
не отличала<strong>с</strong>ь по <strong>с</strong>воей активно<strong>с</strong>ти между группами<br />
наблюдения и <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовала тяже<strong>с</strong>ти проявлений<br />
САР и <strong>с</strong>тепени <strong>с</strong>ен<strong>с</strong>ибилизации у пациентов <strong>с</strong> виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным<br />
аллергиче<strong>с</strong>ким ринитом.<br />
При <strong>с</strong>равнении данных пациентов, пролеченных<br />
линиментом Меглюмина акридонацетата, <strong>с</strong> их и<strong>с</strong>ходными<br />
данными, отмечено до<strong>с</strong>товерное уменьшение<br />
количе<strong>с</strong>тва эпизодов ОРЗ в течение года, в<br />
<strong>с</strong>реднем, в 2 раза (от 6-8 эпизодов до 3-4 эпизодов<br />
в год). В контрольной группе ча<strong>с</strong>тота эпизодов ОРЗ<br />
не меняла<strong>с</strong>ь. Анализ опро<strong>с</strong>ников и анкет показал,<br />
что на фоне проведенной терапии количе<strong>с</strong>тво ба-<br />
Таблица 1.<br />
Сравнительная эффективно<strong>с</strong>ть кур<strong>с</strong>ового лечения линиментом меглюмина акридонацетата у<br />
иммунокомпрометированных пациентов <strong>с</strong> виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным аллергиче<strong>с</strong>ким ринитом<br />
Показатель О<strong>с</strong>новная группа Контрольная группа<br />
Потребно<strong>с</strong>ть в бази<strong>с</strong>ной терапии АР<br />
в <strong>с</strong>езон паллинации<br />
Тяже<strong>с</strong>ть клиниче<strong>с</strong>ких проявлений АР<br />
в <strong>с</strong>езон паллинации<br />
Рецидивы ОРЗ в течение года<br />
Снизила<strong>с</strong>ь<br />
Снизила<strong>с</strong>ь<br />
Снизила<strong>с</strong>ь в <strong>с</strong>реднем<br />
в 2 раза до 3-4 эпизодов в год<br />
О<strong>с</strong>тала<strong>с</strong>ь <strong>без</strong> изменения<br />
О<strong>с</strong>тала<strong>с</strong>ь <strong>без</strong> изменения<br />
Ча<strong>с</strong>тота рецидивов о<strong>с</strong>тала<strong>с</strong>ь<br />
прежней<br />
Рецидивы герпе<strong>с</strong>-виру<strong>с</strong>ной инфекции Снизила<strong>с</strong>ь О<strong>с</strong>тала<strong>с</strong>ь прежней<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
О<strong>с</strong>новная и контрольная группа <strong>с</strong>равнение выраженно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>имптомов САР в период паллинации<br />
на фоне лечения линиментом меглюмина акридонацетата<br />
педиатрия
102<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
О<strong>с</strong>новная и контрольная группа <strong>с</strong>равнение потребно<strong>с</strong>ти в ЛС в период паллинации на фоне лечения<br />
линиментом меглюмина акридонацетата<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
О<strong>с</strong>новная группа <strong>с</strong>равнение RQLQ каче<strong>с</strong>тва жизни на фоне лечения линиментом меглюмина<br />
акридонацетата<br />
Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />
Контрольная группа <strong>с</strong>равнение RQLQ каче<strong>с</strong>тва жизни на фоне лечения линиментом меглюмина<br />
акридонацетата<br />
зовых ЛС, и<strong>с</strong>пользуемых пациентами для купирования<br />
обо<strong>с</strong>трения поллиноза, <strong>с</strong>низило<strong>с</strong>ь в о<strong>с</strong>новной<br />
группе. Незначительная тенденция к нара<strong>с</strong>танию<br />
объема бази<strong>с</strong>ных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв имела<strong>с</strong>ь в контрольной<br />
группе. Изменила<strong>с</strong>ь также выраженно<strong>с</strong>ть клиниче<strong>с</strong>ких<br />
проявлений риноконъюнктивита и изменила<strong>с</strong>ь<br />
потребно<strong>с</strong>ть в лекар<strong>с</strong>твенных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твах в период<br />
паллинации у пациентов из о<strong>с</strong>новной группы и от<strong>с</strong>у<strong>с</strong>твовала<br />
динамика по данным показателям в<br />
контрольной группе.<br />
По<strong>с</strong>ле кур<strong>с</strong>а локальной иммунотерапии выявлено<br />
<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки значимое (р
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 103<br />
САР в моменты паллинации. Тем не менее, про<strong>с</strong>леживает<strong>с</strong>я<br />
четкая позитивная динамика по общим<br />
показателям каче<strong>с</strong>тва жизни, <strong>с</strong>вязанным <strong>с</strong> иммунотропным<br />
дей<strong>с</strong>твием линимента Циклоферона в о<strong>с</strong>новной<br />
группе и от<strong>с</strong>у<strong>с</strong>твие таковой в контрольной<br />
группе.<br />
Об<strong>с</strong>уждение<br />
Наряду <strong>с</strong> очевидными и ожидаемыми эффектами<br />
применения линимента меглюмина акридонацетата<br />
у пациентов <strong>с</strong> виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным АР в виде<br />
<strong>с</strong>нижения ча<strong>с</strong>тоты эпизодов ОРЗ, <strong>с</strong>нижения ча<strong>с</strong>тоты<br />
обо<strong>с</strong>трений герпетиче<strong>с</strong>кой инфекции, нами отмечена<br />
и положительная динамика в отношении течения<br />
о<strong>с</strong>новной патологии. Так, на фоне и<strong>с</strong>пользования<br />
локальной иммунотерапии меняет<strong>с</strong>я тяже<strong>с</strong>ть<br />
клиниче<strong>с</strong>кой картины АР в моменты обо<strong>с</strong>трения <strong>с</strong><br />
незначительной, однако четкой положительной<br />
динамикой по <strong>с</strong>нижению фармаконагрузки, уменьшению<br />
объема и количе<strong>с</strong>тва базовых ЛС, и<strong>с</strong>пользуемых<br />
пациентами для контроля во<strong>с</strong>палительного<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а и купирования обо<strong>с</strong>трения поллиноза.<br />
В контрольной группе наоборот отмечена тенденция<br />
к нара<strong>с</strong>танию объема бази<strong>с</strong>ных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв по <strong>с</strong>ранению<br />
<strong>с</strong> предыдущим периодом в период паллинации,<br />
что аб<strong>с</strong>олютно коррелирует <strong>с</strong> реализацией феномена<br />
прайминга в ходе аллергиче<strong>с</strong>кого во<strong>с</strong>палительного<br />
ка<strong>с</strong>када. Таким образом, отмечено позитивное<br />
влияние локальной иммунотерапии на характер и<br />
<strong>с</strong>тепень выраженно<strong>с</strong>ти во<strong>с</strong>палительного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а.<br />
Коррелируют <strong>с</strong> клиниче<strong>с</strong>кими показателями и<br />
показатели, характеризующие каче<strong>с</strong>тво жизни пациентов<br />
<strong>с</strong> ВААР. В ходе проведения локальной иммунотерапии,<br />
прежде в<strong>с</strong>его, нормализуют<strong>с</strong>я показатели,<br />
<strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> <strong>с</strong>оциальной адаптацией пациента<br />
― отдых, <strong>с</strong>он, возможно<strong>с</strong>ть занимать<strong>с</strong>я привычной<br />
деятельно<strong>с</strong>тью, <strong>с</strong>нижает<strong>с</strong>я раздражительно<strong>с</strong>ть.<br />
Аб<strong>с</strong>олютно очевидным являет<strong>с</strong>я от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие значимой<br />
положительной динамики проявлений, <strong>с</strong>вязанных<br />
<strong>с</strong> клиникой САР в моменты паллинаци.<br />
Заключение<br />
Патогенетиче<strong>с</strong>кая терапия виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированного<br />
аллергиче<strong>с</strong>кого ринита включает в <strong>с</strong>ебя<br />
и<strong>с</strong>пользование локальной иммуномодулирующей<br />
терапии. Одной из наиболее эффективных и <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>ных<br />
методик применения иммунотропных<br />
препаратов являет<strong>с</strong>я интраназальный метод или<br />
локальная иммунотерапия препаратами интерфероногенов.<br />
Полученные результаты <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твуют о том,<br />
что введение в лечебную <strong>с</strong>хему пациентов <strong>с</strong> виру<strong>с</strong>а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным<br />
аллергиче<strong>с</strong>ким ринитом препарата<br />
интерфероногенов в локальной форме (линимент<br />
меглютамина акридонацетата) позволяет активно<br />
уча<strong>с</strong>твовать в контроле проявлений во<strong>с</strong>палительного<br />
ка<strong>с</strong>када при АР, нормализовать коморбидную<br />
патологию, <strong>с</strong>низить потребно<strong>с</strong>ть в базовой терапии<br />
АР и улучшить каче<strong>с</strong>тво жизни у пациентов.<br />
Не<strong>с</strong>омненно, применение локальной иммунотерапии<br />
[1, 2, 29] никак не заменяет и<strong>с</strong>пользование<br />
в лечении таких пациентов един<strong>с</strong>твенного патогенетиче<strong>с</strong>кого<br />
метода в лечении аллергии ― аллерген-<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кой<br />
иммунотерапии (АСИТ), а лишь<br />
являет<strong>с</strong>я у<strong>с</strong>пешной методикой, позволяющей адаптировать<br />
и подготовить данного пациента к эффективному<br />
проведению АСИТ.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Татаурщикова Н.С., Сангидорж Б. Инновационные подходы<br />
в лечении виру<strong>с</strong>-а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированного аллергиче<strong>с</strong>кого ринита //<br />
Ве<strong>с</strong>тник по<strong>с</strong>ледипломного медицин<strong>с</strong>кого образования РУДН. ―<br />
М., 2015. ― №4. ― С. 64-65.<br />
2. Tataurshchikova N., Sangidorg B., Ronzhina A.N. Virusassociated<br />
allergic rhinitis as a phenotype and its’ clinic-immunological<br />
specifics // World Allergy Organization Journal. ― 2017.<br />
3. Царев С.В. Инфекция и аллергия: взаимо<strong>с</strong>вязь и взаимовлияние<br />
// РМЖ. ― 2016. ― №12. ― С. 800-803.<br />
4. Не<strong>с</strong>терова И.В., Ковалева С.В., Клещенко Е.И., и др. Модифицированная<br />
программа комбинированной интерфероно- и иммунотерапии<br />
при а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированных ре<strong>с</strong>пираторных и герпетиче<strong>с</strong>ких<br />
виру<strong>с</strong>ных инфекциях у иммунокомпрометированных детей //<br />
Эффективная фармакотерапия. Аллергология и иммунология. ―<br />
2013. ― №1 (27). ― С. 26-32.<br />
5. Бокова Т.А. Герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ные инфекции у детей <strong>с</strong>овременные<br />
возможно<strong>с</strong>ти терапии // Лечащий врач. ― 2015. ― №6. ― C. 37-40.<br />
6. Татаурщикова Н.С., Дегтярева Е.А., Кра<strong>с</strong>нов В.В.,<br />
Романцов М.Г. Иммунокомпрометированный больной. Практиче<strong>с</strong>кие<br />
рекомендации. ― 2009. ― C. 48.<br />
7. Mahir Igde, Fusun Artiran Igde, and Zafer Yazici Herpes Simplex<br />
Type 1 Infection and Atopy Association in Turkish Children with Asthma<br />
and Allergic Rhinitis // Iran J. Allergy Asthma Immunol. ― September<br />
2009. ― 8 (3). ― P. 149-154.<br />
8. Татаурщикова Н.С., Сепиашвили Р.И. Аллерген-<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кая<br />
иммунотерапия: Современные подходы. Новые до<strong>с</strong>тижения.<br />
Учебно-методиче<strong>с</strong>кое по<strong>с</strong>обие. ― М., 2014. ― 31 <strong>с</strong>.<br />
9. Федо<strong>с</strong>кова Т.Г., Ильина Н.И. Аллергиче<strong>с</strong>кие заболевания в<br />
клиниче<strong>с</strong>кой практике // Ру<strong>с</strong><strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий журнал. ― 2005.<br />
― №15. ― С. 1022.<br />
10. Supplement to The Journal of Allergy and Clinical Immunology:<br />
Allergen immunotherapy: A Practice Parameter Third Update. ―<br />
2011. ― Vol. 127, №1.<br />
11. Acdis C.A. Therapies for allergic inflamation: refining strategies<br />
to induce tolerance // Nat. Med. ― 2012. ― 18. ― P. 736-749.<br />
12. Dissertation Elisabeth Hoflehner «Mucosal tolerance induction<br />
for treatment of type 1 allergy: Use of novel allergen constracts and<br />
adjuvants to improve treatment efficacy». ― Wien, 2012. ― 110 p.<br />
13. Ковальчук Л.В., Ганков<strong>с</strong>кая Л.В.. Богомиль<strong>с</strong>кий М.Р., и др.<br />
Топиче<strong>с</strong>кая цитокинотерапия в оториноларингологии. Методиче<strong>с</strong>кие<br />
рекомендации для врачей. ― М., 2007. ― 39 <strong>с</strong>.<br />
14. Аэрозольная терапия заболеваний дыхательных путей.<br />
Рекомендации для врачей / Под ред. проф. М.Г. Романцова. ―<br />
СПб, 2007. ― 28 <strong>с</strong>.<br />
15. Арефьева Н.А. Применение ра<strong>с</strong>твора циклоферона 12,5% в<br />
профилактике обо<strong>с</strong>трений хрониче<strong>с</strong>кого тонзиллита и рецидивирующего<br />
<strong>с</strong>ину<strong>с</strong>ита. ― СПб: НТФФ «Поли<strong>с</strong>ан», 2007. ― С. 242-244.<br />
16. Татаурщикова Н.С. Циклоферон в клиниче<strong>с</strong>кой аллергологии.<br />
― СПб, 2010. ― 46 <strong>с</strong>.<br />
17. Татаурщикова Н.С., Сидорович И.Г. Интраназальная аэрозольтерапия<br />
ра<strong>с</strong>твором циклоферона ― новый метод локальной<br />
иммунотерапии в лечении аллергиче<strong>с</strong>кого рино<strong>с</strong>ину<strong>с</strong>ита // Ве<strong>с</strong>тник<br />
оториноларингологии. ― 2012. ― №2. ― C. 49-52.<br />
18. Циклоферон в клиниче<strong>с</strong>кой практике. Методиче<strong>с</strong>кие рекомендации<br />
для врачей / Под ред. проф. В.А. И<strong>с</strong>аков. ― СПб,<br />
2002. ― 48 <strong>с</strong>.<br />
19. Татаурщикова Н.С., Сепиашвили Р.И. Современные подходы<br />
к и<strong>с</strong>пользованию иммуномодуляторов в аллергологиче<strong>с</strong>кой<br />
практике. Учебно-методиче<strong>с</strong>кое по<strong>с</strong>обие. ― М., 2012. ― 40 <strong>с</strong>.<br />
20. Романцов М.Г., Коваленко А.Л. Индуктор интерферона –<br />
циклоферон: Итоги и пер<strong>с</strong>пективы клиниче<strong>с</strong>кого применения //<br />
Рекомендации для врачей. ― СПб: ООО «Семак<strong>с</strong>», 2007. ― 24 <strong>с</strong>.<br />
21. Линимент циклоферона в практиче<strong>с</strong>кой медицине. Методиче<strong>с</strong>кие<br />
рекомендации / Под ред. проф. В.А. И<strong>с</strong>акова. ― СПб,<br />
2003. ― 40 <strong>с</strong>.<br />
22. Кучерова Л.Р. Применение индуктора интерферона у больных<br />
<strong>с</strong> <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>итами. ― 2006. ― №3 (7). ― С. 183-184.<br />
23. Семенова Т.Б., Рыбалкин С.Б., Спиридонов В.Е., и др. Линимент<br />
циклоферона в лечении герпетич<strong>с</strong>екой инфекции // Эк<strong>с</strong>периментальная<br />
и клиниче<strong>с</strong>кая дерматоко<strong>с</strong>метология. ― 2007. ―<br />
№2. ― С. 17-20.<br />
24. Черевко Н.А. Эпидемиологиче<strong>с</strong>кие и клинико-иммунологиче<strong>с</strong>кие<br />
о<strong>с</strong>обено<strong>с</strong>ти течения герпе<strong>с</strong>-инфекции у жителей города<br />
Том<strong>с</strong>ка // Ве<strong>с</strong>тник новых медицин<strong>с</strong>ких технологий. ― 2011. ―<br />
Т. ХY111, 32. ― С. 234-236.<br />
25. Sergerie Y. Tumor necrosis factor A and interleukin1 play<br />
a critical role in the resistance against lethal herpes simplex virus<br />
encephalitis / Y. Sergerie, S. Rivest, G .Boivin // J. Infect. Dis. ―<br />
2007. ― №196. ― P. 853-860.<br />
26. Simons F.E. Learning impairment and allergic rhinitis /<br />
F.E. Simons // Allergy Asthma Proc. ― 1996. ― Vol. 17. ― P. 185-189.<br />
27. Validation of the standardized version of the Rhinoconjunctivitis<br />
Quality of Life Questionnaire / E.F. Juniper et al. // J. Allergy Clin.<br />
Immunol. ― 1999. ― Vol. 104, №2. ― Р. 364-369.<br />
28. Sublingual immunotherapy among problematic patients,<br />
suffering from allergic rhinitis. In Book: Allergy, Asthma and<br />
immunophysiology: from basic science to clinical management. ―<br />
2015, Bologna (Italy) Monduzzi editore. ― P. 63-64.<br />
педиатрия
104<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
УДК 616-08-039.71:369.064<br />
Я.П. САНДАКОВ<br />
Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий центр №3 Департамента здравоохранения города Мо<strong>с</strong>квы, 109444, г. Мо<strong>с</strong>ква,<br />
ул. Сормов<strong>с</strong>кая, д. 9<br />
О<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> временной<br />
утратой трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти в городе Мо<strong>с</strong>кве<br />
Сандаков Яков Павлович — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, заме<strong>с</strong>титель главного врача по медицин<strong>с</strong>кой ча<strong>с</strong>ти, тел. (495) 919-11-75,<br />
e-mail: Sand_2004@mail.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлен результат анализа <strong>с</strong>ведений отчетных форм №16-ВН «Сведения о причинах временной<br />
нетрудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти» за 2012-2016 гг. Опи<strong>с</strong>аны о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> временной утратой трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти<br />
на<strong>с</strong>еления, находящего<strong>с</strong>я в зоне об<strong>с</strong>луживания Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого центра №3 Мо<strong>с</strong>квы. У<strong>с</strong>тановлено, что в<br />
<strong>с</strong>труктуре заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> временной утратой трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти лидирующее ме<strong>с</strong>то занимают травмы, отравления<br />
и некоторые другие по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твия воздей<strong>с</strong>твия внешних причин, и болезни органов дыхания. К концу ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матриваемого<br />
периода удельный ве<strong>с</strong> болезней органов дыхания возра<strong>с</strong>тает, преимуще<strong>с</strong>твенно за <strong>с</strong>чет о<strong>с</strong>трых<br />
ре<strong>с</strong>пираторных виру<strong>с</strong>ных инфекций, а также увеличивает<strong>с</strong>я доля болезней ко<strong>с</strong>тно-мышечной и <strong>с</strong>оединительной<br />
ткани. В <strong>с</strong>труктуре заболеваемо<strong>с</strong>ти болезней <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы кровообращения в 2016 году увеличила<strong>с</strong>ь доля <strong>с</strong>лучаев временной<br />
нетрудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти женщин трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного возра<strong>с</strong>та, и <strong>с</strong>тала равна аналогичному показателю у мужчин<br />
той же возра<strong>с</strong>тной группы.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: заболеваемо<strong>с</strong>ть, временная утрата трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти, профилактика.<br />
Ya.P. SANDAKOV<br />
Diagnostic Center №3 of the Department of Healthcare of Moscow, 9 Sormovskaya Str., Moscow,<br />
Russian Federation, 109444<br />
Peculiarities of morbidity<br />
with temporary disability in Moscow<br />
Sandakov Ya.P. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor, tel. (495) 919-11-75, e-mail: Sand_2004@mail.ru<br />
The article presents the result of the analysis of reports (16-VN) «Information on the causes of temporary disability»<br />
for 2012-2016. Features of the diseases with temporary disability of the population in the service area of Diagnostic Center<br />
№3 in Moscow are described. It is found that a leading place in the structure of incidence with temporary disability is occupied<br />
by traumas, poisoning and some other consequences of external causes, and respiratory diseases. By the end of the period<br />
under review, the proportion of respiratory diseases increased, mainly because of acute respiratory infections; the percentage<br />
of diseases of the musculoskeletal system and connective tissue also increased. In the structure of the incidence of the cardiovascular<br />
system diseases in 2016, the proportion of temporary disability in women of working age increased. The percentage<br />
of cases of temporary disability caused by the diseases of circulatory system in women increased in 2016 and equaled to that<br />
in men of the same age group.<br />
Key words: morbidity, temporary disability, prevention.<br />
Медицин<strong>с</strong>кие организации, оказывающие первичную<br />
медико-<strong>с</strong>анитарную помощь, пользуют<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>егодня до<strong>с</strong>таточно четкими ин<strong>с</strong>трукциями, закрепленными<br />
нормативными правовыми документами,<br />
определяющими, в том чи<strong>с</strong>ле, порядок проведения<br />
профилактиче<strong>с</strong>ких мероприятий ― профилактиче<strong>с</strong>ких<br />
медицин<strong>с</strong>ких о<strong>с</strong>мотров, ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>еризации и<br />
ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерного наблюдения взро<strong>с</strong>лого на<strong>с</strong>еления<br />
[1-3]. Однако и<strong>с</strong>полнение четких нормативных и<br />
унифицированных предпи<strong>с</strong>аний не в<strong>с</strong>егда приводит<br />
к улучшению каче<strong>с</strong>тва медицин<strong>с</strong>кой помощи<br />
на уровне конкретной медицин<strong>с</strong>кой организации,<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 105<br />
по<strong>с</strong>кольку не учитывают<strong>с</strong>я территориальные о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти,<br />
<strong>с</strong>труктура и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав на<strong>с</strong>еления и другие<br />
факторы.<br />
Оценка каче<strong>с</strong>тва медицин<strong>с</strong>кой помощи опирает<strong>с</strong>я<br />
на <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему характери<strong>с</strong>тик, критериев и показателей,<br />
к которым отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я, в том чи<strong>с</strong>ле, показатели<br />
заболеваемо<strong>с</strong>ти на<strong>с</strong>еления [4]. Одними из важнейших<br />
показателей оценки <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния здоровья работающего<br />
на<strong>с</strong>еления являют<strong>с</strong>я показатели заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong> временной утратой трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти<br />
(далее ― ВУТ). Снижение заболеваемо<strong>с</strong>ти трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного<br />
на<strong>с</strong>еления являет<strong>с</strong>я приоритетной задачей<br />
<strong>с</strong>овременного здравоохранения, по<strong>с</strong>кольку<br />
ежегодно экономиче<strong>с</strong>кие потери в <strong>с</strong>тране по причинам<br />
временной нетрудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют<br />
около 4,5% внутреннего валового продукта [5].<br />
Заболеваемо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong> ВУТ в на<strong>с</strong>тоящее время чаще<br />
<strong>с</strong>вязывают <strong>с</strong> у<strong>с</strong>ловиями труда и <strong>с</strong> влиянием вредных<br />
производ<strong>с</strong>твенных факторов на здоровье работающих<br />
[6-8], в то время как данная группа<br />
показателей также характеризует деятельно<strong>с</strong>ть медицин<strong>с</strong>ких<br />
организаций, оказывающих первичную<br />
медико-<strong>с</strong>анитарную помощь, и может быть и<strong>с</strong>пользована<br />
в каче<strong>с</strong>тве реперных точек для разработки и<br />
<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твования мероприятий, направленных на<br />
улучшение здоровья на<strong>с</strong>еления, к которым в первую<br />
очередь <strong>с</strong>ледует отне<strong>с</strong>ти профилактику.<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― определение о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей<br />
заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> ВУТ прикрепленного на<strong>с</strong>еления.<br />
Материал и методы<br />
Проведен анализ данных отчета (форма № 16-ВН)<br />
«Сведения о причинах временной нетрудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти»<br />
ДЦ №3 г. Мо<strong>с</strong>квы за период <strong>с</strong> 2012 по 2016 гг.<br />
Обработка материала о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляла<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
Microsoft Excel 2010 «Пакет анализа».<br />
Результаты и их об<strong>с</strong>уждение<br />
В <strong>с</strong>труктуре заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> ВУТ, как в днях,<br />
так и в <strong>с</strong>лучаях за ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матриваемый пятилетний<br />
период, наибольшую долю занимают травмы, отравления<br />
и некоторые другие по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твия воздей<strong>с</strong>твия<br />
внешних причин (коды по МКБ S00-T98), и<br />
болезни органов дыхания (коды по МКБ J00-J98).<br />
Суммарная доля травм, отравлений и некоторых<br />
других по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твий воздей<strong>с</strong>твия внешних причин,<br />
и болезней органов дыхания <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 76,89% в<br />
<strong>с</strong>труктуре заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> ВУТ в днях в 2012 г.,<br />
82,05% ― в 2013 г., 69,63% ― в 2014 г., 70,57%<br />
― в 2015 г. и 72,56% ― в 2016 г. Удельный ве<strong>с</strong><br />
указанных причин в <strong>с</strong>труктуре заболеваемо<strong>с</strong>ти в<br />
<strong>с</strong>лучаях в 2012 г. <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 77,58%, в 2013 г. ―<br />
82,64%, в 2014 г. ― 73,44%, в 2015 г. ― 70,57% и<br />
в 2016 г. ― 76,42%.<br />
Вклад в изменение <strong>с</strong>труктуры заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong><br />
ВУТ как в днях, так и в <strong>с</strong>лучаях вно<strong>с</strong>ят в большей<br />
<strong>с</strong>тепени именно эти причины. Е<strong>с</strong>ли доля одной причины<br />
уменьшает<strong>с</strong>я, то доля другой причины, непременно<br />
увеличивает<strong>с</strong>я. Необходимо отметить, доля<br />
травм, отравлений и некоторых других по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твий<br />
воздей<strong>с</strong>твия внешних причин в <strong>с</strong>труктуре в<strong>с</strong>ех причин<br />
за период <strong>с</strong> 2012 по 2016 гг. до<strong>с</strong>товерно <strong>с</strong>нижает<strong>с</strong>я<br />
(p˂0,05), в то время как доля болезней органов<br />
дыхания ― увеличивает<strong>с</strong>я. Так, удельный ве<strong>с</strong> болезней<br />
органов дыхания в <strong>с</strong>труктуре заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong> ВУТ в <strong>с</strong>лучаях в 2016 г. <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 61,07%.<br />
А доля болезней органов дыхания <strong>с</strong>реди других причин<br />
в днях в 2012 г. <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 28,62%, в 2013 г.<br />
― 24,95%, в 2014 г. ― 33,70%, в 2015 г. ― 37,55%,<br />
в 2016 г. ― 39,21%. Вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> тем, большая доля<br />
(>70% в каждом году) в <strong>с</strong>труктуре заболеваний органов<br />
дыхания приходит<strong>с</strong>я на о<strong>с</strong>трые ре<strong>с</strong>пираторные<br />
инфекции верхних дыхательных путей, которые<br />
вно<strong>с</strong>ят о<strong>с</strong>новной вклад в изменение <strong>с</strong>труктуры<br />
заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> ВУТ.<br />
Среди в<strong>с</strong>ех прочих причин заболеваемо<strong>с</strong>ти обращает<br />
на <strong>с</strong>ебя внимание тот факт, что увеличивает<strong>с</strong>я<br />
доля болезней ко<strong>с</strong>тно-мышечной и <strong>с</strong>оединительной<br />
ткани в <strong>с</strong>труктуре причин временной нетрудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти.<br />
Удельный ве<strong>с</strong> указанных заболеваний в<br />
<strong>с</strong>лучаях и днях <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно в 2012 г.<br />
― 7,61 и 7,48%, в 2013 г. ― 5,01 и 4,88%, в 2014 г.<br />
― 8,46 и 9,48%, в 2015 г. ― 10,72 и 10,72% и в<br />
2016 г. ― 8,08 и 10,07%.<br />
О<strong>с</strong>тальные заболевания не вно<strong>с</strong>ят значительных<br />
изменений в <strong>с</strong>труктуру заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> ВУТ, однако<br />
внутри кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов болезней по МКБ выявлены некоторые<br />
изменения <strong>с</strong>труктуры причин <strong>с</strong> временной<br />
нетрудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>тью и о<strong>с</strong>обое внимание привлекают<br />
показатели заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> ВУТ болезней <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
кровообращения.<br />
Удельный ве<strong>с</strong> заболеваний <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы кровообращения<br />
(I00-I99) <strong>с</strong> временной нетрудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>тью<br />
<strong>с</strong>реди в<strong>с</strong>ех причин <strong>с</strong> ВУТ в днях <strong>с</strong> 2012 по 2016 гг.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Динамика <strong>с</strong>лучаев заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> ВУТ патологии <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы кровообращения в 2012-2016 гг.<br />
педиатрия
106<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Средняя длительно<strong>с</strong>ть одного <strong>с</strong>лучая <strong>с</strong> ВУТ заболеваний <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы кровообращения в 2012-2016 гг.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Динамика показателей <strong>с</strong>труктуры заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> ВУТ патологии <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы кровообращения у<br />
мужчин и женщин трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного возра<strong>с</strong>та в 2012-2016 гг.<br />
<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно не меняет<strong>с</strong>я, при этом в <strong>с</strong>труктуре заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong> ВУТ в <strong>с</strong>лучаях имеет тенденцию к<br />
увеличению в 2014 и 2015 гг. (7,74 и 7,75%, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно),<br />
а в 2016 г. (5,44%) <strong>с</strong>нижает<strong>с</strong>я до уровня,<br />
<strong>с</strong>опо<strong>с</strong>тавимого <strong>с</strong> 2012-2013 гг. (6,17 и 4,98%,<br />
<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно).<br />
Количе<strong>с</strong>тво <strong>с</strong>лучаев <strong>с</strong> временной нетрудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>тью<br />
по причинам заболеваний <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы кровообращения<br />
как у мужчин, так и женщин имеет тенденцию<br />
к <strong>с</strong>нижению (ри<strong>с</strong>. 1). Необходимо обратить<br />
внимание на то, что чи<strong>с</strong>ло реги<strong>с</strong>трируемых <strong>с</strong>лучаев<br />
<strong>с</strong> ВУТ в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> заболеваниями <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы кровообращения<br />
у женщин выше, чем у мужчин, что, вероятно,<br />
<strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о большей активно<strong>с</strong>ти женщин<br />
в отношении по<strong>с</strong>ещений медицин<strong>с</strong>ких организаций.<br />
педиатрия<br />
Средняя длительно<strong>с</strong>ть одного <strong>с</strong>лучая <strong>с</strong> ВУТ заболеваний<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы кровообращения в 2012-2016 гг.<br />
не имеет <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенных тенденций (ри<strong>с</strong>. 2), однако,<br />
длительно<strong>с</strong>ть одного <strong>с</strong>лучая у женщин <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно<br />
ниже, чем у мужчин (p˂0,05). Так, <strong>с</strong>редняя длительно<strong>с</strong>ть<br />
одного <strong>с</strong>лучая по причине заболеваний<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы кровообращения у мужчин по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong><br />
женщинами в 2012 г. выше на 7,4 дня, в 2013 г. ―<br />
на 9,3 дня, в 2014 г. ― на 9,67 дней, в 2015 г. ― на<br />
2,23 дня, и в 2016 г. ― на 9,65 дней.<br />
В динамике показателей <strong>с</strong>труктуры заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong> ВУТ заболеваний <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы кровообращения<br />
у мужчин трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного возра<strong>с</strong>та <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенных<br />
изменений не отмечает<strong>с</strong>я (ри<strong>с</strong>. 3), в то время как у<br />
женщин значительно увеличивает<strong>с</strong>я доля <strong>с</strong>лучаев
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 107<br />
Таблица.<br />
Показатели динамиче<strong>с</strong>кого ряда <strong>с</strong>труктуры <strong>с</strong>лучаев <strong>с</strong> ВУТ в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> заболеваниями <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
кровообращения у женщин трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного возра<strong>с</strong>та в 2012-2016 гг.<br />
Годы<br />
Женщины<br />
Уд. ве<strong>с</strong>, % Аб<strong>с</strong>олютный приро<strong>с</strong>т Темп ро<strong>с</strong>та, % Темп приро<strong>с</strong>та, %<br />
2012 55,56 - - -<br />
2013 50,65 -4,91 91,16 -8,84<br />
2014 49,42 -1,23 97,57 -2,43<br />
2015 57,80 8,38 116,96 16,96<br />
2016 67,19 9,39 116,25 16,25<br />
<strong>с</strong> временной нетрудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>тью трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного<br />
возра<strong>с</strong>та <strong>с</strong>реди <strong>с</strong>лучаев по в<strong>с</strong>ем возра<strong>с</strong>там (p˂0,05).<br />
Так, удельный ве<strong>с</strong> <strong>с</strong>лучаев заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> ВУТ у<br />
женщин трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного возра<strong>с</strong>та к 2016 г. приближает<strong>с</strong>я<br />
к аналогичному показателю у мужчин и<br />
превышает 67%.<br />
Более детальную информацию о динамике <strong>с</strong>труктуры<br />
заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> ВУТ заболеваний <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
кровообращения у женщин трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного возра<strong>с</strong>та<br />
можно пред<strong>с</strong>тавить <strong>с</strong> помощью показателей<br />
динамиче<strong>с</strong>кого ряда, которые продемон<strong>с</strong>трированы<br />
в таблице. Пред<strong>с</strong>тавленная динамика <strong>с</strong>труктуры<br />
<strong>с</strong>лучаев <strong>с</strong> ВУТ в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> заболеваниями <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
кровообращения у женщин трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного возра<strong>с</strong>та<br />
в период <strong>с</strong> 2012 по 2016 гг. <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />
об «омоложении» заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы кровообращения<br />
у женщин, что целе<strong>с</strong>ообразно, на наш<br />
взгляд, принимать во внимание при организации<br />
профилактиче<strong>с</strong>ких мероприятий, направленных на<br />
<strong>с</strong>нижение заболеваемо<strong>с</strong>ти женщин трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного<br />
возра<strong>с</strong>та.<br />
Заключение<br />
В результате проведенного анализа заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
на<strong>с</strong>еления <strong>с</strong> ВУТ выявлено, что о<strong>с</strong>новной вклад<br />
в <strong>с</strong>труктуру заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> ВУТ вно<strong>с</strong>ят травмы,<br />
отравления и некоторые другие по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твия воздей<strong>с</strong>твия<br />
внешних причин, и болезни органов дыхания.<br />
При этом отмечает<strong>с</strong>я у<strong>с</strong>тойчивое увеличение<br />
доли заболеваний органов дыхания в <strong>с</strong>труктуре заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong> ВУТ при <strong>с</strong>нижении удельного ве<strong>с</strong>а<br />
травм, отравлений и некоторых других по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твий<br />
внешних причин, и отно<strong>с</strong>ительно неизменной <strong>с</strong>труктуре<br />
заболеваемо<strong>с</strong>ти от о<strong>с</strong>тальных причин. О<strong>с</strong>новной<br />
вклад в изменение <strong>с</strong>труктуры заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong><br />
ВУТ <strong>с</strong>реди болезней органов дыхания вно<strong>с</strong>ят о<strong>с</strong>трые<br />
ре<strong>с</strong>пираторные виру<strong>с</strong>ные инфекции.<br />
За по<strong>с</strong>ледние пять лет увеличивает<strong>с</strong>я доля болезней<br />
ко<strong>с</strong>тно-мышечной и <strong>с</strong>оединительной ткани<br />
в <strong>с</strong>труктуре заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> временной нетрудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>тью.<br />
Не<strong>с</strong>мотря на неизменную тенденцию в <strong>с</strong>труктуре<br />
заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> ВУТ заболеваний <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы кровообращения,<br />
реги<strong>с</strong>трируемая заболеваемо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong> временной<br />
нетрудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>тью выше у женщин, чем у<br />
мужчин. А в <strong>с</strong>труктуре показателей заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы кровообращения отмечает<strong>с</strong>я у<strong>с</strong>тойчивая<br />
тенденция к увеличению доли временной нетрудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти<br />
у женщин трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного возра<strong>с</strong>та,<br />
и к 2016 г. уровень заболеваемо<strong>с</strong>ти болезнями <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
кровообращения у женщин трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного<br />
возра<strong>с</strong>та <strong>с</strong>опо<strong>с</strong>тавим <strong>с</strong> аналогичным значением у<br />
мужчин.<br />
Полученные результаты <strong>с</strong>ледует учитывать при<br />
разработке профилактиче<strong>с</strong>ких мероприятий, направленных<br />
на <strong>с</strong>нижение заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> временной<br />
нетрудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>тью, как одного из показателей<br />
каче<strong>с</strong>тва оказываемой медицин<strong>с</strong>кой помощи.<br />
Принимая во внимание не только причины, но и<br />
ра<strong>с</strong>пределение заболеваемо<strong>с</strong>ти на<strong>с</strong>еления <strong>с</strong> ВУТ<br />
по возра<strong>с</strong>ту и полу, <strong>с</strong>егодня <strong>с</strong>ледует о<strong>с</strong>обое внимание<br />
уделять не только мужчинам, как это принято<br />
в по<strong>с</strong>ледние годы, но и женщинам трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного<br />
возра<strong>с</strong>та как на этапах ранней диагно<strong>с</strong>тики и выявления<br />
заболеваний <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы кровообращения, так<br />
и на этапе проведения ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерного наблюдения.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Об утверждении порядка проведения ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>еризации определенных<br />
групп взро<strong>с</strong>лого на<strong>с</strong>еления: приказ Минздрава Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии от<br />
03.02.2015 г. №36ан (ред. от 09.12.2016) [Электронный ре<strong>с</strong>ур<strong>с</strong>].<br />
URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 20.09.2017).<br />
2. Об утверждении Порядка проведения профилактиче<strong>с</strong>кого<br />
медицин<strong>с</strong>кого о<strong>с</strong>мотра: приказ Минздрава Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии от 06.12.2012 г.<br />
№1011н [Электронный ре<strong>с</strong>ур<strong>с</strong>]. URL: http://www.consultant.ru<br />
(дата обращения: 20.09.2017).<br />
3. Об утверждении Порядка проведения ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерного наблюдения:<br />
приказ Минздрава Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии от 21.12.2012 г. №1344н [Электронный<br />
ре<strong>с</strong>ур<strong>с</strong>]. URL: http://www.consultant.ru (дата обращения:<br />
20.09.2017).<br />
4. Кочубей А.В. Каче<strong>с</strong>тво медицин<strong>с</strong>кой помощи: теория //<br />
Мо<strong>с</strong>ков<strong>с</strong>кий хирургиче<strong>с</strong>кий журнал. ― 2017. ― №1 (53). ―<br />
С. 48-52.<br />
5. Щепин В.О. Заболеваемо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong> временной утратой трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти<br />
на<strong>с</strong>еления Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации // Пр<strong>обл</strong>емы <strong>с</strong>оциальной<br />
гигиены, здравоохранения и и<strong>с</strong>тории медицины. ― 2012. ―<br />
№4. ― С. 6-9.<br />
6. Ки<strong>с</strong>лицына В.В. Заболеваемо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong> временной утратой трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти<br />
работников промышленного предприятия // Альманах<br />
<strong>с</strong>овременной науки и образования. ― 2013. ― №11 (78). ―<br />
С. 80-82.<br />
7. Харлашова Н.В., Чеботарев П.А. Влияние факторов производ<strong>с</strong>твенной<br />
<strong>с</strong>реды на заболеваемо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong> временной утратой трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти<br />
работающих нефтеперерабатывающего предприятия //<br />
Гигиена и <strong>с</strong>анитария. ― 2015. ― №3. ― С. 48-52.<br />
8. Бегун Д.Н. Заболеваемо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong> временной утратой трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти<br />
при ревматиче<strong>с</strong>ких болезнях в Оренбург<strong>с</strong>кой <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти //<br />
Здоровье на<strong>с</strong>еления и <strong>с</strong>реда обитания. ― 2016. ― №1 (274). ―<br />
С. 4-7.<br />
педиатрия
108<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
УДК 616.006.6<br />
Ф.С. БОВА 1 , О.И. КИТ 2 , А.Ю. МАКСИМОВ 2 , С.Н. ДИМИТРИАДИ 2<br />
1<br />
Центр урологии, нефрологии и гемодиализа Обла<strong>с</strong>тной больницы № 2, 344112, г. Ро<strong>с</strong>тов-на-Дону,<br />
ул. 1-й Конной Армии, 33<br />
2<br />
Ро<strong>с</strong>тов<strong>с</strong>кий научно-и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователь<strong>с</strong>кий онкологиче<strong>с</strong>кий ин<strong>с</strong>титут МЗ РФ, 344037, г. Ро<strong>с</strong>тов-на-Дону,<br />
14-я линия, 63<br />
Связь про<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кой интраэпителиальной<br />
неоплазии вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>тепени в перитуморальной<br />
зоне <strong>с</strong> рецидивированием по<strong>с</strong>ле радикальной<br />
про<strong>с</strong>татэктомии у больных локализованным раком<br />
пред<strong>с</strong>тательной железы<br />
Бова Филипп Сергеевич – кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, руководитель центра урологии, нефрологии и гемодиализа, тел. (863) 254-98-90.<br />
e-mail: alald@inbox.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты оценки прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой значимо<strong>с</strong>ти наличия про<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кой интраэпителиальной<br />
неоплазии вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>тепени (ПИН2) в окружении аденокарциномы на рецидивирование локализованного<br />
рака пред<strong>с</strong>тательной железы (РПЖ) по<strong>с</strong>ле радикальной про<strong>с</strong>татэктомии (РПЭ) в ближайшие два года по<strong>с</strong>ле<br />
операции. В работе изучены результаты об<strong>с</strong>ледования 176 пациентов <strong>с</strong> локализованным РПЖ клиниче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>тадии<br />
T1c–T2cN0M0, которым была выполнена РПЭ. При наличии ПИН2 в перитуморальной зоне в операционных биоптатах<br />
у больных РПЖ ча<strong>с</strong>тота биохимиче<strong>с</strong>кого рецидива (26%) и ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ки верифицированного рецидива<br />
(24%) выше по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> пациентами РПЖ <strong>без</strong> признаков неоплазии в пред<strong>с</strong>тательной железе (12,5% и 7,5%, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно).<br />
Прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая значимо<strong>с</strong>ть наличия ПИН2 в перитуморальной зоне в операционных биоптатах<br />
у больных локализованным РПЖ в отношении оценки ри<strong>с</strong>ка рецидива в ближайшие два года по<strong>с</strong>ле операции повышает<strong>с</strong>я<br />
в комбинации <strong>с</strong> учетом укороченного интервала выявления биохимиче<strong>с</strong>кого рецидива (12 ме<strong>с</strong>. и менее): отно<strong>с</strong>ительный<br />
ри<strong>с</strong>к развития рецидива 13,0 (р=0,05), диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть 95,2%, диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая<br />
<strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть 100%.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: рак пред<strong>с</strong>тательной железы, про<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кая интраэпителиальная неоплазия вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>тепени,<br />
рецидив, прогноз.<br />
F.S. BOVA 1 , O.I. KIT 2 , A.Yu. MAKSIMOV 2 , S.N. DIMITRIADI 2<br />
1<br />
Regional Hospital № 2, 331 th Cavalry Army Str., Rostov-on-Don, Russian Federation, 344112<br />
2<br />
Rostov oncological Institute, 63 14 th line Str., Rostov-on-Don, Russian Federation, 344037<br />
The association of prostatic intraepithelial neoplasia<br />
of high degree in the peritumoral zone<br />
with recurrence after radical prostatectomy<br />
in patients with localized prostate cancer<br />
Bova F.S. – candidate of medical sciences, Head of the urology, nephrology and hemodialysis center, tel. (863) 254-98-90, e-mail: alald@inbox.ru<br />
The results of the evaluation of the prognostic significance of the presence of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia<br />
(PIN2) in the environment of adenocarcinoma on the recurrence of localized prostate cancer (РС) after radical prostatectomy<br />
(RPЕ) in the next two years after the operation are presented. The results of examination of 176 patients with localized prostate<br />
cancer clinical stage T1c-T2cN0M0, which were performed by RPE, were studied. With the presence of PIN2 in the peritumoral<br />
zone in operating biopsies in patients with prostate cancer, the frequency of biochemical recurrence (26%) and histologically<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 109<br />
verified relapse (24%) is higher than in patients with PC without signs of neoplasia in the prostate (12,5% and 7,5%, respectively).<br />
The prognostic significance of the presence of PIN2 in the peritumoral zone in operating biopsies in patients with localized<br />
prostate cancer in relation to the risk assessment of recurrence in the next two years after surgery increases in combination with<br />
a shortened interval of biochemical recurrence (12 months or less): relative risk of relapse 13,0 (р = 0,05), diagnostic sensitivity<br />
95,2%, diagnostic specificity 100%.<br />
Key words: prostate cancer, prostatic intraepithelial neoplasia of high degree, relapse, prognosis.<br />
В официальном отчете по <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянию онкологиче<strong>с</strong>кой<br />
помощи на<strong>с</strong>елению Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии в 2015 году было<br />
указано, что показатель морфологиче<strong>с</strong>кой верификации<br />
диагноза при раке пред<strong>с</strong>тательной железы<br />
(РПЖ) в 6 регионах <strong>с</strong>траны, включая Ро<strong>с</strong>тов<strong>с</strong>кую<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть (82,1%), был ниже, чем <strong>с</strong>реднеро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кий<br />
показатель (94,5%) [1]. За по<strong>с</strong>ледние два года в<br />
регионе ро<strong>с</strong>т чи<strong>с</strong>ла ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
у больных РПЖ привел к накоплению морфологиче<strong>с</strong>ких<br />
<strong>с</strong>ведений о тканевых и клеточных о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тях<br />
в окружении аденокарциномы пред<strong>с</strong>тательной<br />
железы (ПЖ) (про<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кая интраэпителиальная<br />
неоплазия (ПИН), признаки <strong>с</strong>клерозирующего аденоза,<br />
хрониче<strong>с</strong>кого не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого про<strong>с</strong>татита в<br />
перитуморальной зоне). В литературе имеют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ведения<br />
о том, что при ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ком и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании<br />
биоп<strong>с</strong>ийных и по<strong>с</strong>леоперационных биоптатов<br />
ПЖ у пациентов <strong>с</strong> верифицированным РПЖ до 40-<br />
73% в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>очетание аденокарциномы и ПИН<br />
[2]. Ди<strong>с</strong>балан<strong>с</strong> перитуморальной зоны может быть<br />
благоприятной <strong>с</strong>редой для мутагенеза в <strong>с</strong>тромальных<br />
и эпителиальных клетках, увеличивающих возможно<strong>с</strong>ть<br />
возникновения мутаций и генетиче<strong>с</strong>кую<br />
не<strong>с</strong>табильно<strong>с</strong>ть в прилегающих <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких<br />
клетках [3], что <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует рецидиву заболевания.<br />
Под рецидивом понимают развитие опухоли<br />
по<strong>с</strong>ле проведения радикального лечения в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
первичного очага в период более 6 ме<strong>с</strong>яцев по<strong>с</strong>ле<br />
оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва. Радикальная про<strong>с</strong>татэктомия<br />
(РПЭ) у больных локализованным РПЖ<br />
отно<strong>с</strong>ит<strong>с</strong>я к завершенному радикальному лечению<br />
[4]. Только хирургиче<strong>с</strong>кое лечение у больных РПЖ<br />
в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии по данным официальной <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тики в<br />
2015 г. имело ме<strong>с</strong>то в 46,9%. Связано это <strong>с</strong> тем, что<br />
в <strong>с</strong>труктуре больных РПЖ пре<strong>обл</strong>адают больные <strong>с</strong><br />
I и II <strong>с</strong>тадией заболевания: в Ро<strong>с</strong>тов<strong>с</strong>кой <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
доля больных <strong>с</strong> I <strong>с</strong>тадией РПЖ 8,6%, а <strong>с</strong>о II <strong>с</strong>тадией<br />
55,3% [1].<br />
Факторы прогноза раннего рецидивирования<br />
РПЖ отличают<strong>с</strong>я друг от друга по <strong>с</strong>воей значимо<strong>с</strong>ти.<br />
Одни из них играют принципиальную и <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельную<br />
роль. Например, <strong>с</strong>тадия заболевания<br />
либо <strong>с</strong>тепень дифференцировки опухоли по шкале<br />
Гли<strong>с</strong>она, наличие <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той инвазии [5]. Другие<br />
признаки, например, обнаружение в перитуморальной<br />
зоне про<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кой интраэпителиальной неоплазии<br />
вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>тепени (ПИН2), требуют дополнительного<br />
изучения. Те<strong>с</strong>ная <strong>с</strong>вязь ПИН2 и РПЖ на<br />
<strong>с</strong>овременном этапе в динамике уже доказана. Так,<br />
по данным разных авторов ПИН2 в 35-100% <strong>с</strong>лучаев<br />
прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирует в аденокарциному ПЖ [6]. Однако,<br />
<strong>с</strong>вязь ПИН2 в перитуморальной зоне для рецидивирования<br />
опухоли по<strong>с</strong>ле радикального лечения<br />
локализованного РПЖ не изучена, что обу<strong>с</strong>ловливает<br />
актуально<strong>с</strong>ть проведения и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования в этом<br />
направлении.<br />
Цель работы — изучить влияние наличия про<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кой<br />
интраэпителиальной неоплазии вы<strong>с</strong>окой<br />
<strong>с</strong>тепени в окружении аденокарциномы ПЖ на<br />
рецидивирование локализованного РПЖ по<strong>с</strong>ле РПЭ<br />
в ближайшие два года по<strong>с</strong>ле операции.<br />
Материал и методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
В работе изучены результаты об<strong>с</strong>ледования<br />
176 пациентов <strong>с</strong> локализованным РПЖ клиниче<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>тадии T1c–T2cN0M0, которым была выполнена<br />
РПЭ. Критерии включения больных в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование:<br />
1. локализованный РПЖ (Т1<strong>с</strong>-Т2<strong>с</strong>); 2. проведение<br />
РПЭ; 3. от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие гормонального лечения и<br />
лучевой терапии до выявления биохимиче<strong>с</strong>кого рецидива<br />
(БР) либо в первые 2 года по<strong>с</strong>ле операции<br />
при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии БР; 4. наличие двух и более измерений<br />
дооперационного уровня про<strong>с</strong>тат<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого<br />
антигена (ПСА), определение патологиче<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>тадии заболевания и <strong>с</strong>тепени дифференцировки<br />
опухоли по шкале Гли<strong>с</strong>она по результатам ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования биоп<strong>с</strong>ийных и операционных<br />
образцов опухоли, перитуморальной зоны<br />
и хирургиче<strong>с</strong>кого края; 5. от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие отдаленных<br />
мета<strong>с</strong>тазов.<br />
До операции обязательными методами об<strong>с</strong>ледования<br />
являли<strong>с</strong>ь пальцеректальное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование,<br />
определение уровня ПСА и тран<strong>с</strong>ректального ультразвукового<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования (ТРУЗИ) <strong>с</strong> мультифокальной<br />
биоп<strong>с</strong>ией ПЖ. В<strong>с</strong>ем больным проводили<br />
УЗИ брюшной поло<strong>с</strong>ти и забрюшинного про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва.<br />
Для и<strong>с</strong>ключения отдаленного мета<strong>с</strong>тазирования<br />
пациентам <strong>с</strong> уровнем ПСА ≥10 нг/мл о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляли<br />
<strong>с</strong>цинтиграфию <strong>с</strong>келета.<br />
В<strong>с</strong>е пациенты в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от результатов ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования операционных биоптатов<br />
были разделены на две группы: о<strong>с</strong>новная<br />
группа (n=96) – в биоптатах одновременно <strong>с</strong>очетали<strong>с</strong>ь<br />
аденокарцинома и ПИН вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>тепени<br />
в перитуморальной зоне; контрольная группа –<br />
80 пациентов, у которых при ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ком и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании<br />
операционных биоптатов, полученных<br />
при выполнении РПЭ, выявлена аденокарцинома<br />
<strong>без</strong> <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующих признаков неоплазий в перитуморальной<br />
зоне. Возра<strong>с</strong>т больных в о<strong>с</strong>новной группе<br />
в <strong>с</strong>реднем <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 67,2±2,7 лет и в контрольной<br />
группе 66,1±3,5 лет.<br />
У больных о<strong>с</strong>новной и контрольной групп в<br />
течение двух лет по<strong>с</strong>ле РПЭ каждые три ме<strong>с</strong>яца<br />
контролировало<strong>с</strong>ь наличие или от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие БР.<br />
Критериями биохимиче<strong>с</strong>кого рецидива явили<strong>с</strong>ь:<br />
повышение ПСА в крови ≥0,2 нг/мл, зафик<strong>с</strong>ированное<br />
в 3 по<strong>с</strong>ледовательных анализах (через<br />
1 ме<strong>с</strong>.) либо бы<strong>с</strong>трое время удвоения концентрации<br />
ПСА (PSADT) (менее чем через 12 ме<strong>с</strong>яцев)<br />
[7]. Временной интервал от РПЭ до выявления БР<br />
(Время РПЭ-БР) определяли по этапу выявления<br />
первого патологиче<strong>с</strong>кого анализа. Затем через<br />
каждый ме<strong>с</strong>яц по<strong>с</strong>ле первого патологиче<strong>с</strong>кого<br />
анализа уровень ПСА определяли еще 2 раза. Затем<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читывали <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть приро<strong>с</strong>та ПСА в нг/мл/<br />
ме<strong>с</strong> двухкратно каждый <strong>с</strong>межный ме<strong>с</strong>яц и брали<br />
<strong>с</strong>реднее арифметиче<strong>с</strong>кое <strong>с</strong>реди двух значений<br />
приро<strong>с</strong>та.<br />
педиатрия
110<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
PSADT определяли в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> принятыми<br />
рекомендациями Memorial Sloan-Kettering Cancer<br />
Center по формуле:<br />
ВУПСА = ln2 (t2–t1) / {ln [ПСАt2] – ln [ПСАt1]},<br />
где t1 и t2 – два по<strong>с</strong>ледовательных момента времени,<br />
в которые определяли<strong>с</strong>ь показатели ПСА [8].<br />
Объектами и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования <strong>с</strong>лужили: 1) образцы<br />
опухолевой ткани и перитуморальной зоны, хирургиче<strong>с</strong>кого<br />
края, полученные в ходе выполнения<br />
радикальной операции; 2) <strong>с</strong>ыворотка крови больных<br />
до операции и каждые 3 ме<strong>с</strong>яца по<strong>с</strong>ле операции<br />
в течение двух лет, 3) биоптаты зоны везикоуретрального<br />
ана<strong>с</strong>томоза при обнаружении БР.<br />
Для ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования при <strong>с</strong>ветовой<br />
микро<strong>с</strong>копии из операционного материала вырезали<strong>с</strong>ь<br />
ку<strong>с</strong>очки, которые маркировали и затем<br />
фик<strong>с</strong>ировали в 10% ра<strong>с</strong>творе формалина, забуфференном<br />
по Лилли при рН-7,4, затем заливали<br />
в парафин по обычной методике. Серийные <strong>с</strong>резы<br />
толщиной 3-5 мкм депарафинировали по <strong>с</strong>тандартной<br />
<strong>с</strong>хеме, затем окрашивали гематок<strong>с</strong>илином<br />
и эозином. По<strong>с</strong>ле заливки ку<strong>с</strong>очков в парафин на<br />
микротоме приготавливали <strong>с</strong>резы <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей<br />
окра<strong>с</strong>кой их гематок<strong>с</strong>илином и эозином. Образцы<br />
про<strong>с</strong>матривали и фотографировали в <strong>с</strong>ветовом микро<strong>с</strong>копе<br />
«TOPIC-T» CETI (Нидерланды). К вы<strong>с</strong>окой<br />
<strong>с</strong>тепени ПИН отно<strong>с</strong>или умеренную и выраженную<br />
ди<strong>с</strong>плазию [9].<br />
Ме<strong>с</strong>тный рецидив ложа ПЖ верифицировали при<br />
мультифокальной биоп<strong>с</strong>ии зоны везико-уретрального<br />
ана<strong>с</strong>томоза под контролем тран<strong>с</strong>ректального<br />
ультразвукового и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования и по<strong>с</strong>ледующем<br />
ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ком и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании четырех биоптатов<br />
(2 биоптата из латеральных отделов ана<strong>с</strong>томоза <strong>с</strong><br />
обеих <strong>с</strong>торон, 1 по направлению к шейке мочевого<br />
пузыря, 1 по направлению к наружному <strong>с</strong>финктеру<br />
уретры).<br />
Стати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая обработка результатов проведена<br />
<strong>с</strong> помощью программы STATISTICA 10 (StatSoft,<br />
США). Количе<strong>с</strong>твенные показатели были пред<strong>с</strong>тавлены<br />
в виде <strong>с</strong>редней и ошибки <strong>с</strong>редней. Силу <strong>с</strong>опряжения<br />
между признаками или различие долей<br />
анализировали <strong>с</strong> помощью четырехпольных таблиц<br />
<strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием непараметриче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />
критериев а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциации. С помощью ROC<br />
анализа определяли дифференциально диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие<br />
точки показателей для формирования прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />
групп. Для оценки прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />
значимо<strong>с</strong>ти факторов ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читывали отно<strong>с</strong>ительный<br />
ри<strong>с</strong>к, его доверительный интервал, доверительную<br />
вероятно<strong>с</strong>ть, диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть и<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть.<br />
Результаты<br />
Ра<strong>с</strong>пределение больных <strong>с</strong> учетом клиниче<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>тадии РПЖ пред<strong>с</strong>тавлено в таблице 1. Практиче<strong>с</strong>ки<br />
у половины больных имело ме<strong>с</strong>то поражение двух<br />
долей <strong>без</strong> выхода за кап<strong>с</strong>улу железы (<strong>с</strong>тадия <strong>с</strong>Т 2<strong>с</strong><br />
):<br />
в о<strong>с</strong>новной группе в 53,1%, в контрольной группе в<br />
51,25%. По данным ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
у в<strong>с</strong>ех больных была верифицирована аденокарцинома,<br />
преимуще<strong>с</strong>твенно умеренной <strong>с</strong>тепени дифференцировки<br />
по шкале Гли<strong>с</strong>она (табл. 1).<br />
Наблюдение за пациентами в течение двух лет<br />
по<strong>с</strong>ле РПЭ позволило выявить, что в контрольной<br />
группе БР наблюдали у 10 (12,5%) пациентов, а в<br />
о<strong>с</strong>новной группе у 25 (26%) больных. Сравнительный<br />
анализ показал, что ча<strong>с</strong>тота БР в о<strong>с</strong>новной<br />
группе по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> контрольной группой была<br />
<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки значимо выше (p
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 111<br />
Таблица 2.<br />
Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть (ДЧ) и <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть (ДС) факторов прогноза рецидивирования<br />
локализованного РПЖ по<strong>с</strong>ле РПЭ<br />
Признак или их <strong>с</strong>очетание<br />
БР<br />
ПИН2<br />
БР*<br />
ПСА≥3 нг/мл<br />
Время РПЭ-БР≤12 ме<strong>с</strong>.<br />
ПСА≥3 нг/мл*<br />
Время РПЭ-БР≤12 ме<strong>с</strong>.*<br />
Наличие<br />
Ме<strong>с</strong>тный рецидив по<strong>с</strong>ле<br />
ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кой верификации ДЧ ДС<br />
Е<strong>с</strong>ть<br />
Нет<br />
Е<strong>с</strong>ть (n=35) 23 12<br />
Нет (n=141) 6 135<br />
Е<strong>с</strong>ть (n=96) 23 73<br />
Нет (n=80) 6 74<br />
Е<strong>с</strong>ть (n=25) 23 2<br />
Нет (n=10) 6 4<br />
Е<strong>с</strong>ть (n=25) 24 1<br />
Нет (n=10) 5 5<br />
Е<strong>с</strong>ть (n=27) 26 1<br />
Нет (n=8) 3 5<br />
Е<strong>с</strong>ть (n=19) 18 1<br />
Нет (n=6) 1 5<br />
Е<strong>с</strong>ть (n=20) 20 0<br />
Нет (n=7) 1 6<br />
79,3 91,8<br />
79,3 50,3<br />
79,3 66,7<br />
82,8 83,3<br />
89,7 83,3<br />
94,7 83,3<br />
95,2 100,0<br />
Таблица 3.<br />
Параметры отно<strong>с</strong>ительного ри<strong>с</strong>ка рецидивирования локализованного РПЖ по<strong>с</strong>ле РПЭ при наличии<br />
ПИН2 в перитуморальной зоне и <strong>с</strong>очетании признака <strong>с</strong> БР<br />
Признак или их <strong>с</strong>очетание ОР ДИ ОР р<br />
БР 9,7 5,5-17,2 p
112<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
<strong>с</strong> этим, был предпринят анализ <strong>с</strong>очетания двух признаков<br />
– наличия ПИН2 в операционных биоптатах<br />
и БР по<strong>с</strong>ле РПЭ. При таком <strong>с</strong>очетании диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая<br />
<strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть повы<strong>с</strong>ила<strong>с</strong>ь до 66,7%, отно<strong>с</strong>ительный<br />
ри<strong>с</strong>к <strong>с</strong>тал 5,0. То е<strong>с</strong>ть, при наличии ПИН2<br />
в операционных биоптатах и БР по<strong>с</strong>ле РПЭ ри<strong>с</strong>к верификации<br />
рецидива РПЖ по<strong>с</strong>ле РПЖ в ближайшие<br />
2 года по<strong>с</strong>ле операции был выше в 5 раз по <strong>с</strong>равнению<br />
<strong>с</strong> больными РПЖ, у которых этих двух признаков<br />
нет. Однако, на<strong>с</strong>тораживал факт того, что<br />
доверительная вероятно<strong>с</strong>ть (p=0,08) приближала<strong>с</strong>ь<br />
к критиче<strong>с</strong>кому уровню р=0,05, но не до<strong>с</strong>тигла его,<br />
что указывало лишь на у<strong>с</strong>тойчивую тенденцию, а<br />
не на закономерно<strong>с</strong>ть.<br />
В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим, <strong>с</strong> помощью ROC-анализа были<br />
определены дифференциально значимые точки<br />
концентрации ПСА в <strong>с</strong>ыворотке крови на момент<br />
первого патологиче<strong>с</strong>кого по<strong>с</strong>леоперационного анализа<br />
и длительно<strong>с</strong>ти времени между РПЭ и БР, которые<br />
повышали вероятно<strong>с</strong>ть заключения о ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ки<br />
верифицированном заключении о рецидиве<br />
РПЖ. Методом ROС анализа было у<strong>с</strong>тановлено, что<br />
уровень ПСА на момент проведения по<strong>с</strong>леоперационной<br />
биоп<strong>с</strong>ии <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил ≥3 нг/мл (диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая<br />
чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть 86,8%, диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть<br />
90,9%, p
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 113<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />
УДК [616.34-007.43-031:611.96]-08-053.2<br />
А.А. СПИРИДОНОВ 1 , А.А. ПОДШИВАЛИН 2 , Е.В. БРОВКИНА 1<br />
1<br />
Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница <strong>с</strong> перинатальным центром МЗ РТ, 423570, г. Нижнекам<strong>с</strong>к,<br />
ул. Менделеева, д. 45<br />
2<br />
Дет<strong>с</strong>кая ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кая клиниче<strong>с</strong>кая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань,<br />
Оренбург<strong>с</strong>кий тракт, д. 140<br />
Опыт первого эндохирургиче<strong>с</strong>кого лечения<br />
<strong>с</strong>едалищной грыжи у детей<br />
Спиридонов Алек<strong>с</strong>ей Анатольевич — заведующий хирургиче<strong>с</strong>ким отделением №1 и операционным блоком, тел. (8555) 36-61-48,<br />
e-mail: surgery-dgb-nk@yandex.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлен первый опыт эндохирургиче<strong>с</strong>кого лечения надгрушевидной <strong>с</strong>едалищной грыжи <strong>с</strong>лева у<br />
девочки в возра<strong>с</strong>те 1 ме<strong>с</strong>яца в Ре<strong>с</strong>публике Татар<strong>с</strong>тан. Опи<strong>с</strong>аны анатомия, клиника, данные лабораторных и ин<strong>с</strong>трументальных<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований и методика оперативного по<strong>с</strong>обия. Пред<strong>с</strong>тавленный <strong>с</strong>лучай демон<strong>с</strong>трирует возможно<strong>с</strong>ть<br />
применения миниинвазивного эндовидеохирургиче<strong>с</strong>кого метода лечения редкого заболевания ― <strong>с</strong>едалищной<br />
грыжи у детей. Подобных <strong>с</strong>ообщений в до<strong>с</strong>тупной литературе не в<strong>с</strong>третили.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: <strong>с</strong>едалищная грыжа у детей, эндохирургиче<strong>с</strong>кое лечение.<br />
A.A. SPIRIDONOV 1 , A.A. PODSHIVALIN 2 , E.V. BROVKINA 1<br />
1<br />
Children’s City Hospital with Prenatal Center, 45 Mendeleev Str., Nizhnekamsk, Russian Federation, 423570<br />
2<br />
Children's Republican Clinical Hospital, 140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138<br />
Experience of the first endoscopic surgical treatment<br />
of sciatic hernia in children<br />
Spiridonov A.A. — Head of the Surgical Department №1 and Operating Unit, tel. (8555) 36-61-48, e-mail: surgery-dgb-nk@yandex.ru<br />
The article presents the first experience of endoscopic surgical treatment of sciatic hernia in a 1 month old girl. The anatomy,<br />
clinic, data of laboratory and instrumental studies and methodology of operational treatment are described. The presented case<br />
shows the possibility of using minimally invasive computer assisted surgery is a method of treatment of a rare disease ― sciatic<br />
hernia in children. Similar reports were not found in the available literature.<br />
Key words: sciatic hernia in children, endoscopic surgical treatment.<br />
Седалищная грыжа (hernia ischiadica), одна из<br />
очень редких форм грыж, выходит на заднюю поверхно<strong>с</strong>ть<br />
таза через большое или малое <strong>с</strong>едалищное<br />
отвер<strong>с</strong>тие [1, 2]. Этиология и патогенез <strong>с</strong>едалищных<br />
грыж являют<strong>с</strong>я актуальным вопро<strong>с</strong>ом, как<br />
в теоретиче<strong>с</strong>ком, так и в практиче<strong>с</strong>ком а<strong>с</strong>пектах, и<br />
заключают<strong>с</strong>я в о<strong>с</strong>обом анатомиче<strong>с</strong>ком у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тве,<br />
или, лучше <strong>с</strong>казать «неу<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тве» той <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти,<br />
где образует<strong>с</strong>я грыжа и при благоприятных у<strong>с</strong>ловиях<br />
являют<strong>с</strong>я ме<strong>с</strong>том выпячивания брюшины еще до<br />
рождения ребенка (Крымов А.П., 1950). Таким образом,<br />
при одновременном влиянии внешней <strong>с</strong>реды<br />
на уже имеющие<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>лабленные анатомиче<strong>с</strong>кие<br />
уча<strong>с</strong>тки прои<strong>с</strong>ходит образование грыжи [3]. Также,<br />
возможно, одним из предра<strong>с</strong>полагающих моментов<br />
в образовании грыж, являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>индром недифференцированной<br />
ди<strong>с</strong>плазии <strong>с</strong>оединительной ткани<br />
[4]. Кроме анатомиче<strong>с</strong>ких о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей <strong>с</strong>троения<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>едалищных отвер<strong>с</strong>тий, предра<strong>с</strong>полагающими<br />
к образованию грыж факторами являют<strong>с</strong>я<br />
врожденное пред<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твование дивертикула брюшины,<br />
наличие патологиче<strong>с</strong>ки ра<strong>с</strong>ширенных отвер-<br />
педиатрия
114<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
<strong>с</strong>тий, атрофия или гипотрофия мышц <strong>с</strong>едалищной<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие физиологиче<strong>с</strong>ких и патологиче<strong>с</strong>ких<br />
явлений.<br />
Различают три разновидно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>едалищной грыжи<br />
[2]:<br />
1. Hernia suprapiriformis ― выходящая через надгрушевидное<br />
отвер<strong>с</strong>тие (foramen suprapiriformis);<br />
2. Hernia infrapiriformis ― выходящая через подгрушевидное<br />
отвер<strong>с</strong>тие (foramen infrapiriformis);<br />
3. Hernia spinotuberosa ― выходящее через малое<br />
<strong>с</strong>едалищное отвер<strong>с</strong>тие (foramen ischiadicum minus)<br />
между кре<strong>с</strong>тцово-бугорной (lig. sacrotuberale) и<br />
кре<strong>с</strong>тцово-о<strong>с</strong>ти<strong>с</strong>той (lig. sacrospinale) <strong>с</strong>вязками.<br />
По данным немногочи<strong>с</strong>ленных опи<strong>с</strong>анных клиниче<strong>с</strong>ких<br />
наблюдений, <strong>с</strong>едалищные грыжи в<strong>с</strong>тречают<strong>с</strong>я<br />
преимуще<strong>с</strong>твенно в пожилом возра<strong>с</strong>те и чаще<br />
у женщин [1]. При наличии большой <strong>с</strong>едалищной<br />
грыжи диагно<strong>с</strong>тика не вызывает затруднений. Однако,<br />
при наличии небольшого грыжевого выпячивания,<br />
дооперационная диагно<strong>с</strong>тика этих форм<br />
грыж и<strong>с</strong>ключительно трудна [1, 5, 6]. Клиниче<strong>с</strong>ки<br />
такие грыжи могут проявлять<strong>с</strong>я только болями,<br />
ввиду <strong>с</strong>давления нервных волокон, находящих<strong>с</strong>я<br />
рядом <strong>с</strong> грыжевым каналом (ягодичные, половые,<br />
<strong>с</strong>едалищный нерв). С целью топиче<strong>с</strong>кой дооперационной<br />
диагно<strong>с</strong>тики, при обнаружении <strong>с</strong>едалищной<br />
грыжи, можно и<strong>с</strong>пользовать проекцию надгрушевидного<br />
и подгрушевидного отвер<strong>с</strong>тий [7]. В до<strong>с</strong>тупной<br />
литературе мы нашли единичные <strong>с</strong>лучаи<br />
опи<strong>с</strong>ания данного вида грыжи [1].<br />
Нами проведена эндохирургиче<strong>с</strong>кая диагно<strong>с</strong>тика<br />
и лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая герниорафию [8, 9, 10] надгрушевидной<br />
<strong>с</strong>едалищной грыжи <strong>с</strong>лева у ме<strong>с</strong>ячной<br />
девочки. Опи<strong>с</strong>ание подобных <strong>с</strong>лучаев в до<strong>с</strong>тупной<br />
литературе мы не в<strong>с</strong>третили<br />
Пациентка Э. в возра<strong>с</strong>те 1 ме<strong>с</strong>яца, обратила<strong>с</strong>ь<br />
14.06.2015 в приемный покой ГАУЗ «Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая<br />
больница <strong>с</strong> перинатальным центром»<br />
г. Нижнекам<strong>с</strong>ка, <strong>с</strong> жалобами на наличие непо<strong>с</strong>тоянного<br />
мягкого опухолевидного образования в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
левой ягодицы, которое появляет<strong>с</strong>я при бе<strong>с</strong>покой<strong>с</strong>тве<br />
и натуживании. Данное образование мама ребенка<br />
обнаружила <strong>с</strong>лучайно не<strong>с</strong>колько дней назад.<br />
Status localis: при бе<strong>с</strong>покой<strong>с</strong>тве девочки, в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
внутреннего верхнего квадранта ягодицы, ближе к<br />
границе <strong>с</strong> наружным квадрантом, выявлено мягкое<br />
округлое образование диаметром около 2,0 <strong>с</strong>м. Проекция<br />
образования: <strong>с</strong>ередина линии, <strong>с</strong>оединяющей<br />
верхнюю заднюю подвздошную о<strong>с</strong>ть <strong>с</strong> вертелом<br />
бедренной ко<strong>с</strong>ти. При пальпации образование <strong>с</strong><br />
характерным урчанием и<strong>с</strong>чезло. С диагнозом надгрушевидная<br />
<strong>с</strong>едалищная грыжа <strong>с</strong>лева девочка го<strong>с</strong>питализирована<br />
в хирургиче<strong>с</strong>кое отделение. УЗИ<br />
образования: в ягодичной <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>лева, на границе<br />
медиального и латерального верхних квадран-<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Ультра<strong>с</strong>онограмма <strong>с</strong>едалищной грыжи<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая лапаро<strong>с</strong>копия<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Интраоперационная фотография: грыжевые<br />
ворота (1); низведенная петля<br />
<strong>с</strong>игмовидной кишки (2)<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 115<br />
тов ягодицы, при бе<strong>с</strong>покой<strong>с</strong>тве, визуализирует<strong>с</strong>я<br />
образование на глубине 13 мм от кожных покровов,<br />
диаметром до 23 мм, <strong>с</strong>одержащее меняющую<strong>с</strong>я в<br />
динамике пери<strong>с</strong>тальтирующую <strong>с</strong>труктуру (кишка).<br />
Диаметр грыжевых ворот около 10 мм (ри<strong>с</strong>. 1).<br />
Оперативное вмешатель<strong>с</strong>тво под эндотрахеальным<br />
наркозом. Положение ребенка на правом<br />
боку <strong>с</strong> умеренно опущенным головным концом.<br />
В работе и<strong>с</strong>пользованы 5,0 мм <strong>с</strong>кошенная 30 0<br />
оптика и 3,0 мм ин<strong>с</strong>трументарий. Произведена диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая<br />
лапаро<strong>с</strong>копия (ри<strong>с</strong>. 2).<br />
Слева от кре<strong>с</strong>тца, в проекции надгрушевидного<br />
отвер<strong>с</strong>тия, выявлены грыжевые ворота, диаметром<br />
около 1,5 <strong>с</strong>м, в которые внедряет<strong>с</strong>я петля <strong>с</strong>игмовидной<br />
кишки (ри<strong>с</strong>. 3).<br />
Произведено низведение внедрившей<strong>с</strong>я петли<br />
кишечника и укладка ее в брюшной поло<strong>с</strong>ти. Герниорафия<br />
методом наложения лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого<br />
полуки<strong>с</strong>етного возвратного шва не ра<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывающей<strong>с</strong>я<br />
нитью T-Cron 2/0. Грыжевые ворота ликвидированы.<br />
По<strong>с</strong>ле операции девочка эк<strong>с</strong>тубирована<br />
через не<strong>с</strong>колько ча<strong>с</strong>ов и переведена в отделение<br />
хирургии. По<strong>с</strong>леоперационный период гладкий.<br />
Пищевой и двигательный режимы во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлены <strong>с</strong><br />
первых по<strong>с</strong>леоперационных <strong>с</strong>уток. Швы <strong>с</strong> троакарных<br />
ран <strong>с</strong>няты на 7 <strong>с</strong>утки. Заживление первичное.<br />
Девочка выпи<strong>с</strong>ана <strong>с</strong> выздоровлением.<br />
Таким образом, нами диагно<strong>с</strong>тирована форма<br />
грыж, крайне редко в<strong>с</strong>тречающая<strong>с</strong>я в дет<strong>с</strong>ком возра<strong>с</strong>те<br />
― <strong>с</strong>едалищная грыжи у ребенка грудного возра<strong>с</strong>та<br />
и впервые был применен метод ее эндохирургиче<strong>с</strong>кого<br />
лечения. Эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая пла<strong>с</strong>тика<br />
<strong>с</strong>едалищной грыжи позволила мак<strong>с</strong>имально нивелировать<br />
операционную травму, <strong>с</strong>ократить по<strong>с</strong>леоперационный<br />
период, добить<strong>с</strong>я мак<strong>с</strong>имального<br />
ко<strong>с</strong>метиче<strong>с</strong>кого эффекта.<br />
Эндовидеохирургиче<strong>с</strong>кий метод лечения, как<br />
альтернатива традиционному вмешатель<strong>с</strong>тву, применим<br />
при лечении <strong>с</strong>едалищной грыжи у детей раннего<br />
возра<strong>с</strong>та.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Черенько М.П., Валигура Я.С., Яцентюк М.Н. и др. Брюшные<br />
грыжи. ― Киев: Здоров’я, 1995. ― С. 240, 260.<br />
2. Петров<strong>с</strong>кий Б.В. Большая Медицин<strong>с</strong>кая Энциклопедия. ―<br />
Т. 6. ― Изд. 3. ― М.: Совет<strong>с</strong>кая энциклопедия, 1977. ― С. 517,<br />
632.<br />
3. Во<strong>с</strong>кре<strong>с</strong>ен<strong>с</strong>кий Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной<br />
<strong>с</strong>тенки. ― М.: Медицина, 1965. ― С. 201.<br />
4. Губов Ю.П., Рыбачков В.В., Бландин<strong>с</strong>кий В.Ф. и др. Клиниче<strong>с</strong>кие<br />
а<strong>с</strong>пекты <strong>с</strong>индрома недифференцированной ди<strong>с</strong>плазии<br />
<strong>с</strong>оединительной ткани при грыжах передней брюшной <strong>с</strong>тенки //<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы науки и образования. ― 2015. ― №1. ―<br />
С. 1347.<br />
5. Литтманн И. Брюшная хирургия. ― Будапешт: Издатель<strong>с</strong>тво<br />
академии наук Венгрии, 1970. ― С. 576.<br />
6. Литтманн И. Оперативная хирургия. ― Будапешт: Издатель<strong>с</strong>тво<br />
академии наук Венгрии, 1982. ― С. 1175.<br />
7. Сергиенко В.И., Петро<strong>с</strong>ян Э.Л., Фраучи И.В. Топографиче<strong>с</strong>кая<br />
анатомия и оперативная хирургия. ― Т. 1. ― М.: ГЭОТАР-<br />
МЕД, 2001. ― С. 196, 803.<br />
8. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобов<strong>с</strong>кий В.И. Эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая<br />
хирургия детей. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. ― С. 437.<br />
9. Разумов<strong>с</strong>кий А.Ю., Гера<strong>с</strong>ькин А.В., Дронов А.Ф. Эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая<br />
хирургия у детей: <strong>с</strong>овременное <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние и пер<strong>с</strong>пективы //<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кий ве<strong>с</strong>тник дет<strong>с</strong>кой хирургии, ане<strong>с</strong>тезиологии и реаниматологии.<br />
― 2010. ― №1. ― С. 29-40.<br />
10. Щебеньков М.В. Эндовидеохирургия в дет<strong>с</strong>кой практике //<br />
Избранные лекции по эндовидеохирургии. ― С-Пб: ООО «Фирма<br />
КОСТА», 2004. ― С. 191-204.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Ученые ра<strong>с</strong><strong>с</strong>казали, когда можно заводить второго ребенка<br />
Новое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, проведенное Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, показало:<br />
торопить<strong>с</strong>я нельзя. У пар, которые заводят второго ребенка в течение двух лет по<strong>с</strong>ле рождения первого,<br />
чаще рождают<strong>с</strong>я дети <strong>с</strong> аутизмом. В ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти, ри<strong>с</strong>к повышает<strong>с</strong>я на 50%. Долго ждать тоже опа<strong>с</strong>но,<br />
<strong>с</strong>ообщает The Deccan Chronicle.И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователи проанализировали данные 356 детей <strong>с</strong> аутизмом,<br />
600 детей <strong>с</strong> нарушениями развития и 524 детей <strong>без</strong> отклонений в развитии. Анализ показал: <strong>с</strong>лишком<br />
маленький или большой интервал между двумя родами повышает вероятно<strong>с</strong>ть аутизма. Кроме<br />
того, при длительном ожидании (к примеру, в течение 4 лет) увеличивает<strong>с</strong>я ри<strong>с</strong>к пр<strong>обл</strong>ем <strong>с</strong> зачатием.<br />
В <strong>с</strong>реднем на во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление уровня питательных веще<strong>с</strong>тв в организме женщины по<strong>с</strong>ле родов уходит около<br />
18 ме<strong>с</strong>яцев. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователи <strong>с</strong>оветуют парам <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдать данные рекомендации. Это <strong>с</strong>низит ри<strong>с</strong>к негативных по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твий,<br />
включая от<strong>с</strong>лойку плаценты, преждевременные роды, низкий ве<strong>с</strong> ребенка при рождении.<br />
педиатрия
116<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
УДК 616.5:612.65<br />
А.Р. НУРМЕЕВА 1 , Е.В. БИЛЬДЮК 1 , И.Н. НУРМЕЕВ 2 , А.Р. ХАМИТОВА 2<br />
1<br />
Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кий клиниче<strong>с</strong>кий кожно-венерологиче<strong>с</strong>кий ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ер МЗ РТ, 420012, г.Казань,<br />
ул. Тол<strong>с</strong>того, д. 4<br />
2<br />
Казан<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Синдром врожденной мраморной<br />
телеангиоэктатиче<strong>с</strong>кой кожи <strong>с</strong> множе<strong>с</strong>твенными<br />
изъязвлениями у новорожденного ребенка<br />
Нурмеева Ал<strong>с</strong>у Рашитовна – кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, заведующая <strong>с</strong>тационарным отделением №3, тел. (843) 555-21-10,<br />
e-mail: alsu.nurmeeva@mail.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлено клиниче<strong>с</strong>кое наблюдение врожденной мраморной телеангиэктатиче<strong>с</strong>кой кожи у доношенного<br />
новорожденного <strong>с</strong> лабораторным обнаружением виру<strong>с</strong>а иммунодефицита человека у матери (R75). В<br />
локальном <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>е – тяжелое течение кожного <strong>с</strong>индрома <strong>с</strong> изъязвлениями. У ребенка не было выявлено патологиче<strong>с</strong>ких<br />
отклонений <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, органов зрения, нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, органов брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />
и опорно-двигательного аппарата. В клиниче<strong>с</strong>ком течении <strong>с</strong>индрома отмечено выздоровление <strong>с</strong> формированием<br />
рубцов и <strong>с</strong>охранением уча<strong>с</strong>тков атрофии кожи и подкожной клетчатки. Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай опи<strong>с</strong>ан в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> редко<strong>с</strong>тью<br />
наблюдения, ярко<strong>с</strong>тью клиниче<strong>с</strong>кого проявления локального <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: дети, мраморная, телеангиэктатиче<strong>с</strong>кая, кожа, врожденный, язва, новорожденный.<br />
А.R. NURMEEVA 1 , E.V. BILDUK 1 , I.N. NURMEEV 2 , А.R. KHAMITOVA 2<br />
1<br />
Republican Clinical Dermato-Venerology Dispensary of the Ministry of Health of Republic of Tatarstan,<br />
4 Tolstoy Str., 420012, Kazan, Russian Federation<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., 420012, Kazan, Russian Federation<br />
Syndrome of congenital cutis marble teleangiectatica<br />
with numerous ulcerations in a newborn<br />
Nurmeeva A.R. – Cand. Med. Sc., Head of the In-hospital Department № 3, tel. (843) 555-21-10, e-mail: alsu.nurmeeva@mail.ru<br />
The article presents a clinical case of cutis marmorata teleangiectatica congenita in mature newborn baby with prenatal<br />
observation of human immunodeficiency virus in mother (ICD-10 R75). Local status showed severe skin syndrome with ulcerations.<br />
Abnormalities in vascular system, eye disorders, neural disorders, internal organs disorders and musculoskeletal system<br />
disorders were not found. In the clinical course of the syndrome, we observed recovery with scarring and partial skin and<br />
subcutaneous fat dystrophy. The clinical case is presented due to the infrequent occurrence of the disease and severe clinical<br />
manifestations of the local skin syndrome.<br />
Key words: children, cutis, marmorata, teleangiectatica, skin, congenital, ulcer, newborn.<br />
Синдром врожденной мраморной телеангиэктатиче<strong>с</strong>кой<br />
кожи (ВМТК) или <strong>с</strong>utis marmorata<br />
teleangiectatica congenital, также изве<strong>с</strong>тный как<br />
<strong>с</strong>индром Cato van Lochuizein, пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой<br />
<strong>с</strong>тойкое пятни<strong>с</strong>тое поражение кожи. Более широко<br />
в<strong>с</strong>тречающее<strong>с</strong>я доброкаче<strong>с</strong>твенное транзиторное<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние новорожденных «мраморная кожа» отличает<strong>с</strong>я<br />
от ВМТК менее выраженными <strong>с</strong>тойко<strong>с</strong>тью<br />
педиатрия<br />
и интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>тью кожного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а. Впервые <strong>с</strong>индром<br />
был опи<strong>с</strong>ан в 1922 году доктором Cato van<br />
Lochuizein [1]. В по<strong>с</strong>ледующем более 300 <strong>с</strong>лучаев<br />
заболевания были опи<strong>с</strong>аны в мировой литературе<br />
[2,3]. Этиология и патогенез ВМТК о<strong>с</strong>тают<strong>с</strong>я неизве<strong>с</strong>тными<br />
по <strong>с</strong>ей день. Предполагает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>вязь <strong>с</strong><br />
тератогенными факторами, повышением уровня<br />
бета-хориониче<strong>с</strong>кого гонадотропина человека, не
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 117<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Ребенок Т., 10 дней. Врожденная мраморная<br />
телеангиэктатиче<strong>с</strong>кая кожа на правой нижней<br />
конечно<strong>с</strong>ти. Фотография.<br />
и<strong>с</strong>ключено ауто<strong>с</strong>омно-доминантное на<strong>с</strong>ледование<br />
<strong>с</strong> неполной пенетрантно<strong>с</strong>тью [4,5]. Также отмечено<br />
<strong>с</strong>очетание заболевания <strong>с</strong> <strong>с</strong>индромами Штурге-Вебера<br />
и Клиппеля-Треноне [6]. Рядом авторов два<br />
по<strong>с</strong>ледних <strong>с</strong>индрома, а также ВМТК были включены<br />
в группу <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых заболеваний, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong><br />
пороками развития мезодермальной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы [7]. В<br />
подтверждение указанной теории <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />
<strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующая а<strong>с</strong>имметрия тела (гипер или гипотрофия<br />
конечно<strong>с</strong>тей, <strong>с</strong>индактилии) и то, что в 50-<br />
60% <strong>с</strong>лучаев ВМТК а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциирует<strong>с</strong>я <strong>с</strong> пороками и<br />
мальформациями, аномалиями <strong>с</strong>ердца, мочеполовой<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, гидроцефалией, глаукомой, наличием<br />
других <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующих <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых мальформаций<br />
[8,9,10,11,12].<br />
Изве<strong>с</strong>тно, что ВМТК может быть пред<strong>с</strong>тавлен <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тыми<br />
пятнами, телеангиоэктазиями различной<br />
интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти кра<strong>с</strong>ного цвета, до уча<strong>с</strong>тков атрофии<br />
кожи <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим изъязвлением и формированием<br />
рубцов [13]. Интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть пятен зави<strong>с</strong>ит<br />
от температуры окружающей <strong>с</strong>реды – в тепле<br />
они <strong>с</strong>тановят<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ветлее [14].<br />
Согла<strong>с</strong>но Kienanst и Hoeger (2009), диагно<strong>с</strong>тика<br />
ВМТК базирует<strong>с</strong>я на главных и второ<strong>с</strong>тепенных<br />
клиниче<strong>с</strong>ких критериях [3].<br />
Главные критерии: врожденная мраморная эритема,<br />
которая не и<strong>с</strong>чезает при трении и нагревании<br />
и не имеет венозных эктазий.<br />
Второ<strong>с</strong>тепенные критерии: телеангиэктазии,<br />
изъязвления, атрофия в пределах очагов, легкое<br />
п<strong>обл</strong>еднение в течение первых лет, пламенеющий<br />
неву<strong>с</strong> или монголь<strong>с</strong>кое пятно (на другом уча<strong>с</strong>тке).<br />
ВМТК чаще поражает конечно<strong>с</strong>ти, чаще нижние,<br />
в меньшей <strong>с</strong>тепени туловище и лицо [15]. Не<strong>с</strong>мотря<br />
на вариабельно<strong>с</strong>ть течения ВМТК, в большин<strong>с</strong>тве<br />
<strong>с</strong>лучаев кожные поражения подвергают<strong>с</strong>я регре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
к подро<strong>с</strong>тковому возра<strong>с</strong>ту [3]. Случаи <strong>с</strong>очетания<br />
ВМТК <strong>с</strong> аномалиями развития, как правило,<br />
требуют по<strong>с</strong>индромного лечения.<br />
Приводим <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенный <strong>с</strong>лучай наблюдения ребенка<br />
<strong>с</strong> <strong>с</strong>индромом врожденной мраморной телеангиэктатиче<strong>с</strong>кой<br />
кожи.<br />
Рожденный 23.03.17 мальчик Т. был до<strong>с</strong>тавлен<br />
24.03.17 реанимационной бригадой из районной<br />
больницы в Дет<strong>с</strong>кую ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кую клиниче<strong>с</strong>кую<br />
больницу (г. Казань) в тяжелом <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии <strong>с</strong><br />
диагнозом: «Внутриутробная инфекция. Перинатальный<br />
контакт R75. Внутриутробная пневмония?<br />
Некроз подкожно-жировой клетчатки?». При переводе<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние ребенка тяжелой <strong>с</strong>тепени за <strong>с</strong>чет<br />
дыхательной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти, неврологиче<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>имптоматики, кожного <strong>с</strong>индрома.<br />
Ребенок родил<strong>с</strong>я доношенным на <strong>с</strong>роке 40-41<br />
неделя, от 5-й беременно<strong>с</strong>ти, 5-х родов, беременно<strong>с</strong>ть<br />
протекала <strong>без</strong> патологии. Мать наблюдала<strong>с</strong>ь<br />
у гинеколога <strong>с</strong> по<strong>с</strong>леднего триме<strong>с</strong>тра беременно<strong>с</strong>ти<br />
и находила<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> 2010 года на ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерном учете<br />
у врача-инфекциони<strong>с</strong>та <strong>с</strong> диагнозом ВИЧ-инфекция<br />
(код R75 по МКБ). Ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а ребенка при рождении<br />
3280 г, ро<strong>с</strong>т 51 <strong>с</strong>м, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов,<br />
был отмечен эпизод а<strong>с</strong>фик<strong>с</strong>ии в родах <strong>с</strong>редней<br />
<strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти. В у<strong>с</strong>ловиях роддома проводила<strong>с</strong>ь<br />
инфузионная терапия и антиретровиру<strong>с</strong>ная терапия<br />
(препарат ретровир, доза 4 мг/кг).<br />
Согла<strong>с</strong>но принятым в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации<br />
клиниче<strong>с</strong>ким рекомендациям, ребёнок, рождённый<br />
ВИЧ-инфицированной женщиной, наблюдает<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong> диагнозом: «Перинатальный контакт по<br />
ВИЧ-инфекции». В дальнейшем, в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от<br />
выявления ВИЧ-инфекции у ребёнка, он либо <strong>с</strong>нимает<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong> учёта, либо переводит<strong>с</strong>я на учёт <strong>с</strong> диагнозом:<br />
ВИЧ-инфекция [16,17].<br />
При врачебном о<strong>с</strong>мотре было отмечено бе<strong>с</strong>покойное<br />
поведение ребенка, умеренная мышечная гипотония,<br />
<strong>с</strong>нижение <strong>без</strong>у<strong>с</strong>ловных рефлек<strong>с</strong>ов, <strong>с</strong>убиктерично<strong>с</strong>ть<br />
кожи, цианоз но<strong>с</strong>огубного треугольника в<br />
покое.<br />
Ме<strong>с</strong>тный <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>. В правой подвздошной <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
и на правой нижней конечно<strong>с</strong>ти (бедро, голень, <strong>с</strong>топа),<br />
отмечали<strong>с</strong>ь умеренная отечно<strong>с</strong>ть мягких тканей,<br />
уча<strong>с</strong>тки липоди<strong>с</strong>трофий диаметром от 0,8 до<br />
1,5 <strong>с</strong>м, также множе<strong>с</strong>твенные багрово - фиолетовые<br />
темные пятна («мраморный» <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый ри<strong>с</strong>унок)<br />
разного размера и конфигурации, <strong>с</strong> четкими границами;<br />
<strong>без</strong>болезненные при пальпации; не и<strong>с</strong>чезающие<br />
при диа<strong>с</strong>копии и <strong>с</strong>огревании. В <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти колена<br />
и голени отмечали<strong>с</strong>ь три уча<strong>с</strong>тка изъязвлений диаметрами<br />
0,4 <strong>с</strong>м, 0,8 <strong>с</strong>м и 1,2 <strong>с</strong>м. (ри<strong>с</strong>. 1). Кожа вне<br />
уча<strong>с</strong>тков поражения имела бледно-розовую окра<strong>с</strong>ку,<br />
была теплая при пальпации. Пуль<strong>с</strong>ация центральных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов <strong>с</strong>охранена. Отмечена гипотрофия<br />
мягких тканей правой нижней конечно<strong>с</strong>ти при нормальной<br />
ее длине. УЗИ головного мозга: выявлен<br />
тканевой гипертензионный <strong>с</strong>индром и гипок<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ки-ишемиче<strong>с</strong>кое<br />
повреждение ЦНС. В общем анализе<br />
крови выявлен нейтрофильный лейкоцитоз <strong>с</strong><br />
палочкоядерным <strong>с</strong>двигом лейкоцитарной формулы<br />
влево. О<strong>с</strong>мотрен невропатологом – гипок<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>киишемиче<strong>с</strong>кое<br />
повреждение ЦНС. Связи <strong>с</strong> ВМТК не<br />
выявлено. Данных за внутриутробную инфекцию в<br />
у<strong>с</strong>ловиях ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кой больницы не выявлено.<br />
Дифференциальный диагноз <strong>с</strong>ледует проводить <strong>с</strong><br />
мраморной кожей у новорожденных.<br />
педиатрия
118<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
По<strong>с</strong>ледующее наблюдение за ребенком <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовало<br />
о благоприятном течении заболевания.<br />
В<strong>с</strong>е уча<strong>с</strong>тки некроза закрыли<strong>с</strong>ь путем<br />
вторичного заживления <strong>с</strong> рубцеванием. Уча<strong>с</strong>тки<br />
липоди<strong>с</strong>трофии тран<strong>с</strong>формировали<strong>с</strong>ь в очаги атрофиче<strong>с</strong>кого<br />
рубцевания <strong>с</strong> атрофией подкожной клетчатки.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Van Lohuizen C.H.J. Ueber eine seltene angeborene<br />
Haut-anomalie (Cutis marmorata telangiectatica congenital) //<br />
ActaDermVenereol. – 1922. – №3. – P. 202-11.<br />
2. De Maio C., Pomero G., Delogu A. et.al. Cutis marmorata<br />
telangiectaticacongenita in a preterm female newborn: case report<br />
and review of the literature // Pediatr Med Chir. – 2014. – №36. –<br />
P. 161-166.<br />
3. Kienast A.K., Hoeger P.H. Cutis marmorata telangiectatica<br />
congenita: a prospective study of 27 cases and review of the literature<br />
with proposal of diagnostic criteria // ClinExpDermatol. – 2009. –<br />
№34(3). – P. 319-323.<br />
4. Козин В.М., Козина Ю.В., Рами Джареб и др. Случай локальной<br />
врожденной телеангиэктатиче<strong>с</strong>кой мраморной кожи // Ве<strong>с</strong>тник<br />
Витеб<strong>с</strong>кого го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенного медицин<strong>с</strong>кого универ<strong>с</strong>итета. –<br />
2016. – №5. – С. 103-108.<br />
5. Chen CP, Chen HC, Liu FF, et al. Cutis marmorata telangiectatica<br />
congenita associated with an elevated maternal serum human<br />
chorionic gonadotrophin level and transitory isolated fetal ascites //<br />
Br J Dermatol. – 1997. – № 136(2). – C. 267-271.<br />
6. Petrozzi J.W., Rahn E.K., Mofenson H. et al. Cutis marmorata<br />
telangiectatica congenital // ArchDerm. – 1970. – №101. – С. 74-77.<br />
7. Хёгер П.Г. Дет<strong>с</strong>кая дерматология. Дифференциальная диагно<strong>с</strong>тика<br />
и лечение у детей и подро<strong>с</strong>тков: пер. <strong>с</strong>.нем. под ред.<br />
А.А. Кубановой. – М.: Изд-во Панфилова, 2013. – 636 <strong>с</strong>.<br />
8. Bhargava P., Kuldeep C.M., Mathur N.K. Cutis marmorata<br />
telangiectatica congenital with multiple congenital anomalies: Further<br />
clues for a teratogenic cause // Dermatology. – 1998. – №196. –<br />
С. 368–370.<br />
9. Devillers A.C., de Waard-van der Spek F.B., Oranje A.P. Cutis<br />
marmorata telangiectatica congenita: clinical features in 35 cases //<br />
Arch Dermatol. – 1999. – №135(1). – С. 34-38.<br />
10. Powell S.T., Su W.P. Cutis marmorata telangiectatica congenita:<br />
Report of nine cases and review of literature // Cutis. – 1984. – №34.<br />
– С. 305<br />
11. Redondo P., Aguado L., Martínez-Cuesta A. Diagnosis and<br />
management of extensive vascular malformations of the lower limb:<br />
part II. Systemic repercussions [corrected], diagnosis, and treatment //<br />
J AmAcadDermatol. – 2011. – № 65(5). – С.909-923.<br />
12. О<strong>с</strong>ипов Д.В., Нурмеев И.Н. Дифференциальная диагно<strong>с</strong>тика<br />
и методы лечения врожденных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых образований кожи у<br />
детей // Практиче<strong>с</strong>кая медицина. – 2008. – №5(29). – С. 37-41.<br />
13. Hu IJ, Chen MT, Tai HC, et al. Cutis marmorata telangiectatica<br />
congenita with gangrenous ulceration and hypovolaemic shock //<br />
Eur J Pediatr. – 2005. – №164(7). – С. 411-413.<br />
14. Soo M.T., Lo K.K., Leung Lettie C.K. Cutis marmorata<br />
telangiectatica congenita // Hong Kong Med J. – 2007. – №13(6). –<br />
С.491-492.<br />
15. Amitai D.B., Fichmann S., Merlob P., Morad Y. et al. Cutis<br />
marmorata telangiectatica congenita: clinical findings in 85 patients //<br />
Pediatr Dermatol. – 2000. – №17(2). – С. 100-104.<br />
16. Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации по профилактике передачи<br />
ВИЧ инфекции от матери ребенку (ФГУ РКИБ МЗ и СР РФ, ФНМЦ<br />
СПИД) — М.: ЮНИСЕФ , 2009. – 52 <strong>с</strong>.<br />
17. Ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных<br />
ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей <strong>с</strong> ВИЧинфекцией:<br />
Краткое руковод<strong>с</strong>тво для <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов центров по<br />
профилактике и борьбе <strong>с</strong>о СПИДом. – М.: ЮНИСЕФ, 2006. – 108 <strong>с</strong>.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Планшеты опа<strong>с</strong>ны для п<strong>с</strong>ихики детей<br />
Когда ребенок играет в игры на планшете, он и<strong>с</strong>пытывает "воображаемый <strong>с</strong>трах", на который его организм<br />
реагирует так же, как на на<strong>с</strong>тоящий. В ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти, возникает реакция борьбы или бег<strong>с</strong>тва, пишет The Deccan<br />
Chronicle. Ребенок готов убежать, но о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>идеть, и энергия не ра<strong>с</strong>ходует<strong>с</strong>я. Это может приве<strong>с</strong>ти к негативным<br />
по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твиям. По <strong>с</strong>ловам клиниче<strong>с</strong>кого п<strong>с</strong>ихолога Шоны Гудолл, дети <strong>с</strong>тановят<strong>с</strong>я раздражительными, и<br />
им <strong>с</strong>ложно у<strong>с</strong>покоить<strong>с</strong>я. Также эк<strong>с</strong>перты говорят: для гармоничного развития детям необходимо взаимодей<strong>с</strong>твие<br />
<strong>с</strong> другими людьми. Замена этого взаимодей<strong>с</strong>твия планшетом может <strong>с</strong>тать причиной пр<strong>обл</strong>ем.К<strong>с</strong>тати,<br />
опро<strong>с</strong>, проведенный ранее, показал, что родители в<strong>с</strong>е чаще покупают гаджеты маленьким детям. Больше 10%<br />
родителей, уча<strong>с</strong>твовавших в опро<strong>с</strong>е, <strong>с</strong>читали приемлемым приобретение мобильного у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва ребенку в возра<strong>с</strong>те<br />
от 3 до 6 лет. 13% полагали: <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенный гаджет у ребенка должен появить<strong>с</strong>я в возра<strong>с</strong>те 7-9 лет.<br />
педиатрия<br />
И<strong>с</strong>точник: Meddaily.ru
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 119<br />
ка). Первый научно-и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователь<strong>с</strong>кий договор<br />
между медакадемией (тогда ин<strong>с</strong>титутом) и <strong>с</strong>анаторием<br />
под научным руковод<strong>с</strong>твом профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора А.М.<br />
Корепанова – «Разработка и научное обо<strong>с</strong>нование<br />
методик лечебного применения питьевой <strong>с</strong>ульфатно-кальциевой<br />
минеральной воды межколхозного<br />
<strong>с</strong>анатория «Ува» Удмурт<strong>с</strong>кой АССР при хрониче<strong>с</strong>ких<br />
заболеваниях пищеварительной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы» был заключен<br />
в марте 1988 года. И в 1998 году закономерным<br />
результатом договора явила<strong>с</strong>ь бле<strong>с</strong>тящая<br />
защита доктор<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертации Ю.В. Горбунова<br />
«Обо<strong>с</strong>нование и эффективно<strong>с</strong>ть применения Увин<strong>с</strong>кой<br />
минеральной воды (Удмуртия) при хрониче<strong>с</strong>ком<br />
атрофиче<strong>с</strong>ком га<strong>с</strong>трите <strong>с</strong> <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологией<br />
билиарной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы и кишечника».<br />
Добро<strong>с</strong>ове<strong>с</strong>тный многолетний труд профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора<br />
Горбунова и его коллег по научному обо<strong>с</strong>нованию<br />
применения лечебных факторов <strong>с</strong>анатория «Ува»<br />
по до<strong>с</strong>тоин<strong>с</strong>тву был оценен Правитель<strong>с</strong>твом и Президентом<br />
Удмурт<strong>с</strong>кой Ре<strong>с</strong>публики. В 2002 году за<br />
работу «Медицин<strong>с</strong>кая и <strong>с</strong>оциально-экономиче<strong>с</strong>кая<br />
эффективно<strong>с</strong>ть лечения и реабилитации больных<br />
заболеваниями органов пищеварения в <strong>с</strong>анатории<br />
«Ува» он в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>таве коллектива ученых ИГМА и<br />
врачей <strong>с</strong>анатория был награжден Го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной<br />
премией Удмурт<strong>с</strong>кой Ре<strong>с</strong>публики в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти науки и<br />
техники.<br />
Будучи в течение многих лет вначале деканом<br />
<strong>с</strong>томатологиче<strong>с</strong>кого, а затем и лечебного факультета,<br />
Юрий Викторович в<strong>с</strong>егда <strong>с</strong>тарал<strong>с</strong>я понять <strong>с</strong>туденче<strong>с</strong>тво,<br />
его пр<strong>обл</strong>емы и чаяния, <strong>с</strong>трого, но <strong>с</strong>праведливо<br />
решая возникающие вопро<strong>с</strong>ы.<br />
В 1999 года по инициативе ректора ИГМА<br />
Н.С. Стрелкова, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор Ю.В. Горбунов <strong>с</strong>таноюбилейНЫЕ<br />
ДАТЫ<br />
Профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ору Горбунову<br />
Юрию Викторовичу –<br />
65 лет!<br />
1 января 2018 года и<strong>с</strong>полняет<strong>с</strong>я 65 лет члену<br />
редакционного <strong>с</strong>овета журнала «Практиче<strong>с</strong>кая медицина»,<br />
проректору по по<strong>с</strong>ледипломному и дополнительному<br />
образованию ФБГОУ ВО «Ижев<strong>с</strong>кая<br />
го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия» Минздрава<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, заведующему кафедрой факультет<strong>с</strong>кой<br />
терапии <strong>с</strong> кур<strong>с</strong>ами эндокринологии и гематологии,<br />
за<strong>с</strong>луженному врачу РФ, лауреату Го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной<br />
премии Удмурт<strong>с</strong>кой Ре<strong>с</strong>публики, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ору, доктору<br />
медицин<strong>с</strong>ких наук Горбунову Юрию Викторовичу.<br />
Горбунов Юрий Викторович родил<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>еле Новые<br />
Зятцы Удмурт<strong>с</strong>кой Ре<strong>с</strong>публики в <strong>с</strong>емье фельдшера.<br />
Мама Юрия Викторовича долгое время работала<br />
заведующей Новозятцин<strong>с</strong>ким фельдшер<strong>с</strong>ко-акушер<strong>с</strong>ким<br />
пунктом, ей было при<strong>с</strong>воено Отличника<br />
здравоохранения СССР. Яркий пример материн<strong>с</strong>кого<br />
<strong>с</strong>лужения больным людям <strong>с</strong>ерьёзно повлиял на<br />
выбор профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ии юноши.<br />
Ю.В. Горбунов окончил Ижев<strong>с</strong>кий медин<strong>с</strong>титут в<br />
1975 году по <strong>с</strong>пециально<strong>с</strong>ти «лечебное дело». Проходил<br />
интернатуру в МСЧ «Ижмаш», по<strong>с</strong>ле чего в<br />
течение ряда лет работал врачом-терапевтом в <strong>с</strong>тационаре<br />
2-й ГКБ г. Ижев<strong>с</strong>ка. Уже тогда проявили<strong>с</strong>ь<br />
незаурядные <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти Юрия Викторовича к лечебной<br />
работе как к творче<strong>с</strong>кому проце<strong>с</strong><strong>с</strong>у, одновременно<br />
<strong>с</strong> этим у молодого <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>та возникает<br />
интере<strong>с</strong> и к научно-педагогиче<strong>с</strong>кой деятельно<strong>с</strong>ти.<br />
По предложению заведующего кафедрой факультет<strong>с</strong>кой<br />
терапии, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора А.М. Корепанова,<br />
Юрий Викторович в 1980 году <strong>с</strong>тал вначале заочным<br />
ординатором, а затем а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тентом этой же<br />
кафедры. Вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> Анатолием Мак<strong>с</strong>имовичем он<br />
прошел большой путь от заочного ординатора до<br />
заведующего кафедрой и проректора Ижев<strong>с</strong>кой медицин<strong>с</strong>кой<br />
академии.<br />
В 1987 году Юрий Викторович у<strong>с</strong>пешно защищает<br />
кандидат<strong>с</strong>кую ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертацию на тему «Комплек<strong>с</strong>ная<br />
оценка эффективно<strong>с</strong>ти активаторов белкового<br />
метаболизма (альвезин+ретаболил) при язвенной<br />
болезни желудка», в дальнейшем <strong>с</strong>тановит<strong>с</strong>я доцентом<br />
кафедры.<br />
На протяжении 30 лет <strong>с</strong>редоточением научной<br />
деятельно<strong>с</strong>ти кафедры факультет<strong>с</strong>кой терапии<br />
ИГМА являет<strong>с</strong>я изучение эффективно<strong>с</strong>ти лечебных<br />
факторов <strong>с</strong>анатория «Ува» (Удмурт<strong>с</strong>кая Ре<strong>с</strong>публи-<br />
педиатрия
120<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
вит<strong>с</strong>я проректором по по<strong>с</strong>ледипломному и дополнительному<br />
образованию. О<strong>с</strong>новными направлениями<br />
работы проректора явили<strong>с</strong>ь организационные мероприятия<br />
по повышению квалификации медицин<strong>с</strong>ких<br />
работников по новым методам диагно<strong>с</strong>тики,<br />
лечения и профилактики заболеваний, а также <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тная<br />
лечебная и и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователь<strong>с</strong>кая работа <strong>с</strong>отрудников<br />
клиниче<strong>с</strong>ких кафедр академии и ЛПУ Удмурт<strong>с</strong>кой<br />
Ре<strong>с</strong>публики. Большие у<strong>с</strong>илия коллектива<br />
во главе <strong>с</strong> проректором Ю.В. Горбуновым вывели на<br />
новый уровень взаимодей<strong>с</strong>твие академии не только<br />
<strong>с</strong> практиче<strong>с</strong>ким здравоохранением ре<strong>с</strong>публики, но<br />
и Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации.<br />
Под руковод<strong>с</strong>твом профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Ю.В. Горбунова<br />
защищено 4 кандидат<strong>с</strong>ких ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертации, подготовлен<br />
целый ряд клиниче<strong>с</strong>ких ординаторов и врачей<strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов.<br />
Приобретали и продолжают <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твовать<br />
врачебное ма<strong>с</strong>тер<strong>с</strong>тво и отношение к<br />
больным у профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Горбунова <strong>с</strong>отни благодарных<br />
<strong>с</strong>тудентов и практиче<strong>с</strong>ких врачей. На лекциях<br />
Юрия Викторовича в<strong>с</strong>егда полные аншлаги. На кафедре<br />
бережно хранят традиции кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кой ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой<br />
терапевтиче<strong>с</strong>кой школы.<br />
Ю.В. Горбунов являет<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>тоянным членом редакционного<br />
<strong>с</strong>овета журнала «Практиче<strong>с</strong>кая медицина»<br />
(г. Казань), им опубликовано более 130 научных<br />
и 12 учебно-методиче<strong>с</strong>ких работ, на кафедре<br />
изданы целый ряд монографий.<br />
Е<strong>с</strong>ть в биографии Юрия Викторовича и админи<strong>с</strong>тративно-хозяй<strong>с</strong>твенная<br />
деятельно<strong>с</strong>ть в каче<strong>с</strong>тве<br />
главного врача <strong>с</strong>амого крупного ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кого<br />
лечебного учреждения – РКБ, а также уча<strong>с</strong>тие<br />
в обще<strong>с</strong>твенно-политиче<strong>с</strong>кой жизни Удмуртии, где<br />
Ю.В. Горбунов в течение 5 лет избирает<strong>с</strong>я депутатом<br />
Го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенного Совета Удмурт<strong>с</strong>кой Ре<strong>с</strong>публики.<br />
По<strong>с</strong>тоянный пои<strong>с</strong>к новых научных направлений,<br />
идей развития практиче<strong>с</strong>кого здравоохранения Удмуртии,<br />
энциклопедиче<strong>с</strong>кие знания, клиниче<strong>с</strong>кое<br />
мышление, принципиально<strong>с</strong>ть в работе и жизненной<br />
позиции – в<strong>с</strong>е эти критерии при<strong>с</strong>ущи профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ору<br />
Ю.В. Горбунову.<br />
Его девиз: «Спешите делать добро!» как нельзя<br />
лучше характеризует Юрия Викторовича как человека,<br />
врача, ученого, админи<strong>с</strong>тратора, заведующего<br />
кафедрой.<br />
Профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор А.М. Корепанов в <strong>с</strong>воей книге во<strong>с</strong>поминаний<br />
«Сибир<strong>с</strong>кий тракт: дорога в до<strong>с</strong>тойную<br />
жизнь» отмечает: «…По<strong>с</strong>ле до<strong>с</strong>тижения 84-летия я<br />
<strong>с</strong>тал ординарным профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ором. Возглавил кафедру<br />
по моему предложению мой первый доктор наук и<br />
профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор Ю.В. Горбунов. Человек он очень ответ<strong>с</strong>твенный,<br />
деловой и <strong>с</strong>праведливый. Е<strong>с</strong>ли бы в<strong>с</strong>е<br />
люди отно<strong>с</strong>или<strong>с</strong>ь даже к <strong>с</strong>воим родителям также,<br />
как Юрий Викторович к <strong>с</strong>воим учителям, то окружающий<br />
мир <strong>с</strong>тал бы намного добрее и краше…».<br />
Редакция журнала «Практиче<strong>с</strong>кая медицина»,<br />
<strong>с</strong>отрудники ФГБОУ ВО «Ижев<strong>с</strong>кая<br />
го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия»<br />
Минздрава Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, коллеги поздравляют<br />
профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Горбунова Юрия Викторовича <strong>с</strong><br />
65-летием и желают крепкого здоровья, творче<strong>с</strong>ких<br />
побед и дальнейшей плодотворной работы.<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 121<br />
от редакции<br />
Редакция журнала «Практиче<strong>с</strong>кая медицина» прино<strong>с</strong>ит <strong>с</strong>вои извинения автор<strong>с</strong>кому<br />
коллективу <strong>с</strong>татьи «Топиче<strong>с</strong>кие иммуномодуляторы: от лечения ринита<br />
до коллективной профилактики о<strong>с</strong>трой и хрониче<strong>с</strong>кой ре<strong>с</strong>пираторной<br />
патологии», т. к. данная <strong>с</strong>татья авторов уже была опубликована 6 лет назад в научно-практиче<strong>с</strong>ком<br />
журнале Союза педиатров Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии «Вопро<strong>с</strong>ы <strong>с</strong>овременной<br />
педиатрии», 2011 г., Т. 14, № 6 (Авторы: Лейла Сеймуровна Намазова-Баранова –<br />
академик РАН, зам. директора по научной работе – директор НИИ Педиатрии<br />
ФГАУ ННПЦЗД Минздрава Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, г. Мо<strong>с</strong>ква; Татьяна Евгеньевна Привалова –<br />
к. м. н., доцент кафедры факультет<strong>с</strong>кой педиатрии ФГБОУ ВО РНИМУ им.<br />
Н.И. Пирогова Минздрава Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, г. Мо<strong>с</strong>ква; Сергей Алек<strong>с</strong>андрович Шадрин – профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор,<br />
д. м. н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры педиатрии №2 ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, г. Кра<strong>с</strong>нодар). Статья была пред<strong>с</strong>тавлена для публикации в редакцию журнала<br />
одной из фармацевтиче<strong>с</strong>ких компаний. Также журнал прино<strong>с</strong>ит <strong>с</strong>вои извинения<br />
за повторную публикацию тек<strong>с</strong>та данной пред<strong>с</strong>тавленной в редакцию <strong>с</strong>татьи<br />
в №7 (92) за 2015 г. и в №8 (100) за 2016 г. <strong>без</strong> <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующего <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ования <strong>с</strong> авторами,<br />
а также за допущенные техниче<strong>с</strong>кие ошибки в указании данных и регалий<br />
авторов (в таком виде они были пред<strong>с</strong>тавлены фармкомпанией).<br />
Принятые редакцией меры полно<strong>с</strong>тью защитят журнал от аналогичных перепечаток<br />
в будущем и и<strong>с</strong>ключат возникновение подобных <strong>с</strong>итуаций <strong>с</strong> авторами.<br />
педиатрия
122<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
Правила оформления материалов в журнал «Практиче<strong>с</strong>кая медицина»<br />
Журнал «Практиче<strong>с</strong>кая медицина» включен в перечень ВАК (01.12.2015)<br />
• электронная вер<strong>с</strong>ия на <strong>с</strong>айте научной библиотеки (www.elibrary.ru);<br />
• архивная вер<strong>с</strong>ия журнала – www.pmarchive.ru;<br />
• <strong>с</strong>айт редакции – www.mfvt.ru<br />
Перед отправкой <strong>с</strong>татьи в редакцию про<strong>с</strong>им Ва<strong>с</strong> внимательно ознакомить<strong>с</strong>я <strong>с</strong> у<strong>с</strong>ловиями опубликованного<br />
на данной <strong>с</strong>транице Лицензионного договора.<br />
Обращаем Ваше внимание, что направление <strong>с</strong>татьи в редакцию означает <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ие <strong>с</strong> его у<strong>с</strong>ловиями.<br />
1. Рукопи<strong>с</strong>и <strong>с</strong>татей пред<strong>с</strong>тавляют<strong>с</strong>я в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора<br />
Мальцева Стани<strong>с</strong>лава Викторовича — maltc@mail.ru.<br />
2. Журнал ориентирован на пред<strong>с</strong>тавителей медицин<strong>с</strong>кой науки и практикующих врачей различных<br />
<strong>с</strong>пециально<strong>с</strong>тей, поэтому привет<strong>с</strong>твуют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>татьи в виде лекций для <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов на актуальные темы и обзоры<br />
литературы, отражающие <strong>с</strong>овременное <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние пр<strong>обл</strong>ем диагно<strong>с</strong>тики, профилактики и лечения отдельных<br />
заболеваний и <strong>с</strong>индромов.<br />
Объем <strong>с</strong>татей:<br />
— для оригинальной работы — не более 10 <strong>с</strong>траниц;<br />
— для лекции или обзора литературы — не более 15 <strong>с</strong>траниц;<br />
— для опи<strong>с</strong>ания клиниче<strong>с</strong>кого наблюдения — не более 5 <strong>с</strong>траниц.<br />
!<br />
Не допу<strong>с</strong>кает<strong>с</strong>я направление в редакцию работ, которые опубликованы в других изданиях или отправлены<br />
для публикации в другие журналы<br />
3. Вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong>о <strong>с</strong>татьей отдельными файлами направляют<strong>с</strong>я от<strong>с</strong>канированное направительное пи<strong>с</strong>ьмо<br />
учреждения, заверенное ответ<strong>с</strong>твенным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы),<br />
и от<strong>с</strong>канированный Лицензионный договор на имя главного редактора профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Мальцева Стани<strong>с</strong>лава<br />
Викторовича.<br />
4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной <strong>с</strong>татьи) необходимо <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдать <strong>с</strong>ледующий<br />
порядок изложения тек<strong>с</strong>та:<br />
— Ф.И.О. в<strong>с</strong>ех авторов, указать ответ<strong>с</strong>твенного автора для перепи<strong>с</strong>ки;<br />
— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адре<strong>с</strong> <strong>с</strong> индек<strong>с</strong>ом. При наличии не<strong>с</strong>кольких<br />
авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежно<strong>с</strong>ть автора к конкретному учреждению;<br />
— дополнительная информация обо в<strong>с</strong>ех авторах <strong>с</strong>татьи: ученая <strong>с</strong>тепень, ученое звание, о<strong>с</strong>новная должно<strong>с</strong>ть,<br />
телефон (рабочий, мобильный), e-mail;<br />
— название <strong>с</strong>татьи (не допу<strong>с</strong>кают<strong>с</strong>я <strong>с</strong>окращения);<br />
— тек<strong>с</strong>т <strong>с</strong>татьи (для лекций, обзоров);<br />
— введение (актуально<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>татьи <strong>с</strong> обо<strong>с</strong>нованием по<strong>с</strong>тановки цели и задачи и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования); материал и<br />
методы; результаты; об<strong>с</strong>уждение; заключение (для оригинальных <strong>с</strong>татей);<br />
— <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ок литературы.<br />
5. К каждой <strong>с</strong>татье необходимо напи<strong>с</strong>ать два резюме на ру<strong>с</strong><strong>с</strong>ком и англий<strong>с</strong>ком языках объемом от 100 до<br />
250 <strong>с</strong>лов. Обращаем внимание авторов на необходимо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавления каче<strong>с</strong>твенных резюме для каждой<br />
<strong>с</strong>татьи. Резюме, не повторяя <strong>с</strong>татьи, дает возможно<strong>с</strong>ть ознакомить<strong>с</strong>я <strong>с</strong> ее <strong>с</strong>одержанием <strong>без</strong> обращения к<br />
полному тек<strong>с</strong>ту, т.е. краткое <strong>с</strong>одержание <strong>с</strong>татьи <strong>с</strong> ее о<strong>с</strong>новными целями и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, поя<strong>с</strong>нениями, как было<br />
проведено и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, и результатами. Англий<strong>с</strong>кий вариант резюме не должен быть до<strong>с</strong>ловным переводом<br />
ру<strong>с</strong><strong>с</strong>коязычного резюме.<br />
В конце резюме <strong>с</strong> кра<strong>с</strong>ной <strong>с</strong>троки нужно указать 3-5 ключевых <strong>с</strong>лов или выражений, которые отражают<br />
о<strong>с</strong>новное <strong>с</strong>одержание <strong>с</strong>татьи.<br />
6. Тек<strong>с</strong>т печатает<strong>с</strong>я в тек<strong>с</strong>товом редакторе Word, шрифт Times — New Roman, размер шрифта (кегль) —<br />
12 пунктов, между<strong>с</strong>трочный интервал — 1,5. Нумерация <strong>с</strong>траниц — внизу, <strong>с</strong> правой <strong>с</strong>тороны. Тек<strong>с</strong>т <strong>с</strong>татьи<br />
не должен дублировать данные таблиц.<br />
7. Ри<strong>с</strong>унки должны быть четкими, фотографии — контра<strong>с</strong>тными. Электронные вер<strong>с</strong>ии ри<strong>с</strong>унков, фотографий,<br />
рентгенограмм пред<strong>с</strong>тавляют<strong>с</strong>я в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не<br />
менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы <strong>с</strong>троят<strong>с</strong>я в редакторе<br />
Word, на о<strong>с</strong>ях должны быть указаны единицы измерения. Иллю<strong>с</strong>тративный материал <strong>с</strong> подпи<strong>с</strong>ями ра<strong>с</strong>полагает<strong>с</strong>я<br />
в файле по<strong>с</strong>ле тек<strong>с</strong>та <strong>с</strong>татьи и <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ка литературы и, за и<strong>с</strong>ключением таблиц, обозначает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ловом «ри<strong>с</strong>унок».<br />
Чи<strong>с</strong>ло таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны <strong>с</strong>одержать не более 5-6 <strong>с</strong>толбцов.<br />
8. В<strong>с</strong>е цифровые данные должны иметь <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующие единицы измерения в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме СИ, для лабораторных<br />
показателей в <strong>с</strong>кобках указывают<strong>с</strong>я нормативные значения.<br />
педиатрия
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 123<br />
При и<strong>с</strong>пользовании в <strong>с</strong>татье малоупотребительных и узко<strong>с</strong>пециальных терминов, необходим<br />
терминологиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>ловарь. Сокращения <strong>с</strong>лов и названий, кроме общепринятых <strong>с</strong>окращений мер, физиче<strong>с</strong>ких<br />
и математиче<strong>с</strong>ких величин и терминов, допу<strong>с</strong>кает<strong>с</strong>я только <strong>с</strong> первоначальным указанием полного названия<br />
и напи<strong>с</strong>ания <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующей аббревиатуры <strong>с</strong>разу за ним в круглых <strong>с</strong>кобках. Употребление в <strong>с</strong>татье<br />
необщепринятых <strong>с</strong>окращений не допу<strong>с</strong>кает<strong>с</strong>я.<br />
При опи<strong>с</strong>ании лекар<strong>с</strong>твенных препаратов должно быть указано международное непатентованное<br />
наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и <strong>с</strong>трана производ<strong>с</strong>тва опи<strong>с</strong>ываемых<br />
лекар<strong>с</strong>твенных препаратов, биологиче<strong>с</strong>ки активных добавок и изделий медицин<strong>с</strong>кого назначения могут быть<br />
указаны в <strong>с</strong>лучае уча<strong>с</strong>тия компании-производителя в разделе «Лекар<strong>с</strong>твенные препараты и оборудование».<br />
В этом <strong>с</strong>лучае публикация <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». В<strong>с</strong>е названия<br />
и дозировки должны быть тщательно выверены.<br />
9. Спи<strong>с</strong>ок и<strong>с</strong>пользованной в <strong>с</strong>татье литературы прилагает<strong>с</strong>я в порядке цитирования и<strong>с</strong>точников, а не по<br />
алфавиту. Порядковый номер <strong>с</strong><strong>с</strong>ылки должен <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовать порядку его цитирования в <strong>с</strong>татье. В тек<strong>с</strong>те<br />
указывает<strong>с</strong>я только порядковый номер цитируемого и<strong>с</strong>точника в квадратных <strong>с</strong>кобках в <strong>с</strong>трогом <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong>о<br />
<strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ком и<strong>с</strong>пользованной литературы (не более 30-35 и<strong>с</strong>точников).<br />
В <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ке литературы указывают<strong>с</strong>я:<br />
• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, ме<strong>с</strong>то, издатель<strong>с</strong>тво и год<br />
издания, количе<strong>с</strong>тво <strong>с</strong>траниц в книге или <strong>с</strong><strong>с</strong>ылка на конкретные <strong>с</strong>траницы;<br />
• при цитировании <strong>с</strong>татьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (е<strong>с</strong>ли авторов более четырех, то<br />
указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название <strong>с</strong>татьи, полное или <strong>с</strong>окращенное название<br />
журнала, год издания, том, номер, цитируемые <strong>с</strong>траницы;<br />
• в <strong>с</strong>татье допу<strong>с</strong>кают<strong>с</strong>я <strong>с</strong><strong>с</strong>ылки на авторефераты ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертационных работ, но не <strong>с</strong>ами ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертации, так как они<br />
являют<strong>с</strong>я рукопи<strong>с</strong>ями.<br />
Спи<strong>с</strong>ок литературы должен быть оформлен в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографиче<strong>с</strong>кая<br />
<strong>с</strong><strong>с</strong>ылка. Общие требования и правила <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавления». С тек<strong>с</strong>том можно ознакомить<strong>с</strong>я на нашем <strong>с</strong>айте, а<br />
также по<strong>с</strong>мотреть правильное оформление <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ка литературы на примере (<strong>с</strong>м. ниже). Авторы <strong>с</strong>татей не<strong>с</strong>ут<br />
ответ<strong>с</strong>твенно<strong>с</strong>ть за неправильно оформленные или неполные данные по <strong>с</strong><strong>с</strong>ылкам, пред<strong>с</strong>тавленным в <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ке<br />
литературы.<br />
10. В<strong>с</strong>е при<strong>с</strong>ланные работы подвергают<strong>с</strong>я рецензированию. Редакция о<strong>с</strong>тавляет за <strong>с</strong>обой право <strong>с</strong>окращения<br />
публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong><br />
данными правилами, к ра<strong>с</strong><strong>с</strong>мотрению не принимают<strong>с</strong>я и авторам не возвращают<strong>с</strong>я.<br />
За публикации <strong>с</strong>татей <strong>с</strong> а<strong>с</strong>пирантов плата не взимает<strong>с</strong>я. Для этого а<strong>с</strong>пирант к при<strong>с</strong>ылаемой <strong>с</strong>татье должен<br />
<strong>прилож</strong>ить документ, подтверждающий его <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>, заверенный печатью и подпи<strong>с</strong>ью руковод<strong>с</strong>тва учреждения.<br />
В <strong>с</strong>лучае публикации <strong>с</strong>татьи а<strong>с</strong>пиранта он указывает<strong>с</strong>я первым автором.<br />
Редакция не практикует взимание платы за у<strong>с</strong>корение публикации.<br />
Е<strong>с</strong>ли по результатам рецензирования <strong>с</strong>татья принимает<strong>с</strong>я к публикации, редакция предлагает автору(ам)<br />
оплатить ра<strong>с</strong>ходы, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> проведением предпечатной подготовки <strong>с</strong>татьи (корректурой, вер<strong>с</strong>ткой,<br />
<strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ованием, почтовыми ра<strong>с</strong>ходами на общение <strong>с</strong> авторами и рецензентами, пере<strong>с</strong>ылкой экземпляра<br />
журнала <strong>с</strong>о <strong>с</strong>татьей автора). Стоимо<strong>с</strong>ть ра<strong>с</strong>ходов определяет<strong>с</strong>я из ра<strong>с</strong>чета 500 рублей за каждую машинопи<strong>с</strong>ную<br />
<strong>с</strong>траницу тек<strong>с</strong>та, оформленную <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но на<strong>с</strong>тоящим Правилам. Автору(ам) направляют <strong>с</strong>чет на оплату на<br />
e-mail, указанный в <strong>с</strong>татье. Сумму оплаты можно перечи<strong>с</strong>лить на наш <strong>с</strong>чет в любом отделении<br />
Сбербанка Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, Наши реквизиты:<br />
Наименование получателя платежа: ООО «Практика»<br />
ИНН 1660067701<br />
КПП 166001001<br />
Номер <strong>с</strong>чета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ<br />
г. Казань, Приволж<strong>с</strong>кое отделение № 6670 г. Казань<br />
БИК 049205603<br />
К/<strong>с</strong> 30101810600000000603<br />
Наименование платежа: издатель<strong>с</strong>кие у<strong>с</strong>луги<br />
Плательщик: ФИО ответ<strong>с</strong>твенного автора <strong>с</strong>татьи, за которую производит<strong>с</strong>я оплата<br />
По<strong>с</strong>ле проведения оплаты про<strong>с</strong>им предо<strong>с</strong>тавить квитанцию об оплате издатель<strong>с</strong>ких у<strong>с</strong>луг по фак<strong>с</strong>у<br />
(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО автора и<br />
НАЗВАНИЯ <strong>с</strong>татьи.<br />
педиатрия
124<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
Пример оформления <strong>с</strong>татьи<br />
‘10 (111) декабрь 2017 г.<br />
И.И. ИВАНОВА 1 , А.А. ПЕТРОВ 2<br />
1<br />
Казан<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Нижегород<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия,<br />
603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожар<strong>с</strong>кого, д. 10/1<br />
О<strong>с</strong>трые и хрониче<strong>с</strong>кие нарушения мозгового<br />
кровообращения<br />
Иванова Ирина Ивановна — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (843) 222-22-22,<br />
e-mail: ivanova@yandex.ru<br />
Петров Андрей Анатольевич — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (831) 333-33-33,<br />
e-mail: apetrov@mail.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты об<strong>с</strong>ледования 418 пациентов, <strong>с</strong>традающих о<strong>с</strong>трой и хрониче<strong>с</strong>кой ишемией головного<br />
мозга. Дана характери<strong>с</strong>тика клиниче<strong>с</strong>ких, функциональных и нейровизуализационных о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей этих больных.<br />
Ра<strong>с</strong><strong>с</strong>мотрены вопро<strong>с</strong>ы лечения пациентов <strong>с</strong> «<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той» эпилеп<strong>с</strong>ией. Получены новые данные<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: эпилеп<strong>с</strong>ия, о<strong>с</strong>трые и хрониче<strong>с</strong>кие нарушения мозгового кровообращения, лечение.<br />
I.I. IVANOVA 1 , A.A. PETROV 2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod,<br />
Russian Federation, 603005<br />
Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory<br />
disorders<br />
Ivanova I.I. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru<br />
Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru<br />
The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article.<br />
The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients<br />
with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained.<br />
Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.<br />
О<strong>с</strong>новной тек<strong>с</strong>т <strong>с</strong>татьи…..<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Вла<strong>с</strong>ов П.Н., Шахаба<strong>с</strong>ова З.С., Филатова Н.В. Эпилеп<strong>с</strong>ия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагно<strong>с</strong>тика,<br />
дифференциальная диагно<strong>с</strong>тика, терапия // Фарматека. — 2010. — №7. — С. 40-47.<br />
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — Vol. 68. —<br />
Р. 39-48.<br />
3. Гехт А.Б. Современные <strong>с</strong>тандарты ведения больных эпилеп<strong>с</strong>ией и о<strong>с</strong>новные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000.<br />
— Т. 2, № 2. — С. 2-11.<br />
4. Карлов В.А. Эпилеп<strong>с</strong>ия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.<br />
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 162. — P. 17-21.<br />
6. Гехт А.Б. Эпилеп<strong>с</strong>ия у пожилых // Журнал неврологии и п<strong>с</strong>ихиатрии. — 2005. — Vol. 11. — С. 66-67.<br />
REFERENCES<br />
1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy.<br />
Farmateka, 2010, Vol. 7, pp. 40-47. (in Russ.).<br />
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; Vol. 68, pp. 39-48.<br />
3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11.<br />
(in Russ.).<br />
4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p.<br />
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21.<br />
6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, Vol. 11, pp. 66-67. (in Russ.).<br />
педиатрия<br />
Мы будем рады <strong>с</strong>отрудничать <strong>с</strong> Вами!<br />
С уважением, редакция журнала «Практиче<strong>с</strong>кая медицина»