22.12.2017 Views

с обл без прилож

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

16+

The scientific and practical medical journal

Педиатрия

Pediatrics

10

1)

17

10 (111)’ 2017


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1

«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 10 (111) / 2017

НАÓЧНО-ПРАКТИЧЕСКИÉ РЕЦЕНÇИРÓЕМÛÉ МЕДИЦИНСКИÉ ЖÓРНАЛ

решением президиума вак журнал для

практикующих врачей «практическая медицина»

включен в новую редакцию перечня российских

рецензируемых научных журналов, в которых

должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертаций на соискание ученых

степеней доктора и кандидата наук (заключение

президиума от 01.12.2015)

За 2016 год импакт-фактор журнала «практическая

медицина» – 0,481.

в рейтинге science index по тематике «медицина

и здравоохранение» – 31 место.

Учредители:

• Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ

медицинская академия –

филиал ÔГÁОÓ ДПО

РМАНПО МÇ РÔ

• Ìåäèöèíñêèé èçäàòåëüñêèé

дом ООО «Практика»

Издатель: ООО «Практика»

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru

Выпускающий редактор: Г.И. Абдукаева /

abd.gulnara@mail.ru

Руководитель отдела рекламы:

Л.Ю. Рудакова/gmasternn@mail.ru

Адрес редакции и издателя:

420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,

офис 219 «Д», а/я 142

òåë. (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé)

å-mail: mfvt@mfvt.ru

www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru

Ëþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ

ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû

ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî

î ðåãèñòðàöèè ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã.

âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå

ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ

êîììóíèêàöèé.

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих

врачей на специализированных выставках, тематических

мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических

учреждениях путем адресной доставки и подписки.

Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,

изделия медицинского назначения и медицинское оборудование

имеют соответствующие регистрационные удостоверения и

сертификаты соответствия.

16+

ÏÎÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ:

В каталоге «Пресса России»

Агенства «Книга-Сервис» 37140

Отпечатано в типографии:

«Orange Key»,

г. Казань, ул. Галактионова, д.14

Дата подписания в печать: 28.11.2017

Дата выхода: 01.12.2017

Òèðàæ 3 000 ýêç.

Главный редактор:

Мальцев Станислав Викторович — Çасл. деятель науки РÔ, д.м.н.,

профессор,

maltc@mail.ru

Ответственный секретарь:

Г.Ø. Мансурова, к.м.н.,

gsm98@mail.ru

Научный консультант номера:

С.В. Мальцев, д.м.н., профессор

Редакционная коллегия:

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор

А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор

Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор

Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор

В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор

В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор

Н.А. Поздеева (Чебоксары), д.м.н.

А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор

Ô.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор

Редакционный совет:

Р.И. Аминов (Дания), ст. науч. сотр., к.м.н.

А.Ю. Анисимов (Казань), д.м.н., профессор

И.Ô. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор

Л.А. Áалыкова (Саранск), д.м.н., профессор, член-корр. РАН

А. Áредберг (Мальме, Øвеция), д.м.н., доцент

К.М. Гаджиев (Азербайджанская Республика, Áаку), д.м.н., профессор

Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор

А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор

Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор

П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, академик РАН

Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор

С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор

В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор

В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор

Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор

К. Лифшиц (СØА, Хьюстон), к.м.н., профессор

В.Г. Майданник (Óкраина, Киев), д.м.н., профессор

А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН

И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор

Н.А. Мартусевич (Áеларусь, Минск), к.м.н., доцент

М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор

С.Н. Наврузов (Óзбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор

В.А. Насыров (Киргизия, Áишкек), д.м.н., профессор

В.Ô. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор

Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор

А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор

В.М. Тимербулатов (Óфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАН

В.Х. Ôазылов (Казань), д.м.н., профессор

Р.Ø. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор, член-корр. РАН

Р.С. Ôассахов (Казань), д.м.н., профессор

А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор

Е.Г. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор

педиатрия


2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

СОДЕРЖАНИЕ

Лекции для практических врачей

Н.В. СКРИПЧЕНКО, А.А. ВИЛЬНИЦ, Е.Ю. СКРИПЧЕНКО, М.В. ИВАНОВА, В.Е. КАРЕВ, Е.Ю. ГОРЕЛИК,

М.А. БУХАЛКО

Нейроинфекции у детей в современных условиях................................................................

М.Н. Канкасова, О.Г. Мохова, О.С. Поздеева

Гепатолиенальный синдром в практике педиатра.................................................................

О.И. Пикуза, А.М. Закирова, З.Я. Сулейманова, Е.А. Самороднова

Воспалительные и невоспалительные причины лихорадки неясного генеза у детей........

В.М. Делягин, Н.С. Аксёнова, И.В. Ключникова

Ребёнок, астма, врач и школа.................................................................................................

Т.С. ГАВРИЛЬЧИК, Г.Р. РУВИНСКАЯ

Современные методы эндодонтического лечения молочных зубов....................................

педиатрия

Оригинальные статьи

И.Н. ХОЛОДОВА, Т.А. ТИТОВА, Л.Р. КУДАЯРОВА, Г.А. КУЛАКОВА, В.В. НЕЧАЕВА, Т.Г. ФЕТИСОВА,

М.А. ЖЕЛТУХИНА

Смеси на основе козьего молока: возможно ли их использование в питании детей первых

месяцев жизни...................................................................................................................

Н.А. Богданова, В.И. Кириллов, С.Л. Морозов, С.Ю. Никитина

Ранние маркеры рефлюкс-нефропатии у детей....................................................................

В.Б. ВОЙТЕНКОВ, А.В. КЛИМКИН, Н.В. СКРИПЧЕНКО, Н.В. МАТЮНИНА

Реактивность невральной проводимости при воспалительном поражении мозговых оболочек

у детей............................................................................................................................

А.В. КЛИМКИН, В.Б., ВОЙТЕНКОВ, Н.В. СКРИПЧЕНКО

Реактивность невральной проводимости у детей с острой воспалительной демиелинизирующей

полиневропатией....................................................................................................

Е.В. ВОЛЯНЮК, А.И САФИНА

Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у недоношенных

детей с бронхолегочной дисплазией...............................................................................

Т.В. ЧЕРНЫШЕВА, Е.И. МАЛИНИНА, О.А. РЫЧКОВА

Алгоритм наблюдения детей с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом.....................

Г.С. Маскова, В.М. Ганузин

Врачебная профессиональная консультация подростков с артериальной гипертензией

как фактор профилактики сердечно-сосудистых нарушений у взрослых...........................

Е.В. ПШЕНИЧНАЯ

Характеристика сердечного ритма у условно-здоровых мальчиков-подростков предпризывного

возраста Донецкого региона.....................................................................................

7

16

22

26

29

35

43

49

53

58

63

67

71


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3

Н.В. РЫЛОВА, А.В. ЖОЛИНСКИЙ

Показатели физического развития и состояние здоровья детей, занимающихся спортом.............................................................................................................................................

П.В. Попрядухин, Г.И. Попов, И.П. Добровольская, В.Е. Юдин, В.Н. Вавилов,

Г.Ю. Юкина, Е.М. Иванькова

Разработка матрицы для создания тканеинженерного сосудистого имплантата на основе

нановолокон из алифатического сополиамида для детской сосудистой хирургии........

Ф.Я. ХАЛИТОВ, А.Ю. АНИСИМОВ

Состояние диагностики острых отравлений врачами скорой медицинской помощи.......

По материалам диссертационных работ

М.А. Овчинникова, И.С. Липатов, Г.В. Санталова, Ю.В. Тезиков, С.В. Плахотникова

Влияние прегравидарной и антенатальной профилактики рецидивов герпетической инфекции

на течение беременности и состояние здоровья новорожденных.........................

Б. САНГИДОРЖ, Н.С. ТАТАУРЩИКОВА, А.Н. РОНЖИНА

Локальная иммунотерапия у пациентов с вирусссоциированным аллергическим ринитом.............................................................................................................................................

Я.П. САНДАКОВ

Особенности заболеваемости с временной утратой трудоспособности в городе Москве. 104

Ф.С. БОВА, О.И. КИТ, А.Ю. МАКСИМОВ, С.Н. ДИМИТРИАДИ

Связь простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени в перитуморальной

зоне с рецидивированием после радикальной простатэктомии у больных локализованным

раком предстательной железы..........................................................................

Клинический случай

А.А. СПИРИДОНОВ, А.А. ПОДШИВАЛИН, Е.В. БРОВКИНА

Опыт первого эндохирургического лечения седалищной грыжи у детей............................

А.Р. НУРМЕЕВА, Е.В. БИЛЬДЮК, И.Н. НУРМЕЕВ, А.Р. ХАМИТОВА

Синдром врожденной мраморной телеангиоэктатической кожи с множественными изъязвлениями

у новорожденного ребенка.................................................................................

Юбилейные даты

75

82

89

93

99

108

113

116

Профессору Горбунову Юрию Викторовичу ‐ 65 лет!............................................................

119

от редакции

Обращение к авторам.............................................................................................................. 121

PEDIATRICS


4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 10 (111) / 2017

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL

the decision of the presidium of the hac journal for

practitioners «practical medicine» is included in the

new edition of the list of russian refereed scientific

journals, which should be published basic research

results of dissertations for academic degrees of

doctor and candidate of sciences (decision of

presidium 01.12.2015)

in 2016 the impact factor of «prakticheskaya

meditsina» («practical medicine») Journal was 0.481.

the Journal ranks 31 in «medicine and healthcare»

section of science index.

Founders:

• Kazan State

Medical Academy –

Branch Campus

of the FSBEI FPE

RMACPE MOH Russia

• LLC «Praktika»

Publisher: LLC «Praktika»

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru

Publishing editor: G.I. Abdukaeva /

abd.gulnara@mail.ru

Head of advertising department:

L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru

Editorial office:

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,

office 219 «D», p/o box 142

tel. (843) 267-60-96

e-mail: mfvt@mfvt.ru,

www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru

This magazine extends among the broad audience of

practising doctors at specialized exhibitions, thematic

actions, in profile treatment-and-prophylactic

establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition,

products of medical destination and the medical

equipment have registration certificates and

certificates of conformity.

Any use of materials without the permission

of edition is forbidden. Editorial office does not

responsibility for the contents of advertising material.

The certificate on registration of mass-media ПИ

¹ ÔС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal

Service for Supervision in sphere of Communications,

Information Technology and Mass Communications.

16+

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

SUBSCRIPTION INDEX:

37140 IN THE CATALOGUE

"PRESSA ROSSII"

OF KNIGA-SERVICE AGENCY

CIRCULATION: 3000 COPIES

Editor-in-chief:

S.V. Maltsev, Honored Scientist of the Russian Federation,

D. Med. Sc., Professor,

maltc@mail.ru

Editorial secretary:

G.S. Mansurova, PhD,

gsm98@mail.ru

Scietific consultant of issue:

S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor

Editorial Board:

R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor

V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor

V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.

A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor

A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor

Editorial Counsil:

R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.

A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member

A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent

S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor

V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor

V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor

R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor

A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor

L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor

P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, Academician of the RAS

Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor

R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member

V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor

N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor

C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor

A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member

I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent

V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor

M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor

V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor

V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor

N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor

A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor

E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor

V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member

A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor

PEDIATRICS


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5

CONTENT

Lectures for practicians

N.V. SKRIPCHENKO, А.А. VILNITS, Е.Yu. SKRIPCHENKO, M.V. IVANOVA, V.E. KAREV, E.Yu. GORELIK,

M.A. BUKHALKO

Neuroinfections in children in modern conditions..................................................................... 7

M.N. KANKASOVA, O.G. MOKHOVA, O.S. POZDEEVA

Hepatolienal syndrome in the pediatric practice....................................................................... 16

O.I. PIKUZA, A.M. ZAKIROVA, Z.Ya. SULEIMANOVA, E.A. SAMORODNOVA

Inflammatory and non-inflammatory causes of fever of unknown origin in children................. 22

V.M. DELYAGIN, N.S. AKSYONOVA, I.V. KLYUCHNIKOVA

Child, asthma, doctor and school.............................................................................................. 26

T.S. GAVRILCHIK, G.R. RUVINSKAYA

Modern methods of endodontic treatment of milk teeth............................................................ 29

Original articles

I.N. Kholodova, T.A. Titova, L.R. Kudayarova, G.A. Kulakova, V.V. Nechaeva, T.G. Fetisova,

M.V. Zheltukhina

Formulae based on goat’s milk: their possible use in feeding infants during the first months

of life......................................................................................................................................... 35

N.A. BOGDANOVA, V.I. KIRILLOV, S.L. MOROZOV, S.Yu. NIKITINA

Early markers of reflux nephropathy in children........................................................................ 43

V.B. VOITENKOV, A.V. KLIMKIN, N.V. SKRIPCHENKO, N.V. MATIUNINA

Reactivity of neural conduction in inflammatory lesions of meninges in children..................... 49

A.V. KLIMKIN, V.B. VOITENKOV, N.V. SKRIPCHENKO

Reactivity of neural conduction in children with acute inflammatory demyelinating

polyneuropathy......................................................................................................................... 53

E.V. VOLYANYUK, A.I. SAFINA

Immunoprophylaxy of respiratory-syncytial viral infection in prematurely children with

bronchopulmonary dysplasia.................................................................................................... 58

T.V. CHERNYSHEVA, E.I. MALININA, O.A. RYCHKOVA

Algorithm of monitoring children with hyperechogenic intracardiac focus................................ 63

G.S. MASKOVA, V.M. GANUZIN

Medical professional consultation to adolescents with arterial hypertension as a factor of

cardiovascular disorders prevention in adults........................................................................... 67

E.V. PSHENICHNAYA

Characteristics of cardiac rhythm in conditionally healthy adolescent boys of pre-conscription

age from Donetsk region........................................................................................................... 71

PEDIATRICS


6 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

N.V. RYLOVA, A.V. ZHOLINSKY

Indicators of physical development and status of health of children engaged in sports...........

P.V. POPRYADUKHIN, G.I. POPOV, I.P. DOBROVOLSKAYA, V.E. YUDIN, V.N. VAVILOV, G.Yu. YUKINA,

E.M. IVANKOVA

Elaboration of matrix for tissue-engineering vascular implant based on aliphatic co-polyamide

nano-fibers for children’s vascular surgery............................................................................... 82

F.Ya. KHALITOV, A.Yu. ANISIMOV

Diagnostic status of acute poisoning by ambulance doctors....................................................

Articles based on dissertations

M.A. OVCHINNIKOV, I.S. LIPATOV, G.V. SANTALOVA, Yu.V. TEZIKOV, S.V. PLAKHOTNIKOVA

Influence of pregravid and prenatal prevention of herpetic infection recurrences on the course

of pregnancy and infant health ................................................................................................. 93

B. SANGIDORZH, N.S. TATAURSHCHIKOVA, A.N. RONZHINA

Local immunotherapy in patients with virus-associated allergic rhinitis....................................

Ya.P. SANDAKOV

Peculiarities of morbidity with temporary disability in Moscow..................................................

F.S. BOVA, O.I. KIT, A.Yu. MAKSIMOV, S.N. DIMITRIADI

The association of prostatic intraepithelial neoplasia of high degree in the peritumoral zone

with recurrence after radical prostatectomy in patients with localized prostate cancer............ 108

Clinical case

A.A. SPIRIDONOV, A.A. PODSHIVALIN, E.V. BROVKINA

Experience of the first endoscopic surgical treatment of sciatic hernia in children...................

А.R. Nurmeeva, E.V. Bilduk, I.N. Nurmeev, А.R. Khamitova

Syndrome of congenital cutis marble teleangiectatica with numerous ulcerations in a

newborn.................................................................................................................................... 116

Jubilees

Professor Yuriy Viktorovich Gorbunov is 65!............................................................................. 119

from the editorial Board

Appeal to authors...................................................................................................................... 121

75

89

99

104

113

PEDIATRICS


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7

Лекции для практических врачей

УДК 616.831-022.6-053.2

Н.В. СКРИПЧЕНКО 1,2 , А.А. ВИЛЬНИЦ 1 , Е.Ю. СКРИПЧЕНКО 1,2 , М.В. ИВАНОВА 1,2 , В.Е. КАРЕВ 1,2 , Е.Ю. ГОРЕЛИК 1 ,

М.А. БУХАЛКО 1,2

1

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней у детей ФМБА,

197022, г. Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 9

2

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ,

194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Нейроинфекции у детей в современных условиях

Скрипченко Наталья Викторовна — Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора

по научной работе, тел. (812) 234-10-38, e-mail: snv@niidi.ru

В проблемной статье представлен опыт многолетней работы сотрудников ФГБУ «Детский научно-клинический

центр инфекционных болезней ФМБА России» и отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы

по тактике диагностики, прогноза течения, лечения и реабилитации детей с инфекционными заболеваниями

нервной системы. Изложены клинико-эпидемиологические особенности гнойных менингитов, менингококковой

инфекции, серозных менингитов, энцефалитов, невропатий, миелитов у детей. Описаны особенности течения

нейроинфекций в зависимости от этиологии инфекционного процесса и возраста. Представлены современные

особенности течения иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита у детей, частота и структура

хронических форм заболевания. Представлена отработанная в Центре тактика дифференциальной диагностики

энцефалитов, острых диссеминированных энцефаломиелитов и рассеянного склероза у детей. В статье изложен

опыт ведения пациентов с нейроинфекциями, роль и место цитокинотерапии, экстракорпоральных методов в лечении

нейроинфекций, особенно в ведении неотложных состояний, возможности роботизированной механотерапии

в реабилитации детей с двигательными расстройствами. Описано значение современных неинвазивных методов,

таких как транскраниальная магнитостимуляция, вызванные потенциалы, ЭНМГ в диагностике нейроинфекций и

в мониторинге восстановительных процессов. Представлены тенденции и перспективы решения проблемных вопросов

в области нейроинфекций у детей.

Ключевые слова: дети, нейроинфекции, менингиты, энцефалиты, невропатии, менингококковая инфекция, иксодовый

клещевой боррелиоз, клещевой энцефалит, ЭНМГ, прогноз течения, рассеянный склероз, острый диссеминированный

энцефаломиелит, цитокинотерапия, иммунология, гормоны, вызванные потенциалы, вакцинопрофилактика.

N.V. SKRIPCHENKO 1,2 , А.А. VILNITS 1 , Е.Yu. SKRIPCHENKO 1,2 , M.V. IVANOVA 1,2 , V.E. KAREV 1,2 , E.Yu. GORELIK 1 ,

M.A. BUKHALKO 1,2

1

Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases of FMBA, 9 Prof. Popov Str.,

Saint-Petersburg, Russian Federation, 197022

2

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya Str., Saint-Petersburg,

Russian Federation, 194100

Neuroinfections in children in modern conditions

Skripchenko N.V. — Honored Researcher of the Russian Federation, D. Med.Sc., Professor, Deputy Director on Research,

tel. (812) 234-10-38, e-mail: rmtc@mail.ru

This problem-oriented article presents the experience of a long-term research performed by the Pediatric Research and

Clinical Center for Infectious Diseases under the Federal Medical Biological Agency and the Department of Neuroinfections

and Organic Pathology of Nervous System. The research is devoted to diagnostics tactics, course prognosis, treatment and

rehabilitation of children with infectious diseases of nervous system. The clinical and epidemiological features are described of

purulent meningitis, meningococcal infection, serous meningitis, encephalitis, neuropathy, and myelitis in children. The article

also describes the features of neuroinfection course depending on the etiology of infectious process and age. The article gives

педиатрия


8

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

information on current features of Ixodidae tick-borne borreliosis and tick-borne encephalitis in children, frequency and structure

of chronic forms of the disease. The tactics of differential diagnostics of encephalitis, acute disseminated encephalomyelitis,

and multiple sclerosis in children developed in the Center is also introduced. The article describes the experience of the management

of patients with neuroinfections, the role and value of cytokine-therapy and extracorporal methods in the treatment of

neuroinfections, especially in case of urgent state management, the possibilities of robotized mechanotherapy in rehabilitation

of children with movement disorders. The value of modern noninvasive methods is also shown, such as transcranial magnetic

stimulation, evoked potentials, electroneuromyography in both diagnostics of neuroinfections and monitoring of recovery period.

The tendencies and prospects of the problem solving within the framework of the sphere of neuroinfections in children are

presented.

Key words: children, neuroinfections, meningitis, encephalitis, neuropathy, meningococcal infection, Ixodidae tick-borne

borreliosis, tick-borne encephalitis, electroneuromyography, course prognosis, multiple sclerosis, acute disseminated encephalomyelitis,

cytokine-therapy, immunology, hormones, evoked potentials, vaccine prevention.

На долю инфекционных заболеваний нервной

системы у детей приходится до 3-5% от всей инфекционной

патологии детского возраста. В то же

время тяжесть поражения и частота инвалидизирующих

проявлений обуславливают актуальность их

изучения [1]. Детский научно-клинический центр

инфекционных болезней ФМБА России (ранее НИИ

детских инфекций), который возглавляет академик

РАН Лобзин Юрий Владимирович, является единственным

учреждением в нашей стране, имеющим

научный отдел нейроинфекций, базирующийся в

клинике нейроинфекций и органической патологии

нервной системы. Ежегодно в отделении нейроинфекций

с подозрением на инфекционное заболевание

нервной системы поступает до 1100-1400

пациентов, однако окончательный диагноз нейроинфекции

остается только в 45-65% случаев. Ежегодно

в отделении получают лечение до 600-700

детей с нейроинфекциями, поступающих не только

из Санкт-Петербурга, но и со всех регионов России.

Материал, представленный в данной статье,

отражает огромный собственный опыт наблюдения

за детьми с нейроинфекциями. Нейроинфекции отличаются

топикой и характером инфекционного поражения

нервной системы. В этой связи, говорить

об особенностях нейроинфекций у детей в современных

условиях следует, рассматривая различные

нозологические формы.

Особое значение в современных условиях имеет

проблема гнойных менингитов (ГМ) у детей,

поскольку поздняя диагностика и отсутствие лечения

приводят к летальному исходу, а тяжелые

инвалидизирующие последствия возможны даже

при проведении адекватной терапии [1, 4]. Патологические

процессы при ГМ происходят стремительно,

оставляя крайне ограниченное временное

терапевтическое «окно» для проведения экстренных

лечебных мероприятий [4]. Даже в случаях

своевременно оказанной адекватной помощи, особенности

заболевания таковы, особенно у детей

раннего возраста, что прогноз для жизни и в отношении

развития тяжелых последствий остается

серьезным. Согласно результатам многочисленных

исследований, существует прямая корреляция между

исходами ГМ и сроками начала терапии; отсроченное

начало этиотропного лечения ассоциируется

с повышенной смертностью и неблагоприятными

исходами [4]. Заболеваемость и смертность при ГМ

зависят от возраста пациента, тяжести его состояния

в дебюте заболевания, от свойств возбудителя,

резистентности микроорганизма к антибактериальным

препаратам. Частота ГМ в Санкт-Петербурге

педиатрия

составляет в среднем 5,9 на 100 тыс. детского населения

в год. Общая летальность от ГМ колеблется

от 3,7 до 10%, при тяжелом течении у детей раннего

возраста возрастает до 45%. В РФ отсутствует

система обязательной регистрации ГМ. Гнойный

менингит является неотложным состоянием, при

подозрении на ГМ необходима экстренная госпитализация

пациента, проведение незамедлительных

мероприятий для уточнения диагноза и начала эмпирической

антибактериальной терапии. Этиология

ГМ варьирует в разные возрастные периоды. В период

новорожденности основными возбудителями

являются Escherichia coli, Streptococcus agalactiae

(B), Staphylococcus spp., Proteus murabilis, Proteus

morganii, Listeria monocytogenes, Pseudomonas

aeruginosa, Klebsiella spp., Streptococcus spp. (non

B), Enterobacter spp. В возрасте 1-3 месяцев к возбудителям

БГМ неонатального периода добавляются

Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и

Haemophilis influenzae (b). У детей в возрасте от 3-х

месяцев до 5 лет (в странах, где не проводится плановая

иммунизация от гемофильной и пневмококковой

инфекции) основные возбудители менингитов

― Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae

и Haemophilis influenzae (b); у детей старше 5 лет

и взрослых подавляющее число менингитов обусловлено

Neisseria meningitidi и Streptococcus

pneumoniae. При вторичных менингитах вне зависимости

от возраста, наиболее часто встречаются

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp.,

Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Знание

этиологической возрастной структуры позволяет

оптимизировать диагностический поиск и эмпирическую

терапию. Многолетний опыт работы с пациентами

с ГМ позволил определить тактику оказания

медицинской помощи детям на госпитальном этапе,

включающую немедленное (до назначения антибактериальной

терапии) при поступлении больного

параллельно с лечебными процедурами проведение

забора проб крови, мочи и мазок из носоглотки

для бактериологического обследования, толстая

капля крови (при подозрении на менингококковую

инфекцию). До введения антибиотиков при отсутствии

угрозы вклинения, развития ДВС-синдрома,

стабильной гемодинамике проводят люмбальную

пункцию [1, 4, 11]. Пробы цереброспинальной жидкости

(ЦСЖ) берутся на посев, экспресс-диагностику

(РЛА), ПЦР, цитоскопию, определение уровня

цитоза, белка, сахара, хлоридов, лактата. При невозможности

проведения люмбальной пункции в

первые часы от поступления больного в стационар,

начинают эмпирическую антибактериальную тера-


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9

пию, учитывая возраст ребенка, региональные особенности

циркулирующих микроорганизмов. Исследования

в ДНКЦИБ показали, что в последние годы

до 33%у детей с ГМ выявляется герпесвирусная

инфекция, причем в 3% случаев крайне-тяжелое

течение ГМ обусловлено сочетанной бактериально-вирусной

инфекцией, вызванной пневмококком,

цитомегаловирусом и вирусом герпеса 6 типа.

В этой связи, учитывая распространенность герпесвирусов

в популяции детей, рекомендуется при

тяжелом течении ГМ, трудно поддающемся антибактериальной

терапии, обследование на герпесвирусы

и при выявлении активной вирусной инфекции

рекомендуется сочетанное противовирусное и

антибактериальное лечение [1, 11]. Следует отметить,

что главным патогенетическим звеном тяжелых

инфекций является системная воспалительная

реакция, в которой важную роль играют гуморальные

факторы врожденного иммунитета — цитокины

и белки острой фазы [12, 13]. Цитокины синтезируются

клетками иммунной системы, в том числе

резидентными клетками ЦНС (микроглия, астроциты),

в ответ на активацию патоген-распознающих

(Toll-подобных и других) рецепторов [1]. При ГМ

наблюдается значительный рост содержания цитокинов

(фактора некроза опухолей и интерлейкинов

(IL) ― IL-1β, IL-6, IL-8 и IL-10) не только в сыворотке

крови, но и в цереброспинальной жидкости

больных [1]. В последние годы благодаря изучению

роли различных цитокинов в развитии патологических

процессов было выявлено, что при септических

состояниях снижается содержание в крови

одного из ключевых цитокинов ― интерлейкина-2

(ИЛ-2) [15]. Известно, что ИЛ-2, является фактором

роста и дифференцировки для всех субпопуляций

Т-лимфоцитов, воздействуя преимущественно на

Тх (Т хелперы) типа 1, контролирует баланс Тх1/

Тх2, усиливает цитотоксическую активность NK

клеток (натуральные киллеры), воздействуя на моноциты

и макрофаги, стимулирует их способность

уничтожать бактерии, способствует регенерации

нейронов после их повреждения, стимулирует пролиферацию

и дифференцировку олигодендроцитов,

восстанавливает нормальное взаимодействие

между иммунной, нервной и эндокринной системами.

В этой связи в ДНКЦИБ были отработаны показания

для назначения рекомбинантного ИЛ-2

препарата ронколейкин детям с ГМ и доказана его

эффективность [15]. Установлено, что ронколейкин

следует назначать детям с момента подтверждения

гнойного менингита внутривенно капельно в дозе

0,5 мг (500 000 МЕ) в 100-400 мл 0,9% раствора

натрия хлорида со скоростью 1-2 мл/мин 1 раз в

день независимо от возраста. При среднетяжелом

течении гнойного менингита длительность курса

ронколейкина составляет 3 дня, при тяжелом и осложненном

течении ― 5 дней. Целенаправленная

цитокинотерапия на ранних этапах течения ГМ у

детей позволяет уменьшить общеинфекционные,

общемозговые и менингеальные симптомы, способствует

более быстрой санации ЦСЖ, ускоряет

процесс реконвалесценции и соответственно улучшает

исходы заболевания. Перспективным в решении

проблемы ГМ является уточнение патогенеза

развития внутричерепных осложнений, уточнение

роли генетических факторов в формировании тяжести

заболевания, совершенствование диагностической

и лечебной тактики, а также широкое внедрение

в практику специфической профилактики

гемофильной, пневмококковой и менингококковой

вакцинации, тем более, что вакцинация против

пневмококковой и гемофильной инфекции входят в

Национальный календарь прививок.

Менингококковая инфекция (МИ) как социальная

проблема в современных условиях также сохраняет

свою актуальность, особенно среди детей, поскольку,

несмотря на спорадическую заболеваемость МИ в

целом по РФ (0,51 на 100 тысяч населения в 2016 г.),

среди детей она существенно выше (1,94 на

100 000 детей до 17 лет), а у детей первого года

жизни в отдельных регионах РФ составляет 12-18

на 100 тысяч детей этого возраста [2]. По данным

ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 500

тысяч случаев генерализованных форм МИ (ГФМИ),

причем около 50 тысяч из них оканчиваются летально.

Сотрудниками нейроинфекций ДНКЦИБ

Вильниц А.А., Ивановой М.В. с соавторами (2015 г.)

проведено изучение клинико-эпидемиологических

особенностей ГФМИ у детей и подростков Санкт-

Петербурга за двадцатилетний период 1995-2014 гг.

[3]. Проанализировано 884 истории болезни пациентов

с установленным диагнозом ГФМИ, госпитализированных

в ДНКЦИБ. В ходе проведенного

исследования установлено, что, несмотря на спорадический

характер заболеваемости ГФМИ среди

всего населения в Санкт-Петербурге, заболеваемость

среди детей была в 4 раза выше. Обращает

на себя внимание, что до 60% среди заболевших

составляют дети первых 3-х лет жизни. Ретроспективный

анализ показал, что в 92% случаев у детей

имела место «классическая» клиническая картина

МИ с типичным дебютом в виде внезапного подъема

температуры во второй половине дня с одновременным

появлением общеинфекционных и общемозговых

симптомов, а в 86% случаев и характерной

геморрагической сыпи. Заболевание протекало

преимущественно в смешанной (45%) форме и в

виде менингококкемии (41%), реже (14%) ― в виде

менингококковых менингитов. Обращает внимание,

что в последние годы имеет место возрастание заболеваний,

вызванных менингококком серотипа С

(35-40%), характеризующихся крайней степенью

тяжести и высокой летальностью. Наряду с многолетним

преобладанием этиологической роли менингококка

серогруппы В (40-50%), реже серогруппы А

(25-10%) в развитии МИ у детей, в последние годы

в различных регионах РФ до 4-7% занимают менингококки

серогруппы Y, W135, Е29, Х. Это определяет

целесообразность проводить экспрессную

диагностику не 3-х актуальных штаммов менингококка

(А, В, С), а 7 штаммов (А, В, С, Y, W135, Е29,

Х). Повсеместная распространенность МИ, масштабы

и темпы современных миграционных процессов

с высоким риском возникновения эпидемических

вспышек определяет необходимость постоянного

мониторирования циркулирующих в регионе возбудителей,

вызывающих ГФМИ. Для принятия своевременных

терапевтических и эпидемиологических

решений необходим широкий спектр современных

методов этиологической диагностики, включая молекулярно-генетические

и экспресс-методы, для

максимально быстрой детекции возбудителей. Относительное

благополучие по уровню заболеваемости

ГФМИ не должно снижать настороженности

врачей в отношении МИ, учитывая сохраняющуюся

тяжесть течения, быстроту развития жизнеугрожающих

состояний и высокую летальность.

Следует отметить, что, несмотря на спорадичность

заболеваемости МИ, летальность остается

высокой 8-15%, достигая при септическом шоке

педиатрия


10

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

и тяжелом сепсисе 40-80% [2-5]. Известно, что

основной причиной летальных исходов является

рефрактерный к медикаментозной терапии септический

шок, тяжесть которого связана с кровоизлиянием

в надпочечники на фоне ДВС-синдрома,

что наблюдается при синдроме Уотерхауса ― Фридериксена.

При развитии данного синдрома менингококковая

инфекция имеет молниеносное течение,

сопровождается быстрым распространением некрозов,

развитием артериальной гипотензией, анурии,

приводя к гибели пациентов в течение первых суток

заболевания. Общепризнано, что запуск ДВСсиндрома

и развитие шока при сепсисе, вызванном

Neisseria meningitides, в значительной степени

связан с липидом А, являющимся компонентом липополисахарида

(LPS) клеточной стенки микроба

или его эндотоксином. После взаимодействия LPS

менингококка с CD14 рецепторами на поверхности

фагоцитов и TLR4, происходит запуск продукции

про- и противоспалительных цитокинов, синтез иммуноглобулинов,

острофазных белков, гормонов и

других биологически-активных молекул [3, 7]. Не

исключается, что тяжесть ГФМИ также определяется

количеством возбудителя, а соответственно и эндотоксина,

поступившего в кровоток. В связи с чем,

для оценки «активности» LPS и количественного

учета бактериальной нагрузки в крови в последние

годы стал применяться тест EAA (Endotoxin Activity

Assay), позволяющий косвенно, на основании активации

нейтрофилов с использованием хемилюминесценции

судить о количестве LPS у больного [8].

Так, одним из показаний проведения сорбционных

технологий у пациентов с Грам (-) сепсисом в хирургических

отделениях является наличие активности

токсина в крови 0,6 и более [7-9]. В ДНКЦИБ

под руководством академика РАН Лобзина Ю.В. отработана

инновационная тактика ведения детей с

септическим шоком и синдромом полиорганной недостаточности,

развившихся при гипертоксической

форме МИ, основанная на последовательном проведении

метода селективной сорбции LPS с последующим

проведением продленной гемофильтрации на

фоне комплексной медикаментозной терапии [10].

В 2014-2016 гг. в отделении интенсивной терапии

неотложных состояний ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России

селективные и полуселективные экстракорпоральные

методы были применены у 15 детей с гипертоксическими

формами менингококковой инфекции и

синдромом Уотерхауса ― Фридериксена, из которых

13 больным (87%) удалось сохранить жизнь. Только

у 2-х детей, несмотря на проводимую терапию,

заболевание закончилось летально. В предыдущие

годы все пациенты с синдромом Уотерхауса ― Фридериксена,

получавшие только медикаментозное

лечение, погибали [10]. Перспективным направлением

деятельности в настоящее время является

активная специфическая профилактика против МИ

как детей, так и взрослых, тем более, что в нашей

стране есть эффективные как отечественные (против

менингококка А и С), так и зарубежные (против

менингококка А, С, Y, W135) вакцины. В ближайшее

время появится вакцина и против менингококка В.

Только массовая вакцинация (85%) всего населения

позволит предотвратить возможную эпидемию

МИ [1].

В последние годы в 2 раза возросла частота органического

поражения ЦНС у детей, связанного

как с воспалительными, так и гипоксически-ишемическими

процессами, следствием которых является

демиелинизация и/или дегенерация нервных

волокон. Энцефалиты, острый диссеминированный

энцефаломиелит и рассеянный склероз являются

наиболее частыми заболеваниями ЦНС у детей. Тяжесть

поражения нервной системы, быстрота развития

заболевания, высокая летальность (4-30%)

и частота инвалидизации у детей обуславливают

актуальность их изучения. Наличие общих причинно-значимых

факторов, ряда универсальных

патогенетических механизмов, схожесть клинических

проявлений в дебюте заболевания, отсутствие

абсолютных диагностически значимых критериев

обуславливают необходимость своевременной дифференциальной

диагностики для выбора тактики

ведения в остром периоде заболевания, что определяет

исход заболевания. У детей, чаще в подростковом

возрасте, различные патогены могут вызывать

ОДЭМ при котором, клинические проявления

и патологические изменения в ЦНС настолько сходны

с первым эпизодом РС, что создают трудности

дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Однако, в отличие от РС, ОДЭМ в большинстве случаев

при соответствующей терапии заканчивается

полным выздоровлением.

В ДНКЦИБ Скрипченко Е.Ю., Голевой О.В. с соавт.

(2017) разработан способ дифференциальной диагностики

энцефалитов, РС и ОДЭМ, предполагающий

в острый период заболевания наряду с рутинным обследованием

определять в ликворе и крови ДНК/РНК

вирусы: ветряной оспы, Эпштейна ― Барр, герпеса

1, 2, 6 типа, цитомегаловирусы, вирусы клещевого

энцефалита, энтеровирусов, а также боррелий,

иммуноглобулины класса М, G, и их авидность,

цитоз и белок, проводят МРТ исследование в режимах

Т1-взвешенном изображении (ВИ), Т2-ВИ,

FLAIR-импульсной последовательности (ИП), DWI и

с контрастом и при наличии: нарушения сознания,

эпилептических приступов, первичной генерализованной

инфекции в крови/ликворе ДНК/РНК возбудителей,

иммуноглобулины (ИГ) М, низкоавидные

ИГ G с индексом авидности менее 40% или признаков

реактивации хронической инфекции в ликворе

ДНК/РНК возбудителей, ИГ G с индексом авидности

50-60% в сочетании с лимфоцитарным плеоцитозом

свыше 100 клеток в 1 мкл и протеинрахией свыше

0,6 ммоль/л, 1-3-х асимметричных неправильных

очагов с захватом корково-субкортикальных областей

височной и/или лобной долей вещества головного

мозга с генерализованным отеком, геморрагическим

пропитыванием на МРТ в режиме в Т2-ВИ,

FLAIR-ИП и DWI, накопления контраста в очагах в

100% случаев, диагностируют энцефалит; при наличии

подострого начала заболевания, церебральных

и спинальных чувствительных и пирамидных

нарушений, тазовых расстройств в виде императивных

позывов или острой задержки мочеиспускания,

мозжечковых расстройств, признаков реактивации

хронической моноинфекции ― вирус варицелла зостер,

вирус Эпштейна ― Барр, боррелия в ликворе

ДНК возбудителей, ИГ G с индексом авидности 50-

60%, в сочетании с лимфоцитарным плеоцитозом

до 100 клеток в 1 мкл и отсутствием протеинрахии,

3,8±0,8 неправильных и 1-2 очага в головном и

спинном мозге, расположенных субкортикально и

перивентрикулярно, правильной округло-овальной

формы с перифокальным отеком, размером 10-20 мм

на МРТ в режиме Т2-ВИ, FLAIR-ИП и DWI, с накоплением

контраста в очагах в 50% случаев, диагностируют

диссеминированный энцефаломиелит;

при наличии у детей ретробульбарного неврита,

рефлекторных нарушений со стороны пирамидных

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11

трактов, глазодвигательных ― 3, 4, 6 пара ЧМН

расстройств, признаков реактивации хронической

микст-герпесвирусной вируса Эпштейна ― Барр и

герпеса 6 типа, в ликворе ― ДНК возбудителей,

ИГ G с индексом авидности 50-60%, в сочетании

с лимфоцитарным плеоцитозом до 30 клеток в

1 мкл и отсутствием протеинрахии, более 10 очагов

правильной овальной или округлой формы, располагающихся

в спинном мозге, перивентрикулярно,

субкортикально, в мозжечке и перпендикулярно

к мозолистому телу в головном мозге, размером

от 3 до 10 мм с локальным отеком вокруг «новых»

очагов, на МРТ в режиме в Т1-ВИ, Т2-ВИ, FLAIR-ИП,

DWI с накоплением контраста в очагах в виде полукольца,

диагностируют рассеянный склероз. На

данный способ диагностики органических поражений

ЦНС у детей в остром периоде оформлена

заявка на изобретение и получена приоритетная

справка. В результате многолетнего опыта работы в

области лечения у детей с органическими поражениями

ЦНС и анализа результатов лечения авторы

обнаружили, что разработка способа дифференциальной

диагностики Э, ДЭМ и РС, дает возможность

своевременной оптимизации тактики ведения таких

больных, что имеет социальное значение.

Следует отметить, что частота энцефалитов за

последние 5 лет возросла до 19%, по сравнению

с периодом 1990-2000 гг. ― 10%. По данным ВОЗ,

частота регистрации энцефалитов ежегодно составляет

7-9 случаев на 100 000 населения, при этом на

детский возраст приходится до 70-75% всех случаев

заболевания. Ежегодно в клинике нейроинфекций

ДНКЦИБ получают лечение от 28 до 47 детей

с ЭФ (в среднем в год 36,4±7,8 детей). Средний

возраст детей составляет 5,3±1,1 лет. В ДНКЦИБ

разработаны нейрофизиологические критерии прогнозирования

течения и исходов ЭФ у детей на основе

показателей степени снижения амплитуд корковых

соматосенсорных вызванных потенциалов и

продолжительности их нарушений в комплексе с

данными клинико-неврологических нарушений, что

позволило достоверно уточнить исход заболевания

― до 83,8% [18]. Летальность пациентов с энцефалитами

за 10-летний период в клинике ДНКЦИБ

составила 1,3%, в том числе, среди лейко ― 0,4%,

пан ― 4,5%, а при полиоэнцефалитах ― 3,9%, что

существенно ниже, чем в различных регионах Российской

Федерации. В перспективе требуют детального

изучения врожденные энцефалиты, частота

которых у детей по нашим данным составляет до

17-19% и аутоиммунные энцефалиты ― 2-5%. Как

врожденные энцефалиты, так и аутоиммунные могут

быть одной из причин атипичного течения заболевания

с медленным последовательным нарастанием

полиморфной неврологической симптоматики

с развитием нервно-психического дефицита. Также

перспективным направлением в снижении частоты

ЭФ является введение в Национальный календарь

прививок вакцинации против ветряной оспы, тем

более, что в России зарегистрирована такая вакцина.

Вакцинацию рекомендуется проводить с 12 месяцев

жизни двухкратно, что позволяет свести до

минимума заболеваемость ветряной оспой и тем самым

предотвратить осложнения, в том числе и ЭФ.

Серозные менингиты (СМ) у детей на протяжении

многих лет занимают ведущее место в структуре

инфекционных заболеваний нервной системы,

частота которых за последние 5 лет составила

32% [1, 20]. Ежегодно, заболеваемость СМ в мире

составляет 11-15 на 100 000 населения в год [1]

и, как правило, определяется региональными и

климатическими особенностями, наличием регистрации,

а также качеством клинической и лабораторной

диагностики. Среди заболевших СМ дети

до 17 лет составляют 60-70%, с преобладанием

детей 5-12 лет ― до 44% [20]. Следует отметить,

что преобладают вирусные СМ (до 75%) по сравнению

с бактериальными (до 25%). В этиологической

структуре СМ до 61% составляют энтеровирусы, до

7% ― герпесвирусы (VZV, вирус Эпштейна ― Барр,

вирус герпеса 6 типа, вирусы простого герпеса

1 и 2 типа), до 6% ― вирус клещевого энцефалита,

до 10% ― боррелии, до 2% ― иерсинии, до

1% ― микобактерии туберкулеза. Энтеровирусная

инфекция (ЭВИ) в настоящее время является одной

из приоритетных в изучении, поскольку имеет

место повсеместная распространенность, клинический

полиморфизм, связанный с тропностью энтеровирусов

в нервной системе, высокая частота

развития острых вялых параличей, схожих по клиническим

проявлениям с полиомиелитом [27]. Эти

обстоятельства явились основанием для введения

в 2006 г. в РФ повсеместной обязательной регистрации

случаев ЭВИ и энтеровирусных серозных

менингитов, подтвержденных лабораторно [27].

Так, в 2016 г. в РФ заболеваемость ЭВИ составила

9,81 на 100 000 населения, а среди детей до

17 лет ― 46,01 на 100 000 детей соответствующего

возраста, заболеваемость энтеровирусными СМ

общая 2,99 на 100 000 населения, среди детей до

17 лет ― 13,52 [2]. В связи с этиологической значимостью

энтеровирусов в патологии человека в РФ в

2011 г. приняты к исполнению санитарные правила

3.1.2950-11 «Профилактика энтеровирусной (неполио)

инфекции», согласно которым обязательному

обследованию на энтеровирусы подлежат лица с

очаговой неврологической симптоматикой, менингеальными

симптомами, сепсисом новорожденных

небактериальной природы, ящуроподобным синдромом

(HFMD-экзантема полости рта и конечностей),

герпангиной, афтозным стоматитом, миокардитом,

геморрагическим конъюнктивитом, увеитом,

миалгией, другими заболеваниями (в том числе респираторным

синдромом, гастроэнтеритом, экзантемой

при возникновении групповой заболеваемости

в детском организованном коллективе) [1, 27].

Опыт показывает, что СМ у детей отличаются этиологическим

полиморфизмом с преобладанием энтеровирусов

(до 64%), вируса клещевого энцефалита

(4%) и парвовируса В19 (7%). «Коварство» СМ состоит

в том, что при относительной легкости течения

острого периода заболевания, в дальнейшем в

периоде реконвалесценции формируются неврологические

расстройства при отсутствии должного катамнестического

наблюдения. Так, Матюниной Н.В.

с соавт. (2014) выявлено, что при СМ в периоде

реконвалесценции в 40-50% случаев у детей имеют

место развитие функциональных нарушений в

виде церебрастенического, гидроцефального синдромов,

невротических расстройств, реже очаговой

микросимптоматики [28]. Выявлено, что несмотря

на клиническое выздоровление, в периоде ранней

реконвалесценции на 15-20 сутки у детей с СМ

имеет место выраженный интратекальный цитокиновый

дисбаланс в виде повышения ИЛ-8 и ИНФ-γ,

степень и продолжительность которого коррелирует

с частотой развития когнитивных дисфункций в

периоде поздней реконвалесценции. Не исключено,

что избыточная активация иммунной системы

приводит к гипервозбудимости нейронов головно-

педиатрия


12

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

го мозга, снижению пластичности и жизнеспособности

нервных клеток, и обуславливает развитие

когнитивных нарушений у детей с СМ [1, 27, 29,

30]. Доказана высокая прогностическая значимость

для мониторинга восстановительных процессов и

определения сроков диспансерного наблюдения,

проведения транскраниальной магнитной стимуляции

и соматосенсорных вызванных потенциалов на

стимуляцию срединного нерва слева при различной

частоте стимуляции. Перспективным является

уточнение интратекальных патогенетических механизмов

развития патологического процесса, роли

витамина Д, совершенствование тактики этио-патогенетического

лечения.

Инфекционное поражение периферической

нервной системы у детей также является актуальной

проблемой. По данным ДНКЦИБ, ежегодная

частота невропатий колеблется от 16 до 27% в

структуре нейроинфекций [31]. Причем до 70-80%

составляют мононевропатии, связанные с поражением

лицевого, тройничного нервов, седалищного

и перонеального нервов, а 30-20% составляют

полиневропатии. Среди мононевропатий у детей

до 65-75% составляет невропатия лицевого нерва

(НЛН). Причем в 50-55% случаев заболевание

имеет место у детей 13-17 лет, в 22-28% ―

8-12 лет, 9-13% ― 4-7 лет, 5-8% ― до 3 лет. В этиологии

заболевания наряду с преобладанием энтеровирусной

природы ― до 50%, реже определялись

герпесвирусы ― 11%, 6% ― вирус гриппа, 12% ―

микст-инфекция, 4-7% ― боррелия бургдорфери.

Поражение нервной системы, вызванное Borrelia

burgdorferi, является настолько патогномоничным,

что в РФ все больные с СМ и НЛН, поступающие

в период сезонного подъема клещевых инфекций

(апрель-октябрь) подлежат обязательному обследованию

на Borrelia burgdorferi. Опыт авторов подтверждает

целесообразность обследования всех

пациентов с НЛН с помощью электронейромиографии

(ЭНМГ) для уточнения характера поражения,

тяжести и уровня поражения [32]. ЭНМГ исследование

при НЛН целесообразно проводить после 5 дня

от начала заболевания для получения информативной

оценки не только наличия блока проведения,

но и постепенно формирующегося снижения (потери)

невральной возбудимости (после 4 дня болезни).

Именно степень потери невральной возбудимости

определяет прогноз восстановления: снижение

амплитуды М-ответа не более 33% прогностически

благоприятно, снижение более чем на 66% ― неблагоприятно,

от 33 до 66% ― относительно благоприятно.

Показатели проводимости (латентность

М-ответа) при НЛН у детей практически не нарушаются

и диагностически не значимы. В восстановительный

период наиболее информативным показателем

мониторинга восстановления является

амплитуда раннего ответа мигательного рефлекса

на пораженной стороне. Показатель возбудимости

лицевого нерва (амплитуда М-ответа) в этот период

изменяется менее динамично. Проведение ЭНМГ

при НЛН с учетом степени снижения моторных ответов

m. nasalis и нарушения проведения по мигательному

рефлексу позволяет установить степень

поражения лицевого нерва уже в ранние сроки заболевания,

что способствует определению объема

проводимой терапии и прогнозированию течения

и исходов заболевания. При тяжелых поражениях

лицевого нерва ЭНМГ в восстановительный период

заболевания способствует выявлению ранних признаков

контрактуры мимической мускулатуры и патологической

синкинезии вследствие аберрантной

реиннервации мышц.

Следует отметить, что в современных условиях,

как и прежде, в РФ официальная регистрация как

мононевропатий, так и инфекционных полиневропатий

(ИПНП) отсутствует. В этой связи судить

о распространенности можно только по отдельным

публикациям и ориентировочным расчетом. Так,

по России заболеваемость ИПНП среди детей колеблется

0,1-0,2 на 100 000 детей, а летальность

составляет от 2 до 11% в зависимости от региона,

тогда как в Санкт-Петербурге заболеваемость составляет

0,27 на 100 000 детей, летальных исходов

за последние 15 лет среди детей не наблюдалось

[1, 31]. Проблеме ИПНП у детей до 15 лет в последние

годы уделяется пристальное внимание,

поскольку ИПНП входят в перечень заболеваний,

которые подлежат регистрации как острый вялый

паралич (ОВП) у детей до 15 лет согласно эпиднадзору

за ОВП и входят в статистику ОВП, наряду

с такими заболеваниями, как полиомиелит, острый

миелит, острая мононевропатия, травматическая

невропатия и опухоль спинного мозга [31]. В этой

связи в рамках эпиднадзора за ОВП все пациенты

с ИПНП до 15 лет подлежат обязательному обследованию

(фекалии) на полиовирусы двухкратно

в региональной референс лаборатории, ЭНМГ обследованию

и наблюдению в катамнезе через 60

дней [32]. Ежегодно в клинику нейроинфекций поступает

до 50-80 детей с подозрением на ОВП, из

них частота диагностических ошибок составляет

48,2%, однако данный факт не отражает уровень

квалификации врачей, а лишь подтверждает настороженность

медицинского персонала в отношении

своевременной диагностики полиомиелита,

что обеспечивает качество эпиднадзора. Среди

387 пациентов, госпитализированных с диагнозом

ОВП в нашу клинику, до 34% составили дети с ИПНП

(44 чел). Следует отметить, что среди заболевших

ИПНП преобладают дети до 12 лет ― 50-57%, 12-

18 лет ― 26-30%, до 7 лет ― 6-10%, до 3 лет ―

1-2%. Клинические варианты ИПНП были различными:

до 38-40% составили инфекционно-аллергические

демиелинизирующие ИПНП с подострым

началом и нормальным ликвором, до 25-30% ― типа

синдрома Гийена ― Барре с подострым началом и

белково-клеточной диссоциацией в ликворе, 11%

синдром Ландри, 7% ― синдром Миллера Фишера,

12% ― синдром Баннварта. В этиологии ИПНП

до 45-54% занимали энтеровирусы, 15-17% ― вирус

Эпштейна ― Барр и вирус варицелла зостер,

2-5% ― герпес 6 типа, 1-2% ― иерсинии, 1-2% ―

кампилобактер еюни, 12-16% ― Borrelia burgdorferi,

15-18% ― неуточненной этиологии. Преобладало

острое течение до 80%, подострое ― 13%, хроническое

― 7%. Хроническое течение имело место

при ИПНП, вызванной в 33% случаев боррелиями, в

33% ― энтеровирусами, в 17% ― вирусом Эпштейна

― Барр, которые выявляли методом ПЦР и ИФА

в крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

В ходе многолетнего исследования выявлено, что

модальность и характер неврального поражения

ИПНП определяется этиологией заболевания: при

иерсиниозной и гриппозной ИПНП больше страдают

сенсорные волокна, при герпетической ― моторные.

Аксональный характер поражения преобладает

при боррелиозных и герпетических ИПНП. При

иерсиниозной инфекции выявлена сенсорная полинейропатия,

преимущественно аксонального характера,

со снижением амплитуд сенсорных ответов у

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13

77% пациентов ниже нижней границы нормы для

икроножного нерва (


14

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

ся цефалоспорины 3 поколения (внутримышечно

цефтриаксон, 10-14 дней), после окончания курса

вводятся пенициллины, пролонгированного действия

(ретарпен, экстенциллин) 1 раз в 2 недели

длительностью 3-9 мес. в зависимости от особенностей

течения и органности поражения с целью

закрепления основного эффекта и полной санации

организма от боррелиозной инфекции [18]. В связи

с социальной значимостью ИКБ с 2011 г. в РФ введена

химиопрофилактика ИКБ, которая проводится

при укусе инфицированным клещом [1]. Ежегодно

через клинику нейроинфекций проходит от 10 до

20 случаев КВЭ у детей. КВЭ у детей протекает в

75% в виде менингоэнцефалита, реже полиоэнцефаломиелита

(25%). Последнее сопровождается

развитием вялых парезов мышц шеи и плечевого

пояса. Хроническое течение КВЭ характеризовалось

развитием синдрома эпилепсии Кожевникова

― 65%, гиперкинетической формы ― 25%, прогрессирующего

полиоэнцефаломиелита или амиотрофической

формы ― 10%. Следует отметить, что

в настоящее время актуальным является внедрение

в практику классификации заболевания в соответствии

с МКБ-10, согласно которой регистрируются

КВЭ (А84 или G05.1), менингит, вызванный вирусом

клещевого энцефалита (А87.8 или G03.8) и лихорадка,

вызванная вирусом клещевого энцефалита

(А93) [1]. Также актуальным является широкое

внедрение в ЛПУ раннего противовирусного лечения

(рекомбинантные интерферона, индукторы

интерферонов, нуклеозиды и их аналоги) и отказ

от введения противоклещевого иммуноглобулина

ввиду его низкой эффективности, потенциального

риска передачи инфекций, передаваемых парентеральным

путем [40]. В ДНКЦИБ с 2003 г. не применяется

ни с лечебной, ни с профилактической

целью противоклещевой иммуноглобулин [1, 40].

Отработана двухэтапная тактика противовирусного

лечения, включающая применение рекомбинантного

интерферона (виферона в свечах, интераль,

реаферон и др.) в сочетании с пероральным курсом

рибавирина, оказывающего прямое противовирусное

действие на РНК- и ДНКовые вирусы.

Сроки и дозы определяются возрастом ребенка и

клинической формой заболевания. Для закрепления

терапевтического эффекта и для коррекции

дефицита клеточного Th1 типа иммунного ответа и

поддержания противовирусного иммунитета в период

ранней реконвалесценции после основного

курса этиотропной терапии рекомендуется назначение

противовирусного препарата анаферон детский,

причем при лихорадочной форме в течение

1 месяца, при менингеальной форме ― в течение

3 месяцев, при очаговых и хронических формах до

полугода. Сроки назначения определяются средними

сроками персистенции вируса КЭ при разных

формах, а также сроками сохранения в крови специфических

иммуноглобулинов М до сероконверсии

в иммуноглобулин G, выявляемой в динамике заболевания.

При очаговых формах в острый период

проводится пульс-терапия гормонами до 3-5 дней,

применяются внутривенные иммуноглобулины G.

Опыт показывает, что данная терапевтическая

тактика способствует предупреждению хронизации

инфекционного процесса, ранее достигающей

25% при очаговых формах на фоне традиционного

применения противоклещевого иммуноглобулина,

а также позволяет свести до 0 летальность [1].

В ДНКЦИБ с 2003 г. не было ни одного летального

исхода от КВЭ. Актуальным также является внедрение

в широкую практику химиопрофилактики КВЭ,

которую необходимо проводить как можно раньше

от момента покуса клеща. В ДНКЦИБ в 2003 г. отработана

и внедрена в практику тактика неспецифической

химиопрофилактики КВЭ, предполагающая

при покусе клеща, инфицированного вирусом КЭ,

применение противовирусного препарата анаферон

детский 21 день [1]. Перспективным является

также широкое внедрение в практику специфической

профилактики КВЭ, введение вакцинации в

Национальный календарь прививок [1].

Таким образом, опыт Детского научно-клинического

центра инфекционных болезней свидетельствует

о сохраняющейся актуальности нейроинфекций

у детей в современных условиях ввиду тяжести

социальных последствий. Причинно-следственная

связь между инфекционным фактором и заболеванием

нервной системы у детей является приоритетной

в формировании особенностей течения

и исходов заболевания. Этиологический и клинический

полиморфизм инфекционных заболеваний

нервной системы определяет проблемные вопросы

их диагностики и лечения, основными путями решения

которых являются непрерывный клиниколабораторный

и эпидемиологический мониторинг

с анализом характеристик возбудителя и современных

особенностей течения инфекционного процесса,

определение приоритетного звена патогенеза,

адресное совершенствование терапевтической

тактики с использованием новых медикаментозных

средств и технологий реабилитации. Не вызывает

сомнения, что опыт Детского научно-клинического

центра инфекционных болезней в ведении детей

с нейроинфекциями является определяющим

в формировании подходов к ведению пациентов в

регионах. Широкое внедрение в практику специфической

вакцинопрофилактики против актуальных

нейроинфекций в современных условиях является

реальностью, что следует учитывать при определении

стратегии борьбы с этой социально-значимой

проблемой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Нейроинфекции у детей / Под ред. проф. Н.В. Скрипченко. ―

СПб: Тактик-Студио, 2015. ― 856 с.

2. Форма 1 Роспотребнадзора «Сведения об инфекционных и

паразитарных болезнях», 2016.

3. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. Менингококковая инфекция

у детей. Руководство для врачей. ― СПб: Тактик-Студио,

2015. ― 840 с.

4. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Вильниц А.А. Гнойные менингиты

у детей. Руководство для врачей. ― СПб: СИНЭЛ,

2017. ― 404 с.

5. Королева И.С., Белошицкий Г.В., Королева М.А. Менингококковая

инфекция и бактериальные гнойные менингиты в

Российской Федерации: десятилетнее эпидемиологическое наблюдение

// Эпидемиол. и инфекц. болезни. Актуальные вопросы. ―

2013. ― 2. ― С. 15-20.

6. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные

менингиты у детей. ― М.: Медицина, 2003. ― 320 с.

7. Kjelgaard-Hansen M., Wiinberg B., Aalbek B. et al. Endotoxin

activity in whole blood measured by neutrophil chemiluminescence

is applicable to canine whole blood // Comparat. Immunol. Microbiol.

Infect. Dis. ― 2008. ― 31 (6). ― P. 477-485.

8. Marsball J., Foster D., Vincent J. et al. Diagnostic implications

of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study //

J. Infect. Dis. ― 2004. ― 190. ― P. 527-534.

9. Mitaka C., Tomita M. Polymyxin B-immobilized fiber columns

hemoperfusion therapy for septic shock // Shock. ― 2011. ―

36 (4). ― P. 332-338.

10. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Иванова Г.П.,

Середняков К.В., Баиндурашвили А.Г. Опыт применения селективной

адсорбции липополисахарида в комплексной терапии менингококкового

сепсиса у детей (клинические наблюдения) // Медицина

экстремальных ситуаций. ― 2015. ― 3. ― С. 50-57.

11. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Иванова М.В. Клинические

рекомендации по диагностике и лечению бактериальных гной-

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15

ных менингитов у детей. Детская неврология. Клинические рекомендации

/ Под ред. В.И. Гузевой. ― Вып. 1. ― М.: ООО «МК»,

2014. ― С. 7-48.

12. Алексеева Л.А., Мазаева Е.М., Скрипченко Н.В. и др. Цитокины

в цереброспинальной жидкости при менингитах у детей //

Журнал Инфектологии. ― 2014. ― 1. ― С. 54-60.

13. Егорова Е.С. Клинико-лабораторная характеристика васкулитов

при нейроинфекциях у детей: автореф. дис. ... канд. мед.

наук. ― СПб, 2010. ― 22 с.

14. Железникова Г.Ф., Скрипченко Н.В. Факторы иммунной защиты

в цереброспинальной жидкости при вирусных инфекциях

центральной нервной системы // Журнал неврологии и психиатрии

им. С.С. Корсакова. ― 2012. ― 112. ― 4. ― С. 83-88.

15. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Иванова М.В. и др. Цитокинотерапия

бактериальных гнойных менингитов у детей //

Нейрохирургия и неврология детского возраста. ― 2011. ― 4. ―

С. 39-48.

16. Скрипченко Н.В., Трофимова Т.Н., Егорова Е.С. Инфекционные

васкулиты: их роль в органной патологии // Журнал Инфектологии.

― 2010. ― 1. ― С. 7-18.

17. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Вильниц А.А., Горелик Е.Ю.,

Скрипченко Е.Ю. Неотложные состояния при нейроинфекциях.

Нейроинфекции у детей / Под ред. Н.В. Скрипченко. ― СПб:

Тактик-Студио, 2015. ― С. 145-167.

18. Савинова Т.А., Сидоренко С.В., Буданов С.В., Грудинина

С.А. Динамика распространения резистентности к бета-лактамным

антибиотикам среди Streptococcus pneumoniae, клиническая

значимость результатов // Антибиотики и химиотерапия. ―

2010. ― 1-2. ― С. 12-20.

19. Иванова Г.П. Лейкоэнцефалиты у детей (дифференциально-диагностические,

патогенетические и терапевтические аспекты):

автореф. дис. … докт. мед. наук. ― СПб, 2012. ― С. 43.

20. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты

и менингиты у детей. Руководство для врачей. ― М.: Медицина,

2004. ― 416 с.

21. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н. Современные

особенности ветряночных энцефалитов у детей // Журнал Инфектологии.

― 2009. ― 1. ― 4. ― С. 36-43.

22. Скрипченко Е.Ю. Неврологические осложнения и прогноз

из развития при ветряной оспе у детей: автореф. дис. … канд. мед.

наук. ― СПб, 2013. ― 22 с.

23. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Скрипченко Е.Ю. Клинические

рекомендации по диагностике и лечению диссеминированных

энцефаломиелитов у детей. Детская неврология. Клинические

рекомендации / Под ред. В.И. Гузевой. ― Вып. 2. ― М.: ООО «МК»,

2014. ― С. 121-153.

24. Скрипченко Е.Ю. Лечение детей с неврологическими осложнениями

ветряной оспы // Лечение и профилактика. ―

2013. ― 4 (8). ― С. 35-43.

25. Fujimoto H. Epstein-Barr virus infections of the central nervous

system // Intern Med. ― 2013. ― 42. ― 1. ― P. 33-40.

26. Каплина С.П., Скрипченко Н.В., Харит С.М. Сравнительная

оценка безопасности и эффективности использования различных

отечественных и зарубежных вакцин у детей с неврологической

и генетической патологией // Инфекционные болезни. ― 2014. ―

3. ― C. 45-51.

27. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Мурина Е.А. Энтеровирусные

инфекции. ― СПб, 2012. ― 432 c.

28. Скрипченко Н.В., Матюнина Н.В., Команцев В.Н. Этиология

и эпидемиология серозных менингитов у детей // Медицинский алфавит.

Эпидемиология и гигиена. ― 2013. ― 3. ― C. 48-52.

29. Войтенков В.Б., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В.,

Матюнина Н.В. Нейрофизиология серозных менингитов // Российский

вестник перинатологии и педиатрии. ― 2013. ― 6. ―

C. 29-33.

30. Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В., Матюнина Н.В.,

Климкин А.В. Характер нарушений по центральным моторным путям

у пациентов, перенесших серозный менингит // Журнал Инфектологии.

― 2014. ― 1. ― C. 19-23.

31. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания

периферической нервной системы у детей. Руководство для

врачей. ― М.: Медицина, 2006. ― 560 с.

32. Патент №2295281 Российская Федерация. Способ оценки

тяжести инфекционного поражения ЦНС у детей. Заявл.

20.03.2007; 9 с.

33. Приказ МЗ РФ № 56 от 24.02.1997 г. «О введении регистрации

острых вялых параличей».

34. Войтенков В.Б., Вильниц А.А., Климкин А.В., и др. Клинические

и нейрофизиологические особенности полиневропатии критических

состояний у детей с инфекционными заболеваниями //

Медицина экстремальных ситуаций. ― 2015. ― 2. ― С. 33-37.

35. Говорова Л.В. и др. Влияние кортизола и соматотропного гормона

на развитие оксидативного стресса у детей при критических

состояниях инфекционной природы // Журнал Инфектологии. ―

2014. ― 2. ― С. 25-31.

36. Скрипченко Н.В., Дьяконова Е.Н., Гузева В.И. Клинические

рекомендации по диагностике и профилактике полиомиелита у детей.

Детская неврология. Клинические рекомендации / Под ред.

В.И. Гузевой. ― Вып. 2. ― М.: ООО «МК», 2014. ― С. 281-304.

37. Живолупов C.А., Самарцев И.Н. Нейропластичность: патофизиологические

аспекты и возможности терапевтической модуляции

// Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. ―

2009. ― 4. ― С. 78-85.

38. Скрипченко Н.В., Пронина Е.В., Лепихина Т.С. и др.

Медицинская реабилитация детей-реконвалесцентов инфекционных

заболеваний в свете представлений международной классификации

функционирования, ограничений жизнедеятельности и

здоровья // Педиатр. ― 2015. ― 3. ― С. 41-48.

39. Лобзин Ю.В., Иванова М.В., Скрипченко Н.В. и др. Опыт

применения роботизированной механотерапии в реабилитации

детей с двигательными нарушениями различного генеза // Медицина

экстремальных ситуаций. ― 2015. ― 1. ― С. 22-27.

40. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П. Клещевые инфекции у детей.

― М.: Медицина, 2008. ― 422 с.

41. Иванова Г.П., Скрипченко Н.В. Клинические рекомендации

по диагностике и лечению вирусных энцефалитов. Детская неврология.

Выпуск 1. Клинические рекомендации / Под ред. В.И. Гузевой.

― М.: ООО «МК», 2014. ― С. 229-265.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

Ученые приблизились к разгадке синдрома внезапной детской смерти

Австралийские ученые выяснили, что синдром внезапной детской смерти каким-то образом связан с нарушением

работы нейропептидов. Ученые университета Аделаиды изучили образцы продолговатого мозга

76 младенцев, которые погибли из-за СВДС. Авторадиография показала, что у этих детей был нарушен механизм

связывания субстанции Р с тахикининовым рецептором NK1R. А это может быть связано со сном на

животе ‐ известном факторе синдрома внезапной детской смерти.Из-за мозговых аномалий у таких детей нарушены

в том числе функции контроля дыхания и реакция на недостаток кислорода, то есть они не способны

отреагировать на удушье, хотя в остальном полностью здоровы. Как считают авторы исследования, в будущем

возможна разработка методов специального скрининга и выделение биомаркеров, указывающих на риск СВДС.

Источник: riaami.ru

педиатрия


16

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

УДК [616.36+616.411]-007.61-053.2

М.Н. КАНКАСОВА, О.Г. МОХОВА, О.С. ПОЗДЕЕВА

Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281

Гепатолиенальный синдром в практике педиатра

Канкасова Маргарита Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, e-mail: kankasva@rambler.ru

В статье представлены основные причины развития гепатолиенального синдрома у детей и клинико-лабораторные

особенности при различных заболеваниях. Отмечено, что наибольшая распространенность ГЛС отмечается

у детей до 3-х лет, нозологическая структура ― различна в зависимости от возраста. Изложен алгоритм

диагностики гепатолиенального синдрома. Подчеркнута роль комплексной оценки анамнеза, анализа клинических

данных со стороны всех органов и систем, важность применения адекватного комплекса лабораторно-инструментальных

методов исследования.

Ключевые слова: гепатолиенальный синдром, дети, клиника, диагностика.

M.N. KANKASOVA, O.G. MOKHOVA, O.S. POZDEEVA

Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034

Hepatolienal syndrome in the pediatric practice

Kankasova M.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Children’s Infections Department, e-mail: kankasva@rambler.ru

The article presents the main causes for hepatolienal syndrome in children and clinical-laboratory features in various diseases.

It is highlighted that the maximal prevalence of HLS is observed in children younger than 3 y.o., and its nosoogical structure

is different depending on the child’s age. The algorithm of HLS diagnostics is described. The role of comprehensive evaluation

of anamnesis is stressed, as well as the clinical data of all organs and systems analysis, and the significance of using a relevant

complex of laboratory research methods.

Key words: hepatolienal syndrome, children, clinics, diagnostics.

Гепатолиенальный синдром (ГЛС) ― сочетанное

увеличение печени и селезенки, обусловленное вовлечением

в патологический процесс обоих органов.

Это объясняется тесной связью этих органов с

системой воротной вены, общностью их иннервации

и путей лимфооттока, а также принадлежностью к

единой системе мононуклеарных фагоцитов [1].

Как самостоятельная нозологическая форма ГЛС

не существует, это синдром, который встречается

при многих заболеваниях и является поводом для

углубленного обследования ребенка с целью выяснения

причин. У детей гепатолиенальный синдром

встречается чаще, чем у взрослых, что обусловлено

анатомо-физиологическими особенностями растущего

организма, своеобразием реакции системы

мононуклеарных фагоцитов на повреждающий

фактор. ГЛС встречается при острых и хронических

заболеваниях печени, инфекционных и паразитарных

заболеваниях, некоторых болезнях нарушения

обмена веществ, новообразованиях, врожденных и

приобретенных заболеваниях сосудов портальной

системы, системных заболеваниях крови, болезнях

сердечно-сосудистой системы [1, 2, 3]. У детей основными

причинами ГЛС являются врожденные и

приобретенные инфекционные заболевании, новообразования,

болезни крови, наследственные заболевания

обмена веществ [1, 3]. Нозологическая

структура ГЛС различна в зависимости от возраста.

Наиболее часто ГЛС встречается у детей первых 3-х

лет жизни. В этиологической структуре ГЛС у детей

раннего возраста преобладает инфекционная патология

и новообразования. У детей 1-го года жизни

в структуре инфекционной патологии доминируют

врожденные инфекции, формирующие TORCHсиндром

[3].

Необходимо учитывать, что патогенез гепатолиенального

синдрома в каждом конкретном случае

определяется основным заболеванием, а степень

увеличения печени и селезенки зависит от длительности

и стадии патологического процесса, но

не всегда отражает его тяжесть [4].

Наиболее сложной задачей для врача является

определение причины развития ГЛС. Алгоритм диагностики

причин ГЛС строится на тщательном выяснении

жалоб, данных анамнеза и эпиданамнеза,

а также на результатах физикального и лаборатор-

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17

но-инструментальных методах обследования. При

сборе анамнеза следует выяснить анамнез жизни,

генеалогический анамнез, ранее перенесенные заболевания,

проведенные профилактические прививки,

прием гепатотоксических препаратов. Для

постановки диагноза необходимо уточнить данные

о начальном периоде заболевания; динамику развития

основного симптомокомплекса; возраст, в

котором возникли первые признаки болезни; наличие

схожих симптомов у других членов семьи.

Эпиданамнез должен включать информацию о контактах

с больными желтухой, лихорадящими больными

в детских коллективах и среди родственников,

перенесенных операциях, инъекциях и других

манипуляциях. При физикальном обследовании необходимо

определить размеры печени и селезенки,

консистенцию, характер края и болезненность

органов, соотношение гепатомегалии и спленомегалии.

Размеры органов значительно варьируют,

на основании чего выделяют легкую, умеренную и

значительную степень увеличения органов. Легкое

увеличение ― на 1-2 см выше возрастной нормы

по отношению к краю реберной дуги, умеренное ―

2-5 см, значительное ― 5-10 см и более. Степень

увеличения печени и селезенки имеет диагностическое

значение. При большинстве заболеваний

отмечается легкое или умеренное увеличение органов.

Значительная гепатомегалия чаще обусловлена

опухолями печени и болезнями накопления

(гликогенозами), значительная спленомегалия

чаще выявляется при онкогематологических заболеваниях

(хронический миелолейкоз), гемолитических

анемиях, болезнях накопления, синдроме

портальной гипертензии [1, 3, 4]. При острых инфекционных

заболеваниях регистрируется мягкая

или умеренно плотная консистенция органов; при

инфекциях, характеризующихся выраженной лихорадкой

и органными поражениями ― плотноватая;

при хронических инфекционных заболеваниях

консистенция печени и селезенки ― плотная; «каменистая»

― при паразитарных поражениях и опухолевых

процессах. Пальпация печени и селезенки

может вызывать болезненные ощущения ― от незначительной

кратковременной чувствительности

до постоянной болезненности, что наблюдается при

быстром и значительном увеличении этих органов

[4]. Особое внимание надо уделить выявлению

признаков дисморфогенеза. Многие болезни накопления

характеризуются специфическими особенностями

во внешности [3]. Для диагностики заболеваний,

синдромом которых является увеличение

печени и селезенки, необходимо оценить физическое

и нервно-психическое развитие, учитывать

наличие у больного других клинических симптомов

и синдромов: лихорадка, синдром интоксикации и

степень его выраженности, желтуха, лимфаденопатия,

экзантема, изменение со стороны внутренних

органов [2-4].

Большое значение в адекватной диагностике

причин ГЛС имеет лабораторная диагностика. Общий

клинический анализ крови дает возможность

выявить признаки гиперспленизма ― лейкопения,

тромбоцитопения, эритроцитопения. Проводятся

биохимические исследования для определения

функционального состояния печени. Для верификации

инфекционных и паразитарных заболеваний

используют серологические, молекулярно-генетические,

иммунобиологические методы исследования;

специальные и молекулярно-генетические методы

для диагностики наследственных заболеваний

обмена веществ. С целью диагностики поражения

печени и селезенки, а также портальной гипертензии

в настоящее время широко применяются различные

методы визуализации: ультразвуковое исследование

с режимом цветового допплеровского

картирования, компьютерная томография, магнито-резонансная

томография, фиброэластрография

печени. При необходимости выполняется биопсия

печени с последующим морфологическим исследованием

биоптата, молекулярно-генетический анализ

[1].

С целью диагностики основных лабораторных

синдромов и оценки функционального состояния

печени используются биохимические маркеры [5]:

1. Синдром цитолиза: повышение активности

печеночно-клеточных ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ

(лактатдегидрогеназа) и ее изоферменты ЛДГ-4 и

ЛДГ-5; ГлДГ (глутаматдегидрогеназа).

2. Синдром нарушения пигментного обмена печени:

гипербилирубинемия за счет прямой или непрямой

фракции; выявление билирубина и уробилина

в моче; исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена

в кале.

3. Синдром холестаза: увеличение уровня билирубина

за счет прямой фракции, увеличение уровня

ГГТП (гаммаглютамилпептидазы), ЩФ, холестерина,

триглицеридов в сыворотке крови.

4. Мезенхимально-воспалительный синдром:

увеличение общего белка; β и γ глобулинов, IgA,

IgM и IgG.

5. Синдром гепато-целлюлярной недостаточности:

снижение уровня общего белка, альбуминов,

протромбинового комплекса, холестерина, фибриногена,

увеличение международного нормированного

отношения (МНО) в коагулограмме.

Врожденные и приобретенные инфекционные

заболевания

Печень и селезенка вовлекаются в патологический

процесс при большинстве инфекционных

заболеваний. Это объясняется тем, что система

мононуклеарных фагоцитов участвует в иммунном

ответе при инфекционном процессе [1, 4]. Поражение

печени вызывают гепатотропные вирусы

(HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV), вирусы семейства

герпесов и в первую очередь цитомегаловирус

(ЦМВИ), вирус Эпштейна ― Барр (ВЭБ), вирус

герпеса человека 6 типа (ВПГ-6), ВИЧ-инфекция,

аденовирусная, иерсиниозгенерализованный, лептоспироз,

сепсис, малярия и др., а также паразитарные

заболевания: эхинококкоз, описторхоз и

др. [4, 5]. Характер поражения печени при инфекционных

и паразитарных заболеваниях варьирует

от гепатомегалии без нарушений функций печени

до тяжелых форм гепатита. При острых вирусных

гепатитах печень чаще умеренно болезненна или

чувствительна, поверхность ее гладкая, умеренной

плотности. Незначительное увеличение селезенки

отмечается только у 50-60% больных острым гепатитом

[5]. При диагностике заболеваний инфекционной

и паразитарной этиологии, протекающих

с ГЛС необходимо учитывать анамнез и сочетание

его с признаками инфекционного процесса (лихорадкой,

интоксикационным синдромом, лимфаденопатией,

экзантемой, миалгией, артралгией и

др.) и лабораторными синдромами (цитолиза, мезенхимального

воспаления, холестаза) при развитии

гепатитов [2, 5]. Согласно современным данным

ЦМВ, ВЭБ, ВПГ-6 обладают гепатотропностью.

Спектр герпес-индуцированных поражений печени

педиатрия


18

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

весьма широк: от бессимптомного гепатита (острого

и хронического) до фульминантных форм и цирроза

печени [5]. Под термином герпесвирусный

гепатит следует понимать не вообще вовлечение

печени в патологический процесс при герпесвирусных

инфекциях, а самостоятельную форму, при

которой поражение печени возникает изолированно

и не сопровождается клиническими синдромами

и симптомами, свойственными герпесвирусным инфекциям

(гипертермия, лимфаденопатия, атипичные

мононуклеары и др.). Клинически острые герпесвирусные

гепатиты не отличаются от вирусных

гепатитов: заболевание проявляется повышением

температуры, симптомами интоксикации, желтухой,

гепатоспленомегалией, лабораторно ― повышением

уровня коньюгированного билирубина

и активности печеночно-клеточных ферментов [5,

6].

Хронический гепатит (ХГ). Этиологические факторы:

вирусы гепатитов с парэнтеральным механизмом

заражения (HBV, HCV, HDV, HGV), герпесвирусы.

Реже ХГ индуцированы лекарственными

препаратами. К ХГ относят также аутоиммунный

гепатит [2, 5]. Гепатомегалия ― ведущий синдром

ХГ. Печень ― плотная, чувствительная или болезненная

при пальпации, поверхность гладкая,

край закруглен. В большинстве случаев отмечается

равномерное увеличение правой и левой доли.

Увеличение селезенки отмечается не у всех больных.

Спленомегалия характерна для хронического

гепатита В высокой активности. Селезенка увеличивается

умеренно, имеет плотноэластичную или

плотную консистенцию, ровную поверхность. Основные

клинические синдромы ХГ, сочетающиеся

с гепатомегалией: астеновегетативный, диспепсический,

геморрагический, болевой (боль и тяжесть

в правом подреберье). У части больных могут быть

выражены внепеченочные знаки: телеангиоэктазии

(сосудистые звездочки) на коже, пальмарная

эритема. При обследовании выявляются нарушения

функций печени (синдром цитолиза, мезенхимального

воспаления, гепато-целюлярной недостаточности,

возможно холестаза), могут быть нарушения

функции селезенки (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)

[5, 6].

Медикаментозный гепатит (МГ). Наиболее часто

регистрируется придлительном приеме противотуберкулезных

препаратов, приеме НПВС, противосудорожных

препаратов, нейролептиков, антидепрессантов,

средств для наркоза. Протекает с желтухой,

гепатомегалией, спленомегалия не характерна.

В ряде случаев может быть латентное течение без

клинических симптомов. Лекарственные поражения

печени могут начинаться как острый гепатит,

принимать затяжное течение и прогрессировать до

цирроза. Клинически, биохимически и морфологически

трудно отличить от поражения печени другой

этологии. Характерными особенностями медикаментозных

гепатитов является отсутствие признаков

инфекционного процесса, маркеров вирусных

гепатитов. После отмены лекарственных препаратов

процесс в печени регрессирует [5, 7].

Наследственные болезни печени (пигментные

гепатозы). Синдром Жильбера ― это генетически

обусловленный частичный дефект захвата непрямого

билирубина и его коньюгация в результате

недостатка глюкуронилтрансферазной системы печени,

без полного энзимного дефекта. Заболевание

чаще проявляется в период полового созревания.

Характеризуется легким увеличением печени без

значительного уплотнения и болезненности, умеренной

желтухой с периодическим ее усилением,

вызванным физическим напряжением, интеркуррентными

заболеваниями, погрешностями в диете.

Селезенка не увеличена. Неспецифические симптомы:

вялость, повышенная утомляемость, незначительные

боли в правом подреберье, диспепсические

расстройства. В биохимических анализах

― повышение свободной фракции билирубина. Показатели

других функциональных проб печени не

меняются. Прогрессирования изменений в печени

нет. При лечении фенобарбиталом уровень неконьюгированного

билирубина снижается, желтуха

исчезает [2, 5].

Синдром Криглера ― Найяра. Развивается у новорожденных.

Характеризуется значительным увеличением

неконьюгированной фракции билирубина

в результате полного дефекта глюкуронилтрансферазной

системы и полным отсутствием коньюгированного

билирубина. Показатели печеночно-клеточных

ферментов не изменяются или повышаются

незначительно. При приеме фенобарбитала способность

больных коньюгировать билирубин не изменяется.

Заболевание протекает тяжело в связи с

развитием ядерной желтухи [2].

Синдром Дабина ― Джонсона. В основе лежит

селективный дефект транспорта коньгированного

билирубина в просвет желчных канальцев. Наблюдается

в любом возрасте. Характеризуется незначительной

или умеренной гепатомегалией без спленомегалии;

периодически возникающей желтухой,

сопровождающейся потемнением мочи и осветлением

кала; неспецифическими симптомами (слабость,

утомляемость, снижение аппетита, диспепсические

явления, боль в правом подреберье); повышением

уровня коньюгированной фракции билирубина.

Другие показатели функциональных проб печени

не изменяются [2, 5].

Синдром Ротора является разновидностью синдрома

Дабина ― Джонсона. Клиническая симптоматика

аналогична, однако дефект экскреции

билирубина гепатоцитами менее выражена, чем обусловлено

отсутствие нарушения их экскреторной

функции [2, 5].

Цирроз печени. Заболевание полиэтиологическое,

является конечной стадией ряда хронических

заболеваний печени. Наиболее частыми причинами

цирроза печени у детей являются хронические

вирусные гепатиты (В, С, D, цитомегаловирусный,

аутоиммунный), муковисдидоз, некоторые наследственные

болезни обмена веществ, аномалии

развития желчевыводящих путей. Помимо клинических

проявлений основного заболевания, гепатоспленомегалия

является постоянным синдромом

цирроза печени независимо от этиологии. Печень

плотной консистенции, безболезненная, бугристая,

с заостренным краем, имеет тенденцию к уменьшению

в размерах. Биохимические маркеры: синдром

цитолиза, гепатоцо-целлюлярной недостаточности,

мезенхимально-воспалительный, гипербилирубинемия

за счет увеличения коньюгированной

и неконьюгированной фракций. Селезенка значительно

увеличена, плотная и безболезненная. Выражен

синдром портальной гипертензии, возможны

признаки гиперспленизма. Неспецифические

синдромы: астеновегетативный, диспепсический,

геморрагический, лихорадка или длительный субфебрилитет,

отставание в физическом развитии,

внепеченочные знаки [2, 5].

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19

Наследственные болезни обмена веществ

Это группа заболеваний насчитывает около 800

нозологических форм. Такими заболеваниями являются

болезни накопления, встречающиеся среди

членов семьи и близких родственников, обусловленные

генетическими дефектами ферментов, участвующих

в обмене углеводов, липидов, аминокислот,

металлов и др. Болезни накопления относятся

к редким (орфанным заболеваниям). Для всех заболеваний

этого класса характерны полисистемность

поражения, наличие гепатомегалии или гепатоспленомегалии,

прогредиентное течение ― возникновение

и прогрессирование заболевания после

некоторого периода времени [2].

Гликогеновая болезнь (ГБ; гликогенозы) ―

группа заболеваний, в основе которых лежит дефект

какого-либо одного или более ферментов,

участвующих в обмене гликогена. Характеризуется

избыточным накоплением гликогена с нормальной

или измененной структурой в различных органах

и тканях, чаще в печени, мышцах, почках.

В настоящее время выделяют 15 типов ГБ, среди

которых поражения печени отмечаются при I, III,

IV, VI, IX типах, проявляющиеся характерной клинической

картиной: заболевания проявляются на

1-м году жизни увеличением размеров живота, гепатомегалией.

Для I, III, VI и IX типов гликогенозов

характерны гипогликемические состояния, типичный

внешний вид: «кукольное лицо», низкий

рост, тонкие конечности. Постепенно к 3-4 годам

становятся выраженными симптомы интоксикации

и значительная гепатомегалия (5-10 и более сантиметров

из-под края реберной дуги), при этом левая

и правая доли печени увеличены равномерно.

Консистенция печени плотноватая с гладкой поверхностью

и заостренным краем, при пальпации

безболезненная. В биохимических анализах отмечается

слабо или умеренно выраженный синдром

цитолиза, низкий уровень сахара натощак. Спленомегалия

не характерна, за исключением случаев,

когда развивается цирроз печени. Ниболее тяжело

протекает гликогеноз IV типа, отличающийся

прогрессированием и неблагоприятным прогнозом.

В отличие от других печеночных форм гликогенозов

при IV типе не наблюдается значительной

гипогликемии [1, 8, 9].

Наследственный гемохроматоз (НГ) ― это полисистемное

заболевание, в основе которого лежит

генетически обусловленное нарушение метаболизма

железа, приводящее к его избыточному накоплению

в органах, главным образом ― в печени,

токсическому повреждению органов с последующим

развитием фиброзной ткани, что ведет к необратимому

нарушению функции гепатоцитов и

развитию цирроза печени. Однотипные изменения

происходят и в других органах. Печень увеличена

значительно, плотной консистенции, с гладкой

поверхностью, безболезненна. У некоторых больных

отмечается увеличение селезенки. Характерна

умеренная гиперферментемия, показатели других

функциональных проб печени могут быть неизмененными.

Заподозрить диагноз гемохроматоза возможно

у больного с сочетанием следующих синдромов:

гепатомегалии, артралгии, болей в животе,

бронзово-серый цвет кожных покровов, наличие

сахарного диабета. В общем анализе крови сочетание

высокого уровня гемоглобина с низким показателем

концентрации гемоглобина в эритроцитах

(MCH), повышение сывороточного железа и сывороточного

ферритина, снижение показателей общей

железо-связывающей способности сыворотки

(ОЖСС) [5, 10].

Болезнь Вильсона ― Коновалова (гепатоцеребральная

дистрофия) ― заболевание, в основе

которого лежит нарушение экскреции меди из организма,

приводящее к избыточному накоплению

этого микроэлемента в тканях и сочетанному поражению

паренхиматозных органов, прежде всего

печени и головного мозга. У детей болезнь Вильсона

― Коновалова манифестирует одним из вариантов

поражения печени, которое клинически проявляется

в возрасте старше 4-5 лет. Выраженность

поражения печени может варьировать от бессимптомного

течения с небольшими биохимическими

отклонениями до цирроза печени. Ранние клинические

проявления заболевания могут быть индуцированы

различными неблагоприятными факторами:

инфекциями (преимущественно гепатотропными),

черепно-мозговой травмой и др. Неврологические

симптомы появляются позднее, чем поражение печени

(изменение поведения, гиперкинезы снижение

интеллекта) [1, 11, 12].

Дефицит альфа 1-антитрипсина ― в основе заболевания

лежит дефицит ингибитора протеаз

альфа1-антитрипсина, синтезируемого в печени,

приводящий к ее поражению и формированию эмфиземы

легких. Поражение печени обусловлено

накоплением его в ткани печени. Заболевание проявляется

клинически уже в первые 3 месяца жизни.

Характеризуется гепато- и спленомегалией, желтухой.

Биохимически ― гипербилирубинемия за счет

прямой фракции, синдром цитолиза и холестаза.

Из внепеченочных синдромов характерна одышка,

имеющая прогрессирующий характер и малопродуктивный

кашель. Тяжесть течения гепатита и исход

могут быть различны. В большинстве случаев

он прогрессирует и приводит к развитию ХГ и ЦП

[2].

Среди группы наследственных заболеваний обмена

веществ особую актуальность приобретают

лизосомные болезни накопления. Это обширный

класс наследственных болезней обмена веществ,

который включает около 60 нозологических форм.

Патогенетические механизмы этих заболеваний

имеют сходство и обусловлены мутациями генов,

обеспечивающих контроль внутрилизосомального

гидролиза таких метаболитов, как гликозоаминогликаны,

гликолипиды, гликопротеины. Следствиями

этих изменений является внутрилизосомное накопление

нерасщепленных метаболитов в клетках

различных тканей. Такое накопление приводит к

нарушению нормального функционирования органов.

Многие лизосомальные болезни накопления

характеризуются поражением печени и селезенки.

Клинические проявления лизосомных болезней накопления

довольно вариабельно от тяжелого повреждения

плода и ранней монифестации до легких

малосимптомных форм. В настоящее время выделяют

следующие группы лизосомальных болезней

накопления: мукополисахаридозы, липидозы, муколипидозы,

гликопротеинозы, нейрональные цероидные

липофусцинозы, другие болезни накопления

[1, 13].

Мукополисахаридозы (МПС). Среди всех болезней

накопления в педиатрической практике с

наибольшей частотой встречаются мукополисахаридозы

[1, 14]. При этой патологии в результате

недостаточности лизосомных ферментов изменяется

катаболизм основного вещества соединительной

ткани ― гликозаминогликанов. Происходит их на-

педиатрия


20

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

копление в лизасомах, что приводит к постепенной

гибели клеток, грубой клеточной патологии, возникновению

характерной клинической картины.

Согласно современной классификации выделяют

15 типов МПС. Наиболее распространен мукополисахаридоз

1 типа (синдром Гурлера). Признаки

заболевания отсутствуют в периоде новорожденности,

и появляются на 1-ом году жизни, постепенно

прогрессируют, становятся очевидными к концу

первого года. Внешние признаки различных типов

мукополисахаридозов довольно специфичны. Заболевания

характеризуются задержкой роста, диспропорциональным

строением скелета, грубыми

чертами лица, костными деформациями, тугоподвижностью

крупных и мелких суставов. Значительная

гепатоспленомегалия ― постоянный синдром

при всех типах МПС. При пальпации печень и селезенка

плотные, с гладкой поверхностью, безболезненные.

Характерна патология со стороны ЦНС, органа

зрения, сердечно-сосудистой системы и слуха,

пахово-машоночные и пупочные грыжи [13, 14].

Липидозы. Болезнь Ниманна ― Пикатип относится

к сфинголипидозам, сопровождается нарушением

обмена сфингомиелина в результате дефекта

лизосомального транспортного белка. Сфингомиелин

накапливается в печени, мозге, ретикулоэндотелиальной

системе. Заболевание имеет 2 варианта

дебюта (на 1-ом году жизни и в более старшем

возрасте). При первом варианте характерна манифестация

в первые 6 месяцев жизни: увеличение

размеров живота за счет значительной гепатоспленомегалиии.

Консистенция органов плотная,

поверхность гладкая, пальпация безбелезненная.

В ряде случаев может быть желтуха, при развитии

которой в биохимических анализах отмечается повышение

билирубина с преобладанием коньюгированной

фракции, гиперферментемия. При дальнейшем

прогрессировании болезни в клинической

картине начинают преобладать неврологические

симптомы. При дебюте в более старшем возрасте

возможно более благоприятное течение [15, 16].

Болезнь Гоше 1-го типа ― заболевание из группы

сфинголипидозов, обусловленное недостаточной

активностью одного из лизосомальных ферментов

― глюкоцереброзидазы, в результате чего глюкоцереброзид

накапливается в лизосомах макрофагов

с образованием клеток Гоше, которые в избытке

откладываются во многих органах и системах. Выделяют

3 типа болезни Гоше с общностью генетического

дефекта. Самый частый тип первый. Манифестация

заболевания в любом возрасте. Наиболее

ранний симптом ― значительная спленомегалия,

селезенка плотная, безболезненная. Увеличение

печени выражено в меньшей степени и развивается

в более поздние сроки. Функции печени, как правило,

не страдают. При прогрессировании может

развиваться синдром портальной гипертензии, геморрагический

синдром, связанный с тромбоцитопенией.

Диагноз следует предположить у больных

с необъяснимой сплено- и гепатомегалией, цитопенией

и симптомами поражения трубчатых костей в

различной степени выраженности [2, 17, 18].

Новообразования. Опухоли печени бывают доброкачественные

и злокачественные. Среди доброкачественных

опухолей наиболее часто встречается

гемангиома. Манифестация может быть в любом

возрасте. Основной клинический симптом ― увеличение

и уплотнение печени, реже чувство тяжести

и боли в правом подреберье. Симптомы интоксикации

и желтуха нехарактерны. Показатели функциональных

проб печени не изменены. Гемангиоэндотелиома

― врожденная опухоль, клинически

проявляется у детей раннего возраста увеличением

размеров живота и увеличением и уплотнением печени.

В ряде случаев может быть желтуха и асцит.

В биохимических анализах ― синдром цитолиза и

диспротеинемия. Злокачественные опухоли подразделяются

на первичные и вторичные (метастатические).

К первичным опухолям относятся гепатоцеллюлярная

карцинома, холангиокарцинома,

гепатобластома, первичный рак печени. В клинической

картине доминируют симптомы опухолевой

интоксикации и гепатомегалия, боль и чувство тяжести

в правом подреберье. Печень увеличена значительно,

плотная, нередко ― с неровной поверхностью,

умеренно болезненная. На поздних стадиях

наблюдается желтуха, увеличение селезенки, синдром

портальной гипертензии. В биохимических

анализах ― гиперферментемия, при желтухе ― гипербилирубинемия

за счет преимущественного повышения

коньюгированной фракции [5].

При лимогранулематозе умеренная гепатомегалия

сочетается со спленомегалией. Может быть

увеличение размеров живота, желтуха с кожным

зудом. Характерны симптомы опухолевой интоксикации

(субфебрилитет, ночные обильные поты;

потеря массы тела более 10%), постепенное, групповое,

ассиметричное увеличения лимфатических

узлов. Верификация диагноза проводится по результатам

гистологического и иммуногистохимического

исследования биоптатов лимфатических узлов

[19, 20].

Заболевания крови. ГЛС является одним из

проявлений острых и хронических лейкозов, гемолитических

анемий. При различных заболеваниях

степень увеличении печени и селезенки может

быть различной. Гепатоспленомегалия при лейкозах

сочетается с интоксикационным, лихорадочным,

анемическим, геморрагическим синдромами,

генерализованной лимфаденопатией. При острых

лейкозах гепатомегалия и спленомегалия выражены

незначительно. По консистенции печень плотноватая,

безболезненная. При хронических лейкозах

печень и селезенка плотные, безболезненные.

Хронический лимфолейкоз вызывает сначала увеличение

печени, а затем ― селезенки. При хроническом

миелолейкозе спленомегалия предшествует

гепатомегалии. При этом селезенка может достигать

очень больших размеров, край ее закруглен с

легко определяющейся на ней инцизурой. Биохимические

маркеры печени не изменены. Необходимо

учитывать, что вирусы гепатитов могут быть

также одной из причин поражения печени при лейкозах.

Диагностическое значение имеют изменения

в общем анализе крови и результаты исследования

биоптатов костного мозга [21, 22].

Гемолитические анемии ― группа болезней, различных

по причинам возникновения, общей чертой

которых является синдром гемолиза. Для всех гемолитических

анемий характерна триада: анемия,

увеличение селезенки, желтуха. Заболевания протекают

по типу чередования обострений (кризов) и

ремиссий. В период обострений значительно увеличивается

и уплотняется селезенка, у части пациентов

отмечается умеренное увеличение печени

без нарушения ее функций. Лабораторные данные:

в общем анализе крови ― снижение уровня гемоглобина,

эротроцитов, микроцитоз, ретикулоцитоз,

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21

цветной показатель повышен или в пределах нормы.

Биохимические признаки гемолиза ― увеличение

неконьюгированной фракции билирубина, повышение

сывороточного железа и сывороточного

ферритина [23, 24].

Врожденные и приобретенные заболевания

вен селезенки, воротной вены

Эти заболевания, протекающие с расстройством

кровообращения в системе воротной и селезеночной

вен вследствие тромбозов или облитерации

сосудов, врожденных или приобретенных дефектов,

тромбофлебита, являются причиной ГЛС. При

этих заболеваниях доминирует спленомегалия над

гепатомегалией. При этом отсутствует желтуха и

признаки нарушения функционального состояния

печени. Характерно раннее появление синдрома

портальной гипертензии. При синдроме Бадда ―

Киари (облитерирующий эндофлебит печеночных

вен) развиваются отеки нижних конечностей, на

передней стенке живота, выражен симптом «голова

медузы». При этом нет эффективности от применения

диуретических средств при лечении асцита [2].

Таким образом, ГЛС часто встречается в практике

педиатра, являясь одним из проявлений большой

группы заболеваний. В построении диагностического

алгоритма важным является правильная

интерпретация данных анамнеза и жалоб, профессиональный

осмотр и выделение ведущих клинико-лабораторных

синдромов, что позволит в более

короткие сроки установить диагноз, своевременно

назначить адекватную терапию и предупредить

развитие тяжелых необратимых состояний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сурков А.И. Дифференциальная диагностика гепатолиенального

синдрома у детей // Практика педиатра.

Гастроэнтерология. ― 2013. ― сентябрь. ― С. 7-15.

2. Детские болезни. Учебник / Под ред. Н.Н. Володина,

Ю.Г. Мухиной, том 2. Гастроэнтерология / Под ред. Ю.Г. Мухиной,

С.В. Бельмера. ― М.: Династия, 2011. ― 312 с.

3. Лучшева Е.В. Основные причины гепатолиенального синдрома

у детей Кузбасса, принципы дифференциальной диагностики:

автореф. дис. … канд. мед. наук. ― М., 2009. ― 24 с.

4. Инфекционные болезни: синдромальная диагностика /

Под ред. Н.Д. Ющука, Е.А. Климовой. ― М.: ГЭОТАР-Медиа,

2017. ― 176 с.

5. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная

гепатология. Руководство для врачей. ― М.: ГЭОТАР-Медиа,

2012. ― 640 с.

6. Учайкин В.Ф., Смирнов А.В., Чуелов С.Б. и др. Герпесвирусные

гепатиты у детей // Педиатрия. ― 2012. ― Т. 91, №3. ―

С. 136-142.

7. Московская И.А. Болезни печени у детей / Под ред.

М.Я. Студеникина. ― Тула: Гриф и К., 2007. ― 536 с.

8. Сурков А.Н. Гликогеновая болезнь детей // Фарматека для

практикующих врачей. Педиатрия. ― 2014. ― №11. ― С. 3-15.

9. Burda P., Hochuli M. Hepatik glycogen storage disorders:whothave

we leaned in recent years ? // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. ―

2015. ― 18 (4). ― P. 415-421.

10. Еремина Е.Ю. Гемохроматоз // Практическая медицина.

Педиатрия. ― 2015. ― №7 (92). ― C. 40-44.

11. Асанов А.Ю., Соколов А.А., Волгина С.А. и др. Федеральные

клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни

Вильсона ― Коновалова (гепатолентикулярной дегенерации). ―

СПб: Литография, 2015. ― 60 с.

12. EASL. Clinical Practice Gnidehnes: Wilson , s disease // Journal

of Hepatology. ― 2012. — Vol. 56. ― P. 671-685.

13. Новиков П.В. Лизосомные болезни накопления ― актуальная

проблема педиатрии и современные возможности патогенетического

лечения // Российский вестник перинаталогии и педиатрии.

― 2014. ― №4. ― C. 4-9.

14. Михайлова С.В., Скоробогатова Е.,В., Балашов Д.В. Федеральные

клинические рекомендации по лечению мукополисахаридоза

I типа (синдром Гурлера). ― 2013. ― 27 с.

15. Mc Kay Bounford. P. Hissen. Geneticans Laboratory diagnoctic

approach in Niemann Pick disease type C // Journal Neural. ― 2014. ―

Suppl 2. ― P. 569-575.

16. Клинические рекомендации по диагностике и лечению

болезни Нимана ― Пика типа С / С.А. Клюшников, С.В. Михайлов,

А.В. Дягтерева и др. // Медицинская генетика. ― 2015. ―

Т. 14. ― С. 37-51.

17. Kaplan P., Baris H., Meileir L. et al. Revised recommendation

for the management of Gaucher disease in children // Eur. Journal

Pediatr. ― 2013. ― Apr. ― 172 (4). ― P. 47-58.

18. Гундобина О.С., Савостьянов К.В., Пушков А.А. Федеральные

клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи

детям с болезнью Гоше. ― 2015. ― 23 с.

19. Румянцев А.Г., Масчан А.А. Федеральные клинические рекомендации

по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз).

― 2014. ― 30 с.

20. Engert A., Eichenauer D.A., Dreyling M. ESMO guidelines

working group. Hodgkin's lymphoma: ESMO clinical recommendations

for diagnosis, treatment and follow-up // Ann. Oncol. ― 2010. ― 21. ―

P. 168-71.

21. Практическое руководство по детским болезням: гематология

детского возраста / В.Ф. Коколина и др. / под ред. В.Ф. Коколиной.

― М.: Медпрактика. ― 2004. ― Т. IV. ― 791 c.

22. Kaspers G.J, Zimmermann M., Reinhardt D. et al. Improved

outcome in pediatric relapsedacute myeloid leukemia: results of

a randomized trial on liposomal daunorubicin by the Iternational

BFM Study Group // J. Clin. Oncol. ― 2013 Feb. 10. ― 31 (5). ―

P. 599-607.

23. Румянцев А.Г., Масчан А.А. Федеральные клинические рекомендации

по диагностике и лечению наследственного сфероцитоза.

― 2014. ― 16 с.

24. King J., Zanella A. Hereditary red cell membrane and laboratory

testing // J. Lab. Hematol. ― 2013. ― Vol. 35, №3. ― P. 237-243.

педиатрия


22

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

УДК 616.92/.93-053.2

О.И. ПИКУЗА, А.М. ЗАКИРОВА, З.Я. СУЛЕЙМАНОВА, Е.А. САМОРОДНОВА

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Воспалительные и невоспалительные причины

лихорадки неясного генеза у детей

Пикуза Ольга Ивановна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с

курсом детских болезней лечебного факультета, e-mail: azakirova@gmail.com

Лихорадка является одним из распространенных симптомов как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний

у детей и наиболее частой причиной обращения к педиатру. Алгоритм диагностических и терапевтических

действий врача в такой ситуации достаточно хорошо разработан, однако в ряде случаев он не позволяет верифицировать

причину состояния, а посиндромная и/или симптоматическая терапия не дают желаемого эффекта, то

есть речь идет о лихорадке неясного генеза. В статье освещена эта проблема, представлены данные литературы

о возможных инфекционных и неинфекционных причинах ее развития, отражена важность индивидуального подхода

при обследовании пациентов. Представлен алгоритм диагностического поиска врача-педиатра согласно современным

стандартизированным рекомендациям.

Ключевые слова: лихорадка неясного генеза, дети, алгоритм диагностики.

O.I. PIKUZA, A.M. ZAKIROVA, Z.Ya. SULEIMANOVA, E.A. SAMORODNOVA

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Inflammatory and non-inflammatory causes

of fever of unknown origin in children

Pikuza O.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Children’s Diseases and Faculty Pediatrics with a course of Children’s

Diseases of Therapy Faculty, e-mail: azakirova@gmail.com

Fever is one of the most widely spread symptoms of both infectious and non-infectious diseases in children, and the most

frequent causes of a visit to a pediatrician. The algorithm of diagnostic and therapeutic actions of the doctor in such situations

is well-developed, but in some cases it does not enable to verify the cause of the state, while the syndrome and/or symptom

therapy does not give the desire effect. In this case, the doctor deals with the fever of unknown origin. The article illuminates

this problem, presents the literature data on the probable infectious and non-infectious causes of its development, shows the

importance of individual approach to the patient’s examination. The algorithm of diagnostic search is presented according to the

modern standardized recommendations.

Key words: fever of unknown origin, children, diagnostics algorithm.

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) у детей остается

актуальной и сложной проблемой уже на протяжении

многих лет [1-3]. Несмотря на это, только в последние

годы начата разработка стандартизированных

подходов к обследованию и лечению данного

состояния. Трудности стандартизации обусловлены

тем, что ЛНГ ― индивидуальный ответ ребенка на

ряд внешних и внутренних факторов, сочетающий

реакции иммунной, нервной и эндокринной систем

[1, 2, 4].

Повышение температуры тела у ребенка ― самый

распространенный патологический симптом, однако,

не во всех этих случаях можно применить термин

«лихорадка», необходимо четко разграничивать это

понятие с гипертермией. Так, согласно современным

клиническим рекомендациям, лихорадкой считается

педиатрия

повышение температуры тела при инфекционной и

некоторых вариантах (травмы, иммунопатологические

и онкологические процессы) неинфекционной

патологии в связи с перестройкой центра терморегуляции

гипоталамуса под влиянием цитокинов (интерлейкинов

1 и 6) [1]. В свою очередь гипертермией

называют повышение температуры тела вследствие

перегревания и некоторых метаболических сдвигов,

не обусловленное терморегуляторными процессами.

Клиническим критерием лихорадки является повышение

температуры, измеренной ректально выше

38ºС, орально или в наружном слуховом проходе

≥37,6ºС, в аксиллярной впадине ― более 37,4ºС.

В подавляющем числе случаев умеренная лихорадка

имеет защитное значение, заключая в себе

ряд положительных эффектов, играя, в частности,


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23

существенную роль в поддержании гомеостаза у пациентов

и, в отличие от гипертермии, температура

тела не превышает уровень переносимости организмом.

С этой точки зрения, ее биологическое

значение заключается в ускорении элиминации инфекционного

агента из организма. Под действием

умеренной лихорадки увеличивается бактерицидность

макрофагов, повышается продукция интерферонов,

скорость синтеза антител и провоспалительных

цитокинов, которые усиливают образование

острофазных воспалительных белков и лейкоцитоз.

Все это способствует переключению иммунного ответа

с Т-хелпер-2 типа (особенно в грудном возрасте)

на более совершенный противоинфекционный

Т-хелпер-1 тип, подавляя размножение большинства

инфекционных патогенов [7-10]. Во многих исследованиях

доказана обратная зависимость между

высотой лихорадки и длительностью выделения микроорганизмов

у пациентов и, в свою очередь, нерациональная

жаропонижающая терапия, подавляя

лихорадку, может приводить к снижению интенсивности

иммунных реакций [2, 11]. Патологические

биологические эффекты лихорадки проявляются в

основном при температуре около 41ºС, преимущественно

у детей группы риска (с поражением центральной

нервной системы, врожденными пороками

развития, наследственными и обменными заболеваниями

и др.).

В клинической картине лихорадки традиционно

выделяют следующие стадии или периоды течения

[2, 3]:

Начальная фаза или повышение температуры

(Statum incrementi) в типичных случаях легких и

среднетяжелых инфекционных заболеваний занимает

не более 2-4 часов и связана с перестройкой

терморегуляционного центра на более высокий, чем

в норме, уровень.

Фаза разгара или «лихорадочного плато» (Statum

fastigii) свидетельствует о том, что новый температурный

уровень достигнут, процессы теплообразования

и теплоотдачи равновесны. По степени повышения

температуры в этом периоде выделяют:

субфебрильную лихорадку —


24

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

дифференциально-диагностическом поиске причин

ее возникновения и к определению дальнейшей терапевтической

тактики. По данным авторов [1, 2, 4,

17, 18], из общего числа пациентов в 10-15% случаев

причина лихорадки остается неизвестной.

Этим термином в современной медицинской литературе

принято обозначать длительную лихорадку

с недостаточным набором симптомов, необходимых

для ее этиологической расшифровки. Если у взрослых

ЛНГ продолжается 3 недели и более, то у детей

― 2 недели. Вторым критерием ЛНГ следует считать

отсутствие конкретного диагноза в ходе стационарного

обследования в течение 1 недели.

По литературным данным [2, 4, 10, 17], среди госпитализированных

в стационар детей доля пациентов

с ЛНГ составляет 2-5%. ЛНГ устанавливается у

детей с температурой тела от 37,5ºС, регистрируемой

более 3-х недель. К группе риска по развитию

осложнений при ЛНГ относятся дети первых трех

месяцев жизни, с фебрильными судорогами в анамнезе,

с патологией нервной системы и хроническими

заболеваниями сердца и легких, а также с наследственными

метаболическими заболеваниями.

За последние годы отмечается трансформация

возрастной структуры, с одной стороны, с увеличением

доли детей 5-7 лет, а с другой, детей периода

пубертата. Подобная возрастная динамика ЛНГ

требует от педиатров тщательной разработки новых

подходов к уточнению этиологического фактора с

целью рациональной коррекции схем терапии. Это

особенно важно, поскольку ЛНГ свойственен ряд

негативных последствий, таких как усиленный притока

крови к мозгу и внутричерепная гипертензия,

общемозговая симптоматика, различные степени нарушения

сознания, судорожный синдром и др., обезвоживание

и гипервентиляция, а также активация

эндогенной микрофлоры на фоне повышенной проницаемости

слизистых оболочек. Неблагоприятным

диагностическим признаком ЛНГ, коррелирующим с

дальнейшим тяжелым течением основного заболевания

и длительной высокой лихорадкой, является повышение

разницы между аксиллярной и ректальной

температурой тела более чем на 1⁰С. В практической

деятельности педиатров нередко возникают трудности

верификации причин возникновения ЛНГ. Это

приводит к длительному отсутствию клинического

диагноза, задержке этиопатогенетического лечения

на неопределенный срок, удлинению сроков пребывания

больного в стационаре, утрате доверия больного

к врачу и увеличению объема дорогостоящего

обследования. Что касается тактики наблюдения

за пациентами со стороны участкового врача, допускается

интенсивное, но не более чем недельное

обследование ЛНГ в условиях амбулаторного ведения.

В случае неустановленного диагноза показана

госпитализация в стационар для более детального

обследования и проведения рациональной терапии.

В настоящее время ЛНГ дифференцируется по

инфекционной и неинфекционной этиологии. Так,

среди инфекционных причин ЛНГ, выделяют вирусные

(цитомегаловирусная инфекция, вирус иммунодефицита

человека, гепатит, инфекция, вызванная

вирусом Эпштайн ― Барр), грибковые (кандидоз,

гистоплазмоз), паразитарные (малярия, стронгилоидоз,

токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония) и

бактериальные (синусит, остеомиелит, инфекционный

эндокардит и т.д.), глистные инвазии, внелегочные

формы туберкулеза. Среди неинфекционных

причин требуется исключение следующих патологий:

злокачественные новообразования (лимфомы,

лимфогранулематоз, острый лейкоз, бластные

кризы при хроническом лейкозе, гепатома и др.),

иммунокомплексные болезни (системная красная

волчанка, ревматоидный артрит, ревматическая лихорадки

и системные васкулиты). К числу основных

причин возникновения ЛНГ в подростковом периоде

относят лекарственную лихорадку, болезнь Крона,

неспецифический язвенный колит, эндокринные заболевания,

гематома, симуляция и т.д. Определенную

значимость при решении причин длительного

непрерывного воздействия на организм пациента

внешних причин имеет значение оценка типов лихорадки,

о которых говорилось выше [1, 2, 4, 17].

Диагностический поиск у больного с ЛНГ целесообразно

начать с выяснения возможности экзотических

инфекций и инвазий (контакт с животными,

выезд за границу, особенно в азиатские и африканские

страны) (см. рис.). При положительном анамнезе

показано проведение соответствующих анализов.

Следует отметить, что анализ на малярию проводят

рутинно на первом этапе диагностики ЛНГ из-за продвижения

данного заболевания в северные регионы.

Поскольку более половины случаев ЛНГ при относительно

удовлетворительном состоянии пациентов

Рисунок.

Уровни обследования больных с лихорадкой неясного генеза [1]

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25

обусловлены вирусной или локализованной бактериальной

инфекцией, на втором этапе обследования

необходимо расширить традиционные подходы к

диагностике путем включения рентгенографии околоносовых

пазух и легких, туберкулиновые пробы,

по возможности бакпосевы крови и мочи.

Единую универсальную схему обследования ребенка

с ЛНГ создать очень сложно, акцент необходимо

делать и на преморбидный фон пациента. При

выявлении лабораторных и клинических «бактериальных

признаков» важно исключить патологию

печени (абсцесс, гранулематоз при болезни кошачьей

царапины), почек и параректальной клетчатки,

расширив применяемый спектр ультразвукового

исследования обследованием органов малого таза.

У детей дошкольного возраста исключение остеомиелита

на раннем этапе возможно путем сцинтиграфии

костей скелета.

При отрицательных результатах проведенных исследований

следующим направлением диагностики

становится исключение онкологической и иммунопатологической

нозологии. Проводят пункцию костного

мозга для исключения лейкоза, а также лабораторно-инструментальные

тесты на ревматоидные

болезни (ювенильный ревматоидный артрит, системная

красная волчанка в первую очередь).

Значительно реже встречаются другие опухолевые

процессы (опухоли мозга, костей, лимфогранулематоз),

что требует проведения компьютерной

томографии (КТ) и МРТ головы и тела [1].

Специального внимания заслуживает лекарственная

лихорадка, представляющая собой особое, но

редко диагностируемое патологическое состояние

[1, 3, 19]. Это фебрильное повышение температуры

тела, по времени совпадающее с использованием

лекарственных средств при отсутствии других

причин для его возникновения. Характерной

чертой лекарственной лихорадки и очевидным ее

подтверждением является купирование пирексии

после отмены «виновного» препарата (атропин, эпинефрин,

левотироксин, изониазид и др.), при этом

больной не должен иметь лихорадки в течение, по

крайней мере, 72 часов после нормализации температуры

тела. Лекарственная лихорадка считается,

как правило, диагнозом исключения, особенно в тех

ситуациях, когда она единственное или основное

проявление лекарственной непереносимости [1, 19].

Среди иных причин ЛНГ может быть непирогенная

гипертермия у пациентов с неврологической патологией

и в семьях, склонных к гиперопеке детей (избыточное

утепление), а также у подростков ― фиктивная

(притворная) лихорадка [1].

Таким образом, учет характеристик ЛНГ в подавляющем

большинстве позволяет очертить круг

наиболее вероятных этиологических факторов (инфекционной

или неинфекционной природы) формирования

причинных заболеваний, учесть клинические

параметры в каждом конкретном случае,

подобрать рациональный подход к диагностике и

терапии. Подробный клинический анализ лихорадки

в комплексе с анамнезом, физикальными данными и

результатами дополнительных обследований значительно

облегчает диагностический поиск, который

можно сформулировать в виде следующего алгоритма:

сбор доступной диагностической информации о

пациенте → составление перечня синдромно-сходных

заболеваний → дополнительное обследование

по индивидуальным показаниям при отсутствии подтверждающих

данных при формулировании диагностической

гипотезы.

В сложных случаях, когда не удается верифицировать

диагноз (в среднем до 10%) пациентов в плане

терапевтической практики можно говорить лишь

о провизорном лечении. Если выявляется положительная

реакция на антибактериальную терапию,

это направляет поиск в сторону бактериальных причин

ЛНГ, снижение температуры на фоне нестероидных

противовоспалительных средств при отсутствии

реакции на антибактериальные – позволяет думать

о ревматической природе заболевания. Неуспех

предшествующих попыток оправдывает назначение

короткого курса глюкокортикостероидов (только после

пункции костного мозга), положительный кратковременный

ответ отмечается при злокачественных

процессах.

По нашему мнению, именно поэтапное следование

алгоритму позволит провести верификацию причин

как инфекционного, так и неинфекционного варианта

ЛНГ и до минимума сократить число неустановленных

этиологических факторов, а, следовательно,

обеспечить широкий адекватный спектр медицинской

помощи детям.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадящий

ребенок. Протоколы диагностики и лечения / Под общ. ред.

А.А. Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. ― 3 изд. исправл.

и дополн. ― М.: ПедиатрЪ, 2017. ― 320 с. ― (Клинические рекомендации

для педиатров / Союз педиатров России, Науч. центр

здоровья детей РАМН).

2. Кокорева С.П., Головачева Т.В., Макарова А.В., Илунина Л.М.

Длительные фебрильные лихорадки у детей // Вопросы практической

педиатрии. ― 2009. ― Т. 4, №5. ― С. 62-65.

3. Шайтор В.М. Лихорадка у детей. Учебное пособие. ― СПб:

Издат. Дом, 2010. ― 24 с.

4. Хоменко В.Е. Лихорадка неизвестного происхождения у детей:

диагностика причин // Здоровье ребенка. ― 2013. ― №1 (44).

― С. 131-134.

5. Children with Complex Febrile Seizure // Journal Watch Pediatrics

and Adolescent Medicine. ― 2010. ― 28.

6. El-Radhi A.S., Carroll J., Klein N. (ed.) Clinical management of

fever in children // Springer Berlin-Hedelberg, 2009.

7. Патологическая физиология: учебник для медицинских вузов /

Под ред. А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого, и др. ― М.: Триада-Х,

2000. ― 574 с.

8. Федорова О.С. Лихорадка у детей: механизмы патогенеза и

аспекты терапии // Практика педиатра. ― 2012. ― №3. ― С. 14-17.

9. Полякова А.С., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К., Гадлия Д.Д.

Значение лихорадки у детей // Вопросы современной педиатрии. ―

2015. ― №14 (2). ― С. 271-275.

10. Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Творогова Т.М., Холодова И.Н.

Лихорадка у детей: от симптома к диагнозу // Медицинский совет.

― 2017. ― №1. ― С. 212-218.

11. Ключников С.О. Лихорадка и применение жаропонижающих

препаратов у детей // Педиатрия. ― 2012. ― Т. 91, №4. ― С. 121-

125.

12. Бакрадзе М.Д., Акоева Д.Ю. Лихорадка у детей. Применение

нестероидных противовоспалительных препаратов // Вопросы современной

педиатрии. ― 2011. ― Т. 10, №5. ― С. 133-137.

13. Тимченко В.Н., Павлова Е.Б. Современные подходы к терапии

лихорадки у детей с инфекционной патологией // Педиатрическая

фармакология. ― 2008. ― Т. 5, №5. ― С. 142-146.

14. Клинические рекомендации. Педиатрия / Под ред. А.А. Баранова.

― М.: ГЭОТАР-Медиа. ― 2009. ― 2-е изд.

15. Strengell T., Uhari M., Tarkka R. et al. Antipyretic agents for

preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled

trial // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. ― 2009. ― 163 (9). ― P. 799-804.

16. Feverish Illness in Children: Assessment and Initial Management

in Children Younger Than 5 Years. National Collaborating Centre for

Women’s and Children’s Health (UK). ― London: Royal College of

Obstetricians & Gynaecologists (UK), 2013 May. ― National Institute

for Health and Clinical Excellence: Guidance.

17. Кузьмина Н.Н. Лихорадка неясного генеза в практике педиатра

и детского ревматолога / Н.Н. Кузьмина, Г.Р. Мовсисян,

Е.С. Федоров и др. // Педиатрия. — 2009. — Т. 88, №5. —

С. 120-127.

18. Цогоева Л.М., Снопков Ю.П., Лаврова Е.В., Павлова Е.А. Лихорадка

неясного генеза // Медицина неотложных состояний. ―

2014. ― №5 (60). ― http://www.mif-ua.com/archive/article/39028.

19. Постников С.С., Костылева М.Н., Грацианская А.Н. Лекарственная

лихорадка // Педиатрия. ― 2011. ― Т. 90, №6. ― С. 125-

129.

педиатрия


26

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

УДК 616.248-053.2:371:613.6.01

В.М. ДЕЛЯГИН 1 , Н.С. АКСЕНОВА 2 , И.В. КЛЮЧНИКОВА 2

1

Национальный научно-практический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им.

Дмитрия Рогачева МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1

2

Детская городская поликлиника №150 Департамента Здравоохранения Москвы, 109451, г. Москва,

ул. Братиславская, д. 1

Ребенок, астма, врач и школа

Делягин Василий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом клинической физиологии,

тел. (495) 287-65-70, e-mail: delyagin-doktor@yandex.ru

Проблема непрерывного оздоровления детей с бронхиальной астмой (БА) и предупреждения ее приступов актуальна.

Эту работу следует проводить не только в условиях медицинских учреждений и в семьях, но и в школе.

Однако взаимодействие между аллергологом-иммунологом, участковым педиатром, семьей и отделением профилактической

(школьно-дошкольной) медицины требует совершенствования. Контроль за триггерными факторами

в школе менее строгий, чем в домашних условиях. Школьный план ведения ребенка с БА должен строиться на

основе профилактических мероприятий и должен предусматривать обучение немедицинского коллектива школы

распознаванию симптомов обострения БА с адресом и телефоном обращения за экстренной помощью; контроль

уроков физкультуры (адекватность физической нагрузки состоянию ребенка, симптомы «астмы напряжения», запыленность

помещения, провокация бронхообструкции при физических упражнениях на холоде); контроль за санитарно-гигиеническим

содержанием школьных помещений; соответствие меню в школьной столовой особенностям

питания ребенка с БА; обучение ребенка специфическим требованиям безопасности: не меняться со сверстниками

блюдами, сладостями и т.п., избегать запыленных помещений. Программы первичной и вторичной профилактики

БА в период нахождения детей и подростков в организованных коллективах могут быть реализованы в рамках программы

школ здоровья. Требуется взаимодействие медицинской службы с системой образования и муниципальными

структурами.

Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, школа, программы здоровья.

V.M. DELYAGIN 1 , N.S. AKSYONOVA 2 , I.V. KLYUCHNIKOVA 2

1

National Scientific-Research center for Children’s Hematology, Oncology and Immunology named after

Dmitriy Rogachev, 1 Samora Mashel Str., Moscow, Russian Federation, 117997

2

Children’s Polyclinic №150, 1 Bratislavskaya Str., Moscow, Russian Federation, 109451

Child, asthma, doctor and school

Delyagin V.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Clinical Physiology Department, tel. (495) 287-65-70, e-mail: delyagin-doktor@yandex.ru

The problem of continuous health improvement of children with bronchial asthma and prevention of its attacks is relevant.

This work should be carried out not only in medical institutions and in families, but also at school. However, the interaction between

an allergy doctor-immunologist, a district pediatrician, the family and the preventive (school-preschool) medicine department

should be improved. Control over trigger factors at school is less strict than at home. The school plan for management

of a child with asthma should be based on preventive measures. It should provide for the training of the non-medical staff of

the school to recognize the symptoms of asthma exacerbation and to learn the address and emergency telephone number;

organizing control over physical education lessons (adequacy of physical activity to the child’s condition, symptoms of «stress

asthma», dustiness of the room, provocation of bronchial obstruction during physical exercises in the cold); control over the

sanitary-hygienic maintenance of school premises; compliance of the school canteen menu with the peculiarities of feeding a

child with asthma; training the child to specific safety requirements: not to exchange food or sweets with the peers, to avoid

dusty premises. The programs of primary and secondary asthma prevention during the children and adolescents being in organized

groups can be implemented within the framework of health schools programs. The interaction of the medical service with

the education system and municipal structures is required.

Key words: сhildren, bronchial asthma, school, health programs.

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27

Бронхиальная астма (БА, J45, J46) ― самое частое

хроническое заболевание детского и подросткового

возраста. В Москве первичная заболеваемость БА

в разные годы у детей составляет 1,13-1,31‰, у

подростков 15-17 лет ― 8,9-16,8‰, распространенность

по этим же возрастным группам ― 10,9-

10,6‰ и 32,6-34,6‰ соответственно [1]. По результатам

наших обследований, 5283 школьников

в возрасте 7-17 лет в областном городе Северо-

Запада России распространенность БА составляла

33,0‰: среди мальчиков ― 32,3‰, среди девочек

― 35,3‰ [2].

БА является одной из ведущих причин пропусков

школьных занятий. Дети, страдающие БА, пропускают

школьные занятия в 3 раза чаще, их успеваемость

в 1,7 раза ниже, чем у здоровых детей [3,

4]. Причины пропусков могут быть как объективные,

так и субъективные. Недостаточный контроль

над БА ведет к пропускам занятий. Родители после

снятия приступов бронхообструкции опасаются их

повторения и продлевают пребывание дома. В случае

ночного приступа родители нередко считают

ребенка «утомленным» и дают «время на отдых».

Дети, страдающие БА, могут чувствовать себя отличающимися

от сверстников, психологически подавленными.

Эти факторы отрицательно влияют на

социальную адаптацию, успеваемость в школе и

дальнейшую профессиональную успешность. Дети

и подростки 16-25% всего своего времени проводят

в школе [5]. В домашних условиях оптимизация

образа жизни, элиминация антигенов, диета, прием

препаратов существенно повышают качество жизни

детей с БА. Аналогичный эффект следует ждать от

соответствующих мероприятий в школе, что требует

междисциплинарного взаимодействия.

В России по штатному расписанию в дошкольношкольном

отделении поликлиник 1 врачебная ставка

приходится на 1200-1500 учащихся и 1 ставка

среднего медработника ― на 500-600 детей. Основная

проблема контроля над астмой в условиях

организованных коллективов, в том числе школах,

недостаточное взаимодействия между аллергологом-иммунологом,

участковым педиатром, семьей и

отделением профилактической (школьно-дошкольной)

медицины. Контроль за триггерными факторами

в школе менее строгий, чем в домашних условиях.

Родители чаще всего не информируют классного

руководителя о БА у своего ребенка и о степени его

готовности самостоятельно снимать приступ бронхообструкции.

Возможные задачи медицинской службы

Критериями достижения контроля над БА является

не только отсутствие эпизодов бронхообструкции,

но и нормальное развитие ребенка с благополучной

школьной успеваемостью. Пропуски занятий

и низкая успеваемость ― признаки недостаточного

контроля над БА.

Планы по оздоровлению ребенка, разработанные

с учетом санаторно-курортных условий и домашних

проблем не могут удовлетворить школьного врача.

Полноценный контроль над БА у школьника может

быть только при условии достижения контроля над

астмой до начала школьных занятий. К началу посещения

школы должен быть подготовлен индивидуальный

план медико-педагогического наблюдения

за ребенком в условиях школы. Этот план не

является копией плана наблюдения в семейных

условиях. Ни одна школа никогда и вполне обоснованно

не примет план по борьбе с БА на дому, т.к.

этот план основан на применении поддерживающих

препаратов, принимаемых ежедневно (ингаляционные

стероиды, пероральные лейкотриены и назальные

стероиды). Школы не располагают ресурсами

для приобретения и ежедневного использования

соответствующих препаратов. Поэтому семья должна

обеспечить наличие у ребенка ингалятора для

экстренной помощи, а в школьный план должны

быть включены заверенные инструкции лечащего

врача и разрешение родителей/опекунов по использованию

ингаляторов и препаратов экстренной

помощи. Школы должны иметь установленную форму

обмена информацией между лечащим врачом,

школьным врачом и персоналом школы. Указанная

форма должна обновляться дважды в год.

В плане должны быть предусмотрены:

• обучение немедицинского коллектива школы

распознаванию симптомов обострения БА с адресом

и телефоном обращения за экстренной помощью;

• контроль уроков физкультуры (адекватность

физической нагрузки состоянию ребенка, симптомы

«астмы напряжения», запыленность помещения,

провокация бронхообструкции при физических

упражнениях на холоде);

• контроль за санитарно-гигиеническим содержанием

школьных помещений;

соответствие меню в школьной столовой особенностям

питания ребенка с БА;

• обучение ребенка специфическим требованиям

безопасности: не меняться со сверстниками блюдами,

сладостями и т.п., избегать запыленных помещений.

Таким образом, школьный план ведения ребенка

с БА должен строиться на основе профилактических

мероприятий.

Внутришкольные экологическое проблемы

Как и с внутридомовыми проблемами, невозможно

признать, что само по себе состояние среды

пребывания в школе или одного классного помещения

― единственное условие сохранения здоровья

ребенка с БА. Тем не менее, обстановка в школе

может быть значимым резервуаром поллютантов и

аллергенов [6, 7, 8].

В воздухе школьных помещений обнаруживаются

те же аллергены, что и в квартирах: пыльца

растений, антигены тараканов (Blag 1 and Blag 2),

кошек (Feld 1), собак (Canf 1), мышей (Musm 1 и

протеин мышиной мочи), клещей (Derf 1 и Derp 1),

плесени [9]. Концентрация различных аллергенов

в школах варьирует. Но концентрация в воздухе

пыли и аллергенов плесени может превышать рубеж,

за которым начинаются тяжелые осложнения

[10]. Высокая концентрация в школьном воздухе

аллергенов собак и кошек достигается за счет их

пассивного переноса детьми, в чьем домашнем

окружении находятся эти животные [11], наличием

в школах аквариумов, «живых уголков» и т.д.

Не возникает сомнений о роли в развитии о

обострении БА грибковых аллергенов в воздухе

школьно-дошкольных помещений [12, 13, 14].

Аллергены грибков способны вызвать как IgEзависимый,

так и IgE-независимый провоспалительный

и иммунный ответы. Это разнообразие

реакций на грибки обусловлено не только аллергенами

грибков, но и выделяемыми грибками биологически

активными соединениями (например,

β-1,3-глюканы). Кроме того, грибки способны

оказывать адьювантный эффект на аллергическую

реакцию [15].

педиатрия


28

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

Кроме того, дети в школе активны. Их игры, особенно

в холодное время года, когда возрастает

время пребывания в помещениях, неизбежно сопровождается

увеличением концентрации пыли в

воздухе. В школах с недостаточной вентиляцией,

избыточным количеством учащихся, распространенность

БА выше. По нашим данным, распространенность

БА в лицейской школе составляла 33,1‰

(близко к среднему показателю в общей популяции

обследованных нами школьников). Распространенность

БА в наиболее переполненной школе была

45,8‰, что выше, чем в общей популяции школьников:

29,05‰; p


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29

УДК 616.314.9-08

Т.С. ГАВРИЛЬЧИК, Г.Р. РУВИНСКАЯ

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,

ул. Бутлерова, д. 36

Современные методы

эндодонтического лечения молочных зубов

Гаврильчик Татьяна Сергеевна — ординатор кафедры терапевической, детской стоматологии и ортодонтии, e-mail: umnica-91@yandex.ru

В статье рассматривается одна из актуальнейших проблем детской стоматологии — эндодонтическое лечение

пульпитов и периодонтитов в молочных зубах. Основные задачи лечения молочных зубов заключаются в

устранении воспалительного очага и, тем самым, боли, профилактика периодонтита и других одонтогенных воспалительных

процессов, восстановление функции и формы зуба, создание условий для правильного формирования

молочного зуба и своевременной физиологической резорбции корней временных зубов. На сегодняшний день

эндодонтическое лечение в детской стоматологии предусматривает прямое покрытие пульпы, пульпотомию и

пульпэктомию. В лекции разобраны конкретные показания и противопоказания к применению каждого из методов,

этапы их проведения, а также используемые терапевтические агенты и их свойства. Материал базируется на

имеющихся в отечественной и зарубежной литературе современных представлениях по данной проблеме.

Ключевые слова: пульпит молочных зубов, периодонтит молочных зубов, пульпотомия, пульпэктомия.

T.S. GAVRILCHIK, G.R. RUVINSKAYA

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,

Russian Federation, 420012

Modern methods

of endodontic treatment of milk teeth

Gavrilchik T.S. — resident of the Department of Therapeutic, Children's Stomatology and Orthodontics, e-mail: umnica-91@yandex.ru

The article discusses one of the most urgent problems of pediatric dentistry ― endodontic treatment of pulpitis and periodontitis

in deciduous teeth. The main objective of deciduous teeth treatment is to eliminate the inflammatory nidus and pain,

to prevent periodontitis and other odontogenic inflammatory processes, to restore the function and shape of the tooth, to create

conditions for the proper formation of a deciduous tooth and for the timely physiological resorption of deciduous teeth roots.

Today, endodontic treatment in pediatric dentistry provides for direct pulp capping, pulpotomy and pulpectomy. The article discusses

specific indications and contraindications of each method, the stages of implementation, as well as the used therapeutic

agents and their properties. The material is based on the modern views on this issue, presented in the available Russian and

foreign literature.

Key words: deciduous teeth pulpitis, deciduous teeth periodontitis, pulpotomy, pulpectomy.

Проблема осложнений кариеса зубов, в первую

очередь воспаления пульпы и периодонта, является

одним из актуальных вопросов детской стоматологии.

Несвоевременное и неэффективное лечение,

большой объем поражения при заболеваниях пульпы

молочных зубов зачастую приводит к тяжелым

осложнениям со стороны периапикальных тканей и

всего детского организма [1]. Тактика лечения воспаления

пульпы и периодонта зубов всегда должна

быть направлена на сохранение зуба и устранение

очагов хронической инфекции [2], однако

клинико-морфологические особенности пульпитов

и периодонтитов молочных зубов обусловливают

трудности, встающие перед детским врачом ― стоматологом

при выборе методов и средств лечения.

Методы лечения пульпитов молочных зубов

Основной задачей лечения пульпитов является

устранение воспалительного очага в полости зуба

и, самое главное, боли, а кроме того ― профилактика

всех одонтогенных воспалительных процессов,

восстановление функции и формы зуба. Так-

педиатрия


30

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

же, в детской стоматологической практике важным

является создание условия для правильного формирования

молочного зуба и возрастной физиологической

резорбции корней молочных зубов [3].

На сегодняшний день принята следующая концепция

лечения пульпитов в детском возрасте:

1. Прямое покрытие пульпы ― биологический

(консервативный) метод. Метод сохранения жизнеспособности

всей пульпы, обеспечивающий физиологические

процессы, связанные с развитием зуба;

2. Пульпотомия ― витальная ампутация. Метод

заключается в удалении самой инфицированной

коронковой части пульпы и сохранении корневой

ее части для дальнейшего развития зуба. Различают

частичную, полную (цервикальную) и высокую

(глубокую) пульпотомию;

3. Пульпэктомия (пульпоэкстракция) ― витальная

экстирпация. Метод полного удаления пульпы

под обезболиванием с дальнейшим пломбированием

каналов.

Основными факторами, влияющими на планирование

лечения зубов с патологией пульпы и периапикальных

тканей, являются состояние пульпы и

степень формирования корня [4]. Любое лечение

пульпитов у детей начинается со следующих этапов:

сбор анамнеза, диагностика, анестезия, изоляция,

некрэктомия. Дальнейшее лечение продолжается

в зависимости от клинической ситуации.

Лечение обратимого пульпита молочных зубов

(как в сформированных, так и в несформированных

зубах).

Консервативное лечение витальной пульпы у детей

требует проведения специфичных процедур,

цели которых отличаются от задач терапии в случае

взрослых пациентов [2, 5]:

― важно, чтобы временный зуб оставался в зубном

ряду, сохраняя мезиально-дистальное расстояние

и вертикальный размер окклюзии, обуславливающие

физиологически нормальное прорезывание

постоянных зубов, а также предотвращая развитие

парафункциональных привычек;

сохранение витальности пульпы временных

зубов является важным средством предотвращения

риска периапикальных поражений, которые могут

негативно сказаться на развитии постоянных зубов.

Итак, если в анамнезе жалобы отсутствуют или

отмечается появление боли не дольше суток назад,

при этом зуб заболел впервые, то можно говорить

об обратимом пульпите. В ответ на температурный

раздражитель (холод) возникает резкая боль, которая

сразу проходит после удаления раздражителя.

При лечении обратимого пульпита применяют

методы прямого покрытия пульпы, частичную или

полную пульпотомию.

Метод прямого покрытия пульпы

Процедура прямого покрытия определяется Американской

Ассоциацией Эндодонтистов как лечение

обнаженного участка витальной пульпы путем

герметичного закрытия раны стоматологическим

материалом, таким как гидроксид кальция или минеральный

триоксид агрегат (МТА), с целью облегчения

формирования репаративного дентина и сохранения

жизнеспособности пульпы. Как правило,

применяется при случайном вскрытии пульпы. Может

применяться в несформированных постоянных

зубах у детей, а также за 1-2 года до их естественной

смены [6].

Техника выполнения прямого покрытия

пульпы:

1. Обезболивание.

2. Изоляция операционного поля (коффердам,

раббердам).

3. Визуальная оценка клинического состояния

пульпы и размера «вскрытой точки». Размер вскрытия

в диаметре не должен превышать 1 мм, кровотечение

должно быстро самопроизвольно останавливаться,

дентин вокруг «вскрытой точки» должен

быть интактным.

4. Ирригация кариозной полости изотоническим

раствором, слабыми антисептиками.

5. Высушивание операционного поля стерильными

тампонами.

6. Нанесение кальций-гидроксид содержащего

препарата с высоким рН на пульпу.

7. Изолирующая прокладка.

8. Финальная реставрация зуба.

Критерии успешности проведенного лечения: отсутствуют

клинические и рентгенологические признаки

воспаления пульпы, на рентгенологическом

снимке ― признаки формирования дентинного мостика.

Результаты лечения данными консервативными

методами оцениваются в сроки 2-6 месяцев.

Проведение методов сохранения жизнеспособности

пульпы у молочных зубов способствует их

функционированию до физиологической смены,

профилактике осложнений в периодонте и альвеолярной

кости, позволяет полноценно завершить

формирование постоянных зубов [7].

Противопоказанием для использования данного

метода является активная резорбция корней молочных

зубов, декомпенсированная форма кариеса

зубов, низкие показатели неспецифической резистентности

детского организма. Если в течение 3-5

минут происходит спонтанный гемостаз, то это признак

обратимого пульпита. Если за установленное

время гемостаз не происходит, то необходимо выполнить

ампутацию пульпы. Основой метода является

ампутация пульпы до того уровня, где удается

достичь адекватный гемостаз (частичная или полная

пульпотомия).

Пульпотомия

Пульпотомия молочных зубов является предметом

научных дискуссий в современной литературе

в течение последних десятилетий. Неоднократно

высказывались рекомендации о целесообразности

замены этого метода на пульпэктомию. Однако

сложности, возникающие при качественном очищении

и обтурации корневых каналов молочных зубов

из-за их анатомического строения (перешейки,

многочисленные анастомозы, лентовидные просветы,

ответвления, латеральные канальцы), различные

поведенческие реакции детей, не позволяют

врачам-стоматологам отказаться от этой, наиболее

простой, техники пульпотомии. Существует следующее

теоретическое обоснование ампутационных

методов: гистологически коронковая пульпа в области

места вскрытия полости зуба, как правило,

воспалена и заполнена микроорганизмами, а в корневых

каналах она может оставаться не измененной,

не воспаленной, и, следовательно, может быть

излечена [1, 2].

Частичная или полная пульпотомия, согласно

определению Американской Ассоциации Эндодонтистов,

представляет собой хирургическое удаление

коронковой части живой пульпы с целью сохра-

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31

нения жизнеспособности оставшейся коронковой и

корневой ее частей. Основной задачей проведения

частичной пульпотомии является сохранение здоровых

подлежащих тканей и удаление воспаленных

тканей таким образом, чтобы обеспечить заживление

обнаженного участка и формирование поверх

него дентинного мостика.

Показания к частичной пульпотомии:

1. Жалоб на боль нет, единичный кратковременный

эпизод боли.

2. Полость на апроксимальной поверхности молочного

моляра, воспаление десневого сосочка.

3. На рентгенограмме нет сообщения кариозной

полости с пульпарной камерой.

4. После ампутации ― самостоятельный гемостаз

за 3-5 мин.

Показания к полной пульпотомии:

1. Единичный эпизод боли ― не более суток назад.

2. На рентгенограмме толщина дентина между

кариозной полостью и полостью зуба не менее

1 мм.

3. После ампутации ― самостоятельный гемостаз

за 3-5 мин.

Техника выполнения метода витальной

пульпотомии:

1. Рентгенография зуба.

2. Обезболивание.

3. Изоляция операционного поля (коффердам,

раббердам).

4. Препарирование кариозной полости, удаление

всего инфицированного дентина.

5. Раскрытие полости зуба. Обычно производится

шаровидным или фиссурным бором (либо на низкой

скорости, либо на высокой, но с водяным охлаждением).

6. Ампутация коронковой пульпы. Обычно производится

шаровидным бором или острым экскаватором

до устьев корневых каналов.

7. Оценка и контроль гемостаза. Полость зуба

сначала промывается дистиллированной водой и

высушивается стерильными ватными шариками.

Затем на устья корневых каналов накладываются

стерильные ватные шарики, чуть смоченные дистиллированной

водой, а поверх них прижимаются

(плотно, с давлением) сухие ватные шарики. Через

2-3 минуты все шарики удаляются. Гемостаз также

может быть достигнут с применением кровоостанавливающих

препаратов (сульфат железа или окись

алюминия) /электрокоагуляции/лазера в пределах

40-60 секунд.

Если гемостаз наступил, коагулированная кровь

удаляется из пульповой камеры водной струей,

оценивается качество выполненной ампутации. Далее

можно переходить к следующему этапу пульпотомии.

Однако, сильное, длительное кровотечение

свидетельствует о воспалении, гиперемии корневой

пульпы, ее дегенеративных изменениях, а это

уже требует изменения метода лечения. В данном

случае можно провести пульпэктомию или рассмотреть

вариант удаления зуба.

8. Терапевтический агент (20% сульфат железа,

или МТА, или Биодентин) [8].

9. Финальная реставрация.

В качестве терапевтического агента минерал

триоксид агрегат (MTA) признан эталонным материалом

для консервативного сохранения витальности

пульпы при пульпотомии временных зубов [9, 10].

МТА применяется при достигнутом спонтанном гемостазе,

поэтому МТА накладывается сразу после

остановки кровотечения (через 40-60 сек). Затем

накладывается СИЦ (стекло-иономерный цемент) в

качестве изолирующей прокладки и далее ― постоянная

реставрация.

Биодентин ― это цемент, относящийся к тому же

классу, что и MTA: этот новый материал на основе

силиката кальция демонстрирует физические

и химические свойства, сходные с характеристиками

некоторых производных портландцемента.

С биологической точки зрения он обладает хорошей

совместимостью и способен вызывать отложение

реактивного дентина за счет стимулирования

активности одонтобластов, а также репаративного

дентина ― за счет дифференцировки клеток. Высокая

скорость полимеризации материала позволяет

использовать его как для немедленного восстановления

коронки, так и для покрытия пульпы без риска

ухудшения его эксплуатационных характеристик

[11].

Тактика лечения при обратимом пульпите

временных зубов с физиологической резорбцией:

― При обратимом пульпите моляров с начавшейся

резорбцией можно ограничиться некрэктомией,

не проводя ампутацию пульпы, полость при этом

восстанавливают либо СИЦ, либо препаратом Биодентин,

либо ЦОЭ (цинк-оксид-эвгенольным) цементом.

― При вскрытии полости зуба возможно тотальное

восстановление цинк-оксид-эвгенольным цементом

либо Биодентином.

Лечение необратимого пульпита молочных

зубов

Необратимый пульпит характеризуется самопроизвольной

ноющей болью, возникающей не первый

раз. Болевые ощущения провоцирует прием

не только холодной, но и горячей пищи, во время

жевания боль усиливается. В случае необратимого

пульпита молочного зуба со сформированными

корнями проводится полная пульпэкстракция, медобработка

и пломбирование корневых каналов

[12]. Обтурацию проводят препаратами на основе

гидроокиси кальция (на масляной основе ― Витапекс,

Метапекс) или цинк-оксид-эвгенольной пастой

без формальдегида (для долгостоящих зубов).

Лечение пульпита временных зубов методом пульпэктомии

― это удаление коронковой и корневой

пульпы под обезболиванием.

Техника выполнения полной пульпэктомии:

1. Рентгенография зуба.

2. Обезболивание.

3. Изоляция операционного поля (коффердама,

раббердам).

4. Препарирование кариозной полости, удаление

всего инфицированного дентина.

5. Раскрытие полости зуба и ампутация коронковой

пульпы. Обычно ампутация производится шаровидным

бором (на высокой скорости) или острым

экскаватором.

6. Полная пульпэкстракция. Механическая и медикаментозная

обработка корневых каналов. Подходы

и принципы препарирования корневых каналов

молочных и постоянных зубов не отличаются,

и должны соответствовать современным эндодонти-

педиатрия


32

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

Таблица 1.

Лечение пульпитов молочных зубов

Обратимый пульпит

Зубы с

несформированными

и сформированными

корнями

Зубы с

физиологической

резорбцией

Зубы с

несформированными

корнями

Необратимый пульпит

Зубы со

сформированными

корнями

Зубы с

физиологической

резорбцией

Прямое покрытие

Частичная

пульпотомия

Полная пульпотомия

Некрэктомия

без ампутации

Полная

пульпотомия

Полная

пульпоэкстракция

Экстракция зуба

Полная

пульпоэкстракция

Полная пульпотомия

Экстракция зуба

1.Обезболивание и изоляция

2. Некрэктомия

3. Пульпотомия (вскрытой точки,

частичная или полная)

4. Гемостаз (спонтанный за 3-5 минут)

5. Терапевтический агент и изоляция:

20% сульфат железа + ЦОЭ-цемент

(IRM) либо:

МТА + СИЦ либо:

Биодентин

6. Корональная герметизация

1. Обезболивание и изоляция

2. Некрэктомия

3. Ампутация и пульпоэкстракция

4. Обработка и обтурация корневых

каналов (ЦОЭ-паста, Метапекс)

5. Корональная герметизация

1. Обезболивание и

изоляция

2. Некрэктомия

3. Пульпотомия

полная

4. Терапевтический

агент и изоляция:

а. 20% сульфат

железа + ЦОЭцемент

(IRM) либо:

б. Биодентин

5. Корональная

герметизация

ческим требованиям. Необходимо помнить некоторые

особенности [13]:

― В молочных зубах для расширения устьев и

корональной трети каналов могут использоваться

боры типа Гейтс-глиден либо вращающиеся устьевые

никель-титановые инструменты типа PreRaCe и

ProFile;

― Рабочая длина устанавливается на 2-3 мм короче

рентгенологической верхушки в молочных зубах

с начавшейся резорбции корней;

― Необходимо особое внимание уделить медикаментозной

обработке и очищению каналов (ирригация

2,5-3% раствором гипохлорита натрия), т.к. в

молочных молярах всегда имеется большое количество

боковых ответвлений и перешейков. Корневые

каналы молочных моляров обычно расширяются

до №25-30, корневые каналы фронтальных зубов

иногда обрабатываются до №80-100. Высушивание

производится бумажными штифтами соответствующего

размера.

7. Пломбирование каналов. Пломбируют каналы

молочных зубов рассасывающимися пастами. Традиционной

является цинк-оксид-эвгеноловая паста

(без формальдегида), Vitapex, Метапекс, содержащие

гидроксид кальция и йодоформ. Обтурация

каналов нерассасывающимися материалами, как,

например, фосфат-цемент, гуттаперчевые штифты,

в молочных зубах противопоказано, т.к. они будут

препятствовать процессу резорбции корня [14].

Если у ребенка наблюдаются симптомы острого

или обострения хронического воспаления, или

пульпит сопровождается явлениями острого периодонтита,

или присутствует кровоточивость из

корневого канала ― в этих случаях пломбирование

целесообразно отложить на следующее посещение.

При этом на устье корневого канала накладывается

ватный шарик под временную пломбу, в канале

оставляется антисептик.

8. Финальная реставрация зуба.

педиатрия

После проведения эндодонтического лечения

для реставрации фронтальных зубов используются

композиты, СИЦ, модифицированные композитом,

компомеры, композитные коронки. Так как после

проведения эндодонтических процедур стенки зуба

становятся тонкими, возможен перелом коронки во

время жевательной нагрузки, поэтому предпочтение

целесообразно отдавать коронкам (стандартным,

индивидуальным).

Лечение периодонтита молочных зубов

Лечение периодонтита молочных зубов представляет

собой достаточно сложную манипуляцию.

Задача детского врача ― стоматолога — умение

правильно оценить состояние молочного зуба с периодонтитом.

Временный зуб с периодонтитом необходимо

удалить, если:

• до физиологической смены остается менее

2 лет,

• при резорбции корня больше, чем на 1/3 его

длины,

• при регистрации в анамнезе нескольких обострений

патологического процесса,

• наличие подвижности зуба II-III степени.

Неподдающийся лечению зуб при периодонтите

может стать хрониосептическим очагом у ослабленных

детей с пониженной сопротивляемостью организма.

Позиция любой ценой сохранить временный

зуб при периодонтите с точки зрения профилактики

различных аномалий постоянного прикуса неоправданно

[1, 5].

Лечение молочных зубов со сформированными

корнями принципиально не отличается от лечения

постоянных зубов у взрослых. Наибольшую трудность

представляет собой лечение временных зубов

с незаконченным формированием корней [7,

15]. Часто только на основании клинической картины

не удается принять правильное решение. Ино-


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33

Таблица 2.

Лечение периодонтитов молочных зубов

Зубы с несформированными

корнями

Экстракция зуба

+ ортодонтическое

лечение

Острый периодонтит

Зубы со сформированными корнями

• Экстракция зуба +

ортодонтическое лечение.

• Перевод в хроническую

стадию и пульпоэктомия

Хронический периодонтит

Пульпэктомия:

1 посещение

1.Обезболивание и изоляция

2. Некрэктомия

3. Пульпоэктомия и обработка

корневых каналов

4. Наложение пасты с гидроксидом

кальция

5. Временная пломба

2 посещение

(через 7-10 дней)

1. Обезболивание и изоляция

2. Медикаментозная обработка

корневых каналов

3. Пломбирование корневых

каналов

4. Корональная герметизация

Зубы с физиологической

резорбцией

Экстракция зуба

гда клиническая картина с неглубокой кариозной

полостью без свища на десне или даже интактный

зуб могут наблюдаться при сильной резорбции или

раннем прекращении формирования корня. Молочные

зубы с несформированными корнями при апикальном

периодонтите подлежат экстракции. Исходя

из этого, существует обязательное правило:

прежде чем начинать лечить любой зуб при хроническом

периодонтите у детей, необходимо сделать

рентгенологический снимок для оценки состояния

корня, периапикальных тканей и вовлечения зачатка

постоянного зуба в воспалительный очаг.

Основными методами лечения апикального периодонтита

временных зубов являются консервативный

(пульпэктомия) и хирургический (удаление

зубов) методы. Цель консервативного лечения периодонтита

молочных зубов ― ликвидация воспаления

в тканях периодонта и восстановление функциональной

целостности зуба.

Пульпэктомия во временных зубах с некротизированной

пульпой. Техника пульпэктомии

заключается в полном удалении некротизированной

пульпы с последующим пломбированием корневых

каналов рассасывающейся пастой.

Лечение острого верхушечного периодонтита

проводится в 2-4 посещения. Перед началом лечения

острого апикального периодонтита проводится

тщательное обследование пациента, осуществляют

дополнительные методы диагностики. Затем задачей

стоматолога является перевод в хроническую

стадию и проведения пульпэктомии.

Этапы лечения апикального периодонтита:

1. Анестезия, изоляция зуба.

2. Некрэктомия.

3. Создание эндодонтического доступа. Задача

раскрытия полости зуба заключается в создании

широкого и удобного доступа к устью корневого

канала.

4. Расширение устья корневого канала. Цель этого

этапа ― снятие навесов дентина над входом в

корневой канал, что позволит эндодонтическому

инструменту беспрепятственно пройти в корневой

канал.

5. Пульпэктомия. Внутриканальную инструментальную

обработку проводят с целью удаления из

корневого канала распада пульпы, инфицированного

и размягченного дентина. Методы и принципы

механической и медикаментозной обработки корневых

каналов молочных зубов проводятся с соблюдением

тех же принципов и с использованием тех

же методов, что и в постоянных зубах. При этом необходимо

учитывать следующие особенности [13]:

― рабочая длина устанавливается на 2-3 мм короче

рентгенологической верхушки в молочных зубах

с начавшейся резорбции корней или с признаками

незаконченного формирования корня;

― при механическом препарировании корневого

канала предпочтительной является техника

crowndown; корневые каналы расширяют ручными

инструментами либо вращающимися устьевыми

никель-титановыми инструментами типа PreRaCe и

ProFile.

6. Медикаментозная обработка корневого канала

осуществляется 3% раствором гипохлорита натрия,

2% раствором хлоргексидина. Зуб остается открытым

на 24 часа при наличии экссудата (в острую

стадию), или проводится временное пломбирование

готовыми к применению пастами на основе гидроксида

кальция при отсутствии экссудации.

7. Во второе посещение после устранения клинических

признаков воспаления проводят завершающий

этап эндодонтического лечения: окончательную

хемомеханическую обработку.

8. Обтурацию корневого канала рассасывающимися

пастами проводят, как правило, во 2-3

посещение, обязательно проводят контрольную

рентгенограмму, подтверждающую качество пломбирования.

Далее накладывают постоянную пломбу

и проводят динамическое наблюдение.

Наблюдение за временными зубами после

консервативного лечения

Результат консервативного лечения периодонтита

молочного зуба необходимо контролировать как

клинически, так и рентгенологически. Критериями

успешного эндодонтического лечения молочных зубов

являются: сохранение функции зуба, закрытие

свища, физиологическая подвижность зуба, отсут-

педиатрия


34

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

ствие боли в области вылеченного зуба, восстановление

костной ткани в зоне фуркации корней или в

периапикальной области, физиологическая резорбция

корней в соответствии со сроками резорбции

корней витального зуба.

Противопоказания к консервативному лечению

периодонтитов молочных зубов на любой

стадии развития корня:

― Кариес корня, невозможность восстановления

коронковой части зуба;

― Смена зуба через 1-1,5 года;

― Резорбция корня на 0,5 длины и более;

― Распространение патологического процесса на

зачаток постоянного зуба;

― Угроза генерализации воспалительного процесса;

― Несформированность корня на этапе раструба;

― Перфорация стенки корня или дна полости

зуба;

― Отсутствие эффекта консервативного лечения;

― Дети с выраженными отклонениями клинического

анализа крови и изменением реактивности

детского организма.

ЛИТЕРАТУРА

1. Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям

у детей. ― М.: МЕДпресс-информ, 2007. ― 166 с.

2. Кривонос С.М. Лечение пульпита временных зубов: учеб.-

метод. пособие / С.М. Кривонос, Н.В. Березина, А.Ф. Ахмерова.

― Казань: КГМА, 2012. ― 54 с.

3. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского

возраста. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: ОАО «Издательство

«Медицина», 2006. — 640 с.

4. EyalNuni Лечение патологии пульпы постоянных зубов у

детей http://stom.club/articles/detskaya-stomatologiya/lecheniepatologii-pulpy-postoyannykh-zubov-u-detey/

5. Даггал М.С., Керзон М.Е.Дж., Фейл С.А. и др. Лечение и

реставрация молочных зубов. ― Пер. с англ. / Под ред. проф.

Т.Ф. Виноградовой. ― М: МЕДпресс-информ, 2006. ― 160 с.

6. American Academy on Pediatric Dentistry Clinical Affairs

Committee-Pulp Therapy subcommittee; American Academy on

Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Guideline on pulp

therapy for primary and young permanent teeth // Pediatr. Dent. ―

2008-2009. ― 30 (7 Suppl). ― P. 170-4.

7. Гецман А.В. Проблема оказания помощи при осложненном

кариесе подросткам с несформированной корневой системой зубов

// Эндодонтия. ― 2014. ― Т. V11, №1-2. ― С. 77-80.

8. Torabinejad M., Hong C.U., McDonald F., Pitt Ford T.R. Physical

and chemical properties of a new root-end filling material // J. Endod.

― 1995 Jul. ― 21 (7). ― P. 349-53.

9. Соловьева А.М. Новая техника формирования искусственного

апикального барьера с применением минерального триоксидного

агрегата / А.М. Соловьева, А.П. Овсепян, У.В. Афанасьева //

Эндодонтия today. ― 2003. ― Т. 4, №3-4. ― С. 53-58.

10. Nair P.N., Duncan H.F., Pitt Ford T.R., Luder H.U. Histological,

ultrastructural and quantitative investigations on the response of

healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide

aggregate: a randomized controlled trial // Int. Endod. J. ― 2008 Feb.

― 41 (2). ― P. 128-50.

11. Lucile Goupy Новый заменитель дентина для применения

в детской консервативной стоматологии. Biodentin. ― http://

carolinaspb.ru/article/140-biodentine-novyy-zamenitel-dentina-dlyaprimeneniya-v-detskoy-konservativnoy-stomatologii.html

12. Moti Moskovitz, Nili Tickotsky Пульпэктомия и эндодонтическое

лечение временных зубов: материалы и методы. ―

http://stom.club/articles/detskaya-stomatologiya/pulpektomiya-iendodonticheskoe-lechenie-vremennykh-zubov-materialy-i-metody/

13. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия: пер. с англ., издание 8-е /

С. Коэн, Р. Бернс. ― СПб: STBook, 2007. ― 1026 с.

14. Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Зеленкова А.И. Врачебные вмешательства

в корневых каналах временных зубов. Часть 3. Чем

пломбировать? / Л.А. Хоменко, Н.В. Биденко, А.И. Зеленкова //

Современная стоматология. ― 2009. ― №1. ― С. 62-68.

15. Терехова Т.Н. Апикальный периодонтит у детей и подростков:

учеб.-метод. Пособие / Т.Н. Терехова, В.П. Михайловская,

О.В. Минченя. ― Минск: БГМУ, 2010. ― 52 с.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

Детские прививки станут обязательными с 2018 года

Прививки, рекомендованные органами здравоохранения, станут обязательными во Франции с начала следующего

года. Об этом заявил премьер-министр страны Эдуард Филипп в своем обращении к французскому

парламенту. В мае этого года Италия, где зарегистрировано 2500 случаев кори, ввела обязательную вакцинацию

детей от 12 заболеваний. «Дети все еще умирают от кори, — заявил Филипп в своем выступлении. —

На родине Людовика Пастера это недопустимо». Всемирная организация здравоохранения еще в марте выпустила

предупреждение о распространении эпидемии кори в Европе. Только в январе было зарегистрировано

более 500 случаев кори.Корь является основной причиной смерти детей раннего возраста, в мире с 2015 года

погибло 134 тыс. 200 человек . Хотя многочисленные исследования доказали безопасность вакцин, многие родители

по-прежнему верят результатам сфабрикованного исследования 1998 года, утверждающего, что вакцины

вызывают аутизм. Врач, который его опубликовал — считают сфабрикованное исследование, опубликованное

в 1998 году, в котором утверждалось, что вакцины вызвали аутизм. И несмотря на то, что опубликовавший

его малоизвестный врач Эндрю Уэйкфилд был разоблачен и лишен лицензии, проблема сохраняется до сих

пор — 41% французов уверены в небезопасности вакцин.

Источник: riaami.ru

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35

Оригинальные статьи

УДК 613.221:637.144:

И.Н. ХОЛОДОВА 1 , Т.А. ТИТОВА 2 , Л.Р. КУДАЯРОВА 2 , Г.А. КУЛАКОВА 3 , В.В. НЕЧАЕВА 4 , Т.Г. ФЕТИСОВА 5 ,

М.А. ЖЕЛТУХИНА 6

1

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ,

123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1 с. 1

2

Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3/100

3

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

4

Детская городская поликлиника №122, филиал 1, ДЗМ, 105077, г. Москва, Измайловский бульвар, д. 61

5

Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18

6

Центральная городская клиническая больница №18, 420025, г. Казань, ул. Рихарда Зорге, д. 2А

Смеси на основе козьего молока:

возможно ли их использование

в питании детей первых месяцев жизни

Холодова Ирина Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии, тел. (495) 496-52-38, e-mail: chin5@yandex.ru

Авторы обсуждают вопрос о свойствах и роли козьего молока в питании детей первого года жизни. Представлены

данные мультицентрового открытого рандомизированного исследования, в котором показано, что применение

смесей на основе козьего молока для здоровых доношенных детей обеспечивало профилактику функциональных

расстройств ЖКТ, снижало вероятность воспаления слизистой кишечника, способствовало росту метаболической

активности микрофлоры кишечника, имело ряд преимуществ по отношению к смесям на коровьем молоке.

Ключевые слова: младенцы, грудное вскармливание, свойства козьего молока, смеси на основе козьего и коровьего

молока, функциональные нарушения, фекальный кальпротектин, КЖК.

I.N. KHOLODOVA 1 , T.A. TITOVA 2 , L.R. KUDAYAROVA 2 , G.A. KULAKOVA 3 , V.V. NECHAEVA 4 , T.G. FETISOVA 5 ,

M.V. ZHELTUKHINA 6

1

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of the

Russian Federation, 2/1 Barrikadnaya Str., building 1, Moscow, Russian Federation, 123995

2

Bashkir State Medical University, 3/100 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450000

3

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

4

Moscow Children's Clinic №122 (branch 1), 61 Izmaylovskiy bl., Moscow, Russian Federation, 105077

5

Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008

6

Central City Clinical Hospital №18, 2А Rikhard Zorge Str., Kazan, Russian Federation, 420058

Formulae based on goat’s milk:

their possible use in feeding infants during

the first months of life

Kholodova I.N. — D. Med. Sc., Professor of the Pediatrics Department, tel. (495) 496-52-38, e-mail: chin5@yandex.ru

The authors discuss the properties and role of goat’s milk in nutrition of babies in the first year of life. The article presents

the results of an open multicenter randomized research. The results show that feeding healthy full-term babies with goat’s milk

substitute formula provided prevention of GIT functional disorders, reduced the likelihood of inflammation in gut lining, and

enhanced the growth of metabolic activity of intestinal microflora. The breast milk substitute formulae from goat’s milk had a

number of advantages over feeding babies with cow’s milk formula.

Key words: infants, breastfeeding, properties of goat’s milk, goat’s milk and cow’s milk substitute formulas, functional

disorders, fecal calprotectin, SCFAs.

педиатрия


36

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

Самым лучшим питанием ребенка первого года

жизни является грудное молоко. Его комфортное

переваривание и сбалансированный по пищевым

ингредиентам состав позволяют малышу хорошо

расти и развиваться. К сожалению, женщина не

всегда может кормить своего младенца грудным

молоком в силу различных причин. При отсутствии

или недостатке грудного молока у матери в качестве

основного или дополнительного питания для

детей раннего возраста применяются адаптированные

молочные смеси. Обычно используются смеси

на основе коровьего молока. Однако в 2012 г.

Европейское ведомство по безопасности пищевых

продуктов (EFSA) опубликовало заключение о допустимости

использования козьего молока в качестве

источника протеинов для начальных и последующих

формул [1]. В августе 2013 г. данное

разрешение было окончательно внесено в Directive

2006/141/EC [2]. С тех пор использование козьего

молока при производстве детских молочных смесей

приобрело законодательную основу.

Необходимо подчеркнуть, что выработка козьего

и женского молока характеризуется сходным типом

секреции ― апокриновым. При таком типе секреции

происходит частичное разрушение клетки молочной

железы, и в млечные протоки попадает ее содержимое:

биологически активные вещества и другие

клеточные компоненты. Коровье молоко, напротив,

продуцируется мерокриновым типом секреции, при

котором все клетки молочной железы остаются целыми.

Поэтому содержание биологически активных

веществ в коровьем молоке значительно меньше,

чем в козьем [3-5].

Содержащиеся в женском и козьем молоке биологически

активные вещества (нуклеотиды, полиамины,

свободные аминокислоты, факторы роста,

лизоцим и др.), бета-лактоза и белки мембран жировых

глобул осуществляют защитную и восстановительную

функции в отношении слизистой оболочки

кишечника, способствуют его нормальному

функционированию и здоровому состоянию, а также

улучшают усвоение питательных веществ [3-5].

Существует также разница в составе и структуре

белков козьего и коровьего молока. Основной казеиновой

фракцией козьего и грудного молока является

бета-казеин, а основной сывороточной фракцией

― альфа-лактальбумин [6, 7]. В то время как в

коровьем молоке большая часть казеиновых белков

представлена альфа-s1-казеином, а сывороточных

― бета-лактоглобулином [6]. В экспериментальных

работах S. Clark [8] показано, что альфа-s1-казеин

является трудноперевариваемым белком и его количество

положительно коррелирует с плотностью

и твердостью творожистого сгустка. Поэтому переваривание

белков козьего молока с низким содержанием

альфа-s1-казеина сопровождается образованием

рыхлого творожистого сгустка, легко

доступного для взаимодействия с протеолитическими

ферментами [6, 9].

Исследования in vivo и in vitro показывают, что

скорость гидролиза бета-лактоглобулина козьего

молока значительно выше скорости гидролиза бета-лактоглобулина

коровьего молока [6, 10-12].

Кроме того, бета-казеин козьего молока представлен

только вариантом белка А2-бета-казеин и, в

отличие от коровьего, не содержит генетического

варианта белка А1-бета-казеина, характерного для

коровьего молока. В процессе переваривания А1-

бета-казеина под действием ферментов ЖКТ, образуются

биологически активные опиоидные пептиды

БКМ-7 (бета-казоморфины-7), провоцирующие воспаление

в кишечнике и замедляющие прохождение

пищи по ЖКТ [13]. Все это еще раз подтверждает

более легкое переваривание белкового компонента

козьего молока, особенно значимое для профилактики

функциональных расстройств у детей первого

полугодия жизни [14].

В Университете Гранады (Испания) в Институте

Питания и Пищевых технологий изучалась биодоступность

макро- и микронутриентов при употреблении

козьего и коровьего молока. Результаты

лабораторных испытаний in vivo (крысы) показали

лучшую абсорбцию и удерживание Fe, Ca, Cu, P,

Zn, Se при употреблении в диете козьего молока

по сравнению с коровьим. Такие результаты авторы

объясняют высокой активностью казеин-кальцийфосфатного

комплекса, лактоферрина и других

структурных элементов козьего молока [15, 16].

Таким образом, козье молоко лучше переваривается

и способствует более комфортному пищеварению.

При употреблении продуктов на основе

козьего молока у детей реже встречаются функциональные

и дефицитные расстройства [14, 17].

В доступной литературе широко дискутируется

вопрос о возможности использования козьего

молока при аллергии на белок коровьего молока.

Согласно протоколу ESPGHAN (2012) и данным исследований,

проведенных в разных странах мира,

использование козьего молока при аллергии на белок

коровьего молока запрещено [19-22].

Несмотря на положительные свойства козьего

молока и некоторые его сходства с женским, цельное

козье молоко не может быть использовано в

качестве основного питания детей первого года

жизни. Перед применением в питании детей первого

года жизни состав козьего молока должен быть

адаптирован по белковому, жировому, углеводному,

витаминно-минеральному профилю и энергетической

ценности в соответствии с пищевыми

потребностями ребенка. Поэтому в питании детей

грудного возраста можно использовать только специализированные

продукты детского питания на

основе козьего молока, в т.ч. адаптированные молочные

смеси.

В последние годы на российском рынке появились

смеси Мамакó ® на основе козьего молока (ILAS

S.A., Испания), которые полностью соответствуют

всем российским и международным стандартам, регламентирующим

состав заменителей женского молока.

Данные смеси изготовлены на основе адаптированного

козьего молока европейских фермерских

хозяйств. Для лучшего соответствия аминокислотному

профилю грудного молока белковый компонент

смесей адаптирован посредством добавления

сывороточных белков козьего молока (например,

соотношение сывороточных и казеиновых белков в

стартовой формуле 1:1 по 0,74 г на 100 мл смеси

каждого), что приближает его усвояемость к усвояемости

белков грудного молока (рис. 1).

Углеводный компонент смесей характеризуется

наличием лактозы и олигосахаридов, оказывающих

положительное влияние на микрофлору и на

абсорбцию минеральных веществ. Известно, что

олигосахариды присутствуют в значимых концентрациях

только в женском молоке (в зрелом молоке

10-15 г/л) и практически отсутствуют в коровьем и

козьем молоке [23]. Сегодня олигосахариды женского

молока рассматриваются как важнейший

компонент, который обеспечивает становление

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37

Рисунок 1.

Сравнение аминокислотного профиля стартовой и последующей исследуемых формул смесей

и грудного молока (данные ВОЗ)

Примечание: данные получены путем хроматографического анализа кислотных гидролизатов стартовой

и последующей исходных формул образцов молочных смесей в НИИ ФХБ имени А.Н. Белозерского МГУ

нормальной микрофлоры кишечника ребенка, препятствует

адгезии патогенов к кишечной стенке,

моделирует иммунный ответ, снижает риск развития

некротизирующего энтероколита и обеспечивает

множество других функций [24]. Исследования

G. Moro (2002 г.) показали, что комплекс галактои

фруктоолигосахаридов обладает бифидогенныи

эффектом, обеспечивая разнообразие кишечной

микробиоты схожее с микробным пейзажем детей

на грудном вскармливании. При этом наблюдается

прямая зависимость бифидобактерий от концентрации

и соотношения пребиотиков в смеси (оптимальное

соотношение ГОС/ФОС 9:1) [25]. 1 и 2 формулы

исследуемой смеси содержат комплекс пребиотиков

ГОС и ФОС (в соотношении 9/1). Третья формула

содержит пробиотик Bifidobacterium lactis (штамм,

характерный для детей раннего возраста).

Смеси также обогащены оптимальным количеством

ДПНЖК, нуклеотидами, L-карнитином, витаминами

и микроэлементами. Все три формулы

смесей содержат адекватные количества кальция,

железа и йода для профилактики алиментарно-дефицитных

состояний (рахита, железодефицитной

анемии и йододефицита) в соответствии с возрастными

потребностями ребенка (табл. 1). Источником

кальция в смесях служит его легкоусвояемая форма

― цитрат кальция.

Смеси Мамакó ® рекомендуются:

• Для искусственного и смешанного вскармливания

здоровых детей;

• Для профилактики ФН ЖКТ (колик, запоров,

метеоризма);

• Для профилактики алиментарно-дефицитных

состояний;

• Для детей с недостаточной прибавкой в весе;

• Для естественного формирования иммунитета.

Противопоказаниями к назначению смесей являются

аллергия на белок коровьего и козьего молока,

непереносимость лактозы.

Для того, чтобы оценить эффективность назначения

данных смесей и их отличие от смесей на основе

коровьего молока было проведено мультицентровое

открытое рандомизированное исследование

в городах Москва, Казань и Уфа.

Под наблюдением находилось 76 здоровых доношенных

младенцев в возрасте от 1 до 6 мес., которые

вследствие гипогалактии у матерей получали

искусственную смесь. Все дети были разделены на

3 группы: 1 группа ― 38 детей, которые получали

смесь Мамакó ® 1 на основе козьего молока; 2 группа

(группа сравнения) ― 18 младенцев, которых

кормили стандартной смесью на основе коровьего

молока с пребиотиками (Малютка-1); 3 контрольную

группу составили 20 малышей, которые находились

на грудном вскармливании.

Критерии включения: здоровые дети в возрасте

от 1 до 6 мес. Критерии исключения: дети старше

6 мес., дети с признаками пищевой аллергии, с соматической

и неврологической патологией. Группы

были сопоставимы по полу, возрасту, весу, росту,

состоянию здоровья. Средний возраст, когда дети

брались под наблюдение, составил: 1 группа ―

2,6±0,2 мес.; 2 группа ― 2,6±0,2 мес.; 3 группа

― 2,7±0,2 мес., (р≥0,05). У всех младенцев оценивались:

переносимость смеси, наличие функциональных

гастроинтестинальных расстройств

(ФГИР), прибавка массы тела и роста, кроме этого

изучались показатели копрологического анализа

фекалий, уровень фекального кальпротектина и содержание

в фекалиях короткоцепочечных жирных

кислот (КЖК) до начала исследования и через 1 месяц

после. В дальнейшем дети продолжали наблюдаться

клинически и получать смеси до введения

им прикорма.

Результаты исследования

После одного месяца вскармливания было отмечено,

что дети всех групп хорошо переносили

питание, прибавляли в весе и росте. Однако дети

1 группы лучше прибавляли в весе и росли

(р˂0,05) (табл. 2). Вероятно, это объясняется более

высоким содержанием белка в смесях на основе

козьего молока, чем в смесях на коровьем молоке

и грудном, а также хорошей его усвояемостью (содержание

белка в 100 мл смеси Мамако-1 ― 1,48 г;

Малютка-1 ― 1,3 г; зрелое грудное молоко ― 0,9-

1,3). Такое содержание белка в смесях на козьем

молоке соответствует нормативным показателям,

так как согласно Техническому регламенту Таможенного

союза «О безопасности молока и молочной

продукции» (ТР ТС 033/2013) рекомендуются

следующие концентрации белка в адаптированных

педиатрия


38

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика микро-, макроэлементного и витаминного состава (в 100 мл

грудногомолока или смеси)

Показатель

Мамакó ® 1

(на основе козьего

молока)**

Зрелое женское

молоко*

Малютка-1

(на основе коровьего

молока)**

Витамин А, мкг 67.5 55,0 54

Витамин D3, мкг 0,972 0,1-7,6 1,2

Витамин E, мг 0,783 0,4 1,1

Витамин K, мкг 5.4 0,9 4,4

Витамин С, мг 12,1 6,2 9,2

Витамин B1, мкг 81.0 20 50,0

Витамин B2, мкг 114.7 60 116

Витамин B6, мкг 56.7 20 40

Витамин B12, мкг 0.176 0,05 0,18

Ниацин, мкг 675 200 430

Фолиевая кислота, мкг 10.8 1,4 13

Пантотеновая кислота, мкг 405 500 330

Биотин, мкг 2.7 0,5 1,5

Холин, мг 12.6 5-14 10,0

Инозит, мг 4,48 - 3,4

Ca, мг 47,2 25,5 47,0

P, мг 27 13,0 26

Отношение Ca:P 1.75:1 2:1 1,7:1

Mg, мг 5.78 3,0 5,1

Fe, мг 0,77 0,04 0,53

Zn, мг 0,67 0,14 0,5

Mn, мкг 13,5 0,3 7,5

Se, мкг 2.4 1,5 1,5

I, мкг 10.8 0,2-10 12

Na, мг 21.6 18,0 17

K, мг 58.7 45,5 65

F - 0,5-10 0,53

Примечание: * ― http://badiga.ru/deti/deti-do-2-x-let/sostav-grudnogo-moloka-zhenshhiny/; ** ― данные

официальной инструкции

Таблица 2.

Прибавка массы тела и роста у детей различных групп за 1 месяц

Группа Масса тела, г Рост, см

1 (смесь на основе козьего молока) 873±41 3,3±0,3

2 (смесь на основе коровьего молока) 735±75 2,7±0,5

3 (грудное вскармливание) 738±65 3,1±0,4

смесях для детского питания ― 1,2-1,7 белка на

100 мл готовой смеси для детей 0-6 мес., 1,2-2,1

белка на 100 мл готовой смеси ― для детей старше

6 мес.

Для анализа частоты функциональных гастроинтестинальных

расстройств (ФГИН) была разработана

и использована условная шкала, где

0 ― отсутствие признака; 1 ― редкая встречаемость

признака, 2 ― умеренная частота признака;

3 ― высокая частота признака. До начала приема

смесей и на грудном вскармливании частота ФГИН

была примерно одинаковая во всех группах: колики

и срыгивания встречались во всех группах ―

редко или умеренно. Через 1 месяц в 1 группе детей

произошло значительное уменьшение частоты

встречаемости колик по отношению к детям 2 и 3

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39

Рисунок 2.

Частота ФГИН у детей в 3-х группах (а ― колики, б ― срыгивания)

Рисунок 3.

Количественные изменения в копрологическом анализе фекалий у детей различных групп

педиатрия


40

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

Рисунок 4.

Динамика фекального кальпротектина у детей различных групп

групп, что косвенно свидетельствует об улучшении

процесса переваривания пищи у них (р˂0,05). Так,

колики в 1 группе до приема смеси отмечены у 28

детей (73,7%) , после ― у 9 детей (23,4%); во 2-й

группе ― 15 малышей (83,3%) и 12 (66,7%) соответственно;

в 3 группе ― количество детей до и после

было 14 (70%). Полученные данные о высокой

частоте колик у детей на грудном вскармливании

полностью совпадают с данными литературы [27],

причем отмечено, что у детей, получающих искусственное

вскармливание, как правило, после 8 недель

колики уменьшаются, а у детей на грудном

вскармливании возрастают. На рисунке 3 показана

интенсивность колик у детей различных групп

(среднее значение), оцененная по разработанной

шкале: показано, что на фоне приема исследуемой

смеси на основе козьего молока уменьшалась не

только частота колик, но и их интенсивность.

При анализе частоты срыгиваний получена достоверная

разница в их исчезновении у детей всех

групп (р˂0,05). Так, до приема смеси в 1 группе

срыгивания регистрировались у 15 детей (39,5%),

после ― у 11 (28,9%); во 2 группе ― 10 детей

(55,6%) и 6 (33,4%); в 3 группе ― 11 детей (55%)

и 7 (35%), соответственно. Интенсивность срыгиваний

уменьшалась во всех группах (рис. 2).

Оценка показателей копрологического анализа

фекалий также велась по условной шкале, где за

0 обозначалось отсутствие признака, 1 ― «мало»,

2 ― «умеренно», 3 ― «много». При анализе динамики

количества нейтрального жира в ходе клинического

исследования было обнаружено, что у детей

всех групп не происходило значимого снижения его

частоты: так, до приема смеси нейтральный жир обнаруживался

у 18 детей (47,4%), а после ― у 17; во

второй группе ― 8 (44,4%) против 7; в 3 группе ―

9 (45,0%) против 7. Однако уменьшалось количественное

содержание нейтральных жиров (рис. 3).

Это опровергает данные о том, что смеси на основе

козье молока более жирные и не усваивается детьми

(содержание жира в Мамакó ® 1 ― 3,2 г в 100 мл

смеси и в Малютке-1 ― 3,4 г).

У детей 1 группы наблюдалось снижение и

уровня жирных кислот (до ― 18 детей (47,8%)

и после ― 13 малышей (34,2%) (рис. 3), что свидетельствует

об улучшении процессов всасывания

в кишечнике и лишний раз подтверждает легкое усвоение

жирового компонента смеси, в то время как у

детей 2 группы наблюдалась тенденция к их увеличению,

как по частоте, так и по количеству: до приема

смеси на основе коровьего молока во 2 группе

жирные кислоты в кале были обнаружены у 8 младенцев

(44,4%), после ― 9 (50%); при грудном вскармливании

― до ― у 7 детей (35%) и через 1 месяц ―

9 (45%) детей. Анализ частоты выявления мылов

в кале показал: 1 группа ― 28 (100%) и 28 детей

(100%); 2 группа ― 17 (94,4%) и 18 (100%); 3

группа — 7 (35%) и 9 (45%), однако их количество

возрастало во всех группах, но более выраженное

увеличение отмечено во 2 группе (смеси на основе

коровьего молока). Выявление крахмала (редкое

обнаружение у детей всех групп) у детей 1 группы

данный показатель снижался по частоте с 4 (10,5%)

до 2 (5,3%), у детей 2 группы возрастал с 2 детей

(11,1%) до 4 (22,2%) и увеличивался качественно

(возможно, это связано с ферментопатией). Тогда,

как у детей 3 группы отмечено уменьшение частоты

признака с 4 (25%) человек до 1 (5%), но увеличение

ее количественной характеристики (рис. 3).

Такие показатели, как слизь и лейкоциты, отражающие

склонность к аллергии и воспалению слизистой,

снижались у детей 1 и 2 групп и увеличивались,

хоть и незначительно, у детей 3 группы.

Йодофильная флора ― маркер нарушения формирования

микрофлоры кишечника, имела тенденцию

к снижению у детей 2 группы по количественному

признаку, а у детей 1 и 3 групп незначительно

нарастал, хотя достоверной разницы в этих показателях

во всех 3-х группах получено не было

(р ≥0,05), По частоте обнаружения признака отмечена

низкая его встречаемость в 1 группе (1 группа

― до ― 5 человек (13,2%), после ― 5 детей;

2 группа ― 8 (44,4%) против 8; третья группа ―

7 (35,0%) против 8 (40%).

Таким образом, анализ изменений копрограмммы

обнаружил, что у детей из 1 группы практически

все показатели приближались к показателям детей,

находящихся на грудном вскармливании. Более выраженное

уменьшение слизи и лейкоцитов в копрологии

у детей 1 и 3 групп может говорить в пользу

уменьшения риска воспаления слизистой у этих

младенцев. У детей, получавших смеси на основе

коровьего молока, показатели копрологического

анализа фекалий в целом были хуже, что косвенно

свидетельствовало о нарушениях процессов метаболизма

и о влиянии на слизистую кишечника.

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41

Таблица 3.

Значение КЖК у детей различных групп. р≤0,05 (достоверность более 95%) для всех результатов

КЖК

Уксусная

кислота С2

Пропионовая

кислота С3

Группа 1 Группа 2 Группа 3

до после до после До после

3,88±0,6

0,75±0,2

3,99±0,8 2,7±1,3 3.07±0,84 2,14±0,62 3,4±1

0,71±0,14 1 0, 47±0.17 0,56±0,21 0,65±0,62 0,42±0,2 1

Масляная

кислота С4

Индекс

изокислотности

isoCn (abs)

Анаэробный

индекс Ai

0,39±0,2

0,30±0,1

̶ 0,29±0,06

0,41±0,08 1,3 0,23±0,13 0,24±0,13 2,3 0,08±0,02 0,1±0,02 1,2

0,27±0,06 1 0,19±0,042 0,22±0,17 2 0,1±0,04 0,08±0,02 1,2

̶ 0,31±0,04 1 ̶ 0,31±0,063 ̶ 0,33±0,21 -0,1±0,02 ̶0,15±0,62 1

∑ (С2-С6) 5,35±1,2

5,7±1,0 1,3 3,4±1,7 4,1±1,3 3 2,48±0,83 4±1,25 1

Примечание: 1― различие показателей в группе 1 и группе 3 достоверны и существенны; 2 ― различие

показателей в группе 2 и группе 3 достоверны и существенны; 3 ― различие показателей в группе 1 и

группе 2 достоверны и существенны

Наше предположение подтвердилось изменениями

значений фекального кальпротектина, который

определялся до начала и через 1 месяц приема смеси

у всех детей (рис. 4). Полученные данные позволяют

предположить, что у детей, получавших

смесь на основе козьего молока, не только улучшается

процесс переваривания пищи, но и уменьшается

воспалительный процесс в кишечнике, о чем

косвенно свидетельствовали снижение копрологических

показателей слизи и лейкоцитов, а также

снижение фекального кальпротектина (с 91 мг/

кг до 80 мг/кг) (р˂0,05). Данное предположение

требует дальнейшего изучения. В 3 группе детей,

находящихся на грудном вскармливании, происходило

значительное уменьшение этого показателя с

251 мг/кг до 141 мг/кг, (р˂0,01); а вот во 2 группе,

получавших смеси на основе коровьего молока,

данный показатель увеличивался (со 117 мг/кг до

130 мк/кг), (р˂0,05).

Доказано, что анаэробные полезные бактерии

гидролизуют простые углеводы с образованием короткоцепочечных

жирных кислот (КЖК) ― уксусной,

пропионовой и масляной ― ацетата, пропионата,

бутирата. КЖК быстро всасываются в кровь и

являются основным источником энергии для клеток

слизистой толстого кишечника. Они стимулируют

рост и обновление клеток слизистой, образование

слизи, кровоток в слизистой, увеличивают всасывание

воды и солей, регулируют кислотно-щелочной

баланс, поддерживают микробное равновесие.

КЖК ― главный источник дыхательного субстрата

и ацетил-коэнзима А, необходимых для метаболизма

в клетках слизистой, для синтеза липидов и

строительства клеточных мембран, для сохранения

целостности клеток слизистой и регенерации клеток

тканей. Секретированные в просвет кишечника

жирные кислоты регулируют рН (создают слабокислую

среду) и тем обеспечивают колонизационную

резистентность. Тормозится рост и размножение

патогенных штаммов бактерий, которые в большинстве

питаются белковыми субстратами ― обладают

протеолитическим метаболизмом. Это способствует

подавлению гнилостных процессов и уменьшению

образования аммиака, сульфидов, эндогенных канцерогенов,

ароматических аминов. Очень важный

механизм ― участие КЖК в регуляции кишечной

моторики, поддержание активной перистальтики,

что способствует и осуществлению дезинтоксикационной

функции ― выведению продуктов метаболизма

белков, токсинов, канцерогенов. Кишечник

обладает собственной лимфоидной тканью, доказана

роль КЖК в активации местного и системного иммунитета.

Выраженным антимикробным эффектом

обладают молочная, уксусная, масляная, пропионовая

кислоты в отношении: клебсиелл, протеев,

псевдоманад, грамотрицательных энтеробактерий,

других патогенных микроорганизмов [28, 29].

У детей всех обследованных групп детей в целом

отмечен рост метаболической активности микрофлоры

кишечника, в среднем общий уровень КЖК

возрос (табл. 3). Во всех группах выявлена тенденция

к повышению АИ (аэробного индекса), что

может свидетельствовать об увеличении популяций

индигенной флоры, т.е. о становлении нормальной

микробиоты. У детей всех групп отмечена также

активизация синтеза бутирата (масляной кислоты)

― наиболее важного продукта жизнедеятельности

микрофлоры кишечника, регулирующего процессы

пролиферации слизистой кишечника и являющегося

естественным онкопротектором [30]. Во 2 группе

детей отмечалась тенденция к увеличению содержания

пропионовой кислоты, что свидетельствует

о гиперколонизации анаэробной флорой с пропионовокислым

брожением при обнаруженном избытке

крахмала в копрологии у этих детей (ферментопатия).

В то время как у детей 1 и 3 групп данный

показатель уменьшался (изменение показателей в

группе 1 и 2 можно считать достоверно значимыми

по сравнению с группой 3). Важным является отсутствие

роста разветвлённых изоформ КЖК у детей

1 и 3 групп. Такая динамика КЖК свидетельствует

об улучшении метаболизма кишечной микрофлоры,

при этом функциональная активность микрофлоры

кишечника улучшается за счет сахаролитической

микрофлоры, а неблагоприятный путь метаболизма

по протеолитическому пути не активируется [30].

педиатрия


42

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

В то время как у детей 2 группы этот показатель

увеличивался.

Таким образом, все вышесказанное позволяет

рекомендовать адаптированные смеси на основе

козьего молока, например, смеси Мамако ® , для

здорового питания детей в случае гипогалактии у

их матерей. Применение смесей на основе козьего

молока для здоровых доношенных детей обеспечивает

комфортное пищеварение, профилактику

функциональных расстройств ЖКТ, снижает вероятность

воспаления слизистой кишечника, имеет

ряд преимуществ по отношению к назначению смесей

на основе коровьего молока и приближается по

эффективности к показателям детей, получающих

грудное вскармливание.

ЛИТЕРАТУРА

1. Suitability of goat milk protein as a source of protein in

infant formulae and in follow-on formulae // EFSA Journal. ―

March 2012. ― Vol. 10, Is. 3. ― P. 2603.

2. Сommission directive 2013/46/EU of 28 August 2013 amending

Directive 2006/141/EC with regard to protein requirements for infant

formulae and follow-on formulae // Official Journal of the European

Union L 230. ― 29.8.2013. ― P. 16-19.

3. Боровик Т.Э. К вопросу о возможности использования козьего

молока и адаптированных смесей на его основе в детском

питании // Вопросы современной педиатрии. ― Т. 12, №1. ― С. 12.

4. Prosser C. Characteristic and benefits of goat milk as a base for

infant formula. Paper presented at the Korean Society of Pediatric:

Gastroenterology and Nutrition Conference, Seul. ― Korea, Apr. 2004

5. Prosser C.G. Bioactive components of goat milk compared

to human milk. Poster paper presented at the Perinatal Society

of Australia and New Zealand (PSANZ) Conference. ― Adelaide,

Australia, March, 2005.

6. Булатова Е.М. Эффективность использования специализированных

продуктов на основе козьего молока для вскармливания

детей раннего возраста. Методические рекомендации для врачей.

Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. ―

СПб, 2006.

7. Тутельян В.А. Детское питание. Руководство для врачей. ―

МИА, 2015. ― С. 309-311.

8. Clark S. Alpha s1

-casein, milk composition and coagulation

properties of goat milk // Small Ruminant Research. ― 2000.

9. Asresie A. Bioactive Properties of Goat Milk: It’s Hypoallergenic,

Nutritional and Therapeutic Significance: A Review // Global Journal of

Animal Scientific Research. ― 2014. ― 2 (4). ― P. 315-320.

10. Lara-Villoslada F., et al. Goat milk is less immunogenic

than cow milk in a murine model of atopy // Journal of Pediatric

Gastroenterology. ― 2004. ― 39. ― P. 354-60.

11. Pintado M.E. Hydrolysis of ovine, caprine and bovine whey

proteins by trypsin and pepsin // Bioprosess Engineering. ― 2000. ―

23. ― P. 275-82.

12. Prosser C. Digestion of milk proteins from cow or goat milk

infant formula. Abstract of poster paper // Paediatric Society of New

Zealand 56 th annual meating. ― Quenstown, 26-29 August 2003.

13. Кузьменко Н.Б. Роль β-казеина в питании детей первых лет

жизни // Лечащий врач. ― 2016. ― №1. ― С. 16-19.

14. Захарова И.Н., Холодова И.Н., Нечаева В.В. Смеси на основе

козьего молока: есть ли преимущества? // Медицинский совет. ―

2016. ― №16. ― С. 22-27.

15. Inmaculada LÓPEZ-ALIAGA. Javier Diaz Castro A review of

the nutritional and health aspects of goat milk in cases of intestinal

resection // Dairy Sci. Technol. ― 2010. ― 90. ― P. 611-622.

16. Trancoso I., et al. Validation and quality assurance applied

to goat milk chemical composition: Minerals and trace elements

measurements // Dairy Sci. Technol. ― 2009. ― 89. ― P. 241-56.

17. Prosser C. Digestion of milk proteins from cow or goat milk

infant formula. Abstract of poster paper // Paediatric Society of New

Zealand 56 th annual meating. Quenstown, 26-29 August 2003.

18. Meyrand M., et al. Small Rumin Res. ― 2013. ― 113 (2-3). ―

P. 411-20.

19. Ah-Leung S., Bernard H., Bidat E. et al. Allergy to goat and

sheep milk without allergy to cow's milk // Allergy. ― 2006. ― 61. ―

P. 1358-1365.

20. Tavares B., Pereira C., Rodrigues F. et al. Goat's milk allergy //

Allergol. Immunopathol. ― 2007. ― 35. ― P. 113-116.

21. Rodriguez del Rio P., Sanchez-Garcia S., Escudero C. et al.

Allergy to goat's and sheep's milk in a population of cow's milk-allergic

children treated with oral immunotherapy // Pediatric Allergy and

Immunology. ― 2012. ― 23. ― P. 128-132.

22. Пампура А.Н., Боровик Т.Э., Захарова И.Н., и др. Козье молоко

в питании детей с аллергическими заболеваниями: мифы

и реалии // Вопросы современной педиатрии. ― 2012. ― Т. 4,

№3. ― С. 47-54.

23. Гасилина Т.В., Бельмер С.В. Смеси для искусственного

вскармливания. Педиатрия. Карманные рекомендации / Под ред.

И.Н. Захаровой. ― М., 2017. ― С. 359-371.

24. Lars Bode. Human milk oligosaccharides: every baby needs

asugar mama // Glycobiology. ― 2012, Sep. ― 22 (9). ― P. 1147-62.

25. Moro G. et al. Dosage-Related Bifidogenic Effects of galactoand

Fructooligosacharides in Formula-Fed Term infants // Journal of

Pediatric Gastroenterology and nutrition. ― March, 2002. ― 34. ―

P. 291-295.

26. http://biohimik.net/koze-moloko

27. Lucas A., St James-Roberts I. Crying, fussing and colic

behaviour in breast- and bottle-fed infants. ― 1998 Nov. ― 53 (1). ―

P. 9-18. PMID: 10193923.

28. Кондракова О.А., Затевалов А.М., Затевалова Е.А., Холодова

И.Н. и др. Определение метаболической активности анаэробной

микрофлоры для характеристики дисбиотических состояний

кишечника и ротовой полости у детей по содержанию летучих

жирных кислот в кале и слюне (метод газожидкостной хроматографии).

Пособие для врачей. ― М.: ГОУ МНИИЭМ им. Габричевского

МЗ РФ, 2004.

29. Захарова И.Н, Aрдатская М.Д., Свинцицкая В.И., и др. Метаболическая

активность кишечной микрофлоры у детей на фоне

применения синбиотика, содержащего BIFIDOBACTERIUM BB-

12, LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS LA-5 и фруктоолигосахарид //

Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. ― 2011. ― 90 (3). ―

С. 118-124.

30 Mariadason J.M., Velcich A., Wilson A.J. et al. Resistance to

butyrate-induced cell differentiation and apoptosis during spontaneous

Caco-2 cell differentiation // Gastroenterology. ― 2001. ―

Vol. 120. ― P. 889-899.

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43

УДК 616.61-053.2

Н.А. Богданова 1 , В.И. Кириллов 1 , С.Л. Морозов 3 , С.Ю. Никитина 2

1

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ,

127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

2

Детская городская клиническая больница Святого Владимира, 107014, г. Москва,

ул. Рубцовско-Дворцовая, д. 1/3

3

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. ак. Ю.Е. Вельтищева РНИМУ

им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, 125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2

Ранние маркеры рефлюкс-нефропатии у детей

Богданова Наталья Алексеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии, e-mail: nataliabogdanova@yandex.ru

В статье приводятся результаты собственных исследований по выявлению ранних маркеров рефлюкс-нефропатии

у детей. Данный вопрос является актуальным, так как в большинстве случаев несвоевременное или недостаточное

обследование ребенка, бессимптомное течение пузырно-мочеточникового рефлюкса приводит к появлению

различных осложнений рефлюкс-нефропатии. Показано, что у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом без

нефросклероза имеется вероятность функциональных нарушений проксимальных канальцев, проявляющихся снижением

реабсорбции альбуминов. На ранних стадиях рефлюкс-нефропатии присоединяется выраженное снижение

реабсорбции низкомолекулярных протеинов в проксимальных канальцах. Развитие тяжелой рефлюкс-нефропатии

сопровождается тотальным повреждением различных функций нефрона, включая секрецию данного белка в петле

Генле. Кроме того исследование протеинограммы мочи позволяет установить не только ранние признаки почечного

повреждения, но и оценить динамику развития нефросклероза.

Ключевые слова: пузыно-мочеточниковый рефлюкс, рефлюкс-нефропатия, уропротеины, белок Тамма ― Хорсфалла.

N.A. BOGDANOVA 1 , V.I. KIRILLOV 1 , S.L. MOROZOV 3 , S.Yu. NIKITINA 2

1

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20 Delegatskaya Str., building 1,

Moscow, Russian Federation, 127473

2

Saint Vladimir Children’s City Hospital, 1/3 Rubtsovsko-Dvortsovaya Str., Moscow, Russian Federation,

107014

3

Moscow Research Clinical Institute of Pediatrics named after Acad. Yu.E. Veltishchev of Pirogov Russian

National Research Medical University, 2 Taldomskaya Str., Moscow, Russian Federation, 125412

Early markers of reflux nephropathy in children

Bogdanova N.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Pediatrics Department, e-mail: nataliabogdanova@yandex.ru

The article presents the results of own research to identify the early markers of reflux nephropathy in children. The topic

is relevant, as in most cases the untimely or insufficient examination of a child, or asymptomatic course of vesico-ureteric

reflux, leads to the emergence of various complications of reflux-nephropathy. The study demonstrated that in children with

vesicoureteral reflux without nephrosclerosis, there may be functional abnormalities of the proximal tubules, manifested by the

decrease of albumin reabsorption. In the early stages of reflux nephropathy, the expressed reduction of low molecular weight

proteins reabsorption in the proximal tubules is attached. The development of severe reflux nephropathy is accompanied by

total disorders of the nephron various functions, including secretion of this protein in the loop of Henle. Additionally, the study of

urine proteinogram enables not only to establish the early signs of renal damage, but also to assess the dynamics of nephrosclerosis

development.

Key words: vesico-ureteral reflux, reflux-nephropathy, urinary proteins, Tamm ― Horsfall protein.

педиатрия


44

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является

наиболее частой врожденной урологической

патологией, с которой связан высокий риск развития

рефлюкс нефропатии (РН), инфекции мочевыводящих

путей (ИМП) и в дальнейшем формирование

нефросклероза [1]. У детей РН наиболее

часто диагностируется после частых рецидивирующих

инфекций мочевыводящих путей и отмечается

у 36-56% пациентов [2]. Нередко признаки РН

диагностируются и визуализируются уже в антенатальном

периоде [3]. Поздняя диагностика РН особенно

на фоне инфекции мочевыводящей системы

коррелирует с увеличением ее частоты. Так, если

у новорожденных, по данным статической нефросцинтиграфии

с DMSA, очаги нефросклероза определялись

в 10% случаев, то у детей в возрасте до

8 лет ― в 47% случаев, а у детей после 8 лет уже в

94% случаев [1].

Несвоевременное или недостаточное обследование

ребенка, бессимптомное течение ПМР приводят

к появлению различных осложнений РН, к которым

относятся артериальная гипертензия, протеинурия,

снижение концентрационной функции почек, формирование

хронической болезни почек вплоть до развития

терминальной почечной недостаточности [1].

Одним из маркеров раннего почечного повреждения

у детей является артериальная гипертензия,

частота которой при РН может достигать 30%. Взаимосвязь

развития нефросклероза и артериальной

гипертензии была продемонстрирована еще в начале

прошлого столетия Butler A.M. в 1937 году

[4]. У детей с рефлюкс-нефропатией, осложненной

артериальной гипертензией, с возрастом увеличивается

плазменный уровень активности ренина

[1, 5]. Морфологические изменения при РН часто

характеризуются фокально сегментарным гломеруросклерозом

(ФСГС), что впервые установлено

Hinchliffe S.A. [6].

В последнее время исследования биомаркеров

раннего почечного повреждения стали объектом

многих клинических исследований, в том числе и

при рефлюкс-нефропатии [7]. В частности, у пациентов

со стриктурой мочеточника и гидронефрозом

[8] показана специфичность экспрессии ряда белков

и полипептидов мочи в качестве ранних признаков

нефросклероза. Одним из маркеров обструкции

мочевых путей и обструктивной нефропатии является

трансформирующий фактор роста β (TФР-β)

[9], который стимулирует белки внеклеточного матрикса

способствуя образованию рубцов в паренхиме

почек. С другой стороны, TФР-β можно отнести

к регуляторным цитокинам ввиду его антипролиферативного

действия [10]. Значимым маркером

почечного повреждения является протеинурия. На

ранних стадиях РН она носит тубулярный характер

и не всегда улавливается с помощью существующих

методик определения низкомолекулярных протеинов

(ß 2

-протеина, ретинолсвязанного протеина

и др.). Значительно большее диагностическое значение

как ранний маркер нефросклероза имеет исследование

всего спектра экскретируемого с мочой

белка [11]. По мере прогрессирования почечных

повреждений протеинурия резко нарастает, приобретая

смешанный характер, и однозначно свидетельствует

о выраженной ренальной деструкции.

Развитие протеинурии при РН и других заболеваниях,

сопровождающихся нефросклерозом, связывают

с феноменом гиперфильтрации. Возникающее

при этом высокое транскапиллярное давление

способно вызвать повреждение стенок эндотелия,

базальной мембраны, что, в конечном счете, обуславливает

возникновение и дальнейшее нарастание

протеинурии [12]. Выраженность протеинурии

у детей после антирефлюксных операций считается

прогностическим неблагоприятным признаком, свидетельствующим

о прогрессировании рубцовых изменений

[13].

Участие протеинурии в механизме прогрессирования

нефропатии, связано с воздействием как на

клубочковый, так и канальцевый аппарат. В частности,

повышенная фильтрация среднемолекулярных

белков (альбумина, трансфферина) через базальную

мембрану инициирует процессы, лежащие

в основе тубуло-интерстициального фиброза через

развитие оксидативного стресса.

В норме гломерулярный фильтр проницаем для

белков с молекулярной массой до 100 кДа. Путем

эндоцитоза большинство белков реабсорбируется

в проксимальных канальцах. Значительное увеличение

белка в моче является результатом увеличения

проницаемости базальной мембраны. Если

протеинурия носит умеренный характер, то потеря

белка вероятна из-за нарушения тубулярной реабсорбции.

При физиологической протеинурии и при

большинстве нефропатий основная масса белка

представлена альбумином. И лишь при редких заболеваниях

почек с мочой экскретируются, главным

образом, низкомолекулярные протеины.

Однако, в моче нередко обнаруживаются уропротеины

с более высокой молекулярной массой

(>100-200 кДа), имеющие канальцевое происхождение.

Так, например, белок Тамма ― Хорсфалла

продуцируется и секретируется эпителием восходящего

отдела петли Генле и дистальных извитых

канальцев (см. табл.).

Нами обследованы 46 детей в возрасте от 3 до

18 лет с ПМР без признаков нефросклероза (n=22)

и рефлюксной нефропатией (n=24). На основании

результатов экскреторной урографии у большинства

больных с РН установлены почечные рубцы

типа А и В (соответственно не более 2- и более 2-х

на почку) ― n=19 (79%). В периоде активных проявлений

ИМП были 24 ребенка (пиелонефрит и цистит

по 12 случаев, соответственно). Контрольную

группу составили 20 практически здоровых детей

(колебания протеинурии составили 33-72 мг/л).

У больных без РН протеинурия колебалась от 22

до 138 мг/л (М±SD=77,9±30,4 мг/л). Группа детей

с РН была разбита на 2 подгруппы в зависимости от

выраженности протеинурии: с низкой (28-130 мг/л)

― 16 детей и высокой (149-2971 мг/л) ― 8 пациентов.

В первую группу вошло 12 и 4 детей с типами

рубцов, соответственно А и В, во вторую 2 и 6 пациентов

соответственно, типами В и С (с истончением

почечной паренхимы и снижением размеров

почек). Это позволило отнести детей 1-й группы к

категории легкой РН, а 2-й ― к тяжелой РН.

Для определения белкового спектра мочи, собранной

за 24 часа, использован электрофорез

протеинов в градиентном полиакриламидном геле.

Среди низкомолекулярных протеинов (СМП) выделялись

преальбумины с молекулярным весом (МВ)

12-25 кДа, >25-50 кДа, >50-65 кДа, среднемолекулярных

протеинов (СМП) ― альбумин (МВ=69

кДа), уропротеины с МВ 70-78 кДа, 79 кДа (трансферрин),

80-110 кДа, а среди высокомолекулярных

протеинов (ВМП) ― белки с МВ >110-180 кДа и

>189-400 кДа. Отдельно определялся протеин с МВ

92 кДа, соответствующий по этой характеристике

белку Тамма ― Хорсфалла. Полученное процентное

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45

Таблица.

Типы уропротеинов мочи

Тип уропротеинов МВ (кДа) Качественная характеристика

β 2

-МГ = 12 кДа

Низкомолекулярные протеины

Среднемолекулярные

протеины

Высокомолекулярные

протеины

12-25

>25-50

>50-65

Лизоцим = 14 кДа

ИЛ-1 β

= 17 кДа

ФНО = 17 кДа

ИФ–α = 20 кДа

Ретинол-связанный протеин = 21 кДа

ИЛ-6 = 21-26 кДа

ТФР β = 25 кДа

α 1

-микроальбумин = 33 кДа

Легкие цепи иммуноглобулинов = 25-50 кДа

S ИЛ-2R = 35-46 кДа

Эритропоэтин = 36 кДа

ИЛ-8 = 37-40 кДа

Орозомукоид = 40 кДа

ИФ-γ = 45 кДа

АГ ТБМ (ЗМ-1) = 48 кДа

α 1

-антитрипсин = 54 кДа

Секреторный компонент = 50-74 кДа

Альбумин = 67 кДа

66-69

β 1-антихимотрипсин = 68 кДа

Постальбумины =70-78 кДа

70-78

ИЛ-12 = 170 кДа

79 Трансферрин = 79 кДа

80-110

>110-180

>180-400

Белок Тамма ― Хорсфалла = 80-92 кДа

С 9 = 80 кДа

ЛДГ = 100-130 кДа

С-реактивный белок = 105-130 кДа

Церулоплазмин = 132 кДа

N-ацетил-глюкозаминидаза = 140-150 кДа

С6-С8 = 140-150 кДа

Иммуноглобулин G = 150 кДа

Иммуноглобулин А = 160 кДа

Иммуноглобулин D =175-183 кДа

С3 = 180 кДа

Иммуноглобулин Е = 200 кДа

Гаптоглобин = 200-400 кДа

Антиген щеточной каемки (ВВА) =330 кДа

Фибриноген = 340-350 кДа

Секреторный иммуноглобулин А = 385 кДа

Фибронектин = 440 кДа

педиатрия


46

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

Рисунок 1.

Частота повышенных значений параметров уропротеинограммы при ПМР и РН (в %)

распределение пересчитывалось на абсолютные

показатели в мг/л в соответствии с суточной экскрецией

белка. В контрольной группе детей помимо

округленных соотношений НМП:СМП:ВМП, составляющих

20%:70%:10%, установлены конкретные

средние их значения (М±SD), а также лимиты основных

классов и подклассов белков, позволивших

оценивать индивидуальные значения у больных с

целью придания им диагностической значимости.

Сравнительный анализ уропротеинограммы при

ПМР определил частоту повышенных значений белков

мочи по отдельным их классам (рис. 1).

В процентном отношении у пациентов без признаков

нефросклероза преобладало изолированное

увеличение уропротеинов: в основном за счет

среднемолекулярных протеинов (СМП) (45,4%) и в

меньшей степени ― низкомолекулярных протеинов

(НМП) (9,1%). Напротив, у пациентов с легкой РН

преобладало сочетанное повышение протеинов, а

изолированное нарастание в виде НМП отмечено

значительно реже. При тяжелой РН в целом сохранялись

вышеназванные особенности уропротеинограммы,

но во всех ее вариантах присутствовали

высокие значения СМП.

Изучение абсолютных показателей (мг/л) основных

классов уропротеинов выявило закономерности,

сходные с процентными. У детей с легкой РН по

сравнению со случаями без нефросклероза обращала

внимание значительно большая встречаемость

повышенных НМП (37,5% и 9,1%, соответственно),

ВМП (43,8% и 18,2, соответственно), а также всех

классов белков (43,8% и 9,1%, соответственно).

Отличительной особенностью тяжелой РН явилось

одновременное нарастание 3-х классов уропротеинов

у всех детей. Сравнительная оценка подклассов

белков мочи представлена на рисунке 2.

Наибольший вклад в нарастание НМП у детей с

ПМР вносили белки с МВ 12-25 кДа, в случае же

легкой РН ― 2-3 протеина данного класса. Какихлибо

особенностей по субклассам НМП в случае тяжелой

РН не отмечено. Повышение СМП у детей без

нефросклероза происходило за счет, главным обра-

педиатрия

ПМР

Тяжелая РН

Легкая РН

зом, уропротеинов с МВ 66-69 кДа и 80-110 кДа, а в

случае легкой РН ― только белков с МВ 80-110 кДа.

Для РН с выраженным нефросклерозом было характерно

нарастание альбумина (МВ 66-69 кДа)

и трансферрина (МВ 79 кДа) или 2-3 подклассов

СМП. Повышение ВМП у детей с РН было обусловлено

белками с МВ >110-120 кДа.

Диагностическое значение изучаемых показателей

в отношении наличия нефросклероза продемонстрировано

при их сравнительной оценке в 2-х

группах детей: с неосложненным ПМР и при легкой

РН. При выраженном рубцевании почек, которое

сопровождается высокой протеинурией, она сама

по себе является веским признаком тяжелой РН.

Наибольшей диагностической ценностью по соотношению

специфичность/чувствительность обладало

повышение нескольких НМП и суммарных

СМП (73,7%/68,4%). В порядке убывания

клинической значимости повышенных показателей

уропротеины располагались следующим образом:

НМП+СМП+ВМП ― 71,0%/43,8%; НМП

68,4%/37,5%; НМП+СМП ― 57,9%/12,5%. При

этом, большую значимость имели показатели, выраженные

в мг/л, по сравнению с процентным содержанием

― в 7 из 8 случаев показатели чувствительности

и специфичности с учетом абсолютных

значений были выше выраженных в процентах.

Особый интерес представлял анализ качества

уропротеинограммы у детей с физиологической

протеинурией (до 100 мг/сутки). У детей без признаков

нефросклероза она была обусловлена чаще

СМП (60,0%), реже — НМП (20,0%), что всегда носило

изолированный характер. При РН почти всегда

(83,3%) они повышались одновременно, и лишь

в 1 случае нарастали ВМП.

Принимая во внимание возможное влияние на

уропротеинограмму ИМП, были проанализированы

изучаемые показатели в зависимости от наличия

признаков воспаления. В целях достоверности

в группы с активной стадией заболевания и ремиссией

включено равное число детей без РН и с

признаками нефросклероза (по 9 и 7 больных соответственно).

Исключены 8 пациентов с тяжелой

РН, так как 6 из них находились в ремиссии, что

могло исказить результаты. Ввиду сходных показателей

общей протеинурии изучены только процентные

значения белков. Как оказалось, распределение

по НМП, СМП и ВМП не зависело от активности

ИМП и отличия касались подклассов уропротеинов,

особенно среди НМП. В частности, активные проявления

сопровождались более низкой долей белков

с МВ=12-25 кДа (р


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47

Рисунок 2.

Содержание подклассов белков мочи в группах обследованных детей (в %)

Низкомолекулярные протеины

Высокомолекулярные протеины

Причины выявленных отличий в белковом спектре

мочи нельзя трактовать однозначно ввиду отсутствия

спецификации идентифицируемых по

МВ в настоящем исследовании уропротеинов. Повидимому,

более низкие НМП с МВ=12-25 кДа в

активной фазе ИМП были связаны и с меньшим

числом больных с почечной локализацией воспаления,

тогда как в референтной группе преобладали

пациенты с ПН, атрибутом которого являются высокие

мочевые концентрации β2- МГ [14] и интрелейкина-6

[15], входящие в данный подкласс белков

по МВ. Высокие же протеины с МВ >50-65 кДа

в периоде развернутых клинических проявлений

ИМП могут быть обусловлены стимуляцией местного

иммунитета с синтезом секреторного компонента

(МВ=50-74 кДа) иммуноглобулина А, продукция которого

обеспечивает формирование резистентности

к инфицирующим уропатогенам [16].

В целях объективизации влияния степени ПМР

на изучаемые показатели сравнивались группы детей

с равной долей РН имеющие только либо ПМР

2 (n=12), либо ПМР 3 (n=10), так как более легкие

или тяжелые его варианты значительно отличались

по наличию нефросклероза. Различий в основных

классах уропротеинов не выявлено. У пациентов с

ПМР 3 отмечались более высокие значения НМП с МВ

>25-50 кДа (р50-65 кДа (р0,05), в ремиссии отмечено

нарастание только его абсолютных значений


48

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

инограммы позволяет мониторировать течение заболевания

и прогнозировать его исходы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Tej K. Mattoo. Adv Chronic Kidney Dis. Author manuscript;

available in PMC 2012 September 1. Published in final edited form as:

Adv Chronic Kidney Dis. ― 2011 September. ― 18 (5). ― P. 348-354.

doi: 10.1053/j.ackd.2011.07.006.

2.Doganis D., Siafas K., Mavrikou M., et al. Does early treatment of

urinary tract infection prevent renal damage? // Pediatrics. ― 2007. ―

120. ― P. e922-8.

3. Ismaili K., Hall M., Piepsz A., et al. Primary vesicoureteral reflux

detected in neonates with a history of fetal renal pelvis dilatation:

a prospective clinical and imaging study // The Journal of pediatrics.

― 2006. ― 148. ― P. 222-7.

4. Butler A.M. Chronic pyelonephritis and arterial hypertension //

The Journal of clinical investigation. ― 1937. ― 16. ― P. 889-97.

5. Simoes e Silva A.C., Silva J.M.P., Diniz J.S.S., et al. Risk of

hypertension in primary vesicoureteral reflux // Pediatric nephrology

(Berlin, Germany). ― 2007. ― 22. ― P. 459-62.

6. Hinchliffe S.A., Kreczy A., Ciftci A.O., et al. Focal and segmental

glomerulosclerosis in children with reflux nephropathy // Pediatr.

Pathol. ― 1994. ― 14. ― P. 327-38.

7. Lee R.S. Biomarkers for pediatric urological disease // Current

Opinion in Urology. ― 2009. ― 19 (4). ― P. 397-401.

8. Mesrobian H.G.O., Mitchell M.E., See W.A., et al. Candidate

urinary biomarker discovery in ureteropelvic junction obstruction:

a proteomic approach // Journal of Urology. ― 2010. ― 184 (2). ―

P. 709-714.

9. Almodhen F., Loutochin O., Capolicchio J.P., et al. The role of

bladder urine transforming growth factor - β 1 concentrations in

diagnosis and management of unilateral prenatal hydronephrosis //

Journal of Urology. ― 2009. ― 182 (1). ― P. 292-298.

10. Borish L.C., Steinke J.W. Cytokines and chemokines //

Journal of Allergy and Clinical Immunology. ― 2003. ― 111 (2). ―

P. S460-S475.

11. Богданова Н.А. Диагностическое значение нарушения парциальных

функций почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом:

автореф. дис. ... канд. мед. наук. ― М., 2008. ― С. 16.

12. Hinchliffe S.A., Chan Y.F., Jones N., Chan Y.F., Judd B.A. Renal

hypoplasia and postnatal acquired cortical loss in children with

vesicoureteral reflux // Br. J. Urol. ― 1992. ― 78 (5). ― P. 454-459.

13. Kaminska A., Jang A., Olszewski S. Beta-2 microglobulinuria

in children with vesicoureteral reflux and recurrent urinary tract

infections // Pol. Merturiusz Lek. ― 2000. ― 46 (8). ― P. 240-241.

14. Кириллов В.И., Богданова Н.А., Никитина С.Ю. Диагностическая

значимость определения цитокинов мочи при заболевниях

мочевой системы у детей // Росс. вестник перинат и педиатрии. ―

2016. ― 61 (5). ― С. 82-88.

15. Nayir A., Emre S., Sirin A., Alpay H., Tanman F. Lincrease of

IgA secretory component concentration in the urine after vaccination

with inactivated uropatogenic bacteria (Abstr.) // Pediatr. Nephrol. ―

1993. ―7. ― P. 41.

16. Zager R.A., Cofran R.S., Hoger J.R. Pathologic localization of

Tamm ― Horrsfall protein depositsinduced by ureteral obstruction in

mice // Clin. Immunal. Immunopathol. ― 1998. ― 47 (1). ― P. 47-61.

17. Miltenyi M. The early phase of diabetic nephropathy:

metabolism dependent tubular disfunction impairment (Abstr.) //

Pediatr. Nephrol. ― 1992. ― 6 (6). ― Р. 125.

18. Garin E.N., Campus A., Homsy Y. Primary vesicoureteral reflux:

review of current concepts // Pediatr. Nephrol. ― 1998. ― Vol. 126,

№31. ― P. 249-256.

19. Ginevri F., Mutti A., Chiggeri G.M. et al. Urinary excretion of

brush-border antigens and other proteins in children with vesicoureteral

reflux // Pediatr. Nephrol. ― 1992. ― Vol. 6, №1. ― P. 30-32.

20. Barrat T.M., Avner E.D., Harmon W.E. Pediatr.Nephrology: 4-th

edt. ― USA, 1999. ― 347 p.

21. Картамышева Н.Н., Чумакова О.В., Кучеренко А.Г. Тубулоинтерстициальные

изменения при хронических заболеваниях почек

у детей. ― Издательство «Медицина», 2005. ― 96 с.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

Найдены неустранимые для детей последствия кесарева сечения

Ученые обнаружили долгосрочные негативные последствия для детей, появившихся на свет при помощи кесарева

сечения. Так, как утверждают американские ученые, у рожденных таким образом детей на 15% повышен

шанс страдать от ожирения во взрослой жизни.Как сообщила изданию Independent эпидемиолог из Гарвардского

университета Одри Гаскинс, это связано, в первую очередь, с тем, что во время стандартных, вагинальных,

родов ребенок получает минимально необходимый набор бактерий, которые, поселяясь в его кишечнике,

начинают влиять на его обмен веществ. Об этом она написала в издании JAMA Pediatrics."У детей, рожденных

при помощи кесарева сечения, менее разнообразна микрофлора кишечника … Проще говоря, у них замедлен

метаболизм", - утверждает Гаскинс. Гаскинс исследовала данные 22 068 человек, рожденных от 15 271 матерей,

и пришла к выводу, что склонность к полноте связана не столько с весом матери, осложнениями во время

беременности или повышенным кровяным давлением, сколько с процедурой кесарева сечения. Это наиболее

очевидно при сравнении характеристик родственников ‐ братьев и сестер, рожденных от одной матери, но

разными способами.Сравнение показало, что дети, рожденные при помощи кесарева сечения, на 64% чаще

страдают от ожирения, чем их братья или сестры, появившиеся на свет путем вагинальных родов. При этом,

само-собой, что и рацион, и наследственность у них были одинаковы.

Источник: MIGnews.com

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49

УДК 616.831.9-002.1-053.2

В.Б. ВОЙТЕНКОВ 1 , А.В. КЛИМКИН 1 , Н.В. СКРИПЧЕНКО 1,2 , Н.В. МАТЮНИНА 1

1

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА, 197022, г. Санкт-Петербург,

ул. Проф. Попова, д. 9

2

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ,

194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Реактивность невральной проводимости

при воспалительном поражении мозговых

оболочек у детей

Войтенков Владислав Борисович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением функциональных методов диагностики,

и.о. руководителя отдела функциональных и лучевых методов диагностики, тел. (812) 234-38-23, e-mail: vlad203@inbox.ru

Проведена оценка состояния периферического участка моторного пути у детей с острыми серозными менингитами

с помощью электронейромиографии (ЭНМГ) с турникетной пробой 26 неврологически здоровым детям (группа

сравнения) и 16 пациентам с серозным менингитом. Стимуляционная ЭНМГ с турникетной пробой выполнялась

в остром периоде (1-14 день от начала заболевания) и в период ранней реконвалесценции (15-30 день от начала заболевания).

Степень изменения скорости проведения импульса (СПИ) на локальную ишемию от фонового значения,

выраженная в процентах, характеризовала реактивность невральной проводимости (РНП) на 10-минутную ишемию.

У детей с серозным менингитом выявлены достоверные отличия от группы сравнения. В течение 10 минут

ишемии происходило постепенное снижение СПИ. Уже на 2 минуте ишемии наблюдалось достоверное снижение

СПИ, которое нарастало и становилось максимальным на 10 минуте ишемии. После снятия компрессии отмечалось

быстрое и достоверное повышение СПИ уже к 1 минуте. РНП на 10 минуте у детей с менингитом достоверно

меньше (p


50

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

peak at the 10 th minute. After the removal of compression, in 1 minute ICV returned to the basic level. In children with aseptic

meningitis, RNC at 10 th minute was significantly less (p


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51

Таблица 1.

Показатели СПИ (м/с) у здоровых, детей с серозным менингитом в острый период, 14 дней после

острого периода до, во время и после компрессионной ишемии (M±σ)

Этапы теста

Группа сравнения

(n=26)

СМ острый период

(n=16)

СМ

14 дней после

острого периода

(n=11)

До ишемии 59.9±3.7 57.9±3.9 59.3±2.7

2 минута ишемии 58.5±4.0* 56.3±3.8* 57.9±2.4*

5 минута ишемии 56.9±3.7* 55.8±3.4* 56.9±1.9*

10 минута ишемии 54.8±3.2* 54.4±3.9* 54.1±2.1*

1 минута после ишемии 57.3±3.5# 56.4±3.4# 57.7±2.2#

5 минута после ишемии 58.4±3.4# 57.2±3.8# 58.0±1.8#

10 минута после ишемии 58.7±3.6# 57.7±4.5# 58.5±2.0#

Примечание: * ― достоверно значимое снижение СПИ по отношению к фоновым значениям (р


52

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

Рисунок.

Графики средних значений реактивности невральной проводимости в группе сравнения (n=26),

в группе детей в острый период СМ (n=16) и в группе у детей 14 дней после острого периода СМ

(n=11) во время и после ишемии

дефицит. Можно предполагать, что патологическая

резистентность аксонов периферических нервов

при серозном менингите может быть обусловлена

этим дефицитом. Преходящие электрофизиологические

изменения при нейроинфекциях (бактериальные

менингиты, менингоэнцефалиты) выявлены

также со стороны стволовых слуховых путей, зрительных

и соматосенсорных путей; они проявляются

удлинением латентностей и снижением амплитуд

основных пиков при исследовании ВП различных

модальностей [10]. В большинстве случаев в периоде

восстановления эти изменения имеют обратный

регресс. В условиях нашего исследования проверить

фундаментальные механизмы выявленного

явления не представлялось возможным; данное направление

является обширным полем для дальнейших

исследований.

Выводы

В остром периоде серозного менингита у пациентов

детского возраста регистрируется достоверно

меньшая реактивность невральной проводимости

по сравнению с группой контроля. Это показывает

развитие патологической резистентности периферических

аксонов к ишемии. Данная патология носит

преходящий характер и к моменту санирования

ликвора нивелируется. Возможные механизмы этой

резистентности нуждаются в дальнейшем исследовании.

ЛИТЕРАТУРА

1. Нейроинфекции у детей (Коллективная монография) / Под

ред. з.д.н. РФ, д.м.н. профессора Н.В. Скрипченко. ― СПб: Тактик-

Студио, 2015. ― 856 с.

2. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н.

и др. Нейроинфекции у детей // Детские инфекции. ― 2014. ―

13 (1). ― С. 8-18.

3. Мартынова Г.П., Кутищева И.А., Алыева Л.П., и др. Случай

поражения центральной и периферической нервной системы

у ребенка при ветряной оспе // Детские инфекции. ― 2012. ―

Т. 11, №2. ― С. 56-57.

4. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания

периферической нервной системы у детей. Руководство для врачей.

― М.: Медицина, 2006. ― 560 с.

5. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скрипченко Н.В. Инфекционные

и воспалительные заболевания нервной системы / Неврология.

Национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Кондратьева,

В.И. Скворцовой ― М.: Геотар, 2009. ― С. 657-690.

6. Меркулов Ю.А., Меркулова Д.М., Иосифова О.А., Завалишин

И.А. Роль аксонопатии в механизмах развития демиелинизирующих

процессов в центральной нервной системе.

7. Демидова А.М., Петрова А.В. Показатели электронейромиографии

в остром и восстановительном периоде при клещевом энцефалите

// Вестник Российского государственного медицинского

университета. ― 2009. ― 3. ― 21.

8. Войтенков В.Б., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В. Возрастная

динамика нейрофизиологических показателей. ― СПб:

ООО «ОНФД», 2016. ―70 с.

9. Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В., Матюнина Н.В., Климкин

А.В. Характер нарушения проведения по центральным моторным

путям у пациентов, перенесших серозный менингит // Журнал инфектологии.

― 2014. ― Т. 6, №1. ― С. 19-23.

10. Команцев, В.Н., Скрипченко Н.В., Войтенков В.Б., и др. Вызванные

потенциалы головного мозга при нейроинфекциях у детей

// Журнал инфектологии. ― 2013. ― 5 (2). ― С. 55-62.

11. Климкин А.В., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Войтенков

В.Б. Локальная ишемия нерва в оценке невральной моторной проводимости

у детей // Современные проблемы науки и образования.

― 2013. ― №5. ― С. 309.

12. Kleopa K.A. Autoimmune channelopathies of the nervous

system // Curr Neuropharmacol. ― 2011 Sep. ― 9 (3). ― P. 458-67.

doi: 10.2174/157015911796557966.

13. Schreurs A., Stålberg E.V., Punga A.R. Indication of

peripheral nerve hyperexcitability in adult-onset subacute sclerosing

panencephalitis (SSPE) // Neurol Sci. ― 2008 Apr. ― 29 (2). ― P. 121-

4. doi: 10.1007/s10072-008-0872-y. Epub 2008 May 16.

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53

УДК 616.833-002.1-053.2

А.В. КЛИМКИН 1 , В.Б. ВОЙТЕНКОВ 1 , Н.В. СКРИПЧЕНКО 1,2

1

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА, 197022, г. Санкт-Петербург,

ул. Проф. Попова, д. 9

2

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ,

194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Реактивность невральной проводимости

у детей с острой воспалительной

демиелинизирующей полиневропатией

Климкин Андрей Васильевич — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отдела функциональных и лучевых методов

диагностики, тел. (812) 234-38-23, e-mail: klinkinpark@mail.ru

Разработка нейрофизиологических критериев прогноза восстановления двигательных функций у больных, перенесших

острую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию (ОВДП), является приоритетной для современной

медицины. Изучено состояние реактивности невральной проводимости на острую кратковременную

ишемию у детей с ОВДП для отработки критериев прогноза исхода заболевания. Проведено ЭНМГ с использованием

турникетной пробы у 55 детей группы сравнения в возрасте 7-17 лет и 46 детей с ОВДП в катамнезе в

возрасте 7-17 лет с использованием турникетной пробы. У детей в острый период ОВДП значение реактивности

невральной проводимости (РНП) локтевого нерва 10 мин. ишемии ≤ 3,1% указывает на прогноз с длительным восстановлением

ходьбы (>1 месяца).

Ключевые слова: острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, дети, электронейромиография.

A.V. KLIMKIN 1 , V.B. VOITENKOV 1 , N.V. SKRIPCHENKO 1,2

1

Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, 9 Prof. Popov Str., Saint-Petersburg,

Russian Federation, 197022

2

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya Str., Saint-Petersburg,

Russian Federation, 194100

Reactivity of neural conduction in children with acute

inflammatory demyelinating polyneuropathy

Klimkin A.V. — Cand. Med. Sc., Junior Researcher of the Department of Functional Diagnostics, tel. (812) 234-38-23, e-mail: klinkinpark@mail.ru

Development of neurophysiological criteria for prediction of motor functions recovery in patients after acute inflammatory

demyelinating polyneuropathy (AIDP) is a priority for modern medicine. The influence of neural conduction reactivity on acute

ischemia in children with AIDP was used to study the criteria for the disease outcome prediction. Electro-neuromyography with

tourniquet test was implemented in 55 children in the control group and 46 children with AIDP in catamnesis (both aged 7-17

y.o.). In children in the acute period of AIDP, the values of neural conduction reactivity of the ulnar nerve after 10 minutes of

ischemia ≤3.1% serve as an indication of the recovery period of walking ability (>1 month).

Key words: acute inflammatory demyelinating polyneuropathy, children, electro-neuromyography.

Острая воспалительная демиелинизирующая

полиневропатия (ОВДП) является самой распространенной

патологией периферической нервной

системы, частота которой у детей составляет до

1,7-2,0 на 100 000 детского населения [1, 2]. Степень

и распространенность демиелинизирующего

процесса при ОВДП определяет выраженность вялых

парезов и нарушения чувствительности, в результате

нарушения невральной проводимости [3].

Разработка электронейромиографических (ЭНМ)

Г критериев прогноза восстановления двигательных

функций у больных, перенесших ОВДП, яв-

педиатрия


54

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

ляется приоритетной для современной медицины.

Реабилитация больных с ОВДП после завершения

периода нарастания парезов и стабилизации состояния

требует проведения более активного восстановительного

лечения. Оценка реабилитационного

потенциала у больных с ОВДП актуальна, так как

около 20% переболевших имеют стойкие неврологические

последствия, а срок лечения в стационаре

и поликлинике может достигать до 12 месяцев [2,

4, 5]. Вопросы раннего выявления факторов неблагоприятного

прогноза течения и исхода ОВДП

социально и экономически значимы. Определение

пациентов, находящихся в группе риска неблагоприятного

течения острого периода ОВДП, направлено

на своевременное проведение необходимых

реанимационных мероприятий, выбор оптимального

вида и объема патогенетической терапии, а также

организацию раннего комплексного восстановительного

лечения.

У детей невральная проводимость снижена и

имеет возрастные особенности в результате процесса

миелинизации, который продолжается до

10-летнего возраста ребенка. Объективная оценка

нарушения невральной проводимости при ОВДП

осуществляется с помощью стимуляционной электронейромиографии

(ЭНМГ) [6]. Однако при стимуляционной

ЭНМГ в 30% случаев в период нарастания

симптоматики (1-2 неделя болезни) показатели

невральной проводимости, включая длительность

М-ответа, скорость проведения импульса (СПИ)

на среднем и проксимальном участке нерва, могут

достоверно не отличаться от нормы [7-9]. В этой

связи отсутствие изменений максимальной СПИ в

период клинической манифестации симптомов при

ОВДП, а также высокая межиндивидуальная вариабельность

показателей СПИ в детском возрасте,

требует поиска новых дополнительных ЭНМГ показателей

для оценки проводящих свойств периферических

нервов. С этой целью может использоваться

нагрузочная проба, благодаря проведению которой

также возможна оценка резервных возможностей

периферической нервной системы, а также изучение

влияния кратковременной локальной ишемии

периферических нервов, так называемой турникетной

пробы, на проводимость и возбудимость аксонов

[10, 11]. Кратковременная локальная ишемия

конечности используется как провокационный тест

при туннельных синдромах [12, 13], при полиневропатии

дисметаболического генеза [14], нейродегенеративных

заболеваниях, таких как боковой

амиотрофический склероз [15]. При проведении

турникетной пробы у взрослых показано, что нервные

волокна при различных патологических состояниях

резистентны к ишемии [16]. Предполагается,

что выявленные при турникетной пробе изменения

невральной проводимости у взрослых являются

ранними признаками наступления полиневропатии.

У детей, как в норме, так и при ОВДП влияние

кратковременной локальной ишемии на невральную

проводимость не изучена, что и явилось основанием

для изучения реактивности невральной

проводимости в ответ на кратковременную локальную

ишемию у детей в норме и при ОВДП.

Цель исследования ― изучить состояние реактивности

невральной проводимости на острую кратковременную

ишемию у детей с ОВДП для отработки

критериев прогноза исхода заболевания.

Материал и методы исследования

Всего обследовано 46 детей от 7 до 17 лет с

диагнозом ОВДП и 55 детей группы сравнения

(табл. 1). Диагноз ОВДП у детей устанавливался в

соответствии с критериями ВОЗ (1993) и нейрофизиологическими

критериями R. Hadden (1998) [17].

Всем детям с ОВДП проводилась оценка степени

тяжести заболевания с помощью индекса функционального

статуса, разработанного специально для

пациентов с ОВДП (Miller R.G., 1988) (табл. 2) в

остром периоде (1-14 день от начала заболевания)

и периоде ранней реконвалесценции (15-30 день от

начала заболевания).

Критерий средней степени тяжести ОВДП соответствовал

от 1 до 3 баллов, тяжелой степени тяжести

― от 3 до 7 баллов по индексу функционального

статуса. С целью проведения анализа прогностической

значимости нейрофизиологических показателей

в отношении реабилитационного потенциала

все дети с ОВДП с тяжелой степенью тяжести были

разделены на 2 группы по периоду восстановления

ходьбы после начала заболевания: группа с восстановлением

ходьбы в течение 1 месяца (n=12);

группа с восстановлением ходьбы после 1 месяца

(n=10).

Всем детям с ОВДП (n=46) проводилось двукратное

ЭНМГ обследование в остром периоде (1-14

день от начала заболевания) и в период ранней

реконвалесценции (15-30 день от начала заболевания)

с оценкой проводящего и аксонального состояния

волокон периферических нервов верхних и

нижних конечностей.

Проводилась оценка невральной проводимости

при кратковременной локальной ишемии здоровым

детям (n=55) однократно и детям с ОВДП (n=46)

в остром периоде (1-14 день от начала заболевания)

и периоде ранней реконвалесценции (15-30

день от начала заболевания). Проводилась супрамаксимальная

стимуляция локтевого нерва прямоугольными

электрическими импульсами (длительность

стимула 0,2 мс) дистально C1 (запястье) и

проксимально C2 (локоть) относительно компрессионной

манжеты. Запись М-ответов и оценка их

латентностей с оценкой СПИ по моторным волокнам

осуществлялась с m. abductor digiti minimi. Активный

электрод накладывался на брюшко мышцы,

референтный ― на наружную поверхность пястнофалангового

сустава V пальца. Заземляющий электрод

накладывался на уровне складки запястья.

Таблица 1.

Характеристика детей с ОВДП (n=46) и здоровых детей (n=55)

педиатрия

Пациенты с ОВДП

Группа сравнения

Число детей, абс. 46 55

Число девочек, абс. (%) 24 (52) 30 (55)

Число мальчиков, абс. (%) 22 (48) 25 (45)

Возраст, лет, M±SD, (минимум; максимум) 14±3 (7-17) 11±3 (7-17)


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55

Таблица 2.

Индекс функционального статуса

Балл

Таблица 3.

Результаты ROC-анализа предсказательной способности дМ-ответов и РНП в отношении длительного

периода (>1 месяца) восстановления ходьбы после начала ОВДП

Показатель

Площадь

под кривой

(AUROC)

p

Значимый

порог показателя

Чувствительность, % Специфичность, %

РНП 0,897 0,001 ≤2,5 85,7 89,6

n. ulnaris

дМ-ответ

n. medianus

дМ-ответ

n. peroneus

prof. дМ-ответ

n. tibialis

дМ-ответ

0 Без неврологических нарушений

Состояние

1 Самостоятельное передвижение без вспомогательных средств (ходунки и др.)

2 Самостоятельное передвижение с вспомогательными средствами (ходунки и др.)

3 Самостоятельное вставание с кровати и стояние на ногах

4 Возможность стояния на ногах с посторонней поддержкой

5 Перемещение в инвалидной коляске

6 Положение в кровати без искусственной вентиляции легких

7 Положение в кровати с искусственной вентиляцией легких

8 Смерть

0,805 0,005 ≤1,1 86,4 75,9

0,808 0,01 ≤1,6 82,5 86,2

0,655 0,1 ≤0 98,2 48,3

0,739 0,01 ≤0,8 98,6 44,8

Кратковременная ишемия конечности создавалась

с помощью манжеты сфигмоманометра [15]. Манжета,

шириной 14 см, накладывалась на предплечье.

Давление в манжете нагнеталось на 20-30 мм

рт. ст. выше систолического давления (в среднем

140-160 мм рт. ст.) и поддерживалось в течение

10 минут (рис. 1). Отсутствие пульсации на лучевой

артерии являлось критерием полной окклюзии магистральных

артерий предплечья [16]. Проводился

контроль температуры кожи области возвышения

мизинца с помощью инфракрасного термометра,

температура кожи поддерживалась выше 30°C с

помощью укрывания исследуемой конечности махровой

тканью.

Изучались показатели СПИ в разные временные

срезы проведения компрессионной пробы, расчет

СПИ проводилась по стандартной формуле: V=S/

(T2-T1) (м/с), где V ― СПИ, S ― расстояние между

стимулирующими электродами (мм), T2 ― латентный

период М-ответа при стимуляции в проксимальной

точке (мс), T1 ― латентный период М-ответа

при стимуляции в дистальной точке (мс). СПИ рассчитывалась

до ишемии, на 2, 5, 10 минутах пробы

и на 1, 5, 10 минутах после пробы. Степень изменения

СПИ на локальную ишемию от фонового значения,

выраженная в процентах, характеризовала

РНП на кратковременную ишемию.

Анализ прогностической значимости ЭНМГпараметров

осуществлялся с использованием ROCанализа

пакета программ MedCalc 15.2.2 (MedCalc

Software, Бельгия). Оценивались величины площадей

под ROC-кривыми (AUROC), значения чувствительности

и специфичности. Учитывались модели

с хорошей (при AUROC 0,7-0,8) и очень хорошей

(при AUROC > 0,8) предсказательной способностью

при оптимальных уровнях чувствительности и

специфичности.

Результаты и обсуждение

В остром периоде ОВДП при среднетяжелой степени

тяжести индекс функционального статуса в

среднем составил 2±0,8 балла, при тяжелой степени

тяжести 5±2,5 балла. При тяжелой степени тяжести

в 45% случаев наблюдался затяжной период

восстановления самостоятельной ходьбы, больше

1 месяца.

ЭНМГ результаты, полученные в острый период

у всех пациентов с ОВДП (n=46), имели первично

демиелинизирующий характер поражения периферических

нервов по полиневропатическому типу и

согласовывались с электрофизиологическими критериями

ОВДП (Hadden R., 1998).

РНП на 10 минуте ишемии у здоровых детей имеет

такое же значение как у взрослых: у детей с 7 до

17 лет по нашим данным ― 8,6±1,9%, у взрослых

старше 20 лет ― 8,7% [18].

Анализ динамики невральной проводимости в условиях

локальной ишемии показал, что РНП моторных

волокон локтевого нерва на 10 минуте ишемии

у детей в остром периоде ОВДП (11±3 дня от начала

заболевания) в среднем составляла 3,3±0,9%

и через 30 дней от начала заболевания РНП имела

достоверно большие значения 6,2±2,1% (p


56

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

Рисунок 1.

Слева: расположение электродов и манжеты сфигмоманометра на предплечье. Справа: схематическая

позиция стимулирующих электродов и пневматической манжеты. С ― стимулирующий

электрод, Р ― регистрирующие электроды, Nu ― локтевой нерв, ADM ― m. abductor digiti

minimi

Рисунок 2.

Доверительный разброс динамики РНП на

острую ишемию в группе сравнения (n=55), в

группе детей с ОВДП в остром периоде и периоде

ранней реконвалесценции (n=46)

локтевого нерва на 10 минуте ишемии у детей в

остром периоде ОВДП в среднем на 60% меньше

(p 0,8) (табл. 3). В меньшей степени затяжной период

восстановления ходьбы оказался связан со

значениями амплитуд дМ-ответа малоберцового и

большеберцового нервов. РЛ дМ-ответов и СПИ моторная

по данным ROC-анализа обладали неудовлетворительной

и средней предсказательной способностью

(AUROC < 0,7).

В таблице 3 представлены пороговые значения

амплитуд дМ-ответов, полученные в остром периоде

ОВДП, которые можно рассматривать в качестве

ЭНМГ-критериев в отношении затяжного периода

восстановления ходьбы, более 1 месяца после начала

заболевания.

Выводы

1. Невральная проводимость в ответ на острую

кратковременную ишемию не имеет возрастных и

гендерных различий у здоровых детей в возрасте от

7 до 17 лет. Нормативный показатель реактивности

невральной проводимости двигательных волокон

локтевого нерва на 10 минуте ишемии у здоровых

детей составляет 8,6±1,9%.

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57

Рисунок 3.

ROC-кривые, полученные в результате анализа прогностической способности значений дМответов

срединного, локтевого, малоберцового, большеберцового нервов и РНП в отношении

длительного периода (> 1 месяца) восстановления ходьбы после начала ОВДП

2. Двигательные аксоны периферических нервов

у детей в остром периоде и ранней реконвалесценции

воспалительной демиелинизирующей

полиневропатии резистентны к острой ишемии. Реактивность

невральной проводимости на ишемию

при среднетяжелой степени тяжести заболевания ―

5,1±2,2%, тогда как при тяжелой степени тяжести

заболевания ― 3,8±1,6%.

3. Установлено, что прогностическими критериями

исхода заболевания у детей от 7 до 17 лет с

острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатией

являются: реактивность невральной

проводимости двигательных волокон локтевого нерва

на 10 минуте локальной ишемии ≤2,5%, амплитуда

дистального М-ответа локтевого нерва ≤1,1 мВ

и дистального М-ответа срединного нерва ≤1,6 мВ,

оценка которых в остром периоде позволяет прогнозировать

период восстановления ходьбы более

1 месяца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Скрипченко Н.В. Инфекционные заболевания периферической

нервной системы у детей : рук. для врачей / Н.В. Скрипченко,

В.Н. Команцев; [Федер. прогр. книгоизд. России]. — М.: Медицина,

2006. — 558, [1] c.: ил., цв. ил., портр.

2. Качество жизни и социальная адаптация пациентов, перенесших

синдром Гийена ― Барре / М.А. Пирадов, Н.А. Супонева,

Д.А. Гришина и др. // Журн. неврологии и психиатрии им.

C.C. Корсакова. — 2013. — Т. 113, №8. — С. 61-67.

3. Chanson J.B. Early electrodiagnostic abnormalities in acute

inflammatory demyelinating polyneuropathy: a retrospective study

of 58 patients / Jean-Baptiste Chanson, Andoni Echaniz-Laguna //

Clin. neurophysiology. — 2014. — Vol. 125, №9. — P. 1900-1905.

4. Особенности течения СГБ в России: анализ 186 случаев /

Н.А. Супонева, Е.Г. Мочалова, Д.А. Гришина и др. // Нервно-мышеч.

болезни. — 2014. — №1. — С. 37-46.

5. Factors predicting poor outcome in patients with fulminant

Guillaine ― Barré syndrome / Nandagopal Nithyashree, Madhuram

Dhanaraj, Senthil Kumar et al. // Annals of Ind. acad. of neurology. —

2014. — Vol. 17, №4. — P. 463-465.

6. Типы поражения периферической нервной системы у детей

при критических состояниях / В.Н. Команцев, Н.В. Скрипченко,

Е.С. Сосина и др. // Клин. больница. — 2012. ― №4 (03). —

С. 101-109.

7. Franssen H. Electrophysiology in demyelinating polyneuropathies /

Hessel Franssen // Expert rev. of neurotherapeutics. — 2008. —

Vol. 8, №3. — P. 417-431.

8. Электрофизиологические критерии прогноза при синдроме

Гийена ― Барре / Д.А. Гришина, Н.А. Супонева, М.А. Пирадов и др. //

Нервно-мышеч. болезни. — 2012. — №3. — С. 33-43.

9. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle:

principles and practice / Jun Kimura. — 4 nd ed. — Oxford;

New York: Oxford University Press, 2013. — XXIX, 1146 p.: ill.

10. Патогенез и новая стратегия в коррекции нарушений невральной

проводимости при компрессионно-ишемических невропатиях

(клиническое и экспериментальное исследование) /

С.А. Живолупов, Е.Ю. Шапкова, И.Н. Самарцев и др. // Журн. неврологии

и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2010. — Т. 110,

№8. — С. 41-50.

11. Why are sensory axons more vulnerable for ischemia than

motor axons? [Electronic resource] / Jeannette Hofmeijer, Hessel

Franssen, Leonard J. van Schelven et al. // PloS ONE. — Electronic

data. — 2013. — Mode of access: http://journals.plos.org/plosone/

article?id=10.1371/journal.pone.0067113, free. — Title of screen.

12. Effects of experimental focal compression on excitability of

human median motor axons / Tatsunori Ikemoto, Toshikazu Tani,

Shinichirou Taniguchi et al. // Clinical neurophysiology. — 2009. —

Vol. 120, №2. — P. 342-347.

13. Туннельные невропатии. Диагностика и принципы патогенетической

терапии / Д.М. Меркулова, Ю.А. Меркулов, С.С. Никитин

и др. // Consilium Medicum. — 2012. — Т. 14, №2. — С. 32-38.

14. Ischaemia induces paradoxical changes in axonal

excitability in end-stage kidney disease / Arun V. Krishnan, Richard

K.S. Phoon, Bruce A. Pussell et al. // Brain. — 2006. — Vol. 129, №6. —

P. 1585-1592.

15. Ischemic resistance of cutaneous afferents and motor axons in

patients with amyotrophic lateral sclerosis / Ilona Mogyoros, Matthew

C. Kiernan, David Burke et al. // Muscle & nerve. — 1998. ― Vol. 21,

№12. — Р. 1692-1700.

16. Bostock H. Threshold tracking techniques in the study of

human peripheral nerve / Hugh Bostock, Katia Cikurel, David Burke //

Muscle & nerve. — 1998. — Vol. 21, №2. — Р. 137-158.

17. Electrophysiological classification of Guillain-Barre syndrome:

clinical associations and outcome. Plasma Exchange / Sandoglobulin

Guillain-Barré Syndrome trial group / Robert D.M. Hadden, David

R. Cornblath, Richard A.C. Hughes et al. // Annals of neurology. —

1998. — Vol. 44, №5. — Р. 780-788.

18. Motor nerve conduction velocity in normal and diabetic

subjects: effect of repeated periods of ischemia / J.M. Ruess, David I.

Abramson, Reuben R. Wasserman et al. // Arch. of physical medicine

a. rehabilitation. — 1973. — Vol. 54, №5. — Р. 221-223.

19. Friedrich O. Critical illness myopathy: sepsis-mediated failure

of the peripheral nervous system / Oliver Friedrich // Europ. j. of

Аnaesthesiology. — 2008. — Vol. 25, suppl. 42. — P. 73-82.

20. Prognostic value of electrodiagnosis in Guillain-Barre

syndrome / Robert G. Miller, Gordon W. Peterson, Jasper R. Daube

et al. // Muscle & nerve. — 1988. — Vol. 11, №7. — P. 769-774.

педиатрия


58

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

УДК 616.23/.24-007.17-053.32

Е.В. ВОЛЯНЮК, А.И. САФИНА

Городская детская больница №1 УЗ г. Казани, 420034, г. Казань, ул. Декабристов, д. 125а

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,

ул. Бутлерова, д. 36

Иммунопрофилактика респираторносинцитиальной

вирусной инфекции

у недоношенных детей

с бронхолегочной дисплазией

Волянюк Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, руководитель городского центра катамнеза, доцент кафедры педиатрии

и неонатологии, тел. (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru

В статье представлены результата анализа итогов иммунизации недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией

в весеннем сезоне 2017 года препаратом паливизумаб в Республике Татарстан. Глубоко недоношенные

дети с бронхолегочной дисплазией составляют группу высокого риска тяжелого течения респираторно-синтициальной

инфекции, которая ухудшает прогноз заболевания, может привести к летальному исходу. Для иммунопрофилактики

в последние годы используются моноклональные антитела против респираторно-синцитиального

вируса. Целевое финансирование программы по профилактике РСВ-инфекций препаратом паливизумаб недоношенных

детей с бронхолегочной дисплазией детей показало не только снижение заболеваний респираторными инфекциями

в целом, но и отсутствие госпитализаций у детей, получивших трехкратные инъекции препарата.

Ключевые слова: недоношенные дети, бронхолегочная дисплазия, паливизумаб.

E.V. VOLYANYUK, A.I. SAFINA

City Children’s Hospital №1, 125a Dekabristov Str., Kazan, Russian Federation, 420034

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,

Russian Federation, 420012

Immunoprophylaxy of respiratory-syncytial viral

infection in prematurely children

with bronchopulmonary dysplasia

Volyanyuk E.V. — Cand. Med. Sc., Head of the City Center for Catamnesis, Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology,

tel. (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru

The article analyzes the results of immunization of premature infants with bronchopulmonary dysplasia in the spring season

of 2017 with the drug palivizumab in the Republic of Tatarstan. Small premature infants with bronchopulmonary dysplasia

constitute a high-risk group of severe respiratory syncytial infection, which worsens the prognosis of the disease, and can lead

to death. For immunoprophylaxis, monoclonal antibodies against the respiratory syncytial virus have been used in the recent

years. The targeted funding of the program for the RSV infections prevention by рalivizumab in premature infants with bronchopulmonary

dysplasia has shown not only a reduction in respiratory infections in general, but the elimination of the need for

hospitalization of children who received three-time injections of the drug.

Key words: premature, bronchopulmonary dysplasia, palivizumab.

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59

Успехи внедрения высоких технологий в неонатологии

привели к повышению выживаемости недоношенных

детей с очень низкой и экстремально

низкой массой тела. Одновременно произошел рост

числа заболеваний, характерных для этого контингента

детей. Одним из них является бронхолегочная

дисплазия (БЛД) ― хроническое заболевание

легких, которое развивается на фоне морфофункциональной

незрелости респираторной системы

ребенка при проведении искусственной вентиляции

легких, кислородотерапии при внутриутробной

пневмонии и респираторного дистресс-синдрома.

Для заболевания характерно поражение бронхиол

и паренхимы легкого, нарушение процессов альвеолизации

с развитием фиброза и эмфиземы [1].

При этом частота формирования БЛД обратно пропорциональна

гестационному возрасту, а также

массе тела. Проблема здоровья детей первых лет

жизни с БЛД ― это прежде всего высокий риск развития

тяжелых обострений заболевания на фоне

респираторных вирусных инфекций [2]. Развитие

респираторно-синцитиально-вирусной инфекции

(РСВ) — наиболее значимый фактор, ухудшающий

течение БЛД у недоношенных детей. Повышенная

восприимчивость к РСВ инфекции связана с низким

уровнем материнских антител у недоношенного

ребенка, незрелостью собственных механизмов

иммунной регуляции, изменением анатомической

структуры респираторного тракта [3]. Вирус поражает

реснитчатый эпителий верхних и нижних

дыхательных путей, приводит к его некрозу и гиперсекреции

слизи в респираторном тракте, что на

фоне фиброза, деформации бронхов и нарушенной

пневматизации легких нередко сопровождается

развитием тяжелого бронхиолита и пневмонии. Это

в свою очередь, становится причиной повторных

госпитализаций, интубаций, искусственной вентиляции

легких. Данное положение подтверждается

результатами исследований, полученных за рубежом

и в нашей стране [4, 5].

Сегодня существует эффективный метод профилактики

РСВ-инфекции ― пассивная иммунопрофилактика

у детей групп высокого риска путем

введения препарата паливизумаб в виде внутримышечных

инъекций для предотвращения тяжелых

форм инфекции, вызванной респираторно-синцитиальным

вирусом [6, 7]. Паливизумаб ― первый в

Таблица 1.

Сопутствующая экстрагенитальная патология

у матерей недоношенных детей (n=197)

Название патологии

Абс.

число

Хронический пиелонефрит 58 29,5

Острые респираторные

заболевания

%

55 27,9

Гипертоническая болезнь 26 13,1

Анемия 26 13,1

Хронический тонзилит 29 14,8

Хронические заболевания органов

дыхания

16 8,2

Вегето-сосудистая дистония 16 8,2

Ожирение 13 6,6

Прочие соматические заболевания 55 27,9

мире препарат с доказанной эффективностью для

пассивной специфической иммунопрофилактики

РС-вирусной инфекции, применяемый в 60 странах

мира у детей из групп высокого риска [8]. Паливизумаб

― это гуманизированные моноклональные

антитела IgG1, взаимодействующие с эпитопом A

белка F РС-вируса. Белок F ― поверхностный вирусный

гликопротеид, обеспечивающий слияние

мембран вируса и клетки хозяина. Он отличается

высокой консервативностью у различных штаммов

вируса [9]. Таким образом, молекула паливизумаба

специфически блокирует проникновение вируса в

клетку и распространение инфекции, что обеспечивает

высокую эффективность препарата. Кроме

того, полученный генно-инженерным путем он не

является препаратом крови и не несет риска заражения

другими инфекциями. Препарат оказывает

выраженное нейтрализующее и ингибирующее

действие на белки слияния штаммов РСВ подтипов

А и В [10]. Показанием к его применению является

профилактика тяжелой инфекции нижних дыхательных

путей (ИНДП), вызванной РСВ, у детей с

высоким риском заражения данным вирусом.

К группе высокого риска развития РС-вирусной

инфекции относятся дети:

• в возрасте до 6 месяцев, рожденные на 35-й

неделе беременности или ранее;

• в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение

по поводу БЛД в течение последних 6 месяцев

(данная терапия может включать в себя дополнительный

кислород, системные и/или ингаляционные

глюкокортикоиды, системные и ингаляционные

бронходилататоры, диуретики);

• в возрасте до 2 лет с гемодинамически значимыми

ВПС.

Разовая доза препарата паливизумаб составляет

15 мг/кг массы тела. Схема применения обычно состоит

из 3-5 инъекций препарата, проводимых с интервалом

1 месяц в течение сезонного подъема заболеваемости,

вызываемой РСВ (с октября по март

включительно) [4, 10].

С 2017 г. в Республике Татарстан осуществляется

Республиканская целевая программа по профилактике

РСВ-инфекции у недоношенных детей с

Таблица 2.

Акушерский и гинекологический анамнез матерей

недоношенных детей (n=197)

Акушерский и гинекологический

анамнез матерей

Абс.

число

Беременность 1-я 90 45,9

%

2-3-я 65 32,8

4-я и более 42 21,3

Роды 1-е 123 62,3

2-е и более 74 37,7

Преждевременные роды в анамнезе

Многократные медицинские

аборты

42 21,3

13 6,6

Самопроизвольные выкидыши 32 16,4

Перинатальная смерть детей 13 6,6

Бесплодие 16 8,2

Урогенитальная инфекция 55 27,9

педиатрия


60

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

бронхолегочной дисплазией, относящихся к группе

высокого риска по развитию тяжелых инфекций

нижних дыхательных путей, путем иммунизации

препаратом паливизумаб.

Целью работы являлась оценка влияния программы

иммунопрофилактики РСВИ в период с января

по апрель 2017 года в группе недоношенных

детей первого года жизни на показатели респираторной

заболеваемости в процессе катамнестического

наблюдения.

Материал и методы

Под наблюдением находились 197 детей в возрасте

от 2 месяцев до 2 лет, получившие иммунизацию

препаратом паливизумаб в лечебно-профилактических

учреждениях Республики Татарстан в

течение весеннего сезона 2017 года.

Анализ медицинской документации показал, что

у большинства детей имелся отягощенный материнский

анамнез ― высокая частота экстрагенитальной

патологии у матери (табл. 1).

Обобщая приведенные данные, следует подчеркнуть,

что практически каждая третья женщина

либо перенесла ОРВИ во время беременности

(28%), либо имела хронические очаги инфекции ―

хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит

(45%).

В таблице 2 представлен акушерский и гинекологический

анамнез матерей недоношенных детей.

Как видно из приведенных данных, акушерскогинекологический

анамнез был чаще отягощен

урогенитальными инфекциями (27,9%), преждевременными

родами (21,3%), самопроизвольными

выкидышами (16,3%). В таблице 3 представлены

осложнения течения беременности, родов и послеродового

периода.

Следует отметить, что у более 50% женщин, родивших

недоношенных детей, беременность осложнялась

гестозом различной степени тяжести.

У большинства матерей отмечалось преждевременное

излитие околоплодных вод, а лихорадка в

родах наблюдалась практически у каждой третьей

женщины.

Срок гестации недоношенных детей составлял от

26 до 33 недель (в среднем ― 28,1±0,15 недель

гестации). Детей, родившихся со сроком гестации

менее 28 недель, было 86, что составляло 43,4% от

числа всех детей. Среди них, детей с экстремально

низкой массой тела, было подавляющее большинство

― 60,4%. Более 30% недоношенных детей

имели задержку внутриутробного развития (ЗВУР).

Характеристика детей при рождении представлена

в таблице 4.

При поступлении в отделение реанимации и интенсивной

терапии общее состояние у всех детей

расценивалось как очень тяжелое или крайне тяжелое.

Тяжесть была обусловлена интоксикацией,

дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями,

перинатальной неврологической патологией

и общей морфофункциональной незрелостью.

Все пациенты получили сурфактантную терапию в

первые сутки жизни и респираторную поддержку в

виде искусственной вентиляции легких, причем у

Таблица 3.

Осложнения течения беременности, родов

и послеродового периода у матерей недоношенных

детей (n=197)

Осложнения

Абс.

число

Гестоз 98 49,5

Лихорадка в родах 56 28,5

Преждевременное излитие

околоплодных вод

%

155 78,7

Многоводие 39 19,7

Длительный

безводный промежуток

77 39,3

Быстрые роды 29 14,8

Отслойка плаценты 39 19,6

Кесарево сечение 117 59,7

Осложнения

послеродового периода

26 13,1

Таблица 5.

Степень тяжести БЛД у недоношенных детей,

получавших иммунизацию паливизумабом

(n=197)

Степень тяжести

БЛД

Абс. число %

Легкая степень 17 8,6%

Средняя степень 64 32,4%

Тяжелая степень 116 58,8%

Таблица 4.

Неонатальный анамнез недоношенных детей

(n=197)

Характеристика детей

при рождении

Гестационный

возраст

Масса при

рождении

Задержка внутриутробного

развития (ЗВУР)

Абс.

число

%

≤28 недель 86 43,4

29-32 недели 80 40,5

≥33 недель 31 16,1

≤1000 г 119 60,4

1001-1500 59 29,9

Более 1500 19 9,6

66 33,5

Таблица 6.

Сопутствующая патология у детей с БЛД

(n=197)

Сопутсвующая патология

Белково-энергетическая

недостаточность

Ретинопатия недоношенных

после лазерокоагуляции

Абс.

число

%

146 73,1%

153 77,6%

Гидроцефальный синдром 64 32,5%

Анемия недоношенных 173 87,9%

ВПС (открытый артериальный

проток, ДМПП, ДМЖП)

141 71,3%

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61

Таблица 7.

Возраст детей на момент первого введения паливизумаба

(n=197)

Месяцы жизни

3-6 мес. 7-12 мес. 13-18 мес. 19-24 мес.

n=169 n=26 n=2 -

большинства из них 188 (95,4%) она продолжалась

более 5 дней и в среднем составляла 17,9±11,6

дней. Диагноз бронхо-легочной дисплазии (БЛД)

был установлен детям в возрасте 28 дней жизни по

клинической картине заболевания: кислородозависимость,

дыхательная недостаточность различной

степени тяжести. Как видно из таблицы 5, тяжелая

степень БЛД была зарегистрирована у большинства

пациентов (58,8%).

Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто

регистрировались неврологические заболевания

(двигательные нарушения, гипертензионно-гидроцефальный

синдром), отставание в физическом

развитии в различной степени тяжести (73,1%),

анемии недоношенных (87,9%), ретинопатия недоношенных

(табл. 6). Открытый артериальный проток

без нарушения гемодинамики диагностировался

у 138 детей, у троих детей отмечался ВПС с легочной

гипертензией.

С целью профилактики респираторно-синтициальной

вирусной инфекции детям ежемесячно проводилась

иммунопрофилактика препаратом паливизумаб

в период с 10 января по 31 марта 2017 с

интервалом между введениями 30±5 дней из расчета

15 мг/кг внутримышечно. Иммунизация проводилась

в отделении патологии новорожденных при

выписке из стационара и на этапе катамнестического

наблюдения.

Результаты и их обсуждение

Для оценки эффективности препарата паливизумаб

была прослежена частота повторных обострений

БЛД и, в связи с этим, госпитализаций,

имевших место во время текущего эпидемического

сезона подъема РСВ-инфекции, который мы разделили

на 2 периода:

с 1 октября по 31 декабря 2016 г. ― когда дети

не получали паливизумаб;

с 10 января по 1 апреля 2017 г. ― когда дети

получали иммунопрофилактику паливизумабом.

Частота ИНДП у недоношенных детей из группы

риска во время эпидемического подъема РСВинфекции

с октября по 31 декабря 2016 г. составляла

в среднем 4 эпизода в месяц, в то время как за

последующий период, во время профилактики паливизумабом

― в среднем 1 эпизод в месяц (табл. 8).

Число госпитализаций уменьшилось в 3 раза, причем

явный положительный эффект иммунизации отмечали

также родители детей, страдающих БЛД.

Безопасность и переносимость паливизумаба

оценивали на основании регистрации нежелательных

явлений, развивавшихся у детей, после введения

препарата, начиная с введения первой дозы

паливизумаба и до 30 дней после введения последней

дозы. У детей из групп риска, получавших препарат,

отмечались те же нежелательные явления,

которые указаны в инструкции по применению препарата

и не превышали описанную в инструкции

частоту (табл. 9). Кратковременные отклонения в

состоянии здоровья носили нетяжелый характер.

Ни в одном случае не было установлено взаимосвязи

нежелательных явлений с приемом препарата.

Ни у одного ребенка не было зарегистрировано серьезных

нежелательных явлений, общих и местных

реакций на введение препарата.

Таблица 8.

Частота ИНДП и госпитализаций в связи с ними в эпидемический сезон 2016/2017 гг. (абс. число)

Октябрь – декабрь 2016 г. Январь - апрель 2017 г.

октябрь ноябрь декабрь январь февраль март апрель

Обострения БЛД в связи с

ИНДП

Госпитализации

в связи с ИНДП

3 5 6 2 2 1 0

2 1 3 1 1 0 0

Таблица 9.

Частота отклонений в состоянии здоровья у детей в период иммунизации паливизумабом

(n=197)

Отклонения в состоянии здоровья Количество Частота, %*

Серьезное нежелательное явление 0 0

Анафилаксия 0 0

Однократное повышение температуры тела до 38°С 7 1,5

Инфекции верхних дыхательных путей легкой степени тяжести 5 1,1

Конъюнктивит легкой степени тяжести 0 0

Острый средний катаральный отит легкой степени тяжести 0 0

Необструктивный ларингит легкой степени тяжести 0 0

Острый гастроэнтерит нетяжелого течения 0 0

Инфекция мочевой системы легкой степени тяжести 0 0

Примечание: * ― на 456 инъекций препарата

педиатрия


62

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

Паливизумаб показал высокий профиль безопасности

у детей групп риска. Эти данные коррелируют

с ранее проведенными исследованиями.

Таким образом, полученные результаты продемонстрировали

высокую эффективность и благоприятный

профиль безопасности препарата паливизумаб

в профилактике развития тяжелых ИНДП

у детей с бронхолегочной дисплазией. Как показал

опыт сезона январь-апрель 2017 г. в Республике

Татарстан, это приводит к уменьшению респираторной

заболеваемости в 4 раза и госпитализаций

в 3 раза, что сокращает затраты здравоохранения

на лечение и госпитализации этой категории пациентов.

А опыт применения паливизумаба в России

и за рубежом свидетельствует о важности иммунизации

в процессе всего эпидемического сезона в

период катамнестического наблюдения за ребенком

[4, 6-8]. Применение моноклональных антител

к респираторно-синцитиальному вирусу позволяет

существенно сократить общее количество тяжелых

обострений бронхолегочной дисплазии, ухудшающих

прогноз заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабак О.А., Воронцова Ю.Н., Геппе Н.А., и др. Бронхолегочная

дисплазия. Методические рекомендации / Под ред. Академика

РАМН Н.Н. Володина. ― М.: Издательство ГОУ ВПО РГМУ Росздрава,

2010. ― 47 с.

2. Simon A., Ammann R.A., Wilkesmann A., et al. Respiratory

syncytial virus infection in 406 hospitalised premature infants: results

from a prospective German multicentre database // Eur. J. Pediatr. ―

2007. ― 166. ― Р. 1273-1283.

3. Tatochenko V., Uchaikin V., Gorelov A., et al. Epidemiology of

respiratory syncytial virus in children ≤2 years of age hospitalized

with lower respiratory tract infections in the Russian Federation:

a prospective, multicenter study // Clin. Epidemiol. ― 2010. ― 2. ―

С. 221-227.

4. Баранов А.А., Иванов Д.О., Алямовская Г.А. и др. Паливизумаб:

четыре сезона в России // Вестник РАМН. ― 2014. ― С. 7-8.

5. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи

детям, страдающим бронхолегочной дисплазии. Руководство для

практикующих врачей. ― М., 2014. ― 15 с.

6. Волянюк Е.В., Сафина А.И. Эффективность применения моноклональных

антител к респираторно-синцитиальному вирусу у

недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией по данным катамнестического

наблюдения // Казанский медицинский журнал. ―

2015. ― №4. ― С. 21-25.

7. Checchia P.A., Nalysnyk L., Fernandes A.W., et al. Mortality

and and morbidity among infants at high risk for severe respiratory

syncytial virus infection receving prophilaxis with palivizumab:

A systematic literature review and meta-analysis // Pediatr. Crit. Care

Med. ― 2011. ― №12 (5). ― Р. 580-8.

8. Намазова-Баранова Л.Т., Давыдова И.В., Трути Т.В. и др. Современные

возможности иммунопрофилактики тяжелого течения

респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей с последствиями

перинатальной патологии // Педиатр. фармакол. —

2011. — Т. 8, №4. — С. 92-100.

9. Subramanian K.N., Weisman L.E., Rhodes T. et al. Safety,

tolerance and pharmacokinetics of a humanized monoclonal antibody

to respiratory syncytial virus in premature infants and infants with

bronchopulmonary dysplasia // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1998. —

Vol. 17. ― P. 110-115.

10. Ведение детей с бронхолегочной дисплазией. // Федеральные

клинические рекомендации. Союз педиатров России. Российская

ассоциация специалистов перинатальной медицины. ―

М.: ПедиатрЪ, 2014. ― 52 с.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

У половины школьников к третьему классу развивается близорукость

За последнее десятилетие почти вдвое увеличилось число детей, у которых к третьему классу ухудшается зрение.

Если в 2005 году лишь у 25% третьеклассников была миопия слабой степени, то в 2014-2016 годах ‐ уже

49%. К ухудшению ситуации привело активное использование компьютеров и других гаджетов как дома, так

и во время учебного процесса. Об этом сообщают специалисты «Национального научно-практического центра

здоровья детей» Минздрава России, которые наблюдали за учащимися школ Москвы в 2005-2007 гг. и в 2014-

2016 гг. Всего в исследовании участвовало около 300 человек. По данным специалистов, к концу первого класса

слабая близорукость наблюдалась у 22% мальчиков и девочек — и тогда, и сейчас. Однако к концу второго

учебного миопия наблюдается у 41,4% современных школьников и у 23% — 10 лет назад. К концу третьего

класса уже 49% нынешних школьников страдают слабым зрением (25% — в 2005-2007 гг.). Причем среди

девочек распространенность нарушений зрения выросла значительно больше, чем среди мальчиков. По словам

экспертов, IT-технологии в учебном процессе получили широкое распространение около 5 лет назад. Учителя в

школах четко соблюдают правило использовать в работе интерактивные доски, планшеты и ноутбуки не больше

20 из 45 минут урока, но дома дети активно пользуются гаджетами, пишут «Известия».

Источник: riaami.ru

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 63

УДК 616.124-008-053.2

Т.В. ЧЕРНЫШЕВА 1 , Е.И. МАЛИНИНА 2 , О.А. РЫЧКОВА 2

1

Тюменский кардиологический научный центр — филиал Томского национального исследовательского

медицинского центра РАН, 625026, г. Тюмень, ул. Мельникайте, д. 111

2

Тюменский государственный медицинский университет МЗ РФ, 625023, г. Тюмень,

ул. Одесская, д. 54

Алгоритм наблюдения детей

с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом

Чернышева Татьяна Викторовна — кандидат медицинских наук, заведующая детским отделением, e-mail: cardio72@rambler.ru

Изучены особенности здоровья детей с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом (ГВФ), визуализируемым внутриутробно.

Установлено, что в постнатальном периоде ГВФ в большинстве случаев подвергаются регрессии:

24,8%, выявленных антенатально, визуализируются после рождения, к шести месяцам сохраняется у 12,1%, к концу

первого года ― у 4,2%. Установлены слабые корреляции сохранившегося после рождения ГВФ с формированием

врожденного порока сердца (R=0,190, p=0,01) и пороков развития других органов (R=0,301, p


64

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘10 (111) декабрь 2017 г.

С активным внедрением в медицинскую практику

ультразвукового исследования высокого разрешения

стало возможным, помимо определения

гестационного возраста и критических пороков

развития, выявление незначительных структурных

отклонений у плода, которые могут исчезать в течение

беременности ― малых ультразвуковых маркеров

[1, 2]. Один из таких маркеров был впервые

обнаружен Allan L.D. в 1986 году при расшифровке

эхокардиограммы плода в виде округлых, гиперэхогенных

образований на папиллярной мышце в левом

желудочке [3]. Они имели размеры от 1 до 4 мм

и совершали движения совместно с движениями

атриовентрикулярных клапанов, вследствие чего

получили красочное название «гольфный мяч» [4-

6]. Частота встречаемости гиперэхогенного внутрисердечного

фокуса варьирует в широких пределах

от 0,5 до 20% [7, 8]. До настоящего времени клинико-прогностическая

значимость его является предметом

дискуссий: маркер ли это хромосомных аномалий,

врожденной патологии сердца или других

органов либо это вариант физиологического развития

клапанно-хордального аппарата на данном

сроке гестации [9, 10]. Отсутствие единого понимания

этиологии, патогенеза, клинических исходов

данного феномена среди специалистов ультразвуковой

диагностики, акушеров-гинекологов, генетиков,

педиатров не позволяет оценить степень риска

функциональных и морфологических нарушений у

плода и в дальнейшем у ребенка, дать квалифицированные

рекомендации по оптимизации наблюдения

и при необходимости ― медикаментозной коррекции.

Цель исследования ― оценить клинико-инструментальный

катамнез детей с антенатально выявленным

гиперэхогенным внутрисердечным фокусом

и установить наиболее значимые особенности

состояния здоровья.

Материал и методы

В ходе проспективного исследования в течение

2-3 лет проведен клинический осмотр 108 пациентов

с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом,

выявленным внутриутробно, которые составили

1 группу исследования. В первой группе дети были

разделены на две подгруппы с учетом данных УЗИ

сердца, проведенного в неонатальном периоде:

ГВФ (+) ― те дети, у которых ГВФ визуализировался

после рождения (N=53), ГВФ (-) ― у которых

ГВФ не визуализировался после рождения (N=55).

Группу контроля составили дети (n=46) без изучаемого

ультразвукового маркера по данным пренатального

ультразвукового скрининга.

Критерии включения: наличие гиперэхогенного

внутрисердечного фокуса/образования по УЗИ плода;

место проживание матери г.Тюмень; роды ГБУЗ

ТО «Перинатальный центр», акушерский стационар

№1 в 2010-2011 гг.

Сбор анамнестических данных осуществлялся

при личном контакте с родителями с изучением

медицинской документации (истории развития

ребенка ― ф112/у). Интерпретация результатов

электрокардиографического (стандартная методика

в 12 отведениях в клиноположении на аппарате

«Schiller Cardiovit AT-1») и эхокардиографического

исследования (на аппарате «Vivid 7» GE, USA)

с применением стандартного протокола. Ультразвуковое

исследование органов брюшной полости

и головного мозга осуществлялись в соответствии с

приказом МЗ РФ от 21.12.2012 №1346н «О порядке

прохождения несовершеннолетними медицинских

осмотров, в том числе при поступлении в образовательное

учреждение и в период обучения в

них» (приложение 1) и приказом №307 правительства

Минздравсоцразвития РФ от 28.04.2007 года

«О стандарте оказания диспансерного (профилактического)

наблюдения ребенка в течение первого

года жизни». При оценке данных ЭКГ использованы

нормативные параметры из эпидемиологического

исследования «ЭКГ скрининг детей и подростков

Российской Федерации» [11] и таблицы процентильного

распределения основных эхокардиографических

параметров в детском возрасте [12].

Математическая обработка материала проведена

с использованием статистического пакета Statistica

7.0, Microsoft Office Excel 7.0, IBM SPSS 6.0. Для статистической

обработки результатов применялись

методы описательной статистики, в качестве основных

характеристик использовались средняя арифметическая

(М) при нормальном распределении, а

также медиана (Ме) и мода (Мо), стандартное отклонение

(SD), определение 95% доверительного

интервала.

В случае распределения, отличающегося от нормального,

или анализа порядковых переменных,

использовался непараметрический критерий Манна

― Уитни (U) для двух независимых выборок.

Для тестирования межгрупповых различий частот

и сравнения качественных показателей в независимых

выборках применяли критерий хи-квадрат

(χ²). Для выявления корреляционной взаимосвязи

двух признаков (силы и направления) применялся

ранговый коэффициент корреляции Пирсона (r)

и непараметрический коэффициент корреляции

Спирмена. Критический уровень значимости при

проверке статистических гипотез принимался равным

0,05.

Результаты исследования

Стандартов наблюдения детей с антенатально

диагностированным ГВФ не существует, медицинские

документы роддома не отражали обнаруженные

ультразвуковые маркеры, и зачастую педиатры

не имели информации о наличии подобных изменений

у детей, а, следовательно, не направляли их к

кардиологу, но даже информированные педиатры

затрудняются в интерпретации значимости ГВФ и

тактике наблюдения. Это диктует необходимость

обязательного направления ребенка к специалисту.

Детским кардиологом были осмотрены все дети

с ГВФ. Жалобы, предъявляемые родителями, носили

неспецифический для патологии сердечно-сосудистой

системы характер: «частые ОРВИ» ― 9,4%

(5), «беспокойный сон» ― 7,5% (4), «укачивание в

транспорте» ― 5,7% (3), «плохой аппетит» ― 5,1%

(7), «нарушение речи» ― 16,9% (9). При объективном

обследовании общее состояние расценивалось

как удовлетворительное, реже ― средней степени

тяжести, обусловленной наличием сопутствующей

патологии. Среднее физическое развитие констатировано

у большинства детей ― 83,1% (44), избыток

массы тела ― у 3,8% (2), белково-энергетическая

недостаточность первой степени ― у 5,1% (7).

Часто подчеркивались бледность кожных покровов

― 66,1% (35), наличие пятнисто-папулезной сыпи

аллергического характера, с экскориациями и лихенификацией

― 32,1% (17). Видимых изменений

области сердца, наличия патологической пульсации,

расширения границ относительной сердечной

педиатрия


‘10 (111) декабрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 65

Таблица 1.

Структура кардиологической патологии

Кардиологичес<