ПОВ 4 оранж новый

More documents

Recommendations

Info

<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 4(31)’2017 Успехи и достижения лучевых методов диагностики стали ключевым звеном в формировании направления 3D визуализации, а далее принтинга (печати). Все исследования, речь идет о рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитно-резонансной компьютерной томографии (МРТ), в большинстве случаев архивируются в формате DICOМ. Для дальнейшей работы эти данные обрабатываются специальными программами, преобразуются для работы с виртуальными моделями и направляются на компьютеры приборов, используемых для изготовления анатомических моделей или иных целей (принтеры, фрезерные многоосевые станки) [1, 4, 9, 10, 11]. Существует множество специальных программных продуктов для работы и визуализации изображений. В большинстве случаев — это требует участия специалиста-инженера, подготовленного к работе с подобными программами. Практикующему врачу сложно ориентироваться в этой области, дискутабельны вопросы о необходимости таких навыков вообще. Однако подобное положение дел замедляет процесс изготовления анатомической модели, импланта или инструмента. Учитывая эти особенности созданы системы, где основное программное обеспечение расположено на центральных серверах, а доктору предоставляется доступ через специальную программу-клиент к данным, загруженным на сервер и к программе, обеспечивающей виртуальное моделирование. Однако и эта схема предполагает участие инженера, участвующего в моделировании и ответственного за изготовление конечного продукта [4, 12, 13]. Вероятно, будущее за автоматизированными комплексами, способными проанализировать клинические задачи, помочь с выбором тактики и изготовить необходимое изделие под руководством и контролем доктора в каждой конкретной клинической ситуации, начиная от ургентной хирургии и заканчивая плановыми сложными реконструктивными операциями, в том числе при злокачественных новообразованиях. Материал и методы В онкологическом отделении №5 (опухолей головы и шеи) с 2015 года внедрена в практику методика имплантации индивидуально изготовленных металических фиксирующих пластин (имплантов) при радикальных операциях по поводу плоскоклеточного рака слизистой полости рта (4 пациента) и мезенхимальной злокачественной опухоли нижней челюсти (1 пациент, фибросаркома) с одномоментной реконструкцией дефектов нижней челюсти и мягких тканей. Таким образом, всего выполнено 5 операций: 2 операции с реконструкцией дефекта костно-мышечно-кожным аутотрансплантатом с включением малоберцовой кости и микрохирургической реваскуляризацией. И 3 операции с использованием импланта и лучевого лоскута с предплечья. Импланты изготавливались методом 3D печати, путем лазерного спекания порошка титанового сплава, grade 5. Моделирование импланта осуществлялось при участии биоинженера, в подходящих программах на основании рентгеновских компьютерных томограмм, индивидуально для каждого пациента (рис. 1). Фиксация имплантов осуществлялась титановыми винтами соответствующего диаметра и длины по методике бикортикальной фиксации. Дентальные импланты не использовались. Результаты Послеоперационный период у 3 пациентов протекал без особенностей, у одной пациентки на фоне антикоагуллянтной терапии низкомолекулярным гепарином в терапевтических дозах, на 2-е сутки развилась гематома в области операционной раны с компрессией вен трансплантата, что привело к повторному хирургическому вмешательству в объеме ревизии раны шеи и дополнительному гемостазу, реанастомозирование не потребовалось, лоскут сохранил жизнеспособность, дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей. У второго пациента, через 6 мес. после операции и неосложненного послеоперационного периода, произошел перелом металлоконструкции в подбородочном отделе. Была изготовлена дополнительная пластина методом 3D печати с использованием предыдущих и настоящих рентгеновских компьютерных томограмм пациента, изготовление индивидуальных для конструкций титановых винтов, конгруэнтных для обоих изделий. Мы связываем данный случай с недостатками при производстве первой пластины. Нами был выбран «малоинвазивный» путь решения проблемы. Клиническая ситуации, а точнее перелом конструкции без повреждения слизистой полости рта в проекции подбородочного отдела и незначительным смещением отломков импланта, позволила выбрать следующий выход из сложившейся ситуации — ремонт сломавшейся пластины, который заключался в репозиции и фиксации отломков импланта с помощью дополни- 26 Новые технологии в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 4(31)’2017 Рис. 1. Вид готового титанового импланта, изготовленного методом 3D печати Рис. 2. Операционная рана с установленным и фиксированным к фрагментам нижней челюсти имплантом Рис. 3. Рентгенограмма через 7 дней после операции, контроль фиксации и установки импланта тельной пластины и винтов (рис. 5). Обоснованность такого подхода — покажет время, однако пациент избежал продолжительной и травматичной операции по замене всего импланта, хирургическое вмешательство не превысило по продолжительности 60 минут (рис. 6). Обсуждение Концепция использования трехмерной медицинской визуализации, в частности применение данных, полученных при рентгеновской компьютерной томографии, впервые была реализована в 1979 г. — была создана модель таза из полистерола. Исторические аспекты и особенности технологического цикла не являются предметом обсуждения в данной публикации, на сегодняшний день, подобных публикаций множество в англоязычных источниках. К сожалению, отечественных сообщений значительно меньше и большинство из них появилось только в последние годы. Основные направления использования 3D печати в медицине, это — изготовление анатомических моделей, имплантов и хирургических инструментов. Суть процесса известна: получение медицинского цифрового изображения при РКТ или МРТ (наиболее часто в формате файлов DICOM), преобразование изображения в формат SLA или STL, необходимых для всех 3D-принтеров, обработка изображения, моделирование и собственно печать требуемого объекта. В нашей практике мы столкнулись с некоторыми трудностями на каждом из приведенных этапов. Вероятно, описанные проблемы, характерны для периода освоения методики в современной отечественной медицине. Допускаем вероятность, что существуют клиники, преодолевшие или миновавшие этап становления, и успешно реализуют новые современные технологии в практику. Итак, получение цифрового изображения. Зачастую, не имея должных технических возможностей и ресурсов для хранения результатов исследования, при выполнении РКТ или МРТ, врачами лучевой диагностики намеренно и вынужденно увеличивается ширина между сканами либо результаты исследования сохраняются с такими характеристиками, достигая 5-8 мм. Это недопустимо ни с точки зрения клинической ценности и целесообразности при исследовании черепно-лицевого комплекса и шеи, ни тем более для моделирования. Подобный шаг сканирования приводит к получению некачественных изображений и изделий, которые невозможно использовать. Для проектирования адекватной и качественной модели минимальный шаг сканирования должен составлять не более 0,5-1,0 мм. Этап моделирования. Принципиальная точка конфликта. Конфликта логистики, собственно инжиниринга, идеологии и практики. В нашем представлении, современный, опытный и знающий хирург (напомним, хирург — это ключевой элемент всей лечебно-технологической цепочки) является заложником организационно-методических и инженерных проблем, которыми он заниматься не должен. Мы столкнулись с проблемой «ручного» проектирования каждого этапа в изготовлении импланта. Проблема заключается в трудоемкой и затратной по времени переписке с неизбежным биоинженером, неизвестности о точном времени изготовления продукта, паузах в информационном обмене между хирургом и компанией-производителем. Данные обстоятельства — неустранимый в данный момент и не удовлетворительный фактор на пути развития и широкого внедрения технологии в практику. На мировом рынке подобных услуг уже существуют аналоги, лишение представленных недостатков. Возможно, в ближайшем будущем — подобный под- А.Н. Рудык и соавт. Опыт применения технологий 3D визуализации и принтинга в клинической практике ... 27
Page 1 and 2: ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГ
Page 25: МЕДИЦИНСКАЯ ОПТИКА
Page 32 and 33: Клинические исслед
Page 79 and 80:
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГ
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113:
Реклама
show all

ПОВ 4 оранж новый

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?