ПОВ 4 оранж новый

More documents

Recommendations

Info

<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 4(31)’2017 data (64 patients), sestamibi scanning (in 53 patients), and less often (in 10 patients) — on the data from CT of the neck and mediastinum (ectopic location of PTG adenomas). The removal of single PTG adenomas was performed in 44 patients, in 71 patients together with the removal of single adenomas or PTG cancer a thyroid resection was performed in connection with its tumor or nodal pathology (in 35 — hemithyroidectomy, in 5 — subtotal thyroidectomy, in 33 — thyroidectomy). Ectopic mediastinal PTG tumors were removed from the cervical access in 14 patients, in one case a thoracotomy was performed, in the other — videothoracoscopy. Conclusions. 1) The clinical course of PHPT by over a half of the patients (68 of 115) is characterized by a large number of complicated forms (bone, kidney, and mixed). 2) In the recent years, due to the introduction of screening for hypercalcemia in patients with nodular thyroid pathology and tumor at TCC, the number of patients with laboratory PHPT and PTG incidentalomas (47 of 115) increased significantly. 3) Operational allowance for PGT tumors must be performed by an experienced surgeon in specialized head and neck tumors department, and/or by an endocrine surgeon with minimal complications (≤1%). 4) The success of the PGT tumors and PHPT treatment depends on the highly professional team of physicians: X-ray and laboratory diagnostics physician, histopathologist and surgeon. 5) In patients with multiple foci of skeletal system destruction and suspicion of bone metastases, the inspection of parathyroid hormone and blood calcium shall be included in the algorithm of the examination. Key words: parathyroid adenoma, parathyroid cancer, primary hyperparathyroidism, hypercalcemia diagnostics, surgical treatment. Причиной первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) является опухолевое поражение околощитовидных желез: аденома — 80-85%, карцинома — 1-2%, и их гиперплазия — 10-15% [3-6] Частота диагностики ПГПТ в России в десятки раз ниже по сравнению с данными зарубежных авторов Европы и Америки [10, 11]. По данным отечественных авторов, у 85-95% пациентов с ПГПТ наблюдались его осложнения [1, 8, 11]. Большинство же зарубежных авторов указывает на то, что в последние десятилетия после введение скрининга Са крови всех амбулаторных и стационарных пациентов клинически выраженные формы ПГПТ стали казуистикой [15-17]. Основной проблемой выявления ПГПТ является своевременность заподозрить это заболевание, распознать тех пациентов, которые нуждаются в лабораторном определении уровня Са и ПТГ в крови [1, 6, 14]. Наиболее частой причиной повышения Са в крови являются некоторые онкологические заболевания, в том числе рак бронха, молочной железы, почек, пищевода, яичников и ряда других органов, а также литические метастазы рака в кости, миеломная болезнь и лимфома [1, 10, 11]. Некоторые авторы полагают, что среди амбулаторных больных ПГПТ является более частой причиной гиперкальциемии, чем онкологические заболевания. В эндокринологической практике ПГПТ занимает 3 место после сахарного диабета и узлового зоба [12, 16]. В онкологической клинике и в практике врача-онколога можно встретить больных с клиникой ПГПТ, вызванной опухолями ОЩЖ [2, 4, 7, 10]: 1. При диагностике узловой патологии щитовидной железы. 2. Во время операции на щитовидной железе по поводу рака щитовидной железы или узлового/многоузлового зоба. 3. При диагностике опухолей костей позвоночника, таза, конечностей, ребер, челюстей и/ или при их патологических переломах. 4. При упорно рецидивирующей язвенной болезни желудка и 12 п.к. 5. При выраженном астеническом синдроме, болевом синдроме в костях и кахексии. 6. При опухолевой патологии средостения. Своевременное выявление ПГПТ является сложной и пока нерешенной проблемой клинической медицины. По мнению некоторых ученых, не менее 90% случаев ПГПТ остаются нераспознанными врачами [8, 11, 12]. В то же время, если заподозрен диагноз ПГПТ, выявление у больного гиперкальциемии в сочетании с гиперпаратиренемией не представляет сложностей. Использование же современных методов диагностики: лабораторной, иммунологической, лучевой (УЗИ, РКТ и сцинтиграфии с технетриллом) позволяет почти у всех больных выявить и локализовать опухоль ОЩЖ, как причину ПГПТ [5, 10, 15, 16]. Оперативное лечение — удаление патологически измененных ОЩЖ, порой весьма сложно. По данным многих хирургов, почти в 20% случаев поиск аденом ОЩЖ имеет реальные сложности из-за их атипичной локализации [8, 15, 17, 18]. Они могут располагаться в переднем или заднем средостении, позади трахеи и пищевода, в фасциальных оболочках сонных артерий, в толще щитовидной или вилочковой железы [10, 16-18]. Как правило, они могут быть обнаружены при ревизии из шейного доступа. В менее доступных отделах средостения: кпереди от восходящей аорты, аорто-пульмональном окне, на перикарде располагаются1-3% аденом ОЩЖ. Для их удаления выполняют стернотомию, торакотомию и в последнее время — видеоторакоскопию [7, 18]. При выполнении самого оперативного пособия необходимо операционные критерии [3, 9, 10, 15, 16]: 1. Доступ на шее должен позволять свободно мобилизовать долю/доли ЩЖ без пересечения передних мышц шеи с лигированием средних вен ЩЖ. 68 Клинические исследования и опыт в онкологии
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 4(31)’2017 2. Тщательный гемостаз с сохранением основных щитовидных сосудов. 3. Визуализация и сохранение возвратного (нижнего) гортанного нерва. 4. При отсутствии патологически измененной ОЩЖ показана ревизия мест атипического расположения. При нижних ОЩЖ — передне-верхнее средостение, отроги вилочковой железы, область дуги аорты. При верхних ОЩЖ — фасциальные оболочки сонных сосудов, параэзофагеальное и паравертебральное простанство с возможной мобилизацией и/или лигированием нижней щитовидной артерии. 5. Осмотр и ревизия типичных мест других ОЩЖ, т.к. возможно поражение не одной ОЩЖ. 6. Проведение интраоперационного срочного гистологического исследования удаленной опухоли ОЩЖ. 7. Выполнение интраоперационного анализа на ПТГ после удаления измененной ОЩЖ. Целью нашего исследования является анализ сложностей диагностики и оперативного лечения больных с опухолями ОЩЖ при ПГПТ. Мы располагаем опытом лечения 115 пациентов, оперированных в ОГШ РКОД МЗ РТ, за последние 16 лет. В Казани отсутствует центр эндокринной хирургии, и большое количество пациентов с узловой патологией ЩЖ и ОЩЖ обращаются в РКОД МЗ РТ. В это исследование не включены данные хирургического лечения более 30 больных с вторичным/третичным ГПТ, которое во многом отличается от диагностики и оперативного лечения больных с ПГПТ. Материал и методы Ретроспективно были изучены результаты хирургического лечения 115 больных с опухолями ОЩЖ при ПГПТ с 2000 по 2016 гг. В первые 10 лет количество ежегодно оперированных больных составляло в среднем 4-5, в последующие годы число пациентов заметно увеличилось с 15 (2013 г.) до 25 (2016 г.) в год. Это во многом связано с улучшающейся диагностикой гиперкальциемии как в поликлинике, так и в нашем отделении при проведении дооперационного скрининга на Са крови всем больным с узловой и опухолевой патологией ЩЖ, что позволило диагностировать ПГПТ в бессимптомной форме. Оперированные пациенты с новообразованиями ОЩЖ были с различными клиническими формами ПГПТ — от инцеденталом до тяжелых форм заболевания, сопровождающихся множественными осложнениями, в том числе и патологическими переломами костей. У 47 (48.9%) пациентов была бессимптомная форма ПГПТ, а у 68 (59.1%) больных с клинической картиной гиперпаратиреоза костная форма диагностирована у 23 (20%), висцеропатическая — у 26 (22,3%), и смешанная — у 19 (16.5%) пациентов. Большую часть больных составили женщины — 107 (93%), мужчин было 8 (7%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:12,2. Возраст больных варьировал от 18 до 82 лет и в среднем составил 56.6 ±3.1 г. Сочетание гиперпаратиреоза с заболеваниями щитовидной железы (ШЖ) имелось у 71 (62%) больных. У 41 из них был диагностирован узловой и многоузловой эутиреоидный зоб, у 10 пациентов — аденома ЩЖ, у 9 — многоузловая форма АИТ, у 11 пациентов — папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ). У одной пациентки диагностированы множественные аденомы околоушной слюнной железы, щитовидной железы и околощитовидной железы. Гиперкальциемия в пределах 2.6-3.9 ммоль/л была выявлена у 84 больных, гипофосфатемия (0.7-0.8 ммоль/л) диагностирована у 30 больных. Повышенное содержание щелочной фосфатазы было отмечено у всех больных с костной формой ПГПТ. Концентрация паратгормона была увеличенной в несколько раз у 96 больных (от 133 до 3000 пг/мл), причем у большинства из них (у 75 пациентов) — в 2-5 раза. Топическая диагностика опухолей ОЩЖ строилась в основном на данных УЗИ (у 84 больных), реже (у 11 больных) — на данных РКТ шеи и средостения (при эктопическом расположении аденом ОЩЖ). В последние 5 лет всем больным с подозрением на гормонально-активную опухоль ОЩЖ проводится 2-х фазная сцинтиграфия с технетрилом ( 99m Tc-технетрил), а некоторым больным — однофотонная эмиссионная компьютерная томография. При физикальном обследовании больных с опухолями ОЩЖ только у 45 (39%) пациентов удалось пропальпировать узел в проекции одной из долей ЩЖ. У всех оперированных больных было выявлено поражение одной ОЩЖ. Поражение левой нижней ОЩЖ наблюдалось у 34 больных, правой нижней — у 32, левой верхней — у 26, правой верхней — у 23 больных. Расположение опухоли ОЩЖ в типичном месте наблюдалось у 99 (86%) пациентов, эктопическое расположение в передне-верхнем средостении — у 10 (8.7%) пациентов, задне-верхнем — у 6 (5.3%). Макроскопически измененные ОЩЖ, как правило, были овоидной формы, мягкоэластичной консистен- В.А. Чернышев и соавт. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике 69
Page 1 and 2:
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГ
Page 3 and 4:
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22: ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГ
Page 25: МЕДИЦИНСКАЯ ОПТИКА
Page 32 and 33: Клинические исслед
Page 71: ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГ
Page 113: Реклама
show all

ПОВ 4 оранж новый

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?