ПОВ 4 оранж новый

More documents

Recommendations

Info

<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 4(31)’2017 кальной простатэктомии является недержание мочи. По данным отечественных и зарубежных исследователей, после операций на органах малого таза недержание мочи регистрируют от 30,0 до 40,0% случаев. Многочисленные экспериментальные и клинические работы показали, что ведущим в генезе расстройств мочеиспускания после операций на органах таза является нарушение микроциркуляции, иннервации и травма сфинктерного аппарата нижнего отдела мочевого тракта [3]. Значительно возросла частота ятрогенных повреждений мочевого пузыря и мочеточников, которая, по мнению специалистов, связана с расширением показаний к оперативному лечению злокачественных новообразований малого таза, широким внедрением в практику лапароскопических и эндоурологических вмешательств [4]. На мочевой пузырь приходится более 50,0% всех урологических повреждений в хирургии органов малого таза. Повреждения мочеточников в общей хирургической и гинекологической практике встречаются в 12,0% случаев. В онкологической практике процент повреждений мочеточников составляет в среднем от 6,0 до 7,0%, а при рецидиве рака с предшествующей лучевой терапией он возрастает до 25,0% [1]. Основная причина травмы мочеточников во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости и на органах малого таза заключается в тесных анатомо-топографических взаимоотношениях, общих источниках кровоснабжения и иннервации, а также специфической инфильтрации в парауретеральной клетчатке [5]. Только у 7,0-39,0% больных во время операции диагностируется травма мочеточников. В большинстве случаев такие повреждения выявляются после операции, в том числе и в отдаленные сроки после ее выполнения. На сегодня имеется достаточно большой опыт применения интраоперационной электроуретерографии с целью ранней идентефикации травмы мочеточника [4, 6]. Ранение мочеточника является серьезным осложнением и часто ассоциируется со значительным риском для жизни пациента [7]. Это обусловлено высокий вероятностью формирования мочеточниковых свищей, мочевого перитонита, уриномы, острого обструктивного пиелонефрита на стороне поражения с последующей утратой почечной функции [8]. Не существует методов медикаментозного лечения ятрогенной травмы мочеточника. В зависимости от типа, сроков и локализации травмы мочеточника хирургическое лечение варьирует от удаления лигатуры до выполнения уретероцистоанастомоза или лоскутной пластики мочеточника. При травме мочеточника истинные границы его поражения зачастую отличаются от визуально воспринимаемых, что может стать причиной неудачи хирургической коррекции. Одной из важных проблем современной онкологии является лечение больных раком прямой кишки. Озабоченность исследователей вызывает тот факт, что доля местно-распространенной доли колоректального рака с вовлечением в опухолевой процесс соседних органов таза составляет 26,0-30,0% [9]. При этом в 50,3-60,2% наблюдений в патологический процесс вовлекаются органы мочевыделительной системы, и первую очередь мочевой пузырь [10]. Специфическая инфильтрация в парауретральной и паравезикальной клетчатке вызывает изменения в мочевой системе. Таким образом, урологические осложнения колоректального рака носят органический и функциональный характер. Довольно высокий уровень осложнений со стороны мочевой и половой систем обусловлены тесным анатомо-топографическим взаимоотношением органов малого таза, с одной стороны, и расширением показаний к радикальному хирургическому лечению, с другой [11]. Частота повреждений мочевых путей особенно велика после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Они проявляются в процессе лечения, в ближайшем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки после его окончания. Многие из этих больных излечиваются от основного заболевания, но погибают от различных урологических осложнений. Подобный высокий процент урологических осложнений, исследователи объясняют тесными топографоанатомическими взаимоотношениями прямой кишки и урологических органов (мочевого пузыря, мочеточников, уретры), большой распространенностью опухолевого процесса, а также ошибками хирурга во время операции [12]. Продолжает оставаться актуальной проблема поиска рациональных методов деривации мочи и восстановления мочеиспускания естественным путем при сохранении принципов онкологического радикализма [13]. В связи с этим ведутся исследования, направленные на улучшение диагностики, хирургического лечения, профилактики и прогнозирования осложнений послеоперационного периода у больных раком прямой кишки. При операциях на аноректальной области частота послеоперационной острой задержки мочеиспуска- 100 Обзоры
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 4(31)’2017 ния достигает 44,5% [14]. Острая задержка мочеиспускания требует принятия неотложных мер, поскольку при этом нарушается опорожнение не только нижних, но и верхних мочевых путей, что грозит развитием гнойно-воспалительного процесса [3]. Тесная взаимосвязь с иннервацией, сосудистой и лимфатической системой прямой кишки и нижних отделов мочеполовой системы может объяснить причину острой задержки мочеиспускания после операций в аноректальной области у мужчин и женщин [14]. В механизме нарушения уродинамики помимо механического компонента существенное значение приобретает динамический компонент, обусловленный рефлекторным изменением тонуса симпатической нервной системы, вызванной болевым синдромом в послеоперационном периоде. Послеоперационную задержку вызывает также энергетический дефицит в стенке мочевого пузыря, обусловленный длительным перерастяжением детрузора. Длительное перерастяжение стенки мочевого пузыря приводит к нарушению мироциркуляции и возникновению энергетического дефицита. Снижение интенсивности кровотока ведет к развитию гипоксии и нарушению метаболитического гомеостаза в тканях. Ввиду значимости возникающих осложнений у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу рака прямой кишки, является актуальной проблемой и требует разработки новых мер и методов профилактики. Следующая актуальная проблема онкогинекологии — рак шейки матки (РШМ), который является одной из главных причин смерти среди женщин, страдающих онкологическими заболеваниями. При этом женщины, пережившие РШМ, отмечают, что главным отдаленным последствием является нарушение функции мочевого пузыря, независимо от способа лечения [15]. На сегодняшний день максимально усовершенствована диагностика РШМ, но, по-прежнему, более 40,0% впервые выявленных больных обращаются в специализированные учреждения уже в III-IV стадиях заболевания [16]. Поздняя выявляемость онкологических заболеваний делает невозможным применение радикальных методов лечения, возникают необратимые процессы в органах мочевой системы как результат основного заболевания или осложнений лечения, и тогда больные до конца жизни становятся пациентами урологических клиник, так как требуют замены стентов, нефростом, лечения хронической почечной недостаточности и т.д. [2]. По мнению Е.Г. Новиковой, лишь 1/3 умерших от РШМ погибает от дальнейшей диссеминации рака, а 2/3 — от урологических осложнений. По данным литературы, осложнения со стороны мочевыводящей системы являются основным видом осложнений у больных раком шейки матки [17]. Среди урологических заболеваний все чаще встречается обструкция дистального и поясничного отделов мочеточника [18]. Причины развития обструкции тазового отдела мочеточников при РШМ кроются как в клиническом течении самого заболевания, так и в осложнениях, возникших при его лечении, прежде всего комбинированном [19, 20]. Стоит отметить, что формирование гидронефроза все больше связывается с нехирургическим лечением РШМ [21]. Интраоперационное повреждение мочеточников возникает в 1,0-1,5% гинекологических операций, а при вмешательствах по поводу злокачественных заболеваний гениталий частота ранений мочеточников возрастает до 30,0%. При этом 1,0% всех гинекологических операций приводит к травме мочеточников, что составляет 73,0% интраоперационных травм мочеточников среди всех специальностей [22]. Следует отметить, что с расширением объема оперативного вмешательства увеличивается количество осложнений. Так, например, в исследовании парных когорт пациенток при гистерэктомии класса I не было интраоперационных повреждений. При гистерэктомии класса III повреждение мочевых органов произошло у 5,7% пациенток [23]. При этом методика сохранения тазового нерва позволяет избежать функциональных нарушений мочевых органов после операции и, следовательно, должна стать методикой выбора при расширенной гистерэктомии [24]. Широкое внедрение лапароскопического доступа также ассоциируется с высоким риском повреждения мочеточников и мочевого пузыря в результате коагуляции или клипирования. Частота урологических осложнений в лапароскопии в целом составляет 0,4- 1,6% [25]. Интраоперационная диагностика случайных повреждений мочевых органов составляет лишь 25,0-40,0%, причем больше половины этих повреждений выявляются в послеоперационном периоде. Обзор The Cochrane Collaboration (2013) не дает обоснованного мнения по поводу выбора техники гистерэктомии (лапаротомной или влагалищной с лапарскопической ассистенцией) исходя из недостатка доказательных данных. При этом отмечается значимость урологических осложнений [26]. С течением времени опыт некоторых учреждений показывает Г.Т. Басиашвили и соавт. Урологические осложнения операций на органах малого таза 101
Page 1 and 2:
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГ
Page 3 and 4:
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25:
МЕДИЦИНСКАЯ ОПТИКА
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Клинические исслед
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54: ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГ
Page 103: ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГ
Page 113: Реклама
show all

ПОВ 4 оранж новый

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?