ПОВ 4 оранж новый
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>ПОВ</strong>ОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 4(31)’2017<br />
легочная гипертензия (47%), одышка (66%), дисфагия<br />
(41%), выраженная утомляемость (96%), нарушение<br />
эрекции (47%), дисфункция костного мозга (45%) [15,<br />
18]. Гемоглобинурия, часто воспринимаемая как главный<br />
признак ПНГ, развивается почти у всех пациентов<br />
в течение заболевания, но только в 26% случаев этот<br />
симптом наблюдается в дебюте заболевания [2, 18].<br />
Главная причина смертности при ПНГ — тромбозы<br />
(40-67% летальных исходов), затем следует хроническая<br />
болезнь почек (8-18%), инфекции (17%) и кровотечения<br />
(8%) [19, 20].<br />
Симптомы ПНГ оказывают значительное негативное<br />
влияние на качество жизни пациентов — анемия,<br />
трансфузионная зависимость, боль в животе и грудной<br />
клетке, выраженная слабость, одышка, часто требуют<br />
госпитализации и медикаментозной терапии.<br />
Из-за разнообразной симптоматики и редкости<br />
заболевания, диагностика ПНГ может быть весьма затруднительна,<br />
однако применение диагностического<br />
алгоритма и скрининг пациентов из групп высокого<br />
риска сокращают время до установления диагноза<br />
[13]. Проточная цитометрия является наиболее чувствительным<br />
и информативным методом диагностики<br />
ПНГ и при подозрении на наличие у больного патологического<br />
клона позволяет поставить точный диагноз.<br />
Процент клеток крови с полным или частичным дефицитом<br />
ГФИ-якорей определяет размер клона ПНГ и<br />
может быть определен при иммунофенотипировании<br />
образца периферической крови методом проточной<br />
цитометрии [21].<br />
В Национальных клинических рекомендациях по<br />
диагностике и лечению ПНГ определены группы пациентов<br />
с клиническими проявлениями, требующими<br />
проведения скрининга на ПНГ [22]:<br />
1. Кумбс-негативный внутрисосудистый гемолиз;<br />
2. Гемолитическая анемия при сочетании с гемоглобинурией,<br />
дефицитом железа, цитопениями и<br />
тромбозами;<br />
3. Признаки недостаточности костного мозга:<br />
• предполагаемая или доказанная АА,<br />
• МДС: рефрактерная цитопения с 1-, 2- или 3-линейной<br />
дисплазией, гипопластический вариант МДС,<br />
• другие цитопении неясной этиологии после подробного<br />
исследования;<br />
4. Тромбозы с нетипичными проявлениями — необычной<br />
локализации, с признаками сопутствующей<br />
гемолитической анемии и цитопениями.<br />
Также в рекомендациях определена частота скрининговых<br />
мероприятий. При обследовании пациентов<br />
из группы с нарушением функции костного мозга —<br />
АА и МДС, диагностику ПНГ необходимо проводить<br />
при постановке диагноза и далее дважды в год, если<br />
клон обнаружен.<br />
Для пациентов с МДС наличие ПНГ-клона может<br />
также иметь важное прогностическое значение в отношении<br />
тактики лечения и ее эффективности.<br />
В Руководстве национальной всеобщей онкологической<br />
сети (NCCN) от 2010 г. при постановке диагноза<br />
МДС рекомендовано проведение скрининга для выявления<br />
клона ПНГ (и HLA-DR15), поскольку присутствие<br />
ПНГ-клона является предиктором лучшего ответа<br />
на иммуносупрессивную терапию, в особенности<br />
у молодых пациентов (≤60 лет) с нормальной цитогенетикой<br />
и гипопластическим вариантом МДС [23].<br />
До недавнего времени для лечения ПНГ применялась<br />
только симптоматическая терапия — препараты<br />
железа, фолаты, стероиды, гемотрансфузии,<br />
антикоагулянтная терапия при возникновении тромботических<br />
осложнений. При таком подходе, по данным<br />
исследований, медиана выживаемости больных<br />
с гемолитической формой ПНГ составляет 10-15 лет<br />
после постановки диагноза, причем 35% пациентов<br />
погибают в течение 5 лет после постановки диагноза<br />
[13]. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток<br />
— метод, который потенциально может привести<br />
к излечению при ПНГ, однако он сопряжен с высоким<br />
риском осложнений, летальностью и проводится<br />
только по стандартным показаниям при аплазии кроветворения<br />
[24, 25].<br />
В 2007 году зарегистрирован экулизумаб — лекарственный<br />
препарат для таргентной терапии ПНГ. Экулизумаб<br />
является гуманизированным моноклональным<br />
антителом, способным специфично связываться<br />
с С5 компонентом системы комплемента, блокируя<br />
избыточную активацию комплемента и подавляя<br />
комплемент-опосредованный гемолиз — основное<br />
проявление ПНГ. В международных клинических исследованиях<br />
и при последующем применении продемонстрировано,<br />
что экулизумаб существенно снижает<br />
частоту угрожающих жизни осложнений, включая<br />
тромбозы, а также значительно увеличивает выживаемость<br />
пациентов с ПНГ [26, 27].<br />
В литературе приведены единичные случаи описания<br />
успешного лечения пациентов с сочетанной<br />
патологией ПНГ и МДС. Описания клинико-гематологической<br />
ремиссии на фоне проведения таргентной<br />
терапии экулизумабом у больного старше 70 лет нам<br />
не встретилось. В связи с этим несомненный практический<br />
интерес представляет собственное наблюдение<br />
успешного лечения пароксизмальной ночной<br />
84<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
Change language