Print 0мм ГОТОВ С ОБЛ

More documents

Recommendations

Info

‘6 (107) сентябрь 2017 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43 Таблица 2. Распределение пациентов с отграниченными острыми скоплениями жидкости в зависимости от локализации процесса Локализация МИВ ТРАД Предбрюшинно (в т. ч. в толще передней брюшной стенки) 82 13 Поддиафрагмальное пространство 64 23 Забрюшинное пространство 50 9 Подпеченочное расположение 41 12 Паракольное пространство и в подвздошных ямках 24 13 Между петлями кишечника 22 16 В полости малого таза 22 3 Полость малого сальника 9 2 Всего 314 91 Рисунок 1. Медицинская дренажная игла для ультразвуковой визуализации пространенного перитонита, кишечных свищей, ранней послеоперационной кишечной непроходимости, при развитии которых единственно правильным выходом является выполнение повторной традиционной операции. Вследствие специфики РКБ МЗ РТ 243 пациента (60 %) составили жители сельской местности. Среди исследуемых основной группы мужчин было 161 (51,3 %), женщин 153 (48,7 %). Возраст пациентов находился в пределах от 15 до 87 лет, в среднем 50,7 ± 1,3 года. В группе сравнения мужчин было 56 (61,5 %), 35 женщин (38,5 %), средний возраст 45,4 ± 1,2 года. Виды оперативных вмешательств, выполненных на органах брюшной полости, брюшной стенки в изучаемых группах отражены в табл. 1. В таблице 2 представлены данные по распределению пациентов с жидкостными скоплениями и их локализация. Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде наряду с динамическим наблюдением, клиническими, лабораторными, бактериологическими и инструментальными исследованиями и до дня выписки из стационара выполняли УЗИ, в случаях появления признаков РПАО — ежедневно. При обнаружении жидкостного образования в зависимости от его локализации, размеров, общего состояния пациента определялась дальнейшая тактика лечения. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводили на ультразвуковых диагностических аппаратах Philips HD 15, Philips iU 22, Sonosite Micromax при помощи датчиков 3,5-5- 7,5 — 9 МГц. Для выполнения чрескожно-пункционных и дренирующих малоинвазивных вмешательств используем пункционные иглы, пункционные устройства, проводники, бужи, дренажи различных форм и размеров. Применяли пункционные иглы типа Chiba 14 — 21 G, а также разработанную нами медицинскую дренажную иглу с улучшенной ультразвуковой визуализацией, внутренним диаметром 5 мм (заявка № 2016112837 с приоритетом от 04.04.2016, опубликована в 31 Официальном Бюллетене РФ «Изобретения. Полезные Модели» 10.11.2016; рис. 1), прямые и J-образные проводники, УДПО фирмы МИТ (В.Г. Ившина), дренажные наборы фирм Optimed и Cook. Результаты Выбор метода операции при обнаружении острого жидкостного образования брюшной стенки, брюшной полости или забрюшинного пространства зависит от его размера, расположения, инфицированности. Противопоказаниями к выполнению чрескожных вмешательств при жидкостных образованиях брюшной полости являются несостоятельность швов желудочно-кишечных, межкишечных, билиодигестивных анастомозов с явлениями диффузного или распространенного перитонита, продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение, не корригируемое нарушение свертывающей системы крови, ранняя послеоперационная кишечная непроходимость, отсутствие безопасной траектории проведения инструмента. Чрескожно-пункционные вмешательства проводили под местной анестезией с премедикацией либо под внутривенным обезболиванием. В операционной использован Philips HD 15 — ультразвуковой сканер премиум-класса. Для лучшей визуализации использованы все спектры датчиков: конвексный 5–1 МГц, линейный 12–3 МГц, внутриполостной 8–4 МГц, что позволяет составить более полную картину изображения патологического очага. Лечебно-диагностическая пункция патологического очага с целью уточнения характера ХИРУРГИЯ
44 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘6 (107) сентябрь 2017 г. его содержимого, производится поисковой иглой 18 G длиной 11 см, при необходимости иглами длиной 15 см и 25 см. При получении содержимого оцениваем его внешние признаки: характер жидкости, признаки инфицирования, материал посылается на бактериоскопическое и бактериологическое исследования. При большом размере пунктируемого образования, признаках инфицирования проводится его дренирование, которое можно осуществлять по одноэтапной методике комплексом стилет-катетер, либо по методике Сельдингера. Серомы при УЗИ выглядят как эхонегативные образования различных локализаций, форм и размеров, прослеживается тонкая капсула, могут быть тонкие перегородки, но при первоначальном обнаружении чаще это отграниченное скопление анэхогенной жидкости без перегородок. Основная масса всех визуализируемых нами сером — это простые образования, с гомогенным анэхогенным содержимым, с малозаметной капсулой. При отсутствии клинических проявлений воспаления, болевого синдрома и размерах образования не более 40 мм в одной плоскости измерения, оставляем таких пациентов на контроле, осуществляя динамическое наблюдение и УЗИ 1 раз в 2–3 дня. После выписки при сохранении жидкостного образования проводим амбулаторное наблюдение, контроль УЗИ 1 раз в 1–2 недели. При появлении признаков воспаления, локальной болезненности, увеличении размеров образования по данным УЗИ, изменении внутренней эхо-структуры, заключающееся в появлении перегородок, неоднородности содержимого, показана диагностическая пункция и санация. Существует сложность в адекватной эвакуации содержимого из таких скоплений, которая в первую очередь заключается в невозможности опорожнения отдельных камер. Эту задачу решали с помощью, разработанной авторами в клинике медицинской дренажной иглы с улучшенной УЗ-визуализацией (рис. 1). При использовании иглы становится реальным разрушение перегородок, перемещение из «камеры» в «камеру» образования, свободная эвакуация содержимого, благодаря большому диаметру иглы. Особенно эффективна пункционная санация нашей иглой жидкостных скоплений, расположенных под сетчатым имплантатом, который при пункции инструментом не повреждается. При больших размерах сером производится их дренирование, в 77 (89,5 %) наблюдениях дренирование было краткосрочным, дренаж сохранялся не более 3–5 дней. Используем полиуретановые или полиэтиленовые дренажи с заданной формой, типа свиной хвост или изогнутые, реже прямые дренажи. После прекращения поступления отделяемого по дренажу и отсутствия по данным УЗИ дренированной полости дренаж удаляли. При устойчивом поступлении отделяемого из полости серомы дренаж сохраняли. Максимальный срок дренирования сером составил 9 дней. Всего проведено санаций и дренирований 86 сером брюшной стенки, брюшной полости, забрюшинного пространства, из них 25 (29,1 %) сером были с большим количеством перегородок. В целом было выполнено 121 оперативное вмешательство, в их числе 54 с применением нашей иглы. Гематомы при УЗИ характеризуются неоднородной структурой образования с определенной изменяющейся в динамике картиной, зависящей от времени возникновения и наличия «подпитки». В основном это изо- или гиперэхогенное, неоднородное отграниченное скопление. Внутренняя структура часто бывает «ячеистая» или сетчатая, содержимое негомогенное в виде взвеси, при лизировании гематомы становятся более однородными и анэхогенными. При признаках лизирования или инфицирования необходимо проведение пункционных санаций, и в зависимости от размеров выполняется дренирование. Пункцию гематомы мы также предпочитаем проводить собственными иглами для более адекватной санации полости от густого содержимого и имеющихся сгустков. Выявленные «организовавшиеся» гематомы подлежат динамическому наблюдению. Для дренирования используем полиуретановые или полиэтиленовые дренажи, изогнутые с фиксирующей нитью или дренажи с заданной формой типа свиной хвост, диаметром 10–12 Fr, для того чтобы иметь возможность отмывать сгустки при проведении санации полости. Критерий возможности удаления дренажей заключается в отсутствии отделяемого и остаточной полости. Дренаж в полости гематомы сохраняем не более 14 дней. С гематомами брюшной стенки, брюшной полости, забрюшинного пространства оперировано 55 пациентов. Всего выполнено 87 оперативных вмешательств, 38 — с использованием нашей иглы. Абсцессы в большинстве случаев формируются в результате инфицирования острого жидкостного скопления. Наиболее часто внутрибрюшные абсцессы встречаются у пациентов после операций на желчных путях и толстой кишке, по результатам наших исследований в 32,2 % и 23,0 % случаев; после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита, перитонита в 11,1 % и в 16,5 %; после операций на желудке и тонкой кишке в 11,1 % и 18,7 %. При УЗИ наблюдаются все признаки абсцесса: наличие полости с эхогенным содержимым, чаще неоднородным, с эффектом дистального усиления от задней стенки и боковыми акустическими тенями, пузырьками газа с эффектом реверберации, разной степени выраженности капсулой. Абсцессы даже небольших размеров предпочитаем дренировать. При невозможности установки дренажа, чаще при небольших размерах абсцесса, менее 25 мм диаметром, его расположении между петлями кишечника проводим пункционную санацию, промывание растворами антисептиков, по показаниям ежедневно. При наличии густого содержимого производится его тщательное размывание физиологическим раствором, а в последующем промываем полость абсцесса раствором антисептика, чаще диоксидином. Эвакуация содержимого производится максимально, для этого игла, под постоянным контролем ультразвука, перемещается в полости. Преимущественно используем одноэтапную методику дренирования стилет-катетером. Устанавливаем дренажи не менее 10 Fr диаметром, при необходимости проводим установку двух и более дренажей, особенно у пациентов с большими, неправильной формы абсцессами, либо не связанными между собой. После всех оперативных вмешательств осуществляем ежедневный УЗ-контроль, при этом основное внимание уделяем размерам абсцесса, количеству и характеру отделяемого, проводим санацию дренированной полости, оцениваем адекватность проводимой санации полости абсцесса, расположение дренажей, наличие не дренируемых участков. При необходимости выполняем фистулографию, РКТ. Пункционные санации и дренирование проведены 173 (55,1 %) пациентам с абсцессами брюшной стенки, брюшной полости, забрюшинного пространства. Двухкратное опера- ХИРУРГИЯ
Page 1 and 2: Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4: 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 11 and 12: 10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 43: 42 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 95 and 96:
94 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
2 (138) Приложение к ж
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
show all

Print 0мм ГОТОВ С ОБЛ

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?