Behandling af søvnproblemer med kognitiv adfærdsterapi
Behandling af søvnproblemer med kognitiv adfærdsterapi
Behandling af søvnproblemer med kognitiv adfærdsterapi
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Behandling</strong> <strong>af</strong> søvnbesvær <strong>med</strong><br />
<strong>kognitiv</strong> <strong>adfærdsterapi</strong> (KAT)<br />
Torben Jager Petersen<br />
11. marts 2011
Søvnen er en basal del <strong>af</strong> vores liv<br />
• Der skal ikke mange timers manglende søvn<br />
til, før vi føler os ved siden <strong>af</strong> os selv
Udbredelse <strong>af</strong> søvnbesvær<br />
• 40% døjer til tider <strong>med</strong> indsovningsbesvær<br />
eller besvær <strong>med</strong> at sove igennem og føler sig<br />
ofte ikke udhvilet<br />
• 25% siger, de har søvnbesvær, hvis man<br />
spørger dem på et givent tidspunkt<br />
• 10% opfylder diagnostiske kriterier
Vi sover alle dårligere<br />
Udviklingen i selvopfattet søvnbesvær fra 1980-2005<br />
2005<br />
1980<br />
Alle 16-84 årige<br />
Unge 16-24 år<br />
Mænd 45-54 år<br />
Førtidspensionerede el.<br />
langtidsledige kvinder<br />
7,6<br />
24,2<br />
15,2<br />
20<br />
15,6<br />
12,6<br />
50,6<br />
44,1<br />
0 20 40 60<br />
Kilde: Svensk undersøgelse – SCB Statistiska centralbyrån
• Køn<br />
Indflydelse på <strong>søvnproblemer</strong>:<br />
• Alder<br />
• Civilstand<br />
• Lav indkomst, mindre uddannelse og<br />
arbejdsløshed<br />
• Skifteholdsarbejde og overinvolvering<br />
• Dårligt helbred<br />
• Adfærds- og omgivelsesmæssige faktorer
Arv<br />
• 72,7% <strong>med</strong> primær insomni har insomni i den<br />
nærmeste familie
Generelle kriterier for insomni (ICSD-2)<br />
A. Indsovningsbesvær, besvær <strong>med</strong> at opretholde<br />
søvnen, for tidlig opvågning eller en søvn som er<br />
kronisk ikke-restorativ<br />
B. Søvnbesværet indtræffer, selv om der er passende<br />
muligheder og ydre forhold for søvnen<br />
C. Patienten rapporterer mindst ét <strong>af</strong> følgende<br />
problemer vedr. dagsfunktionen:<br />
(Fortsættes)
Generelle kriterier, ICSD-2 (fortsat)<br />
• Træthed eller følelse <strong>af</strong> at være syg<br />
• Uopmærksomheds-, koncentrations- eller<br />
hukommelsesbesvær<br />
• Social eller jobmæssig funktionsnedsættelse<br />
• Nedstemthed eller irritabilitet<br />
• Søvnighed om dagen<br />
• Nedsat motivation, energi eller initiativ<br />
• Bekymring for fejl eller ulykker på arbejdet eller under<br />
bilkørsel<br />
• Muskelspændinger, hovedpine eller maveproblemer<br />
• Bekymringer eller uro over søvnen
ICSD-2 underinddelinger <strong>af</strong> insomni<br />
• Insomni ved uhensigtsmæssig stressreaktion<br />
• Psykofysiologisk insomni<br />
• Paradoksal insomni<br />
• Idiopatisk insomni<br />
• Insomni som følge <strong>af</strong> psykisk forstyrrelse<br />
• Inadekvat søvnhygiejne<br />
• Insomni som følge <strong>af</strong> <strong>med</strong>ikament eller anden substans<br />
• Insomni <strong>med</strong> somatisk baggrund<br />
• Insomni, ikke som følge <strong>af</strong> substans eller kendt<br />
fysiologisk tilstand, uspecificeret<br />
• Fysiologisk (organisk insomni), uspecificeret
Objektive kriterier for insomni<br />
• < 6 timers søvn<br />
• > 30 min. indsovningstid<br />
• > 45 minutters vågenhed, efter man er faldet i<br />
søvn<br />
• Alt, minimum 3 gange ugentligt i minimum en<br />
måned
Søvnproblemer og stress<br />
• Forbundne kar<br />
• Kan føre til depression, udbrændthed,<br />
langtidssygemeldinger og jobskifte
En gang søvnproblem, altid ….<br />
• Insomni er karakteriseret ved variation og<br />
forandring, men…<br />
• der er evidens for, at tilstanden er<br />
tilbagevendende og vedvarende, hvis den først<br />
én gang er opstået …<br />
• også hvis dette sker som følgevirkning til fx en<br />
<strong>med</strong>icinsk tilstand
Konsekvenser for individ og samfund<br />
Individ:<br />
- interpersonelle relationer<br />
- negative dagssymptomer<br />
- dårligere livskvalitet<br />
- forringet koncentration og hukommelse<br />
Samfund:<br />
- øget pres på sundhedsydelser<br />
- større arbejdsfravær<br />
- øget fare for ulykker
Hvad gør vi ved det?<br />
• 5% <strong>af</strong> patienter opsøger egen læge<br />
• Af dem får halvdelen en recept på<br />
sove<strong>med</strong>icin<br />
• 7% <strong>af</strong> den voksne befolkning bruger recept-<br />
eller håndkøbssove<strong>med</strong>icin<br />
• Mange selv<strong>med</strong>icinerer sig ofte <strong>med</strong> alkohol
<strong>Behandling</strong> (?)<br />
Traditionel sove<strong>med</strong>icin er kun til korttidsbrug og<br />
løser ikke problemet:<br />
- dårlig søvnkvalitet<br />
- negativ indvirkning på dagsfunktion<br />
- tidlige opvågninger<br />
- dagtidsængstelse<br />
- sløvhed, hukommelsesproblemer, og præstationssvækkelse<br />
- <strong>søvnproblemer</strong>ne vender oftest tilbage, når man stopper<br />
<strong>med</strong> pillerne<br />
- overholdes korttidsbruget ikke, kan der udvikles<br />
<strong>af</strong>hængighed, tolerance og seponeringsproblemer
<strong>Behandling</strong> (?)<br />
• Sundhedsstyrelsen i Danmark har indskærpet<br />
over for lægerne, at de ikke må forny recepter<br />
uden at møde patienten i en konsultation og<br />
da kun udskrive <strong>med</strong>icinen i 2-3 uger
Psykologisk behandling <strong>af</strong> søvnbesvær<br />
Den psykologiske faktor: Den måde individet<br />
forholder sig til sit søvnproblem på<br />
- følelsesmæssigt<br />
- tankemæssigt<br />
- adfærdsmæssigt
Kognitiv AdfærdsTerapi - KAT<br />
• En evidensbaseret psykologisk behandling, der<br />
bygger på følgende grundantagelser:<br />
– ’Do better to feel better’<br />
– ’Det er ikke så meget, hvordan du har det, men<br />
mere, hvordan du tar det’
KAT-I<br />
• Udviklet og testet gennem fyrre år i kliniske og<br />
forskningsmæssige studier<br />
• Flere hundrede studier publiceret<br />
• Effekten er lige så god som <strong>med</strong>icinsk<br />
behandling, og i modsætning hertil ofte<br />
blivende
KAT-I<br />
• <strong>Behandling</strong>en retter sig typisk mod<br />
– skadelige søvnvaner<br />
– at reducere autonomt og <strong>kognitiv</strong>t arousal<br />
– at ændre dysfunktionelle <strong>kognitiv</strong>e processer<br />
– at give sundere søvnhygiejnepraksis
Kører sig selv op<br />
• Følelsesmæssigt<br />
• Tankemæssigt<br />
• Fysiologisk (kropsligt)<br />
KAT-model ved søvnbesvær<br />
Tanker<br />
•Uro over søvnmangel<br />
•Frygt for konsekvenserne<br />
•Urealistiske forventninger<br />
•Missattribuering/forstørrelse <strong>af</strong><br />
problemerne<br />
INSOMNI<br />
Konsekvenser<br />
•Humørforandring<br />
•Udmattelse<br />
•Lavere præstation<br />
•Socialt ubehag<br />
Vaner<br />
•Tilbringer for meget tid i sengen<br />
•Uregelmæssige sovetider<br />
•Tage en lur i løbet <strong>af</strong> dagen<br />
•Aktiviteter som ikke er forenlige<br />
<strong>med</strong> søvn
Susanna Jernelöv (2007)
KAT-I bygger på biologi og psykologi<br />
• I hovedsagen er der tre fysiologiske områder<br />
<strong>af</strong> betydning for søvnen:<br />
• Kronobiologi – det indre ur<br />
• Hormonel regulering <strong>af</strong> søvn og vågenhed<br />
• Neurale systemer bag søvnen
Det indre ur<br />
• Der ligger tre separate processer bag<br />
søvnregulering.<br />
• En homeostatisk, som er bestemt <strong>af</strong>, hvor meget<br />
individet har sovet og været vågen.<br />
• En circadisk, som et indre døgnur, der u<strong>af</strong>hængig<br />
<strong>af</strong> søvn og vågenhed indgiver faseskift imellem<br />
vågenhed og søvnighed.<br />
• En ’ultradian’, der giver sig udslag i svingninger i<br />
oplagthed og træthed i løbet <strong>af</strong> dagen, og i en<br />
vekslen mellem REM og NREM under søvn.
• Melatonin<br />
• Kortisol<br />
Hormoner<br />
• Væksthormon, ocytocin, prolaktin mm.<br />
• Stress - Adrenalin, noradrenalin,
• Serotonin<br />
• Dopamin<br />
Neurotransmittere<br />
• GABA, Gamma Amino Butan Acid,<br />
• Hypokretin/orexin
KAT-I bygger især på deprivationsstudier<br />
4 personer holdt sig vågne i mere end 9 døgn:<br />
– Stigende svækkelse <strong>af</strong> de forskellige <strong>kognitiv</strong>e<br />
funktioner<br />
– Fysiologisk et øget kalorieindtag, nedsat<br />
kropstemperatur mm.
Påvirkning <strong>af</strong> søvnen:<br />
• Efter en lang nats søvn sås ingen svækkelse <strong>af</strong><br />
hverken mentale eller biologiske funktioner<br />
• I løbet <strong>af</strong> de tre efterfølgende nætter genvandt<br />
de:<br />
- 80% <strong>af</strong> den tabte søvn fra den dybeste søvn,<br />
stadie 4<br />
- 40% <strong>af</strong> den tabte REM-søvn<br />
- 15% fra stadie 3<br />
- søvn fra stadie 1 og 2 blev ikke genvundet
Kernesøvn og ’frivillig’ søvn<br />
• Kernesøvn (’core sleep’), som er biologisk<br />
nødvendig = nødvendig for hjernens funktion<br />
• ’frivillig’ (’optional’), som man kan klare sig<br />
uden, uden negative konsekvenser for<br />
funktionsniveauet:<br />
• ’It fills the tedious hours of darkness until<br />
sunrise’<br />
• Hos mennesker består den nødvendige søvn i<br />
flg. Horne således <strong>af</strong> 4-6 timer søvn
Motivation<br />
• Hvis entusiasme og motivation kan<br />
opretholdes, dvs. at de opgaver, som skal<br />
løses, fastholder opmærksomheden og<br />
opleves som engagerende og spændende, så<br />
er præstationsniveauet næsten usvækket efter<br />
60 timer uden søvn
Tolkning<br />
• Folk uden <strong>søvnproblemer</strong> overvurderer, hvor<br />
meget søvn de får<br />
• De <strong>med</strong> <strong>søvnproblemer</strong> undervurderer, hvor<br />
meget de får<br />
• Opfattelsen <strong>af</strong>, om man har fået tilstrækkelig<br />
<strong>med</strong> søvn eller ej, er <strong>af</strong> større betydning for<br />
dagsfunktionen, end det antal timer, man har<br />
sovet
KAT-I’s teoretiske grundlag<br />
• Søvn er livsvigtig, men der skal meget til, før<br />
søvnmangel bliver kritisk for organismen<br />
• Søvnmangelens akutte begrænsninger på de<br />
<strong>kognitiv</strong>e funktioner kan modvirkes <strong>af</strong><br />
motivation<br />
• Man er dækket ind, hvis man får 4-6 timers<br />
kvalitetssøvn
Søvnrestriktion<br />
• Patienter <strong>med</strong> insomni tilbringer ofte megen<br />
tid i sengen i forsøg på at sove - <strong>med</strong> stigende<br />
frustration over søvnbesværet og øget<br />
fejlopfattelse <strong>af</strong> søvnen<br />
• Søvnrestriktionen bevirker en større<br />
søvneffektivitet og mere sammenhængende<br />
søvn
Stimuluskontrol<br />
• Insomni opstår bl.a. som følge <strong>af</strong> en ubevidst<br />
indlæring – et betinget respons<br />
• Stimuluskontrol søger at ændre adfærd, der er<br />
uforenelig <strong>med</strong> søvn og fremme gode søvnvågenhedsrytmer
Andre metoder under KAT-I<br />
• Afslapningsmoduler til at reducere autonomt<br />
og <strong>kognitiv</strong>t arousal<br />
• Kognitive moduler til at ændre dysfunktionelle<br />
<strong>kognitiv</strong>e processer omkring søvn<br />
• Psykoedukation omkring livsstilsfaktorer og<br />
omgivelser
Hvordan udføres KAT-I i praksis?<br />
• Gruppeforløb over 6-8 gange á 1½-2 timer<br />
<strong>med</strong> fra 5-10 deltagere og 1-2 terapeuter<br />
• Oplysnings- og motivationsdelene er vigtige<br />
• Et grundforløb kan udføres <strong>af</strong> specialtrænet<br />
plejepersonale<br />
• Vanskeligere tilfælde kræver søvnspecialister<br />
til udredning og specialuddannede psykologer<br />
til terapien
Nye søvnstudier<br />
• Søvndeprivering svarer ikke til det, individer<br />
<strong>med</strong> kronisk insomni oplever<br />
• 7-8 timer er optimalt for immunsystem og<br />
hormonel balance, <strong>kognitiv</strong>e præstationer og<br />
levealder<br />
• Mange får for lidt søvn generelt, og langtidseffekten<br />
her<strong>af</strong> er forbundet <strong>med</strong> andre <strong>af</strong><br />
tidens livsstilssygdomme, fedme, sukkersyge<br />
og stress
Udviklingen <strong>af</strong> KAT-I behandlingen<br />
• Man søger nu bl.a. at udvikle alternativer til<br />
søvnrestriktion, fx<br />
– Større fokus på at ændre tænkningen omkring<br />
søvnløshedens konsekvenser<br />
– Mindfulness eller andre <strong>med</strong>itationsformer<br />
– Forskellige tiltag til forskellige grupper
Insomnibehandling i Danmark<br />
Status:<br />
– Der er et stigende antal insomnikere<br />
– Der er større viden om fysiologiske og<br />
psykologiske konsekvenser <strong>af</strong> langvarig insomni<br />
– Der er stor evidens for virkningen <strong>af</strong> psykologisk<br />
behandling <strong>af</strong> insomni<br />
– Insomnikere er frataget muligheden for langvarig<br />
<strong>med</strong>icinsk behandling
Insomnibehandling i Danmark<br />
• I det danske sundhedssystem regnes insomni<br />
ikke for en behandlingskrævende lidelse, der<br />
er intet behandlingstilbud, og der er ringe<br />
information til læger<br />
• Private sundhedsforsikringer dækker<br />
søvnbehandling, fordi man har indset, hvor<br />
stort et produktivitetstab et søvnproblem kan<br />
<strong>med</strong>føre, men ikke nær alle er forsikrede
Udfordringen:<br />
• at udvikle og etablere behandlingstilbud til de<br />
hjælpsøgende<br />
• at uddanne behandlere<br />
• at udbrede information til primærsektoren og<br />
andre, der har <strong>søvnproblemer</strong> inde på livet i<br />
deres profession
Det I kan gøre:<br />
• Opsøge viden om insomni og behandling her<strong>af</strong><br />
• Spørge til jeres patienters <strong>søvnproblemer</strong><br />
• Få dem diagnosticeret<br />
• Oplyse dem om, hvor der er hjælp at få<br />
• Starte behandlingstilbud op, jeg laver gerne et<br />
kursustilbud, hvis der er interesse<br />
• Link:<br />
– Scansleep.eu<br />
– Søvnogstress.dk
K<strong>af</strong>fe som model for søvnløshed<br />
• Koffein kan give grundlag for en nyttig model<br />
for hyperarousal i insomni (Perlis et al., 2005).<br />
• Et koffeinindtag på fx 400 mg indvirker på det<br />
sympatiske nervesystem, forøger kroppens<br />
metabolisme, reducerer TST, Total Sleep Time,<br />
og søvneffektivitet, forlænger indsovning,<br />
vågenhed efter indsovning og mål på MSLT,<br />
Multi Sleep Latency Test.
F51.0 Ikke-organisk søvnløshed<br />
ICD-10<br />
A. Individet klager over ikke at kunne falde i søvn, besvær <strong>med</strong> at<br />
sove igennem, eller søvnen giver ikke tilstrækkelig udhvilethed<br />
B. Søvnforstyrrelsen forekommer mindst 3 x ugl. i min. 1 måned<br />
C. Søvnforstyrrelsen resulterer i tydelig personlig bekymring eller<br />
påvirker den personlige funktion i hverdagslivet.<br />
D. Der findes ingen kendt forårsagende organisk faktor, såsom<br />
neurologiske eller <strong>med</strong>icinske sygdomme, brug <strong>af</strong> psykoaktive<br />
substanser eller <strong>med</strong>icinering<br />
(WHO ICD-10. Klassifikation <strong>af</strong> sygdomme, 1995)
Change language