Behandling af søvnproblemer med kognitiv adfærdsterapi
Behandling af søvnproblemer med kognitiv adfærdsterapi
Behandling af søvnproblemer med kognitiv adfærdsterapi
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Behandling</strong> <strong>af</strong> søvnbesvær <strong>med</strong><br />
<strong>kognitiv</strong> <strong>adfærdsterapi</strong> (KAT)<br />
Torben Jager Petersen<br />
11. marts 2011
Søvnen er en basal del <strong>af</strong> vores liv<br />
• Der skal ikke mange timers manglende søvn<br />
til, før vi føler os ved siden <strong>af</strong> os selv
Udbredelse <strong>af</strong> søvnbesvær<br />
• 40% døjer til tider <strong>med</strong> indsovningsbesvær<br />
eller besvær <strong>med</strong> at sove igennem og føler sig<br />
ofte ikke udhvilet<br />
• 25% siger, de har søvnbesvær, hvis man<br />
spørger dem på et givent tidspunkt<br />
• 10% opfylder diagnostiske kriterier
Vi sover alle dårligere<br />
Udviklingen i selvopfattet søvnbesvær fra 1980-2005<br />
2005<br />
1980<br />
Alle 16-84 årige<br />
Unge 16-24 år<br />
Mænd 45-54 år<br />
Førtidspensionerede el.<br />
langtidsledige kvinder<br />
7,6<br />
24,2<br />
15,2<br />
20<br />
15,6<br />
12,6<br />
50,6<br />
44,1<br />
0 20 40 60<br />
Kilde: Svensk undersøgelse – SCB Statistiska centralbyrån
• Køn<br />
Indflydelse på <strong>søvnproblemer</strong>:<br />
• Alder<br />
• Civilstand<br />
• Lav indkomst, mindre uddannelse og<br />
arbejdsløshed<br />
• Skifteholdsarbejde og overinvolvering<br />
• Dårligt helbred<br />
• Adfærds- og omgivelsesmæssige faktorer
Arv<br />
• 72,7% <strong>med</strong> primær insomni har insomni i den<br />
nærmeste familie
Generelle kriterier for insomni (ICSD-2)<br />
A. Indsovningsbesvær, besvær <strong>med</strong> at opretholde<br />
søvnen, for tidlig opvågning eller en søvn som er<br />
kronisk ikke-restorativ<br />
B. Søvnbesværet indtræffer, selv om der er passende<br />
muligheder og ydre forhold for søvnen<br />
C. Patienten rapporterer mindst ét <strong>af</strong> følgende<br />
problemer vedr. dagsfunktionen:<br />
(Fortsættes)
Generelle kriterier, ICSD-2 (fortsat)<br />
• Træthed eller følelse <strong>af</strong> at være syg<br />
• Uopmærksomheds-, koncentrations- eller<br />
hukommelsesbesvær<br />
• Social eller jobmæssig funktionsnedsættelse<br />
• Nedstemthed eller irritabilitet<br />
• Søvnighed om dagen<br />
• Nedsat motivation, energi eller initiativ<br />
• Bekymring for fejl eller ulykker på arbejdet eller under<br />
bilkørsel<br />
• Muskelspændinger, hovedpine eller maveproblemer<br />
• Bekymringer eller uro over søvnen
ICSD-2 underinddelinger <strong>af</strong> insomni<br />
• Insomni ved uhensigtsmæssig stressreaktion<br />
• Psykofysiologisk insomni<br />
• Paradoksal insomni<br />
• Idiopatisk insomni<br />
• Insomni som følge <strong>af</strong> psykisk forstyrrelse<br />
• Inadekvat søvnhygiejne<br />
• Insomni som følge <strong>af</strong> <strong>med</strong>ikament eller anden substans<br />
• Insomni <strong>med</strong> somatisk baggrund<br />
• Insomni, ikke som følge <strong>af</strong> substans eller kendt<br />
fysiologisk tilstand, uspecificeret<br />
• Fysiologisk (organisk insomni), uspecificeret
Objektive kriterier for insomni<br />
• < 6 timers søvn<br />
• > 30 min. indsovningstid<br />
• > 45 minutters vågenhed, efter man er faldet i<br />
søvn<br />
• Alt, minimum 3 gange ugentligt i minimum en<br />
måned
Søvnproblemer og stress<br />
• Forbundne kar<br />
• Kan føre til depression, udbrændthed,<br />
langtidssygemeldinger og jobskifte
En gang søvnproblem, altid ….<br />
• Insomni er karakteriseret ved variation og<br />
forandring, men…<br />
• der er evidens for, at tilstanden er<br />
tilbagevendende og vedvarende, hvis den først<br />
én gang er opstået …<br />
• også hvis dette sker som følgevirkning til fx en<br />
<strong>med</strong>icinsk tilstand
Konsekvenser for individ og samfund<br />
Individ:<br />
- interpersonelle relationer<br />
- negative dagssymptomer<br />
- dårligere livskvalitet<br />
- forringet koncentration og hukommelse<br />
Samfund:<br />
- øget pres på sundhedsydelser<br />
- større arbejdsfravær<br />
- øget fare for ulykker
Hvad gør vi ved det?<br />
• 5% <strong>af</strong> patienter opsøger egen læge<br />
• Af dem får halvdelen en recept på<br />
sove<strong>med</strong>icin<br />
• 7% <strong>af</strong> den voksne befolkning bruger recept-<br />
eller håndkøbssove<strong>med</strong>icin<br />
• Mange selv<strong>med</strong>icinerer sig ofte <strong>med</strong> alkohol
<strong>Behandling</strong> (?)<br />
Traditionel sove<strong>med</strong>icin er kun til korttidsbrug og<br />
løser ikke problemet:<br />
- dårlig søvnkvalitet<br />
- negativ indvirkning på dagsfunktion<br />
- tidlige opvågninger<br />
- dagtidsængstelse<br />
- sløvhed, hukommelsesproblemer, og præstationssvækkelse<br />
- <strong>søvnproblemer</strong>ne vender oftest tilbage, når man stopper<br />
<strong>med</strong> pillerne<br />
- overholdes korttidsbruget ikke, kan der udvikles<br />
<strong>af</strong>hængighed, tolerance og seponeringsproblemer
<strong>Behandling</strong> (?)<br />
• Sundhedsstyrelsen i Danmark har indskærpet<br />
over for lægerne, at de ikke må forny recepter<br />
uden at møde patienten i en konsultation og<br />
da kun udskrive <strong>med</strong>icinen i 2-3 uger
Psykologisk behandling <strong>af</strong> søvnbesvær<br />
Den psykologiske faktor: Den måde individet<br />
forholder sig til sit søvnproblem på<br />
- følelsesmæssigt<br />
- tankemæssigt<br />
- adfærdsmæssigt
Kognitiv AdfærdsTerapi - KAT<br />
• En evidensbaseret psykologisk behandling, der<br />
bygger på følgende grundantagelser:<br />
– ’Do better to feel better’<br />
– ’Det er ikke så meget, hvordan du har det, men<br />
mere, hvordan du tar det’
KAT-I<br />
• Udviklet og testet gennem fyrre år i kliniske og<br />
forskningsmæssige studier<br />
• Flere hundrede studier publiceret<br />
• Effekten er lige så god som <strong>med</strong>icinsk<br />
behandling, og i modsætning hertil ofte<br />
blivende
KAT-I<br />
• <strong>Behandling</strong>en retter sig typisk mod<br />
– skadelige søvnvaner<br />
– at reducere autonomt og <strong>kognitiv</strong>t arousal<br />
– at ændre dysfunktionelle <strong>kognitiv</strong>e processer<br />
– at give sundere søvnhygiejnepraksis
Kører sig selv op<br />
• Følelsesmæssigt<br />
• Tankemæssigt<br />
• Fysiologisk (kropsligt)<br />
KAT-model ved søvnbesvær<br />
Tanker<br />
•Uro over søvnmangel<br />
•Frygt for konsekvenserne<br />
•Urealistiske forventninger<br />
•Missattribuering/forstørrelse <strong>af</strong><br />
problemerne<br />
INSOMNI<br />
Konsekvenser<br />
•Humørforandring<br />
•Udmattelse<br />
•Lavere præstation<br />
•Socialt ubehag<br />
Vaner<br />
•Tilbringer for meget tid i sengen<br />
•Uregelmæssige sovetider<br />
•Tage en lur i løbet <strong>af</strong> dagen<br />
•Aktiviteter som ikke er forenlige<br />
<strong>med</strong> søvn
Susanna Jernelöv (2007)
KAT-I bygger på biologi og psykologi<br />
• I hovedsagen er der tre fysiologiske områder<br />
<strong>af</strong> betydning for søvnen:<br />
• Kronobiologi – det indre ur<br />
• Hormonel regulering <strong>af</strong> søvn og vågenhed<br />
• Neurale systemer bag søvnen
Det indre ur<br />
• Der ligger tre separate processer bag<br />
søvnregulering.<br />
• En homeostatisk, som er bestemt <strong>af</strong>, hvor meget<br />
individet har sovet og været vågen.<br />
• En circadisk, som et indre døgnur, der u<strong>af</strong>hængig<br />
<strong>af</strong> søvn og vågenhed indgiver faseskift imellem<br />
vågenhed og søvnighed.<br />
• En ’ultradian’, der giver sig udslag i svingninger i<br />
oplagthed og træthed i løbet <strong>af</strong> dagen, og i en<br />
vekslen mellem REM og NREM under søvn.
• Melatonin<br />
• Kortisol<br />
Hormoner<br />
• Væksthormon, ocytocin, prolaktin mm.<br />
• Stress - Adrenalin, noradrenalin,
• Serotonin<br />
• Dopamin<br />
Neurotransmittere<br />
• GABA, Gamma Amino Butan Acid,<br />
• Hypokretin/orexin
KAT-I bygger især på deprivationsstudier<br />
4 personer holdt sig vågne i mere end 9 døgn:<br />
– Stigende svækkelse <strong>af</strong> de forskellige <strong>kognitiv</strong>e<br />
funktioner<br />
– Fysiologisk et øget kalorieindtag, nedsat<br />
kropstemperatur mm.
Påvirkning <strong>af</strong> søvnen:<br />
• Efter en lang nats søvn sås ingen svækkelse <strong>af</strong><br />
hverken mentale eller biologiske funktioner<br />
• I løbet <strong>af</strong> de tre efterfølgende nætter genvandt<br />
de:<br />
- 80% <strong>af</strong> den tabte søvn fra den dybeste søvn,<br />
stadie 4<br />
- 40% <strong>af</strong> den tabte REM-søvn<br />
- 15% fra stadie 3<br />
- søvn fra stadie 1 og 2 blev ikke genvundet
Kernesøvn og ’frivillig’ søvn<br />
• Kernesøvn (’core sleep’), som er biologisk<br />
nødvendig = nødvendig for hjernens funktion<br />
• ’frivillig’ (’optional’), som man kan klare sig<br />
uden, uden negative konsekvenser for<br />
funktionsniveauet:<br />
• ’It fills the tedious hours of darkness until<br />
sunrise’<br />
• Hos mennesker består den nødvendige søvn i<br />
flg. Horne således <strong>af</strong> 4-6 timer søvn
Motivation<br />
• Hvis entusiasme og motivation kan<br />
opretholdes, dvs. at de opgaver, som skal<br />
løses, fastholder opmærksomheden og<br />
opleves som engagerende og spændende, så<br />
er præstationsniveauet næsten usvækket efter<br />
60 timer uden søvn
Tolkning<br />
• Folk uden <strong>søvnproblemer</strong> overvurderer, hvor<br />
meget søvn de får<br />
• De <strong>med</strong> <strong>søvnproblemer</strong> undervurderer, hvor<br />
meget de får<br />
• Opfattelsen <strong>af</strong>, om man har fået tilstrækkelig<br />
<strong>med</strong> søvn eller ej, er <strong>af</strong> større betydning for<br />
dagsfunktionen, end det antal timer, man har<br />
sovet
KAT-I’s teoretiske grundlag<br />
• Søvn er livsvigtig, men der skal meget til, før<br />
søvnmangel bliver kritisk for organismen<br />
• Søvnmangelens akutte begrænsninger på de<br />
<strong>kognitiv</strong>e funktioner kan modvirkes <strong>af</strong><br />
motivation<br />
• Man er dækket ind, hvis man får 4-6 timers<br />
kvalitetssøvn
Søvnrestriktion<br />
• Patienter <strong>med</strong> insomni tilbringer ofte megen<br />
tid i sengen i forsøg på at sove - <strong>med</strong> stigende<br />
frustration over søvnbesværet og øget<br />
fejlopfattelse <strong>af</strong> søvnen<br />
• Søvnrestriktionen bevirker en større<br />
søvneffektivitet og mere sammenhængende<br />
søvn
Stimuluskontrol<br />
• Insomni opstår bl.a. som følge <strong>af</strong> en ubevidst<br />
indlæring – et betinget respons<br />
• Stimuluskontrol søger at ændre adfærd, der er<br />
uforenelig <strong>med</strong> søvn og fremme gode søvnvågenhedsrytmer
Andre metoder under KAT-I<br />
• Afslapningsmoduler til at reducere autonomt<br />
og <strong>kognitiv</strong>t arousal<br />
• Kognitive moduler til at ændre dysfunktionelle<br />
<strong>kognitiv</strong>e processer omkring søvn<br />
• Psykoedukation omkring livsstilsfaktorer og<br />
omgivelser
Hvordan udføres KAT-I i praksis?<br />
• Gruppeforløb over 6-8 gange á 1½-2 timer<br />
<strong>med</strong> fra 5-10 deltagere og 1-2 terapeuter<br />
• Oplysnings- og motivationsdelene er vigtige<br />
• Et grundforløb kan udføres <strong>af</strong> specialtrænet<br />
plejepersonale<br />
• Vanskeligere tilfælde kræver søvnspecialister<br />
til udredning og specialuddannede psykologer<br />
til terapien
Nye søvnstudier<br />
• Søvndeprivering svarer ikke til det, individer<br />
<strong>med</strong> kronisk insomni oplever<br />
• 7-8 timer er optimalt for immunsystem og<br />
hormonel balance, <strong>kognitiv</strong>e præstationer og<br />
levealder<br />
• Mange får for lidt søvn generelt, og langtidseffekten<br />
her<strong>af</strong> er forbundet <strong>med</strong> andre <strong>af</strong><br />
tidens livsstilssygdomme, fedme, sukkersyge<br />
og stress
Udviklingen <strong>af</strong> KAT-I behandlingen<br />
• Man søger nu bl.a. at udvikle alternativer til<br />
søvnrestriktion, fx<br />
– Større fokus på at ændre tænkningen omkring<br />
søvnløshedens konsekvenser<br />
– Mindfulness eller andre <strong>med</strong>itationsformer<br />
– Forskellige tiltag til forskellige grupper
Insomnibehandling i Danmark<br />
Status:<br />
– Der er et stigende antal insomnikere<br />
– Der er større viden om fysiologiske og<br />
psykologiske konsekvenser <strong>af</strong> langvarig insomni<br />
– Der er stor evidens for virkningen <strong>af</strong> psykologisk<br />
behandling <strong>af</strong> insomni<br />
– Insomnikere er frataget muligheden for langvarig<br />
<strong>med</strong>icinsk behandling
Insomnibehandling i Danmark<br />
• I det danske sundhedssystem regnes insomni<br />
ikke for en behandlingskrævende lidelse, der<br />
er intet behandlingstilbud, og der er ringe<br />
information til læger<br />
• Private sundhedsforsikringer dækker<br />
søvnbehandling, fordi man har indset, hvor<br />
stort et produktivitetstab et søvnproblem kan<br />
<strong>med</strong>føre, men ikke nær alle er forsikrede
Udfordringen:<br />
• at udvikle og etablere behandlingstilbud til de<br />
hjælpsøgende<br />
• at uddanne behandlere<br />
• at udbrede information til primærsektoren og<br />
andre, der har <strong>søvnproblemer</strong> inde på livet i<br />
deres profession
Det I kan gøre:<br />
• Opsøge viden om insomni og behandling her<strong>af</strong><br />
• Spørge til jeres patienters <strong>søvnproblemer</strong><br />
• Få dem diagnosticeret<br />
• Oplyse dem om, hvor der er hjælp at få<br />
• Starte behandlingstilbud op, jeg laver gerne et<br />
kursustilbud, hvis der er interesse<br />
• Link:<br />
– Scansleep.eu<br />
– Søvnogstress.dk
K<strong>af</strong>fe som model for søvnløshed<br />
• Koffein kan give grundlag for en nyttig model<br />
for hyperarousal i insomni (Perlis et al., 2005).<br />
• Et koffeinindtag på fx 400 mg indvirker på det<br />
sympatiske nervesystem, forøger kroppens<br />
metabolisme, reducerer TST, Total Sleep Time,<br />
og søvneffektivitet, forlænger indsovning,<br />
vågenhed efter indsovning og mål på MSLT,<br />
Multi Sleep Latency Test.
F51.0 Ikke-organisk søvnløshed<br />
ICD-10<br />
A. Individet klager over ikke at kunne falde i søvn, besvær <strong>med</strong> at<br />
sove igennem, eller søvnen giver ikke tilstrækkelig udhvilethed<br />
B. Søvnforstyrrelsen forekommer mindst 3 x ugl. i min. 1 måned<br />
C. Søvnforstyrrelsen resulterer i tydelig personlig bekymring eller<br />
påvirker den personlige funktion i hverdagslivet.<br />
D. Der findes ingen kendt forårsagende organisk faktor, såsom<br />
neurologiske eller <strong>med</strong>icinske sygdomme, brug <strong>af</strong> psykoaktive<br />
substanser eller <strong>med</strong>icinering<br />
(WHO ICD-10. Klassifikation <strong>af</strong> sygdomme, 1995)