Tilknytning forsvar Tilknytning forsvar - Elbo

Forskning Af Anne Rechenbach
8 Nr. 5 . 2000
Attachmentforskningen
eller
forskning vedr. tilknytning har i de
sidste årtier vundet stor indpas inden
for de discipliner, der arbejder med
børn og voksne. Især efter udvikling
af en særlig undersøgelsesmetode
Adult Attachment Interview (AAI),
som vurderer tilknytningsevnen, er
interessen steget betydeligt.
Det er bland andre forskere som
John Bowlby og Mary Ainsworth
samt dennes nære medarbejder gennem
mange år Mary Main, som har
været banebrydende for hele teorien.
Tilknytning blev af John Bowlby
først defineret som den særlige adfærd,
der opstår mellem en mere erfaren
og en mindre erfaren person. Definitionen
af begrebet er senere ændret
til også at omfatte de indre tilstande,
idet Daniel Stern’s definition
inddrager det intrapsykiske, hvor også
den subjektive tilstand, som er bestemt
af tidligere følelsesmæssige erfaringer,
indgår.
Tilknytning
forsvar
Livshistorien
Det har tidligere været vanskeligt at
diagnosticere tilknytning, først og
fremmest fordi definitionen har været
uklar. I de sidste ti år er der imidlertid
udviklet den særlige undersøgelsesmetode
eller test (AAI), som
kan analysere art af tilknytning, og vi
kan ved dette særlige interview beskrivetilknytningsmønstret/tilknytningsforstyrrelsen.
Interviewet, som betegnes som
Adult Attachment Interview, består af
På Bispebjerg Hospitals Ungdomspsykiatriske
afdeling har man gennemført to forskningsprojekter –
om tilknytningsforstyrrelser og forsvarsmekanismer
i alt 20 spørgsmål med følgespørgsmål
omhandlende livserfaringer, tab,
traumer og dernæst de særlige bevidsthedstilstande,
som omgiver disse
oplevelser.
Man kunne spørge, hvorfor disse
beskrivelser af livserfaringer – og de
beretninger om de særegne opvækstvilkår
– vil kunne udtrykke det specielle
tilknytningsmønster, som præger
ethvert menneske?
For at forstå dette skal man se på
livshistorien, sådan som også AAI arbejder
ud fra.
Alice Theilgaard har i to artikler
(1997 og 1999) beskrevet livshistorien
således:
Livshistorien (den narrative beretning)
er en mundtlig fremstilling,
som nogle gange – men langt fra altid
– er en sammenhængende beretning
om oplevelser og tildragelser. Denne
beretning styres af såvel følelser som
logisk tænkning. Enhver patient vil
kunne fortælle sin historie på sin helt
egen måde og vælge passende ordvalg,
som indgår i den særlige følelsesmæssige
aura. Når historien
fortælles, vil patienten
nogle gange være
ét med historien, idet fortid
og nutid klinger sammen
– den narrative identitet er nemlig
den måde, hvorpå vi beskriver selvet
på, og den narrative gestalt er det, vi
reagerer følelsesmæssigt på. Den
voksnes sprog er ofte præget af abstrakte
begreber, kategoriseringer og
anden form for intellektualisering,
der holder følelserne tilbage. Men de
forudgående udviklingstrin er ikke
tabt – ofte ligger de abrupt kaotisk og
fortrængt bagved, og kun ved en terapeutisk
proces vil de bringes frem.
Disse betragtninger hos Alice
Illustration:

Lisbeth E. Christensen
Theilgaard vedrørende den narrative
livshistorie kan fint hæftes sammen
med den amerikanske attachmentforskning,
som netop omhandler undersøgelse
af tilknytningsmønstre, og
hvor dens vigtigste metode er AAI ,
som man derfor også vil kunne betegne
som den narrative beretning. AAIinterviewet
omhandler opvækstforhold
, hvor man dels iagttager det
verbale, dels de dertil knyttede bevidsthedstilstande,
idet man koder
begge dele i den endelige diagnosticering
af art af tilknytningsforstyrrelse.
Her inddrages især oplevelser, der
går langt tilbage i barndommen.
Tilknytningsmønstre
Hele teorien omkring interviewet eller
testen bygger på den hypotese, at
de tidlige oplevelser, vi alle har haft,
lejres i det ubevidste som fortrængt
materiale. Det vil senere vise sig i en
form for forsvarsstrategi, som enten
kan være benægten eller idealisering.
Testen er bygget op, så den vil kunne
overraske det ubevidste, hvorved
reaktionerne bliver forsvarsstrategier,
som dækker over fx idealisering eller
måske over stor sorg, som ikke ses direkte,
men kan aflæses indirekte af
den verbale beretning. Også disse betragtninger
svarer til de ovennævnte
af Alice Theilgaard.
Det er tankevækkende, at de oplevelser,
vi alle har haft i de første år af
vores tilværelse eller måske senere, er
så gennemgribende, at de vil influere
på hele vores senere adfærd og kontaktevne.
Mary Main (1994) beskriver tilknytningsmønstrene
hos unge og voksne
således:
Den sunde, sikre tilknytning viser
sig ved, at patienten kan forholde sig
Nr. 5 . 2000
9

objektivt til sin egen opvækst. Patienten
kan huske såvel gode som mindre
gode episoder, og der en god sammenhæng
i besvarelsen, dvs. høj koherens.
Patienten er ikke helt fortabt i
sin egen historie, men har en vis følelsesmæssig
afstand til fortællingen.
Denne tilknytning kaldes „free to
evaluate“.
Den usikkert tilknyttede kan være
helt idealiseret i beskrivelsen af opvækstforhold,
afvisende omkring betydning
af kontakt og kan ikke huske
barndomsminder. Beretningen bliver
kortfattet og normaliseret. Denne tilknytning
benævnes dismissing eller
den afvisende tilknytning.
En anden form for usikker tilknytning
ses hos de patienter, som er helt
fortabt i deres historie og overvældet
af opvæksten, som i en springende og
løst associeret form fortælles i lange
passager med lav indre koherens.
Dette mønster kaldes entangled eller
den overvældede tilknytning.
Endelig er der den sidste form for
tilknytning, som kan være præget af
et særligt traume eller tab. Dette viser
sig i hele personens kontaktform og
dukker op i ulogiske slutninger og
fortalelser. Patientens tilknytning benævnes
her den desorienterede tilknytningsform
præget af ubearbejdede
traumer.
To forskningsprojekter
I to forskningsprojekter, som udføres
på Bispebjergs Hospital, Ungdomspsykiatrisk
afdeling, indgår AAI som
en vigtig metode.
Det ene projekt omhandler undersøgelse
af tilknytningmønstre mellem
unge med en borderline diagnose og
deres mødre.
De fundne tilknytningsforstyrrelser
mellem de to grupper, dvs. mellem
mødre og unge, sammenlignes,
idet hypotesen er, at mødre til unge
borderline patienter lider af tilknyt-
10 Nr. 5 . 2000
ningsforstyrrelser, og at disse ækvivalerer
med de tilknytningsforstyrrelser,
vi ser hos de unge patienter.
De unges borderline diagnose stilles
af afdelingens læge efter det diagnostiske
klassifikationssystem DSM
IV. En psykolog med certifikat i kodning
af AAI skal sammen med projektets
psykolog vurdere arten af tilknytningsforstyrrelse
ud fra samtlige interviews.
Det andet projekt omhandler undersøgelse
af tilknytningsevne samt forsvarsstrategier
hos unge, som er opvokset
hos en mor med en svær psykisk
lidelse (en psykisk lidelse, der
befinder sig inden for den skizofreniforme
eller manio-depressive formkreds)
.
Her undersøges tilknytningen ved
hjælp af AAI, og de foretrukne og
mest anvendte forsvarsmekanismer
undersøges ved hjælp af Defense Mechanisms
Inventory (DMI).
Resultaterne af prøverne vedrørende
såvel forsvarsmekanisme som tilknytningsmønstre
sammenlignes
med en ækvivalerende kontrolgruppe
af unge, som ikke har en psykotisk
mor, men som i øvrigt svarer til patientgruppen,
hvad angår køn, alder
og uddannelses niveau.
Defense Mechanisms
Inventory
Denne undersøgelsesmetode eller
test er ikke tidligere anvendt i Danmark,
men er en særdeles anvendt
forskningsmetode i USA og foreligger
nu med en amerikansk standardisering
– idet der er foretaget amerikanske
standardiseringer af normalpopulation
foruden af forskellige
kliniske grupper (bl.a. alkoholmisbrugere).
Der findes ikke en dansk standardisering,
men i nærværende danske
projekt foreligger der nu resultater
af ca. 70 prøver – dels af et normal-
materiale og dels af højrisikogrupper,
dvs. unge, som er opvokset hos psykotisk
mor.
Testmetoden er let at arbejde med,
let at administrere og forskningsmæssigt
objektiv, idet der er tale om en
kvantitativ metode. Der foreligger
desuden udarbejdet en psykoterapi
til bearbejdelse af de forskellige testprofiler
og fundne grupper af forsvarsmekanismer.
Materialet foreligger
i kønsopdelt udformning – således
en test til henholdsvis kvinder og
mænd.
Resultatet munder ud i en profil
over i alt fem forsvarsmekanismer –
således Projektion (Pro), som svarer til
vor almindelig anvendte term, og
Principalitation (Prc), som nærmest
svarer til intellektualisering. Videre er
der Turning against self (TAS), som beskriver
den mekanisme, hvor personen
vender vreden mod sig selv. Turning
against other (TAO) er en forsvarsmekansime,
hvor personen impulsivt
vender vreden udad. Ved denne
mekanisme er vreden mere direkte
udtrykt end ved projektion. Den sidste
forsvarsmekanisme er Reversal
(REV), som er en form for fortrængning
eller undgåelse.
Foreløbige resultater
Ingen af disse undersøgelsesmetoder
har tidligere været anvendt i Danmark.
I begge projekter har AAI nu været
anvendt på et ganske bredt og omfat-

tende dansk materiale, idet det er er
anvendt på yngre borderline patienter
i aldersområdet fra 16 år og til 20 år.
Det er desuden anvendt på et ikkeklinisk
normalmateriale bestående af
unge mellem 18 og 27 år, som alle er i
gang med en HF-uddannelse eller enkeltfagsuddannelse,
dvs. VUC.
Endvidere er den anvendt på mødre
til unge borderline patienter, dvs.
kvinder i midtvejskrise, som har unge,
der er henvist til psykiatrisk hospital,
og som alle har en borderline
diagnose.
Samlet er det danske erfaringsmateriale
oppe på ca. 80 personer.
Erfaring med DMI ligger som
nævnt i et antal svarende til ca. 70 personer
bestående dels af unge, der går
på VUC eller er i gang med en HF-uddannelse,
og som har bopæl på Vesterbro
i København. Desuden er den
anvendt på unge i højrisikogrupper,
dvs. unge opvokset hos en svært psykisk
syg mor. De ligger alle aldersmæssigt
mellem 18 og 27 år.
Administration
af prøverne
Den ene test, AAI, er overvejende
kvalitativ, mens den anden test, DMI,
er kvantitativ. Samlet har det vist sig,
at forsøgspersonerne/patienterne er
meget koncentrerede om begge opgaver
og har kunnet samarbejde fint om
såvel spørgsmålene som opgaverne.
AAI er som ventet betydelig mere
følelsesmæssigt involverende i mod-
sætning til DMI. På den time, som
AAI-interviewet varer, præsenterer
patienten en ofte meget følelsesladet
livshistorie præget af stor sårbarhed
og tab. Interviewet afsluttes med tre
mere neutrale spørgsmål, som giver
håb for fremtiden, og patienten kan
gå derfra med en positiv indstilling.
AAI-testen er krævende, og man
skal have gennemgået en særlig uddannelse
af hensyn til reliabilitet (en
3-årig uddannelse, som udgår fra
USA), som munder ud i et certifikat
som koder af interviewet. Arbejdet
med at transskribere materialet fra
lydbånd til skriftlig form kræver ligeledes
særlig uddannelse – foruden at
det kræver en betydelig arbejdsmæssigt
indsats.
DMI-testen er derimod ukompliceret
at tage og kræver ikke denne form
for uddannelse af psykologen. DMI er
desuden særlig interessant, fordi vi i
forvejen ikke har mange enkle og
grundigt bearbejdede arbejdsmetoder
til undersøgelse af forsvarsmekanismer.
Derfor kan denne prøve have
særlig interesse for klinisk arbejdende
psykologer.
Foreløbige
resultater
Undersøgelsesresultaterne er ikke
opgjort, men det kan alligevel være
passende at nævne tentative konklusioner.
For det første viser de foreløbige resultater,
at begge undersøgelsesmetoder
er særdeles velegnede og deres
brugbarhed ganske omfattende. Det
er metoder, der klart kan anbefales til
andre forskningsprojekter.
De foreløbige resultater af det første
projekt vedrørende unge borderline
patienter viser, at mødre til unge
borderline patienter selv har svære
separationsproblemer og ofte mange
tab i deres egen opvækst – tab, som de
aldrig har modtaget tilstrækkelig te-
rapeutisk støtte til tidligere.
Disse tab viser sig som tilknytningsproblemer
og kan være medvirkende
til de vanskeligheder, den næste
generation oplever, idet de jo ofte
vil blive overført til næste generation.
En nærmere beskrivelse vil blive
udarbejdet, når projektet nærmer sig
sin afslutning, idet vi først der kan se,
om arten af tilknytningsforstyrrelse
er overlappende for mor og borderline
ung.
Resultatet af projekt nr. 2 viser, at
unge opvokset hos svært psykisk syg
mor udvikler sig meget forskelligt, og
at deres grad af modstandsdygtighed
(recilience) varierer stærkt. Der forekommer
superkids i undersøgelsesmaterialet,
og der er unge med knapt så
belastende forhold, som i deres personlighed
rummer store skader som
resultat af de svære opvækstvilkår.
De enkelte faktorer vil blive vurderet
og analyseret ved den senere bearbejdning
af det samlede materiale, ligesom
resultaterne der vil blive sammenlignet
med resultaterne fra kontrolgruppen.
Anne Rechenbach er klinisk psykolog
på Bispebjerg Hospital,
Ungdomspsykiatrisk afdeling
Litteratur:
Main, Mary: ”A move to the level of representation
in the study of attachment organisation”.
Annual Research to the British psycho-analytical
Society, London, july 6, 1994.
Rechenbach, Anne: ”Tilknytningsteorien og
dens anvendelse i klinikken”. Nordisk Psykologi,
51, 1999 (1) 16-41.
Theilgaard, Alice: ”Livshistorien”. Indlæg
præsenteret i Forum for psykologer og teologer,
maj 1997.
Theilgaard, Alice: ”Livsfortællingen med udgangspunkt
i Shakespeare”. Nordisk Tidsskrift
for Palliativ Medicin, Nov. 2, 1999.
Nr. 5 . 2000
11