Læs hele bacheloropgaven her - Børnefysioterapi

Udarbejdet af:
Mirjam Gismervik
7. semester
“Dette projekt er udarbejdet af en studerende
på CVU Øresund, Fysioterapeutuddannelsen
som et led i et uddannelsesforløb. Den
foreligger urettet og ukommenteret fra
skolens side og er således et udtryk for den
studerendes egne synspunkter.”
Overvejelser om motorisk kontrol
og motorisk læring
i fysioterapeutisk behandling
af børn med cerebral parese
Et kvalitativt studie
baseret på en case rapport
og to semistrukturerede
dyadeinterviews
Considerations concerning
motor control and motor learning
in physical therapeutic treatment
of children with cerebral palsy
A qualitative study
based on a case report
and two semi-structured
coupled interviews
Bachelorprojekt juni 2006
Vejleder:
Grethe Birkekær
Fysioterapeut, Master i
idræt og velfærd.
“Denne opgave eller dele heraf må kun
offentliggøres med den studerendes
tilladelse, jvf. lov om ophavsret af
31.05.1961.”
Modelfoto Antal tegn uden mellemrum: 82.384

Overvejelser om motorisk kontrol og motorisk læring i fysioterapeutisk
behandling af børn med cerebral parese
- et kvalitativt studie baseret på en case rapport og to semistrukturerede
dyadeinterviews.
Mirjam Gismervik.
Vejleder: Grethe Birkekær, Fysioterapeut, Master i idræt og velfærd.
CVU Øresund, Fysioterapeutuddannelsen København, Professionsbachelorprojekt juni 2006.
Kontaktperson: Mirjam Gismervik. E-mail: chrogmir@hotmail.com
Baggrund: Børnefysioterapeuter har et stort behandlingsområde indenfor diagnosen CP. Der
er sparsom evidens for effekt af traditionel fysioterapeutisk behandling af børn med CP og
øget interesse for alternativ terapeutisk praksis. Det teoretiske rationale bag de for fysioterapi
centrale begreber motorisk kontrol og motorisk læring har ændret sig henimod en
bevægevidenskabelig tilgang, hvilket også kan tænkes at have relevans for den terapeutisk
tilgang til børn med CP.
Formål: At få erfaring med, beskrive og reflektere over et behandlingsforløb med et barn
med CP i et bevægevidenskabeligt perspektiv. At undersøge, beskrive og reflektere over fire
børnefysioterapeuters teoretiske rationaler i deres tilgang til behandling af børn med CP.
Materiale og metode: Case rapporten beskriver et tre ugers behandlingsforløb med et barn
med CP med fokus på gangtræning og de motoriske læringsprocesser, der knytter sig dertil.
Fire børnefysioterapeuter med variabel erfaring, arbejdende med børn med CP, blev
interviewet ved to semistrukturerede dyadeinterviews. De to interviews blev analyseret ved
en modificeret og reduceret udgave af Grounded Theory.
Resultater: Gangtræningsforløbet med det cerebralt paretiske barn illustrerede, at barnets
motivation var afgørende for overhovedet at effektuere træningen. Herudover responderede
barnet tilsyneladende positivt på en variation i træningskontekst og barnet demonstrerede,
hvorledes det lærte kunne overføres til dets hjemlige omgivelser. Ved interview-analysen
fremgik det at børnefysioterapeuterne fokuserede meget på børnenes motivation og
medinddragelse i behandlingen af børn med CP.
Konklusion/diskussion: Case rapporten illustrerede at barnet tilsyneladende profiterede af
den efter bevægevidenskabelig foreskrift tilrettelagte gangtræning. Børnefysioterapeuterne
baserede deres praksis i relation til behandlingen af børn med CP på tilnærmet
bevægevidenskabelig men mest af alt eklektisk basis, hvor teorier udvalgtes dikteret af det
enkelte barns specielle behov og forudsætninger.
Perspektivering: Yderligere forskning må undersøge relevans, udbredelse og effekt af et
bevægevidenskabeligt perspektiv på den fysioterapeutiske tilgang til børn med CP.
Emneord: Børnefysioterapi, cerebral parese, motorisk kontrol, motorisk læring,
bevægevidenskab.
2

Considerations concerning motor control and motor learning in physical
therapeutic treatment of children with cerebral palsy
- a qualitative study based on a case report and two semi-structured coupled
interviews.
Mirjam Gismervik.
Supervisor: Grethe Birkekær, Physiotherapist, Master of Sports and Welfare.
CVU Øresund, Faculty of Physiotherapy Copenhagen, Bachelor Degree in Physiotherapy
June 2006.
Contact: Mirjam Gismervik. E-mail: chrogmir@hotmail.com
Background: Children with CP represents a considerable speciality for physiotherapists.
There is lack of evidence for the traditional physical therapeutic approach towards children
with CP and a growing interest for an alternative approach. The theoretical understanding of
the physiotherapeutic core elements motor control and motor learning has undergone a great
change towards what has been termed Movement science.
Purpose: To experience, describe and reflect upon a period of movement science-prescribed
gait-training with a child with CP. To examine, describe and reflect upon the theoretical
basis and practical approach presented by four paediatric physiotherapists working with
children with CP.
Method and Material: The case report describes a three weeks treatment-period with a
child with CP, focusing on a Movement science-defined motor learning process in relation to
gait-training. Two semi-structured coupled interviews were performed, the informants being
four paediatric physiotherapists with different degrees of experience. The interviews were
analysed using a modified and reduced version of The Grounded Theory.
Results: The case report illustrated that the child’s motivation was decisive for effectuating
the gait-training. She apparently responded positively on context-variation and demonstrated
transfer of learned function from training-context to home-environment. When analysing the
interviews it was found that the paediatric physiotherapists focused on the children’s
motivation in their treatment of children with CP.
Conclusion/discussion: The case report illustrated that the child with CP apparently gained
from a Movement science-prescribed gait-training. The paediatric physiotherapists was
treating the children with CP from a more or less Movement science perspective, but most of
all their theoretical foundation was an eclectic one.
Perspectives: Further studies must evaluate the relevance, prevalence and usefulness of a
movement science perspective in physical therapeutic treatment of children with CP.
Key words: Paediatric physiotherapy, cerebral palsy, motor control, motor learning,
Movement science.
3

1. Indledning .............................................................................................................................6
2. Baggrund...............................................................................................................................8
2.1 Tilblivelse af projekt.......................................................................................................8
2.2 Litteratursøgning.............................................................................................................8
2.3 Cerebral parese................................................................................................................9
2.4 Fysioterapeutisk behandling af børn med CP: evidens.................................................10
2.5 Teori om motorisk kontrol og motorisk læring ............................................................11
3. Formål.................................................................................................................................13
3.1 Forskningsspørgsmål ....................................................................................................13
3.2 Definition af nøglebegreber ..........................................................................................13
4. Forforståelse........................................................................................................................14
5. Teori....................................................................................................................................15
5.1 Motorisk kontrol ...........................................................................................................15
5.1.1 Indledning ..............................................................................................................15
5.1.2 Open- og closed loop control.................................................................................16
5.1.3 Refleksteori............................................................................................................17
5.1.4 Hierarkisk teori ......................................................................................................18
5.1.5 Tre essentielle problemer.......................................................................................19
5.1.6 Schmidts generaliserede motoriske program og skema-teori ................................20
5.1.7 Dynamisk systemteori og økologisk teori..............................................................20
5.1.8 Movement science .................................................................................................21
5.1.9 Afrunding...............................................................................................................24
5.2 Motorisk læring i et bevægevidenskabeligt perspektiv ................................................24
5.2.1 Definition af motorisk læring.................................................................................24
5.2.2 Læring kontra “performance” og overførbarhed ...................................................25
5.2.3 Knowledge of result, variation og design af læringssituationen............................26
5.2.4 Afrunding...............................................................................................................28
6. Case Rapport.......................................................................................................................29
6.1 Metode og materiale .....................................................................................................29
6.1.1 Valg af metode.......................................................................................................29
6.1.2 Valg af case rapport patient ...................................................................................29
6.1.3 Indhentning af materiale ........................................................................................30
6.1.4 Behandlingsevalueringer........................................................................................30
6.2 Etiske overvejelser........................................................................................................30
6.3 Præsentation af barnet...................................................................................................31
6.3.1 Baggrund og diagnose............................................................................................31
6.3.2 Medicin ..................................................................................................................31
6.3.3 Fysioterapeutisk journaluddrag..............................................................................32
6.3.4 Gangredskab og hjælpemidler ...............................................................................33
6.4 Beskrivelse af behandlingsforløbet...............................................................................33
6.4.1 Fysiske og tidsmæssige rammer for forløbet.........................................................33
6.4.2 Formål med behandling/træning............................................................................34
6.4.3 Den typiske behandling i begyndelsen af perioden ...............................................34
6.4.4 Den typiske behandling i slutningen af perioden...................................................35
6.4.5 Motivation og gangtræning....................................................................................36
6.4.6 Diagram illustrerende Annas ophold i NF-Walker pr. træningsgang....................37
6.4.7 Beskrivelse af de individuelle behandlings-/træningsgange mht. gangtræning.....37
6.5 Refleksion og diskussion ..............................................................................................39
4

7. Interviews............................................................................................................................41
7.1 Metode og materiale .....................................................................................................41
7.1.1 Valg af metode.......................................................................................................41
7.1.2 Valg af informanter................................................................................................41
7.1.3 Valg af interviewform............................................................................................41
7.1.4 Interviewguide .......................................................................................................42
7.1.5 Rammer under interview........................................................................................42
7.2 Etiske overvejelser........................................................................................................43
7.3 Informanter ...................................................................................................................43
7.4 Analyse .........................................................................................................................43
7.4.1 Transskription ........................................................................................................43
7.4.2 Valg af analysemetode og redegørelse for analyseprocessen................................44
7.4.3 Interview 1: Informant A og B...............................................................................45
7.4.4 Interview 2: Informant C og D...............................................................................46
7.5 Resultat .........................................................................................................................47
8. Samlet resultat.....................................................................................................................49
9. Diskussion af metoder, materiale og resultat......................................................................50
9.1 Metode- og materialediskussion ...................................................................................50
9.1.1 Udvalg....................................................................................................................50
9.1.2 Case rapport ...........................................................................................................50
9.1.3 Interviews...............................................................................................................52
9.2 Resultatdiskussion.........................................................................................................53
9.2.1 Case rapport ...........................................................................................................53
9.2.2 Interviews...............................................................................................................54
10. Konklusion........................................................................................................................56
11. Perspektivering .................................................................................................................57
12. Referenceliste....................................................................................................................58
13. Bibliografi.........................................................................................................................65
14. Bilagsoversigt ...................................................................................................................73
5

1. Indledning
De seneste tal fra det centrale CP-register i Danmark viser, at incidensen for cerebral parese 1
for fødselsårgang 1991-1994 i Danmark var 2,0 pr. 1000 levendefødte børn 2 .
Fysioterapeuter har således et anseeligt arbejdsområde varetagende behandlingen af børn
med CP og på den baggrund synes det berettiget at nærmere undersøge det teoretiske
fundament for en fysioterapeutisk praksis rettet mod denne patientgruppe.
At optimere behandlingen af gruppen af børn med CP har stor betydning, ikke kun for de
implicerede patienter og deres familier, men også for samfundet i form af etablering af en
effektiv og dermed samfundsøkonomisk gunstig behandlingsstrategi.
Der er tilsyneladende spinkel, sparsom eller helt fraværende evidens for traditionel
fysioterapeutisk behandling af CP (Butler & Darrah, 2001; Forssberg, 1991; Darrah,
Watkins, Chen & Bonin, 2004; Graves, 1995; Krigger, 2006; Palmer, 1992; Patel, 2005;
Rosenbaum, 2003; Stanger & Orestic, 2003), øget interesse for alternativ terapeutisk tilgang
til patientgruppen (Ekström Ahl, Johansson, Granat & Brogren Carlberg, 2005; Ketelaar,
Vermeer, Hart, Petengem-van Beek & Helders, 2001; Sørsdahl, Kaale & Rieber, 2004;
Tieman, Palisano, Gracely & Rosenbaum, 2004) og en samtidigt øgende evidens for den
ikke-terapeutiske behandling af cerebral parese (Illum, Torp-Pedersen, Midholm, Selmar &
Simesen, 2006; Ramstad, Bergsjø Karstensen, Risberg, Bergsaker & Sommer, 2006; Tilton,
2006).
På dette grundlag synes det meget aktuelt fra fysioterapeutisk side at selvkritisk evaluere den
børnefysioterapeutiske praksis i behandlingen af denne målgruppe og det synes interessant
såvel som påtvungent at nærmere undersøge dels hvad der praktiseres (hvilke metoder og
koncepter) og hvorfor (underliggende antagelser om motorisk kontrol og motorisk læring)
indenfor børnefysioterapeutisk behandling af børn med CP.
WCTP 3 foreskriver at Movement science skal være en integreret del af fysioterapeutisk
praksis (Billenstein Schriver, 2003, s. 19-20). Derfor synes det meningsfyldt at fokusere på
1 Diagnosebetegnelsen cerebral parese vil fremover i projektet primært blive nævnt ved forkortelsen CP.
2 Personlig, elektronisk korrespondance med Susan Ishøy Michelsen, forsker og læge, Statens Institut for
Folkesundhed, CP-registret.
3 World Confederation for Physical Therapy, en verdensdækkende sammenslutning af medlemsorganisationer
og –fagforeninger i ca. 50 forskellige lande.
6

en bevægevidenskabelig tilgang til et teoretisk rationale om motorisk kontrol og motorisk
læring, også i behandlingen af børn med CP 4 .
Med dette projekt er det den overordnede intention at på baggrund af udarbejdelsen og
bearbejdningen af en case rapport med et barn med CP og to semistrukturerede
dyadeinterviews med fire børnefysioterapeuter som arbejder med denne patientgruppe
formidle og reflektere over dels en appliceret bevægevidenskabelige praksis, dels det
teoretiske rationale og den herpå funderede praksis for fire børnefysioterapeuters behandling
og træning af børn med CP.
4 Bevægevidenskab er den danske term for begrebet Movement science (Drachmann, 1996, s. 3) og begge
betegnelser bruges synonymt i dette projekt.
7

2. Baggrund
2.1 Tilblivelse af projekt
I forbindelse med mit ophold i en specialbørnehave i 7. semesters praktik gjorde jeg mig
mange tanker omkring de multihandicappede børns evner til læring og de bagvedliggende
teorier om motorisk kontrol. Ikke to børn er ens og også børnenes umiddelbare
læringspotentialer divergerede meget.
Jeg havde i den måned, jeg opholdt mig i institutionen et forløb med et barn med CP, lad os
kalde hende Anna 5 , som skulle lære at gå brugende et ganghjælpemiddel. Anna viste en
utrolig fremgang, trods hendes relativt omfattende psykomotoriske vanskeligheder.
Ansporet af forløbet med dette barn valgte jeg at i mit projekt fokusere på de teorier om
motorisk kontrol og motorisk læring, som jeg fra uddannelsens side er blevet undervist i
relateret til fysioterapeutisk tilgang til voksne patienter med hjerneskade, for at undersøge
om hvorvidt dette teoretiske grundlag kan tjene det formål at definere indholdet af og
analysere børnefysioterapi rettet mod motorisk læring hos børn med CP.
Jeg fik tilsagn fra specialbørnehaven om at udarbejde et sådant projekt brugende deres
faciliteter og jeg fik tilsagn fra Annas omsorgspersoner om at udarbejde en case rapport på
baggrund af en periodes fysioterapeutisk behandling af hende. Jeg fik også tilsagn fra
børnefysioterapeuterne på stedet om, at de ville medvirke i et interview.
2.2 Litteratursøgning
I begyndelsen af og undervejs i projektforløbet søgtes der litteratur primært på
søgedatabaserne Medline (PubMed), Cinahl, Cochrane og PEDro, samt på bl.a. Danmarks
Natur- og lægevidenskabelige bibliotek, Biblioteket for ergoterapeutuddannelsen og
fysioterapeutuddannelsen i København, Danske Fysioterapeuters hjemmeside og Google.
Det drejede sig om søgning dels efter metodelitteratur, dels på emner indenfor projektets
problemfelt 6 .
5 Dette pseudonym for barnet bruges i resten af projektet.
6 Se bilag 3 og 4 for eksempel på søgematrix og litteratursøgning.
8

Det er tilstræbt at anvende videnskabelige artikler hentet fra tidsskrifter, hvor indsendt
materiale bliver peer-reviewed inden det publiceres. Derudover er artiklerne kritisk vurderet
inden inklusion.
Det er tilstræbt at bruge så ny litteratur som muligt, men der er mange undtagelser fra denne
regel, bl.a. fordi det samtidigt er fundet ønskeligt at bruge primærkilder i projektet.
2.3 Cerebral parese
Diagnosen CP defineres som beskrivende ”...a group of disorders of the development of
movement and posture causing activity limitation, that are attributed to non-progressive
disturbances that occurred in the developing fetal or infant brain. The motor disorders of
cerebral palsy are often accompanied by disturbances of sensation, cognition,
communication, perception, and/or behaviour, and/or by a seizure disorder” (Bax, Goldstein,
Rosenbaum, Leviton & Paneth: The Executive Committee for the definition of Cerebral
Palsy, 2005, s. 572).
Bevægelseslidelser hos patienter med CP kan klassificeres som følger:
Spastisk
- Diplegi: ben mere involverede end arme
- Tetraplegi: alle fire ekstremiteter er lige involverede
- Hemiplegi: en-sidig involvering, ofte arm mere end ben
- Dobbel-hemiplegi: arme mere involverede end ben, oftest asymmetrisk
Dyskinetisk
- Hyperkinetisk eller choreatisk
- Dystonisk
Ataktisk
Mixet
(The Executive Committee for the definition of Cerebral Palsy 2005, gengivet i Tilton, 2006, s. 218).
Disse forstyrrelser fordeler sig blandt børn med CP omtrent således at 70-80 % er spastiske,
10-20 % er dyskinetiske og 5-10 % er ataktiske (Delgado & Albright, 2003, s. 2; Krigger
2006, s. 92; Soelberg Sørensen, Paulson & Gjerris, 2003, s. 245).
9

Omkring 2/3 af patienter med CP har nedsat intellektuel formåen (Soelberg Sørensen et al.,
2003, s. 246) såvel som ca. halvdelen af børn med CP har episoder med epileptiske anfald
(Krigger, 2006, s. 92). Derudover optræder der typisk vækstproblemer og neurologiske
abnormaliteter så som nedsat syn og hørelse og abnorm taktil- og nociceptiv perception
(Krigger, 2006, s. 92).
En klassifikation af børn med CP bør ifølge Bax et al. (2005) indeholde informationer om
”motor abnormalities”, ”associated impairments”, ”anatomic and radiological findings” og
”causation and timing”, men der er ifølge forfatterne ikke endnu udviklet et sufficient
klassifikationssystem til dette formål (Bax et al., 2005, s. 574-576) 7 .
Et kohortestudie, hvis’ resultater blev publiceret i februar 2006 (Hemming, Hutton &
Pharoah, 2006) viste, at der generelt er højere dødelighed blandt patienter med CP, og at den
højere risiko er associeret med alvorligere grad af kognitiv skade og generelt med
sværhedsgraden af CP. Desuden fandtes det at overdødelighed blandt voksne patienter med
CP skyldes særligt respiratoriske, cirkulatoriske, fordøjelsesrelaterede og neoplastiske såvel
som nervesystemsrelaterede sygdomme.
2.4 Fysioterapeutisk behandling af børn med CP: evidens
Der er mange, forskellige terapeutiske tilgange til behandlingen af børn med CP, baseret på
hvert deres rationale om motorisk kontrol og motorisk læring (Forssberg, 1991; Graves,
1995; Rosenbaum, 2003; Scrutton, 1984; Stanger & Orestic, 2003) 8 .
Der har været meget forskning i effekten af forskellige terapeutiske metoder indenfor
behandlingen af CP (Graves, 1995; Krigger, 2006; Rosenbaum, 2003; Stanger & Orestic,
2003), og her har meget af den traditionelle terapi som neurodevelopmental terapi (Bobath),
conductive education (Petö), Vojta, sanseintegrationsterapi og Doman ikke kunnet levere
overbevisende evidens for effekt (Butler & Darrah, 2001; Forssberg, 1991; Darrah, Watkins,
Chen & Bonin, 2004; Graves, 1995; Krigger, 2006; Palmer, 1992; Patel, 2005; Rosenbaum,
7 I dette projekt benyttes pga. manglende forudsætninger ikke nogen kategorisering af CP, kun evt. skadens
lokalitet og de kropslige, kognitive, perceptuelle og funktionelle symptomer beskrives.
8 En grundig beskrivelse af hver af disse terapeutiske teorier ligger udenfor formålet med dette projekt. Der
henvises til f.eks. Forssberg & Hirschfeld, 1992; Graves, 1995; Scrutton, 1984; Stanger & Orestic, 2003.
10

2003; Stanger & Orestic, 2003). Interessen for en alternativ terapeutisk tilgang til patienter
med CP er følgelig øget (Bradly, 1992; Fetters, 1991) og i børnefysioterapeutisk praksis ses
der tendens til et skift fra at behandle symptomer til at træne funktionelt (Ekström Ahl,
Johansson, Granat & Brogren Carlberg, 2005; Ketelaar, Vermeer, Hart, Petengem-van Beek
& Helders, 2001; Sørsdahl, Kaale & Rieber, 2004; Tieman, Palisano, Gracely & Rosenbaum,
2004).
Med argumenter fra neurodevelopmental fysioterapi (Bobath) har styrketræning været
kontraindiceret i behandlingen af patienter med CP (Bobath i Scrutton, 1984, s. 10; Dodd,
Taylor & Damiano, 2002, s. 1162), en kontraindikation der siden er blevet tilbagevist i flere
studier visende at styrketræning ikke øger spasticiteten, men derimod at den øgede styrke
kan bruges funktionelt af denne patientgruppe (Damiano & Abel, 1998; Dodd et al., 2002;
Dodd, Taylor & Graham, 2003; Fowler, Ho, Nwigwe & Dorey, 2001; McBurney, Taylor,
Dodd & Graham, 2003; Tran, 2005).
Der har i de senere år været meget forskning orienteret mod ikke-terapeutisk behandling af
CP, så som botulinum toksin, selektiv dorsal rhizotomi og medicinsk behandling som
intrathecal baclofen og benzodiazepiner (Illum, Torp-Pedersen, Midholm, Selmar &
Simesen, 2006; Ramstad, Bergsjø Karstensen, Risberg, Bergsaker & Sommer, 2006; Tilton,
2006).
2.5 Teori om motorisk kontrol og motorisk læring
Der har indenfor de sidste årtier været meget aktivitet indenfor det teoretiske fundament for
forståelse af motorisk kontrol og principper for motorisk læring (bl.a. Bradly, 1992; Gordon,
1887; Horak, 1992; Rose & Christina, 2006; Schmidt & Lee, 2006; Shumway-Cook &
Woollacott, 2001; Thelen & Smith, 1994).
Der er sket en udvikling henimod en bevægevidenskabelig forståelse af menneskets evne til
motorisk kontrol og funktion (Gordon, 1987; Mulder, 1993; Shumway-Cook & Woollacott,
2001; Thelen & Smidt, 1994), som også influerer på den praktiske applicering af
11

ehandlingsmetoder og træningsprincipper indenfor neurologisk fysioterapi (Gordon, 1987;
Mulder, 1991; Mulder, 1993; Shumway-Cook & Woollacott, 2001).
I en amerikansk spørgeskema-undersøgelse af børnefysioterapeuters overvejelser om praksis,
fandt man at disse overvejelser var i relativ overensstemmelse med den opdaterede viden
indenfor studiet af motorisk læring, og forfatterne konkluderer, at en mere udbredt forståelse
af den nutidige teoribaserede praksis sammen med evidensbaseret forskning vil lede til et
bedre behandlingstilbud (Kaminker, Chiarello, O’Neil & Gildenberg Dichter, 2004).
WCTP udarbejdede i 1999 en beskrivelse af fysioterapi, som en statement om fagets
udgangspunkt, ifølge hvilken Movement science skal anvendes på alle niveauer af praksis,
med den tilgang til forståelsen af motorisk kontrol og motorisk læring, som denne
bevægevidenskab repræsenterer (Billenstein Schriver, 2003, s. 19-20).
12

3. Formål
Formålet med projektet er
o at beskrive udviklingen indenfor det teoretiske rationale om motorisk kontrol og at
redegøre for motorisk læring i et bevægevidenskabeligt perspektiv.
o at få erfaring med, beskrive og reflektere over et fysioterapeutisk behandlingsforløb
med et barn med CP med hovedvægt på dette barns motoriske læring i forbindelse
med gangtræning, belyst ud fra et bevægevidenskabeligt perspektiv.
o at undersøge, beskrive og reflektere over det teoretiske grundlag med hensyn til
motorisk kontrol og motorisk læring på hvilket fire børnefysioterapeuter baserer
deres praksis i behandlingen af børn med CP.
3.1 Forskningsspørgsmål
Forskningsspørgsmålene, som har drevet mig til at udarbejde dette projekt, er:
o Kan en bevægevidenskabelig tilgang udfylde den rolle at definere indholdet af,
beskrive og forstå en fysioterapeutisk intervention til et barn med CP, med
hovedfokus på en motorisk læringsproces?
o På hvilket teoretisk grundlag baserer fire børnefysioterapeuter, alle med forskellig
grad af erfaring, deres praktiske tilgang til børn med CP?
3.2 Definition af nøglebegreber
Bevægevidenskabelig tilgang: En tværvidenskabelig tilgang til studiet af motorisk udvikling,
motorisk kontrol og motorisk læring (Billenstein Schriver, 2003, s. 21).
Definere indholdet: Give konkrete anvisninger på indholdet af praksis.
Beskrive: Sætte ord på det, der observeres eller erfares.
Forstå: Via analyse af det observerede eller erfarne komme til en dybere erkendelse.
Et barn med CP: Et barn på fire år med CP med psykomotorisk retardering og spastisk
diplegi.
Motorisk læringsproces: Definition af begrebet diskuteres i teoriafsnittet om motorisk læring.
Teoretisk grundlag: Den eller de teorier, der udgør det fundament på hvilket
børnefysioterapeuterne ræsonnerer om deres faglige praksis.
13

Fire børnefysioterapeuter: Fire børnefysioterapeuter fra den samme specialbørnehave, hvor
diagnosegruppen CP og tilsvarende diagnoser udgør hovedparten af børnene.
Erfaring: Mængden af summerede oplevelser og gerninger indenfor det
børnefysioterapeutiske område.
Praktiske tilgang: Den konkrete fysioterapeutiske praksis.
Børn med CP: De fire informanter arbejder primært med børn med CP og tilsvarende
diagnoser, som har multible funktionsbegrænsninger inklusive kognitive og perceptuelle
deficits.
4. Forforståelse
Det er væsentligt for forskeren at identificere sit ståsted inden han går i gang med sin
dataindsamling, idet denne forforståelse repræsenterer såvel en styrke i form af erfaring og
viden indenfor forskningsfeltet, men også en mulig hæmsko i forhold til at være åben overfor
nye, ukendte perspektiver (Malterud, 2001, s. 46-48).
Min forforståelse er funderet i den undervisning i motorisk kontrol og motorisk læring jeg
har modtaget på fysioterapeutuddannelsen 9 og de erfaringer jeg har gjort mig undervejs i
uddannelsesforløbet vedrørende praktisk applicering på baggrund af denne undervisning.
Jeg er fra uddannelsens side opdraget i en bevægevidenskabelig tilgang til rehabilitering af
neurologiske patienter. Jeg har en formodning om og en erfaring med, at der er forskel på det
vi undervises i på uddannelsen og den faktiske fysioterapeutiske praksis, men at der er en
pågående proces gående ud på at integrere den nyeste viden på området i praksis.
Jeg har en forventning om, at en bevægevidenskabelig tilgang til behandlingen af børn med
CP vil vise sig at være frugtbar med det sigte at definere rammerne for den mest optimale
fysioterapeutiske tilgang til denne patientgruppe og jeg har en formodning om, at der i den
videnskabelige litteratur kan findes evidens for en sådan påstand.
9 Særligt 5. semesters undervisning i neurologisk fysioterapi, med Shumway-Cook & Woollacott (2001) og
Shepherd & Carr (1998) Neurological Rehabilitation: Optimizing MotorPerformance. Edinburgh: Elsevier
Science Limited som primærlitteratur.
14

5. Teori
5.1 Motorisk kontrol
5.1.1 Indledning
Videnskaben om motorisk kontrol og motorisk læring udspringer af to forskergrene,
nemlig neurofysiologien, som primært interesserer sig for nervesystemet og neurogene
processer forbundne med bevægelse, og psykologi og beslægtede områder, der særligt
interesserer sig for højniveau bevægelser, involverende kognitive og perceptuelle processer
(Schmidt & Lee, 2005, s. 6). Disse to, divergerende orienteringer begyndte først i slutningen
af 1970erne at forene sig i en samlet videnskab (ibid., s. 6) 10 . I dette afsnit vil der kort
redegøres for de større træk i denne udvikling, således at de mest fremtrædende teorier om
motorisk kontrol vil blive præsenterede.
Definition af motorisk kontrol
Indledningsvis er det passende at først definere begrebet motorisk kontrol.
Trew & Everett skriver: ”The coordination of movement, whether reflex or learned, can be
termed motor control” (2001, s. 131).
Bader-Johansson skriver om motorisk kontrol, at ”denne begrepp har kommit att stå som ett
samlingsbegrepp för neurovetenkaper (neuroanatomi, neurofysiologi, neuropsykologi),
kinesiologi (rörelseslära) och biomekanik, och utgör en grunnstomme för att förstå hur
nervsystemet och psyket samverkar med kroppens muskler, leder og ligament, vilket som
helhet samverkar med omgivningen” (1991, s. 37).
Shumway-Cook & Woollacott definerer ”motor control” som ”the ability to regulate or
direct the mechanisms essential to movement” (2001, s. 1).
”Motor control is the study of postures and movements and the mechanisms that underlie
them” skriver Rose & Christina (2006, s. 2).
10 Det er udenfor formålet med dette projekt at yderligere redegøre for denne historiske udvikling af
videnskaben om motorisk kontrol og motorisk læring. For uddybning af dette emne henvises til f.eks. Schmidt
& Lee, 2005.
15

Teori og hypotese: relevans for praksis
Teorier om motorisk kontrol har da som sigte at, ved hjælp af hypoteser, forklare denne
menneskets evne til at frembringe koordinerede og til omgivelserne tilpassede bevægelser.
En teori er ”a set of interconnected statements that describe unobservable structures or
processes and relate them to each other and to observable events.” (Shumway-Cook &
Woollacott, 2001, s. 9).
En hypotese er ”a tentative statement or explanation for observed events, which can then be
tested by conducting a scientific experiment.” (Rose & Christina, 2006, s. 3).
Der er igennem tiden blevet foreslået adskillige teorier om motorisk kontrol (og motorisk
læring), hver byggende på sine hypoteser, som ifølge videnskabelig praksis søges enten be-
eller afkræftet. Der er ikke i dag nogen konsensus om en enkelt teori om motorisk kontrol
(Rose & Christina, 2006 s. 19; Shumway-Cook & Woollacott, 2001 s. 7; Crutchfield &
Barnes, 1993, s. 1), men derimod en generel enighed om vigtigheden af, at praktikeren gør
sig bevidst om på hvilket teoretisk grundlag han baserer sin tilgang til patienter med deficits
indenfor motorisk kontrol (Crutchfield & Barnes, 1993, s. 1; Gordon, 1987, s. 1; Magill,
1998, s. 52; Shumway-Cook & Woollacot, 2001, s. 2), fordi denne teoretiske
referenceramme, bevidst eller ubevidst, definerer indholdet af praksis (Gordon, 1987, s. 1 &
s. 23; Rose & Christina, 2006, s. 2-3; Shumway-Cook & Woollacott, 2001 s. 9).
5.1.2 Open- og closed loop control
Teorier om motorisk kontrol har alle det til fælles, at de forholder sig til og vægter forskelligt
perifer kontra central indflydelse på bevægelse. Denne divergens beskrives i de to
grundlæggende forskellige modeller, open-loop versus closed-loop kontrol, her gengivet fra
Rose & Christina, 2006, s. 5:
16

5.1.3 Refleksteori
Refleksteorien blev udarbejdet af neurofysiologen Sherrington i slutningen af 1800tallet og
begyndelsen af 1900tallet (Billenstein Schriver, 2003, s. 54; Crutchfield & Barnes, 1993, s.
2; Rose & Christina, 2006, s. 7; Shumway-Cook & Woollacott, 2001, s. 11).
Teorien om en refleksbaseret motorisk kontrol bygger på antagelsen om, at der må et stimuli
til for at få et respons. Med andre ord tegnes der via denne teori et billede af mennesket som
en passiv modtager af udefrakommende sensoriske inputs og at disse sensoriske stimuli fører
til et stereotypt respons (Rose & Christina, 2006, s. 7).
Sherrington udførte et stort arbejde, hvor han kortlagde ekstremiteternes refleks-responser
(Schmidt & Lee, 2005, s. 7), hvilket ligger til grund for megen neurofysiologisk teori og
praksis i dag. Begrebet reciprok innervation, identifikation af Golgi-sene-organet og
muskeltenen samt den første formulering af fænomenet proprioception er alle blandt de for
nutiden væsentlige neurofysiologiske fænomener, som Sherrington var ophavsmand til
(Schmidt & Lee, 2005, s. 7-8). Sherrington baserede bl.a. sin teori på grundige dyreforsøg,
hvor han f.eks. udelukkede anden end medullær indflydelse og således kunne studere en
forenklet udgave af nervesystemet (Rose & Christina, 2006, s. 7).
Sherrington formulerede et forbehold, da han skrev at en refleks måtte opfattes som en
komponent af et komplekst system (Crutchfield & Barnes, 1993, s. 3) og på den måde viste
han en skepsis overfor en simpel årsags-virkningsmodel, som hans teori efterfølgende også
er blevet kritiseret for at udtrykke. Forsøg, hvor det viste sig at dyr, afskåret fra at modtage
sensorisk information, alligevel havde evnen til at bevæge sig (Billenstein Schriver, 2003, s.
54; Schmidt & Lee, 2005, s. 166-168), har siden vist refleksteoriens begrænsninger som
fuldkommen forklarende motorisk kontrol. Desuden har refleksteorien svært ved at redegøre
for menneskets evne til at undertrykke reflekser.
Refleksteorien er et eksempel på en teori, hvor man opererer med en såkaldt closed-loop
motorisk kontrol, altså, at sensorisk input er en forudsætning for at mennesket kan udføre
bevægelser.
Refleksteorien kommer bl.a. til udtryk inden for traditionel neuroterapi ved konceptet om, at
terapeuten ved at give patienten sensorisk påvirkning (facilitering/guidning), kan definere
responset hos patienten og altså ændre dennes bevægemønstre (Gordon, 1987, s. 5). I mange
år var refleksteorien den dominerende som forklaringsmodel for motorisk kontrol og fortsat
17

influerer den på tænkningen om motorisk kontrol (Shumway-Cook & Woollacott, 2001, s.
12).
5.1.4 Hierarkisk teori
Den hierarkiske teori, formuleret af bl.a. den engelske læge Hughlings Jackson i 1950erne
(Rose & Christina, 2006, s. 9), illustrerer en opfattelse af, at nervesystemet er hierarkisk
opbygget, således at det modnes i en kaudal-rostral retning, hvor højereliggende lag
efterhånden bliver kontrollerende i forhold til lavereliggende strukturer (Shumway-Cook &
Woollacott, 2001, s.13). De kaudalt beliggende dele af nervesystemet kontrollerer de mest
primitive, automatiske og stereotype bevægelser, mens de rostralt beliggende dele af
nervesystemet kontrollerer de mere modne, fleksible og viljestyrede bevægelser (Horak,
1992, s. 22). Der er tale om et én-retnings-kommunikationssystem, hvor lavereliggende dele
af nervesystemet sender signaler til højerebeliggende strukturer og ingen kommunikation går
den modsatte vej (Rose & Christina, 2006, s. 9). Den højest kommanderende i dette system
er cortex og således forudsættes modningen af nervesystemet at kulminere med det, at der
opnås en kortikal autoritet.
Implicit i denne teori er også opfattelsen af en udviklingsmæssig modning/integration af, i
forhold til kortikal bevægelsesstyring, umodne reflekser og bevægemønstre (Shumway-Cook
& Woollacott, 2001, s. 13). Således forudsætter evnen til modne, fleksible og viljestyrede
bevægelser en udvikling hvor lavereliggende bevægeudtryk og reflekser efterhånden
integreres i eller hæmmes af højereliggende dele af nervesystemet (Horak, 1992, s. 23).
I den hierarkiske teori opereres der med hukommelsesbaserede repræsentationer af
bevægelser konstruerede i cortex, de såkaldte motoriske programmer. Keele (1968) har
defineret det motoriske program som værende ”a set of muscle commands that are structured
before a movement sequence begins, and that allow the entire sequence to be carried out
uninfluenced by peripheral feedback” (i Rose & Christina, 2006, s. 10). Der er altså tale om
en open-loop motorisk kontrol, hvor der, i modsætning til ved refleksmodellen, ikke er
behov for sensorisk information for initiering, planlægning og udførslen af bevægelser.
Der ses med andre ord et centralt skifte fra refleksteori til hierarkisk teori hvad angår synet
på mennesket fra at være passiv respondent på udefrakommende stimuli til på baggrund af
iboende mekanismer selv at kunne selektere, initiere, planlægge og udføre en bevægelse.
Denne menneskets selvstændighed er dog ikke mere vidtrækkende, end at en meget
18

detaljeret og på forhånd determineret motorisk udvikling må tilendebringes og
omgivelsesmæssige såvel som individorienterede aspekter spiller en meget lille rolle i
teorien.
Fundamentet, hvorpå den hierarkiske teori hviler, består af tre vigtige typer af undersøgelser:
deafferentionsstudier, respons kompleksitets studier og endelig legemsdels blokerings studier
(Rose & Christina, 2006, s. 10).
En væsentlig kritik af den hierarkiske teori er, at den ikke kan redegøre for hvorledes
primitive reaktioner i særlige situationer alligevel dominerer, f.eks. når man trækker den fod
til sig, som træder på en nål, hvilket eksemplificerer en bund-top kontrol (Shumway-Cook &
Woollacott, 2001, s. 14). Endvidere har man siden måttet revidere den meget rigide model
for barnets motoriske udvikling (Mayston, 1992, s. 3).
Megen traditionel neurologisk fysioterapi baserer sig på den hierarkiske teori. Således har
man bl.a. i neuroterapien fokuseret på at i rehabiliteringen af hjerneskader følge en bestemt
procedure, hvor man skridt for skridt kopierer barnets motoriske udvikling, for på den måde
at reorganisere nervesystemet efter skaden, på samme måde som det ifølge hieraksisk teori er
antaget at udviklingen sker i det umodne nervesystem i barndommen (Gordon, 1987, s. 5).
5.1.5 Tre essentielle problemer
Efterhånden som der kommer mere og mere interesse omkring og forskning indenfor
motorisk kontrol, identificeres tre essentielle problemer, som en teori om motorisk kontrol
må siges at kunne løse (Mulder, 1993, s. 126). Disse tre er: 1. Frihedsgradsproblemet, som
henviser til den mangfold af muligheder der eksisterer for mennesket til at løse én og samme
opgave qua det muskuloskeletale systems iboende fleksibilitet (Rose & Christina, 2006, s.
26). Dette fundamentale ”problem” blev formuleret første gang allerede i begyndelsen af
1900tallet af den russisk fysiolog Bernstein (Schmidt & Lee, 2005, s. 9). 2. Nyheds-
problemet, som refererer til det førstnævnte, nemlig at mennesket i kraft af dets uendelige
potentiale for forskelligartede løsninger på bevægeopgaver aldrig kan siges at udføre den
samme opgave på eksakt samme måde igen (Rose & Christina, 2006, s. 22). Endelig er der
3. Opbevarings-problemet, som omhandler det forhold, at for at et centralt motorisk
program skulle indeholde et detaljeret program for hver bevægelse, ville det kræve uendeligt
19

med plads og en meget omfattende proces at finde frem til netop det rette program til den
givne bevægelse (Schmidt & Lee, 2005, s. 191).
5.1.6 Schmidts generaliserede motoriske program og skema-teori
Eksistensen af et motorisk program blev beskrevet i den hierarkiske teori og skabte
grundlag for udviklingen af mange nye teorier, hvor man søgte at forklare opbygning og
funktion af et sådant program. Heriblandt skal nævnes Schmidts teori om det generaliserede
motoriske program (Schmidt & Lee, 2005, s. 193-205), som søger at tage højde for de for
teorier om motorisk kontrol tre, essentielle proplemer. I stedet foreslås der en skema-model,
hvor et generaliseret motorisk program kan regulere flere bevægelser indenfor samme
kategori. Schmidt foreslår med sin skema-teori, at mennesket i løbet af livet, som en
læringsproces, etablerer en abstrakt relation mellem udvalgte parametre og resultater af
mange forskellige situationer og denne abstrakte relation kalder han et skema (Mulder, 1993,
s. 128).
5.1.7 Dynamisk systemteori og økologisk teori
Dynamisk systemteori og økologisk teori er navne på nyere, alternative tilgange til
beskrivelsen af motorisk kontrol (Rose & Christina, 2006, s. 14). Disse teorier er ikke
identiske, men det kan være vanskeligt at adskille dem, eftersom grænserne og
brydningsfladerne imellem dem ikke alle steder er velbeskrevne eller definerede (Rose &
Christina, 2006, s. 20).
Dynamisk systemteori kendetegnes især ved at adskille sig fra andre teorier ved de fem
følgende antagelser (Rose & Christina, 2006, s. 14-18): 1. Self-organization: Interaktion
mellem subsystemer frembringer nye rumlige og temporale mønstre, snarere end at udvikling
defineres af en kortikal autoritet alene. 2. Individer indtager foretrukne bevægemønstre
kaldet attractor states, afhængigt af interne faktorer som individets tidligere erfaring og
eksterne faktorer som omgivelserne eller opgavens art. 3. Nonlinear og abrupte
bevægeændringer forekommer som et resultat af, at subsystemer påvirkes i en udstrækning,
så at der skiftes fra et attractor state til et andet, snarere end at fremkomme som et resultat af
et centralt program eller viljestyring. 4. Nye bevægelses-mønstre fremkommer som følge af
skaliske ændringer i Control parameters, når disse når et kritisk punkt (f.eks. øget
20

gangtempo fører til løb). 5. Order parameters er specifikke variabler, centrale for kvantitativ
beskrivelse af bevægeadfærd. Et eksempel på en sådan order parameter kunne være den
specifikke ledvinkel i anklen ved hvilken det at rejse sig fra en stol kan udføres mest
økonomisk.
Et eksempel på Dynamisk systemteori er observationen af, hvorledes den spontane
gangbevægelse 11 hos spædbørn, som forsvinder efter ca. to måneder, kan fremkaldes hos det
ældre spædbarn ved at barnet nedsænkes i kropstempereret vand, hvorved tyngdekraftens
påvirkning imødegås af opdriften (Thelen & Smith, 1994, s. 12). Endvidere har analyser af
det måneder gamle spædbarn, hvis’ gangbevægelser ikke længere er presente i vertikal
stilling vist, at sparkebevægelser i supineret, proneret eller siddende stilling er identiske med
de initielle gangbevægelser (ibid., s. 11). Disse fund, har dynamiske systemteoretikere
argumenteret, taler for at der ikke, som argumenteret ved refleks-hierarkisk teori, er tale om
en integrering eller hæmning af den initielle gangbevægelse set ved spædbørn, men derimod
at den umiddelbare forsvinden af denne umodne gangfunktion er resultatet af påvirkninger af
subsystemer, skalisk ændring i et control parameter, her i form af øget relativ kropstyngde,
hvilket foranlediger et ændret bevægemønster (Thelen & Smith, 1994, s. 11).
Økologisk teori godtager mange af de centrale aspekter præsenteret ved dynamisk
systemteori, men derudover accentueres hvorledes omgivelserne influerer på individets evne
til bevægelse, motorisk kontrol og valg af strategi via den perceptuelle proces (Rose &
Christina, s. 18). Som eksempel nævnes hvorledes optisk information om kontekst eller
opgave influerer på valg af bevægestrategi (ibid., s. 18-19).
5.1.8 Movement science
Movement science, eller bevægevidenskab, er en betegnelse, som dækker over en
tværvidenskabelig tilgang til studiet af motorisk udvikling, motorisk kontrol og motorisk
læring (Drachmann, 1996; Billenstein Schriver, 2003, s. 21). Der er ikke tale om en samlet
teori, men om flere teorier fra forskellige videnskaber, der i slutningen af 1970 –
begyndelsen af 1980erne forenedes i én, fælles videnskab (Schmidt & Lee, 2005, s. 6).
Denne videnskab tager udgangspunkt i en systemteoretisk tilgang til forståelsen af bevægelse
11 Kaldet gangrefleks i refleks-hierakisk terminologi (Shumway-Cook & Woollacott, 2001, s. 340).
21

(Billenstein Schriver, 2003, s. 21). Movement science tager bl.a. sit afsæt i den russiske
fysiolog Nikolaj Bernsteins arbejde og publikationer helt tilbage fra 1930erne, hvor han som
alternativ til den samtidigt herskende refleks-hierarkiske model foreslår en dynamisk
systemmodel (Drachmann, 1996, s. 5):
Integreret i den bevægevidenskabelige tilgang er således såvel tankerne i dynamisk
systemteori og økologisk teori, kun integreres disse i én fælles videnskab, fokuserende på
indlæringen af motoriske færdigheder igennem meningsfulde, funktionelle opgaver med en
vægtning af motivation, intention, kontekst og funktionalitet (Billenstein Schriver, 2003, s.
21-22, Drachmann, 1996; Gordon, 1887). Det hævdes, at den manglende overførbarhed af
motorisk færdighed fra den terapeutiske situation til patientens egen, naturlige kontekst,
skyldes det forhold, at terapeutstyret træning i kliniske omgivelser ikke fordrer den motorisk
læringsproces (Billenstein Schriver, 2003, s. 21; Gordon, 1987 s. 9; Drachmann, 1996).
Indenfor rehabilitering af bl.a. apopleksipatienter har særligt Shepherd & Carr fra Australien
og Shumway-Cook og Woollacott fra USA været medvirkende til at bevægevidenskabelige
teorier blev omsat til praktiske guidelines for den terapeutiske praksis.
I Danmark har der i mere end et årti indenfor såvel fysio- som ergoterapi været en pågående
interesse for såvel det teoretiske rationale bag og de praktiske implikationer fra Movement
science (Billenstein Schriver, 2003, s. 21; Fredens & Thybo, 1997; Movement science,
artikelsamling vedlagt Ergoterapeuten nr. 20/96; Pilmark, 1997; Pilmark, 2004; Thybo &
Fredens, 1998). For eksempel har Theo Mulder, en hollandsk doktor i neuropsykologi som er
blevet kaldt en af hovedmændene bag Movement science (Hvid, 2001), afholdt flere
seminarer for fysioterapeuter i Danmark (Hvid, 2001; Pilmark, 1997).
22

Mulders ”Model of human motor behaviour”
Mulder har udarbejdet en illustration på det han kalder ”a model of human motor behaviour”
(Mulder, 1993, s. 129), som i vid udtrækning bygger på Schmidts skema-teori fra 1975:
Mulder betoner med denne model følgende, centrale mekanismer i menneskets evne til
motorisk kontrol (Mulder, 1993, s. 128-130): intention, alle handlinger er målrettede;
activation, det basale aktiveringsniveau nødvendigt for al menneskelig handling; sensory
input selection, ud fra et bombardement af perciperet information vælges de sensoriske
informationer nødvendige for at løse en opgave; stimulus recognition and memory
mechanisms, udvalg af relevant sensorisk information sker på baggrund af en identifikation
af input; response selection, valg af respons sker på baggrund af en meget abstrakt
repræsentation af den opgave, der skal løses, en såkaldt prototypisk programmeringsregel,
alene indeholdende global information om opgaven; programming, som består af mindst to
subprocesser: planlægning, der defineres som den temporale rækkefølge af en operations-
sekvens, og parametrisk specifikation, hvor bevægelsen skræddersyes til de aktuelle krav
ved hjælp af specifikationer som kraft, hastighed, retning og præcision; postural control, al
bevægelse forekommer på en baggrund af postural kontrol; initiation, hele denne proces
kulminerer i initiering af bevægelsen; feedback and feedforward, feedback er kontinuerlig
23

afferent information, der opdaterer programmeringsreglen, mens feedforward primært er
visuel information, forberedende effektorsystemet på fremtidige omstændigheder og krav.
5.1.9 Afrunding
De i dette afsnit præsenterede teorier indeholder alle forskellige hypoteser om baggrunden
for og udviklingen af motorisk kontrol. Sådanne teorier medfører implicit eller eksplicit
implikationer på retningsliner for terapeutisk praksis med det sigte at opnå, udvikle eller
optimere menneskets evne til motorisk kontrol.
I en beskrivelse af fysioterapi, som en statement om fagets udgangspunkt og kerneværdier
udfærdiget af WCTP i 1999, konsolideres det, at Movement science skal anvendes på alle
niveauer af praksis, med den tilgang til forståelsen af motorisk kontrol og motorisk læring,
som denne bevægevidenskab repræsenterer (Billenstein Schriver, 2003, s. 19-20). Derfor vil
der i det følgende afsnit om motorisk læring tages udgangspunkt i en bevægevidenskabelig
forståelsesramme.
5.2 Motorisk læring i et bevægevidenskabeligt perspektiv
I dette afsnit vil der indledningsvis gives nogle definitioner på begrebet motorisk læring.
Herefter bringes en gennemgang af nogle motoriske læringsprincipper ud fra et
bevægevidenskabeligt perspektiv.
5.2.1 Definition af motorisk læring
Shumway-Cook & Wollacott skriver om teorier om motorisk læring, at det er ”a group of
abstract ideas about the nature and cause of the acquisition or modification of movement”
(2001, s. 31).
Crutchfield & Barnes skriver at “Motor learning particularly addresses goal-directed
behaviours. These are the purposeful, functional, intentional movement behaviours that
dominate our everyday life.” … “Motor learning is a process by which successful
movements may be developed and maintained” (1993, s. 359).
24

En definition af motorisk læring må, ifølge Schmidt & Lee indeholde de fire, følgende
karakteristika: 1. læring er en proces hvorunder dygtiggørelse i evnen til bevægelse finder
sted, 2. læring forekommer som det direkte resultat af træning eller erfaring, 3. læring kan
ikke observeres direkte, hvorimod man må tolke at læringsprocesser har fundet sted, på
baggrund af den adfærd, der kan observeres, og endelig 4. læring anses at producere relativt
permanente ændringer i evnen til dygtighed i bevægelsen, hvorfor adfærdsændringer
forårsaget af letomskiftelige ændringer som sindstilstand, motivation eller udtrætningsgrad
ikke tilskrives læring (2005, s. 302). “Motor learning is a set of processes associated with
practice or experience leading to a relatively permanent changes in the capability for
movement”, konkluderer Schmidt & Lee (2005, s. 302).
Rose & Christina definerer motorisk læring på følgende vis: “Motor learning is a process by
which the capability for producing movement performance and the actual movement
performance are reliably changed through instruction, practice, and/or experience” (2006, s.
168).
Mulder skriver i 1991 at “motor learning is not the learning of muscle control or movement
control, but the acquisition of programming rules that enable the subject to behave flexibly
under different conditions” (Mulder, 1991, s. 160).
Teorier om motorisk læring er altså hypoteser om baggrunden for erhvervelsen af evnen til
bevægelse, således at udøveren bliver i stand til at udføre en bevægelse i et relativt variabelt
miljø med en konstant succes. Endvidere betones det, at den motoriske læring forekommer i
en kontekst involverende målorienterede aktiviteter. Mulder supplerer med en yderligere
specifikation af hvorledes motorisk læring forekommer igennem tilegnelse af en
programmeringsregel, henvisende til hans “model of human motor behaviour”. Mulders
anvisninger på praksis vil blive præsenterede som beskrivende en bevægevidenskabelig
tilgang til motorisk læring i det følgende afsnit.
5.2.2 Læring kontra “performance” og overførbarhed
Motorisk læring defineredes ovenover som en relativt konstant ændring i bevægeadfærd.
Herved er også en skelnen mellem den udførelse, som eleven demonstrerer i
læringssituationen (performance) og den udførelse, som udøveren praktiserer i de naturlige
omgivelser, hvori bevægelsen skal integreres som en automatiseret kropslig kunnen
25

(Shumway-Cook & Woollacott, 2001, s. 28-29). Heri ligger grunden for overvejelser om
graden af overførbarhed, dvs. i hvilken udstrækning bliver formåen tilegnet i træningslokalet
overført til udøverens egen kontekst.
Overførbarheds-problematikken danner grundlaget for den kritik folkene bag Movement
science har rejst imod neurodevelopmental terapi, fordi det fra bevægevidenskabelig side
anses at være nytteløst at praktisere en træningsform, hvor fokus er løsrevet fra patientens
egenmotivation og kontekst (Drachmann, 1996; Gordon, 1987 s. 9; Mulder, 1991, s. 161).
5.2.3 Knowledge of result, variation og design af læringssituationen
I en artikel fra 1991 giver Mulder anvisninger på tre, vigtige forudsætninger for tilegnelsen
af de programmeringsregler, som ifølge hans “model of human motor behaviour” forudsætter
menneskets evne til fleksibel adfærd under variable betingelser (Mulder, 1991) 12 . Det drejer
sig om 1. tilgængeligheden af tilstrækkelig feedback og knowledge of result (KR),
2. variation i praksis og endelig 3. passende design af læringssituationen.
Mulders anvisninger kunne illustreres således:
1.
tilgængeligheden
af tilstrækkelig
feedback og
knowledge of
result (KR)
Motorisk
læring
3. passende
design af
læringssituationen
12 Det følgende afsnit tager udgangspunkt i denne artikel.
2. variation i
praksis
26

Mulder klassificerer feedback på følgende vis: 1. tilgængelig information før bevægelsen
(såvel information om kroppens udgangsstilling, som information om omgivelserne), hvilket
danner grundlag for feedforward, 2. information, der er til rådighed med det formål at guide
et fortløbende respons (knowledge of performance (KP)), og 3. tilgængelig information om
resultatet af bevægelsen (KR).
KR
KR kan yderligere inddeles i to typer: 1. Indre feedback, refererende til den information
kroppen får via afferens fra de forskellige receptorer i led, muskler, hud osv., som beretter
om kroppens respons på den pågåede bevægelse. 2. Ydre feedback, som er en suppleret
information af mekanisk, verbal eller elektronisk art, fortællende udøveren om resultatet af
bevægelsen.
Ifølge Mulder er KR essentielt for tilegnelsen af motorisk læring og særligt i begyndelsen af
et læringsforløb er det et uomgåeligt redskab for terapeuten. Endvidere argumenterer Mulder
for, at den positive effekt af anvendelse af KR i læringssituationer vil forstærkes yderligere
ved, at udøveren finder den opgave, han skal løse, motiverende og meningsfyldt.
Variation i træningen
For at udøveren skal tilegne sig så bred en programmeringsregel som muligt, bør man ifølge
Mulder tilrettelægge træningen således, at der trænes i forskellige omgivelser. Med
betegnelsen bred programmeringsregel henviser Mulder til, at der i hans ”model of human
motor behaviour” opereres med såkaldt response selection, hvor der, som tidligere beskrevet,
vælges en strategi for en given bevægelse ud fra en global repræsentation (programregel) om
en opgaves art, hvortil der suppleres med for den konkrete bevægelse aktuelle parametre som
udgangsstilling, hastighed og kontekstuelle faktorer. Rationalet er da at ved at træne med så
stor en variation som muligt, gøres programmeringsreglen mere bred og dækkende for en
variabel bevægestrategi. Det er ønskeligt at have en så bred programmeringsregel som
muligt, fordi det da bliver muligt at udøve en given bevægelse i så forskellig kontekst og
under så variable omstændigheder som muligt.
Anvisninger for f.eks. gangtræning bliver da at træne denne funktion under så
forskelligartede omstændigheder som muligt og i særdeleshed at træne under de betingelser,
27

hvor funktionen skal bruges af udøveren, f.eks. i og omkring hjemmet, i stedet for alene at
træne i fysioterapiens gangbarrer, på fladt gulv, uden ydre forstyrrelser.
Design af læringssituationen
Variation i træningssituationen er ifølge Mulder ikke tilstrækkeligt til at sikre motorisk
læring at finde sted. Når en funktion trænes, må dette først og fremmest foregå under
omstændigheder, som er identiske med den kontekst, hvori funktionen skal bruges af
udøveren. Derfor skal træningen designes således, at den imiterer denne naturlige kontekst
for funktionens udøvelse.
Optimalt set vil det da være ønskeligt at træne f.eks. en patient, som skal (gen)lære at
håndtere situationer i sin dagligdag i den hverdagslige kontekst, hvor disse situationer
optræder.
5.2.4 Afrunding
Mulders anvisninger på motorisk læringspraksis danner grundlag for tilrettelæggelsen af
gangtræningen beskrevet i case rapporten, og resultatet af denne praksis analyseres i case
rapportens refleksions- og diskussionsafsnit.
28

6. Case Rapport
6.1 Metode og materiale
6.1.1 Valg af metode
Et af forskningsspørgsmålene for dette projekt er, om en bevægevidenskabelig tilgang kan
udfylde den rolle at definere indholdet af, beskrive og forstå en fysioterapeutisk intervention
til et barn med CP. For at belyse dette spørgsmål ansås det at være indlysende at formidle et
fysioterapeutisk behandlingsforløb af et barn med CP, fokuserende særligt på aspekter
vedrørende motorisk læring ud fra et bevægevidenskabeligt perspektiv. Til dette formål
synes case rapporten at være et passende design, eftersom en case rapport er en ”detaljeret
beskrivelse af praksis og dertil knyttede kliniske ræsonnementer” (Albert, Hovmand, Lund,
Vinkel & Jørgensen, 2005, s. 19).
En case rapport er en metode, hvormed praktikeren kan formidle sine faglige overvejelser og
de beslutninger om undersøgelse og behandling han træffer ud fra disse ræsonnementer og
en ”teoriformidlende case rapport” er ”et elegant formidlingsredskab af teori, fordi man her
kan eksemplificere teorien med en case.” (ibid., s. 21).
6.1.2 Valg af case rapport patient
Som allerede nævnt kendte jeg allerede inden projektets begyndelse Anna fra mit
praksisophold i hendes specialbørnehave. Jeg havde i løbet af den måned, jeg var i
specialbørnehaven, behandlet og trænet med Anna hver dag og det var dette
behandlingsforløb i særdeleshed som gjorde, at jeg valgte at i mit bachelorprojekt fokusere
på motorisk kontrol og motorisk læring i behandlingen af børn med CP.
På denne baggrund var valget af Anna som min case rapport patient ideelt, fordi jeg havde en
begrundet formodning om, at 1. hun ville profitere af og tolerere et intensivt behandlings-
/træningsforløb med mig fokuserende på tilvænning til hendes nye gangredskab, en NF-
Walker 13 , og at 2. jeg på baggrund af et sådant forløb ville kunne undersøge og diskutere
nogle væsentlige pointer indenfor temaet motorisk læring.
13 Se bilag 10 for beskrivelse af NF-Walker.
29

For et hvilket som helst barn, og her er Anna ingen undtagelse, spiller tillid til og
fortrolighed med behandleren en stor rolle for såvel proces som resultat af en behandling, og
således var det en force, at vi kendte hinanden i forvejen og havde etableret en god kontakt.
6.1.3 Indhentning af materiale
I Annas børnehave fik jeg adgang til journal inklusive fysioterapeutisk specialark. Jeg
indhentede også viden om Anna fra mono- og tværfaglige samarbejdspartnere (fysioterapeut,
ergoterapeut, logopæd, pædagogisk personale) såvel som fra hendes primære hjemlige
omsorgsperson.
Fordi jeg kendte Anna på forhånd indledtes behandlings-/træningsforløbet ikke med en
undersøgelse, eftersom jeg på daværende tidspunkt allerede havde undersøgt hende og
fastlagt (i samråd med hendes hjemlige omsorgsperson og mono- og tværfagligt
fagpersonale) mål for den fysioterapeutiske behandling.
6.1.4 Behandlingsevalueringer
For at systematisk bearbejde mit behandlingsforløb med Anna udarbejdede jeg et
behandlingsevalueringsskema, hvori jeg i forbindelse med hver behandling noterede plan for
dagens behandling (HVAD), metode (HVORDAN), teoretiske rationale (HVORFOR), hvad
der skete (OBJEKTIVT), hvorfor (TOLKNING) og hvad jeg ville gøre (anderledes) næste
gang (HANDLEPLAN) 14 . I alt udfyldte jeg ti sådanne evalueringsskemaer, inklusive efter
mit besøg i Annas hjem.
Med stuepersonalet og Annas faste fysioterapeut aftalte jeg, at der blev foretaget en kort
evaluering i et skema, jeg havde udarbejdet, når Anna opholdte sig i NF-Walkeren udenfor
træningen sammen med mig 15 .
6.2 Etiske overvejelser
Eftersom patienten i dette tilfælde var et barn, som dermed vurderes som ikke autonomt,
udfærdigede jeg en stedfortrædende samtykkeerklæring, som Annas forældremyndigheds-
14 Se bilag 6 for opstillingen af behandlingsevalueringsskema.
15 Se bilag 7 for opstillingen af evalueringsskema.
30

indehaver skulle godkende og underskrive 16 . Grundet omstændigheder i Annas familie var
det dog ikke muligt at indhente denne stedfortrædende samtykkeerklæring skriftligt, hvorfor
det i stedet blev hendes hjemlige kontaktpædagog som mundtligt accepterede hendes
deltagelse på baggrund af en mundtlig redegørelse for omstændighederne for Annas
deltagelse i udarbejdelsen af case rapporten 17 .
Annas deltagelse i case rapporten medførte alene en supplering af den for Anna allerede
kendte, etablerede fysioterapeutiske behandling af hende i specialbørnehaven, tilrettelagt i
samråd med det tværfaglige team omkring hende. Der var ingen gener forbundne med
hendes deltagelse, tværtimod kunne det forventes at hun ville profitere af den ekstra
behandling og opmærksomhed.
Jeg er underlagt tavshedspligt omkring sårbare oplysninger angående såvel behandlings-
forløb som efterbehandlingen. Alt materiale indsamlet og udarbejdet i forbindelse med case
rapport og projekt vil blive destrueret ved projektets afslutning. Af hensyn til Anna og
hendes familie er det tilstræbt fuld anonymitet.
6.3 Præsentation af barnet
6.3.1 Baggrund og diagnose
Anna var en pige på 4 år. Hun var anbragt udenfor hjemmet. Hendes diagnose var CP med
retarderet psykomotorisk udvikling og spastisk diplegi. Hun blev født 7 uger præmaturt.
MR-scanninger havde vist svært forsinket myelinisering i basalganglierne, dilation og
konveksitet af den højre ventrikel. Der blev ved lægeundersøgelser i løbet af hendes første
leveår fundet hyperrefleksivitet med udvidede reflekszoner på UE og normal tonus på OE.
6.3.2 Medicin
Anna var siden 10 mdrs. alderen blevet ernæret via mavesonde og af medicin fik hun 18 :
Losec: ventrikelsekretionshæmmende middel. Almindeligste bivirkninger bl.a.: kvalme,
svimmelhed, søvnforstyrrelser.
16 Se bilag 5 for opstillingen af den stedfortrædende samtykkeerklæring.
17 Denne form for samtykke blev, i samråd med projektets vejleder Grethe Birkekær og særligt etisk kyndig
Jeanette Præstegaard (PT, MSc, stud. ph.D) anset at være tilstrækkelig under de givne omstændigheder.
18 Information om medicinens virkning indhentet på lægemiddelkatalogets hjemmeside: www.lmk.dk
31

Lioresal: antispastikum med virkning på mono- og polysynaptiske reflekser. Bivirkninger,
bl.a.: sedation, svimmelhed, kvalme, paræstesier, hypotension, hypertension.
Rivotril: antiepeleptikum af benzodiazepingruppen. Bivirkninger: døsighed, hypotoni og
depression. Paradokse reaktioner med opstemthed, agitation, irritabilitet og aggressivitet.
Hos børn hypersekretion fra spytkirtler og i bronkier.
6.3.3 Fysioterapeutisk journaluddrag
Af Annas fysioterapeutiske journal fremgik det, at hun var meget verbalt bevidst, hun
havde nogle favoritsange, som hun reagerede på med genkendelse og forventning. Hun
havde ikke noget verbalt sprog og brugte ikke tegn-til-tale 19 , men kommunikerede med sin
mimik og lyde. Hun responderede positivt på ros, ydede lige lidt ekstra ved positiv verbal
feedback.
Hendes motoriske formåen: hun kunne trille fra ryg til mave og tilbage, hun kunne udføre
bækkenløft. Hun kunne krybe på opfordring, men gjorde ikke dette selvstændigt.
I fysioterapien blev der trænet siddestilling, kravlestilling og knæstående stilling.
Yderligere fremgik det, at Anna havde et meget følsomt sanseapparat og at hun reagerede
kraftigt på sansestimuli ved opkast og kraftige ekstensionsmuskeltrækninger.
I fysioterapien blev der derfor trænet med diverse sansestimuli for at desensitivere hendes
sanseapparat, og der var sket en progression i form af øget tolerance. Fortsat udløste stimuli
af fødderne dog fortsat kraftige kropslige reaktioner.
Anna var ikke glad for sit ståstativ, reagerede med kraftig gråd, når hun blev anbragt i dette
og skulle underholdes konstant af en voksen med sang og leg, for at tolerere 10-15 min.
ophold.
Anna var meget kontrakt i hasemuskler, lægmuskler og adduktorer bilateralt, hvorfor
udspænding var obligatorisk som del af den fysioterapeutiske behandling. I løbet af 2005-
2006 havde Anna fået behandling med botox 20 i begge bens hase- og adduktormuskulatur.
Anna fik sædvanligvis fysioterapeutisk behandling i sin børnehave 2-3 gange ugentligt à ca.
30-45 min.s varighed. Derudover modtog hun behandling ved ergoterapeut og logopæd i
tillæg til den pædagogiske indsats på stuen.
19 Kommunikstionsmetode hvor tegn frembragt med hænderne understøtter talesproget.
20 Intramuskulær injektion af botulinum toksin, hvilket blokerer specifikt og irreversibelt for
acetylkolinfrigørelsen i den neuromuskulære endeplade, hvorfor muskeltonus mindskes (Ramstad et al., 2006,
s. 450).
32

6.3.4 Gangredskab og hjælpemidler
I slutningen af december 2005 fik Anna gangredskabet NF-Walker på prøve. I månederne
som fulgte, var målet for den fysioterapeutiske behandling i børnehaven at forsøge at
tilvænne Anna til NF-Walkeren og ønskeligt via denne give hende mulighed for at opnå en
gangfunktion, med det formål at hun skulle blive i stand til at opnå en højere grad af mobil
selvstændighed og således i højere grad blive i stand til selvstændigt at interagere med sine
omgivelser og aktivt foretage til- og fravalg. Derudover virkede dette redskab som et
”dynamisk ståstativ”, hvilket bl.a. tilgodeså vægtbæring på UE.
Af hjælpemidler brugte Anna i børnehaven: Piedro sko, plast-korset, ståstativ, kørestol, NF-
Walker, liftsejl 21 .
6.4 Beskrivelse af behandlingsforløbet
6.4.1 Fysiske og tidsmæssige rammer for forløbet
Case rapporten beskriver et tre ugers forløb med Anna med hovedfokus på tilvænning til og
træning i en NF-Walker. Jeg havde Anna til fysioterapeutisk behandling tre gange ugentligt à
ca. en times varighed pr. gang. Behandlingen foregik i Annas børnehave 22 , med
udgangspunkt i det dertil indrettede fysioterapeutiske behandlingsrum. Anna ankom til
børnehaven kl. 9.00 om formiddagen og blev hentet igen kl. 14.30 om eftermiddagen. Hun
sov til middag fra ca. kl. 12.00 til ca. kl.13.30. Jeg kendte Anna fra mit praksisophold i
børnehaven og på baggrund af mit kendskab til hende og hendes rytme i børnehaven
besluttede jeg at lægge behandlingen om formiddagen, efter morgensamling på stuen og
inden medicinering, sondemad og søvn fra kl. 11.00. Det var min erfaring at hun i dette
tidsrum var mest motiveret til fysioterapi, bl.a. fordi hun da bl.a. var mindre påvirket af den
muskel-afslappende medicin. Det blev aftalt med stuens pædagogiske personale såvel som
med ergoterapeut og logopæd, at der i denne tre-ugers periode ville blive prioriteret Annas
fysioterapeutiske behandling ved mig, således at andre tværfaglige interventioner blev
indrettet efter Annas og mine træningstider. Anna fik ikke anden fysioterapeutisk behandling
i træningsperioden end gangtræning i NF-Walkeren på de dage hun ikke trænede med mig.
Mandag, onsdag og fredag modtog Anna således fysioterapeutisk behandling af mig om
21 Se bilag 9 for beskrivelse af hjælpemidler.
22 Se bilag 8 for beskrivelse af specialbørnehaven.
33

formiddagen. Sidst i forløbet besøgte jeg Anna i hjemmet og instruerede i brug af NF-
Walkeren.
6.4.2 Formål med behandling/træning
Formålet med behandlingen af Anna var at øge hendes tolerance overfor at opholde sig i sit
nye gangredskab. Dette skulle opnås via en udforskning af de for hende motiverende
incitamenter til at bruge gangfunktionen. Med andre ord var det en pågående testning af
hypoteser om for hende faciliterende og evt. inhiberende faktorer for tilegnelsen af den
færdighed, at kunne gå brugende NF-Walkeren.
Selv om mit fokusområde var Annas tilvænning til og træning i ganghjælpemidlet, optog
denne aktivitet kun under halvdelen af den samlede behandlingstid, dog øgende efterhånden i
forløbet. På trods af at det mål der var sat for Anna var relateret til gangtræningen, var der
også andre aspekter, der måtte tilgodeses: udspænding og bevægelighedstræning af OE og
UE samt vægtbæring på OE. Dette grundet tilstedeværelsen af hypertonus og generelt
indskrænket ROM i OE og UE, dvs. reel kontrakturprofylakse, samt det forhold, at Anna
ikke selv opsøgte stillinger med vægtbæring på OE. Det kan også argumenteres at i hvert
fald udspænding og bevægelighedstræning af UE spillede en rolle som opvarmning og
forudsætningstræning inden gangtræningen. Endvidere så jeg det som indikeret at lave
sansetræning, hvilket også kan relateres til gangtræningen. Denne sansetræning bestod af
stimuli af vestibulær- og taktilsansen og proprioceptionen. Vægtningen af gangtræningen
skal også ses i lyset af det forhold, at Anna i begyndelsen af forløbet ikke tolererede at være i
NF-Walkeren særligt længe.
6.4.3 Den typiske behandling i begyndelsen af perioden
Jeg hentede Anna på stuen. Her havde jeg en meget rolig kontaktform med hende, jeg
fortalte, med ord og tegn-til-tale, hvad vi skulle sammen og jeg opfordrede hende til at vise
initiativ til at ville gå med mig. Anna var et barn med et meget sart sanseapparat, og hun
reagerede typisk negativt på mange stimuli. På den anden side var hun et meget selvbevidst
barn, som også skulle presses lidt af og til, for at udvikle sig og prøve nye ting.
34

Anna sad i sin kørestol, når jeg hentede hende på stuen og i denne kørte jeg hende ned i
fysioterapirummet. Med os havde vi også NF-Walkeren.
I fysioterapirummet løftede jeg hende ned på en madras på gulvet. Her tog jeg hendes plast-
korset af. Herefter cyklede hun i ca. 10 min. på en særligt konstrueret træningscykel 23 .
Formålet med denne aktivitet var at gøre hende opmærksom på sine ben, træne styrke i
benene, imitere gangcyklusen, og endeligt var det forudsætningstræning inden udspænding
af UE. Efter 10 min. udspændte jeg passivt hendes hypertone muskelgrupper på UE, mens
hun stadig lå på gulvet. På en stor terapibold udspændte jeg hendes hoftefleksorer, trunkus
og OE. På bolden trænede hun også nakke, ryg og arme ved at i fremliggende komme op
med øvre ryg, nakke og hoved og hvile på armene, hvorved hun også fik vægtbæring på
armene. I tillæg var der taktil stimulering ved at hun lå med bare ben på terapibolden med
knopper på. Hendes vestibulærsans blev også stimuleret ved at jeg vippede hende på bolden.
Herefter var der tid til yderligere sansestimulering, enten ved gynge eller ved vippen på en
”banan”, hvor hun i tillæg kom frem og fik vægtbæring på armene samt fik udspændt hoftens
adduktorer ved at sidde overskrævs på bananen. Så fik hun atter korsettet på og det blev tid
til gangtræning i NF-Walkeren. Hun gik fra fysioterapien op til stuen, med variabel feedback
og guidning fra mig, og herefter blev hun liftet ned på gulvet, hvor vi afsluttede dagens
behandling.
6.4.4 Den typiske behandling i slutningen af perioden
Jeg hentede Anna på stuen, stadig med en imødekommende facon, men med en mindre grad
af genkendelig rutine fra gang til gang. Cykeltræningen blev efterhånden nedprioriteret frem
for mere tid til ophold i ganghjælpemidlet. Anna blev fortsat bevæget igennem og udspændt
såvel som at vægtbæring på OE blev fastholdt. Gangtræningen optog efterhånden henimod
størstedelen af behandlingstiden dikteret af hendes øgede tolerance overfor at opholde sig i
NF-Walkeren. Forskellige settings blev afprøvet såvel som at feedback og guidning fra mig
blev søgt minimeret. Efterhånden kom vi til at opholde os meget udendørs, hvor Anna lod til
at tolerere flere og flere sanseindtryk såvel som at hendes udholdenhed og tolerance øgedes.
23 Se bilag 11 for beskrivelse af træningsredskaber.
35

6.4.5 Motivation og gangtræning
Anna blev ikke i sig selv motiveret til at gå, der skulle en ydre motivation til – noget at gå
hen til. For Anna var den største motivation kontakten med den voksne og sang. Undervejs i
forløbet eksperimenterede jeg med forskellige andre motivatorer, så som BigMack 24 , andet
legetøj med lyd og kontakt med andre børn. Anna var for nyligt begyndt på computertræning
med ergoterapeuten og jeg observerede en sådan træning for at undersøge om dette kunne
være en motivator for Anna, altså om hun ville gå hen til skærmen og via en BigMack
frembringe visuel/auditiv respons.
Ingen af de afprøvede alternative motivatorer kunne dog erstatte voksenkontakt og sang,
hvilket i stedet afstedkom en eksperimenteren med en mere intermitterende anvendelse af
motivatorer i gangtræningen. Dette for at gøre gangtræningen mere anvendelig i en
hverdagslig kontekst i såvel børnehave som hjem. Endvidere var hun ikke ligefrem afvisende
for de alternative motivatorer, som det kunne være ønskeligt at hun kunne blive yderligere
opsat på at opsøge, hvilket forudsatte at hun kunne opholde sig i ganghjælpemidlet i længere
perioder, selvstændigt opsøgende disse. Det viste sig at være muligt at nedtrappe
voksenkontakten og de auditive stimuli under gangtræningen, således at Anna tolererede
længere perioder imellem denne form for respons/feedback. Hun viste yderligere efterhånden
en øgende tolerance overfor flere sanseindtryk, så som udenfor på legepladsen i blæsevejr
eller strålende solskin, eller i samvær med andre børn.
Af det evalueringsskema som pædagoger og fysioterapeut udfyldte i forbindelse med Annas
gangtræning i NF-Walkeren udenfor træningen med mig, fremgik det, at Anna, tilsvarende
under træningen med mig, tolererede længere og længere ophold i NF-Walkeren med et
stadigt mindre behov for voksenkontakt undervejs.
24 Se bilag 9 for beskrivelse af hjælpemidler.
36

6.4.6 Diagram illustrerende Annas ophold i NF-Walker pr. træningsgang
Tid i min.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Gangtræning i NF-walker
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Træningsgang
Diagrammet viser hvor meget tid Anna opholdt sig i NF-Walkeren pr. træningsgang. Der ses
at gangtræningen øger i tidsomfang fra midten af træningsperioden. Hertil skal knyttes
kommentarer med hensyn til indholdet af og omstændighederne under gangtræningen,
eftersom dette varierede.
6.4.7 Beskrivelse af de individuelle behandlings-/træningsgange mht. gangtræning.
o Træningsgang 1: Indendørs gangtræning fra fysioterapirum til stuen. Meget brug af
auditiv og kontakt-feedback, Anna blev opfordret til at komme til mig og jeg sang
hendes yndlingssang når hun kom frem.
o Træningsgang 2: Indendørs gangtræning fra fysioterapirum til stue. En BigMack blev
placeret foran Anna på en taburet på hjul. Hun blev opfordret til at gå frem til den og
trykke på den, hvorefter en optagelse spillede hendes primærpædagog syngende en
yndlingssang. Taburetten blev skubbet foran hende, mens hun gik efter.
o Træningsgang 3: Gangtræning i fysioterapirum. En BigMack blev stillet på en briks i
armhøjde. Anna stod foran briksen og trykkede på den, længe. En træ-uro, Anna
syntes om, blev hængt fra loftet i nå-højde. Anna gik hen til den, men blev utilfreds
efter kort tid. Igen ved briksen og BigMack stod Anna længe og trykkede på
kontakten.
37

o Træningsgang 4: Indendørs gangtræning fra fysioterapirum til stue med ophold i
fællesrum. Kontinuerlig, rolig kontakt: vi gik hånd i hånd mens jeg sang stille,
intermitterende. I fællesrummet var der megen aktivitet og her gik vi videre sammen i
10 min.
o Træningsgang 5: Udendørs gangtræning på legeplads i blæsevejr. Første del med
meget kontakt og sang, så gik hun alene videre, stoppede op og så sig omkring.
Herefter gik vi sammen en runde på legepladsen mens jeg sang hele tiden.
o Træningsgang 6: Indendørs gangtræning i fællesrum sammen med andet barn i NF-
Walker. Anna gik til fællesrummet uden sang, jeg gik stille lidt foran hende. I
fællesrummet så Anna ikke på det andet barn, ej heller ved tæt kontakt. Måtte
motiveres meget til at gå mod slutningen.
o Træningsgang 7: Udendørs gangtræning på legepladsen. Anna gik selvstændigt derud
fra fysioterapirummet, rakte ud efter væggen på et legeskur. Pludrede med sig selv,
uden feedback fra mig. Gik herefter hånd i hånd med mig mens jeg sang
intermitterende. Anna gik i vandpytter og igennem bunker af visne blade.
o Træningsgang 8: Udendørs gangtræning på legepladsen. 5 min. sammen med andre
børn fra Annas stue. Resten af tiden gik vi rundt på legepladsen sammen. Anna var
meget vanskelig at motivere til at gå, underlaget var meget vådt og det småregnede.
o Træningsgang 9: Udendørs gangtræning på legepladsen. Der var strålende solskin og
Anna reagerede sædvanligvis meget kraftigt negativt på at få sol i øjnene. Vi gik
sammen rundt på en del af legepladen, vi ikke har gået på før. Op ad bakke og ned.
Mod solen og i skyggen. Jeg måtte motivere hende meget mod slutningen og holde i
hånd. Hun var synligt træt mod slutningen.
o Træningsgang 10: Gangtræning i Annas hjem. Det tog længere tid end normalt at
blive monteret i NF-Walkeren pga. andre liftfaciliteter. Dette tog Anna helt roligt.
Hun gik selvstændig ”på opdagelse” i sine hjemlige omgivelser. Intermitterende sang
og voksenkontakt. Hun gik som hun plejede at gøre det i børnehaven.
38

6.5 Refleksion og diskussion
Det gennemgående tema i behandlingen af og træningen med Anna var motivation. Der
fandt simpelthen ikke nogen behandling eller træning sted, såfremt Anna ikke var motiveret
til at løse den opgave, jeg stillede hende. Konkluderende må det derfor sluttes, at etablering
af motivationen for en given opgave var første forudsætning for, at der overhovedet fandt
træning sted. Dette medførte i praksis en sikring af, at Anna blev medinddraget i valg af
indhold af og rammer for behandlingen.
Når Anna f.eks. gik hen imod mig, vel vidende at hun fremme ved målet ville få resten af sin
yndlingssang sunget, så repræsenterede dette KR i form af ydre feedback for Anna. At denne
form for KR for Anna opleves særligt motiverende, gør kun, ifølge Mulder (1991, s. 161),
feedback-formen mere faciliterende. Det viser sig efterhånden, at Anna i stadig mindre grad
behøver den ydre feedback, men selvstændigt går omkring opsøgende fænomener i
omgivelserne, hvilket illustrerer en uafhængighed af den KR, jeg har repræsenteret.
Det tilstræbtes at træne varieret, således at Anna opholdt sig i NF-Walkeren i forskellige
miljøer. Variationen holdt sig indenfor den kontekst som det dels var muligt at praktisere
træningen i, og som det dels var realistisk at Anna, i hvert fald i en opstartsfase, ville skulle
bruge gangfunktionen i. Anna reagerede, med tanke på hendes sarte sanseapparat,
overraskende positivt på denne kontekstvariation, og det kunne på den baggrund overvejes
om det faktum, at hun færdedes mere selvstændigt i sine omgivelser, gjorde hende mere
tolerant overfor fænomener, som hun i højere grad selv kunne vælge at opsøge eller afvise?
Anna skal på nuværende tidspunkt bruge sin NF-Walker i børnehaven og hjemme. Angående
design af læringssituation gav det derfor sig selv, at træningen som foregik i børnehaven
burde sikre en integrering af det lærte i denne kontekst. Den sidste træningsgang fandt sted i
Annas hjemlige omgivelser, et miljø som på mange måder var identisk med børnehavens.
Her demonstrerede hun en gangfunktion i NF-Walkeren identisk med den i børnehaven,
hvilket vil sige, at det tilsyneladende var lykkedes at generere en overførbarhed af
træningen, således at Anna nu var i stand til at gå omkring i NF-Walkeren i sine to, naturlige
miljøer.
39

Design af Annas gangtræning kunne illustreres således, nærmest identisk med illustrationen
af Mulders anvisninger på motorisk lærings-praksis, kun betones motivation som værende
helt central for processen:
1. Motivation
4. passende
design af
læringssituationen
Gangtræning
2.
tilstrækkelig
feedback og
knowledge of
result (KR)
3. variation i
praksis
40

7. Interviews
7.1 Metode og materiale
7.1.1 Valg af metode
Formålet med dette projekt er at undersøge forholdet mellem teori og praksis i relation til
emnerne motorisk kontrol og motorisk læring i fysioterapeutisk behandling af børn med CP.
For at få en direkte indsigt i børnefysioterapeuters overvejelser indenfor dette projekts
problemfelt, synes det indlysende at anvende det kvalitative interview som metode, for
”gjennom ordene deler og former vi den virkeligheten vi er en del af.” (Malterud, 2003, s.
129).
I dette projekt optræder de kvalitative interviews som en supplering til datamaterialet
indhentet i forbindelsen med case rapporten. Af hensyn til plads- og ressourcemæssige
forhold er det da derfor ikke muligt at gennemføre en fuldstændig analyse og præsentation af
data, hvorimod det er tilstræbt at få så meget information som muligt ud af de to interviews,
under de givne omstændigheder.
7.1.2 Valg af informanter
Fire informanter udvalgtes på baggrund af deres professionelle erfaringer som
fysioterapeuter arbejdende med børn med CP, såvel som af pragmatiske årsager under
hensyntagen til projektets tidsperspektiv og af praktiske/logistiske årsager. Antallet af
informanter synes at være i overensstemmelse med formålet med undersøgelsen og eftersom
informanternes erfaring varierede fra 4 mdr. til 19 år synes det også at være et strategisk
udvalg, således at de repræsenterede dels forskellig grad af praktisk erfaring, dels variation i
forhold til hvor længe siden de havde været på grunduddannelsen. Det sidstnævnte kunne
tænkes at spille ind på såvel hvad de var blevet undervist som hvor meget de kunne erindre
om denne teoretiske viden, begge forhold der kunne tænkes at spille ind på deres praksis.
7.1.3 Valg af interviewform
For at belyse børnefysioterapeuternes forståelse og anvendelse af begreberne motorisk
kontrol og motorisk læring gennemførtes to dyadeinterviews (Kruse, 1999, s. 123), hvor
41

ørnefysioterapeuterne blev interviewet to og to. Denne metode blev valgt af flere årsager:
Først og fremmest ansås det at være en god metode, fordi de to informanter kunne tænkes at
inspirere og evt. udfordre hinanden på spørgsmålene, således at ellers ikke tilgængelige
aspekter blev afdækkede (ibid. s. 124). Derudover blev denne interviewform foretrukket af
de interviewede selv, foruden at den var tidsbesparende for intervieweren og informanterne.
7.1.4 Interviewguide
Der var fra interviewers side udarbejdet en interviewguide 25 som det dog ikke var tænkt at
skulle følges slavisk, således at metoden var det delvist strukturerede interview (Andersen
2005, s. 168). Denne metode valgtes på baggrund af formålet med interviewet, som var at
belyse informanternes synsvinkler på og viden om de to hovedtemaer motorisk kontrol og
motorisk læring (ibid. s. 168), hvorfor det ansås for ønskeligt at nok have en vis plan for
interviewet, men lade informanterne efterhånden selv definere meget af indholdet i
interviewet (Malterud, 2003, s.129).
Undervejs i interview-situationen stilledes informanterne opfølgende og fortolkende
spørgsmål, for dels at sikre at informanternes udsagn blev forstået af interviewer, dels at
opfordre informanterne til at uddybe deres udsagn yderligere (Lindahl & Juhl, 2002, s. 19) .
7.1.5 Rammer under interview
Det var den projektansvarlige selv, som forestod de to interviews. Informanter og interviewer
kendte hinanden, idet den projektansvarlige havde været i praktik i specialbørnehaven, såvel
som at case rapporten var udarbejdet på stedet.
De fire informanter foreslog selv hvem der skulle interviewes sammen og dette forslag
fulgtes, således at de to mest erfarne hhv. de to mindst erfarne børnefysioterapeuter blev
interviewet sammen. Informanterne vidste på forhånd at hovedtemaerne for interviewet ville
være motorisk kontrol og motorisk læring. De to interviews gennemførtes med en dags
mellemrum, varede ca. 45 min. hver, fandt sted i et uforstyrret mødelokale i
specialbørnehaven og blev optaget på båndoptager.
25 Se bilag 12.
42

7.2 Etiske overvejelser
Informanterne blev alle mundtligt informerede om metode for og formål med de to
interviews, såvel som at de alle fik skriftlig information. På baggrund af denne information
underskrev de hver en samtykkeerklæring 26 (Malterud, 2003, kap. 17). De blev alle sikret
den rettighed at læse den transskriberede udskrift for deres interview igennem, samt at læse
det færdige afsnit i bachelorprojektet i hvilket deres interviews ville optræde, for på hvilket
som helst tidspunkt at gøre indsigelser i forhold til rigtigheden af citering eller evt.
misforståede og/eller -brugte udsagn. Det blev gjort klart for informanterne, at interviewer
var underlagt tavshedspligt overfor evt. fortrolige oplysninger som kunne optræde i
forbindelse med interviewet.
7.3 Informanter
Informanterne var fire børnefysioterapeuter i den specialbørnehave, hvor også case
rapporten blev udfærdiget, med variabel erfaring og grund-uddannelsesinstitution:
A: Uddannet i 1984 (København), arbejdede herefter nogle år med unge handicappede,
hvorefter hun begyndte som børnefysioterapeut, som hun nu har arbejdet som i 19 år.
B: Uddannet i 1988 (København), arbejdede herefter med ældre mennesker og yngre
hjerneskadede, har arbejdet som børnefysioterapeut i 14 år.
C: Uddannet i 2004 (København). Har arbejdet i specialbørnehaven i 4 mdr.
D: Uddannet i 2003 (Århus). Har efter uddannelsen arbejdet i anden specialinstitution,
arbejdet med unge fysisk og psykisk handicappede, og har erfaring indenfor
idrætsfysioterapi. Har arbejdet i specialbørnehaven i næsten 2 år.
7.4 Analyse
7.4.1 Transskription
De båndede optagelser af de to interviews blev transskriberet af interviewer selv indenfor en
uge. At det er interviewer selv, som varetager transskriptionen, højner dels validiteten, men
26 Se bilag 5 for opstilling af samtykkeerklæring.
43

det giver også interviewer lejlighed til at gøre sig endnu mere bekendt med det indhentede
materiale, hvilket vil gavne analyseprocessen (Malterud, 2003, s. 80-81).
De to interviews blev til 12 transskriberede sider hver.
Transskriptionen fulgte den såkaldte sligthly modified verbatim mode, for at i den skriftlige
udgave af de verbaliserede udtalelser bevare så stor en autenticitet, tagende højde for
”indeforståetheder” og kropssprog, som ikke kommer med på lydoptagelsen (Malterud,
2003, s. 79).
Udskrifterne blev sendt til informanterne, som godkendte indholdet uden ændringer.
7.4.2 Valg af analysemetode og redegørelse for analyseprocessen
De to interviews blev bearbejdet hver for sig. Bearbejdningen fulgte delvis den metodiske
vejledning i analysemetoden The Grounded Theory (Andersen, 2005, s. 201-212; Schmidt
& Holstein, 1998, s. 351-353). Denne metode blev foretrukket frem for f.eks. Giorgis
analysemetode (som beskrevet i f.eks. Malterud, 2003) fordi det ansås for interessant for
analysen at supplere kodningen med en angivelse af dimensioner.
Ved Grounded Theory nedbrydes, konceptualiseres og opbygges de indhentede kvalitative
data via kodning, en proces der består af tre analysetrin: åben, aksial og selektiv kodning
(Schmidt og Holstein, 1998, s. 351). I dette projekt anvendtes af plads- og ressourcemæssige
årsager alene den åbne kodning.
Den åbne kodning består af en grundig gennemlæsning af materialet, hvorefter der
ekstraheres tekstnære koder, som efterfølgende struktureres og samles i mere rummelige
fænomener. Via en såkaldt constant comparative method (ibid. s. 351) kategoriseres de
enkelte fænomener korrekt og ud fra en stor loyalitet overfor det oprindelige materiale. De
identificerede fænomener samles i større emnekategorier, hver rummende flere egenskaber
og dimensioner (ibid. s. 352). Emnekategorierne analyseres herefter i forhold til
dimensionernes variation 27 .
For at styrke validiteten af kodningsprocessen blev analysen kritisk gennemlæst af en
medstuderende, uden at det medførte ændringer.
27 Se bilag 13 for eksempel på matrix anvendt ved analysen.
44

7.4.3 Interview 1: Informant A og B.
Ved grundig og gentagen gennemlæsning af det transskriberede interview og tekstnær
kodning identificeredes initialt 16 rummelige begreber/fænomener.
Herefter struktureredes og samledes disse begreber i emnekategorier integrerende de først
identificerede begreber/fænomener: (i ikke prioriteret rækkefølge)
Emnekategori Egenskaber/subkategorier Dimensioner
Teoriers rolle - om overvejelser om motorisk
kontrol fylder i hverdagen
- forskellige teorier
- ikke ét koncept
- teorier modificeres
Børnenes egenskaber - forskellige fra voksne patienter
Børnefysioterapeutens
Egenskaber
mht. oplevelse af egen situation,
håndtering, betingelser for motorisk
læring, kommunikation
- ressourcer
- dagsform
- forskellighed
- motivation spiller en rolle
- børnene definerer indholdet
- forældre har det svært
- motivere børnene, gøre
træning/behandling interessant
- udfordre børnene
- respektere børnene og deres
grænser
- give børnene positive oplevelser
- viden
- modificere teori
- tværfagligt samarbejde
- faglig frustration
- erfaring
Hjælpemidler - udfordrer børnene
- faciliterer motorisk læring
- gør funktion mulig
- vækker begejstring hos
Meget lidt
I høj grad
I høj grad
I høj grad
Meget
Få – mange
Dårlig – god
Stor
I høj grad
I høj grad
I høj grad
Væsentligt
For lidt – tilpas – for meget
I høj grad
Væsentligt
Centralt
I høj grad
Væsentligt
Lille – stor, afhængig af erfaring
Væsentlig
For lidt – tilpas – for meget
I høj grad
I høj grad
I høj grad
45

7.4.4 Interview 2: Informant C og D.
fysioterapeuterne
Kommentar: Den båndede optagelse var af en sådan kvalitet, at det visse steder var
vanskeligt eller umuligt at høre hvad informant C sagde.
Den åbne kodning: Ved grundig og gentagen gennemlæsning af det transskriberede
interview og tekstnær kodning identificeredes initialt 18 rummelige begreber/fænomener.
Herefter struktureredes og samledes disse begreber i emnekategorier integrerende de først
identificerede begreber/fænomener: (i ikke prioriteret rækkefølge)
Emnekategori Egenskaber/subkategorier Dimensioner
Teori - kender til og bruger Movement
Science
- kender til og bruger Bobath
- bruger og opsøger teori i
hverdagen
Praksis - det spiller ind at være
nyuddannet/ny på stedet fordi
kontakten med børnene og erfaring
med deres særegne
kommunikationsform er så
væsentlig
- med erfaring følger overskud til
at opsøge yderligere, teoretisk
viden
- børnenes individuelle ressourcer
og dagsform varierer og definerer i
høj grad indholdet i den
fysioterapeutiske behandling
Motorisk læring - overvejelser om mekanismer i
nervesystemet
- gentagelse som metode
- variation som metode
- guidning som metode
- udspænding som metode
Lidt – meget
Teoretisk – praktisk
Lidt – meget, teoretisk – praktisk
Lidt – meget, afhængigt af
overskud og erfaring
I høj grad
I høj grad
I høj grad
I høj grad
I høj grad
I høj grad, i bevægelsen og i
rammerne for bevægelsen
I høj grad
I høj grad
46

7.5 Resultat
- tonus bruges funktionelt
- motivation hos barnet en
forudsætning
I høj grad
I høj grad
De to erfarne børnefysioterapeuter, informant A og B, sagde samstemmende, at de i deres
praksis ikke fulgte ét behandlingskoncept slavisk, men at det var et spørgsmål om hvad der
virkede på det enkelte barn. Movement science opfattede de som gammel, kendt viden.
”Jeg kan huske, at dengang vi fik oplægget om movement science på et af de
her fælles-fys-møder, hvor jeg bare tænkte, at det her er bare nøjagtigt det
samme, vi altid har gjort, det er det nye ord, der kommer ind.” (Informant A,
linie 254-256)
De to relativt uerfarne fysioterapeuter, informant C og D, kendte til Movement science fra
uddannelsen og var mindre fortrolige med f.eks. Bobathkonceptet.
De fire informanter vægtede alle den motoriske læring hos børnene meget. Informant A og
B gjorde meget brug af hjælpemidlerne og et tværfagligt samarbejde med pædagoger og
læger for at fremme betingelserne for en integration af den motoriske læring, der kunne
fremmes i den terapeutiske situation. Informant C og D gjorde sig mange overvejelser om
børnenes forudsætninger for motorisk læring og om hvorledes de kunne tilrettelægge en
terapeutisk praksis efter denne analyse af børnenes ressourcer.
Motivation spillede ifølge alle fire informanter en hovedrolle i træningen med børnene,
således at det i høj var grad børnene som definerede indholdet af behandlingen.
”De børn, der har motivation, eller de børn der har drivet, de kan lære.”
(Informant D, linie 356)
Hermed sikredes i vid udstrækning også at der blev trænet i en varieret kontekst, eftersom
børnene i vid udstrækning blev medinddraget i valg af aktiviteter og mål for træningen.
”Her forleden, for eksempel, der var det tilfældigt at jeg fik en leg, med en lille
pige, jeg skubbede hende ned i en sækkestol, og så lød de der Krøjer-kugler lidt
sjove, men så rejste hun sig op igen. Og så fandt hun selv ud af at bare lægge
47

sig ned og rejse sig, og lægge sig… Fint nok, det er jo bugmuskel-træning.
Glimrende. Men det var fordi hun synes det var sjovt. Så det er motivation
igen. Det er motivation hele tiden.” (Informant B, linie 356-360)
Derudover sikrede ifølge informanterne såvel et godt tværfagligt som forældre-samarbejde
en overførbarhed af praksis, fordi det i høj grad handlede om håndtering af børnene, som
ikke i så høj grad selvstændigt bevægede sig omkring.
Passive behandlingsmetoder spillede en stor rolle for den børnegruppe, informanterne
arbejdede med, dels fordi der ikke altid var initiativ at hente fra børnene, dels fordi der var
mange børn, som var så hypertone, at udspænding og tonusdæmpning fyldte en stor del af
behandlingen af rent kontrakturprofylaktiske årsager eller modsat så inaktive og hypotone, at
man i fysioterapien gav dem nogle sanseoplevelser, de ikke selv opsøgte.
”Også med det sansemotoriske, der prøver man jo simpelthen at vække hele
kroppen, for det er der nogle af børnene der har brug for. Ved at blive gynget
eller svinget rundt, fordi de ellers er helt hypotone.” (Informant C, linie 181-
183)
Og så handlede det, særligt klart formuleret af informant A og B, om, at give børnene
positive oplevelser, med de ressourcer, de nu engang havde til rådighed.
48

8. Samlet resultat
Case rapporten formidlede et tre-ugers gangtræningsforløb med et fireårigt barn med CP,
med fokus på tilvænning til og gangtræning i et gangredskab. Træningsforløbet var
tilrettelagt efter en bevægevidenskabelig tilgang til motorisk læring med fokus på barnets
motivation og oplevelse af meningsfuldhed med opgaven i tillæg til overvejelser om
variation i træningen og overførbarhed til relevant kontekst. I forbindelse med
behandlingsforløbet udarbejdedes et behandlingsevalueringsskema, hvor der i forbindelse
med hver behandling blev noteret begrundet mål og plan for dagens behandling, såvel som at
der blev noteret hvad der skete undervejs i behandlingen og en handleplan for næste
behandling formuleredes. På baggrund af disse behandlingsevalueringer udarbejdedes en
graf illustrerende barnets relative ophold i sit gangredskab pr. træningsgang. På dage uden
behandling evaluerede barnets fysioterapeut eller stuepædagoger i et evalueringsskema
barnets ophold i gangredskabet. Barnet demonstrerende en stadig øgende tolerance overfor at
opholde sig i gangredskabet, hvilket gjorde hende i stand til, som det var målsætningen med
forløbet, at via sin nyvundne mobilitet mere selvstændigt interagere med verdenen omkring
hende. Hovedtemaet var motivation således at udfaldet af gangtræningen først og fremmest
afhang af en identifikation af for barnet motiverende fænomener. På den måde var barnets
medinddragelse i behandlingen en naturlighed og en forudsætning. Barnet demonstrerede
slutteligt i træningsforløbet overførbarhed af gangtræningen i børnehavens kontekst til dets
hjemlige miljø.
Via to semistrukturerede dyadeinterviews formidledes fire børnefysioterapeuters udsagn i
relation til behandling af og træning med børn med CP ud fra overvejelser om motorisk
kontrol og motorisk læring. Fælles for de fire informanter var deres vurdering af barnets
motivation i behandlingen som værende afgørende for terapiens form og indhold og det
fremgik at børnene i høj grad var med til at definere indholdet af den terapeutiske praksis.
Movement science repræsenterede et tankesæt, som alle fire børnefysioterapeuter kunne
identificere sig med, men ingen af de fire børnefysioterapeuter arbejdede efter ét koncept,
hvorimod de valgte den terapeutiske tilgang ud fra, hvad barnet responderede bedst på.
49

9. Diskussion af metoder, materiale og resultat
9.1 Metode- og materialediskussion
Det overordnede formål med dette projekt har været at undersøge det teoretiske rationale
med hensyn til motorisk kontrol og motorisk læring på hvilket fysioterapeutisk behandling af
børn med CP hviler. Til at svare på projektets forskningsspørgsmål er anvendt case rapport-
designet og det kvalitative, semistrukturerede forskningsinterview.
9.1.1 Udvalg
Tilrettelæggelse og materialeselektion foregik i samarbejde med en specialbørnehave, hvortil
jeg havde etableret kontakt under et praksisophold.
Barnet som udvalgtes til case rapport patient havde demonstreret godt læringspotentiale og
det var således på forhånd forventet at hun ville profitere af træningsforløbet.
De fire informanter der blev udvalgt til de to kvalitative forskningsinterviews kendte jeg på
forhånd og jeg havde på dette grundlag en formodning om at informanterne ville kunne
bidrage med interessant og vedkommende materiale til projektet.
På dette grundlag er der årsag til at forholde sig til et muligt selektionsbias, som der
naturligt er at finde ved et strategiske udvalg, altså at der her er udvalgt materiale det på
forhånd er forventeligt bekræfter en forforståelse.
Materiale-selektion er implicit i case rapport-designet, som jo netop omhandler en patient,
hvorom man kan formidle noget interessant. Mht. de to interviews skulle anvendelsen af
constant comparative method, informanternes feedback på transskription og analyse samt en
medstuderendes kritiske læsning gerne opveje denne mulige bias.
9.1.2 Case rapport
En case rapport er en metode til at formidle praksiserfaring og metoden kan ifølge Albert et
al. siges at være såvel praksis- og teoriformidlende samt forskningsforberedende (2005, s.
19-21). Eftersom der ikke tilsyneladende forelå tidligere danske undersøgelser belysende
projektets problemfelt, vurderedes case rapport-designet at være en metode, hvormed der på
en praksisnær måde kunne formidles den bevægevidenskabelige teori og praksis, såvel som
50

at denne praksisformidling kunne tjene det formål at give inspiration til yderligere forskning
indenfor problemfeltet.
En case rapport kan ikke bruges til at dokumentere en effekt, men er en metode til at
dokumentere praksis (Albert et al., 2005, s. 18). Der kan derfor ikke leveres evidens for en
given praksis via udarbejdelsen af case rapporter, men den meget detaljerede
praksisformidling giver et godt udgangspunkt for forskning i evidensen af en bestemt praksis
(ibid., s. 19).
Case rapportens resultats eksterne validitet er lille: der kan ikke generaliseres ud fra
resultater fremkommet ved en case rapport. Således kan der sættes spørgsmålstegn ved
metodens egnethed som illustrerende et behandlingsmetode potentielt relevant for en bred
gruppe patienter, i dette tilfælde børn med CP. Som beskrevet i baggrundsafsnittet dækker
CP over en bred række, meget forskellige tilstande og således vil det være vanskeligt at
generalisere noget som helst ud på denne uhomogene patientgruppe ud fra en enkelt case.
På den anden side er en case rapport en metode hvormed man kan formidle en praksis med
stor akkuratesse, hvilket gør læseren (læs: kollegaen) i stand til selv at vurdere i hvilken grad
og form casen divergerer fra f.eks. en anden CP patient, for så at selvstændigt selektere
pointer relevante for egen terapeutisk tilgang til netop denne patient.
Den nøjagtighed hvormed praksiserfaringen beskrives sikrer ikke nødvendigvis dens interne
validitet, men gør det muligt for læseren at forholde sig til om hvorvidt de fremkomne
resultater er valide. Den interne validitet kunne være højnet såfremt der f.eks. havde været en
ekstern observation som konfirmerede indholdet af en behandling. Derfor ville det have
været at foretrække at være flere end en forsker, også i relation til databearbejdningen.
Der blev via et intrakollegialt evalueringsskema kommenteret på barnets præstationer i
gangredskabet udenfor træning med den projektansvarlige. Denne evaluering bidrager til at
højne den interne validitet.
Reliabilitet, altså i hvilken grad man kan stole på resultatet, afhænger i case rapport-designet
meget af hvor detaljeret og nøjagtig casen er beskrevet og vurderingen af resultatets
pålidelighed gøres derved til genstand for læserens kritiske blik.
51

Observation er an anden metode hvormed man kunne have formidlet og reflekteret over
praksis. Denne metode fravalgtes alene ud fra det forhold, at den allerede etablerede
behandler-relation til et barn med CP synes så oplagt til at udarbejde en case rapport ud fra.
Desuden ansås case rapport-designet som værende mere attraktiv og fagligt udfordrende på
grund af metodens implicitte krav om at forskeren selv er deltagende og agerende i
forskningsfeltet.
Efter udarbejdelsen af case rapporten opstod en interesse for at indhente yderligere materiale
indenfor problemfeltet og her blev interview-metoden foretrukket frem for observation af
den ene årsag at det ansås at være interessant at få et indblik i børnefysioterapeuternes
ræsonnementer og rationaler, frem for at observere hvordan de agerede i praksis.
9.1.3 Interviews
Kvalitative metoder er forskningsstrategier, som ifølge Malterud egner sig til at beskrive og
analysere karaktertræk og egenskaber ved de fænomener, der skal studeres (2003, s. 31).
Malterud siger videre, at de kvalitative metoder ”sikter mot å forstå, ikke forklare, og målet
er å beskrive, ikke predikere” (Malterud, 2003, s. 40). Således valgtes det kvalitative
semistrukturerede forskningsinterview ud fra et ønske om, at undersøge, belyse og reflektere
over fysioterapeutisk praksis indenfor problemfeltets fokusområde, nemlig børn med CP og
overvejelser om motorisk kontrol og motorisk læring.
De to semistrukturerede dyadeinterviews blev gennemført og de indhentede data
transskriberet efter anerkendte forskrifter for det kvalitative interview. Den interne validitet
søgtes højnet ved dels at lade informanterne gennemlæse det transskriberede materiale, dels
at lade materialet kritisk gennemlæse af en medstuderende. Via disse tiltag søgtes det at
kompensere for en eventuel ensidig og unuanceret materialebearbejdning som kan være
impliceret i at være ene forsker. Det ville have været ønskeligt også i selve
interviewsituationen at have haft et ekstra sæt øjne og ører med, da der kunne tænkes at gå en
del information tabt, særligt når rollen som interviewer er uvant.
Desuden ville validiteten kunne være højnet ved at der inden gennemførslen af de to
interviews var foretaget et test-interview eller en observation, således at det sikredes at det
52

endelige interview dels indeholdt de spørgsmål, der ønskedes svar på, dels at det sikredes at
informanterne ville være i stand til at svare på spørgsmålene. Dette krav om forkundskab
synes dog varetaget ved det forhold, at interviewer kendte informanterne på forhånd og
havde under en måneds praksisophold blandt dem uformelt såvel observeret deres praksis
som diskuteret teori og praksis med dem.
Informanterne kom fra samme specialbørnehave og kan således tænkes at formidle en samlet
beskrivelse af en behandlingstilgang, som de bevidst eller ubevidst har konsensus om. Der er
således en begrænsning i relation til resultatets eksterne validitet, som dog til dels
imødekommes ved en alders-, erfarings- og baggrundsspredning de fire fysioterapeuter
imellem.
Analysen blev begrænset af plads-, tids- og ressourcemæssige omstændigheder, hvorfor der
kan sættes spørgsmålstegn ved reliabiliteten af de fremkomne resultater. Alligevel synes det
interessant og relevant for projektets emneområde at forsøgsvis bringe en formidlet
praksisbeskrivelse fra fire børnefysioterapeuter, som arbejder med børn med CP,
illustrerende en anvendt teoretisk referenceramme for fysioterapeutisk praksis overfor børn
med denne diagnose.
9.2 Resultatdiskussion
9.2.1 Case rapport
Case rapporten beskriver en gangtræningsperiode med et barn med CP, tilrettelagt efter en
bevægevidenskabelig tilgang, nærmere specificeret efter den hollandske neuropsykolog Theo
Mulders praksisanvisninger som de er beskrevne i projektets teoriafsnit om motorisk læring.
Barnet blev inddraget i rammer og indhold for behandlingen, hendes motivation fulgtes og
der blev trænet i omgivelser og under omstændigheder der dels var variable, dels var
tilsvarende hendes hjemlige miljø. Barnet demonstrerede en øget tolerance overfor at
opholde sig i sit gangredskab i tillæg til en gangfunktion identisk med den demonstreret i
træningsfaciliteterne, når der skiftedes kontekst til det hjemlige miljø.
53

Barnet profiterede således tilsyneladende positivt af den efter bevægevidenskabelig tilgang
funktionelt og målorienteret tilrettelagte gangtræning, hvilket er i overensstemmelse med
fundene i henholdsvis Ketelaar et al.s RCT fra 2001 (Ketelaar, Vermeer, Hart, Petengem-van
Beek & Helders, 2001), Ekström Ahl et al.s case control studie fra 2005 (Ekström Ahl,
Johansson, Granat & Brogren Carlberg, 2005) og Tieman et al.s studie fra 2004 (Tieman,
Palisano, Gracely & Rosenbaum, 2004).
Ketelar et al. fandt at en funktionel og opgaveorienteret behandlingsstrategi overfor børn
med moderat-mild CP var en neurodevelopmental terapeutisk tilgang overlegen med hensyn
til børnenes forbedrede evner til funktionelle, hverdags-relevante opgaver.
Ekström et al. konkluderede at børn med CP i deres studie profiterede af en funktionel,
målorienteret træningstilgang og at deres studie bidrager til den stadigt øgede forskning i
effekten af at træne børnene i deres hverdagslige miljø.
Tieman et al. fandt statistisk signifikant forskel på cerebral paretiske børns funktionelle
evner relateret til konteksten og der problematiseredes den tilsyneladende manglende
overførbarhed fra træningsmiljø til barnets hjemlige kontekst. Forfatterne konkluderede på
deres fund, at fysioterapeuter i større udstrækning bør undersøge og behandle børnenes
funktionelle evner i omgivelser relevante for deres hverdagsliv.
Spørgsmålet er, om det ville være muligt at overhovedet gennemføre en anderledes
struktureret træningsintervention i tilfældet med Anna, eftersom det jo så tydeligt fremgik, at
hendes motivation for opgaven var afgørende for effektuering af træningen?
9.2.2 Interviews
I et klinisk afgangsprojekt fra 2000 undersøgte fire fysioterapeutstuderende fra
Fysioterapeutuddannelsen i København to børnefysioterapeuters anvendelse af motoriske
læringsprincipper 28 i behandlingen af to børn på henholdsvis 3 og 6 år med spastisk CP uden
28 Mere eller mindre følgende foreskrifterne om motorisk læring i pædiatrisk fysioterapi som beskrevne af H.
M. Larin som i artiklen Motor Learning: A practical framework for paediatric physiotherapy. Physiotherapy
Theory and Practice 1998;14(1):33-47 tager udgangspunkt i litteratur fra såvel Schmidt som Gentile.
54

kognitive forstyrrelser (Curtis, Michelsen, Munch Olsen & Bruun Rasmussen, 2000). De to
børnefysioterapeuter havde henholdsvis 9 og 15 års erfaring som børnefysioterapeuter og
havde begge deltaget i Bobath-børnebehandlingskurser. Via observationer af to behandlinger
og en efterfølgende diskussion, hvor de to fysioterapeuter kommenterede indholdet af
behandlingerne, konkluderedes det, at der ved begge behandlinger blev anvendt mange
motoriske læringsstrategier, men bl.a. med den vigtige undtagelse at børnene ikke blev
inddraget i valg af øvelse og mål.
Interessant er det i denne sammenhæng, at der tilsyneladende er en forskel på resultatet fra
studiet fra 2000 af børnefysioterapeutisk praksis og så det fund, der her præsenteres i de to
semistrukturerede dyadeinterviews med fire børnefysioterapeuter. Omdrejningspunktet for
informanterne i nærværende projekt var børnenes motivation for og medinddragelse i
behandlingen, hvilket står i kontrast til det fund, man kom frem til i det kliniske
afgangsprojekt fra 2000.
Det, som er forskelligt de seks børnefysioterapeuter imellem, er dels typen af børn, mere
specifikt graden af kognitivt handicap hos børnene, dels det teoretiske udgangspunkt ud fra
hvilket fysioterapeuterne tilrettelægger deres behandlinger.
Man kunne argumentere, at det i højere grad er muligt for fysioterapeuten at bestemme
indhold og rammer for en behandling af et kognitivt velfungerende barn, end det i modsat
fald vil være det med et barn med ringe kognitive ressourcer. Overfor den førstnævnte type
barn kan man dels argumentere for en given opgave, dels kan barnet forholde sig til
fysioterapeutens lovninger om, at der bagefter venter en opgave, som barnet finder
interessant. I relation til kognitivt dysfungerende børn er dette straks mere vanskeligt:
fysioterapeuten kan komme til kort med argumentation af enhver art, hvilket i højere grad
nødvendiggør etableringen af en fælles plan for behandlingen fysioterapeut og barn imellem,
hvilket dermed implicerer at barnet i videre udstrækning medinddrages og dets motivation
forfølges.
Det kunne på denne baggrund indikeres, at børnefysioterapeuternes divergerende vægtning
af børnenes motivation og medinddragelse skyldes forskellige praksisbetingelser. Med andre
55

ord at man ikke i en børnefysioterapeutisk praksis behandlende kognitivt velfungerende børn
naturligt foranlediges til at medinddrage barnet og medtænke barnets motivation og
interesser på samme måde som man gør det arbejdende med kognitivt skadede børn.
Ingen af de fire børnefysioterapeuter i dette projekt bekendte sig til at arbejde efter Bobath-
konceptet. Derimod gav de to erfarne udtryk for, at den bevægevidenskabelige tilgang var i
samklang med deres praksis, og de to, relativt nyuddannede fysioterapeuter var blevet
undervist i Movement science og forholdte sig kritisk til Bobath-konceptets anvendelighed i
deres praksis.
Det kunne på dette grundlag antydes, at en mere bevægevidenskabelig teoriramme for
praksis implicerer en øget grad af medinddragelse af barnet i valg af rammer for og indhold
af praksis og øget fokus på barnets motivation i motorisk lærings-øjemed, end det er tilfældet
i en praksis ud fra Bobath-konceptet.
10. Konklusion
På baggrund af case rapporten kan det konkluderes, at i tilfældet med dette barn med CP
kunne en bevægevidenskabelig tilgang tilsyneladende udfylde den rolle at definere indholdet
af, beskrive og forstå et motorisk læringsforløb. Barnets motivation for træningens indhold
ansås at være af central betydning for den motoriske læringsproces.
På baggrund af to semistrukturerede dyadeinterviews kan det konkluderes, at de fire
børnefysioterapeuter interviewet til dette projekt baserer deres praksis i relation til
behandlingen af børn med CP på tilnærmet bevægevidenskabelig, men mest af alt eklektisk
basis, hvor teorier udvælges dikteret af det enkelte barns specielle behov og forudsætninger.
56

11. Perspektivering
Dette projekt leverer ikke i sig selv evidens for en bevægevidenskabelig tilgang til
fysioterapeutisk behandling af og træning med børn med CP. Men der gives her argumenter
for videre forskning, således at der med f.eks. et kvantitativt studie kan undersøges for
effekten eller udbredelsen af den her præsenterede praksis.
For praksis har projektet den betydning at børnefysioterapeuter kan lade sig inspirere af det
bevægevidenskabelige perspektiv i deres behandling af børn med CP. Da det ikke kun er
teoretikeren bag skrivebordet forundt at forske, er det mit håb, at praktiserende
børnefysioterapeuter vil tage del i forskningen indenfor det her behandlede problemfelt.
Den i dette projekt præsenterede litteratur om motorisk kontrol og motorisk læring
repræsenterer kun et beskedent udpluk af et stort og noget svært tilgængeligt teoretisk
materiale på området. Det har været et stort arbejde at såvel læse, forstå som formidle denne
teori. På den baggrund kunne det være ønskeligt med en lettere tilgængelig litteratur, for at
på den måde gøre tilegnelsen af stoffet mindre besværlig, således at forudsætningen fremmes
for udbredelsen af en kritisk stillingtagen til egen praksis i forhold til disse for fysioterapien
grundlæggende begreber.
I relation til pædiatrisk fysioterapi rettet mod børn med CP kunne det også være ønskeligt
med ny og opdateret litteratur af høj faglighed, f.eks. til undervisning på grunduddannelsen,
således at novicer (som jeg selv) får bedre betingelser for en indføring på dette område,
særligt relevant set i lyset af CP-diagnosens relative hyppighed og forekomst på såvel
voksen- som børneområdet. Ikke mindst når behandlingstilgangen til børn med CP
tilsyneladende befinder sig i en brydningstid, hvor de tidligere anerkendte og dominerende
behandlingsmetoder og –koncepter taber terræn på grund af manglende evidens for effekt.
57

12. Referenceliste
Andersen, I. (2005). Den skinbarlige virkelighed – vidensproduktion indenfor
samfundsvidenskaberne (3. udgave). Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur.
Albert, H., Hovmand, B., Lund, H., Winkel, A., Villemoes Sørensen, L. (2005) Case
Rapport. En Grundbog I praksisformidling. København: Munksgaard Danmark.
Bader-Johansson, C. (1991) Grundmotorik. Om inre och yttre rörelse i människans motorik.
Lund: Studentlitteratur.
Bax, M., Goldstein, M., Rosenbaum, P., Leviton, A., Paneth, N. (The Executive Committee
for the Definition of Cerebral Palsy) Proposed definition and classification of cerebral palsy,
April 2005. Developmental Medicine & Child Neurology 2005;47(8):571-576.
Billenstein Schriver, N. (2003) fysioterapi og læring – betydningen af rettethed, relationer,
rum og refleksion. Ph.d. afhandling. København: JCVU Forlag.
Bradley, N. S. What Are the Principles of Motor Development? I: Forssberg, H., Hirschfeld,
H. (eds.) Movement Disorders in Children. Medicine and Sport Science. Basel: Karger,
1992, Vol. 36:41-49.
Butler, C., Darrah, J. Effects of neurdevelopmental treatment (NDT) for cerebral palsy: an
AACPDM evidence report. Developmental Medicine & Child Neurology 2001;43(11):778-
790.
Crutchfield, C.A., Barnes, M.R. (1995): Motor Control and Motor Learning in
Rehabilitation (second edition). Atlanta: Stokesville Publishing Company.
Curtis, D. J., Michelsen, A., Munch Olsen, M., Bruun Rasmussen, M. Fysioterapeuters
anvendelse af motoriske læringsstrategier ved behandling f to børn med cerebral parese –
undersøgelse bygget på videooptagelser af to behandlinger samt interviews af
58

fysioterapeuterne om disse behandlinger. Klinisk afgangsprojekt, 6. semester,
Fysioterapeutuddannelsen København, 2000.
Damiano, D. L., Abel, M. F. Functional Outcomes of Strength Training in Spastic Cerebral
Palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1998;79(2):119-125.
Darrah, J., Watkins, Chen, L., Bonin, C. Conductive education intervention for children with
cerebral palsy: : an AACPDM evidence-report. Developmental Medicine and Child
Neurology 2004;46(3)187-203.
Delgado, M. R., Albright, A. L. Movement Disorders in Children: Definitions,
Classifications, and Grading Systems. Journal of Child Neurology 2003;18(suppl.):1-8.
Dodd, K. J., Taylor, N. F., Damiano, D. L. A systematic Review of the effectiveness of
Strength-Training Programs for People With Cerebral Palsy. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation 2002;83(8):1157-1164.
Dodd, K. J., Taylor, N. F., Graham, H. K. A Randomized Clinical Trial of Strength Training
in Young People with Cerebral Palsy. Developmental Medicine & Child Neurology
2003;45(10):652-657.
Drachmann, J. Movement science. Ergoterapeuten 1996;96(20), supplement:3-9. (Genoptrykt
februar 2000).
Ekström Ahl, L., Johansson, E., Granat, T., Brogren Carlberg, E. Functional therapy for
children with cerebral palsy: an ecological approach. Developmental Medicine & Chil
Neurology 2005;47(9):613-619.
EO-funktion, forhandler af NF-Walker, materiale om NF-Walker tilsendt af
konsulent/fysioterapeut Søren Bruun Nielsen, i alt 3 sider.
59

Fetters, L. Measurement and Treatment in Cerebral Palsy: An Argument for a New
Approach. Physical Therapy 1991;71(3):244-247.
Forrsberg, H. Preface. I Forssberg, H., Hirschfeld, H. (eds.) Movement Disorders in
Children. Medicine and Sport Science. Basel: Karger, 1992, Vol. 36: VII-VIII.
Fowler, E. G., Ho, T. W., Nwigwe, A. I., Dorey, F. J. The Efect of Quadriceps Femories
Muscle Strengthening Exercises on Spasticity in Children With Cerebral Palsy. Physical
Therapy 2001;81(6):1215-1223.
Fredens, K., Thybo, P. Bevægelsesvidenskab på fysioterapiens præmisser. Fysioterapeuten
1997(16):4-11.
Gordon, J. (1987) Assumptions Underlying Physical Therapy Intervention: Theoretical and
Historical Perspectives. I Carr, J., Shepherd, R. (2000). Movement Science. Foundations for
Physical Therapy in Rehabilitation (second edition). Maryland: Aspen Publishers, Inc.
Graves, P. Therapy Methods for cerebral palsy. Journal of Paediatrics and Child Health
1995;31(1):24-28.
Hemming, K., Hutton, J. L., Pharoah, P. O. D. Long-term survival for a cohort of adults with
cerebral palsy. Developmental medicine & Child Neurology 2006;48(2):90-95.
Horak, F. B. Motor Control Models Underlying Neurologic Rehabilitation of Posture in
Children. I: Forssberg, H., Hirschfeld, H. (eds.) Movement Disorders in Children. Medicine
and Sport Science. Basel: Karger, 1992, Vol. 36:21-30.
Hvid, M. Kroppen har ingen normer – det har fysioterapeuterne. Fysioterapeuten nr. 2,
februar 2001: s.10-13.
60

Illum, N. O., Torp-Pedersen, L., Midholm, S., Selmar, S., Simesen, K. Rhizotomibehandling
af børn med svær spastisk cerebral parese. Ugeskrift for læger 2006;16(8):785-789.
Kaminker, M. K., Chiarello, L. A., O’Neil, M. E., Gildenberg Dichter, C. Decision Making
for Physical Therapy Service Delivery in Schools: A Nationwide Survey of Pediatric
Physical Therapists. PhysicalTherapy 2004;84:919-933.
Ketelaar, M., Vermeer, A., Hart, H., van Petengen-van Beek, E., Helders, P. J. M. Effects of
a Functional therapy Program on Motor Abilities of Children With Cerebral Palsy. Physical
Therapy 2001;81(9):1534-1545.
Krigger, K. W. Cerebral Palsy: An Overview. American Family Physician 2006; 73 (1): 91-
100. Downloadet fra www.aafp.org/afp.
Kruse, E. (1999). Kvalitative forskningsmetoder i psykologi og beslægtede fag (3. udgave).
København: Dansk Psykologisk Forlag.
Lindahl, M., Juhl, C. B. Vurdering af kvalitative artikler. Nyt om Forskning 2002 nr. 1:17-
21.
Lægemiddelkatalogets hjemmeside: www.lmk.dk
McBurney, H., Taylor, N. F., Dodd, K. J., Graham, H. K. A qualitative analysis of the
benefits of strength training for young people with cerebral palsy. Developmental Medicine
& Child Neurology 2003;45:658-663.
Magill, R.A.(2003). Motor learning and Control. Concepts and applications (seventh,
international edition). Singapore: McGraw-Hill Education (Asia).
Malterud, K. (2003). Kvalitative metoder I medisinsk forskning – en innføring (2. utg.). Olso:
Universitetsforlaget.
61

Mayston, M. J. The Bobath Concept – Evolution and Application. I: Forssberg, H.,
Hirschfeld, H. (eds.) Movement Disorders in Children. Medicine and Sport Science. Basel:
Karger, 1992, Vol. 36:1-6.
Movement Science, artikelsamling vedlagt ERGOTERAPEUTEN nr. 20/96, genoptryk fra
2000. København: Ergoterapeutforeningen.
Mulder, T. A Process-Oriented Model of Human Motor Behavior: Toward a Theory-Based
Rehabilitation Approach. Physical Therapy 1991;71(2):157-164.
Mulder, T. Current topics in motor control: implications for rehabilitation. I Greenwood, R.
J. et al (red.) (1993) Neurological Rehabilitation. Edinburgh: Churchill Livingstone. S.125-
133.
Palmer, F. B. Effects of Physical Therapy and Infant Stimulation. I: Forssberg, H.,
Hirschfeld, H. (eds.) Movement Disorders in Children. Medicine and Sport Science. Basel:
Karger, 1992, Vol. 36:91-97.
Patel, D. R. Therapeutic interventions in cerebral palsy. Indian Journal of Pediatrics
2005;72:979-983.
Pilmark, V. Hjernen ved intet om muskler. Fysioterapeuten 1997(5):12-13.
Pilmark, V. Movement science som styresystem. Fysioterapeuten 2004;86(4):16-19.
Ramstad, K., Bergsjø Karstensen, A., Bergsaker, D. K., Sommer, F. F. Erfaringer med
botulinumtksininjeksjoner mot spastisitet hos barn. Tidsskrift for Norske Lægeforeningen,
2006;126(4):450-452.
Rose, D. J., Christina, R. W. (2006) A Multilevel Approach to the Study of Motor Control
and Learning (second edition). San Francisco: Pearson Education, Benjamin Cummings.
62

Rosenbaum, P. Controversial Treatment of Spasticity: Exploring Alternative Therapies for
Motor Function in Children With Cerebral Palsy. Journal of Child Neurology 2003; 18
(suppl. 1, September):89-94.
Schmidt, R. A., Lee, T. D. (2005) Motor control and learning. A Behavioural Emphasis
(fourth edition). Champaign: Human Kinetics Books.
Schmidt, L., Holstein, B. E. Kvalitative forskningsmetoder. Kapitel 14 i Andersen et al. (red)
(1998) Sundhedsvidenskabelig forskning. København: FADL’s Forlag.
Scrutton, D. (ed.) (1984) Management of the motor disorders of children with cerebral palsy
(Clinics in Developmental Medicine No 90). London: Spastics International Medical
Publications.
Soelberg Sørensen, P., Paulson, O. B., Gjerris, F. (2003) Nervesystemets sygdomme.
Neurologi for fysioterapeuter, ergoterapeuter og neurologisk plejepersonale. (2. udg., 3.
opl.). København: FADL.
Stanger, M., Orestic, S. Rehabilitation Approaches for Children With Cerebral Palsy:
Overview. Journal of Child Neurology 2003;18(suppl.):79-88.
Shumway-Cook, A., Wollacott, M.H. (2001). Motor Control. Theory and Practical
Applications (second edition). Baltimore/Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Sørsdahl, A. B., Kaale, H. K., Rieber, J. Intensiv motorisk trening i gruppe for barn med
cerebral parese. Fysioterapeuten (norsk) 2004;9:23-27.
Thelen, E., Smith, L. B. (1994) A Dynamic Systems Approach to the Development of
Cognition and Action. Cambridge: Massachusetts Institute of Technology (First MIT Press
paperback edition).
Thybo, P., Fredens, K. Den terapeutiske tanke. Fysioterapeuten 1998;21:4-10.
63

Tieman, B. L., Palisano, R. J., Gracely, E. J., Rosenbaum, P. L. Gross Motor Capability and
Performance of Mobility in Children With Cerebral Palsy: A Comparison Across Home,
School, and Outdoors/Community Settings. Journal of the American Physical Therapy
association 2004;84:419-429.
Tilton, A. H. Therapeutic Interventions for Tone Abnormalities in Cerebral Palsy.
NeuroRx®: The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics
2006;3:217-224.
Tran, Q. T. Cerebral Palsy: Considerations for training. National Strength and Conditioning
Association 2005;27(6):34-38.
Trew, M., Everett, T. (2001) Human Movement. An introductory Text (fourth edition).
Edinburgh: Harcourt Publishers Limited.
64

13. Bibliografi
Andersen, I. (2005). Den skinbarlige virkelighed – vidensproduktion indenfor
samfundsvidenskaberne (3. udgave). Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur. S. 167-171,
185-192, 197-213. 30 sider
Albert, H., Hovmand, B., Lund, H., Winkel, A., Villemoes Sørensen, L. (2005) Case
Rapport. En Grundbog I praksisformidling. København: Munksgaard Danmark. S. 5-166.
162 sider
Bader-Johansson, C. (1991) Grundmotorik. Om inre och yttre rörelse i människans motorik.
Lund: Studentlitteratur. S. 37-39, 120-138. 22 sider
Bax, M., Goldstein, M., Rosenbaum, P., Leviton, A., Paneth, N. (The Executive Committee
for the Definition of Cerebral Palsy) Proposed definition and classification of cerebral palsy,
April 2005. Developmental Medicine & Child Neurology 2005;47(8):571-576. 6 sider
Billenstein Schriver, N. (2003) fysioterapi og læring – betydningen af rettethed, relationer,
rum og refleksion. Ph.d. afhandling. København: JCVU Forlag. S. 1-2, 5-89. 87 sider
Bradley, N. S. What Are the Principles of Motor Development? I: Forssberg, H., Hirschfeld,
H. (eds.) Movement Disorders in Children. Medicine and Sport Science. Basel: Karger,
1992, Vol. 36:41-49. 9 sider
Butler, C., Darrah, J. Effects of neurdevelopmental treatment (NDT) for cerebral palsy: an
AACPDM evidence report. Developmental Medicine & Child Neurology 2001;43(11):778-
790. 13 sider
Crutchfield, C.A., Barnes, M.R. (1995): Motor Control and Motor Learning in
Rehabilitation (second edition). Atlanta: Stokesville Publishing Company. S. xiii-xvi, 1-40.
44 sider
65

Curtis, D. J., Michelsen, A., Munch Olsen, M., Bruun Rasmussen, M. Fysioterapeuters
anvendelse af motoriske læringsstrategier ved behandling f to børn med cerebral parese –
undersøgelse bygget på videooptagelser af to behandlinger samt interviews af
fysioterapeuterne om disse behandlinger. Klinisk afgangsprojekt, 6. semester,
Fysioterapeutuddannelsen København, 2000. 35 sider
Damiano, D. L., Abel, M. F. Functional Outcomes of Strength Training in Spastic Cerebral
Palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1998;79(2):119-125.
7 sider
Darrah, J., Watkins, Chen, L., Bonin, C. Conductive education intervention for children with
cerebral palsy: : an AACPDM evidence-report. Developmental Medicine and Child
Neurology 2004;46(3)187-203. 17 sider
Delgado, M. R., Albright, A. L. Movement Disorders in Children: Definitions,
Classifications, and Grading Systems. Journal of Child Neurology 2003;18(suppl.):1-8.
Dodd, K. J., Taylor, N. F., Damiano, D. L. A systematic Review of the effectiveness of
8 sider
Strength-Training Programs for People With Cerebral Palsy. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation 2002;83(8):1157-1164. 8 sider
Dodd, K. J., Taylor, N. F., Graham, H. K. A Randomized Clinical Trial of Strength Training
in Young People with Cerebral Palsy. Developmental Medicine & Child Neurology
2003;45(10):652-657. 6 sider
Drachmann, J. Movement science. Ergoterapeuten 1996;96(20), supplement:3-9. (Genoptrykt
februar 2000). 7 sider
Ekström Ahl, L., Johansson, E., Granat, T., Brogren Carlberg, E. Functional therapy for
children with cerebral palsy: an ecological approach. Developmental Medicine & Chil
Neurology 2005;47(9):613-619. 7 sider
66

EO-funktion, forhandler af NF-Walker, materiale om NF-Walker tilsendt af
konsulent/fysioterapeut Søren Bruun Nielsen, i alt 3 sider. 3 sider
Esklidsen Steinbæk, D., Fabricius Jensen, M. Systematisk litteratursøgning og MTV –
hvordan gør man? MTVnyt 2005;7(1):5-9. 5 sider
Fetters, L. Measurement and Treatment in Cerebral Palsy: An Argument for a New
Approach. Physical Therapy 1991;71(3):244-247. 4 sider
Forrsberg, H. Preface. I Forssberg, H., Hirschfeld, H. (eds.) Movement Disorders in
Children. Medicine and Sport Science. Basel: Karger, 1992, Vol. 36: VII-VIII.
2 sider
Fowler, E. G., Ho, T. W., Nwigwe, A. I., Dorey, F. J. The Efect of Quadriceps Femories
Muscle Strengthening Exercises on Spasticity in Children With Cerebral Palsy. Physical
Therapy 2001;81(6):1215-1223. 9 sider
Fredens, K., Thyboe, P. Bevægelsesvidenskab på fysioterapiens præmisser. Fysioterapeuten
1997(16):4-11. 8 sider
Gordon, J. (1987) Assumptions Underlying Physical Therapy Intervention: Theoretical and
Historical Perspectives. I Carr, J., Shepherd, R. (2000). Movement Science. Foundations for
Physical Therapy in Rehabilitation (second edition). Maryland: Aspen Publishers, Inc.
S.VII-VIII, XI-XIII, 1-31. 35 sider
Graves, P. Therapy Methods for cerebral palsy. Journal of Paediatrics and Child Health
1995;31(1):24-28. 5 sider
Hemming, K., Hutton, J. L., Pharoah, P. O. D. Long-term survival for a cohort of adults with
cerebral palsy. Developmental medicine & Child Neurology 2006;48(2):90-95.
6 sider
67

Horak, F. B. Motor Control Models Underlying Neurologic Rehabilitation of Posture in
Children. I: Forssberg, H., Hirschfeld, H. (eds.) Movement Disorders in Children. Medicine
and Sport Science. Basel: Karger, 1992, Vol. 36:21-30. 10 sider
Hovmand, B., Præstegaard, J. Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi- en introduktion.
Nyt om Forskning 2002 nr. 2:40-57. 18 sider
Hvid, M. Kroppen har ingen normer – det har fysioterapeuterne. Fysioterapeuten nr. 2,
februar 2001: s.10-13. 4 sider
Illum, N. O., Torp-Pedersen, L., Midholm, S., Selmar, S., Simesen, K. Rhizotomibehandling
af børn med svær spastisk cerebral parese. Ugeskrift for læger 2006;16(8):785-789.
5 sider
Jamtvedt, G., Hagen, K. B., Bjørndal, A. (2003) Kunnskapsbasert fysioterapi. Metoder og
arbeitsmåter (1. utg., 1. opl.). Oslo: Gyldendal Akademisk. S. 9-172. 164 sider
Kaminker, M. K., Chiarello, L. A., O’Neil, M. E., Gildenberg Dichter, C. Decision Making
for Physical Therapy Service Delivery in Schools: A Nationwide Survey of Pediatric
Physical Therapists. PhysicalTherapy 2004;84:919-933. 15 sider
Ketelaar, M., Vermeer, A., Hart, H., van Petengen-van Beek, E., Helders, P. J. M. Effects of
a Functional therapy Program on Motor Abilities of Children With Cerebral Palsy. Physical
Therapy 2001;81(9):1534-1545. 12 sider
Korsbek, L., Friis Bendix, A., Kidholm, K. Profil af en systematisk søgning. Ugeskrift for
læger 2006;168(14):1431-1433. 3 sider
Krigger, K. W. Cerebral Palsy: An Overview. American Family Physician 2006; 73 (1): 91-
100. Downloadet fra www.aafp.org/afp. 10 sider
68

Kruse, E. (1999). Kvalitative forskningsmetoder i psykologi og beslægtede fag (3. udgave).
København: Dansk Psykologisk Forlag. S. 117-147, 149-165. 48 sider
Lindahl, M., Juhl, C. B. Vurdering af kvalitative artikler. Nyt om Forskning 2002 nr. 1:17-
21. 5 sider
Lund, H. Litteratursøgning. Forskning i fysioterapi, 20. okt. 2003. Downloadet fra
wwww.ffy.dk ultimo maj 2006. 4 sider
Lægemiddelkataloget online, www.lmk.dk 3 sider
McBurney, H., Taylor, N. F., Dodd, K. J., Graham, H. K. A qualitative analysis of the
benefits of strength training for young people with cerebral palsy. Developmental Medicine
& Child Neurology 2003;45:658-663. 6 sider
Magill, R.A.(2003). Motor learning and Control. Concepts and applications (seventh,
international edition). Singapore: McGraw-Hill Educations (Asia). S. 49-74. 26 sider
Malterud, K. (2003). Kvalitative metoder I medisinsk forskning – en innføring (2. utg.). Olso:
Universitetsforlaget. S. 19-54, 57-125, 129-133, 145-155, 169-187, 199-226. 168 sider
Mayston, M. J. The Bobath Concept – Evolution and Application. I: Forssberg, H.,
Hirschfeld, H. (eds.) Movement Disorders in Children. Medicine and Sport Science. Basel:
Karger, 1992, Vol. 36:1-6. 6 sider
Movement Science, artikelsamling vedlagt ERGOTERAPEUTEN nr. 20/96, genoptryk fra
2000. København: Ergoterapeutforeningen. 37 sider
Mulder, T. A Process-Oriented Model of Human Motor Behavior: Toward a Theory-Based
Rehabilitation Approach. Physical Therapy 1991;71(2):157-164. 8 sider
69

Mulder, T. Current topics in motor control: implications for rehabilitation. I Greenwood, R.
J. et al (red.) (1993) Neurological Rehabilitation. Edinburgh: Churchill Livingstone. S.125-
133. 9 sider
Olsen, P. B, Pedersen, K. (2003) Problemorienteret projektarbejde – en værktøjsbog (3.
udg.). Frederiksberg C: Roskilde Universitetsforlag. S. 11-24, 25-44 34 sider
Palmer, F. B. Effects of Physical Therapy and Infant Stimulation. I: Forssberg, H.,
Hirschfeld, H. (eds.) Movement Disorders in Children. Medicine and Sport Science. Basel:
Karger, 1992, Vol. 36:91-97. 7 sider
Patel, D. R. Therapeutic interventions in cerebral palsy. Indian Journal of Pediatrics
2005;72:979-983. 5 sider
Pilmark, V. Hjernen ved intet om muskler. Fysioterapeuten 1997(5):12-13.
Pilmark, V. Movement science som styresystem. Fysioterapeuten 2004;86(4):16-19.
2 sider
4 sider
Ramstad, K., Bergsjø Karstensen, A., Bergsaker, D. K., Sommer, F. F. Erfaringer med
botulinumtksininjeksjoner mot spastisitet hos barn. Tidsskrift for Norske Lægeforeningen,
2006;126(4):450-452. 3 sider
Rose, D. J., Christina, R. W. (2006) A Multilevel Approach to the Study of Motor Control
and Learning (second edition). San Francisco: Pearson Education, Benjamin Cummings. S.
1-30, 166-193. 58 sider
Rosenbaum, P. Controversial Treatment of Spasticity: Exploring Alternative Therapies for
Motor Function in Children With Cerebral Palsy. Journal of Child Neurology 2003; 18
(suppl. 1, September):89-94. 6 sider
70

Schmidt, R. A., Lee, T. D. (2005) Motor control and learning. A Behavioural Emphasis
(fourth edition). Champaign: Human Kinetics Books. S. 3-18, 125-206, 301-459.
257 sider
Schmidt, L., Holstein, B. E. Kvalitative forskningsmetoder. Kapitel 14 i Andersen et al. (red)
(1998) Sundhedsvidenskabelig forskning. København: FADL’s Forlag. S. 351-353.
3 sider
Scrutton, D. (ed.) (1984) Management of the motor disorders of children with cerebral palsy
(Clinics in Developmental Medicine No 90). London: Spastics International Medical
Publications. S. VII-VIII, IX-X, 1-35, 49-58, 75-101. 76 sider
Soelberg Sørensen, P., Paulson, O. B., Gjerris, F. (2003) Nervesystemets sygdomme.
Neurologi for fysioterapeuter, ergoterapeuter og neurologisk plejepersonale. (2. udg., 3.
opl.). København: FADL. S.245-246. 2 sider
Stanger, M., Orestic, S. Rehabilitation Approaches for Children With Cerebral Palsy:
Overview. Journal of Child Neurology 2003;18(suppl.):79-88. 10 sider
Shumway-Cook, A., Wollacott, M.H. (2001). Motor Control. Theory and Practical
Applications (second edition). Baltimore/Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. S.
VII, 1-49. 50 sider
Spastikerforeningens hjemmeside: http://www.spastikerforeningen.dk (information indhentet
på sitet d. 29.april 2006). 6 sider
Sørsdahl, A. B., Kaale, H. K., Rieber, J. Intensiv motorisk trening i gruppe for barn med
cerebral parese. Fysioterapeuten (norsk) 2004;9:23-27. 5 sider
Thelen, E., Smith, L. B. (1994) A Dynamic Systems Approach to the Development of
Cognition and Action. Cambridge: Massachusetts Institute of Technology (First MIT Press
paperback edition). S. XIII-XXIII, 3-20. 29 sider
71

Thybo, P., Fredens, K. Den terapeutiske tanke. Fysioterapeuten 1998;21:4-10. 7 sider
Tieman, B. L., Palisano, R. J., Gracely, E. J., Rosenbaum, P. L. Gross Motor Capability and
Performance of Mobility in Children With Cerebral Palsy: A Comparison Across Home,
School, and Outdoors/Community Settings. Journal of the American Physical Therapy
association 2004;84:419-429. 11 sider
Tilton, A. H. Therapeutic Interventions for Tone Abnormalities in Cerebral Palsy.
NeuroRx®: The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics
2006;3:217-224. 8 sider
Tran, Q. T. Cerebral Palsy: Considerations for training. National Strength and Conditioning
Association 2005;27(6):34-38. 5 sider
Trew, M., Everett, T. (2001) Human Movement. An introductory Text (fourth edition).
Edinburgh: Harcourt Publishers Limited. S. 129-141. 13 sider
I alt læst : 1707 sider
72

14. Bilagsoversigt
Bilag 1: Oversigt over projektets dataindsamlingsperiode
Bilag 2: Arbejdsplan: Gantt-diagram
Bilag 3: Søgematrix
Bilag 4: Eksempel på søgehistorie
Bilag 5: Stedfortrædende samtykkeerklæring (case rapport) og Samtykkeerklæring til
interview-informanter
Bilag 6: Behandlingsevalueringsskema
Bilag 7: Evalueringsskema til notering af gangtræning i NF-Walker
Bilag 8: Præsentation af specialbørnehave
Bilag 9: Præsentation af hjælpemidler
Bilag 10: Præsentation af gangredskabet NF-Walker
Bilag 11: Præsentation af træningsredskaber
Bilag 12: Interviewguide
Bilag 13: Interviewanalyse: eksempel på matrix
Bilag 14: En skriftlig vurdering af en forskningsartikel
73

Oversigt over projektets dataindsamlingsperiode
Dato Dokumentets navn
20.03.06 Behandlingsevaluering 1
22.03.06 Behandlingsevaluering 2
24.03.06 Behandlingsevaluering 3
27.03.06 Behandlingsevaluering 4
29.03.06 Behandlingsevaluering 5
31.03.06 Behandlingsevaluering 6
03.04.06 Behandlingsevaluering 7
05.04.06 Behandlingsevaluering 8
05.04.06 Interview 1
07.04.06 Behandlingsevaluering 9
07.04.06 Interview 2
09.04.06 Behandlingsevaluering 10
Bilag 1
74

Arbejdsplan: Gantt-diagram
Bilag 2
Opgave Uge
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Teorisøgning, -
indhentning og
–læsning
Dataindsamling:
Udarbejdelse af
case rapport
Dataindsamling:
Udarbejdelse af
interviews
Bearbejdning af
indhentet data
(case rapport og
interviews)
Udfærdigelse af
det skriftlige
projekt
75

Søgematrix
Bilag 3
Nedenstående var mit søgematrix ved søgning på Medline (PubMed), Cinahl og Cochrane.
Jeg søgte med følgende Limits:
Publikationsdato ikke ældre end 5 år.
Sprog: Engelsk.
Children 0-18 years.
Jeg søgte på ofte via MeSH/Index.
Form Intervention Hvem Outcome
Physiotherapy
OR
Physical
therapy
OR
Occupational
therapy
OR
Physicians
OR
Doctors
AND
Functional
training
OR
Training
OR
Exercise
OR
Therapy
OR
Education
OR
Motor
learning
OR
Medicine
OR
Surgery
AND
Søgeordene kombineredes indtil der kom resultat.
Der søgtes videre på ”related articles”.
Cerebral
palsy
AND
Function
OR
Ability
OR
Abilities
OR
Motor
learning
OR
Motor
control
Publikationsdatoen udvidedes til 10 år for at evt. finde ældre, men interessant litteratur.
De fleste artikler bestiltes på DNLB via Cosmos.
76

Eksempel på søgehistorie fra PubMed
Limits: All Child: 0-18 years, added to PubMed in the last 5 years,
English, published in the last 5 years, Review, Humans, Systematic
Reviews
• Search History will be lost after eight hours of inactivity.
• To combine searches use # before search number, e.g., #2 AND #6.
• Search numbers may not be continuous; all searches are represented.
• Click on query # to add to strategy
Search Most Recent Queries Time Result
#5 Search #3 AND #4 Limits: All Child: 0-18
years, added to PubMed in the last 5 years,
English, published in the last 5 years,
Review, Humans, Systematic Reviews
16:16:12 6
#4 Search "cerebral palsy" Limits: All Child:
0-18 years, added to PubMed in the last 5
years, English, published in the last 5
years, Review, Humans, Systematic
Reviews
16:15:57 41
#3 Search #1 OR #2 Limits: All Child: 0-18
years, added to PubMed in the last 5 years,
English, published in the last 5 years,
Review, Humans, Systematic Reviews
16:15:45 53
#2 Search "physical therapy" Limits: All
Child: 0-18 years, added to PubMed in the
last 5 years, English, published in the last
5 years, Review, Humans, Systematic
Reviews
#1 Search physiotherapy Limits: All Child: 0-
18 years, added to PubMed in the last 5
years, English, published in the last 5
years, Review, Humans, Systematic
Reviews
16:14:36 18
16:14:24 50
Bilag 4
77

o Stedfortrædende samtykkeerklæring vedrørende deltagelse i
case rapport
o Samtykkeerklæring til informanter vedrørende deltagelse i
interview
Bilag 5
78

Deltagerinformation vedrørende deltagelse i en case rapport som en
del af et fysioterapeutisk bachelorprojekt omhandlende motorisk
læring hos det motorisk og kognitivt handicappede barn.
Forår/sommer 2006.
Bilag: Stedfortrædende samtykkeerklæring.
Uddannelsesinstitution: Fysioterapeutuddannelsen København,
Universitetsparken 4, 2100 København Ø.
Kontaktperson/projekt- og forsøgsansvarlig: Mirjam Gismervik,
Skovlyporten blok 3 lejlighed 1, 2840 Holte.
Tlf.: 77 42 99 86 / 23 83 15 19, E-mail: chrogmir@hotmail.com
Deltagelseslokalitet: Specialinstitutionen ”De Fire Birke”,
Rymarksvej 5, 2900 Hellerup.
79

Til forlædremyndighedsindehaver/værge til det barn, hvem forespørgselen angår.
En case rapport er en detaljeret beskrivelse af et behandlingsforløb. Formålet med
udarbejdelsen af denne case rapport er at på basis af praktiske erfaringer undersøge og
diskutere hvilke fysioterapeutiske teorier, der bedst beskriver og definerer rammer og
indhold for den bedste behandling af og det mest optimale træningsforløb for et barn med
svære motoriske og kognitive handicaps. Case rapporten vil indgå som en del af det
samlede bachelorprojekt.
Indholdet af behandlingsforløbet defineres af den projektansvarlige
fysioterapeutstuderende, det tværfaglige team omkring barnet (børnehavens pædagogiske
stuepersonale, ergoterapeut og fysioterapeut) og altid på baggrund af barnets
kommunikation.
Behandlingen vil ikke adskille sig væsentligt fra hvad barnet er vant til.
Træning af barnets gangfunktion i dets gangredskab vil spille en central rolle.
På baggrund af behandlingsforløbet udarbejder den projektansvarlige
fysioterapeutstuderende en case rapport, som i anonymiseret form vil blive anvendt og
refereret til i bachelorprojektet, i en mundtlig formidling af projektet samt i forsvaret af
projektet (eksamen). Herefter vil alt materiale, som ikke optræder i bachelorprojektet,
blive destrueret.
Barnet vil i den periode hvor case rapporten udarbejdes modtage mere fysioterapi end
normalt og det er forventeligt at barnet vil profitere af dette.
Det er en del af projektets målsætning, at de erfaringer og teorier der genereres som følge
af projektet, vil kunne bidrage til den fysioterapeutiske specialviden indenfor børne-
handicapområdet.
Der forventes ikke at være nogen ulemper for barnet forbundne med deltagelsen
(bivirkninger, etc.).
80

Barnets forældremyndighedsindehaver/værge kan til enhver tid vælge at afbryde barnets
deltagelse i case rapporten. Endvidere vil det være en fortløbende vurdering i det
tværfaglige team om barnet drager nytte af deltagelsen og i modsat fald vil dette team
også kunne afbryde barnets deltagelse til enhver tid. Den projektansvarlige kan også
vælge at afbryde case rapporten før tid, såfremt hun vurderer, at barnet mistrives ved
arrangementet.
Plan: Barnets deltagelse i case rapporten medfører 3 x ugentlig fysioterapeutisk
behandling (ud over det sædvanlige) à 30-60 min. varighed (alt efter barnets
tolerancetærskel) i tre uger: uge 12, 13 og 14 i år 2006.
Det nøjere tidspunkt for behandlingen aftales i øvrigt i samarbejde med det tværfaglige
team i barnets børnehave.
Behandlingen finder sted i barnets børnehave.
Der er ingen økonomiske forhold forbundne med deltagelse i case rapporten.
Barnet sikres fuld anonymitet når case rapporten foreligger i sin endelige form og gøres
offentlig tilgængelig.
Alle informationer indhentet i forbindelse med udarbejdelsen af case rapporten, f.eks.
oplysninger fra journal etc., vil blive behandlet fortroligt og under tavshedspligt.
Ved projektets afslutning (ultimo juni 2006) offentliggøres bachelorprojektet som
abstrakt på den fysioterapeutiske forskningsportal www.ffy.dk
81

Stedfortrædende samtykke til deltagelse i en case rapport som en del af et
fysioterapeutisk bachelorprojekt.
Fokus for case rapporten: motorisk læring hos det kognitivt og motorisk handicappede barn.
Erklæring fra den projektansvarlige:
Jeg erklærer, at nedenstående person, som afgiver stedfortrædende samtykke, har modtaget
mundtlig og skriftlig information om deltagelse i case rapporten. Efter min overbevisning er
der givet tilstrækkelig information, herunder om fordele og ulemper ved deltagelse i case
rapporten.
Den projektansvarliges navn: Mirjam Gismervik
__________________Dato _____________________________________Underskrift
Erklæring fra den person, som afgiver stedfortrædende samtykke:
Jeg har læst den skriftlige information om case rapporten og fået mundtlig information i et
sprog, som jeg forstår. Jeg ved nok om formålet, metoderne, fordele og ulemper til at afgive
stedfortrædende samtykke.
Jeg er informeret om, at der er frivilligt at deltage, og at jeg når som helst og uden
begrundelse kan trække mit samtykke tilbage, således at deltageren udtræder af case
rapporten, uden at dette påvirker dennes ret til behandling eller andre rettigheder.
Jeg indvilger i, at _____________________________________ (deltagerens navn) deltager i
case rapporten, og jeg har modtaget en kopi af dette samtykkeark samt en kopi af den
skriftlige information til eget brug.
Navnet på den person, der afgiver stedfortrædende
samtykke___________________________________________
__________________Dato ____________________________________Underskrift
82

Deltagerinformation vedrørende deltagelse i et interview som en del
af et fysioterapeutisk bachelorprojekt omhandlende motorisk læring
hos det motorisk og kognitivt handicappede barn.
Forår 2006.
Bilag: Samtykkeerklæring.
Uddannelsesinstitution: Fysioterapeutuddannelsen København,
Universitetsparken 4, 2100 København Ø.
Kontaktperson/projekt- og forsøgsansvarlig: Mirjam Gismervik,
Skovlyporten blok 3 lejlighed 1, 2840 Holte.
Tlf.: 77 42 99 86 / 23 83 15 19, E-mail: chrogmir@hotmail.com
Deltagelseslokalitet: Specialinstitutionen ”De Fire Birke”,
Rymarksvej 5, 2900 Hellerup.
83

Til informanter i forbindelse med udarbejdelse af dyade-interview belysende aspekter
vedrørende motorisk kontrol, motorisk læring og motivation i forbindelse med
børnefysioterapi.
Som led i udarbejdelsen af et bachelorprojekt omhandlende motorisk læring hos det
motorisk og kognitivt handicappede barn, ønskes det at få belyst nogle i den forbindelse
essentielle perspektiver ved hjælp af interviews med relativt erfarne/mindre erfarne
børnefysioterapeuter.
Disse interviews, i alt to, vil foregå som dyade-interviews, hvor informanterne
interviewes to og to, for på den måde at lade dialogen de to imellem komme til udtryk.
Begge interviews vil foregå på informanternes arbejdsplads i et uforstyrret lokale og vil
blive optaget på bånd.
Intervieweren (projektansvarlige) vil på forhånd have forberedt nogle til de to par
identiske spørgsmål, men det tilstræbes at interviewet tager form af en løsere samtale,
hvor dialogen får lov at folde sig ud.
Efter interviewet transskriberer intervieweren den båndede optagelse af interviewet og
udskriften sendes til informanterne, som hver for sig kan godkende indholdet og evt. gøre
indsigelser i forhold til fejlciteringer etc. Herefter bearbejdes det skriftlige materiale efter
forskrifter for kvalitativ materialebearbejdning. Når projektet fremstår i sin færdige
version tilbydes informanterne at gennemlæse materialet og evt. komme med indsigelser
og forbehold, for på denne måde at sikre disse imod evt. fejlcitering eller andet utilsigtet
misbrug af deres udtalelser.
Informanterne sikres fuld anonymitet ved offentliggørelse af hele eller dele af
interviewet. Interviewer er pålagt fuldstændig tavshedspligt i forhold til evt. fortrolige
oplysninger, som måtte dukke op under interviewet.
.
84

Det er informanternes rettighed at på et hvilket som hest tidspunkt og uden begrundelse
trække samtykket tilbage, således at vedkommendes udtalelser ikke vil blive brugt eller
bragt i det færdige projekt.
Ved projektets afslutning (ultimo juni 2006) offentliggøres bachelorprojektet som
abstrakt på den fysioterapeutiske forskningsportal www.ffy.dk
85

Samtykkeerklæring om deltagelse i et interview som en del af et
fysioterapeutisk bachelorprojekt.
Fokus for interviewet: motor control, motorisk læring og motivation hos det kognitivt og
motorisk handicappede barn.
Erklæring fra den projektansvarlige:
Jeg erklærer, at nedenstående person, som afgiver samtykkeerklæring, har modtaget
mundtlig og skriftlig information om deltagelse interviewet. Efter min overbevisning er der
givet tilstrækkelig information om deltagelse interviewet.
Den projektansvarliges navn: Mirjam Gismervik.
__________________Dato _____________________________________Underskrift
Erklæring fra den person, som afgiver samtykkeerklæring:
Jeg har læst den skriftlige information om interviewet og fået mundtlig information i et
sprog, som jeg forstår. Jeg ved nok om formålet, metoderne, fordele og ulemper til at afgive
stedfortrædende samtykke.
Jeg er informeret om, at der er frivilligt at deltage, og at jeg når som helst og uden
begrundelse kan trække mit samtykke tilbage, således at jeg udtræder af interviewet.
Jeg indvilger i, at deltage i interviewet, og jeg har modtaget en kopi af dette samtykkeark
samt en kopi af den skriftlige information til eget brug.
Navnet på den person, der afgiver samtykkeerklæring_______________________________
__________________Dato ____________________________________Underskrift
86

AKTIVITET
Intervention
Behandlingsevalueringsskema
Dag og dato: ___dag d. __.__.__
Total varighed af behandling: __ minutter, for-/eftermiddag.
Aktiviteter og ca. tider:
- _______, kl.___
- _______, kl.___
- _______, kl.___
- _______, kl.___
- _______, kl.___
HVORDAN?
Metode
HVORFOR?
Teori
HVAD SKETE
DER?
Objektivt
Plan for næste behandling på baggrund af ovenstående evaluering:
HVORFOR?
Tolkning
Bilag 6
HVAD SÅ?
Handleplan
87

Skema til notering af gangtræning i NF-Walker
Nf-walker/logbog/dato og
tidspunkt for gangtræning
….dag d. / kl.
….dag d. / kl.
….dag d. / kl.
….dag d. / kl.
….dag d. / kl.
….dag d. / kl.
….dag d. / kl.
Kommentarer (motivation, frustration,
tolerance, hvor længe/hvor langt, etc.)
Bilag 7
88

Præsentation af specialbørnehave
Specialbørnehaven er en kommunal daginstitution med et socialpædagogisk og
Bilag 8
behandlingsmæssigt tilbud til børn med multible funktionsnedsættelser, f.eks. døvblindhed,
blindhed, syns- eller hørenedsættelser, spasticitet, epilepsi, spise- eller fordøjelsesproblemer
og/eller søvnproblemer. Børnehaven modtager 30 børn i alderen 0-7 år.
Børnene er opdelt i 5 grupper med 6 børn i hver gruppe og til hver gruppe er tilknyttet 3
pædagoger og 1 medhjælper, foruden i perioder studerende. Derudover er der til hver gruppe
tilknyttet fysioterapeuter og ergoterapeuter samt at der til institutionen er tilknyttet to
logopæder.
89

Præsentation af hjælpemidler
Piedro sko: Semiortopædisk, støttende fodtøj til børn og voksne med neuromuskulær
sygdom, samt til varus eller valgus instabilitet (www.aodmobility.com, www.sahva.dk).
Korset: Plastkorset fra Sahva, fremstillet af polypropylen (www.sahva.dk)
Kørestol: af mærket Panther (www.etac.dk)
Ståstativ: af mærket Gazelle PS (www.etac.dk)
Liftsejl: Unisling helsejl (www.etac.dk)
Bilag 9
BigMack: når der trykkes på kontakten afspilles en båndet optagelse fra kontakten (BigMack
kan også tilsluttes f.eks. en båndoptager eller computer) (www.abhh.dk).
(Modelfoto)
90

Præsentation af gangredskab
NF-Walker betegnes af forhandleren (EO-funktion) som værende et dynamisk stå- og
ganghjælpemiddel til børn med cerebral parese eller lignende funktionsnedsættelser.
Bilag 10
NF-Walkeren består af et understel, som er en ramme med fire hjul, og et skinnesystem, som
tilpasses barnets størrelse og dets funktionsniveau. Understellet fungerer dels som
fremdriftsmiddel, dels som støtte mod tipning og er udstyret med en dæmper hvorved NF-
Walkeren kan fjerdre op og ned. Skinnen går hele vejen ned langs barnets sider og har hofte-,
knæ- og ankelled. Derudover er der støtter i siden, som, afhængigt af barnets behov, kan
bygges op for mere eller mindre støtte. Der kan monteres nakkestøtte såfremt barnet har
dårlig hovedkontrol.
Barnet iføres først skinnesystemet, hvorefter det sættes op på understellet. Afhængigt af
barnets funktion sættes der elastikker eller remme på foran og bagpå (fra skinne til
understel). Barnet forflytter sig med NF-Walkeren ved hjælp af egne bevægelser.
91

Præsentation af træningsredskaber:
(modelfotos)
Træningscykel: RECK MOTOmed Viva 2
Banan: stor, fast, gul og halvmåneformet
pude.
Gynge: net-gynge af mærket ”Poten”
.
Terapibold: stor bold med knopper
Bilag 11
92

Interviewguide
Semi-struktureret interview
Dyadeinterview
Spørgsmålstyper:
Spørgsmål om viden:
o Hvad forstår I ved motorisk kontrol?
o Hvad forstår I ved motorisk læring?
o Hvad ved I om motor control-teorier og teorier og principper omkring motorisk læring?
o Kender I til Movement science?
o Hvis ja, hvad kender I til det? Og hvorfra?
Erfarings-/adfærdsspørgsmål:
Bilag 12
o Hvilket teoretisk grundlag, vedrørende motorisk kontrol og motorisk læring, bruger I i jeres
børnefysioterapeutiske praksis?
o Hvad er jeres praksiserfaringer som børnefysioterapeuter angående motorisk kontrol og
motorisk læring?
o Har teorigrundlaget omkring motorisk kontrol og motorisk læring relevans for jeres
børnefysioterapeutiske praksis?
93

Interviewanalyse – eksempel på matrix
Interview 2.
Udvalgt matrix over emnekategorien ”Praksis”.
Vandrette kolonner repræsenterer informanterne.
Lodrette kolonner angiver egenskaber/subkategorier indenfor ovenstående emnekategori.
Først påbegyndte linie i det transskriberede interview angives ved linienummer og x angiver
efterfølgende linieantal.
Egenskaber/sukategori Informant C Informant D
- det spiller ind at være
nyuddannet/ny på stedet fordi
kontakten med børnene og erfaring
med deres særegne
kommunikationsform er så væsentlig
- børnenes individuelle ressourcer og
dagsform varierer og definerer i høj
grad indholdet i den fysioterapeutiske
behandling
- med erfaring følger overskud til at
opsøge yderligere, teoretisk viden
211: xxxxxxx
229: x
244: x
247: x
21: x
162: xxxx
181: xxx
211: xxxxxxx
346: x
349: x
211: xxxxxxx
229: x
197: xxxxxxxxxxxxxx
218: xxxx
230: xx
234: xxxxxxxxxx
245: xx
248: xxxxxxxx
18: xxx
27: xxx
59: xx
66: xxx
101: xxxx
109: xxxxxxxxx
166: xxxxxxxxxxx
184: xxx
234: xxxxxxxxxx
306: xxxxxx
319: xxxxx
325: xxxxx
347: xx
350: xx
197: xxxxxxxxxxxxxx
218: xxxxxxxxxxx
234: xxxxxxxxxx
252: xxxx
Bilag 13
94

En skriftlig vurdering af en forskningsartikel
Artikel:
Ketelaar, M., Vermeer, A., Hart, H., van Petengen-van Beek, E., Helders, P. J. M. Effects of a
Functional therapy Program on Motor Abilities of Children With Cerebral Palsy.
Physical Therapy 2001;81(9):1534-1545.
Metodelitteratur:
(1). Jamtvedt, G., Hagen, K. B., Bjørndal, A. (2003) Kunnskapsbasert fysioterapi. Metoder og
arbeidsmåter. Oslo: Gyldendal Akademisk. S.148-151.
Bilag 14
Nedenstående vurdering tager udgangspunkt i opbygningen fra tjeklisten i Vedlegg i (1): Sjekkliste
for kritisk vurdering av en randomisert kontrollert studie (RCT).
Metode:
55 børn med mild eller moderat CP i alderen 2-7 år og 37 fysioterapeuter deltog i dette forsøg, der
fandt sted i Holland i en periode på 18 måneder. Børnefysioterapeuter arbejdende i primærsektoren
i Holland blev inviteret til at deltage i forsøget med maksimalt fire børn, som skulle opfylde nogle
inklusionskriterier. Børnene blev randomiseret til en interventionsgruppe (n=28), hvor børnene
modtog funktionel fysioterapi og en kontrolgruppe (n=27), hvor børnene blev behandlet efter
princippet om normalisering af bevægelse. Fysioterapeuter til de børn, som blev randomiseret til
interventionsgruppen blev trænet i at behandle børnene efter principper om funktionel fysioterapi,
mens fysioterapeuterne til børn i kontrolgruppen fortsatte med at behandle børnene, som de hidtil
havde gjort, hvilket i en pilotundersøgelse var fastslået som værende efter princippet om
normalisering af bevægelser med rødder i neurodevelopmental terapi. Mængden af terapi de to
grupper modtog var ens, kun indholdet divergerede. Børnene blev testet før forsøget og 3, 6 og 18
måneder efter prætesten ved hjælp af GMFM og PEDI.
1. Er formålet med studiet klart formuleret?
Ja, det fremgår tydeligt, det står som det første i
abstraktet.
2. Er et randomiseret, kontrolleret studie et velegnet Ja. Der er klart formuleret en distinktion mellem to
95

design for at besvare spørgsmålet? divergerende behandlingsmetoder til børn med cerebral
3. Blev udvalget fordelt til interventions- og
kontrolgruppen ved brug af tilfredsstillende
randomiseringsprocedure?
4. Var grupperne ens ved opstart af studiet (ens grupper
ved baseline)?
5. Blev grupperne behandlet ens bortset fra det tiltag, som
evalueres?
parese og en hypotese om, at den ene metode (funktionel
fysioterapi) ville være bedre end den anden med hensyn
til udvikling af barnets motoriske evner, og således synes
det at være et godt valg at gøre brug af et design, hvor de
to metoder sammenlignes.
Fordelingen til de to grupper blev gjort således: Der blev
taget højde for to variabler, som blev anset for vigtige:
alder og type af cerebral parese (hemi-, di- eller
tetraplegi). Børnene blev derfor delt i seks blokke baseret
på alder og type af cerebral parese. Indenfor de seks
blokke blev de fleste af børnene tilfældigt placeret i de to
behandlingsgrupper. 24 børn blev ikke tilfældigt placeret i
en gruppe, under hensyntagen til, at en fysioterapeut ikke
skulle behandle efter to forskellige metoder og børnene
skulle behandles af ”sin egen” fysioterapeut. At 24 børn
ud af en samlet gruppe på 55 ikke blev tilfældigt i en af de
to grupper, vidner ikke om en tilfredsstillende
randomiseringsprocedure. Men det er forståeligt, og
velbeskrevet, at man har valgt at fravige
randomiseringsprincippet til fordel for dels de
behandlende fysioterapeuter, dels børnene. Desuden viser
det sig, at de to grupper er meget ens (se under pkt. 4).
28 børn var i interventionsgruppen med funktionel
fysioterapi, 27 i kontrolgruppen. Der var i
randomiseringsprocessen 24 børn som ikke blev placeret i
en af de to grupper efter tilfældig randomisering. Dette er
et højt tal. Men: Når der foretages tests for forskellighed i
de to grupper, findes der ikke nogen signifikant forskel.
Derfor må det siges, at trods den inkomplette
randomiseringsproces, så er de to grupper (intervention
og reference) meget ens (se tabel 1).
Der er også redegjort for, hvorledes de behandlende
fysioterapeuters aldersfordeling er repræsentativ for
fysioterapeutstanden i Holland.
Et pilotstudie, hvor der blev undersøgt hvilken metode de
til projektet tilmeldte børn blev behandlet efter af deres
96

6. Blev deltagere, helsepersonale og forskere blindede
mht. interventions- og kontrolgruppe?
7. Blev alle deltagerne gjort rede for ved slutningen af
studiet?
8. Hvad er resultatet i dette studie?
fysioterapeuter fandtes det, at det at alle de deltagende
fysioterapeuter baserede deres terapi overvejende på
princippet om normalisering af bevægekvalitet. Herved er
såvel de inkluderede børn som fysioterapeuter
repræsentative i forhold til artiklens (ikke videnskabeligt
underbyggede, dog) udsagn om, at denne metode er den
mest anvendte til børn med cerebral parese, foruden at
børnene på den måde, mht. hvilken behandling de indtil
videre har modtaget, var både ens og repræsentative i
forhold til børn med cerebral parese generelt.
Der redegøres i et procedureafsnit for, hvorledes
monitorering og måling af børnene varetages: Alle børn
pretestes efter randomiseret placering i de to grupper,
forældrene interviewes og fysioterapeuterne udfyldte et
spørgeskema. Seks måneder efter prætest-målingerne blev
den første opfølgnings-undersøgelse foretaget. Herefter
fulgte yderligere to opfølgnings-undersøgelser
henholdsvis 12 og 18 efter prætesten. Behandlingstiden
pr. konsultation var ens for de to grupper. Kun indholdet
af behandlingen adskilte sig for de to grupper.
Forældrene blev ikke blindede (etik, informeret
samtykke). Fysioterapeuter blev ikke blindede. Forskerne,
de som udførte tests (GMFM, PEDI og spørgeskemaer)
og administrerede resultaterne af disse, var blindede.
Til at starte med var der 61 børn med i projektet, hvoraf
55 børns data blev inkluderet i dataanalyse. Der var et
frafald på tre børn fra hver gruppe, og dette frafald
redegøres der for. Disse børns data er ikke inkluderet i
dataanalysen, der er altså ikke iberegnet en intention to
treat.
Målemetoderne var GMFM og PEDI. For begge
målemetoders vedkommende, kunne der redegøres for en
forbedring i begge grupper. I GMFM fandtes der ingen tid
x gruppe interaktioner, i PEDI fandtes der en tid x gruppe
interaktion i form af øgede funktionelle evner og nedsat
behov for assistance i kategorierne self-care og mobilitet i
97

interventionsgruppen..
9. Hvor præcise er resultaterne? Alle resultater er opgivet med P-værdi. Der er statistisk
10. Kan resultaterne overføres til den
lokalebefolkning/patientgruppe?
11. Blev alle vigtige udfalds-/resultatmål evalueret i
studiet?
12. Bør man ændre praksis som følge af resultaterne i
dette studie?
forskel mellem grupperne i funktionelle evner målt med
PEDI og der er statistisk forskel på begge gruppers score
med såvel GMFM og PEDI fra før til efter forsøget.
Forfatterne skriver selv, at børnene i dette forsøg havde
relativt milde former for CP, og terapeuterne var åbne
overfor at afprøve en ny praksis. Desuden impliceredes
forældrene meget i træningen ved den funktionelle terapi-
form, og i dette forsøg var forældrene meget villige til at
påtage sig denne opgave.
Det betyder at resultaterne ikke kan overføres til børn
med sværere former for CP eller situationer, hvor
forældre ikke i så høj en grad har ressourcer til at deltage
aktivt i barnets behandling og træning.
Ja. Ved GMFM måles primært grovmotorisk formåen,
mens der ved PEDI måles på grov- og fin motorisk
formåen relateret til self-care og mobilitet, altså
funktionel formåen.
Studiet redegør for relevansen af at anvende funktionel
fysioterapi overfor børn med moderat-milde former for
CP med en ressourcerig forældreopbakning. Man kan
derfor via dette studie argumentere for at ændre
fysioterapeutisk praksis rettet mod denne gruppe af CP-
børn henimod en mere funktionel type af terapi.
98