Skizofreni og psykose
Skizofreni og psykose
Skizofreni og psykose
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Michael Schmidt<br />
Ledende overlæge, psykiatrien i Slagelse
Disposition<br />
N<strong>og</strong>le myter om skizofreni<br />
Psykosebegrebet<br />
Symptomer på skizofreni<br />
Udredning <strong>og</strong> diagnostik<br />
Behandling<br />
Forløb<br />
Mere viden på nettet
Mange myter omkring skizofreni<br />
• Skizofrene lider af personlighedsspaltning<br />
• De er nok farlige<br />
• Måske kan det smitte<br />
• Der er tale om besættelse med dæmoner<br />
• Man bliver aldrig frisk igen<br />
• Skizofrene er indlagte det meste af tiden<br />
• ”Sindssygdom er en sund reaktion på et sygt<br />
samfund i vores fortravlede verden”
Fakta<br />
• Cirka 0,5 % af befolkningen lider af<br />
sygdommen skizofreni i Danmark (25.000)<br />
• Det er en alvorlig psykiske lidelse, som ofte<br />
debuterer i yngre voksenalder (18-30 år) <strong>og</strong><br />
kan vare livet ud<br />
• Der er en forhøjet selvmordsrisiko på 3-10 %<br />
• Psykotiske symptomer indgår som regel i<br />
perioder i sygdommen
Fakta<br />
• Sygdomsbilledet varierer utroligt meget<br />
• De seneste 10-20 år væsentlige fremskridt i<br />
behandlingen<br />
• Nationalt opstillet mindstekrav til hvad<br />
udredning <strong>og</strong> behandling skal indeholde<br />
• Indlæggelse er i dag undtagelsen
Fakta<br />
• En, flere eller mange sygdomme<br />
• Moderne gen-tekniker <strong>og</strong> individualiserede<br />
behandlinger<br />
• Arvelighed<br />
• <strong>Skizofreni</strong> kan opstå spontant i en familie<br />
• Arv <strong>og</strong> miljø interagerer dynamisk
Hvor længe har der eksisteret<br />
skizofreni ?<br />
• Beskrevet igennem 3000 år, i det gamle<br />
testamente, <strong>og</strong> hos både grækere <strong>og</strong> romere.<br />
• I flere af Shakespeare’s stykker optræder<br />
mere eller mindre psykotiske personer , f.eks.<br />
King Lear, Othello, Lady Macbeth <strong>og</strong> Hamlet
Gal eller genial ?<br />
• 4 genier der sandsynligvis eller med sikkerhed var<br />
psykotiske, enten skizofrene eller manio depressive<br />
Sir Isaac Newton<br />
(1642 - 1727)<br />
Vincent van G<strong>og</strong>h<br />
(1853 - 1890)<br />
John Forbes Nash<br />
(1928)<br />
Grigori Perelman<br />
(1966)
Psykosebegrebet<br />
• <strong>psykose</strong>, (af psyko- <strong>og</strong> -ose), sindssygdom,<br />
tilstand præget af vidtgående forstyrrelser i<br />
realitetsopfattelsen, dvs. hallucinationer,<br />
vrangforestillinger, udtalt depression eller<br />
manglende orientering i tid, sted eller egne<br />
forhold. Diagnosen baseres d<strong>og</strong> ikke kun på<br />
påvisning af disse symptomer, men på en<br />
helhedsanalyse af den syges oplevelser <strong>og</strong><br />
fortolkning af sin livssituation <strong>og</strong> omverden.<br />
(Fra Den Store Danske Encyklopædi)
Psykose<br />
• En gennemgribende tilstand, der<br />
forandrer hele personligheden,<br />
således at den syge bliver en anden<br />
end før. Der er ofte forstyrret <strong>og</strong><br />
usammenhængende adfærd med<br />
brud på virkeligheds opfattelsen <strong>og</strong><br />
virkeligheds tilpasningen<br />
(Fra Klinisk Psykiatri, 3. udgave)
Psykose<br />
• En <strong>psykose</strong> er en mental tilstand,<br />
hvor realitetssansen (det, man<br />
oplever) <strong>og</strong>/ eller realitetstestningen<br />
(vurderingen af virkelighedspræget i<br />
oplevelsen ) er læderet<br />
(Fra Grundb<strong>og</strong> i Psykiatri, 1. udgave)
Psykose kan ses ved mange tilstande<br />
• Demens sygdomme<br />
• Organisk delirøs tilstand (f.eks. feber tilstand)<br />
• Misbrug (f.eks.amfetamin, ecstasy, LSD)<br />
• <strong>Skizofreni</strong><br />
• Mani<br />
• Depression<br />
• Organiske tilstande i øvrigt
Systematisering af <strong>psykose</strong>rne<br />
1893-96 Kraepelin: - affektive <strong>psykose</strong>r<br />
- dementia praecox
1911 Bleuler: Schizophrenia.<br />
Associationsforstyrrelser, autisme,<br />
affektforstyrrelser, ambivalens (4 x A)<br />
1928 Jasper: Primær <strong>og</strong> sekundær vrangforestilling<br />
1954 Schneider: 1. rangs symptomer<br />
1992 Andreasen: Negative symptomer i fokus (igen),<br />
remissionsbegrebet udvikles
Hvordan stiller man diagnosen<br />
skizofreni ?<br />
• <strong>Skizofreni</strong> er først <strong>og</strong> fremmest et såkaldt<br />
klinisk syndrom<br />
• Man har gennem årene udviklet <strong>og</strong> opstillet en<br />
række vedtagne betingelser , for at kunne<br />
afgøre om sygdommen er til stede eller ej<br />
• Aktuelt bruger vi ICD-10 systemet, som lægger<br />
størst vægt på åbenlyse psykotiske symptomer,<br />
der skal have været tilstede i over en måned
Den diagnostiske udredning<br />
• Psykiatrisk interview , hvor patientens<br />
baggrund, tidligere sygdomme <strong>og</strong> nuværende<br />
symptomer gennemgås.<br />
• Kan udbygges med et struktureret interview,<br />
specielt designet til at fange den særlige<br />
psykopatol<strong>og</strong>i ved skizofreni.<br />
– Eksempler er SCAN, PSE, SANS, SAPS, PANSS
Diagnostisk udredning<br />
• Grundig somatisk <strong>og</strong> neurol<strong>og</strong>isk undersøgelse<br />
• K<strong>og</strong>nitiv udredning ved psykol<strong>og</strong> ,<br />
”testbatteri” som udreder opmærksomhed,<br />
hukommelse <strong>og</strong> eksekutive funktioner<br />
• CT eller MR scanning blev tidligere anbefalet,<br />
men nyere resultater giver ikke holdepunkt<br />
for dette mere
Det Nationale Indikator Projekt sætter<br />
ensartede standarder for udredning
Sundhedsstyrelsens referencepr<strong>og</strong>ram<br />
• Detaljeret<br />
gennemgang af hvad<br />
der anbefales i<br />
udredningen <strong>og</strong><br />
behandlingen<br />
• Kompletterer NIP<br />
• Findes på : sst.dk, kan<br />
frit downloades
Sundhedsstyrelsens anbefalinger<br />
• Antipsykotika er indiceret ved skizofreni<br />
• Antipsykotika reducerer psykotiske<br />
symptomer hos skizofrene patienter<br />
• Antipsykotisk behandling forebygger<br />
tilbagefald<br />
• Diagnostisk uafklarede patienter med psykotiske symptomer<br />
bør opserveres i 2 uger før behandling iværksættes. Dette<br />
forbedrer vurderingen af symptomerne <strong>og</strong> grundlaget for at<br />
stille korrekt diagnose
Sundhedsstyrelsens anbefalinger<br />
• Det anbefales at indføre opsøgende<br />
<strong>psykose</strong>team<br />
• Det anbefales at indføre opsøgende<br />
<strong>psykose</strong>team som er specialiserede til første<br />
episode patienter med skizofreni (OPUS)<br />
• Patienten bør tilbydes undervisning i<br />
sygdommens årsager, forløb <strong>og</strong> behandling,<br />
herunder særligt virkning <strong>og</strong> bivirkninger af<br />
medicin
Til forskellige sygdomsfaser, hører<br />
forskellige typiske symptomer<br />
• Tidlige symptomer, i præmorbid (0-15 år) til<br />
prodromalfasen (15-ca. 22-25 år)<br />
• Symptomer under den akutte psykotiske fase<br />
– Ofte dem vi primært forbinder med skizofreni<br />
• Symptomer efter den akutte fase, i<br />
ophelingsprocessen <strong>og</strong> eventuelle<br />
restsymptomer
100 %<br />
0 %<br />
Forløbet af sygdommen, eksempel<br />
Premorbide fase<br />
Funktionsniveau<br />
Prodromale fase<br />
Akutte fase<br />
med heling<br />
<strong>og</strong> relapse<br />
Residuale /<br />
Stabile fase<br />
15 Ca. 20-27 Ca.30-35 40 50 80<br />
Alder (år)
De tidlige symptomer (præmorbide)<br />
• Opmærksomhedsforstyrrelser<br />
• Motoriske forstyrrelser (kluntethed,koordination)<br />
• Affekt <strong>og</strong> tilknytningsforstyrrelser<br />
• Forsinket udvikling (spr<strong>og</strong>, indlæring, motorik)<br />
• Nye færdigheder har svært ved at blive<br />
automatiserede<br />
• Isolationstendens <strong>og</strong> en tidlig fornemmelse af at<br />
være anderledes
I prodromalfasen kan ses<br />
• Udpræget social tilbagetrækning / isolation<br />
• Udtalt forringet funktion i daglige opgaver<br />
• Forringelse af personlig hygiejne<br />
• Følelsesudtryk som er sløvede eller ikke<br />
tilpasset situationen<br />
• Spr<strong>og</strong>forstyrrelser i form af vaghed,<br />
omstændelighed eller fattigdom i tale eller<br />
indhold
I prodromalfasen kan ses<br />
• Påfaldende underlige idéer eller magisk<br />
tænkning<br />
• Usædvanlige sanseoplevelser<br />
• Underlig adfærd<br />
• Mangel på initiativ<br />
• Mangel på interesse<br />
• Mangel på energi
1. rangs symptomer <strong>og</strong> bizarre<br />
vrangforestillinger i den akutte fase<br />
• 1. rangs symptomer er symptomer af<br />
psykotisk dybde, hvis bare ét af disse er<br />
tilstede<br />
Eller<br />
• Hvis patienten har vedvarende bizarre<br />
vrangforestillinger (= åbenlyst absurde,<br />
fuldstændigt umulige eller kulturelt<br />
uacceptable forestillinger)<br />
Vil diagnosen sandsynligvis være<br />
skizofreni
1. rangs symptomer<br />
• Tankepåvirkningsoplevelser<br />
• Tanke-fradrag, tanke-påføring, tankeudspredning, tankehørlighed<br />
• 3. persons hørelses hallucinationer<br />
• Kommenterende stemmer<br />
• Diskuterende stemmer<br />
• Styringsoplevelser<br />
• Påførte handlinger, påførte viljesimpulser, påførte følelser<br />
• Legemlige påvirkningsoplevelser<br />
• Vrangagtige sansningsoplevelser
• Hallucination:<br />
Sanselignende<br />
oplevelse af privat art<br />
• Ses for alle sanser<br />
– Hørelseshallucinationer<br />
– Taktile (følesansen)<br />
– Somatiske (kroppen)<br />
– Visuelle (synet)<br />
– Lugtesansen<br />
– Smagssansen<br />
Definitioner<br />
• Vrangforestilling:<br />
En urokkelig privat<br />
overbevisning, som ikke<br />
lader sig påvirke af nok så<br />
rationelle argumenter <strong>og</strong><br />
klare modbeviser (i den<br />
givne kulturelle<br />
sammenhæng)
Formelle spr<strong>og</strong>lige forstyrrelser<br />
• Inkohærens: Spr<strong>og</strong>et opløses, ”ordsalat”<br />
• Neol<strong>og</strong>ismer : Opfinder nye ord<br />
• Konkret tænkning : Opfatter <strong>og</strong> anvender begreber<br />
helt b<strong>og</strong>staveligt<br />
• Metonymier : Privat brug af gængse begreber<br />
• Pars pro toto : Begreber flyder sammen på basis af<br />
detaljeligheder<br />
• Manieret spr<strong>og</strong> : Kringlet, omstændeligt spr<strong>og</strong>
• Tankemylder<br />
• Tankeekko<br />
• Indre dial<strong>og</strong><br />
Hørelseshallucinationer<br />
• Som om man kan høre tanker<br />
• Jeg hører faktisk mine tanker<br />
• Jeg hører stemmer inde i hovedet<br />
• Jeg hører stemmer udenfor hovedet<br />
Psykose-tærskel<br />
(Frit efter M. Nordentoft )
Grader af forfølgelses-forestillinger<br />
• Socialt ubehag ved samvær med fremmede<br />
• Jeg tror andre kigger skævt til mig<br />
• De går <strong>og</strong> bagtaler mig bag min ryg<br />
• Der er et komplot i gang / en sammensværgelse<br />
• Jeg bliver overvåget døgnet rundt<br />
• De har indopereret en sender i mig<br />
• Jeg bliver nok forgiftet / myrdet<br />
Psykose-tærskel<br />
• Jeg må handle : Flygte fra fjenderne, fjerne<br />
overvågningsudstyret, uskadeliggøre fjenderne<br />
(Frit efter M. Nordentoft )
Negative symptomer i den akutte fase<br />
• Træghed<br />
• Sløvhed<br />
• Affektaffladning<br />
• Passivitet<br />
• Spr<strong>og</strong>fattigdom<br />
• Kontakt forringelse<br />
• Manglende fremdrift<br />
eller interesser<br />
• Tom eller formålsløs<br />
adfærd<br />
• Indsynken i sig selv<br />
• Social tilbagetrækning<br />
eller ensomhedssøgen
Negative symptomer er ikke nok i sig selv<br />
• Kombineret med eller ≥ 2 af følgende<br />
– Spr<strong>og</strong>lige tankeforstyrrelser,<br />
– Særpræget (kataton) adfærd<br />
– Vedvarende hallucinatoriske oplevelser med<br />
vrangforestillinger uden et følelsesmæssigt indhold<br />
– Varighed > 1 måned<br />
– Desuden: Udelukke primær affektiv sindslidelse <strong>og</strong><br />
organisk ætiol<strong>og</strong>i<br />
• Kan diagnosen skizofreni stilles
Kort om rationalet for medicinsk<br />
behandling af skizofreni<br />
Dopamin systemet som grundmodel<br />
for<br />
de fleste medicinske behandlinger
Positivesymptomer<br />
For<br />
Negative symptomer<br />
Prolaktin<br />
EPS <strong>og</strong> akatasi<br />
Bag
Varighed af medicinsk behandling<br />
Debuterende skizofreni/kortvarig anamnese:<br />
• Udtrapning kan påbegyndes tidligst 1 år efter<br />
symptomfrihed<br />
Debuterende skizofreni/længerevarende<br />
symptomer/prodomalsymptomer:<br />
• Langsom seponering påbegyndes tidligst efter 2<br />
års symptomfrihed<br />
<strong>Skizofreni</strong> med flere tilbagefald <strong>og</strong> indlæggelser:<br />
• Livslang behandling i laveste effektive dosis
Fortsætte med medicin ?<br />
• Risikoen for tilbagefald er meget stor ved<br />
for tidligt ophør med antipsykotisk medicin<br />
• Den bedste medicin er den patienten tager<br />
- Ikke den lægen udskriver <strong>og</strong> tror patienten tager<br />
• Viden om egen sygdom essentiel<br />
• Brugerindflydelse, plan, ”accept i fredstid”<br />
• Huske øvrige (tværfaglige)<br />
behandlingstiltag
Andre sideløbende behandlingstiltag<br />
• Miljøterapi<br />
• Psykoedukation<br />
• Social færdighedstræning<br />
• K<strong>og</strong>nitiv adfærdsterapi, mestringsstrategier<br />
• Pårørende samarbejde<br />
• Eventuelt individuel psykoterapi /stabil<br />
behandler kontakt
Pr<strong>og</strong>nosen 5 år efter <strong>psykose</strong>n<br />
• 20 % klarer sig selv i egen bolig, går på arbejde, har<br />
ikke symptomer<br />
• 35 % har ikke psykotiske symptomer, men kan have<br />
problemer enten med negative symptomer, lavt<br />
socialt funktionsniveau, eller kan ikke klare et<br />
arbejde<br />
• 30 % har <strong>psykose</strong>symptomer, men bor i egen bolig<br />
<strong>og</strong> er sjældent indlagte<br />
• 15 % har vedvarende behov for indlæggelse eller<br />
ophold på døgninstitution Kilde : M. Nordentoft
Faktorer som påvirker sygdommen<br />
• Kvinde eller mand ?<br />
• Single status ?<br />
• Misbrug ? Hash er en rigtig dårlig idé<br />
• Langt <strong>og</strong> snigende forløb op til <strong>psykose</strong> ?<br />
• Alder ved debut ?<br />
• Præmorbidt funktionsniveau (uddannelse,<br />
socialt, arbejde, netværk )<br />
• Boligforhold, økonomi<br />
• Viden
Remission ved skizofreni<br />
• ”En forbedring i en grad så alle<br />
tilbageværende symptomer er under den<br />
tærskelværdi der typisk berettiger til<br />
diagnosen skizofreni”<br />
• PANSS skalaen : 8 vigtige symptomer<br />
ligger på 3 (svag) eller lavere i mindst 6<br />
måneder
Resumé<br />
• <strong>Skizofreni</strong> er en sygdom i hjernen som har<br />
eksisteret i tusinder af år.<br />
• Måske er der tale om flere sygdomme<br />
• Arvelige faktorer er væsentlige, interagerer med<br />
miljøet<br />
• Ca. 0,5 % af os lider af sygdommen<br />
• Personer med skizofreni er sjældent farlige<br />
• Psykotiske symptomer sædvanligvis kun i<br />
perioder af sygdommen, de såkaldte negative<br />
symptomer kan være det mest besværlige at leve<br />
med for patienten
Resumé<br />
• 20 % kommer sig helt, kun 15 % er på<br />
institution eller langvarigt indlagt<br />
• Der er en forhøjet selvmordsrisiko (3-10 %)<br />
• Antipsykotisk medicin er som regel nødvendig<br />
i lang tid , men kan ikke stå alene<br />
• Udviklingen går hurtigt i de kommende år, håb<br />
om individualiseret medicinsk behandling<br />
• Øget viden bedrer forløbet for den enkelte <strong>og</strong><br />
befordrer medindflydelse på egen behandling
Nettet er en godt sted at søge viden<br />
• 14 mio. hits på Go<strong>og</strong>le for ”Schizophrenia”<br />
• 91.600 hits for ”skizofreni”<br />
• Psykiatri-regionh.dk<br />
• Netpsykiater.dk<br />
• Psykiatrifonden.dk<br />
• Netdoktor.dk<br />
• Psyknet.dk<br />
• Sind.dk
Change language