Pupilundersøgelse

6
FRA OPTIKERHØJSKOLEN
Pupilundersøgelse
D
e fleste pupilforandringer
er ikke ledsaget af symptomer
og opdages ofte ved et tilfælde
– f.eks. af venner og familie eller ved
undersøgelse af anden årsag hos
lægen, øjenlægen, optikeren eller
andet sundhedspersonel. Nogle
pupilforandringer kan være direkte
livstruende, og dermed understreges
vigtigheden af, at også optikeren
bør være i stand til at udføre en
pupilundersøgelse, vurdere resultatet
deraf samt træffe beslutning om
henvisning eller ej.
Lysrefleksen
Når integriteten og funktionen af
iris, retina, synsbanerne, midthjernen
og den sympatiske/para-
AF HEIDI DAM-
GAARD BUCHHOLT,
OPTOMETRIST, M.SC.
(OPTOM), DIPL. EDU.,
UNDERVISER PÅ
OPTIKERHØJSKOLEN
I RANDERS
sympatiske innervering af øjet er
intakt, vil iris reagere normalt på
lysstimuli. Lysrefleksen på figur 1
viser, at pupillen trækker sig sammen
i dét øje, der bliver belyst (=
den direkte lysrefleks), og at den
modsatte pupil ligeledes trækker
sig sammen (= den konsensuelle/
indirekte lysrefleks). Forklaringen
på, at begge pupiller trækkes sammen,
når blot ét øje belyses, er, at
der sker en overkrydsning af nervefibre
i såvel synsnervekrydsningen
som i hjernestammen – og fra hjernestammen
løber impulser retur til
iris i begge øjne på samme tid. Impulserne
løber via det parasympatiske
nervesystem frem til musculus
sphincter pupillae, hvilket er
en slags ringmuskulatur, der kon-
Pupillerne (P): Hvordan undersøger jeg? Hvordan noterer/grader/tolker jeg?
E (er ens) Vurdér med det blotte øje om pupillerne er ens. Hvis
du aner en forskel, så brug »halvmåner« eller en
lineal til at måle den præcise pupilstørrelse på højre
og venstre øje. Start med at mål i normal rumbelysning.
Hvis der er forskel i størrelsen, mål da både i
lys og mørke.
R (runde) Se med det blotte øje (evt. i en spaltelampe) om
begge pupiller er runde
RL (reagerer på lys) Brug en kraftig lyskilde – f.eks. et oftalmoskop – til
at vurdere pupilsammentrækningen. Belys pupillen
fra den nedre temporale side og hold lyset i ca. 5-10
cm’s afstand. Lys et par sekunder på pupillen. Observer
udstrækningen og hastigheden af pupilsammentrækningen.
Efter pupilsammentrækningen er
det normalt at se en lille udvidelse igen (»escape«).
Fjern lyset og gentag proceduren et par gange før du
skifter til det andet øje.
A (reagerer på akk.) Kun hvis lysrefleksen er dårlig, eller helt mangler,
så undersøges det, om pupillerne trækker sig sammen
ved skift fra afstand til nær (skift blikket så det
kommer tæt på konvergensnærpunktet. Hold gerne
en blyant eller lign. op foran patienten i netop denne
afstand, som han/hun skal se på, når blikskiftet sker)
Tabel 1: PERRL(A)
traheres, så pupillen bliver mindre
(miosis).
Den radiære muskulatur, der får
pupillen til at udvide sig (mydriasis),
hedder musculus dilatator pupillae
og er innerveret af det sympatiske
nervesystem.
Normal pupilstørrelse
En normal pupilstørrelse kan variere
fra ca. 1 til 8 mm alt afhængig af
faktorer som f.eks. lysforhold, alder
og sindsstemning. Pupiller er typisk
større i mørke og i teenageårene.
De er også større, hvis man er glad,
bange, overrasket eller hvis man inhalerer
dybt. Derudover har kvinder,
myope og mennesker med lyseblå
iris også generelt større pupiller i forhold
til mænd, hyperope og menne-
Notér pupilstørrelsen i mm.
Eks.:
OD: 4 mm i lys, 6 mm i mørke
OS: 5 mm i lys, 7 mm i mørke
(tal for højre øje er noteret øverst og tal for venstre øje nederst. Begge pupiller er 2 mm
større i mørke end i lys, men der er forskel i størrelsen. Her er der tale om fysiologisk
anisokori, da pupilforskellen er ens i lys og mørke; 1 mm forskel i begge situationer)
Skriv R hvis pupillerne er runde. Hvis ikke, så skriv hvad årsagen er – f.eks. et colobom,
synerkier eller andet.
Den direkte og konsensuelle refleks (hhv dét øje der belyses og dét øje, der ikke belyses)
bør være ens og derfor noterer man ofte ikke noget vedr. den konsensuelle refleks. Reflekserne
bør dog bedømmes hver for sig, hvis de er forskellige.
Man kan bedømme ud fra følgende tal:
0 – ingen respons
1 – meget lille/kun netop synlig respons
2 – lille sløv respons
3 – moderat respons (typisk for ældre)
4 – stor hurtig respons (typisk for raske unge mennesker)
Husk at begge pupiller skal bedømmes.
Eks.:
OD: RL4
OS: RL4
Pupilsammentrækningen vurderes på samme måde, som ved den direkte lysstimuli.
Eks.:
OD: A4
OS: A4

Figur 1
sker med stærkt pigmenteret (brun)
iris. Pupiller er desuden typisk mindre
i lys, hos nyfødte, hos ældre, når
man sover, og når man er udmattet.
Isokori vs anisokori
Lysrefleksens baner ind til de Edinger-Westphale
kerner, som ligger i
hjernestammen, kaldes for afferente
og banerne fra de Edinger-Westphale
kerner og frem til muskulaturen
i iris kaldes for efferente. En skade
på de afferente nervefibre, som
f.eks. en skade på retina eller n. opticus,
vil ikke give forskel i pupilstørrelsen
på de to øjne – der vil være
lige store pupiller, hvilket benævnes
isokori. Pupillerne »følges ad« pga.
den konsensuelle refleks (intakte efferente
baner). En skade på de efferente
nervefibre, vil derimod medføre
forskel i pupilstørrelsen – også
kaldet for anisokori. Knap 20% af
befolkningen har en forskel i pupilstørrelsen
på mere end 0,4 mm -
uden patologisk årsag. Denne form
for anisokori kaldes for fysiologisk
anisokori og er altså helt normal.
Årsagen til fysiologisk anisokori menes
at være asymmetrisk hæmning
af de Edinger-Westphale kerner. Og
det kan være arveligt.
Hvis optikeren ser anisokori hos
sin patient, vil det være vigtigt at
kunne afgøre, om denne er af fysiologisk
eller patologisk karakter og
derved træffe beslutning om henvisning
eller ej. Hvis pupilreaktionerne
er normale (se senere), og forskellen
på pupilstørrelserne er den samme i
lys og mørke, så er anisokorien fysiologisk,
og der skal ikke henvises til
øjenlægen. Bed også patienten om
at se nærmere på gamle fotografier
af sig selv – fysiologisk anisokori
kan være svær at se for det utrænede
øje, men forstørres billedet lidt
op, vil man ofte kunne se, om man
har haft det hele tiden. Patologisk
anisokori eller blot mistanke derom,
skal derimod straks henvises til
øjenlægen.
Swinging flashlight test
a. Når der lyses i det raske øje, kontraheres begge pupiller normalt
b. Når man efter ca. 3 sekunder hurtigt skifter til det andet øje, skal pupillerne, under normale forhold, have samme størrelse
som før (evt. ses en lille sammentrækning)
c. Hvis pupillerne mod forventning dilateres (som det første man ser efter det hurtige skift), så har patienten en RAPD på
dét øje, der belyses (her venstre øje)
d. Når der efter ca. 3 sekunder igen skiftes til det raske øje, kontraheres begge pupiller igen
Vær opmærksom på den normale udvidelse/«escape« der ses lige efter en kontrahering – denne kan forvirre, så prøv at ignorer
den i denne test. Hold fokus på det første, der sker, efter hvert skift. Derudover er det svært at iagttage begge pupiller
på en gang og det er tilstrækkeligt at se på den, der belyses.
>> 7
Figur 2

8
FRA OPTIKERHØJSKOLEN
Isokori med normal pupilstørrelse Relativ afferent pupildefekt, bilateral afferent pupildefekt
Isokori med små pupiller Argyll-Robertsons pupiller (neurosyfilis), bilateral administration af pupilkontraherende
medicin (miotika), toksisk bilateral pupilkontraktion (f.eks. svampeforgiftning),
inflammatorisk bilateral pupilkontraktion (f.eks. meningitis)
Isokori med store pupiller Parinauds syndrom (tumor i koglekirtlen), bilateral administration af pupiludvidende
medicin (mydriatika), systemisk medicin (antidepressiva, anti-parkinson
midler o.a.), euforiserende stoffer (f.eks. kokain)
Anisokori med lille pupil på det afficerede
øje
Anisokori med stor pupil på det afficerede
øje
Tabel 2: årsager til pupilforandringer (eksempler)
Nærrefleksen
Begge pupiller vil trækkes sammen,
når man skifter fra syn på afstand til
syn på nær – dette kaldes for nærrefleksen
og består af en triade af konvergens,
akkommodation og miosis.
Teknisk set er der ikke tale om en
»ægte refleks«, da hver komponent
har vist sig at være uafhængig af de
to andre og i det hele taget er nærrefleksen
dårligt forstået. Når den
alligevel er værd at nævne, så er det
fordi, at nærrefleksen i nogle tilfælde
er bevaret, hvor lysrefleksen er dårlig
eller helt manglende – en tilstand
kaldet for lys-nær dissociation. Nærrefleksen
undersøges kun, når den
direkte lysrefleks er dårlig/helt manglende
og er en stor hjælp i forbindelse
med diagnosticeringsarbejdet.
Undersøgelsesmetoder
En grundig pupilundersøgelse indeholder
flere del-elementer, som
skal tages i betragtning, før man kan
træffe beslutning pupillens natur/
pupilreaktionens kvalitet. Nedenfor
beskrives og eksemplificeres de
forskellige del-elementer i pupilundersøgelsen.
PERRL(A)
Det undersøges, om pupillerne er
ens i størrelse, runde og reagerer på
direkte lysstimuli. Hvis ikke de reagerer
på direkte lysstimuli – eller kun
svagt – så undersøges også, om
de reagerer ved blikskift fra afstand
til nær. Disse undersøgelser udgør
tilsammen udtrykket PERRL(A) og
er uddybet nærmere i tabel 1 (P står
for »pupil« og er blot en fortælling
Horners syndrom, unilateral administration af pupilkontraherende medicin
(miotika)
Okulomotoriusparese, tonisk pupil / Adies syndrom, irisdefekter (f.eks. colobom,
synerkier, sekundært til akut glaukom, sekundært til traume), unilateral
administration af pupiludvidende medicin (mydriatika)
om, hvad man er ved at undersøge).
Derfor uddybes den ikke nærmere.
Når man laver pupilundersøgelser,
er det vigtigt, at patienten ikke akkommoderer
(lad dem se mod afstandstavlen
og helst uden briller, så
reflekser ikke generer i din bedømmelse
af pupilreaktionerne – det er
ligegyldigt om han/hun kan se optotyperne
skarpt eller ej).
Hvis man i sin journal »blot« skriver
PERRL, så tolkes det som om, at
pupillerne er ens i størrelse (isokori),
runde og reagerer fint på lys – altså,
at de (indtil videre) er helt normale.
Når man i tillæg noterer tal og/eller
på anden måde uddyber sine fund,
så er undersøgelsen mere kvalitativ,
og man kan sammenligne resultater
på sigt – derfor anbefales dette.
PERRL(A) har sine begrænsninger
– f.eks. kan man ud fra denne
undersøgelse ikke bedømme, om
patienten har en relativ afferent pupildefekt
(RAPD). Afferente defekter
giver som sagt ikke forskel i pupilstørrelsen,
da den konsensuelle
refleks sørger for, at også pupillen
på det »syge øje« trækker sig sammen.
Så selvom man ser isokori i
ovenstående undersøgelse, så er
man ikke sikker på, at »alt er normalt«.
For at undersøge nærmere
for afferente defekter, bruger man
»swinging flashlight« testen.
Swinging flashlight
Patienten ser stadig på afstand og
igen helst uden brillekorrektion.
Brug en kraftig lyskilde – f.eks. et oftalmoskop
– til at belyse pupillerne
på skift. Hold lyset i ca. 5-10 cm’s
Kilder:
afstand og belys højre pupil i ca. 3
sekunder. Skift hurtigt til den venstre
pupil og hold igen lyset i ca. 3
sekunder. Fortsæt disse skift et par
gange til du er sikker i din bedømmelse.
Og hvad skal du så bedømme?
Figur 2 viser, hvad man skal se
efter i en »swinging flashlight test«
for dermed at kunne afgøre, om patienten
har en relativ afferent pupildefekt
(RAPD).
Hos patienter med RAPD er den
konsensuelle refleks bedre end den
direkte refleks, da den afferente
del af det »syge øje« har svært ved
at lede direkte stimuli videre ind til
hjernestammen – ofte pga. en lidelse
i synsnerven. Den efferente del
fungerer normalt på begge øjne, så
når det »raske øje« belyses, vil også
iris i det »syge øje« modtage stimuli
(via de efferente baner) – derfor er
den konsensuelle refleks intakt.
I journalen noteres, om der er
RAPD eller ej og hvilket øje, det i så
fald drejer sig om (eks.: +RAPD OS).
RAPD må bestemt ikke negligeres
– patienten skal straks henvises til
øjenlægen for nærmere udredning.
Pupilforandringer
Formålet med denne artikel er ikke
at uddybe de forskellige årsager til
pupilforandringer – dog viser tabel
2 en række tilstande, som optikeren
bør overveje, når der i pupilundersøgelsen
ses afvigelser fra det normale
udseende/den normale reaktion.
Tak til Martin Bassett samt Gads
Forlag for udlån af illustrationer, som
i øvrigt er at finde i bogen »Praktisk
oftalmologi«, der er en del af pensum
på optikeruddannelsen ved
Optikerhøjskolen i Randers.
Elliott, D.B., 2007, Clinical Procedures in Primary Eye Care, 3rd ed., pp. 283-
286 »Pupil light reflexes and swinging flashlight test«, Butterworth Heinemann,
Elsevier
Fahmy, P., Hamann, S., Larsen, M. & Sjølie, A.K., 2007, Praktisk oftalmologi,
2. Udg., kapitel 16 »Neuro-oftalmologi«, Gads Forlag
Harvey, B. & Franklin A., »Routine eye examination, part 4 – Pupil assessment«,
Optician, 08.02.08 pp. 16-18
Høvding, G., 2004, Oftalmologi – Nordisk lærebok og atlas, 14. Utg., kapitel
18 »Pupillens neurologi«, Studia, Bergen
Lang, G.K., 2000, Ophthalmology – a Pocket Textbook Atlas, chapter 9 »Pupil«,
Thieme Stuttgart, New York
Pinney, H., 2004, »Pupils in practice«, Optician, no 5951 vol 227, pp. 22-25
Pinney, H., 2004, »Pupils in practice – part 2«, Optician, no 5955 vol 227,
pp. 28-33