Mentalisering - Elbo

More documents

Recommendations

Info

M entalisering er blevet aktuelt i psykiatrisk behandling af personlighedsforstyrrelse de sidste ti år. Fonagy, Bateman m.fl. har skabt stor interesse om begrebet, som er ved at udvikle sig til en grundlæggende måde at forstå og arbejde med borderline personlighedsforstyrrelse. Mentalisering defineres som implicit og eksplicit fortolkning af egne og andres handlinger som meningsfulde på baggrund af indre mentale tilstande: ønsker, behov, intentioner, tanker m.m. Man skal bemærke, at selv om ordet som sådan kan give associationer til kognitive aspekter, fokuserer mentalisering på alle mentale tilstande, både kognitive og emotionelle. Ved at forstå os selv på baggrund af mentale tilstande skaber vi indre sammenhæng og bliver i stand til at se os selv som individer med personlighed og identitet. Vi kan danne et billede af os selv og andre, hvor fortid, nutid og fremtid hænger sammen i et meningsfuldt narrativ. Mentalisering foregår primært på et implicit niveau, hvor vi forstår os selv, andre og interaktionen mellem os selv og andre på en umiddelbar, ikke-bevidst facon. Desuden kan vi hurtigt danne tanker og ideer om sammenhængen mellem handlinger og mentale tilstande. Når vi bliver emotionelt påvirket, kan vi midlertidigt miste evnen til at mentalisere, eller den kan blive reduceret i et stykke tid. Når vi fx kører bil, forventer vi, at andre trafikanter handler på en bestemt måde og har til hensigt, at trafikken skal flyde nemt og trygt. Når andre ikke lever op til sådanne forventninger, kommer vi hurtigt i affekt og forstår deres handlinger ud fra rigide forståelser, som at den anden er en idiot, skør eller inkompetent. Andre forklaringer, såsom at de har fået et ildebefindende eller er blevet blændet af solen, er mindre umiddelbare, og vi må bruge vor eksplicitte mentaliseringsevne for at hente denne forståelse frem. Udvikling af mentalisering Evnen til at mentalisere udvikles i tilknytningsrelationer, via omsorgspersoners kongruente og markerede spejling. Dette indebærer, at omsorgspersonerne kan registrere, ræsonnere og respondere i forhold til den følelsesmæssige tilstand, barnet oplever, samt markere, at det er barnets indre tilstand, og ikke deres egen indre tilstand de oplever. Herigennem udvikler barnet selvfornemmelse, evne til intimitet, evne til selvstændighed og forståelse af egne og andres følelser, tanker og motiver. Personligheden dannes gennem samspillet med andre, primært forældrene. Desværre er det intime samspil mellem forældre og barn ikke altid kendetegnet ved markeret og kongruent spejling, hvad der kan betyde, at mentaliseringsevnen ikke udvikles optimalt. Teorien bag mentaliseringsbaseret terapi er, at det er netop denne evne, der er kompromitteret ved borderline-tilstande. Når vi skal forstå egne og andres handlinger, må det ske på ba- sis af åbenhed og nysgerrighed over for de mentale fænomener, der ligger bag. Sammenlignet med fysiske fakta er mentale fænomener mere flygtige og usikre. Bateman og Fonagy omtaler tre former for præ-mentalisering, nemlig teleologisk, psykisk ækvivalens og pretend modus. Mentalisering skal forstås som en integration af disse tre. Hvis individet ikke formår at udvikle en robust evne til mentalisering, vil der i voksen alder forekomme non-mentaliserings former, som er baseret på præmentaliseringsformerne. Teleologisk modus Denne præmentaliserende måde at forstå den psykologiske verden på, har hentet sit navn fra det græske teleo-, som betyder målrettet. Dette indebærer, at den psykiske verden er målrettet og knyttet til den fysiske verden i et tilnærmelsesvist 1:1-forhold. Barnet lærer denne form for samhørighed med sin omverden via de gentagne handlinger, der udføres, når barnet oplever indre spændingstilstande. Eksempelvis skiftes bleen, når den er våd, der gives mad, når barnet er sultent, der smiles, når barnet pludrer. Det essentielle er, at det indre og ydre er uløseligt knyttet sammen, dvs. at det indre kun har værdi i kraft af det ydre, og det er kun ydre hændelser, der kan ændre den indre tilstand. Psykisk ækvivalens En videreudvikling af den teleologiske position er opdagelsen af indre mentale tilstande. Barnet har her en indre oplevelse af omverdenen, grænsen imellem den indre og ydre verden er uklar eller porøs, det, som er indeni, er også udenfor. Hvis barnet oplever verden på en bestemt måde, så er det sådan, verden er. Det er en indreydre tilstand, hvor muligheden for flertydighed ikke eksisterer. Pretend mode Modpolen til psykisk ækvivalens er ’pretend mode’. Her spalter barnet det indre og det ydre fra hinanden, eller det formår ikke at bygge bro mellem den indre og ydre verden, så de to verdener overhovedet ikke har noget med hinanden at gøre. Dette er en form for leg, hvor det ikke giver mening at spørge barnet, om legen er noget, der foregår i virkeligheden, eller om det bare er leg. Her kan man fx trygt lege, at mor og far er monstre, uden at dette får konsekvenser for det tilknytningsforhold, man har til dem. Patologiske former Mentalisering er en evne, der i høj grad er relateret til de præfrontale occipitale områder i hjernen. Dvs. at impulser, der hæmmer aktivitet i dette hjerneområde, vil reducere mentaliseringskapaciteten. Sagt anderledes: forekomsten af non-mentali serende former stiger, når vi er emotionelt påvirket. En anden konsekvens er, at vor evne til at mentalisere er generelt reduceret, når vi er i en tilknytningsrelation. Udtrykket ’kærlighed gør blind’ bliver af den grund relevant, da vor kritiske sans som regel er forringet i vore mest intime relationer. PSYKOLOG NYT NR. 17 | 2011 | SIDE 15
Figur 1. Interventionsspektrum. - Mentalisering + + Emotionel intensitet - I det kliniske billede ser vi ofte, at patienten med personlighedsforstyrrelse har en ret god forståelse af andres situation og kan gennemskue, hvorfor andre har problemer, men kan være blind over for de samme dynamikker i sin egen tilværelse, ligesom denne evne kan bryde sammen, hvis patienten bliver følelsesmæssigt aroused. Vi kan operere med tre former for non-mentalisering, der bygger på ovennævnte præmentaliserende positioner: pseudomentalisering, konkret forståelse og instrumental brug af mentalisering. Pseudomentalisering er i hovedsagen knyttet til pretend mode, og når patienten er i denne position, kan der forekomme endeløse samtaler, hvor patienten tilsyneladende opnår indsigt i egne problemstillinger og dynamiske aspekter, men hvor der ikke sker nogen reel ændring i patientens tilstand. I disse samtaler ekskluderes den fysiske virkelighed, og det bliver indsigt for indsigtens egen skyld. Terapeuten ekskluderes ligeledes og kan føle sig udenfor, hvad der kan komme til udtryk i individuelle modoverføringsfølelser, fx tomhed, træthed eller vrede. Konkret tænkning er en kombination af alle tre former for præmentalisering, men er hovedsagelig knyttet til psykisk ækvivalens. Her påberåber patienten sig viden om andres mentale tilstand og mener at vide, nøjagtig hvordan den anden har det, eller hvorfor den anden handler på en bestemt måde (den andens motiver og intentioner). Som terapeut oplever man her, at patienten ikke er interesseret i at undersøge, hvordan ens mentale tilstand er, men tager udgangspunkt i sin egen forståelse. Eksempelvis kan patienten hævde, at terapeuten er vred eller keder sig, uden at være inter esseret i at høre, om dette er rigtigt. Enhver diskussion med en patient, der befinder sig i konkret tænkning, bliver ufrugtbar og meningsløs og vil kun føre til en ”skyttegravskrig”. SIDE 16 | PSYKOLOG NYT NR. 17 | 2011 Støttende & empatisk afklaring & affektelaborering Basal mentalisering Tolkende mentalisering Mentalisering af overføringen Opmærksomhed på overføring/modoverføring Den lodrette søjle til venstre illustrerer den emotionelle intensitet, patienten oplever, hvor høj intensitet er placeret øverst i søjlen. Høj emotionel intensitet er omvendt proportional med mentaliseringsevne. De vandrette bokse benævne den type interventionsform, man skal benytte, afhængig af patientens emotionelle intensitet og mentaliseringskapacitet. Forkert brug af mentalisering baserer sig især på den teleologiske position. Her har patienten en forståelse for, at der findes en sammenhæng mellem den fysiske og den psykiske verden, men kommer til at bruge denne viden uhensigtsmæssigt. Fysiske handlinger har i dette modus en kommunikativ værdi, enten ved at forsøge at ændre eller bevise en mental tilstand. Som eksempel kan nævnes insisteren på, at behandleren skal gøre noget for at bevise sin mentale tilstand: ”Hvis du virkelig forstår, hvor dårligt jeg har det, må du indlægge mig.” Mange behandlere kan opleve dette som manipulering, men det foregår på en ikke-bevidst facon og er snarere et udtryk for mentaliseringssammenbrud end bevidst manipulering. Et andet eksempel er borderline-patienten, der skærer i sig selv. At skære i sig selv kan være teleologisk på to måder, både ved at den indre smerte skal have et fysisk udtryk i form af sårene, blodet og selve handlingen, og ved at den fysiske handling er det eneste, der kan ændre den indre spændingstilstand, patienten oplever. Mentaliseringsbaseret behandling Målet med mentaliseringsbaseret terapi, MBT, er at fremme patientens evne til at mentalisere, mens denne er i en tilknytningsrelation og bliver følelsesmæssig påvirket af, hvad der udspiller sig i denne relation. Dette gøres primært ved, at terapeuten indtager en mentaliserende holdning, dvs. at man indtager en nysgerrig, ikke-vidende position, hvor man validerer, undersøger og udfordrer patientens forståelse af sig selv, andre og relationen herimellem. Behandlingshierarki Man benytter en række eksplicitte tekniske interventioner i arbejdet med at udvikle patientens mentaliseringsevne. Bateman og
Page 1: MODELFOTOS: COLOuRbOx › BEGREB ME
Page 5: Dette kalder Bateman og Fonagy for

Mentalisering - Elbo

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?