Mentalisering - Elbo

MODELFOTOS: COLOuRbOx
› BEGREB
MENTALISERING
SIDE 14 | PSYKOLOG NYT NR. 17 | 2011
– mere end et modeord
Om et begreb, som udvikler sig til at være
en grundlæggende måde at forstå og arbejde
med borderline personlighedsforstyrrelse.

M
entalisering er blevet aktuelt i psykiatrisk
behandling af personlighedsforstyrrelse
de sidste ti år. Fonagy, Bateman m.fl. har
skabt stor interesse om begrebet, som er
ved at udvikle sig til en grundlæggende
måde at forstå og arbejde med borderline
personlighedsforstyrrelse.
Mentalisering defineres som implicit og eksplicit fortolkning af
egne og andres handlinger som meningsfulde på baggrund af indre
mentale tilstande: ønsker, behov, intentioner, tanker m.m. Man skal
bemærke, at selv om ordet som sådan kan give associationer til kognitive
aspekter, fokuserer mentalisering på alle mentale tilstande,
både kognitive og emotionelle.
Ved at forstå os selv på baggrund af mentale tilstande skaber vi
indre sammenhæng og bliver i stand til at se os selv som individer
med personlighed og identitet. Vi kan danne et billede af os selv og
andre, hvor fortid, nutid og fremtid hænger sammen i et meningsfuldt
narrativ.
Mentalisering foregår primært på et implicit niveau, hvor vi forstår
os selv, andre og interaktionen mellem os selv og andre på en
umiddelbar, ikke-bevidst facon. Desuden kan vi hurtigt danne tanker
og ideer om sammenhængen mellem handlinger og mentale tilstande.
Når vi bliver emotionelt påvirket, kan vi midlertidigt miste
evnen til at mentalisere, eller den kan blive reduceret i et stykke tid.
Når vi fx kører bil, forventer vi, at andre trafikanter handler på
en bestemt måde og har til hensigt, at trafikken skal flyde nemt og
trygt. Når andre ikke lever op til sådanne forventninger, kommer vi
hurtigt i affekt og forstår deres handlinger ud fra rigide forståelser,
som at den anden er en idiot, skør eller inkompetent. Andre forklaringer,
såsom at de har fået et ildebefindende eller er blevet blændet
af solen, er mindre umiddelbare, og vi må bruge vor eksplicitte mentaliseringsevne
for at hente denne forståelse frem.
Udvikling af mentalisering
Evnen til at mentalisere udvikles i tilknytningsrelationer, via omsorgspersoners
kongruente og markerede spejling. Dette indebærer,
at omsorgspersonerne kan registrere, ræsonnere og respondere i
forhold til den følelsesmæssige tilstand, barnet oplever, samt markere,
at det er barnets indre tilstand, og ikke deres egen indre tilstand
de oplever. Herigennem udvikler barnet selvfornemmelse, evne til
intimitet, evne til selvstændighed og forståelse af egne og andres følelser,
tanker og motiver.
Personligheden dannes gennem samspillet med andre, primært
forældrene. Desværre er det intime samspil mellem forældre og barn
ikke altid kendetegnet ved markeret og kongruent spejling, hvad der
kan betyde, at mentaliseringsevnen ikke udvikles optimalt. Teorien
bag mentaliseringsbaseret terapi er, at det er netop denne evne, der
er kompromitteret ved borderline-tilstande.
Når vi skal forstå egne og andres handlinger, må det ske på ba-
sis af åbenhed og nysgerrighed over for de mentale fænomener, der
ligger bag. Sammenlignet med fysiske fakta er mentale fænomener
mere flygtige og usikre. Bateman og Fonagy omtaler tre former for
præ-mentalisering, nemlig teleologisk, psykisk ækvivalens og pretend
modus. Mentalisering skal forstås som en integration af disse tre.
Hvis individet ikke formår at udvikle en robust evne til mentalisering,
vil der i voksen alder forekomme non-mentaliserings former,
som er baseret på præmentaliseringsformerne.
Teleologisk modus
Denne præmentaliserende måde at forstå den psykologiske verden
på, har hentet sit navn fra det græske teleo-, som betyder målrettet.
Dette indebærer, at den psykiske verden er målrettet og knyttet
til den fysiske verden i et tilnærmelsesvist 1:1-forhold. Barnet
lærer denne form for samhørighed med sin omverden via de gentagne
handlinger, der udføres, når barnet oplever indre spændingstilstande.
Eksempelvis skiftes bleen, når den er våd, der gives mad,
når barnet er sultent, der smiles, når barnet pludrer. Det essentielle
er, at det indre og ydre er uløseligt knyttet sammen, dvs. at det indre
kun har værdi i kraft af det ydre, og det er kun ydre hændelser,
der kan ændre den indre tilstand.
Psykisk ækvivalens
En videreudvikling af den teleologiske position er opdagelsen
af indre mentale tilstande. Barnet har her en indre oplevelse af omverdenen,
grænsen imellem den indre og ydre verden er uklar eller
porøs, det, som er indeni, er også udenfor. Hvis barnet oplever verden
på en bestemt måde, så er det sådan, verden er. Det er en indreydre
tilstand, hvor muligheden for flertydighed ikke eksisterer.
Pretend mode
Modpolen til psykisk ækvivalens er ’pretend mode’. Her spalter
barnet det indre og det ydre fra hinanden, eller det formår ikke at
bygge bro mellem den indre og ydre verden, så de to verdener overhovedet
ikke har noget med hinanden at gøre. Dette er en form for
leg, hvor det ikke giver mening at spørge barnet, om legen er noget,
der foregår i virkeligheden, eller om det bare er leg. Her kan man fx
trygt lege, at mor og far er monstre, uden at dette får konsekvenser
for det tilknytningsforhold, man har til dem.
Patologiske former
Mentalisering er en evne, der i høj grad er relateret til de præfrontale
occipitale områder i hjernen. Dvs. at impulser, der hæmmer aktivitet
i dette hjerneområde, vil reducere mentaliseringskapaciteten. Sagt anderledes:
forekomsten af non-mentali serende former stiger, når vi er
emotionelt påvirket. En anden konsekvens er, at vor evne til at mentalisere
er generelt reduceret, når vi er i en tilknytningsrelation.
Udtrykket ’kærlighed gør blind’ bliver af den grund relevant, da vor
kritiske sans som regel er forringet i vore mest intime relationer.
PSYKOLOG NYT NR. 17 | 2011 | SIDE 15

Figur 1. Interventionsspektrum.
- Mentalisering +
+ Emotionel intensitet -
I det kliniske billede ser vi ofte, at patienten med personlighedsforstyrrelse
har en ret god forståelse af andres situation og kan gennemskue,
hvorfor andre har problemer, men kan være blind over
for de samme dynamikker i sin egen tilværelse, ligesom denne evne
kan bryde sammen, hvis patienten bliver følelsesmæssigt aroused.
Vi kan operere med tre former for non-mentalisering, der bygger
på ovennævnte præmentaliserende positioner: pseudomentalisering,
konkret forståelse og instrumental brug af mentalisering.
Pseudomentalisering er i hovedsagen knyttet til pretend mode,
og når patienten er i denne position, kan der forekomme endeløse
samtaler, hvor patienten tilsyneladende opnår indsigt i egne problemstillinger
og dynamiske aspekter, men hvor der ikke sker nogen
reel ændring i patientens tilstand. I disse samtaler ekskluderes
den fysiske virkelighed, og det bliver indsigt for indsigtens egen
skyld. Terapeuten ekskluderes ligeledes og kan føle sig udenfor, hvad
der kan komme til udtryk i individuelle modoverføringsfølelser, fx
tomhed, træthed eller vrede.
Konkret tænkning er en kombination af alle tre former for præmentalisering,
men er hovedsagelig knyttet til psykisk ækvivalens.
Her påberåber patienten sig viden om andres mentale tilstand og
mener at vide, nøjagtig hvordan den anden har det, eller hvorfor den
anden handler på en bestemt måde (den andens motiver og intentioner).
Som terapeut oplever man her, at patienten ikke er interesseret
i at undersøge, hvordan ens mentale tilstand er, men tager udgangspunkt
i sin egen forståelse. Eksempelvis kan patienten hævde,
at terapeuten er vred eller keder sig, uden at være inter esseret i at
høre, om dette er rigtigt. Enhver diskussion med en patient, der befinder
sig i konkret tænkning, bliver ufrugtbar og meningsløs og vil
kun føre til en ”skyttegravskrig”.
SIDE 16 | PSYKOLOG NYT NR. 17 | 2011
Støttende & empatisk
afklaring & affektelaborering
Basal mentalisering
Tolkende mentalisering
Mentalisering af overføringen
Opmærksomhed på overføring/modoverføring
Den lodrette søjle til venstre illustrerer den emotionelle intensitet, patienten
oplever, hvor høj intensitet er placeret øverst i søjlen. Høj emotionel
intensitet er omvendt proportional med mentaliseringsevne. De vandrette
bokse benævne den type interventionsform, man skal benytte, afhængig
af patientens emotionelle intensitet og mentaliseringskapacitet.
Forkert brug af mentalisering baserer sig især på den teleologiske
position. Her har patienten en forståelse for, at der findes en sammenhæng
mellem den fysiske og den psykiske verden, men kommer til at
bruge denne viden uhensigtsmæssigt. Fysiske handlinger har i dette
modus en kommunikativ værdi, enten ved at forsøge at ændre eller
bevise en mental tilstand. Som eksempel kan nævnes insisteren på, at
behandleren skal gøre noget for at bevise sin mentale tilstand: ”Hvis
du virkelig forstår, hvor dårligt jeg har det, må du indlægge mig.”
Mange behandlere kan opleve dette som manipulering, men det foregår
på en ikke-bevidst facon og er snarere et udtryk for mentaliseringssammenbrud
end bevidst manipulering.
Et andet eksempel er borderline-patienten, der skærer i sig selv.
At skære i sig selv kan være teleologisk på to måder, både ved at den
indre smerte skal have et fysisk udtryk i form af sårene, blodet og
selve handlingen, og ved at den fysiske handling er det eneste, der
kan ændre den indre spændingstilstand, patienten oplever.
Mentaliseringsbaseret behandling
Målet med mentaliseringsbaseret terapi, MBT, er at fremme patientens
evne til at mentalisere, mens denne er i en tilknytningsrelation
og bliver følelsesmæssig påvirket af, hvad der udspiller sig i denne
relation. Dette gøres primært ved, at terapeuten indtager en mentaliserende
holdning, dvs. at man indtager en nysgerrig, ikke-vidende
position, hvor man validerer, undersøger og udfordrer patientens
forståelse af sig selv, andre og relationen herimellem.
Behandlingshierarki
Man benytter en række eksplicitte tekniske interventioner i arbejdet
med at udvikle patientens mentaliseringsevne. Bateman og

Fonagy præsenterer (se Figur 1, side 16) et interventionshierarki for
at illustrere principperne i, hvordan disse interventioner skal benyttes.
Støttende, validerende og empatiske interventioner bør anvendes,
når patientens emotionalitet er høj, og er et grundelement i den
terapeutiske indstilling i arbejdet med borderline patienter. Her
handler det om at få dæmpet patientens affekt, så at patientens mentaliseringsevne
øges. Det er dog ikke meningen, at terapeuten skal
give patienten ret, men snarere validere den oplevelse, patienten
kommer med.
Ifølge Bateman handler det om at stabilisere patientens selv, men
samtidig indføre en lille tvivl og øge patientens undren og refleksion
over sine egne reaktioner etc. Denne tvivl kan terapeuten så bygge
videre på ved nærmere at undersøge og elaborere den emotionelle
kontekst, patienten medbringer i terapien (niveau 2). Her stilles
der spørgsmål, bedes om uddybning og afklaring. Det er essentielt,
at terapeuten i dette arbejde monitorerer patientens reaktioner,
idet en sådan udforskning kan opleves som en måde, hvorpå terapeuten
ikke forstår patientens situation. Hvis affekten øges, går terapeuten
tilbage til en validerende position.
Basal mentalisering kan beskrives som en dynamisk kædeanalyse,
hvor terapeuten sammen med patienten undersøger en given
emotionel hændelse, finder den relationelle kontekst, den udløsende
faktor, de følelser og tanker, denne udløsende faktor vækker, samt
knytter dette til patientens måde at forstå verden.
Et klinisk eksempel er en kvinde, der har skåret sig, efter at hendes
kæreste er taget til fodbold. Her vil behandlerens opgave først
og fremmest være at validere og være empatisk, men ved hjælp af
den dynamiske kædeanalyse forsøge at koble den udløsende faktor
(kæresten, der tager til fodbold) med de indre tanker og følelser, pa-
tienten oplever. Dette vil typisk være kendetegnet af manglende
mentalisering, fx forkert brug af mentalisering, hvor patienten tager
den fysiske handling, at kæresten tager af sted, som bevis på, at han
ikke holder af hende. Videre vil patienten i konkret modus opleve,
at det er således, kæresten tænker, og at det er hans hensigt at forlade
hende. Dette udløser en række følelser, typisk af svigt, ensomhed
og håbløshed. Det giver en uudholdelig følelse af uro, som patienten,
grundet manglende mentaliseringsevne, ikke kan regulere
på andre måder end at skære i sig selv. De negative konsekvenser af
dette bør også belyses, ved fx at se på, at kæresten bliver vred og giver
udtryk for, at han ikke kan holde dette ud, hvad der vil forstærke
patientens oplevelse af, at han ikke ønsker at være sammen med
hende længere.
Basal mentalisering er i sig selv terapeutisk arbejde, idet psykologen
sammen med patienten knytter fragmenterede oplevelser sammen
til en større helhed. Dette hjælper patienten til at integrere sine
oplevelser i et større samlet billede, så at patientens selvoplevelse
ikke længere er lige så fragmenteret. Det videre arbejde består i at
forsøge at knytte den givne hændelse til andre lignende oplevelser,
som hun har haft.
Ved at forstå os selv på baggrund af mentale
tilstande skaber vi indre sammenhæng og bliver
i stand til at se os selv som individer med
personlighed og identitet.
PSYKOLOG NYT NR. 17 | 2011 | SIDE 17

Dette kalder Bateman og Fonagy for ”tolkende mentalisering”
(niveau 4). Her forsøger terapeuten og patienten at finde et gentaget
mønster i patientens hidtidige liv, som den givne hændelse kan
forstås ud fra. Typisk arbejdes der med oplevelser fra barndommen,
forhold til forældre, tidligere kæresteforhold og venskaber. Der sker
med andre ord en videre sammenkobling af oplevelser i patientens
liv, der knyttes sammen til en større helhed.
Niveau 5, mentalisering af overføringen, er noget, man som terapeut
først arbejder med, når patientens mentaliseringsevne er veletableret
og affektintensiteten er lav. Her undersøges den terapeutiske
relation ud fra den forståelse, man er kommet frem til på baggrund
af tidligere hændelser. Hvis man for tidligt kommer med overføringstolkninger,
når patientens mentaliseringsevne ikke er tilstrækkelig
ti, at denne kan forholde sig til tolkningen, risikerer man, at
patienten havner i pretend mode. Alternativt kan patienten opleve,
at terapeuten ikke forstår, hvad han oplever, og i kraft af konkret
tænkning opfatter terapeuten som uduelig, ikke interesseret og ikke
hjælpsom.
I terapiforløbet har psykologen fokus på overførings- og modoverføringselementer
i relationen. Det er ikke noget, der nødvendigvis
skal verbaliseres, medmindre man arbejder på niveau 5, men
snarere vigtige elementer i den mere grundlæggende forståelse af
patienten.
Bateman og Fonagy foreslår, at man som terapeut kan lave såkaldte
overføringsspor, dvs. komme med forslag til, hvad man kan
forvente i terapien. Hvis patienten har erfaringer med flere behandlingsforløb,
hvor han enten har afsluttet eller er udeblevet fra behandlingen
grundet oplevelse af manglende forståelse, er det vigtigt
at bringe dette element tidligt ind i terapien. Dette bør fremlægges
som en tanke, et forslag. Som regel vil patienten afvise muligheden,
men det vigtige er, at man har talt om det, for så eventuelt at vende
tilbage til problemstillingen, hvis den kommer til udtryk i terapien.
MBT frembringer således ingen nye revolutionerende teknikker
i sin behandlingsteori, men en mere overordnet forståelsesramme,
hvori velkendte teknikker kan benyttes. Det væsentlige er hele
tiden at monitorere patientens emotionelle tilstand og mentaliseringsevne
og tilpasse ens interventioner hertil. På samme tid er
grundtanken, at fokus på mentale tilstande, en kontinuerlig undren
og søgen efter sammenhænge, vil øge patientens egen nysgerrighed
og mentaliseringsevne.
At mentalisere over mentalisering
Med mentalisering har Bateman og Fonagy udviklet et centralt begreb,
som på mange måder indfanger et meget gammelt, velkendt
fænomen. Dets popularitet hænger nok samme med, at begrebet på
mange måder definerer, hvad vi forestiller os er målet med al behandling,
nemlig at patientens evne til reflek sion over sig selv og
andre forøges. Dette vil bidrage til en bedret livssituation, hvor patienten
er i stand til at være en aktør i eget liv, frem for en reaktiv
brik i livets mangfoldige luner. Desværre er denne definition af mentalisering
også begrebets akilleshæl, idet begrebet let bliver så om-
SIDE 18 | PSYKOLOG NYT NR. 17 | 2011
fattende, at det bliver meningsløst. Hvis al ”positiv” psykisk aktivitet
er mentalisering, vil det blive svært at afgrænse dette fra andre
fænomener.
I vores arbejde ved Klinik for Personlighedsforstyrrelser er vi
blevet opmærksomme på, at MBT har sine styrker og sine svagheder,
og man må ikke tro, at MBT er den rette behandlingsform for
alle typer patienter. Den er først og fremmest udviklet til behandling
af borderline tilstande, og det er der, den har dokumenteret effekt.
Skal tilgangen benyttes i arbejdet med andre patientgrupper,
kan man forestille sig, at den skal tilpasses.
Der foreligger endnu ikke empirisk evidens for MBT’s effekt på
andre målgrupper, men der arbejdes på felterne spiseforstyrrelser
(Skårderud 2007), PTSD (Stein, H., & Allen, J. G. 2007), depression
(Fischer-Kern, 2007), misbrugslidelser (Bergens-klinikkerne, Innlandet),
Minding the baby (Sadler et al. 2006), Antisocial Personlighedsforstyrrelse
(Bateman et al. 2008).
MBT forudsætter visse ressourcer hos patienten, som desværre
ikke er behandlet i Bateman og Fonagys teori. Fonagy har dog som
svar på spørgsmålet om, hvordan man kan benytte MBT med meget
dårligt strukturerede personer, udtalt: ”MBT techniques will have
to wait, until the patient sees the therapist as being a person” (Oslo,
28.05.10).
Henning Jordet, psykolog; Diane Andersen, psykolog; Helene
Døssing Blaabjerg, psykolog; Rikke Bøye, psykolog
Klinik for Personlighedsforstyrrelser, Risskov
Carsten René Jørgensen, professor MSO, Aarhus Universitet
Charlotte Freund, overlæge, Klinik for Personlighedsforstyrrelser
Morten Kjølbye; ledende overlæge, psykiatrien i Nordjylland
LiTTERaTuR
Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder:
Mentalization-based treatment. Oxford: Oxford University Press.
Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2006). Mentalization-based treatment for borderline
personality disorder: A practical guide. Oxford: Oxford University Press
Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2008). Comorbid antisocial and borderline personality
disorders: Mentalization-based treatment. Journal of Clinical Psychology, 64, 181-194.
Choi-Kain, L.W., & Gunderson, J.G. (2008). Mentalization: Ontogeny, assessment and
application in the treatment of borderline personality disorder. American Journal of
Psychiatry, 165, 1127-1135.
Fischer-Kern, M., Tmej, A., Kapusta, N.D., Naderer, A., Leithner-Dziubas, K.,
Löffler-Stastka, H., & Springer-Kremser, M. (2008). The capacity for mentalization in
depressive patients: A pilot study. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie, 54, 368-380.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization,
and the development of the self. New York: Other Press.
Sadler, L.S., Slade, A., & Hayes, L.C. (2006). Minding the baby: A mentalization-based
parenting program. I J.G. Allen & P. Fonagy (Eds.). Handbook of Mentalization-based
treatment. (s. 271-288). Hoboken: Wile.
Stein, H., & Allen, J.G. (2007). Mentalizing as a framework for integrating therapeutic
exposure and relationship repair in the treatment of a patient with complex posttraumatic
psychopathlogy. Bulletin of the Menninger Clinic, 71, 273-290.
Skårderud, F. (2007). Eating one’s words, part III: Mentalisation-based psychotherapy
for anorexia nervosa – An outline for a treatment and training manual.
European Eating Disorders Review, 15, 323-339.