Patienter med en funktionel lidelse - Elbo

› DIAGNOSE
atienter
med en funktionel
SIDE 16 | PSYKOLOG NYT NR. 8 | 2011
Der er i dag et langt mere nuanceret syn på
funktionelle lidelser end for få år siden.
Hverken det sociale system eller sundhedsvæsnet
er dog tunet ind på patientgruppen.

lidelse
U
ndersøgelser viser, at prævalensen for en funktionel lidelse
er på højde med antallet af mennesker med depression
(Fink et al., 2010). Det største problem er, ”at patienterne
negligeres i både det somatiske og det psykiatriske behandlingssystem”
(ibid., 1837). De får derfor ikke den rette behandling,
hvad der koster samfundet milliarder af kroner i sygdomsbehandling,
sygedagpenge, pensioner og tabt arbejdsfortjeneste (Fink,
2005, p. 45) for ikke at tale om den menneskelige omkostning, som
de selv og deres pårørende betaler på grund af fejlbehandling og
tab af livskvalitet.
PSYKOLOG NYT NR. 8 | 2011 | SIDE 17

Der er mange grunde til, at denne patientgruppe negligeres (se
Fink et al., 2010). Jeg har især mødt modstanden mod patientgruppen
på grund af manglende faglig viden om lidelsen og følgevirkningerne
af dette for samspil mellem patient og behandler.
En funktionel lidelse er ”en sygelig tilstand, hvor personen er
plaget af kropslige symptomer eller bekymrer sig om at fejle noget
alvorligt, men hvor det til trods grundige undersøgelser ikke er
muligt at finde en medicinsk eller kirurgisk sygdom, der kan forklare
symptomerne tilfredsstillende” (Fink, 2005:10). En funktionel
lidelse kan også forekomme sammen med en kendt fysisk lidelse,
når ”en tilstedeværende somatisk tilstand ikke kan forklare
naturen eller omfanget af symptomerne” (Fink, 2009: 491).
Funktionel lidelse kan ses fra sager inden for normalitet, som
tiltrækker lægefaglig opmærksomhed, til de svært syge patienter
(kronisk tilstand), som kan være invalideret af lidelsen (Fink, 2005).
Hvor svær lidelsen er, har betydning for den behandling, man sætter
i værk. Man taler om en ”stepped care model”, hvor behandlingstiltagene
i stort omfang kan varetages af alment praktiserende
læge til de sværere tilfælde, hvor der er behov for specialiseret behandling
(Schröder et al., 2010). Jo før lidelsen opdages og behandles,
des bedre mulighed for helbredelse.
Noget om diagnosen
På Sclerosecenteret i Ry, hvorfra jeg henter erfaringerne til denne
artikel, opdages de funktionelle brugere gerne af fysioterapeuter,
SIDE 18 | PSYKOLOG NYT NR. 8 | 2011
ergoterapeuter eller neurologer. Gennem de fysiske øvelser eller
observationer holdt op mod brugerens klager opdages der atypiske
symptomer eller mønstre i forhold til den primære lidelse eller
anden kendt fysisk sygdom. Det giver mistanke om en funktionel
lidelse. Vi forholder os ydmygt til at bruge diagnosen funktionel,
da det forudsætter en grundig udredning, vi ikke har uddannet
personale til at varetage. Vi ved dog, hvad der ikke er scleroserelateret
eller kendt fra anden fysisk sygdom.
Af flere grunde har vi valgt den praksis, at mistanken om en
funktionel lidelse skal tages op i det tværfaglige team omkring brugeren
samt med neurologen for her at beslutte, om vi har belæg
for, at der er tale om en funktionel lidelse. Tidligere var der ingen
klar praksis, hvad der gav plads til uunderbyggede antagelser og
begrebsmæssig uklarhed – vi manglede fagligt funderet viden om
lidelsen. Et eksempel kunne være korridorsnak om en tidligere
bruger, der inden indlæggelse blev refereret til som: ”Hun er helt
klart funktionel”, uden at det stod klart, hvad begrebet funktionel
Det sociale system anerkender ikke denne lidelse,
og sundhedssystemet råder i stor udstrækning
ikke over et relevant behandlingstilbud.

Baggrund
Danmark har to centre, som rummer landets største
ekspertise inden for sclerosebehandling, et i
Haslev på Sjælland og et i Ry i Jylland. Centrene
behandler hvert år mere end 1000 personer. Se
mere på www.sclerosecentrene.dk.
I 2007 blev der på Sclerosecenter Ry nedsat en
tværfaglig gruppe med det formål at udvikle en
procedure for centrenes håndtering af brugere
med en funktionel lidelse. Gruppen bestod af en
psykolog, en socialrådgiver, en neurolog, en ergoterapeut,
en fysioterapeut, en sosu-assistent og
en fra ledergruppen.
dækkede over, eller hvad antagelsen byggede på. Det var uheldigt,
da det kunne påvirke bruger-behandler-forholdet, i og med behandleren
så var forudindtaget.
Tidligere var der også differentialdiagnostisk uklarhed, der
skabte tværfaglig forvirring og uenigheder. Der var tvivl om, hvorvidt
nogle af vores brugere slet ikke havde sclerose og derfor blev
fejlbehandlet hos os, hvilket gav faglige og etiske overvejelser hos
behandlerne. Hertil kom en uklarhed med, hvilken betydning anden
psykisk lidelse og kognitive vanskeligheder havde for at kunne
stille diagnosen funktionel lidelse.
Diagnosen sclerose gives i dag på baggrund af objektive fund
ved MR-scanninger samt undersøgelse af rygmarvsvæsken. Vi kan
derfor stole på diagnosen, når den er stillet.
Det er vigtigt at være opmærksom på affektive lidelser, personlighedsforstyrrelser
og skizofreni, idet funktionelle symptomer
kan være en del af den psykiske lidelse. Er man i tvivl, vil man i
praksis ofte først behandle en tilstedeværende depression eller
angstlidelse, før man stiller diagnosen funktionel lidelse.
Der er påvist hukommelses- og koncentrationsvanskeligheder
hos patienter med en funktionel lidelse (Svendsen, 2010), men disse
deficits ses tillige ved andre patientkategorier, hvor der er et element
af belastning. Mange af vores brugere er belastet på grund af
sclerosen og dens følgevirkninger. Hertil kommer, at sclerosen også
kan give kognitive vanskeligheder (Sørensen, Ravnborg & Jønsson,
2004).
Vi opfatter derfor ikke brugere med moderate til svære kognitive
vanskeligheder som havende en funktionel lidelse, for det er
umuligt for os at differentiere. Den vigtigste grund er en bekymring
for at overvurdere brugerens formåen på centret med den
mulige mistrivsel efter udskrivelse – fx de klare rammer og faste
rutiner på centret, der kan støtte brugere med moderate til svære
kognitive vanskeligheder, som ikke findes i samme grad i brugerens
hjemlige miljø.
Hvis vi i teamet er enige om, at en person har en funktionel lidelse,
skal vi forholde os til to udfordringer. Den ene er, at det sociale
system ikke anerkender denne lidelse, den anden, at sundhedssystemet
i stor udstrækning ikke råder over et relevant behandlingstilbud.
Systemet skaber problemer
Tidligere skulle alle indlagte brugere trænes til deres bedst mulige
funktionsniveau. Det kunne betyde mirakuløse forbedringer hos
dem med en funktionel lidelse, der fx kom i en kørestol og på få
ugers træning kunne løbe ture i skoven.
Det er i sig selv dejligt, men også problemfyldt. Der var erfaring
for, at når en bruger blev udskrevet og kommunen blev bekendt
med, at der var tale om en funktionel lidelse, blev bevillinger
trukket tilbage, fx til byggesager eller hjælpemidler. Hertil kom,
at der ikke var mulighed for opfølgende behandling på den funktionelle
lidelse, og så kunne det nye forbedrede funktionsniveau
ikke holdes. Umiddelbart blev brugeren ramt, hernæst de pårørende,
og endelig behandleren – for hvad var formålet med at forbedre
funktionsniveauet, når det kunne skade brugeren?
Vi har valgt at gå pragmatisk til dette. Da det er uklart, hvem
der i det sociale system og sundhedsvæsenet har fagligt viden om
diagnosen, bliver vi nødt til – i hver enkelt sag – at forholde os til
kommunen og brugeres egen læge, når vi overvejer, hvad vi skriver
eller lader komme ud af huset. Over for brugeren selv kan det
forbedrede funktionsniveau give et indtryk af, hvor meget han eller
hun kan forbedre sig og derved skabe håb om generelle forbedringer
og større livskvalitet. Hvis brugeren har sager i kommunen,
drøftes det forbedrede funktionsniveau med centrets socialkonsulent,
så at brugeren er bekendt med og forberedt på mulige konsekvenser.
På teammødet aftaler vi, om vi skal fortælle brugeren, at nogle
af symptomerne efter vores opfattelse bunder i en funk tionel lidelse.
Vi har besluttet, at det skal komme an på den enkelte sag,
afhængig af brugerens situation og mulighed for relevant behandlingstilbud
efter udskrivelsen. I alle tilfælde tænkes den funktionelle
lidelse ind i de initiativer, der sættes i gang.
Tidligere var behandlerne utilbøjelige til at konfrontere brugeren
med den funktionelle lidelse. En neurolog beskrev bekymringen
om at volde psykisk skade ved at konfrontere brugeren med
diagnosen, idet denne nu gennem mange år havde en identitet som
syg og havde bygget sit liv op om det. Nu har vi vendt det på hovedet.
Det er jo en god nyhed, at der er en diagnose, der forklarer
PSYKOLOG NYT NR. 8 | 2011 | SIDE 19

ugerens symptomer. Hertil kommer, at der er mulighed for at
behandle lidelsen enten psykologisk fx via kognitiv terapi (Jensen,
2009) eller intensiv dynamisk korttidsterapi (Della Selva, 2001) eller
medicinsk ved doser af antidepressiva (Fink, 2009).
Dermed ikke sagt, at det er en nem samtale. Brugerne opfatter
selv deres symptomer som tegn på en somatisk lidelse og slipper
ikke let den antagelse. De funktionelle brugere, jeg har talt med,
har været bange for at blive opfattet som hypokondere og kan høre
den funktionelle lidelse som en bekræftelse af dette. Her kan det
være en hjælp at forklare, at man i dag har en større biologisk forståelse
af lidelsen. Fx taler man om en øget følsomhed over for
kropslige symptomer, hvor de kropslige symptomer trænger sig
mere på i bevidstheden hos patienter med en funktionel lidelse
end hos andre. En undersøgelse har vist, at mennesker med en
funktionel lidelse har sværere ved at skelne mellem relevante (almindelig,
dagligdags) og irrelevante (sygdomsrelaterede) kropslige
symptomer (Fink, 2005). De mistolker således sensationer som
symptomer (Fink, Rosendal, Toft, 2002), men deres oplevelse af
sensationerne er reelle.
Nyere viden om den funktionelle lidelse betragter ligeledes lidelsen
som en stress- og belastningsreaktion på linje med depression.
Man taler om, at længerevarende stress kan være en af forklaringerne
på den øgede følsomhed over for de kropslige reaktioner.
Derfor arbejdes der også internationalt på at få ændret den
funktionelle diagnose til Bodily Distress Syndrome (Fink & Rosendal,
2008, Fink, 2009, Fink et al., 2010), bl.a. for at understrege, at der
er tale om symptomer på kronisk stress.
Tid til at forklare og lytte
I mit arbejde er jeg blevet bekendt med en negativ dynamik, der kan
opstå mellem brugere med en funktionel lidelse og behandlerne.
Mine tværfaglige kolleger kunne føle sig frustreret over arbejdet
med disse brugere, fordi det, behandlerne plejede at gøre, ikke
var godt nok. Mine kolleger kunne beskrive følelsen af magtesløshed,
som i værste fald blev tacklet ved ligegyldighed over for brugerne,
som de trak sig fra. En fysioterapeut fortalte, at hun havde
givet brugeren standard god behandling, men brugeren udtrykte
stadig utilfredshed, hvad der pressede min kollega: Hvad skulle
der så til?
Brugerne mærker, at behandlerne trækker sig, og får følelsen
af ikke at blive taget alvorligt. Det gør dem bare yderligere insisterende.
Fink (2005) beskriver det ved eksemplet med, at når lægen
fortæller patienten med en funktionel lidelse, at han ikke fejler det,
han er bekymret for, bliver han ikke beroliget, men yderligere bekymret.
For hvad fejler han så?
Patienter med en funktionel lidelse kan således opleves som
insisterende, men er urolige. Dette kan afhjælpes ved, at man giver
sig tid til at forklare og lytte, så brugeren med den funk tionelle
lidelse kan få udtrykt sine bekymringer og få svar på sine spørgsmål
(se fx TERM-modellen, Fink, Rosendal & Toft, 2002B).
SIDE 20 | PSYKOLOG NYT NR. 8 | 2011
Kan vendes til en fordel
Jeg ser det som en ledelsesmæssig opgave at klæde personalet på
til opgaven. Hvis ikke, er behandlerne overladt til at håndtere patienterne
ud fra deres egne forklaringsmodeller, hvad der måske
afspejles i den mest sejlivede myte om patienter med en funktionel
lidelse: ”De ved godt, at de ikke er syge, de lader bare som om.”
Jeg kan ikke understrege nok, hvor vigtigt det er at skabe opmærksomhed
om denne patientgruppe. Det drejer sig om mange
mennesker (og deres pårørende), som ikke får den rette behandling,
men i værste fald fejlbehandles og køres i stilling til et kronisk sygdomsforløb
med store menneskelige og økonomiske omkostninger.
Psykologer kan være en betydelig hjælp i at modvirke tendensen.
Vi kan med vores faglighed støtte gennem undervisning og
supervision af tværfagligt personale. Vi kan tage samtalerne med
patienterne og påbegynde behandling, hvis vi er uddannet hertil.
Og vi kan med vores træning i at gennemskue organisatoriske dynamikker
gøre ledelsen opmærksom på, at vores kolleger lider under,
at der ikke er ordentlig faglighed om patientgruppen.
Afgørende er, at mere fagligt funderet viden om den funktionelle
lidelse bliver alment kendt og anvendt både i sundhedsvæsenet
og i den sociale sektor. Sker det, kan diagnosen bruges til fordel
for patienter med en funktionel lidelse.
referencer
Line Bach Møller, autoriseret psykolog, Sclerosecenter Ry
Della Selva, P.C. (2001): Intensiv dynamisk korttidsterapi – teori og teknik. Kap. 4,
p. 121-130. 1. udgave, 2. oplag, Hans Reitzel Forlag, København.
Fink, P., Rosendal, M., Dam, M.L. & Schröder, A. (2010): Ny fælles diagnose for de
funktionelle sygdomme. Ugeskrift for læger 172/24, p. 1835-1838.
Fink, P. (2009) Belastningsrelaterede, dissociative og somatoforme samt relaterede tilstande,
kap. 9, p. 481-518, Klinisk Psykiatri.
Fink, P. & Rosendal, M. (2008): Recent development in the understanding end management
of funktional somatic symptoms in primary care, Current Opinion in
Psychiatry, 21:182-188.
Fink, P. (2005) Funktionelle lidelser – fysiske symptomer uden kendt kropslig årsag, 1.
udgave, 1. oplag, Psykiatri Fondens Forlag.
Fink, P., Rosendal, M. & Toft, T. (2002A): Udredning og behandling af funktionelle
lidelser i almen praksis II. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, oktober, 80. årgang,
p. 1401-1414.
Fink, P., Rosendal, M. & Toft, T. (2002B): Udredning og behandling af funktionelle
lidelser i almen praksis V. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, december, 80. årgang,
p. 1677-1696.
Jensen, A.H. (2009) Kognitiv terapi ved somatoforme tilstande. Kap. 7, p. 174-196, I:
Mørch & Rosendahl (red): Kognitiv terapi: modeller og metoder, 1. udgave, 6. oplag,
Hans Reitzels Forlag, København.
Schröder, A., Fink, P., Fjordback, L., Frostholm, L. & Rosendal, M. (2010):
Behandlingsstrategi for funktionelle syndromer og somatisering. Ugeskrift for læger
172/24, p.1839-1842.
Svendsen, S.E. (2010) Hvad fejler jeg, når jeg ikke er syg? Psykolog Nyt, 3. p. 16-21.
Sørensen, P.S., Ravnborg, M. & Jønsson, A. (2004): Dissemineret sklerose – en bog for
patienter, pårørende og behandlere. 2. udgave, Forlaget Munksgaard Danmark.