Medicinen virker – når man tager den - Elbo

14 Psykolog nyt • 17 • 2010
Medicinen virker
– når man tager den
Ikke alt er, hvad det udgiver sig for. Ved første øjekast
bekræfter visse undersøgelser problemer med medicinsk
behandling af ADHD, men Torben Andersen er gået bag om
tallene – tilbage til evidensen.

Evidens – Af Torben Andersen
I Psykolog Nyt bragtes for nylig en replik af Eia Asen
(2010), der fortsat debatterer effekten af den farmakologiske
behandling af ADHD. Argumentationen står og falder
med data fra den amerikanske MTA-undersøgelse (The
MTA Coorporative Group, 1999; Jensen et al., 2007; Molina
et al., 2007; Swanson et al., 2007.), som angiveligt – ifølge
Asens udlægning – viser, at effekten af farmakologisk
behandling med centrastimulata kun har positiv effekt indtil
14 måneder, men at effekten herefter er nonsignifikant
ved 36 måneders opfølgning eller ligefrem medfører forringet
funktion og kriminalitet sammenlignet med andre nonfarmakolgiske
behandlingsformer.
Ved første øjekast støtter data illustreret ved nedenstående
figur (Jensen et al., 2007, s. 996) Asens postulat, da der
ganske korrekt ikke er signifikant forskel på gruppen, der
blev randomiseret til farmakologisk behandling ved behandlingsstart,
og de andre grupper, målt på ADHD-symptomer,
ved 36 måneders opfølgning. Den initiale positive
effekt af både den farmakologiske behandling og kombinationsbehandlingen
(medicin og terapi) i forhold til adfærdsbehandling
eller ”treatment as usual” (TAU) benævnt CC i
Figur 1, som var signifikant ved 14 måneders follow-up, er
forsvundet ved 36 måneder.
En nærlæsning af afrapporteringen giver dog et ganske
andet billede.
MTA-studiet bygger på et design, hvor forskerne har randomiseret
fire sammenlignelige grupper af børn med ADHD
til henholdsvis: 1) Adfærdsterapi, hvor interventionen bestod
af forældretræning, skoleintervention og et ”summercamp”-ophold
for barnet. 2) Farmakologisk behandling med
centrastimulata. 3) Kombineret behandling af de to ovennævnte.
4) ”Community care”, hvoraf 67,4 % blev behandlet
med farmaka af egen læge (enten centrastimulata eller/
og antidepressiva).
I de første 14 måneder forblev alle deltagerne i den gruppe,
de var randomiseret til. Resultatet ved 14 måneder er
derfor både reliabelt og validt og viser signifikant effekt af
Figur 1.
2,5
2
1,5
1
0,5
0
ADHD Symptoms
0 14 24 36
Months Post Randomization
både farmakologisk behandling alene og kombineret behandling
sammenlignet med ”TAU” og adfærdsterapi. Ved
opfølgning efter 36 måneder har deltagerne været frie til at
skifte behandling i to år. Randomiseringen til de fire forskellige
behandlingsformer er derfor ikke længere virksom
på dette opfølgningstidspunkt. Denne dæmpning af designets
stringens ses allerede så småt efter 14 måneder (Jensen
et al., 2007, s. 999; Swanson et al., 2007, s. 1012 ), hvor
13,7 % af børnene, der oprindelig kun modtog adfærdsterapi,
også var begyndt på centralstimulata af egen drift. Der
er således ikke længere tale om skarpt opdelte grupper, der
sammenlignes.
Den væsentligste ændring, der indtræffer med gruppesammensætningen
i løbet af opfølgningsperioden, er, at 26
% af deltagerne i ”adfærdsgruppen” begynder på supplerende
medicin, og at kun 86-88 % af børnene, der er randomiseret
til systematisk farmakologisk behandling, viser
compliance efter 36 måneder. Figur 2 på næste side illustrerer,
hvordan compliance aftager over tid for de to farmakologisk
behandlede grupper, mens flere deltagere i de to andre
grupper kommer på medicin med tiden.
Psykolog nyt • 17 • 2010 15
Comb
Med
Beh
CC

Det kan således ikke undre, at effekten af den farmakologiske
behandling aftager med tiden, når effekten af centrastimulata
sammenlignes med grupper, der med tiden
også medicineres. Denne effekt forstærkes yderligere af
manglende com pliance i de to grupper, der er randomiseret
til farmaka. Det, der begyndte som et kontrolleret randomiseret
studie, endte med at være en naturalistisk forløbsundersøgelse
med de fejlkilder i form at variable uden
for kontrol, som dette medfører.
Swanson, Raine og Molina
I Swanson et al., 2007, ser det angiveligt – igen ved første
øjekast – ud til, at de børn, der får medicin, fungerer dårligst
ved 36 måneders follow-up, målt på ADHD-symptomer.
Designet, som nu er et naturalistisk forløbsdesign, kan
dog ikke bruges til at påvise kausale sammenhænge. Det
kan således ikke udelukkes, at årsagen til, at de børn, der er
modtager farmakologisk behandling, scorer dårligere end
børn, der ikke modtager farmakologisk behandling ved 36
måneder, er, at de dårligst fungerende børn eller deres forældre
aktivt opsøger lindring via farmaka, mens de bedre
fungerende børn og deres familier fravælger farmaka. Dette
påpeger forfatterne da også i diskussionsafsnittet (ibid.,
s. 1012).
I ”The Raine study”, som er en naturalistisk forløbsundersøgelse
foretaget i det vestlige Australien, finder man
samme korrelation mellem farmakologisk behandling og
dårlig funktion, men igen gør forfatterne opmærksom på,
at der kan være to former for kausalitet på spil, nemlig 1)
at psykofarmaka er årsagen til ringere funktion, eller 2) at
dårligt fungerende børn har højere sandsynlighed for at få
ordineret psykofarmaka, eftersom det ofte er en vurdering
af graden af funktionsnedsættelse, især i skolesammenhæng,
der er afgørende for, om et barn medicineres. Forfatterne
konkluderer, at et naturalistisk design ikke er egnet til at afgøre,
hvad der er henholdsvis uafhængig og afhængig variabel,
da dette design blandt andet er sårbart for effekten
af selektionsbias.
Asen henviser endvidere til et studie af Molina og kolleger
(Molina et al., 2007), som angiveligt skulle vise, at farmakologisk
behandling medfører øget risiko for krimina-
16 Psykolog nyt • 17 • 2010
Figur 2.
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Proportion af Subjects Taking Medication
0 14 24 36
Months Post Randomization
Percentage of subjects using medication > 50 % of days, by
treatment group through 36 months. Comb = combination of
medication management and behavior therapy; Med = medication
management; Beh = behavior therapy; CC = usual community
care.
Comb
Med
Beh
CC

litet og misbrug. Molina et al. (2007) er noget mere konservative
i deres konklusion, da de skriver, at ”Cause-and-effect
relationships between medication treatment and delinquency
are unclear” (ibid., s. 1028). Igen er det det naturalistiske
design, som medfører, at der lige så godt kan være
tale om, at de mest belastede børn er mere tilbøjelige til at
modtage farmakologisk behandling og samtidig mere tilbøjelige
til at ende i kriminalitet. Eftersom ADHD er kendetegnet
ved, at de ramte ofte ”handler, før de tænker”, kan
dette ikke overraske.
Man kan konkludere, at –
Det, der kan konkluderes på baggrund af evidensen, er således
ikke – som Asen gør sig til fortaler for – at der ikke er
gavnlig effekt af centrastimulata på lang sigt. Det, der evidensbaseret
kan konkluderes på baggrund af MTA-undersøgelsen
(og Raine-studiet) er, at:
1) Farmakologisk behandling af ADHD har signifikant
effekt på børn i forhold til treatment as usual og adfærdsterapi
alene, så længe børnene tager deres medicin (indtil
14 måneder).
2) En kombination af farmakologisk behandling og adfærdsterapi
har samme effekt som farmakologisk behandling
alene, men har den fordel, at dosis kan reduceres, hvilket
er positivt, da dette medfører færre bivirkninger.
3) Der ses betydelige problemer med compliance, så snart
deltagerne og deres familier selv skal administrere medicin
og ikke længere deltager i et forsøg.
4) Når grupper, der i begyndelsen er randomiseret til forskellige
behandlinger, begynder at ligne hinanden behandlingsmæssigt
ved 36 måneders follow-up, forsvinder effektforskellene.
Den sidste sammenhæng kan ikke komme bag på nogen.
Det er – når vi nu taler evidens – evident, at grupper, der i
begyndelsen er randomiseret efter stringente og kontrollerede
behandlingskriterier, men med tiden kommer til at
ligne hinanden med hensyn til behandling, også med tiden
kommer til at ligne hinanden målt på symptomer. Alligevel
bygger Asen hele sin argumentation på en fejllæsning af
denne sammenhæng.
” Det kan ikke undre, at effekten af den
farmakologiske behandling aftager med tiden,
når effekten af centrastimulata sammenlignes
med grupper, der med tiden også medicineres
”
Asen stiller desuden det konspiratoriske spørgsmål: ”Hvorfor
er der stadig ingen offentliggjorte 8-10-års follow-up på
MTA-børnene, der må være voksne nu?” På baggrund af
den fremlagte evidens er det forhåbentlig tydeligt, at en så
lang follow-up på et oprindelig randomiseret design, der
ikke mere er randomiseret, er meningsløs og ikke bidrager
med kvalificeret viden. Der er ikke behov for konspiratoriske
hypoteser eller spekulationer om publikationsbias for
at forklare dette.
Jeg plejer at fortælle mine voksne klienter med ADHD,
at ”Medicinen virker – når man tager den.” Indtil videre er
der ikke fremlagt evidens, der sætter spørgsmålstegn ved
den anbefaling.
Torben Andersen, cand.psych.
liTTERATuR
Asen, Eia. (2010) Evidensbaseret eller evidens-biased? Psykolog
Nyt. 14, 2010, s. 26-27.
Jensen et al. (2007). 3-Year follow-up of the NIMH MTA Study.
J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 46:8, August 2007.
s. 989-1002.
Molina et al. (2007). Delinquent behaviour and emerging substance
use in the MTA at 36 months: prevalence, Coruse and
treatment effects. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 46:8,
August 2007. s. 989-1002. s. 1028-1040.
Smith, G. et al. (uden år) Raine Study: Long-term outcomes
associated with stimulant medication in the treatment of ADHD
in children.
Swanson et al. (2007). Secondary evaluations pf MTA
36-month outcomes: Propensity score and growth mixture
model analyses. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 46:8,
August 2007. s. 1003-1014.
The MTA Group (1999). A 14-month radomized clinical trial
of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder.
Arch. Gen. Psychiatry. Vol. 56. December 1999. s. 1073-1086.
Psykolog nyt • 17 • 2010 17