Medicinen virker – når man tager den - Elbo

More documents

Recommendations

Info

Evidens – Af Torben Andersen I Psykolog Nyt bragtes for nylig en replik af Eia Asen (2010), der fortsat debatterer effekten af den farmakologiske behandling af ADHD. Argumentationen står og falder med data fra den amerikanske MTA-undersøgelse (The MTA Coorporative Group, 1999; Jensen et al., 2007; Molina et al., 2007; Swanson et al., 2007.), som angiveligt – ifølge Asens udlægning – viser, at effekten af farmakologisk behandling med centrastimulata kun har positiv effekt indtil 14 måneder, men at effekten herefter er nonsignifikant ved 36 måneders opfølgning eller ligefrem medfører forringet funktion og kriminalitet sammenlignet med andre nonfarmakolgiske behandlingsformer. Ved første øjekast støtter data illustreret ved nedenstående figur (Jensen et al., 2007, s. 996) Asens postulat, da der ganske korrekt ikke er signifikant forskel på gruppen, der blev randomiseret til farmakologisk behandling ved behandlingsstart, og de andre grupper, målt på ADHD-symptomer, ved 36 måneders opfølgning. Den initiale positive effekt af både den farmakologiske behandling og kombinationsbehandlingen (medicin og terapi) i forhold til adfærdsbehandling eller ”treatment as usual” (TAU) benævnt CC i Figur 1, som var signifikant ved 14 måneders follow-up, er forsvundet ved 36 måneder. En nærlæsning af afrapporteringen giver dog et ganske andet billede. MTA-studiet bygger på et design, hvor forskerne har randomiseret fire sammenlignelige grupper af børn med ADHD til henholdsvis: 1) Adfærdsterapi, hvor interventionen bestod af forældretræning, skoleintervention og et ”summercamp”-ophold for barnet. 2) Farmakologisk behandling med centrastimulata. 3) Kombineret behandling af de to ovennævnte. 4) ”Community care”, hvoraf 67,4 % blev behandlet med farmaka af egen læge (enten centrastimulata eller/ og antidepressiva). I de første 14 måneder forblev alle deltagerne i den gruppe, de var randomiseret til. Resultatet ved 14 måneder er derfor både reliabelt og validt og viser signifikant effekt af Figur 1. 2,5 2 1,5 1 0,5 0 ADHD Symptoms 0 14 24 36 Months Post Randomization både farmakologisk behandling alene og kombineret behandling sammenlignet med ”TAU” og adfærdsterapi. Ved opfølgning efter 36 måneder har deltagerne været frie til at skifte behandling i to år. Randomiseringen til de fire forskellige behandlingsformer er derfor ikke længere virksom på dette opfølgningstidspunkt. Denne dæmpning af designets stringens ses allerede så småt efter 14 måneder (Jensen et al., 2007, s. 999; Swanson et al., 2007, s. 1012 ), hvor 13,7 % af børnene, der oprindelig kun modtog adfærdsterapi, også var begyndt på centralstimulata af egen drift. Der er således ikke længere tale om skarpt opdelte grupper, der sammenlignes. Den væsentligste ændring, der indtræffer med gruppesammensætningen i løbet af opfølgningsperioden, er, at 26 % af deltagerne i ”adfærdsgruppen” begynder på supplerende medicin, og at kun 86-88 % af børnene, der er randomiseret til systematisk farmakologisk behandling, viser compliance efter 36 måneder. Figur 2 på næste side illustrerer, hvordan compliance aftager over tid for de to farmakologisk behandlede grupper, mens flere deltagere i de to andre grupper kommer på medicin med tiden. Psykolog nyt • 17 • 2010 15 Comb Med Beh CC
Det kan således ikke undre, at effekten af den farmakologiske behandling aftager med tiden, når effekten af centrastimulata sammenlignes med grupper, der med tiden også medicineres. Denne effekt forstærkes yderligere af manglende com pliance i de to grupper, der er randomiseret til farmaka. Det, der begyndte som et kontrolleret randomiseret studie, endte med at være en naturalistisk forløbsundersøgelse med de fejlkilder i form at variable uden for kontrol, som dette medfører. Swanson, Raine og Molina I Swanson et al., 2007, ser det angiveligt – igen ved første øjekast – ud til, at de børn, der får medicin, fungerer dårligst ved 36 måneders follow-up, målt på ADHD-symptomer. Designet, som nu er et naturalistisk forløbsdesign, kan dog ikke bruges til at påvise kausale sammenhænge. Det kan således ikke udelukkes, at årsagen til, at de børn, der er modtager farmakologisk behandling, scorer dårligere end børn, der ikke modtager farmakologisk behandling ved 36 måneder, er, at de dårligst fungerende børn eller deres forældre aktivt opsøger lindring via farmaka, mens de bedre fungerende børn og deres familier fravælger farmaka. Dette påpeger forfatterne da også i diskussionsafsnittet (ibid., s. 1012). I ”The Raine study”, som er en naturalistisk forløbsundersøgelse foretaget i det vestlige Australien, finder man samme korrelation mellem farmakologisk behandling og dårlig funktion, men igen gør forfatterne opmærksom på, at der kan være to former for kausalitet på spil, nemlig 1) at psykofarmaka er årsagen til ringere funktion, eller 2) at dårligt fungerende børn har højere sandsynlighed for at få ordineret psykofarmaka, eftersom det ofte er en vurdering af graden af funktionsnedsættelse, især i skolesammenhæng, der er afgørende for, om et barn medicineres. Forfatterne konkluderer, at et naturalistisk design ikke er egnet til at afgøre, hvad der er henholdsvis uafhængig og afhængig variabel, da dette design blandt andet er sårbart for effekten af selektionsbias. Asen henviser endvidere til et studie af Molina og kolleger (Molina et al., 2007), som angiveligt skulle vise, at farmakologisk behandling medfører øget risiko for krimina- 16 Psykolog nyt • 17 • 2010 Figur 2. 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Proportion af Subjects Taking Medication 0 14 24 36 Months Post Randomization Percentage of subjects using medication > 50 % of days, by treatment group through 36 months. Comb = combination of medication management and behavior therapy; Med = medication management; Beh = behavior therapy; CC = usual community care. Comb Med Beh CC
Page 1: 14 Psykolog nyt • 17 • 2010 Med

Medicinen virker – når man tager den - Elbo

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?