Studenterhåndbog 7. udgave - Aarhus Universitetshospital

ÅRHUS UNIVERSITETSHOSPITAL
122
Bilag
BILAG 1.
Journalopbygning – Medicinsk Kardiologisk
Afdeling A, Tage-Hansens Gade
Journaloptagelser kan, som alle vejledninger,
fraviges efter skøn.
Journalen indledes med ca. 2 linier om alder,
køn, indlæggelsesårsag og indlæggelsesomstændigheder.
Anamnese
Familiær disposition: Især til relevante lidelser.
Ekspositioner: Fx udlandsrejser, evt. smittekilder,
mm.
Allergi: Skriv hvad du har spurgt om.
Tidligere: Kronologisk anførsel af tidl.
indlæggelser (hvornår, hvor, for hvad, behandling,
effekt, sequelae). Desuden beskrives
betydende kroniske lidelser og
deres forløb, behandling, kontrol, mm.
Nuværende: Udvikling og symptombeskrivelse
af aktuelle sygdom.
Øvrige organsystemer: Kardiopulmonalt,
gastrointestinalt, urologisk, CNS, gynækologisk,
bevægeapparat.
Medicin: Nøjagtig liste, præparatnavn,
styrke, dosering.
Alkoholforbrug i genstande per dag eller
uge.
Tobaksforbrug.
Sociale forhold: Ægtestand, boligforhold,
socialt net, arbejdsforhold m.m.
Objektiv undersøgelse
Almentilstand, fremtoning, ernæringstilstand,
farver, Tp, BT, Puls.
Øjne: pupilforhold, øjenbevægelser, synsfelt.
Cavum oris: Belægninger, rødme, ulcerationer.
Hals: Glandula thyreoidea, lymfeknuder,
pulsforhold, mislyde, venestase
St. c: aktion, hjertelyde, mislyde.
St. p: frekvens, bilyde, exspirium, dæmpninger.
Abdomen: ømhed, muskelværn, udfyldninger,
tarmlyde, karmislyde
Genitalia: Hernie, udslet, ulcerationer.
Ekstremiteter: trofik, kraft, koordination,
reflekser, sensibilitet, ødemer
pulsforhold, ledømhed, ledbevægelighed.
Rektaleksploration: tumores, prostatastørrelse,
ømhed, blod på handsken, sfinkter
tonus.
Diagnoser
Hertil kan evt. føjes et kort resume.
Ordination af undersøgelser og medicin
Sker efter aftale med navngiven læge.