Psykoterapimanual III - Region Hovedstadens Psykiatri
Psykoterapimanual III - Region Hovedstadens Psykiatri
Psykoterapimanual III - Region Hovedstadens Psykiatri
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Psykoterapimanual</strong> <strong>III</strong><br />
Individuel psykoterapi til<br />
flygtninge med<br />
PTSD og Depression<br />
Manual baseret på Stress Management<br />
Udarbejdet af:<br />
Ida Andersen, Kenan Hansen, Dorte Boye Hjortkjær,<br />
Mette Jensen, Karin Riber, Juno Calmer<br />
<strong>Psykiatri</strong>sk Traumeklinik for Flygtninge<br />
<strong>Region</strong> <strong>Hovedstadens</strong> <strong>Psykiatri</strong><br />
april 2011
Indholdsfortegnelse<br />
FORORD ........................................................................................................................................................................ 4<br />
PSYKIATRISK TRAUMEKLINIK FOR FLYGTNINGE ................................................................................................... 4<br />
FORSKNING SOM EN INTEGRERET DEL AF BEHANDLINGEN .................................................................................. 5<br />
INTRODUKTION TIL KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI ................................................................................................... 8<br />
SAMMENHÆNGEN MELLEM FØLELSER, KROP OG ADFÆRD .................................................................................. 9<br />
TRAUME OG TRAUMEREAKTIONER ................................................................................................................. 10<br />
PTSD ......................................................................................................................................................................... 10<br />
FYSIOLOGISKE OG PSYKOLOGISKE PROCESSER VED TRAUMET .......................................................................... 11<br />
UNDGÅELSESSTRATEGIER ...................................................................................................................................... 11<br />
BILAG 1: AUTOMATISKE FRYGTREAKTIONER ..................................................................................................... 13<br />
BILAG 2: FRYGTNETVÆRK ...................................................................................................................................... 14<br />
BILAG 3: TRAUMEREAKTIONER ............................................................................................................................. 15<br />
ANGST OG DEPRESSION ........................................................................................................................................ 16<br />
ANGST ........................................................................................................................................................................ 16<br />
DEPRESSION .............................................................................................................................................................. 17<br />
BILAG 4: STRESS-SÅRBARHEDSMODEL ................................................................................................................ 18<br />
STRESS MANAGEMENT ......................................................................................................................................... 19<br />
OPSTART .................................................................................................................................................................... 19<br />
COPING INTERVENTIONER ...................................................................................................................................... 19<br />
SESSIONSOPBYGNING OG HJEMMEARBEJDE ......................................................................................................... 21<br />
BILAG 5: PROBLEM- OG MÅLSÆTNINGSLISTE ..................................................................................................... 22<br />
BILAG 6: LIVSLINJE .................................................................................................................................................. 23<br />
TEMA 1: AFSPÆNDING .......................................................................................................................................... 24<br />
ÅNDEDRÆTSØVELSE ................................................................................................................................................ 24<br />
KROPSLIG AFSPÆNDING .......................................................................................................................................... 25<br />
VISUALISERING AF TRYG, TRAUMEFRI ZONE ........................................................................................................ 25<br />
BILAG 6: ÅNDEDRÆTSØVELSE ............................................................................................................................. 27<br />
BILAG 7: KROPSLIG AFSPÆNDING ....................................................................................................................... 28<br />
TEMA 2: AFLEDNING .............................................................................................................................................. 30<br />
TANKE-STOP ............................................................................................................................................................. 30<br />
YDRE FOKUS .............................................................................................................................................................. 31<br />
EMOTIONSKONTROL ................................................................................................................................................ 32<br />
BILAG 8: DEN KOGNITIVE DIAMANT ................................................................................................................... 34<br />
BILAG 9: PROBLEMSITUATIONER MED COPING TANKER ................................................................................. 35<br />
TEMA 3: ADFÆRDSAKTIVERING ....................................................................................................................... 36<br />
VISUALISERING ......................................................................................................................................................... 37<br />
AKTIVITETSPLANLÆGNING .................................................................................................................................... 38<br />
AFTENTERAPI ........................................................................................................................................................... 39<br />
BILAG 10: AKTIVITETSSKEMA ............................................................................................................................... 41<br />
BILAG 11: HUSKEKORT ........................................................................................................................................... 42<br />
AFSLUTNING AF FORLØBET ................................................................................................................................ 43<br />
ADVARSELSSIGNALER .............................................................................................................................................. 43<br />
2
STATUS OG TILBAGEFALDSFOREBYGGELSE .......................................................................................................... 43<br />
BILAG 11: ADVARSELSSIGNALER .......................................................................................................................... 45<br />
BILAG 12: STATUS OG TILBAGEFALDSFOREBYGGELSE ...................................................................................... 46<br />
METODER ANVENDT TIL PATIENT ................................................................................................................... 48<br />
REFERENCELISTE.................................................................................................................................................... 49<br />
3
Forord<br />
<strong>Psykiatri</strong>sk Traumeklinik for Flygtninge<br />
<strong>Psykiatri</strong>sk Traumeklinik for Flygtninge (PTF) blev oprettet i <strong>Region</strong><br />
<strong>Hovedstadens</strong> <strong>Psykiatri</strong> i april 2008. Behandlerteamet er normeret til fem læger,<br />
fem psykologer og en socialrådgiver. Derudover har klinikken et forskningsteam.<br />
Alment praktiserende læger, speciallæger i psykiatri samt læger fra de psykiatriske<br />
centre kan henvise til PTF.<br />
Målgruppen er voksne flygtninge eller familiesammenførte personer med en<br />
traumatisk baggrund f.eks. fængsling med tortur, organiseret vold,<br />
længerevarende politisk forfølgelse eller krigs- og borgerkrigsoplevelser. Henviste<br />
skal have symptomer forenelig med en eller flere traumerelaterede psykiatriske<br />
lidelser, typisk PTSD og/eller depression. Disse mennesker har ofte multiple,<br />
langvarige traumatiske oplevelser og tab bag sig. PTSD-lidelsen er karakteriseret<br />
ved grundsymptomer som tilbagevendende genoplevelser af traumet i flashbacks<br />
eller mareridt, bestræbelser på at undgå situationer, der minder om traumet, helt<br />
eller delvist amnesi for den traumatiske oplevelse, emotionel afsondrethed og<br />
forhøjet alarmberedskab.<br />
På behandlingstidspunktet lever patienterne i eksil i et land, hvor sprog og kultur<br />
ofte opleves som værende meget fremmedartet og de plages ofte af akutte<br />
bekymringer af social karakter, angående eksempelvis økonomi, job, boligsituation<br />
og den ofte kritiske situation i deres hjemlande. Den samlede mængde af<br />
ovennævnte symptomer og faktorer medfører, at det oftest er en vanskelig<br />
udfordring at behandle traumatiserede flygtninge.<br />
Psykologgruppen ved PTF har fra starten arbejdet klinisk med Traumefokuseret<br />
Kognitiv Adfærdsterapi som teoretisk referenceramme. Sammen med gruppens<br />
øvrige kompetencer indenfor traumeområdet, har disse erfaringer dannet<br />
baggrund for udarbejdelsen af de to foreliggende manualer. Psykologgruppen har<br />
bestræbt sig på at sammensætte de terapeutiske metoder i manualerne, så disse<br />
4
understøtter patientens nuværende situation og videre udvikling i Danmark,<br />
samtidig med at der tages hensyn til patientgruppens begrænsede psykosociale<br />
ressourcer. Målet med behandlingen er ikke at helbrede deres lidelser, som oftest<br />
er kroniske, men derimod at lindre smerte, reducere symptomer og at lære<br />
patienterne nogle teknikker, som kan øge funktionsniveauet og livskvaliteten i<br />
hverdagen.<br />
Forskning som en integreret del af behandlingen<br />
Hidtil foreligger der ingen sikker evidens for, hvilken psykoterapeutisk behandling<br />
som er mest effektfuld til symptomlindring for traumatiserede flygtninge. PTF<br />
lægger derfor stor vægt på at bidrage til klinisk effektforskning på området, blandt<br />
andet igennem standardisering og manualisering af al behandling. Det skal i denne<br />
sammenhæng fremhæves, at en manualbaseret metode rummer mere end de<br />
beskrevne principper. Psykoterapi kan ikke løsrives fra behandlerens personlige<br />
kvaliteter, kulturbaggrund og almene terapeutiske færdigheder samt patientens<br />
ressourcer, motivation og behandlingsalliancen. Disse faktorer vil også indvirke på<br />
behandlingens effekt.<br />
Som beskrevet i <strong>Psykoterapimanual</strong> I har det psykoterapeutiske behandlingstilbud<br />
i PTF i perioden 2008-2011 været baseret på teknikker fra Traumefokuseret<br />
Kognitiv Adfærdsterapi (T-KAT) suppleret med elementer fra Mindfulness og<br />
Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Dette havde bl.a. baggrund i en<br />
metaanalyse fra The Cochrane Collaboration (2007) som fandt, at T-KAT udviste<br />
de mest overbevisende resultater i forhold til behandling af PTSD. Disse fund<br />
baserer sig imidlertid på andre traumepopulationer end flygtninge.<br />
Resultaterne fra første forløbsundersøgelse forventes at blive publiceret i 2011 og<br />
resultaterne fra det første randomiserede kontrollerede forsøg (PTF 1) forventes at<br />
blive publiceret i 2012 - 2013.<br />
I 2010 påbegyndte PTF udviklingen af næste randomiserede forskningsprojekt<br />
(PTF2), hvorunder nærværende manualiserede psykoterapeutiske behandling<br />
indgår. Projektet forventes afviklet indenfor tidsrammen 2011 til 2012.<br />
5
I forskningsprojektet PTF2 skal behandlingseffektiviteten af to forskellige former<br />
for manualiseret psykoterapi indenfor den kognitive referenceramme<br />
sammenlignes. Det drejer sig om henholdsvis kognitiv omstrukturering, som står<br />
beskrevet i <strong>Psykoterapimanual</strong> II samt teknikker fra Stress Management, som er<br />
beskrevet i <strong>Psykoterapimanual</strong> <strong>III</strong>.<br />
<strong>Psykoterapimanual</strong> II er en revidering og videreudvikling af <strong>Psykoterapimanual</strong> I,<br />
som er udviklet i 2008 af den daværende psykologgruppe ved PTF. I<br />
<strong>Psykoterapimanual</strong> II er der fokus på psykoedukative temaer, på omstrukturering<br />
af de negative tanker, som opstår efter traumeoplevelser og på eksponering.<br />
Hensigten er at hjælpe patienten til indsigt i, hvordan negative automatiske tanker<br />
påvirker følelser og handlinger. Sigtet er at identificere uhensigtsmæssige og<br />
belastende tankemønstre med henblik på at erstatte dem med mere realistiske og<br />
mindre destruktive mønstre. Blandt relevante temaer har psykologen mulighed for<br />
at sammensætte interventionen efter patientens behov.<br />
I <strong>Psykoterapimanual</strong> <strong>III</strong> indgår der teknikker fra Stress Management tilgangen. I<br />
denne terapiform er der primært fokus på patientens her-og-nu<br />
problemsituationer og ikke på fortidens traumer. Der præsenteres forskellige<br />
copingteknikker i manualen under temaerne afledning, afspænding og<br />
adfærdsaktivering.<br />
Der er udviklet flere forskellige programmer, som bygger på Stress Management.<br />
Et af de mest benyttede evidensbaserede programmer kaldes Stress Inoculation<br />
Training (SIT) og er velafprøvet både til forebyggelse og behandling af stress og<br />
PTSD. De fleste af teknikkerne beskrevet i <strong>Psykoterapimanual</strong> <strong>III</strong> har baggrund<br />
heri. Ifølge dette program menes patologisk stress at skyldes en mangel i evnen til<br />
at kunne håndtere stress- og angstreaktioner og det primære mål i terapien er<br />
derfor, at patienten skal lære at styre og håndtere disse reaktioner ved indlæring af<br />
en række copingteknikker.<br />
For at sikre os at der er klare forskelle mellem teknikkerne i de to manualer, har vi<br />
i <strong>Psykoterapimanual</strong> <strong>III</strong> bestræbt os på primært at benytte de teknikker fra Stress<br />
Management, som har med ændring af adfærd at gøre. Det vil sige, at der ikke<br />
6
arbejdes direkte med omstrukturering af patientens tankeindhold og frem for at<br />
have fokus på at få patienten til at tænke alternativt, vil fokus være på at få<br />
patienten til at handle alternativt. En anden fremtrædende forskel er, der i<br />
<strong>Psykoterapimanual</strong> II er mere fokus på selve traumeoplevelserne end i<br />
<strong>Psykoterapimanual</strong> <strong>III</strong>.<br />
Alle patienter som visiteres til et behandlingsforløb i PTF2 bliver tilbudt et<br />
kombineret behandlingsforløb med hhv. læge og psykolog, som samlet varer ca. et<br />
halvt år. Ved visiteringen randomiseres patienten til en af de to former for<br />
psykoterapi (hhv. <strong>Psykoterapimanual</strong> II og <strong>III</strong>).<br />
I behandlingens fase 1 får patienten 6 samtaler med den behandlingsansvarlige<br />
læge, som i denne periode vil opstarte vedkommende i medicinsk behandling.<br />
I behandlingens fase 2 starter patienten op i et af de to 16 sessioners<br />
psykoterapeutiske forløb hos en psykolog. I fase 2 vil patienten ligeledes blive set<br />
hos lægen 1 gang månedligt.<br />
De 16 sessioners psykoterapi tilstræbes at blive lagt ugentligt over ca. 4 måneder<br />
og forløbet kan i enkelte tilfælde forlænges med 4 ekstra samtaler, hvis der har<br />
været ferie, sygdom eller lignende.<br />
Alle forløb afsluttes med en evalueringssamtale med begge behandlere til stede.<br />
Her summeres der op på forløbets indhold og patienten får mulighed for at komme<br />
med tilbagemelding om, hvordan han/hun har oplevet behandlingsforløbet i PTF.<br />
Ydermere drøftes patientens planer for fremtiden.<br />
Vores mål med disse manualer er at bidrage til struktureret, systematisk<br />
vidensdeling og håbet er, at kunne inspirere psykologer, psykiatere og andre<br />
behandlere, samt på sigt at bidrage til at psykoterapi til traumatiserede flygtninge<br />
udvikles på et evidensbaseret grundlag.<br />
I foråret 2012 vil der opstarte et nyt forskningsprojekt i Traumeklinikken (PTF 3),<br />
hvor der igen vil ske en revidering af det foreliggende psykoteraputiske<br />
behandlingsmateriale.<br />
7
Introduktion til kognitiv adfærdsterapi<br />
I den psykologiske behandling ved <strong>Psykiatri</strong>sk Traumeklinik for Flygtninge<br />
benyttes kognitiv adfærdsterapi som overordnet referenceramme. Dette gør sig<br />
således også gældende for både <strong>Psykoterapimanual</strong> II og <strong>III</strong> på trods af, at der som<br />
nævnt er forskellige fokuspunkter i behandlingen. Den primære forskel er, at man<br />
med Stress Management har fokus på ændring af adfærd i her-og-nu<br />
problemsituationer og med kognitiv omstrukturering arbejdes der med ændring af<br />
negativt tankeindhold, der er opstået som følge af traumeoplevelser.<br />
Nedenstående er en generel introduktion til kognitiv adfærdsterapi samt en<br />
præsentation af de reaktioner og lidelser, patienterne ved PTF oftest fremstår med.<br />
Kognitiv adfærdsterapi<br />
Kognitiv adfærdsterapi (KAT) er en korttidsterapiform, der beskæftiger sig med<br />
forholdet mellem tanker, følelser, krop og adfærd. KAT er udogmatisk og kan<br />
kombineres med andre terapiformer.<br />
KAT er en af de mest udbredte behandlingsformer og har vist sig at have en<br />
dokumenteret effekt i behandling af en række forskellige lidelser, herunder PTSD,<br />
stress, angstrelaterede lidelser og depression. I kognitiv adfærdsterapi står<br />
tankernes og adfærdens rolle i centrum i forhold til udviklingen af psykiske<br />
lidelser. Rationalet er, at indre emotionelle reaktioner og ydre adfærd guides af<br />
vores mere eller mindre bevidste tænkning. Det bliver således den enkelte persons<br />
fortolkning af en begivenhed, som får betydning for vedkommendes følelser og<br />
adfærd i situationen. Måden man handler vil ligeledes påvirke personens tanker og<br />
følelser enten positivt eller negativt. Gennem kognitiv adfærdsterapi kan man<br />
komme til erkendelse af, at tanker om sig selv, andre og verden er fortolkninger,<br />
der ikke nødvendigvis udgør en realistisk, objektiv repræsentation af<br />
virkeligheden.<br />
Målet med KAT er dels at få indsigt i, hvordan eget tankeindhold og egne<br />
handlinger påvirker ens liv, og dels en gradvis modificering af det<br />
8
uhensigtsmæssige i tænkningen og adfærden for at lette belastende<br />
følelsesmæssige tilstande. Man sigter således efter at identificere<br />
uhensigtsmæssige tanke- og handlingsmønstre med henblik på at erstatte dem<br />
med mere realistiske og mindre destruktive mønstre. I korttidsterapi sættes<br />
afgrænsede mål for terapien, som løbende evalueres.<br />
Sammenhængen mellem følelser, krop og adfærd<br />
For at kunne ændre uhensigtsmæssig tænkning og adfærd, må patienten have en<br />
forståelse for sammenhængen mellem tanker, følelser, krop og adfærd.<br />
Patienten skal allerførst lære at identificere sine tanker og følelser, kropslige<br />
fornemmelser og adfærd i forskellige situationer. I psykoedukationen desangående<br />
anbefales det at benytte illustrationen af ”den kognitive diamant” (se bilag 8) og<br />
psykoedukere om, at det er normalt at have forskellige følelser som resultat af<br />
hændelser.<br />
Under traumatiske hændelser har man ofte ikke haft mulighed for at være<br />
opmærksom på følelserne og man kan efterfølgende have stærke følelser, som er<br />
baseret på, hvordan man tror, at ting skete. Tænker man for eksempel: ”Jeg skulle<br />
have reddet de andre”, føler man vrede og skyld. Kroppen bliver anspændt og<br />
adfærden kan ændres i form af aggression eller isolation. Under psykoterapien kan<br />
disse uhensigtsmæssige tanker og følelser identifieres og modificeres.<br />
Som reaktion på en traumatisk hændelse kan man således udvikle komplekse<br />
følelser, der kan være vanskelige at tackle. Efter traumeoplevelser er det<br />
almindeligt at føle sig trist og uinteresseret i ting, som plejede at give glæde, at<br />
blive irritabel, vred og angst eller føle hjælpeløshed, skyld og/eller skam.<br />
Problemerne forværres, når disse følelser påvirker ens liv og hverdag med familie<br />
og sociale relationer på en uhensigtsmæssig måde. Nogle følelser vækkes af tanker<br />
eller erindringer, og kan blive belastende, hvis man "fodrer" dem fremfor aktivt at<br />
standse ruminationen. Ser man eksempelvis en person på gaden og tænker: "han<br />
er farlig", ”han skuler til mig”, ”han vil mig sikkert noget ondt”, bliver følelsen<br />
angst, den kropslige reaktion hjertebanken og adfærden til flugt hvis man løber.<br />
Fortsættes tænkningen efterfølgende som ”hele verden er imod mig”, ”hvorfor skal<br />
jeg opleve alt dette”, kan disse ruminationer vedligeholde og generalisere en<br />
angsttilstand, som skaber ’en ond cirkel’, der må brydes aktivt, hvis tilstanden skal<br />
ændre sig.<br />
9
Traume og traumereaktioner<br />
PTSD<br />
PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) er en reaktion, som opstår efter en<br />
voldsom begivenhed. En person kan udvikle PTSD som en reaktion på tre typer af<br />
begivenheder: (a) hændelser, der opleves som, en trussel på ens eget liv eller<br />
kropslige sikkerhed, (b) at være vidne til voldelige handlinger mod andre personer,<br />
eller (c) at høre om vold imod eller voldelig død hos nære pårørende, fx<br />
krigshandlinger, overgreb, fængsling, tortur, naturkatastrofer, livstruende sygdom.<br />
PTSD diagnosen består af 3 symptomgrupper.<br />
Genoplevelse: intrusive erindringer, flashbacks og mareridt. Flashback<br />
består af usædvanligt livagtige erindringer af oprindelige<br />
traumebegivenheder og igangsættes af ’triggers’ som lyde, lugte, synsindtryk<br />
og andre sansninger.<br />
Hypervågenhed (arousal): søvnbesvær, øget vagtsomhed, angst,<br />
koncentrations- og hukommelsesbesvær, irritabilitet, rastløshed,<br />
humørsvingninger, vrede, hjælpeløshed, isolation og kropslige stress-<br />
symptomer. Eksempelvis reagerer hjernen under flashbacks som var der<br />
virkelig fare på færde og sender stresshormoner ud i blodet. Dette øger<br />
spændingstilstanden og kan medføre stærk vrede og uforudsigelige<br />
handlinger som trang til flugt.<br />
Undgåelsesadfærd: undgåelse af såvel ydre steder, mennesker,<br />
begivenheder og situationer som indre tanker, følelser og<br />
kropsfornemmelser, der kan minde om den traumatiske begivenhed og<br />
dermed fremkalde genoplevelsessymptomer.<br />
Et af psykoterapiens mål kan være at genkende triggers, tanker og følelser<br />
forbundet med traumerne og udviklingen af mere realistiske, nuancerede og<br />
neutrale tanker om begivenheden, sig selv og andre mennesker.<br />
10
Fysiologiske og psykologiske processer ved traumet<br />
Under farefulde situationer indtræder en af de såkaldte fight-flight-freeze<br />
reaktioner (kamp-flugt-lammelse) som er en naturlig del af menneskets<br />
psykobiologiske overlevelsesinstinkt (se bilag 1). Man får blod til musklerne og er<br />
parat til at kæmpe eller løbe væk. Kroppen kan også prøve at indskrænke<br />
fysisk/følelsesmæssig smerte gennem en lammelsestilstand, hvor man eksempelvis<br />
oplever det som om alt sker i slowmotion, som om man er ude-af-kroppen eller der<br />
kan være amnesi for dele af oplevelsen. Dette er hensigtsmæssige reaktioner i<br />
livstruende situationer.<br />
Har man været igennem gentagne, vedvarende traumatiske oplevelser kan disse<br />
tilstande generaliseres, således at andre udfordringer i hverdagslige situationer<br />
kan aktivere en uhensigtsmæssig kamp, flugt eller lammelsesreaktion. Dette kan<br />
afstedkomme samme skræmmende kropslige symptomer, som under tidligere<br />
traumer i form af hurtig puls, svedudbrud, hyperventilering, hjertebanken,<br />
usædvanlig vagtsomhed og tilbøjelighed til at fare sammen. De skræmmende<br />
kropslige reaktioner kan således udvikles til angst for både konkrete og mere<br />
generelle situationer eller ting, eksempelvis angst for uniformer, fordi de minder<br />
om tidligere fængsling eller angst for mareridt som kan forhindre en i at sove.<br />
En måde at kontrollere angst, frygt, anspændthed og hjertebanken, består i at lære<br />
rolig og dyb vejrtrækning, som sender et signal til hjernen om, at der ikke er fare<br />
på færde.<br />
Undgåelsesstrategier<br />
Formålet med at psykoedukere om undgåelsesstrategier er at skabe forståelse for<br />
at patientens anstrengelser for at undgå traumerelaterede tanker, følelser og<br />
erindringer er med til at vedligeholde patientens symptomer frem for at skabe<br />
forandring. Det er af stor betydning, at patienten forstår at såvel ydre som indre<br />
undgåelsesadfærd udgør en af de væsentligste årsager til fastholdelse af PTSD<br />
symptomerne.<br />
PTSD patienter har ofte et ønske om at glemme eller komme af med de<br />
smertefulde oplevelser. Som en reaktion på at undgå traumatiske erindringer<br />
udvikler PTSD patienter ofte undgåelsesstrategier. Patienten vil kæmpe for at finde<br />
11
en bedre måde at tænke, følge og handle på end den nuværende. Patienten vil<br />
forsøge at kontrollere sig selv eller sine omgivelser for at opnå symptomlindring.<br />
Problemet med disse forsøg på at eliminere oplevelserne, er, at denne strategi<br />
enten forværrer eller forlænger oplevelsen. Jo mere patienten forsøger at<br />
fortrænge traumet, des mere fylder det. Patienten søger at undgå noget, som ikke<br />
kan undgås.<br />
Dette kan føre til yderligere selvbebrejdelser, hvor patienten vedvarende plager sig<br />
selv: ”Hvorfor kan jeg ikke bare komme over det?” ”Hvorfor får jeg det ikke<br />
bedre?” Har man gennem sine erfaringer og sin opvækst tilegnet sig de leveregler,<br />
at man skal kunne kontrollere sine tanker og følelser, vil disse leveregler nu<br />
påvirke traumatiserede flygtninges med dobbelteffekt: Ikke alene var patienten<br />
ude af stand til at forhindre traumet, vedkommende svigter også fordi han eller<br />
hun ikke kan kontrollere sine reaktioner på traumet.<br />
Det kan være vigtigt, at arbejde med at identificere triggerstimuli med henblik på<br />
at lære patienten at skelne mellem de stimuli (farver, dufte eller andre sansecues),<br />
der var til stede under traumet og de neutrale stimuli som i dag udløser reaktioner<br />
lig dem, der var til stede under traumet. Der er ikke nødvendigvis en direkte<br />
forbindelse mellem cue og traume, så patienten må være opmærksom både på ydre<br />
og indre stimuli, når angsten mærkes. Når en triggerstimulus er identificeret, kan<br />
ligheder og forskelle mellem den neutrale, udløsende stimulus og den traumatiske<br />
hændelse belyses. Under denne proces skal patienten tankemæssigt erkende, at de<br />
neutrale stimuli ikke er forbundet med en aktuel trussel (se bilag 2).<br />
Bilag 3 er en illustration af forskellige normale reaktioner på traumeoplevelser.<br />
Denne anbefales det at psykologen gennemgår sammen med patienten med<br />
henblik på både at identificere og normalisere de forskellige reaktioner.<br />
12
Bilag 1: Automatiske frygtreaktioner<br />
13
Bilag 2: Frygtnetværk<br />
alle<br />
fremmede<br />
mennesker<br />
trafiklarm<br />
gade<br />
fyrværkeri<br />
alene<br />
FARLIG<br />
bomber<br />
realistiske<br />
associationer<br />
krig<br />
urealistiske<br />
associationer<br />
mænd i<br />
uniformer<br />
politi<br />
14
Bilag 3:<br />
Traumereaktioner<br />
Genoplevelse<br />
Flashbacks<br />
Mareridt<br />
Søvnbesvær<br />
Ændret<br />
personlighed<br />
Undgåelse<br />
Depression<br />
Selvmordstanker<br />
Kropslige<br />
problemer<br />
Smerter<br />
PTSD<br />
Mistro<br />
Tillidsbesvær<br />
Stress, uro,<br />
anspændthed<br />
Isolation<br />
Ensomhed<br />
Irritabilitet<br />
Vrede<br />
Hukommelse<br />
Koncentration<br />
Konstant på<br />
vagt<br />
Hallucinationer<br />
15
Angst og depression<br />
Det kan være vigtigt at psykoedukere patienten om angst og depression, da PTSD<br />
er kendetegnet ved at have en høj grad af komorbiditet. Ca. 80 % af patienterne<br />
har mindst én anden diagnose, herunder oftest angst og depression.<br />
Angst<br />
Angst er typisk forbundet med nogle kropslige symptomer i form af uro, ubehag,<br />
hjertebanken, åndenød mm., og kan endvidere ledsages af søvn- og<br />
appetitforstyrrelser.<br />
ICD-10 skelner mellem følgende former for angst:<br />
Socialfobi: er kendetegnet ved en frygt for andres kritiske opmærksomhed.<br />
Centralt i lidelsen er en bekymring for at blive vurderet i sociale sammenhænge.<br />
Patienten er typisk bange for at dumme sig eller blive til grin blandt andre<br />
mennesker og blive mødt med kritiske øjne, hvorfor patienten forsøger at undgå<br />
større sociale forsamlinger.<br />
Agorafobi: er kendetegnet ved en frygt for åbne pladser eller steder med mange<br />
mennesker, f.eks. en flyvemaskine, et tog eller en elevator. Denne frygt bunder<br />
typisk i en frygt for at få et panikanfald i situationer, hvor der kan være svært at få<br />
hjælp.<br />
Enkelfobi: refererer til angsttilstande, hvor angsten er rettet mod konkrete ting<br />
f.eks. edderkopper, slanger, mørke, lukkede rum mm.<br />
Panikangst: er kendetegnet ved en frygt for at få panikanfald. Et panikanfald<br />
refererer til pludseligt opståede intense angstanfald, hvor man oplever<br />
hjertebanken, tremor, svimmelhed mm. og hvor man tænker, at man er ved at dø<br />
eller blive sindssyg. Nogle mennesker får panikanfald i specifikke situationer,<br />
mens andre kan få dem på tværs af forskellige situationer<br />
Generaliseret angst: refererer til en tilstand, hvor man konstant er præget af<br />
diverse bekymringer.<br />
Blandet angst: her er der tale om en tilstand præget af både angst og depression.<br />
16
Depression<br />
Depression er en alment forekommende lidelse sammen med PTSD. Depression<br />
nedsætter den enkeltes livsglæde og livskvalitet og kendetegnes ofte ved et sænket<br />
stemningsleje. Udover en følelse af nedtrykthed præges lidelsen af manglende<br />
energi/øget træthed, nedsat lyst/interesse, selvbebrejdelser, skyldfølelse, nedsat<br />
selvtillid eller selvfølelse, tænke- og koncentrationsbesvær, selvmordstanker,<br />
agitation/hæmning, søvnforstyrrelser og ændring i appetit og vægt.<br />
Når man er deprimeret, tænker man typisk negativt om sig selv, sin omverden og<br />
sin fremtid. Tænkningen præges ofte af polariserede ekstremer som: god/dårlig,<br />
alting/ingenting, enten/eller. Man har ligeledes tendens til rumination eller<br />
grubleri, dvs. overdreven tænkning eller ’tyggen drøv’ på de samme emner, uden at<br />
dette fører nogen vegne. Forskningen har vist, at jo mere tid og energi man bruger<br />
på rumination, desto sværere grad og varighed af depressionen. Endelig forårsager<br />
depression kognitive vanskeligheder indenfor områderne perception,<br />
opmærksomhed, koncentration, indlæring, hukommelse og evne til at danne<br />
overblik. Dette opleves oftest som yderst belastende for depressive patienter.<br />
Depressionen kan være af let, moderat til svær grad afhængigt af hvor mange<br />
symptomer, man har. Har patientens depression varet mere end to år, kan der<br />
være tale om en kronisk depressiv tilstand. I dette tilfælde lider patienten typisk af<br />
høj grad af kognitiv reaktivitet, grubleri og undgåelse. Evnen til empati vil være<br />
svækket og vedkommende vil være præget af en passiv problemløsningsstil.<br />
Foruden vil man oftest være upåvirket af andres logiske ræsonnementer og<br />
realitetsbaserede synspunkter, samtidig med at man vil være egocentrisk i sit syn<br />
på andre og sig selv.<br />
Bilag 4 er en model, der illustrerer hvorledes både indre og ydre faktorer har<br />
betydning for udviklingen af angst og / eller depression og samtidig viser, at<br />
bestemte faktorer kan have en vedligeholdende effekt. Det anbefales, at der<br />
udformes en personlig version af modellen for den enkelte patient.<br />
17
Bilag 4: Stress-sårbarhedsmodel<br />
Udløsende<br />
hændelse<br />
Sårbarhedsfaktorer<br />
Tanker<br />
Følelser<br />
Vedligeholdende<br />
faktorer<br />
Adfærd<br />
Krop<br />
18
Stress Management<br />
Opstart<br />
Stress Management i PTF lægger ud med psykoedukation omkring hvilke faktorer,<br />
der bidrager til patientens psykiske tilstand og det anbefales, at psykologen<br />
inddrager patienten i relevante dele af introduktionsmaterialet beskrevet i<br />
ovenstående.<br />
Psykologen skal sikre sig, at der er overensstemmelse mellem det som henholdsvis<br />
patient og behandler arbejder henimod. Til dette formål kan problem- og mållisten<br />
(bilag 5) benyttes, som er et skema, hvorpå patientens problemer og mål med<br />
terapien kan påføres. Det er vigtigt, at målsætningen er konkret og realistisk.<br />
For en del patienter er det vigtigt at få fortalt psykologen, hvad de har oplevet,<br />
hvorfra de er flygtede, hvad livet i Danmark har ført med sig etc. For at få skabt et<br />
overblik over livshistorien og få skabt en god arbejdsalliance kan bilag 6 benyttes,<br />
som er et diagram, hvor såvel patientens gode som dårlige livsoplevelser skrives<br />
ind i. Diagrammet kan også danne baggrund for en dialog om foranderligheden i<br />
patientens tilstand<br />
Coping interventioner<br />
Eksemplet nedenfor illustrerer hvorledes typiske stress- og angstreaktioner på<br />
såvel tidligere traumer som nuværende stressorer ”vejer tungere” end de<br />
copingteknikker, som patienten har til rådighed ved behandlingens start og derved<br />
bidrager til vedligeholdelse af lidelse.<br />
19
Herefter er terapien bygget op omkring en udvidelse af patientens repertoire af<br />
copingteknikker. I litteraturen om Stress Management findes der mange<br />
forskellige bud på hvilke copingteknikker, der kan fokuseres på. Ud fra vores<br />
hidtidige kliniske erfaring med denne målgruppe, har vi valgt at inddrage de 3<br />
overordnede temaer i den psykoterapeutiske manual, som vurderes særligt<br />
relevante. Det drejer sig om afspænding, afledning samt adfærdsaktivering.<br />
Tema 1: Afspænding er andet og mere end det man normalt forbinder med det<br />
at slappe af. Begrebet refererer til regelmæssig udøvelse af afspændingsøvelser,<br />
som oftest er en kombination af åndedrætsøvelser, muskelafspænding og<br />
visualiseringsteknikker.<br />
Tema 2: Afledning handler om at lede sine tanker, følelser eller impulser væk<br />
fra en uønsket tilstand. Afledning er som en afbrydelse fra det negative, man er<br />
opslugt af, hvor tanker, følelser eller impulser bevidst føres over på andre ting.<br />
Tema 3: Adfærdsaktivering er en teknik til at sætte en stopper for den onde<br />
cirkel som ofte igangsættes af posttraumatisk stress, depression og angst, hvori<br />
inaktivitet skaber selvbebrejdelse og håbløshed, som fører til yderligere inaktivitet.<br />
Indenfor hvert tema i <strong>Psykoterapimanual</strong> <strong>III</strong> findes 3 forskellige copingteknikker,<br />
som patienten gradvist skal tilegne sig og blive i stand til at gøre brug af. Se<br />
nedenfor for en oversigt over disse.<br />
20
Afspænding Afledning Adfærdsaktivering<br />
Åndedrætsøvelse<br />
Opmærksomhed på<br />
vejtrækningen; dybe,<br />
langsomme åndedrag.<br />
Kropslig afspænding<br />
Der spændes op i forskellige<br />
muskelgrupper i 10 sek. og<br />
herefter slappes disse af i 15-<br />
20 sek.<br />
Visualisering af tryg zone<br />
Der skabes et fredfyldt,<br />
mentalt billede for patientens<br />
indre øje.<br />
Tanke-stop<br />
Kort men intens afbrydelse fra<br />
uønskede tanker v. hjælp af<br />
elastiksmæld om håndleddet,<br />
koldt vand, tælle baglæns el lign.<br />
Ydre fokus<br />
Pt. lader sig optage af det som<br />
sker omkring ham/hende ved at<br />
bruge sine sanser nu og her.<br />
Emotionskontrol<br />
Her inddrages den kognitive<br />
diamant og der indøves coping<br />
tanker i visualiserede, pressede<br />
situationer.<br />
Visualisering<br />
Pt. ser sig selv foretage<br />
forskellige, nye aktiviteter.<br />
Rollespil kan ligeledes<br />
inddrages.<br />
Aktivitetsplanlægning<br />
Aktiviteter planlægges for<br />
en uge ad gangen. Kan<br />
kombineres med<br />
huskekort med metaantagelser,<br />
f.eks. ”Jeg får<br />
det bedre af at gå ud”.<br />
Aftenterapi<br />
Hvilke tre oplevelser er de<br />
bedste fra dagen i dag? Pt.<br />
skriver ned i hæfte. Det<br />
kan være små ting som at<br />
have hilst på naboen.<br />
Sessionsopbygning og hjemmearbejde<br />
Den enkelte samtale bygges op således, at der psykoedukeres om et af de i<br />
manualen præsenterede temaer. Patientens eksisterende ressourcer og<br />
copingstrategier inden for det overordnede tema inddrages og valideres, og nye<br />
teknikker introduceres gennem praktiske øvelser i sessionen. Efterfølgende skal<br />
patienten anvende teknikkerne på egen hånd mellem sessionerne. Det tilstræbes,<br />
at patienten opnår en følelse af mestring og kontrol, i takt med at han eller hun<br />
bliver bedre i stand til at håndtere stress- og angstreaktioner i hverdagen.<br />
Hjemmearbejdet for patienten består således i at øve sig i at bruge de<br />
introducerede teknikker i sin hverdag og det er under hele forløbet vigtigt, at<br />
psykologen ved hver samtale følger op på, hvordan det er gået siden sidst og hvilke<br />
problemer og udfordringer patienten er stødt på under udførelsen af de enkelte<br />
teknikker.<br />
21
Bilag 5: Problem- og målsætningsliste<br />
Skriv alle de problemer ned, som er vigtige for patienten for tiden, også<br />
problemer, der ikke umiddelbart har relevans for dennes symptomer.<br />
Vær så specifik som muligt.<br />
Herefter opstilles konkrete realistiske målsætninger i forhold til hvert<br />
problem.<br />
Problem: Mål:<br />
-----------------------------------------------------------------------------------<br />
-----------------------------------------------------------------------------------<br />
-----------------------------------------------------------------------------------<br />
-----------------------------------------------------------------------------------<br />
-----------------------------------------------------------------------------------<br />
-----------------------------------------------------------------------------------<br />
-----------------------------------------------------------------------------------<br />
-----------------------------------------------------------------------------------<br />
-----------------------------------------------------------------------------------<br />
-----------------------------------------------------------------------------------<br />
-----------------------------------------------------------------------------------<br />
-----------------------------------------------------------------------------------<br />
-----------------------------------------------------------------------------------<br />
-----------------------------------------------------------------------------------<br />
-----------------------------------------------------------------------------------<br />
22
Bilag 6: Livslinje<br />
Sværhedsgrad af problemer<br />
fra 0-10<br />
Tid<br />
23
Tema 1: Afspænding<br />
Afspændingsteknikker er andet og mere end det man normalt forbinder med det at<br />
slappe af. Det handler eksempelvis ikke kun om at kunne lade sig opsluge af en<br />
film for at tænke på andet end sine bekymringer eller gå en lang tur for at stresse<br />
af. Afspændingsteknikker refererer til regelmæssig udøvelse af en eller flere<br />
grupper af afspændingsøvelser. Disse øvelser består oftest af en kombination af<br />
åndedrætsøvelser, muskelafspænding og visualiseringsteknikker, som har vist sig<br />
at kunne afhjælpe den spænding, som kroppen ophober, når man er stresset.<br />
Under afspændingsøvelserne vil man opdage at bekymringer og negative tanker vil<br />
aftage og angst- og frygtfølelser vil falde. Det er ikke muligt at føle angst eller frygt,<br />
når ens krop er helt afslappet.<br />
Hvis man praktiserer øvelserne regelmæssigt i minimum 4 uger vil det forventeligt<br />
resultere i reduktion af generel angst, usikkerhed i interpersonelle sammenhænge<br />
og præstationsangst. Øvelserne er ligeledes anbefalet til at lindre kroniske muskel-<br />
spændinger, nakke-, hoved- og rygsmerter, søvnløshed, muskelsammentrækninger<br />
og forhøjet blodtryk.<br />
Metoder: Åndedrætsøvelse, kropslig afspænding og visualisering af tryg zone<br />
Åndedrætsøvelse<br />
Som en respons på stress sker der ofte det, at ens vejrtrækning bliver hurtig og<br />
overfladisk, hvilket kan få det til at føles som om, man ikke får nok ilt. Dette er<br />
stressende og får kroppens alarmklokker til at ringe med besked om, at der er fare<br />
på færde. Med henblik på at sikre sig at man får nok luft, begynder man ofte at<br />
trække vejret hurtigere og endnu mere overfladisk frem for at slappe af i<br />
mavemuskulaturen og tage dybere, langsomme åndedrag. Denne hurtige,<br />
overfladiske vejrtrækning kan føre til hyperventilation, som er en af de primære<br />
årsager til panik.<br />
24
Dyb vejrtrækning ændrer denne proces ved at få musklerne i maven til at slappe af<br />
og nedsætter åndedragenes hastighed. 3 eller 4 dybe indåndinger, som får den<br />
nederste del af maven til at udvide sig, vil ofte have en lettende effekt.<br />
Det er simpelt at lære dyb åndedrætstræning. Instruér patienten i<br />
åndedrætsøvelsen som beskrevet i bilag 6.<br />
Kropslig afspænding<br />
Når man instruerer patienten i denne metode, er det vigtigt at sikre sig, der ikke<br />
forekommer forstyrrelser undervejs. Sørg derfor for at alle mobiltelefoner er<br />
slukkede inden start. Få patienten til at sætte sig godt til rette i stolen og løsne<br />
eventuelt stramtsiddende tøj. Øvelsen tager ca. 10 minutter at udføre.<br />
Bed patienten om at lukke øjnene og tage 3 dybe indåndinger, hvor maven fyldes<br />
med luft. Luften trækkes helt ned i maven. Lad patienten sidde stille i et par<br />
minutter og bed denne om at acceptere og give slip på eventuelle forstyrrende<br />
tanker.<br />
Derefter gennemgås én muskelgruppe ad gangen, som man skiftevis spænder op i<br />
og slapper af. Spænd stramt op i de forskellige muskelgrupper i ti sekunder ad<br />
gangen og slap så af i 15-20 sekunder. Instruktion til øvelsen findes i bilag 7.<br />
Visualisering af tryg, traumefri zone<br />
Man har muligheden for at slappe af ved at konstruere en tryg og fredfyldt zone for<br />
sit indre øje. Det er en zone som patienten kan træde ind i, når som helst<br />
vedkommende føler sig stresset eller angst.<br />
Den fredfyldte zone skal være et mentalt billede af et sted, som patienten finder<br />
tryg og tiltalende. Formålet er, at denne zone fremover vil blive et sted, som får<br />
patienten til at føle sig i sikkerhed, når han / hun forestiller sig det – et sted hvor<br />
vedkommende vil være i stand til at fralægge sig følelsen af konstant at skulle være<br />
på vagt og hvor man kan slappe af.<br />
Hvis ikke der umiddelbart dukker et billede af et fredfyldt sted op, når øvelsen<br />
præsenteres, så bed patienten tænke på et sted hvor vedkommende tidligere har<br />
fundet glæde eller ro. Et sted som patienten kunne tænke sig at være lige nu. Evt.<br />
på landet, i bjergene, på en græsmark, i det hus hvor patienten voksede op. Når<br />
25
patienten har udvalgt et sted, så bed ham lægge mærke til, hvad der er på stedet.<br />
Hvilke objekter er der? Hvilke lyde høres? Hvilke dufte er der i luften? Hvilke<br />
fysiske fornemmelser mærkes? Få patienten til at lægge mærke til alt, hvad der er<br />
på stedet med alle sine sanser. Måske at der er dele af zonen som er uklare eller<br />
ubestemmelige. Dette er helt normalt. Ved at øve sig vil patienten på sigt blive<br />
bedre til at få øje på detaljer og gøre billedet mere klart og livagtigt. Hvad er<br />
patientens egen position i billedet; ser han sig selv udefra i billedet? I så fald er det<br />
en god idé, at han forestiller sig, at han er i zonen og oplever tingene indefra. Hvis<br />
patienten for eksempel har et billede af sig selv gående på en strand, skal han eller<br />
hun forestille sig hvordan det sansemæssigt mærkes at gå på sandet, solen der<br />
varmer, en dejlig brise der rører ansigtet. Duften af salt og hav, som trækkes dybt<br />
ned i lungerne. Fornemmelsen af at være et sted, hvor patienten kan føle sig sikker<br />
og afslappet, skal konstrueres ud fra det mentale billede som dannes.<br />
26
BILAG 6: Åndedrætsøvelse<br />
1) Læg dig ned eller sæt dig med rank ryg. Brug et øjeblik på at mærke<br />
eventuelle spændinger i din krop. Tag et par indåndinger og læg mærke til<br />
hvad der karakteriserer dit åndedræt. Hvor er dit åndedræt centreret?<br />
Bliver dine lunger fyldt helt op med luft? Bevæger dit bryst sig ud og ind?<br />
Gør din mave? Gør begge dele?<br />
2) Placer den ene hånd på dit bryst og den anden hånd på nederste del af<br />
maven. Når du trækker vejret ind, så forestil dig at du ånder så langt ned i<br />
kroppen som muligt. Mærk at dine lunger udvider sig, når de bliver fyldt op<br />
med luft. Når du gør dette, skal din hånd på brystet ikke bevæge sig ret<br />
meget, men derimod skal din mave bevæge sig ud og ind ved hvert<br />
åndedrag.<br />
3) Bliv ved med roligt at ånde ind og ud. Lad dit åndedræt finde sit rette leje.<br />
Hvis du føler at dit åndedræt er forceret eller unaturligt, så hold blot din<br />
opmærksomhed på denne fornemmelse, imens du ånder ind og ud. Den<br />
unaturlige følelse vil oftest fortage sig lidt efter lidt af sig selv. Når du ånder<br />
ind, så bemærk at din hånd løfter sig på grund af presset fra vejrtrækningen.<br />
Hvis du har problemer med at få hånden på din mave til at bevæge sig, eller<br />
hvis begge dine hænder bevæger sig, så prøv blidt at presse din hånd på<br />
maven nedad.<br />
4) Når du har trukket vejret dybt adskillige gange, så begynd at tælle hver gang<br />
du ånder ud. Efter 10 udåndinger begynder du forfra fra et. Når der kommer<br />
forstyrrende tanker og du glemmer hvilket nummer du er ved, så vend<br />
venligt din opmærksomhed tilbage til øvelsen og begynd at tælle igen fra ét.<br />
Bliv ved med at tælle dine åndedrag i ti minutter, og forsikr dig at din hånd<br />
på maven bliver ved at løfte sig ved hver indånding.<br />
27
BILAG 7: Kropslig afspænding<br />
Når man øver denne metode er det vigtigt, at man opholder sig et sted, hvor der er<br />
ro og hvor man ikke vil blive forstyrret. Sæt dig godt til rette i en stol og løsn<br />
stramtsiddende tøj. Det tager ca. 10 minutter at udføre øvelsen. Luk øjnene og tag<br />
3 dybe indåndinger, hvor maven fyldes med luft. Træk luften helt ned i maven. Sid<br />
stille i et par minutter og giv slip på eventuelle forstyrrende tanker. Lad tankerne<br />
bevæge sig stille og roligt på en behagelig måde. Derefter gennemgås én<br />
muskelgruppe ad gangen, som man skiftevis spænder op i og slapper af. Spænd<br />
stramt op i de forskellige muskelgrupper i ti sekunder ad gangen og slap så af i 15-<br />
20 sekunder.<br />
Gruppe 1: Arme, skuldre, bryst og nakke: Bøj armene og læg dem over kors<br />
foran brystet. Albuerne skal pege nedad og de knyttede hænder opad. Spænd i<br />
hænder, arme, skuldre, bryst og nakke, imens du fortsætter med at trække vejret<br />
stille og roligt. Hold disse muskler opspændt i ti sekunder. Giv slip og slap af i 15-<br />
20 sekunder.<br />
Gruppe 2: Ansigtet: Træk musklerne i ansigtet sammen, som om du lige har sat<br />
tænderne i en citron. Pres læberne og bid tænderne sammen, så<br />
kæbemuskulaturen spændes. Fasthold spændingen i ti sekunder, samtidig med at<br />
du trækker vejret stille og roligt. Giv så slip og slap af i disse muskler i 15-30<br />
sekunder.<br />
Gruppe 3: Maven og det nederste af ryggen: Tag en dyb indånding og træk<br />
maven så langt ind, du formår. Spænd musklerne i den nederste del af ryggen.<br />
Hold vejret i denne stilling, mens du tæller til seks. Ånd så langsomt ud og slap af i<br />
15-20 sekunder.<br />
Gruppe 4: Benene: Sæt dig ned og stræk benene lige ud fra kroppen. Lad dem<br />
eventuelt hvile på en fodskammel eller lignende. Spænd alle benmuskler, mens<br />
tæerne peger opad. Fasthold denne stilling, mens du bliver ved med at trække<br />
vejret stille og roligt. Giv så slip og slap af i 15-20 sekunder.<br />
Gentag hele forløbet med disse 4 muskelgrupper før du går videre.<br />
28
Lad nu hele kroppen blive slap og afspændt og lad tankerne falde til ro ved et<br />
forestillingsbillede af, at du befinder dig på et rart og afslappende sted; for<br />
eksempel ligger du på en strand eller svæver på en sky eller går en tur i smukke<br />
omgivelser. Lad din krop føle varme og tyngde. Bliv ved med at koncentrere dig om<br />
dette gode og behagelige sted i et par minutter og slå langsomt øjnene op.<br />
29
Tema 2: Afledning<br />
Afledning handler om at lede sine tanker, følelser eller impulser væk fra en<br />
uønsket tilstand. Afledning består i at skabe en bevidst afbrydelse fra de<br />
ruminerende tanker, flashbacks og belastende følelser, patienten er opslugt af.<br />
Afledningsteknikkerne bruges til bevidst at føre svært ubehagelige tanker, følelser<br />
eller impulser over på andre ting, så patienten bringes i kontakt med nuet og bliver<br />
nærværende.<br />
Metoder: Tanke-stop, Fokus på nu og her og Emotionskontrol<br />
Tanke-stop<br />
Når bestemte tanker bliver ved med at presse sig på hos patienten og skaber angst<br />
eller tristhed, kan denne teknik hjælpe til at opnå mere kontrol og give slip på de<br />
uønskede tanker.<br />
Start med at skrive patientens uønskede tanker ned:<br />
Uønskede tanker:<br />
__________________________________________________<br />
__________________________________________________<br />
Vælg nu en uønsket tanke og få patienten til at tænke så meget på den, som han<br />
kan. Herefter kan du benytte tanke-stop teknikken til at flytte patientens fokus<br />
over på noget andet og dermed slippe de uønskede tanker:<br />
30
Patienten kan eksempelvis prøve at sætte en elastik rundt om sit håndled. Når de<br />
uønskede tanker dukker op, så siger han ”stop!” med høj stemme, mens han hiver i<br />
elastikken omkring sit håndled og mærker en lille smerte eller et smæld. Dette<br />
sætter en kort pause for tankestrømmen, som man kan bruge til at slippe de<br />
uønskede tanker. I starten kan det være nødvendigt at råbe ”stop!” meget højt og<br />
bruge elastik for at slippe uønskede tanker. Med tiden kan man nøjes med at råbe<br />
indvendigt, således at man også vil være i stand til at lave tanke-stop i sociale<br />
situationer.<br />
Andre måder at få uønskede tanker ud af hovedet på, kan være:<br />
- Tælle baglæns fra 100 til 0 så hurtigt som man kan<br />
- Klappe sig selv på låret, på armene og på kinderne<br />
- Sprøjte koldt vand i hovedet<br />
I terapien kan man eksperimentere og finde den måde som passer bedst til den<br />
enkelte patient.<br />
Når patienten mestrer tanke-stop vil vedkommende, når uønskede tanker opstår,<br />
være fri til alligevel at fortsætte med det han eller hun var i gang med.<br />
Ydre fokus<br />
Den forrige teknik kan med fordel kombineres med teknikken ”ydre fokus”. De<br />
handler begge om afledning, men hvor tanke-stop består i en kort, intens<br />
afbrydelse fra uønskede tanker, så handler ydre fokus om i længere tid at blive<br />
optaget af det som sker omkring os.<br />
Angst og depression hænger ofte sammen med et stærkt indre fokus, dvs. at man<br />
næsten udelukkende fokuserer på sine egne, indre oplevelser (”min tanke, min<br />
følelse, min kropsfornemmelse, min smerte”). Dette fokus på indre, negative<br />
oplevelser forstærker såvel psykisk som fysisk smerte. Ydre fokus er en coping<br />
teknik som handler om at lade andre, ydre indtryk nå bevidstheden. Når vi aktivt<br />
arbejder på at lade vores bevidsthed fyldes af sanseindtryk såsom lyde, dufte eller<br />
syn, så er vi med til at reducere negative, indre oplevelser, samtidig med at vi<br />
åbner os overfor nye oplevelser af de ting, som sker omkring os nu og her.<br />
Man kan bevare et ydre fokus på blandt andre disse måder:<br />
31
1) Lukke øjnene i 5-10 min og lægge mærke til lydene omkring sig, både<br />
indenfor og udenfor<br />
2) Åbne vinduet, kigge ud og lægge mærke til vinden og omgivelserne<br />
3) Lytte til noget musik som man kan lide og lægge mærke til hver en detalje<br />
4) Lægge mærke til mennesker på gaden, f.eks. hvor mange mennesker som<br />
har rødt tøj på. Lægge mærke til forretninger, biler mm.<br />
5) Lave en kop te/kaffe til dig selv og lad dig opsluge af duften, varmen og<br />
smagen<br />
At bevare et ydre fokus kræver træning. De fleste vil opleve at blive distraheret af<br />
negative, indre tanker, følelser eller kropsfornemmelser når de forsøger at fokusere<br />
på ydre oplevelser. Dette er helt normalt, og når man bliver distraheret er det<br />
vigtigt ikke at blive irriteret på sig selv, men blot med venlig beslutsomhed trække<br />
sin opmærksomhed tilbage fra den indre oplevelse og ud i den ydre oplevelse igen.<br />
Om man så bliver distraheret 100 gange, så genopretter man bare fokus igen og<br />
igen.<br />
I terapien kan man i fællesskab finde de aktiviteter som er mest gavnlige for den<br />
enkelte patient og lægge en plan for hvordan denne kan optræne sin mentale<br />
styrke og fleksibilitet til at flytte fokus fra indre, negative oplevelser til ydre,<br />
neutrale eller måske endda positive oplevelser.<br />
Emotionskontrol<br />
Stærke følelsesmæssige udbrud af for eksempel vrede eller frustration er<br />
ubehagelige både for patienten og dennes omgivelser. For at opnå større kontrol<br />
over disse følelser er det vigtigt at forstå, at kilden til følelsesmæssige udbrud ikke<br />
er følelserne eller situationen i selv, men det man tænker om det, som sker<br />
omkring en. Det er således ikke en provokation, en sårende/angribende<br />
bemærkning eller en stressende situation som automatisk skaber følelsesmæssige<br />
udbrud, men snarere det man tænker om dem.<br />
Den kognitive diamant illustrerer hvordan tanker-følelser-krop-adfærd hænger<br />
sammen. Se bilag 8.<br />
32
Tanker om at andre mennesker f.eks. bevidst forsøger at skade en eller om at man<br />
er offer for en dybt uretfærdig behandling kaldes ”trigger tanker” og de har samme<br />
effekt på ens følelsesmæssige tilstand som en tændstik har på benzin – de skaber<br />
en eksplosion af følelser, som kan være svær at kontrollere.<br />
Heldigvis er følelsesmæssige udbrud ikke automatiske; de afspændingsteknikker<br />
kan i kombination med udvikling af nye coping tanker, hjælpe ham eller hende til<br />
at kontrollere svære situationer.<br />
Start med at skrive patientens typiske svære situationer ned. I fællesskab kan<br />
psykolog og patient nu forberede nogle coping tanker, som skal hjælpe patienten i<br />
disse situationer:<br />
Eksempler på coping tanker:<br />
- Selvom min krop reagerer med angst, er det ikke det samme som at<br />
situationen er farlig.<br />
- Mine fortidige erfaringer gør, at det er svært at have tillid til folk, men det<br />
betyder ikke, at jeg ikke kan stole på nogen i dag.<br />
- Bebrejdelser af andre gør mig bare vred, jeg skal ikke tro det værste eller<br />
drage forhastede konklusioner<br />
- Jeg synes, det er hårdt at gå en tur, men jeg ved, jeg får det bedre af det.<br />
- Tag nogle dybe indåndinger. Så længe jeg forholder mig i ro, så har jeg<br />
kontrol.<br />
- Jeg kan finde en måde at sige det som jeg vil sige, uden vrede<br />
- Når jeg hører en stemme i mit hovede, er det ubehageligt, men jeg ved, det<br />
er ufarligt.<br />
Som forberedelse på kommende svære situationer, skal patienten nu visualisere<br />
dem, mærke sine følelser og anvende afspændingsteknikker samt sine coping<br />
tanker.<br />
Tal om hvordan forskellige problemsitutioner ville være anderledes, hvis patienten<br />
lærte at mestre emotionskontrol.<br />
Bilag 9 er en liste som kan benyttes som oversigt over forskellige<br />
problemsituationer med passende coping tanker.<br />
33
BILAG 8: Den kognitive diamant<br />
Tegning: Jakob Kramer<br />
Situation: ________________________________________________<br />
34
BILAG 9: Problemsituationer med coping tanker<br />
Sværhedsgrad Situation Coping tanke<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
35
Tema 3: Adfærdsaktivering<br />
Posttraumatisk stress, depression og angst igangsætter en ond cirkel, som gør at<br />
man kommer til at fungere langsommere såvel psykisk som fysisk. Alting kan<br />
opleves som anstrengende og uoverkommeligt, og man bliver let udmattet. Man<br />
orker mindre, og man begynder så at bebrejde sig selv for alt det, man ikke orker.<br />
Man begynder at tro, at man ikke kan noget som helst og at man aldrig vil kunne få<br />
det bedre. Og så bliver man endnu mere trist og deprimeret. Det bliver dermed<br />
endnu sværere at foretage sig noget, og sådan fortsætter det som en ond cirkel.<br />
Adfærdsaktivering er en teknik til at overvinde problemerne og sætte en stopper<br />
for den onde cirkel.<br />
Fordele ved adfærdsaktivering:<br />
1) Aktivitet får patienten til at føle sig bedre tilpas: han kommer til at<br />
tænke på andet end sine smertefulde følelser, han genvinder følelsen af<br />
kontrol over sit liv, han opnår noget der er værdifuldt for ham. Måske vil<br />
patienten endda opdage, at der er ting han nyder, når først han får prøvet<br />
dem.<br />
2) Aktivitet får patienten til at føle sig mindre træt: ikke at gøre noget<br />
får patienten til at føle sig mere sløv og udmattet. Hjernen har brug for at<br />
foretage sig andet end at ruge over vanskeligheder, som får patienten til at<br />
føle sig endnu mere deprimeret.<br />
3) Aktivitet får patienten til at foretage sig mere: Under en depression<br />
fungerer motivation omvendt; jo mindre man foretager sig, desto mere<br />
passiv og trist bliver man – jo mere man foretager sig, desto mere energi og<br />
lyst får man til at foretage sig noget som bedrer humøret.<br />
4) Aktivitet forbedrer patientens evne til at tænke: når patienten først<br />
er kommet igang igen, bliver problemer, som vedkommende ikke troede, at<br />
der kunne gøres noget ved, mere overskuelige.<br />
Metoder: Visualisering, aktivitetsplanlægning og aftenterapi<br />
36
Visualisering<br />
Når patienten skal igang med at foretage sig nogle aktiviteter, som han eller hun<br />
ikke har foretaget sig i lang tid eller som skal prøves for første gang, er det<br />
naturligt, at det er forbundet med en vis grad af nervøsitet og usikkerhed. En måde<br />
at indlære ny adfærd, er ved at observere andre gøre det, man gerne vil kunne.<br />
Desværre er gode rollemodeller ikke altid til stede, når man har brug for dem.<br />
Derfor er det praktisk, at man kan øve sig på noget ved for sit indre øje at forestille<br />
sig, at man udfører den aktivitet, som man ønsker at kunne i det virkelige liv. Dette<br />
kaldes visualisering. Visualisering går ud på at man mentalt forestiller sig de<br />
nødvendige skridt, der skal til for at kunne udføre en bestemt aktivitet. Hvis man<br />
mentalt kan forestille sig, at man udfører en bestemt aktivitet, vil man med tiden<br />
kunne udføre den bedre og mere effektivt i det virkelige liv.<br />
Det er vigtigt, at når patienten forestiller sig, at han udfører den ønskede aktivitet,<br />
at han så ikke bare ser sig selv udføre aktiviteten helt uden problemer. Han skal se<br />
sig selv møde og håndtere forskellige udfordringer, der kan opstå undervejs – begå<br />
fejl og lære heraf – ikke bare klare opgaven perfekt ved første forsøg.<br />
Visualisering er anvendelig ved forskellige former for adfærd:<br />
• undgåelsesadfærd (visualiseringen kan handle om at man forestiller sig, at<br />
man går alene ned og handler ind)<br />
• adfærd som man ønsker at ændre (visualiseringen kan gå ud på at man<br />
istedet for at kigge ned, når man kører i bus, så kigger op og ser på de andre<br />
passagerer eller ud af vinduet)<br />
• adfærd, som man ikke tidligere har anvendt (visualiseringen kan gå ud på at<br />
man tager telefonen og ringer til en gammel bekendt, man ikke har talt med<br />
længe)<br />
Fremgangsmåde:<br />
1) Instruér patienten i at visualisere velkendte steder og situationer med<br />
lukkede øjne<br />
2) Identificér en problematisk situation<br />
3) Bed patienten beskrive den ønskede adfærd/ændring<br />
4) Lad patienten forestille sig den kontekst, hvori problemet opstår<br />
37
5) Bed patienten forestille sig, at aktiviteten udføres – først med<br />
vanskeligheder undervejs og senere med succes. Den succesfulde sekvens<br />
skal herefter visualiseres flere gange.<br />
6) Den visualiserede adfærd kan eventuelt afprøves som rollespil. Dette kan<br />
foregå sådan, at patienten selv spiller flere roller eller sådan at psykologen<br />
også spiller en rolle. Patienten kan også øve sig derhjemme foran et spejl<br />
eller sammen med et familiemedlem.<br />
7) Forberedelse af copingteknikker, som kan anvendes i den virkelige<br />
situation. Dette kan eksempelvis være dyb vejrtrækning, anvendelse af<br />
huskekort, afledning fra negative tanker m.m.<br />
8) Den ønskede adfærd udføres i en virkelig situation.<br />
Aktivitetsplanlægning<br />
Det er vigtigt, at patienten lærer at planlægge sin tid, så man sikrer sig, at han eller<br />
hun hver dag får foretaget sig ting, som skaber følelser af lyst og mestring.<br />
Planlægningen vil give patienten mulighed for at føle, at vedkommende igen får<br />
kontrollen over sit eget liv, og at der er et formål med det, han eller hun gør.<br />
Planlægningen vil ligeledes hjælpe med at holde patienten i gang, så der ikke<br />
løbende skal tage stilling til, hvad der nu skal i gang. Dagen skal brydes op i nogle<br />
overkommelige dele og en aktivitet ad gangen skal beskrives.<br />
Nedenstående udgør eksempler på aktiviteter som kan skrives ind i et<br />
aktivitetsskema:<br />
Indkøb, gåtur, ringe til ven, tage et varmt fodbad, tage børn med på legepladsen,<br />
åndedrætsøvelse, læse avis, tøjvask, tur til stranden, købe blomst til hjemmet, nyde<br />
en god kop te, madlavning, læse lektier med børn, gå på biblioteket, cykle en tur<br />
eller tage i svømmehallen. Der findes rigtig mange muligheder for, hvad patienten<br />
kan foretage sig.<br />
Aftaler, møder og så videre kan også med fordel føres ind i skemaet, så man<br />
hjælper sin hjerne med at huske. Når man lider af PTSD, angst og/eller depression<br />
medfører disse tilstande ofte store problemer med at huske og koncentrere sig.<br />
38
Aktivitetsskema (arbejdsudgave se bilag 10):<br />
Formiddag<br />
Eftermiddag<br />
Aften<br />
Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag<br />
Hvis patienten oplever angst, når opgaverne på listen skal udføres, eller hvis<br />
patienten har meget svært ved at overskue dagens aktiviteter og føler lyst til bare at<br />
blive i sengen, kan det være en god idé at lave nogle huskekort til sig selv.<br />
Huskekort er små kort, man kan tage frem og kigge på efter behov. På disse kort<br />
kan der eksempelvis stå ”Jeg får det bedre af at udføre dagens aktiviteter end at<br />
blive i sengen” eller ”Jeg er i Danmark, i sikkerhed, og det er ikke farligt at gå<br />
udenfor” (bilag 11).<br />
Aftenterapi<br />
Denne opgave går ud på at patienten om aftenen, inden sengetid, stiller sig selv<br />
spørgsmålet: Hvilke 3 oplevelser er de bedste fra dagen i dag?<br />
Det anbefales, at svarene skrives ned i en lille bog, som patienten kan bladre<br />
tilbage i, når vedkommende på andre dage er nedtrykt og ikke kan komme i tanke<br />
om nogle gode oplevelser, han eller hun har haft og de kan ligeledes bruges som<br />
inspiration til senere aktivitet. Hvis ikke patienten ikke kan få skrevet de 3 ting<br />
ned, kan vedkommende i stedet sige dem højt for sig selv.<br />
Det er vigtigt, at der bliver observeret 3 positive ting fra dagen hver aften og<br />
oplevelserne kan både bestå af små og store oplevelser som eksempelvis at have<br />
drukket en god kop te, at have haft en snak med et familiemedlem eller at have<br />
gået en tur i solskinnet.<br />
39
Undersøgelser har vist, at hvis denne lille øvelse praktiseres hver dag, vil humøret<br />
generelt bedres og man vil blive bedre til at lægge mærke til de positive oplevelser i<br />
hverdagen. Derudover kan øvelsen også have en positiv effekt på nattesøvnen, da<br />
patienten før søvnen vender sin opmærksomhed mod gode oplevelser fra<br />
hverdagen og dermed væk fra erindringer om fortiden og bekymringer om<br />
fremtide<br />
40
Bilag 10: Aktivitetsskema<br />
Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag<br />
Formiddag<br />
Eftermiddag<br />
Aften<br />
41
Bilag 11: Huskekort<br />
42
Afslutning af forløbet<br />
Det er velkendt, at sandsynligheden for tilbagefald stiger i stressende situationer eller<br />
efter afsluttet behandling, og behandlingen omfatter derfor også, at forberede til sådanne<br />
situationer.<br />
Når man er traumatiseret og har eller har haft en depression, er man mere sårbar overfor<br />
udviklingen af PTSD og depression igen. Derfor er arbejdet med advarselssignaler og<br />
tilbagefaldsforebyggelse vigtigt, for jo mere man ved om tidlige advarselssignaler, desto<br />
hurtigere kan man opfange det, hvis man er på vej i den gale retning. Desuden er det<br />
vigtigt at informere patienten, at selvom behandlingen slutter, er det ikke ensbetydende<br />
med, at patientens eventuelle fremgang også nødvendigvis stopper. Patienten skal<br />
opfordres til fortsat at anvende de tillærte coping teknikker efter endt behandling, således<br />
at den gode udvikling har mulighed for at fortsætte.<br />
Behandleren skal være opmærksom på, at afslutning af terapiforløbet kan være svært for<br />
patienten, som måske tænker, at han/hun stadig har det dårligt og ikke kan magte at klare<br />
problemerne alene Nogle kan være glade for at afslutte terapien, mens andre kan være<br />
ængstelige og måske endda vrede. Man kan også være ambivalent og have svært ved at<br />
undvære kontakten til behandleren.<br />
Advarselssignaler<br />
Advarselssignaler er de symptomer eller ændringer, som var de tidlige tegn på<br />
sygdommens indtrængen. Det er ofte signaler af fysisk eller adfærdsmæssig karakter, hvor<br />
der sker en ændring i den normale reaktionsform. De fysiske advarselssignaler kan fx<br />
være uro, nedsat energi, appetitændring og søvnbesvær. De adfærdsmæssige<br />
advarselstegn kan fx være indelukkethed, afslag på invitationer, at holde op med at tage<br />
telefonen, og at drikke alkohol. Tilbagefald håndteres bedst proaktivt ved være bevidst om<br />
egen sårbarhed, stressfaktorer, og ved at kunne genkende begyndende symptomer eller<br />
advarselssignaler, som fx tiltagende undgåelse eller tristhed. (Se bilag 11 for en oversigt<br />
over typiske advarselssignaler).<br />
Status og tilbagefaldsforebyggelse<br />
Det er vigtigt at undersøge patientens oplevelse af at afslutte forløbet og lytte til tankerne<br />
derom. Behandleren og patienten kan drøfte, hvilke fremskridt, der er gjort, og hvilke<br />
43
problemer, patienten har brug for at arbejde videre med. Patienten vurderer sammen<br />
med behandleren, hvilke metoder og teknikker han/hun har profiteret af. Det er vigtigt at<br />
pointere, at patienten skal bruge de nyerhvervede metoder og teknikker også efter<br />
terapiens afslutning. For at styrke patientens oplevelse af fremskridt og egen andel i<br />
behandleren anerkendes patienten for at have fuldført terapiforløbet og bedringen<br />
tilskrives patientens egen indsats. Dette kan motivere patienten til fortsat at bruge de<br />
nyerhvervede metoder og teknikker. Følgende spørgsmål kan være til hjælp:<br />
Hvad kan du nu, som du ikke kunne før?<br />
Hvilke metoder, som du har lært, anvender du?<br />
Hvilke problemområder vil du arbejde videre med?<br />
Hvilke metoder vil du bruge?<br />
Hvilke høj-risikosituationer kan fremprovokere tilbagefald?<br />
Hvordan vil du kunne tackle et tilbagefald?<br />
Patientens tænkning om tilbagefald spiller også en rolle med hensyn til<br />
håndteringsstrategier. Hvis man fx ser et tilbagefald som en katastrofe, kan det være med<br />
til at forværre angsten og gøre en mere sårbar.<br />
Tilbagefaldet kan også anvendes som en advarsel om aktuelt følelsesmæssige belastende<br />
faktorer i tilværelsen, som patienten skal gøre en aktiv indsats for at ændre, hvis det er<br />
muligt.<br />
Det er en god idé at udarbejde en plan for særlige høj-risikosituationer, da man så kan<br />
iværksætte de nye indlærte strategier fra behandlingen i situationen. Planen kan evt.<br />
indeholde en kombination af problemløsning og håndtering af uhensigtsmæssige tanker<br />
og antagelser samt implementering af huskekort eller beskyttende aktiviteter i<br />
dagligdagen såsom motion, samvær med andre m.m. (Se bilag 12 for en status og<br />
forebyggelsesplan).<br />
Det understreges, hvorfor patienten vedvarende skal være opmærksom på de<br />
vedligeholdende faktorer, således at nye strategier bliver vedligeholdt.<br />
44
Bilag 11: Advarselssignaler<br />
□ Jeg var stresset<br />
□ Jeg følte mig trist<br />
□ Jeg syntes fremtiden var håbløs<br />
□ Jeg have ingen appetit<br />
□ Jeg vågnede flere gange om natten og kunne ikke falde i søvn igen<br />
□ Jeg følte træthed hele dagen<br />
□ Jeg havde smerter i hele kroppen<br />
□ Jeg troede, at jeg var ved at bliver fysisk syg<br />
□ Jeg havde svært ved at koncentrere mig<br />
□ Jeg kunne ikke se tv eller læse<br />
□ Jeg havde ikke lyst til at være sammen med andre mennesker<br />
□ Jeg holdt op med at tager telefonen<br />
□ Jeg følte mig værdiløs<br />
□ Jeg var ligeglad med hvordan jeg så ud<br />
□ Jeg tænkte hele tiden de samme tanker<br />
□ Jeg havde svært ved at huske<br />
□ Jeg troede at alting var min skyld<br />
□ Jeg drak mere alkohol end jeg plejer<br />
□ Jeg havde ikke lyst til at leve<br />
□ Jeg havde ingen energi<br />
□ Jeg følte indre uro<br />
45
Bilag 12: Status og tilbagefaldsforebyggelse<br />
I skemaet skrives hvad patienten har opnået i behandlingen og hvilke teknikker, der er<br />
bedst egnede til at håndtere tilbagefald og vanskelige problemsituationer.<br />
Resultater:<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
Det har jeg gjort for at skabe de ændringer, der er sket:<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
Mine sårbarhedsfaktorer:<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
Hvad har jeg lært om mig selv:<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
De metoder og teknikker som hjælper mig:<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
46
Det vil jeg gøre for fortsat at anvende de metoder og teknikker jeg har lært:<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
Hvad jeg kan gøre for at leve et så normalt liv som muligt:<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
De ressourcepersoner jeg kan inddrage er:<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
Aktiviteter der forbedrer mit humør er:<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
Hvad jeg vil fortælle mig selv, når jeg har det dårligt:<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
I nedenstående situationer er det især væsentligt at anvende de tillærte teknikker og<br />
metoder:<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________<br />
47
Metoder anvendt til patient:___________________________________<br />
Metode 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20<br />
Psykoedukation om KAT<br />
Den kognitive diamant<br />
Psykoedukation om traumer<br />
Psykoedukation om depression<br />
Psykoedukation om angst<br />
Problemliste- og målsætningsliste<br />
Livslinje<br />
Psykoedukation om afspænding<br />
Åndedrætsøvelse<br />
Kropslig afspænding<br />
Visualisering af tryg zone<br />
Psykoedukation om afledning<br />
Tanke-stop<br />
Ydre fokus<br />
Emotionskontrol<br />
Psykoedukation: adfærdsaktivering<br />
Visualisering<br />
Aktivitetsplanlægning<br />
Aftenterapi<br />
Huskekort<br />
Advarselssignaler<br />
Tilbagefaldsforebyggelse<br />
Akut krisesamtale<br />
Ingen metoder anvendt<br />
Hjemmearbejde udleveret<br />
48
Referenceliste<br />
Bisson, J. & Andrews, M.(2007): Psychological treatment of post-traumatic stress<br />
disorder (PTSD) (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.<br />
Carlson, J.G., Chemtob, C.M., Rusnak, K., Hedlund, N.L. & Muraoka, M.Y. (1998): Eye<br />
Movement Desensitization for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder. Journal of<br />
Traumatic Stress 1998;11(1):3-24<br />
Echeburua, E., Corral, Pde, Zubiarreta, I. & Sarasua, B. (1997): Psychological Treatment<br />
of Chronic Posttraumatic Stress Disorder in Victims of Sexual Aggression. Behavior<br />
Modification 1997;13:131-157<br />
Everly, G.S., Flannery, R.B. & Mitchell, E.T. (2000): Critical Incident Stress Management<br />
(CISM): A review of the literature. Aggression and Violent Behavior 2000;5(1);23-40<br />
Gordon, J.S., Staples, J.K., Blyta, A. & Bytyqi, M. (2004): Treatment of Posttraumatic<br />
Stress Disorder in Postwar Kosovo High School Students Using Mind-Body Skills Groups:<br />
A Pilot Study. Journal of Traumatic Stress 2004;17(2):143-147<br />
Hougaard, E. (2006): Kognitiv behandling af panikangst og socialfobi. En vejledning for<br />
klienter og behandlere. Psykologisk Forlag A/S<br />
Fennell, M. : Kognitiv adfærdsterapeutisk depressionsbehandling. Del II En brugsbog til<br />
patienten (1998) Dansk Psykologisk Forlag.<br />
Foa, E.B., Dancu, C.V., Hembree, E.A., Jaycox, L.H., Meadows, E.A. & Street G.P. (1999):<br />
A Comparison of Exposure Therapy, Stress Inoculation Training, and Their Combination<br />
for Reducing Posttraumatic Stress Disorder in Female Assault Victims. Journal of<br />
Consulting and Clinical Psychology 1999; 67(2): 194-200<br />
Foa, E.B., Rothbaum, B.O., Riggs, D.S. & Murdock, T.B. (1991): Treatment of posttraumatic<br />
stress disorder in rape victims: a comparison between cognitive-behavioral<br />
procedures and counselling. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1991; 59 (5):<br />
715-23<br />
Lehrer, P.M., Woolfolk, R.L., Sime, W.E. (2007): Principles and Practice of Stress<br />
Management (3 rd ed) The Guilford Press, New York.<br />
Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M., & Trasher, S. (1998): Treatment of<br />
posttraumatic stress disorder by exposure and / or cognitive restructuring: a controlled<br />
study. Archives of General Psychiatry 1998;55(4):317-25<br />
49
McKay, M., Davis, M. & Fanning, P. (2007): Thoughts and Feelings. Taking Control of<br />
Your Moods & Your Life. A workbook of Cognitive Behavioural Techniques. New<br />
Harbinger Publications. USA.<br />
Meichenbaum, D.& Novaco, R. (1985): Stress Inoculation: A preventative Approach.<br />
Issues in Mental Health Nursing. Vol. 7 (1-4). pp 419-435<br />
Meichenbaum, D. (1974): Cognitive Behaviour Modification. Morristown, NJ: General<br />
Learning Press.<br />
Resick, P.A. & Calhoun, K.S. (2001): Posttraumatic Stress Disorder. I D.H. Barlow (Ed.):<br />
Clinical Handbook of Psychological Disorders: A step-by-step treatment manual (3 rd ed.)<br />
pp 60-113. New York.<br />
Taylor, S., Thordarson, D.S., Maxfield, L., Federoff, I.C., Lovell, K. & Ogrodniczuk, J.<br />
(2003): Comparative efficacy, speed and adverse effects of three PTSD treatments:<br />
exposure therapy, EMDR and relaxation training. Journal of Consulting and Clinical<br />
Psychology 2003; 71(2):330-8<br />
Vaughan, K., Armstrong, M.S., Gold, R., O’Connor, N., Jenneke, W., Tarrier, N. (1994): A<br />
trial of eye movement desensitization compared to image habituation training and applied<br />
muscle relaxation in post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and<br />
Experimental Psychiatry 1994; 25(4):283-91<br />
50