Klorhexidin som profylakse af respirator-associeret ... - Samnet

Profylakse af respirator-associeret pneumoni – en sundhedsøkonomisk analyse 

November 2007 

Klorhexidin som profylakse af 

respirator-associeret pneumoni 

– en sundhedsøkonomisk analyse 

Mette Larsen 

Sygeplejerske souschef 

Neurologisk afdeling 

Gitte Nielsen 

Cand. pharm., souschef 

Sygehusapoteket 

Sygehus Syd, Region Sjælland 

Rapporten er lavet ifm. diplomuddannelse for sundhedssektoren i økonomi, ledelse og organisation, CEUS, 

som projektopgave i sundhedsøkonomi og sundhedspolitik 

Underviser/vejleder: 

Cand.merc. Jørgen Daugaard Christensen 

November 2007 

Mette Larsen og Gitte Nielsen


November 2007 

1 Resume 

Rapporten belyser de samfundsøkonomiske konsekvenser af anvendelse af klorhexidin som oral dekontaminering 

til profylakse af respirator-associeret pneumoni hos patienter i respirator på det intensive terapi afsnit 

på Næstved Sygehus. 

De alvorligt syge patienter på intensive terapi afsnit har mundhygiejneproblemer, som grunder i, at de normale 

rensemekanismer i mundhulen er ude af funktion, dehydrering af slimhinde i munden, nedsat salivastimulering 

pga. manglende fødeindtag samt kontinuerlig dannelse af plak uanset om patienten spiser eller 

drikker. 

Årsag til respirator-associeret pneumoni er ofte aspiration af sekret med bakterier fra mundhulen til luftvejene. 

I kombination med nedsat hoste- og slimfunktion hos en intuberet patient med instrumenter i mund/svælg 

gør dette, at patienten i den ofte livsnødvendige respiratorbehandling udsættes for en høj risiko for at udvikle 

respirator-associeret pneumoni. 

Ved anvendelse af oral dekontaminering med klorhexidin ses reduktion af risiko for respirator-associeret 

pneumoni. 

Via en medicinsk teknologi vurdering belyses anvendelse af klorhexidin som oral dekontaminering som teknologi. 

Forhold omkring organisation og patient, der er relevante ved anvendelse af denne teknologi, gennemgås. 

Endelig laves en cost-effectiviness analyse. 

Anvendelse af klorhexidin ved mundpleje som profylakse mod VAP forårsager en besparelse på ~ kr. 0,65 

mio i de direkte omkostninger samt en produktionsgevinst på ~ kr. 6,5 mio samtidig med, at der vindes 80 

leveår. Disse tal gælder pr år for ITA på Næstved Sygehus. 

Da anvendelse af klorhexidin ved mundpleje har en højere effekt end mundpleje uden klorhexidin samt forårsager 

lavere omkostninger, bør det nye program – anvendelse af klorhexidin ved mundpleje – indføres. 

Følsomhedsanalyse viser, at der er usikkerhed på de fundne tal, men kun ved manglende effekt af klorhexidin 

ses, at udgifter overstiger gevinsterne. 

Anvendelse af klorhexidin som profylakse mod VAP er et billigt tiltag. Ses indførsel af klorhexidin som et 

”spil” kan det siges, at man kun satser ~ kr. 10.000 pr år til klorhexidin og får dermed mulighed for at vinde 

pr år enten kr. 0 eller kr. ~ kr. 0,65 mio i de direkte omkostninger, en produktionsgevinst på ~ kr. 6,5 mio og 

80 leveår. 

Læsevejledning 

Det skal bemærkes, at bilag 1 indeholder lægmandsforklaringer på fagudtryk. 

Mette Larsen og Gitte Nielsen 

Side 2 af 47


November 2007 

2 Indholdsfortegnelse 

1 Resume ...................................................................................................................................................... 2 

2 Indholdsfortegnelse ................................................................................................................................... 3 

3 Emnevalg og afgrænsning ......................................................................................................................... 5 

4 Formål ....................................................................................................................................................... 6 

5 Problemformulering .................................................................................................................................. 6 

6 Metoder ..................................................................................................................................................... 6 

6.1 Disposition for rapporten................................................................................................................... 6 

6.2 Model for sundhedsøkonomisk analyse ............................................................................................ 7 

6.3 Dataindsamling.................................................................................................................................. 9 

7 Respirator-associeret pneumoni ................................................................................................................ 9 

7.1 Årsag til VAP .................................................................................................................................... 9 

7.2 Diagnostik af VAP .......................................................................................................................... 10 

7.3 Behandling af VAP.......................................................................................................................... 10 

7.4 Liggetid på ITA pga. VAP .............................................................................................................. 11 

7.5 Varighed af respiratorbehandling ved VAP .................................................................................... 11 

7.6 Mortalitet af VAP ............................................................................................................................ 11 

7.7 Livet efter VAP ............................................................................................................................... 11 

8 Medicinsk teknologi vurdering................................................................................................................ 12 

8.1 Teknologi......................................................................................................................................... 12 

8.1.1 Mundpleje................................................................................................................................12 

8.1.2 Oral dekontaminering med klorhexidin................................................................................... 12 

8.1.3 Risiko....................................................................................................................................... 13 

8.1.4 Effektivitet............................................................................................................................... 13 

8.1.5 Anvendelsesområde for klorhexidin ved mundpleje ............................................................... 14 

8.2 Patient.............................................................................................................................................. 14 

8.2.1 Accepterbarhed........................................................................................................................ 14 

8.3 Organisation .................................................................................................................................... 14 

8.3.1 Struktur: Intensiv Terapi Afsnit............................................................................................... 14 

8.3.2 Kultur: Barrierer mod anvendelse af klorhexidin.................................................................... 15 

8.3.3 Proces: Arbejdsprocedure ved mundpleje, herunder anvendelse af klorhexidin..................... 15 

8.3.4 Status for anvendelse af klorhexidin på ITA i Næstved .......................................................... 15 

8.4 Økonomi.......................................................................................................................................... 16 

8.4.1 DRG på ITA ............................................................................................................................ 16 

8.4.2 Elementer i beregninger til CEA ............................................................................................. 17 

9 Den sundhedsøkonomiske analyse .......................................................................................................... 18 

9.1 Direkte omkostninger og gevinster.................................................................................................. 19 

9.1.1 Anvendelse af klorhexidin....................................................................................................... 19 

9.1.2 Antibiotika............................................................................................................................... 20 

9.1.3 Liggetid på ITA ....................................................................................................................... 21 

9.1.4 Respirator ................................................................................................................................21 

9.2 Indirekte omkostninger.................................................................................................................... 22 

9.3 Uhåndgribelige omkostninger ......................................................................................................... 23 

9.4 Effekt i antal vundne leveår............................................................................................................. 24 

9.5 Cost-effectiveness analyse............................................................................................................... 24 

10 Følsomhedsanalyse.............................................................................................................................. 25 

10.1 Worst case scenarier ........................................................................................................................ 25 

10.1.1 Ingen effekt af klorhexidin ...................................................................................................... 25 

10.1.2 Mindre effekt på mortalitet...................................................................................................... 26 

10.1.3 Mindre produktionsgevinst...................................................................................................... 26 

10.2 Best case scenarier........................................................................................................................... 26 




November 2007 

10.2.1 Større effekt af klorhexidin på incidens af VAP ..................................................................... 26 

10.2.2 Større effekt på mortalitet........................................................................................................ 27 

10.2.3 Større effekt på liggetid og varighed af respirator-behandling................................................ 28 

11 Konklusion .......................................................................................................................................... 28 

12 Perspektivering.................................................................................................................................... 29 

12.1 Status for oral dekontaminering som profylakse mod VAP i Region Sjælland .............................. 29 

12.2 Bare mundpleje eller klorhexidin – og hvilken styrke og form af klorhexidin?.............................. 29 

12.3 Implementering................................................................................................................................30 

13 Litteraturliste ....................................................................................................................................... 31 

14 Bilag 1. Begrebsliste............................................................................................................................ 34 

15 Bilag 2. Oversigt over litteratursøgning .............................................................................................. 35 




November 2007 

3 Emnevalg og afgrænsning 

Udgifter til intensiv terapi udgør en stadig større del af sygehusudgifterne i de industrialiserede lande (1). I 

Danmark skønnes, at der årligt er en udgift til landets intensivafsnit på 3,6 mia. kroner, svarende til 6 % af de 

samlede hospitalsomkostninger (2). I USA vurderes det, at omkring 20 % af udgifterne bruges på intensiv 

behandling. Samtidig er mortaliteten høj efter intensiv behandling, 18-24 % alt efter grundsygdom og årsag 

til indlæggelse. Overlevelse efter intensiv behandling er forbundet med høj risiko for følgesygdomme med 

nedsat funktionsniveau og forringet livskvalitet (1). Derfor er det nødvendigt konstant at have fokus på tiltag, 

der kan forbedre den intensive indsats samt de økonomiske konsekvenser af behandling på intensive terapi. 

Nosokomielle infektioner er infektioner, som er opstået som følge af indlæggelse, pleje, undersøgelse eller 

behandling. Nosokomielle infektioner rammer 7-10 % af alle indlagte (3), heraf er ca. 20 % af infektionerne i 

luftvejene (4). Nosokomiel infektion er 2-5 gange hyppigere hos patienter på intensive terapi afsnit (ITA) 

end hos patienter på andre sygehusafdelinger (5). Den højeste forekomst af nosokomiel pneumoni (lungebetændelse) 

findes på ITA (6), hvor incidensen ligger på omkring 9 % (7). I en undersøgelse blev skønnet, at 

omkring 9 % af de intensive patienter, som fik en nosokomiel pneumoni døde som følge af denne (7). 

Respirator-associeret pneumoni er en lungebetændelse i relation til respiratorbehandling, og hedder på engelsk 

”ventilator-associated pneumonia”, forkortet VAP. VAP er en undertype af nosokomiel pneumoni. 

VAP er den hyppigste nosokomielle infektion hos intuberede patienter (6). VAP er den hyppigste årsag til 

død som følge af nosokomielle infektioner hos respiratorpatienter (8). 

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) arbejder med akkreditering af det danske 

sundhedsvæsen via Den Danske KvalitetsModel (DDKM). Der er fokus på VAP i akkrediteringsstandarderne 

for sygehusområdet. I standard 1.13.2 ”Behandlingsresultater på intensive terapi afsnit” beskrives, at der 

på alle ITA skal anvendes nationale og internationale retningslinjer for bl.a. profylakse, diagnostik og behandling 

af VAP samt at alt klinisk personale modtager undervisning i disse retningslinjer. VAP er væsentlig 

i kvalitetsovervågning via følgende indikatorer (9): 

• Andel af patienter med VAP 

• Varighed af indlæggelse på ITA og sygehus for patienter med VAP 

• Incidens og mortalitet for VAP (opstået ≥ 72 timer efter intubering) 

Nedsættelse af hyppighed af VAP er ligeledes en del af respirator-pakken under Operation Life. Operation 

Life er en landsdækkende kampagne for kvalitet og patientsikkerhed på danske sygehuse, hvor målet er at forebygge 

3000 dødsfald på danske sygehuse i løbet af halvandet år, bl.a. på landets intensivafdelinger. Respiratorpakken 

består af tre elementer, som hver især nedsætter risikoen for VAP (8): 

• Elevation af patientens hovedgærde til en vinkel på mellem 30 og 45 grader 

• Protokolleret sedationsstrategi med daglig sedationspause 

• Daglig vurdering af mulighed for ekstubation 

Respiratorpakkens elementer er udvalgt ud fra evidens for elementernes effekt, men også økonomiske og 

operationelle overvejelser (8). Respiratorpakken berører imidlertid ikke oral dekontaminering, som ellers 

nævnes som mulig profylakse mod VAP af lærebøger (4, 5). Oral dekontaminering som profylakse mod 

VAP er fjernelse af bakterier via anvendelse af desinfektionsmidler eller antibiotika. Det er problematisk 

med anvendelse af antibiotika pga. risiko for udvikling af resistens for de anvendte antibiotika hos bakterier. 

Klorhexidin er desinfektionsmiddel. Der er ikke vist effekt af klorhexidin på mikroorganismers resistens 

overfor antibiotika eller klorhexidin (10). Anvendelse af klorhexidin er dermed mindre omstridt end antibiotika. 

Opsummering af problematikken, som rapporten belyser, er således, at selv om det formodes, at VAP øger 

omkostninger ved indlæggelser på ITA, vides det ikke, om profylakse af VAP med oral dekontaminering er 




November 2007 

omkostningseffektivt. Vi ønsker derfor at belyse de økonomiske konsekvenser ved anvendelse af klorhexidin 

som oral dekontaminering som profylakse mod VAP. 

Projektet afgrænses som følgende, idet der i rapporten fokuseres på elementerne fra medicinsk teknologi 

vurdering (MTV): teknologi, patient, organisation, økonomi. 

• Teknologi: Oral dekontaminering 

Der fokuseres på anvendelse af klorhexidin i forbindelse med mundpleje til patienter i respirator som 

anvendt teknologi. 

• Patient: Patienter med respirator-associeret pneumoni (VAP) 

Der fokuseres på VAP som værende den sygdom, som skal forebygges. 

VAP er en lungebetændelse, som opstår i forbindelse med respiratorbehandling. 

• Organisation: Intensiv terapi afsnit på Næstved Sygehus, Sygehus Syd, Region Sjælland 

Der fokuseres på ITA Næstved Sygehus på Sygehus Syd i Region Sjælland som værende den del af 

organisationen, hvor VAP skal forebygges med klorhexidin. 

• Økonomi: Sundhedsøkonomisk analyse 

Der fokuseres på cost-effectiveness-analyse. 

4 Formål 

Rapporten laves som projektopgave i faget ”Sundhedsøkonomi og sundhedspolitik” på diplomuddannelsen 

for ledere i sundhedssektoren. 

Rapporten kan bidrage til beslutningsprocessen hos afdelingsledelsen på intensiv terapi afsnit på Næstved 

Sygehus i Region Sjællands i forhold til de sundhedsøkonomiske konsekvenser ved anvendelse af klorhexidin 

som profylakse mod VAP. Rapporten kan ligeledes anvendes på andre ITA. 

Rapporten kan endvidere bidrage som en yderligere vinkel på arbejdet med Operation Life og ITA´s arbejde 

med respiratorpakken. 

5 Problemformulering 

Hvad er de samfundsøkonomiske konsekvenser ved anvendelse af klorhexidin som oral dekontaminering til 

profylakse af respirator-associeret pneumoni hos patienter i respirator på ITA på Næstved Sygehus? 

6 Metoder 

6.1 Disposition for rapporten 

Medicinsk Teknologi Vurdering (MTV) er en alsidig systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne 

af at anvende en medicinsk teknologi. Vurderingen sker ud fra 4 hovedområder: 

• teknologi 

• patient 

• organisation 

• økonomi 

Grundlæggende principper for MTV er, at den: 




November 2007 

• bygger på evidensbaseret viden 

• indeholder en tværfaglig helhedsvurdering 

• retter sig mod beslutningstagning 

Metoden er velegnet, når man overvejer at indføre ny medicinsk teknologi, fx nye lægemidler, nye medicinske 

eller kirurgiske procedurer, som kan anvendes til profylakse, undersøgelse, pleje, behandling og rehabilitering 

(11). 

I denne rapport vil vi benytte det brede perspektiv, som MTV tankegangen bygger på, men med fokus på de 

samfundsøkonomiske konsekvenser ved anvendelse af klorhexidin som profylakse mod VAP. 

6.2 Model for sundhedsøkonomisk analyse 

Den overordnede model for en sundhedsøkonomisk analyse af anvendelse af klorhexidin som profylakse 

mod VAP kan opstilles som vist i figur 1. Grundlæggende er der tale om at vurdere (12): 

• Hvad koster det at anvende klorhexidin som profylakse mod VAP? 

• Hvad fås der ud af at anvende klorhexidin som profylakse mod VAP? 

Det skal med andre ord undersøges, hvilken nytte der opnås ved anvendelse af klorhexidin. 

At stille disse spørgsmål er relevant, da følgende forhold gør sig gældende (med begrebet ”ressourcer” menes 

alle former for produktionsmidler så som økonomiske midler, ansatte, apparatur, bygninger mm): 

• At der er knappe ressourcer 

• At der altid er en alternativ anvendelse af ressourcerne 

• At behov og ønsker er uendelige 

Det er derfor nødvendigt med prioritering af ressourcerne, og en sundhedsøkonomisk analyse kan bidrage til 

beslutningsgrundlaget for prioriteringen. En økonomisk analyse involverer således altid en sammenligning af 

forskellige alternativer (12). 

Økonomiske analyser er designet til at kunne anvendes som beslutningsgrundlag, når nye tiltag skal iværksættes. 

Økonomiske analyser bliver dermed i højere grad et beslutningsstøttende værktøj snarere end et videnskabeligt 

dokument (40). 

Valg 

Program A : 

Nuværende praksis (uden 

OD) 

Program B : 

Profylakse af VAP med OD 

Omkostninger 

Omkostninger 

Figur 1. Model for sundhedsøkonomisk analyse. (OD = oral dekontaminering) 

Der er fem mulige sundhedsøkonomiske analyser: 

• Cost of Illness (COI) 

• Cost-minimisation analyse (CMA) 

• Cost-utility analyse (CUA) 


Effekt 

Effekt 



November 2007 

• Cost-benefit analyse (CBA) 

• Cost-effectiveness analyse (CEA). 

Uanset hvilken sundhedsøkonomisk analyse, der udføres, skal omkostningerne opgøres. Omkostningerne i 

alle former for sundhedsøkonomiske analyser udgøres af (12): 

• Direkte omkostninger (fx arbejdsløn, udgifter til utensilier) 

• Indirekte omkostninger (fx produktionstab ved død af person i den arbejdsdygtige alder) 

• Uhåndgribelige omkostninger (fx frygt hos pårørende til indlagt på ITA) 

Det er valgt at foretage den sundhedsøkonomiske analyse via en cost-effectiveness analyse (CEA). Denne 

analyse er valgt, da den fokuserer på, hvilket af to alternative, men sammenlignelige programmer, der skal 

vælges (12). Dette er tilfældet her, hvor der skal vælges mellem nuværende praksis med ingen oral dekontaminering 

eller et nyt program med klorhexidin som oral dekontaminering, jf. figur 1. 

Effekt i CEA måles i naturlige enheder (12). Effekten af anvendelse af klorhexidin som profylakse mod VAP 

måles i vundne leveår, hvilket er en naturlig enhed. 

Cost of illness (COI) er fravalgt, da denne udelukkende beskriver omkostningerne for samfundet ved en sygdom. 

Den kan dermed ikke sammenligne alternativer. Da COI ikke giver information om alternativ anvendelse 

af ressourcer, kan den ikke benyttes ved en MTV, hvor udgangspunktet er ønsket om grundlag for prioritering 

(11, 12). 

Cost-minimisation analyse (CMA) er fravalgt, da denne analyse forudsætter, at de programmer, der sammenlignes, 

har samme effekt. Dette er ikke tilfældet ved anvendelse af klorhexidin som profylakse mod VAP 

(12). (Se afsnit 8.1.4 Effektivitet). 

Cost-utility analyse (CUA) er fravalgt, da det ikke er muligt at opgøre effekten af anvendelse af klorhexidin 

som profylakse mod VAP i kvalitetsjusterede leveår (Quality Adjusted Life Years - QALY), hvilket er effekt-enheden, 

som anvendes i CUA (12). (Se afsnit 7.7 Livet efter VAP). 

Cost-benefit analyse (CBA) er fravalgt pga. CBA fokuserer på omfordelingseffektivitet i samfundet. Dette er 

for bredt et perspektiv til analysen af anvendelse af klorhexidin mod VAP. Effekt i CBA måles i betalingsvilje 

(12). 

En kasse-analyse er væsentlig, når de økonomiske konsekvenser af et program kan opsplittes på flere interessenter, 

som fx kan være patient, primær sektor, sekundær sektor. En kasse-analyse er således værdifuld i en 

politisk beslutningsproces, men er ikke interessant i forhold til den samfundsmæssige mest optimale beslutning 

(12). 

Kasse-analyse er fravalgt, da de direkte omkostninger udelukkende ligger i sekundær sektor, og de indirekte 

omkostninger og gevinster i primær sektoren ift. fx hjemmepleje og genoptræning kan ikke opgøres. (Se afsnit 

7.5 Livet efter VAP). 

CEA er dermed valgt som eneste analyse-metode, selv om den – udover CMA - den mest begrænsede af de 

sundhedsøkonomiske analyser. Den giver kun grundlag for at konkludere, hvilken af de sammenlignede teknologier, 

der er mest omkostningseffektiv, mens CUA giver mulighed for at sammenligne på tværs af aktiviteter 

i sundhedssektoren og CBA giver mulighed for at sammenligne aktiviteter på tværs af samfundet samt 

vurdere om en teknologi er ønskværdig (om gevinsterne overstiger omkostningerne) (11). CEA fokuserer 

dog på omfordelingseffektivitet i sundhedssektoren, idet den inddrager relevante omkostninger, der falder 

uden for sundhedsvæsenet (12). Samfundsperspektivet er vigtigt, da sundhedsvæsenet er integreret i og uadskilleligt 

fra samfundet. 




November 2007 

6.3 Dataindsamling 

Dataindsamling er foretaget via litteratursøgning på PubMed (http://pubmed.gov) er søgt med MESH-termen 

”Pneumonia, ventilator-associated”, kombineret med artiklerne skulle være på engelsk og max 10 år gamle. 

Som udgangspunkt er anvendt litteratursøgning ved farmaceut Henrik Thomsen i juli 2007 (bilag 2). Ved 

udvælgelse af artikler har fokus været på generelle artikler om VAP samt artikler på anvendelse af klorhexidin 

som oral dekontaminering. Yderligere litteratur er fundet via referencer i den primært udvalgte litteratur 

samt brug af funktionen ”related articles” på PubMed. 

Der er rettet henvendelse til sygehusapotekerne i Region Sjælland, som har indhentet materiale fra ITA i Region 

Sjælland samt lavet udtræk fra ApoVision, der er sygehusapotekernes logistik-system. 

Der er rettet henvendelse til ITA på Næstved Sygehus i Sygehus Syd, Region Sjælland, som har bidraget 

med data for aktivitet på ITA i 2006. 

Dataindsamling til denne rapport er således baseret på sekundære data, dvs. allerede eksisterende data i modsætning 

til originale data. Data er endvidere af kvantitativ karakter, primært forsknings- og registerdata. 

De anvendte kilder er i videst mulige grad primære kilder. 

7 Respirator-associeret pneumoni 

7.1 Årsag til VAP 

Som tidligere nævnt i afsnit 3 Emnevalg og afgræsning er der en høj incidens af nosokomielle infektioner 

hos patienter på ITA, herunder VAP hos patienter i respirator med høj mortalitet til følge for disse patienter. 

Baggrund for den høje incidens af nosokomielle infektioner på ITA er, at kritisk syge patienter har ofte et 

nedsat immunsystem. De inficeres ofte med bakterier, der er betydningsløse for raske mennesker. En stor del 

af de infektioner, der opstår hos den intensive patient, er autoinfektioner, dvs. infektioner der stammer fra patientens 

egen flora. Årsagen til infektioner kan deles op i (4): 

• Patient-relaterede forhold. Fx invasive procedurer og monitorering samt abnormt immunforsvar. 

• Miljø-relaterede forhold. Fx mange højrisiko-patienter på ITA, stort forbrug af antibiotika og dermed risiko 

for forekomst af resistente bakterier. 

En patient på ITA er således ofte udstyret med tube i luftvej, kateter i blodårer og urinveje samt diverse 

dræn. Kroppens naturlige forsvarsbarrierer er dermed brudt, og der er direkte adgang for mikroorganismer til 

de nedre luftveje, urinvejene og i blodbanen. Samtidig er der større aktivitet omkring patienten på ITA end 

omkring patienten på en almindelig sengeafdeling. Pladsen omkring patienten er ofte fyldt af teknisk udstyr 

til behandling og overvågning. Alt dette betyder større risiko for kontaminering af patienten med mikroorganismer 

fra miljøet og medpatienter (13, 14). 

En del af det naturlige forsvar mod infektioner er spytsekretionen i mundhulen, som er medvirkende til at beskytte 

mundhulen mod bakterier, virus og svampeangreb, idet spyttet indeholder enzymer og antistoffer. Efter 

intubering i 48 – 72 timer ændres den naturlige spytsekretionen, og den orale bakterieflora ændres fra 

grampositive til gramnegative bakterier, hvilket betyder forekomst af bakterier, som normalt ikke findes i 

mundhulen. Ydermere kan plak på tænderne fungere som reservoir for bakterier. I svælg, luftrør og lunger er 

slimhinden beklædt med slimproducerende celler, hvis opgave er at fange mikroorganismer og partikler, fx 

støv, hvorefter fimrehårscellerne (cilierne) i slimhinden sørger for med en konstant opad fejende bevægelse 

mekanisk at fjerne disse, hvorefter de enten hostes op eller synkes. Denne forsvarsmekanisme kan påvirkes 

af flere af de faktorer, som respirator-patienten ofte udsættes for, nemlig fast sengeleje og medicinsk behandling 

med fx sløvende og smertestillende medikamenter (13, 14). 




November 2007 

Årsag til VAP er ofte aspiration af sekret med bakterier (oftest af anden flora end normalt) fra mundhulen til 

luftvejene. Dette i kombination med nedsat hoste- og slimfunktion hos patienten, der er udstyret med instrumenter 

i mund/svælg, der fungerer som indgangsport for mikroorganismer, gør, at patienten i den ofte livsnødvendige 

respiratorbehandling udsættes for en høj risiko for at udvikle VAP. Derfor er grundig og korrekt 

mundpleje en nødvendighed (13, 14). 

7.2 Diagnostik af VAP 

Diagnosen af VAP baseres normal på tre elementer: systemiske tegn på infektion, nye eller forværrede infiltrater 

på røntgen af thorax og bakterielle tegn på pneumoni (38). Der ses således efter (9): 

• Pneumoni opstået > 48 timers intubering. Stetoskopiske eller radiologiske tegn på pneumoni. 

Og enten: 

• Bakterier i blod eller luftvejssekret. 

• Temperatur > 38 grader. 

• Purulent ekspectorat. 

• Stigende antistoffer i blodet. 

VAP defineres ud fra den modificerede Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) som ”Nyopstået pneumoni 

(= CPIS > 6) efter mindst 48 timers intubation”. Dette er samme definition på VAP, som Institut for 

Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) og Operation Life-kampagnen benytter (8, 9). 

Af litteraturen ses, at 10-20 % udvikler VAP, når de har været i respirator i > 48timer. Disse tal er baseret på 

en meta-analyse (15). 

At risikoen for pneumoni stiger ved respiratorbehandling ses tydeligt i en undersøgelse blandt 996 patienter, 

der blev indlagt på 107 forskellige ITA’er i 18 lande. Incidensen af nosokomiel pneumoni på ITA var 8,9 % 

(7,1-10,7 %). Incidensen varierede stærkt imellem landene (2-15 %). Af de 996 patienter var 225 patienter i 

respirator i mere end 48 timer. Hos disse patienter var incidensen af VAP 21,6 % (7). 

I en enkelt undersøgelse er opgjort, at VAP kan forekomme hos op til 78 % af mekanisk ventilerede patienter 

(16). I Sverige opgøres incidensen af VAP til at være 7 % ved respirator over 48 timer (17). 

7.3 Behandling af VAP 

Den medicinske behandling af VAP-patienter varierer alt efter, hvilke bakterier der formodes, er årsag til 

VAP og hvad VAP forårsager hos patienten. 

På ITA i Næstved anvendes tre-stof-behandling bestående af Metronidazol, Ciprofloxacin og Meropenem 

(MCM) i 3 døgn (25). 


Figur 2. MCM-regime på ITA i Næstved. 



November 2007 

7.4 Liggetid på ITA pga. VAP 

Tallene for liggetid varierer mellem de enkelte undersøgelser. Der er fundet i et studie, at liggetid forøges fra 

10 til 32 døgn pga. VAP, mens et andet studie angiver forøgelse fra 15 til 21 døgn. Et tredje studie angiver 

en forøgelse på 20 døgn uden at angive de faktiske tal (38). 

Vi vælger at regne med, at opholdet på ITA forkortes fra 24 døgn til 18 døgn (15). (Se afsnit 8.1.4 Effektivitet). 

Disse tal for liggetid hhv. med og uden oral dekontaminering er fra kilde 15. Disse tal er valgt, da de er baseret 

på en meta-analyse af 7 kliniske kontrollerede undersøgelser (RCT). RCT giver den højeste grad af evidens, 

når der rangordnes efter studiedesign (11). Meta-analysen er lavet specifik på klorhexidin og ikke andre 

former for desinfektionsmidler. 

7.5 Varighed af respiratorbehandling ved VAP 

Der er kun fundet tal for varighed af respirator-behandling i en undersøgelse (15). 

Vi regner derfor med, at varighed af respiratorbehandling forkortes fra 18 døgn til 13 døgn, når VAP undgås 

(15). (Se afsnit 8.1.4 Effektivitet). 

Disse tal er baseret på en meta-analyse af 7 kliniske kontrollerede undersøgelser (RCT). RCT giver den højeste 

grad af evidens, når der rangordnes efter studiedesign (11). Meta-analysen er lavet specifik på klorhexidin 

og ikke andre former for desinfektionsmidler. 

7.6 Mortalitet af VAP 

Tallene for mortalitet ved VAP varierer mellem de enkelte undersøgelser. Mortalitet er nævnt i kilde 34 til at 

være 40 % med VAP og 37 % uden VAP, men mortalitet jf kilde 15 faldt fra 15,64 % til 13,84 % ved anvendelse 

af klorhexidin som oral dekontaminering. 

Vi vælger at regne med, at sygehusmortalitet for respiratorpatienter, som udvikler VAP, er op til 46 % sammenlignet 

med 32 % for respiratorpatienter, som ikke udvikler VAP (8). 

Disse tal for mortalitetsrate er valgt pga. det er de mortalitetsrater, som der anvendes i den danske kampagne 

Operation Life (8). 

7.7 Livet efter VAP 

Generelt for ITA-patienter gælder, at flertallet af patienter har fysiske og/eller psykologiske mén efter behandling 

på ITA. Ikke alle ITA-patienter genvinder således deres tidligere helbred. En eventuel rehabiliteringsfase 

kan strække sig over flere år (18). 

Det har ikke været muligt at finde litteratur på mén-grad efter VAP. En årsag er muligvis, at det er vanskeligt 

at adskille mén efter VAP fra mén efter den grund-sygdom, som forårsagede respirator-behandling. 

Dette er årsag til cost-utility analyse (CUA) er fravalgt. I CUA skulle effekten af anvendelse af klorhexidin 

som profylakse mod VAP opgøres i kvalitetsjusterede leveår (Quality Adjusted Life Years - QALY), hvilket 

er effekt-enheden som anvendes i CUA. 

Dette er ligeledes årsagen til, at det ikke har været muligt at værdisætte kommunernes omkostninger (fx udgifter 

ved genoptræning, udgifter ved hjemmepleje, produktionsgevinst via rask borger) ved ændret incidens 




November 2007 

af VAP. Efter strukturreformen er det kommunernes rolle at varetage forebyggelses-, trænings-, og plejeindsats. 

8 Medicinsk teknologi vurdering 

8.1 Teknologi 

Ved teknologien forstås anvendelse af klorhexidin i forbindelse med mundpleje til patienter i respirator. 

8.1.1 Mundpleje 

Mundpleje udføres som en del af den personlige hygiejne hos den indlagte patient. Patienten på ITA vil oftest 

være totalt afhængig af hjælp til at få udført denne plejehandling, dels pga. patientens generelle tilstand 

og dels pga. den medicinske sedering og tubens placering i mund og luftveje. 

Mundplejen vil oftest blive udført 2 gange dagligt og ofte bestå af børstning af patientens tænder, tandkød og 

tunge med efterfølgende skylning med vand. Tandbørstningen foregår med tandbørste og fluortandpasta. 

Skumgummisvaps kan alternativt bruges til rensning af mundhulen (tunge, tandkød og gane). Hvis patienten 

ikke er i stand til at samarbejde om spytte skyllevandet ud, suges det ud i stedet for. 

Herefter kan den orale dekontaminering med klorhexidin foretages. Præparatet fordeles omhyggeligt i hele 

mundhulen med en skumgummisvaps. 

8.1.2 Oral dekontaminering med klorhexidin 

Klorhexidin er et desinfektionsmiddel. Den baktericide virkning indtræder efter 1-10 minutter (19, 20). Klorhexidin 

adsorberes til mundslimhinden og tandoverfladen. Ved mundskylning tilbageholdes ca. 30 % i 

mundslimhinden, hvorfra det langsomt afgives i løbet af 24 timer (21). Virkningen ses både på bakterier i 

vækst og vegetative bakterier, og ses både på gram-positive og gram-negative bakterier. Der ses reduktion af 

mængden af udvalgte bakterier i mundhulen på op til 99 %. Klorhexidin virker ikke på virus eller sporer. 

Klorhexidin absorberes ikke via intakt hud, og det udskilles uændret med afføring efter eventuel synkning 

(19, 20). 

Klorhexidin kan anvendes som oral dekontaminering. Som alternativ til klorhexidin kunne anvendes egentlige 

antibiotika, men det er problematisk med anvendelse af antibiotika pga. risiko for selektion af antibiotikaresistente 

patogene bakterier. Der er ikke påvist effekt af klorhexidin på mikroorganismers resistens overfor 

antibiotika eller klorhexidin (10). 

Der findes forskellige styrke af og lægemiddelformer med klorhexidin. I undersøgelser af klorhexidins effekt 

er brugt styrker fra 0,1 % til 2 % (22). Ved mundpleje er der to relevante lægemiddelformer: mundskyllevæske 

og gel. Gel er mere tyktflydende end mundskyllevæsken, som har konsistens som vand. Gelen formodes 

derfor have en længerevarende virkning end mundskyllevæsken. 

På det danske marked findes følgende relevante præparater: 

• Klorhexidin mundskyllevæske 0,1 % 

• Klorhexidin mundskylle væske 0,2 % 

• Klorhexidin gel 1 % 

Ikke alle disse produkter er egentlige lægemidler, men er i kategorien mærkevarer og kosmetiske produkter. 

Gelen er under forberedelse til at blive egentligt lægemiddel (23). 




November 2007 

Det vælges at anvende Klorhexidin gel 1 % i beregningerne i denne rapport. Den nyeste meta-analyse af oral 

dekontaminering som profylakse mod VAP viser en tendens til, at klorhexidin er effektivt i 2 % formulering, 

mens der ikke ses effekt af 0,2 % (22). Der findes ikke 2 % formulering på det danske marked. 

8.1.3 Risiko 

Der er to former for risici ved anvendelse af klorhexidin. 

Der er risiko for bivirkninger. For klorhexidin er disse hovedsageligt gul-brun-misfarvning af tænder samt 

oplevelsen af at have ”en forkert smag” eller brændende fornemmelse i munden. Misfarvningen er udelukkende 

et kosmetisk problem kan fjernes ved en tandrensning. Oplevelsen af ”forkert smag” eller brændende 

fornemmelse i munden stopper, når klorhexidin ikke længere anvendes. Der ses meget sjældent allergiske reaktioner 

(10, 19, 20). 

Der er risiko for interaktioner. Den baktericide virkning af klorhexidin inaktiveres af fluor (som findes i 

tandpasta) og nystatin (som anvendes til behandling af svampe-infektioner i mundhulen) samt af større 

mængder organisk materialer, f.eks. pus (19). Det anbefales normalt, at der går mindst 1 time, inden der anvendes 

klorhexidin efter tandbørstning med fluor-tandpasta og påføres andre lægemidler så som nystatin, og 

der må tidligst skylles med vand eller andet en time efter, at klorhexidin er påført (13). Disse muligheder for 

interaktioner fremgår ikke af producentens svenske produktresumé for klorhexidin gel 1 %. Det er uafklaret, 

om det er, fordi firmaet har afkræftet disse interaktioner (23). 

Generelt vurderes, at de nævnte risici ved klorhexidin står i et rimeligt forhold til den mulige gevinst. 

8.1.4 Effektivitet 

Anvendelse af oral dekontaminering så som klorhexidin influerer på udviklingen af VAP. 

Tallene for effektivitet af klorhexidin varierer mellem de enkelte undersøgelser. Der ses bl.a. reduktion af incidens 

af VAP fra 50,0 % til 21 % (svarende til relativ risiko-reduktion på ~60 %) og fra 18 % til 10 % svarende 

til relativ risiko-reduktion på ~40 %)(13, 15). 

En meta-analyse af 7 studier med klorhexidin som oral dekontaminering viser (15): 

• Incidensen af VAP falder fra 11,81 % til 9,11 % ved brug af klorhexidin som oral dekontaminering. 

Der indgår data fra 7 studier. Forskellen er imidlertid ikke signifikant. Der ses størst effekt på kardio-thorax-patienter, 

idet den største og bedste undersøgelse i meta-analysen er på disse patienter. 

• Mortalitet falder fra 15,64 % til 13,84 % ved brug af klorhexidin som oral dekontaminering. Der indgår 

data fra 6 studier. Forskellen er imidlertid ikke signifikant. 

• Opholdet på ITA forkortes fra 24 ±19 døgn til 18 ±16 døgn. Der indgår data fra 1 studie. Forskellen 

er imidlertid ikke signifikant. 

• Varighed af respiratorbehandling forkortes fra 18 ± 20 døgn til 13 ± 12 døgn. Der indgår data fra 1 

studie. Forskellen er imidlertid ikke signifikant. 

Der er således en rimelig evidens for, at der ikke er samme effekt af de to programmer som undersøges: nuværende 

praksis for mundpleje uden klorhexidin og anvendelse af klorhexidin som oral dekontaminering til 

profylakse mod VAP. 

Det skal dog bemærkes, at der ikke er statistisk signifikans for disse effekter. Et nyere systematisk review og 

meta-analyse understøtter, at der er evidens for effekten af oral dekontaminering mht. reduktion af incidensen 

af VAP. Der er heller ikke i denne undersøgelse fundet statistisk signifikant reduktion i mortalitet, liggetid 

på ITA og varighed af respiratorbehandling. Undersøgelsen inkluderer andre desinfektionsmidler end 

klorhexidin (22). 




November 2007 

Vi vælger at regne med, at effekten af klorhexidin gør, at 9,11 % af patienterne i respirator får VAP i stedet 

for 11,81 % (15). Dette er absolutte risiko-reduktioner. Den relative risiko-reduktion er 23 %. 

Disse tal for incidens for VAP hhv. med og uden klorhexidin er fra kilde 15. Disse tal er valgt, da de er baseret 

på en meta-analyse af 7 kliniske kontrollerede undersøgelser (RCT). RCT giver den højeste grad af evidens, 

når der rangordnes efter studiedesign (11). Meta-analysen er lavet specifik på klorhexidin og ikke andre 

former for desinfektionsmidler. 

8.1.5 Anvendelsesområde for klorhexidin ved mundpleje 

Klorhexidin ved mundpleje skal bruges til patienter i respirator på ITA. 

Klorhexidin skal være 1 % gel. 

Anvendelsen skal ske til alle patienter i respirator, uanset årsag til respiratorbehandlingen. 

Anvendelsen af klorhexidin skal ske under hele respiratorbehandlingen - fra dag 1 til patienten er ude af respiratoren. 

8.2 Patient 

8.2.1 Accepterbarhed 

Regelmæssig og sufficient mundpleje er medvirkende til velbefindende hos såvel raske som syge mennesker. 

Manglende mundpleje kan give patienten nedsat oralt velvære, plakdannelse, cariesangreb, paradentose, 

mundtørhed og mundsår (43). 

Manglende velvære, dårlig mund/tandstatus under og efter ophold på det intensive afsnit eller en følelse af 

overskridelse af ens personlige grænser og integritet kan alt sammen henregnes til uhåndgribelige omkostninger 

for patienten. Samtidig kan det ligeledes være en uhåndgribelig omkostning for nære pårørende at 

komme og opleve patienten med dårlig mundstatus. Det drejer sig om pårørende, der måske er i chok og som 

samtidig skal opleve patienten i en anderledes fysisk tilstand end vanligt (43). 

Accepterbarheden af mundpleje vurderes på den baggrund til at være høj. 

Ved anvendelse af klorhexidin som oral dekontaminering udsættes patienten for få og ubetydelige risici. 

Det må skønnes, at de færreste patienter vil vælge risikoen for en lungebetændelse for at undgå mørkere tænder, 

som kan fjernes ved en tandpudsning hos tandlægen. Som patient er man i stand til at sætte tingene i perspektiv, 

og langt de fleste stoler tillige på at sundhedspersonalet gør det, der er bedst for patienterne. 

Accepterbarheden af klorhexidin som en del af mundplejen vurderes på den baggrund til at være høj. 

8.3 Organisation 

8.3.1 Struktur: Intensiv Terapi Afsnit 

Intensiv Terapi Afsnit (ITA) varetager intensiv medicinsk terapi, som er observation, diagnostik, behandling 

og pleje af patienter med truende eller manifest, potentielt reversibelt svigt af et eller flere organsystemer af 

en sådan sværhedsgrad, at behandlingen ikke kan gennemføres på almindelig sengeafdeling (24). 




November 2007 

I Danmark findes ca. 400 intensive sengepladser fordelt på 48 intensivafdelinger. Patientgrundlaget er meget 

varierende alt efter afdelingens optageområde og specialefunktion, fx om afdelingen varetager landsdelsfunktion 

for en bestemt patientkategori eller om afdelingen er et alment intensiv afsnit beliggende på et regionssygehus 

(2). ITA klassificeres i tre niveauer afhængig af kompetence og normering på afsnittet samt sygehusets 

øvrige specialer, hvor niveau 3 er højeste niveau (24). 

Personalegruppen på ITA er karakteriseret ved en specialiseret stab med høj faglig kompetence til at kunne 

udføre den meget teknisk-orienterede og specialiserede pleje og behandling. Plejestaben består oftest kun af 

sygeplejersker, der er karakteriseret ved flere års erfaring indenfor sygeplejefaget og med specialuddannelsen 

til intensiv terapi. Personalenormeringen pr. patient er højere end på andre sengeafsnit, ofte 1-2 sygeplejersker 

pr. patient i hver vagt (24). Brutto-normeringen på ITA på niveau II er 4-7 sygeplejersker pr seng (25). 

På ITA på Næstved Sygehus er et ITA på niveau II. Det har 6 intensive sengepladser samt 1 opvågningsplads. 

Pleje-normeringen er i alt 49,5 fuldtidsstillinger (25). 

8.3.2 Kultur: Barrierer mod anvendelse af klorhexidin 

Der kan i litteraturen findes to hovedbarrierer: Mundpleje er ”lav-status”-opgave, og viden er lav omkring 

betydning af god mundpleje (13). 

Udførelse af mundpleje er generelt et område indenfor sygeplejen, der prioriteres meget lavt. Det kan for 

nogle sygeplejersker føles som en ubehagelig opgave og grænseoverskridende at skulle udføre mundpleje på 

en patient. Dette på trods af, at man udfører pleje til kritisk syge patienter, der ofte er totalt afhængige af 

hjælp til bl.a. at få udført denne del af den personlige hygiejne (13). 

Ofte er mundpleje baseret på erfaringer fra praksis og ikke på veldokumenteret viden, hvor fx tandlægers og 

mikrobiologers viden medinddrages. Den teoretiske grunduddannelse og praktiske oplæring i forhold til 

mundpleje er ofte mangelfuld eller nedprioriteret. Mundpleje har ofte karakter af en ritualiseret opgave, der 

ikke tager udgangspunkt i den individuelle patients ønsker og behov for mundpleje (13). 

8.3.3 Proces: Arbejdsprocedure ved mundpleje, herunder anvendelse af klorhexidin 

Mundpleje hos intuberede patienter er en vanskelig opgave, idet mundpleje skal foregå på en patient, der har 

apparatur placeret i mund/svælg og som samtidig ikke er i stand til at samarbejde fx pga. sedering eller som 

ikke ønsker at samarbejde (13). 

Dansk spørgeskemaundersøgelse blandt 43 intensiv sygeplejersker på samme ITA viste, at halvdelen anvendte 

klorhexidin. I interview-undersøgelse angives, at der kun bruges klorhexidin, når det er lægeordineret 

som behandling, ikke som forebyggende (13). 

Sygeplejersken kan opleve manglende tid til at kunne nå denne plejeopgave blandt alle de andre opgaver, der 

er omkring patienten. Dette kan føre til nedprioritering eller undladelse af opgaven, hvilket ikke umiddelbart 

er synligt. Det er derfor vigtigt, når mundplejen skal udføres, at hele opgaven kan laves i én arbejdsgang, idet 

risikoen for, at man ikke får udført alle delelementer øges, hvis den skal løses i flere intervaller (13). At der 

skal gå mindst 1 time mellem tandbørstning og anvendelse af klorhexidin øger risikoen for, at klorhexidinen 

ikke benyttes. (Se afsnit 8.1.3 Risiko). 

8.3.4 Status for anvendelse af klorhexidin på ITA i Næstved 

Den gældende sygeplejeinstruks for hudpleje, mundpleje og fiksering hos den oralt intuberede patient på ITA 

på Næstved Sygehus er fra oktober 2002 og er bl.a. en beskrivelse af de konkrete sygeplejeprocedurer, der er 




November 2007 

i forbindelse med udførelse af mundpleje til den oralt intuberede patient. Instruksen er udarbejdet og godkendt 

på sygeplejerskeniveau (26). 

Ifølge instruksen er det overordnede mål med mundplejen at sikre patienten optimal ventilation og at holde 

hud og slimhinder intakte. I delmålene er der fokus på, at det tekniske udstyr til respiratoren er korrekt placeret 

i patientens mund og luftveje, samt at forebygge infektion i munden og øge patientens velvære. Man har 

dermed ikke fokus på mundplejen som et forebyggende tiltag mod VAP (26). 

I beskrivelsen af de remedier, der skal anvendes til mundplejen, er der blandt øvrige remedier nævnt Klorhexidin 

mundskyllevæske 0,1 % med angivelse af, at det virker dræbende på gram-positive og gram-negative 

bakterier. Beskrivelsen af selve proceduren er meget udførlig med angivelse af, hvordan det tekniske apparatur 

skal håndteres, samt at der skal udføres tandbørstning 2 gange dagligt og rensning af mundhulen med 

skumgummisvaps og danskvand. I selve beskrivelsen af proceduren er der ikke beskrevet, hvad klorhexidinen 

skal bruges til, hvordan eller hvornår (26). 

ITA i Næstved havde i 2006 et forbrug på 4 flasker á 100 mL klorhexidin mundskyllevæske 0,1 % (27). Forbruget 

indikerer, at klorhexidin ikke anvendes rutinemæssigt vedmundpleje. ITA på Næstved Sygehus oplyser, 

at de hovedsagelig har brugt klorhexidin ved mundpleje, når det har været ordineret af læge (25). 

ITA på Næstved Sygehus oplyser, at deres instruks for mundpleje til den intuberede patient er ved at blive 

revideret som en udløber af arbejdet med Operation Life´s respiratorpakke. Den kommende instruks kommer 

til at lægge vægt på mundpleje som en forebyggende foranstaltning mod VAP, hvor klorhexidin er et vigtigt 

element (25). 

8.4 Økonomi 

8.4.1 DRG på ITA 

Dansk Case-mix-system anvendes i den danske sygehussektor til afregning via takstfinansiering og som redskab 

til at analyse omkostninger og aktivitet på landets sygehuse. Case-mix-systemet består af DkDRG, som 

er det danske DRG-system for somatiske stationære patienter, samt DSGS, som gælder for somatiske ambulante 

patienter. DRG står for Diagnose-Relaterede Grupper. DRG-taksterne er i dag gennemsnitspriser. Ønsket 

er, at DRG-takster på sigt skal være marginal-takster. DRG-taksten beregnes som vægt x kroneværdi. 

Kroneværdien er landsgennemsnittet for en stationær heldøgnspatient, hvilket i 2007 er kr. 25.914. Vægten 

angiver ressourcetrækket for den pågældende DRG (33). 

DRG-systemet er således et redskab til aktivitetsbestemt afregning af sygehusets ydelser. Ydelserne er inddelt 

i ca. 600 ydelser med hver sin tilhørende takst, hvor teksten er beregnet ud fra et gennemsnitligt ressourceforbrug 

knyttet til den enkelte behandling. Dette medfører, at den enkelte behandling ikke bør afvige ressourcemæssigt, 

uanset hvor behandlingen finder sted (33). 

Betaling af somatiske stationære heldøgnspatienter beregnes pr sygehusudskrivning og sker ud fra årets beregnede 

DRG-takster. Ligger antallet af sengedage for den enkelte patient højere end det maksimale antal 

sengedage, som er dækket af taksten (trimpunktet), betales kr. 1.650 pr sengedag (2007 pris- og lønniveau). 

Hvis en patient har været indlagt på flere afsnit, afregnes med den højeste af afdelingsudskrivningers DRGværdi 

(33). 

Inden for de senere år er afregningen på intensivområdet blevet revideret flere gange, da man kunne se, at afregningen 

ikke stod mål med de faktiske udgifter. Seneste revision er foretaget i 2006 i samarbejde med 

Sundhedsstyrelsen og de faglige organisationer indenfor intensiv området (2). 




November 2007 

Der er ikke skabt international konsensus omkring inddeling af ITA-patienter i homogene case-mix-grupper 

(ydelser), som kan anvendes til takststyring og vurdering af behandlingskvalitet (2). DRG-systemet er dermed 

anderledes for ITA-patienter end for andre patienter på det somatiske sygehus. 

For intensive patienter anvendes i dag et DRG-system, hvor de intensive patientforløb placeres efter tiltagende 

grader af organsvigt i en af fire DRG-intensivgrupper, der er baseret på 45 intensivrelaterede procedurekoder 

(2): 

• Intensiv-gruppe 1: Simpelt organsvigt i et eller to organer 

• Intensiv-gruppe 2: Tiltagende alvorligt organsvigt i et organ 

• Intensiv-gruppe 3: Tiltagende alvorligt organsvigt i flere organer 

• Intensiv-gruppe 4: Alvorligt multiorgansvigt 

Tabel 1. DRG-takster for intensiv grupper (37) 

DRG-takst Takst Vægt Liggetid Pris pr døgn 

(kr) 

(døgn) 

DRG 2615 Intensiv gruppe I 81.972 3.16 27 3.040 

DRG 2614 Intensiv gruppe II 103.189 3.98 29 3.560 

DRG 2613 Intensiv gruppe III 303.779 11.72 33 9.200 

DRG 2612 Intensiv gruppe IV 503.406 19.43 Ej oplyst - 

Det skal bemærkes, at et patientforløb på ITA kun placeres i en af ovenstående grupper, hvis to forudsætninger 

er opfyldt (2): 

• Der skal være foretaget ydelse af intensivrelateret procedurekode 

• Indlæggelse på ITA skal have været længere end 72 timer 

Patienter med VAP vil være i intensiv-gruppe 3 (25). At patienter med VAP indgår i intensiv-gruppe 3 – 

sammen med andre patient med andre typer af sygdomme – udgør en udfordring ved opgørelse af antal VAP. 

Der haves intet måleredskab til opgørelsen, medmindre det foretages manuelt. Der haves således ingen baselinje 

ift arbejdet med respirator-pakken med Operation Life (25). 

For yderligere at komplicere billedet af anvendelsen af DRG på ITA skal det bemærkes, at den organisatoriske 

struktur gør, at ITA ofte ikke har status af selvstændige sengeafdelinger, men kategoriseres som en serviceafdeling 

til de øvrige sengeafdelinger. Dette betyder, at det påhviler den stamafdeling, som patienten hører 

under, at foretage registreringen af ydelser, der er foregået på ITA. Dette giver risiko for manglende eller 

mangelfuld registrering af udførte ydelser, med mindre ITA har en registreringspraksis, der tager højde for 

dette. Fx oplevede Rigshospitalets ITA, at registreringen af respiratorbehandlinger steg med 600 %, da afdelingen 

i 2002 overgik til at være en selvstændig enhed med ansvar for selv at registrere ydelser i stedet for 

som tidligere at være et serviceafsnit (2) 

8.4.2 Elementer i beregninger til CEA 

Der skal til CEA laves beregninger af 

• Direkte omkostninger til klorhexidin. Heri indgår omkostninger til selve præparatet, sygeplejersketid 

og utensilier. Dette vil være udgifter. 

• Direkte omkostninger til antibiotika. Heri indgår omkostninger til selve præparaterne, sygeplejersketid 

og utensilier. Dette vil være sparede udgifter. 

• Direkte omkostninger ift. liggetid. Dette vil være sparede udgifter. 

• Direkte omkostninger ift. respirator-behandling. Dette vil være sparede udgifter. 

• Indirekte omkostninger i form af produktion. Der vil være produktionsgevinst. 

• Effekt. Dette gøres op i vundne leveår. 




November 2007 

Det skal bemærkes, at der sandsynligvis er andre direkte omkostninger forbundet med VAP. Her tænkes fx 

på røntgen af thorax, lægetid til diagnostik af VAP, dyrkning af ekspektorater mm. Problematikken opstår, 

fordi der ikke er DRG-takst specifikt for VAP. Denne ville have indeholdt det totale ressourcetræk for behandling 

og pleje af VAP. 

Det er fravalgt at regne på øvrige direkte omkostninger af to årsager: 

• Det har ikke været muligt at finde data i litteraturen på forbrug af disse ressourcer. Tidsperioden for 

projektet har været for kort til, at vi har kunnet indsamle data. 

• Vi har skønnet, at omkostninger ved ovenstående er lavere end omkostningerne ved antibiotika, liggetid 

og respiratorbehandling. Fx er enhedsprisen for et røntgen af thorax i 2006 kr. 493. 

Fravalget af disse øvrige direkte omkostninger bør dermed ikke forvrænge resultatet af CEA. 

9 Den sundhedsøkonomiske analyse 

En økonomisk analyse involverer altid en sammenligning af forskellige alternativer, se afsnit 6.2 Model for 

sundhedsøkonomisk analyse. I analysen i denne rapport skal sammenlignes omkostninger og effekt ved anvendelse 

af klorhexidin som profylakse mod VAP med omkostninger og effekt, når klorhexidin ikke anvendes. 

Beslutningstræet i figur 3 viser de tal, som det er valgt at regne med, jf. kapitel 7 og 8. 

Patienter i 

respirator 


+ OD 

-OD 

Med klorhexidin 

får 9,11 % af 

patienterne i 

respirator VAP 

(15) 

Uden klorhexidin 

får 11,81% % af 

patienterne i 

respirator VAP 

(15) 

Patienter med 

VAP 

Patienter uden 

VAP 

Patienter med 

VAP 

Patienter uden 

VAP 

Mortalitet 

med VAP er 

46 % (8) 

Mortalitet 

uden VAP er 

32 % (8) 

Mortalitet 

med VAP er 

46 % (8) 

Mortalitet 

uden VAP er 

32 % (8) 

Død 

Liv 

Død 

Liv 

Død 

Liv 

Død 

Liv 



November 2007 

Figur 3. Den sundhedsøkonomiske analyse (OD = oral dekontaminering) 

Det vælges, at tidshorisonten for CEA er et år. Pga. den korte tidshorisont foretages der ikke diskontering af 

de direkte omkostninger. 

Der opgøres de omkostninger, som er til forskel på de to programmer. En sådan marginal-betragtning er et 

alternativ til en totalbetragtning, og er simplere, hurtigere samt mere relevant. 

De anvendte omkostninger afrundes til nærmeste hele tal. 

Der anvendes nøgletal fra 2006 om aktivitet på ITA (25). 

Tabel 2. Nøgletal for 2006 for ITA i Næstved 

Værdi Type af værdi 

Antal ITA-patienter 661 patienter Opgørelse 

Antal ITA-patient, der kommer i respirator 281 patienter Opgørelse 

Antal sengedage 2122 sengedage Opgørelse 

Respiratordøgn 1862 respiratordøgn Opgørelse 

Det ses, at andel af ITA-patienter, som kommer i respirator er 43 %. Dette er på niveau med de 46 %, som 

fremgår af kilde 7. Tallene i denne artikel er baseret på 996 patienter fordelt på 107 ITA i 18 lande. 

9.1 Direkte omkostninger og gevinster 

9.1.1 Anvendelse af klorhexidin 

Klorhexidin gel 1 % 50 mL koster kr. 18,69 (27). Flasken med klorhexidin er holdbar i 28 døgn efter anbrud. 

Til hver mundpleje med klorhexidin anvendes 2 cm gel, svarende til ~2 mL. Der foretages mundpleje med 

klorhexidin 2 gange om dagen. En beholder strækker dermed til ca. 25 døgn. 

Uanset om klorhexidinen ligger ubrugt efter anbrud eller bruges, kasseres beholderen efter 28 døgn. 

Prisen for klorhexdin gel 1 % bliver således ~ kr. 0,75 pr respiratorpatient pr døgn. 

Sygeplejerske bruger 5 minutter ekstra til påføring af klorhexidin ved mundpleje. Dette er et skøn fra vores 

side. Der foretages mundpleje med klorhexidin 2 gange om dagen. 

Den gennemsnitlige månedsløn på ITA for sygeplejerske med specialuddannelse i intensiv pleje er kr. 

29.363 incl gene-tillæg, men ex pensionstillæg. Dette er svarende til kr. 184,56 i timen (35). 

Prisen for sygeplejersketid bliver således kr. 31 pr respiratorpatient pr døgn. 

Til påsmøring af klorhexidin anvendes en lyserød svap. 

Disse koster kr. 102 for 200 stk. Enhedsprisen er dermed kr. 0,51 (36) 

Der foretages mundpleje med klorhexidin 2 gange om dagen. 

Der anvendes bæger til at medbringe klorhexidin gel ind til patienten. 

Disse koster kr. 472 for 3000 stk. Enhedsprisen er dermed kr. 0,16 (36) 

Der foretages mundpleje med klorhexidin 2 gange om dagen. 




November 2007 

Der er ikke medregnet omkostninger til fx handsker, da disse skal anvendes alligevel til den almindelige 

mundpleje. Der vælges at se bort fra en eventuel tidsforskydning af klorhexidin pga. anvendelse af fluorholdig 

tandpasta eller andre lægemidler i mundhulen. ITA vil forsøge at undgå sådanne tidsforskydninger via 

valg af tandpasta uden fluor. 

Prisen for utensilier bliver således kr. 1,35 pr respiratorpatient pr døgn. 

ITA i Næstved havde i 2006 i alt 1862 respirator-døgn (1 respiratordøgn svarer til, at 1 patient ligger i respirator 

i 1 døgn) 

Omkostning/gevinst Beregning Kr. pr år 

Klorhexidin Kr. 0,75 x 1862 respiratordøgn ~ kr. 1.400 

Sygeplejersketid Kr. 31 x 1862 respiratordøgn ~ kr. 5.800 

Utensilier Kr. 1,35 x 1862 respiratordøgn ~ kr. 1.900 

Totalt ~ kr. 9.100 

Proceduren med anvendelse af klorhexidin er dermed et tiltag med forholdsvis lave omkostninger, da mundplejen 

udføres i forvejen og klorhexidin samt utensilier er billige. Det er sygeplejersketiden, som er det dyreste 

element i dette tiltag. 

9.1.2 Antibiotika 

Der var 281 patienter i respirator på ITA i 2006. Jf. afsnit 8.1.4 Effektivitet regnes med, at effekten af klorhexidin 

gør, at 9,11 % af patienterne i respirator får VAP i stedet for 11,81 % (15). Der haves ikke data for 

det reelle antal VAP på ITA i Næstved, hvorfor der anvendes disse tal. Disse tal svarer til den svenske incidens 

for VAP (17). 

Der er således 25,5 patienter (9,11 % af 281), som får VAP i stedet for 33 patienter (11,81 % af 281). Der er 

dermed 7,5 færre patienter pr år, som får VAP og skal behandles herfor. 

Behandlingen af VAP er en MCM-kur, jf 7.3 Behandling af VAP. 

Prisen for behandling med MCM er (27): 

• Meropenem koster kr. 297 pr 1 gram. Der anvendes 3 gram pr døgn i 3 døgn, svarende til kr. 2673 

for en MCM-kur. 

• Sterilt vand anvendes til opløsning af Meropenem. Der skal til en kur anvendes 27 stk. á 10 mL. Enhedsprisen 

er kr. 1, svarende til kr. 27 for en MCM-kur. 

• Ciprofloxacin koster kr. 42 for 400 mg. Der anvendes 800 mg pr døgn i 3 døgn, svarende til kr. 252 


• Metronidazol koster kr. 7 for 500 mg. Der anvendes 1500 mg pr døgn i 3 døgn, svarende til kr. 63 


Prisen for antibiotika bliver således ~ kr. 3015 pr MCM-kur 

Sygeplejersketid pr antibiotika-indgift er 5 minutter. Dette er et skøn fra vores side. 

Der er 8 indgifter af antibiotika pr døgn i 3 døgn. Dette er svarende til i alt 120 minutter pr MCM-kur. 

Den gennemsnitlige løn på ITA for sygeplejerske med specialuddannelse i intensiv pleje er kr. 29.363 incl 

gene-tillæg, men ex pensionstillæg. Dette er svarende til kr. 184,56 i timen (35). 

Prisen for sygeplejersketid bliver således kr. 370 pr MCM-kur 




November 2007 

Pris på utensiler pr antibiotika-indgift er kr. 15. Beløbet dækker over handsker, sprøjter, to-vejskanyler, desinfektionsserviet, 

etiket, dropsæt, isotonisk natriumklorid til skylning af det intravenøse kateter (27, 36). 

Der er 8 indgifter af antibiotika pr døgn i 3 døgn. 

Prisen for utensilier bliver således kr. 360 pr antibiotika-indgift 


Sparet antibiotika Kr. 3015 x 7,5 patienter ~ kr. 22.610 

Sparet sygeplejersketid Kr. 370 x 7,5 patienter ~ kr. 2775 

Sparede utensilier Kr. 360 x 7,5 patienter ~ kr. 2700 

Totalt ~ kr. 28.085 

Det er valgt at regne med de 3 døgn, som er standardregimet på ITA på Næstved Sygehus. Afhængig af patientens 

respons på behandlingen, fortsættes behandlingen eventuelt længere end de 3 døgn. Ligeledes kan der 

skiftes til andre antibiotika, såfremt dyrkningssvar viser resistens over for MCM-kurens antibiotika eller følsomhed 

over for antibiotika, der er billigere eller har smallere virkningsspektrum. Der haves ikke data til at 

beregningen af sparede omkostninger til antibiotika kan gøres mere detaljeret. 

9.1.3 Liggetid på ITA 


gør, at 9,11 % af patienterne i respirator får VAP i stedet for 11,81 % (15). Der er således 25,5 patienter, 

som får VAP i stedet for 33 patienter. Der er dermed 7,5 færre patienter pr år, som får VAP og dermed 

forkortes liggetiden for disse 7,5 patienter. 

Jf. afsnit 8.1.4 Effektivitet regnes der med, at opholdet på ITA blev forkortet fra 24 døgn til 18 døgn, altså 

med 6 døgn. 

DRG-takst for VAP-patient er DRG 2613. Pris pr døgn for en sådan patient er kr. 9.200. 


Sparet liggetid Kr. 9.200 pr døgn pr patient x 6 døgn x 7,5 patienter ~ kr. 414.000 

Totalt 

Dette er sparet liggetid på ITA. Vi skønner, at liggetiden på stam-afsnit efter ITA-ophold er den samme. Dette 

er et skøn, som der sandsynligvis kan sættes spørgsmålstegn ved. Der er fundet omtale af en enkelt undersøgelse, 

hvor det samlede hospitalsophold var 34 døgn for patienter, som ikke fik VAP og 43 døgn for patienter, 

som fik VAP (38). Det var imidlertid for trauma-patienter, og vi har valgt ikke at ekstrapolere disse data 

til forhold på ITA i Næstved. 

9.1.4 Respirator 


gør, at 9,11 % af patienterne i respirator får VAP i stedet for 11,81 % (15). Der er således 25,5 patienter, 

som får VAP i stedet for 33 patienter. Der er dermed 7,5 færre patienter pr år, som får VAP og dermed 

forkortes tiden i respirator for disse 7,5 patienter. 

Jf. afsnit 8.1.4 Effektivitet regnes der med, at varighed af respiratorbehandling forkortes fra 18 døgn til 13 

døgn, altså med 5 døgn. 




November 2007 

Respiratorbehandling på ITA forårsager, at patienten henregnes til at være DRG-takst gruppe II, III eller IV, 

mens patienter, der ikke er i respirator, er i gruppe I. Ved behandling med klorhexdin vælger vi at regne med 

at 7,5 patienter pr år er 5 døgn kortere som gruppe III og 5 døgn længere i gruppe I. 

DRG-takst for VAP-patient er DRG 2613. Pris pr døgn for en sådan patient er kr. 9.200. 

DRG-takst for ITA-patient, som ikke er i respirator, er DRG 2615. Pris pr døgn for en sådan patient er kr. 

3.040. 

Pris-differencen er således kr. 6.160 pr døgn 


Sparet respiratorbeh. Kr. 6.160 pr døgn pr patient x 5 døgn x 7,5 patienter ~ kr. 231.000 

Totalt 

Der kan sættes spørgsmålstegn ved beregningen, idet det er et skøn, hvilken DRG-gruppe en patient, som har 

undgået VAP, vil høre til. For at have været i risiko for at få VAP, skal patienten have været i respirator. Dette 

gør, at patienten automatisk henregnes til DRG-takst gruppe II, III eller IV. Det erimidlertid valgt at regne 

med DRG-takst for gruppe I som værende bedste bud på ressourcetrækket hos en intensiv patient, der har 

været i respirator og dermed i risiko for VAP, men som derefter er ude af respirator. 

9.2 Indirekte omkostninger 

Som indirekte omkostning opgøres prisen på den produktion, som vindes ved, at færre patienter dør af VAP. 

Jf. afsnit 8.1.4 Effektivitet regnes der med, at sygehusmortalitet for respiratorpatienter, som udvikler VAP, er 

op til 46 % sammenlignet med 32 % for respiratorpatienter, som ikke udvikler VAP (8). 

Med klorhexidin er der 25,5 patienter, som får VAP i stedet for 33 patienter. Med en mortalitet på 46 % ved 

VAP er der 11,5 patient, som dør i stedet for 15 patienter. Der er således 3,5 færre patienter, som dør pr år. 

Gennemsnitsalderen for VAP-patienter er 55 år ± 21 år. Kønsfordelingen for VAP-patienter er 60 % mænd 

og 40 % kvinder (7). Der er altså 2,1 færre mænd og 1,4 færre kvinder, som dør af VAP. 

Produktionsgevinsten beregnes ved hjælp af humankapital-metoden, da der pt. er fuld beskæftigelse. Humankapital-metoden 

beregner nutidsværdien af alle fremtidige potentielle indtjeninger (12). 

Til beregningen skal anvendes følgende tal: 

• Diskonteringsrente 

o Den sættes til 4 %, jf. det nuværende renteniveau (41) 

• Årlig lønstigningstakt 

o Den sættes til 3 % (41) 

• Nuværende årsløn 

o Den sættes til kr. 276.660 pr år. 

Gennemsnitslønnen er kr. 309.700 for mænd og kr. 227.100 for kvinder (42). Der er 

2,1 færre mænd og 1,4 færre kvinder, som dør af VAP. 

• Aktuel alder 

o Den sættes 55 år (7) 

• Alder ved afgang fra arbejdsmarkedet. 

Beregningen er foretaget via Excel-fil (41). 


Tabel 3. Produktion pr VAP-patient pr år 

Diskonteringsrente i %: 4 



November 2007 

Den samlede produktionsgevinst er nu beregnes. 

Årlig lønstigningstakt i %: 3 

Nuværende årsløn i kr.: 276.660 

Aktuel alder: 55 

Alder ved afgang fra arb. Marked: 

62 

Resultat: 1.863.550 


Produktion Kr. 1.863.550 pr patient x 3,5 patienter ~ kr. 6.522.425 

Totalt 

Under indirekte omkostninger vil det også være relevant at opgøre mistet produktion som følge af mén som 

følge af VAP. Dette er desværre ikke muligt, da der ikke er fundet litteratur på mén-grad efter VAP (se afsnit 

7.7 Livet efter VAP). 

9.3 Uhåndgribelige omkostninger 

Uhåndgribelige omkostninger kan være bekymring, angst, ængstelse og nervøsitet, dels hos patienten og dels 

hos pårørende. Uhåndgribelig nytte kan fx være beroligelse af patient eller pårørende ved positive svar på 

undersøgelser eller tests. 

De uhåndgribelige omkostninger og effekter opgøres sjældent i økonomiske analyser. De uhåndgribelige 

omkostninger eller effekter skal medtages, når de forekommer. Det er dog svært at opgøre dem på en systematisk 

og kvantitativ måde. I praksis nøjes man ofte med at nævne, at de forekommer, men de opgøres ikke i 

værdi, fordi analyse af værdien vil overstige værdi af omkostningerne. Samtidig vil de uhåndgribelige omkostninger 

og effekter ofte også vurderes forskelligt fra person til person. 

Hvis man i den økonomiske analyse ikke nævner de uhåndgribelige omkostninger og effekter, konkluderer 

man indirekte, at de ikke har nogen værdi. Derfor er det vigtigt at nævne dem for ikke at undervurdere betydningen 

af dem (12). 

De uhåndgribelige omkostninger hos patienten indlagt på det intensive afsnit vil oftest i det akutte forløb, 

mens patienten ligger i respirator, ligge hos de pårørende i form af angst, ængstelse og bekymring for patienten. 

Disse uhåndgribelige omkostninger antages at blive forstærket, hvis patientens tilstand yderligere kompliceres 

af VAP med den usikkerhed, der ligger i, om patienten overlever behandlingen eller ej. Disse 

uhåndgribelige omkostninger kan for nogen pårørende tænkes at påvirke deres evne til at opretholde et normalt 

dagligliv med erhvervsarbejde, så længe patientens tilstand er kritisk. Hvis den pårørende er nødt til at 

sygemelde sig fra sit erhvervsarbejde, vil dette betyde et produktionstab for samfundet i kortere eller længere 

tid. Værdisætningen af denne uhåndgribelige omkostning har vi ikke lavet, idet det ikke har været muligt at 

finde tilgængelige data. 

De uhåndgribelige omkostninger hos den intensive patient i det akutte forløb vil ofte være begrænset af patientens 

evne til at opfatte og forstå, hvad der foregår omkring sig. Undersøgelser har vist, at over halvdelen af 

patienterne kun i ringe grad eller slet ikke har nogen erindring om opholdet på den intensive afdeling. Langtidsvirkningen 

af at være indlagt på ITA vil for patienter indlagt over 2 – 3 dage ofte være omfattende og kan 

for nogle patienter betyde varige fysiske og mentale problemer med efterfølgende dårligere livskvalitet til 

følge, dvs. en uhåndgribelig omkostning (5). 

Der skønnes ikke at være nogen uhåndgribelig nytteværdi for patient eller pårørende forbundet med at være 

indlagt på det intensive afsnit. 




November 2007 

9.4 Effekt i antal vundne leveår 

Jf. afsnit 7.6 Mortalitet af VAP regnes der med, at sygehusmortalitet for respiratorpatienter, som udvikler 

VAP, er op til 46 % sammenlignet med 32 % for respiratorpatienter, som ikke udvikler VAP (8). 

Med klorhexidin er der 25,5 patienter, som får VAP i stedet for 33 patienter. Med en mortalitet på 46 % er 

der 11,5 patient, som dør i stedet for 15 patienter. Der er således 3,5 færre patienter, som dør pr år. 

Gennemsnitsalderen for VAP-patienter er 55 år ± 21 år. Kønsfordelingen for VAP-patienter er 60 % mænd 

og 40 % kvinder (7). Der er altså 2,1 færre mænd og 1,4 færre kvinder, som dør af VAP. 

Gennemsnitslevealderen er for mænd 75,9 år og for kvinder 80,4 år (39). 

Det vælges at regne med gennemsnitslevealderen. Der anvendes dermed ikke vægte, som angiver sandsynligheden 

af, at en mand på 55 år bliver 75,9 år. Sandsynligheden for, at en 55-årig mand når gennemsnitslevealderen 

for mænd er større end for fx en 20-årig mand (41). 

Der er således 2,1 mandige patienter, der lever til 75,9 år i stedet for til 55 år. 

Der vindes dermed 43,9 år ((75,9 – 55) x 2,1) 

Der er således 1,4 kvindelige patienter, der lever til 80,4 år i stedet for til 55 år. 

Der vindes dermed 35,6 år ((80,4 – 55) x 1,4) 

Effekt Antal vundne leveår pr år 

Vundne leveår 79,5 

9.5 Cost-effectiveness analyse 

Cost-effectiviness analysen kan sættes op på følgende formel (11): 

C = C(sundhedsressourcer) + C(patient) + C(produktionstab) – C(sparende omkostninger) 

E Effekter 

På omkostningssiden er der i denne rapport fundet: 

C(sundhedsressourcer) Der er omkostninger til anvendelse af klorhexidin, jf. afsnit 

9.1.1 

C(patient) 

C(produktionstab) 

C(sparende omkostninger) 

Der er ingen (håndgribelige) omkostninger for patient 

Der er produktionsgevinst på færre døde VAP-patienter, jf. afsnit 

9.2 

Der er sparede omkostninger til antibiotika, liggetid og respiratorbehanding, 

jf. afsnit 9.1.2, 9.1.3 og 9.1.4 

- kr. 9.100 pr år 

- 

+ kr. 6.522.425 pr år 

+ kr. 28.085 pr år 

+ kr. 414.000 pr år 

+ kr. 231.000 pr år 

På effektsiden er der i denne rapport fundet: 

E Der er effekt af anvendelse af klorhexidin, jf. afsnit 9.4 79,5 vundne leveår 

Jf. danske retningslinjer anbefales det, at produktionstab (i dette tilfælde gevinst) opgøres særskilt (12). 

Summeret kan derfor siges, at anvendelse af klorhexidin ved mundpleje som profylakse mod VAP forårsager 

en besparelse på ~ kr. 0,65 mio i de direkte omkostninger samt en produktionsgevinst på ~ kr. 6,5 mio – samtidig 

med, at der vindes 80 leveår. 




November 2007 

Der kan opsættes følgende beslutningsmatrix (11): 

Tabel 4. Beslutningsmatrix. 

Lavere effekt 

Samme effekt 

Højere effekt 

NY< GL 

NY=GL 

NY > GL 

Lavere omkostning 

NY < GL 

Ingen dominans NY NY 

Samme omkostning 

NY = GL 

GL Lige gode NY 

Højere omkostning 

GL GL Ingen dominans 

NY > GL 

GL angiver det nuværende program. GL er i denne rapport mundpleje uden klorhexidin. 

NY angiver det nye program: NY er i denne rapport mundpleje med anvendelse af klorhexidin. 


lavere omkostninger, bør det nye program – anvendelse af klorhexidin ved mundpleje – indføres. 

10 Følsomhedsanalyse 

Med en følsomhedsanalyse undersøges, hvor robust den økonomiske analyses konklusion er over for ændringer 

i antagelser og værdier. De tal, vi benytter i den økonomiske analyse, stammer fra undersøgelser, 

hvor resultaterne i flere tilfælde ikke er signifikante og hvor det er svært at vurdere graden af validitet. Derfor 

er det hensigtsmæssigt at supplere beregningerne med en følsomhedsanalyse. 

En følsomhedsanalyse undersøger parameter-usikkerhed (datainput, stikprøvedata, ekstrapolering, generaliserbarhed) 

samt metodeusikkerhed (analysemetode, model). Dette kan gøres ved forskellige metode, fx variation 

af en eller flere parametre ad gangen eller via beregning af tærskelværdier. Det er valgt at bruge ekstrem-metoden, 

der beskriver "best case" og "worst case" (12). 

Følsomhedsanalysen foretages ud fra de tilgængelige data ved at variere en parameter ad gangen. At den foretagne 

økonomiske analyse er for optimistisk vises via ”worst-case-scenarier”. At den foretagne økonomiske 

analyse er for pessimistisk vises via ”best-case-scenarier”. 

10.1 Worst case scenarier 

10.1.1 Ingen effekt af klorhexidin 

Vi har i CEA regnet med, at effekten af klorhexidin gør, at 9,11 % af patienterne i respirator får VAP i stedet 

for 11,81 % (15). Det er jf. afsnit 8.1.4 Effektivitet ikke statistisk signifikant, at klorhexidin ændrer incidens 

af VAP (15). Der er dermed en vis sandsynlighed for, at effekten af de to alternative programmer er den samme. 

Med effekt tænkes her på effekt i form af incidens af VAP, liggetid og varighed af respirator-behandling 

er den samme for de to programmer. 

Hvis dette er tilfældet, er det en cost-minimisation analyse (CMA), der skal laves. Omkostningerne, der er til 

forskel i de to programmer, hvis samme effekt forudsættes, er de direkte omkostninger til klorhexidin, utensilier 

og sygeplejersketid. 

Der vil således blive anvendt kr. 9.100 uden at der spares omkostninger til antibiotika, liggetid eller varighed 

af respiratorbehandling. Der vil heller ikke være produktionsgevinst. 




November 2007 

10.1.2 Mindre effekt på mortalitet 

Vi har i CEA regnet med, at sygehusmortalitet for respiratorpatienter, som udvikler VAP, er 46 % (8). 

Der er jf. afsnit 7.6 Mortalitet af VAP også undersøgelser, der viser, at mortalitet ved VAP er 37 % (34). 

Der var 281 patienter i respirator på ITA i 2006. Det forudsættes, at effekten af klorhexidin gør, at 9,11 % af 

patienterne i respirator får VAP i stedet for 11,81 % (15). Der er således 25,5 patienter, som får VAP i stedet 

for 33 patienter. Med en mortalitet på 37 % vil 9,4 patienter død ved anvendelse af klorhexidin mod 12,2 patienter 

uden anvendelse af klorhexidin. 

Det er således 2,8 patienter færre, som dør af VAP, ved anvendelse af klorhexidin som profylakse mod VAP. 

Hvis dette er tilfældet, ændres resultatet af beregningerne af indirekte omkostninger (produktionsgevinst) og 

effekt (vundne leveår), idet færre patienter undgår at dø af VAP. 

Jf. afsnit 9. 2 er produktionsgevinsten kr. 6.522.425, når der er 3,5 færre patient, som dør af VAP. 

Dette svarer til produktionsgevinst på kr. 5.217.940 ved mortalitet af VAP på 37 % 

Jf. afsnit 9.4 er effekten 79,5 vundne leveår ved 3,5 færre patienter, som dør af VAP. 

Dette svarer til 63,4 vundne leveår ved mortalitet af VAP på 37 % 

10.1.3 Mindre produktionsgevinst 

Vi har i CEA udregnet produktionsgevinst via humankapital metoden. Denne metode tager ikke udgangspunkt 

i det faktiske produktionstab, men i det potentielle produktionstab, idet humankapital metoden beregner 

nutidsværdien af alle fremtidige potentielle indtjeninger. 

I modsætning hertil forudsættes ved friktionsmetoden, at patienten erstattes efter friktionsperiode (12). 

Såfremt produktionsgevinsten opgøres ved friktionsmetoden, vil produktionsgevinsten være mindre end de 

kr. 1.863.550 pr år, som blev beregnet i afsnit 9.2. 

Værdien af produktionsgevinsten vil imidlertid fortsat være positiv. 

10.2 Best case scenarier 

10.2.1 Større effekt af klorhexidin på incidens af VAP 

Vi har CEA regnet med, at effekten af klorhexidin gør, at 9,11 % af patienterne i respirator får VAP i stedet 

for 11,81 %, svarende til en relativ risiko-reduktion på 23 % (15). Jf. afsnit 8.1.4 Effektivitet angiver andre 

undersøgelser en reduktion af incidens af VAP fra 50,0 % til 21 %, svarende til relativ risiko-reduktion på ~ 

60 %. 

Der var 281 patienter i respirator på ITA i 2006. Regnes der med en reduktion af incidens af VAP på 50,0 % 

til 21 % vil der være 59 patienter, som får VAP i stedet for 140,5 patienter ved anvendelse af klorhexidin 

som profylakse mod VAP. Der er dermed 81 færre patienter pr år, som får VAP. 

Jf. afsnit 9.1.2 spares der antibiotika for kr. 28.085, når der er 7,5 færre patient, som får VAP 

Dette svarer til sparede omkostninger til antibiotika på kr. 303.318 ved relativ risiko-reduktion på 60 % 




November 2007 

Jf. afsnit 9.1.3 spares der liggetid for kr. 414.000, når der er 7,5 færre patient, som får VAP 

Dette svarer til sparede omkostninger til liggetid på kr. 4.471.000 ved relativ risiko-reduktion på 60 % 

Jf. afsnit 9.1.4 spares der respiratorbehandling for kr. 231.000, når der er 7,5 færre patient, som får VAP 

Dette svarer til sparede omkostninger til respiratorbehandling på kr. 2.494.800 ved relativ risiko-reduktion på 

60 % 

Jf. afsnit 9. 2 er produktionsgevinsten kr. 6.522.425, når der er 7,5 færre patient, som får VAP og mortaliteten 

er 46 %. Regnes der med samme mortalitet ved relativ risiko-reduktion på 60 % (de 81 færre patienter, 

som får VAP), reduceres fra 27,1 patienter, der dør pga. VAP til 48,1 patient. Der er således 21 færre patienter, 

der dør pr år. 


Dette svarer til produktionsgevinst på kr. 39.134.550 ved relativ risiko-reduktion på 60 % 


Dette svarer til effekt på 477 vundne leveår ved relativ risiko-reduktion på 60 % 

Det skal bemærkes, at intet tyder på, at incidensen af VAP er 50 % på ITA på Næstved Sygehus, når der ikke 

anvendes klorhexidin ved mundpleje. Ovenstående skønnes således et urealistisk ”best case” scenarium. 

10.2.2 Større effekt på mortalitet 

Vi har i CEA regnet med, at sygehusmortalitet for respiratorpatienter, som udvikler VAP, er 46 % sammenlignet 

med 32 % for respiratorpatienter, som ikke udvikler VAP (8). 

Der er jf. afsnit 7.6 Mortalitet af VAP også undersøgelser, der viser, at mortalitet falder fra 15,64 % til 13,84 

% ved anvendelse af klorhexidin som oral dekontaminering (15). Bemærk, at disse procent-tal gælder for 

ITA-patienter hhv. uden og med brug af klorhexidin. 

Der var 281 patienter i respirator på ITA i 2006. Uden anvendelse af klorhexidin er mortaliteten 43,9 patienter 

(281 x 15,64 %). Med anvendelse af klorhexidin er mortaliteten 38,9 patienter (281 x 13,84). Der er altså 

5 patienter færre, som dør af VAP, ved anvendelse af klorhexidin som profylakse mod VAP. 

Hvis dette er tilfældet, ændres resultatet af beregningerne af indirekte omkostninger (produktionsgevinst) og 

effekt (vundne leveår), idet færre patienter undgår at dø af VAP. 


Dette svarer til produktionsgevinst på kr. 9.317.750 ved reduktion af mortalitet fra 15,64 % til 13,84 % 




November 2007 


Dette svarer til 113,5 vundne leveår ved reduktion af mortalitet fra 15,64 % til 13,84 % 

10.2.3 Større effekt på liggetid og varighed af respirator-behandling 

Vi har i CEA regnet med, at effekten af klorhexidin gør, at liggetiden reduceres med 6 døgn og varigheden af 

respiratorbehandling med 5 døgn. 

Det er jf. afsnit 8.1.4 Effektivitet fundet at liggetiden reduceres fra 24 ±19 døgn til 18 ±16 døgn og varigheden 

af respiratorbehandling fra 18 ± 20 døgn til 13 ±12 døgn. 

Det er ikke statistisk signifikant, at anvendelsen af klorhexidin forårsager disse reduktioner. Dette er modtaget 

under ”worst case” i afsnit 10.1.1 Ingen effekt af klorhexidin. 

Der kunne laves et ”best case” scenarie ved at tage den største reduktion ud fra ovenstående tal. Dette fravælges, 

at vores holdning er, at dette vil være at overfortolke data. 

11 Konklusion 

Problemformulering er, hvad er de samfundsøkonomiske konsekvenser af anvendelse af klorhexidin som 

oral dekontaminering til profylakse af respirator-associeret pneumoni hos patienter i respirator på ITA på 

Næstved Sygehus. 

Resultatet af cost-effectiviness analysen er, at anvendelse af klorhexidin ved mundpleje som profylakse mod 

VAP forårsager en besparelse på ~ kr. 0,65 mio i de direkte omkostninger samt en produktionsgevinst på ~ 

kr. 6,5 mio – samtidig med, at der vindes 80 leveår. 


lavere omkostninger, bør det nye program – anvendelse af klorhexidin ved mundpleje – indføres. Det 

skal erindres, at CEA udelukkende angiver hvilket af alternative programmer, der er mest omkostningseffektivt. 

CEA kan ikke bruges til at vurdere anvendelse af klorhexidin som profylakse mod VAP i forhold til andre 

former for behandling. 

I det allerværste ”worst case” scenarium har klorhexidin ikke nogen effekt overhovedet. Her vil der blive anvendt 

kr. 9.100 til klorhexidin (præparat, sygeplejersketid, utensilier) uden at der spares omkostninger til antibiotika, 

liggetid eller varighed af respiratorbehandling. Der vil heller ikke være produktionsgevinst eller 

vundne leveår. 

I alle de øvrige ”worst case” og ”best case” scenarier ses vundne leveår (spændet er fra 63,4 til 113,5 vundne 

leveår) samt produktionsgevinster (spændet er fra 5,2 mio til 9,3 mio). Der ses bort fra det ”best case” scenarium, 

hvor der vindes 477 leveår og 39,1 mio i produktionsgevinst, idet dette scenarium forudsætter, at incidens 

for VAP er 50 % uden anvendelse af klorhexidin. Dette skønnes ikke at være tilfældet på ITA på Næstved 

Sygehus. 

Anvendelse af klorhexidin som profylakse mod VAP er et billigt tiltag. Ses indførsel af klorhexidin som et 

”spil” kan det siges, at man kun satser ~ kr. 10.000 pr år til klorhexidin og får dermed mulighed for at vinde 

pr år enten kr. 0 eller kr. ~ kr. 0,65 mio i de direkte omkostninger, en produktionsgevinst på ~ kr. 6,5 mio og 

80 leveår. 




November 2007 

12 Perspektivering 

12.1 Status for oral dekontaminering som profylakse mod VAP i Region Sjælland 

Jf. afsnit 8.3.4 Status for anvendelse af klorhexidin på ITA i Næstved ses, at klorhexidin ikke anvendes rutinemæssigt 

ved mundpleje, da forbruget i 2006 var 4 flasker á 100 mL klorhexidin mundskyllevæske 0,1 %. 

Samme situation ses på den anden ITA i det nuværende Sygehus Syd beliggende i Nykøbing Falster, hvor 

instruksen angiver anvendelse af klorhexidin mundskyllevæske 0,1 % 2 gange daglige, men der nævnes ikke 

mundplejens væsentlighed for profylakse af VAP. Forbruget var i 2006 6 flasker á 100 mL klorhexidin 

mundskyllevæske 0,1 % (27, 28). 

Ses på Sygehus Vest er forbruget på ITA i 2006 hhv. 37 og 213 flasker á 100 mL klorhexidin mundskyllevæske 

0,1 % i Holbæk og Slagelse. Deres instrukser angiver anvendelse af klorhexidin 2 gange dagligt, og 

de nævner ikke mundplejen som profylakse mod VAP (27, 29, 30). 

Ses på Sygehus Øst er forbruget på ITA i 2006 hhv. 24 og 43 flasker á 300 mL klorhexidin mundskyllevæske 

0,1 % på Køge og Roskilde (27). Deres instrukser angiver anvendelse af klorhexidin 2 gange dagligt. 

Køges instruks nævner, at mundhygiejnen skal forebygge VAP, mens Roskildes ikke gør (31, 32). 

Ved vurdering af ovenstående skal det bemærkes, at forbruget af klorhexidin mundskyl 0,1 % kan være til 

både respirator-patienter og andre patienter, men er anvendt i mangel af bedre indikator for grad af anvendelse 

af oral dekontaminering på ITA. Antal senge på de seks ITA i Region Sjælland forudsættes at være cirka 

sammenlignelige. 

Status i Region Sjælland er således, at klorhexidin indgår i instrukserne for mundpleje af oralt intuberede patienter, 

men variationen i forbruget af klorhexidin mundskyllevæske 0,1 % indikerer, at instrukserne ikke følges 

konsekvent på alle ITA i Region Sjælland. 

12.2 Bare mundpleje eller klorhexidin – og hvilken styrke og form af klorhexidin? 

Undervejs i arbejdet med rapporten er vi stødt på diskussion om, hvad der reelt er årsag til effektivitet af 

klorhexidin som profylakse mod VAP. Når bakterier forstyrres, har de ingen syreproduktion og nedsat reproduktion. 

Det er spørgsmålet, om anvendelsen af klorhexidin egentlig er den afgørende faktor for at opnå 

lavere incidens af VAP. Evidensen for klorhexidin er svær at skelne fra evidens af den generelle mundhygiejne. 

Er reduktionen af VAP ved anvendelse af klorhexidin måske nærmere et udtryk for, at mundplejen udføres 

omhyggeligt, når mundplejen omfatter klorhexidin? Klorhexidin opfattes som et medicinsk præparat, 

hvilket kan bevirke, at sygeplejerskerne er mere omhyggelige med påføringen end når der ”bare” er tale om 

almindelig mundpleje. 

Dette kunne undersøges i en klinisk kontrolleret undersøgelse, hvor klorhexidin sættes op mod placebo. Ligeledes 

kunne der undersøges styrke af klorhexidin samt form af denne. Pt. haves der udelukkende udenlandske 

tal. Der findes så vidt vides ingen danske undersøgelser af klorhexidin som profylakse mod VAP. 

At sætte klinisk kontrolleret undersøgelser op på ITA-området er væsentligt, da området er et af de mest omkostningstunge 

områder inden for sundhedsvæsenet. 

Det er relevant at rette blikket mod anvendelse af klorhexidin som profylaske hos andre patient-kategorier 

med lignende karakteristika som ITA-patient i respirator. Her tænkes fx på inmobile neurologiske patienter 

eller cancer-patienter. 




November 2007 

Emnet er oplagt til sygeplejerske-orienteret forskning, da mundpleje traditionelt er et sygeplejerskefagligt 

område. En del af de nyere artikler inden for emnet er således lavet af sygeplejersker. 

12.3 Implementering 

Ved anvendelse af klorhexidin som profylakse mod VAP vurderes det, at det nærmere er manglende viden 

samt manglende tværfagligt fokus end det er udgifter til klorhexidin, som vanskeliggør implementering. 

Behandlingen af kritisk syge patienter forbedres ved indførsel af protokollerede handlingsprocedurer (1). 

Der findes i dag ikke en national retningslinje om mundpleje til profylakse af VAP (13). 

Implementeringen kan nu ses i relation til Operation Life, hvor fx ITA på Næstved Sygehus er ved at opdatere 

instruks for mundhygiejne. Heri kommer øget fokus på mundpleje, klorhexidin samt disses effekt over for 

VAP. 

Her skal også bemærkes, at indførsel af anvendelse af klorhexidin vil være bias ift. effekten af respiratorpakken 

(elevation af patientens hovedgærde, protokolleret sedationsstrategi, daglig vurdering af mulighed for 

ekstubation). 




November 2007 

13 Litteraturliste 

1. Kliniske databaser. Rønholm E, Christensen S, Andersen JS. Ugeskrift for Læger 2007. 169/8: 724-726 

2. Diagnoserelaterede grupper på intensivafdelinger – afregningsmodul for klinisk syge patienter. Andersen 

JS, Drenck NE, Keiding H. Ugeskrift for Læger 2007. 169/8: 727-730 

3. http://www.ssi.dk/sw671.asp?usepf=true 

4. Medicinsk mikrobiologi og infektionspatologi. Klaus Jensen. Dansk Sygeplejeråd. Nyt Nordisk Forlag 

Arnold Busck. 1995. 

5. Intensiv Sygepleje – viden og praksis. Sheila K. Adam og Sue Osborne. Nyt Nordisk Forlag Arnold 

Busck. 2000. 

6. IRF. Pneumoni-behandling. Rationel Farmakoterapi December 2003 

http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2003/pneumonibehandling.htm 

7. Incidens and risk factors of pneumonia acquired in intensive care units. Chevret et al. Intensive Care 

Med 1993, 19:256-264 

8. Operation Life. www.operationlife.dk 

9. Akkrediteringsstandarder for sygehusområdet. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. 

Høringsmateriale fra april 2007. http://www.kvalitetsinstitut.dk/sw175.asp 

10. Chlorhexidine Gluconate 0,12% oral Rinse reduces the incidence of Total Nosocomial Respiratory Infection 

and Nonprophylactic Systemic Antibiotic Use in Patients Undergoing Heart Surgery. DeRiso AJ 

et al. Chest 1996; 109; 1556-1561. 

11. Introduktion til mini-MTV – et ledelses- og beslutningsstøtteværktøj til sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen. 

2005. 

12. Sundhedsøkonomi – principper og perspektiver. Anita Alban et al. DSI Institut for Sundhedsvæsen. 

1999. 

13. Profylakse af ventilatorassocieret pneumoni hos intuberede patienter. Elisabeth Lund. Sygeplejersken nr. 

8 2007. 

14. Intensiv terapi og sygepleje. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busch. København. 2002. 1. udgave. 

15. Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis. Chlebicki 

MP, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 2. 

16. Prevention of Ventilator-associated Pneumonia by Oral Decontamination. A Prospective, Randomized, 

Double blind, Placebo-controlled Study. Bergmans et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001. Vol 164 p 

382-388 

17. Svenska Intensiv-vårds Registret’s årsrapport 2006. www.icuregswe.org/arsrapportSIR2006.ptt 




November 2007 

18. Fysiske og neurologiske følger efter intensiv terapi. Kancir CB, Fonsmark L Ugeskrift for Læger 2007. 

169/8: 697-698 

19. www.medicin.dk 

20. www.smi.dk. MicroMedex. Database over lægemiddelstoffer. Kræver kode. 

21. Produktresume for Galderma klorhexidin mundskyllevæske 0,2 % på www.dkma.dk 

22. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review 

and meta-analysis. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. BMJ. 2007. 

23. Firma-oplysning fra GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S. 14-11-2007 

24. Hvad er intensiv medicinsk terapi? Welling KL, Skram U. Ugeskrift for Læger 2007. 169/8: 682-684 

25. Personlig kommunikation med afdelingssygeplejerske Lillian Wulff. ITA Næstved, Sygehus Syd, Region 

Sjælland 

26. Næstved Intensiv. Sygeplejeprocedure for hudpleje, mundpleje og fiksering hos den oralt intuberede patient. 

Godkendelsesdato 26-03-2004 

27. ApoVision. Sygehusapotekernes logistik-system 

28. Nykøbing Intensiv. Instruks for mundpleje til patienter med respirationsinsufficiens, som behandles med 

ilt, VPAP eller som er i respiratorbehandling. Godkendelsesdato 29-08-2007 

29. Holbæk Intensiv. Sygeplejeopgaver i relation til patienter, der skal have foretaget speciel mundpleje. 

Godkendelsesdato fremgår ikke (muligvis pga fil, ikke kopi af original) 

30. Slagelse Intensiv. Standard for mundpleje til den intuberede patient. Godkendelsesdato 01-02-2007 

31. Køge Intensiv. Mundhygiejne til den intuberede / bevistløse patient. Godkendelsesdato fremgår ikke 

(muligvis pga fil, ikke kopi af original) 

32. Roskilde Intensiv. Standard for mundpleje til intuberede, V-PAP og/eller bevistløse patienter. Godkendelsesdato 

Februar 2001 

33. Sundhedsstyrelsens kogebog til dannelse af den patientrelaterede omkostningsdatabase til takstkatalog 

2005. 

34. Oral decontamination is cost saving in the prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive 

care units. Christianne A. van Nieuwenhoven, MD; Erik Buskens, PhD; Dennis C. Bergmans, PhD; 

Frank H. van Tiel, PhD; Graham Ramsay, PhD; Marc J. M. Bonten, PhD. Crit Care Med 2004 Vol 32 

No 1 p 126-130 

35. Lønstatistik for sygeplejersker i amter og kommuner. Februar 2207. www.dsr.dk 

36. Prisoplysninger fra depotet på Næstved Sygehus 

37. Takstsystem 2007 – en vejledning. Sundhedsstyrelsen. 




November 2007 

38. Ventilator-associated Pneumonia – state of the art. Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med. 

2002. Vol. 165; 867-903. 

39. Sundhedssektoren i tal - juni 2007. Indenrigs- og sundhedsministeriet. 

40. Metoder til sundhedsøkonomiske evalueringer af intensiv terapi. Heslet L, Andersen JS, Keiding H. Ugeskrift 

for Læger 2007. 169/8: 721-723 

41. Undervisning på kurset. 

42. Danmarks Statistik. www.dst.dk 

43. Mundpleje – et forsømt område. Koblen A, Tonnesen E. Sygeplejersken. 2001. Blad nr. 7. 




November 2007 

14 Bilag 1. Begrebsliste 

Antibiotika Organisk stof til bekæmpelse af betændelse. Et kendt antibiotikum er fx penicillin. 

Aspiration Indånding af luft eller væsker, fx fra mundhulen. 

Aspirationspneumoni Lungebetændelse som følge af indånding af fx mundhuleindhold eller opgylpet 

maveindhold. 

Desinfektion Uskadeliggørelse af smittestof. 

Dekontaminering Fjernelse af smittestof. 

Elektiv patient Planlagt patient, fx patient indlagt til planlagt operation. 

Interaktion Vekselvirkning, fx mellem forskellige lægemidler eller andre stoffer. 

Incidens Antal nye tilfælde, som indtræder i en given periode i en afgrænset befolkning. 

Intubering Indføring af et rør, en tube eller kanyle i struben for at sikre fri luftvej, fx i forbindelse 

med respiratorbehandling. 

Kontaminering Forurening, påføring af smitte, sammenblanding. 

Mortalitet Dødelighed. Det relative antal dødsfald af en sygdom i en befolkning indefor et givet 

tidspunkt. Angives ofte pr. 1000 indbyggere. 

Nosokomiel Infektion, der opstår hos patienten som følge af indlæggelse, pleje, undersøgelse og 

behandling. 

Oral Via munden 

Pneumoni Lungebetændelse 

Profylakse Forebyggelse 

Prævalens Den brøkdel af det samlede antal personer, som har sygdommen 

Purulent ekspektorat Pusholdigt slim fra luftvejene 

Sedation Medicinsk behandling for at holde patient sovende/beroliget. 




November 2007 

15 Bilag 2. Oversigt over litteratursøgning 

Litteratursøgningen er udført af farmaceut Henrik Thomsen i juli 2007. 




November 2007 

16 VAP profylakse på de intensive terapiafsnit Sygehus Syd; Oral dekontaminering – Oplæg 

16.1 STUDIE 16.2 LÆGEMIDDELSTOF 

16.2.1 Bergmans et al. 

2001 1 

DeRiso et al. 1996 5 

*Gentamicin 2%, Colistin 2%, 

Vancomycin 2% i Orabase grundmasse. 

Chlorhexidine gluconate 0,12 % 

mundskyllevæske 

n (ANTAL PT.) DESIGN/TYPE OUTCOME EVT. KOMMENTAR 

139 

(Alder > 16 år og fra 3 

ITA afsnit i Holland) 

353 

(Åben kardio-thorax kirurgi) 

Dobbelt blind RCT m. 2 

kontrol grupper. 

Kontrol A: Tilstedeværelse 

af både kontroller og 

aktivt behandlede på afd. 

Kontrol B: 

Kun tilstedeværelse af 

kontroller på afd. 

Intervention: Påsmøring 

af antibiotika pastaen i 

mundhule/svælg hver 6. 

time, startende indenfor 

24 timer efter intubation 

og indtil extubation el. 

død. (Dog max 21 dage) 

Dobbeltblind RCT. Intervention: 

15 ml Chlorhexidine 

gluconate 0,12 % 

mundskyllevæske appliceret 

2 gange daglig i 

mundhulen i ca. 30 sekunder 

m. start præoperativt 

indtil udskrivning fra 

ITA el. død. 

VAP incidens var det primære 

effektmål: 

I interventionsgruppen sås 

absolut (ARR) 21 % henholdsvis 

13 % færre VAP 

vs. kontrol A henholdsvis 

B. (Begge signifikante) 

Førstnævnte svarer til 

NNT ~ 5, altså skal behandles 

5 pt. for at undgå 

én VAP. Der var dog ingen 

signifikant forskel for 

hverken død el. antal ventilationsdage. 

(Sekundære 

effektmål) 

Studiet designet til at undersøge 

hvorvidt nævnte 

intervention m. Klorhexidin 


kunne reducere nosocomial 

infektionsrate hos pt. 

udsat for Åben kardiothorax 

kirurgi. Den absolutte 

risikoreduktion var 

8,7 % færre infektioner i 

behandlingsgruppen. (sig- 

Pivotal studie vedr. oral 

dekontaminering med antibiotika. 

Dog: Evt. gevinst 

på hårdt endepunkt evt. 

kortere indlæggelsestid 

havde været interessant. 

Studiet var dog ej designet 

til at afklare disse parametre. 

VAP er dog blevet foreslået 

forbundet med øget 

morbiditet, længere indlæggelsestid, 

store omkostninger 

samt øget mortalitet. 

2 

Endvidere er der advokeret 

for, at oral dekontaminering 

er cost-effectivt til 

VAP profylakse. 3 

Studiet har nogle svagheder. 

Der er multiple endepunkter 

– 1 primært og 12 

sekundære, hvilket giver 

risiko for massesignifikans, 

altså at "noget falder 

tilfældigt signifikant ud". 

(20 endepunkter og et signifikansniveau 

på 5 % giver 

i snit ét tilfældigt signifikant 

fund) Ej heller har 

Mette Larsen og Gitte Nielsen Side 36 af 47


November 2007 

Houston et al. 2002 6 




561 

(Åben kardio-thorax kirurgi) 

Prospektiv, randomiseret 

case-kontrol undersøgelse, 

hvor Listerine anvendtes 

i kontrolgruppen. Både 

aktiv (chlorhexidine) 

og kontrolgruppe (Listerine; 

Indhold: Menthol, 

thymol, methyl salicylat, 

eucalyptol samt godt 20 

% ætanol) var planlagt til 

at blive behandlet m. 15 

Side 37 af 47 

nifikant) 

På de sekundære effektparametre 

krævede signifikant 

flere (10 %) antibiotikabehandling 

(udover profylakse) 

i kontrolgruppen. 

Der var 6,5 % færre antal 

total respiratoriske infektioner 

i behandlingsgruppen. 

Der var ingen statistisk 

forskel i gennemsnitlig 

tidshorisont for mekanisk 

ventilation, reintubationsrate, 

el. ophold på hospital, 

MEN var der en 

signifikant mortalitetsforskel 

på 4,4 % i favør behandlingsgruppen. 

På det primære effektmål 

forebyggelse af nosocomial 

pneumoni henholdsvis 

reduktion af bakteriel 

kolonisation var der ingen 

signifikant forskel mellem 

chlorhexidine og Listerine 

gruppen. 

Subgruppeanalyse viser 

mulig nyttevirkning v. 

man så på de sekundære 

endepunkter foretaget den 

lidt tvivlsomme Bonferroni 

korrektion, altså hårdere 

krav til signifikansniveau. 

Forfatterne nævner desuden 

selv, at den i undersøgelsen 

anvendte definition 

af Pneumoni måske er suboptimal. 

Interessant er dog hvorvidt 

de 4,4 % i mortalitetsforskel 

er genuint el. et "tilfældigt 

fund", hvilket er 

hypotesegenererende. 

I en fremtidig undersøgelse 

bør der så redegøres for 

base-line mortalitetsrisici, 

hvilket ikke var tilfælde i 

indeværende undersøgelse, 

og som ditto er en 

svaghed. 

Undersøgelsen medtaget, 

da den bruge som reference 

I artiklen fra Sygeplejersken 

7 nr. 8/2007. 

Undersøgelsen vurderes at 

have begrænset videnskabelig 

værdi i forhold til 

evt. implementering af 

klorhexidin formulering i 

Intensivt regi.


November 2007 

Koeman et al. 2006 8 

Chlorhexidine 2 % I vaseline henholdsvis 

kombination af Chlorhexidine 

2 % + Colistin 2 % I vaseline. 

385 

Intensive afsnit (herunder 

2 kirurgiske) fra I alt 

5 hospitaler I Holland. 

Fourrier 2005 


16 

Chlorhexidine gel 0,2 % 228 

Medicinsk intensive patienter 

> 18 år med forventet 

~ 5 dages indlæggelse 

på ITA og med behov 

for mekanisk ventilation. 

(oro- el. naso- 

ml 2 gange daglig med 

start præoperativt og 10 

dage frem (el. indtil ekstubation, 

trachestomi, død 

el. stillet pneumoni diagnose). 

De fleste patienter 

fik dog for praktiske formål 

~ 2 doser Chlorhexidine/Listerine 

pga. rutinemæssig 

ekstubation 4 – 

8 h efter indgreb. 

Dobbeltblindet RCT med 

flg. 3 arme: Placebo, 

Chlorhexidine 2 % I vaseline 

henholdsvis kombination 

af Chlorhexidine 2 

% + Colistin 2 % I vaseline. 

Randomisering stratificeret 

per hospital. 

Dosis var ca. 2 cm pasta, 

svarende til ca. ½ g appliceret 

4 gange daglig i 

hver side af den bukkale 

kavitet. Inkluderet var patienter 

> 18 år inden for 

24 h efter intubation, og 

med forventet mekanisk 

ventilation > 48 h. 

Randomiseret dobbeltblind 

placebo-kontrolleret 

multicenter (6 ITA) undersøgelse 

designet til at 

undersøge hvorvidt dental 

plaque dekontaminering 

med chlorhexidin gel 0,2 


brug af chlorhexidin vs. 

Listerine til patienter intuberet 

mere end 24 h, om 

end fundet har begrænset 

videnskabelig værdi. 

På det primære endepunkt 

VAP risiko, var der i den 

aktive arm Chlorhexidine 

2 % I vaseline 8 % færre 

tilfælde af VAP vs. placebo 

arm, mens det tilsvarende 

resultat for arm med 

kombination af Chlorhexidine 

2 % + Colistin 2 % I 

vaseline var 5 % færre tilfælde 

af VAP. 

Sekundært var mortalitet 

sammenlignelig i alle 3 

arme. 

Ingen signifikante forskelle 

på hverken primært el. 

sekundære endepunkter. 

Der var 12 tilfælde af VAP 

i den aktive arm mod 13 i 

kontrol arm. 

Styrkeberegningen er baseret 

på en forventning om 

30 % incidens af nosokomial 

infektion i kontrolgruppen. 

(og 15 % i aktiv 

gruppen) Aktuelt observeres 

18 % i kontrolgruppen,


November 2007 

Genuit et al. 2001 10 




tracheal intubation), og 

som max. var hospitaliseret 

48 h før end indlæggelse 

på ITA. 

39 + 56 

Kirurgiske intensive patienter 

(alder > 18 år, alt 

overvejende mænd, 

hvoraf mere end halvdelen 

var kaukasier) 

% influerer på incidens af 

nosokomial infektion 

(summen af bakteriæmi, 

bronchitis og VAP) 

Aktiv arm: 

Efter mundskyld og 

oropharyngeal aspiration 

interveneredes med 

chlorhexidine gel 0,2 % 

påsmurt dentalt/gingivalt 

mindst 3 gange daglig 

under indlæggelse på ITA 

indtil max. dag 28. 

Kontrol arm: 

Som i aktiv arm bare med 

placebo gel. 

Prospektivt ikke randomiseret 

kohorte studie bestående 

af 2 på hinanden 

følgende kohorter: 

Kohorte 1 (39 pt.): 

Her blev evt. nyttevirkning 

af implementering af 

en ventilator protokol 

(WP gruppe) undersøgt. 

Kohorte 2 (56 pt.): 

Her undersøgtes hvor vidt 

yderligere tillæg af 

Chlorhexidine gluconate 

0,12 % mundskyllevæske 

(WP + CH gruppe) 2 

gange daglig var hensigtsmæssigt. 

Som kontrol blev anvendt 

39 pt. fra ICU database, 

som havde krævet meka- 


Varighed af mekanisk 

ventilation: 

I WP + CH gruppen var 

der signifikant færre antal 

ventilationsdage (I snit 7,7 

dage) vs. WP og kontrolgruppe 

(I snit 11,9 henholdsvis 

12,1 dage) svarende 

til en reduktion på ~ 

37 %. 

VAP-incidens: 

Kontrol: 31,3 per 1000 

ventilatordage. 

WP-gruppe: 28,2 per 1000 

ventilatordage. 

WP + CH gruppe: 21 per 

1000 ventilatordage. 

Sidstnævnte signifikant 

svarende til ~ 33 % reduktion. 

Fordelen i WP + CH 

hvilket underminerer styrken 

i forsøget. 

Trods ovenstående synes 

det usandsynligt, at dekontamineringsproceduren 

skulle have effekt 

i dette set up. Der var 

ingen trends på nogle af 

endepunkterne favoriserende 

aktiv gruppen. 

Begge forhold redegjort 

for i artiklen under "diskussion". 

Kohorte studier har som 

udgangspunkt lavere evidensniveau 

vs. RCT. 11 

Randomisering (udeladt i 

indeværende design) sikrer 

optimalt set, at behandlingsgrupper 

er ensartede, 

og er måske det vigtigste 

bias- (Hedder confounding 

i epidemiologiske forsøg) 

forebyggende princip i kli- 

12, 13 

niske forsøg.


November 2007 

Fourrier 2000 15 


Chlorhexidine gel 0,2 % 60 

Medicinsk intensive patienter 

> 18 år med forventet 

~ 5 dages indlæggelse 

(reelt 21 dage i 

snit) på ITA og med behov 

for mekanisk ventilation. 

(oro- el. nasotracheal 

intubation evt. 

tracheostomi) 

nisk ventilation > 48 h. 

Såvel kontroller som interventionsgrupper 

blev 

genereret i en periode på 

5 mdr. 

Prospektiv enkelt blindet 

randomiseret komparativ 

undersøgelse designet til 

at undersøge effekten af 

dental plaque dekontaminering 

med chlorhexidin 

mht. 1) plaque kolonisation 

og 2) nosokomial infektion. 

Aktiv arm: 

Efter mundskyld og 


gruppen forblev signifikant 

når der blev korrigeret 

for antal ventilator dage. 

Indlæggelsestid på ICU (i 

snit): 

Kontrol: 21 dage 

WP gruppe : 15,9 dage 

WP + CH gruppe: 13,8 

dage. Ingen signifikant 

forskel, om end differencen 

mellem kontrol og WP 

+ CH var "borderline" (P = 

0,07). 

Der var ingen signifikant 

forskel i indlæggelsestid 

uanset afsnit. 

Mortalitet: 

Kontrol: 21,6 % 

WP gruppe: 18,6 % 

WP + CH gruppe: 12,5 % 

Ingen af resultaterne signifikante. 

(P < 0,1 mellem 

kontrol og WP + CH 

gruppe) 

Der var ingen signifikant 

forskel i plaque kolonisation. 

17 patienter i kontrol 

gruppen (56,6 %) udviklede 

25 nosokomiale infektioner 

(heraf 18 pneumonier) 

vs. behandlergruppen 

hvor 8 patienter udviklede 

10 infektioner (heraf 5


November 2007 

Liberati et al. 2004 9 


oropharyngeal aspiration 

(som i kontrol arm) interveneredes 

med chlorhexidine 

gel 0,2 % påsmurt 

dentalt/gingivalt 3 gange 

daglig (kl. 8, 14 og 22) 

under indlæggelse på 

ITA. 

Kontrol arm: 

"standard oral care" som 

bestod af mundskyld med 

isotonisk bikarbonat efterfulgt 

af oropharyngeal 

steril aspiration 4 gange 

daglig under hele ITA 

ophold. 

Dobbeltblinding ikke muligt, 

da placebo chlorhexidine 

gel med samme 

smag/odør ej kunne frembringes. 

----- ----- Review artikel 


pneumonier). Resultatet 

signifikant; P = 0,018. 

Patienterne i aktiv armen 

havde ligeledes kortere 

ophold på ITA, færre ventilationsdage 

samt lavere 

mortalitet uden at nogle af 

resultaterne dog nåede statistisk 

signifikans. 

Kombinationen af lokal og 

systemisk profylaktisk antibiotika 

reducerer forekomstenluftvejsinfektioner 

henholdsvis mortalitet 

hos kritisk syge patienter. 

Lokal profylaktisk antibiotisk 

behandling reducerer 

forekomsten af luftvejsinfektioner 

men ikke mortalitet. 

Metaanalyse fra The Cochrane 

Collaboration. Systemiske 

reviews herfra 

vurderes som oftest af god 

kvalitet. 

Kombination af lokal og 

systemisk profylaktisk antibiotika 

er kontroversiel. 

Resistens problematik var 

kun undersøgt i én af bidragende 

undersøgelser 18 , 

hvor der i en periode op til 

27 mdr. ikke syntes at væ-


November 2007 

Kollef 2004 4 


----- ----- Review artikel 


re resistensproblemer. 

Artiklen medtager studier 

m. både oral og GI (SDD) 

dekontaminering. 

----- Dette review er forfattet af 

Marin H. Kollef, MD som 

har et massivt antal intensive 

publikationer "på 

samvittigheden". En god 

oversigtsartikel, der samler 

gængs litteratur vedr. 

HAP/VAP profylakse og 

omsætter det til praktiske 

råd/guidelines. Udover 

oral dekontaminering er 

selektiv tarm dekontaminering 

(SDD) ligeledes beskrevet 

under farmakologiske 

tiltag. Endvidere er 

medtaget en mængde non 

farmakologiske tiltag. 

Klorhexidin mundskyllevæske 

anbefales "kun" 

(stringent) ved kardiothorax 

kirurgi jf. nedenfor 

nævnte studier. 5,6


November 2007 

Chlebicki 2007 14 


-------- ------- Review Oral dekontaminering med 

chlorhexidin reducerer 

VAP-incidens med ~ 26 % 

(relativ risikoreduktion) 

Gevinsten synes størst for 

ved kardio-thorax kirurgiske 

intensive patienter i 

tråd med DeRiso et al. 

1996 5 

De 2 kardio-thorax kirurgiske 

studier (Houston et 

al. 2002 6 er det andet) bidrager 

med over 50 % af 

det samlede antal patienter, 

men det kan diskuteres 

i hvilken udstrækning disse 

patienter ligner patienterne 

på ITA Ny/Næ. 


Der var ingen forskel i 

mortalitetsdata, men patientgrundlagetsandsynligvis 

for snævert til at udtale 

sig fornuftigt vedr. dette 

vigtige outcome. 

Endvidere diskuteres i metaanalysen, 

hvorvidt intervention 

med klorhexidin 

"kun" forsinker tiden til 

VAP mere end en egentlig 

forhindrer, hvilket får forfatter 

til teoretisere om, at 

nyttevirkningen måske er 

størst ved relativ kort tids 

behov for mekanisk ventilation, 

mens effekten hos 

Om end der konkluderes 

at intervention med chlorhexidine 

i den orale kavitet 

kan forebygge VAP, rejser 

der sig også en række 

spørgsmål, så som optimal 

doseringsfrekvens og administrationsform 

af 

chlorhexidine samt costeffectiveness.


November 2007 

Chan 2007 17 



patienter, hvor der forventes 

længere tids mekanisk 

ventilation, måske er begrænset. 

------- ------- Review Oral dekontaminering med 

antiseptika (fortrinsvis 

chlorhexidin der bidrager I 

dette review) kan reducere 

incidensen af VAP hos 

mekanisk ventilerede patienter. 

Der er behov for yderligere 

undersøgelser vedrørende 

oral dekontaminering 

med antibiotika. 

Oral dekontaminering med 

antiseptika henholdsvis antibiotika 

synes ikke at påvirke 

hverken mortalitet, 

tidshorisont for mekanisk 

ventilation el. ophold på 

ITA, med forbehold for, at 

ingen af undersøgelserne 

er powered tilstrækkeligt 

på disse endepunkter. 

Outcome i Pivotal-studiet 

af Bergmans et al. 2001 1 

"drukner" i øvrige medtagne 

undersøgelser omhandlende 

oral dekontaminering 

med antibiotika.


November 2007 

*I Region hovedstaden har man tidl. anvendt Oropasta (Amphotericin B 2%, Tobramycin 2%, Colistinsulfat 2%) til oral dekontaminering; Altså et produkt med den lidt anden sammensætning. 

Oropasta fremstilles imidlertid ikke mere i Region hovedstadens sygehusapotek (RAP). Årsag: Grundmassen i Oropasta er Orabase - Der er fundet svamp i hidtil anvendte Orabase, 

og det har ikke umiddelbart været muligt at finde en passende alternativ råvare. 

16.2.1.1.1 SAMMENFATNING 

Det virker sandsynliggjort, at oral dekontaminering kan reducere forekomsten af VAP. Derimod er det mere usikkert, hvorvidt og evt. i hvilket omfang, effekten af et sådant 

tiltag påvirker mortalitet henholdsvis tidshorisont for mekanisk ventilation og/el. ophold på ITA afdeling. Ud fra foreliggende litteratur er det ikke muligt med sikkerhed, 

at udlede hvorvidt antiseptika el. antibiotika er at foretrække. Oropasta som anvendtes i Bergmans et al. 2001 1 , kan i skrivende stund imidlertid ikke skaffes 20 , og altså 

er til tilgangen med klorhexdin umiddelbart indlysende. 

Klorhexidin har været anvendt til VAP profylakse i såvel varierende koncentrationer (0.12 %, 0.2 %, 2 %) som formuleringer (Oral skyllevæske, gel), men 

det er ikke muligt at fastslå, hvilken koncentration/formulering der er mest hensigtsmæssig. 

Ét bud på et terapivalg kunne dog være klorhexidin gel 1 % (Corsodyl – Anvendes i Sverige 21 ), hvilket sikrer, at man er i den høje ende, i forhold til de i studierne anvendte 

koncentrationer, samtidigt med, at gelen måske ? er nemmere at administrere i den orale kavitet vs. mundskyllevæsken. Endvidere er Corsodyl 1 % gel et billigt valg. (Under 

en flad tyver for tube med 50 g) Forslag til dosis kunne være 2 – 4 cm gel (½ - 1 g) påsmurt hver 8. time (evt. hver 6 time) via finger (inkl. handske) i hele den orale 

kavitet inkl. tandkød og tænder (og dermed plak). Sidstnævnte kan virke som reservoir for respiratorisk patogene bakterier. 24 Behandlingen bør opstartes umiddelbart efter 

intubation (inden for 1. døgn), i tråd med de fleste af medtagne studier, og da effekten måske??? er størst her. 14 

Der bør i tilslutning til implementering af klorhexidin ligeledes beskrives et hygiejneprogram til intuberede patienter. 26 Varierende metoder og interventionsfrekvens er anvendt 

i medtagne undersøgelser. Ét bud til inspiration kunne være: 26 

Frekvens: Hver 8. time (vagtskifte?) 

Tand- tunge- og gummebørstning 

Skylning og efterfølgende sugning fra oropharynx 

(Clear evt. med sygeplejekollegaer på andre ITA for med henblik på erfaringsudveksling) 

Klorhexidin er ikke bivirkningsfrit, og misfarvning (kan fjernes via tandrensning) ligger i den højfrekvente ende. 25 Bivirkninger ved brug af klorhexidin i den orale kavitet 

er dog ej velrapporteret, hvilket måske kan hænge sammen med, at bivirkninger ej har udgjort noget nævneværdigt problem. 14 

Brug af antiseptika herunder klorhexidin i stedet for antibiotika til oral dekontaminering indbyder muligvis en fordel i forhold til resistensproblematik. 17 

En anden angrebsvinkel til VAP profylakse er selektiv tarm dekontaminering (SDD) med antibiotika (Amphotericin B, Tobramycin, Cefuroxim m. f.). Et par metaanalyser 



9,21 , som dog både medtager studier ang. oral henholdsvis tarm dekontaminering (samt IV profylaktisk antibiotika) sandsynliggør nyttevirkning af SDD, om end de lærde 

strides om et sådant tiltag. Eksempelvis er Silvestri L. pro SDD mens tidl. nævnte Kollef MH er imod. 23 SDD foretages i skrivende stund på ITA 4131, Rigshospitalet, og 

dette tidligere i kombination med Oropasta, da dette var tilgængeligt. På 4131 overvejes i øjeblikket, hvorvidt SDD skal kombineres med oral dekontaminering via klorhexidin 

i ???styrke/formulering. 19


November 2007 

De intensive Terapiafsnit Sygehus Syd (NB: Hvad gør evt. øvrige ITA afsnit i regionen???) bør overveje, hvorvidt fx klorhexidin 1 % gel?? evt. skal kombineres med 

SDD. Tarm dekontamineringsvæske som anvendes på 4131 (baseret på Amphotericin B, Tobramycin, Cefuroxim) synes at kunne tilvejebringes via Region Hovedstadens 

Sygehusapotek. 20 

Hvis de intensive terapiafsnit i Sygehus Syd vælger, at påbegynde oral dekontaminering med klorhexidin og/el. SDD vil det være oplagt at kontakte øvrige intensive afsnit 

i regionen med henblik på mulig flercenter undersøgelse. Primært effektmål kunne fx være forskel i VAP incidens angivet i forhold til antal dage m. mekanisk ventilation. 

Sekundært kunne måles på mortalitet, antal ventilationsdage og/el. længden af ophold på ITA afsnit. 

Referencer: 

1. Prevention of Ventilator-associated Pneumonia by Oral Decontamination. A Prospective, Randomized, Double blind, Placebo-controlled Study DENNIS C. J. J. BERGMANS, 

MARC J. M. BONTEN, CARLO A. GAILLARD, JOHAN C. PALING, SIEBE van der GEEST, FRANK H. van TIEL, ANTON J. BEYSENS, PETER W. de LEEUW, and ELLEN 

E. STOBBERINGH Departments of Internal Medicine, Medical Microbiology, and Clinical Pharmacy, University Hospital Maastricht, Maastricht, Netherlands; Department of Internal 

Medicine, University Hospital Utrecht, Utrecht, Netherlands; Department of Internal Medicine, Eemland Hospital, Amersfoort, Netherlands; and Department of Surgery, University 

Hospital Groningen, Groningen, Netherlands 

2. Lokal antibiotikaprofylakse reducerer incidensen af nosokomiel pneumonia hos kritisk syge patienter. Heslet L og Schierbeck J, UFL 2002; 164 (04): 496. 

3. Oral decontamination is cost saving in the prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units. Christianne A. van Nieuwenhoven, MD; Erik Buskens, PhD; Dennis 

C. Bergmans, PhD; Frank H. van Tiel, PhD; Graham Ramsay, PhD; Marc J. M. Bonten, PhD. 

4. Prevention of hospital associated pneumonia and ventilator associated pneumonia. Marin H. Kollef, MD. Crit. Care. Med. 2004 Vol. 32, no. 6. 

5. Chlorhexidine Gluconate 0,12% oral Rinse reduces the incidence of Total Nosocomial Respiratory Infection and Nonprophylactic Systemic Antibiotic Use in Patients Undergoing 

Heart Surgery. DeRiso AJ et al. Chest 1996; 109; 1556-1561. 

6. Effectiveness of 0,12 % Chlorhexidine Gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. Houston S et al. American Journal 

of Critical Care, November 2002, vol. 11, No. 6. 

7. Forebyggelse af ventilatorassocieret pneumoni hos intuberede patienter, "Sygeplejersken" nr. 8/2007, Hygiejnesygeplejerske Elisabeth Lund. 

8. Oral Decontamination with Chlorhexidine Reduces the Incidence of Ventilator-associated Pneumonia. Koeman M et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 

Vol. 173 2006. 

9. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review). Liberati A et al. 2004. 

10. Prophylactic Chlorhexidine Oral Rinse Decreases Ventilator-Associated Pneumonia in Surgical ICU Patients THOMAS GENUIT, GRANT BOCHICCHIO, LENA M. NAPOLI- 

TANO, ROBERT J. MCCARTER, and MARY-CLAIRE ROGHMAN. Surg Infect 2001. 

11. Evidensbaseret medicin, Gintborg D., Friis Bach K., IRF, Farmaci 1, 2003 




November 2007 

12. Interim Evidence-Based Ranking System for Scientific Data, FDA via http://www.cfsan.fda.gov/~dms/hclmgui4.html 

13. Hvad er evidensbaseret medicin? Pedersen T., Gluud C. N., Gøtzsche P. C., Wille-Jørgensen P. A., Ugeskrift for læger 2. Juli 2001. 

14. Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis. Chlebicki MP, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 2. 

15. Effects of dental plaque antiseptic decontamination on bacterial colonization and nosocomial infections in critically ill patiens. Intensive Care Med. Fourrier F, 2000. 

16. Effect of gingival and dental plauque antiseptic decontamination on nosocomial infections acquired in the intensive care unit: A double-blind placebo-controlled multicenter study. 

Crit Care Med. Fourrier F, 2005. 

17. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: Systemic review and meta-analysis. Chan EY et al., BMJ 2007. 

18. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial. Evert de Jonge, Marcus J 

Schultz, Lodewijk Spanjaard, Patrick M M Bossuyt, Margaretha B Vroom, Jacob Dankert,Jozef Kesecioglu. The Lancet 2003. 

19. Farmaceut Tina Andersen, Region Hovedstadens Apotek. 

20. Farmakonom Birgitte Samuelsen, Region Hovedstadens Apotek. 

21. Korrespondance via sygeplejerske, klinisk vejleder, Karen Henriksen, Intensivt Terapiafsnit, Sygehus Syd, Nykøbing F. 

22. Selective decontamination of the digestive tract reduces bacterial bloodstream infection and mortality in critically ill patients. Systemic review of randomized, controlled trials. 

Silvestri L, Journal of Hospital infection 2007 65, 187 - 203. 

23. Letter to the editor. Selective decontamination of the digestive tract reduces lower airway and bloodstream infection and mortality and prevents emergence of antimicrobial resistance. 

Silvestri L et al. Microbes and Infection 8 2006, 953 – 954. 

24. Colonization of dental plaque: A source of nosocomial infections in intensive care unit patients. Critical Care Medicine:Volume 26 (2) February 1998pp 301-308. Fourrier, Francois 

MD; Duvivier, Benoit DMD; Boutigny. 

25. Databasen Micromedex (kræver licens). 

26. Guidelines for prevention, diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia (VAP) in the trauma patient. Minei JP et al. J Trauma 2006; 60:1106-1113. 

16.2.1.1.1.1 Farmaceut Henrik Thomsen d. 26.07.2007

Klorhexidin som profylakse af respirator-associeret ... - Samnet

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?