Klorhexidin som profylakse af respirator-associeret ... - Samnet

More documents

Recommendations

Info

Profylakse af respirator-associeret pneumoni – en sundhedsøkonomisk analyse November 2007 af VAP. Efter strukturreformen er det kommunernes rolle at varetage forebyggelses-, trænings-, og plejeindsats. 8 Medicinsk teknologi vurdering 8.1 Teknologi Ved teknologien forstås anvendelse af klorhexidin i forbindelse med mundpleje til patienter i respirator. 8.1.1 Mundpleje Mundpleje udføres som en del af den personlige hygiejne hos den indlagte patient. Patienten på ITA vil oftest være totalt afhængig af hjælp til at få udført denne plejehandling, dels pga. patientens generelle tilstand og dels pga. den medicinske sedering og tubens placering i mund og luftveje. Mundplejen vil oftest blive udført 2 gange dagligt og ofte bestå af børstning af patientens tænder, tandkød og tunge med efterfølgende skylning med vand. Tandbørstningen foregår med tandbørste og fluortandpasta. Skumgummisvaps kan alternativt bruges til rensning af mundhulen (tunge, tandkød og gane). Hvis patienten ikke er i stand til at samarbejde om spytte skyllevandet ud, suges det ud i stedet for. Herefter kan den orale dekontaminering med klorhexidin foretages. Præparatet fordeles omhyggeligt i hele mundhulen med en skumgummisvaps. 8.1.2 Oral dekontaminering med klorhexidin Klorhexidin er et desinfektionsmiddel. Den baktericide virkning indtræder efter 1-10 minutter (19, 20). Klorhexidin adsorberes til mundslimhinden og tandoverfladen. Ved mundskylning tilbageholdes ca. 30 % i mundslimhinden, hvorfra det langsomt afgives i løbet af 24 timer (21). Virkningen ses både på bakterier i vækst og vegetative bakterier, og ses både på gram-positive og gram-negative bakterier. Der ses reduktion af mængden af udvalgte bakterier i mundhulen på op til 99 %. Klorhexidin virker ikke på virus eller sporer. Klorhexidin absorberes ikke via intakt hud, og det udskilles uændret med afføring efter eventuel synkning (19, 20). Klorhexidin kan anvendes som oral dekontaminering. Som alternativ til klorhexidin kunne anvendes egentlige antibiotika, men det er problematisk med anvendelse af antibiotika pga. risiko for selektion af antibiotikaresistente patogene bakterier. Der er ikke påvist effekt af klorhexidin på mikroorganismers resistens overfor antibiotika eller klorhexidin (10). Der findes forskellige styrke af og lægemiddelformer med klorhexidin. I undersøgelser af klorhexidins effekt er brugt styrker fra 0,1 % til 2 % (22). Ved mundpleje er der to relevante lægemiddelformer: mundskyllevæske og gel. Gel er mere tyktflydende end mundskyllevæsken, som har konsistens som vand. Gelen formodes derfor have en længerevarende virkning end mundskyllevæsken. På det danske marked findes følgende relevante præparater: • Klorhexidin mundskyllevæske 0,1 % • Klorhexidin mundskylle væske 0,2 % • Klorhexidin gel 1 % Ikke alle disse produkter er egentlige lægemidler, men er i kategorien mærkevarer og kosmetiske produkter. Gelen er under forberedelse til at blive egentligt lægemiddel (23). Mette Larsen og Gitte Nielsen Side 12 af 47
Profylakse af respirator-associeret pneumoni – en sundhedsøkonomisk analyse November 2007 Det vælges at anvende Klorhexidin gel 1 % i beregningerne i denne rapport. Den nyeste meta-analyse af oral dekontaminering som profylakse mod VAP viser en tendens til, at klorhexidin er effektivt i 2 % formulering, mens der ikke ses effekt af 0,2 % (22). Der findes ikke 2 % formulering på det danske marked. 8.1.3 Risiko Der er to former for risici ved anvendelse af klorhexidin. Der er risiko for bivirkninger. For klorhexidin er disse hovedsageligt gul-brun-misfarvning af tænder samt oplevelsen af at have ”en forkert smag” eller brændende fornemmelse i munden. Misfarvningen er udelukkende et kosmetisk problem kan fjernes ved en tandrensning. Oplevelsen af ”forkert smag” eller brændende fornemmelse i munden stopper, når klorhexidin ikke længere anvendes. Der ses meget sjældent allergiske reaktioner (10, 19, 20). Der er risiko for interaktioner. Den baktericide virkning af klorhexidin inaktiveres af fluor (som findes i tandpasta) og nystatin (som anvendes til behandling af svampe-infektioner i mundhulen) samt af større mængder organisk materialer, f.eks. pus (19). Det anbefales normalt, at der går mindst 1 time, inden der anvendes klorhexidin efter tandbørstning med fluor-tandpasta og påføres andre lægemidler så som nystatin, og der må tidligst skylles med vand eller andet en time efter, at klorhexidin er påført (13). Disse muligheder for interaktioner fremgår ikke af producentens svenske produktresumé for klorhexidin gel 1 %. Det er uafklaret, om det er, fordi firmaet har afkræftet disse interaktioner (23). Generelt vurderes, at de nævnte risici ved klorhexidin står i et rimeligt forhold til den mulige gevinst. 8.1.4 Effektivitet Anvendelse af oral dekontaminering så som klorhexidin influerer på udviklingen af VAP. Tallene for effektivitet af klorhexidin varierer mellem de enkelte undersøgelser. Der ses bl.a. reduktion af incidens af VAP fra 50,0 % til 21 % (svarende til relativ risiko-reduktion på ~60 %) og fra 18 % til 10 % svarende til relativ risiko-reduktion på ~40 %)(13, 15). En meta-analyse af 7 studier med klorhexidin som oral dekontaminering viser (15): • Incidensen af VAP falder fra 11,81 % til 9,11 % ved brug af klorhexidin som oral dekontaminering. Der indgår data fra 7 studier. Forskellen er imidlertid ikke signifikant. Der ses størst effekt på kardio-thorax-patienter, idet den største og bedste undersøgelse i meta-analysen er på disse patienter. • Mortalitet falder fra 15,64 % til 13,84 % ved brug af klorhexidin som oral dekontaminering. Der indgår data fra 6 studier. Forskellen er imidlertid ikke signifikant. • Opholdet på ITA forkortes fra 24 ±19 døgn til 18 ±16 døgn. Der indgår data fra 1 studie. Forskellen er imidlertid ikke signifikant. • Varighed af respiratorbehandling forkortes fra 18 ± 20 døgn til 13 ± 12 døgn. Der indgår data fra 1 studie. Forskellen er imidlertid ikke signifikant. Der er således en rimelig evidens for, at der ikke er samme effekt af de to programmer som undersøges: nuværende praksis for mundpleje uden klorhexidin og anvendelse af klorhexidin som oral dekontaminering til profylakse mod VAP. Det skal dog bemærkes, at der ikke er statistisk signifikans for disse effekter. Et nyere systematisk review og meta-analyse understøtter, at der er evidens for effekten af oral dekontaminering mht. reduktion af incidensen af VAP. Der er heller ikke i denne undersøgelse fundet statistisk signifikant reduktion i mortalitet, liggetid på ITA og varighed af respiratorbehandling. Undersøgelsen inkluderer andre desinfektionsmidler end klorhexidin (22). Mette Larsen og Gitte Nielsen Side 13 af 47
Page 1 and 2: Profylakse af respirator-associeret
Page 11: Profylakse af respirator-associeret
Page 47: Profylakse af respirator-associeret

Klorhexidin som profylakse af respirator-associeret ... - Samnet

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?